You are on page 1of 19

BAB I

PENDAHULUAN

Demam tifoid dan paratifoid merupakan penyakit infeksi akut usus halus. Tifus abdominalis
(demam tifoid, enteric fever) ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran
pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran pencernaan dan
gangguan kesadaran. Demam paratifoid secara patologik maupun secara klinis sama dengan demam
typhoid namun biasanya lebih ringan, penyakit ini disebabkan oleh spesies Salmonella enteridis.(1,2)
Penyakit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam Undang-Undang nomor 6 tahun 1962
tentang wabah.
Manifestasi klinis demam tifoid amat bervariasi, dari penyakit ringan yang tidak terdiagnosis
sampai gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi dan kematian. Penatalaksanaan demam
tifoid ditunjang selain oleh medikamentosa dan juga non-medikamentosa baik tatalaksana perawatan
sampai pencegahan penyakit.

Gambar 1. Epidemiologi Demam Tifoid

1
BAB II
DEMAM TIFOID

2.1. Epidemiologi
Penyakit demam tifoid termasuk penyakit menular. Kelompok penyakit menular ini
merupakan penyakit-penyakit yang mudah menular dan dapat menyerang banyak orang, sehingga
dapat menimbulkan wabah. Paling banyak ditemukan di negara Chile, Peru, India, Pakistan,
Indonesia, Nigeria, dan Afrika Utara dan negara-negara lain yang memiliki sanitasi yang buruk dan
persediaan air minum yang tidak terlindungi. (3,4,5) Insidens demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan
biasanya terkait dengan sanitasi lingkungan; di daerah rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000
penduduk, sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk. Perbedaan insiden
di perkotaan berhubungan erat dengan penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi
lingkungan dengan pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan.
Stastistik yang terbaru mengemukakan bahwa terjadi setidaknya 16 juta kasus baru demam
tifoid setiap tahunnya di seluruh dunia dengan 600.000 kematian. Angka kejadian, penyebaran dan
penderita demam typhoid berbeda pada negara berkembang dengan negara maju. Pada negara maju
angka kejadian jauh lebih sedikit, di Amerika Serikat dilaporkan 400 kasus/tahun dalam perbandingan
0.2 / 100.000 populasi. Di daerah selatan Eropa antara 4.3 14.5 / 100.000 populasi. Sedangkan pada
Negara berkembang dapat mencapai 500 kasus dalam 100.000 populasi dan angka kematian yang
tinggi. (6)
Demam tifoid dan paratifoid jarang ditemukan secara epidemik, lebih bersifat sporadis,
terpencar-pencar di suatu daerah, dan jarang terjadi lebih dari 1 kasus pada orang-orang serumah. Di
daerah endemik, transmisi terjadi melalui air yang tercemar Salmonella typhi, sedangkan makanan
yang tercemar oleh karier merupakan sumber penularan tersering di daerah non-endemik.

2
Gambar 2. Distribusi menurut Umur dari Tifoid dan Paratifoid

2.2. Etiologi
Taksonomi genus Salmonella sangat rumit. Salmonella termasuk kelompok
Enterobacteriaceae dan terbagi atas beberapa serogrup berdasarkan antigen somatik (O). Antigen
tersebut terdiri dari lipopolisakarida, yang membentuk lapisan luar dari basil gram negatif ini. Telah
ditemukan lebih dari 40 serotipe, dan 98%-nya diisolasi hanya pada manusia dengan grup A sampai
E. Ada juga yang membagi serotipe berdasarkan antigen flagelnya (H) dan terdapat 1800 strain.
Serotipe yang paling sering menyebabkan enteric fever adalah serotipe D, dan telah dikenali adanya
antigen tambahan pada serogrup ini yaitu antigen kapsul (Vi) (4)

3
Gambar 3. Klasifikasi Serogrup/ Serotipe Salmonella

Salmonella typhi merupakan basil gram negatif, bergerak dengan rambut getar, tidak
berspora, tidak berkapsul. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar
antigen (H) yang terdiri dari protein, envelope antigen (Vi) yang terdiri dari polisakarida dan protein
membran hialin. Mempunyai makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar
dari dinding sel yang dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga memperoleh plasmid faktor-R
yang berkaitan dengan resitensi terhadap multipel antibiotik. (1,5,6,7)
Demam paratifoid disebabkan oleh organisme yang termasuk dalam spesies Salmonella
Enteridis, yaitu Salmonella enteridis bioserotipe paratyphi A, Salmonella enteridis bioserotipe
paratyphi B, Salmonella enteridis bioserotipe paratyphi C. Kuman-kuman ini lebih sering dikenal
sebagai Salmonella paratyphi A, Salmonella schottmuelleri, dan Salmonella hirschfeldii. (1)

