Damianus Journal of Medicine; Ulkus marjolin pada regio gluteal bilateral dan sakralis

Vol.10 No.3 Oktober 2011: hlm. 187193.

LAPORAN KASUS

ULKUS MARJOLIN PADA REGIO GLUTEAL BILATERAL DAN SAKRALIS

Nataliana*, Ruth Irena Gunadi**, Iwan Irawan Karman***

*
Jl. S. Riyadi Kompleks TSI Blok B/9
Teluk Betung, Bandar Lampung.
**
Peserta Program Studi Profesi
Dokter, Fakultas Kedokteran Unika
Atma Jaya, Jl. Pluit Raya No. 2,
Jakarta Utara 14440.
***
Departemen/SMF Ilmu Bedah,
Fakultas Kedokteran Unika Atma
Jaya/RS Atma Jaya, Jl. Pluit Raya
No. 2, Jakarta 14440.
ABSTRACT
Introduction: Marjolin's Ulcer is defined as a secondary malignancy that arises
within chronic wound, with Squamous Cell Carcinoma (SCC) leads. The mecha-
nism is still poorly understood, but chronic irritation, infection and elevated proto-
oncogen expression are believed to play a role.
Case: A man, 62 years old, with a chronic wound on his sacral and bilateral
gluteal region was diagnosed as Marjolin's Ulcer through biopsy examination,
which revealed a well-differentiated SCC.
Conclusion: The choices of treatment for Marjolin's Ulcer are variable. It is im-
portant for the society to be aware of the importance of early and thorough
treatment for chronic wounds.
Key words: marjolin's ulcer, squamous cell carcinoma, chronic wound

ABSTRAK
Latar belakang: Ulkus marjolin adalah suatu proses malignansi sekunder yang
terjadi pada luka kronis, dengan perubahan menjadi karsinoma sel skuamosa.
Kasus: Laki-laki, 62 tahun, dengan luka kronik pada area sakral dan gluteal
bilateral didiagnosis Ulkus Marjolin atas dasar hasil pemeriksaan histopatologis
yang menunjukkan karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik.
Kesimpulan: Pilihan terapi Ulkus Marjolin bervariasi. Penting adanya kesadaran
akan perawatan luka yang optimal khususnya luka kronis.
Kata kunci: ulkus Marjolin, karsinoma sel skuamosa, luka kronis

PENDAHULUAN gerakan fleksi lebih rentan terkena ulkus Marjolin.2

Ulkus Marjolin adalah keganasan yang muncul pada
tempat-tempat dengan luka kronis.1 Keganasan atau
karsinoma sekunder yang paling sering muncul dari
ulkus Marjolin adalah Karsinoma Sel Skuamosa (KSS),
diikuti dengan Karsinoma Sel Basal. Jenis kelamin pria
lebih sering terkena (meskipun wanita lebih sering
mengalami luka kronis pada tungkai bawah) dengan
rasio pria dan wanita 3:1, dan usia rata-rata 53-59 tahun.
Untuk mengeksklusikan bahwa ulkus tersebut timbul
dari karsinoma primer, diharuskan ada durasi minimum
dari lesi/ulkus tersebut selama 1 bulan-3 tahun. Seba-
nyak 40% kasus Marjolin muncul di pelvis dan ekstre-
mitas bawah, 30% pada kepala dan leher, 20% pada
ekstremitas atas, dan 10% pada batang tubuh. Lokasi
tubuh yang berlekuk atau yang sering melakukan
Menurut Smith et al, ulkus kronis yang telah muncul
untuk jangka panjang lebih prevalen ditemukan pada
negara-negara berkembang yang kebanyakan pasien
hanya datang ke dokter setelah mereka mengalami
komplikasi seperti nyeri, perdarahan atau nekrosis ja-
ringan.3
Mekanisme pasti daripada ulkus kronis yang mengem-
bangkan keganasan masih belum diketahui. Berbagai
penyebab termasuk iritasi kronis dan infeksi (yang
mengakibatkan degenerasi dan regenerasi, co-carcino-
gen), penurunan vaskularisasi dan kelemahan epite-
lium, serta meningkatnya ekspresi proto-onkogen, telah
dianggap sebagai hal yang membuat luka kronis rentan
terhadap transformasi keganasan. Inflamasi, ulserasi,
dan trauma yang berulang, terutama pada daerah-

