Secuencia de intubacin retrasada

Secuencia de intubacin
retrasada
Sociedad Mexicana de Manejo de la Va Area

BOLETN INFORMATIVO DICIEMBRE 2016

 Secuencia de intubacin retrasada

E N E S T E N ME R O :

QU ES LA SECUENCIA DE INTUBACIN RETRASADA?............................................................................... 2

EN QUE PACIENTES SE PUEDE APLICAR? ............................................................................................................ 2
FRMACOS ....................................................................................................................................................................... 3
KETAMINA ................................................................................................................................................................... 3
DEXMEDETOMIDINA .............................................................................................................................................. 3
OTROS FRMACOS ADYUVANTES ................................................................................................................... 3
DISPOSITIVOS DE OXGENO SUPLEMENTARIO ................................................................................................ 3
COMPLICACIONES ........................................................................................................................................................ 3
CONCLUSIONES............................................................................................................................................................. 3
REFERENCIAS ................................................................................................................................................................... 4

Boletn
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 Secuencia de intubacin retrasada
SECUENCIA DE
INTUBACIN
RETRASADA
POR: OSCAR DAVID LEN FERNNDEZ
Imagine a una paciente femenina de 50 aos de edad,
diabtica e hipertensa de larga evolucin, antecedente
de falla cardiaca, con ndice Masa Corporal de 34, la
cual se encuentra hospitalizada en pabelln de Medicina
Interna por un cuadro neumnico, presentando tensin
arterial de 161/85, frecuencia respiratoria de 34 x,
frecuencia cardiaca de 120 x, temperatura de 37.8 C,
y saturacin de oxgeno (SO2) mediante catter nasal
con FiO2 36% al 70%. Se decide cambiar el dispositivo
de aplicacin de O2 a una mascarilla con reservorio no
recirculante, sin embargo, la paciente presenta agitacin
psicomotriz y retira por si misma el dispositivo,
impidiendo su recolocacin, empeorando cuadro clnico.
Se decide intubar a la paciente, sin embargo, persiste
con desaturacin y tiene alto riesgo de que presente
hipoxemia y paro cardiorrespiratorio durante la
intubacin.
El manejo inicial de la Va Area (VA) para el
Experto en Va Area (EVA) que est en contacto
con pacientes crticos cuenta con una valiosa
herramienta que es la secuencia rpida de
intubacin (SRI). Se trata de una serie de pasos
secuenciados (en los cuales incluye algunas
maniobras y aplicacin de frmacos) que ayudan a
disminuir algunas complicaciones de la intubacin
como son:
o Hipoxemia.
o Aspiracin.
o Alteraciones hemodinmicas secundarias
(taquicardia o bradicardia, hipertensin o
hipotensin).
Tabla 1: Pasos secuenciados de la SRI
Tiempo Paso
>5 min Preparacin
3-5 min Preoxigenacin
3 min Pretratamiento
0 Induccin y Parlisis
20 sgs. Proteccin y posicionamiento
30 sgs. Pasar tubo endotraqueal (intubacin)
60 sgs. Cuidados Pos intubacin
Sin embargo, la SRI no puede aplicarse a todos los
pacientes. El primer ejemplo de esto, es en los
pacientes con una VA tipo crash donde la
aplicacin de la SRI no es beneficiosa y, de forma
terica, resultara perjudicial. Otro ejemplo, es en
aquellos pacientes donde por alguna condicin
mdica, la preoxigenacin del paciente no puede
llevarse a cabo de forma adecuada, poniendo en
riesgo la vida del paciente al no poder llevarlo a una
adecuada saturacin de oxgeno (SO2) impidiendo
una apnea segura y con alto riesgo de hipoxemia;
debido a esto se ha descrito una variante de la SRI
para algunos pacientes seleccionados en la cual se
retrasa la aplicacin de ciertos frmacos y se aaden
otros pasos, con el fin de optimizar la oxigenacin
del paciente y mejorar, por lo tanto, sus condiciones
para realizar una adecuada intubacin.
QU ES LA SECUENCIA DE
INTUBACIN RETRASADA?
La secuencia de intubacin retrasada (DSI por sus
siglas en ingls Delayed Sequence Intubation) es una
variante de la SRI que en casos seleccionados nos
ayuda a mantener una adecuada SO2 en pacientes no
cooperadores por alguna condicin mdica.
Consiste en retrasar la administracin del
bloqueador neuromuscular (BNM) hasta mejorar la
oxigenacin del paciente por medio pasivo o con
presin positiva, esto se logra con la administracin
previa de un sedante (Fig. 1)
Preparacin
Ketamina o Dexmedetomidina
Oxigenacin hasta SO2 >95%
Bloqueo Neuromuscular
Intubacin endotraqueal
Fig 1 Pasos de la DSI
EN QUE PACIENTES SE PUEDE APLICAR?
La DSI ha sido descrita para su uso en pacientes
poco cooperadores que presenten hipoxemia y/o
hipercapnia, los cuales normalmente pueden
