Ciclo IV Aula 01

PSICOPATOLOGIA VINCULAR
Em Psicopatologia Vincular. Clnica Grupal, KESSELMAN, H..

Psicopatologa vincular

Hernn Kesselman

El trabajador de la Salud Mental se encuentra cotidianamente con dos colosales aportes para su prctica
laboral: el de la clnica psiquitrica, especialmente, la Fenomenologa, y el de las llamadas corrientes
dinmicas, en particular el Psicoanlisis.

Para su aprendizaje suele tener que realizar el esfuerzo de una formacin paralela que, por lo general, no
llega a ser convergente, sino al cabo de muchos aos.

Este trabajo pretende realizar un aporte para el logro de ese encuentro. expresando la hiptesis de una
nosografa alternativa y abarcativa de ambas concepciones.

Se propone para ello el uso, en trminos de Pichn Rivire, de un E.C.R.O. (Esquema Conceptual
Referencial Operativo) nosogrfico, es decir, un sistema o esquema de conceptos a los cuales se puede
hacer referencia para poder operar en la prctica psiquitrica, tanto en el campo de la Psicohigiene y la
Psicoprofilaxis como en el de la Psicoterapia.

1. Este E.C.R.O. consta de los siguientes conceptos fundamentales:

a) La psicopatologa, como la psicologa, es vincular. Con esto queremos expresar que las conductas, y en
este caso particular las llamadas anormales o enfermas pueden comprenderse como formas de vinculacin
de un sujeto consigo mismo y con el mundo que lo circunda. El vnculo teraputico tiene dos polos: el del
terapeuta y el del paciente. Siendo as, slo podemos hablar de vnculo como unidad mnima de
enfermedad, y de objeto de curacin. Esto incluye, naturalmente, a la persona del psicoterapeuta, como el
otro polo del vnculo con lo cual debemos considerar el aporte psicopatolgico propio del terapeuta para
la creacin de un vnculo llamado transferencia (neurosis, psicopata o psicosis de transferencia), que
intenta resolverse en el proceso teraputico como frmula de curacin. Es el tipo de vnculo el que dibuja
la forma psicopatolgica que habremos finalmente de observar.

b) La psicopatologa es dinmica En la consideracin longitudinal de un individuo, la psicopatologa es

un edificio con una estructura de base que soporta una superestructura de superficie en un interjuego de
fuerzas (dinmica), que se expresa horizontalmente a travs de las reas de la conducta y de los llamados
mbitos del comportamiento.

Las reas de la conducta son (Bleger, Pichn) concebidas como formas de comprensin y expresin de la
misma y aunque pueden ser sucesivas, simultneas o alternantes, las clasificamos por su predominio en
rea 1 o rea de las representaciones mentales, rea 2 o rea del cuerpo y rea 3 o rea de las relaciones
interpersonales.

Los mbitos los dividimos (Bleger) en psicosocial, o relacin del sujeto con su mundo interno;
sociodinmico o de relacin con su grupo familiar y otros primarios e institucional o de relaciones del
sujeto con las instituciones bsicas de su vida comunitaria (laborales, educacionales, recreativas.
En su camino evolutivo el ser humano se vincula a travs de mecanismos psquicos de proyeccin e
introyeccin, que le van dando una representacin interior valorativa (buena, mala o confusa) de s mismo
y de quienes le rodean.

Estos mecanismos son ms intensos en la infancia y van amortigundose con la maduracin, aunque por
su persistencia en la base de la personalidad reciben el nombre de psicticos lo que equivaldra a
inmaduros (los objetos no son buenos o malos, sino ideal y omnipotentemente buenos o malos.

c) La nosografa (agrupamientos sistematizados de los cuadros clnicos) es convergente. A pesar de las

disidencias formales mantenidas durante tantos aos, creemos que es posible la agrupacin convergente
de los hallazgos ms importantes de cada escuela, lo que redundar en beneficio de terapeutas y
pacientes.
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De la Fenomenologa tomamos especialmente sus descripciones y comprensiones de las psicosis y

psicopatas fundamentales y la importancia que para ella tienen diferentes grados de desestructuracin de
la conciencia.

Del Psicoanlisis fundamentalmente la concepcin del Inconsciente y la teora de las relaciones objetales
con su interjuego dinmico entre ansiedades y defensas.

Es as como describimos una nosografa asentada bsicamente en los fenmenos observados (sntomas y
signos) que se explican por el tipo de relacin objetal (vinculo con objetos buenos, malos y confusos) que
el sujeto mantiene con sus objetos de inters.

En la base del esquema est la estructura, donde ubicamos la matriz de la personalidad bajo la forma de
ncleos psicticos de base (confusional, esquizofrnico y melanclico) y en la superficie est la
superestructura bajo la forma de cuadros clnicos defensivos (neurosis o psicopatas), cuyo derrumbe
pondra en evidencia la estructura de base (psicosis. Todo ordenado de acuerdo al sitio que ocupan en el
interior y en el exterior del sujeto los objetos buenos, malos o no bien discriminados, segn su percepcin
inconsciente. En la situacin de indiscriminacin (estado confusional) no es posible reconocer la calidad
de los objetos internos o externos. Cuando existe predominio de objetos buenos dentro (esquizofrenia)
quedar un complemento de predominio malo en el exterior del sujeto y cuando existe un predominio de
percepcin inconsciente de objetos malos dentro (melancola) quedar un complemento de predominio
bueno en el exterior del sujeto.

2. Desarrollo del esquema. (Ver cuadro.)

Veremos, por un lado, una estructura de base (psicosis) y, por otro, una superestructura defensiva que se
desenvuelve con predominio en alguna de las tres reas de la conducta (neurosis y psicopata.

a) Estructura bsica

Para Pichn Rivire todo ser humano dispone de un ncleo central en su personalidad a partir del cual se
generan las distintas patologas (ncleo central patognico) y que proviene del duelo central vital no
elaborado.

Siguiendo los estudios iniciados por diversos investigadores (Mahler, Bion, Bleger, etc.) sostengo la
existencia de un ncleo central de la personalidad en el que, si bien se encuentran presentes las relaciones
de objeto desde el mismo comienzo de la vida, el sujeto es incapaz de discriminar o diferenciar la calidad
de los objetos de su relacin: No se diferencian los externos de los internos, el yo del no yo, los objetos
persecutorios de los protectores, en fin, los objetos "buenos" de los objetos malos.

Existe entonces relacin de objeto, pero sta no es discriminada.

La ansiedad que produce este ncleo es la ansiedad catastrfica o confusional, y lo llamamos ncleo
confusional (bizarro, glischrocrico, epileptoide, etc La angustia que provoca es similar a la que podra
sentir cualquier sujeto que, encerrado en una habitacin a oscuras, presintiera que hay all una persona,
sin poder localizar en qu sitio est y sin poder detectar si esa persona es tranquilizante o temible. Y cmo
si para poder defenderse de esa ansiedad tratara de quedarse inmvil o de comenzar a moverse, buscando
un contacto que bueno o malo, le d al menos un punto de referencia para orientarse en el futuro de su
accin (parlisis o hiperkinesias.

