RASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

La Clnica Persum condensa en el siguiente artculo lo

ms caracterstico de las personas que padecen un
TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP),
procedente de autores como Semerari, A, Dimaggio, G,
Marsha Linehan ; Kernberg; Fonagy y Target; Bower;
Young y Beck.

Entre las personas con TLP existe gran variabilidad. No

existe ningn rasgo que est siempre presente, sino que
existen perodos de sufrimiento que oscilan con perodos
de bienestar y buena adaptacin social.
Algunos autores hablan de tres componentes alterados:
Dificultades en las relaciones (inestabilidad
relacional, identidad trastornada, sentimientos crnicos
de vaco);
Desregulacin de la conducta (impulsividad,
comportamientos suicidas, actos autolesivos); y
Desregulacin afectiva (inestabilidad afectiva, rabia,
miedo al abandono).
La inestabilidad interpersonal y el trastorno de la
identidad tienen una mayor especificidad y sensibilidad
diagnstica, mientras que el miedo al abandono posee
una menor capacidad discriminante.
FUNCIONES DE METARREPRESENTACIN EN EL
TLP
1. Dficit de integracin
Kernberg ya describi este dficit caracterizndolo por
las oscilaciones opuestas, o todas positivas o todas
negativas, de las representaciones de s mismo o del
objeto. Esta oscilacin es una de las formas que toma el
dficit de integracin, pero no la nica.
La teora del apego ha hecho una contribucin
importante en la descripcin fenomenolgica del dficit
de integracin y ha formulado algunas hiptesis
etiolgicas. En este sentido se ha estudiado el tipo
de vnculo de apego que un adulto, presumiblemente,
ha tenido con sus padres. Fonagy y Target (2001)
utilizan el concepto de mentalizacin refirindose a la
capacidad del progenitor de comprender y regular los
estados mentales. Dichos autores subrayan que, en un
cuidado eficaz, el progenitor refleja en el nio tanto la
comprensin de su angustia, como la propia capacidad
adulta de gestionarla, permitindole introyectar ambas
funciones. Modelos operativos problemticos con el
progenitor pueden dar lugar a interiorizaciones parciales
o carentes de este proceso. En ausencia de figuras de
referencia con las cuales elaborar la capacidad de
comprensin de los estados mentales, el nio es
particularmente vulnerable a los traumas interpersonales.
En una relacin estrecha, la falta de mentalizacin
favorecera la confusin interpersonal, haciendo
retroceder a la persona lmite a un estadio primitivo de
representaciones intersubjetivas en las cuales ya no es
capaz de diferenciar entre sus representaciones y las de
los dems, y ambas respecto a la realidad.
Varios autores han propuesto la hiptesis del desarrollo
de los dficits funcionales del TLP centrada en el rol
patognico del apego desorganizado. Este patrn,
caracterizado por comportamientos incoherentes y
contradictorios, se propone como factor de vulnerabilidad
para el desarrollo de trastornos disociativos de la
conciencia y TLP. Segn esta perspectiva, en la
organizacin del apego se rompe la unidad y coherencia
de los modelos operativos internos que generan las
representaciones del otro y del s mismo. Por ejemplo, a
partir de la memoria implcita de una figura de apego que
lo acoge con una expresin asustada, el nio puede
