La simulacin como mtodo de enseanza y aprendizaje

Dr. Ramn S. Salas Perea1 y Dr. Plcido Ardanza Zulueta2

1. Especialista de II Grado en Administracin de Salud. Profesor Titular del Instituto

Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Vicedirector del Centro Nacional de

Perfeccionamiento Mdico y Medios de Enseanza.

2. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Prtesis Estomatolgica.

Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Funcionario

del Centro Nacional de Perfeccionamiento Mdico y Medios de Enseanza.

RESUMEN

La simulacin es un mtodo muy til en las Ciencias Mdicas, tanto cuando se emplea con

fines educacionales como evaluativos. Acelera el proceso de aprendizaje del educando y

elimina muchas de las molestias que, durante su desarrollo, se producen a los pacientes y a la

organizacin de los servicios de salud. Requiere su concatenacin lgica en el Plan

Calendario de la Asignatura. Se sealan los requisitos y los momentos claves para su empleo,

as como sus ventajas y limitaciones. Se exponen las caractersticas y posibilidades de cada

tipo de simulacin, as como la estrategia a desarrollar para su adecuada explotacin. Se

concluye que es un buen complemento del proceso docente que facilita, pero no sustituye la

interaccin del educando con la realidad de los servicios de salud.

Palabras clave: SIMULACION DE COMPUTADORA/utilizacin; APRENDIZAJE;

ENSEANZA POR COMPUTADORA; ENSEANZA/mtodos; SERVICIOS DE SALUD.

INTRODUCCION

El proceso educativo se caracteriza por la relacin dialctica entre los objetivos, el contenido

los mtodos, los medios y la evaluacin. Estos elementos establecen una relacin lgica de
sistema, donde el objetivo ocupa el papel rector, pues expresa la transformacin planificada

que se desea lograr en el educando en funcin de la imagen del profesional o especialista, y

por lo tanto, determina la base concreta que debe ser objeto de asimilacin.

El plan de estudio es el documento rector del proceso docente, donde se establece su direccin

general, las asignaturas y la duracin del tiempo de preparacin del educando. El plan de

estudio establece los principios organizativos y pedaggicos de la carrera y su contenido

ofrece a todos los educandos las posibilidades para hacer realidad la instruccin, la educacin

y el desarrollo.

El programa analtico es el documento rector de la asignatura y ha de resultar cientfico,

asequible, sistemtico y adecuado al nivel de los educandos.

El plan de estudio y los programas analticos son documentos pedaggicos y metodolgicos

de gran valor, sin los cuales el profesor no puede conocer con exactitud qu ensear, en qu

medida y cmo organizar ese proceso educativo. Deben conformarse teniendo en cuenta los

principios didcticos esenciales relativos de carcter cientfico, la sistematizacin, el carcter

nico por niveles, la interrelacin intermateria y el de la vinculacin del estudio con el

trabajo, entre otros.

Los mtodos de enseanza son las distintas secuencias de acciones del profesor que tienden a

provocar determinadas acciones y modificaciones en los educandos en funcin del logro de

los objetivos propuestos.1

Para definir el mtodo de enseanza2 debemos tener presente que es:

Un conjunto de procedimientos del trabajo docente.

 Una va mediante la cual el profesor conduce a los educandos del desconocimiento al

conocimiento.

Una forma del contenido de la enseanza.

La actividad de interrelacin entre el profesor y el educando destinada a alcanzar los

objetivos del proceso de enseanza-aprendizaje.

Es importante tener presente que no existe un mtodo de enseanza ideal ni universal. Es

necesario valorar que su seleccin y aplicacin dependen de las condiciones existentes para el

aprendizaje, de las exigencias que se plantean y de las especificidades del contenido. El

mtodo que empleemos debe corresponderse con el nivel cientfico del contenido, lo cual

estimular la actividad creadora y motivar el desarrollo de intereses cognoscitivos que

vinculen la escuela con la vida. Debe, por lo tanto, romper los esquemas escolsticos, rgidos,

tradicionales y propender la sistematizacin del aprendizaje del educando, acercndolo y

preprarndolo para su trabajo en la sociedad.3

Una va para estimular la actitud creadora e independiente de los educandos es la enseanza

problmica, que puede concebirse como un nuevo tipo de enseanza, como un sistema de

principios o como un conjunto de mtodos de enseanza.4

Los educandos ganan experiencias manejando los problemas de la vida real. Cuando los

pacientes no estn disponibles, cuando es incorrecto probar diferentes soluciones alternativas

en un paciente o cuando es importante desarrollar habilidades sensoperceptuales o

intelectuales previo a su trabajo con individuos sanos o enfermos, los profesores emplean la

simulacin en el proceso docente, tanto durante el desarrollo de la enseanza como al evaluar

los resultados alcanzados.