Es el ncleo ms regresivo de la personalidad, el primero en su desarrollo evolutivo y cuando se produce

en estado puro, sin otras defensas que lo complementen su cuadro clnico est caracterizado por la total
obstruccin de la conciencia: el coma del ataque epilptico y los movimientos involuntarios que lo
acompaan.

En menos grado. la psicosis confusional, se presenta.con gran obnubilacin de la conciencia

desorientacin tmporoespacial y delirios onricos con actividades motoras (paralticas o hiperkinticas).
Por ejemplo, delirium tremens de la psicosis confusional de los alcoholistas. La discriminacin de los
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objetos en dos grupos: objetos buenos y objetos malos es un primer paso para lograr una forma de
reestructuracin de la conciencia y, por tanto, de la personalidad. As aparecen dos tipos de ncleos
psicticos derivados del anterior: uno, con los objetos buenos predominantemente en el interior del yo, es
el ncleo esquizofrnico, y otro, con los objetos malos predominantemente en el interior, que es el ncleo
melanclico.

En este estadio, los objetos no son slo buenos y malos, sino ideal y omnipotentemente buenos y malos;
es decir, delirantemente sobrevalorados por el sujeto que as los percibe, y es por ello que llamamos a
estos ncleos: ncleos psicticos.

Estos reciben el nombre de confusional o epilptico, esquizofrnico y melanclico porque su

sintomatologa produce, en el caso de carecer de defensas superestructurales, los cuadros clnicos de la
confusin o la epilepsia, de la esquizofrenia y de la melancola o psicosis manacodepresiva.
De acuerdo a esto, en el ncleo esquizofrnico el sujeto se hace extremadamente desconfiado con el
mundo exterior (donde residen predominantemente los objetos malos) y, en cambio, tiende a confiar
ciegamente en la percepcin de su interior (donde residen predominantemente los objetos buenos. De aqu
que el autismo o el recogimiento dentro de s mismo sea el signo bsico que caracteriza a este estadio.

El desapego por lo exterior culmina con actitudes de negativismo (oposicin activa ms que indiferencia)
y delirios persecutorios (en una forma clnica de la esquizofrenia, la paranoide.

La atencin del sujeto se vuelca vvidamente hacia su interior (risas "inmotivadas" o xtasis de los
esquizofrnicos) y su mximo de desconfianza eclosiona en convicciones delirantes impermeables al
estmulo y al razonamiento de otras personas y actitudes de aparente desafectividad por todo lo exterior
(viaje inferior o "psicodlico" del esquizofrnico. Lo mejor est dentro del sujeto v hacia all dirige toda
su concentracin. Lo peor est en la realidad externa, que le sirve de escenografa para ubicar fragmentos
de su interior. El esquizofrnico anula la realidad externa apelando a su indiferencia Estos matan con la
indiferencia, que es el peor de los desdenes.

En el ncleo melanclico el sujeto se vuelve aparentemente dcil a su mundo exterior (donde residen los
objetos idealmente buenos) v, en cambio tiende a desconfiar sistemticamente de todo lo que viene de su
interior (ya sean sntomas sensaciones, ideas, afectos. En realidad, lo que lo obsesiona es mucho ms su
mundo interior que lo externo (autismo melanclico del narcisismo negativo).

Entiendo por narcisismo positivo las preocupaciones del sujeto por salvaguardar el predominio de sus
objetos idealmente buenos internalizados (tal como se dan en el autismo del ncleo esquizofrnico) y por
narcisismo negativo la preocupacin del sujeto por controlar el predominio de sus objetos idealmente
malos internalizados (tal como se dan en el autismo del ncleo melanclico)

El melanclico desconfa as de su interior porque all es donde percibe predominantemente a los objetos
idealmente malos. Y es por ello que la tristeza, la sensacin de vaco vital, los autorreproches y los
sentimientos de desvalorizacin, el descenso de la propia estima, estn en primera lnea sintomatolgicas.
Es culpable de todo lo malo que pasa, se reprocha las peores conductas y se desvaloriza a lmites
exagerados. Nadie puede pensar peor de un melanclico que el propio melanclico de s mismo. Nadie
puede reprocharle ms ni desvalorizarlo con ms intensidad.

Por ello, es que la mana, forma de la alegra sin sentido y de exaltacin banal del estado de nimo,
aparece como la defensa favorita del melanclico. Justamente, las crisis manacas de las psicosis
manaco-depresivas que suelen alternar con las crisis melanclicas, demuestran como mecanismo bsico,
la negacin del malestar consigo mismo, una voracidad insaciable por consumir y acumular objetos
idealmente buenos, que son siempre envidiados, que estn en el exterior del yo y una vocacin de jugar
infinitamente, que no da tiempo a pararse para pensar y deprimirse. Sin embargo, estas defensas no duran
mucho tiempo, y suelen dejar paso a la autoagresin, al dolor moral del vencido y a una tristeza
irreversible que muestran la actividad del objeto idealmente malo dentro del propio yo.

Lo mejor est afuera y es envidiado en su fantasa, hasta ser empapado por este flujo de malestar.
Cuntos familiares de melanclicos han sentido justamente nublada su felicidad y todo su bienestar por
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este malestar del melanclico que culpabiliza indirectamente, culpndose a s mismo, que destruye la
felicidad de los dems destruyendo la propia? Qu adolescente no ha soado a veces perversamente con
el dolor que les causara a sus seres allegados su propio suicidio (fantasas de presenciar el propio velorio)
Porque el suicidio es aqu la forma ltima de agredir a los que nos odian dentro nuestro y demostrar la
envidia a los que siguen viviendo fuera de nosotros mismos.

El dolor moral del melanclico y los autorreproches llegan hasta tal punto que considerndose una carga
feroz para sus seres ms queridos, puede llegar a eliminarlos para que no sigan sufriendo, como sucede en
el llamado homicidio altruista de los melanclicos. un ejemplo sera Steiner, el personaje
cinematogrfico de "La dolce vita", que mata sus hijos "por amor, para que no sigan sufriendo en este
mundo cruel".

Si el esquizofrnico soluciona la batalla con sus objetos malos exteriores. matndolos con la
indiferencia. el melanclico se mata con la indiferencia hacia s mismo: si esto no llega a ser eficaz
termina aniquilando en el yo, es decir aniquilndose con el sufrimiento y el dolor moral que hacen su vida
insoportable.

El suicidio se convierte as, paradjicamente en su ltima defensa, su ltima carta.

Hasta aqu los ncleos fundamentales de la personalidad bsica: el esquizofrnico y el melanclico.

