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DOI: 10.1590/1807-57622016.

0273

Fundamentos ticos na tomada de deciso

artigos
de discentes de fisioterapia

Talita Leite Ladeira(a)


Alusio Gomes da Silva Junior(b)
Lilian Koifman(c)

Ladeira TL, Silva Junior AG, Koifman L. Ethical foundations of decision-making in physical
therapy students. Interface (Botucatu). 2017; 21(62):675-85.

Clinical decision-making should encompass A tomada de deciso clnica deve


technical and ethical aspects. It is necessary abranger aspectos tcnicos e ticos.
to recognize the ethical conflicts and to preciso reconhecer os conflitos ticos e
understand the moral values involved compreender os valores morais envolvidos,
in order to provide efficient responses para, enfim, fornecer respostas eficientes
to ethical issues present in practice. This s questes ticas presentes na prxis. Este
descriptive qualitative study aimed to estudo qualitativo descritivo teve como
understand the perception of students objetivos compreender a percepo dos
of physical therapy about the moral discentes de fisioterapia sobre os valores
values that should guide care actions morais que devem pautar as aes de
and to identify the ethical foundations of cuidado e identificar os fundamentos
the decision-making process. The study ticos que embasam a tomada de decises.
included 13 students of physical therapy Participaram da investigao 13 discentes
of a Federal University in Brazil. The de fisioterapia de uma Universidade
study applied individual semi-structured Federal brasileira. Foram realizadas
interviews proposing an hypothetical moral entrevistas semiestruturadas individuais,
dilemma correlated with professional com aplicao de um dilema moral
practice. We noted deficiency in the hipottico correlacionado com a prtica (a)
Curso de Fisioterapia,
bioethical reference framework of students profissional. Observamos deficincia no Centro Universitrio
Estcio Juiz de Fora.
exposed to conflicts. Thus, there is a need referencial biotico dos discentes frente aos Av. Pres. Joo Goulart,
to rethink the professional education in conflitos expostos. Assim, h necessidade 600, Cruzeiro do Sul.
order to promote a more conscious and de repensarmos a formao, a fim de Juiz de Fora, MG,
Brasil. 36030-142.
responsive healthcare decision-making. fomentarmos tomada de decises em sade
talitaladeira@
mais conscientes e resolutivas. yahoo.com.br
Keywords: Bioethics. Decision-making. (b,c)
Departamento
Physical therapy. Palavras-chave: Biotica. Tomada de de Planejamento
decises. Fisioterapia. em Sade, Instituto
de Sade Coletiva,
Universidade
Federal Fluminense.
Niteri, RJ, Brasil.
agsilvaj@gmail.com;
liliankoifman@id.uff.br

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FUNDAMENTOS TICOS NA TOMADA DE DECISO DE DISCENTES

Introduo

A atuao do fisioterapeuta surgiu em um contexto de grandes guerras


mundiais e grande industrializao, o que contribuiu para o primeiro perfil
profissional, caracterizado pela misso de atenuar e reabilitar os organismos
lesados fisicamente.
Regulamentada no Brasil em 1969, a profisso teve suas razes histricas
vinculadas ao modelo biomdico, cartesiano(d), com uma viso reducionista2-5. (d)
Refere-se ao modelo
Assim como os demais profissionais de sade, o fisioterapeuta est inserido em proposto pelo filsofo
um contexto de formao focado na doena, mas de forma mais acentuada, francs Ren Descartes
(1595-1650), que
j que visto como o profissional da reabilitao, atuando, exclusivamente, prope a diviso do
quando a doena, leso ou disfuno j foi estabelecida6. todo em partes e as
estuda em separado,
Ao longo dos anos, a fisioterapia solidificou-se como profisso de sade isoladamente1.
e ampliou seus campos de interveno. Hoje, os fisioterapeutas dispem
de autonomia e possuem grandes responsabilidades dentro das equipes
interdisciplinares. Participam, cada vez mais, das tomadas de deciso, trazendo,
para si, a problemtica dos dilemas e das responsabilidades ticas mais complexas
no exerccio da profisso7. Esto expostos a uma variedade de conflitos ticos
que podem estar presentes na prxis, gerando a necessidade premente de que
sejam contemplados contedos formativos voltados para tais questes ticas. A
profisso requer um desenvolvimento moral consistente para encarar os desafios
e as mudanas enfrentadas8.
Segundo as Diretrizes Curriculares da graduao do curso de Fisioterapia, o
perfil desejvel do egresso :

