ORIGINAL

Creacin y diseo de un test para la evaluacin de la apraxia

de los miembros superiores (EULA) basado en un modelo
cognitivo: un estudio piloto
Jos Manuel Prez-Mrmol, Samuel Lpez-Alcalde, Cristbal Carnero-Pardo, Guillermo A. Caadas-De la Fuente,
M. Isabel Peralta-Ramrez, M. Carmen Garca-Ros

Departamento de Fisioterapia Introduccin. La apraxia es un trastorno neurolgico caracterizado por la dificultad en la ejecucin de habilidades ges-
(J.M. Prez-Mrmol, M.C. Garca-
Ros); Departamento de Enfermera
tuales aprendidas a pesar de tener preservados los sistemas motores y sensoriales, la coordinacin y la comprensin, as
(G.A. Caadas-De la Fuente); Facultad como de una adecuada colaboracin. Actualmente, existen pocas herramientas validadas que evalen este sndrome de
de Ciencias de la Salud; Universidad
de Granada. Departamento de
manera global. En el presente estudio, se ha creado y diseado un test para la evaluacin de la apraxia de los miembros
Personalidad, Evaluacin y superiores (EULA), basado en modelos tericos.
Tratamiento Psicolgico; Universidad
de Granada (M.I. Peralta-Ramrez). Sujetos y mtodos. Se seleccion una poblacin de 57 pacientes con quejas subjetivas de deterioro cognitivo y 39 per-
Servicio de Neurologa; Hospital sonas sin quejas ni deterioro cognitivo, a las cuales se les administr el test EULA, entre otros tests. Se realiz un anlisis
Universitario Virgen de las Nieves
(S. Lpez-Alcalde, C. Carnero-Pardo).
factorial de componentes principales y un clculo tanto de la fiabilidad como de la validez de dicho instrumento.
Fidyan Neurocenter (C. Carnero- Resultados. El anlisis factorial agrup en nueve factores todos los tems de la prueba, con una varianza total explicada
Pardo). Granada, Espaa.
del 69,91%. El test ha mostrado una alta fiabilidad, con un alfa de Cronbach de 0,929 y un coeficiente de Guttman de
Correspondencia: 0,870 con el mtodo de las dos mitades. El test tambin mostr tener una adecuada validez de constructo, al existir co-
Jos Manuel Prez Mrmol.
Departamento de Fisioterapia. rrelacin significativa entre seis factores del test y dos subtests de apraxia.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada. Avda.
Conclusiones. El test EULA, surgido de las propuestas de evaluacin a nivel terico desarrolladas por diferentes autores,
Madrid, s/n. E-18071 Granada. muestra una puntuacin superior en personas sanas respecto a personas con manifestaciones subjetivas de deterioro
cognitivo, adems de tener una alta fiabilidad y validez de constructo.
E-mail:
josemapm@ugr.es Palabras clave. Apraxia. Apraxia de miembros superiores. Deterioro cognitivo. EULA. Evaluacin. Test.
Aceptado tras revisin externa:
04.09.14.

Cmo citar este artculo:
Prez-Mrmol JM, Lpez-Alcalde S,
Carnero-Pardo C, Caadas-De la
Fuente GA, Peralta-Ramrez MI,
Garca-Ros MC. Creacin y diseo
de un test para la evaluacin
de la apraxia de los miembros
superiores (EULA) basado en un
modelo cognitivo: un estudio piloto.
Rev Neurol 2015; 60: 66-74.
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2015 Revista de Neurologa
Introduccin
El trmino apraxia es introducido por Heymann
Steinthal en 1871 para referirse al dficit detectado
para realizar los movimientos voluntarios asocia-
dos a objetos en ausencia de parlisis. Esta defini-
cin se ha visto modificada a lo largo de las diferen-
tes conceptualizaciones y actualmente sigue en ple-
na evolucin [1]. Clsicamente, la apraxia se ha de-
finido como la dificultad en la ejecucin de habili-
dades gestuales aprendidas o actos motores a pesar
de tener preservados los sistemas motor y sensorial,
la coordinacin, la comprensin y una adecuada
colaboracin [2]. Actualmente, la concepcin ms
aceptada considera la apraxia como todo dficit de
la habilidad motora adquirida en ausencia de alte-
raciones motoras como debilidad, acinesia, prdida
de aferencia, trastorno del tono o de la postura o
trastorno del movimiento [1], que se produce como
resultado de una disfuncin neurolgica [3]. Exis-
ten diferentes clasificaciones conceptuales y clni-
cas de este sndrome; un ejemplo representativo pue-
de ser la apraxia ideomotora [4,5].
La apraxia de los miembros comprende un am-
plio espectro de trastornos motores superiores cau-
sados por dao cerebral adquirido que afecta a la
realizacin de habilidades manuales o movimientos
aprendidos con los miembros superiores [6]. Los
gestos pueden valorarse a travs de diferentes cate-
goras prxicas modulares, como son la imitacin
de gestos con y sin sentido, comandos verbales tran-
sitivos (relacionados con el uso especfico de un ob-
jeto/herramienta) e intransitivos (comunicativos por
naturaleza), almacn semntico mediante el nom-
bramiento de la accin tras la simulacin del uso de
objeto/herramienta, descripcin de la funcin de un
objeto real presentado visualmente, reconocimien-
to de si un gesto realizado es correcto o no, el uso
de un objeto real y la ejecucin de una actividad se-
rial sin objeto [6-9].
Frecuentemente, la apraxia suele manifestarse de
forma leve cuando los pacientes usan objetos y he-
rramientas cotidianas en su entorno natural, lo que
hace que la propia familia tampoco sea consciente
de la presencia del trastorno. Por esta razn, la en-
trevista clnica no siempre aporta informacin til