Vol. 10, No.3, Oktober 2011 187

 DAMIANUS Journal of Medicine

daerah tubuh yang sering fleksi, telah dibuktikan ber- perlu dilakukan pada kasus-kasus invasi yang dalam
tahun-tahun bahwa menyediakan cukup banyak iritasi dicurigai.2
kronis untuk mendukung perubahan keganasan. Teori-
Pada pasien-pasien dengan ulkus Marjolin, terdapat
teori mengenai penyebab dan mekanisme terjadinya
peranan dari gen HLA-DR4 yang berkaitan dengan per-
ulkus Marjolin ada 9 menurut Nthumba, yaitu teori tok-
kembangan kanker, selain itu terdapat abnormalitas
sin, iritasi kronis, implantasi elemen epitelial traumatis,
dari gen p53 serta mutasi gen Fas dalam fungsi apo-
co-carcinogen, iritasi dan promosi, immunologi, here-
ptosis yang menjadi predisposisi terjadinya degenerasi
diter, sinar ultraviolet, dan teori interaksi genetik dengan
keganasan, sebagaimana diungkapkan dalam Teori
lingkungan (Tabel 1).4 Ulkus Marjolin merupakan tu-
Herediter. Gen p53 merupakan tumor suppressor gene
mor epidermoid yang agresif, dan pencitraan hanya
yang terletak di kromosom 7 dan berfungsi untuk

Tabel 1. Berbagai Teori Patogenesis Ulkus Marjolin4

Theory Proposed Mechanism

Toxin theory Toxins released from damaged tissues later lead to cellular
mutations.

Chronic irritation theory Chronic irritation with repeated attempts at re-epithelializa-

tion contributes to neoplastic initiation.
Traumatic epithelial elements implantation Epithelial elements implanted into the dermis, lead to a
theory foreign body response reaction and a disordered regenera-
tive process.
Co-carcinogen theory Chemical or trauma such as burn injury acts to 'stir' pre-
existing but dormant neoplastic cells into proliferation.
Initiation and promotion theory A two-step process that converts normal cells into malig-
nant cells. In the initiation phase, normal cells become
dormant neoplastic cells that may then be subsequently
stimulated into neoplastic cells by a co-carcinogen such as
infection, in the promotion phase. This theory overlaps with
the co-carcinogen theory.
Immunologic privileged site theory Burn scarring effectively obliterates lymphatics to injured
area, preventing normal immunosurveillance and thus
permitting neoplastic growth. These tumors initially grow
slowly, but quickly overwhelm the immune system, metas-
tasize and are rapidly fatal, once they break through the
scar barrier.
Heredity theory HLA DR4 is associated with cancer development and p53
gene abnormalities have been demonstrated in patients with
Marjolin's ulcers. Further, Fas mutations in the apoptosis
function region that predispose to malignant degeneration of
scars have been demonstrated in burn scar Marjolin's
ulcers.

Ultraviolet rays theory Ultraviolet rays theory - UV rays cause a reduction in

Langerhans cell population leading to a reduction in cutane-
ous immuno-surveillance against developing malignancy
and also cause p53 tumor suppressor gene alterations.

Environmental and genetic interaction Attempts to explain the occurrence of 'Acute' Marjolin's
theory ulcers.

bakar.5 Sentinel lymph node biopsy memiliki 83% level lanjut.6

of trust untuk membuktikan bahwa apabila sentinel
Sistem TNM untuk staging/stadium mengandung 3
node biopsy positif, berarti lesi sudah dalam tingkat

