Decisin de admisin hospitalaria.

4. Las puntuaciones de la gravedad de la enfermedad, como los criterios CURB-65

(Confusin, uremia, frecuencia respiratoria, presin arterial baja, edad de 65 aos o ms), o
modelos pronsticos, como el Indice de Severidad de la Neumona (ISP), pueden utilizarse para
identificar pacientes con CAP que puedan ser candidatos a tratamiento ambulatorio.
(Recomendacin fuerte, evidencia de nivel I.)

5. Los criterios objetivos o puntajes deben ser siempre complementados

Con la determinacin mdica de factores subjetivos, incluyendo la capacidad de tomar

medicacin oral de forma segura y confiable y la disponibilidad de recursos de apoyo para
pacientes ambulatorios.

(Recomendacin fuerte, evidencia de nivel II).

6. Para los pacientes con puntuaciones de CURB-65 2, el tratamiento ms intensivo, es decir,

hospitalizacin o, en su caso y disponible, servicios intensivos de atencin de salud en el hogar,
suele justificarse. (Recomendacin moderada, nivel III evidencia.)

Los mdicos suelen admitir a los pacientes en el hospital que podra ser bien administrado
como pacientes ambulatorios y que en general, prefieren ser tratados como pacientes
ambulatorios. Las puntuaciones objetivas, como el puntaje CURB-65 o la PSI, pueden ayudar a
identificar a los pacientes que pueden ser apropiados para la atencin ambulatoria, pero el uso
de tales puntuaciones debe ser templado por la determinacin del mdico de factores crticos
adicionales, incluyendo la capacidad de seguridad Y de forma fiable tomar medicamentos
orales y la disponibilidad de apoyo ambulatorio

Recursos.

ICU decisin de admisin.

7. Se requiere ingreso directo en una UCI para pacientes con shock sptico que requieran
vasopresores o con insuficiencia respiratoria aguda que requiera intubacin y ventilacin
mecnica. (Recomendacin fuerte, evidencia de nivel II).

8. Se recomienda la admisin directa a una UCI oa una unidad de vigilancia de alto nivel para
los pacientes con 3 de los criterios menores para la CAP severa enumerados en la tabla 4.
(Recomendacin moderada, pruebas de nivel II).

En algunos estudios, un porcentaje significativo de pacientes con CAP se transfiere a la UCI en

las primeras 24-48 horas despus de la hospitalizacin.

La mortalidad y la morbilidad entre estos pacientes parece ser mayor que entre los pacientes
ingresados directamente en la UCI. Por el contrario, los recursos de la UCI estn a menudo
sobrecargados en muchas instituciones, y la admisin de pacientes con PAC que no se
beneficiaran directamente de la atencin en la UCI tambin es problemtica.

Desafortunadamente, ninguno de los criterios publicados para la PAC severa distingue

adecuadamente a estos pacientes de aquellos para los cuales la admisin a la UCI es necesaria.
En el presente conjunto de directrices, se ha elaborado un nuevo conjunto de criterios sobre la
base de datos sobre riesgos individuales, aunque se mantiene el formato de criterios ATS
anterior. Adems de los 2 criterios principales (necesidad de ventilacin mecnica y choque
sptico), un conjunto ampliado de criterios menores (frecuencia respiratoria, 130 respiraciones
/ minuto, presin de oxgeno arterial / fraccin de oxgeno inspirado (PaO2 / FiO2), 250;
Infiltrados multilobares, confusin, nitrgeno ureico en sangre

Nivel, 120 mg / dl; Leucopenia resultante de la infeccin; Trombocitopenia; hipotermia; O

hipotensin que requiera resucitacin agresiva de fluidos) (cuadro 4). La presencia de al menos
3 de estos criterios sugiere la necesidad de cuidados en la UCI, pero requerir validacin
prospectiva.

Pruebas diagnsticas

9. Adems de una constelacin de caractersticas clnicas sugestivas, se requiere un infiltrado

demostrable mediante radiografa de trax u otra tcnica de imagen, con o sin datos
microbiolgicos de apoyo, para el diagnstico de neumona.

(Recomendacin moderada, nivel III).

Pruebas diagnsticas recomendadas para la etiologa.

