Esclerodermia:

La esclerosis sistmica (ES) es una enfermedad multisistmica, donde una de sus manifestaciones
ms constantes es el engrasamiento cutneo por lo que, a menudo, se la denomina esclerodermia.

La divisin ms simple de los trastornos relacionados con la esclerodermia se encuentra en formas

localizadas y sistmicas de la enfermedad (tabla 1 y tabla 2). El trmino esclerosis sistmica (ES) es
ms apropiado para estas ltimas formas; ya que enfatiza que la participacin frecuente de los
rganos internos es generalmente la manifestacin ms importante de estas condiciones.

Clasificacin

En primer lugar, habra que distinguir entre dos grandes formas, aqullas que muestran
nicamente afectacin cutnea (esclerodermia localizada) de aqullas que muestran afectacin
visceral (esclerosis sistmica).

1.- Esclerodermia localizada

Se puede dividir en esclerodermia lineal (golpe de sable) y morfeas localizadas y generalizadas.

Esclerodermia lineal: Ms frecuente en la infancia. Causa anormalidades de la piel y de los

tejidos subcutneos que a menudo siguen una distribucin dermatomal y que se
encuentran predominantemente en un lado del cuerpo.
Morfea: Se puede dividir en enfermedad localizada (circunscrita) o generalizada y se
caracterizan por parches de piel esclertica que se desarrollan en el tronco y los miembros
en sitios de textura previamente normal.
1. Localizada: se refiere a la presencia de una o ms placas aisladas circunscritas de
piel esclertica
2. Generalizada: Estas lesiones a menudo implican simtricamente el tronco y las
extremidades y pueden conducir a la esclerosis de piel extendida.

Los anticuerpos a la topoisomerasa II del ADN parecen ser muy frecuentes en formas localizadas
de esclerodermia, incluyendo morfeas generalizadas.

2.- Esclerodermia sistmica

La extensin de la afectacin cutnea y el patrn de implicacin de los rganos internos que la

acompaan constituyen la base para la clasificacin de la esclerosis sistmica.

Los subconjuntos principales de ES son:

ES cutnea difusa: Tienen esclerosis de piel extensa y un mayor riesgo de desarrollar

enfermedades renales, pulmonares y cardacas significativas. El criterio central para el
diagnstico es la extensin de la esclerosis cutnea proximal a las muecas
 (particularmente sobre los miembros proximales y el tronco, pero comnmente
ahorrando la parte superior de la espalda).
ES cutneo limitado: Tpicamente tienen esclerosis cutnea restringida a las manos y, en
menor medida, a la cara y al cuello. Tambin tienen manifestaciones vasculares
prominentes y pueden clasificarse dentro del sndrome de CREST (Calcinosis cutis,
fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasia)
ES sin esclerodermia: Forma rara de la enfermedad que se caracteriza por las
caractersticas vasculares tpicas y la fibrosis visceral de la enfermedad sistmica sin
esclerosis de la piel.
Esclerodermia inducida por el medio ambiente
Sndromes de superposicin, en los que las caractersticas de la ES coexisten con
elementos de otros trastornos reumticos

Patogenia

La morfea y la ES se desarrollara en forma similar, condicionadas por una predisposicin por

historia familiar, autoinmunidad (30% adultos y 2-5% nios asocian una enfermedad autoinmune
concomitante), microquimerismo, etc. Seran iniciadas por factores de exposicin ambiental,
traumas, radiacin, infecciones o drogas.

En ambas la injuria vascular sera el primer evento, desde donde podran crearse nuevos antgenos
que producen:

1. Expresin de molculas de adhesin, reclutamiento de clulas inflamatorias.

2. Produccin de citoquinas profibrticas IL4 e IL6 y TGF beta.

3. Aumento de produccin de colgeno y disminucin de su destruccin con abundancia de

depsito de colgeno.

El TGF aumenta la produccin de colgeno, fibronectina y proteoglicanos, y disminuye la

produccin de proteasas y disminucin de las metaloproteinasas de la matriz, e inhibicin de las
mismas por anticuerpos anti-MMP1 que son especficos de la enfermedad. Adems pequeas
molculas GTPasa Rac1 pueden ayudar a la persistencia de miofribroblastos vistos en la morfea.

*Patogenia del fenmeno de RAYNAUD: Vasoconstriccin paroxstica y reversible de las pequeas

arterias y arteriolas. Es desencadenado por el fro, las emociones etc. El FR con frecuencia se
acompaa de parestesias y disestesias y, dependiendo de la gravedad del cuadro, puede producir
ulceraciones e incluso necrosis. La fisiopatologa est dada por un desequilibrio entre los factores
vasculares, neurgenos y humorales.

