Que faire en cas de

brche durale ?

Paul Zetlaoui
Service d'Anesthsie Ranimation, CHU de Bictre, 78 rue du Gnral
Leclerc, 94275 Le Kremlin Bictre

Introduction

La comprhension et la prise en charge des syndromes dhypotension du

liquide cphalo-rachidien (LCR) ont considrablement volues en quelques
annes. Les complications secondaires la brche mninge non traite et la
chronicisation de lhypotension du LCR voluant vers des syndromes dpressifs
et douloureux chroniques sont maintenant tablies. Labstention thrapeutique
nest plus de mise et de nouvelles stratgies diagnostiques et thrapeutiques
sont maintenant disponibles.

1. Le syndrome dhypotension intracrnienne

1.1. Cphale
La cphale posturale ou positionnelle est le signe principal de lhypotension
du LCR. Si toutes les localisations sont possibles, la cphale est classiquement
bilatrale svre, constrictive, occipitale, occipitofrontale ou diffuse, avec des
irradiations dans la nuque, dans le dos et parfois aux paules [1-4].
La cphale, inexistante, calme ou amliore par le dcubitus dorsal, est
dclenche ou exacerbe lors du passage en orthostatisme (position assise ou
debout). Le dlai dapparition ou daggravation de la cphale lors du changement
de position est variable, immdiat avec une cphale explosive, lentement
progressif sur plusieurs minutes ou quelques heures, atteignant son paroxysme
dans quelques cas en fin de journe. Labsence de caractre postural ou sa
disparition doivent faire discuter une autre tiologie, sans pour autant liminer
celui de cphale par hypotension du LCR.
Parfois isole, la cphale est accompagne dun cortge variable de signes
cliniques, dont les plus frquents sont les nauses et les vomissements, des
signes auditifs ou visuels. La cphale est apyrtique. La photophobie fait partie
du tableau clinique classique.
62 MAPAR 2011

1.2. Signes associs

Sauf le I et le IX, tous les nerfs crniens peuvent tre concerns par les
consquences de lhypotension du LCR [5].
1.2.1. Altration de laudition
Laltration de laudition (hypoacousie unie ou bilatrale, hyperacousie, dis-
torsion des sons, acouphnes) est latteinte la plus frquente[6]. Lhypoacousie,
signale spontanment par seulement 5% des patients, doit tre recherche
systmatiquement; son association la cphale conforte le diagnostic dhy-
potension du LCR. Selon le diamtre de laiguille et des seuils de dtection,
une altration de laudition est dtecte chez 25 75% des patients aprs une
ponction lombaire. Il existe une relation entre la taille et le design de lextrmit
de laiguille et laltration de laudition, les aiguilles les plus fines et les moins
tranchantes entranant les altrations les plus discrtes[6].
La varit des tableaux cliniques traduit une atteinte de loreille interne,
ce qui explique lassociation non exceptionnelle un syndrome vertigineux,
exceptionnellement isol et postural[7]. Les acouphnes, lhypoacousie et les
vertiges sont la consquence de lhypotension de la prilymphe. Le dsquilibre
prilymphe-endolymphe cochlaire, responsable du phnomne dhydrops
labyrinthique, est lorigine de laltration de laudition.
1.2.2. Atteinte de la vision et des nerfs oculomoteurs
Latteinte du VI (nerf abducens, oculomoteur externe) est rare (1/400 et
1/8 000), mais reste la plus frquente aprs celle de laudition. La paralysie
du VI, bilatrale dans 25 % des cas, se traduit par une diplopie horizontale
avec strabisme. Plusieurs points particuliers la caractrisent dans ce contexte
dhypotension du LCR.
Le dlai est parfois long entre la brche mninge et les premiers signes;
le dlai mdian est de 6 jours, avec des extrmes entre le 3me jour et
3 semaines[8].
La lenteur de la rcupration de latteinte du VI suggre une lsion de type
neuropraxie ou axonotmsis, explique par sa petite taille et son trajet parti-
culier sur la base du crne, o le nerf est tendu entre larte du rocher et le
sinus caverneux. De plus, le dplacement caudal de lencphale surajoute des
lsions de stretching sur ce nerf dj fragilis.
Le blood-patch est rarement efficace, parce que quand la paralysie est diagnos-
tique, la lsion nerveuse est dj constitue. Labsence de gurison au-del
du 8memois laisse craindre une squelle dfinitive [8].
Latteinte isole du III (nerf oculomoteur commun) et du IV (nerf pathtique)
est possible de faon isole ou combine. Les cphales sont parfois accompa-
gnes dautres signes visuels (flou visuel, phosphnes, baisse de lacuit visuelle,
nystagmus, altration du champ visuel)[9]. Ils disparaissent habituellement en
mme temps que la cphale. Des cas exceptionnels datteinte du champ visuel
sont rapports.
1.2.3. Atteintes radiculaires
Dans quelques cas rares, lhypotension du LCR sassocie ou sexprime
sous le masque dune atteinte radiculaire, sensitive, motrice ou mixte[10]. Le
diagnostic tiologique de latteinte radiculaire dj difficile quand la brche durale
est connue, le devient encore plus si elle est isole. Latteinte radiculaire peut
 Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 63

