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Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-415-10
1
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos. Mxico:
Secretara de Salud, 2010.
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Autores:
Dra. Martha Patricia Oropeza Martnez Hematologa Instituto Mexicano del Seguro Social HGZ No. 8
Dra. Teresita Teodora Solano Ponce Hematologa Instituto Mexicano del Seguro Social HGZ No. 32
Validacin Interna:
Hematologa
Dr. Oscar Miguel UMAE Hospital de Especialidades Centro
Instituto Mexicano del Seguro Social
Garcez Cruz Mdico de Occidente, Guadalajara Jalisco
Validacin Externa:
Pediatra
Dra. Solange Heller Rouassant Academia Mexicana de Pediatra
Gastroenterologa
3
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
ndice
4
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
1. Clasificacin.
CLASIFICACIN DE
D50 ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO, D509 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION
LA ENFERMEDAD
Prevencin
CATEGORA DE GPC
Primer y segundo nivel de atencin Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
Personal de salud en formacin y servicio social
POTENCIALES
Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Urgencilogo, Mdico Internista, Pediatra.
5
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
1. Que medidas se deben aplicar para evitar la anemia por deficiencia de hierro en los nios?
2. Qu medidas se deben aplicar para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en las mujeres
gestantes?
3. Qu medidas se deben aplicar para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los adultos
mayores de 65 aos de edad?
4. Cules son los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro?
5. Cules son las manifestaciones clnicas para apoyar el diagnstico de anemia por deficiencia de
hierro?
6. En qu pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas deben
utilizarse?
7. Combinar hematnicos mejora los resultados del tratamiento de la anemia por deficiencia de
hierro?
8. Cules son las indicaciones de administracin parenteral del hierro en los pacientes con anemia
por deficiencia de hierro?
9. Cules son los criterios para indicar transfusin de concentrado eritorocitario en los pacientes con
anemia por deficiencia de hierro?
10. Cules son los criterios de referencia a un hematlogo para los pacientes con anemia por
deficiencia de hierro?
6
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La anemia es un problema de salud pblica que afecta a pases desarrollados y subdesarrollados con
consecuencias severas tanto para la salud como para el desarrollo social y econmico. Ocurre en todas las
etapas de la vida pero tiene mayor prevalencia en las mujeres embarazadas y nios pequeos. De acuerdo
con la base global de datos sobre anemia que public la OMS en el 2008, la frecuencia de sta entidad en
Mxico de acuerdo a genero y grupos etarios fue: nios de 0 a 5 aos 23.7%; mujeres de 12 a 14.99 aos:
8.2%-14.4%; mujeres de 15 a 44.99 aos: 15.6%; mujeres gestantes 20.6%; hombres de 15 a 59.99
aos: 5.3% (WHO, 2008).
En el ao 2002 la anemia por deficiencia de hierro fue considerada a nivel mundial como uno de los
mayores factores contribuyentes de la carga global de enfermedades. Generalmente se asume que el 50%
de los casos de anemia son debidos a deficiencia de hierro, pero la proporcin puede variar de acuerdo a los
grupos de poblacin y diferentes reas de acuerdo a las condiciones locales. Los principales factores de
riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de hierro son: un bajo aporte de hierro, perdidas sanguneas
crnicas a diferentes niveles, mala absorcin y perodos de vida en que las necesidades de hierro son
especialmente altas (WHO, 2008).
Generalmente los requerimientos de hierro son mayores que los ingresos en dos etapas del ciclo vital: en los
primeros 6-18 meses de vida post natal y durante la adolescencia principalmente en las mujeres debido al
inicio de la menstruacin. La deficiencia de hierro en el primer ao de vida se presenta en un punto en que
ocurre un rpido desarrollo neuronal y las alteraciones morfolgicas, bioqumicas o bioenergticas del
sistema nervioso central pueden influenciar el funcionamiento futuro. Las estructuras cerebrales pueden
llegar a ser anormales debido a la deficiencia de hierro tanto en tero como en la vida postnatal debido a
que el hierro es esencial para una neurognesis y diferenciacin apropiadas de ciertas clulas y regiones
cerebrales (Beard JL, 2008) .
