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R E T I N A
La obstruccin del rbol arterial retiniano puede pro- La hipertensin arterial est presente en el 70 % de los
ducirse en cualquier tramo del trayecto desde el inicio casos y la diabetes mellitus est asociada en el 25 %.
de la arteria central de la retina hasta las arteriolas ter-
minales retinianas. En este ltimo caso, la obstruccin La arteriosclerosis es el principal factor predisponente,
origina un microinfarto que se manifiesta como un exu- pero hay otros factores de riesgo cardiovascular impor-
dado algodonoso en la capa de fibras nerviosas de la tantes, como tabaquismo, hipercolesterolemia e hiper-
retina. A continuacin se detallarn las caractersticas tensin, coagulopatas sistmicas, anomalas congni-
clnicas de la obstruccin de la arteria central de la reti- tas de la arteria central retiniana o estados de bajo flujo
na y sus ramas principales. como la hipotensin sistmica, inflamaciones como las
vasculitis, neuritis ptica, enfermedades orbitarias (mu-
cormicosis), traumatismos locales que daan directa-
1.1. OBSTRUCCIN DE LA ARTERIA mente al nervio ptico o a sus vasos, espasmos arteria-
CENTRAL DE LA RETINA les o aneurismas disecantes de la cartida como causas
extraas.
La obstruccin de la arteria central de la retina (OACR)
se presenta en 1 de cada 10.000 consultas oftalmolgi- La embolizacin puede ser de dos orgenes: carotdeo
cas. Generalmente unilateral, es bilateral en el 1-2 % de y cardaco.
los casos, y ms frecuente en los varones. Aunque
puede presentarse en cualquier edad, es ms comn Los mbolos se originan con mayor frecuencia en la
alrededor de los 60 aos. arteria cartida ipsolateral, en su bifurcacin o en el
sifn carotdeo (fig. 1.1). Estos mbolos generalmente
ETIOLOGA son de colesterol al desprenderse de la placa de atero-
ma ulcerada o mbolos de material trombtico y fibri-
Puede producirse por tres mecanismos diferentes: em- noplaquetario.
bolizacin, inflamacin de la pared arterial y aumento
de la presin externa. Los mbolos procedentes del corazn suelen provenir
de valvulopatas degenerativas, son clcicos, general-
En la mayora de los casos hay una enfermedad sist- mente nicos y ocasionan obstrucciones permanentes;
mica de base, aunque hasta en el 25 % de los casos no cuando proceden de valvulopatas reumticas son fibri-
se llega a un diagnstico de base; sobre todo en perso- noplaquetarios.
nas jvenes, hay que pensar en causas funcionales,
como vasospasmo, hipotensin paroxstica de Billiart o
estados tromboflicos temporales.
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RETINA
Figura 1.3. mbolo de colesterol en rama arterial, placa A las 4-6 semanas, el blanqueamiento retiniano se
de Hollenhorst.. resuelve, la papila se vuelve plida y pueden formarse
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Figura 1.6. OACR en la que se aprecian palidez retinia- Figura 1.8. OACR con respeto del territorio de la arte-
na y edema retiniano intracelular peripapilar. Las arte- ria ciliorretiniana, que irriga parcialmente la fvea.
rias se estrechan, se hacen filiformes, incluso desapare-
ce su trayecto. Se observa la mancha rojo-cereza tpica,
resultante de la transparencia de la circulacin coroidea
en la fovola.
DIAGNSTICO
colaterales arteriales en la papila; no se observa reflejo Se establece por la clnica y la exploracin del fondo de
foveolar y pueden aparecer cambios en el epitelio pig- ojo. El eco-Doppler puede ayudar a visualizar el estado
mentario retiniano. de la circulacin retrobulbar.
La neovascularizacin ocular despus de una OACR es Se deben solicitar mediciones de presin arterial y glu-
poco frecuente. Puede observarse una neovasculariza- cemia, hemograma completo y estudio de la coagula-
cin en el iris en aproximadamente el 20 % de los casos cin, bioqumica sangunea, electrocardiograma (ECG)
a las 4-5 semanas, evoluciona a glaucoma neovascular. y si el paciente tiene ms de 50 aos, VSG.
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RETINA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Este tratamiento ha de efectuarse en las primeras 24 Figura 1.11. Extraccin de 0,1-0,2 ml de humor acuoso.
horas del episodio. Si la vascularizacin retiniana no se
ha restablecido y ha transcurrido ms tiempo, adoptar
alguna medida antes que no hacer nada (figs. 1.10-15).
PRONSTICO
La presencia de mbolos en el fondo de ojo entraa un Figura 1.12. Se aprecia la atalamia que se produce pe-
peor pronstico vital para el paciente. ro que se recupera al cabo de unos minutos.
