IX - DA COBERTURA CONTRATUAL Todos os procedimentos a seguir relacionados esto

cobertos pelo plano, sem nenhum custo adicional, ou seja, sem co-participao. Esta cobertura
est atualizada de acordo com o rol de procedimentos determinado pela Resoluo RN 211, da
Agncia Nacional de Sade suplementar ANS.

a - DIAGNSTICO
Consulta odontolgica Inicial
Exame Histopatolgico
Teste de fluxo salivar

b - URGNCIA/EMERGNCIA
Curativo em caso de Hemorragia Bucal/Labial
Curativo em Caso de Odontalgia Aguda/Pulpectomia
Imobilizao dentria Temporria
Recimentao de Pea Prottica
ciso e drenagem de abscesso extra-oral
Inciso e drenagem de abscesso intraooral
Pulpectomia
Recimentao de trabalhos protticos
Sutura Simples de Face
Reimplante dentrio com conteo
Tratamento de abscesso periodontal agudo
Tratamento de alveolite

c - PREVENO
Aplicao tpica de flor
Atividade educativa em sade bucal
Evidenciao de placa bacteriana (controle placa bacteriana)
Profilaxia (polimento coronrio)
Remineralizao
d ODONTOPEDIATRIA/TRATAMENTO P/CRIANAS
Aplicao de caristtico
Aplicao de selante de fssulas e fissuras
Capeamento pulpar direto
Condicionamento em odontologia
Controle de crie incipiente (crianas c/at 04 anos)
Coroa total de acetato em dente decduo
Coroa total de acetato em dente permanente
Coroa de ao em dente decduo
Coroa de ao em dente permanente
Coroa de policabornato em dente decduo
Coroa de plicabornato em dente permanente
Exodontia em dente decduo
Pulpotomia em dente decduo
Restaurao atraumtica em dente decduo
Restaurao em inmero de vidro
Tratamento endodntico em dente decduo

e DENTISTICA/RESTAURAO/OBTURAO
Faceta direta em resina fotopolimerizvel
Ncleo de preenchimento
Restaurao de amlgama 1 face/superfcie radicular
Restaurao de Amalgama / 2 faces
Restaurao de Amalgama / 3 faces
Restaurao de Amalgama / 4 faces
Restaurao em resina fotopolimerizvel 1 face
Restaurao em resina fotopolimerizvel 2 faces
Restaurao em resina fotopolimerizvel 3 faces
Restaurao em resina fotopolimerizvel 4 faces
Restaurao temporria/tratamento expectante
f ENDODONTIA/TRATAMENTO DE CANAL
Curativo em caso de demora em endodontia
Remoo de ncleo intrarradicular
Retratamento endodntico birradicular
Retratamento endodntico multirradicular
Retratamento endodntico unirradicular
Tratamento de perfurao endodntica
Tratamento endodntico birradicular
Tratamento de ncleo intrarradicular
Tratamento endodntico de dente com rizogenes incomp.
Retratamento endodntico multirradicular
Retratamento endodntico unirradicular

g PERIODONTIA/TRATAMENTO DE GENGIVAS
Aumento de coroa clnica
Cirurgia periodontal a retalho
Cirurgia proximal
Dessensibilizao dentria
Gengivectomia
Gengivoplastia
Odonto-seco
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
Raspagem supra-gengival
h CIRURGIAS ODONTOLLIGICAS
Alveoloplastia
Apicectomia biirradicular com obturao retrgada
Apicectomia birradicular sem obturao retrgada
Apicectomia multirradicular com obturao retrgada
Apicectomia multirradicular sem obturao retrgada
Apicectomia unirradicular com obturao retrgada
Apicectomia unirradicular sem obturao retrgada
Aprofundamento/aumento de vestbulo
Bipsia de boca
Bipsia de glndula salivar
Bipsia de lbio
Bipsia de lngua
Bipsia de mandbula
Bipsia de maxila
Bridectomia
Cirurgia para torus mandibular bilateral
Cirurgia para torus mandibular unilateral
Cirurgia para torus palatino
Exciso de mucocele
Exciso de rnula
Exrese ou exciso de cistos odontolgicos
Exodontia a retalho
Exodontia de raiz residual
Exodontia simples de permanentes
Frenulectomia labial
Frenulectomia lingual
Puno aspirativa na regio buo-maxilo-facial
Reconstruo de sulco gengivo-labial
Reduo cruenta de fatura alvolo dentria
Reduo de luxao ATM
Reduo incruenta de fratura alvolo dentria
Remoo de dentes inclusos/impactados
Remoo de dentes semi-inclusos/impactados
Sutura de ferida em regio buc-omaxilo-facial
Tratamento cirrgico das fstulas buo-nasal
Tratamento cirrgico de hiperplasia de tecidos sseos/cartilaginosos na regio buo-maxilo-
facial
Tratamento cirrgico de tumores benignos de tecidos moles na
regio buco-maxilo-facial
Ulectomia
Ulotomia

i PRTESE/BLOCOS E COROAS
Ajuste ocluso por desgaste seletivo
Coroa provisria sem pino
Coroa total em cermero (dentes anteriores incisivo e canino)
Coroa total metlica (dentes posteriores pr-molar e molar)
Ncleo metlico fundido
Pino pr-fabricado
Remoo de trabalho prottico
Restaurao metlica fundida (dentes posteriores pr-molar e molar)

j RADIOLOGIA/RADIOGRAFIAS
Radiografia interproximal bite-wing
Radiografia oclusal
Radiografia panormica de mandbula/maxila (ortopantomografia)
Radiografia periapical