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BOL PEDIATR 2006; 46: 294-303

Protocolos de Enfermedades Infecciosas

Infecciones bacterianas de vas altas: Otitis, amigdalitis

S. MONTEQUI NOGUES*, J.C. SANTOS SNCHEZ**

*Centro de Salud El Astillero (Servicio Cntabro de Salud). **Centro de Salud Dobra (Servicio Cntabro de Salud).

AMIGDALITIS AGUDA especiales seran las debidas a infeccin por virus Ebstein-
Introduccin Bar (mononucleosis infecciosa) y primoinfeccin por virus
La faringoamigdalitis (FAA) es un proceso agudo febril herpes simple (gingivoestomatitis herptica).
con inflamacin del rea faringoamigdalar. El trmino farin- La infeccin bacteriana centra el inters principal de esta
gitis es otra variante semntica intercambiable, si bien debe patologa. El estreptococo beta hemoltico del grupo A
reservarse a la infeccin primaria de la faringe, excluyendo (EBHGA) es causante del 15 al 30% de las FAA, en funcin
a la hiperemia farngea dentro de un cuadro viral catarral de pocas del ao y situaciones epidemiolgicas. Precisa
de vas altas. tratamiento antibitico no slo para acortar el tiempo de
Es uno de los diagnsticos ms frecuentes en la con- enfermedad sino tambin para evitar las complicaciones,
sulta de pediatra primaria. La mayor parte de los procesos tanto supurativas (otitis media aguda, adenitis y abceso
son de etiologa vrica y, por tanto, benignos y autolimita- periamigdalino) como no supurativas (fiebre reumtica y
dos. A pesar de todo ello, deberamos evitar el riesgo de glomerulonefritis).
banalizar la patologa y perseguir la mejor praxis posible. Otras bacterias como mycoplasmas, clamidias y arac-
Por otro lado, el probable aumento de la incidencia de nobacterium hemolyticum son de dudoso inters clnico en
fiebre reumtica, que acontecera ms frecuentemente en pediatra y no se ha considerado ni establecido recomen-
aquellos casos con escasa significacin clnica y que pasar- daciones para su diagnstico rutinario y tratamiento.
an sin realizar consulta al pediatra, y la existencia de otras
complicaciones graves, como el sndrome de shock txico Presentacin clnica y procedimiento diagnstico
estreptoccico y la fascitis necrotizante, debieran preocu- Nuestro mximo inters ser sospechar y detectar las
parnos para conseguir la erradicacin bacteriolgica, aun- infecciones por EBHGA, para manejarlas de forma abso-
que la puerta de entrada de estas cepas invasivas sea ms lutamente diferente al resto de infecciones de etiologa vri-
frecuentemente la piel y los tejidos blandos. ca. En muchos pacientes no ser fcil diferenciarlas slo con
criterios clnicos. Se han propuesto tablas de puntuacin y
Etiologa scores diversos que no han demostrado ser significativa-
Las infecciones vricas son predominantes (80%): ade- mente de ayuda ni enteramente fiables. El sistema de Bree-
novirus, enterovirus, parainfluenza, etc. Formas clnicas se es uno de ellos y data de 1977, pero requiere el recuento

Correspondencia: Santiago Montequi Nogues. Centro de Salud El Astillero. Avda Chiclana s/n. 39610.Astillero. Cantabria
Correo electrnico: smontequi @yahoo.es

