Evaluacin radiogrfica de los Dispositivos de Estimulacin

Cardiaca

Poster no.: S-0514

Congreso: SERAM 2014
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: 1 2 2
M. . Gil Ortega , J. Prez Cutillas , J. Calbo Maiques , M. E.
3 2 2
Arias Laverde , M. F. Lorente Fernndez , F. Gaca Navarro ;
1 2 3
San Juan (Alicante)/ES, Alicante/ES, Sant Joan d'Alacant/ES
Palabras clave: Dispositivos de asistencia cardaca, Radiografa convencional,
Trax, Cardio
DOI: 10.1594/seram2014/S-0514

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Objetivo docente

La radiologa desempea un papel fundamental en la evaluacin inicial y seguimiento de

los Dispositivos de Estimulacin Cardiaca (DEC), constituyendo la radiografa simple de
trax la nica tcnica de imagen que permite evaluar la correcta colocacin e integridad
de los electrocatteres.

El objetivo de este trabajo es tener un conocimiento bsico de las apariencias

radiogrficas normales de estos dispositivos para poder describirlos adecuadamente y
evaluar su correcta localizacin, as como identificar las posibles complicaciones.

Revisin del tema

1. ANATOMA CARDIACA NORMAL:

Para la evaluacin de la correcta posicin de los catteres es fundamental conocer la

anatoma cardiaca ( Fig. 1 on page 6 y Fig. 2 on page 7)

2. COMPONENTES DE LOS DISPOSITIVOS DE ESTIMULACIN CARDIACA (DEC)

En cuanto a los componentes de los DEC son principalmente dos (Fig. 3 on page 8 )

- Generador de impulsos, que incluye hardware y software programable y una batera

con una vida til de 5 a10 aos.

- Electrocatter de marcapasos o DAI, que consta de 5 componentes principales:

conductor, aislamiento, electrodo (unipolar o bipolar), mecanismo de fijacin y pin
conector terminal que conecta el catter al generador a trves del bloque de conexin.

3. TIPOS DE DISPOSITIVOS:

Fundamentalmente se distinguen dos tipos: Marcapasos y Dispositivo automtico

implantable (DAI)

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- Marcapasos: El marcapasos es un dispositivo electrnico que se utiliza para
proporcionar pequeos estmulos elctricos que causen contraccin cardiaca durante
periodos de bradicardia o ausencia de contraccin (Fig. 4 on page 9).

Dependiendo de la causa de la bradicardia se colocan distintos tipos de marcapasos:

- Marcapasos unicameral: Se coloca un solo catter en la aurcula derecha (AD) o en el

ventrculo derecho (VD). La localizacin ms frecuente es en el pex del VD y se utiliza
para marcar el ritmo del corazn cuando hay problema en las vas de conduccin (Fig.
5 on page 10).

- Marcapasos bicameral: Consta de dos electrocatteres, uno en AD y otro en VD. Ayuda

a coordinar las seales y las contracciones de la aurcula y el ventrculo (Fig. 6 on page
11).

- Marcapasos biventricular (tambin conocido como Dispositivo teraputico de

Resincronizacin Cardiaca): Tiene al menos 2 electrocatteres, uno en VD y otro en
ventrculo izquierdo (VI) aunque puede tener otro en AD. El catter del VI atraviesa el
seno coronario por una vena cardiaca posterior o lateral, situndose en la pared lateral
del VI (Fig. 7 on page 12). Estimula la contraccin simultnea de ambos ventrculos
y se utiliza en ICC moderada-severa refractaria a tratamiento.

