Onkologische Krankenpflege

Anita Margulies Thomas Kroner
Andrea Gaisser Irne Bachmann-Mettler

Hrsg.
Onkologische
Krankenpflege
6. Auflage
Onkologische Krankenpflege
Anita Margulies
Thomas Kroner
Andrea Gaisser
Irne Bachmann-Mettler
(Hrsg.)
Onkologische
Krankenpflege
6., aktualisierte und berarbeitete Auflage
Mit 194 Abbildungen
123
Herausgeber
Anita Margulies Andrea Gaisser
Zrich, Schweiz Heidelberg, Deutschland
Dr. med. Thomas Kroner Irne Bachmann-Mettler

Winterthur, Schweiz Zrich, Schweiz
ISBN 978-3-662-53954-5 978-3-662-53955-2 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-662-53955-2
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V
Geleitwort
Die onkologische Pflege hat sich zu einem eigenen Pflegeinterventionen und evidenzbasierte Empfeh-
Fachgebiet in der Versorgung von Krebskranken lungen. So ist es ein zuverlssiges Werkzeug fr die
entwickelt. Sie befasst sich mit klinischer Praxis tgliche Praxis und leistet gleichzeitig einen Beitrag
und Ausbildung, mit der Vertretung von Patienten- zur Weiterentwicklung des Pflegeberufs.
interessen, mit Forschung, Kommunikation und
kritischer Reflexion zu Fragen der Versorgung. Sie Es wird immer wichtiger, dass sich Patienten und
erfordert spezialisiertes Wissen und besondere deren Bezugspersonen auf ausgebildete Fachpfle-
Fhigkeiten. Im Zentrum der onkologischen Pflege gende sttzen knnen, die ihre Bedrfnisse verste-
stehen die individuellen Patienten und ihre Ange- hen und ihnen dabei helfen, auf ihrem Weg durch
hrigen. die Erkrankung die individuell richtigen Entschei-
dungen zu treffen. Die Vision von EONS als euro-
Krebstherapien sind hufig komplex und das pischer Fachgesellschaft fr onkologische Pflege
Management von Symptomen der Erkrankung ist es, dass alle an Krebs Erkrankten in Europa von
oder ihrer Behandlung schwierig, sowohl fr die der Betreuung durch gut ausgebildete, gut infor-
Patienten als auch fr die Bezugspersonen und das mierte und hochkompetente Pflegende profitieren
Behandlungsteam. Die Beteiligung an Entschei- knnen. Diese Pflegenden spielen bei der Unter-
dungen ermglicht es den Patienten, in einer belas- sttzung der Patienten, in der Gesundheitsfrde-
tenden Lebenssituation ein gewisses Ma an Kon- rung und der Verbesserung der klinischen Ergeb-
trolle und Autonomie zu bewahren. Sie dabei zu nisse eine zentrale Rolle.
untersttzen und das Selbstmanagement zu fr-
dern, ist heute integraler und wichtiger Bestandteil Erik van Muilekom MANP, OCN, RN
der onkologischen Pflege. Past-president European Oncology Nursing
Society (EONS)
In Europa wird onkologische Pflege auf allen Ebe- Nurse practitioner/clinical nurse specialist
nen, von der diplomierten Pflegefachkraft bis zur Antoni van Leeuwenhoek/Netherlands Cancer
advanced practice nurse mehr und mehr als Spe- Institute
zialitt anerkannt und als wesentlicher Bestandteil
eines multidisziplinren Teams betrachtet. Neben
den medizinisch-pflegerischen Belangen sind die
psychosoziale und emotionale Bedeutung von
Krebs fr Patienten wie fr Pflegende zu berck-
sichtigen, ebenso wie auch die besonderen Anfor-
derungen von Patienten mit anderem kulturellem
und wirtschaftlichem Hintergrund, von Kindern
und von lteren Menschen. Die Zusammenarbeit
in einem multidisziplinren und multiprofessio-
nellen Netzwerk ergnzt den Beitrag der Pflege zur
onkologischen Versorgung.
Das Buch Onkologische Krankenpflege liegt hier

bereits in der 6. berarbeiteten und aktualisierten
Auflage vor. Die Vielzahl der daran beteiligten Au-
toren zeugt vom Interesse einer multidisziplinren
Arbeitsgruppe, zum Pflegefachwissen beizutragen.
Dieses Buch ist eine ausgezeichnete Informations-
quelle fr die pflegerische Arbeit in der Onkologie.
Es trgt nicht nur zum Verstndnis von Krebser-
krankungen und ihren Behandlungen bei, sondern
vermittelt den Pflegenden auch bestmgliche
VII
Vorwort zur 6. Auflage
Seit dem Erscheinen der letzten Auflage vor 6 Jah- Viele Menschen haben zum Gelingen dieser 6. Auf-
ren haben sich onkologisches Wissen und onkolo- lage beigetragen. Wir danken in erster Linie den
gische Praxis in raschem Tempo weiterentwickelt. Autorinnen und Autoren fr ihren groen Einsatz,
Durch neue therapeutische Konzepte beispiels- besonders denen, die trotz der Belastung durch
weise die Immuntherapien wurde die Behand- ihre Tagesarbeit ihre Beitrge termingerecht
lung vielfach wirksamer, zugleich aber komplexer berarbeitet oder neu verfasst haben. Ein ganz be-
und anspruchsvoller. Viele an Krebs Erkrankte sind sonderer Dank geht an die Mitarbeiterinnen des
nicht mehr pflegebedrftig im herkmmlichen Springer-Verlags: Frau Sarah Busch hat unter-
Sinn. Entsprechend verndern sich die Anforde- sttzt durch Frau Dr. Ulrike Niesel das Projekt
rungen an die Pflegenden: Neben der als selbstver- umsichtig geleitet. Sie stand den Herausgebern mit
stndlich vorausgesetzten Beherrschung des pfle- wertvollen Ratschlgen zur Seite und mahnte
gerischen Handwerks erwarten Patientinnen und freundlich und energisch leider nicht immer er-
Patienten vermehrt auch kompetente Information folgreich zur Einhaltung der Termine. Wir sind
und Beratung. ihr fr ihre Kompetenz und Geduld dankbar und
freuen uns auf die weitere Zusammenarbeit. Frau
Allerdings besitzen rzte und Pflegende kein In- Sonja Hinte lektorierte die Manuskripte; es ist
formationsmonopol mehr. Medizinische Informa- ihrem sprachlichen Geschick zu verdanken, dass
tionen werden heute aus einer Vielzahl von Quel- alle Texte lesbar und verstndlich sind. Das freund-
len bezogen: Die Medien berichten ber neue schaftliche Verhltnis unter den Herausgebern hat
Krebsbehandlungen; das Internet, Verwandte, erfreulicherweise auch die Strapazen dieser 6. Auf-
Freunde und Bekannte liefern Informationen lage berstanden. Das Gleiche gilt fr ihre Ehen
unterschiedlicher Qualitt. rzte und Pflegende und Partnerschaften herzlichen Dank fr das
mssen deshalb immer hufiger Patientinnen, Verstndnis! Nicht zuletzt danken wir unseren
Patienten und Angehrigen beistehen, in der Flut Leserinnen und Lesern fr ihre Anregungen und
oft widersprchlicher Informationen Orientierung Kommentare. Wir hoffen, dass auch diese Auflage
zu finden. Diese anspruchsvollen Aufgaben kn- sich ihnen und damit den Patientinnen und Pa-
nen von Pflegenden nur auf der Basis von solidem tienten als ntzlich erweist.
und aktuellem Fachwissen bewltigt werden. Dazu
soll unser Buch weiterhin seinen Beitrag leisten. Anita Margulies
Thomas Kroner
Fr diese 6. Auflage wurden alle Kapitel teils von Andrea Gaisser
neuen Autoren aktualisiert und dem heutigen Irne Bachmann-Mettler
Stand der onkologischen Theorie und Praxis ange- Im Frhjahr 2017
passt. Am Wesentlichen haben wir dabei festgehal-
ten: Den Schwerpunkt des Buches bilden die fr die
Pflege wichtigen onkologiespezifischen Probleme
unserer Patientinnen und Patienten und mgliche
pflegerische Manahmen. Diese werden ausfhr-
lich und nach dem aktuellen Stand der Wissen-
schaft dargestellt.
Inhaltsverzeichnis
Teil I Grundlagen der Onkologie
1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

D. Jger
2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

K. Buser
3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren . . . . . . . . . . . 37

K. Buser
4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

T. Kroner
Teil II Diagnostik und Therapie maligner Tumoren
5 Onkologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
A. Gaisser
6 Prinzipien der Tumorbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

T. Kroner, U. Strebel
7 Tumorchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
A. Schnider
8 Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
S. Barczyk, M. Krause, W. Rhomberg
9 Medikamentse Tumortherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

T. Kroner, A. Mller
10 Knochenmark- und periphere Blutstammzelltransplantation und andere Methoden

des Stammzellersatzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
T. Kroner, U. Schanz
11 Komplementr- und Alternativmedizin bei Krebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

T. Kroner
12 Ethische Aspekte in der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

M. Zimmermann, U. Strebel
IX
Inhaltsverzeichnis
Teil III Praktische Aspekte der medikamentsen Tumortherapie
13 Verabreichung von parenteralen und oralen Tumortherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

A. Margulies
14 Implantierbare Port-Systeme und Pumpen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

H. P. Klotz, A. Margulies
15 Schutzmanahmen beim Umgang mit Zytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

I. Bachmann-Mettler, K. Beretta
Teil IV Hufige klinische und pflegerische Probleme
16 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
T. Kroner, A. Margulies
17 Neurotoxizitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
K. Oechsle, A. Margulies
18 Atemnot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
L. Jost, A. Margulies
19 Fatigue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
D. Blum, I. Bachmann-Mettler, F. Strasser
20 Ernhrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
R. Imoberdorf, P. E. Ballmer, M. Rhlin
21 belkeit und Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

C. Hlawatsch, K. Oechsle
22 Diarrh und Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

A. Stange, J. Winkler
23 Haarausfall und Haarvernderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

K. Fellinger, T. Kroner
24 Haut- und Nagelvernderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

A. Margulies
25 Schleimhautvernderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
A. Margulies
26 Knochenmarksuppression: Granulozytopenie, Thrombozytopenie, Anmie . . . . . . . 485

H. Link
27 Vernderungen des Krperbildes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

S. Zettl
28 Sexualitt und Fertilitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

S. Zettl, T. Kroner
X Inhaltsverzeichnis
29 Tumoren im Kopf-Hals-Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527

A. Hinck, C. Fischer
30 Operative Eingriffe an der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541

A. Gnthert, M. Eicher, M. Biedermann
31 Stomaversorgung und Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

S. Summa, G. Hofmann, K. E. Matzel, A. Fleischmann
32 Notflle in der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571

C. Renner, A. Beylich
Teil V Psychoonkologie
33 Kommunikation in der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

L. Dietrich, M. Keller
34 Psychoonkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
S. Mami, L. Dietrich
Teil VI Spezielle Bereiche der onkologischen Pflege
35 Geriatrische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635

U. Wedding
36 Pdiatrische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647

G. Finkbeiner, E. Bergstrsser
37 Husliche Betreuung und Pflege von Tumorpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655

S. Schmidt, H. Stoll
38 Klinische Krebsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663

C. Dittrich, K. Dchler
Teil VII Hufige Tumoren: Symptome, Diagnostik, Therapie
39 Tumoren der Atemwege und der Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677

A. Gaisser, M. Pless
40 Tumoren des Verdauungstrakts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689

A. Wicki, T. Kroner
41 Mammakarzinom und gynkologische Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699

A. Gaisser
42 Urologische Malignome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717

C. Schubert
XI
Inhaltsverzeichnis
43 Leukmien und Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729

T. Kroner, U. Schanz, A. Gaisser
44 Seltenere solide Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749

B. Fuchs, T. Kroner, S. Hofer, A. Gaisser
45 Hufige Tumoren im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763

E. Bergstrsser
Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
Tumorwirksame Medikamente alphabetisch nach Substanznamen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770
Tumorwirksame Medikamente alphabetisch nach Handelsnamen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776
Wichtige Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789
Autorenverzeichnis
Bachmann-Mettler, Irne, Buser, Katharina, Dr. med.

Dipl. Pflegefachfrau, Spital Engeried
Dipl. Pflegeexpertin Riedweg 15, 3012 Bern
Freudenbergstr. 11, 8044 Zrich Schweiz
Schweiz
Dietrich, Liselotte, M.A. Supervisorin BSOP
Ballmer, Peter E., Prof. Dr. med. Praxis fr Supervision, Beratung, Weiterbildung
Medizinische Klinik Kasernenstr. 39a, 9100 Herisau
Kantonsspital Winterthur Schweiz
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur
Schweiz Dittrich, Christian, Prof. Dr. med.
Kaiser Franz Josef-Spital
Barczyk, Steffen, Dr. med., Dipl. Phys. 3. Medizinische Abteilung Zentrum fr Onkologie
Zentrum fr Strahlentherapie und Radioonkologie und Hmatologie
Barloer Weg 125, 46397 Bocholt Kundratstr. 3, 1100 Wien
Deutschland sterreich
Beretta, Kurt, Dr. med. Dchler, Katharina, BSc, Pflegewissenschafterin,

Kaiserstr. 8, 4310 Rheinfelden dipl. Gesundheits- und Krankenschwester
Schweiz Kaiser Franz Josef-Spital
3. Medizinische Abteilung Zentrum fr Onkologie
Bergstrsser, Eva, PD Dr. med. und Hmatologie
Onkologie und Pdiatrische Palliative Care Kundratstr. 3, 1100 Wien
Universitts-Kinderklinik sterreich
Steinwiesstr. 75, 8032 Zrich
Schweiz Eicher, Manuela, Dipl. Pflegefachfrau,
Prof. Dr. rer. medic.
Beylich, Anja, Dipl. Pflege- und Institut universitaire de formation et recherche en soins
Gesundheitswissenschaftlerin, Universit de Lausanne und
onkologische Fachpflegekraft Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Hmatologisch Onkologische Praxis Route de la Corniche 10, 1000 Lausanne
Hamburg Altona Schweiz
Mrkenstr. 47, 22767 Hamburg
Deutschland Fellinger, Kathrin, Dipl. Pflegefachfrau
Heurti 10, 8126 Zumikon
Biedermann, Monika, Dipl. Pflegefachfrau, Schweiz
Breast Care Nurse, Dipl. Pflegeexpertin
Universittsklinik fr Frauenheilkunde Finkbeiner, Gabriela, Dipl. Pflegefachfrau,
Inselspital Dipl. Pflegeexpertin
Effingerstr. 102, 3010 Bern Stiegweg 16a, 8303 Bassersdorf
Schweiz Schweiz
Blum, David, Dr. med., PhD Fischer, Claude, Dr. med.

Onkologisches Zentrum Otorhinolaryngologie (Hals-Nasen-Ohren ORL)
Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf Kantonsspital Graubnden
Martinistr. 52, 20246 Hamburg Lostr. 170, 7000 Chur
Deutschland Schweiz
XIII
Autorenverzeichnis
Fuchs, Bruno, Prof. Dr. med. et Dr. sc. nat. Jger, Dirk, Prof. Dr. med.
Orthopdische Tumorchirurgie Nationales Centrum fr Tumorerkrankungen
Kantonsspital Winterthur Im Neuenheimer Feld 460, 69120 Heidelberg
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur Deutschland
Schweiz
Jost, Lorenz, Dr. med.
Gaisser, Andrea, rztin Abteilung Onkologie
Deutsches Krebsforschungszentrum Kantonsspital Bruderholz
Krebsinformationsdienst 4101 Binningen
Im Neuenheimer Feld 280, 69120 Heidelberg Schweiz
Deutschland
Keller, Monika, PD Dr. med.
Gnthert, Andreas, Prof. Dr. med. Medizinische Universittsklinik
Neue Frauenklinik Klinik fr Allg. Innere Medizin
Luzerner Kantonsspital und Psychosomatik
6000 Luzern 16 Sektion Psychoonkologie
Schweiz Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg
Deutschland
Hinck, Andreas, Dipl. Pflegefachmann,
Dipl. Pflegeexperte Klotz, Hans Peter, PD Dr. med.
HNO-Klinik, Hals- und Gesichtschirurgie Klinik im Park
Universittsspital Basel Bellariastr. 38, 8038 Zrich
Spitalstr. 21, 4031 Basel Schweiz
Schweiz
Krause, Mechthild, Prof. Dr. med.
Hlawatsch, Cornelia, Pflegefachfrau Klinik und Poliklinik fr Strahlentherapie
2. Medizinische Klinik, Klinik fr Onkologie, und Radioonkologie
Hmatologie, KMT mit Sektion Pneumologie Universittsspital
Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
Martinistr. 5, 20246 Hamburg Deutschland
Deutschland
Kroner, Thomas, Dr. med.
Hofer, Silvia, Dr. med. Trollstr. 30, 8400 Winterthur
Medizinische Onkologie Schweiz
Luzerner Kantonsspital
6000 Luzern 16 Link, Hartmut, Prof. Dr. med.
Schweiz Westpfalz Klinikum
Klinik fr Innere Medizin 1
Hofmann, Gabriele, Dipl. Pflegefachkraft Hellmut-Hartert-Str. 1, 67655 Kaiserslautern
Pflegeexpertin Stoma, Kontinenz, Wunde Deutschland
Universittsklinikum Erlangen
Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen Mami, Stefan, Dipl.-Psych.
Deutschland Praxis fr Paar- und Sexualtherapie
und Psychoonkologie
Imoberdorf, Reinhard, Dr. med. RothsIiweg 17, 8200 Schaffhausen
Medizinische Klinik Schweiz
Kantonsspital Winterthur
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur Margulies, Anita, BSN RN
Schweiz Fachexpertin Onkologiepflege
Speerstr. 22, 8038 Zrich
Schweiz
XIV Autorenverzeichnis
Matzel, Klaus, Prof. Dr. med. Schnider, Annelies, Dr. med.

Chirurgische Klinik mit Poliklinik Klinik fr Viszeral-Thorax und Gefchirurgie
der Universitt Erlangen Nrnberg Stadtspital Triemli
Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen Birmensdorferstr. 497, 8063 Zrich
Deutschland Schweiz
Mller, Andreas, Dr. med. Schubert, Charlotte, Dr. med.

Medizinische Onkologie und Tumorzentrum Heilig-Geist Hospital Bensheim
Kantonsspital Winterthur Abt. fr Urologie
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur Rodensteinstr. 94, 64625 Bensheim
Schweiz Deutschland
Oechsle, Karin, PD Dr. med. Stange, Annika, Dr. med.

2. Medizinische Klinik, Klinik fr Onkologie, Klinik und Poliklinik fr Viszeral-, Thorax-
Hmatologie, KMT mit Sektion Pneumologie und Gefchirurgie (VTG)
Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf Universittsklinikum Carl Gustav Carus
Martinistr. 52, 20246 Hamburg an der Technischen Universitt Dresden
Deutschland Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
Deutschland
Pless, Miklos, Prof. Dr. med.
Medizinische Onkologie und Tumorzentrum Stoll, Hansruedi, MSc,
Kantonsspital Winterthur Dipl. Pflegefachmann,
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur Dr. med. h.c.
Schweiz Abteilung Onkologie
Universittsspital Basel
Renner, Christoph, Prof. Dr. med. Petersgraben 4/2, 4031 Basel
Onkozentrum Zrich & Hirslanden Schweiz
Universitt Basel
Witellikerstr. 40, 8008 Zrich Strebel, Urs, Dr. med.
Schweiz Etzelstr. 20, 8712 Stfa/ZH
Schweiz
Rhomberg, Walter, Prof. Dr. med.
Unterfeldstr. 32, 6700 Bludenz Summa, Scarlett, Dipl. Pflegefachkraft
sterreich Pflegeexpertin Stoma, Kontinenz, Wunde
Universittsklinikum Erlangen
Rhlin, Maya, Dipl. Ernhrungsberaterin Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen
Medizinische Klinik Deutschland
Kantonsspital Winterthur
Brauerstr. 15, 8401 Winterthur Wedding, Ulrich, PD Dr. med.
Schweiz Abteilung fr Palliativmedizin
Universittsklinikum Jena
Schanz, Urs, PD Dr. med. Am Klinikum 1, 07747 Jena
Zentrum fr Hmatologie und Onkologie Deutschland
UniversittsSpital Zrich
Rmistr. 100, 8091 Zrich Wicki, Andreas, PD Dr. med. et Dr. phil.
Schweiz Klinik fr Onkologie
Universittsspital Basel
Schmidt, Simone, Gesundheits- Petersgraben 4, 4031 Basel
und Krankenpflegerin Schweiz
Cronbergergasse 10, 68526 Ladenburg
Deutschland
XV
Autorenverzeichnis
Winkler, Julia, Gesundheits- und

Krankenpflegende
Medizinische Klinik V
Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg
Deutschland
Zettl, Stefan, Dipl. Psych. Dipl. Biol.

Schwerpunktpraxis fr Psychosoziale Onkologie
Bliesweg 10, 69126 Heidelberg
Deutschland
Zimmermann, Markus, Prof. Dr. theol.

Departement Moraltheologie und Ethik
Universitt Fribourg
Avenue de lEurope 20, 1700 Fribourg
Schweiz
1 I
Teil I
Grundlagen der Onkologie
Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren 3
D. Jger
Kapitel 2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren 29

K. Buser
Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung

maligner Tumoren 37
K. Buser
Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren 53

T. Kroner
3 1
Entstehung und Biologie

bsartiger Tumoren
D. Jger
1.1 Einleitung und wichtigste Definitionen 4

1.1.1 Kriterien fr Malignitt 4
1.2 Grundlagen der Zellbiologie 5

1.2.1 Zellteilung und Apoptose 5
1.2.2 Signalbermittlung 7
1.3 Tumorgenetik 8
1.3.1 Grundlagen 8
1.3.2 Mutationen 12
1.3.3 Mutationen von Onkogenen und Suppressorgenen 14
1.3.4 Genetische Instabilitt 15
1.3.5 Entwicklung maligner Tumoren als Mehrschrittprozess 17
1.4 Ursachen maligner Entartung 18

1.4.1 Familire (vererbte) Krebskrankheiten 18
1.4.2 Erworbene Mutationen 19
1.5 Lokales Tumorwachstum und Metastasierung 20

1.5.1 Regulation des Tumorwachstums 20
1.5.2 Tumorangiogenese 21
1.5.3 Infiltration und Invasion 21
1.5.4 Metastasierung 22
1.6 Immunologische Aspekte 23

1.6.1 Grundlagen 23
1.6.2 Immunsystem und maligne Tumoren 25
1.7 Klinische Manifestationen maligner Tumoren 26

1.7.1 Symptome aufgrund des lokalen Tumorwachstums 26
1.7.2 Paraneoplastische Symptome 26
Literatur 28
A. Margulies et al. (Hrsg.), Onkologische Krankenpflege,

DOI 10.1007/978-3-662-53955-2_1, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
4 Kapitel 1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren
1.1 Einleitung und wichtigste bsartigen Tumoren ist diese Wachstumsregulation gestrt
1 Definitionen oder aufgehoben.
Wie entsteht Krebs? Weshalb versagt das Immunsystem bei Invasives und infiltratives Wachstum Diese Eigenschaft
der Abwehr bsartiger Krankheiten? Warum treten Krebs- beschreibt das Eindringen von Tumorzellverbnden in
krankheiten in einigen Familien gehuft auf? Die moderne andere Organstrukturen, ohne anatomische Grenzen zu
Molekularbiologie hat auf solche Fragen erste Antworten beachten. Maligne Tumoren dringen hufig in benach-
gefunden. Sie leistet damit einen wichtigen Beitrag zur barte Gewebe ein (Invasion) und zerstren deren Struktur
Entwicklung neuer Formen der Krebsbehandlung. Kennt- (Destruktion). Hufig ist eine Tumorzellinfiltration von
nisse der Entstehung und Entwicklung bsartiger Tumo- Blut- und Lymphgefen mit dem Risiko der Metastasie-
ren erlauben es, die heute eingesetzten Behandlungsver- rung zu beobachten.
fahren besser zu verstehen.
Fhigkeit, Tochtergeschwlste (Metastasen) in anderen
Definition Organen zu bilden Der Begriff Metastasierung beschreibt
Tumor: Unter einem Tumor versteht man zunchst den Prozess der Tumorzellabsiedlung in entfernten Orga-
jede Schwellung eines Gewebes, ohne die Ursache nen (Organmetastasen, Fernmetastasen) oder in Lymph-
hierfr zu beschreiben. Im weiteren Sinne knnen Tu- knoten (Lymphknotenmetastasen). Grundstzlich kann dies
moren also im Rahmen von entzndlichen Gewebe- ber ein Ausschwemmen von Tumorzellverbnden ber
vernderungen (z. B. einem Abszess) oder einem den Blutweg (hmatogene Metastasierung) oder ber den
Bluterguss entstehen. Lymphweg (lymphogene Metastasierung) erfolgen. Diese
Neoplasie: Im engeren Sinne aber wird unter Absiedlungen knnen dann zu manifesten Metastasen
Tumor eine echte Gewebeneubildung, fachsprach- heranwachsen, sofern die Tumorzellverbnde Anschluss
lich Neoplasie, verstanden. Einer Neoplasie liegt an die rtliche Blutversorgung finden. Die Fhigkeit der
also immer ein vermehrtes Zellwachstum zugrunde. Metastasierung ist spezifisch fr maligne Tumoren.
Das bedeutet, dass die Wachstumskontrolle und die
Wachstumsregulation in einem Gewebe gestrt sind. Gestrte Zelldifferenzierung Normale Zellen knnen sich
Neoplasien knnen gut- oder bsartig sein (s. unten). nicht nur teilen, sondern auch nach Bedarf differenzieren.
Dignitt: Die Gut- oder Bsartigkeit wird mit Die Differenzierung beschreibt den Ausreifungs- und Spe-
dem Begriff Dignitt beschrieben: Es gibt gutartige zialisierungsprozess einer Zelle.
(benigne) und bsartige (maligne) Tumoren. Der
Begriff Dignittbeschreibt das biologische Verhalten Beispiel
eines Tumors. Eine Stammzelle des Knochenmarks hat das Potenzial,
Gutartige (benigne) Tumoren sind lokal begrenzt. Sie sich zu verschiedenen, unterschiedlich spezialisierten Zellen
knnen durch stetes Grenwachstum benachbarte zu entwickeln: Sie kann entweder zu einem Erythrozyten
Strukturen verdrngen und dadurch schdigen. Sie oder beispielsweise zu einem Lymphozyten ausreifen bzw.
dringen aber nicht in umgebende Gewebe ein und differenzieren. Bei der Differenzierung zum Erythrozyten
haben nicht die Fhigkeit, Metastasen zu bilden. Gut- bildet sie Hmoglobin und gewinnt dadurch die Fhigkeit,
artige Tumoren knnen u. U. maligne entarten und Sauerstoff zu transportieren. Sie verliert dabei aber das
in Krebs bergehen. So kann beispielsweise ein gut- Potenzial, sich in einen Lymphozyten zu differenzieren und
artiger Polyp des Dickdarms (Adenom) in ein Kolon- Antikrper zu bilden.
karzinom bergehen (7 Abschn. 1.3.5).
Tumorzellen zeigen hufig die umgekehrte Entwicklung
der Dedifferenzierung oder Entdifferenzierung, die dazu
Bsartige (maligne) Tumoren zeichnen sich durch die im fhrt, dass die ursprnglich zugedachte Zellfunktion nicht
Folgenden aufgefhrten Merkmale aus. mehr wahrgenommen werden kann.
Beispiel
1.1.1 Kriterien fr Malignitt Die normalen Zellen der Bronchialschleimhaut sind spezia-
lisiert auf den Abtransport von kleinsten Fremdkrpern aus
Unkontrollierte Zellproliferation (lat. proles: Nach- den Bronchien. Sie tragen dazu zahlreiche Flimmerhrchen.
wuchs, und ferre: tragen) Maligne Zellen vermehren sich Die Zellen eines Bronchialkarzinoms sind entdifferenzierte
unkontrolliert. In normalem Gewebe wird die Zellteilung Zellen der Bronchialschleimhaut. Als Zeichen der Entdiffe-
und damit das Gewebewachstum streng kontrolliert. In renzierung fehlen ihnen die Flimmerhrchen.
1.2 Grundlagen der Zellbiologie
5 1
. Abb. 1.1 Zellzyklus: Phasen und Kontrollpunkte. (G0, G1, G2 7 Text. M Mitose, S Synthesephase)

5 Durch bestimmte Wachstumssignale, die die Zelle
1.2.1 Zellteilung und Apoptose von auen erreichen (s. unten), kann die Zelle zur
Teilung angeregt werden. Sie tritt in die G1-Phase
Zellzyklus ein. Whrend dieser Phase wird die Zelle etwas
Viele Zellen des menschlichen Krpers haben die Fhig- grer und speichert Energie fr die bevorste-
keit, sich zu teilen und so zur Erneuerung des entsprechen- hende Teilung.
den Zelltyps oder Gewebes beizutragen. Der Ablauf der 5 In der folgenden, kurzen S-Phase (S fr Synthese)
Zellteilung folgt einem strikt regulierten Programm, dem wird im Zellkern die Erbsubstanz der Zelle, die
sog. Zellzyklus (7 bersicht und . Abb. 1.1). DNS (Desoxyribonukleinsure; DNS bzw. DNA fr
engl. acid: Sure) verdoppelt.
5 Es folgt ein zweiter Gap, die G2-Phase, whrend
Zellzyklus der die Zelle erneut Energie speichert.
5 Ruhephase G0-Phase (G fr engl. gap: Lcke, 5 In der folgenden M-Phase (Mitose) erfolgt die
Pause). In dieser Phase ben die Zellen die fr eigentliche Zellteilung mit der Trennung und Auf-
sie typischen Funktionen aus: Eine Pankreasinsel- teilung der verdoppelten Chromosomen, der
zelle produziert Insulin, eine Nervenzelle leitet anschlieenden Trennung des Zytoplasmas und
Signale etc. Die meisten Zellen des erwachsenen der Bildung von zwei Tochterzellen.
Krpers befinden sich in dieser Ruhephase. Ihre
Dauer variiert von Zellart zu Zellart. Zellen, die
sich selten teilen, z. B. Leberzellen, knnen ber Steuerung und Kontrolle des Zellzyklus
Jahre in der Ruhephase verbleiben. Zellen mit Der Zellzyklus wird durch ein kompliziertes Zusammen-
hufiger Zellteilung, z. B. Zellen des Darmepithels, spiel von inneren und ueren (intra- und extrazellulren)
befindensich dagegen nur etwa 12 h in dieser Signalen gesteuert. Einige der ueren Signalwege werden
G0-Phase. in 7 Abschn. 1.2.2 nher beschrieben. Fr die Entwicklung
bsartiger Tumoren sind einige intrazellulre Signale be-
G1
1 Signale
programmierter Zellteilungs- S
G0
Zelltod zyklus
M
G2
Zelltod
. Abb. 1.2 Zellzyklus und programmierter Zelltod. Eine Zelle in der Ruhephase G0 kann durch externe Signale dazu veranlasst werden,
entweder in den Zellteilungszyklus oder in die Apoptose, d. h. den programmierten Zelltod, einzutreten (auch Fehler whrend des Zellzyklus
fhren zur Apoptose; G1, S, G2, M Phasen der Zellteilung) (nach Berges und Isaacs 1993)
sonders wichtig, dabei spielen zyklusbeschleunigende wie die Vermehrung von Zellen mit defektem genetischem
-bremsende Stoffe eine Rolle: Material verhindert.
4 Zu den beschleunigenden Faktoren gehren die
Zykline. Sie aktivieren bestimmte Enzyme, die zyk- Apoptose (programmierter Zelltod)
linabhngigen Kinasen (abgekrzt cdk fr engl. Auch der Tod der Zelle wird normalerweise von einem
cyclin-dependent kinase). Cdk-hemmende Subs- genetisch festgelegten Programm kontrolliert und ge-
tanzen werden als tumorhemmende Medikamente steuert (. Abb. 1.2). Dieser programmierte Zelltod wird
eingesetzt (7 Kap. 9). Apoptose genannt, nach dem griechischen Wort fr das
4 Zu den Signalen mit Bremswirkung gehren Inhibi- Abfallen (griech.: ptosis) der Bltenbltter beim Verwelken
toren (Hemmstoffe) der zyklinabhngigen Kinasen, einem botanischen Beispiel fr den programmierten
z. B. das Protein (Eiwei) p53, das den bergang einer Zelltod.
Zelle von einer Zellzyklusphase in die nchste steuert.
> Wie die Zellteilung ist auch der Zelltod ein normaler
Besteht ein Schaden an der DNA, stoppt p53 den
biologischer Vorgang. Beide unterliegen einer ge-
Zyklus an einem Kontrollpunkt (Checkpoint), bis
nauen Kontrolle. Defekte dieser Kontrollmechanis-
der DNA-Schaden repariert ist. Falls eine Reparatur
men spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung
nicht mglich ist, leitet p53 den Zelltod (7 Aopotose)
bsartiger Tumoren.
ein. In vielen malignen Tumoren ist p53 durch Muta-
tion inaktiviert (7 Abschn. 1.3.3). Die Apoptose ist zu unterscheiden von der Nekrose einer
Art von traumatisch bedingtem Zelltod und Zelluntergang
> Wegen seiner zentralen Funktion in der Kontrolle
als Folge einer akuten Zellschdigung von auen, etwa
des Zellzyklus wird p53 auch als Wchter des
durch einen Infarkt. Im Gegensatz zur Nekrose wird bei
Genoms bezeichnet.
der Apoptose aktiv ein Programm in Gang gesetzt, das zum
Es liegt auf der Hand, dass eine berproduktion von Tod der betreffenden Zelle fhrt. Mikroskopisch lsst sich
zellzyklusstimulierenden Signalen zur Entstehung oder unterschieden, ob eine Zelle durch Apoptose oder durch
Weiterentwicklung bsartiger Tumoren beitragen kann. Nekrose untergegangen ist.
Das Gleiche gilt fr das Fehlen von hemmenden Faktoren Wenn in dem sehr stranflligen Zellzyklus irre-
(dazu im Detail 7 Abschn. 1.3.3). parableFehler auftreten, wird wie oben beschrieben
An den sog. Kontrollpunkten (Checkpoints) des Zell- das Apoptoseprogramm gestartet. Dieses Selbstmord-
zyklus wird kontrolliert, ob die einzelnen Schritte richtig programm schtzt den Organismus davor, dass fehler-
abgelaufen sind. So wird etwa vor Eintritt in die S-Phase hafte Zellen am Leben bleiben und ihre fehlerhafte DNA
geprft, ob ein Defekt in der DNA (z. B. eine Mutation) an Tochterzellen weitergeben. Die Apoptose fhrt auch zur
vorliegt, und unmittelbar vor der M-Phase wird kontrol- physiologischen Abschilferung und damit zur Erneuerung
liert, ob die neu gebildeten Chromosomen richtig mit den von Haut und Schleimhuten. Daneben knnen viele sch-
Fasern des Spindelapparats verbunden wurden. Wird ein digende Einflsse zur Apoptose fhren, z.B. chronischer
Fehler festgestellt, wird der Zyklus angehalten und der Sauerstoffmangel oder Viren.
Defekt nach Mglichkeit repariert. Ist der Defekt irre-
parabel, tritt die Zelle in die Apoptose ein (s. unten). Durch > Auch Zytostatika lsen den Zelltod ber die Apop-
diese Mechanismen eine Art Qualittssicherung wird tose aus.
7 1
Die Apoptose dient aber nicht nur als Schutz vor Fehlern
sie spielt beispielsweise auch bei der Regulation der Blut- L
Re Re
bildung eine wichtige Rolle:
Zellmembran
Beispiel
Ri Ri
Whrend der Entwicklung der roten Blutzellen (Ec) im
K1
gesunden Knochenmark gehen normalerweise 95% der
P
Erythroblasten (der unmittelbaren Vorlufer der Ec) durch K2 K2
Apoptose zugrunde. Steigt der Bedarf an Ec, produzieren P
K5 K5
die Nieren vermehrt Erythropoetin (7 Kap. 26.6.3). Dieses K3 K3
blockiert im Knochenmark die Apoptose der Ec-Vorlufer P P
P
K6 K6 K7 K7 K4 K4
und ermglicht ihre Ausreifung zu Erythrozyten. Dies fhrt
zu einem sehr raschen Anstieg der Ec, rascher als es mglich
P P
wre, wenn die Produktion von Vorluferzellen gesteigert T1 T1 T2 T2 T3 T3
werden msste.
Kernmembran
Auch bei verschiedenen Krankheitsbildern ist das Apop- P P
T1 T2 T3 Zellkern
toseprogramm beteiligt: Chronischer Sauerstoff- oder DNA
Nhrstoffmangel fhrt ber eine Steigerung der Apoptose
zur Hypotrophie von Organen, bei Morbus Alzheimer fh- inaktives Enzym L = Ligand
aktives Enzym K = Kinase (Enzym)
ren apoptotische Prozesse zum Untergang von Hirnzellen.
T inaktiver Transkriptionsfaktor Re = extrazellulrer Teil des Rezeptors
Umgekehrt haben Tumorzellen hufig ein verndertes
T aktiver Transkriptionsfaktor Ri = intrazellulrer Teil des Rezeptors
Zellzyklusprogramm, das die Apoptose hemmt oder ver- Aktivierung Verschiebung
hindert und ihnen damit einen Wachstumsvorteil ver-
. Abb. 1.3 Intrazellulre Signalbermittlung: Ein Ligand (z.B. ein
schafft. Wachstumsfaktor) bindet auf der Oberflche einer Zelle an den
extrazellulren Teil seines Rezeptors. Dies fhrt zur Aktivierung von
Enzymen am intrazellulren Teil des Rezeptors, die ihrerseits weitere
1.2.2 Signalbermittlung Enzyme aktivieren (sogenannte Signal-Kaskade), und schlielich
zur Aktivierung von Transkriptionsfaktoren. Diese binden sich im
Zellkern an bestimmte Regionen der DNA und wirken dort als
Viele wenn nicht die meisten Funktionen einer Zelle Schalter, die Gene an- oder abschalten (7 Abschnitt 1.3.1 und
werden von auen gesteuert: Jede Zelle erhlt stndig . Abb. 1.7) (nach Rink et al.)
Signale aus dem extrazellulren Raum. Diese bestimmen,
ob die Zelle sich beispielsweise teilt oder differenziert.
Membranstndige Rezeptoren
Auch die Apoptose wird durch extrazellulre Signale Membranstndige Rezeptoren (Transmembranrezeptoren) sind groe
aktiv ausgelst, sie tritt aber auch ein, wenn die Zelle Eiweimolekle. Sie sind in die Zellmembran eingelagert und ragen
keine Wachstumssignale mehr erhlt. Die Synthese be- sowohl nach auen in den Extrazellulrraum (extrazellulre Domne)
stimmter Eiweie oder die Motilitt der Zelle wird eben- als auch ins Zytoplasma (intrazellulre Domne). Somit knnen sie
Signalmolekle auerhalb der Zelle binden und durch eine nderung
falls durch solche Signale gesteuert.
ihrer Struktur das Signal in die Zelle hineinleiten. Das Signalmolekl
Der Eintritt einer Zelle in den Zellzyklus und damit selbst gelangt dabei nicht in die Zelle (. Abb. 1.3).
die Zellteilung und -vermehrung werden durch spezielle Zu den membranstndigen Rezeptoren gehren auch die Rezeptor-
Botenstoffe reguliert. Diese wirken z. T. von auen auf Tyrosinkinasen (RTK): Ihre intrazellulre Domne enthlt ein Enzym,
die Zelle ein, andere werden in der Zelle gebildet. Von die Tyrosin-Kinase (TK), das durch die Bindung des extrazellulren
Signals aktiviert wird.
auen auf die Zelle einwirkende Botenstoffe (Hormone,
Wachstumsfaktoren u. a.) binden an Rezeptoren auf der Intrazellulre Rezeptoren
Zelloberflche (membranstndige Rezeptoren) oder im Intrazellulre Rezeptoren binden Botenstoffe, die aufgrund ihrer
Zellinneren. Diese Bindung ist hoch spezifisch, d. h. jeder Beschaffenheit die Zellmembran passieren knnen, z. B. Steroidhor-
Rezeptor (Schloss) braucht seinen passenden Boten- mone wie die strogene. Der Komplex von Hormon und Rezeptor
wandert in den Zellkern, bindet an definierte Stellen der DNA und
stoff(Schlssel oder Ligand), um den Signalweg zu
aktiviert dadurch die Transkription bestimmter Gene.
aktivieren.
Der Signalweg gleicht einer Kettenreaktion, bei der
> Auf jeder Zelle finden sich mehrere 100.000 solcher ein biologischer Prozess in der Regel eine Enzymreaktion
Rezeptoren. den nchsten auslst. Ziel ist das Auslsen einer spezi-
fischen Antwort der Zelle, beispielsweise die Aktivierung
von Genen, die die Zellteilung oder die Apoptose einleiten An dieser Stelle sind zwei Bemerkungen zur gelegentlich recht ver-
1 (. Abb. 1.3). wirrenden Terminologie angebracht:
5 Ein Gen und das durch dieses Gen programmierte (fachsprachlich:
Von jedem Rezeptor knnen verschiedene Signalwege
kodierte) Eiwei (7 Abschn. 1.3.1) werden oft gleich bezeichnet:
ausgehen. Die Weiterleitung des von einem Rezeptor auf- her2 ist die Bezeichnung fr einen Rezeptor des epidermalen
genommenen Signals erfolgt durch Aktivierung anderer Wachstumsfaktors. Gleichzeitig ist es auch die Bezeichnung fr das
Signalmolekle, die wiederum weitere Signalmolekle Gen, das diesen Rezeptor (ein Eiwei) kodiert. Zur Unterscheidung
aktivieren. Die vielen verschiedenen Signalbermittlungs- werden nach einer internationalen Regelung das Gen mit Gro-
buchstaben (z. B. HER2) und das Genprodukt (das Eiwei) mit Klein-
wege sind untereinander stark vernetzt, dadurch knnen
buchstaben (z. B. her2) bezeichnet. Diese Regelung wird allerdings
unterschiedliche Signale Teile ihrer Signalwege gemeinsam oft nicht konsequent angewandt. Gelegentlich wird ausdrcklich
nutzen (Crosstalk). geschrieben, was gemeint ist. Man schreibt dann her2-Rezeptor
oder HER2-Gen. Oft ist aber nur aus dem Zusammenhang zu ver-
Bislang sind mehr als 5000 verschiedene Eiweie bekannt, die an der stehen, ob das Gen oder das Genprodukt gemeint ist.
Signalbermittlung in der Zelle beteiligt sind; dies als Hinweis auf die 5 Ein und dasselbe Gen (oder sein Produkt) knnen verschiedene
auerordentliche Komplexitt dieses Systems. Diese Komplexitt ist Bezeichnungen tragen: her2, her2/neu, erbB2 und erbB2/neu be-
aber nicht, wie man annehmen knnte, mit einer groen Stranfllig- zeichnen alle das gleiche Gen (bzw. den gleichen Rezeptor)! Die Viel-
keit verbunden. Im Gegenteil: Das System der Signalbermittlung ist falt der Bezeichnungen ist historisch bedingt: Einige Gene wurden
fr die Zelle bzw. den Organismus so wichtig, dass es um einen Aus- ursprnglich nach dem Tumor benannt, in dem sie erstmals nachge-
druck aus der Technik zu gebrauchen mehrfach redundant angewiesen wurden: das Gen erb2 in einer Vogel-Erythroblastose (einer
legt ist (Redundanz von lat. redundare: im berfluss vorhanden sein. Leukmie), das Gen neu in einem Ratten-Neuroblastom. Erst spter
Der Begriff bezeichnet das Vorhandensein von gleichen oder ver- wurde festgestellt, dass diese Gene das gleiche Produkt, nmlich
gleichbaren Komponenten in einem System, wenn diese im Normal- den Rezeptor fr den menschlichen epithelialen Wachstumsfaktor
fall bei strungsfreiem Betrieb nicht bentigt werden. Vor allem her (human epithelial growth factor receptor) kodieren.
sicherheitstechnisch wichtige Komponenten werden oft redundant
angelegt, z. B. Bremssysteme in Fahrzeugen). Das bedeutet, dass bei
Ausfall eines Signalwegs meistens ein anderer Weg zur Verfgung
steht, auf dem das Signal sein Ziel erreichen kann. 1.3 Tumorgenetik
> Viele fr Tumoren besonders wichtige Signalwege 1.3.1 Grundlagen

sind in den letzten Jahren identifiziert worden;
sie knnen teilweise durch Medikamente gezielt DNA/DNS (Desoxyribonukleinsure)
blockiert werden und stellen daher Ansatzpunkte Anstelle der Abkrzung DNS ist heute auch im deutschen
fr neue medikamentse Tumortherapien dar (sog. Sprachgebiet die englische Bezeichnung DNA (mit A fr
gezielte Therapien, engl. targeted therapies). acid, Sure) gebruchlich. Die DNA ist ein sehr langes,
fadenfrmiges Molekl. Zwei DNA-Strnge sind ber
Beispiele Sprossen wie eine Leiter miteinander verbunden (dop-
4 Bei etwa 30% aller Mammakarzinome findet sich auf pelstrngiges DNA-Molekl). Die Sprossen bestehen aus
der Zelloberflche eine Vermehrung von her2-Rezep- 4 verschiedenen sog. Basen, Bausteinen der Nukleinsuren
toren (epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor 2, engl. (7 bersicht und . Abb. 1.4).
human epidermal growth factor receptor 2). Diese
Karzinome werden daher als her2-positiv bezeichnet.
In der DNA vorkommende Basen
Diese Mammakarzinome wachsen schnell und metas-
5 Adenin (Abkrzung A)
tasieren frh. Ein gegen diesen Rezeptor gerichteter
5 Guanin (Abkrzung G)
Antikrper (Trastuzumab) hat sich als sehr wirksames
5 Cytosin (Abkrzung C)
Medikament erwiesen und gehrt heute zum Standard
5 Thymin (Abkrzung T)
in der Behandlung des her2-positiven Mammakarzi-
noms. Diese Therapie kann die zunchst ungnstige
Prognose deutlich verbessern. Die Abfolge dieser Basen bestimmt die genetische Infor-
4 Die Tyrosin-Kinase der membranstndigen Rezep- mation. hnlich werden in einem Text Informationen
toren(7 oben) kann durch sogenannte TK-Hemmer, durch die Abfolge von Buchstaben vermittelt.
z. B. Imatinib (Glivec) oder Erlotenib (Tarceva), blo-
ckiert werden. TK-Hemmer spielen eine wichtige Rolle Chromosomen
bei der medikamentsen Behandlung bsartiger Bei den Chromosomen handelt es sich um die Verpackung
Tumoren. der DNA. Ein einzelnes Chromosom enthlt jeweils einen
langen, kontinuierlichen DNA-Doppelstrang. Da ein solcher
Mehr zu diesen sog. gezielten Therapien findet sich in DNA-Faden mehrere Zentimeter lang sein kann, ein Zell-
7 Kap. 9. kern aber nur wenige Tausendstel Millimeter Durchmesser
1.3 Tumorgenetik
9 1
. Abb. 1.4 Doppelstrang (Doppelhelix) der Desoxyribonukleinsure (DNA) whrend der Zellteilung. Die Basen auf den Einzelstrngen
knnen sich nur nach dem Schema Guanin/Cytosin und Adenin/Thymin paaren. Bei der Zellteilung trennt sich der Originaldoppelstrang der
DNS reiverschlussartig in seine beiden Teilstrnge, beide werden dann durch Anlagerung von Nukleotiden (Bausteinen der DNA) wieder zu
orginalgetreuen Doppelstrngen ergnzt. Dabei paaren sich die Basen wie folgt: Guanin mit Cytosin, Adenin mit Thymin. Auf dem gleichen
Prinzip beruht die Bildung der Boten-RNA bei ihrer Kopierung an der DNA (Transkription). (Spornitz 2007)
hat, muss die DNA zustzlich gepackt werden. Dies ge- Genom
schieht mithilfe bestimmter Eiweie, beispielsweise den sog. Als Genom oder auch Erbgut eines Lebewesens wird
Histonen. Der DNA-Doppelstrang windet sich um die His- die Gesamtheit der vererbbaren Informationen einer Zelle
tone, diese dienen als Sttzapparat fr die DNA. Nur wh- bezeichnet, die als DNA vorliegt.
rend der Kernteilung (Mitose) sind Chromosomen zu einer
kompakten Form kondensiert und im Mikroskop sichtbar. Gen
In einer normalen menschlichen Krperzelle liegt je- Nach der klassischen Definition entspricht ein Gen dem
des Chromosom in 2 Kopien vor, verteilt auf einen Satz von Abschnitt auf einem DNA-Molekl, der die Information
23 Chromosomenpaaren, insgesamt also 46 Chromoso- fr die Bildung eines bestimmten Proteins (Eiwei-
men (. Abb. 1.5). molekls) enthlt. Das menschliche Genom enthlt etwa
. Abb. 1.5 Chromosomensatz bei chronischer myeloischer Leukmie. Die 46 Chromosomen sind als Gebilde mit einem quer angelegten
Bandenmuster erkennbar. Sie sind der Gre nach sortiert (Chromosomenpaar 1 am grten). Auch die Geschlechtschromosomen sind er-
kennbar: Die Kombination XX weist darauf hin, dass die Zelle von einem weiblichen Individuum stammt. Die zwei mit Pfeilen markierten
Chromosomen sind abnorm: Ein Chromosom 9 ist zu lang. Ein ebenfalls markiertes Chromosom 22 ist zu kurz: dieses Philadelphia-Chromo-
som besteht aus einem Stckchen des Chromosoms 9 sowie aus einem Stck des Chromosoms 22. Das Philadelphia-Chromosom ist die
charakteristische chromosomale Abnormitt der chronischen myeloischen Leukmie. (Abb. von Priv.-Doz. Dr. Jotterand, Lausanne, mit frdl.
Genehmigung)
20.000 Gene. Davon sind mehr als 5.000 in den komplexen Eiweisynthese
Ablauf von Zellzyklusregulation und Zellwachstum in- Die Information zur Bildung eines Krpereiweies ist in
volviert, viele bernehmen dabei eine Art berwachungs- einem Gen durch die Abfolge der Basen niedergeschrie-
funktion. ben. Dabei definieren jeweils 3 aufeinanderfolgende Basen
(ein sog. Codon oder Basentriplett) eine Aminosure des
Eiweie (Proteine) zu bildenden Eiweies. (Man sagt: diese 3 Basen kodieren
Eiweie (Proteine) sind wichtige Bausteine des Organis- eine bestimmte Aminosure.) Welche Aminosuren durch
mus und nehmen im menschlichen Krper vielfltige welche Basenabfolgen kodiert werden, ist im sog. geneti-
Funktionen wahr (einige Beispiele in . Tab. 1.1). Eiweie schen Code festgeschrieben (. Tab. 1.2). Dieser Code ist fr
sind sehr groe Molekle. Ihre Bausteine sind 20 verschie- praktisch alle Lebewesen vom Bakterium bis zum Men-
dene Aminosuren, die zu Ketten verbunden werden. schen mit wenigen Ausnahmen identisch!
Diese Ketten knnen aus mehreren tausend Aminosuren Die Abfolge der Basen in einem Gen legt also den Auf-
bestehen. bau und damit die Funktion eines bestimmten Eiweies
. Tab. 1.1 Proteine im menschlichen Krper (Beispiele)
Protein Vorkommen Funktion
Hmoglobin Erythrozyten Sauerstofftransport
Kollagen Haut/Bindegewebe/Knochen Sttz- und Haltefunktion
Myosin Muskeln Kontraktion
Transaminasen Leberzellen Stoffwechsel (Enzyme)
EGFR (Rezeptor des epithelialen epitheliale Zellen Regulation des Zellwachstums

