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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR


FACULTAD DE MEDICINA
PLANIFICACION ESTRATGICA INSTRUCCIONAL
NIVEL: NOVENO
AREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTO
TEMA: INFECCIONES DEL SNC

Informacin Inicial Previa:


Enrique acata de 14 aos de edad, nacido en Malchingu, residente en Quito
desde hace 8 aos, soltero, primaria completa, ocupacin auxiliar de construccin,
raza india, religin evanglica, domiciliado en San Roque.

M.C: Convulsiones y alteracin de la conciencia.


EA: Presenta desde hace 3 semanas dolor de cabeza, leve alza trmica de
predominio nocturno, hiporexia, baja de peso, y los ltimos tres das ha tenido
cuadro confusional, lo mismo que dos crisis convulsivas parciales motoras
derechas.

PRERREQUISITOS DEL TEMA:

8. Anamnesis y examen fsico


neurolgico
9. Morfofuncin del SNC: Va piramidal
10. Fisiologa y anatoma de la barrera hematoenceflica
11. Definicin de conciencia y alteraciones de la misma
12. Fisiopatologa de la prdida de consciencia
13. Microorganismos que atraviesan el SNC
15.- Pares craneales II, VI

PREGUNTAS MOTIVADORAS Y TAREAS A REALIZARSE.

1. Lista de problemas del caso y cul sera el problema principal a


analizarse?.
2. Defina cada uno de los problemas y cules podran ser las explicaciones
generales de los mismos?
3. Qu informacin adicional solicitara con preguntas pertinentes
relacionadas al problema (s).
4. Cules seran las causas que originaran los problemas?

BIBLIOGRAFIA.

1. Fisiologa de Guyton.
2. Medicina Interna de Harrison.
3. Medicina Interna de Farreras.
4. Semiologa de Chamorro
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5.- Examen Neurolgico Mosby, Neurologa de Adams


6.- Neuroanatoma de Snell.

Informacin complementaria (Primera sesin)

EA: La cefalea se present aparentemente por ingesta de pescado, es de


localizacin holocraneana inicial y actualmente es de moderada intensidad, tipo
punzada, ms frecuente por la noche y ltimamente lo ha despertado a la
madrugada, se irradia al dorso del cuello, se acompaa adems de lo ya
mencionado, de vmito en dos ocasiones en los ltimos dos das, se incrementa
con cualquier actividad que provoque maniobra de Valsalva (tos, esfuerzo,
miccin, etc). Fue medicado finaln con alivio inicial parcial, actualmente sin
respuesta.
La fiebre aparece despus del inicio de la cefalea, no ha sido cuantificada, pero el
paciente se sinti caliente y diafortico.
La hiporexia y la baja de peso estn claramente relacionadas y aparecen casi
simultneamente con la cefalea.
El cuadro confusional, relata su madre, que nos los reconoce o los confunde, algo
incoherente, dice que est en otro lugar. Adems duerme mcuho, tnato en la
noche como en el da y actualmente cuesta trabajo despertarle.
Las crisis convulsivas no presentan prdromos, han aparecido durante el sueo,
duran ms o menos dos minutos cada una.
APP: negativos.

APF: negativos

Hbitos: Alimentacin de predominio hidrocarbonado una o dos veces al da,


deporte ocasionalmente, no tabaco, no alcohol.

Condiciones socioeconmicas: Familia disfuncional desestructurada, padre


fallecido, tiene 2 hermanos de madre, mayores a l. Estrato popular bajo, ingreso
familiar muy limitado.

RAS: No hay otros datos de los indicados anteriormente

EXAMEN FISICO:
Glasgow O: 3 M:6 V:4 Desorientado en tiempo y lugar, respuestas verbales
lentas, obedece comandos verbales simples. Pares craneales: asimetra de
surcos nasogenianos por aplanamiento del derecho. FO : pulso venoso ausente
bilateral. Motor: Hemiparesia facio-braquio-crural derecha 4/5. Sensibibilidad
aparentemente normal. Pruebas vestibulares no se realizan. Coordinacin normal
en lo explorable. Reflejos miotticos con hiperreflexia braquio crural derecha.
Signos menngeos: Rigidez nucal, Kerning, Brudzinski positivos.

