SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA

SEMIOLOGA: rama de la medicina que tiene como objetivo identificar los signos
o los sntomas que tiene un paciente y de esta forma establecer un diagnostico.

La semiologa psiquitrica se ocupa de reagrupar los diferentes signos y snto-

mas recogidos en la historia clnica y el examen mental, con el fin de establecer un
sndrome y poder hacer del diagnostico de la enfermedad psiquitrica. El mdico
hace el recuento de todos los signos y sntomas para poderlos encuadrar en un
cuadro clnico.

La semiologa psiquitrica reagrupa los trastornos principales en 13 categoras

diferentes, como los trastornos del estado de nimo, de la conciencia de s mismo.

LA HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA: Es un documento legal que cuenta con

las mismas condiciones y caractersticas de la historia mdica normal, el mdico
juega un papel muy importante puesto que tiene que tener la habilidad para de-
terminar que signos y sntomas presenta el paciente ya que por tratarse de enfer-
medades siquitricas muchos pacientes no tendrn la capacidad de comunicacin
o por lo contrario darn falsas respuestas y as la historia clnica se distorsionara.

La historia clnica siquitrica consta de las siguientes partes:

1. Identificacin
2. Motivo de consulta u hospitalizacin
3. Enfermedad actual
4. Historia familiar
5. Historia personal
6. Antecedentes
7. Personalidad premrbida
8. Examen fsico y neurolgico
9. Examen mental
10. Resumen de datos positivos
 11. Diagnostico
12. Postulacin de tratamiento

1. IDENTIFICACION

(Taborda, et al 1985) Las fuentes de informacin son importantes en la elabora-

cin de la historia clnica psiquitrica. Solo en casos en que sea imposible encon-
trar una fuente distinta del paciente con quien confrontar los datos suministrados
por l, se aceptar la versin dada por el paciente.

2. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACION

Aqu se describir lo ms breve posible lo que el paciente manifiesta con sus pro-
pias palabras o las de su familiar, anotando los principales sntomas que amerita-
ron la consulta psiquitrica u hospitalizacin.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Es la descripcin detallada de los signos y sntomas que obligan a la consulta u

hospitalizacin, donde se describe tiempo de aparicin, evolucin, remisin, cau-
sas, y tratamiento recibido. Datos que deben ser confrontados con la informacin
que arroje el familiar, anotando parentesco de la persona entrevistada, grado de
salud mental y el valor que nos merece la informacin suministrada.

4. HISTORIA FAMILIAR

Se incluyen a todos los miembros de la familia, ya que tienen valor teraputica a la

hora de trabajar con el paciente, teniendo en cuenta la edad, ocupacin, grado de
instruccin, antecedentes fsicos y mentales, caractersticas sobresalientes de ca-
da uno, causa de muerte, relacin con el paciente, grado de comprensin conyu-
gal, armona en el hogar, relaciones interpersonales, aspectos religiosos y econ-
micos, sucesos de importancia.

5. HISTORIA PERSONAL

Es un recuento cronolgico de la vida del paciente, se realiza una encuesta a los

familiares y al paciente.

6. ANTECEDENTES

Se complementan con los datos suministrados en la historia familiar y personal

mediante la descripcin de los antecedentes clnicos, quirrgicos, traumaticos,
txicos, alrgicos del paciente y la posible patologa habida en la rama familiar
para enfermedades mentales.

7. PERSONALIDAD PREMORBIDA

Constituye la sntesis de todos los elementos que interfieren en la formacin men-

tal de un individuo y le dan una fisonoma propia. Se entrevista al paciente y fami-
liares del ncleo sobre estados de humor habituales (alegre, triste, variable, pesi-
mista, etc.).