Wachstumsfaktors)
Insulin Blut Hormon
Immunglobuline Blut und Schleimhute Abwehr (Antikrper)

1.3 Tumorgenetik
11 1
. Abb. 1.6 Schematische Darstellung der Eiweisynthese in der Zelle: Im Zellkern wird von einem Gen eine Kopie in Form eines Boten-
RNA- (mRNA-) Stranges hergestellt (Transkription). Die mRNA wandert ins Zytoplasma zu einem Ribosom. Dort bindet eine Transport-RNA
(t-RNA) mit der kodierten Aminosure an das entsprechende Codon auf der m-RNA (Translation). Diese Aminosure wird im Ribosom in die
wachsende Eiweikette eingebaut (. Tab. 1.2). (Spornitz 2007)
fest. Man sagt deshalb: Ein Gen kodiert ein Eiwei. Gen-
. Tab. 1.2 Beispiele fr den genetischen Code
defekte (Mutationen) werden sich deshalb auf die Zu-
sammensetzung und damit die Funktion von Eiweien Codon Kodierte Aminosure
auswirken. Die Vernderung eines einzigen Eiweies kann
mit einer erheblichen Strung der Zellfunktion einher- DNA RNA
gehen.
TCT UCU Serin
Ein Gen enthlt also die Information zur Bildung eines
Eiweies. Aufgrund dieser Information wird in einem ACT ACU Threonin
komplizierten Prozess die Eiweisynthese in Gang gesetzt. GCT GCU Alanin
Wichtige Teilschritte in diesem Prozess sind (. Abb. 1.6):
GTA GUA Valin
4 Transkription: Ablesen der Gensequenz (DNA) und
Bildung einer Boten-RNA (messenger RNA, mRNA) Abkrzungen: Die Basen (s. oben) werden standardisiert abge-
4 Transport der mRNA aus dem Zellkern ins Zytoplasma krzt: A=Adenin, C=Cytosin, G=Guanin, T=Thymin, U=Uracil.
4 Translation: In den Ribosomen wird die Basensequenz Beispiel: Das Codon TCT (die Basenfolge Thymin-Cytosin-
Thymin) innerhalb eines Gens wird transkribiert zum Codon
der mRNA in eine Aminosuresequenz bersetzt und
UCU (der Basenfolge Uracil-Cytosin-Uracil) auf der Boten-RNA.
diese Aminosuren zu einem Eiwei synthetisiert. Dieses Codon fhrt im Ribosom zur Bindung eines Molekls
der Aminosure Serin durch eine Transport-RNA (. Abb. 1.6)
Genregulation
Jede Krperzelle verfgt ber das ganze Genom, d. h. die
gesamte Erbinformation des Organismus ist in jedem Zell-
kern vorhanden. In den verschiedenen Zellen sind aber
unterschiedliche Gene aktiv. Nur Gene, die fr die Funk-
Enhancer Promoter
Kontrollregion Eiwei-kodierender Teils des Gens Kontrollregion
. Abb. 1.7 Aufbau eines Gens (7 Text)
tion der jeweiligen Zelle eine Rolle spielen, sind ange- lierung des Promoters wird dieser (und dadurch das Gen)
schaltet. inaktiviert.
Der Methylierungszustand eines Gens wird bei der Zell-
Beispiel teilung auf die Tochterzellen bertragen, er ist aber rever-
Die Inselzellen des Pankreas produzieren Insulin (ein sibel (durch enzymatische Demethylierung) und vern-
Eiwei), d. h. das entsprechende Gen ist aktiv. Dagegen sind dert die Basenfolge des Gens nicht. Er wird als epigene-
die Gene, die die Eiweie des Hmoglobins kodieren, im tischer Steuermechanismus bezeichnet (epi: griech. dazu,
Pankreas nicht aktiviert, wohl aber in den Vorluferzellen daneben). Epigenetische Mechanismen spielen auch bei der
der Erythrozyten im Knochenmark. Entwicklung maligner Tumoren eine Rolle (7 Abschn. 1.3.3).
Die Steuerung der Genaktivierung im Zellkern wird als

Genregulation bezeichnet. Sie ist ein hochkomplizierter 1.3.2 Mutationen
Prozess, der durch sog. Transkriptionsfaktoren gesteuert
wird. Dies sind Eiweie (oft auch Komplexe mehrerer Definition
Eiweie), die unter dem Einfluss von Wachstumsfaktoren
Eine bleibende Vernderung des Erbguts, der DNA,
und Hormonen in der Zelle gebildet werden. Trans-
wird Mutation genannt.
kriptionsfaktoren binden sich an spezifische DNA-Sequen-
zen in der Kontrollregion des von ihnen regulierten Gens
(sog. Enhancer). Sie wirken als Schalter, die die Tran- > Durch eine Mutation kann die Funktion eines Gens
skription des Gens an- oder abschalten. An eine andere erheblich gestrt werden oder komplett verloren
Stelle der Kontrollregion, den sog. Promoter, binden die gehen. Typischerweise sind in Tumoren hufig Gene
Enzyme, die die DNA ablesen und Boten-RNA syntheti- mutiert, die eine wichtige Rolle bei der Steuerung
sieren (RNA-Polymerasen). Den Aufbau eines Gens zeigt von Zellteilung und Apoptose, bei der DNA-Repara-
schematisch . Abb. 1.7. tur oder der Zelldifferenzierung spielen.
Wie erwhnt, umfasst das menschliche Genom ca.
20.000 eiweikodierende Gene. Sie machen jedoch nur Nach den betroffenen Zellen sind zwei Arten von Mutatio-
12% des Genoms, d.h. der gesamten DNA, aus. Der gr- nen zu unterschieden:
te brige Teil des Genoms, die sog. nicht kodierende DNA,
scheint zwar ebenfalls zu RNA-Moleklen transkribiert zu Keimbahnmutationen Diese Mutationen werden von
werden, deren Funktion ist allerdings noch weitgehend einem oder beiden Elternteilen ererbt. Keimbahn- oder
unbekannt. Viele dieser RNA-Sequenzen (nicht kodie- auch ererbten Mutationen sind in den Keimzellen (Ei- bzw.
rende RNA) scheinen aber ebenfalls an der Genregulation Samenzellen) und allen Krperzellen nachweisbar. Diese
beteiligt zu sein. Mutationen sind sehr selten. Sie sind verantwortlich fr die
familiren Krebserkrankungen (7 Abschn. 1.4.1).
Epigenetische Regulation
Zustzlich kann der Aktivierungszustand eines Gens Somatische Mutationen Die meisten Mutationen entste-
durch einen fr alle Gene gleichartigen Mechanismus be- hen im Lauf des Lebens in einer einzelnen Krperzelle.
einflusst werden. Dabei wird durch ein Enzym ein kleines Solche Mutationen werden somatische Mutationen ge-
Molekl (eine sog. Methylgruppe, chemisch: -CH3) an benannt. Sie sind nicht in allen Krperzellen nachweisbar,
stimmte Stellen der DNA angelagert, typischerweise in der sondern nur in den betroffenen Zellen und in den aus
Promoter-Region eines Gens (s. oben). Durch die Methy- ihnen durch Zellteilung entstandenen Tochterzellen.
1.3 Tumorgenetik
13 1
Nach ihrer Bedeutung fr die Tumorentwicklung
werden unterschieden:
Passenger-Mutationen Unter den vielen Mutationen einer

Krebszelle haben nicht alle die gleiche Bedeutung. Die
meisten sind sogenannte Passenger (engl. fr Passa-
giere). Sie entstehen im Laufe vieler Zellteilungen, sind
aber nicht fr das berleben und das rasche Wachstum der
Tumorzellen entscheidend.
Driver-Mutationen (Driver, engl. fr: Fahrer, Treiber). Sie

verleihen dem Tumorklon einen Wachstumsvorteil gegen-
ber normalen Zellen und ermglichen Infiltration und
Metastasierung. Diese Mutationen sind das Ziel von neuen
tumorwirksamen Medikamenten.
Nach dem Mechanismus der DNA-Schdigung werden

unterschieden:
Punktmutation Kleine Mutationen, die nur eine einzige

Basenpaarung betreffen, werden Punktmutationen ge-
nannt. So kann z. B. in einem einzigen Codon die Base
Thymin durch die Base Adenin ersetzt sein. Dieser Aus-
tausch einer einzigen Base in einem Gen kann dazu fhren,
dass ein Eiwei mit einer vernderten Aminosureabfolge
entsteht, wodurch auch seine Funktion verndert wird.
Man kann sich das analog der Buchstabenfolge in einem
Wort vorstellen, wo ein Buchstabendreher (der Aus-
tausch eines Buchstabens) analog einer Mutation einen
komplett anderen Sinn ergibt: Hautfarbe Hausfarbe.
Deletion Den Verlust von kleineren oder greren Gen-

abschnitten nennt man Deletion (lat.: Verlust).
Translokation Bei einer Translokation (Ortswechsel) sind

grere Genabschnitte aus einem DNA-Strang heraus-
gelst und an anderer Stelle (z. B. in einem anderen Chro-
mosom) wieder in den DNA-Strang integriert worden.
. Abb. 1.5 zeigt das mikroskopische Bild einer solchen . Abb. 1.8 Verschiedene Typen von Mutationen (7 Text). (Mit frdl.
Translokation, . Abb. 1.8 und . Abb. 1.9 schematische Genehmigung des National Human Genome Research Institute)
Darstellungen.
Beispiel ten Genen knnen bis zu 100 Kopien vorhanden sein. Dies
Fr verschiedene Tumoren sind typische Translokationen kann dazu fhren, dass die Zelle zu viel von dem entspre-
bekannt, beispielsweise das sog. Philadelphia-Chromosom chenden Genprodukt (d.h. dem von diesem Gen kodierten
bei der chronisch myeloischen Leukmie (CML) . Abb. 1.5 Eiwei) produziert man spricht von berexpression.
und 1.9.
Beispiel
Amplifikation In der normalen Krperzelle ist jedes Gen Das Gen fr den Rezeptor des epithelialen Wachstums-
doppelt vorhanden, einmal vom Vater und einmal von der faktors her2/neu ist bei etwa einem Drittel aller Mamma-
Mutter ererbt. Sind mehr als zwei Kopien eines Gens im karzinome amplifiziert. Dadurch wird der entsprechende
Erbgut vorhanden, wird dies als Amplifikation (lat. ampli- Rezeptor in den Tumorzellen vermehrt gebildet, was diesem
ficare: erweitern, vermehren) bezeichnet. Von amplifizier- zu einem Wachstumsvorteil verhilft.
a b c
. Abb. 1.9 Philadelphia-Chromosom bei chronisch myeloischer Leukmie. a Auf dem Chromosom 9 liegt normalerweise das Gen ABL
(fr Abelson murine leukemia viral oncogene). Es kodiert eine Tyrosinkinase, ein Enzym mit wichtiger Rolle bei der bermittlung von Signa-
len der Wachstumsregulation (. Abb. 1.3). Auf Chromosom 22 liegt das Gen BCR breakpoint cluster region; benannt aufgrund der hufigen
Brche in diesem Gen. b Es kommt an der Stelle dieser Gene zu Brchen in beiden Chromosomen. c Das kurze Bruchstck von Chromosom 9
lagert sich an die Bruchstelle von Chromosom 22 an und umgekehrt. Durch dieseTranslokation (lat. Ortswechsel) sind neue Gene direkt be-
nachbart, die vorher auf verschiedenen Chromosomen lagen. Auf dem Chromosom 22 verschmilzt an der Bruchstelle das BCR-Gen mit
dem vom Chromosom 9 kommenden ABL-Gen. Es kommt zur Fusion (Verschmelzung) dieser Gene, zu einem neuen, sog. Fusionsgen. Das
dadurch auf dem neuen Chromosom 22 dem sog. Philadelphia-Chromosom entstandene BCR-ABL-Fusionsgen kodiert ein neues Protein,
das BCR-ABL-Genprodukt, ein Fusionsprotein. Dieses ist wie das abl-Protein eine Tyrosinkinase, aber unter dem Einfluss der BCR-Region dauer-
haft aktiviert. Dadurch wird die betroffene Zelle unkontrolliert durch Wachstumssignale stimuliert. ber diese Entwicklung wird die Zelle zu
einer Tumorzelle
Reparaturmechanismen 4 Reparatur
Mutationen sind sehr hufig. Jeden Tag kommt es bei 4 Apoptose
jedem Menschen zu einer Vielzahl von Mutationen, ohne 4 Immunabwehr
dass daraus Krebs entsteht. Die Zellen besitzen ausgekl-
gelte Programme, die es ihnen erlauben, Mutationen zu Nur wenn alle 3 Verteidigungslinien versagen, kann sich
erkennen und zu reparieren. Die DNA-Reparaturenzyme, ein Tumor entwickeln.
die diese Aufgabe bernehmen, knnen allerdings nur
Mutationen reparieren, wenn zumindest der komplemen-
tre Gegenstrang der DNA intakt ist: Dieser Strang wird 1.3.3 Mutationen von Onkogenen
dann als Matrize (Vorlage) benutzt. und Suppressorgenen
Deletionen oder Translokationen knnen nicht repa-
riert werden. Wenn nicht reparable Mutationen entstehen, Zellwachstum, Zellteilung und Zelltod sind fr das ber-
wird dies im Zellzyklus erkannt und die Apoptose der leben des Organismus beraus wichtige Funktionen und
Zelle eingeleitet. Dies verhindert, dass sich die vernderte deshalb strikt reguliert und kontrolliert. Zahlreiche Gene
Zelle teilen und so die Mutation weitergeben kann. steuert diese komplexen Kontroll- und Regulationspro-
Wenn dieser Kontrollmechanismus versagt und die gramme, die teilweise bereits in 7 Abschn. 1.2.1 und 7 Ab-
Apoptose nicht aktiviert wird, werden vernderte Zellen schn. 1.2.2 dargestellt wurden. Dabei nehmen 2 Gruppen
hufig von speziellen Abwehrzellen des Immunsystems von Genen bzw. die von ihnen kodierten Eiweie wich-
erkannt, und die betreffende Zelle wird vernichtet (7 Ab- tige Rollen ein:
schn. 1.6). Der Krper hat also mindestens 3 Verteidigungs-
linien etabliert, die es ihm erlauben, mutierte Zellen ent- Onkogene Onkogene fhren die Zellen durch den Zell-
weder zu reparieren oder zu vernichten: zyklus, sie stimulieren die Zellteilung.
1.3 Tumorgenetik
15 1
Tumorsuppressorgene (lat. supprimere: unterdrcken) Mutationen von Onkogenen, Tumorsuppressorgenen
Diese Gene wirken hemmend auf den Zellzyklus. Ihre Ak- und DNA-Reparaturgenen bilden die ersten Schritte bei
tivierung fhrt zu Wachstumsstopp und kann den Zelltod der Entwicklung einer normalen Zelle zu einer Krebszelle.
(Apoptose) einleiten. In der Regel hufen sich im weiteren Verlauf Mutationen
in der Zelle an (genetische Instabilitt 7 Abschn. 1.3.4).
Terminologie
5 In der wissenschaftlichen Literatur werden die normalen (nicht Am hufigsten finden sich Mutationen im Tumorsup-
mutierten) Onkogene oft als Protoonkogene bezeichnet. Die Be- pressorgen p53, dem Wchter des Genoms (7 Abschn.
zeichnung Onkogen wird dann fr das mutierte (oder auch das 1.2.1): Es zeigt bei etwa der Hlfte aller bsartigen Tumo-
amplifizierte) Gen reserviert. In diesem Buch wird der Begriff ren Mutationen (. Abb. 1.10).
Onkogen fr das normale und das mutierte Gen verwendet.
Neben Mutationen knnen Gene auch durch epigene-
5 Wie schon in 7 Abschn. 1.2.2 vermerkt, gilt auch hier (leider), dass
mit dem Begriff Onkogen bzw. Tumorsuppressorgen sowohl tische Vernderungen (7 Abschn. 1.3.2) dauerhaft inak-
das Gen wie sein Produkt bezeichnet werden kann. tiviert werden. Dies kann zur Tumorentstehung beitragen,
wenn die epigenetische Deaktivierung beispielsweise
> Onkogene und Tumorsuppressorgene sind in Tumorsuppressorgene betrifft. Neue tumorwirksame Me-
jeder normalen Zelle whrend des Zellzyklus akti- dikamente (z. B. das bei gewissen Leukmien eingesetzte
viert. Mutationen in diesen Genen spielen bei Decitabine; 7 Kap. 9) wirken demethylierend, d. h. sie be-
der Krebsentstehung eine wichtige Rolle. heben den epigenetischen Defekt der Hypermethylierung.
. Tab. 1.3 zeigt eine Auswahl von hufigen, in Tumor-
Onkogene stimulieren die Zellteilung. Entsprechend zellen nachweisbaren Mutationen.
finden sich in Tumorzellen Mutationen, die zu einer Nicht in jedem Tumor sind die gleichen Mutationen zu
berfunktion des Gens oder des Genproduktes fhren. finden, allerdings sind gewisse Mutationen fr bestimm-
Man spricht von Gain-of-function-Mutationen (engl. te Tumorarten typisch. . Tab. 1.4 zeigt das Vorkommen
gain: Gewinn). von Mutationen im p53- und ras-Gen bei verschiedenen
Tumorsuppressorgene hemmen die Zellteilung und Tumoren.
damit die Entwicklung von Krebs. Entsprechend finden
sich in Tumorzellen Mutationen, die zu einem Funktions-
verlust dieser Gene fhren, sog. Loss-of-function-Muta- 1.3.4 Genetische Instabilitt
tionen (engl. loss: Verlust).
Bei den Gain-of-function-Mutationen von Onkogenen Genetische Instabilitt ist eine wesentliche Eigenschaft der
handelt es sich meist um Amplifikationen oder Transloka- Krebszelle, die nicht nur fr die Entstehung, sondern auch
tionen; bei den Loss-of-function-Mutationen von Supres- fr das Fortschreiten des neoplastischen Wachstums ver-
sorgenen dagegen um Deletionen. antwortlich ist.
. Abb. 1.10 Funktion von p53. a Die DNA einer Zelle ist durch UV-Strahlung beschdigt worden. Die Konzentration des Proteins p53
im Zellkern nimmt zu (nicht dargestellt). Dadurch wird die Zelle in der G1-Phase des Teilungszyklus angehalten, sodass der DNA-Defekt repa-
riert werden kann. Ist eine Reparatur nicht mglich, wird die Zelle der Apoptose zugefhrt. b p53 ist aufgrund einer Mutation defekt (nicht
dargestellt). Der Zellzyklus wird bei einer DNA-Schdigung nicht angehalten. Die Zelle stirbt apoptotisch ab oder teilt sich, wobei die
DNA-Schdigung an die Tochterzellen weitergegeben wird. Eine Anreicherung solcher DNA-Schden fhrt zu maligner Entartung der Zelle.
(nach Karp et al. 2005)
. Tab. 1.3 Genmutationen in malignen Tumoren (Auswahl)

1
Gen Funktion
Onkogene (Gain-of-Function-Mutationen)
Gene fr Wachstums- erb-B2 andere Bezeichnungen: her-2 oder neu
faktoren oder Rezeptoren kodiert den Rezeptor fr einen epithlialen Wachstumsfaktor
berexprimiert bei gewissen Mammakarzinomen (7 Kap. 45.1) u. a. Malignomen
Gene fr Proteine K-ras beteiligt bei verschiedenen Karzinomen, z. B. Lungen-, Ovar- und Dickdarm-
der Signalbermittlung karzinomen
im Zytoplasma zuerst in Rattensarkomen nachgewiesen
Gene fr Transkriptions- Myc, Fos kodieren Eiweie, die den Zellzyklus auslsen
faktoren im Zellkern bei vielen malignen Tumoren durch Mutation aktiviert
Gene fr Zykline Zyklin D, Zyklin E fhren die Zelle durch den Zellzyklus
bei vielen Tumoren durch Mutation aktiviert
Gene fr Faktoren, die Bcl-2 Kodiert ein Eiwei, das die Apoptose blockiert (7 Abschn. 1.2.1)
die Apoptose regulieren berexprimiert bei follikulren Lymphomen [gehren zu den BZell (cell)-Lym-
phomen] und bei anderen Tumoren
Suppressorgene (Loss-of-Function-Mutationen)
p53 kodiert das Eiwei p53 (7 Abschn. 1.2.1), ein fr die Kontrolle des Zellzyklus
wichtiges Protein
bei vielen malignen Tumoren mutiert und inaktiviert
RB kodiert das Retinoblastomeiwei, das den Zellzyklus kontrolliert
beteiligt beim Retinoblastom (einem malignen Tumor des Auges)
und bei vielen anderen Malignomen
p14, p16 kodieren fr die zyklinabhngige Kinasen p14 bzw. p16; diese hemmen ein Zyklin
bei vielen malignen Tumoren inaktiviert
APC kodiert ein Eiwei, das die Proliferation der Dickdarmschleimhaut reguliert o
bei familirer Polypenbildung im Dickdarm mutiert und inaktiviert mit der Folge
gesteigerter Proliferation (adenomatse Polyposis coli)
bei Dickdarm- und Magenkrebs beteiligt
DNA-Reparaturgene (Loss-of-Function-Mutationen)
MSH2 kodiert ein Enzym, das bestimmte DNA-Schden repariert
bei hereditren (erblichen), nicht polypsen kolorektalen Karzinomen (HNPCC)
mutiert und inaktiviert
BRCA-1, BRCA-2 kodieren Eiweie, die u. a. DNA-Schden reparieren
beim familiren Mammakarzinom (breast cancer) oft mutiert und inaktiviert;
Mutationen auch bei anderen Tumoren
. Tab. 1.4 Prozentuale Hufigkeit von Mutationen des p53 Definition

und ras-Gens in menschlichen Tumoren Genetische Instabilitt bezeichnet die Anflligkeit
von Tumorzellen, weitere Mutationen, zu erwerben.
Tumor Ras p53
Pankreas 90% 40%

Schilddrse 60% 10% Wie bereits ausgefhrt, sind Tumoren dadurch charakte-
risiert, dass sie Mutationen in Genen tragen, die wesentlich
Dickdarm 45% 50%
fr Zellzyklusregulation, Apoptoseregulation und DNA-
Lunge 35% 40%
Reparatur sind. Bei Mutationen solcher Kontroll- oder
Blase 10% 35% Reparaturgene treten bei jeder Zellteilung wesentlich
Niere 10% 15% mehr Fehler auf, als das bei gesunden Krperzellen der
Fall ist.
Nach Daten aus Weinberg R (2007) The Biology of Cancer.
Garland Science, New York
1.3 Tumorgenetik
17 1
Hintergrundinformation
Manifestationen der genetischen Instabilitt von Tumorzellen lassen
sich sowohl auf chromosomaler als auch auf DNA-Ebene nachweisen.
5 Mutationen auf chromosomaler Ebene werden als Chromoso-
menaberrationen (lat. aberrare fr abweichen) bezeichnet. Eine
Strung der Chromosomenverteilung im Rahmen der Zellteilung
kann bei den Tochterzellen zur Aneuploidie fhren. Dabei ist die
Anzahl der Chromosomen verndert, d.h. einzelne Chromo-
somen sind zustzlich vorhanden oder fehlen. In Tumorzellen
liegt deshalb hufig nicht der normale Chromosomensatz von
46 Chromosomen vor. Eine andere Form von Aberrationen sind
Vernderungen der Struktur eines Chromosoms, z.B. Transloka-
tionen (. Abb. 1.8 und 1.9). Chromosomenaberrationen lassen
sich bei der Mehrzahl der malignen Tumoren nachweisen. Die
ihnen zugrunde liegenden Mechanismen sind weitgehend un-
bekannt.
5 Auf der DNA-Ebene ist neben Punktmutationen und Vernde-
rungen des Methylierungsstatus auch das Phnomen der Mikro-
satelliteninstabilitt (MSI) zu erwhnen. Dabei kommt es gehuft
zu Mutationen in zumeist nicht fr Eiweie kodierenden Ab-
schnitten des Genoms, den sog. Mikrosatelliten.
Aufgrund der genetischen Instabilitt bestehen solide Tu-

moren nicht aus genetisch identischen Zellen. . Abb. 1.11
zeigt schematisch, wie im Verlauf von 3 Mutationen ein
Tumor mit unterschiedlichen (heterogenen) Zellpopula-
tionen entsteht.
> Die genetische Instabilitt bewirkt, dass die Zellen
eines Tumors uerst heterogen sind. Dies hat groe
Bedeutung fr die Therapie: Es kann nicht davon
ausgegangen werden, dass alle Zellen eines Tumors
in gleichem Mae auf eine Behandlung ansprechen.
Typischerweise wird ein Teil der Tumorzellen ansprechen,

d. h. in Apoptose gehen und absterben, ein Teil dagegen ist
resistent, und diese Zellen knnen weiter proliferieren. Sie
bestimmen dann das Verhalten des Tumors. Alle System-
therapien (Chemotherapie, Hormone, Tyrosinkinasehem- . Abb. 1.11 Im Verlauf seiner Entwicklung finden in den Zellen
mer u. a.) knnen zu einer Selektion resistenter Tumor- eines Tumors mehrere Mutationen statt. Ein Tumor besteht deshalb
zellen fhren (7 Kap. 9.10). aus genetisch unterschiedlichen Zellen mit kumulierenden Gen-
vernderungen
1.3.5 Entwicklung maligner Tumoren

als Mehrschrittprozess darmkarzinom entwickelt sich ber gutartige Vorstufen,
die tubulren Adenome (gutartige Polypen) und Adenome
Maligne Tumoren entstehen in einem Mehrschrittpro- mit schweren Atypien hin zu einem invasiven Karzinom
zess,wobei jeder Schritt hin zur malignen Zelle einer wei- (. Abb. 1.12).
teren Vernderung des Erbgutes (Mutation) entspricht. Es ist anzunehmen, dass diese Sequenz nicht in
Dabei durchlaufen Zellen verschiedene prmaligne Sta- allen Fllen eingehalten wird. So bleiben einige Tumoren
dien und erwerben dabei weitere Mutationen, bis schlie- mglicherweise auf der Stufe eines gutartigen Polypen
lich eine Zelle mit allen malignen Eigenschaften entstehen, whrend andere sich viel rascher zu einem malig-
steht.Bei einigen Tumoren wie etwa dem Dickdarmkar- nen Tumor entwickeln.
zinom sind die einzelnen Schritte der Tumorentstehung Die Schritte der Karzinomentstehung sind durch meh-
bereits gut bekannt, und die genetischen Vernderungen rere, charakteristische Mutationen von wachstumsregulie-
(Mutationen), die fr die prmalignen Vorstufen charak- renden Genen definiert. Typischerweise berwiegt dabei
teristisch sind, konnten ebenfalls weitgehend aufgeklrt die Zahl der inaktivierten Tumorsuppressorgene deutlich
werden (sog. Adenom-Karzinom-Sequenz): Das Dick- die Zahl der aktivierten Onkogene.
. Abb. 1.12 Genetische Vernderungen bei der Entwicklung eines Dickdarmkarzinoms: Ein Dickdarmkarzinom entwickelt sich aus der nor-
malen Schleimhaut ber die sog. Adenom-Karzinom-Sequenz. Eine erste Mutation findet im mcc-Gen statt (mutated in colon carcinoma). Es
folgen durch Punktmutationen oder Deletionen weitere Mutationen, u. a. in den Genen k-ras (. Abb. 9.17), dcc (deleted in colorectal carcino-
mas) und p53. Die Akkumulation dieser und anderer genetischer Vernderungen fhrt ber einen Zeitraum von vielen Jahren vom Adenom
zum Karzinom. In den Zellen kolorektaler Karzinome knnen ber 10 genetische Vernderungen nachgewiesen werden. (Lffler et al. 2007)
> Bei vielen Tumorerkrankungen sind heute die zu solchen Mutationen? Die Ursachen sind vielfltig: Sie
wesentlichen genetischen Vernderungen, die fr die knnen angeboren sein oder im Lauf des Lebens erworben
Tumorentstehung verantwortlich sind, bekannt. werden; sie entstehen spontan als Fehler bei der Zellteilung
oder durch innere und uere Einflsse. Im Folgenden
Zeitdauer von den ersten Mutationen sollen mgliche Ursachen nur kurz angesprochen werden.
bis zum klinisch manifesten Tumor Detaillierter werden sie in 7 Kap. 3 diskutiert.
Wie bereits erwhnt, ist die Tumorentstehung ein Mehr-
schrittprozess, bei dem mehrere kritische, also ent-
scheidende Mutationen auftreten mssen, bevor eine Zelle 1.4.1 Familire (vererbte)
maligne wird. Verschiedene Beobachtungen sprechen Krebskrankheiten
dafr, dass es in der Regel viele Jahre bis Jahrzehnte dauert,
bis aus der ersten Mutation in einer Zelle ein manifester Bereits seit Langem ist bekannt, dass in einigen Familien
maligner Tumor entsteht. Krebserkrankungen gehuft auftreten. Heute sind auch
einige der dafr verantwortlichen Keimzellmutationen
Hintergrundinformation
Beim Gebrmutterhalskrebs dauert es in der Regel Jahrzehnte, bis (7 Abschn. 1.3.1) bekannt. Es handelt sich dabei fast aus-
nach der auslsenden Infektion mit bestimmten humanen Papilloma- schlielich um Mutationen in Tumorsuppressorgenen. Die
viren (v. a. HPV 16 und 18; 7 Kap. 3) ber mehrere prmaligne Vor- Entstehung von Krebs verluft in einem Mehrschrittpro-
stufen ein Karzinom entsteht. Aus dem Vorhergehenden ist auch zu zess (7 Abschn. 1.3.5) und verlangt mehrere Mutationen in
verstehen, warum lngst nicht jede HPV-Infektion zu einem Karzinom
verschiedenen Genen einer Zelle. Bei familiren Krebs-
fhrt: Die Mehrzahl der HPV-Infekte heilt spontan ab, bevor die Muta-
tionskaskade einsetzt. erkrankungen wird lediglich die erste dieser Mutationen
vererbt.
Bei sehr aggressiven Erkrankungen, wie etwa den akuten
> Es wird also streng genommen nicht die Krebser-
Leukmien, kann der Zeitraum zwischen dem Auftreten
krankung vererbt, sondern die Veranlagung dazu.
der kritischen Mutationen in einer Zelle und dem Aus-
bruch der Erkrankung aber auch wesentlich krzer sein Einige familire Krebserkrankungen sind hier aufgefhrt,
und im Bereich von einigen Monaten liegen. sie werden in 7 Kap. 3 nher beschrieben:
4 hereditres, nicht polypses Kolonkarzinom (HNCC)
4 familire adenomatse Polypose (FAP)
1.4 Ursachen maligner Entartung 4 familires Mammakarzinom.
Wie gesehen, spielen Mutationen eine zentrale Rolle bei der Neue Methoden der Gentechnologie erlauben die Dia-
Entstehung maligner Tumoren. . Abb. 1.13 zeigt in einer gnose von bekannten, mit einem erhhten Krebsrisiko
schematischen bersicht nochmals zusammenfassend, wie verbundenen Mutationen. Dies ermglicht es, bei Ange-
Mutationen zu Krebs fhren knnen. Wie aber kommt es hrigen von Risikofamilien festzustellen, ob sie die Muta-
1.4 Ursachen maligner Entartung
19 1
. Abb. 1.13 Mutation und die Entstehung maligner Tumoren
tion und damit das erhhte Risiko fr die Entwicklung Bei einigen dieser Faktoren ist recht gut bekannt, wie sie
der entsprechenden Tumorkrankheit geerbt haben. Mit eine gesunde Zelle in eine Krebszelle umwandeln knnen:
diesen Untersuchungen verbundene Fragen werden in Rntgenstrahlen verursachen beispielsweise Brche des
7 Kap. 5.11 diskutiert. DNA-Doppelstrangs, Chemikalien knnen direkt mit der
DNA reagieren und sie dauerhaft verndern. Beides fhrt
zu Mutationen. Komplizierter ist es bei Infektionen: Ver-
1.4.2 Erworbene Mutationen schiedene Mechanismen sind wirksam.
Umweltfaktoren Beispiel
Zahlreiche Faktoren in unserer Umwelt wobei Umwelt Humane Papillomaviren (HPV), die durch Geschlechts-
hier im weitesten Sinn als unsere gesamte Umgebung ver- verkehr bertragen werden, knnen zu einer chronischen
standen wird knnen das Erbgut schdigen, d. h. Muta- HPV-Infektion der Gebrmutterhalszellen fhren. Dabei
tionen auslsen. Zu diesen Faktoren zhlen beispielsweise: wird DNA des Virus in die DNA von Gebrmutterhalszellen
4 chemische Substanzen (Tabakrauch, Alkohol, eingebaut. Die in das menschliche Genom integrierte virale
Medikamente, Asbest) DNA kodiert fr Eiweie, die die Funktion der Tumorsup-
4 ionisierende Strahlen (Radon, Rntgenstrahlen) pressorgene p53 und Rb im Zellkern hemmen. Wie bereits
4 Krankheitserreger (Viren, Bakterien, Parasiten). erlutert, sind p53 und Rb fr die Kontrolle des Zellzyklus
von groer Bedeutung. Die Expression der viralen Gene Hintergrundinformation

1 fhrt somit zur Umwandlung der infizierten Zellen in Kar- Schnell wachsende Tumoren haben einen hohen Proliferationsindex.
Bei einigen sehr schnell wachsenden Tumoren wie etwa dem klein-
zinomzellen.
zelligen Bronchialkarzinom oder den akuten Leukmien kann dieser
Proliferationsindex 100% betragen, d. h. alle Zellen befinden sich in
Fr einige chronische bakterielle Infekte ist ebenfalls ein Zellteilung. Auf der anderen Seite gibt es Tumoren, die ausgespro-
Zusammenhang mit der Entstehung von bestimmten Kar- chen langsam wachsen und eine Proliferationsrate von wenigen Pro-
zinomen gesichert. So erhht eine chronische Infektion zent (15%) aufweisen, wie beispielsweise gut differenzierte Pros-
tatakarzinome. Diese Tumoren wachsen langsam und nehmen ber
der Magenschleimhaut mit dem Bakterium Helicobacter
viele Jahre kaum messbar an Gre zu.
pylori das Risiko fr ein Magenkarzinom. Hier fhrt wahr-
scheinlich das Bakterium indirekt ber die chronische
Entzndung zur Karzinomentstehung. Auf welchem Wege Zelluntergang Die Proliferationsrate bestimmt das Tu-
Entzndungen zur Karzinomentstehung beitragen, ist morwachstum aber nicht allein. Generell bentigen sich
aber noch weitgehend unklar. Wahrscheinlich spielen die vermehrende Zellen eine gengende Energie- und Sauer-
von den Entzndungszellen gebildeten Zytokine (7 Ab- stoffversorgung. Eine ausreichende Gefversorgung
schn. 1.6.1) eine wichtige Rolle. ist demnach fr wachsende Tumoren essenziell wichtig.
Auch bestimmte Ernhrungsgewohnheiten sind mit Bei schnell proliferierenden Tumoren hinkt die Blutge-
erhhtem oder erniedrigtem Krebsrisiko verbunden fversorgung diesem schnellen Wachstum hufig hinter-
(7 Kap. 3.4.2). Es ist auch hier bislang grtenteils un- her, deshalb sterben die schlecht versorgten Areale dieser
bekannt, auf welchen molekularen Mechanismen dies be- Tumoren ab und werden nekrotisch. Dies erklrt, warum
ruht. im Zentrum von schnell wachsenden Tumoren hufig
abgestorbene Areale, zentrale Nekrosen, zu beobachten
Innere Faktoren sind.
Neben den genannten Umweltfaktoren spielen auch kr- Auch eine gut funktionierende Immunabwehr kann
pereigene Faktoren bei der Tumorentstehung eine Rolle. zum Untergang (Apoptose) von Tumorzellen fhren
Krpereigene Hormone (strogene) sind beispielsweise (7 Abschn. 1.6).
mitbeteiligt an Entstehung und Wachstum von Brustkrebs.
> Aus dem Verhltnis von Zellteilung und Zellunter-
Hormone verursachen allerdings keine Mutationen. Sie
gang resultiert schlielich die Tumorverdopplungs-
stimulieren jedoch die Zellteilung in hormonabhngigen
zeit, d. h. die Zeit, die ein maligner Tumor braucht,
Geweben (wie z. B. der Brustdrse) und knnen so in
um sein Volumen zu verdoppeln. Diese Zeit kann
einem komplexen Zusammenspiel mit anderen Faktoren
zwischen 2 und 600 Tagen liegen!
(z. B. mutierten Rezeptoren von Wachstumsfaktoren) zur
Krebsentstehung beitragen.
1.5.1 Regulation des Tumorwachstums

1.5 Lokales Tumorwachstum
und Metastasierung Das Tumorwachstum wird wie das Wachstum normaler
Zellen durch verschiedene Wachstumsfaktoren reguliert,
Das Grenwachstum eines Tumors wird im Wesentlichen die ber Rezeptoren auf oder in den Tumorzellen Prolife-
durch 2 Faktoren bestimmt: rationsreize vermitteln.
4 einerseits durch die Zunahme der Zellzahl durch Ein komplexes Netz aus Wachstumsfaktoren bestimmt,
Zellteilung, ob eine Zelle sich teilt oder ob beispielsweise Blut- und
4 anderseits durch den gleichzeitigen Zelluntergang Lymphgefe proliferieren knnen , fr Tumoren eine
aufgrund von Apoptose oder Nekrose. wesentliche Voraussetzung, um ausreichend mit Energie
und Sauerstoff versorgt zu werden.
Zellteilungsrate Teilen sich die Zellen hufig, so wchst Viele Tumoren bilden selbst Wachstumsfaktoren, die
der Tumor schneller und verursacht frher Symptome als ihre Zellen zum Wachstum und zur Zellteilung anregen
ein Tumor mit einer niedrigen Zellteilungsrate. Als Ma (z. B. EGF) oder die zur Einsprossung von Gefen in den
fr die Zellteilung gilt der sog. Proliferationsindex. Er be- Tumor fhren (z. B. VEGF). Ferner ist die Zahl der Wachs-
sagt, welcher Anteil der Tumorzellen sich in Zellteilung tumsfaktorrezeptoren pro Zelle in vielen Tumoren deut-
befindet. lich erhht, wodurch die betreffende Zelle einen Wachs-
tumsvorteil gewinnt. Infolge einer Mutation knnen
Wachstumsfaktorrezeptoren auch dauerhaft aktiviert sein
die rezeptorabhngige Signalkette ist dann stndig aktiv,
1.5 Lokales Tumorwachstum und Metastasierung
21 1
. Abb. 1.14 Angiogenese und Tumorwachstum. In Schritt 1 besteht der Tumor erst aus einer kleinen Zellansammlung. Ohne eigene
Gefversorgung kann der Tumor nicht wachsen. In Schritt 2 produziert der Tumor Wachstumsfaktoren, die das Gefwachstum stimulieren,
z. B. den vaskulren endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF). Neue Gefe beginnen, in den Tumor einzusprossen. In Schritt 3 ist der Tumor
mit Gefen durchsetzt und kann nun weiterwachsen. (Karp et al. 2005)
auch ohne Bindung eines Wachstumsfaktors an den Re- (Endothelzellen bilden die innere Schicht von Gefen)
zeptor (konstitutive Aktivierung, 7 Abb. 9.17). bindet. Tumor- und VEGF-stimulierte Endothelzellen
Moderne onkologische Therapien machen sich diese geben auch sog. Matrixmetalloproteinasen (MMP) in ihre
Abhngigkeit der Tumorzellen von Wachstumsfaktoren Umgebung ab. Die MMP lockern die Matrix (das Gewebe-
zunutze. Antikrper, die bspw. den EGF-Rezeptor blockie- gerst) um das Gef und erleichtern dadurch das Ein-
ren, werden zur Behandlung verschiedener Tumorerkran- sprieen neuer Kapillaren, gleichzeitig stimulieren sie das
kungen eingesetzt, ebenso kleine Molekle, die Signalwege Gefwachstum.
in den Zellen blockieren, z.B. Tyrosinkinasehemmer. Die Die Angiogenese ist fr die Entwicklung maligner
Behandlung mit diesen Medikamenten wird unter dem Tumoren in zweierlei Hinsicht von Bedeutung: Einmal
Begriff targeted therapies (engl. target: Ziel) deutsch fhrt sie den Tumorzellen die fr ihren Stoffwechsel nti-
gezielte Therapien zusammengefasst (7 Kap. 9.3). gen Substanzen zu, sodass sie berleben und sich vermeh-
ren knnen. Gleichzeitig bietet sie Tumorzellen durch den
Zugang zum Gefsystem die Mglichkeit, sich im ganzen
1.5.2 Tumorangiogenese Krper zu verbreiten und Fernmetastasen zu bilden.
Zellen knnen nicht berleben, wenn sie weiter als 0,2 mm

von einem Gef entfernt sind. Tumoren mit einem Volu- 1.5.3 Infiltration und Invasion
men von >23 mm3 (entsprechend etwa einer kleinen
Erbse) sind deshalb fr die Versorgung mit Sauerstoff und Der Prozess der Infiltration und Invasion eines Tumors in
Nhrstoffen darauf angewiesen, Anschluss an ein Blutge- das umgebende Gewebe erfolgt in mehreren Schritten:
f zu finden und eigene Blutgefe zu bilden sonst fhrt 4 Ablsung einzelner Tumorzellen aus dem Tumorzell-
Sauerstoffmangel zum Untergang der Tumorzellen. Die verbund (Lsen der Zell-Zell-Kontakte)
Bildung neuer Blutgefe im Tumor, die sog. Tumorangio- 4 Umbau bzw. Auflsung der Gewebematrix
genese (. Abb. 1.14), ist deshalb ein kritischer, wachstums- 4 Bindung von Tumorzellen an die Gewebematrix
bestimmender Faktor maligner Tumoren. des umgebenden Normalgewebes
An der Angiogenese ist neben den Tumorzellen und 4 Wanderung der Tumorzellen in das umliegende
den Gefen auch das Sttzgewebe des Tumors, das sog. Gewebe.
Tumorstroma, beteiligt. Teilweise wirken beim Vorwach-
sen der neuen Gefe in das Tumorgewebe hnliche Der Zusammenhalt der Zellen in einem normalen Gewebe
Mechanismen wie bei der im Folgenden beschriebenen wird durch spezialisierte Eiweie, sog. Adhsionsmole-
Invasion von Tumorzellen in benachbartes Gewebe. kle, vermittelt. In vielen Karzinomen sind solche Adh-
Tumorzellen knnen den vaskulren endothelialen sionsmolekle (z. B. E-Cadherin) mutiert. Das hat zur
Wachstumsfaktor (VEGF) bilden, der wiederum an seinen Folge, dass die Zell-Zell-Kontakte weniger stabil sind und
Rezeptor auf den Endothelzellen benachbarter Gefe sich die Tumorzellen leichter aus dem Zellverbund lsen.
Tumorzellen produzieren ferner Enzyme (Kollagenasen knoten. Lymphknotenmetastasen haben v. a. prognos-

1 und Matrixmetalloproteinasen), die das Gewebegerst tische Bedeutung: Sie zeigen an, dass die Tumorzellen die
(die extrazellulre Matrix), das hauptschlich aus Kollagen Fhigkeit zur Metastasierung erworben haben und dass
besteht, auflsen knnen. mglicherweise bereits hmatogene Fernmetastasen vor-
Die Migration (Wanderung) aus dem ursprnglichen liegen.
Zellverband wird durch Wachstumsfaktoren (z. B. EGF) Die Metastasierung erfolgt in mehreren Schritten
ausgelst und durch Eiweie des Zellskeletts (Aktinfasern) (. Abb. 1.15). Damit eine Tumorzelle diese durchlaufen
ermglicht, die hnlich wie Muskelfasern kontrahieren kann, muss sie durch Mutationen die dazu ntigen
knnen. hnliche Vorgnge spielen auch bei der normalen Eigenschaften erworben haben.
Wundheilung eine Rolle. Migration und Infiltration wer- 4 Einbrechen der Tumorzellen in Blut- oder Lymph-
den durch die Bildung von Integrinen spezielle Proteine, gefe. Das Einbrechen in die Gefe ist ein aktiver
die die Anheftung an Matrixstrukturen erleichtern auf Prozess und luft nach hnlichen Mechanismen ab
der Oberflche der Tumorzelle untersttzt. wie die Infiltration und Invasion.
Alle diese Mechanismen ermglichen es den Tumor- 4 Tumorzellverbnde werden ber den Blut- und/oder
zellen, ihren Zellverbund zu verlassen und aktiv in die Um- Lymphweg in andere Organe bzw. Lymphknoten
gebung, in Blut- und Lymphgefe sowie in andere Organe transportiert (hmatogene bzw. lymphogene Metas-
zu infiltrieren. Sie stellen theoretisch Ansatzpunkte fr tasierung).
tumorwirksame Medikamente dar. 4 Die Tumorzellverbnde bleiben in der Gefend-
strombahn hngen. Dabei spielen wiederum Adh-
sionsmolekle wie das oben erwhnte Cadherin
1.5.4 Metastasierung eine wichtige Rolle. Sie erklren die Bevorzugung be-
stimmter Organe fr die Absiedlung.
Im Gegensatz zum kontinuierlichen Tumorwachstum in 4 In der neuen Umgebung beginnen diese Tumorzell-
die Umgebung (Infiltration und Invasion) bezeichnet der verbnde zu wachsen und durch die Gefwand in
Begriff Metastasierung die Bildung von Tochtergeschwls- die Umgebung zu infiltrieren. Fr das Wachstum der
ten in entfernten Organen. Metastase ist es ntig, dass das umgebende Gewebe
zur Gefneubildung aktiviert wird, nur dann kann
> Fernmetastasen sind fr das Schicksal der meisten
sie sich zur Makrometastase entwickeln. Gelingt das
Patienten entscheidend: Nur bei etwa 10% aller
nicht, geht sie entweder unter oder bleibt als Mikro-
Tumorpatienten ist der Primrtumor die direkte
metastase in einem sog. Ruhezustand.
Todesursache. 90% der Patienten sterben an den
Folgen der Fernmetastasierung. > Tumorzellen knnen ber Jahre, manchmal sogar
Jahrzehnte, im Krper in einem Ruhezustand ver-
Aus bislang unbekannten Grnden metastasieren einige
harren und erst nach einem langen Zeitraum wieder
Tumoren schon sehr frh: Beim Melanom bilden bereits
aktiv werden und sich vermehren. Dadurch ist er-
kleine Primrtumoren sehr oft Fernmetastasen, whrend
klrbar, dass ein Rckfall viele Jahre nach zunchst
beim Basalzellkarzinom der Haut (Basaliom) auch in lokal
erfolgreicher Behandlung auftreten kann.
fortgeschrittenen Stadien nur sehr selten Fernmetastasen
auftreten. Hufig ist dies beim Mammakarzinom zu beobachten, bei
Bei vielen bsartigen Tumoren ist eine Metastasierung dem selbst mehr als 20 Jahre nach Erstbehandlung Tumor-
bereits eingetreten, bevor der Primrtumor entdeckt und rezidive beobachtet werden. Wodurch diese Aktivierung
behandelt wird. Diese Metastasen sind zum Zeitpunkt der der Mikrometastasen erfolgt, ist allerdings grtenteils
Diagnose des Primrtumors oft noch so klein (sog. Mikro- unbekannt.
metastasen), dass sie mit keiner der verfgbaren diagnos- Die hmatogene Absiedlung von Tumorzellverbnden
tischen Methoden nachgewiesen werden knnen. Bei eini- in bestimmten Gefgebieten ist nicht allein durch die
gen Tumoren, z. B. dem Mammakarzinom, wird deshalb unterschiedliche Durchblutung der Organe zu erklren:
nach der lokalen Behandlung eine systemische adjuvante Nieren, Herzmuskel, Skelettmuskulatur und Darmwand
Therapie (7 Kap. 6.3.1) eingeleitet, falls mit einer gewissen sind sehr gut durchblutete Organe, Metastasen treten dort
Wahrscheinlichkeit das Vorliegen solcher Mikrometasta- aber nur ausnahmsweise auf. Umgekehrt erhlt das Skelett
sen anzunehmen ist. einen relativ geringen Anteil der Blutzufuhr, Knochen-
Die Metastasierung kann ber die Lymphgefe (lym- metastasen sind aber sehr hufig. Es wird angenommen,
phatische Metastasierung) und/oder die Blutgefe (hma- dass unterschiedliche Adhsionsmolekle fr die Ausbil-
togene Metastasierung) erfolgen. Die lymphatische Metas- dung dieser Metastasierungsmuster von Bedeutung sind
tasierung fhrt in erster Linie zu Ablegern in Lymph- (. Tab. 1.5).
1.6 Immunologische Aspekte
23 1
. Abb. 1.15 Vorgnge bei der hmatogenen Metastasierung (nach Cotran et al. 1993)
Tumorzellen behalten auch nach der Metastasierung einer Patientin mit metastasierendem Mammakarzinom
die Eigenschaften des Primrtumors: Histologisch sieht die werden Lebermetastasen mit einer mammakarzinom-
Lebermetastase eines Mammakarzinoms prinzipiell gleich spezifischen Therapie behandelt. Beim primren Leber-
aus wie der Primrtumor in der Brust. Der Pathologe kann zellkarzinom oder bei Lebermetastasen eines Dickdarm-
deshalb in der Regel von der Untersuchung einer Metastase karzinoms werden jeweils andere Therapien eingesetzt.
auf den Sitz des Primrtumors schlieen.
Fr die medikamentse Behandlung hat das wichtige
Konsequenzen: Sie richtet sich nach dem Primrtumor. Bei 1.6 Immunologische Aspekte
1.6.1 Grundlagen
. Tab. 1.5 Typische hmatogene Metastasierungsmuster
Das Immunsystem ist ein Abwehrsystem des Krpers und
Primrtumor Zielorgan fr Metastasen schtzt ihn vor Viren, Bakterien, Pilzen und anderen
krankmachenden Mikroorganismen. Es besteht aus ver-
Prostata Skelett
schiedenen Zellen, v. a. Monozyten, Makrophagen und
Melanom Leber, Hirn Lymphozyten. Im Gegensatz zu anderen Organen haben
Dickdarm Leber diese Zellen keinen festen Kontakt untereinander, sondern
zirkulieren zwischen Blutbahn, Lymphsystem und anderen
Mamma Skelett, Leber, Lunge, Hirn
Geweben. Die Zellen des Immunsystems knnen sich den-
. Tab. 1.6 Einige wichtige Zytokine