188 Vol. 10, No.3, Oktober 2011

 Ulkus marjolin pada regio gluteal bilateral dan sakralis

melindungi sel dari kerusakan DNA permanen dengan
cara memberi sinyal untuk proses apoptosis dari sel-
sel mutan/pre-kanker. Hilangnya gen p53 berkaitan de-
ngan peningkatan agresivitas sel dan menurunnya
tingkat survival sel.11
Selain peranan gen, terdapat juga peranan sel Langer-
hans yang terdapat di lapisan epidermis kulit. Sel La-
ngerhans berasal dari lapisan embriologik (tepatnya
sel sumsum tulang) yang mempunyai fungsi khusus
dalam imunitas kulit yaitu sebagai suatu cutaneous
immuno-surveillance yang berperan melawan terjadinya
keganasan. Sel ini mengenali, memfagosit, mempro-
ses, mempresentasikan antigen asing, dan melalui eks-
presi antigen kelas II (MHC II), menginisiasi proses
penolakan pada transplantasi kulit.4,10 Paparan sinar
Ultra-Violet (UV) ternyata dapat menyebabkan penurun-
an jumlah populasi sel Langerhans. Selain itu sinar
UV juga ikut berperan dalam menyebabkan perubahan
pada tumor suppressor gene p53.4
Gambaran pencitraan esensial ulkus Marjolin adalah
destruksi tulang, massa jaringan lunak, dan reaksi pe-
riosteal. Massa jaringan lunak secara umum terlihat
irregular dan noduler; dengan destruksi lesi dan reaksi
periosteal pada tulang yang berdekatan. Radiografi foto
polos tidak selalu dapat memperlihatkan perubahan-
perubahan ini. MRI, oleh karena kemampuan handalnya
untuk memperlihatkan jaringan lunak dan multiplanar,
lebih baik daripada CT scan untuk memperlihatkan
massa jaringan lunak dan batas-batasnya, serta eks-
tensi destruksi tulangnya. Sebagai tambahan, MRI juga
bagus untuk memperlihatkan penyebaran perineural
sepanjang nervus yang berdekatan.
Men-staging KSS mengikuti pengelompokkan stadium
KSS klinis, yaitu dengan The American Joint Commit-
tee on Cancer (AJCC) TNM. Biopsi merupakan alat
diagnostik definitif dan harus memeriksa spesimen dari
pusat dan pinggir/tepi lesi. Punch biopsi sederhana
biasanya sudah cukup untuk diagnosis.2 Secara histo-
logis, paling sering ditemukan KSS dengan diferensiasi
baik (well differentiated), meskipun agresif dan meny-
ebar secara lokal dengan prognosis yang buruk.
Karsinoma sel skuamosa yang muncul pada lesi kronis
memiliki insidensi metastasis yang lebih tinggi (30%-
40%) dibandingkan dengan karsinoma yang muncul
secara primer pada kulit yang normal (1%-10%). KSS
yang muncul pada bagian atas ulkus lebih ganas
daripada ulkus Marjolin pada jaringan parut atau luka

Tabel 2. Pengelompokkan TNM

T N M
x Tumor primer tidak dapat dinilai KGB berdekatan tidak dapat dinilai

Tidak terbukti adanya tumor primer Tidak ada penyebaran pada KGB yang Tidak ada penyebar-
0
berdekatan. an pada organ jauh

is Karsinoma in situ (terbatas epider-

mis)

1 Tumor berukuran d 2 cm dengan
tidak ada atau satu gambaran resiko
tinggi
2 Tumor berukuran > 2 cm, atau ukuran
apapun dengan e 2 gambaran resiko
tinggi
3 Tumor menginvasi hingga tulang
muka (seperti tulang rahang atau
tulang di sekitar orbital)
Menyebar pada 1 KGB berdekatan yang Terdapat penyebaran
ipsilateral dengan tumor primer dan pada organ jauh
berukuran 3 cm
2a: Menyebar pada 1 KGB
berdekatan yang ipsilateral dengan
sisi tumor primer dan berukuran 4 - 6
cm
2b: Menyebar pada > 1 KGB
berdekatan yang ipsilateral dengan
sisi tumor primer dan berukuran < 6
cm
2c: Menyebar pada KGB berdekatan
yang kontralateral dengan sisi tumor
primer dan berukuran < 6 cm
Menyebar pada KGB manapun yang
berukuran > 6 cm

4 Tumor menginvasi tulang lain bagian

tubuh atau basis kranii.

