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ISSN 1413-3555

Brazilian Journal of Physical Therapy Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia

Associao Brasileira
de Editores Cientficos

Journal affiliated with the A B E C


ISSN 1413-3555
Rev. Bras. Fisioter., So Carlos, v. 14 n. 2

INFORMAES BSICAS
A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy o veculo da Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao em
Fisioterapia (ABRAPG-Ft). Publicada a partir de 1996, a Revista adota o processo de reviso por especialistas (peer review), sendo que cada artigo
somente publicado apenas aps a aceitao dos revisores, mantidos no anonimato.
Os editores no assumem nenhuma responsabilidade por danos a pessoas ou propriedades que possam ser causados por uso das idias, tcnicas ou
procedimentos contidos no material publicado nesta revista.
A submisso de artigos pressupe que estes artigos, com exceo dos resumos ampliados, no tenham sido publicados anteriormente, nem submetidos
a qualquer outra publicao.
O ttulo abreviado da revista Rev. Bras. Fisioter., forma que deve ser usada em bibliografias, notas de rodap, referncias e legendas bibliogrficas.
Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida ou transmitida, por qualquer meio, seja eletrnico, mecnico ou fotocpia sem expressa
autorizao dos editores.

MISSO: publicar artigos cientficos relativos ao objeto bsico de estudo e campo de atuao profissional da Fisioterapia, veiculando estudos bsicos e
aplicados sobre a preveno e tratamento das disfunes de movimento.

BASIC INFORMATION
The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Brazilian Association for Research and Graduate studies
in Physical Therapy. Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is
accepted by the reviewers, who are maintained anonymous during the process.
The editors accept no responsibility for damage to people or property, which may have been caused by the use of ideas, techniques or procedures
described in the material published by this journal.
The submission of articles presupposes that these articles, with the exception of extended summaries, have not been previously published elsewhere, nor
submitted to any other publication.
The abbreviated title of the journal is Rev. Bras. Fisioter., and this must be used in references, footnotes and bibliographic legends. No part of this
publication can be reproduced or transmitted by any media, be it electronic, mechanical or photocopy, without the express authorization of the editors.

MISSION: to publish scientific articles related to the areas of study and professional activity in Physical Therapy, specially basic and applied research on
the prevention and treatment of movement disorders.

Indexada nos seguintes bancos de dados/ Indexed in the following databases: MEDLINE (National Library of Medicine), CINAHL, CSA, EMcare,
JCR (Journal Citation Reports), LILACS, LATINDEX, Peridica, SciELO, SciSearch (Science Citation Index Expanded), Scopus and SPORTDiscus

Endereo para contato/ Contact adress: Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy, UFSCar, Rod. Washington Lus,
Km 235, Caixa Postal 676, CEP 13565-905, So Carlos, SP - Brasil
Tel/Fax: +55(16) 3351-8755; E-mail: contato@rbf-bjpt.org.br

Suporte Tcnico - Administrativo/ Technical - Administrative Support: Ana Paula de Luca, Daiane Rossi and Leonor A. Saidel Aizza

Produo Editorial/ Editorial Production: Zeppelini Editorial, Rua Dr. Csar, 530, Cj. 1308, Santana, So Paulo, SP
Tel/Fax: (11) 2978-6686; www.zeppelini.com.br

Printed in acid free paper

Assinatura: consulte o site/Subscription: see web site www.rbf-bjpt.org.br

Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical


Therapy)/Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao
em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). So Carlos: 1996.

v. 14, n. 2 (mar./abr. 2010).


Bimestral
Sumrios em Ingls e Portugus
ISSN 1413-3555

1. Fisioterapia/peridicos I. Associao Brasileira de Pesquisa


e Ps-Graduao em Fisioterapia.

Reviso/Review
Librarian: Dormlia Pereira Cazella
CRB 8/4334

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ISSN 1413-3555

Sumrio / Summary Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia

EDITORIAL
v Enfim, estamos no MEDLINE!
At last, we are in the MEDLINE!
Srgio Teixeira Fonseca, Tania de Ftima Salvini

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES


91 Efeitos negativos da insuficincia renal crnica sobre a funo pulmonar e a capacidade funcional
Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
99 Correlao entre classificao clnica CEAP e qualidade de vida na doena venosa crnica
Relationship between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic venous disease
Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias
106 Controle autonmico da frequncia cardaca de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas e
indivduos saudveis em repouso e durante a manobra de acentuao da arritmia sinusal respiratria
Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and in healthy participants at
rest and during a respiratory sinus arrhythmia maneuver
Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva
114 Anlise histolgica em tecido epitelial sadio de ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes
intensidades do ultrassom
Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with different intensities of therapeutic
ultrasound
Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, Jos A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto
121 Validade concorrente da verso brasileira do SRS-22r com o Br-SF-36
Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36
Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho,
Anamaria S. Oliveira.
127 Effect of continuous positive airway pressure on fluid absorption among patients with pleural effusion
due to tuberculosis
Efeito da presso positiva nas vias areas sobre a absoro do derrame pleural em pacientes devido
tuberculose
Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat,Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes
133 Anlise quantitativa do tratamento da escoliose idioptica com o mtodo Klapp por meio da
biofotogrametria computadorizada
Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating idiopathic scoliosis
Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida
141 Anlise comportamental de recm-nascidos pr-termos includos em um programa de estimulao
ttil-cinestsica durante a internao hospitalar
Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic stimulation program during
hospitalization
Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco
149 Fatores associados ao retorno ao trabalho aps um trauma de mo: uma abordagem qualiquantitativa
Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/quantitative approach
Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini
158 Anlise eletromiogrfica da pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular
Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint exercise
Valdinar A. R. Jnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Jnior,
Jake C. Carmo
166 Verso brasileira da Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e confiabilidade
Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and reliability
Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Nbia M. F. V. Lima

iii
175 Concordncia e confiabilidade de dois mtodos no-invasivos para a avaliao da amplitude de
movimento cervical em adultos jovens
Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical range of motion among
young adults
Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves,
Dbora Bevilaqua-Grossi

NDICE/INDEX

INSTRUES GERAIS AOS AUTORES/GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS

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ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. v-vi, mar./abr. 2010

EDITORIAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Enfim, estamos no MEDLINE!


At last, we are in the MEDLINE!

A
Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF), publicada pela Associao Brasileira de Ps-Graduao e Pesquisa em
Fisioterapia (ABRAPG-FT), agrega, em diversas funes, docentes de universidades brasileiras envolvidos na
Ps-Graduao em Fisioterapia e Cincias da Reabilitao.

Historicamente, a RBF veio, por meio da ao de diversos docentes do curso de Fisioterapia da Universidade
Federal de So Carlos, preencher uma grande lacuna existente em 1996 devido ausncia de revistas cientficas
de edio e circulao nacional na rea de Fisioterapia. Os procedimentos criteriosos adotados para a publicao
de artigos cientficos, desde a sua primeira edio, garantiram-lhe reconhecimento nacional pela comunidade
cientfica. Com o crescimento da Ps-Graduao nas reas de Fisioterapia e Cincias da Reabilitao e com o
apoio de diversas instituies de ensino brasileiras, ocorreu um aumento significativo da qualidade da revista,
assim como dos artigos publicados. Esse processo resultou na aprovao da indexao da Revista Brasileira de
Fisioterapia pela Base SciELO (02/06/2006), a qual atualmente processa os dados e artigos da RBF em sua base .
A indexao na SciELO em 2006, sob a liderana da Professora Helenice Jane Cote Gil Coury, foi um dos marcos
importantes da sua histria .

Em 2007, fomos informados que a Elsevier Bibliographic Databases havia selecionado a RBF para ser includa
nas bases Scopus e EMCare a partir de 2008 e, ainda no final de 2007, recebemos a notcia da incluso da RBF
nas bases Science Citation Expanded (Web of Science) e Journal Citation Reports/Science Edition (ISI da Thomson
Scientific). Por meio dessas incluses, a RBF tornou-se o primeiro peridico da rea na Amrica Latina a atingir
esse nvel de indexao.

Devido sua posio estratgica para o desenvolvimento dos cursos de Ps- Graduao da rea no Brasil, a
RBF tem recebido apoio integral dos pesquisadores que compem seu corpo editorial e de diversas instituies
de ensino, tais como a Universidade Federal de Minas Gerais, a Universidade Federal de So Carlos, a Univer-
sidade de So Paulo e a Universidade Nove de Julho. Alm disso, a RBF tem sido apoiada financeiramente por
diversas agncias estaduais e federais de fomento, tais como CNPq, CAPES, FAPESP e FAPEMIG. Esses apoios
tm sido complementados com verbas de assinatura e pelo financiamento dado pelo Conselho Regional de
Fisioterapia da terceira regio (CREFITO-3). Graas a isso, tem sido possvel promover um crescimento expres-
sivo na qualidade da RBF.

Como resultado do esforo individual de editores, membros do corpo editorial, revisores e autores e dos apoios
institucionais recebidos, o nmero e a qualidade dos artigos enviados RBF tm crescido enormemente nos l-
timos anos. O aumento do nmero de manuscritos submetidos RBF e da qualidade dos artigos publicados vem

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contribuindo para que ela seja cada vez mais reconhecida internacionalmente. No sentido de concretizar essa projeo interna-
cional, os editores da revista submeteram-na, em maro de 2009, indexao na base de dados MEDLINE/PubMed. Essa foi a
nossa terceira submisso iniciada em 2004.

H exatamente um ano aps o envio de nossa ltima solicitao, estamos hoje honrados em informar a toda comunidade
que vem nos apoiando que o Literature Selection Technical Review Committee da National Library of Medicine, formado por
autoridades internacionais na rea de Biomedicina, selecionou a Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical
Therapy) para ser indexada e includa na base de dados MEDLINE. Assim, todos os artigos publicados pela RBF, a partir de 2010,
podero ser encontrados em buscas realizadas na base PubMed. Esse passo, essencial para a internacionalizao e aumento da
citao da RBF, coloca a nossa revista entre as mais importantes da rea no mundo. Essa conquista no poderia ser obtida sem o
envolvimento de todos aqueles que dedicaram seu tempo revista. Dessa forma, dedicamos essa vitria equipe da secretaria da
RBF, aos autores, aos editores que nos antecederam, aos editores de rea e corpo editorial, aos revisores, bem como ao CREFITO-3,
s instituies de ensino e agncias de fomento que acreditaram que possvel fazer uma revista de nvel internacional no Brasil.
Parabns a toda rea, pois essa uma conquista para ser celebrada.

Srgio Teixeira Fonseca

Tania de Ftima Salvini

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Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-8, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Efeitos negativos da insuficincia renal crnica


sobre a funo pulmonar e a capacidade
funcional
Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity

Juliana L. Cury1, Antonio F. Brunetto2, Ricardo D. Aydos3

Resumo
Objetivo: Avaliar a funo pulmonar e a capacidade funcional em pacientes com insucincia renal crnica (IRC) em hemodilise e
em pacientes aps transplante renal. Mtodos: Foram avaliados 72 indivduos, sendo 32 pacientes com IRC em hemodilise (GD)
h mais de 6 meses, 10 pacientes transplantados renais (GT) h, pelo menos, 6 meses e 30 sujeitos saudveis para grupo controle
(GC). Todos os grupos foram avaliados utilizando espirometria, presses inspiratria (PImax) e expiratria (PEmax) mximas e teste da
caminhada em seis minutos (TC6min). Para anlise estatstica, foi utilizado o programa SPSS 12.0, com nvel mnimo de signicncia
<0,05. Resultados: Foram encontrados resultados estatisticamente signicativos (p<0,01) para: diminuio da funo pulmonar
no GD para Capacidade vital forada (CVF), Volume expirado forado (VEF1), Ventilao voluntria mxima (VVM), Capacidade
vital (CV), PImax, PEmax e, para o GT, diminuio do VEF1 e VVM, quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer);
associao (qui-quadrado) entre diminuio da PImax e pertencer ao GD (=0,5, p<0,001); menor desempenho no TC6min no GD
e GT (p<0,01) quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer). Encontrou-se correlao signicativa (coeciente de
Pearson) entre PImax e PEmax (r=0,752, P<0,01). Concluses: Pode-se concluir que existem alteraes na capacidade funcional e
na funo pulmonar do paciente com IRC em hemodilise, as quais so indicativas de prejuzos funcionais que no se apresentam
completamente revertidos no paciente transplantado renal.

Palavras-chave: hemodilise; transplante renal; espirometria; msculos respiratrios; capacidade funcional.

Abstract
Objective: To evaluate lung function and functional capacity in patients with chronic kidney failure (CKF) undergoing dialysis and in
patients after kidney transplant. Methods: Seventy-two participants were evaluated: 32 patients with CKF on dialysis (DG) for at least
six months, ten patients who had kidney transplants (TG) at least six months earlier, and 30 healthy subjects as a control group (CG).
All groups were evaluated using spirometry, with maximum inspiratory pressure (MIP) and maximum expiratory pressure (MEP), and
using the six-minute walking test (6MWT). The SPSS 12.0 software was used for statistical analysis, with a minimum signicance level
of <0.05. Results: There was a decreased lung function in the DG for FVC, FEV1, MVV, VC, MIP and MEP, and decreased FEV1
and MVV in the TG compared to the CG (one-way ANOVA/Fishers post-hoc; p<0.01). There was also an association (chi-square)
between decreased MIP and belonging to the DG (=0.5, p<0.001), between lower performance in the 6MWT for the DG and TG
(p<0.01) compared to the CG (one-way ANOVA/Fishers post-hoc), and between MIP and MEP (Pearsons coefcient; r=0.752; p<0.01).
Conclusions: Patients with CKF undergoing dialysis showed impaired functional capacity and lung function that were not completely
reverted in the kidney transplant patients.

Key words: dialysis; kidney transplant; spirometry; respiratory muscles; functional capacity.

Recebido: 13/03/08 Revisado: 31/03/09 Aceito: 18/08/09

1
Departamento de Fisioterapia, Centro Universitrio da Grande Dourados (UNIGRAN), Dourados (MS), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina ( PR), Brasil
3
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande (MS), Brasil

In Memorian
Correspondncia para: Juliana Loprete Cury, Rua Antnio de Carvalho, 2.535, COHAFABA 3 Plano, CEP 79826-250, Dourados (MS), Brasil, email: julianalc@gmail.com

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Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos

Introduo ainda dficits no fornecimento de O2 para os msculos em conse-


quncia da diminuio da microcirculao perifrica, diminuio
A insuficincia renal crnica (IRC) uma condio pato- da sntese de ATP muscular por deficincias na utilizao de
lgica irreversvel caracterizada pela perda da capacidade de carboidratos, indcios de resistncia insulina e alteraes das
manuteno da homeostase pelos rins. Os rins regulam fun- enzimas glicolticas e reduo da oxidao dos cidos graxos15-17.
es vitais do organismo como equilbrio hdrico, cido-bsico Algumas alteraes encontradas no paciente com IRC em
e eletroltico, participando de funes hormonais e regulao dilise tambm so observadas em pacientes transplantados,
da presso arterial. O paciente com IRC necessita de terapia mesmo depois de restabelecida a funo renal. Essas alteraes
dialtica, como hemodilise e dilise peritoneal para sobrevi- podem ser atribudas, em parte, terapia imunossupressora
vncia, pois elas substituem parcialmente a funo dos rins que comumente utiliza corticosteroides, sendo tal medica-
comprometidos, enquanto o paciente aguarda uma soluo mento associado com diminuio da sntese e aumento do
definitiva mediante transplante renal, se possvel1. catabolismo protico, podendo dificultar o retorno completo
O nmero de pacientes portadores de IRC vem crescendo das funes do paciente transplantado renal18-20.
nos ltimos anos. Em 1994, o Brasil tinha 24.000 pacientes Com base no exposto, as modificaes encontradas nos siste-
mantidos em programa dialtico2 . Em 2004, dados mundiais mas muscular, metablico, circulatrio e pulmonar podem estar
mostram os Estados Unidos, o Japo e o Brasil como os trs envolvidas de forma direta na diminuio da funo pulmonar e
primeiros em nmero de pacientes com IRC; sendo que o na capacidade funcional do paciente com IRC e aparentam no
Brasil apresentava mais de 58.000 casos. Em termos mundiais, estar totalmente revertidas aps o transplante renal. No se sabe
espera-se um salto de 1.371.000 pacientes em dilise em 2004 ao certo qual o fator que mais agride a capacidade funcional des-
para mais de 2.000.0000 de pacientes em 2010, evidenciando ses pacientes. Destaca-se, como hipteses deste estudo, que as
um aumento na prevalncia dessa doena2,3. complicaes musculares da IRC afetam de forma significativa
O paciente com IRC em dilise pode desenvolver disfun- a musculatura respiratria, prejudicando a funo pulmonar e
es em vrios sistemas, como muscular, sseo, cardiovascular, a capacidade funcional dos pacientes em hemodilise e que as
metablico e respiratrio. O sistema muscular gravemente alteraes pulmonares e de capacidade funcional esto presentes
afetado, e existem diversos fatores causais inter-relacionados nos pacientes mesmo aps o transplante renal. Os mtodos de
no desenvolvimento dos problemas musculares nos pacientes avaliao da funo pulmonar por meio de espirometria e pres-
com IRC. Dentre eles, destacam-se a diminuio da ingesto ses respiratrias mximas e da capacidade funcional por meio
protico-calrica, atrofia muscular por desuso e desbalano de teste da caminhada em seis minutos (TC6min) possibilitam
protico muscular, que afetam principalmente as fibras mus- uma anlise precisa e de fcil uso clnico dos componentes paren-
culares tipo II; reduo do leito vascular e capilar; presena quimatosos, de via area, de bomba muscular respiratria e de-
de calcificao intravascular e diminuio do fluxo sanguneo sempenho funcional circulatrio e metablico desses pacientes.
local. Esses resultados fazem parte da patogenia da miopatia O objetivo deste estudo foi avaliar a funo pulmonar e a
urmica e so comumente descritos na literatura para mscu- capacidade funcional do paciente com IRC em hemodilise e
los esquelticos como deltoide, quadrceps e abdominais4-9. em transplantados renais.
Os msculos responsveis pelo ato respiratrio, como
diafragma, intercostais, entre outros, so classificados como
msculos esquelticos e podem apresentar diminuio das Materiais e mtodos
propriedades de fora e endurance muscular decorrente da
miopatia urmica. Alguns autores10 estudaram o comprome- Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pes-
timento da uremia no msculo diafragma e concluram que quisa com Seres Humanos (CEP/UNIGRAN) do Centro Univer-
existe perda da fora com a uremia severa. O dficit ventilatrio sitrio da Grande Dourados, sob parecer nmero 010/2006. Foi
decorrente desse comprometimento na musculatura respira- realizado um estudo observacional transversal no perodo de
tria, associado a outros comprometimentos teciduais pulmo- julho a novembro de 2006, no qual foram analisados todos os
nares, compromete a funo desse sistema, contribuindo para 72 indivduos, entre 24 e 71 anos, que realizavam hemodilise
a diminuio da capacidade pulmonar11,12. e os que constavam da lista de transplantados renais de uma
So encontradas outras complicaes do tecido pulmonar cidade do interior do Mato Grosso do Sul (MS). Todos os ava-
nos pacientes com IRC, tais como: edema pulmonar, derrame liados participaram voluntariamente do estudo e assinaram
pleural (principalmente no paciente terminal com IRC), fibrose e um termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado
calcificao pulmonar e pleural, hipertenso pulmonar, diminui- de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de
o do fluxo sanguneo capilar pulmonar e hipoxemia13,14. Existem Sade/Ministrio da Sade.
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Efeitos negativos da IRC na funo pulmonar e na capacidade de exerccio

No foram includos 28 sujeitos que apresentaram hist- Neder et al.26 para a populao brasileira. Os valores de PImax
rico de tabagismo ou ex-tabagistas h menos de 5 anos, hiper- foram classificados de acordo com o valor de risco para com-
tenso descontrolada, doena cardaca isqumica recente (3 plicaes ps-operatrias, proposto por Bellinetti e Thomson27,
meses ou menos), angina instvel, arritmias cardacas graves, como menor ou igual a 75% do previsto e maior que 75% do
doenas ortopdicas limitantes da atividade fsica, doenas previsto.
respiratrias e neurolgicas. Para avaliao da capacidade funcional, foi realizado o
Os indivduos foram divididos em 3 grupos: grupo dilise TC6min, validado por Guyatt et al.28 para pacientes com in-
(GD), grupo transplante (GT) e grupo controle (GC). Para o GD, suficincia cardaca com valores de referncia descritos por
foram includos todos os 32 pacientes com IRC (27 homens Troosters, Gosselink e Decramer. O teste foi realizado em um
e 5 mulheres) que realizavam hemodilise regularmente h corredor de 30 metros, amplo e ventilado, sendo que os pa-
pelo menos 6 meses, estveis clinicamente, sem anemia e sob cientes foram incentivados com frases padronizadas a cada
acompanhamento mdico. Esse grupo apresentou dois sujei- minuto. Juntamente com o teste, foram realizadas as mensura-
tos ex-tabagistas h mais de 10 anos. O GT foi composto por 10 es dos sinais vitais para acompanhamento do desempenho
indivduos (9 homens e 1 mulher) que haviam se submetido ao do paciente: frequncia cardaca (FC), presso arterial sistlica
transplante renal h pelo menos 6 meses, estveis sob ponto de (PAS) e diastlica (PAD), frequncia respiratria (FR) e o valor
vista clnico e cirrgico e tambm sob acompanhamento cl- da dispneia referida pelo indivduo por meio da visualizao da
nico regular. Para compor o GC, foram avaliados 30 indivduos escala de Borg no incio (i) e no final ( f) do teste30.
saudveis escolhidos por convenincia, da mesma faixa etria Os resultados esto demonstrados em mdia (desvio-padro)
e gnero dos outros dois grupos e obedecendo aos mesmos com nvel de significncia <0,05. Para comparao dos grupos
critrios de no incluso. nos parmetros com distribuio normal, utilizou-se ANOVA
Todos os indivduos realizaram avaliao funcional para os de uma via com teste post hoc LSD de Fischer (Least Significant
seguintes parmetros: funo pulmonar (espirometria e fora Difference). Para os parmetros que apresentaram distribuio
muscular respiratria) e capacidade funcional. Todos os testes no normal, utilizou-se teste de Kruskall-Wallis com post hoc
foram realizados por avaliador devidamente treinado. Para o GD, Mann-Whitney (utilizado apenas no parmetro peso). Para
as avaliaes foram realizadas no segundo e no terceiro dia de correlao, utilizou-se o coeficiente de correlao de Pearson,
hemodilise na semana (quarta e sexta ou quinta e sbado)21. pois as variveis correlacionadas apresentaram distribuio
A avaliao da funo pulmonar foi realizada utilizando-se normal. Utilizou-se teste do qui-quadrado para associao
a espirometria, que seguiu os critrios estabelecidos pela Ame- de grupos e variveis. Para anlise estatstica, utilizou-se o
rican Thoracic Society22, com valores de referncia descritos por programa SPSS 12.0.
Knudson et al.23. A interpretao dos testes seguiu as orientaes
das diretrizes para testes de funo pulmonar publicadas pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia24. Para teste, Resultados
foi utilizado o espirmetro (Cosmed/PonyMicroQuark/Pavona
di Albano/Rome/Italy), sendo obtidos os seguintes parmetros: Pode-se observar na Tabela 1 que os grupos so homog-
capacidade vital forada (CVF), volume expirado forado no neos, apresentando diferena apenas quanto ao parmetro
primeiro segundo (VEF1), ndice de Tffenau (VEF1/CVF%), peso, no qual o GD apresentou-se inferior aos demais grupos.
fluxo expiratrio forado 25%-75% (FEF25%-75%), pico de fluxo Observa-se, nos resultados obtidos na espirometria
expiratrio (PEF), ventilao voluntria mxima (VVM) reali- (Tabela 2), que existem diferenas entre os grupos para os
zada de maneira direta, capacidade vital (CV), volume corrente parmetros avaliados. O GD apresentou menores valores para
(VC) e volume minuto (VM). Foram consideradas apenas as CVF, VEF1, VVM, PImax, e PEmax, e o GT, menores valores
provas reprodutveis com variao inferior a 5%, e foi selecio- pra VEF1 e VVM, quando comparados com GC. interessante
nado o maior valor para estudo.
A fora muscular respiratria foi avaliada por meio do teste Tabela 1. Caractersticas dos sujeitos.
de presses respiratrias mximas, seguindo protocolo de Black Dilise Transplante Controle
p-valor
e Hyatt25. Foram avaliadas as PImax e PEmax dos sujeitos, uti- (n=32) (n=10) (n=30)
Idade (anos) 43,91 (2,32) 50,4 (2,79) 48,4 (2,6) 0,26
lizando um manovacumetro analgico (Comercial Mdica/
Peso (Kg) 65,93 (2,2) 75,27 (5,18) 71,78 (2,23) 0,05*
M120/So Paulo/SP/Brasil). As mensuraes foram realizadas
Altura (m) 1,67 (0,01) 1,71 (0,02) 1,67 (0,01) 0,4
por 3 vezes ou at que o valor se tornasse reprodutvel, e foi IMC (Kg/m2) 23,67 (0,69) 25,87 (1,61) 25,68 (0,78) 0,15
considerado para estudo o maior valor obtido. Os valores de * Kruskal-Wallis p<0,05 entre os grupos: X2=6,215, gl=2, p=0,045. GC>GD (p=0,031
referncia para populao normal seguiram os descritos por Mann-Whitney).

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Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos

Tabela 2. Resultados da funo pulmonar nos trs grupos. notar que os parmetros CVF e VVM apresentaram valores
Dilise Transplante Controle dentro da normalidade (mdia>80% previsto) nos trs grupos.
p-valor
(n=32) (n=10) (n=30) Quando se classificou a espirometria dos sujeitos dos trs
CVF (%prev) 91,17 (2,88) 94,81 (4,33) 104,33 (2,17) <0,01 * grupos em funo ventilatria normal e distrbios obstrutivos,
VEF1(%prev) 91,13 (3,17) 97,98 (4,54) 110,03 (2,69) <0,01 *
restritivos e mistos, observou-se apenas um caso de distrbio
VEF1/CVF% (%prev) 100,06 (1,65) 101,57 (2,34) 104,43 (2,2) 0,26
FEF25-75% (%prev) 95,43 (5,5) 104, 19 (7,02) 109,86 (6,23) 0,2
misto no GD (ex-tabagista h 11 anos), sete casos de distrbio
PEF (L/s) 7,47 (0,32) 8,25 (0,44) 6,69 (0,44) 0,09 restritivo no GD e um caso de distrbio restritivo no GT. Os
VVM (%prev) 82,05 (3,52) 93,17 (5,46) 118,37 (4,39) <0,01 * demais indivduos apresentavam funo ventilatria normal.
PImax (cm H2O) 67,19 (4,1) 87,0 (5,1) 94,13 (3,5) <0,01 * Na avaliao da fora muscular respiratria (Tabela 2, Figuras
PEmax (cm H2O) 76,25 (5,06) 89,2 (6,1) 107,6 (4,59) <0,01 * 1 e 2), observaram-se menores valores para a PImax e PEmax
* ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least Signicant Difference); no grupo GD quando comparado com o GC. O GD tambm
CVF (F2,69=6,777, p=0,002 LSD GC>GD p=0,001); VEF1: (F2,69=10,592, p<0,001 LSD
GC>GD p<0,001, GC>GT p=0,046); VVM: (F2,69= 22,613, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001,
apresentou menor valor para PImax quando comparado com
GC>GT p=0,002); PImax (cm H2O): (F2,69=13,527, p<0,001 - LSD GT>GD p=0,010, GC>GD o GT., porm esse grupo apresentou tendncia de a PImax ser
p<0,001); PEmax (cm H2O): (F2,69=11,182, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001). menor que a do GC. A PEmax apresentou menor valor apenas
para o GD, quando comparado com o GC, porm com uma
Tabela 3. Resultados do teste de caminhada em 6 minutos. tendncia para o GT tambm ser menor em relao ao GC.
Dilise Transplante Controle A classificao da fora muscular inspiratria em relao
p-valor
(n=32) (n=10) (n=30) porcentagem do previsto mostrou que 78,1% dos sujeitos do
TC6min (m) 434,69 (13,25) 456,9 (18,06) 502,53 (8,01) <0,01** GD, 50% dos sujeitos do GT e 20% dos sujeitos do GC apre-
FCi (bpm) 81,88 (2,21) 76,9 (4,54) 74,77 (2,25) 0,09 sentaram valores iguais ou menores que 75% do previsto.
FCf (bpm) 99,0 (3,67) 88,9 (5,1) 95,1 (2,24) 0,25 Esse resultado apresenta significncia estatstica no teste do
FRi (cpm) 18,44 (0,49) 17,30 (0,79) 16,4 (0,59) 0,03*
qui-quadrado (X2=20,93, gl=2, p<0,001) e fora de associao
FRf (cpm) 22,5 (0,71) 24,1 (0,82) 21,43 (0,73) 0,16
PASi (mm Hg) 144,38 (3,2) 132,5 (5,54) 116,5 (2,29) <0,01** de 50% (=0,5, p<0,001), quando se analisa a PImax como vari-
PASf (mm Hg) 152,66 (4,15) 145,0 (5,22) 131,83 (2,94) <0,01** vel dependente, estando, portanto, os indivduos do GD com
PADi (mm Hg) 92,81 (2,74) 84,5 (2,83) 75,0 (1,9) <0,01** maiores chances de apresentarem fora muscular inspiratria
PADf (mm Hg) 92,5 (2,91) 82,0 (3,27) 77,5 (1,71) <0,01** menor que a populao em geral.
Borgi 1,06 (0,04) 1,1 (0,1) 1,0 (0,0) 0,3 A capacidade funcional foi menor tanto para o GD quanto
Borgf 1,88 (0,26) 2,2 (0,36) 1,33 (0,15) 0,09
para o GT, quando comparados com o GC (Tabela 3). Quando
*ANOVA p<0,05, **ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least
Signicant Difference); TCP6min: (F2,69=9,612, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001, GC>GT
analisados os valores da distncia total percorrida em cada
p=0,045); FCi: (2,492, p=0,09); FCf: (1,402, p=0,253); FRi: (F2,69=3,738, p=0,029 - LSD grupo, observou-se que, no GD, apenas 3, 15,63% caminharam
GD>GC p=0,008); FRf: (1,892, p=0,158); PASi: (F2,69=23,753, p<0,001 - LSD GD>GT mais que 500 metros, comparados com 56,67% do GC que
p=0,043, GD>GC p<0,001); PASf: (F2,69=8,620, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001); PADi:
caminharam mais que 500 metros (valor esperado como
(F2,69=14,976, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001, GT>GC p=0,046); PADf: (F2,69=10,365,
p<0,001 - LSD GD>GT p=0,031, GD>GC p<0,001); Borgi: (1,243, p=0,295); Borgf: mnimo para a normalidade nos autores que citam esse teste)31.
(2,546, p=0,086). Tais resultados no foram significativos para associao no

150 * 180
*
150
PEmax (% previsto)
PImax (% previsto)

100 120

90

50 60

30

0 0
GD GT GC GD GT GC
*GC>GD (p<0,001) e GT>GD (p=0,008). *GC>GD (p<0,001).

Figura 1. Variao da PImax (%previsto) entre os 3 grupos. Figura 2. Variao da PEmax (%previsto) entre os 3 grupos.
94
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.
Efeitos negativos da IRC na funo pulmonar e na capacidade de exerccio

teste qui-quadrado, mas pde-se observar uma tendncia de


os indivduos com IRC caminharem menos que o esperado
para a populao geral. Isso pode ser melhor evidenciado
quando o resultado do TC6min foi comparado com os valores
de referncia30. Encontrou-se diferena significativa entre os
grupos no teste ANOVA (p<0,0001), sendo as diferenas entre
GC>GD (LSD p<0,001) e GC>GT (LSD p<0,05), sendo a mdia
do TC6min no GD de 56,9% do previsto; no GT, de 62,3% do
previsto e, no CG, de 70,2% do previsto.
Observou-se correlao positiva entre CVF e Pimax
(r=0,310; p<0,05), CVF e PEmax (r=0,332;p<0,05), VVM e Pimax
(r=0,463; p<0,001), VVM e PEmax (r=0,430; p<0,001), PImax e
PEmax (r=0,752 com p<0,001) (Figura 3).
Houve correlao entre a CVF e o TC6min (r=0,355, p=0,046) = GD; = GT; = GC
e entre a CVF e a VVM (r=0,469, p=0,007) apenas no GD. Figura 3. Correlao entre PImax e PEmax (r=0,752; p<0,01).

Um dos primeiros estudos a demonstrar o comportamento


Discusso da funo pulmonar no paciente com IRC em vrias fases de
evoluo da doena foi realizado por Bush e Gabriel34. Esses
Neste estudo, pode-se observar que o GD apresentou piores autores estudaram 80 pacientes, sendo 20 pacientes com IRC
resultados para funo pulmonar (CVF, VEF1, VVM, PImax e PE- sob tratamento clnico apenas (pr-dilise), 20 pacientes em
max) e capacidade funcional (TC6min), quando comparado com dilise peritoneal ambulatorial contnua (DPAC), 20 pacientes
GC. Destaca-se que o pior resultado encontrado para o GD foi em hemodilise e 20 pacientes transplantados renais. Avalia-
a significativa diminuio da fora muscular inspiratria e sua ram os parmetros CVF, VEF1, VEF1/CVF%, PEF, CPT (capaci-
correlao com a perda proporcional da fora muscular expira- dade pulmonar total) e VR (volume residual) como parmetros
tria. O GT tambm apresentou resultados inferiores para fun- espirometicos e difuso de CO (monxido de carbono). Encon-
o pulmonar (VVM e PImax) e capacidade funcional (TC6min), traram valores dentro da normalidade para o grupo pr-dilise;
quando comparado com o GC. Chamam a ateno os resultados pequena reduo nos parmetros espirometricos e grande
de correlao positiva entre fora muscular respiratria (PImax reduo na difuso de CO nos pacientes em DPAC; pequena
e PEmax) e os parmetros volumtricos (CVF) e de funciona- reduo nos parmetros espirometricos, mas com aumento do
mento global do sistema respiratrio (VVM) nos grupos estuda- VR, no grupo hemodilise e valores espiromtricos dentro da
dos, sugerindo que o parmetro fora muscular o componente normalidade para o grupo ps-transplante, porm com dimi-
principal e que mais influenciou no prejuzo da funo pulmonar nuio da CPT, difuso de CO e o menor valor do VR. No en-
dos pacientes em hemodilise e transplantados renais. contraram correlao entre os parmetros da funo pulmonar
Os mecanismos propostos para explicar os piores resulta- com os exames bioqumicos, durao e severidade da IRC.
dos do componente volumtrico, definido pela diminuio da Outro componente que est diminudo no GD e no GT, na
CVF e ndice VEF1/CVF% dentro da normalidade24, com ten- avaliao espiromtrica, a VVM. Os 3 grupos encontram-se
dncia de os sujeitos apresentarem distrbios restritivos, en- dentro do limite de normalidade (>80% do previsto), porm
contrados neste estudo no esto totalmente esclarecidos na com menores valores quando comparados com o GC, mos-
literatura, mas os autores propem como principais distrbios trando que o paciente com IRC em hemodilise e o paciente
associados a esses resultados: edema pulmonar crnico e, mui- transplantado renal apresentam limitao na sua capacidade
tas vezes, subclnico, diminuio da albumina srica com con- ventilatria. Encontrou-se apenas um relato desse parmetro
sequente desequilbrio hdrico e protico na microcirculao, na avaliao da funo pulmonar35 em pacientes com IRC,
fibrose intersticial e calcificaes do parnquima pulmonar porm o autor no comparou o valor obtido com valores de
e rvore brnquica, infeces de repetio, alveolite e fibrose normalidade. Tambm foi encontrada correlao entre VVM
por corticoterapia nos pacientes em imunossupresso em uso e CVF no GD, sugerindo que a reduo da VVM aparece na-
desse medicamento. Estudos que avaliam a funo pulmonar queles indivduos que tem menor CVF. Isso pode ser mais um
de pacientes com IRC em dilise e aps transplante renal des- fator indicativo do efeito negativo da diminuio do volume
crevem resultados similares aos encontrados neste estudo e pulmonar, mesmo ainda dentro dos limites da normalidade,
auxiliam a explicar os mecanismos de leso14,31-33. podendo levar um prejuzo funcional ao indivduo com IRC.
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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos

A diminuio da fora muscular tanto inspiratria quanto preditivos especficos para crianas, eles verificaram que elas
expiratria encontrada nos grupos GD e GT demonstra que andavam, em mdia, apenas 100 metros a menos que os adul-
a IRC afeta de forma significativa os msculos respiratrios, tos avaliados, considerando-se tal resultado como normal.
tanto inspiratrios quanto expiratrios. Isso pode ser interpre- A diminuio da capacidade funcional de causa multi-
tado pela correlao positiva encontrada entre PImax e PEmax, fatorial, incluindo problemas cardiovasculares, respiratrios e
mostrando que a fora muscular respiratria est diminuda musculares, nos quais as capacidades de captar, transportar e
de forma global e que o paciente tem uma queda linear dos utilizar o O2 podem estar prejudicadas. No presente estudo, ve-
dois componentes (inspiratrio e expiratrio) e, mesmo aps o rificou-se que o componente que apresentou maior prejuzo e,
transplante renal, o paciente no parece recuperar totalmente dessa forma, influncia negativa sobre a capacidade funcional,
a fora muscular respiratria, revelando que outros fatores foi o da funo pulmonar, com correlao positiva entre a CVF
alm da uremia mantm o dficit muscular nessa populao. e a capacidade funcional no GD, sugerindo que mesmo uma pe-
Os fatores causais relacionados com a diminuio do com- quena reduo da CVF pode influenciar o desempenho desses
ponente fora muscular respiratria so descritos na literatura indivduos no teste da capacidade funcional, apesar de os valo-
como sendo decorrentes dos mecanismos causais da miopatia res da CVF estarem dentro dos parmetros de normalidade.
urmica. Eles incluem diminuio da massa muscular (rea de Outro fator no avaliado neste estudo, mas de interesse
seco transversa, principalmente das fibras tipo II) encon- funcional, que pacientes com IRC podem apresentar reduo
trada em estudos em cobaias e humanos, diminuio do meta- no consumo de O2 (VO2)4, como descrito por Sietsema et al.39,
bolismo oxidativo, diminuio da sntese protica muscular e que demonstraram, em seu estudo, que valores de consumo de
diminuio da concentrao plasmtica de clcio6-10. O2 mximo maiores que 17.5 mL/min/kg so preditores fortes
Para os pacientes transplantados, acredita-se que o uso e importantes de sobrevida em pacientes com IRC, indicando
de corticoterapia imunossupressora dificulta a recuperao que a avaliao da capacidade funcional essencial no acom-
das fibras musculares aps o transplante renal por causar panhamento de pacientes com IRC.
diminuio da sntese protica muscular e prejudicar o me- O TC6min fornece medidas importantes para acompanhar
tabolismo oxidativo18-20. Outros fatores, como a faixa etria da a evoluo do paciente no decorrer da doena e tambm para
populao, o sedentarismo e a no existncia de programas de avaliar os benefcios de programas de reabilitao desenvolvi-
reabilitao empregados de forma sistemtica para o paciente dos nestes indivduos. Apesar de tal teste ainda ser pouco em-
transplantado renal no Brasil, podem levar o indivduo a per- pregado na avaliao do paciente com IRC, e essa doena no
manecer com dficits que podem ter influncias negativas no constar das indicaes do TC6min descritas pela American Tho-
seu prognstico funcional. racic Society30, os resultados do TC6min podem ser utilizados de
Alguns autores relatam avaliao dos msculos respirat- maneira prtica pelo fisioterapeuta que atua em unidades de
rios em pacientes com IRC. Gmez-Fernndez et al.36 foram uns hemodilise e centros de atendimento a pacientes transplanta-
dos primeiros autores a relatar a avaliao das presses respira- dos renais. Isso reforado no estudo de Reboredo et al.40, que
trias mximas nessa populao. Eles avaliaram pacientes com avaliaram a capacidade funcional pelo TC6min e correlaciona-
IRC que realizavam DPAC e encontraram diminuio da PImax ram com teste cardiopulmonar, concluindo que ele pode ser
nos pacientes com IRC (59,6% do previsto), quando compa- utilizado como forma de avaliao para pacientes com IRC.
rados com controles (82,7% do previsto). Outros autores14,33,35 Com relao s caractersticas antropomtricas da popu-
tambm encontraram resultados similares aos encontrados lao estudada, observou-se que a amostra homognea para
neste estudo. Todos concordam com o fato de que a diminui- os parmetros idade, altura e IMC. Encontrou-se diferena
o da fora muscular respiratria existe, e a patogenia dessa significativa em relao ao peso. Apesar de no ser proposta
condio similar que ocorre na musculatura perifrica. de este estudo avaliar o estado nutricional, verificou-se que a
Os resultados do TC6m neste estudo demonstraram que os mdia dos grupos se encontra dentro da faixa de normalidade
indivduos do GD e do GT obtiveram piores resultados, quando para o IMC. Esse resultado positivo, pois o baixo peso um
comparados com os do GC. Oh-Park et al.37 avaliaram o TC6- fator de pior prognstico para doenas crnicas, e o sobrepeso
min e relataram que os indivduos com IRC andavam menos um fator de risco para doenas cardiovasculares41.
que o considerado normal, sendo a mdia de 405 metros para Algumas dificuldades foram encontradas para a realizao
pacientes em hemodilise, valor pouco inferior aos encontra- dos testes, pois os sujeitos com IRC (grupo GD) apresentam
dos neste estudo. Becker-Cohen et al.38 avaliaram o TC6min em limitaes e complicaes aps a sesso de hemodilise que
crianas e adultos jovens com IRC que realizaram transplante dificultaram a realizao de todos os testes funcionais. No foi
renal e que ainda permaneciam em hemodilise. Encontraram possvel equiparar o nmero de sujeitos do GT com os demais
valores dentro da normalidade e, apesar de no haver valores grupos, pois esses indivduos no aderiram ao projeto em sua
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Efeitos negativos da IRC na funo pulmonar e na capacidade de exerccio

maioria, dificultando uma homogeneidade maior entre os gru- para pacientes com IRC em hemodilise e transplantados renais
pos avaliados. apresentam valores inferiores aos da populao em geral; sendo
que os pacientes em hemodilise possuem um maior com-
prometimento da funo muscular e pulmonar quando com-
Concluses parados aos transplantados renais. Com base nas correlaes
encontradas entre a fora muscular respiratria e os parme-
Analisando os resultados, pode-se concluir que a fora mus- tros CVF e VVM, infere-se que a fora muscular o componente
cular respiratria, a funo pulmonar e a capacidade funcional respiratrio estudado mais afetado no indivduo com IRC.

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ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Correlao entre classificao clnica CEAP e


qualidade de vida na doena venosa crnica
Relationship between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic
venous disease

Regina M. F. Moura1, Gabriela S. Gonalves2, Tlio P. Navarro3, Raquel R. Britto4, Rosangela C. Dias4

Resumo
Objetivos: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doena venosa crnica (DVC) e analisar a relao entre QV e severidade da doena.
Mtodos: Trata-se de um estudo transversal com uma amostra de convenincia de 50 pacientes com DVC diagnosticada. Os pacientes
foram classicados quanto severidade da DVC pela classicao clnica da Clinical manifestations, Etiologic factors, Anatomic
distribuition of disease, Pathophysiologic ndings (CEAP) e agrupados em: CEAP 1, 2, 3 (menos comprometidos clinicamente) e CEAP
4, 5, 6 (mais comprometidos clinicamente). A QV foi avaliada pelo questionrio SF-36. Para comparao dos escores do SF-36 entre os
grupos foi utilizado o teste Mann-Whitney U e para vericar associao entre QV e CEAP, o coeciente de correlao de Spearman. Foi
considerada diferena estatisticamente signicativa p<0,05. O programa estatstico SPSS, verso 16.0 foi utilizado para as anlises.
Resultados: 74% da amostra eram mulheres e a mdia de idade foi signicativamente maior (p<0,001) entre os indivduos CEAP 4, 5,
6 (56,610,3) do que entre os CEAP 1, 2, 3 (40,610,7). Todos os domnios do Componente Sade Fsica (CSF) do SF-36 apresentaram
escores signicativamente menores no grupo CEAP 4, 5, 6 (p<0,05), representando maior comprometimento fsico e funcional. Apenas
os domnios do CSF apresentaram correlao negativa e estatisticamente signicativa com a CEAP. Concluses: Os aspectos fsicos
e funcionais foram mais comprometidos, sobretudo nas formas mais graves da DVC. Estes achados podem contribuir para melhor
compreenso dos efeitos da DVC na QV e melhor direcionamento das intervenes teraputicas nessa populao.