FUNDAMENTOS
La simulacin consiste en situar a un educando en un contexto que imite algn aspecto de la

realidad y en establecer en ese ambiente situaciones, problmicas o reproductivas, similares a

las que l deber enfrentar con individuos sanos o enfermos, de forma independiente, durante

las diferentes estancias clnico-epidemiolgicas o las rotaciones de su prctica preprofesional

(internado).

El uso de la simulacin en los procesos educativos de las Ciencias Mdicas constituye un

mtodo de enseanza y de aprendizaje efectivo para lograr en nuestros educandos el

desarrollo de un conjunto de habilidades que posibiliten alcanzar modos de actuacin

superiores. Tiene el propsito de ofrecer al educando la oportunidad de realizar una prctica

anloga a la que realizar en su interaccin con la realidad en las diferentes reas o escenarios

docente-atencional que se trate. Es necesario que en todo momento se garantice el

cumplimiento de los principios bioticos durante la realizacin de las diferentes tcnicas de

simulacin.

El empleo de la simulacin permite acelerar el proceso de aprendizaje y contribuye a elevar su

calidad. No puede constituir un elemento aislado del proceso docente, sin un factor

integrador, sistmico y ordenado de dicho proceso. Su utilizacin debe tener una

concatenacin lgica dentro del Plan Calendario de la Asignatura que se corresponda con las

necesidades y requerimientos del Plan de Estudio y de los Programas Analticos de las

diferentes asignaturas.

UTILIZACION DE LA SIMULACION

La simulacin tiene 2 grandes usos en el proceso educativo:

Durante la enseanza-aprendizaje.

En la evaluacin.
Durante la enseanza-aprendizaje, los diversos tipos de simulacin disponibles pueden

utilizarse no slo para el mejoramiento de las tcnicas de diagnstico, tratamiento y de

resolucin de problemas, sino tambin para mejorar las facultades psicomotoras y de

relaciones humanas, donde en ocasiones pueden ser ms eficaces que muchos mtodos

tradicionales, todo lo cual est en dependencia fundamentalmente de la fidelidad de la

simulacin.

La simulacin posibilita que los educandos se concentren en un determinado objetivo de

enseanza; permite la reproduccin de un determinado procedimiento o tcnica y posibilita

que todos apliquen un criterio normalizado.

Hay que recordar que es un requisito sine qua non, que el empleo del simulador tiene que

estar en estrecha correspondencia con las exigencias y requerimientos del Plan de Estudio y

su planificacin susbsecuente en el Plan Calendario y en el Sistema de Evaluacin de la

Asignatura, Estancia o Rotacin, y que el estudiante tiene que sentir la necesidad y la utilidad

de su uso de manera independiente. Todo ello conlleva que la simulacin, como mtodo de

enseanza, la podamos emplear en las clases prcticas en general y en las preclnicas en

particular; en las actividades de la educacin en el trabajo y en especial en la atencin

mdico-quirrgica, estomatolgica y de enfermera segn corresponda, as como en el trabajo

independiente de los educandos.

Para su empleo se requieren determinados requisitos, entre los cuales tenemos:

Elaboracin de guas orientadoras para los educandos y guas metodolgicas para los

profesores de cada tipo de simulacin (y simulador) que empleemos, que contenga una

definicin clara de los objetivos a lograr.

 Demostracin prctica inicial a los educandos por parte del profesor, que contenga su

introduccin terica, donde se puedan emplear otros medios de enseanza de forma

combinada.

Ejercitacin del educando de forma independiente.

Evaluacin por el profesor de los resultados alcanzados por cada estudiante de forma

individual.

