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Dr Veller Cardiologa #MedicinaIntegrada 2017 primun non nocere

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA parte 2
El paciente con perfil B
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA
REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZNALOS! "

SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE


ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO
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EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO LO MAS IMPORTANTE PARA LA PRACTICA


CLINICA Y PARA LOS EXAMENES EN CONCURSOS. PRESTA ATENCIN A LOS DETALLES,
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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-SAVIC Soporte avanzado de vida em insuficiencia cardaca 2016
-2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure - European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw128
-www.UpToDate.com
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015

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Dr Veller Cardiologa #MedicinaIntegrada 2017 primun non nocere

PUNTOS IMPORTANTES:
-Es el perfil ms frecuente (entre 50 y 90%).
-Es el perfil de mejor pronstico.
-Se caracteriza por congestin pulmonar y/o sistmica, con perfusin normal.

1) CLNICA
-Presenta congestin: edemas de miembros, crepitantes pulmonares, pudiendo llegar a franco
edema de pulmn, hepatomegalia dolorosa, reflujo hepatoyugular, ingurgitacin yugular,
ritmo de galope, ortopnea.

-NO hay evidencia de hipoperfusion: tiene extremidades calientes cuando tocamos los
antebrazos y las piernas; nivel de conciencia adecuado, pulso lleno, sin oliguria. La TA es
adecuada y la relacin entre la presin de pulso y la presin sistlica es mayor a 25%, lo cual
sugiere ndice cardaco mayor a 2,2 L/min/m2.

NOTA: La presin proporcional de pulso se obtiene al dividir la presin de pulso (sistlica


menos diastlica) sobre la presin sistlica. Cuando el resultado es mayor a 25 decimos que el
ndice cardaco es adecuado.

El sntoma ms frecuente es la disnea. La ortopnea es el principal sntoma que traduce


hipertensin venocapilar pulmonar secundario a ICA izquierda, y en el examen fsico se traduce
como crepitantes.
La ingurgitacin yugular es el signo ms especfico de sobrecarga de volumen.
El edema de miembros inferiores NO ES ESPECIFICO, y puede o no estar presente. Este signo
evaluado de manera aislada NO AYUDA al diagnstico (puede ser provocado por varices por
ejemplo).

Entonces, hagamos un ejemplo prctico:


Llega una paciente, doa Mara de 68 aos, diabtica, hipertensa, refiere que ya fue operada
del corazn hace 5 aos y usa remedios para el mismo pero no recuerda cuales. Nos dice que
esta con falta de aire hace unos das con empeoramiento progresivo en las ltimas 24hs.
Cuando preguntamos por la disnea nos dice que empeora al acostarse, se despierta a la noche
con sensacin de sofocamiento y tos (disnea paroxstica nocturna). Ya se intern previamente
por los mismos sntomas. Tambin refiere edema de miembros y dolor de barriga.
En la exploracin fsica vemos que est realmente disneica, se entrecortan las frases al hablar
por la disnea. Tambin observamos los edemas en los miembros y distensin abdominal. Al
acostarla con la cabeza sobre una almohada vemos que la vena yugular externa no colapsa,
esta ingurgitada 3/3 y refiere que no puede permanecer acostada, quiere sentarse y colgar
los pies (ortopnea). Tambin notamos VIENDO Y PALPANDO que la punta del corazn esta
desviada hacia la izquierda (cardiomegalia) y sentimos un hgado aumentado de tamao,
doloroso a la palpacin con reflujo hepatoyugular positivo. Con el estetoscopio auscultamos
crepitantes bilaterales hasta la mitad de los pulmones, un poco mayor a la derecha, algunas
sibilancias (la famosa asma cardiaca) y un ritmo de galope en el rea
cardaca con un soplo de insuficiencia mitral. Est saturando 88% sin
oxgeno, su FC es de 139/minuto irregular.

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En ese mismo momento vemos que la paciente esta lcida, orientada, con la temperatura del
antebrazo y piernas adecuada (no est con extremidades fras), su TA es de 160/100, el pulso
radial y pedio est lleno, simtrico, sin alternancia (sin pulso alternante).

Doa Mara en nuestra guardia

Dicho de otra forma, este paciente tiene clnica de ICA


perfil B, caliente y HUMEDO. Esta evaluacin clnica
lleva menos de 5 a 10 minutos! Podemos decir que es
PERFIL B el caso tpico de edema agudo de pulmn.

IMPORTANTE: podemos tambin llamar a este cuadro


clnico edema agudo de pulmn hipertensivo, o con algn
otro termino que conozcan. Pero al llamar ICA perfil B
incluimos todos esos trminos en uno solo, haciendo ms
simple nuestra vida prctica.