2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len


ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons
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de leucocitos para su utilizacin y su falta invalida la apli- menorizada de estos cuadros excede el objetivo de este pro-
cabilidad de la puntuacin. tocolo.
Si adoptamos un score o asociacin de sntomas con alta La FAA por EBHGA sin tratamiento antibitico mejora
sensibilidad, por ejemplo la existencia de faringodinia o exu- espontneamente en casi todos los pacientes, en el curso de
dado amigdalar que tendran una sensibilidad del 80% (an dos a cinco das, aunque con persistencia del riesgo de com-
as quedaran sin tratar el 20% de FAA estreptoccicas), plicaciones tanto supurativas como no supurativas. Por
obtendramos una especificidad de tan slo el 40%, y, de este tanto, la desaparicin de los sntomas no debe eximir del
modo, sobretrataramos un 60% de las FAA, que no seran correcto diagnstico y tratamiento antibitico, dado que la
bacterianas. persistencia del germen en el rea amigdalar es causante del
En sentido contrario, si utilizamos puntuaciones con contagio y riesgo de fiebre reumtica.
mayor especificidad, disminuira la sensibilidad y por tanto
quedaran ms faringitis estreptoccicas sin tratar. La aso- Diagnstico
ciacin de dolor, eritema con exudado, fiebre alta, sin sn- Frotis farngeo
tomas catarrales y con adenopatas o enantema tendra una El cultivo de garganta o frotis farngeo es el patrn oro
especificidad del 48%, pero una sensibilidad escasa del 16%. para el diagnstico de FAA por EBHGA. El resultado diferi-
La FAA por EBHGA tiene mayor incidencia en nios de do, como veremos ms adelante, no debe esgrimirse como
5 a 15 aos (rango de 3-18 aos). Es rara en menores de 2 argumento para restarle utilidad prctica. La identificacin
aos. Sin embargo, hay que recordar que en nios que asis- puede realizarse generalmente antes de las 24 horas y siem-
ten a guardera o tienen hermanos mayores, pueden pre- pre antes de las 48 horas. El intervalo desde la recogida de
sentarse a partir de los 18 meses. muestra hasta el sembrado en la placa de agar sangre de hasta
Los sntomas y signos que sugeriran origen bacteria- 12 horas, y probablemente ms tiempo, no invalida el resul-
no seran: tado. La muestra puede mantenerse a temperatura ambiente.
- inicio brusco con fiebre alta (38-39C); Es difcil aislar el germen despus de 1-2 dosis de antibitico.
- faringodinia, que suele ser intensa;
- adenopata cervical anterior de gran tamao y dolo- Pruebas rpidas
rosa; Los tests de deteccin rpida de antgenos y anticuerpos
- gran componente de exudado amigdalar, que no es estreptoccicos son muy especficos, pero su sensibilidad, en
patognomnico; muchos estudios inaceptablemente baja, ha hecho que fue-
- enantema en paladar blando y vula; sen cayendo en desuso, puesto que un resultado negativo
- ausencia de sntomas catarrales, tos, rinitis, conjunti- obligaba igualmente a practicar el cultivo farngeo clsico.
vitis, aftas, lceras mucosas y diarrea;
- otros sntomas tambin suelen coexistir: cefalea y pos- Portadores
tracin, dolor abdominal y, a veces, exantemas escar- En la poblacin general puede existir entre un 2-5% de
latiniformes. portadores sanos de EBHGA. En estos casos, en una FAA
Las amigdalitis vricas suelen ser de inicio gradual, con vrica se obtendra un cultivo farngeo falsamente positivo.
fiebre moderada, sntomas catarrales de intensidad varia- Si fuera de inters realizar el diagnstico habra que recu-
ble y escasa afectacin del estado general. La exploracin rrir a la determinacin de anticuerpos ASLO y/o anti DNA-
de la faringe mostrar hiperemia variable, en ocasiones exu- asa B para obtener una elevacin de al menos 3 veces entre
dado y otras veces vesculas, lceras o ndulos blanque- la fase aguda y la de convalecencia y as establecer el diag-
cinos. Evolucionan favorablemente en cuatro o cinco das nstico de infeccin por EBHGA.
y precisan nicamente tratamiento sintomtico. Faringitis
vricas especficas seran la herpangina, fiebre faringocon- Tratamiento
juntival, gingivoestomatitis herptica, enfermedad boca- En las FAA vricas no se precisa antibitico y el trata-
mano-pie y mononucleosis infecciosa. La exposicin por- miento es sintomtico, con paracetamol y/o ibuprofeno.