2.3. Cara Penularan


Ada dua sumber penularan Salmonella typhi: pasien dengan demam tifoid dan yang lebih
sering karier. Orang-orang tersebut mengekskresi 109 sampai 1011 kuman per gram tinja. Carier
adalah orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus mengekskresikan S. typhi dalam tinja
dan air kemih selama lebih dari satu tahun. Disfungsi kandung empedu merupakan predisposisi
terjadinya karier. Manusia merupakan reservoir alami dari Salmonella typhi. Penularan dapat
langsung atau tidak langsung . Penularan paling sering melalui makan dan air yang terkontaminasi
kuman Salmonella. Higienis dan sanitasi yang buruk meningkatkan penyebaran kuman Salmonella
dan ini banyak terjadi di negara berkembang. Banyak kontaminasi makanan dan minuman didapat
dari lalat yang hinggap dan membawa kuman tifoid. Transmisi kongenital dari demam tifoid dapat
terjadi melalui infeksi transplasenta oleh ibu yang bakteremia kepada janin. (3,5,7)

2.4. Patogenesis
Masuknya bakteri ke dalam tubuh
Bakteri Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh lewat mulut melalui makanan atau minuman
yang terkontaminasi. Dibutuhkan jumlah bakteri 105-109 untuk dapat menimbulkan infeksi.
Sebagian bakteri akan mati oleh asam lambung. Bakteri yang tetap hidup akan melewati
lambung melewati usus halus (ileum dan jejunum), bila respons imunitas humoral mukosa
(IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus dinding usus dan selanjutnya ke lamina
propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit terutama oleh makrofag.
Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawah ke
plaque Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya
melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam

4
sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke
seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman
meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid
dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua
kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak, dan bersama
cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman
dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus.
Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif
maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang
selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise,
myalgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi.
Di dalam plaque Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan (S.
typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hiperplasia jaringan
dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah
sekitar plaque Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-
sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang
hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.
Endotoksin
Semula disangka demam dan gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh
endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa
endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada
demam tifoid. Endotoksin Salmonella typhi berperan dalam proses inflamasi lokal pada
jaringan tempat kuman tersebut berkembang biak. Peranannya belum jelas, diduga endotoksin
menstimulasi makrofag di dalam hati, limpa folikel limfoma usus halus dan kelenjar limfe
mesenteri mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produk dari makrofag
inilah yang menyebabkan nekrosis sel, sistem vaskular yang instabil, demam, depresi sumsum
tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologik. (1, 3,6,7)
Respon imunologik
Pada demam tifoid terjadi respon imun humoral maupun selular baik di tingkat lokal
(gastrointestinal) maupun sistemik, tetapi mekanismenya belum diketahui dengan pasti,
Imunitas selular lebih berperan. (5)

2.5. Patologi
Pada stadium awal infeksi, ileum menjadi edematosa dan hiperemis, dengan invasi sel-sel
mononuklear dan menyebabkan limfadenopati. Pada stadium lanjut, seluruh usus akan mengalami

5
pembesaran dan mukosanya mengalami erosi. Semakin lama, dinding usus akan menjadi tipis, dan
dapat terjadi perdarahan. (8)

Gambar 4. Gambaran Histopatologi Usus Halus yang Terinfeksi Salmonella

2.6. Manifestasi Klinis


Masa inkubasi biasanya 7 14 hari, tapi bisa mencapai 3 30 hari tergantung dari sumber
penularan, cara penularan, status nutrisi, status imun. Gejala-gejala yang timbul amat bervariasi, dari
penyakit ringan yang tidak terdiagnosis sampai gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi dan
kematian. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal seperti penyakit infeksi akut
pada umumnya, berupa rasa tidak enak badan, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual,
muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak diperut, batuk, dan epistaksis. (1,2,3)
Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. Sifat demam adalah
meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-
gejala menjadi lebih jelas berupa demam bradikardia relatif (peningkatan suhu 1oC tidak diikuti
peningkatan denyut nadi 10 kali permenit), lidah kotor yang ditutupi selaput kecoklatan kotor, ujung
dan tepi kemerahan, jarang disertai tremor. Hati dan limpa membesar dan nyeri pada saat perabaan,
meteorismus, gangguan kesadaran berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. Roseola
(jarang ditemukan di Indonesia). Biasanya terdapat konstipasi, tetapi mungkin normal atau mungkin
diare. (2,5,6)