Informacin Complementaria:
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Resultados de Exmenes:
Biometra Hemtica:
Hcto: 36% ; Hb: 12mg/ dl.
Leucocitos: 10600 ; Seg: 50 % ; cayados : 0 % ; Linfocitos: 41 % ;
Monocitos : 6 % ; eosinfilos: 3% VSG 42 mm.
Na 140 K 4.5
TP: 14 ; TTP: 28 (control 28).
Glucosa: 76 mg/dl
TAC cerebral simple: hidrocefalia moderada triventricular. Hipodensidad cortical
fronto temporal izquierda, de forma triangular de base cortical y vrtice subcortical.
Varias calcificaciones de 1 a 2 mm de dimetro, intra parenquimatosas,
localizadas en corteza parietal izquierda y en ganglios de la base de lado derecho
TAC cerebral contrastada: Reforzamiento de las cisternas de la base, lesin
cortical fronto temporal izquierda no capta el contraste.

LCR: presin de salida de 32 cm de H2O. Aspecto claro, celulas 35 por campo,


70% de linfocitos. Glucosa 15 mg/dl. Protenas 590 mg/dl. Gram: no se encuentra
bacterias. BAAR negativo.
Cultivo de LCR en espera
Rx de trax: Normal
PPD 12 mm.

CASO SNCOPE

NIVEL: NOVENO
AREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTO
TEMA: SINCOPE

PRERREQUISITOS DEL TEMA:

1. Anamnesis y examen fsico neurolgico


2. Mecanismos de regulacin rpida de la presin
arterial.
3. Regulacin de la circulacin por el sistema
nervioso
2. Morfo funcin del SNC
4. Definicin de conciencia y alteraciones de la misma
5. Fisiopatologa de la prdida de consciencia
6. Definicin de Epilepsia y crisis convulsiva

Santiago es un varn de 55 aos, casado, profesor de secundaria, vive en Quito


en el barrio La Recoleta.
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En los 2 meses anteriores a la consulta, ha presentado dos prdidas del


conocimiento por aproximadamente un minuto cada vez, con cada al suelo. Han
sido precedidos de visin borrosa, acfenos, y sensacin de fri por
aproximadamente 5 minutos. Durante el episodio no hay fenmenos motores ni
descontrol de esfnteres. Al despertar ha tenido ligera cefalea y amnesia sobre el
tiempo de inconsciencia. La primera ocasin fue porque en la madrugada se
levant a orinar y la segunda ocasin fue cuando se levantaba de la taza del
servicio higinico luego de hacer la deposicin. En uno de los episodios tuvo una
herida ceflica y lesin de la lengua asociadas a la cada.

AP.P.:
En una ocasin en la escuela se desmay por estar de pies varias horas.

Desde los 10 aos hasta los 49 aos tena una vez por mes dolores de cabeza
pulstiles de varias horas de duracin precedidos de visin de luces por 15
minutos y acompaados de vmitos con repercusin funcional total despus de
cada episodio. Han desaparecido las cefaleas desde los 49 aos desde que toma
amitriptilina 25 mg. H.S. hasta la fecha.

Desde los 44 aos le diagnosticaron de diabetes por lo cual le han prescrito una
dieta hipocalrica y glibenclamida 5mg. 1 tab V.O. diaria con lo cual la glicemia se
ha controlado.

Hbitos:
Vida sedentaria. Se alimenta 3 veces al da con contenido hidrocarbonado ms
colaciones.
Fuma 10 cigarrillos al da
Alcohol desde lso 35 aos, con embriaguez a razn de dos veces por mes, pero
desde hace dos aos slo se ha embriagado unas 5 veces al ao.

Condiciones socioeconmicas:
Vive en casa propia, con dos dormitorios. Vive son su esposa y una hija.

APF.:
Su padre falleci por IAM a los 60 aos y tuvo diabetes. Su madre y un to eran
diabticos. Varios familiares con episodios de dolores de cabeza con vmitos y
fosfenos.

RAS:
Cardiovascular.- Desde los 50 aos tiene sensacin de latidos cardacos fuertes
en pocas ocasiones por semana, sobre todo con emociones fuertes o luego de
ingerir licor.

Gnito - Urinario.- Ha notado disminucin de la potencia y la lvido. Tiene


relaciones sexuales dos veces por mes.
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Nervioso.- Varios das por mes experimenta parestesias en pies de duracin de


varios minutos y en ocasiones de manos. Calambres en pantorrillas en forma
ocasional, una vez por mes.

Resto de RAS es normal.

EXAMEN FISICO:
T.A: 110/70
FC: 76 por minuto FR: 16
Peso: 180 libras
Talla: 1.70 cm.
T.b.: 37.1 C.