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Infecciones bacterianas de vas altas. Otitis. Amigdalitis

Las FAA por EBHGA deben ser tratadas siempre con anti- TABLA I. PAUTAS ANTIBITICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS
AMIGDALITIS ESTREPTOCCICAS.
bitico. El objetivo de la antibioterapia es prevenir la fiebre
reumtica (FR). Se puede prevenir la FR incluso retrasando el Penicilina V
inicio del tratamiento antibitico hasta el 9-10 da del comien- <12 aos: 250 mg cada 8 horas, durante 10 das.
zo de los sntomas. Los antibiticos tambin alivian los snto- >12 aos: 500 mg cada 8 horas, durante 10 das.

mas y acortan el perodo de enfermedad. As, a las 48 horas Penicilina G Benzatina


de iniciado el tratamiento desaparece la contagiosidad. <27 kg de peso: 600.000 U.
Como objetivo secundario debemos conseguir la erra- >27 kg de peso: 1,200.000 U.
dicacin bacteriolgica del EBHGA de la faringe, pues es la Dosis nica va intramuscular.
persistencia del germen la que favorece la contagiosidad y
Amoxicilina
la aparicin de cepas reumatgenas. 40 mg/kg/da, cada 8 horas, 10 das.
El tratamiento de eleccin es penicilina V durante 10
das, aunque tambin puede aceptarse como 1 eleccin la Amox./Ac. clavulnico
30 mg/kg/da, cada 8 horas, 10 das.
amoxicilina a 40 mg/kg/da. Para alrgicos a betalactmi-
cos se utilizarn macrlidos, como eritromicina, claritromi- Cefuroxima
cina o midecamicina (en algunas series se publica que hay 15-20 mg/kg/da, cada 12 horas, 10 das.
menos resistencia a los macrlidos de 16 tomos: josamina
y midecamicina). La penicilina benzatina se reservar para Azitromicina
10 mg/kg/da, cada 24 horas, 5 das.
cuando coexistan vmitos o haya intolerancia para el trata-
miento oral. Claritromicina
Fallo clnico. Se entiende cuando reaparecen los snto- 15 mg/kg/da, cada 12 horas, 10 das.
mas de amigdalitis asociados a cultivo farngeo positivo a
EBHGA antes de 1 mes del proceso anterior.
Fracaso bacteriolgico. Es la imposibilidad de erradicar
el microorganismo estreptoccico responsable de la infec- una toma al da, hasta tan solo el 40% si es de tres tomas
cin. Probablemente, algunos de estos sean portadores sanos. al da. En base a esto, se estn promulgando pautas cor-
Existen diversas teoras que explican el fracaso de la peni- tas de menos de 10 das y pautas de una dosis diaria.
cilina en el tratamiento de las FAA estreptoccicas: Nosotros proponemos:
- Copatogenicidad indirecta: grmenes productores de beta- - Tratamiento de primera eleccin penicilina V o amoxi-
lactamasas, que cohabitaran en la faringe, inactivaran cilina (40 mg/kg/da) en 3 tomas diarias durante 10 das.
la penicilina. En base a ello, se propone el uso de anti- - Tratamiento de 2 eleccin en recadas clnicas o FAA
biticos resistentes a betalactamasas como amoxicilina- recurrentes: amoxicilina-clavulnico o cefuroxima duran-
clavulnico y cefuroxima, en los fallos clnicos y farin- te 10 das.
gitis recurrentes, pues consiguen mayor tasa de erradi- - En los casos de dficil cumplimiento: azitromicina duran-
cacin del EBHGA.. te 5 das (pauta aprobada por la FDA mientras que en
- Supresin de la inmunidad por los antibiticos: el empleo Europa se est sopesando esta posibilidad). Otras pau-
temprano de antibiticos suprime la respuesta inmu- tas como amoxicilina a dosis nica (40 mg/kg o 750 mg)
nitaria a EBHGA. Para evitar esto, se aconseja retrasar, durante 10 das, o cefuroxima o ceftibuteno durante 5
siempre que sea posible, el inicio del tratamiento anti- das, son expectativas interesantes, pero an no existe
bitico hasta 48 72 horas. acuerdo unnime para recomendarlas.
- Falta de cumplimiento: la reduccin del nmero de veces - En alrgicos a betalactmicos: claritromicina o azitro-
al da qu se debe tomar un medicamento mejora el segui- micina. La eritromicina, aunque ms econmica, tiene
miento del tratamiento por parte del paciente, oscilan- ms efectos secundarios y es de ms difcil cumplimiento
do desde un cumplimiento del 93% cuando se trata de (Tabla I).

