Formation l Endodontie
Us et abus des antibiotiques
en endodontie (1/3)
Abus, rsistance, infection endodontique
Ccilia Bourguignon
CPEA Rubrique du Cercle parisien dendodontologie applique dirige par Pierre Machtou et Dominique Martin
Les antibiotiques sont des substances
naturelles produites par des micro-
organismes ou semi-synthtiques
produites en laboratoire qui prsentent
une activit antimicrobienne en de faibles
concentrations. Ils agissent en dtruisant
certains micro-organismes ou en inhibant
leur croissance.
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E n endodontie, les antibiotiques sont utiles
quand il est ncessaire daider les dfenses de
lhte liminer les micro-organismes rsiduels
qui nont pu tre anantis par le traitement local adapt.
En pratique quotidienne, les cliniciens prescrivent fr-
quemment des antibiotiques seuls ou comme adjuvants
au traitement canalaire dans lespoir de combattre des
douleurs dorigine endodontique. Ces habitudes de pres-
cription se rvlent la plupart du temps inutiles et mme
dangereuses aussi bien pour la sant individuelle que col-
lective. Elles sont empiriques et posent un vrai problme
de sant publique.
La littrature clinique ne confirme pas le bien-fond de
ces pratiques et tend montrer que dans la plupart des
infections et douleurs dorigine endodontique, la pres-
cription dantibiotiques est injustifie.
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1. Pneumococci-Diplo et Streptococci 2. Escherichia coli.
pneumoniae.
L'abus des antibiotiques
Les dcouvertes de la pnicilline par Fleming en 1928 et
des sulfanilamides par Domagk en 1934 ont rvolutionn la
mdecine en permettant lentre dans une re o un grand
nombre de maladies infectieuses ont pu tre contrles.
Cela a amlior la qualit et lesprance de vie de millions
de personnes. Largement utiliss depuis la seconde Guerre
mondiale, les antibiotiques ont permis un recul consid-
rable de la mortalit associe aux maladies infectieuses
comme la tuberculose ou la peste au cours du XXesicle.
Nanmoins, ils sont trop souvent prescrits en odonto-
logie sans aucun discernement. Cela pose problme, car
ces drogues ne sont pas dpourvues de potentiels effets
secondaires: ractions dhypersensibilit, allergies, sen-
sibilisations, colites pseudo-membraneuses, nauses,
vomissements, diarrhes, inconfort gastro-intestinal,
photosensibilisation, fivres ou toxicit rnale. Mais la
survenue de rsistances bactriennes est de loin leffet
secondaire le plus grave et est la consquence directe de
lutilisation frquente et indiscrimine des antibiotiques.
Ds la fin des annes 1970, certains signaux dalarme lis
leur usage abusif apparaissent [1].
Des tudes menes auprs de gnralistes et celle de
Yingling en 2002 [2] conduite auprs dendodontistes
montrent une tendance persistante la prescription danti-
biotiques en conjonction avec le traitement endodontique,
bien que dans la plupart des situations douloureuses dori-
gine infectieuse endodontique, un traitement local (trai-
tement endodontique, incision ou drainage) permette
une rsolution sans traitement antibiotique [2, 3, 4, 5, 6].
Rsistances bactriennes
et super-bugs
La rsistance bactrienne est la capacit des bact-
ries rsister aux effets des antibiotiques ou des biocides
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Utilisation des antibiotiques
3. Neisseria gonorrhoea.
qui sont censs les tuer ou les contrler. La rsistance aux
antibiotiques peut sexprimer au travers de plusieurs mca-
nismes: production dune enzyme modifiant ou dtruisant
lantibiotique, modification de la cible de lantibiotique ou
encore impermabilisation de la membrane de la bactrie.
Certaines bactries sont naturellement rsistantes des
antibiotiques. La rsistance acquise, plus proccupante,
entrane lapparition subite dune rsistance un ou plu-
sieurs antibiotiques auxquels la bactrie tait auparavant
sensible. Ces rsistances peuvent survenir via une muta-
tion gntique affectant le chromosome de la bactrie,
lui permettant de contourner leffet dltre de lanti-
biotique. Elles peuvent aussi tre lies lacquisition de
matriel gntique (plasmide) porteur dun ou plusieurs
gnes de rsistance, en provenance dune autre bactrie.
