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ISSN 0103-5150

Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 3, p. 639-648, jul./set. 2012


Licenciado sob uma Licena Creative Commons

[T]

Fisioterapia para conscincia perineal: uma comparao entre as


cinesioterapias com toque digital e com auxlio do biofeedback
[I]

Physiotherapy for perineal consciousness: a comparison


between pelvic floor muscle training alone and with biofeedback

[A]

Brenda de Figueiredo Pinheiro[a], Gisela Rosa Franco[b], Suellen Maurin Feitosa[c],


Denise Rodrigues Yuaso[d], Rodrigo de Aquino Castro[e], Manoel Joo Batista Castelo Giro[f]

[a]
Fisioterapeuta, especializanda do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So
Paulo, SP - Brasil, e-mail: bpinheiro@unifesp.br
[b]
Fisioterapeuta, mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil,
e-mail: giselafranco@yahoo.com
[c]
Fisioterapeuta, mestranda pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo,
SP - Brasil, e-mail: suellen isio01@gmail.com
[d]
Fisioterapeuta, doutoranda em Ginecologia pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: deniserodrigues77@yahoo.com.br
[e]
Professor adjunto do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: rodrigo.castro@uol.com.br
[f]
Professor titular do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: mjbcg@terra.com.br

[R]

Resumo
Introduo: Grande parte das mulheres (cerca de 30 a 50%) no consegue contrair corretamente seus ms-
culos perineais quando isso lhes solicitado. Provavelmente, a parte mais importante e tambm a mais de-
licada de toda avaliao isioteraputica a conscientizao da regio perineal das pacientes incontinentes.
Objetivo: Este trabalho teve como objetivo comparar os efeitos das cinesioterapias com toque digital e com
biofeedback para conscincia perineal de mulheres com incontinncia urinria de esforo. Metodologia: Foi
realizado um ensaio clnico randomizado, composto por dois grupos intervencionais, formados por cinco
mulheres cada, com incontinncia urinria de esforo e com ausncia de conscincia perineal. Resultados:
Inicialmente, o grupo de biofeedback seria composto de seis mulheres e o grupo de cinesioterapia com to-
que bidigital seria formado por cinco mulheres, porm uma paciente foi excluda do grupo biofeedback no

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decorrer da pesquisa. Observou-se que houve melhora estatisticamente signi icativa em ambos os grupos
em relao a Power, Endurance, Fast e conhecimentos acerca da regio perineal, porm no houve diferena
signi icativa entre os dois grupos, ou seja, ambos os recursos so igualmente e icazes. Concluso: Diante
dos resultados apresentados, podemos concluir que tanto a cinesioterapia com uso do biofeedback quanto
a cinesioterapia com toque digital so excelentes opes de tratamento para ganho de conscincia perineal.
[P]

Palavras-chave: Assoalho plvico. Incontinncia urinria de esforo. Conscientizao.


[B]

Abstract
Introduction: A significant number of women (around 30 to 50%) are unable to contract correctly their pel-
vic floor muscles when given a command. Objective: This studys objective was to compare pelvic floor muscle
training with digital palpation to pelvic floor muscle training with biofeedback for perineal consciousness of
women with stress urinary incontinence. Method: It was conducted a randomized clinical trial, comprising
two groups, each of them formed by five interventional women with stress urinary incontinence and without
perineal consciousness. Results: Initially, the biofeedback group was formed by six women and the pelvic floor
muscle training group was formed by five women, but one patient was excluded from the biofeedback group
during the research. It was observed that there was a statistically significant improvement in both groups
for the Power, Endurance, Fast and knowledge of the perineal region, but there was no significant difference
between the two groups, i.e., both treatments are equally effective. Conclusion: Given the results, we conclude
that both pelvic floor training with digital palpation and with biofeedback are excellent treatment options to
gain perineal awareness.
[K]

Keywords: Pelvic floor. Urinary incontinence. Awareness.