construir una representacin del otro como responsable
persecutorio del miedo experimentado y del s mismo
como vctima. Al mismo tiempo puede percibir la figura
de apego que le acoge como salvador que lo consuela,
pero tambin como vctima a quien consolar y de s
mismo como aquel que consuela y cuida. La
problematicidad de tales representaciones no slo
est en la incompatibilidad de los roles recprocos,
sino en su presentacin simultnea y en su sucesin
catica, de la cual derivara una tendencia a generar
representaciones mltiples, contradictorias y no
integradas de s mismo y del otro.
En ocasiones, el dficit de integracin asume la forma
que Dimaggio y Semerari (1998) definen
como hiperproduccin de las narraciones y dficit de
jerarquizacin: el discurso de los pacientes es confuso,
aparecen mltiples temas en incomprensible alternancia,
el paciente oscila de un tema a otro sin que sea posible
identificar un tema sobreordenado que d sentido a todo
lo dicho y gue el comportamiento de manera coherente.
Se trata de una especie de cocido narrativo.
Entre pacientes lmite es frecuente encontrar sujetos con
notables capacidades intelectuales, con funciones
normales de memoria pero con grave dficit de
integracin. Podemos definir la integracin como la
capacidad de reflexionar sobre los propios estados
mentales para alcanzar el nivel mnimo de coherencia
que permite dar una direccin al comportamiento. Se
distinguen de las funciones de monitorizacin, definidas
como la capacidad de reconocer los componentes y las
relaciones entre componentes de los propios estados
mentales.
Se han observado subtipos de dficit de integracin. En
todos los casos las representaciones pierden el nivel
mnimo de coherencia necesario para dirigir el
comportamiento.
a) El primer tipo se puede definir
como hiperproduccin de narraciones y dficit de
jerarquizacin: temas dispares e importantes se
agolpan caticamente en la mente del paciente sin que
ste consiga imponer un orden y jerarqua de relevancia.
Al mismo tiempo, se alternan emociones diferentes,
todas intensas, sin que emerja un tema dominante en el
estado mental. A menudo el paciente se da cuenta, pero
dicha conciencia no basta para ayudar a ordenar los
pensamientos y los discursos. Esto puede ir
acompaado de trastornos disociativos, o de sntomas
ansiosos (ansiedad generalizada, crisis de angustia o
ataques de pnico), o de un estado de nimo disfrico.
La monitorizacin de la metarrepresentacin puede ser
buena: el paciente accede a sus propios pensamientos y
emociones y los relata. El problema no es la
accesibilidad sino el orden. En estos casos, el terapeuta
no tiene la sensacin de opacidad sino de confusin, y
suele dificultar la focalizacin de la intervencin.
b) El segundo tipo es el dficit de
integracin propiamente dicho, y coincide con el
concepto de Ryle de representacin de rol no
integrado. Contrariamente al anterior tipo, en este caso
s emerge un tema de fondo en el discurso del paciente.
Sin embargo, en un brevsimo lapso de tiempo, la
relacin (o el otro) se representa de maneras distintas y
difcilmente integrables. Los estados mentales no
integrados estn constituidos por representaciones todas
positivas o todas negativas del otro o del s mismo sin un
punto de vista que las una o les d sentido.