8. EXAMENES FISICO Y NEUROLOGICO

El examen fsico proporcionara el estado de las condiciones organicas del pacien-

te y marcara la pauta a seguir en el tratamiento

9. EXAMEN MENTAL
Para el examen mental es necesario examinar y evaluar las categoras del exa-
men caractersticos del estado mental, lo que permitir apreciar el comportamiento
general de las funciones mentales. Las categoras o reas a evaluar son las si-
guientes:

A. Funciones de Relacin
1. Apariencia general: porte y actitud
2. Conciencia
3. Sueo

B. Funciones Intelectivas
1. Atencin
2. Orientacin
3. Memoria
4. Sensopercepcin
5. Pensamiento
6. Lenguaje

C. Esfera Afectiva del Humor

D. Funciones de Sntesis
1. Conducta
2. Inteligencia
3. Juicio y raciocinio

10. RESUMEN DE LOS DATOS POSITIVOS

Teniendo en cuenta los datos obtenidos en enfermedad actual, historia personal y
familiar y los elementos semiolgicos positivos en los exmenes neurolgicos, fsi-
co y mental se consignaran las situaciones desencadenantes y asociadas con el
cuadro clnico que presenta el paciente en estudio.

11. DIAGNOSTICOS

El diagnostico siquitrico ser el primero en escribirse, siempre y cuando la pato-

loga no est ocasionada por una entidad orgnica entre tanto colocaremos esta
en primer lugar.

12. PRONOSTICO

Se basa en las caractersticas del cuadro clnico, la edad del paciente, las enfer-
medades asociadas, la posibilidad de tratamiento, la respuesta clnica en los epi-
sodios anteriores y otras situaciones particulares que deben evaluarse a concien-
cia, con el fin de proporcionar informacin exacta y adecuada a los familiares
cuando ellos requieran informacin sobre el estado del paciente en su evolucin
clnica.

13. POSTULACION DEL TRATAMIENTO

Una vez realizada la presuncin diagnostica y el pronstico se debe iniciar la con-

ducta teraputica, dependiendo del diagnostico se entablara el tratamiento de te-
rapia ya sea a base de sedacin, teraputica farmacolgica, biolgica, psicotera-
peuta, etc.
 EL EXAMEN MENTAL DEL PACIENTE

Es una recoleccin de datos que evalan el estado mental del paciente, las mani-
festaciones comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y caractersti-
cas del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que
adems deben constituirse en recursos teraputicos y preventivos. El examen
mental est orientado a detectar signos y sntomas en un determinado sujeto en
un momento dado con el objetivo de identificar el estado psquico del evaluado por
medio de la evaluacin de las funciones mentales.

Para realizar el examen mental es necesario examinar y evaluar las categoras del
examen caractersticos del estado mental, lo que permitir apreciar el comporta-
miento general de las funciones mentales. Las categoras o areas a evaluar son
las siguientes

Porte y actitud
Atencin
Orientacin
Memoria
Sueo
Conciencia
Sensopercepcin
Pensamiento
Afecto
Lenguaje
Conducta Motora
Inteligencia
Juicio y Raciocinio
PORTE Y ACTITUD

Se hace referencia al aspecto general del examinado teniendo en cuenta todos los
detalles que estn relacionados con el aspecto fsico como son la estructura cor-
poral, arreglo y porte. De igual manera se evala la conducta y actitudes generales
del paciente ante los sntomas que manifiesta teniendo en cuenta mltiples sea-
les corporales como cicatrices, tatuajes, seales de pinchazos en brazos que en
muchas ocasiones van acompaados de signos de sobreinfeccion e incluso for-
macin de abscesos.

ASPECTO FISICO OBSERVACIONES

Vestimenta
Higiene corporal
posturas
Mirada y expresin facial

ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES
Preocupacin excesi-
va
Preocupacin acorde
a la realidad
Indiferencia

COMPORTAMIENTO SI NO OBSERVACIONES
Seductor
Tmido
Agresivo
Burln
Desconfiado
Arrogante
Colaborador

ATENCION

Es una funcin psicolgica ligada a la conciencia mediante la cual se seleccionan

de la multiplicidad de estmulos, tanto internos como externos, aquellos que van a
ser procesados para lograr una adecuada integracin mental.
EXPLORACION

La exploracin de la atencin se realiza desde el inicio del procedimiento del exa-

men mental y durante el trascurso del mismo. Teniendo en cuenta la manera en
que el paciente responde a las preguntas, hacia donde esta enfocada la atencin y
de que manera es mantenida.

