BAB I

PENDAHULUAN

Ikterus adalah kekuningan pada kulit, sklera, membran mukosa dan cairan
tubuh. Ikterus merupakan penemuan klinis umum yang ditemukan pada 2 minggu
pertama kelahiran, terjadi pada 15% sampai 24% bayi baru lahir. Ikterus paling umum
adalah ikterus yang tidak langsung (indirect)/bilirunin yang tidak terkonyugasi dan
dapat sembuh secara spontan tanpa intervensi. Ikterus persisten merupakan kondisi
yang abnormal dan merupakan tanda dari kerusakan hepatobilier dan metabolik. Saat
ikterus lebih dari 2 minggu (persisten), harus dipikirkan kolestasis atau hiperbilirubin
terkonyugasi. Kolestasis menandakan rusaknya aliran empedu yang disebabkan oleh
gangguan intrahepatik atau ekstrahepatik. Untuk membedakan kolestasis dari ikterus
lainnya, serum bilirubin harus difraksikan ke dalam konyugasi atau level bilirubin
direk lebih besar dari 1mg/dL ketika jumlah total bilirubin kurang dari 5mg/dL atau
lebih dari 20% dari jumlah bilirubin total jika jumlah total bilirubin lebih dari
5mg/dL. Hiperbilirunin terkonyugasi bukan merupakan hal yang fisiologis.
Serbaliknya, hiperbilirubin yang tidak terkonyugasi merupakan hal yang umum
terjadi akibat ikterus fisiologis, breastfeeding and human milkassociated jaundice,
hemolisis sel darah merah, hipotiroid, sidrom gilbert atau sindrom Crigler-Najjar.
Kunci untuk mendiagnosis kolestasis diantaranya hepatomegali, diare, peningkatan
berat badan yang rendah, hipopigmentasi atau feses alkolik, dan urin yang berwarna
pekat atau memberikan warna pada popok1.
Kolestasis merupakan suatu gejala dengan etiologi yang bermacam-macam
dan salah satu penyebabnya, yakni infeksi virus, bakteri, dan parasit. Kolestasis pada
neonatus terjadi pada 1:2.500 kelahiran hidup. Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU
Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004 terdapat 19.270 pasien rawat inap, di
antaranya 96 pasien dengan neonatal kolestasis. Pada periode Januari sampai dengan
Desember 2003 di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM tercatat 99 pasien
dengan kolestasis, 68 di antaranya dengan kolestasis intrahepatik. Penelitian Bachtiar
menunjukkan berbagai faktor risiko seperti nilai laboratorium (leukosit, C-reactive
protein/ CRP, imature total ratio/IT ratio) serta gejala klinis sepsis neonatorum tidak
bermakna secara statiskik dengan kejadian kolestasis, sedangkan lama rawat 15 hari
2,45 kali berisiko untuk terjadi kolestasis. Penelitian Wrigth dkk11 menunjukkan
berat badan, durasi pemberian nutrisi parenteral, dan penggunaan nutrisi parenteral
bermakna untuk terjadi kolestasis2.
Infan yang masih kekuningan lebih dari 2-3 minggu harus dievaluasi untuk
untuk mengeksklusi kolestasis neonatal, dan jika ada, dapat lebih cepat diidentifikasi
penyebab kolestasis untuk kemudian ditangani secara medis ataupun operasi.
Meskipun penatalaksanaan spesifik tidak tersedia, konsumsi nutrisi yang baik dapat
mencegah komplikasi. Data menunjukkan diagnosis dini kolestasis dan etiologinya
berpotensial menyelamatkan pasien lebih banyak1.
 PRESENTASI KASUS 4
KOLESTASIS

Nama Mahasiswa : Maya Puspa Sari Pembimbing : Prof. dr.

Widagdo,SpA
NIM : 030.11.182 Tanda tangan:

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 hari
Suku Bangsa : Bali
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 20 Desember 2015
Agama : Hindu
Alamat : Jl Br. Kaja Kauh, Tulikup, Gianyar, Bali

Orang Tua/Wali
Ayah Ibu
Nama : Tn. B Nama : Ny. L
Umur : 32 tahun Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Suku bangsa : Bali Suku bangsa : Bali
Agama : Hindu Agama : Hindu
Alamat : Jl Br. Kaja Kauh, Tulikup, Alamat : Jl Br. Kaja Kauh, Tulikup,

Gianyar, Bali Gianyar, Bali

I. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. A (ibu kandung pasien).
Keluhan utama : Mata tampak kuning sejak 5 hari SMRS
Keluhan tambahan : Demam tinggi dan menggigil sejak 3 hari

