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OBJETIVAS
I. Abordando o assunto
COMO DEFINIMOS SSO?
O DMG definido como qualquer grau de intolerncia glicose com incio ou primeiro diagnstico durante a gravidez:
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Embora no apresentando critrios para classific-los como diabticos, podem apresentar nveis glicmicos elevados, mas no muito
acima de normal. Por exemplo: glicemia de jejum > 100 mg/dl mas < 126 mg/dl ou teste oral de tolerncia glicose (TOTG) de 2 horas
(75 g) > 140 mg/dl mas < 200 mg/dl. e nveis normais ou prximos do normal de hemoglobina glicada. Apenas se tornam
hiperglicmicos habitualmente quando submetidos ao TOTG.
sso significa alto-risco para o desenvolvimento da doena, um estgio intermedirio em qualquer tipo de diabetes.
O diabetes mellitus gestacional reconhecidamente uma das maiores complicaes mdicas da gestao e, desde a descoberta da
insulina em 1921, vem sendo uma preocupao constante do obstetra. Em 1949, a D-ra Priscilla White criou uma classificao
anatomoclnica, evolutiva e prognstica para os casos de diabetes que complicam a gestao. Baseava-se na:
Essa publicao representou um verdadeiro divisor de guas na abordagem da gestante diabtica e, ao longo dos anos, com a
evoluo dos conhecimentos sobre a fisiopatologia da doena, foi sendo aprimorada.
Em 1965 a prpria Dra . White publicou uma atualizao de sua classificao inicial, assinalando que a classificao poderia mudar
durante a gestao e no ser necessariamente a mesma em diferentes gestaes
aceitvel a separao do diabete na gravidez em Classes (A-H), permitindo estabelecer o prognstico materno e o fetal e instituir as
medidas teraputicas pertinentes.
Na prenhez, cerca de 90% das diabticas so Classe A e as restantes 10%, Classes B-H.
CLASSES D-T. Diabticas com complicao vascular. Na Classe D, a doena tem durao de 20 ou mais
anos ou incio antes dos 10 anos e exibe retinopatia benigna ou hipertenso.
CLASSE F apresenta nefropatia com proteinuria e reduo da depurao de creatinina.
CLASSE R mostra retinopatia maligna (proliferativa)
CLASSE H doena cardaca isqumica
CLASSE T a paciente sofreu transplante renal.
II. Patognese
Por comeo, precisamos esclarecer que a gravidez normal tem uma resistncia aumentada insulina que presente no 2.
trimestre e aumenta progressivamente at o final da gestao. Ento, nada de estranho achar sso numa mulher gravida - a diferena
entre o NORMAL e o PATOLOGICO consta no fato que as mulheres que j so insulinorresistentes so incapazes de aumentar a
taxa de secreo de insulina necessria para atender s demandas da gravidez.
Mas o que que acontece, de fato? Vamos dar uma olhada nos graficos abaixo:
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remarcvel, ento, o fato que "a catstrofe" acontece, em si, nos fins da gestao (terceiro trimestre e perinatal), quando surge
um desequilibrio evidente entre o que a gravida precisa e o que o pncreas pode oferecer.
Caso que a gravida vem com uma secreo basal de insulina normal, o diabetes no se manifesta como doena, mas sim como uma
leve intolerncia glicose, e j salientamos que sso de esperar. Essa resistncia insulina atende s necessidades metablicas do
concepto (maior disponibilidade de glicose) e conseqncia dos hormnios placentrios circulantes.
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De outro modo acontece com uma gestante que j tinha uma resistncia ou intolerncia antes de engravidar - neste caso a
intolerncia transforma-se em diabetes gestacional. o caso daquelas mulheres que voc vai atender, fora da gestao, no seu
consultorio, que vo informar que "eu teve diabetes mas s durante a gestao, depois sumiu". Esse tipo de mulher despreocupada,
geralmente, sobre uma eventual dieta, achando-se higida, sem saber que, de fato, o diabetes durante a gestao foi a piora de uma
intolerncia que j existia e que agora, na hora da consulta, pode ser que ainda existe, mesmo no manifestando-se. Pedindo um
TTGO ou uma curva glicmica as surpresas no demoram para se mostrar.
