GUA N 5

GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO

ASPECTOS GENERALES
El politraumatismo es considerado como mltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir
de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. Significa la alteracin multisitmica, poniendo en grave riesgo de vida.
Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cada
sistema en forma simultanea (Bibliografa 11).

POBLACIN OBJETIVO
Jvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algn tipo de agresin fsica ocasionando el problema de salud que acudan al servicio
de emergencias.

OBJETIVO
Brindar atencin inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y sntomas de alarma.
Brindar atencin oportuna limitando el riesgo a daos sobre agregados.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera
 INTERVENCIN GRADO DE
DIAGNSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

Alteracin de la -Paciente - Valore el estado de conciencia del - Isquemia - Mdico Grado III - Pcte evidencia:
perfusin tisular mantendr paciente. cerebral. emergencis Glasgow de 12-14
cerebral, cardio- una ta de turno. ptos.
pulmonar, gastro- adecuada - Controle en forma estricta las - Hipertensin
intestinal y perfusin funciones vitales, priorizando endocrane - Mdico - Presin arterial
perifrico. R/C tisular, frecuencia cardaca y presin ana. intensivista. media (PAM):
Hipovolemia, cerebral, arterial. 70mmhg
interrupcin del flujo cardio - Administre oxgeno segn
arterial y/o venoso, pulmonar, prescripcin ( GP A1). - Hipoxemia. - Equipo de - Sat O2 > 95%.
deterioro del gastrointestin Radiologa
- Canalice va perifrico con catter - FC: 80 100 x min.
transplante de al y para toma
intravenoso N 16, 18.
oxgeno, perifrico. de tomogra
desequilibrio ventilo - Realice control seriado de Glicemia. fa.
perfusin. - Monitorice funcin cardiaca. ( GP
B2)
- Tome muestra y valore resultados de - AGA dentro de
gases arteriales (GP A4). valores normales
- Coloque sonda foley, segn
indicacin medica ( GP D1)
- Realice control estricto de balance - Diuresis >=30ccxH.
hdrico.
- Mantenga al paciente en control de
diuresis horaria.
 INTERVENCIN GRADO DE
DIAGNSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Administre soluciones por va

endovenosa segn indicacin mdica.

- Mantenga preparado el coche de

paro y equipo para intubacin.
- Realice coordinaciones para la tomo
grafa, ecografia y rayos X - PIC < 15-20cmH2O
- Mida presin intracraneal cada media
hora ( GP E2).
- Realice movimientos en bloque
- Coloque sonda foley para valorar
diuresis (GPD1)
- Realice medicin y monitoreo de
presin venosa central (PVC).
(GP B3).
- Tome muestra de sangre para control
seriado hematocrito, hemoglobina y
grupo.
- Administre transfuciones
sanguneas o hemoderivados
segn prescripcin mdica.
- Tome muestra de sangre y valore
resultados de electrolitos.
 INTERVENCIN GRADO DE
DIAGNSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

Disminucin del Paciente - Valore estado de conciencia. (GP - Shock - Evaluacin Grado III - Se evidencia :
gasto cardaco, R/C mantendr un E1) hipovol por mdico PA: >=90/60 mmHg
disminucin pre adecuado - Evalue presencia de cianosis (piel). mico. cardilogo, FC: 60-80 x
carga, post carga y gasto Intensivista,
- Valore presencia de pulsos perifricos. - Estado de con
contractibilidad. cardaco.
- Tome y valore EKG (GP B1) - Arritmias ciencia alerta.
- Valore presin arterial y presin veno cardacas. - Color de piel
sa central (P.A. y PVC). - Paro ausencia de
- Realice monitorizacin cardaca cardaco. i
- PAM: i80mmHg
- Monitoree presin arterial - PVC: 6-8cmH2O
- Valore llenado capilar. - Llenado capilar-2 "
Deterioro del Paciente - Permeavilice va area - Alcalosis. - Mdico Grado III - Se evidencia:
intercambio mantendr un - Acidosis. emergen FR: 16-18 x'
gaseoso R/C adecuado - Aspire secreciones con sistema de - Hipoxemia. cista, anes PH: 7.4 +- 4
desequilibrio ventilo intercambio circuito cerrado y segn tcnica tesiologo.
perfusin, cambios gaseoso. (GP A2) - Insuficiencia -Coordinacin
en la membrana Sat O2 > 95%
respiratoria con personal
alveolo-capilar, - Coloque tubo orofaringeo (tubo de aguda. de radiologa PaO2: 90-95
oclusin de la va y laboratorio
- Mantenga al paciente en posicin mmHg
area y presencia
semifowler y/o lateralizado. PCO2: 35-40
de cuerpo extrao o
cada de la lengua. - Administre oxgeno segn prescri mmHg
pcin (GP A1). HCO3: 22 a 26
mEq/LT
 INTERVENCIN GRADO DE
DIAGNSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Tome muestra de sangre para Sat O2 > 95%

