ABSTRAK

Anemia adalah keadaan berkurangnya sel darah merah atau konsentrasi

hemoglobin (Hb) di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin. Anemia
dipengaruhi oleh tiga faktor utama yaitu usia, jenis kelamin, dan populasi. Diagnosis
anemia ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan gejala klinis yang sering
tidak khas. Suatu anemia gravis dikatakan bila konsentrasi Hb 7 g/dL selama 3
bulan berturut-turut atau lebih. Anemia gravis dapat dikarenakan kanker, malaria,
thalassemia mayor, defisiensi besi, leukemia, dan infeksi cacing. Akupunktur dapat
menangani anemia, yaitu dengan menggunakan titik Zusanli (ST 36). Penelitian
menunjukkan titik Zusanli (ST 36) dapat meningkatkan kadar ferritin serum dan
mengurangi TIBC (Total Iron Binding Capacity).

Kata kunci : anemia gravis, anemia berat, Hemoglobin, eritropoetin

A. Pendahuluan
1. Definisi anemia gravis
Anemia gravis adalah anemia apabila konsentrasi Hb 7 g/dL selama 3
bulan berturut-turut atau lebih. Anemia gravis timbul akibat penghancuran sel
darah merah yang cepat dan hebat. Anemia gravis lebih sering dijumpai pada
penderita anak-anak. Anemia gravis dapat bersifat akut dan kronis. Anemia
kronis dapat disebabkan oleh anemia defisiensi besi (ADB), sickle cell anemia
(SCA), talasemia, spherocytosis, anemia aplastik dan leukemia. Anemia
gravis kronis juga dapat dijumpai pada infeksi kronis seperti tuberkulosis
(TBC) atau infeksi parasit yang lama, seperti malaria, cacing dan lainnya.
Anemia gravis sering memberikan gejala serebral seperti tampak bingung,
kesadaran menurun sampai koma, serta gejala-gejala gangguan jantung-paru
(Tramuz & Jereb, 2003).

1
 2. Prevalensi anemia
Menurut Organisasi Kesehatan dunia (WHO), tahun 2005 didapati
1.62 milyar penderita anemia di seluruh dunia. Angka prevalensi anemia di
Indonesia menurut Husaini dkk (2008) terdapat dalam tabel berikut.
Tabel 1. Pravalensi anemia di Indonesia
Kelompok Populasi Angka Pravalensi
Anak prasekolah (balita) 30-40%
Anak usia sekolah 23-35%
Wanita dewasa 30-40%
Wanita hamil 50-70%
Laki-laki dewasa 20-30%
Pekerja berpenghasilan rendah 30-40%
Sumber. Buku Ajar Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Hematologi

Pravalensi anemia gravis tertinggi terdapat pada ibu hamil yaitu

sebanyak 50-70% dan yang paling rendah yaitu pada laki-laki dewasa
sebanyak 20-30%. Anemia lebih sering ditemukan pada masa kehamilan
karena selama masa kehamilan keperluan zat-zat gizi bertambah dan adanya
perubahan-perubahan dalam darah dan sumsum tulang (Price et al, 1995
dalam Wulansari, 2006).
Angka pravalensi anemia di dunia sangat bervariasi tergantung pada
geografi. Salah satu faktor determinan utama adalah taraf sosial ekonomi
masyarakat. Sedangkan prevalensi anemia gravis sendiri menurut WHO
mencapai angka lebih dari 40% dalam satu populasi (WHO, 2006).
B. Fisiologi Eritrosit
Eritrosit (sel darah merah) dihasilkan pertama kali di dalam kantong
kuning saat embrio pada minggu-minggu pertama. Proses pembentukan eritrosit
disebut eritropoesis. Setelah beberapa bulan kemudian, eritrosit terbentuk di
dalam hati, limfa, dan kelenjar sumsum tulang. Produksi eritrosit ini dirangsang

2
oleh hormon eritropoietin. Setelah dewasa eritrosit dibentuk di sumsum tulang
membranosa. Semakin bertambah usia seseorang, maka produktivitas sumsum
tulang semakin turun (Hoffbrand, 2005).
Pembentukan sel darah merah dimulai dari pluripotensial stem cell
(PPSC) di dalam sumsum tulang yang berdiferensiasi dan berkembang menjadi
unipotensial stem sel. Eritrosit dibentuk melalui suatu proses pematangan yang
terdiri dari beberapa tahap yaitu pembelahan dan perubahan-perubahan
morfologi sel berinti mulai dari rubriblas, prorubrisit, rubrisit, metarubrisit.
Setelah itu dilanjutkan dengan pembentukan eritrosit polikrom tidak berinti yang
disebut retikulosit dan akhirnya menjadi eritrosit (Jain, 1993 dalam Nuraeni,
2006).
Menurut Hoffbrand et al (2005), pronormoblas adalah sel besar dengan
sitoplasma biru tua, dengan inti tengah dan nukleoli, serta kromatin yang sedikit
menggumpal. Pronormoblas menyebabkan terbentuknya suatu rangkaian
normoblas yang makin kecil melalui sejumlah pembelahan sel.
Normoblas mengandung hemoglobin yang makin banyak (yang berwarna
merah muda) dalam sitoplasma. Warna sitoplasma makin biru pucat sejalan
dengan hilang nya RNA dan appartus yang mensintesis protein, sedangkan
khromatin inti menjadi makin pekat. Normoblas (sel darah merah berinti) tampak
dalam darah apabila eritropoiesis terjadi diluar sumsum tulang (eritropoiesis
ekstramedular) dan juga terdapat pada beberapa penyakit sumsum tulang
(Hoffbran et al, 2005).
Prorubrisit disebut juga normoblas basofilik atau eritroblas basofilik. Sel
ini memiliki khromatin inti yang tampak kasar dan inti menghilang atau tidak
jelas. Sitoplasma sudah mulai mengandung hemoglobin sehingga warna
sitoplasma menjadi kemerah-merahan. Ukuran sel lebih kecil dibandingkan
dengan rubriblas. Jumlah prorubrisit dalam keadaan normal sekitar 1-4%. Sel ini
dapat diwarnai dengan warna basa dan sel ini akan mengumpulkan sedikit sekali
hemoglobin. Rubrisit disebut juga normoblas polikromatik. Inti sel ini
mengandung khromatin yang kasar dan menebal secara tidak teratur. Pada sel ini

3
sudah tidak terdapat lagi anak inti. Inti sel lebih kecil dibandingkan dengan
prorubrisit, namun sitoplasma lebih banyak mengandung warna biru (kandugan
asam ribonukleat) dan merah (kandungan hemoglobin), warna merah lebih
dominan, sehingga lebih banyak mengandung hemoglobin. Metarubrisit disebut
juga normoblas ortokromatik atau eritroblas ortokromatik. Inti sel ini kecil
mengandung lebih banyak hemoglobin sehingga warna nya merah, meskipun
masih kebiruan. Dalam keadaan normal jumlahnya sekitar 5-10% (Marshall,
2006).
Pada proses pematangan eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan
pelepasan inti sel masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-sisa
RNA. Sebagian proses ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian
lagi di dalam darah tepi. Pada saat proses pematangan akhir, eritrosit selain
mengandung sisa-sisa DNA juga mengandung berbagai fragmen mitokondria dan
organel lainnya. Pada stadium ini eritrosit disebut retikulosit atau eritrosit
polikrom, dimana konsentrasi hemoglobin sekitar 34%, sedangkan nukleus
memadat dan ukurannya mengecil (Hoffbrand et al, 2005).