Introduo Portanto, cabe ao isioterapeuta despertar na pa-


ciente a propriocepo dessa regio (2).
PA funo normal dos msculos do assoalho pl- Deve-se iniciar o tratamento isioteraputico com
vico (AP) pode ser de inida como a habilidade de uma explicao do que so e para que servem os ms-
realizar uma contrao normal ou forte e presena culos do assoalho plvico, alm da visualizao deles,
de contrao involuntria, resultando em um fecha- por meio de desenhos e, posteriormente, com o aux-
mento circular da vagina, uretra e nus (1). lio de um espelho, permitindo paciente identi icar
Na prtica cotidiana, de 30 a 50% das mulheres, seus prprios msculos (2, 3, 4).
mesmo jovens, so incapazes de contrair seus ms- A incontinncia urinria de esforo (IUE) de i-
culos perineais quando isso lhes solicitado. nida como perda involuntria de urina pela uretra
So possveis quatro respostas a uma ordem de no esforo ou no exerccio sico, durante espirros ou
contrao do assoalho plvico conforme Quadro 1: tosse. O AP exerce papel crucial para gerar e manter a

Quadro 1 - Respostas ao comando de contrao do AP (2)

Resposta 1 Resposta 2 Resposta 3 Resposta 4


Se o comando voluntrio for A resposta do AP fraca, Ausncia total de contrao Inverso do comando; a
correto, a conscientizao ser perturbada pelas contraes do AP, simplesmente com paciente realiza a manobra de
fcil e concluda brevemente. simultneas dos msculos presena de contraes valsalva.
abdominais, adutores e glteos, parasitas.
com apneia acentuada.

Fonte: Dados da pesquisa.

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presso intra-abdominal e para manter a continncia da Universidade Federal de So Paulo/Hospital So


urinria. H uma relao entre o aumento e a me- Paulo (CEP 1007/10).
lhora da funo dos msculos do AP e a melhora da Como critrios de incluso, tivemos mulheres sem
IUE (1, 5). conscincia perineal, com ausncia de visualizao
O tratamento da incontinncia urinria pode ser de contrao objetiva ao primeiro comando, as quais
cirrgico ou clnico, incluindo o tratamento medica- utilizassem musculatura acessria. Deveriam apre-
mentoso e a isioterapia. Nos ltimos anos, o trata- sentar diagnstico clnico de incontinncia urinria
mento clnico, em especial o treinamento muscular de esforo e aceitar participar da pesquisa assinando
do assoalho plvico, tem se mostrado e icaz e passou o termo de consentimento livre e esclarecido.
a ser recomendado como tratamento de primeira li- No foram includas as mulheres: que possussem
nha (6, 7). assoalho plvico funcional, com boa fora de contra-
Na dcada de 1940, Arnold Kegel foi o primeiro o muscular; virgens; que estivessem em lista de
a descrever e promover exerccios perineais. Para espera para cirurgia ginecolgica; que j houvessem
avaliar a contrao da musculatura perineal, Kegel realizado treinamento dos msculos do assoalho pl-
utilizava o perinemetro, um dispositivo sensvel vico previamente; que apresentassem doena cr-
presso e que permitia a observao visual do re- nica degenerativa que afetasse os tecidos muscular