gasometra y valore resultados PaO2: 90-95
(GP A4). mmHg
- Mantenga equipo preparado para PCO2: 35-40
intubacin. mmHg
- Prepare al paciente para tomar Rayos HCO3: 22 a 26
de trax. mEq/LT
- Monitorice al paciente por Oximetra
de Pulso.
Limpieza ineficaz de Paciente - Aspire secreciones con sistema de - Neumona - Mdico Grado II - Pcte evidenciar:
las vas areas R/C mantendr circuito cerrado. (GP A2). aspirativa. emergen FR: 16-18 x
retencin de vas areas - Realice monitorizacin de Oximetra - Paro cista, anes
secreciones permeables. de pulso. respiratorio. tesilogo.
- Ausencia de
presencia de va
- Valore presencia de reflejo tusgeno - Insuficiencia ruidos adventicios.
area artificial (TET,
/o nauseoso. respiratorio
tubo de mayo) y
- Anote caractersticas de las aguda. - SatO2, 95mmHg
presencia de
cuerpos extraos en secreciones. - Coordinacin
va area. - Mantenga una adecuada hidratacin con personal PO2: 95%
del paciente evitando excesos. de radiologa - Ausencia de
- Mantenga al paciente en posicin y laboratorio cianosis distal.
semifowler. - Llenado capilar
menos de 2.
 INTERVENCIN GRADO DE
DIAGNSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Mantenga preparado el equipo para - Presencia de

realizar posible intubacin. reflejo tusgeno.
- Valore lesiones y fracturas msculo
- Tome muestra de sangre para
valoracin de gasometria (GP A4)
Patrn respiratorio Paciente - Valore patrn respiratorio. - Insuficiencia Coordinacin Grado III Se evidencia
ineficaz R/C mantendr un - Mantenga va area permeable. respiratoria con cirujano y - Sat O2: 90-95%
ansiedad, deterioro adecuado - Tome muestra de sangre para AGA, aguda. cirujano - PO2: 80-100mmHg
del estado de patrn Hto. Hb. (GP A4) cardiovascular.
- Alcalosis. - HCO3: 22-26mEq/LT
conciencia, respiratorio.
- Valore resultados de laboratorio. - Acidosis - PCO2 35-45mmHg
deformidad de
pared torcica - Mantenga al paciente en posicin - Hipoxemia. - Ausencia de
(costillas semi fowler. - Hidroneu ruidos adventicios.
fracturadas). - Aspire secreciones a demanda. motorax. Personal de
(GP A2) radilogia
 INTERVENCIN GRADO DE
DIAGNSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Efectivice la toma de Rayos X de

Trax.
- Monitorice pulsometra y oximetra. - Ausencia de
- Valore asimetra torcica para cianosis.
descartar hemotorax, neumotorax y - Llenado capilar
torax inestable. <2"
- Mantenga preparado el equipo para
drenaje torcico
- Administre analgesia EV segn
prescripcin mdica.
Riesgo de aspiracin Paciente no - Ausculte campos pulmonares en - Insuficiencia Coordinacion Grado II - Saturacin de
R/C nivel de conciencia evidenciar busca de ruidos sobre agregados. respiratoria con: oxgeno > 95%
disminuido, depresin signos y aguda.
de reflejos nauseosos y - Coloque sonda nasogstrica de ser Mdico
sntomas de
tusgenos, presencia de necesario. (GP C1) intensivista y
TET, administracin de
aspiracin.
- Verifique en forma permanente anestesilogo
terapia medicamentosa
(sedantes): permeabilidad de sonda nasogstrica. - Hipoxemia.