En cuanto a la evaluacin, los resultados alcanzados indican que la simulacin es

especialmente til para evaluar: la capacidad de bsqueda e interpretacin de los datos

clnicos y de los exmenes paraclnicos, la identificacin de los problemas de salud, el juicio

sobre la conducta teraputica a seguir con un enfermo, y los conocimientos prcticos y las

habilidades profesionales. Ello permite, por lo tanto, determinar el grado de competencia

clnica adquirida por el educado, as como evaluar la eficacia de un plan de estudio entre

otros, segn el objetivo que persigamos.

Es factible utilizar la simulacin en 3 momentos del desarrollo curricular, a saber: (1)

actividades previas al inicio del ciclo clnico, (2) en las estancias clnicas, y (3) durante su

prctica preprofesional (internado).

Debemos procurar su empleo en esos 3 momentos y de manera sucesiva, lo que posibilitar

que los educandos:

Inicien las actividades clnicas con el conocimiento previo de un conjunto de hbitos y

habilidades de gran utilidad al realizarlas posteriormente con individuos sanos o

enfermos, disminuyendo las molestias a stos, sobre todo frente a grupos muy

numerosos.
 Realicen prcticas anlogas a la interaccin con la realidad del rea ocupacional de

que se trate.

Ejerciten tcnicas reproductivas, algortmicas y problmicas, cuyo dominio contribuya

al desarrollo de hbitos y habilidades.

Realicen maniobras y procedimientos cientficamente aplicados, en presencia de

profesores y de forma independiente.

Interrelacionen el aprendizaje de tcnicas y procedimientos clnicos, diagnsticos y

teraputicos con la vida real, as como los complementen con otros medios de

enseanza empleados.

VENTAJAS

El empleo de la simulacin conlleva las ventajas siguientes:

Permite al educando:

Aprender y lo obliga a demostrar lo aprendido y cmo reaccionar, del modo que lo

hara en el consultorio, sala hospitalaria o cuerpo de guardia, etctera.

Obtener durante el ejercicio datos realistas.

Enfrentar los resultados de investigaciones, intervenciones y maniobras, de forma muy

parecida a como tendr que realizarlo durante su ejercicio profesional.

Autoevaluarse.

Acortar los perodos necesarios para aprender y aplicar lo aprendido, en algunas de sus

variantes, ante nuevas situaciones.

Permite al profesor:

Concentrarse en determinados objetivos del Plan Calendario de la Asignatura.

Reproducir la experiencia.
 Que los educandos apliquen criterios normalizados.

Idear ejercicios didcticos y de evaluacin que correspondan ms estrechamente con

las situaciones que un estudiante enfrenta en la realdidad.

Predeterminar con exactitud la tarea concreta que ha de aprender el estudiante y qu

debe demostrar que sabe hacer, as como establecer los criterios evaluativos.

Concentrar el inters en elementos de primordial importancia y en habilidades clnicas

claves para su desempeo profesional.

Evitar o disminuir al mnimo indispensable, las molestias a los pacientes.

En un tiempo dado desarrollar una gama mucho ms amplia y representativa de

problemas, as como comprobar el rendimiento del estudiante.

Dejar a todos los educandos la plena responsabilidad del tratamiento de un supuesto

enfermo sin riesgos ni iatrogenias.

Realizar una adecuada planificacin de algunos de los trabajadores independientes de

los educandos previstos en el Programa de la Asignatura.

LIMITACIONES

La simulacin imita, pero no reproduce exactamente la vida y a juicio de muchos

autores este es su mayor inconveniente.

Hay aspectos de la realidad que no se pueden simular, cuestin que hay que tener

presente siempre que empleamos cualquier tipo de simulacin.

Hay que ser muy cautos al predecir -basndonos en las repuestas ante una situacin

simulada- cmo se conducir una persona ante una situacin real.

No podemos restringir el desarrollo de las habilidades ni la evaluacin del rendimiento

de un estudiante solamente mediante la simulacin, pues en las ciencias de la salud es

fundamental ensear y evaluar el desempeo de muchas habilidades profesionales, en

 y a travs de la propia realidad. Es esencial, por lo tanto, combinar el empleo de

diferentes mtodos y recursos.

VARIANTES O TIPOS DE SIMULACION

Diferentes tcnicas de simulacin se han desarrollado, y en cada una de ellas el educando

debe asumir el rol de estudiante, interno, residente o especialista, segn corresponda, y

manejar el problema de salud en cuestin.