gistro de presso, possibilitando melhor didtica de e nervoso (com comprometimento da mobilidade e
reeducao de contrao do AP. A vantagem de seu da sensibilidade plvica); que revelassem incapaci-
uso est relacionada sua aplicao no apenas para dade de compreenso dos exerccios e de responder
avaliao funcional do assoalho plvico, mas tambm aos questionrios; que apresentassem corrimento,
com o intuito teraputico quando aliado a tcnicas infeco urinria ou prolapso genital de grau 3 ou 4.
de biofeedback. Essa modalidade de tratamento, que Durante a avaliao inicial, foi aplicada a icha de
re inada, destina-se conscientizao e elabora- avaliao espec ica do setor, contendo: dados pes-
o das funes musculares e ao aprendizado de seu soais; anamnese (queixa principal, hbitos urinrios,
controle (4, 8). histria pregressa da patologia, cirurgias prvias e
Atualmente, existem poucos estudos abordando a medicaes em uso); exame sico da paciente, com
conscincia perineal, tendo em vista o que foi exposto. inspeo, palpao, testes de re lexos; e avaliao fun-
Fica clara, portanto, a importncia de se realizar um cional dos msculos do assoalho plvico, por meio
trabalho que busque os reais bene cios do treino do teste Perfect, em que o isioterapeuta introduz os
muscular para a conscincia perineal. Sendo assim, dedos indicador e mdio no eixo vaginal (toque bigi-
este trabalho teve como objetivo avaliar a conscincia tal), nos trs centmetros distais da vagina, e solicita
perineal de mulheres com incontinncia urinria de paciente uma contrao dos msculos do assoalho
esforo, submetidas a duas abordagens teraputicas: plvico. Nessa escala, avalia-se: Power (P) (fora de
a cinesioterapia com toque digital e a cinesioterapia contrao), Endurance (E) (sustentao da contra-
com auxlio do biofeedback. o), Repetition (R) (nmero de repeties) e Fast
(F) (nmero de contraes rpidas) (9).
Considerou-se, por meio da escala de Oxford
Metodologia de fora muscular, a fora de grau 0 como ausncia
completa dos msculos perivaginais; o grau 1 como
Trata-se de um ensaio clnico randomizado de- assoalho no funcional; o grau 2 como hipoativo; o
senvolvido com 11 pacientes do sexo feminino grau 3 como normal; e os graus 4 e 5 como boa e for-
(sendo que uma paciente foi excluda no decorrer te contrao muscular (10). Aps essa avaliao, as
da pesquisa por impossibilidade de comparecer se- pacientes respondiam ao questionrio de conscincia
manalmente ao ambulatrio), com idades entre 50 perineal elaborado pelas autoras, o qual era compos-
e 66 anos, com diagnstico clnico de Incontinncia to de dez perguntas a respeito do perneo sua loca-
Urinria de Esforo, atendidas no Ambulatrio de lizao, funo e a topogra ia dos rgos plvicos , a
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Universidade im de avaliar o autoconhecimento sobre a anatomia
Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, da regio geniturinria, a autopercepo da contra-
no perodo de agosto a dezembro de 2010. Este es- o do assoalho plvico e o conhecimento sobre os
tudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa exerccios do AP. Foram atribudas pontuaes de