Hemos descrito su actividad ejemplificndolos con la sintomatologa de las as llamadas psicosis bsicas:
la confusin, la esquizofrenia y la melancola. Y siguiendo a los fenomenlogos que clasifican las
psicosis en endgenas y exgenas podramos decir que en su forma pura o combinndose, podran
agruparse las psicosis que se ven en la prctica clnica en formas puras o mixtas de estos tres estados
psicticos vistos.

Por esa razn, consideramos a estos tres ncleos como las psicosis fundamentales hacia las que podra
regresar cualquier ser humano, si no dispusiera de mejores defensas en las reas 1, 2 y 3 de la conducta
(reas de las neurosis y de las psicopatas)

As toda persona dispondra de tres ncleos bsicos en la estructura de la personalidad: el confusional, el

esquizofrnico y el melanclico.

El confusional, madre de todos los dems estadios, el primero evolutivamente, el ms regresivo

clnicamente, con una ansiedad catastrfica y sin poder discriminar los objetos protectores de los
persecutorios, los buenos de los malos. El esquizofrnico y el melanclico como dos formas de
diferenciacin de este ncleo central confusional.

El esquizofrnico con desconfianza hacia el exterior y confianza en sus objetos idealmente buenos dentro
del yo.

El melanclico, con envidia hacia el exterior (cualquiera es mejor) y desconfianza extrema hacia los
objetos predominantemente malos ubicados dentro de su interior.

En todo ser humano trataramos de distinguir entonces, el predominio, sucesividad, simultaneidad o

alternancia de estos ncleos psicticos, para configurar el diagnstico de estructura psictica bsica de
toda personalidad. Queremos decir con esto, que si encontramos predominio de un ncleo, como es lo
habitual, podemos hacer un diagnstico para ese momento de la clnica. Decimos entonces que para este
momento, esta situacin y estos vnculos sociales, el sujeto presenta un predominio de ncleo
confusional, esquizofrnico o melanclico. (Diagnstico situacional.)

Estaremos as configurando el diagnstico presuntivo de estructura psictica bsica de predominio.

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Esto nos permite no slo el diseo de una estrategia clnica adecuada, interpretativa, farmacolgica y
medioambiental, sino tambin estar atentos para las posibles rotaciones del ncleo psictico de base lo
cual para nuestra valoracin de la movilidad es un criterio de salud o de curacin.

Ya veremos que un criterio de curacin en el que podemos asentarnos para la evaluacin de un

tratamiento es justamente la posibilidad de que un paciente sea capaz a lo largo de ste de movilizar sus
ncleos de predominio. As nos lo ha enseado la prctica clnica. Y es as como la aparicin de la
autocrtica lcida y de sentimientos depresivos enmarcan el comienzo de curacin de una esquizofrenia
(momento peligroso por la posibilidad de suicidio. El comienzo de relaciones amables y persecutorias
bien diferenciadas puede indicar el principio de curacin de una confusin. (No confundir con
empeoramiento, ya que la salida de la confusin consiste en poder ubicar objetos persecutorios en el
exterior. La persecucin sera as un momento evolutivo desde la confusin hacia la curacin)

El momento de comenzar a sacar la agresividad para afuera puede Indicar el comienzo de curacin de un
melanclico.

Todos podemos manifestar a lo largo de toda la vida y en todos los mbitos el predominio del mismo
ncleo psictico de base. Vale decir que un sujeto puede ser esquizofrnico de base o melanclico, por
ejemplo. A lo largo de toda su vida y en cualquier lugar en donde se lo examine.

Pero es frecuente que veamos que un sujeto puede ser diagnosticado como esquizofrnico de base en un
lugar (por ejemplo, el grupo familiar) y sin embargo ser diagnosticado como confusional o melanclico
en otros mbitos (escuela, trabajo, tiempo libre). Tambin es frecuente que una persona pueda ser
diagnosticada de una forma durante los primeros aos de su vida y cambie de diagnstico luego (con el
advenimiento de hijos, viudez, jubilacin). Es decir que cambie segn con quienes y cmo se vincule o
segn la situacin y la poca de la vida en que es realizado el diagnstico.

En ocasiones, la alternancia casi simultnea o sucesiva de ncleos esquizofrnico y melanclicos puede

ser observada como conducta confusional. Es decir, lo que confundira al observador sera la actuacin
simultnea de ncleos esquizofrnicos y melanclicos.

En ste y en todos los casos nuestro mtodo clnico nos indica la necesidad de ubicar un diagnstico de
predominancia, de ser posible, y este diagnstico es descubierto gracias a la observacin de sntomas y
signos de las defensas que configuran las superestructuras (neurticas y psicopticas) de los ncleos
psicticos de la estructura de base. Es decir que la estructura de base se deduce segn la superestructura
de superficie que se manifiesta. En una palabra uno infiere la psicosis subyacente de acuerdo a la neurosis
o psicopata que se observe.

Como dije, estos ncleos psicticos generan ansiedades, y las defensas que se levantan segn su
predominio en las reas 1, 2 y 3 de la conducta (digo predominio, pues la conducta siempre se expresa en
las tres reas), van a generar los distintos cuadros clnicos neurticos y psicopticos. Siguiendo a
Schilder, Bleger, Pichn, definimos reas 1 como el rea de las representaciones mentales de la conducta,
rea 2 el rea de la expresin corporal de la conducta y el rea 3 como el rea de las actividades
interpersonales o relaciones humanas. Las defensas contra la psicosis generan: en las reas 1 y 2, las
neurosis y en el rea 3, las psicopatas.

Vamos a ver, entonces, cmo las defensas predominantes en cada rea y para cada ncleo psictico,
producen cada cuadro clnico superestructural observable en la prctica.

b) Superestructura

Comenzamos por el rea lo de las ideas y representaciones mentales.

La defensa en este rea, contra la ansiedad del ncleo confusional produce un tipo de cuadro clsico
caracterizado por una ligera capa de confusin que obnubila discretamente la lucidez de sectores parciales
del sujeto, es la tpica personalidad distrada que no se dio cuenta, olvidadiza (la falta de atencin
disminuye la percepcin, se fijan mal los sucesos y entonces se recuerda peor con tendencia a amnesias
parciales frecuentes y repetitivas). Son, como dije, personalidades distradas que andan perdiendo las
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llaves de la casa, o dejando documentos o cosas importantes en cualquier lado. Son distrados que no
mantienen el alerta indispensable para cuidarse a s mismos y se vuelven en la convivencia por ello,
simpticos y pesados al mismo tiempo. Hay dificultades de concentracin en tareas montonas. Esto,
cuando se presenta en un adolescente, configura un estadio absolutamente normal.