Vol. 10, No.3, Oktober 2011 189

 DAMIANUS Journal of Medicine

kunci informasi utama: kultur perlu digunakan untuk memilih antibiotik mana
yang tepat. Secara umum, ulkus yang rekuren harus
Sentinel lymph node biopsy memiliki 83% level of trust
dieksisi meskipun lesi tersebut tidak ganas, dan skin
untuk membuktikan bahwa apabila sentinel node bi-
graft atau flap harus dipakai sebagai penutup/penye-
opsy itu positif, berarti lesi tersebut sudah dalam tingkat
limut yang memfasilitasi penyembuhan sesegera
lanjut.6
mungkin. Eksisi lokal yang luas, dengan tepi minimal
Sistem TNM untuk staging/stadium mengandung 3 1cm jaringan sehat, harus dilakukan pada kasus-kasus
kunci informasi utama, yakni (1) T untuk tumor (ukur- ulkus Marjolin. Diseksi kelenjar getah bening regional
annya, lokasi, dan sejauh mana tumor tersebut telah diindikasikan ketika teraba. Terapi non-bedah, seperti
menyebar dalam kulit dan jaringan di sekitarnya); (2) terapi radiasi ionisasi pada karsinoma/tumor, juga cukup
N untuk penyebaran pada limfonodus (kelenjar getah sering dilakukan. Hal ini berguna sebagai terapi paliatif
bening) yang berdekatan (kumpulan sel-sel imun yang dan rekuren. Follow-up jangka panjang direkomendasi-
berukuran kecil seperti kacang tanah, kanker biasanya kan pada kasus-kasus ulkus Marjolin oleh karena ke-
menyebar terlebih dahulu); dan (3) M untuk metasta- mungkinan rekurensi, metastasis, dan berbagai lesi
sis (penyebaran pada organ yang jauh) (lihat tabel 2). lainnya. Kebanyakan rekurensi terjadi regional, namun
metastases ke otak, paru-paru, hati, dan KGB yang
Gambaran risiko tinggi: gambaran-gambaran berikut
jauh pernah dilaporkan.2 Indikasi terapi radiasi terma-
hanya dipakai untuk membedakan antara tumor T1 dan
suk:7 (1) pasien dengan metastasis KGB reginal yang
T2, yakni (1) tumor lebih tebal dari 2 mm; (2) tumor te-
inoperable; (2) pasien dengan lesi stadium lanjut, de-
lah menginvasi hingga bagian dalam dermis atau sub-
ngan KGB (+) sel kanker setelah diseksi KGB regional;
cutis (Clark level IV atau V); (3) tumor telah menginvasi
(3) pasien dengan tumor berdiameter >10 cm, dengan
pada nervus-nervus kecil di dalam kulit (perineural in-
KGB (+) sel kanker setelah diseksi KGB regional: (4)
vasion); (4) tumor mulai muncul pada telinga atau bibir
pasien dengan lesi stadium lanjut, tumor berdiameter
yang mengandung rambut; dan (5) sel tumor terlihat
>10 cm dan KGB (-) sel kanker setelah diseksi KGB
sangat abnormal (poorly differentiated atau undifferen-
regional; dan (5) pasien dengan lesi pada kepala dan
tiated) saat ditinjau di bawah mikroskop.
leher, dengan KGB (+) sel kanker setelah diseksi KGB
Tabel 3. Penentuan stadium KSS regional.
Stadium T N M
PRESENTASI KASUS
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0 Pada tanggal 19 Januari 2012, seorang pria keturunan
Jawa, Tn.M, berusia 62 tahun, datang ke Unit Gawat
II T2 N0 M0
Darurat (UGD) Rumah Sakit (RS) Atma Jaya dengan
III T3 N0 M0 keluhan luka yang tidak kunjung sembuh di bokongnya.
T1-T3 N1 M0 Pasien mengalami luka di bokong sekitar 9 bulan yang
IV T1-T3 N2 M0 lalu karena terbentur tonjolan besi mikrolet. Awalnya
luka hanya berukuran 1 cm dan riwayat perawatan
T apapun N3 M0
luka tidak diketahui. Selama 9 bulan ini, ulkus di bokong
T4 T4 M0
bertambah besar dan nyeri apabila tersentuh atau ter-
T apapun N apapun M0
tekan. Selama ini terapi yang didapatkan hanya berupa
N apapun M1
analgesik dari rumah sakit tanpa perawatan maupun
pemeriksaan lain. Terdapat keluhan lemas dan penurun-
Menurut Robbins dan Cotran, secara histologis sarang an berat badan. Terdapat gangguan buang air besar
tumor ulkus Marjolin dikarakterisasi dengan adanya sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit dengan ben-
lapisan sel basalis dan stratum spinosum yang merupa- tuk kecil-kecil, konsistensi keras dan jumlah sedikit.
kan gambaran diagnostik untuk karsinoma sel skua- Tidak ada keluhan berkemih. Terdapat riwayat terpapar
mosa. Gambaran diagnostik yang lain adalah adanya sinar matahari dalam waktu lama karena pekerjaannya.
mutiara tanduk/keratin, akumulasi konsentrik pada Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.
pusat sarang displastik dari sel-sel skuamosa.7 Tidak ada riwayat luka serupa maupun keganasan
Pencegahan selalu lebih baik daripada pengobatan. dalam keluarga.
Pada semua luka, infeksi harus ditangani secara dini, Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak
drainase adekuat harus disediakan saat perlu, dan hasil kesakitan. Pasien memiliki tinggi badan 169 cm dan