Responde a la estimulacin visual por parte del entrevistador si no

Responde a estimulacin auditiva por parte del entrevistador si no
Orientacin Voluntaria Involuntaria Nula
Focalizacion en uno o varios objetos determinados si no Cual_____
Concentracion en las areas presentadas por el entrevistador Si No
Tiempo de concentracion Minutos_____________ Segundos____________
Mantiene atencin en un solo estimulo permitiendo responder a los demas:
Atencion dispersa en multiples estimulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse en ninguno:
Ausencia de atencion:

ORIENTACION

Funcin que capacita al individuo para tener conocimiento de s mismo en funcin

con el tiempo y el espacio y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo
a sus intereses y necesidades.

EXPLORACIN

AUTOPSIQUICA (orientacin en persona) SI NO

Conoce su nombre:
Conoce su edad:
Conoce las generalidades de su historia de vida:
Conoce las razones por las que llego al lugar de consulta:
Conoce su ocupacin o profesin:
Su personalidad es acorde con su historia de vida:

ALOPSIQUICA (O. Temporo-Espacial) SI NO

Sabe en que da/mes/ao esta:
Conoce en qu lugar se encuentra en este momento:

Sabe quines son las personas que se encuentran a su alrededor:

Sabe como llego al lugar de la consulta:

Conoce donde queda su lugar de residencia:

Sabe en qu ciudad y pas de se encuentra:

MEMORIA

Es la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia

ubicndola en el tiempo. Comprende 3 etapas: el ingreso, el registro y almacena-
miento y la evocacin o recuerdo.

EXPLORACION

SI NO
Recuerda su nombre:

Recuerda que le sucedi horas antes de la entrevista:

Recuerda lo que le sucedi minutos antes de la entrevista:

Recuerda lo que hizo durante el da:

Recuerda el color de la ropa que lleva puesta:

Reconoce e identifica los objetos a su alrededor:

Recuerda los datos de su infancia:

Recuerda los datos de su infancia:

SUEO

Estado biolgico y conductual del organismo, regular, rtmico y transitorio, caracte-

rizado por su apariencia de quietud y reposo y por una disminucin de las res-
puestas a los estmulos ambientales.

EXPLORACION

Tiene algn ritual antes de dormir: Si___ No___ Cul?________________

 Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: Si___ No____
Disminucin en la capacidad de discriminacin sensorial: Si___ No___
Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos___ 1 hora___
mas____
Dificultad para quedarse dormido: Si___ No___
Presenta interrupciones constantes del sueo: Si___ No___
Presenta sobresaltos en medio del sueo: Si___ No___

CONCIENCIA

Funcin mental mediante la cual se lleva a cabo la integracin de los aspectos

sensitivos, sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el
conocimiento de s mismo en las tres dimensiones del espacio y el tiempo.

EXPLORACION

SI NO
Se encuentra despierto / alerta

Muestra signos de sueo:

Responde a estmulos externos visuales:

Responde a estmulos externos auditivos:

Responde a estmulos externos tctiles:

Tiene respuestas conductuales ante la estimulacin:

Tiende a quedarse dormido fcilmente:

Se siente como cuando est a punto de quedarse dormido constantemente:

Logra ubicarse en tiempo y lugar:

Logra mantener la concentracin:

Tiene contacto con el entorno:

SENSOPERCEPCION

Constituye un complejo mecanismo psquico que permite al hombre la adquisicin

de todo el material de conocimiento, proceda este del mundo exterior o interior,
este mecanismo funciona mediante los sentidos, externos e internos y la percep-
cin de nuestro mundo mental.

EXPLORACION

Se realiza a travs de la entrevista preguntndole de forma directa al paciente si

ha tenido o no experiencias sensoperceptivas anormales, desde cundo y si aun
las tiene. Permite identificar alteraciones en la autonoma de la funcin psicolgica
frente a la percepcin de la estimulacin interna y del mundo externo.

ILUSIONES SI NO
Estando despierto ha visto las cosas deformadas?

Alucinaciones visuales

Ha tenido visiones que usted solo ve?