Las defensas en el rea 1 contra las ansiedades que provoca el ncleo esquizofrnico produce el cuadro
clnico de las llamadas fobias o histerias de angustia. El objeto malo es un lugar, un animal, una
persona, una posible enfermedad, que se ubican en el exterior del sujeto y hacia el cual, el mismo presenta
un pnico irremediable. La conviccin de la peligrosidad del objeto nace del interior del sujeto que slo
confa en la bondad de su propio razonamiento (que a su vez es lo bueno que est colocado en su interior)
y es impermeable a cualquier tipo de lgica que provenga de un observador exterior (desde donde
siempre proviene lo malo). El fbico, cuando tiene miedo es tan impermeable a la estimulacin exterior
como lo es el esquizofrnico cuando est en crisis de autismo. Slo que la fobia es un mal menor (Leer
Mecanismos esquizoides subyacentes a las fobias de Hanna Segal) y culturalmente mucho ms
aceptado y confesable. Incluso ms curable y de mejor pronstico por va del tratamiento psicoanaltico.
Pero el mecanismo de base es el mismo en la esquizofrenia que en la fobia. La fobia, repito, aparece as
como una verdadera defensa de narcisismo positivo que conviene muchas veces respetar, a riesgo de que
debajo de ella, eclosione una crisis de esquizofrenia (ojo con el atropello de las defensas: iatrogenia). Una
forma particular es la fobia a la enfermedad que se caracteriza por temores corporales, productos de una
desconfianza paranoica en el exterior y, por tanto, en el terapeuta, la cual debe ser diferenciada de las
quejas hipocondracas que como veremos son una defensa contra la melancola, producto de la
desconfianza del paciente en sus propias vsceras La diferencia es importante por que el primero intenta
asesinar al terapeuta y el segundo suicidarse.

Las conductas con las que se expresa el fbico son: la evitacin y la contrafobia.

La evitacin consiste en tratar de sortear y postergar al mximo posible cualquier contacto con el objeto
fobgeno (espera un momentito, retardando el tiempo). En casos de gran intensidad, la inhibicin social
es tal, que se confunde con el autismo (por ejemplo, el no salir a la calle del agorafbico y el encerrarse
en su habitacin del esquizofrnico).

En la contrafobia parecera que es lo contrario, una especie de tratar de ponerse rpidamente en contacto
con lo ms temido (cuando antes pase, mejor), simulando actitudes de osada y audacia que no pueden
mantenerse mucho tiempo sin denunciar el pnico que subyace a dicha conducta. Lo alternativo para el
fbico por lo general, es enfrentar el objeto temido con un acompaante significativo y rituales similares a
los obsesivos (objetos, personas), llamados los acompaantes contrafbicos (para la soledad, para dar un
examen, para cruzar las calles, etc.) Al igual que el esquizofrnico, el fbico, tiene la posibilidad de
aparecer cada vez ms como una personalidad empobrecida en lo explosivo, pero encubriendo una
activsima vida interior implosiva, visible, claro, para los ojos que la quieran y la puedan compartir: es un
mundo romntico y mgico, lleno de amores y odios secretos y de presentimientos funestos. Y todo
absolutamente inconfesable, con un pnico permanente y pueril a hacer el ridculo.

Las defensas en el rea 1 contra las ansiedades que provoca el ncleo melanclico adoptan dos formas
clnicas: la conducta obsesiva y la conducta hipocondraca.

La conducta obsesiva transparenta en todo su acontecer la enorme desconfianza que el sujeto que la
padece siente por todo lo que le viene desde su interior y si esto que viene de su interior es una idea o un
pensamiento, dudar sistemticamente de la bondad del mismo, configurando la tpica vacilacin
ambivalente y agotadora para s mismo y para quienes lo rodean.

Sin embargo, con la duda, justamente el obsesivo se defiende contra la angustia melanclica y
superestructura una defensa que, siempre es un mal menor que el intento de suicidio, ltima carta, como
dijimos del melanclico de base.

Ningn pensamiento puede llevarse a la accin con certeza y confianza porque proviene de su propia
mente y si viene desde afuera se torna desconfiable desde el momento que lo ha convertido en propio. Los
rituales de limpieza y la desesperacin por despojarse de la suciedad, revelan tambin con claridad, la
impureza bsica que ataca al obsesivo en su estructura de fondo. La bsqueda constante de
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verificacin agrega otro sntoma al sentimiento impreciso e inseguro de s mismo del paciente que no
confa en las bondades de su propio interior.

La obsesin es una defensa en el rea 1 contra la melancola. (Cuidado con atropellar estas defensas que
debajo puede estar el suicidio.) Quiz este sea el origen de la gran dificultad de curabilidad de estos
pacientes con psicoterapias de las ms diferentes orientaciones, y la clave del xito en la disminucin del
recrudecimiento de sntomas obsesivos en pacientes tratados con drogas antidepresivas (al igual que en la
hipocondra).

La otra forma es la hipocondra: Cuando las ideas acerca del malestar del propio yo estn centradas en las
propias vsceras, en el propio cuerpo, se establece, la hipocondra, especie de neurosis obsesiva sobre el
cuerpo que es tambin una defensa contra la melancola. Reitero que esto debe diferenciarse de un
cuadro anlogo que es la fobia a la enfermedad o fobia a sufrir daos en el cuerpo, que es una variedad de
las defensas contra la actividad del ncleo esquizofrnico y que, por tanto, en sus formas ms graves
cuando fracasan las defensas fbicas, llega a localizar delirantemente un perseguidor exterior, llegando
hasta el asesinato (ver homicidios de esquizofrnicos paranoicos corporales que pueden destruir a su
mdico o cirujano cuando ste, desapercibido de este cuadro, no ha tomado precauciones).

El paranoico desconfa de su mdico y lo hace responsable de su peligro y destruccin corporal. En

cambio el hipocondraco desconfa de su cuerpo, parcial o totalmente, de sus vsceras y vive
coleccionando intervenciones quirrgicas, recetas, pldoras, mdicos y conjuros de todo tipo con tal de
controlar lo malo que tiene dentro suyo y que saldr irremediablemente por su cuerpo, por sus vsceras. A
veces esto puede hacerlo caer en una desesperacin suicida. Aqu suelen tener xito los antidepresivos
porque actan sobre la melancola que se halla en la base de la hipocondra.

***

Continuamos ahora con el rea 2 o rea de la comprensin y expresin corporal de la conducta. Aqu es el
cuerpo el que predominantemente expresa la defensa contra las ansiedades de base. Es el campo de las
llamadas somatizaciones.

Las defensas que se provocan en el rea 2 contra las ansiedades del ncleo bsico confusional son
difcilmente sistematizables, pero yo me inclino a pensar que comprenden el conjunto de neoformaciones
y crecimientos anrquicos y anormales del estilo de las degeneraciones de sistema y tumoraciones
especficas. Son las somatizaciones confusionales. Bastara observar al microscopio la estructura de estos
procesos para reconocer en su anarqua, en su mezcla de elementos "buenos y malos" para el organismo,
una verdadera representacin, un sospechoso smil a nivel biolgico del caos que el comportamiento
general y la mente presentan en el estado confusional tpico. Es frecuente en la clnica, la aparicin de
estados confusionales posteriores a procesos degenerativos, txicos, infecciosos o tumorales que
apareceran como una defensa corporal previa contra la cada en la confusin.