Palavras-chave: qualidade de vida; insucincia venosa; sioterapia.

Abstract
Objectives: To evaluate the quality of life (QOL) of patients with chronic venous disease (CVD) and to analyze the relationship between
QOL and disease severity. Methods: This was a cross-sectional study with a convenience sample of 50 participants with a diagnosis
of CVD. The participants were classied according to disease severity using the CEAP clinical classication (Clinical manifestations,
Etiological factors, Anatomical distribution of disease, Pathophysiological ndings). They were then divided into two groups: CEAP
1, 2 and 3 (less clinically compromised) and CEAP 4, 5 and 6 (more clinically compromised). QOL was evaluated using the SF-36
questionnaire. The Mann-Whitney U test was used to compare the SF-36 scores between the groups. The Spearman correlation was
used to evaluate the association between QOL and the CEAP. Differences were considered statistically signicant with p < 0.05. The
SPSS statistical software version 16.0 was used for the analyses. Results: Seventy-four percent of the sample was female. The mean
age was signicantly higher (p<0.001) among participants classied as CEAP 4, 5 and 6 (56.610.3) than among those classied as
CEAP 1, 2 and 3 (40.610.7). All the domains of the physical component of the SF-36 presented signicantly lower scores in the CEAP
4, 5 and 6 group (p<0.05), thus showing greater physical and functional impairment. Only the domains of the physical component
presented statistically signicant negative correlations with the CEAP. Conclusions: The physical and functional characteristics were
more impaired, especially in the more severe forms of CVD. These ndings may contribute to a better understanding of the effects of
CVD on QOL and better management of therapeutic interventions in this population.

Key words: quality of life; venous insufciency; physical therapy.

Recebido: 23/06/2008 Revisado: 08/12/2008 Aceito: 09/06/2009

1
Centro Universitrio Newton Paiva, Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Fisioterapeuta
3
Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), Belo Horizonte (MG), Brasil
4
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondncia para: Regina Mrcia Faria de Moura, Rua Nascimento Gurgel, 21/1503, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: regimarcia@yahoo.com.br

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Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias

Introduo A avaliao da QV um modo de anlise de aspectos


que merecem ser considerados como sade fsica, estado
A Qualidade de Vida (QV) um construto subjetivo que psicolgico, nvel de independncia, relaes sociais, crenas
envolve autopercepo, composto por mltiplas dimenses pessoais, relao com as caractersticas do ambiente, funo
positivas, negativas e bidirecionais, como funo fsica, bem cognitiva, funo sexual, produtividade no trabalho, percep-
estar emocional e social1. A avaliao da QV tem sido consi- o de doena, dor, autoestima, imagem corporal e sono.
derada um importante critrio de avaliao do impacto das As informaes sobre QV tm sido includas tanto como
doenas crnicas no cotidiano das pessoas e da efetividade indicadores para avaliao da eficcia, eficincia e impacto
de tratamentos e intervenes na rea da sade2,3. de determinados tratamentos, quanto na comparao entre
A Doena Venosa Crnica de membros inferiores (DVC) procedimentos para controle de problemas de sade. A ava-
definida como uma disfuno no sistema venoso decorrente liao da QV na prtica clnica , portanto, uma ferramenta
da hipertenso venosa, a qual causada por incompetncia importante, particularmente como uma varivel de desfecho
valvular e/ou obstruo do fluxo venoso. Essa anormalidade capaz de verificar o impacto da doena e de seu tratamento
venosa pode ser congnita ou adquirida, podendo acometer na vida do indivduo2,19-22.
tanto o sistema venoso superficial como o profundo4-6. Na maioria das vezes, os efeitos de intervenes terapu-
As manifestaes clnicas decorrentes da DVC podem ticas e da prpria doena em pacientes com DVC tm sido
ser classificadas com base na classificao Clinical mani- baseados apenas em resultados clnicos (testes laboratoriais,
festations, Etiologic factors, Anatomic distribuition of disease, sinais e sintomas, exames por imagem) e essas medidas no
Pathophysiologic findings (CEAP). De acordo com essa clas- so capazes de mensurar a percepo que o indivduo tem da
sificao, os sinais clnicos so categorizados em sete clas- sua doena e qual o seu impacto na QV, tornando-se neces-
ses, sendo: Classe C0 - sinais de doena venosa no visveis e sria a utilizao de outros instrumentos para realizao de
no palpveis; Classe C1 - telangectasias ou veias reticulares; uma avaliao mais integral5,20,22.
Classe C2 - veias varicosas; Classe C3 - edema; Classe C4 - al- A etiologia, o diagnstico e o tratamento da DVC tm sido
teraes da pele e tecido subcutneo decorrentes da doena bastante estudados, porm, a magnitude do impacto das ma-
venosa (4a pigmentao ou eczema e 4b lipodermato- nifestaes clnicas dessa doena na QV e nos aspectos fun-
esclerose ou atrofia branca); Classe C5 - alteraes de pele cionais ainda necessita de anlises mais aprofundadas, visto
com lcera cicatrizada e Classe C6 - alteraes de pele com que uma viso mais abrangente de como a doena influencia
lcera ativa6. a vida do indivduo permite uma abordagem teraputica mais
Os sinais como veias varicosas, edema, alteraes trficas direcionada e consequentemente mais eficiente4,5. Portanto,
da pele e lcera e os sintomas como dor, cimbras, prurido e o objetivo deste estudo foi avaliar a QV na DVC e analisar a
sensao de pernas pesadas, queimao e latejamento so fre- correlao entre QV e severidade da doena.
quentemente associados s limitaes nas atividades de vida
diria e no desempenho funcional, alm de alteraes psico-
lgicas e mudanas na percepo do estado de sade5,7-11. Materiais e mtodos
A DVC uma doena que apresenta alta prevalncia,
morbidade e cronicidade 5,12-15. Em estudos epidemiolgicos Trata-se de estudo observacional, transversal, realizado
brasileiros foram evidenciados dados relacionados preva- no ambulatrio de angiologia e cirurgia vascular do Hospital
lncia da DVC em 35,5% da populao, sendo 1,5% de lcera Odilon Behrens - Belo Horizonte/ MG Brasil, no perodo de
varicosa aberta ou cicatrizada16 e incidncia de 50% da DVC agosto de 2006 a abril de 2007. Este estudo foi aprovado pelo
entre mulheres17. Alm disso, foi observado que o envelheci- Comit de tica em Pesquisa do Hospital Odilon Behrens (pa-
mento, o nmero de gestaes e o sexo feminino so impor- recer n 83/2006). Todos os participantes assinaram termo de
tantes fatores de risco para o desenvolvimento da doena e consentimento livre e esclarecido aps receberem informaes
suas complicaes16,17. sobre o estudo.
O impacto negativo da DVC na QV referido por alguns Foram avaliados pacientes com idade superior ou igual a 18
autores9,12-14, particularmente em relao aos domnios dor, anos, sem restries quanto ao sexo e que tinham diagnstico
funo fsica e mobilidade. A depresso e o isolamento social de DVC. Indivduos com insuficincia renal crnica, insufici-
tambm so reportados como manifestaes decorrentes da ncia cardaca congestiva descompensada, doena pulmonar
DVC, sobretudo no estgio mais avanado da doena, carac- obstrutiva crnica, comprometimento de raiz nervosa lom-
terizado pela presena da lcera varicosa no cicatrizada7,18. bar, doena arterial perifrica (ndice tornozelo-brao > 0,9),

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Correlao entre DVC e QV

osteoartrite de joelhos, quadris e tornozelos e linfedema em pacientes CEAP 1, 2 e 3 e CEAP 4, 5 e 6, foi utilizado o teste t de
membros inferiores foram excludos do estudo. Student para amostras independentes. Para comparao dos
Inicialmente foram coletados os dados demogrficos e, em escores obtidos no questionrio SF-36, foi utilizado o teste de
seguida, os membros inferiores foram examinados, estando Mann-Whitney U. Para verificar associao entre o CSF e o CSM
os mesmos na posio ortosttica, sempre por um mesmo do questionrio SF-36 e a classificao clnica CEAP, foi utili-
examinador treinado e capacitado que, por inspeo visual, zado coeficiente de correlao de Spearman. Foi considerada
classificou os membros inferiores de acordo com a gravidade diferena estatisticamente significativa quando p<0,0526. O
da DVC, utilizando a classificao clnica da CEAP23,24. No caso programa estatstico Statistical Package for the Social Sciences
dos dois membros inferiores serem acometidos pela DVC, foi (SPSS), verso 16.0 foi utilizado para as anlises.
considerado o de maior escore da classificao clnica CEAP.
Neste estudo, os participantes foram divididos em dois grupos
de acordo com a classificao clnica CEAP, sendo um grupo Resultados
composto por pacientes menos comprometidos clinicamente
pela DVC (classes 1, 2 e 3) e outro grupo composto de pacien- Foram selecionados 50 pacientes, sendo 37 mulheres
tes mais comprometidos clinicamente (classes 4, que incluiu (74%) e 13 homens (26%), com idade variando entre 26 e 74
os indivduos classificados como 4a e 4b, 5 e 6). anos (52,412,5 anos). Todos os participantes eram residentes
Aps coleta dos dados demogrficos e clnicos, os pacien- na regio metropolitana de Belo Horizonte e frequentaram o
tes responderam ao questionrio Medical Outcomes Study servio de Cirurgia Vascular de um hospital geral da capital
Short-form 36 (SF-36), verso em portugus25. Trata-se de um para tratamento da doena venosa. Nenhum participante foi
questionrio genrico cuja validade j foi testada na popula- excludo do estudo. Os dados clnicos e demogrficos esto
o com DVC, evidenciando bons resultados5. composto de representados na Tabela 1.
36 questes agrupadas em oito domnios, sendo quatro rela-
cionados sade fsica (capacidade funcional, aspecto fsico,
Tabela 1. Dados clnicos e demogrcos da amostra.
dor e estado geral da sade) e quatro relacionados sade
Variveis CEAP 1, 2 e 3 CEAP 4, 5 e 6 Total
mental (vitalidade, aspecto social, aspecto emocional, sade
Sexo
mental). Apresenta um escore final que varia de zero a 100,
Masculino 5 8 13
sendo que, quanto maior o escore obtido, melhor a percep-
Feminino 8 29 37
o que o indivduo tem em relao sua QV25. A mdia dos Idade (anos)
escores dos domnios relacionados sade fsica representou mdiaDP 40,610,7 56,610,3 52,412,5
o escore do CSF, e a mdia dos escores dos domnios relacio- (mnimo-mximo) (26-60) (27-74) (26-74)
nados sade mental representou o escore do Componente Escolaridade (anos)
de Sade Mental (CSM). Sem escolaridade 0 4 4
O questionrio foi aplicado na forma de entrevista por dois 17 9 21 30
entrevistadores devidamente treinados que tinham cincia 8 ou + 4 12 16
Durao da doena (anos) 7,87,3 17,011,2 14,611,0
da classificao clnica CEAP dos pacientes. A confiabilidade
mdiaDP (mnimo-mximo) (1-28) (1-44) (1-44)
interexaminadores do SF-36 foi avaliada mediante aplicao
Doenas associadas
do questionrio em 12 pacientes pelos dois examinadores, em HAS 1 20 21
dois momentos distintos, com intervalo de tempo entre uma HAS + outra doena 0 5 5
entrevista e outra de sete dias. O coeficiente de correlao Nenhuma 12 11 13
intraclasse (ICC) foi utilizado para avaliar a correspondncia Outras 0 1 1
entre as medidas feitas pelos dois examinadores. O ICC obser- Uso de meia elstica
vado foi de 0,80 para o CSM e de 0,88 para o CSF do question- Sim 11 17 28
rio SF-36, indicando adequada concordncia26. No 2 20 22
Histria familiar de DVC
Sim 11 26 37
Anlise estatstica No 1 4 5
No souberam responder 1 7 8
Os dados foram expressos em mdia desvio-padro, Cirurgia venosa prvia
mediana e valores mnimos e mximos. O teste de normali- Sim 4 21 25
dade Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a distribuio No 9 16 25
dos dados. Para comparao das mdias das idades entre os DP=desvio-padro; HAS=Hipertenso arterial sistmica.
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Com relao idade e classificao CEAP, observou-se os domnios apresentaram correlao negativa e signifi-
uma mdia de idade entre os indivduos agrupados na CEAP cativa com a CEAP: aspecto fsico (p=0,015; r=-0,342), dor
4, 5 e 6 (56,610,3 anos) significativamente maior (p<0,001) (p=0,038; r=-0,294), capacidade funcional (p<0,001; r=-0,479)
do que entre os indivduos CEAP 1, 2 e 3 (40,610,7 anos). A e estado geral de sade (p=0,047; r=-0,282). Dentre os do-
maioria dos indivduos (68%) tinha, no mximo, sete anos de mnios do CSM, apenas o domnio sade mental apresen-
estudo, e a doena associada mais prevalente foi a hipertenso tou correlao estatisticamente significativa com a CEAP
arterial sistmica (42%). Com relao histria familiar, 74% (p=0,031 ; r=-0,306).
dos indivduos relataram casos de DVC na famlia, e 50% re- Quando foi avaliado apenas o grupo dos pacientes mais
lataram cirurgias venosas prvias. Os indivduos CEAP 4, 5 e 6 comprometidos clinicamente (CEAP 4, 5 e 6) em relao aos
apresentaram uma mdia de anos de evoluo da doena (17,0 escores do CSF e do CSM do questionrio SF-36, foram ob-
anos) superior aos indivduos CEAP 1, 2 e 3 (7,8 anos). servados maiores escores, sobretudo do CSF, medida que a
Foi observada diferena estatisticamente significativa en- doena se agrava (Figura 1).
tre os escores do CSF (p=0,001) do questionrio SF-36 entre
os indivduos CEAP 1, 2 e 3 e os CEAP 4, 5 e 6. J em rela-
o ao CSM, o mesmo no foi observado (p=0,56). Quando Discusso
a comparao foi feita por domnio, observou-se diferena
significativa entre os grupos para todos os domnios do CSF e Os resultados deste estudo demonstraram uma associa-
apenas para um domnio do CSM, o domnio de sade mental o negativa e significativa entre QV e a classificao CEAP.
(Tabela 2). Os pacientes que apresentaram os piores escores no questio-
Considerando o CSF do SF-36 e a classificao CEAP, nrio SF-36, tanto nos domnios relacionados sade fsica
observou-se correlao negativa e estatisticamente signifi- quanto aos relacionados sade mental, foram aqueles per-
cativa (p>0,001; r=-0,479). O mesmo no foi observado com tencentes CEAP 4, 5 e 6. Cabe ressaltar que os achados da
o CSM (p=0,055; r=-0,273). Dentre os domnios do CSF, todos maioria dos autores que investigaram a relao entre QV e
DVC9,13,14,27,28 evidenciam tambm uma piora da QV medida
que a doena se agrava.
100 90
90 87,15 86 A populao mais severamente acometida pela DVC
80 apresentou mdia de idade significativamente superior
70 mdia dos pacientes menos acometidos. Embora a DVC no
56,87
60
50 47
Escore CSF
seja uma doena restrita populao idosa, vrios estudos
43
40 Escore CSM tm evidenciado que sua prevalncia, sobretudo nas formas
30 mais graves, aumenta com a idade7,29,30. No presente estudo,
20
os pacientes mais gravemente acometidos pela DVC foram
10
0 aqueles com idade mais avanada. Heit et al.29, em estudo
CEAP4 CEAP5 CEAP6
populacional realizado na cidade de Omsted (EUA), observa-
Dados representados pela mediana. ram uma maior incidncia de lceras varicosas na populao
Figura 1. Escores do CSF e CSM do SF-36 dos pacientes CEAP 4, 5 e 6. idosa quando comparada com populao no idosa, e outro

Tabela 2. Classicao CEAP e escores do questionrio SF-36.


Classicao CEAP
Questionrio SF-36 Valor de p
Classes 1, 2 e 3 Classes 4, 5 e 6
Aspecto fsico 100,0 (0100) 50,0 (0-100) 0,017*
Dor 72,0 (24-100) 42,0 (0-100) 0,001*
Capacidade funcional 80,0 (60-95) 40,0 (0-100) 0,001*
Estado geral de sade 87,0(30-100) 57,0 (0-92) 0,048*
Aspecto social 75,0 (50-100) 62,5 (12,5-100) 0,147
Vitalidade 75,0 (20-100) 45,0 (5-92) 0,159
Sade mental 84,0 (32-100) 68,0 (16-100) 0,032*
Aspecto emocional 100 (0-100) 66,6 (0-100) 0,157
Componente de sade Mental 76,7 (28,6-100) 48,3 (8,6-96,5) 0,056
Componente de sade Fsica 83,2 (31-93) 47,0 (6,2-97,5) 0,001*
Dados representados pela mediana e (valor mnimovalor mximo). *Signicncia estatstica (p<0,05).
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Correlao entre DVC e QV

estudo tambm de base populacional realizado na regio do detectar alteraes na populao com DVC13. Em outro estudo
sul da Itlia evidenciou uma prevalncia de 30% de DVC entre de base populacional, Kahn et al.28 investigaram a associao
os indivduos idosos30. No Brasil, existem poucos dados epi- entre QV e DVC em 1.531 pacientes e encontraram resultados
demiolgicos relacionados a DVC. Maffei et al.16 em estudo similares, pois os escores dos domnios do CSF foram signifi-
realizado na cidade de Botucatu-SP, observaram aumento da cativamente menores nos indivduos com maior classificao
prevalncia da DVC, principalmente as formas mais graves CEAP, entretanto o mesmo no foi observado em relao aos
da doena, nos grupos de indivduos com idade superior a domnios de sade mental.
50 anos16. Cabe ressaltar que a avaliao da QV depende da in-
Do total da amostra, 74% eram do sexo feminino. A maioria terpretao emocional que cada indivduo faz dos fatos e
dos estudos epidemiolgicos realizados com a populao com eventos e est intimamente relacionada percepo subje-
DVC evidencia uma maior prevalncia da doena nos indiv- tiva dos acontecimentos e condies de vida. A presena de
duos do sexo feminino em relao aos do sexo masculino16,17. O uma doena como a DVC de mesma classificao clnica, por
fator sexo feminino tambm tem sido apontado como impor- exemplo, pode no significar o mesmo para dois indivduos
tante fator de risco para a DVC7,21. diferentes, e as perdas funcionais decorrentes dessa doena
Os domnios relacionados sade fsica e sade mental do podem ter importncias emocionais e sociais diferentes para
SF-36 esto associados a aspectos fsicos/funcionais e sociais/ cada indivduo2.
emocionais, respectivamente25. Apesar de existir relato na li- Andreozzi et al.14 observaram um importante comprome-
teratura de isolamento social e de alteraes psicolgicas4, os timento da QV da populao com DVC, sobretudo em relao
resultados deste estudo evidenciaram associao inversa entre aos domnios do CSF do SF-36 em pacientes classes 4, 5 e 6. O
todos domnios do CSF do questionrio SF-36 e a classificao grupo de pacientes com classificao CEAP 4 apresentou um
clnica CEAP e de apenas um domnio do CSM. Apesar de tais comprometimento maior dos domnios relacionados sade
associaes terem sido de baixa magnitude, ou seja, os valores mental do que sade fsica e apresentou, tambm, piores es-
de r encontrados foram menores que 0,50, elas foram signifi- cores no SF-36 quando comparados aos pacientes com classi-
cativas (p<0,05), indicando que realmente h um maior com- ficao clnica CEAP 5 e 6. Os autores acreditam que pacientes
prometimento de aspectos fsicos/funcionais do que sociais/ com lcera aberta (classe 6) ou cicatrizada (classe 5), que j
mentais na populao estudada, porm a fora dessa associa- se encontram na fase mais avanada da doena, adaptaram-se
o no foi to intensa. progressivamente s condies impostas pela DVC14. No pre-
Estudos de base populacional investigaram a influncia da sente estudo, se observarem os resultados dos escores do SF-36
DVC na QV12-14,28, e os resultados encontrados vo ao encontro dos pacientes CEAP 4, 5 e 6 em separado, constataram-se es-
dos achados do presente estudo. Kurz et al.12 em um estudo cores maiores medida que a doena se agrava, ou seja, existe
multicntrico, avaliaram a QV de 1135 pacientes com doena uma tendncia de que pacientes com as formas mais avan-
venosa, sendo o SF-36 um dos instrumentos utilizados. Os adas da doena apresentem uma pior percepo de sua QV,
autores observaram que os escores dos domnios relacionados sobretudo quando se consideram os domnios relacionados ao
sade fsica foram menores nos indivduos com maior com- CSF do SF-36.
prometimento venoso (CEAP 4, 5 e 6), no sendo encontrada Apesar de instrumentos genricos, como o caso do SF-36,
diferena significativa dos escores nos domnios de sade men- refletirem o impacto de uma doena sobre aspectos gerais
tal entre os grupos de indivduos mais e menos acometidos12, o da sade e terem a vantagem de permitir comparao de in-
que tambm ocorreu no presente estudo. divduos com diferentes patologias, eles so menos sensveis
Corroborando esses achados, Kaplan et al.13 tambm para explorar os efeitos da doena na QV em um indivduo ou
encontraram uma associao entre QV e gravidade da DVC populao com uma patologia especfica13,20. Possivelmente a
ao avaliarem 2.404 indivduos, com idade de 40 e 79 anos, incluso de instrumentos especficos para avaliao poderia
por meio do questionrio SF-36 e por uma classificao do ser mais sensvel na identificao do real impacto da doena
comprometimento venoso anloga classificao CEAP. Os na QV da populao20 com DVC.
resultados desse estudo tambm mostraram uma associao Os sintomas decorrentes da DVC tambm podem influenciar
negativa significativa entre os domnios do CSF do SF-36 e a diretamente a QV5, porm sua presena, intensidade e durao
doena venosa, mas no entre os domnios do CSM. Contudo, no foram avaliadas no presente estudo. A presena de sintomas
os autores acreditam que a influncia da DVC sobre os dom- como latejamento, prurido, dor e cimbras esto associados s
nios que envolvem o CSM no deve ser descartada e discutem limitaes nas atividades de vida diria e no desempenho fun-
a possibilidade de as questes que compem os domnios de cional, alm de alteraes psicolgicas e mudanas na percep-
sade mental do SF-36 no serem sensveis o suficiente para o do estado de sade5,7-11. Alm dos sintomas, outros aspectos
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que necessitam ser mais bem investigados nessa populao so mais acometidos na populao estudada, porm no se pode
as limitaes fsicas e funcionais geradas pela DVC e como tais descartar a possibilidade de aspectos emocionais tambm es-
alteraes poderiam influenciar a QV. tarem comprometidos.
A avaliao da QV de pacientes com DVC frequentemente
negligenciada pelos profissionais que lidam com essa popula-
Concluso o. importante ressaltar que tal avaliao pode fornecer in-
formaes importantes em relao s limitaes impostas pela
Indivduos com DVC tm um prejuzo na QV, principal- doena na vida do indivduo, as quais, muitas vezes, no podem
mente aqueles que apresentam acometimento venoso mais ser obtidas em uma avaliao tradicional, alm de poder dire-
grave (CEAP 4, 5 e 6). Os aspectos fsicos e funcionais foram os cionar o profissional para a melhor abordagem teraputica.

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Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL

Controle autonmico da frequncia cardaca


de pacientes com doenas cardiorrespiratrias
crnicas e indivduos saudveis em repouso e
durante a manobra de acentuao da arritmia
sinusal respiratria
Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and
in healthy participants at rest and during a respiratory sinus arrhythmia maneuver
Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva

Resumo
Objetivo: Avaliar a modulao autonmica da frequncia cardaca (FC) em repouso, na postura supina e durante a manobra de
acentuao da arritmia sinusal respiratria (M-ASR) de pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou com insucincia
cardaca crnica (ICC). Mtodos: Vinte e oito homens foram subdivididos em trs grupos: 10 com DPOC (GD) e 699 anos; 9 com ICC
(GI) e 628 anos; e 9 saudveis (GC) com 645 anos. Em repouso, os intervalos R-R a partir do sinal eletrocardiogrco foram obtidos
nas seguintes situaes: 1) 15 minutos na posio supina e 2) 4 minutos durante M-ASR na posio supina. Os dados foram analisados
nos domnios do tempo (ndices RMSSD e SDNN) e da frequncia. Durante M-ASR, foram calculadas a razo expirao/inspirao (E/I) e
a diferena inspirao/expirao (IE). Resultados: Os principais achados mostraram que os pacientes com ICC apresentaram menores
valores de RMSSD (12,22,6 vs 20,46,5), BFab (99,272,7 vs 305,3208,9) e AFun (53,429,9 vs 178,9113,1) quando comparados
ao controle. Alm disso, a banda de BFab foi signicantemente reduzida no grupo DPOC quando comparado ao controle (133,8145,5
vs 305,3208,9). Adicionalmente, pacientes com ICC e DPOC mostraram menor razo E/I (1,10,06 vs 1,20,1 e 1,10,03 vs 1,20,1) e
IE (7,03,5 vs 12,70,1 e 4,91,6 vs 12,70,1), respectivamente, comparados ao GC durante a M-ASR. Concluso: Os resultados deste
estudo sugerem que tanto a DPOC como a ICC produzem impacto negativo sobre o controle autonmico da FC.
Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nmero: ACTRN12609000467235

Palavras-chaves: doena pulmonar obstrutiva crnica; insucincia cardaca crnica; controle autonmico da frequncia cardaca;
arritmia sinusal respiratria.

Abstract
Objective: To evaluate the autonomic modulation of heart rate (HR) at rest in the supine position and during a respiratory sinus arrhythmia
maneuver (M-RSA) among participants with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or with chronic heart failure (CHF). Methods: Twenty-
eight men were divided into three groups: ten with COPD, aged 699 years; nine with CHF, aged 628 years; and nine healthy participants
aged 645 years (controls). At rest, the R-R interval of the electrocardiographic signal was obtained in the following situations: 1) 15 min in the
supine position; and 2) 4 min during M-RSA in the supine position. The data were analyzed in the time domain (RMSSD and SDNN indices)
and the frequency domain (LFab and HFab). During M-RSA, the expiratory/inspiratory ratio (E/I) and the inspiratory/expiratory difference (IE)
were calculated. Results: The main ndings showed that the CHF patients presented lower RMSSD (12.22.6 vs. 20.46.5), LFab (99.272.7 vs.
305.3208.9) and HFab (53.429.9 vs. 178.9113.1), compared with the controls. The LFab band was signicantly lower in the COPD group than
in the controls (133.8145.5 vs. 305.3208.9). Additionally, both CHF patients and COPD patients showed lower E/I ratios (1.10.06 vs. 1.20.1
and 1.10.03 vs. 1.20.1) and IE values (7.03.5 vs. 12.70.1 and 4.91.6 vs. 12.70.1), respectively, compared with the controls during M-RSA.
Conclusion: The results from this study suggest that both COPD and CHF have a negative impact on the autonomic control of heart rate.
Article registered on the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number: ACTRN12609000467235

Key words: chronic obstructive pulmonary disease; chronic heart failure; autonomic control of heart rate; respiratory sinus arrhythmia.
Recebido: 02/09/2008 Revisado: 09/02/2009 Aceito: 26/05/2009

Laboratrio de Fisioterapia Cardiorrespiratria, Ncleo de Pesquisa em Exerccio Fsico, Universidade Federal de So Carlos (UFSCAR), So Carlos, SP, Brasil.
Correspondncia para: Audrey Borghi Silva, Laboratrio de Fisioterapia Cardiorrespiratria, Ncleo de Pesquisa em Exerccio Fsico, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de
So Carlos (UFSCar), Rodovia Washington Luis, Km 235, Bairro Monjolinho, CEP 13565-905, So Carlos (SP), Brasil, e-mail: audrey@ufscar.br.

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VFC de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas

Introduo peridicas da FC por meio dessa manobra pode tambm for-


necer importante ndice prognstico. Nesse sentido, seria lcito
Tem sido descrito que doenas cardiorrespiratrias cr- supor que certas disfunes que provoquem alteraes nos ci-
nicas provocam desajustes do balano simpato-vagal sobre o clos respiratrios podem produzir indiretamente modificaes
controle da frequncia cardaca (FC)1-3. Na doena pulmonar autonmicas da FC. Diante dessas consideraes, os objetivos
obstrutiva crnica (DPOC), a coexistncia da limitao ao deste estudo foram avaliar a modulao autonmica da FC em
fluxo expiratrio e da perda do recuo elstico do pulmo oca- repouso, na postura supina e durante a M-ASR de pacientes
siona progressivamente modificaes do padro respiratrio, com DPOC ou com ICC e de indivduos saudveis.
dos volumes e capacidades pulmonares. Nesse sentido, uma
srie de ajustes hemodinmicos ocorre, sobretudo, no con-
trole autonmico da frequncia cardaca para manuteno da Materiais e mtodos
homeostase4.
No entanto, ainda h inconsistncia sobre as modificaes Estudo observacional transversal com trs grupos.
da modulao autonmica da FC de pacientes com DPOC. Al-
guns autores tm observado que esses indivduos apresentam Sujeitos
reduo da variabilidade da frequncia cardaca (VFC) pela
observao dos ndices do domnio do tempo; porm, os valores Foram recrutados indivduos com os seguintes perfis: 1) pa-
da anlise espectral tm revelado, curiosamente, predomnio cientes com DPOC de moderada a grave e volume expiratrio
da ao vagal (refletindo a hiperatividade vagal observada nas forado no 1s (VEF1) <60% do predito (GOLD Scientific Committee,
vias areas)5-8. Em contraste, outros autores9,10 tm observado 2001), estveis clinicamente e na ausncia de exacerbaes agu-
aumento da atividade simptica no controle da FC, embora con- das da doena, ex-tabagistas, no etilistas, que no realizassem
cordem com a reduo da VFC ocorrida na DPOC. programa de treinamento fsico regular nos ltimos seis meses e
Com relao insuficincia cardaca crnica (ICC), a re- que apresentassem sintomas de dispneia aos pequenos e mdios
duzida frao de ejeo produz significante impacto sobre o esforos; 2) indivduos com ICC documentada nos ltimos seis
sistema respiratrio, levando a fenmenos congestivos. Assim, meses, com ecocardiografia, apresentando frao de ejeo (FE)
por intermdio da hiperatividade simptica e menor ao va- do ventrculo esquerdo <50% e classificao de I a III da doena,
gal, ocorre aumento da FC e vasoconstrio de capilares e veias segundo New York Heart Association (NYHA)22, sem episdios de
com redistribuio do fluxo11. Musialik-Lydka, Sreidniawa e hospitalizao no ltimo ms, no tabagistas, no etilistas, que
Pasyk12, Tulppo e Huikuri13 e Rosen et al.14 sugerem a predomi- no apresentassem DPOC (VEF1/CVF>70% e VEF1>70% do pre-
nncia da atividade simptica sobre o nodo sinusal. Por outro dito), angina instvel ao repouso ou histria de infarto do mio-
lado, van de Borne et al.15, Ponikowski et al.16 e Mortara et al.17 crdio nos ltimos seis meses e, adicionalmente, 3) indivduos
observaram o desequilbrio simpato-vagal do controle auton- aparentemente saudveis que serviram como controle foram
mico da FC sem evidenciar hiperatividade simptica. triados a partir da avaliao clnica.
O controle autonmico da FC tambm modulado pelos Todos os voluntrios foram submetidos avaliao clnica
ciclos respiratrios. Durante a respirao espontnea, ocorre (histria clnica atual e pregressa, antecedentes familiares,
interao sincrnica entre a fase inspiratria e o aumento da hbitos de vida, exames fsicos) com o cardiologista, pneumo-
FC devido retirada vagal e entre a fase expiratria e a reduo logista ou clnico geral; avaliao fisioteraputica (avaliao
da FC, pela retomada da atividade vagal no nodo sinusal18. Esse postural e provas musculares); avaliao da dispneia por meio
fenmeno chamado de arritmia sinusal respiratria (ASR), a da escala desenvolvida pelo Conselho Britnico de Pesquisas
qual caracterizada pelas oscilaes fisiolgicas da FC em sin- Mdicas Modificadas (medical research council - MRC)23 para
cronismo com a respirao19,20. Em condies experimentais, a os pacientes com DPOC e da classificao da NYHA22 para os
ASR pode ser acentuada por meio de manobras respiratrias ICC; exames laboratoriais (hemograma completo, triglicrides,
controladas (M-ASR). A partir do processamento dos valores colesterol total e fraes, urina tipo I, acido rico, creatinina e
de FC e dos iR-R intervalo das ondas R no eletrocardiograma uria); espirometria; eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes
(ECG) - possvel extrair os ndices da M-ASR, que refletem e teste ergomtrico incremental mximo ou sintoma limitado.
o efeito modulatrio da respirao, essencialmente provocado Foram excludos os indivduos que no apresentavam estabi-
pelo eferente parassimptico sobre o nodo sinusal21. Uma lidade clnica, que apresentavam alterao eletrocardiogrfica
vez que a anlise da VFC tem sido de grande valia no prog- que impossibilitasse a coleta da VFC, que no aceitaram par-
nstico de inmeras doenas cardiorrespiratrias crnicas, a ticipar do estudo e os que no contemplavam os critrios de
anlise da interao dos ciclos respiratrios e das oscilaes incluso listados acima.
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Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva.

Os voluntrios foram informados a respeito dos procedi- ciclo respiratrio fosse executado em 10 segundos, sendo 5 se-
mentos experimentais a que seriam submetidos e assinaram gundos de inspirao e 5 segundos de expirao, totalizando de
o termo de consentimento ps-informado de participao na cinco a seis ciclos respiratrios por minuto, em que se espera
pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em obter a mxima ASR21. Os pacientes tambm foram orientados
Pesquisa da Universidade Federal de So Carlos sob parecer n a controlar sua frequncia respiratria pelo tempo em um rel-
238/2005. gio de ponteiros; ao mesmo tempo, o experimentador, por meio
da tela de captao do ECG no monitor do computador, dava
Medicaes feedback positivo se os ciclos correspondiam ao previamente
estabelecido. Ao trmino da manobra, o paciente foi instru-
Os pacientes com DPOC utilizavam rotineiramente bron- do a respirar espontaneamente, ficando em repouso por um
codilatadores de curta durao (n=10) e de longa durao perodo de 1 minuto. Durante todos os procedimentos expe-
(n=6). Por outro lado, todos os portadores de ICC faziam uso rimentais, os participantes foram monitorizados na derivao
de beta-bloqueador (n=9), furosemida (n=3), digoxina (n=5), MC5. O sinal do ECG foi obtido a partir do monitor cardaco
nitratos (n=2), inibidor da enzima conversora de angiotensina de um canal (TC 500, Ecafix, So Paulo, SP, Brasil) e processado
(n=6) e cido acetilsalislico (n=2). por meio de um conversor analgico digital Lab. PC+ (National
Instruments, Co, Austin, TX, EUA), que constitui uma interface
Espirometria entre o monitor cardaco e o microcomputador (Pentium III). A
FC foi obtida e calculada a partir dos intervalos entre os iR-R
As provas de funo pulmonar foram realizadas por meio do ECG, que foram registrados com uma frequncia de amos-
do aparelho da marca Vitalograph (modelo Hand Held 2120, tragem de 500Hz e armazenados por um software especfico25.
Ennis, Ireland). Foram realizadas as manobras de capacidade
vital lenta (CVL) e de capacidade vital forada (CVF) para Anlise dos dados
determinar o VEF1 e a razo VEF1/CVF. Os procedimentos
tcnicos, critrios de aceitabilidade e reprodutibilidade foram A VFC foi analisada nos domnios do tempo e da frequncia
realizados segundo as normas recomendadas pela American por meio de uma rotina especfica desenvolvida no aplicativo
Thoracic Society24. MatLab (verso 6.1.450 Release 12,1). A seleo do trecho de
anlise das condies de repouso supina foi realizada por meio
Procedimento experimental da inspeo visual da distribuio dos iR-R (ms) no perodo
de 15 minutos, em que se selecionava o perodo com maior
A pesquisa foi realizada em um laboratrio climatizado estabilidade do sinal e que apresentasse uma frequncia de
com temperatura entre 22C e 24C e umidade relativa do ar amostragem de, no mnimo, 256 pontos conforme preconizada
entre 50% e 60%, no mesmo perodo do dia (entre 8horas e pelo Task Force1. Os rudos provocados por batimentos ectpi-
12horas). Os voluntrios foram familiarizados com o ambiente cos, alteraes do ritmo cardaco ou por interferncias no sinal
experimental e com os experimentadores. Para a vspera e no foram eliminados manualmente, considerando que poderiam
dia do teste, cada voluntrio recebeu orientaes para evitar interferir na anlise e interpretao dos dados.
consumo de bebidas estimulantes, no realizar atividade fsica A anlise no domnio do tempo foi realizada a partir dos
24horas antes dos testes, realizar refeies leves e ter uma ndices RMSSD (ms) e SDNN (ms)1,26. J a anlise no domnio
noite de sono adequada (pelo menos 8 horas). da frequncia consistiu na aplicao da transformada rpida
Inicialmente os voluntrios foram mantidos por aproxi- de Fourier (FFT) com o janelamento dos iR-R da srie temporal
madamente 10 minutos em repouso na posio supina para pelo mtodo de Hanning e interpolao spline cbica. Por meio
que a FC atingisse valores basais. Posteriormente, o ECG e a da aplicao desse modelo, foram identificadas a densidade
FC instantnea foram coletados durante 15 minutos nessa po- espectral total (DET) e suas trs bandas de frequncia: muito
sio. Em sequncia, a coleta foi repetida durante a realizao baixa frequncia (MBF), baixa frequncia (BF) e alta frequncia
da M-ASR na mesma posio na seguinte ordem: 1 minuto em (AF)1,26. Esses componentes foram determinados em valores
repouso, com respirao espontnea; 4 minutos, realizando a absolutos (ms2) e normalizados (un), obtidos pela diviso do
M-ASR e 1 minuto final, em repouso. Durante a M-ASR, os vo- componente espectral em questo pela DET, subtrada do
luntrios foram orientados a realizar uma srie de inspiraes componente de MBF e multiplicada por 100. Adicionalmente,
e expiraes profundas e lentas, variando o volume pulmonar os componentes foram expressos como a razo entre as bandas
desde a capacidade pulmonar total (inspirao mxima) at de baixa e alta frequncia (razo BF/AF), que reflete o balano
o volume residual (expirao mxima), de tal forma que cada simpato-vagal.
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VFC de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas

As anlises no domnio do tempo e da frequncia tambm controle (GC). A Tabela 1 apresenta os dados referentes s
foram realizadas nos iR-R adquiridos durante a realizao da caractersticas demogrficas, antropomtricas e clnicas em
M-ASR. Em seguida, por meio de uma outra rotina especifica, repouso dos voluntrios estudados. No foram observadas
tambm desenvolvida no aplicativo MatLab, foram calculados diferenas significativas entre os grupos para as medidas an-
os ndices da FC e dos iR-R obtidos a partir da M-ASR27: razo tropomtricas. No entanto, o GD apresentou valores significa-
expirao/inspirao(E/I) mdia dos maiores valores de iR-R tivamente menores que o GC para a massa corporal, embora
obtidos durante a fase expiratria dividido pelas mdias dos os indivduos fossem classificados como eutrficos28.
menores valores iR-R da fase inspiratria da M-ASR e a dife- Os pacientes com DPOC apresentavam estgio mode-
rena inspirao-expirao (IE) diferena entre a mdia dos rado da doena (Estgio IIb)29. Adicionalmente, o VEF1 e a
maiores valores de FC obtidos na fase inspiratria e a mdia razo VEF1/CVF foram significativamente menores que o
dos menores valores de FC na fase expiratria da M-ASR. GC (p<0,05). A capacidade funcional do GD pela escala MRC
revelou que os voluntrios pertenciam s classes I (N=1),
Anlise estatstica II (N=3) e III (N=6). O GI foi composto por pacientes com
disfuno sistlica de etiologia idioptica (N=5) em decor-
Para a aplicao dos testes estatsticos, os dados foram rncia de infarto do miocrdio (N=4) e com classe funcional
transformados em logaritmos decimais. Nesse sentido, foram I (N=2), II (N=4) e III (N=3) pela NYHA22. De acordo com
utilizados testes estatsticos paramtricos, uma vez que os as escalas MRC e NYHA para classe funcional, o GD e o GI
dados apresentaram distribuio normal (teste Shapiro-Wilk) apresentaram similaridades no grau de dispneia, isto , limi-
e homogeneidade das varincias (teste de Levene). Nas com- tao para realizar atividades de vida diria que requerem
paraes intergrupos (DPOC vs ICC vs Controle) foi utilizado pequenos e mdios esforos. Adicionalmente, a SpO2 foi
ANOVA one-way com post-hoc de Tukey. As anlises foram menor no GD que no GC (p<0,05), no entanto GD e GI no
realizadas no software SPSS Release 10.0.1 (1999) com nvel de diferiram entre si (Tabela 1).
significncia estabelecido de p<0,05. Com relao aos ndices de VFC na condio de repouso
(Tabela 2), observou-se que o GD apresentou menores valores
absolutos da BF quando comparado ao GC (p<0,05). J o GI
Resultados mostrou menores valores de RMSSD, BFab e de AFab que o GC
(p<0,05). Entre o GD e o GI no foram observadas diferenas
Vinte e oito voluntrios foram estudados sendo: 10 pacien- significativas. Nas comparaes durante a M-ASR (Tabela 3),
tes com DPOC (GD); 9 pacientes com ICC (GI) e 9 indivduos o GD e o GI apresentaram menores valores da razo E/I e do

Tabela 1. Caractersticas demogrcas, antropomtricas e clnicas Tabela 2. Comparao dos valores da variabilidade da frequncia
dos grupos estudados. cardaca dos grupos estudados, analisados nos domnios do tempo e
GD GI GC da frequncia durante a condio de repouso.
Variavis
(N=10) (N=9) (N=9) GD GI GC
Demogrcas / Antropomtricas (n=10) (n=9) (n=9)
Idade (anos) 699 627 645 Domnio do tempo
Estatura (m) 1.670.08 1.680.06 1.710.05 FC (bpm) 7312 647 689
Massa corporal (kg) 649.0 698.5 756.3* iR-R (ms) 838122 878119 900116
IMC (kg/m) 233.3 253.1 251.2 RMSSD (ms) 17,76,1 12,22,6 20,46,5
Ecocardiograa SDNN (ms) 23,29,2 18,44,5 30,29,1
FE (%) --- 416 --- Domnio da Frequncia
Espirometria BFab (ms2) 133,845,5 99,272,7 305,3208,9*
*
VEF1 (% predito) 4111 809 9120 AFab (ms2) 114,398,3 53,429,9 178,9113,1
VEF1/FVC 5912 8211 1017* BFun 0,503 0,60,4 0,60,2
Caractersticas Clnicas AFun 0,50,3 0,40,2 0,40,2
SpO2 (%) 923 962 961* BF/AF 2,34,1 2,11,6 2,21,7
FR (rpm) 154 144 123
Valores em mdia e desvio-padro. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle;
Valores em mdia e desvio-padro. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle; FC=frequncia cardaca; iR-R= intervalos entre as ondas R do ECG; SDNN=desvio-padro
IMC=ndice de massa corporal; FE= frao de ejeo do ventrculo esquerdo; VEF1=volume dos iR-R; RMSSD=raiz quadrada da mdia das diferenas sucessivas ao quadrado entre
expiratrio forado no 1 s; VEF1/CFV=relao volume expiratrio forado no 1 s e capacidade os iR-R adjacentes; BFab=baixa frequncia absoluta; AFab=alta frequncia absoluta;
vital forada; SpO2=saturao perifrica de oxignio; FR=frequncia respiratria em respira- BFun= baixa frequncia normalizada; AFun=alta frequncia normalizada. p<0,05=GI vs
es por minuto (rpm). * p<0,05=GD vs GC; (ANOVA one-way com post-hoc de Tukey). GC e * p<0,05=GD vs GC (ANOVA one-way com post-hoc de Tukey).
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Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva.