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien bayi laki-laki usia 8 hari datang ke IGD RSUD Sanjiwani
Gianyar dengan keluhan utama kuning sejak 5 hari SMRS. Keluhan kuning
muncul pertama kali di bagian wajah, kemudian menyebar ke dada, perut dan
paha. Dikatakan keluhan tidak membaik setelah di jemur selama 30 menit 1
jam. Selain itu pasien juga dikeluhkan demam. Demam dikatakan naik pada
malam hari dan tidak menurun dengan penggunaan obat. Sebelum melahirkan
ibu pasien sempat dikatakan mengalami demam selama 3 hari. Pada pasien
didapatkan BAB (+) warna kuning kehijauan terakhir pagi ini, BAK (+)
normal tidak menimbulkan bercak warna pada pempers terakhir 20 menit yang
lalu. Pemberian ASI (+), pasien dikatakan bergerak aktif dan menangis kuat,
mual muntah dikatakan (-). Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit
yang sama sebelumnya atau mempunyai riwayat kuning sebelumnya.

b. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Penyakit
Alergi (-) Difteria (-) (-)
jantung
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
TBC
Otitis (-) Morbili (-) (-)
(meningitis)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)
Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien tidak penyakit
lain selain penyakit yang dialami pasien sekarang.

c. Riwayat Kehamilan/ Persalinan

Morbiditas Hipertensi (-), diabetes mellitus (-),
KEHAMILAN kehamilan anemia (-), penyakit jantung (-),
penyakit paru (-), infeksi pada
 kehamilan (-), asma (-).
Perawatan Rutin kontrol ke bidan 1 bulan sekali
antenatal dan sudah mendapat imunisasi vaksin
TT 2 kali saat hamil
Tempat Bidan
persalinan
Penolong Bidan
persalinan
Cara Normal
persalinan Penyulit : tidak ada
Masa gestasi Cukup bulan
KELAHIRAN
Berat lahir : 2900gram
Panjang lahir : 49 cm
Lingkar kepala : (tidak tahu)
Keadaan bayi Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR : (tidak tahu)
Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan/ persalinan : Kontrol kehamilan baik,

persalinan normal, langsung menangis. Neonatus cukup bulan. Berat badan
lahir normal.

d. Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi I : Belum ada
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor
Tengkurap : Belum (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : Belum (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : Belum (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : Belum (Normal: 13 bulan)
Bicara : Belum (Normal: 9-12 bulan)
 Perkembangan pubertas
Belum pubertas.

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Tidak ditemukan

kelainan karena usia pasien yang masih 8 hari.

e. Riwayat Makanan

Umur (bulan) ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

02 ASI - - -
24 - - - -
46 - - - -
68 - - - -
8 10 - - - -
10 -12 - - - -

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI dari awal lahir sampai usia
saat ini.

f. Riwayat Imunisasi

Vaksi Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

n

Hepatitis B + - - - - -

DPT - - - - - -

Polio - - - - - -

BCG - - - - - -

Camp - - - - - -
 ak

Kesimpulan riwayat imunisasi: Pasien baru mendapat imunisasi saat lahir saja, usia
o bulan yaitu imunisasi saat lahir, Hepatitis B dan vit K.

g. Riwayat Keluarga
a. Corak Reproduksi
Tanggal Jenis Lahir Mati Keterangan
No Hidup Abortus
lahir (umur) kelamin mati (sebab) kesehatan
1. 8 hari Laki-laki + - - - PASIEN

b. Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali Ibu / Wali
Nama Tn. BC Ny. LA
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 32 tahun 28 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMK
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Betawi
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada
Penyakit, bila ada - -
Kesimpulan Riwayat Keluarga : Pasien tidak pernah mengalami hal yang
serupa sebelumnya. Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, asma, DM,
dan penyakit lainnya disangkal oleh keluarga pasien.

h. Riwayat Lingkungan
Pasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal bersama orang tuanya, dengan
lingkungan rumah yang dikatakan cukup bersih dan sirkulasi udara yang
cukup.
Kesimpulan keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan cukup baik.

i. Riwayat Sosial dan Ekonomi

 Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta toko peralatan onderdil motor
dengan penghasilan sekitar Rp.4.000.000 5.000.000,-/bulan. Ibu pasien
sebagai ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien, penghasilan dari suaminya
cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga.
Kesimpulan ekonomi dan sosial : Cukup baik.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Gizi Normal

Data Antropometri
Berat Badan : 3,15 kg
Tinggi Badan : 50 cm
Lingkar Kepala :-
Lingkar Lengan Atas : -

Status Gizi
Kesimpulan status gizi : Berdasarkan kurva WHO gizi anak termasuk dalam
gizi baik

Tanda Vital
Nadi : 140 x/ menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Pernapasan : 44 x/ menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 3
Suhu : 36,7 C, axilla (diukur dengan termometer digital)