Lgico, pior quando a paciente vem com diabetes verdadeiro antes de gestao - que com certeza vai piorar perto do terceiro
trimestre ou at mais cedo. Esses casos vo necessitar quase sempre aumentar a dose de insulina - se o diabetes for tipo I - ou
mudana de tratamento - ou seja, se for o tipo II a gestante, que j estava tomando antidiabeticos orais vai ter que passar a tomar
insulina.
A incapacidade de secretar insulina em nveis necessrios demanda que mxima no 3. trimestre leva ao aumento da
concentrao de glicose ps-prandial. Isso pode at ser insuficiente para causar sintomas, mas capaz de determinar efeitos adversos
no concepto (macrossomia e hipoglicemia neonatal) pelo excessivo transporte de glicose transplacentrio.
FATORES DE RISCO:
idade superior a 25 anos;
obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
deposio central excessiva de gordura corporal;
histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
baixa estatura (< 1,5 m)
crescimento fetal excessivo, poliidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual;
antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional.
J vmos que a glicemia em jejum no adianta muito, especialmente se a gestante j vem com uma intolerncia desde antes da
gestao. Ele sempre est feito, mas somente para diferenciar o diabetes gestacional de aquele pr-gestacional (precisamente: se
o valor de jejum for > 126 mg/dl, o diabete considerado pr-gestacional)
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O diabete pr-gestacional poder ainda ser diagnosticado pela hemoglobina glicosilada HbA1c > 6,5% e a glicemia ao acaso > 200
mg/dl.
Para entender, ento: a glicemia de jejum realizada na primeira consulta pr-natal serve para identificar os casos normais (< 92
mg/dl), os de DMG (92-125 mg/dl) e os de diabete pr-gestacional (> 126 mg/dl).
Mais apropriado seria o teste de tolerncia a glicose, feito duas horas depois ingerir 75 gramas de glicose (TTGO-75) ou aquele feito
uma hora depois ingerir 50 g de glicose (TTGO-50). O periodo ideal seria entre 24-28 semanas, ou seja justamente na "entrada" no
terceiro trimestre, quando comea a se manifestar o desequilibrio insulinico.
Foi estabelecido at um protocolo simples baseado nos achados dos testes lembrados acima.
O TOTG-75 pretende ser diagnstico e exige dieta livre trs dias antes.
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O problema com esse diabetes pr-gestacional que ele compromete o binmio fetomaterno diferentemente do DMG. Os efeitos
so abaixo enumerados:
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Ou seja, da pra ver que o diabetes pr-gestacional merece ser identificado na consulta inaugural:
Lgico que um feto grande tem risco de tocotrauma: incluindo a distocia de ombros, fraturas sseas e leso do plexo braquial. A
ignorncia de algumas gestantes e de alguns representantes da midia relacionam frequentemente um feto macrssomo com "me
forte" ou "raa saudvel", etc., enquanto, de fato, esse um aspecto patologico da gestao e aumenta consideravelmente o risco de
parto complicado.
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O problema que os neonatos secretam a propria insulina, as vezes em quantidades suficientes, mas o excesso de glicose que
vem do sangue materno pode estimular o pncreas do feto secretar mais e mais insulina. De repente, acontece o parto e os nveis j
elevados de insulina no sangue fetal chegam a ser desproprorcionamente altos, uma vez que o cordo umbilical est cortado e,
consecutivamente, a fonte anterior de glicose interrompida. sso pode causar hipoglicemia perinatal, com consequncias graves
para o feto, at com risco vital.
A escolha do parto eletivo (induo ou cesrea) com 39 semanas pode reduzir o risco de macrossomia, mas no reduz o risco de
desenvolvimento da hipoglicemia perinatal.*
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A macrossomia (fetos com peso > 4.000 g) responsvel pela distocia dos ombros determinante de leso do plexo braquial e
fratura da clavcula em 3,5% dos casos.
Cerca de 80-90% dos casos de leses do plexo braquial se resolvem em at 1 ano e 95% das fraturas da clavcula se curam
sem seqelas dentro de poucos meses.*
Conclusionando, o diabetes gestacional PRECISA SER CONTROLADO antes de qualquer outra prioridade, exatamente para no
expor o feto ao risco de hipoglicemia perinatal, o que pode causar, seno a morte perinatal, sequelas neurologicas serias.