1
Zytokin Herkunft Eigenschaften
Interleukin-2 aktivierte T-Zellen aktiviert natrliche Killerzellen

stimuliert B- und T-Zellen
Interleukin-12 Monozyten, Makrophagen, stimuliert aktivierte T-Lymphozyten und natrliche Killerzellen

B-Lymphozyten Fhrt zur vermehrten Produktion von Interferonen und anderen
Zytokinen
Tumornekrosefaktor (TNF) Makrophagen zytotoxisch fr Tumorzellen
-Interferon aktivierte T-Zellen aktiviert Makrophagen
noch gegenseitig kontrollieren, indem sie kleinste Mengen Regel weitere Schritte der Immunabwehr gegen ein Fremd-
von Zytokinen (Botenstoffen) ausscheiden. Da Zytokine eiwei oder eine Fremdzelle aus, sodass es zur Zerstrung
die Kommunikation zwischen Lymphozyten und anderen (Lyse) der Zielzelle kommen kann. Daneben werden auch
weien Blutkrperchen (Leukozyten) ermglichen, wer- sog. Gedchtniszellen gebildet, die bei einem spteren
den sie auch Interleukine genannt. In . Tab. 1.6 sind einige Kontakt mit dem gleichen Antigen zu einer viel schnel-
Zytokine aufgelistet, die tumorbiologisch von Bedeutung leren Immunantwort fhren. Die humorale Abwehr ist v. a.
sind. Neben Zytokinen mit tumorhemmenden Eigenschaf- wichtig bei der Abwehr von Bakterien und Viren. Bei der
ten sind auch wachstumsstimulierende Zytokine bekannt. Abwehr von Tumorzellen spielt sie wahrscheinlich eine
untergeordnete Rolle, hier scheint die zellvermittelte Im-
> Symptome wie Tumorkachexie oder Nacht-
munitt im Vordergrund zu stehen.
schweiwerden durch Zytokine verursacht (Nhe-
res 7 Abschn. 1.7.2). Zellvermittelte Immunitt
Die Hauptaufgabe des Immunsystems besteht darin, zwi- Die zellvermittelte Immunitt beruht v. a. auf den T-Lym-
schen selbst (Zellen und Eiweie des eigenen Krpers) phozyten. T-Zellen sind verantwortlich fr die Zerstrung
und nicht selbst bzw. fremd (Bakterien, Viren etc.) zu von krperfremdem Gewebe sowie von mit Viren infi-
unterscheiden. Die Erkennung von selbst und nicht zierten Krperzellen. Auch die immunologische Abwehr
selbst erfolgt ber Eiweimolekle (Antigene) an der von Tumorzellen erfolgt hauptschlich ber das System
Oberflche der Zelle. Viren, Bakterien, andere Mikroorga- der T-Zellen. In diesem sehr komplexen, durch Zytokine
nismen und in einem gewissen Ausma auch Tumor- gesteuerten System sind viele verschiedene T-Lymphozy-
zellen besitzen an ihrer Oberflche fremden Eiweie, die ten bekannt. Wichtige Vertreter sind:
das Immunsystem zur Abwehr anregen. 4 T-Helferzellen: aktivieren B- und T-Lymphozyten
Man unterscheidet zwischen der zellvermittelten und 4 regulatorische T-Zellen (auch T-Suppressorzellen
der humoralen Immunabwehr. Bei beiden Formen spielen genannt): Steuern und unterdrcken die Immun-
Lymphozyten eine wichtige Rolle, wobei B-Lymphozyten antwort
(B=bone marrow, d. h. Reifungsort: Knochenmark) und 4 zytotoxische T-Lymphozyten (engl. abgekrzt CTL):
T-Lymphozyten (T=Thymus, d. h. Reifungsort: Thymus) Letztes Glied in der Kette der zellvermittelten Immu-
unterschieden werden. B- und T-Lymphozyten besitzen nitt; sie zerstren die Zielzellen.
spezifische Oberflchenrezeptoren, mit denen sie Anti-
gene erkennen knnen. Die Erkennung eines Antigens fhrt zur Bindung des CTL
an die Zielzelle und ber zwei verschiedene Mechanismen
Humorale Abwehr zum Untergang der angegriffenen Zelle: Entweder durch
Bei der humoralen Abwehr erkennen die B-Lymphozyten giftige Eiweie (Perforine), die vom CTL ausgeschieden
die in den Krper eingedrungenen Krankheitserreger. Die werden und die Zellmembran der Zielzelle auflsen, oder
B-Zelle erkennt mit ihren Rezeptoren das als fremd iden- durch Auslsung der Apoptose (. Abb. 1.16).
tifizierte Molekl (das sog. Antigen) an der Oberflche des Fr die zellvermittelte Immunitt spielen die antigen-
Erregers und produziert in der Folge Antikrper dagegen. prsentierenden Zellen (abgekrzt APC) eine wichtige
Antikrper sind Eiweie, die mit einem Antigen rea- Rolle. Dazu gehren Monozyten, Makrophagen (Gewebs-
gieren und es binden. Die Bindung zwischen Antigen und monozyten) und die dendritischen Zellen. Diese entwi-
Antikrper (Antigen-Antikrper-Komplex) lst in der ckeln sich aus Monozyten oder aus Vorlufern von B- und
1.6 Immunologische Aspekte
25 1
. Abb. 1.16 Zytotoxische T-Lymphozyten knnen ber zwei Mechanismen zum Untergang einer Tumorzielzelle fhren: a Ein T-Lymphozyt
(T) (oben) bindet an eine Zielzelle, z. B. eine Tumorzelle. Durch giftige Eiweie des T-Lymphozyten (Perforine) wird die Membran der Ziel-
zelle geschdigt. Dies kann zur Nekrose fhren. Enzyme aus den Granula des T-Lymphozyten (Granzyme) untersttzen die Abttung: Sie ge-
langen durch die geschdigte Zellwand in das Innere der Tumorzelle und lsen die Apoptose aus. b Viele Zellen, auch Tumorzellen, tragen
auf ihrer Oberflche einen spezifischen Rezeptor, Fas genannt. Ein Eiwei auf der Oberflche des T-Lymphozyten (der Fas-Ligand) bindet an
Fas, einen spezifischen Rezeptor auf der Zielzelle. Durch diese Bindung wird der programmierte Zelltod, die Apoptose, ausgelst. Fas wird
auch als CD95 oder APO-1 (apoptosis antigen-1) bezeichnet. (Nach Kaufmann 2014)
T-Zellen. Ihre Funktion ist die Erkennung und Prsenta- Die Immunabwehr von Tumorzellen setzt voraus, dass
tion von Antigenen. Dendritische Zellen lsen eine pri- 4 Tumorzellen spezifische Antigene produzieren,
mre Immunantwort aus: Sie aktivieren T-Lymphozyten 4 Tumorzellen diese Antigene auf ihrer Zelloberflche
durch die Ausschttung von Zytokinen und die Expression prsentieren,
bestimmter Zelloberflchen-Rezeptoren. 4 Zellen des Immunsystems diese Antigene erkennen
und darauf reagieren.
1.6.2 Immunsystem und maligne Tumoren Spezifische Tumorantigene sind Molekle, die nur von
Tumorzellen, nicht aber von normalen Krperzellen pro-
Die meisten der mutierten Zellen, die jeden Tag im Krper duziert werden. Dazu gehren beispielsweise die Produkte
entstehen und aus denen sich ein Tumor entwickeln knn- mutierter Gene, z. B. mutierter Onkogene oder Tyrosin-
te, gehen entweder aufgrund der Kontrollmechanismen im kinasegene. Wahrscheinlich lsen auch Antigene eine
Zellzyklus durch Apoptose zugrunde oder werden vom Immunantwort aus, die zwar auch in normalen Zellen vor-
Immunsystem erkannt und abgettet. kommen, in Tumorzellen aber berexprimiert (d. h. ver-
Es gibt verschiedene Hinweise darauf, dass im Orga- mehrt gebildet) werden.
nismus immunologische Mechanismen gegen maligne Weshalb aber kann das Immunsystem die Entwicklung
Tumoren wirksam sind: maligner Tumoren nicht immer verhindern?
4 In der Umgebung von Tumoren finden sich oft
> Tumorzellen entwickeln verschiedene Mechanis-
groe Ansammlungen von lymphatischen Zellen.
men, die es ihnen erlauben, sich der Immunabwehr
Diese Tumorerkrankungen gehen mit einer gns-
zu entziehen.
tigeren Prognose einher.
4 Gelegentlich kommt es auch in fortgeschrittenen Dazu gehren:
Stadien zu spontanen Tumorrckbildungen, v. a. bei 4 Verlust von tumorspezifischen Antigenen
Melanomen und Nierenzellkarzinomen. Auch in 4 Verlust der MHC-Molekle (7 Abschn. 1.6.1) auf der
diesen Fllen findet sich in der Umgebung der Tu- Zelloberflche
moren als Hinweis auf eine Immunreaktion eine 4 Bildung von Zytokinen und Oberflchenmoleklen,
Anhufung von Lymphozyten und Makrophagen. die die Immunantwort unterdrcken
4 Blockierung der Apoptose in Tumorzellen
Bei Patienten mit einer Schwchung des Immunsystems 4 Auslsung von Apoptose in Lymphozyten.
(z. B. durch HIV-Infektion oder immunsupprimierende
Behandlung nach Organtransplantation) treten gehuft Trotz der hocheffektiven Mechanismen der Immunabwehr
maligne Tumoren auf. Dabei handelt es sich allerdings v. a. knnen also Tumorzellen entstehen, die das Immunsystem
um Tumoren, bei deren Entstehung Viren beteiligt sind nicht erkennen und nicht abtten kann. Dabei kann es
(z. B. maligne Lymphome, Analkarzinom, Leberzellkarzi- allerdings vorkommen, dass durch zustzliche Mutationen
nom, Kaposi-Sarkom u. a.; 7 Kap. 3.4.2). im wachsenden Tumor die Tumorzellen vom Immunsys-
tem doch erkannt werden knnen, die Abwehr aber nicht plikationen gestellt. Knochenmetastasen knnen Schmer-
1 stark genug ist, den schon groen Tumor zu zerstren. zen verursachen und zu spontanen Frakturen fhren
(pathologische Frakturen). Metastasen in inneren Orga-
> Neue Therapiestrategien nutzen das Immunsystem
nen knnen die Organfunktion beeintrchtigen und wer-
als Waffe gegen Tumorerkrankungen.
den dadurch klinisch symptomatisch.
Dabei werden bspw. gezielt Signale ausgeschaltet, die das
Immunsystem hemmen. Dadurch knnen T-Lymphozyten
aktiviert und eindrucksvolle Anti-Tumor-Antworten aus- 1.7.2 Paraneoplastische Symptome
gelst werden (7 Kap. 9).
Neben diesen im weitesten Sinn mechanisch bedingten
Symptomen treten bei sehr vielen Tumorpatienten Symp-
1.7 Klinische Manifestationen tome auf, die nicht durch das lokale Tumorwachstum zu
maligner Tumoren erklren sind und als paraneoplastische Symptome bezeich-
net werden, z. B.:
Tumoren verursachen je nach Ursprung und Lokalisation 4 Fieber (ohne Infekt)
unterschiedliche Symptome. Im Vordergrund stehen in 4 Anmie (ohne Blutung)
den meisten Fllen Probleme, die durch das lokale Wachs- 4 Gewichtsverlust (ohne mechanische Behinderung im
tum des Primrtumors oder seiner Metastasen bedingt Magen-Darm-Trakt).
sind.
Sie werden durch Botenstoffe ausgelst (endokrine und
zytokinbedingte Paraneoplasien) oder durch immunolo-
1.7.1 Symptome aufgrund gische Phnomene, die durch die Tumorerkrankung ange-
des lokalen Tumorwachstums stoen werden (antikrpervermittelte Paraneoplasien).
Paraneoplastische Symptome etwa das sog. Anore-
Dazu gehren etwa: xie- und Kachexie-Syndrom mit Mdigkeit, Schwche
4 Schluckstrungen oder Ileus bei Kompression und starkem Gewichtsverlust (7 Kap. 21.4.4) knnen fr
und Verlegung von Hohlorganen die Patienten im Vordergrund stehen. Andererseits kann
4 deme, Thrombosen und Embolien bei Kompression sich ein paraneoplastisches Symptom auch nur mit einer
von Blutgefen diskreten, asymptomatischen Vernderung eines Labor-
4 Schmerzen bei Infiltration von Nervenwurzeln wertes manifestieren, z. B. mit einer leichten Verminde-
4 Blutungen bei Einwachsen in Gefe etc. rung der Natriumkonzentration im Blut (Hyponatrimie)
bei SIADH (. Tab. 1.7 und 7 Kap. 32.2).
Bei vielen Tumorerkrankungen wird die Diagnose erst auf- Paraneoplastische Symptome werden v. a. bei fort-
grund von metastasenbedingten Beschwerden oder Kom- geschrittener Tumorerkrankung sehr hufig gefunden.
. Tab. 1.7 Durch Hormone verursachte paraneoplastische Syndrome
Syndrom Hormon Symptome Tumoren
Cushing-Syndrom ACTH Schwche, Striae, Hyperglykmie, SCLC

Hypertonie
SIADH ADH (antidiuretisches Hyponatrimie SCLC, NSCLC, Kopf-/Halstumoren

Hormon, Vasopressin)
Hyperkalzmie parathormonhnliche Durst, Schwche, belkeit, Mammakarzinom, Myelom, NSCLC u. a.

Substanzen Verwirrung, Niereninsuffizienz
Gynkomastie HCG Gynkomastie Hodentumoren, SCLC, NSCLC
Hypoglykmie Insulin Hypoglykmie Inselzelltumoren des Pankreas
Hypoglykmie IGF Hypoglykmie Sarkome, Leberzellkarzinom
Abkrzungen: ACTH = adrenokortikotropes Hormon, SCLC = small cell lung cancer (kleinzelliges Bronchialkarzinom), SIADH = Syn-
drom der inadquaten ADH-Sekretion, NSCLC = nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom, HCG = humanes Choriongonadotropin (norma-
lerweise in der Plazenta gebildet), IGF = Insulin-like growth factor (insulinhnlicher Wachstumsfaktor)
1.7 Klinische Manifestationen maligner Tumoren
27 1
Sie knnen jedoch auch bereits in einem sehr frhen Sta-
. Tab. 1.8 Zytokinbedingte paraneoplastische Symptome
dium auftreten und dann als erstes Symptom des Tumors (Auswahl)
zu seiner Diagnose fhren.
Symptom Zytokin
> Die beste Manahme gegen paraneoplastische
Syndrome ist die effektive Behandlung der zugrunde Fieber IL-1, IL-2, TNF u. a.
liegenden Tumorerkrankung.
Gewichtsverlust, Kachexie IL-1, IL-6, TNF u. a.
Selbstverstndlich mssen symptomatische oder lebensbe- Nachtschwei ?
drohende Stoffwechselentgleisungen wie Hyperkalzmie
Leukozytose IL-6, IL-8, TNF u. a.
oder Hypoglykmie ausgeglichen werden.
Thrombozytose IL-1, IL-3
Endokrine Paraneoplasien Die Zellen verschiedener ma- Anmie ?
ligner Tumoren knnen Hormone oder hormonhnliche
Substanzen bilden und in die Blutgefe abgeben. Hufig Abkrzungen: IL = Interleukin, TNF = Tumornekrosefaktor
handelt es sich dabei um Tumoren von Geweben, die nor-
malerweise keine Hormone sezernieren, z. B. Bronchial-
karzinome. Wesentlich seltener verursachen Tumoren von Nervenscheidenbestandteile fhren zu anfangs rever-
endokrinen Drsen ein paraneoplastisches Syndrom, z. B. siblen, spter irreversiblen Schdigungen der betroffe-
Inselzelltumoren des Pankreas (. Tab. 1.7). nen Nervenstrukturen mit entsprechenden Symptomen
(. Tab. 1.9).
Zytokinbedingte Paraneoplasien Durch Zytokine (7 Ab-
schn. 1.6.1) ausgelste paraneoplastische Symptome sind Beispiel
ausgesprochen hufig und beherrschen gelegentlich das Bei etwa 20% aller Patienten mit kleinzelligem Bronchial-
klinische Bild einer Tumorerkrankung. Die Zytokine wer- karzinom lassen sich Antikrper gegen das Antigen Hu
den sowohl von den Tumorzellen selbst wie auch von den nachweisen. Dieses wird auf der Oberflche der Krebszellen
umgebenden Entzndungszellen (Lymphozyten, Makro- exprimiert und lst offenbar die Bildung von Antikrpern
phagen und Granulozyten) produziert. In der Regel sind aus. Verschiedene Typen von normalen Nervenzellen tragen
fr ein Symptom gleichzeitig mehrere Zytokine verant- ebenfalls das Hu-Antigen und werden durch die Antikrper
wortlich (. Tab. 1.8). angegriffen und zerstrt. Die betroffenen Patienten haben
oft nur einen kleinen Tumor (mglicherweise aufgrund einer
Antikrpervermittelte Paraneoplasien Maligne Tumoren erfolgreichen immunologischen Abwehr). Gelegentlich ist
knnen die Bildung von Autoantikrpern gegen kper- aber die neurologische Symptomatik fr das berleben die-
eigene Strukturen auslsen. Solche antikrpervermittelten ser Patienten entscheidend, und sie sterben an den Folgen
Paraneoplasien manifestieren sich besonders hufig der neurologischen Strung, bevor der Primrtumor metas-
am Nervensystem: Autoantikrper gegen Nerven bzw. tasiert oder lokale Symptome verursacht.
. Tab. 1.9 Durch Antikrper verursachte neurologische paraneoplastische Syndrome (Auswahl)
Syndrom Antigen Symptome Tumoren
Hirnstammenzephalitis Hu, Ma Schwindel, Doppelbilder, Nystagmus SCLC u. a.
Subakute zerebellre Degeneration Yo, Tr Ataxie, motorische Sprachstrungen SCLC, Ovar u. a.
Subakute sensorische Neuropathie Hu Sensibilittsstrungen SCLC, Mamma, Ovar
Abkrzung: SCLC=small cell lung cancer (kleinzelliges Bronchialkarzinom)

Literatur
1 Zitierte Literatur
Berges R, Isaacs JT (1993) Programming events in the regulation of cell
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Pathologie. Gustav Fischer, Stuttgart, Jena, New York
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Heidelberg New York
Kaufmann SHE (2014) Basiswissen Immunologie. Springer, Berlin
Heidelberg New York
Lffler G. et al. (2014) (Hrsg.) Biochemie und Pathobiochemie. 9.Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York
Rink L et al. (2012) Immunologie fr Einsteiger. Spektrum Akademischer
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Spornitz UM (2010) Anatomie und Physiologie, 6. Aufl. Springer, Berlin
Heidelberg New York
Weiterfhrende Literatur
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Wiley-VCH, Weinheim
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Wagner C, Mller O. (2009) Molekulare Onkologie: Entstehung,
Progression, klinische Aspekte. 3. Aufl. Thieme, Stuttgart
Weinberg RA (2013) The biology of cancer. 7. Aufl. Garland Science,
New York
Internetadressen
Max-Planck-Gesellschaft: www.max-wissen.de/Fachwissen/bereich/
Biologie.html (weiterfhrende Texte und Videos zu biologischen
Themen wie Apoptose, Steuerung des Zellzyklus, Epigenetik
u. a. m.)
Krebsinformationsdienst: Grundlagen der Krebsentstehung.
https://www.krebsinformationsdienst.de/grundlagen/krebsent-
stehung-index.php
29 2
Einteilung und Klassifikation

maligner Tumoren
K. Buser
2.1 Einleitung 30
2.2 Einteilung nach Gewebetyp 30

2.2.1 Karzinome 30
2.2.2 Sarkome 31
2.2.3 Leukmien 31
2.2.4 Lymphome 31
2.2.5 Tumoren des zentralen Nervensystems 31
2.2.6 Andere Tumoren 32
2.3 Einteilung nach dem Malignittsgrad (Grading) 32
2.4 Einteilung nach dem Tumorstadium (Staging) 32

2.4.1 TNM-System 32
2.4.2 Stadiengruppierung 34
2.4.3 Ann-Arbor-Stadieneinteilung fr maligne Lymphome 34
2.4.4 FIGO-Stadieneinteilung der gynkologischen Tumoren 34
2.5 R-Klassifikation (Residualtumorklassifikation) 34
2.6 Klassifikation nach immunhistochemischen

oder molekulargenetischen Eigenschaften 35
2.7 Kombination verschiedener Einteilungssysteme 35
2.8 ICD-Klassifikationen 35
Weiterfhrende Literatur 36
Internetadressen 36

30 Kapitel 2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren
2.1 Einleitung 2.2 Einteilung nach Gewebetyp
Praktisch jedes Gewebe, Organ oder Organsystem kann Die Einteilung nach dem Gewebetyp (histologische Klassi-
2 Ausgangsort fr einen malignen Tumor sein. Beim Men- fikation oder Typing) nimmt der Pathologe anhand von Ge-
schen werden mehr als 100 Krebsarten unterschieden. Bei webeproben vor. Sie beruht auf bestimmten, im Mikroskop
jeder dieser Erkrankungen richten sich Behandlung und erkennbaren Struktureigenschaften des Tumorgewebes. Die
Prognose nach der Histologie (Gewebetyp und Maligni- Bezeichnungen der histologischen Typen richten sich nach
ttsgrad) sowie der anatomischen Ausbreitung. Diese den Empfehlungen der WHO (WHO Classification of
Eigenschaften eines Tumors sind deshalb wichtige Be- Tumours). Nach dem Ausgangsgewebe werden die im Fol-
standteile jeder Tumordiagnose und ermglichen die genden erluterten Tumortypen unterschieden (. Tab. 2.1).
Einteilung (Klassifikation) maligner Tumoren. Dieses Ka-
pitel zeigt die Prinzipien auf, nach denen diese Einteilung
erfolgt. 2.2.1 Karzinome
> Die Einteilung eines Tumors nach Gewebetyp und
Malignittsgrad (histologische Klassifikation und Definition
Grading) sowie die Stadieneinteilung (Staging) sind Tumore, die aus epithelialen Geweben hervorgehen,
erste Voraussetzung fr die Planung einer geeig- werden Karzinome genannt.
neten Behandlung und fr die Abschtzung der
Prognose.
Epithelzellen bilden die Deckschicht von Haut und
Schleimhuten (Magen-Darm-Trakt, Luftwege, ableitende
Beispiel Harnwege, Genitaltrakt usw.) und bilden Drsen (Brust-
Beim lokalisierten nichtkleinzelligen Karzinom der Bronchien drsen, Bauchspeicheldrse, Prostata usw.).
wird als Erstbehandlung die Operation angestrebt. Das klein- Karzinome machen mit etwa 75% den Groteil aller
zellige Bronchialkarzinom hingegen wird bereits in lokalisier- bsartigen Tumoren beim Menschen aus. Dazu gehren so
ten Stadien in der Regel mit Chemotherapie behandelt, da es hufige Tumoren wie das Mammakarzinom, das Lungen-,
sehr frh zur Metastasierung neigt. Kolon- oder Pankreaskarzinom.
Bei differenzierten Karzinomen (7 Abschn. 2.3) lsst
Zur Klassifikation der malignen Tumoren werden Eintei- sich mikroskopisch feststellen, ob sie sich aus Drsenge-
lungen der WHO (World Health Organisation) und der webe oder aus einer mit Plattenepithel bedeckten Schleim-
UICC (International Union against Cancer; frher Union haut entwickelt haben:
Internationale contre le Cancer) angewendet. Die einheit- 4 Adenokarzinome haben ihren Ursprung in drsigen
liche Klassifikation erlaubt die internationale Vergleich- Schleimhuten (z. B. der Darmschleimhaut) oder in
barkeit von Studienergebnissen. Drsen (z. B. der Bauchspeicheldrse).
. Tab. 2.1 Histologische Tumorklassifikation (Auswahl)
Ausgangsgewebe Tumorgruppen Tumortypen (Beispiele)
Epithel Karzinome Adenokarzinom des Dickdarms

Plattenepithelkarzinom der Lunge
Bindegewebe Sarkome Osteosarkom
Fibrosarkom
Blutbildendes Gewebe Leukmien akute lymphatische Leukmie
chronische myeloische Leukmie
Lymphatisches Gewebe Lymphome Morbus Hodgkin
follikulres Lymphom
multiples Myelom
Keimdrsen Keimzelltumoren Seminom
Nicht-Seminome, z.B. embryonales Karzinom
Nach: Siewert JR (Hrsg.) (2006) Chirurgie. 8. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 168
2.2 Einteilung nach Gewebetyp
31 2
4 Plattenepithelkarzinome entstehen in der Haut oder 2.2.4 Lymphome
in mit Plattenepithel bedeckten Schleimhuten, z. B.
der Luftwege (Bronchialkarzinom), der Speiserhre Definition
oder der Vagina.
Krebserkrankungen des lymphatischen Gewebes
umfassen in erster Linie die malignen Lymphome und
Von einigen Geweben knnen sowohl Plattenepithel- als
das Myelom.
auch Adenokarzinome ausgehen, z. B. von der Bronchial-
und der sophagusschleimhaut, da sie sowohl Platten-
epithelzellen als auch drsige Zellen enthalten. Beim Bron- Etwa 5% aller Tumorerkrankungen sind Lymphome. Sie
chialkarzinom werden diese beiden Karzinomtypen als werden in 2 Hauptgruppen unterteilt:
nichtkleinzellige Bronchialkarzinome zusammengefasst 4 Das Hodgkin-Lymphom (frher: Morbus Hodgkin) ist
und vom kleinzelligen Bronchialkarzinom abgegrenzt. die bekannteste dieser Erkrankungen und macht etwa
15% aller malignen Lymphome aus.
4 Als Nicht- bzw. Non-Hodgkin-Lymphome werden
2.2.2 Sarkome blicherweise alle malignen Lymphome bezeichnet,
die nicht dem definierten Krankheitsbild des Morbus
Definition Hodgkin entsprechen. Sie machen 85% aller Lym-
phomerkrankungen aus und umfassen viele, in ihrem
Bsartige Tumoren des Binde- und Sttzgewebes
Verlauf sehr unterschiedliche Formen. Nach ihrer Ur-
werden Sarkome genannt.
sprungszelle werden dabei B- und T-Zell-Lymphome
unterschieden (7 Kap. 1.6.1 und 7 Kap. 44.5). Das
Zu den Sarkomen gehren alle Tumoren des Binde- und multiple Myelom ist eine maligne Erkrankung der
Sttzgewebes (mesenchymale Gewebe) wie Knorpel-, Plasmazellen, die ebenfalls zu den B-Lymphozyten
Knochen-, Muskel- und Fettgewebe. Sie sind relativ selten, gehren, es wird deshalb zu den Non-Hodgkin-
ihr Anteil an den bsartigen Tumoren betrgt nur etwa 2% Lymphomen gezhlt. Es entsteht in der Regel im Kno-
(7 Kap. 44.1). chenmark. Etwa 1,2% aller Tumorerkrankungen sind
Entsprechend dem Ausgangsgewebe werden z.B. un- multiple Myelome.
terschieden:
> Maligne Lymphome knnen nicht nur in Lymph-
4 Liposarkom (aus Fettgewebe)
knoten entstehen, sondern auch in Milz, Leber, Kno-
4 Leiomyosarkom (aus glatter Muskulatur)
chenmark und vielen anderen Organen. Maligne
4 Osteosarkom (aus Knochen)
Lymphome, die ihren Ursprung nicht in Lymphkno-
4 Fibrosarkom (aus Fasergewebe).
ten, sondern in anderen lymphatischen Zellen oder
Geweben haben, werden als extranodale Lymphome
bezeichnet.
2.2.3 Leukmien
Die histologische Einteilung der malignen Lymphome
Definition erfolgt nach einem von der WHO festgelegten System
(7 Kap. 44.5).
Zu den bsartigen Erkrankungen des blutbildenden
Systems (Knochenmark) zhlen Leukmien und mye-
lodysplastische Syndrome.
2.2.5 Tumoren des zentralen Nervensystems
Sie machen ca. 2,5% aller bsartigen Erkrankungen aus. Unterschieden werden Hirn-, Rckenmark- und seltene
Die Einteilung der Leukmien wird in 7 Kap. 43 nher be- Tumoren peripherer Nerven. Am hufigsten sind bei Er-
schrieben. wachsenen bsartige Tumoren mit Ursprung im Binde-
gewebe des Gehirns, die Gliome (7 Kap. 44.2). Tumoren des
zentralen Nervensystems sind bei Kindern relativ hufig
(7 Kap. 46.3). In der Krebsstatistik machen Hirntumoren
etwa 10% aller Tumoren aus.
2.2.6 Andere Tumoren liche hnlichkeit er mit seinem Ursprungsgewebe zeigt. So

weist beispielsweise ein gut differenziertes Mammakarzi-
Das Melanom hat seinen Ursprung in den Melaninpigment nom noch brustdrsenhnliche Strukturen auf, und in den
2 bildenden Zellen der Haut, den Schleimhuten und in der Krebszellen lassen sich hufig wie in normalen Brustdr-
Aderhaut (7 Kap. 44.3). senzellen die typischen Hormonrezeptoren nachweisen.
Als Keimzelltumoren (germinale Tumoren) werden Die Bestimmung des Malignittsgrades, das sog. Grading,
Tumoren bezeichnet, die von den Keimzellen der Hoden erfolgt anhand von Merkmalen der einzelnen Krebszellen
oder seltener der Ovarien ausgehen. Keimzelltumoren (Zytologie) wie auch des Gewebeaufbaus (Histologie).
des Hodens sind die hufigsten bsartigen Tumoren bei Die WHO sieht fr das Grading eine Unterteilung
jungen Mnnern (7 Kap. 42.4). Es ist zu beachten, dass es in 4 Stufen (G1G4) oder eine 2-stufige Skala (low grade =
sich beim hufigen Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs) niedriggradig, high grade = hher-/hochgradig) vor
nicht um einen Keimzelltumor, sondern um ein vom Epi- (. Tab. 2.2). Fr einige Tumorarten sind andere, spezifi-
thel ausgehendes Karzinom handelt. Maligne Keimzell- sche Grading-Systeme in Gebrauch, so bspw. der Gleason-
tumoren des Ovars sind sehr selten. Score fr das Prostata-Ca (7 Kap. 43).
2.3 Einteilung nach dem Malignittsgrad 2.4 Einteilung nach dem Tumorstadium
(Grading) (Staging)
Tumoren der gleichen histologischen Klassifikation knnen Ein wichtiges Einteilungsprinzip maligner Tumoren ist die
sich stark unterscheiden: Das maligne Gewebe kann in Klassifikation nach dem Tumorstadium. Die Bestimmung
unterschiedlichem Ausma noch dem Gewebe gleichen, aus des Tumorstadiums, das sog. Staging, erfolgt auf der Basis
dem es hervorgegangen ist. Von Tumoren mit vllig under anatomischen Tumorausbreitung. Das Staging ist fr
reifen, undifferenzierten Zellen bis zu solchen, die in Aus- die Therapiewahl und fr die Prognose von entscheiden-
sehen und Funktion der Ursprungszelle sehr hnlich, d.h. der Bedeutung.
gut differenziert sind, finden sich alle bergnge. Tumoren Die Stadieneinteilung wurde fr jede einzelne Tumor-
mit einem langsameren Wachstum und geringerer Neigung art von Organisationen wie der UICC (International
zur Metastasierung, d. h. einer besseren Prognose, sind in Union against Cancer) oder anderen internationalen Fach-
der Regel histologisch durch eine bessere Differenzierung gesellschaften festgelegt und standardisiert. Sie wird regel-
charakterisiert. Dies wird als niedriger Malignittsgrad be- mig neuen Erkenntnissen angepasst. Dank der Standar-
zeichnet. Tumoren mit rascherem Wachstum und hoher disierung des Stagings knnen Behandlungsresultate
Aggressivitt zeigen in der Regel histologisch eine schlechte international verglichen werden.
Differenzierung (hoher Malignittsgrad).
Vereinfachend gilt, dass ein Tumor umso differenzier-
ter (und damit weniger maligne) ist, je mehr feingeweb- 2.4.1 TNM-System
Fr die meisten Tumorarten erfolgt die Stadieneinteilung

. Tab. 2.2 Grading der WHO heute nach dem TNM-System der UICC. Es beruht auf der
Beschreibung der Gre und Ausdehnung des Primr-
Skala Kennzeichen
tumors (T fr Tumor) und eines mglichen Befalls der
4-stufige Skala Lymphknoten (N fr engl. node: Knoten) oder entfern-
G1 = Grad I gut differenziert ter Organe/Gewebe (M fr Metastasen). Es geht davon aus,
G2 = Grad II mig differenziert
dass der Tumor vorerst lokalisiert ist, spter jedoch in die
Umgebung einwachsen oder Metastasen bilden kann. Das
G3 = Grad III schlecht differenziert
TNM-System ist deshalb auf Leukmien und Lymphome
G4 = Grad IV undifferenziert nicht anwendbar, da diese Krankheiten von Beginn an ge-
2-stufige Skala neralisiert (systemisch) sind. Die Stadieneinteilung er-
L low grade (G1/G2) folgt hier nach gesonderten Klassifikationen (7 Kap. 43).
H high grade (G3/G4)
Seit Januar 2010 galt die 7. Auflage von TNM (TNM-7). Im Januar 2017
Weitere Bezeichnungen wurde die 8. Auflage verffentlicht (TNM-8), durch die sich bei einigen
GX Differenzierungsgrad kann nicht Tumoren nderungen ergeben. Bis Ende 2017 wird das Staging der
bestimmt werden Patienten aber noch nach TNM-7 durchgefhrt und Therapieent-
scheide werden auf dieser Grundlage getroffen.
2.4 Einteilung nach dem Tumorstadium (Staging)
33 2
> Das TNM-System ist eine Kurzschrift zur Beschrei-
. Tab. 2.3 Klinische (properative) cTNM-Einteilung des
bung der Ausdehnung einer Tumorerkrankung und Mammakarzinoms, vereinfacht
bercksichtigt:
5 die anatomische Ausdehnung des Primr- Stadium Erklrung
tumors(T)
5 Fehlen oder Vorhandensein von regionren T (Primrtumor)
Lymphknotenmetastasen (N) TX Der Primrtumor kann nicht klinisch beur-

5 Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetas- teiltwerden (z. B. nach Exzision vor klinischer
Beurteilung)
tasen(M).
T0 Kein Anhalt fr Primrtumor
Durch Hinzufgen von Ziffern zu diesen 3 Komponenten Tis Carcinoma in situ
(TNM) wird das Stadium der Krebserkrankung definiert.
T1 Tumor 2 cm oder weniger in grter Ausdehnung
Zur Kennzeichnung von bestimmten Situationen werden
zustzliche Zeichen benutzt, die vor oder nach den Buch- T1mi Ausdehnung 0,1 cm oder weniger (Mikroinvasion)
staben der TNM-Klassifikation stehen knnen: T1a Mehr als 0,1 bis max. 0,5 cm
T1b Tumor 0,51 cm

Zusatzbezeichnungen bei TNM-Klassifikationen T1c Tumor 12 cm
5 c: klinisches Stadium
T2 Tumor zwischen 2 und 5 cm
5 p: pathologisches Stadium
5 m: Vorliegen von mehreren Primrtumoren T3 Tumor > 5 cm in grter Ausdehnung
5 sn: Bestimmung des N-Stadiums nach der T4 Tumor jeder Gre mit Infiltration von Haut
Sentinel-Methode und/oder Brustwand
5 i: Untersuchung der Lymphknoten mit immun-
N (Klinischer Lymphknotenbefall)
histologischen Techniken
5 y: Stadieneinteilung nach Durchfhrung einer NX Regionre Lymphknoten nicht beurteilbar
nichtoperativen Therapie (Radiotherapie oder N0 Regionre Lymphknoten tumorfrei

medikamentse Tumortherapie N1 Ipsilaterale axillre Lymphknoten befallen,
5 r: Stadieneinteilung bei Rezidiv beweglich
5 L0/1: Invasion in Lymphgefe oder Tumorzell-
N2a Ipsilaterale axillre Lymphknoten, fixiert
emboli in Lymphgefe (keine/vorhanden)
5 V0/1/2: Invasion in Venen (keine/mikroskopisch/ N2b Lymphknoten entlang der A. mammaria interna,
ohne klinisch erkennbaren axillren Lymph-
makroskopisch)
knotenbefall
N3 Lymphknoten infraklavikulr und/oder supra-

Man unterscheidet je nach Zeitpunkt, zu dem die Stadien- klavikulr
einteilung vorgenommen wird, zwischen einem klinischen M (Fernmetastasen)
(meist properativen) Staging und einem pathologischen
(meist postoperativen) Staging. Beruht die Stadienein- M0 Keine Fernmetastasen
teilung bei einem Patienten auf einem klinischen Staging, M1 Fernmetastasen vorhanden
wird die Bezeichnung c (clinical) vorangestellt (cTNM-
Stadien). Sie beruht auf Befunden vor Einleitung der The- [Nach: Wittekind C (Hrsg) (2017) TNM Klassifikation maligner
Tumoren. 8. Auflage. Wiley VCH Verlag, Weinheim]
rapie (klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren,
Endoskopie, Biopsie).
Beruht die Beurteilung auf einer pathologischen Klas-
sifikation, d.h. der mikroskopischen Untersuchung des bei Beispiel
der Operation entfernten Gewebes, wird die Bezeichnung Ein durch Biopsie gesichertes Mammakarzinom mit einer
p beigefgt (pTNM-Stadien). Das pathologische Staging durch Bildgebung bestimmten Ausdehnung von 2,5 cm, bei
bercksichtigt die zustzlichen Befunde, die bei einer Ope- dem klinisch und radiologisch keine Lymphknoten- oder
ration erhoben werden. Es ist prziser als das klinische und Fernmetastasen nachgewiesen wurden, erhlt das Tumor-
liefert zuverlssigere Daten fr die Abschtzung der Prog- stadium cT2 N0 M0. Nach der Operation mit Tumorektomie
nose und fr die Notwendigkeit einer zustzlichen Thera- und Sentinel-Lymphknotenentfernung (7 Kap. 30.3.1) er-
pie. . Tab. 2.3 zeigt als Beispiel die klinische (properative) gibtdie Stadieneinteilung desselben Mammakarzinoms:
TNM-Stadieneinteilung des Mammakarzinoms. pT1cN0(i-)(sn)M0.
Das postoperative Stadium zeigt, dass in diesem Fall der

. Tab. 2.4 Einteilung von Tumoren nach Stadium
Primrtumor histologisch kleiner war als radiologisch ver-
mutet. Es zeigt zudem, dass Sentinel-Lymphknoten (sn) Stadium Erklrung
2 entfernt wurden, die weder nach der konventionellen histo-
logischen Untersuchung (N0) noch nach immunhisto- Stadium 0 prinvasives Karzinom (Carcinoma in situ)
chemischer Spezialfrbung (i-) tumorbefallen waren. Stadium I frhe lokale Invasion, keine Metastasen
Stadium II begrenzte lokale Tumorausbreitung mit mini-

> Die pTNM-Klassifikation gibt Hinweise auf die malem regionalem Lymphknotenbefall
Prognose und bestimmt die Behandlungsform
Stadium III ausgedehnter lokaler Tumorbefall mit exten-
(Operation, Radio-, Chemotherapie etc.).
sivem regionalem Lymphknotenbefall
Stadium IV normalerweise inoperable extensive Aus-

breitung des Tumors und starker Befall der
2.4.2 Stadiengruppierung Lymphknoten; oder jeder Befund mit Fern-
metastasen ohne Bercksichtigung der
Verschiedene TNM-Kategorien werden in sog. Stadien- lokalen Tumorausbreitung
gruppierungen zusammengefasst, die Tumorausbreitungen
mit hnlicher Prognose bezeichnen. Diese Stadien werden
nach Empfehlungen der UICC oder AJCC (American Joint
Committee on Cancer) mit rmischen Ziffern bezeichnet, . Tab. 2.5 Stadiengruppierung des Mammakarzinoms nach
blicherweise von 0IV. Die Bedeutung dieser Stadien fr UICC
die meisten soliden Tumoren zeigt . Tab. 2.4. . Tab. 2.5
Stadium T N M
zeigt die Stadiengruppierung am Beispiel des Mamma-
karzinoms. Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA T1 N0 M0
2.4.3 Ann-Arbor-Stadieneinteilung Stadium IB T0, T1 N1mi M0

fr maligne Lymphome Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
Das TNM-System ist fr die malignen Lymphome nicht
brauchbar, da bei diesen Erkrankungen nicht zwischen T2 N0 M0
Primrtumor, Lymphknotenbefall oder Metastasen unter- Stadium IIB T2 N1 M0
schieden werden kann. Fr die malignen Lymphome gilt die T3 N0 M0
Ann-Arbor-Stadieneinteilung. Sie wird in 7 Kap. 43 nher
Stadium IIIA T0 N2 M0
beschrieben.
T1 N2 M0
T2 N2 M0
2.4.4 FIGO-Stadieneinteilung
T3 N1, N2 M0
der gynkologischen Tumoren
Stadium IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Fr die gynkologischen Tumoren wird nach wie vor die Stadium IIIC Jedes T N3 M0
Stadieneinteilung der FIGO (International Federation of
Stadium IV Jedes T Jedes N M1
Gynecology and Obstetrics) angewandt. Sie ist allerdings
mittlerweile weitgehend mit der TNM-Klassifikation in Beispiele: Ein Mammakarzinom wird als T3, N3, M0 klassifi-
bereinstimmung gebracht worden. ziert. Dies entspricht einem Stadium IIIC. Ein anderes Mamma-
karzinom wird als T3N0M0 bezeichnet. Es entspricht einem
Stadium II.
[Nach:Wittekind C (Hrsg) (2017) TNM Klassifikation maligner
2.5 R-Klassifikation (Residualtumor- Tumoren. Wiley VCH Verlag, Weinheim]
klassifikation)
Die R-Klassifikation (. Tab. 2.6) ist neben der Erfassung

der TNM-Kategorien essenzieller Bestandteil der Tu-
morklassifikation zur Beschreibung des Tumorstatus nach
operativer Therapie (7 Kap. 6).
2.8 ICD-Klassifikationen
35 2
Lymphomen (7 Kap. 43) und zunehmend auch bei soliden
. Tab. 2.6 R-Klassifikation
Tumoren.
Stadium Erklrung
Beispiele
RX Vorhandensein oder Fehlen von Resttumor Beim Mammakarzinom gehren neben der Histologie
kann nicht beurteilt werden auch die immunhistochemische Bestimmung der strogen-
R0 weder makroskopisch noch mikroskopisch und Progesteronrezeptoren sowie der Her-2-Expression
ist Resttumor nachweisbar zum Standard und stellen wichtige Zusatzinformationen fr
R1 mikroskopisch ist Resttumor nachweisbar die Therapiewahl dar.
(z. B. an den Resektionsrndern) Beim Adenokarzinom der Lunge wird routinemig auf
R2 makroskopisch ist Resttumor nachweisbar das Vorliegen einer EGFR-Mutation getestet, da bei deren
Nachweis EGFR-Inhibitoren (7 Kap. 9.3) zur Behandlung
eingesetzt werden knnen.
> Das Fehlen oder Vorhandensein von Resttumor

nach einer Behandlung wird durch die R-Klassifika-
2.7 Kombination verschiedener
tion angegeben. Fr die Prognose ist entscheidend,
Einteilungssysteme
ob der Tumor komplett im Gesunden entfernt
wurde oder ob Resttumor zurckblieb.
Bei der Beschreibung von Tumorerkrankungen werden
Die Bezeichnung R0 entspricht einer vollstndigen und hufig verschiedene Klassifikationssysteme kombiniert,
potenziell kurativen Tumorentfernung. etwa Stadieneinteilung, Histologie und Differenzierungs-
grad. Hinzu kommen mglicherweise Angaben ber das
Vorhandensein von Hormonrezeptoren oder anderen pro-
2.6 Klassifikation nach immun- gnostisch wichtiger Faktoren (. Abb. 2.1).
histochemischen oder
molekulargenetischen Eigenschaften
2.8 ICD-Klassifikationen
Neben der konventionellen histologischen Untersuchung
von angefrbten Gewebeschnitten stehen dem Pathologen Zwei weitere Klassifikationen seien noch kurz erwhnt. Sie
weitere, modernere Methoden wie die Immunhistochemie spielen im pflegerischen Alltag keine Rolle, sind jedoch
oder molekulargenetische Untersuchungen zur Verf- fr die epidemiologische Forschung und fr statistische
gung. Damit knnen Tumoren oft besser klassifiziert und Zwecke von Bedeutung. Beide wurden von der WHO
gezielter behandelt werden (7 Kap. 5). Diese Untersuchun- (World Health Organisation) ausgearbeitet und werden
gen sind wichtig fr die Klassifikation von Leukmien und stndig weiterentwickelt.
. Abb. 2.1 Beispiel fr eine Kombination verschiedener Einteilungssysteme; Klassifikation eines Mammakarzinoms
ICD-O-3 Der ICD-O-3-Code dient ausschlielich der Internetadressen

Klassifikation onkologischer Erkrankungen und wird vor
Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums
allem von Krebsregistern (7 Kap. 3.2.1) verwendet. Er be- Heidelberg: TNM-System und Staging - Befunde verstehen und
2 zeichnet die Lokalisation des Tumors mit einem Satz aus einordnen: http://www.krebsinformationsdienst.de/untersuch-
einem Buchstaben und 34 Ziffern. Mit einem zweiten ung/tnm.php#inhalt19
Satz von vier Ziffern kann die Histologie kodiert werden, DIMDI, Deutsches Institut fr Medizinische Dokumentation und
evtl. ergnzt durch eine 5. und 6. Ziffer zur Bezeichnung Information: www.dimdi.de (ICD-Klassifikationen)
UICC, International Union against Cancer (frher: Union Internationale
des Gradings und des biologischen Verhaltens.
contre le Cancer): www.uicc.org (TNM-Klassifikation, engl.)
National Cancer Institute, USA: www.cancer.gov (bersicht ber
Beispiel: maligne Tumoren, engl.)
Dickdarmkrebs
Lokalisation: C19.9 (Dickdarm, bergang von Sigmoid
zu Rektum)
Histologie: 8144/3 (Adenokarzinom vom intestinalen Typ/
bsartig, Primrtumor)
ICD-10 ICD-10 ist das wichtigste internationale Klassifi-

kationssystem fr alle Gebiete der Medizin. In Deutschland,
sterreich und der Schweiz wird ICD-10-GM eingesetzt
(GM German Modification fr die deutschsprachige
Version). Die Krankenhuser dieser Lnder sind verpflich-
tet, ihre Diagnosen nach diesem System zu kodieren; die
Vergtung durch die Kostentrger wird anhand dieser
Codes berechnet. Erkrankungen aus dem Bereich der
Onkologie und Hmatologie sind unter C00 bis C97 klas-
sifiziert.
> Die Kodierung der Diagnosen nach dem interna-
tional einheitlichen ICD-System ermglicht die welt-
weite Untersuchung der Ursachen von Morbiditt
und Mortalitt.
Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A (eds)
(2010) AJCC Cancer Staging Manual 7th edn. Springer, Berlin
Heidelberg New York
Siewert JR (Hrsg) (2012) Chirurgie, 9. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Wittekind C, Asamura H., Sobin L.H (Hrs) (2015): TNM Atlas, 6. Auflage,
Wiley-VCH, Weinheim
Wittekind C, Compton C., Brierly J., Sobin L.H. (Hrs) (2013): TNM-supple-
ment: Erluterungen zur einheitlichen Anfwendung, 4th Edition,
Wiley-VCH, Weinheim
Wittekind C, Meyer HJ (Hrsg) (2010) TNM-Klassifikation maligner
Tumoren, 7. Aufl. Wiley-VCH, Weinheim
Wittekind C (Hrsg) (2017) TNM Klassifikation maligner Tumoren.
8. Auflage. Wiley-VCH, Weinheim
Wittekind C, Tannapfel A (2005) Prinzipien der Pathologie in der
Onkologie. In: Schmoll HJ, Hffken K, Possinger K (Hrsg) Kompen-
dium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
37 3
Epidemiologie: Risikofaktoren
und die Entstehung maligner
Tumoren
K. Buser
3.1 Einleitung 38
3.2 Epidemiologie in der Onkologie 38

