Ulceras por presin

Ulceras por presin

Se define la lcera por presin como toda lesin de la piel producida cuando se ejerce
una presin sobre un plano o prominencia sea, provocando un bloqueo del riego
sanguneo a este nivel; como consecuencia de lo cual, se produce una degeneracin
rpida de los tejidos.

Factores que alteran la integridad de la piel:

1 Permanentes:
Edad
Capacidad fsica mermada (inmovilidad, parlisis, estado de coma, etc.)

2 factores variables o patolgicos:

Factores fisiopatolgicos: Una presin prolongada sobre el tejido o irritacin qumica,
la friccin o la deficiencia de oxgeno causa destruccin progresiva de la piel y el tejido
subyacente.

Signos y sntomas:
- Disminucin del nivel de conciencia,
- Inmovilidad y parlisis,
- Incontinencia,
- Alteraciones en la nutricin, como estados deficitarios de protenas, de vitamina C, de
oligoelementos como el hierro, cobre y el zinc - que producen una demora en la
epitelizacin y retraccin de la herida- as como la obesidad y la caquexia.

Enfermedades: Accidente vascular cerebral, diabetes mellitus, sndrome de Guillai-

Barr, esclerosis mltiple, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural.

Lesiones: Fractura sea, fractura y compresin de la mdula espinal.

Factores derivados de los cuidados de salud:

- tratamiento mdico:
- sedantes, pues interfieren en la movilidad,
- corticoides, que pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la resistencia e
inhibiendo por tanto la cicatrizacin,
- citostticos, debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia endovenosa,
- uso de sondajes, sistemas para sueroterapia, fijaciones, frulas,
- reposo prolongado en cama con ausencia o defecto de cambios posturales,
- exceso o defecto de higiene o uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o antispticos
que alteran la flora saprofita de la piel.
Nutricin

Paciente con nutricin correcta

Es aquel que tiene un buen estado nutricional e hdrico, entendido este como el
volumen y tolerancia de la dieta. Tiene cubiertas las necesidades mnimas diarias y no
tiene deficiencias nutricionales anteriores conocidas. Tiene una constitucin fsica
normal.
Puede ser por:
- Comer siempre la dieta pautada.
- Lleva nutricin enteral o parenteral adecuada.
- Est en ayunas menos de tres das para prueba diagnstica, intervencin quirrgica o
causa similar.

Paciente con nutricin ocasionalmente incompleta

Es aquel paciente en el que el volumen o la tolerancia de su nutricin diaria son
ocasionalmente deficitarios. Tiene una constitucin fsica que demuestra exceso o
defecto de peso.
Puede ser por:
- Dejar ocasionalmente parte de la dieta oral (platos proteicos) o presentar alguna
intolerancia a la nutricin enteral o parenteral.

Paciente con nutricin incompleta

Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hdricas
mnimas diarias y tiene deficiencias anteriores conocidas (hipovitaminosis,
hipoproteinemia.) Puede presentar sobrepeso, caquexia o normo peso.
Puede ser por:
- Dejar diariamente parte de la dieta oral (platos proteicos)
- Tener un aporte deficiente de lquidos orales o parenterales (tanto si es por
prescripcin como por inapetencia)
- Por intolerancia digestiva crnica mantenida: diarrea y/o vmitos.
Paciente sin ingesta oral
No tiene ingesta oral por cualquier causa. Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus
necesidades nutricionales e hdricas mnimas diarias y/o adems tiene desnutricin
previa comprobada con una determinacin normal de laboratorio (albmina < 30 mg.
proteinas < 60mg) y/o prdida importante actual de peso (hipovitaminosis,
hipoproteinemia.). Puede ser tambin por no tener ingesta oral, enteral ni parenteral
por cualquier causa ms de 72 horas.