190 Vol. 10, No.3, Oktober 2011

 Ulkus marjolin pada regio gluteal bilateral dan sakralis

berat badan 44 kg sehingga Indeks Massa Tubuh (IMT)-

nya didapatkan hanya 15,4 dengan status gizi kurang.
Tanda-tanda vital dalam batas normal. Kedua konjung-
tiva didapatkan anemis dengan edema periorbital bi-
lateral. Pemeriksaan paru dari anterior, abdomen dan
genitalia tidak dapat dilakukan karena pasien menolak
untuk berbaring miring atau pun telentang. Begitu pula
pemeriksaan jantung tidak dapat dilakukan selain pe-
meriksaan auskultasi dari sebelah kiri pasien dengan
hasil bunyi jantung I dan II tidak regular. Pemeriksaan Gambar 2. Foto thorax AP tegak tanggal 19 Januari
2012.
paru dari belakang masih dapat dilakukan dengan hasil
adanya retraksi intercostal pada inspeksi, namun hasil
pemeriksaan palpasi, perkusi dan auskultasi dalam
batas normal. Terdapat ulkus di region gluteal bilateral
terutama dekstra dan region sakralis, berwarna keme-
rahan, tepi tidak rata dengan kulit di tepi anulkus
berwarna hitam, permukaan noduler, produksipus (+),
Gambar 3. Foto Rontgen Pelvis AP dan Lateral Tampak
bau (+), konsistensi keras, nyeri sentuh (+), berukuran
massa soft tissue regio posterior sacrum (lingkaran
(22x18x2,5) cm (gambar 1.). Pada regio inguinalis merah) dengan destruksi os.coccygeus dan os.sacrum
bilateral teraba kelenjar getah bening, dekstra: teraba distal (tanda panah) disertai osteoarthritis hip joint
3 KGB dengan ukuran (1,5x1,5x1,0)cm, sinistra: bilateral.

teraba 2 KGB dengan ukuran (1,0x1,0x1,0) cm;

konsistensi keras, tidak nyeri, dan terfiksasi pada
jaringan di bawahnya. Pemeriksaan fisik lainnya dalam
batas normal.
*