Existen 5 grupos principales de variantes o tipos de simulacin, a saber:

Donde el rol de enfermo es desempeado por un paciente ya recuperado de dicha

enfermedad y entrenado, una persona sana o actor debidamente entrenado o por el

propio profesor o un educando, son los llamados "pacientes estandarizados".

El empleo de simuladores tridimensionales: cardiorrespiratorio, multipropsitos,

obsttricos, etctera.

La utilizacin de estmulos visuales y /o auditivos.

La simulacin es presentada en papel y lpiz, se le propone al educando que la

resuelva, realizando la misma secuencia de pasos que los empleados en la prctica

clnica. Ejemplo de este tipo es el "manejo de problemas de pacientes".

Tambin puede desarrollarse asistido por computadoras, para lo cual contamos en

nuestro medio con software tal como el SIMULA, actualmente en fase de desarrollo

con la aplicacin de la MULTIMEDIA.

Ensear a resolver problemas clnicos requiere de una clara definicin de la secuencia de las

decisiones a adoptar en el problema seleccionado.

Los principales tipos de problemas que se emplean con la simulacin son los siguientes:
 Problemas de diagnstico: requiere obtener amplia informacin mediante la entrevista

mdica y el hallazgo de signos fsicos positivos, y sobre esta base, seleccionar las

investigaciones complementarias e interpretar sus resultados, a fin de poder llegar a un

diagnstico.

Problemas de emergencia mdica: corresponde al tratamiento a este tipo de pacientes,

ya sean de enfermedades clnicas, quirrgicas o traumticas. Es probablemente una de

las variedades de problemas ms empleadas.

Alternativas de tratamiento: frente a un problema dado conlleva a seleccionar el

tratamiento adecuado, tanto clnico como quirrgico, sin dejar de complementarlo con

una amplia educacin para la salud.

1. Pacientes estandarizados.

En la educacin mdica contempornea el trmino de pacientes "estandarizados" se reserva

para los pacientes "simulados", as como para aquellos pacientes "reales" y "actuales" que han

sido debidamente adiestrados para representar "su propia enfermedad" de un modo invariable,

normado o estandarizado.5

Los pacientes simulados pueden ser representados por personas sanas, enfermos debidamente

curados, actores e incluso por profesores y educandos.

Las mayores potencialidades de su empleo en la evaluacin de la competencia profesional

estn relacionadas con:5-8 entrevista mdica, examen fsico, relaciones interpersonales,

educacin y consejos al paciente y sus familiares, as como con su profesionalidad.

Debemos significar que estos pacientes son adiestrados no slo en cmo representar su rol de

enfermo, sino adems en cmo evaluar el nivel de competencia del educando, manejando

adecuadamente las listas de comprobacin elaboradas al efecto.

La interaccin con pacientes estandarizados nunca podr sustituir la del profesor y el

educando al lado de la cama de un paciente real o con un individuo y su familia en la

comunidad. Su empleo corresponde a una etapa intermedia del entrenamiento del educando

entre la clase y el trabajo con pacientes reales, y su objetivo es ganar tiempo y experiencia por

parte del educando, sin afectar al paciente ni entorpecer el trabajo del servicio de salud.

El claustro deber garantizar el adiestramiento de estos "pacientes", as como controlar y

evaluar el resultado de su trabajo.

2. Modelos tridimensionales.

Son simuladores que se emplean para que el estudiante se entrene en el desarrollo de

determinadas tcnicas y procedimientos clnicos, diagnsticos o teraputicos. As tenemos los

de reanimacin cardiorrespiratoria, multipropsitos, oftalmolgicos, del odo, de pelvis,

prototipos de mamas, etctera.

Los maniques automatizados son modelos tridimensionales electrnicos ms sofisticados,

regidos incluso por ordenadores, que simulan extraordinariamente las caractersticas humanas

y que se pueden programar para realizar un gran nmero de acciones.

3.Reproducciones de estmulos visuales y auditivos.