Prevencin De Las lceras Por Presin

Realizar higiene diaria con agua y jabn neutro segn procedimiento; as como bao
local cuando:
- se observe un rea corporal hmeda el paciente puede presentar comportamientos
como llanto, permanecer con las piernas separadas, quitarse la ropa, girarse y
permanecer en un lado de la cama. La piel puede estar enrojecida y fisura da o
presentar un exantema rojizo -;
- el paciente refiera molestias por humedad ropa de vestir o cama hmedas o fras,
escalofros.
Al realizar la higiene: Eliminar pomadas y polvos.
Observar la integridad de la piel diariamente mientras se realiza la higiene
Aclarar y secar bien la piel, entre los dedos y pliegues.
Aplicar vaselina (para proteger contra el dao enzimtico por la saliva, diarrea, drenaje
de fstula) tras la higiene diaria o bao local en zonas potencialmente hmedas.
Lubricar la piel con aceite de almendras tras el bao, utilizar compuesto lipdico tpico
en zonas de riesgo.
Masajear muy suavemente con el aceite de almendras tras la higiene. No masajear
reas rojas/eritemas.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Proporcionar ropa limpia (si presenta molestias por humedad).
Si el paciente presenta incontinencia:
- Aplicar sonda urinaria externa o colocar una bolsa de recogida en el perin.
- Proteger con paales absorbentes.
- Cambiar inmediatamente el paal hmedo.
Prevenir y aliviar la presin y el rozamiento con los materiales con que cuenta el
hospital: almohadas, piel de oveja, colchones, etc. Use una superficie esttica si el
paciente puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la lcera por presin,
o una superficie dinmica de apoyo, colchones de aire alternante para enfermos de
medio y alto riesgo, si es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga
sobre la lcera/s.
Colocar apsitos hidrocoloides transparentes/extrafinos en puntos de friccin.
Colocar almohadas (para reducir la presin)
Vigilar sondas, vas centrales, drenajes y vendajes, evitando la presin constante en
una zona que pueda provocar lceras.
Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotacin programada
cada 2-3 horas durante el da, y cada 4 horas durante la noche (segn procedimiento
de movilizacin del paciente).
Levantar al silln siempre que el estado del paciente lo permita. Cuando se ha formado
una lcera sobre las superficies de asiento, deber evitarse que permanezca sentado. Si
precisara levantar al silln por otras consideraciones de su patologa procurar un
dispositivo de alivio. Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo.
Observar y anotar la ingesta de alimentos y lquidos. Registrar las cantidades y las
clases de alimentos slidos, semislidos y lquidos que el paciente toma cada 24 h.
Asegurar una hidratacin adecuada del enfermo (aporte hdrico: 30cc. de agua/da x Kg
de peso).
Administrar suplementos hiperproteicos de nutricin enteral (para evitar situaciones
carenciales; si ya presenta lceras, considerar que las necesidades nutricionales de una
persona con lceras por presin estn aumentadas).
Estados de lceras por presin

Estadio I

Alteracin observable en la piel ntegra, relacionada con

la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que
no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede
presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del

cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en
uno o ms de los siguientes aspectos:

- Temperatura de la piel (caliente o fra)

- Consistencia del tejido (edema, induracin)
- Y/o sensaciones (dolor, escozor).

Estadio II

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis, dermis o ambas.
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla
o crter superficial.

ESTADO III

Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo,
que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

ESTADO IV

Prdida total del grosor de la piel con

destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin
en msculo, hueso o estructuras de sostn
(tendn, cpsula articular, etc.).
En este estadio como en el III, pueden
presentarse lesiones con cavernas, tuberizaciones
o trayectos sinuosos.

En todos los casos que procedan, deber retirarse el tejido necrtico antes de
determinar el estadio de la lcera.
 Escala De Norton
estado fsico puntos estado mental puntos
bueno 4 alerta 4
aceptable 3 somnoliento 3
pobre 2 delirio 2
muy pobre 1 estupor 1

actividad puntos movilidad puntos

ambulante 4 cambios 4
posturales
camina con 3 algunas 3
ayuda limitaciones
silla de ruedas 2 muchas 2
limitaciones
encamado 1 inmvil 1

incontinencia puntos edad puntos

ninguna 4 menor a 40 4
ocasional 3 40 a 54 3
vesical 2 55 a 69 2
vesical y rectal 1 70 o mayor 1
riesgo de desarrollo de ulceras por presin