E F E I T O S T A R D I O S
maior incidncia do diabete tipo 2
risco aumentado tardio do diabete tipo 2 e de obesidade
O DMG tem taxa de recorrncia em prxima gravidez de 40%. No prazo de 20 anos, 50% se tornaro diabticas.
Tratamento
Mudana no estilo de vida benfica em mulheres com DMG, ajudando a prevenir o incio do diabete tipo 2 e suas complicaes
tardias
BENEFICIOS DO TRATAMENTO
Mais de 70% das mulheres com DMG apresentam hiperglicemia leve e so tratadas apenas com a dieta*. O benefcio do tratamento
intensivo nessas mulheres incerto.
Naquelas com hiperglicemia grave o tratamento com insulina reduz a incidncia de macrossomia.
O controle rigoroso da glicemia reduz a incidncia de macrossomia (> 4.000 g) de 4 vezes em mulheres tratadas com insulina.
Infantes pesando > 4.000 g apresentam leses decorrentes da distocia de ombros* em 3,5% dos casos.
Dieta
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Uma vez estabelecido o diagnstico do DMG a paciente dever vir consulta a cada 1-2 semanas at 36 semanas e depois
semanalmente.
CUIDADO!
A limitao calrica exagerada pode levar cetose na me com possvel retardo psicomotor e no QI do infante.
Muitos advogam para mulheres obesas a limitao calrica de 1.600-1.800 calorias dirias com o objetivo de reduzir o ganho de
peso materno e a hiperglicemia.
Uma vez iniciada a dieta importante monitorar os nveis de glicose capilar para avaliar a eficcia do tratamento*.
Se aps vrios dias de monitorao claro que a paciente est mantendo bom controle glicmico, a freqncia das avaliaes pode
ser reduzida para 1-2 vezes por semana.
ATIVIDADE FISICA
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Pacientes com diabete devem ser aconselhados a exercer no mnimo 150 minutos/semana de atividade aerbica (50-70% da
freqncia cardaca mxima).
INSULINOTERAPIA
Que doses que vamos administrar? Sempre deve levar em conta o peso da grvida
COMO ADMINISTRAR?
2/3 administrados em jejum (2/3 de NPH e 1/3 de insulina de ao-rpida)
1/3 restante da dose total devendo ser dado metade de insulina de ao-rpida e a outra metade de
NPH na hora de deitar
Alternativa para o uso de insulina o hipoglicmico oral gliburida, que no atravessa a placenta.
A maioria das mulheres com DMG responde dieta e ao exerccio. Apenas 10-20% necessitam de agentes hipoglicemizantes ou de
insulina para controlar a glicemia. Se o DMG no for controlado h risco pequeno de distocia de ombros no parto pela macrossomia
fetal.
MUITO IMPORTANTE:
CONDUTA OBSTETRICA
COMO MONITORAMOS?
a partir de 32 semanas
2/semana
O QUE monitoramos?
Pacientes com DMG e peso fetal estimado > 4.500 g tm indicao de cesrea para evitar a paralisia do plexo braquial no infante
por distocia de ombros no parto.
O diabetes gestacional no indicao para cesariana, e a via do parto uma deciso obsttrica.
Se for programada a interrupo da gestao antes de 39 semanas, necessrio realizar amniocentese e avaliao da maturidade
pulmonar fetal, PRECISAMENTE:
dosagem de fosfatidilglicerol
relao entre lecitina e esfingomielina.
permanecer em jejum
suspender a insulina neutral protamine hagedorn (NPH)
infundir endovenosamente uma soluo de glicose a 5% ou 10%
controlar a cada hora a glicemia capilar
A administrao de insulina endovenosa tem que estar continua, com baixas doses (1 a 2 unidades/hora) ou com insulina regular
subcutnea, conforme as glicemias.
Aconselhamento
No ps-parto a paciente seja avaliada, por DOIS MOTIVOS:
A ADA recomenda a avaliao do estado glicmico de toda mulher com DMG com 6-12 semanas de ps-parto pelo TOTG-75 (ADA).
