UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE ENFERMERA
DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: N H. CLINICA:
EDAD: DX. MEDICO:
FECHA:

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS DE ENFERMERA INTERVENCIONES DE ENFERMERA EVALUACIONES

DOMINIO: 9 Afrontamiento tolerancia al estrs DOMINIO: Salud psicosocial (OBSERVACIONES)

CLASE: Autocontrol CAMPO:3 Conductual

CLASE Respuesta de afrontamiento
ETIQUETA: Autocontrol de la ansiedad CLASE: Fomento de la comodidad psicolgica

ETIQUETA: Ansiedad ESCALA: Gravemente comprometida hasta No comprometida ETIQUETA: Disminucin de la ansiedad

INDICADORES ESCALA DE MEDICIN ACTIVIDADES

1 2 3 4 5 Utilizar un enfoque sereno que que de seguridad

Monitoriza la intensidad de la
Establecer claramente las expectativas del
ansiedad x comportamiento del paciente
Elimina precursores de la ansiedad

x Proporcionar objetos que promuevan seguridad en el paciente

Busca informacin para reducir la
ansiedad
Escuchar con atencin
x
Mantiene la concentracin

Paciente queda tranquilo en su unidad

reciendotoda la atencin y cuidados de
x Crear un ambiente que facilite confianza
enfermera

Refiere dormir de forma adecuada x Identificar los cambios en el nivel de ansiedad

Determinar la capacidaddel pcinte en cuanto a la toma de desiciones

DX de enfermera Planea estrategias para superar las
Ansiedad al expresar preocupaciones debidas a cambios de situaciones estresantes x
acontecimientos vitales, relacionado con el cambio del estado de
salud.
 DIAGNSTICO RESULTADO INTERVENCIONES

Etiqueta: 000011 y 00046
Dominio: 3 Eliminacin e
intercambio y Seguridad y
proteccin
Clase 2 ACTIVIDADES:
Diagnstico de enfermera:
Deterioro de la integridad
cutnea por destruccin de las
capas de la piel mas
Estreimiento evidenciado por
heces duras y secas y
formadas.
Integridad tisular 1101
Etiqueta Salud Fisiolgico
Clase: Integridad tisular
INDICADORES
Temperatura de la piel
Estado nutricional
Elasticidad
Hidratacin
Pigmentacin y textura
Etiqueta de intervencin: Cuidado de las
ulceras por presin
Campo: 2
.Clase: 3520
1 2 3 4 5
x
Asegurar una ingesta diettica adecuada
x Controlar el color, La temperatura, el
x edema , la humedad, y la apariencia de
la piel circundante
x
Cambien de posicin cada 1 o 2 horas
x Controlar el estado nutricional
Utilizar cama y colchones especiales si
procede

 DIAGNSTICO RESULTADO INTERVENCIONES

Etiqueta: 00048 y 00013 Estado de Deglucin 1010 Etiqueta de intervencin: Terapia de la deglucin
Dominio: 11 Seguridad Proteccin y 3 Eliminacin Etiqueta Salud Fisiolgica .Clase: 1860
Clase 2 Clase: Nutricin ACTIVIDADES:

Diagnstico de enfermera: Proporcionar periodos de descansos despus de

Deterioro de la denticin por ausencia de dientes INDICADORES
relacionado por hbitos dietticos ms Diarreas por Capacidad de masticacin
deposiciones semilquidas al da relacionado por mala Momento de formacin del bolo
absorcin.
Estudio de la deglucin
Reflujo gstrico
1 2 3 4 5 comer
x Cambio de prtesis dentaria
x Impartir lista de alimentos nutritivos
Colaborar con los miembros del equipo de
x
cuidados terapia ocupacional, foniatra, dietista y
x odontlogo, para dar continuidad al plan de

x rehabilitacin del paciente.

.
 FORMATO DEL CUIDADO DE ENFERMERA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS DE ENFERMERA INTERVENCIONES DE ENFERMERA EVALUACIONES

DOMINIO: 2 Nutricin DOMINIO: Salud fisiolgica (OBSERVACIONES)

CLASE: Nutricin CAMPO: 2 Fisiolgico

CLASE:1 Ingestin
ETIQUETA: Estado de deglucin CLASE: Control de la piel/heridas.

ETIQUETA: Deterioro de la deglucin ESCALA: Gravemente comprometida hasta No comprometida ETIQUETA: Cuidados de sonda gastrointestinal

INDICADORES ESCALA DE MEDICIN ACTIVIDADES

1 2 3 4 5 Monitorizar signos vitales

Capacidad de masticacin Administracin de medicamentos
x intravenoso
Tos al tragar
x Proteccin con apsito alrededor de la incisin
Dolor Paciente se encuentra con signos
Mantener las medidas antispticas vitales estables, con sonda de
x yeyunostoma permeable pasando
Aceptacin de comida oral dieta blanda tres veces al da, sitio
de incisin limpia sin signo de
x Dieta blanda infeccin con apsito seco.
X de enfermera
Incomodidad de la
Deterioro de la deglucin R/C laceracin a nivel deglucin x Vigilar y mantener la sonda permeable
farngeo E/P dolor al comer, irritabilidad, defecto
anatmico de la faringe, rechazo de los alimentos Reflujo gstrico Elevacin de la cabecera de la cama a 30
por va oral. x

Control de balance hdrico

Asepsia de la sonda
x

Dieta Ensear al paciente y a la familia los cuidados de la sonda.

x
 FORMATO DEL CUIDADO DE ENFERMERA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS DE ENFERMERA INTERVENCIONES DE ENFERMERA EVALUACIONES

DOMINIO: 2 Nutricin DOMINIO: Salud fisiolgica (OBSERVACIONES)

CLASE: Nutricin CAMPO: 2 Fisiolgico

CLASE:1 Ingestin
ETIQUETA: Estado de deglucin CLASE: Control de la piel/heridas.

