ISSN 0103-5150

Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 3, p. 639-648, jul./set. 2012

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[T]

Fisioterapia para conscincia perineal: uma comparao entre as

cinesioterapias com toque digital e com auxlio do biofeedback
[I]

Physiotherapy for perineal consciousness: a comparison

between pelvic floor muscle training alone and with biofeedback

[A]

Brenda de Figueiredo Pinheiro[a], Gisela Rosa Franco[b], Suellen Maurin Feitosa[c],

Denise Rodrigues Yuaso[d], Rodrigo de Aquino Castro[e], Manoel Joo Batista Castelo Giro[f]

[a]
Fisioterapeuta, especializanda do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So
Paulo, SP - Brasil, e-mail: bpinheiro@unifesp.br
[b]
Fisioterapeuta, mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil,
e-mail: giselafranco@yahoo.com
[c]
Fisioterapeuta, mestranda pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo,
SP - Brasil, e-mail: suellen isio01@gmail.com
[d]
Fisioterapeuta, doutoranda em Ginecologia pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: deniserodrigues77@yahoo.com.br
[e]
Professor adjunto do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: rodrigo.castro@uol.com.br
[f]
Professor titular do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: mjbcg@terra.com.br

[R]

Resumo
Introduo: Grande parte das mulheres (cerca de 30 a 50%) no consegue contrair corretamente seus ms-
culos perineais quando isso lhes solicitado. Provavelmente, a parte mais importante e tambm a mais de-
licada de toda avaliao isioteraputica a conscientizao da regio perineal das pacientes incontinentes.
Objetivo: Este trabalho teve como objetivo comparar os efeitos das cinesioterapias com toque digital e com
biofeedback para conscincia perineal de mulheres com incontinncia urinria de esforo. Metodologia: Foi
realizado um ensaio clnico randomizado, composto por dois grupos intervencionais, formados por cinco
mulheres cada, com incontinncia urinria de esforo e com ausncia de conscincia perineal. Resultados:
Inicialmente, o grupo de biofeedback seria composto de seis mulheres e o grupo de cinesioterapia com to-
que bidigital seria formado por cinco mulheres, porm uma paciente foi excluda do grupo biofeedback no

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decorrer da pesquisa. Observou-se que houve melhora estatisticamente signi icativa em ambos os grupos
em relao a Power, Endurance, Fast e conhecimentos acerca da regio perineal, porm no houve diferena
signi icativa entre os dois grupos, ou seja, ambos os recursos so igualmente e icazes. Concluso: Diante
dos resultados apresentados, podemos concluir que tanto a cinesioterapia com uso do biofeedback quanto
a cinesioterapia com toque digital so excelentes opes de tratamento para ganho de conscincia perineal.
[P]

Palavras-chave: Assoalho plvico. Incontinncia urinria de esforo. Conscientizao.

[B]

Abstract
Introduction: A significant number of women (around 30 to 50%) are unable to contract correctly their pel-
vic floor muscles when given a command. Objective: This studys objective was to compare pelvic floor muscle
training with digital palpation to pelvic floor muscle training with biofeedback for perineal consciousness of
women with stress urinary incontinence. Method: It was conducted a randomized clinical trial, comprising
two groups, each of them formed by five interventional women with stress urinary incontinence and without
perineal consciousness. Results: Initially, the biofeedback group was formed by six women and the pelvic floor
muscle training group was formed by five women, but one patient was excluded from the biofeedback group
during the research. It was observed that there was a statistically significant improvement in both groups
for the Power, Endurance, Fast and knowledge of the perineal region, but there was no significant difference
between the two groups, i.e., both treatments are equally effective. Conclusion: Given the results, we conclude
that both pelvic floor training with digital palpation and with biofeedback are excellent treatment options to
gain perineal awareness.
[K]

Keywords: Pelvic floor. Urinary incontinence. Awareness.

Introduo Portanto, cabe ao isioterapeuta despertar na pa-

PA funo normal dos msculos do assoalho pl-
vico (AP) pode ser de inida como a habilidade de
realizar uma contrao normal ou forte e presena
de contrao involuntria, resultando em um fecha-
mento circular da vagina, uretra e nus (1).
Na prtica cotidiana, de 30 a 50% das mulheres,
mesmo jovens, so incapazes de contrair seus ms-
culos perineais quando isso lhes solicitado.
So possveis quatro respostas a uma ordem de
contrao do assoalho plvico conforme Quadro 1:
ciente a propriocepo dessa regio (2).
Deve-se iniciar o tratamento isioteraputico com
uma explicao do que so e para que servem os ms-
culos do assoalho plvico, alm da visualizao deles,
por meio de desenhos e, posteriormente, com o aux-
lio de um espelho, permitindo paciente identi icar
seus prprios msculos (2, 3, 4).
A incontinncia urinria de esforo (IUE) de i-
nida como perda involuntria de urina pela uretra
no esforo ou no exerccio sico, durante espirros ou
tosse. O AP exerce papel crucial para gerar e manter a

Quadro 1 - Respostas ao comando de contrao do AP (2)

Resposta 1 Resposta 2 Resposta 3 Resposta 4

Se o comando voluntrio for
correto, a conscientizao ser
fcil e concluda brevemente.
A resposta do AP fraca,
perturbada pelas contraes
simultneas dos msculos
abdominais, adutores e glteos,
com apneia acentuada.
Ausncia total de contrao Inverso do comando; a
do AP, simplesmente com paciente realiza a manobra de
presena de contraes valsalva.
parasitas.

