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Autor:
Emerson Luiz Canonici
So Paulo
2014
1
SUMRIO
1. Introduo .................................................................................................................... 3
2.Objetivos ........................................................................................................................ 4
2.1. Geral ...................................................................................................................... 4
2.2. Especfico ............................................................................................................... 4
3. Procedimentos metodolgicos ..................................................................................... 5
4. Ateno ambulatorial especializada em busca de uma delimitao ........................... 8
4.1. Quais os conceitos de ateno especializada? ...................................................... 8
4.2. Quais as influncias para conformao do escopo de aes? ............................ 11
5. Os sistemas de servios integrados e as Redes de Ateno Sade ......................... 15
5.1. Quais as formas de organizar a ateno especializada? ..................................... 15
5.2. Quais principios e finalidades so essenciais na organizao da ateno
espescializada? ........................................................................................................... 19
6. As estruturas de provimento de aes: a conformao das unidades eservios de
ateno ambulatorial especializada ............................................................................... 24
6.1. Existem tipos de unidades ou servios ambulatoriais especializadas na literatura
internacional? ............................................................................................................. 24
6.2. O que encotnramos no Brasil? Quais as principais influncias para a
conformao dos ambulatrios especializados? ....................................................... 29
Referncia Bibliogrficas ................................................................................................ 36
2
1. Introduo
Ao propor o desenvolvimento do presente estudo, cujo foco concentra-se nas
estruturas de provimento de aes especializadas, as unidades/servios ambulatoriais
especializados, pretendemos como contribuio, reconhecer modelos de servios que
possam colaborar com o planejamento regional, atendendo s necessidades em sade
de cada populao/territrio.
Para o senso comum, a ateno especializada tem sido tratada como sinnimo
de consultas e exames especializados, e, portanto, constitui-se de aes mais
qualificadas por dispor de especialistas experts e recursos tecnolgicos -
equipamentos mais sofisticados.
3
Nesse sentido, a partir da presente reviso, pretendemos contrastar os
modelos existentes, analisando-os em relao aos referenciais e padres como
recursos fundamentais para, o planejamento, organizao e o desenvolvimento de
sistemas regionais de sade.
2. Objetivos
2.1. Geral
Analisar modelos de unidades ambulatoriais, onde se desenvolvem aes
caracterizadas como pertencente ou integrante do escopo da ateno especializada.
4
3. Procedimentos metodolgicos.
5
Quadro 2 Quantitativo de referncias por etapa da reviso. So Paulo, 2013.
(n = 146)
(n = 146)
Referncias excludas pelo
Seleo
Referncias avaliadas e (n = 0)
elegveis na ntegra
(n = 44)
Referncias excludas
(n = 28)
Estudos includos
Incluso
(n = 16)
6
A leitura dos textos selecionados foi orientada, tomando-se como referncia as
seguintes questes:
Dos 189 artigos analisados, em 152 artigos as questes propostas neste estudo
no foram respondidas. Os 39 artigos da literatura cinza e os 14 artigos buscados a
partir de citaes identificadas nas leituras, foram intencionalmente analisados em
funo de sua aproximao com temo em estudo.
7
4. Ateno ambulatorial especializada em busca de
uma delimitao - conceito e escopo.
1
Livre traduo:
Ateno ambulatorial o cuidado clnico que pode incluir o diagnstico, observao, tratamento e
reabilitao, no prevista no contexto da internao hospitalar tradicional ou servios ambulatoriais
tradicionais, e que podem ser prestados atravs da interface de ateno primria / secundria. (grifo
dos autores)
8
Outro aspecto verificado foi noo de que a ateno especializada
ambulatorial est compreendida dentro da ateno ambulatorial, que corresponde
soma da ateno primria e secundria.
2 Livre traduo:
Ateno secundria: cuidado em sade especializado ofertado como um seguimento ou referncia de
um encaminhamento da ATENO PRIMRIA.
9
No Brasil, tambm corrente o uso das expresses como ateno secundria e
nvel secundrio, especialmente em livros texto de referncia da Sade Coletiva e
documentos tcnicos de diferentes organizaes da rea da sade. Mais
recentemente, a utilizao do termo ateno especializada, torna-se progressivamente
mais difundida, aparentando se dar em substituio da noo de que esse tipo de
cuidado se daria num nvel ou lugar.