ETIQUETA: Deterioro de la deglucin ESCALA: Gravemente comprometida hasta No comprometida ETIQUETA: Cuidados de sonda gastrointestinal

INDICADORES ESCALA DE MEDICIN ACTIVIDADES

1 2 3 4 5 Monitorizar signos vitales

Capacidad de masticacin Administracin de medicamentos
x intravenoso
Tos al tragar
x Proteccin con apsito alrededor de la incisin
Dolor Paciente se encuentra con signos
Mantener las medidas antispticas vitales estables, con sonda de
x yeyunostoma permeable pasando
Aceptacin de comida oral dieta blanda tres veces al da, sitio
de incisin limpia sin signo de
x Dieta blanda infeccin con apsito seco.
DX de enfermera
Incomodidad de la
Deterioro de la deglucin R/C laceracin a nivel deglucin x Vigilar y mantener la sonda permeable
farngeo E/P dolor al comer, irritabilidad, defecto
anatmico de la faringe, rechazo de los alimentos Reflujo gstrico Elevacin de la cabecera de la cama a 30
por va oral. x

Control de balance hdrico

Asepsia de la sonda
x

Dieta Ensear al paciente y a la familia los cuidados de la sonda.

x
 DIAGNSTICO RESULTADO INTERVENCIONES

Etiqueta: 00195 y 00132 Funcin gastrointestinal Etiqueta de intervencin: Vigilancia 6650

Dominio: 2 Nutricin Etiqueta Salud fisiolgico . ACTIVIDADES:
Clase 5 hidratacin 12 Confort Clase: Nutricin
Determinar los riesgos de la salud del
paciente
INDICADORES 1 2 3 4 5
Diagnstico de enfermera: Vigilar signos vitales
Dolor x
Riesgo del desequilibrio electroltico por Control del dolor
Disfuncin endocrina, diarreas, Vmitos. Ms Distencin abdominal x Explicar los resultados delas pruebas de
Dolor Agudo por observaciones de evidencias laboratorio a los familiares y paciente.
Regurgitacin x
de dolor. Controlar estado emocional
Dolor abdominal x
Observar si hay desequilibrio electroltico
x .

DIAGNOSTICOS
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS
AEREAS.
Dominio 1: Seguridad/Proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Limpieza ineficaz de las vas areas
manifestado por: Disnea, cambios en la
frecuencia respiratoria, dificultad para
vocalizar
PLAN DE CUIDADO
RESULTADOS INTERVENCIONES
ESTADO RESPIRATORIO:PERMEABILIDAD Etiqueta: MANEJO DE LAS VIAS
DE LAS VIAS RESPIRATORIAS (0410) AEREAS (3140)
Dominio: Salud Fisiolgica(II) Campo: Fisiolgico Complejo
Clase: Cardiopulmonar ( E) Clase: (intervenciones para
Escala: Desviacin grave del rango normal hasta fomentar la permeabilidad de las
sin desviacin del rango normal (b). vas areas y el intercambio
gaseoso.
INDICADORES DG DS DM DL SD ACTIVIDADES:
Frecuencia 3 Colocar al paciente en la
respiratoria posicin que permita que el
Ritmo 3 potencial de ventilacin sea
respiratorio el mximo posible.
Profundidad de 3 Realizar fisioterapia
la inspiracin torcica, si est indicado.
Capacidad de 2 Eliminar las secreciones
eliminar fomentando la tos o la
secreciones succin.
Disnea en 3 Regular la ingesta de
esfuerzo leve lquidos para optimizar el
Paciente xx mejorara su estado respiratorio de equilibrio de lquidos.
desviacin del rango normal (2) a sin desviacin Colocar al pcte en una
del rango normal (5) en el transcurso de 1 mes. posicin que alivie la dinea.
Vigilar el estado respiratorio
y de oxigenacion.
 DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: masculino
EDAD: 30 aos DX. MEDICO: pie diabetico
Fecha: junio/2017 Area: emergencia

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

RESULTADOS(NOC) INTERVENCONES(NIC)
Diagnostico (NANDA)

EVALUACIN
Prevencin de lceras por presin.
Etiqueta: RIESGO DE Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
DETERIORO Dominio: fisiologico
Dominio: conductal
Paciente obtiene mejoria del
DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
Clase: integridad tisular Clase: fomento de la comodidad tejido cutaneo por los
Escala: grave hasta ninguno cuidados de enfermeria
Dominio 11:seguridad y respectivos se administraron
proteccin INDICADORES G S M L N Registrar el estado de la piel Durante antibioticos segun
Clase: 2 lesin fisica 1 2 3 4 5 el ingreso y luego diario. preescripcion se recomienda
cambios postural cada dos
Temperature de la x Vigilar estrechamente la zona horas
RIESGO DE DETERIORO
piel erojecida. Se educa al paciente y
DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
r/c:
Eliminar humedad excesiva en la familiar del autocuidado
Deterioro de la sensibilidad piel causada por la transpiracion Y cambios posturales cada
x Vigilar fuentes de friccin y presin dos hora para evitar
circulacin. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los
Deterioro de la textura complicaciones.
pies.
sensibilidad. x
Cambios en el tersor de
la piel. X
Perfusin tisular