KEPALA : Normosefali , deformitas (-), hematoma (-)

RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut,
tipis
WAJAH : Wajah simetris, edema palpebra (-/-), luka atau jaringan parut
(-/-)
MATA :
Visus : tidak dapat dinilai Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjuntiva pucat : -/- Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+
Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit
dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit
dinilai
Cairan : -/-
HIDUNG :
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-
Sekret : -/- Deviasi septum :-
Mukosa hiperemis : -/-
BIBIR:
Simetris, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)
MULUT:
Oral higiene baik, trismus (-), mukosa gusi dan pipi merah muda, ulkus (-),
halitosis (-). Lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)
TENGGOROKAN:
Pemeriksaan sulit dilakukan
LEHER:
Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,
tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB.
Tiroid tidak teraba membesar
THORAKS :
- JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial linea
midklavikularis
sinistra
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (+), gallop (-)
- PARU
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak
ada pernapasan yang tertinggal, pernapasan abdomino-torakal,
pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, tidak ditemukan
efloresensi pada kulit dinding dada.
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan
kiri, vokal fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi :Suara napas vesikuler, reguler, ronkhi -/-, wheezing -/-
ABDOMEN :
Inspeksi : Perut cembung, tidak dijumpai adanya efloresensi bermakna,
benjolan (-), turgor kulit berkurang.
Palpasi : Cembung, supel, nyeri tekan (-), lien dan hepar tidak teraba
membesar, Ballotement -/-, Nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)
Auskultasi :Bising usus (+) , frekuensi >5 x / menit
ANOGENITALIA:
Jenis kelamin laki-laki, tanda radang (-), tidak tampak kelainan.
KGB :
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
ANGGOTA GERAK :
Kanan Kiri
 Tangan (+) (+)
Akral hangat
Kaki (+) (+)

Tangan normotonus normotonus

Tonus otot
Kaki normotonus normotonus

Tangan Aktif Aktif

Sendi
Kaki Aktif Aktif

Capillary Tangan <2 detik <2 detik

refill time Kaki <2 detik <2 detik

Refleks Tangan ++ ++

fisiologis Kaki ++ ++

Refleks Tangan - -

patologis Kaki - -

Lain lain Oedem (-) (-)

KULIT:
Warna kuning kehijauan merata, pucat (-), tampak ikterik, tidak sianosis,
turgor kulit baik, pengisian kapiler <2 detik
TULANG BELAKANG:
Bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)
STATUS NEUROLOGIS
a. Rangsang meningeal
Kaku kuduk (-)
Refleks neurologis:
Kanan Kiri

Kernig (-) (-)

 Laseq (-) (-)

Brudzinski I (-) (-)

Brudzinski II (-) (-)

b. Saraf cranialis
- N. I (Olfaktorius) : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- N. II dan III (Opticus dan Occulomotorius): Pupil isokor, RCL +/+, RCTL
+/+
- N. IV dan VI (Trochlearis dan Abducens): tidak ada kelainan
- N. V (Trigeminus) : Refleks kornea +/+
Sensorik:
- cabang oftalmik : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- cabang maksilaris : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- cabang mandibularis : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- N. VII (Facialis) : Wajah simetris,
Motorik: tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Sensorik: tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- N. VIII (Vestibulo-kokhlearis): tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus): tidak ada kelainan
- N. XI (Aksesorius) : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- N. XII (Hipoglosus) : tidak dapat dilakukan pemeriksaan

c. Refleks Primitif :
Refleks moro :+
Refleks rooting :+
Refleks sucking :+
Refleks palmar dan plantar :+

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
 Darah lengkap : Hasil

Hemoglobin 16,2

Hematokrit 52,9 %

Leukosit 15.800/mm3

Trombosit 245.000

MCH 30,5

MCHC 34,0

Kimia Darah Lengkap :

GDS 95 gr/dl

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

SGOT 76 < 35
SGPT 9 < 41
Protein total 4.22 6,6-8,8
Albumin 3,19 3,5-5,2
Bilirubin Total 4.13 0.1-1.2
Bilirubin direk 1.35 <0.2
Bilirubin indirek 2.78 < 0.75