NOTA: EN SITUACIONES DE EMERGENCIA LA SEMIOLOGIA DEBE SER DIRIGIDA A NUESTRA


SOSPECHA CLINICA, BUSCANDO CONFIRMAR O EXCLUIR NUESTRA LA HIPOTESIS INICIAL. A
ESTO LO LLAMAMOS HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA.

Qu hacemos con esta paciente inicialmente?

1) La llevamos de inmediato a la sala ROJA o sala de emergencia (si an no est all) y la


dejamos en posicin semisentada.

2) MOV (monitor, oxigeno, vena): Pedimos a nuestros colegas enfermeros que coloquen el
MONITOR cardaco, la presin arterial no invasiva, administramos OXIGENO con mascara y
reservatorio para mantener una saturacin mayor a 90%. Podemos usar
ventilacin mecnica no invasiva si la tenemos disponible. Ya se obtienen

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dos accesos venosos calibrosos, aprovechando para colectar sangre para los exmenes de
laboratorio.

Cundo usamos la VNI? cuando el paciente persiste con saturacin menor a 90% con la
mscara y reservatorio. En la prctica, los pacientes con edema agudo de pulmn que estn
lucidos, orientados, y puedan colaborar ya se la puede utilizar de manera inicial (CPAP o
BiPAP). Si el paciente comienza a desaturar progresivamente, comienza a quedar confuso, con
deterioracin progresiva del nivel de conciencia, ciantico debemos de inmediato intubar al
paciente.

3) obtenemos un electrocardiograma de 12 derivaciones

4) procedemos a la terapia especfica de este perfil: Vasodilatadores y diurticos.

NO NOS COMPLIQUEMOS, ES ASI DE SIMPLE! :)


Veamos con un poco ms de detalle cmo usar aqu los vasodilatadores y diurticos:

1) Podemos indicar un comprimido de dinitrato de isosorbide 5mg sublingual y repetirlo


cada 5 minutos hasta 3 veces, mientras al mismo tiempo ya pedimos a la/el
enfermera/o para preparar la nitroglicerina intravenosa. Estos vasodilatadores van a
disminuir la precarga, disminuyendo la tensin parietal del ventrculo, el consumo de
O2 miocrdico, aumentando el gasto cardaco. Tambin podramos usar nitroprusiato
de sodio, pero generalmente se prefiere la NTG inicialmente.
2) Una vez obtenido los accesos venosos pedimos al colega enfermero administrar
furosemida 1mg/kg en bolus. Se puede repetir la furosemida luego de una hora (y
luego una vez ms) si no obtenemos la respuesta adecuada (aumento de la diuresis,
mejora de los sntomas). Si el paciente no aumenta su diuresis decimos que es
resistente al diurtico de asa. En este caso podemos asociar hidroclorotiazida 25 a
50mg va oral para potenciar el efecto de la furosemida. Todo esto se hace de manera
inicial.

Entonces: si la respuesta fue adecuada a la furosemida (o sea, si a los minutos el


paciente mejora de la disnea, comienza a orinar) mantenemos el diurtico 0,5mg/kg
cada 6 horas, o 40mg cada 6 horas, cuidando el potasio, magnesio, sodio. Si no
responde adecuadamente en las primeas horas podemos asociar la hidroclorotiazida.
Si an no responde de manera adecuada podemos tambin asociar espironolactona 25
a 50mg por da si los niveles de potasio y creatinina nos lo permiten. El nico problema
es que este frmaco demora 24hs para hacer efecto, quedando ms para su utilizacin
durante la internacin luego de salir de la sala de emergencia.

En la mayora de los casos poniendo al paciente en posicin semisentada, administrando


oxgeno, dndole el comprimido de dinitrato y luego la NTG intravenosa
+ la furosemida a 1mg/kg de manera inicial, el paciente mejora. Es este
el manejo ms comn del edema agudo de pulmn.

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Ahora, si el paciente NO esta hipotenso ni muestra signos de hipoperfusion tisular tambin


podemos utilizar morfina intravenosa 3 o 4mg. Esto produce un cierto grado de sedacin,
mejora la disnea, y produce vasodilatacin lo cual tambin ayuda a disminuir la precarga.

NOTA: NO podemos utilizar morfina ni vasodilatadores en pacientes hipotensos con signos de


hipoperfusin tisular. Tampoco en los pacientes que se sospeche de infarto del ventrculo
derecho (ver PDF y video de electrocardiograma imagen en espejo para mayores detalles).

Si el paciente NO mejora con estas medidas iniciales (lo cual es raro) podemos utilizar otros
vasodilatadores (iniciar o aumenta el IECA, utilizar nitroprusiato, o incluso utilizar inotrpicos
en los casos refractarios)

Otras consideraciones en este perfil: Arritmias, drogas de uso habitual, heparina, inotrpicos-
cundo usarlos en este perfil?