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No puerprio:
controle do peso
dieta
exerccios
glicemia de jejum realizada com 6 semanas de ps-parto
Visando uma nova gravidez, devem ser avaliadas antes de conceberem para evitar que nveis hiperglicmicos possam determinar
malformaes congnitas.
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Embora 90% do diabete encontrado na gravidez seja o melito gestacional, 50% das mulheres com DMG desenvolvem mais tarde
o diabetes tipo 2.
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Essa prevalncia do diabetes tipo 2 tende a crescer com o aumento de incidncia da obesidade infantil.
Malformao fetal
Quais so as chances de malformao fetal para uma gestante diabetica?
Um dos mais utilizados parmetros para avaliar o risco de malformao fetal o nvel de HbA1c. que reflete a glicemia mdia nos 2-3
meses anteriores*.
Estudos mostraram que, se a HbA1c (que ningum mais que a bendita de hemoglobina glicosilada) seria de 5-6% - ou seja pouco
abaixo do limite superior da normalidade - a taxa de malformao igual da gravidez normal (2-3%).
A mortalidade perinatal em gestaes complicadas pelo diabete melito e alta, a causa sendo as anomalias congnitas maiores. O
fator etiolgico responsvel o mau controle glicmico no perodo crtico da organognese, 5-8 semanas aps a ltima
menstruao.
Podemos, ento, afirmar que o nvel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) se correlaciona perfeitamente com a freqncia das
malformaes*.
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anomalias do SNC
anencefalia
espinha bfida
malformaes esquelticas, incluindo a agenesia sacral.
As taxas de malformaes e de abortamento tambm esto relacionadas ao mau controle glicmico antes da gravidez*.
O ultrassom morfolgico de 20-23 semanas, especialmente dirigido estrutura cardaca e dos grandes vasos, capaz de
identificar a maioria das malformaes.
MAIS UMA VEZ, PARA NUNCA ESQUECER: Tanto as malformaes como o abortamento podem ser reduzidos pelo rgido controle
glicmico preconcepcional e no incio da gravidez.
Ultrassom
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Depois, o ultrassom deve ser peridico para acompanhar o crescimento fetal. Interessante e que o DMG pode causar seja CIR,
seja macrossomia.
MACROSSOMIA FETAL
O crescimento exagerado do feto resulta por difuso facilitada de glicose atravs da placenta determina a hiperglicemia e, lgico, a
hiperinsulinemia fetal
PORQUE?
Primeiro, sabemos que a insulina um potente hormnio do crescimento, ou seja, vai estimular o crescimento fetal excessivo. Vai
ser estimulada especialmente o aumento do tecido adiposo. A concentrao desproporcional de tecido adiposo nos ombros e no
trax aumenta o risco elevado de morte intrauterina, macrossomia (> 4.000 g) e dobra o risco de distocia do parto.
Mas sso poderia ser resolvido com o agendamento e a induo do parto. O que no podemos prevenir no caso do neonato de
me diabetica so os disturbios bioquimicos:
hipoglicemia
SAR
policitemia
organomegalia
distrbios eletrolticos
hiperbilirrubinemia
Segundo, h demora na produo do fosfatidilglicerol que no ocorre com 37 semanas como na gestao normal, mas 1,5
semanas depois. Isso tem como consequncia uma maior chance de apresentar SAR do que o infante da no diabtica.
OU SEJA: a maturidade pulmonar s est garantida com 38,5 semanas, por isso qualquer interrupo da gravidez antes dessa data
deve ser precedida pela investigao da maturidade pulmonar pela amniocentese.
Triiodotironina
Beta agonistas
Prolactina
Fator de crescimento epidrmico
Fator transformador de crescimento (TGF)
Estrognio
Bombesina
Relembrando da classificao da Priscilla White, o retardo na maturidade pulmonar encontrado nos diabetes classes A, B e C.
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Em caso de comprometimento vascular (Classes D, F, R) ou em caso de doena placentria isqumica a maturidade pulmonar
pode estar at acelerada.
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Pelo fato de o impacto da maturidade pulmonar retardada no diabete se resolver com 38,5 semanas, gestaes bem datadas e com
controle glicmico no necessitam de testes de maturidade pulmonar aps 38,5 semanas.
H PERIGO DE PR-ECLAMPSIA?