Fisioterapeuta, com formao generalista, humanista, crtica e reflexiva,


capacitado para: atuar em todos os nveis de ateno sade, com base
no rigor cientfico e intelectual. Detm viso ampla e global, respeitando os
princpios ticos/bioticos, e culturais do indivduo e da coletividade.9 (p. 22)

Certamente, nos ltimos anos, houve um significativo aumento do


reconhecimento da biotica como contedo fundamental para uma formao
profissional no Brasil10. Entretanto, no curso de fisioterapia, a aproximao com
a biotica ainda muito incipiente10. As temticas que envolvem as duas reas
estiveram, ao longo da histria da profisso nacional, fundamentadas em conceitos
deontolgicos, limitadas ao cdigo de tica profissional e aos aspectos legais10,11.
Em relao produo cientfica, um levantamento bibliogrfico de 201310
aponta que ainda nos encontramos no nvel primrio do desenvolvimento
da reflexo biotica em fisioterapia. Por meio da busca pelos descritores
fisioterapia e biotica e seus derivados, Lorenzo e Bueno encontraram
somente cinco artigos nacionais publicados em revistas indexadas de 2000 a
2011. O cenrio tambm retrata que h deficincias conceituais, distanciamento
das teorias mais modernas e dos modelos desenvolvidos no Brasil e falta de
considerao dos contextos socioculturais e econmicos como elementos que
influenciam a gerao de conflitos10 (p. 763).
As discusses nacionais sobre as questes ticas e a sua relao com a
fisioterapia emergiram apenas a partir de 2002, e, alm da carncia de estudos,
percebe-se a ausncia da discusso sobre essa temtica entre fisioterapeutas11.
Nesse contexto emergem os objetivos desta pesquisa: (1) compreender a
percepo dos discentes de fisioterapia sobre os valores morais que devem pautar
as aes de cuidado, e (2) identificar quais os fundamentos ticos que embasam a
tomada de decises.

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Percurso metodolgico

artigos
Trata-se de uma pesquisa emprica de abordagem qualitativa, no escopo da tica descritiva,
desenvolvida na Faculdade de Fisioterapia de uma Universidade Federal brasileira.
Foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
Fluminense/FM/UFF/HU Antnio Pedro, obedecendo determinaes da Resoluo CNS/MS 466/1212.
Participaram do estudo 13 discentes de fisioterapia, do 9 e 10 perodos do curso, sendo que
todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para garantia do anonimato, foram
caracterizados pela letra D acrescida de numerao. No houve nenhuma intencionalidade de
delineao amostral por parte da pesquisadora, e a amostragem foi por saturao.
Os critrios de incluso foram a disponibilidade e aceite em participar da pesquisa, e a necessidade
de estarem cumprindo o estgio curricular. O critrio de excluso foi a falta de experincia prvia em
outro local de estgio.
Foram realizadas entrevistas semiestruturadas individuais, com aplicao de um dilema moral
hipottico, as quais aconteceram no ambulatrio de fisioterapia da faculdade, no ms de maro de 2014.
A situao expe um conflito referente prxis fisioteraputica, com intuito de aproximar os
discentes da realidade e estimular reflexes para a tomada de deciso mais pertinente, segundo seus
prprios valores.
A situao foi descrita em terceira pessoa, mencionando o curso de ao elaborado pelos
profissionais. O dilema foi narrado pela pesquisadora e, em seguida, procuramos explorar e
compreender as percepes frente seguinte situao:

Sr. M., sexo masculino, 65 anos de idade, lcido e orientado, est internado na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI), com diagnstico de Insuficincia Respiratria Aguda (IRA). O mesmo
faz uso de ventilao no-invasiva, por mscara facial.
Desde sua admisso na UTI, o paciente mostrou-se ansioso e preocupado com a possibilidade
de ser conectado ao ventilador mecnico, sendo taxativo que no gostaria de ser submetido a
este procedimento.
Aps dois meses de internao, a gasometria arterial e o hemograma comeam a apresentar
alteraes progressivas, com quadro de taquipneia e uso exacerbado da musculatura acessria.
O paciente tambm apresenta diminuio do estado de conscincia e confuso mental.
Aps anlise do quadro clnico pela equipe multidisciplinar, levanta-se a possibilidade de iniciar a
ventilao mecnica (VM), a fim de diminuir o desconforto respiratrio e restabelecer as trocas
gasosas. estabelecido um embate entre os profissionais. Eles hesitam, mas por fim optam por
intubar o paciente.