Tabela 3. Comparao dos valores da variabilidade da frequncia quanto a parassimptica esto reduzidas na DPOC . Em con-
cardaca e dos ndices da frequncia cardaca e dos intervalos R-R dos traste, Volterrani et al.7 observaram que pacientes com DPOC
grupos estudados, analisados durante a manobra de acentuao da apresentaram maiores valores da banda de AF (un), refletindo
arritmia sinusal respiratria (M-ASR). em aumento da atividade parassimptica sobre o controle da
GD (n=10) GI (n=9) GC (n=9) FC. Esses autores consideram que os achados possam estar
Domnio do tempo
relacionados broncoconstrio e, consequentemente, re-
Razo E/I 1,10,06 1,10,03 1,20,1*
duo do VEF1 apresentada por esses pacientes. No entanto,
IE (bpm) 7,03,5 4,91,6 12,74,2*
no estudo de Volterrani et al.7, algumas caractersticas meto-
RMSSD (ms) 18,315,6 17,64,1 43,527,9*
SDNN (ms) 32,121,2 28,210,1 63,829,1* dolgicas que diferem do nosso estudo podem ter influenciado
Domnio da Frequncia os resultados. Os voluntrios do grupo DPOC desses autores7
BFab (ms2) 1052,71538,3 463,2403,4 3551,23581,2* apresentavam uma faixa-etria ampla (31 a 68 anos), com
2
AFab (ms ) 93,9153,8 65,337,4 626,8906,8* um grande nmero de indivduos jovens e com diagnstico
BFun 0,90,03 0,70,2 0,80,07 de asma; portanto, possivelmente, j apresentavam resposta
AFun 0,80,03 0,20,2 0,20,07
vagal exacerbada. Nossos resultados so similares aos repor-
BF/AF 15,915,3 9,211,1 11,37,5
tados por Chen, Chen e Kuoa9, que evidenciaram reduo da
Valores em mdia e desvio-padro. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle;
atividade simptica em pacientes com DPOC.
Razo E/I=razo entre a mdia dos maiores valores dos intervalos R-R obtidos durante a
fase expiratria e a mdia dos menores valores dos iR-R da fase inspiratria da M-ASR; No presente estudo, os pacientes com ICC tambm
IE=diferena entre a mdia dos maiores valores de FC obtidos durante a fase inspiratria apresentaram reduo significativa da VFC quando compa-
e a mdia dos menores valores de FC durante a fase expiratria da M-ASR; RMSSD=raiz rados ao grupo controle, com reduzida atividade simptica
quadrada da mdia das diferenas sucessivas ao quadrado entre os iR-R adjacentes
dividido pelo nmero de iR-R menos um; SDNN=desvio-padro dos iR-R; BFab=baixa
e parassimptica. Esses achados corroboram os de outros
frequncia absoluta; AFab=alta frequncia absoluta; BFun=baixa frequncia normalizada; autores que tambm observaram reduo dos ndices no do-
AFun=alta frequncia normalizada. * p<0,05=GD vs GC; p<0,05=GI vs GC (ANOVA one- mnio do tempo em pacientes com ICC31. De acordo com os
way com post-hoc de Tukey).
nossos achados, Saul et al.32 observaram que pacientes com
ICC congestiva apresentavam reduo de todas as bandas de
IE quando comparados ao GC (p<0,05). Para os ndices da frequncia em relao ao grupo saudvel com caractersticas
VFC na M-ASR no domnio do tempo, os pacientes do GD antropomtricas e idades semelhantes. Guzetti et al.31 observa-
e do GI apresentaram valores significativamente menores do ram que pacientes com ICC apresentaram reduo dos ndices
RMSSD e do SDNN que o GC. Da mesma forma, no domnio no domnio do tempo e menores valores da banda BF quando
da frequncia, o GD e o GI apresentaram valores menores da comparados aos indivduos saudveis, refletindo em menor
BFab e AFab comparativamente ao GC (p<0,05). Adicional- atividade simptica.
mente, a Figura 1 ilustra o comportamento espectral de um Por outro lado, outros autores15-17 tm relatado que a VFC
indivduo representativo de cada grupo. O GD e o GI apre- de pacientes com ICC est reduzida, com predominncia da
sentaram menores valores da densidade espectral total em atividade simptica. Esses autores sugerem que a hiperativi-
comparao ao GC. dade simptica no controle da FC reflexo das modificaes
compensatrias do sistema autonmico provocadas pela
evoluo da doena, as quais tm por finalidade garantir a
Discusso homeostasia com o aumento adequado do dbito cardaco.
Neste estudo, encontrou-se reduo tanto da atividade
Os principais achados do nosso estudo mostraram que simptica quanto da parassimptica sobre o nodo sinusal,
tanto os pacientes com DPOC como os com ICC apresenta- possivelmente relacionadas s alteraes regulatrias dos
ram alteraes da modulao autonmica da FC em repouso e centros autonmicos12, sensibilidade dos quimioceptores13
durante a M-ASR quando comparados a indivduos aparente- ou ao padro respiratrio marcado por oscilaes peridicas
mente saudveis pareados pela idade. apresentadas por esses pacientes14.
Entretanto, torna-se importante salientar que nossos
Impacto das doenas cardiorrespiratrias na VFC achados foram observados nos valores absolutos da banda
em repouso de BF que sofre influncia das bandas de MBF, associadas
aos sistemas de controle autonmico de longa durao. Adi-
Neste estudo, os pacientes com DPOC apresentaram redu- cionalmente, os pacientes com ICC envolvidos neste traba-
zida atividade simptica quando comparados ao controle. Al- lho mantiveram o tratamento medicamentoso. A ao dos
guns autores8,30 tm observado que tanto a atividade simptica -bloqueadores33 sobre os receptores do nodo sinusal, dos
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VFC de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas

digitlicos34 sobre as bombas de sdio e potssio do miocr- no foram realizadas neste estudo, poderiam contribuir para
dio e dos inibidores da enzima conversora de angiotensina a consolidao e interpretao dos resultados encontrados
favorecem a regulao autonmica do corao, atenuando a no presente estudo. Por fim, a avaliao da funo pulmonar
hiperatividade simptica e, dessa forma, podem ter influen-
ciado nossos resultados.
A 10000
Impacto das doenas cardiorrepiratrias nos 9000
ndices de VFC durante a M-ASR

Densidade espectral total (ms 2)


8000
7000
Com relao aos ndices da FC e dos iR-R obtidos com M-
6000
ASR, observou-se que tanto os portadores de DPOC quanto
5000
os pacientes com ICC apresentaram resposta parassimptica
4000
reduzida comparativamente aos indivduos controles. Os
3000
resultados corroboram outros achados da literatura que tm
2000
demonstrado que pacientes com DPOC35,36 e ICC32 apresen-
tam reduo significativa da ASR em comparao a volun- 1000
0
trios saudveis. No entanto, no foi encontrado nenhum 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5
estudo prvio que comparasse os ndices de VFC e da ASR em B
10000
ambas as patologias. Densidade espectral total (ms 2)
9000
As variveis relacionadas VFC analisadas no domnio 8000
do tempo (RMSSD e SDNN) e da frequncia (BFab e AFab)
7000
revelaram que os pacientes com DPOC e ICC apresentavam
6000
menor VFC que os indivduos do GC. A ASR, produto da in-
5000
terao entre os sistemas respiratrio e cardiovascular, sofre
4000
influncia da frequncia respiratria e do volume corrente37.
3000
Em nosso estudo, como a frequncia respiratria foi contro-
lada durante M-ASR, acredita-se que esses menores valores 2000

dos ndices da ASR estejam possivelmente relacionados ao 1000

volume corrente reduzido, fortalecendo ainda mais nossa es- 0


0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5
peculao de que a reduo da VFC observada nos pacientes C
10000
de ambos os grupos possa estar relacionada s alteraes da
9000
complacncia pulmonar e resposta dos receptores de esti-
Densidade espectral total (ms 2)

8000
ramentos pulmonares.
7000
6000
Consideraes metodolgicas
5000

O presente estudo apresentou algumas limitaes. Inicial- 4000

mente, em relao aos pacientes envolvidos no estudo, grupos 3000


com maior nmero de participantes seria ideal; no entanto, de- 2000
vido aos rgidos critrios de excluso, no foi possvel permitir 1000
uma amostra mais ampla, uma vez que em ambas as doenas 0
0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5
podem coexistir alteraes respiratrias e cardiovasculares as-
Frequncia (Hz)
sociadas. Adicionalmente, considera-se que a realizao de um
exame de ecocardiografia entre os pacientes com DPOC seria
Figura 1. Ilustrao da densidade espectral de potncia (ms2) obtida
importante para a excluso da coexistncia de cor pulmonale pelo modelo autorregressivo de Yule-Walker durante a manobra
ou insuficincia cardaca direita, bem como a gasometria arte- de acentuao da arritmia sinusal respiratria de trs voluntrios
rial para caracterizar os pacientes com DPOC hipoxmicos ou representativos. Em (A), paciente com doena pulmonar obstrutiva
hipercapneicos. Da mesma forma, a mensurao e o controle crnica; (B) paciente com insucincia cardaca crnica; e (C) indivduo
do volume corrente durante a respirao controlada, os quais controle.

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Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva.

completa (volumes estticos) seria de especial relevncia na Concluso


avaliao dos pacientes, no entanto tais mensuraes envol-
vem equipamentos de alto custo. Em concluso, os resultados deste estudo sugerem que pa-
cientes portadores de DPOC ou ICC apresentam modificao
Relevncia clnica no controle autonmico da FC, com atividades simptica e/ou
parassimptica reduzidas, quando comparados aos indivduos
O controle autonmico um dos principais meios de saudveis devido integrao cardiorrespiratria de ambas as
ajuste dos sistemas orgnicos em resposta a mudanas pos- patologias. Alm disso, tanto a DPOC quanto a ICC mostraram
turais, fsicas; sobre estresse ou durante o exerccio fsico; em resposta atenuada frente acentuao da atividade parassim-
condies de sade e em coexistncia de patologias. Nesse ptica durante a M-ASR.
sentido, o conhecimento das variaes autonmicas da
frequncia cardaca em indivduos com patologias cardior-
respiratrias contribui para uma avaliao fisioteraputica Agradecimentos
mais adequada, para a prescrio de programas de reabili-
tao bem como para os efeitos de diferentes intervenes Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tec-
para a Fisioterapia. nolgico (CNPq: Proc. 478799/2003-9).

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113
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):106-13.
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 114-20, mar./abr. 2010

Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL

Anlise histolgica em tecido epitelial sadio de


ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes
intensidades do ultrassom
Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with
different intensities of therapeutic ultrasound
Daiane M. De Bem1, Carlos D. Maciel2, Jos A. Zuanon3, Carlos B. Neto3, Nivaldo A. Parizotto4

Resumo
Contextualizao: O Ultrassom (US) um dos recursos fsicos amplamente utilizado e pesquisado nos tratamentos de sioterapia.
Sabe-se que diante de uma escassa literatura sobre efeitos do US em tecidos sadios, muitos prossionais sioterapeutas acabam
realizando aplicaes infundadas de mtodos e parmetros. Objetivo: Avaliar possveis alteraes histolgicas e morfomtricas do
tecido sadio in vivo de ratos Wistar irradiados com diferentes intensidades de US. Mtodos: Trinta ratos da linhagem Wistar, distribudos
aleatoriamente em cinco grupos de seis animais cada foram tratados na regio dorsal do lado direito numa rea de 4cm2. O lado
esquerdo serviu como controle. O tratamento foi feito durante quatro dias com 2 minutos de irradiao. Vericou-se a intensidade
de sada com dosmetro de preciso antes das aplicaes. Analisou-se a histologia e a morfometria por meio do software Image
Tool. Resultados: Observou-se um discreto inltrado inamatrio e adelgaamento das bras da derme, principalmente dos grupos
irradiados com 1.5 e 2W/cm2. Notou-se tambm um aumento na espessura da epiderme nas amostras dos animais irradiados. Para
avaliar os resultados quantitativos, utilizou-se como anlise estatstica ANOVA one way e o teste post hoc de Tukey. Na espessura da
epiderme, obtiveram-se diferenas signicativas entre grupo controle e os grupos irradiados com 1.0, 1.5 e 2.0W/cm2. Concluso: Sob
ao do US nas doses maiores houve alteraes na epiderme e derme, respectivamente, o aumento da espessura e proliferao com
adelgaamento das bras colgenas, o que alerta para possveis implicaes do uso do US em esttica.

Palavras-chave: ultrassom teraputico; dosimetria; efeitos colaterais; danos teciduais.

Abstract
Background: Ultrasound (US) is a widely used and studied resource for physical therapy treatments. Given the scarcity of studies
on the effects of US on healthy tissue, many physical therapy professionals make unfounded decisions regarding its methods and
parameters of application. Objectives: The possible histological and morphometric changes in the healthy tissue of Wistar rats in vivo
irradiated with different intensities of US were evaluated. Methods: Thirty Wistar rats, randomly distributed among ve groups of six
animals each, were treated on the right side of the dorsal region, over an area of 4 cm2. The left side served as a control. The treatment
was applied over a four-day period, with two mins. of daily irradiation. The output intensity was checked using a precision dosimeter
before the applications. Histological and morphometric analyses were performed using the Image Tool software. Results: There were
slight inammatory inltration and thinning of the dermis bers, particularly in the groups irradiated with 1.5 and 2 W/cm2. There was
also thickening of the epidermis in the samples from the irradiated animals. To evaluate the quantitative results, the statistical analyses
consisted of one-way ANOVAs with the post-hoc Tukey tests. There were signicant differences in epidermis thicknesses between
the control group and the groups irradiated with 1.0, 1.5 and 2.0 W/cm2. Conclusions: Higher doses of US produced changes in the
epidermis and dermis, i.e. increased thickness and collagen ber thinning and proliferation, respectively. These results serve as a
warning of the possible implications of therapeutic ultrasound use in esthetics.

Key words: Therapeutic ultrasound; dosimetry; side effects; tissue damage.

Recebido: 28/10/08 Revisado: 25/03/09 Aceito: 22/06/09

1
Programa de Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia, Escola Engenharia de So Carlos (EESC), Universidade de So Paulo (USP), So Carlos (SP), Brasil
2
Departamento de Engenharia Eltrica, EESC, USP
3
Departamento de Patologia, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Araraquara (SP), Brasil
4
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil
Correspondncia para: Nivaldo Antonio Parizotto, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos(UFSCar), Via Washington Luiz, Km 235, CEP 13.565-905, So Carlos
(SP) Brasil, e-mail: parizoto@ufscar.br

114
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):114-20.
Ultrassom e pele

Introduo Sistema tegumentar


A energia ultrassnica um dos recursos fsicos ampla- O sistema tegumentar formado pela epiderme e derme. A
mente utilizado nos tratamentos de fisioterapia, estticos primeira constituda por clulas epiteliais chamadas de que-
e de diagnsticos mdicos1. Vrios pesquisadores eviden- ratincitos que so produzidas na camada basal, e a derme
ciaram o aumento da sntese de colgeno pela aplicao responsvel pela resistncia e elasticidade da pele9, (Figura 1).
do ultrassom (US), acelerando assim a cicatrizao tecidual Sabe-se que as camadas da pele so avasculares, com isso, a
em diversos tipos de leses2. Com a estimulao do US em nica forma de nutrio feita por difuso atravs dos leitos
clulas que produzem colgeno tipo I e II com diferentes in- capilares da derme, que se apresenta bem vascularizada9.
tensidades, Tsai et al.3 comprovou um aumento significativo Na camada basal, ocorre uma constante renovao celular,
na sntese das mesmas quando comparadas com as do grupo com intensa atividade mittica. Essas clulas sofrem diferen-
controle. Iwashina et al.4 pesquisaram o estmulo do US pul- ciao, sendo empurradas para a camada espinhosa e lcida
sado com diferentes intensidades nas clulas in vitro do disco at chegarem epiderme. Tais clulas formam de quatro a seis
intervertebral de coelhos (7.5 at 120 mW/cm2) mdia espa- camadas sobrepostas de queratincitos, conferindo uma resis-
cial e mdia temporal (ISATA, spatial average temporal average tncia mecnica epiderme. Na camada granular, so sinteti-
intensity), constataram aumento significativo da sntese de zadas substncias que asseguram a coeso ao estrato crneo.
colgeno pelas clulas do disco intervertebral. Esse resultado A camada crnea a mais externa, constituda por clulas
foi observado tambm nos grupos irradiados com menores anucleadas e achatadas chamadas de cornecitos10 (Figura 1).
intensidades. Por outro lado, h uma escassa literatura sobre
os efeitos do US em tecidos sadios, condio bsica dos tra- Ultrassom
tamentos estticos5, como tambm em muitos desses efeitos
teraputicos aplicados clinicamente, ainda no se sabe clara- A terapia ultrassnica caracteriza-se por apresentar vibra-
mente quais so os mecanismos de ao6. es mecnicas de alta frequncia, acima de 20 KHz11. A prin-
Gonalves et al.7 estudaram o risco potencial do US nas cipal forma de propagao da onda sonora no tecido biolgico
terapias dermatolgicas, estticas e suas implicaes no longitudinal, em que as partculas vibram paralelamente
sistema cardiovascular. Demonstraram alteraes dos par- direo de propagao da onda12. Conforme Hedrick, Hykes e
metros hemodinmicos; nveis de lipdios e glicose sricos, Starchman13, a onda se propaga medida que sofre alteraes
alm de produzir atenuao da vasodilatao induzida por de presso, ocorrem regies de alta presso (maior compres-
adenosina, um possvel fator para a presena de riscos cardio- so) e regies de baixa presso (rarefao). O campo acstico
vasculares. Pesquisando a induo do US na desgranulao do US, na parte mais prxima do transdutor, chamada de zona
dos mastcitos da pele5, observou-se a ocorrncia de leso
nas clulas dos mastcitos quando aplicado com intensidade
de 3,0W/cm2. Em outra abordagem, Valentini, Maciel e Pari-
zotto8 estudaram a calibragem dos aparelhos de US, eviden-
ciando a importncia da conformidade dos equipamentos
de US teraputico com a NBR-IEC 1689. Neste estudo foram
apresentados relatos de que os aparelhos de US no Brasil e
no mundo no atendem s especificaes dos parmetros
pedidos pela norma.
Dessa forma, torna-se preocupante a popularizao e a
crescente procura do uso do US nos tratamentos estticos.
Sabe-se que em tratamentos estticos so utilizadas intensi-
dades mais altas (2,5 a 3,0 W/cm2) em maior nmero de apli-
caes. Esses fatores combinados podem aumentar o risco de Cada nmero representa uma camada da epiderme, que ser especicada com seu
leso tecidual. A principal motivao do presente estudo foi a respectivo nome; 1- Camada Crnea, 2- Camada Lcida, 3- Camada Granulosa, 4-
hiptese dos possveis riscos das aplicaes do US nos trata- Camada Espinhosa, 5- Camada Basal ou Germinativa. Da camada basal at a crnea,
as clulas passam pelo processo de diferenciao. A derme est especicada pela
mentos estticos. O objetivo desta pesquisa foi avaliar histolo-
chave.
gicamente possveis alteraes do tecido sadio in vivo de ratos
Wistar irradiados com diferentes intensidades, analisando os Figura 1. Mostra um tecido epitelial normal sem alteraes. Ao lado,
cortes histolgicos de forma qualitativa e quantitativa. encontram-se as seis camadas da epiderme.
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Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, Jos A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto

Fresnel, apresenta-se como um feixe bem irregular, com picos disso, sabe-se que os tratamentos de fisioterapia so realizados
espaciais e temporais de energia. medida que o feixe se afasta no campo prximo, o que dificulta mensurar o comportamento
do transdutor, comea a ter um comportamento mais regular, da onda no tecido biolgico.
chamado de campo distante ou zona Fraunhofer13. Diante

Materiais e mtodos
Tabela 1. Separao dos grupos para realizao do experimento com
suas respectivas intensidades e frequncias utilizadas. Utilizou-se um total de 30 ratos (Rattus norvegicus: var. al-
Grupo LE LD I(W/cm2) binus, Rodentia, mammalia), adultos, da linhagem Wistar, ma-
I Controle Sham 0,0 chos, com uma massa corporal de 195,06 g20,9. No presente
II Controle Experimental 0,5 estudo, os animais foram distribudos aleatoriamente em cinco
III Controle Experimental 1,0 grupos de seis animais. Cada grupo foi irradiado com diferente
IV Controle Experimental 1,5
intensidade, conforme a Tabela 1.
V Controle Experimental 2,0
O local escolhido para a realizao das aplicaes do US foi
a regio dorsal (Figura 2), sendo dividida em duas partes; lado
esquerdo (LE) controle do prprio animal e lado direito (LD)
experimental. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica
da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) sob protocolo
nmero 007/2008. Inicialmente os animais passaram pelo pro-
cesso de adaptao com o pesquisador durante uma semana a
fim de evitar um nvel de estresse elevado e assegurando uma
confiabilidade nos resultados do trabalho. Logo aps, os ani-
mais foram colocados na cuba, onde foram anestesiados com
ter etlico para realizao da tricotomia digital da regio a ser
tratada (Figura 2). Durante dois dias, foi simulado o tratamento
com o US desligado com o objetivo de adaptar os animais
ao procedimento.
O tratamento foi realizado durante quatro dias consecutivos,
com durao de 2 minutos de irradiao em uma rea de 4cm2.
O aparelho de US utilizado foi da marca BIOSET, Sonacel
Expert, de frequncia 3 MHz (Figura 3). Antes de cada aplicao,
foram realizados testes de aferio em cada grupo a fim de se
LE representa a regio denominada de controle; LD a regio experimental.
obter maior preciso das diferentes intensidades irradiadas.
Figura 2. Regio dorsal tricotomizada com a marcao da respectiva
Para isso, foi utilizado um dosmetro de preciso (balana),
rea a ser estudada.
ULTRASOUND POWER METER UPT-1 MODEL (Figura 3),
para determinar a intensidade mdia espao-temporal.
Aps a quarta aplicao do tratamento, os animais foram
anestesiados por meio da combinao de cetamina (35 mg/ Kg)
e xilazina (4 mg/Kg), injetada de forma intramuscular na coxa.
Em seguida, deu-se incio retirada do tecido da regio dorsal,
epiderme e derme. Os animais ainda anestesiados foram subme-
tidos eutansia com guilhotina por um profissional treinado.
Aps a coleta, as amostras foram colocadas nos cassetes com
papel filtro e mergulhadas em formaldedo 10% no tamponado
por 24 horas. Passaram pela tramitao padro para obteno
dos cortes histolgicos includos em parafina e posteriormente
corados com Hematoxilina-Eosina (HE).
Figura 3. Equipamentos utilizados para aferio das diferentes Os cortes histolgicos foram analisados microscopicamente
intensidades de cada grupo mais o equipamento de US utilizado no de forma qualitativa a fim de avaliar comparativamente a es-
experimento. trutura do tecido epitelial no grupo controle e experimental.
116
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Ultrassom e pele

Essas anlises foram realizadas no laboratrio de Odontologia tendncia ao aumento progressivo da espessura da epi-
de Fisiologia e Patologia da Universidade Estadual de So Paulo derme quando correlacionado com as intensidades utiliza-
(UNESP), Araraquara (SP), Brasil. Para obteno das imagens his- das em cada grupo. Constata-se que ocorre uma saturao
tolgicas foi utilizado o microscpio Olympus BX51 e a cmera desse aumento aps 1W/cm2, levando a um patamar com
digital da marca Olympus Camedia C-5060, 5.1 mega pixels. doses superiores.
Para obteno das medidas da espessura da epiderme de
cada uma das amostras, foi realizada uma anlise quantitativa
das imagens dos cortes histolgicos, utilizando o software Discusso
UTHSCSA Image Tool14. O software foi calibrado utilizando-se
a imagem de uma rgua fotografada no mesmo aumento, e A alta intensidade utilizada em tratamentos estticos
todas as imagens foram analisadas mediante essa calibrao. uma das principais preocupaes deste estudo. Sabe-se que
Foram realizadas quatro medidas da espessura da epiderme
em regies aleatrias. Tal procedimento foi feito nas seis amos-
tras de cada grupo, obtendo-se 120 medidas para cada lado (LE
e LD). Os resultados de cada grupo foram submetidos anlise
estatstica por meio do teste de varincia ANOVA one way com
nvel de significncia de 1% e complementado com o post hoc
de Tukey, para verificar a existncia de diferenas significantes
entre as mdias dos grupos. A anlise dos dados quantitativos A B
foi realizada com a biblioteca de estatstica do Excel e o pro-
grama Bioestat 3.0.

Resultados
C D
Resultados qualitativos
Os cortes histolgicos foram observados ao microscpio
por um patologista experiente, e foram constatadas altera-
es teciduais nos cortes das amostras irradiadas com US. A
Figura 4 mostra os cortes histolgicos dos grupos III, IV e V.
As imagens da esquerda (A, C e E) so as amostras controle
E F
de cada um dos grupos. As imagens da direita (B, D e F) so as
amostras dos grupos experimentais. No grupo II irradiado com Figura 4. Em A - Mostra o corte histolgico da amostra do grupo III, que
0,5W/cm2, no houve alterao. As alteraes foram visveis a no recebeu irradiao LE. O tecido encontra-se normal, sem alteraes,
partir das amostras irradiadas com 1W/cm2, quando compa- com um aumento de 200x. O tringulo serve para comparar as bras
radas com o controle. Observa-se aumento na espessura da dos grupos controle e experimental. Em B - Mostra o corte histolgico
epiderme, infiltrado inflamatrio e uma proliferao das fibras da amostra do grupo III ,irradiado com 1,0 W/cm2 LD, com aumento de
colgenas, que se apresentam menores e adelgaadas. 200x. O tecido encontra-se com alteraes, as pontas de setas indicam
aumento da espessura da epiderme, e o tringulo indica adelgaamento
das bras. Em C - Mostra o corte histolgico da amostra do grupo IV,
Resultados quantitativos (controle) LE. Em D - Mostra o corte histolgico da amostra do grupo
IV, LD, irradiado com 1,5 W/cm2. Observou-se aumento na espessura
O teste ANOVA indicou haver diferena entre os grupos
da epiderme indicado apenas com pontas de echa, o adelgaamento
estudados. O teste de Tukey indicou que o grupo I possui
das bras na regio da derme marcado com tringulos e um discreto
a menor mdia na espessura da epiderme (29,25m6,53),
inltrado inamatrio representado pelas echas inteiras, quando
quando comparado com os grupos III (40,62m9,49), IV comparado com as guras do grupo controle LE. Em E - Mostra o corte
(45,32m9,43) e V (43,91m9,55), e as diferenas foram histolgico da amostra do grupo V, LE (controle), o tecido encontra-se
significativas (p0,01). Esses dados mostraram que os sem alterao, com aumento de 200x. Em F - Mostra o corte histolgico
grupos irradiados com intensidades mais elevadas apre- da amostra do grupo V, LD irradiado com intensidade de 2,0 W/cm2,
sentaram as maiores mdias. Observa-se, na Figura 5, uma apresentando as mesmas alteraes do corte dos grupos III e IV, LD.
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Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, Jos A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto

avaliou o efeito do US pulsado na atividade mittica androg-


68 nica das clulas de Leydig. Ele constatou um aumento na velo-
Medidas da Espessura da Epiderme em m

cidade do ciclo celular. Tais evidncias mostraram o papel da


58
camada proliferativa da epiderme no processo de renovao
celular, susceptvel influncia da energia do US.
48
Boucaud et al.20 encontraram alteraes no tecido epitelial.
Eles pesquisaram o efeito biolgico que o US pode causar com
38
a fonoforese. As amostras de pele in vitro que foram irradiadas
28 acima de 2,5 W/cm2 apresentaram leso. Esses autores realiza-
ram estudos em tecido epitelial de ratos in vivo e constataram
10 leses mais profundas, entre as quais necrose capilar e muscu-
GI GII GIII GIV GV lar. Tais dados corroboram os achados deste trabalho.
Conforme a anlise histolgica do presente estudo, tam-
Grupo I (sham), Grupo II (0,5 W/cm2), Grupo III (1,0 W/cm2), Grupo IV (1,5 W/cm2) bm foram observadas alteraes das fibras colgenas locali-
e Grupo V (2,0 W/cm2).
zadas na regio da derme nas amostras irradiadas a partir de
*Grupos que apresentaram diferenas signicativas das mdias (p0,01).
1W/cm2. Isso leva a considerar o adelgaamento das fibras
Figura 5. Grco Box-Plot mostrando a diferena das mdias das como um mecanismo de proliferao de fibras colgenas, le-
medidas da espessura da epiderme em m de cada grupo, com desvio- vando a apresentar no local fibras mais jovens e com grande
padro e valores de mximos e mnimos. probabilidade de reduo da resistncia mecnica deste tecido.
Resultados parecidos foram constatados no trabalho realizado
o US utilizado com muita frequncia nas clnicas para fins por Visnardi21, que pesquisou o efeito do US de baixa intensi-
teraputicos e estticos. Entretanto, pesquisas revelam dados dade em colgeno da pele sadia de ratos e mostrou, por meio
infundados referentes intensidade, tempo de exposio e s da anlise de birrefringncia textural (intrnsica), que houve
condies de calibragem dos aparelhos de US15. Guirro et al.16 uma desorganizao das fibras colgenas, principalmente na
pesquisou a intensidade acstica mdia temporal e mdia es- camada mais profunda da derme.
pacial dos aparelhos de US utilizados nas clnicas da cidade Outra alterao tecidual observada neste estudo foi a
de Piracicaba, com o objetivo de analisar se haveria alguma presena de um discreto infiltrado inflamatrio abaixo da
diferena entre a intensidade que o painel do equipamento epiderme das amostras irradiadas acima de 1W/cm2, o que
registra e a intensidade distribuda do transdutor. Este estudo pode estar relacionado com o aumento da temperatura teci-
mostrou que a maioria dos equipamentos emitiam energia dual local. Esse aumento de temperatura pode se relacionar ao
acima de 30%, ultrapassando o valor das especificaes pro- comportamento do campo acstico do US que se apresenta de
postas pela norma. Noutro estudo, observou-se que um tero forma irregular. Essa irregularidade pode apresentar picos de
dos equipamentos de US estavam fora dos padres, reduzindo intensidade, resultando em maior aquecimento em algumas
a confiabilidade na aplicao e nos resultados17. regies do tecido.
Preocupado em avaliar o efeito e o risco potencial do US Neste trabalho, as bipsias foram realizadas no mesmo dia
em altas intensidades no sistema venoso, Arajo et al.18 rea- aps a ltima aplicao do US. Com isso, pode-se considerar
lizou aplicaes na veia auricular de coelhos. Constatou-se que as alteraes obtidas do tecido epitelial so de um carter
que, com intensidade de 3W/cm2, no modo contnuo, houve mais agudo. No entanto, importante salientar que elas ocor-
a induo de trombose venosa e um aumento dos linfcitos reram com apenas quatro dias de aplicao. J nos tratamentos
de forma significativa, podendo ser observada macroscopica- estticos, geralmente so realizadas mais de 20 sesses com
mente por apresentar edema, eritema e calor. As imagens do intensidades bastante altas (nas faixas entre 2,5 3,0W/cm2),
trabalho evidenciam leso na parede vascular com extravasa- maiores do que as utilizadas neste trabalho.
mento de clulas. Conforme os resultados morfomtricos apresentados
Diante dos resultados obtidos no presente estudo, suge- na Figura 5, observou-se um aumento linear em relao s
re-se que a aplicao do US tambm tinha gerado alteraes medidas da espessura da epiderme at a intensidade de
no tecido epitelial sadio de ratos Wistar. Obteve-se um not- 1,0W/cm2. Nos grupos irradiados com 1,5 e 2,0W/cm2, esse
rio aumento na espessura da epiderme. Isso provavelmente aumento foi mantido. Aparentemente houve uma resposta
ocorreu por estmulo na mitose das clulas da camada basal mxima de mitose nas clulas da camada basal, resultando
da epiderme. As evidncias encontradas nos resultados apre- em espessuras semelhantes ao final dos quatro dias de
sentaram uma relao com o trabalho realizado por Silva19, que tratamento. Em um trabalho de reviso de literatura sobre
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Ultrassom e pele

dosimetria do US22, os autores relatam que as altas dosagens, Concluso


como 1,5 e 2,0W/cm2, podem ser menos efetivas do que as
doses baixas. Alm disso, os autores chamam a ateno para O presente estudo experimental demonstra que o US
o fato de que nas aplicaes clnicas se observam evidncias contnuo (de 3MHz, com aplicaes de 2 minutos de durao
de que as altas intensidades no so to eficientes. Diante e nas intensidades acima de 1W/cm2 at 2W/cm2) no tecido
disso, sugerem que os profissionais preferencialmente uti- epitelial sadio de ratos Wistar provocou alteraes no tecido
lizem subdoses ao invs de superdosagens, por serem mais biolgico. Tais alteraes se caracterizaram por um aumento
efetivas e oferecerem menor risco de leso. significativo na espessura da epiderme, presena de um dis-
Alm de apresentar uma escassa literatura sobre efeitos creto infiltrado inflamatrio abaixo da epiderme e tambm
do US no tecido sadio, no se sabe bem ao certo que fatores uma alterao das fibras colgenas, tornando-as mais delgadas
causam essas modificaes no tecido biolgico. A maioria e numerosas. Portanto, tornam-se relevantes maiores estudos
dos efeitos atribudos ao tratamento ultrassnico so de- do US aplicado em tecidos sadios, para avaliar as possveis al-
pendentes de mediadores qumicos cujos mecanismos de teraes morfolgicas e bioqumicas, alm disso, o estudo dos
ao no tecido biolgico no so bem conhecidos. Existem mecanismos de ao que estariam gerando tais modificaes,
muitas divergncias na literatura23, portanto, sugere-se, com por meio de diferentes tcnicas. Cuidados so importantes na
os resultados deste estudo, que haja uma grande precauo aplicao do US.
no uso do US, especialmente nos tratamentos estticos, em Sugerem-se estudos que observem os efeitos a longo prazo
que as doses so elevadas, com risco de ocasionar leses, al- das aplicaes de US, a fim de verificar se as alteraes per-
gumas delas internas, cujas consequncias podem aparecer manecem e qual a aparncia que elas apresentam aps um
tardiamente. perodo mais prolongado de tratamento.

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120
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):114-20.
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 121-6, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Validade concorrente da verso brasileira do


SRS-22r com o Br-SF-36
Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36

Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira

Resumo
Contextualizao: A validade concorrente, relevante na adaptao transcultural, refere-se relao entre o desempenho do instrumento
de interesse e o desempenho de instrumento semelhante com validade conhecida. Objetivo: Realizar a validao concorrente da
verso brasileira do questionrio revisado da Scoliosis Research Society (Br-SRS-22r) com a verso brasileira do Short Form-36
(Br-SF-36). Mtodos: Foram selecionados 54 pacientes com escoliose idioptica com mdia de 19,9 anos (7,7) e curvaturas com
mdia de 31,6 (20,5 graus) Cobb, variando entre 10 e 92. Os questionrios tiveram seus resultados convertidos em escores, e a
anlise estatstica correlacionou os domnios concorrentes utilizando o clculo de coeciente de Spearman. Resultados: Os domnios
de melhor correlao foram funo do Br-SRS-22r com funo fsica do Br-SF-36 (r=0,83) e dor do Br-SRS-22r com dor do Br-SF-36
(r=0,86). Entretanto, os domnios autoimagem e satisfao com o tratamento do Br-SRS-22r apresentaram baixa correlao com seus
domnios concorrentes do Br-SF-36. Discusso: Houve uma correlao satisfatria entre os questionrios, sendo que as melhores
correlaes indicam maior semelhana nos parmetros avaliados entre os respectivos instrumentos. As melhores correlaes foram as
dos domnios funo e dor, no ocorrendo em sade mental, possivelmente devido s diculdades de interpretao de suas questes
no Br-SF-36. Para os domnios autoimagem e satisfao com o tratamento do Br-SRS-22r, a correlao pouco satisfatria por no
serem especicamente abordados pelo SF-36. Concluso: A verso brasileira do SRS-22r apresentou resultados satisfatrios para a
validao concorrente com o Br-SF-36, sendo considerada vlida para a verso adaptada cultura brasileira.

Palavras-chave: escoliose; questionrio; qualidade de vida; validade.

Abstract
Background: An important parameter in cross-cultural adaptations, and concurrent validity are the relationships between the performance
of an instrument of interest and the performance of a similar instrument with known validity. Objective: To determine the concurrent
validity of the Brazilian version of the revised questionnaire of the Scoliosis Research Society (Br-SRS-22r) and the Brazilian version
of the Short-Form-36 questionnaire (SF-36). Methods: Fifty-four patients with idiopathic scoliosis were selected. The mean age was
19.9 yrs. (7.7) and the mean Cobb angle of curvature was 31.6 (20.5), ranging from 10 to 92. The results from each questionnaire
were converted into scores and, in the statistical analyses, the relationships between the concurrent domains were analyzed using
Spearmans correlation coefcient. Results: The best correlations were found between the function and pain domains: function in the
Br-SRS-22r and physical function in the Br-SF-36 (r=0.83); pain in the Br-SRS-22r and pain in the Br-SF-36 (r=0.86). However, the domains
of self-image and satisfaction with treatment with the Br-SRS-22r showed moderate and poor correlations with their corresponding
domains in the Br-SF-36. There were moderate correlations between the questionnaires, with the best correlations showing greater
similarity in the evaluated parameters between the respective instruments. Unlike the function and pain domains, the mental health
domains did not have a good correlations, possibly because of difculties in interpreting of the questions in the Br-SF-36. For the self-
image and satisfaction domains, the correlations were moderate and poor because these topics were not specically covered by the
SF-36. Conclusions: The Brazilian version of the SRS-22r demonstrated moderate concurrent validity results in relation to the Br-SF-36,
and this version adapted for the Brazilian culture was deemed valid.

Key words: scoliosis; questionnaire; quality of life; validity.

Recebido: 08/11/2008 Revisado: 11/06/2009 Aceito: 06/08/2009

Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (FMRP/USP), Ribeiro Preto (SP), Brasil
Correspondncia para: Anamaria Siriani de Oliveira, Av. Bandeirantes, 3.900, Prdio Central, CEP 14049-900, Ribeiro Preto (SP), Brasil, email: siriani@fmrp.usp.br.

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):121-6.
Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira

Introduo j validado e aquele a ser validado18. Como o Short-Form-36


(SF-36) se trata de um questionrio no-especfico para uma
A escoliose uma afeco da coluna vertebral definida determinada condio, ele tem sido o mais utilizado como pa-
como uma deformidade em curva no plano ntero-posterior, rmetro de comparao para a validao concorrente de vrios
maior de 10 no ngulo de Cobb, associada rotao verte- outros questionrios condio-especficos ou gerais18,25.
bral1. Dos indivduos entre 10 e 16 anos, de 2 a 4% apresentam Dentre os especficos para as condies da coluna, est o
escoliose idioptica1,2, sendo que a maioria afetada pertence ao Revised Scoliosis Research Society-22 (SRS-22r), aplicado em pa-
sexo feminino3,4. Alm disso, a progresso da curva escolitica cientes com escoliose idioptica26-28, cuja condio e tratamento
apresenta-se maior em indivduos do sexo feminino e que no tm grande impacto na qualidade de vida29. O SRS-22r foi criado e
atingiram a maturidade sexual e em curvas com ngulo maior revisado com o objetivo de avaliar esse impacto a partir do ponto
que 30 1,4. de vista do prprio paciente28. A verso revisada formada por 22
A escoliose e seu tratamento apresentam grande impacto questes distribudas em cinco domnios: funo/atividade (FA),
na qualidade de vida dos pacientes, havendo diferenas cultu- dor (D), autoimagem/aparncia (AA), sade mental (SM) e satis-
rais em sua percepo5,7. Ela pode acarretar disfunes fsicas fao com o tratamento (ST), cujos escores variam de 1 a 5, sendo
e psicossociais5,8 que, por sua vez, interferem na percepo de 5 a melhor condio de sade18,25,28, e j foi submetido ao processo
sade e na satisfao com o tratamento do paciente9. de validao tanto para a verso original18 como para as verses
Os distrbios psicolgicos afetam a qualidade de vida do turca30, espanhola27, japonesa31 e chinesa20.
paciente5 e esto associados a fatores de risco como sexo, O SF-36 um questionrio no-especfico, utilizado em
idade, tratamento e nvel socioeconmico, sendo que o perfil pacientes com condies como diabetes32, hipertenso arterial
mais afetado representado pelo grupo feminino tratado com pulmonar33, dor lombar34, entre outras. Ele composto por 36
colete aps os 16 anos10. questes, distribudas em oito domnios: funo fsica (FF), as-
Estudos demonstram que as mulheres so as mais afetadas pecto fsico (AF), ndice de dor (ID), percepes de sade geral
no aspecto de autoimagem, principalmente na adolescncia10-12, (PSG), vitalidade (V), funo social (FS), aspecto emocional
mesmo para a populao saudvel3. Por outro lado, indivduos (AE) e ndice de sade mental (IM). Os escores so normaliza-
do sexo masculino com escoliose tm uma pior percepo de dos de 0 a 100, sendo 100 a melhor condio de sade18,25. No
sua sade10 e apresentam maior ndice de insatisfao com estudo de Asher et al.18 para validao concorrente do SRS-22,
tratamento13,14. os autores concluram que o SF-36 pode no ser capaz de
Mais importante que os graus de curvatura, a satisfao capturar domnios que so mais especficos e relevantes para
com o tratamento relatada pelo paciente tem se mostrado mais a percepo de qualidade de vida de pacientes com escoliose.
eficaz para a avaliao da eficcia do mtodo escolhido9,8,15. De- Alm disso, a verso completa do SF-36 muito longa, possui
finir critrios que quantifiquem essa percepo subjetiva pode perguntas complexas para serem interpretadas, no apresenta
guiar as condutas dos profissionais de sade, baseando-se no domnio correspondente autoimagem e relativamente mais
perfil do paciente, e auxiliar na indicao da abordagem a sub- complexa para se obter a pontuao total.
met-lo, visando a preservar a adeso ao tratamento e seu bem Visto que o SRS-22r um questionrio importante para
estar psicossocial16-21. Observando-se a importncia clnica da a avaliao do impacto da qualidade de vida do portador de
avaliao da condio pelo prprio paciente, tm-se desenvol- escoliose idioptica e tem sido utilizado na literatura cientfica
vido instrumentos que quantifiquem essa percepo15,22. de circulao internacional, o objetivo deste estudo foi realizar
A adaptao de um questionrio que avalie a qualidade a validao concorrente da verso brasileira do questionrio
de vida ao uso multinacional no s envolve uma traduo SRS-22r (Br-SRS-22r) com a verso brasileira do SF-36 (Br-
para outras lnguas como tambm uma adaptao para cada SF-36)35, a fim de proceder a mais uma etapa da validao da
cultura. A eficincia de questionrios como este determi- verso nacional adaptada cultura brasileira.
nada por seus ndices psicomtricos, ou seja, o resultado da
aplicao de medidas ou parmetros psicomtricos que fun-
damentalmente se referem fidedignidade e validade do Materiais e mtodos
instrumento18,23,24.
A medida de validade de um questionrio consiste na Foram selecionados 54 pacientes do setor de ortopedia
capacidade de um instrumento de medir o que ele pretende. do servio pblico de sade de nvel tercirio e servio para
Durante o processo de validao transcultural de um questio- pacientes conveniados de nvel secundrio, sendo 47 do sexo
nrio, utilizada a validade concorrente, que consiste na com- feminino e sete do sexo masculino, com mdia de idade de
parao de domnios correspondentes entre um questionrio 19,9 (7,7) anos36 e diagnstico mdico de escoliose idioptica,
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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):121-6.
Validade concorrente do Br-SRS-22r com o Br-SF-36

apresentando curvaturas de valores mdios de 31,6 (20,5) do Br-SRS-22r com a forma breve do Br-SF-36, como demons-
graus Cobb, variando entre 10 e 92 37. trado na Tabela 2. Os domnios que apresentaram melhor
Diferentes nveis de comprometimento foram includos correlao foram funo do Br-SRS-22r com funo fsica do
para compor uma amostra capaz de estabelecer a validade do Br-SF-36 (r=0,83) e dor do Br-SRS-22r com dor do Br-SF-36
questionrio para pacientes to distintos quanto os acompa- (r=0,86). O domnio sade mental do Br-SRS-22r apresentou
nhados apenas por tratamento conservador e os em perodo moderada correlao quando comparado aos domnios vitali-
ps-cirrgico tardio, havendo tambm voluntrios com curvas dade (r=0,57) e sade mental (r=0,57) do Br-SF-36. Entretanto,
ainda no estabilizadas. Indivduos analfabetos, com doena os domnios autoimagem e satisfao com o tratamento do
neurolgica ou que no apresentavam escoliose idioptica no Br-SRS-22r apresentaram baixa correlao com seus domnios
foram includos na amostra. correspondentes do Br-SF-36.
Todos os voluntrios e seus responsveis foram esclare-
cidos a respeito do procedimento do estudo e assinaram um
termo formal de consentimento livre e esclarecido para a parti- Discusso
cipao no estudo. O termo foi elaborado segundo a resoluo
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional da Sade e Os resultados encontrados neste estudo provaram a va-
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres lidade concorrente da verso brasileira do SRS-22r com o
Humanos do HC-FMRP, processo HCRP n 9853/2005. Br-SF-36. As melhores correlaes indicam uma maior equi-
valncia nos parmetros avaliados entre os respectivos instru-
Procedimentos mentos, o que foi encontrado principalmente nos domnios
funo, variando de moderada a excelente, e dor, variando de
Os questionrios Br-SRS-22r e Br-SF-3635 foram apresenta- boa a excelente. Resultado semelhante foi encontrado em ou-
dos e explicados aos pacientes, que foram instrudos a respon- tros estudos, como os de Asher et al.18, Cheung et al.20, Alanay
der a eles sem auxlio dos acompanhantes e do pesquisador, et al.30 e Hashimoto et al.31. Entretanto, o domnio sade mental
de acordo com suas verses originais18,28,35, pois ambos so apresentou os valores mais baixos de correlao com o dom-
autoadministrveis. nio correspondente no Br-SF-36, funo social. Isso pode ser
Aps o preenchimento dos questionrios, os voluntrios devido ao fato de muitos pacientes terem encontrado dificul-
foram questionados sobre provveis dificuldades encontradas dades na interpretao das questes referentes a esse domnio
no autopreenchimento, sendo excludos cinco voluntrios no Br-SF-36 durante as coletas dos dados18.
do estudo (9,26%), cujas respostas foram influenciadas pelo A correlao entre o domnio autoimagem do Br-SRS-
acompanhante. 22r e os domnios correspondentes no Br-SF-36 foi pouco

