PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM

Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Hamidah

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 4 x Rp. 20.000 80,000
2 Jasa Perawatan 4 x Rp. 25.000 100,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 18 x Rp. 5.000 90,000

Subtotal : 290.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 4 x Rp. 35.000 140,000

Subtotal : 140.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ceftriaxon Inj 6 x Rp. 23.000 138,000
2 Ranitidin Inj 8 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480 55,440
4 Omeprazole tab 10 x Rp.
5 Parasetamol tab 10 x Rp.
6 Betahistin tab 10 x Rp.
7 BC tab 10 x Rp.
8 Curcuma tab 10 x Rp.
9 Aquabidest 2 x Rp.

Subtotal : 193.440

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 11 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 4 x Rp.
5 Handscoon 4 x Rp.

Subtotal : 0

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000 10,000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000 10,000
3 Hematokrit 1 x Rp. 15.000 15,000
4 Trombosit 1 x Rp. 15.000 15,000

Subtotal : 50.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.
 Subtotal : 0

Total : 673.440

Terbilang : Enam ratus tujuh puluh tiga ribu empat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Januari 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Kusmawan

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 4 x Rp. 20.000 80,000
2 Jasa Perawatan 4 x Rp. 25.000 100,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 18 x Rp. 5.000 90,000

Subtotal : 290.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 4 x Rp. 35.000 140,000

Subtotal : 140.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ceftriaxon Inj 6 x Rp. 23.000 138,000
2 Ranitidin Inj 8 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480 55,440
4 Omeprazole tab 10 x Rp.
5 Parasetamol tab 10 x Rp.
6 Selesbion tab 5 x Rp.
7 Aquabidest 2 x Rp.

Subtotal : 193.440

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 11 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 4 x Rp.
5 Handscoon 4 x Rp.

Subtotal : 0
 5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000 10,000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000 10,000
3 Hematokrit 1 x Rp. 15.000 15,000
4 Trombosit 1 x Rp. 15.000 15,000
5 Widal 1 x Rp. 40.000 40,000

Subtotal : 90.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 713.440

Terbilang : Tujuh ratus tiga belas ribu empat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Januari 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien :Iwa Taufik A

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 4 x Rp. 20.000 80,000
2 Jasa Perawatan 4 x Rp. 25.000 100,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 18 x Rp. 5.000 90,000

Subtotal : 290.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 4 x Rp. 35.000 140,000

Subtotal : 140.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ceftriaxon Inj 6 x Rp. 23.000 138,000
2 Ranitidin Inj 8 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480 55,440
4 Omeprazole tab 10 x Rp.
 5 Parasetamol tab 10 x Rp.
6 BC tab 10 x Rp.
7 Curcuma tab 10 x Rp.
8 Aquabidest 2 x Rp.

Subtotal : 193.440

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 11 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 4 x Rp.
5 Handscoon 4 x Rp.

Subtotal : 0

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000 10,000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000 10,000
3 Hematokrit 1 x Rp. 15.000 15,000
4 Trombosit 1 x Rp. 15.000 15,000
5 Widal 1 x Rp. 40.000 40,000

Subtotal : 90.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 713.440

Terbilang : Tujuh ratus tiga belas ribu empat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Januari 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Jajang Mustofa

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 3 x Rp. 20.000 60,000
2 Jasa Perawatan 3 x Rp. 25.000 75,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 16 x Rp. 5.000 80,000
 Subtotal : 235.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 3 x Rp. 35.000 105,000

Subtotal : 105.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ceftriaxon Inj 6 x Rp. 23.000 138,000
2 Ranitidin Inj 8 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480 55,440
4 Omeprazole tab 10 x Rp.
5 Parasetamol tab 10 x Rp.
6 BC tab 10 x Rp.
7 Curcuma tab 10 x Rp.
8 Aquabidest 2 x Rp.

Subtotal : 193.440

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 9 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 3 x Rp.
5 Handscoon 3 x Rp.

Subtotal : 0

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000 10,000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000 10,000
3 Hematokrit 1 x Rp. 15.000 15,000
4 Trombosit 1 x Rp. 15.000 15,000
5 Widal 1 x Rp. 40.000 40,000

Subtotal : 90.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 623.440

Terbilang : Enam ratus dua puluh tiga ribu empat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Januari 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
 Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Mila Sifani

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 4 x Rp. 20.000 80,000
2 Jasa Perawatan 4 x Rp. 25.000 100,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 14 x Rp. 5.000 70,000

Subtotal : 270.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 4 x Rp. 35.000 140,000

Subtotal : 140.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ranitidin Inj 8 x Rp.
2 Ondancentron Inj 4 mg 6 x Rp. 18.480 110,880
3 Parasetamol tab 10 x Rp.
4 Biknat tab 10 x Rp.
5 Ciprofloxacin 10 x Rp.
6 BC tab 10 x Rp.
7 Metronidazol 10 x Rp.

Subtotal : 110.880

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 3 cc 14 x Rp.
2 Masker 4 x Rp.
3 Handscoon 4 x Rp.

Subtotal : 0

5 LABORATORIUM
1 x Rp.

Subtotal : 0

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 520.880

Terbilang : Lima ratus dua puluh ribu delapan ratus delapan puluh rupiah

Tasikmalaya, Januari 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap
 .. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Dian Diana

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 4 x Rp. 20.000 80,000
2 Jasa Perawatan 4 x Rp. 25.000 100,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 18 x Rp. 5.000 90,000

Subtotal : 290.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 4 x Rp. 35.000 140,000

Subtotal : 140.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ceftriaxon Inj 6 x Rp. 23.000 138,000
2 Ranitidin Inj 8 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480 55,440
4 Omeprazole tab 10 x Rp.
5 Parasetamol tab 10 x Rp.
6 BC tab 10 x Rp.
7 Curcuma tab 10 x Rp.
8 Aquabidest 2 x Rp.

Subtotal : 193.440

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 11 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 4 x Rp.
5 Handscoon 4 x Rp.

Subtotal : 0
 5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 2 x Rp. 10.000 20,000
2 Leukosit 2 x Rp. 10.000 20,000
3 Hematokrit 2 x Rp. 15.000 30,000
4 Trombosit 2 x Rp. 15.000 30,000
5 Widal 1 x Rp. 40.000 40,000

Subtotal : 140.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 763.440

Terbilang :Tujuh ratus enam puluh tiga ribu empat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Februari 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Desi Aryanti

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 3 x Rp. 20.000 60,000
2 Jasa Perawatan 3 x Rp. 25.000 75,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 16 x Rp. 5.000 80,000

Subtotal : 235.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 3 x Rp. 35.000 105,000

Subtotal : 105.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ceftriaxon Inj 6 x Rp. 23.000 138,000
2 Ranitidin Inj 6 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480 55,440
4 Parasetamol tab 5 x Rp.
5 Mulsanol sirup 1 x Rp.
6 Aquabidest 2 x Rp.
 Subtotal : 193.440

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 9 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 3 x Rp.
5 Handscoon 3 x Rp.

