Proceso de Atencion de Enfermeria

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
Facultad de Enfermera
PRESENTACIN
La alumna del IV ciclo de la facultad de Enfermera de la

Universidad Nacional de Trujillo en el curso de Enfermera en
Salud del Adulto I, brinda a travs del presente informe la
Metodologa que aplica la enfermera, para poder brindar un
cuidado de calidad a sus pacientes; denominada: Proceso de
Atencin de Enfermera, aplicado en de los 11 patrones
funcionales propuestos por Gordon:
Agradeceremos las observaciones, sugerencias y crticas

constructivas que el docente del curso, pueda hacer del presente
informe.
La alumna.
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Pgina 1
VALORACIN

I. DATOS GENERALES:
NOMBRE: C.L de V.
EDAD: 66 aos
SEXO: Femenino
MODO DE INGRESO: Caminando Consulta Externa
INFORMACION DADA: Por el paciente mismo
DIRECCION: Av. Jess de Nazaret 320
PROCEDENCIA: Trujillo
NOMBRE DE LA INSTITUCION: Policlnico Albritch
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1. PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

Motivo de la Consulta:
Aparicin de unas manchitas en la parte ventral de del antebrazo
derecho.
Evolucin:
Primero le apareci una pequea mancha hace casi tres semanas,
en el antebrazo.
Refiere que esta pequea mancha creci con el pasar de los das
hasta formarse como un lunar, el nmero de manchitas ha ido
aumentando, son de color rojo, hay medianitas y chiquitas.
Refiere no sentir dolor.
Actualmente la primera manchita se ha formado como un lunar
que mide aproximadamente 5mm de dimetro, es circular y es de
color rojizo. El resto de manchitas tienen el tamao de pequeos
lunares y son un total de 6.

Hace tres meses fue tratada por unos pliegues que le salieron en sus
manos pero el doctor le indico el uso de unas cremas y ya se siente
mejor.
Refiere que su esposo tiene cncer a la piel, es por eso que ella se siente
muy preocupada con respecto a las manchitas que le salieron.
Para cuidar su salud sigue las indicaciones dadas por el doctor y de esa
manera cuida su piel haciendo uso de cremas humectantes, y cada que
vez que se siente mal acude inmediatamente al policlnico.
No es alrgica a ningn medicamento.
No consume alcohol ,ni tabaco
Diagnstico mdico: Angiomas seniles (puntos rubs) en brazos.
Prescripciones mdicas: ninguna, solo se le informo que estos cambios
se dan a medida que la persona va avanzado en edad y que acuda de
nuevo a consulta si le causa alguna molestia si sangran.
2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO:

Refiere no ser intolerable a ningn alimento.
No ha habido cambios en su peso los ltimos tres meses.
Ingesta habitual de alimentos:
Desayuno: leche o a veces nada.
Almuerzo: arroz + menestra + papas fritas + carne o pollo + 1
vaso de refresco.
Cena: consume lo que queda del almuerzo.
Ingesta de lquidos: 500-800 ml. diarios
3. PATRON DE ELIMINACIN:
Su ltima defecacin fue hace dos das, dura, mal oliente, y difcil de
evacuar.
No hace uso de laxantes.
No existe dificultad en la eliminacin vesical ,1-2 veces diarias.

4. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO:

Independencia total al realizar sus actividades.
Refiere no realizar ningn tipo de ejercicio.
5. PATRON COGNITIVO /PERCEPTIVO:

Estado de Conciencia:
Paciente alerta y orientada en tiempo, espacio y persona.
Memoria conservada.
No habla incoherencias, lo que habla concuerda con lo que dice.
Capacidades Perceptivas:
Sin problemas en la visin, audicin, olfato, gusto, ni tacto.
No hay presencia de dolor.
Capacidades Cognitivas:
Refiere no tener problemas para concentrarse en las actividades
que realiza.
Tiene conocimientos sobre los cuidados para con su salud.
Lee mucho acerca de cuidados de la salud.
6. ROL/RELACIONES:
Es una persona locuaz, no presenta dificultad en la comunicacin.
Vive con su esposo, sus hijos y nietos los visitan todos los domingos.
Refiere no tener problemas al relacionarse con sus familiares y amigos.
Acude a reuniones sociales u otros eventos que pueda participar.
7. AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO:
Soy una persona, alegre, sociable, sensible, amigable y con muchos
valores.

Me considero una persona luchadora, til para la sociedad.