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0 a 10, sendo que cada questo correta valia 1 ponto teste Perfect). A quantidade de contraes muscula-
e cada questo incorreta valia 0. res solicitadas em uma srie de exerccios era um n-
As 11 mulheres que participaram desta pesquisa, mero maior do que o nmero de vezes que a paciente
aps submeterem-se avaliao inicial, foram divi- conseguira repetir a contrao das ibras rpidas na
didas em dois grupos: G1, composto de seis mulhe- avaliao isioteraputica inicial. Era respeitado o
res, que realizaram o programa de conscientizao tempo de descanso de 1:2, e a srie de contraes
perineal com biofeedback; e G2, formado por cinco era repetida trs vezes.
mulheres, que realizaram o programa com cinesio- Em seguida, realizava-se o re lexo miottico de
terapia individual com toque digital. estiramento, no qual a isioterapeuta introduzia os
As mulheres do G1 realizaram um programa de dedos indicador e mdio no canal vaginal e realizava
conscientizao perineal composto de exerccios com um rpido estiramento para baixo dos msculos ele-
biofeedback da marca Quark, modelo Perina um vadores do nus, no mesmo momento que solicitava
biofeedback visual de presso que registra os poten- a contrao muscular da paciente (11). O nmero de
ciais de ao das contraes musculares do assoalho repeties desse exerccio tambm levou em conta a
plvico e traduz sua intensidade em sinais visuais, avaliao das ibras musculares rpidas (a avaliao
transmitindo a informao paciente. As pacientes Fast do teste Perfect). A quantidade de contraes
eram acomodadas em decbito dorsal e com lexo musculares solicitadas em uma srie de exerccios
de membros inferiores. A sonda era inserida na va- era um nmero maior do que o nmero de vezes
gina com a poro central do balonete localizada a que a paciente conseguira repetir a contrao das
aproximadamente 3,5 cm do introito, e aguardava- ibras rpidas na avaliao isioteraputica inicial.
-se o tempo necessrio para estabilizao trmica Foi respeitado o tempo de descanso de 1:2, e a srie
do ar no interior do balonete. Foram realizados os de contraes foi repetida trs vezes.
seguintes exerccios: primeiramente, foi testado, pelo A partir da segunda sesso, alm dos exerccios
teste Perfect, quantas contraes rpidas ( ibras tipo j aprendidos na primeira sesso, era iniciado o trei-
II) a paciente conseguia realizar sem que perdesse a no de percepo da contrao das ibras musculares
intensidade das contraes. As pacientes eram ento lentas, por meio do toque bidigital do isioterapeuta,
solicitadas a realizar o mesmo nmero de contraes nos trs centmetros distais do canal vaginal. Levando
rpidas que conseguiram realizar durante o teste, em considerao o tempo de contrao mantido na
ao longo de oito sries, com tempo de 1:2 entre con- avaliao do Endurance no teste Perfect, solicitva-
trao e relaxamento. Terminadas as oito sries de mos paciente a manuteno da contrao muscular
recrutamento de ibras rpidas, a paciente fazia o um segundo a mais do tempo realizado previamente.
teste de Endurance, e era observado durante quanto Eram realizadas oito contraes seguidas, respeitan-
tempo, em segundos, ela conseguia sustentar a con- do o tempo de descanso de 1:2 entre cada contrao,
trao mxima do assoalho plvico. Ento, a paciente com repetio da srie por trs vezes. A terceira ses-
deveria realizar oito sries de contraes lentas (tipo so de cinesioterapia era idntica segunda sesso.
I), com durao de contrao idntica ao valor obtido Na quarta e ltima sesso, os exerccios das sesses
no teste, com tempo de contrao/relaxamento de anteriores eram mantidos, porm a paciente realizava
1:2. No incio do tratamento, em alguns casos, no foi o treino com o seu prprio toque na regio perineal,
possvel realizar as oito sries completas, em funo tocando o perneo externamente com os dedos indi-
da fadiga muscular; portanto, o objetivo da paciente cador e mdio em V invertido, e realizava a contra-
era apenas o de cumprir o nmero de sries. o isolada perineal. Era realizado o treino de ibras
J o G2, durante a primeira sesso do programa, rpidas e lentas, com uma repetio da srie de oito
recebia instrues para contrair a musculatura pe- contraes das ibras lentas e uma repetio da srie
rineal ao mesmo tempo que a isioterapeuta palpa- de dez contraes das ibras rpidas, com tempo de
va o centro tendneo do perneo de cada paciente, descanso de 1:2 entre cada contrao.
pressionando-o em direo cranial no momento da A interveno consistia de quatro sesses, por
contrao muscular e voltando lentamente o dedo duas semanas consecutivas. As pacientes, ento,
aps o relaxamento da musculatura. O nmero de submetiam-se a uma reavaliao isioteraputica
repeties desse exerccio levava em conta a avaliao no im da segunda semana, quando era repetida a
das ibras musculares rpidas (a avaliao Fast do avaliao funcional dos msculos do AP, por meio do