sexprimer sous la forme dune cervicalgie brutale spontane[41], dune douleur

thoracique [11], dune brachialgie ou dune douleur dans le territoire ulnaire,
pseudo-angineuse, voquant une ischmie myocardique [12], ou dun dficit
moteur progressif dans un contexte de cphale chronique[13]. Ces atteintes
radiculaires limites aux racines cervicales sont associes une dilatation des
veines pridurales au mme niveau, voquant un mcanisme de compression
leur origine[13].
Les nucalgies et scapulalgies frquemment rapportes dans ce tableau sont
le tmoin des atteintes de la branche trapzienne du nerf spinal (XImepaire) et
des trois premires racines cervicales.
1.2.4. Hmatomes
Lhypotension chronique du LCR peut se compliquer, dun hmatome
intracrnien, exceptionnellement bilatral, surtout sous-dural, mais parfois
intracrbral, ou extra-dural[14-16]. La modification de la symptomatologie de la
cphale qui devient permanente, doit faire redouter un hmatome sous-dural.
La morbidit est lourde, avec de frquentes squelles neurologiques et une
mortalit rapporte de 14%, justifiant une iconographie urgente et un traitement
chirurgical si ncessaire[16].
1.2.5. Autres signes ou complications
Les nauses et les vomissements accompagnent frquemment les cpha-
les de la brche mninge. Leur physiopathologie nest pas clairement tablie
dans ce contexte.
Trois cas de ncrose hypophysaire apparue dans ce contexte sont publis.
Cette complication voque sur lassociation de troubles visuels et dune hypo-
natrmie est confirme par lIRM.
Les fistules de LCR, secondaires la brche mninge peuvent sextrioriser
la peau ou entraner un volumineux mningocle. Les cphales intenses y
sont rares.
Quelques cas exceptionnels sexpriment sous le masque de troubles de
conscience, dune ataxie, dun syndrome parkinsonien, dune dmence. Lab-
sence de cphale complique le diagnostic.

2. Physiopathologie de la cphale secondaire une

brche mninge
2.1. Consquences de la brche mninge
La cphale et autres manifestations cliniques secondaires la brche
mninge sont lies la baisse de la pression intracrnienne du LCR[1,5]. La
ponction lombaire entrane une baisse rapide et prolonge de la pression du
LCR ventriculaire[17]. En raison du gradient de pression entre lespace sous-
arachnodien et lespace pridural (40 50cmH2O en position assise), le LCR
scoule en fonction du diamtre de la brche et de la pression hydrostatique,
do le caractre postural des cphales et des ventuels signes daccompa-
gnement (Figure 1).
La brche mninge est responsable dune diminution du volume de LCR qui
assure, entre autres, une fonction damortisseur hydraulique de lencphale
dans la bote crnienne. Lors du passage en orthostatisme, le dplacement
64 MAPAR 2011

crnio-caudal de lencphale nest plus amorti par la colonne liquidienne.

Lencphale vient scraser sur la base du crne, dont les diffrentes asprits
(particulirement larte du rocher et le sinus caverneux) vont tre responsables
de souffrances localises[18,19].
Ce dplacement de lencphale met en tension les structures vasculo-
fibreuses mninges de la convexit, tension qui est en partie responsable de
la cphale, par lactivation des stretch-sensitive receptors mnings au niveau
des nerfs trijumeau (cphales frontales), glossopharyngien et Vague (cphales
occipitales), et des trois premires racines cervicales (cphales nucales et

A B C
10 10 10
Pression ventriculaire (mmHg).

Pression ventriculaire (mmHg).

Pression ventriculaire (mmHg).

8 8 8

6 6 6

4 4 4

2 2 2

0 0 0

0 10 0 10 20 0 10 20
Temps minutes Temps minutes Temps minutes

douleurs cervicoscapulaires).
Figure 1 : Variations de la pression ventriculaire aprs ponction lombaire ou
injections pidurales. A. Diminution de la pression ventriculaire chez le rat aprs
ponction lombaire. B. Augmentation de la pression ventriculaire aprs injection
pidurale de 100l de srum physiologique. C. Augmentation de la pression ven-
triculaire aprs injection pidurale de 100l de sang autologue. Laugmentation
de la pression ventriculaire est beaucoup plus prolonge aprs linjection de sang
quaprs linjection de srum physiologique (redessin daprs Kroin et al.[17]).
Par ailleurs, en accord avec la loi de Monroe-Killie, qui impose que le volume
des trois compartiments reste constant, si le volume du LCR diminue, le volume
vasculaire augmente; la baisse du volume de LCR entrane une vasodilatation
crbrale rflexe, mdie par le trijumeau, entranant une augmentation linaire
du dbit sanguin crbral visant restaurer le volume intracrnien normal[20].
Cette augmentation compensatoire de volume se fait sur le versant artriel et
surtout veineux (aspect de pachymningite, tmoignant de la veinodilatation).
De plus, la gne la circulation veineuse au niveau de la face infrieure de
lencphale, entranant une hypertension au niveau des circulations veineuses
drainant les structures situes sur la base du crne, ophtalmique ou auditive par
exemple, pourrait expliquer une partie de la symptomatologie associe, comme
les altrations de la circulation veineuse ophtalmique[21].
 Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 65

Enfin, la traction sur les vaisseaux mnings de la convexit peut tre respon-
sable de ruptures vasculaires, particulirement veineuses. Il pourra se produire un
hmatome intracrnien, sous-dural, ou extra-dural exceptionnellement (Figure2).
Hypotension du Liquide Cphalo-Rachidien

Dplacement crnio-caudal Compensation rflexe

de l'encphale du volume intracrnien

Traction sur les nerfs Etirement des Collections

Hypervolmie
crniens et les "stretch sensitive liquidiennes
veineuse
racines cervicales receptors" vasculaires sous-durales

Signes cliniques sur Rhaussement Cphale non

Cphale
nerfs intracrniens des mninges posturale
orthostatique
et racines cervicales l'IRM IRM ou TDM

Figure 2: Physiopathologie de lhypotension du LCR. Que la cause soit trau-

matique ou spontane, ds que la fuite de LCR se prolonge, des mcanismes
rflexes de compensation sont activs ; ils vont tre en partie responsables
de la symptomatologie clinique. Logigramme intgrant les deux hypothses,
mcanique et hmodynamique, des effets secondaires de lhypotension du LCR.