6
Gambar 5. Gambaran Klinis Demam Tifoid

Tempat yang peling sering terinfeksi kuman Salmonella adalah distal ileum, tetapi tidak
jarang usus besar juga terlibat. Pasien dengan colitis berat akan mengalami diare dengan disertai
darah. Pada pemeriksaan sigmoidoskopi sering ditemukan daerah yang hiperemis dan ulserasi
mukosa. Pada pemeriksaan barium enema menunjukkan transverse ridging, edema mukosa. Biasanya
tempat yang terkena adalah kolon bagian disatal dan bagian transversal. (8)

Gambar 6. Gambaran Foto Roentgen Colitis Salmonella


2.7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologis

7
Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan anemia normokrom normositik akibat
perdarahan usus atau supresi sumsum tulang, lekopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, dan bila
terjadi abses piogenik bisa terjadi leukositosis. Trombositopenia sering dijumpai, kadang kadang
berlangsung beberapa minggu. (2,5)

Pemeriksaan SGOT dan SGPT


SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi kembali normal setelah sembuhnya demam
tifoid. Kenaikan SGOT dan SGPT ini tidak memerlukan pembatasan pengobatan. (3)

Biakan Darah(3,5)
Biakan darah positif pada 40-60% kasus yang diperiksa pada minggu pertama sakit,
sedangkan biakan feses ataupun urin akan positif setelah minggu pertama. Biakan dari sum-sum
tulang akan positif pada penyakit stadium lanjut, dan merupakan pemeriksaan yang paling sensitif.
Biakan darah positif memastikan demam tifoid, tetapi biakan darah negatif tidak menyingkirkan
demam tifoid. Hal ini disebabkan karena hasil biakan darah bergantung pa beberapa faktor, antara
lain:
1. Tehnik pemeriksaan laboratorium
Hal ini tergantung tehnik dan media pembiakan yang digunakan. Bila darah yang dibiak terlalu
sedikit hasil biakan bisa negatif, terutama pada orang yang sudah mendapatkan pengobatan
spesifik. Selain itu, darah harus langsung ditanam pada media biakan sewaktu berada di sisi
pasien dan langsung dikirim ke laboratorium. Waktu pengambilan darah paling baik adalah saat
demam tinggi pada waktu bakteriemia berlangsung.
2. Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit
Pada demam tifoid, biakan darah terhadap S. typhi terutama positif pada minggu pertama penyakit
dan berkurang pada mingu-minggu berikutnya. Pada waktu kambuh, biakan bisa positif lagi.
3. Vaksinasi di masa lampau
Vaksinasi terhadap demam tifoid di masa lampau menimbulkan antibodi dalam darah pasien.
Antibodi ini dapat menekan bakteriemia, hingga biakan darah mungkin negatif.
4. Pengobatan dengan anti mikorba
Bila pasien sebelum pembiakan darah sudah mendapat obat antimikroba, pertumbuhan kuman
dalam media biakan terhambat dan hasil biakan mungkin negatif.

Kepekaan S. typhi terhadap obat antimikroba


Sejak tahun 1975, S. typhi yang resisten terhadap kloramfenikol dilaporkan secara sporadik di
beberapa daerah di Indonesia, tetapi persentasinya tidak meningkat. Penelitian di Laboratorium
Kesehatan Perum Bio Farma menunjukkan bahwa selama 1984 sampai 1990 S. typhi masih 100%

8
sensitif terhadap kloramfenikol. 83,3%-100% sensitif terhadap ampisilin, dan 97%-100% sensitif
terhadap kotrimoksazol. (3)