Proeritroblas

Basofil eritroblas

Polikromatofil sel darah

merah

Retikulosit

Eritrosit
Diagram 1. Tahap pembentukan sel darah merah (Guyton, 1997 dalam Nuraeni,
2006)

4
 Sel darah merah (SDM) atau eritrosit berbentuk cakram konkaf tidak
berinti yang kira-kira berdiameter 8 m, total bagian tepi 2 m dan ketebalannya
berkurang dibagian tengah menjadi hanya 1 mm atau kurang. Komponen utama
SDM adalah hemoglobin dan protein (Hb), yang mengangkut sebagian besar
oksigen (O2) dan sebagian kecil fraksi karbon dioksida (CO2) dan
mempertahankan pH normal melalui serangkaian dapar intraselular (Price, 2006).
C. Patofisiologi Anemia Gravis
a) Sickle cell anemia
Sickle cell anemia adalah gangguan hemolitik darah yang bersifat resesif
autosomal dan kronik dengan tekanan oksigen darah rendah sehingga
mengakibatkan eritrosit berbentuk bulan sabit (Miller, 1984 dalam Amri,
2006). Sickle cell anemia ditandai dengan adanya hemoglobin abnormal
yaitu hemoglobin S. Dalam tereduksi hemoglobin S mempunyai kelarutan
dan bentuk molekul yang khas yang menyebabkan perubahan bentuk
eritrosit seperti bulan sabit. Sel yang berubah bentuk ini juga dengan cepat
dihancurkan oleh sel-sel fagosit sehingga dalam jangka panjang terjadilah
anemia. (Rask, 2004).
b) Thalassemia Mayor
Thalassemia merupakan penyakit herediter yang disebabkan menurunnya
kecepatan sintesis rantai alfa atau beta pada hemoglobin. Hb penderita
dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl tidak melebihi 15 g/dl. Dengan
kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat,
menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat mempertahankan
pertumbuhan dan perkembangan penderita. (Modell & Darlison, 2008)
Pada beta thalasemia mayor terdapat defisien parsial atau total sintesis
rantai betha molekul hemoglobin. Sebagai akibatnya terdapat kompensasi
berupa peningkatanan sintesis rantai alpha, sementara produksi rantai
gamma tetap aktif sehingga akan menghasilkan pembentukan hemoglobin
yang tidak sempurna (cacat). Rantai polipeptida yang tidak seimbang ini
sangat tidak stabil dan ketika terurai akan merusak sel darah merah

5
 (hemolisis) sehingga terjadi anemia gravis. Untuk mengimbangi proses
hemolisis, sumsum tulang akan membentuk eritrosit dengan jumlah yang
sangat berlimpah kecuali jika fungsi sumsum tulang disupresi melalui terapi
transfusi (Hockenberry & Wilson, 2009).
c) Penderita Kanker
Terjadinya anemia pada penderita kanker (tumor ganas), dapat
disebabkan karena aktivitas sistem imun tubuh dan sistem inflamasi yang
ditandai dengan peningkatan beberapa petanda sistem imun seperti
interferon, Tumor Necrosis Factor (TNF) dan interleukin yang semuanya
disebut sitokin, dan dapat juga disebabkan oleh kanker sendiri. (Gillespie,
2003)
d) Anemia Defisiensi Besi
Anemia defisiensi besi terjadi bila jumlah zat besi yang diabsorpsi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh atau terjadinya kehilangan zat besi
yang berlebihan dari tubuh. Hal ini bisa diakibatkan oleh kurangnya
pemasukan zat besi, berkurangnya sediaan zat dalam makanan,
meningkatnya kebutuhan akan zat besi atau kehilangan darah yang kronis
(Wijayanti, 2005).
Defisiensi zat besi terjadi jika kecepatan kehilangan atau penggunaan
elemen tersebut melampaui kecepatan asimilasinya. Walaupun pada
kebanyakan negara berkembang anemia akibat kurangnya zat besi dalam diet
dapat terjadi, tetapi ditemukan penyebab paling sering kejadian anemia pada
negara berkembang adalah akibat kehilangan besi dari tubuh seringnya
diakibatkan kehilangan darah melalui saluran cerna atau saluran kemih
(McPhee, 2006).
e) Leukemia
Leukemia adalah penyakit akibat terjadinya proliferasi sel leukosit yang
abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah berlebihan
yang dapat menyebabkan terjadinya anemia dan trombositopenia (Hidayat,
2006). Leukemia adalah keganasan hematologik akibat proses neoplastik

6
 yang disertai gangguan differensiasi (maturation arrest) pada berbagai
tingkatan sel induk hemopoetik sehingga terjadi ekspansif progresif dari
kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang. Pada leukemia terjadi
proliferasi dari salah satu sel yang memproduksi sel darah yang ganas. Sel
yang ganas tersebut menginfiltrasi sumsum tulang dengan menyebabkan
kegagalan fungsi tulang normal dalam proses hematopoetik normal sehingga
menimbulkan gejala anemia gravis. (Bakti & Made, 2006)
f) Infeksi Cacing
Infeksi cacing tambang khususnya Necator americanus dan Ancylostoma
duodenale adalah penyebab tersering anemia. Habitat cacing ini berada
dalam usus manusia. Selain mengisap darah, cacing tambang juga
menyebabkan perdarahan pada luka tempat bekas tempat isapan. Infeksi oleh
cacing tambang menyebabkan kehilangan darah secara perlahan-lahan
sehingga penderita mengalami anemia (Gandahasuda, 2000).
Kehilangan zat besi secara patologis paling sering terjadi akibat
perdarahan saluran cerna. Prosesnya sering tiba-tiba. Perdarahan akibat
cacing tambang dan Schistosoma merupakan penyebab tertinggi terjadinya
perdarahan saluran cerna dan seterusnya mengakibatkan anemia defisiensi
besi (Wijaya, 2007).
g) Sferositosis herediter (SH)
Sferositosis herediter (SH) merupakan salah satu jenis anemia hemolitik
turunan yang disebabkan oleh kerusakan pada membran eritrosit. Kerusakan
terjadi sebagai akibat defek molekular pada satu atau lebih protein
sitoskleletal sel darah merah yang terdiri dari spektrin, ankirin, band 3
protein, dan protein. Defek pada beberapa protein skeletal membran yang
berbeda dapat menyebabkan sferositosis herediter; semua ini secara primer
atau sekunder akan menimbulkan defisiensi spektrin yaitu protein struktur
(meshwork) yang berkaitan dengan membran internal sel darah merah. Sel
darah merah yang kurang mengandung spektrin memiliki membran yang
tidak stabil dan mudah terfragmentasi secara spontan. Berkurangnya luas