10
mbito dos sistemas ou das redes integradas, significa a Ateno Ambulatorial
Especializada como:
11
Ambulatory care and community-based care are broad terms that can be
used interchangeably to describe care that takes place as a day attendance at a
health care facility or at the patients home. The terms cover a broad range of
care delivery from preventative and primary care, through to specialist services
3
and tertiary level care, and are collectively referred to as non-inpatient care.
3
"Assistncia ambulatorial' e 'cuidados baseados na comunidade" so termos gerais podem ser
utilizados para descrever o cuidado prestado durante o dia em uma unidade de sade ou no domiclio
do paciente. Os termos abrangem uma ampla gama de oferta de cuidados preventivos e primrios,
servios especializados e atendimento de nvel tercirio, sendo referidos em conjunto como cuidados
no-hospitalar. "
12
Contribuiu com essa tendncia, a qualificao de processos que instituem
padres de utilizao dos servios hospitalares, e como consequncia, redues
sucessivas no tempo de permanncia hospitalar. Os principais processos se deram a
partir da melhor qualidade das avaliaes iniciais; tomada de deciso no momento
apropriado; apoio ao fluxo de pacientes com estadia breve; e, desenvolvimento de
instalaes especificamente voltadas para o rpido atendimento e retorno dos
pacientes.
13
possvel de onde os usurios vivem e trabalham, tendo como sua principal
caracterstica a descentralizao. Por sua vez, a ateno especializada, deve ser
preferencialmente ofertada de forma hierarquizada e regionalizada, garantindo a
escala adequada para assegurar, tanto uma boa relao custo/benefcio quanto
qualidade da ateno a ser prestada.
14
5. Os sistemas de servios integrados e as redes de
ateno sade.
5.1. Quais as formas de organizao da ateno especializada?
15
Os sistemas integrados de sade vm sendo considerados como a melhor
forma para proporcionar uso eficaz e eficiente dos escassos recursos, atravs de
modelos de oferta de servios integrados, pois, segundo Fleury 2006, proporcionam
complementariedade de aes entre os servios, no intuito de atender integralmente
as necessidades de sade de uma determinada populao.
Por esta razo, atravs de uma reviso sistemtica, com foco nos fatores de
maior influncia para a conformao e operacionalizao dos sistemas integrados,
destacaram 10 princpios universais com maior associao ao desempenho dos
sistemas de sade integrados, e que, portanto, podem ser considerados/utilizados na
implantao dos processos de integrao.
16
V. A gesto de Comprometida com a qualidade dos servios, avaliao e
desempenho melhoria de cuidados continuados;
Intervenes de diagnstico, tratamento e cuidados ligados aos
resultados clnicos;
VI. Sistemas de Estado da arte dos sistemas de informao para coletar,
informao monitorar e atividades relatrio;
Sistemas de informao eficientes que melhoram o fluxo de
comunicao e informao atravs da continuidade dos cuidados;
VII. Cultura e Suporte organizacional com a demonstrao de compromisso;
liderana Lderes com viso de que so capazes de incutir uma cultura
organizacional forte e coesa;
VIII. Integrao Mdicos so a porta de entrada para sistemas integrados de
medico fornecimento de cuidados de sade;
Fundamental na criao e manuteno do registro universal
eletrnico do paciente;
Envolver os mdicos em papel de liderana, a participao no
conselho para promover a contratualizao;
IX. Estrutura de Forte foco, governana diversificada representada por uma
governana associao abrangente de todos os grupos interessados;
Estrutura organizacional que promove a coordenao entre
diferentes cenrios e nveis de ateno;
X. A gesto Alinhando financiamento do servio para garantir a distribuio
financeira equitativa de financiamento para servios diferentes ou nveis de
servios;
Mecanismos de financiamento deve promover trabalho em
equipe interprofissional e promoo da sade;
Fundos suficientes para assegurar os recursos necessrios para
a mudana sustentvel;
Fonte: Adaptado Esther Suther et alli., Ten principles for sucessfull of integrated health systems - 2009.
17
A chamada co-location, em portugues co-instalao fsica, refere-se
idealizao dos servios em um nico local, contribuindo para facilitar o acesso aos
servios, podendo inclusive, promover a colaborao entre servios e profissionais.
Segundo os autores, a co-instalao fsica tambm pode reduzir os custos de viagem e
tempo associados com deslocamentos para os usurios dos servios (Sloper, 2004).
18
An organized delivery system is a network of organizations that provides or
arranges to provide a coordinated continuum of services to a defined
population and is willing to be held clinically and fiscally accountable for the
outcomes and the health status of the population served.