10. Los pacientes con CAP deben ser investigados para detectar patgenos especficos que
alteren significativamente las decisiones de gestin estndar (empricas), cuando la presencia
de

Tales patgenos se sospecha sobre la base de pistas clnicas y epidemiolgicas.

(Recomendacin fuerte, evidencia de nivel II).

Las recomendaciones para las pruebas de diagnstico siguen siendo controvertidas.

El bajo rendimiento general y el poco impacto positivo poco frecuente en el cuidado clnico
discuten contra el uso rutinario de pruebas comunes, tales como cultivos de sangre y esputo.
Por el contrario, estos cultivos pueden tener un impacto importante en el cuidado de un
paciente individual y son importantes por razones epidemiolgicas, incluyendo los patrones de
susceptibilidad a los antibiticos usados para desarrollar pautas de tratamiento. Por lo tanto,
se elabor una lista de indicaciones clnicas para una prueba diagnstica ms extensa (tabla 5),
sobre la base principalmente de dos criterios: (1) cuando es probable que el resultado cambie
la gestin individual de antibiticos y (2) cuando la prueba es probable Para obtener el mayor
rendimiento.

11. Las pruebas diagnsticas de rutina para identificar un diagnstico etiolgico son opcionales
para pacientes ambulatorios con CAP. (Recomendacin moderada, nivel III).

12. Las muestras de sangre de pretratamiento para cultivo y una muestra expectorada de
esputo para manchas y cultivo (en pacientes con tos productiva) deben obtenerse de pacientes
hospitalizados con las indicaciones clnicas enumeradas en la tabla 5 pero son opcionales para
pacientes sin estas condiciones.

(Recomendacin moderada, evidencia de nivel I.)

13. Pretratamiento La tincin de Gram y el cultivo de esputo expectorado deben realizarse slo
si se puede obtener un espcimen de buena calidad y se pueden cumplir las medidas de
calidad para la recoleccin, el transporte y el procesamiento de muestras. (Recomendacin
moderada, nivel II).
14. Los pacientes con CAP severa, tal como se defini anteriormente, deben tener al menos
muestras de sangre extradas para cultivo, pruebas de antgeno urinario para Legionella
pneumophila y Streptococcus

Neumona y muestras de esputo expectoradas recogidas para cultivo. Para los pacientes
intubados, se debe obtener una muestra de aspirado endotraqueal. (Moderar

recomendacin; Pruebas de nivel II).

La indicacin ms clara para pruebas diagnsticas extensivas es en el paciente crticamente

enfermo de PAC. Tales pacientes deben tener al menos sangre extrada para cultivo y aspirado
endotraqueal obtenido si estn intubados; Debe considerarse

A pruebas ms extensas, incluyendo pruebas de antgeno urinario para L. pneumophila y S.

pneumoniae y coloracin de Gram y cultivo de esputo expectorado en pacientes no intubados.
Para los pacientes hospitalizados sin las indicaciones clnicas enumeradas en la tabla 5,

Las pruebas son opcionales (pero no deben considerarse errneas).

Tratamiento antibitico

Terapia antimicrobiana emprica. Las recomendaciones empricas de antibiticos (tabla 7) no

han cambiado significativamente de las recomendaciones anteriores. El aumento de la
evidencia ha reforzado la recomendacin para la terapia emprica combinada para la PAC
severa. Slo se ha aadido 1 antibitico recientemente liberado a las recomendaciones:
ertapenem, como una alternativa aceptable de b-lactama para pacientes hospitalizados con
factores de riesgo de infeccin por patgenos gram-negativos distintos de Pseudomonas
aeruginosa. En la actualidad, el comit est a la espera de una evaluacin adicional de la
seguridad de la telitromicina por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los
EE.UU. antes de hacer su recomendacin final con respecto a este medicamento. Las
recomendaciones son generalmente para una clase de antibiticos en lugar de para un
frmaco especfico, a menos que los datos de resultado favorezcan claramente un frmaco.
Debido a que la eficacia general sigue siendo buena para muchas clases de agentes, los
frmacos ms potentes reciben preferencia debido a su beneficio en la disminucin del riesgo
de seleccin para resistencia a los antibiticos.