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teste Perfect, e o questionrio de conscincia perineal (p = 0,3208), assim como no houve diferena na
era reaplicado (12). composio dos grupos quando analisado o estado
As pacientes foram divididas em dois grupos: civil das mulheres (p = 0,0786), sendo que 50% do
biofeedback (n = 5) e cinesioterapia com toque di- total eram casadas, 30% eram vivas, 10% eram sol-
gital (n = 5). Os resultados quantitativos so aqui teiras e 10% eram separadas.
apresentados na forma de mdia erro padro. As Na comparao do ndice de massa corprea, te-
comparaes de idade, IMC, gestaes (G), partos (P) mos o G1 com mdia de 29,0 2,4 kg/m e o G2 com
e abortos (A) foram feitas com o teste t de Student 31,8 3,5 kg/m, o que indica que nossas pacientes
no pareado. Entre P, E, R e F, alm do questionrio variam entre sobrepeso e obesidade grau I. Apesar
de conscincia, elas foram comparadas utilizando disso, no houve diferena signi icante entre os gru-
uma ANOVA (anlise de varincia) de duas vias com pos (p = 0,5279).
medidas repetidas, sendo um dos fatores, portanto, Na comparao da quantidade de gestaes, te-
o tempo (inicial ou inal) e o outro fator, o tipo de mos o G1 com 4,6 0,4 e o G2 com 3,2 1,5, o que no
tratamento (biofeedback ou cinesioterapia com toque mostrou diferena signi icante (p = 0,4018). Quanto
digital). Para a anlise de contingncia das demais ao nmero de partos, no houve diferena estatisti-
variveis (estado civil, escolaridade, atividade sica, camente signi icativa entre os grupos, porm houve
musculatura acessria e pro isso), foi utilizado ou o diferena signi icante na comparao entre o nmero
teste exato de Fisher ou o teste de Qui-quadrado. Em de abortos realizados: o G1 teve mdia de 2,0 0,3 e
todos os casos, foi adotado p < 0,05 para apontarmos G2, de 0,4 0,4 (p = 0,0138).
diferena signi icante. No que se refere ao uso de musculatura acess-
ria durante a contrao do AP, nove mulheres (90%)
recrutavam musculatura acessria no momento da
Resultados avaliao inicial, e apenas uma (10%), do grupo de
biofeedback, no a utilizava. No foi detectada dife-
Uma paciente do grupo de biofeedback foi excluda rena na composio dos grupos (p = 1,0000; teste
no decorrer da pesquisa por falta de disponibilidade exato de Fisher). Ao im do tratamento, pde-se ob-
para comparecer ao ambulatrio duas vezes por se- servar que apenas uma mulher do total de dez (10%)
mana, o que fez com que os resultados obtidos com ainda recrutava musculatura acessria, sendo ela do
esse sujeito fossem excludos da anlise inal. Assim, grupo de cinesioterapia.
dez mulheres deram continuidade ao tratamento, Comparando-se os valores de Power inicial e i-
cinco no grupo de biofeedback e cinco no grupo de nal, detectamos diferena signi icante com relao ao
cinesioterapia com toque digital. tempo (p = 0,0002, indicado por * no Gr ico 1), mas
A mdia de idade do grupo G1 foi de 55,0 3,3 no com relao ao tratamento (p = 0,8196). Ou seja,
anos, ao passo que a mdia do grupo G2 foi de 57,8 ambos os tratamentos surtiram efeito signi icativo,
1,4 anos, o que mostra que no houve diferena porm no houve diferena quando comparados um
signi icante entre os dois grupos (p = 0,4519). ao outro. No Endurance, tambm foi detectada dife-
Quanto escolaridade, observamos que, do total rena signi icante com relao ao tempo (p = 0,0007),
de dez mulheres, seis delas possuam ensino funda- e no com relao ao tratamento (p = 0,2003). J o
mental incompleto, trs possuam ensino fundamen- Repetition, quando analisado, no mostrou diferena
tal completo e apenas uma possua ensino superior signi icante, nem com relao ao tempo (p = 0,0830)
incompleto. No foi detectada diferena de escolari- nem com relao ao tratamento (p = 0,1946). Quando
dade na composio dos grupos (p = 0,0970). comparamos o Fast, detectamos diferena signi ican-
Cinquenta por cento (n = 5) das mulheres relata- te com relao ao tempo (p = 0,0072), e no com
ram realizar atividade sica regularmente (trs vezes relao ao tratamento (p = 0,9156).
por semana ou mais), e os outros 50% (n = 5) no importante considerar que ambos os protocolos
praticavam atividade sica alguma. No que se refere resultaram em melhoras, para os sujeitos que parti-
pratica de atividade sica, no foi detectada diferena ciparam desta pesquisa, nos testes Power, Endurance
na composio dos grupos (p = 0,2063). e Fast da escala Perfect e nos conhecimentos avalia-
Observando a profisso de nossas pacientes, no dos pelo questionrio de conscincia perineal, como
foi detectada diferena na composio dos grupos mostra a Tabela 1.