Siento que a mi edad enfermedades como esta son comunes y puedo
continuar mi vida normalmente y siempre pensando en un nuevo
maana.
8. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:
Refiere haberse sentido estresada muy pocas veces, por que a veces
siente que sus familiares mucho la cuidan.
Para hacer frente a estas situaciones realiza algunas actividades de
recreacin como por ejemplo:
Jugar con sus nietos y compartir momentos con sus nietos en su
casa y as sentir que puede cuidarlos y no sentirse cuidad.
Mi enfermedad no es estresante, la se llevar ya que tengo informacin
acerca de los cambios que puede ir atravesando mi cuerpo con el pasar
de los aos.

DIAGNSTICO

II. DATOS SIGNIFICATIVOS:

1. Presencia de manchitas en el antebrazo derecho de
aproximadamente 5 mm de dimetro, de color rojo. El nmero de las
manchitas son :6
2. Diagnstico mdico: Angiomas seniles (puntos rubs) en brazos.
ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:
Sabemos que nuestro cuerpo se va deteriorando con el tiempo, sin embargo

nuestra piel es la que ms deja en evidencia el paso de los aos, y puede
aparecer una amplia variabilidad de problemas dermatolgicos, que pueden
afectar a la persona, con una amplia variabilidad en la expresin y con unas
caractersticas tpicas de cada enfermedad cutnea o sistmica: entre ellas
tenemos a los angiomas seniles (puntos rub).
Como es de nuestro conocimiento nuestra paciente es una persona adulta

madura y es por ello que est experimentando estos cambios en su piel.
Al principio de la edad adulta ya pueden aparecer como puntos milimtricos

rojo brillantes, que con el tiempo aumentan de nmero y dimetro,
hacindose palpables. Son asintomticos, aunque en funcin de la localizacin
pueden causar molestias locales. Habitualmente nos referimos a estas lesiones
con el nombre de puntos rub, ya que el otro trmino empleado, angioma
senil, no es bien aceptado por los pacientes ms susceptibles.
Son los tumores vasculares benignos ms frecuentes, motivo habitual de
consulta, y se manifiestan como ppulas de 1-6 mm de dimetro, de un color
rojo brillante, localizadas preferentemente en el tronco de personas adultas,
aunque tambin pueden localizarse en brazos y manos.

En realidad constituyen un signo de envejecimiento fisiolgico, de manera que

aumentan en nmero y tamao con la edad.
Nuestra paciente nos manifiesta la presencia de pequeas manchas de color

rojo en su brazo derecho, que fueron aumentando y creciendo hasta llegar a
los 5 mm de dimetro lo hemos podido corroborar con lo que hemos podido
observar, y con el diagnstico mdico.
Los angiomas no necesitan ser tratados a menos que sangren o causen algn
tipo de molestia, pueden ser tratados con cortico esteroides pero estos tienen
efectos colaterales, es por eso que no son muy utilizados.
Con lo analizado podemos concluir en el siguiente diagnstico enfermero:
Deterioro de la Integridad Cutnea r/c factores de

desarrollo e/p pequeas manchas en el antebrazo
derecho.

III. DATOS SIGNIFICATIVOS:

La paciente refiere que su ltima defecacin fue hace dos das, dura,
mal oliente y difcil de evacuar.
La paciente refiere que en su dieta consume carbohidratos, no
consume muchos lquidos.
No realiza ningn tipo de ejercicio.
El patrn de eliminacin describe la regulacin, el control y la evacuacin de

subproductos y desechos en el cuerpo. Este trmino por lo regular se
refiere a la eliminacin de las heces, la orina y el sudor del cuerpo. En la
eliminacin de las heces valora las caractersticas de las heces (color,
consistencia, forma, cantidad, olor, componentes).
Las heces son la eliminacin de los productos de desecho de la digestin del

organismo. Para que las heces sean normales se precisa una ingestin
normal de lquidos; las heces que contienen menos cantidad de agua
pueden ser duras y difciles de expulsar, la consistencia normal de las heces
es que sean formadas semislidas, blandas y hmedas. Si son duras y secas,
se puede deber a un cuadro de deshidratacin, disminucin de la motilidad
intestinal por el hecho de ingerir una dieta pobre en fibras, falta de ejercicio
fsico o trastornos emocionales.
Factores que afectan a la defecacin son:
La dieta: Son necesarios suficientes residuos de fibras, celulosa en la dieta

para proporcionar volumen fecal. Las dietas blandas y las dietas pobres en
fibras contienen pocos residuos y, por tanto crean suficientes residuos de
productos de desecho para estimular el reflejo de la defecacin. Los
alimentos en pocos residuos como el arroz, huevos y carnes magras, se