IV. RESUME

Pasien bayi laki-laki usia 8 hari datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan
keluhan utama kuning sejak 5 hari SMRS. Keluhan kuning muncul pertama kali di
bagian wajah, kemudian menyebar ke dada, perut dan paha. Dikatakan keluhan tidak
membaik setelah di jemur selama 30 menit 1 jam. Selain itu pasien juga dikeluhkan
demam. Demam dikatakan naik pada malam hari dan tidak menurun dengan
penggunaan obat. Sebelum melahirkan ibu pasien sempat dikatakan mengalami
demam selama 3 hari. Pada pasien didapatkan BAB (+) warna kuning kehijauan
terakhir pagi ini, BAK (+) normal tidak menimbulkan bercak warna pada pempers
terakhir 20 menit yang lalu. Pemberian ASI (+), pasien dikatakan bergerak aktif dan
menangis kuat, mual muntah dikatakan (-). Di keluarga tidak ada yang menderita
penyakit yang sama sebelumnya atau mempunyai riwayat kuning sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tanda-tanda vital didapatkan dalam batas.
Dan status generalis didapatkan kulit tampak ikterik (+). Pada pemeriksaan auskultasi
jantung ditemukan murmur (+).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan SGOT 79, bilirubin total 4,13 ,

bilirubin direk 1,35 , bilirubin indirek 2,78. Semua meningkat kecuali protein total
yang turun 4,22.

V. DIAGNOSIS BANDING
- Sepsis neonatorum awitan lambat
- Kolelitiasis intrahepatica ec sepsis

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Sepsis neonatal awitan lambat
- Kolestasis intrahepatal ec sepsis
- Susp. PJB asianotik
- Susp. PDA dd/ ASD

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- USG
- Pemeriksaan tinja
- Pemeriksaan urine lengkap
- EKG

VIII. TATALAKSANA
Non Medikamentosa
- Kebutuhan cairan 100 l/kgBB/hari
- IVFD tridex 100 13 tpm mikro/menit
- Minum ASI 70ml/kgBB/hari minimal ASI tampung 25 ml @ 3jam
- Taxegram 2x150 intravena
 - Estazor 3x30 mg oral
- Sequest 3x1 pulvenes
- Bila mampu minum s/d 40 ml @ 3 jam besok stopper

IX. PROGNOSIS
- Ad Vitam : ad bonam
- Ad Sanationam : dubia ad bonam
- Ad Fungsionam : dubia ad bonam
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Batasan Kolestasis

Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah
normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit
sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum4. Dari segi klinis
didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti
bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara
patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel
hati dan sistem bilier3.

