Manual Atendimento A Vitimas de Violência Final

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A HOSPITAL MUNICIPAL E MATERNIDADE ESCOLA
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DR. MRIO DE MORAES ALTENFELDER SILVA
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Vila Nova Cachoeirinha
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NORMAS E ROTINAS PARA O
O ATENDIMENTO DAS VTIMAS
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COLEO PROTOCOLOS HMEC 2012 - NORMAS E ROTINAS PARA O
ATENDIMENTO DAS VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL
Prefeitura de So Paulo
Secretaria Municipal de Sade
HOSPITAL MUNICIPAL E MATERNIDADE ESCOLA

NORMAS E ROTINAS PARA O

ATENDIMENTO DAS VTIMAS
DE VIOLNCIA SEXUAL
So Paulo
JUNHO/2012
1 EDIO
Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva
PMSP-SMS
Projeto Grfico
Ncleo de Qualidade
Diagramao
Ncleo de Qualidade
Docprint Service Tecnologia Ltda.
Arte da Capa
Tatiana Magalhes Demarchi
Tatiana Zacariotti de Freitas
Foto Capa
Rubens Gazeta
Coleo Protocolos HMEC 2012

2012 - Departamento Tcnico
Hospital Municipal e Maternidade Escola
Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva
permitida a reproduo parcial desde que citada a fonte.
Av. Deputado Emlio Carlos, 3100

CEP 02720-200 - So Paulo - SP
Telefone: 3986-1051
Site: www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/
hospital_maternidade_vila_nova_cachoeirinha/
E-mail de contato: hmvncassessoriaqualidade@prefeitura.sp.gov.br
PMSP-SMS
Gilberto Kassab
Prefeito da Cidade de So Paulo
Januario Montone
Secretrio Municipal da Sade
Pedro Alexandre Federico Breuel

Diretor de Departamento Tcnico - HMEC
ORGANIZAO
Dr. Cristio Fernando Rosas
Chefe do Servio de Atendimento a Vtimas de Violncia Sexual
PMSP-SMS

PMSP-SMS
PREFCIO COLEO PROTOCOLOS HMEC - 2012
O Hospital Municipal Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha, que tem

sob sua responsabilidade o atendimento sade perinatal e da mulher, em geral, de
sua rea de influncia, em especial Zona Norte da Cidade de So Paulo, tem procura-
do ao longo dos seus 40 anos de existncia propiciar s pacientes aqui atendidas a
melhor qualidade possvel dentro do amplo conceito de sade, segundo a Organiza-
o Mundial da Sade.
Procurando sempre atualizar-se e modernizar-se, quer no que diz respeito sua
rea fsica, aquisio de equipamentos e incorporao de novas tecnologias, am-
pliao de recursos humanos e sua respectiva capacitao, a Maternidade Cachoeirinha
tornou-se um marco em nossa cidade.
No bastassem esses aspectos, uma outra importante faceta a distingue, qual
seja, a de elaborao de Manuais, contendo Protocolos de condutas destinados a
responder diversidade dos problemas das pacientes por ns atendidas.
Torna-se, portanto, imperativo que suas equipes de Sade comunguem, em cada
rea de atividade, de orientaes padronizadas, que se transformam em verdadeiros
guias para a prtica diria. So os Protocolos que podem dirimir desde simples dvi-
das do dia-a-dia at problemas mais complexos e de resoluo mais laboriosa.
Contudo, a elaborao de tais Protocolos que compem os Manuais, deve refle-
tir, por um lado, os mais rigorosos critrios da Medicina Baseada em Evidncias e por
outro ser de fcil compreenso e aplicabilidade para que se tornem realmente da m-
xima utilidade para a melhoria do atendimento s pacientes segundo as boas prticas
de Sade.
Queremos agradecer a toda a equipe que arduamente trabalhou na elaborao
destes Protocolos, procurando usar a criatividade individual associada cultura
institucional no sentido de representar um aprimoramento na nossa rea de trabalho
que estamos sempre buscando.
Temos tambm a certeza de que estes Manuais no sero os ltimos. Sempre
haver sugestes, novas incorporaes, que faro um moto contnuo de novas publi-
caes. Mas certamente tambm temos a convico de que estes so o que de melhor
temos a oferecer para o momento atual.
Dr. Pedro Alexandre Federico Breuel

Diretor de Departamento Tcnico do HMEC

PMSP-SMS

PMSP-SMS
SUMRIO
Introduo ........................................................................................................... 1
1. Violncia sexual enquanto problema de sade pblica ............................. 3
2. Recomendaes para a assistncia ........................................................... 4
3. Premissas bsicas para a ateno a violncia .......................................... 4
4. Princpios gerais .......................................................................................... 5
5. Orientao sobre direitos legais ............................................................... 10
6. Fluxo de atendimento ................................................................................ 12
7. Atendimento Multiprofissional .................................................................... 14
8. Fluxo de atendimento vtima de violncia sexual no pronto socorro .... 17
9. Etapas do processo .................................................................................. 18
10. Fluxo de agenda e atendimento mulher vtima de violncia sexual
no Ambulatrio .......................................................................................... 20
11. O atendimento do servio social s mulheres em situao de violncia
sexual ........................................................................................................ 21
12. O atendimento da psicologia s mulheres vtimas de violncia sexual ... 23
13. Fluxograma de ateno mulher em situao de violncia sexual ........ 27
Anexos
Ficha de registro de atendimento das situaes de violncia sexual ... 33-34
Anexo I - Termo de relato circunstanciado ................................................. 35
Anexo II - Parecer tcnico .......................................................................... 36
Anexo III - Termo de aprovao de procedimento de interrupo da
gravidez resultante de estupro ................................................................... 37
Anexo IV - Termo de Responsabilidade ..................................................... 38
Anexo V - Termo de consentimento livre e esclarecido interrupo de
gravidez resultante de violncia sexual ..................................................... 39

PMSP-SMS

PMSP-SMS
INTRODUO
A violncia contra a mulher pode ser entendida como uma relao de foras que
convertem as diferenas entre os sexos em desigualdade.
A "Conveno de Belm do Par" define como violncia contra a mulher "qualquer

ato ou conduta baseada no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico,
sexual ou psicolgico mulher". Reafirmando a importncia da questo, a IV
Conferncia Mundial sobre Direitos da Mulher, em Beijing, reiterou que a violncia
contra a mulher constitui obstculo a que se alcance a igualdade, o desenvolvi-
mento e a paz.
No Brasil, a Lei N 12.015/2009 alterou o Ttulo VI da Parte Especial do Decreto-

Lei no 2.848/1940 - Cdigo Penal, e o art. 1o da Lei no 8.072, de 25 de julho de
1990, que dispe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art.
5o da Constituio Federal, passando a serem considerados crimes sexuais, as
situaes que atentem contra a dignidade sexual, a liberdade sexual, e introdu-
zindo-se o conceito de vulnerabilidade sexual, alm de considerar crime, qualquer
forma de explorao sexual.
O estupro passou a ser tipificado no Art. 213 com a seguinte redao: "Constran-
ger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a
praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso".
Entende-se por "violncia", o emprego de fora fsica suficientemente capaz de

sobrepujar a resistncia da vtima. A "grave ameaa" configura como promessa
de efetuar tamanho mal, capaz de impedir a resistncia da vtima. A "conjuno
carnal" corresponde exclusivamente ao coito vaginal, e o "ato libidinoso" diverso
da conjuno carnal, incluem todas as situaes diferentes da penetrao vaginal:
mordidas, suco das mamas, manobras digitais erticas e a penetrao anal ou
oral. A Lei, portanto, considera agora, o antigo Atentado violento ao pudor, inclu-
do na tipificao do Estupro. Alguns outros Artigos da Lei 12.015/2009 devem ser
considerados por sua prevalncia, tais como, o Art. 217-A, que tipifica o Estupro
de vulnervel: "Ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor
de 14 (catorze) anos". Com esta mesma interpretao de vulnerabilidade, tambm