1. Curiosamente, las verrugas, neoformaciones benignas, son sensibles al tratamiento hipntico, como es
de conocimiento de los dermatlogos experimentados. Si bien es cierto que es imposible y lejano an
establecer una relacin directa causa-efecto que provenga de la psicologa, tambin es cierto que aqu se
encuentra un campo apasionante para ir arriesgando hiptesis que estimulen la investigacin futura de los
componentes psicolgicos en la patogenia y teraputica de los procesos degenerativos y tumorales (Uno
de los terrenos ms oscuros del campo de nuestros conocimientos psicolgicos hasta la actualidad.)

Las defensas en rea 2 contra las ansiedades que se levantan del ncleo esquizofrnico configuran los
cuadros clnicos conocidos como reacciones alrgicas o fobias de contacto.

Son las somatizaciones fbicas. En estos casos la piel y las mucosas (envoltura corporal de contacto con
el exterior) funcionan como rganos de choque o como campo de Marte donde se neutralizan los objetos
malos que vienen desde el exterior. Estos objetos malos pueden ser de todo tipo: polen, plumas, pltanos,
bebidas, alimentos, chocolate, guantes de goma, vestidos de lana, etc. (los alergenos) originando las
dermatitis de contacto, las inflamaciones de mucosas respiratorias, digestivas, etc.
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Es interesante observar que las tcnicas de tratamiento que utilizan los alergistas son las mismas que
naturalmente emplea el yo para defenderse del objeto temible: la evitacin y la contrafobia. La evitacin
consiste en la prohibicin del contacto con el alergeno ("no coma tal alimento" "no ingiera tal bebida",
"no duerma con almohada de plumas", etc.).

La contrafobia consiste en breves contactos directos con el objeto temido: vacunas en dosis crecientes de
alergenos para lograr la desensibilizacin progresiva.

Las defensas en rea 2 que se levantan contra las ansiedades que despierta el ncleo melanclico
configuran el cuadro clnico conocido como histeria de conversin. En este caso el cuerpo es usado como
sitio de residencia del objeto omnipotentemente malo y puede as ser castigado, atacado, controlado y
paralizado por el propio sujeto.

Este objeto malo, simboliza los impulsos agresivos o erticos prohibidos y censurables y su energa es
convertida en sntoma que expresa al mismo tiempo que su deseo, su insatisfaccin. Son las
somatizaciones histricas.

As se comprenden las cegueras y las parlisis histricas, las conversiones cardiovasculares y respiratorias
y en fin, el cortejo sintomtico de las conversiones somticas que colorean estos cuadros clnicos. Los
sntomas son llamadas de atencin vincular sobre y hacia el medio ambiente en una clara actitud de
bsqueda de estima. Es natural, porque en lo profundo, la histeria de conversin es una defensa contra la
melancola que a su vez se caracteriza por un tremendo descenso de la autoestima. El ncleo melanclico
hace que el paciente recorte una conducta contradictoria ya que por una parte busca reconocimiento y
estima desde fuera de s (ya que l se odia a s mismo) y por otra parte busca ser castigado (ya que por su
melancola de fondo se siente culpable) aunque se muestre sorprendido y ofendido por verse atacado.

All se asientan las conductas de seduccin (atraer primero, para rechazar luego) que intentan paliar su
narcisismo fracturado y la apariencia de representacin teatral de un personaje imaginario tpicas, del
carcter histrico y que hace sentir al observador una sensacin de falsedad, de no autenticidad. Sin
embargo el resultado preponderante suele ser la agresin reactiva del otro polo del vinculo, es decir, del
"espectador", lo que prueba que de fondo, sigue predominando en el histrico la necesidad de castigo.
Acaso no es de tiempo inmemorial que una crisis histrica suele ser tratada "domsticamente" con un par
de bofetadas? Y nos preguntamos entonces: por qu ceden las crisis frente a estos "electrochoques
manuales" que son las bofetadas, si no es porque en su fondo est presente un ncleo melanclico repleto
de culpas inconscientes, que slo se calma con la ejecucin del castigo? As han explicado hasta ahora
muchos psicoanalistas la dinmica por la que el electrochoque es tan efectivo como teraputica,
especialmente en la melancola (como si el paciente lograra su libertad luego de pagar sus culpas, de
haber sido ejecutado, como un reo castigado por esa especie de "silla elctrica medicinal" que seria el
electrochoque). Las conductas histricas se defienden contra el objeto malo colocado en el cuerpo a travs
del "maquillaje" o arreglo personal excesivo, paralizndolo en una conversin muscular y castigndolo a
travs de las reacciones agresivas que provoca su seduccin en el medio que lo rodea (promete y
desilusiona, excita y prohibe). El histrico se vincula con el medio como con su propio cuerpo (lo
estimula y lo frustra). A veces intenta el suicidio. Pero la histeria es un mal menor. Y digo esto para
recordar que si todas estas conductas histricas no existieran, triunfara la melancola y la autodestruccin
sera inevitable. Desde este punto de vista, la discriminacin sobre la naturaleza histrica o melanclica
de un intento de suicidio no termina con el problema teraputico. El intento teatral de suicidio, a la
manera histrica, ms o menos calculado, y con posibilidades de salvacin es slo un mal menor en
relacin al intento melanclico, el que puede aparecer si estas defensas no estuvieran presentes. Lo prueba
en la prctica clnica, pacientes con algunos intentos fallidos previos y que van mostrando (si nos
detenemos a examinar cada intento y sus prdromos con atencin) cmo van fracasando los mecanismos
histricos entre uno y Otro, hasta lograr el suicidio, producto de la autntica melancola que estaba por
debajo. Y por eso se dice en la clnica (sin que esto signifique un "elogio de las neurosis") que la histeria,
lo obsesivo son en este sentido: "buenos defensores" (histrico y obsesivo seran los que pueden, no los
que quieren).

Como en los casos descritos para las fobias, las obsesiones, y la hipocondra, tambin en las histerias
debemos reflexionar contra el impulso o furor de curacin que puede llevarnos a intentar barrer estas
autodefensas a la manera de los furores teraputicos de aquellos clnicos triunfalistas que "barren" con
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antibiticos y quimioterpicos no slo los grmenes patgenos sino tambin el sistema de defensa del
organismo y haciendo verdadera la frase popular de que peor es el remedio que la enfermedad".

La histeria tiene que ver con la melancola y no con la esquizofrenia. Pueden llamar a engao las
escisiones o disociaciones llamadas esquizoides de la conciencia y del comportamiento en su conjunto.
Las dobles o triples personalidades del histrico son la representacin de diferentes personajes que
enmascaran a una persona central, oculta tras los personajes representados, que se odia a s mismo y que
se siente culpable. Puede tambin llamar a engao "la belle indiference" histrica simulando un autismo
esquizofrnico.