2.2. Imagerie de lhypotension intracrnienne

La tomodensitomtrie nest pas contributive, sauf en cas dhmatome
intracrnien. LIRM, (squence T1 sans et avec injection de gadolinium), en coupes
sagittales et vertico-frontales, prcise la smiologie iconographique du syndrome
dhypotension du LCR[22-26] (Figure3). Le tableau caractristique comporte:
Une prise de contraste diffuse des pachymninges supra et infratentorielles,
ralisant un aspect de pachymningite et stendant parfois jusqu la moelle
cervicale. Ce signe qui tait indispensable au diagnostic, est considr moins
important, particulirement quand lIRM est ralise prcocement.
Un dplacement caudal de lencphale et du tronc crbral.
Un dplacement caudal des amygdales crbelleuses, pouvant dans quelques
cas faire voquer le diagnostic de syndrome dArnold-Chiari.
Un effacement des citernes prpontiques et chiasmatiques dans plus de la
moiti des cas, avec des ventricules latraux de petite taille, voire effacs.
Une dilatation du plexus veineux antrieur vertbral interne (85% des cas).
De faon accessoire, peuvent complter la smiologie IRM:
Une collection liquidienne, rtro spinale, au niveau C1-C2, dans 50% des cas,
sans valeur localisatrice de la fuite. Elle est souvent associe une dilatation
des veines pridurales cervicales traduisant la dilatation veineuse des mninges
intracrniennes.
66 MAPAR 2011

Une collection liquidienne intracrnienne sous-durale unie ou bilatrale, type

dhydrome ou dhmatome (2 70% des cas).
Un hydrome de localisation spinale, retrouv dans 70% des cas.
Exceptionnellement, une augmentation de la hauteur de lhypophyse.

6
5 5

1 7
3

2 3

Figure 3: Illustration IRM dune hypotension du LCR chez un patient prsentant

une cphale chronique 3mois aprs une ponction lombaire (aiguille de Quincke
de 22G). Les coupes sagittale et frontale. 1. Hypophyse en position haute. 2.
Position anormalement basse des amygdales crbelleuses faisant voquer un
syndrome de Chiari de type 1. 3. Epaississement des mninges intracrniennes
qui sont trop visibles, donnant laspect de pseudopachymningite. 4. Epaissis-
sement des mninges ltage cervical. 5. Collection liquidienne sous-durale
bilatrale. 6. Trop bonne visualisation du sinus sagittal tmoignant de lhyperten-
sion veineuse. 7. Ventricules latraux de petite taille (in Zetlaoui PJ.[2]).

3. Incidence et volution des brches durales

Lhypotension du LCR secondaire une brche mninge est connue depuis
1898, la premire rachianesthsie stant complique de la premire cphale.
Greene, en 1926, dfinit le syndrome post-ponction lombaire [27]. En 1938
Schatelbrandt dcrit lhypotension spontane du LCR[28], dont la confirmation
clinique sera apporte par lIRM[22-26].
Toute brche mninge entrane une fuite de LCR, mais toutes les brches
mninges ne sont pas responsables dun syndrome post-ponction. Son
incidence varie en fonction de nombreux paramtres. Certains ne sont pas
contrlables, comme le sexe et lge du patient. Le risque de dvelopper une
cphale est plus important chez la femme que chez lhomme et plus important
chez le sujet jeune que chez le sujet g. Le diamtre et les caractristiques
laiguille sont des facteurs majeurs: plus le diamtre est important, plus le biseau
est tranchant et plus lincidence et la svrit seront importants (Tableau I).
Dans limmense majorit des cas, la brche mninge, duro-archnodienne,
se ferme sans consquence clinique. Pour les cphales secondaires une
brche traumatique, la gurison spontane est la rgle habituelle; plus de 50%
des patients sont soulags en 4jours, et 70% en moins dune semaine[5]. Il nest
donc pas toujours urgent de raliser un blood-patch, et il faut parfois temporiser
 Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 67

en rassurant le patient, si lvolution semble favorable. Un dlai de 36 48heures

est acceptable[29]. Dans quelques cas, la brche ne se ferme pas, la fuite de
LCR se prolonge plus ou moins longtemps, et se constitue alors un syndrome
dhypotension du LCR, qui na pas de tendance la gurison spontane, et un
traitement adapt doit tre envisag.
TableauI
Relation entre le diamtre et le design du biseau de laiguille et lincidence
des syndromes post-ponction lombaire
(Etabli sur la base de plusieurs publications diffrentes).
Rachianesthsie (Sprotte 24G) < 1%
Rachianesthsie (Quincke 22G) 2 36%
Brche aprs pridurale chirurgicale 30%
Ponction lombaire diagnostique (20G) 37%
Mylographie (18 ou 20G) 70%
Brche aprs pridurale obsttricale (17 ou 18G) >50%

4. Diagnostic diffrentiel
Devant un tableau typique dans les jours qui suivent une brche mninge,
si lexamen neurologique est normal, le diagnostic est a priori vident et aucun
examen complmentaire nest indiqu pour le confirmer. Quelques trs rares
situations posent problmes et justifient dune dmarche diagnostique prcise,
car, toute cphale aprs une brche mninge nest pas obligatoirement lie
une hypotension du LCR[30,31].

Cphales svres H24 post partum

Hypertension, protinurie Dficit Normotension et pas

convulsions neurologique de dficit neurologique

Eclampsie IRM (ou TDM) Migraine

Pr-clampsie crbrale autre cphale

Sulfate de magnsium Envisager NON Rponse au

Antihypertenseur brche durale traitement

Antalgique, repos Migraine

blood patch Cphale de tension

Rponse au Rponse au OUI Cphale lie

traitement traitement une brche durale
OUI NON NON

Pas d'autre IRM (ou TDM)

traitement crbrale

Figure 4 : Logigramme diagnostique dune cphale svre en post-partum.