Tem, sim. Os principais fatores de risco so:
Mortalidade perinatal
A taxa de mortalidade perinatal no diabete aproximadamente o dobro da vigente na populao no diabtica.
A morte fetal intrauterina tardia, embora reduzida na grvida diabtica bem controlada, continua a ser preocupao obsttrica.
O mecanismo do bito fetal intrauterino na gravidez complicada pela macrossomia permanece inexplicvel.
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PRIMEIRO TRIMESTRE:
PRINCIPAL FENMENO: hipoglicemia materna
CAUSAS:
PS-PARTO
As necessidades de insulina retornam aos nmeros pr-gestacionais nos primeiros 7-10 dias de puerprio*.
Haver, ento, reduo na dose de insulina para valores similares aos do 1 trimestre.
A presena de glicose pela urina no sinal de descontrole do diabete, existindo uma glicosuria renal gravdica*.
CETOACIDOSE
No diabete no tratado, especialmente no ciclo gravdico ha risco de cetoacidose, quando grande a instabilidade do sistema
hemoglicorregulador. Neste caso, a mortalidade materna rara, mas a fetal pode ocorrer em 10-35% dos casos.*
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SINTOMAS:
hiperventilao
hlito cetnico
desidratao
coma
glicosuria (4+)
cetonuria
hiperglicemia.
Nas grvidas, aps uma noite de jejum, os nveis de corpos cetnicos no sangue so 2 a 3 vezes maiores em relao a valores no
gravdicos. As causas so evidentes:
Lgico que a diferena rezide em falta da hiperglicemia na cetose de jejum. A administrao da insulina nem cabe na conversa.
O problema consta no tanto no uso da glicose mas principalmente dos lipdios. Tem-se notado associao entre a cetose e o dficit
intelectual no infante*.
Episdios de hipoglicemia durante a gravidez, as vezes com convulses e perda da conscincia (um tero deles) so possveis nas
diabeticas com tipo 2 que mudaram para a terapia insulnica
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NEFROPATIA DIABETICA
Tudo mundo sabe o que a nefropatia diabetica. Mas qual o principal perigo?
Primeiro, lembre-se que o parmetro que voc vai procurar neste caso a albuminuria. Hje existem ate kits de avaliao
semiquantitativa da albuminuria podendo ser utilizados rapidamente, durante a consulta de pr-natal.
Uma paciente com microalbuminuria (30-299 mg/24 horas) que progride para macroalbuminuria (> 300 mg/24 horas) so aqueles
que muito provavelmente atingiro o estgio terminal.
Considera-se insuficincia renal quando a creatinina do soro maior que 1,5 mg/dl.
Para reduzir o risco de progresso de nefropatia diabtica devem ser otimizados o controle glicmico e o da presso sangnea.
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RETINOPATIA DIABETICA
A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira entre os 24 e os 64 anos de idade; ela pode ser classificada em:
Mulheres com diabete pr-gestacional que estejam planejando engravidar ou que estejam grvidas PRECISAM:
DOENA CORONARIA
Mulheres diabticas, especialmente com nefropatia e hipertenso, apresentam risco elevado de doena coronria. As alteraes
hemodinmicas associadas com a gravidez aumentam o risco de infarto do miocrdio e morte.
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A doena coronria contraindicao para a gravidez. Devem ser considerados no pr-natal exames cardacos fundamentais:
eletrocardiograma e ecocardiografia.
HIPERTENSO E DISLIPIDEMIA
Em grvidas com diabete e hipertenso crnica o objetivo manter a presso entre 129-110 / 79-65 mm Hg.
os inibidores da ECA
os bloqueadores dos receptores de angiotensina
as estatinas
ACONSELHAMENTO PR-CONCEPCIONAL
Mulheres contemplando a gravidez devem ser examinadas por equipe multiprofissional:
TRATAMENTO
DIETA + EXERCCIO + TERAPIA COM INSULINA
DIETA
Individualizar a dieta conforme a esquema:
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COMO?
10-20% no caf da manh,
20-30% no almoo
30-40% no jantar
30% nas pequenas refeies
Adoantes artificiais podem ser utilizados em doses moderadas, incluindo a sacarina, aspartame e acessulfame-K. O uso de
adoantes artificiais, como o aspartame, a sacarina e o acesulfame-K, durante a gestao considerado seguro e liberado pela
agncia reguladora americana, o FDA.