Durante el embarazo, el hierro es transportado activamente por medio de la circulacin materno-fetal. Este
transporte es necesario para una mayor produccin de eritrocitos, que compensen el ambiente intrauterino
relativamente hipxico y proporcione el oxgeno suficiente para el desarrollo del producto. El transporte
adecuado de hierro a travs de la placenta, asegura que los nios nacidos a trmino y con peso adecuado
tengan concentraciones de hierro total altas, tanto en la circulacin como en las reservas al momento del
nacimiento (Chaparro CM, 2008).
Es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen productos prematuros o con bajo
peso al nacer con una frecuencia significativamente mayor; tambin est documentado que la baja reserva
de hierro previo al embarazo, aumenta la posibilidad de padecer anemia durante el mismo, menor tolerancia
para realizar actividades fsicas, mayor susceptibilidad a desarrollar infecciones y como consecuencia, una
pobre interaccin con sus hijos cuando estos han nacido(Casanueva E et al, 2006).
7
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Durante la lactancia y la etapa preescolar es muy frecuente que exista deficiencia de hierro. Es importante
tener en cuenta esta situacin, ya que en estas etapas pueden haber efectos negativos sobre el desarrollo
neurolgico potencialmente irreversibles (an despus del tratamiento) (Chaparro CM, 2008).
La prdida sangunea menstrual anormal es una causa frecuente de anemia por deficiencia de hierro en
mujeres en edad reproductiva, al igual que el sangrado de origen gastrointestinal tanto en hombres como
en mujeres. Por tal razn, es comn que estos pacientes sean referidos al Gastroenterlogo para excluir
enfermedades gastrointestinales que causen sangrado(Luman W et al, 2003).
3.2 Justificacin
Para evitar los efectos negativos de la deficiencia de hierro se necesitan medidas preventivas que deben
iniciar desde la etapa pre-natal y continuar durante la lactancia para asegurar el mantenimiento de un nivel
adecuado de hierro durante la infancia. Con base a lo anterior, la prevencin de la anemia por deficiencia
de hierro debe constituir una de las prioridades de los programas de salud y nutricin de la mujer en edad
reproductiva y de los cuidados del nio en los primeros aos de vida.
Es necesario tambin identificar aquellos pacientes en los que la anemia por deficiencia de hierro puede ser
la manifestacin de una enfermedad subyacente que requiere de atencin prioritaria.
Debido a lo anterior la Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social a travs
de la Divisin de Excelencia Clnica se dio a la tarea de elaborar junto con un grupo de expertos clnicos un
instrumento de apoyo para la deteccin oportuna y el tratamiento de estos pacientes en el primer y
segundo nivel de atencin mdica.
3.3 Propsito
Ayudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones para la prevencin, el diagnstico temprano y
tratamiento oportuno de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, con base en la mejor evidencia
cientfica disponible
1. Promover medidas para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los nios, mujeres
gestantes y adultos mayores de 65 aos de edad.
2. Identificar los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro
3. Sealar las manifestaciones clnicas de anemia por deficiencia de hierro
4. Indicar en que pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas
deben utilizarse
8
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
3.5 Definicin
9
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
10
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
E Evidencia
R Recomendacin
11
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
III
El uso crnico de antinflamatorios no esteroideos
[E. Shekelle]
E condiciona prdidas patolgicas de hierro a nivel
Moreno ChJ et al, 2009
digestivo (gastritis, esofagitis).
IV
El hierro se incorpora al feto en el tercer trimestre del [E. Shekelle]
embarazo, el producto de una madre con anemia Comit Nacional de
E ferropnica nacer con depsitos de hierro Hematologa
disminuidos. Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
13
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
IV
La deficiencia de hierro durante la infancia es un
[E. Shekelle]
E problema con efectos negativos serios y
Chaparro CM, 2008
potencialmente irreversibles (an despus del
tratamiento) sobre el desarrollo.
IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
En los lactantes y preescolares la dieta mantendr los
Hematologa y
niveles adecuados de hierro, por lo que la mayora de
Sociedad Argentina de
los casos de anemia por deficiencia de hierro se
Pediatra, 2009
E relacionan a una dieta insuficiente o mal balanceada.
IV
Influyen factores como ablactacin tarda, rechazo de
[E. Shekelle]
alimentos ricos en hierro, incorporacin temprana de
Guidelines and Protocols
la leche de vaca (antes de los 6 meses) y alimentacin
Advisory Committee,
basada principalmente en leche y carbohidratos.
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
14
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
D
[E.Shekelle]
Beard JL, 2008
D
Se recomienda suplemento profilctico con hierro, de [E. Shekelle]
los 6 a los 12 meses de edad, en los siguientes casos: Chaparro CM, 2008
Productos de embarazo mltiple D
Nios de termino alimentados con leche de [E. Shekelle]
vaca Comit Nacional de
Nios de termino alimentados al seno Hematologa
R materno que no recibieron alimentos ricos en Sociedad Argentina de
hierro a partir de los 6 meses de edad Pediatra, 2009
Nios con patologas que impliquen mala D
absorcin o prdida crnica de hierro [E. Shekelle]
Nios que hayan presentado hemorragia en el Guidelines and Protocols
perodo neonatal. Advisory Committee,
Nios cuya madre present deficiencia de approved by the British
hierro durante el embarazo Columbia Medical
Association, 2004
C
[E. Shekelle]
Duque X et al, 2007
C
La dosis profilctica de hierro elemental es de 2
R mg/kg/da durante 6 meses.
[E. Shekelle]
Secretaria de Salud, 2009
15
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Cerca de 25% de mujeres pre menopusicas Advisory Committee,
E presentar anemia por deficiencia de hierro asociada a approved by the British
prdidas aumentadas por la menstruacin. Columbia Medical
Association, 2004
16
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E.Shekelle]
U.S. Preventive Services Task
Force, 2006
C
[E. Shekelle]
Se recomienda investigar dirigidamente datos clnicos
Lpez AX et al, 2005
de anemia en los siguientes grupos poblacionales de
C
riesgo:
[E. Shekelle]
R Lactantes y adolescentes
Duque X et al, 2007
Mujeres en edad reproductiva, gestantes o en
C
lactancia
[E. Shekelle]
Mujeres premenopusicas con sangrado Secretaria de Salud, 2009
menstrual anormal C
[E. Shekelle]
Casanueva E et al, 2006
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
C
[E.Shekelle]
Kushang VP, 2008
17
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
R Identificar el nivel socioeconmico y los factores Advisory Committee,
culturales que influyen en los hbitos alimenticios. approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
IV
[E. Shekelle]
La hemorragia por el tracto gastrointestinal afecta a 2
Guidelines and Protocols
de cada 3 adultos con anemia por deficiencia de hierro.
Advisory Committee,
E Los casos relacionados con hemorragia de tubo
approved by the British
digestivo alto representan del 21% al 41%, la de tubo
Columbia Medical
digestivo bajo se observa en 13% a 34% y en un alto
Association, 2004
porcentaje de pacientes (hasta 35%) no se identifica
III
el sitio de hemorragia.