Subtotal : 0

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 2 x Rp. 10.000 20,000
2 Leukosit 2 x Rp. 10.000 20,000
3 Hematokrit 2 x Rp. 15.000 30,000
4 Trombosit 2 x Rp. 15.000 30,000
5 Widal 1 x Rp. 40.000 40,000

Subtotal : 140.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 673.440

Terbilang : Enam ratus tujuh puluh tiga ribu empat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Februari 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Iyos

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 3 x Rp. 20.000 60,000
2 Jasa Perawatan 3 x Rp. 25.000 75,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 9 x Rp. 5.000 45,000

Subtotal : 200.000
2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 3 x Rp. 35.000 105,000

Subtotal : 105.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ranitidin Inj 6 x Rp.
2 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480 55,440
3 Omeprazole tab 10 x Rp.
4 Parasetamol tab 10 x Rp.
5 Selesbion tab 10 x Rp.
6 Antasida tab 10 x Rp.

Subtotal : 55.440

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 3 cc 9 x Rp.
2 Masker 3 x Rp.
3 Handscoon 3 x Rp.

Subtotal : 0

5 LABORATORIUM
1 GDP 1 x Rp. 25.000 25,000

Subtotal : 25.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 385.440

Terbilang : Tiga ratus delapan puluh lima ribu empat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Maret 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA
 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien :Kevin Supriyanto

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 3 x Rp. 20.000 60,000
2 Jasa Perawatan 3 x Rp. 25.000 75,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 16 x Rp. 5.000 80,000

Subtotal : 235.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 3 x Rp. 35.000 105,000

Subtotal : 105.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ceftriaxon Inj 6 x Rp. 23.000 138,000
2 Ranitidin Inj 6 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480 55,440
4 Omeprazole tab 10 x Rp.
5 Parasetamol tab 10 x Rp.
6 BC tab 10 x Rp.

Subtotal : 193.440

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 9 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 3 x Rp.
5 Handscoon 3 x Rp.

Subtotal : 0

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 2 x Rp. 10.000 20,000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000 10,000
3 Hematokrit 2 x Rp. 15.000 30,000
4 Trombosit 2 x Rp. 15.000 30,000
5 Widal 1 x Rp. 40.000 40,000

Subtotal : 130.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 663.440

Terbilang : Enam ratus enam puluh tiga ribu empat ratus empat puluh rupiah
 Tasikmalaya, Maret 2016
Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Iin Mulyani

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 4 x Rp. 20.000 80,000
2 Jasa Perawatan 4 x Rp. 25.000 100,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 13 x Rp. 5.000 65,000

Subtotal : 265.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 4 x Rp. 35.000 140,000

Subtotal : 140.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ranitidin Inj 8 x Rp.
2 Ondancentron Inj 4 mg 5 x Rp. 18.480 92,400
3 Lansoprazole tab 10 x Rp.
4 Parasetamol tab 10 x Rp.
5 BC tab 10 x Rp.
6 Histigo tab 10 x Rp.
Subtotal : 92.400

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 3 cc 13 x Rp.
2 Masker 4 x Rp.
3 Handscoon 4 x Rp.

Subtotal : 0

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000 10,000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000 10,000
3 Hematokrit 1 x Rp. 15.000 15,000
4 Trombosit 1 x Rp. 15.000 15,000
 Subtotal : 50.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 547.400

Terbilang : Lima ratus empat puluh tujuh ribu empat ratus rupiah

Tasikmalaya, Oktober 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien :Kevin Supriyanto

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 3 x Rp. 20.000 60,000
2 Jasa Perawatan 3 x Rp. 25.000 75,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 16 x Rp. 5.000 80,000

Subtotal : 235.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 3 x Rp. 35.000 105,000

Subtotal : 105.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ceftriaxon Inj 6 x Rp. 23.000 138,000
2 Ranitidin Inj 6 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480 55,440
4 Omeprazole tab 10 x Rp.
5 Parasetamol tab 10 x Rp.
6 BC tab 10 x Rp.

Subtotal : 193.440
 4 ALKES HABIS PAKAI
1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 9 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 3 x Rp.
5 Handscoon 3 x Rp.

Subtotal : 0

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 2 x Rp. 10.000 20,000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000 10,000
3 Hematokrit 2 x Rp. 15.000 30,000
4 Trombosit 2 x Rp. 15.000 30,000
5 Widal 1 x Rp. 40.000 40,000

Subtotal : 130.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 663.440

Terbilang : Enam ratus enam puluh tiga ribu empat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Maret 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien :Feni Marlina

NO JENIS BANYAKNYA JUMLAH
1 JASA MEDIK
1 Visite 4 x Rp. 20.000 80,000
2 Jasa Perawatan 4 x Rp. 25.000 100,000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000 20,000
Injek 16 x Rp. 5.000 80,000

Subtotal : 280.000

2 FASILITAS KESEHATAN
 1 Akomodasi 4 x Rp. 35.000 140,000

Subtotal : 140.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ranitidin Inj 8 x Rp.
2 Ondancentron Inj 4 mg 5 x Rp. 18.480 92,400
3 Cefotaxim inj 6 x Rp.
4 Parasetamol tab 10 x Rp.
5 BC tab 10 x Rp.
6 Omeprazoole 10 x Rp.
Subtotal : 36.960

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 3 cc 13 x Rp.
2 Masker 4 x Rp.
3 Handscoon 4 x Rp.

Subtotal : 0

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000 10,000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000 10,000
3 Hematokrit 1 x Rp. 15.000 15,000
4 Trombosit 1 x Rp. 15.000 15,000
5 Widal 1 x Rp. 40.000 40,000

Subtotal : 90.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Subtotal : 0

Total : 546.960

Terbilang : Lima ratus empat puluh enam ribu sembilanratus enam puluh rupiah

Tasikmalaya, Nopember 2016

Pasien/Keluarga Pasien Bagian Rawat Inap

.. Hj. Oneng Erna K

 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : M Sabiq Al-Husny

NO JENIS BANYAKNYA
1 JASA MEDIK
1 Visite 3 x Rp. 20.000
2 Jasa Perawatan 3 x Rp. 25.000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000
Injek 9 x Rp. 5.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 3 x Rp. 35.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ranitidin Inj 8 x Rp.
2 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480
3 Parasetamol tab pulv 3 x Rp.
4 Antasid sp 1 x Rp.