1. Vasculares: Alteracin endotelial. Existe una hiperactividad de los sistemas vasoespsticos

potentes, como el alfa-2-adrenrgico y la endotelina 1, la tirosinquinasa, la angiotensina II
y la serotonina. A su vez coexiste una afectacin en los sistemas vasodilatadores, como el
xido ntrico y la prostaciclina.
 2. Neurogenos: Disfuncin de los sistemas simptico y parasimptico y de las fibras sensitivas
aferentes de la unin neurovascular, promueve una menor liberacin de neuropptidos
vasodilatadores (pptido relacionado con el gen de la calcitonina, la sustancia P, la
neuroquinasa A, el pptido intestinal vasoactivo y el neuropptido Y) resultando en la
vasoconstriccin
3. Humorales: Los estrgenos incrementaran la expresin del receptor a2c a nivel del
msculo liso vascular incrementando la vasoconstriccin durante el fro.

Manifestaciones clnicas

1.- Manifestaciones generales: La fatiga, las artralgias y las mialgias son sntomas comunes en
pacientes con esclerosis sistmica (ES).

Fatiga (76%)
Juntas rgidas (74%)
Prdida de fuerza (68%)
Dolor (67%)
Dificultades para dormir (66%)
Decoloracin de la piel (47%)

Los sntomas menos frecuentes son: dificultad para respirar, malestar estomacal, depresin,
nuseas y prdida de pes

2.- Manifestaciones cutneas: Caracterstica casi universal de la esclerosis sistmica (ES). Se

caracteriza por la extensin y severidad variables del engrosamiento y endurecimiento de la piel.
La hinchazn edematosa y el eritema pueden preceder a la induracin de la piel.

Otras manifestaciones prominentes de la piel incluyen:

Prurito en las primeras etapas

Edema en las primeras etapas
Hiperpigmentacin o despigmentacin de la piel ("sal y pimienta")
Prdida del cabello apendicular
Esclerodactilia
lceras digitales
Pitting en la punta de los dedos
Telangiectasia
Calcinosis cutis

3.- Enfermedad vascular: La disfuncin vascular es un componente significativo de la patognesis

de la esclerosis sistmica (ES). La manifestacin clnica ms caracterstica de la disfuncin vascular
de la ES es el fenmeno de Raynaud.
4.- Enfermedad tromboemblica; Se ha observado un aumento del riesgo de tromboembolismo
venoso (TVP) entre los pacientes con ES.

5.- Manifestaciones sistmicas:

Gastrointestinales: La hipomotilidad esofgica y la incompetencia del esfnter esofgico

inferior fueron las manifestaciones viscerales ms tempranas descritas de la ES. Los
sntomas son principalmente resultado del reflujo gastroesofgico crnico, con posterior
esofagitis crnica y formacin de estenosis, esfago de Barrett y microaspiracin
pulmonar. Otros sntomas fueron: Disfagia y asfixia, acidez estomacal, ronquera, tos
despus de la deglucin, distensin abdominal, estreimiento alternante y diarrea,
pseudo-obstruccin y sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado con malabsorcin
e incontinencia fecal.
Pulmonar (70%): Las dos principales manifestaciones clnicas son la enfermedad pulmonar
intersticial (fibrosis pulmonar) y la enfermedad vascular pulmonar, lo que conduce a
hipertensin arterial pulmonar.
Crisis renal: La afectacin renal es grave y potencialmente mortal, se desarrolla en
aproximadamente el 10 al 15% de los pacientes. Esta forma de compromiso renal se
caracteriza por:
Comienzo agudo de la insuficiencia renal oligrica
Anlisis de orina que revela slo proteinuria leve
Aparicin abrupta de hipertensin moderada a marcada o maligna
Hemlisis microangioptica y trombocitopenia
Enfermedad cardiaca: Enfermedad pericrdica, fibrosis miocrdica, arritmias cardiacas por
fibrosis del tejido de conduccin.

Diagnostico

Se debe sospechar la esclerosis sistmica (ES) en pacientes con engrosamiento de la piel, dedos
hinchados, rigidez de las manos y lceras dolorosas distales en los dedos. Los sntomas del
fenmeno de Raynaud y el reflujo gastroesofgico estn a menudo presentes.

1.- Al examen fsico:

Hinchazn de los dedos y/o edema indurado de las manos

Espesamiento de la piel, difuso o limitado a las manos, pies, cara y antebrazos.
Disminucin de la apertura oral.
Picaduras digitales con prdida de tejido del dedo y lceras digitales superficiales
dolorosas debajo o cerca del lecho ungueal.
Capilaroscopia anormal con patrn de esclerodermia: Esto es particularmente til para los
mdicos con experiencia en la identificacin de anomalas capilares caractersticas de las
uas, tales como bucles de capilares dilatados, desercin capilar, microhemorragias y
desorden arquitectnico.
2.- Laboratorio: Se debe obtener las siguientes muestras; Recuento sanguneo completo y
diferencial, que puede revelar anemia por malabsorcin, deficiencia de hierro o prdida de sangre
gastrointestinal, nivel de creatinina srica, que puede indicar disfuncin renal, creatina quinasa
(CK), que puede estar elevada en pacientes con miopata o miositis y anlisis de orina.