7
 permukaan yang ditimbulkan menyebabkan sel darah merah tersebut
berbentuk sferoid; sferosit semacam ini memiliki fleksibilitas membran yang
berkurang dan terperangkap serta dihancurkan dalam korda limpa (Mitchell
et al, 2008).
h) Anemia Aplastik
Anemia aplastik adalah suatu kegagalan anatomi dan fisiologi dari
sumsum tulang yang mengarah pada suatu penurunan nyata atau tidak
adanya unsur pembentuk darah dalam sumsum. Hal ini khas dengan
penurunan produksi eritrosit akibat pergantian dari unsur produksi eritrosit
dalam sumsum oleh jaringan lemak hiposeluler (Young, 2006). Penurunan
sel darah merah (hemoglobin) menyebabkan penurunan jumlah oksigen yang
dikirim ke jaringan, seningga menimbulkan gejala-gejala anemia (Chan et al,
2008).
Patofisiologi dari anemia aplastik biasanya disebabkan oleh dua hal yaitu
kerusakan pada sel induk pluripoten yaitu sel yang mampu berproliferasi dan
berdiferensiasi menjadi sel-sel darah yang terletak di sumsum tulang dan
karena kerusakan pada microenvironment. Gangguan pada sel induk
pluripoten ini menjadi penyebab utama terjadinya anemia aplastik. Sel induk
pluripoten yang mengalami gangguan gagal membentuk atau berkembang
menjadi sel-sel darah yang baru. Umumnya hal ini dikarenakan kurangnya
jumlah sel induk pluripoten ataupun karena fungsinya yang menurun (Segel
et al, 2011).
C. GAMBARAN KLINIS
Adaptasi utama terhadap anemia terjadi dalam sistem kardiovaskular
(dengan peningkatan volume sekuncup dan takikardi) dan pada kurva disosiasi O2
hemoglobin. Pada beberapa penderita anemia gravis, mungkin tidak terdapat
gejala atau tanda, sedangkan pasien lain yang menderita anemia ringan mungkin
mengalami kelemahan berat (Kasper, 2005).

8
a) Gejala
Jika pasien memang bergejala, biasanya gejalanya adalah nafas pendek,
khususnya pada saat olahraga, kelemahan, letargi, palpitasi dan sakit kepala.
Pada pasien berusia tua, mungkin ditemukan gejala gagal jantung, angina
pektoris, kaludikasio intermiten, atau kebingunagan (konfusi). Gangguan
penglihatan akibat pendarahan retina dapat mempersulit anemia yang sangat
berat, khususnya yang awitannya cepat. (McPhee, 2006)
b) Tanda
Tanda-tanda dapat dibedakan menjadi tanda umum dan khusus. Tanda
umum meliputi kepucatan membran mukosa yang timbul bila kadar
hemoglobin kurang dari 9-10 g/dL. Sebaliknya, warna kulit bukan tanda yang
dapat diandalkan. Sirkulasi yang hiperdinamik dapat menunjukkan takikardia,
nadi kuat, kardiomegali, dan bising jantung aliran sistolik khususnya pada
apeks. Gambaran gagal jantung kongesti mungkin ditemukan, khususnya pada
orang tua. Perdarahan retina jarang ditemukan. Tanda spesifik dikaitkan
dengan jenis anemia tertentu, misalnya koilonikia dengan defisiensi besi,
ikterus dengan anemia hemolitik atau megaloblastik, ulkus tungkai dengan
anemia sel sabit dan anemia hemolitik lainnya, deformitas tulang dengan
talasemia mayor dan anemia hemolitik kongenital lain yang berat (Lissaeur,
2007).

9
c) Gambar Darah Tepi
Sickle cell anemia

Gambar 1. Bentuk sel sabit eritrosit yang abnormal (Rask, 2004).

Malaria

Gambar 2. Eritrosit penderita malaria, menunjukkan eritrosit yang

diinvasi P. falciparum (Pusarawati & Tantanular, 2005)
1.A Gambar skematik P. Falciparum bentuk cincin (ring
forms),double dots dan marginal (applique) (Jeffrey & Leach,
1975).
1.B Ring forms

10
 1.C Double dots dan double infection
1.D Multiple infection
Thalassemia Mayor

Gambar 3. Abnormalitas (bizzare) sel darah merah, poikilositosis

(bentuk eritrosit bermacam-macam) berat, hipokromi (eritosit tampak
pucat), mikrositosis (ukuran eritrosit lebih kecil), sel target, basofil
Stippling dan eritrosit berinti. (Hoffbrand et al, 2005)

Anemia defisiensi besi

Gambar 4. Anisokromasia. Adanya peningkatan variabilitas warna dari

hipokrom dan normokrom dan terdapat poikilosit yang memanjang
(Wickramasinghe & Jones, 1992 dalam Renova, 2003)

11
 Leukemia

Gambar 5. Leukemia linfositik akut (LLA). Jumlah limfosit dan

neutrofil yang lebih banyak dari jumlah normal (Simamora, 2009)
Sferositosis Herediter

Gambar 6. Eritrosit berbentuk sferoid. Sperosit adalah eritrosit yang

berbentuk lebih bulat, lebih kecil dan lebih tebal dari eritrosit normal
(Sari & Ismail, 2009).
D. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis anemia gravis ditentukan berdasarkan penyakit dasar
yang menyebabkan anemia tersebut. Berikut beberapa pengobatan anemia
dengan berbagai indikasi.
1. Farmakologi
a) Erythropoetin-Stimulating Agents (ESAs)
b) Epoetin Alfa
c) Obat untuk Mengatasi Pendarahan