Fonte: Dados da pesquisa.

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presso intra-abdominal e para manter a continncia
urinria. H uma relao entre o aumento e a me-
lhora da funo dos msculos do AP e a melhora da
IUE (1, 5).
O tratamento da incontinncia urinria pode ser
cirrgico ou clnico, incluindo o tratamento medica-
mentoso e a isioterapia. Nos ltimos anos, o trata-
mento clnico, em especial o treinamento muscular
do assoalho plvico, tem se mostrado e icaz e passou
a ser recomendado como tratamento de primeira li-
nha (6, 7).
Na dcada de 1940, Arnold Kegel foi o primeiro
a descrever e promover exerccios perineais. Para
avaliar a contrao da musculatura perineal, Kegel
utilizava o perinemetro, um dispositivo sensvel
presso e que permitia a observao visual do re-
gistro de presso, possibilitando melhor didtica de
reeducao de contrao do AP. A vantagem de seu
uso est relacionada sua aplicao no apenas para
avaliao funcional do assoalho plvico, mas tambm
com o intuito teraputico quando aliado a tcnicas
de biofeedback. Essa modalidade de tratamento, que
re inada, destina-se conscientizao e elabora-
o das funes musculares e ao aprendizado de seu
controle (4, 8).
Atualmente, existem poucos estudos abordando a
conscincia perineal, tendo em vista o que foi exposto.
Fica clara, portanto, a importncia de se realizar um
trabalho que busque os reais bene cios do treino
muscular para a conscincia perineal. Sendo assim,
este trabalho teve como objetivo avaliar a conscincia
perineal de mulheres com incontinncia urinria de
esforo, submetidas a duas abordagens teraputicas:
a cinesioterapia com toque digital e a cinesioterapia
com auxlio do biofeedback.
Metodologia
Trata-se de um ensaio clnico randomizado de-
senvolvido com 11 pacientes do sexo feminino
(sendo que uma paciente foi excluda no decorrer
da pesquisa por impossibilidade de comparecer se-
manalmente ao ambulatrio), com idades entre 50
e 66 anos, com diagnstico clnico de Incontinncia
Urinria de Esforo, atendidas no Ambulatrio de
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina,
no perodo de agosto a dezembro de 2010. Este es-
tudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
Fisioterapia para conscincia perineal
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da Universidade Federal de So Paulo/Hospital So
Paulo (CEP 1007/10).
Como critrios de incluso, tivemos mulheres sem
conscincia perineal, com ausncia de visualizao
de contrao objetiva ao primeiro comando, as quais
utilizassem musculatura acessria. Deveriam apre-
sentar diagnstico clnico de incontinncia urinria
de esforo e aceitar participar da pesquisa assinando
o termo de consentimento livre e esclarecido.
No foram includas as mulheres: que possussem
assoalho plvico funcional, com boa fora de contra-
o muscular; virgens; que estivessem em lista de
espera para cirurgia ginecolgica; que j houvessem
realizado treinamento dos msculos do assoalho pl-
vico previamente; que apresentassem doena cr-
nica degenerativa que afetasse os tecidos muscular
e nervoso (com comprometimento da mobilidade e
da sensibilidade plvica); que revelassem incapaci-
dade de compreenso dos exerccios e de responder
aos questionrios; que apresentassem corrimento,
infeco urinria ou prolapso genital de grau 3 ou 4.
Durante a avaliao inicial, foi aplicada a icha de
avaliao espec ica do setor, contendo: dados pes-
soais; anamnese (queixa principal, hbitos urinrios,
histria pregressa da patologia, cirurgias prvias e
medicaes em uso); exame sico da paciente, com
inspeo, palpao, testes de re lexos; e avaliao fun-
cional dos msculos do assoalho plvico, por meio
do teste Perfect, em que o isioterapeuta introduz os
dedos indicador e mdio no eixo vaginal (toque bigi-
tal), nos trs centmetros distais da vagina, e solicita
paciente uma contrao dos msculos do assoalho
plvico. Nessa escala, avalia-se: Power (P) (fora de
contrao), Endurance (E) (sustentao da contra-
o), Repetition (R) (nmero de repeties) e Fast
(F) (nmero de contraes rpidas) (9).
Considerou-se, por meio da escala de Oxford
de fora muscular, a fora de grau 0 como ausncia
completa dos msculos perivaginais; o grau 1 como
assoalho no funcional; o grau 2 como hipoativo; o
grau 3 como normal; e os graus 4 e 5 como boa e for-
te contrao muscular (10). Aps essa avaliao, as
pacientes respondiam ao questionrio de conscincia
perineal elaborado pelas autoras, o qual era compos-
to de dez perguntas a respeito do perneo sua loca-
lizao, funo e a topogra ia dos rgos plvicos , a
im de avaliar o autoconhecimento sobre a anatomia
da regio geniturinria, a autopercepo da contra-
o do assoalho plvico e o conhecimento sobre os
exerccios do AP. Foram atribudas pontuaes de
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0 a 10, sendo que cada questo correta valia 1 ponto
e cada questo incorreta valia 0.
As 11 mulheres que participaram desta pesquisa,
aps submeterem-se avaliao inicial, foram divi-
didas em dois grupos: G1, composto de seis mulhe-
res, que realizaram o programa de conscientizao
perineal com biofeedback; e G2, formado por cinco
mulheres, que realizaram o programa com cinesio-
terapia individual com toque digital.
As mulheres do G1 realizaram um programa de
conscientizao perineal composto de exerccios com
biofeedback da marca Quark, modelo Perina um
biofeedback visual de presso que registra os poten-
ciais de ao das contraes musculares do assoalho
plvico e traduz sua intensidade em sinais visuais,
transmitindo a informao paciente. As pacientes
eram acomodadas em decbito dorsal e com lexo
de membros inferiores. A sonda era inserida na va-
gina com a poro central do balonete localizada a
aproximadamente 3,5 cm do introito, e aguardava-
-se o tempo necessrio para estabilizao trmica
do ar no interior do balonete. Foram realizados os
seguintes exerccios: primeiramente, foi testado, pelo
teste Perfect, quantas contraes rpidas ( ibras tipo
II) a paciente conseguia realizar sem que perdesse a
intensidade das contraes. As pacientes eram ento
solicitadas a realizar o mesmo nmero de contraes
rpidas que conseguiram realizar durante o teste,
ao longo de oito sries, com tempo de 1:2 entre con-
trao e relaxamento. Terminadas as oito sries de
recrutamento de ibras rpidas, a paciente fazia o
teste de Endurance, e era observado durante quanto
tempo, em segundos, ela conseguia sustentar a con-
trao mxima do assoalho plvico. Ento, a paciente
deveria realizar oito sries de contraes lentas (tipo
I), com durao de contrao idntica ao valor obtido
no teste, com tempo de contrao/relaxamento de
1:2. No incio do tratamento, em alguns casos, no foi
possvel realizar as oito sries completas, em funo
da fadiga muscular; portanto, o objetivo da paciente
era apenas o de cumprir o nmero de sries.
J o G2, durante a primeira sesso do programa,
recebia instrues para contrair a musculatura pe-
rineal ao mesmo tempo que a isioterapeuta palpa-
va o centro tendneo do perneo de cada paciente,
pressionando-o em direo cranial no momento da
contrao muscular e voltando lentamente o dedo
aps o relaxamento da musculatura. O nmero de
repeties desse exerccio levava em conta a avaliao
das ibras musculares rpidas (a avaliao Fast do
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teste Perfect). A quantidade de contraes muscula-
res solicitadas em uma srie de exerccios era um n-
mero maior do que o nmero de vezes que a paciente
conseguira repetir a contrao das ibras rpidas na
avaliao isioteraputica inicial. Era respeitado o
tempo de descanso de 1:2, e a srie de contraes
era repetida trs vezes.
Em seguida, realizava-se o re lexo miottico de
estiramento, no qual a isioterapeuta introduzia os
dedos indicador e mdio no canal vaginal e realizava
um rpido estiramento para baixo dos msculos ele-
vadores do nus, no mesmo momento que solicitava
a contrao muscular da paciente (11). O nmero de
repeties desse exerccio tambm levou em conta a
avaliao das ibras musculares rpidas (a avaliao
Fast do teste Perfect). A quantidade de contraes
musculares solicitadas em uma srie de exerccios
era um nmero maior do que o nmero de vezes
que a paciente conseguira repetir a contrao das
ibras rpidas na avaliao isioteraputica inicial.
Foi respeitado o tempo de descanso de 1:2, e a srie
de contraes foi repetida trs vezes.
A partir da segunda sesso, alm dos exerccios
j aprendidos na primeira sesso, era iniciado o trei-
no de percepo da contrao das ibras musculares
lentas, por meio do toque bidigital do isioterapeuta,
nos trs centmetros distais do canal vaginal. Levando
em considerao o tempo de contrao mantido na
avaliao do Endurance no teste Perfect, solicitva-
mos paciente a manuteno da contrao muscular
um segundo a mais do tempo realizado previamente.
Eram realizadas oito contraes seguidas, respeitan-
do o tempo de descanso de 1:2 entre cada contrao,
com repetio da srie por trs vezes. A terceira ses-
so de cinesioterapia era idntica segunda sesso.
Na quarta e ltima sesso, os exerccios das sesses
anteriores eram mantidos, porm a paciente realizava
o treino com o seu prprio toque na regio perineal,
tocando o perneo externamente com os dedos indi-
cador e mdio em V invertido, e realizava a contra-
o isolada perineal. Era realizado o treino de ibras
rpidas e lentas, com uma repetio da srie de oito
contraes das ibras lentas e uma repetio da srie
de dez contraes das ibras rpidas, com tempo de
descanso de 1:2 entre cada contrao.
A interveno consistia de quatro sesses, por
duas semanas consecutivas. As pacientes, ento,
submetiam-se a uma reavaliao isioteraputica
no im da segunda semana, quando era repetida a
avaliao funcional dos msculos do AP, por meio do