Anlise dos dados e estatstica


Tabela 1. Domnios do Br-SRS-22r e domnios relevantes da forma
Os domnios de cada um dos questionrios utilizados foram breve do Br-SF-36 correlacionados neste estudo.
correlacionados e disponibilizados na Tabela 1. Cada question- Domnio do Br-SRS-22r Domnio do Br-SF-36
rio teve seus resultados convertidos em escores de acordo com Aspecto fsico
o valor estabelecido para cada opo18. Para possibilitar esta Funo fsica
Funo/atividade
comparao, os escores do Br-SRS-22r foram normalizados de ndice de dor
Percepes de sade geral
acordo com a pontuao do Br-SF-36. O clculo do Coeficiente
ndice de dor
de Correlao de Spearman foi aplicado para avaliar a validade Dor Aspecto fsico
concorrente dos domnios com nvel de significncia de 95%. A Funo fsica
correlao foi considerada excelente para valores entre 1,00 e Percepes de sade geral
0,75; boa para valores entre 0,50 e 0,75; moderada para valores Autoimagem/aparncia Funo social
entre 0,25 e 0,50 e baixa para valores entre 0,25 e 038. Funo fsica
ndice de sade mental
Sade mental Funo social
Vitalidade
Resultados Funo fsica
Aspecto fsico
Satisfao com o tratamento
A validade concorrente foi determinada a partir do Coefi- ndice de dor
ciente de Spearman por comparao dos domnios relevantes Percepes de sade geral

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Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira

Tabela 2. Coecientes de correlao de Spearman obtidos entre os domnios do Br-SRS-22r e a forma breve do Br-SF-36, com p valor.
Domnio do Br-SRS-22r Domnio do Br-SF-36 Coef. Spearman p valor Correlao
Funo fsica 0,83 <0,001 Excelente
Aspecto fsico 0,64 <0,001 Boa
Funo/atividade
ndice de dor 0,72 <0,001 Boa
Percepes de sade geral 0,49 <0,001 Moderada
ndice de dor 0,86 <0,001 Excelente
Dor Aspecto fsico 0,74 <0,001 Boa
Funo fsica 0,69 <0,001 Boa
Percepes de sade geral 0,40 0,003 Moderada
Autoimagem/aparncia Funo social 0,34 0,012 Moderada
Funo fsica 0,39 0,005 Moderada
ndice de sade mental 0,57 <0,001 Boa
Sade mental Funo social 0,39 0,004 Moderada
Vitalidade 0,57 <0,001 Boa
Funo fsica 0,27 0,073 Moderada
Aspecto fsico 0,09 0,528 Baixa
Satisfao com o tratamento
ndice de dor 0,28 0,060 Moderada
Percepes de sade geral 0,07 0,597 Baixa

satisfatria: percepes de sade geral; funo social e funo As questes 5, 8 e 11 do Br-SRS-22r apresentaram dificul-
fsica, assim como foi para a verso original em ingls validada dades de interpretao por parte de 1,85% dos voluntrios. No
por Asher et al.18. Segundo os autores, essa menor correlao entanto, Ciconelli et al.35 sugerem que tais dificuldades s sejam
acontece porque o SF-36 no aborda esse quesito por no ser consideradas passveis de justificar alterao ou reformulao
um questionrio especfico para condies que afetam a est- das questes quando elas excedem perda ou resposta incom-
tica corporal, quesito relevante no impacto da qualidade de pleta em 15% do nmero total de voluntrios do estudo, podendo
vida de portadores de escoliose. o referido resultado ter acontecido ao acaso nesta amostra.
O mesmo ocorreu para a relativa menor correlao encon- Embora o questionrio tenha sido concorrentemente vali-
trada no domnio satisfao com o tratamento, que no possui dado para uma populao urbana de servio pblico e privado,
domnio concorrente no Br-SF-36, refletindo uma pobre corre- os sujeitos so todos oriundos de apenas uma regio do pas e,
lao intrnseca entre os domnios20,30. considerando a diversidade cultural do Brasil, a aplicabilidade
Apesar de visar abrangncia de uma variedade popula- deste questionrio em outras regies desconhecida e pode ser
cional para a validao, alguns fatores, como idade e ngulo novamente testada, como j foi sugerido para outras verses do
de Cobb, podem ter influenciado os resultados devido, respec- questionrio, como a chinesa e a original em lngua inglesa18,20.
tivamente, dificuldade de compreenso dos instrumentos36
e ao grau de disfuno fsica e psicossocial acarretado pela
escoliose8. Concluso
Na entrevista ps-preenchimento e na anlise dos questio-
nrios, observou-se a presena de 11,11% de questionrios do A verso brasileira do SRS-22r apresentou resultados satis-
Br-SF-36 com dados incompletos, o que revelou dificuldades fatrios para a validao concorrente com o Br-SF-36. Conside-
do preenchimento autoadministrado da ferramenta. Esse as- rando a anlise estatstica que correlacionou os instrumentos
pecto pode indicar uma importante vantagem do Br-SRS-22r e a importncia da aplicao do Br-SRS-22r em voluntrios
sobre o Br-SF-36 com relao compreenso do instrumento com escoliose, a verso brasileira do SRS-22r pode ser consi-
e obteno dos dados de pacientes com escoliose idioptica, derada vlida e adaptada para a cultura do Brasil, em especial
assim como relataram anteriormente Berven et al.39. da regio sudeste.

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ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 127-32, Mar./Apr. 2010

ORIGINAL ARTICLE
Revista Brasileira de Fisioterapia

Effect of continuous positive airway pressure


on fluid absorption among patients with
pleural effusion due to tuberculosis
Efeito da presso positiva nas vias areas sobre a absoro do derrame pleural
em pacientes devido tuberculose
Juliana F. Oliveira1, Fernanda C. Q. Mello2, Rosana S. Rodrigues2, Ana L. Boechat2, Marcus B. Conde2, Sara L. S. Menezes1,2

Abstract
Background: Tuberculosis (TB) remains as an important public health problem worldwide. The most common type is pulmonary TB,
and the most prevalent form of extra-pulmonary disease among HIV-negative patients is pleural disease. Objective: The objective of the
present study was to determine the effect of continuous positive airway pressure (CPAP) on uid absorption among patients with pleural
effusion due to TB. Methods: Twenty patients were randomized into two groups. The interventional group (n=10) received CPAP three times
a week during the initial four weeks of anti-TB treatment, and the control group (n=10) received anti-TB drugs only. The primary endpoint
was the volume of pleural uid after four weeks of treatment. Both groups were submitted to thoracic computed tomography using three-
dimensional image reconstruction. The Mann-Whitney test for independent samples and the Wilcoxon paired samples test were used for
statistical analysis. The normal distribution samples were analyzed using the unpaired t test. Results: The reduction of pleural effusion
volume was signicantly greater in the intervention group (83.5%SD 3.6) than in the control group (36.9%SD 2.9; p<0.001), and the nal
dyspnea index was lower in the Intervention group than in the control group (p=0.002). Conclusion: Our ndings indicate that CPAP during
the rst month of TB treatment accelerates the absorption of pleural effusion, however, additional studies are needed to conrm these
ndings and evaluate the impact of CPAP on pleural sequelae after the end of anti-TB treatment.
Article registered in the Clinical Trials under the number NCT00560521.

Key words: physical therapy; pleural effusion; continuous positive airway pressure; pleural tuberculosis.

Resumo
Contextualizao: A tuberculose (TB) permanece como um importante problema de sade pblica no mundo. A forma mais comum
de apresentao a pulmonar e, em pacientes soronegativos, a forma de doena extrapulmonar mais prevalente a pleural. Objetivo:
O objetivo deste estudo foi determinar o efeito da presso positiva contnua em vias areas (CPAP) na absoro do derrame pleural
em pacientes com tuberculose. Mtodos: Vinte pacientes foram randomizados em dois grupos. O grupo interveno (n=10) recebeu
CPAP trs vezes por semana durante as quatro primeiras semanas do tratamento anti-TB, e o grupo controle (n=10) recebeu somente
droga anti-TB. O ponto nal de avaliao foi o volume de lquido pleural aps quatro semanas de tratamento. Ambos os grupos foram
submetidos tomograa computadorizada, usando a reconstruo tridimensional (3D) da imagem. A anlise estatstica foi realizada
por meio do teste de Mann-Whitney para amostras independentes e Wilcoxon para amostras pareadas, e as que apresentaram
distribuio normal foram analisadas por meio do teste t de Student no pareado. Resultados: A reduo do volume de derrame
pleural foi signicativamente maior no grupo interveno (83,5%DP 3,6) que no grupo controle (36,9%DP 2,9) (p<0,001), e o ndice
de dispnia nal foi menor no grupo CPAP que no grupo controle (p=0,002). Concluso: Tais achados indicam que a CPAP, durante
o primeiro ms de tratamento anti-TB, acelera a absoro do derrame pleural, no entanto estudos adicionais so necessrios para
conrmar estes achados e avaliar o impacto da CPAP na sequela pleural aps o trmino do tratamento anti-TB.
Artigo registrado no Clinical Trials sob o nmero NCT00560521.

Palavras-chave: sioterapia; derrame pleural; presso positiva contnua em vias areas; tuberculose pleural.

Received: 10/11/2008 Revised: 06/03/2009 Accepted: 15/04/2009

1
Centro Universitrio Augusto Motta (UNISUAM), Rio de Janeiro (RJ), Brazil
2
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brazil
Correspondence to: Sara L. S. de Menezes, Hospital Clementino Fraga Filho (HUCFF), Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 8 andar, CEP 21941-913, Rio de Janeiro (RJ), Brazil,
e-mail: menezes@hucff.ufrj.br

127
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):127-32.
Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes

Introduction medium. Three other fragments were stained with hematoxylin


and eosin. The volume of pleural fluid withdrawn ranged from
For over a decade the World Health Organization (WHO) 50 to 80 mL. Diagnosis of pleural TB was based on the growth
has declared tuberculosis (TB) a global emergency. According of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid and/or pleural
to the 2004 WHO estimate, two billion people are infected by fragment or the presence of granulomas in the histopathology
Mycobacterium tuberculosis worldwide. Among these, eight mil- study of the pleural fragment.
lion will develop the disease and 2 million will die each year1. Patients with confirmed diagnosis of pleural TB were in-
In the city of Rio de Janeiro (Brazil), there were 9789 new vited to take part in the study. Before initiating anti-TB treat-
cases of TB reported in 2004, with 15% of cases exhibiting ex- ment, subjects who signed the informed consent form were
tra-pulmonary disease, 46% of which were pleural TB2. Pleu- randomized to an intervention group or to a control group
ral TB is the consequence of a delayed-type hypersensitivity using computer generated blocks in groups of two. The mean
reaction in response to the rupture of a subpleural focus of age of the control group was 39.517.63 while the interven-
Mycobacterium tuberculosis infection3. The main clinical find- tion group was 42.513.53. Subjects from both groups were
ing is pleural effusion and its diagnosis should be considered submitted to a thoracic Computed Tomography (CT) scan
in any patient with an exudative effusion4. Although small/ at Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF)
moderate in size in most cases, among those patients with of Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brazil (UFRJ) be-
larger volume, a restrictive ventilatory functional disturbance fore starting treatment and after four weeks of treatment.
can occur with moderate reduction in pulmonary volume Patients assigned to the intervention group received CPAP
and compliance, as well as variations in gas exchange, reduc- in addition to standard anti-TB treatment. CPAP was car-
tion in oxygen partial pressure (PaO2) and increase in carbon ried out by a single physical therapist, three times a week,
dioxide partial pressure (PaCO2)5,6. A clinically relevant factor using positive end-expiratory pressure (PEEP) of 10 cmH2O
in the treatment of patients with TB-related pleural effusion for 30 minutes through a flow generator (CriticalMed, Rio
is the degree of respiratory discomfort7. de Janeiro, Brazil) and a silicone face mask (Dinatech),
Brazils national TB program recommends standard in a sitting position for four weeks, respiratory rate, arte-
treatment with rifampin and isoniazid for six months, in rial blood pressure, oxygen saturation and heart rate were
addition to pyrazinamide during the first two months of measured at minute 15 and immediately after application.
treatment for all cases of pleural TB with the following aims: Dyspnea was evaluated before and after treatment through
(1) to prevent the subsequent development of active pulmo- a Modified Borg Scale11. Both groups received standard TB
nary TB, (2) to relieve symptoms and (3) to prevent pleural treatment with rifampin and isoniazid for six months, with
sequelae (pleural fibrosis)8. Despite the lack of published the addition of pyrazinamide during the first two months of
evidence regarding the effectiveness of continuous positive treatment3. Anti-TB drug ingestion was monitored in both
airway pressure (CPAP) on pleural effusion absorption dur- groups through daily phone contact. Furthermore, a pill
ing pleural TB treatment, it has been used as an adjuvant count was carried out by the nurse technician who supplied
treatment9,10. The aim of the present study was to determine the patients with the tablets weekly.
the efficacy of CPAP on fluid absorption among patients Two radiologists specifically trained for the present
with pleural effusion due to TB. study were blinded to group allocation and used a technique
validated for this purpose12. The radiologists analyzed the
volume of pleural fluid through a thoracic CT scan using
Methods a dual-slice helical scanner (General Electric Medical Sys-
tems, Hispeed Fx/i model 2263139-127) with axial plane
The present study prospectively recruited patients age slices of 1 mm collimation, in deep inspiration, 10 mm feed,
18 years or older with a confirmed diagnosis of pleural TB 5 slices, pitch 2, kV 130 and mAs 60, filter 41 mm for me-
effusion between December 1, 2005 and March 31, 2007. All diastinal and 70 mm for pulmonary parenchyma. The hypo
patients were initially evaluated at two hospitals (Hospital dense area with fluid was contoured (Figure 1A), and the
Cardoso Fontes and Hospital Universitrio Antonio Pedro in images generated were post-processed (1B and 1C) using
Rio de Janeiro, Brazil). At both hospitals, patients underwent Somavision version 6.1 Workstation for three-dimensional
a chest radiograph with posterior, anterior and lateral decu- (3D) reconstruction and Somavision version 10.2 for volume
bitus views, thoracocentesis and pleural biopsy with a Cope inspection. The primary endpoint of the study was the vol-
needle. Pleural fluid and two pleural fragments were stained ume of pleural fluid after four weeks of treatment. The CT
with Ziehl-Neelsen stain and cultured in Lowenstein-Jensen scans were examined in the mediastinal window with the
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Non-invasive ventilation on TB pleural effusion

following parameters: 450 HU (Hounsfield units; window) Discussion


and 20 HU (level). Patients were excluded from the study
if they did not take the standard anti-TB medications for 2 Our study showed a significant reduction in pleural effu-
days or if they did not come to one of the CPAP sessions or sion size in the intervention group (83.5%) after 4 weeks of
radiological evaluations. treatment compared with the control group (36.9%SD 2.9;
The variables that did not present normal distribu- p<0.001). Fifty percent of patients with pleural TB develop
tion and/or homogeneity of variances were analyzed with pleural thickening one year after treatment with anti-TB drugs,
the Mann-Whitney test for independent samples and the and the prevention of pleural fibrosis is one of the goals of TB
Wilcoxon test for paired samples. Those presenting normal treatment13. The faster reduction in pleural effusion volume
distribution were analyzed with the unpaired t test. Differ- might be associated with a lower rate of pleural fibrosis14. In
ences were considered significant if p0.05. The sample size fact, a recent randomized controlled study with 52 patients
was based on type I error with alpha 5%, power 80% and esti- showed that the intrapleural administration of a hyaluronate-
mate difference of 30%. It was calculated through the follow- based gel (HAbg) resulted in significantly faster fluid absorp-
ing equation n=[Z P0 (1 P0) + Z Pa (1 Pa) ]2 / (P0 - Pa)2. tion and significantly less pleural thickening at three months15.
Informed written consent was obtained from all par- Although respiratory physical therapy in patients with pleural
ticipants, and the study was approved by the Institutional
Regulatory Board (IRB) of Hospital Universitrio Clementino
Fraga Filho of Universidade Federal do Rio de Janeiro under Table 1. Baseline characteristics.
number 033/04. Control group Intervention group p valor
(n=10) (n=10)
Sex 0.31
Male 7 8
Results Female 3 2
Age (mean standard 39.517.63 42.513.53 0.34
Twenty patients were screened and invited to take part in
deviation)
the study. Twenty patients were included and had endpoints Location of pleural 0.5
evaluated. All strains were tested and were non-resistant to effusion
rifampin and isoniazid. Our laboratory does not perform sensi- Right 6 5
tivity testing for pyrazinamide. No patients were excluded from Left 3 5
the study. The baseline characteristics of the study sample are Bilateral 1 0
TB diagnosis 0.31
shown in Table 1. The mean age and sex were nearly identical
Positive culture for M 2 3
in the two groups. There was no significant difference in the tb (pleural fragment)
location of the pleural effusion and size. There were no adverse Histopathologic 8 7
effects associated with the use of CPAP. nding of granuloma
Table 2 shows that the relative variation between the initial (pleural fragment)
and final (after 4 weeks of treatment) pleural fluid volume was Sites of disease 0.33
Pleura 4 5
significantly greater in the intervention group (83.5%3.6) than
Lung + Pleura 6 5
in the control group (36.9%2.9; p<0.001) suggesting that CPAP
accelerated the speed of fluid absorption. At the beginning of
the study, the dyspnea index did not differ between groups Table 2. Pleural effusion volume and Modied Borg Scale rating
(Table 1), but after 4 weeks of treatment it was significantly before and after four weeks of treatment in the control group and in the
lower in the intervention group, with a median of 0 (0-1), than intervention group.
in the control group, with a median of 2.0 (0-2; p=0.002). There Control group Intervention group p value
was no significant difference between the groups regarding (n=10) (n=10)
cardiac and respiratory frequency values, arterial pressure and Volume (mL)
peripheral oxygen saturation (SpO2). Initial 275.4 (73.8-1360.8) 401.9 (97.6-1503.4) 0.35
Final 170.6 (49.6-801.1) 50.9 (19.6-271.6) 0.01
Figure 2 shows the reconstruction of the initial pleural effu-
Relative variation (%) 36.92.9 83.53.6 0.001
sion volume in 3D. Figure 3, shows the final volume of a patient
Modied Borg Scale
from the CPAP group. Figure 4 is a reconstruction of the initial Initial 2.5 (1-4) 3.0 (1-4) 0.39
pleural effusion volume in 3D, and Figure 5, the final volume of Final 2.0 (0-2) 0 (0-1) 0.002
a patient from the control group. *Data presented as meanstandard deviation (SD) or median.

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Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes

Figure 1. Reconstruction in three-dimensional (3D) imaging. A)


Manual marking of pleural effusion. B) Evaluation of pleural effusion
volume through volumetric analysis. C) Reconstruction in 3D imaging. Figure 4. 3D reconstruction of the initial pleural effusion volume of a
control group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume through
volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.

Figure 2. 3D reconstruction of the initial pleural effusion volume of


an intervention group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume
through volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.
Figure 5. 3D reconstruction of the nal pleural effusion volume of a
control group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume through
volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.

units and in home care environments, as well as in hospitals19.


Additional evaluation is necessary in order to demonstrate
its cost-effectiveness. Furthermore, complications associated
with the use of non-invasive positive pressure are uncommon.
Clinically significant gastric inflation is rare at a pressure of
Figure 3. 3D reconstruction of the nal pleural effusion volume of
an intervention group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume less than 30 cmH2O, and aspiration of gastric contents has a
through volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging. very low incidence (5% or less). Local complications such as
skin abrasions - due to the contact with the mask - and con-
junctivitis are more common (incidence of 15%), yet poten-
effusion due to TB is not part of the standard treatment, it has tially avoidable and easily treatable20-23. In the present study
been reported by some authors that increasing the speed of no adverse effects of CPAP were observed, however this may
fluid absorption decreased pleural thickening9,10,16. Vandevenne be due to the small sample size.
et al.17 associated respiratory physical therapy as an adjuvant We used thoracic CT with 3D reconstruction to address sev-
in the treatment of residual pleural TB effusion after thoraco- eral questions regarding the accuracy and precision of thoracic
centesis. Thirteen patients did diaphragm exercises in addition radiography24,25 and ultrasonography26 in the measurement of
to pharmacological treatment twice a day, for two weeks. This pleural effusion volume. For this reason, a workstation was
considerably improved the ventilation on the side with pleural utilized, as it is necessary for the transformation of the axial
effusion as well as respiratory volume, measured by 133 xenon image into a volumetric image. This has been considered the
(Xe133) inhalation-perfusion scintigraphy. gold standard for the evaluation of pleural effusion volume27-30.
As anti-TB drug therapy is the appropriate approach for A possible study limitation is the fact that TB treatment
treating pleural TB18, the inclusion of CPAP at the beginning was not administered under Direct Observed Treatment
of treatment might be helpful, mainly to those patients in Short Course (DOTS) strategy31,32. However, as both groups
which pleural effusion is causing respiratory discomfort. Al- were monitored regarding drug ingestion and as they did not
though CPAP is normally considered a hospital-based, high present with well known risk factors for treatment default (ad-
technology intervention, its use requires low-cost equipment. diction to drugs, street dwelling, psychiatric disease, previous
Moreover, CPAP is broadly available in outpatient health care anti-TB treatment default), this fact likely did not influence our
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Rev Bras Fisioter. 2009;14(2):127-32.
Non-invasive ventilation on TB pleural effusion

results. Moreover, an exclusion criterion was the interruption and implications of rapid involution of pleural effusion on
of anti-TB medication for more than 2 days. quality of life. Thoracic image evaluation is also needed at
Despite the small sample size, it was possible to demon- the end of the six months of treatment and twelve months
strate a significant effect of CPAP on the reduction of TB-re- after the diagnosis in order to evaluate the impact of CPAP
lated pleural effusion volume in the first four weeks of anti-TB on reducing pleural sequelae. In conclusion, our findings
treatment. However, further studies with larger sample sizes suggest that the addition of CPAP to standard TB therapy
are necessary to further investigate a few issues, such as the during the initial phase of treatment is associated with ac-
patients tolerance to the procedure, adverse effects of CPAP celerated fluid absorption in patients with pleural TB.

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132
Rev Bras Fisioter. 2009;14(2):127-32.
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 133-40, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Anlise quantitativa do tratamento da


escoliose idioptica com o mtodo Klapp por
meio da biofotogrametria computadorizada
Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating
idiopathic scoliosis
Denise H. Iunes1, Maria B. B. Ceclio2, Marina A. Dozza3, Polyanna R. Almeida3

Resumo
Introduo: Poucos trabalhos comprovam a eccia das tcnicas sioteraputicas para o tratamento da escoliose. Objetivo: Analisar
a eccia do Mtodo Klapp no tratamento das escolioses por meio do estudo quantitativo pela biofotogrametria computadorizada .
Mtodos: Dezesseis indivduos com mdia de idade de 152,61 anos, portadores de escoliose idioptica, foram tratados com o mtodo
Klapp. Para anlise dos resultados do tratamento, todos foram fotografados antes e aps o tratamento, seguindo uma padronizao
fotogrca. Todas as fotograas foram analisadas quantitativamente por um mesmo experimentador, utilizando o software ALCimagem
2000. A anlise estatstica foi realizada, utilizando-se a o teste-t pareado com nvel de signicncia de 5%. Resultados: Os resultados
apontam para a melhora aps o tratamento dos ngulos agromioclaviculares (ACp=0,00) e esternoclavicular (ECp=0,01), que
avaliam a simetria dos ombros, e para o ngulo que avalia o tringulo de Tales esquerdo, (Tep=0,02). Em termos de exibilidade,
houve melhora dos ngulos tibiotrsicos (ATTp=0,01) e coxofemoral (CFp=0,00). No houve modicaes das curvaturas vertebrais
e nem melhora no posicionamento da cabea, apenas na curvatura lombar, avaliada pelo ngulo lordose lombar (LLp=0,00), sofreu
modicao com o tratamento. Concluso: O mtodo Klapp foi uma tcnica teraputica ecaz para tratar as assimetrias de tronco e a
exibilidade. No foi ecaz para assimetrias da pelve, modicaes da posio da cabea, da lordose cervical e cifose torcica.

Palavras-Chave: postura; fotogrametria; sioterapia; escoliose.

Abstract
Introduction: Few studies have proved that physical therapy techniques are efcient in the treatment of scoliosis. Objective: To analyze
the efciency of the Klapp method for the treatment of scoliosis, through a quantitative analysis using computerized biophotogrammetry.
Methods: Sixteen participants of a mean age of 152.61 yrs. with idiopathic scoliosis were treated using the Klapp method. To analyze
the results from the treatment, they were all of photographed before and after the treatments, following a standardized photographic
method. All of the photographs were analyzed quantitatively by the same examiner using the ALCimagem 2000 software. The statistical
analyses were performed using the paired t-test with a signicance level of 5%. Results: The treatments showed improvements in the
angles which evaluated the symmetry of the shoulders, i.e. the acromioclavicular joint angle (AJ; p=0.00) and sternoclavicular joint
angle (SJ; p=0.01). There were also improvements in the angle that evaluated the left Thales triangle (T; p=0.02). Regarding exibility,
there were improvements in the tibiotarsal angle (TTA; p=0.01) and in the hip joint angles (HJA; p=0.00). There were no changes
in the vertebral curvatures and nor improvements in head positioning. Only the lumbar curvature, evaluated by the lumbar lordosis
angle (LL; p=0.00), changed after the treatments. Conclusions: The Klapp method was an efcient therapeutic technique for treating
asymmetries of the trunk and improving its exibility. However, it was not efcient for pelvic asymmetry modications in head positioning,
cervical lordosis or thoracic kyphosis.

Key words: posture; photogrammetry; physical therapy; scoliosis.

Recebido: 27/11/08 Revisado: 22/05/09 Aceito: 25/06/09

1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Alfenas (MG), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Jos do Rosrio Velano (UNIFENAS), Alfenas (MG), Brasil
3
Fisioterapeuta
Correspondncia para: Denise Hollanda Iunes, Rua Professor Carvalho Junior, 53/901, Centro, CEP 37.130-000, Alfenas (MG), Brasil, e-mail: deniseiunes@yahoo.com.br

133
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):133-40.
Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida

Introduo O mtodo Klapp uma tcnica antiga que utilizada na


prtica clnica e, no entanto, pouco pesquisada13,14,26,27. Consiste
A estrutura e a funo do corpo proporcionam todas as em alongamento e fortalecimento da musculatura do tronco
potencialidades para obter e manter a boa postura. A postura por meio de posies em gatas e joelhos semelhantes aos qua-
pode ser influenciada por hbitos errados que produzem maior drpedes. Esse mtodo foi criado por Rudolph Klapp em 1940.
tenso sobre as estruturas de suporte, e quando ocorre um de- Ele estudou e observou que os quadrpedes no apresentavam
sequilbrio do corpo sobre sua base de suporte, dando origem escoliose, enquanto os humanos, pela ao da gravidade na
aos desvios posturais1-6. posio bpede, desenvolviam essa patologia14,26-28.
A escoliose um desses desvios posturais da coluna vertebral, O objetivo desta pesquisa foi analisar a eficcia do Mtodo
caracterizado por uma curvatura lateral no plano frontal asso- Klapp no tratamento das escolioses por meio do estudo quan-
ciado ou no rotao dos corpos vertebrais nos planos axial e titativo pela biofotogrametria computadorizada.
sagital7-12, de mltiplas etiologias, sendo significante se mede
mais de 10 graus5,7,9,13-18. Seu desenvolvimento pode ocorrer desde
a infncia e se agravar na adolescncia, por isso deve ser tratada Materiais e mtodos
o mais precocemente possvel, pois, aps o trmino do cresci-
mento vertebral, a probabilidade de correo menor6,11,15,17,19. Amostra
uma condio potencialmente progressiva9,10. Sua progresso est
relacionada ao sexo, idade de surgimento e grau da curvatura ou Foram avaliados e tratados 16 pacientes da Clnica
seja, o sexo feminino, o surgimento mais precoce da curvatura e o de Fisioterapia do Hospital Universitrio Alzira Velano,
maior grau dela favorecem maior evoluo12,20,21. UNIFENAS, com mdia de idade de 152,61 anos, mdia
Quando detectada na adolescncia, dependendo do grau de peso de 48,4812,36 Kg e mdia de estatura de 1,580,09
de sua curvatura, o tipo de tratamento conservador escolhido m, sendo trs do sexo masculino e 13 do sexo feminino. Os
a utilizao de coletes que, segundo Vasiliadis, Grivas e Gkolt- voluntrios foram escolhidos aleatoriamente desde que
siou22, pode comprometer a qualidade de vida desse jovem. A portassem escoliose idioptica e relatassem estar em bom
fisioterapia consiste em outra forma de tratamento conser- estado geral. Foram excludos voluntrios com problemas
vador que pode ou no ser associada ao uso do colete. No cardiorrespiratrios, neurolgicos, deformidades graves,
entanto, a literatura pouco se refere, de maneira reprodutvel, fratura de coluna e implantes metlicos, idosos e aqueles
aos resultados de tratamento fisioterpico nessa patologia16,19, com relato de dores crnicas nos joelhos.
faltam evidncias do resultado do tratamento conservador19,23. Todos os voluntrios receberam informaes para a parti-
Dos vrios mtodos fisioteraputicos citados para o trata- cipao no projeto e assinaram um termo de consentimento
mento da escoliose, encontram-se: Reeducao Postural Global formal de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Na-
(RPG)7,16,19, Isostreching2,11,24, Osteopatia11, Cadeias Muscula- cional de Sade. Esse resultado foi aprovado pelo Comit de
res25, Pilates23 e o mtodo Klapp14,26-28. No entanto, quase no se tica e Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade
encontram trabalhos cientficos avaliando, principalmente de de Alfenas UNIFENAS, no 08/2007.
forma quantitativa, os resultados dessas tcnicas.
Tradicionalmente, o diagnstico clnico da escoliose e o Avaliao do voluntrio
acompanhamento dos resultados de tratamento tm sido
realizados por meio de exames radiolgicos, que permitem Inicialmente e ao trmino do tratamento, foi feito um re-
quantificar a curvatura. Contudo, o uso de radiografias expe gistro fotogrfico de cada voluntrio, utilizando uma cmera
a populao aos efeitos da radiao, envolve um custo e nem digital (SONY cyber-shot 5.1 megapixels). Foram adotados to-
sempre o profissional tem disponvel esse exame6. Desse modo, dos os cuidados metodolgicos que se devem ter ao utilizar
as avaliaes posturais nas quais os indivduos so submeti- a fotografia32, tais como: padronizao do posicionamento do
dos a testes no invasivos tornam-se uma opo vivel para voluntrio e da mquina fotogrfica, posicionamento da c-
estudos das alteraes da postura corporal em populaes6,29. mera sobre trip nivelado e sempre colocada paralelamente ao
A desvantagem da avaliao postural visual sua pouca con- cho. No foi utilizado o zoom para evitar distores. Todas as
fiabilidade e sua utilizao de forma qualitativa30. Dessa forma, fotografias foram realizadas pelo mesmo examinador32.
a biofotogrametria computadorizada um dos instrumentos Foram realizados registros de todo o corpo nos planos
de avaliao quantitativos que permite avaliar a evoluo e o frontal anterior e posterior, no plano sagital com o volunt-
resultado dos tratamentos, sendo comprovada sua confiabili- rio ereto e com flexo anterior de tronco. Todos os volunt-
dade em trabalhos anteriores29,31. rios estavam trajando biquni ou calo de banho, sendo os
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Mtodo Klapp no tratamento da escoliose idioptica

pontos anatmicos marcados bilateralmente no corpo para engatinhar perto do cho, deslizamento horizontal, desliza-
servir como referncia para traar os ngulos avaliados: ar- mento lateral, engatinhar lateral, arco grande, virar o brao e
ticulao esternoclavicular, articulao acromioclavicular, grande curva14,26,27 (Figuras 2 e 3).
espinha ilaca ntero-superior (EIAS), tuberosidade da tbia, Para a realizao do exerccio de relaxamento, o volun-
processos espinhosos de C4, C7, T7, T12, L3, L5, ngulos inferio- trio encontrava-se em decbito dorsal, com semiflexo do
res da escpula, espinha ilaca pstero-superior (EIPS), tro- quadril e joelhos e com as palmas da mo em cima da regio
cnter maior, cabea da fbula, malolo lateral, tuberosidade diafragmtica anterior. Foi utilizada uma respirao pro-
da difise distal do 5 metatarso (Figura 1). funda e lenta para que o sujeito pudesse diminuir as tenses
Todos os pontos anatmicos foram marcados sempre pelo e preocupaes.
mesmo examinador com etiquetas autoadesivas brancas de Os demais exerccios foram realizados com o voluntrio
0,9 mm de dimetro para os pontos visualizados nos planos
em posio de gatas e joelhos, semelhante aos quadrpedes.
frontal anterior e posterior e com hastes cilndricas plsticas
Foi utilizado comando verbal com ritmo de voz exato, seguro e
de cor laranja de 3,5 cm, presas por fita adesiva dupla face nos
com bom volume, e constantes correes da coluna14,26,27.
pontos visualizados no plano sagital. Os pontos anatmicos uti-
No exerccio de engatinhar perto do cho, o voluntrio
lizados neste estudo foram sugeridos em estudos prvios29,31.
estava apoiado nos cotovelos a 90, os dedos e mos direcio-
Os voluntrios foram posicionados a 15 cm da parede,
nados para frente, a cabea erguida, quadril e joelhos a 90 e
distncia fixa marcada por um retngulo em etil vinil acetato
(EVA) de 15 cm de largura, 60 cm de comprimento e 5 cm de
realizava movimentos de hipercifose torcica e hiperlordose
espessura. Outro retngulo de EVA, de 7,5 cm de largura, foi co- lombar14,26,27 (Figura 2).
locado entre os ps dos voluntrios para mant-los na postura No exerccio de deslizamento horizontal, o voluntrio de ga-
padro. A mquina fotogrfica foi colocada a uma distncia tas, com o quadril e joelho a 90 de flexo, era solicitado a estender
de 2,4m do voluntrio, enquanto o trip foi posicionado a uma o tronco e os membros superiores frente sem tocar os cotovelos
altura de 1,0m do cho29. no cho, a manter a cabea erguida e a manter a distncia entre
as mos igual largura dos ombros14,26,27 (Figura 2).
Tcnica realizada no tratamento da escoliose Aps esse exerccio, solicitava-se ao voluntrio deslizar o
tronco e os membros superiores em direo ao lado convexo
Todos os voluntrios foram tratados com o mtodo Klapp, da escoliose, o que consiste no exerccio de deslizamento
com a sequncia dos seguintes exerccios: relaxamento, lateral14,26,27 (Figura 2).

AC=acrmio clavicular; Td=tringulo de Talles direito; Te=tringulo de Talles esquerdo; AS=ngulo das espinhas ilacas ntero-superiores; AJd=angulao do joelho direito;
AJe=(angulao do joelho esquerdo; IE=ngulo inferior da escpula; OS=ngulo das espinhas ilacas pstero-superiores; PC=protruso da cabea; LC=lordose cervical; CT=cifose
torcica; LL=lordose lombar; FJ=exo de joelho; ATT=ngulo tbio trsico; Adaptada de Iunes29.

Figura 1. ngulos avaliados na vista anterior, posterior e sagital direito.


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No exerccio engatinhar lateral, o voluntrio ficava na po- EVA. colocado no cho. Em seguida, foram traadas linhas dos
sio quadrpede, com as mos direcionadas interiormente, pontos de C4 , T7 , L3. Depois, foram analisados os ngulos de pro-
levando para frente o membro superior e para trs o membro truso da cabea (PC), lordose cervical (LC), cifose torcica (CT),
inferior do lado da concavidade, a cabea era mantida rodada lordose lombar (LL), ngulo flexo de joelho (FJ) que j tiveram sua
para o lado da convexidade14,26,27 (Figura 3). confiabilidade testada em estudo anterior26. Para as fotografias
No exerccio arco grande, o voluntrio tambm na posio nesse plano, com o voluntrio realizando flexo de tronco, foram
quadrpede, estendia o membro superior e o membro inferior analisados os ngulos: coxofemoral (CF), formado pela intersec-
do lado cncavo em diagonal. O joelho e o cotovelo contralate- o da reta que unia EIAS ao trocnter maior e a reta traada da
ral eram mantidos aproximados14,26,27 (Figura 3). cabea da fbula ao trocnter maior29; Whistance (W), formado
No exerccio seguinte, virar o brao, o voluntrio nova- pela interseco da reta que unia EIAS ao trocnter maior e a reta
mente na posio de gatas, com membro superior do lado cn- traada do processo espinhoso de C7 a EIAS31; ngulo tibiotrsico
cavo em extenso e abduo de 90, realizava uma rotao do (ATT), formado pela interseco da reta que unia a cabea da f-
tronco acompanhado da cabea tambm em direo ao lado bula ao malolo lateral e a reta traada do malolo lateral at a
da concavidade14,26,27 (Figura 3). tuberosidade da difise distal do 5 metatarso29.
Finalmente, no ltimo exerccio grande curva, o volunt- Ao terminar de traar os ngulos, o programa j apresen-
rio de gatas realizava uma extenso do membro superior e do tava a medida em graus. Cada medida foi repetida trs vezes e
inferior do lado da concavidade14,26,27 (Figura 3). utilizada a mdia delas para anlise estatstica.
Os atendimentos foram realizados em grupo, sendo dois
grupos com cinco voluntrios e um com seis voluntrios. O Anlise estatstica
atendimento foi realizado por um mesmo terapeuta. Cada
postura foi mantida por 8 minutos, num tempo total de te- A anlise estatstica foi realizada comparando-se as medidas
rapia de 70 minutos, duas vezes por semana, por 20 sesses. quantitativas dos ngulos analisados antes e depois do trata-
Para que o voluntrio conseguisse se manter nas posturas sem mento, sendo que, das medidas ps-tratamento, foram subtra-
compensaes, o comando verbal do terapeuta era essencial dos valores relativos a duas vezes o erro-padro descrito por
para solicitar correes e sustentao da postura. Iunes et al.29. Segundo esses autores, ao posicionar o indivduo
duas vezes para anlise quantitativa postural, a segunda medida
Anlise da postura pr e ps-tratamento diferente da primeira devido a erros de posicionamento, erros
de demarcao do corpo, mesmo utilizando toda padronizao
Todas as fotografias da postura antes e aps o tratamento estipulada pela anlise fotogramtrica. Por isso, para minimizar
foram analisadas utilizando o software ALCimagem-2000, sem- esses erros, foram subtrados, da medida ps-tratamento, os va-
pre pelo mesmo examinador. Para as fotografias dos planos lores de duas vezes o erro-padro29. Apenas os erros-padro dos
frontal anterior e posterior, a anlise foi realizada comparando ngulos W e CF foram descritos por Ferreira et al.24. Foi utilizado
a simetria do dmero direito com a do dmero esquerdo por o teste-t pareado com nvel de significncia de 0,05.
meio dos ngulos entre as articulaes esternoclavicular (EC),
acromioclaviculares (AC), espinhas ilacas ntero-superiores
(AS), tuberosidade da tbia (TT), ngulos inferiores da escpula Resultados
(IE), espinha ilaca pstero-superior (PS)29.
Para as fotografias no plano sagital, com o voluntrio ereto, Os resultados quantitativos das avaliaes (anterior e pos-
inicialmente foi traado o fio de prumo a partir do marcador de terior ao tratamento) foram comparados por meio da anlise

1 2 3

1) postura de engatinhar perto do cho; 2) deslizamento horizontal; 3) deslizamento lateral.

Figura 2. Exerccios de Klapp.

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estatstica das medidas dos ngulos encontrados em todos os


16 voluntrios.
4 6
Os resultados apontam para a melhora aps o tratamento,
ou seja, a mdia de valores aps o tratamento foi estatistica-
mente diferente em relao mdia antes do tratamento para
os ngulos acromioclaviculares AC (p=0,00) e esternoclavicu-
lar EC (p=0,01), que avaliam a simetria dos ombros, e para o
5
ngulo tringulo de Tales esquerdo (Te-p=0,02) (Tabela 1).
Os ngulos Td, que medem o tringulo de Tales direito;
espinhas ilacas AS e espinha ilaca PS, que verificam simetria
da pelve e do ngulo inferior da escpula (IE-p=0,13) no foram
modificados estatisticamente com o tratamento, ou seja, man- 7
tiveram-se iguais.
Em termos de flexibilidade, houve uma melhora observada
pelo ngulo ATT (p=0,01) e CF (p=0,00), no entanto o ngulo W
(p=0,05) no apresentou melhora relevante em 20 sesses.
Quanto s curvaturas vertebrais avaliadas pelos ngulos
LC, CT, LL, apenas o ngulo LL sofreu modificao com o tra-
tamento (p=0,00), havendo uma tendncia diminuio do
mesmo. O ngulo de PC tambm foi modificado com o trata-
mento (p=0,01). 4) postura de engatinhar lateral; 5) arco grande; 6) virando o brao; 7) grande curva.
Em relao ao alinhamento dos joelhos, no plano sagital, Figura 3. Exerccios de Klapp.
avaliado pelo ngulo FJ (p=0,29), tambm no houve modifica-
es, ou seja, o Mtodo Klapp no interferiu nesse aspecto, no
entanto, houve modificaes no alinhamento dos joelhos no Tabela 1. Mdia dos resultados angulares antes (X Pr) e aps o
plano frontal anterior, observado pelos ngulos AJd (p=0,00) e tratamento (X Ps).
AJe (p=0,01). Posio ngulo X Pr X Pos p-valor
Anterior AC 2,29 1,27 0,00*
EC 2,60 1,66 0,01*
Discusso AS 2,44 1,82 0,11
Td 11,26 10,19 0,05
As alteraes posturais em crianas tm sido Te 14,00 12,78 0,02*
diagnosticadas cada vez mais precocemente. Essas alteraes, Aje 176,58 175,76 0,01*
na fase de estiro de crescimento, esto relacionadas s Ajd 175,38 176,29 0,00*
posturas inadequadas18, e dados epidemiolgicos apontam Posterior IE 3,07 2,36 0,13
para alta prevalncia delas6. PS 3,30 2,06 0,06
Em trabalho anteriormente descrito5, foram avaliadas 132 Sagital PC 53,31 50,32 0,01*
crianas na idade de 7 a 10 anos, e encontraram-se mdias sig- LC 32,33 30,78 0,52
nificativas de alteraes posturais, entre elas, a escoliose. A alta CT 87,36 84,97 0,30
incidncia de alteraes posturais em idade escolar tambm LL 48,20 39,82 0,00*
foi descrita por Martelli e Traebert18, que avaliaram 344 esco- FJ 172,50 172,03 0,29
lares de 10 a 16 anos, e por Desth et al.6, que avaliou 495 jovens ATT 131,06 128,60 0,01*
entre 14 e 18 anos. Rolamento W 158,34 153,23 0,05
Um dos caminhos para estudar as alteraes posturais CF 131,76 120,41 0,00*
por meio da anlise postural quantitativa, em que os desvios * p<0,05-teste t pareado; ATT=ngulo tibiotrsico; AC=ngulo acromioclavicular;
so numericamente quantificados34. importante que a efi- AJd=alinhamento do joelho direito; AJe=alinhamento do joelho esquerdo; AS=ngulo
da espinha ilaca ntero superior; CF=ngulo coxofemoral; EC=ngulo esternoclavicular,
ccia das tcnicas fisioterpicas seja comprovada18,23, e uma
IE=ngulo inferior da escpula; PS=ngulo espinha ilaca pstero superior; Td=tringulo
das formas de se realizar essa comprovao a quantificao de Talles direito; Te=tringulo de Talles esquerdo; W=ngulo de Whistance ; FJ=ngulo
das alteraes posturais e dos resultados dos tratamentos, de exo de joelho.