Uji Widal
Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin
yang spesifik terhadap Salmonella terdapat dalam serum pasien demam tifoid, juga pada orang yang
pernah ketularan Salmonella dan para orang yang pernah divaksinasi terhadap demam tifoid. Antigen
yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di
laboratorium. Maksud uji widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum pasien yang
disangka menderita demam tifoid. (3,5)
Akibat infeksi oleh S.typhi, pasien membuat antibodi (aglutinin), yaitu: (3)
1. Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman).
2. Aglutinin H, karena rangsangan antigen H (berasal dari flagela kuman).
3. Aglutinin Vi, karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai kuman)
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk
diagnosis. Makin tinggi titernya, makin besar kemungkinan pasien menderita demam tifoid. Pada
infeksi yang aktif, titer uji Widal akan meningkat pada pemeriksaan ulang yang dilakukan selang
paling sedikit 5 hari(3,5,6)
Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam, kemudian
meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu keempat, dan tetap tinggi selama
beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H.
Pada orang yang telah sembuh, aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan sedangkan
aglutinin H menetap lebih lama antara 9-12 bulan.
Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin 1/40 dengan memakai uji widal slide
aglutination menunjukkan nilai ramal positif 96 %, apabila negatif tidak menyingkirkan. Menurut
beberapa pendapat ahli bahwa apabila aglutini O sekali periksa 1/320 atau titer antibodi H 1/640
dengan gambaran klinis yang khas atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali selama 2-3 minggu
maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H diakitkan dengan pasca imunisasi atau
infeksi masa lampau, sedangkan Vi aglutinin dipakai untuk deteksi karier. Pada beberapa pasien, uji
Widal tetap negatif pada pemeriksaan ulang, walaupun biakan darah positif. (1,6,9)
Faktor-faktor yang mempengaruhi uji Widal:
1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan pasien:
a. Keadaan umum
Gizi buruk menghambat pembentukan antibodi.
b. Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit
Aglutinin baru dijumpai dalam darah setelah pasien sakit satu minggu dan mencapai
puncaknya pada minggu kelima atau keenam penyakit.

9
c. Pengobatan dini dengan antibiotik
Beberapa peneliti berpendapat bahwa pengobatan dini dengan obat antimikroba menghambat
pembentukan antibodi.
d. Penyakit-penyakit tertentu
Pada beberapa penyakit yang menyertai demam tifoid tidak terjadi pembentukan antibodi,
misalnya pada agamaglobulinemia, leukimia, dan karsinoma lanjut.
e. Obat-obat imunosupresif atau kortikosteroid
Obat-obat ini menghambat pembentukan antibodi karena supresi sistem retikuloendotelial.
f. Vaksinasi dengan kotipa atau tipa
Pada seorang yang divaksinansi, titer aglutinin O dan H meningkat. Aglutinin O biasanya
menghilang setelah 6 bulan samapi 1 tahun, sedangkan titer aglutinin H menurun perlahan-
lahan selama 1 atau 2 tahun. Oleh karena itu, titer aglutinin H pada seorang yang pernah
divaksinasi kurang mempunyai nilai diagnostik.
g. Infeksi klinis atau subklinis oleh Salmonella sebelumnya.
Keadaan ini dapat menyebabkan uji Widal positif, walaupun dengan titer rendah.
h. Reaksi anamnestik
Reaksi anamnestik adalah keadaan dimana terjadi peningkatan titer aglutinin terhadap S.typhi
karena penyakit infeksi dengan demam yang bukan demam tifoid pada seseorang yang pernah
divaksinasi atau ketularan Salmonella di masa lalu. (3)

2. Faktor-faktor teknis
a. Aglutinasi silang
Karena beberapa spesies Salmonella dapat mengandung antigen O dan H yang sama, maka
reaksi aglutinasi pada satu spesies dapat juga menimbulkan reaksi aglutinasi pada spesies
yang lain. Oleh karena itu, spesies Salmonella penyebab infeksi tidak dapat ditentukan
dengan uji Widal.
b. Konsentrasi suspensi antigen
Konsentrasi suspensi antigen yang digunakan pada uji Widal akan mempengaruhi hasilnya.
c. Strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen
Ada peneliti yang berpendapat bahwa daya aglutinasi suspensi antigen dari strain Salmonella
setempat lebih baik daripada suspensi antigen dari strain lain. (3)

Tubex Test
Uji TUBEX merupakan uji semi-kuantitatif kolometrik yang mudah dan cepat, hanya
membutuhkan waktu singkat untuk dilakukan (kurang lebih 5 menit). Hasil positif uji tubex ini
menunjukkan terdapat infeksi Samonella serogrup D walau tidak secara spesifik menunjuk pada
S.typhii. Infeksi oleh S.parathphii akan memberi hasil negatif. Secara imunologi, antigen bersifat