PMSP-SMS 1
para "quem pratica as aes descritas no caput com algum que, por enfermidade
ou deficincia mental, no tem o necessrio discernimento para a prtica do ato,
ou que, por qualquer outra causa, no pode oferecer resistncia". A Lei tipifica
ainda como crimes sexuais, a "Satisfao de lascvia mediante presena de
criana ou adolescente", o "Favorecimento da prostituio ou outra forma de
explorao sexual de vulnervel", o "trfico de pessoas com fim de explorao
sexual", o "assdio sexual" e o "rufianismo". Embora no sejam os nicos, o
estupro e o estupro de vulnervel constituem os tipos de crimes sexuais mais
freqentes e que, com maior probabilidade, o mdico se deparar em sua prtica
cotidiana.
importante destacar que, segundo o artigo 13 do Estatuto da Criana e do

Adolescente, os profissionais de sade tm o dever de denunciar os casos de que
tenham conhecimento, suspeitos ou confirmados, fundamentando-se em evidn-
cias consistentes e sustentveis. A denncia deve ser feita ao Conselho Tutelar
ou Vara da Infncia e da Juventude local, sem prejuzo de outras medidas legais.
importante salientar a obrigatoriedade da notificao dos casos de violncia
sexual ao sistema de vigilncia epidemiolgica atravs de formulrio prprio.

2 PMSP-SMS
1. VIOLNCIA SEXUAL ENQUANTO PROBLEMA

DE SADE PBLICA
A violncia sexual um fenmeno universal que atinge, indistintamente, mulheres

de todas as classes sociais, etnias, religies e culturas.
A incidncia de VS varivel. Estima-se que nos EUA 1 em 4 mulheres sofrero

alguma forma de VS durante a vida. Cerca de 680.000 casos de estupro ocorrem
por ano nos EUA, sendo que apenas 10 a 20% deles sejam denunciados.
Fandes em estudo na regio de Campinas em 2000, encontrou que 7% das

mulheres referiram j terem sido estupradas, 23% responderam que haviam pra-
ticado sexo sob coero ou constrangimento, 32% realizaram sexo contra sua
vontade por se sentirem obrigadas e apenas 38% somente haviam praticado sexo
apenas de livre e espontnea vontade.
Dados de 2005, da Sec. Nacional de Segurana Pblica, coletados de ocorrncias

registradas pela Polcia Civil em todo o Brasil acusaram 26.000 crimes sexuais,
determinando uma taxa de 16,3 estupros/100.000 hab. e 5,9 atentados violentos
ao pudor/100.000 hab.
A prevalncia maior em grupos de maior vulnerabilidade, tais como, crianas

em abandono, adolescentes e deficientes mentais.
A subnotificao, reflexo da relutncia e do constrangimento da mulher em denun-

ciar o ocorrido, decorre de inmeros fatores. Teme-se o interrogatrio policial, o
atendimento do IML, a divulgao pela imprensa e a ameaa de vingana do
agressor. A mulher teme, principalmente, no ser acreditada. Em nosso meio,
admite-se que apenas entre 10 a 20% dos casos que realmente acontecem,
cheguem ao conhecimento das autoridades competentes.
As conseqncias bio-psico-sociais so difceis de mensurar, embora afetem a

maioria das vtimas e suas famlias. Na esfera emocional, a violncia sexual
produz efeitos intensos e devastadores, muitas vezes irreparveis. Para a sade,
os danos do abuso sexual so expressivos, com particular impacto sobre a sade
sexual e reprodutiva. A gravidez, decorrente do estupro, se destaca pela comple-

PMSP-SMS 3
xidade de reaes e sentimentos que provoca, tanto para a vtima como para a
sociedade. Geralmente encarada como uma segunda violncia, intolervel para
a maioria das mulheres. Para completar o preocupante quadro, grande parte das
sobreviventes da violncia sexual infectada por DST/Aids, somando-se severas
conseqncias fsicas e emocionais.
2. RECOMENDAES PARA A ASSISTNCIA
A assistncia a esta forma de violncia se reveste de especial importncia por

transcender rea da sade em vista das repercusses psicolgica e sociais que
acarreta. Muitas mulheres abandonam a escola, o emprego e a famlia, movidas
por sentimentos de culpa, atribuindo a si mesmas, as responsabilidades da ocor-
rncia. As conseqncias emocionais so to intensas e complexas quanto as
mdicas, necessitando por isso uma abordagem multiprofissional integrativa e
capacitada.
3. PREMISSAS BSICAS PARA A ATENO A VIOLNCIA:

Atender as demandas e necessidades da mulher.
Atitude compreensiva e solidria.
Escutar ativamente a pessoa.
Estabelecer um trato digno, respeitoso, neutro e emptico.
Expressar sua comprensso pela magnitude e transcendencia.
No ser inquisitivo.
Evitar comentrios, atitudes, juizos de valor ou aes que causem revitimizao.
No restringir o atendimento a situao de emergncia.
Atuar sempre com os princpios bioticos de autonomia, beneficncia, no

maleficncia, justia e equidade.

4 PMSP-SMS
4. PRINCPIOS GERAIS
Adequado acolhimento, trato digno, no discriminatrio
Facilitar expresso de sentimentos
Garantir a confidencialidade
Dar crena a vtima
Comunicao emptica
Para efeito de atendimento, dividimos basicamente em 3 situaes:

Atendimento imediato: at 5 (cinco) dias da Violncia Sexual;
Atendimento ambulatorial: aps 5 (cinco) dias da Violncia Sexual;
Atendimento da mulher gestante decorrente de estupro.
1) Pacientes que chegam imediatamente aps a Violncia Sexual

(at 5 dias da violncia):
O primeiro contato, seja ele no setor de emergncia ou no ambulatrio, essen-

cial para se garantir a confiana da vtima e adeso ao obrigatrio seguimento.
Pela natureza da ocorrncia e das repercusses mdicas e psicossociais, uma
equipe multidisciplinar capacitada o ideal em termos de uma assistncia espe-
cializada. importante o consentimento informado para os procedimentos deste
tipo de ateno.
Necessidades imediatas da mulher em situao de violncia sexual:
1) Apoio Psicolgico;
2) Tratamento das leses fsicas genitais e extra-genitais, se houver;
3) Preveno contra a gravidez indesejada;
4) Profilaxia e tratamento precoce das DST's/HIV;
5) Informao e orientaes legais sobre seus direitos;
6) Assistncia social.

PMSP-SMS 5
Neste primeiro atendimento preciso distinguir quais so as aes mdicas para

proteger a mulher agredida (mdico-psicossociais) e as aes mdico-legais (para
identificao do agressor).
Histria Clnica: Uma boa descrio dos fatos, caracterstica do crime, tipo de
violncia, tipo de constrangimento (uso de fora fsica, grave ameaa, coero,
ameaa com armas), descrio do agressor (ou agressores), se eram conhecidos
ou de seu relacionamento, e o local e hora aproximada do crime. Ainda, se houve
uso de drogas voluntariamente ou foi se drogada. Deve-se perguntar o que a
vtima fez depois da violncia: banhou-se, lavou a rea genital, fez ducha vaginal,
removeu ou inseriu algo dentro da vagina, mudou de roupa ou se tomou algum
medicamento. muito importante a avaliao do estado de sade (se estvel ou
crtica), das condies psico-emocionais e se a violncia foi recente ou tardia.
Segue-se o levantamento dos antecedentes tocoginecolgicos, tais como, a data
da ltima menstruao, se usava mtodo anticonceptivo, data da ltima relao
consentida e verificar se atualmente est ou no grvida. Se a vtima vacinada
contra a Hepatite B e o Ttano. Para este atendimento no se requer especialista,
sendo suficientes para manejo da crise, apenas uma boa tcnica de comunicao
verbal e apoio emocional.
Exame fsico:
Explicar, informar e ter o consentimento antes de qualquer procedimento. Sem-

pre coletar evidncias forenses, se for disponvel. Recomenda-se fazer dese-
nhos de corpo frente ou de costas e Descrever da forma mais detalhada e
completa possvel (se houver) as leses corto-contusas, equimoses, hemato-
mas, arranhaduras, queimaduras, etc. Deve-se anotar o tipo, tamanho, forma
das leses, tipo de bordas, profundidade, orientao e caractersticas (se recen-
te ou antiga).
Exame Ginecolgico:
Deve ser realizada descrio minuciosa das leses encontradas. Ateno para
coleta de material da vagina em papel filtro estril (disponvel no local de aten-
dimento), que dever ser secado e guardado em envelope estril e anexado