As entrevistas foram gravadas e transcritas. Logo aps, foram realizadas leituras em profundidade
de todo o material, iniciando a sistematizao e categorizao que emergiu das falas dos participantes
e seguiu o critrio semntico. Para anlise dos dados, utilizamos a anlise de contedo de Bardin13.
Todo o processo de entrevistas e anlise dos dados foi realizado por somente uma pesquisadora.

Resultados e discusso

De acordo com o perfil dos discentes de fisioterapia participantes, 12 cursavam o 10 perodo e um


cursava o 9 perodo. Somente um era do sexo masculino, e a mdia de idade foi de 24,5 anos.
A seguir, apresentaremos como os mesmos posicionaram-se mediante o dilema, apontando os
conflitos de valores, os problemas ticos fundamentais, bem como os cursos de aes propostos e suas
tendncias, destacando falas mais representativas.
Inicialmente, aps leitura, podemos depreender que, de um modo geral, a situao exposta gerou
desconforto, preocupao e dvida, sendo reconhecida como conflito tico pelos discentes, exceto D6.

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FUNDAMENTOS TICOS NA TOMADA DE DECISO DE DISCENTES

Porque o objetivo que o paciente melhore n. E... se necessrio... ele j no t mais


lcido... e tudo... [...] A intubao no uma coisa assim to absurda n. Mas pro paciente
que leigo e... pode achar n, muito estranho. E ele vai t sedado e tudo... no vai incomodar
tanto... Se pro bem dele n. (D6)

[...] A a partir do momento que ele... ele perdeu a capacidade de responder por si... [...] eu
acho [...] que a equipe [...] tomou a deciso correta. (D10)

Ao serem questionados se concordam ou no com a deciso tomada pelos profissionais, houve


unanimidade na defesa da intubao, sendo justificada por muitos, em decorrncia da inconscincia do
paciente, logo incapacidade de decidir, e pela necessidade do procedimento.
Alm da inconscincia, D6 justifica a intubao por meio da finalidade de melhora do paciente.
Percebemos, tambm, indcios de desqualificao do outro, na medida em que considerado leigo e,
dessa forma, parece no entender a necessidade da interveno. Acredita, ainda, que por estar sedado,
no haveria grandes malefcios.
Para Beauchamp e Childress14, realizar um procedimento em um paciente incapaz, sendo que,
enquanto capaz, relatou recusa, uma violao autonomia do mesmo, desrespeito e insulto pessoa.
Com base nas linhas argumentativas referentes ao que mencionaram ser ideal nesse caso,
procuramos abordar quais foram os valores ticos e morais, bem como princpios ticos norteadores,
que lhes motivaram a optar a favor ou contra a intubao. Vale ressaltar que, em alguns casos,
percebemos presena de argumentaes multivariadas complementares, representadas por mais de
uma perspectiva que justificasse a tomada de deciso.
Para grande parte dos participantes, essa tomada de deciso foi considerada difcil. H
reconhecimento unnime do princpio biotico da autonomia, que surge como valor a prima facie. Em
contrapartida, foram expostos outros valores em conflito, os quais serviram para embasar as tomadas
de deciso frente ao dilema exposto. Tais conflitos de valores resumiram-se : autonomia versus
manuteno da vida, autonomia versus beneficncia, autonomia versus no maleficncia, autonomia
do paciente versus autonomia da equipe, autonomia versus valorizao de dados tcnicos.
O conflito entre respeito autonomia do paciente e preocupao com a manuteno de sua vida
foi, de maneira geral, citado pela maioria dos entrevistados, sendo, a ltima, relevante para a resoluo
do dilema proposto, por parte de muitos discentes.