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para el diagnstico de apraxia, y se hace necesaria
la administracin de pruebas especficas con las que
evaluar directamente este sndrome [7,8].
Sin embargo, slo existen algunos tests para la
evaluacin de la apraxia de los miembros superio-
res disponibles en la bibliografa y an hay menos
validados para poblacin espaola. Desde el mode-
lo de Heilman et al se aporta investigacin sobre las
lneas o aspectos que se deben tener en cuenta para
la valoracin de los pacientes con apraxia [9]. Este
modelo neurocognitivo de apraxia de los miembros
y apraxia es uno de los ms relevantes en la actuali-
dad, y proporciona un marco terico para la eva-
luacin de este sndrome.
Igualmente, existen an pocas pruebas de apra
xia que cubran todos los dominios y caractersticas
de la produccin de gestos como indican los dife-
rentes modelos toricos neurocognitivos [10,11] y
stos a su vez, en su mayora, utilizan poblacin con
dao cerebral localizado por ictus o accidente cere-
brovascular [10-12]. Sin embargo, aunque la apraxia
es un trastorno que afecta frecuentemente a perso-
nas con dao cerebral del hemisferio izquierdo,
existen estudios que tambin demuestran su apari-
cin en pacientes con dao cerebral difuso, como
ocurre en el deterioro cognitivo leve y las demen-
cias primarias [13-15].
Las quejas subjetivas de deterioro cognitivo (QDC)
como, por ejemplo, las manifestaciones subjetivas
de prdidas de memoria, habitualmente suelen de-
tectarse en el contexto clnico por medio de los fa-
miliares o cuidadores principales [16]. Este tipo de
quejas subjetivas suele ser el reflejo de diferentes
patologas o sndromes neurolgicos, como el dete-
rioro cognitivo ligero o la demencia.
En este estudio se ha creado y diseado el test
para la evaluacin de la apraxia de los miembros
superiores (EULA), un test para la evaluacin de la
apraxia de los miembros superiores que integra va-
rios aspectos modulares que componen este tras-
torno a nivel terico. Para la construccin del test
EULA se ha empleado el conocimiento y las direc-
trices aportadas previamente por el modelo de Heil
man et al, y se ha utilizado una muestra de pacien-
tes con QDC.
Sujetos y mtodos
Muestra
El grupo de sujetos con QDC se eligi mediante la
seleccin de los pacientes que acudan a la Unidad
de Demencias del Servicio de Neurologa del Hospi-
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Test para la evaluacin de la apraxia de los miembros superiores (EULA)
tal del Virgen de las Nieves de Granada. El nmero
total fue de 57 sujetos (25 hombres y 32 mujeres)
con una media de edad de 75,05 8,55 aos. Los
pacientes acudan por primera vez a la Unidad de
Demencias debido a quejas cognitivas subjetivas,
por su parte o la del cuidador principal.
La muestra de sujetos del grupo control no tena
ni quejas ni alteraciones cognitivas. Este grupo se
reclut mediante el procedimiento de bola de nie-
ve, una tcnica de muestreo no probabilstico don-
de los sujetos que participaban en el estudio podan
facilitar la participacin de sujetos prximos. El n-
mero total de sujetos control fue de 39 (11 hombres
y 28 mujeres), con una media de edad de 61,21
10,45 aos.
Se inform a todos los participantes de la natu-
raleza de este estudio de investigacin y de sus ob-
jetivos, y stos aceptaron participar dando su con-
sentimiento informado por escrito. Los derechos
de los participantes en este estudio quedaron ase-
gurados bajo los principios ticos de la Declaracin
de Helsinki.
Procedimientos diagnsticos
Evaluacin cognitiva estndar
La evaluacin cognitiva estndar (ECE) es la adap-
tacin realizada a partir de la prueba conocida co
mo batera abreviada Granada de evaluacin neu-
ropsicolgica (BAGEN). La BAGEN se ha utilizado
para la evaluacin neuropsicolgica de la demen-
cia en personas con un nivel educativo bajo. Es un
instrumento vlido para la medicin de alteracio-
nes cognitivas, y aporta como resultado un perfil
cognitivo del paciente. Las puntuaciones mximas
en cada subtest son: 30 para memoria inmediata
(curva de aprendizaje), 15 para atencin (total de
dgitos), 15 para denominacin, 10 para compren-
sin, 10 para semejanzas, 10 para clculo, 12 para
praxias motoras, 10 para visuoconstruccin, 10 pa
ra recuerdo, 20 para reconocimiento y 10 para dis-
criminacin [17]. Para el anlisis de la validez del
test EULA en este estudio se utilizaron las puntua-
ciones de los subtests de praxias motoras y visuo-
construccin.
Test de las fotos (Fototest)
El Fototest es un test cognitivo de administracin
breve (< 3 minutos) que est diseado para la detec
cin de personas con deterioro cognitivo y demen-
cia. Este test tiene una consistencia interna alta ( de
Cronbach: 0,94), una fiabilidad test-retest elevada
(coeficiente de correlacin interclase, CCI: 0,89) e
interobservador (CCI: 0,98). Estos resultados hacen
67
J.M. Prez-Mrmol, et al

