Anales de la Facultad de Medicina ISSN 1025 - 5583

Anales de la Facultad
Universidad NacionaldeMayor
Medicina
de San Marcos Vol. 61, N 1 - 2000
Copyright 2000 Pgs. 60 - 64

Secuestro Pulmonar Intralobar Derecho en Infante:

Reporte de un Caso
MAGALI MENDIOLA1, HUMBERTO MORALES2 y SANTIAGO CONTRERAS1
1
Departamento de Pediatra. Servicio Clnicas Peditricas. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
2
Interno de Medicina Humana - Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.

RESUMEN
El secuestro pulmonar intralobar es una masa de tejido pulmonar que tiene riego sanguneo pro-
pio proveniente de arterias sistmicas, no tiene comunicacin con el rbol bronquial y tiene dre-
naje venoso hacia las venas pulmonares o aurcula izquierda. A diferencia del secuestro pulmonar
extralobar, al que se le atribuye un origen congnito, el secuestro intralobar no tiene an un origen
definido (congnito o adquirido), ya que normalmente se diagnostica despus de la primera dca-
da de la vida. Presentamos el caso de un paciente de 3 aos de edad con diagnstico repetitivo de
neumona basal derecha, en el que por arteriografa se diagnostic secuestro pulmonar intralobar
derecho. Se debe tener en cuenta a esta entidad dentro del diagnstico diferencial en nios con
cuadro clnico-radiolgico de neumona que no responde a tratamiento convencional, sea sta
derecha o izquierda. Se discute tambin la importancia de los diferentes mtodos de imgenes
para el diagnstico.

Palabras claves: Secuestracin Broncopulmonar; Neumonectoma; Pulmn, Anomalas; Enfermedades Fetales.

INTRALOBAR BRONCHOPULMONARY SEQUESTRATION OF THE RIGHT LUNG IN

CHILD - A CASE REPORT
SUMMARY
Intralobar bronchopulmonary sequestration consists of isolated non-functioning lung tissue that
lacks normal communication to the tracheobronchial tree. It has systemic arterial supply and venous
drainage to the pulmonary veins or the left atrium. Whereas extralobar sequestration is clearly
congenital, intralobar sequestration may have a congenital or acquired origin and frequently presents
in older children (usually older than 10-years-old). We present the case of a 3-years-old patient with
recurrent attacks of basal right lung pneumonia. Intralobar pulmonary sequestration was confirmed
by arteriogram. We must consider this lesion among the diagnostic approach to children with clinical
and radiological findings suggestive of pneumonia and poor response to the administered antibiotics.
The usefulness of different imaging techniques for the diagnosis is also addressed.

Key words: Bronchopulmonary Secuestration; Pneumonectomy; Lung, Abnormalities; Fetal Diseases.

INTRODUCCIN bronquial y que tiene un sistema de irrigacin anma-

lo. Existen dos tipos: el extralobar y el intralobar, sien-
El secuestro pulmonar es una masa de tejido do la diferencia ms saltante que en el primero existe
pulmonar no funcionante sin conexin con el tracto una pleura propia para este tejido y el segundo est
inmerso dentro de la misma pleura que el tejido
Correspondencia: pulmonar normal restante. El drenaje sanguneo tam-
Sr. Humberto Morales Ramos bin los diferencia, siendo en el primero principalmen-
Monitor Huscar Norte 658-A te hacia las venas cavas o a las cigos y en el segundo
Rmac. Lima 25, Per hacia la pulmonar o la aurcula izquierda (1,2). El se-
E-mail: betosf@rocketmail.com cuestro pulmonar es frecuentemente diagnosticado en