3.2.1 Datenquellen 38
3.3 Methoden und Begriffe der Epidemiologie 38

3.3.1 Deskriptive Epidemiologie 38
3.3.2 tiologische Epidemiologie 41
3.4 Risikofaktoren und Krebsentstehung 41

3.4.1 Unbeeinflussbare Risikofaktoren 43
3.4.2 Vermeidbare Risikofaktoren 45
Literatur 50

38 Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren
3.1 Einleitung sachen an der Gesamtsterblichkeit (Mortalitt) einer Be-

vlkerung zu beurteilen. Die Todesursachenstatistik ist die
Patienten und Angehrige stellen hufig Fragen nach den wichtigste und hufig immer noch die einzige Datenquelle
Ursachen bsartiger Tumoren. Epidemiologische Kennt- der Epidemiologie. In allen der Weltgesundheitsorganisa-
nisse helfen den Pflegenden, solche Fragen zu beantwor- tion (WHO) angeschlossenen Lnder gilt die Meldepflicht
ten: Die moderne Epidemiologie wird definiert als die fr Sterbeflle und Todesursache.
3 Lehre von der Hufigkeit der Krankheiten und den Fakto-
ren, die diese Hufigkeit beeinflussen. Sie untersucht die
Ursachen von Krankheiten und liefert wichtige Grund- 3.3 Methoden und Begriffe
lagen zu deren Prvention. der Epidemiologie
3.3.1 Deskriptive Epidemiologie

3.2 Epidemiologie in der Onkologie
Sie beschreibt Krankheitshufigkeiten in Bevlkerungs-
In der Onkologie befasst sich die Epidemiologie mit der gruppen, Vernderungen im Verlauf der Zeit, regionale
Erfassung von: Aufflligkeiten sowie Unterschiede bedingt durch Alter,
4 Krebshufigkeit Geschlecht und Beruf. Untersuchungsgegenstand der des-
4 Krebssterblichkeit kriptiven (beschreibenden) Epidemiologie ist also eine Be-
4 Risikofaktoren. vlkerung (Population), sei es die eines Landes, eines Ge-
bietes, einer Stadt oder einer anderen, definierten Region.
Krebserkrankungen stehen in der Rangliste der Todes- Mazahlen der deskriptiven Epidemiologie sind Inzi-
ursachen in den westlichen Industrielndern an zweiter denz, Prvalenz und Mortalitt: Diese Werte werden hufig
Stelle nach Herz- und Kreislauferkrankungen. In der pro 100.000 Einwohner angegeben. Man spricht dann von
Schweiz sind 30% der Todesflle von Mnnern und 25% Inzidenz-, Prvalenz- bzw. Mortalittsraten.
bei den Frauen auf Krebs zurckzufhren. Krebserkran-
kungen stellen ein wichtiges gesundheits- und sozialpoli- Inzidenz
tisches Problem dar.
Definition
Unter Inzidenz versteht man die Anzahl der Neu-
3.2.1 Datenquellen erkrankungen in einer definierten Bevlkerung wh-
rend eines bestimmten Zeitraums (meist 1 Jahr).
Krebsregister In vielen Lndern werden nationale oder
regional organisierte Krebsregister gefhrt, in denen jede
Neuerkrankung an Krebs registriert wird. Krebsregister Beispiel
knnen somit Informationen zur Hufigkeit (Inzidenz) und Die Inzidenz des Mammakarzinoms in Deutschland lag 2010
zur Sterblichkeit (Mortalitt) maligner Tumoren liefern. bei 70.340. Das bedeutet: In diesem Jahr erkrankten 70.340
Durch Zusammenarbeit mit den pathologischen Instituten Frauen neu an Brustkrebs. Die Inzidenzrate betrug 169, d.h.
wird fr jeden registrierten Fall eine genaue histologische von 100.000 Frauen erkrankten 169 neu an Brustkrebs
Klassifikation dokumentiert. In einzelnen Krebsregistern (Krebs in Deutschland, 2013).
werden auch Angaben ber die beruflichen Ttigkeiten
gesammelt. Die Daten eines Krebsregisters erlauben somit Mortalitt
epidemiologische Aussagen ber
4 Krebshufigkeit und -sterblichkeit im Einzugs- Definition
bereich/Meldebereich des Registers, Die Mortalitt bezeichnet die Anzahl von Todesfllen
4 ihre Vernderungen im Laufe der Zeit (seit Bestehen an einer Erkrankung in einer definierten Bevlkerung
des Registers), whrend eines bestimmten Zeitraumes (meist 1 Jahr).
4 ihre Abhngigkeit von Alter, Geschlecht, Wohnort
und evtl. von der beruflichen Ttigkeit.
Beispiel
Todesursachenstatistik Eine weitere Datenquelle ist die 2010 starben in Deutschland 17.466 Frauen an Brustkrebs.
amtliche Todesursachenstatistik. In dieser Statistik werden Diese Zahl bezeichnet die Mortalitt an Brustkrebs. Die Morta-
die Todesursachen (Diagnosen) anonym dokumentiert. littsrate lag bei 42, das bedeutet, dass 2010 von 100.000
So ist es mglich, den Anteil der verschiedenen Todesur- Frauen 42 an Brustkrebs starben (Krebs in Deutschland, 2013).
3.3 Methoden und Begriffe der Epidemiologie
39 3
Prvalenz Zeitliche Trends
Vernderungen von Mortalittsraten geben oft wichtige
Definition Hinweise auf Risikofaktoren oder die Wirksamkeit von
Die Prvalenz bezeichnet die Anzahl der Menschen, Vorsorge- und Behandlungsmanahmen.
die in einer definierten Bevlkerung zu einem be- . Abb. 3.1 zeigt Vernderungen der Sterblichkeit der
stimmten Zeitpunkt an einem bestimmten Leiden wichtigsten Tumorarten in Europa von 19702009 sowie
erkrankt sind. die prognostizierte Sterblichkeit fr 2015:
4 Whrend die Sterblichkeit an Lungenkrebs bei
Mnnern dank vernderter Rauchgewohnheiten seit
Die Prvalenz hngt somit nicht nur von der Hufigkeit, etwa 1985 abnimmt, steigt sie bei Frauen an. In
sondern auch von der Dauer und Heilbarkeit einer Er- Europa ist Lungenkrebs bei Mnnern weiterhin die
krankung ab: Je chronischer eine Krankheit verluft und hufigste Krebstodesursache und mittlerweile bei
je niedriger ihre Mortalitt, desto hher ist ihre Prva- Frauen gleich hufig fr Krebstod verantwortlich wie
lenz. Diese wird hufig fr eine bestimmte Zeitperiode Brustkrebs.
angegeben. 4 Die Mortalitt an Brustkrebs nimmt weiterhin
deutlich ab. Dabei spielen sowohl Frherkennung als
Beispiel auch neuere Therapieformen (adjuvante System-
Die 5-Jahres-Prvalenz des Mammakarzinoms bei Frauen in therapie) eine Rolle.
Deutschland betrug am 31.12.2010 307.800. Das bedeutet, 4 Aufgrund sinkender Inzidenz, wahrscheinlich
dass zu diesem Zeitpunkt in Deutschland 307.800 Frauen wegen vernderter Essgewohnheiten, ist die Morta-
lebten, bei denen in den vergangenen 5 Jahren (hier also litt an Magenkrebs in Europa sowohl bei Frauen
zwischen 2006 und 2010) Brustkrebs diagnostiziert wurde als auch bei Mnnern schon seit Lngerem deutlich
(Krebs in Deutschland, 2013). rcklufig.
Altersstandardisierte und alterskorrigierte > Insgesamt haben sich in Europa in den letzten Jahr-
Inzidenz- und Mortalittsraten zehnten die langfristigen berlebensraten bei vie-
len Krebsarten erheblich verbessert, v. a. dank Fort-
Die meisten Tumorarten treten im Alter hufiger auf. Eine
schritten in der Frherkennung und Therapie.
Bevlkerung mit einem groen Anteil lterer Menschen
weist also eine hohe Tumorinzidenz auf. Vergleiche der
Krebsinzidenz von Bevlkerungen mit unterschiedlicher berlebensraten
Altersstruktur werden deshalb irrefhrende Resultate er- Als Ma fr den Behandlungserfolg bei einer bestimmten
geben, solange diese Unterschiede nicht bercksichtigt Erkrankung knnen absolute und relative berlebensraten
werden. Die Inzidenz- oder Mortalittsraten verschiede- berechnet werden. Bei Krebserkrankungen werden meist
ner Populationen werden deshalb entweder statistisch ein- 5-Jahres- oder 10-Jahres-berlebensraten berechnet.
ander angeglichen (korrigiert) oder an einen definierten
Standard (z. B. den durchschnittlichen Altersaufbau der Definitionen
Weltbevlkerung) (standardisiert). Man spricht dann von Die absolute berlebensrate stellt den Anteil der
alterskorrigierten oder altersstandardisierten Inzidenz- Patienten dar, die zu einem bestimmten Zeitpunkt
bzw. Mortalittsraten. nach ihrer Diagnose noch leben.
Die relative berlebensrate bercksichtigt, dass nicht
Beispiel alle Sterbeflle auf die Krebserkrankung zurckzufh-
Die oben als Beispiel genannten Inzidenz- und Mortalitts- ren sind: Sie entspricht dem Verhltnis (Quotienten)
raten von Brustkrebs in Deutschland sind nicht altersstan- von absoluter berlebensrate von Krebspatienten zur
dardisiert. Die entsprechenden Zahlen nach Altersstandar- berlebensrate einer Gruppe von Menschen gleichen
disierung: Inzidenz 120/100.000 und Mortalitt 24/100.000. Alters und gleichen Geschlechts aus der Gesamt-
Die hheren Werte vor Altersstandardisierung erklren sich bevlkerung. Sie gibt die Wahrscheinlichkeit an, die
durch das im Vergleich mit der Weltbevlkerung durch- auf die Krebsdiagnose folgenden 5 oder 10 Jahre zu
schnittlich hhere Alter der Deutschen. Da Brustkrebs mit berleben, bezogen auf die berlebenswahrschein-
zunehmendem Alter hufiger auftritt, ist die Inzidenz in lichkeit von gleichaltrigen, nicht an Krebs erkrankten
einer durchschnittlich lteren Bevlkerung hher falls sie Personen.
nicht altersstandardisiert wird.
Mnner Frauen
60
20
50
3
Brust
Todesflle pro 100.000 Einwohner
40
15
Lunge
Lunge
30
10
Kolorektum
20
Kolorektum
Pankreas
5 Uterus
10 Prostata
Pankreas Magen
Magen Leukmien
Leukmie
0 0
1970 1980 1990 2000 2010 2020 1970 1980 1990 2000 2010 2020
a Jahr b Jahr
. Abb. 3.1 Die hufigsten Krebstodesursachen in Europa 1970 bis 2009 (altersstandardisierte Mortalitt) sowie die fr 2015 prognostizierte
Sterblichkeit bei a) Mnnern und b) Frauen. Bei Frauen nehmen die Todesflle an Lungenkrebs weiter zu, whrend die Mortalitt an Brust-
krebs abnimmt (Malvezzi 2015).
Beispiel
. Tab. 3.1 Relative berlebensraten fr Brustkrebs
4 Ein absolutes 5-Jahres-berleben von 80% bedeutet,
dass 80 von 100 an einer bestimmten Krebsart erkrankte Stadium I Stadium IV
Personen die ersten fnf Jahre nach ihrer Diagnose
berlebt haben. kleiner Primrtumor Fernmetastasen
keine Lymphknoten
4 Liegt das absolute 5-Jahres-berleben einer gleich-
keine Fernmetastasen
altrigen, nichtkrebskranken Bevlkerung bspw. bei 90%
(10% versterben in den 5 Jahren an anderen Krank- Nach 5 Jahren 100% 24%
heiten), so betrgt das relative 5-Jahres-berleben an der Nach 10 Jahren 98% 11%
untersuchten Krebskrankheit 89% (80/90).
Nach 15 Jahren 95% <10%
Das relative berleben ist immer hher als das entsprechen- Nach Daten des Tumorregisters Mnchen (Tumorzentrum
de absolute berleben. Mnchen) (2014)//www.tumorregister-muenchen.de
Beispielhaft zeigt . Tab. 3.1 relative berlebensraten
fr das Mammakarzinom in verschiedenen Stadien.
Tod fhren. Bei diesen Krankheiten sind absolute und re-
> Die 5-Jahres-berlebensrate darf nicht mit einer
lative berlebensraten nach 10 Jahren deutlich geringer als
Heilungsrate gleichgesetzt werden.
nach 5 Jahren. Anders ist die Situation bei Tumoren, bei
Der frher oft gebrauchte Begriff der 5-Jahres-Heilung denen Sptrezidive selten auftreten, z. B. beim Dickdarm-
wurde daher verlassen: Viele Tumorerkrankungen, z. B. karzinom: Hier sinkt die relative berlebensrate zwischen
das Mammakarzinom, knnen auch viele Jahre nach Dia- 5 und 10 Jahren nur gering, da die Patienten ein der Nor-
gnose und Erstbehandlung rezidivieren und damit zum malbevlkerung vergleichbares berleben haben.
3.4 Risikofaktoren und Krebsentstehung
41 3
3.3.2 tiologische Epidemiologie (4,22,7), d.h. es sterben deswegen von 1000 Frauen 13 zu-
stzlich: Das Risiko ist um 1,3% hher. Das relative Risiko
Die tiologische Epidemiologie versucht, Risikofaktoren (der Risikofaktor der Hormonersatz-Behandlung), abgekrzt
fr einzelne Erkrankungen zu identifizieren. Sie unter- RR, betrgt 1,6 (4,2/2,7): 1,6-mal mehr Frauen erkranken
sucht Bevlkerungsgruppen, bei denen bestimmte Krank- aufgrund der Hormonbehandlung. Die relative Risikoerh-
heiten besonders hufig auftreten. Dadurch knnen Er- hung betrgt 60% (RR-1): Das Risiko ist 60% hher (Daten
kenntnisse ber die Ursachen der Krankheit gewonnen nach Cuzick 2015).
und prventive Manahmen entwickelt werden.
Die Identifizierung von Risikofaktoren erfolgt mit Durch relative Risiken werden die sog. Risikofaktoren
statistischen Methoden: Es wird das Risiko berechnet, dass definiert, die fr die Ursachenforschung und Prvention
die Exposition gegenber einem oder mehreren Einfluss- bsartiger Erkrankungen eine zentrale Rolle spielen. Sie
faktoren zur untersuchten Erkrankung fhrt. Dieses Risiko werden in 7 Kap. 3.4 und im Hinblick auf Mglichkeiten
kann absolut oder relativ angegeben werden. zur Krebsvorbeugung in 7 Kap. 4 eingehend behandelt.
Definition
Als absolutes Risiko wird die Wahrscheinlichkeit 3.4 Risikofaktoren und Krebsentstehung
bezeichnet, whrend eines bestimmten Zeitraums an
einer bestimmten Krankheit zu erkranken oder zu Definition
sterben. Als relatives Risiko bezeichnet man das Ver-
Faktoren, die die Entstehung einer bestimmten Er-
hltnis des absoluten Krankheitsrisikos einer expo-
krankung beeinflussen, bezeichnet man als Risikofak-
nierten Bevlkerung zum absoluten Risiko einer nicht
toren. Sie knnen das Erkrankungsrisiko erhhen
exponierten Bevlkerung.
oder verringern, also in beide Richtungen beeinflus-
sen. Faktoren, die das Krebsrisiko reduzieren, werden
> Ein relatives Risiko grer als 1 bedeutet eine auch Schutzfaktoren genannt.
Erhhung des Risikos und entspricht einem Risiko-
faktor.
Risikofaktoren knnen Einflsse von auen (z. B. ultra-
Ein relatives Risiko kleiner als 1 bedeutet eine
violette oder radioaktive Strahlung) oder persnliche Ver-
Verminderung des Risikos und entspricht einem
haltensweisen, sog. Lebensstilfaktoren (z. B. Rauchge-
Schutzfaktor.
wohnheiten, Alkoholgenuss, Ernhrung oder bergewicht),
sein. Auch Alter und Geschlecht sind wichtige Risikofak-
Beispiel toren, ebenso genetisch bedingte Veranlagungen. Oft sind
Das absolute Risiko fr einen 35-jhrigen Mann, in den nchs- Risikofaktoren nicht eindeutig einer dieser Gruppen zuzu-
ten 5 Jahren an Krebs zu erkranken, betrgt 1,2%. D.h. von ordnen: bermige Sonnenexposition ein Risikofaktor
1000 35-jhrigen Mnnern erkranken 12 innerhalb der nchs- fr die Entstehung von bsartigen Tumoren der Haut
ten 5 Jahre an Krebs. Das absolute Krebserkrankungsrisiko kann beispielsweise sowohl als Umweltfaktor wie als ver-
fr einen 65-jhrigen Mann ist mit 21% deutlich hher. haltensbedingt betrachtet werden. Auch in bestimmten
Das relative Risiko fr einen 65-jhrigen Mann im Vergleich Berufsgruppen kann das Krebsrisiko erhht sein. Seit ber
zu einem 35-jhrigen Mann betrgt 17,5 (21%/1,2%), ist also das Thema Krebs nachgedacht wird, wird auch immer
um den Faktor 17,5 hher. Das hhere Alter wird deshalb wieder die Frage gestellt, ob psychische Faktoren an der
als Risikofaktor bezeichnet. Umgekehrt betrgt das rela- Krebsentstehung urschlich beteiligt sein knnen. Auf
tive Risiko fr einen 35-jhrigen im Vergleich zu einem diese Thematik geht auch 7 Kap. 34 ein.
65-jhrigen Mann 0,06 (1,2%/21%). Das jngere Alter kann
> Entgegen einer weitverbreiteten Ansicht bestehen
also als Schutzfaktor gegen Krebs betrachtet werden.
keine Hinweise auf die Existenz einer sog. Krebs-
persnlichkeit. In zahlreichen Untersuchungen ge-
Beispiel
lang es nie, direkte Zusammenhnge zwischen
Das Risiko fr eine 50-jhrige Frau, in den nchsten
psychischen Faktoren und dem Entstehen einer
10 Jahren an Brustkrebs zu erkranken, betrgt 2,7% (d.h.
Krebskrankheit aufzuzeigen.
von 1000 50-jhrigen Frauen erkranken in dieser Zeit 27 an
Brustkrebs). Nimmt sie wegen klimakterischen Beschwerden Einige mit dem Lebensstil verbundene Risikofaktoren,
in dieser Periode regelmig ein Hormonersatz-Prparat bspw. Rauchen oder Alkoholgenuss, knnen allerdings als
ein, steigt das Risiko auf 4,2%. Die absolute Risikoerhhung psychosoziale Risikofaktoren im weiteren Sinne betrachtet
aufgrund der Hormonersatz-Behandlung betrgt 1,3% werden.
100 100 . Tab. 3.2 Risikofaktoren fr die Erkrankung an einem

kolorektalen Karzinom. Fr verschiedene Faktoren wird das
relative Risiko dargestellt, an einem kolorektalen Karzinom
80 80 zu erkranken. So ist beispielsweise fr einen 80-Jhrigen das
jhrliche Neuerkrankungen/100.000
Erkrankungsrisiko 40- bis 60-mal hher als fr einen

40-Jhrigen, und das Risiko ist fr einen Menschen, der
3 60 60 regelmig viel Alkohol trinkt, 0,8- bis 3-mal hher als fr
einen Abstinenten. Beim kolorektalen Karzinom sind un-
beeinflussbare Faktoren gewichtiger als beeinflussbare
40 40
Faktor Relatives
Risiko
20 20
Unbeeinflussbar
Hheres Alter (80 Jahre vs. 40 Jahre) 4060

0 0
a Magenkrebs b Brustkrebs Nachgewiesene Mutation (Gen APC, MLH1 o. a.) 3050
(Mnner) (Frauen)
Verwandter I. Grades mit kolorektalem Karzinom 25
Japaner und Japanerinnen in Japan
Erste Generation Migranten nach Hawaii Vermeidbar
Zweite Generation Migranten nach Hawaii
Kaukasier in Hawaii Wenig krperliche Aktivitt 1,53
Ernhrung
. Abb. 3.2 Hufigkeit von Magen- und Brustkrebs bei Japanern
und Japanerinnen vor und nach Emigration nach Hawaii. Die Hufig- Wenig Gemse 1,53
keit von a) Magenkrebs nimmt ab, whrend die Hufigkeit von b)
Brustkrebs zunimmt. Dieser Trend setzt sich ber zwei Generationen Viel rotes Fleisch 0,83
fort, aber die Hufigkeit unterschiedet sich weiterhin von derjenigen
Alkohol 0,83
der kaukasischen Bevlkerung Hawaiis. Dies zeigt, dass fr die Ent-
wicklung dieser Krebsarten Umweltfaktoren (Lebensstil) wichtiger Rauchen 1,21,4
sind als genetische Faktoren (nach Kolonel 2004).
Hormonersatz (strogen) 1,22
Beobachtungen bei Migranten wiesen darauf hin, dass [Nach: McLaughlin J, Gallinger S (2005) Cancer epidemiology.
In: Tannock IF et al. (eds) The basic science of oncology.
Umwelteinflsse bzw. der sog. Lebensstil wichtiger sind als McGraw-Hill, New York]
die genetische Disposition einer bestimmten ethnischen
Gruppe.
Beispiel men. In diesen Fllen bleibt der Zusammenhang zwischen

In Japan lebende Japaner haben ein hohes Risiko, an Exposition und Krankheit oft unklar.
Magenkrebs zu erkranken. Bei nach Hawaii ausgewander- Risikofaktoren knnen gem der Definition das
ten Japanern nimmt die Hufigkeit von Magenkrebs in der Krebsrisiko in beide Richtungen beeinflussen: Risikofakto-
1. und 2. dort geborenen Generation deutlich ab. Umge- ren, die das Krebsrisiko reduzieren, werden auch Schutz-
kehrt ist Brustkrebs in Japan selten; seine Hufigkeit nimmt faktoren genannt. Fr alle Risikofaktoren gilt, dass primr
bei emigrierten Japanerinnen deutlich zu: Verteilungs- lediglich ein statistischer Zusammenhang zwischen ihnen
muster und Hufigkeit der Erkrankung gleichen sich denen und dem hufigeren oder selteneren Auftreten der ent-
der einheimischen Bevlkerung in dem Mae an, in dem sprechenden Krebskrankheit gesichert ist, aber nicht not-
die Migranten sich den vernderten Lebensbedingungen wendigerweise auch eine urschliche Beziehung. Verein-
anpassen (. Abb. 3.2). fachend knnen Risikofaktoren eingeteilt werden in:
4 unbeeinflussbare Risiken, z. B. Alter oder Geschlecht,
Groe Risiken, die regelmig und schnell zu einer Er- vererbte Anlagen u. a.
krankung fhren, sind leicht erkennbar. Bei vielen Krank- 4 beeinflussbare (und teils vermeidbare) Risiken,
heiten, v. a. auch Krebserkrankungen, liegt aber eine lange z. B. Ernhrungsgewohnheiten, Genussmittelkonsum,
Latenzperiode zwischen der Exposition gegenber einem Risiken in Beruf und Freizeit, ionisierende und ultra-
Risikofaktor und dem Auftreten von Krankheitssympto- violette Strahlen u. a.
43 3
Einzelne Risikofaktoren werden im Folgenden im Detail flsse wie auch risikofrdernde Lebensstilfaktoren ber
diskutiert. Bereits hier sei jedoch festgehalten: die Lebensjahre aufsummieren, whrend zugleich zellu-
4 Fr die meisten Krebserkrankungen sind meh- lre Vorgnge und Reparaturmechanismen strungsan-
rereRisikofaktoren bekannt. Die Bedeutung (das flliger werden. Daher sind ltere Menschen zwangslufig
Gewicht) der einzelnen Faktoren ist sehr unter- hufiger von Krebskrankheiten betroffen als jngere. Das
schiedlich (. Tab. 3.2). Kleinkind bildet allerdings eine Ausnahme: Whrend der
4 Einige Faktoren (z. B. Alter, Rauchen) beeinflussen ersten 5 Lebensjahre ist das Krebsrisiko relativ hoch, be-
das Risiko fr viele verschiedene Krebserkrankungen. dingt durch typischerweise im Kindesalter auftretende
4 Andere Faktoren (z. B. Erbanlagen, Virusinfek- Leukmien und Hirntumoren.
tionen)beeinflussen das Risiko nur fr bestimmte
Krebserkrankungen. Geschlecht Hufigkeit und Mortalitt verschiedener Or-
4 Bei vielen Risikofaktoren sind Dauer und Intensitt gantumoren sind bei Mann und Frau unterschiedlich. In
der Exposition von Bedeutung (so bei Zigarettenrau- Europa steht beim Mann bei den Neuerkrankungen (aber
chen, ultravioletten Strahlen etc.). nicht bei der Mortalitt!) Prostatakrebs, bei der Frau Brust-
krebs an erster Stelle. Lungen-, Dickdarm-, Blasen- und
Magenkrebs sind bei Mnnern hufiger als bei Frauen. Die
3.4.1 Unbeeinflussbare Risikofaktoren Unterschiede beruhen abgesehen von den Tumoren der
Geschlechtsorgane weniger auf dem Geschlecht an sich
Alter Hheres Alter stellt den wichtigsten Risikofaktor fr als vielmehr auf unterschiedlicher Exposition gegenber
eine Krebserkrankung dar. Obwohl Krebs in jedem Alter Risikofaktoren wie z.B. Alkohol- oder Zigarettenkonsum.
auftreten kann, haben alte Menschen das grte Risiko, an Betrachtet man die Summe aller Krebsarten, so sind so-
einem bsartigen Tumor zu erkranken (. Tab. 3.3). Grund wohl Inzidenz als auch Mortalitt bei Mnnern etwas h-
dafr ist, dass sich die Wirkungen schdlicher uerer Ein- her als bei Frauen.
. Tab. 3.3 Erkrankungs- und Sterberisiko an Krebs in Abhngigkeit von Alter und Geschlecht
Erkrankungsrisiko Sterberisiko
Mnner im Alter von in den nchsten 10 Jahren jemals in den nchsten 10 Jahren jemals
35 Jahren 1% 1 von 86 51 % 1 von 2 0,3 % 1 von 390 26 % 1 von 4
55 Jahren 11 % 1 von 10 51 % 1 von 2 4% 1 von 26 26 % 1 von 4
75 Jahren 28 % 1 von 4 40 % 1 von 2 13 % 1 von 8 21 % 1 von 5
Lebenszeitrisiko 51 % 1 von 2 26 % 1 von 4
Frauen im Alter von in den nchsten 10 Jahren jemals in den nchsten 10 Jahren jemals
35 Jahren 2% 1 von 48 43 % 1 von 2 0.3 % 1 von 310 20 % 1 von 5
55 Jahren 9% 1 von 11 39 % 1 von 3 3% 1 von 38 19 % 1 von 5
75 Jahren 16 % 1 von 6 26 % 1 von 4 8% 1 von 12 15 % 1 von 7
Lebenszeitrisiko 43 % 1 von 2 20 % 1 von 5
Nichtmelanotische Hautkarzinome sind nicht bercksichtigt. Nach: Krebs in Deutschland 2009/2010 (2013)
. Tab. 3.4 Erbliche Tumorsyndrome mit erhhtem Malignomrisiko
Erkrankung Gen Hufigkeit in Deutschland (geschtzt)
Familires Mamma-/Ovarialkarzinom brca1 23% aller Mammakarzinome (ca. 700 Flle pro Jahr)
23% aller Ovarialkarzinome
3 Familires Mammakarzinom brca2 23% aller Mammakarzinome
Familire adenomatse Polyposis (FAP) apc maximal 1% aller kolorektalen Karzinome (wenige hundert Flle
pro Jahr)
Erbliche Form kolorektaler Karzinome mlh1, msh2 ca. 4% aller kolorektalen Karzinome (ca. 2.000 Flle pro Jahr)
ohne Polyposis (HNPCC)
Retinoblastom rb1 Keimbahnmutation: beidseitiges Retinoblastom
Familires medullres Schilddrsenkarzinom ret ca. 2530% aller medullren Schilddrsenkarzinome

(MEN Typ 2A und 2B)
Abkrzungen und Bedeutung der Gene 7 Kap. 1.3.3.

Nach: Rahner N, Steinke V (2008) Erbliche Krebserkrankungen. Dtsch Arztebl 105: 706
Genetische Risikofaktoren lieren die Stabilitt der DNA whrend des Zellzyklus und
und familire Krebserkrankungen wirken somit als Reparaturgene. Es ist verstndlich, dass
Mutationen in diesen Genen ihrerseits zu einer erhhten
> Etwa 510% aller Krebserkrankungen sind erblich
Mutationsrate und damit zu Krebs fhren knnen.
(familir) bedingt.
Das Risiko fr Frauen mit einer brca1-Mutation, an
Vererbte Mutationen, sog. Keimbahnmutationen, sind in Brustkrebs zu erkranken, betrgt bis zum Alter von 70 Jah-
den Keimzellen (Ei- bzw. Samenzellen) und allen Krper- ren etwa 85%. Gleichzeitig ist das Risiko fr das Auftreten
zellen nachweisbar. Betreffen sie Gene, die die Zellteilung von Ovarialkarzinomen deutlich erhht. Bei Trgerinnen
kontrollieren (7 Kap.1.3.2), ist in den betroffenen Familien von Mutationen von brca1/2 wird deshalb eine prventive
das Risiko fr bestimmte Krebserkrankungen erhht. Eine Mastektomie, evtl. auch Ovarektomie diskutiert (7 Kap.
Auswahl von familiren Krebskrankheiten zeigt . Tab. 3.4. 4.3.2). Bei Mnnern ist eigenartigerweise das Risiko fr das
Diagnostische Fragen werden in 7 Kap. 5 diskutiert. Auftreten eines Mammakarzinoms nur bei brca2-Muta-
tionen erhht. Daneben sind Keimbahnmutationen in
anderen Genen bekannt, die ebenfalls mit familiren Mam-
Typische Merkmale von familiren Krebs-
makarzinomen verknpft sind. Diese haben eine sehr ge-
erkrankungen
ringe Penetranz, d.h. das Risiko ihrer Trgerinnen, an einem
5 Der Tumor tritt oft in einem ungewhnlich
Mammakarzinom zu erkranken, ist gering (allerdings hher
frhen Alter auf (z.B. Mammakarzinom bei einer
als bei Frauen ohne die entsprechende Mutation).
20-jhrigen Frau).
5 Der Tumor tritt oft doppelseitig auf (z.B. beid- Hereditres nicht polypses Kolonkarzinom
seitiges Ovarialkarzinom). (HNPCC)
5 Es treten oft beim gleichen Patienten verschie-
Etwa 4% aller Kolonkarzinome liegt diese familire Form
dene Primrtumoren auf (z.B. Dickdarm- und
zugrunde. Verantwortlich sind ebenfalls Mutationen von
Magenkarzinom).
Genen, die an der Reparatur von Gendefekten beteiligt
5 Seltene Tumorarten an ungewhnlichen Loka-
sind. Trger dieser Gendefekte haben ein Risiko von 80%,
lisationen.
im Laufe ihres Lebens ein Kolonkarzinom zu entwickeln.
5 In der Verwandtschaft finden sich Angehrige mit
Das durchschnittliche Alter bei der Diagnose des Kolon-
der gleichen oder anderen Krebserkrankungen.
karzinoms betrgt lediglich 45 Jahre. Hufig treten bei
diesen Patienten auch andere Karzinome auf, insbeson-
derein Endometrium, Ovar, Magen und Pankreas.
Familires Mammakarzinom/Ovarialkarzinom
Fr die Entstehung von familirem Brustkrebs sind Muta- Familire adenomatse Polyposis (FAP)
tionen in den sog. Brustkrebsgenen brca1 und brca2 Bei dieser selteneren Form des familiren Kolonkarzinoms
(breast cancer) verantwortlich. brca1 und brca2 kontrol- treten bereits in jugendlichem Alter zahlreiche Dickdarm-
45 3
polypen auf. Diese sind noch nicht maligne, bis zum Alter
von 50 Jahren entwickeln sich daraus jedoch mit einer
Wahrscheinlichkeit von beinahe 100% ein oder mehrere
Karzinome. Gleichzeitig besteht ein erhhtes Risiko fr das
Auftreten von malignen Tumoren an anderen Orten des
Magen-Darm-Trakts und im Gehirn.
Beim mutierten Gen handelt es sich um ein Tumorsup-
pressorgen, das sogenannte apc (adenomatous-polyposis-
coli)-Gen. Trgern dieser Mutation wird oft die prventive
Dickdarmresektion empfohlen (7 Kap. 4.2.3).
3.4.2 Vermeidbare Risikofaktoren
> Auf vermeidbare Risiken sind etwa 40% aller Krebs-

todesflle zurckzufhren. Diese Risiken sind das
. Abb. 3.3 Lungenkrebsrisiko und Zigarettenkonsum. Das Risiko
lohnende Ziel prventiver Manahmen (7 Kap. 4). steigt mit der Zahl der tglich gerauchten Zigaretten; es ist bei
einem tglichen Konsum von 1019 Zigaretten gegenber einem
Rauchen Nichtraucher um das 7,5-Fache erhht. Allerdings ist das Risiko,
Das Inhalieren von Tabakrauch ist mit Abstand der be- an Lungenkrebs zu erkranken, auch bei einem Nichtraucher nicht
gleich Null (nach Hammond 1966)
deutendste Krebsrisikofaktor. Tabakrauch ist ein komple-
xes Gemisch chemischer Substanzen und enthlt stark
wirksame Karzinogene. 35% aller Krebstodesflle bei den
Mnnern und 13% bei den Frauen zwischen 35 und 69 Jah- Beispiel
ren sind auf Tabakkonsum zurckzufhren und somit Ein Raucher raucht 30 Jahre lang 1,5 Packungen Zigaretten
prinzipiell vermeidbar. Tabak verursacht auch tdliche am Tag: Es ergeben sich fr ihn (1,5 30) = 45 pack years.
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Die WHO
schtzt, dass 1/6 aller Todesflle auf Tabakrauchen zurck- In Europa treten jhrlich 410.000 (11,9% aller Krebserkran-
zufhren ist. kungen) Lungenkrebs-Neuerkrankungen auf. Whrend
Der Zusammenhang zwischen Rauchen und Krebs- Inzidenz und Mortalitt bei Mnnern seit den spten
erkrankungen vielfltiger Lokalisationen ist durch zahl- 1980er-Jahren abnehmen, nehmen sie bei den Frauen,
reiche epidemiologische Studien gesichert. Erwiesen ist entsprechend ihrem vermehrten Zigarettenkonsum, zu
dieser Zusammenhang fr Krebserkrankungen von: (. Abb. 3.1).
4 Mundhhle und Rachen (ca. 65% rauchbedingt) Das Passivrauchen bedroht die Lebenserwartung von
4 Speiserhre (3050%) Nichtrauchern. Passivrauchen erhht das Lungenkrebs-
4 Bauchspeicheldrse (3050% bei Mnnern, 1520% risiko: Das relative Risiko fr passivrauchbelastete Nicht-
bei Frauen) raucher im Vergleich zu unbelasteten Nichtrauchern be-
4 Kehlkopf (80%) trgt 1,25. In Deutschland verursacht Passivrauchen jhr-
4 Lunge (7590% bei Mnnern, 3060% bei Frauen) lich ca. 260 Todesflle durch Lungenkrebs.
4 Harnblase (50% bei Mnnern, 25% bei Frauen)
4 Niere (30%) Ernhrung
4 Magen (wahrscheinlich). Der Stellenwert der Ernhrung als Risikofaktor variiert je
nach Krebsart. So besteht wahrscheinlich kein Zusammen-
> Bei einem Raucher ist das Risiko, an Lungenkrebs
hang zwischen Ernhrung und Tumoren des blutbilden-
zu erkranken, 40- bis 60-mal hher als bei einem
den Systems. Hingegen spielen Ernhrung und Nhrstoffe
Nichtraucher. Dabei besteht eine direkte Korrelation
bei der Entstehung einiger der hufigen Krebsarten wie
zwischen Anzahl und Teergehalt der gerauchten
Brust- oder Dickdarmkrebs sehr wohl eine Rolle. Zudem
Zigaretten, der Zahl der Raucherjahre und dem
korrelieren unterschiedliche Ernhrungs- und Lebensstil-
Krebsrisiko (. Abb. 3.3).
muster in verschiedenen Regionen der Welt mit der Inzi-
Als Ma fr die gerauchten Zigaretten ist der englische denz und Mortalitt bestimmter Krebserkrankungen.
Begriff pack years gebruchlich. Dabei wird die Zahl
der tglich konsumierten Zigarettenpackungen (Inhalt ca. > Die Art der Ernhrung kann das Krebsrisiko sowohl
20 Stck) mit der Zahl der Raucherjahre multipliziert. erhhen als auch reduzieren.
. Tab. 3.5 Risikosenkende Effekte von Ernhrungsfaktoren auf einzelne Krebsarten (Auswahl)
berzeugend verringertes Risiko Wahrscheinlich verringertes Risiko
Frchte Mund, Rachen, Kehlkopf, Speiserhre, Lunge, Magen
3 Nicht strkehaltige Gemse Mund, Rachen, Kehlkopf, Speiserhre, Magen

Knoblauch Dickdarm
Milch Dickdarm
Ballaststoffe Dickdarm
Der Zusammenhang zwischen Ernhrungsweise und unterschieden werden. Verarbeitetes Fleisch und rotes
Krebsinzidenz wurde vom WCRF (World Cancer Research Fleisch erhhen das Risiko fr Dickdarmkrebs, mglicher-
Fund) untersucht und von Experten zuletzt 2007 in einem weise auch fr andere Krebsarten (. Tab. 3.6). Als biologi-
Bericht zusammengefasst. Der Bericht hielt fest, dass tg- sche Erklrung dafr werden kanzerogene Verbindungen
licher Obst- und Gemseverzehr wahrscheinlich eine vor- (sog. heterozyklische Amine) angegeben, die beim Braten
beugende Wirkung gegen eine groe Anzahl von Tumoren und Grillen mit groer Hitze entstehen. Weies Fleisch
insbesondere der Verdauungs- und Atmungsorgane hat erhht das Krebsrisiko nicht.
(. Tab. 3.5). Tierexperimentelle Studien legen nahe, dass Groe Untersuchungen weisen bereits seit Langem
die schtzende Wirkung von Obst und Gemse auf einer darauf hin, dass Ballaststoffe eine schtzende Wirkung
Verminderung der Zellproliferation sowie einem Schutz gegen kolorektale Tumoren haben knnten. Auch dem
gegen DNA-Schden beruht. WCRF-Bericht zufolge verringern Nahrungsmittel, die
Gut gesichert ist der Zusammenhang zwischen dem Ballaststoffe enthalten, wahrscheinlich das Risiko fr
Ernhrungsdefizitfaktor, d. h. einem geringen Verzehr Dickdarmkrebs.
von frischem Obst und Gemse, und einem z. T. deutlich Aflatoxine sind von einem Pilz (Aspergillus flavus)
erhhten Krebserkrankungsrisiko. Dieser Zusammenhang gebildete Toxine. Sie finden sich v. a. in den Tropen in
gilt als schlecht gelagerten Nahrungsmitteln. Aflatoxine lsen im
4 erwiesen fr bsartige Neubildungen von Mundhhle Tierexperiment in Leberzellen Krebs aus und sind ge-
und Rachen, Speiserhre, Lunge, Magen und Darm, meinsam mit Hepatitisviren verantwortlich fr die in
4 wahrscheinlich fr Tumoren von Kehlkopf, Bauch- Afrika hufigen Leberzellkarzinome.
speicheldrse und Harnblase,
4 mglich fr Tumoren der Gebrmutter, Schilddrse, Alkoholkonsum
Leber und Niere. bermiger Alkoholgenuss erhht das Krebsrisiko. Dies
ist in der Bevlkerung vielfach nicht hinreichend bekannt.
Der Report hielt auch fest, dass der Konsum von Fleisch
> Fr den Alkoholkonsum wird ein eigenstndiger
wahrscheinlich eine krebsfrdernde Wirkung hat. Bei
Anteil an der Krebssterblichkeit von etwa 6% ange-
Fleisch muss zwischen rotem Fleisch (Schaf, Rind,
ben. Betroffene Organe sind insbesondere Leber,
Schwein), weiem Fleisch (Fisch und Geflgel) und ver-
Darm, Brustdrse, Mundhhle und Rachen, Speise-
arbeiteten Fleischprodukten (Wurst, Schinken, Pkelware)
rhre und Kehlkopf.
Alkohol erhht das Krebsrisiko dosisabhngig. Alkohol

. Tab. 3.6 Risikoerhhende Effekte von Ernhrungsfaktoren
verstrkt zudem die karzinogene Wirkung des Tabak-
auf einzelne Krebsarten (Auswahl)
rauchs, d. h. starke Raucher mit hohem Alkoholkonsum
berzeugend Wahrscheinlich haben ein besonders hohes Krebsrisiko. Als Wirkungsme-
erhhtes Risiko erhhtes Risiko chanismus ist denkbar, dass Alkohol als Lsungsmittel fr
Karzinogene in der Nahrung oder im Tabakrauch wirkt.
Fleisch rot Dickdarm
Fleisch bearbeitet Dickdarm bergewicht und Mangel an krperlicher

Bewegung
Salz, gesalzene Magen
Lebensmittel bergewicht erhht das Risiko fr eine Reihe von Tumor-
erkrankungen wie Brustkrebs in der Menopause, Dick-
Aflatoxine Leber
darm-, Pankreas-, Gallenblasen-, Endometrium- und Nie-
47 3
renzellkarzinom. Einen schtzenden Effekt hat dagegen Die Belastung durch berufliche Expositionen und
krperliche Aktivitt insbesondere im Hinblick auf Dick- durch Kernkraftwerke ist in diesem Zusammenhang zu
darmkrebs, aber auch auf postmenopausalen Brustkrebs vernachlssigen (<1% der Gesamtbelastung).
und Endometriumkarzinom.
Radon Das natrlich vorkommende radioaktive Edelgas ist
> Der Anteil der Risikofaktoren bergewicht und
in unterschiedlichen Konzentrationen in allen Gesteinen
mangelnde krperliche Aktivitt an der Gesamt-
und Bden berall auf der Welt anzutreffen. Es entsteht als
krebssterblichkeit wird mit 5% angegeben.
Zerfallsprodukt aus Radium. Radon stellt die Hauptquelle
Der risikosenkende Effekt von krperlicher Aktivitt bei der natrlichen Strahlenexposition dar. Es kann relativ
Kolon- und Mammakarzinom gilt als sicher, als wahr- leicht aus dem Boden entweichen und ber Undichtigkei-
scheinlich beim Endometriumkarzinom. ten und Risse in der Bausubstanz in Gebude eindringen
und sich dort anreichern. Das aus dem Erdreich ent-
Strahlen weichende Radon verdnnt sich in der Atmosphre und
Tglich sind wir Strahlungen unterschiedlichster Art aus- zerfllt dort. Die Radonkonzentration ist blicherweise in
gesetzt. Bei zwei Strahlenarten den ionisierenden und den bodenberhrenden Gebudebereichen (Keller und nicht
ultravioletten Strahlen ist eine krebsauslsende Wirkung unterkellerte Rume) am hchsten und nimmt dann von
nachgewiesen. Von anderen elektromagnetischen Strahlen Stockwerk zu Stockwerk ab.
(Radiowellen, Mikrowellen, elektrische und magnetische Radon und seine Zerfallsprodukte werden mit der
Felder in der Umgebung von Radiostationen und Funktele- Atemluft aufgenommen. Die gesundheitliche Gefhrdung
fonen) ist eine krebsauslsende Wirkung nicht belegt. beruht auf kurzlebigen Zerfallsprodukten des Radongases,
die im Atemtrakt abgelagert werden und dort zerfallen.
Ionisierende Strahlen Die dabei entstehende energiereiche -Strahlung kann zu
Energiereiche Strahlung, die in der Lage ist, Elektronen von einer Zellschdigung und somit zur Entstehung eines Lun-
Atomen loszulsen oder Atome und Molekle in geladene genkarzinoms fhren. Das Lungenkrebsrisiko steigt linear
Teilchen aufzuspalten, nennt man ionisierende Strahlung. mit zunehmender Dauer der Exposition und Konzentra-
Sie entsteht beim Zerfall von Atomkernen und beim Ab- tion des Radons im Gebude.
bremsen von Elektronen (Rntgenstrahlen). Ionisierende Nach neuesten Schtzungen werden in Deutschland
Strahlen sind ein natrlicher Bestandteil unserer Um- etwa 2000 Lungenkrebssterbeflle pro Jahr durch Radon
gebung. in Wohnungen verursacht. In der Schweiz sterben pro Jahr
etwa 2700 Menschen an Lungenkrebs, davon sind 200300
> Die krebsauslsende Wirkung ionisierender Strah-
dem Radon zuzuschreiben.
len gilt als bewiesen. Etwa 5% aller Krebstodesflle
werden durch ionisierende Strahlen verursacht. > Radon ist damit der wichtigste Umweltrisikofaktor
fr Lungenkrebs.
Ionisierende Strahlung wirkt wahrscheinlich ber Chro-
mosomenbrche und andere Vernderungen im Zellkern Die Belastung durch Radon ist in erster Linie von geologi-
karzinogen. Die krebserregende Wirkung konnte bei den schen Faktoren abhngig; entsprechend ist die regionale
berlebenden der Atombombenexplosionen des Jahres Belastung sehr unterschiedlich: In Deutschland finden
1945 in Japan hinreichend dokumentiert werden: Wenige sich grere Belastungen etwa im Erzgebirge und in den
Jahre nach der Explosion kam es zu einem starken Anstieg Bayrischen Alpen, in der Schweiz im Jura, Tessin und
der Leukmieerkrankungen, whrend Brust-, Schilddr- Graubnden. Daneben spielt die Bauweise des Gebudes
sen- und Lungenkrebsflle erst nach 12 Jahren sprunghaft eine wichtige Rolle: Entscheidend ist eine gute Isolierung
zunahmen. gegen den Baugrund.
Mehr als 80% der auf uns einwirkenden ionisierenden
Strahlen stammt aus unserer natrlichen Umgebung (kos- Sonnenlicht
mische Strahlung, Erdstrahlung, natrliche Strahlung von Die ultravioletten (UV-)Strahlen des Sonnenlichts, aber auch
Nahrung und Wasser). Weitaus wichtigste Quelle der na- von Solarien knnen Krebs auslsen und sind die Haupt-
trlichen Strahlung ist Radon. ursache fr alle Arten von Hautkrebs, auch fr das Melanom.
Etwa 15% der Strahlenbelastung stammt aus medizi- Die Mortalitt des Melanoms hat bei hellhutigen Menschen
nischen Quellen (diagnostische und therapeutische Radio- in den letzten Jahrzehnten erschreckend zugenommen.
logie). Nach Strahlentherapie maligner Tumoren zeigt sich
ein erhhtes Risiko fr Zweittumoren im bestrahlten > UV-Strahlung gilt als Hauptrisikofaktor fr Hautkar-
Gebiet (z. B. vermehrtes Auftreten von Blasenkrebs nach zinome und Melanome. Etwa 1% aller Krebstodesflle
Bestrahlung von Zervixkarzinomen). wird auf UV-Strahlen zurckgefhrt.
Das UV-Licht entfaltet seine karzinogene Wirkung wahr- > 2% der Krebstodesflle werden durch die berufs-
scheinlich durch die Auslsung von Mutationen an der bedingte Einwirkung von bekannten Karzinogenen
DNA und durch Blockierung von DNA-Reparaturmecha- verursacht. Das am hufigsten betroffene Zielorgan
nismen. ist die Lunge. 712% aller Lungenkrebserkrankungen
Das vermehrte Auftreten von Hautkrebs steht auch in sind durch Expositionen am Arbeitsplatz verursacht.
Zusammenhang mit den vernderten Bekleidungs- und
3 Freizeitgewohnheiten; dem Modetrend, die Haut intensiv Die Identifikation bislang unbekannter krankheitsverur-
zu brunen, whrend der Ozongehalt in der Stratosphre sachender Stoffe am Arbeitsplatz oder in der Umwelt ist
(Ozonloch) abnimmt. schwierig, da nicht alle Expositionen dokumentiert wer-
Whrend die Exposition gegenber Sonnenlicht und den knnen. Epidemiologische Studien weisen wegen des
dessen karzinogenen UV-Strahlen frher in erster Linie Mangels an sicheren Daten bedeutende Schwchen auf.
ein mit der beruflichen Ttigkeit verbundenes Risiko von
Landwirten, Grtnern, Seeleuten usw. darstellte, ist dieser Schichtarbeit Entgegen frheren Annahmen ist mit
grtenteils vermeidbare Risikofaktor heute zuneh- Schichtarbeit auch wenn sie ber Jahrzehnte dauert und
mend dem Freizeitbereich zugeordnet. Nachtschichten umfasst kein erhhtes Risiko verbunden,
an Brustkrebs zu erkranken (Travis 2016).
Belastungen bei der Arbeit Die Identifikation von krebserregenden Gefahren-
Schadstoffexpositionen am Arbeitsplatz zhlten zu den stoffen und deren Registrierung fhrte in der Vergangen-
ersten identifizierten Krebsursachen. Zwischen 1990 und heit zu Schutzmanahmen in der Industrie. Wenn diese
1993 wurde in 15 Staaten der Europischen Union das auch in Zukunft konsequent durchgefhrt werden, kann
Ausma der beruflichen Exposition untersucht. Als hu- sich in den nchsten Jahrzehnten ein weiterer Rckgang
figstes Karzinogen erwies sich die Sonnenstrahlung bei dieser Krebserkrankungen einstellen, sofern nicht neue
entsprechend exponierten Beschftigten. Der Tabakrauch Gefahrenstoffe eingesetzt werden (7 Kap. 4).
in Innenrumen war das zweithufigste Karzinogen
am Arbeitsplatz (Kauppinen 2000). Zahlreiche chemische Belastung durch Umweltschadstoffe
Verbindungen, die frher an verschiedenen Arbeitspltzen In den westlichen Lndern verursachen Umweltschad-
unkontrolliert eingesetzt wurden, haben eine krebserre- stoffe in Wasser, Luft und Erde weniger als 1% aller Krebs-
gende Wirkung auf unterschiedliche Organe (. Tab. 3.7). todesflle, obschon Dutzende von karzinogenen Stoffen
. Tab. 3.7 Krebserzeugende Substanzen und Krebserkrankungen
Organkrebs Gefahrenstoff
Nase und Nasennebenhhlen Lederstaub, Holzstaub, Nickel
Nasopharynx Formaldehyd
Kehlkopf Schwefelsure, Senfgas
Schilddrse ionisierende Strahlen
Lunge Arsen, Asbest, Beryllium, Cadmium, Chrom, polyzyklische aromatische Amine, Radon,
Passivrauchen, ionisierende Strahlen, Nickel, Quarz
Mesotheliom Asbest
Leber und Gallentrakt Aflatoxin, ionisierende Strahlen, Vinylchlorid
Niere Trichlorethen
Blase aromatisch Amine, Gummiindustrie
Leukmie, Non-Hodgkin-Lymphom Benzol, Ethylenoxid, ionisierende Strahlen
Haut Sonnenbestrahlung, UV-Strahlen, Arsen, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe,