Pero la forma de vincularse resuelve las dudas diagnsticas. El histrico siempre representa para un
pblico exterior a l y del que espera estima y reconocimiento.

El esquizofrnico se vincula con un pblico que lo estimula desde su propio interior y el mundo exterior
es desdeado ms o menos activamente. Por eso decimos: La histeria de angustia o fobia es una defensa
contra la esquizofrenia. La histeria de conversin o carcter histrico es una defensa contra la melancola.

As como tuvimos que diferenciar en rea 1, la fobia a la enfermedad (defensa contra la esquizofrenia) de
la hipocondra (defensa contra la melancola), en rea 2 tenemos que diferenciar las somatizaciones
fbicas (defensas contra la esquizofrenia) de las somatizaciones histrico-conversivas (defensas contra la
melancola). Aqu tambin la diferencia est en la ubicacin vincular de los objetos buenos y malos.

Esta diferenciacin es importante porque puede orientar un diagnstico, un programa teraputico y, por
tanto, un pronstico totalmente diferente de acuerdo que se trate de uno o de otro caso. Pueden llegar as a
prevenirse o a tratarse a tiempo derrumbes psicticos que, de otra manera pueden llegar, en su iniciacin,
a pasar desapercibidos para el terapeuta o evitar que ste slo pueda actuar cuando est instalado un
cuadro groseramente demostrativo, o cuando ya es tarde.

***

Vamos finalmente a ocuparnos de las defensas que organiza la personalidad cuando se expresa y se
comprende en el rea 3, el rea de las relaciones interpersonales. Es donde se expresan
predominantemente Las psicopatas.

Aqu las defensas contra las ansiedades de los ncleos psicticos se manifiestan en la actuacin
interpersonal. La dinmica consiste en la depositacin proyectada de fantasas inconscientes en las
personas-objeto del vnculo para hacerlas actuar por medio de las propias actuaciones, lo cual configura
la descripcin de lo que conocemos como conductas psicopticas.

Concebimos entonces, a las psicopatas, como defensas contra las psicosis, que desarrollan su expresin
predominantemente en el rea 3 de la conducta (las neurosis, en reas 1 y 2).

Schneider describi a estas personas como seres, que, por lo general, lcidos y sin trastornos aparentes del
juicio o del razonamiento, tienen un comportamiento por el que sufren y/o hacen sufrir a quienes los
rodean. Algo as como gente cuya locura consiste ms en "enloquecer" a los dems que enloquecer ellos
mismos. Una especie de "psicosis" en rea 3 casi exclusivamente (rara vez tienen sntomas corporales).

Justamente, nosotros vamos a clasificar las psicopatas de acuerdo al efecto final de la conducta, es decir,
de acuerdo a que su actuacin desemboque en la agresin destructiva hacia las dems personas, o que
desemboque finalmente en la propia destruccin de la persona actuadora o a que pueda ocasionar
indiferentemente la propia destruccin o la de los otros sin una lnea directriz localizable, es decir
ambigua.

Este ltimo caso es el de la psicopata ambigua o confusional. Las defensas de la personalidad en el rea 3
contra las ansiedades que provoca el ncleo confusional adoptan la forma clnica de la psicopata ambigua
o confusional.
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El cuadro se caracteriza, como dije, por una lucidez de razonamiento y de conciencia en la persona
actuadora. Y se descubre generalmente porque la confusin mental de lo absurdo de su conducta la carga,
justamente, el que observa o es objeto pasivo de la actuacin.

La confusin no aparece ni en la mente, ni en el cuerpo del actuador, sino que es actuada por y depositada
en el sujeto pasivo o el observador de la actuacin. Este es el que carga con la confusin y los malestares
corporales. (Esto es importante para el manejo contratransferencial del terapeuta.) Son caractersticas las
actuaciones promiscuas "de mezcla y empaste y vnculos en los que no se distinguen protectores de
perseguidores. Un psicpata ambiguo puede simultneamente "gamberrear" a un anciano y llorar porque
a su gatito le falta la leche para alimentarse, sin apreciar las diferencias valorativas de su actuacin.
Afecto a las explosiones violentas y agresivas, lbil a las drogas y las ingestas alcohlicas, toda su
personalidad denuncia el ncleo epilptico o confusional del que se defiende con estas conductas, que de
no aparecer, cederan paso a una autntica psicosis confusional.

Esto para no olvidar que la actuacin es un intento de discriminacin como defensa contra un mal mayor:
la indiscriminacin psictica del estado confusional.

Es difcil que la gente pueda calificar a estas personas como "buenas" o "malas". Suelen ser catalogados
como "raros", extraos, inslitos, imprevisibles", etc.

Su conducta ambigua no da como para calificarlo en uno u otro polo, aunque ocasione a veces odio, a
veces pena y a veces fascinacin. Las defensas de la personalidad en el rea 3 contra las ansiedades que
provoca el ncleo esquizofrnico adoptan la forma clnica de lo que se conoce como personalidad
psicoptica propiamente dicha o vulgarmente llamado psicpata. El psicpata tiende a una actuacin
vincular por la cual maneja las relaciones personales siempre a su favor y en detrimento o perjuicio de las
personas que se vinculan con l. Tienen una caracterstica por la cual ponen en juego todos sus
argumentos, capacidad de seduccin y liderazgo para utilizar las relaciones en su propio provecho. Sus
audacias generalmente terminan en una catstrofe para las personas por l estimuladas, pero curiosamente
siempre l se pone a salvo de la destruccin. Suelen "calentar la cabeza" a los dems y luego quedar en el
papel de vctimas o inocentes, con gran desfachatez. En el fondo, no quieren a nadie ms que a s mismos.

La indiferencia con que agreden al prjimo, muchas veces les ha valido el apelativo de "encallecidos".
"fros", amorales" o con ausencia de posibilidades de sentir culpa por nada, aunque a veces parecen
bondadosos, cordiales y solidarios, "encantadores".

En los casos ms graves pueden recurrir al homicidio, la estafa y los actos ms salvajes de crueldad.

Estas actitudes son defensivas de la esquizofrenia, justamente, a veces, las conductas psicopticas
defensivas aparecen en la forma manaca o de excitacin psicomotriz en pleno brote esquizofrnico,
exigiendo un diagnstico diferencial con la crisis de excitacin de la psicosis manaco-depresiva. La
expansividad del psicpata puede llamar a engao, pues se trata en realidad de autismos expansivos, que
son la otra cara del autismo negativista con que se muestra el esquizofrnico, que ya tiene estas defensas.

Esta superestructura con su ausencia de culpa, su agresividad sutil o grosera, pero efectiva hacia las
personas con las que se vincula y su forma narcisista positiva de intentar salvaguardarse a s mismo revela
la naturaleza del ncleo esquizofrnico subyacente. Es decir, con lo bueno dentro de s y lo malo afuera.
Ms tarde o ms temprano, quienes se vinculan con l terminan considerndolo "una mala persona", de la
que hay que ciudarse.