12
 FRESH FROZEN PLASMA (FFP)
CRYOPRECIPITATE
d) Garam Besi
Fereous Sulfate
Carbonyl Iron
Iron Dextran Complex
Ferric Carboxymaltose
2. Transfusi
Transfusi harus dilakukan pada pasien yang secara aktif mengalami
pendarahan dan untuk pasien dengan anemia gravis. Transfusi adalah paliatif
dan tidak boleh digunakan sebagai pengganti untuk terapi tertentu. Pada
penyakit kronis yang berhubungan dengan anemia gravis, erythropoietin dapat
membantu dalam mencegah atau mengurangi transfusi (Anand et al, 2004).
3. Transplantasi Sumsum Tulang dan Stem Sel
Kedua metode ini telah dipakai oleh pasien dengan leukimia, lymphoma,
Hodgkin disease, multiple myeloma, myelofibrosis dan penyakit aplastik.
Harapan hidup pada pasien ini meningkat, dan kelainan hematologi membaik.
Alogenik transplantasi sumsum tulang berhasil memperbaiki ekspresi
fenotipik dari penyakit sel sabit dan talasemia dan meningkatkan harapan
hidup pada pasien yang berhasil transplantasi (Maakaron, 2013).
4. Terapi Nutrisi dan Pertimbangan Pola Makanan
a. Protein
Protein merupakan suatu zat makanan yang amat penting bagi tubuh
karena zat ini di samping berfungsi sebagai bahan bakar dalam tubuh juga
berfungsi sebagai zat pembangun dan pengatur. Asupan protein yang
adekuat sangat penting untuk mengatur integritas, fungsi, dan kesehatan
manusia dengan menyediakan asam amino sebagai precursor molekul
esensial yang merupakan komponen dari semua sel dalam tubuh. Protein
berperan penting dalam transportasi zat besi di dalam tubuh. Oleh karena
itu, kurangnya asupan protein akan mengakibatkan transportasi zat besi

13
 terhambat sehingga akan terjadi defisiensi besi. Di samping itu makanan
yang tinggi protein terutama yang berasal dari hewani banyak
mengandung zat besi. (Gallagher ML, 2008)

b. Vitamin A
Suplementasi vitamin A dapat membantu mobilisasi zat besi dari
tempat penyimpanan untuk proses eritropoesis di mana disebutkan
suplementasi vitamin A sebanyak 200.000 UI dan 60 mg ferrous sulfate
selama 12 minggu dapat meningkatkan rata rata kadar hemoglobin
sebanyak 7 g/L dan menurunkan prevalensi anemia dari 54% menjadi
38%. (Zimmermann MB et.al, 2011)
Vitamin A merupakan vitamin larut lemak yang dapat membantu
absorpsi dan mobilisasi zat besi untuk pembentukan eritrosit. Rendahnya
status vitamin A akan membuat simpanan besi tidak dapat dimanfaatkan
untuk proses eritropoesis. Selain itu, Vitamin A dan -karoten akan
membentuk suatu kompeks dengan besi untuk membuat besi tetap larut
dalam lumen usus sehingga absorbsi besi dapat terbantu. Apabila asupan
vitamin A diberikan dalam jumlah cukup, akan terjadi penurunan derajat
infeksi yang selanjutnya akan membuat sintesis RBP dan transferin
kembali normal. Kondisi seperti ini mengakibatkan besi yang terjebak di
tempat penyimpanan dapat dimobilisasi untuk proses eritropoesis
(Subagio HW, 2008).
Sumber vitamin A dalam makanan sebagian besar dari sumber-
sumber makanan nabati dan hewani, misalnya sumber hewani diantaranya
susu dan produk susu, telur serta ikan dll, sumber makanan nebati seperti
papaya, mangga, serta jeruk dan sayuran seperti wortel. (Michael J et al,
2008)
c. Vitamin C
Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa ada keterkaitan
antara asupan vitamin C dengan kejadian anemia di mana korelasinya

14
 bersifat positif yang menunjukkan semakin tinggi asupan vitamin C maka
kadar hemoglobin akan semakin tinggi pula yang berarti kejadian anemia
semakin rendah. Hal ini membuktikan bahwa vitamin C dapat
meningkatkan absorpsi zat besi di dalam tubuh. (Agus, 2004)
Vitamin C dapat menghambat pembentukan hemosiderin yang
sukar dimobilisasi untuk membebaskan besi jika diperlukan. Vitamin C
juga memiliki peran dalam pemindahan besi dari transferin di dalam
plasma ke feritin hati. (Gallagher, 2008)
Vitamin C yang dikonsumsi untuk dibutuhkan untuk membentuk
sel darah merah yang dapat mencegah kelelahan dan anemia misalnya
buah sitrus, jeruk, lemon, blackcurrant buah-buahan lain dan sayuran
hijau. (Marshall, 2004)
d. Zat Besi

Besi merupakan mikroelemen yang esensial bagi tubuh, sebagai

faktor utama pembentuk hemoglobin (Almatsier, 2006). Jumlah besi yang
disimpan dalam tubuh manusia adalah sekitar 4 g. Terdapat empat bentuk zat
besi dalam tubuh. Sebagian besar zat besi yaitu kira-kira 2/3 dari total besi
tubuh terikat dalam hemoglobin yang berfungsi khusus, yaitu mengangkut
oksigen untuk keperluan metabolisme ke jaringan-jaringan tubuh (Provan,
2004).
Zat besi (Fe) terdapat dalam bahan makanan hewani, kacang-
kacangan, dan sayuran berwarna hijau tua. Zat besi terdapat dalam
makanan dalam bentuk ferri hidroksida, ferri-protein dan kompleks heme-
protein. Secara umumnya, daging terutamanya hati adalah sumber zat besi
yang lebih baik dibanding sayur-sayuran, telur dan lainnya (Mozzafari et al,
2009).
e. Asam Folat
Asam folat merupakan senyawa berwarna kuning, stabil dan larut
dalam air yang terdiri dari bagian-bagian pteridin, asam para-
aminobenzoat dan asam glutamat (Wardhini & Rosmiati, 2003). Sumber

15
 makanan asam folat banyak terdapat pada hewan, buah-buahan, gandum,
dan sayur-sayuran terutama sayur-sayuran berwarna hijau.

Asam folat bersama vitamin B 12 berfungsi dalam pembentukan

DNA inti sel dan penting dalam pembentukan myelin yang berperan
penting dalam maturasi inti sel dalam sintesis DNA sel-sel eritroblast.
Akibat dari sefisiensi asam folat adalah gangguan sintesis DNA pada inti
eritroblas sehingga maturasi inti menjadi lebih lambat, akibatnya
kromatin lebih longgar dan sel menjadi lebih besar (megaloblast)
(Underwood, 2003). Kebutuhan harian asam folat adalah 25-200 mcg
(Matizih, 2007).