Mineralle, Teer, Ru
Knochen ionisierende Strahlen
Aus: Deutsche Krebsgesellschaft e. V., Krebsprvention in Deutschland (2006)

49 3
aus der Umwelt bekannt sind. Die Schwierigkeit bei der
. Tab. 3.8 Infektionskrankheiten als Risikofaktoren fr
Erfassung der Bedeutung der karzinogenen Stoffe in der maligne Tumoren
Umwelt liegt darin, dass sie oft nur in Spuren nachgewie-
sen werden und damit hufig der kausale Zusammenhang Erreger Tumor
nicht bewiesen werden kann.
Viren Hepatitis-B-Virus Leberzellkarzinom
Infektionen (HBV)
Ein Zusammenhang zwischen Infektionskrankheiten und Humanpapilloma- Zervixkarzinom

bestimmten Krebserkrankungen ist seit langem bekannt. virus (HPV) Vulvakarzinom
Analkarzinom
Am hufigsten verursachen Viren Krebs, gefolgt von Para-
siten und Bakterien. 80% aller durch Infektionen ausgels- Epstein-Barr-Virus Morbus Hodgkin
(EBV) Burkitt-Lymphom
ten Krebserkrankungen sind auf das Hepatitis-B-Virus
Nasopharynxkarzi-
(Leberkrebs) und auf Papillomaviren (Zervix-, Analkarzi- nom
nom) zurckzufhren.
HTLV-1 (humanes T-Zell-Leukmie
Mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) sind weltweit etwa
T-Zell-lympho- T-Zell-Lymphom
350 Mio. Menschen, v. a. in Asien, infiziert. Die Infektion tropes Virus Typ 1)
fhrt zu einer chronischen Leberentzndung, aus der sich
KS-Herpes-Virus Kaposi-Sarkom
nach vielen Jahren oder Jahrzehnten ein hepatozellulres
Karzinom (HCC) entwickeln kann. In China ist das HCC Bakterien Helicobacter pylori Magenkarzinom
die hufigste Krebsart. Magenlymphom
Parasiten Schistosomen Blasenkarzinom

> In den Lndern Westeuropas und Nordamerikas Rektumkarzinom
gehen Schtzungen zufolge etwa 5% der Krebstodes-
Leberegel Leberzellkarzinom
flle auf infektionsbedingte Krebserkrankungen zu-
rck. Weltweit werden bis zu 18% aller Krebserkran-
kungen durch infektise Agenzien (Viren, tropische
Es wird geschtzt, dass die meisten sexuell aktiven
Parasiten, Bakterien) hervorgerufen (. Tab. 3.8).
Menschen im Laufe ihres Lebens eine HPV-Infektion
Der Mechanismus der Krebsauslsung durch Viren ist bis- durchmachen. 90% dieser Infektionen heilen aber unter
lang grtenteils ungeklrt und wahrscheinlich von Virus dem Einfluss der zellulren Immunabwehr spontan ab.
zu Virus verschieden. Fr Papillomaviren (HPV) wird an-
> Da lngst nicht alle mit dem entsprechenden Virus
genommen, dass Genprodukte des Virus im infizierten
infizierten Menschen an Krebs erkranken, mssen
Zellkern die Steuerung von Zellproliferation und -diffe-
neben der Infektion weitere, weitgehend unbekann-
renzierung stren (7 Kap. 1.4.2).
te Faktoren an der Krebsauslsung beteiligt sein.
Eine anhaltende Infektion mit HPV kann zur Entwick-
lung von prmalignen Vernderungen (zervikale intraepi- Zustzliche Risikofaktoren: Fr das Zervixkarzinom stel-
theliale Neoplasien; CIN) und von Karzinomen fhren. len neben der HPV-Infektion das Zigarettenrauchen und
HPV werden durch Geschlechtsverkehr bertragen. Etwa weitere genitale Infektionen (z. B. mit Chlamydien oder
40 verschiedene HPV-Viren knnen die genitalen und an- genitalen Herpesviren) zustzliche Risikofaktoren dar. Fr
dere Schleimhute infizieren, wobei nur ein Teil davon, die den in Afrika hufigen Leberkrebs wird als Auslser neben
sog. Hochrisikotypen, auch Krebs auslsen knnen. Infek- der Hepatitis-B-Infektion die zustzliche Aufnahme von
tionen mit solchen Hochrisiko-HPV sind eine notwendige Pilzprodukten wie Aflatoxinen mit (verschimmelten)
Voraussetzung fr die Entwicklung von intraepithelialen Nahrungsmitteln verantwortlich gemacht.
Neoplasien (CIN), den Vorstufen des Zervixkarzinoms
(7 Kap. 42). HPV-Infekte knnen auch zu anderen, seltene- Medikamente
ren Karzinomen im Anogenitalbereich (Vulva- und Schei- Einige Medikamente besitzen neben ihrer heilenden Wir-
denkarzinom, Analkarzinom, Peniskarzinom) fhren. kung auch karzinogene Eigenschaften. Dazu gehren auch
Zu den humanen HPV-Viren, die die Entwicklung einige Zytostatika und das Antistrogen Tamoxifen. Die
eines Karzinoms begnstigen, gehren HPV-16, -18, -31, kanzerogene Wirkung von tumorwirksamen Medikamen-
-33, -45, -51, -52 und -56. Die HPV-Typen 16 und 18 ver- ten wird in 7 Kap. 9.10.1 ausfhrlich diskutiert.
ursachen etwa 70% aller Zervixkarzinome und mehr als Die Hormonersatztherapie mit strogenen und Gesta-
die Hlfte aller CIN2/3-Dysplasien. HPV 6 und 11 sind fr genen, die zur Behandlung von vasomotorischen und uro-
90% aller Flle von Genitalwarzen (Kondylome) verant- genitalen Beschwerden in der Menopause sowie zur Pri-
wortlich (Impfstoffe 7 Kap. 4.2.5). mrprvention der Osteoporose eingesetzt wird, erhht
. Tab. 3.9 Medikamente mit erhhtem Krebsrisiko (Auswahl)
Medikamente Tumoren
Zytostatika Cyclophosphamid, Ifosfamid Leukmie, Blasenkarzinom
3 Busulfan, Chlorambucil Leukmie
Etoposid Leukmie
Lenalidomid Leukmie, solide Tumoren
Antistrogene Tamoxifen Endometriumkrebs
Hormone strogene Endometriumkarzinom, Mammakarzinom
Immunsuppressiva Azathioprin, Ciclosporin Non-Hodgkin-Lymphom
Schmerzmittel Phenacetin Nierenbecken-, Blasenkarzinom
. Tab. 3.10 Endogene hormonelle Risikofaktoren fr die Entwicklung weiblicher Tumoren
Krebsart Risikofaktoren Schutzfaktoren
Brustkrebs frhe Menarche frhe Menopause

Alter >30 Jahre bei der Geburt des ersten Kindes viele Schwangerschaften
keine Schwangerschaft
Korpuskarzinom spte Menopause frhe Menopause

viele Schwangerschaften
das Risiko fr Brustkrebs leicht, insbesondere wenn sie scheinlich entsprechend der verlngerten Exposition ge-
> 5 Jahre verabreicht wird. strogene in der Menopause genber dem krpereigenen Hormon strogen, das die
erhhen zudem das Risiko fr Endometriumkrebs, die Krebsentwicklung frdern kann. Eine frhe erste Schwan-
gleichzeitige Gabe eines Gestagens reduziert dieses Risiko, gerschaft zeigt umgekehrt einen gewissen Schutzeffekt ge-
weshalb nur hysterektomierte Frauen eine Monotherapie gen Brustkrebs, mglicherweise weil durch die Milchpro-
mit strogenen erhalten sollten. duktion das Drsengewebe zur endgltigen Differenzie-
Die Antikonzeption mit Ovulationshemmern (stro- rung angeregt wird. In den Industrielndern, in denen das
gen-Gestagen-Kombinationen) scheint mit einem gering- Fortpflanzungsverhalten durch soziale und konomische
gradig erhhten Brustkrebsrisiko verbunden zu sein, gleich- Faktoren mitbestimmt wird, entscheiden sich Frauen spter
zeitig wird aber das Risiko fr Gebrmutter- und Eierstock- fr Nachkommenschaft; deshalb steigt mglicherweise die
krebs reduziert. Inzidenz von Brustkrebs in diesen Lndern weiter an.
Bei jeder medizinischen Behandlung ist der Nutzen Beim Zervixkarzinom stellen Infektionen mit huma-
von Medikamenten gegenber mglichen Komplikationen nen Papillomaviren (HPV) den wichtigsten Risikofaktor
und unerwnschten Sptfolgen abzuwgen. Dies gilt ins- dar. Das Risiko einer Infektion nimmt mit der Zahl der
besondere fr den Einsatz von Medikamenten mit karzi- Sexualpartner zu.
nogenen Eigenschaften.
Eine Auswahl von karzinogenen Medikamenten zeigt
Literatur
. Tab. 3.9.
Zitierte Literatur
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tion/index.html (Informationen und Broschren zu Risikofak-
toren und Krebsprvention)
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(Daten zu Krebsepidemiologie in Deutschland)
Interpharma Schweiz: www.interpharma.ch/de/fakten-und-statis-
tiken/Gesundheitswesen-Schweiz.asp (Epidemiologische
Daten aus der Schweiz)
Robert Koch-Institut: www.rki.de (Epidemiologische Daten aus
Deutschland)
WHO-Kollaborationszentrum fr Tabakkontrolle: www.tabakkontrolle.
de (Informationen zu Tabak und Krebs)
53 4
Prvention und Frherkennung

maligner Tumoren
T. Kroner
4.1 Einfhrung 54
4.2 Definitionen 54
4.3 Primre Prvention 54

4.3.1 Grundlagen 54
4.3.2 Chirurgische Prvention 58
4.3.3 Chemoprvention 58
4.3.4 Impfungen 59
4.4 Sekundre Prvention (Frherkennung) 59

4.4.1 Definitionen und Ziele 59
4.4.2 Besondere Aspekte von Screening-Programmen 60
4.4.3 Nutzen und Schaden 62
4.4.4 Programme zur Frherkennung bestimmter Tumoren 63
Literatur 67

54 Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren
4.1 Einfhrung . Abb. 4.1 zeigt schematisch diese verschiedenen prven-

tiven Interventionen.
Aus dem aktuell verfgbaren epidemiologischen Wissen
(7 Kap. 3) lassen sich viele Manahmen zur Prvention von
Krebskrankheiten ableiten. Diese reichen von Empfehlun- 4.3 Primre Prvention
gen zu persnlichen Verhaltensnderungen (z. B. hinsicht-
lich Tabakkonsum und Ernhrung) ber Schutzmanah- 4.3.1 Grundlagen
men in Beruf und Umwelt bis hin zu Impfungen gegen
4 krebserzeugende Viren sowie die Einfhrung von Screen- Die Mglichkeit einer primren Prvention von Krebs-
ing-Programmen zur Frherkennung. Theoretisch knn- erkrankungen basiert darauf, dass sie berwiegend nicht
ten so viele Krebserkrankungen bzw. -sterbeflle vermie- durch ererbte Genvernderungen bedingt sind. Fr die
den werden. Der folgende Beitrag fasst zusammen, welche Entstehung der Mehrzahl von Krebserkrankungen spielen
Erkenntnisse dazu vorliegen und welche Probleme sich in theoretisch vermeidbare Risikofaktoren eine wesentliche
der praktischen Umsetzung ergeben. Rolle. Sie wurden in 7 Kap. 3 ausfhrlich beschrieben.
> In Westeuropa sind etwa 40% aller Krebserkran-
kungen potenziell vermeidbar. Die primre Prven-
4.2 Definitionen
tion ist das wirksamste Mittel zur Senkung der
Krebssterblichkeit.
Im Allgemeinen versteht man unter Prvention die Vor-
beugung vor Krankheiten: Die Entstehung einer Erkran- Zu den wichtigsten vermeidbaren Risikofaktoren gehren:
kung soll durch geeignete Manahmen verhindert werden. 4 Zigarettenkonsum
Tatschlich kann Prvention in der Onkologie aber auf drei 4 Alkohol
Ebenen ansetzen: 4 bergewicht
4 Infektionen
Definition 4 ionisierende Strahlen (v. a. Radon).
Prvention
5 Primre Prvention zielt darauf ab, die Tumor- Es ist ein zentrales Problem der Prvention zu erkennen, in
entstehung zu verhindern, indem Risikofaktoren welchem Umfang diese Risikofaktoren nicht nur theore-
beseitigt oder reduziert und schtzende Faktoren tisch, sondern auch praktisch beeinflusst werden knnen.
gestrkt werden. . Tab. 4.1 zeigt eine Schtzung der Wirksamkeit prven-
5 Sekundre Prvention hat zum Ziel, z. B. durch Frh- tiver Manahmen in England die Zahlen drften in der
erkennung die Heilungschancen zu verbessern. Grenordnung fr alle westeuropischen Lnder gelten.
5 Tertire Prvention betrifft die Nachsorge nach Danach sind die effektivsten Manahmen diejenigen zur
Behandlung eines Tumors. Sie zielt auf die Ver- Senkung des Zigaretten- und Alkoholkonsums sowie zur
meidung oder Frherkennung eines Rckfalls, Reduktion von bergewicht. Den grten gesicherten
von Zweittumoren und Behandlungsfolgen. Nutzen zeigt eindeutig die Reduktion des Zigaretten-
konsums.
. Abb. 4.1 Mglichkeiten der Prvention zu verschiedenen Zeitpunkten der Tumorentwicklung

4.3 Primre Prvention
55 4
Auch bei Rauchern mit neu diagnostiziertem Lungenkrebs
. Tab. 4.1 Durch Lebensart und Umwelt bedingte Risiko-
faktoren: Schtzung ihres Anteils an allen Krebstodesfllen in
fhrt die Aufgabe des Zigarettenkonsums zu einer deut-
England lichen Abnahme der Sterblichkeit:
Risikofaktor Dem Risikofaktor Durch praktikable Beispiel

zugeschriebener Manahmen Bei 65-jhrigen Rauchern mit neu diagnostiziertem nicht-
Anteil an allen vermeidbare
kleinzelligem Lungenkarzinom in frhen Stadien liegt die
Krebstodesfllen [%] Todesflle [%]
Wahrscheinlichkeit, 5 Jahre zu berleben, bei 33% falls sie
Rauchen 30 30 weiter rauchen. Falls sie das Rauchen aufgeben, erhht sich
Alkohol 6 6 die Wahrscheinlichkeit auf 70%. Nach Rauchstopp zeigen
Patienten mit Lungenkrebs ein besseres Ansprechen auf
Ernhrung und 25 (?) 2
bergewicht
Chemotherapie und weniger Komplikationen unter Bestrah-
lung (Andreas 2013).
Ionisierende 5 1
Strahlen > Das Aufgeben des Rauchens sollte also in jedem
Infektionen 5 (Viren 3%, >1 Alter und auch noch bei Rauchern mit neu entdeck-
Bakterien 2%) tem Lungenkarzinom gefrdert werden. Insbeson-
Berufliche 2 1 dere ist aber anzustreben, dass Jugendliche erst gar
Faktoren nicht mit dem Rauchen beginnen.
UV-Licht 1 <1 Die in den westeuropischen Lndern bereits getroffenen
Medikamente <1 <1 Manahmen (Information ber die gesundheitsschdigen-
Schadstoffe in <1 <1 den Auswirkungen, Gesetze zum Nichtraucherschutz, An-
der Umwelt gebote zur Untersttzung bei Rauchstopp, Preispolitik,
Reklameverbot etc.) zeigen eine gewisse Wirkung: Mit der
Nach Doll und Peto (2003)
Abnahme des Zigarettenkonsums bei Mnnern geht eine
Abnahme der Sterblichkeit an Lungenkarzinomen einher
(. Abb. 3.1).
> Im Gegensatz zu weitverbreiteten Ansichten sind
Weitere Anstrengungen sind jedoch notwendig. Im
in Westeuropa Luftverschmutzung, Kernkraftwerke
medizinischen Bereich Ttige sollten sich ihrer Vorbild-
und Lebensmittelzustze keine relevanten Risiko-
funktion bewusst sein und nicht rauchen.
faktoren fr die Entstehung maligner Tumoren.
> Es sollte selbstverstndlich sein, dass in Kranken-
Vermeidung von Risikofaktoren
husern und anderen medizinischen Einrichtungen
Zigarettenkonsum nicht geraucht wird, weder von den Patienten noch
vom medizinischen Personal.
Zum Risiko des Rauchens liegen umfangreiche epidemio-
logische Daten vor 7 Kap. 3.3.1 und 7 Kap. 3.4.2.
Ernhrung
> Durch Vermeidung allein des Risikofaktors Rauchen
Schtzungen zufolge werden weltweit etwa 25% aller
knnten ca. 30% der jhrlichen Krebstodesflle ver-
Krebserkrankungen durch Ernhrungsfaktoren (mit-)ver-
mieden werden.
ursacht. Damit ist die Ernhrung ein Risikobereich, aus
Je frher im Leben mit dem Rauchen begonnen wurde, dem sich theoretisch ein groes Prventionspotenzial er-
umso hher ist das resultierende Krebsrisiko. Eine Risiko- gibt. Praktisch ergeben sich allerdings groe Schwierigkei-
verminderung tritt jedoch nach Aufgabe des Rauchens ten, da die Zusammenhnge zwischen Ernhrung und
auch im hheren Alter auf: Etwa 10 (leichte Raucher) bis Krebsentstehung grtenteils unbekannt sind. Hinweise,
20 Jahre (starke Raucher) nach Aufgeben des Rauchens welche Nahrungsfaktoren mglicherweise das Krebsrisiko
liegt das Krebsrisiko wieder etwa in der Grenordnung beeinflussen, zeigen 7 Tab. 3.5 und 7 Tab. 3.6 in 7 Kap. 3.
von Nichtrauchern. Sicher handelt es sich im Bereich der Ernhrung im Un-
terschied zum Rauchen nicht um Faktoren, die durch
> Es ist wichtig, dass Pflegende ihre rauchenden Abschaffen beseitigt werden knnten. Entsprechend
Patienten zum Rauchstopp motivieren und sie dabei mssen ernhrungsbezogene prventive Empfehlungen
untersttzen, z.B. durch Vermittlung von Kontakten derzeit sehr allgemein formuliert werden. . Tab. 4.2
zu Beratungsstellen. Informationsmaterialien gibt die Empfehlungen des World Cancer Research Fund
stehen zur Verfgung 7 Literatur. (WCRF) zur Ernhrung wieder.
. Tab. 4.2 Ernhrungsempfehlungen des World Cancer Research Fund zur Krebsprvention
Thema Empfehlungen Bemerkungen
Lebensmittel Energiedichte Lebensmittel sollten nur selten Energiedichte Lebensmittel haben einen Energie-
und Getrnke, verzehrt werden. gehalt von mehr als 225 kcal pro 100 g.
die eine Zunahme Zuckerhaltige Getrnke sind zu vermeiden.
des Krpergewichtes Fast Food sollte, wenn berhaupt, nur selten
frdern verzehrt werden.
4 Pflanzliche Es wird empfohlen, berwiegend pflanzliche Wahrscheinlich schtzt nicht strkehaltiges
Lebensmittel Lebensmittel zu verzehren: pro Tag mindestens Gemse sowie Obst vor bestimmten Krebs-
5 Portionen (mindestens 400 g) verschiedenes, erkrankungen. Da sie typischerweise eine
nicht strkehaltiges Gemse und Obst. niedrige Energiedichte aufweisen, schtzen sie
Relativ unverarbeitetes Getreide und/oder auch vor Gewichtszunahme.
Hlsenfrchte sollten zu jeder Mahlzeit ge- Zu den nicht strkehaltigen Gemsearten zhlen
gessen werden. grne Gemse, Blattgemse, Brokkoli, Okra,
Auberginen und Chinakohl.
Lebensmittel Menschen, die regelmig Fleisch verzehren, Verarbeitetes Fleisch bezieht sich auf Fleisch,
tierischer Herkunft sollten nicht mehr als 500 g pro Woche essen; das durch Ruchern, Beizen oder Salzen oder durch
davon sollte sehr wenig, wenn berhaupt, ver- die Zugabe von chemischen Konservierungsmitteln
arbeitet sein. haltbar gemacht wurde.
Haltbarmachung, Empfohlen wird eine Begrenzung des Salz- Salz ist essenziell fr die Gesundheit des
Verarbeitung, konsums. Menschen, aber es reichen deutlich niedrigere
Zubereitung Der Verzehr von gepkelten oder gesalzenen Salzmengen aus, als zumeist konsumiert werden.
Lebensmitteln ist zu vermeiden. Der durchschnittliche Salzkonsum aus allen
Quellen sollte weniger als 5 g (2 g Natrium) pro
Tag betragen.
Der Verzehr verschimmelter Getreide oder Hlsen-

frchte ist zu vermeiden.
Nahrungsergnzungs- Der Nhrstoffbedarf sollte ausschlielich durch In bestimmten Situationen, bspw. bei Krankheit,
mittel (Supplemente) Lebensmittel gedeckt werden. knnen Nahrungsergnzungsmittel notwendig sein.
Von Nahrungsergnzungsmitteln zur Krebs-
prvention wird abgeraten.
Nach World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (2007)
Alkoholkonsum > Nach dem Verzicht auf das Rauchen ist die lebens-
Auf Alkoholkonsum sind etwa 6% der Krebssterblichkeit lange Beibehaltung eines Krpergewichts im Nor-
zurckzufhren. Betroffene Organe sind insbesondere malbereich eine der wirksamsten Manahmen zur
Kehlkopf, Speiserhre und Leber (7 Kap. 3.4.2). Nach Alko- Prvention von Krebserkrankungen.
holeinschrnkung oder -verzicht geht das Risiko fr diese
Krebserkrankungen innerhalb einiger Jahre zurck. Gewichtsempfehlungen beziehen sich meist auf den Krper-
Die gleiche Menge konsumierten Alkohols fhrt bei Masse-Index. Dieser sog. Body-Mass-Index (BMI) wird
Frauen zu einem hheren Krebsrisiko als bei Mnnern. Die berechnet nach der Formel: Gewicht in kg dividiert durch
Empfehlungen geben daher fr Frauen und Mnner unter- das Quadrat der Krpergre in m.
schiedliche Mengen an.
Es wird empfohlen, dass Frauen tglich nicht mehr als Beispiel
ein, Mnner nicht mehr als zwei alkoholische Getrnke Body-Mass-Index (BMI)
(Glser Wein, Bier) zu sich nehmen sollten. Ein Mann ist 78 kg schwer und 1,76 m gro. Berechnung
des BMI:
bergewicht und Mangel an regelmiger 78 kg/(1,76 m 1,76 m) = 25,18 kg/m2.
krperlicher Bewegung Das Resultat wird angegeben als: BMI 25.
bergewicht und Mangel an krperlicher Bewegung sind
zunehmend wichtige Risikofaktoren fr die Entwicklung Der World Cancer Research Fund WCRF empfiehlt fr
einer Krebserkrankung (7 Kap. 3.4.2). Erwachsene einen BMI zwischen 21 und 23.
4.3 Primre Prvention
57 4
. Tab. 4.3 Empfehlungen des World Cancer Research Fund zu Krpergewicht und krperlicher Aktivitt
Thema Empfehlungen
Krperfettmasse Es wird empfohlen, innerhalb des normalen Krpergewichtsbereichs so schlank wie mglich zu bleiben.
Eine Zunahme des Krpergewichts und des Bauchumfangs ist im Erwachsenenalter zu vermeiden.
Krperliche Aktivitt Krperliche Aktivitt sollte Teil des tglichen Lebens sein.
Es wird empfohlen, mindestens 30 min pro Tag moderat krperlich aktiv zu sein, vergleichbar mit
schnellem Gehen.
Sitzende Aktivitten wie Fernsehen sollten begrenzt werden.
Nach World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (2007)
Fr die Schutzwirkung regelmiger krperlicher Be- im Kindesalter einzusetzen hat. Die Nutzung von Solarien
wegung bezglich Darmkrebs, Brustkrebs sowie Tumoren sollte vermieden werden. In Deutschland und sterreich
des Endometriums und der Ovarien liegen gesicherte ist Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren der Besuch
Daten vor. Entsprechende Empfehlungen zur Krebsprven- von Solarien gesetzlich untersagt.
tion zeigt . Tab. 4.3.
Dabei bedeutet krperliche Aktivitt nicht unbedingt Ionisierende Strahlen
sportliche Bettigung. Durch Bewegung im Alltag (wie Die krebsauslsende Wirkung ionisierender Strahlen gilt
Spazierengehen, Laufen, Fahrradfahren) oder am Arbeits- als bewiesen. Etwa 80% der Strahlenbelastung stammt aus
platz bei sitzenden Ttigkeiten (Treppensteigen statt Lift- unserer natrlichen Umgebung, davon entfllt die Hlfte
fahren!) kann das Prventionspotenzial genutzt werden. auf Radon. Etwa 15% der Belastung kommt aus medizi-
nischen Quellen (diagnostische und therapeutische Radio-
Berufliche Faktoren logie).
Die 2% der Krebstodesflle, die Schadstoffbelastungen
am Arbeitsplatz zugeschrieben werden, sind durch pr- Radon
ventive Arbeitsschutzmanahmen zu einem erheblichen Radon, ein natrlich vorkommendes radioaktives Edel-
Teil vermeidbar. Diese sind in Europa heute etabliert. Da- gas, findet sich in Gesteinen und Bden berall auf der
durch ist es gelungen, industrielle Arbeitspltze wesentlich Welt, die regionale Belastung ist allerdings sehr unter-
sauberer zu gestalten. Beispiele dafr sind das weitge- schiedlich (7 Kap. 3.4.2). Es dringt, v. a. bei schlecht isolier-
hende Verbot der Herstellung, Verarbeitung oder Verwen- ten Kellern, in die Gebude ein und wird mit der Atemluft
dung von Asbest und asbesthaltigen Produkten. aufgenommen.
Die einer berufsbedingten Exposition zuzuschreiben-
> Radon ist nach dem Rauchen der wichtigste
den Krebstodesflle sollten als Folge der bereits eingefhr-
Umweltrisikofaktor fr Lungenkrebs.
ten Prventionsmanahmen in den nchsten 1020 Jahren
weiter zurckgehen. Fr die durch Asbest bedingten Durch eine geeignete Bauweise kann die Radonbelastung
Krebserkrankungen ist allerdings der Scheitelpunkt noch im Gebude erheblich reduziert werden. Dadurch ergeben
nicht erreicht. sich Mglichkeiten der Prvention, v. a. durch eine gute
Isolierung gegen den Baugrund.
Infektionen Die nationalen Gesundheitsbehrden unternehmen
Durch Infektionserreger werden weltweit etwa 15%, in groe Anstrengungen, Regionen und Gebude mit hoher
Europa 5% aller Krebserkrankungen (mit)verursacht Radonbelastung zu erfassen. Bauherren und Architekten
(7 Kap. 3.4.2). Diese Erkrankungen sind durch Impfungen sind verpflichtet, bei jedem Neubau und bei jeder Renovie-
resp. antibiotische Behandlungen potenziell vermeidbar rung der lokalen Radonbelastung Rechnung zu tragen. An
(7 Abschn. 4.3.4). Standorten mit erhhter Radonbelastung mssen bauliche
Manahmen getroffen werden, die das Eindringen des
UV-Strahlen Gases ins Gebude verhindern. Entsprechende Informa-
Sonnenbrnde und mglicherweise wiederholt aufgetre- tionsschriften stehen zu Verfgung.
tene starke UV-bedingte Rtungen der Haut im frhen
Kindesalter erhhen das Risiko fr Hautkrebserkrankun- Anwendungen in der Medizin
gen. Ihre Vermeidung durch Kleidung oder Sonnenschutz Nach Strahlentherapien maligner Tumoren besteht ein
stellt eine wirksame Prventionsmanahme dar, die bereits erhhtes Risiko fr Zweittumoren im bestrahlten Gebiet
(z. B. vermehrtes Auftreten von Blasenkrebs nach Bestrah- 4.3.3 Chemoprvention

lung von Zervixkarzinomen). Hier ergeben sich prven-
tive Mglichkeiten lediglich in der exakten Planung der Definition
Bestrahlung mit bestmglicher Schonung des umliegen-
Chemoprvention: Unter Chemoprvention ver-
den Gewebes.
stehtman die Verabreichung von Medikamenten
In der diagnostischen Radiologie wird mit wesentlich
oder anderen Substanzen mit dem Ziel, die Entwick-
geringeren Strahlendosen gearbeitet als in der Radiothe-
lung eines malignen Tumors zu verhten.
rapie. Ein sehr geringgradig erhhtes Risiko fr die Ent-
4 wicklung eines bsartigen Tumors besteht bei der wieder-
holten Durchfhrung von Computertomografien, v. a. bei Ebenso wie andere prventive Manahmen stellt auch
Kindern. Die Indikation dazu ist entsprechend sorgfltig die Chemoprvention ein besonderes ethisches Problem
zu stellen. dar, da hier im Unterschied zur Krankenbehandlung ge-
sunden Personen, die in der Mehrzahl nie an Krebs er-
kranken werden, pharmazeutisch aktive Stoffe verabreicht
4.3.2 Chirurgische Prvention werden. Whrend bei Kranken im Hinblick auf die beab-
sichtigte Heilung ein gewisses Risiko von Nebenwirkungen
Die chirurgische Entfernung bestimmter Organe zur Vor- in Kauf genommen werden kann, sind bei der Chemo-
beugung von Krebserkrankungen ist in Betracht zu ziehen, prvention die Anforderungen an die Sicherheit der ver-
falls bei einem Menschen das Risiko fr bestimmte Tu- wendeten Substanzen hher. Ihr Einsatz ist in der Regel
moren stark erhht ist. Dies kann bei Trgern bestimmter nur bei Personengruppen mit deutlich erhhtem Risiko
Gene wie auch bei Patienten mit bestimmten Krankheiten und unter sorgfltiger Abwgung von potenziellem Nutzen
der Fall sein: und Schaden zu verantworten.
4 Bei der genetisch bedingten familiren adenoma-
tsenPolyposis (FAP) treten bereits in jungen Jahren Medikamente
Hunderte von Darmpolypen auf, aus denen sich im Antistrogene und Aromatasehemmer
Laufe der Zeit bsartige Tumoren entwickeln. Durch Diese hormonal aktiven Substanzen (7 Kap. 9.5.4, 7 Kap.
rechtzeitige chirurgische Entfernung der befallenen 9.5.5) werden seit Lngerem erfolgreich zur adjuvanten
Darmanteile ist es mglich, die Entstehung von und palliativen Behandlung des Mammakarzinoms ein-
Darmkrebs zu verhindern. gesetzt. Sie wurden deshalb auch in der Prvention von
4 Gelegentlich ist eine prventive Darmresektion Brustkrebs untersucht. In mehreren Studien mit dem Anti-
auch bei Patienten mit Colitis ulcerosa indiziert, einer strogenen Tamoxifen und mit verschiedenen Aromatase-
entzndlichen Darmerkrankung, die ebenfalls nach hemmern konnte eine prventive Wirkung nachgewiesen
langer Latenz zur Entwicklung von Dickdarmkrebs und das Risiko fr eine Brustkrebserkrankung deutlich
fhren kann. gesenkt werden. Die genannten Medikamente sind aller-
4 Frauen mit erblich bedingter Mutation der Gene dings nicht frei von unerwnschten Wirkungen (u. a.
BRCA 1 oder BRCA 2 haben ein deutlich erhhtes Thromboembolien, Endometriumkarzinome, Osteoporo-
Risiko, an Brust- und Eierstockkrebs zu erkranken. se mit erhhtem Risiko von Frakturen). Der prventive
Durch die chirurgische Entfernung der Ovarien Einsatz dieser Substanzen bleibt deshalb auf Frauen mit
(Ovarektomie) und der Brste (Mastektomie) kann deutlich erhhtem Risiko beschrnkt.
dieses Risiko reduziert werden. Die Indikation zu
diesen eingreifenden Manahmen ist im Einzelfall Aspirin
sehr sorgfltig abzuklren. Dabei mssen die Die regelmige, jahrelange Einnahme von niedrig do-
Wnsche und Wertvorstellungen der betroffenen siertem Aspirin vermindert nicht nur das Risiko von Herz-
Frauen bercksichtigt werden. Kreislauf-Erkrankungen (Myokard-Infarkt, Schlaganfall),
4 Bei den erblichen Formen des medullren Schild- sie ist auch wirksam in der Prvention von Krebserkran-
drsenkarzinoms im Rahmen der multiplen endo- kungen, besonders von Dickdarmkrebs (Cuzick 2015). Sie
krinen Neoplasie 2 (MEN 2) gilt die Entfernung wird vorlufig von offizieller Seite nicht empfohlen, da
der Schilddrse bei nachgewiesener Genmutation als derzeit Fragen zur optimalen Anwendung offen sind.
prventive Manahme.
Nahrungsergnzungsmittel, Vitamine
Fragen der genetischen Diagnostik und Beratung werden und Spurenelemente
in 7 Kap. 5.12 ausfhrlicher behandelt. Viele Menschen sind der Meinung, sie bentigten auch bei
ausgewogener Ernhrung zustzliche Vitamine, Mineral-
4.4 Sekundre Prvention (Frherkennung)
59 4
stoffe oder andere Nahrungsergnzungen wie Fett- oder kompletter Durchimpfung sollten sich rund 70% der Zer-
Aminosuren. Diese Substanzen gehren deshalb zu den vixkarzinome verhindern lassen. Beide Impfstoffe schtzen
meist verkauften Gesundheitsprodukten. Da Nahrungs- mit groer Sicherheit vor Neuinfektionen mit den Impf-
ergnzungsmittel keine Arzneimittel sind, drfen die viren, sind aber nicht wirksam gegen bereits bestehende
Hersteller nicht mit der Vorbeugung oder Behandlung von Infekte. Es ist deshalb empfehlenswert, die Impfung vor der
Krankheiten werben. Deshalb werden die Produkte oft mit Aufnahme eines aktiven Sexuallebens durchzufhren, d. h.
allgemeinen Aussagen wie untersttzt die Abwehrkrfte zwischen dem 12. und 17. Lebensjahr oder auch frher.
beworben. Es konnte bislang allerdings kein Nachweis Die Stndige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die
erbracht werden, dass solche Zustze das Auftreten von HPV-Impfung zurzeit fr Mdchen zwischen 9 und 14 Jah-
Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen verhindern ren. In der Schweiz und sterreich wird die HPV-Impfung
knnten (Fortmann 2013). Zur Krebsprvention werden offiziell fr Mdchen und Knaben empfohlen. Der Impf-
insbesondere die sogenannten Antioxydantien propagiert, schutz ist bisher fr 10 Jahre belegt.
dazu gehren die Vitamine A, C und E, Selen und beta- Da die verfgbaren Impfstoffe nicht gegen alle Typen
Carotin. Auch diese Substanzen zeigen jedoch weder in von tumorauslsenden HPV wirksam sind, kann auch
der primren noch in der sekundren Prvention die ge- bei Geimpften nicht auf Vorsorgeuntersuchungen (Pap-
wnschte Wirkung. Im Gegenteil: In einer groen Studie Test) verzichtet werden. Die Untersuchungen knnen
wurde gezeigt, dass die Einnahme von Vitamin A, E und aber evtl. in greren Abstnden erfolgen.
von beta-Carotin (allein oder in Kombination) die Sterb-
lichkeit signifikant erhht (Bjelakovic 2012).
4.4 Sekundre Prvention
> Von der Zugabe von Vitaminen oder Spurenelemen-
(Frherkennung)
ten zu einer normalen Kost ist deshalb auer bei
nachgewiesenen Mangelzustnden abzuraten.
4.4.1 Definitionen und Ziele
> Als sekundre Prvention gelten Manahmen

4.3.4 Impfungen zur Tumorfrherkennung, individuell oder als orga-
nisierte Reihenuntersuchungen (Screening).
Infektionen gehren weltweit zu den wichtigen Krebs-
risikofaktoren (7 Kap. 3.4.2). Gegen zwei tumorauslsende Der Begriff Screening (von engl. screen: Sieb) bezeichnet
Viren konnten bereits Impfstoffe entwickelt werden. eigentlich Manahmen im Rahmen von organisierten
Reihenuntersuchungen. Im deutschen Sprachgebrauch
Impfung gegen Hepatits-B-Virus werden Screening und Frherkennung allerdings oft
Mit der Impfung gegen HBV (7 Kap. 3.4.2) steht ein wirk- gleichbedeutend verwendet und bezeichnen sowohl indi-
sames Mittel zur primren Prvention von Leberkrebs zur viduell wie im Rahmen von organisierten Untersuchungen
Verfgung. In Taiwan, einem Land mit sehr hoher Prva- durchgefhrte Manahmen. Auf keinen Fall handelt es
lenz von chronischen HBV-Infekten, wurde die Impfung sich aber bei Frherkennung um Untersuchungen, die
von Neugeborenen bereits 1984 eingefhrt. Seither konnte frh im Sinne von bei ersten Krankheitszeichen (Blut
dort ein deutlicher Rckgang der Sterblichkeit an Leber- im Stuhl, tastbarer Knoten in der Brust) durchgefhrt wer-
krebs dokumentiert werden. Die Impfung wird auch in den: Die Frherkennung im Sinne von sekundrer Pr-
Deutschland, der Schweiz und sterreich empfohlen. vention zielt auf Personen mit asymptomatischer, prklini-
scher Erkrankung.
Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) Charakteristische Aspekte des Screenings im Rahmen
Eine anhaltende (persistierende) Infektion mit bestimm- von Reihenuntersuchungen sind:
ten HPV-Typen ist Voraussetzung fr die Entwicklung 4 Eine sehr groe Zahl von Personen wird zur Unter-
von Gebrmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) und von suchung eingeladen.
anderen, selteneren Karzinomen im Anogenitalbereich 4 Die meisten dieser Personen werden niemals in ihrem
(Vulva- und Scheidenkarzinom, Analkarzinom, Peniskar- Leben die betreffende Krankheit entwickeln.
zinom; 7 Kap. 3.4.2). 4 Die Untersuchung identifiziert diejenigen Personen,
Mit Cervarix und Gardasil stehen zwei HPV-Impfstoffe bei denen die betreffende Krankheit bereits vorliegt,
zur Verfgung. Beide schtzen gegen Infektionen mit den allerdings noch in einer sehr frhen, asymptomati-
wichtigsten potenziell krebsauslsenden HPV-Typen 16 schen Phase.
und 18. Gardasil schtzt zustzlich gegen HPV 6 und 11 4 Diese sehr wenigen knnen dann einer wirksamen
und die durch diese Typen verursachten Genitalwarzen. Bei Behandlung zugefhrt werden.
> Ziel der Frherkennung ist es, in der untersuchten z. B. aufgrund eines Tastbefundes, durchgefhrt. Bei die-
Bevlkerung die Sterblichkeit an der gesuchten sen handelt es sich nicht um Screening-Untersuchungen.
Krebsart (und idealerweise dadurch die Gesamts-
terblichkeit) zu senken. Die Senkung der Sterblich-
keit ist das wichtigste Ma fr die Wirksamkeit eines 4.4.2 Besondere Aspekte
Screenings. von Screening-Programmen
Bedingungen fr ein Programm zur Frherkennung von Bei der Beurteilung von Manahmen zur Frherkennung
4 Krebserkrankungen sind: verdienen einige Punkte besondere Beachtung.
4 Der gesuchte Tumor hat ein erkennbares, asympto-
matisches Latenzstadium. berdiagnose und berbehandlung
4 Es steht eine einfache, treffsichere und wenig be- Bei Screening-Untersuchungen werden auch Tumoren
lastende Untersuchungsmethode zur Verfgung. diagnostiziert, die zu Lebzeiten der Betroffenen weder
4 Es steht eine Behandlung zur Verfgung, die die Symptome verursacht noch die Lebensdauer verkrzt
Heilungschancen erhht und diese Behandlung htten. Bisher Gesunde werden so durch die Untersuchung
ist erfolgreicher, wenn sie eingesetzt wird, bevor zu Krebspatienten; ohne Screening wre der Krebs nie in
Symptome auftreten. Erscheinung getreten. Dies wird als berdiagnose be-
4 Die Information ber Nutzen und Risiken der zeichnet. Die Behandlung dieser Tumoren ist unntig
Screeningmethode erfolgt neutral. Die zur Unter- was im Einzelfall zum Zeitpunkt der Diagnose aber nicht
suchung eingeladenen Personen knnen abwgen, festzustellen ist und eingreifend (Operation, Bestrah-
ob sie an der Frherkennungsuntersuchung teil- lung, ev. medikamentse Therapie). Sie wird als ber-
nehmen mchten oder nicht. therapie bezeichnet.
> berdiagnose und bertherapie sind beim durch
Am Beispiel der Mammografie sollen wichtige Unterschie-
Screening entdeckten Prostata- und Mammakarzinom
de zwischen zwei verschiedenen Formen der Frherken-
hufig und schwerwiegend: Durch die Untersuchun-
nung aufgezeigt werden:
gen werden mehr Menschen berdiagnostiziert und
bertherapiert als Todesflle an der entsprechenden
Organisiertes Screening Beim organisierten Screening
Krebsart vermieden (. Tab. 4.4, . Tab. 4.5).
werden bestimmte Bevlkerungsgruppen im Rahmen von
Screening-Programmen, beim deutschen Mammografie- Die von bertherapie betroffenen Mnner (PSA-Screen-
programm z. B. alle Frauen im Alter zwischen 50 und ing) oder Frauen (Mammografie-Screening) sind in ihrer
69 Jahren, regelmig zur Mammografie eingeladen. Die Lebensqualitt ber mehrere Monate oder Jahre beein-
Teilnahme ist freiwillig und kostenlos. Das Screening er- trchtigt, sind aber naturgem davon berzeugt, dass ihr
folgt nach vorgegebenen Qualittsstandards und wird Krebs durch das Screening rechtzeitig erfasst, behandelt
wissenschaftlich evaluiert. Die konstante Kontrolle und und darum geheilt wurde.
Sicherung der Qualitt der radiologischen Untersuchung
ist ein groer Vorteil des organisierten Mammografie- Pseudonutzen
Screenings. Nur beim organisierten Screening ist es mg- Diagnose in einem frheren Stadium Hufig wird als ver-
lich, die Resultate (Senkung der Mortalitt?) wissenschaft- meintlicher Beweis fr den Erfolg eines Screening-Pro-
lich zu prfen. gramms die Tatsache angefhrt, dass die durch den Test
identifizierten Krebsflle in einem frheren Stadium ent-
Individuelles Screening Ein individuelles Screening deckt werden als die auerhalb des Programms diagnos-
auch graues Screening genannt wird v. a. dort durch- tizierten Krebsflle. Das Stadium, in dem sich die Krebs-
gefhrt, wo keine organisierten Programme bestehen. Die flle befinden, ist jedoch kein entscheidendes Kriterium
Untersuchung wird auf Initiative der einzelnen Frau oder zur Beurteilung des Nutzens eines Screening-Programms:
ihres Arztes angemeldet. Die Kosten werden nur teilweise Durch das Screening werden selektiv langsamer wach-
von den Krankenkassen bernommen. Die Resultate kn- sende Tumoren herausgefischt, die mit grerer Wahr-
nen nicht epidemiologisch ausgewertet werden. scheinlichkeit in einem frheren Stadium gefunden wer-
Mammografien im Rahmen von organisiertem und den und auch eine bessere Prognose haben. Schnell wach-
individuellem Screening werden bei Frauen durchgefhrt, sende Tumoren dagegen werden aufgrund von Symptomen
bei denen kein konkreter Verdacht auf ein Mammakarzi- hufig zwischen zwei Screenings diagnostiziert (Inter-
nom besteht. Im Unterschied dazu werden diagnostische vallkarzinome). In der englischsprachigen Literatur wird
Mammografien bei Verdacht auf ein Mammakarzinom, diese Verzerrung als length bias bezeichnet. Dass Tumo-
61 4
. Tab. 4.4 Nutzen und Schaden der Screening-Mammografie
Harding-Zentrum fr Risiko- Krebsliga Schweiz2

Kompetenz1 (Deutschland)
Mammografien bei 1000 Frauen ab Alter 50 whrend 10 Jahren
Todesflle an Mamma-Karzinom 4 4
Nutzen Vermiedene Todesflle an Mamma-Karzinom 1 1
Schaden berdiagnose/berbehandlung 5 4
Pat. mit berdiagnose/berbehandlung pro

5 4
vermiedenen Todesfall
falsch positiver Befund 100 180
falsch negativer Befund 5
1Gesundheitsinformationen des Harding-Zentrums fr Risikokompetenz www.harding-center.mpg.de/de/gesundheitsinformationen

2Faktenblatt Mammografie-Screening Krebsliga Schweiz www.krebsliga.ch/de/praevention/pravention_krebsarten/brustkrebs_/
mammografie_screening/
. Tab. 4.5 Aufwand und Nutzen des PSA-Screenings Vorlaufzeit-Bias