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2000
18
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
A
[E. Shekelle]
Qu XH et al, 2010
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Investigar dirigidamente datos clnicos de anemia en
Advisory Committee,
R pacientes con:
approved by the British
Infeccin por H. pylori
Columbia Medical
Sangrado de tubo digestivo
Association, 2004
C
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2000
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico
III
La anemia no es un diagnstico clnico final por lo que [E. Shekelle]
E debe estudiarse hasta encontrar la causa subyacente. Lpez AX et al, 2005
IV
En la investigacin de pacientes con deficiencia de [E. Shekelle]
hierro y anemia secundaria se debe realizar : historia Guidelines and Protocols
clnica dirigida (dieta, nivel social y cultural, factores Advisory Committee,
E demogrficos y fisiolgicos al igual que otras approved by the British
condiciones que predisponen a la deficiencia de Columbia Medical
hierro), evaluacin de los sntomas y examen fsico. Association, 2004
C
[E. Shekelle]
Lpez AX et al, 2005
D
Elaborar historia clnica completa orientada a [E. Shekelle]
R identificar la causa de la anemia (ver anexo 6.3, Guidelines and Protocols
cuadro 3). Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
19
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Cefalea
Fatiga
Acufenos
C
Disnea
R [E. Shekelle]
Palpitaciones
Prchl JT, 2007
Angina
Taquicardia
Claudicacin intermitente
Calambres musculares (comnmente por la
noche)
Palidez de tegumentos y mucosas
20
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
IV
[E. Shekelle]
Un perfil hematolgico puede sugerir deficiencia de Guidelines and Protocols
hierro, no es el estudio diagnstico de eleccin pero se Advisory Committee,
E requiere tambin para evaluar la severidad de la approved by the British
anemia. Columbia Medical
Association, 2004
21
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
En pacientes con anemia microctica hipocrmica de Columbia Medical
cualquier grado deben solicitarse exmenes que Association, 2004
E evalen el estado del hierro. IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009.
La ferritina srica es la mejor prueba diagnstica para IV
evaluar la deficiencia de hierro. Concentraciones < 20 [E. Shekelle]
E ug/l en varones y mujeres postmenopusicas, y <12 British Columbia Medical
ug/l en mujeres pre menopusicas confirman el Association, 2004
diagnstico.
D
[E. Shekelle]
A todos los pacientes con anemia microctica Guidelines and Protocols
hipocrmica solicitar: Advisory Committee,
approved by the British
Hierro srico total: *disminuido Columbia Medical
Capacidad total de fijacin del hierro : Association, 2004
*aumentada D
R Porcentaje de saturacin de la transferrina: [E. Shekelle]
*disminuida Comit Nacional de
Ferritina srica: *disminuida Hematologa
Sociedad Argentina de
*Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia Pediatra, 2009
de hierro D
[E. Shekelle]
British Columbia Medical
Association, 2004
22
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico
D
[E. Shekelle]
Dirigir el tratamiento de manera esencial a la causa Comit Nacional de
R que origin la anemia por deficiencia de hierro Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
III
[E. Shekelle]
Zhu A et al, 2010
La primera lnea de tratamiento es hierro oral, las dos IV
sales ms recomendadas son sulfato y gluconato [E. Shekelle]
E ferroso por su buena biodisponibilidad de hierro Guidelines and Protocols
elemental. Para optimizar la absorcin de las sales Advisory Committee,
ferrosas se debe proporcionar con cido ascrbico. approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
C
[E. Shekelle]
Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la
Zhu A et al, 2010
administracin de sulfato ferroso por va oral, la
D
dosis con base al hierro elemental es :
[E. Shekelle]
R Guidelines and Protocols
Nios : 3 a 6 mg/kg/da dividido en una o
Advisory Committee,
tres dosis
approved by the British
Adultos : 180 mg/da dividido en tres dosis
Columbia Medical
Association, 2004
23
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
III
Hay mltiples variables que pueden aumentar o
[E. Shekelle]
disminuir la absorcin del hierro. Las diferencias en
Alleyne M et al, 2008
E absorcin se deben comnmente a los requerimientos
III
de acidez del duodeno y parte superior de yeyuno para
[E. Shekelle]
la solubilidad del hierro, el microambiente alcalino
Zhu A et al, 2010
reduce su absorcin.
