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LENTES DE CONTATO
L e n t e s de C o n t a c t o
Dr. DAVID MIRANDA
1
2
ndice de contenidos
I. TERMINOLOGIA /5
3
4
1
TERMINOLOGIA
D = [n2 - n1]/r
El poder del vrtice posterior se mide (lo mismo que en las gafas) poniendo la
lente sobre un lentimetro (con su cara convexa mirando hacia el observador).
Tambien es importante conocer los siguientes terminos:
5
humectacin, mientras que un angulo alto supone que va a condendarse y
disminuir esta humectacin. En general, un agulo de humectacin mas
pequeo(es decir, una mayor humectacion) propicia una mayor comodidad en
el uso de la lente y una optica mejor.
Curvas perifericas. Curvas secundarias que quedan junto por fuera de la curva
de la base en el borde de una lente de contacto. Tienen la caracteristica de ser
mas planas para hacercarse al aplanamiento normal de la cornea periferica.
Especialmente, la zona de union entre las curvas posteriores (curva de la base y
curva periferica, por ejemplo) es suave o esta <difuminada> para favorecer la
comodidad de la lente.
6
correspondiente al movimiento del oxigeno en el material y K la constante de
solubilidad del oxigeno en el.
Dk/L. Ternino que describe la la transmisin del oxigeno por la lente; depende
de su material y del espesor de la parte central (L).
Lente de contacto lenticular. Lente con una zona ptica central y una zona
periferica sin carcter optico, conocida como transportador; est diseada para
mejorar la comodidad de su uso.
7
Profundidad sagital o abovedamiento. Termino que describe la profundidad
de una lente o abovedaminto; se obtiene midiendo la distancia entre el centro de
la cara posterior (o centro de la curva de la bade) y el plano que une los bordes
de la lente. En general, si el dimetro se mantiene constante, la profundidad
sagital disminuye a medida que crece la curva de la base. Aunque esta variable
resulta desiciva como determinante de una buena adaptacin, el diseo de la
curva de la base pensando para un tipo de lente concreto procura alcanzar
especficamente la profundidad sagital oportuna.
Dentro de las tinciones con fin esttico o protsico tenemos dos tipos: las
translucidas y las opacas. En las tinciones translucidas, el efecto de cambio de
color se produce por la suma del color de al lente de contacto y del color del
iris, por ello son ms efectivas en iris claros. Las tinciones opacas producen un
cambio de color del ojo por el efecto exclusivo de la lente.
Zona apical. Region mas curva de la cornea, que en general incluye su centro
geometrico; suele tener un dimetro de 3-4mm.
8
Zona ptica. rea de la cara anterior de la lente de contacto donde recide su
poder de refraccin.
ABREVIATURAS
D: Dioptras
Coeficiente de difusin
k: Coeficiente de solubilidad
9
NIBUT: Tiempo de rotura de la pelcula corneal
no invasiva. ("Non-invasive break-up time")
PHMB: Polihexametilenbiguanida
PMMA: Polimetilmetacrilato
QC: Queratocono
Queratoconjuntivitis
10
Captulo 2
CONTACTOLOGA
La ciencia y la practica de adaptar lentes de contacto Ciencia experimental
aplicada, al servicio de la salud visual, y que tiene como fin: prevenir, detectar
y solucionar disfunciones visuales. A travs de:
Compensacin de ametropias
Moldeado de la superficie corneal
Mejora de condiciones antiestticas
Vendaje y teraputicas
Oclusin
LENTE DE CONTACTO
Es una lentilla (lente pequea) fabricada generalmente de polmeros, que en
contacto con la cornea y/o esclera, sirve para la compensacin de errores
refractivos. Existen diferentes tipos de lentes en funcin del material,
transmisibilidad al oxigeno, diseo y tipo de porte.
11
DESARROLLO DE LAS LENTES DE CONTACTO
En primer lugar, queremos destacar el hecho de que los primeros trabajos sobre
la aplicacin de un sistema ptico en contacto con la cornea fueron ejecutados
con el fin de estudiar la naturaleza intima de la visin y no como un artificio
para compensar defectos visuales; pese a ello, deben ser considerados como el
germen sobre el que posteriormente se haba de desarrollar la ptica de las
lentes de contacto. Estos primeros esfuerzos fueron realizados por tres grandes
genios de la ciencia a la que hicieron grandes aportaciones en sus diversas
ramas. Los tres grandes sabios se llamaron Leonardo da Vinci, Rene Descartes
y Thomas Young.
Leonardo da Vinci,
Ren Descartes 1636, se debe la idea de colocar una lente directamente sobre
la superficie de la cornea, diseando una lente de contacto de proporciones nada
practicas, su diseo constituyo el principio de las lentes de contacto.
12
Descartes consideraba que su idea no era prctica debido a las dificultades para
obtener un vidrio de radio adecuado en el extremo del tubo, colocar ste en
contacto con el bulbo ocular y mantenerlo en posicin correcta. Por tales
dificultades admitidas a priori, opt por un simple cono de vidrio, anticipndose
as al cono diseado por Steinheil a mediados del siglo XIX.
Ren Descartes
13
Thomas Young
14
Estas cascarillas fueron adaptadas en seis pacientes con corneas irregulares y su
respectiva apariencia desagradable.
Entre tanto, Eugen Kalt en Francia a los 27 aos, podramos entonces afirmar
que fue el inventor del primer lente para queratocono.
Dimetros de 20 mm
Radios para esclera de 12,0 mm
Radios para crnea de 8 mm
15
Caja de pruebas lentes esclero-corneales.
Hasta este momento, los intereses por los lentes de contacto eran de
exclusividad europea y poco se conocan en Amrica, a comienzos de los aos
1930 la empresa de plsticos Rohm y Hass en los Estados Unidos, desarrollo
una resina acrilica llamada Plexiglas desarrollada para la industria
aeronutica, resina que en 1934 fue mejorada por Jonh Crawford y Rowland
Hill y bautizado con el nombre de Perspex que en latn significa
Transparente, este Polimetil Metacrilato (PMMA) le dara la entrada a la era de
los lentes de contacto esclerocorneales plsticos en 1936 ya que las ventajas
sobre el vidrio eran grandes, su gravedad especfica significaba lentes mas
livianos, la fabricacin de diseos mas delgados y la posibilidad de
modificacin en los propios consultorios hicieron que el plstico reemplazara
definitivamente el vidrio en este campo.
16
El 19 de Enero de 1946 Dennis England dise el primer lente de contacto
corneal fabricado de PMMA para lo cual solicit la patente, pero esta le fue
rechazada, mientras tanto, Kevin Tuohy, antiguo trabajador de Mullen-Obrig,
pero trabajando ya para los laboratorios Solex, dise y solicito patente para un
lente de contacto de PMMA con:
Dimetro de 11 mm
Espesor central de 0.4 mm,
Dimetro de 9,5 mm
Espesor de 0,20 mm.
Al igual que la lente de Tuohy, fue adaptada con varias dioptras ms plana que
el pex corneal. La mayor ligereza de la microlentilla la hizo ms aceptable que
la lente de Tuohy para muchos pacientes, pero todava tena la desventaja de
moverse excesivamente, con la consiguiente irritacin de las terminaciones
nerviosas sensoriales del epitelio corneal y los bordes palpebrales.
17
George Butterfield, diseo de lente multicurvo y recibiendo la patente en 1950
con lo cual se habl por primera vez de curvas posteriores perifricas mas
planas que la curva central, y con tendencia de adaptacin en K (paralela a la
queratometra) y con forma no esfrica, lo cual es muy aproximado al concepto
moderno de adaptacin para esta clase de lentes.
Fue hasta 1966 que Bausch and Lomb obtuvo los derechos de fabricacin por
medio de centrifugacin y comercializacin de los lentes pero en 1968 la Food
and Drog Administration (FDA) los clasific como droga requiriendo as la
aprobacin del gobierno para su comercializacin, logrndose esta en 1971 por
la firma Bausch and Lomnb bajo el nombre de Soflens.
18
patente que fue otorgada ese mismo ao y comprada por Joe Bregar de Muller,
Welt Laboratory de Chicago en 1959 y posteriormente adquirida por Dow
Corning en 1972, pero solo hasta 1981 recibieron aprobacin para su
comercializacin, siendo vendida esta tecnologa en este mismo ao a Bausch
and Lomb quien comercializ el lente llamado Silsoft indicado inicialmente
para casos de afaquia peditrica. Otros productores de lentes de este material
fueron Danker Laboratories en EE.UU. con su lente SilaRx , Wohlk
Laboratories en Alemania con su lente Silflex y Nippon de Japon quien
produjo el lente Nipn.
Durante los siguientes ocho aos el lente blando tuvo un gran desarrollo en el
campo de los materiales (contenido de agua) y en el campo del diseo, pero
seguan las complicaciones con las infecciones por el deterioro del material,
pero se empezaba a desarrollar la idea de los lentes desechables y esta fue
concretada por Orlando Battista en 1978 al inventar lentes blandos de colgeno
que seran distribuidos por primera vez en paquetes de 6 lentes (Bailey, 1979),
pero que al poco tiempo fracas por no ser perfectamente compatible con la
lagrima humana.
19
al ao siguiente Bausch and Lomb y Ciba Vision lanzaron al mercado sus lentes
desechables con los nombres de Sequense y New Vues respectivamente.
Fue solo hasta finales de 1998 que aparecieron los resultados de tan largos
estudios, una nueva generacin de materiales para lentes de contacto haba sido
posible al lograr acoplar la parte hidrofilica del hidrogel con la parte
hidrofobica de la silicona, dando creacin al hidrogel de silicona, el
desarrollo de estos diseos en los nuevos materiales permitir adaptaciones mas
seguras y pacientes mas contentos, todos los fabricantes ponen sus mejores
esfuerzos para lograr tan anhelada meta.
20
Captulo 3
MATERIALES DE LENTES DE
CONTACTO Y SUS PROPIEDADES
a) Es muy transparente
c) Pesa poco
d) Es fcil de fabricar
21
e) Tiene buena estabilidad dimensional
f) No es alergnico
22
Debido a las caractersticas hidrofbicas del PMMA y a su incapacidad para
transmitir oxgeno y dixido de carbono, la investigacin se dirigi hacia la
bsqueda de materiales pticos para lentes de contacto que no tuvieran estas
desventajas. Los primeros fueron los de hidrogel (que son tanto hidrofilicos
como permeables a los gases) y, a continuacin, se produjo el desarrollo de ma-
teriales pticos rgidos permeables a los gases.
Las lentes fabricadas con este material fueron introducidas por Danker
Laboratorios como lente Meso; por Soft Lenses, Inc., como lente Cabcurve, y
por Rynco como lente RX-56. Su inestabilidad dimensional no permiti su
comercializacin, en la actualidad estas lentes ya no estn disponibles.
23
Adems, las lentes pueden volver a pulirse y, por lo tanto, tienen una duracin
relativamente larga. La primera lente de ACRILATO de SILICONA que se
introdujo en el mercado, la Polycon de Syntex, pronto fue seguida por
Paraperm, Boston y otras varias. Sin embargo, las lentes de ACRILATO de
SILICONA tendan a cubrirse de secreciones de protenas procedentes de la
lgrima y, por lo tanto, requeran procedimientos de limpieza ms elaborados
que los que se utilizaban para el mantenimiento de las lentes de PMMA.