Ohne Screening Diagnose aufgrund von Symptomen
Regelmige PSA-Bestimmung bei 10.000 Mnnern im Alter im Alter von 67 Jahren
von 5074 Jahren ber 13 Jahre
Tod mit 70
Aufwand PSA-Tests 19.200
Krebs beginnt
positive PSA-Tests 3.200 Fnfjahresberlebensrate = 0 %
Prostatabiopsien 2.800 Mit Screening Diagnose durch Frherekennung
im Alter von 60
Diagnose von Prostata- 1.020 Patienten
karzinom Tod mit 70
Therapie ca. 406 radikale Krebs beginnt
Prostatektomien Fnfjahresberlebensrate = 100 %
ca. 305 Radio-

therapien . Abb. 4.2 Lead-time bias (Vorlaufzeit-Bias): Zwei Gruppen von
Mnnern: mit und ohne Prostatakrebs-Screening.
Nutzen vermiedene Todesflle 13 Oben: Die Mnner nehmen nicht am Prostatakrebs-Screening teil.
an Prostatakarzinom Ihre Krebserkrankung wird im Alter von 67 Jahren entdeckt, sie ster-
ben im Alter von 70 Jahren. Ihre 5-Jahres-berlebensrate betrgt 0%.
vermiedene Todesflle 0
Unten: Die Mnner nehmen am Prostatakrebs-Screening teil. Ihr
an allen Ursachen
Krebs wird dadurch frher entdeckt, schon mit 60 Jahren. Auch sie
sterben im Alter von 70 Jahren, ihre 5-Jahres-berlebensrate be-
Nach Schrder et al. (2014) und Wolters et al. (2009)
trgtaber 100%.
Beim Screening bedeuten Steigerungen der berlebensrate nicht,
dass Leben gerettet oder verlngert werden! (Nach Wegwarth,
ren durch eine Screening-Manahme in einem frheren Gigerenzer (2011) Dtsch rztebl 108: A-760, mit frdl. Genehmigung)
Stadium erkannt werden, ist kein Beweis fr den Nutzen
des Programms. Screening gefundenen Tumorpatienten sind somit kein
taugliches Ma zum Nachweis der Effektivitt eines
Lngere berlebenszeit Bei durch Screening entdeckten Screening-Programms.
Tumoren scheint die berlebenszeit aufgrund der vorver-
legten Diagnose immer verlngert, auch wenn der Patient Falsch positive und falsch negative Befunde
gar nicht lnger lebt als bei Diagnose aufgrund von Symp- Falsch positive Befunde Ein falsch positives Testresultat
tomen. Diese scheinbare berlebensverlngerung wird in besagt, dass der Screening-Test zwar positiv war, d. h. eine
der englischsprachigen Literatur als lead time bias be- mgliche Tumorerkrankung signalisiert und weitergehen-
zeichnet (. Abb. 4.2). Lngere berlebenszeiten der durch de Untersuchungen erforderlich gemacht hat, diese Folge-
untersuchungen aber ein negatives Ergebnis erbrachten, 4.4.3 Nutzen und Schaden
d. h. keine Tumorerkrankung gefunden werden konnte.
Der Screening-Test war also flschlicherweise positiv. Das Verhltnis von erwartetem Nutzen und mglichem
Schaden eines Screenings ist sorgfltig zu evaluieren. Dies
> Falsch positive Ergebnisse verursachen zustzliche
ist nur durch randomisierte epidemiologische Studien
Untersuchungen, die unangenehm, kostspielig und
mglich, d. h. durch den Vergleich einer gescreenten
u. U. auch schdlich sein knnen. Psychologische
Gruppe mit einer nicht gescreenten Kontrollgruppe. Dazu
Auswirkungen wie Angst und Verunsicherung sind
sind aufwendige, langdauernde Studien mit vielen Tausend
weitere Folgen.
4 Personen erforderlich.
Von einem Screening-Programm ist zu verlangen, dass Zur Evaluation des Nutzens dienende Kriterien:
der zugrunde liegende Test mglichst selten falsch positive 4 Reduktion von Mortalitt
Befunde erbringt. Das Ma dafr, wie gut dies einem Test 4 gewonnene Lebensjahre
gelingt, ist die Spezifitt. Sie wird in Prozent angegeben. 4 Erhhung des Anteils konservativer (z. B. organ-
erhaltender) Therapien
Definition 4 Beruhigung der untersuchten Personen durch richtig
Spezifitt Unter Spezifitt eines Tests wird die negative Testergebnisse.
Wahrscheinlichkeit, dass der Test Gesunde zutreffend
als gesund einstuft, d h. ein richtig negatives Resultat Zur Evaluation des Schadens dienende Kriterien:
liefert, verstanden. 4 berbehandlung bei wenig malignen oder langsam
wachsenden Lsionen
4 Verlngerung der bewusst erlebten Krankheitszeit,
Falsch negative Befunde Werden erkrankte Personen ohne dass eine Heilung erreicht werden kann
flschlicherweise als gesund eingestuft, spricht man analog 4 Nebenwirkungen oder Komplikationen von diagnos-
zu der oben dargestellten Situation von einem falsch nega- tischen Eingriffen
tiven Testresultat. 4 falsch positive Ergebnisse
4 falsch negative Ergebnisse
> Falsch negative Ergebnisse vermitteln ein un-
4 Angst und andere psychologische Effekte.
gerechtfertigtes Sicherheitsgefhl und fhren zur
Verzgerung der Krebsdiagnose.
Bei Screening-Untersuchungen steht einem mglichen
Von einem Screening-Programm ist zu verlangen, dass der Schaden nur in den wenigsten Fllen, d. h. nur in den-
zugrunde liegende Test mglichst wenig falsch negative, jenigen, bei denen tatschlich ein noch heilbarer Tumor
d. h. umgekehrt mglichst viele richtig positive Resultate gefunden wird, ein individueller Nutzen gegenber. Die
liefert. ethischen Anforderungen an die Sicherheit des Tests, die
Qualitt des Screenings und an die ausgewogene Informa-
Definition tion ber Nutzen und Risiken sind infolgedessen beson-
Sensitivitt Die Fhigkeit eines Tests zur Krebsfrh- ders hoch. Eine gute Information der Teilnehmer ist auch
erkennung, prklinische Tumoren oder Krebsvorstufen deswegen dringlich, weil der Nutzen von Screening-Ma-
zu erkennen, bezeichnet man als Sensitivitt. Sie entnahmen sowohl von Laien wie auch von Fachpersonen
spricht der Wahrscheinlichkeit, bei Personen mit ei- (rzte und Pflegende) meist erheblich berschtzt wird.
nem Tumor ein richtig positives Resultat zu erhalten.
Beispiel
In einer Umfrage schtzten nur 2% der befragten Frauen die
Risiken der Untersuchung Anzahl der durch Mammografie-Screening vermeidbaren
Die meisten zum Screening eingesetzten Tests sowie die Todesflle an Brustkrebs (ca. 1 auf 1000) korrekt ein. 33% der
u. U. ntigen Folgeuntersuchungen sind nicht ganz risiko- Befragten gaben den Nutzen als unbekannt an. 65% ber-
frei. Bei der Koloskopie z. B. knnen Blutungen und Per- schtzten ihn um einen Faktor 10200, d.h. waren der Mei-
forationen auftreten, die, wenn auch extrem selten, sogar nung, dass durch das Mammografie-Screening 10200 von
tdlich verlaufen knnen. Bei der Mammografie wird wie- 1000 Frauen den Tod an Brustkrebs vermeiden knnten.
derholt eine, wenn auch geringe, Strahlendosis verabreicht, In hnlichem Mae berschtzten die befragten Mnner
das damit verbundene Risiko ist allerdings als sehr gering den Nutzen des PSA-Tests zur Frherkennung des Prostata-
einzuschtzen. karzinoms (Gigerenzer 2009).
63 4
> Potenzielle Teilnehmer mssen objektiv, ausge- Gebrmutterhalskrebs
wogen und verstndlich ber die Vor- und Nachteile Gebrmutterhalskrebs gilt aus mehreren Grnden als idea-
der Frherkennung aufgeklrt werden, damit sie ler Zielkrebs fr die Frherkennung:
am besten zusammen mit einer Fachperson nach 4 Die prinvasive Phase kann 1015 Jahre dauern.
subjektiver Abwgung eine bewusste Entscheidung 4 Ein verhltnismig zuverlssiger, kostengnstiger
fr oder gegen den Test treffen knnen: shared und risikoarmer Test zur Identifizierung frher bzw.
decision-making (SDM). prinvasiver Stadien ist verfgbar.
4 Die gefundenen Vernderungen knnen einfach und
wirksam behandelt werden.
4.4.4 Programme zur Frherkennung
bestimmter Tumoren Die zytologische Abstrichuntersuchung nach Papanicolaou
(Pap-Test) wurde bereits in den 1930-er Jahren entwi-
Die EU-Kommission empfiehlt den Einsatz von in ihrem ckelt. Zwar wurde niemals eine randomisierte kontrol-
Nutzen belegten Krebsfrherkennungsuntersuchungen im lierteepidemiologische Studie durchgefhrt, aber der Nut-
Rahmen organisierter, qualittsgesicherter Screening-Pro- zen scheint durch den massiven Rckgang von Inzidenz
gramme. Dies sind: und Sterblichkeit seit Einfhrung des Pap-Tests empirisch
4 Pap-Test zur Frherkennung von Zervixkarzinomen belegt. Bis zu 90% der Neuerkrankungen und damit auch
oder ihren Vorstufen der Todesflle an Gebrmutterhalskrebs knnen bei regel-
4 Mammografie zur Frherkennung von Brustkrebs miger Teilnahme (alle 13 Jahre) der Frauen im Alters-
4 Okkultbluttest und Endoskopie zur Frherkennung bereich zwischen 25 und 65 Jahren vermieden werden.
von Dickdarmkrebs. Seit einiger Zeit steht auch ein Test zum Nachweis von
HPV (humane Papilloma-Viren 7 Kap. 3.4.2) zur Verf-
Im Folgenden werden diese und andere Frherkennungs- gung. Der Test beruht auf dem Nachweis der viralen DNA
untersuchungen fr verschiedene Krebsarten vorgestellt in den durch den Abstrich gewonnen Zellen. Er ist sehr
und kommentiert. . Tab. 4.6, . Tab. 4.7 und . Tab. 4.8 zeigen sensitiv fr die Diagnose einer HPV-Infektion. Ein Nutzen
die in Deutschland, der Schweiz und sterreich von den dieses Tests im Sinne einer Verminderung der Sterblichkeit
Krankenversicherungen bernommenen Untersuchungen. an Zervixkarzinom ist allerdings noch nicht bewiesen.
. Tab. 4.6 Krebsfrherkennungsuntersuchungen, die in Deutschland von der gesetzlichen Krankenversicherung bernommen werden
Zielkarzinom Untersuchung Alter Geschlecht Hufigkeit Bemerkungen
Gebrmutter- Abstrich und zytologische Unter- ab 20 Frauen jhrlich alle anderen europischen
halskrebs suchung Lnder empfehlen die Unter-
suchung nur alle 25 Jahre
Brustkrebs Inspektion und Palpation durch ab 30 Frauen jhrlich

Arzt
Anleitung zur Selbstuntersuchung
Mammografie (organisiertes 5069 Frauen alle 2 Jahre

Screening)
Darmkrebs Untersuchung auf okkultes Blut 5054 Frauen und jhrlich

Mnner
Koloskopie ab 55 Frauen und Wiederholung alternativ: Untersuchung

Mnner frhestens auf okkultes Blut alle 2 Jahre
nach 10 Jahren
Hautkrebs Ganzkrperinspektion ab 35 Frauen und alle 2 Jahre

Mnner
Prostatakrebs Rektaluntersuchung (Palpation) ab 45 Mnner jhrlich

ohne Bestimmung des PSA!
Nach Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ber die Frherkennung von Krebserkrankungen (2014) www.g-ba.de/down-
loads/62-492-950/KFE-RL_2014-07-24.pdf
. Tab. 4.7 Krebsfrherkennungsuntersuchungen, die in der Schweiz von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ber-
nommen werden
Gebrmutter- Abstrich und zytologische Unter- nicht Frauen die ersten beiden bei pathologischen Befun-
halskrebs suchung definiert Untersuchungen den: Untersuchungsintervall
im Jahresintervall, nach klinischem Ermessen
danach alle 3 Jahre
4 Brustkrebs Mammografie ab 50 Frauen alle 2 Jahre Kostenbernahme nur bei
Durchfhrung im Rahmen
eines organisierten Pro-
gramms (solche Programme
bestehen nicht in allen
Kantonen)
Dickdarm- Untersuchung auf okkultes Blut 5069 Frauen und alle 2 Jahre
krebs Mnner
Koloskopie 5069 Frauen und alle 10 Jahre

Mnner
Verordnung des EDI ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
(Stand: 1. Januar 2015)
. Tab. 4.8 Krebsfrherkennungsuntersuchungen, die in sterreich von der gesetzlichen Krankenversicherung bernommen werden
Gebrmutter- Abstrich und zytologische Unter- Ab 18 Frauen alle 3 Jahre

halskrebs suchung Ab 40 alle 2 Jahre
Brustkrebs Mammografie (organisiertes (4044) Frauen alle 2 Jahre Frauen zwischen 45 und
Screening) 4569 69 Jahren erhalten alle
(7074) 24 Monate einen Einla-
dungsbrief. Frauen zwischen
40 und 44 sowie 70 und
74 knnen selbst eine Ein-
ladung anfordern.
Darmkrebs Untersuchung auf okkultes Blut 5054 Frauen und jhrlich

Mnner
Koloskopie ab 50 Frauen und Wiederholung im

Mnner Abstand von
10 Jahren
Hautkrebs Erfragung und Inspektion patho- 1839 Frauen und alle 3 Jahre
inkl. Melanom logischer Hautaufflligkeiten ab 40 Mnner alle 2 Jahre
Prostatakrebs Strukturierte Aufklrung ber ab 50 Mnner Durchfhrung des Tests

PSA-Test. nur auf ausdrcklichen
Wunsch und nach adqua-
ter Aufklrung
Nach: Vorsorgeuntersuchung (2014) Hauptverband der sterreichischen Sozialversicherungstrger (www.hauptverband.at/)

65 4
Brustkrebs ohne Konsequenzen geblieben wren: Bei 19% der in
Brustkrebs ist neben Lungenkrebs die hufigste krebs- Deutschland durch Screening entdeckten Mammakarzi-
bedingte Todesursache bei Frauen und deshalb ein wich- nome handelt es sich um In-situ-Karzinome (7 Kap. 41.1)
tiges Ziel prventivmedizinischer Manahmen. Fr die (Kooperationsgemeinschaft Mammografie 2014). Es gibt
Frherkennung steht die Mammografie zur Verfgung. derzeit keine Mglichkeit zu erkennen, ob sich aus einem
In-situ-Karzinom ein invasives Karzinom entwickeln wird
Mammografie es wird deshalb immer wie ein invasives Karzinome be-
Die Wirksamkeit von organisierten Screening-Program- handelt. Dies fhrt zu bertherapie, d. h. zu unntigen
men auf der Grundlage der Mammografie (Rntgenunter- Brustoperationen, Bestrahlungen und evtl. adjuvanten
suchung der Brust) wurde in einer Reihe randomisierter Hormon- oder Chemotherapien. Eine neuere Arbeit aus
kontrollierter Studien untersucht. Insgesamt betrachtet den USA schtzt, dass 31% aller neu diagnostizierten
ergaben die Studien fr Frauen im Altersbereich zwischen Mammakarzinome berdiagnostiziert und bertherapiert
50 und 70 Jahren eine Reduktion der Brustkrebssterblich- sind (Bleyer 2012). Andere Risiken des Screenings wie
keit. Fr jngere Frauen konnte der Nachweis einer nied- falsch positive Befunde sind weniger einschneidend, aller-
rigeren Sterblichkeit bisher nicht sicher erbracht werden. dings psychologisch belastend und mit weiteren Abkl-
Eine Senkung der Gesamtsterblichkeit konnte bislang rungen, z. B. Biopsien, verbunden.
nicht nachgewiesen werden. Nutzen und Risiken werden in verschiedenen Publika-
Neben dem Nutzen dank Screening verhtete Todes- tionen und Empfehlungen unterschiedlich gewichtet;
flle durch Mammakarzinom kann die Mammografie 2 Beispiele sind in . Tab. 4.4 aufgefhrt.
wie jedes Screening auch Schaden verursachen (7 oben).
Als wichtigster Punkt wird dabei vermehrt das Problem > Jede Frau muss aufgrund ihrer persnlichen Be-
der berdiagnose erkannt (7 Abschn. 4.4.2). Sie beruht wertung von mglichem Nutzen und Schaden ent-
auf der Diagnose von Karzinomen, die ohne Screening scheiden, ob sie die Einladung zum Mammografie-
whrend des Lebens der betroffenen Frau unentdeckt und Screening annehmen oder ablehnen will.
1000 Frauen ohne Screening: 1000 Frauen mit Screening:

B B B B B B BBB
B Frauen, die an Brustkrebs starben: 5 4

Frauen, die insgesamt an Krebs starben: 21 21
Frauen, die nach einer Biopsie erfuhren,
dass ihr Testergebnis falsch positiv war: 100
Frauen, die unntig mit Brustkrebs
diagnostiziert und behandelt wurden: 5
brige Frauen: 979 874
. Abb. 4.3 Grafische Darstellung des Verhltnisses von Nutzen und Schaden bei der Frherkennung von Brustkrebs. Rechts: 1000 Frauen,
die ab Alter 50 whrend 10 Jahren oder lnger an einem Screening-Programm teilgenommen haben. Links: 1000 gleichaltrige nicht ge-
screente Frauen. Jeder Kreis entspricht einer Frau. Aus: Harding-Zentrum fr Risikokompetenz: Nutzen und Risiken der Brustkrebs-Frher-
kennung. www.harding-center.mpg.de/de/gesundheitsinformationen/faktenboxen/mammografie
Voraussetzung ist eine offene Information ber Nutzen, endoskopische Erfassung und gleichzeitige Entfernung
Schaden und Risiken der Methode. Anbieter von Screen- dieser Adenome kann die Umwandlung in Karzinome in
ing-Untersuchungen beschreiben in ihren Broschren und der Regel verhtet und die Mortalitt reduziert werden.
den Einladungen zur Untersuchung das Verhltnis von Zwar fehlen randomisierte Studien, aufgrund zahlreicher,
Nutzen zu Risiken eher zu positiv. Die Kooperationsge- qualitativ hochwertiger retrospektiver Untersuchungen ist
meinschaft Mammografie schreibt zu ihren Zahlen: Ins- aber eine deutliche Senkung des Auftretens von kolorek-
gesamt vermitteln die Kennzahlen tendenziell ein optimis- talen Karzinomen nach Koloskopien belegt. Die Unter-
tisches, aber noch realistisches Bild. Sie stellen also ein suchung ist spezifisch und sensitiv, sie wird deshalb von
4 Good-case-Szenario dar. vielen Organisationen bereinstimmend als Screening
Grafische Darstellungen knnen helfen, die statisti- empfohlen und ist Pflichtleistung der Krankenkassen. Es
schen Daten zu veranschaulichen. . Abb. 4.3 gibt dazu ein besteht ein geringes, von der Erfahrung des Untersuchers
Beispiel. abhngiges Risiko fr Komplikationen (Blutungen, Per-
foration).
Palpation der Brust
Das regelmige Abtasten der Brust und der Axilla durch Sigmoidoskopie
den Arzt oder als Selbstuntersuchung wird von vielen Personen, die die Koloskopie ablehnen, kann als Alterna-
Organisationen als Methode der Frherkennung pro- tive die Sigmoidoskopie angeboten werden. Die Vorberei-
pagiert. Die Methode ist kostengnstig und ungefhrlich, tung und auch die Untersuchung selbst sind weniger auf-
zudem erlaubt sie, einen Brustkrebs in einem frheren wndig und das Risiko fr Komplikationen ist geringer,
wenn auch nicht in einem wirklich frhen Stadium zu allerdings werden groe Anteile des Dickdarms nicht
diagnostizieren. Es konnte allerdings nie nachgewiesen untersucht und Karzinome und Karzinom-Vorstufen in
werden, dass die Sterblichkeit an Brustkrebs durch die diesen Darmabschnitten bleiben unentdeckt. Dennoch
regelmige Palpation gesenkt werden kann. Zudem fhrt wird auch mit der Sigmoidoskopie die Mortalitt an Kolon-
sie zu vielen falschen Alarmen mit entsprechender Be- karzinomen gesenkt.
unruhigung.
Hautkrebs
Darmkrebs Hautkrebs bietet sich wegen der leichten Zugnglich-
Fr die Frherkennung von Darmkrebs stehen verschie- keitder Haut fr Frherkennung geradezu an. Trotzdem
dene Methoden zur Verfgung. Die wichtigsten werden konnte bis heute in keiner Studie ein mortalittssenkender
hier kurz besprochen: Effekt organisierter Screening-Programme nachgewiesen
werden. Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) hat da-
Okkultbluttest im Stuhl her darauf verzichtet, eine entsprechende Empfehlung ab-
Eine Senkung der Darmkrebssterblichkeit kann mittels zugeben. Wegen des geringen medizinischen und finan-
des fkalen Okkultbluttests (FOBT), einem Test auf verbor- ziellen Aufwands und aufgrund der Resultate eines Mo-
genes Blut im Stuhl, als Screening-Manahme erreicht dellversuchs sind allerdings in Deutschland regelmige
werden. Bei jhrlicher Wiederholung der Untersuchung Hautkontrollen seit 2008 Bestandteil des Krebsfrherken-
kann die Sterblichkeit an kolorektalen Karzinomen redu- nungsprogramms.
ziert werden. Die Spezifitt und Sensitivitt (7 oben) der
Untersuchung sind allerdings relativ schlecht, d. h. es ist Prostatakrebs
mit vielen falsch positiven wie auch falsch negativen Resul- hnlich wie beim Mammakarzinom wird auch beim Pros-
taten zu rechnen. Eine Weiterentwicklung des Tests weist tatakarzinom die Frherkennung kontrovers diskutiert.
den Blutfarbstoff nicht mehr durch eine chemische Metho- Mit dem prostataspezifischen Antigen (PSA; 7 Kap. 5.7.2)
de, sondern immunologisch nach. Dieser immunologische steht ein Biomarker zur Verfgung, der einfach im Blut
Test reagiert nur auf menschliches Blut, seine Spezifitt bestimmt werden kann und bei Vorliegen eines Prostata-
hat sich dadurch verbessert. Der immunologische fkale karzinoms ansteigt. Obwohl es auf den ersten Blick den
Okkultbluttest (abgekrzt iFOBT) auch als fkaler Anschein hat, als wrde sich dieser Marker gut fr die
immunchemischer Test (FIT) bezeichnet gehrt noch Frherkennung eignen, ist der Test aus mehreren Grnden
nicht zum offiziellen Frherkennungsprogramm. problematisch:
4 Fhrt man bei Mnnern, die in hherem Alter an
Koloskopie irgendeiner Todesursache (d. h. nicht an Prostata-
Kolorektale Karzinome entstehen ber einen Zeitraum krebs) verstorben sind, eine Autopsie durch, so findet
von vielen Jahren bis Jahrzehnten aus prmalignen Vorstu- man in etwa 5070% der Flle in der Prostata Kar-
fen, den sog. Adenomen (Polypen; 7 Kap. 1.3.5). Durch die zinomherde, die offensichtlich zu Lebzeiten nicht zu
Literatur
67 4
einer klinisch manifesten Krebserkrankung gefhrt Literatur
haben, infolgedessen nicht diagnostiziert wurden,
Zitierte Literatur
dem Betroffenen glcklicherweise niemals bekannt Andreas S, Rittmeyer, A; Hinterthaner M, Huber R. (2013) Tabak-
wurden und fr die offensichtlich auch kein Behand- entwhnung bei Lungenkrebs. Dtsch Arztebl 110: 719
lungsbedarf bestand. Bei Einsatz des PSA-Tests wird Bjelakovic G, et al.. (2012) Antioxidant supplements for prevention
ein Teil solcher Tumoren zusammen mit den poten- of mortality in healthy participants and patients with various
ziell klinisch relevanten Tumoren identifiziert. Zur- diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD007176.
Bleyer A, Welch HG (2012) Effect of Three Decades of Screening
zeit gibt es noch keine sichere Mglichkeit, festzu-
Mammography on Breast-Cancer Incidence. N Engl J Med
stellen, ob maligne Prostatazellen zu einer klinisch 367:1998
manifesten Erkrankung fhren werden oder zeit- Cuzick J et al (2015) Estimates of benefits and harms of prophylactic
lebens inaktiv bleiben. use of aspirin in the general population. Ann Onc 26:47
4 Der PSA-Test fhrt daher bei einer erheblichen Zahl Doll R, Peto R (2003) Epidemiology of cancer. In: Warrell DA et al. (eds)
Oxford textbook of medicine. Oxford University Press, Oxford
von Mnnern zu einer berdiagnostik und berthera-
Edwards R (2004) The problem of tobacco smoking. Br Med J 328:
pie (7 Abschn. 4.4.2). Er stempelt sie dann unntiger- 217219
weise zu Krebspatienten mit allen krperlichen und Fortmann SP (2013) Vitamin and Mineral Supplements in the Primary
psychischen Folgen. Die in diesen Fllen an sich unn- Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. Ann Intern
tige Therapie ist eingreifend (radikale Prostatektomie Med;159:824
Gemeinsamer Bundesausschuss (2014) Richtlinie des Gemeinsamen
und/oder Radiotherapie) und zieht hufig schwere
Bundesausschusses ber die Frherkennung von Krebser-
Nebenwirkungen nach sich (Urininkontinenz, krankungen. Bundesanzeiger AT 31.12.2014 B4
Impotenz). www.g-ba.de/downloads/62-492-950/KFE-RL_2014-07-24.pdf
4 Die Treffsicherheit des Screenings ist abhngig von Gigerenzer G., Mata J., Frank R. (2009). Public knowledge of benefits
der Definition des oberen PSA-Grenzwerts: Wird of breast and prostate cancer screening in Europe. J Natl Cancer
dieser tief angesetzt, ist der Test wenig spezifisch Inst.101:216
Kooperationsgemeinschaft Mammografie (2014) Evaluationsbericht
( viele falsch positive Resultate: Fehlalarme).
2011. Zusammenfassung der Ergebnisse des Mammografie-
Ein hoher Grenzwert fhrt zu einem wenig sensitiven Screening-Programms in Deutschland
Screening mit vielen falsch negativen Resultaten Parkin DM (2011) The fraction of cancer attributable to lifestyle and
( verpasste Diagnosen). environmental factors in the UK in 2010. Br J Cancer 105: S2-S81
4 Auch bei Frhentdeckung aufgrund des PSA-Tests Parsons A et al (2010) Influence of smoking cessation after diagnosis
of early stage lung cancer on prognosis. BMJ 340:251
kann das Karzinom lokal bereits fortgeschritten
Saquib N, Saquib J, Ioannidis JPA (2015) Does screening for disease
und durch eine Behandlung (Operation und/oder save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta-
Bestrahlung) nicht mehr heilbar sein. analyses and randomized trials. Int J Epidemiology doi: 10.1093/
ije/dyu140
Bis heute konnte erst eine einzige Studie nachweisen, dass Schrder FH et al. (2014) Screening and prostate cancer mortality:
results of the European Randomised Study of Screening for Pros-
das organisierte PSA-Screening die Sterblichkeit an Pros-
tate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 384: 2027
tatakrebs reduzieren kann, allerdings mit erheblichem World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research
Aufwand (. Tab. 4.5; Schrder 2014). (2007) Ernhrung, krperliche Aktivitt und Krebsprvention:
Ein organisiertes PSA-Screening ist in keinem euro- Eine globale Perspektive
pischen Land eingefhrt. Die PSA-Bestimmung wird
allerdings hufig als individuelle Frherkennung durch- Weiterfhrende Literatur
Becker N, von Karsa L (2006) Sekundre Prvention. In: Schmoll HJ,
gefhrt, sie ist in diesem Fall weder in Deutschland noch Hffken K, Possinger K (Hrsg) Kompendium Internistische
der Schweiz eine Pflichtleistung der Krankenkassen. In Onkologie, 4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
sterreich werden die Kosten fr den Test bernommen, Schrijvers D, Senn HJ, Melllstedt H, Zakotnik B (eds) (2008) ESMO
falls er nach adquater Aufklrung auf ausdrcklichen Handbook of Cancer prevention. Informa , London
Wunsch des Patienten durchgefhrt wird. UICC International Union Against Cancer (2006) Prvention von Krebs:
aktueller Stand und wirksame Strategien. UICC und Zuck-
> Es ist wichtig, dass Mnner eine informierte Ent- schwerdt, Mnchen. Download: www.uicc.org/evidence-based-
scheidung treffen knnen, ob sie eine PSA-Bestim- cancer-prevention-strategies-ngos-uicc-handbook-europe
Znker KS, Becker N (2006) Primre Prvention. In: Schmoll HJ,
mung wnschen, bevor die Bestimmung durch-
Hffken K, Possinger K (Hrsg) Kompendium Internistische
gefhrt wird. Onkologie, 4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
Dies ist leider hufig nicht der Fall. Oft diskutieren rzte
mit ihren Patienten erst nach Vorliegen eines zu hohen
PSA-Werts die mglichen Konsequenzen.
Internetadressen
Empfehlungen zur Krebsprvention allgemein: Europischer Kodex
gegen Krebs 2014 http://cancer-code-europe.iarc.fr
Informationen zu Frherkennung und Prvention (auch Broschren
und Merkbltter): Deutschland:Krebsinformationsdienst:
www.krebsinformationsdienst.de/vorbeugung/index.php
Gesundheitsinformation.de: Themengebiet Vorsorge und Frh-
erkennung: http://www.gesundheitsinformation.de/themenge-
biete.2002.de.html; sterreich: sterreichische Krebshilfe www.
krebshilfe.net/information/krebs-vorsorge; Schweiz: Krebsliga
4 Schweiz www.krebsliga.ch/de/praevention
Informationen zum Rauchstopp: Rauchfrei! www.rauch-frei.info;
Rauchstopp www.krebsliga.ch/de/praevention/nicht_rauchen;
Rauchfrei http://rauchfrei.at
Informationen zum offiziellen Mammografie-Screening: Deutschland:
www.mammo-programm.de; sterreich: http://frueh-erkennen.at;
Schweiz: www.krebsliga.ch/de/praevention/pravention_krebsar-
ten/brustkrebs_/fruherkennung
Informationen zu Radon und Radonbelastung: Deutschland:
www.radon-info.de; sterreich: www.radon.gv.at; Schweiz:
www.ch-radon.ch
Informationen nur zu Prvention durch Ernhrung und krperliche
Aktivitt: Zusammenfassung des WCRF-Berichts von 2007
(Download: www.dge.de/uploads/media/WCRF-Report-summary-
de_02.pdf).
69 II
Teil II
Diagnostik und Therapie
maligner Tumoren
Kapitel 5 Onkologische Diagnostik 71
A. Gaisser
Kapitel 6 Prinzipien der Tumorbehandlung 93

Kapitel 7 Tumorchirurgie 103

A. Schnider
Kapitel 8 Strahlentherapie 111

Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie 133

T. Kroner, A. Mller
Kapitel 10 Knochenmark- und periphere Blutstammzell-

transplantation und andere Methoden
des Stammzellersatzes 179
Kapitel 11 Komplementr- und Alternativmedizin bei Krebs 189

Thomas Kroner
Kapitel 12 Ethische Aspekte in der Onkologie 203

71 5
Onkologische Diagnostik
A. Gaisser
5.1 Einleitung 72
5.2 Rahmenbedingungen und psychologische Aspekte

der Tumordiagnostik 72
5.3 Anamnese und krperliche Untersuchung 73
5.4 Bildgebende Verfahren 73

5.4.1 Rntgenuntersuchungen 74
5.4.2 Sonografie 75
5.4.3 Magnetresonanztomografie 75
5.4.4 Nuklearmedizinische Diagnostik 76
5.5 Endoskopie 78
5.6 Zytologische und histologische Untersuchungen 79

5.6.1 Biopsie 79
5.7 Untersuchungen an Blut und Serum 80

5.7.1 Hmatologische Parameter 81
5.7.2 Blutchemie 81
5.8 Molekularpathologische Diagnostik 84

5.8.1 Biomarker 84
5.8.2 Immunhistochemie: Nachweis von Tumorproteinen/-antigenen 86
5.8.3 Molekulargenetische Diagnostik 87
5.8.4 Nachweis von minimaler Resterkrankung (MRD) 88
5.9 Diagnostik im Rahmen der Tumornachsorge 89
5.10 Prdiktive genetische Diagnostik 90
Literatur 91

72 Kapitel 5 Onkologische Diagnostik
5.1 Einleitung Art und Ausbreitung (Stadienklassifikation, Staging),

aber auch der Feststellung der Behandlungsfhigkeit
Lange Zeit basierte die Diagnostik von Krebserkrankun- (Organfunktionen etc.).
gen auf der Erfassung von Lokalisation, Histologie und 4 Whrend und unmittelbar nach einer Behandlung hat
Ausbreitung und auf der Interpretation der Befunde Diagnostik das Ziel, den Therapieerfolg zu ber-
durch die rzte. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu prfen, um ggf. die Behandlung anpassen oder er-
molekularen Mechanismen der Krebsentstehung (bei- gnzen zu knnen. Auch die Erfassung von uner-
spielsweise genetische Vernderungen) und zur Steuerung wnschten Wirkungen, Stoffwechsel- und Organ-
des Krebswachstums haben zusammen mit der Entwick- funktionsstrungen ist hier wichtig.
lung von entsprechenden Nachweismethoden die onkolo- 4 In der Nachsorge nach Abschluss der Primrtherapie
5 gische Diagnostik wesentlich objektiviert und verfeinert: werden routinemig oder bei Symptomen Unter-
Heute sind detaillierte Aussagen zu den biologischen und suchungen zur Feststellung von Rezidiven durchge-
molekulargenetischen Eigenschaften eines Tumors mg- fhrt (7 Abschn. 5.9).
lich, die eine Abschtzung der Prognose und der Empfind-
lichkeit fr unterschiedliche Therapien erlauben. Diese Egal in welcher Situation, sind diagnostische Prozesse fr
molekularbiologischen Methoden werden kontinuierlich die Betroffenen oftmals psychisch belastend und geprgt
weiterentwickelt. Sie ergnzen heute regelmig die klas- von ngsten vor dem, was die Ergebnisse fr die nhere
sische morphologische, d. h. die Gestalt und Struktur von und fernere Zukunft bedeuten knnen. Gerade whrend
Organen und Geweben beschreibende Diagnostik. Die der Primrdiagnostik, noch unter dem ersten Schock,
Identifizierung der fr das Krebswachstum verantwort- knnen Gefhle des Ausgeliefertseins an eine in dieser
lichen molekularen Steuerungsmechanismen des indivi- Ausnahmesituation nicht selten als wenig menschlich
duellen Tumors erffnet die Chance, dort gezielt therapeu- wahrgenommene Maschinerie aufkommen. Diese Phase
tisch einzugreifen. Dies ist die Basis der individualisierten sollte daher durch mglichst zgigen und sinnvollen Ein-
oder stratifizierten Tumortherapie (7 Kap. 9.3.1). satz der einzelnen Verfahren so kurz wie mglich gehalten
Am Anfang jeder Tumordiagnostik stehen aber immer und Wiederholungs- sowie Mehrfachuntersuchungen
noch Anamnese, krperliche Untersuchung, gefolgt von durch sachgerechte Planung und Durchfhrung mglichst
bildgebenden Verfahren entsprechend der Verdachtsdiag- vermieden werden.
nose, Untersuchung von Zell- oder Gewebeproben zur
> Einfhlsame, an den individuellen Bedrfnissen
Diagnosesicherung und Beschreibung des Tumors sowie
orientierte, verstndliche Information des Patienten
die Ausbreitungsdiagnostik (Staging; 7 Kap. 2 Eintei-
ber Ziel, Ablauf sowie mgliche Nebenwirkungen
lung und Klassifikation maligner Tumoren). Der Einsatz der
oder Komplikationen der vorgesehenen Unter-
verschiedenen Techniken muss situationsgerecht, mit
suchungen trgt zur Beruhigung wie auch zur
mglichst geringer Belastung des Patienten und rational
Kooperation (Compliance) bei.
erfolgen: begrndet, hilfreich fr die Diagnostik und die
Behandlungsplanung. Auerhalb von klinischen Studien, in denen hufig aus
wissenschaftlichen Grnden zustzliche Untersuchungen
im Protokoll vorgeschrieben sind, gilt der Grundsatz:
5.2 Rahmenbedingungen (Nur) so viele Untersuchungen, wie im Interesse einer
und psychologische Aspekte exakten Diagnosestellung der Grundvoraussetzung fr
der Tumordiagnostik eine optimale Therapiewahl ntig sind. ber- und Maxi-
maldiagnostik sind zu vermeiden.
Diagnostik wird in der Onkologie in unterschiedlichen Generell, aber besonders bei fortgeschrittener Erkran-
Situationen und mit entsprechend unterschiedlichen kung ist der Erkenntnisgewinn durch Untersuchungen
Zielen betrieben: gegen den mglichen Nutzen von medizinischen Konse-
4 Krebsfrherkennung und Screening sind Filter- quenzen aus erhobenen Befunden sorgfltig abzuwgen.
untersuchungen, die mit einfachen Methoden bei Diese Forderungen lassen sich am besten durch genaue und
symptomlosen Personen krebsverdchtige Befunde sorgfltige Anamnese und auf den klinischen (Verdachts-)
erfassen und einer gezielten Abklrung zufhren Befund und die Situation des Patienten gesttzte Planung
sollen (7 Kap. 4). des diagnostischen Vorgehens realisieren. Die mittler-
4 Bei Krebsverdacht geht es zunchst um den Nachweis weile fr viele Tumorerkrankungen verfgbaren evidenz-
oder Ausschluss eines Tumors. basierten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie benennen
4 Bei besttigtem Verdacht dienen weitere Unter- je nach Situation ntzliche und notwendige Untersuchun-
suchungen der mglichst genauen Beschreibung von gen. Ein Spezialfall ist die prdiktive (voraussagende) gene-
5.4 Bildgebende Verfahren
73 5
tische Diagnostik mit dem Ziel, eine mgliche ererbte Oft sind die diagnostischen Manahmen schon abge-
Veranlagung fr eine Krebserkrankung festzustellen: Die schlossen, wenn die Pflegenden den Patienten zum ersten
prdiktive Diagnostik muss sich in besonderer Weise daran Mal sehen. Aber auch whrend der Betreuung auf Station
messen, welcher Nutzen und auch welche Risiken sich fr oder im ambulanten Bereich sind hufig weitere oder er-
den Einzelnen aus entsprechenden Informationen ergeben neute Untersuchungen erforderlich, die immer wieder eine
knnen (7 Abschn. 5.10). Belastung bedeuten: Warum schon wieder? Was kann
sich daraus ergeben? Pflegende knnen den Patienten
durch Information und Vorbereitung auf die Untersu-
Wichtige Rahmenbedingungen der Tumor-
chung untersttzen. Wichtig ist, dass sie den Informations-
diagnostik
ablauf in der Institution wie auch den Informationsstand
5 An die individuellen Bedrfnisse angepasste
des Patienten kennen. Es sollte selbstverstndlich sein, dass
Information des Patienten ber:
der behandelnde Arzt den Patienten ber erforderliche
die geplante Prozedur
diagnostische Manahmen und deren Ziel informiert und
ggf. notwendige Vorbereitungsmanahmen
aufklrt. Pflegende knnen anschlieend Ablufe und
mgliche krperliche Reaktionen und (Miss-)
nicht Verstandenes in verstndlichen Worten erklren
Empfindungen oder Schmerzen whrend der
oder spezielle medizinische Fragen an den Arzt weiter-
Prozedur (z. B. allergische Reaktion auf Kon-
leiten.
trastmittel bei CT, Gefhl des Eingeschlossen-
seins bei CT/MRT etc.); entsprechende Lsun-
gen anbieten (individuelle Handhabung)
5.3 Anamnese und krperliche
die ungefhre Dauer der Untersuchung
Untersuchung
die ungefhr zu erwartende Zeit, bis Resultate
vorliegen
Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Tumorerkrankung
Aussagekraft bzw. Sicherheit der Unter-
sind Anamneseerhebung und krperliche Untersuchung
suchung und Bedeutung des Ergebnisses
durch den Arzt die ersten diagnostischen Schritte. Speziell
5 adquate Vorbereitung des Patienten f r die
in der Onkologie fr die Anamnese wichtige Fragen sind:
Untersuchung (z. B. nchtern lassen, abfhren,
4 Allgemeinbefinden und Art und Dauer von Sympto-
sedieren, je nach spezifischen Vorschriften)
men (auch: unerklrte Gewichtsabnahme? Appetit-
5 adquate Vorbereitung der Untersuchung und
verlust? Leistungsknick? unerklrte Temperaturer-
der Rahmenbedingungen fr planmigen
hhungen ber lngere Zeit? Nachtschwei? Juckreiz?
reibungslosen Ablauf (Verschiebungen und
Vernderung bei Verdauung und Miktion?)
Wartezeiten vermeiden)
4 Vorerkrankungen und Therapien, die das Krebsrisiko
5 untersttzende und zugewandte Haltung des
erhhen knnen, Krebs in der Familie
Personals
4 Lebensstilfaktoren wie Tabak- und Alkoholkonsum,
5 Ruhe und Sicherheit bei der Durchfhrung der
ggf. karzinogene Risiken am Arbeitsplatz (7 Kap. 3)
Prozedur
5 mglichst zgige Auswertung und Mitteilung der
Die krperliche Untersuchung folgt den Standards und
Ergebnisse sowie Besprechung der weiteren
bercksichtigt eventuelle Symptome oder Verdachtsdia-
Schritte
gnosen.
Pflegende, die Patienten fr die Untersuchungen vorberei-

ten und sie dorthin begleiten, knnen durch optimale 5.4 Bildgebende Verfahren
Vorbereitung zum reibungslosen Ablauf der Prozeduren
beitragen. Sie mssen daher Kenntnisse haben Bildgebende Verfahren stellen eine wesentliche Sule der
4 zu Art, Zielsetzung und Durchfhrung der Unter- Tumordiagnostik und der Stadieneinteilung (Staging) dar.
suchung, Mit den heute verfgbaren Techniken liefern die einzelnen
4 zur erforderlichen Vorbereitung des Patienten und zu Methoden allein oder einander ergnzend, ggf. auch mit
Sicherheitsmanahmen, Kontrastmittel- oder anderen Markierungsmethoden,
4 zu mglichen unerwnschten Wirkungen oder Kom- hervorragende Darstellungen von Geweben und inneren
plikationen der Untersuchung, damit darauf geachtet Organen und ermglichen die Abgrenzung von Gewebe-
werden kann. vernderungen. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach
Fragestellung, Zielorgan und Evidenz zur Aussagekraft in
der jeweiligen Situation. Eine bersicht gibt . Tab. 5.1.
. Tab. 5.1 Bildgebende Verfahren in der Tumordiagnostik
Untersuchungs- Typische Anwendungen (Beispiele)

technik
Konventionelles Thorax (Lunge)

Rntgen Skelett
Brust (Mammografie)
Tumor
Rntgen mit ableitende Harnwege (Infusionsuro-
Kontrastmittel grafie)
Gefdarstellungen (Angiografie,
5 Lymphografie, Gallengangdarstel-
lung)
Computertomo- Schdel
grafie (CT)/Spiral- Thorax: Lunge, Mediastinum
CT Pankreas Pleuraergu
Niere, Urogenitaltrakt
Retroperitoneum (Lymphknoten) . Abb. 5.1 Computertomografie des Thorax: zentrales Bronchial-
Oberbauch karzinom (dicker Pfeil) und Pleuraerguss (dnner Pfeil) im sog.
Weichteilfenster. Bei dieser Darstellung werden die Bilddaten im
Sonografie Abdomen (Leber) Computer so verarbeitet, dass weniger dichte (normale Lunge) und
Schilddrse dichtere Gewebe (Knochen) weitgehend ausgeblendet werden.
Prostata (Abb. von Dr. Malte Bahner, ehem. Deutsches Krebsforschungszen-
kleines Becken (Endosonografie) trum, mit frdl. Genehmigung)
Ovarien
MRT (MRI) Gehirn/ZNS/Spinalkanal

Kopf-Hals-Bereich (Weichteile!) praktisch berlagerungsfreie Darstellung und eine exakte
Thorax (Mediastinum, Lungenhilus) Lokalisierung von einzelnen Organen/Strukturen, z. B. im
Extremitten/Weichteile Thorax oder im Bauchraum, erlauben (. Abb. 5.1).
Nuklearmedizi- Bei modernen CT-Gerten erfolgen die Schichtauf-
nische Verfahren nahmen nicht mehr einzeln und unabhngig voneinander,
sondern der Rntgenstrahl rotiert kontinuierlich um den
Szintigrafie Skelett
Schilddrse (Organuntersuchung und
Patienten, der dabei langsam und gleichmig auf dem
Metastasennachweis) Untersuchungstisch durch die Rhre geschoben wird
Karzinoide, neuroendokrine Tumoren (Spiral- oder axiale CT). Dadurch entstehen kontinuier-
Single-Photon- Lymphszintigrafie, Wchterlymph-
liche Aufnahmen ohne Lcken zwischen den Schichten,
Emissions-Com- knotendarstellung aus denen sich EDV-gesttzte Bilder in beliebigen Schnitt-
putertomografie neuroendokrine Tumoren ebenen oder auch dreidimensionale Darstellungen in
(SPECT) Schilddrse/Metastasen (ggf. ergn- hoher Qualitt errechnen lassen. Die Untersuchungszeit
zend zur Szintigrafie)
und damit die Strahlenbelastung ist zudem deutlich
Positronen-Emis- Abklrung von Lungenrundherden reduziert: So lsst sich z. B. in unter 10 s die gesamte Lunge
sions-Tomografie kolorektale Karzinome (Rezidiv/ oder der Bauchraum abbilden. Durch Gabe von Kontrast-
(PET) Fernmetastasen?)
mitteln in Krperhohlrume oder in das Gefsystem wird
Abklrung unklarer Pankreasbefund
maligne Lymphome (Restaging nach die Aussagekraft von Rntgenuntersuchungen und die
Primrtherapie Abgrenzung von Strukturen in vielen Fllen verbessert. So
gelingt auch die Darstellung der Gefversorgung von
Tumoren und der charakteristischen Gefneubildungen.
5.4.1 Rntgenuntersuchungen Dies kann die Abschtzung der lokalen Ausdehnung und
die Abgrenzung gegen das umgebende normale Gewebe
Rntgenuntersuchungen ermglichen die Beurteilung erleichtern. Kenntnisse der Gefversorgung eines Tumors
einer groen Zahl von Organen bzw. Vernderungen. Das sind auerdem wichtig fr die Planung eines operativen
Problem, dass sich beim klassischen Rntgenbild im Strah- Eingriffs.
lenfeld hintereinanderliegende Strukturen unvermeidlich Die Strahlenbelastung durch Rntgenuntersuchungen
berlagern, wurde durch die Entwicklung der Rntgen- konnte durch Entwicklung empfindlicherer Film-Folien-
Computertomografie (CT, CAT) gelst: Sie liefert Schicht- Systeme, moderne Bildverstrkertechnik und digitaler
bilder von horizontalen Krperquerschnitten, die eine Technik deutlich verringert werden. . Tab. 5.2 zeigt die
75 5
. Tab. 5.2 Bereiche typischer Werte fr die effektive Dosis

bei ausgewhlten Rntgenuntersuchungen in Millisievert
(mSv) (nach BfS 2015)
Untersuchte Krperregion Effektive Dosis

in mSv
Brustkorb (Thorax), 1 Aufnahme 0,020,04
Mammografie beidseits in je 2 Ebenen 0,20,4
Bauchraum (Abdomenbersicht) 0,30,7
Darm (Dnndarm bzw. Kolonkontrast- 512

einlauf )
Harntrakt 25
CT Hirnschdel 13 . Abb. 5.2 Sonografie der Leber: Zwei echoarme Lebermetastasen