teste Perfect, e o questionrio de conscincia perineal
era reaplicado (12).
As pacientes foram divididas em dois grupos:
biofeedback (n = 5) e cinesioterapia com toque di-
gital (n = 5). Os resultados quantitativos so aqui
apresentados na forma de mdia erro padro. As
comparaes de idade, IMC, gestaes (G), partos (P)
e abortos (A) foram feitas com o teste t de Student
no pareado. Entre P, E, R e F, alm do questionrio
de conscincia, elas foram comparadas utilizando
uma ANOVA (anlise de varincia) de duas vias com
medidas repetidas, sendo um dos fatores, portanto,
o tempo (inicial ou inal) e o outro fator, o tipo de
tratamento (biofeedback ou cinesioterapia com toque
digital). Para a anlise de contingncia das demais
variveis (estado civil, escolaridade, atividade sica,
musculatura acessria e pro isso), foi utilizado ou o
teste exato de Fisher ou o teste de Qui-quadrado. Em
todos os casos, foi adotado p < 0,05 para apontarmos
diferena signi icante.
Resultados
Uma paciente do grupo de biofeedback foi excluda
no decorrer da pesquisa por falta de disponibilidade
para comparecer ao ambulatrio duas vezes por se-
mana, o que fez com que os resultados obtidos com
esse sujeito fossem excludos da anlise inal. Assim,
dez mulheres deram continuidade ao tratamento,
cinco no grupo de biofeedback e cinco no grupo de
cinesioterapia com toque digital.
A mdia de idade do grupo G1 foi de 55,0 3,3
anos, ao passo que a mdia do grupo G2 foi de 57,8
1,4 anos, o que mostra que no houve diferena
signi icante entre os dois grupos (p = 0,4519).
Quanto escolaridade, observamos que, do total
de dez mulheres, seis delas possuam ensino funda-
mental incompleto, trs possuam ensino fundamen-
tal completo e apenas uma possua ensino superior
incompleto. No foi detectada diferena de escolari-
dade na composio dos grupos (p = 0,0970).
Cinquenta por cento (n = 5) das mulheres relata-
ram realizar atividade sica regularmente (trs vezes
por semana ou mais), e os outros 50% (n = 5) no
praticavam atividade sica alguma. No que se refere
pratica de atividade sica, no foi detectada diferena
na composio dos grupos (p = 0,2063).
Observando a profisso de nossas pacientes, no
foi detectada diferena na composio dos grupos
Fisioterapia para conscincia perineal
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(p = 0,3208), assim como no houve diferena na
composio dos grupos quando analisado o estado
civil das mulheres (p = 0,0786), sendo que 50% do
total eram casadas, 30% eram vivas, 10% eram sol-
teiras e 10% eram separadas.
Na comparao do ndice de massa corprea, te-
mos o G1 com mdia de 29,0 2,4 kg/m e o G2 com
31,8 3,5 kg/m, o que indica que nossas pacientes
variam entre sobrepeso e obesidade grau I. Apesar
disso, no houve diferena signi icante entre os gru-
pos (p = 0,5279).
Na comparao da quantidade de gestaes, te-
mos o G1 com 4,6 0,4 e o G2 com 3,2 1,5, o que no
mostrou diferena signi icante (p = 0,4018). Quanto
ao nmero de partos, no houve diferena estatisti-
camente signi icativa entre os grupos, porm houve
diferena signi icante na comparao entre o nmero
de abortos realizados: o G1 teve mdia de 2,0 0,3 e
G2, de 0,4 0,4 (p = 0,0138).
No que se refere ao uso de musculatura acess-
ria durante a contrao do AP, nove mulheres (90%)
recrutavam musculatura acessria no momento da
avaliao inicial, e apenas uma (10%), do grupo de
biofeedback, no a utilizava. No foi detectada dife-
rena na composio dos grupos (p = 1,0000; teste
exato de Fisher). Ao im do tratamento, pde-se ob-
servar que apenas uma mulher do total de dez (10%)
ainda recrutava musculatura acessria, sendo ela do
grupo de cinesioterapia.
Comparando-se os valores de Power inicial e i-
nal, detectamos diferena signi icante com relao ao
tempo (p = 0,0002, indicado por * no Gr ico 1), mas
no com relao ao tratamento (p = 0,8196). Ou seja,
ambos os tratamentos surtiram efeito signi icativo,
porm no houve diferena quando comparados um
ao outro. No Endurance, tambm foi detectada dife-
rena signi icante com relao ao tempo (p = 0,0007),
e no com relao ao tratamento (p = 0,2003). J o
Repetition, quando analisado, no mostrou diferena
signi icante, nem com relao ao tempo (p = 0,0830)
nem com relao ao tratamento (p = 0,1946). Quando
comparamos o Fast, detectamos diferena signi ican-
te com relao ao tempo (p = 0,0072), e no com
relao ao tratamento (p = 0,9156).
importante considerar que ambos os protocolos
resultaram em melhoras, para os sujeitos que parti-
ciparam desta pesquisa, nos testes Power, Endurance
e Fast da escala Perfect e nos conhecimentos avalia-
dos pelo questionrio de conscincia perineal, como
mostra a Tabela 1.
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Tabela 1 - Distribuio da mdia e desvio padro inicial e final de cada tratamento, quanto aos parmetros Power,
Endurance, Fast e ao questionrio de conscincia perineal