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Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida

o que no comumente utilizado nas escolas e clnicas de entre elas, a escoliose. Esses autores relatam que essa tcnica
fisioterapia34. no foi eficaz no tratamento de assimetrias.
A escoliose uma deformidade postural que produz A utilizao de posturas de alongamentos isotnicos ex-
uma diminuio da fora muscular nos msculos extenso- cntricos foi feita por Molina e Camargo16 para tratar nove
res lombares quando comparados com os dos indivduos crianas de 9 a 15 anos. Acompanharam os resultados do trata-
sem escoliose10. O mtodo Klapp uma forma de tratamento mento por meio de testes de flexibilidade e radiografias. Como
em que so utilizadas posturas assimtricas de alonga- resultados, encontraram diminuio da dor e diminuio da
mento e permite tambm trabalhar o fortalecimento dessa curva escolitica, avaliada pelo ngulo de Cobb. Essa mesma
musculatura14,26,27. No foram encontradas publicaes em tcnica foi empregada por Marques19 para tratar a escolise de
que se utilizou o mtodo Klapp, apenas dois trabalhos de uma jovem e, aps 30 sesses, houve uma diminuio de 10 na
concluso de curso em que foram atendidos poucos pacien- curvatura avaliada por radiografia.
tes com tal mtodo, os quais foram avaliados com controle Rosrio et al.35 compararam a utilizao do alongamento
radiogrfico26,27. Desses trabalhos, Gis Junior26 tratou trs global, pela tcnica de RPG, com a utilizao do alonga-
pacientes utilizando a referida tcnica em 10, 20 e 30 sesses, mento segmentar passivo e autopassivo dos msculos que
respectivamente, para cada paciente. No controle radiogr- compem a cadeia muscular posterior. Observaram que a
fico, observou que, nas curvaturas lombares, a melhora foi melhora da flexibilidade da musculatura da cadeia poste-
significativa, mas no apresentou resultados na escoliose rior em indivduos sem leses musculoesquelticas, com a
torcica. J Ribeiro e Ribeiro27 trataram seis voluntrios utilizao das duas tcnicas de alongamento, foram seme-
com 20 sesses de exerccios de Klapp e eles obtiveram lhantes. Fernndez-de-Las-Peas et al.36 tambm observa-
reduo da curvatura torcica, tambm avaliados radiogra- ram melhora da flexibilidade, avaliada pelo grau de flexo
ficamente. Neste trabalho, conseguiu-se maior nmero de lombar, em indivduos com espondilite anquilosante, tanto
voluntrios, 16, e assim, como nos trabalhos anteriormente utilizando a tcnica de RPG quanto alongamentos segmen-
escritos, tambm obtiveram-se melhores resultados nas as- tares. No entanto, em um estudo posterior dos mesmos au-
simetrias torcicas, verificadas pelos ngulos AC e EC e Te, tores37, avaliando os resultados da mobilidade nos mesmos
apesar de se usar outra tcnica de avaliao quantitativa pacientes aps um ano de tratamento, no grupo de pacien-
( fotogrametria). O fato de o mtodo utilizar posturas assi- tes com espondilite anquilosante que recebeu tratamento
mtricas de membros superiores e inferiores, enfatizando o com tcnica de RPG, a manuteno da mobilidade a longo
alongamento do lado cncavo da escoliose, pode favorecer prazo foi melhor.
a melhora das assimetrias. Neste estudo, o Mtodo Klapp foi eficaz na melhora da
Considerando-se que a maioria dos voluntrios encontra- cadeia posterior, porque houve modificaes na flexibilidade
va-se em idade de crescimento, a manuteno das assimetrias aps o tratamento nos ngulos CF (p=0,00) e ATT (p=0,01).
nos ngulos Td, IE, espinhas ilacas AS e espinha ilaca PS Apenas o ngulo Whistance no foi significativo W (p=0,05).
pode ser considerada satisfatria, uma vez que as assimetrias Esses resultados no eram esperados, uma vez que a tcnica
no evoluram. no trabalha com alongamentos que utilizam posturas com
Foram encontrados outros trabalhos que avaliaram o resul- flexo do ngulo CF, como as tcnicas de isostretching e a RPG.
tado de outras tcnicas no tratamento da escoliose. A osteo- No entanto, o fato de manter os membros inferiores e supe-
patia associada ao isostretching foi empregada por Oliveiras e riores homolaterais em extenso favorece o alongamento em
Souza11 para tratar seis pacientes com escoliose, cujos resulta- cadeia muscular.
dos foram avaliados por fotografia, mas de forma qualitativa. Em relao s curvaturas, s houve modificao da LL,
Eles relatam que essas tcnicas foram eficazes na melhora das mas, em compensao, as assimetrias de tronco diminuram,
cadeias inspiratrias ntero-interna do quadril e posterior, e as da pelve mantiveram-se.
ainda afirmaram melhora nas assimetrias, mas no demons- Outra considerao que, nos trabalhos que utilizaram
traram esses resultados no trabalho. o isostretching, foram realizadas 30 sesses ou mais. Com o
A tcnica isostretching tambm foi utilizada em outro Klapp, foram realizadas 20 sesses, e encontrou-se diminui-
trabalho2 para tratar dois pacientes com escoliose, sendo que o nas assimetrias torcicas e manuteno nas assimetrias
apenas um deles teve reduo da curvatura avaliada por radio- de pelve. So necessrios mais trabalhos com esse mtodo,
grafia, no entanto ambos tiveram melhora da cifose torcica. com maior nmero de sesses, para verificar se os resulta-
Monte-Raso et al.24 tambm utilizaram a tcnica isostre- dos na pelve melhorariam ou se a tcnica mais eficaz na
tching para tratar 12 voluntrios com alteraes posturais, torcica.

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Mtodo Klapp no tratamento da escoliose idioptica

Em relao ao posicionamento da cabea, o resultado no Concluso


foi satisfatrio com essa tcnica porque o tratamento predis-
ps a uma diminuio do ngulo de protruso PC, ou seja, a De acordo com a metodologia proposta, observou-se que
cabea apresentou uma tendncia a maior anteriorizao. o mtodo Klapp foi uma tcnica teraputica mais eficaz para
Talvez tenha que se dar maior nfase ao comando verbal de tratar as assimetrias de tronco em comparao com a de pelve.
manuteno do posicionamento da coluna cervical e cabea. Obtiveram-se resultados relevantes para melhorar a flexibili-
Sugere-se para pesquisas futuras que o mtodo Klapp seja dade e a lordose lombar. Para as demais curvaturas vertebrais
aplicado com maior nmero de sesses e com o mesmo tempo e o posicionamento da cabea, o Klapp no demonstrou bons
de tratamento para melhor correo das compensaes postu- resultados, no sendo tambm eficaz para trabalhar o alinha-
rais. Apesar de ser um mtodo pouco divulgado cientificamente, mento de joelhos no plano sagital.
utilizado com certa frequncia em alguns servios e, pela facili-
dade de ser utilizado em pequenos grupos, pode ser um mtodo
vantajoso em servios em que atendimentos individualizados Agradecimento
no so possveis pelo volume de pacientes. No entanto, um
mtodo que apresenta dificuldades em ser aplicado em pacien- Universidade Jos do Rosrio Velano, pela concesso da
tes com mais idade e problemas no joelho porque as posturas bolsa de Iniciao Cientfica (PROBIC/UNIFENAS), a qual foi
ajoelhadas so mantidas por tempo prolongado. de grande valia para o desenvolvimento deste estudo.

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):133-40.
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 141-8, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Anlise comportamental de recm-nascidos


pr-termos includos em um programa
de estimulao ttil-cinestsica durante a
internao hospitalar
Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic
stimulation program during hospitalization
Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco

Resumo
Objetivo: Avaliar o efeito da estimulao ttil-cinestsica na evoluo do padro comportamental e clnico de recm-nascidos pr-
termos (RNPT) durante o perodo de internao hospitalar. Mtodos: Trinta e dois RNPT, com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas,
clinicamente estveis e destitudos de asxia perinatal importante foram divididos em 16 bebs do grupo controle (GC) e 16 do
experimental (GE). Foram coletados dados da evoluo clnica a partir dos registros hospitalares e da avaliao comportamental por
meio de lmagens semanais de oito minutos, desde a incluso do RNPT na amostra at a alta hospitalar. Resultados: Tendncia a
reduo do tempo de internao hospitalar, aumento do ganho de peso dirio e predominncia de comportamentos auto-organizados
(respirao regular, estado de alerta, tnus equilibrado, posturas mistas, movimentao coordenada, movimentos de mo na face,
suco, preenso, apoio) para os RNPT do GE. A anlise comparativa das idades ps-conceptuais divididas em intervalos (I - 31 a 33
semanas 6/7; II - 34 a 36 semanas 6/7; e III - 37 a 39 semanas 6/7) ressaltou, no aspecto motor, um tnus equilibrado e movimentao
voluntria coordenada para os trs perodos, maior permanncia em posturas mistas (intervalo I) ou em exo (intervalo II) e a
obteno de respirao mais regular na faixa etria I do GE. Concluso: Destaque da estimulao ttil-cinestsica como mtodo de
interveno durante o perodo de internao hospitalar, contribuindo para a auto-organizao e regulao comportamental de RNPT.
Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nmero ACTRN12610000133033.

Palavras-chave: recm-nascido prematuro; estimulao; desenvolvimento infantil; anlise do comportamento.

Abstract
Objective: To evaluate the effect of tactile and kinesthetic stimulation on behavioral and clinical development in preterm neonates while
still in the hospital. Methods: Thirty-two clinically stable preterm infants weighing <2500 grams, with no signicant perinatal asphyxia,
were allocated to two groups: a control group (CG) in which no intervention was made (n=16) and a study group (SG) in which the
newborn infants received tactile and kinesthetic stimulation (n=16). Data on the infants clinical progress were collected from medical
charts and behavioral evaluations by means of a series of weekly, eight-minute lms recorded from the time of inclusion into the study
until hospital discharge. Results: There was a trend towards a shorter duration of hospital stay, increased daily weight gain and a
predominance of self-regulated behavior (regular breathing, state of alertness, balanced tonus, a range of postures, coordinated
movements, hand-to-face movement control, suction, grip, support) in infants in the SG. With respect to motor control, comparative
analysis of postconceptional ages according to age-bracket (I - 31-33 weeks 6/7; II - 34-36 weeks 6/7; and III - 37-39 weeks 6/7)
revealed balanced tonus and coordinated voluntary movements in all three periods, a longer time spent in a range of postures (age
bracket I) or in exion (age bracket II) and more regular breathing in age bracket I in the SG. Conclusion: In the hospital, tactile and
kinesthetic stimulation was shown to have a positive effect, contributing towards adjustment and self-regulation of behavior in the
preterm newborn infant.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12610000133033.

Key words: preterm neonates; stimulation; child development; behavioral analysis.

Recebido: 28/01/2009 Revisado: 21/05/2009 Aceito: 09/06/2009

Departamento de Psicologia Experimental, Programa de Neurocincias e Comportamento, Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil
Correspondncia para: Andria Menandro Ferreira, Rua Cnego Valado, 1.539, Apto 53, Gopouva, CEP 07040-000, Guarulhos (SP), Brasil, e-mail: andreiamdeia@yahoo.com
Apoio Financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq).

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Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco

Introduo ou sobre qual regime de interveno especfico seria mais ade-


quado para cada situao, segundo idade gestacional ou peso
O nascimento prematuro, quando associado ao baixo peso, ao nascimento8,13.
denota desenvolvimento diferenciado caracterizado por um As respostas emitidas pela criana, momento a momento,
maior desvio e atraso em diversas reas, sendo as morbida- antes, durante e aps a interveno, corresponderiam, talvez,
des neurolgica, sensorial e funcional crescentes conforme a ao meio mais confivel e seguro de se adequar os estmulos
diminuio do peso ao nascer1,2. Diferenas quanto poca tolerncia do beb, classificando-os em adequados ou exces-
de recebimento de inputs sensoriais parecem modificar a sivos13 pela emisso de comportamentos de aproximao ou
conectividade e a estrutura do crtex cerebral, justificando o retraimento14, respectivamente. Aliar essa linguagem corporal
desempenho neurofuncional insatisfatrio de crianas prema- do RN ao contexto em que ela ocorre, ou seja, durante manipu-
turas em tarefas relacionadas a processos cerebrais complexos, laes de rotina, procedimentos dolorosos ou nas interaes
como os de ateno e autorregulao3. com pais e equipe, parece ser o meio mais apropriado de se
Pesquisas sobre a implantao de programas de cuidados saber quando e como intervir com riscos cada vez menores
designados ao beb prematuro, visando diminuir componen- para o desenvolvimento. Dessa forma, a presente pesquisa ob-
tes ambientais estressores e promover um contexto mais favo- jetivou estudar o desenvolvimento comportamental e clnico
rvel ao seu desenvolvimento durante o perodo de internao de recm-nascidos pr-termos, com baixo risco de sequelas
hospitalar, tm sido efetuadas4-6. As propostas de interveno neurolgicas, sujeitos a um programa de estimulao ttil-
levam em conta a rotina de cuidados dirios fornecidos ao pre- cinestsica durante o perodo de internao hospitalar, em um
maturo, seja pela equipe multiprofissional de sade, seja pelos berrio de cuidados intermedirios.
prprios pais do beb, tendo como principal meta um ambiente
extrauterino adequado a um sistema fisiolgico ainda imaturo.
Tal propsito requer um meio sensorialmente modificado Materiais e mtodos
capaz de produzir respostas comportamentais mais estveis
e, portanto, compatveis com o perodo crtico de desenvolvi- Em uma triagem inicial, 40 recm-nascidos pr-termos
mento cerebral de recm-nascidos prematuramente7. (RNPTs) com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas, ndice
Como a responsividade do recm-nascido (RN) estimula- de Apgar no 5 minuto igual ou superior a 6 e clinicamente es-
o ttil nos primeiros dias de vida maior do que qualquer ou- tveis foram selecionados. Entretanto, oito bebs foram exclu-
tra modalidade sensorial, alm de o crescimento e a maturao dos devido presena de um ou mais dos seguintes critrios:
cerebral dependerem de neurotransmissores responsivos ao disfuno visual e/ou auditiva; diagnstico de anormalidade
contato e estimulao ttil gentil8; destaca-se a estimulao t- neurolgica evidenciada por ultrassom craniano; instabilidade
til-cinestsica, dentre as possveis intervenes aplicadas, como clnica; curto perodo de tempo de internao hospitalar e no-
medida eficaz para acelerar o ganho de peso dirio e reduzir o consentimento dos pais.
tempo de internao hospitalar em crianas prematuras9,10. Os bebs selecionados procederam de um berrio de m-
Em um dos estudos realizados, os autores verificaram dio risco, onde foram coletados os dados clnicos, a avaliao
os efeitos da estimulao ttil no desenvolvimento de cinco comportamental e aplicada a estimulao ttil-cinestsica.
crianas prematuras com baixo peso ao nascer. As crianas to- O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do
cadas se apresentaram mais ativas, com rpido ganho de peso Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo (registro
e fisicamente mais saudveis em termos de crescimento e de- n 393/03), e os pais ou responsveis pelo RNPT assinaram
senvolvimento motor11. Recm-nascidos pr-termos extremos previamente o termo de consentimento livre e esclarecido,
que receberam estimulao ttil-cinestsica por 15 minutos, autorizando a participao no estudo.
trs vezes ao dia, durante dez dias consecutivos, demonstra- Inicialmente, foram coletados os dados pertinentes ao
ram maior ganho de peso, permanncia em estado de alerta grupo controle (GC); em seguida, os do grupo experimental
e padres maduros quanto ao aspecto motor, de habituao e (GE), o que evitou possveis miscigenaes dos grupos e uma
orientao na escala de avaliao de Brazelton. Alm disso, as postura antitica para com os pais e bebs controles.
crianas experimentais se apresentaram em acompanhamen- Os dados clnicos da me e do RNPT foram obtidos dos pron-
tos follow-up, com crescimento e desenvolvimento superio- turios, sendo preenchido um roteiro de anamnese, contendo
res quelas no estimuladas12. informaes importantes sobre a gestao e nascimento, tais
Apesar dos vrios benefcios apontados pelos estudos da como pr-natal; idade gestacional (IG) a partir da data da ltima
rea, ainda no h consenso a respeito dos mecanismos res- menstruao ou mtodo Capurro ou exame de ultrassonografia
ponsveis pela melhora clnica e comportamental observada, precoce; peso; Apgar e causa da prematuridade. A evoluo do
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Estimulao ttil-cinestsica em RNPT

peso dirio e o nmero total de dias de internao, assim como estado de alerta. A estimulao ttil consistiu em toques suaves,
as idades cronolgicas correspondentes e as eventuais modifi- lentos e contnuos9,16,17, de sequncia no-rgida, com direo
caes no quadro clnico geral dos bebs, passaram a ser regis- cfalo-caudal no tronco e proximal para distal nos membros,
trados em uma ficha de acompanhamento para cada sujeito. procurando conter o RNPT em supino ou decbito lateral. J
A avaliao comportamental adotada foi adaptada do Ma- estimulao cinestsica envolveu mobilizaes lentas dos mem-
nual para a Observao Naturalstica do Comportamento de bros em flexo e extenso, a explorao manual pelo beb por
Neonatos a Termos ou Pr-termos15, que engloba os principais diferentes partes do seu corpo e o posicionamento adequado
subsistemas ou capacidades do RNPT, como autnomo (respira- em decbito lateral ou ventral, com o auxlio de rolos de tecido
o, sinais viscerais e espasmos), motor (tnus muscular e postura colocados estrategicamente em formato de ninho1,18-20.
predominante), dos estados de conscincia (sono profundo, leve, Na anlise estatstica, utilizou-se o teste de Mann Whitney
sonolento, alerta inativo, ativo e choro) e de ateno-interao para a comparao dos dados quantitativos obtidos a partir de
social (aproximao e evitao), sendo esses comportamentos amostras independentes do GC e GE e o teste de igualdade de
registrados em porcentagem de tempo ou frequncia de ocorrn- duas propores com a finalidade de se comparar a proporo
cia, o que possibilitou a quantificao da observao comporta- de respostas das variveis qualitativas. Para toda a anlise dos
mental e a posterior aplicao dos testes estatsticos. resultados, foi adotado nvel de significncia de 0,05.
Para isso, os RNPTs dos grupos controle e experimental
foram filmados durante 8 minutos initerruptos, a cada semana
ps-conceptual, at a alta hospitalar, sendo vlida para os be- Resultados
bs do GE a filmagem realizada aps uma semana do incio
da aplicao do protocolo de interveno. Uma cmera de Os grupos controle e experimental constaram de 16 RNPTs
vdeo (Panasonic NV RJ28 Optical Zoom 23) foi utilizada, cada, distribudos em 5 do sexo feminino e 11 do masculino
estando o RNPT somente de fralda, em supino na incubadora, para o GC, contra 9 e 7 do GE, respectivamente. As mdias de
bero comum ou aquecido, dependendo do local onde estava idade gestacional e peso ao nascimento para o GE foram de
alojado no berrio e, preferencialmente, uma hora antes da 33,38 (1,9) semanas e 1910,31 (300,86) gramas e para GC,
mamada seguinte. Eventualmente, era necessrio o auxlio de de 33,28 (2,1) semanas (p=0,88) e 1872,81 (407,85) gramas
um aquecedor porttil da unidade para manter o RN aquecido, (p=0,985). Tanto as caractersticas descritivas da amostra
e o manuseio, por parte do pesquisador, era evitado. quanto as variveis clnicas no foram estatisticamente signi-
Posteriormente, as fitas gravadas foram visualizadas, e o ficativas, conforme demonstra a Tabela 1. Entretanto, ocorreu
registro dos comportamentos realizado de modo cursivo em para o grupo de interveno uma tendncia reduo do
perodos de 30 segundos, ou seja, por meio da paralisao nmero total de dias de internao hospitalar (13,448,57) em
do vdeo (tecla pause/still) a cada intervalo para permitir a relao ao GC (18,1913,8; p=0,355), alm de um aumento do
transcrio completa dos dados comportamentais. Os dados ganho de peso dirio (6,0913,33 g) no GE, em comparao ao
comportamentais foram comparados tanto em conjunto, nos GC (4,5326,66 g, p=0,851).
grupos, quanto por meio de intervalos predefinidos de idades Dentre os resultados pertinentes avaliao comportamen-
ps-conceptuais: intervalo I: de 31 a 33 semanas 6/7; II: de 34 a tal conjunta das idades cronolgicas (Tabela 2), destacou-se
36 semanas 6/7, e III: de 37 a 39 semanas 6/7, com intuito de se para o GE maior porcentagem de tempo em respirao regular
observarem diferenas comportamentais ou a evoluo desses (p=0,002), no subsistema autnomo e em estado de alerta ativo
comportamentos em intervalos cronolgicos menores. (p=0,036), no subsistema estados de conscincia. No aspecto mo-
A fim de minimizar os erros de mensurao dos compor- tor, o GE permaneceu mais tempo em posturas mistas (p=0,013),
tamentos observados, verificou-se a concordncia inter e com tnus equilibrado (p<0,001), enquanto, para o GC, foi predo-
intraobservadores dos registros por meio da observao das minante a postura extensora (p=0,001), em hipotonia (p<0,001),
filmagens de cinco RNPT em duas fases distintas, a saber: a conforme demonstra a Figura 1. Alm disso, na comparao das
primeira, em que foi calculado o ndice de concordncia (IC) mdias obtidas para item movimentao voluntria, os RNPTs
interexaminador e, aps um perodo de um ms, a segunda fase, do grupo de interveno realizaram movimentos mais coor-
para o clculo do IC intraexaminador, tendo atingido ambos os denados, com frequncia mdia de ocorrncia de 4,76 (3,94),
ndices valores considerados satisfatrios, acima de 80%. comparada a 1,12 (1,86) para GC (p<0,001), alm de um nmero
O protocolo de estimulao ttil-cinestsica foi aplicado aos maior de movimentos de mo na face, suco, preenso e apoio
RNPTs do GE e consistiu em quatro ou cinco intervenes se- (mdia=10,85,48 para GE e 7,195,66 para GC, com p=0,013).
manais, com durao de 5 a 15 minutos cada, de acordo com os No subsistema ateno-interao social, os com-
limiares individuais de estimulao de cada beb, privilegiando o portamentos de aproximao e evitao no exibiram
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diferenas significantes entre os grupos. Em geral, a mdia III - p=0,043) e hipotonia para I (p=0,014) e II (p=0,0017) do GC.
do GE (3,645,32) para os de aproximao foi superior ao GC Houve maior porcentagem de tempo gasto em posturas mistas
(1,743,74), enquanto os de evitao no foram manifestados (mdia 7532,39 para GE e 28,8535,68 para GC, p=0,008) no
pelo GE, e a mdia de ocorrncia para o GC foi de 0,76 (2,05). intervalo I e em flexo (mdia 30,6835,73 para GE e 8,638,63
A Figura 2 mostra a anlise da avaliao comportamental para GC, p=0,012) no intervalo II do GE, alm da significante
mediante a abordagem das idades ps-conceptuais divididas ocorrncia de movimentao coordenada para todas as idades
em intervalos, que resultou no subsistema motor em tnus (I - p=0,001; II - p=0,027; III - p=0,044) do grupo com estimula-
equilibrado para os trs intervalos do GE (I - p=0,007; II - p=0,003; o ttil-cinestsica. No aspecto autnomo, ocorreu respirao

Tabela 1. Dados descritivos da amostra e resultados clnicos.


Caractersticas GC GE p-valor
Sexo
Feminino 5 9 0,154
Masculino 11 7 0,154
Idade gestacional (sem): mdia (DP) 33,28 (2,1) 33,38 (1,9) 0,88
Peso ao nascimento (g): mdia (DP) 1872,81 (407,85) 1910,31 (300,86) 0,985
Apgar (mediana)
1 minuto 9 8 0,268
5 minuto 9 9 0,383
10 minuto 10 9 0,032*
Classicao do PN
BP 12 15 0,144
MBP 4 1 0,144
Classicao PN em relao IG
AIG 11 14 0,2
PIG 5 2 0,2
Tempo de internao (dias): mdia (DP) 18,19 (13,8) 13,44 (8,57) 0,355
Ganho de peso dirio (g): mdia (DP) 4,53 (26,66) 6,08 (13,33) 0,851
Sem=semanas; g=gramas; DP=desvio-padro; PN=peso ao nascimento; BP=baixo peso; MBP=muito baixo peso; IG=idade gestacional; AIG=adequado para a IG; PIG=pequeno para a
IG; GC=grupo controle; GE=grupo experimental.

A A
100
Porcentagem de Tempo

Porcentagem de Tempo

80
80 * 70
60
60 *
50
40 *
40
30 *
20 20
10
0 0

Hipotonia Hipertonia Equilibrado Intervalo I Intervalo II Intervalo III
B B

80
Porcentagem de Tempo

*
Porcentagem de Tempo

70 * *
60 80 *
50 *
40 60
30 40
20
10 20
0 0
Extenso Flexo Ambos Intervalo I Intervalo II Intervalo III
Controle Experimental Controle Experimental

Figura 1. Comparao entre as mdias de porcentagem de tempo para Figura 2. Comparao entre as mdias de porcentagem de tempo para
os itens tnus muscular (A) e postura predominante (B) entre os grupos os itens hipotonia (A) e tnus equilibrado (B) entre os grupos controle
controle e experimental. e experimental.
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Estimulao ttil-cinestsica em RNPT

regular principalmente para os RNPTs do GE pertencentes ao internao hospitalar, foram avaliados na presente pesquisa. A
intervalo II (p=0,008), enquanto os demais subsistemas, esta- maioria dos estudos demonstrou melhoras nas medidas clni-
dos de conscincia e ateno-interao social, no apresenta- cas relacionadas tanto ao ganho de peso quanto na reduo do
ram diferenas significativas. perodo de internao hospitalar8,9,11,21-24. Os resultados deste
estudo apontaram uma tendncia reduo do tempo de in-
ternao e aumento do ganho de peso dirio para os RNPTs do
Discusso grupo estimulado sem, porm, significncia estatstica.
Uma reviso atual sobre o assunto incluiu 14 estudos ran-
O aspecto clnico e comportamental de RNPTs que rece- domizados, cujos RNPTs ou crianas de baixo peso foram mas-
beram estimulao ttil-cinestsica, durante o perodo de sageados por aproximadamente 15 minutos, de trs a quatro

Tabela 2. Resultados comportamentais para os grupos controle (GC) e experimental (GE).


Avaliao comportamental Mdia (DP) Mediana p-valor
IC (sem) GC 34 4/7 (1,99) 35 0,844
GE 34 5/7 (2,09) 34
Respirao regular (%) GC 61,61 (42,36) 87,5
0,002*
GE 91,5 (21,72) 100
Respirao irregular (%) GC 38,39 (42,36) 12,5
0,002*
GE 8,5 (21,72) 0
Hipotonia (%) GC 54,17 (42,94) 71,88
<0,001*
GE 14,25 (30,96) 0
Hipertonia (%) GC 19,64 (22,66) 9,38
0,108
GE 11,25 (15,83) 6,25
Equilibrado (%) GC 26,19 (39,32) 0
<0,001*
GE 74,5 (31,51) 93,75
Postura extenso (%) GC 46,58 (40,46) 46,88
0,001*
GE 17,75 (20,23) 6,25
Postura exo (%) GC 11,76 (28,46) 0
0,384
GE 18 (27,74) 0
Ambas posturas (%) GC 41,67 (37,36) 31,25
0,013*
GE 64,25 (30,06) 75
Movimentao coordenada (f) GC 1,12 (1,86) 0
<0,001*
GE 4,76 (3,94) 4
Movimentao descoordenada (f) GC 4,36 (4,51) 2,5
0,09
GE 2,64 (2,75) 2
Movimentos GC 7,19 (5,66) 6,5 0,013*
Mo face/apoio (f) GE 10,80 (5,48) 13
Sono profundo (%) GC 14,29 (29,42) 0
0,15
GE 4,75 (18,34) 0
Sono leve (%) GC 59,38 (42,24) 75
0,33
GE 48,75 (43,9) 62,5
Sonolento (%) GC 5,95 (12,95) 0
0,627
GE 7,5 (11,83) 0
Alerta inativo (%) GC 8,78 (19,91) 0
0,209
GE 16 (26,4) 0
Alerta ativo (%) GC 8,93 (18,58) 0
0,036*
GE 21,75 (30,47) 0
Choro (%) GC 2,68 (8,53) 0
0,435
GE 1,25 (4,03) 0
Ateno/Interao GC 1,74 (3,74) 0
0,091
Aproximao (f) GE 3,64 (5,32) 0
Ateno/Interao GC 0,76 (2,05) 0
0,068
Evitao (f) GE 0 (0) 0
Sem=semanas; %=porcentagem de tempo; f=frequncia de ocorrncia; DP=desvio-padro.
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vezes ao dia, de cinco a dez dias, encontrando um aumento do padres motores mais maduros dentre as crianas estimuladas;
ganho de peso de 5 gramas e uma reduo da permanncia hos- alm de hipotonia e postura extensora nos RNPTs controles11,12.
pitalar de 4,5 dias8. Entretanto, diferenas metodolgicas entre Devido imaturidade do sistema neuromotor, o tnus
os trabalhos realizados tornaram os resultados inconsistentes e muscular do pr-termo pode ser naturalmente menor aps o
a efetividade da interveno questionvel, por exemplo, nmero nascimento, seguindo perodos distintos de mielinizao das
varivel de crianas estudadas, quantidade de estimulaes, o vias motoras descendentes e desenvolvimento caudo-ceflico,
tempo total de cada uma delas, alm de tipos diferentes de est- alm de poder sofrer influncias externas por meio da manu-
mulos (toques leves a intensos) aplicados pela equipe ou pais. teno postural com predomnio extensor20.
No presente estudo, alm da amostra de RNPTs ter sido No desenvolvimento, o RNPT com 34 semanas de idade
pequena tambm ocorreram variaes quanto ao tempo de gestacional pode apresentar flexo dos membros inferiores na
estimulao, de acordo com os limiares individuais dos RNPTs, altura dos quadris e joelhos, braos mantidos em extenso e re-
e quantidade total de sesses realizadas para cada criana, lativamente hipotnicos (postura de r), evoluindo a partir da
visto que a interveno aconteceu desde a estabilidade clnica 36 semana, com aumento do tnus flexor nas extremidades29.
at a alta hospitalar. Esses fatores dificultaram a padronizao No intervalo II (de 34 a 36 6/7 semanas), portanto, poder-se-ia
adequada da estimulao, contribuindo para a ausncia de sig- supor a presena de hipotonia com postura mista em flexo e
nificncia entre os resultados clnicos encontrados. extenso de membros, conforme vivenciado pelo GC. Na ver-
No aspecto comportamental, muitos estudos observaram dade, observou-se um GE com padro postural misto desde o
o comportamento prematuro como forma de avaliao das in- intervalo I (de 31 a 33 6/7 semanas) e em flexo, com tnus
tervenes empregadas, sejam elas compostas por simples po- propenso ao equilbrio no intervalo II.
sicionamentos ou programas mais completos de cuidados com Antes de 32 semanas ps-conceptuais, a movimentao do
o desenvolvimento4,18,19. As respostas emitidas pela criana su- prematuro ampla e rpida, sendo, a partir de ento, gradati-
gerem a autorregulao por meio de uma postura mais contida vamente modificada rumo a movimentos mais fletidos, lentos
em flexo, com movimentos organizados de mo na face/boca, e moderados dos membros30. Tal padro coordenado esteve
suco, preenso de objetos ou apoio de membros, enquanto presente nos RNPTs do GE em todas as fases avaliadas, en-
os comportamentos estressantes podem ser representados por quanto o GC exibiu movimentao voluntria descoordenada
movimentos desorganizados, em extenso, hipotonia19,25. mais frequente, embora de maneira no significativa.
A fim de analisar o nvel de estresse em recm-nascidos sau- No aspecto autnomo, observou-se respirao regular no
dveis submetidos estimulao ttil ou a duas das seguintes intervalo II do GE, enquanto os demais subsistemas, estados
combinaes de estmulos: ttil, visual, auditivo e vestibular, de conscincia e ateno-interao social, no apresentaram
pesquisadores coletaram amostras salivares e quantificaram diferenas importantes. Em geral, o grupo no estimulado per-
seu nvel de cortisol. O grupo de RNs sujeitos apenas estimula- maneceu mais em estado de baixo despertar e o estimulado
o ttil apresentou importante aumento do cortisol, enquanto em estados de alerta ativo e inativo, conforme descrito ante-
o grupo com estimulao multissensorial exibiu um declnio riormente por outros estudos8,12.
da taxa desse hormnio, sugerindo a preferncia dos RNs pela A qualidade das respostas comportamentais emitidas pela
combinao de estmulos, tal como a ttil-cinestsica26. criana frente aos estmulos fortemente dependente do es-
A estimulao ttil-cinestsica vem acompanhada de me- tado em que se encontra e de eventos internos e externos, tais
lhoras na atividade motora, demonstrveis pela variabilidade de como tempo transcorrido aps a ltima mamada, sono, dor,
movimentos, suco, permanncia em estado de alerta e menor barulho, luz e temperatura13. Nesse aspecto, apesar da ateno
hipotonia10,12,21,27,28. Na anlise conjunta das idades cronolgicas, concedida ao ambiente e manipulaes da equipe, anteriores
o GE permaneceu mais tempo em estado de alerta, respirao avaliao comportamental, nem todos esses eventos puderam
regular, posturas mistas, com tnus equilibrado, movimentao ser devidamente controlados. Dessa forma, os RNPTs perma-
voluntria coordenada, exibindo movimentos de mo na face, neceram vulnerveis a estmulos inerentes ao berrio, que
suco, preenso e apoio, enquanto o GC apresentou respirao talvez tenham concorrido com a interveno ttil-cinestsica
irregular, extenso e hipotonia por mais tempo. Na subdiviso ou mascarado aspectos comportamentais importantes, como
dos grupos, o estimulado apresentou tnus equilibrado, movi- os estados de conscincia e interao social.
mentao coordenada nos trs intervalos, predomnio de postu- No estudo em foco, embora as condies experimentais
ras mistas no intervalo I e em flexo no intervalo II, enquanto o no tenham sido totalmente viveis, alguns padres com-
GC exibiu hipotonia significativa nos intervalos I e II. Esses resul- portamentais se afirmaram em ambas as anlises (conjunta
tados do grupo total ou nos intervalos das idades cronolgicas e intervalada) dos grupos, como um tnus equilibrado, pos-
esto de acordo com outros estudos que tambm observaram turas mistas ou em flexo e movimentao coordenada para
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Estimulao ttil-cinestsica em RNPT

os RNPTs estimulados. verdade que outros subsistemas no por meio da demonstrao de padres motores mais maduros e
se destacaram igualmente ao motor, mas, na abordagem geral comportamentos mais regulados e organizados. Entretanto, ou-
dos grupos, observaram-se tambm respirao regular e a pre- tras pesquisas multidisciplinares no campo da interveno em
dominncia do alerta ativo nos bebs estimulados. prematuros so necessrias, visando avaliar a evoluo clnica,
Em conformidade com os estudos da rea, possvel concluir comportamental e o desenvolvimento neuro-psico-motor a
que a estimulao ttil-cinestsica se destacou como mtodo longo prazo, para que se possa contribuir de maneira efetiva na
de interveno no desenvolvimento comportamental de RNPTs melhora da qualidade de vida precoce e futura dessas crianas.

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ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 149-57, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Fatores associados ao retorno ao trabalho


aps um trauma de mo: uma abordagem
qualiquantitativa
Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/
quantitative approach
Lcia H. A. Cabral1, Rosana F. Sampaio2, Ida M. Figueiredo1, Marisa C. Mancini3

Resumo
Objetivos: Descrever os trabalhadores que retornaram ao trabalho aps um trauma de mo e analisar os fatores que se associaram
a esse desfecho aps trs anos da alta da reabilitao. Mtodos: Foi realizado um estudo observacional, de corte transversal,
com triangulao dos mtodos quantitativo e qualitativo. A anlise quantitativa utilizou um banco de dados com informaes
sociodemogrcas, funcionais e clnicas referentes a 35 indivduos, classicados em dois grupos (retornou/no retornou ao trabalho).
Foi conduzida anlise multivariada, utilizando o algoritmo CART (Classication and Regression Tree) para avaliar o valor preditivo
de quatro modelos, identicando trabalhadores que retornaram ou no ao trabalho. A partir dos resultados da anlise estatstica, foi
elaborado um roteiro semiestruturado para as entrevistas que foram realizadas com sete trabalhadores selecionados aleatoriamente
da amostra. Resultados: Dos 35 trabalhadores que participaram deste estudo, 30 retornaram e cinco no retornaram ao trabalho. A
maioria era do sexo masculino, com mdia de idade de 37 anos, casada e de baixa escolaridade. As variveis com maior fora preditiva
foram fora de preenso, escores do desempenho ocupacional, categoria ocupacional e idade. O estudo qualitativo conrmou a
natureza multifatorial do retorno ao trabalho, demonstrando que a presena de um prossional para acompanhar o processo, alguns
ajustes no posto e no horrio de trabalho, possibilitando uma continuidade do tratamento, e o auxlio-acidente podem contribuir para o
sucesso do retorno. Concluses: Este estudo evidenciou a complexidade do retorno ao trabalho de trabalhadores com leso de mo,
apontando vrios fatores associados a esse desfecho e a importncia de uma avaliao individualizada, centrada no trabalhador.

Palavras-chave: retorno ao trabalho; acidente de trabalho; trauma de mo.

Abstract
Objectives: To describe workers who returned to work after a hand injury and to analyze the factors associated with this outcome three years
after discharge from rehabilitation. Methods: An observational, cross-sectional study was carried out with triangulation of quantitative and
qualitative methods. The quantitative analysis used a database with sociodemographic, functional and clinical information on 35 individuals
who were classied into two groups (return/no return to work). Multivariate analysis was conducted using the CART (Classication and
Regression Tree) algorithm to assess the predictive value of four models, thereby identifying workers who had returned or not returned
to work. Using the results from the statistical analysis, a semi-structured form was prepared for interviews, which were conducted with
seven workers randomly selected from the sample. Results: Out of the 35 workers who participated in this study, 30 returned and ve
did not return to work. The majority were male, married and of low educational level, and the mean age was 37 years. The variables with
the greatest predictive power were grip strength, occupational performance scores, occupational category and age. The qualitative
analysis conrmed the multifactorial nature of the return to work and demonstrated that the presence of a professional to follow-up the
process, adjustments to the workstation and working hours (to enable treatment continuity) and also accident benets may contribute to a
successful return. Conclusions: This study showed the complexity of the return to work by workers with hand injuries, highlighting a number
of factors associated with this outcome and the importance of individualized assessment centered on the worker.

Key words: return to work; work accident; hand trauma.

