Hablemos de...
Seudoobstruccin aguda del colon:
sndrome de Ogilvie
Fermn Mearin y Agustn Balboa
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona. Espaa.
La seudoobstruccin aguda del colon es un trastorno que tiene
la sintomatologa, la semiologa y el aspecto radiolgico de una
obstruccin aguda del colon sin evidencia de una causa mecni-
ca1. Recibe el nombre de sndrome de Ogilvie debido a que sir
William Heneage Ogilvie (cirujano ingls que, curiosamente,
naci en la ciudad chilena de Valparaso) describi por primera
vez en 1948 2 casos secundarios a lesiones malignas del
retroperitoneo con invasin del plexo celaco2.
Puntos clave
La seudoobstruccin aguda del colon (sndrome de
Ogilvie) es un trastorno que cursa con sntomas,
signos y alteraciones radiolgicas compatibles con
una obstruccin aguda del colon, pero sin evidencia de
causa mecnica que la justifique.
Los pacientes no tratados de un modo eficaz
pueden evolucionar hacia la isquemia y perforacin
del colon. Estas deben sospecharse ante la aparicin
de fiebre, aumento del dolor, defensa, leucocitosis o
neumoperitoneo.
El conocimiento de los factores que predisponen
al desarrollo de un sndrome de Ogilvie es de
importancia crucial para establecer la sospecha clnica.
Los traumatismos, la administracin de opiceos y la
presencia de alteraciones hidroelectrolticas representan
las causas ms frecuentes.
El manejo de la seudoobstruccin aguda del colon
se basa en una actuacin secuencial sustentada
en los siguientes pilares: a) identificacin precoz; b)
exclusin de una obstruccin mecnica y otras causas
de seudoobstruccin; c) deteccin precoz de signos
de peritonitis o perforacin; d) inicio inmediato de un
tratamiento racional y escalonado, y e) prevencin de la
recidiva.
El tratamiento consiste en eliminar las causas
precipitantes (cuando es posible), medidas de
soporte y de forma secuencial neostigmina,
descompresin endoscpica con colocacin de un
tubo de drenaje y tratamiento quirrgico o cecostoma
percutnea.
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La fisiopatologa del sndrome de Ogilvie no se conoce con
exactitud, pero parece ser el resultado de una alteracin de la
funcin motriz del colon secundaria a trastornos de su control
autonmico3.
Sospecha clnica
El sndrome de Ogilvie debe sospecharse ante la aparicin de
distensin abdominal progresiva asociada a dolor abdominal (el
80% de los casos), especialmente si logra identificarse un factor
precipitante. Hasta casi la mitad de los pacientes presentan el
antecedente de haber sido sometidos a un tratamiento con opi-
ceos y en casi dos tercios se detectan anomalas electrolticas.
Otros factores precipitantes incluyen traumatismos, infeccio-
nes, enfermedades cardiolgicas, ciruga de la cadera y cesrea
(tabla1)4,6. En muchos casos logran identificarse varios de los
factores mencionados. Comnmente el cuadro se desarrolla en
3-7 das, si bien puede aparecer de forma muy rpida (menos
de 24h)4. Pese a la apariencia de un cierre abdominal, hasta un
40% de los pacientes mantienen emisin de heces y gases5 y la
auscultacin suele descubrir ruidos abdominales, a pesar de la
distensin. Algunos sntomas o signos como la presencia de fie-
bre, el aumento del dolor o la aparicin de defensa abdominal
en la exploracin deben apuntar a la aparicin de una complica-
cin, como isquemia o perforacin, circunstancia que ocurre en
el 3-15% de los casos y que comporta una tasa de mortalidad su-
perior al 50%5. Lo mismo ocurre con la aparicin de leucocitosis
o de un neumoperitoneo en la radiografa simple de abdomen.
En una revisin de 400 casos, se observ leucocitosis en el 100%
de los enfermos con perforacin, aprecindose nicamente en el
27% de los casos sin esta complicacin4.
Diagnstico
Una vez establecida la sospecha, el diagnstico puede confirmar-
se mediante una radiografa simple de abdomen. En esta puede
apreciarse la dilatacin del colon, en especial del ciego, colon
derecho y transverso, aunque puede haber una dilatacin com-
pleta del colon; en algunos casos tambin puede estar dilatado
el intestino delgado. En ciertas ocasiones puede ser necesario
realizar un enema con contraste hidrosoluble, y a baja presin,
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Seudoobstruccin aguda del colon: sndrome de Ogilvie
Las F. Mearin y A. Balboa
complicaciones ms
La graves son la isquemia
seudoobstruccin y la perforacin del canales del calcio. Deben evitarse los laxantes, en especial los os-
aguda del colon colon; deben sospecharse
ante la existencia de
mticos que aumentan la produccin de gas en el colon. Resulta
(sndrome de Ogilvie) es
un trastorno que tiene la fiebre, aumento del dolor, aconsejable la movilizacin, activa o pasiva, as como la postura
sintomatologa, la semiologa defensa abdominal, con las rodillas encogidas hacia el pecho, con la intencin de favo-
y el aspecto radiolgico de neumoperitoneo o recer la expulsin de los gases, aunque la utilidad de estas medidas
una obstruccin aguda leucocitosis. no ha sido demostrada cientficamente. Con estas medidas con-
del colon sin evidencia servadoras el problema se resuelve en 2-6 das en el 77-96% de
de una causa
mecnica. los casos13,14. En todos los casos debe realizarse un seguimiento
para confirmar la ausencia de una analtico y radiolgico diario, y si existiesen dudas en relacin con
