Cdigo: FOGN00RH015

FICHA DE DATOS Versin: 01 FOTO

Fecha: 20/07/2016

I.DATOS PERSONALES
CODIGO APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES

FECHA NACIMIENTO DEPARTAMENTO DE NAC. PROVINCIA DE NAC. DISTRITO DE NAC.

AFP EMAIL PERSONAL N DNI /CARNET EXT. NACIONALIDAD

SEXO ESTADO CIVIL SU VEHICULO SI SU VIVIENDA SI BANCO:

F M S C V D ES PROPIO? NO ES PROPIA? NO
N CTA. AHORROS | CORRIENTE | MAESTRA

II. DOMICILIO
CALLE-JIRON-AVENIDA-PASAJE NUMERO DPTO MZ LOTE

URBANIZACION-CIUDAD-PPJJ DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO N CELULAR N

III. ESTUDIOS
NIVEL NOMBRE DE LA ESCUELA, COLEGIO, LOCALIDAD DESDE HASTA CALIFICACION SUPERIOR

INSTITUTO, UNIVERIDAD MM AA MM AA TERCIO QUINTO DECIMO

PRIMARIA (E)GRESADO, (B)ACHILLER, (T)ITULADO

SECUNDARIA PROFESION ADQUIRIDA E B T

TECNICA E B T

TECNICA E B T

SUPERIOR E B T

SUPERIOR E B T

MAESTRIA E B T

MAESTRIA E B T

OTROS ESTUDIOS (SEMINARIOS-CURSOS-ETC) COD NOMBRE DE LA INSTITUCON COD DURACION

IV. DATOS FAMILIARES (DATOS DERECHOHABIENTES - CONVIVIENTE, ESPOSA E HIJOS)

4.1 ESPOSO (A)
APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES FECHA NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO N DNI /CARNET EXT. NACIONALIDAD

SEXO ESTADO CIVIL GRADO DE PARENTESCO

F M S C V D Otro:

Clasificacin: Interna
1 DE 3
4.2 HIJO (A) MENOR A 18 AOS
APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES FECHA NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO N DNI /CARNET EXT. NACIONALIDAD

SEXO GRADO DE PARENTESCO

F M

DOMICILIO DEL DERECHOHABIENTE

CALLE-JIRON-AVENIDA-PASAJE NUMERO DPTO MZ LOTE

URBANIZACION-CIUDAD-PPJJ DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO N CELULAR N

4.3 HIJO (A) MENOR A 18 AOS

APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES FECHA NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO N DNI /CARNET EXT. NACIONALIDAD

SEXO GRADO DE PARENTESCO

F M

DOMICILIO DEL DERECHOHABIENTE

CALLE-JIRON-AVENIDA-PASAJE NUMERO DPTO MZ LOTE

URBANIZACION-CIUDAD-PPJJ DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO N CELULAR N

4.4 HIJO (A) MENOR A 18 AOS

APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES FECHA NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO N DNI /CARNET EXT. NACIONALIDAD

SEXO GRADO DE PARENTESCO

F M

DOMICILIO DEL DERECHOHABIENTE

CALLE-JIRON-AVENIDA-PASAJE NUMERO DPTO MZ LOTE

URBANIZACION-CIUDAD-PPJJ DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO N CELULAR N

Clasificacin: Interna
2 DE 3
V. CONOCIMIENTOS
PROFESION 1 COLEGIO PROFESIONAL PATENTE PROFES. N COLEGIATURA N

PROFESION 2 COLEGIO PROFESIONAL PATENTE PROFES. N COLEGIATURA N

IDIOMAS HABLA LEE ESCRIBE CODIGOS CODIGOS

BASICO(B), INTERMEDIO(I), AVANZADO(A)
B I A B I A B I A

1 4

2 5

3 6

OTROS CONOCIMIENTOS Y HAB ILIDADES

ESPECIALIDAD 1 COMO LA ADQUIRIO DESDE CUANDO

ESPECIALIDAD 2 COMO LA ADQUIRIO DESDE CUANDO

ESPECIALIDAD 3 COMO LA ADQUIRIO DESDE CUANDO

VI. EXPERIENCIA (DETALLE DE TRABAJOS ANTERIORES; EMPIECE POR EL ULTIMO)

1. NOMBRE DE LA EMPRESA REFERENCIAS

DIRECCION A

TELEFONO, FAX B

CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE

2. NOMBRE DE LA FIRMA REFERENCIAS

DIRECCION A

TELEFONO, FAX B

CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE

3. NOMBRE DE LA FIRMA REFERENCIAS

DIRECCION A

TELEFONO, FAX B

CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE

4. NOMBRE DE LA FIRMA REFERENCIAS

DIRECCION A

TELEFONO, FAX B

CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE

TIENE LIMITACIONES DE LOCALIDADES PARA TRABAJAR? EJ. ALTURA

EN CASO DE EMERGENCIA TELEFONO

1 -
2 -
3 -

FECHA__________________________ FIRMA DEL SOLOCITANTE_____________________________________

Clasificacin: Interna
3 DE 3