Recebido: 16/02/2009 Revisado: 10/06/2009 Aceito: 06/08/2009

1
Hospital Maria Amlia Lins, Reabilitao de Mo, Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil.
3
Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerias (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondncia para: Rosana Ferreira Sampaio, Departamento de Fisioterapia, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade de Minas Gerias (UFMG),
Avenida Antnio Carlos, 6.627, Campus Pampulha, CEP 31270-010, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: rosana@netuno.lcc.ufmg.br

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Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini

Introduo CIF, no somente o trabalho que interfere na participao do


trabalhador no ambiente de trabalho. Fatores externos, como
Os acidentes de trabalho tm sido apontados como uma ambiente domstico, lazer e suporte social podem agir como
das principais causas de afastamento de trabalhadores do barreiras ou facilitadores na participao no trabalho10.
campo produtivo e constituem um importante problema de Caractersticas psicolgicas e clnicas do trabalhador, as-
sade pblica no Brasil e no mundo1. Longos perodos de ab- pectos econmicos e fatores organizacionais, psicossociais e
sentesmo podem ter graves implicaes econmicas e sociais fsicos do local de trabalho vm sendo apontados como asso-
tanto para o trabalhador quanto para a sociedade. Por isso, a ciados ao RT9,11,12. No entanto, ainda no possvel predizer, de
reintegrao ao trabalho tem sido considerada um importante maneira acurada, quais trabalhadores com trauma recente vo
parmetro quando se analisa o impacto desses acidentes na desenvolver incapacidade crnica. Uma explicao para isso
vida dos trabalhadores2,3. seria a variabilidade nos mtodos de pesquisa, no diagnstico,
No perodo de 1999 a 2003, foram registrados, no Brasil, no tipo e gravidade da leso, bem como na apresentao dos re-
1.875.190 acidentes de trabalho; desses, 72.020 levaram in- sultados. Um estudo demonstrou que a avaliao subjetiva dos
capacidade permanente4. Em 2005, do total de acidentes re- pacientes em relao gravidade do acidente, sua capacidade
gistrados, 26,2% foram leses ao nvel do punho, mo e dedos. de enfrentamento e s possveis consequncias do acidente no
Considerando apenas os acidentes tpicos, isto , aqueles que trabalho foi mais preditiva do tempo de afastamento do que
ocorrem no local de trabalho, as partes do corpo mais acome- a gravidade da doena. Esses autores sugerem a utilizao de
tidas foram os dedos (29,3%) e as mos (9,5%)5. modelos que incorporem variveis clnicas e interpretaes
Os traumatismos de mo atingem pessoas na faixa etria subjetivas dos trabalhadores sobre seu processo de RT com o
produtiva, e qualquer leso, por menor que seja, leva a um grau objetivo de melhor predizer esse desfecho13.
de incapacidade que pode limitar o indivduo na realizao de Em 2004, foi realizado um estudo longitudinal no Setor de
atividades laborais e cotidianas. Um estudo longitudinal acom- Reabilitao de Mo do Hospital Maria Amlia Lins, Fundao
panhou acidentados no trabalho durante cinco anos, demons- Hospitalar do Estado de Minas Gerais/Brasil, que teve como
trando que os traumas de mo causaram metade dos casos de objetivo documentar os resultados da reabilitao em pacien-
incapacidade permanente6. Outros estudos7,8 verificaram que tes acidentados de trabalho com leses traumticas da mo14.
26% dos pacientes com leso de mo tiveram alguma restrio Os resultados apontaram para a necessidade de se analisar
permanente para o trabalho na data da alta e que esses trau- a situao desses trabalhadores em relao reintegrao
mas tm maior impacto no trabalho do que nas atividades de no trabalho. A complexidade do tema justifica a busca por
vida diria. um maior aprofundamento das questes relacionadas ao RT,
A literatura aponta para a necessidade de se avanar no principalmente neste momento em que se discute, no Brasil,
entendimento do processo de retorno ao trabalho (RT). Fato- a redefinio dos modelos assistenciais voltados reabilitao
res macroestruturais, como o aumento dos custos com cui- de trabalhadores adoecidos. Para tanto, este estudo teve como
dados sade, os baixos ndices de emprego de pessoas com objetivos descrever os trabalhadores que retornaram ao traba-
incapacidade e o pouco conhecimento da repercusso tardia lho aps um trauma de mo e analisar os fatores que se asso-
dos acidentes justificam essa necessidade9. Alm disso, uma ciaram a esse desfecho aps trs anos de alta da reabilitao.
definio dos fatores que interferem no RT de trabalhadores
que sofreram um trauma pode colaborar para o entendimento
desse processo, assim como auxiliar o profissional na tomada Materiais e mtodos
de decises clnicas.
Na atual proposta da Organizao de Sade (OMS) para Foi realizado um estudo observacional, de corte transver-
classificar funcionalidade e incapacidade humana a Classifi- sal, com abordagem quantitativa e qualitativa. Para alcanar
cao Internacional de Funcionalidades, Incapacidade e Sade os objetivos propostos, foi utilizada a triangulao de mtodos,
(CIF) a participao do indivduo na fora de trabalho um que trata da insero de mltiplas tcnicas, observadores e
tema importante porque se relaciona diretamente com a sade. mtodos de pesquisa para ampliar as referncias e os olhares
O esquema da CIF coloca o trabalho como um fator externo sobre o objeto investigado15.
que pode influenciar a funcionalidade nos trs nveis: estrutura Para a anlise quantitativa, foi empregado o banco de
e funo do corpo, atividade e participao, podendo tambm dados de Figueiredo, que continha informaes referentes a
atuar nos aspectos pessoais, como motivao e satisfao. Da 42 indivduos14. A amostra foi descrita quanto a sexo, idade,
mesma forma, o trabalho pode ser influenciado pela funciona- estado civil, nvel de escolaridade, situao trabalhista, tipo
lidade e pelos fatores pessoais. De acordo com o modelo da de acidente, ocupao, lado acometido, dominncia, agente
150
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Retorno ao trabalho aps trauma de mo

causador, diagnstico, tempo de exerccio da atividade pro- das entrevistas individuais, que foram registradas em gravador
fissional e tempo de reabilitao. A fora de preenso foi e transcritas na ntegra, tornando-se um documento e base de
mensurada na data da alta da reabilitao pelo dinammetro dados para a anlise. A anlise qualitativa consistiu em decom-
Jamar, da marca Sammons Preston Inc., e para a avaliao do por o texto, separar componentes e utilizar somente o que foi
desempenho ocupacional foi usado o Canadian Occupational compatvel com o objeto de estudo18. A anlise de contedo
Performance Measure (COPM)16. Trs anos depois de concluda foi o mtodo escolhido e consistiu na ordenao, classificao
a reabilitao, foi possvel obter contato telefnico com 35 e anlise final da informao19. Foram definidas as unidades
trabalhadores, quando foi solicitada informao sobre a sua temticas, observando as trs etapas sugeridas por Bardin20.
situao com relao ao trabalho. As entrevistas possibilitaram o processo de categorizao por
A anlise estatstica consistiu inicialmente na descrio meio do agrupamento de respostas por afinidade especfica,
das variveis estudadas. Medidas de tendncia central (mdia) permitindo a organizao temtica dos resultados. Os temas
e de disperso (desvio-padro) das variveis quantitativas fo- mais relevantes foram priorizados e organizados em catego-
ram descritas segundo o RT. Foi empregado o teste de Levene rias. Todos os entrevistados assinaram um termo de consenti-
para verificar a igualdade das varincias da fora de preenso mento livre e esclarecido antes da realizao das entrevistas.
no lado acometido e no-acometido, e o teste t para amostras Esta pesquisa foi autorizada pelo Comit de tica em Pes-
independentes para avaliar a diferena entre grupos referen- quisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG),
tes ao RT e fora de preenso. O teste no-paramtrico de sob o Parecer ETIC 011/06.
Mann-Whitney U foi usado na comparao dos grupos em
relao s variveis quantitativas, e o teste exato de Fischer,
para as variveis nominais. Em todas as anlises, foi conside- Resultados
rado um =0,05.
Posteriormente, foi conduzida anlise multivariada por Dos 35 trabalhadores que participaram deste estudo, 30 retor-
meio da rvore de deciso CART (Classification and Regres- naram e cinco no retornaram ao trabalho. A maioria era do sexo
sion Tree)17, com o objetivo de se avaliar a fora de predio de masculino (85,7%), com mdia de idade de 37 anos (DP=11,87), ca-
quatro modelos, identificando os indivduos que retornaram sada (57,1%) e de baixa escolaridade, ou seja, no completaram o
ou no ao trabalho. Foi adotado um valor mnimo de 0,01 ensino fundamental (54,3%). As ocupaes mais frequentes foram
como critrio de excluso das variveis em cada modelo, e a de trabalhadores da produo de bens e servios industriais (65,7%)
classificao cruzada foi realizada para verificao do ajuste e trabalhadores do comrcio/servios (20%). Os acidentes de tra-
dos modelos. O ajuste do modelo final foi avaliado por meio balho tpicos somaram 94,3% do total, sendo que somente 65,7%
da estimativa de risco, que identifica os casos que foram in- dos trabalhadores exerciam trabalho formal. Os diagnsticos mais
corretamente classificados. Os pacotes estatsticos SPSS 12.0 e frequentes foram as leses tendinosas (37,1%), fraturas (22,9%),
Answertree 2.0 foram utilizados. seguidas das leses nervosas (14,3%) e esmagamentos (14,3%). As
A varivel resposta foi definida como retorno ao trabalho mquinas e o material perfuro-cortante foram os principais agen-
(sim/no), e as variveis preditivas foram divididas em quatro tes causadores das leses, com 54,3% e 22,9%, respectivamente. Em
modelos: um pouco mais da metade dos casos, o lado no-dominante foi o
Modelo 1: foram utilizadas todas as variveis preditivas; mais acometido (54,3%).
Modelo 2: variveis demogrficas e ocupacionais (sexo, A fora de preenso do lado acometido obteve uma mdia
idade, nvel de escolaridade, estado civil, categoria ocu- de 27 kgf (DP=10,24) no grupo que voltou a trabalhar e 13 kgf
pacional e tempo em que est exercendo a atividade (DP=7,17) no grupo que no voltou ao trabalho (p=0,008). O
profissional); lado no-acometido apresentou uma mdia de fora de pre-
Modelo 3: variveis funcionais ( fora de preenso do lado enso de 41 kgf (DP=11,13) no grupo que retornou e de 36 kgf
acometido, escore COPM-desempenho, escore COPM- (DP=13,22) no grupo que no retornou (p=0,387).
satisfao); O Teste Exato de Fisher demonstrou uma associao entre
Modelo 4: variveis clnicas (diagnstico, leso da mo do- a categoria ocupacional e o RT (p=0,013). Dos 30 trabalhadores
minante, tipo de acidente, classificao do agente causador que retornaram ao trabalho, 21 eram da produo de bens/
e tempo de reabilitao). servios industriais, sete eram trabalhadores do comrcio/ser-
vios e dois pertenciam a outra categoria ocupacional. No foi
A partir dos resultados da anlise estatstica, foi elaborado encontrada diferena entre os dois grupos com relao s vari-
um roteiro semiestruturado para as entrevistas. Foram selecio- veis idade, tempo de exerccio da atividade profissional, tempo
nados de forma aleatria sete trabalhadores para a realizao de reabilitao, COPM-satisfao e COPM-desempenho.
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Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini

As medianas do tempo de exerccio da atividade profissional do COPM-satisfao superior a 9,5. Os trabalhadores que apre-
e do tempo de reabilitao dos trabalhadores que retornaram sentavam fora de preenso 15,83, escore COPM-satisfao
ao trabalho foram de 60 meses e de 54 dias, respectivamente. 9,5 e que tinham idade superior a 30,5 anos no retornaram.
Considerando as mesmas variveis no grupo que no retornou Na Figura 2, a anlise com algoritmo CART foi realizada
ao trabalho, encontrou-se uma mediana de 180 meses para o considerando como resposta o RT e como variveis preditivas
tempo de exerccio da atividade profissional (p=0,180) e 63 dias apenas as variveis demogrficas e ocupacionais. As vari-
para o tempo de reabilitao (p=0,811). veis que identificaram o maior nmero de trabalhadores que
Os escores do COPM-desempenho e COPM-satisfao ob- retornaram ao trabalho (n=25) foram tempo de exerccio da
tidos no momento da alta da reabilitao no grupo dos que atividade profissional 174 meses e categoria ocupacional
retornaram ao trabalho tiveram uma mdia de 7,92 (DP=1,99) composta de trabalhadores dos servios administrativos,
e de 7,56 (DP=2,31), respectivamente. No grupo que no re- comrcio/servios, servios industriais e outros. Na Figura 3,
tornou, a mdia dos escores do COPM-desempenho foi de 7 observa-se que a fora de preenso aparece novamente como
(DP=1,63; p=0,131) e do COPM-satisfao com o desempenho a principal varivel que prediz o retorno ao trabalho. O melhor
de 7 (DP=1,80; p=0,374). percurso da rvore de deciso foi fora de preenso >15,83 kgf e
escore COPM-desempenho >6,6 (n=23). Na Figura 4, percebe-se
Anlise multivariada que os fatores clnicos que se mostraram associados ao retorno
ao trabalho foram agente causador, tipo de leso e tempo de
Foi realizada a anlise multivariada por meio da rvore de reabilitao. O agente causador foi a varivel clnica com maior
deciso com algoritmo CART, considerando como resposta o fora preditiva.
RT e como variveis preditivas todas as variveis do modelo importante destacar que todos os modelos mostraram um
1. Pela anlise da Figura 1, percebe-se que os fatores que se bom ajuste, apresentando estimativa de risco baixa, o que indica
mostraram associados ao RT foram: fora de preenso, escore que as informaes foram classificadas corretamente na maioria
COPM-satisfao, categoria ocupacional e idade. A fora de dos casos. A classificao cruzada apresentou modelos estveis,
preenso aparece como a varivel que mais fortemente prediz com risco estimado por esse mtodo muito prximo ao do mo-
o RT. Do total de 27 trabalhadores com fora de preenso >15,83 delo final, o que tambm indica um bom ajuste dos modelos.
kgf, observa-se que 26 que atuam em servios de reparao/
manuteno, produo de bens/servios industriais e servios Anlise qualitativa
administrativos retornaram ao trabalho em 100% dos casos.
Entre os trabalhadores que possuam fora de preenso 15,83 Durante as entrevistas, foi possvel evidenciar a multi-
kgf, retornaram ao trabalho aqueles que apresentaram escore plicidade de fatores que interferem no RT. Os trabalhadores

Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35
Fora de preenso
Improvement=0,0756

<=15,83 >15,83

Cat. % n Cat. % n
Sim 50,00 4 Sim 96,30 26
No 50,00 4 No 3,70 1
Total (22,86) 8 Total (77,14) 27
Escore COPM Satisfao Categoria Ocupacional
Improvement=0,0381 Improvement= 0,0550

<=9,5 >9,5 Servios Administrativos; Comrcio e Servios; Produo de bens e Servios industriais

Cat. % n Cat. % n Cat. % n Cat. % n


Sim 33,33 2 Sim 100,00 2 Sim 100,00 26 Sim 0,00 0
No 66,67 4 No 0,00 0 No 0,00 0 No 100,00 1
Total (17,14) 6 Total (5,71) 2 Total (74,29) 26 Total (2,86) 1
Idade (em anos)
Improvement=0,0381

<=30,5 >30,5

Cat. % n Cat. % n
Sim 66,67 2 Sim 0,00 0
No 33,33 1 No 100,00 3
Total (8,57) 3 Total (8,57) 0

* Estimativa de risco 0,03 (SE=0,03)97% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,10; SE=0,08).
Figura 1. Modelo 1) rvore de deciso, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando todas as variveis preditivas.
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Retorno ao trabalho aps trauma de mo

Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35

Tempo que est exercendo a atividade (em meses)


Improvement=0,0319

<=174 >174

Cat. % n Cat. % n
Sim 92,59 25 Sim 62,50 5
No 7,41 2 No 37,50 3
Total (77,14) 27 Total (22,86) 8

Nvel de Escolaridade
Improvement=0,0255

Servios de reparao e manuteno Servios Administrativos; Comrcio e Servios; Produo de bens e Servios industriais; Outros 2 Grau Completo 1 Grau Completo; Analfabeto; 1 Grau Incompleto

Cat. % n Cat. % n Cat. % n Cat. % n


Sim 0,00 0 Sim 96,15 25 Sim 0,00 0 Sim 71,43 5
No 100,00 1 No 3,85 1 No 100,00 1 No 28,57 2
Total (2,86) 1 Total (74,29) 26 Total (2,86) 1 Total (20,00) 7

Estado Civil
Improvement= 0,0340

Outro Casado; Separado

Cat. % n Cat. % n
Sim 0,00 0 Sim 83,33 5
No 100,00 1 No 16,67 1
Total (2,86) 1 Total (17,14) 6

Sexo
Improvement=0,0190

Feminino Masculino

Cat. % n Cat. % n
Sim 50,00 1 Sim 100,00 4
No 50,00 1 No 0,00 0
Total (5,71) 2 Total (11,43) 4

* Estimativa de risco 0,06 (SE=0,04)94% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,15; SE=0,08).
Figura 2. Modelo 2) rvore de deciso, com algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variveis demogrcas e ocupacionais.

Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35
Fora de preenso
Improvement=0,0756

<=15,83 >15,83

Cat. % n Cat. % n
Sim 50,00 4 Sim 96,30 26
No 50,00 4 No 3,70 1
Total (22,86) 8 Total (77,14) 27
Escore COPM Desempenho Escore COPM Desempenho
Improvement=0,0381 Improvement=0,0122

<=9,5 >9,5 <=6,6 >6,6

Cat. % n Cat. % n Cat. % n Cat. % n


Sim 33,33 2 Sim 100,00 2 Sim 75,00 3 Sim 100,00 23
No 66,67 4 No 0,00 0 No 25,00 0 No 0,00 0
Total (17,14) 6 Total (5,71) 2 Total (11,43) 4 Total (65,71) 23

Escore COPM Satisfao


Improvement=0,0381

<=6,2 >6,2

Cat. % n Cat. % n
Sim 66,67 2 Sim 0,00 0
No 33,33 1 No 100,00 3
Total (8,57) 3 Total (8,57) 3

* Estimativa de risco 0,06 (SE=0,04)94% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,25; SE=0,07).
Figura 3. Modelo 3) rvore de deciso, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variveis funcionais.

demonstraram o desejo de voltar atividade produtiva, de- e tinha dor (W2). A importncia e o significado do trabalho
mostrando que isso ajudou na superao de suas limitaes foram destacados em vrios relatos. O trabalho faz falta! (W2).
funcionais. Eu acho que a vontade era maior, n? De voltar a tra- Eu gosto de ter uma ocupao, de estar fazendo alguma coisa,
balhar (W1). [...] eu j no aguentava mais ( ficar sem trabalhar) estar sendo til em alguma coisa (W3).
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Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini

Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35
Classicao do agente causador
Improvement=0,0514

Impacto sofrido por objeto xo, projetado ou que cai Acidentes de Trnsito; Queda; Exploso; Mquinas; Objetos Cortantes
Cat. % n Cat. % n
Sim 33,33 1 Sim 90,63 29
No 66,67 2 No 9,38 3
Total (8,57) 3 Total (91,43) 32
Tipo de leso
Improvement=0,0182
Esmagamento; Fratura; Amputao Leso de tendo; Leso de Nervo

Cat. % n Cat. % n
Sim 80,00 12 Sim 100,00 17
No 20,00 3 No 20,00 0
Total (42,86) 15 Total (48,57) 17
Tempo de Reabilitao (em dias)
Improvement=0,0392
<=65 >65

Cat. % n Cat. % n
Sim 57,14 4 Sim 100,00 8
No 42,86 3 No 0,00 0
Total (20,00) 7 Total (22,86) 8

* Estimativa de risco 0,11 (SE=0,05)89% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,17; SE=0,06).
Figura 4. Modelo 4): rvore de deciso, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variveis clnicas.

A fora de preenso tambm emergiu como um fator as- No houve consenso em relao possibilidade de aposen-
sociado ao RT, j que muitos explicitaram as dificuldades en- taria por invalidez. Alguns trabalhadores preferiram continuar
contradas na realizao de atividades que requerem fora: [...] exercendo algum tipo de atividade profissional, mesmo com li-
eu no tava com firmeza pra segurar, tipo pra bater o martelo mitaes funcionais. Eu ia ter uma renda pra me sustentar, mas
(W5). Em consequncia, alguma adequao no trabalho foi ne- s que eu no ia ficar toa, eu ia trabalhar porque parado eu no
cessria. No entanto, essas dificuldades no impediram o exer- fico [...] eu fico igual a bicho preso numa jaula (W5), enquanto
ccio da atividade profissional, uma vez que os trabalhadores outros apontaram que a aposentadoria poderia ser uma solu-
desenvolveram estratgias para superao do problema: [...] o para a ameaa do desemprego. Mas s de ser pai de famlia
uma dificuldade que d pra resolver com o auxlio dessa aqui (da voc j fica preocupado de ficar desempregado. Eu ia passar
outra mo), d pra resolver (W1). dificuldade demais, n? [...] Aposentar ia resolver esse problema
Outras dificuldades encontradas na poca do RT foram dor (W7). O mercado de trabalho exigente e preconceituoso (W3).
durante a execuo das tarefas, rigidez articular e limitao Os entrevistados sugeriram que uma boa acolhida da em-
da amplitude de movimento. [...] tava doendo pra fazer fora... presa e dos colegas, a presena de um profissional para auxiliar
a fora diminuiu um pouco, n? (W4). Os dedos no fecham, no incio do processo, uma mudana temporria de setor, a
ento limitou muito a fora da mo (W3). Atividades que reque- flexibilizao do horrio para permitir continuidade do trata-
rem muito esforo tambm foram apontadas como difceis de mento, uma adaptao da funo s dificuldades no desempe-
executar. Eu no dava conta de pegar pea pesada, entendeu? nho e o auxlio-acidente podem contribuir para um retorno ao
(W4). Alguns trabalhadores destacaram que a leso na mo trabalho bem-sucedido.
dominante tambm dificultou a volta ao trabalho: [...] a outra
mo a gente d um jeitinho, essa aqui essencial, precisa pra
tudo! (W2). Algumas limitaes no desempenho das tarefas de Discusso
autocuidado e lazer tambm emergiram, mas o trabalho apa-
receu como a dimenso mais comprometida. Este estudo evidenciou a natureza multifatorial do RT de
Outros fatores apontados como barreiras para o RT foram trabalhadores com trauma de mo de origem ocupacional. A
o medo de um novo acidente, medo de demisso, tempo de utilizao da triangulao dos mtodos quantitativo e quali-
afastamento e atitude de descaso dos colegas e da empresa. tativo possibilitou uma complementaridade de informaes e
Por outro lado, o apoio da empresa e dos colegas bem como permitiu uma viso mais ampla do tema.
uma adequao da tarefa facilitaram a volta ao trabalho de al- Apesar de a maioria dos participantes desse estudo ter re-
guns dos entrevistados. Fiquei l fazendo o que eu achava que tornado ao trabalho, uma parcela ainda permanece afastada,
dava pra fazer. O que no dava, eu deixava de lado, pra outra evidenciando a repercusso negativa desse desfecho na vida
pessoa fazer. Eles entenderam (W6). dos trabalhadores. A amostra estudada assemelha-se quela
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Retorno ao trabalho aps trauma de mo

encontrada na literatura internacional sobre trauma de mo pelo tipo de atividade profissional da amostra, na qual grande
no trabalho, em que se observa a predominncia de homens parte dos trabalhadores pertence ao setor secundrio, em que
jovens, casados e de baixa escolaridade21. as tarefas requerem uso de fora. possvel que um indiv-
A homogeneidade da amostra estudada quanto s duo apresente fora insuficiente para executar alguma tarefa
caractersticas sociodemogrficas dificultou a anlise, no mesmo quando sua fora de preenso considerada normal27.
sendo possvel explorar a validade preditiva das variveis As entrevistas confirmaram a importncia da fora de pre-
escolaridade, estado civil e sexo no RT. A literatura mostra enso e do desempenho ocupacional no RT e a relao dessas
que trabalhadores com maior nvel de escolaridade tm mais variveis com a categoria ocupacional. Trabalhadores manuais
chance de mudar de trabalho ou emprego comparados queles relataram sentir dificuldades na realizao do trabalho em ra-
em desvantagem educacional. Uma explicao para o baixo zo da diminuio de fora na mo. Um estudo confirmou essa
potencial de sucesso na reinsero de pessoas com menor associao, demonstrando que trabalhadores manuais apre-
escolaridade que uma pior qualificao tcnica dificulta a sentaram um tempo mais longo de absentesmo e, portanto,
alocao em novos tipos de trabalho11. Somado a isso, esses dificuldade para retornar aos seus postos de trabalho28.
trabalhadores tendem a sofrer leses mais graves e de difcil A anlise multivariada demonstrou que maior satisfao
recuperao, tais como amputaes ou esmagamentos22. dos trabalhadores em relao ao desempenho ocupacional
Menor tempo de exerccio da atividade profissional associou-se ao RT. Um estudo29 evidenciou que a satisfao do
associou-se ao RT em algumas categorias ocupacionais, sendo indivduo preditora de desfechos clnicos graas sua impor-
que um fator que poderia explicar esse tempo a varivel tncia na adeso ao tratamento. A melhora da satisfao e dos
idade. Selander et al.11 sugerem que o RT facilitado nos mais desfechos clnicos positivos tem sido associada realizao
jovens por causa de sua melhor sade e motivao, alm de sua de abordagens de interveno que incorporam as preferncias
valorizao no mercado de trabalho. do indivduo no processo de reabilitao30. Portanto, espera-se
A literatura aponta para a gravidade das leses de mo que o profissional de reabilitao escolha intervenes centra-
de origem ocupacional, demonstrando que elas demandam das na percepo dos trabalhadores sobre suas dificuldades no
maior tempo de tratamento e de absentesmo e resultam em desempenho ocupacional.
nveis de incapacidade maiores do que em outras condies23. O desempenho ocupacional autorrelatado tambm aparece
Este estudo evidenciou que, em casos de leso complexa de associado com o RT, indicando a importncia da percepo do
mo no trabalho, maior tempo de reabilitao associou-se trabalhador nesse desfecho. As entrevistas demonstraram que
positivamente ao RT. Quando isso ocorre, o profissional vrios fatores podem interferir no desempenho ocupacional,
de reabilitao pode acompanhar o desenvolvimento do como a capacidade adaptativa do trabalhador ao ambiente de
trabalhador ao longo do processo, intervindo de acordo com as trabalho. Na presena de limitaes funcionais, alguns traba-
necessidades apresentadas em cada fase. lhadores relataram ter mudado sua forma de trabalhar para
Embora este estudo tenha encontrado forte associao permitir um retorno mais adaptativo. Krause, Dasinger e Neu-
entre fora de preenso e RT, tanto na anlise bivariada quanto hauser9 realizaram uma reviso de literatura e verificaram que
na multivariada, essa associao no pode ser considerada a utilizao de programas de modificao do trabalho facilitou
definitiva. A literatura aponta a fora de preenso como um a readaptao, tanto em temporalidade quanto em permann-
indicador de funo do membro superior24; entretanto, no h cia. Considera-se que implementar estratgias de modificao
consenso sobre a quantidade mnima de fora necessria para o do trabalho poderia ser uma boa alternativa para ajudar os
exerccio da atividade profissional. Um estudo sugeriu que pelo trabalhadores a minimizarem a incapacidade mediante o uso
menos 9 kgf de fora de preenso, medida pelo Dinammetro de suas potencialidades.
Jamar, necessrio na realizao da maioria das atividades de O relato dos trabalhadores indicou alguns fatores que no
vida diria25. No entanto, Rice, Leonard e Carter26 reportaram foram evidenciados no estudo quantitativo: a importncia do
que menos de 9 kgf foi suficiente para o uso funcional da mo trabalho e o significado da incapacidade. Mesmo com limita-
e consideraram que a medida da fora de preenso por si s es funcionais, os trabalhadores destacaram seu desejo de
insuficiente para predizer funo da mo. voltar a trabalhar. Sampaio31 argumenta que o absentesmo re-
Nesta pesquisa, observou-se que determinadas categorias fora para o trabalhador a extenso da sua incapacidade, prin-
ocupacionais (trabalhadores dos servios de reparao/manu- cipalmente pela perda do seu papel social dado pelo trabalho.
teno, da produo de bens/servios industriais e dos servios Os trabalhadores confirmaram as evidncias de que o
administrativos) precisaram de uma fora de preenso maior sucesso no RT no implica necessariamente a completa recu-
que 15 kgf para retornar ao trabalho. Esse ponto de corte mais perao de uma leso12. Especialmente a percepo de dor, a
elevado, comparado com a literatura, poderia ser explicado fora de preenso e a incapacidade funcional melhoraram nos
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Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini

primeiros meses aps o retorno s atividades ocupacionais. Os resultados apresentados vo de encontro ao estudo de
A necessidade de acompanhamento e de suporte aos traba- Young et al.32 que apontam o RT como um fenmeno din-
lhadores durante a volta ao trabalho tambm ficou evidente, mico, que envolve vrias fases, incluindo aquelas referentes
sendo o medo de uma nova leso sempre destacado. Segundo adaptao do trabalhador ao trabalho. Esta pesquisa, em
os trabalhadores, caractersticas da organizao do trabalho, que pesem algumas limitaes, como o nmero de sujeitos
como problemas em relao aos colegas e elevadas exigncias e a sua transversalidade, traz informaes sobre a complexi-
nas tarefas, dificultaram a readaptao. Eles apontaram que dade e a relevncia desse tema, podendo auxiliar as pessoas
relaes interpessoais saudveis e uma boa acolhida no am- envolvidas com as polticas e a gesto de programas de sade
biente de trabalho facilitaram seu reingresso. do trabalhador. Considerando que o trabalho central para a
A instabilidade do mercado de trabalho brasileiro e a pouca vida e que a experincia acumulada na atividade de trabalho
oferta de emprego tambm foram apontadas como motivos de algo individual e insubstituvel, espera-se contribuir para
insegurana e medo. A implementao de polticas pblicas que a mudana de um modelo de cuidado que tenha como foco
deem incentivos fiscais e tcnicos s empresas e a reestrutura- o indivduo em sua singularidade. Isso implica a adoo de
o dos servios de reabilitao profissional brasileiros podem novos modelos tericos e a ampliao do dilogo com os
ser uma sada no sentido de facilitar o retorno e a manuteno trabalhadores, de modo que as solues sejam encontradas
dos trabalhadores acidentados no mercado de trabalho. conjuntamente.

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):149-57.
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 158-65, mar./abr. 2010

Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL

Anlise eletromiogrfica da pr-ativao


muscular induzida por exerccio monoarticular
Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint
exercise

Valdinar A. R. Jnior1, Martim Bottaro1, Maria C. C. Pereira1, Marcelino M. Andrade2, Paulo R. W. P. Jnior1, Jake C. Carmo1

Resumo
Objetivo: Vericar se a execuo de um exerccio monoarticular de baixa intensidade para os extensores do joelho uma estratgia
ecaz para aumentar o nmero de unidades motoras recrutadas no msculo vasto lateral durante a realizao de um exerccio
multiarticular subsequente. Mtodos: Nove sujeitos saudveis do sexo masculino (23,333,46 anos) foram submetidos a rotinas de
treinamento nas quais os exerccios cadeira extensora e leg press 45 eram realizados em sequncia. Na rotina de baixa intensidade
(R30), foram realizadas 15 extenses unilaterais de joelho, seguidas de 15 repeties de leg press 45 com cargas de 30% e 60%
de uma repetio mxima (1-RM), respectivamente. Na rotina de alta intensidade (R60), a mesma sequncia foi executada, porm a
carga dos dois movimentos foi de 60% de 1-RM. Uma srie simples de 15 repeties leg press 45 com carga de 60% de 1-RM foi
utilizada como exerccio controle (RC). A eletromiograa de superfcie foi registrada no msculo vasto lateral por meio de um arranjo
linear de eletrodos. O valor RMS foi calculado para cada repetio do leg press 45 e, a partir desses resultados, foram calculadas
regresses lineares. As inclinaes das retas obtidas foram ento normalizadas pelos coecientes lineares das equaes de regresso
e comparadas por meio da ANOVA de um fator para medidas repetidas. Resultados: As inclinaes observadas na rotina RC foram
signicativamente inferiores s de R30 e s de R60 (p<0,05). Concluses: Os resultados indicaram um recrutamento mais efetivo de
unidades motoras nas rotinas de exerccio multiarticular precedidas de exerccio monoarticular.
Artigo registrado na Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nmero ACTRN12609000413224.

Palavras-chave: treinamento resistido; ordem de exerccios; eletromiograa.

Abstract
Objective: To investigate whether performing a low-intensity, single-joint exercises for knee extensors was an efcient strategy for
increasing the number of motor units recruited in the vastus lateralis muscle during a subsequent multi-joint exercises. Methods: Nine
healthy male participants (23.333.46 yrs) underwent bouts of exercise in which knee extension and 45, and leg press exercises were
performed in sequence. In the low-intensity bout (R30), 15 unilateral knee extensions were performed, followed by 15 repetitions of the
leg presses at 30% and 60% of one maximum repetition load (1-MR), respectively. In the high-intensity bout (R60), the same sequence
was performed, but the applied load was 60% of 1-MR for both exercises. A single set of 15 repetitions of the leg press at 60% of
1-MR was performed as a control exercise (CR). The surface electromyographic signals of the vastus lateralis muscle were recorded
by means of a linear electrode array. The root mean square (RMS) values were determined for each repetition of the leg press, and
linear regressions were calculated from these results. The slopes of the straight lines obtained were then normalized using the linear
coefcients of the regression equations and compared using one-way ANOVAs for repeated measures. Results: The slopes observed
in the CR were signicantly lower than those in the R30 and R60 (p<0.05). Conclusions: The results indicated that the recruitment of
motor units was more effective when a single-joint exercise preceded the multi-joint exercise.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12609000413224.

Key words: resistance training; exercise order; electromyography.

Recebido: 17/02/2009 Revisado: 20/05/2009 Aceito: 30/06/2009

1
Faculdade de Educao Fsica, Universidade de Braslia (FEF UnB), Braslia (DF), Brasil
2
Departamento de Engenharia Eletrnica, Universidade de Braslia (UnB), Gama (DF), Brasil
Correspondncia para: Valdinar de Arajo Rocha Jnior, QND 59 casa 34, Taguatinga (DF), CEP 72120-590, Brazil, email: valdinar@gmail.com

158
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):158-65.
Pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular

Introduo Materiais e mtodos


A ordem de execuo dos exerccios fator de extrema Amostra
relevncia na prescrio do treinamento resistido1-4. Enca-
dear os movimentos de forma que a sequncia de estmulos A amostra foi composta por nove voluntrios saudveis
proporcione uma melhor resposta da musculatura trabalhada do sexo masculino, com idade mdia de 23,333,46 anos,
o objetivo almejado por profissionais que empregam o massa corporal mdia de 75,688,10 kg, estatura mdia de
exerccio resistido para a melhoria do desempenho e para a 1,760,66 m, ndice de massa corporal mdio de 24,472,19
reabilitao. kg/m2. Todos praticavam exerccios resistidos com uma
A realizao de um exerccio monoarticular imediatamente frequncia mnima de trs vezes por semana h pelo menos
seguido por um exerccio multiarticular, ambos para uma um ano e no relataram interrupes superiores a seis se-
mesma musculatura, uma prtica comum no treinamento manas nos ltimos 12 meses de treino. Antes da realizao
resistido2,4-6. O pressuposto para a adoo dessa sequncia dos testes, os voluntrios responderam ao Questionrio de
que, nos exerccios multiarticulares, os msculos pequenos fa- Prontido para Atividade Fsica15 (Physical Activity Readi-
digam mais rapidamente que os msculos de grande volume5. ness QuestionnairePAR-Q) da Sociedade Canadense de Fi-
Dessa forma, o trceps braquial, por exemplo, perderia sua ca- siologia do Exerccio. Caso o PAR-Q apontasse a necessidade
pacidade contrtil antes que o exerccio supino pudesse levar de avaliao mdica para a prtica de atividade fsica, o vo-
o msculo peitoral maior at seu limite mximo de trabalho7. luntrio era impedido de participar da pesquisa. O estudo foi
Esse fato poderia comprometer os efeitos do exerccio sobre aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de
os maiores grupamentos, pois exercitar a musculatura at Cincias da Sade da Universidade de Braslia FS/UnB (pa-
a fadiga tem apresentado benefcios para o ganho de fora e recer n. 131/2007), e os participantes assinaram um termo
hipertrofia muscular8. de consentimento livre e esclarecido, no qual eram descritos
Os escassos estudos que avaliaram as implicaes da se- os objetivos, os possveis riscos e desconfortos e os mtodos
quncia de exerccios monoarticular / multiarticular sugerem utilizados na pesquisa.
que esse tipo de encadeamento pode apresentar resultados
inexpressivos e mesmo contraproducentes no que concerne Vericao das cargas de trabalho
ao recrutamento de unidades motoras2,5. No entanto, as anli-
ses realizadas sobre esse encadeamento de exerccios parecem As cargas do protocolo experimental foram definidas com
ter explorado apenas combinaes nas quais so empregadas base no teste de uma repetio mxima (1-RM)16. O objetivo
cargas elevadas tanto no exerccio monoarticular quanto no desse teste foi determinar a carga mxima suportada na exe-
multiarticular. Em contraes com baixa sobrecarga, no h cuo de um nico movimento correto dos exerccios leg press
o recrutamento de todas as unidades motoras disponveis e, 45 (Vitally, Brasil) e cadeira extensora (Gervasport Fitness
medida que a fadiga se instaura, novas unidades motoras Equipment, Espanha). Como os equipamentos utilizados no
so recrutadas para compensar a falncia das inicialmente experimento apresentavam limitaes na sobrecarga dispo-
solicitadas9-14. Dessa forma, plausvel raciocinar que a apli- nvel para determinao de 1-RM dos exerccios propostos,
cao de intensidades moderadas no exerccio monoarticular convencionou-se a execuo unilateral dos testes no membro
possa impor um recrutamento adicional de unidades motoras inferior relatado como dominante pelo voluntrio.
do msculo pr-fatigado durante o exerccio multiarticular, No leg press 45, os sujeitos iniciavam o exerccio com o
sem, contudo, ativar mecanismos inibitrios que limitam a ati- joelho em completa extenso e executavam uma contrao
vidade muscular em esforos extenuantes. Embora estratgias excntrica de quadrceps at que a articulao atingisse 80
como essas no tenham sido avaliadas em estudos anteriores, de flexo. Esse ngulo era delimitado por uma fita elstica sus-
elas podem ser bastante proveitosas em situaes de reabilita- tentada sobre o participante (Figura 1-A). O voluntrio tinha
o e treinamento de indivduos acometidos por enfermidades o objetivo de flexionar o joelho at que sua coxa tocasse a fita
ou limitaes que impossibilitem o emprego de sobrecarga e, em seguida, retornar posio inicial. Para a calibrao da
elevada. Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar amplitude de movimento no leg press 45, foi utilizado um go-
se a realizao prvia de um exerccio monoarticular de baixa nimetro (Modelo T.K.K-1216, Grcia).
intensidade para os extensores do joelho corresponde a um es- Na cadeira extensora, o sujeito comeava o movimento
tmulo eficiente para aumentar o nmero de unidades motoras com o joelho flexionado a 80, ngulo delimitado pela prpria
recrutadas no msculo vasto lateral durante a execuo de um regulagem do aparelho, realizava uma extenso completa e
exerccio multiarticular subsequente. retomava a angulao inicial.
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Um treinamento para o controle da velocidade de execuo


foi realizado aps os testes de carga. Nesse treino, os volunt-
rios realizavam uma srie de dez repeties em cada aparelho
na cadncia de dois segundos para fase concntrica e dois se-
gundos para fase excntrica do movimento. Um metrnomo
digital (Seiko - D20-440, China), com ritmo de 30 batimentos
por minuto, ditava a velocidade de execuo. Os sujeitos
eram orientados a sincronizar o sinal sonoro do metrnomo
com o incio e fim de cada fase. A sobrecarga utilizada nesse
treinamento foi equivalente a 60% do peso obtido no teste de
carga1,7, e o intervalo entre os aparelhos variou entre seis e oito
minutos1,7, de acordo com a necessidade do participante para
Figura 1. Fita elstica delimitando a amplitude de exo do joelho uma execuo satisfatria da srie.
em 80 durante a execuo do exerccio leg press 45 (A). Plataforma Uma segunda bateria de testes de fora (teste e reteste)
de pesos do equipamento leg press 45 sem a sobrecarga adicional de foi realizada para a confirmao das cargas estabelecidas no
anilhas (B).
primeiro dia. Para tanto, foi respeitado um perodo mnimo de
48 horas e mximo de 72 horas entre as sesses. Nessa segunda
A ordem de execuo dos testes de 1-RM foi alternada ocasio, a ordem de execuo dos exerccios foi invertida. Caso
entre os participantes para garantir a aleatoriedade na reali- fossem observadas discrepncias nos resultados obtidos nos
zao do experimento. Os testes comeavam sempre com a dois dias de testes de carga, o maior valor era considerado para
realizao de um aquecimento de cinco minutos em bicicleta a realizao do experimento.
ergomtrica (Ergo-Fit - Ergo Cycle, Alemanha). A intensidade
desse aquecimento era definida pelo prprio participante, Procedimento experimental
que tinha a orientao de manter uma cadncia confort-
vel. Finalizado o aquecimento na bicicleta ergomtrica, os O procedimento experimental consistiu na realizao de
sujeitos complementavam a preparao para o teste com duas rotinas de exerccios nas quais a cadeira extensora e o leg
uma srie de oito repeties no primeiro exerccio sorteado. press 45 foram combinados em diferentes intensidades. A ro-
Kraemer e Fry16 sugerem que esse aquecimento especfico tina de pr-ativao com exerccio monoarticular de baixa in-
seja realizado com cargas de 40% a 50% da carga 1-RM pre- tensidade (R30) era composta de uma srie de 15 repeties de
vista pelo voluntrio. No entanto, como os participantes no cadeira extensora, com carga de 30% de 1-RM, imediatamente
tinham referncias sobre o peso suportado para a execuo seguida de uma srie de 15 repeties de leg press 45, com 60%
unilateral dos exerccios propostos, optou-se, com base em de 1-RM. A rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular
testes preliminares, pela intensidade de 10% do peso relatado de alta intensidade (R60) foi semelhante rotina anterior, po-
pelo indivduo para a execuo bilateral dos exerccios em rm as 15 repeties da cadeira extensora foram realizadas com
sua rotina de treino. carga de 60% de 1-RM. Uma terceira rotina, denominada rotina
Concludos os procedimentos de aquecimento, os volun- controle (RC), tambm foi realizada e teve como objetivo regis-
trios repousavam por um minuto, e a carga do equipamento trar a atividade muscular no exerccio multiarticular sem a pr-
era incrementada para a determinao de 1-RM16. Caso o via realizao do exerccio monoarticular. Dessa forma, a rotina
sujeito no conseguisse completar uma repetio correta ou RC foi constituda apenas de uma srie simples de 15 repeties
suportasse a execuo de duas repeties na primeira tenta- do leg press 45 com 60% de 1-RM.
tiva, a sobrecarga era ajustada, e uma nova oportunidade era A intensidade de 60% de 1-RM foi empregada no procedi-
concedida aps cinco minutos de descanso16. Em um nico mento experimental por ser o mnimo sugerido na literatura
dia, eram permitidas at cinco tentativas para cada exerccio. para ganhos de fora e hipertrofia1,7,17. Alm disso, essa so-
Aps um intervalo de 20 minutos, o sujeito realizava uma nova brecarga moderada permitiu aos sujeitos um controle mais
srie de preparao para a realizao do teste no segundo apa- apurado da tcnica de movimento e velocidade de execu-
relho. Assim como no primeiro exerccio, essa srie consistia o. Na rotina R30, o valor de 30% de 1-RM para o exerccio
na execuo de oito repeties com a intensidade de 10% da monoarticular foi adotado por estar associado a uma baixa
carga bilateral reportada pelo voluntrio. Novamente, o sujeito produo de metablitos18, o que, em tese, acarretaria menor
repousava por um minuto e a carga era incrementada para a atuao dos mecanismos de inibio da atividade muscular
mensurao de 1-RM. no exerccio multiarticular subsequente. O nmero de 15
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Pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular

repeties foi determinado com base em testes preliminares foi aferida com um gonimetro (T.K.K - 1216, Grcia), e os vo-
nos quais ficou constatado que esse volume forneceria uma luntrios sustentavam uma carga de 11,56 kg, referente massa
quantidade satisfatria de dados para o clculo das regres- da plataforma de pesos do equipamento leg press 45 sem a
ses lineares utilizado no processamento de dados. sobrecarga adicional de anilhas (Figura 1 - B). O mapeamento
As rotinas do procedimento experimental (R30, R60 e RC) muscular foi realizado apenas no primeiro dia de teste, e uma
foram realizadas por todos os sujeitos, em dias diferentes e com marca na coxa do voluntrio foi delineada com uma caneta de
um intervalo de 48 a 96 horas entre elas. Assim, como nos tes- alta fixao (Faber Castel - Pilot 2.0 mm Az, Brasil), garantindo
tes de carga, os exerccios foram realizados no membro inferior o mesmo posicionamento nos testes subsequentes. Na rea
dominante, e a ordem de execuo das rotinas foi alternada demarcada sobre o msculo vasto lateral, foi fixado um arranjo
entre os participantes para garantir a aleatoriedade na realiza- linear flexvel de oito eletrodos (LISiN Ot Bioelettronica, Itlia)
o do experimento. A amplitude articular delimitada e a exe- para o registro dos sinais durante as contraes dinmicas. Esse
cuo dos exerccios foram os mesmos descritos para os testes arranjo possui as mesmas dimenses que o eletrodo rgido, e sua
de 1-RM, e a cadncia anteriormente estabelecida tambm foi aderncia na pele foi garantida por uma espuma biadesiva que
respeitada. Durante o experimento, dois avaliadores com ex- contm orifcios para a insero de gel condutor, o que o torna
perincia em treinamento resistido fiscalizavam a obedincia menos sensvel ao artefato de movimento23. Trinta micro-litros
a esses critrios. A violao de algum aspecto estabelecido no de gel eram depositados em cada fenda por uma micropipeta
protocolo de teste determinava a interrupo do experimento. (High Tech Lab - HTL Monocanal, Brasil).
Nas rotinas R30 e R60, o tempo de transio entre a cadeira ex-
tensora e o leg press 45 no excedeu 40 segundos para nenhum Processamento dos sinais
dos sujeitos analisados.
Dos sete sinais eletromiogrficos diferenciais obtidos
Eletromiograa em cada srie de leg press 45 (R30, R60 e RC) foi selecionado
um canal diferencial para o clculo do valor root mean square
Os sinais eletromiogrficos foram registrados no msculo (RMS). O mesmo canal diferencial foi analisado nas trs situa-
vasto lateral durante a execuo do exerccio leg press 45 das roti- es experimentais a fim de proporcionar maior confiabilidade
nas R30, R60 e RC. A instrumentao utilizada na coleta dos sinais na anlise dos sinais.
mioeltricos foi o eletromigrafo EMG-16 (Ot Bioelettronica, Itlia). Um sincronizador (trigger), desenvolvido no Laboratrio de
Esse equipamento possui ganho de at 50000 V/V, nvel de rudo Processamento de Sinais Biolgicos, foi adaptado ao leg press 45
de 1 V (com referncia entrada), filtragem analgica passa-faixa para sinalizar, durante as contraes dinmicas, o instante em
de 10 Hz a 500 Hz e razo de rejeio do modo comum de 96 dB. que o joelho atingia 100 de flexo, ngulo articular em que foi
A frequncia de amostragem adotada foi de 2048 Hz, e o ganho de encontrado sinal eletromiogrfico de maior amplitude e melhor
tenso foi regulado para 2000 V/V. O eletromigrafo foi conectado qualidade no msculo vasto lateral. Esse sincronizador gerava
a um microcomputador porttil (Toshiba Satellite - A105-S4114, um pulso eltrico de aproximadamente 1,5 V de amplitude, que
China) por meio de uma placa conversora analgica-digital PCM- era digitalizado simultaneamente com os sinais captados pelos
CIA de 12 bits (National Instruments - DAQ6045E, EUA). eletrodos. Janelas retangulares de 512 amostras (250 ms) foram
Aps a remoo de pelos e assepsia da pele com um algodo recortadas em torno dos pulsos gerados pelo sincronizador que
embebido em lcool, um arranjo linear de 16 eletrodos rgidos indicavam a fase concntrica de cada repetio do leg press 45.
(LISiN Ot Bioelettronica, Itlia) com barras de prata clorada Como o incio e o final das sries foram os perodos mais sus-
de 5 x 1 mm e distncia intereletrdica de 5 mm foi posicionado ceptveis a erros de execuo do exerccio e possveis violaes
sobre o vasto lateral dos participantes para mapear o ventre da cadncia do movimento, as janelas do primeiro e ltimo
muscular e localizar as regies de boa propagao dos poten- movimento concntrico de todas as sries foram descartadas
ciais de ao, conforme procedimento descrito em estudos das anlises. Os recortes e todos os demais processamentos dos
anteriores19-21. Em protocolos experimentais abordando con- sinais foram feitos por rotinas especficas desenvolvidas no apli-
traes dinmicas, as mudanas na posio articular corres- cativo computacional Matlab 6.5 (Mathworks Natick, EUA).
pondem a um elemento crtico durante o mapeamento, pois as A partir do valor RMS estimado nas janelas de cada repeti-
zonas de inervao e regies tendneas deslocam-se sob a pele o, foram calculadas regresses lineares para verificar o com-
e geram sinais de baixa qualidade22. Desse modo, as regies de portamento da amplitude do sinal eletromiogrfico ao longo da
boa condutividade foram localizadas em contraes isomtri- execuo do leg press 45 em R30, R60 e RC. As inclinaes das
cas de dez segundos, durante as quais os sujeitos permaneciam retas de regresso (coeficiente angular da equao calculada)
com o joelho flexionado num ngulo de 100. Essa angulao foram normalizadas por seus valores iniciais (coeficiente linear
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Valdinar A. R. Jnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Jnior, Jake C. Carmo

Tabela 1. Comparao entre o crescimento percentual mdio do valor um fator para medidas repetidas. Em caso de diferenas signi-
RMS durante as repeties de leg press 45. ficativas, o teste post hoc Least Significant Difference (LSD) foi
Inclinaes normalizadas* das retas de regresso novamente aplicado para indicar os valores divergentes. Antes
dos valores RMS (%) da utilizao do teste t-Student pareado e da ANOVA de um fator
R30 4,493 ,44
para medidas repetidas, a normalidade dos dados foi verificada
R60 3,962,60
por meio do teste Kolmogorov-Smirnov. Em todas as anlises,
RC 1,841,31
* Coecientes angulares normalizados pelos coecientes lineares das equaes de re-
foi adotado um nvel de significncia de p<0,05. O tratamento
gresso; R30=rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular de baixa intensidade; estatstico foi realizado pelo software Statiscal Package for the
R60=rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular de alta intensidade; RC=exerccio Social Sciences (SPSS 13.0 - LEAD Technologies, EUA).
controle sem pr-ativao; ANOVA de um fator para medidas repetidasR30 e R60 vs.
RC (p<0,05).