(Pfeile). Die brigen dunklen Strukturen sind Gefanschnitte. (Abb.
CT Brustkorb (Thorax) 47
von Prof. Dr. Stefan Delorme, Deutsches Krebsforschungszentrum,
CT Bauchraum (Abdomen) 820 mit frdl. Genehmigung)
Zum Vergleich: mittlere effektive Jahres- ca. 2

dosis aus natrlichen Quellen
5.4.3 Magnetresonanztomografie
Synonym Kernspintomografie.
Strahlenexposition bei verschiedenen Rntgenunter-
suchungen im Vergleich zur durchschnittlichen Jahres- Abkrzungen MRT, MR, MRI (von engl. magnetic reso-
dosis aus natrlichen Strahlenquellen. Die Maeinheit nance imaging).
Sievert (Sv) bercksichtigt die Wirkung der Strahlung im Wie die Rntgen-Computertomografie liefert diese
jeweiligen Gewebe (effektive Dosis). Methode Schichtbilder von Krperebenen. Das dem
Verfahren zugrunde liegende Prinzip ist jedoch ein vllig
anderes: Die MRT arbeitet mit einem starken Magnetfeld,
5.4.2 Sonografie das die positiv geladenen Wasserstoffatomkerne (Proto-
nen) im Krper in eine Richtung orientiert. Durch zustz-
Die Sonografie (Ultraschalluntersuchung) ist in der liche Einstrahlung von Radiowellen nehmen die Protonen
Tumordiagnostik bei vielen Fragestellungen sehr aussage- Energie auf und werden etwas von ihrer Ausrichtungsach-
krftig und nicht belastend, da sie ohne energiereiche se abgelenkt. Nach Abschalten der Radiowellen fallen die
Strahlung arbeitet (. Tab. 5.1). Die Methode basiert darauf, Protonen in ihre Ausgangsposition zurck. Dabei geben
dass hochfrequente Schallwellen im Krper von verschie- sie die aufgenommene Energie in Form schwacher Radio-
denen Geweben unterschiedlich stark absorbiert oder wellen wieder ab, die von einer Antenne aufgefangen und
reflektiert werden. So ist Knochen weitgehend undurchls- in ein Bild umgesetzt werden.
sig fr die Schallwellen, Wasser wird ohne Verlust passiert Je lockerer ein Krpergewebe ist, desto mehr Wasser
(. Abb. 5.2). Diese unterschiedliche Reflektion wird in und damit Wasserstoff (Protonen) enthlt es. Besonders
Bilder umgesetzt. wasser- und damit wasserstoffreich sind Weichgewebe,
Durch Einbringen von Schallkpfen in Krperhhlen besonders wasserarm Knochen. Anders als bei Rntgen-
knnen auch von auen nicht beurteilbare Bereiche oder untersuchungen lassen sich deshalb mit der Magnetreso-
Organe mit dieser Technik untersucht werden, z. B. die nanztomografie Weichgewebe anhand ihres unterschiedli-
Prostata vom Enddarm aus (transrektaler Ultraschall, chen Wassergehalts besonders gut voneinander abgrenzen.
TRUS), die Speiserhre und ggf. der Magen sowie die Knochen und Luft stellen sich dagegen so gut wie gar nicht
weiblichen inneren Genitalorgane, Uterus und Ovarien, dar und erscheinen auf dem MRT-Bild schwarz (auf dem
von der Vagina aus (Endosonografie). Mittlerweile Rntgenbild wei).
sind durch Computertechnik auch dreidimensionale Besonders aussagekrftig ist die MRT demnach in
und Schnittbilddarstellungen mglich (3-D-Sonografie, Krperregionen, in denen viele Weichgewebsstrukturen
Sono-CT). vorhanden sind (. Tab. 5.1). Im Gehirn etwa lassen sich
Tumoren und Metastasen deutlich besser darstellen als mit
der CT (. Abb. 5.3). Auch bei der MRT lsst sich durch
Glioblastom
a b
. Abb. 5.3 Magnetresonanztomografie des Gehirns mit Darstellung eines Glioblastoms (Pfeil). a Aufnahme nach Kontrastmittelgabe und
ohne Darstellung des dems. b Aufnahme mit Darstellung des umgebenden dems (Verschattung um den Tumor herum) und des Liquors.
(Abb. von Dr. Malte Bahner, ehem. Deutsches Krebsforschungszentrum, mit frdl. Genehmigung)
Kontrastmittel (meist Gadolinium) die Aussagekraft stei- reicherungsbezirke werden heie Herde (hot spots)
gern. Eine Strahlenbelastung besteht bei der MRT nicht, es genannt. Die Intensitt der Strahlung lsst sich auch farb-
sind jedoch verschiedene Kontraindikationen zu beachten, lich abgestuft darstellen. Eine bersicht der gebruchli-
die sich aus der Einwirkung eines starken Magnetfeldes chen nuklearmedizinischen Verfahren zeigt . Tab. 5.1.
ergeben. Absolute oder zumindest relative Kontraindika- Die Informationen aus nuklearmedizinische Unter-
tionen sind gegeben suchungen und die der sonstigen bildgebenden Verfahren
4 bei Patienten mit Herzschrittmachern, Insulin- und wie Rntgen, Sonografie und MRT, die Strukturen ab-
Schmerzpumpen und Port-Systemen sowie bilden, knnen sich sinnvoll ergnzen.
4 generell bei ferromagnetischen Fremdkrpern im
Magnetfeld (v. a. wenn sie gefhrlich liegen und Szintigrafie
durch Lagevernderung Organe oder Gefe schdi- Das am lngsten in der Tumordiagnostik eingesetzte
gen knnten). nuklearmedizinische Verfahren ist die Skelettszintigrafie
(Knochen-Scan): Radioaktives Technetium (99mTc) gekop-
Schmuck ist generell abzulegen. Endoprothesen, Herz- pelt an eine Phosphatverbindung reichert sich nach intra-
klappen und Clip-Materialien sind dagegen heute fast aus- venser Verabreichung in Ab- und Umbaubezirken von
nahmslos MRT-tauglich. Allergien gegen die verwendeten Knochen an und gibt von dort -Strahlung ab. Knochen-
Kontrastmittel treten sehr selten auf. metastasen eines Tumors knnen so lokalisiert werden,
bevor sie im Rntgenbild sichtbar sind (. Abb. 5.4).
In der Diagnostik iodspeichernder Schilddrsenkarzi-
5.4.4 Nuklearmedizinische Diagnostik nome spielt die Szintigrafie mit radioaktivem Iod (131I) eine
wichtige Rolle.
Die nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren basie-
ren auf der Strahlung verabreichter Radiopharmaka, d. h. SPECT
radioaktiver Substanzen, die sich in bestimmten Organen, Die Darstellung kann auch mittels Single-Photon-Emis-
Organsystemen oder krankhaft vernderten Geweben sions-Computertomografie (SPECT) erfolgen. Hier werden
anreichern. Die verwendeten Substanzen werden auch mehrere Aufnahmen derselben Krperregion aus ver-
Tracer genannt, weil sie das entsprechende Gewebe auf- schiedenen Winkeln angefertigt. Dies ermglicht die Be-
spren und markieren (engl. trace: Spur). Ein ber dem rechnung von Schnittbildern aus den gewonnenen Daten,
Krper positionierter Scanner (Gamma-Kamera) fngt vergleichbar etwa der Rntgen-CT, mit der sie fr zustz-
die von diesen Anreicherungen abgegebene Strahlung auf. lichen Informationsgewinn heute hufig kombiniert wird.
Die einzelnen Impulse werden in elektronische Signale Sinnvoll ist die SPECT, wenn die exakte Lokalisation und
und jedes Signal in einen Bildpunkt umgesetzt. Die An- die rumliche Zuordnung einer Vernderung festgestellt
77 5
. Abb. 5.4 Knochenszintigramm mit 99mTc-MDP. Darstellungvon

multiplen Metastasen (dunkle Areale) bei Prostatakarzinom. (Abb.
von Prof. Dr. Ludwig Strauss, Deutsches Krebsforschungszentrum,
mit frdl. Genehmigung)
werden sollen. Die SPECT wird hufig ergnzend zur pla-

c
naren (flchigen) Ganzkrperszintigrafie oder statt dieser
eingesetzt (. Tab. 5.1). . Abb. 5.5 CT-Bild eines Patienten mit einem Tumor der linken Lun-
ge (a), zugehriges PET-Bild (b), das nach der Applikation von FDG
Positronen-Emissions-Tomografie (PET) aufgenommen wurde. c Fusion von PET und CT. Im fusionierten Bild
und PET/CT (c) sieht man sehr gut, dass der zentrale Tumoranteil die hchste
Stoffwechselaktivitt hat. Der im CT (a) auch sichtbare periphere
Mit der PET lassen sich gezielt Stoffwechselvorgnge in weichteildichte Anteil ist eine Atelektase, also kollabiertes Lungen-
verschiedenen Geweben erfassen. Zudem ist es mglich, gewebe. PET-CT erlaubt die kombinierte Beurteilung von Morpholo-
den zeitlichen Verlauf der Verteilung von Stoffen im gie und Funktion durch die direkte Kombination von CT und PET (c).
Krper darzustellen. Je nach Fragestellung benutzt man (Abb. von Prof. Dr. Ludwig Strauss, Deutsches Krebsforschungszen-
trum, mit frdl. Genehmigung)
eine Substanz, von der man wei, dass sie sich im zu unter-
suchenden Organ oder Gewebe anreichert und dort zu
bestimmten Stoffwechselreaktionen fhrt, und markiert Bei einer Chemotherapie beispielsweise erlauben Informa-
sie mit einer radioaktiven Substanz, die in diesem Fall tionen zur Stoffwechselaktivitt im Tumorgewebe schon
Positronen aussendet. Positronen vereinigen sich im Kr- frhzeitig Aussagen darber, ob die Tumorzellen auf die
per rasch mit einem negativ geladenen Elektron. Die dabei Behandlung ansprechen. Ein guter Indikator fr die Stoff-
entstehende elektromagnetische Strahlung kann durch wechselaktivitt ist ein Zuckermolekl (Desoxyglukose),
geeignete Messgerte registriert und wiederum in Bilder das mit einem positronenaussendenden Fluorisotop (18F)
umgesetzt werden (. Abb. 5.5). markiert wird (Fluor-Desoxyglukose, FDG): Je mehr
Die PET liefert u. a. folgende Informationen: (markierter) Zucker im (Tumor-)Gewebe aufgenommen
4 Ausma der Durchblutung eines Gewebes wird, desto stoffwechselaktiver ist es. Nimmt die Stoff-
4 Stoffwechselaktivitt und Vitalitt eines Gewebes. wechselaktivitt ab, weist dies auf ein Ansprechen des Tu-
mors auf die Behandlung hin, bleibt sie gleich oder steigt Situationen gleich hoch, die Datenlage teilweise noch nicht
sie an, ist von einer Resistenz auszugehen. Findet sich nach ausreichend fr eine sichere Bewertung des Nutzens. Dies
einer Therapie im Rntgenbild oder CT ein Restbefund, gilt insbesondere fr die PET/CT. Allerdings sollte die
kann anhand des Bildes oft nicht zwischen aktivem Rest- Kombination die Aussagekraft gegenber den einzeln ein-
tumor und Narbengewebe unterschieden werden. Hier gesetzten Untersuchungen erhhen.
hilft die PET-Untersuchung: Ist Stoffwechselaktivitt nach- In Deutschland sind PET bzw. PET/CT derzeit nur in
weisbar, handelt es sich mit groer Wahrscheinlichkeit um der Primr- und Rezidivdiagnostik von nichtkleinzelligen
einen Resttumor. Lungenkarzinomen und zur Indikationsstellung einer Be-
Ein Schwachpunkt der PET ist die Schwierigkeit, Be- strahlung bei Hodgkin-Lymphomen im Fall von rntgeno-
zirke mit erhhter Stoffwechselaktivitt korrekt einer ana- logisch nachgewiesenem Resttumor nach Chemotherapie
5 tomischen Struktur oder einem Organ zuzuordnen. Dieses als Kassenleistung anerkannt (G-BA 2015). In der Schweiz
Problem lst die feste Kopplung von PET und Computer- sind die Mglichkeiten des Einsatzes von PET und PET/
tomografie, die PET/CT. Mit der Kombination dieser CT nach den klinischen Richtlinien der Schweizerischen
Techniken werden die Informationen aus beiden Ver- Gesellschaft fr Nuklearmedizin (SGNM) weiter gefasst,
fahren miteinander verbunden, indem der Computer die aber die Anwendung ist vom Arzt jeweils zu begrnden
Bilder fusioniert und berlagernd darstellt. In der PET (SGNM 2011).
erkennbare stoffwechselaktive Bezirke lassen sich den zu-
gehrigen, durch die CT dargestellten anatomischen
Strukturen bzw. Organen zuordnen. 5.5 Endoskopie
Mit einer Optik ausgestattete lichtleitende Glasfasern in

Fragestellungen, bei denen die PET (bzw. PET/CT)
starren oder flexiblen Rhren (= Endoskope) ermglichen
in der Onkologie zur Klrung beitragen kann
es, fast alle Krperhohlrume einzusehen und die ausklei-
(unterschiedliche Evidenz fr die einzelnen
denden Wnde oder die Oberflche von Organen zu beur-
Tumoren/Situationen)*
teilen.
5 Unterscheidung von benignen und malignen
Allgemein bekannt ist diese Methode etwa als Magen-
Lsionen (z. B. unklarer Lungenrundherd)
(Gastroskopie), Darm- (Koloskopie) oder Blasen- bzw.
5 Suche nach einem unbekannten Primrtumor,
Harnleiterspiegelung (Zystoskopie, Ureteroskopie) sowie als
wenn eine Metastasierung als erste Tumormani-
Laryngoskopie und Bronchoskopie zur Beurteilung der
festation entdeckt wird oder ein paraneoplasti-
Kehlkopfregion und der tieferen Atemwege. Mit der endo-
sches Syndrom vorliegt
skopischen retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP)
5 Staging eines bekannten Tumors
knnen nach Einfhren der Sonde durch den Magen und
5 berprfung des Therapieansprechens bei be-
Kontrastmittelinjektion vom Duodenum aus der Pankre-
kanntem Tumor
asgang und die Gallengnge rntgenologisch oder durch
5 Beurteilung des Vorliegens eines Resttumors
Weiterschieben der Sonde auch direkt endoskopisch beur-
(vitales Tumorgewebe vs. Narbengewebe), wenn
teilt werden (Cholangioskopie). Eine (noch nicht etablierte)
dieses bei der krperlichen Untersuchung oder
Weiterentwicklung in der gastroenterologischen Diagnos-
durch andere bildgebende Verfahren nicht unter-
tik ist etwa die Kapselendoskopie, bei der der Magen-Darm-
schieden werden kann bzw. der Verdacht darauf
Trakt mit einer geschluckten Videokapsel abgefilmt
besteht
wird. Ein Nachteil solcher virtueller Endoskopien be-
5 Nachweis eines Tumorrezidivs, insbesondere bei
steht darin, dass die Probenentnahme von verdchtigen
steigender Tumormarkerkonzentration
Stellen nicht unmittelbar mglich ist.
5 Bestimmung einer geeigneten Stelle fr eine
Zur Beurteilung z. B. des Mediastinums, von Pleura
Tumorbiopsie
und Lungenoberflche sowie der Oberflchen im Bauch-
5 Untersttzung bei der Strahlentherapieplanung
raum muss chirurgisch ein Zugang fr das Endoskop ge-
schaffen werden (Mediastinoskopie, Thorakoskopie, Laparo-
* Nach Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fr
skopie).
Nuklearmedizin e. V. (2007)
Im Rahmen endoskopischer Untersuchungen lassen
sich Gewebeproben zur histologischen Untersuchung ent-
PET bzw. PET/CT kann als weiterfhrende Methode nehmen (Biopsie). Das Endoskop trgt eine entsprechende
berall dort sinnvoll sein, wo auch CT und PET fr sich Vorrichtung, die von auen gesteuert wird. Durch das
genommen aussagekrftig sind. Die klinische Aussagekraft Endoskop sind auch kleinere oder grere therapeutische
ist jedoch nicht bei allen Krebserkrankungen und in allen Eingriffe mglich, etwa die Verdung blutender Gefe
5.6 Zytologische und histologische Untersuchungen
79 5
oder die Einfhrung von Stents, um Passagen offenzu- 5.6.1 Biopsie
halten.
Grere endoskopische Untersuchungen (etwa Bron- Definition
choskopie oder Koloskopie) werden in der Regel in (Kurz-) Biopsie: Zell- oder Gewebeentnahme zu diagnos-
Narkose durchgefhrt. tischen Zwecken (von griech. bio: lebend, und
opsis: das Betrachten).
5.6 Zytologische und histologische

Untersuchungen Abhngig vom zu untersuchenden Organ, von der Gewebe-
art, von der Gre des verdchtigen Bezirks und davon, ob
Ob einem Verdachtsbefund eine gutartige oder eine bsar- zusammenhngendes Gewebe bentigt wird oder einzelne
tige Erkrankung zugrunde liegt, kann mit letzter Sicherheit Zellen fr die Begutachtung ausreichend sind, werden die
nur durch Entnahme und mikroskopische Untersuchung Proben auf unterschiedliche Weise entnommen:
von Zellen (Zytologie) oder zusammenhngendem Gewe- 4 mit einer Hohlnadel, die in den zu untersuchenden
be (Histologie) bestimmt werden. Eines der beiden Verfah- Bezirk eingefhrt wird (Feinnadel- oder Stanzbiopsie)
ren sollte zur Diagnosesicherung zum Einsatz kommen, 4 durch (chirurgische) Entnahme eines Gewebestcks
wobei die Histologie bei soliden Tumoren zu bevorzugen oder des gesamten tumorverdchtigen Bezirks (Exzi-
ist. Bei hmatologischen, primr systemischen Neoplasien sions- bzw. Exstirpationsbiopsie)
wie Leukmien, die keinen Gewebeverband bilden, ist die 4 endoskopisch aus Krperhohlrumen (u.a. im
Zytologie aus dem Blut eine magebliche Untersuchung. Magen-Darm-Trakt, an oberen und tiefen Atem-
wegen, am Gebrmutterhals oder in der Harnblase)
Definition mit einer am Endoskop angebrachten Zange oder
Zytologie: Lehre von den Zellen (von griech. cytos: Schlinge zur Entnahme von Gewebeproben.
Zelle, und logos: Lehre)
Histologie: Lehre von den biologischen Geweben Die Feinnadelbiopsie (0,51 mm) liefert Einzelzellen zur
(von griech. histos: Gewebe, und logos: Lehre) zytologischen Untersuchung, whrend die Stanzbiopsie bei
Histomorphologie: Gestalt und Struktur von Gewe- ausreichender Nadeldicke (blich sind 23 mm) und ins-
ben nach mikroskopischen Merkmalen besondere die Exzisionsbiopsie die histologische Beurtei-
Zytologie und Histologie sind Teilgebiete der Anato- lung eines Gewebeverbandes erlauben.
mie bzw. der Pathologie.
> Die sicherste Methode ist in vielen Fllen die kom-
plette Entnahme des verdchtigen Bezirks ein-
schlielich seiner Grenzzone zur histologischen
Verschiedene Anfrbe- bzw. Markierungsmethoden am
Aufarbeitung.
Untersuchungsmaterial Zellen oder Gewebe machen
unterschiedliche Strukturen besser sichtbar. Histologische Eine bersicht ber die verschiedenen Biopsieverfahren,
Untersuchungen erfolgen an mikrometerdnnen Gewebe- ihre Indikationen und Aussagekraft gibt . Tab. 5.3.
schnitten, die nach Paraffineinbettung oder Tieffrostung
von Gewebeproben (Biopsie oder Operationsprparat) Risiken der Biopsie
hergestellt werden. Die Entnahme einer Gewebeprobe egal mit welchem Ver-
Im Rahmen der Primrdiagnostik dienen zytologische fahren ist ein relativ kleiner Eingriff und fr den Patienten
und histologische Untersuchungen v. a. wenig belastend, abgesehen von der manchmal erforderli-
4 der Bestimmung des Tumortyps (Klassifikation), chen Narkose. Um bei Nadelbiopsien das Risiko einer Blu-
4 der Bestimmung des Malignittsgrades der Tumorzel- tung zu minimieren, muss vorher sichergestellt sein, dass
len anhand von u.a. Aussehen des Zellkerns und Zahl das Blutbild und der Gerinnungsstatus in Ordnung sind.
der Zellen in Teilung (Grading). Eine andere Frage, die Patienten hufig Sorgen bereitet,
betrifft die mgliche Verschleppung von Tumorzellen durch
> Die weitere spezielle Aufarbeitung des Materials mit
die Biopsie. Ein gewisses Risiko besteht bei einer Nadel-
immunhistochemischen, molekularbiologischen
biopsie aus einem Tumor oder malignen Ergssen tatsch-
und molekulargenetischen Methoden (7 Kap. 5.8)
lich: Zellen des Punktats knnen im Stichkanal hngen-
erlaubt eine genauere Charakterisierung der Tumor-
bleiben und auch in die Blutbahn gelangen, wenn ein
zellen und ihrer biologischen Eigenschaften.
Blutgef verletzt wird. Allerdings gibt es keine schlssigen
Hinweise darauf, dass diese verschleppten Tumorzellen in
anderen Krperregionen Metastasen bilden und die Pro-
. Tab. 5.3 Biopsieverfahren und Indikationen
Biopsie- Durchfhrung Indikationen Vorteile Nachteile Anwendung/

methode Stellenwert
Feinnadel- perkutan Schilddrsendiagnostik wenig invasiv liefert kein wird bei einigen Indika-
aspiration Hohlnadel 0,49mm Lymphknotenpunktion zusammen- tionen zunehmend von
(FNA) Punktion ggf. unter Leberpunktion hngendes modernen Stanzbiopsie-
Feinnadel- Kontrolle durch bildge- Punktion von Zysten Gewebemate- verfahren abgelst
punktion bende Verfahren und und Ergssen rial
(FNP) ggf. nach vorheriger Punktion von Haut-
Markierung des Zielbe- knoten negativer
5 zirks (Farbstoff, Draht) Punktion von Prozessen Befund
zytologische Untersu- im Brustraum oder schliet malig-
chung retroperitoneal nen Tumor
(Mammapunktion) nicht aus
Stanzbiopsie perkutan Prostatabiopsie liefert zusam- etwas hheres automatisierte Hoch-
Hohlnadel 1 bis ca. Knochenmarkbiopsie menhngende Blutungsrisiko geschwindigkeits-Vaku-
3mm (Beckenkamm) Gewebe- als FNP umstanzbiopsiegerte,
Punktion ggf. unter Mammabiopsie zylinder mehr und mehr etabliert
Kontrolle durch bildge- Leberbiopsie ambulant in stereotaktische Stanz-
bende Verfahren Hirntumoren Lokalansthe- biopsie bei nicht tastaren
histologische Untersu- sie durchfhr- und nicht sonografisch
chung des Materials bar darstellbaren Befunden
Zangen- von Krperhohlru- Biopsien im Magen- liefert zusam-
biopsie/ men oder Hohlor- Darm-Trakt, im Bronchi- menhn-
Knipsbiopsie ganen aus, im Rahmen alsystem, an der Zervix, gendes
endoskopischer Dia- in der Harnblase Gewebe
gnostik: Biopsiezange
an der Endoskopspitze
Exzisions- operative Ausschnei- Hauttumoren/-vernde- treffsicher und invasiver endoskopisch mit elektri-
biopsie (Syn. dung des gesamten rungen aussagekrftig: Eingriff, teil- scher Schlinge z.B. bei
Exstirpations- verdchtigen Gewebe- Lymphknoten gesamter weise Vollnar- Adenomen im Magen-
biopsie, bezirks (ggf. nach Gewebezusam- kose erforder- Darm-Trakt und Blasen-
offene vorheriger Markie- menhang lich papillomen, hier ggf.
Biopsie) rung) und histolo- beurteilbar zugleich definitive The-
gische Aufarbeitung rapie
Sentinel-node-Biopsie
(z.B. bei Mammakarzi-
nom)
gnose verschlechtern. Auch sind die heute verwendeten suchungen an Blut oder Serum durchgefhrt. Nach Zweck
Nadeln so glatt und scharf, dass eine Zellverschleppung und Ziel sind zu unterscheiden:
unwahrscheinlich ist. Bei Stanzbiopsien wird die Nadel fr 4 Untersuchungen bei Tumorverdacht (Basislabor mit
die Entnahme der Proben durch eine hohle Fhrungsnadel Blutbild, Entzndungsparameter, ggf. organspezifi-
eingeschoben und wieder herausgezogen. sche Parameter, ggf. Tumormarker)
Besttigt die zytologische oder histologische Untersu- 4 differenzierte weitergehende hmatologische Dia-
chung des entnommenen Materials das Vorliegen eines gnostik (bei Leukmien und Lymphomen)
bsartigen Tumors, wird nach Mglichkeit bei der Opera- 4 Untersuchungen zur Charakterisierung einer dia-
tion der Stich- oder Schnittkanal mit ausgeschnitten. gnostizierten Tumorerkrankung (molekularbiologi-
sche und molekulargenetische Methoden an Tumor-
zellmaterial aus dem Blut; 7 Abschn. 5.8)
5.7 Untersuchungen an Blut und Serum 4 prtherapeutische/properative Diagnostik (v. a.
Organfunktionen)
In der onkologischen Diagnostik werden in Abhngigkeit 4 Therapiekontrolle und berwachung von uner-
von Situation und Fragestellung ergnzend zu klinischen wnschten Wirkungen (Blutbild, organspezifische
und apparativen Untersuchungen zahlreiche Laborunter- Parameter, ggf. Tumormarker)
5.7 Untersuchungen an Blut und Serum
81 5
4 Verlaufskontrolle/Nachsorgeuntersuchungen (ggf. > Wegen hufiger Blutbildvernderungen sind regel-
Kontrolle von Organfunktionen, ggf. Tumormarker/ mige Blutbildkontrollen whrend einer Chemo-
Biomarker). therapie geboten.
Wesentliche Bedeutung haben heute molekularbiologische

und molekulargenetische Untersuchungen, die eine genaue 5.7.2 Blutchemie
Charakterisierung von Tumoren bzw. Tumorzellen erlau-
ben und die Planung einer mglichst gezielten Behandlung Enzyme und Serumproteine
untersttzen. Sie erfolgen an Zellmaterial, aus Gewebepro- In Abhngigkeit von der Verdachtsdiagnose knnen mit
ben oder auch aus dem Blut und werden in 7 Abschn. 5.8 unterschiedlichen Methoden zahlreiche (bio)chemische
dargestellt. Parameter bestimmt werden. Diese Untersuchungen sind
in der Regel nicht leitend fr die Diagnosestellung, knnen
> Einen allgemeinen Krebstest an Blut oder anderen
aber ergnzende Informationen zur Einschtzung der
Krperflssigkeiten, der mit Sicherheit das Vorlie-
Situation liefern. Enzymvernderungen geben z. B. Hin-
gen einer Krebserkrankung anzeigen wrde, gibt es
weise auf den Entzndungsstatus (z. B. CRP), auf Schdi-
nicht. Auch Tests, die den Anspruch erheben, aus in
gungen bestimmter Organe, z. B. durch Metastasen oder
Blut oder anderen Krperflssigkeiten bestimmten
therapiebedingt. Bei Krebserkrankungen, die hufig in das
Parametern konkrete Rckschlsse auf das Vor-
Skelettsystem metastasieren, werden routinemig Werte
liegen einer bestimmten Krebserkrankung oder
bestimmt, die Rckschlsse auf den Knochenstoffwechsel
gar nur einer entsprechende Veranlagung zu er-
zulassen, etwa der Serumkalziumspiegel oder die alkali-
lauben, leisten entweder nicht, was sie vorgeben,
sche Phosphatase (AP). Leberenzyme wie -GT, Serum-
oder sind gegenwrtig noch nicht ausreichend ab-
GOT (ASAT) und Serum-GPT (ALAT) geben Hinweise
gesichert.
auf die Leberfunktion und mglichen metastatischen
Befall des Organs.
Insbesondere bei malignen Lymphomen diagnostisch
5.7.1 Hmatologische Parameter relevante Serumproteine sind die Immunglobuline. Sie
lassen sich durch die elektrophoretische Auftrennung der
Ziel der hmatologischen Diagnostik ist die Erfassung Serumeiweie und anschlieende Immunelektrophorese
von Vernderungen in Zahl und Zusammensetzung der oder Immunfixation (IF) genauer analysieren. So werden
zellulren Blutbestandteile: Erythrozyten, Leukozyten etwa beim multiplen Myelom pathologische Immunglobu-
(Granulozyten und Lymphozyten) und Thrombozyten line (Paraproteine) von den Tumorzellen gebildet, die
(7 Kap. 26 Knochenmarkdepression). sich in der Elektrophorese als abnorme Peaks darstellen
Basisuntersuchungen sind: (. Abb. 5.6). Unvollstndige Immunglobuline, wie etwa
4 Zellzhlung das sog. Bence-Jones-Protein, sind auch im Urin nachweis-
4 Hmoglobinbestimmung bar (Bence-Jones-Proteinurie).
4 Anfertigung eines Differenzialblutbildes mit Erfas-
sung von Retikulozyten und mglicher Linksver- Tumormarker
schiebung myeloischer Zellen (vermehrtes Auftreten Definition
jugendlicher Reifungsstufen im peripheren Blut)
Tumormarker nach konventioneller Definition sind
4 Bestimmung der Blutkrperchensenkungsgeschwin-
krpereigene Substanzen, meist Proteine oder Glyko-
digkeit (BKS oder BSG).
proteine (Zucker-Eiwei-Molekle), die bei bestimmten
> Von entscheidender Bedeutung sind hmatologi- Krebserkrankungen im Blut, aber auch in anderen Kr-
sche Untersuchungen bei malignen Erkrankungen perflssigkeiten und Geweben, vermehrt vorkommen
des blutbildenden und des lymphatischen Systems, knnen, aber nicht mssen. Sie stammen entweder
sowohl in der Primrdiagnostik als auch zur Thera- von den Tumorzellen selbst oder werden als Reaktion
pie- und Verlaufskontrolle. des Organismus auf die Erkrankung vermehrt gebildet.
Die erhhte Konzentration solcher Tumormarker kann
Andererseits ist die Tumortherapie, insbesondere die
auf bestimmte Tumoren oder Rezidive hindeuten.
zytostatische Chemotherapie, eine hufige Ursache von
Blutbildvernderungen, insbesondere einer Abnahme der
Granulozyten, weshalb auch hier regelmige Kontrollen Allerdings wird keiner der konventionellen Tumormarker
durchgefhrt werden mssen (7 Kap. 26 Knochenmark- ausschlielich von Tumorzellen gebildet alle kommen
depression). auch im normalen Gewebe vor, der Unterschied ist nur
5
a b
. Abb. 5.6 Elektrophoresediagramme der Serumeiweie (a normal, . Abb. 5.7 Verlauf des CEA-Titers bei einem Patienten mit metasta-
b bei multiplen Myelom mit charakteristischem M-Gradienten) sierendem Kolonkarzinom unter Chemotherapie. Der Patient hatte
eine deutliche Remission. Der CEA-Wert stieg wieder an, bevor das
sich ausbildende Rezidiv klinisch nachweisbar wurde
quantitativ. Deshalb sind diese Tumormarker auch wenig 4 Nach anfnglichem Rckgang erneut ansteigende
spezifisch, d. h. sie unterscheiden schlecht zwischen Krebs Werte weisen auf ein Rezidiv hin.
und Nicht-Krebs: Erhhungen finden sich auch bei
nichtmalignen Erkrankungen, zudem ist auch bei vorlie- Ansteigende Markerwerte knnen einen Rckfall deutlich
gender Tumorerkrankung der entsprechende Marker nicht frher anzeigen als klinische und bildgebende Unter-
immer erhht. Fr die Frherkennung und Primrdia- suchungen. In einigen Fllen kann dann durch die ent-
gnostik sind diese Marker daher nicht oder nur einge- sprechend frhere Einleitung einer erneuten Therapie der
schrnkt geeignet. In der Therapie- und Verlaufskontrolle Verlauf der Erkrankung gnstig beeinflusst werden. Dies
wie auch in der Nachsorge einiger Krebserkrankungen trifft besonders fr ansteigende Werte des karzinoem-
haben einige aber weiterhin ihren Platz (. Tab. 5.4). bryonalen Antigens (CEA) bei kolorektalen Karzinomen
Zur Bestimmung der klassischen Tumormarker, um zu: Wird dadurch eine isolierte Lebermetastasierung
die es in diesem Abschnitt geht, stehen standardisierte frhzeitig entdeckt, besteht evtl. nochmals die Mglich-
Testanstze zur Verfgung (Kits). keiteiner kurativen Behandlung (. Abb. 5.7).
> Wichtig fr die Beurteilung eines Tumormarker- > Wird die Tumormarkerbestimmung zur Therapie-
werts in der Verlaufskontrolle ist die Mglichkeit und Verlaufskontrolle eingesetzt, sollte sie im Inter-
des Vergleichs mit einem vor Beginn der Behand- esse der Beurteilbarkeit stets im selben Labor und
lung bestimmten (erhhten) Referenzwert. mit demselben Kit erfolgen, denn unterschiedliche
Testanstze liefern unterschiedliche Werte.
Der Verlauf der Werte unter und nach einer Behandlung
kann Hinweise auf deren Wirksamkeit und den Verlauf Insbesondere in der Nachsorge sollten Tumormarker nur
geben: bestimmt werden, wenn sich daraus ein Nutzen fr den
4 Ein Rckgang der Werte in den Normbereich, z. B. Patienten ergibt, etwa eine wirksame Behandlungsmg-
nach Operation eines Tumors, spricht fr die voll- lichkeit bei Feststellung eines Rezidivs. Konsequenzlose
stndige Entfernung des Tumorgewebes, whrend Bestimmungen sind speziell bei ansteigenden Werten nur
weiterhin erhhte Werte auf im Krper verbliebenes eine Belastung (7 Abschn. 5.9).
Tumorgewebe hindeuten. Fr einige Krebserkrankungen existieren brauchbare
4 Ein Markerabfall unter medikamentser Tumorthera- und ntzliche Marker, die routinemig bestimmt werden
pie ist u. U. ein frher Hinweis auf die Wirksamkeit (. Tab. 5.4). Darber hinaus sind zahlreiche weitere Marker
dieser Behandlung. beschrieben und untersucht worden, die aber in der dia-
4 Steigt ein Markerwert unter einer medikamentsen gnostischen Routine keinen oder nur geringen Stellenwert
Therapie dagegen an, sollte dies Anlass zur ber- haben und deren Bestimmung berwiegend nicht empfoh-
prfung und ggf. zum Abbruch bzw. zur nderung len wird.
der Therapie sein.
. Tab. 5.4 Auswahl gebruchlicher Tumormarker (kursiv: Erkrankungen, fr die der Marker am aussagekrftigsten ist: Marker der 1. Wahl)
Marker Normalwerte Tumoren mit hufiger Erhhung Beispiele fr nichtmaligne Erkrankungen mit Anwendung
des Wertes mglicher Erhhung des Wertes
CEA (karzinoem- Nichtraucher: Dickdarmkarzinom alkoholische Leberzirrhose Bestimmung Standard in Diagnostik, Therapie-
bryonales Anti- <5 ng/ml Mammakarzinom Pankreatitis und Verlaufskontrolle bei Dickdarmtumoren:
gen) Raucher: Pankreaskarzinom entzndliche Darmerkrankungen frher Hinweis auf ein Rezidiv
<10 (max. 20) ng/ml Lungenkarzinom Entzndliche Lungenerkrankungen Therapie- und Verlaufskontrolle beim medullren
Endometriumkarzinom bei starken Rauchern bis max. 20 ng/ml Schilddrsenkarzinom (Hauptmarker: Calcitonin)
medullres Schilddrsenkarzinom
5.7 Untersuchungen an Blut und Serum
CA 15-3 <40 U/ml Mammakarzinom benigne Mastopathie empfohlen zur Therapie- und Verlaufskontrolle bei
dialysepflichtige Niereninsuffizienz Metastasierung, meist in Kombination mit CEA
entzndliche Lungenerkrankungen bei frhen Brustkrebsstadien nicht mehr empfohlen
CA 125 <35 U/ml (Graube- Ovarialkarzinom akute Eileiterentzndung empfohlen fr Diagnostik und Therapiekontrolle beim
reich bis 65 U/ml) Pankreaskarzinom gutartige Ovarialtumoren Ovarialkarzinom, nicht fr Verlaufskontrolle und Nach-
Leberzirrhose sorge
Nierenversagen
Aszites jeder Ursache
CA 19-9 <37 U/ml Pankreaskarzinom Erkrankungen der Gallenwege empfohlen zur Differenzialdiagnose des Pankreaskarzi-
Magenkarzinom Pankreatitis noms
sophaguskarzinom Lebererkrankungen auch Verlaufskontrolle bei Pankreas-, Leberzell-, Gallen-
Gallenwegskarzinom wegs- und Magenkarzinom
Leberzellkarzinom
kolorektales Karzinom
Ovarialkarzinom
AFP <1015 ng/ml primres Leberzellkarzinom embryonale Missbildungen (z. B. Spina bifida, diagnostische Routine in der (Differenzial-)Diagostik,
(-Fetoprotein) bestimmte Keimzelltumoren von Strungen der Hirnentwicklung) Therapie- und Verlaufskontrolle von Leberzellkarzinom
Hoden, Ovar oder extragonadal Leberzirrhose und Keimzelltumoren
Lebermetastasen anderer Tumoren Hepatitis
whrend der Schwangerschaft Werte bis 500 ng/ml
hCG <5 U/l bei postme- Trophoblasttumor Blasenmole sehr spezifischer Marker fr die genannten Tumoren:
(humanes Chori- nopausalen Frauen (Chorionkarzinom, Teratom) Erhhung auch in der Schwangerschaft (Stimula- Diagnose, Therapie-und Verlaufskontrolle
ongonadotro- <10 U/l Keimzelltumoren (Hoden, Ovar und tion des Gelbkrpers) Bestimmung in Leitlinien empfohlen
pin) extragonadal)
83
PSA (prostatas- <34 ng/ml Prostatakarzinom benigne Prostatahyperplasie (Adenom) spezifisch fr Prostatagewebe, dort immer nachweisbar
pezifisches nach radikaler empfohlen zur Diagnostik und Verlaufskontrolle/Nach-
Antigen) Prostatektomie sollte sorge
der Wert <0,1 ng/l PSA-Screening umstritten
liegen
5
> Die Bedeutung der klassischen Tumormarker geht

zugunsten mit molekularbiologischen und moleku- wege des programmierten Zelltodes blockieren;
largenetischen Methoden nachweisbaren charakte- prdiktive Marker),
ristischen und spezifischen Merkmalen von 5 den Nachweis von einzelnen berlebenden
Tumoren und Tumorzellen immer weiter zurck Tumorzellen nach einer Tumorbehandlung (mini-
(7 Abschn. 5.8). male Resterkrankung, engl. minimal residual
disease MRD und disseminierte Tumorzellen), die
Ausgangspunkt fr ein Rezidiv werden knnten,
5.8 Molekularpathologische Diagnostik anhand spezifischer Merkmale,
5 den Nachweis von Genvernderungen, die das
5 Dieser Begriff bezeichnet alle Untersuchungsmethoden, Risiko fr eine bestimmte Krebserkrankung er-
mit denen sich Tumorzellen auf der Ebene ihrer Bausteine, hhen (prdiktive genetische Diagnostik;
der Proteine, und der Erbsubstanz, der DNA, bzw. einzel- 7 Kap. 5.10).
ner Gene charakterisieren und spezielle Merkmale oder
Vernderungen identifizieren lassen. Solche Untersuchun-
gen sind heute eine ganz wesentliche Sule der onkologi-
schen Diagnostik und die Grundlage fr gezielte und indi- 5.8.1 Biomarker
vidualisierte Behandlung, und ihre Bedeutung nimmt
weiter zu. Sie liefern Informationen zu biologischen Eigen- Definition
schaften des Tumors sowie zu Mechanismen seiner Wachs-
Biomarker bezeichnen Merkmale, die objektiv
tumssteuerung und geben Hinweise auf die Prognose der
gemessen und bewertet werden knnen und auf nor-
Erkrankung und die Wirksamkeit von Therapien. Das
male biologische Prozesse, krankhafte Prozesse im
Wissen um spezifisch aktive Stoffwechsel- und Signalwege
Krper oder auf das Ansprechen auf eine Therapie hin-
in bestimmten Tumoren erffnet neue Ansatzpunkte fr
weisen (Biomarkers Definition Working Group 2001).
Behandlungsstrategien, die sich an diesen biologischen
Eigenschaften orientieren. Die sog. zielgerichteten
(targeted) Therapien (7 Kap. 9.3.1) basieren auf solchen Danach knnen folgende Arten von Biomarkern unter-
Untersuchungen und konnten mit ihrer Hilfe entwickelt schieden werden:
werden.
Prognostische Biomarker (auch prognostische Faktoren;
von griechisch prognosis: Vorwissen, Vorauskenntnis)
Informationen aus molekularpathologischen erlauben die Abschtzung des Rckfallrisikos bei einer
Untersuchungen ermglichen Krebserkrankung und der Prognose gnstig oder
5 die Beurteilung des biologischen Verhaltens von ungnstig , etwa die Wahrscheinlichkeit eines raschen
Tumorzellen und ihrer Aggressivitt und damit Fortschreitens der Erkrankung oder des Auftretens eines
auch des wahrscheinlichen Verlaufs der Erkran- Rezidivs, und geben damit auch Hinweise auf den Behand-
kung anhand spezifischer Prognosemarker (z. B. lungsbedarf.
das Gen HER2/neu bzw. sein Protein bei Brust-
krebs; 7 Kap. 1), Beispiel
5 die genauere Charakterisierung einer Krebs- Prognostische Faktoren sind z.B. Lymphknotenbefall und
erkrankung anhand von typischen Genvernde- hheres Grading.
rungen oder Zelloberflchenantigenen,
5 die Charakterisierung insbesondere von Unterfor- Prdiktive Biomarker (von lateinisch praedicere: voraus-
men von Leukmien und Lymphomen anhand sagen) sagen das Ansprechen einer individuellen Krebs-
von Eigenschaften auf der Ebene der Chromoso- erkrankung auf bestimmte Medikamente voraus.
men: Anzahl, Gestalt, Struktur (Zytogenetik),
5 die Abschtzung der Empfindlichkeit eines Beispiel
Tumors gegenber verschiedenen Behandlungs- Das vermehrte Vorhandensein des HER2-Rezeptors auf
formen (z. B. Nachweis von Hormonrezeptoren in Brustkrebszellen ist prdiktiv fr die Wirksamkeit von Trastu-
den Zellen, von Mutationen, die die Empfindlich- zumab, der Nachweis einer BRAF-Mutation fr die Wirksam-
keit fr zielgerichtete Therapien anzeigen, von keit von Vemurafenib beim malignen Melanom und der
Resistenzgenen oder Genmutationen, die Signal- Nachweis von BCR-ABL bei CML fr die Wirksamkeit von
Imatinib.
5.8 Molekularpathologische Diagnostik
85 5
. Tab. 5.5 Beispiele fr prdiktive und prognostische Biomarker (kursiv: Marker, die bereits routinemig bestimmt werden)
Biomarker Indikation zur Bestimmung Aussage
Prdiktiv strogenrezeptor (ER) Mammakarzinom, Endome- Ansprechen auf ER-Inhibitoren (Tamoxifen)

triumkarzinom
HER2-Rezeptor (berexpression) Mamma- Ansprechen auf HER2-Antikrer (z.B. Trastuzumab,

karzinom Lapatinib)
K-RAS-Onkogen nicht mutiert kolorektale Karzinome Ansprechen auf EGFR-Antikrper (z.B. Cetuximab,
(Wildtyp, wild type) Panitumumab)
EGF-Rezeptor (aktivierende nichtkleinzelliges Lungen- Ansprechen auf EGFR-TKI (z.B. Gefitinib, Erlotinib)
Mutation) karzinom
c-Kit-Rezeptor mutiert gastrointestinale Stromatu- Ansprechen auf BCR-ABL-TKI (z.B. Imatinib)

moren
BRAF mutiert malignes Melanom Ansprechen auf BRAF-Inhibitoren (z.B. Vemu-

rafenib, Dabrafenib)
ALK (aktivierende Trans- nichtkleinzelliges Lungen- Ansprechen auf ALK-Inhibitoren (z.B. Crizotinib,
lokation) karzinom Ceritinib)
Prognostisch Lymphknotenstatus zahlreiche Tumoren Rezidivrisiko, berleben, Indikation fr adjuvante

Therapie
Ki67 (Proliferationsmarker) z. B. Mammakarzinom Rezidivrisiko
p53-Suppressorgen mutiert verschiedene Tumoren Rezidivrisiko, berleben
uPA/PAI Mammakarzinom nodalne- Rezidivrisiko, Indikation fr adjuvante Chemo-

gativ therapie
Genexpressionsprofile (z.B. Mammakarzinom hormon- Rezidivrisiko bei alleiniger Hormontherapie,

Oncotype DX, MammaPrint) rezeptorpositiv Indikation fr Chemotherapie
Viele Marker sind weder rein prognostisch noch rein Marker des individuellen Risikos, an einem bestimmten
prdiktiv. Auch hier ist HER2 ein gutes Beispiel: Die ber- Tumor zu erkranken, sind insbesondere genetische Vern-
expression dieses Wachstumsfaktorrezeptors ist an sich derungen. So knnen Frauen aus Brustkrebsfamilien auf
prognostisch ungnstig die Tumoren sind biologisch Mutation der sog. Brustkrebsgene BRCA1 und BRCA2
besonders aggressiv , aber sie ist auch prdiktiv fr die untersucht werden, um eine eventuell ererbte Disposition
Wirksamkeit von Trastuzumab, und diese Behandlung zu erkennen. Auch eine Disposition fr Darmkrebs oder
verbessert die Prognose deutlich. Beispiele fr prdiktive eine bestimmte Form des Schilddrsenkarzinoms (medul-
und prognostische Marker und ihre Aussage gibt . Tab. 5.5. lres Karzinom) ist anhand spezifischer Genvernderun-
Biomarkerbestimmungen sind auf verschiedenen gen nachweisbar (7 Abschn. 5.10 und 7 Kap. 3).
Ebenen mglich: Von besonderer Bedeutung sind in der Onkologie die
4 Marker auf DNA-Ebene sind Mutationen, Deletionen prdiktiven Biomarker, die die Wirksamkeit bestimmter
oder Vermehrung (Amplifikation) eines Gens (z. B. Therapien anzeigen. Auch angesichts der hohen Kosten,
her2/neu, K-RAS, BCR-ABL, BRAF, MET, ALK, P53; die gerade die neuen gezielten Therapien verursachen,
7 Kap. 1). wre es sinnvoll, die Wirksamkeit vorher mit einem
4 Marker auf Proteinebene sind etwa die berexpres- mglichst einfachen Test zu berprfen. Dies erfolgt
sion eines bestimmten Proteins oder qualitative auch bereits bei der Behandlung von Brustkrebs mit
Besonderheiten bzw. Vernderungen (z. B. HER2-Re- Trastuzumab, von Lungenkrebs mit EGFR-Tyrosin-
zeptor, EGFR- oder strogenrezeptor, c-Kit). kinaseinhibitoren oder von Darmkrebs mit EGF-R-Anti-
4 Zu Biomarkern im Serum zhlen z. B. auch die krpern (. Tab. 5.5). Fr zahlreiche weitere Therapien
klassischen Tumormarker (CEA, PSA, CA 15.3 etc.; existieren aber noch keine verlsslichen prdiktiven
7 Abschn. 5.7.2). Marker.
4 Auch Tumorzellen, z. B. in Lymphknoten, in der Fr viele molekulargenetischen Merkmale von Tumo-
Blutbahn oder im Knochenmark, sind als Biomarker ren, v.a. Genmutationen, ist noch nicht ausreichend
anzusehen. geklrt, welche Konsequenzen aus einem Nachweis zu
ziehen sind. Deshalb beschrnkt sich in der klinischen

Routine die Bestimmung derzeit auf diejenigen mit
gesicherter Aussagekraft.
5.8.2 Immunhistochemie: Nachweis von