presentar cierto grado de delirium secundario; por
lo que impiden su correcta preoxigenacin y con
esto durante la intubacin el riesgo de hipoxemia y
consecuencias fatales aumenta.
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 Secuencia de intubacin retrasada
FRMACOS
Para la induccin del paciente se emplean frmacos
que nos confieren ciertas algunas ventajas, como el
evitar la prdida de reflejos protectores de la VA o
evitar la depresin respiratoria los cuales se sealan
a continuacin:
KETAMINA
La Ketamina es una fenilciclidina que acta
inhibiendo los receptores NMDA a nivel de en
Sistema Nervioso Central (SNC). Tiene la
particularidad de ofrecer una sedacin con estado
disociativo, por lo que no se pierden los reflejos
protectores de VA ni depresin respiratoria.
Adems de esto, tiene efecto simpaticomimtico
por lo que es frmaco ideal en aquellos pacientes
con hipotensin o que presenten algn grado de
broncoespasmo. Se emplea de 1 a 2 mg/kg
administrndose de forma lenta, presenta un estado
adecuado para la preoxigenacin de 30 a 45
segundos posteriores a su administracin.
Fig 2: Estructura qumica de la Ketamina
DEXMEDETOMIDINA
La dexmedetomidina es un frmaco alfa 2 agonista
con efectos tanto sistmicos como en SNC el cual
provee sedacin, pero sin prdida de reflejos
protectores de la VA o depresin respiratoria. En
los pacientes que presenten hipertensin o con
tendencia a la taquicardia, los efectos
simpaticomimticos de la Ketamina pueden agravar
estas caractersticas, por lo que la dexmedetomidina
es una alternativa adecuada. Se puede emplear una
dosis de 1 mcg/kg para 10 minutos
OTROS FRMACOS ADYUVANTES
En caso de no contar con dexmedetomidina en el
contexto de un paciente hipertenso y/o
taquicrdico, puede emplearse Ketamina a dosis
bajas y mitigar los efectos simpaticomimticos
mediante la administracin de dosis bajas de
benzodiacepinas o labetalol.
DISPOSITIVOS DE OXGENO
SUPLEMENTARIO
Una vez que el paciente presenta disminucin del
estado de alerta, podemos iniciar la preoxigenacin.
Dependiendo el caso del paciente, podemos
oxigenar al paciente nicamente con mascarillas
faciales con reservorio, ventilacin por medio de
Bolsa Vlvula Mascarilla (BVM) o bien mediante
aplicacin de ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI).
Se recomienda que, si el paciente tiene una SO2
menor a 95% a pesar de la aplicacin de mascarilla
facial, se puede emplear presin positiva mediante
VMNI manejando presiones desde 5 hasta 15 cms
H2O, hasta mejorar la saturacin del paciente. Si el
paciente an tiene riesgo de desaturacin debido a
sus condiciones anatmicas o fisiopatolgicas a
pesar de su correcta preoxigenacin, est justificado
emplear dispositivos que nos provean una
oxigenacin apnica y con esto aumentar la apnea
segura. Podemos dejar colocada la cnula nasal
durante la intubacin, uso de Bougies de
oxigenacin, etctera.
COMPLICACIONES
Como todo procedimiento, la DSI no es inocua y
puede presentar complicaciones. Debido al tiempo
que ampliamos entre la sedacin del paciente hasta
el aseguramiento de la VA por medio de la
intubacin, el riesgo de aspiracin puede
incrementarse sobre todo en aquellos pacientes en
los que es necesaria la aplicacin de presin positiva
para la ventilacin. Debido a esto, es importante que
la DSI la lleve a cabo un EVA Experimentado, con
todos los recursos disponibles para disminuir el
riesgo de la aspiracin.
CONCLUSIONES
En el contexto del manejo de la VA estamos
acostumbrados a presentar dificultades para su
manejo sobre todo con algunas condicionantes
anatmicas. Sin embargo, existen pacientes donde la
dificultad de su manejo radica en variables
fisiolgicas o propias de la patologa que deriv a la
decisin de intubarlo. La DSI es una alternativa en el
manejo de la VA en algunos pacientes seleccionados
que estn presentando datos de delirium y que
impida su correcta preoxigenacin. El conocimiento
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 Secuencia de intubacin retrasada

de los efectos farmacolgicos de los medicamentos

empleados es fundamental, para elegir de forma
adecuada el frmaco para cada paciente. Adems, es
importante recalcar que la DSI tambin tiene
complicaciones que incluso pueden ser fatales por
lo que su uso se recomienda para profesionales
entrenados y experimentados.

Nuestro caso clnico es un ejemplo de una paciente que

puede presentarse en cualquier tipo de servicio mdico
(Hospitalizacin, urgencias o quirfano); haciendo
referencia a un caso ideal para la realizacin de la DSI.
Particularmente en este caso, la dexmedetomidina es el
frmaco ideal ya que puede mejorar las condiciones
hemodinmicas de la paciente y evitar otras
complicaciones.

REFERENCIAS

1. SMMVA. Evaluacin y Manejo Integral de la Va

Area. Intersistemas. 2016
2. Benumof and Hagbergs Airway Management 3
ed. Ed Elsevier 2013
3. Weingart, S. Preoxygenation, reoxygenation
and delayed sequence intubation in the
emergency department. The journal of
emergency medicine. 2010
4. Weingart, S. Delayed Sequence Intubation: A
Prospective Observational Study. Annals of
emergency medicine. 2014

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