6) Vitamin B12
Vitamin B12 termasuk vitamin yang larut dalam air, merupakan
bagian terbesar dari vitamin B komplek, dengan berat molekul lebih dari
1000. Bentuk umum dari vitamin B12 adalah cyanocobalamin (CN-Cbl),
keberadaannya dalam tubuh sangat sedikit dan jumlahnya tidak tentu.
Selain cyanocobalamin di alam ada 2 bentuk lain dari vitamin B12; yaitu
hydroxycobalamin dan aquacobalamin, dimana hydroxyl dan air masing-
masing terikat pada cobal (Robert & Brown, 2003).
Di dalam tubuh vitamin B12 berperan sebagai kofaktor untuk dua
reaksi enzim. Pertama, vitamin B12 berperan sebagai kofaktor untuk
enzim L-methilmalonyl-CoA mutase. Enzim L-methilmalonyl-CoA mutase
membutuhkan adenosylcobalamin untuk mengubah L-methylmalonyl-
CoA menjadi succinyl-CoA. Succinyl CoA diperlukan untuk sintesis
hemoglobin yang merupakan pigmen pada sel darah merah sebagai
pembawa oksigen keseluruh jaringan tubuh. Bila terjadi defisiensi
vitamin B12, L-methylmalonyl-CoA tidak dapat dirubah menjadi succinyl-
CoA sehingga terakumulasi dan akhirnya dipecah menjadi methylmalonic
acid oleh suatu enzim hydrolase (Gibson, 2005).

16
 Salah satu fungsi utama vitamin B12 adalah dalam pembentukan
sel-sel darah merah. Vitamin B12 penting untuk sistesis DNA dengan
cepat selama pembelahan sel pada jaringan dimana pembelahan sel
berlangsung cepat, terutama jaringan sum-sum tulang yang
bertanggungjawab untuk pembentukan sel darah merah. Terjadi defisiensi
vitamin B12, pembentukan DNA berkurang dan sel-sel darah merah tidak
normal, disebut dengan kejadian megaloblas yang akhirnya menjadi
anemia (Carmel, 2006).
Vitamin B12 dibutuhkan dalam jumlah yang relatif kecil.
Kecukupan vitamin B12 pada anak dibawah usia 4 tahun < 1 g/hari,
pada usia 4 12 tahun sekitar 1 1,8 g/hari dan bagi usia 13 tahun
sampai dewasa 2,4 g/hari. Sedangkan ibu hamil dan menyusui
memerlukan tambahan masing-masing 0,2 g/hari dan 0,4 g/hari.
Vitamin B12 banyak ditemukan dalam pangan hewani, seperti daging,
susu, telur, ikan, kerang dan lain-lain (Setiawan & Rahayuningsih, 2004).
5. Pembatasan Aktivitas
Aktivitas pasien dengan anemia berat harus dibatasi sampai sebagian anemia
dapat disembuhkan. Transfusi sering dapat dihindari dengan bed rest, terapi
dapat dilakukan untuk pasien dengan anemia yang dapat disembuhkan
(misalnya anemia pernisiosa).
E. KOMPLIKASI
1. Gangguan Perkembangan Fisik dan Mental
Pada anak-anak, anemia gravis akibat defisiensi besi dapat
berkomplikasi kepada gangguan dalam perkembangan fisik dan mental. Ada
bukti menyatakan bahwa anemia defisiensi besi dapat menyebabkan gangguan
pada perilaku dan fungsi intelektual anak (Lissauer, 2007). Anemia gravis
akibat defisiensi besi menyebabkan gangguan perkembangan neurologik pada
bayi dan menurunkan prestasi belajar pada anak usia sekolah karena zat besi
telah dibuktikan berperan penting dalam fungsi otak dan penelitian pada
hewan coba menunjukkan berlakunya perubahan perilaku dan fungsi

17
 neurotransmitter pada hewan coba yang kekurangan zat besi. Dari beberapa
penelitian yang dilakukan di Chile, Indonesia, India dan USA didapatkan
bahwa anemia defisiensi besi secara konklusifnya mengganggu perkembangan
psikomotor dan fungsi kognitif pada anak usia sekolah. Anak-anak yang
diberikan suplementasi besi merasa kurang lelah dan kemampuan mereka
untuk berkonsentrasi semasa pembelajaran juga meningkat.Nilai IQ
(Intelligent Quotient) pada anak yang mengalami kurang zat besi ditemukan
dengan jelas lebih rendah berbanding anak yang tidak mengalami anemia
defisiensi besi (WHO, 2001).
Terdapat 3 proses yang menjadi dasar penyebab gangguan kognitif
pada anemia defisiensi besi. Penyebab pertama ialah gangguan pembentukan
myelin. Mielinisasi memerlukan besi yang cukup dan tidak dapat berlangsung
baik bila oligodendrosit yaitu sel yang memproduksi myelin mengalami
kekurangan besi. Mielin ini penting untuk kecepatan penghantaran rangsang.
Penyebab yang kedua ialah gangguan metabolisme neurotransmitter. Hal ini
terjadi karena gangguan sintesa serotonin, norepinefrin, dan dopamin.
Dopamin mempunyai efek pada perhatian, penglihatan, daya ingatan, motivasi
dan kontrol motorik. Penyebab seterusnya ialah gangguan metabolisme energi
protein. Gangguan ini terjadi karena besi merupakan ko-faktor pada
ribonukleotida reduktase yang penting untuk fungsi dan metabolisme lemak
dan energi otak. Semakin dini usia dan lama saat terjadi anemia dan semakin
luas otak yang terkena, akan menyebabkan gangguan fungsi kognitif semakin
permanen dan sulit diperbaiki (Lubis, 2008).
2. Penyakit Kardiovaskular
Pada keadaan anemia dengan kadar hemoglobin < 7g/dL
mengakibatkan kapasitas pengangkutan oksigen oleh sel darah merah
menurun. Suatu proses pengantaran oksigen ke organ ataupun jaringan
dipengaruhi oleh tiga faktor di antaranya faktor hemodinamik yaitu cardiac
output dan distribusinya, kemampuan pengangkutan oksigen di darah yaitu