[...] Mas ao mesmo tempo a gente tambm quer lutar pela vida do paciente... o nosso papel
lutar pela vida do paciente. [...] Nesse embate de vida ou morte temos que estabelecer a vida de
qualquer jeito. (D5)

Conforme exposto, passar por cima da vontade do paciente algo que gera um conflito tico,
entretanto, justificado pela necessidade imperativa de manter a vida, mesmo que, para isso, custe
impor um tratamento a algum que no deseja se submeter a ele.
Tal concepo corrobora com o ponto de vista moral que embasa o Princpio da Sacralidade da
Vida (PSV), o qual afirma que a vida sempre digna de ser vivida, ou seja, estar vivo sempre um
bem, independente das condies em que a existncia se apresente15 (p. 24). Existe a premissa
absoluta de que a vida consiste em um bem, possuindo, assim, um estatuto sagrado, no podendo
ser interrompida, nem mesmo por expressa vontade de seu detentor15. Esse princpio discutido
amplamente na biotica, sendo utilizado para reafirmar as discusses contrrias eutansia.
Sobre essa condio da vida como um bem em si mesmo, Siqueira Batista15 defende que a
competncia de julgar sobre a vida cabe ao prprio titular da existncia. Acreditamos que atribuir
nossos valores vida de outrem , acima de tudo, ferir a alteridade, na medida em que no somos
capazes de nos colocar no lugar do outro, com base no dilogo e valorizao das diferenas existentes.
Deve haver uma necessidade moral premente de responsabilizarmos pelos relacionamentos com base
no reconhecimento no contexto alheio, e no, baseados apenas em nossos imperativos morais. Isso
requer o saber ouvir, indo mais alm, o saber se relacionar, sem julgamentos, aberto s diferenas.

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Ladeira TL, Silva Junior AG, Koifman L

Em contrapartida, um dos discentes faz referncia no s vida em si, mas que ela tenha

artigos
qualidade, com o mnimo de prejuzo possvel. A importncia da tomada de deciso a favor da
intubao est na sobrevida do paciente, somada minimizao dos riscos e danos e maior benefcio
(beneficncia).

[...] voc pode at esperar mais um dia e depois conseguir reverter o caso, mas no consegue
reverter tudo, porque podem ter microleses. [...] Voc pode conseguir fazer com que ele
sobreviva, mas s que ele pode ter mais prejuzo. A meta manter o paciente vivo no melhor
estado possvel. No esperar [...] at o ltimo momento, quando ele t quase... a que vai
resolver? No. Ser que no seria mais benfico pra ele a gente intubar antes? (D4)

Consoante explicitado, o ato desempenhado no intuito de minimizar prejuzos compreendido


como ato intuitivo de fazer o bem. Assim, o discente acredita que a demora na deciso por intubar
pode diminuir a chance de recuperao com o mximo de benefcios e mnimo de prejuzos. Por
conseguinte, seria mais benfico para o paciente que ele fosse submetido ao procedimento o quanto
antes. O objetivo maior passa a ser a vida, mas que o paciente viva qualitativamente bem.
Esta perspectiva corrobora com a proposta do Princpio da Qualidade de Vida (PQV). Este princpio
antagnico ao PSV e desconsidera o valor intrnseco da vida, que passa a ter sentido somente se
provida de um certo nmero e grau de qualidades histrica e socioculturalmente construdas, e aceitas
pelo titular de uma vida particular16.
Em muitas falas, percebemos que a manuteno da vida do paciente parece estar interligada com
o dever de natureza hipocrtica do profissional de sade. D10 menciona que seria difcil lidar com a
situao de deixar de fazer algo que poderia ter sido utilizado para salvar a vida.

Ah... eu acho que muito assim... a viso de que a gente sempre tem que oferecer... assim... o
mximo de recursos... de tratamento, de condutas que pudessem, de alguma forma, dar todas
as chances daquele paciente continuar vivendo. [...] Mesmo que ele deixasse por escrito, tudo
certinho... e... os profissionais [...] no fizessem a intubao, eu acho que tambm seria muito
complicado saber que algo a mais poderia ter sido feito, mas o paciente no quis. (D10)

[...] Mas a entra em conflito com tudo o que a gente aprendeu, com tudo que a gente sabe,
com tudo que a gente pode dispor de melhor pra pessoa... entendeu?! (D2)

Nesse mbito, podemos perceber, tambm, um conflito entre a autonomia do paciente e a


autonomia do profissional, que acontece no momento em que o paciente no pode mais decidir por
si, gerando um embate para os profissionais entre: o que o paciente permite que faa com ele versus o
que a equipe deseja fazer pelo paciente.

Porque a gente sempre quer dar o melhor n. Ento a gente sempre considera que o nosso
saber o melhor pra pessoa. (D2)

O embate entre respeitar a autonomia do paciente ou garantir a melhora da condio clnica


(beneficncia) - autonomia versus beneficncia - parece ser justificado pela necessidade de melhorar
seu quadro clnico. Outro argumento muito defendido pelos discentes de fisioterapia a favor da
intubao baseia-se no princpio biotico da beneficncia.

