Actualmente la mayora de los trabajos empricos sobre la depresin se basan en
la teora cognitiva que propusieron Beck et al. (1979), segn la cual la depresin es en gran medida el resultado de una interpretacin errnea de los acontecimientos y situaciones que tiene que afrontar el sujeto. 426 VZQUEZ, MUOZ Y BECOA Esta formulacin terica gira en torno a tres conceptos bsicos: la cognicin, el contenido cognitivo y los esquemas. La cognicin se refiere al contenido, proceso y estructura de la percepcin, del pensamiento y de las representaciones mentales. El contenido cognitivo es el significado que el sujeto da a los pensamientos e imgenes que tiene en su mente; para los terapeutas cognitivos la interpretacin que haga el sujeto sobre un hecho (contenido cognitivo) tendr una influencia importante en lo que siente. Los esquemas son creencias centrales que se constituyen en los principios directrices que sirven para procesar la informacin procedente del medio. Aunque no se especifica claramente el origen de los esquemas errneos, parece sugerirse que podran ser el resultado del aprendizaje a travs de la exposicin a acontecimientos y situaciones anteriores, jugando un importante papel las experiencias tempranas y la identificacin con otras personas significativas. Los esquemas depresivos tienen que ver con acontecimientos tales como la desaprobacin o la prdida de los padres. De ello se deduce, que muy probablemente aquellos individuos que padecen una depresin episdica presentan esquemas menos patolgicos o con menos reas claves de vulnerabilidad (p.ej., confianza, seguridad, amor) que aquellos con depresin crnica. La teora cognitiva considera que hay cuatro elementos cognitivos clave que explican la depresin (Perris, 1989): 1) la trada cognitiva, formada por una visin negativa sobre uno mismo, el mundo y el futuro; 2) los pensamientos automticos negativos; 3) errores en la percepcin y en el procesamiento de informacin; y 4) disfuncin en los esquemas. La trada cognitiva (Beck, 1967) se refiere a que el contenido cognitivo de un sujeto deprimido acerca de s mismo, su mundo y su futuro es disfuncional y negativo. El paciente deprimido se ve a s mismo como indigno, incapaz e indeseable, el mundo lo ve lleno de obstculos y de problemas insolubles y el futuro lo contempla como totalmente desesperanzador. Los pensamientos automticos negativos son aquellas cogniciones negativas especficas que desencadenan la activacin emocional caracterstica del paciente depresivo. Son pensamientos automticos (el paciente no se da cuenta del mismo o de su proceso de interpretacin), repetitivos, involuntarios e incontrolables. Entre el 60-80% de los pensamientos automticos tienen un valor negativo (Friedman y Thase, 1995). Aunque todas las personas tienen pensamientos negativos de vez en cuando, en personas con un problema de depresin grave estos pensamientos ya no son irrelevantes, sino que predominan en su conocimiento consciente (Beck, 1991). El pensamiento perturbado de la depresin es consecuencia del procesamiento errneo o sesgado de la informacin que nos llega de nuestro medio (Beck, 1976; Haaga, Dick y Ernst, 1991). Los errores ms importantes que se producen en el procesamiento de informacin de los individuos deprimidos son (Beck et al., 1979): la inferencia arbitraria (llegar a una conclusin en ausencia de evidencia que la apoye); la abstraccin selectiva (extraer una conclusin basndose en un fragmento sesgado de informacin); la sobregeneralizacin (elaborar una regla general a partir de uno o varios hechos aislados); la magnificacin y la minimizacin (sobreestimar o infraDepresin: Diagnstico, modelos tericos y tratamiento a finales del siglo XX 427 valorar la significacin de un acontecimiento); la personalizacin (atribuirse a uno mismo fenmenos externos sin disponer de evidencia para ello); y el pensamiento absolutista dicotmico (tendencia a valorar los hechos en funcin de dos categoras opuestas). Estos errores, que se producen en el procesamiento de la informacin de las personas deprimidas, son un reflejo de la actividad de los esquemas cognitivos disfuncionales, que como ya indicamos anteriormente toman la forma de creencias centrales o asunciones silenciosas (Beck et al., 1979). Los esquemas son teoras o hiptesis simples que dirigen el proceso por medio del cual una persona organiza y estructura la informacin sobre el mundo (Freeman y Oster, 1997); determinan qu situaciones son consideradas como importantes para el sujeto y qu aspectos de la experiencia son importantes para la toma de decisiones (Freeman y Oster, 1997). Ejemplos de estas creencias son: yo no puedo ser feliz si la mayora de la gente que conozco no me admira, si yo fracaso en mi trabajo, entonces yo soy un fracaso como persona. Por tanto, los esquemas son estructuras cognitivas que subyacen a la vulnerabilidad depresiva, a travs de las cuales se procesan los acontecimientos del medio y la disfuncionalidad de los mismos causa errores en el procesamiento de informacin. A su vez, estas distorsiones cognitivas facilitan que se mantengan los esquemas disfuncionales, producindose finalmente la depresin (el paciente depresivo espera fracaso, rechazo e insatisfaccin, y percibe que la