10
imunodominan. Antigen ini dapat merangsang respons imun secara independen terhadap timus, dan
merangsang mitosis sel B tanpa bantuan dari sel T. Karena sifat-sifat tersebut, respon terhadap antigen
berlangsung cepat sehingga deteksi terhadap anti dapat dilakukan lebih dini, yaitu pada hari ke 4-5
untuk infeksi primer dan hari ke 2-3 untuk infeksi sekunder. Uji tubex hanya dapat mendeteksi IgM
dan tidak dapat mendeteksi IgG sehingga tidak dapat dipergunakan sebagai modalitas untuk
mendeteksi infeksi lampau.
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan 3 macam komponen, meliputi: tabung
berbentuk V, yang juga berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas. Reagen A yang mengandung
partikel magnetik yang diselubungi antigen S.typhii O.Reagen B, yang mengandung partikel lateks
berwarna biru yang diselubungi dengan antibodi monoklonal spesifik untuk antigen O.
Komponen ini stabil disimpan selama satu tahun dalam suhu 40oC dan selama beberapa
minggu dalam suhu kamar. Di dalam tabung satu tetes serum dicampur selama kurang lebih 1 menit
dengan satu tetes reagen A. Dua tetes reagen B kemudian dicampurkan dan didiamkan selama 1-2
menit. Tabung kemudian diletakkan pada rak tabung yang mengandung magnet dan didiamkan.
Interpretasi hasil dilakukan berdasarkan warna larutan campuran yang dapat bervariasi dari
kemerahan hingga kebiruan.

Uji Typhidot
Dapat mendeteksi antibody IgM dan IgG yang terdapat pada protein membrane luar
Salmonella typhi. Hasil positif pada uji typhidot didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat
mengidentifikasi secara spesifik antibody IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi.

Uji IgM Dipstick


Pemeriksaan ini dapat secara khusus mendeteksi antibody IgM spesifik terhadap S. typhi pada
spesimen serum atau whole blood. Uji ini menggunakan strip yang mengandung atigen
lipopolisakarida (LPS) S. typhoid dan anti IgM (sebagai kontrol), reagen deteksi yang mengandung
antibody anti IgM yang dilekati dengan lateks pewarna, cairan membasahi strip sebelum diinkubasi
dengan reagen dan serum pasien, tabung uji. Secara kuantitatif, diberikan penilaian terhadap garis uji
dengan membandingkannya dengan reference strip.

Kultur Darah
Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negative tidak
menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal sebagai berikut:
1. telah mendapat terapi antibiotik.
2. volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah). Darah yang diambil sebaiknya
bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu (oxgall).
3. riwayat vaksinasi.

11
4. pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat agglutinin semakin meningkat.

2.8. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal, dan
mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran. Diagnosis pasti dapat ditegakkan melalui
isolasi S. Typhi dari darah pada 2 minggu sakit, dapat juga dengan biakan spesimen empedu yang
hasilnya cukup memuaskan. (5,6,9)

2.9. Diagnosa Banding


Demam tifoid dapat didiagnosa banding dengan demam paratifoid A, B, atau C, infeksi
dengue, malaria, tuberkulosis, atau influenza. (2)

2.10. Komplikasi
Komplikasi sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum, terutama bila
perawatan pasien kurang sempurna. Komplikasi demam tifoid dapat dibagi dalam: (3,5,6)
1. Komplikasi intestinal
a. Perdarahan usus. Pada plak Peyeri usus yang terinfeksi dapat terbentuk tukak/luka yang dapat
menembus usus dan mengenai pembuluh darah. Bila ringan ditemukan dengan pemeriksaan
tinja dengan benzidin. Bila berat terdapat nyeri perut dan tanda-tanda renjatan.
b. Perforasi usus, terjadi pada minggu ketiga ditandai pekak hati menghilang terdapat udara
antara hati dan diafragma.
c. Ileus paralitik
d. Peritonitis biasanya disertai dengan perforasi tetapi dapat juga tanpa perforasi. Adanya gejala
akut abdomen yaitu nyeri perut yang hebat, defans muscular dan nyeri tekan.
2. Komplikasi ekstra-intestinal
a. Komplikasi kardiovaskuler: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan sepsis), miokarditis,
trombosis, dan trombophlebitis.
b. Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia, dan/atau disseminated intravascular
coagulation (DIC) dan sindrom urenia hemolitik.
c. Komplikasi paru: pneumonia, empiema, dan pleuritis.
d. Komplikasi hepar dan kandung empedu: hepatitis dan kolesistitis.
e. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis.
f. Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan artritis.
g. Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom
Guillain-Barre, psikosis, dan sindroma katatonia.