El resultado comn de los diversos tipos de dficit de

integracin de las narraciones es que, durante un cierto
tiempo, el comportamiento mantiene una direccin que
despus se anula debido a un movimiento en direccin
opuesta despus de la transicin de estado. La
alternancia de representaciones mltiples y
contradictorias del yo y del otro afecta de forma
determinante la inestabilidad en las relaciones
interpersonales.
2 Desregulacin emocional
Segn Marsha Linehan (1993), los TLP sufren de
una especial vulnerabilidad emocional y dificultad
para regular emociones. La vulnerabilidad est
relacionada con factores genticos y temperamentales y
consiste en la tendencia a reaccionar de una manera
intensa y rpida frente a estmulos emocionales,
aunque sean mnimos. La desregulacin consiste en
la incapacidad, una vez activada la emocin, de
realizar las operaciones necesarias para reducir la
intensidad y volver al tono emocional de base. Entre
las causas evolutivas de la desregulacin se encuentra
el crecer en un ambiente invalidante, es decir, un
ambiente en el cual la comunicacin de la experiencia
interior recibe respuestas caticas, inapropiadas y
extremas.
Los comportamientos suicidas o autolesivos, por
ejemplo, pueden entenderse como formas disfuncionales
para interrumpir estados afectivos intensos, o la
consecuencia directa de la tendencia a la accin
presente en las emociones no moduladas.
Anlogamente, la capacidad de formar relaciones
estables y satisfactorias exige estabilidad afectiva y
capacidad de comunicar y de modular las emociones
dentro de un contexto interpersonal. La misma
estabilidad del sentido del s mismo se ve afectada por la
oscilacin continua y catica entre estados emocionales
diferentes, pero todos de extrema intensidad.
Las estrategias de regulacin emocional se pueden
dividir en distintos niveles segn el grado de
metarrepresentacin que requieren. En un primer nivel
estn las estrategias que no requieren actividad
metarreflexiva: podemos regular el estado emocional
actuando directamente sobre el propio organismo o el
ambiente. Por ejemplo, evitando situaciones
emocionalmente significativas; o ingiriendo ansiolticos u
otras sustancias como alcohol o cannabis. Las
estrategias de segundo nivel son ms elaboradas que
las anteriores pero no precisan una elevada actividad
autorreflexiva: consisten en imponer voluntariamente un
comportamiento y en regular la atencin
conscientemente. Por ejemplo, cuando se decide no
pensar en un determinado problema, o se acude a
clases de yoga para relajarse. Las estrategias de tercer
nivel precisan la capacidad de metarrepresentacin: por
ejemplo, podemos salir de un estado problemtico
criticando una creencia que est en la base.
Qu pasara si no poseyramos estos mecanismos
de regulacin? Sabemos que los procesos
cognitivos influencian los estados emocionales, pero
tambin es verdad lo contrario, que los estados
emocionales favorecen interpretaciones cognitivas
congruentes con el estado de nimo. Esto implica
que, en ausencia de mecanismos de regulacin,
seramos siempre prisioneros de crculos viciosos. El
efecto de congruencia del estado de nimo (Bower,
1981) es muy importante para comprender algunas
distorsiones del pensamiento en el TLP. En estos
circuitos, el contenido del pensamiento puede
resultar gravemente distorsionado, hasta llegar a
estados de ideacin paranoide y/o disociativos, o
incluso psicosis reactiva.

3 Dficit de diferenciacin
El dficit diferenciacin entre representaciones y realidad
en los TLP parece ser ms una consecuencia de la
desregulacin emocional que un trastorno primario.
Fuera de los estados de desregulacin emocional, los
pacientes lmite mantienen el juicio de realidad y la
capacidad crtica.

RELACIONES ENTRE DFICITS

El dficit de integracin y de regulacin emocional
pueden determinarse recprocamente sin que sea
posible establecer entre ellos una jerarqua de
relevancia. Ambos son dficits primarios en el
funcionamiento del TLP. As, representaciones
dicotmicas y extremas (no integradas) pueden suscitar
emociones cuya elevada intensidad est directamente
ligada al carcter totalizante de los contenidos de las
representaciones. A su vez, la falta de mecanismos de
regulacin emocional puede dar lugar, a travs del efecto
de congruencia del estado de nimo, a una ideacin
completamente guiada por un estado emocional de
creciente intensidad donde se pierden los matices del
gris hasta representaciones extremas (en blanco y negro
o dicotmicas), dependientes del estado emocional en
curso.
El dficit de diferenciacin estara subordinado a
ambos. La capacidad de distanciarse crticamente del
propio pensamiento en el TLP depende mucho del
contexto interpersonal y del estado emocional. En un
clima de dilogo sereno, los TLP son capaces de
diferenciar entre representaciones y realidad mientras
relatan situaciones emocionalmente intensas en las
cuales dicha capacidad estaba ausente. En este sentido,
es probable que el dficit de regulacin emocional
mediante crculos viciosos emocionales-cognitivos lleve
a la exclusin progresiva de datos incongruentes hasta el
punto de suspender, transitoriamente, la capacidad
crtica. Adems, la caoticidad y contradictoriedad de la
ideacin y la falta de puntos de vista que integren las
diferentes representaciones hacen por s difcil la
reflexin crtica sobre el propio pensamiento.