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 3 cc 9 x Rp.
2 Infus set 1 x Rp.
3 Abocath 1 x Rp.
4 Masker 3 x Rp.
5 Handscoon 3 x Rp.

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000
3 Hematokrit 1 x Rp. 15.000
4 Trombosit 1 x Rp. 15.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.
 Total :

Terbilang : Empat ratus sepuluh ribu empat ratus empat puluh rupiah

Pasien/Keluarga Pasien

..

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Jajang Awaludin

NO JENIS BANYAKNYA
1 JASA MEDIK
1 Visite 3 x Rp. 20.000
2 Jasa Perawatan 3 x Rp. 25.000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000
Injek 16 x Rp. 5.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 3 x Rp. 35.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ranitidin Inj 8 x Rp.
2 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480
3 Omeprazole tab 10 x Rp.
4 Parasetamol tab 10 x Rp.
5 BC tab 10 x Rp.

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 3 cc 9 x Rp.
2 Infus set 1 x Rp.
3 Abocath 1 x Rp.
4 Masker 3 x Rp.
5 Handscoon 3 x Rp.
 5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000
3 Hematokrit 2 x Rp. 15.000
4 Trombosit 2 x Rp. 15.000
5 Widal 1 x Rp. 40.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Total :

Terbilang : Lima ratus lima belas ribu empat ratus empat puluh rupiah

Pasien/Keluarga Pasien

..

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : M Reza Ramadani

NO JENIS BANYAKNYA
1 JASA MEDIK
1 Visite 2 x Rp. 20.000
2 Jasa Perawatan 2 x Rp. 25.000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 2 x Rp. 35.000

3 OBAT-OBATAN
1 Parasetamol sp 1 x Rp.
2 Zink kids 1 x Rp.
3 Domperidon drops 1 x Rp.
4 Mulsanol sp 1 x Rp.
 4 ALKES HABIS PAKAI
1 Infus set 1 x Rp.
2 Abocath 1 x Rp.
3 Masker 1 x Rp.
4 Handscoon 1 x Rp.

5 LABORATORIUM
1

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Total :

Terbilang : Seratus delapan puluh ribu rupiah

Pasien/Keluarga Pasien

..

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Hoeriah

NO JENIS BANYAKNYA
1 JASA MEDIK
1 Visite 4 x Rp. 20.000
2 Jasa Perawatan 4 x Rp. 25.000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000
Injek 18 x Rp. 5.000
2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 4 x Rp. 35.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ceftriaxon Inj 6 x Rp. 23.000
2 Ranitidin Inj 8 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480
4 Omeprazole tab 10 x Rp.
5 Parasetamol tab 10 x Rp.
6 BC tab 10 x Rp.
7 Aquabidest 2 x Rp.

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 11 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 4 x Rp.
5 Handscoon 4 x Rp.

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000
3 Hematokrit 1 x Rp. 15.000
4 Trombosit 1 x Rp. 15.000
5 Widal 1 x Rp. 40.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Total :

Terbilang : Tujuh ratus lima puluh tiga ribu empat ratus empat puluh rupiah

Pasien/Keluarga Pasien

..

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
 Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Ules Satulkamilah

NO JENIS BANYAKNYA
1 JASA MEDIK
1 Visite 3 x Rp. 20.000
2 Jasa Perawatan 3 x Rp. 25.000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000
Injek 9 x Rp. 5.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 3 x Rp. 35.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ranitidin Inj 6 x Rp.
2 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480
3 Omeprazole tab 10 x Rp.
4 Parasetamol tab 10 x Rp.
5 BC tab 10 x Rp.

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 9 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 3 x Rp.
5 Handscoon 3 x Rp.

5 LABORATORIUM
1 PP Test 1 x Rp. 25.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.
 Total :

Terbilang : Tiga ratus delapan puluh lima ribu empat ratus empat puluh rupiah

Pasien/Keluarga Pasien

..

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Acep Nurjamil

NO JENIS BANYAKNYA
1 JASA MEDIK
1 Visite 3 x Rp. 20.000
2 Jasa Perawatan 3 x Rp. 25.000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000
Injek 16 x Rp. 5.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 3 x Rp. 35.000

3 OBAT-OBATAN
1 Ranitidin Inj 6 x Rp.
2 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480
3 Omeprazole tab 10 x Rp.
4 Parasetamol tab 10 x Rp.
5 BC tab 10 x Rp.
6 Ceftriaxon Inj 6 x Rp. 23.000
7 Aquabidest 2 x Rp.

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 9 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 3 x Rp.
5 Handscoon 3 x Rp.
 5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000
3 Hematokrit 1 x Rp. 15.000
4 Trombosit 1 x Rp. 15.000
5 Widal 1 x Rp. 40.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Total :

Terbilang : Enam ratus dua puluh tiga ribu empat ratus empat puluh rupiah

Pasien/Keluarga Pasien

..

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Neng Andini Sri O

NO JENIS BANYAKNYA
1 JASA MEDIK
1 Visite 3 x Rp. 20.000
2 Jasa Perawatan 3 x Rp. 25.000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000
Injek 16 x Rp. 5.000

2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 3 x Rp. 35.000

3 OBAT-OBATAN
1 Cefotaxim Inj 6 x Rp.
2 Ranitidin Inj 8 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480
4 Omeprazole tab 10 x Rp.
5 Parasetamol tab 10 x Rp.
6 BC tab 10 x Rp.
 7 Aquabidest 2 x Rp.
8 OBH sp 1 x Rp.
9 Curcuma 10 x Rp.
10 Cairan Inf RL, D5%, Nacl 6 x Rp.

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 6 x Rp.
2 Spuit 3 cc 9 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 3 x Rp.
5 Handscoon 3 x Rp.

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 1 x Rp. 10.000
2 Leukosit 1 x Rp. 10.000
3 Hematokrit 1 x Rp. 15.000
4 Trombosit 1 x Rp. 15.000
5 Widal 1 x Rp. 40.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Total :

Terbilang : Empat ratus delapan puluh lima ribu empat ratus empat puluh rupi

Pasien/Keluarga Pasien

..