Toutes les cphales du post-partum ne sont pas lies un syndrome dhy-
potension du LCR. Les deux principaux diagnostics quil faut liminer sont la
pr-clampsie et lclampsie, et la thrombophlbite crbrale. Toutes les autres
causes de cphales ou de migraine sont aussi considrer.
68 MAPAR 2011

4.1. Mningite
Lexistence dune hyperthermie impose dliminer une mningite iatrogne.
Il peut tre parfois ncessaire de refaire une ponction lombaire pour totalement
carter cette hypothse.
4.2. Thrombophlbite crbrale et clampsie
Chez une parturiente, la moindre atypie clinique doit faire voquer une
thrombophlbite crbrale qui sera diagnostique par une IRM[30,31]. Dautres
situations diagnostiques difficiles peuvent tre lies la prsence de cphales
dans le cadre dune (pr) clampsie. Une vritable enqute diagnostique doit
alors tre ralise (Figure 4).
4.3. Pneumencphalie
La pneumencphalie est secondaire linjection dair au cours dune anes-
thsie pridurale ou dune injection intrathcale [32]. La cphale est prcoce
en 24h, intense, non posturale, souvent associe une mydriase unilatrale.
Les pisodes convulsifs ne sont pas exceptionnels, souvent prcds par une
altration de la vision. Liconographie met en vidence les bulles dair, qui peuvent
tre sous-durales ou ventriculaires. La gurison spontane est la rgle dans les
48h, aide par lapport doxygne par voie nasale.
4.4. Hmatomes
La brche mninge peut se compliquer dun hmatome sous-dural, sous-
arachnodien ou intracrbral. La cphale nest alors pas lie lhypotension
du LCR. Le diagnostic est indispensable[14,15].

5. Traitement prventif
5.1. Aiguille et biseau
Sil nest plus ncessaire en Anesthsie de parler du diamtre et du design
de lextrmit de laiguille, ce problme nest pas encore rsolu dans les
services de Mdecine et dUrgences. Il existe des relations entre diamtre de
laiguille, design de son extrmit et incidence des cphales[33]. Les aiguilles
biseau de Quincke, tranchantes, ralisent une brche nette, nentranant pas
de raction inflammatoire ni de dbris de dure-mre, alors que les aiguilles non
tranchantes ralisent une vritable explosion de la dure-mre, gnrant une
raction inflammatoire intense, avec des fragments de tissu qui obstruent la
brche, acclrant la cicatrisation.
5.2. Orientation du biseau
Avec une aiguille de Quincke, il faut que le biseau soit parallle et non
perpendiculaire laxe du rachis. Cette recommandation, tablie sur une hypo-
thse errone de lorganisation histologique des fibres de la dure-mre [34],
reste cependant cliniquement valide. Une mta-analyse rcente en rappelle la
pertinence[35]. Le mcanisme serait en relation avec les modifications de la
taille de la brche en fonction des mouvements du rachis[36].
5.3. Rinsertion du mandrin
Avant le retrait de laiguille, la rinsertion du mandrin permet de rduire
lincidence des cphales de faon importante (16,3% versus 5,0%, p<0,005).
 Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 69

Le mcanisme serait li au fait que des fibres de larachnode entreraient dans

le conduit de laiguille et seraient arraches lors du retrait, majorant ainsi la taille
de la brche. La rintroduction du mandrin permettrait de limiter cet effet[37].

6. Les traitements qui ne marchent pas

6.1. Dcubitus strict
Il nest en rien un traitement efficace de la cphale par hypotension du
LCR[38]. La mta-analyse du groupe Cochrane considre que pour les cphales
modres, le dcubitus prolong pourrait avoir un effet rducteur de 6%, alors
quil pourrait avoir un effet majorant les cphales de 50%. Pour les cphales
svres, le dcubitus prolong na aucun effet protecteur par rapport au lever
prcoce, qui lui ne majore pas le risque thromboembolique. Le dcubitus forc
aprs une ponction lombaire na aucun effet protecteur sur lapparition dune
cphale.
6.2. Hyperhydratation
Bien que paraissant logique, ce traitement ne repose sur aucune base phy-
siopathologique, puisquil nest pas dmontr que linflation hydrique augmente la
production de LCR[38]. La mta-analyse du groupe Cochrane ne retrouve aucun
avantage lhyperhydratation dans la prvention des cphales.
6.3. Antalgiques banals
Le paractamol constitue le traitement antalgique de base, efficace tant
que son administration est poursuivie. Il permet juste de minorer la cphale
sans la gurir.
Les adjuvants morphiniques au paractamol (dextropropoxyphne ou
codine) sont peu conseills en raison de leurs effets secondaires, majorant le
malaise du patient et confondant le diagnostic (nauses, vomissements). De plus,
tous ces drivs morphiniques sont vasodilatateurs, pouvant majorer la cphale.
6.4. Anti-inflammatoires non strodiens
Ils sont efficaces comme antalgiques, sans aucune efficacit sur la cause.
Les AINS choisis seront prfrentiellement de type anti-Cox2, courte dure
daction, ninterdisant pas court terme la ralisation dun blood-patch. Les AINS
de longue dure daction et non rversibles sont rcuss. Il en est de mme
pour laspirine et les antalgiques contenant de lacide actylsalicylique, qui
napportent aucune amlioration au traitement et interfrent avec la ralisation
dun blood-patch.
6.5. Cafine
Laction de la cafine sexplique par un effet vasoconstricteur sur la circula-
tion crbrale[39]. Si ce traitement repose sur un mcanisme adapt, il nest
cliniquement pas efficace. Dans un dlai de 24h aprs larrt du traitement, la
cphale rcidive chez 25 50% des patients. Une tude contrle comparant
lassociation de deux posologies de paractamol et de cafine un groupe tmoin
ne recevant que du paractamol, ne rapporte aucun intrt de la cafine, quelle
que soit la posologie [40]. Par ailleurs, les effets secondaires du traitement,
absence de sommeil, tachycardie et hypertension, sont frquents. La posologie
quotidienne (300, 600mg ou plus) nest pas clairement prcise, pas plus que la
70 MAPAR 2011

dose maximale. Des accidents convulsifs ont t rapports avec des doses de
500mg par 24h. En pratique, la cafine ne constitue pas un traitement adapt
de la cphale.
6.6. Tramadol et triptans
Il nexiste pas de justification du tramadol dans ce contexte, et ses effets
secondaires possibles (nauses et vomissements) le contre-indiquent.
Plusieurs cas cliniques rapportent lutilisation du sumatriptan dans le trai-
tement des CSBM. Aprs ltude contrle de Connely (versus srum sal) ne
montrant aucune amlioration de la cphale aprs administration sous-cutane
de sumatriptan[41], nexiste pas dindication aux triptans dans cette pathologie.

