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EMIVA NEWS rgano Oficial de Divulgacin Cientfica del Programa Evaluacin y Manejo Integral de la Area- EMIVA
ARTICULOS DE REVISIN
Manejo de la Va Area en el Paciente Obeso
Dra. Laura Sandoval Mosqueda
Secuencia de Intubacin Retrasada
Dr. Oscar David Len Fernndez
CASOS CLINICOS
Anestesia Regional Epidural Las Tcnicas Clsicas son Necesariamente las Mejores?
Dra. Cecilia Alessandra Lpez Paz, Dra. Ilse Guadalupe De la Mora Padilla
Manejo Multimodal de la Va Area con CPAP-VLM Totaltrack-SIR en Paciente con Edema Pulmonar y Hemorragia de Tubo
Digestivo Alto.
Dr. Adrin Vzquez Lesso
Manejo Anestsico de Paciente con Malformacin de Chiari y Sndrome de Klippel Feil
Dra. Erika Len Alvarez , Dra. Silvia Pea Olvera, Dra. Josefina Colin.
EMIVA FARMACOLOGIA
Etomidato
EDITORES ASOCIADOS
Dr. Oscar David Len Fernndez Dra. Cecilia Alessandra Lpez Paz
Medicina de Urgencias.
DEPARTAMENTO LEGAL
Lic. Yoalli T. Arellano Soto
EMIVA NEWS. La Revista electrnica EMIVA News hace un esfuerzo para asegurarse que los colaboradores de cada edicin sean expertos en la materia. Sin embargo, los lectores
deben tomar las expresiones y opiniones dadas aqu nicamente como recomendaciones, que en ningn modo suplen o pretenden ser polticas o guas oficiales de manejo. As mismo, la informacin
perteneciente a este volumen es exclusivamente de carcter informativo, por lo que en ningn modo pretende sustituir la atencin mdica profesional.
El uso de la informacin descrita en este volumen es responsabilidad exclusivamente del personal mdico que lo aplique, por lo que la Sociedad Mexicana de Manejo de la Va Area A.C, La Sociedad
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Colegio Jalisciense de Mdicos Urgenciolgos, los editores, autores y resto de colaboradores se deslindan de cualquier responsabilidad mdica, legal o administrativa secundaria al uso correcto o
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Revista EMIVANews todos los derechos reservados 2017. Queda prohibido el uso del contenido ( total o parcial), logos, formato o nombre sin autorizacin por
escrito del editor.
es una de las responsabilidades fundamentales de todos aquellos Cirujano General y Cirujano de Trauma.
profesionales que trabajan en centros que atienden al paciente en Director Mdico del Programa Internacional para el Desarrollo
de Medicina de Emergencias.
aquellas situaciones mdicas urgentes. Es, como conocis, la primera Presidente del Captulo Bajo Asociacin Mexicana de
medida prioritaria de la reanimacin del paciente crtico, es la letra A de Medicina y Ciruga de Trauma.
la reanimacin (ABC). Por si sola, esta frase privilegia el sentido del Miembro del Consejo Directivo de la Academia Mexicana de
manejo adecuado de la va area, Aunque en protocolos actuales de Medicina Prehospitalaria.
reanimacin, se ha modificado un poco el orden de estas letras, sigue
dentro de las prioridades de manejo, lo cierto es que no, no todos los
mdicos conocen las tcnicas y dispositivos del manejo de la va area,
an cuando todos los mdicos, tenemos el riesgo de enfrentarnos a una .
Frmaco Dosis
Etomidato Peso corporal Total
Ketamina Masa corporal total
Midazolam Peso corporal Total
Propofol Peso corporal ideal
Succinilcolina Peso corporal Total
Figura 1.Rampa de intubacin. Vecuronio Peso corporal ideal
La aplicacin de oxgeno al 100% con presin positiva continua de la Rocuronio Peso corporal ideal
va area (CPAP) fijada a 10 cm H2O antes de la intubacin Atracurio Peso corporal Total
endotraqueal incrementa la duracin de la apnea no hipxica por un Fentanilo Peso corporal Total
minuto en pacientes obesos, como consecuencia de una disminucin
en las atelectasias y el incremento en la capacidad residual
funcional.