este test especialmente adecuado para su utilizacin

Tabla I. Nueve factores del test EULA y los tems pertenecientes a cada factor. como cribado cognitivo del grupo control, con un
punto de corte de 28-29 puntos [18-20].
Imitacin de la posicin de la mano: mano izquierda abierta y derecha
tem 1
con el puo cerrado
Test para la evaluacin de la apraxia
Imitacin de la posicin de la mano: oposicin de ndices y meiques
tem 2
de ambas manos de los miembros superiores (EULA)
Este test se ha creado con el objetivo de medir las
tem 8 Imitar el gesto de abrir una botella de agua
apraxias de los miembros superiores de forma es-
Factor 1. Produccin
de gestos por imitacin
tem 11 Imitacin del gesto de descorchar una botella de vino pecfica en personas que presentan QDC. El test
y comando verbal Realizar el gesto de preguntar a alguien sobre cunto vale algo posee 32 tems, en los que se le solicita al sujeto di-
tem12
o el gesto del dinero ferentes acciones tipificadas eminentemente como
tem13 Realizar el gesto de estar loco funciones prxicas en la literatura cientfica previa.
La ejecucin del evaluado se anota mediante una
tem 20 Realizar el gesto de regaar a alguien
escala Likert de 0 a 2, donde 0 significa que no ha
tem 41 Realizar el gesto de llenar un vaso de agua realizado el gesto o que el gesto no es reconocible
Reconocer que utilizar un dedo como si fuera el cepillo de dientes por el evaluador; 1, que el gesto es reconocible pero
tem 23
cuando se representa el gesto de lavarse los dientes es incorrecto no es totalmente correcto, es decir, el paciente est
Reconocer que utilizar los dedos como si fueran unas tijeras cometiendo algn error de tipo aprxico (puede ser
tem 24
que cortan papel es una representacin del gesto incorrecta un error espacial, temporal, de contenido o de utili-
Factor 2. Reconocer que utilizar las manos como si fueran un destornillador zacin del cuerpo como objeto); y 2, cuando el ges-
tem 25
Reconocimiento de es incorrecto cuando se est representando el gesto de atornillar to demandado es correcto, sin ningn tipo de error
gestos incorrectos observable.
Reconocer que utilizar las manos como si fueran un martillo es
tem 26
incorrecto cuando se est representando el gesto de clavar una punta El test EULA tiene nueve factores. El primer fac-
Reconocer que utilizar un dedo a modo de cucharilla y aumentar la tor consiste en la produccin de gestos mediante
tem 27 amplitud del movimiento es incorrecto cuando se est representando imitacin o comando verbal. El segundo factor se
el gesto de remover un caf basa en el reconocimiento de gestos incorrectos,
tem 3 Manos perpendiculares entre s, palma y dedos, tras ver al examinador donde el evaluador simula un gesto y el paciente
tem 15 Hacer como si untase mantequilla en una tostada
debe reconocer si es correcto o no (todos tienen al-
Factor 3. Realizacin gn error aprxico). El tercer factor es la realizacin
de una accin serial tem 38 Hacer como si metiese una carta en un sobre y le pusiera un sello de una accin serial o secuencial, que implica la ha-
o secuencial
tem 39 Simular encender una vela con una cerilla que est dentro de una caja bilidad para completar ms de un movimiento in-
dependiente completando as una actividad o un
tem 40 Simular echar pasta en un cepillo de dientes y cepillarse los dientes
gesto complejo. El cuarto factor consiste en el reco-
tem 19 Reconocer el gesto de serrar madera con una sierra tras visualizarlo nocimiento de la funcin de una serie de objetos o
tem 21 Reconocer la funcin de una cerilla/fsforo al ver el objeto real herramientas, donde el paciente ve o toca un objeto
Factor 4.
Reconocimiento real y tiene que reconocer la funcin del instrumen-
tem 22 Reconocer la funcin de una esponja al ver el objeto real
de la funcin de to o llevar a cabo una accin. El quinto factor se re-
objetos/herramientas tem 36 Ponerse una bata de personal sanitario fiere a gestos o movimientos que representan el uso
tem 37 Abrocharse un botn de la bata
de una herramienta u objeto; despus de un coman-
do verbal, el paciente ha de reproducir el movi-
Factor 5. Gestos o tem 16 Hacer como si cortase un papel con unas tijeras miento o el gesto como si tuviera el objeto real co-
movimientos que gido con sus manos. El sexto factor es la imitacin
tem 17 Hacer como si clavase una punta con un martillo
representan el uso de
herramientas/objetos tem 18 de gestos de movimientos complejos despus de
Hacer como si removiese un caf con una cucharilla
observar el movimiento en el evaluador. El sptimo
Factor 6. Imitacin tem 4 Imitar el gesto de la mariposa realizado con ambas manos factor consiste en la realizacin del gesto de decir
de gestos de
movimientos complejos tem 6 Imitar el gesto de clavar una punta con un martillo adis despus de escuchar la orden. El octavo factor
se centra en la ejecucin de una posicin tras ob-
Factor 7. Gesto
de decir adis
tem 9 Realizar el gesto de decir adis servar un movimiento secuencial complejo hasta
Factor 8. Secuencia
conseguir dicha posicin, donde el paciente debe
Formacin de dos aros encadenados, formado cada uno por el imitar el gesto de una cadena formada por los de-
compleja de postura con tem 5
ndice y pulgar de cada mano, tras observar el gesto en el examinador
dos dedos de cada mano dos ndice y pulgar de ambas manos. Finalmente, el
tem 7 Realizar el gesto de beber un vaso de agua tras observar el movimiento noveno factor est basado en la realizacin de ges-
Factor 9. Realizacin
de gestos rutinarios tos rutinarios, donde el paciente efecta dos gestos
tem 10 Hacer el gesto de llamar a alguien
de la vida diaria. Los nueve factores del test EULA