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MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIN CLNICA
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RETINA
PRONSTICO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
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2
OBSTRUCCIONES VA S C U L A R E S V E N O S A S
A. Bengoa Gonzlez, A. Julve San Martn
Las oclusiones venosas retinianas son la afeccin vas- aumento de la agregabilidad y adhesibilidad plaqueta-
cular retiniana ms frecuente tras la retinopata diab- rias ocasionando un estrechamiento del vaso y un
tica. Su frecuencia es de 50/10.000 pacientes, con una aumento de la viscosidad sangunea.
edad media de 60 aos, una afectacin igual en ambos
sexos y una incidencia de bilateralidad del 5-15 %. MOTIVO DE CONSULTA
Puede ser una obstruccin de la vena central de la reti- Prdida de la agudeza visual algo ms paulatina que en
na (OVCR), de una rama venosa retiniana (0RVR) y de la OACR, comenzando con visin borrosa, unilateral e
una vena hemirretiniana (OVH). indolora. Con frecuencia ocurre por la noche, notando
los sntomas el paciente al despertarse, debido a la
hipotensin por el sueo o por la dificultad de retorno
1. OBSTRUCCIN DE LA VENA CENTRAL venoso por el decbito.
DE LA RETINA
EXPLORACIN CLNICA
ETIOLOGA
Se aprecian hemorragias retinianas, ms concentradas
1. Aumento de la viscosidad sangunea. Puede ocurrir en el polo posterior que en la periferia, intrarretinianas,
en leucemia, policitemia, macroglobulinemia de Wal- ms redondeadas o superficiales alargadas siguiendo
destrm, diabetes mellitus, policitemia en la insufi- el trayecto de las fibras nerviosas. Tambin se observan
ciencia respiratoria, toma de anticonceptivos (ACO). dilatacin y tortuosidad vascular, exudados algodono-
sos de tamao variable (hasta 1/2 dimetro papilar),
2. Alteracin de la pared venosa. En diabetes mellitus, ms numerosos en las formas isqumicas, y edema de
flebitis y vasculitis. papila.
3. Aumento de la presin externa (la ms frecuente). Deben distinguirse tres tipos de OVCR (establecidos
clnica y angiogrficamente)
Por compresin externa, como ocurre en el glaucoma
crnico simple. 1. No isqumicas o edematosas (70 %): AV variable
Por aumento de la presin arterial y arteriosclerosis, dependiendo de las hemorragias y edema macular;
como ocurre en la lmina cribosa donde la arteria y la generalmente, la AV es mayor de 20/40. El 35 % evo-
vena poseen una adventicia comn. lucionan a isqumicas. Hay pocas zonas retinianas
sin perfusin.
Pueden existir mecanismos superpuestos, como en la 2. Isqumicas o hemorrgicas. Cierre capilar de 10 DP
diabetes, la hipertensin arterial y la arteriosclerosis, como mnimo, AV < 0,1, defecto pupilas aferente o
donde hay una alteracin endotelial que provoca un abundantes exudados algodonosos.
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EVOLUCIN
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RETINA
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Como secuelas tpicas quedan un edema macular cis- una adventicia comn (90 % de casos arteria sobre
toide crnico y dispersin del epitelio pigmentario vena), hecho que se puede observar en la arteriosclero-
macular, lo que limita la recuperacin visual. sis de las arteriolas, ya que el aumento del dimetro
vascular supone una compresin sobre la vena, que
La AV es un factor fundamental en la evolucin del ocasiona turbulencias del flujo sanguneo que implica-
paciente. Cuando en el seguimiento se observa una r la formacin de trombos (fig. 2.1).
AV < 0,1, debe ser un signo de alerta.
DIAGNSTICO
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RETINA
DIAGNSTICO
EVOLUCIN
El edema y las hemorragias tienden a desaparecer con Figura 2.3. a) ORVR evolucionada, en la que se aprecian
el tiempo y los vasos disminuyen de grosor. edema macular, estrechez vascular, exudados lipdicos.
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Figura 2.3. b) AFG en una ORVR. Mayor riesgo de neo- Figura 2.3. d) Edema macular crnico con exudados li-
vascularizacin en reas de isquemia a partir de 5 DP. pdicos en circinada en un paciente con ORVR evolucio-
nada.
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RETINA
Son dos tipos de obstruccin venosa que afecta una MOTIVO DE CONSULTA
superficie aproximada de media retina, superior o infe-
rior. Alteracin en campo visual superior o inferior, dismi-
nucin de AV aguda e indolora.