Alucinaciones auditivas

Ha escuchado voces que le hablan?

Otras ha sentido olores extraos o feos que otros no los huelen? Ha sentido
cosas raras en el cuerpo, como si lo tocaran o movieran no habiendo nada pre-
sente?
Observaciones:

PENSAMIENTO

Funcin mental que permite la construccin, elaboracin y comunicacin de sm-

bolos mediante los cuales se estructuran conceptos, creencias e ideologas.

EXPLORACION

La evaluacin del pensamiento se realiza desde el primer contacto que se tiene

con el evaluado, el lenguaje verbal es la principal va para conocer el pensamien-
to, pero toda la conducta sirve para este propsito.
 SI NO
Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo, moles-
tarlo o estn en su contra:
Expresa que tiene algn poder, don o habilidad especial:
Presenta fuga de ideas:
Cambia de oracin sin terminar la anterior:
Interrupcin del discurso antes de terminar la idea:
Lentitud al responder las preguntas del evaluador:
Discurso superficial:

La actitud del sujeto suministra datos sobre que piensa y como se relacin a con el
entorno que lo rodea, por lo que una actitud desconfiada, descorts o agresiva nos
indicara por ejemplo que estamos frente a algn tipo de paranoide, al evaluado se
le pueden tambin realizar esta serie de preguntas:

Ha sentido en algn momento que esta siendo observado o que le si-

guen?
Tiende la gente a reclamarle cosas?
Piensa usted que se burlan de usted?
Su esposa le es infiel? Por Qu?
Qu proyectos tiene en estos momentos?
Piensa continuar con su profesin o tiene proyectos de iniciar una nueva?

Con este tipo de preguntas y dependiendo el tipo de respuestas emitidas por el

sujeto nos muestra lo que piensa a corto, mediano y largo plazo, si se niega a res-
ponder o las solo se limita a responder monoslabos.

AFECTO

Sensacin placentera acompaa o displacentera que acompaa toda idea, origi-

nada en percepciones del mundo interno y del mundo externo, acompaada de un
componente cognoscitivo con esas percepciones.
EXPLORACION

En la evaluacin del afecto entra en juego la objetividad y la subjetividad del exa-

minador, por esto la exploracin de esta rea es bastante compleja, el examinador
terminara haciendo una inferencia del estado afectivo del paciente. En esta explo-
racin se tienen en cuenta los estmulos, las caractersticas del afecto, el compo-
nente somtico y las manifestaciones en el comportamiento.

LENGUAJE

Conjunto de capacidades que permiten utilizar sonidos para crear signos y smbo-
los arbitrarios.

EXPLORACION

Al evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuenta varios aspectos que

pueden modificar su desempeo lingstico. Los resultados pueden varan incluso
tratndose de una misma persona en momentos diferentes debido a la fatiga, la
ansiedad etc.

Comprensin del lenguaje Para evaluar la comprensin del lenguaje se puede

Mustreme su nariz utilizar la prueba de tres papeles de Pierre Marie:
Mustreme su oreja izquierda
Muestre mi lpiz Se tienen 3 papeles, uno pequeo, uno me-
Qutese las gafas, gorra, etc. diano y otro grande. Se le indica al paciente que tire
Mire el techo
al suelo el pequeo, guarde el mediano y entregue el
Muestre la puerta
grande al examinador.
Toque su oreja izquierda con su
mano derecha Nominacin: Se evala mostrndole al eva-
Tome este lpiz y toque mi reloj luado una serie de objetos como libros, sillas, llaves,
monedas y pidindole que diga el nombre corres-
pondiente a cada uno.
Repeticin del lenguaje: se evala pidiendo al paciente que repita pala-
bras como:
 Carretera
Constitucin
Mecnico
Espectador

SI NO
Identifica los sonidos que percibe:
Interpreta los sonidos:
Comprende el significado de las palabras:
Comprende las oraciones:
Comprende las palabras correspondientes a categoras:
Dificultad en la emisin y el encadenamiento de los fonemas:
Ausencia completa del habla
Utilizacin de palabras inadecuadas

CONDUCTA MOTORA

Con el anlisis de la conducta motora lo que se busca en el paciente es estudiar y

analizar los actos, lenguaje, escritura, capacidad de decisin y las manifestaciones
de su voluntad, como los elementos que nos permiten comprender su comporta-
miento.

