PR-DCOMPTE DE FRAIS DE DPLACEMENT MTROPOLE

Cadre rserv lUniversit de Savoie

Numro SIFAC : ................................ Contrat : ................................... U.B : .......................
Nom : ................................
(1)
Prnom : ........................................ GRADE :...................
Adresse Familiale : ....................................................................... Rsidence administrative (Nom et Lieu) : ..........................
......................................................................................................... ...............................................................................................
Ce dplacement seffectuera au dpart de : Rsidence familiale Rsidence administrative
Se rendra (Ville et Motif de la mission) : ..........................................................................................................................
TRANSPORT ET HEBERGEMENT
Frais supplmentaires de repas :
Nombre de repas la charge du missionnaire : ........
Htel Nombre de nuite(s) :.........
Nombre de repas pris dans un restaurant administratif (formation continue) : .........
Prix de lHtel :....................... Pay par ltablissement (voyagiste) Pay par lintress (e)
ALLER RETOUR
Avion
Dpart le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h..... Dpart le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h.....
Arrive le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h..... Arrive le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h.....
Prix du billet davion :....................... Pay par ltablissement (voyagiste) Pay par lintress (e)
ALLER RETOUR
re me
Train Voie ferre : 1 classe 2 classe
Dpart le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h.....
Dpart le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h..... Arrive le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h.....
Arrive le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h.....
Prix du billet de train : ....................... Pay par ltablissement (voyagiste) Pay par lintress (e)
ALLER RETOUR
Vhicule personnel
Dpart le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h..... Dpart le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h.....
Arrive le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h..... Arrive le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h.....
Kilomtrage laller : ....................... Kilomtrage au retour : .......................
(3)
Immatriculation du vhicule Personnel :.............................................. Puissance fiscale du vhicule :...............................
ALLER RETOUR
Vhicule de service Numro du vhicule:.........................
Dpart le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h..... Dpart le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h.....
Arrive le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h..... Arrive le : ...../....../..... ville de : ................................ : ....h.....
- Bus-Mtro : ......................................... - Parking : .............................................
- Taxi : ......................................... -.Navette aroport : ..............................................
- Pages : ............................................. - Autre prciser : .....................................................................................

Transport : .........................
Frais dinscription(2): .............
Lintress (e) dclare que ces frais dinscription
REMBOURSEMENT DEMANDS
+ Sjour (htel + repas) :.................................... = ................................................... (Montant total)
comprennent : Nombre de repas : .............. Nombre de nuite(s) :....................
ne comprennent pas des prestations dhbergement ou de restauration

Signature du Missionnaire
(1)
Etudiant (joindre la copie de la carte tudiante)
(2)
Joindre obligatoirement tous les originaux de demande de remboursement Ex : Autorisation Dplacement colloque, Programme, Facture, etc.
(3)
Joindre lautorisation de prendre son vhicule personnel
FORM-03-2011-DSF-V01