O benefcio que o paciente vai ter depois n. Se for analisado, realmente isso vai ser bom para
o paciente, a eu acho que isso justifica. (D12)

[...] pelo quadro clnico do paciente e pra ele melhorar, porque se no ele ia entrar... ele ia
falecer, provavelmente. [...]. (D3)

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FUNDAMENTOS TICOS NA TOMADA DE DECISO DE DISCENTES

Em caso de risco de morte, h tendncia de refutao da autonomia em favor da beneficncia.


Muitas vezes, o respeito mesma menos importante do que manifestaes de beneficncia14.
Na nossa viso, existe um risco de justificarmos as aes mediante o imperativo de fazer o bem a
qualquer custo. Sob tal ponto de vista, podemos abrir prerrogativas para situaes injustas, na medida
em que, pelo nome do bem, podemos deliberar pela vida do outro segundo nossa prpria conscincia,
o que poderia gerar aes paternalistas. Por serem responsveis por bens primrios, j que tm em
suas mos o mais precioso da vida das pessoas vida e morte , os profissionais passam a ter o poder
e a autoridade para definir o que benfico para as pessoas17.
Tal prerrogativa est alicerada em duas falcias: nega a autonomia do paciente para definir o que
quer e atribui, ao profissional, a obrigao de definir o benefcio17. Conforme preconizado por Gracia17,
defendemos que, nas aes de sade, deveriam ser os direitos dos cidados agentes sociais- que
definissem os deveres dos profissionais, e no, o contrrio.
A percepo de reduo de riscos e danos tambm pode ser observada nos trechos que se seguem:

[...] o fato dele t... dele ter piorado n, os sinais dele assim, terem piorado... o quadro clnico
ter piorado e tambm o fato dele ter entrado em coma, dele t com confuso mental. [...]
Seria para evitar que ele piorasse cada vez mais. [...] Eu acho que quando intuba um paciente,
diminui a chance de morrer n... assim... ele fica estvel. (D9)

Muitos mencionaram a possibilidade de causar danos e a preocupao com a possvel piora do


quadro clnico do paciente, caso a intubao no fosse realizada. Assim, o valor da no maleficncia
visto pela execuo do procedimento.

Tem os pontos positivos, tem os pontos negativos. Alm dessa deciso dele, que ele chegou
consciente, no querendo. A gente tem que respeitar isso. S que isso tem que tomar cuidado
pra no ir contra essa... eh... pra causar malefcio para o paciente. (D7)

Percebemos que esse enfoque aparece interligado necessidade de evitar a morte visto como mal
maior , logo, salvaguardar a vida do paciente, como podemos perceber nas falas seguintes sobre o
que poderia ter levado a equipe a decidir pela intubao.

O quadro do paciente n. J est internado h tanto tempo e s t piorando n... a o quadro


dele, pra no ficar pior.... (D6)

Eu acho que esse fato que eu falei, de t com risco de morrer. (D1)

Na perspectiva valorativa, o profissional teria um dever, e o seu no cumprimento causaria dano


a terceiros, podendo culminar em morte. Assim, esse dano ocorreria aps falha do profissional ao
cumprir esse dever moral14.
Na biotica, no h unanimidade sobre a diferenciao entre os princpios da no maleficncia e
beneficncia. Contudo, combin-las num mesmo princpio obscurece distines relevantes14 (p. 210).
Beauchamp e Childress14 compreendem que a preveno de danos e a eliminao de condies
prejudiciais relacionam-se beneficncia, e no no maleficncia, j que requerem atos positivos de
beneficiar o outro, e, no, simplesmente se abster de realizar atos nocivos. Entretanto, percebemos,
mediante o que foi exposto, que o fato de evitar a piora risco de dano do paciente parece estar
mais ligado diminuio de chance de morte mal maior , do que, necessariamente, obrigao de
fazer o bem.
A referncia aos aspectos tcnicos e biolgicos para a tomada de deciso clnica tambm foi
constante nas argumentaes. Os estudantes, de uma maneira geral, mencionaram que levariam em
considerao os dados clnicos apresentados pelo paciente, o prognstico e a necessidade fisiolgica
da ventilao mecnica, desconsiderando as questes ticas envolvidas no caso. Isso refora o
reducionismo do problema tico no mbito tcnico18.