Las defensas de la personalidad en el rea 3 contra las ansiedades que provoca el ncleo melanclico
adopta la forma clnica de psicopata depresiva, caracteropata o neurosis de carcter. El psicpata
depresivo o caracterpata tiende a una actuacin vincular por la cual tambin intenta un manejo de las
relaciones personales, pero, a diferencia del anterior, estas actuaciones siempre terminan
predominantemente en detrimento y perjuicio propios. Parece que sus manejos fueran dirigidos con la
intencin de aprovecharse de los otros, pero finalmente sale mal parado. Sus audacias y osadas suelen
llevarlo a la catstrofe a la cual arrastra a veces a sus seres ms cercanos.
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Es el prototipo del antihroe, que en los casos ms graves suele terminar una "operacin delictiva genial"
con las formas ms pueriles e ingenuas, por las que puede ser descubierto, castigado, y que a veces
terminan con su propia destruccin total.

Estas actitudes denuncian la actividad de su ncleo psictico melanclico de base, pero con ellas intenta
defenderse de la locura melanclica y el suicidio.

Suelen ser "pequeas" maldades con las que se defiende de sucumbir a la tentacin de autodestruirse, que,
como dije, suele pagar a alto precio" y con "grandes" castigos.

Este fondo culposo y con capacidad de autocrtica lo acerca a las neurosis de carcter o caracteropatas.

De todas maneras, no tienen lo que se llama capacidad de "insight" y sus ciclos de arrepentimientos
suelen ser "das de perdn, para poder seguir pecando" (pseudo-insight), ms que verdaderos cambios
profundos de la personalidad.

Ms tarde o ms temprano, quienes se le vinculan terminan sintiendo por l ms pena que odio, valorando
que, finalmente por ms inteligente que parezca se ha comportado como un tonto, perjudicndose a s
mismo ms que a nadie.

Y con esto terminamos el esquema nosogrfico de psicopatologa vincular.

Hemos dejado algunos cuadros descritos en la clnica, como son las parafrenias, demencias y oligofrenias.

Pero lo hemos hecho as por considerar que estos cuadros pueden ser a su vez, o adoptar al menos clnica
y dinmicamente formas arborizadas de algunas de las tres psicosis que la fenomenologa clnico-
psiquitrica considera como bsicas: la esquizofrnica, la melanclica o manaco-depresiva y la
confusional.

Tampoco hemos incluido los cuadros considerados como perversiones (adicciones, homosexualidad),
porque no pueden, a mi entender, ser considerados como enfermedades, no slo por el relativismo
cultural que hara tambalear la solidez del diagnstico, sino tambin porque cada uno de estos elementos
(adicciones, homosexualidad) puede presentarse en cualquiera de las psicosis, psicopatas, o neurosis que
hemos descrito anteriormente.

Hemos preferido describir la dinmica de las somatizaciones antes que seguir empleando el trmino
"psicosomtico" que a mi entender no arriesga concepciones tiles para manejarse en la prctica clnica,
tal como creo lo permite el averiguar a qu ncleo psictico de base corresponde cada tipo de
somatizacin, de acuerdo a los vnculos que el sujeto organiza consigo mismo y con los dems.

Finalmente quiero sealar la importancia prctica que supone manejarse en la clnica con este esquema
nosogrfico de psicopatologa vincular para el diagnstico, la planificacin teraputica, la tctica
asistencial, la tcnica de trabajo y la evaluacin del proceso teraputico.

En lo que se refiere al diagnstico, todos los que hemos realizado prctica clnica y psicoteraputica
sabemos que, para nuestro aprendizaje, hemos recibido innumerables listas de enfermedades, sndromes y
cuadros diversos, cuyo conocimiento se vuelve verdaderamente agotador y cuya importancia nos era
imposible discriminar. Qu sera ms grave: una psicosis o una psicopata? Cmo memorizar el listado
de padecimientos que van engrosando los tratados psiquitricos? Cmo recordar la variedad de los
distintos tratamientos?

En ese sentido, creo que el esquema de psicopatologa vincular proveniente de la teora de una
enfermedad nica que puede adoptar, segn sus relaciones de objeto (buenas malas o confusas) distintas
geometras y formas clnicas superestructurales conectadas a su vez con una infraestructura bsica
(confusa, melanclica o esquizofrnica), permite operar con un molde flexible, capaz de reconocer los
cuadros ms clsicos y de incluir los que vayan conocindose. De la misma manera que, el conocer la
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fisiologa y qumica bsica del cerebro permite manejarse con los distintos psicofrmacos que van
apareciendo da a da en los vademecum de los laboratorios qumicos y que si no conociramos las 3 4
estructuras qumicas bsicas de las que se deriva el resto de las drogas que se van descubriendo
deberamos tener una memoria elefantisica para retener su sentido.

Por ello hemos intentado una nosografa psiquitrica con los aportes sintetizados de la fenomenologa y
del psicoanlisis.

Pero a su vez. Para qu la precisin de este diagnstico? De que forma se convierte en un E.C.R.O.
(Esquema de conceptos a los que se hace referencia para Operar en la prctica) en lugar de quedar
encerrado en una ficha, para engrosar las estadsticas o para ser reformulado con el tiempo?

El sentido prctico se lo da la utilidad que puede suministrar en el resto de los pasos teraputicos.

Para confeccionar una estrategia teraputica. Porque todos hemos sufrido de alguna manera la enorme
disociacin que existe entre los pasos diagnsticos y los teraputicos. Y si no, que lo digan los
psicometristas y todos aquellos auxiliares de la prctica psiquitrica que suelen ser empleados y
convocados para afinar un diagnstico y una cantidad de apreciaciones que luego, en la prctica no
encuentran la menor unin con las actividades del terapeuta ya sea en sus indicaciones farmacolgicas
como en la confeccin de sus interpretaciones psicolgicas.

De qu sirve un diagnstico de melancola o de psicopata si luego no va a encontrar su lugar en la

eleccin de una interpretacin o a lo largo de las sesiones de psicoterapia? Quiz para calmar la angustia
del psicoterapeuta, pero no la del paciente. Y a veces ni siquiera para eso.