Tratamiento ambulatorio

15. Factores previamente sanos y sin factores de riesgo para la infeccin por S. pneumoniae
(DRSP) resistente a frmacos:

A. Un macrlido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina) (fuerte recomendacin, nivel I de

evidencia)

B. Doxiciclina (recomendacin dbil, evidencia de nivel III)

16. Presencia de comorbilidades, como enfermedad crnica del corazn, pulmn, hgado o
enfermedad renal; Diabetes mellitus; alcoholismo; Malignidades; Asplenia; Condiciones
inmunosupresoras o uso de frmacos inmunosupresores; Uso de antimicrobianos en los 3
meses anteriores (en cuyo caso se debera seleccionar una alternativa de una clase diferente);
U otros riesgos para la infeccin DRSP:

A. Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino [750 mg])

(fuerte recomendacin, evidencia de nivel I)
B. Una b-lactama ms un macrlido (recomendacin fuerte, evidencia de nivel I) (dosis alta de
amoxicilina [por ejemplo, 1 g 3 veces al da] o clavulanato de amoxicilina [2 g 2 veces al da]
5. Objective criteria or scores should always be supplemented with physician determination of
subjective factors,including the ability to safely and reliably take oral medication and the
availability of outpatient support resources.

(Strong recommendation; level II evidence.)

Los estudios muestran que ciertos pacientes con PSI baja o CURB-

65 puntajes [20, 60, 61] requieren ingreso hospitalario, incluso a la

ICU [49, 62, 63]. Ambas puntuaciones dependen de ciertos supuestos.

Una es que la razn principal para la admisin de un paciente con

CAP es riesgo de muerte. Esta suposicin no es

todos los casos. Otra es que el laboratorio y los signos vitales utilizados

Puntuacin son estables a lo largo del tiempo en lugar de indicar

anormalidades. Esto tampoco es cierto en todos los casos. Por lo tanto,

Evaluacin durante varias horas de observacin puede

Ms preciso que un puntaje derivado en un solo punto en el tiempo.

Aunque es ventajoso para tomar decisiones con respecto al hospital

Admisin, dependencia exclusiva de una puntuacin para el ingreso hospitalario

La decisin es insegura.

Razones para la admisin de pacientes con bajo riesgo de mortalidad

En 4 categoras: (1) complicaciones de la propia neumona,

(2) exacerbacin de enfermedades subyacentes, (3) incapacidad para confiar

Tomar medicamentos orales o recibir atencin ambulatoria y / o

(4) factores de riesgo mltiples que caen justo por encima o por debajo de los umbrales

Para la puntuacin [62]. El uso de la puntuacin PSI en ensayos clnicos ha

Algunas de sus limitaciones, que pueden ser igualmente

Aplicable a otras tcnicas de puntuacin. Una modificacin del

Original PSI fue necesario cuando se aplic a la admisin

decisin. Una saturacin arterial del 90% o una arteria

Presin de oxgeno (PaO2) de 60 mm Hg como complicacin de

La neumona, se agreg como un nico indicador para la admisin

Para los pacientes en las clases de riesgo I-III como un "margen de seguridad"

En un ensayo [42]. Adems de los pacientes que

Admisin por hipoxemia, se identific un estudio posterior

Pacientes con clases de riesgo PSI bajo (I-III) que necesitaron

Admisin por shock, enfermedades coexistentes descompensadas,

Derrame pleural, incapacidad para mantener la ingesta oral,

Problemas (el paciente era dependiente o no haba ningn cuidador disponible),

Y la falta de respuesta a antibiticos empricos adecuados previos

Terapia [64]. De 178 pacientes en clases de riesgo PSI bajo

Que fueron tratados como pacientes hospitalizados, 106 (60%) presentaron con

Menos uno de estos factores. Otras necesidades mdicas o psicosociales

Que requieren atencin hospitalaria incluyen vmitos intratables, inyeccin

Abuso de drogas, enfermedades psiquitricas graves, falta de vivienda, malas condiciones

generales

Estado funcional [65], y la disfuncin cognitiva [61, 66].