obstruccin mecnica. La rentabilidad la presencia de perforacin, establecer consulta quirrgica.
de esta prueba, cuando es necesaria, es exce-
La lente: sensibilidad del 96%, especificidad Tratamiento farmacolgico
sintomatologa del 98%, VPP del 98% y VPN del 96%7. Si en un plazo de 48-72 horas el paciente no mejora, es pre-
caracterstica del No obstante, debido al riesgo de perfora- ciso realizar descompresin farmacolgica con neostigmina a
sndrome de Ogilvie
cin, es preferible realizar una tomogra- dosis de 2mg i.v. administrada en 3-5min. Otro motivo para
es la distensin
abdominal, junto fa computarizada cuya utilidad diagns- adelantar el tratamiento farmacolgico sera la presencia en la
con dolor. tica es tambin muy alta: sensibilidad del radiografa de una dilatacin cecal de ms de 10cm, ya que a
96%, especificidad del 93%, VPP del 96% y partir de esta medida el riesgo de perforacin se incrementa no-
VPN del 93%8. Otra opcin, que adems in- tablemente. La utilizacin de neostigmina, agente inhibidor de
corpora posibilidades teraputicas, es efectuar una la acetilcolinesterasa, proviene de los estudios iniciales de Neely
colonoscopia. No obstante, no debe olvidarse que esta explo- y Catchpole15 en casos de leo paraltico del intestino delgado,
racin no est exenta de riesgo y que la simple descompresin pero fundamentalmente del estudio aleatorizado, doble ciego,
endoscpica no suele conseguir resultados definitivos. contra placebo, publicado en New England Journal of Medicine
El diagnstico diferencial de la seudoobstruccin aguda del co- en 199916 (fig.2). Posteriormente, varios estudios no controla-
lon debe hacerse fundamentalmente con la obstruccin mec- dos han confirmado su eficacia en el sndrome de Ogilvie17-19.
nica de este y con el megacolon txico secundario a infeccin Cuando no hay respuesta con una primera dosis de neostigmina,
grave por Clostridium difficile9. puede recurrirse a una segunda administracin antes de proceder
con otros tratamientos. La eficacia del tratamiento farmacolgi-
co es cercana al 90%, con aparicin de recidiva en el 7%10. Los
Tratamiento y pronstico efectos adversos ms frecuentes son el dolor abdominal (17%), la
del sndrome de Ogilvie hipersalivacin (13%), la bradicardia (6%), las nuseas o vmitos
(4%) y la hiperhidrosis (4%)20. La administracin de neostigmi-
El manejo de la seudoobstruccin aguda del colon se sustenta en na est contraindicada en pacientes con obstruccin intestinal,
los siguientes pilares: a) identificacin precoz del problema; b) isquemia o perforacin, embarazo, arritmias cardacas no con-
exclusin de una obstruccin mecnica y otras causas de seudo- troladas, broncospasmo grave o insuficiencia renal (creatinina >
obstruccin; c) evaluacin de signos de peritonitis o perforacin; 3mg/dl). Aunque se considera un frmaco seguro, es importante
d) inicio inmediato de un tratamiento racional y escalonado, y e) seguir algunas recomendaciones: a) administrar con el paciente
prevencin de la recidiva10. tumbado en la cama; b) monitoriza-
El pronstico y, por lo tanto, las decisiones que tomar estn rela- El cin cardaca para tratar una po-
cionados con diversos factores, incluyendo la condicin general diagnstico sible bradicardia y disponer de
del paciente, su edad, el grado de dilatacin clica y su tiempo de del sndrome de atropina en todo momento, y
evolucin. No existe unanimidad en relacin con el dimetro del Ogilvie debe sospecharse c) valoracin clnica durante
por la clnica, especialmente
colon que comporta un claro riesgo de perforacin: 9, 10 o 12 en pacientes con uno o
los 15-30min despus de la
cm?10-12. Lo cierto es que el riesgo de perforacin aumenta con- ms factores precipitantes, administracin. En algunos
siderablemente cuando el dimetro cecal es superior a 12cm o y se confirma mediante la centros se comienza con
la distensin ha estado presente durante ms de 6 das12. demostracin de dilatacin una dosis de 1mg i.v. para
del colon por medio de una
radiografa simple de
Medidas de soporte inicial abdomen.
El tratamiento de los pacientes con sndrome de Ogilvie debe El manejo de
realizarse de forma escalonada y progresiva, como queda refle- la seudoobstruccin
jado en el algoritmo de la figura1. Es esencial la correccin aguda del colon se sustenta
de los factores predisponentes, cuando esto es posible, en los siguientes pilares: a)
Los factores identificacin precoz; b) exclusin
mantener al paciente en dieta absoluta y aportar por predisponentes de una obstruccin mecnica y
va i.v. los lquidos y electrolitos necesarios; en caso de de mayor importancia otras causas de seudoobstruccin;
prolongarse el cuadro clnico, ser necesario aportar son los traumatismos, las c) evaluacin de signos de
nutricin por va parenteral. Si no presenta vmitos, infecciones, las enfermedades peritonitis o perforacin; d) inicio
no es imprescindible ni necesario realizar aspiracin cardiolgicas y la ciruga. Hasta inmediato de un tratamiento
en la mitad de los pacientes se racional y escalonado, y
nasogstrica. Es igualmente importante evitar los asocia a la administracin de e) prevencin de la
frmacos que comprometan la motilidad digestiva, frmacos opiceos, y en dos recidiva.
como opiceos, anticolinrgicos o antagonistas de los tercios existen anomalas
electrolticas.
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Dilatacin aguda del colon