EXPLORACION

Una vez se ha entablado una conversacin con el paciente podemos hacerle pre-
guntas como:

Toma usted fcilmente decisiones o le cuesta trabajo decidirse?

A veces siente la necesidad de hacer actos como tocar madera, no pisar
uniones de las baldosas y no puede evitarlo?
Hay cosas que no puede evitar hacer?
Tiene hobbies?
 Es usted agresivo?

Con esto se explora la conacin o la energa psquica que es capaz de producir la

accin.

El examen de ejecucin se realiza mediante el anlisis y comportamiento del suje-

to durante la entrevista y a travs de la ejecucin de una serie de ordenes dadas
por el mdico o examinador.

Apague la luz y vuelva a encenderla

Qutese el sombrero
Dibuje una mariposa y un gato
Haga lo mismo que yo estoy haciendo.

Por medio de la observacin del paciente se puede ver si presenta mioclonias,

tics, manierismos, estereotipias y ecopraxia.

INTELIGENCIA, JUICIO Y RACIOCINIO

Es la actividad psquica mediante el cual la psiquis realiza una sntesis mental que
permite llegar a una conclusin entre las ideas o conocimientos.

EXPLORACION

Permite identificar la validez del juicio crtico de la realidad y visualizar el conjunto

del funcionamiento de la capacidad cognitiva de abstraccin y simbolizacin.

En la entrevista se le realizar al paciente las siguientes preguntas:

Qu har usted al salir del consultorio, hospital?

Qu har si las cosas no sale como las ha planteado?
Cmo piensa afrontar su problema?
Qu metas tiene a corto, mediano y largo plazo?
 SEMIOLOGIA SIQUIATRICA

TRANSTORNOS

1. PORTE Y ACTITUD

PRESENTACION:

El paciente: Viene solo? Voluntariamente

Fue traido? Engaado, coaccin, contencin, sedacin, etc.

Inspeccin: Aproximacin, lenguaje, actitud, da la mano?, aspecto, biotipo, higie-

ne, vestido, arreglo personal.

Descripcin exhaustiva del paciente.

ACTITUD

Extravagante
Sumiso
Seductor
Bizarro
Colaborador
Suspicaz
Hostil
Agresivo
Inhibido
Expansivo
Oposicionista
Colaborador
Registro emocional del entrevistador.

2. CONCIENCIA
Obnubilacin: enturbiamiento de la lucidez de la conciencia que se caracte-
riza por la falta de inters de espontaneidad e iniciativa.
 Confusin mental: trastorno de la conciencia de la conciencia caracterizado
por alteraciones del sensorio, dificultad para captar, desorientacin tempo-
roespacial, alteracin de las funciones intelectivas y asociativas, falsos re-
conocimientos, trastornos en la memoria, perplejidad ansiosa.
Delirium: trastorno de la conciencia aguda tanto en su desarrollo como en
curso y consiste en obnubilacin, atolondramiento, inquietud, confusin
mental, desorientacin, pensamiento incoherente y onrico.
Estados oniroides u onirismo: estrechamiento de la conciencia de aparicin
sbita, se trata de obnubilacin de la conciencia, acompaado de experien-
cias delirantes y obnubilacin de gran repercusin afectiva que el paciente
vivencia y acta como si estuviera soando.
Estados crepusculares: alteracin de la conciencia que se caracteriza por la
actividad mental

BIBLIOGRAFIA

FIERRO, Marco. Semiologa del psiquismo. Multiletras editores, 2001.

TABORDA, Luis Carlos. BURGOS, Cecilia. Principios de semiologa psi-
quitrica.
GOMEZ, Restrepo. HERNANDEZ, Bayona. Psiquiatra Clnica, diagnostico
y tratamiento en nios, adolescentes y adultos. 3ra edicin. Editorial Medica
Panamericana.

EXAMEN MENTAL