-Arritmias: Si en el monitor cardiaco y/o electro vemos que el paciente esta con una
taquiarritmia supraventricular (FA por ejemplo) debemos considerar controlar la frecuencia
cardaca, siendo de eleccin en este caso la amiodarona. El manejo especfico de las arritmias
en la ICA ser discutido en otra seccin, pero es importante saber que cuando la FC es superior
a 150/minuto debemos considerar controlar esta frecuencia, ya que a partir de esta cifra de FC
podra contribuir a empeorar el cuadro clnico. Por debajo de 150/minuto debemos evaluar
cuidadosamente, ya que podra ser simplemente un aumento de la FC como respuesta
compensadora del organismo en un intento por mantener un gasto cardaco adecuado.
Muchas veces tratando la congestin pulmonar con los vasodilatadores y diurticos, y la
hipoxemia con el oxgeno, las taquiarritmias mejoran sin uso de antiarrtmicos.

ENTONCES, CUANDO TRATAR UNA TAQUIARRITMIA EN LA IC? cuando la FC es superior a


150/minuto.

En el caso de taquiarritmias inestables, debemos cardiovertir elctricamente al paciente segn


el protocolo especfico del ACLS. En las taquiarritmias ventriculares estables podemos utilizar
amiodarona.
Si el paciente se presenta con una bradiarritmia (menor a 50/minuto) y bloqueos avanzados
(2do Mobits II o 3er grado) el implante de un marcapaso est indicado. Podemos intentar
previamente atropina 0,5mg intravenoso en bolus repitiendo cada 5 minutos hasta 3mg, pero
esto no suele funcionar en estos pacientes.
Si en el electro vemos que el paciente est cursando con isquemia aguda, debemos realizar el
tratamiento especfico para los sndromes coronarios (ver video de sndrome coronario en el
canal de YouTube).

-Drogas de uso habitual

En estos pacientes, debemos suspender los betabloqueantes y/o IECA que usa
habitualmente?

NO! Los pacientes con ICA que se presentan con el perfil B deben
mantener sus dosis habituales de los frmacos. Solamente vamos a
suspender los betabloqueantes durante la internacin si el paciente

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presenta un bloqueo AV avanzado o bradicardia SINTOMATICA. Si el paciente NO estaba


usando BB previamente debemos esperar estabilizar al paciente para introducirlo lentamente.
El IECA (enalapril por ejemplo) tambin debe ser mantenido en sus dosis habituales, e incluso
debe ser optimizado su dosis durante la internacin. Solamente vamos a suspenderlo en caso
de potasio srico mayor a 5,5 o creatinina mayor a 3mg/dl, o aumento de 20% de la creatinina
basal durante la internacin. Una vez que estas cifras vuelvan a normal, debemos intentar
introducir estos frmacos ya que BAJAN LA MORTALIDAD!
IMPORTANTE! los vasodilatadores son la BASE del tratamiento de los pacientes con perfil B,
y los IECA DEBEN ser introducidos o ajustados sus dosis durante la internacin ya que mejora
la mortalidad. Ahora, qu vasodilatador utilizamos si el paciente presenta contraindicaciones
a los IECAs, por ejemplo, creatinina mayor a 3mg/dl o potasio mayor a 5,5meq/L? en estos
casos debemos utilizar la combinacin de hidralazina + dinitrato de isosorbide, frmaco que
tambin baja la mortalidad (sobre todo en pacientes de origen afrodescendiente)

-Heparina (profilaxis de TVP y TEP)


Podemos utilizar 5000UI de heparina no fraccionada SC 8/8hs o, si el paciente est en falla
renal enoxaparina 40mg SC (subcutnea) una vez al da ya que esta es de eliminacin heptica.
Si el paciente presenta contraindicaciones para el uso de heparina (sangrado interno activo,
ciruga intracraneana o intraocular reciente, puncin lumbar en las ultimas 24hs, etc.)
podemos utilizar compresin neumtica intermitente.

-Inotrpicos (cundo usarlos en este perfil?)


NUNCA usarlos inicialmente en ausencia de bajo debito! En el perfil B los vamos a utilizar
cuando no podemos estabilizar a los pacientes con el uso de las medicaciones anteriores
(pacientes refractarios), o cuando las medicaciones anteriores produjeron hipotensin
sintomtica, transformando al paciente de perfil B a un perfil C (o sea, el paciente paso de
ser caliente y hmedo a ser fro y hmedo). El uso de inotrpicos ser discutido con ms
detalles en el tratamiento del paciente con perfil C.

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EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO, DOS MAS DOS MUCHAS VECES NO ES CUATRO! POR ESO
INTENTA NO MEMORIZAR NADA! APRENDE RAZONANDO.

RECUERDA QUE CONOCIMIENTOS DURADEROS REQUIREN CONCEPTOS CLAROS.

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