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Ladeira TL, Silva Junior AG, Koifman L

Acredito que, claro, os sinais clnicos do paciente, os dados do exame fsico, de tudo,

artigos
gasometria e priorizando realmente o bem estar dele, que ele saia da UTI bem. (D7)

Outra conduta que pareceu defensvel para os discentes refere-se ao conhecimento acerca do
que melhor para o paciente, embora exista o reconhecimento de que importante considerar a
vontade do mesmo. H clara supervalorizao dos conhecimentos que a equipe detm com relao ao
que estipulado como sendo o melhor para o paciente.

[...] E mostrar pra ele tambm que a gente no passou por cima da vontade dele. A gente
levou em considerao... assim... a gente equipe, a gente levou em considerao o que que
voc queria, o seu medo, a sua ansiedade, mas... o melhor pra voc foi isso que a gente
resolveu. (D4)

Nessa viso, o fato de esse conhecimento ser compartilhado pela equipe e reafirmado pela
maioria garante maior segurana na deliberao. Esse carter coletivo apoiado por Gracia17,
quando menciona a importncia da deliberao coletiva, com discusso de diversos pontos de vista
e justificaes para enriquecer o dilogo. Contudo, ao mesmo tempo, transmite-nos a ideia de que,
de certa forma, essa diviso de responsabilizaes aliviaria a responsabilidade individual mediante o
embate moral.
Percebemos que, em todas as tentativas de valorizao da autonomia, h meno s questes
jurdicas:

[...] Se ele no quiser receber qualquer tratamento que qualquer profissional estiver propondo,
a gente tem que respeitar essa autonomia do paciente. [...] Ento se ele expressa esse desejo
de no ser intubado e no receber nenhum tipo de tratamento que prolongue a vida dele, eu
acho que ele tem total autonomia de decidir por isso. [...] Mas deveria estar documentado.
Isso, porque caso contrrio tambm poderia reverter a situao contra os profissionais. [...]
Os profissionais tem que ser prudentes tanto olhando a questo do paciente quanto olhando
tambm a questo deles, assim. (D10)

Podemos reconhecer, no primeiro trecho, a preocupao do discente com a liberdade do sujeito


em decidir sobre sua prpria vida, todavia, a imperatividade da regulamentao legal para que isso
ocorresse foi maior que esse princpio prima facie. Assim, a realizao do procedimento somente com
documento por escrito e devidamente assinado correlaciona-se com um grande carter legalista para
assegurar a autonomia do paciente, e demonstra certa heteronomia na tomada de deciso, visto que
a exigncia documental foi colocada como garantia de uma no punio. Tal carter legalista ainda
mais enftico na fala seguinte:

Eu no vou responder criminalmente por isso. (D5)

Zoboli18 questiona que, muitas vezes, os profissionais reduzem s questes tcnicas e jurdicas,
quando, na verdade, so conflitos de valores. E, com isso, oferecem solues baseadas apenas em
determinaes tcnicas e legais.

No colocar os conflitos de valores no mbito da tica, que seu verdadeiro espao, acaba
por comprometer a deliberao e as decises prudentes; parte-se de um equvoco e chega-
se a outro, mas, sem dvida ameniza-se a angstia que os profissionais de sade sentem ao
terem de lidar com problemas ticos, pois o que deve ser feito j vem definido por instncias
exteriores, consideradas superiores e que determinam o que deve ser feito [...]. No resta ao
profissional, seno acatar tais mandos externos, em uma atitude heternoma que est na base
das falcias da Biotica.18 (p. 284)

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FUNDAMENTOS TICOS NA TOMADA DE DECISO DE DISCENTES

Convencionalmente, no existe obrigatoriedade do documento, e a existncia deste no exime