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Tabela 1 - Distribuio da mdia e desvio padro inicial e final de cada tratamento, quanto aos parmetros Power,
Endurance, Fast e ao questionrio de conscincia perineal

Biofeedback Cinesioterapia
Parmetro / Grupo
Inicial Final Inicial Final

Power 2,0 0,3 3,6 0,4 2,2 0,2 3,2 0,4


Endurance 3,6 1,2 5,8 0,9 2,4 0,2 4,0 0,6
Fast 5,4 1,8 8,0 1,1 5,4 1,6 7,6 0,8
Questionrio de conscincia 5,2 0,4 8,8 0,2 5,6 0,4 7,8 0,6

Fonte: Dados da pesquisa.

e palpao bidigital, em comparao com mulheres


P continentes (13, 14, 15). Alm disso, elas demons-
tram estratgias de controle motor alteradas duran-
5
Biofeedback
te a contrao voluntria dos msculos do assoalho
* Cinesioterapia
4
* plvico (14).
3 Apesar de a maioria das mulheres com desordens
Power

2
do assoalho plvico ser familiarizadas com exerccios
nessa regio, menos de 25% so capazes de realizar
1
adequada contrao (com grau de fora de trs a cin-
0 co, de acordo com a escala de Oxford, e sem recrutar
Inicial Final outros grupos musculares durante a contrao), o
que mostra associao de desordens e pobre funo
Grfico 1 - Anlise do valor de Power inicial e final, em am- muscular do assoalho plvico (16, 17).
bos os grupos Alm disso, vrios estudos tm mostra-
Fonte: Dados da pesquisa. do que mais de 30% das mulheres no conseguem
contrair seus msculos do assoalho plvico correta-
mente na primeira consulta, mesmo aps a comple-
Por ltimo, quando a pontuao do question- ta instruo individual (18).
rio de conscincia perineal foi analisada, foi detec- Em um estudo de Amaro (19), utilizando a tc-
tada diferena signi icante com relao ao tempo nica de interromper o jato de urina para avaliar a
(p < 0,0001), e no com relao ao tratamento (p = habilidade de contrao do AP em mulheres conti-
0,5358), ou seja, houve aumento signi icativo do es- nentes e incontinentes, foi observado que apenas
core em ambos os grupos, porm no houve diferena 25% das pacientes incontinentes e 80% das mulhe-
quando comparados um ao outro, ou seja, nenhum res continentes conseguiam interromper o jato de
dos dois grupos sobressaiu-se ao outro. A mdia de urina. Isso sugere que mulheres incontinentes po-
pontuao na avaliao inicial foi de 5,2 0,4 no G1 dem ter uma percepo mais baixa de seus AP. Nessa
e 5,6 0,4 no G2. Quando reaplicado ao im do tra- mesma pesquisa, na inspeo visual de contrao
tamento, a mdia tinha subido para 8,8 0,2 no G1 dos msculos perineais, observou-se que h uma
e 7,8 0,6 no G2. diferena signi icante entre mulheres continentes
e incontinentes.
Em estudo feito por Devreese (20), 70% das mu-
Discusso lheres incontinentes no conseguiram realizar uma
contrao do perneo com movimento em sentido
As mulheres incontinentes apresentam menor cranial. Isso sugere que pacientes com incontinncia
fora muscular do assoalho plvico, revelada por urinria de leve a moderada tendem a ter um controle
avaliao por meio de eletromiogra ia, perineometria fraco dos msculos do AP.