Permeabilidad
Humectabilidad
Dureza
ndice de refraccin
24
La lente Soflens de Bausch & Lomb, que recibi la aprobacin de la FDA en
1971, estaba hecha del mismo material y mediante un proceso de centrifugado
similar al de la lente de Wichterle y Lim.
NOMENCLATURA
Los nombres genricos son nombres sin propietarios, asignados por el Consejo
United States Adopted Names USAN emplea la desinencia filcon para
identificar todos los materiales pticos empleados para fabricar lentes de
contacto blandas, con excepcin del material empleado para las lentes de
Bausch & Lomb y de Hydron, denominado plymacon.
Cuando las lentes de contacto de uso prolongado (que requieren altos niveles de
transmisin de oxgeno) ganaron popularidad entre finales de la dcada de 1970
y la dcada de 1980, los fabricantes compitieron entre s por producir materiales
de elevado contenido hdrico. Dependiendo del material empleado para
aumentar el contenido hdrico, algunas de las lentes de alto contenido hdrico
tienen caractersticas de superficies no inicas (como es el caso del HEMA
25
estndar, que tiene un contenido hdrico del 38 %) mientras que otras tienen su-
perficies inicas. Los polmeros no inicos contienen alcoholes y amidas, que
no llevan cargas elctricas. En estos polmeros el agua consiste en una
combinacin de agua ligada, con enlace de hidrgeno y libre en matrices vacas.
Los polmeros inicos contienen cido carboxlico y/u otros cidos que estn
cargados negativamente, lo cual hace que la malla del polmero se expanda (que
se mantenga en el agua). La presencia de iones cargados tiende a causar
interaccin entre el polmero y el ambiente ocular (lgrimas, crnea y
conjuntiva). Las lentes fabricadas con polmeros inicos absorben las secrecio-
nes oculares existentes en la lgrima, como lisozima, albmina y otras
protenas.
CENTRIFUGADO.
Este proceso fue el origen de las primeras lentes de contacto blandas hidrfilas.
En l, el polmero en estado no slido se inyecta a un molde cncavo, que gira
alrededor de su eje vertical dando lugar a un fuerza de centrifugacin
determinada y, junto al tipo de material inyectado, da lugar a la forma deseada
en el momento en que se produzca la polimerizacin del material por medio de
la accin de rayos UV. La forma, y con ello la potencia de la lente, se consigue
por la forma del molde, la cantidad de material inyectado y la velocidad de
rotacin, que provoca una fuerza centrifuga determinada. Ello da lugar a una
26
cara posterior de la lente de diseo esfrico. Posteriormente, la lente se hidrata
y se extrae del molde.
Este proceso crea lentes de gran reproducibilidad de bordes finos con un coste
de fabricacin bajo. Sin embargo, no se consigue una calidad ptica y hay poca
variedad de parmetros.
TORNEADO
CENTRIFUGADO Y TORNEADO
Los tres mtodos se combinan a veces de forma que podemos obtener lentes de
cara anterior centrifugada y posterior torneada.
Entre las propiedades de los materiales con los que se disean las lentes de
contacto de intereses para la toma de decisiones del adaptador tenemos:
27
1. Permeabilidad.
2. Resistencia mecnica.
3. Transparencia e ndice de refraccin.
4. Hidratacin.
5. Humectabilidad.
6. Resistencia a la adherencia de depsitos.
PERMEABILIDAD
Entre las propiedades de los lentes de contacto, una de las ms importantes es
su permeabilidad a los gases, principalmente oxgeno (O2) y anhdrido
carbnico (CO2).
Como describe Refojo (1979), para que un gas pase a travs de una lente de
contacto, debe disolverse en una de las superficies de la lente y luego
desplazarse, o difundirse, en forma de molculas sencillas de gas a travs de la
lente para ser liberado en la superficie opuesta.
P=Dk
28
k es el coeficiente de solubilidad del oxgeno en el material (en
cm3 (STP) / cm3 x mmHg), que representa los cm3 de oxgeno
que se disuelven en un cm3 del material a 760 mmHg de presin.
Mientras que la permeabilidad es una propiedad del material con que se fabrica
la lente, la transmisibilidad depende tanto de la permeabilidad como del espesor
(e o l) de la lente:
Permeabili dad Dk
Transmisibilidad
Espesor e
29
contacto de uso ordinario en la correccin de las ametropas no tienen un
espesor uniforme, el espesor del lente suele expresarse como un espesor central
o como espesor promedio entre varias determinaciones en lugares entre el borde
y el centro del lente. Dependiendo de dnde se mida el espesor, la
transmisibilidad variar, aun cuando las condiciones de la determinacin se
mantengan constantes. Tambin se emplean la unidad barrers/cm para
determinar la transmisibilidad de un material.
La mayora de las lentes RPG estn diseadas slo para uso diario y, por lo
tanto, tienen valores Dk relativamente bajos, aunque las lentes programadas
para uso prolongado (tambin conocidas como de uso continuado) tienen
valores Dk mucho ms altos. Por ejemplo, la lente de uso diario Polycon tiene
un Dk muy bajo, de 12 unidades, y la lente, que ha sido aprobada por la FDA
para su uso prolongado durante 7 das, tiene un Dk muy alto, de 151 unidades
RESISTENCIA MECNICA
El comportamiento mecnico de los materiales que se utilizan en el diseo de
las lentes de contacto es una propiedad importante que, como hemos visto
anteriormente, nos permite clasificarlas en rgidas y blandas. Estas propiedades
mecnicas estn producidas por su grado de elasticidad, flexibilidad y por su
resistencia a la abrasin o a la rotura. Un lente de contacto blanda es capaz de
deformarse de forma reversible hasta un valor que define el material con que
esta fabricada; a partir de este valor se produce la rotura de la misma. Una lente
de contacto rgida tiene un grado de flexibilidad determinado. Una lente rgida
permeable a los gases es ms flexible que una lente de PMMA. Lgicamente, a
mayor resistencia a la abrasin o rotura, mayor duracin de la lente de contacto.
30
ndice de refraccin. La mayor parte de los materiales utilizados en el diseo de
las lentes de contacto presentan un ndice de refraccin entre 1,35 y 1,49.
HIDRATACIN
El porcentaje de hidratacin es la cantidad de agua que puede absorber un
material dado. Esta depende de la temperatura, pH y presin osmtica. En
funcin de esta hidratacin, hablemos de lentes de contacto blandas de baja
hidratacin, hasta el 50 % de agua en su composicin, y de alta hidratacin,
mayor del 50% de agua. A mayor hidratacin, mayor Dk/L, pero mayor
fragilidad, por ello se disean con espesores mayores que disminuyen a su vez
el Dk/L.
HUMECTABILIDAD
La humectabilidad nos indica la compatibilidad del material con el agua. Se
valora a travs del ngulo de contacto. Cuanto ms pequeo es este ngulo,
mayor es la humectabilidad del material. Una humectabilidad baja dar lugar a
la aparicin rpida de zonas secas sobre la superficie de la lente, lo cual
favorecer los depsitos y con ello la disminucin del bienestar. Las lentes
blandas presentan una mejor humectabilidad, que variara con su uso. La
humectabilidad de las lentes rgidas permeables o no a los gases depender del
material, pero podr variar en funcin del estado de la superficie de la lente de
contacto y por la accin de los productos de mantenimiento de las mismas.
Fue solo hasta finales de 1998 que aparecieron los resultados de tan largos
estudios, una nueva generacin de materiales para lentes de contacto haba sido
posible al lograr acoplar la parte hidrofilica del hidrogel con la parte
hidrofobica de la silicona, dando creacin al hidrogel de silicona, material
que aprovecha la parte blanda del hidrogel convencional para adicionarle la
propiedad de gran permeabilidad a los gases (oxigeno y dixido de carbono),
llegando a ser hasta 6 veces mas permeable que los materiales blandos
conocidos hasta el momento:
31
Night and Day de Ciba Vision (1999)
Pure Vision de Bauch and Lomb (1999)
Acuvue Advance y Oasys de Johnson and Jonson (2002-2004)
Biofinity de Cooper Vision (2006).
32
Captulo 4
Cuando estemos ante un paciente a quien hay que adaptar una lente de contacto,
normalmente slo pensamos en una seri de parmetros necesarios, para
solicitar al laboratorio fabricante de la lente que consideramos indicada para
este ojo.
No obstante cuando solicitemos, con solo los parmetros antes indicados, una
lente de contacto al laboratorio ste ya incorpora de forma estndar, segn el
tipo de lente, el resto de parmetros que de una u otra forma caracterizan el
diseo del tipo de lente pedida.
33
PARMETROS DE LAS LENTES DE CONTACTO
CURVA BASE.
DIMETRO DE LA LENTE.
34
permeables a los gases, hasta los mayores dimetros de las lentes de contacto
blandas hidroflicas.
POTENCIA DE LA LENTE.
El radio de curvatura de la segunda banda suele ser muy plano (del orden de los
12 mm) y no est necesariamente relacionado con el radio de curvatura de la
zona ptica posterior o de la primera banda; el ancho de la segunda banda
generalmente no es mayor de 0,30 mm.
35
Algunas de las lentes con una superficie posterior asfrica en lugar de
multicurva estn disponibles en dimetros de hasta 10,5 mm, mientras que las
lentes que se disean para queratoconos, estn disponibles en dimetros de slo
8 mm. Sin embargo, los dimetros ms habitualmente empleados estn en
un rango que va desde 8,7 hasta 9,3 mm.
Mientras que los radios de curvatura de la zona ptica posterior de las lentes r-
gidas estn disponibles en pasos de 0,5 mm = 0,25 D, las lentes blandas estn
disponibles en pasos de radios de curvatura de zona ptica posterior no menores
de 0,10; 0,20, e incluso 0,30 mm. Algunos de los nuevos diseos de lentes
blandas ms delgadas estn disponibles slo en un nico radio de curvatura de
zona ptica posterior.
36
positivas altas para aumentar el espesor del borde (esto es, para conseguir que la
lente se adapte ms como una lente negativa).
Sencillo
Lenticular
El diseo sencillo presenta una nica curva en la superficie anterior una curva
en la superficie una curva central con fines pticos y otra perifrica, bisel
anterior, transportador o vehiculizador (carrier), con el fin de disminuir el
grosor en la perifrica de la lente. El diseo sencillo se utiliza normalmente en
lentes con potencias bajas, y el lenticular, en potencias ms altas.
Diseo Lenticular
37
Para estabilizar la posicin de la lente en casos como las lentes tricas,
encontramos una serie de diseos:
Truncado
Balastro prismtico
Estabilizacin dinmica
Superficie posterior trica
38
MARCAS.
Fig. 6. Mtodos para identificar el meridiano base-pex de una lente de contacto blanda A)
punto a las 6 h; b) marcas con lser en la parte inferior de la lente; c) lneas horizontales en el
meridiano de 180, y d) truncado perpendicular al meridiano base-pex.