Biofeedback Cinesioterapia
Parmetro / Grupo
Inicial Final Inicial Final

Power 2,0 0,3 3,6 0,4 2,2 0,2 3,2 0,4

Endurance 3,6 1,2 5,8 0,9 2,4 0,2 4,0 0,6
Fast 5,4 1,8 8,0 1,1 5,4 1,6 7,6 0,8
Questionrio de conscincia 5,2 0,4 8,8 0,2 5,6 0,4 7,8 0,6

Fonte: Dados da pesquisa.

e palpao bidigital, em comparao com mulheres

P continentes (13, 14, 15). Alm disso, elas demons-
tram estratgias de controle motor alteradas duran-
5
Biofeedback
te a contrao voluntria dos msculos do assoalho
* Cinesioterapia
4
* plvico (14).
3 Apesar de a maioria das mulheres com desordens
Power

2
1
0 co, de acordo com a escala de Oxford, e sem recrutar
Inicial Final
Grfico 1 - Anlise do valor de Power inicial e final, em am-
bos os grupos
Fonte: Dados da pesquisa.
Por ltimo, quando a pontuao do question-
rio de conscincia perineal foi analisada, foi detec-
tada diferena signi icante com relao ao tempo
(p < 0,0001), e no com relao ao tratamento (p =
0,5358), ou seja, houve aumento signi icativo do es-
core em ambos os grupos, porm no houve diferena
quando comparados um ao outro, ou seja, nenhum
dos dois grupos sobressaiu-se ao outro. A mdia de
pontuao na avaliao inicial foi de 5,2 0,4 no G1
e 5,6 0,4 no G2. Quando reaplicado ao im do tra-
tamento, a mdia tinha subido para 8,8 0,2 no G1
e 7,8 0,6 no G2.
Discusso
As mulheres incontinentes apresentam menor
fora muscular do assoalho plvico, revelada por
avaliao por meio de eletromiogra ia, perineometria
do assoalho plvico ser familiarizadas com exerccios
nessa regio, menos de 25% so capazes de realizar
adequada contrao (com grau de fora de trs a cin-
outros grupos musculares durante a contrao), o
que mostra associao de desordens e pobre funo
muscular do assoalho plvico (16, 17).
Alm disso, vrios estudos tm mostra-
do que mais de 30% das mulheres no conseguem
contrair seus msculos do assoalho plvico correta-
mente na primeira consulta, mesmo aps a comple-
ta instruo individual (18).
Em um estudo de Amaro (19), utilizando a tc-
nica de interromper o jato de urina para avaliar a
habilidade de contrao do AP em mulheres conti-
nentes e incontinentes, foi observado que apenas
25% das pacientes incontinentes e 80% das mulhe-
res continentes conseguiam interromper o jato de
urina. Isso sugere que mulheres incontinentes po-
dem ter uma percepo mais baixa de seus AP. Nessa
mesma pesquisa, na inspeo visual de contrao
dos msculos perineais, observou-se que h uma
diferena signi icante entre mulheres continentes
e incontinentes.
Em estudo feito por Devreese (20), 70% das mu-
lheres incontinentes no conseguiram realizar uma
contrao do perneo com movimento em sentido
cranial. Isso sugere que pacientes com incontinncia
urinria de leve a moderada tendem a ter um controle
fraco dos msculos do AP.