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No entanto, em outro estudo realizado por dedicar ateno especial para esse tipo de contrao
Peschers (21), con irmou-se pela eletromiogra ia durante a terapia.
que algumas mulheres continentes nulparas no Em outro estudo feito por Bourcier e Juras (26),
conseguem contrair os msculos do AP voluntaria- 248 de 316 mulheres, no primeiro ano ps-parto,
mente. Os autores comentam que a descoberta de que foram incapazes de contrair a musculatura pubo-
algumas mulheres no conseguem contrair os ms- coccgea. Quando ordenadas a contrair o msculo
culos do AP isoladamente (mas concomitantemente elevador do nus, algumas faziam, inclusive, mano-
contrao dos msculos abdominais) origina-se do bras opostas. Em vez de contrair o es ncter, reali-
mesmo tipo de di iculdade isiolgica em ativar esses zavam a manobra de valsalva, que pode acarretar
msculos profundos e proximais, dos quais o controle em piora da incontinncia urinria. Isso torna clara
motor muito menos voluntariamente acessvel do a importncia de um programa de conscincia pe-
que o dos msculos dos membros. rineal supervisionado pelo isioterapeuta antes de
Existe uma escassez de informao concernente iniciar qualquer treinamento do assoalho plvico.
conscincia perineal, principalmente pela di iculdade De acordo com Minschaert (23), o posicionamen-
de avali-la. Porm, em virtude da diversidade de to, a linguagem utilizada e o toque manual so facili-
formas de avaliao realizadas por cada autor e do tadores da propriocepo. Talvez por isso tenhamos
grande nmero de mulheres que no possuem cons- obtido melhora signi icante no escore do questio-
cincia perineal, necessrio chegar a um consenso nrio de conscincia perineal em nossa pesquisa,
e padronizar o mtodo de avaliao da conscincia j que, aps a avaliao inicial, o isioterapeuta ex-
e suas de inies. plicava paciente em linguagem clara o signi icado
A reeducao perineal, graas a tcnicas manuais de termos como uretra, assoalho plvico, alm de
ou instrumentais, permite o ganho de conscincia suas funes e localizaes.
dos msculos do assoalho plvico e seu fortaleci- Existe certa desinformao acerca da anatomia
mento. Apesar de sua indicao principal residir plvica feminina entre as mulheres em geral, as
no tratamento de incontinncia urinria de esforo quais desconhecem o prprio corpo, o que ficou
feminina, outras indicaes tm sido vistas recente- demonstrado neste estudo, quando aplicado o
mente. A conscientizao perineal essencial antes questionrio de conscincia perineal. Nesse ques-
de iniciar qualquer tratamento isioteraputico para tionrio, no G1, o escore inicial foi de 5,2, subindo
o assoalho plvico (22). Segundo Minschaert (23), para 8,8 quando reaplicado ao fim do tratamen-
o objetivo principal desse treino o ganho de cons- to. No G2, os resultados foram semelhantes, com
cincia quanto musculatura do perneo, a estimu- escore inicial de 5,6 e escore final de 7,8. Vemos,
lao de participao da paciente e o aprendizado. portanto, que h uma diferena estatisticamente
Uma contrao correta ao menos to importante significante nos tempos entre os escores iniciais e
quanto a fora do msculo, seno mais importante finais em ambos os grupos, o que prova que uma
que ela (20). explicao detalhada sobre a regio plvica antes
A literatura unnime em a irmar que os exerc- de iniciar o tratamento vlida. Ainda segundo
cios plvicos melhoram a capacidade de recrutamen- Minschaert (23), o toque vaginal e a autopalpao
to da musculatura, seu tnus e a coordenao re le- permitem controle e localizao da musculatura,
xa durante o esforo (24). Entretanto, a di iculdade o que indica fortemente o uso de tcnicas como a
desse tipo de tratamento ocorre, muitas vezes, em cinesioterapia com palpao digital e a com auxlio
funo da incapacidade das pacientes em distinguir do biofeedback.
corretamente os msculos do assoalho plvico, isto Simultaneamente ao aumento do escore no ques-
, elas promovem contraes de outros msculos no tionrio de conscincia perineal, houve aumento con-
relacionados, tais como o reto abdominal, o glteo sidervel da fora de contrao do assoalho plvico
mximo e o adutor da coxa (25). Na presente pesqui- em ambos os grupos, segundo a escala de Oxford (de
sa, isso foi bastante observado, ou seja, inicialmen- 2,0 para 3,6 no G1 e de 2,2 para 3,2 no G2), mas no
te, 90% das pacientes acompanhadas utilizavam a houve diferena signi icativa entre os grupos, o que
musculatura acessria quando solicitada a contrao indica que tanto o treino com biofeedback quanto a
da regio, e, no im, 90% delas deixaram de utiliz- cinesioterapia com toque digital promoveram consi-
-la, comprovando, mais uma vez, a necessidade de dervel aumento de grau nessa escala.