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 Test para la evaluacin de la apraxia de los miembros superiores (EULA)

con los tems correspondientes a cada factor se mues-

tran en la tabla I.
Los 32 tems se agruparon segn el tipo de ins-
trucciones necesarias para la evaluacin de cada
tem, con el objetivo de facilitar su administracin.
Las instrucciones estaban relacionadas con la imi-
tacin de gestos (transitivos e intransitivos), realiza-
cin de gestos despus de una orden verbal (gestos
transitivos e intransitivos), reconocimientos de ges-
tos, discriminacin de errores gestuales, descripcin
de la funcin de un objeto real y realizacin de ges-
tos con un objeto real. El test EULA se muestra en
Tabla II. Test EULA para la apraxia de los miembros superiores e instrucciones de uso.
Mano izquierda abierta y derecha con el puo cerrado
Oposicin de ndices y meiques de ambas manos
Manos perpendiculares entre s, palma y dedos
Gesto de las manos en mariposa
El paciente debe imitar
los siguientes gestos
Formacin de dos aros encadenados, formado cada uno por el ndice y pulgar
Gesto de abrir una botella de agua
Gesto de clavar una punta con un martillo

la tabla II. Gesto de beber agua de un vaso

Gesto de descorchar una botella de vino

Mtodos de laboratorio
Se evalu a los pacientes con QDC en una consulta
de la Unidad de Demencias del Hospital Virgen de
las Nieves de Granada. La consulta utilizada para la
evaluacin contaba con unas condiciones adecua-
das de luz, temperatura y ruido ambiental. Como
protocolo habitual de actuacin de la Unidad de
Demencias, se valora a todo paciente que ingresa
de manera ambulatoria integralmente para las fun-
ciones cognitivas con el instrumento ECE y me-
diante una exploracin neurolgica, siempre que lo
permitan las caractersticas individuales de cada
paciente. Adems, a cada participante se le admi-
nistr el test EULA. Los resultados obtenidos por
cada paciente del estudio tras su paso por el servi-
cio se registraron como duplicados en formato pa-
pel. Como se ha mencionado, los pacientes recibie-
ron informacin del estudio y entregaron su con-
sentimiento por escrito. En aquellos casos en los
que no era posible obtener el consentimiento por
parte del paciente, el consentimiento se solicit a su
tutor legal. Cada test fue evaluado por un examina-
dor independiente, que no tena conocimiento del
rendimiento del paciente en el resto de los tests.
Se evalu a los sujetos del grupo control en sus
domicilios, en un lugar de la casa en el que las con-
diciones fsicas y ambientales fueran lo ms simila-
res posible a un contexto clnico. Despus de recibir
informacin sobre el contenido y objetivos del estu-
dio, y obtener su consentimiento de participacin por
escrito, se les administr el Fototest, el test EULA y
el registro de los datos sociodemogrficos.
Todos los datos de los pacientes de ambos gru-
pos se recogieron en una nica sesin.
Al paciente se le deben
solicitar de forma verbal
los siguientes gestos
El paciente debe reconocer la
accin tras observar el gesto
del evaluador (sin objeto)
El paciente debe
reconocer si el gesto
es correcto o no
El paciente debe describir el
uso/funcin de un objeto real
El paciente debe ejecutar una Ponerse una bata de personal sanitario
accin/gesto con un objeto real Abrocharse un botn de la bata
Puntuacin total
Haga el gesto de preguntar cunto dinero vale algo o el gesto del dinero
Haga el gesto de estar loco
Haga como si se estuviese regaando a alguien
Haga el gesto de despedida o de adis
Haga el gesto de llamar a alguien o de decirle con las manos ven aqu
Haga el gesto como si llenara un vaso de agua de un grifo de rosca
Haga como si untase mantequilla en una tostada
Haga como si metiese una carta en un sobre y le pusiera un sello
Haga como si encendiese una vela con una cerilla que est dentro de una caja
Haga como si echase pasta en un cepillo de dientes y se cepillase los dientes
Haga como si cortase un papel con unas tijeras
Haga como si clavase una punta con un martillo
Haga como si removiese un caf con una cucharilla
Realizando el gesto de serrar con una sierra
Utilizar un dedo como si fuera el cepillo de dientes
Utilizar el pulgar e ndice a modo de tijeras
Utilizar el dedo ndice a modo de destornillador
Utilizar el puo cerrado a modo de martillo
Utilizar el dedo ndice como si fuera una cucharilla para remover un caf,
adems de aumentar la amplitud del movimiento
Mostrarle una cerilla
Mostrarle una esponja

Anlisis estadsticos
En la descripcin de la muestra de este estudio se
ha utilizado un anlisis descriptivo y de frecuencias,
La ejecucin del paciente se punta mediante escala de Likert de 0 a 2, donde 0 significa que no ha realizado el
gesto o que el gesto no es reconocible por el evaluador; 1, que el gesto es reconocible pero no es totalmente co-
rrecto, es decir, el paciente est realizando algn tipo de error prxico, que puede ser de tipo espacial, temporal,
de contenido o de utilizacin del cuerpo como objeto; y 2, cuando el gesto demandado es correcto, sin ningn
tipo de error observable. La puntuacin total es de 64 puntos.