6 PMSP-SMS
ficha prpria para estes casos, com o material colhido que ser posteriormente
encaminhada pela enfermeira da equipe, como evidncia forense (em cadeia de
custdia). Caso a mulher aps informao e esclarecimento, for imediatamente
aps a consulta fazer a denncia e o exame sexolgico no IML, deve-se evitar
procedimentos ginecolgicos que possam prejudicar o futuro exame pericial e a
coleta de material.
Na sequencia deve-se anotar o diagnstico pelo CID-10.
Ultima-se o atendimento com as recomendaes mdicas e de seguimento.
Contracepo de Emergncia:
Caso estejam expostas gravidez, as pacientes devero receber no hospital um

dos esquemas abaixo: A 1 opo o levonorgestrel - 1,5 mg por comprimido
(postinor 1). Prescrever um comprimido, o mais rpidamente possvel (preferen-
cialmente dentro das 12 hs aps a relao), pois sua eficcia est diretamente
relacionada com precocidade de seu uso. Este medicamento pode ser prescrito
at o 5 dia aps a relao sexual desprotegida. Outra opo, caso no esteja
disponvel o levonorgestrel, mas com eficcia menor so contraceptivos orais
base de 50 microgramas de etinilestradiol (neovlar, anfertil ou evanor), na
dosagem total de 4 comprimidos (total de 200mcg), sendo 2 na hora e dois aps
12 horas.
A absoro da anticoncepo de emergncia pelo epitlio da vagina oferece

nveis semelhantes aos da absoro pela via oral, tanto para o levonorgestrel
como para o mtodo de Yuzpe. A via vaginal pode ser utilizada em situaes
especiais, como em casos de inconscincia da mulher devido aos traumatismos
severos ou de vmitos dentro de 2 horas aps a ingesto.
No se recomenda que a deciso de uso da AE seja condicionada a testes

laboratoriais de gravidez. Em caso de falha da AE no h evidncias de aumento
de risco de anomalias fetais.
Profilaxia de doenas sexualmente transmissveis no virais (Sfilis, gonorria,

donovanose, clamdia, micoplasma, ureaplasma, cancride, linfogranuloma ven-

PMSP-SMS 7
reo, tricomonas e vaginose bacteriana). Deve ser instituda preferencialmente at

5 dias da violncia, no seguinte esquema:
Esquema de 1 opo, associao das drogas abaixo:
Penicilina Benzatina - 1.200.000 milho UI IM, em dose nica. (uso adulto)

Penicilina Benzatina - 600.000 UI IM, em dose nica. (uso peditrico)
+
Azitromicina - 1.000 mg VO, em dose nica (uso adulto)
Azitromicina - 10 a 20 mg /Kg VO, dose nica (uso peditrico)
+
Ceftriaxone - 1.000 mg IM, em dose nica (uso adulto)
Ceftriaxone - 125 mg IM, em dose nica (uso peditrico)
Esquema alternativo:
Ofloxacina - 400 mg VO, em dose nica (uso adulto)

Ceftriaxone - 1.000 mg IM, em dose nica (uso adulto)
+
Ciprofloxacino - 400 mg VO, 12 em 12 horas, por 3 dias (uso adulto)
Profilaxia da Infeco pelo HIV:
Deve ser utilizada aps rigoroso aconselhamento s pacientes e iniciar at 72

horas aps a violncia sexual, pelo risco especfico de contgio pelo HIV de 0,8%
a 2,7%. Deve ser oferecida quando ocorrer penetrao vaginal ou anal, com ou
sem ejaculao. Ocorrendo sexo oral exclusivo, no existem evidncias que
assegurem necessidade de uso de antirretrovirais, mesmo com ejaculao dentro
da cavidade oral. Deve ser oferecida aps consentimento informado sobre os
riscos, efeitos colaterais e possveis complicaes do tratamento.

8 PMSP-SMS
A medicao Anti-HIV dever ser iniciada at 72 horas e prescrita para 4 sema-

nas, e ministrada em Esquema Trplice (oferecida pelo servio de pronto-atendi-
mento em quantidade inicial para 5 (cinco) dias, tempo suficiente para a paciente
pegar o restante da medicao e continuar sob vigilncia de uso destes anti-
retrovirais em um CRDST/AIDS. Dever ser adequada a dose em menores de
acordo com o peso, e prescrever anti-emticos ou protetores da mucosa gstrica,
caso seja necessrio. Mulheres que estejam amamentando, devero suspender
o aleitamento durante a profilaxia antirretroviral e at 6 meses aps a violncia.
Estas mulheres devem ser monitoradas na 1 e 3 semanas de uso de ARV com
Hemogram, TGO, TGP e amilase.
Esquema Trplice:
Em Adultas:
Zidovudine (AZT) - 300mg VO 12/12 hs, no caf e jantar,
Lamivudine ( 3TC) - 150mg VO 12/12hs, no caf e jantar,
Lopinavir / R - 133,3mg/33,3mg VO 12/12 hs, no caf e jantar.
Em Crianas e adolescentes com menos de 45 kg:
Zidovudine (AZT) - 90 - 180 mg / m2 / dose VO cada 8 horas
xarope: 1 ml = 10 mg
Lamivudine ( 3TC ) - 4 mg / Kg / dose VO cada 12 horas
soluo oral: 1 ml = 10 mg
Lopinavir / Ritonavir - 10 a 12 mg / Kg de LPV + 2,5 a 3 mg/Kg de RTV
VO a cada 12 horas
Profilaxia de Hepatite B:
dever ser realizada preferencialmente na instituio que prestou o primeiro aten-

dimento, em situaes de desconhecimento do status vacinal da mulher.

PMSP-SMS 9
Imunizao Ativa:
Vacina Anti-Hepatite B - Aplicar IM em deltide - 0, 1, 6 meses aps a violncia

sexual.
Imunizao Passiva:
Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B - Aplicar IM em glteo 0,06 ml kg IM,

dose nica (prescrever e encaminhar para Centro de Referncia, pode ser admi-
nistrado at 03 dias aps a violncia sexual). A gravidez e lactao no contra-
indicam a imunizao.
5. ORIENTAO SOBRE DIREITOS LEGAIS

Alm do protocolo de atendimento mdico, todas as pacientes devem ser orien-
tadas sobre seus direitos legais, sobre os benefcios do registro do boletim de
ocorrncia (apesar de no ser obrigatrio) e em nenhuma hiptese dever ser
encaminhada ao Instituto Mdico Legal sem examin-la previamente e sem ano-
tar o atendimento detalhadamente na ficha padronizada, com as medidas profilticas
institudas. Este atendimento inicial, alm de registrar a ocorrncia, informao
valiosa para a avaliao mdico-forense (percia indireta).
Inform-la do risco potencial de uma gestao decorrente de estupro mesmo aps

o uso de AE, e orient-la a retornar para fazer teste de gravidez se houver atraso
menstrual de 7 dias.
Todas as pacientes atendidas devero ser agendadas para retorno no Ambula-

trio de violncia sexual, para seguimento mdico-psico-social. Em todas as
situaes de atendimento a menores de idade, em situao de violncia dever
ser notificado o Conselho Tutelar e a Promotoria da Infncia e Juventude.
Ressalte-se que toda violncia sexual de notificao obrigatria ao servio de

vigilncia epidemiolgica do municpio, atravs de formulrio especfico.

