You are on page 1of 16

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Dan Perkembangan Ginjal Dan Ureter

Ginjal pada embrio berkembang melalui 3 tahapan, yaitu pronefros,


mesonefros serta metanefros. Ketiganya berkembang secara berurutan, dan hanya
metanefros yang bertahan dan menjadi ginjal yang definitif. Duktus pronefros
terbentuk dari gabungan tonjolan-tonjolan pada segmen cervicalis ke-5 sampai
thoracalis ke-3 mesoderm. Duktus ini kemudian tumbuh ke kaudal sampai
bertemu dengan bagian anterior kloaka.Selanjutnya, mulai akhir minggu ke-4,
pronefros akan mulai mengalami regresi. Pronefros membentuk sistem duktus dan
sepanjang duktus tersebut terbentuk glomerulus, yang tidak pernah berfungsi.
Duktus tersebut selanjutnya mengalami atrofi secara cepat dan menghilang.
Seiring dengan terjadinya regresi pada pronefros pada minggu ke-
4,mesonefros berkembang di sebelah kaudal pronefros. Vesikula-vesikula
mesonefros memanjang dan membentuk tubulus. Ujung medial tubulus ini
diselimuti oleh kapiler sehingga terbentuk kapsula Bowman, sementara ujung
lateral membentuk duktus mesonphros. Ujung kaudal dari duktus mesonphros ini
berhubungan dengan sinus urogenital. Mesonefros mengalami atrofi dan sebagian
besar menghilang, ketika mulai terbentuk metaphros, pada minggu ke-6 atau ke-7.
Pada minggu ke-5, hanya tersisa beberapa tubulus mesonefros yang tersisa.
Metanefros merupakan ginjal yang definitif dan immatur. Organ ini
tumbuh dari dua buah struktur yang berhubungan dekat, yaitu ureteric bud dan
metanephrogenic blastema. Ureteric bud tumbuh dari dekat lokasi masuknya
duktus Wolfii ke dalam kloaka, kemudian menembus bagian tengah mesonefros
dan tumbuh sepanjang dinding posterior abdomen. Ureteric bud membentuk
duktus pengumpul dan tubulus dari piramid ginjal,kaliks, pelvis renis serta ureter.
Tubulus ginjal berkembang dari metanephrogenic blastema dan memanjang
secara cepat membentuk bagian bagian nefron: tubulus proksimalis, ansa Henle
serta tubulus convolutus distalis.

Gambar 1. Tahapan perkembangan ginjal embrional

Setelah ureteric bud dan nephrogenic blastema bergabung, struktur yang


akan menjadi ginjal ini akan mulai bergerak ke atas dan berotasi. Ketika struktur
ini sampai ke daerah lumbal, ia akan menerima suplai darah baru dari aorta dan
drainase vena baru ke vena cava. selama minggu ke-7 dan 8 calon ginjal ini akan
mengalami rotasi sebesar 90 derajat, sehingga parenkim ginjal menjadi di sebelah
lateral pelvis.

3.2 Pelviureteric Junction Obstruction (Pujo)

3.2.1 Definisi

Pelviureteric junction obstruction didefinisikan sebagai sumbatan total


atau sebagian pada aliran urin dari pelvis renis ke dalam ureter proksimal
sehingga menyebabkan dilatasi sistem pengumpul dan bila tidak ditangani maka
akan berpotensi secara progresif menimbulkan kerusakan dan penurunan fungsi
ginjal. PUJO dapat diklasifikasikan sebagai PUJO primer dan sekunder. PUJO
primer dapat diklasifikasikan lebih lanjut menjadi intrinsik dan ekstrinsik.
Kondisi ini sudah dikenal sejak dulu. Hippocrates dan Tulp pernah menjelaskan
kondisi ini. Nefrektomi pertama akibat kelainan ini dijelaskan pertama kali oleh
Simon (1862) dan Trendelenburg (1886) merupakan orang pertama yang
melakukan operasi konservatif untuk koreksi PUJO. Setelah itu, banyak yang
menjelaskan teknik pyeloplasti dan menamai teknik tersebut sesuai nama mereka
masing-masing, seperti Kuster (1891), Fenger (1892), von Lichtenberg (1921),
Anderson-Hynes (1949) dan Culp (1951).

