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DECLARACIN
JURADA SOBRE
RESIDENCIA FISCAL C.U.I.T. C.U.I.L. C.D.I.
- -
PERSONAS FISICAS
DATOS FILIATORIOS
Apellido/s: Primer Nombre: Segundo Nombre:

DNI Otros (especificar): N: Versin:

Pas Emisor: Fecha de Nacimiento: / / Sexo F M

Pas de Nacimiento: 1 Nacionalidad: 2 Nacionalidad:

DATOS POSTALES
Calle: N: Torre: Piso: Depto:

Localidad: Provincia: Pas: C.P.

Telfono: ( )( ) Celular: ( )( ) Casilla Postal en el Exterior:

e-mail:

Declaracin Jurada de Residencia Fiscal en el Exterior

O.C.D.E.: A los efectos del intercambio de informacin de cuentas financieras de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE), la Resolucin General N 3826/2015
de la AFIP y la RG 631/2014 de la CNV, el Cliente declara tener residencia fiscal en el exterior en el(los) pas(es) detallado(s) a continuacin:
Pas de Residencia Fiscal Nmero de Identificacin Fiscal Pas Emisor de NIF/TIN Motivo por el que no informa TIN1 Si opta por C explicite
(NIF/TIN)
los motivos

no informa TIN1

F.A.T.C.A.: En cumplimiento de la Ley Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) de los Estados Unidos, la cual establece que un Estadounidense es un individuo que rene alguna de
las siguientes caractersticas: 1) Ciudadano estadounidense con Pasaporte estadounidense, 2) Residente estadounidense con Tarjeta de Residencia (Green Card) y 3) Residente Parcial (183
das en 1 ao calendario, o 122 das de promedio en los ltimos 3 aos calendario), el cliente declara:
A) Que NO es una Persona Estadounidense y que no est actuando en nombre y representacin de una Persona Estadounidense. Una declaracin falsa en este sentido puede ser pasible
de penas en virtud de las leyes de los EEUU. En igual sentido declara que si su situacin se modifica, y pasa a ser una Persona Estadounidense, notificar este hecho en un plazo de 30 das.
B) Que SI es una Persona Estadounidense, adjuntando el Formulario W-9 completo. El Cliente manifiesta que presta consentimiento y autoriza expresamente, en los trminos de los
artculos 5, 6 y concordantes de la Ley 25.326; sus Decretos Reglamentarios 1558/2001; el artculo 39 de la Ley 21.526; y el artculo 53 de la Ley 26.831 de Mercado de Capitales, a Nacin
Burstil S.A. para que proporcione al Internal Revenue Service de los Estados Unidos (IRS) informacin respecto de su persona y/o cuentas. Asimismo reconoce expresamente que el envo
de dicha informacin al IRS en el marco de la presente autorizacin no se encuentra protegido por los secretos bancario y burstil, privacidad y proteccin de la informacin en el marco de
las leyes N 21.536, N 26.831 y N 25.326, facilitando de este modo el cumplimiento de la normativa FATCA a Nacin Burstil S.A. Tambin autoriza a Nacin Burstil S.A. a retener un 30%
sobre crditos imponibles que pudieran ser recibidos en su cuenta, en el caso que no suministrase a Nacin Burstil S.A. la informacin que le sea requerida para documentar su status de
contribuyente estadounidense. Finalmente reconoce que ha sido previamente informado que podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin y supresin de los datos previstos por la Ley
25.326 ante Banco de la Nacin Argentina.

S.S.N. (Security Social Number): - -

El nmero ingresado debe coincidir con el nmero de NIF/TIN

DATOS PERSONALES
Autorizo, en los trminos de la Ley Nro. 25.326 de Proteccin de datos Personales, a Nacin Burstil S.A. a incorporar mis datos en cualquier base de datos de conformidad con la ley aplicable
y a transferir los datos personales e informacin financiera cuando estos sean requeridos por autoridades fiscales locales y/o extranjeras debidamente facultadas para ello. Asimismo, tomo
conocimiento que Nacin Bursatil S.A. tratar con confidencialidad los datos y que los mismos sern usados de acuerdo con la finalidad para la que han sido recolectados pudiendo en
cualquier momento ejercitar el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin u oposicin mediante comunicacin escrita remitida formalmente.
En mi calidad de titular de los datos personales, tengo la facultad de ejercer, en los trminos de la Disposicin 10/2008 de la Direccin Nacional de Proteccin de Datos Personales, (en
adelante, la DNPDP) el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a 6 (seis) meses, salvo que se acredite un inters legtimo al efecto conforme lo establecido
en el artculo 14, inciso 3 de la Ley 25.326. La DNPDP, rgano de Control de la Ley 25.326, tiene la atribucin de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relacin al
incumplimiento de las normas sobre proteccin de datos personales.

Los datos incluidos en el presente formulario tienen el carcter de declaracin jurada, comprometindose el titular a comunicar toda modificacin de los mismos a Nacin Burstil S.A. por
escrito, dentro de las 48 (cuarenta y ocho) horas de ocurrido el cambio.

Firma Aclaracin

1 (A) El pas de residencia fiscal no emite nmero de TIN a sus residentes. (B) El pas de residencia fiscal no requiere el nmero de TIN.
(C) Nmero de TIN no disponible por otros motivos.