7. Ce qui marche partiellement

7.1. Blood-patch prventif
Il est ralis aprs une brche au cours dune anesthsie pridurale, sans
attendre lapparition dune cphale, habituellement svre dans ce contexte,
proche de 50%[42].
Aprs ltude rtrospective de Pahlaniuk et al.[43], voquant linefficacit
du blood-patch prventif, deux tudes contrles ont montr son efficacit lors
dune brche accidentelle[44,45]. Ce blood-patch peut tre ralis travers
le cathter pridural. Cependant, cette prvention reste assez peu frquente,
pratique par moins de 15% des anesthsistes franais. La mta-analyse du
groupe Cochrane publie en 2005 rcusait, principalement en raison de labsence
dtude contrle, la ralisation routinire du blood-patch prophylactique[46].
Ltude contrle de Scavone et al. permet de temprer un peu ces deux attitudes.
Dans cette tude sur deux groupes de 32parturientes, les auteurs montrent que
le blood-patch prophylactique (20ml de sang autologue) ne rduit pas lincidence
des cphales post-brches (18/32 dans les deux groupes), mais quil en minore
significativement lintensit et la dure, au point que les auteurs recommandent
le blood-patch prophylactique dans ce contexte[47]. La revue systmatique de
Apfel et al. montre que le blood-patch prophylactique minore lincidence des
cphales et rduit les indications de blood-patch[48].
7.2. Morphine pridurale
Quatre tudes rapportent lutilisation de morphine injecte par voie pridurale
au dcours dune brche pour prvenir lapparition dun syndrome post-ponction.
Une seule tude tait contrle[49]. Les parturientes traites recevaient 3mg de
morphine dans 10ml de srum physiologique la leve de lanalgsie pridurale
et, H24 encore 3mg de morphine par le cathter qui tait gard 24heures puis
retir. Le groupe tmoin ne recevait que 10ml de srum physiologique. Dans le
groupe trait, lincidence de la cphale tait de 3/25 et 0/25 blood-patch ont t
ncessaires; dans le groupe tmoin, lincidence de la cphale tait de 12/25
(p=0,014) et 6/25 blood-patch (p=0,02) ont t ncessaires.
Pour Apfel et al., dans la revue systmatique publie en 2010, ces rsultats
sont favorables et justifient de considrer cette option thrapeutique en pro-
phylaxie[48].
 Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 71

7.3. Bloc du nerf grand occipital

Le bloc du nerf grand occipital (ou nerf dArnold) nerf mixte, est la branche
postrieure du 2me nerf rachidien. Son trajet remonte sur la face postrieure du
crne dont il assure linnervation sensitive. Son blocage est rapport efficace dans
le traitement ou lamlioration des migraines chroniques[50]. Sur cette base, il a
t tent dans le traitement des cphales post-brches durales. Lefficacit du
bloc du nerf grand occipital dans la prise en charge des cphales post-brche
est rapporte dans 3publications [51-53]; il nest pas rapport de rsultat ngatif
dans cette indication. Linjection bilatrale de 3ml de chaque ct danesthsique
local de longue dure daction permet de soulager la cphale en quelques
minutes avec un effet prolong (Figure 5). Dans ltude contrle de Naja (vs.
traitement conservateur) 17/25 des patients sont soulags aprs 1 ou 2blocs, et
les 8/25 patients restants ont ncessit un 3me ou 4me bloc[52]. Lvolution des
cphales a t beaucoup plus rapide dans le groupe trait que dans le groupe
contrle. Le nerf peut tre bloqu laveugle, par une infiltration de 3 4 cm
la base du crne, 2 3cm en dehors de la ligne mdiane, 2cm en dessous de
linion, avec un anesthsique local de longue dure daction. Il peut tre repr
en neurostimulation sensitive dclenchant une paresthsie dans lhmicrne
postrieur, ou en chographie doppler en dedans de lartre occipitale.
En raison de linnocuit du geste et de son efficacit rapporte, il semble
possible de lenvisager dans la phase dattente dun blood-patch.

1 2

Figure 5: Nerf Grand occipital ou nerf dArnold (1). Branche postrieure de C2, le
nerf est mdial lartre occipitale (2). Il est souvent asymtrique et se ramifie en
plusieurs rameaux. Reprsentation schmatique redessine daprs:Corbeau C.
Bases Anatomiques de la stimulation du Nerf dArnold. Mmoire dans le cadre du
Certificat dAnatomie, dimagerie et de Morphognse. Laboratoire dAnatomie
de la Facult de Mdecine de Nantes; 2008-2009.

7.4. Gabapentine
Une publication de 2cas cliniques de cphales post-analgsie pridurale
rebelles au traitement antalgique classique, rapporte lefficacit de la gabapen-
tine (400 mg x 3jours pendant 2jours). La cphale stait amliore dans les
24heures, et le recours au blood-patch na pas t ncessaire[54].
72 MAPAR 2011