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No entanto, em outro estudo realizado por
Peschers (21), con irmou-se pela eletromiogra ia
que algumas mulheres continentes nulparas no
conseguem contrair os msculos do AP voluntaria-
mente. Os autores comentam que a descoberta de que
algumas mulheres no conseguem contrair os ms-
culos do AP isoladamente (mas concomitantemente
contrao dos msculos abdominais) origina-se do
mesmo tipo de di iculdade isiolgica em ativar esses
msculos profundos e proximais, dos quais o controle
motor muito menos voluntariamente acessvel do
que o dos msculos dos membros.
Existe uma escassez de informao concernente
conscincia perineal, principalmente pela di iculdade
de avali-la. Porm, em virtude da diversidade de
formas de avaliao realizadas por cada autor e do
grande nmero de mulheres que no possuem cons-
cincia perineal, necessrio chegar a um consenso
e padronizar o mtodo de avaliao da conscincia
e suas de inies.
A reeducao perineal, graas a tcnicas manuais
ou instrumentais, permite o ganho de conscincia
dos msculos do assoalho plvico e seu fortaleci-
mento. Apesar de sua indicao principal residir
no tratamento de incontinncia urinria de esforo
feminina, outras indicaes tm sido vistas recente-
mente. A conscientizao perineal essencial antes
de iniciar qualquer tratamento isioteraputico para
o assoalho plvico (22). Segundo Minschaert (23),
o objetivo principal desse treino o ganho de cons-
cincia quanto musculatura do perneo, a estimu-
lao de participao da paciente e o aprendizado.
Uma contrao correta ao menos to importante
quanto a fora do msculo, seno mais importante
que ela (20).
A literatura unnime em a irmar que os exerc-
cios plvicos melhoram a capacidade de recrutamen-
to da musculatura, seu tnus e a coordenao re le-
xa durante o esforo (24). Entretanto, a di iculdade
desse tipo de tratamento ocorre, muitas vezes, em
funo da incapacidade das pacientes em distinguir
corretamente os msculos do assoalho plvico, isto
, elas promovem contraes de outros msculos no tionrio de conscincia perineal, houve aumento con-
relacionados, tais como o reto abdominal, o glteo
mximo e o adutor da coxa (25). Na presente pesqui-
sa, isso foi bastante observado, ou seja, inicialmen-
te, 90% das pacientes acompanhadas utilizavam a
musculatura acessria quando solicitada a contrao
da regio, e, no im, 90% delas deixaram de utiliz-
-la, comprovando, mais uma vez, a necessidade de
Fisioterapia para conscincia perineal
645
dedicar ateno especial para esse tipo de contrao
durante a terapia.
Em outro estudo feito por Bourcier e Juras (26),
248 de 316 mulheres, no primeiro ano ps-parto,
foram incapazes de contrair a musculatura pubo-
coccgea. Quando ordenadas a contrair o msculo
elevador do nus, algumas faziam, inclusive, mano-
bras opostas. Em vez de contrair o es ncter, reali-
zavam a manobra de valsalva, que pode acarretar
em piora da incontinncia urinria. Isso torna clara
a importncia de um programa de conscincia pe-
rineal supervisionado pelo isioterapeuta antes de
iniciar qualquer treinamento do assoalho plvico.
De acordo com Minschaert (23), o posicionamen-
to, a linguagem utilizada e o toque manual so facili-
tadores da propriocepo. Talvez por isso tenhamos
obtido melhora signi icante no escore do questio-
nrio de conscincia perineal em nossa pesquisa,
j que, aps a avaliao inicial, o isioterapeuta ex-
plicava paciente em linguagem clara o signi icado
de termos como uretra, assoalho plvico, alm de
suas funes e localizaes.
Existe certa desinformao acerca da anatomia
plvica feminina entre as mulheres em geral, as
quais desconhecem o prprio corpo, o que ficou
demonstrado neste estudo, quando aplicado o
questionrio de conscincia perineal. Nesse ques-
tionrio, no G1, o escore inicial foi de 5,2, subindo
para 8,8 quando reaplicado ao fim do tratamen-
to. No G2, os resultados foram semelhantes, com
escore inicial de 5,6 e escore final de 7,8. Vemos,
portanto, que h uma diferena estatisticamente
significante nos tempos entre os escores iniciais e
finais em ambos os grupos, o que prova que uma
explicao detalhada sobre a regio plvica antes
de iniciar o tratamento vlida. Ainda segundo
Minschaert (23), o toque vaginal e a autopalpao
permitem controle e localizao da musculatura,
o que indica fortemente o uso de tcnicas como a
cinesioterapia com palpao digital e a com auxlio
do biofeedback.
Simultaneamente ao aumento do escore no ques-
sidervel da fora de contrao do assoalho plvico
em ambos os grupos, segundo a escala de Oxford (de
2,0 para 3,6 no G1 e de 2,2 para 3,2 no G2), mas no
houve diferena signi icativa entre os grupos, o que
indica que tanto o treino com biofeedback quanto a
cinesioterapia com toque digital promoveram consi-
dervel aumento de grau nessa escala.