Otra serie de diseos especficos los podemos ver en las lentes multifocales
para compensar la visin en aquellos, pacientes que presentan presbicia. Con
ellas debemos conseguir una correccin para la visin de lejos y otra para la
visin de cerca. Los sistemas utilizados para conseguir estas correcciones son:
Visin alternante:
Diseo segmentado
Diseo concntrico
Visin simultanea:
Diseo esfrico
Diseo concntrico
Diseo difractivo
39
imgenes sobre la retina, la de la visin de cerca y la de la visin lejos y
selecciona en cada momento la que le interesa y suprime las dems. En la
visin de lejos, la imagen se forma sobre la retina y en la de cerca anteriormente
a ella y se ve de forma borrosa, y es esta la que se descarta. En la visin de
cerca, la lente forma su imagen de la visin de cerca sobre la retina y la de lejos
detrs de ella, vindose de forma borrosa; en este caso, la imagen borrosa es la
que se descarta. En las lentes de visin simultanea y diseo asfrico, la
superficie asfrica puede estar en la superficie anterior o posterior. En las lentes
de visin simultanea y diseo difractivo se utiliza un mltiple prisma difractivo
de Fresnel, que da lugar a imgenes de la visin de lejos y de cerca
simultneamente sobre la mcula
40
Captulo 5
La ptica de las lentes de contacto emplea los mismos principios bsicos que la
ptica de lentes oftlmicas. La luz procedente de cualquier fuente energtica
diverge y no converger o no ser que utilice un sistema ptico que haga
converger a la luz.
n n
F
r
n n
F1
r1
41
Potencia de la superficie posterior (F2)
n n
F2
r2
FT F1 F2
Puede considerarse que una lente es delgada cuando sus radios de curvatura son
grandes en comparacin con su espesor.
El PVP de un lente de contacto puede ser calculado por la formula de las lentes
gruesas o por la formula de Bennett.
Donde:
42
POTENCIA EFECTIVA O CLCULO DE LA REFRACCION OCULAR
Fig. 7 En un ojo miope (a), una lente de contacto tiene una longitud focal imagen ms grande
(y por tanto menor potencia) que una lente en gafas para el mismo ojo. En un ojo hipermtrope
(b), una lente de contacto tiene una longitud focal imagen ms corta (y por tanto una potencia
ms grande) que una lente en gafas para el mismo ojo.
FG
FLC
1 dFG
43
La refraccin ocular se refiere al poder de vrtice posterior de un lente en la
superficie corneal. La relacin entre la refraccin en anteojo y la refraccin
ocular depender de la distancia de vrtice posterior de la refraccin en anteojos
4,50
FLC 5,27 D
1 0,012(4,50)
4,50
FLC 4,76 D
1 0,012(4,50)
-5,50 Esf 2,50 Cil 180 -5,25 Esf 2,00 Cil 180
-8,00 -7,25
-5,50 -5,25
44
+5,50 Esf -2,50 Cil 180 +6,00 Esf -3,00 Cil 180
+3,00 +3,00
+5,50 +6,00
0,336
F 42 D
0,008
45
0,3375
42,19 D
0,008
1,375 1,336
5D
0,008
46
Qu efecto tiene el hecho de aplanar o cerrar la pelcula lagrimal sobre la
potencia de una lente de contacto destinada a corregir el defecto refractivo
del ojo?
Fig. 8 Efectos de la superficie posterior de una lente de contacto (curva base) sobre la pelcula
lagrimal: a) superficie posterior paralela a la pelcula lagrimal b), superficie posterior ms
cerrada que la pelcula lagrimal. c) superficie posterior ms plana que la pelcula lagrimal
Se adapta primero con una lente de contacto que tiene un radio de curvatura
base de 7,90 mm (42,75 D),
Luego con una lente que tiene un radio de curvatura base de 7,80 mm (43,25
D),
47
Cul ser la potencia de la lente requerida si el defecto refractivo en el plano
corneal es de 4 D de miopa?
0,336
42,53D
0,0079
0,336
43,08D
0,0078
La lente ms cerrada dar un aumento de 0,55 D en la miopa del ojo (esto es,
43,08-42,53), lo que significa que la potencia de la lente correctora debe
aumentarse desde -4.00 D hasta -4,50 D.
48
Fig. 9. Efecto de un cambio de la curvatura de la pelcula lagrimal sobre la refraccin. Cuando
la superficie posterior de la lente es ms cerrada que le pelcula lagrimal, la curvatura de sta
se cierra, haciendo que el ojo sea ms miope y requiriendo una lente de contacto de mayor
potencia.
49
PELCULA LAGRIMAL TORICA.
Qu ocurre si, sobre una crnea trica, se coloca una lente de contacto con una
curvatura base esfrica? Considrese una pelcula lagrimal con una potencia
refractante de 44.00 D medida con el queratmetro en el meridiano horizontal y
de 46.00 D en el meridiano vertical (siendo 7,65 y 7,35 mm los radios de
curvatura de la pelcula lagrimal).
Si se adapta una lente de contacto rgida con una superficie posterior esfrica
de 7.65 RZOP.
n n
F
r
Potencia Horizontal:
Fant = (1,336-1) / 7,65 x 10-3 = +44,00 DP
Fpost= (1-1,336) / 7,65 x 10-3 = -44,00 DP
Ftotal= Fant + Fpost = 44+ (-44) = 0,00DP
(Lamina planoparalela)
Potencia Vertical:
Fant= (1,336-1)/7, 65x10-3= 44,00Dp
Fpost= (1-1,336)/ 7, 35x10-3= -44, 75 DP
F total = F ant + F post = 44+ (-45, 75) = -1, 75 DP a 180
50
Lente Fluida: 0, 00 Esf 1, 75 Cil 180
ASTIGMATISMO INTERNO
Dado que una lente de contacto rgida con una superficie posterior esfrica
elimina el astigmatismo corneal, slo permanece el astigmatismo interno. Se ha
determinado que el astigmatismo interno tiene un valor medio de -0,50 D X
90, de forma que es previsible encontrar esta cantidad de astigmatismo sin
corregir cuando un paciente utiliza una lente de contacto con curvatura base
esfrica. La cantidad de astigmatismo sin corregir puede determinarse
fcilmente con retinoscopia o refraccin subjetiva mientras se est utilizando la
lente de contacto. Si se encuentra que existen 0,75 D o ms de astigmatismo sin
corregir, debera considerarse la prescripcin de una lente de contacto con
superficie frontal trica.
Harris y Chu (1972) han demostrado que, cuando una lente de contacto con
espesor central de menos de 0,13 mm se adapta sobre una crnea astigmtica
segn la regla, la flexin de la lente reduce la cantidad del astigmatismo sin
corregir. En muchos casos esta flexin es suficiente para eliminar o reducir
sustancialmente la potencia cilndrica que, de no ser as, se encontrara como
producto del astigmatismo residual.
EQUIVALENTE ESFRICO
51
2. El resultado del paso anterior se le suma algebraicamente a la esfera y el
resultado es el equivalente esfrico.
Por ejemplo:
52
Captulo 6
FISIOLOGIA DE LA CORNEA
Como seala Brungardt (1962b), una lente de contacto se fabrica de tal manera
que los centros de curvatura de todas las curvas de la superficie posterior se
siten a lo largo de la misma lnea recta, como se muestra en la figura 12b.
Sin embargo, la crnea perifrica se mide de tal forma que los centros de
curvatura no se sitan a lo largo de la misma lnea recta (fig. 12a).
53
Por esta razn, la profundidad sagital (d), como muestra el diagrama, es mayor
para la crnea que para la lente de contacto con la misma cantidad de
aplanamiento perifrico.
Fig. 12. Representacin esquemtica de la superficie corneal, con una zona ptica central y
una zona perifrica ms plana (a) Representacin de la curva base y de la curva de la primera
banda de una lente de contacto (b). Obsrvese que la profundidad sagital (d) de la crnea es
mayor que la de la lente de contacto
54
TOPOGRAFA CORNEAL Y DISEO DE LENTES DE CONTACTO
Mientras que la curva base de las lentes se especifica en trminos de las lecturas
queratomtricas centrales, la superficie posterior de la lente tambin se
especifica en trminos de excentricidad; sta puede ir desde 0,6 (elipse),
pasando por 1 (parbola) hasta 1,1 (hiprbola). Las excentricidades ms
habitualmente empleadas van desde 0,65 hasta 1. Con el desarrollo de las lentes
de contacto blandas, a pesar de su extremada flexibilidad, fue necesario
considerar el aplanamiento perifrico de la crnea. Cuando en 1970 se introdujo
en Canad la lente de contacto Naturalens de Griffin, se observ que esta lente
monocurva, grande y relativamente gruesa, tena que adaptarse varias dioptras
ms plana que la zona ptica de la crnea.
55
central de la crnea. Como se indic anteriormente, puede pensarse que la
adaptacin de una lente blanda debe ser paralela a alguna porcin perifrica de
la crnea y plegarse sobre el pex corneal ms cerrado.
Entre los secretores bsicos, que no tienen suministro nervioso eferente (fig.
13), se incluyen:
56
Fig. 13. Dibujo esquemtico que muestra las estructuras de la secrecin lagrimal bsica y
refleja. La glndula lagrimal es un secretor reflejo y las otras glndulas son secretoras
bsicas.
57
DISTRIBUCIN Y ELIMINACIN DE LA LGRIMA
Cuando se tien las lgrimas con fluorescena, se observa una lnea negra que
se extiende a lo largo de la superficie corneal justo por dentro de los bordes
palpebrales.
Fig. 14. Ros lagrimales marginales. El lquido lagrimal recin segregado discurre alrededor
de los ros lagrimales de arriba hacia abajo sin pasar sobre la superficie corneal ni
conjuntival.
58
Despus de revisar algunas teoras sobre la eliminacin de la lgrima, Maurice
(1973) propuso los mecanismos siguientes:
CAPA MUCNCA
59
Existen dos situaciones en que la mucina hidratada no es suficientemente
restregada en las porciones de la superficie corneal durante el parpadeo; ambas
pueden conducir a la formacin de puntos secos corneales.
Cuando existe pingucula, esta condicin puede evitar que los prpados
restrieguen la mucina hidratada en una porcin del rea limbal, lo cual conduce
a la formacin de un rea seca de adelgazamiento corneal, conocida con el
nombre de excavacin. Una lente de material ptico PMMA tambin puede
evitar que los prpados restrieguen la mucina hidratada en una porcin del rea
limbal de la crnea, provocando asimismo la formacin de puntos secos. ste es
el mecanismo responsable de una alteracin denominada tincin 3-9.
60
Fig. 15. Mecanismos sugeridos para el tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal, con la
formacin de un punto seco.
Holly y Lemp (1973) observaron que los pacientes con tiempos de ruptura
lagrimal menores de 10 s tienen poblaciones de clulas caliciformes
anormalmente bajas o inexistentes. La causa ms obvia de una poblacin de-
ficiente de clulas caliciformes es la deficiencia de vitamina A. Aunque esta
condicin no es habitual en Norteamrica, debe considerarse una posible causa
de tiempo de ruptura lagrimal corto, especialmente debido a que los puntos
secos corneales pueden constituir un signo incipiente de esta condicin.
Otras causas de prdida de clulas caliciformes (y, por tanto, de una produccin
disminuida de mucinas) son el pnfigo ocular, el sndrome de Stevens-Johnson
(eritema multiforme) y las quemaduras qumicas.
61
MICROANATOMA DE LA CRNEA
Aunque normalmente se considera que la crnea tiene cinco capas (fig. 16),
Feldman y Sampson (1970) consideran que la capa mucna de la pelcula
lagrimal pre-corneal pertenece a la crnea y no a la pelcula lagrimal.
62
fuera a un ritmo muy rpido, requiriendo slo de 3 a 7 das para desplazarse
hacia la superficie y descamarse. Trabajando con el microscopio electrnico,
Jakus (1961) constat que las clulas epiteliales presentan prolongaciones de
forma dendrtica que se adaptan exactamente a las indentaciones
correspondientes en las clulas adyacentes. Maurice (1962) describi la
presencia de elementos celulares polimorfos denominados clulas de
Langerhans, que dan origen a numerosas y delgadas prolongaciones entre las
clulas epiteliales, formando un sincitio con las fibras nerviosas. Otros autores
han descrito la existencia de clulas aguijn, las cuales tienen fibrillas
protoplasm ticas finas que tienden a unir entre s las clulas epiteliales.