- DAI: Es un dispositivo electrnico capaz de generar una gran cantidad de energa

elctrica en una nica salida para desfibrilar el corazn. Esto es importante porque la
mayora de las muertes cardiacas repentinas por enfermedad coronaria son debidas
a fibrilacin ventricular. Se utiliza tambin en taquiarritmias para evitar paro cardiaco.
Suele estar compuesto de un solo catter con dos electrodos (Fig. 8 on page 13)

Los electrodos del catter deben estar en la unin de la vena braquioceflica con la vena
cava superior y en el VD (Fig. 9 on page 14)

3.1 COMBINACIONES MARCAPASOS Y DAI

Tanto el marcapasos como el DAI se pueden utilizar en mltiples combinaciones:

- Combinacin DAI-MP bicameral: El catter combinado de MP-DAI que es el que tiene

los electrodos de mayor espesor se coloca en el pex del VD y el otro cable de MP se
sita en la AD. (Fig. 10 on page 15 y Fig. 11 on page 16)

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- Combinacin DAI- MP biventricular: Generalmente se utiliza esta combinacin, en lo
que se conoce como terapia de resincronizacin cardiaca. Se utiliza en el tratamiento de
la insuficiencia cardiaca congestiva y en pacientes con alto riesgo de paro cardiaco sbito
por arritmias. Combina un marcapasos biventricular con un DAI (dispositivo tricameral:
AD, VD y VI). El catter combinado de MP- DAI se sita en el pex del VD. Los otros
dos catteres del marcapasos estn en AD y en la pared lateral del VI. (Fig. 12 on page
17 y Fig. 13 on page 18)

4. EVALUACIN RADIOGRFICA DE LOS DEC

Para realizar una correcta evaluacin radiogrfica de los dispositivos de estimulacin

cardiaca la radiografa de trax debe estar bien penetrada para que nos permita examinar
a fondo el trayecto y la integridad de los electrocatteres. Se necesitan al menos 2
proyecciones para la determinacin exacta del extremo distal del cable.

Frecuentemente hay irregularidades sutiles que requieren ampliacin de la imagen, por

lo que tenemos que ser muy meticulosos en el estudio de la integridad del catter.

Evaluacin de la posicin correcta del electrocatter

A continuacin valoraremos el sitio de colocacin correcta del electrocatrer en las

cavidades cardiacas:

- Aurcula derecha: el sitio de eleccin para implantar el electrocatter de marcapasos

en la AD es la orejuela, que se encuentra por encima del cuerpo de la AD porque las
trabculas gruesas de la orejuela ayudan a la estabilizacin del catter (Fig. 14 on page
19 y Fig. 15 on page 20).

- Ventrculo derecho: la posicin de eleccin del catter de MP o DAI en el VD es en

el pex. En la proyeccin frontal debemos comprobar que el extremo distal est a la
izquierda de la columna vertebral. En la proyeccin lateral, el catter debe tener un curso
anterior en el pex del ventrculo derecho ( Fig. 16 on page 21 y Fig. 17 on page
22).

- Ventrculo izquierdo: el catter del VI se coloca a travs del seno coronario en una vena
cardiaca en la pared lateral o posterior del VI. En la proyeccin PA veremos el trayecto
serpinginoso del cable del ventrculo izquierdo a travs de una vena cardaca posterior
(Fig. 18 on page 23). Pero con la proyeccin PA solamente no es posible distinguir si
el catter est en la vena coronaria posterior o en el pex del VD, por ello es necesario

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valorarlo en la proyeccin lateral (ubicacin anterior del catter localizado en el VD y
posterior del localizado en VI); en una radiografa lateral de trax, el catter del ventrculo
izquierdo tiene una localizacin posterior (Fig. 19 on page 24)

5. VARIANTES ANATMICAS

Debemos conocer las variantes anatmicas para valorar la correcta colocacin de los
electrocatter ya que stos pueden estar realmente mal posicionados o aparecer en
localizaciones anormales debido a la presencia de variantes anatmicas como formamen
oval permeable, transposicin de grandes vasos o doble vena cava superior (Fig. 20 on
page 25 y Fig. 21 on page 26).

6. SEGUIMIENTO

En cuanto al seguimiento, despus de la colocacin de un DEC siempre se realizarn Rx

de trax PA y lateral para evaluar la posicin y la integridad de los catteres, as como
detectar las posibles complicaciones.