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 Pinheiro BF, Franco GR, Feitosa SM, Yuaso DR, Castro RA, Giro MJBC.
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Apenas uma paciente no apresentou aumento
no grau de fora segundo a escala de Oxford, man-
tendo o escore 2 nas avaliaes, inicial e inal. Isso
se deve ao fato de que, durante a avaliao inicial, a
paciente utilizou bastante a musculatura acessria,
o que levava o examinador a perceber uma contra-
o grau 2, porm que no tinha origem na fora dos
msculos do assoalho plvico. Ao im das 4 sesses,
essa paciente conseguiu realizar uma contrao real
de grau 2, ou seja, com fora de contrao vinda dos
msculos e sem recrutamento de musculatura aces-
sria. Esse forte predomnio pde ser observado em
90% (n = 9) das pacientes durante a avaliao inicial,
e foi observado em apenas uma paciente durante a
avaliao inal. De acordo com os resultados deste
estudo, veri icou-se melhora signi icativa em ambos
os grupos tambm nos testes de Endurance e Fast.
O objetivo da cinesioterapia reforar a resistn-
cia uretral e melhorar os elementos de sustentao
dos rgos plvicos, hipertro iando principalmente
as ibras musculares estriadas tipo II dos diafrag-
mas urogenital e plvico. Kegel (27), em seu estudo,
observou que os exerccios atravs de contraes
rpidas obtiveram 70% de cura ou melhora das
perdas urinrias. Em nosso estudo, percebeu-se
um aumento no nmero de contraes rpidas em
ambos os grupos quando o Fast foi testado, de 5,4
1,8 para 8,0 1,1, no grupo que realizou biofeedback,
e de 5,4 1,6 para 7,6 0,8 no grupo que realizou
cinesioterapia com toque digital. Gomes et al. (28)
citam que, em reviso da Cochrane, concluiu-se que
o treinamento individual melhor do que o em gru-
po e que o contato prolongado com o isioterapeuta
mais e icaz.
O biofeedback um mtodo de reeducao que
utiliza retroinformao externa como meio de apren-
dizagem. Seu objetivo, por de inio, a conscientiza-
o perineal (23). Em um estudo realizado por Coral e
Braz (29), observou-se reduo na perda urinria das
pacientes e melhora substancial na conscientizao
da musculatura perineal e no tempo de contrao,
como o encontrado no presente estudo, em que pa-
cientes inicialmente com mdias de Endurance de
3,6 1,2 (G1) e 2,4 0,2 (G2) melhoraram para 5,8
0,9 e 4,0 0,6, respectivamente. Para avaliar se o
uso de biofeedback in luencia nas taxas de cura da
IUE, Morkved et al. (30) randomizaram 103 pacientes
para treino do AP, auxiliado ou no por biofeedback,
durante seis meses. No houve diferena signi icante
entre os grupos, com altas taxas de cura em ambos.
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J Glavind et al. (12) utilizaram o biofeedback du-
rante quatro sesses, tempo idntico ao usado em
nossa pesquisa, e depois orientaram as pacientes a re-
alizarem os exerccios em casa. Observaram, aps trs
meses, 39% de cura e 42% de melhora no pad-test. No
entanto, no sabemos quantas dessas mulheres no
possuam conscincia perineal, identi icando mais
uma vez a di iculdade na graduao e na comparao
com o presente estudo.
Estudos epidemiolgicos mostraram que o exces-
so de peso e a obesidade so importantes fatores de
risco para a incontinncia urinria (31). Esse fator
de risco icou claramente exposto em nossa amostra,
uma vez que as pacientes deste estudo apresenta-
ram sobrepeso e obesidade grau I. Muitos autores
descobriram que mulheres com excesso de peso e
obesas apresentam maior probabilidade de relatar
pelo menos um distrbio do assoalho plvico do que
mulheres com peso normal (32, 33). Porm, ainda
no foi completamente esclarecido se o excesso de
peso e a obesidade diminuem a capacidade de as
mulheres realizarem uma contrao muscular do
AP efetiva, e isso talvez alterar a conscincia delas
a esse respeito.
importante ressaltar que no se buscou melhora
ou a cura da IUE em nosso estudo, e sim a aquisio
de conscincia perineal, para, ento, iniciar-se o tra-
tamento visando melhoria da incontinncia.
Contudo, percebeu-se, tambm, a importncia de
uma boa avaliao, analisando a contrao correta,
antes de se iniciar qualquer tratamento para o as-
soalho plvico, at porque a avaliao do assoalho
plvico e a identi icao da contrao acessria repre-
sentaro sempre uma di iculdade de idedignidade
nos estudos que no utilizem um instrumento mais
objetivo. Aconselha-se que o tratamento visando
cura ou melhora de IU ou prolapso s seja iniciado
quando tanto o terapeuta quanto a paciente estiverem
seguros de que apenas a contrao correta est sendo
exercida. Portanto, o papel do isioterapeuta ica claro
no tratamento da falta de conscincia perineal.
Consideraes finais
Observamos, nesta pesquisa, que as cinesiote-
rapias com toque digital ou com auxlio do biofeed-
back so eficientes e timas opes para o ganho
de conscincia perineal para as mulheres que no
a tm.