desplazan ms lentamente por el tracto intestinal. Los alimentos que

pueden influir en la evacuacin son alimentos que causan estreimiento,
como el queso, la pasta, los huevos y la carne magra.
Lquidos: una eliminacin diaria sana suele precisar una ingesta diaria de
lquidos de 2000 a 3000 ml. La ingesta de lquidos aumenta la velocidad del
desplazamiento de las heces.
Cuando la ingesta de lquidos es inadecuada o existe perdidas excesivas, el

organismo absorbe lquido del quimo y como resultado aparecen heces ms
secas y duras que hacen difcil la defecacin.
Ejercicio /actividad: La actividad estimula el peristaltismo, facilitando as el

desplazamiento del quimo a travs del colon.
La actividad ayuda a mantener un adecuado tono muscular, lo cual

contribuye al funcionamiento de los msculos que intervienen en la
defecacin (abdominales, plvicos y diafragma).
El estreimiento es una afeccin que se define con mayor frecuencia como

el hecho de tener una deposicin menos de tres veces a la semana.
Generalmente est asociada con heces duras o difciles de evacuar. Usted

puede presentar dolor mientras se evacuan las heces o puede ser incapaz
de tener una deposicin despus de hacer fuerza o pujar durante ms de 10
minutos.
Es causado con mayor frecuencia por:
Dieta baja en fibra

Falta de actividad fsica
No tomar suficiente agua
Demora para ir al bao cuando se presenta la urgencia de defecar.

De acuerdo a lo referido por la paciente y comparando con la literatura podemos

concluir en el siguiente diagnstico.
Estreimiento R/C insuficiente ingesta de fibras y

lquidos y no realizar ejercicios E/P defecacin
despus de dos das, difcil de evacuar, dura, seca y
mal oliente.

IV. DATOS SIGNIFICATIVOS:

Refiere que su esposo tiene cncer a la piel, es por eso que ella se siente
muy preocupada con respecto a las manchitas que le salieron y es por
eso que hace todo por cuidar su piel, ya que la considera una necesidad
teniendo estos antecedentes.
Para cuidar su salud sigue las indicaciones dadas por el doctor y de esa
manera cuida su piel haciendo uso de cremas humectantes, y cada que
vez que se siente mal acude inmediatamente al policlnico.
MANTENIMIENTO DE LA SALUD
La Salud es el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente

la ausencia de enfermedad, es el logro del mximo nivel de bienestar y de la
capacidad de funcionamiento que permiten los factores sociales en los que viven
inmersos el individuo y la colectividad.
La salud de las personas y de las poblaciones constituye en la actualidad una de las

mayores preocupaciones no slo de cada uno de nosotros, sino tambin de los
gobiernos de cada pas y tambin de muchas organizaciones no gubernamentales.
La salud del cuerpo y de la mente es necesaria para la vida cotidiana trabajo,

placer, sufrimiento, ocio, creacin-y, por tanto, para el desarrollo de todas las
funciones individuales y sociales del hombre.
El mantenimiento y la recuperacin de la salud han sido histricamente abordados

de forma individual. Es cuidar de uno mismo siendo consciente de las propias
necesidades y haciendo lo necesario para cuidar de la propia salud, tanto para
reaccionar frente a los riesgos sobre la salud, como para prevenir enfermedades,
tal como buscar asistencia mdica; seguir consejos mdicos y de otros
profesionales de la salud; y evitar riesgos, como lesiones fsicas, enfermedades
transmisibles, consumo de drogas y enfermedades de transmisin sexual.

La paciente refiere que el cuidado de su piel se ha convertido en una necesidad

ya que por los antecedentes de cncer en su esposo la inquieta un poco.
Refiere que para cuidar su salud sigue las indicaciones dadas por el doctor y de
esa manera cuida su piel haciendo uso de cremas humectantes, y cada que vez
que se siente mal acude inmediatamente al policlnico.
Con lo referido por la paciente y analizado en la literatura concluimos en el

siguiente diagnstico:
Disposicin para mejorar la gestin de la propia

salud e/p manifestar elecciones de cuidado en su
salud, manejar el tratamiento para la
enfermedad.