El seguimiento se realiza en 3 fases:

- Fase de vigilancia temprana: 4-6 semanas tras su colocacin.

- Fase de mantenimiento: cada 6-12 meses.

- Fase de intensificacin: cuando la batera del generador se acerca al final de su vida.

7. COMPLICACIONES

Se dividen en 2 grupos segn el tiempo transcurrido desde la implantacin:

- Agudas: se presentan en el momento o inmediatamente despus de la implantacin.

Incluyen las bradiarrtimias, taquiarritmias, neumotrax (Fig. 22 on page 27),
hemotrax, perforacin miocrdica (Fig. 23 on page 29) o de una vena, daos en las
vlvulas, daos en el cable. Pero sin duda la complicacin ms frecuente es el hematoma
local en la zona de implante del generador.

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- Crnicas: habitualmente se deben a complicaciones relacionadas con los componentes
elctricos del generador, que no pueden ser vistos radiogrficamente o a rotura del
catter (Fig. 24 on page 29), dao en el aislamiento o desplazamiento del catter.

Dentro de las complicaciones crnicas tambin debemos conocer el Sndrome de

Twiddler que es cuando el paciente hace girar el generador subcutneo, lo que hace
que se desprendan los catteres enrollndose alrededor del generador. (Fig. 25 on page
30 y Fig. 26 on page 31).

8. OTROS TIPOS DE DISPOSITIVOS

- Marcapasos temporal con electrodos epicrdicos: El generador de impulsos se localiza

en regin subxifoidea. Consta de catteres epicrdicos en aurcula y/o ventrculos. Se
utiliza en situaciones de emergencia para mantener la contraccin cardiaca y despus
de un IAM hasta que se pueda establecer el grado de dao en los tejidos (Fig. 27 on
page 32).

- Holter: Dispositivo electrnico implantado en la regin pectoral izquierda. Se utiliza para

la monitorizacin continua del ritmo cardaco en el seguimiento de pacientes con sncope
inexplicable, fibrilacin auricular, arritmias ventriculares o trastornos de la conduccin
(Fig. 28 on page 33 y Fig. 29 on page 34)

Images for this section:

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Fig. 1: Radigrafia de trax PA que muestra la anatoma cardiaca normal

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Fig. 2: Radiografa lateral de trax que muestra la anatoma cardiaca normal.

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Fig. 3: Esquema de los componentes de los dispositivos de estimulacin cardiaca

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Fig. 4: Radiografa de un marcapasos unicameral antes de su implantacin

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Fig. 5: Radiografa de trax PA que muestra un marcapasos unicameral con un solo
catter situado en el ventrculo derecho (flecha)

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Fig. 6: Radiografa PA de trax que muestra un marcapasos bicameral con catteres en
la aurcula derecha (punta de flecha) y en el ventrculo derecho (flecha)

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Fig. 7: Radiografa de trax PA que muestra un marcapasos biventricular con un catter
en el ventrculo derecho (punta de flecha) y otro en el ventrculo izquierdo (flecha) El
marcapasos biventricular puede tener tambin un catter en la aurcula derecha

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Fig. 8: Radiografa que muestran un electrocatter de DAI antes de la implantacin.
Los electrodos aparecen como bandas de mayor espesor a lo largo del curso del
electrocatter.

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Fig. 9: Radiografa de trax PA: los electrodos de un cable de DAI aparecen como
bandas metlicas de mayor espesor (flechas) que terminan en las regiones de la vena
cava superior y el ventrculo derecho.

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Fig. 10: Proyeccin frontal de combinacin DAI-MP bicameral: El catter combinado de
MP-DAI est en el pex del VD, el otro catter de MP se sita en la AD.

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Fig. 11: Proyeccin lateral de la combinacin DAI-MP bicameral: El electrodo ventricular
se sita anteriormente, en el VD y el auricular tambin es anterior y adopta una
morfologa en J para situarse en la orejuela derecha.

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Fig. 12: Proyeccin frontal del la combinacin DAI-MP biventricular. Dispostivo
tricameral con electrodos en AD, VD y VI (flechas).