2.2 Epidemiologi Kolestasis

Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25.000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis
neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000, defisiensi -1
antitripsin 1:20000. Penyebab hepatoseluler ( intrahepatal) sekitar 45 hingga 69%,
sementara penyebab obstruktif 19 hingga 55% dari seluruh kasus. Sekitar 20 hingga
30% penyebab kolestasis neonatal adalah idiopatik pada studi terakir ini, laporan yang
terakir menunjukan bahwa proporsi ini lebih randah. Publikasi yang terakir dilakukan
menunjukan bahwa Pi-Z dan Pi-S alleles gen bertanggujng jawab untuk terjadinya
devisiensi enzim alpha -1 antitrypsin yang meskipun jarang terjadi di populasi kita. 1.
Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-
2004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal
kolestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus
koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 (1,04%).
Prevalensi kolestasis yang disebabkan oleh sepsis berkisar 3%-8%. Penelitian
Bachtiar di Jakarta, menemukan 65,9% angka kejadian kolestasis pada sepsis
neonatorum. Mortalitas sepsis neonatorum cukup tinggi berkisar 13%-25% dan angka
mortalitas tersebut meningkat pada bayi kurang bulan dan bayi dengan sakit berat
pada saat awal. Sepsis sendiri dapat menyebabkan kolestasis intrahepatik serta
berperan dalam meningkatkan angka kematian 52,8%. Sepsis sebagai penyebab
kolestasis umumnya disebabkan oleh bakteri Gram negative2.
2.3 Klasifikasi
Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi:
1. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik
Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan
kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya
pembuntuan 2 saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran
empedu intrahepatik. Penyebab utama yang pernah dilaporkan adalah proses
imunologis, infeksi virus terutama CMV dan Reo virus tipe 3, asam empedu
yang toksik, iskemia dan kelainan genetik. Biasanya penderita terkesan sehat
saat lahir dengan berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. Ikterus baru
terlihat setelah berumur lebih dari 1 minggu. 10-20% penderita disertai
kelainan kongenital yang lain seperti asplenia, malrotasi dan gangguan
kardiovaskuler4.
Deteksi dini dari kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting
sebab efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai) akan menurun
apabila dilakukan setelah umur 2 bulan. 12 Pada pemeriksaan ultrasound
terlihat kandung empedu kecil dan atretik disebabkan adanya proses obliterasi,
tidak jelas adanya pelebaran saluran empedu intrahepatik. Gambaran ini tidak
spesifik, kandung empedu yang normal mungkin dijumpai pada penderita
obstruksi saluran empedu ekstrahepatal sehingga tidak menyingkirkan
kemungkinan adanya atresia bilier. Gambaran histopatologis menemukan
adanya portal tract yang edematus dengan proliferasi saluran empedu,
kerusakan saluran dan adanya trombus empedu didalam duktuli. Pemeriksaan
kolangiogram intraoperatif dilakukan dengan visualisasi langsung untuk
mengetahui patensi saluran bilier sebelum dilakukan operasi Kasai4.
2. Kolestasis intrahepatik
a. Saluran Empedu Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran
empedu, dan (b) Disgenesis saluran empedu. Oleh karena secara
embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari
saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu
dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran
ekstrahepatik saja. Beberapa kelainan intrahepatik seperti ekstasia bilier
dan hepatik fibrosis kongenital, tidak mengenai saluran ekstrahepatik.
Kelainan yang disebabkan oleh infeksi virus CMV, sklerosing kolangitis,
 Carolis disease mengenai kedua bagian saluran intra dan ekstra-hepatik.
Karena primer tidak menyerang sel hati maka secara umum tidak disertai
dengan gangguan fungsi hepatoseluler. Serum transaminase, albumin, faal
koagulasi masih dalam batas normal. Serum alkali fosfatase dan GGT akan
meningkat. Apabila proses berlanjut terus dan mengenai saluran empedu
yang besar dapat timbul ikterus, hepatomegali, hepatosplenomegali, dan
tanda-tanda hipertensi portal4.
Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan
pada saat neonatal dibanding disgenesis, dibagi menjadi sindromik dan
nonsindromik. Dinamakan paucity apabila didapatkan < 0,5 saluran
empedu per portal tract. Contoh dari sindromik adalah sindrom Alagille,
suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene
JAGGED. Sindroma ini ditemukan pada tahun 1975 merupakan penyakit
multi 3 organ pada mata (posterior embryotoxin), tulang belakang
(butterfly vertebrae), kardiovaskuler (stenosis katup pulmonal), dan muka
yang spesifik (triangular facial yaitu frontal yang dominan, mata yang
dalam, dan dagu yang sempit) Nonsindromik adalah paucity saluran
empedu tanpa disertai gejala organ lain. Kelainan saluran empedu
intrahepatik lainnya adalah sklerosing kolangitis neonatal, sindroma hiper
IgM, sindroma imunodefisiensi yang menyebabkan kerusakan pada
saluran empedu4.
b. Kelainan hepatosit
Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan
pembentukan dan aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai
cadangan asam empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan
kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi
kolestasis. Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan
parasit. Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon
hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis. Hepatitis neonatal
adalah suatu deskripsi dari variasi yang luas dari neonatal hepatopati, suatu
inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh kelainan genetik, endokrin,
metabolik, dan infeksi intra-uterin. Mempunyai gambaran histologis yang
serupa yaitu adanya pembentukan multinucleated giant cell dengan
gangguan lobuler dan serbukan sel radang, disertai timbunan trombus
empedu pada hepatosit dan kanalikuli. Diagnosa hepatitis neonatal
sebaiknya tidak dipakai sebagai diagnosa akhir, hanya dipakai apabila
penyebab virus, bakteri, parasit, gangguan metabolik tidak dapat
ditemukan1.

Tabel 1. Etiologi kolestasis

Saluran Empedu Ekstrahepatik Biliary atresia

Biliary atresia

Choledochal cyst dan choledochocele

Biliary hipoplasia

Choledocholithiasis

Bile duct perforation

Neonatal sclerosing cholangitis

Saluran empedu intrahepatik Syndromic paucity (sindrom Alagille,

mutasi pada JAGGED1)