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J.M. Prez-Mrmol, et al
tanto para el grupo de sujetos con QDC como para
el grupo de sujetos sanos. A fin de mostrar la es-
tructura del test EULA se ha realizado un anlisis
factorial exploratorio con rotacin varimax, selec-
cionando los factores mediante la aplicacin de la
regla de Kaiser y mediante el anlisis del grfico de
sedimentacin.
Para constatar la validez interna de la prueba se
ha examinado la fiabilidad mediante el clculo del
coeficiente de Cronbach y usando uno de los m-
todos basados en la divisin del test en dos mitades,
con la frmula de Guttman. Este mtodo supone
una nica administracin del instrumento y una di-
visin posterior del test en dos mitades paralelas
(tems pares frente a tems impares).
La validez de constructo se calcul mediante
dos correlaciones bivariadas de Pearson entre los
nueve factores resultantes del anlisis factorial del
test EULA y los dos subtests de apraxia de la ECE.
La primera correlacin se calcul entre los nueve
factores del test EULA y la puntuacin total del
subtest de visuoconstruccin, y la segunda correla-
cin se efectu entre los nueve factores del test
EULA y la puntuacin total del subtest de praxias
motoras.
Por ltimo, se calcularon las medias totales y de
ambos grupos en el test EULA, con el objetivo de
comparar las puntuaciones del grupo con QDC res-
pecto a las de los sujetos sanos del grupo control.
Resultados
Descripcin de la muestra
En este estudio se ha incluido a 57 pacientes con
QDC y a 39 sujetos sin QDC ni deterioro cognitivo,
denominados en el estudio como grupo de sujetos
sanos. Los datos sociodemogrficos mostraron que
la media de la edad era de 75,05 8,5 aos para el
grupo con CCI y 61,21 10,45 aos para el grupo
de sujetos sanos. La prevalencia de mujeres en el
grupo de sujetos con QDC fue del 56,1% y para
el grupo de sujetos sanos del 71,8%. La escolaridad
del grupo con QDC era del 31% de los sujetos con
menos de un ao de escolarizacin, el 22,8% tuvo
menos de 5 aos, el 24,6% entre 5 y 10 aos, el
15,8% ms de 10 aos y el 31,6% no haba sido esco- la aplicacin de la regla de Kaiser conservando fac-
larizado; para el grupo de sujetos sanos, el 5,7% te-
na menos de un ao de escolarizacin, el 22,9% tena anlisis del grfico de sedimentacin. Los resulta-
menos de 5 aos, el 25,7% entre 5 y 10 aos, el 45,7
menos de 10 aos y el 8,6% no haba sido escolari-
zado. Para el nivel educativo, en el grupo con QDC,
el 33,3% de este grupo no haba terminado los estu-
70
dios primarios, el 21,1% tena los estudios prima-
rios, el 3,5% haba realizado estudios de secundaria
y el 5,3% tena la titulacin de diplomado; en el gru-
po de sujetos sanos, el 34,3% de este grupo tena los
estudios primarios incompletos, el 8,6% tena los es-
tudios primarios, el 14,3% haba realizado estudios
de secundaria, el 22,9% tena la titulacin de diplo-
mado y el 11,4 haba estudiado una licenciatura.
Respecto a la alfabetizacin, en el grupo de sujetos
con QDC, el 14% de los sujetos de este grupo era
analfabeto, el 36,8% lea y escriba sin fluidez y el
43,9% lea y escriba con fluidez; en el grupo de su-
jetos sanos, el 5,7% era analfabeto, el 28,6% lea y
escriba sin fluidez y el 65,7% lea y escriba con flui-
dez. En el grupo de QDC, el 93% de los sujetos era
diestro y el 1,8% zurdos; en el grupo de sujetos sa-
nos, el 91,9% era diestro, el 2,7% era zurdo y el 5,4%
ambidiestro.
Respecto a los datos clnicos de los sujetos del
grupo control, las puntuaciones totales del Fototest
tenan un promedio de 43,13 6,59 puntos (el pun-
to de corte para la deteccin de deterioro cognitivo
era de 28-29 puntos).
La media de las puntuaciones de la ECE para los
sujetos con QDC fue de 8,94 3,99 puntos en la
curva de aprendizaje (puntuacin mxima de 30 pun-
tos), 6,26 1,23 en total de dgitos (puntuacin
mxima de 15), 9,20 2,15 en denominacin (pun-
tuacin mxima de 15), 8,22 1,96 en comprensin
(puntuacin mxima de 10), 8,80 3,79 en fluidez
verbal semntica, 4,42 1,72 en semejanzas (pun-
tuacin mxima de 10), 5,59 2,87 para clculo
(puntuacin mxima de 10), 9,78 1,9 para praxis
motora (puntuacin mxima de 12), 5,45 2,47 pa
ra visuoconstruccin (puntuacin mxima de 10),
0,71 1,34 para recuerdo (puntuacin mxima de
10), 13,91 2,83 para reconocimiento (puntuacin
mxima de 20) y 3,92 2,00 para la tarea de me
moria de discriminacin (puntuacin mxima de 10
puntos).
Estructura del test EULA: anlisis factorial
Se realiz un anlisis factorial exploratorio de los
tems de la prueba con rotacin varimax con el fin
de comprobar la estructura del instrumento y sus
dominios. Los factores se seleccionaron mediante
tores con valor propio superior a 1 y mediante el
dos mostraron nueve factores, los cuales explicaban
el 69,91% de la varianza total de los datos. Los re-
sultados del anlisis factorial se presentan en la ta-
bla III.
www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (2): 66-74
 Test para la evaluacin de la apraxia de los miembros superiores (EULA)