En pacientes con obesidad mrbida que cursan con falla respiratoria Tabla 1. Dosificacin de frmacos empleados durante SRI.
aguda, la ventilacin no invasiva con presin positiva puede mejorar
los parmetros de gases arteriales y prevenir la necesidad de
intubacin endotraqueal, sin embargo; debe considerarse riesgo
potencial de insuflacin gstrica, resultando en incremento de
regurgitacin y aspiracin de contenido gstrico, particularmente
cuando la presin de insuflacin excede los 25 mmHg. Cabe
enfatizar que adems de una desaturacin ms rpida, los pacientes
obesos se recuperan de la hipoxia ms lentamente, por lo que es
fundamental la adecuada preoxigenacin en todos los casos. (Figura
2)
3 Minutos Pretratamiento Para la induccin del paciente se emplean frmacos que nos
confieren ciertas algunas ventajas, como el evitar la prdida
0 Induccin y Bloqueo Neuromuscular(Paralisis) de reflejos protectores de la VA o evitar la depresin
respiratoria los cuales se sealan a continuacin
20 segundos Proteccin y Posicionamiento
La Ketamina
30 segundos Pasar tubo endotraqueal ( intubacion La Ketamina es una fenilciclidina que acta inhibiendo los
60 segundos Cuidados Post intubacion receptores NMDA a nivel de en Sistema Nervioso Central
(SNC). Tiene la particularidad de ofrecer una sedacin con
estado disociativo, por lo que no se pierden los reflejos
Tabla 1.Pasos de la secuencia rpida de intubacon protectores de VA ni depresin respiratoria. Adems de esto,
tiene efecto simpaticomimtico por lo que es frmaco ideal en
aquellos pacientes con hipotensin o que presenten algn
grado de broncoespasmo. Se emplea de 1 a 2 mg/kg
Sin embargo, la SRI no puede aplicarse a todos los pacientes. El primer administrndose de forma lenta, presenta un estado adecuado
ejemplo de esto, es en los pacientes con una VA tipo crash donde la para la preoxigenacin de 30 a 45 segundos posteriores a su
aplicacin de la SRI no es beneficiosa y, de forma terica, resultara administracin.
perjudicial. Otro ejemplo, es en aquellos pacientes donde por alguna
condicin mdica, la preoxigenacin del paciente no puede llevarse a
cabo de forma adecuada, poniendo en riesgo la vida del paciente al no
poder llevarlo a una adecuada saturacin de oxgeno (SO2) impidiendo
una apnea segura y con alto riesgo de hipoxemia; debido a esto se ha
descrito una variante de la SRI para algunos pacientes seleccionados
en la cual se retrasa la aplicacin de ciertos frmacos y se aaden otros
pasos, con el fin de optimizar la oxigenacin del paciente y mejorar, por
lo tanto, sus condiciones para realizar una adecuada intubacin.
Referencias
Figura 3. Frmula qumica y presentacin de la
1. SMMVA. Evaluacin y Manejo Integral de la Va Area.
dexmedetomidina
Intersistemas. 2016
Complicaciones
Como todo procedimiento, la DSI no es inocua y puede
presentar complicaciones. Debido al tiempo que ampliamos
entre la sedacin del paciente hasta el aseguramiento de la VA
por medio de la intubacin, el riesgo de aspiracin puede
incrementarse sobre todo en aquellos pacientes en los que es
necesaria la aplicacin de presin positiva para la ventilacin.
Debido a esto, es importante que la DSI la lleve a cabo un EVA
Experimentado, con todos los recursos disponibles para
disminuir el riesgo de la aspiracin.