Buen aspecto general. Piel de aspecto y temperatura normales


Estado mental normal: F.O.: relacin A/V 1/3. Reflejos fotomotor, consensual, y
acomodacin normales
Movimientos oculares normales
Pulsos crneo cervicales normales. No ingurgitacin yugular. No masas. Tiroides
de caractersticas normales
No hay dficit sensitivo no motor en cara, lengua, cuello ni extremidades.
Reflejos miotticos ++, simtricos, excepto aquleo de +. Plantar flexor bilateral.
Hiperalgesia en calcetn
No signos menngeos.
Resto del examen fsico normal.

SEGUNDA SEMANA

NIVEL: NOVENO
AREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTO
TEMA: LEUCEMIAS/LINFOMAS

Primera sesin:
Problema 1:

Al Hospital de Nios Baca Ortiz llega el nio Nelson Paredes de 6 aos, trado por
su madre porque presenta fiebre desde hace 4 das, el determinante sera la
extraccin de un diente de leche hace 6 das, procedimiento que produjo adems
sangrado excesivo durante dos das. Ha recibido antitrmicos con buena
respuesta durante el tiempo de accin del medicamento.
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Problema 2:

Sonia Dvalos, de 34 aos, busca su ayuda porque nota desde hace 3 meses y
sin motivo identificado sensacin de cansancio intenso, pesadez abdominal,
prdida de peso, febrculas.

Prerrequisitos:
1. Morfo funcin de mdula sea. (hematopoyesis)
2. Hemostasia primaria y secundaria
3. Valores normales absolutos y relativos de biometra hemtica por
edades
4. Definicin de blasto y sndrome adenoptico.

Primera Sesin:

Caso 1:

Nio de 6 aos, nacido y residente en Quito, domiciliado en el barrio Luluncoto

AP: Es el 4to de 4 hermanos. Hogar organizado, asiste regularmente a una


guardera del lugar.
APP: Infecciosas Varicela a los 4 aos, IRAS y EDAS sin complicaciones

APF: Padres y hermanos sin enfermedades de importancia. Abuelo materno


diabtico. Abuelo paterno alcohlico. Abuela paterna tuvo ECV

Hbitos: Dieta e higiene adecuadas

Examen Fsico:
Peso y talla adecuados para la edad. TB: 38.6oC, FC 85 , FR 24 , TA 90/60
Palidez cutneo mucosa moderada, conjuntivas plidas, sangre seca en labios,
evidencia de gingivorragia en el lugar correspondiente al incisivo central inferior
derecho. Halitosis. Adenomegalias latero cervicales bilaterales de 1.5 cm y
axilares de 2 cm. mviles, no dolorosas. Trax normal. Abdomen no
hepatomegalia, bazo percutible, ganglios inguinales palpables. Mltiples petequias
y equmosis en abdomen y miembros inferiores. Los testculos son a la palpacin
de forma, tamao y consistencia normales y la maniobra despierta escaso dolor.

Caso 2

Mujer de 34 aos de edad, nacida y residente en Quito, viuda, instruccin superior,


profesin y ocupacin diseadora grfica. Etnia mestiza, religin catlica.
Domiciliada en el barrio Las Casas.
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EA: Disminucin del apetito, prdida de peso de unas 12 libras en los ltimos 6
meses, que las relaciona con sensacin de plenitud postprandial precoz, que es
como la paciente ha interpretado la pesadez abdominal

Ocasionalmente presenta febrculas hasta de 37.8C por la noche. No hay otros


datos de relevancia.

APP: Apendicectoma a los 10 aos

APF: Padres viven. La madre operada de Ca de mama derecha a los 45 aos.


Padre obeso. Tres hermanos sanos. Abuela materna hipertensa. Abuelo paterno
con artritis deformante. Los otros abuelos mueren por causas desconocidas.
Esposo muere hace 3 aos por accidente de trnsito.

Hbitos: Dietticos, biolgicos e higinicos adecuados. Realiza ejercicio fsico


moderado 3 veces por semana.
AGO: Menarquia 13 aos, ciclos regulares FUM hace 20 das. G:2, P2, A0. PAP
clase II hace 6 meses. Vida sexual ocasional, sin compaero sexual actual.

RAS: Digestivo lo referido, Neurolgico normal. Cardio respiratorio disnea de


grandes esfuerzos con palpitaciones leves. Msculo esqueltico: dolores seos
moderados ocasionales de la pelvis.