Nonsyndromic paucity

Hypothyroidism

Bile duct dysgenesis

Congenital hepatic fibrosis

Ductal plate malformation

Polycystic kidney disease

Carolis disease

Hepatic cyst

Cystic fibrosis
 Langerhans cell histiocytiosis

2.4 Patofisiologi
Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan
kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam
empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan
bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari
empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari
aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit adalah sel
epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang
permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel
terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah
dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses
tersebut kedalam empedu. Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari
bilirubin tidak terkonyugasi (bilirubin indirek). Bilirubin tidak terkonyugasi yang
larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral,
dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi
bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh
transporter mrp2. mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran
bebas asam empedu. Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam
empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana
aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu
menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti
inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada
transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi
terkonyugasi5.
a. Perubahan fungsi hati pada kolestasis
Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan fungsional dan struktural:
1. Proses transpor hati
Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi pada fungsi polaritas
dari hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam
 empedu, dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan
sinusoid terganggu5.
2. Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik
Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan
menyebabkan gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi,
sulfasi dan konyugasi akan terganggu5.
3. Sintesis protein
Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang
produksi serum protein albumin-globulin akan menurun5.
4. Metabolisme asam empedu dan kolesterol
Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam
empedu dan kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi
menghambat HMG-CoA reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan
penurunan asam empedu primer sehingga menurunkan rasio
trihidroksi/dihidroksi bile acid sehingga aktifitas hidropopik dan detergenik
akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun
karena degradasi dan eliminasi di usus menurun5.
5. Gangguan pada metabolisme logam
Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun.
Bila kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh
Cu karena Cu mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik5.
6. Metabolisme cysteinyl leukotrienes
Cysteinyl leukotrienes suatu zat bersifat proinflamatori dan vasoaktif
dimetabolisir dan dieliminasi dihati, pada kolestasis terjadi kegagalan proses
sehingga kadarnya akan meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan
progresifitas kolestasis. Oleh karena diekskresi diurin maka dapat
menyebabkan vaksokonstriksi pada ginjal5.
7. Mekanisme kerusakan hati sekunder
a. Asam empedu, terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan
kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik.
Zat ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran
sehingga intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yang
+ + ++
berhubungan dengan membran seperti Na , K -ATPase, Mg -ATPase,
 enzim-enzim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu,
sehingga lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui membran juga
(28)
terganggu. Sistim transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu.
Zat-zat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah
bilirubin, Cu, dan cysteinyl leukotrienes namun peran utama dalam
kerusakan hati pada kolestasis adalah asam empedu5.
b. Proses imunologis, pada kolestasis didapat molekul HLA I yang
mengalami display secara abnormal pada permukaan hepatosit, sedang
HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehingga menyebabkan
respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan
terjadi sirosis bilier5.

2.5 Manifestasi Klinis

Gambaran klinis kolestasis pada umumnya disebabkan karena adanya keadaan seperti
Terganggunya aliran empedu memasuki usus:
(1) tinja berwarna dempul
(2) urobilin dan sterkobilin tinja menurun
(3) urobilinogen urin menurun
(4) malabsorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak
(5) Hipoprotrombinemia; Akumulasi empedu dalam darah:
- Ikterus
- Gatal-gatal
- Hiperkolesterolemia
- Kerusakan sel hepar sebagai akibat penumpukan garam empedu
- SGOT, SGPT, alkali fosfatase, glutamil transpeptidase meningkat.
Bagan 1. Manifestasi umum kolestasis

2.6 Diagnosis
Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara
kolestasis intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. Diagnosis dini
obstruksi bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi.
Kolestasis intrahepatik seperti sepsis, galaktosemia atau endrokinopati dapat
diatasi dengan medikamentosa6.
a. Anamnesis
1. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten
harus dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier6.
2. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur
atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada
 anak perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala
ikterus dan tinja akolis lebih awal6.
3. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang
demam atau disertai tanda-tanda infeksi6.
4. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar
merupakan suatu kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi
1-antitripsin)6.

b. Pemeriksaan fisik
Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar
bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama.
Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi
biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai
afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif6.
Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah
arkus kota pada garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi
yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis.
Hati yang teraba pada epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel
(pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri tekan pada palpasi hati
diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila limpa
membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal, penyakit
storage, atau keganasan harus dicurigai. Hepatomegali yang besar tanpa
pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati yang minimal mungkin
suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal
polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan
fungsi hati yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital,
didapatkan bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan
rendah, dan gangguan organ lain6.
Alagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan
untuk membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Dengan
kriteria tersebut kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis
ekstrahepatik 82% dari 133 penderita. Moyer menambah satu kriteria lagi
gambaran histopatologi hati6.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Darah tepi lengkap, gambaran hapusan darah tepi
2. Biokimia darah : bilirubin direk dan indirek, ALT (SGPT) AST (SCOT),
GT, masa protrombin, albumin, globulin, kolesterol, trigliserida, gula
darah puasa, ureum, kreatinin
3. Urin : rutin (lekosit, bilirubin, urobilinogen, reduksi) dan kultur
4. Tinjauan 3 porsi (dilihat warna tinja pada 3 periode dalam 24 jam)
5. Pemeriksaan etiologi infeksi : TORCH (toxoplasma, rubella, CMV, herpes
simpleks), hepatitis virus B/C
6. Pencitraan
a. USG 2 fase (puasa 6-8 jam dan sesudah minum)
b. USG doppler bila sudah sirosis
7. Biopsi Hati : pada evaluasi tersangka atresia bilier dan untuk mencari
etiologi kolestasis intrahepatik yang tidak dapat ditentukan dengan cara
yang non invasive7
Tabel 3. Data laboratorium awal pada bayi kolestasis
Kolestasis Kolestasis
intrahepatik ekstrahepatik