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Signos clnicos FAA

Frotis farngeo (FF)

Sospecha FAA bacteriana (1) Sospecha FAA bacteriana (2,3) Sospecha vrica
y sin
afectacin general afectacin general

Iniciar antibitico hasta


resultado de FF Esperar resultado de FF

Si FF positivo, mantener Si FF negativo, Si FF positivo, (4,5) Si FF negativo,


antibitico 10 das suspender antibitico iniciar antibitico no precisa

(1) Signos clnicos que sugieren infeccin por EBHGA: edad >3 aos, fiebre >38,5C, enantema y exudado amigdalar, adenopatas, ausencia
de sntomas catarrales.
(2) En numerosas ocasiones, los sntomas de FAA, incluso los de etiologa bacteriana, son autolimitados y al llegar el resultado el paciente
est asintomtico. En estos casos tambin debe completarse el tratamiento antibitico, que ira dirigido a evitar complicaciones y
conseguir la erradicacin bacteriolgica.
(3) Es conveniente, siempre que sea posible, retrasar el comienzo del tratamiento antibitico durante 72 horas para favorecer la inmunizacin
del paciente y evitar as las recadas clnicas.
(4) Se puede retrasar el tratamiento antibitico hasta 9 das despus de iniciar la sintomatologa y evitar la fiebre reumtica
(5) Penicilina V o amoxicilina como 1 eleccin. En recadas clnicas o FAA recurrentes, amoxicilina-clavulnico o cefuroxima.

Figura 1. Algoritmo diagnstico-terapeutico en faringoamigdalitis aguda (FAA).

Alagoritmo teraputico ductiva, estridor, sibilantes, conjuntivitis no purulenta, ves-


En base a todo lo expuesto, debemos propugnar e impul- culas o lceras farngeas.
sar el uso sistemtico del cultivo de garganta (frotis farn-
geo) y proceder segn la Figura 1, buscando el uso racional OTITIS MEDIA
de antibiticos, evitando posibles resistencias a los mismos Introduccin
y tratando de conseguir la erradicacin bacteriolgica El odo medio es una cavidad sea recubierta de muco-
mediante el tratamiento etiolgico. En aquellos casos que sa en la que es patolgica la presencia de liquido (sangre,
no se pueda llevar a cabo el frotis farngeo clsico, el diag- pus, exudado o trasudado) constituyendo una otitis. La ter-
nstico deber basarse en la clnica y, en este sentido, se pro- minologa que usaremos depender de la existencia de sin-
pone que un nio que presente dos o ms de los siguien- tomatologa clnica aguda o no, de la duracin del episo-
tes sntomas, tendra muy probablemente un cultivo nega- dio o de su evolucin en el tiempo. Con ello, podremos
tivo a EBHGA: fiebre inferior a 39C, estornudos, tos pro- hablar de:

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Infecciones bacterianas de vas altas. Otitis. Amigdalitis

Sntomas
de IRA
S

Rinitis S
Tos Sntomas Hallazgos
Fiebre de OMA otoscpicos
Inapetencia

NO Otorrea Abombamiento,
NO Otalgia o opacificacin o
equivalente disminucin de
en lactantes movilidad del
OMA poco tmpano
probable

Diagnstico
de OMA

Figura 2. Diagnstico de otitis media aguda (OMA).