Historia social: Mujer de clase media baja, es el sostn econmico de su familia


desde la muerte de su esposo, sus hijos estudian la primaria, el primero es de 10
aos y el segundo de 6 aos. Vive en casa arrendada y no posee vehculo. Su
salario alcanza ajustadamente para el sostenimiento bsico, no recibe ayuda
econmica por viudez.

EF: Talla 166 cm, peso 100 libras . TA 100/70. FC 92 , FR 22 . Ligera palidez
cutneo-mucosa. No adenomegalias. Boca y faringe normales, segundo molar
inferior del lado derecho en mal estado. Cardiopulmonar normal. Dolor a la
presin digital del esternn. Abdomen blando, RHA normales, ligera sensibilidad a
la palpacin superficial de hipocondrio izquierdo, tambin se aprecia a la palpacin
masa de bordes regulares de unos 12 por 8 cm bajo el reborde costal, ligeramente
dolorosa, mvil de consistencia elstica, hepatomegalia de 14 cm . Dolor a la
palpacin en crestas iliacas. Extremidades normales.
Bimetra Hemtica Hto. 30%, hemoglobina 10g/100 Leucocitos 3700,
segmentados 12%, cayados 2%, linfocitos 76%, eosinfilos 3%, monocitos 7%,
reticulocitos 0,2% Morfologa de linfocitos 80 % atpicos. Plaquetas 30.000
Eritrocitos normocticos y normocrmicos

TP 12=100%; TTP 28 (control 28)


Bioqumica sangunea normal
Pruebas serolgicas negativas mltiples
Rx de trax normal
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Medulograma: hipoplasia de las 3 series (eritroide, mieloide, megacarioctica) por


infiltracin masiva (80%) de clulas inmaduras de aspecto linfoide tipo L1.
Tincin de mdula sea: PAS + (positivo) Mieloperoxidasa (negativa)
Marcadores positivos para leucemia B(CD10 o CD19)
Inmunoglobulinas de superficie Negativas
Cromosoma Philadelphia negativo
Citogentica hiperdiploidia
LCR normal

CASO 2:

Biometra hemtica: Hematocrito 37%, Hemoglobina 11.8g/100 ml. Hemates


4070.000 Leucocitos 90.800, blastos 2%, promielocitos 5%, mielocitos 12%,
metamielocitos 8%, cayados 6%, segmentados 48%, linfocitos 14%, monocitos
2%, eosinfilos 0%, basfilos 3%. PMN notablemnte degranulados
( hipogranulares). Plaquetas 800.000

Bioqumica sangunea: glucosa 96mg/dl. Urea y creatinina normales. Acido rico


8.3 mg/dl. LDH 700 mg/dl Fosfatasa leucocitaria 0
ECO abdominal hepato esplenomegalia
Rx trax normal
TAC abdominal hepato esplenomegalia
TP 11 seg(100) TTP 30 seg ( control 30)
Medulograma: mdula sea muy hipercelualr, con aumento porcentual de las
series neutrfila y megacarioctica y disminucin moderada de la serie eritroide

Investigacin de cromosoma Philadelphia + (positivo)

TERCERA SEMANA

NIVEL: NOVENO
AREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTO
TEMA: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) CON NFASIS EN
ENFERMEDADES TROPICALES

Primera sesin: (Para ser entregada Viernes)


Leticia, de 10 aos de edad acude a consulta porque presenta desde hace 8 das
fiebre, cefalea, las mismas que son acompaadas de decaimiento y debilidad
creciente.
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PREREQUISITOS DEL TEMA.

1. Fiebre y fiebre de origen desconocido


2. Fisiopatologa de las enfermedades infecciosas y parasitarias, respuesta
del husped
3. Inmunidad y respuesta inmunnitaria
4. Bases farmacolgicas de los antimicrobianos

Primera sesin:

Leticia, es una nia de 10 aos de edad, acude a consulta por presentar fiebre
desde hace 8 das y cefalea, las mismas que se acompaan de decaimiento y
debilidad crecientes e hiporexia.
Es nacida y es residente de Nanegalito, instruccin primaria 4to. Grado, mestiza,
catlica.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Leticia presenta fiebre que aparece hace 8 das, sin causa desencadenante
evidente, la misma que es de predominio vespertino y nocturno los dos primeros
das y se hace continua desde el tercer da. No ha sido cuantificada. Se ha
quejado por igual tiempo de cefalea, la que ahora es intensa, holocraneana,
continua y de tipo pesantez. Refiere no comer y estar muy decada. En los ltimos
cuatro das no ha presentado evacuaciones.