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : Jiani Hastini

NO JENIS BANYAKNYA
1 JASA MEDIK
1 Visite 5 x Rp. 20.000
2 Jasa Perawatan 5 x Rp. 25.000
3 Tindakan:
Infus 1 x Rp. 20.000
Injek 24 x Rp. 5.000
2 FASILITAS KESEHATAN
1 Akomodasi 5 x Rp. 35.000

3 OBAT-OBATAN
1 Cefotaxim Inj 6 x Rp.
2 Ranitidin Inj 8 x Rp.
3 Ondancentron Inj 4 mg 3 x Rp. 18.480
4 Omeprazole tab 10 x Rp.
5 Parasetamol tab 10 x Rp.
6 BC tab 10 x Rp.
7 Aquabidest 2 x Rp.
8 Curcuma 10 x Rp.
9 Cairan Inf RL, D5%, Nacl 6 x Rp.

4 ALKES HABIS PAKAI

1 Spuit 5 cc 10 x Rp.
2 Spuit 3 cc 13 x Rp.
3 Spuit 1 cc 1 x Rp.
4 Masker 3 x Rp.
5 Handscoon 3 x Rp.

5 LABORATORIUM
1 Hemogobin 5 x Rp. 10.000
2 Leukosit 5 x Rp. 10.000
3 Hematokrit 5 x Rp. 15.000
4 Trombosit 5 x Rp. 15.000
5 Widal 1 x Rp. 40.000

6 LAIN-LAIN
1 x Rp.

Total :