La teora de una psicopatologa vincular permite al terapeuta revisar su propia psicopatologa que
consuena en su interior, y resuena ("escenas temidas" del psicoterapeuta) con la del paciente, obligndolo
a reflexionar con cules pacientes puede trabajar mejor, es decir, a cules les podra hacer un bien mayor
y con cules trabajara peor, a quienes les podra hacer poco o daarlos (iatrogenia negativa; para
diferenciarlo de la positiva que l ayuda a generar con la creacin de la transferencia). Como dijimos, con
la gestacin de la transferencia, el terapeuta contribuye a crear un vinculo enfermizo con su paciente (tal
como las vacunas, para producir un mal menor que genera anticuerpos y se resuelve en lo actual), que es
lo que se trata de curar, y es por ello que si hay cura (o se puede hablar tmidamente de ella) la habr por
el encuentro operativo, en el vinculo terapeuta-paciente, de los ncleos psicticos de ambos. Por ello se
dice que lo que impide a un psicoterapeuta (que trabaja en un trabajo tan aparentemente insalubre como el
psiquitrico) enloquecer con su tarea, es que sus propios conflictos se van elaborando junto con los
conflictos de sus pacientes. Si puede enfermarse, tambin es cierto que puede curarse trabajando.

La aceptacin del psicoterapeuta de su propia psicopatologa vincular, no slo lo vuelve "persona" para
relacionarse humanamente con sus pacientes, sino que permite a su vez que se oriente hacia una seleccin
adecuada de los mismos, o a buscar los coterapeutas complementarios que le hacen falta para completar
sus propias ausencias, criterios para la seleccin de pacientes y para formar equipos teraputicos. Todo
esto lo releva del duro papel de representar un personaje sano que lo tiene todo solucionado que es
adems tan ridculo como pesado. Para todo esto, aunque los seminarios y grupos de estudio sobre este
tema le ayuden, nada mejor que el propio psicoterapeuta se someta a un tratamiento psicoteraputico
donde vaya tomando conciencia de sus ncleos psicticos de base y sus defensas superestructurales.

As plantado el psicoterapeuta deja de ser un mgico exorcista, un omnipotente deificado, parar ejercer
slo una tcnica con la que puede ayudar un poco a los dems y otro poco a s mismo. Nada ms que eso
ni nada menos.

Esta nosografa vincular apunta, adems, a definir la superficialidad o profundidad de una terapia.

De acuerdo a nuestro esquema sern profundas aquellas psicoterapias (cualquiera que sea su inspiracin),
que apunten a la movilizacin y tratamiento de los ncleos psicticos bsicos de la personalidad y sern
superficiales aquellas que slo se detengan a trabajar con las superestructuras defensivas como si fueran
verdaderas estructuras primordiales.
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Con esto quiero decir concretamente que un terapeuta que trabaja intentando desmontar una defensa
fbica, por ejemplo, creyendo que est haciendo con ello lo fundamental de la curacin y sin tener en
cuenta el ncleo psictico esquizofrnico que da origen a las defensas fbicas, es decir pensando que la
fobia es en s mismo el total del problema, est realizando una psicoterapia superficial o sintomtica que,
en el mejor de los casos, puede servir por algn tiempo pero que a la corta o a la larga exigir un
tratamiento ms profundo y de base.

Como para el resto de las relaciones humanas (y la psicoterapia es una forma de ellas) no creo que la
profundidad est dada por la cantidad de sesiones, ni por la duracin en aos, ni por la tcnica de la
relacin, sino por la posibilidad de lograr un nivel de comunicacin que comprometa lo esencial de un ser
y de otro (vnculo teraputico), lo que en el esquema que proponemos est representado por el trabajo
realizado sobre los ncleos psicticos de base de la personalidad.

Otro aspecto a sealar es la posibilidad de que este esquema pueda dar al psicoterapeuta, para comprender
y evaluar correctamente, los juegos de regresin y progresin que se dan en la actividad de la
psicoterapia.

Es corriente que el psicoterapeuta que se inicie, se encuentre sometido a una presin contradictoria.. por
una parte debe y quiere producir movilizaciones regresivas en la relacin con sus pacientes, de tal manera
que se vuelva posible la movilidad de los estereotipos de conducta, estancados en las defensas actuales.
Por otra parte teme que esta regresin aparezca y se torne algo inmanejable y sea sentida como un
empeoramiento o como 'metedura de pata", es decir una equivocacin suya. Es frecuente su temor
expresado en la frase: "Y si se me psicotiza el paciente?"

Por ello, creo que el que un terapeuta opere con un esquema de referencia que le permita tener una
hiptesis de hacia dnde o hacia qu tipo de psicosis se dara la regresin en el paciente (o en s mismo)
y, por tanto, hacia dnde podran dirigirse las progresiones del mismo, lo llevara a actuar con mucha
menor oscuridad en el derrotero del camino teraputico.

No podemos, como deca Freud, invocar a los fantasmas y cuando estos llegan salir corriendo. Y son
distintas las precauciones a tomar cuando se piensa que el efecto de una movilizacin ser un delirio
persecutorio que cuando se piensa que ser un intento de suicidio.

Es aqu donde la comprensin de que existe una progresin concatenada entre estructura psictica de base
y superestructuras neurticas y psicopticas defensivas, se torna ms operativa.

Finalmente, el aporte de la psicopatologa vincular para la evaluacin de la terapia.

Siendo, como sabemos, tan relativos los conceptos de salud y de curacin, siempre en revisin de acuerdo
a la ideologa, la poca y los lugares de investigacin, yo me manejo con el esquema de nosografa
descrito, dando dos formas de mensurar las posibilidades de cambio del paciente, visualizada como dije,
en sus vnculos teraputicos y extrateraputicos, a saber:

1) La posibilidad de encontrar movilidad en la expresin de los ncleos de base. Movilidad del

predominio, es decir, alternancia segn pocas o mbitos distintos de tal manera que un sujeto pueda
tener un predominio alternativo de otros ncleos.

Es decir, ser de predominio esquizofrnico de base, por ejemplo, pero ser capaz de tornarse melanclico o
confuso, segn pocas u ocasiones. Esto lo considero "saludable".

2) Tener el mismo ncleo de predominio, a lo largo de pocas y situaciones, pero poseer movilidad
alternativa de las superestructuras neurticas y psicopticas que le corresponden. Es decir, tener un ncleo
melanclico de predominio constante e invariable, por ejemplo, pero ser capaz de manejarse con defensas
alternativas en distintas reas (1, 2 y 3) sin oxidarse, sin estancarse en una sola de ellas. Desde este punto
de vista sera ms saludable quien pudiera optar por un ms rico y variado sistema defensivo, para
defenderse de las mismas situaciones (teora del aprendizaje). Desde este punto de vista, un melanclico
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que cuente con defensas obsesivas, histricas y caracteropticas flexibles est mejor que uno que slo
dispone de las obsesivas exclusivamente.

Y todo esto consiste, ms o menos, en las dos visiones que suele tenerse en general de alguien a quien
uno no ha visto en mucho tiempo y nos da la impresin de que tiene ms salud mental. Decimos que "est
cambiado, que es otra persona" o "que es el de siempre, slo que mucho ms maduro y que se relaciona
mejor".

(Publicado por primera vez en Revista Clnica y Anlisis Grupal N 4, Madrid, Espaa, 1977)

http://www.campogrupal.com/psicopatologia.html