10 PMSP-SMS
Pacientes que chegam mais tardiamente ou aps 5 dias da ocorrncia
Devero ser atendidas no pronto atendimento ou no ambulatrio e orientadas

sobre seus direitos e encaminhadas para o ambulatrio de violncia sexual para
exames e acompanhamento mdico, psicolgico e social. As pacientes sero
submetidas a exames para DST/HIV em perodos oportunos.
Gestantes com at 12 semanas podero solicitar a interrupo da gravidez (se for

menor de idade dever ser solicitado pelo responsvel legal), havendo protocolo
especfico para este atendimento.
Gestantes com mais de 12 semanas tero acesso ao pr-natal personalizado,

acompanhado pela equipe multidisciplinar e caso optem por colocar o RN para
adoo sero encaminhadas vara da Infncia e Juventude para os procedimen-
tos legais.
Controles laboratoriais de seguimento:
Para LUES - coleta imediata, aps 6 semanas, e 3 meses da violncia sexual

(VDRL);
Para HIV - coleta imediata , aps 6 semanas, 3 meses e 6 meses da violncia

(Anti-HIV);
Para Hepatite B e C- Coleta imediata, aps 3 meses, e 6 meses (sorologias -

Hepatite B, C);
Para HPV - Colpocitologia Oncolgica, colposcopia aps 4 meses;
Para Vaginites - Bacterioscopia de secreo vaginal - admisso e 3 meses;
Exame a fresco de secreo vaginal - admisso e 2 semanas;
Pesquisa endocervical para Clamdia e Neisseria: - admisso e 3 meses;
Cultura para Herpes Simples - se houver reas ulceradas vulvo-vaginais;
Controles quinzenal de funo heptica para as pacientes que utilizam o esquema

trplice de profilaxia do HIV - TGO, TGP, bilirrubinas, Gama GT.

PMSP-SMS 11
Imediata 06 Semanas 03 Meses 04 Meses 06 Meses
LUES/VRDL X X X
HIV (Anti-HIV) X X X X
Hepatite B e C (Sorologia) X X X
HPV (Colpocitologia
Oncolgica, Colposcopia). X
Vaginites (Bacterioscopia
de secreo vaginal). X X
Clamdia e Neisseria X X
6. FLUXO DE ATENDIMENTO
As pacientes podem chegar ao Servio de forma espontnea ou serem encami-
nhadas por outros servios. Aps o primeiro atendimento, todas devero ser
encaminhadas para o ambulatrio especfico dentro dos prximos 7 dias, para
seguimento.
No Ambulatrio, sero atendidas sequencialmente por Mdicos, Enfermeiros,

Psiclogos e Assistentes Sociais, evitando-se que tenham que vir em dias dife-
rentes para tais atendimentos.
Aps a alta mdica, as pacientes podero continuar o atendimento psicolgico e

social, pelo perodo necessrio para sua readaptao social.
Atendimento a mulher gestante decorrente de estupro
Mais da metade dos casos de violncia sexual ocorre durante perodo reprodutivo
da vida da mulher, embora a taxa de gravidez decorrente do estupro varie entre
1 e 5%. A Lei 2848, artigo 128 do Cdigo Penal Brasileiro, estabelece que no
se pune o aborto praticado por mdico quando no h outro meio de salvar a vida
da gestante, ou se a gravidez resulta da violncia sexual. Nos casos de gravidez
decorrente de estupro, somente o mdico pode praticar o abortamento e o con-
sentimento da gestante, ou de seu representante legal, imprescindvel.

12 PMSP-SMS
Portaria N 1.508/2005 - GM/MS, que "dispe sobre o procedimento de justifica-

o e autorizao da interrupo da gravidez nos casos previstos em Lei, no
mbito do Sistema nico de Sade-SUS". Esta Portaria estabelece as condies
necessrias e obrigatrias a serem seguidas para adoo de qualquer medida de
interrupo de gravidez no Brasil, exceptuando-se os casos que envolvem riscos
de morte mulher. Compem-se de cinco fases que devero ser registradas no
formato de Termos arquivados anexos ao pronturio mdico.
Os seguintes Termos so obrigatrios para interrupo da gravidez por

estupro:
Termo de Relato Circunstanciado do evento, realizado pela prpria gestante,

assinado por ela ou quando incapaz, por sua representante legal, bem como, por
dois profissionais do servio. Nele dever constar a data e hora aproximada da
ocorrncia, tipo e forma da violncia, descrio dos agentes de conduta e iden-
tificao de testemunhas se houver;
Parecer Tcnico, aps detalhada anamnese, exame fsico geral e ginecolgico,

avaliao do laudo ultrassonogrfico e demais exames complementares que por
ventura houver, analisando a compatibilidade entre a idade gestacional, a data do
estupro e o laudo ultrassongrfico. Paralelemente, a mulher receber a ateno
e avaliao da equipe multiprofissional, que anotaro suas avaliaes em docu-
mentos especficos;
Termo de aprovao de procedimento de interrupo da gravidez decorren-

te de estupro, assinados por no mnimo 3 (trs) integrantes da equipe multipro-
fissional, no podendo haver desconformidade com a concluso do Parecer
Tcnico;
Termo de Responsabilidade, assinado pela gestante ou quando incapaz, por

seu representante legal, onde constar advertncia expressa sobre a previso
dos crimes de falsidade ideolgica (art. 299 do cdigo penal) e do aborto (art. 124
do cdigo penal), caso no tenha sido vtima de violncia sexual;
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, onde constar em linguagem

acessvel, os desconfortos e riscos, os procedimentos que sero adotados quan-

PMSP-SMS 13
do da interveno mdica, a forma de acompanhamento e assistncia, a garantia

de sigilo, exceto quando em caso de requisio judicial. Dever ainda, conter
declarao expressa sobre a deciso voluntria e consciente de interromper a
gravidez.
Todos os documentos devero ser assinados pela mulher ou quando incapaz, por
seu representante legal, elaborados em duas vias, sendo uma fornecida para a
gestante e outra arquivada no pronturio mdico.
A deciso pela realizao do abortamento cabe aos servios de sade, no sendo

necessria a obteno de autorizao judicial ou da requisio de cpia do Laudo
do IML, muito menos da exigncia do Boletim de Ocorrncia, embora este seja
recomendvel, j que um crime hediondo foi cometido, e sendo um direito da
mulher proceder denncia.
fundamental que esteja claro que o abortamento em casos de violncia sexual

um direito, e no uma obrigao da mulher. O mdico, diante de uma gestante
por estupro, deve expor todas as alternativas, tais como, o direito a interrupo
da gravidez, observados os critrios abordados acima, considerando-se com igual
nfase a possibilidade de manter a gestao at seu termo e permanecer com a
criana ou entreg-la em doao.
7. ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL
O enfermeiro no atendimento de emergncia a vtima de violncia sexual
A violncia sexual a manifestao de violncia contra o ser humano que deve

ser compreendido em seus aspectos sociais, culturais, histricos, polticos, eco-
nmicos e jurdicos, implicando no uso/abuso de poder para satisfao de um
desejo sexual. (BRASIL, 2005).
O enfermeiro tem um importante papel no acolhimento dessas vitimas, pois so

os primeiros profissionais a atender as mulheres nas emergncias, proporcionan-
do integrao das aes da equipe multiprofissional.