Se presenta caso de femenino de 12 aos de edad con Exploracin fsica: Peso 29 kg Talla142cm FC 80, FR 24, Temp
diagnstico de malformacin de Chiari I y sndrome de Klippel 36.5C, TA 85/68. Edad aparente menor a la cronolgica,
Feil programada para descompresin crneo-cervical y actitud libremente escogida, Glasgow de 15; crneo
duroplastia. normocfalo, narinas permeables, orofaringe sin alteraciones,
apertura oral mayor a 3cm, Mallampati I, contractura
Como antecedentes refiere alergia a la penicilina e inicio del
paravertebral cervical con limitacin para la flexo-extensin,
padecimiento actual en el 2012 con dificultad para la movilidad
rotacin y lateralizacin, BHD III/IV, DTM >6 cm; sin predictores
cervical; en 2015 se detecta fusin de C1 y C2 con diagnstico
de ventilacin difcil. Trax y abdomen sin datos patolgicos.
de sndrome de Klippel Feil en INR; en junio de 2016 presenta
Extremidades superiores e inferiores con adecuada fuerza, tono
cefalea occipital de predominio vespertino y nocturno, debilidad
y movilidad, al momento de la exploracin no refiere paresias ni
y parestesias en miembros superiores e inferiores sin limitacin
parestesias. ROTs presentes normales. Exmenes paraclnicos
funcional, que han aumentado en intensidad y frecuencia.
dentro de parmetros normales.
Potenciales somatosensoriales normales; marzo de 2017
RMN que reporta parnquima cerebral con adecuada
diferenciacin entre sustancia blanca y gris sin evidencia de
lesiones focales ni difusas; se aprecia herniacin de amgdalas
cerebelosas de 11 mm, escoliosis cervical lateralizada a la
izquierda y hemivrtebra izquierda en C3 integrndose el
diagnstico de malformacin de Chiari I, enviado a Instituto
Nacional de Pediatra para valoracin y manejo por
neurociruga peditrica.
Ante una va area difcil anticipada por la severa limitacin de
los movimientos cervicales se tiene disponible en sala equipo
para intubacin difcil y se establece como plan de intubacin el
uso de fibrobroncoscopio con paciente despierto. Ingresa a sala
ansiosa con va venosa perifrica 22G permeable,
premedicacin con midazolam 3mg, monitoreo inicial no
invasivo con FC 95x, SO2 96%, TAM 79mmHg, FR 18, Temp
36.7C y BIS. Se inicia infusin de dexmedetomidina a 0.5 mcg/
kg/hr manteniendo ventilacin espontnea apoyada con
mascarilla facial con saturacin de 99 100% y tolerando
adecuadamente la cnula de Guedel; al no contar con
predictores de ventilacin difcil y ante la falta de cooperacin
por parte de la paciente, a pesar de la sedacin, se
complementa medicacin con fentanilo 100 mcg, lidocana 30
mg y propofol 45 mg sin problemas para la ventilacin. Se
avanza fibroscopio a travs de mascarilla facial hasta visualizar
glotis y se administra rocuronio 20mg IV, se introduce tubo
endotraqueal 6.0mmDI con 3 cc de neumotaponamiento fijo a
16 cm en arcada dental, verificacin mediante auscultacin
bilateral y capnografa; se completa monitorizacin con presin
arterial invasiva y TNM. Mantenimiento anestsico con bloqueo
de escalpe con bupivacana 0.25%; propofol, fentanilo y
dexmedetomidina en infusin IV y ventilacin mecnica con
volumen control. Transoperatorio en posicin prona con
estabilidad hemodinmica y ventilatoria. Concluye
procedimiento sin incidentes ni accidentes; con ventilacin
espontnea y en decbito supino se extuba sin
complicaciones; es trasladado a UTIP con apoyo de mascarilla
facial y monitoreo continuo sin incidentes.