de responsabilidade ou culpa17. fato que o consentimento informado de suma importncia como
recurso jurdico concreto e palpvel. Por outro lado, consentimento livre e esclarecido mais que
obter um documento assinado. Envolve troca mtua de informaes, compreenso, confiana e
consentimento entre o paciente e o [profissional]19 (p. 9).
Entendemos que o consentimento esclarecido deve ser componente de uma relao tica de
cuidado, na qual h reconhecimento do direito da pessoa em fazer suas escolhas baseadas em
seus prprios valores20 (p. 158). Esse respeito envolve ao respeitosa, e no meramente atitude
respeitosa14 (p. 143).
Acreditamos que a essncia do consentimento no est na imposio da mera burocratizao, pois
so necessrias mais que obrigaes de no interveno nas decises das pessoas. Em contrapartida,
devemos incluir obrigaes para sustentar as capacidades dos outros para escolher autonomamente,
diminuindo temores e outras condies que arruinarem sua autonomia. O respeito pela autonomia
implica tratar as pessoas de forma a capacit-las a agir autonomamente14.
Outros estudantes acrescentam que concordam com a intubao desde que o profissional
converse com a famlia. Acreditaram que desta forma, a soluo permite cuidar do paciente e ter o
consentimento dos familiares.
Um entrevistado defende que, no caso de impedimento do paciente, o consentimento informado
deve ser dado pela famlia, por meio da deciso substituta, que a tomada de decises no lugar do
paciente no autnomo ou cuja autonomia incerta14.
Diante dessa possibilidade, pode haver diversos impasses, por exemplo: O paciente tinha
capacidade decisria com discernimento? As evidncias so confiveis para determinar a preferncia
do paciente? O mesmo foi devidamente esclarecido para tomar sua deciso conscientemente? At
que ponto o decisor no usar os seus valores como prerrogativa para decidir sobre a vida do outro?
lcito anular as diretrizes de ao deixadas pelo prprio paciente anteriormente autnomo, em prol dos
possveis benefcios dos tratamentos? A deciso do substituto representa integralmente a deciso do
prprio paciente?
Juridicamente, a recusa tratamentos mdicos ou intervenes cirrgicas, embora bastante
discutida na doutrina, deve ser respeitada, salvo se colidir com a vida, hermeneuticamente considerada
como um bem maior21 (p. 35). Destarte, a vida considerada um direito fundamental, salvaguardado
pela constituio brasileira.
Constitucionalmente, tambm h garantia do respeito dignidade da pessoa humana. Por
conseguinte, como garantir a dignidade, se os valores morais e religiosos de uma pessoa esto sendo
desrespeitados? Podemos entender que a dignidade est tambm em ter autonomia de decidir
mediante seus valores, sobre o curso de sua vida, mas tambm, pela sua morte digna, se for o caso20
(p. 150).
De acordo com o Cdigo de tica de Fisioterapia22, existe respaldo tico para ambos os cursos de
ao. No Artigo 14, dever fundamental do fisioterapeuta respeitar o princpio biotico de autonomia
do paciente de decidir sobre sua pessoa e seu bem-estar. Tambm dever respeitar a vida humana
desde a concepo at a morte, jamais cooperando em ato em que voluntariamente se atente contra
ela, ou que coloque em risco a integridade fsica, psquica, moral, cultural e social do ser humano21
(p. 85). O Artigo 10 menciona, ainda, que proibido ao fisioterapeuta recomendar, prescrever e
executar tratamento, ou nele colaborar, quando praticado sem o consentimento formal do paciente ou
de seu representante legal ou responsvel, quando se tratar de menor ou incapaz.
Gracia17 defende que o principal direito dos doentes o do consentimento informado, que o
smbolo da passagem do absolutismo mdico clssico teoria liberal do exerccio da profisso. a
garantia jurdica do direito liberdade no tema de gesto do corpo. De acordo com o que defendemos
como cuidado integral e tico, o consentimento ultrapassa os limites jurdicos, mas incumbe o paciente

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Ladeira TL, Silva Junior AG, Koifman L

a se tornar ativo no seu processo de tomada de deciso, no juzo do diagnstico, prognstico e

artigos
teraputico17.
Como defendemos anteriormente, preciso que se estabelea um canal de comunicao entre
profissional e paciente, e que este receba todas as informaes acerca do seu quadro clnico,
prognstico, riscos e benefcios, para que a deciso seja consentida consciente e autonomamente22.
Para finalizar as discusses acerca do dilema apresentado e tendncias apontadas pelos discentes,
gostaramos de ressaltar que no h comunicao adequada sem apoio emocional17 (p. 316). Esse
apoio deve enfatizar que o profissional de sade tem de abandonar o paternalismo e respeitar a
capacidade de autogoverno do paciente. No se pode fazer as pessoas felizes fora. Ou melhor, h
que deixar que cada um viva de acordo com sua ideia de felicidade17 (p. 313).
Por conseguinte, acreditamos que a tomada de deciso tica no deve ser analisada somente
sob a seara dos valores inerentes aos profissionais, mas imperativo que haja valorizao do outro
e responsabilizao conjunta por essa relao. Nessa perspectiva, apoiamos a proposta de uma tica
do cuidado, que fundamente a tomada de decises tica em sade, de forma que a moralidade seja
referente responsabilidade do cuidar advinda do vnculo para com os outros20.