O aspartame somente ultrapassa a barreira placentria quando ingerido em grandes quantidades. O consumo mdio de aspartame no
diabetes de 2 a 4 mg/kg/dia, quantidade bastante inferior a 50mg/kg/dia, considerada txica.
O aspartame est contra-indicado para as mes portadoras de fenilcetonria. A sacarina e o acesulfame K ultrapassam a
placenta, mas no h efeitos adversos relatados, at a presente data.
EXERCCIO FISICO
A atividade fsica pode fazer parte da estratgia de tratamento do diabetes gestacional, uma vez que melhora a sensibilidade
perifrica insulina, facilitando a utilizao perifrica da glicose. Este efeito pode evitar ou retardar a necessidade de uso de insulina
nas mulheres com DMG.
Pacientes previamente sedentrias no devem ser encorajadas a iniciarem exerccios fsicos intensos durante a gestao,
entretanto, a prescrio de atividade fsica leve como um programa de caminhadas regulares, sob superviso. Gestantes que j
praticavam exerccios regularmente podem mant-los, evitando os de alto impacto.
Est contra-indicada a prtica de exerccio fsico durante a gestao em caso de:
Os exerccios devem ser realizados em ambientes apropriados para evitar calor excessivo e o risco de desidratao.
As diabticas em insulinoterapia devem ter suas doses de insulina e dieta ajustadas nos dias em que forem realizar a atividade fsica a
fim de evitar hipoglicemia.
INSULINA
PRINCIPIOS:
1. a insulina o cerne do tratamento
2. mulheres com diabete tipo 2 controladas pelos hipoglicemizantes orais devem passar para a insulina
3. utilizar a insulina humana biossinttica
4. no esquecer que as necessidades de insulina so crescentes durante toda a gravidez.
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QUAIS AS METAS?
Para grvidas com diabete tipo 1 ou tipo 2 o controle glicmico ideal sem excessiva hipoglicemia deve ser:
antes das refeies: insulinas de ao-rpida (regular e lispro), para reduzir a elevao da
glicose associada com a alimentao
antes do caf da manh e antes da hora de dormir, Insulina de ao-intermediria (NPH),
junto com uma insulina de ao-rpida
Mulheres diabticas que j faziam uso de insulina devem ser avisadas do risco de hipoglicemia especialmente no 1. trimestre da
gestao.
Os mais seguros anlogos da insulina de ao-rpida so o aspart e o lispro, enquanto entre os anlogos de ao-longa preferimos
insulina NPH
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De fato, o que acompanhamos durante o pr-natal da gestante com diabetes pr-gestacional? Lgico, a preocupao principal esta
visando o rastreamento das malformaes fetais.
J vmos que o principal parmetro no primeiro trimestre, que mostra o risco de malformaes, a HbA1c, especialmente valores >
9,5%. Podemos combinar os dados oferecidos com a translucncia nucal (TN) e o doppler do duto venoso para desvendar
eventuais malformaes cardacas.
No segundo trimestre o ultrassom morfolgico ser especialmente dirigido para surpreender os DTN, defeitos esquelticos
(agenesia sacral), renais. A ecocardiografia fetal mandatria (18-20 semanas). Rastreiamos a macrossomia fetal avaliando a
circunferncia abdominal (CA), a cada 3-4 semanas, com ultrassonografia seriada.
Hoje em dia j sabemos que o uso do folato pr-concepcional, nas primeiras 12 semanas de gravidez (4 mg/dia) reduz a incidncia de
DTN.
COMPLICAES DA GRAVIDEZ
Risco elevado de pr-eclampsia e CIR: vasculopatia, retinopatia e hipertenso preexistente
Os hipertensores de escolha so a metildopa e a nifedipina; os betabloqueadores devem ser evitados pelos seus efeitos no
metabolismo da glicose.
cardiotocografia
perfil biofsico fetal
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Mulheres com risco de CIR (doena macrovascular e/ou nefropatia) requerem conduta individualizada - doppler da artria umbilical a
partir de 26 semanas).
O diabete no se constitui em contraindicao para o uso de corticoide antenatal, nem para a toclise. A dose de insulina h que
ser elevada durante a corticoterapia e os betamimticos no devem ser utilizados como tocolticos.