Deterioro de la Integridad Cutnea r/c factores de

desarrollo e/p pequeas manchas en el antebrazo
derecho.
Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud e/p

manifestar elecciones de cuidado en su salud, manejar el
tratamiento para la enfermedad.
Estreimiento R/C insuficiente ingesta de fibras y

lquidos y no realizar ejercicios E/P defecacin
despus de dos das, difcil de evacuar, dura, seca y
mal oliente.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA
Educar al paciente sobre los principales Con el envejecimiento se producen

cambios que se producen en la piel del cambios en la piel que no slo se deben
Deterioro de la Conservar anciano como consecuencia del proceso al deterioro natural de nuestras
la de envejecimiento y las consecuencias de estructuras, sino tambin a las
Integridad Cutnea
Integridad los mismos sobre el estado de salud. agresiones externas que nuestra piel
r/c factores de cutnea en recibe por ser barrera frente al exterior.
un periodo Emplear medidas de atencin cutneas
desarrollo e/p
de un mes. para conservar la integridad de la piel.
La piel es una importante barrera que
pequeas manchas
debe mantenerse intacta para que
en el antebrazo
funcione adecuadamente.
derecho. Aconsejar al paciente que emplee
agentes de proteccin solar
Muchos problemas estticos y casi todo
tipo de canceres cutneos son
atribuibles a lesiones crnicas de la piel.

Estreimiento R/C El paciente podr Fomentar el Consumo de consumo de alimentos ricos en fibra ayuda a que las heces sean
insuficiente eliminar con normalidad verduras de preferencia crudas y ms fluidas debido a que ayudan a retener agua en las
ingesta de fibras las heces fecales en un frutas con cscara, adems de deposiciones.
y lquidos y no plazo de dos das. alimentos que contengan fibra.
realizar ejercicios
E/P defecacin Educar a la paciente acerca de la Se recomienda beber unos 2 litros diarios; as, mejoraremos el
despus de dos importancia de consumir lquidos. aprovechamiento de la fibra, aumentaremos la sensacin de
das, difcil de saciedad y depuraremos las toxinas innecesarias.
evacuar, dura,
seca y mal
Fomentar la conducta de la
oliente. Hacer ejercicio: andar o correr es especialmente
paciente a realizar ejercicios.
recomendable porque estimula la movilidad del intestino.
Adems, te ayudar a fortalecer la musculatura abdominal.

Educar al paciente en la Aunque practicar buenos hbitos de salud no garantiza el

prctica de hbitos de salud y gozar de una vida ms larga, definitivamente puede
mejorar su calidad. Si se practican con regularidad, unas
Disposicin para la importancia que tiene cuantas cosas simples pueden ayudar a minimizar el riesgo
estos hbitos.
mejorar la gestin de la de enfermedad y enriquecen la vida.
propia salud e/p Es muy importante seguir las indicaciones de frecuencia y

duracin del tratamiento, porque si un tratamiento con
manifestar elecciones El cliente Indicar a la paciente la antibiticos no se hace la cantidad de tiempo indicado por
importancia de seguir las
de cuidado en su salud, seguir indicaciones mdicas al hacer
el mdico, los microorganismos a los que se quera atacar
no son completamente erradicados, y generan una
manejar el tratamiento dispuesto a uso de los medicamentos. resistencia al antibitico, de manera que la prxima vez que
se sufra un proceso infeccioso, el tratamiento con el
para la enfermedad. mejorar su antibitico antiguo ya no va a ser viable.
salud El ejercicio es un factor clave para mantenerse saludable.

Incentivar a la paciente a El ejercicio fortalece los huesos, corazn y pulmones,
tonifica los msculos, mejora la vitalidad, ayuda a conciliar
adoptar la conducta de mejor el sueo y alivia la depresin.
realizar ejercicios.
El estrs es normal. Puede ser un gran motivador para
lograr hacer las cosas y en pequeas dosis, puede incluso
mejorar la salud. Sin embargo, el estrs en exceso puede
ocasionar sntomas como insomnio, dolores de cabeza,
Educar a la paciente sobre problemas estomacales, problemas con el estado de nimo
cmo manejar el estrs por si y otros.
se presentara.



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Me considero una persona luchadora, til para la sociedad.

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Factores que afectan a la defecacin son:

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Cuando la ingesta de lquidos es inadecuada o existe perdidas excesivas, el

Ejercicio /actividad: La actividad estimula el peristaltismo, facilitando as el

La actividad ayuda a mantener un adecuado tono muscular, lo cual

El estreimiento es una afeccin que se define con mayor frecuencia como

Generalmente est asociada con heces duras o difciles de evacuar. Usted

Es causado con mayor frecuencia por:

Dieta baja en fibra

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