La puntuacin PSI se basa en un historial de enfermedades que aumentan

Riesgo de muerte, mientras que la puntuacin CURB-65 no

Tratar la enfermedad subyacente. Sin embargo, la neumona puede exacerbar

Una enfermedad subyacente, tal como enfermedad pulmonar obstructiva,

Insuficiencia cardiaca congestiva, o diabetes mellitus, que, por s mismos,

Puede requerir hospitalizacin [60, 67]. Atlas et al. [25]

Fueron capaces de reducir los ingresos hospitalarios entre los pacientes en PSI

Las clases de riesgo I-III del 58% en un grupo control retrospectivo a

43% en un grupo de intervencin basado en PSI. Diez de 94 pacientes en

El ltimo grupo (en comparacin con 0 pacientes en la poblacin de control)

Fueron admitidos posteriormente, varios por razones no relacionadas

A su neumona. Adems, la presencia de enfermedades raras,

Tales como enfermedad neuromuscular o de clulas falciformes, pueden requerir

hospitalizacin

Pero no afectan la puntuacin PSI.

La dependencia necesaria de las variables predictoras dicotmicas

(Anormal frente a normal) en la mayora de los criterios y la fuerte dependencia

Sobre la edad como sustituto en la puntuacin PSI puede simplificar

Uso para las decisiones de admisin. Por ejemplo, un

Paciente de 25 aos con hipotensin grave y taquicardia

Y no se colocara ningn factor pronstico adicional pertinente

En la clase de riesgo II, mientras que un hombre de 70 aos con antecedentes de

Cncer de prstata localizado diagnosticado 10 meses antes y no

Otros problemas se incluiran en la clase de riesgo IV [42]. Finalmente,

La satisfaccin del paciente fue menor entre los pacientes tratados fuera

El hospital en un estudio con un grupo de intervencin basado en PSI

[25], lo que sugiere que el ahorro resultante del uso de la PSI

Pueden sobreestimarse y que los mdicos deben considerar

Factores no medidos por la PSI.

6. Para los pacientes con puntuaciones de CURB-65: 2, el tratamiento ms intensivo, es decir,

hospitalizacin o, en su caso y disponible, servicios intensivos de atencin en el hogar, por lo
general est garantizado. (Recomendacin moderada, nivel III

evidencia.)

Aunque los criterios PSI y CURB-65 son ayudas valiosas para evitar las admisiones inadecuadas
de pacientes con bajo riesgo de mortalidad, otro papel importante de estos criterios puede ser
ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo que se beneficiaran de la hospitalizacin.

El comit prefiri los criterios CURB-65 debido a la facilidad de uso y porque estaban diseados
para medir la gravedad de la enfermedad ms que la probabilidad de mortalidad. Los
pacientes con una puntuacin de CURB-652 no slo estn en mayor riesgo de muerte, sino que
tambin es probable que tengan trastornos fisiolgicos clnicamente importantes que
requieran intervencin activa. Estos pacientes suelen ser considerados para la hospitalizacin
o para agresivo en el hogar de atencin, que cumple con los criterios de riesgo de clase V sobre
la base de la edad muy avanzada y mltiples enfermedades crnicas estable pueden ser
manejados con xito como paciente ambulatorio [23].

ICU decisin de admisin.

7. Se requiere ingreso directo en una UCI para pacientes con shock sptico que requieran
vasopresores o con insuficiencia respiratoria aguda que requiera intubacin y ventilacin
mecnica. (Recomendacin fuerte, evidencia de nivel II).

8. Se recomienda la admisin directa a una UCI oa una unidad de vigilancia de alto nivel para
los pacientes con 3 de los criterios menores para la CAP severa enumerados en la tabla 4.
(Recomendacin moderada, pruebas de nivel II).
La decisin de admisin de segundo nivel es si se coloca al paciente en la UCI o en una unidad
de monitoreo de alto nivel en vez de en un piso mdico general. Aproximadamente el 10% de
los pacientes hospitalizados con CAP requieren admisin en la UCI [68-70], pero las
indicaciones varan sorprendentemente entre los pacientes, los mdicos, los hospitales y los
diferentes sistemas de atencin de salud. Parte de la variabilidad entre las instituciones se
debe a la disponibilidad de unidades de vigilancia de alto nivel o de unidades de cuidados
intermedios apropiadas para pacientes con mayor riesgo de complicaciones. Debido a que la
insuficiencia respiratoria es la principal razn para retrasar la transferencia a la UCI, las
unidades de monitoreo cardiaco simple no cumpliran los criterios para una unidad de
monitoreo de alto nivel para pacientes con CAP severa. Uno de los determinantes ms
importantes de la necesidad de atencin en la UCI es la presencia de enfermedades crnicas
comrbidas [68 - 72]. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con CAP
severa eran previamente sanos [73].