La malformacin de Chiari es una anormalidad en la base del Dra. Silvia Pea Olvera es Medico especialista en
crneo con herniacin variable del cerebelo, tallo cerebral y en Anestesilogia Peditrica adscrita al Instituto Nacional
ocasiones del cuarto ventrculo al canal cervical; frecuentemente de Pediatra- INP- en la Cuidad de Mexico.
Introduccin
Hoy en da el desarrollo de nuevas tecnologas he ganado bastante
terreno el el campo de la medicina, no solo como diagnostico sino
teraputica, los avances y desarrollos tecnolgicos brindan al personal Presentacin del caso
medico mas herramientas para un mayor manejo de los pacientes. La
ultrasonografa ha tenido un importante auge en los ltimos aos en
la mayora de las reas de la medicina
Paciente femenino de 37 aos de edad, IMC 28.7kg/m2, va
area con rango de intubacin predictiva fcil (IPID: 5). Se administr
anestesia general balanceada con fentanil y cisatracurio, colocando
La evidencia cientfica respalda ampliamente la aplicacin del tubo orotraqueal tipo Murphy nmero 7.5 bajo laringoscopa directa,
ultrasonido en el mbito de la anestesiologa, desde la evaluacin y atraumtica y sin complicaciones, dejando perfusin de fentanil y
manejo de la va area, el bloqueo anestsico de nervios especficos desflorano como halogenado. Se coloc catter epidural en decbito
o area especificas del cuerpo, as como accesos vasculares. El poder lateral identificando estructuras anatmicas por palpacin, se traz
visualizar tanto las estructuras anatmicas como los instrumentos lnea de Tufier y se infiltr con anestsico local el espacio
utilizados en tiempo real es una gran ventaja que ofrece el ultrasonido intervertebral L1-L2 bajo tcnica estril. Con aguja Weiss 17 y
sobre tcnicas clsicas por palpacin o por referencias anatmicas, abordaje medial, se consigue prdida de la resistencia con Pitkin
esto garantiza que el procedimiento sea exitoso con menor porcentaje positivo. Se insert catter epidural hasta 10cm corroborando
de error y/ complicaciones permeabilidad y ausencia de contenido hemtico a la aspiracin.
La posibilidad de falla y/ complicaciones al realizar una tcnica 13. Chin, Ki J.; Perlas, Anahi . Ultrasonography of the lumbar spine
por reparos anatmicos ha disminuido con el uso de la imagen por for neuraxial and lumbar plexus blocks. Curr Opin Anaesthesiol.
ultrasonido en las reas crticas (urgencias, terapia intensiva, 2011 Oct;24(5):567-72.
quirfanos) donde se requiere de procedimientos rpidos, precisos y 14. Pysyk CL, Persaud D, Bryson GL, Lui A. Ultrasound
seguros. assessment of the vertebral level of the palpaped intercristal
El ultrasonido debera formar parte de las herramientas de uso (Tuffier s) line. Can J Anesth. 2010;57:46-49.
rutinario en nuestra prctica mdica, pues en la mayora de los 15. Dando K, Pratt JP, Castelli J. Caterizacin venosa central
hospitales se cuenta con al menos uno de ellos y no se requiere de un guiada por ecografia: estudio randomizado controlado. Anexo
equipo sofisticado para empezar a familiarizarse con su uso. Mejor Analg Reanim 2013;1.
an, hoy en da los equipos gozan de una portabilidad impresionante,
ya que desde dispositivos mviles puede realizarse un ultrasonido con
slo conectarlo al transductor va Wifi.
La Dra. Cecilia Alessandra Lpez Paz es Medico
La curva de aprendizaje es relativamente corta, adems de ser un anestesilogo egresada del Hospital de Especialidades del
dispositivo no invasivo que nos proporciona la seguridad de realizar Centro Medico Nacional Siglo XXI, IMSS. Adscrita a la
con mayor exactitud un procedimiento: colocar un acceso vascular Unidad Medica de Alta especialidad No 1. Centro Medico
(catter venoso central), al administrar anestsicos (anestesia Nacional del Bajo. IMSS. Servicio de Anestesiologa.
neuroaxial) y por su puesto, al invadir la va area de un paciente Certificada por el Consejo Mexicano de Anestesiologa.