PARTO
A poca ideal 39 semanas de gravidez. Antes desta idade gestacional preciso avaliar a maturidade pulmonar fetal.
Razes para induzir o parto a termo na mulher diabtica: preveno da morte fetal intrauterina e da macrossomia.
Objetivos: glicemia materna entre 80-110 mg/dl PORQUE otimiza a transio ps-natal do infante reduzindo episdios
de hipoglicemia
Como obtiver sto: 100 ml/h de Ringer-lactato com insulina na dose de 0,5-1,0 U/hora
PS-PARTO:
As necessidades de insulina caem drasticamente aps o parto. Antes de estabelecer a alimentao regular deve ser reinstituda
metade da dose antes do parto;
Para pacientes submetidas operao cesrea, a insulina de rpida-ao deve ser utilizada para tratar valores de glicose > 140-150
mg/dl, at que seja estabelecido padro alimentar regular.
INFANTE DE ME DIABTICA
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POLICITEMIA E HIPERVISCOSIDADE
Definida por: concentrao de hemoglobina > 20 g/dl e hematcrito > 65%
A hiperglicemia estmulo poderoso para a produo de eritropoietina, que provavelmente mediada pela diminuio do pO2.
A policitemia no tratada pode evoluir para obstruo vascular, isquemia e infarto de rgos vitais, incluindo os rins e o SNC.
HIPOGLICEMIA
Aproximadamente 15-25% dos neonatos de mes diabticas desenvolvem hipoglicemia durante o perodo neonatal imediato.
O nvel de glicemia materno durante o parto altamente preditivo, e por isso deve ser controlado
Aps o nascimento, interrompe-se subitamente o aporte de glicose materna pela placentaria e, na presena do hiperinsulinismo o
concepto candidato hipoglicemia, convulso e leso cerebral.
HIPOCALCEMIA E HIPERBILIRRUBINEMIA
A hipocalcemia neonatal (clcio plasmtico < 7 mg/dl) bastante encontrada.
A hiperbilirrubinemia neonatal ocorre aproximadamente no dobro dos casos da gestao normal, Causas: a prematuridade e a
policitemia
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CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA/CONGESTIVA
Os infantes macrossmicos, pletricos, tem um miocrdio que tenta se adaptar, espessando-se e produzindo hipertrofia septal
assimtrica significativa. Contudo, mesmo havendo resoluo por volta de 1 ano de vida, or recm nascidos manifestam disfuno
cardaca no perodo neonatal podem apresentar cardiomiopatia hipertrfica/congestiva.
Essa condio freqentemente assintomtica mas de fcil diagnstico ecocardiografia, includa na sonografia pr-natal. Esta
condio tambm est associada hiperglicemia materna.
BIBLIOGRAFIA:
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2. 1 Ten Al WALLACE MENDES DA SILVA: CONTROLE GLICMICO NA GESTAO COMPLICADA PELO
DIABETES MELLITUS: Projeto de pesquisa apresentado Escola de Sade do Exrcito como requisito
parcial para aprovao no Curso de Formao de Oficiais do Servio de Sade, especializao em
Aplicaes Complementares s Cincias Militares ORIENTADOR: LEONARDO FONTENELE
EKSTERMAN RIO DE JANEIRO 2008
3. Pregnancy and diabetes, medical aspects / Gravidez e diabetes, aspectos mdicos White P. Med Clin
North Am. 1965;49(4):1015-24. Comentado por: Nilson Abro Szylit. Mdico Tocoginecologista.
Mestrando do Curso de Ps-Graduao em Perinatologia e Ginecologia - Instituto de Assistncia
Mdica ao Servidor Pblico Estadual - IAMSPE - So Paulo (SP)
4. Nveis de Hemoglobina Glicosilada e Anomalias Cardacas em Fetos de Mes com Diabetes Mellitus
(Glycosylated Hemoglobin Levels and Cardiac Abnormalities in Fetuses of Diabetic Mothers: Ivo
Behle, Paulo Zielinsky, Lucia Pellanda Zimmer, Mila Pontremoli, Juliana N. Risch
5. SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) : Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus -
DIRETRIZES SBD 2006 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
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