Lefficacit de la gabapentine dans le traitement ou la prvention de

syndromes migraineux est voque dans de nombreux articles. Si les tudes
contrles semblent faire dfaut, il existe une trs large tendance son utilisa-
tion dans ce contexte. Il nest donc pas surprenant de voir cet antipileptique
apparatre dans ce domaine. En labsence de contre-indication, comme particu-
lirement lallaitement, la gabapentine pourrait constituer un traitement dattente
en remplacement de certains antalgiques inutiles de la cphale post-brche.
7.5. Cosyntropine (Synacthne), corticostrodes et apparents
Plusieurs cas cliniques ou courtes sries non contrles rapportaient
lefficacit des corticostrodes ou apparents dans le traitement des CSBM.
Une tude contrle (en obsttrique) sur 18parturientes ne retrouvaient aucun
effet notable du Synacthne retard (1 mg administr par voie IM) [55]. La
rcente tude contrle de Hakim sur 90parturientes souffrant dune brche
durale repose la question de cette option thrapeutique[56]. 45 patientes ont
reu 1mg de cosyntropine (Synacthne immdiat ), alors que les 45tmoins
ne recevaient que 1ml de srum sal. Lincidence des syndromes post-brche
passe de 31/45 dans le groupe non trait 15/45 dans le groupe trait (p=0,01).
De mme, le nombre de blood-patch ralis est pass de 13/45 dans le groupe
contrle 5/45 dans le groupe trait (p= 0,035). Le traitement tant efficace en
quelques heures, il peut constituer un traitement dattente avant de proposer
ventuel un blood-patch en cas de non-efficacit, en tenant compte des contre-
indications et effets secondaires possibles (hyperglycmie).

8. Ce qui marche le mieux - le blood-patch

Le blood-patch, dcrit en 1960 par Gormley[57] est le seul traitement causal
de la fuite de LCR. Il vise deux objectifs: laugmentation de pression du LCR et
le colmatage de la brche en formant un caillot. Le blood-patch est indiqu dans
le traitement des cphales secondaires une hypotension du LCR traumatique
ou spontane. Il est aussi efficace pour traiter les autres manifestations de la
brche mninge comme les troubles de laudition, les troubles visuels, les
douleurs cervicales, les vertiges[46,48,58-61].
8.1. Contre-indications
Une cphale peu intense (EVA infrieure 30/100) et non invalidante ne
justifie pas un blood-patch de premire intention.
La premire contre-indication est labsence dindication; il est fondamental
dliminer les principaux diagnostics diffrentiels que sont, suivant le contexte,
la thrombose des veines corticales, la mningite, lhmatome intracrnien, et
lclampsie. Au moindre doute, il faut avoir recours lIRM afin daffirmer le
diagnostic.
Les autres rares contre-indications sont soit celles de labord pridural, soit
celles de linjection de sang autologue, ainsi que les troubles de lhmostase,
et le sepsis au point de ponction
Linfection systmique est une contre-indication temporaire. Le risque, au
moins thorique, est dinjecter du sang infect dans lespace pridural et de
favoriser un abcs pridural ou une mningite. Cependant, il existe des fivres
sans sepsis et des sepsis sans fivre[93,94]. Malgr labsence dtudes cli-
 Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 73

niques, labstention est lgitime, et il faut proposer une thrapeutique alternative

si ncessaire[62].
8.2. Mcanismes daction du blood-patch
8.2.1. Effet immdiat
Le blood-patch agit par deux mcanismes diffrents, complmentaires et
dcals dans le temps. Linjection de sang autologue dans lespace pridural
entrane une augmentation de pression pridurale lombaire, suprieure
80cmH2O pour un volume de 20ml. Cette augmentation de pression lombaire
entrane le dplacement cphalique dun certain volume de LCR, qui tend
normaliser le volume et la pression du LCR intracrnien et ventriculaire. Cet
effet est persistant aprs injection de sang autologue, puisque 15 minutes
aprs un blood-patch de 15ml, le gain de pression est encore 70% des valeurs
maximales enregistres au moment de linjection. A linverse, cet effet est
infrieur uneminute aprs linjection de srum physiologique. Laugmentation
de la pression pridurale lombaire rduit ou arrte la fuite de LCR.
100
A B
dbit-mtrie doppler (TPU)

75
Dbit sanguin crbral

50

25

0
0 2 4 6 8 +10 +20
Volume de LCR Volume de sang
soustrait (ml) inject (ml)
Figure 6: Variation du dbit sanguin crbral (vlocimtrie Doppler), en fonction
du volume de LCR soustrait (A), puis du volume de sang inject pour le blood-
patch (B). Chez le porc dun poids moyen de 27kg, la soustraction progressive
de LCR (jusqu 9 ml) entrane une augmentation du dbit sanguin crbral,
quasiment proportionnelle au volume soustrait. Linjection de sang autologue
par voie pridurale entrane une diminution du dbit sanguin crbral (redessin
daprs Boezaart[20]).
Ces modifications des pressions entranent des modifications immdiates
de lhmodynamique intracrnienne, comme montr chez lanimal (Figure6)[17],
et mesurable sur lhmodynamique de la veine ophtalmique chez lhomme[21].
Cet effet entrane la disparition rapide de la cphale, parfois au cours mme de
linjection du blood-patch.
74 MAPAR 2011