100,00
Resultados
R30*
90,00 R60*
Crescimento percentual

80,00 C As cargas de 1-RM mensuradas no primeiro dia de teste


mdio do valor RMS

70,00
60,00 no leg press 45 (120,6729,80 kg) no apresentaram diferena
50,00
40,00 significativa (r=0,96) em relao s cargas obtidas no reteste
30,00
20,00 (120,0027,85 kg). Da mesma forma, no foram encontradas
10,00 diferenas significativas (r=0,90) entre o teste e o reteste na
0,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 cadeira extensora (90,0010,97 kg vs. 87,3110,50 kg).
Repeties
Aps as extenses de joelho com alta intensidade na rotina
R30=rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular de baixa intensidade; R60=rotina R60, a quantidade de repeties executadas no leg press 45
de pr-ativao com exerccio monoarticular de alta intensidade; RC=exerccio controle
(12,331,94) foi inferior registrada na rotina RC (14,890,33;
sem pr-ativao; *ANOVA de um fator para medidas repetidasR30 e R60 vs. RC
(p<0,05). p=0,01), porm no houve diferena significativa em relao
ao nmero de repeties da rotina R30 (13,891,45; p=0,09).
Figura 2. Retas de regresso dos valores RMS no exerccio leg press
A comparao entre o nmero de repeties do exerccio leg
45, representando o crescimento percentual mdio da amplitude
do sinal eletromiogrco durante as rotinas (R30, R60 e RC) retas press 45 da rotina R30 e RC tambm no apresentou diferena
normalizadas pelos coecientes lineares das equaes de regresso. significativa (p=0,07). No exerccio cadeira extensora, os volun-
trios suportaram um maior nmero de extenses de joelho na
rotina R30 (14,890,33) que na rotina R60 (12,891,83; p=0,01).
da equao), isto , foram divididas pelos valores das retas no As inclinaes das retas de regresso dos valores RMS
instante em que elas interceptam o eixo das ordenadas24. Aps esto apresentadas em termos percentuais na Tabela 1. Os
a normalizao, as inclinaes foram expressas em termos per- valores das inclinaes normalizadas de RC foram inferiores
centuais para representar a taxa de crescimento do valor RMS aos de R30 (p=0,049) e aos de R60 (p=0,04), o que sugere um
durante as rotinas avaliadas. recrutamento de unidades motoras mais efetivo nas rotinas
cujo exerccio monoarticular precedeu o multiarticular. No
Anlise estatstica foram observadas diferenas significativas entre as inclinaes
registradas nas rotinas R30 e R60.
O coeficiente de correlao intraclasse (CCI) foi utilizado A Figura 2 ilustra o crescimento percentual mdio norma-
para verificar a reprodutibilidade dos testes de 1-RM realiza- lizado do valor RMS registrado nas rotinas estudadas. Houve
dos no leg press 45 e na cadeira extensora. Como nem todos os crescimento percentual mdio de 67,36% e 59,46% nos valores
sujeitos conseguiram completar as 15 repeties inicialmente RMS registrados durante as rotinas R30 e R60, respectivamente.
propostas para os exerccios avaliados, uma ANOVA de um O crescimento percentual mdio observado ao longo da rotina
fator para medidas repetidas e o teste post hoc Least Significant RC foi de apenas 27,61%.
Difference (LSD) foram empregados para verificar se houve di-
ferenas no nmero de repeties executadas no leg press 45
em R30, R60 e RC. A comparao entre nmero de repeties Discusso
da cadeira extensora de R30 e R60 foi feita por meio do teste
t-Student pareado. Os valores positivos observados nas inclinaes das retas
As inclinaes normalizadas das retas de regresso de R30, de regresso do RMS indicam um aumento progressivo no
R60 e RC tambm foram comparadas por meio da ANOVA de nmero de unidades motoras recrutadas no msculo vasto
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Pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular

lateral em todas as sries de leg press 45 analisadas. Esse msculos acessrios, como observado no experimento de
padro crescente na intensidade do sinal eletromiogrfico Gentil et al.2, a avaliao de apenas um dos extensores do
diverge dos relatos de Augustsson et al.5, que avaliaram a joelho inviabiliza concluses a esse respeito.
resposta da musculatura dos membros inferiores em uma A definio inicial de 15 repeties para todas as sries
combinao de exerccios semelhante implementada na de cadeira extensora e leg press 45 teve o objetivo de tornar
presente investigao. Em decorrncia da pr-fadiga do qua- robusta a anlise dos sinais e o tratamento estatstico. Nas
drceps pela realizao das extenses de joelho, Augustsson investigaes anteriores sobre a ordem de exerccios2,3,5, foi ob-
et al.5 reportaram uma diminuio na amplitude do sinal servada uma reduo expressiva na quantidade de repeties
eletromiogrfico do reto femoral e do vasto lateral durante executadas no exerccio multiarticular, o que imps aos pes-
a execuo do leg press. Apesar de, nesse estudo, o glteo quisadores a comparao de um nmero diferente de amostras
mximo no ter apresentado aumento na amplitude do sinal coletadas nas situaes experimentais propostas. Apesar de
eletromiogrfico, os autores especulam que outros mscu- alguns sujeitos no terem suportado as 15 repeties previs-
los como os adutores e gastrocnmios, cujas atividades no tas no protocolo experimental, estatisticamente a diferena
foram monitoradas, possam ter compensado a queda de de- em mdia menor que trs repeties no invalida o clculo da
sempenho da musculatura anterior da coxa. regresso linear aplicado, tampouco o procedimento de nor-
Recentemente, nosso grupo investigou a influncia de malizao utilizado.
uma srie de exerccio monoarticular antes de uma srie As maiores taxas de variao na amplitude do valor RMS
de exerccio multiarticular de membros superiores2. Nesse de R30 e R60 em relao s de RC indicam que uma repetio
estudo, 13 sujeitos foram submetidos a uma srie de supino de leg press 45, aps a realizao da cadeira extensora nas in-
reto (multiarticular) com e sem prvia realizao do exerccio tensidades avaliadas neste estudo, passa a recrutar mais fibras
crucifixo em mquina (monoarticular). Diferentemente dos musculares que uma repetio desse mesmo exerccio em uma
resultados obtidos na presente investigao, no foi regis- srie simples. Embora haja uma tendncia de maior recruta-
trada maior atividade eltrica do peitoral maior e do deltoide mento com a aplicao de uma sobrecarga de menor intensi-
anterior, msculos exauridos com a realizao do movimento dade, a inexistncia de diferena entre R30 e R60 indicou igual
monoarticular. Em contrapartida, o trceps braquial, que no eficincia do exerccio monoarticular realizado com 30 e 60%
foi solicitado no exerccio monoarticular, apresentou um de 1-RM para posterior ativao do msculo vasto lateral no
aumento da amplitude do sinal eletromiogrfico no exerccio exerccio multiarticular.
supino reto aps a fadiga dos demais motores primrios. Kukulka e Clamann31 e Masakado32 relatam que peque-
A divergncia entre os resultados da presente investiga- nos msculos so capazes de recrutar a grande maioria de
o e os observados nos estudos anteriores pode ser atribu- suas unidades motoras em intensidades de 50% da mxima
da intensidade aplicada nos exerccios. As sries de 10-RM, contrao voluntria isomtrica e, superado esse limiar,
avaliadas nos experimentos de Augustsson et al.5 e Gentil et ocorre a modulao da produo de fora pela frequncia
al.2, representam intensidades significativamente superiores de disparo dos potenciais de ao. No entanto, em grandes
a sries executadas com 30% e 60% de 1-RM25. Essa sobre- grupos musculares, o principal dispositivo para a variao
carga elevada suscita maior produo de metablitos18,26 e, da tenso o recrutamento de unidades motoras. Somente
consequentemente, provoca maior ativao de receptores com cargas superiores a 90% da mxima contrao volunt-
musculares sensveis a perturbaes bioqumicas, como os ria isomtrica observado o recrutamento da maior parte
aferentes dos grupos III e IV, os fusos musculares e os rgos das fibras de grandes msculos como os dos membros infe-
tendinosos de Golgi27-29. Visto que essas estruturas geram um riores32. Dessa forma, possvel que uma quantidade consi-
feedback sensorial que reduz a capacidade de recrutamento dervel de fibras do msculo vasto lateral, por exemplo, no
de unidades motoras30, possvel que a amplitude do sinal sofra estmulo algum durante a execuo de um exerccio
eletromiogrfico registrada nos exerccios multiarticulares como o leg press 45, ainda que, nesse movimento, sejam
analisados por Augustsson et al.5 e Gentil et al.2 tenha apre- empregadas cargas relativamente altas. Como somente as
sentado valores reduzidos em funo de mecanismos inibi- fibras que so recrutadas no treinamento esto sujeitas s
trios desencadeados ainda nos exerccios monoarticulares. adaptaes fisiolgicas7, a execuo prvia de exerccios
Diferentemente desses resultados, as sobrecargas moderadas monoarticulares com cargas de 30% e 60% de 1-RM pode
empregadas no exerccio monoarticular deste experimento tornar os exerccios multiarticulares mais proveitosos para
parece no prejudicar o recrutamento de unidades moto- ganhos de fora e hipertrofia muscular, pois uma maior
ras no exerccio multiarticular. Ainda que essa intensidade quantidade de unidades motoras passa a ser estimulada
moderada possa no ter demandado maior participao de com a implementao dessa estratgia.
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Em situaes de reabilitao e treinamento para grupos Concluso


que demandem cuidados especiais, a execuo prvia de
exerccios monoarticulares com 30% de 1-RM pode ser mais A realizao do exerccio cadeira extensora com sobrecargas
recomendada. Essa intensidade mostrou-se to eficiente de 30% e 60% de 1-RM provocou um aumento na amplitude do
quanto a carga de 60% de 1-RM para aumentar a quantidade sinal eletromiogrfico registrada no exerccio leg press 45 exe-
de unidades motoras recrutadas no movimento multiarti- cutado em sequncia. Esse resultado aponta uma efetividade
cular e proporciona melhor controle na tcnica de execu- da pr-ativao realizada por meio de exerccio monoarticular
o dos exerccios, o que acaba por reduzir a probabilidade de intensidade leve a moderada para o aumento do nmero de
de leso e sobretreinamento em grupamentos musculares unidades motoras recrutadas em um exerccio multiarticular
debilitados33. subsequente.

Referncias bibliogrcas
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ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 166-74, mar./abr. 2010

Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL

Verso brasileira da Avaliao Sensorial


de Nottingham: validade, concordncia e
confiabilidade
Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and
reliability
Daniela H. F. Lima1, Ana P. Queiroz1, Geovana De Salvo1, Simone M. Yoneyama2, Telma D. Oberg3, Nbia M. F. V. Lima3

Resumo
Objetivo: Vericar a concordncia inter e intraexaminador, validade construtiva e consistncia interna da verso brasileira do
instrumento Nottingham Sensory Assessment para hemiparticos aps acidente vascular enceflico (AVE). Mtodos: O instrumento
foi traduzido para lngua portuguesa com base na sua verso original em Ingls por um tradutor bilngue e, posteriormente, revertido
para a lngua inglesa. Vinte e um hemiparticos foram avaliados por dois examinadores pela Avaliao Sensorial de Nottingham para
pacientes ps-AVE (ASN) e pelo Protocolo de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer (FM). Resultados: Foi encontrada correlao entre os
instrumentos FM e ASN (0,752); excelente consistncia interna da ASN (0,86); excelentes coecientes de concordncia interexaminador
e intraexaminador para todos os itens da ASN, exceto temperatura e efeito teto signicativo para ASN e FM. Concluso: A verso
brasileira da Nottingham Sensory Assessment cumpriu os critrios de concordncia, consistncia interna e validade concorrente,
sendo um instrumento de rpida e fcil aplicao, podendo ser utilizada nos ambulatrios de neuroreabilitao para avaliar a funo
sensorial ps-AVE. O efeito teto signicativo da ASN no limita seu uso, tendo em vista que, para os mesmos pacientes, o Protocolo
de Fugl-Meyer tambm revelou efeito teto.

Palavras-chave: acidente cerebral vascular; avaliao da decincia; testes de validade; sensao; reabilitao.

Abstract
Objectives: To investigate the inter-rater and intra-rater reliability, construct validity and internal consistency of the Brazilian version of the
Nottingham Sensory Assessment for Stroke Patients (NSA). Methods: The instrument was translated into Portuguese from its original in
English by a bilingual translator and was then back-translated into English. Twenty-one hemiparetics were evaluated by two examiners
using the NSA and the Fugl-Meyer Assessment (FMA) of physical performance. Results: Signicant correlation were found between the
FMA and the NSA (r=0.752). The NSA showed excellent internal consistency (0.86), and there were acceptable inter- and intra-rater
reliability for all items of the NSA, except temperature. Signicant ceiling effects were found for the NSA and the FMA. Conclusions: The
Brazilian version of the NSA met the criteria for agreement, internal consistency and concurrent validity. It was quick and easy to apply,
and it could be used within clinical practice in neuro-rehabilitation outpatient clinics to assess sensory functions following stroke. The
signicant ceiling effect for the NSA did not limit its use, given that for the same patients, the FMA also showed ceiling effects.

Key words: stroke; disability evaluation; validity tests; sensation; rehabilitation.

Recebido: 05/05/2009 Revisado: 15/07/2009 Aceito: 06/08/2009

1
Programa de Ps-graduao em Fisioterapia Neurolgica Adulto, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brasil.
2
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil.
3
Servio de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clnicas da UNICAMP e Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP, Campinas (SP), Brasil.
Correspondncia para: Daniela Helena da Fonseca Lima, Rua Adelaide dos Santos Barreira, 312, Jd Chapado, Campinas (SP), CEP 13070-007, Brasil, email: danih@yahoo.com.br

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade

Introduo apropriada consistncia interna e reprodutibilidade inter e in-


traexaminadores; mostrar imunidade s influncias da idade,
Os dficits sensoriais atingem cerca de 60% dos pacien- sexo, lngua, classe social, profisso ou nvel educacional do
tes acometidos por Acidente Vascular Enceflico (AVE)1. De paciente e possuir faixa de pontuao que evite dificuldades
acordo com Sterzi et al.2, a sensao somtica alterada em em pontuar mnimas mudanas clnicas.
37% dos pacientes com leso no hemisfrio direito e em 25% Na literatura, o uso de instrumentos clnicos para avaliao
dos pacientes com leso no hemisfrio esquerdo. As conse- sensorial pouco documentado e no foram encontrados, na
quncias mais evidentes do dficit somatossensorial so alte- literatura, pesquisa, instrumentos validados e exclusivos para
raes no reconhecimento ttil e na manipulao dos objetos, avaliao sensorial para esta populao no Brasil. Carey, Oke e
perigo de queimaduras ou outros ferimentos no membro sem Matyas5 criou o teste de senso de posio do membro, confir-
percepo sensorial, alterao motora do membro afetado, d- mando sua confiabilidade e utilidade na avaliao propriocep-
ficits em controlar o nvel da fora da mo durante a preenso tiva do punho de hemiparticos. Posteriormente, Dannenbaum
e alteraes na marcha2-7. et al.10 elaboraram duas avaliaes da funo sensorial da mo
O crtex motor est relacionado ao processamento senso- desta populao. Em 2002, o instrumento Rivermead Assessment
rial durante a execuo de tarefas motoras1. Duas das principais of Somatosensory Performance foi elaborado para mensurao
funes da sensao cutnea da mo so obter informao da funo sensorial em hemiparticos e apresentou bons coefi-
sobre o ambiente durante tarefas de explorao e fornecer o fe- cientes de confiabilidade intra e interexaminador, contudo exige
edback para habilidades de preciso durante tarefas de preen- equipamento registrado comercialmente para sua realizao1.
so e manipulao1,6,8-10. O dficit sensorial no membro inferior Em 2006, foi elaborado o instrumento Hand Active Sensation
pode trazer prejuzos marcha, pois leva diminuio da fase Test, que avalia a identificao de pesos e texturas por hemipa-
de balano, na velocidade e na simetria do passo11. A funo rticos, contudo limita-se avaliao da mo e no engloba a
sensorial reconhecida como precursora da recuperao do sensao trmica e estereognosia17. A subescala sensibilidade
movimento e da atividade funcional3,12. do Protocolo de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer (FM)
Sabe-se que os dficits somatossensoriais tm uma influn- aborda a extereocepo e propriocepo de membros superio-
cia significante nas atividades dirias. Pacientes com perda sen- res e inferiores e possui alta confiabilidade interexaminador e
sorial e motora possuem um pior prognstico do que pacientes consistncia interna, porm mostrou alto efeito teto e de pobre
apenas com dficit motor, pois o distrbio somatossensorial a moderada confiabilidade para o item extereocepo18.
exerce efeito negativo no resultado funcional dos pacientes A Nottingham Sensory Assessment foi elaborada na Ingla-
com hemiplegia e prolonga o tratamento de reabilitao3,10. terra, em 1991, por Lincoln et al.19, com o objetivo de identificar
Sommerfield e von Arbin13 avaliaram a sensibilidade dolorosa os dficits sensoriais ps-AVE e monitorar sua recuperao.
e ttil de hemiparticos na fase aguda e encontraram 40% dos Trata-se de um instrumento de avaliao das modalidades
pacientes com disfuno sensorial, concluindo-se que funo sensoriais protopticas e epicrticas, o qual revelou boa confia-
sensorial normal estava relacionada ao alto desempenho fun- bilidade intraexaminador, porm pobre confiabilidade intere-
cional e ao menor tempo de internao hospitalar. xaminador aps avaliao de hemiparticos. Dessa forma, em
A avaliao sensorial realizada por 80% dos profissionais 1998, o mesmo foi submetido reduo de itens e a novo exame
da sade3, todavia muitos pesquisadores a consideram difcil de de confiabilidade no seu pas de origem, e foram encontrados
ser executada e cansativa, principalmente porque comumente nveis aceitveis de confiabilidade interexaminador20. A Nottin-
realizada ao final de todos os testes motores. A avaliao senso- gham Sensory Assessment diferencia-se das demais medidas de
rial em hemiparticos tem sido realizada por meio de potenciais avaliao sensorial, pois testa todos os segmentos corporais e
evocados somatossensoriais14 ou escalas funcionais. Para o uso no exige materiais de alto custo para sua aplicao.
destas ltimas, os terapeutas devem se preocupar e considerar a Este estudo tem o objetivo de traduzir a Nottingham Sensory
validade e confiabilidade dos instrumentos utilizados nos seus Assessment, resultando em Avaliao Sensorial de Nottingham
exames clnicos, tendo em vista que existem formas no padro- (ASN), e verificar sua confiabilidade, concordncia, consistn-
nizadas de avaliao sensorial, muitas das quais no fornecem cia interna e validade concorrente em hemiparticos ps-AVE.
uma base adequada para informar diagnsticos e monitorar
ganhos dos programas da reabilitao sensorial1,10,11,15.
De acordo com Lyden e Hantson16, os atributos de ins- Materiais e mtodos
trumento ideal para avaliao ps-AVE consistem em aplica-
o rpida e fcil; simplicidade e ausncia de ambiguidade; Foi realizado estudo prospectivo no Ambulatrio de Fi-
apresentar validade concorrente; confiabilidade; demonstrar sioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clnicas da
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Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Nbia M. F. V. Lima

Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A pesquisa Caso no fosse possvel testar algum segmento, foi con-
foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de ferida pontuao de 4 a 10 para as subescalas: (4) incapaz de
Cincias Mdicas da UNICAMP (nmero 996/2007). O estudo detectar presso, (5) motivos fsicos, por exemplo, deficincia
de validao da ASN foi permitido pelos autores do instru- motora que impede localizao ttil, (6) incapaz de acessar
mento20 pela concesso do mesmo e do respectivo manual, devido vestimenta, (7) problemas de comunicao, (8) pro-
preservando seus direitos autorais. blemas cognitivos, (9) dor ou tnus elevado, (10) sonolncia ou
incapacidade de concentrao 7.
Participantes O Protocolo de FM21 mensura a recuperao sensrio-
motora na hemiparesia por meio das subescalas funo mo-
Foram recrutados pacientes com hemiparesia secundria tora de extremidade superior, inferior, mobilidade passiva,
por AVE a partir da lista de pacientes assistidos pelo Ambu- dor, sensibilidade e equilbrio. Cada item pontuado de 0 a
latrio de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Os critrios de 2, e, quanto menor a pontuao, maior o comprometimento
incluso adotados foram idade superior a 18 anos; ambos os sensrio-motor do paciente. Trata-se de um instrumento vali-
sexos; AVE unilateral isqumico ou hemorrgico com tempo dado internacionalmente, traduzido para a lngua portuguesa
de icto maior que seis meses. Foram includos pacientes alfa- e mostrou altos coeficientes de confiabilidade em hemipar-
betizados. Foram excludos da pesquisa indivduos com distr- ticos brasileiros21. A subescala sensibilidade do Protocolo de
bios sensitivos secundrios por outras doenas; aqueles com FM compreende extereocepo (toque leve em brao, palma
limitaes da fala e/ou incapazes de compreender instrues da mo, coxa e planta do p) e propriocepo (articulaes do
simples; indivduos com distrbios cognitivos graves; indiv- membro superior e inferior) e sua pontuao varia de 0 a 8 para
duos com AVE cerebelar e portadores de Diabetes Mellitus e/ extereocepo e de 0 a 16 para propriocepo. Os pacientes fo-
ou neuropatias perifricas. Os pacientes ou familiares assina- ram avaliados pelas subescalas motora e sensibilidade da FM
ram um termo de consentimento livre e esclarecido. para categorizao do seu comprometimento sensrio-motor.

Instrumentos de medida Traduo do instrumento


A ASN possui quatro subescalas e 20 itens (Anexo 1). As A ASN e seu manual foram traduzidos para lngua por-
subescalas so sensao ttil, propriocepo, estereognosia tuguesa com base na sua verso original em ingls por um
e discriminao entre dois pontos. A ASN identifica os dfi- tradutor bilngue e posteriormente revertido para a lngua
cits sensoriais na face, tronco, ombro, cotovelo, punho, mo, inglesa por um segundo tradutor. Este ltimo comparou a ver-
joelho, tornozelo e p. Cada item da subescala sensao ttil so original verso em Ingls resultante da traduo reversa,
(toque leve, presso, picada, temperatura, localizao ttil nos corrigiu os conflitos de interpretao e realizou as adaptaes
dois hemicorpos e toque bilateral simultneo) pode ser pontu- culturais com auxlio de um fisioterapeuta experiente em
ado de 0 a 2, que representam anestesia ttil e sensao ttil neuroreabilitao22.
normal, respectivamente. A pontuao total para o hemicorpo
no afetado varia de 0 a 90 e para o afetado de 0 a 108. Materiais
A subescala propriocepo da ASN avalia execuo do mo-
vimento, sua direo e a posio articular de segmentos apenas De acordo com exigncia da ASN, devem ser utilizados
do hemicorpo afetado. Cada item pontuado de 0 (propriocep- para avaliao da sensao ttil: bola de algodo, monofila-
o ausente) a 3 (propriocepo normal), com pontuao total mento (cor verde), dois tubos de ensaio contendo gua quente
que varia de 0 a 21. Os segmentos face, tronco e p no so ou gelada e talco. Para mensurao da estereognosia devem
avaliados por essa subescala de acordo com a forma original. ser usadas: moedas de R$ 0,01, 0,10 e 1,00, caneta esferogrfica,
A subescala estereognosia da ASN afere o reconhecimento lpis, pente, tesoura, esponja, flanela, xcara e copo, e, para o
de 11 objetos pelo hemicorpo afetado, podendo ser pontuada teste de discriminao entre dois pontos, usa-se o compasso.
de 0 (astereognosia) a 2 (estereognosia normal) e com pontua-
o total de 0 a 22. Os objetos exigidos por esta subescala so Procedimento
utilizados em atividades de vida diria.
A subescala discriminao entre dois pontos foi testada no Os examinadores eram profissionais fisioterapeutas que re-
dedo indicador e regio tenar, e cada parte recebeu pontuao alizaram separadamente o treinamento terico-prtico visando
de 0 (tato discriminativo ausente) a 2 ( funo normal), com padronizao dos critrios da ASN por meio do uso do manual
escore total de 0 a 4. da mesma e de seminrios realizados por um fisioterapeuta
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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade

experiente que estabeleceu contato com a pesquisadora e cria- Resultados


dora do instrumento. Posteriormente, a ASN foi aplicada em trs
hemiparticos que no participaram da amostra da pesquisa. Os Os dados demogrficos e a categorizao do comprome-
pacientes da amostra foram avaliados pela ASN por dois examina- timento sensitivo e motor esto resumidos na Tabela 1. Parti-
dores, simultaneamente, e no houve acesso avaliao do outro ciparam do estudo 21 pacientes hemiparticos cuja mdia de
terapeuta. Foi realizado reteste pelo examinador 2 aps perodo idade foi de 49,47 (13,64), sendo que um deles apresentava
de 3 a 7 dias. A Figura 1 exibe o procedimento do estudo. mais de 60 anos. O grau de recuperao motora e sensitiva
A ordem de aplicao da ASN foi: sensao ttil, estereog- corresponde a 54% e 67% da funo mxima, respectivamente,
nosia, propriocepo e discriminao entre dois pontos. Du-
rante a avaliao, os pacientes foram solicitados a usar venda
e poderiam retir-la entre os testes ou em caso de desconforto.
A sensao ttil foi examinada nos dois hemicorpos, em ordem PACIENTES COM HEMIPARESIA
varivel. Os pacientes foram avaliados com a menor quanti- SECUNDRIA A AVE

dade de vestimenta, de preferncia com short, quando permi-


tido por eles. rteses ou meias elsticas foram removidas para
Critrios de incluso
a avaliao. Um terceiro examinador aplicou o Protocolo de
FM no primeiro dia de avaliao. Os pacientes foram examina-
dos no Ambulatrio de Fisioterapia e Terapia Ocupacional no
perodo vespertino. SIM NO

Anlise estatstica Aplicao da ASN por 2 Aplicao do Excluso


examinadores: instrumento FM
Foi realizada a anlise descritiva das variveis numricas e 1. Sensao ttil
categricas da amostra. Foram calculados os efeitos teto e solo 2. Propriocepo
3. Estereognosia
(ceilling effect/ floor effect) das subescalas da ASN e da subescala 4. Discriminao entre 2
sensibilidade do Protocolo de FM a porcentagem dos escores pontos
que se agrupam nas pontuaes superiores e inferiores, respecti-
vamente. Valores maiores que 20% so considerados significan-
Aps 3 a 7 dias:
tes. Existncia de alto efeito teto indica a limitao da capacidade Reteste da ASN por 1
de um instrumento na discriminao dos indivduos23. examinador
O grau de confiabilidade de um instrumento pode ser obtido
mensurando-se a concordncia entre resultados oriundos de di- Figura 1. Fluxograma do estudo.
ferentes examinadores em sua aplicao aos mesmos pacientes24.
A concordncia interexaminador e intraexaminador (reteste) foi
Tabela 1. Dados demogrcos e nvel de comprometimento.
verificada nos domnios da ASN e em sua pontuao do hemi-
sensrio-motor (n=21).
corpo afetado pelo Coeficiente de Correlao Intraclasse (CCI): Variveis Mdia DP [mn; mx]
CCI<0,40 concordncia fraca, CCI de 0.40,75concordncia Idade (anos) 49,4713,64 [21;78]
moderada e CCI>0,75 alta concordncia25. Foi realizada a an- Sexo (F/M) 8 (38,1%)/13 (61,9%)
lise de Bland-Altman por meio de grficos da soma das quatro Tipo de AVE (H/I) 4 (19%)/17 (81%)
subescalas da ASN, cuja finalidade avaliar o grau de concor- Tempo de AVE (meses) 40,2332,35 [6;116]
FM Motora 54,0919,21 [24;88]
dncia interexaminador e intraexaminador, considerando-se
FM Sensibilidade 16,235,43 [8;24]
as diferenas dos escores e suas mdias26. Exterocepo 5,141,68 [3;8]
A consistncia interna foi avaliada por meio do Alfa de Propriocepo 11,283,82 [4;16]
Cronbach, e valores acima de 0.70 indicam alta consistncia Avaliao Sensorial de Nottingham
interna27. Foi realizada a correlao item-total da ASN, sendo Sensibilidade ttil (hemicorpo no afetado) 90
o escore superior a 0.4 considerado satisfatrio28. A correlao Sensibilidade ttil (hemicorpo afetado) 98,6112,5 [59;108]
Propriocepo 14,953,89 [8;21]
entre os instrumentos de medida foi realizada pelo Coeficiente
Estereognosia 10,8510,27 [0;22]
de Correlao de Pearson (r). O nvel de significncia adotado
Discriminao entre 2 pontos 1,281,45 [0;4]
para as anlises foi de 5%. Foi utilizado o programa estatstico F=feminino; M=masculino; AVE=acidente vascular enceflico; H=hemorrgico;
SPSS 15.0 para Windows. I=isqumico; FM=protocolo de desempenho fsico de Fugl-Meyer.
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Tabela 2. A concordncia interexaminador por meio do coeciente de correlao intraclasse.


Intervalo de conana
Itens da ASN CCI p-valor Correlao item-total
(IC) de 95%
Toque leve 0,998 0,995;0,999 <0,01 0,79
Presso 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,82
Picada 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,88
Temperatura 0,804 0,578;0,916 <0,01 0,199
Loc. ttil 0,890 0,750;0,954 <0,01 0,362
Toque bilateral 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,341
Propriocepo 0,997 0,994;0,999 <0,01 0,334
Moeda 1 centavo 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64
Moeda 10 centavos 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64
Moeda 1 real 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64
Caneta 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,509
Lpis 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,575
Pente 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,515
Tesoura 0,976 0,941;0,990 <0,01 0,582
Esponja 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64
Flanela 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,599
Xcara 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,692
Copo 0,974 0,937;0,989 <0,01 0,638
Disc. palma 0,953 0,889;0,981 <0,01 0,431
Disc. dedo 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,616
n=21; CCI=coeciente de correlao intraclasse; ASN=avaliao sensorial de Nottingham; Loc. ttil=localizao ttil; Disc=discriminao entre 2 pontos.

Tabela 3. A concordncia intraexaminador por meio do coeciente de pelo Protocolo de FM. De acordo com os escores dos nove
correlao intraclasse. pontos corporais da ASN, os pacientes atingiram 91,3% do
Intervalo de escore de sensao ttil, 71% da propriocepo, 49,3% da es-
Itens da ASN CCI conana (IC) p-valor tereognosia e 32% da discriminao entre dois pontos. No
de 95%
foram encontrados distrbios sensoriais tteis no hemicorpo
Toque leve 0,901 0,776;0,959 <0,01
contralateral hemiparesia. Nenhum paciente obteve escore
Presso 0,988 0,971;0,995 <0,01 mximo em todas as subescalas da ASN.
Picada 0,907 0,786;0,961 <0,01 Foi encontrado efeito teto de 66% para subescala sensibi-
Temperatura -0,070 -0,479;0,363 <0,622 lidade ttil da ASN, de 38% para subescala estereognosia da
Loc. ttil 0,863 0,693;0,942 <0,01 ASN e de 28% para a subescala sensibilidade do Protocolo de
Toque bilateral 0,976 0,943;0,990 <0,01 FM; efeito solo de 42% para a subescala discriminao de dois
Propriocepo 0,933 0,843;0,972 <0,01 pontos da ASN e ausncia de efeitos solo/teto para a subescala
Moeda 1 centavo 1,000 1,000;1,000 <0,01 propriocepo da ASN.
Moeda 10 centavos 0,977 0,943;0,990 <0,01 Houve correlao entre a subescala sensibilidade do FM
Moeda 1 real 1,000 1,000;1,000 <0,01 e escore total da ASN (r=0.708, p<0.001). No foi encontrada
Caneta 0,909 0,790;0,962 <0,01 correlao entre as subescalas da ASN e a subescala motora
Lpis 0,974 0,937;0,989 <0,01 do Protocolo de FM, bem como no houve correlao entre as
Pente 0,977 0,944;0,990 <0,01 sees motora e sensitiva do Protocolo de FM nesta amostra
Tesoura 1,000 1,000;1,000 <0,01 (r=-0,035, p=0,882). Foi encontrada alta consistncia interna
Esponja 0,888 0,745;0,953 <0,01 para a ASN (0.86). A correlao item-total foi satisfatria em 16
Flanela 1,000 1,000;1,000 <0,01 itens da ASN (Tabela 2).
Xcara 0,975 0,941;0,990 <0,01 Foi observado excelente coeficiente de concordncia inte-
Copo 0,949 0,874;0,979 <0,01 rexaminador em todos os itens da ASN (Tabelas 2 e 3). Encon-
Disc. palma 0,855 0,677;0,939 <0,01 trou-se alta concordncia intraexaminador (reteste) nos itens
Disc. Dedo 1,000 1,000;1,000 <0,01 da ASN, exceto para o item temperatura. A Figura 2 mostra
n=21; CCI= coeciente de correlao intraclasse; ASN=avaliao sensorial de Nottin- anlise Bland-Altman para concordncia interexaminador e
gham; Loc. ttil=localizao ttil; Disc=discriminao entre 2 pontos. revela desvio de -0.33 e intervalo de confiana de [-1.89; 1.22]. A
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Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade

Figura 3 mostra a mesma anlise para a concordncia entre os sensoriais. A subescala propriocepo da ASN avalia a execu-
escores do examinador 2 (intraexaminador ou reteste) e houve o do movimento, sua direo e posio articular (cinestesia e
desvio de -1.33 e intervalo de confiana de [-6.64; 3.97]. Houve artroestesia), e o Protocolo de FM, por sua vez, avalia somente
boa concordncia inter e intraexaminador, j que a maioria a quantidade de acertos da posio articular final, ou seja,
dos pares das medidas encontra-se dentro do limite esperado artroestesia.
de concordncia. Sabendo que a estereognosia um componente chave na re-
cuperao da funo do membro superior, Gaubert e Mockett30
verificaram a confiabilidade interexaminador da subescala es-
Discusso tereognosia da ASN em 20 pacientes ps-AVE na fase aguda,

No presente estudo, a verso brasileira da ASN mostrou


alta consistncia interna, validade concorrente e altos nveis Concordncia Interexaminador da ASN
de concordncia inter e intraexaminador em todos os itens
2
da escala, exceto para temperatura na concordncia intrae-
xaminador. Lincoln, Jackson e Adams20 realizaram o estudo
de concordncia desse instrumento em 27 hemiparticos e

Diferena E1, E2
0
encontraram que os itens toque leve, presso e a subescala
propriocepo apresentaram os melhores coeficientes de
concordncia, ao passo que a picada e temperatura foram os
menos confiveis. -2

A avaliao da sensao trmica pela ASN foi apontada


como no confivel por Lincoln, Jackson e Adams20. A sensi-
bilidade trmica pouco explorada pelos instrumentos de -4
100 150 200 250 300
medida sensorial em ambulatrios, possivelmente pela pouca
disponibilidade de recursos padronizados que causem hiper
Mdia E1, E2
ou hipotermia. A temperatura da gua no foi definida pelos
autores da ASN, o que pode afetar os resultados no exame. E1=Examinador 1; E2=Examinador 2.
Alm disso, as variaes da temperatura do ambiente podem Figura 2. Anlise Bland-Altman para concordncia interexaminador
interferir na avaliao da sensao trmica nos pacientes, con- do escore da ASN.
tudo nossos pacientes foram avaliados no mesmo perodo do
dia e no mesmo ambiente.
Em 2006, Stolk-Hornsveld et al.29 realizaram a segunda
Concordncia Intraexaminador da ASN
reviso da ASN com a eliminao do item temperatura,
modificao do teste de sensibilidade dolorosa e padro- 5
nizao dos testes propriocepo e tato discriminativo e
submeteram a nova verso ao exame de confiabilidade em 18
Diferena E2, E2r

pacientes. Os autores encontraram altos coeficientes de con- 0


fiabilidade inter e intraexaminador e retiraram a subescala
tato discriminativo do instrumento devido a sua dificuldade
de reproduo. No se encontrou dificuldade para execuo -5
deste ltimo teste neste estudo.
O nico instrumento de medida disponvel e validado
no Brasil que mensura a sensibilidade em hemiparticos o
-10
Protocolo de FM21. Esse instrumento possui duas subescalas 100 150 200 250 300
sensibilidade exteroceptiva e proprioceptiva. Em contra-
partida, a ASN abrange sensao ttil, propriocepo, estere- Mdia E2, E2r
ognosia e discriminao entre dois pontos, identificando os
dficits sensoriais na regio da face, tronco, ombro, cotovelo, E2=Examinador 2; E2r=Reteste do examinador 2.

mo, joelho, tornozelo e p nos dois hemicorpos, revelando-se Figura 3. Anlise Bland-Altman para concordncia intraexaminador
instrumento mais completo para investigao dos dficits do escore da ASN.
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Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Nbia M. F. V. Lima

sendo verificado que a subescala possui de moderada a alta Entre as limitaes do estudo, tambm se encontram a
confiabilidade e poderia ser incorporada como uma medida de ausncia de avaliao da sensibilidade vibratria, o pequeno
monitorao da evoluo dos pacientes acometidos por AVE, nmero de pacientes e a dificuldade na mensurao os dfi-
confirmando os nossos achados. Todavia, encontrou-se dificul- cits sensoriais em pacientes com distrbios graves de fala,
dade em avaliar a estereognosia em pacientes com quadro de linguagem ou cognitivos. A amostra com apenas um paciente
espasticidade distal e dficit motor prensil, sendo necessrio acima de 60 anos minimizou a possibilidade da influncia de
posicionar e mover o objeto na palma da mo partica. Alguns sinais de envelhecimento, entre eles, deteriorao da sensibi-
pacientes confundiram os valores das moedas, principalmente lidade vibratria, ttil e dolorosa e diminuio da velocidade
entre R$ 0,01 e 0,10, bem como nomearam a flanela como de conduo do nervo perifrico33, o que poderia interferir nos
pano/toalha. resultados do instrumento.
Apesar de a subescala estereognosia permitir a referncia A ASN sofreu adaptaes quanto aos materiais de uso,
de itens similares aos testados (por exemplo, a flanela pode pois foram usadas moedas do real e tubo de ensaio apenas
ser identificada como pano ou toalha de rosto), Gaubert e Mo- com gua gelada para avaliao da sensibilidade trmica. A
ckett30 assinalam que essa ambiguidade deveria ser destacada ASN foi aplicada por nossos examinadores em aproximada-
por meio da incluso de escore intermedirio nesta subescala mente 20 minutos, mostrando-se um instrumento prtico e
(escore 2) escolhido quando da indicao de nomes de obje- relativamente rpido para avaliao dos distrbios sensoriais
tos com caractersticas semelhantes ao objeto em avaliao e de hemiparticos. A durao da aplicao do Protocolo de FM
o escore 3 se destinaria funo normal. foi de 20 minutos. Alm de fornecer um padro determinado
O toque leve e propriocepo so as modalidades sen- para identificar os dficits, a ASN um procedimento barato
soriais mais testadas pelos terapeutas31. Connell, Lincoln e e de fcil aplicao. O baixo custo dos materiais exigidos pela
Radford32 apontaram que a estereognosia e a propriocepo ASN favorece a sua aplicao em ambulatrios de reabilitao
so mais prejudicadas que a sensao ttil em hemiparticos neurolgica. Sugere-se exame de confiabilidade em amostra
avaliados pela ASN, dado confirmado pelos nossos achados, maior de hemiparticos nas fases aguda e subaguda ps-AVE,
contudo o maior dficit ocorreu para discriminao entre dois a fim de estabelecer a validade e estabilidade temporal das
pontos. Os autores encontram 17% de pacientes com distr- suas subescalas.
bios sensoriais no hemicorpo ipsilateral leso cerebral, con- O uso de instrumentos de medida validados e confiveis
tudo no se encontrou alterao sensitiva neste hemicorpo na apresenta grande relevncia clnica, pois viabiliza a definio
nossa amostra. do perfil sensorial e a criao de protocolos de reabilitao
Para a avaliao da localizao ttil, exigido o uso do sensorial em diferentes estgios de recuperao ps-AVE.
membro contralateral na indicao do ponto de teste senso-
rial. No caso de pacientes com espasticidade ou paresia signi-
ficativas de membro superior foi pontuado escore 5 e, quando Concluses
os pacientes possuam afasia ou disartria, foi dado escore 7.
A ASN no oferece estratgias alternativas, como indicao A verso brasileira da Nottingham Sensory Assessment
verbal do segmento examinado em caso de distrbios motores apresentou excelentes coeficientes de concordncia intra e
que impeam a localizao ttil. interexaminador para todos os itens, exceto para o item tem-
O efeito teto encontrado nas subescalas sensibilidade ttil peratura. Tambm foi verificada alta consistncia interna e
e estereognosia e efeito solo da subescala discriminao entre confirmada a validade concorrente do instrumento. A ASN
dois pontos parecem fatores limitantes do uso do instrumento. um instrumento de rpida e fcil aplicao, podendo ser utili-
Contudo, houve tambm efeito teto da subescala sensibilidade zada na prtica clnica nos ambulatrios de neuroreabilitao
do Protocolo de FM, como j documentado em estudo ante- para avaliar a sensao ttil, propriocepo, estereognosia e
rior18. O significante efeito teto das subescalas da ASN pode ter discriminao entre dois pontos em hemiparticos ps-AVE.
ocorrido devido amostra ser composta por hemiparticos O efeito teto significativo da ASN no limita seu uso, tendo
crnicos com dficits predominantemente motores, o que no em vista que, para os mesmos pacientes, o Protocolo de FM
permite a confirmao da limitao da ASN em discriminar os tambm revelou efeito teto. A ASN e seu manual de aplicao
dficits desses pacientes. encontram-se disponveis pelo e-mail: nubia@fcm.unicamp.br.

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Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade

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Anexo 1

Avaliao sensorial de Nottingham (Lincoln et al.19)

Nome: ____________________________________________________ Data do AVE: _____/_____/_____

Idade:______________________ Tel(s): (____) ____________________ Tipo do AVE (H/I): _____________

Examinador: ________________________________________________ Data da avaliao: ____/____/____

( ) Direito ( ) Nenhum
Lado do corpo afetado: Se AMBOS, lado avaliado: _______
( ) Esquerdo ( ) Ambos
Presena de edema: ( ) Sim ( ) No Se sim, onde? ________________

Sensao Ttil
Regies do Toque leve Presso Picada Temperatura Localizao ttil Toque bilateral
Propriocepo
corpo D E D E D E D E D E simultneo
Face
Tronco
Ombro
Cotovelo
Punho
Mo
Quadril
Joelho
Tornozelo
P

Estereognosia
Moeda de R$ 0,01 Caneta esferogrca Pente Esponja Xcara
Moeda de R$ 0,10 Lpis Tesoura Flanela Copo
Moeda de R$ 1

Discriminao entre dois pontos


mm Pontuao mm Pontuao
Palma da mo Pontas dos dedos

Pontuao
Sensao Ttil e Estereognosia Propriocepo Discriminao entre 2 pontos
0: Ausente 0: Ausente 0: Ausente
1: Alterado 1: Execuo do movimento (direo errada) 1: >3mm dedos e >8 mm mo
2: Normal 2: Direo do movimento (>10) 2: <3mm dedos e <8 mm mo
4 a 9: No testvel 3: Normal ou posio articular <10 4 a 9: No testvel
4 a 9: No testvel

Comentrios: (por exemplo: edema ou palidez presente, meias de compresso, presena de reexos).