Referncias
1. Haylen B, Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans
B, Lee J, et al. An International Urogynecological Asso-
ciation (IUGA)/International Continence Society (ICS)
joint report on the terminology for female pelvic loor
dysfunction. Int Urogynecol J. 2009;21(1):5-26.
2. Portero H. ducation du contrle prinal chez la femme.
KS. 2007;474:34-36.
3. Grosse D, Sengler J. Reeducao perineal: concepo,
realizao e transcrio em prtica liberal e hospitalar. 15. Souza CEC, Lima RM, Bezerra LMA, Pereira RW, Moura
So Paulo: Manole; 2002.
4. Moreno A. Fisioterapia em uroginecologia. 2a ed. So
Paulo Manole; 2009.
5. Chehrehrazi M, Arab A, Karimi N, Zargham M. Assess-
ment of pelvic loor muscle contraction in stress uri-
nary incontinent women: comparison between transab-
dominal ultrasound and perineometry. Int Urogynecol J.
2009;20(12):1491-6.
6. Neumann PB, Grimmer KA, Deenadayalan Y. Pelvic loor
muscle training and adjunctive therapies for the treat-
ment of stress urinary incontinence in women: a system-
atic review. BMC Womens Health. 2006;28:6-11.
7. Neumann PB, Grimmer KA, Grant RE, Gill VA. Physio-
therapy for female stress urinary incontinence: a multi-
centre observational study. Aust N Z J Obstet Gynaecol.
2005;45(3):226-32.
8. Etienne M, Waitman M. Disfunes sexuais femininas:
a isioterapia como recurso teraputico. So Paulo:
LMP; 2006.
9. B K, Larsen S, Kvarstein B, Hargen RH. Classi ication and
characterization of responders to pelvic loor muscle ex-
ercise for female stress urinary incontinence. Neurourol
Urodyn. 1990;9(4):395-7.
10. Talasz H, Himmer-Perschak G, Marth E, Fischer-Colbrie
J, Hoefner E, Lechleitner M. Evaluation of pelvic loor
muscle function in a random group of adult women in
Austria. Int Urogynecol J. 2008;19(1):131-5.
11. Chiarapa TR, Cacho DP, Alves AFD. Incontinncia urinria
feminina: assistncia isioteraputica e multidisciplinar.
So Paulo: LMP; 2007.
12. Glavind K, Nhr SB, Walter S. Biofeedback and Physio-
therapy versus physiotherapy alone in the treatment of
genuine stress urinary incontinence. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct. 1996;7(6):339-43.
Fisioterapia para conscincia perineal
647
13. Thompson JA, OSullivan PB, Briffa NK, Neumann P. As-
sessment of voluntary pelvic loor muscle contraction in
continent and incontinent women using transperineal
ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze
pressure measurements. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2006;17(6):624-30.
14. Madill SJ, Harvey MA, McLean L. Women with SUI demon-
strate motor control differences during voluntary pelvic
loor muscle contractions. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2009;20(4):447-59.
TK, Oliveira RJ. Estudo comparativo da funo do assoa-
lho plvico em mulheres continentes e incontinentes na
ps menopausa. Rev Bras Fisioter. 2009;13(6):535-41.
16. Thompson JA, OSullivan PB. Levator plate movement
during voluntary pelvic loor muscle contraction in sub-
jects with incontinence and prolapse: a cross-sectional
study and review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2000;14(2):84-8.
17. Moen MD, Noone MB, Vassallo BJ, Elser DM. Pelvic
loor muscle function in women presenting with pelvic
loor disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2009;20(7):843-6.
18. B K, Larsen S, Oseid S, Kvarstein B, Hagen RR, Jorgensen
J. Knowledge about and ability to correct pelvic l oor
muscle exercises in women with urinary stress inconti-
nence. Neurourol and Urodyn. 1988;7(3): 261-2.
19. Amaro J, Moreira ECH, Gameiro MO, Padovani CR. Pelvic
oor muscle evaluation in incontinent patients. Int Uro-
gynecol J. 2005;16(5):352-4.
20. Devreese A, Staes F, Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Pen-
ninckx F, et al. Clinical evaluation of pelvic loor muscle
function in continent and incontinent women. Neurourol
Urodyn. 2004;23(3):190-7.
21. Peschers UM, Voduek DB, Fanger G, Schaer GN, DeLancey
JO, Schuessler B. Pelvic muscle activity in nulliparous
volunteers. Neurourol Urodyn. 2001;20(3):269-75.
22. Amarenco G, Kerdraon J, Lanoe Y. Neuropathie prinale
dtirement et incontinence urinaire. Physiopatholo-
gie, diagnostic et indication thrapeutique. Ann Urol.
1990;24(6):463-6.
23. Minschaert M. Rducation fonctionnelle du plancher
pelvien. Rev Med Brux. 2003;4:242-4.
24. Benvenutti C, Caputo GM, Bandinelli S, Mayer F, Biagini
C, Sommavilla A. Reductive treatment of female genuine
stress incontinence. Am J Phy Med. 1987;66(4):155-68.
Fisioter Mov. 2012 jul/set;25(3):639-48
 Pinheiro BF, Franco GR, Feitosa SM, Yuaso DR, Castro RA, Giro MJBC.
648