3.2.2 Epidemiologi

PUJO merupakan lokasi tersering dari sumbatan pada saluran kencing


bagian atas pada anak-anak.12 Sebanyak 44-65% kasus hidronefrosis yang
terdiagnosis janin serta bayi disebabkan oleh PUJO.Insidensi keseluruhan dari
PUJO yang pernah dilaporkan adalah sebesar 1 pada 500-2.000 kelahiran hidup.
Gejala, rasio pria-wanitaa serta insidensi keterlibatan satu atau dua sisi ginjal
berbeda-beda tergantung usia. Secara umum, puncak insidensinya adalah dalam 6
bulan pertama setelah lahir. Laki-laki lebih sering megalami PUJO dibandingkan
perempuan, hususnya pada periode neonatal, dengan rasio lebih dari 2:1. Sisi kiri
lebih sering mengalami pujo dibandingkan sisi kanan, dengan selisih sampai 67%.
Kejadian PUJO bilateral dilaporkan mencapai 10-40%.2,10 Pada kasus-kasus
duplikasi, struktur yang bagian bawah cenderung lebih sering mengalami
obstruksi, meskipun dapat mengenai keduanya.

3.2.3 Etiologi dan patofisiologi

Sebagian besar PUJO bersifat primer dan kongenital, meskipun secara


klinis mungkin baru timbul gejala jauh hari setelah lahir. Penyebab dari PUJO
kongenital masih belum jelas namun telah diketahui secara umum bahwa tepat di
distal dari PUJ terdapat segmen yang adinamis, yang tidak berfungsi secara
baik.Sebuah teori menyatakan bahwa PUJO disebabkan oleh rekanalisasi lumen
tubulus ureteric bud pada daerah PUJO.
Pada PUJO primer intrinsik, pemeriksaan menggunakan mikroskop cahaya
menemukan bahwa pada segmen yang mengalami stenosis tidak dijumpai serat-
serat otot polos, atau dijumpai namun tidak beraturan, serta berkurangnya jumlah
serabut saraf serta ujung-ujung saraf. Serabut serabut otot tersebut digantikan oleh
jaringan kolagen, menyebabkan fibrosis dan stenosis. Pada pemeriksaan
menggunakan mikroskop elektron, dijumpai adanya kerusakan pada batas intrasel
yang penting untuk mengkoordinasi transmisi gelombang peristaltik. Gangguan
ekspresi sel-sel Cajal, polip ureter, papiloma ureter serta fetal fold yang menetap
di segmen proksimal ureter juga dapat menyebabkan terjadinya PUJO primer
yang intrinsik.
PUJO primer ekstrinsik dapat disebabkan oleh tekanan arteri renalis pole
inferior yang bersilangan dengan ureter bagian proksimal.Tekanan ini semakin
meningkat saat pelvis renis yang terdistensi jatuh ke sela-sela antara pembuluh-
pembuluh darah ginjal bagian superior dan inferior. PUJO juga dapat terjadi bila
terjadi tekanan oleh vena cava inferior, abnormalitas duplikasi serta rotasi. Tumor
yang menekan ureter bagian proksimal juga dapat mengakibatkan terjadinya
PUJO primer eksternal.
PUJO sekunder dapat disebabkan oleh tindakan operatif sebelumnya
untuk penanganan penyakit lain atau akibat kegagalan penanganan PUJO primer.
Pada vesicoureter reflux (VUR) yang masif, dapat membuat ureter menjadi
berkelok-kelok sehingga menyebabkan PUJO sekunder, namun, sumbatan
semacam ini bersifat sementara dan tidak menyebabkan pelebaran pelvis renis,
pada kecepatan produksi urin yang normal.Untuk menghindari terjadinya
peningkatan tekanan akibat adanya obstruksi di PUJ, maka pada awalnya sistem
pengumpul akan melakukan dilatasi. Bila obstruksi berlangsung terus-menerus,
maka akan terjadi hipertrofi pelvis renis dan terjadinya peningkatan tekanan di
dalam sistem pengumpul. Akibat peningkatan tekanan tersebut, terjadi iskemi dan
nekrosis pada papilla serta kerusakan pada ansa Henle, sehingga pada ginjal yang
mengalamihidronefrosis terjadi gangguan kemampuan untuk mengkonsentrasikan
urin. PUJO yang signifikan pada akhirnya akan menyebabkan dilatasi tubulus,
sklerosis pada glemoruli, infiltrasi sel-sel radang di medula dan korteks serta
terjadi fibrosis. PUJO yang terjadi pada janin usia muda akan mempengaruhi
pertumbuhan dan diferensiasi ginjal, sehingga menyebabkan terjadinya ginjal
yang displastik dan berukuran kecil. Selanjutnya ginjal yang displastik tersebut
akan mengalami dilatasi sistem pengumpul, setelah sebelumnya terjadi
perubahan-perubahan fungsional dan histologis.