Gambar 1. Kiridankanan: ulkus di regioglutea bilateral

dan region sakralis.
*
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan foto Ront-
gen thorax (gambar 2.) pada hari pasien masuk dengan
Gambar 4. CT Scan pelvis dengan kontras potongan
interpretasi hasil yaitu terdapat kardiomegali dan tidak transversal. Tampak massa morfologi malignant infil-
tampak coin lesion atau tanda-tanda yang mencuriga- trative pada soft tissue regio sacrum posterior sampai
kan metastasis; foto Rontgen pelvis (gambar 3.) dengan otot gluteus medial (tanda bintang) dengan tanda-tanda
infiltrasi yang mencapai dinding posterior rektum dan
interpretasi hasil adalah tampak massa soft tissue regio perirectal fat (lingkaran hitam kanan bawah). Tampak
posterior sacrum dengan destruksios. Coccygeus dan destruksi os.sacrum pertengahan terutama sisi kanan,
os.sacrum distal disertai osteoarthritis hip joint bilat- sampai sacrum distal dan os.coccygeus (tanda panah
kiri atas).
eral; CT scan pelvis dengan kontras (gambar 4.) dengan
interpretasi hasil adalah tampak massa morfologi ma-
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan
lignant infiltrative pada soft tissueregio sacrum poste-
anemia derajat III menurut WHO, hipoalbuminemia,
rior sampai otot gluteus medial dengan tanda-tanda
hiponatremia, dan hipokalemia. Pasien diterapi dengan
infiltrasi yang mencapai dinding posterior rectum dan
transfusi 2 kantong packed red cells (PRC) dan albu-
perirectal fat, tampak destruksi os.sacrum pertengahan
min 20%. Gangguan elektrolit diterapi dengan pembe-
terutama sisi kanan, sampai os.sacrum distal dan
rian cairan Ringer Lactate, NaCl 0,9% dan KCl. Pada
os.coccygeus, disertai tampak ascites ringan.

Vol. 10, No.3, Oktober 2011 191

 DAMIANUS Journal of Medicine

hari ke-2, pasien dilakukan kultur resistensi pus yang yang mengelilingi eosinofil, dan banyak single cell kera-
sediaannya diambil dari ulkus gluteal pasien. Hasil tinization yang menunjukkan bahwa diferensiasinya
kultur tersebut adalah Pseudomonas aeruginosa. masih baik. Panel C menunjukkan antara sel satu sa-
ma lain tampak tonofibril, yang juga menandakan
Perawatan awal luka yang dilakukan adalah modern
bahwa lesi masih berdiferensiasi baik. Panel D menun-
dressing kemudian luka ditutup dengan Cutimed
jukkan adanya sel yang sedang bermitosis, namun
Sorbact dan kassa. Selain itu pasien diberikan medi-
tidak multipel. Kesimpulan dari hasil pemeriksaan pato-
kasi berupa ceftriaxone 1 gram intravena sebanyak 2
logi anatomi adalah karsinomaskuamosa berdiferen-
kali dalam sehari serta Ketorolac 30 mg intravena. Se-
siasi baik, oleh karena masih terindentifikasi sel-sel
lama perawatan pasien selalu memiliki tanda-tanda vital
mutiara tanduk di satu tempat spesimen jaringan biopsi
yang baik dengan keluhann yeri pada gluteal yang ma-
dan sel-sel tanduk masih dapat ditemui dengan sifatnya
kin berkurang dari hari ke hari. Untuk analgesik pasien,
yang menyerap zat pewarna (HE).
pasien mendapat ketorolac 30 mg secara intravena
sebanyak 3 kali sehari selama 6 hari, hingga pada hari
ke-6 pasien mengeluh nyeri tidak berkurang namun
justru bertambah meskipun sudah diberikan analgesik.
Padahari ke-6, pasien diberi Morfin sulfat 10 mg secara
intravena sebanyak 2 kali sehari untuk menggantikan
Ketorolac. Untuk mengurangi efek samping Morfin be-
rupa konstipasi, maka pasien juga diberi Lactulax 15cc
secara enteral per hari. Selain itu pada hari pertama A B
dan kedua perawatan, pasien mengalami inkontinensi
aurin yang terus menerus dan pasien mengaku tidak
dapat merasakan keinginan untuk berkemih ataupun
buang air besar, sehingga pada hari ke-3, pasien di-
pasang katheter urin No.18. Pasien juga diberikan
asup-an nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein.