Tabla III. Matriz de factores de los nueve factores del test EULA como resultado del anlisis factorial exploratorio de la muestra total.

Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 Factor 9

tem 1 0,530 0,009 0,455 0,214 0,247 0,216 0,002 0,233 0,104

tem 2 0,665 0,228 0,228 0,146 0,054 0,238 0,209 0,044 0,102

tem 8 0,584 0,266 0,017 0,070 0,035 0,077 0,200 0,477 0,280

tem 11 0,482 0,237 0,142 0,259 0,325 0,144 0,364 0,106 0,085

tem 12 0,586 0,196 0,307 0,002 0,405 0,019 0,029 0,137 0,088

tem 13 0,622 0,077 0,169 0,127 0,304 0,229 0,324 0,171 0,102

tem 20 0,680 0,252 0,102 0,171 0,152 0,006 0,137 0,077 0,003

tem 41 0,669 0,169 0,286 0,088 0,109 0,186 0,070 0,088 0,143

tem 23 0,275 0,749 0,113 0,214 0,033 0,010 0,273 0,074 0,036

tem 24 0,330 0,728 0,161 0,148 0,079 0,072 0,068 0,057 0,002

tem 25 0,132 0,750 0,117 0,133 0,252 0,170 0,016 0,187 0,233

tem 26 0,354 0,734 0,039 0,098 0,159 0,015 0,119 0,077 0,125

tem 27 0,131 0,660 0,273 0,227 0,068 0,193 0,189 0,224 0,062

tem 3 0,168 0,106 0,576 0,232 0,092 0,375 0,080 0,183 0,140

tem 15 0,180 0,451 0,509 0,044 0,302 0,097 0,066 0,078 0,123

tem 38 0,043 0,236 0,538 0,097 0,034 0,255 0,252 0,180 0,157

tem 39 0,267 0,288 0,618 0,214 0,099 0,000 0,316 0,134 0,027

tem 40 0,212 0,123 0,712 0,158 0,167 0,031 0,101 0,160 0,173

tem 19 0,179 0,284 0,067 0,701 0,036 0,037 0,242 0,097 0,007

tem 21 0,051 0,108 0,044 0,708 0,063 0,012 0,163 0,084 0,069

tem 22 0,150 0,031 0,012 0,546 0,079 0,535 0,127 0,229 0,127

tem 36 0,140 0,127 0,211 0,727 0,027 0,001 0,213 0,391 0,075

tem 37 0,072 0,116 0,458 0,670 0,092 0,012 0,015 0,134 0,093

tem 16 0,230 0,217 0,136 0,017 0,807 0,021 0,057 0,037 0,032

tem 17 0,221 0,079 0,124 0,185 0,675 0,398 0,146 0,231 0,049

tem 18 0,079 0,128 0,284 0,142 0,561 0,052 0,394 0,243 0,115

tem 4 0,036 0,513 0,204 0,099 0,046 0,558 0,069 0,135 0,051

tem 6 0,443 0,087 0,134 0,008 0,131 0,683 0,103 0,041 0,149

tem 9 0,037 0,203 0,121 0,005 0,043 0,006 0,769 0,086 0,034

tem 5 0,069 0,089 0,105 0,088 0,101 0,070 0,101 0,854 0,017

tem 7 0,172 0,068 0,106 0,016 0,060 0,030 0,027 0,052 0,908

tem 10 0,180 0,016 0,295 0,284 0,286 0,323 0,376 0,105 0,404

Los pesos factoriales superiores a 0,4 en valor absoluto relevantes para el dominio se han destacado en cursiva. La denominacin de cada uno de los tems
se muestra en la tabla I.