(Shortell, 1993)
19
no mercado. Acreditam que o cuidado deve ser ofertado atravs das IPUs, focadas em
pacientes com uma determinada condio mdica e sua orientao deve ser centrada
no paciente ao invs da especialidade.
o que acontece com o paciente diabtico, que tambm tem uma doena
cardaca e depresso? Ser que para estes pacientes no receberiam melhores
cuidados de uma equipe de profissionais que trabalham juntos dentro de uma
rede integrada de servios (IDS), nos quais cardiologistas, endocrinologistas e
mdicos de cuidados primrios rotineiramente podem compartilhar
informaes, usar os registros mdicos comuns, e construo de diretrizes de
tratamento?
20
No entanto, Shortell et alli, acrescentam que esta no a nica experincia de
negcios bem sucedidos, sendo crucial a nfase de num elemento fundamental nesse
debate, a existncia de interdependncias.
21
Alm disto, este usurio poder necessitar de apoio diagnstico, teraputico e
de cuidados especializados, articulados e concatenados de forma a remet-lo ao
cuidador, aps completar o percurso em cada estao de cuidado.
Espera-se, com isto, evitar o uso dos servios de urgncia e dos servios
hospitalares, porm, caso acontea, os hospitais tambm podem desempenhar
um papel fundamental na ligao da rede,...para se produzir a continuidade do
processo de cuidado na rede bsica onde o usurio j est conectado.
22
tomando-se o cuidado para que a integrao vertical, atravs da constituio de outro
ente, contratado para gerenciar a rede, no se confunda com gesto do sistema.
Merhy & Ceclio por sua vez, propem as linhas de produo do cuidado, as
LPCs, tem foco centrado na lgica do cuidado, tomada como objeto do processo de
trabalho em sade, e, portanto, configurando-se como na essncia ou alma dos
servios de sade. Sua organizao instituinte do relacionamento das unidades em
redes ou sistemas e se d atravs da construo de acordos e pactos para facilitar os
caminhos dos usurios para atender suas necessidades.
23
6. As estruturas de provimento de aes: a
conformao de unidades/servios de ateno
ambulatorial especializada.
6.1 Existem tipos de unidades ou servios ambulatoriais especializados na
literatura internacional?
24
conjunto de recomendaes para apoio no reconhecimento das atividades, aes e
procedimentos, que sero desenvolvidos nas mesmas.
25
Segundo Chapman, S. et ali 2010/2011, a partir da reflexo sobre as unidades
ambulatoriais de maior complexidade, denominada como Unidade Ambulatorial de
Cuidados Intensivos, sistematizaram um conjunto de elementos, com intuito de
contribuir com o desenvolvimento de unidades ambulatoriais especializadas mais
complexas, considerando que essas unidades podem encontrar um lugar estratgico
nos sistemas de oferta de servios integrados ou em redes de ateno sade.
Ambiente Caractersticas
Primeiro andar Os trabalhadores da linha de frente treinados para executar o
gerenciamento baseada no relacionamento cuidados, incluindo
contato estreito e contnuo com os pacientes, fornecendo processos
educativos e apoio para as mudanas de estilo de vida.
Segundo Andar Provedores como mdicos e enfermeiros, cujos servios so
reservados para necessidades clnicas dos pacientes, atravs de
consultas, facilitadas pelos recursos de tecnologia de informtica e
suporte operacional prestado pela equipe primeiro andar.
Terceiro Andar Encaminhamento para especialistas e cuidados agudos conforme
necessrio, com base nos custos, eficincia e qualidade.
Fonte: Chapman, S. et ali 2010/2011.
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Segundo os autores, o modelo em tela pode ser utilizado em outros lugares,
mas ponderam a existncia de alguns fatores que tornam essa replicao mais bem
sucedida.
Numa viso sistmica, Lovrien Kate et ali 2011, propem uma reformulao no
modelo de proviso de servios, com foco no aumento da qualidade e eficcia do
atendimento, atravs da reorientao das estratgias para assegurar a continuidade
de cuidados de forma mais ampla, sobretudo em relao aos cuidados de sade
realizados fora dos ambientes dos hospitais.
27
Fonte: Lovrien Kate et ali 2011.
28
localizados numa rea de fcil acesso, compatvel com o desenvolvimento de
processos integrados com os cuidados primrios de diagnstico e servios de
consultoria.