Les animaux sont malheureusement eux aussi de gros
consommateurs dantibiotiques. Daprs lOMS, au
moins 50% des antibiotiques produits dans le monde
sont destins aux animaux. Aux tats-Unis, ces mdi-
caments sont utiliss de faon systmatique comme fac-
teurs de croissance, une pratique interdite en Europe
depuis 2006. Or, comme chez lhomme, la surconsom-
mation dantibiotiques dans les levages est responsable
de lapparition de rsistances. Les bactries multir-
sistantes issues des levages peuvent se transmettre
lhomme directement ou via la chane alimentaire.
La majorit des cas de rsistances aux antibiotiques est
retrouve lhpital. Cest par exemple le cas pour les
souches de Staphylococcus aureus rsistantes la mticil-
line (SARM), responsables dinfections pulmonaires,
osseuses et autres, ainsi que de septicmies, notamment
dans les units sensibles de soins intensifs.
Nanmoins, les rsistances surviennent aussi en
ville, au dtour dantibiothrapies apparem-
ment anodines. Sous la pression dun banal traite-
ment antibiotique par voie orale, une espce bactrienne
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Formation l Endodontie
4. Biofilm bactrien.
de la flore intestinale peut dvelopper un mcanisme de
rsistance. La flore associe va tre dtruite et laisser le
champ libre la bactrie rsistante pour se dvelopper.
En mdecine gnrale, le problme du pneumocoque
rsistant la pnicilline, retrouv dans de nombreuses
infections ORL, est encore proccupant. Cette rsis-
tance, quasiment nulle il y a vingt ans a atteint un pic
en 2002. Aujourdhui, elle concerne un grand nombre
de souches. Autre bactrie inquitante: Escherechia coli,
laquelle est responsable de nombreuses infections uri-
naires. Elle est devenue rsistante lamoxicilline, qui
cde la place dautres molcules comme les cphalospo-
rines de deuxime puis de troisime gnration (C3G).
Aujourdhui, en ville, 7% des souches sont devenues
rsistantes ces C3G. Les mdecins doivent alors utiliser
des antibiotiques de derniers recours ou de rserve:
les carbapnmes. Ce qui posera vraisemblablement
dautres problmes dans le futur.
Les entrobactries, prsentes aussi dans un grand
nombre dinfections endodontiques, deviennent rsis-
tantes au carbapnme et rsistent la plupart des
antibiotiques. La gonorrhe, infection sexuellement
transmissible, devient elle aussi rsistante aux anti-
biotiques. Enfin, les bactries Clostridium difficile
provoquent un nombre de maladies et de dcs en aug-
mentation du fait de leur rsistance augmente.
Les bactries multirsistantes (super-bugs ou super- lence des micro-organismes concerns et la rsistance
microbes) peuvent provoquer des infections trs diverses:
infection des voies urinaires, pneumonie, infection cuta-
ne, diarrhe, septicmie. Le sige de linfection dpend
de lespce bactrienne et de ltat de sant du patient.
Lefficacit remarquable des antibiotiques sest malheu-
reusement accompagne de leur utilisation massive,
rpte et immodre en sant humaine et animale, ce qui
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5. Infection dorigine endodontique sur une 46.
a gnr une pression de slection conduisant lappa-
rition de rsistances bactriennes. La mauvaise utilisation
des antibiotiques, passant par des traitements trop courts
ou trop longs, souvent mal doss, est clairement un facteur
primordial responsable de ce phnomne.
Linfection endodontique
Les infections endodontiques sont le plus souvent poly-
microbiennes contenant des germes anarobies et parfois
anarobies facultatifs. Les bactries prdominent et ont
t les plus tudies, mais linfection peut contenir des
champignons, des virus et des Archea [7, 8].