Terbilang : Delapan ratus delapan puluh lima ribu empat ratus empat puluh ru

Pasien/Keluarga Pasien

..
 13 5 65

265,000

5 18480 92400
KMALAYA
CIBEUREUM
55 KOTA TASIKMALAYA

AT INAP

JUMLAH

60,000
75,000

20,000
45,000

Subtotal : 200.000

105,000

Subtotal : 105.000

55,440

Subtotal : 55.440

Subtotal : 0

10,000
10,000
15,000
15,000

Subtotal : 50.000
 Subtotal : 0

: 410.440

us empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Februari 2016

Bagian Rawat Inap

Hj. Oneng Erna K

KMALAYA
CIBEUREUM
55 KOTA TASIKMALAYA

AT INAP

JUMLAH

60,000
75,000

20,000
80,000

Subtotal : 235.000

105,000

Subtotal : 105.000

55,440

Subtotal : 55.440
 Subtotal : 0

10,000
10,000
30,000
30,000
40,000

Subtotal : 120.000

Subtotal : 0

: 515.440

us empat puluh rupiah

Tasikmalaya,April 2016
Bagian Rawat Inap

Hj. Oneng Erna K

KMALAYA
CIBEUREUM
55 KOTA TASIKMALAYA

AT INAP

JUMLAH

40,000
50,000

20,000

Subtotal : 110.000

70,000

Subtotal : 70.000
 Subtotal : 0

Subtotal : 0

Subtotal : 0

Subtotal : 0

: 180.000

Tasikmalaya, Juni 2016

Bagian Rawat Inap

Hj. Oneng Erna K

KMALAYA
CIBEUREUM
55 KOTA TASIKMALAYA

AT INAP

JUMLAH

80,000
100,000

20,000
90,000
 Subtotal : 290.000

140,000

Subtotal : 140.000

138,000

55,440

Subtotal : 193.440

Subtotal : 0

10,000
10,000
15,000
15,000
40,000

Subtotal : 90.000

Subtotal : 0

: 753.440

at ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Juli 2016

Bagian Rawat Inap

Hj. Oneng Erna K

KMALAYA
CIBEUREUM
55 KOTA TASIKMALAYA

AT INAP

JUMLAH

60,000
75,000

20,000
45,000

Subtotal : 200.000

105,000

Subtotal : 105.000

55,440

Subtotal : 55.440

Subtotal : 0

25,000

Subtotal : 25.000

Subtotal : 0
 : 385.440

mpat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Juli 2016

Bagian Rawat Inap

Hj. Oneng Erna K

KMALAYA
CIBEUREUM
55 KOTA TASIKMALAYA

AT INAP

JUMLAH

60,000
75,000

20,000
80,000

Subtotal : 235.000

105,000

Subtotal : 105.000

55,440

138,000

Subtotal : 193.440

Subtotal : 0
 10,000
10,000
15,000
15,000
40,000

Subtotal : 90.000

Subtotal : 0

: 623.440

at ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Mei 2016

Bagian Rawat Inap

Hj. Oneng Erna K

KMALAYA
CIBEUREUM
55 KOTA TASIKMALAYA

AT INAP

JUMLAH

60,000
75,000

20,000
80,000

Subtotal : 235.000

105,000

Subtotal : 105.000

55,440
 Subtotal : 55.440

Subtotal : 0

10,000
10,000
15,000
15,000
40,000

Subtotal : 90.000

Subtotal : 0

: 485.440

empat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Desember 2016

Bagian Rawat Inap

Hj. Oneng Erna K

KMALAYA
CIBEUREUM
55 KOTA TASIKMALAYA

AT INAP

JUMLAH

100,000
125,000

20,000
120,000

Subtotal : 365.000
 175,000

Subtotal : 175.000

55,440

Subtotal : 55.440

Subtotal : 0

50,000
50,000
75,000
75,000
40,000

Subtotal : 290.000

Subtotal : 0

: 885.440

bu empat ratus empat puluh rupiah

Tasikmalaya, Desember 2016

Bagian Rawat Inap

Hj. Oneng Erna K

 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN : JANUARI 2016

Rincian Biaya
No Nama No. CM Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga
Jasa Medik Fasilitas kesehatan Obat-Obatan Alkes
(Rp) (Rp) (RP) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Hamidah Visite 4 20,000 80,000 Akomodasi 4 35,000 140,000 Ceftriaxon Inj 6 23,000 138,000 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 4 25,000 100,000 Ranitidin Inj 8 0 Spuit 3 cc 11
Infus 1 20,000 20,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 1 cc 1
Injek 18 5,000 90,000 Omeprazole tab 10 0 Masker 4
Parasetamol tab 10 0 Handscoon 4
Betahistin tab 10 0
BC tab 10 0
Curcuma tab 10 0
Aquabidest 2 0
Sub Total 290,000 Sub Total 140,000 Sub Total 193,440 Sub Total
2 Kusmawan Visite 4 20,000 80,000 Akomodasi 4 35,000 140,000 Ceftriaxon Inj 6 23,000 138,000 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 4 25,000 100,000 Ranitidin Inj 8 0 Spuit 3 cc 11
Infus 1 20,000 20,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 1 cc 1
Injek 18 5,000 90,000 Omeprazole tab 10 0 Masker 4
Parasetamol tab 10 0 Handscoon 4
Selesbion tab 5 0
Aquabidest 2 0
Sub Total 290,000 Sub Total 140,000 Sub Total 193,440 Sub Total
3 Iwa Taufik A Visite 4 20,000 80,000 Akomodasi 4 35,000 140,000 Ceftriaxon Inj 6 23,000 138,000 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 4 25,000 100,000 Ranitidin Inj 8 0 Spuit 3 cc 11
Infus 1 20,000 20,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 1 cc 1
Injek 18 5,000 90,000 Omeprazole tab 10 0 Masker 4
Parasetamol tab 10 0 Handscoon 4
 BC tab 10 0
Curcuma tab 10 0
Aquabidest 2 0
Sub Total 290,000 Sub Total 140,000 Sub Total 193,440 Sub Total
4 Jajang Mustofa Visite 3 20,000 60,000 Akomodasi 3 35,000 105,000 Ceftriaxon Inj 6 23,000 138,000 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 3 25,000 75,000 Ranitidin Inj 6 0 Spuit 3 cc 9
Infus 1 20,000 20,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 1 cc 1
Injek 16 5,000 80,000 Omeprazole tab 10 0 Masker 3
Parasetamol tab 10 0 Handscoon 3
BC tab 10 0
Curcuma tab 10 0
Aquabidest 2 0
Sub Total 235,000 Sub Total 105,000 Sub Total 193,440 Sub Total
5 Mila Sifani Visite 4 20,000 80,000 Akomodasi 4 35,000 140,000 Ranitidin Inj 8 0 Spuit 3 cc 14
Jasa Perawatan 4 25,000 100,000 Ondancentron Inj 4 mg 6 18,480 110,880 Masker 4
Infus 1 20,000 20,000 Parasetamol tab 10 0 Handscoon 4
Injek 14 5,000 70,000 Biknat tab 10 0
Ciprofloxacin tab 10 0
BC tab 10 0
Metronidazol tab 15 0
Sub Total 270,000 Sub Total 140,000 Sub Total 110,880 Sub Total

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem

drg. TITIN HAJARI

NIP. 19771122 200312 2006
 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN : FEBRUARI 2016

Rincian Biaya
No Nama No. CM Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga
Jasa Medik Fasilitas kesehatan Obat-Obatan Alkes
(Rp) (Rp) (RP) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Dian Diana Visite 4 20,000 80,000 Akomodasi 4 35,000 140,000 Ceftriaxon Inj 6 23,000 138,000 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 4 25,000 100,000 Ranitidin Inj 8 0 Spuit 3 cc 11
Infus 1 20,000 20,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 1 cc 1
Injek 18 5,000 90,000 Omeprazole tab 10 0 Masker 4
Parasetamol tab 10 0 Handscoon 4
BC tab 10 0
Curcuma tab 10 0
Aquabidest 2 0
Sub Total 290,000 Sub Total 140,000 Sub Total 193,440 Sub Total
2 Desi Aryanti Visite 3 20,000 60,000 Akomodasi 3 35,000 105,000 Ceftriaxon Inj 6 23,000 138,000 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 3 25,000 75,000 Ranitidin Inj 6 0 Spuit 3 cc 9
Infus 1 20,000 20,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 1 cc 1
Injek 16 5,000 80,000 Parasetamol tab 5 0 Masker 3
Mulsanol sirup 1 0 Handscoon 3
Aquabidest 2 0
Sub Total 235,000 Sub Total 105,000 Sub Total 193,440 Sub Total
3 Muh Sabiq Al-H Visite 3 20,000 60,000 Akomodasi 3 35,000 105,000 Ranitidin Inj 6 0 Spuit 3 cc 9
Jasa Perawatan 3 25,000 75,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 1 cc 1
Infus 1 20,000 20,000 Antasid sp 1 Masker 3
Injek 9 5,000 45,000 Parasetamol tab pulv 3 Handscoon 3
Sub Total 200,000 Sub Total 105,000 Sub Total 55,440 Sub Total

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem

drg. TITIN HAJARI

NIP. 19771122 200312 2006
 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN : MARET 2016

Rincian Biaya
No Nama No. CM Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga
Jasa Medik Fasilitas kesehatan Obat-Obatan Alkes
(Rp) (Rp) (RP) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Iyos Visite 3 20,000 60,000 Akomodasi 3 35,000 105,000 Ranitidin Inj 6 0 Spuit 3 cc 9
Jasa Perawatan 3 25,000 75,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Masker 3
Infus 1 20,000 20,000 Omeprazole tab 10 0 Handscoon 3
Injek 9 5,000 45,000 Parasetamol tab 10 0
Selesbion tab 10 0
Antasida 10 0
Sub Total 200,000 Sub Total 105,000 Sub Total 55,440 Sub Total
2 Kevin Supriyanto Visite 3 20,000 60,000 Akomodasi 3 35,000 105,000 Ceftriaxon Inj 6 23,000 138,000 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 3 25,000 75,000 Ranitidin Inj 6 0 Spuit 3 cc 9
Infus 1 20,000 20,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 1 cc 1
Injek 16 5,000 80,000 Omeprazole tab 10 0 Masker 3
Parasetamol tab 10 0 Handscoon 3
BC tab 10 0
Sub Total 235,000 Sub Total 105,000 Sub Total 193,440 Sub Total

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
 Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem

drg. TITIN HAJARI

NIP. 19771122 200312 2006

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA

UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN : APRIL 2016

Rincian Biaya
No Nama No. CM Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga
Jasa Medik Fasilitas kesehatan Obat-Obatan Alkes
(Rp) (Rp) (RP) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Jajang Awaludin Visite 3 20,000 60,000 Akomodasi 3 35,000 105,000 Ranitidin Inj 6 0 Spuit 3 cc 9
Jasa Perawatan 3 25,000 75,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Masker 3
Infus 1 20,000 20,000 Omeprazole tab 10 0 Handscoon 3
Injek 16 5,000 80,000 Parasetamol tab 10 0
BC tab 10 0
0
Sub Total 235,000 Sub Total 105,000 Sub Total 55,440 Sub Total
 JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem

drg. TITIN HAJARI

NIP. 19771122 200312 2006

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA

 UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN : MEI 2016

Rincian Biaya
No Nama No. CM Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga
Jasa Medik Fasilitas kesehatan Obat-Obatan Alkes
(Rp) (Rp) (RP) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Acep Nurjamil Visite 3 20,000 60,000 Akomodasi 3 35,000 105,000 Ranitidin Inj 6 0 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 3 25,000 75,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 3 cc 9
Infus 1 20,000 20,000 Omeprazole tab 10 0 Spuit 1 cc 1
Injek 16 5,000 80,000 Parasetamol tab 10 0 Masker 3
BC tab 10 0 Handscoon 3
Ceftriaxon Inj 6 23,000 138,000
Aquabidest 2
Sub Total 235,000 Sub Total 105,000 Sub Total 193,440 Sub Total