Nvel 5: Centros Ambulatoriais de Referncia. Neste modelo de organizao de
unidades ambulatoriais, combina-se uma ampla gama de especialidades,
tipicamente um modelo com vrias especialidades e com aes tipicamente
multidisciplinares. Esse modelo se beneficia de uma diversidade de servios e
especialidades mdicas, de tal modo, que a localizao desses centros torna-se
uma referncia para a sade, similar aos hospitais e, como tal, a infraestrutura
normalmente se assemelha a uma estrutura hospitalar sem leitos.
29
Referimo-nos a um conjunto de medidas governamentais, que caracterizaram o
perodo imediatamente anterior criao do SUS Sistema nico de Sade.
30
Assim, ao constiturem a base do Sistema nico de Sade, os municpios
passam tambm a assumir a maioria dos equipamentos pblicos de sade, enquanto
cabe aos nveis federal e estadual complementar ou suplementar tais servios.
31
Ainda editada pelo INAMPS, aprova a criao do Sistema de Informao
NOB
Ambulatorial SIA e adaptao do sistema de informaes hospitalares do INAMPS,
1992
para criar o SIH;
Primeira norma operacional editada pelo Ministrio da Sade e desencadeou o
NOB processo de municipalizao da gesto com habilitao dos municpios nas
1993 condies de gesto criadas... Criou a transferncia regular e automtica, fundo a
fundo;
Prope as modalidades de Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do
Sistema Municipal, assumiu formalmente a distino entre Ateno Ambulatorial -
NOB Bsica e Especializada. Tambm criou a Frao Assistencial Especializada como um
1996 montante que corresponde a procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade,
medicamentos e insumos excepcionais, rteses e prteses ambulatoriais e
Tratamento Fora do Domiclio (TFD), sob gesto do estado;
32
em Sade; IV Assistncia Farmacutica; V Gesto do SUS; VI Investimentos na
Rede de Servios de Sade.
Segundo Rocha, D.C., 2014, apesar de reconhecer o escopo das aes, chama
ateno, que ainda no dispomos de diretrizes para o funcionamento de
equipamentos de sade, como por exemplo, as Policlnicas4 e os Centros de
Especialidades5, organizaes das mais frequentes entre os servios ambulatoriais
especializados, atualmente somando respectivamente 6022 e 34487 unidades
cadastradas no CNES em 2013 e, provavelmente onde iro se desenvolver o maior
contingente das aes especializada no SUS.
33
Sade/Unidade uma populao, de forma programada ou no, nas especialidades
Bsica de Sade bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de outros
profissionais de nvel superior. A assistncia deve ser permanente e
prestada por mdico generalista ou especialista nestas reas. Podendo
ou no oferecer: SADT e Pronto atendimento 24 Horas.
Unidade de sade bsica destinada prestao de atendimento em
ateno bsica e integral sade, de forma programada ou no, nas
especialidades bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de
Unidade Mista outros profissionais, com unidade de internao, sob administrao
nica. A assistncia mdica deve ser permanente e prestada por mdico
especialista ou generalista. Pode dispor de urgncia/emergncia e SADT
bsico ou de rotina.
sala isolada destinada prestao de assistncia mdica ou odontolgica
Consultrio Isolado
ou de outros profissionais de sade de nvel superior.
Unidade de Servio Unidades isoladas onde so realizadas atividades que auxiliam a
de Apoio de determinao de diagnstico e/ou complementam o tratamento e a
Diagnose e Terapia reabilitao do paciente.
Clnica Especializada destinada assistncia ambulatorial em apenas
Clnica/Ambulatrio
uma especialidade/rea da assistncia. (Centro Psicossocial/Reabilitao
Especializado
etc..)
Unidade de sade para prestao de atendimento ambulatorial em
vrias especialidades, incluindo ou no as especialidades bsicas,
Policlnica
podendo ainda ofertar outras especialidades no mdicas. Podendo ou
no oferecer: SADT e Pronto atendimento 24 Horas.
Barco/navio equipado como unidade de sade, contendo no mnimo um
Unidade Mvel
consultrio mdico e uma sala de curativos, podendo ter consultrio
Fluvial
odontolgico.
Unidade Mvel Veculo automotor equipado, especificamente, para prestao de
Terrestre atendimento ao paciente.
FONTES: Portarias MS/SAS - 115 de 2003, 745 de 2004, 333 de 2005 e 717 de 2006.
34
Como exemplo, citamos a terapia renal substitutiva (TRS), destinada ao
tratamento dos portadores de insuficincia renal crnica, a reabilitao fsica
destinada aos portadores de sequelas ou deficincias neurofisiolgicas, e os servios
ambulatoriais de quimioterapia e radioterapia para tratamento oncolgico.
35
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