ESTADOS PROBLEMTICOS Y CICLOS

INTERPERSONALES
El yo indigno y el yo vulnerable
En la organizacin psquica del TLP existen dos
elementos nucleares de los que se originan estados
mentales y ciclos interpersonales especficos. Dichos
elementos son esquemas bsicos del yo que organizan
la experiencia del sujeto y los esquemas cognitivos y
emocionales. Estos elementos nucleares son el yo
indigno y el yo vulnerable.
El yo indigno se caracteriza por la percepcin de que
hay algo en l profundamente equivocado,
monstruoso, loco, inepto, degradado o grotesco. Puede ir
acompaado de percepciones del esquema corporal
distorsionadas, o sntomas de somatizacin, en particular
dismorfofobias, y de trastornos del comportamiento
alimentario, sobre todo, crisis bulmicas. Searles (1988)
describe cmo en estos pacientes, este esquema
bsico determina, en las relaciones ntimas, el miedo
de daar y de destruir, con tendencia al aislamiento o
a la ruptura de las relaciones. Young (1987), establece
dicha representacin en el marco de una experiencia
temprana de abandono o de rechazo por parte de
personas significativas. Para Young, estos esquemas
de nio abandonado se caracterizan por la
deprivacin emocional y la prdida.
El yo vulnerable consiste en la percepcin de poder
ser fcilmente herido, anulado, agredido o expuesto a
condiciones catastrficas. Como el yo indigno, el yo
vulnerable es una condicin de base. Dicha
representacin del yo puede traducirse en sntomas
ansiosos (fobias, ansiedad generalizada, crisis de
angustia o ataques de pnico), trastornos disociativos
(despersonalizacin, fugas psicticas), ideacin
paranoide o estrategias disfuncionales como abuso de
sustancias o intentos de suicidio. Young sita este
esquema dentro del esquema nio abandonado, en
el cual la activacin de los esquemas de deprivacin
emocional, abandono e inadecuacin, propios del yo
indigno, determinan sentimientos
desproporcionados de vulnerabilidad. Los TLP se
perciben indefensos frente a los dems, representados
como desleales e indignos de confianza, lo
que determina una constante vigilancia con atencin
selectiva ante las posibles seales de peligro o
abandono.
Ciclo invalidante y ciclo protector
Los pacientes lmite disponen de muchos recursos
personales y relacionales. Esta capacidad de implicacin
en las relaciones puede usarse potencialmente para
manejar de manera menos patolgica los sentimientos
de indignidad y vulnerabilidad. Estos pacientes pueden
instaurar ciclos interpersonales positivos de los cuales
obtener, al menos temporalmente, validacin y
aceptacin de s mismos y un sentimiento de ayuda,
proteccin y consuelo. El problema es que estos ciclos
tienden a ser breves, frgiles, expuestos a potentes
factores de invalidacin. Los fallos de
metarrepresentacin de los pacientes lmite hacen
que la inversin emocional sobre el otro sea
escasamente realista, idealizada, cargada de
expectativas excesivas que pueden ser fcilmente
invalidadas. Incluso cuando obtiene la validacin por
parte del otro, el yo indigno genera la sensacin de
haber engaado, de haberse puesto una mscara, de
haber interpretado un papel. Adems, tanto la ayuda
como la validacin se piden de manera desregulada,
a veces con presin y a veces de manera agresiva.
Esto puede molestar o alejar al otro, transformando el
ciclo protector en un ciclo de alarmas recproco y el ciclo
validador en un ciclo invalidante.