63
qumico como mecnico, y es la ltima parte de la crnea que se perfora en
caso de lcera corneal u otro traumatismo de la crnea. Si se destruye, se
regenera.
FISIOLOGA DE LA CRNEA
SENSIBILIDAD
64
al dolor, y Dickinson (1971) sugiri que algo de la incomodidad asociada a las
antiguas lentes corneales de contacto apical era resultado de la sensibilidad del
prpado y no de la sensibilidad corneal.
La estimulacin superficial del dolor en la crnea (p. ej., por un cuerpo extrao
o por una lente de contacto rgida) suele ir acompaada de un grado notable de
fotofobia y lagrimeo (a menudo conocidos como reaccin a cuerpo extrao).
TRANSPARENCIA
Dado que la crnea y la esclertica estn compuestas del mismo tipo de tejido
(tejido conectivo colagenoso), es posible preguntarse por qu la crnea es
transparente y la esclertica no. Esta pregunta puede contestarse comparando la
estructura y las propiedades fsicas de ambas estructuras.
VASCULARIZACIN.
Para ser transparente, una estructura debe ser avascular. La crnea es avascular,
mientras que la esclertica contiene numerosos vasos sanguneos.
DETURGENCIA.
ESTRUCTURA CELULAR.
65
paralelas entre s. En contraste con las fibrillas corneales, las fibras de la
esclertica tienden a torcerse y girar, formando una estructura en malla de
canasta. Maurice (1960) propuso la denominada teora reticular de la
transparencia corneal. Dado que el dimetro de las fibrillas que constituyen la
malla corneal es aproximadamente la dcima parte de la longitud de onda de la
luz, sugiri que la estroma acta de tal manera que toda la luz es dispersada y
luego recombinada mediante interferencias, de forma que la dispersin es
anulada en cualquier direccin excepto la del haz incidente. As, la crnea acta
como si tuviera un ndice de refraccin uniforme. Maurice sugiri que la
hinchazn o edema de la crnea se debe al desarreglo de las fibrillas lamelares,
o a un debilitamiento de las fuerzas que las mantienen en su lugar.
66
Fig. 17. Rutas por las cuales la crnea puede obtener o perder agua.
67
presencia o ausencia de oxgeno. La respiracin, que se produce principalmente
en el epitelio de la crnea, requiere oxgeno. La respiracin da lugar a la
produccin de dixido de carbono y agua, y conduce a la liberacin de energa,
la cual puede emplearse para la actividad celular (como la operacin del
mecanismo de bombeo), y al mantenimiento de la temperatura del tejido.
68
Captulo 7
LENTES DE CONTACTO EN LA
FISIOLOGIA CORNEAL
PARPADEO INADECUADO
69
disponible debajo de la curva perifrica, y el parpadeo desempea la importante
funcin de bombear continuamente estas lgrimas debajo de la lente, y bombear
asimismo desde debajo de la lente hacia fuera (fig. 18) las lgrimas viciadas,
que contienen dixido de carbono y otros productos de desecho (incluyendo
clulas epiteliales queratinizadas).
Fig. 18. En un usuario de lentes de contacto rgidas, el retraso de la lente hacia arriba durante
el parpadeo permite que las lagrimas oxigenadas frescas sean bombeadas debajo de la lente (el
espesor de la capa lagrimal est exagerado).
70
El primer profesional que recalc la importancia de los hbitos del parpadeo en
la adaptacin de lentes de contacto fue Stewart (1968), quien defini el
parpadeo funcional como aquel que produce:
EJERCICIOS DE PARPADEO
b) pausa;
71
Se pide a los pacientes que realicen una serie de 10 parpadeos correctos 15
veces al da. Se pide al paciente que parpadee siguiendo los tres pasos
recomendados por Stewart.
Sin embargo, no existe duda de que los hbitos correctos de parpadeo son tan
importantes para los usuarios de lentes blandas como para los de lentes rgidas.
Fig. 19. Una lente de contacto blanda muestra menos movimiento sobre la crnea durante un
parpadeo que una lente rgida, lo cual permite que las lgrimas oxigenadas sean bombeadas
debajo de la lente (el espesor de la capa lagrimal est exagerado).
72
Puede suponerse que esta combinacin de movimiento de traslacin y flexin
de la lente sirve al propsito del bien conocido bombeo lagrimal de la lente de
contacto rgida; el movimiento de la lente permite que las lgrimas que
contienen dixido de carbono se desplacen hacia fuera de la lente con cada
parpadeo para ser reemplazadas por las lgrimas que contienen oxgeno fresco
(fg. 19).
Dado que las lentes de PMMA son casi totalmente impermeables al oxgeno,
existe acuerdo en que el bombeo lagrimal es necesario para los usuarios de
estas lentes. Sin embargo, existe considerable desacuerdo respecto de la
necesidad de bombeo lagrimal para los usuarios de lentes blandas. Para
hacemos una idea del problema, podemos planteamos dos preguntas:
73
OTRAS VENTAJAS DEL PARPADEO ADECUADO EN USUARIOS DE
LENTES BLANDAS
Una prueba ms de que las lentes blandas producen una hinchazn generalizada
de la crnea fue presentada por Sanders, Poise y Harris (1975), quienes
observaron que el espesor corneal de cuatro usuarios de lentes blandas Soflens
de Bausch & Lomb aument central, nasal y temporalmente durante las
primeras 6 h de uso. Concluyeron que la hinchazn generalizada de la crnea da
lugar a que el edema corneal debido a las lentes blandas no pueda verse
fcilmente con el biomicroscopio ocular, mientras que el edema corneal debido
al uso de lentes de contacto rgidas es observable debido al contraste entre la
porcin edematosa central de la crnea y la porcin no edematosa, ms
perifrica.
74
ESTRAS CORNEALES
75
(aproximadamente el 21 %), dando un resultado de 159 mm Hg de presin
parcial de oxgeno.
Hill recomend que, debido a que los niveles de oxgeno existentes durante el
sueo pueden dar lugar a una mnima hinchazn corneal observable al
despertarse, poda considerarse un nivel arbitrario del 10 % como clculo
aproximado del mnimo ideal.
El hecho de que pueda producirse una mnima hinchazn corneal despus del
sueo prolongado, a un nivel de oxgeno del 7-8 %, (aunque Polse y Mandell no
detectaron hinchazn corneal con un nivel de oxgeno del 2,5 % durante un
76
perodo de 4 h), puede explicarse al menos parcialmente por el aumento de
temperatura de la crnea durante el sueo. Hill (1977a) seal un aumento de la
temperatura de 4,5F durante el cierre de los prpados, debido a la circulacin
capilar templada de la conjuntiva palpebral, que aumenta la actividad
metablica celular y, por tanto, la demanda de oxgeno.
77
78
Captulo 8
79
PERMEABILIDAD AL OXGENO
La mayora de las lentes RPC estn diseadas slo para uso diario y, por lo
tanto, tienen valores Dk relativamente bajos, aunque las lentes programadas
para uso prolongado (tambin conocidas como de uso continuado) tienen
valores Dk mucho ms altos. Por ejemplo, la lente de uso diario Polycon tiene
un Dk muy bajo, de 12 unidades, y la lente Fluoroperm que ha sido aprobada
por la FDA para su uso prolongado durante 7 das, tiene un Dk muy alto, de 151
unidades.
80
(radio de curvatura de la curva perifrica). El radio de curvatura de la primera
banda suele ser 1 mm ms plano que el radio de curvatura de la zona ptica
posterior de la lente, y el dimetro de la zona ptica posterior (definido como el
dimetro de la parte de la superficie posterior ocupada por la curva base) es
normalmente 1,5 mm ms pequeo que el dimetro total. El radio de curvatura
de la segunda banda suele ser muy plano (del orden de los 12 mm) y no est
necesariamente relacionado con el radio de curvatura de la zona ptica posterior
o de la primera banda; el ancho de la segunda banda generalmente no es mayor
de 0,30 mm.
Con la introduccin de las lentes de contacto RPG, las cajas de lentes de prueba
empleadas por los profesionales tienden a ser impuestas por el laboratorio de
fabricacin; por ejemplo, para la lente Polycon se dispone de lentes de prueba
en dimetros solamente de 8,5 - 9, y 9,5 mm. La experiencia ensea que un ojo
con una crnea relativamente plana (y posiblemente una altura palpebral
amplia) requiere una lente relativamente grande, mientras que un ojo con una
crnea relativamente cerrada (y posiblemente una altura palpebral estrecha) re-
quiere una lente de contacto algo ms pequea.
81
adaptado con lentes RPG esfricas, debe disponerse de una caja de lentes de
ensayo parcial que tengan una potencia en el rango de 2.00 a 3.00 D.
EXAMEN VISUAL
82
contacto que deben aclararse. Estos conceptos incluyen la creencia de que las
lentes de contacto proporcionarn mejor visin que las gafas (lo cual puede o
no ser cierto), que las lentes de contacto sern menos incmodas que las gafas y
que, dado que los ojos no cambian mientras se estn utilizando lentes de
contacto.
Existen varias categoras de pacientes para los que las lentes de contacto son
pticamente superiores a las gafas, incluyendo casos de afaquia (ya no existen
muchos pacientes afquicos debido a que las lentes infraoculares han sido
rutinariamente implantadas despus de la ablacin durante las dos ltimas
dcadas), queratocono o miopa elevada. Las lentes de contacto son superiores a
las gafas en el caso de la afaquia (especialmente en la afaquia unilateral) debido
a los molestos efectos de magnificacin y a la limitacin del campo visual
perifrico que proporcionan las lentes en gafas. En todos los casos de
queratocono excepto en los incipientes, las lentes de contacto constituyen la
nica forma de compensacin que proporcionar una agudeza visual adecuada.
En la miopa elevada existe un aumento significativo en el tamao de la imagen
retiniana cuando se emplean lentes de contacto en lugar de gafas, lo cual a
menudo conduce a una agudeza visual mejorada.
Visita de adaptacin
83
tambin las especificaciones de las lentes de prueba, as como las observaciones
relacionadas con la adaptacin de estas lentes. Se registra adems la refraccin
realizada sobre las lentes de contacto de prueba, as como las especificaciones
de las lentes de contacto que van a pedirse al laboratorio de fabricacin.
Para quitar la lente del ojo, primero se pide al paciente que mire a un objeto
lejano. Entonces el profesional coloca el dedo ndice de una mano sobre el
prpado inferior, estirndolo temporalmente, y el dedo ndice de la otra mano
en el centro del prpado superior, rotando el dedo hacia fuera y hacia abajo en
un movimiento en forma de L, agarrando el borde de la lente debajo del
prpado y dndole la vuelta as fuera de la crnea.
84
esfrica, el profesional determinar qu agudeza visual tendr el paciente a
pesar de la existencia de cualquier grado de astigmatismo interno.
85
Dado que la colocacin de las lentes produce un cierto grado de lagrimeo
(especialmente si el paciente nunca ha utilizado lentes de contacto), ser
necesario esperar hasta que haya desaparecido antes de evaluar la adaptacin de
las lentes. Entonces se instila fluorescena por medio de la tira de papel filtro
impregnada de colorante (que ya se ha descrito) y se inspecciona la pelcula
lagrimal que existe debajo de la lente con ayuda de una fuente de luz
ultravioleta, como la lmpara de Burton,
86
Figura. 20.