12
Gambar 8. Gambar Skema Komplikasi Demam Tifoid

2.11. Penatalaksanaan
Perawatan
Pasien demam tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi, dan pengobatan.
Tirah baring total selama demam sampai dengan 2 minggu normal kembali. Seminggu kemudian
boleh duduk dan selanjutnya berdiri dan berjalan. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah
terjadinya komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pasien perlu dilakukan secara
bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. (2,3,5)
Pasien dengan kesadaran yang menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu-
waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan ulkus dekubitus. Defekasi
dan buang air kecil perlu diperhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih.
(3,5)

Diet
Di masa lampau, pasien demam tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar, dan
akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring tersebut
dimaksudkan untuk menghindari komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Banyak pasien
tidak menyukai bubur saring, karena tidak sesuai dengan selera mereka. Karena mereka hanya makan
sedikit, keadaan umum dan gizi pasien semakin mundur dan masa penyembuhan menjadi lama. (3,5,9)
Makan lunak, yang mudah dicerna dengan jumlah kalori dan protein sesuai kebutuhan harian.
Tidak boleh mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat, tidak merangsang, ataupun

13
yang dapat menimbulkan banyak gas. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian makanan
padat dini, yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat
diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid. Carian diberikan sesuai kebutuhan harian. Bila
tidak dapat peoral beri cairan infuse dextrose 5% dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan harian. (2,3,5)

Obat-obatan
Obat-obat anti mikroba yang sering digunakan, antara lain: (5,9)
1. Kloramfenikol
Di Indonesia, kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama untuk demam tifoid. Belum
ada obat anti mikroba lain yang dapat menurunkan demam lebih cepat dibandingkan
kloramfenikol. Dengan penggunaan kloramfenikol, demam pada tifoid turun rata-rata setelah 5
hari. Kloramfenikol merupakan obat terpilih tetapi tidak boleh diberikan bila jumlah leukosit
2000/ul. Dosis maksimal kloramfenikol 2 gram/hari. Bila pasien alergi terhadap kloramfenikol
dapat diberikan golongan penisilin atau kotrimoksazol. (2a,3a)
2. Tiamfenikol
Dosis dan efektivitas tiamfenikol pada demam tifoid sama dengan kloramfenikol. Komplikasi
hematologis pada penggunaan tiamfenikol lebih jarang daripada kloramfenikol. Dengan
tiamfenikol demam pada demam tifoid turun setelah rata-rata 5-6 hari.
3. Kotrimoksazol (kombinasi trimetoprim dan sulfametoksazol)
Efektivitas kotrimoksazol kurang lebih sama dengan kloramfenikol. Dengan kotrimoksazol,
demam pada demam tifoid turun rata-rata setelah 5-6 hari.
4. Ampisilin dan amoksisilin
Dalam hal kemampuannya untuk menurunkan demam, efektivitas ampisilin dan amoksisilin lebih
kecil dibandingkan kloramfenikol. Indikasi mutlak penggunaannya adalah pasien demam tifoid
dengan leukopenia. Dengan ampisilin atau amoksisilin, demam pada demam tifoid turun rata-rata
setelah 7-9 hari.
5. Sefalosporin generasi ketiga
Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa sefoperazon, seftriakson, dan sefotaksim efektif untuk
demam tifoid, tetapi dosis dan lama pemberian yang optimal belum diketahui dengan pasti.
6. Fluorokinolon
Fluorokinolon efektif untuk demam tifoid, tetapi dosis dan lama pemberian yang optimal belum
diketahui dengan pasti. (3)

Tabel 1. Dosis Antibiotika yang Diberikan pada Penderita Tifoid


Kloramfenikol : 100 mg/kg BB/ hari dibagi 4 dosis/ oral, iv (diberikan minimal 10
12 hari atau minimal 5 hari bebas demam). atau

14
Ampisilin : 200 mg/kg BB/ hari dibagi 4 dosis/ oral, iv (diberikan minimal 10
12 hari atau minimal 5 hari bebas demam) atau
Amoksixilin : 100 mg/kg BB/ hari dibagi 3 dosis/ oral, iv (diberikan minimal 10
12 hari atau minimal 5 hari bebas demam) atau
Cotrimoxazole : 6 9 mg /kg BB/ hari dibagi 2 dosis/ oral, iv (diberikan minimal 10 12
hari atau minimal 5 hari bebas demam) atau
Bila semua telah resisten dengan obat di atas diberi Sefalosporin : Ceftriaxone 100 mg / kg
BB / hari dibagi dalam 2 dosis/ iv selama 5 10 hari
Karier : Amoksisilin : 200 mg/kg BB/ hari dibagi 3 dosis selama 10 hari dan dilanjutkan
dengan kolesistektomi

Sedangkan obat-obatan simtomatik yang digunakan, antara lain:


1. Antipiretika
Antipiretika tidak perlu diberikan secara rutin pada setiap pasien demam tifoid, karena tidak
banyak berguna.
2. Kortikosteroid
Pasien yang toksik dapat diberikan kortikosteroid oral atau parenteral dalam dosis yang menurun
secara bertahap (tapering off) selama 5 hari. Hasilnya biasanya sangat memuaskan, kesadaran
pasien menjadi jernih dan suhu badan cepat turun sampai normal. Akan tetapi kortikosteroid
tidak boleh diberikan tanpa indikasi, karena dapat menyebabkan perdarahan intestinal dan relaps.
(5)

Tabel 2. Obat-obatan yang Diberikan pada Komplikasi Penderita Tifoid


Keadaan toksik
Prednison : 1 2 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis/ oral atau
Deksametason : 0.5 mg/kg BB/ hari dibagi 3 dosis/ iv, oral atau
Hidrokortison : 10 15 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis/im
Perdarahan : Transfusi darah
Perforasi : Rujuk bagian bedah

2.12. Pencegahan
Tifoid dapat dicegah dengan memberikan edukasi tentang cara penularan penyakit ini. Salah
satu contoh yang dapat diberikan adalah memakan makanan yang disiapkan diluar rumah, makanan
yang dipajang dipinggir jalan, minum minuman yang terkontaminasi, kontak erat dengan penderita
tifoid, rendahnya kebersihan lingkungan sekitar dan perorangan. (5,6,7,9)

15
Tabel 3. Cara Pencegahan yang Dianjurkan untuk Mencegah Penyebaran Tifoid

"Boil it, cook it, peel it, or forget it"


Jika minum air, beli minuman yang dikemas bersih atau didihkan dulu selama 1 menit
Lebih baik minum air tanpa es, kecuali bila esnya terbuat dari air yang telah dimasak atau
berasal dari air yang telah dikemas dengan bersih
Makan makanan yang telah dimasak atau dalam keadaan panas
Hindari sayuran atau buah-buahan yang belum dicuci bersih
Hindari makanan atau minuman yang dipajang di jalanan

Vaksin
Hingga saat ini dikenal tiga macam vaksin untuk demam tifoid, yaitu dari kuman Salmonella
typhi yang dimatikan diberikan secara subkutan, kuman hidup yang dilemahkan (Ty-21a)
diberikan secara oral dengan perlindungan diatas 2 tahun dan komponen Vi diberikan secara
intramuskular dengan perlindungan 3 tahun. (5,6,9)
Oral typhoid vaccine (Ty21a) mengurangi insidens penyakit sekitar 60-77%. Vaksin ini
direkomendasikan untuk dewasa dan anak-anak yang berumur diatas 6 tahun yang akan mengadakan
perjalanan ke daerah yang tinggi insidensnya atau untuk mereka yang kontak erat dengan karier. (10)
Vaksin tifoid tidak dapat melindungi 100%, sehingga orang yang telah divaksin tetap dapat
terkena infeksi bila kuman yang masuk dalam jumlah yang besar. Jadi pencegahan yang paling baik
adalah sanitasi yang baik secara perorangan atau lingkungan. (10)

Masalah karier
Setiap orang yang ketularan Salmonella, mengekskresi kuman tersebut dengan feses dan air
kemih selama beberapa jangka waktu. Bila tidak terjadi keluhan atau gejala, orang tersebut
dinamakan symptomless excretor. Bila ekskresi kuman berlangsung terus, orang tersebut dinamakan
carier. Hal serupa terjadi pada pasien demam tifoid. Terbanyak pasien demam tifoid berhenti
mengekskresi Salmonella dalam 3 bulan. Mereka yang tetap mengekskresi Salmonella setelah 3
bulan dinamakan carier. Kira-kira 3% pasien demam tifoid masih mengekskresi Salmonella lebih dari
1 tahun. Carier didapatkan terutama pada usia menengah, lebih sering pada wanita dibandingkan pria
dan jarang pada anak-anak. Orang yang mengekskresi Salmonella dalam feses (faecal carier) lebih
banyak dan lebih berperan pada penularan daripada orang yang mengekskresi Salmonella melalui air
kemih (urinary carier). Pada faecal carier, kuman menetap di kandung empedu yang meradang

16
menahun dan kadang-kadang mengandung batu. Pada urinary carier, Salmonella menetap di saluran
kemih, biasanya disebabkan kelainan saluran air kemih yang sudah ada, misalnya pielonefritis kronik
atau kelainan ureter. (5)
Carier dapat dideteksi melalui biakan feses dan air kemih. Karena ekskresi Salmonella terjadi
intermitten, maka diperlukan 3-6 biakan sebelum hasilnya dapat dikatakan negatif. Pengobatan carier
tiofoid merupakan masalah yang sulit. Obat-obat anti mikroba yang dapat digunakan adalah ampisilin
atau amoksisilin dan kotrimoksazol. Kadang-kadang diperlukan kolesistektomi bersamaan dengan
pemberian ampisilin. Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa fluorokinolon oral dapat
mengeliminasi Salmonella dari tinja. (3)