1. 1. Estado autoinvalidante
Estado en el cual el sentimiento de la propia
indignidad se expresa con sentimientos de rabia y
desprecio hacia s mismo. El dilogo interno est
marcado por el autosarcasmo o por autocrticas
despiadadas. La memoria recuerda selectivamente
fracasos, ejemplos de inadecuacin personal o
corrupcin moral, que se consideran pruebas irrefutables
de la propia indignidad. El estado de nimo es disfrico,
pudiendo aparecer sntomas depresivos intensos y
comportamientos autodestructivos. La constante
denigracin del yo, propia de este estado, mantiene y
alimenta el sentimiento de indignidad personal. Young
habla del estado del padre punitivo: los pacientes
consideran que han sido malos, sucios, o han hecho algo
equivocado, y tienen sentimientos intensos de rabia
autodestructiva o de condena de s mismos. En tal
estado, suelen utilizar frases despectivas del tipo me
doy asco a m mismo. Linehan lo relaciona con la
invalidacin del yo, caracterizado por la tendencia
a invalidar las propias reacciones emocionales, los
propios sentimientos y comportamientos.
El clima emocional disfrico propio de este estado hace
que el paciente sea muy intolerante a cualquier
contrariedad o frustracin. En esta situacin, el dficit de
regulacin emocional puede llevarlo a reaccionar con
una rabia inmediata e intensa ante cualquier adversidad.
Se activa as el estado de rabia o injusticia sufrida que se
describe a continuacin.
1. 2. Estado de rabia o injusticia sufrida y el
ciclo invalidante
En este estado la rabia est continuamente alimentada
por una ideacin centrada sobre agravios reales o
imaginarios recibidos, con prevalencia de temas
persecutorios y tendencia a actos autoagresivos. El
dilogo interno adopta un tono de tribunal donde los
personajes de la escena central intercambian
acusaciones recprocas. El tono de fondo est marcado
por un sentimiento de indignidad. El veredicto final tiende
a establecer quin, el paciente o sus adversarios,
est intrnsecamente equivocado como persona, y no
solamente quin se ha equivocado sobre una cuestin
determinada (interpretaciones dicotmicas y
globalizantes).
Cuando este estado se activa en una relacin, el
paciente acusar al otro hacindole sentir una persona
equivocada (en trminos de totalidad). El otro tender a
contraatacar, entrando ambos en una lucha de poder, y
activndose entonces un ciclo interpersonal invalidante
donde, si el paciente mantiene su posicin, se alimenta
el estado de rabia e injusticia sufrida, aumentando el
sentimiento de indignidad personal si sucumbe.
Algunos autores consideran la rabia como un elemento
central del trastorno. La rabia se considera no slo una
emocin prevalente en el TLP, a menudo provocada por
la amenaza de separacin de la persona amada o de la
soledad, sino que tambin se considera un criterio
diagnstico especfico. Por su parte, Young y Beck
consideran la rabia como la conclusin directa de los
esquemas de indignidad personal y de vulnerabilidad.
1. 3. Estado de pena, culpa y dao ocasionado
La sensacin de mostruosidad propia del yo indigno, la
repetida experiencia de ciclos de rabia invalidante y la
tendencia a vivir intensamente todas las emociones
hacen que el sujeto pueda percibirse como fuente de
dao y de dolor infinito para el otro amado y vctima.
Este estado, que suele seguir a los descritos
anteriormente, est caracterizado por fuertes
sentimientos de culpa que pueden hacer que la
persona se subyugue al otro al que considera que ha
daado. El estado de nimo se orienta hacia
polaridades depresivas con la posibilidad de que se
den conductas autolesivas con finalidad expiatoria.
Como en otros estados, la ideacin del estado de culpa
es capaz de perpetuar el sentimiento de indignidad
personal. Searles subraya que el sentimiento de maldad
y de inadecuacin determinan un miedo intrusivo y
omnipotente de daar y destruir dentro de las relaciones
ntimas. Linehan inscribe la culpa en el patrn de