mayora de las experiencias confirman sus expectativas negativas). La teora cognitiva de la depresin tambin propone un modelo de ditesisestrs. Se hipotetiza que la predisposicin a la depresin se adquiere a travs de las experiencias tempranas, las cuales van modelando esquemas potencialmente depresgenos (es decir, los esquemas con contenido negativo constituyen la ditesis cognitiva). Estos esquemas cognitivos disfuncionales permanecern latentes hasta que son activados por un estmulo estresante (factores precipitantes, como, por ejemplo, la ruptura de una relacin amorosa) para el cual el individuo est sensibilizado. Los esquemas depresgenos pueden permanecer en reposo e inactivos durante mucho tiempo o toda la vida si el sujeto no est expuesto a situaciones de riesgo; por consiguiente, el sujeto tendr pocos pensamientos negativos (Eaves y Rush, 1984). No todos los aspectos del modelo cognitivo de la depresin han recibido un apoyo emprico firme (Coyne y Gotlib, 1986; Segal y Shaw, 1986a; 1986b; Haaga et al., 1991). Las hiptesis relativas a la vulnerabilidad de los esquemas y el papel de las cogniciones en la etiologa de la depresin son los aspectos que han recibido menor apoyo, adems de ser los ms difciles de comprobar (Segal, 1988; Thase y Beck, 1992). Otras teoras psicolgicas Adems de los planteamientos conductuales y cognitivos-conductuales, se han propuesto otros muchos planteamientos psicolgicos para explicar la depresin. De todos ellos, destaca el enfoque interpersonal. El modelo de terapia interpersonal se 428 VZQUEZ, MUOZ Y BECOA nutre en gran parte de las aportaciones de la teora interpersonal de Sullivan (1953) y la teora psicobiolgica de Meyer (1957), con su nfasis en la relacin recproca entre factores biolgicos y psicosociales de la psicopatologa. Aunque el modelo de la terapia interpersonal no hace asunciones acerca de las causas de la depresin (Klerman y Weissman, 1993, p. 6), sugiere que las relaciones interpersonales de los sujetos pueden jugar un papel significativo tanto en el comienzo como en el mantenimiento de la depresin. Sin embargo, existen diferencias de conceptualizacin muy importantes entre las distintas teoras interpersonales que se han formulado para explicar la depresin (Vzquez y Sanz, 1995). Por ejemplo, la teora de Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron (1984) parte de la tradicin psicoanal- tica, mientras que las de Coyne (1976), Coates y Wortman (1980) y Gotlib (Gotlib y Colby, 1987; Gotlib y Hammen, 1992) provienen de los enfoques cognitivo-conductuales. Teoras biolgicas de la depresin A pesar de la gran cantidad de investigacin que se ha realizado en las ltimas dcadas acerca de la biologa de la depresin, todava es escaso el conocimiento sobre el papel de los factores biolgicos en la etiologa y patognesis de la depresin mayor (Thase y Howland, 1995). La mayora de las teoras de la depresin hipotetizan alteraciones en uno o ms de los sistemas neuroqumicos del cerebro. La investigacin se centra fundamentalmente en el papel que juegan varios neurotransmisores del sistema nervioso central; en concreto, en las catecolaminas noradrenalina y dopamina, la indolamina serotonina y la acetilcolina (vase Friedman y Thase, 1995; Thase y Howland, 1995). Friedman y Thase (1995) plantean que la depresin, desde el punto de vista biolgico, puede entenderse como una anormalidad en la regulacin en uno o ms de los siguientes sistemas neuroconductuales: 1) facilitacin conductual; 2) inhibicin conductual; 3) grado de respuesta al estrs; 4) ritmos biolgicos; y 5) procesamiento ejecutivo cortical de la informacin. Los dficit en estos sistemas podran ser heredados o adquiridos. Incluso, una explicacin ms plausible, sera que las anormalidades en alguno de estos sistemas que pueda generar depresin en un individuo, se produjesen como consecuencia de la interaccin entre los sucesos estresantes que experimenta dicho sujeto y su vulnerabilidad biolgica (Post, 1992; Thase y Howland, 1995). Tratamiento de la depresin Mucha de la investigacin que se ha realizado hasta la actualidad sobre el tratamiento psicolgico de la depresin ha tenido como tema central las terapias cognitivo-conductuales. Este tipo de intervenciones son activas (p.ej., se ensean estrategias) y directivas (p.ej., se asignan tareas para casa), tiene metas especficas alcanzables y ayudan a proporcionar una nueva perspectiva al paciente (Stravynski y Greenberg, 1992). Depresin: Diagnstico, modelos tericos y tratamiento a finales del siglo XX 429 Terapias conductuales El primer programa de tratamiento importante que se desarroll fue el de Lewinsohn (1974), basado en las formulaciones conductuales de depresin de Skinner (1953) y de Ferster (1973). Posteriormente, Lewinsohn y sus colaboradores han perfeccionado este tipo de tratamientos, as como Bellack, Hersen y Himmelhoch (1981), Rehm (1977) y McLean y Hakstian (1990). El inters de esta terapia se dirige a mejorar las habilidades sociales y de comunicacin, incorporar en el repertorio del paciente conductas adaptativas tales como la asercin positiva y negativa, aumento de refuerzo positivo contingente a la respuesta de conductas adaptativas y disminucin de experiencias de vida negativas.