Bilirubin total (mg/dL) 12,19,6 10,24,5

Bilirubin total (mg/dL) 8,06,8 6,22,6

SGOT (peningkatan dari >20x <5x

N)

SGPT (peningkatan dari >10x <5x

N)

GT (peningkatan dari N) <5x >5x

 Bagan 2. Algoritma evaluasi kolestasis

2.7 Penatalaksanaan
a. Terapi etiologi
Terapi medikamentosa untuk kolestasis intrahepatik yang dapat diketahui
penyebabnya
b. Terapi suportif
1. Stimulasi aliran empedu : asam ursodeoksikolat 10-30mg/kgBB dalam
2-3 dosis
2. Nutrisi diberikan untuk menunjang pertumbuhan optimal (kebutuhan
kalori umumnya dapat mencapai 130-150 kebutuhan bayi normal) dan
mengandung lemak rantai sedang (medium chain trigliseride-MCT)
 3. Vitamin yang larut dalam lemak
A : 5000-25000 IU
D : calcitriol 0,05-0,2 g/kgBB/hari
E : 15-25 IU/kgBB/hari
K1 : 2,5-5mg: 2-7 minggu atau 0,3 mg/kgBB setiap bulan
Mineral dan trace element : Ca,P,Mn,Zn,Fe
4. Terapi komplikasi lain misalnya :
Hiperlipidemia/xantelasma : obat HMG-coa reductase inhibitor
contohny kalestipol, simvastin
Pruritus : salah satu di bawah ini
Antihistamin : dipenhidramin 5-10mg/kgBB/hari,
hidroksisin 2,5 mg/kgBB/hari dan rifampisin
10mg/kgBB/hari
Kolestiramin 0,25-0,5g/kgBB/hari7

2.8 Prognosis
Prognosis kolestasis intrahepatik tergantung pada penyakit penyebab dan
banyaknya kerusakan sel-sel hati. Kolestasis yang terjadi oleh karena sepsis,
prognosisnya baik. pada kasus kolestasis ekstrahepatik seperti atresia bilier,
setelah dilakukan operasi kasai 30-60% bisa bertahan sampai 5 tahun7.
 BAB IV

ANALISIS KASUS

Kolestasis neonatal di definisikan sebagai hiperbilirubin terkonjugasi yang terjadi