3.1. Obstruccin venosa hemisfrica: obstruccin en
un cruce arteriovenoso de una rama principal de la vena EXPLORACIN CLNICA
central de la retina en la superficie o cercana al borde
papilar. Engrosamiento y tortuosidad venosas, hemorragias reti-
nianas y exudados algodonosos que afectan media reti-
3.2. Obstruccin venosa hemicentral: obstruccin en na respetando el rafe horizontal, edema retiniano que
la unin de los dos troncos de la vena central. afecta la mcula y edema de papila sectorial (fig. 3.1).
EVOLUCIN
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Figura 3.1. Trombosis hemirretiniana superior. La misma actuacin en urgencias que en los casos con
OVCR y ORVR.
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3
AMAUROSIS FUGAZ
A. Bengoa Gonzlez
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RETINA
DIAGNSTICO
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SNDROME
4
ISQUMICO OCULAR.
ENFERMEDAD O C L U S I VA C A R O T D E A
A. Bengoa Gonzlez
EXPLORACIN CLNICA
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RETINA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
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5
HEMORRAGIA VTREA
S. Perucho Martnez, N. Senz Madrazo
ETIOLOGA
Tumor intraocular.
Hemorragia subaracnoidea o subdural (sndrome de
Terson), debido a un incremento sbito de la presin
intracraneal por cualquier causa.
Enfermedad de Eales.
Otras.
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIN CLNICA
Figura 1. Hemorragia en la cmara vtrea que dificulta Prdida de visibilidad del fondo de ojo con oftalmos-
la visin del fondo de ojo. copia si es una hemorragia intensa.
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RETINA
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En un segundo tiempo puede realizarse una AFG para Hemovtreo acompaado de desprendimiento de re-
ayudar a definir la causa. tina o desgarro localizado por ecografa.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Figura 5. Proceso evolutivo de una hemorragia vtrea. a) Momento agudo de la hemorragia. b) Reabsorcin del hemo-
vtreo a los 15 das.
Hemovtreo con rubeosis indiana.
Glaucoma hemoltico o por clulas fantasma.
Hemovtreo crnico (ms de 6 meses de evolucin).
Adquiere un color ocre por la oxidacin de la hemo-
globina.
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DEGENERACIN
6
MACULAR ASOCIADA
A L A E D A D Y N E O VA S C U L A R I Z A C I N
SUBRETINIANA
J. Surez Baraza, S. Surez Parra
La degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es 2. Proliferacin neovascular desde la tnica coriocapilar.
una enfermedad degenerativa que se caracteriza por la 3. Exudacin y sangrado.
aparicin de cambios estructurales en la tnica corio- 4. Desprendimiento del EPR y neuroepitelio.
capilar, la membrana de Bruch y al epitelio pigmentario 5. Cicatriz disforme.
retiniano (EPR).
OTRAS CAUSAS
Se presenta en dos formas anatomoclnicas: atrfica y
exudativa. Es la causa ms frecuente de ceguera legal Degenerativas
en mayores de 60 aos en los pases desarrollados. a. Miopa. Es la sptima causa de ceguera en adultos
y la segunda causa de MNVSR. Las membranas se
ETIOPATOGENIA originan en estras lacadas y en bordes de placas
de atrofia. Son subfoveales, pequeas y clsicas.
DMAE atrfica Inducen un descenso rpido de la AV que poste-
riormente se estabiliza. Existe una relacin inver-
Depsitos degenerativos de material anmalo (drusas) samente proporcional entre el grado de miopa y
sobre la membrana de Bruch, que evolucionan hacia la agresividad de la membrana, probablemente
una atrofia o un desprendimiento del EPR. debido a que a mayor miopa peor nutricin coroi-
dea y menor actividad de la membrana (figs. 1 a-b
DMAE exudativa y 2).
b. Estras angioides (fig. 3).
Entidad anatomoclnica caracterizada por la aparicin c. Drusas y fosetas del nervio ptico.
de neovasos entre la membrana basal del EPR y la mem- d. Retinosis pigmentaria.
brana de Bruch, debido a una rotura en esta ltima. La e. Colobomas coriorretinianos.
membrana neovascular subretiniana (MNVSR) se aso- Idioptica. Suelen ser membranas unilaterales sin
cia a una gran variedad de trastornos retinianos, entre lesiones predisponentes en pacientes jvenes, fre-
los cuales destacan la DMAE y la miopa degenerativa, cuentemente en mujeres.
siendo la primera la causa mas frecuente de MNVSR. Inflamatorias
Sndrome de presunta histoplasmosis ocular: joven
Secuencia etiopatognica de raza blanca con atrofia peripapilar, cicatrices
coriorretinianas perifricas (histo-spots) y MNVSR.
1. Rotura de membrana de Bruch (causa degenerativa, Uvetis crnicas (sarcoidosis, enfermedad de
mecnica o inflamatoria). Behet, etc.).
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Traumticas
Rotura coroidea.
Fotocoagulacin con lser.