3.2.4. Gejala Klinis

Pemeriksaan USG antenatal memungkinkan PUJO dideteksi sebelum


menimbulkan gejala, namun, tetap saja ditemukan PUJO yang baru terdeteksi
pada bayi dan anak-anak. Gejala yang dijumpai sangat bervariasi, tergantung dari
usia pasien.
Pada bayi, PUJO biasanya dijumpai sebagai massa abdomen asimtomatik.
Sekitar 50% massa intraabdomen merupakan hidronefrosis dan 40% diantaranya
disebabkan oleh PUJO.Dapat juga dijumpai adanya kegagalan pertumbuhan
(failure to thrive), demam yang tidak jelas penyebabnya serta infeksi saluran
kemih berulang. Pada kasus-kasus yang parah, dapat terjadi sepsis. Pada anak-
anak, gejala yang paling sering dijumpai pada pasien saat datang adalah nyeri
yang hilang timbul di abdomen atau flank, yang ditemukan pada sekitar 50%
kasus. Rasa nyeri ini mencerminkan distensi akut pada pelvis renis dan dapat
disertai timbulnya rasa mual serta muntah, yang sering dianggap sebagai
gangguan di saluran pencernaan. Pada kasus-kasus yang klasik, rasa nyeri timbul
2-3 jam setelah pasien minum. Gejala lain yang sering dijumpai meliputi infeksi
saluran kemih serta teraba massa di intraabdomen. Meskipun jarang, dapat juga
dijumpai adanya hematuria dan hipertensi. Hematuria diperkirakan terjadi akibat
terjadinya ruptur pada pembuluh-pembuluh darah yang terdilatasi di sistem
pengumpul ginjal.
Hipertensi kemungkin terjadi akibat adanya regangan pada arteri renalis
yang disebabkan oleh dilatasi pelvis renis.Bila dijumpai pada pasien-pasien
dewasa, biasanya gejala yang muncul minimal, sehingga PUJO ditemukan secara
kebetulan pada saat melakukan CT scan abdomen. Pada kelompok pasien ini, bila
tidak bergejala atau gejala yang muncul tidak parah, PUJO yang ada tidak
memerlukan terapi operatif.
3.2.5 Diagnosis

Penggunaan yang luas dari USG serta kemajuan dari teknik-teknik


pencitraan modern menyebabkan PUJO dapat terdiagnosis secara lebih awal.
Meskipun USG sangat baik dipakai untuk skrining, namun modalitas ini
dikatakan tidak diagnostik. Diagnosis PUJO dapat dipastikan secara anatomis
melalui pemeriksaan CT scan abdomen dan secara fungsional menggunakan
renografi diuretik.

3.2. 6. Diagnosis Banding

PUJO perlu didiagnosis banding dengan keadaan-keadaan lain yang juga


dapat menyebabkan hidronefrosis, seperti mega ureter, tumor ekstrinsik yang
mengkompresi ureter, batu atau tumor di dalam lumen ureter yang menyebabkan
sumbatan serta tumor prostat atau ginekologis yang menginvasi ureter bagian
distal.Pada mega ureter serta tumor prostat atau ginekologis yang menginvasi
ureter bagian distal selain dijumpai hidronefrosis maka akan terlihat juga adanya
dilatasi pada ureter. Hal ini dapat dengan segera menyingkirkan diagnosis PUJO.
Obstruksi lumen oleh batu atau tumor intralumen, atau kompresi tumor ekstrinsik
pada ureter, dapat terjadi di mana saja, sepanjang ureter, termasuk di PUJ. Bila
terjadi di PUJ, maka diagnosis ditegakkan dengan menemukan sumber sumbatan
tersebut, baik pada pembedahan ataupun pada pencitraan.