Figura 21. Lente rgida adaptada con el mtodo de alineacin o sobre K: a) justo despus
de parpadear y b) despus de que el parpadeo haya tenido lugar. Normalmente la lente se
quedar en la posicin mostrada en (b) hasta el siguiente parpadeo.
Si, de acuerdo con su posicin, se observa que una lente queda rezagada o si,
con el fluoresceinograma, la lente resulta floja, deber intentar utilizarse una
lente de prueba con un radio de zona ptica posterior ms cerrada o un dimetro
ms grande. Si la lente ha quedado muy apretada, debe intentar llevarse a cabo
la adaptacin con un radio de zona ptica posterior ms abierto o un dimetro
de lente ms pequeo.
87
SELECCIN DE PARMETROS DE LAS LENTES
88
deben especificarse en pasos de 0,20 mm. Si una lente de 8,8 mm parece muy
pequea, debe probarse una de 9 mm de dimetro.
En la figura 22 se muestra una zona ptica tpica y los anchos de las bandas
perifricas primera y segunda de una lente de 8,8 mm.
89
Figura 22. Relaciones tpicas entre el dimetro total, el dimetro de la zona ptica posterior
y la anchura de la primera y segunda bandas de una lente tricurva de PMMA diseada para
una adaptacin sobre K". Todos los parmetros se especifican en milmetros
PEDIDO DE LENTES
Para los pocos profesionales que todava adaptan lentes de PMMA, que son
lentes genricas en lugar de marcas registradas, generalmente se
especifican todos los parmetros de las lentes, (enumerados ms adelante).
Tambin es ste el caso cuando un profesional, al pedir lentes de contacto RPG,
desea especificar uno o ms parmetros estndar. Sin embargo, para la mayora
de las lentes de contacto RPG, basta con especificar las series de las lentes (p.
ej., Fluoroperm) y el radio de la zona ptica posterior, el dimetro total y la
potencia. La serie completa de parmetros de lentes de contacto rgidas incluye:
4. Dimetro total.
6. Potencia.
7. Espesor central.
90
8. Color.
91
mantenimiento higinico de las lentes y se le informa del programa de tiempo
de utilizacin que tendr que seguir hasta la primera revisin.
Antes de entregar las lentes al paciente, se retiran del estuche en que han sido
enviadas por el laboratorio, se limpian con una solucin para limpieza de lentes
de contacto, se enjuagan abundantemente y se colocan en un estuche para lentes
de contacto lleno de solucin de remojo fresca. Las lentes deben hidratarse en el
estuche por lo menos durante 24 horas antes de ser entregadas al paciente.
Se pide al paciente que primero se lave las manos y que luego se siente delante
de una mesa con las lentes de contacto, soluciones, espejo y papel de limpieza,
todo convenientemente colocado. El paciente saca del estuche la lente para el
ojo derecho y se la coloca en la palma de la mano, coloca una gota de solucin
humectante sobre la lente y suavemente restriega la lente con el dedo ndice de
la otra mano. Despus coloca la lente sobre la punta del dedo ndice de la mano
derecha, sostiene el prpado inferior hacia abajo con el tercer dedo de la mano
derecha y el prpado superior hacia arriba con el dedo ndice de la mano
izquierda. Luego se coloca la lente sobre la crnea, teniendo cuidado' de no par-
padear hasta que la lente est realmente en su lugar. A continuacin la lente del
ojo izquierdo se saca del estuche y se coloca sobre el ojo de la misma manera
que para el ojo derecho. Se pide al paciente que nunca tenga ambas lentes de
contacto fuera del estuche de mantenimiento al mismo tiempo (excepto cuando
una de ellas se encuentra sobre un ojo), de forma que nunca sea posible que las
lentes se intercambien, colocndose la lente de contacto derecha sobre el ojo
izquierdo y viceversa.
Para retirar la lente del ojo, el paciente debe inclinar la cabeza sobre la mesa,
fijando la mirada hacia delante. Mientras el paciente abre ampliamente los ojos,
se le pide que coloque la punta del dedo ndice en el canto externo del ojo, de
forma que aplique presin tanto sobre el borde del prpado superior como sobre
el del prpado inferior; luego presionar ligeramente hacia atrs sobre el hueso,
tirando hacia el odo, parpadear y coger la lente con la otra mano, que se
mantiene cerca del ojo. Los bordes palpebrales deben dejar libres la parte
superior e inferior de la lente hasta el parpadeo y, al parpadear, el paciente debe
limitarse a cerrar el prpado y no guiar el ojo. El paciente debe demostrar que
92
puede quitarse y ponerse las lentes dos veces, sin ayuda, antes de permitrsele
que se las lleve.
1. Limpieza,
2. Conservacin
3. Humectacin.
Despus de quitarse las lentes por la noche, el paciente coloca la lente sobre la
punta del dedo ndice o la palma de la mano izquierda (si es diestro), pone una
gota de solucin de limpieza sobre la lente y la restriega (empleando el dedo
ndice de la mano derecha) hasta eliminar la pelcula de material acumulado du-
rante el uso diario. Despus se enjuaga la lente abundantemente con solucin
fisiolgica y se coloca en el estuche de conservacin, previamente llenado con
solucin de mantenimiento fresca. Por la maana la lente es extrada del
estuche de conservacin y enjuagada con solucin fisiolgica. A continuacin,
se coloca una gota de solucin humectante sobre la lente y se restriegan ambas
superficies, de modo que la lente queda lista para ser colocada sobre el ojo.
93
hora ms del tiempo de uso del da previo. En la primera revisin, se decide si
puede o no aumentarse el tiempo de uso de las lentes.
INSTRUCCIONES DE PARPADEO
REVISIONES
94
3. Interpretacin del fluoresceinograma.
6. Queratometria.
En las revisiones posteriores, los datos tomados despus de retirar las lentes de
contacto de los ojos adquieren relevancia. El examen biomicroscpico revelar
la presencia de edema corneal o tinciones; las lecturas queratomtricas
indicarn si la crnea ha sido cerrada o aplanada, o si se ha inducido
astigmatismo como consecuencia del uso de las lentes de contacto, y el examen
de la refraccin subjetiva revelar cualquier cambio refractivo debido al uso de
las lentes de contacto.
Para considerar que un paciente utiliza con xito las lentes de contacto, Mazow
estableci que ste debe conseguir utilizarlas por lo menos 8 horas diarias; las
lentes deben proporcionar los efectos visuales deseados; deben ser cmodas; no
deben producir dao a las crneas o los anexos, y no debe existir ms de 0,50 D
de cambio en la curvatura corneal ni distorsin de las imgenes de la mira
queratomtrica despus de 3 meses de uso.
Criterios algo similares fueron propuestos por Sarver y Harris, pero con el
aadido de aspecto normal del paciente. Evaluaron 122 pacientes segn sus
criterios y observaron los siguientes porcentajes de pacientes adaptados con
xito con las lentes de contacto de acuerdo con cada criterio:
95
Aunque estos criterios fueron empleados para lentes de PMMA, son igualmente
apropiados para lentes RPG.
REVISIONES ANUALES
Durante la visita de adaptacin, todo paciente debe ser informado de que debe
volver a la consulta del especialista para una evaluacin de control una vez al
ao mientras se utilicen lentes de contacto. La exploracin anual debe incluir no
slo una evaluacin de la adaptacin de las lentes sino tambin una versin
simplificada de los exmenes de datos bsicos originales, incluyendo pruebas
de refraccin, visin binocular y de salud ocular (incluyendo biomicroscopia,
oftalmoscopia y tonometria). Adems, deberan inspeccionarse las lentes de
contacto para descartar la presencia de araazos, agrietamientos, hoyuelos,
distorsin y otros signos de desgaste.
96
ADAPTACIN DE LENTES RGIDAS CON TORO EXTERNO
97
tan cerca como sea posible de la lnea de visin del paciente para evitar errores
de paralaje, y que atraviese el centro de la lente de contacto.
98
23b muestra que, si el eje del cilindro est a 100 sobre la lente, estar a 90
sobre el ojo.
Fig. 23. Especificacin de la orientacin del eje del cilindro segn la orientacin de una lente
de contacto de prueba: a) el eje cilndrico para la lente del paciente se especifica con el valor
de 90; b) el eje cilndrico se especifica con el valor de 80, y c) el eje cilndrico se especifica
con el valor de 100. Para cualquier ojo, el procedimiento consiste en sumar al eje del cilindro
si el meridiano base-pex gira en el mismo sentido que las agujas del reloj, y restar si gira en
sentido contrario.
Supongamos que pedimos una lente, especificando el eje negativo a 80, como
en este ejemplo. Cuando la lente terminada llegue del laboratorio, dnde se
espera que quede localizado el meridiano base-pex? Debera quedar situado a
100, como si estuviera en la lente de prueba.
Una sugerencia final: dado que la orientacin de una lente con lastre prismtico
puede cambiar con el tiempo, no deberan tomarse decisiones sobre el eje del
cilindro hasta que se haya comprobado la orientacin de la lente de prueba por
lo menos tres o cuatro veces, durante un perodo de tiempo de 20 a 30 min.
99
Tambin es til comprobar la orientacin de la lente cuando el paciente mueve
la cabeza a izquierda y derecha (fijando la vista en la direccin opuesta) y
despus de que se haya levantado, caminado alrededor de la sala, etc., durante
unos pocos minutos.
Trabajando con lentes de PMMA, Harris y Chu (1972) observaron que una
lente con un espesor central menor de 0,13 mm tender & flexionarse de forma
significativa sobre una crnea elevadamente trica. En un estudio reciente,
Harris, Cale, Gansel y Siette (1987) .adaptaron 12 ojos con toricidades
cornearles que iban desde 1,75 hasta 3,25 D con Paraperm O2 y lentes Boston
II con espesores centrales desde 0,1 hasta 0,20 mm. Observaron que, en todos
los casos, exista flexin de la lente y astigmatismo residual inducido, el cual
aumentaba a medida que el espesor central disminua, y que la flexin tenda a
producir un astigmatismo residual de 0,50 D o ms en lentes con espesor central
menor de 0,15 mm. Harris et al. Indicaron que, dado que la flexin es algo di-
ferente para cada tipo de lentes, el profesional debe emplear en la adaptacin la
misma marca de lente que va a pedirse para el paciente. Los resultados de
Harris. Confirman la prctica de aumentar el espesor de una lente RPG esfrica
(hasta 0,15 o 0,16 mm) para evitar la adaptacin de una lente bitrica.
100
Debe comprenderse que una lente con superficie posterior trica no necesita el
empleo de lastre prismtico o truncado para proporcionar orientacin a la lente.
La orientacin meridional ser determinada por la superficie posterior trica de
la lente deslizndose sobre la crnea trica (esto se ha comparado con la forma
en que una silla de montar se orienta sobre la espalda de un caballo).