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Apenas uma paciente no apresentou aumento J Glavind et al. (12) utilizaram o biofeedback du-
no grau de fora segundo a escala de Oxford, man- rante quatro sesses, tempo idntico ao usado em
tendo o escore 2 nas avaliaes, inicial e inal. Isso nossa pesquisa, e depois orientaram as pacientes a re-
se deve ao fato de que, durante a avaliao inicial, a alizarem os exerccios em casa. Observaram, aps trs
paciente utilizou bastante a musculatura acessria, meses, 39% de cura e 42% de melhora no pad-test. No
o que levava o examinador a perceber uma contra- entanto, no sabemos quantas dessas mulheres no
o grau 2, porm que no tinha origem na fora dos possuam conscincia perineal, identi icando mais
msculos do assoalho plvico. Ao im das 4 sesses, uma vez a di iculdade na graduao e na comparao
essa paciente conseguiu realizar uma contrao real com o presente estudo.
de grau 2, ou seja, com fora de contrao vinda dos Estudos epidemiolgicos mostraram que o exces-
msculos e sem recrutamento de musculatura aces- so de peso e a obesidade so importantes fatores de
sria. Esse forte predomnio pde ser observado em risco para a incontinncia urinria (31). Esse fator
90% (n = 9) das pacientes durante a avaliao inicial, de risco icou claramente exposto em nossa amostra,
e foi observado em apenas uma paciente durante a uma vez que as pacientes deste estudo apresenta-
avaliao inal. De acordo com os resultados deste ram sobrepeso e obesidade grau I. Muitos autores
estudo, veri icou-se melhora signi icativa em ambos descobriram que mulheres com excesso de peso e
os grupos tambm nos testes de Endurance e Fast. obesas apresentam maior probabilidade de relatar
O objetivo da cinesioterapia reforar a resistn- pelo menos um distrbio do assoalho plvico do que
cia uretral e melhorar os elementos de sustentao mulheres com peso normal (32, 33). Porm, ainda
dos rgos plvicos, hipertro iando principalmente no foi completamente esclarecido se o excesso de
as ibras musculares estriadas tipo II dos diafrag- peso e a obesidade diminuem a capacidade de as
mas urogenital e plvico. Kegel (27), em seu estudo, mulheres realizarem uma contrao muscular do
observou que os exerccios atravs de contraes AP efetiva, e isso talvez alterar a conscincia delas
rpidas obtiveram 70% de cura ou melhora das a esse respeito.
perdas urinrias. Em nosso estudo, percebeu-se importante ressaltar que no se buscou melhora
um aumento no nmero de contraes rpidas em ou a cura da IUE em nosso estudo, e sim a aquisio
ambos os grupos quando o Fast foi testado, de 5,4 de conscincia perineal, para, ento, iniciar-se o tra-
1,8 para 8,0 1,1, no grupo que realizou biofeedback, tamento visando melhoria da incontinncia.
e de 5,4 1,6 para 7,6 0,8 no grupo que realizou Contudo, percebeu-se, tambm, a importncia de
cinesioterapia com toque digital. Gomes et al. (28) uma boa avaliao, analisando a contrao correta,
citam que, em reviso da Cochrane, concluiu-se que antes de se iniciar qualquer tratamento para o as-
o treinamento individual melhor do que o em gru- soalho plvico, at porque a avaliao do assoalho
po e que o contato prolongado com o isioterapeuta plvico e a identi icao da contrao acessria repre-
mais e icaz. sentaro sempre uma di iculdade de idedignidade
O biofeedback um mtodo de reeducao que nos estudos que no utilizem um instrumento mais
utiliza retroinformao externa como meio de apren- objetivo. Aconselha-se que o tratamento visando
dizagem. Seu objetivo, por de inio, a conscientiza- cura ou melhora de IU ou prolapso s seja iniciado
o perineal (23). Em um estudo realizado por Coral e quando tanto o terapeuta quanto a paciente estiverem
Braz (29), observou-se reduo na perda urinria das seguros de que apenas a contrao correta est sendo
pacientes e melhora substancial na conscientizao exercida. Portanto, o papel do isioterapeuta ica claro
da musculatura perineal e no tempo de contrao, no tratamento da falta de conscincia perineal.
como o encontrado no presente estudo, em que pa-
cientes inicialmente com mdias de Endurance de
3,6 1,2 (G1) e 2,4 0,2 (G2) melhoraram para 5,8 Consideraes finais
0,9 e 4,0 0,6, respectivamente. Para avaliar se o
uso de biofeedback in luencia nas taxas de cura da Observamos, nesta pesquisa, que as cinesiote-
IUE, Morkved et al. (30) randomizaram 103 pacientes rapias com toque digital ou com auxlio do biofeed-
para treino do AP, auxiliado ou no por biofeedback, back so eficientes e timas opes para o ganho
durante seis meses. No houve diferena signi icante de conscincia perineal para as mulheres que no
entre os grupos, com altas taxas de cura em ambos. a tm.

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Fisioterapia para conscincia perineal
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