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIN CLNICA
1. DMAE atrfica
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RETINA
Figura 5. Drusas blandas. Figura 6. a-c) Distintas imgenes de atrofia del EPR.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Figura 7. a) Desprendimiento del EPR por confluencia Figura 7. d) Desprendimiento del EPR con hemorragia
de drusas blandas y hemorragia subretiniana central. subretiniana y exudacin lipdica.
Figura 7. b) Desprendimiento del EPR con exudacin Figura 8. Hemorragia subretiniana y desprendimiento
lipdica. retiniano neurosensorial.
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RETINA
DIAGNSTICO
1. DMAE atrfica
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Desprendimiento de EPR sin MNVSR: llenado del MNVSR parcialmente oculta: no se puede observar la
espacio subepitelial segn la densidad del material, extensin total del complejo neovascular debido a un
aumentando de intensidad conforme avanza el angio- bloqueo de fluorescena por sangre, pigmento o exu-
grama. dados.
MNVSR oculta: 85 % de las DMAE exudativas son ocul-
2. DMAE exudativa y MNVSR sin DMAE tas. No se aprecia el complejo neovascular, aunque
puede sospecharse por signos indirectos (fig. 13).
Hemorragia: obstaculiza la fluorescencia de la coroi-
des.
Exudacin lipdica: obstaculiza la fluorescencia de la
coroides, pero no se tie.
Desprendimiento del EPR con MNVSR: relleno del
espacio subepitelial con tincin desigual y retrasada,
dependiendo de la presencia de sangre, exudacin
lipdica u organizacin del lquido subepitelial.
Una variedad con entidad propia son las yuxtapapilares. Figura 13. AFG: MNVSR oculta.
4. Clasificacin morfolgica
MNVSR clsica: complejo neovascular visible en to- Las membranas ocultas son la principal indicacin de
das las fases de la AFG con imagen irregular en enca- la angiografa con verde de indocianina, ya que atravie-
je hiperfluorescente en tiempos precoces y difusin sa pigmentos, exudacin y hemorragias.
al espacio subepitelial en tiempos tardos, con
aumento del tamao y de la fluorescencia (fig. 12). DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
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RETINA
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7
C O R O I D O PAT A SEROSA CENTRAL
A. I. Ramos Castrillo, M. J. Mndez Ramos
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIN CLNICA
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RETINA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Figura 3. Coroidopata serosa central con depsitos de
fibrina subretinianos.
Se debe hacer con todos los procesos que cursan con
desprendimiento seroso del rea macular, como: sn-
drome de la presunta histoplasmosis ocular, DMAE neo-
FACTORES DE RIESGO
DIAGNSTICO
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vascular, coroiditis multifocales, tumores coroideos, al- La fotocoagulacin con lser en el lugar del orificio
teraciones vasculares, desprendimiento seroso macular del EPR consigue la resolucin ms rpida, disminu-
con foseta del nervio ptico, sndrome de efusin uveal, ye la tasa de recurrencia, pero no influye en el resul-
retinitis pigmentaria segmentaria, enfermedad de Ha- tado visual final.
rada, retinosquisis, linfoma y enfermedad de Eales. Deberan aplicarse dos o tres quemaduras en el lugar
de la prdida de 200 m de tamao, con una exposi-
TRATAMIENTO cin de 0,1-0,2 segundo a intensidad baja.
Indicaciones: pacientes que requieren visin binocu-
Ningn tratamiento mdico ha demostrado su eficacia lar de forma precoz, existencia de fluido subretiniano
de para acortar el curso del desprendimiento seroso o tras 4-6 meses del primer ataque, cambios qusticos
mejorar el pronstico visual. del EPR despus de la primera recurrencia.
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8
MEMBRANA EPIRRETINIANA MACULAR
A. I. Ramos Castrillo
ETIOLOGA
1. Las formas idiopticas aparecen generalmente des- Figura 1. Maculopata en celofn precoz que muestra
pus de un desprendimiento vtreo posterior, lo que un aspecto brillante de la mcula.
hace aumentar su prevalencia en la poblacin ms
joven.
2. Las formas secundarias pueden deberse a ciruga de des-
prendimiento de retina (debera considerarse mani- 2. Pucker macular: contraccin de la membrana con plie-
festacin intermedia de una proliferacin vitreorreti- gues en la membrana limitante interna dando un
niana [PVR]), enfermedades vasculares retinianas, aspecto de estras en la retina. La zona de condensa-
inflamaciones del espacio vtreo, crioterapia y foto- cin y contraccin se denomina epicentro. Los vasos
coagulacin profilctica despus de desgarros reti- retinianos tienen una apariencia tortuosa y puede
nianos o traumatismos contusos oculares. haber distorsin de la ZAF (fig. 2).
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TRATAMIENTO
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