1. Otitis media con exudado asintomtico (OME o SERO- prevalencia de grmenes, las distintas series publicadas
SA), que ser subaguda (el exudado dura <3 meses), o en nuestro medio presentan escasas variaciones en los por-
crnica (el exudado est presente >3 meses). centajes de implicacin de los agentes causales: S. pneumo-
2. Otitis media con exudado sintomtico (OMA), que puede niae (35%), H. influenzae (27%), S. pyogenes (4%), M. catarra-
ser: lis (1%), otros grmenes (9%), cultivos negativos (24%). En
- OMA espordica cuanto al papel que los virus juegan en la OMA como agen-
- OMA de repeticin tes causales, no est muy bien establecido, pero s parecen
a) Persistente, si recae antes de los 7 das de curacin de influir de forma clara en los fracasos teraputicos y/o en las
una OMA previa (se considera el mismo episodio). curaciones espontneas.
b) Recidivante, si la recada es posterior a 7 das de cura-
da una OMA (sera un episodio distinto). Diagnstico
c) Otitis media aguda recurrente (OMAR), cuando en No siempre es fcil el diagnstico de la OMA en pedia-
un perodo de 6 meses se producen tres o ms epi- tra, por mltiples factores (sntomas inespecficos, otosco-
sodios, o bien, cuando en 12 meses se suceden 4, pia en condiciones poco optimas, interpretacin subjetiva
siempre que el ltimo se haya producido en los lti- de los hallazgos) y, por ello, es esencial basarse en par-
mos 6 meses. metros lo ms objetivo posibles, entre los que se deben de
considerar fundamentales la sintomatologa clnica, bien sea
Etiologa local o general, los hallazgos otoscpicos y la realizacin de
Aunque para el diagnstico etiolgico y su consecuen- pruebas especficas cuando sean necesarias o posibles (otos-
te tratamiento lo ideal sera disponer de bases locales de la copia neumtica, timpanometra, etc.) (Fig. 2).

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Diagnstico
de OMA

Incrementa el Disminuye el
No influye
riesgo riesgo

Edad < 2 aos Nivel socioeconmico Lactancia materna


AF de OMA Bibern nocturno durante 3 meses
Asistencia a guardera
Padres fumadores

Figura 3. Factores de riesgo de presentacin de otitis media aguda (OMA).

Sntomas clnicos de otitis media aguda do en la unin de sintomatologa clnica y hallazgos otos-
Especficos cpicos especficos.
- Hipoacusia aguda (sin presencia de cerumen).
- Otalgia o equivalente el lactante (irritabilidad o traccin Analgesia
del pabelln auricular, llanto nocturno tras horas de La analgesia correcta debe de ser obligada, con parace-
sueo; tienen poco valor el signo del trago, la hiperemia tamol (15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas; lmite de 60
aislada o el tringulo luminoso no visible). mg/kg/da en el lactante y 90 mg/kg/da en nios mayo-
- Supuracin procedente del odo medio. res de 1 ao) o ibuprofeno (10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas).
Es recomendable su utilizacin pautada en las primeras
Inespecficos 24 horas y posteiormente, segn la necesidad.
- Fiebre.
- Vmitos o diarrea. Antibiticos
- Inapetencia. Sigue siendo un tema controvertido y polmico, con cri-
terios variados (desde la utilizacin diferida del antibitico
Valor predictivo de la otoscopia directa hasta la pauta holandesa de observacin durante 3 das y
Sugestivo de otitis media aguda: revisin para valorar la actitud), fundados en la alta tasa de
- Abombamiento e hiperemia timpnica. resistencias bacterianas existentes en el mundo. Es cierto
- Supuracin de corta evolucin proveniente del odo medio. que en los pases que siguen la pauta holandesa es menor
- Pruebas especificas patolgicas (neumatoscopia o tim- la tasa de resistencias bacterianas, pero tambin es cierto
panometra positivas). que influye una adecuada poltica general de control en el
Sugestivo de otitis media serosa: uso general de antibiticos en estos pases. Por otro lado, se
- Tmpano amarillo o azulado. hace necesaria la unificacin de criterios de OMA para su
- Hiperemia o matidez de la membrana timpnica. inclusin en los estudios y valorar realmente el efecto y la
necesidad o no del uso de antibiticos. Aunque no existen
Tratamiento de la OMA datos concluyentes, parece razonable asumir el riesgo de no
No existe un tratamiento nico en la OMA, pero debe utilizar antibiticos en nios mayores de 2 aos que no pre-
de establecerse en base a un diagnstico adecuado, basa- senten factores de riesgo general o local (inmunodeficien-