14 PMSP-SMS
O atendimento de pessoas em situao de violncia sexual exige o cumprimento

dos princpios de sigilo e segredo profissional, garantindo a privacidade durante
todo o seu acompanhamento e tratamento nas diversas unidades de internao
que se fizer necessrio.
Aes do Enfermeiro at o 5 dia aps a violncia sexual
O acolhimento
Encaminhar a paciente para um consultrio reservado, oferecer apoio sem julga-

mentos, escuta ativa e explicaes dos procedimentos como:
Explicar os riscos de gravidez, infeco por DST/HIV e as prevenes dispo-
nveis;
Preparar para consulta mdica, exame fsico e ginecolgico com possvel coleta
de material;
Orientar sobre a coleta de sangue para sorologia de HIV, SIFILIS, hepatite
B e C;
Coletar sorologia e administrar medicamentos profilticos, conforme o protoco-
lo;
Solicitar kit violncia;
Explicar que, na ocorrncia de vmito ate 2 horas aps a ingesto do anticon-
cepcional de emergncia dever ser repetida;
Orientar os sintomas de intolerncia aos antiretrovirais;
Explicar a importncia do uso de preservativo por 6 meses devido ao risco de
infeco por DST/HIV;
Orientar cuidados com feridas, em caso de leses;
Orientar a observao de sintomas e manifestaes clinica de infeces
geniturinrias;
Acionar o servio social e psicologia.

PMSP-SMS 15
Atendimento tardio, a partir do 6 dia aps a ocorrncia da violncia sexual
Explicar sobre os riscos de gravidez e DST/HIV;

Solicitar consulta mdica e ginecolgica;
Acolher familiares e realizar de mais orientaes descritas no atendimento
imediato.
Diagnsticos de enfermagem
Sndrome do trauma de estupro;
Risco de sndrome ps-trauma;
Risco de infeco;
Ansiedade;
Distrbio na imagem corporal;
Dor aguda.

16 PMSP-SMS
8. FLUXO DE ATENDIMENTO VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL

NO PRONTO SOCORRO

PMSP-SMS 17
O Enfermeiro no atendimento ambulatorial a vtima de violncia sexual:

Ambulatrio recebe pacientes vtimas de violncia sexual vindas do PSO e
externas (outras unidades);
O agendamento feito pessoalmente ou por terceiro responsvel pelo paciente;
Os funcionrios do balco de agendamento encaminham a paciente ou respon-
svel ao acolhimento com equipe multiprofissional no momento do agendamento;
O profissional responsvel pelo acolhimento faz os encaminhamentos neces-
srios e procede o agendamento mdico (sexta-feira s 8:00 h).
9. ETAPAS DO PROCESSO
1) Acolhimento
Traduz-se de modo fundamental, na escuta, orientao e encaminhamento ade-

quado, inserindo a vtima na instituio.
Inclui:
Acolher por meio de entrevista, os coletando dados de identificao pessoal,

antecedentes ginecolgicos e obsttricos, relato do ocorrido e identificao da
exposio ao risco de DST/AIDS e gravidez; anotando nos impressos espec-
ficos de violncia sexual;
Acolher familiares, procedendo orientaes;
Informar sobre rotina de seguimento ambulatorial com a equipe multiprofissional;
Proceder orientaes especificas ao caso, inclusive sobre medicamentos e
exames, quando necessrio;
Agendar consulta mdica (agenda manual, no setor de agendamento);
Encaminhar paciente para o Servio Social, a fim de fornecer passe de nibus
S/N;

18 PMSP-SMS
Cadastrar paciente em livro prprio de violncia sexual (guardado na sala do

S. Social).
2) No dia da consulta mdica
Antes ou aps consulta mdica, a paciente passar por consulta de enfermagem.
Inclui:
Observar o aspecto fsico geral e emocional, intervir S/N;

Caso esteja fazendo uso de medicao ARV, avaliar sintomas de intolerncia,
procedendo orientaes quanto ao melhor horrio para ingesto dos mesmos,
garantindo a continuidade do tratamento;
Fazer teste rpido de BHC-G urinrio, se houver suspeita de gravidez;
Investigar sinais e sintomas de infeco geniturinria;
Orientar sobre o uso de preservativo, com especial ateno para os sinais de
disfuno sexual;
Orientar sobre exames ginecolgicos e coleta de exames (45, 90 e 180 dias);
Informar sobre o seguimento ambulatorial com equipe multiprofissional;
Orientar quanto ao seguimento psicolgico nos casos de alterao emocional/
sexual;
Orientar quanto ao acompanhamento com Assistente Social, se verificar pro-
blema econmico/social;
Orientar famlia ou responsvel sobre acompanhamento e apoio dirio. Se
necessrio, solicitar acompanhante nas consultas;
Colaborar com retorno mdico, S/N com equipe multiprofissional.

PMSP-SMS 19
Interrupo legal da gestao de corrente de estupro
Pr-internao
Orientar sobre procedimentos da internao, coleta de exames, jejum, induo

e aborto, perodo de internao, curetagem e riscos cirrgicos;
Reforar sobre a importncia da veracidade dos fatos paciente, familiares ou
responsveis;
Orientar sobre os retornos ps-alta;
10. FLUXO DE AGENDA E ATENDIMENTO MULHER VTIMA

DE VIOLNCIA SEXUAL NO AMBULATRIO

20 PMSP-SMS
11. O ATENDIMENTO DO SERVIO SOCIAL S MULHERES

EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL
O Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha, dentro de sua carac-

terstica de desenvolver um trabalho voltado ateno integral sade da mulher,
realiza o atendimento s mulheres em situao de Violncia Sexual no Pronto
Socorro e Ambulatrio e conta com uma equipe multidisciplinar que composta
por mdicos, enfermeiras, psiclogas e assistentes sociais.
"A rea da sade pblica, desde que preparada, pode promover a

recuperao e resgate da auto confiana e auto estima. Pode ser
dado um enfoque prioritrio na sade pblica, sem, contudo, deixar
de considerar a violncia domestica e sexual como violao dos
direitos humanos e da cidadania". (Caderno de Violncia Domstica
e Sexual Contra a Mulher - 2007).
O Servio Social atende a todas as usurias que procuram o Hospital ou so

encaminhadas pela rede, realizando o acolhimento dessas mulheres no primeiro
momento at os retornos para prosseguimento. O atendimento social, sempre que
necessrio, ser extensivo a familiares e rede de apoio.
A ao profissional visa facilitar ao usurio sua insero aos servios prestados

nas Instituies de sade norteada pelos princpios do Cdigo de tica Profissi-
onal do Servio Social. Procura identificar os aspectos sociais, econmicos e
culturais relacionados ao processo sade, incentivando o usurio a buscar formas
de enfrentamento individual e coletivo para estas questes.
Aes do Servio Social
O Servio Social atua junto s mulheres, crianas e adolescentes em situaes

de vilncial sexual, desenvolvendo as seguintes aes:
Propiciar um atendimento de forma que a usuria sinta-se acolhida;

Conhecer a histria da usuria, bem como, dados da ocorrncia e do agressor;

PMSP-SMS 21
Verificar se j recebeu atendimento mdico/psicolgico, e se for desejo da

usuria, orient-la quanto ao boletim de ocorrncia e exame de corpo de delito
(no obrigatrios);
Identificar a demanda social trazida pela usuria decorrente ou no da situao
de estupro, tais como: direitos previdencirios e trabalhistas, desemprego,
relacionamento familiar e/ou conjugal, direitos da usuria com observao do
Estatuto da Criana e do Adolescente, da Declarao dos Direitos Humanos
e de Cidadania, etc.;
Identificar o apoio familiar e/ou da rede de relacionamentos da usuria, frente
ao ocorrido;
Identificar se a usuria encontra-se em situao de risco, em caso afirmativo
encaminha-la para instituio de acolhimento;
Reforar a importncia do atendimento multidisciplinar, enfatizando a disponi-
bilidade da equipe em apoi-la;
Esclarecer a usuria quanto aos recursos da instituio, bem como, auxlio
concreto (auxlio transporte, medicamentos);
Orientar e encaminhar para os recursos sociais (CRAS, UBS, ONG espe-
cializada em apoio mulher em situao de violncia, etc.);
Notificar o Conselho Tutelar e/ou a Vara da Infncia e Juventude nos casos de
violncia contra a criana e/ou adolescente trabalhando os aspectos legais
com a famlia.
Gestao decorrente de violncia sexual
A interveno do Servio Social dever seguir a mesma rotina do atendimento s

vtimas de violncia sexual sem gravidez, porm devero ser abordados aspectos
especficos inerentes a essa situao, visando:
Identificar o desejo da interrupo ou no da gestao, considerando os valo-
res morais e religiosos da paciente e informar as alternativas como: Pr-Natal
Especializado no Ambulatrio do HMEC e/ou encaminhamento para a Vara da
Infncia e Juventude caso opte por colocar o RN para adoo;