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etapas de la adolescencia por la presencia de cuadros
neumnicos a repeticin ( 2,3).
El diagnstico se realiza clsicamente con
arteriografa de aorta torcica abdominal para apreciar
el vaso sanguneo anmalo y realizar la valoracin
prequirrgica; pero a la fecha, el estudio de resonancia
magntica nuclear (RMN) tiene un valor similar en es-
tos casos (4,5). Otros estudios, como la tomografa axial
computarizada (TAC), no brindan informacin adecua-
da sobre la vascularizacin. La TAC helicoidal y la
TAC-Angiografa mejoran las posibilidades
diagnsticas (5,6).
CASO CLNICO
Paciente varn de 3 aos de edad, con antecedente
de una hospitalizacin previa a los 18 meses de edad
con diagnstico de neumona basal derecha permane-
ciendo un mes en tratamiento con antibiticos. Al salir
de alta, su radiografa de trax en incidencia ntero-
posterior (AP) mostraba un infiltrado alveolar con al-
gunas imgenes qusticas en el lbulo inferior derecho
(Figura N 1). No presenta otro episodio hasta su hos-
pitalizacin actual, en la que ingresa por dolor abdo-
minal y melena; al examen se encuentra disminucin
del murmullo vesicular en la base del campo pulmonar
derecho, solicitndosele radiografas de trax en inci-
dencia AP y lateral derecha, aprecindose un infiltrado
homogneo en la zona pstero-inferior del campo
Tabla N 1.- Paciente varn, 3 aos de edad con diagnstico de secuestro pulmonar intralobar.
Tratamiento antibitico recibido durante su hospitalizacin previa a la ciruga.
Tratamiento 1 al 2 3 al 18
Ceftriaxona 1g EV c/12 h
Amikacina 90 mg EV c/8 h
Vancomicina 170 mg EV c/6 h
Isoniazida 100 mg 2 Tab c/24 h
Rifampicina 10 mL c/24 h
Pirazinamida 1 Tab c/24 h
Metronidazol 130 mg EV c/8 h
Clindamicina 130 mg EV c/6 h
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pulmonar derecho, siendo hospitalizado con el diag-
nstico de neumona basal derecha (Figura N 2). Du-
rante su hospitalizacin fue tratado con diversos
antibiticos (Tabla N 1), con leve mejora clnica, sin
cambios radiolgicos (Figura N 3), adems se realiz
prueba teraputica con medicacin antituberculosa, sin
obtenerse ningn cambio. Se le realiza un primer estu-
dio con TAC pulmonar a los 19 das de su hospitaliza-
cin, donde se aprecia una masa pstero-inferior dere-
cha dependiente de parnquima, que fuera informada
como atelectasia.
Se sospecha de malformacin congnita al no haber
respuesta a la teraputica recibida y al comparar ima-
gen radiolgica de hacia un ao y medio con las radio-
grafas actuales, encontrando similitud de imgenes.
De este modo se solicita TAC helicoidal de pulmn,
la cual fue informada como: Proceso inflamatorio
pleuroparenquimal, complicado, basal derecho, con
vasos prominentes a la inyeccin del contraste, suges-
tivo de secuestro pulmonar intralobar. Adenopatas
mltiples axilares supraclaviculares (Figura N 4).
El paciente evoluciona con alza trmica, recibe
metronidazol (que fuera cambiado a clindamicina debido
a que le produca nuseas y vmitos) ante la posibili-
dad de abscesos que estaran complicando el tejido
pulmonar anmalo. Al segundo da de tratamiento se en-
cuentra afebril; se realiza angiografa de aorta torcica,
aprecindose un vaso sanguneo aberrante de gran cali-
Das de Hospitalizacin
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bre que irriga una rea extensa de lbulo inferior dere-
cho, con drenaje a aurcula derecha (Figura N 5).
El nio es sometido a intervencin quirrgica para
escisin de lbulo inferior derecho (lobectoma), no pre-
sentando complicaciones.
Este paciente, adems del problema respiratorio, tie-
ne el antecedente familiar de Sndrome de Alport y cursa
con hematuria microscpica espordica, con pruebas
de funcin renal, auditiva y oftalmolgica dentro de lo
normal, como es usual encontrar a esta edad. No se
realiz estudio de biopsia renal por las siguientes razo-
nes: (1) Cuadro de sangrado con alteracin del perfil
de coagulacin y plaquetas disminuidas, lo que condu-
jo al antecedente de Hemofilia A, que fuera descartada
al encontrar niveles normales de factor VIII; y est en
estudio para descartar enfermedad de von Willebrand,
(2) posibilidad de no encontrar hallazgos significati-
vos por la edad del paciente, y (3) resistencia de la ma-
dre al procedimiento.
DISCUSIN
Las malformaciones congnitas del pulmn son parte
del diagnstico diferencial de las lesiones que se ob-
servan en las radiografas de trax en el grupo de edad
Fig. N 1.- Radiografa tomada dos aos atrs. Diag-
nstico de alta: Bronconeumona. Se apreciaba desde
entonces imagen radiopaca (base de HTD) sugerente
de consolidacin y algunas imgenes qusticas.
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peditrica. En nuestro paciente, como dijimos anterior-
mente, se sospech de una malformacin debido a la
comparacin de imgenes radiogrficas y a las infec-
ciones respiratorias a repeticin. Dentro de las malfor-
maciones congnitas, por frecuencia deberamos
restringirmos hacia tres entidades principales: quiste
broncognico, malformacin adenomatoidea qustica y
secuestro pulmonar. La malformacin adenomatoidea
qustica y el quiste broncognico son diagnosticados a
edades ms tempranas que el secuestro pulmonar (como
en nuestro paciente), pero bsicamente se manifiestan
como sndrome de distress respiratorio en neonatos o a
los pocos meses del nacimiento (1). La imagenologa
es parecida en las tres entidades, en el quiste
broncognico, se observa una lesin qustica nica de
paredes bien definidas, en la malformacin
adenomatoidea qustica la imagen radiogrfica carac-
terstica es una masa de tejido blando conteniendo
mltiples reas qusticas de varios tamaos, en tanto
que el secuestro pulmonar muestra una masa slida
multiqustica, ms frecuentemente en un lbulo pstero-
inferior, como en nuestro paciente (1,6). La principal
diferencia es que en las primeras dos entidades existe
un crecimiento mayor del lbulo afectado y por consi-
guiente hay desplazamiento de las estructuras torcicas
adyacentes, lo cual no es evidente en nuestro paciente.
La mayor certeza en el diagnstico y lo que nos llev a
Fig. N 2.- Radiografa tomada el da de su ingreso al
HNGAI, se aprecia imagen de consolidacin en la mis-
ma zona que la Figura 1.
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Fig. N 3.-Radiografa aprox. un mes despus de su in- Fig. N 4.- Tomografa helicoidal de control con con-
greso, la imagen ha disminudo ligeramente de exten- traste en la que se define un vaso de calibre mediano
sin, pero se evidencia nivel hidroreo no apreciado en (flecha) que irriga el tejido pulmonar comprometido.
radiografas anteriores ni en primera TAC.