3.2.7. Pencitraan

Pencitraan yang dipergunakan untuk pemeriksaan PUJO ada berbagai


modalitas pencitraan, seperti BNO, ultrasonografi (USG) IVP, ureterografi
retrograd atau antegrad CT scan dan renografi. USG dapat digunakan untuk
skrining kemungkinan adanya PUJO antenatal. Penggunaan USG secara luas
untuk pemeriksaan janin menyebabkan lebih dari separuh kasus PUJO terdeteksi
sebelum timbulnya gejala klinis.
Hidronefrosis pada fetus merupakan temuan yang dapat mengarahkan diagnosis
kepada kecurigaan suatu PUJO, bahkan sebuah tulisan menyebutkan bahwa dari
semua bayi yang mengalami hidronefrosis antenatal akhirnya semua menunjukkan
PUJO sebagai penyebabnya.
CT san dapat dipakai untuk memastikan diagnosis PUJO secara
anatomis.Temuan pada CT scan umumnya berupa hidronefrosis dengan
penyempitan tiba-tiba (area transisi yang sangat pendek) tanpa disertai dilatasi
ureter. CT scan ini juga bermanfaat untuk menilai pembuluh-pembuluh darah
yang melintasi daerah PUJO,khususnya bila direncanakan untuk dilakukan terapi
operatif.

Gambar 2. CT scan abdomen.


3.3. Hidronefrosis

3.3.1 Definisi

Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu atau
kedua ginjal akibat tekanan balik terhadap ginjal karena aliran air kemih
tersumbat. Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan
yang sangat rendah.

Jika aliran air kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali ke dalam
tabung-tabung kecil di dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke dalam daerah pusat
pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal
menggelembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh. Pada akhinya, tekanan
hidronefrosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga
secara perlahan ginjal akan kehilangan fungsinya.

3.3.2 Etiologi

Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan


ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis):

Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis


terlalu tinggi
Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah
Batu di dalam pelvis renalis
Penekanan pada ureter oleh:
- jaringan fibrosa

- arteri atau vena yang letaknya abnormal

- tumor.

Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan di bawah


sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih:

Batu di dalam ureter


Tumor di dalam atau di dekat ureter
Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran
atau pembedahan
Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter
Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat
pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)
Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih)
Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul
lainnya
Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke
uretra akibat pembesaran prostat, peradangan, atau kanker
Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera
Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu
menghalangi kontraksi ureter.

Terkadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan karena pembesaran


rahim menekan ureter. Perubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini
karena mengurangi kontraksi ureter yang secara normal mengalirkan air kemih ke
kandung kemih. Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir, meskipun
sesudahnya pelvis renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar.

Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi


kontraksi otot ritmis yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung
kemih. Jaringan fibrosa lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang
normal di dinding ureter sehingga terjadi kerusakan yang menetap.

3.3.3 Patofisiologi

Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik,


sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung
kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi
terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu ataukekakuan maka hanya satu
ginjal saja yang rusak.
Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang
terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi
dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut
akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan
dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal
yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia ,
penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat
pembesaran prostat. Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat
pembesaran uterus.

Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan


menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi.
Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang
lain akan membesar secara bertahap (hipertropi kompensatori), akhirnya fungsi
renal terganggu.

3. 3.4 Manifestasi Klinis

Gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi penyumbatan


serta lamanya penyumbatan. Jika penyumbatan timbul dengan cepat
(hidronefrosis akut), biasanya akan menyebabkan kolik renalis (nyeri yang luar
biasa di daerah antara tulang rusuk dan tulang panggul) pada sisi ginjal yang
terkena.

Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (hidronefrosis kronis), bisa


tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan
tulang pinggul). Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara
pelvis renalis atau karena penyumbatan sementara ureter akibat ginjal bergeser ke
bawah.

Air kemih dari 10% penderita mengandung darah atau hematuria. Sering
ditemukan infeksi saluran kemih (terdapat nanah atau piuria di dalam air kemih),
demam dan rasa nyeri di daerah kandung kemih atau ginjal. Jika aliran air kemih
tersumbat, bisa terbentuk batu (kalkulus).
Hidronefrosis bisa menimbulkan gejala saluran pencernaan yang samar-
samar, seperti mual, muntah, dan nyeri perut. Gejala ini kadang terjadi pada
penderita anak-anak akibat cacat bawaan, dimana sambungan ureteropelvik terlalu
sempit. Jika tidak diobati, pada akhirnya hidronefrosis akan menyebabkan
kerusakan ginjal dan bisa terjadi gagal ginjal.

Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap. Obstruksi


akutdapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi
maja disuria,menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi. Hematuri
dan piuriamungkin juga ada. Jika kedua ginjal kena maka tanda dan gejala gagal
ginjal kronik akan muncul, seperti:
1.Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium).
2.Gagal jantung kongestif.
3.Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi).
4.Pruritis (gatal kulit).
5.Butiran uremik (kristal urea pada kulit).
6.Anoreksia, mual, muntah, cegukan.
7.Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang.
8.Amenore, atrofi testikuler.

3.3.5. Diagnosa
Dokter bisa merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan
tulang pinggul, terutama jika ginjal sangat membesar.
Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal
tidak mampu membuang limbah metabolik ini.
Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis:
USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih
Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal
Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung.
Gambaran radiologis dari hidronefrosia terbagi berdasarkan gradenya. Ada
4 grade hidronefrosis, antara lain :
a. Hidronefrosis derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks.
Kaliks berbentuk blunting, alias tumpul.
b. Hidronefrosis derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor.
Kaliks berbentuk flattening, alias mendatar.
c. Hidronefrosis derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan
kaliks minor. Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks
berbentuk clubbing, alias menonjol.
d. Hidronefrosis derajat 4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan
kaliks minor. Serta adanya penipisan korteks Calices
berbentuk ballooning alias menggembung

Gambar 3. Derajat hidronefrosis

Laboratorium
- Urinalisis untuk melihat adanya darah dan kemungkinan terjadinya
infeksi saluran kemih
- Darah rutin untuk melihat adanya anemia atau proses infeksi
- Elektrolit darah
- Ureum, kreatinin, GFR untuk melihat fungsi ginjal
Pemeriksaan Radiologi
Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak
invasif yang dapat dipakai untuk memberikan keterangan tentang ukuran,
bentuk, letak dan struktur anatomi dalam ginjal. Pemeriksaan USG sangat
sensitif untuk mendeteksi hidronefrosis dengan akurasi > 90 %. Pada
pasien dengan hidronefrosis biasanya akan didapatkan pembesaran ginjal
dan pelebaran pada sistem pelviokalisesnya.
USG juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya antenatal
hidronefrosis yang biasanya terjadi pada trimester kedua dengan dilatasi
pelvis renalis 4 mm. Hidronefrosis ringan (mild hydronephrosis) jika
dilatasi pelvis renalis 4-10 mm. Sedangkan hidronefrosis berat (severe
hydronephrosis) jika diameter pelvis renalis > 10 mm pada usia gestasi 20-
24 minggu dan > 16 mm pada usia gestasi 33 minggu. Berdasarkan
Society for Fetal Urology, hidronefrosis dibagi menjadi 4 tingkat yaitu:
Grade 1 : terjadi pemisahan pelvis renalis
Grade II : dilatasi pelvis renalis disertai dilatasi 1 atau 2 kaliks, parenkim
ginjal utuh
Grade III : dilatasi pelviokaliseal difus, parenkim ginjal utuh
Grade IV : dilatasi pelviokaliseal difus disertai penipisan parenkim ginjal

CT Scan Abdomen
CT Scan Abdomen memegang peranan penting dalam mengevaluasi
hidronefrosis. CT Scan memiliki tingkat sensitivitas dan spesifitas yang tinggi
dalam ketepatan diagnosis batu yang dalam hal ini merupakan salah satu
penyebab terjadinya hidronefrosis.

Ureteropyelography
Selain USG dan CT Scan Abdomen, antegrade dan retrograde
pyelography juga dapat dilakukan untuk memberikan keterangan yang lebih rinci
mengenai lokasi dan penyebab obstruksi. Ureteropyelografi dilakukan apabila
diperlukan keterangan anatomik lebih lanjut atau jika ekskresi kontras ginjal tidak
jelas atau tidak tampak.
Selain pemeriksaan yang disebutkan diatas, Voiding Cystourethrogram
(VCUG) juga dapat dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya refluks
vesicoureter dan kelainan anatomi lainnya seperti posterior urethral valves. Pada
saat ini juga dapat dilakukan diuretic renography untuk mendiagnosis obstruksi
traktus urinarius pada bayi dengan hidronefrosis persisten dan biasanya dilakukan
setelah dilakukan VCUG yang menunjukkan tidak adanya refluks vesicoureter.
Diuretic renography ini mengukur waktu drainase dari pelvis renalis dan menilai
fungsi ginjal individu. Pemeriksaan ini memerlukan insersi cateter kandung kemih
dan akses intravena untuk hidrasi dan administrasi radioisotop serta diuretik.
Radioisotop yang digunakan adalah Technetium Tc 99m-mercaptoacetyltriglycine
(Tc99mMAG3) yang diambil oleh korteks renalis, difiltrasi melalui membran
basalis glomerulus ke tubulus renalis dan diekskresikan ke dalam pelvis renalis
dan traktus urinarius.

