"FICHA 01

FICHA TCNICA DEL PIP DE EMERGENCIA POST DESASTRE

(La informacin registrada en esta ficha tiene carcter de Declaracin Jurada)"

CDIGO DEL PIP DE EMERGENCIA

(No llenar)
I. NOMBRE DEL PIP DE EMERGENCIA POST DESASTRE

II. ENTIDAD PBLICA

NOMBRE DE LA ENTIDAD DEL SECTOR PBLICO QUE

PRESENTA EL PIP DE EMERGENCIA A LA DGIP

III. UNIDAD EJECUTORA (1)

CODIGO DE LA UNIDAD EJECUTORA Y CODIGO DE UBIGEO

NOMBRE DE LA UNIDAD EJECUTORA:

SUSTENTO DE LA CAPACIDAD TCNICA Y LOGSTICA DE

LA U.E. PARA EJECUTAR EL PIP DE EMERGENCIA

IV. UBICACIN POLTICA DEL PIP DE EMERGENCIA

Departamento:
Provincia:
Distrito:
Localidad:
Coordenadas UTM wgs84(2)
Inicio ESTE:
Fin: ESTE:

V. DESCRIPCIN DE LA INFRAESTRUCTURA PBLICA A REHABILITAR, ANTES DE LA OC

DESCRIPCIN DE LA SITUACIN OPERATIVA Y CARACTERSTICAS (fsicas, geomtricas, estructurales, hidrulica

INFRAESTRUCTURA PBLICA A REHABILITAR, ANTES DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE

VI. DESCRIPCIN DE LA INFRAESTRUCTURA PBLICA A REHABILITAR DESPUES DE LA OCURRENCI

6.1. FECHA DE OCURRENCIA DEL DESASTRE

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6.2. TIPO DE PELIGRO QUE OCASION EL DESASTRE: (sismos, inundaciones, deslizamiento, huayco, aluviones, e
)

6.3. DESCRIPCIN DE LOS DAOS EN LA INFRAESTRUCTURA PBLICA Y SITUACIN OPERATIVA DE

OCURRENCIA DEL DESASTRE

VII. CARACTERISTICAS DE LA SOLUCIN PLANTEADA PARA LA ATENCIN DEL SERVICI

DESCRIPCIN DE LAS CARACTERSTICAS DEL PIP DE EMERGENCIA PROPUESTO (Descripciones tcnicas, hid
segn corresponda)

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VIII. PRESUPUESTO Y PROGRAMACIN FSICA - FINANCIERA DE EJECUCIN
8.1. MODALIDAD DE EJECUCIN DE LA OBRA:
(marcar con un aspa la modalidad) Ejecucin Presupuestaria
Directa

8.2. PRESUPUESTO DEL PIP DE EMERGENCIA (3)

tem DESCRIPCIN

COSTO DIRECTO:
01 OBRA CIVIL
Obras provisionales
Subpartidas
02 Trabajos preliminares
02.01 Subpartidas

02.02

SUBTOTAL COSTO DIRECTO :

COSTO INDIRECTO:
Gastos generales
Liquidacin
SUBTOTAL COSTO INDIRECTO
Utilidad
SUBTOTAL PROYECTO
Impuesto General a las Ventas (18%)
Expediente Tcnico
Supervisin
PRESUPUESTO TOTAL (Soles)

8.3. PROGRAMACIN FSICA-FINANCIERA DE LA EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA

8.4. PLAZO DE EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA

IX. RELACIN DE DOCUMENTOS SUSTENTATORIOS QUE SE ADJUNTAN A LA PRESENTE FICHA TCN

a) Presupuesto detallado de la obra
b) Metrados; Anlisis de precios unitarios
c) Fotos que sustenten los daos en la infraestructura pblica a rehabilitar
d) Croquis de ubicacin de la infraestructura daada por el desastre
e) Otros documentos que sustenten la solicitud

X. FECHA DE ELABORACIN DE LA PRESENTE FICHA TCNICA DEL PIP DE EMERGENC

XI. FUNCIONARIOS DE LA ENTIDAD PBLICA QUE PRESENTAN Y EJECUTAN EL PIP DE E

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RESPONSABLE/JEF
TITULAR DEL SECTOR NACIONAL O GOBIERNO REGIONAL O
GOBIERNO LOCAL (DEL SECTOR N

Firma Firma
Nombre: Nombre:
DNI : DNI :
Cargo: Cargo:
Direccin: Direccin:
Telfono: Telfono:
Correo electrnico: Correo electrnico

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SASTRE

CIA

NORTE:
NORTE:

BLICA A REHABILITAR, ANTES DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE

STICAS (fsicas, geomtricas, estructurales, hidrulicas, etc., segn corresponda) DE LA

A OCURRENCIA DEL DESASTRE

A A REHABILITAR DESPUES DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE

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mos, inundaciones, deslizamiento, huayco, aluviones, etc.

UCTURA PBLICA Y SITUACIN OPERATIVA DEL SERVICIO PBLICO, DESPUES DE LA

TEADA PARA LA ATENCIN DEL SERVICIO PBLICO INTERRUMPIDO

ERGENCIA PROPUESTO (Descripciones tcnicas, hidrulicas, estructurales, geomtricas, etc.,

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NCIERA DE EJECUCIN

Ejecucin Presupuestaria Contrata*

Directa

PRECIO
UNIDAD METRADO PRECIO PARCIAL
UNITARIO (Soles)
(Soles)

N DEL PIP DE EMERGENCIA

meses

UE SE ADJUNTAN A LA PRESENTE FICHA TCNICA DEL PIP DE EMERGENCIA

ilitar

FICHA TCNICA DEL PIP DE EMERGENCIA:

UE PRESENTAN Y EJECUTAN EL PIP DE EMERGENCIA

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RESPONSABLE/JEFE DE LA OFICINA DE PROGRAMACIN

DE INVERSIONES
(DEL SECTOR NACIONAL O GOBIERNO REGIONAL O
GOBIERNO LOCAL)

Nombre:

Cargo:
Direccin:
Telfono:
Correo electrnico:

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 CRONOGRAMA DE E
CRONOGRAMA DE EJECUCIN DE METAS FSICAS (%) (Soles)
RUBRO
MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 TOTAL MES 1
ADQUISICIONES Y CONTRATACIONES
EXPEDIENTE TCNICO
PROCESO DE EJECUCIN DEL PIP
SUPERVISIN
LIQUIDACIN FSICA-FINANCIERA

TOTAL
CRONOGRAMA DE EJECUCIN DE METAS FINANCIERAS
(Soles)
MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 TOTAL