25. Peattie AB, Plevnik S, Stanton SL. Vaginal cones: a 31. Subak LL, Richter HE, Hunskaar S. Obesity and Urinary
conservative method of treating genuine stress in- Incontinence: epidemiology and clinical research up-
continence. Brit J Obstet Gynecol. 1988;95:1049-53. date. J Urol. 2009;182(6 Suppl):S2-7.

26. Bourcier AP, Juras JC. Nonsurgical therapy for stress
incontinence. Urol Clin North Am. 1995;22(3):613-27.
27. Kegel AH. Progressive resistance exercises in the func-
tional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet
& Gynec. 1948;56(2):244-5.
28. Gomes LP, Ribeiro RM, Baracat EC. Tratamento no cirr-
gico da incontinncia urinria de esforo: reviso siste-
mtica. Femina. 2010;38(7):335-40.
32. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S,
Schaffer J, et al. Prevalence of symptomatic pelvic loor
disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311-6.
33. Lpez M, Ortiz AP, Vargas R. Prevalence of urinary in-
continence and its association with Body Mass Index
among women in Puerto Rico. Journal of Womens Health.
2009;18(10):1607-14.

29. Coral SB, Braz MM. Os efeitos do tratamento com bio- Recebido: 24/04/2011
feedback em pacientes com incontinncia urinria de Received: 04/24/2011
esforo [dissertao]. Santa Catarina: Universidade do
Sul de Santa Catarina; 2004. Aprovado: 20/12/2011
30. Mrkved S, B K, Fjrtoft T. Effect of adding biofeedback Approved: 12/20/2011
to pelvic loor muscle training to treat urodynamic stress
incontinence. Obstet Gynecol. 2002;100(4):730-9.

Fisioter Mov. 2012 jul/set;25(3):639-48