22 PMSP-SMS
Orientar quanto aos protocolos da instituio para atendimento dessa proble-

mtica;
Esclarecer sobre seus direitos e encaminhar para os trmites legais, a fim de
viabilizar a interrupo da gestao: Boletim de Ocorrncia - B.O. na Delegacia
da Mulher (se possvel). A realizao do B.O. importante por se tratar de
um crime hediondo mas no obrigatrio para a realizao do aborto previsto
em lei.
12. O ATENDIMENTO DA PSICOLOGIA S MULHERES

VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL
Aspectos Psicolgicos da Violncia Sexual
Como toda violncia, a situao de agresso sexual gera medo, ansiedade e

desconfiana. A procura de um servio de sade por uma mulher ou famlia em
situao de violncia sexual revela confiana na Instituio, pois uma grande
parte das vtimas simplesmente ignora o ocorrido vindo somente quando a violn-
cia resulta em gravidez. Estas mulheres e famlias devem ser escutadas com
respeito e privacidade e compreendidas em suas demandas e expectativas. Deve-
se respeitar a autonomia, a individualidade e os direitos desta pessoa. O ato de
relatar a situao abusiva importante para a vtima por uma srie de fatores:
ativao e reorganizao da memria traumtica, percepo de que existem
pessoas que acreditam no seu relato, possibilidade de confiar em um adulto no
abusivo (quando criana ou adolescente), reestruturao de crenas distorcidas
sobre culpa e proteo nos casos em que a violncia sexual continua ocorrendo.
Sendo assim, a postura do profissional diante da pessoa em situao de violncia
e seu comprometimento com ela o fator mais importante para garantir, no s
o conhecimento da histria do abuso, mas o acolhimento e confiana da vtima.
Este relato, contudo deve-se limitar a um nmero restrito de profissionais, pois a
repetio da histria invalida estas vantagens tornando a situao muito mais
vitimizadora.

PMSP-SMS 23
"A assistncia psicolgica deve ser entendida como parte de um

plano de ao que deve fazer sentido para a usuria, e no como
uma forma de redirecionar e livrar-se de uma demanda percebida
como incmoda. Quando utilizado desta forma, o atendimento
psicolgico tende a ter pouca aderncia e baixa eficcia" (Caderno
de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher Secretaria Muni-
cipal de Sade - 2007, p. 44-45).
As repercusses emocionais da violncia sexual devem ser analisadas individual

e separadamente, pois esto relacionadas a diversos fatores.
"Fatores intrnsecos personalidade como vulnerabilidade e resi-

lincia pessoal, apoio afetivo e social, associao com outras vio-
lncias, grau de conhecimento e confiana entre vtima e agressor,
presena ou no do agressor no seu cotidiano. Crianas e adoles-
centes podem desenvolver quadros de depresso, transtornos de
ansiedades, alimentares e dissociativos, enurese, encoprese,
hiperatividade, dficit de ateno e Transtorno de Estresse Ps-
Traumtico (TEPT)" (HABIZAN, et al - UFRGS).
importante notar que nenhuma situao estressante por si s, pois para que
uma situao se torne estressante, o indivduo deve perceb-la como tal. O
profissional deve ficar atento s suas prprias crenas, valores e vivncias para
no confundi-las com as das pessoas atendidas ou julg-las.
Abuso No Contexto Familiar
A situao de abuso no contexto familiar agravada pelo fato do agressor utilizar-

se de seu papel de cuidador, da confiana e do afeto que a criana tem por ele
para iniciar, de forma sutil, o abuso sexual. A criana, por culpa e vergonha
esconde e adapta-se situao abusiva que prolongada sendo descoberta
algum tempo depois. Quando outras formas de violncia predominam no ambi-
ente familiar o abuso pode ser mantido em segredo no s pela vtima, mas por
outros membros da famlia, que conhecem a situao e no a denunciam assu-
mindo atitudes contraditrias e ambguas quando confrontados.

24 PMSP-SMS
Gravidez Decorrente de Estupro
Uma gravidez decorrente de violncia sexual causa, psicologicamente, uma situa-

o de "duplo estresse". Estamos diante de uma gravidez no desejada e de uma
deciso de no lev-la adiante. No podemos separar a experincia psicolgica
do aborto e a da gravidez no desejada. A experincia do aborto est ligada
avaliao que esta mulher faz das conseqncias entre levar ou no esta gravidez
adiante baseada nas suas condies externas e suas caractersticas pessoais
como valores, personalidade e experincia anterior de situaes estressantes.
Aqui principalmente deve-se respeitar a autonomia e deciso da usuria que deve
estar informada de suas opes e direitos. A deciso do aborto simbolizada, em
grande parte dos casos, como uma perda ou morte e pode vir acompanhada de
depresso. Alm do acompanhamento psicolgico muito importante para a
paciente no deparar-se com um ambiente ou atitudes hostis por parte da equipe:
ela est exercendo um direito e sente o medo e a ansiedade que qualquer situ-
ao cirrgica ou de internao causam. Sentimentos positivos so mais freqen-
tes que negativos aps o aborto, pois a depresso diminui e aumenta a auto-
estima, mas necessrio que a mulher seja avaliada ainda por algum tempo aps
o aborto.
Deve-se estar atento principalmente a comportamentos e sentimentos negativos

relacionados ao estupro, que persistem mesmo aps o aborto. Neste momento
possvel identificar com maior segurana se esta pessoa desenvolveu sintomas
de Estresse Ps Traumtico
Estresse Ps-Traumtico
Para SCARPATO (2004, p. 10-14) "Diferentes pessoas no reagem do mesmo

modo a uma situao violenta. Quando duas pessoas vivem umas mesmas situ-
aes de agresso, uma pode ficar traumatizada, enquanto a outra retoma a sua
rotina em pouco tempo".
Em situaes ideais, uma pessoa que se depara com uma situao de agresso,
vivencia uma alta intensidade de estresse no momento e logo depois do evento,
mas tende a ir voltando ao seu padro de funcionamento com o passar do tempo

PMSP-SMS 25
Mas, para algumas pessoas, a experincia de violncia pode ser vivida como
traumtica, o que significa que a pessoa vive uma intensa reao de estresse na
situao, sendo que a reao no se desfaz e a pessoa no retorna ao seu estado
psicolgico habitual.
H vrios fatores que podem contribuir para que uma pessoa no volte ao seu
estado habitual aps uma situao de agresso: a idade e o momento em que o
evento ocorreu, a intensidade e a durao da experincia, o nvel de impotncia
que a pessoa sentiu, o sentido da experincia na histria de vida da pessoa e os
sentimentos que a situao despertou como medo, pavor, raiva, etc. No geral as
reaes vo para duas direes bsicas: depresso e ansiedade.
Segundo SCARPATO (2004, p. 10-14) "Nos casos de Estresse Ps- Traumtico,

a interveno teraputica um recurso necessrio para que a pessoa possa
reorganizar seu padro de funcionamento e continuar seu processo de vida de
modo mais saudvel".