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem

drg. TITIN HAJARI

NIP. 19771122 200312 2006
 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN : JUNI 2016

Rincian Biaya
No Nama No. CM Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga
Jasa Medik Fasilitas kesehatan Obat-Obatan Alkes
(Rp) (Rp) (RP) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 M Reza Ramadani Visite 2 20,000 40,000 Akomodasi 2 35,000 70,000 Parasetamol sp 1 Masker 3
Jasa Perawatan 2 25,000 50,000 Zink kids 1 Handscoon 3
Infus 1 20,000 20,000 Domperidon drops 1 Infus set 1
Mulsanol sp 1 Abocath 1

Sub Total 110,000 Sub Total 70,000 Sub Total 0 Sub Total

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem
 drg. TITIN HAJARI
NIP. 19771122 200312 2006

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA

UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN : JULI 2016

Rincian Biaya
No Nama No. CM Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga
Jasa Medik Fasilitas kesehatan Obat-Obatan Alkes
(Rp) (Rp) (RP) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Ules Satulkamilah Visite 3 20,000 60,000 Akomodasi 3 35,000 105,000 Ranitidin Inj 6 0 Spuit 3 cc 9
 Jasa Perawatan 3 25,000 75,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Masker 3
Infus 1 20,000 20,000 Omeprazole tab 10 0 Handscoon 3
Injek 9 5,000 45,000 Parasetamol tab 10 0 Infus set 1
BC tab 10 0 Abocath 1

Sub Total 200,000 Sub Total 105,000 Sub Total 55,440 Sub Total
2 Hoeriah Visite 4 20,000 80,000 Akomodasi 4 35,000 140,000 Ceftriaxon Inj 6 23,000 138,000 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 4 25,000 100,000 Ranitidin Inj 8 0 Spuit 3 cc 11
Infus 1 20,000 20,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 1 cc 1
Injek 18 5,000 90,000 Omeprazole tab 10 0 Masker 3
Parasetamol tab 10 0 Handscoon 3
BC tab 10 0 Infus set 1
Abocath 1
Sub Total 290,000 Sub Total 140,000 Sub Total 193,440 Sub Total

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem

drg. TITIN HAJARI

NIP. 19771122 200312 2006
 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN : OKTOBER 2016

Rincian Biaya
No Nama No. CM Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga
Jasa Medik Fasilitas kesehatan Obat-Obatan Alkes
(Rp) (Rp) (RP) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Iin Mulyani Visite 4 20,000 80,000 Akomodasi 4 35,000 140,000 Ranitidin Inj 6 0 Spuit 3 cc 13
Jasa Perawatan 4 25,000 100,000 Ondancentron Inj 4 mg 5 18,480 92,400 Masker 4
Infus 1 20,000 20,000 Lansoprazole tab 10 0 Handscoon 4
Injek 13 5,000 65,000 Parasetamol tab 10 0
Histigo 10 0
BC tab 10 0
Sub Total 265,000 Sub Total 140,000 Sub Total 92,400 Sub Total

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem

drg. TITIN HAJARI

NIP. 19771122 200312 2006
 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN : NOPEMBER 2016

Rincian Biaya
No Nama No. CM Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga
Jasa Medik Fasilitas kesehatan Obat-Obatan Alkes
(Rp) (Rp) (RP) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Feni Marlina Visite 4 20,000 80,000 Akomodasi 4 35,000 140,000 cefotaxim inj 6 0 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 4 25,000 100,000 Ondancentron Inj 4 mg 2 18,480 36,960 Spuit 3 cc 9
Infus 1 20,000 20,000 ranitidin inj 8 0 Spuit 1 cc 1
Injek 16 5,000 80,000 Parasetamol tab 10 0 Masker 3
omeprazole 10 0 Handscoon 3
BC tab 10 0
Sub Total 280,000 Sub Total 140,000 Sub Total 36,960 Sub Total
 JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem

drg. TITIN HAJARI

NIP. 19771122 200312 2006

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA

UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
 BULAN : DESEMBER 2016

Rincian Biaya
No Nama No. CM Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga Total Jml Harga
Jasa Medik Fasilitas kesehatan Obat-Obatan Alkes
(Rp) (Rp) (RP) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Neng Andini Sri O Visite 3 20,000 60,000 Akomodasi 3 35,000 105,000 Ranitidin Inj 6 0 Spuit 5 cc 6
Jasa Perawatan 3 25,000 75,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 3 cc 9
cefotaxim inj 6 0 Spuit 1 cc 1
Infus 1 20,000 20,000 Omeprazole tab 10 0 Handscoon 3
Injek 16 5,000 80,000 Parasetamol tab 10 0 Infus set 1
BC tab 10 0 Abocath 1
OBH sp 1 0 Masker 3
Curcuma 10 0
Aquabidest 2
Cairan Inf RL, D5%, Nacl 6
Sub Total 235,000 Sub Total 105,000 Sub Total 55,440 Sub Total
2 Jiani Hastini Visite 5 20,000 100,000 Akomodasi 5 35,000 175,000 cefotaxim inj 10 0 0 Spuit 5 cc 10
Jasa Perawatan 5 25,000 125,000 Ranitidin Inj 10 0 Spuit 3 cc 13
Infus 1 20,000 20,000 Ondancentron Inj 4 mg 3 18,480 55,440 Spuit 1 cc 1
Injek 24 5,000 120,000 Omeprazole tab 10 0 Masker 3
Parasetamol tab 10 0 Handscoon 3
BC tab 10 0 Infus set 1
Curcuma 10 Abocath 1
Aquabidest 4
Cairan Inf RL, D5%, Nacl 12
Sub Total 365,000 Sub Total 175,000 Sub Total 55,440 Sub Total

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem
 drg. TITIN HAJARI
NIP. 19771122 200312 2006
 Total
Total Jml Harga Total Keseluruhan
Lab
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
19 20 21 22 23 24
Hb 1 10,000 10,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 1 15,000 15,000
Trombst 1 15,000 15,000