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Infecciones bacterianas de vas altas. Otitis. Amigdalitis

S NO
Edad < 2 aos

S Afectacin NO
general

Factores de
S riesgo NO

Vigilancia
analgsicos
Amoxicilina, Amoxicilina, 48-72 horas
80-90 mg/kg/da, 40-50 mg/kg/da,
durante 10 das durante 7 das

NO
Mejora clnica Mejora clnica Mejora clnica
en 48-72 horas en 48-72 horas

Frmaco de 2 eleccin:
Amox./clavulnico 80-90 mg/kg/da S
o Cefalosporina

S S
Mejora clnica

Alta

Completar Completar
Tto. AB. NO Tto. AB.

Derivar ORL

Figura 4. Tratamiento de la otitis media aguda (OMA).

cias, enfermedades crnicas, perforacin timpnica, ciruga riesgo o en nios de ms de 2 aos, dado que su efecto en
local previa, etc) y utilizarlos en menores de 2 aos y/o con la prevencin de recidivas o secuelas es menor).
factores de riego (Fig. 3). En cuanto a la duracin del trata- Una vez decidida la utilizacin del antibitico la selec-
miento, tambin hay opiniones dispares, desde la clsica cin del mismo debera de hacerse pensando en la etiologa
pauta de 10 das a las innovadoras pautas cortas de 3-5-7- ms probable, segn la zona en que nos desenvolvamos (por
das (mejor reservarlas para casos exentos de factores de ello, sera ideal la disposicin de bases locales de frecuen-

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S. MONTEQUI NOGUES, J.C. SANTOS SNCHEZ

Otitis media serosa Si hipoacusia importante:


Derivar a ORL

Medidas higinicas y control en 2 meses

Curacin No curacin Corticoide nasal


Alta
Control en 2 meses

Curacin No curacin
Alta

Derrame Derrame severo


leve o hipoacusia

Mantener corticoide 1-2 meses

Mejora No mejora ORL para drenajes

Alta

Recomendaremos como medidas higinicas y, segn la edad del paciente:


- Limpieza de fosas nasales con suero fisiolgico o agua marina esterilizada.
- Realizacin de maniobras de apertura de la trompa, cerrando boca y nariz y soplando para tratar de expulsar el aire.
- Masticar chicle o hinchar globos en nios mayores.
- Evitar el chupete en mayores de 2 aos.
- En lactantes, procurar evitar la toma nocturna acostado.
- Evitar, en lo posible, la asistencia a guardera de los menores de 2 aos.
- Evitar el contacto mantenido con el humo de tabaco.
- Evitar el bao en piscinas de agua dulce, por el efecto irritante del hipoclorito sdico sobre las mucosas. Sin embargo, es
beneficioso el bao en agua salada.

Figura 5. Manejo de la otitis media serosa desde Atencin Primaria.

cia de grmenes), y en el riego de existencia de infeccin por nes betalactamasa positivos. Misma dosis que la amoxici-
neumococo resistente a penicilina fundamentalmente. lina en la presentacin de 100/12,5 mg.
Amoxicilina. Muy activa frente a neumococo (incluso Cefuroxima axetilo. Alternativa a la amoxicilina dada su
resistente a penicilina) y estreptococo, pero menos frente a gran efectividad frente a Neumococo. Utilizable en pauta
H. influenzae betalactamasa positivo, M. catarralis y S. aureus. corta de 5 das en alrgicos no anafilcticos a la penicilina.
Dosis: 80 mg/kg/da en pauta de 10 das y repartida en 3 Cefixima. Muy efectiva frente a H. influenzae y poco fren-
tomas. te a neumococo intermedio o resistente a penicilina. Sera
Amoxicilina /clavulanico. Con espectro similar a la amo- de eleccin en casos de sndrome OMA-conjuntivitis puru-
xicilina, pero activa frente a H. influenzae y resto de grme- lenta homolateral.