pada bayi baru lahir atau diatas 14 hari yang terjadi sebagai akibat dari aliran empedu
yang berkurang atau terhambat. Setiap bayi baru lahir dengan kuning, dengan urin
berwarna kuning gelap yang merekat pada pempers, dengan atau tanpa disertai
kotoran yang berwarna pucat (dempul) harus dicurigai kuat dengan kolestasis
neonatal. Pada pasien bayi laki-laki usia 8 hari datang ke IGD RSUD Sanjiyani
Gianyar dengan keluhan utama kuning dan demam, kuning dikatakan sejak 5 hari
sebelum SMRS. Keluhan kuning muncul pertama kali di bagian wajah, kemudian
menyebar ke dada, perut dan paha. Dikatakan keluhan tidak membaik setelah dijemur
selama 30 menit 1 jam. Dari anamnesis mengarahkan diagnosis ke bayi dengan
ikterus. Ikterus yang terjadi tidak pernah hilang. Dari anamnesis tidak didapatkan
riwayat BAB dempul, dan warna urin kuning, pada kondisi ini pasien masih
didiagnosis dengan ikterus fisiologis sebelum pemeriksaan lab dilakukan. Dalam
perjalanan perkembangannya selama 2 hari di RS, warna kulit pasien sedikit demi
sedikit berubah menjadi kuning kehijauan, sehingga pasien tetap harus dicurigai
menderita kolestasis neonatal.
Kolestasis neonatal terjadi pada 1 diantara 2500 kelahiran hidup. Penyebab
hepatoseluler (intrahepatal) sekitar 45 hingga 69%, sementara penyebab obstruktif 19
hingga 55% dari seluruh kasus. Sekitar 20 hingga 30% penyebab kolestasis neonatal
adalah idiopatik. Dari riwayat keadaan pasien dan klinis nampaknya tidak cocok
dengan kolestasis ekstrahepatik. Dilihat dari tidak didapatkan riwayat BAB dempul,
dan warna urin kuning yang menjadi khas pada etiologi tertinggi kolestasis
extrahepatik yaitu atresia billier. Jadi kemungkinan ikterus yang terjadi disebabkan
oleh kolestasis intrahepatik.
Evaluasi awal bayi dengan kolestasis neonatal termasuk pemeriksaan fungsi
hati yang lengkap, tes hormon tiroid dan skrining sepsis yang diikuti pemeriksaan
radiologi yang spesifik dan uji patohistologi. Prinsip utama dalam mendiagnosis
adalah untuk menentukan atau membedakan penyakit hepatoseluler ini dari kelainan
anatomi atau memerlukan tindakan pembedahan. Dilakukan langkah mengikuti
tahapan evaluasi kolestasis. Untuk menunjang diagnosis dilakukan pemeriksaan
penunjang yaitu bilirubin total dan fraksi bilirubin. Hasil menunjukkan peningkatan
bilirubin total 4,13 mg/dl dan bilirubin direk 1,78 mg/dl sehingga sesuai dengan
kolestasis. Untuk mengetahui kondisi kelainan hepatoselular dan bilier dilakukan
pemeriksaan penunjang SGOT, SGPT, alkali fosfatase, dan GGT. Nilai SGOT
meningkat didapatkan hasil SGOT 76U/L, sedangkan nilai SGPT masih dalam batas
normal.
USG abdomen mampu mendeskripsikan atresia bilier termasuk di triangular
core sign. Kandung empedu yang bentuknya tidak normal atau panjangnya kurang
dari 1,9 cm atau tidak cukup ekogenik dengan dinding yang ireguler dan berlobus
lobus. Jika tidak ada kontraksi dari kandung empedu setelah pemberian minum per
oral bagaimanapun tidak menyingkirkan adanya artesia bilier yang proksimal.
Sehingga direkomendasikan bahwa USG harus dilakukan setelah 4 jam setelah puasa.
Pemeriksaan USG 2 fase sudah dilakukan namun tidak didapatkan adanya gangguan
kontraktilitas sebelum puasa maupun setelah puasa. Pemeriksaan FT4, TSH, fungsi
hati dan hepatitis B (IGM anti HBC,HCV,dan HAV) belum dapat dilakukan
Sebagian besar bayi dengan kolestasis neonatal memiliki berat badan yang
kurang dan memerlukan tunjangan nutrisi, tujuan dari penatalaksanaan adalah untuk
memberikan kalori yang cukup atau adekuat untuk menkompensasi dari steatorhea
dan menangani malnutrisi pemberian cairan (110mg/kg/hari~319ml/hari), ASI on
demand minimal 40ml @ 3 jam. Etiologi dari kolestasis pada pasien ini diduga adalah
karena adanya tanda instabilitas suhu menetap dan 3 hari sebelum melahirkan ibu
pasien memiliki riwayat demam maka dari itu pasien diberikan antibiotik berupa
taxegram 2x150 intravena selama 14 hari. Selain itu pasien juga diberikan terapi
estazor 3x30 mg oral yang mengandung asam urosidekolat yang bermanfaat untuk
memperbaiki fungsi hati dan mempunyai sifat antiinflamasi dan sitoprotektif. Juga
diberikan tambahan obat untuk mencegah pruritus berupa sequest 3x1 pulv yang
mengandung kolesteramin untuk mencegah terjadinya pruritus.
Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan feses 3 porsi yang seharusnya
dilakukan guna mengidentifikasi feses untuk keperluan diagnostik, selain itu pada
penatalaksanaan juga perlu diberikan vitamin larut lemak yaitu ADEK disebabkan
karena pada kolestasis terjadi gangguan penyerapan vitamin larut lemak di hati.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Feldman A & Sokol R, 2013, Neonatal Cholestasis, NeoReview, 14(.2).p.. 63-

73. Download from http://neonatologia.eu/files/publikacje/neocholestasis.pdf,
Accessed on : 18th October 2015

2. Karyana G, Putra S, Yanti V, 2012, Kolestasis pada Sepsis Neonatorum di

RSUP Sanglah, Denpasar, Sari Pediatri, 14(4).p.211-217. Download from
http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/14-4-1.pdf, Accessed on : 18th October 2015

3. Bhatia V, Bavdekar A, Matthai S, Waikar Y & Anupam Sibal, 2014,

Management of Neonatal Cholestasis: Consensus Statement of the Pediatric
Gastroenterology Chapter of Indian Academy of Pediatrics, Indian Pediatric,
51.p.203-210. Download from http://indianpediatrics.net/mar2014/203.pdf,
Accessed on : 18th October 2015

4. Aronson P & Werner H, 2011, Netters Pediatrics, USA: Elsevier

5. Kleggman L, Stanton B, Schor N & Geme J, 2011 Nelson Textbook of

Pediatrics, Philladelphia: Elsevier

6. GtzeG, Blessing H, Grillhsl C, Gerner P & Hoerning A, 2015, Neonatal

cholestasis differential diagnoses, current diagnostic procedures, and
treatment, Frontiers in pediatrics, doi: 10.3389/fped.2015.00043, Downliad
from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4470262/,Accessed on :
18th October 2015

7. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta :

IDAI