Cuando se adaptan lentes con superficie posterior trica, debe emplearse una
lente trica de prueba. El punto de partida usual es adaptar cada meridiano
principal aproximadamente paralelo a la curvatura en aquel meridiano. Por
ejemplo, si las lecturas queratomtricas son 42.00 x 180 / 45.00 x 90, debe
intentarse adaptar una lente con valores queratomtricos de 42.00 y 45.00 D. A
menudo la lente se adaptar muy apretadamente sobre la crnea a no ser que
algo de la toricidad corneal se deje sin corregir. Por ejemplo, puede observarse,
para el ojo que acabamos de describir, que una lente de 42.00x44.00 D tendr
mejor movimiento sobre el ojo que una de 42.00x45.00 D. En cualquier caso,
cuando el paciente sea adaptado, el profesional deber observar cuidadosamente
si se produce edema corneal y estar preparado para conseguir una adaptacin
ms floja modificando la lente si fuera necesario.
101
esfrica Polycon II. Estas lentes estn disponibles en una caja de 36 unidades
formada por tres juegos de 12 lentes (que varan en radio de curvatura),
teniendo las lentes de un juego una toricidad de 2.00 DK, las del segundo juego
una toricidad de 3 DK y las del tercer juego una toricidad de 4.00 DK. Despus
de haber obtenido xito en la adaptacin, Sarver et al. Observaron que el valor
del radio de curvatura medio en el meridiano ms plano era 0,45 DK ms plano
que el meridiano corneal ms plano, y que la toricidad media era 0,50 DK
menor que la toricidad de la crnea. Sin embargo, exista una considerable
variacin en la relacin de contacto lente-crnea, siendo muchos ojos adaptados
con lentes con toricidades de hasta de 1.00 a 2.00 DK menores que la de la
crnea, y unos pocos con lentes que tenan toricidades mayores que la de la
crnea. Sarver et al. Indicaron que 36 de los pacientes fueron adaptados con
lentes de efectos de potencia esfrica, mientras que 14 fueron adaptados con
lentes con efectos de potencia cilndrica (esto es, lentes con un componente
cilndrico adicional para la correccin del astigmatismo residual).
102
Captulo 9
103
bordes palpebrales para asegurarse de que no quede ningn resto de
fluorescena.
Otra importante diferencia entre las lentes blandas y las rgidas es que, debido a
su naturaleza flexible, las lentes blandas (como ya se ha indicado) no se adaptan
a la superficie corneal y, por tanto, no eliminan el astigmatismo corneal. Una
diferencia adicional, tambin debida a la flexibilidad de las lentes, es que es
imposible medir el radio de curvatura de la zona ptica posterior de una lente de
contacto blanda con un radioscopio o un queratmetro. Se han desarrollado
varios mtodos para medir el radio de curvatura de la zona ptica posterior de
las lentes blandas pero ninguno ha sido generalmente aceptado para su empleo
clnico de rutina.
Tabla 2. Materiales de las lentes blandas de bajo contenido hdrico (grupos 1 y 3 de la FDA)
Cronicn 1 38,6 13
Tetrafilcon 1 42,5 9,3
Phemfilcon 3 38 9,03
Phemfilcon A 3 38 8
104
Tabla 3. Materiales ms representativos de las lentes blandas de elevado contenido hdrico
(grupos 2 y 4 de la FDA)
La mayora de las lentes de contacto esfricas de uso diario estn fabricadas con
materiales de contenido hdrico relativamente bajo. Obsrvese que, en la lista
de lentes representativas de la tabla, todas pertenecen al grupo 1 o al grupo 3,
excepto la lente Hydrosoft d Cooper Vision, una lente del grupo 4 con un
contenido hdricodel 55 %.
SELECCIN DE PACIENTES
105
La principal ventaja de las lentes de contacto blandas para la persona que las
lleva por vez primera es que no causan incomodidad (o muy poca) y, a
diferencia de las lentes rgidas, no requieren perodo de adaptacin. Por esta
razn, muchos pacientes que no seran considerados candidatos para lentes de
contacto rgidas pueden considerarse candidatos para lentes blandas. Esto se
aplica especialmente a pacientes a los que les gustara utilizar sus lentes slo de
forma parcial (esto es, nicamente para trabajar, actos sociales o deportivos).
Con las lentes blandas no es necesario mantener el horario de uso de las lentes
en el caso de las lentes rgidas.
VISITA DE ADAPTACIN
106
Tabla 4. Lentes blandas esfricas ms representativas para uso diario
Cuando han sido seleccionadas las lentes que se adaptan de forma ptima, se
realizan la retinoscopia y la prueba subjetiva mientras se estn empleando las
lentes. La retinoscopia se lleva a cabo tanto con esferas como con cilindros, de
la forma habitual, para determinar el grado de astigmatismo que permanecer
sin corregir cuando se empleen las lentes. "Con raras excepciones, este valor
ser aproximadamente 0,25 D del cilindro determinado subjetivamente, sin la
lente. A no ser que tengan que adaptarse lentes con superficie anterior trica, la
refraccin subjetiva suele realizarse slo con esferas (refraccin de la mejor
esfera).
107
LENTES DE PRUEBA
108
evaluacin del retraso de la lente con el parpadeo, debe pedirse al paciente que
mire hacia arriba, y se anotar el retraso de la lente hacia abajo.
El grado necesario de retraso de la lente con cada parpadeo para las lentes
ultrafinas (lentes ms delgadas de 0,1 mm) es una cuestin controvertida.
Algunos profesionales creen que, debido a que estas lentes transmiten oxgeno,
no es necesario conseguir oxgeno mediante el bombeo lagrimal y, por lo tanto,
las lentes no necesitan retrasarse en absoluto. Otros autores creen que, debido a
que las lentes transmiten oxgeno insuficiente para satisfacer todas las
necesidades de la crnea, es necesario por lo menos un pequeo grado de
retraso de la lente con el parpadeo. Otro factor que debe considerarse es que, si
no existiera movimiento de la lente en absoluto, las clulas epiteliales
descamadas y otros desechos oculares que se acumulan constantemente debajo
de una lente no tendran otro modo de escapar hasta que la lente fuera retirada
del ojo por la noche. No obstante, incluso una pequea cantidad de movimiento
de la lente (aproximadamente entre 0,5 y 1 mm) parece ser suficiente. Si una
lente parece tener un retraso insuficiente, el profesional debe intentar
desplazarla hacia arriba con la punta del dedo. Si la lente no se moviera con
facilidad sobre la crnea, sera demasiado apretada, por lo que debera probarse
una lente ms plana o ms pequea.
Fig. 24. Lente de hidrogel bien adaptada: a) justo despus del parpadeo; b) despus del
parpadeo, y c) con desplazamiento hacia abajo al mirar hacia arriba. La lente normalmente se
desplaza a la posicin mostrada en (b) hasta el prximo parpadeo.
109
Fig. 25. Las burbujas de aire debajo de una lente blanda pueden tener dos significados: a) la
lente puede ser demasiado cerrada o demasiado grande, y b) la lente puede haberse adaptado
demasiado plana.
110
plano, ello puede provocar incomodidad, acompaada de lagrimeo e inyeccin
conjuntival. Una causa adicional de incomodidad es la presencia de un cuerpo
extrao debajo de la lente. ste no ser desalojado por las lgrimas como
ocurrira con una lente rgida, de forma que el paciente deber quitarse la lente
del ojo, enjuagarla bien y volver a colocrsela. Una lente que se adapta
demasiado cerrada resultar tan cmoda como una lente bien adaptada. Un
criterio de ayuda en la adaptacin de lentes de hidrogel es adaptarla lo ms
plana posible para que no produzca incomodidad.
PEDIDO DE LA LENTE
Las lentes que, cada vez en mayor nmero, han recibido la aprobacin de la
FDA son todas de marca registrada, siendo cada una fabricada con un material
y unas especificaciones ligeramente diferentes en cuanto a parmetros de
adaptacin. En el pedido de una lente de contacto blanda, adems de la marca
registrada, deben incluirse los parmetros siguientes: radio de curvatura de la
zona ptica posterior, dimetro total y potencia de la lente de contacto. Los
radios de curvatura de la primera banda (no siempre empleados en lentes
blandas) y de la segunda banda perifrica, el ancho de la curva perifrica, el
dimetro de la zona ptica y el espesor central son parmetros estndar de cada
lente y, por lo tanto, no pueden ser especificados por el profesional.
Cuando se han recibido las lentes terminadas del laboratorio, las nicas
especificaciones que pueden comprobarse son la potencia, el dimetro total y el
espesor central de las lentes. Para comprobar la potencia de una lente blanda,
sta se enjuaga bien con solucin salina para eliminar el exceso de solucin de
conservacin (que en algunos casos contiene un polmero lquido), se seca
suavemente con una toalla libre de hilachas y se coloca sobre el soporte de
lentes del frontofocmetro de forma que pueda leerse la potencia. Para lentes
rgidas, as como blandas, se prefiere un frontofocmetro de proyeccin, ya que
la lente puede colocarse en una posicin horizontal, por oposicin a la posicin
casi vertical requerida por el frontofocmetro normal. Se verifica el dimetro
por medio de una lupa de medicin mientras la lente se encuentra hidratada.
Aunque el profesional no lo especifica, tambin puede medirse el dimetro de
la zona ptica. Se comprueba el espesor de la lente mediante un espesmetro.
Para evitar pinchazos o desgarros de la lente, puede utilizarse un espesmetro
con un palpador redondeado (en lugar de puntiagudo).
111
En la clase se exponen las normas y tolerancias para las lentes de contacto
desarrolladas por el ANSI.
Se informa al paciente de que debe lavarse las manos y sentarse ante una mesa
con un espejo y otros accesorios al alcance de la mano. El profesional extrae la
lente derecha del estuche, la lava con solucin salina fresca y la coloca sobre el
dedo ndice del paciente. Se indica al paciente que coloque la lente sobre la
crnea, empleando exactamente el mismo mtodo descrito para la colocacin
de la lente rgida. Suponiendo que el paciente sea diestro, el dedo medio de la
mano derecha se emplea para sostener hacia abajo el prpado inferior, y el dedo
ndice de la mano izquierda para sostener el prpado superior hacia arriba.
Debido al gran tamao de la lente blanda, el paciente deber mantener bien
abiertos los ojos. Despus se coloca la lente izquierda sobre el ojo de la misma
manera. Si el paciente tarda mucho en ponerse la lente, debe rehumectarse con
solucin salina.
Para retirar la lente del ojo, el paciente emplea el mtodo ya descrito para su
retirada por el profesional. Con el paciente mirando hacia delante, el prpado
superior se sostiene hacia arriba con el dedo ndice de la mano izquierda,
mientras que el dedo ndice de la mano derecha se coloca firmemente sobre la
parte inferior de la lente. Entonces el paciente mira hacia arriba y, durante dicho
movimiento, la lente es suavemente pellizcada y extrada de la crnea con los
dedos pulgar e ndice. Despus la lente es enjuagada con solucin salina y
colocada en el estuche de conservacin antes de retirar la segunda lente.
112
SISTEMA QUMICO
DESINFECCIN TRMICA
Introducida por Bausch & Lomb con su lente Soflens, la desinfeccin trmica
es en la actualidad solamente de inters histrico. Una unidad trmica y dos
soluciones (una de limpieza y otra salina) se entregan al paciente junto con las
lentes. Despus de quitarse la lente del ojo por la noche, el paciente la limpia
(como se describi antes) con la solucin de limpieza y la enjuaga con solucin
salina antes de la desinfeccin trmica. A la maana siguiente, el paciente retira
el estuche de lentes de la unidad de desinfeccin, saca la lente (enjuagndola
con solucin salina del estuche de conservacin) y se la coloca en el ojo. La
limpieza nocturna de las lentes es an ms importante para los usuarios de
lentes blandas que para los de lentes rgidas. Los pacientes que limpian sus
lentes por la maana, o no lo hacen en absoluto, acabarn comprobando que sus
lentes son inutilizables debido a los depsitos de protenas y otros materiales.