26 PMSP-SMS
13. FLUXOGRAMA DE ATENO MULHER EM SITUAO

DE VIOLNCIA SEXUAL

PMSP-SMS 27
Referncias Bibliogrficas
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica

Sade da Mulher, Norma Tcnica: Preveno e tratamento dos agravos resul-
tantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes. Braslia, DF: Mi-
nistrio da Sade, 2010.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica
Sade da Mulher, Norma Tcnica: Ateno Humanizada ao Abortamento.
Braslia, DF: Ministrio da Sade. 2010.
3. Brasil. Lei n 12.015, de 7 agos. de 2009. Altera o Ttulo VI da Parte Especial
do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal, e o art.
1 da Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispe sobre os crimes
hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5 da Constituio Federal e
revoga a Lei no 2.252, de 1 de julho de 1954, que trata de corrupo de
menores. [on-line]. [acessado em: 13 set. 2011]. Disponvel em: http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2009/Lei/L12015.htm
4. MARISCAL, J. D. O. Propuesta de Estndares regionales para la elaboracin
de protocolos de atencin integral temprana a vcitmas de violncia sexual.
Orozco LT [Editor]. Comite de derechos sexuales y reproductivos da Federacin
Latinoamericana de Sociedades de Obsetrcia y Ginecologia/ Flasog. Lima,
Per. 2011.
5. MARISCAL, J. D. O. Buenas prcticas para la atencin de la violncia sexual
contra las mujeres. Orozco LT [Editor]. Comit de Derechos sexuales y
Reproductivos / Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetrcia y
Ginecologia/Flasog. Lima, Per. 2010
6. Manual de Violncia Sexual e Interrupo da Gestao Prevista por Lei -
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia -
FEBRASGO, Brasil. 2010
7. ROSAS, C.F. coordenador. tica em Ginecologia e Obstetrcia. Cadernos
Cremesp. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So
Paulo; 2002.

28 PMSP-SMS
8. Caderno de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher - Secretaria Mu-

nicipal de Sade - So Paulo 2007. Pg.44/45.
9. HABIZAN, L. F.; DALA CORTE, F.; HATZENBERGER, R.; STREHER, F.;
KOLLER, S. H. - "Avaliao Psicolgica em casos de abuso sexual na infncia
e adolescncia". Universidade Federal do Rio Grande do Sul."
10. RONDON, M. B. - "Resultado de La investigacin sobre las consecuencias
emocionales y psicolgicas del aborto inducido". Centro de Promocin y
Defensa de los derechos Sexuales y Reproductivo. 2009. Lima, Per.
11. SCARPATO, A. T. "Estresse Ps Traumtico: A situao emocional de pessoas
vtimas de violncia". Artigo publicado na Revista Psicologia Brasil, So Paulo,
nmero 6, 2004, p.10-14.
12. NANDA internacional; Traduo Regina Machado, Diagnsticos de enferma-
gem: Definies e Classificaes 2009-2011. Porto Alegre - RS; Ed. Artmed
Editora S.A - 2009;
13. HIGA, Rosanangela. Atendimento mulher vtima de violncia sexual: Proto-
colo de assistencia de enfermagem. Revista Escola de Enfermagem Usp, So
Paulo, n. , p.377-382, 13 jun. 2006.

PMSP-SMS 29

PMSP-SMS
ANEXOS

PMSP-SMS 31

PMSP-SMS
PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
HOSPITAL MUNICIPAL MATERNIDADE ESCOLA
FICHA DE REGISTRO DE ATENDIMENTO DAS SITUAES DE VIOLNCIA SEXUAL

1. DADOS DE IDENTIFICAO
Endereo
Complemento Bairro
CEP - Telefone Cidade UF
Zona 1- urbana / 2- rural / 3- urbana/rural / 9- ignorado Data de Nascimento
Idade anos Raa/Cor 1-branca / 2-preta / 3-amarela / 4-parda / 5-indgena / 9-ignorado
Ocupao
Escolaridade (em anos de estudo concludos) 1- nenhuma / 2- de 1 a 3 / 3- de 4 a 7 / 4- de 8 a 11 / 5- de 12 a
mais / 6- no se aplica / 9- ignorado
Estado Civil 1- casada ou em unio consensual / 2- solteira / 3- separada judicialmente, desquitada, divorciada /
4- viva / 9- ignorado
Representante Legal (apenas para ocorrncias entre crianas ou adolescentes 1-pais/padastros / 2-outros
familiares / 3-tutor/curador / 9-ignorado
N do Carto SUS
2. DADOS SOBRE A OCORRNCIA

Data da Ocorrncia - Violncia de Repetio 1-Sim / 2-No / 9-Ignorado - Em caso afirmativo,
incio h (anos/meses/dias)
Boletim de Ocorrncia Policial 1-sim / 2-no - Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal (IML) 1-sim / 2-no
Perodo da Ocorrncia 1-manh / 2-tarde / 3-noite ou madrugada / 9-ignorado
Local da Ocorrncia 1-residncia / 2-ambiente de trabalho / 3-instituies pblicas / privadas / 4-via pboica /
5-outros / 9-Ignorado
Tipo da Intimidao 1- fora fsica / 2- grave ameaa / 3- violncia presumida / 4- outros
/ 9-Ignorado
Tipo de Ocorrncia: estupro atentado violento ao pudor anal oral outro
Outro crime sexual Nmero de Envolvidos 1- nico / 2- dois ou mais ( )
9-Ignorado
Relao com a mulher (tipificar se conhecido ou desconhecido, parente ou no, ou ignorado)
Descrio da Ocorrncia
Profissional responsvel (Ass. e carimbo)
3. ATENDIMENTO DE URGNCIA
Atendimento em outro servio 1. no / 2. sim Data do Atencimento
Anticoncepo de Emergncia 1. no / 2. sim (tipo)
Profilaxia das DST No Virais 1. no / 2. sim (tipo)
Imunoprofilaxia da Hepatite B 1. no / 2. sim (tipo)
Profilaxia do HIV 1. no / 2. sim (tipo)
Traumatismos Genitais 1. no / 2. sim (descrio)
Traumatismos Extra-Genitais 1. no / 2. sim (descrio)
Profilaxia do Ttano 1. no necessria / 2. sim (tipo)
Coleta de Material de Interesse Pericial 1. no / 2. sim (tipo)
Outras Informaes Relevantes 1. no / 2. sim (descrever)
Profissional responsvel (Ass. e carimbo)
4. ANTECEDENTES PESSOAIS
Menarca anos Data da ltima menstruao Incio de Vida Sexual anos
Mtodo Anticonceptivo no Momento da Violncia Sexual
Gestaes Partos Normais/Frcipes Cesreas Abortos
Doenas Pr-Existentes
Alergia a Medicamentos Medicamentos em Uso
Ficha de Registro de Atendimento das Situaes de Violncia Sexual - frente - Cd. 119

PMSP-SMS 33
30 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

34 PMSP-SMS

PROGRAMA DE ATENO INTEGRAL A VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL

ANEXO I
TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO
Eu, , brasileira, anos,

portadora do documento de identificao tipo , n , declaro que no
dia , do ms do ano de s , no endereo
ponto de referncia) , bairro ,

cidade , fui vtima de crime de violncia sexual, nas seguintes
circunstncias:
Em caso de agressor(es) desconhecido(s)

Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por homem(s) de aproximadamente
anos, raa/cor cabelos , trajando
(cala, camisa, camisetas, tnis e outros), outras informaes (alcoolizado, drogado, condutor do veculo/tipo
etc.).
O crime foi presenciado por (se houver testemunha) .
Em caso de agressor(es) conhecido(s)
Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por (inform ao opcional)
, sendo
Meu/minha (indicar grau de parentesco ou de relacionamento social e
afetivo), com anos de idade e que no momento do crime encontrava-se / ou no (calcoolizado,
drogrado).
O crime foi presenciado por (se houver testemunha)
o que tenho / temos a relatar.
Local e data:
Nome, identificao e Assinatura
TESTEMUNHAS:
Nome e Registro Profissional (ou Carimbo) Nome e Registro Profissional (ou Carimbo)
Assinatura Profissional de Sade Assinatura Profissional de Sade
1 Via - Pronturio Violncia Sexual - Termo de Relato Circunstanciado - Anexo I - Cd. P 112 A
2 Via - Paciente
Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva 31