Excluir obstruccin mecnica

Descartar isquemia o perforacin

Corregir factores desencadenantes

Tratamiento conservador

Radiografa abdominal y analtica diaria

Sospecha clnica, radiolgica

S o analtica de perforacin No

S
Ciruga urgente Dimetro cecal > 10 cm

No
Neostigmina i.v. (repetir dosis si
respuesta parcial o recurrencia)

Respuesta clnica en 48-72 h

Respuesta clnica No
Prevencin
S
No S de recidiva

Resolucin PEG v.o.

Descompresin
endoscpica

S
Respuesta clnica

No

Cecostoma percutnea
o ciruga

Figura 1. Algoritmo diagnstico-teraputico de la seudoobstruccin aguda del colon: sndrome de Ogilvie.

El tratamiento
de los pacientes
con sndrome de Ogilvie
minimizar los efectos adversos, pero la eficacia de esta dosis no intentarse una descompre- debe realizarse de forma
ha sido comprobada en ensayos clnicos. sin mediante colonoscopia escalonada y progresiva.
Otros tratamientos farmacolgicos que y colocacin de un tubo Inicialmente, se basa en la
han sido utilizados ocasionalmente en de drenaje. La eficacia de correccin de los factores
predisponentes, cuando
El pronstico el sndrome de Ogilvie, sin que exis- la descompresin median- esto es posible, y medidas
y, por lo tanto, las tan ensayos clnicos que demues- te colonoscopia no ha sido conservadoras; as se
decisiones que tomar
tren su eficacia, son la cisaprida20 establecida en estudios alea- resuelve el 80-90%
estn relacionados con
la condicin general del y la eritromicina21. torizados y las evaluaciones re- de los casos.
enfermo, su edad, el grado trospectivas indican una respuesta
de dilatacin colnica Tratamiento endoscpico clnica satisfactoria en el 25-50% de los
y su tiempo de Cuando no hay respuesta o se pacientes, con recidiva en la mitad de los enfermos6,22-24. Por lo
evolucin.
produce la recidiva despus del tanto, es altamente recomendable colocar ya en la primera co-
tratamiento con neostigmina, debe lonoscopia un tubo para el drenaje11,23. Est tcnica es compleja