PERXIDO DE HIDRGENO
En los ltimos aos, los sistemas de desinfeccin que implican el empleo del
perxido de hidrgeno se han vuelto cada vez ms populares. Despus de
limpiar las lentes con un agente tensoactivo, stas son enjuagadas con solucin
salina y guardadas toda la noche en una solucin de perxido de hidrgeno.
Con algunos sistemas de perxido de hidrgeno, este procedimiento debe
seguirse del uso de una solucin neutralizadora (como el bicarbonato o el
piruvato sdico), mientras que otros sistemas emplean un disco cataltico para
la neutralizacin.
113
LIMPIADOR ENZIMTICO
HORARIOS DE USO
Dado que las lentes de contacto blandas requieren poca o ninguna adaptacin,
el autor instruye al paciente a utilizarlas 8 h diariamente, desde el primer da
hasta la primera revisin, que suele programarse al final de la primera o
segunda semana como muy tarde.
REVISIONES
La ficha para anotar los datos de las revisiones, que se muestra en el apndice
A, es aplicable a usuarios d lentes de contact .tanto rgidas como blandas.
Como ocurre con los usuarios de lentes de contacto rgidas, los datos con las
lentes sobre la crnea son de gran importancia durante las primeras revisiones.
Sin embargo, para revisiones posteriores, los datos obtenidos despus de retirar
las lentes son de mayor importancia.
114
EXMENES ANUALES
El examen de las revisiones anuales debe incluir una repeticin de las partes de
la base de datos optomtricos sobre refraccin y salud ocular, adems de una
evaluacin de la adaptacin de las lentes y de la condicin fsica de stas.
Empleando un microscopio binocular de bajos aumentos o el biomicroscopio
ocular, debern comprobarse las lentes cuidadosamente para descartar la
presencia de depsitos, desgarros, hoyuelos, araazos u otras seales de
deterioro.
PARPADEO
115
El mtodo para determinar la posicin del meridiano base-pex haciendo uso de
la hendidura giratoria de la lmpara de hendidura y de la escala de medicin
angular se describe en la, seccin sobre adaptacin de lentes de contacto rgidas
tricas. Los principios de adaptacin de lentes tricas expuestos para las lentes
de contacto rgidas tricas son tambin de aplicacin para las lentes de contacto
blandas tricas. El paciente deber llevar las lentes durante 20 min o ms antes
de tomar una decisin sobre la orientacin de la lente, despus de lo cual debe
observarse la posicin de sta varias veces durante un perodo de
aproximadamente 30 min.
116
Tabla 5. Lentes blandas toricas ms representativas para uso diario
Bausch & Lomb Optima trica Hefilcon B 1 45 13 14 8,3; 8,6 Lastre prismtico
Ciba Visin ToriSoft Tefilcon 1 37,5 8,9 14,5 9,2 Doble chafln
Cooper Visin Hydrosoft Toric Methafilcon 4 55 18,8 13; 14,2 8,6; 8,9 Lastre prismtico
Ocular Sciences Hydron Ultra T Ocufilcon A 3 43 11,2 14,5 8,7 Lastre prismtico
117
lente que debe pedirse se determina mediante una regla que indica que, si el
meridiano base-pex est orientado en el sentido de las agujas del reloj (que se
compara con el meridiano vertical), se debe adicionar pero, si se orienta en el
sentido contrario al de las agujas del reloj, entonces se resta. Sin embargo, si la
lente rota excesivamente, estando el meridiano base-pex en una posicin
diferente cada vez que se evala la lente, sta puede estar adaptada
excesivamente cerrada o muy floja, y debera probarse otra lente ms abierta o
ms cerrada respectivamente. Por desgracia, algunas lentes de inventario slo
estn disponibles en un rango restringido de radios de curvatura de la zona
ptica posterior.
118
Fig. 28. Lente ToriSoft de Ciba con una construccin de doble chafln
Fig. 29. Mtodos para identificar el meridiano base-pex de una lente de contacto blanda A)
punto a las 6 h; b) marcas con lser en la parte inferior de la lente; c) lneas horizontales en el
meridiano de 180, y d) truncado perpendicular al meridiano base-pex.
119
fuerzas de torsin ejercidas por el prpado superior durante el parpadeo pueden
dar lugar a que la lente no vuelva a la misma orientacin meridional despus de
cada parpadeo. Si un paciente con astigmatismo corneal oblicuo desea ser
adaptado con lentes de contacto, se obtendrn mejores resultados adaptando
lentes de contacto RPG esfricas.
Una vez se ha elegido la lente con el radio de curvatura base ptimo, as como
la potencia esfrica y cilndrica adecuada, debe medirse la agudeza visual y
llevarse a cabo una sobrerefraccin esferocilndrica. En caso de que la agudeza
visual a travs de una lente bien adaptada sea escasa, la sobrerefraccin
determinar si el problema se debe a la potencia esfrica o a la potencia y eje
del cilindro.
Pedido de las lentes. En el pedido de una lente blanda trica se especifica el eje
del cilindro en relacin con el meridiano base-pex. Aunque la mayora de las
lentes blandas tricas tienen cilindros en la superficie anterior, algunas tienen
cilindros en la cara posterior (esto no supone un problema, ya que la lente es
suficientemente delgada y flexible para permitir que la toricidad de la superficie
posterior sea transferida a la superficie anterior de la lente). En cualquier caso,
es conveniente que el profesional especifique el pedido con el cilindro negativo;
el fabricante se encargar de trasponer la prescripcin si fuera necesario:
120
de conversin. Dado que la potencia y el eje variarn algo con el estado de
hidratacin, deben tomarse varias lecturas y promediarlas. Carnett y Wells
(1983) investigaron la eficacia de las medidas de las lentes blandas tricas en
comparacin con las lentes tricas rgidas y las lentes de gafas, y observaron
que la desviacin estndar de las lecturas es 0,09 D para las lentes de contacto
tricas blandas, en comparacin con 0,06 D para las lentes de contacto rgidas
y 0,03 D para las .lentes de gafas. Observaron que, si se toman tres lecturas en
cada meridiano principal, la potencia de una lente de contacto blanda trica
tendr una eficacia con un margen de 0,33 D, y, si toman cinco lecturas, la po-
tencia tendr una eficacia con un margen de +0,25 D.
121
122
Captulo 10
Algunos de los problemas que pueden presentarse como resultado del empleo
de lentes de contacto de PMMA son tratados brevemente en la seccin sobre
materiales de lentes de contacto al principio. Los problemas incluyen cambios a
corto plazo, consistentes en edema corneal y el fenmeno de gafas empaadas,
debidos en gran medida a la incapacidad de las lentes para transmitir oxgeno y
dixido de carbono, y cambios a largo plazo, que son el aplanamiento corneal y
el astigmatismo segn la regla. Como se seal al principio, el edema corneal
puede controlarse en gran medida mediante: a) la adaptacin de lentes de
contacto lo suficientemente flojas para que exista un reservorio lagrimal debajo
de su periferia, garantizando que se muevan lo suficiente durante el ciclo de
parpadeos para producir un adecuado bombeo lagrimal; b) las instrucciones al
paciente sobre el parpadeo adecuado, y c) el control del tiempo de uso de las
lentes.
123
adaptacin debe tener lugar durante las primeras fases de utilizacin. El empleo
de las lentes de contacto tena que progresar lentamente, ya que si no el usuario
poda encontrarse incmodo con las lentes debido a la aparicin de edema,
abrasiones y otras formas de trauma corneal. Se observ que una lente que se
haba adaptado demasiado floja poda no ser tolerada durante mucho tiempo
debido al lagrimeo prolongado, la fotofobia, y el trauma mecnico sobre la
crnea y los bordes palpebrales, mientras que una lente adaptada muy cerrada
poda producir edema de la crnea y del prpado despus de varias horas de
uso, dando lugar a intolerancia debida a sntomas subjetivos, como sensacin de
quemazn, pinchazos, dolores de cabeza y alteraciones visuales.
1. Cuando se coloca una lente de contacto por primera vez sobre la crnea,
sta acta como un cuerpo extrao, produciendo dolor, fotofobia y
lagrimeo. Por lo tanto, es necesario que las terminaciones nerviosas
sensoriales del epitelio corneal y los bordes palpebrales, procedentes del
ramo oftlmico del, V par craneal, se adapten a la presencia de las len-
tes. Se supona que la adaptacin finalizaba cuando el paciente
alcanzaba una fase en que ya no tenia sensacin de cuerpo extrao ni de
llevar lentes de contacto sobre los ojos.
124
la adaptacin se produce ms rpido en la porcin del borde palpebral con que
la lente contacta ms a menudo.
125
Mandell sugirieron, la segunda parte de la teora de adaptacin clsica (que tie-
ne que ver con la adaptacin del metabolismo corneal) parecera innecesaria.
126
paqumetro. Sin embargo, este procedimiento, para ser eficaz, requiere el
empleo de instrumental sofisticado que no suele ser prctico para uso clnico de
rutina.
127
semanas o tras 1 ao o ms de uso de las lentes. Por ejemplo, Hazlett (1969)
observ que, para 40 pacientes adaptados con lentes con una media de 8,7 mm
de dimetro y de 0,11 mm de espesor, la curvatura corneal en los meridianos
principales (el ms plano y el ms cerrado) se haba aplanado hasta una media
de 0,50 D ms que la curvatura de preadaptacin al final de las 8 semanas. Por
otro lado, Rengstorff (1969b) combin los datos de distintos investigadores y
observ que la cur vatura corneal media: a) se cerraba en 0,75 D al final de la
primera semana de uso de la lente; b) se aplanaba en 0,5 D tras 6 meses de uso
de la lente, y c) se aplanaba 0,5 D ms despus de un 1 ao. Ello totalizaba un
aplanamiento de la curvatura corneal de 0,25 D ms que la curvatura de
preadaptacin (fig. 41). Este autor observ que, al final de los dos primeros
aos, la curvatura media era 0,62 D ms plana que la curvatura de
preadaptacin, lo cual era cierto para pacientes que haban utilizado sus lentes
durante incluso 9 aos.
128
Fig. 41. Curvatura corneal media inmediatamente despus de retirar la lente en comparacin
con la curvatura corneal antes de su empleo.
Muchos de los usuarios que utilizan lentes de contacto durante muchos aos y
desarrollan aplanamiento corneal o astigmatismo segn la regla son
asintomticos, pero otros acuden al optometrista (generalmente despus de
muchos aos de utilizar las lentes con satisfaccin), por sntomas relativos a la
visin, la comodidad o ambas cosas. Desafortunadamente, muchos de el'ios no
tienen gafas de apoyo o sus ojos han cambiado tanto desde que fueron
adaptados con lentes de contacto que las gafas que tenan antes de la adaptacin
son inservibles. Por regla general, cualquier aplanamiento corneal va
acompaado de una disminucin de la miopa, y cualquier aumento del
astigmatismo corneal segn la regla va acompaado de un incremento
correspondiente del astigmatismo ocular refractivo segn la regla. Por lo tanto,
las antiguas gafas corregan demasiada miopa, insuficiente astigmatismo o
ambas cosas. Sin embargo, uno de los problemas ms molestos desde el punto
de vista del paciente es el cambio en el eje del cilindro que acompaa al cambio
del astigmatismo. Por lo tanto, probablemente el paciente ser incapaz de
obtener una visin satisfactoria con lentes de contacto o gafas.