C
Idealmente los pacientes no deben tomar suplementos [E. Shekelle]
de hierro dentro de las dos primeras horas de haber Alleyne M et al, 2008
R ingerido alimentos o anticidos. Se sugiere tomarlo de C
15 a 30 minutos antes de los alimentos y no [E. Shekelle]
acompaarlo con lcteos. Zhu A et al, 2010
III
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2001
El objetivo del tratamiento con hierro debe ser IV
E restaurar los niveles de hemoglobina a lo normal y [E. Shekelle]
repletar los depsitos corporales. Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
C
El tiempo de prescripcin del hierro es variable: una [E. Shekelle]
vez obtenido el valor normal de hemoglobina y Goddard AF et al, 2001
hematocrito debe continuarse con su administracin, a D
R igual dosis, durante un tiempo similar al que fue [E. Shekelle]
necesario para alcanzar la normalizacin de la Comit Nacional de
hemoglobina. Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
24
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
La terapia con hierro parenteral slo debe considerarse Columbia Medical
cuando ocurra intolerancia al tratamiento oral con Association, 2004
E hierro o en los casos de falla el tratamiento por esta IV
va. [E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
La decisin de ofrecer hierro por va parenteral deber [E. Shekelle]
tomarla el hematlogo, se recomienda utilizar esta va Guidelines and Protocols
en los siguientes casos : Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
R Intolerancia digestiva grave al hierro oral
Association, 2004
Patologia digestiva que contraindique la va
D
oral
[E. Shekelle]
Cuando se prevee que el tratamiento oral ser
Comit Nacional de
insuficiente o inadecuado
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
25
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
III
La ferritina srica es un indicador del almacenamiento [E. Shekelle]
de hierro y los niveles bajos usualmente indican NHS Guidelines for the
E deficiencia de hierro. En los pacientes con anemia secondary Care Investigation
ocasionada por enfermedades crnicas la ferritina of Iron deficiency Anaemia in
srica generalmente es normal o elevada. Adults, 2010
26
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
III
[E. Shekelle]
La tercera parte de los adultos que no renen criterios
NHS Guidelines for the
para anemia por deficiencia de hierro por falta de
secondary Care Investigation
aporte de nutrientes, enfermedad crnica inflamatoria
of Iron deficiency Anaemia in
o enfermedad renal crnica, fueron clasificados como
Adults, 2010
E anemia de origen inexplicable. Las causas son
III
heterogneas, muchos de estos pacientes no tienen
[E. Shekelle]
enfermedad inflamatoria oculta y cursan con sndrome
Patel KV, 2008
mielodisplsico, o hipocelularidad medular asociada a
III
la edad.
[E. Shekelle]
Steensma DP et al, 2008
C
[E. Shekelle]
NHS Guidelines for the
secondary Care Investigation
Referir al hematlogo a los adultos con anemia que no
of Iron deficiency Anaemia in
renen criterios para atribuirla a falta de aporte de
R nutrientes, enfermedad crnica inflamatoria o
Adults, 2010
C
enfermedad renal crnica.
[E. Shekelle]
Patel KV, 2008
C
[E. Shekelle]
Steensma DP et al, 2008
IV
El 25% de las mujeres premenopusicas cursan con
British Committee for
E deficiencia de hierro debido al aumento de las prdidas
Standards in Haematology,
por la menstruacin.
2009.
C
Referir a las mujeres premenopusicas con anemia por
R British Committee for
deficiencia de hierro e historia clnica de menorragia al
Standards in Haematology,
servicio de ginecologa del segundo nivel de atencin.
2009
27
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
C
R Despus de que la biometra hemtica completa se
[E. Shekelle]
normaliz solicitarla trimestralmente durante un ao.
Goddard AF et al, 2000.
28
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Prevencin,
Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica, ensayos clnicos, meta anlisis, ensayos
controlados aleatorizados, estudios de revisin y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el
trmino MeSh: Anemia, Iron-Deficiency. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): blood, diagnosis, diet therapy, drug therapy, etiology, prevention and
control, therapy y se dirigi a la poblacin de nios y adultos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio
580 resultados, de los cuales se utilizaron 22 (incluyendo una gua) por considerarlos pertinentes y de
utilidad en la elaboracin de la gua.