A.P.: Es la tercera entre 5 hijos, ha recibido todas las vacunas del PAI.
Desarrollo Psicomotor adecuado. No historia de alergias ni cirugas
A.P.P.: Varicela y Parotiditis a los 4 aos de edad. EDAS ocasionales. Hace 4
semanas present cuadro de amigdalitis que fue tratada con el boticario con
Ampibex 4 cpsulas de 250 mg, 10 tabletas de Napafen, y una inyeccin de
Neurobion compuesto.

A:P:F: Sin relevancia

C.S.E: Casa y terreno propios, ubicacin perifrica en el pueblo, posee ganado


vacuno (12 cabezas), 3 perros y 2 gatos, 15 gallinas, 2 cerdos, 1 cusumbo y 1
lora.
Saneamiento ambiental deficiente, tienen agua entubada, la hierven para
consumo, bao intra domiciliario de uso general. Leticia comparte el dormitorio
con 2 hermanos. Ingreso econmico familiar: 300 USD.

REVISIN DE SISTEMAS:

General.- Se siente cansada y con decaimiento


Piel.- No lesiones o rash al momento
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Cabeza, ojos, odos, nariz, garganta.- No historia de trauma. Ha tenido cefalea


constante por 9 das. No problemas visuales o de audicin. No congestin nasal
o dolor de garganta.
Cardiovascular/Pulmonar.- No disea, tos, dolor torcico, no otros problemas
cardacos o pulmonares
Gastrointestinal.- No diarrea, no nausea, no vmito, dolor abdominal difuso y
constipacin por 4 das.
Msculo esqueltico.- No dolor articular, no debilidad
Neurolgico.- No alteraciones de la memoria o de la orientacin, no mareo, no
paresias, no plejas.

EXAMEN FISICO:
Peso: 38 Kg. Talla: 133 cm
T.bucal: 37.9 C (9 am) Pulso: 96/min.
F. Respirtoria: 20/min TA: 95/60
Lastenia est en regular estado general. No lesiones en piel. No ictericia
Cabeza, Ojos, Odos, nariz, garganta.- Lengua saburral, halitosis discreta, 2
molares en mal estado general.
Cuello.- No soplos carotideos. No adenomegalias. Tiroides normal.
Corazn.- Ruidos cardiacos normales, no soplos, no sonidos extras.
Pulmones.- Claros, no rales, no roncus, no sibilancias. Expansin normal
Abdomen.- Hepatomegalia de 2cm ligeramente dolorosa, dolor abdominal difuso a
la palpacin profunda, RHA aumentados en FID. No se palpa esplenomegalia, no
masas. No signos de peritonismo.
Neurolgico.- Orientada por 3. No movimientos involuntarios. Sensibilidad y
reflejos normales. No rigidez de nuca, no signos menngeos. Pares craneales
normales. Pruebas cerebelosas normales.
LABORATORIO:

Los padres de la nia traen unas aglutinaciones solicitadas por otro mdico:Anti
O= 1/80; Anti H = 1/40; Parathyphi A = 1/80; Parathyphi B = 1/80
Biometra: Hb 12,0 g/dl. Hto 35%. VCM 86fl. CHCM 30g/100ml. Reticulocitos 1%

Leucocitos 5200/ mm3. Neutrfilos 32%, Linfocitos 54%, Monocitos 4%,


Eosinfilos1%, Basfilos1%, cayados 8%. Plaquetas 120.000. VSE: 37mm/h.

AST = 46 ( 40) ALAT = 38 (30)

BT = 1,4 mg/dl. BI = 0,7 mg/dl. BD= 0,7

EMO: densidad 1020, aspecto ligeramente turbio, pH 6.7, proteinas +,


bilirrubinas+,bacterias +,leucocitos 2 a 4 por campo.
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LCR: Presin de salida de 80 mm H2O, aspecto claro, clulas 4 a 6 linfocitos por


mm3, glucosa 48 mg/dl, protenas 38 mg/ dl. Gram no se aprecian bacterias.
Cultivo: resultado pendiente.

Coprolgico: moco+, PMN negativo, quistes de E. Histolytica + , huevos de scaris


lumbricoides +.

Hematozoario : negativo

Rx trax.: Normal

Eco de abdomen superior: hepatomegalia con parnquima de ecogenicidad


homognea y aspecto normal.

Mielocultivo: resultado en espera

Hemocultivo: resultado en espera

Urocultivo: resultado en espera

Coprocultivo: resultado en espera.