129
Cuando un usuario de lentes de contacto que las ha utilizado ya durante mucho
tiempo experimenta un sntoma asociado con el aplanamiento corneal o con el
astigmatismo segn la regla, a menudo se observan cambios diurnos
pronunciados en los datos corneales y refractivos. En tales casos, las crneas
tendrn curvaturas ms aplanadas (y la refraccin ser menos mipica) durante
las primeras horas de la maana, antes de que el paciente utilice las lentes de
contacto. Por el contrario, la curvatura alcanzar su valor ms cerrado (y la
refraccin ser ms mipica) despus de que las lentes hayan sido utilizadas
durante 8 h o ms. Adems, entre la maana y la noche se producen grandes
cambios tanto en el astigmatismo corneal como en el refractivo. Por lo tanto, el
examen de la refraccin de tales pacientes a primeras horas de la maana y a
ltima hora de la tarde permitir al profesional llegar a una solucin del
problema.
130
Fg. 42. Cambios de la curvatura corneal media y de la miopa que se producen despus de
retirar las lentes de contacto.
Para el estudiante que desea utilizar gafas durante la noche, la decisin es fcil:
se realiza una refraccin a ltima hora de la tarde o durante la noche, por lo
menos despus de 8 h de uso de las lentes de contacto. Si existe fenmeno de
gafas empaadas, turbidez corneal o imgenes distorsionadas de la mira
queratomtrica, antes de realizar el examen refractivo es aconsejable esperar de
30 a 45 min despus de que el paciente se haya quitado las lentes de contacto.
Alternativamente, puede realizarse el examen de refraccin ocular
inmediatamente despus de quitarse las lentes de contacto y repetir la prueba de
30 a 45 min despus (el paciente puede esperar mientras el profesional examina
a otro paciente).
131
profesional puede decidir realizar una prescripcin de compromiso a partir de
la media entre las dos prescripciones. Al confeccionar tal prescripcin, el
astigmatismo ser un problema. A menudo es mejor ignorar los cilindros
pequeos (hasta 0,75 o 1 D), ya que un cilindro en un eje incorrecto es peor que
ningn cilindro.
132
final del perodo de uso. La solucin obvia para el paciente es la readaptacin
con lentes ms abiertas segn las lecturas queratomtricas obtenidas en el
momento de la revisin.
133
Estos efectos adversos eran diferentes de los causados por las lentes de contacto
rgidas y podan ser desde inocuos hasta peligrosos; Por ejemplo, se observ
que, con las lentes de contacto blandas, tambin se produca edema corneal y
tincin con fluorescena, si bien diferan del edema y la tincin tpicos de las
lentes de contacto rgidas. Despus del perodo de adaptacin, algunas crneas
se volvan ms cerradas y no ms planas, como con las lentes de contacto
rgidas, y por consiguiente experimentaban un aumento de la miopa en lugar de
una disminucin. Los problemas relacionados con los sistemas de
mantenimiento de las lentes consistan en enrojecimiento ocular, contaminacin
de las lentes, sensibilidad a los conservantes de las soluciones de
mantenimiento y mayores depsitos sobre las lentes que con las lentes de
contacto rgidas. Estos depsitos parecan ser la causa de la conjuntivitis papilar
gigante, un continuo problema de algunos usuarios de lentes de contacto
blandas.
EDEMA CORNEAL
134
empleando un paraleleppedo estrecho, bajo iluminacin directa y con gran
aumento. Como ya se indic, Polse y Mandell (1976) observaron que la estra
corneal se produce cuando el espesor corneal aumenta en un 7 %. Para obtener
este grado de hinchazn corneal, la crnea debe someterse a menos del 1,5 %
de oxgeno durante un perodo de 3 h.
VASCULARIZACIN CORNEAL
135
causas de edema enumeradas en la seccin previa (lentes adaptadas cerradas,
lentes con depsitos o hbitos de parpadeo inadecuado). El mtodo ms
inmediato para controlar la vascularizacin es interrumpir el uso de las lentes de
contacto. Una vez la causa ms probable de vascularizacin ha sido
determinada y corregida, el paciente puede volver a utilizar las lentes. Sin
embargo, debe mantenerse bajo constante vigilancia.
INFILTRADOS CORNEALES
TINCIN FLUORESCENICA
136
lentes de contacto, de microscopios binoculares de baja potencia y precio
asequible.
137
Se ha observado que, sobre y dentro de la matriz de las lentes de contacto de
hidrogel, puede depositarse un nmero casi interminable de sustancias
orgnicas e inorgnicas. Krezanoski (1977) ha comentado que los desechos
encontrados en cada lente reflejan la composicin lagrimal del paciente, el
mtodo de tratar la lente, el rgimen de desinfeccin, los hbitos de higiene, el
ambiente y otras variables. Entre algunas de las sustancias identificadas ms a
menudo se encuentran el hierro, mercurio, calcio, protenas y lpidos, y mucina.
Hierro. Los depsitos de hierro sobre las lentes de contacto de hidrogel fueron
identificados por Tsuda, Tanaka, Anan y Yoshida (1981). Estos autores
comentaron que las partculas proceden del aire y que a menudo se observan en
lentes de pacientes que viven o trabajan en distritos de fbricas o cerca de las
vas del tren. A veces estas partculas pueden eliminarse restregando la
superficie de las lentes con los dedos. El rea que rodea la partcula de hierro se
rie de un tono marrn rojizo.
138
utilizaban agua no destilada, contenan calcio y otros materiales. Cuando unas
lentes nuevas fueron sometidas a un ciclo trmico con agua no destilada, se
formaron cristales pero no apareci la estructura bulbar densa (aparentemente
debida a un componente de la pelcula lagrimal). Se observ que los depsitos
sobre las lentes utilizadas por los pacientes se extendan hacia el interior del
material ptico casi en la mitad de toda la extensin de las lentes, advirtindose
que contenan mucopolisacridos y protenas procedentes de la lgrima.
Freiberg (1977) encontr depsitos de calcio sobre lentes Soflens nuevas que
haban sido desinfectadas trmicamente con soluciones que contenan carbonato
calcico y fosfato de calcio. Destac la importancia de emplear slo solucin
salina normal preparada con agua destilada. Sugiri que una sal inorgnica
sobre una lente utilizada poda recubrirse con una sustancia protenica o lipdica
orgnica hidrofbica procedente de la lgrima.
139
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Una vez un adaptador ha visto por primera vez una conjuntivitis papilar gigante
en un usuario de lentes de hidrogel, generalmente incorpora la eversin de
ambos prpados superiores a la rutina del examen de preadaptacin y de
revisin. Afortunadamente, la condicin remite con rapidez (al menos en lo que
se refiere a los sntomas) simplemente abandonando el uso de las lentes de
contacto.
Tanto Allansmith et al. (1977) Como Refajo y Holly (1977) concluyeron que
las protenas de la lgrima que se adsorbe en las superficies de las lentes de
contacto, que est de alguna manera en un estado desnaturalizado
(especialmente si las lentes se. desinfectan regularmente con tcnicas trmicas),
pueden volver a ser adsorbidas por la pelcula lagrimal y/o por el contacto con
la conjuntiva tarsal. Actan como un antgeno en pacientes predispuestos,
dando lugar as al desarrollo de conjuntivitis alrgica.
140
individuales entre los pacientes que por las diferencias en los depsitos de las
lentes.
CONTAMINACIN DE LA LENTE
141
que 107 pacientes clnicos fueron adaptados con lentes de contacto blandas.
Muestras de la lgrima de los pacientes y los estuches de conservacin de las
lentes fueron cultivados a intervalos regulares durante un perodo de varias
semanas (Charles, Callender y Grosvenor, 1973). Los pacientes fueron
adaptados con lentes de Griffin, Bausch & Lomb o N & N, y todos ellos
utilizaron Flexsol para la limpieza y conservacin de las lentes y Normol como
solucin para enjuagarlas. Se observ que la contaminacin microbiana de las
muestras de lgrimas disminua durante el uso de las lentes blandas, aparen-
temente debido a la presencia de conservantes residuales de la solucin
(timerosal y clorhexidina) en las lentes. El estuche de conservacin de las lentes
de cada usuario fue cultivado una media de cuatro veces, y se encontr
contaminacin microbiana slo en 9 de 392 muestras (Charles et al., 1973). Se
pregunt a los usuarios cuyos estuches de conservacin estaban contaminados y
se encontr que, sin excepcin, no haban seguido las instrucciones recibidas
acerca del cuidado higinico de sus lentes. Siempre que se detect conta-
minacin, los microbilogos llenaron los estuches de conservacin de las lentes
con Flexol fresco y los microorganismos quedaron eliminados en cuestin de
minutos. Los autores concluyeron que, cuando se utiliza apropiadamente, el
sistema Flexol-Normol es un mtodo seguro y efectivo para el mantenimiento
higinico de las lentes de contacto blandas.
Una importante leccin que debe aprenderse del caso de Myrowitz et al. es que
no importa lo efectivo que sea un sistema de desinfeccin de lentes de contacto
blandas si no se emplea correctamente. Adems de ser un usuario intermitente
de lentes de contacto blandas, este paciente estuvo enjuagando sus lentes con
agua del grifo. Cuando las lentes se utilizan solamente de forma intermitente, a
menudo el paciente no vuelve a desinfectarlas antes de utilizarlas despus de un
perodo de varios das o semanas de conservacin. Cualquier bacteria residual
que pueda encontrarse en el estuche de conservacin de las lentes habr tenido
oportunidad de multiplicarse lo suficiente para producir una infeccin.
142
QUERATOCONJUNTIVITIS VRICA
143
Schein et al. (1989) establecieron que los usuarios de lentes de contacto de uso
prolongado que utilizaron sus lentes por las noches a ojo cerrado tenan un
riesgo de queratitis ulcera uva de 10 a 15 veces mayor que los usuarios de
lentes de contacto de uso diario que haban utilizado las lentes a ojo abierto. En
un estudio prospectivo de la incidencia de queratitis ulcerativa en cinco, estados
de Nueva Inglaterra, Poggio et al. (1989) publicaron que la incidencia anual de
queratitis ulcerativa se calcul en 20,9 por cada 10.000 personas que utilizaban
lentes de contacto en rgimen de uso prolongado en comparacin con 4,1 por
cada 10.000 personas que utilizaban lentes de contacto en la modalidad de uso
diario.
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COMPARACIN DE LAS LENTES DESECHABLE DE UN DA CON
LAS DESECHABLES DE DOS SEMANAS
Cuando se pudo disponer por primera vez de las lentes de contacto blandas
desechables de 1 da, su coste fue lo suficientemente alto como para desalentar
a muchos posibles usuarios. Sin embargo, Bergenske (2000) ha apuntado que el
coste mensual de estas lentes es apenas mayor que el de las lentes de contacto
blandas monofocales empleadas en otras modalidades de reemplazo, y que la
mayora de los profesionales todava no se han dado cuenta de los mritos
relativos y de la seguridad de esta modalidad. Pence (2000) ha comentado que
si el precio de las lentes de contacto blandas desechables diariamente fuera
menor de 1 dlar por da (por un par de lentes) y no existieran costes para pro-
ductos de mantenimiento de las lentes, su empleo aumentara y estaramos
contemplando las lentes de contacto blandas desechables diariamente y de
reemplazo mensual como las dos opciones principales.
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