Resultado Obtenido
("Anemia, Iron-Deficiency/blood"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/diagnosis"[Mesh] OR "Anemia,
Iron-Deficiency/diet therapy"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/drug therapy"[Mesh] OR "Anemia,
Iron-Deficiency/etiology"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/prevention and control"[Mesh] OR
"Anemia, Iron-Deficiency/therapy"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR
Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR
Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND (("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH
Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]) OR "adult"[MeSH Terms]) AND "2000/06/12"[PDat] :
"2010/06/09"[PDat])
29
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Algoritmo de bsqueda
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed, se procedi a buscar guas de
prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, se encontraron 4 guas relacionadas con el tema de anemia por deficiencia de hierro de las cuales se
utiliz 1
30
Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos. Se
obtuvieron 2 RS, ninguno de los documentos tuvo informacin relevante para la elaboracin de la gua.
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Categoras de la evidencia
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de
correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia
o ambas
Fuerza de la recomendacin
A. Se require de al menos un ensayo controlado aleatorizado como parte del cuerpo de la literatura de
buena calidad y consistencia (evidencia niveles Ia, Ib)
B. Requiere de estudios clinicos bien realizados pero no ensayos controlados aleatorizados (evidencia
niveles IIa, IIb,III)
British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the Administration of Blood Components. . [Online]. 2009
[citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL: http://www.bcshguidelines.com/publishedHO.asp?...Blood%20Transfusion
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
El USPSTF grada la calidad general de la evidencia para un servicio en una escala de 3 puntos (Buena,
regular, mala)
La evidencia incluye resultados consistentes estudios bien diseados, bien conducidos en
Buena poblaciones representativas que miden directamente los efectos sobre los resultados en la
salud.
La evidencia es suficiente para determinar los efectos sobre resultados en la salud, pero la
fuerza de la evidencia est limitada por el nmero, calidad o consistencia de los estudios
Regular individuales, generalizacin de la prctica rutinaria o de la naturaleza indirecta de la evidencia
sobre resultados en la salud.
La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de los resultados sobre la salud debido
Mala al nmero o poder limitado de los estudios, defectos importantes en el diseo, brechas en la
cadena de evidencias o carencia de la informacin sobre resultados importantes en la salud.
U.S. Preventive Services Task Force. Agency for healthcare Research and Quality. Screening for Iron Deficiency Anemia--Including Iron
Supplementation for Children and Pregnant Women 2006 (Update 1996). [Online]. 2006 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf06/ironsc/ironscrev.pdf .
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services
Commission. Investigation and Management of Iron Deficiency. . [Online]. 2004 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL:
www.healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Cuadro 5. Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros 3 meses
de vida en el recin nacido de trmino.
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
Hombres Mujeres
3
Leucocitos x 10 /l 4.4-11-3
Eritrocitos x 106/l 4.52-5.90 4.1-5.10
Hemoglobina, g/dl 14.0-17.5 12.3-15.3
Hematcrito (%) 42-50 36-45
Volumen Corpuscular Medio, 80.0-96.1
fl/eritrocito
Hemoglobina Corpuscular Media, 27.5-33.2
pg/eritrocito
Concentracin de Hemoglobina 33.4-35.5
Corpuscular Media, g/dl eritrocitos.
Amplitud de distribucin 11.5-14.5
eritrocitaria, CV(%)
Plaquetasx103/l 150-450
Solo utilizar como gua ya que los valores reales sern variables dependiendo de la edad, sexo y altitud sobre el nivel del mar.
Tomado y modificado de Prchl JT. Manisfestaciones Clnicas y clasificacin de los desrdenes eritrocitarios. En: Williams, editor.
Hematology. 7a. ed. McGraw Hill Medical: New York ;2007.
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De La Anemia Por Deficiencia De Hierro
Principio Tiempo Efectos
Clave Dosis recomendada Presentacin Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de uso) adversos
1703 Sulfato ferroso Dosis profilactica: TABLETA Del segundo trimestre del Dolor abdominal, nusea, Las tetraciclinas, anticidos Conraindicaciones: Hipersensibilidad
200 mg de sulfato Cada tableta contiene: embarazo hasta 3 meses vmito, diarrea, reducen su absorcin y la al frmaco, enfermedad cido
ferroso cada 24hs Sulfato ferroso desecado post parto. estreimiento, pirosis, vitamina C la aumenta. La pptica, hepatitis, hemosiderosis,
(equivalente a aproximadamente 200 mg obscurecimiento de la orina y deferoxamina disminuye hemocromatosis, anemias no
60 mg hierro elemental equivalente a 60.27 mg heces. La administracin los efectos de hierro. ferropnicas y en transfusiones
al da) de hierro elemental. crnica produce repetidas.