Su empleo permite entrenar a los educandos en determinadas observaciones visuales,

necesarias para su correcta interpretacin diagnstica. Consta, por ejemplo, de radiografas,

fotografas de lesiones, preparaciones macroscpicas y microscpicas y trazados de

electrocardiogramas, entre otros. Tambin se integran en este grupo las grabaciones de ruidos

cardacos y respiratorios, as como el empleo de videos con el objetivo de observar, por

ejemplo, el desarrollo de tcnicas de entrevistas o la realizacin del examen fsico de un

paciente.

4.Situaciones simuladas escritas de problemas clnicos.

Se imita el proceso de la toma de decisiones que entraa la indagacin de antecedentes

clnicos, datos del examen fsico, exmenes paraclnicos de diagnstico y sobre el tratamiento

de un paciente. Tambin se emplea para el anlisis y la solucin de problemas mdico-

sociales, higinicos y epidemiolgicos, as como de gestin.

El manejo de problemas de pacientes simula la realidad y reproduce las decisiones que un

profesional debe adoptar en el estudio y la conducta a seguir con un paciente. El educando

tiene que estar envuelto activamente en el problema.

Este mtodo consta de 4 fases,9 a saber: (1) se presenta el problema con la informacin

requerida, (2) se solicita al educando la adopcin de determinadas acciones, (3) se le provee

de retroalimentacin en correspondencia con las acciones asumidas, y (4) la fase final

corresponde a la conclusin del problema.

Este tipo de simulacin con papel y lpiz, cuando se emplea con fines evaluativos, presenta

algunas dificultades e inconvenientes que debemos tener presentes, a saber:8,10

Es complejo en su diseo y costoso por los recursos humanos y materiales que

requiere.

Su calificacin tambin es compleja y es difcil poner de acuerdo a los expertos en la

estandarizacin de las respuestas y sus calificaciones.

 Existe poca correlacin entre los problemas que se examinan, y por su poca amplitud

en temticas, la muestra es insuficiente para garantizar su validez y la generalizacin

de los resultados.

5.Simulacin asistida por computadoras.

El SIMULA elaborado por el Centro de Ciberntica Aplicado a la Medicina (CECAM),

posibilita la aplicacin del mtodo de manejo de problemas de pacientes. Permite aprovechar

las grandes ventajas y posibilidades del mtodo, as como eliminar algunas de sus principales

dificultades y limitaciones.

El mdulo del profesor permite la creacin de la base de datos del problema en cuestin, al

introducir cada una de las opciones, con sus respuestas y la correspondiente

retroalimentacin. A su vez se pueden introducir fotografas, imgenes (radiografa,

ultrasonido, tomografa axial computadorizada, etctera, grficos y esquemas. Consta tambin

de un procesador estadstico que va evaluando los resultados: aciertos y errores.

El mdulo del educando posibilita las interacciones de ste con el problema/paciente

presentado.

Este SIMULA facilita el desarrollo y consolidacin de las habilidades intelectuales del

educando y le permite autoevaluarse ante el manejo de los principales problemas de salud que

l debe abordar en un tema, mdulo, asignatura o ciclo en cuestin.

Requiere tiempo y dedicacin en su diseo por parte del profesor, lo que se compensa por su

efectividad y eficiencia. Adems capacita, entrena y evala al educando antes de que se

enfrente ante una situacin/paciente real.

UBICACION DE LOS SIMULADORES

Los simuladores tridimensionales estarn ubicados en:

a) Laboratorio de simulacin.

b)Servicios, ctedras y departamentos.

Laboratorio de simulacin

Objetivos:

Proporcionar al estudiante las posibilidades de desarrollar hbitos y habilidades de manera

independiente y bajo el control de un docente en tcnicas clnicas, diagnsticas y de

tratamientos, as como en procedimientos de enfermera, en todos los tipos de simuladores

existentes, segn la programacin contemplada en los planes calendarios de las asignaturas.

Caractersticas:

Los simuladores estarn situados en un local apropiado para este fin dentro del instituto,

facultad, hospital, clnica estomatolgica o policlnico. Dentro del local deben estar situados

otros medios de enseanza de apoyo a la simulacin. Trabajar en un horario tal que posibilite

impartir clases all, as como el trabajo independiente de los educandos. El laboratorio estar

bajo la responsabilidad de un Instructor Auxiliar o Auxiliar Tcnico Docente.

Servicios, ctedras y departamentos

Objetivos:

Iniciar, consolidar o profundizar los hbitos y habilidades de las tcnicas clnicas,

diagnsticas y de tratamientos, as como los procederes de enfermera, de acuerdo con las

caractersticas y necesidades de una o varias asignaturas.