- Valore patrn respiratorio. Personal de - Ausencia de

- Neumona laboratorio y
- Valore estado de conciencia. cianosis.
aspirativa. radiologa
(exmenes - Ausencia de
- Evale presencia dereflejostusgenos - Paro
complementarios) ruidos
y nauseosos en el paciente. respiratorio. sobreagredados.
.
 INTERVENCIN GRADO DE
DIAGNSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Aspire secreciones con circuito

de sistema cerrado, segn tcnica
y protocolos.
- Valore permeabilidad de TET.
- Coordine la toma de rayos X.
- Mantenga al paciente en posicin
semiflower.
Disminucin de la Paciente - Valore estado de conciencia del - Hipertensin Coordinar Grado II Pcte mantiene un:
capacidad mantendr paciente. endocra evaluacin por: - PIC: 15-20 ccH2O
adaptativa una neana.
- Valore la presin de perfusin - Flujo sanguneo
intracraneal R/C adecuada
cerebral (PIC). Neurocirujano, cerebral de: 50
lesiones cerebrales capacidad
emergencista e ml/100gr
y aumento de la adaptativa - Valore flujo sanguneo cerebral.
presin intracraneal intra intensivista de
- Calcule y valore (PAM) presin - Herniacin - PPC< = 70 mm/
(PIC) y descenso de craneana. guardia.
arterial media. cerebral. Hg
presin de perfusin
cerebral. - Coordine para la toma de tomografa Radiologa - Glasgow 10-14
(TAC). (TAC) pts
- Valore Glasgow
- Realice evaluacin neurolgica en
busca de amnesia ante y retrograda. .
 INTERVEN
GRADO DE
CIN
DIAGNSTICO DE COMPLICACION DEPEN INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA INTERDISCI
ENFERMERA ES DEN SEGUIMIENTO
PLI
CIA
NARIA
- Valore signos y sntomas de presin - No signos de
endocraneana. hipertensin
endocraneana.
- Prepare paciente para Sala de
Operaciones (SOP).
- Administre oxgeno segn
prescripcin. (GP A1)
- Administre fluido terapia segn
indicacin mdica.
Dolor relacionado Paciente - Evale las caractersticas del dolor. - Shock Evaluacin por Grado II - No presenta
con lesin tisular manifestar - Administre analgsicos segn neurognico emergencista, agitacin
por agentes lesivos. disminucin prescripcin mdica. anestesilogo psicomotriz
de signos de
dolor - Mantenga al paciente en alineacin - Ansiedad. - FC: 80 a120 x'
corporal. - FR: 14 a 16 x'.
- Brinde comodidad y confort. - Si el paciente
- Induzca al paciente a adquirir esta despierto no
posicin antalgica de ser posible. manifestara dolor.

- Controle funciones vitales

 INTERVEN
GRADO DE
CIN
DIAGNSTICO DE COMPLICACION DEPEN INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA INTERDISCI
ENFERMERA ES DEN SEGUIMIENTO
PLI
CIA
NARIA
Riesgo de infeccin Paciente no - Controle signos vitales. - Sepsis Coordinar con Grado II - Pcte evidenciar:
R/C procedimientos evidencia generalizada. Mdico PA : 120/80mmHg
invasivos y signos de emergencista.
- Limpie y cure las zonas de T: 36.5 37.0C
defensas infeccin.
puntos de insercin. Laboratorio.
secundarias
inadecuadas. - Mantenga al paciente en buen estado - No signos de
(Disminucin de Hb de higiene general flebitis
y leucopenia)
- Administre antibiticos segn - Hgma en valores
prescripcin mdica. normales
- Realice buen mantenimiento de via Hb:12 14gr%
periferia utilizando medidas de Hto.: 30%
bioseguridad.

- Controle de Hemograma y HB
Ansiedad R/C Crisis Paciente se - Valore el nivel de afrontamiento - Depresin Coordine con Grado II Paciente se muestra:
situacional y mantendr - De ser posible, comente al paciente emocional. Psicologa
amenaza de tranquilo. sobre su situacin actual. para apoyo
- Agresividad colaborador
muerte. teraputico.
- D seguridad al paciente y aprensin.
Comunicativo
 INTERVEN
GRADO DE
CIN
DIAGNSTICO DE COMPLICACION DEPEN INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA INTERDISCI
ENFERMERA ES DEN SEGUIMIENTO
PLI
CIA
NARIA
- Oiga sus temores. - Bloqueo de Paciente evidencia:
- Acompelo en momentos de pensa fascie tranquila de
angustia. miento. ser posible expresa
sus miedos y
- Acompae a la familia en momentos
temores..
de dolor.
- Evite ruidos incmodos y molestos. Se mostrar
- Limite los comentarios delante del colaborador y
pcte. comunicativo en su
- Coordine con psicologa. tratamiento.