8.2.3. Effet retard

La coagulation du sang permet de former un caillot qui va obturer la
brche mninge [63]. Le blood-patch exerce un effet de tamponnement et de
compression pridural, illustr en IRM[64,65]. Le caillot se rsorberait vers la
8meheure[64]. Puis, les ractions habituelles de cicatrisation vont prenniser cet
effet. Une cicatrisation incomplte expliquerait les rcidives prcoces ou tardives.
8.3. Dlai optimal de ralisation du blood-patch
Il est difficile de prciser ce dlai, parce que la tendance naturelle dune
brche mninge est de cicatriser[37], et parce que la littrature sur le sujet
est danalyse difficile.
8.3.1. Blood-patch prventif
Il est propos lors des brches obsttricales laiguille de Tuhoy, sachant
que lincidence de la cphale est dans ce contexte de 50 85% selon les
tudes. Par ailleurs, au dcours dune anesthsie pridurale, lchec de certains
blood-patchs immdiats ou trs prcoces pourrait tre expliqu par la persistance
danesthsique local, tous ayant un effet anticoagulant. Ltude systmatique
dApfel incluant 9 publications, retrouve une rduction de lintensit et de la
dure des cphales chez les parturientes ayant bnfici dun blood-patch
prophylactique[48]
8.3.2. Blood-patch prcoce
Devant une cphale typique secondaire une brche connue, un dlai
de 48heures entre la ponction et le blood-patch semble tre raisonnable. En
priode chirurgicale, ce dlai, qui permet de sloigner de la dernire injection
danticoagulant, doit tre mis profit pour confirmer le diagnostic.
Sur la base de deux publications [66], il est souvent affirm quun blood-
patch prcoce, ralis moins de 48heures aprs une brche durale, comporte
un risque important dchec. Cependant, ces conclusions sont excessives.
De ltude de Loeser (rtrospective, non contrle) il est impossible de tirer la
moindre conclusion valide[66]. Dans lautre tude, il apparat clairement que les
blood-patchs prcoces conduisent plus souvent des checs, mais que les blood-
patchs les plus prcoces ont t motivs par les cphales les plus intenses,
secondaires des brches ralises avec des aiguilles de Tuhoy. Ainsi, plus la
taille de la brche est importante, plus la cphale est svre, plus la demande
est pressante et plus serait important le risque dchec[67]. Dans une tude sur
79patients, Vilming montre que plus le blood-patch est tardif, plus longtemps les
patients vont tre obligs de garder le lit ou la chambre. Les auteurs concluent,
quun blood-patch devrait tre envisag chez tout patient oblig de garder le lit
pendant plus dune demi-journe, malgr un traitement conservateur[68].
8.3.3. Blood-patch tardif
Il ne semble pas exister de date limite pour la pratique dun blood-patch,
celui-ci ayant t rapport efficace des mois, voire des annes aprs la ponction
responsable de la brche. Si lon peut dire quil nest jamais trop tard, on peut
aussi dire que la gurison nest pas garantie.
 Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 75

8.4. Ralisation du blood-patch

Le blood-patch est ralis au bloc opratoire, dans les mmes conditions
quune anesthsie pridurale.
8.4.1. Niveau de ponction du blood-patch
En cas de brche traumatique, le blood-patch est ralis au niveau de la
brche mninge. A partir dune tude en IRM sur 5 patients montrant que
lextension du sang partir du point de ponction est plus cphalique que caudale,
il est propos de pratiquer le blood-patch au mme niveau, voire un niveau en
dessous de la brche[69-70].
Chez les patients souffrant dhypotension spontane, une IRM (squence
ciss) peut mettre en vidence une fuite de LCR ou une mningocle. Si la brche
nest pas localise, le blood-patch lombaire est recommand en premier lieu,
sans relation avec le niveau de la brche prsume. Un blood-patch thoracique
ou cervical ne sera ralis quaprs chec dun ou deux blood-patchs lombaires.
8.4.2. Volume injecter
Il nexiste pas de recommandation sur ce point. Les volumes injects
varient de 3 48ml suivant les publications. Classiquement deux attitudes sont
possibles : soit injecter un volume prdtermin, 20 ml habituellement [71],
soit privilgier un critre prcis, comme lapparition dune tension ou douleur
lombaire, par exemple. Il existe cependant une tude sur la relation volume-effi-
cacit[72]. Comparant 7,5ml vs. 15 de sang autologue inject dans le cathter
pridural pour une brche obsttricale accidentelle, les auteurs ne rapportent
pas de diffrence defficacit sur la gurison de la cphale entre deux groupes
de 16 et 17parturientes. Lincidence plus faible des signes dirritation radiculaire
dans le groupe 7,5ml suggre de limiter les volumes injects, dautant que lon
sait que les volumes importants peuvent tre responsables de complications.
8.4.3. Dure de dcubitus aprs un blood-patch
Aprs un blood-patch de 12ml, le taux de succs est de 60% aprs dcu-
bitus dorsal maintenu pendant 30minutes, de 80% aprs 1heure et de 100%
aprs 2heures. Un dcubitus dorsal strict de 2heures amliore probablement
lefficacit du blood-patch[73].
8.5. Rsultats du blood-patch
Aprs les rsultats des premires publications rapportant des taux de succs
entre 95 et 98%[57,73-74], les tudes actuelles montrent des taux de succs
plus faibles, de 65 90%[66-67,71]. Nous manquons dune base de donnes,
nationale ou internationale, dans laquelle serait collig un nombre important de
blood-patchs et dont les rsultats seraient stratifis en fonction de diffrents
critres. En effet, un blood-patch ralis pour une brche ralise avec une
aiguille de Tuohy de 17G comporte plus de risques dchec ou de rcidive quun
blood-patch ralis pour une brche avec une aiguille de Sprotte de 27G. Une
grande srie de 504blood-patchs, comportant essentiellement des parturientes,
rapporte 388succs complets et 100succs partiels, pour 36checs (7%)[67].
Une autre srie de 186patients (ponction lombaire mdicale), rapporte 90%
de succs dfinitif, 8,5% de succs partiels et 1,5% dchecs[75]. On peut
expliquer cette diffrence (7% versus 1,5%) uniquement par la diffrence de
la taille de la brche.
76 MAPAR 2011

8.6. Consquences du blood-patch

Les complications du blood-patch sont rares et habituellement bnignes[2],
particulirement des dorsalgies et des paresthsies au cours de linjection. Une
bradycardie modre est constante lors de linjection.
Une hyperthermie transitoire modre, ne dpassant pas 38C, est classique.
Des lombalgies cdant en 24 48 heures sont frquentes. De faon excep-
tionnelle, ont t rapports un tableau vocateur dune mningite aseptique
transitoire et un exceptionnel cas dhmatome sous-dural aigu. Le blood-patch
ne compromet pas une anesthsie pridurale ultrieure[76].