Diagnosa kerja pasien sebelum dilakukan biopsi adalah

ulkus kronis dengan suspek ulkus Marjolin dengan kar-
sinoma sel skuamosa (karsinoma sekunder) pada regio
gluteal bilateral terutama dekstra dan region sakralis;
Anemia grade III et causa penyakit kronis; Hipoalbumi-
nemia et causa penyakit kronis.
DISKUSI
Diagnosis ulkus Marjolin baru dapat ditegakkan setelah
hasil biopsi telah didapatkan. Oleh karena itu, pada
hari ke-2 perawatan pasien di bangsal, dilakukan biopsi
jaringan lesi gluteal pasien untuk diperiksa histopatologi-
nya. Hasil interpretasi dokter ahli histopatologi untuk
hasil biopsi jaringan pasien adalah dua fragmen jaringan
dengan di dalamnya sarang tumor ganas. Selpo lymorf
dan berbentuk poligonali anti polymorph dengan satu
nukleolus. Sitoplasmaesinofil antara sel tampak tono-
fibril. Di satu tempat ditemui mutiara tanduk. Banyak
ditemui single cell keratinization. Pada gambar 5 dapat
dilihat specimen biopsy jaringan lesi dalam pewarnaan
Hematoxylin dan Eosin (HE). Panel A menunjukkan
perubahan bentuk sel skuamosa pada epidermis men-
jadi sel anaplastik dan merupakan sarang tumor ganas.
Panel B menunjukkan kumpulan sel mutiara tanduk
C D
Gambar 5. Spesimen biopsi jaringan lesi (Hematoxylin
dan Eosin)
Pada pemeriksaan histopatologi pasien, ditemukan ha-
sil KSS berdiferensiasi baik pada pasien ini. Secara
klinis dan staging klinis, pasien ini termasuk dalam
kanker stadium IV (T4,N2C,M0) dan memiliki sifat ke-
ganasan yang tinggi, mencerminkan KSS yang berdi-
ferensiasi buruk (apabila berlaku sebagai karsinoma
primer), namun secara histopatologis, KSS yang di-
temukan berdiferensiasi baik. Hal ini lebih mendukung
ke arah ulkus Marjolin apabila KSS berlaku sebagai
karsinoma sekunder, secara histopatologi sering di-
temukan diferensiasinya masih baik, dengan gambaran
khas keganasan yaitu adanya sel-sel mitotik, yang juga
ditemukan pada pasien ini. Sampai saat ini belum di-
temukan makna prognostik untuk klasifikasi histopato-
logis ulkus Marjolin secara spesifik, sehingga penen-
tuan prognostik pasien masih berdasar staging klinis
pasien. Diagnosia akhir yang ditegakkan dengan hasil
patologi anatomi adalah ulkus Marjolin dengan kar-
sinoma sel skuamosa (karsinoma sekunder) stadium
IV di regio gluteal bilateral dan sakralis.