PMSP-SMS 35


ANEXO II
PARECER TCNICO
Em face da anlise dos resultados dos exames fsico geral, ginecolgico, de ultra-sonografia
obsttrica e demais documentos anexados ao pronturio hospitalar n
da paciente ,
documento tipo n ; manifesta-se
pela compatibilidade entre a idade gestacional e a da data da violncia sexual alegada.
Local e data:
Nome e CRM (ou Carimbo)

Assinatura Mdico
1 Via - Pronturio Violncia Sexual - Parecer Tcnico - Anexo II - Cd. P 109 A

2 Via - Paciente

36 PMSP-SMS


ANEXO III
TERMO DE APROVAO DE PROCEDIMENTO DE INTERRUPO
DA GRAVIDEZ RESULTANTE DE ESTUPRO
Nesta data, a Equipe de Sade multidisciplinar do Servio de do

Hospital Municipal Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha Dr. Mrio de Moraes
Altenfelder, avaliou o pedido de interrupo de gestao, fundamentado na declarao de
violncia sexual apresentada pela usuria
,
portador do documento de identificao tipo , n .
registro hospitalar n com semanas de gestao.
Atesta-se que o pedido se encontra em conformidade com o artigo 128 do inciso II do

Cdigo Penal, sem a presena de indicadores de falsa alegao de crime sexual. Portanto
APROVA-SE, de acordo com a concluso do Parecer Tcnico, a solicitao de interrupo
de gestao formulada pela paciente e/ou por seu representante legal.
Local e data:
RESPONSVEIS PELA APROVAO
Equipe multiprofissional:
Nome e Registro Profissional (ou Carimbo)
Assinatura Profissional


1 Via - Pronturio Violncia Sexual - Parecer Tcnico - Anexo II - Cd. P 109 A

2 Via - Paciente

PMSP-SMS 37


ANEXO IV
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Por meio deste instrumento, eu

, portadora
do documento de identificao tipo n , ou
legalmente representada por ,
portador(a) do documento de identificao tipo n ,
assumo a responsabilidade penal decorrente da prtica dos crimes de Falsidade Ideolgica
e de Aborto, previstos nos artigos 299 e 124 do Cdigo Penal Brasileiro, caso as
informaes por mim prestadas ao servio de atendimento s vtimas de violencia sexual
do Hospital Municipal Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha Dr. Mrio Moraes
Altenfelder Silva NO correspondam legtima expresso da verdade
Local e data:
Assinatura da Paciente
1 Via - Pronturio Violncia Sexual - Termo de Responsabilidade - Anexo IV- Cd. P 113 A
2 Via - Paciente

38 PMSP-SMS


ANEXO V
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INTERRUPO

DE GRAVIDEZ RESULTANTE DE VIOLNCIA SEXUAL
Ass. da Paciente
Local e data:
TESTEMUNHAS:
Nome e Registro Profissional (ou Carimbo) Nome e Registro Profissional (ou Carimbo)
Assinatura Profissional Sade Assinatura Profissional Sade
1 Via - Pronturio Violncia Sexual - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Interrupo de Gravidez - Anexo V- Cd. P 111 A
2 Via - Paciente

PMSP-SMS 39
COLEO DE PROTOCOLOS - HMEC - 2012
MISSO
Realizar assistncia, ensino e pesquisa da mais alta qualidade em

sade da mulher e do recm-nascido no mbito do SUS.
VISO
Ser um centro interdisciplinar de excelncia e referncia nacional

para o SUS em sade da mulher e do recm-nascido.
VALORES
* O orgulho de ser uma instituio pblica, confivel,

eficiente e resolutiva.
*O compromisso com uma gesto participativa e favorecedora

do desenvolvimento das potencialidades humanas, onde o
prazer do trabalho em equipe possa ser fonte de
inspirao e crescimento pessoal.
*A f no ideal humanista de servir, assumindo decises clnicas

multiprofissionais e interdisciplinares, baseadas na tica e nas
melhores evidncias cientficas, mantendo o esprito
sempre aberto a prticas inovadoras.

Manual Atendimento A Vitimas de Violência Final

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D

HOSPITAL MUNICIPAL E MATERNIDADE ESCOLA

NORMAS E ROTINAS PARA O

Coleo Protocolos HMEC 2012

permitida a reproduo parcial desde que citada a fonte.

Av. Deputado Emlio Carlos, 3100

Pedro Alexandre Federico Breuel

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

PREFCIO COLEO PROTOCOLOS HMEC - 2012

O Hospital Municipal Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha, que tem

Dr. Pedro Alexandre Federico Breuel

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

A "Conveno de Belm do Par" define como violncia contra a mulher "qualquer

No Brasil, a Lei N 12.015/2009 alterou o Ttulo VI da Parte Especial do Decreto-

Entende-se por "violncia", o emprego de fora fsica suficientemente capaz de

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

importante destacar que, segundo o artigo 13 do Estatuto da Criana e do

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

1. VIOLNCIA SEXUAL ENQUANTO PROBLEMA

A violncia sexual um fenmeno universal que atinge, indistintamente, mulheres

A incidncia de VS varivel. Estima-se que nos EUA 1 em 4 mulheres sofrero

Fandes em estudo na regio de Campinas em 2000, encontrou que 7% das

Dados de 2005, da Sec. Nacional de Segurana Pblica, coletados de ocorrncias

A prevalncia maior em grupos de maior vulnerabilidade, tais como, crianas

A subnotificao, reflexo da relutncia e do constrangimento da mulher em denun-

As conseqncias bio-psico-sociais so difceis de mensurar, embora afetem a

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

2. RECOMENDAES PARA A ASSISTNCIA

A assistncia a esta forma de violncia se reveste de especial importncia por

3. PREMISSAS BSICAS PARA A ATENO A VIOLNCIA:

Atitude compreensiva e solidria.

Escutar ativamente a pessoa.

Estabelecer um trato digno, respeitoso, neutro e emptico.

Expressar sua comprensso pela magnitude e transcendencia.

Evitar comentrios, atitudes, juizos de valor ou aes que causem revitimizao.

No restringir o atendimento a situao de emergncia.

Atuar sempre com os princpios bioticos de autonomia, beneficncia, no

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

Adequado acolhimento, trato digno, no discriminatrio

Facilitar expresso de sentimentos

Dar crena a vtima

Para efeito de atendimento, dividimos basicamente em 3 situaes:

1) Pacientes que chegam imediatamente aps a Violncia Sexual

O primeiro contato, seja ele no setor de emergncia ou no ambulatrio, essen-

Necessidades imediatas da mulher em situao de violncia sexual:

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

Neste primeiro atendimento preciso distinguir quais so as aes mdicas para

Explicar, informar e ter o consentimento antes de qualquer procedimento. Sem-

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

Na sequencia deve-se anotar o diagnstico pelo CID-10.

Ultima-se o atendimento com as recomendaes mdicas e de seguimento.

Caso estejam expostas gravidez, as pacientes devero receber no hospital um

A absoro da anticoncepo de emergncia pelo epitlio da vagina oferece

No se recomenda que a deciso de uso da AE seja condicionada a testes

Profilaxia de doenas sexualmente transmissveis no virais (Sfilis, gonorria,

Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva

reo, tricomonas e vaginose bacteriana). Deve ser instituda preferencialmente at

Esquema de 1 opo, associao das drogas abaixo:

Penicilina Benzatina - 1.200.000 milho UI IM, em dose nica. (uso adulto)

Ofloxacina - 400 mg VO, em dose nica (uso adulto)