2.13. Prognosis
Umumnya baik bila pasien cepat berobat. Prognosis demam tifoid tergantung dari umur,
keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya
pengobatan. Angka kematian pada anak-anak sebesar 2,6%, dan pada orang dewasa 7,4%, dengan
rata-rata 5,7%. Prognosis kurang baik bila terdapat gejala klinis yang berat seperti hiperpireksia
(febris kontinua), penurunan kesadaran, dehidrasi, asidosis, perforasi usus, atau pada keadaan gizi
buruk. (1,2,3)

17
BAB III
PENUTUP

Ada beberapa strategi yang telah dipersiapkan untuk mengeradikasi demam tifoid. Yang
paling penting adalah populasi manusia membutuhkan air minum yang aman untuk dikonsumsi,
sistem sanitasi yang efektif, dan persiapan makanan yang higienis. Selain itu dari pribadinya sendiri
dibutuhkan keasdaran untuk menjaga higienisnya sendiri. Kemungkinan lain juga bisa diciptakan
dengan menyediakan vaksinasi di daerah yang endemis. Masalah yang ditemukan adalah banyaknya
orang yang membutuhkan vaksinasi ini, dan sulit untuk menjaring seluruhnya, selain itu juga
dibutuhkan harga yang tidak sedikit dan membutuhkan booster setiap 3-5 tahunnya. (11)
Masalah lain yang ditemukan adalah tidak dapat dideteksinya karier kronis yang dapat
menyebarkan penyakit ini secara tidak sadar. Tidak mungkin melakukan pemeriksaan pada semua
orang untuk mengetahui mana yang karier dan yang tidak.(11) Karena masalah-masalah seperti itu,
masih banyak orang yang terinfeksi kuman Salmonela, dan tidak sedikit yang meninggal karenanya
setiap tahunnya. Oleh karena itu tetap harus diusahakan untuk mengeradikasi penyakit tifoid dengan
mengusahakan lebih baik vaksinasi dan dikombinasi dengan penyediaan sistem yang baik dalam
mengatur higienis personal maupun lingkungan.

18
Daftar Pustaka

(1) Mansjoer, Arif; Suprohaita; Wardhani, Wahyu; Setiowulan, Wiwiek. (2000). Demam Tifoid. Dalam
Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 1. Penerbit Media Aesculapius. Jakarta : halaman 421-
425.
(2) Mansjoer, Arif; Suprohaita; Wardhani, Wahyu; Setiowulan, Wiwiek. (2000). Tifus Abdominalis. Dalam
Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 2. Penerbit Media Aesculapius. Jakarta : halaman 432-
433
(3) Juwono, Rachmat. (1996). Demam Tifoid. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi
Ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Hal 435 441.
(4) NN. (last update : October, 24th 2005). Typhoid Fever. Coordinating Centre for Infectious Disease /
Divisions of Bacterial and Mycotic Disease. Available at: http://:www.cdc.htm (last login : February
5th, 2007)
(5) Behrman, Jenson, Kliegman. (2004), Salmonella Infection in Nelson Textbook of Pediatrics, edisi
ketujuhbelas, Saunders, Philadelphia.
(6) Soedarmo, S.S., et al, 2002, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi dan Penyakit Tropis, edisi 1,
Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
(7) NN. (last update : 2006). Background Typhoid Fever. NEJM. Available at: http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/ency/imagepages/1048.htm (last login : February 5th, 2007)
(8) NN. (last update : 2006). Salmonelosis Thypoid Fever. Available at:
http://:www.dupagehealth.org/health/data/images. (last login : February 5th, 2007)
(9) K.S. Tatang, dkk, 2000, Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak RS Sumber Waras, UPT. Penerbitan
Universitas Tarumanagara, Jakarta.
(10) Public Health. (last update : October 27th, 2003). Oral Thypoid Vaccine (Ty21a). Communicable
Disease and Epidemiology. Seattle and King Country. Available at : http://:www.metrokc.mht (last
login : February, 5th, 2007)
(11) NN. (last update : 2006). Eradication Typhoid Fever. NEJM. Available at:
http://:www.nejm.edu (last login : February 5th, 2007)

19