3.- Anlisis inmunolgico

Anticuerpo antinuclear (ANA): Positivo en aproximadamente el 95% de los pacientes con

ES, y por lo tanto una prueba negativa debe llevar a la consideracin de otras
enfermedades fibrosantes.
Anticuerpo antitopoisomerasa I (anti-Scl-70): Se asocian generalmente con ES cutnea
difusa y un mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial severa.
Anticuerpo anticentromero (ACA): Asociada con una ES cutnea limitada; Slo el 5% de
los pacientes con ES cutnea difusa tienen ACA.
Anticuerpo anti-RNA polimerasa III: Se encuentran en los pacientes con ES cutnea difusa
y se asocian con una rpida participacin de la piel progresiva, as como un mayor riesgo
de esclerodermia crisis renal.

Para ayudar en el diagnstico diferencial de ES, tambin podemos ordenar lo siguiente cuando sea
apropiado:

Factor reumatoide
Anticuerpos contra pptidos citrulinados (anti-CCP)
Anticuerpos asociados con lupus (por ejemplo, ADN anti-doble cadena y / o anti-Smith)
Anticuerpos asociados con enfermedades del tejido conjuntivo superpuestas (por ejemplo,
anticuerpos RNP)

4.- Otras pruebas:

Rx de trax o TAC de pulmn

Pruebas de funcin pulmonar
Ecocardiograma: Medir presin de arteria pulmonar
Endoscopia digestiva alta

5.- Biopsia: Histolgicamente, las reas de induracin cutnea se caracterizan por colgeno
compacto o hialinizado, deposicin excesiva de colgeno, glndulas atrficas eccrinas y
pilosebceas, prdida de grasa intradrmica y, en pacientes con enfermedad en estadio temprano,
escaso infiltrado de clulas mononucleares en la dermis.

Tratamiento

Debido al amplio espectro de manifestaciones de la enfermedad y de afectacin de los rganos, el

tratamiento de la enfermedad se adapta al paciente individual, teniendo en cuenta el subgrupo de
la enfermedad y el tipo de afectacin de los rganos internos.
En general, los pacientes con esclerosis sistmica (ES) son tratados con terapia sintomtica basada
en rganos afectados. Como ejemplos, los pacientes con reflujo gastrointestinal son tratados con
inhibidores de la bomba de protones, los pacientes con fenmeno de Raynaud son
frecuentemente tratados con bloqueadores de los canales de calcio, y los pacientes con crisis renal
con esclerodermia hipertensiva son tratados con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA).

Sin embargo, los pacientes con afectacin difusa de la piel y / o afectacin inflamatoria severa de
los rganos suelen ser tratados con terapia inmunosupresora sistmica. Esto incluye:

Pacientes con afectacin cutnea difusa grave o progresiva

Pacientes con enfermedad pulmonar intersticial
Pacientes con miocarditis
Pacientes con miopata inflamatoria severa y / o artritis

El objetivo de la terapia inmunosupresora es reducir la progresin o la gravedad de las

complicaciones de la ES. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible.
Desafortunadamente, el beneficio de tales terapias es a menudo limitado. Los pacientes con
afectacin difusa de la piel son ms propensos a requerir terapia agresiva debido al mayor riesgo
de desarrollar complicaciones.

Manejo segn afectacin

1.- Esclerosis difusa de la piel: En los pacientes con ES cutnea difusa y compromiso visceral, la
intensidad del tratamiento suele estar dictada por las terapias inmunosupresoras utilizadas para
tratar la enfermedad visceral. Lamentablemente, la mayora de estos tratamientos demuestran
slo un modesto beneficio, en el mejor de los casos, para el engrosamiento de la piel.

Para los pacientes con afectacin cutnea progresiva y difusa que no tienen compromiso visceral,
utilizamos metotrexato (MTX) o micofenolato de mofetil (MMF), e idealmente se iniciara la terapia
dentro de los tres aos de la aparicin de la enfermedad. Algunos clnicos prefieren MTX para
pacientes que tambin tienen artritis o miositis, mientras que otros utilizan MMF para pacientes
con enfermedad pulmonar intersticial significativa. Generalmente reservamos el uso de
ciclofosfamida para la afectacin progresiva de la piel en pacientes refractarios al tratamiento con
MTX o MMF, o con un engrosamiento severo de la piel rpidamente progresivo.

Para los pacientes con esclerosis cutnea refractaria a los tratamientos mencionados
anteriormente, otros agentes inmunomoduladores como la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o
rituximab pueden considerarse como terapia adyuvante.

Pequeos ensayos no controlados han demostrado mejora en la fibrosis drmica utilizando IVIG
como terapia adyuvante.
Rituximab tambin ha demostrado la eficacia de la fibrosis de la piel, a menudo en el contexto de
sndromes superpuestos con ES. (Faltan estudios)