18
konsentrasi hemoglobin, dan oxygen extraction yaitu perbedaan saturasi
oksigen antara darah arteri dan vena (Dyer & Fifer, 2003).
Pada keadaan anemia terjadi perubahan nonhemodinamik dan
hemodinamik sebagai kompensasi dari penurunan konsentrasi hemoglobin.
Mekanisme nonhemodinamik diantaranya yaitu peningkatan produksi
eritropoetin untuk merangsang eritropoesis dan meningkatkan oxygen
extraction. Ketika konsentrasi hemoglobin di bawah 10 g/dL, faktor
nonhemodinamik berperan dan terjadi peningkatan cardiac output serta aliran
darah sebagai kompensasi terhadap hipoksia jaringan. (Done & Foley, 2002)
Kompensasi mekanisme hemodinamik bersifat kompleks, antara lain
terjadi penurunan afterload akibat berkurangnya tahanan vaskular sistemik,
peningkatan preload akibat peningkatan venous return dan peningkatan fungsi
ventrikel kiri yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas simpatetik dan
faktor inotropik. Pada anemia kronik, terjadi peningkatan kerja jantung
menyebabkan pembesaran jantung dan hipertrofi ventrikel kiri. (Bridges,
2008)
Data longitudinal menunjukkan bahwa anemia merupakan predisposisi
terjadinya dilatasi ventrikel kiri dengan kompensasi hipertrofi yang dapat
mengakibatkan terjadinya disfungsi sistolik. Manifestasi kardiovaskular pada
pasien dengan anemia kronis yang berat tidak terlihat jelas kecuali pada
pasien mengalami gagal jantung kongestif. Pasien biasanya mengalami pucat,
bisa terlihat kuning, denyut jantung saat istirahat cepat, prekordial aktif dan
dapat terjadi murmur sistolik. Pada keadaan anemia, venous return jantung
akan meningkat. Pada jantung dapat terjadi hipertrofi ventrikel kiri, dengan
miofibril jantung yang memanjang dan ventrikel kiri dilatasi, akibatnya akan
memperbesar stroke volume sesuai dengan mekanisme Starling. (Brannon,
1945)

Secara fisiologis akibat dari hal ini terjadi dilatasi ventrikel khususnya
terjadi peningkatan tekanan dinding jantung yang mengakibatkan peningkatan

19
 konsumsi oksigen dan percepatan kerusakan miosit. Pada tahap terjadi dilatasi
yang progresif dinding ventrikel kiri menebal yang disebut dengan eccentric
hipertrofi yang bermanfaat sebagai mekanisme adaptasi untuk melindungi
jantung dari peningkatan tahanan dinding jantung. (Zilberman, 2007)

3. Hipoksia Anemik
Tujuan dasar sistem kardiorespirasi adalah untuk mengirim oksigen
(dan substrat) ke sel-sel dan membuang karbon dioksida (dan hasil metabolik
lain) dari sel-sel. Pertahanan yang sesuai dari fungsi ini tergantung pada
sistem respirasi dan kardiovaskuler yang intak dan suplai udara yang
diinspirasi yang mengandung oksigen adekuat. Perubahan teganagan oksigen
dan karbon diaoksida serta perubahan konsentrasi intraeritrosit dari komponen
fosfat organik, terutama asam 2,3-bifosfogliserat, menyebabkan pergeseran
kurva disosiasi oksigen. Bila hasil hipoksi sebagai akibat gagal pernafasan,
PaCO2 biasanya meningkat dan kurva disosiasi bergeser kekanan. Dalam
kondisi ini, persentase saturasi hemoglobin dalam darah arteri pada kadar
penurunan tegangan oksigen alveolar (PaCO2) yang diberikan. (Baliwati, 2004)
Setiap penurunan kadar hemoglobin akan disertai dengan penurunan
kemampuan darah dalam mengangkut oksigen. PaCO2 tetap normal, tetapi
jumlah absolut oksigen yang diangkut perunit volume darah akan berkurang.
Ketika darah yang anemik melintas lewat kapiler dan oksigen dalam jumlah
yang normal dikeluarkan dari dalam darah tersebut, maka PaCO2 di dalam
darah vena akan menurun dengan derajat penurunan yang lebih besar daripada
yang seharusnya terjadi dalam keadaan normal. (Almatsier, 2004)
E. PROGNOSIS
Biasanya, prognosis tergantung pada faktor penyebab anemia. Bagaimanapun,
keparahan anemia, etiologi, dan kecepatannya menjadi parah memainkan
peranan penting dalam menentukan prognosis. Demikian pula, umur pasien dan
faktor penyerta lainnya.

20
 Anemia akibat pendarahan dari vasises esophagus
Sekitar 30% pasien dengan sirosis meninggal akibat pendarahan visceral.
Pasien dengan penyakit hati kelas Child C memiliki tingkat kematian 50%.
Tingkat perdarahan ulang pada pasien yang diobati secara medis adalah
lebih dari 70%. (Gultom, 2003)
Anemia akibat Ruptur Aorta
Prognosis dari ruptur traumatik sangat buruk, dengan kira-kira tingkat
kematian prehospital 80%. Jika tidak terobati, sebagian besar pasien
meninggal dalam 2 minggu. Ruptur anuerisma nontraumatik juga memiliki
prognosis yang buruk dan berakibat fatal jika tidak diobati. Tindakan bedah
yang segara pun masih memiliki tingakt kematian tinggi, seringkali lebih
dari 80%. (Maakaron, 2013)
Sickle cell anemia
Pasien dengan homozigot (Hgb SS) memiliki prognosis yang buruk, karena
mereka cenderung sering mengalami keadaan kritis. Pasien dengan
heterozigot (Hgb AS) memiliki sifat-sifat sel sabit, dan meraka hanya
mengalami keadaan kritis pada kondisi yang ekstrim. (Young et al, 2008)
Thalasemia
Pasien dengan homozigot thalasemia beta (Cooley anemia atau talasemia
mayor) memiliki prognosis yang lebih buruk dari pasien dengan thalasemia
lainnya (thalasemia intermediet dan thalasemia minor). Beberapa tahun
terakhir telah ditemukan kemajuan dalam pengobatan thalassemia, terutama
dengan terapi khelasi zat besi, yang memungkinkan pasien thalassemia
untuk hidup sehat sampai dewasa. (Stefano et al, 2004)
Hiperplasia
Diantara pasien dengan hiperplasia sumsum tulang dan penurunan produksi
RBCs, satu kelompok memiliki prognosis yang baik dan yang lainnya tidak
merespon, refraktori terhadap terapi, dan relatif memiliki prognosis buruk.
Termasuk pasien dengan kerusakan relatif sumsum tulang akibat defisiensi
nutrisi, pada pasien dengan terapi dengan vitamin B12, asam folat atau zat

