No.

Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, complete, without
O03.9 complication707

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2 66

3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan

Iron deficiency anaemia D50 693

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176

5 Asma Bronkial Asthma J45 431

 6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

7 Bell's Palsy Bells palsy G51.0 364

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481

9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, partT15.9

unspecified 209

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427

12 Buta senja Night blindness H53.6 196

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9 610

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125

16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)

Atopic dermatitis L20 555

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571

18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537

28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5
tahun 2014 hal.
423

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus

E11 635
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due to drugs

L27.0 and medicament
604

34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9 411

35 Filariasis Filariasis B74 42

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)
carbuncle of nose

37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117

38 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed
A09 infection 133
origin

39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9 763

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157

42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, unspecified B009 517

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214

45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280
hypertension

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646

48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Immunodeficiency

Z21 Virus (HIV) infection
92 status

49 Hordeolum Hordeolum and other deep inflammation

H00.0 of eyelid 198
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with or without
P38 mild haemorrhage
49

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site not specified

N39.0 666

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408

53 Insomnia Insomnia non organik pada psikiatri

F51 396

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intoleranceK90.4 120
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intoleranceK90.4 120

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, unspecified

O80.9 678

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s)) T62.2 63

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416

61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9 39

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body region unspecified
T30 613

66 Malaria Unspecified malaria B54 35

67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy malnutrition

E46 662

68 Mastitis Inflammatory disorders of breast N61 742

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.1 193

70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521

74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication (Measles
B05.9 NOS). 29

75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628

77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249

79 Parotitis Mumps B26 172
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus humanus

B85.0capitis 531

81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180

82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of eye and

H57.8
adnexa 207

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK
84 Pitiriasis rosea L42 582

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541

86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified J18.0 457

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218

88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2 74

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux diseaseK21.9

without oesophagitis
114

91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487

(common cold)

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal laceration during

O70.0delivery 733

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259

96 Skabies Scabies B86 528

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187

100 Tension headache Tensiontype headache G44.2 309

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

101 Tetanus Other tetanus A35 327

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Respiratory tuberkulosis, bacteriologically

A15 and histologically
13 confirmed
103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Respiratory tuberkulosis, bacteriologically
A15 and histologically
13 confirmed

104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767

106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication (Varicella

B01.9 NOS) 32

107 Vertigo (Benign paroxysmal positional

Dizziness
vertigo)and giddiness R42 319

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771

110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387

111 Trikiasis Entropion and trichiasis of eyelid H02 229

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK

114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12 108

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial nephritis N10

(applicable to: acute
669pyelonephritis)

116 Fimosis Phimosis N47 673

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

118 Sindrom duh (discharge) genital Complication associated with artificial
N98.9fertilization, unspecified
751
(gonore dan nongonore)

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

119 Infeksi saluran kemih bagian bawah Urinary tract infection, site not specified
N39.0 666

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)
kelenjar sebasea Klinis di KMK
123 Cracked nipple Cracked nipple associated with O9212; O9213 748
the
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation

124 Inverted nipple Retracted nipple associated with O92.02; O92.03 745
the
puerperium; Retracted nipple
associated with lactation

125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88

128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower extremitiesI83.0;
with L97
ulcer; Ulcer of
618lower limb, notelsewhere classified

129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

130 Impetigo Impetigo L01 544

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle

L02 544

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584

135 Erisipelas Erysipelas A46 549

136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and subcutaneous

A18.4tissue 587

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52

137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52

138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified body region

T14.1 303
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified body region
T14.1 303

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ya Tidak *)

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . - .
- . - .
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .
- . - .
- . - .