emociones inhibidas, y en cuanto tal resultara
hipercontrolada, oscilando, sin embargo, con crisis de
rabia irrefrenables.
1. 4. Estado de amenaza, soledad y prdida
En este estado el sujeto se siente en peligro por la
activacin del yo vulnerable. El contenido del peligro
puede variar: puede tratarse de un peligro externo,
dando lugar a una ideacin hipocondraca, o bien al
miedo a enloquecer o perder el control, a menudo
acompaado de ataques de pnico o de sensaciones de
poder explotar y disgregarse o fragmentarse. A menudo
la influencia del yo indigno hace que el peligro est
representado por crticas feroces, capaces de humillar o
aniquilar a alguien (miedo intenso al rechazo). La
emocin predominante en este estado es el
miedo. Es constante la idea de que uno no podr
recibir ayuda, a veces a causa de su propia
indignidad. As, el estado de amenaza se configura
como una condicin de absoluta soledad, de
expulsin del grupo y de condena universal. Se
atribuyen a este estado experiencias tpicas de
depresin intensa con falta de esperanza, miedo o
sentimiento de prdida. Estas experiencias pueden
determinar estrategias disfuncionales como intentos
de suicidio.
1. 5. Estado agresivo abusador
Una de las maneras del paciente TLP de gestionar el
sentimiento de amenaza consiste en la inversin de
roles, obteniendo un sentimiento de seguridad
transitoria al transformarse de agredido en agresor,
pudiendo aparecer rasgos antisociales o narcisistas,
como actitudes de control sdico y prepotente, y/o
comportamientos de destruccin vengativa o de
desvalorizacin despreciadora (acentuados por el
dficit de integracin). La desregulacin emocional se
expresa en este caso con el descontrol de la rabia y
consiguientes actos de agresividad heterodirigida.
En estos casos, las agresiones acaban desencadenando
ciclos interpersonales invalidantes como se describi
anteriormente-, que a su vez incrementan el sentido de
indignidad personal.
1. 6. Estado de vaco y anestesia emocional
El yo indigno y el yo vulnerable pueden someter a los
pacientes a una intolerable presin hecha de peligro,
precariedad e indignidad. Es comn escucharles decir
me canso de m mismo. A veces, los pacientes
consiguen liberarse de esta presin distancindose
de todo y de todos y entrando en un estado de vaco
y anestesia emocional (en este estado pueden
aseverar que ni siento ni padezco o que todo me da
igual, no hay nada que me importe ahora mismo). En
algunos momentos este estado puede ser percibido
agradablemente como una especia de Nirvana o
como un estado de control y de invulnerabilidad
omnipotente. Es en esta situacin en la cual se dan
ms frecuentemente los comportamientos suicidas o
autolesivos, que pueden considerarse tanto el efecto
de un estado de desapego absoluto del mundo,
como una manera de sentir otra vez y salir de ese
estado.
Otras veces, el vaco se percibe como una penosa
sensacin de falta de metas; en estos casos, los
pacientes tienden a reaccionar con comportamientos
que provocan un aumento del arousal, tales como la
bsqueda de relaciones sexuales promiscuas, o el
realizar acciones peligrosas. Pueden darse
conductas impulsivas como el abuso de alcohol u otras
sustancias, atracones de comida y crisis bulmicas,
conduccin temeraria, compras compulsivas, etc. En
estas ocasiones el paciente puede tener una idea fija y
llevarla a cabo con la sensacin de no ser l quien
decide. La gestin desregulada del vaco finaliza casi
invariablemente alimentando el sentimiento de
indignidad/vulnerabilidad. Hay que tener presente que el
circuito indignidad/vulnerabilidad-vaco-gestin
desregulada-indignidad/vulnerabilidad es lo que
genera los comportamientos ms peligrosos para la
integridad del paciente. Este estado ha sido descrito a
menudo como una estrategia de evitacin ante
situaciones que son fuente de sufrimiento, y se le
atribuye un mayor riesgo de comportamientos auto o
heterolesivos o de abuso.