9. Alternatives linjection de sang autologue

Chez les patients sropositifs pour le VIH, des publications anciennes
rapportaient lefficacit et linnocuit du blood-patch ralis avec du sang auto-
logue[77-78]. Cependant, en labsence dtude contrle, des alternatives au
sang autologue doivent tre envisages. Il en est de mme chez les patients
atteints dhmopathie maligne. Les cristallodes ou collodes, sont une alternative
linjection de sang autologue
Le srum physiologique constituerait une alternative linjection de sang
autologue [79]. La brve dure defficacit dune injection unique de 20 ou
30ml de srum physiologique, comme cela a t montr par Kroin et al. chez
lanimal [17], a conduit proposer des perfusions continues de cristallodes,
avec des dbits variant entre 10 et 30ml.h-1. Mais, lefficacit est modeste; les
rcidives frquentes, et deux cas de complications svres ont t rapports:
un cas dhmorragie intra-oculaire, et un cas de paraparsie flasque transitoire.
Linjection pridurale de collodes de synthse (Dextran40) est rapporte
en cas dchec de divers traitements conservateurs, mais aussi dchec de
blood-patchs[80-81]. Barrios-Alarcon et al. rapportent 100% de bons rsultats
chez 56 patients en chec thrapeutique recevant 20 ml de dextran 40 [80].
Exprimentalement, Kroin [17] montre que linjection de collodes est plus
performante que celle de cristallodes. Une tude animale montre labsence de
toxicit locale des dextrans ou glatines administrs par voie pridurale[81].
Cependant, cette technique ne se rpand pas, et quelques cas daccidents
anaphylactiques ont t rapports avec les dextrans.
Lutilisation de colles biologiques de fibrine est parfois rapporte [82-83]. Les
rsultats semblent satisfaisants sur des cas isols, mais aucune tude contrle
nest disponible.

10. Que faire face lchec dun blood-patch?

Le patient doit toujours tre pralablement prvenu du risque dchec et de la
ncessit parfois de rpter le geste. En effet, en cas de rcidive des cphales,
la ralisation dun deuxime, dun troisime voire dun quatrime blood-patch
conduit habituellement la gurison[84]. Cependant, dans quelques cas rares,
les blood-patchs rpts sont inefficaces. Dans ces cas rares, il faut confirmer
la pathologie par une IRM et la recherche non traumatique de la brche, et en
cas de certitude dune fuite, envisager un blood-patch radioguid sur la brche
ou mme une fermeture chirurgicale[85].
 Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 77

11. Une stratgie en guise de conclusion

Un syndrome post-ponction brche durale justifie toujours dune prise en
charge adapte (figure).
1. Devant une brche obsttricale et avant lapparition de la cphale, plusieurs
interventions sont possibles [48].
Le blood-patch prophylactique pourrait tre propos
- Risque pour avoir une cphale malgr le traitement = 32% 48%
- Risque pour avoir un blood-patch malgr le traitement = 33% 63%
Ladministration de morphine pridurale est une alternative envisageable
- Risque pour avoir une cphale malgr le traitement = 25%
- Risque pour avoir un blood-patch malgr le traitement = 11%
Perfusion de srum physiologique dans lespace pridural
- Risque pour avoir une cphale malgr le traitement = 65%
- Risque pour avoir un blood-patch malgr le traitement = 72%
Injection intrathcale de 10ml srum physiologique
- Risque pour avoir une cphale malgr le traitement = 51%
- Risque pour avoir un blood-patch malgr le traitement = 11%
Garder le cathter en place dans lespace pridural pour une dure plus ou
moins prolonge
- Risque pour avoir une cphale malgr le traitement = 21 88%
- Risque pour avoir un blood-patch malgr le traitement = 19 58%
2. Un vrai processus diagnostique peut tre indispensable dans quelques cas,
particulirement en obsttrique (Figure 4).
3. lIRM est la mthode iconographique de choix pour confirmer le diagnostic[22-
23].
4. Les traitements inutiles (dcubitus forc, hyperhydratation, cafine, AINS,
drivs morphiniques, triptans et tramadol) doivent tre abandonns[38].
5. Seul le paractamol est efficace et sans effets secondaires. Il nexiste pas de
publication sur lintrt des antimtiques, antivertigineux ou benzodiazpines.
6. Un dlai de 2436heures de dlai avant de raliser un blood-patch peut se
justifier (rvaluation du patient, arrt des anticoagulants, ). Ce dlai est mis
profit pour tester des thrapeutiques mergentes
Bloc des nerfs occipitaux [51-53].
Gabapentine (400 mg x 3)[54].
Synacthne immdiat 1 mg IV[56].
7. En cas de non-gurison ou de non-amlioration
Blood-patch classique en ne dpassant pas 15 20ml
8. En cas dchec ou de rcidive prcoce
IRM au moindre doute puis
Nouveau blood-patch, sans augmenter le volume
9. En cas de nouvel chec
IRM pour confirmer le diagnostic dhypotension du LCR
Nouveau(x) blood-patch(s) si le diagnostic est confirm[84].
Envisager chirurgie en cas dchecs rpts[85].
10. Si contre-indication au sang autologue
Collode de synthse [79-81]
Colle biologique de fibrine [82-83]
78 MAPAR 2011

Brche durale

Au cours d'une APD Rachianesthsie-ponction lombaire

Sans attendre la cphale Sans attendre la cphale

Par le cathter en place

Synacthne Morphine 3 mg BloodPatch Perfusion Srum Sal

1 mg IV repte H24 Prophylactique srum sal 10 ml intrathcal

Effet du traitement prophylactique Attendre la cphale

Syndrome post brche durale

NON OUI

Attendre 24h-36 h avant BP Diplopie =

et pendant ce temps Blood patch rapide

Antalgique simple Synacthne immd.

Repos la demande 1 mg en IV
Arrt des anticoagulants
Gabapentine 400mg
Pas de x 3 pdt 48h
repos forc au lit
hyperhydratation Bloc bilatral
morphinique ou drivs nerf Grand Occipital
tramadol, triptan
cafine, AINS long. dure

Amlioration Pas d'amlioration

Recidive Blood Patch

GUERISON

Figure 7: Logigramme thrapeutique dans le cadre dune brche durale, repre-

nant lensemble des options thrapeutiques dont lefficacit a t dmontre et
compare et liminant celles dont lefficacit nest pas dmontre ou dmontre
insuffisante.
 Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 79

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