Consideraes finais

Mediante o dilema moral proposto, muitos entrevistados relataram a importncia de se


respeitar a vontade do paciente. Mas, observamos que essa autonomia prima facie passou a ser
desconsiderada quando o paciente j no capaz de se expressar com lucidez. nesse momento que
o conhecimento acerca do que melhor para o paciente na opinio do profissional e o dever
moral de fazer o bem (beneficncia) caracterstico do pensamento hipocrtico ofereceram uma
possibilidade de conduta defensvel.
Quando ponderaram sobre a autonomia do paciente, observamos forte correlao entre a
sua garantia e a necessidade de um consentimento informado e devidamente documentado,
primeiramente, pelo prprio paciente, e, em caso de no lucidez, pelos familiares diretos. Isso denota a
forte referncia legalista na garantia da autodeterminao do paciente.
A beneficncia parece ser um valor de grande relevncia para os entrevistados, tendo maior
validade nas tomadas de deciso em detrimento da autonomia do paciente. A partir do que foi
relatado pelos discentes de fisioterapia, provvel que o valor intrnseco da vida somado ao carter
hipocrtico beneficente possam fundamentar a moralidade do cuidado.
Conclumos, tambm, que a tomada de deciso em fisioterapia valoriza, em supremacia, os
aspectos tcnicos aos ticos, o que gera a necessidade de repensarmos a formao, para que os
futuros fisioterapeutas possam cuidar reconhecendo e valorizando o indivduo, em uma inter-relao
tica e humana.
Pensar somente nas condies clnicas do paciente seria limitar o escopo de viso de todos os
componentes dessa clnica, do cuidado integral sade do ser humano. preciso questionar, refletir,
analisar e ponderar todos os aspectos envolvidos; sejam eles fsicos, psquicos, tico/morais, sociais,
culturais e religiosos.
Por fim, depreendemos que h deficincia no referencial biotico dos discentes frente aos conflitos
presentes na relao de cuidado. Faz-se necessrio avanarmos com a finalidade de se ultrapassarem
as questes deontolgicas e de cunho legalista, capacitando os discentes para as diversas decises
morais que o cuidado fisioteraputico contempla. Nesse sentido, acreditamos que a biotica faz-se
relevante no intuito de fornecer ferramentas para as aes em sade, aprimorando as competncias e
habilidades ticas e morais dos discentes e futuros fisioterapeutas.

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FUNDAMENTOS TICOS NA TOMADA DE DECISO DE DISCENTES

Colaboradores
Talita Leite Ladeira participou da elaborao, conduo da pesquisa e anlise dos dados,
concepo e redao do artigo. Alusio Gomes da Silva Junior orientou a pesquisa e
participou da reviso crtica do texto. Lilian Koifman participou da reviso e redao final
do artigo.

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Ladeira TL, Silva Junior AG, Koifman L. Fundamentos ticos en la toma de decisin de
discentes de fisioterapia. Interface (Botucatu). 2017; 21(62):675-85.
La toma de decisin clnica debe incluir aspectos tcnicos y ticos. Es necesario reconocer
los conflictos ticos y comprender los valores morales envueltos para, finalmente,
proporcionar respuestas eficientes a las cuestiones ticas presentes en la praxis. Este
estudio cualitativo descriptivo tiene como objetivos comprender la percepcin de los
discentes de fisioterapia sobre los valores morales que deben regir las acciones de cuidado
e identificar los fundamentos ticos que sirven de base a la toma de decisiones. En la
investigacin participaron 13 discentes de fisioterapia de una universidad federal brasilea.
Se realizaron entrevistas semi-estructuradas individuales, con aplicacin de un dilema
moral hipottico relacionado con la prctica profesional. Observamos deficiencia en el
referencial biotico de los discentes antes los conflictos expuestos. Por lo tanto, existe la
necesidad de que repensemos la formacin, con el fin de fomentar la toma de decisiones
ms conscientes y resolutivas en salud.
Palabras clave: Biotica. Toma de decisiones. Fisioterapia.

Submetido em 18/04/16. Aprovado em 26/08/16.

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