Caractersticas:
El simulador (o varios de ellos) permanecer en un rea debidamente controlada del servicio,

ctedra o departamento. El jefe de ste ser el responsable de su cuidado, mantenimiento y

custodia y asegurar su adecuada utilizacin en correspondencia con el Plan Calendario y el

Plan de Evaluacin de las Asignaturas que se emplean dentro de la estancia o rotacin.

ESTRATEGIA DE TRABAJO

Con el fin de sistematizar y generalizar el empleo de la simulacin durante el desarrollo del

proceso de enseanza-aprendizaje, as como en los diferentes controles y evaluaciones del

aprendizaje es necesario que por parte de la Facultad de Ciencias Mdicas se adopten todo un

conjunto de medidas, entre las que podemos sealar:

1. Los jefes de ctedras y departamentos docentes tendrn bien identificados y sern del

dominio de su claustro, los hbitos y habilidades que tienen que desarrollar los

educandos en sus estancias y rotaciones, de acuerdo con lo establecido en los

programas analticos, y de ellos cules se evalan a lo largo del perodo, cules en las

evaluaciones parciales y en los exmenes finales prcticos o terico-prcticos.

2. Los profesores principales garantizarn que cada Plan Calendario y Plan de

Evaluacin contemple la utilizacin de la simulacin en sus diferentes modalidades,

priorizando los modelos tridimensionales, el SIMULA y los audiovisuales.

3. Los centros de educacin mdica superior garantizarn la preparacin de por lo menos

2 profesores en cada uno de los simuladores existentes en cada ctedra o departamento

docente.

4. Los profesores durante el desarrollo de las clases y las actividades de la educacin en

el trabajo, orientarn a los educandos en las habilidades y procederes a desarrollar, y

cules de ellas se deben adquirir o perfeccionar con el empleo de la simulacin.

 Asimismo, controlarn el desarrollo que va alcanzando cada educando de forma

individual.

5. El Centro Nacional de Perfeccionamiento Mdico (CENAPEM) est responsabilizado

con la orientacin, control y evaluacin de la correcta utilizacin, mantenimiento y

conservacin de los diferentes tipos de simulacin en los centros de educacin mdica,

as como con la evaluacin de los resultados alcanzados con el empleo de las

diferentes variantes o tipos de simulacin en el desarrollo del proceso docente-

educativo en la educacin mdica superior.

CONCLUSIONES

La simulacin es un mtodo de enseanza y de aprendizaje muy til en el ciclo clnico-

epidemiolgico de las carreras de Ciencias Mdicas. Posibilita la realizacin de una prctica

anloga a la que realizar el educando en su interaccin con la realidad de los servicios de

salud.

Su empleo tanto para el aprendizaje como con fines evaluativos, no puede constituir un

elemento aislado del proceso docente, y debe tener una concatenacin lgica dentro del Plan

Calendario de la Asignatura, ya sea en actividades propeduticas, durante las estancias

clnicas, as como en las rotaciones de la prctica preprofesional.

Tiene ventajas tanto para el educando como para el profesor, as como sus limitaciones, ya

que imita, pero no reproduce exactamente la vida.

Cada uno de los diferentes tipos existentes tiene fines especficos. Los ms empleados son:

los modelos tridimensionales, el SIMULA y los audiovisuales.

Los modelos tridimensionales se ubican en laboratorios a nivel del centro de educacin

mdica superior, hospital, clnica estomatolgica o policlnico, as como a nivel de las

ctedras y departamentos docentes.

Su empleo acelera el proceso de aprendizaje de los educandos y elimina muchas de las

molestias que el proceso docente ocasiona a los pacientes y a la organizacin del trabajo del

servicio, sobre todo ante grupos numerosos.

Es un buen complemento del proceso que no sustituye la interaccin del educando con el

profesor, al lado de la cama de un paciente, ni con un individuo y su familia en la comunidad.

Recibido: 2 de febrero de 1995. Aprobado: 23 de febrero de 1995.

Dr. Ramn S. Salas Perea. Centro Nacional de Perfeccionamiento Mdico y Medios de

Enseanza. Calle Linea e I, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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