21
 besi mengarah pada penyembuhan anemia jika etiologi yang tepat
ditetapkan. Obat-obatan bekerja sebagai antagonis antifolic atau inhibitor
sintesis DNA dapat menimbulkan efek yang sama.
Kelompok kedua meliputi pasien dengan hiperplasia idiopati yang dapat
merespon terapi pirydoxine sebagian dalam dosis farmakologi namun lebih
sering tidak merespon. Pasien ini memiliki sideroblas lingkaran di sumsum
tulang, mengindikasikan penggunaan besi yang tidak tepat di mitokondria
untuk sintesis heme (Pignatti, 2004).
Pasien tertentu dengan hiperplasia sumsum dapat memiliki anemia refrakter
bertahun-tahun, namun beberapa kelompok akhirnya berkembang menjadi
leukimia myelogenous akut (Young et al, 2008).
Anemia aplastik
Kesempatan bertahan buruk pada pasien dengan idiosyncratic aplasia karena
chloramphenicol dan virus hepatitis, dan akan membaik ketika kemungkinan
etiologi adalah hemoglobinuria nokturnal paroksismal atau anti-insektisida.
Prognosis untuk apalasia idiopati berada di 2 ekstrim, tanpa pengobatan
tingkat kematian sekitar 60-70% setelah 2 tahun diagnosis. Tingkat kematian
untuk anemia aplastik berat selama 2 tahun adalah 70% tanpa tranplantasi
sumsum tulang atau respon terhadap terapi imunosupresif (Young, 2006).
Sferosidosis Herediter
Setelah splenektomi, kelangsungan hidup sel darah merah meningkat drastic,
memungkinkan pasien dengan sferosidosis herediter untuk mempertahankan
tingkat hemoglobin normal (Perrotta & Gallagher, 2008).
F. PERAN AKUPUNKTUR MEDIS
Sebuah penelitian terbaru menunjukkan fakta bahwa akupunktur dapat
meningkatkan kadar besi dalam darah. Akupunktur dapat meningkatkan Ferritin
Serum dan mengurangi TIBC (Total Iron Binding Capacity). Ferritin merupakan
protein intraseluler yang menyimpan, melepaskan dan mentransportasikan besi
ke dalam darah. TIBC merupakan tes laboratorium yang mengukur kemampuan

22
 tubuh untuk mengikat besi dengan transferrin, pengikat besi glokoprotein plasma
darah (Acta, 2007).
Pada percobaan acak terkontrol, sebuah riset menerapkan akupunktur
pada 60 kelinci putih pada titik akupunktur ST 36 Zusanli dengan metode
manipulasi lifting-thrusting. Kelinci kelinci tersebut dibatasi jumlah
makanannya sehingga pada gambaran simulasi, darah mengalami defisiensi
dimana terjadi kondisi penurunan ferritin serum dan peningkatan TIBC.
Akupunktur diberikan setiap beberapa hari sekali, dengan total 10 kali. Kadar
Ferritin serum dan TIBC diukur menggunakan radio immuno assay (RIA).
Keduanya pada hari ke 17 penelitian dan selama 32 hari pengujian hasil setelah
penyelesaian studi, akhirnya disimpulkan bahwa kelinci yang di akupunktur
menunjukkan peningkatan signifikan kadar ferritin serum dan penurunan TIBC
dibandingkan kelompok kontrol. (Jiu, 2012).
G. KESIMPULAN

Suatu anemia berat yang kronis (anemia gravis) dikatakan bila

konsentrasi Hb 7 g/dL selama 3 bulan berturut-turut atau lebih. Diagnosis
anemia ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan gejala klinis. Faktor
resiko anemia gravis seperti jenis kelamin, penghasilan (status ekonomi),
pendidikan, usia, gaya hidup, keturunan. Anemia gravis juga dapat disebabkan
oleh komplikasi yang sering terjadi pada penderita keganasan (kanker), Infeksi
cacing pada manusia baik oleh cacing gelang, cacing cambuk maupun cacing
tambang dapat menyebabkan perdarahan yang menahun yang berakibat
menurunnya cadangan besi tubuh dan akhirnya menyebabkan timbulnya anemia
defisiensi besi. Pada penyakit malaria, anemia atau penurunan kadar hemoglobin
darah sampai dibawah normal disebabkan penghancuran sel darah merah yang
berlebihan oleh parasit malaria. Thalassemia merupakan penyakit herediter yang
disebabkan menurunnya kecepatan sintesis rantai alfa atau beta pada
hemoglobin, dan kekurangan zat besi. Beberapa pengobatan medis anemia

23
dengan berbagai indikasi seperti, erythropoiesis-stimulating agents (ESAs),
Epoetin alfa, Fresh Frozen Plasma (FFP), cryoprecipitate, produksi besi,
transfusi, transplantasi sumsum tulang dan stem sel, terapi nutrisi dan
pertimbangan pola makan, dan pembatasan aktivitas. Sebuah studi
menyimpulkan bahwa akupunktur dapat meningkatkan Ferritin Serum dan
mengurangi TIBC (Total Iron Binding Capacity). Titik akupunktur ST 36
Zusanli dengan metode manipulasi lifting-thrusting dapat membantu dalam
kasus anemia.

24
 DAFTAR PUSTAKA

Achadi, Endang L., 2008. Gizi dan Kesehatan Masyarakat. Jakarta: PT. Rajagrafindo
Persada.

Adebisi OY, Strayhorn G. Anemia in pregnancy and race in the United States: blacks
at risk. Fam Med. Oct 2005;37(9):655-62.
Agus ZAN. Pengaruh Vitamin C Terhadap Absorpsi Zat Besi pada Ibu Hamil
Penderita Anemia. In : MEDIKA Jurnal Kedokteran dan Farmasi. Vol. XXX;
2004.p. 496 499.
Almatsier S., 2006. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: PT Gramedia Pustaka
Utama.p.75, 185-188, 249-254.
Anand I, McMurray JJV, Whitmore J, et al., 2004. Anemia and its relationship to
clinical outcome in heart failure. Circulation, 110, pp.149154.