0 Sub total 50,000 673,440

Hb 1 10,000 10,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 1 15,000 15,000
Trombst 1 15,000 15,000
Widal 1 40,000 40,000
0
0
0 Sub total 90,000 713,440
Hb 1 10,000 10,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 1 15,000 15,000
Trombst 1 15,000 15,000
Widal 1 40,000 40,000
0 Sub total 90,000 713,440
Hb 1 10,000 10,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 1 15,000 15,000
Trombst 1 15,000 15,000
Widal 1 40,000 40,000
0
0
0
0 Sub total 90,000 623,440

0 Sub total 0 520,880

3,244,640

Tasikmalaya, Januari 2016

Pembuat daftar

Hj. Oneng Erna. K

NIP. 197209301996032001
 Total
Total Jml Harga Total Keseluruhan
Lab
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
 Hb 2 10,000 20,000
Leu 2 10,000 20,000
Ht 2 15,000 30,000
Trombst 2 15,000 30,000
Widal 1 40,000 40,000

0 Sub total 140,000 763,440

Hb 2 10,000 20,000
Leu 2 10,000 20,000
Ht 2 15,000 30,000
Trombst 2 15,000 30,000
Widal 1 40,000 40,000

0 Sub total 140,000 673,440

Hb 1 10,000 10,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 1 15,000 15,000
Trombst 1 15,000 15,000
0 Sub total 50,000 410,440

1,847,320

Tasikmalaya, February 2016

Pembuat daftar

Hj. Oneng Erna. K

NIP. 197209301996032001
 Total
Total Jml Harga Total Keseluruhan
Lab
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
GDP 1 25,000 25000

0 Sub total 25000 385,440

Hb 2 10,000 20,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 2 15,000 30,000
Trombst 2 15,000 30,000
Widal 1 40,000 40,000
0
0 Sub total 130,000 663,440

1,048,880

Tasikmalaya, Maret 2016

 Pembuat daftar

Hj. Oneng Erna. K

NIP. 197209301996032001

Total
Total Jml Harga Total Keseluruhan
Lab
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Hb 1 10,000 10,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 2 15,000 30,000
Trombst 2 15,000 30,000
Widal 1 40,000 40,000
0
0 Sub total 120,000 515,440
 515,440

Tasikmalaya, April 2016

Pembuat daftar

Hj. Oneng Erna. K

NIP. 197209301996032001
 Total
Total Jml Harga Total Keseluruhan
Lab
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Hb 1 10,000 10,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 1 15,000 15,000
Trombst 1 15,000 15,000
Widal 1 40,000 40,000

0
0 Sub total 90,000 623,440

623,440

Tasikmalaya, Mei 2016

Pembuat daftar

Hj. Oneng Erna. K

NIP. 197209301996032001
 Total
Total Jml Harga Total Keseluruhan
Lab
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

0 Sub total 0 180,000

180,000

Tasikmalaya, Juni 2016

Pembuat daftar
 Hj. Oneng Erna. K
NIP. 197209301996032001

Total
Total Jml Harga Total Keseluruhan
Lab
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
PP Test 1 25,000 25000
0 Sub total 25000 385,440
Hb 2 10,000 20,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 2 15,000 30,000
Trombst 2 15,000 30,000
Widal 1 40,000 40,000

0
0 Sub total 130,000 753,440

1,138,880

Tasikmalaya, Juli 2016

Pembuat daftar

Hj. Oneng Erna. K

NIP. 197209301996032001
 Total
Total Jml Harga Total Keseluruhan
Lab
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Hb 1 10,000 10,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 1 15,000 15,000
Trombst 1 15,000 15,000

0 Sub total 50000 547,400

547,400

Tasikmalaya, Oktober 2016

Pembuat daftar

Hj. Oneng Erna. K

NIP. 197209301996032001
 Total
Total Jml Harga Total Keseluruhan
Lab
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Hb 1 10,000 10,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 1 15,000 15,000
Trombst 1 15,000 15,000
Widal 1 40,000 40,000

0 Sub total 90000 546,960

 546,960

Tasikmalaya, Nopember 2016

Pembuat daftar

Hj. Oneng Erna. K

NIP. 197209301996032001
 Total
Total Jml Harga Total Keseluruhan
Lab
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Hb 1 10,000 10,000
Leu 1 10,000 10,000
Ht 1 15,000 15,000
Trombst 1 15,000 15,000
Widal 1 40,000 40,000

0 Sub total 90000 485,440

Hb 5 10,000 50,000
Leu 5 10,000 50,000
Ht 5 15,000 75,000
Trombst 5 15,000 75,000
Widal 1 40,000 40,000

0 Sub total 290,000 885,440

1,370,880

Tasikmalaya, Desember 2016

Pembuat daftar
 Hj. Oneng Erna. K
NIP. 197209301996032001
 DAFTAR KLAIM BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN JANUARI 2016

UMUR TANGGAL JML HARI JML BAYAR

NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA
L P MASUK KELUAR RAWAT (Rp)
1 Hamidah Bantargedang RT 1/10 Kel. Kersanegara 40 440/15/I/DKK/2016 Thypoid Fever 1/1/2016 1/5/2016 4 673,440
2 Kusmawan Bantargedang RT 1/9 Kel. Kersanegara 54 440/236/I/DKK/2016 Thypoid Fever 1/11/2016 1/15/2016 4 713,440
3 Iwa Taufik Alpinia Kp. Condong RT 2/2 Kel. Setianegara 44 440/320/I/DKK/2016 Thypoid Fever 1/14/2016 1/18/2016 4 713,440
4 Jajang Mustofa Bantargedang RT 1/10 Kel. Kersanegara 16 440/378/I/DKK/2016 Thypoid Fever 1/19/2016 1/22/2016 3 623,440
5 Mila Sifani Kp. Sukajaya RT 3/4 Kel. Setianegara 14 440/548/I/DKK/2016 Intoksikasi 1/26/2016 1/30/2016 4 520,880

JUMLAH 3,244,640

Mengetahui Tasikmalaya, Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem Pembuat daftar

drg. TITIN HAJARI Hj. Oneng Erna. K

NIP. 19771122 200312 2006 NIP. 197209301996032001
 DAFTAR KLAIM BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN FEBRUARI 2016