Referencias
Conclusiones
complicaciones durante el proceso puede presentarse como una Mdico Especialista en Medicina de Urgencias ,
situacin difcil aunque los predictores clsicos no as lo determinen Director General del Programa Evaluacin y Manejo Integral de la Va Area.
Hospital General Regional No1 Dr. Carlos MacGregor Snchez Navarro Ciudad de
El papel de dispositivos de video como los videolaringoscopios ha sido Mxico . IMSS.
ETOMIDATO
Concentracin Duracin de la t1/2 B ( h) Cl ( ml/min/kg) Unin a Protenas VSS ( L/kg)
Hipnotica minima Induccin ( min) %
Sus objetivos especficos son estimular la reflexin y actualizacin en el conocimiento del mdico urgencilogo, anestesilogo, intensivista, internista , pediatra,
personal prehospitalario y personal de enfermera sobre los cambios que continuamente se generan.
La revista publica los siguientes tipos de manuscritos: Editoriales, Artculos de revisin, Casos clnicos de inters especial, Casos clnicos de sesiones anatomo-
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Hoja de Resumen
La redaccin de un resumen estructurado es esencial para reportes de casos clnicos de inters especial, revisiones y revisiones sistemticas. Enfatizar los aspectos ms
importantes o novedosos del estudio e informar sobre sus limitaciones.
En forma separada (despus del resumen), debe informarse sobre la fuente de Financiamiento para facilitar su exposicin e indizacin. Debido a que el resumen,
especialmente su versin en ingls (Abstract), es la parte del artculo que se muestra en las bases de datos electrnicas, y la nica que la mayora de los lectores
consultarn, es importante que los autores garanticen que refleje de manera objetiva y exacta el contenido del artculo. La extensin del resumen no deber ser mayor de
200 palabras.
Palabras clave. Al final del resumen, los autores debern incluir de 3 a 10 palabras clave en idioma espaol e ingls que permitan la indizacin y hallazgo del artculo en las
bases de datos electrnicas.
Desarrollo del tema. Se deben incluir todos los procedimientos de seleccin del material bibliogrfico utilizado y se identificarn los mtodos, equipo y procedimientos de
analisis.
Discusin. En esta seccin se debe de destacar las aportaciones del tema y exponer las conclusiones. Se sugiere sealar las limitaciones del trabajo y lneas de
investigacin para futuros estudios.
Agradecimientos. De acuerdo con los lineamientos del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas.
Casos clnicos
Presentacin del caso. Se mencionan los datos, antecedentes, parmetros clnicos y evaluacin que permitan al lector entrar en el escenario y permitan el anlisis de
posibles situaciones en el diagnostico y tratamiento.
Desarrollo del caso. Intervenciones causa efecto, estudios de gabinete y paraclnicos del caso
Discusin del caso. Anlisis con base a la evidencia cientfica que pueda aportar informacin para la aplicacin y/o resolucin de casos similares
Referencias bibliogrficas. Las referencias deben ser numeradas consecutivamente conforme aparecen en el texto. Las referencias deben identi carse con nmeros
arbigos entre parntesis en el texto, tablas y guras. Las referencias que son citadas solamente en tablas o guras debern ser numeradas de acuerdo con la secuencia
establecida de aparicin en el artculo.
Se debe ocupar el sistema de La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, disponibles en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/ y los ttulos de las
revistas deben ser abreviados con el estilo utilizado por Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals).
En caso de artculos con ms de 6 autores, se debern citar slo los primeros 6 autores como se indica en el siguiente ejemplo:
Hallal AH, Amortegui JD, Jeroukhimov IM, Casillas J, Schulman CI, Manning RJ, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography accurately detects common bile duct
stones in resolving gallstone pancreatitis. J Am Coll Surg. 2005;200(6):869-75.
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