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J.M. Prez-Mrmol, et al

Discusin
Tabla IV. Validez de constructo del test EULA. Correlacin bivariada de
Pearson entre cada uno de los nueve factores del test EULA y los dos
En la bibliografa especializada en apraxia existe
subtests de apraxia de la evaluacin cognitiva estndar (ECE).
una gran variabilidad terica-conceptual. Como re-
Subtest de Subtest de sultado, los autores encuentran dificultad para po-
visuocontruccin (r) praxis motora (r) nerse de acuerdo en qu aspectos de este sndrome
se deben tener en cuenta para su evaluacin. Por
Factor 1 0,422 a 0,285 b esta razn, an existen pocos tests que puedan me-
dir de manera efectiva la apraxia de los miembros
Factor 2 0,225 0,254 superiores, especialmente para poblacin espaola.
Como parte de este estudio, hemos elaborado el
Factor 3 0,453 a 0,520 a
test EULA para la evaluacin de la apraxia de los
Factor 4 0,302 b 0,345 b
miembros superiores, que se ha diseado como un
estudio piloto con dos grupos de sujetos espaoles:
Factor 5 0,325 b 0,261 un grupo de personas con QDC y otro grupo de su-
jetos sanos.
Factor 6 0,086 0,141 Los resultados del test EULA muestran que es
una herramienta fcil de usar para valorar y evaluar
Factor 7 0,086 0,141 la apraxia de los miembros superiores, con unos ni-
veles relativamente altos de validez cientfica. La
Factor 8 0,236 0,342 b consistencia y la estructura interna del test se valo-
raron mediante anlisis estadsticos similares a los
Factor 9 0,278 b 0,365 a
utilizados en otros dos estudios previos que evalua-
r: correlacin de Pearson entre los factores del test EULA y los subtests de ban la apraxia mediante una batera de tests para la
visuoconstruccin y praxis motora de la ECE. a p < 0,01 (bilateral); b p < 0,05 produccin de gestos [11,21]. Los resultados del
(bilateral). anlisis fueron satisfactorios. El test EULA presenta
una fiabilidad alta, con una estructura interna s
lida, y refleja una validez de constructo en la que
existe una correlacin significativa entre seis de los
Fiabilidad del test EULA nueve factores que conforman el test y las medidas
realizadas con los subtests de la ECE, que previa-
Los resultados obtenidos evidenciaron una alta fia- mente se han validado para la evaluacin de la
bilidad del test EULA, reflejada en un de Cron apraxia de los miembros superiores. Con toda pro-
bach de 0,929 y un coeficiente mediante el mtodo babilidad, que existan tres factores que no se corre-
de dos mitades de Guttman de 0,870. lacionan de manera significativa con dichos subtests
puede relacionarse con que estos tres factores de-
Validez de constructo del test ben estar midiendo otras subfunciones prxicas que
La validez de constructo del test EULA se calcul no miden los subtests de la ECE, como son el alma-
mediante correlaciones bivariadas de Pearson entre cn semntico prxico necesario para reconocer si
los nueve factores del test EULA y los subtests de la un gesto es correcto o no, la realizacin del gesto de
ECE (visuoconstruccin y praxis motora), como se despedida y la imitacin de otros tipos de gestos
puede comprobar en la tabla IV. Los resultados in- cotidianos.
dicaron que existe una correlacin significativa en- Los tests previos de apraxia de los miembros su-
tre los subtests de la ECE y los factores 1, 3, 4 y 9 del periores se han centrado en la evaluacin de subfun-
test EULA. Adems, el subtest de praxis motora se ciones especficas y aisladas de este sndrome. Des-
correlacionaba especficamente con el factor 8 y el de nuestro conocimiento, el test EULA es la prime-
subtest de visuocontruccin con el factor 5. Los ra herramienta que valora este tipo de apraxia des-
factores 2, 6 y 7 no se correlacionaban significativa- de un enfoque multifactorial, ya que contiene tems
mente con ninguno de los dos subtests. que incluyen la mayora de subfunciones modula-
res que deberan evaluarse para la apraxia de los
Medias de ambos grupos de sujetos miembros superiores e implica la necesaria activa-
Las medias de las puntuaciones en el test EULA cin de varias redes neuronales identificadas en la
obtenidas para ambos grupos se muestran en la ta- ejecucin de las funciones prxicas. En total, el test
bla V. incluye seis subfunciones de apraxia implicadas en

72 www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (2): 66-74

 Test para la evaluacin de la apraxia de los miembros superiores (EULA)

los modelos cognitivos tericos. La primera funcin

es la imitacin de gestos, transitivos e intransitivos; Tabla V. Media de los valores obtenidos en el test EULA para la muestra total y para cada uno de los
grupos. Comparacin entre las puntuaciones obtenidas en el grupo de sujetos con QDC y en el grupo de
la segunda, a travs de comandos verbales, la pro-
sujetos sanos.
duccin de gestos transitivos e intransitivos; la terce-
ra, el reconocimiento de la produccin de gestos Muestra total Sujetos con QDC Sujetos sanos
p
realizados por el evaluador; la cuarta, el reconoci- Media (IC) Media (IC) Media (IC)
miento de si un gesto producido por el evaluador es
correcto o si en cambio est realizado con errores Factor 1 11,49 (2-16) 9,1 (2-16) 14,9 (9-16) 0,000 a
aprxicos, como, por ejemplo, usar una parte del cuer-
Factor 2 6,37 (0-10) 4,8 (0-10) 8,6 (3-10) 0,000 a
po como si fuera la herramienta u objeto; la quinta,
describir la funcin de un objeto real tras ver ste; y, Factor 3 7,12 (1-10) 6,4 (1-10) 8,1 (5-10) 0,000 a
finalmente, la sexta, el uso por parte del paciente de
un objeto real sin cometer errores aprxicos. Factor 4 9,29 (0-10) 8,8 (0-10) 9,9 (8-10) 0,002 a
El test EULA se puede emplear en diferentes
Factor 5 5,05 (1-6) 4,6 (1-6) 5,7 (4-6) 0,000 a
reas de las ciencias de la salud. En primer lugar,
puede ser de utilidad a profesionales mdicos y es- Factor 6 1,8 (0-2) 1,7 (0-2) 1,9 (0-2) 0,057
pecialistas de neurologa para la valoracin de este
tipo de apraxia y para la monitorizacin del pacien- Factor 7 1,8 (0-2) 1,7 (0-2) 1,9 (0-2) 0,057
te con deterioro cognitivo. En segundo lugar, puede
ser usado en el mbito clnico por profesionales de Factor 8 1,9 (0-2) 1,9 (0-2) 1,97 (1-2) 0,091
la rehabilitacin para llevar a cabo una compara-
Factor 9 3,64 (0-4) 3,45 (0-4) 3,9 (3-4) 0,003 a
cin entre la situacin inicial y la posterior a la in-
tervencin, y conocer as la mejora del paciente tras QDC: quejas subjetivas de deterioro cognitivo; IC: intervalo de confianza; p: significacin estadstica entre grupos.
la intervencin, adems de servir como una posible a Diferencias estadsticas significativas (p < 0,05).

gua para el diseo de programas de rehabilitacin.