puntaje total Riesgo

7 a 12 alto
13 a 18 bajo
19 a 24 moderado
ESCALA DE BRADEN

PERCEPCI 1. Completamente 2. Muy 3. Ligeramente 4. Sin

N limitada. limitada. limitada limitaciones
SENSORIAL
Al tener Reacciona slo Reacciona ante Responde a
Capacidad rdenes
para disminuido el nivel ante estmulos rdenes verbales
de conciencia o dolorosos. No pero no siempre verbales. No
reaccionar ante
una molestia estar sedado, el puede puede comunicar presenta dficit
relacionada paciente no comunicar su sus molestias o la sensorial que
con la presin. reacciona ante malestar necesidad de que pueda limitar
estmulos excepto le cambien de su capacidad
dolorosos mediante posicin o de expresar o
(quejndose, quejidos o sentir dolor o
estremecindose o agitacin o Presenta alguna malestar.
agarrndose) o dificultad
Presenta un sensorial que
Capacidad dficit sensorial limita su
limitada de sentir que limita la capacidad para
en la mayor parte capacidad de sentir dolor o
del cuerpo. percibir dolor o malestar en al
molestias en menos una de las
ms de la mitad extremidades.
del cuerpo.
EXPOSICIN
A LA 1. Constantemente 2. A menudo 3. 4. Raramente
HUMEDAD hmeda hmeda. Ocasionalmente hmeda
hmeda
Nivel de La piel est a La piel est
La piel se
exposicin de menudo, pero La piel est generalmente
la piel a la encuentra
constantemente no siempre, ocasionalmente seca. La ropa
humedad
expuesta a la hmeda. La hmeda: de cama de
humedad por ropa de cama Requiriendo un cambia de
sudoracin, orina, se ha de cambio acuerdo con los
etc. cambiar al suplementario de intervalos
menos una vez ropa de cama fijados para los
Se detecta en cada turno. aproximadament cambio de
humedad cada vez e una vez al da. rutina.
que se mueve o
gira al paciente.
ACTIVIDAD
1. Encamado/a 2. En silla 3. Deambula 4. Deambula
Nivel de
actividad fsica ocasionalmente frecuentemente
Paciente Paciente que no
constantemente puede andar o Deambula Deambula
encamado/a. con ocasionalmente, fuera de la
deambulacin con o sin ayuda, habitacin al
muy limitada. durante el da menos dos
No puede pero para veces al da y
 sostener su distancias muy dentro de la
propio peso y/o cortas. Pasa la habitacin al
necesita ayuda mayor parte de menos dos
para pasar a las horas diurnas horas durante
una silla o a en la cama o en las horas de
una silla de silla de ruedas. paso.
ruedas.
MOVILIDAD Completamente
Inmvil. 2. Muy limitada 3. Ligeramente 3. Ligeramente
Capacidad
Sin Ayuda No limitada limitada
para cambiar y
Puede Realizar Ocasionalment
controlar la
Ningn Cambio En e efecta Efecta con Efecta con
posicin del
La Postura Del
cuerpo. ligeros cambios frecuencia frecuencia
Cuerpo O De
Alguna en la posicin ligeros cambios ligeros cambios
Extremidad del cuerpo o de en la posicin del en la posicin
las cuerpo o de las del cuerpo o de
extremidades, extremidades por las
pero no es s solo/a. extremidades
capaz de hacer por s solo/a.
cambios
frecuentes o
significativos
por s solo.
NUTRICIN
1. Muy pobre 2. 3. Adecuada 4. Excelente
Patrn usual
de ingesta de Probablemente
alimentos Nunca ingiere una inadecuada Toma ms de la Ingiere la
comida completa. mitad de la mayor parte de
Raramente toma Raramente mayora de las cada comida.
ms de un tercio come una comidas. Come Nunca rehsa
de cualquier comida un total de cuatro una comida.
alimento que se le completa y servicios al da Habitualmente
ofrezca. generalmente de protenas como un total
Diariamente come como solo la (carne o de cuatro o ms
dos servicios o mitad de los productos servicios de
menos con aporte alimentos que lcteos). carne y/o
proteico (carne o se le ofrecen. Ocasionalmente productos
productos lcteos). La ingesta puede rehusar lcteos.
Bebe pocos proteica incluye una comida pero Ocasionalment
lquidos. No toma solo tres tomar un e come entre
suplementos servicios de suplemento horas. No
dietticos lquidos, carne o diettico si se le requiere
o productos ofrece, o suplementos
Est en ayunas y/o lcteos por da. Recibe nutricin dietticos.
en dieta lquida o Ocasionalment por sonda
sueros ms de e toma un nasogstrica o
cinco das. suplemento por va
diettico, parenteral,
o cubriendo la
 Recibe menos mayora de sus
que la cantidad necesidades
ptima de una nutricionales.
dieta lquida o
por sonda
nasogstrica.
ROCE Y
PELIGRO DE 1. Problema 2. Problema
LESIONES potencial 3. No existe problema aparente
Requiere de
moderada y Se mueve muy Se mueve en la cama y en la silla
mxima asistencia dbilmente o con independencia y tiene suficiente
para ser movido. requiere de fuerza muscular para levantarse
Es imposible mnima completamente cuando se mueve.
levantarlo/a asistencia. En todo momento mantiene una
completamente sin Durante los buena posicin en la cama o en la
que se produzca un movimientos, la silla.
deslizamiento piel
entre las sbanas. probablemente
Frecuentemente se roza contra
desliza hacia parte de las
abajo en la cama o sbanas, silla,
en la silla, sistemas de
requiriendo de sujecin u otros
frecuentes objetos. La
reposicionamiento mayor parte del
s con mxima tiempo
ayuda. La mantiene
existencia de relativamente
espasticidad, una buna
contracturas o posicin en la
agitacin silla o en la
producen un roce cama, aunque
casi constante. en ocasiones
puede resbalar
hacia abajo.

Hecho Por: B.F.F.

Enfermera General 304
Facilitador: Leticia Cornejo Martnez