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Infecciones bacterianas de vas altas. Otitis. Amigdalitis

Otitis externa difusa

Aguda, con edema Crnica o guda, sin edema

Gotas tpicas de Gentamicina o


Gotas de Ciprofloxacino
Ciprofloxacino con corticoide
tpico durante 10 das
durante 10-15 das

Curacin No curacin Curacin No curacin

Alta Derivar a ORL Alta Cultivo del exudado y


alcohol boricado

Curacin No curacin

Alta Derivar a ORL

Figura 6. Tratamiento de la otitis externa

Ceftibuteno. Similar a la cefixima, pero menos efectivo familiar de sordera por OMA y a los que tengan her-
frente a H. Influenzae. manos menores de 2 aos que acudan a guardera.
Ceftriaxona. Muy efectiva frente a neumococo resistente En nios mayores de 2 aos sin factores de riesgo utili-
a penicilina y a dosis nica de 50 mgs/kg (aprobado por zar slo analgsicos. Si existen factores de riesgo, amo-
la FDA) o durante 3 das. No est fcilmente disponible en xicilina (80 mg/kg/da, una semana).
medio extrahospitalario. En menores de 2 aos, usar amoxicilina (80-90 mg/kg/
Macrlidos. Azitromicina o claritromicina seran de elec- da, 10 das).
cin en alrgicos reales a penicilina y en pauta corta de 3-5 Cambiar a amoxicilina/clavulnico en caso de fracaso
das, pero su eficacia en la erradicacin del neumococo y H. terapeutico en 48-72 horas, o bien, cefalosporinas orales
influenzae del odo medio es menor que la de la amoxicilina. activas frente a betalactamasa o ceftriaxona i.m.
Siempre realizar control evolutivo a las 72 horas para Derivar a especialista para timpanocentesis si falla el tra-
valorar necesidad de cambio antibitico ante un fracaso tera- tamiento de nuevo.
putico y, en su caso, derivarlo si a las 48 horas del cambio En caso de OMA persistente (recada inmediata a tra-
de antibitico se mantiene la evolucin desfavorable (Fig. 4). tamiento), mantener el mismo antibitico 2-3 semanas.
Como resumen, nos parece adecuada la aplicacin de En caso de OMA recurrente (recada tarda), tratamien-
los siguientes criterios en el tratamiento antibitico de la to habitual y valorar profilaxis con amoxicilina (20-40
OMA: mg/kg/dosis, en una sola dosis al da durante el invier-
Tratar con antibitico siempre a menores de 2 aos, en no) o azitromicina (10 mg/kg en dosis semanal nica),
casos de gravedad con otalgia intensa y fiebre >39, ante- aunque existe controversia por el alto riesgo existente
cedentes de OMA anterior de repeticin o antecedente de seleccionar grmenes resistentes.

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S. MONTEQUI NOGUES, J.C. SANTOS SNCHEZ

El manejo de otros tipos de otitis en la edad peditrica - Martn Muoz P, Ruiz-Canela Cceres J. Manejo de la otitis media
se recoge grficamente en las Figuras 5 y 6. aguda en la infancia. Gua de Prctica Clnica basada en la evi-
dencia. Sevilla. Agencia de Evaluacin de Tecnologa Sanitaria
(AETSA), 2001.
BIBLIOGRAFA - Municio JA, Valencia JC. Manejo de la otitis en Pediatria extra-
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BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN 303