Une dent dont la pulpe est ncrose et infecte devient un
rservoir infectieux isol et labri des dfenses immuni-
taires du patient. Les bactries et leurs toxines peuvent
produire une rponse inflammatoire priapicale. Dans
la plupart des cas, la rponse inflammatoire parvient
empcher la diffusion des bactries par le foramen api-
cal. Cette rponse est facilite essentiellement par les
leucocytes polymorphonuclaires qui phagocytent et
dtruisent les bactries. Sil y a invasion microbienne
des tissus priapicaux, un abcs ou une cellulite peuvent
sensuivre. La rponse inflammatoire peut avoir un rle
protecteur et immunologique ou au contraire un rle
destructeur des tissus avoisinants et contribuer lclo-
sion de signes et symptmes adverses. Selon la viru-
de lhte, des infections svres peuvent se dvelopper.
La propagation de linfection et de linflam-
mation volue tant que la source de lirritation
nest pas limine. Cest pourquoi il est fondamental
de conduire un examen dtaill du patient. Il permet-
tra dtablir le diagnostic et le traitement local appropri
en vue dliminer la source infectieuse. Dun point de
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vue clinique, il faudra distinguer deux formes
dinfection endodontique: linfection localise et
linfection diffuse, qui tend se propager.
Inefficacit lors dinfections
endodontiques
Pourquoi les antibiotiques sont-ils inefficaces dans la
plupart des infections endodontiques?
Les bactries qui parviennent contrecarrer les dfenses
de lhte et envahir lespace pulpaire, via une carie
par exemple, le font de faon graduelle et en direction
corono-apicale [7]. Elles sorganisent le plus souvent sous
forme de biofilms hautement organiss qui empchent
les cellules immunitaires de lhte ainsi que les anti-
biotiques de les atteindre. La premire ligne dinfec-
tion est donc constitue dun biofilm, ventuellement
aliment par des bactries planctoniques provenant de
la salive ou qui se sont dtaches de biofilms existants.
Progressivement, le biofilm mature entre en contact
avec les tissus de lhte, adhre aux parois canalaires et
recouvre la surface du tissu enflamm [10]. Cette orga-
nisation des bactries sous forme de biofilms
lintrieur du systme canalaire explique large-
ment le manque defficacit des antibiotiques
contre les infections endodontiques.
Les espces bactriennes capables de produire des bio-
films sont plus rsistantes aux antibiotiques [11].
tant donn labsence de circulation sanguine lint-
rieur de pulpes totalement ncroses, les antibiotiques
systmiques ne peuvent atteindre et dtruire les micro-
organismes prsents dans le systme canalaire [12, 13,
14]. Nanmoins, ils peuvent contribuer viter la propa-
gation de linfection ainsi que le dveloppement dinfec-
tions secondaires chez les patients immunodprims.
Dans les cas dinfections extra-radiculaires, mme si la cir-
culation sanguine au niveau du pri apex reste en principe
assez prsente, certaines bactries parviennent adhrer
la surface radiculaire externe grce la formation de
structures ressemblant de la plaque dentaire, donc des
biofilms extrmement rsistants face aux mcanismes de
dfense de lhte et lapport dventuels antibiotiques sys-
tmiques. Certaines bactries, en particulier les Actinomyces
spp, formant parfois des colonies cohsives qui se nichent
mme lintrieur de lsions inflammatoires [15, 16].
Les biofilms ne peuvent tre dtruits efficacement que
par disruption ou limination mcanique, do limpor-
tance du traitement local par le dbridement endocana-
laire, associ la dsinfection chimique [17].
LINFORMATION DENTAIRE n 11 - 18 mars 2015
Utilisation des antibiotiques
Un prochain article, paratre le 1eravril, abordera
limportance du geste local pour un bnfice global
de sant publique, en vitant lutilisation dantibiotiques.
A partir de situations cliniques concrtes, il montrera
que le traitement local suffit contrler linfection et
doit tre privilgi par le chirurgien-dentiste. Il montrera
aussi que dans la plupart des cas, la prescription
dantibiotiques adjuvants est injustife en endodontie.
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cecilia.bourguignon@gmail.com
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