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Dimetro mximo en ciego (cm) Dimetro mximo en colon ascendente (cm)

20 20

16 * 16

12 12 *
8 8

4 4

0 0
Neostigmina Placebo Neostigmina Placebo
(n = 11) (n = 10) (n = 11) (n = 10)

Basal Postratamiento *P < 0,05

Figura 2. Disminucin del dimetro del colon tras la administracin intravenosa de neostigmina en comparacin con placebo (adaptado de Ponec et al16).

y debe ser realizada slo por profesionales expertos, ya que la (del 30 y el 6%, respectivamente)4. Cuando
tasa de perforacin asciende al 3%23. La probabilidad de xito El tipo de ciruga depende tanto no hay
respuesta
aumenta notablemente si se respetan los siguientes principios: del estado del paciente como del al tratamiento
a) no administrar laxantes orales ni anales para la preparacin; b) colon. Si no hay isquemia ni farmacolgico o se produce
utilizar colonoscopios con canales accesorios de tamao grande perforacin, la tcnica de elec- la recidiva, debe intentarse
o de doble canal para favorecer la aspiracin de gas y heces; c) cin es la cecostoma. Cuando una descompresin
baja insuflacin de aire; d) es aconsejable avanzar lo ms posi- se manifiestan estas complica- mediante colonoscopia y
colocacin de un tubo
ble, pero no es preciso llegar hasta el ciego; por lo general, es ciones, hay que acudir a la ciruga de drenaje.
suficiente con alcanzar la flexura heptica; e) debe evaluarse el resectiva del colon, ya sea segmen-
estado de la mucosa durante el procedimiento, y f ) finalmente, taria o subtotal.
debe colocarse un tubo de descompresin en el colon derecho,
con la ayuda de una gua y bajo control fluoroscpico.
Prevencin de la recidiva
Cecostoma y tratamiento quirrgico
Finalmente, si tanto el tratamiento mdico como el endoscpico Para intentar prevenir la recidiva despus del tratamiento mdi-
fracasan, se debe recurrir al tratamiento quirrgico o a la realiza- co o endoscpico est indicada la administracin oral de polieti-
cin de una cecostoma percutnea25. lenglicol (PEG). As, en un ensayo clnico paralelo y aleatoriza-
Esta ltima puede estar indicada do en 30 pacientes con sndrome de Ogilvie, la recidiva durante
Aunque
la neostigmina
en pacientes con alto riesgo sin los 7das a la resolucin inicial se produjo en el 33% de los que
se considera un evidencia de isquemia intes- recibieron placebo y en ninguno con PEG (29,5 g/da)26.
frmaco seguro, es tinal ni perforacin. En el
importante seguir algunas caso del tratamiento qui-
recomendaciones: administrar
con el paciente tumbado en la
rrgico, debe ser lo menos Bibliografa
cama; monitorizacin cardaca para
invasivo posible, ya que se
tratar una posible bradicardia; asocia con importantes
disponer siempre de atropina morbilidad y mortalidad
y valoracin clnica durante
15-30 min despus de la
administracin.
La Importante Muy importante
administracin
n Ensayo clnico controlado
de neostigmina est
contraindicada en pacientes
Si en un con obstruccin intestinal, 1. De Giorgio R, Knowles CH. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg.
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plazo de 48-72 isquemia o perforacin, 2. Ogilvie WH. Large-intestine colic due to sympathetic deprivation. Br Med J.
horas el paciente embarazo, arritmias cardacas 1948;2:671-3.
no mejora, o en la no controladas, broncospasmo
grave o insuficiencia renal
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farmacolgica con
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