la arteriografa fue la evidencia de un vaso anmalo en
la TAC helicoidal con contraste (Fig. 4).
En general, los secuestros pulmonares son malfor-
maciones congnitas poco frecuentes. Los secuestros
intralobares representan 0,15% - 1,7% de todas las ano-
malas pulmonares congnitas (3) y el 75% de todos los
secuestros pulmonares (1,3). En la bibliografa accesi-
ble no se encontr publicaciones sobre la incidencia
del secuestro pulmonar en el Per.
fa de trax (1,3,8). El presente caso es poco comn debi-
do a su diagnstico temprano, su localizacin (dere-
cha) y tambin debido a que la arteria anmala drena
hacia la aurcula derecha, siendo ms comn el drenaje
hacia la aurcula izquierda.
Hace algunos aos, ante la sospecha de secuestro
pulmonar, el diagnstico se realizaba post-ciruga con

Su origen es discutible, dado que su diagnstico

usualmente es tardo; se cree que es una patologa ad-
quirida, producindose un tejido pulmonar normal con
vascularizacin aberrante y en el cual tras inflamaciones
recurrentes, se destruira la conexin traqueobronquial
produciendo la prdida de la tnica celular original de
la lesin (2). Sin embargo, algunos autores le atribuyen
origen congnito evidente por hallazgos en recin na-
cidos, confirmados con estudios antomo-patolgicos,
adems de otros casos como el presente de diagnstico
en la infancia temprana (7).

Los secuestros intralobares se localizan en el 67% de

los casos en la regin basal posterior del pulmn izquier-
do y suelen manifestarse en la parte tarda de la ado-
lescencia, como cuadros de infecciones respiratorias re-
currentes, generalmente neumonas basales y en otros
casos se diagnostican en forma casual en una radiogra-
Fig. N 5.- Arteriografa: Vaso anmalo de gran cali-
bre (flecha grande) que nace de aorta torcica (flecha
corta) e irriga el tejido pulmonar que correspondera
al lbulo inf. derecho.

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anatoma patolgica; en la actualidad el diagnstico se
realiza por angiografa, donde debe hallarse un vaso san-
guneo aberrante, frecuentemente rama de la aorta torcica
o abdominal, que irriga tejido pulmonar. En cuanto a otros
estudios de imgenes, la TAC convencional no estara
indicada para su diagnstico porque no permite hacer re-
construcciones de parnquima pulmonar, lo que s se lo-
gra con las imgenes de TAC helicoidal (6). Otro estudio
al que algunos autores le dan importancia diagnstica si-
milar a la angiografa, es la RMN, incluso para valora-
cin prequirrgica (4,5). En nuestro paciente se realiz TAC
convencional la cual no sugera malformacin pulmonar,
posteriormente le realizamos TAC helicoidal con contraste
que sustent nuestra sospecha al apreciarse incluso un
vaso sanguneo de drenaje a aurcula derecha, llevndo-
nos a la realizacin de una angiografa, la cual nos dio el
diagnstico definitivo.
El tratamiento del secuestro pulmonar intralobar
consiste en la extirpacin quirrgica del lbulo afecta-
do, aunque el paciente est asintomtico (1,8). En el pre-
sente caso, el paciente ya se encontraba sintomtico,
por lo cual la lobectoma se realiz lo antes posible
luego del diagnstico.
CONCLUSIN
Si bien el secuestro pulmonar no es una patologa
frecuentemente diagnosticada a esta edad, debe tener-
se en cuenta como diagnstico diferencial en los casos
de procesos infecciosos respiratorios que no respon-
den a la terapia convencional y que no muestran mejo-
ra radiolgica en el tiempo.
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Ante la sospecha de malformacin congnita pulmonar,
el estudio a solicitar debe ser una TAC Helicoidal con
contraste por su mejor resolucin y precisin en los cor-
tes. No debera realizarse biopsia-aspiracin de la zona,
por el peligro de sangrado y porque no ayudara al diag-
nstico.
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