UMUR TANGGAL JML HARI JML BAYAR

NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA
L P MASUK KELUAR RAWAT (Rp)
1 Dian Diana Cieurih RT 2/7 Kel. Kersanegara 22 440/171/II/DKK/2016 Thypoid Fever 2/4/2016 2/8/2016 4 763,440
2 Desi Ariyanti Pabrik RT 3/2 Kel. Kotabaru 10 009955 Thypoid Fever 2/29/2016 3/3/2016 3 673,440
3 Muh Sabiq Al-Husny Cilendek RT 4/8 Kel. Kotabaru 9 440/21/III/DKK/2016 GEA + ISPA 2/29/2016 3/3/2016 3 410,440

JUMLAH 1,847,320

Mengetahui Tasikmalaya, Februari 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem Pembuat daftar

drg. TITIN HAJARI Hj. Oneng Erna. K

NIP. 19771122 200312 2006 NIP. 197209301996032001
 DAFTAR KLAIM BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN MARET 2016

UMUR TANGGAL JML HARI JML BAYAR

NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA
L P MASUK KELUAR RAWAT (Rp)
1 Iyos Kp. Peundeuy RT 3/4 Kel. Ciakar 53 440/31/III/DKK/2016 Gastritis + DM 3/1/2016 3/4/2016 3 385,440
2 Kevin Supriyanto J. Bekasi I No. 169 Blok I Prm Kotabaru 23 440/440/III/DKK/2016 Thypoid Fever 3/17/2016 3/20/2016 3 663,440

JUMLAH 1,048,880
 Mengetahui Tasikmalaya, Maret 2016
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem Pembuat daftar

drg. TITIN HAJARI Hj. Oneng Erna. K

NIP. 19771122 200312 2006 NIP. 197209301996032001

DAFTAR KLAIM BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA

UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN APRIL 2016
 UMUR TANGGAL JML HARI JML BAYAR
NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA
L P MASUK KELUAR RAWAT (Rp)
1 Jajang Awaludin Kp. Peundeuy RT 1/4 Kel. Ciakar 32 440/21/IV/DKK/2016 DBD 4/1/2016 4/4/2016 3 515,440

JUMLAH 515,440

Mengetahui Tasikmalaya, April 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem Pembuat daftar

drg. TITIN HAJARI Hj. Oneng Erna. K

NIP. 19771122 200312 2006 NIP. 197209301996032001
 DAFTAR KLAIM BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN MEI 2016

UMUR TANGGAL JML HARI JML BAYAR

NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA
L P MASUK KELUAR RAWAT (Rp)
1 Acep Nurjamil Kp. Cisangkir RT 1/6 Kel. Kotabaru 11 440/91/V/DKK/2016 Thypoid Fever 5/3/2016 5/6/2016 3 623,440

JUMLAH 623,440

Mengetahui Tasikmalaya, Mei 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem Pembuat daftar

drg. TITIN HAJARI Hj. Oneng Erna. K

NIP. 19771122 200312 2006 NIP. 197209301996032001
 DAFTAR KLAIM BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN JUNI 2016

UMUR TANGGAL JML HARI JML BAYAR

NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA
L P MASUK KELUAR RAWAT (Rp)
1 M Reza Ramadani Cilendek RT 3/9 Kel. Kotabru 1 440/233/VI/DKK/2016 GEA 6/14/2016 6/16/2016 2 180,000

JUMLAH 180,000

Mengetahui Tasikmalaya, Juni 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem Pembuat daftar
 drg. TITIN HAJARI Hj. Oneng Erna. K
NIP. 19771122 200312 2006 NIP. 197209301996032001

DAFTAR KLAIM BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA

UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN JULI 2016

UMUR TANGGAL JML HARI JML BAYAR

NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA
RAWAT (Rp)
NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA JML HARI JML BAYAR
L P MASUK KELUAR RAWAT (Rp)
1 Ules Satulkamilah Sukasukur RT 3/5 Kel. Kersanegara 30 440/102/VII/DKK/2016 GEA 7/11/2016 7/14/2016 3 385,440
2 Hoeriah Kp Cisangkir RT 5/5 Kotabaru 63 440/265/VII/DKK/2016 Thypoid Fever 7/20/2016 7/24/2016 4 753,440

JUMLAH 1,138,880

Mengetahui Tasikmalaya, Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem Pembuat daftar

drg. TITIN HAJARI Hj. Oneng Erna. K

NIP. 19771122 200312 2006 NIP. 197209301996032001
 DAFTAR KLAIM BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN OKTOBER 2016

UMUR TANGGAL JML HARI JML BAYAR

NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA
L P MASUK KELUAR RAWAT (Rp)
1 Iin Mulyati Kp Cisangkir Rt 1/6 Kotabaru 27 440/209/X/DKK/2016 Thypoid Fever 11/21/2016 11/25/2016 4 546,960

JUMLAH 546,960

Mengetahui Tasikmalaya, Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem Pembuat daftar

drg. TITIN HAJARI Hj. Oneng Erna. K

NIP. 19771122 200312 2006 NIP. 197209301996032001
 DAFTAR KLAIM BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA
UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN NOPEMBER 2016

UMUR TANGGAL JML HARI JML BAYAR

NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA
L P MASUK KELUAR RAWAT (Rp)
1 Feni Marlina Kp Cisangkir Rt 1/5 Kotabaru 16 440/348/XI/DKK/2016 Thypoid Fever 10/11/2016 10/15/2016 4 546,960

JUMLAH 546,960

Mengetahui Tasikmalaya, Nopember 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem Pembuat daftar
 drg. TITIN HAJARI Hj. Oneng Erna. K
NIP. 19771122 200312 2006 NIP. 197209301996032001

DAFTAR KLAIM BIAYA RAWAT INAP PASIEN JAMKESKINDA

UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
BULAN DESEMBER 2016

UMUR TANGGAL JML HARI JML BAYAR

NO NAMA PENDERITA ALAMAT NO JAMKESKINDA NO CM DIAGNOSA
L P MASUK KELUAR RAWAT (Rp)
1 Neng Andini Sri O Cisangkir 1/6 Kotabaru 15 440/357/XII/DKK/2016 Thypoid Fever 12/24/2016 12/27/2016 3 485,440
2 Jiani Hastini Kp Pangadegan RT 2/1 Kotabaru 16 440/279/XII/DKK/2016 Thypoid Fever+DB 12/19/2016 12/24/2016 5 885,440
 JUMLAH 1,370,880

Mengetahui Tasikmalaya, Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Cibeurem Pembuat daftar

drg. TITIN HAJARI Hj. Oneng Erna. K

NIP. 19771122 200312 2006 NIP. 197209301996032001
9,692,520