Baliwati, Y.F., dkk. 2004. Pengantar Pangan dan Gizi. Penebar Swadaya: Jakarta.
Baradero M. 2008. Klien Gangguan Kardiovaskular: Seri Asuhan Keperawatan.
Jakarta: EGC
Borgna-Pignatti C, Rugolotto S, De Stefano P, et al. Survival and complications in
patients with thalassemia major treated with transfusion and deferoxamine.
Haematologica. Oct 2004;89(10):1187-93.
Bridges KR, Pearson HA., 2008. Anemias and other red cell disorders. New York:
Mc Graw-Hill
Carmel R. 2006. Cobalamin (Vitamin B12). Di dalam: Shils ME, Shike M, Ross AC,
Caballero B, Cousins RJ, editor. Modern Nutrition in Health and Disease. Ed ke-
10. Baltimore. Lippincott Williams and Wilkins.
Casale M, Perrotta S. Splenectomy for hereditary spherocytosis: complete, partial or
not at all?. Expert Rev Hematol. Dec 2011;4(6):627-35.
Dhar R, Zazulia AR, Videen TO, et al. Red blood cell transfusion increases cerebral
oxygen delivery in anemic patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke.
Sep 2009;40(9):3039-44.
Fleischman G. 2006. Healthcare solution with acupuncture. Bloomington: iUniverse

25
Gallagher ML. 2008. The Nutrients and Their Metabolism. In : Mahan LK, Escott-
Stump S. Krauses Food, Nutrition, and Diet Therapy. 12th edition.
Philadelphia: Saunders.
Ganong W. F. 2003. Buku ajar Fisiologi kedokteran. Bab 27 Sirkulasi Cairan Tubuh
hal. 513-515 Edisi 20. EGC : Jakarta
Gibson. 2005. Principles of Nutritional Assessment. New York. Oxford University Press.
Grace RF, Mednick RE, Neufeld EJ. Compliance with immunizations in
splenectomized individuals with hereditary spherocytosis. Pediatry Blood
Cancer. Jul 2009;52(7):865-7.
Harrison. 2004. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Ed. 13 Vol.4. Jakarta:
EGC
Hoffbrand. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: EGC.
Hung M, Besser M, Sharples LD, Nair SK, Klein AA. The prevalence and association
with transfusion, intensive care unit stay and mortality of pre-operative
anaemia in a cohort of cardiac surgery patients. Anaesthesia. Sep
2011;66(9):812-8.
Jiu, Z. C., 2012. Effect lifting-thrusting reinforcing-reducing manipulations of
acupuncture on serum ferritin content and total iron binding capacity in blood-
deficiency syndrome rabbits. Acupuncture, 37(1):41-5.

Kaufman M, Rubin J, Rai K. Diagnosing and treating chronic lymphocytic leukemia

in 2009. Oncology (Williston Park). Nov 15 2009;23(12):1030-7.
Kuku I, Kaya E, Yologlu S, Gokdeniz R, Baydin A. Platelet counts in adults with iron
deficiency anemia. Platelets. Aug 3 2009;1-5.
Mardiana L, Agustina, N. Riris, Djarismawati dan Sukijo.2000. Telur Ascaris
lumbricoides pada Tinja dan Kuku Anak Balita serta Tanah di Kecamatan
Paseh, Kabupaten Bandung, Jawa Barat. Maj. Parasitol Ind. 13(1-2): 28-32
Matizih, 2007. Diet Atkins. Jakarta : PT Elex Media Komputindo .

26
Mozaffari-Khosravi H, Noori-Shadkam M, Fatehi F, Naghiaee Y. Once weekly low-
dose iron supplementation effectively improved iron status in adolescent girls.
Biol Trace Elem Res. Aug 4 2009;epub ahead of print.
Nelwanti, Nurlina., 2004. Hubungan Faktor Internal Ibu Hamil dalam Kepatuhan
Mengkonsumsi Tablet Fe dengan Status Anemia. Ners jurnal keperawatan
Universitas Andalas 1.(1).14-18

Passweg JR, Prez WS, Eapen M, Camitta BM, Gluckman E, Hinterberger W, et al.
Bone marrow transplants from mismatched related and unrelated donors for
severe aplastic anemia. Bone Marrow Transplant. Apr 2006;37(7):641-9.
Perrotta S, Gallagher PG, Mohandas N. Hereditary spherocytosis. Lancet. Oct 18
2008;372(9647):1411-26.
Perrotta S, Della Ragione F, Rossi F, et al. {beta}-spectrinBari: a truncated {beta}-
chain responsible for dominant hereditary spherocytosis. Haematologica. Jul
16 2009;epub ahead of print
Potts, N. L. & Mandleco, B. L. 2007. Study guide to accompany pediatric nursing
(Second Edition). Canada: Thomson.
Price, S. A. 2005. Patofiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed.6 Vol.1&2.
Jakarta: EGC.

Radich JP. How I monitor residual disease in chronic myeloid leukemia. Blood. Oct
15 2009;114(16):3376-81.
Raspati H, Reniarti L, Susanah S., 2005. Anemia defisiensi besi. Dalam: Permono B,
Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, penyunting. Buku
Ajar Hematologi Onkologi Anak. Jakarta: Badan penerbit IDAI
Robert C, Brown DL. 2003. Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician 67: 979-986,
993-994.
Ronald A, R. A., 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta:
EGC.

Sari, T. T., & Ismail, I. C. 2009. Sferositosis Herediter: laporan kasus. Sari Pediatri ,
11 (4), 298-303.

27
Servilla KS, Singh AK, Hunt WC, et al. Anemia management and association of race
with mortality and hospitalization in a large not-for-profit dialysis
organization. Am J Kidney Dis. Sep 2009;54(3):498-510.
Setiawan B dan Rahayuningsih S. 2004. Angka Kecukupan Vitamin Larut Air.
Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VIII. Ketahanan pangan dan Gizi di Era
Otonomi Daerah dan Globalisasi. Jakarta. LIPI.
Tarwoto, Warnidar., 2007. Buku Saku Anemia Pada Ibu Hamil, Konsep dan
Penatalaksanaan. Jakarta : Trans Info Media

Wahidiyat I., 2007. Masalah anemia pada anak di Indonesia. Dalam: Abdulsalam M,
Trijono PP, Kaswandani N dan Endyarni B. Pendekatan praktis pucat:
masalah kesehatan yang terabaikan pada bayi dan anak. Jakarta: FKUI/RSCM
Wang L, Lawrence MS, Wan Y, et al. SF3B1 and other novel cancer genes in chronic
lymphocytic leukemia. N Engl J Med. Dec 29 2011;365(26):2497-506.
Wolter M, Hermann S, Hahn A. 2003. B vitamin status and concentrations of
homocysteine and methylmalonic acid in elderly German women. Am J Clin Nutr
78(4): 765-772.
World Health Organization., 2006. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005.
World Health Organization global database on anaemia. Atlanta
Young NS, Scheinberg P, Calado RT. Aplastic anemia. Curr Opin Hematol. May
2008;15(3):162-8.
Young NS. Pathophysiologic mechanisms in acquired aplastic anemia. Hematology
pAm Soc Hematol Educ Program. 2006;72-7.

28