3.3.6 Diagnosis Banding

PUJO perlu didiagnosis banding dengan keadaan-keadaan lain yang juga


dapat menyebabkan hidronefrosis, seperti mega ureter, tumor ekstrinsik yang
mengkompresi ureter, batu atau tumor di dalam lumen ureter yang menyebabkan
sumbatan serta tumor prostat atau ginekologis yang menginvasi ureter bagian
distal.Pada mega ureter serta tumor prostat atau ginekologis yang menginvasi
ureter bagian distal selain dijumpai hidronefrosis maka akan terlihat juga adanya
dilatasi pada ureter. Hal ini dapat dengan segera menyingkirkan diagnosis PUJO.
Obstruksi lumen oleh batu atau tumor intralumen, atau kompresi tumor ekstrinsik
pada ureter, dapat terjadi di mana saja, sepanjang ureter,termasuk di PUJO. Bila
terjadi di PUJO, maka diagnosis ditegakkan dengan menemukan sumber
sumbatan tersebut, baik pada pembedahan ataupun pada pencitraan.
3.3.7 Penatalaksanaan
Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki penyebab dari
hidronefrosis (obstruksi, infeksi) dan untuk mempertahankan dan melindungi
fungsi ginjal.Untuk mengurangi obstruksi urin akan dialihkan melalui tindakan
nefrostomi atau tipe disertasi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen anti
mikrobial karena sisa urindalam kaliks akan menyebabkan infeksi dan
pielonefritis. Pasien disiapkan untuk pembedahan mengangkat lesi obstrukstif
(batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu fungsi ginjal rusak parah dan
hancur maka nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat dilakukan
Pada hidronefrosis akut:
- Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka
air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya
melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit).
- Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa
dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu.
Hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi
penyumbatan air kemih.
Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan
ujung-ujungnya disambungkan kembali.
Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan
fibrosa.
Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan
pembedahan untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi
kandung kemih yang berbeda.
Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi: terapi hormonal untuk
kanker prostat
- pembedahan
- melebarkan uretra dengan dilator.
Berikut adalah jenis dan langkah nefrostomi
A. Drainase Nefrostomi
Selang nefrostomi dimasukkan langsung ke dalam ginjal untuk pengalihan aliran
urin temporer atau permanen secara percutan atau melalui luka insisi. Sebuah
selang tunggal atau selang nefrostomi sirkuler atau U-loop yang dapat tertahan
sendiri dapat digunakan. Drainase nefrostomi diperlukan utuk drainase cairan dari
ginjal sesudah pembedahan, memelihara atau memulihkan drainase dan memintas
obstruksi dalam ureter atau traktus urinarius inferior. Selang nefrostomi
dihubungkan ke sebuah system drainase tertutup atau alat uostomi.
B. Nefrostomi Perkutaneus
Pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis ginjal. Tindakan ini
dilakukan untuk drainase eksternal urin dari ureter yang tersumbat, membuat
suatu jalur pemasangan stent ureter, menghancurkan batu ginjal, melebarkan
striktur, menutup fistula, memberikan obat, memungkinkan penyisipan alat biopsy
bentuk sikat dan nefroskop atau untuk melakukan tindakan bedah tertentu.
Daerah kulit yang akan dinsisi dipersiapkan serta dianestesi, dan pasien diminta
untuk menarik nafas serta menahannya pada saat sebuah jarum spinal ditusukkan
ke dalam pelvis ginjal. Urin diaspirasi untuk pemeriksaan kultur dan media
kontras dapat disuntikkan ke dalam system pielokaliks.Seutas kawat pemandu
kateter angografi disisipkan lewat jarum tersebut ke dalam ginjal. Jarum dicabut
dan saluran dilebarkan dengan melewatkan selang atau kawat pemandu. Selang
nefrostomi dimasukkan dan diatur posisinya dalam ginjal atau ureter, difiksasi
dengan jahitan kulit serta dihubungkan dengan system drainase tertutup.

3.3.8 Prognosis
Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya berhasil jika infeksi dapat
dikendalikan dan ginjal berfungsi dengan baik.
Prognosis untuk hidronefrosis kronis belum bisa dipastikan.