174
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 175-81, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Concordncia e confiabilidade de dois mtodos


no-invasivos para a avaliao da amplitude de
movimento cervical em adultos jovens
Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical
range of motion among young adults
Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves, Dbora Bevilaqua-Grossi

Resumo
Contextualizao: A amplitude de movimento (ADM) cervical fundamental na avaliao funcional e na interveno sioteraputica. O
Cervical Range of Motion (CROM) destaca-se por ser um mtodo convel, no invasivo e de fcil manuseio, porm de alto custo. Na
prtica clnica, opta-se por aparelhos mais acessveis, como o Flexmetro, cuja conabilidade ainda no foi adequadamente testada
para o segmento cervical. Objetivos: Comparar o Flexmetro com o CROM na anlise da ADM cervical e vericar a conabilidade intra
e interexaminadores de ambas as ferramentas. Mtodos: Os movimentos cervicais de exo, extenso, inclinao lateral e rotao
foram mensurados, com ambas as ferramentas, por trs examinadores em 20 indivduos jovens, do sexo feminino, assintomticos. A
anlise estatstica foi realizada pelo Coeciente de Correlao Intraclasse (ICC). Resultados: A concordncia entre as ferramentas foi
considerada moderada nos movimentos de exo e rotao esquerda (0,71;0,58) e excelente nos demais movimentos (0,76-0,87). A
conabilidade intraexaminadores com o CROM foi moderada para os movimentos de exo e rotao direita (0,70; 0,69) e excelente
para os demais movimentos (0,79-0,88); com o Flexmetro, foi excelente para inclinao e rotao direita (0,80; 0,77) e moderada para
os demais movimentos (0,69-0,75). A conabilidade interexaminadores com o CROM foi excelente em todos os movimentos (0,76-
0,93) e, com o Flexmetro, foi moderada para os movimentos de rotao direita e esquerda (0,66; 0,75) e excelente para os demais
movimentos (0,81-0,88). Concluses: Os valores obtidos na avaliao da ADM cervical feita pelo Flexmetro concordam com aqueles
mensurados pelo CROM. Alm disso, ambas as ferramentas apresentam conabilidades aceitveis para a prtica clnica.

Palavras-chave: ADM cervical; avaliao; conabilidade; CROM; exmetro.

Abstract
Background: Cervical range of motion (CROM) is a fundamental component of the functional evaluation in physical therapy interventions.
The CROM device stands out as a reliable, non-invasive and easy-to-use method, but it is a very expensive tool. In clinical practice, more
affordable tools such as Fleximeters are preferred. However, the reliability of Fleximeters for the cervical spine has not been adequately
tested. Objectives: To compare the Fleximeters and the CROM device for the analysis of CROM, and to investigate the intra- and
inter-examiner reliability of both tools. Methods: Cervical movements (exion, extension, lateral exion and rotation) were assessed
in 20 asymptomatic young women by three examiners using both tools. The statistical analyses were performed using the intra-class
correlation coefcient (ICC). Results: The agreement between the tools was considered moderate for exion and left rotation (0.71; 0.58)
and excellent for all of the other movements (0.76-0.87). The intra-examiner reliability for the CROM device was moderate for exion and
right rotation (0.70; 0.69) and excellent for all of the other movements (0.79-0.88). For the Fleximeter, the agreement was excellent for
inclination and right rotation (0.80; 0.77) and moderate for all of the other movements (0.69-0.75). The inter-examiner reliability for the
CROM device was excellent for all movements (0.76-0.93) and for the Fleximeter, it was moderate for right and left rotation (0.66; 0.75)
and excellent for all of the other movements (0.81-0.88). Conclusions: There was agreement between the CROM assessments using the
Fleximeter and the CROM device. Furthermore, both devices showed acceptable reliability for clinical practice.

Key words: cervical range of motion; assessment; reliability; CROM; Fleximeter.

Recebido: 09/11/09 Revisado: 21/05/09 Aceito: 06/08/09

Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (FMRP-USP), Ribeiro Preto (SP), Brasil
Correspondncia para: Dbora Bevilaqua Grossi, Av. Bandeirantes, 3.900, CEP 14049-900, Ribeiro Preto (SP), Brasil, e-mail: deborabg@fmrp.usp.br
Parte do material foi apresentado em forma de pster no 16 SIICUSP.

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):175-81.
Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves, Dbora Bevilaqua-Grossi

Introduo assintomticos, comparando-a com a tcnica radiogrfica7,18 nos


movimentos de flexoextenso e inclinao e com o OPTOTRAK31
A avaliao da amplitude de movimento (ADM) da coluna (sistema no-invasivo de mensurao por meio da incidncia de
cervical, bastante utilizada na prtica fisioteraputica1, luz infravermelha) no movimento de rotao, e foram encontra-
um importante instrumento para diagnosticar disfunes dos ndices de confiabilidade excelentes (0,82-0,98).
musculoesquelticas2, analisar a progresso das doenas3, avaliar Youdas, Carey e Garret32 demonstraram os ndices de Co-
o efeito de diferentes tratamentos4 e acompanhar a evoluo eficientes de Correlao Intraclasse (ICC) variando entre 0,73
do paciente durante a reabilitao1,5-7. A limitao da ADM e 0,95 em grupos sintomticos; dados similares foram encon-
cervical pode indicar disfunes osteomioarticulares, dores trados por Capuano-Pucci et al.33 em grupos assintomticos.
no pescoo de origem traumtica ou idioptica8,9, cefaleia8,10-12 Bevilaqua-Grossi et al.10 avaliaram uma populao feminina
ou alguma disfuno na articulao temporomandibular e na com migrnea e relataram uma confiabilidade intraexamina-
musculatura mastigatria12-14. dores que variou entre 0.79 e 0.99 e uma confiabilidade intere-
Durante a anlise da ADM cervical, deve-se considerar a xaminadores que variou entre 0.68 e 0.95.
existncia da variabilidade natural entre os indivduos, assim Diferentemente dos outros instrumentos, trata-se de um
como os fatores que influenciam essa variabilidade, como g- mtodo cuja confiabilidade est bem estabelecida na literatura,
nero, idade e a natureza do movimento, passivo ou ativo1 . Por j que diversos estudos demonstraram ICC variando entre bom
exemplo, as mulheres apresentam maior amplitude em relao e excelente7,10,18,29-33. No entanto, o CROM pouco utilizado, pois
aos homens12,15-19, e o envelhecimento provoca diminuio da um equipamento importado com custo elevado.
ADM13,19-21 em aproximadamente 5 por dcada22. O aparelho mais comumente utilizado na prtica fisiotera-
H uma necessidade de se obterem medidas quantitativas, ob- putica o Flexmetro, um gonimetro gravidade-dependente
jetivas e confiveis para a avaliao fisioteraputica. No entanto, a de baixo custo e de fcil manuseio que avalia a ADM de diver-
coluna cervical apresenta uma maior complexidade devido aos sas articulaes. Sua confiabilidade para a avaliao da ADM
movimentos associados da coluna torcica alta e do ombro12,13 e cervical ainda no foi perfeitamente estabelecida. Lima et al.34
ausncia de marcaes anatmicas precisas nessa regio18,23. avaliaram apenas dois movimentos da coluna cervical e de-
Para que a ADM possa ser medida com preciso, impres- monstraram valores de ICC excelente (0,79) e moderado (0,55)
cindvel que ela seja avaliada por mtodos e ferramentas confi- para rotao e inclinao, respectivamente. No foram encon-
veis, no-invasivos e que possam ser reproduzidas por diferentes trados, na literatura, estudos que comparam esse instrumento
avaliadores2,24; alm disso, desejvel que seja de fcil aplicao e a outra tcnica de avaliao da ADM cervical.
que proporcione dados clinicamente precisos e significantes1,25. A hiptese deste estudo que o Flexmetro seria capaz
Apesar da diversidade de instrumentos citados na literatura de reproduzir os valores obtidos pelo CROM, o que indicaria
para a avaliao da ADM, no existe consenso entre os profis- que tal ferramenta fidedigna para a prtica clnica. Portanto,
sionais em relao a qual mtodo seria o mais indicado8,11,26 e os objetivos foram verificar a concordncia entre as medidas
qual o protocolo a ser seguido8. O mtodo considerado padro de ADM cervical obtidas com o CROM e com o Flexmetro e,
ouro na literatura a radiografia; no entanto, trata-se de um adicionalmente, verificar a confiabilidade intra e interexami-
instrumento pouco prtico para a clnica; pois, considerando a nadores de ambas as ferramentas.
necessidade das reavaliaes, implicar na exposio excessiva
dos pacientes radiao e no custo constante para pacientes e
servios de sade15,25,27,28. Materiais e mtodos
H uma grande variedade de mtodos no-invasivos dispo-
nveis, como a estimativa visual, o gonimetro, o inclinmetro, Foram avaliados, aleatoriamente, 20 voluntrios do sexo
o potencimetro, tecnologias de bssolas, de vdeo e eletro- feminino, com mdia de idade 22 anos (2), assintomticos.
magnticas. Porm, para a maioria deles, a reprodutibilidade Os trs avaliadores participantes do estudo foram treinados
intra e interexaminadores no foi adequadamente testada29. previamente em cada tcnica por um perodo de seis horas
O aparelho Cervical Range of Motion (CROM) um gonime- semanais por duas semanas.
tro capaz de mensurar a ADM de flexo, extenso, inclinao Os critrios de excluso foram ter idade menor que 18 anos
e rotao da coluna cervical por meio de trs inclinmetros30. e apresentar histria de trauma, cirurgia ou qualquer outra
Tem a vantagem de registr-la em todos os planos sem a ne- disfuno da regio cervical.
cessidade de marcaes anatmicas e do reposicionamento do As voluntrias foram orientadas a sentar com os ps apoiados
aparelho durante toda a avaliao31. Tousignant et al.7,18,31 realiza- no cho, joelho e tornozelo a 90o de flexo, apoiar as mos sobre
ram a validao dessa ferramenta em pacientes sintomticos e as coxas e manter-se em posio relaxada, sendo esta considerada
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Concordncia e conabilidade de dois mtodos no-invasivos para a avaliao da amplitude de movimento cervical

a posio inicial do indivduo. Em seguida, um treino de familia-


rizao foi realizado a fim de apresentar os aparelhos e orientar
a voluntria quanto aos movimentos compensatrios, sendo eles
corrigidos durante a realizao ativa dos seis movimentos avalia-
dos ( flexo, extenso, inclinao lateral direita, inclinao lateral
esquerda, rotao direita e rotao esquerda).
Os aparelhos utilizados foram o CROM (Figura 1) e o Fle-
xmetro (Figura 2). O primeiro, desenvolvido pela Performance
Attainement Associates (Roseville, MN), mede a ADM de flexo,
extenso, inclinao lateral e rotao da coluna cervical por
meio de trs inclinmetros, cujas escalas variam de dois em Figura 1. Cervical Range of Motion (CROM, Performance Attainment
Associates, T Paul, MN USA) no plano frontal (A) e no plano sagital (B).
dois graus. Esses inclinmetros esto fixados em uma armao
semelhante a um culos: um, no plano frontal, para inclinao
lateral; outro, no plano sagital, para flexoextenso e o terceiro,
no plano transverso, para rotao. Dois deles so gravidade-
dependentes (o frontal e o sagital) e o transverso magntico-
dependente. Um colar magntico colocado no voluntrio
para se que possa medir a rotao20.
O Flexmetro, desenvolvido e fabricado no Brasil, sob patente
do Instituto Code de Pesquisa34, consiste em um inclinmetro
gravidade-dependente, cuja escala de um grau, preso a uma
fita de velcro. Ao final de cada movimento, o aparelho deve ser
reposicionado. Todos os movimentos so medidos com o volun- Figura 2. Flexmetro (ICP) no plano frontal (A) e no plano sagital (B).
trio sentado, exceto os movimentos de rotao, nos quais ele
deve ficar em decbito dorsal, com os ombros alinhados com a acordo com os valores de ICC, como sendo pobre (<0,4), mode-
extremidade da maca. Para que o indivduo no fique inseguro, rada (0,4-0,75) ou excelente (>0.75)36. O intervalo de confiana
o examinador deve apoiar uma das mos na regio occipital, po- utilizado foi de 95% .
rm no deve interferir no movimento ativo do voluntrio34. Tal Para cada ferramenta, obteve-se ainda a confiabilidade intra- e
exceo deve-se necessidade de posicionar o aparelho em uma interexaminadores pelo ICC com o programa SPSS 10.0 para Win-
posio favorvel atuao da fora da gravidade. dows. Para o clculo das confiabilidades, foi utilizada a mdia das
Os movimentos de flexo, extenso, inclinao lateral e ro- trs medidas obtidas para cada movimento durante a avaliao.
tao foram avaliados por trs diferentes examinadores com o A confiabilidade intraexaminador mede a preciso de um apare-
CROM e o Flexmetro, aleatorizados por uma sequncia num- lho quando utilizado mais de uma vez pelo mesmo examinador,
rica escolhida pelo prprio voluntrio. Para cada movimento, j que a ferramenta ideal no deve dar resultados diferentes se a
foram feitas trs repeties, das quais obteve-se a mdia. No ADM de fato no sofreu mudanas37. A confiabilidade interexa-
houve intervalo entre as avaliaes. Todo o procedimento an- minadores mede a preciso do mtodo quando ele utilizado em
teriormente descrito foi repetido no intervalo de uma semana uma mesma situao por diferentes examinadores, j que a leitura
para testar a confiabilidade intraexaminador. de uma ferramenta no deve variar de observador para observa-
Todos os procedimentos realizados no presente estudo foram dor37. A classificao das confiabilidades ser a mesma utilizada
aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clni- na comparao das ferramentas descritas anteriormente.
cas de Ribeiro Preto - SP e da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto, conforme parecer nmero 5230/2008 e todos os voluntrios
assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Resultados
Anlise estatstica Concordncia entre as medidas obtidas com o
CROM e com o Flexmetro
A comparao dos dois mtodos foi feita pelo ICC, que ve-
rifica o grau de correlao entre as medidas de cada classe35. Os valores do ICC foram 0,82; 0,71; 0,87; 0,83; 0,76; e 0,58 para
Quanto mais prximo o coeficiente estiver de 1, maior a corre- os movimentos de extenso, flexo, inclinao lateral direita,
lao. A concordncia entre as ferramentas foi classificada, de inclinao lateral esquerda, rotao direita e rotao esquerda,
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Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves, Dbora Bevilaqua-Grossi

respectivamente (Tabela 1). Tais valores indicam uma concordn- extenso, inclinao lateral direita, inclinao lateral esquerda e
cia excelente para a maioria dos movimentos, exceto para flexo e rotao esquerda e moderada para os movimentos de flexo e ro-
rotao esquerda, os quais apresentam concordncia moderada. tao direita (Tabela 2). Para os valores obtidos com o Flexmetro,
a confiabilidade intraexaminadores foi considerada excelente para
Conabilidade intra e interexaminadores os movimentos de inclinao lateral direita e rotao direita e mo-
derada para os demais movimentos cervicais avaliados (Tabela 2).
A confiabilidade intraexaminadores dos valores obtidos Na confiabilidade interexaminadores dos valores obtidos com
com o CROM foi considerada excelente para os movimentos de o CROM, observaram-se valores excelentes para todos os movi-
mentos cervicais avaliados (Tabela 3). J para os valores obtidos
Tabela 1. Concordncia entre o Cervical Range of Motion e o Flexmetro com o Flexmetro, a confiabilidade interexaminadores foi consi-
obtida por meio do Coeciente de Correlao Intraclasse (ICC). derada excelente para os movimentos de extenso, flexo, inclina-
ICC Erro- Intervalo de conana 95% o lateral direita e inclinao lateral esquerda e moderada para
Movimento
n=20 padro Inferior Superior os movimentos de rotao direita e rotao esquerda (Tabela 3).
Extenso 0,82 0,06 0,71 0,92
Flexo 0,71 0,08 0,56 0,86
Inclinao direita 0,87 0,04 0,79 0,95
Inclinao esquerda 0,83 0,05 0,73 0,93 Discusso
Rotao direita 0,76 0,07 0,62 0,89
Rotao esquerda 0,58 0,10 0,39 0,77 O CROM uma ferramenta validada, precisa e de fcil apli-
ICC=Coeciente de correlao intraclasse; CROM=Cervical Range of Motion. cao; no entanto, tem a desvantagem de ter um custo elevado

Tabela 2. Conabilidade intraexaminador obtida por meio do ICC.


ICC/intra Intervalo de conana 95%
Ferramenta Movimento Erro-padro
n=20 Inferior Superior
Extenso 0,81 0,06 0,69 0,92
Flexo 0,70 0,08 0,55 0,86
Inclinao direita 0,88 0,04 0,80 0,95
CROM
Inclinao esquerda 0,81 0,06 0,69 0,92
Rotao direita 0,69 0,08 0,53 0,85
Rotao esquerda 0,79 0,06 0,67 0,91
Extenso 0,75 0,07 0,61 0,89
Flexo 0,69 0,08 0,54 0,85
Inclinao direita 0,80 0,06 0,69 0,92
Flexmetro
Inclinao esquerda 0,72 0,08 0,57 0,87
Rotao direita 0,77 0,07 0,64 0,90
Rotao esquerda 0,69 0,08 0,53 0,85
CROM=Cervical Range of Motion; ICC=Coeciente de Correlao Interclasse.

Tabela 3. Conabilidade interexaminadores obtida por meio do ICC.


ICC/ inter Intervalo de Conana 95%
Ferramenta Movimento Erro-padro
n=20 Inferior Superior
Extenso 0,91 0,03 0,86 0,97
Flexo 0,85 0,08 0,76 0,94
Inclinao direita 0,93 0,03 0,89 0,98
CROM
Inclinao esquerda 0,89 0,04 0,81 0,96
Rotao direita 0,76 0,07 0,63 0,90
Rotao esquerda 0,81 0,05 0,70 0,92
Extenso 0,88 0,05 0,80 0,95
Flexo 0,84 0,06 0,74 0,93
Inclinao direita 0,85 0,06 0,75 0,94
Flexmetro
Inclinao esquerda 0,81 0,07 0,70 0,92
Rotao direita 0,66 0,09 0,49 0,83
Rotao esquerda 0,75 0,08 0,61 0,89
CROM=Cervical Range of Motion; ICC=Coeciente de Correlao Interclasse.

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Concordncia e conabilidade de dois mtodos no-invasivos para a avaliao da amplitude de movimento cervical

e ser utilizado exclusivamente na mensurao da ADM cervi- da amostra, pois, embora ambas as populaes estudadas
cal. J o Flexmetro, com valor mais acessvel, capaz de men- tenham sido assintomticas, no estudo de Lima et al.34, fo-
surar a ADM de diversas articulaes; porm, h a necessidade ram avaliadas diferentes faixas etrias dentro de um mesmo
de ser reposicionado a cada mensurao, o que pode se tornar grupo, varivel essa que pode influenciar a ADM. Portanto,
um fator de alterao da medida. considerando os valores de ICC para confiabilidade intra e
Na comparao entre as duas ferramentas, observou-se interexaminadores, o Flexmetro um instrumento cuja uti-
que h uma concordncia excelente para a maioria dos mo- lizao pode ser tambm recomendada para a avaliao da
vimentos cervicais. Tais resultados indicam que as medidas amplitude cervical.
obtidas na avaliao cervical com o CROM so equivalentes Por fim, pode-se afirmar que, j que a confiabilidade
quelas obtidas com o Flexmetro, confirmando a possibili- encontrada para ambas as ferramentas utilizadas foi clas-
dade de utilizao do Flexmetro como substituto do CROM sificada entre moderada e excelente (0,66-0,88), seu uso
na prtica clnica. recomendado para a anlise de ADM cervical. O estudo da
Os resultados do presente estudo demonstraram que confiabilidade de instrumentos como esses til no apenas
a mensurao realizada pelo CROM apresenta uma con- para a melhor padronizao nas pesquisas, mas para orientar
fiabilidade intraexaminador excelente para a maioria dos os fisioterapeutas quanto validade da utilizao desses ins-
movimentos cervicais, sendo moderada apenas para os mo- trumentos na sua prtica clnica. O Flexmetro, alm de mais
vimentos de flexo e rotao direita. J na confiabilidade inte- barato e acessvel, ainda pode ser utilizado para a avaliao
rexaminadores para essa mesma ferramenta, verificaram-se de outros segmentos corporais, diferente do CROM, que pos-
valores excelentes para todos os movimentos cervicais ava- sui uma excelente confiabilidade, mas no pode ser utilizado
liados. Tais resultados concordam com os dados descritos por para outros fins.
Cappuano-Pucci et al.33, que verificaram uma confiabilidade Uma limitao deste estudo que avaliar indivduos
intraexaminador que variou entre 0.63-0.90, classificada entre assintomticos no garante que a confiabilidade das ferra-
moderada e excelente, e uma confiabilidade interexaminado- mentas obtida seja reproduzida ao se avaliarem indivduos
res que variou entre 0.80-0.87, classificada como excelente. com alguma disfuno no segmento cervical. Portanto, so
O CROM , portanto, um instrumento de medida da ADM necessrios mais estudos sobre a confiabilidade do Flexmetro,
cervical confivel. uma vez que h pouca informao disponvel na avaliao de
Na avaliao realizada com o Flexmetro, a confiabilidade populaes sintomticas.
intraexaminador foi considerada moderada para a maioria
dos movimentos cervicais, exceto para os valores de incli-
nao lateral direita e rotao direita, considerados exce- Concluses
lentes. A confiabilidade interexaminadores foi considerada
moderada apenas para os movimentos de rotao direita e Os resultados deste estudo demonstraram que os valores
esquerda, para os demais movimentos foi classificada como obtidos na avaliao da ADM cervical feita pelo Flexmetro
excelente. Tais resultados no concordam com os valores en- concordam com os valores obtidos com o CROM. Alm disso,
contrados por Lima et al.34, que relataram uma confiabilidade ambas as ferramentas apresentaram confiabilidade intra e in-
excelente para a rotao e moderada para a inclinao. Uma terexaminadores que variou entre moderada e excelente, o que
probabilidade para o conflito dos resultados pode ser o tipo comprova sua indicao para o uso na prtica clnica.

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Revista Brasileira de Fisioterapia

ANATOMIA, FISIOLOGIA, CINESIOLOGIA E BIOMECNICA/ ANATOMY, PHYSIOLOGY, KINESIOLOGY AND BIOMECHANICS


158 Anlise eletromiogrfica da pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular
Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint exercise
Valdinar A. R. Jnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Jnior, Jake C. Carmo

CONTROLE MOTOR, COMPORTAMENTO E MOTRICIDADE/ MOTOR CONTROL, BEHAVIOR AND MOTOR FUNCTION
141 Anlise comportamental de recm-nascidos pr-termos includos em um programa de estimulao ttil-cinestsica
durante a internao hospitalar
Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic stimulation program during hospitalization
Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco

FISIOTERAPIA NAS CONDIES CARDIOVASCULARES E RESPIRATRIAS/ PHYSICAL THERAPY FOR CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY CONDITIONS
106 Controle autonmico da frequncia cardaca de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas e indivduos
saudveis em repouso e durante a manobra de acentuao da arritmia sinusal respiratria
Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and in healthy participants at rest and during a
respiratory sinus arrhythmia maneuver
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99 Correlao entre classificao clnica CEAP e qualidade de vida na doena venosa crnica
Relationship between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic venous disease
Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias
91 Efeitos negativos da insuficincia renal crnica sobre a funo pulmonar e a capacidade funcional
Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
127 Effect of continuous positive airway pressure on fluid absorption among patients with pleural effusion due to tuberculosis
Efeito da presso positiva nas vias areas sobre a absoro do derrame pleural em pacientes devido tuberculose
Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes

FISIOTERAPIA NAS CONDIES MUSCULOESQUELTICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR MUSCULOSKELETAL CONDITIONS


133 Anlise quantitativa do tratamento da escoliose idioptica com o mtodo Klapp por meio da biofotogrametria
computadorizada
Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating idiopathic scoliosis
Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida
149 Fatores associados ao retorno ao trabalho aps um trauma de mo: uma abordagem qualiquantitativa
Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/quantitative approach
Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini
121 Validade concorrente da verso brasileira do SRS-22r com o Br-SF-36
Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36
Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira.

FISIOTERAPIA NAS CONDIES NEUROLGICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR NEUROLOGICAL CONDITIONS


166 Verso brasileira da Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e confiabilidade
Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and reliability
Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Nbia M. F. V. Lima

RECURSOS TERAPUTICOS FSICOS E NATURAIS/ PHYSICAL AND NATURAL THERAPEUTIC RESOURCES


114 Anlise histolgica em tecido epitelial sadio de ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes intensidades do
ultrassom
Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with different intensities of therapeutic ultrasound
Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, Jos A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto

REGISTRO/ANLISE DO MOVIMENTO/ RECORDING/ANALYSIS OF MOVEMENTS


175 Concordncia e confiabilidade de dois mtodos no-invasivos para a avaliao da amplitude de movimento cervical em
adultos jovens
Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical range of motion among young adults
Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves, Dbora Bevilaqua-Grossi
INSTRUES GERAIS AOS AUTORES
ABRIL 2009
Para submisso de manuscrito (preferencialmente em ingls) no final do Resumo/Abstract. (Sugesto de site para registro:
consulte NORMAS EDITORIAIS no website: <http://www.scielo.br/ <http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx>);
revistas/rbfis/pinstruc.htm>.
2) Declarao de responsabilidade de conflitos de interesse. Os auto-
res devem declarar a existncia ou no de eventuais conflitos de
Informaes gerais interesse (profissionais, financeiros e benefcios diretos e indire-
A submisso dos manuscritos dever ser efetuada por via eletr- tos) que possam influenciar os resultados da pesquisa;
nica, no site <http://www.scielo.br/rbfis> e implica que o trabalho no 3) Declarao assinada por todos os autores, com o nmero de CPF,
tenha sido publicado e no esteja sob considerao para publicao em indicando a responsabilidade pelo contedo do manuscrito e
outro peridico. Quando parte do material j tiver sido apresentada em transferncia de direitos autorais (copyright) para a RBF/BJPT,
uma comunicao preliminar, em Simpsio, Congresso, etc., deve ser caso o artigo venha a ser aceito pelos Editores.
citada como nota de rodap na pgina de ttulo, e uma cpia do texto da
apresentao deve acompanhar a submisso do manuscrito. Os modelos da carta de encaminhamento e das declaraes encon-
Os artigos submetidos e aceitos em portugus sero traduzidos para tram-se disponveis no site da RBF/BJPT: http://www.rbf-bjpt.org.br.
o ingls por tradutores da Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian de responsabilidade dos autores a eliminao de todas as in-
Journal of Physical Therapy (RBF/BJPT). Os artigos submetidos e aceitos formaes (exceto na pgina do ttulo e identificao) que possam
em ingls tambm sero encaminhados aos revisores de ingls da RBF/ identificar a origem ou autoria do artigo.
BJPT para reviso final. Por deciso do Conselho Editorial, os autores
sero responsveis pelo pagamento dos custos de traduo ou de reviso
do ingls dos manuscritos aceitos. No sentido de reduzir os custos para
Formato do manuscrito
os autores, a RBF/BJPT poder subsidiar, de acordo com sua disponibili- O manuscrito deve ser elaborado com todas as pginas numera-
dade oramentria, at 50% dos custos de traduo ou reviso. das consecutivamente na margem superior direita, com incio na p-
gina de ttulo. Os Artigos Originais devem ser estruturados conforme
sequncia abaixo:
Forma e preparao dos manuscritos
A RBF/BJPT aceita, no mximo, 6 (seis) autores em um manus- Pgina de ttulo e identicao (1. pgina)
crito. O manuscrito deve ser escrito preferencialmente em ingls e A pgina de identificao deve conter os seguintes dados:
pode conter at 3.500 palavras (excluindo Resumo/Abstract, Refern- a) Ttulo do manuscrito em letras maisculas;
cias, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso no devem ultrapas- b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maisculas,
sar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referncias, Figuras, sem titulao, seguidos por nmero sobrescrito (expoente), iden-
Tabelas e Anexos. tificando a afiliao institucional/vnculo (Unidade/ Instituio/
Ao submeter um manuscrito para publicao, os autores devem Cidade/ Estado/ Pas); para mais de um autor, separar por vrgula;
enviar, por via eletrnica, como documento(s) suplementar(es): c) Nome e endereo completo. de responsabilidade do autor corres-
1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes pondente manter atualizado o endereo e e-mail para contatos;
informaes: d) Ttulo para as pginas do artigo: indicar um ttulo curto, em Por-
a) Nomes completos dos autores; tugus e em Ingls, para ser usado no cabealho das pginas do
b) Tipo e rea principal do artigo (ver OBJETIVOS, ESCOPO E artigo, no excedendo 60 caracteres;
POLTICA); e) Palavras-chave: termos de indexao ou palavras-chave (mximo
c) Nmero e nome da Instituio que emitiu o parecer do Comit seis), em Portugus e em Ingls. A RBF/BJPT recomenda o uso do
de tica para pesquisas em seres humanos e para os experi- DeCS Descritores em Cincias da Sade para consulta aos ter-
mentos em animais. Para as pesquisas em seres humanos, mos de indexao (palavras-chave) a serem utilizados no artigo
incluir tambm uma declarao de que foi obtido o Termo de <http://decs.bvs.br/>.
Consentimento dos participantes do estudo;
d) Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E POLTICA, os Resumo/Abstract
manuscritos com resultados relativos aos ensaios clnicos deve- Uma exposio concisa, que no exceda 250 palavras em um
ro apresentar nmero de identificao, que dever ser registrado nico pargrafo, em portugus (Resumo) e em Ingls (Abstract) deve
ser escrita e colocada logo aps a pgina de ttulo. Notas de rodap e para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomdicos, elaborados
abreviaes no definidas no devem ser usadas. Se for preciso citar pelo Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas ICMJE
uma referncia, a citao completa deve ser feita dentro do resumo. <http://www.icmje.org/index.html>.
O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estrutu- Os ttulos de peridicos devem ser referidos de forma abreviada,
rado, incluindo os seguintes itens separadamente: Contextualizao de acordo com a List of Journals do Index Medicus <http://www.
(Background), Objetivos (Objectives), Mtodos (Methods), Resultados index-medicus.com>. As revistas no indexadas no devero ter seus
(Results) e Concluses (Conclusions). nomes abreviados.
As citaes das referncias bibliogrficas devem ser mencionadas
Corpo do texto: Introduo, Materiais e Mtodos, Resultados e Discusso no texto em nmeros sobrescritos (expoente), sem datas. A exatido
Incluir, em itens destacados: das referncias bibliogrficas constantes no manuscrito e a correta ci-
Introduo: deve informar sobre o objeto investigado e conter tao no texto so de responsabilidade do(s) autor(es) do manuscrito.
os objetivos da investigao, suas relaes com outros trabalhos (Ver exemplos no site: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requi-
da rea e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a rements.html>).
pesquisa.
Materiais e Mtodos: descrever de modo a permitir que o tra- Tabelas, Figuras e Anexos
balho possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores. As Tabelas, Figuras e Anexos so limitados a 5 (cinco) no total.
Incluir todas as informaes necessrias ou fazer referncias a Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindveis, evitan-
artigos publicados em outras revistas cientficas para permitir do-se tabelas muito longas, e devem ser numeradas, consecuti-
a replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente vamente, com algarismos arbicos e inseridas no final do texto.
que estudos de interveno apresentem grupo controle e, quando Ttulo descritivo e legendas devem torn-las compreensveis,
possvel, aleatorizao da amostra. sem necessidade de consulta ao texto do artigo. No devem ser
Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa. formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas
Tabelas, Figuras e Anexos podem ser includos quando necess- necessitam de linhas horizontais para a separao de suas sees
rios para garantir melhor e mais efetiva compreenso dos dados. principais. Devem ser usados pargrafos ou recuos e espaos ver-
Discusso: o objetivo da discusso interpretar os resultados e ticais e horizontais para agrupar os dados.
relacion-los aos conhecimentos j existentes e disponveis, prin- Figuras: as Figuras no devem repetir os dados j descritos nas
cipalmente queles que foram indicados na Introduo do tra- Tabelas. Todas devem ser citadas e devem ser numeradas, conse-
balho. As informaes dadas anteriormente no texto podem ser cutivamente, em arbico, na ordem em que aparecem no texto.
citadas, mas no devem ser repetidas em detalhes na discusso. No recomendado o uso de cores. As legendas devem torn-las
compreensveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar
Os artigos de Reviso Sistemtica e Metanlises devem incluir uma todas as legendas em espao duplo e explicar todos os smbolos
seo que descreva os mtodos empregados para localizar, selecionar, e abreviaes. Usar letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) para identi-
obter, classificar e sintetizar as informaes. ficar as partes individuais de figuras mltiplas. Se possvel, todos
os smbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, smbolos
Agradecimentos para identificao de curvas em um grfico podem ser includos
Quando apropriados, os agradecimentos podero ser includos, no corpo de uma figura, desde que isso no dificulte a anlise
de forma concisa, no final do texto, antes das Referncias Bibliogrfi- dos dados.
cas, especificando: assistncias tcnicas, subvenes para a pesquisa
e bolsa de estudo e colaborao de pessoas que merecem reconheci- Em relao arte final, todas as Figuras devem estar no formato
mento (aconselhamento e assistncia). Os autores so responsveis .tiff. Figuras de baixa qualidade podem resultar em atrasos na aceita-
pela obteno da permisso documentada das pessoas cujos nomes o e publicao do artigo.
constam dos Agradecimentos. As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou
livros devem conter as respectivas referncias e o consentimento, por
Referncias Bibliogrcas escrito, do autor ou editores.
O nmero recomendado de, no mnimo, 50 (cinquenta) refe- Para artigos submetidos em lngua portuguesa, um conjunto
rncias bibliogrficas para Artigo de Reviso; 30 (trinta) referncias adicional em ingls das Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas
bibliogrficas para Artigo Original, Metanlise, Reviso Sistemtica e legendas deve ser anexado como documento suplementar.
Metodolgico. Para Estudos de Caso recomenda-se, no mximo, 10
(dez) referncias bibliogrficas. Notas de Rodap
As referncias bibliogrficas devem ser organizadas em sequn- As notas de rodap do texto, se imprescindveis, devem ser nume-
cia numrica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas radas consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em
pela primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados folha separada, colocada no final do texto.
GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS
APRIL 2009
For manuscript submission (preferably in English), please see 3) A declaration signed by all of the authors stating that they are
EDITORIAL RULES <http://www.scielo.br/revistas/rbfis/iinstruc.htm>. responsible for the content of the manuscript and that they will
transfer copyrights to the RBF/BJPT, should the article be ac-
cepted by the Editors.
General information
The submission of manuscripts must be made through the web- Cover letter and declaration templates are available online at
site http://www.scielo.br/rbfis and implies that the work has neither http://www.rbf-bjpt.org.br.
been published nor is under consideration for publication in another Authors must remove all information (except in the title and identi-
journal. If part of the material has already been presented in a prelimi- fication page) that may identify the source or authorship of the article.
nary communication, in a Symposium or Congress, etc., this should be
cited as a footnote on the title page and a copy of this communication
must accompany the submission of the manuscript.
Manuscript formatting
Articles submitted and accepted in Portuguese should be trans- The manuscript must be prepared with all the pages numbered
lated into English by Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian Journal consecutively on the right-hand side of the top margin, starting with
of Physical Therapy (RBF/BJPT) translators. Articles submitted and ac- the title page. The original articles must be structured in the following
cepted in English must also be forwarded to RBF/BJPT English review- order:
ers for final revision. As determined by the Editorial Board, the authors
are responsible for the costs of English translation and revision of the Title page and Identication (1st page)
accepted manuscripts. The RBF/BJPT may subsidize the cost of this The identification page must contain the following data:
process by up to 50%, according to the availability of funds. a) Title of the manuscript in capital letters;
b) Author: first name and surname of each author, in capital letters,

Form and preparation of manuscripts without titles, followed by superscript numbers to identify their
institutional affiliation (Unit/Institution/City/State/Country). For
The RBF/BJPT accepts up to 6 (six) authors in one manuscript. more than one author, separate using commas;
Manuscripts must be submitted preferably in English and must con- c) Full name and address. It is the corresponding authors respon-
tain up to 3500 words (excluding Abstract, References, Figures, Tables sibility to keep the contact address and e-mail up to date for
and Appendices). Case Studies must not exceed 1600 words, exclud- contact;
ing Abstract, References, Figures, Tables and Appendices. d) Running head for the pages of the article: indicate a short title in
When submitting manuscripts for publication, the authors must Portuguese and in English to be used in the header on each page
forward the following supplementary documents by post or online: of the article, not exceeding 60 characters in length;
1) Cover letter containing the following information: e) Key words: a list of indexing terms or key words (no more than
a) Full name of each of the authors; six) in Portuguese and English. The RBF/BJPT recommends the
b) Article type and the main field (see OBJECTIVES, SCOPE AND use of HSDe Health Sciences Descriptors to consult the indexing
POLICY); terms or key words to be used in the article (http://decs.bvs.br/).
c) Approval number and name of the Institution that gave the
Ethics Committee approval for research on humans and ex- Abstract
periments on animals. For research on humans, also include A concise presentation not exceeding 250 words in a single
a declaration that written consent was obtained from the paragraph, in Portuguese (Resumo) and English (Abstract) must
individuals who participated in the study; be inserted immediately after the title page. Footnotes and un-
d) As described in the OBJECTIVES, SCOPE AND POLICY, manu- defined abbreviations must not be included. If a reference must
scripts with results related to clinical trials must include the be cited, the full citation must be included in the abstract. The
identification number at the end of the Abstract (Suggested regis- abstract must be written in structured format, including the fol-
tration website: www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx); lowing items separately: Background, Objectives, Methods, Results
and Conclusions.
2) Conflict of interest statement. The authors must disclose any pos-
sible conflicts of interest (professional, financial and direct and Body of the text: Introduction, Methods, Results and Discussion
indirect benefits) that might have influenced research results; Include the following as highlighted item:
Introduction: This should give information on the subject of in- medicus.com). Non-indexed journals should not have their names
vestigation and contain the objectives of the investigation, how it abbreviated.
relates to other studies in the same field and the reasons that led Citations should be mentioned in the text as superscript num-
the author(s) to follow this line of research; bers, without dates. The accuracy of the references appearing in the
Methods: These should be described in detail so that other re- manuscript and their correct citation in the text are the responsibil-
searchers can repeat the entire study. All the necessary informa- ity of the authors of the manuscript. (See examples in the website:
tion should be included (or reference should be made to articles http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).
already published in other scientific journals) to allow the rep-
lication of the collected data. It is strongly recommended that Tables, Figures and Appendices
intervention studies present control groups and, when possible, The tables, figures and appendices are limited to a total of five.
randomization of the sample. Tables: must include only indispensable data and must not be
Results: These should be presented briefly and concisely. Tables, excessively long. The tables should be numbered consecutively
Figures and Appendices can be included when necessary to en- using Arabic numerals and should be inserted at the end of the
sure better and more effective comprehension of the data. text. Descriptive titles and legends must make the tables intelli-
Discussion: The purpose of the discussion is to interpret the gible without the need to refer to the text of the article. The tables
results and relate them to existing and available knowledge, es- should not be formatted with horizontal or vertical markers; only
pecially the knowledge already indicated in the Introduction of horizontal lines are needed to separate their main sections. Para-
the study. Information given earlier in the text may be cited, but graphs or indentations and vertical and horizontal spaces should
should not be repeated in detail in the Discussion. be used to group the data.
Figures: must not repeat the data described in the Tables. All
Systematic Review and Meta-analysis articles must include a figures must be cited and numbered consecutively using Arabic
section that describes the methods employed for locating, selecting, numerals in the order in which they appear in the text. The use of
obtaining, classifying and synthesizing information. color is not recommended. The legends should make the figures
intelligible, with no need to refer to the text. They must be double
Acknowledgements spaced and explain all symbols and abbreviations. Use uppercase
When appropriate, brief acknowledgements can be included letters (A, B, C, etc.) to identify the individual parts of multiple fig-
at the end of the text and before the References, specifying techni- ures. When possible, all the symbols should appear in the legends.
cal assistance, financial support for the research, study grants, and However, symbols identifying curves in a graph can be included in
collaboration from individuals who deserve recognition (counseling the body of the figure, provided this does not hinder the analysis
and assistance). The authors are responsible for obtaining permis- of the data.
sion in writing from the individuals whose names appear in the
Acknowledgements; With regard to final artwork, all figures must be in .tiff format.
Poor-quality figures may result in delays in the acceptance and publi-
References cation of the article.
The recommended number of references is at least 50 references Tables, figures and appendices published in other journals or
for review articles; 30 references for original articles, meta-analyses, books must include the respective references and written consent
systematic reviews and methodological articles. For case studies, no from the authors or editors.
more than 10 references are recommended. For articles submitted in Portuguese, an additional set of tables,
References should be organized in numerical order of first appear- figures and appendices with English legends must be included as a
ance in the text, following the Uniform Requirements for Manuscripts supplementary document.
Submitted to Biomedical Journals, drawn up by the International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE - http://www.icmje. Footnotes
org/index.html). If absolutely necessary, footnotes should be consecutively num-
Journal titles should be referred to in abbreviated form, in accor- bered as superscripts in the manuscript and placed on a separate page
dance with the List of Journals of Index Medicus (http://www.index- after the references.
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS
DA REABILITAO MESTRADO E DOUTORADO
Recomendado pela CAPES Conceito 5

O Programa de Ps-graduao em Cincias da Reabilitao tem como base a perspectiva


apresentada no modelo proposto pela Organizao Mundial de Sade e prope que as
dissertaes e trabalhos cientcos desenvolvidos estejam relacionados com o desempenho
funcional humano. Com a utilizao de um modelo internacional, espera-se estimular o
desenvolvimento de pesquisas que possam contribuir para uma melhor compreenso do
processo de funo e disfuno humana, contribuir para a organizao da informao e estimular
a produo cientca numa estrutura conceitual mundialmente reconhecida. O Programa de
Ps-graduao em Cincias da Reabilitao tem como objetivo tanto formar como aprofundar o
conhecimento prossional e acadmico, possibilitando ao aluno desenvolver habilidades para
a conduo de pesquisas na rea de desempenho funcional humano.

O programa conta com parcerias nacionais e internacionais sedimentadas, e os seus laboratrios


de pesquisa contam com equipamentos de ponta para o desenvolvimento de estudos na rea
de Cincias da Reabilitao.

Maiores informaes
Fone/Fax: (31) 3409-4781
www.eef.ufmg.br/mreab

Universidade Federal de So Carlos
Programa de Ps Graduao em Fisioterapia - PPGFt

Coordenador: Prof. Dr. Maurcio Jamami


Vice-Coordenadora: Prof. Dr. Stela M. Mattiello G. Rosa 

Apresentao do Programa

O Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia (PPGFt) - Nvel Mestrado e


Doutorado Stricto Sensu tem como rea de concentrao
"Processos de Avaliao e Interveno em Fisioterapia".
O Mestrado foi criado em 18/10/1996 pela Universidade Federal de So Carlos
(So Carlos-SP) e recomendado pela CAPES em 19/12/1996. O Doutorado foi
recomendado em 14/12/2001. Ambos os cursos foram os primeiros criados na
rea de Fisioterapia no pas.
Este programa tem como objetivo oferecer condies acadmicas necessrias
para que o aluno adquira um repertrio terico e metodolgico, tornando-se
apto a exercer as atividades de docente de nvel universitrio e inici-lo na
carreira de pesquisador.

Linhas de Pesquisas:

Instrumentao e Anlise Cinesiolgica e Biomecnica do Movimento

Processos Bsicos, Desenvolvimento e Recuperao Funcional do


Sistema Nervoso Central

Processos de Avaliao e Interveno em Fisioterapia Cardiovascular e


Respiratria

Processos de Avaliao e Interveno em Fisioterapia do Sistema


Msculo-Esqueltico

Recomendado pela CAPES conceito 5

Informaes

Rod. Washington Luiz, Km 235. So Carlos - SP. CEP 13.565-905 - Cx Postal 676.
Fone: (16) 3351-8448
Email: ppg-cr@power.ufscar.br
Secretaria da Ps-Graduao: localiza-se na rua das Suindaras no prdio do CCBS,
2 andar, rea Norte.
Site: WWW.ufscar.br/~ppgft