Historia Clnica de Pre-grado

Ficha de Identificacin.

Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura).______________________

Registro # _______________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______

Ocupacin________________________________________________________

Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patolgicos.(Detallar los antecedentes de importancia clnica, as

como el tratamiento que recibe para cada situacin comrbida y su duracin)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirrgicos_____Alrgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________
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Antecedentes Personales No Patolgicos (se anotar aqu lo relacionado a tabaquismo,

uso de alcohol, as como diferentes adicciones y su duracin, de igual forma se anotarn aqu, de requerirse, los
antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.__________________________________________________
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Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
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Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
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Hermanos: Cuntos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen:_________________________________________
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Otros:___________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Mtodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
Cules? _________________________________________________________
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PEEA. ( En ste apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los sntomas se solicitar un desglose adecuado en base a
calidad, cantidad, cronologa, rea, agravantes, atenuantes y acompaantes.)
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DNR (En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en relacin a los sntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de sndrome dispptico, reflujo gastro-esofgico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
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DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre prdida de peso, uso de AINES, etc.).
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I.P.A.S. _________________________________________________
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Exploracin fsica.

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza y Cuello__________________________________________
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Trax__________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
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Neurolgico y Estado Mental

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________________.
Laboratorio.-

Estudios de Imagen.
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Otros___________________________________________________
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Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnstico en base a
agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicacin en la mayor parte de los
casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre
datos de Sndrome dispptico, prdida de peso y uso crnico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en
un solo problema.)
Activo Inactivo

1.-______________________

2.-______________________

3.-______________________

4.-______________________

5.-______________________

6.-______________________

7.-______________________

La jerarqua de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relacin a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
trminos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.