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Fig. 13: Proyeccin lateral del la combinacin DAI-MP biventricular: Los catteres de la
aurcula derecha y del ventrculo derecho se disponen anteriormente en la proyeccin
lateral y el del ventrculo izquierdo est ms posterior.

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Fig. 14: Rx frontal de marcapasos unicameral con electrocatter en aurcula derecha.

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Fig. 15: Rx lateral de marcapasos unicameral con electrocatter en aurcula derecha:
En la proyeccin lateral, el electrocatter auricular derecho muestra una apariencia "en
forma de J", ya que primero entra en la aurcula derecha y luego se curva hacia arriba y
hacia adelante para colocarse en posicin correcta en la orejuela de la aurcula derecha.

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Fig. 16: Rx de trax frontal que muestra un marcapasos bicameral con electrocatteres
correctamente colocados en la aurcula derecha (flecha) y en el ventrculo derecho
(punta de flecha).

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Fig. 17: Rx de trax lateral que muestra un marcapasos bicameral. En la proyeccin
lateral, hay que tener en cuenta la forma en J del catter de la aurcula derecha y la
posicin anterior del catter ventricular derecho.

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Fig. 18: Radiografa PA marcapasos biventricular. Colocacin correcta del electrocatter
ventricular izquierdo (lnea roja). Se aprecia el trayecto serpinginoso del catter
ventricular izquierdo (cabeza de flechas) en la vena cardaca posterior.

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Fig. 19: Radiografia lateral de marcapasos biventricular. El electrocatter del ventrculo
izquierdo tiene una localizacin posterior (punta de flecha).

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Fig. 20: Radiografa de trax PA. Trayecto anormal del electrocatter en un paciente con
doble vena cava superior. Proyeccin frontal que muestran un marcapasos bicameral
con catteres a travs de la vena cava superior izquierda.

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Fig. 21: Radiografa lateral de trax. Trayecto anormal del electrocatter en un paciente
con doble vena cava superior. Proyeccin lateral que muestran un marcapasos bicameral
con catteres a travs de la vena cava superior izquierda.

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Pgina 28 de 36
Fig. 22: Rx de trax frontal tras implantacin de marcapasos en la que se aprecia como
complicacin aguda un neumotrax apical izquierdo (flecha)

Fig. 23: Perforacin del miocardio. Radiografa de trax PA que muestra una posicin
ms caudal de lo esperada del catter del marcapasos ventricular derecho.

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Fig. 24: Rotura del catter. Radiografa de trax que muestra una rotura completa
(flecha) de un marcapasos unicameral en el cruce de la primera costilla izquierda y la
clavcula.

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Fig. 25: Sndrome de Twiddler. La radiografa de trax inicial muestra un aspecto normal
de un macapasos unicameral colocado correctamente en el ventrculo derecho.

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Fig. 26: Sndrome de Twiddler. En la Rx de seguimiento obtenida un ao despus
se observa el catter enrollado alrededor del generador y la retraccin resultante del
extremo distal de su posicin normal en el ventrculo derecho.

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Fig. 27: Rx de trax lateral que muestra un marcapasos temporal con el generador de
impulsos localizado en regin subxifoidea y el catter epicrdico.

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Fig. 28: Holter. Rx de trax proyeccin frontal que muestra la apariencia radiolgica de
este dispositivo en un paciente con fibrosis pulmonar.

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Fig. 29: Holter. Rx de trax lateral que muestra la colocacin de este dispositivo en la
regin pectoral izquierda.

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Conclusiones

Los Dispositivos de Estimulacin Cardiaca (DEC) siguen evolucionado en capacidad

teraputica y complejidad y cada vez se utilizan con mayor frecuencia en el tratamiento
de arritmias e ICC.

El radilogo desempea un papel importante en el cuidado de estos pacientes, mediante

la descripcin correcta del tipo de DEC, la evaluacin a fondo de todo el electrocatter
y la identificacin de posibles complicaciones.

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