Finalmente, el test EULA podra emplearse en el
mbito de investigacin sobre la efectividad de tra-
tamientos farmacolgicos y no farmacolgicos.
En referencia al primer factor del test EULA
(realizacin de gestos por imitacin y comando
verbal), ya en un estudio previo aparecen las me-
dias ms bajas para pacientes con probable enfer-
medad de Alzheimer respecto al grupo control sin
alteraciones cognitivas. En cuanto al tercer factor
del test EULA (ejecucin de gesto serial o secuen-
cial), nicamente con la utilizacin de este factor
como prueba de evaluacin se ha evidenciado que
constituye en s mismo una herramienta vlida para
medir la apraxia de los miembros superiores en po-
blacin con enfermedad de Alzheimer [13].
Los valores medios de las puntuaciones obteni-
das en el test EULA por los sujetos de ambos gru-
pos pueden orientar al neurlogo y a otros profe-
sionales a la hora de interpretar los resultados obte-
nidos por cada paciente, comparando stos con las
medias de los grupos de sujetos del presente estu-
dio. En otro estudio previo de investigacin, se uti-
liz para la evaluacin de la apraxia de los miem-
bros superiores un test similar al test EULA, pero
con diferentes tems y cierta variacin en los aspec-
tos prxicos valorados. El test se emple con las si-
guientes muestras poblacionales: sujetos con dete-
rioro cognitivo, sujetos sin deterioro cognitivo y su-
jetos con demencia. Los resultados obtenidos con-
firmaron que en este estudio existan diferencias
significativas entre las puntuaciones de los sujetos
sanos y los sujetos con deterioro cognitivo. Ade-
ms, tambin detect apraxia en los pacientes con
demencia [15].
Otro estudio ha descrito un test de evaluacin y
deteccin de la apraxia de los miembros superiores;
adems, ha diferenciado de forma modular las alte-
raciones especficas del procesamiento prxico to-
mando como base el modelo cognitivo de Gonz-
lez-Rothi et al [9] y las modificaciones realizadas
por Cubelli et al [22]. Sus resultados refuerzan este
estudio, aunque ambos cuentan con tems diferen-
tes y se diferencian en las poblaciones utilizadas
para su diseo, para el que contaron con pacientes
con accidente cerebrovascular isqumico y hemo-
rrgico y pacientes con demencias degenerativas
primarias. En todos los tests de la batera de apraxia
utilizada, los pacientes con dao cerebral tuvieron
un rendimiento significativamente ms bajo que los
sujetos sanos del grupo control [10].
En conclusin, ya que el test EULA se encuentra
en una fase de estudio piloto, una de las limitacio-
nes que presenta es que dicho test debera adminis-
trarse exclusivamente a pacientes con QDC, pudien-
do as ser comparables los resultados de estos pacien-
tes con los ofrecidos en este estudio. Estos resulta-

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J.M. Prez-Mrmol, et al

dos muestran que el test EULA es un instrumento
con potencial para diferenciar de manera efectiva a
pacientes con apraxia de aquellos que no padecen
este sndrome. Futuras investigaciones podran es-
tar centradas en la validacin de este test en dife-
rentes poblaciones con dao cerebral.
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Creation and design of a test for the Evaluation of Upper Limb Apraxia (EULA) based on a cognitive model:
a pilot study

Introduction. Apraxia is regarded as neurological disorder characterized by a loss of ability to execute and carry out skilled
movements and gestures despite intact motor and sensory systems, coordination, and comprehension. As reflected in the
specialized literature, there are currently few tests that provide a global evaluation of this syndrome. This research created
and designed a test for the Evaluation of Upper Limb Apraxia (EULA), based on theoretical models of apraxia.
Subjects and methods. A sample of 57 patients was selected with subjective cognitive manifestations (complaints of
cognitive impairment) and 39 subjects without cognitive impairment. Both groups were given the EULA test as well as
other tests. The structure of the EULA was verified with principal components factor analysis, and the reliability and validity
of this instrument were also calculated.
Results. The factor analysis classified all of the items in the test in nine factors with an explained total variance of 69.91%.
The high reliability of the test was reflected in a Cronbachs alpha of 0.929 and a Guttman split-half coefficient of 0.870.
The construct validity was also satisfactory as shown in the significant correlation of six of the nine factors in the test with
two other well-known apraxia subtests.
Conclusions. The healthy subjects had a higher test score than the subjects with complaints of cognitive impairment,
which confirmed the reliability and construct validity of the EULA.
Key words. Apraxias. EULA test. Mild cognitive impairment. Symptom assessment. Test. Upper limb apraxia.

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