Envase con 30 tabletas. hemocromatosis.
1703 Sulfato ferroso Dosis teraputica : 200 TABLETA El tiempo de Dolor abdominal, nusea, Las tetraciclinas, anticidos Conraindicaciones: Hipersensibilidad
mg de sulfato ferroso Cada tableta contiene: administracin del hierro es vmito, diarrea, reducen su absorcin y la al frmaco, enfermedad cido
cada 8 horas Sulfato ferroso desecado variable: una vez estreimiento, pirosis, vitamina C la aumenta. La pptica, hepatitis, hemosiderosis,
aproximadamente 200 mg alcanzados valores obscurecimiento de la orina y deferoxamina disminuye hemocromatosis, anemias no
(equivalente a 180 mg equivalente a 60.27 mg normales de hemoglobina y heces. La administracin los efectos de hierro. ferropnicas y en transfusiones
de hierro elemental en de hierro elemental. hematocrito debe crnica produce repetidas.
24hs) Envase con 30 tabletas. continuarse, a igual dosis, hemocromatosis.
durante un tiempo similar
al que fue necesario para
alcanzar la normalizacin
de la hemoglobina
1704 Sulfato ferroso Dosis profilctica de SOLUCIN 6 meses Dolor abdominal, nusea, Las tetraciclinas, anticidos Conraindicaciones: Hipersensibilidad
hierro elemental: 2 Cada ml contiene: vmito, diarrea, reducen su absorcin y la al frmaco, enfermedad cido
mg/kg/da Sulfato ferroso estreimiento, pirosis, vitamina C la aumenta. La pptica, hepatitis, hemosiderosis,
heptahidratado 125 mg obscurecimiento de la orina y deferoxamina disminuye hemocromatosis, anemias no
equivalente a 25 mg heces. La administracin los efectos de hierro. ferropnicas y en transfusiones
de hierro elemental. crnica produce repetidas.
Envase gotero con 15 ml. hemocromatosis.
1704 Sulfato ferroso Dosis teraputica 3 a 6 SOLUCIN El tiempo de Dolor abdominal, nusea, Las tetraciclinas, anticidos Conraindicaciones: Hipersensibilidad
mg/kg/da de hierro Cada ml contiene: administracin del hierro es vmito, diarrea, reducen su absorcin y la al frmaco, enfermedad cido
elemental fraccionado en Sulfato ferroso variable: una vez estreimiento, pirosis, vitamina C la aumenta. La pptica, hepatitis, hemosiderosis,
una a tres tomas. heptahidratado 125 mg alcanzados valores obscurecimiento de la orina y deferoxamina disminuye hemocromatosis, anemias no
equivalente a 25 mg normales de hemoglobina y heces. La administracin los efectos de hierro. ferropnicas y en transfusiones
de hierro elemental. hematocrito debe crnica produce repetidas.
Envase gotero con 15 ml. continuarse, a igual dosis, hemocromatosis.
durante un tiempo similar
al que fue necesario para
alcanzar la normalizacin
de la hemoglobina
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
5.5 Algoritmos
Solicitar BHC,
reticulocitos y
frotis de sangre
perifrica
Tiene anemia
Si microctica hipocrmica No
con reticulocitos
normales?
Solicitar perfil
de hierro y Envo al servicio de pediatra o
ferritina srica Ciriterios de deficiencia de medicina interna del segundo
hierro: nivel de atencin
Hierro srico total disminuido
Capacidad total de fijacin de
hierro aumentada
Porcentaje de saturacin de
la transferrina disminuida
Ferritina srica disminuida
Tiene todos los
Si criterios de No
deficiencia de
hierro?
Ver
Se confirma anemia por algoritmo
deficiencia de hierro 2
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6. Glosario.
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
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Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
del Estado / ISSSTE Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
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