192 Vol. 10, No.3, Oktober 2011

 Ulkus marjolin pada regio gluteal bilateral dan sakralis
Diagnosa ulkus Marjolin dengan KSS sendiri sudah
memberi sedikit gambaran mengenai rencana terapi
pada pasien ini, yaitu lebih ke arah paliatif dan sup-
portive care untuk meningkatkan kualitas hidup pasien,
mengingat bahwa prognosis dan survival rate-nya ulkus
Marjolin buruk. Ditambah dengan stadium KSS pasien
ini, yaitu stadium IV, dengan ekstensi luas pada regio
sakral dan gluteal bilateral, infiltrasi tumor hingga des-
truksi os.coccygeus dan sacrum distal, serta penye-
baran pada kelenjar getah bening regional (inguinal
bilateral) penulis berpikir tindakan pembedahan yang
memiliki tingkat kesembuhan tertinggi (Pembedahan
Mohs, eksisi sederhana, cryosurgery) tidak akan mam-
pu menghilangkan penyebaran tumor ini secara total,
tetapi usaha tersebut akan berakhir sia-sia (membuang
waktu, tenaga, uang, dan mengurangi kualitas hidup
pasien). Skin grafting dengan split-thickness skin graft
akan berguna apabila infiltrasi lesi tidak sedalam pada
pasien ini, juga apabila pasien tidak mendapat KSS
sekunder dari ulkus awalnya, ulkus primernya mungkin
dapat ditangani dengan skin grafting, sebab kondisi
lesi pasien yang mudah berdarah, infeksius, dan ada-
nya tumor KSS mempersulit penyembuhan dengan
skin grafting dan akan membuat komplikasi-komplikasi
yang tidak perlu. Pilihan terakhir jatuh pada terapi ra-
diasi, yang cukup cocok dengan sifat KSS yang radio-
sensitif. Untuk mengetahui dengan lebih pasti jumlah
dosis radiasi, jumlah fraksi, dan durasi terapi radiasi
pasien, pasien perlu mendapat konsultasi ahli onkologi.
Dapat dipertimbangkan untuk menambah cetuximab,
yang meningkatkan efek sitotoksik dari radioterapi pada
KSS. Secara suportif pasien harus diterapi secara sim-
tomatis dan klinis yang kita temui, anemia dan hipo-
albuminemia diperbaiki dengan transfusi dan pemberian
albumin, disertai asupan makanan yang tinggi kalori,
tinggi protein. Untuk analgesia pasien, disesuaikan
dengan tingkat nyeri pasien (dapat dibantu dengan Vi-
sual Analogue Scale) beragam dari ketorolac, pethi-
dine, hingga morfin dengan memperhatikan dan me-
nangani efek samping obat-obatan tersebut. Penulis
menganjurkan luka pasien dirawat secara topikal de-
ngan Metronidazole dan Zinc, untuk mempertahankan
efeknya yang baik untuk antiseptik, mengeringkan luka
dan mempercepat epithelisasi, ditambah antibiotik
sistemik yang broad spectrum (fokus pada bakteri gram
negatif), yakni ceftriaxone. Mempertimbangkan semua
rencana tatalaksana tersebut, Rumah Sakit Atma Jaya
belum memiliki modalitas dan kapasitas untuk men-
jalani terapi yang dibutuhkan pa-sien. Pasien kemudian
dirujuk ke Rumah Sakit Kanker Nasional Dharmais
yang memiliki sarana dan sumber daya untuk me-
nanganinya.
Vol. 10, No.3, Oktober 2011
DAFTAR PUSTAKA
1. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/
webcontent/003139-pdf.pdf [terhubungberkala]
American Cancer Society. Basal and Squamous Cell
Skin Cancer Detailed Guide. 2011. Akses 21 Februari
2012.
2. Mohamed SI, Abdullah BJJ, et al. A Case Report : CT
appearances of Marjolin's ulcer in the left gluteal re-
gion of a young man. Biomedical Imaging and Inter-
vention Journal 2006; 2(3):e2.
3. Smith J, Mello LF, NogueiraNeto NC, et al. Malig-
nancy in chronic ulcers and scars of the leg
(Marjolin's ulcer): a study of 21 patients. Skeletal
Radiology. 2001;30(6):331-7.
4. Nthumba PM. Marjolin's ulcers: theories, prognostic
factors and their peculiarities in spina bifida patients.
World Journal of Surgical Oncology. 2010; 8:108.
5. Habif TP. Clinical Dermatology: A Color Guide to Di-
agnosis and Therapy. 4th ed. St Louis, MO: Mosby
Inc; 2004.
6. Eastman AL, Erdman WA, Lindberg GM, Hunt JL,
Purdue GF, Fleming JB. Sentinel lymph node biopsy
identifies occult nodal metastases in patients with
Marjolin's ulcer. J Burn Care Rehabil. 2004; 25(3):
241-5.
7. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL: Robbins Patho-
logic Basis of Disease. 5th ed. Philadelphia, W.B.
Saunders; 2004.
8. Ozek C, Cankayal R, Bilkay U, Cagdas A. Marjolin's
ulcers arising in burn scars. J Burn Care Rehabil.
2001;22:384-9.
9. Bonner JA, Paul MH, Jordi G, Nozar A, Dong MS, Roger
B, et al. Radiotherapy Plus Cetuximab for
SquamousCell Carcinoma of the Head and Neck. N
Engl J Med. 2006;354:567-78.
10. Sterling JP, Heimbach DM, Gibran NS. Management
of the Burn Wound. In: Souba WW, ed. ACS Surgery:
Principles and Practice. 6th ed. New York: WebMD
Professional Publishing; 2010.
11. Guenther N, Menenakos C. Squamous Cell Carci-
noma Arising on a Skin Graft 64 years after Primary
Injury. Dermatology Online Journal. 2007; 13(2):27.
193