La justificacin para definir especficamente la PAC severa es 4 veces:

La colocacin apropiada de los pacientes optimiza el uso de recursos limitados de la UCI.

La transferencia a la UCI por insuficiencia respiratoria tarda o retraso en el inicio del shock
sptico se asocia con un aumento de la mortalidad [74]. Aunque las admisiones de baja
intensidad en la UCI ocurren, la principal preocupacin es el ingreso inicial a la unidad mdica
general, con la posterior transferencia a la UCI. Hasta el 45% de los pacientes con PAC que
finalmente requieren ingreso en la UCI fueron inicialmente admitidos a un ambiente no-ICU
[75]. Muchas transferencias tardas a la UCI representan una neumona progresiva
rpidamente que no es obvia en el ingreso. Sin embargo, algunos tienen hallazgos sutiles,
incluidos los incluidos en los criterios menores del cuadro 4, que podran justificar el ingreso
directo a la UCI.

La distribucin de las etiologas microbianas difiere de la CAP en general [76-79], con

implicaciones significativas para las pruebas diagnsticas y las opciones empricas de
antibiticos. Evitar la terapia antibitica inadecuada tambin se ha asociado con una menor
mortalidad [80, 81].

Debe identificarse a los pacientes con CAP adecuados para el tratamiento

inmunomodulador. Los criterios de respuesta inflamatoria sistmica / sepsis severa
tpicamente utilizados para los ensayos genricos de sepsis pueden no ser adecuados cuando
se aplican especficamente a la CAP severa [82]. Por ejemplo, los pacientes con neumona
lobar unilateral pueden tener hipoxemia suficientemente grave para cumplir con los criterios
de lesin pulmonar aguda, pero no tienen una respuesta sistmica.

Se han propuesto varios criterios para definir la PAC severa.

La mayora de las series de casos lo han definido simplemente como PAC que requiere
admisin en la UCI. Criterios objetivos para identificar pacientes en UCI Admisin incluyen la
definicin inicial de ATS de PAC grave [5]

Y su posterior modificacin [6, 82], los criterios CURB [39,45], y PSI severidad clase V (o IV y V)
[42]. Sin embargo,Ninguno de estos criterios ha sido validado prospectivamente para la ICU
decisin de admisin. Recientemente, estos criterios fueron retrospectivamente Evaluados en
una cohorte de pacientes con CAP admitidos A la UCI [63]. Se encontr que todos eran
demasiado sensibles y No especfica en comparacin con la decisin clnica original
Para ingresar a la UCI. Las revisiones de los criterios o Por lo tanto, se recomendaron criterios.

Para los criterios revisados, la estructura del ATS modificado

Criterios para la PAC severa se mantuvo [6]. Los 2 criterios principales-

Ventilacin mecnica con intubacin endotraqueal y sptica

Shock que requieren vasopresores-son indicaciones absolutas para la admisin

A una UCI.

Por el contrario, la necesidad de admisin en la UCI es menos directa

Para los pacientes que no cumplen con los criterios principales. Sobre el

Sobre la base de las caractersticas operativas publicadas de los criterios,

Ningn conjunto de criterios mnimos es adecuado para definir la PAC severa.

Tanto los criterios ATS menor [75] y los criterios CURB [45]

Tienen validez a la hora de predecir qu pacientes estarn

Riesgo de muerte. Por lo tanto, los criterios ATS menores y el CURB

Variables se incluyeron en los nuevos criterios menores propuestos

(Tabla 4). La edad, por s sola, no se consider un factor apropiado

Para la decisin de admisin en la UCI, pero el

Criterios CURB-65 [45] fueron retenidos como criterios menores (con

La excepcin de la hipotensin que requiere vasopresores como

criterio). En lugar de los complejos criterios de confusin

Los estudios CURB originales, la definicin de confusin