Tumorproteinen/-antigenen
Die immer noch am hufigsten verwendeten Methoden

zur Identifizierung von bekannten tumorspezifischen Pro-
5 teinen am Gewebeprparat sind die der Immunhistochemie
(IHC). Damit lassen sich z. B. Oberflchenmerkmale auf
Tumorzellen nachweisen: Mit einem Farbstoff gekoppelte
spezifische Antikrper gegen die gesuchte Struktur (Anti-
gen) binden nach dem Schlssel-Schloss-Prinzip an ihr . Abb. 5.8 Immunhistochemischer Nachweis von strogenrezep-
Ziel. Der Grad der Anfrbung des Prparats zeigt an, ob toren in Brustkrebsgewebe: Die Tumorzellen zeigen eine starke
und in welcher Menge der Antikrper im Gewebe gebun- Expression von strogenrezeptoren im Zellkern (braune Anfrbung).
den wurde, also in welcher Menge das gesuchte Merkmal Es ist zu erwarten, dass dieser Tumor auf eine Hormontherapie an-
vorhanden ist (. Abb. 5.8). sprechen wird. (Abb. des Luzerner Kantonsspitals, Pathologisches
Institut, mit frdl. Genehmigung)
Einige solcher Merkmale oder Marker sind typisch fr
bestimmte Tumoren bzw. Unterformen, andere fr be-
stimmte Gewebe. Dies kann man sich z. B. auch zunutze Zum Nachweis von Tumorproteinen, die nur in sehr
machen, wenn Metastasen diagnostiziert werden, aber geringer Menge vorhanden sind, oder von lslichen Tumo-
kein Primrtumor gefunden werden kann (CUP-Syndrom; rantigenen in Krperflssigkeiten sind empfindlichere
7 Kap. 44.4). Der Nachweis bestimmter Marker erlaubt hier Verfahren verfgbar, die aber auch auf einer Antigen-
hufig Rckschlsse auf das Ursprungsgewebe oder Antikrper-Reaktion beruhen (z. B. ELISA: enzyme-
-organ. Die Behandlung kann sich dann an den Verfahren linked immunosorbent assay).
orientieren, die gegen Tumoren des betreffenden Organs
oder Gewebes wirksam sind. Durchflusszytometrie (Flowzytometrie)
Teilweise sind die mit der ICH nachgewiesenen Merk- Mit dieser Methode lassen sich Zellen rasch und effektiv
male zugleich Ansatzpunkte fr gezielte Therapien, z.B. zhlen, analysieren und sortieren. Sie basiert darauf, dass
Rezeptoren fr Wachstumssignale (zielgerichtete Thera- Zellen in einer Flssigkeit kontrolliert einzeln durch eine
pie; 7 Kap. 1.2.2, 7 Kap. 9.3). enge Kapillare geleitet und dabei von Laserlicht durch-
strahlt werden. Je nach Gre, Form und innerer Komple-
Beispiel xitt der einzelnen Zellen wird der Lichtstrahl abgelenkt
Bei Brustkrebs knnen mittels ICH sowohl Hormonrezepto- und abgeschwcht. Zustzlich knnen bestimmte Ober-
ren (. Abb. 5.8) als auch der sog. HER2-Rezeptor (humaner flchenmerkmale der Zellen (z. B. CD-Antigene) mit
epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor 2) auf den Zellen fluoreszierenden Substanzen markiert und anhand der
mit immunhistochemischen Methoden bestimmt werden. Fluoreszenz nachgewiesen werden. Lichtablenkung, Licht-
Bei Tumoren, auf deren Zellen der HER2-Rezeptor stark ver- absorption und Fluoreszenz werden gemessen und in
mehrt nachgewiesen wird (berexpression), lassen sich mit Diagramme umgesetzt. Die Flowzytometrie wird in der
dem Antikrper Trastuzumab (Herceptin) die verstrkten onkologischen Diagnostik insbesondere zur (Immun-)Ty-
Wachstumssignale blockieren (7 Kap. 9.3.4). Die Unter- pisierung von Lymphomen und Leukmien anhand ihrer
suchung auf HER2-Rezeptoren gehrt zur Routinediagnostik Oberflchenantigene routinemig eingesetzt.
bei Brustkrebs, alle Patientinnen mit HER2-berexpression Sollen einzelne Tumorzellen auerhalb des Gewebe-
erhalten ergnzend zu den blichen Therapien auch Trastu- verbandes gefunden werden, wie etwa in der Blutbahn zir-
zumab (7 Kap. 41.1). kulierende Zellen (cirulating tumor cells, CTC), knnen
immunhistochemische Verfahren (die hier immunzyto-
Auch fr die Charakterisierung von Zellen maligner Lym- chemisch heien) in Kombination mit der Durchfluss-
phome anhand spezifischer Oberflchenantigene knnen zytometrie eingesetzt werden. Die CTC werden anhand
immunhistochemische Verfahren eingesetzt werden, bekannter Oberflchenmerkmale markiert und anschlie-
ebenso zur Differenzierung von Unterformen verschiede- end isoliert. Welche prognostische Bedeutung der Nach-
ner solider Tumoren. weis von CTC hat und welche mglichen therapeutischen
5.8 Molekularpathologische Diagnostik
87 5
Konsequenzen sich daraus ergeben, wird derzeit unter-
sucht.
5.8.3 Molekulargenetische Diagnostik
Sollen spezifische Genvernderungen (Mutationen) mit

prognostischer oder prdiktiver Bedeutung in Tumoren
nachgewiesen werden, eignen sich die Polymerasekettenre-
aktion (PCR) und die anschlieende Gensequenzierung.
Das Prinzip der PCR beruht darauf, das Gen mit der
gesuchten Mutation auerhalb des Krpers mithilfe des
Enzyms DNA-Polymerase stark zu vermehren und
anschlieend die Abfolge der Nukleotide der DNA zu be-
stimmen. Damit wird die Mutation festgestellt oder ausge- . Abb. 5.9 Nachweis einer Vermehrung (Amplifikation) des HER2/
schlossen. neu-Gens bei Brustkrebs mit der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung:
Die angefrbten Genkopien sind als rote Signale oder sogar Signal-
Eine Weiterentwicklung dieser Methode, die zustzlich
haufen (Cluster) zu erkennen. (Abb. des Luzerner Kantonsspitals,
die Quantifizierung der gewonnenen DNA durch Fluores- Pathologisches Institut, mit frdl. Genehmigung)
zenzmessungen ermglicht, ist die sog. quantitative Echt-
zeit-PCR (quantitative Real-Time-PCR, qRT-PCR). Damit
kann z.B. der Nachweis von EGFR-Mutationen bei Lun- charakteristisch und diagnoseweisend fr die chronische
genkrebs, BRAF-Mutationen beim malignen Melanom myeloische Leukmie (CML) ist. An diesem Beispiel wird
und c-kit-Mutationen bei gastrointestinalen Stromatumo- auch die therapeutische Konsequenz solcher Untersu-
ren gefhrt werden. Der Nachweis der entsprechenden chungen erkennbar: Der Nachweis von bcr-abl zeigt an,
Mutationen ist von Bedeutung fr die Entscheidung, ob dass eine Behandlung mit Medikamenten wirksam ist, die
bestimmte zielgerichtete Therapien bei diesen Erkrankun- gezielt die wachstumsfrdernde Aktivitt des durch dieses
gen sinnvoll und wirksam sind. Umgekehrt zeigt der Nach- Fusionsgen kodierten BCR-ABL-Proteins hemmen (z.B.
weis der k-ras-Mutation bei Darmkrebs an, dass die Be- Imatinib, Nilotinib). Diese Hemmung stellt die erste
handlung mit Antikrpern gegen EGFR nicht wirksam ist gezielte und beraus wirksame medikamentse Behand-
(7 Kap. 9.3.4, 7 Kap. 9.9). lung der CML dar.
Die PCR wird hufig auch eingesetzt, wenn ein Ver-
dacht auf erbliche Belastung fr eine bestimmte Tumorer- DNA-Chips (Mikroarrays)
krankung vorliegt, die durch eine bekannte Genvernde- Mit der Chip- bzw. Mikroarray-Technologie, lsst sich die
rung verursacht wird (7 Kap. 3, 7 Abschn. 5.10). Aktivitt zahlreicher Gene gleichzeitig bestimmen. Zu-
Das vermehrte Vorhandensein von Kopien eines be- jedem Zeitpunkt sind in jeder Krperzelle tausende ver-
stimmten Gens im Zellkern (Amplifikation) kann Auf- schiedener Gene aktiv, und die Aktivitt spezifischer Gene
schluss ber dessen Aktivitt und entsprechend ber das gibt Hinweise auf das biologische Verhalten der Zelle. Die
biologische Verhalten des Tumors geben (7 Kap. 1.3.2). Charakterisierung von typischen Genaktivitten in Zellen
Eine solche Amplifikation lsst sich mit der Fluoreszenz- eines Tumors kann z. B. zur Abschtzung der Wirksamkeit
in-situ-Hybridisierung (FISH) nachweisen. Sie beruht auf bestimmter Therapien oder zur Differenzierung von
Markierung der Genkopien durch eine mit Fluoreszenz- Gruppen von Patienten mit unterschiedlicher Prognose
farbstoff gekoppelten Sonde. Die Kopien sind unter dem genutzt werden. Ein Beispiel ist der Multigentest Mamma-
Fluoreszenzmikroskop als leuchtende Punkte erkennbar. Print bei Brustkrebs, bei dem die Aktivitt von 70 Genen
Angewendet wird dieses Verfahren z. B. bei der Unter- untersucht wird, um das Rezidivrisiko zu bestimmen und
suchung auf Amplifikation des HER2-Gens beim Mamma- eine Entscheidung ber die Notwendigkeit einer adjuvan-
karzinom, wenn die Immunhistochemie kein sicheres ten Chemotherapie treffen zu knnen.
Ergebnis geliefert hat (. Abb. 5.9).
Auch chromosomale Vernderungen sind mit der Ein DNA-Mikroarray ist ein dnner Chip, auf den rasterartig und
FISH-Technik nachweisbar, etwa Translokationen (Um- punktfrmig einstrngige DNA-Stcke mit bekannten Genen aufge-
bracht werden. Ein einzelner Mikroarray kann mehrere Zehntausend
lagerungen oder Vertauschung von Chromosomenab-
solcher Spots (engl. spot: Punkt, Tupfen) enthalten. Es gilt festzu-
schnitten), wie z.B. das sog. Philadelphia-Chromosom stellen, welche dieser Gene in den zu untersuchenden Zellen aktiv
(7 Abb. 1.9) bzw. das aus der Umlagerung von Chromoso- sind also in Proteine umgesetzt werden. Die Untersuchung luft
menabschnitten entstandene Fusionsgen bcr-abl, das folgendermaen ab:
5 Zunchst werden aus den Zellen Boten-RNA-Molekle (messen-

ger RNA; mRNA; 7 Kap. 1) isoliert. mRNA wird beim Ablesen
eines Gens gebildet und enthlt die Information fr die Synthese
eines Proteins. Das Vorhandensein von mRNA signalisiert also
Aktivitt eines oder mehrerer Gene.
5 Die isolierte mRNA wird nun mithilfe eines Enzyms kopiert. Es
entsteht ein Spiegelbild der Boten-RNA, die sog. cDNA (com-
plementary DNA oder komplementre DNA).
5 Die entstandenen cDNA-Stcke werden mit einem fluoreszieren-
den Farbstoff gekoppelt.
5 Wenn man den DNA-Chip nun in einer Lsung dieser fluoreszie-
renden cDNA badet, binden die cDNA-Molekle an ihre
5 DNA-Stcke auf dem Chip der entsprechende Spot fluoresziert.
5 Nach Abwaschen der nicht gebundenen cDNA-Stcke vom Chip
werden die Fluoreszenzsignale mit einem Laser ausgelesen:
Jeder fluoreszierende Spot bedeutet, dass das betreffende Gen
in der untersuchten Zelle aktiv ist.
Mit der DNA-Mikroarray-Technologie knnen auch

die Genaktivitten in Zellen unterschiedlicher Gewebe
z.B. Tumor- und Normalgewebe verglichen werden,
wobei hier fr die Markierung im einen Fall roter, im
anderen grner Farbstoff verwendet wird, um eine . Abb. 5.10 DNA-Mikroarray. Beispiel eines DNA-Chips mit ver-
Unterscheidung zu ermglichen. Ist ein Gen in beiden Pro- gleichender Analyse zweier DNA-Proben aus unterschiedlichen
ben aktiv, ergibt sich eine gelbe bis brunliche Frbung Zellen (Ausschnittvergrerung). Die leuchtenden Spots reprsen-
(. Abb. 5.10). tieren aktive Gene: grn = aktiv in Probe 1, rot = Gen aktiv in Probe 2,
gelb/braun = betreffendes aktiv in beiden Proben.
Untersuchung des gesamten Genoms,
des Exoms oder von Multi-Gen-Panels
Krebs ist eine Folge von Genvernderungen, und in dieser In der Routineversorgung sind diese Methoden aber
Hinsicht ist jeder Tumor individuell. Dabei zeigt die DNA bislang nicht etabliert, weil von den zahlreichen gefunde-
von Tumorzellen meist zahlreiche Abweichungen gegen- nen Genvernderungen nur wenige auf ihre Bedeutung
ber normalen Zellen. Wissenschaftler gehen davon aus, untersucht sind und die Verarbeitung und Interpretation
dass in den meisten Tumoren eine grere Zahl potenziell der Datenmassen enorm aufwendig ist.
fr die Therapie nutzbarer (im Sinne gezielter Therapien) Auch sind insbesondere im Zusammenhang mit der
Genvernderungen vorliegt (7 Kap. 1.3). Ganzgenom- und Exomsequenzierung noch viele Fragen
Dies festzustellen bedeutet, dass das gesamte Tumor- zu klren neben wissenschaftlichen auch solche ethischer
zellgenom (whole genome) oder mindestens alle etwa und rechtlicher Art: Ist der Schutz der persnlichen Daten
20.000 fr die Bildung von Proteinen relevanten Gene (sog. gewhrleistet? Oder: Was wenn eine Analyse bedeutsame
Exom) untersucht werden msste. Wenn bereits prognos- Nebenergebnisse liefert, nach denen gar nicht gesucht
tisch oder therapeutisch relevante Mutationen bekannt wurde? Etwa Hinweise auf andere (behandelbare) Erkran-
sind, knnen solche Analysen auch an entsprechenden kungen oder ein erhhtes Risiko dafr? Wie muss die
Panels (einer Auswahl von Genen) erfolgen. Was vor Patientenaufklrung erfolgen?
wenigen Jahren noch ungeheuer aufwndig und nahezu
unerschwinglich war, lsst sich mit modernen Verfahren
der Sequenzierung (Analyse) von DNA heute in kurzer 5.8.4 Nachweis von minimaler
Zeit und wesentlich gnstiger durchfhren. Diese Verfah- Resterkrankung (MRD)
ren werden als Next-Generation-Sequenzierung (NGS)
(auch massiv-parallele Sequenzierung oder Hochdurch- Fr die Einschtzung der Prognose und des Rckfallrisikos
satzsequenzierung) bezeichnet. NGS kann grundstzlich ist es entscheidend, ob durch eine Therapie alle malignen
an Tumorproben oder auch an aus dem Blut isolierten Zellen zerstrt werden konnten. Einzelne verbliebene
Tumorzellen oder Tumor-DNA erfolgen (sog. Liquid Bio- Zellen (minimale Resterkrankung, engl. minimal residu-
psy: flssige Biopsie). Als Alternative zu Microarrays al disease; MRD) sind mit den konventionellen Unter-
knnen Sequenzierungen auch an Messenger-RNA suchungsmethoden wie der Mikroskopie nicht nachweis-
(mRNA) durchgefhrt werden. bar. Wenn die Tumorzellen eine bekannte Genvernde-
5.9 Diagnostik im Rahmen der Tumornachsorge
89 5
. Tab. 5.6 Nachsorgeempfehlungen beim kolorektalen Karzinom UICC II/III.
Untersuchung Monate
3 6 9 12 15 18 21 24 36 48 60
Anamnese, krperliche Untersuchung, CEA X X X X X X X
Koloskopie X* X** X**
Abdomensonografie (nicht gesichert) X X X X X X X
Sigmoidoskopie (Rektoskopie); nur beim X X X X

Rektumkarzinom ohne (neo)adjuvante Therapie
Spiral-CT (nur beim Rektumkarzinom) X
Toraxrntgen x x x x x
* Falls properativ keine vollstndige Koloskopie

** Falls unauffllig, nchste Koloskopie nach 5 Jahren
[Nach S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2014; 021/007OL]
rung tragen, gelingt dieser Nachweis aber mittels PCR- An die Stelle starrer Nachsorgeprogramme mit z. T.
Techniken, mit denen die vernderten Gene der hufigen und aufwendigen apparativen und labormedizi-
Resttumorzellen praktisch beliebig vervielfltigt und so nischen Untersuchungen ist zunehmend ein individuali-
nachgewiesen werden knnen. siertes und an das individuelle Rckfallrisiko angepasstes
Vorgehen getreten. Basis der Nachsorgeuntersuchung sind
die Anamnese, die krperliche Untersuchung und das
5.9 Diagnostik im Rahmen Gesprch mit dem Patienten ber sein Befinden und
der Tumornachsorge mgliche Belastungen, fallweise ergnzt durch weitere ein-
fache Untersuchungen mit nachgewiesenem Nutzen und
Nach einer ersten Tumorbehandlung ist die medizinische Aussagekraft das kann die Bestimmung eines geeigneten
Betreuung von Tumorpatienten nicht abgeschlossen. Sie Tumormarkers sein oder auch eine Rntgen- oder Ultra-
gehen in die Phase der Nachsorge und Rehabilitation ber. schalluntersuchung. Eine weitergehende und gezielte
Neben der Begleitung und psychosozialen Untersttzung apparative und labormedizinische Diagnostik erfolgt in
dient die Nachsorge der Erkennung und Behandlung der Regel nur wenn gesichert ist, dass das frhzeitige
therapiebedingter Folgestrungen und, wo sinnvoll, be- Erkennen eines Rezidivs auch eine wirksamere Behand-
handelbarer Rezidive. lung ermglicht. Ansonsten leiten auftretende Symptome,
die auf ein Fortschreiten der Erkrankung hinweisen, das
> Die Frherkennung von Rezidiven oder Metasta-
Vorgehen.
sen ist nur dann von Bedeutung, wenn sich daraus
therapeutische Konsequenzen ergeben, die zu einer
Beispiel
Verlngerung des berlebens oder zu einer Verbes-
Beim Mammakarzinom spielt der Zeitpunkt der Diagnose
serung der Lebensqualitt fhren.
von asymptomatischen Skelettmetastasen und des Beginns
Die Erfahrung hat gezeigt, dass speziell bei soliden Tumo- einer entsprechenden Therapie nach den vorliegenden
ren eine intensive und systematische apparative und labor- Daten keine Rolle fr den weiteren Verlauf. Die Frherken-
medizinische Suche nach symptomlosen Rezidiven oder nung und Behandlung eines Lokalrezidivs bzw. eines gegen-
Metastasen und eine entsprechend frher einsetzende Be- seitigen Mammakarzinoms bietet dagegen eine erneute
handlung nur in wenigen Fllen den Verlauf gnstig beein- kurative Chance. Deshalb sind regelmige Mammografien
flusst: Es wird lediglich der Diagnosezeitpunkt vorverlegt, Bestandteil der Nachsorge, whrend weitergehende appara-
die berlebenszeit wird nicht verlngert, lediglich die tive und labordiagnostische Untersuchungen nur bei klini-
berlebenszeit mit bekanntem Rezidiv. Dennoch wird im schem Verdacht auf Metastasierung erfolgen.
Licht zunehmender Erkenntnisse zu prognostischen
Biomarkern immer wieder zu prfen sein, ob sich diese
Strategie fallweise angepasst werden muss.
Beispiel (noch) gesunden bzw. symptomlosen Verwandten eine

In der Nachsorgediagnostik bei kolorektalen Karzinomen prdiktive genetische Diagnostik durchgefhrt werden.
sind Untersuchungen zur Feststellung mglicher Lokalrezi-
dive und Zweitkarzinome im Darm sinnvoll. Dies gilt auch Beispiel
fr die CEA-Bestimmung, die frh auf eine Lebermetastasie- Ein Beispiel ist hier die Testung auf die Brustkrebsgene
rung hinweisen kann. Im Fall isolierter Lebermetastasen BRCA1 und BRCA2, die fr etwa 5% aller Brustkrebserkran-
besteht eine kurative Chance durch operative Entfernung. kungen verantwortlich sind. Mutationen dieser Gene
Die Leitlinienempfehlungen zur Nachsorge zeigt fr werden vererbt. Trger der Mutation (auch Mnner!) haben
Deutschland . Tab. 5.6. ein deutlich erhhtes Risiko bis zu 90% , im Lauf ihres
Lebens an Brustkrebs zu erkranken, und die Erkrankung tritt
5 Welche diagnostischen Manahmen im Rahmen der frher im Leben auf. Auch das Risiko fr Eierstockkrebs ist
Routinenachsorge zustzlich zu Anamnese und klinischer deutlich erhht. Besteht in einer Familie der Verdacht auf
Untersuchung im Einzelnen durchgefhrt werden, orien- BRCA-Mutation wegen gehuften Auftretens von Brustkrebs
tiert sich: in jungen Jahren, kann bei einer Erkrankten ein solcher
4 an der durchgefhrten Behandlung Gentest durchfhrt werden. Wird die Genmutation auch bei
4 am Rezidivrisiko Verwandten des Patienten festgestellt, ist deren Erkran-
4 am Nutzen der jeweiligen Untersuchung im Sinne kungsrisiko ebenfalls erhht. In diesen Fllen sollten regel-
erfolgversprechender therapeutischer Manahmen mige gezielte und erwiesenermaen effektive Frherken-
bei Rezidivnachweis nungsuntersuchungen angeboten werden.
4 an den Bedrfnissen des Patienten.
> Familienangehrige, bei denen die betreffende
Genmutation nicht nachgewiesen wird, haben ge-
Einerseits muss bercksichtigt werden, wie viel Sicher-
genber der Allgemeinbevlkerung kein erhhtes
heit ein Patient braucht, die ihm mglicherweise regel-
Risiko in Bezug auf diese spezielle Krebserkrankung.
mige rztliche Untersuchungen bieten, andererseits aber
auch, wie viel Verngstigung und mglicherweise unntige Fr einige durch erbliche Genmutationen bedingte Krebs-
Zusatzuntersuchungen durch falsch-positive Befunde von erkrankungen z. B. Retinoblastom, MEN2 (multiple
Nachsorgeuntersuchungen die Folge sein knnen. endokrine Neoplasie Typ 2), FAP (familire adenomatse
Polypose) und auch erblichen Brust- und Eierstockkrebs
bedingt durch BRCA1/2-Mutation (7 Kap. 3.4.1, . Tab. 3.4)
5.10 Prdiktive genetische Diagnostik existieren auch prventive Therapiekonzepte bei Gen-
trgern:
Definition 4 bei MEN2 die Schilddrsenentfernung im Jugendalter
Unter prdiktiver genetischer Diagnostik versteht 4 bei FAP die chirurgische Dickdarmentfernung
man die Untersuchung gesunder Personen auf Muta- 4 bei Trgerinnen von BRCA1/2-Mutationen etwa die
tionen, die zu Krankheiten im weiteren Leben dispo- prophylaktische Entfernung der Eierstcke bei Frauen
nieren. Anhand prdiktiver Testung kann also das Vor- ab 40 Jahren mit abgeschlossener Familienplanung
liegen einer genetisch bedingten Disposition lange oder die beidseitige Entfernung der Brustdrse
vor Ausbruch der Krankheit diagnostiziert werden (Mastektomie).
(Deutsches Referenzzentrum fr Ethik in den Biowis-
senschaften 2014). Vorhandensein eines Risikogens bedeutet einerseits nicht
grundstzlich, dass die Erkrankung ausbrechen muss,
andererseits ist das Risiko in vielen Fllen nicht auf ein
Prdiktiv bedeutet in diesem Kontext voraussagend in einziges Organ beschrnkt. So besteht bei BRCA1-Muta-
Bezug auf das Erkrankungsrisiko (im Gegensatz zur in tion auch ein stark erhhtes Risiko fr Eierstockkrebs und,
7 Abschn. 5.8 gegeben Definition von prdiktiven Biomar- allerdings in deutlich geringerem Ausma, auch fr Dick-
kern, die das Ansprechen auf eine bestimmte Behandlung darm-, Pankreas-, Magen-, Zervix- und Endometriumkar-
voraussagen). zinom.
Eine Reihe von Krebserkrankungen, nach Schtzungen
aufgrund epidemiologischer Daten etwa 10%, wird durch > Fr die genetische Untersuchung auf ein erhhtes
vererbte Genvernderungen (mit)verursacht (7 Kap. 1.4.1, Risiko, an einem Tumor zu erkranken, der durch eine
7 Kap. 3, . Tab. 3.4). Wenn bei einem Patienten eine solche typische Genmutation verursacht wird, gibt es klare
an der Krebsentstehung beteiligte Genmutation nachge- Richtlinien. Sie geben vor, unter welchen Vorausset-
wiesen wurde (sog. Indexpatient), kann bei seinen zungen eine Testung sinnvoll und zulssig ist und
Literatur
91 5
welche Konsequenzen daraus resultieren. Hat der > Obwohl Mutationen bestimmter Onkogene bzw.
Nachweis keine Konsequenzen fr Frherkennungs- Suppressorgene (7 Kap. 1) bei vielen Krebserkran-
manahmen oder Behandlung, so kann die Belas- kungen nachgewiesen wurden (z. B. eine Mutation
tung fr die Betreffenden grer sein als der Nut- des p53-Suppressorgens, des Genomwchters),
zen. Eine ausfhrliche Beratung durch einen qualifi- werden Tests auf solche unspezifischen Mutatio-
zierten Facharzt, die auch psychologische und psy- nen bei Gesunden zur Ermittlung eines Risikos, an
chosoziale Aspekte bercksichtigt, muss jeder Krebs zu erkranken, nicht durchgefhrt.
genetischen Testung vorausgehen.
Die Beratung und Aufklrung soll eine informierte indivi- Literatur

duelle Entscheidung ermglichen und muss die folgenden
Zitierte Quellen
Aspekte beinhalten (Bundesrztekammer, Richtlinien zur Biomarkers Definition Working Group (2001). Biomarkers and surro-
prdiktiven genetischen Diagnostik 2003): gate endpoints: preferred definitions and conceptual framework.
4 Anlass fr die Untersuchung (familir bedingtes er- Clin Pharmacol Therapeutics 69: 8995
hhtes Risiko fr eine bestimmte Erkrankung) Bundesrztekammer (2003) Richtlinien zur prdiktiven genetischen
4 Ziel der Untersuchung (Feststellung oder Ausschluss Diagnostik. Dtsch rztebl 100 (19): 12971305
Bundesamt fr Strahlenschutz (2015) Strahlenthemen: Rntgendia-
der betreffenden Mutation)
gnostik schdlich oder ntzlich? http://www.bfs.de/SharedDocs/
4 Risiko der Untersuchung (Beunruhigung, Unsicher- Downloads/BfS/DE/broschueren/ion/bro-roentgen-nutzen-risiko.
heit, Konflikte) pdf?__blob=publicationFile&v=8
4 Grenzen der diagnostischen Mglichkeiten (Was Bundesministerium der Justiz: http://bundesrecht.juris.de/gendg/
kann die Untersuchung nicht aussagen?) (Gendiagnostikgesetz GenDG)
Deutsche Gesellschaft fr Nuklearmedizin e.V. (2007): Leitlinie FDG-
4 Sicherheit des Untersuchungsergebnisses (Hufigkeit
PET/CT in der Onkologie. Nuklearmedizin 46:291301
von falsch-negativen oder falsch-positiven Befunden, http://www.nuklearmedizin.de/leistungen/leitlinien/html/
Wahrscheinlichkeit der Erkrankung bei positivem tumo_pet_ct.php?navId=53
Testergebnis) Deutsches Referenzzentrum fr Ethik in den Biowissenschaften (2014)
4 Art und Schweregrad der Erkrankung, auf die unter- Prdiktive genetische Testverfahren http://www.drze.de/im-blick-
sucht werden soll punkt/praediktive-genetische-testverfahren
Fletcher JE et al. (2008) Recommendations on the use of 18 F-FDG PET
4 Mglichkeiten von Therapie/Prvention bei Muta- in oncology. J Nucl Med 49: 480508
tionsnachweis Gemeinsamer Bundesausschuss (2015) Richtlinie zu Untersuchungs-
4 Betroffenheit von Dritten (bei Nachweis der Mutation und Behandlungsmethoden der vertragsrztlichen Versorgung
ggf. Risiko auch fr Verwandte) https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1022/MVV-RL_
4 Mgliche psychosoziale und ethische Konflikte bei 2015-02-19_iK-2016-05-16.pdf
Krause DJ et al (2007) FDG-PET/CT in der Onkologie. Leitlinie der
Mutationsnachweis (Soll das Ergebnis bei Mutations-
Deutschen Gesellschaft fr Nuklearmedizin e. V. Nuklearmedizin
nachweis anderen mitgeteilt werden, die ggf. auch ein 46: 291301, 2007)
erhhtes Risiko tragen? Soll man Kinder bekommen? Schweizerischen Gesellschaft fr Nuklearmedizin (SGNM) (2011)
Konsequenzen fr die Lebensfhrung, etwa durch Klinische Richtlinien fr FDG-PET/CT-Untersuchungen
regelmige Kontrolluntersuchungen? Sozialrecht- http://www.nuklearmedizin.ch/index.php/de/fachpersonen_
klv-richtlinien_menu-item/fachpersonen_klv-richtlinien_fdg-
liche Konsequenzen?).
pet-ct_article
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft,
Ein prdiktiver genetischer Test darf nur bei entsprechen- Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom,
der Indikation und auf freiwilliger Basis durchgefhrt Langversion 1.1, 2014, AWMF Registrierungsnummer: 021-007OL,
werden. Die Diagnose stellt und vermittelt ein dafr http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html
qualifizierter Arzt, der der Schweigepflicht unterliegt. Die
Internetadressen
Entscheidung ber Konsequenzen aus einem positiven Krebsinformationsdienst: https://www.krebsinformationsdienst.de/
Testergebnis und ber die Mitteilung des Ergebnisses an untersuchung/index.php (Informationen zu verschiedenen
Dritte etwa Familienangehrige liegt bei der getesteten diagnostischen Verfahren und Links zu weiterfhrenden Informa-
Person. In Deutschland sind diese Vorgaben neben der tionsangeboten)
Gewhrleistung des Datenschutzes und dem Ausschluss Zeitschrift Medizinische Genetik (Hrsg. Deutsche Gesellschaft fr
Humangenetik e.V.):
sozialer Benachteiligung Bestandteil eines 2010 in Kraft www.medgenetik.de/index.php?sid=themenhefte&heft=2006_3.
getretenen Gendiagnostikgesetzes. html (Themenheft Rechtliche Regelungen zur Gendiagnostik,
Qualittssicherung, genetische Beratung)
93 6
Prinzipien der Tumorbehandlung

6.1 Einleitung 94
6.2 Indikationen zur Tumortherapie 94
6.3 Behandlungsmglichkeiten 94
6.4 Therapieziele 94
6.4.1 Kurative Behandlung 95
6.4.2 Palliative Behandlung 97
6.4.3 Symptomatische und supportive Behandlung 98
6.5 Beurteilung des Behandlungserfolgs 99

6.5.1 Chirurgie 99
6.5.2 Radiotherapie und medikamentse Tumortherapie 99
6.5.3 Zeitpunkt und Methode der Beurteilung 100
6.6 Beurteilung unerwnschter Wirkungen von Chemo-

und Radiotherapie 100
6.7 Nachsorge und Rehabilitation 101
6.8 Survivorship 101
6.9 Behandlungsteam und Versorgungsnetzwerk 101
Literatur 102

94 Kapitel 6 Prinzipien der Tumorbehandlung
6.1 Einleitung pie eingegangen und auch die Frage der Lebensqualitt
angesprochen.
Dieses Kapitel beschreibt wichtige allgemeine Fragen der
Tumorbehandlung: Wann ist eine Therapie berhaupt in-
diziert? Welche Behandlungsmglichkeiten stehen zur 6.3 Behandlungsmglichkeiten
Verfgung? Welche Ziele kann eine Therapie anstreben?
Was versteht man unter einer adjuvanten Therapie? Wie Fr die Behandlung bsartiger Tumoren stehen grundstz-
wird der Erfolg einer Behandlung beurteilt? Besonderes lich 3 verschiedene Therapiearten (Therapiemodalitten)
Gewicht wird dabei auf die Beschreibung der verschiede- zur Verfgung:
nen Therapieziele gelegt: Eine Behandlung, die die Heilung 4 Chirurgie (7 Kap. 7)
der Krankheit zum Ziel hat, unterscheidet sich wesentlich 4 Strahlentherapie (7 Kap. 8)
von einer rein auf Linderung der Beschwerden ausgerich- 4 medikamentse Therapie (7 Kap. 9).
teten Behandlung.
6 Die medikamentse Behandlung wird wegen ihrer Wir-
kung im ganzen Organismus auch Systemtherapie genannt.
6.2 Indikationen zur Tumortherapie Nach den eingesetzten Medikamenten werden im Wesent-
lichen folgende Behandlungsarten unterschieden:
Die Diagnose eines bsartigen Tumors stellt an sich noch 4 Chemotherapie (oder Zytostatikatherapie)
keinen hinreichenden Grund fr eine Therapie dar. Fr die 4 Hormontherapie (oder endokrine Therapie)
Einleitung einer Behandlung mssen Vor- und Nachteile 4 Therapien mit Antikrpern, Hemmstoffen der Signal-
einer Therapie gegeneinander abgewogen werden. Je bermittlung und immunmodulierenden Substanzen,
grer die Chance auf eine definitive Heilung ist, desto auch als gezielte oder zielgerichtete Therapien
eher wird man zur Behandlung raten und desto eher wird (targeted therapies) bezeichnet.
der Patient auch strkere Nebenwirkungen in Kauf
nehmen. Welche Therapiemodalitt im Einzelfall eingesetzt wird,
Im Einzelnen wird die Indikation fr eine Tumorbe- hngt von der Art des Tumors, seiner Lokalisation und
handlung durch folgende Kriterien beeinflusst: Ausbreitung (Tumorstadium) ab. In vielen Situationen ist
4 Wie verluft (wahrscheinlich) die Tumorerkrankung auf der Grundlage groer Therapiestudien eine Stan-
des Patienten unbehandelt? dardtherapie definiert. Oft mssen aber verschiedene
4 Welche Erfolgsaussichten hat die Tumortherapie? Mglichkeiten in einem Gesprch zwischen Internisten,
4 Welches sind die Nebenwirkungen und mglichen Chirurgen und Strahlentherapeuten diskutiert werden
Komplikationen der vorgesehenen Therapie? (interdisziplinre Tumorfallbesprechungen 7 Abschn. 6.9).
4 Wie ist der Allgemeinzustand des Patienten? Liegen
Begleiterkrankungen vor? Definition
4 Welche Vorstellungen und Wnsche hat der Patient in Die einzelnen Therapiemodalitten knnen allein
Bezug auf die Behandlung: Wie gewichtet er die oder kombiniert eingesetzt werden, wobei eine Kom-
berlebensdauer und wie die Lebensqualitt? Wie bination gleichzeitig oder zeitlich gestaffelt (sequen-
definiert er Lebensqualitt? tiell) erfolgen kann. Beim Einsatz verschiedener
Therapiearten spricht man von multimodaler Therapie.
> Es ist wichtig, diese Punkte mit dem Patienten zu
besprechen. Die Behandlung kann und darf nur mit
Zustimmung des informierten Patienten erfolgen,
idealerweise als gemeinsame Entscheidung von
6.4 Therapieziele
Patient und Arzt.
Fragen zur Information sowie zur Mitbestimmung und Das primre Ziel jeder Behandlung ist die Heilung der
Autonomie der Patienten sind wichtige Themen der Krankheit. Man spricht von einer kurativen Therapie oder
modernen Onkologie. Sie werden in 7 Kap. 34 (Kommu- genauer von einer Therapie in kurativer Absicht.
nikation in der Onkologie ) eingehender diskutiert. Unter Heilung versteht man die dauerhafte Tumorfrei-
Nebenwirkungen und Misserfolge einer Therapie sind heit des Patienten whrend seiner weiteren Lebenszeit. Ob
dann besser zu tragen, wenn der Patient, sein Arzt, die ein Patient geheilt ist, kann nur rckblickend festgestellt
Pflegenden und die Angehrigen berzeugt hinter den werden.
Zielen der Behandlung stehen. In 7 Abschn. 6.4 wird auf Voraussetzung fr eine Heilung ist bei einer chirurgi-
den Unterschied zwischen kurativer und palliativer Thera- schen Behandlung die vollstndige Entfernung des Tumors
6.4 Therapieziele
95 6
(R0-Resektion; 7 Abschn. 6.5.1) bzw. bei medikament- Die Kenntnis dieser unterschiedlichen Therapieanstze ist
ser oder radioonkologischer Behandlung seine vollstn- fr das Verstndnis der onkologischen Behandlungen
dige Rckbildung (komplette Remission; 7 Abschn. 6.5.2). uerst wichtig. Es soll deshalb im Folgenden nher darauf
Von einer Heilung kann erst gesprochen werden, wenn eingegangen werden.
langfristig kein Rckfall (Rezidiv) auftritt. Daher wird
zwischen den Begriffen Tumorfreiheit und Heilung
unterschieden: 6.4.1 Kurative Behandlung
Unmittelbar nach einer Behandlung ist nur die Aus-
sage mglich, ob ein Patient aktuell tumorfrei ist oder Definition
nicht. Erst wenn whrend einer lngeren Beobachtungszeit Curatio (lat.) bedeutet Heilung. Das Ziel der kurati-
kein Rckfall aufgetreten ist, kann er mit einer gewissen ven Behandlung ist die Heilung der Tumorerkran-
Wahrscheinlichkeit auch als geheilt betrachtet werden. Die kung. Einige Krebserkrankungen lassen sich fast
Dauer dieser Beobachtungszeit ist von Tumor zu Tumor immer heilen; hufiger wird jedoch nur ein Teil der
unterschiedlich. So treten beispielsweise beim Kolonkarzi- Patienten dauerhaft geheilt. Man spricht daher besser
nom mehr als 90% aller Rezidive innerhalb von 5 Jahren nicht von kurativer Behandlung, sondern von einer
nach der Operation auf. Ein Patient, der in dieser Zeit Behandlung in kurativer Absicht oder mit kurativer
keinen Rckfall erlitten hat, kann deshalb mit einer Wahr- Zielsetzung.
scheinlichkeit von mehr als 90% als geheilt betrachtet wer-
den. Beim Mammakarzinom dagegen treten nur etwa 50%
der Rezidive in den ersten 5 Jahren nach der Erstbehand- Zu den prinzipiell heilbaren Tumoren gehren die meisten
lung auf. Eine Frau, die in dieser Zeit kein Rezidiv erlitten Karzinome in sehr frhen Stadien, die meisten Hoden-
hat, kann mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 50% als tumoren in allen Stadien sowie bestimmte Formen von
geheilt betrachtet werden. Von einer Heilung kann immer malignen Lymphomen und Leukmien.
nur rckblickend und nur mit einer bestimmten Wahr- Die Therapiemodalitt fr die kurative Behandlung
scheinlichkeit gesprochen werden. hngt wie oben erwhnt von der Art des Tumors
In der Onkologie ist eine Heilung leider oft nicht mg- (Ursprungsort, Histologie), seiner Ausdehnung (Stadium)
lich, wohl aber eine Rckbildung des Tumors durch den und natrlich vom Wunsch des Patienten ab.
Einsatz verschiedener Therapiemodalitten. Der Thera-
> Da das Behandlungsziel die definitive Heilung der
pieerfolg ist dabei jedoch zeitlich begrenzt. Ziel einer
Krankheit ist, werden bei einer Behandlung in kura-
solchen Behandlung ist es, durch die (vorbergehende)
tiver Absicht strkere unerwnschte Wirkungen in
Rckbildung des Tumors eine (vorbergehende) Linde-
Kauf genommen.
rung der Beschwerden zu erreichen. In diesem Fall spricht
man von einer Therapie in palliativer Absicht. Die ber- Dieser Grundsatz gilt v. a. fr die akuten Nebenwirkungen
lebenszeit wird durch eine palliative Behandlung nicht einer Therapie, die nach einigen Wochen oder Monaten
zwangslufig verlngert. abklingen. Bei hochdosierten Chemo- und Radiotherapien
In vielen Fllen und besonders nach intensiver Vor- in kurativer Absicht mssen die Patienten gelegentlich fr
behandlung ist jedoch eine Beeinflussung des Tumors die Dauer der Therapie stationr aufgenommen werden,
nicht oder nicht mehr mglich. Die Behandlung be- um schwere akute Nebenwirkungen (z. B. Knochenmarka-
schrnkt sich dann auf die Behebung oder Linderung der plasie bei der Chemotherapie akuter Leukmien, Muko-
Krankheitssymptome wie Schmerzen oder Atemnot. Es sitis bei der Radiotherapie von Kehlkopfkarzinomen)
wird dann von einer symptomatischen oder supportiven besser kontrollieren und behandeln zu knnen. Lang-
Therapie gesprochen. fristige Nebenwirkungen dagegen mchte man den poten-
Entsprechend dem Therapieziel werden also folgende ziell geheilten Patienten nach Mglichkeit ersparen; aller-
Behandlungsformen unterschieden: dings sind solche Schden nicht immer vermeidbar. So ist
4 kurative Behandlung z. B. eine Beeintrchtigung der Fruchtbarkeit durch
4 palliative Behandlung Chemotherapie und/oder Bestrahlung oft nicht zu ver-
4 symptomatische oder supportive Behandlung. hindern.
hnliches gilt fr die Chirurgie: Auch hier wird ver-
Zum Gebrauch des Begriffs Palliativmedizin 7 Ab- sucht, bei Eingriffen mit kurativer Zielsetzung bleibende
schn.6.4.2. Beeintrchtigungen zu vermeiden. Oft mssen jedoch
Spezielle Formen der kurativen Behandlung sind die Defekte der krperlichen Integritt, z. B. ein knstlicher
4 adjuvante Behandlung und die Darmausgang oder eine Brustamputation, als Preis fr eine
4 neoadjuvante Behandlung. Heilung in Kauf genommen werden.
Dauer der kurativen Therapie Eine Operation ist in der Beispiel

Regel ein einmaliger Eingriff. Eine Radiotherapie dauert Eine 60-jhrige Frau mit einem Mammakarzinom von 1 cm
meist 46 Wochen. Eine kurative Chemotherapie dauert in Durchmesser ohne Befall axillrer Lymphknoten und mit
der Regel 36 Monate, evtl. auch lnger. deutlichem Gehalt an Hormonrezeptoren und guter Diffe-
renzierung hat ohne adjuvante Therapie nach der Opera-
Adjuvante Behandlung tion ein Risiko von etwa 15%, innerhalb der nchsten
Definition 10 Jahre einen Rckfall zu erleiden. Das bedeutet, dass
von 100 Frauen mit dem gleichen Tumor 15 einen Rckfall
Eine adjuvante Behandlung (von lat. adjuvare:
erleiden und 85 tumorfrei bleiben werden.
helfen) wird zustzlich zu einer kurativen Therapie
Ein wesentlich hheres Rckfallrisiko von 70% hat dagegen
durchgefhrt. Ihr Ziel ist es, das Rckfallrisiko zu ver-
eine gleichaltrige Frau mit zwar gleichgroem Primrtumor,
mindern. In der Regel versteht man darunter eine
aber mehreren Risikofaktoren wie Befall von mehreren axil-
postoperative System- und/oder Radiotherapie.
lren Lymphknoten, Fehlen von Hormonrezeptoren und
6 schlechter Differenzierung.
Am Beispiel des Mammakarzinoms, bei dem adjuvante
Therapien sehr hufig eingesetzt werden, soll dieses Diese Beobachtungen haben dazu gefhrt, Frauen mit
Behandlungsprinzip nher erlutert werden. Folgende erhhtem Rckfallrisiko nach der Operation eine adju-
Erkenntnisse liegen der adjuvanten Systemtherapie vante medikamentse Therapie zu empfehlen je nach
zugrunde: Situation eine Hormon-, eine Chemotherapie oder beides.
4 Auch nach radikaler Operation des Primrtumors Eine adjuvante Radiotherapie wird nach brusterhaltender
und mglicher lokaler axillrer Lymphknotenmetas- Operation meist, nach Mastektomie in bestimmten Fllen
tasen knnen Lokalrezidive und Fernmetastasen auf- angeschlossen.
treten oft erst viele Jahre nach dem chirurgischen Die adjuvante Therapie ist mit Problemen behaftet:
Eingriff. Dieses Schicksal kann auch Frauen mit 4 Das Rckfallrisiko lsst sich nur statistisch, d. h. fr
tumorfreien Lymphknoten treffen (allerdings in eine Gruppe von Patientinnen mit bestimmten
einem deutlich geringeren Prozentsatz). Es muss Risikofaktoren, angeben (7 oben). Im Einzelfall ist
deshalb angenommen werden, dass Rezidive nicht unklar, ob eine Patientin durch die Operation evtl.
deshalb auftreten, weil zu wenig radikal operiert bereits geheilt ist oder ob und wann sie einen Rckfall
wurde, sondern weil sich schon lange vor der Opera- erleiden wird. Wre klar, dass eine Patientin durch
tion einzelne Tumorzellen vom Primrtumor loslsen die Operation bereits geheilt ist, wre eine adjuvante
und ber die Lymph- oder Blutbahnen in andere Therapie berflssig.
Organe gelangen knnen, wo sie sich als Mikrometas- 4 In der adjuvanten Situation ist definitionsgem kein
tasen festsetzen und fr lange Zeit ruhig verhalten. Tumor nachweisbar. Im Einzelfall ist daher nicht klar,
Aus verschiedenen, nur teilweise bekannten Grnden ob die mglicherweise vorhandenen Mikrometasta-
knnen diese Mikrometastasen zu einem spteren sen auf die gewhlte adjuvante Therapie (Radio-,
Zeitpunkt zu wachsen beginnen und das Schicksal Chemo- oder Hormontherapie) ansprechen. Auch
der Patientinnen bestimmen. nach adjuvanter Therapie treten Rckflle auf, d. h.
4 Eine Chemo-, Hormon- oder Radiotherapie ist umso dass nur ein Teil der Patientinnen durch die adju-
wirksamer, je kleiner das zu behandelnde Tumorvolu- vante Behandlung geheilt wird.
men ist. Whrend Mikrometastasen beim Mamma-
karzinom in kurativer Absicht behandelt werden kn- Alles in allem profitieren statistisch zwischen 5 und 30%
nen, ist dies bei symptomatischen, nachweisbaren aller Patientinnen mit Mammakarzinom von einer adju-
Metastasen nicht mehr mglich. vanten Systemtherapie im Sinne einer Heilung oder Ver-
4 Das statistische Rckfallrisiko einer Patientin kann lngerung der berlebenszeit. Moderne Computer-
anhand von Risikofaktoren abgeschtzt werden. Dazu programme, denen die Daten aus groen Studien und aus
gehren u. a. die Gre des Primrtumors, der Befall retrospektiven Analysen zugrunde liegen, erlauben unter
der axillren Lymphknoten und biologische Eigen- Bercksichtigung der individuellen Merkmale und Risiko-
schaften des Tumors wie z. B. der Gehalt an Hormon- faktoren eine Abschtzung, ob und in welchem Ausma
rezeptoren und der Differenzierungsgrad. eine Patientin von einer adjuvanten Behandlung profitie-
ren kann und welche Therapie am besten geeignet ist (z. B.
AdjuvantOnline). Zudem zeichnet sich ab, dass zuknftig
auch Genanalysen (Mikoarrays; 7 Kap. 5.8.3) zu einer
gezielteren Behandlung beitragen werden.
6.4 Therapieziele
97 6
Adjuvante Systemtherapien werden neben dem Mam- krperlichen Symptomen wie Schmerz, Erbrechen oder
makarzinom u. a. auch bei Dickdarm- und Bronchialkar- Dyspnoe legt sie besonderen Wert auf die psychosoziale
zinomen, Magen- und Pankreaskarzinomen, Sarkomen und spirituelle Untersttzung (palliative care). Die
und Hodentumoren eingesetzt. Onkologie dagegen bezeichnet als palliative Behandlung
eine spezifisch auf den Tumor gerichtete Therapie mit dem
Neoadjuvante Behandlung Ziel, die Symptome zu lindern. Die rein auf die Symptome
Definition gerichtete Behandlung z. B. die Schmerzbehandlung mit
Analgetika wird als symptomatische Therapie bezeichnet
Unter neoadjuvanter Behandlung (von griech. neos
(7 unten).
= neu) versteht man eine Systemtherapie, die vor
der lokalen, meist chirurgischen Behandlung eines > Palliative Tumortherapie und palliative care
malignen Tumors durchgefhrt wird. Ihr Ziel ist die schlieen sich keineswegs aus: Die palliative Tumor-
Verkleinerung des Primrtumors (und damit die Ver- therapie ist nur sinnvoll als Bestandteil der umfas-
besserung der Operabilitt) und gleichzeitig die Ver- senden onkologisch-palliativmedizinischen Betreu-
nichtung etwaiger Mikrometastasen. ung eines Patienten.
Wie oben erwhnt, kommt es hufig vor, dass der Patient

Im Gegensatz zur adjuvanten Therapie lsst sich bei neo- an einer Tumorerkrankung leidet, die wegen ihrer Histo-
adjuvanter Therapie die Wirkung auf den Tumor bereits logie oder des fortgeschrittenen Krankheitsstadiums
whrend der Behandlung anhand der Verkleinerung des von Anfang an als unheilbar angesehen werden muss. Eine
Tumors und nach der Operation histologisch am Opera- palliative Situation liegt auch bei Patienten mit an sich heil-
tionsprparat beurteilen. Zudem ist ein kleiner geworde- baren Tumoren vor, wenn wegen des Alters oder einer
ner Tumor schonender zu entfernen: Dies ist v. a. wichtig gleichzeitig vorhandenen Zweitkrankheit oder bei Ableh-
bei Tumoren, die primr nicht oder nur unter Inkauf- nung durch den Patienten nicht mit der fr die Heilung
nahme groer krperlicher Defekte (z. B. Amputationen) ntigen Intensitt behandelt werden kann. Auch bei Rck-
entfernt werden knnen. So erlaubt es beispielsweise eine fllen nach einer ursprnglich mit kurativer Absicht
neoadjuvante Therapie oft, bei groen Mammakarzino- durchgefhrten Behandlung ist oft nur noch eine Behand-
men statt einer Mastektomie eine brusterhaltende Opera- lung in palliativer Absicht mglich.
tion durchzufhren, oder bei einem Rektumkarzinom
> Der onkologische Begriff der palliativen Behand-
kontinenzerhaltend (ohne Anlage eines dauerhaften Sto-
lung bezieht sich auf alle drei Therapiemodalitten
mas) zu operieren.
(Chirurgie, Strahlentherapie, medikamentse
Neodjuvante Systemtherapien werden neben dem
Tumortherapie).
Mamma- und Rektumkarzinom z. B. auch bei lokal fort-
geschrittenen Blasen-, sophagus- oder Bronchialkarzi- 4 Bei einem Dickdarmkrebs wird beispielsweise ein
nomen sowie bei bestimmten Sarkomen durchgefhrt. Darmverschluss operativ in palliativer Absicht durch
Hemikolektomie mit Entfernung des Primrtumors
behoben, auch wenn bereits inoperable Lebermetas-
6.4.2 Palliative Behandlung tasen vorliegen.
4 Die Radiotherapie einer Skelettmetastase kann
Definition Schmerz und Frakturgefhrdung beheben, auch wenn
Pallium (lat.) bedeutet Mantel. Unter palliativer
andere Metastasen nicht beeinflusst werden.
Behandlung versteht man in der Onkologie die Linde-
4 Mit Chemotherapie knnen z. B. Ikterus und Schmer-
rung von tumorbedingten Beschwerden durch onko-
zen bei Lebermetastasen eines Mammakarzinoms
logische Manahmen, die zu einer Verringerung der
vorbergehend gnstig beeinflusst werden.
Tumormasse fhren bei Krankheitsstadien, in denen
eine Heilung nicht (mehr) mglich bzw. angezeigt ist
Die palliative onkologische Behandlung zielt also nicht auf
oder nicht mehr gewnscht wird.
die Heilung der Krankheit, sondern soll durch Reduktion
der Gesamttumormasse die krankheitsbedingten Symp-
tome gnstig beeinflussen. Wie bei der kurativen Be-
Der Begriff palliativ hat heute allerdings eine zweifache handlung kann auch hier nicht in allen Fllen das ange-
Bedeutung: In der Onkologie wird er enger definiert als in strebte Therapieziel erreicht werden.
der Palliativmedizin: Die Palliativmedizin versteht sich Man spricht daher besser nicht von palliativer Behand-
als multidimensionale Behandlung und Betreuung der lung, sondern von einer Behandlung mit palliativer Absicht.
Patienten und ihrer Angehrigen. Neben der Therapie von Die berlebenszeit wird selbst durch eine wirksame pal-
liative Therapie nicht unbedingt verlngert. Aus diesem Dauer einer Therapie mit palliativer Absicht Die Operation
Grund soll eine palliative Behandlung in der Regel auch ist in der Regel ein einmaliger Eingriff. Die Bestrahlung
erst dann eingeleitet werden, wenn die Lebensqualitt des einer einzelnen Lokalisation dauert je nach Lokalisation
Patienten durch die Tumorerkrankung eingeschrnkt ist, und Technik wenige Tage bis Wochen. Die Wirkung soll-
zumal ein frher Beginn nur in Ausnahmesituationen zu te mehrere Monate anhalten. Eine palliative Systembehand-
einer Lebensverlngerung fhrt. lung mit Hormonen wird im Falle einer guten Wirkung auf
den Tumor solange durchgefhrt, bis erneut Beschwerden
> Ziel der palliativen onkologischen Therapie ist der
auftreten. Dies kann mehrere Monate bis einige Jahre dau-
Erhalt bzw. die Verbesserung der durch das Tumor-
ern. Eine palliative Chemotherapie wird bei Ansprechen
leiden eingeschrnkten Lebensqualitt. Es wird des-
des Tumors in der Regel ca. 2 Monate ber das Ver-
halb groer Wert darauf gelegt, die Lebensqualitt
schwinden der Symptome hinaus durchgefhrt; die Thera-
durch die Therapie selbst nicht zustzlich zu beein-
piedauer liegt dann oft zwischen 4 und 6 Monaten. Eine
trchtigen.
palliative Chemotherapie kann aber bei guter Vertrglich-
6 Vor allem akute Nebenwirkungen der Behandlung werden keit auch bis zum erneuten Tumorwachstum weitergefhrt
nach Mglichkeit vermieden. Hospitalisationen sollten fr werden.
palliative Chemo- oder Radiotherapien nur in Ausnahme-
fllen ntig sein.
6.4.3 Symptomatische und supportive
> Es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, dass die
Behandlung
Lebensqualitt durch den Patienten und nicht durch
die behandelnden rzte, die Pflegenden oder die
Definition
Angehrigen bestimmt wird: Der Patient allein
wei, wie sehr er sich durch den Tumor beeintrch- Unter symptomatischer Behandlung versteht man
tigt fhlt und welche Nebenwirkungen einer Thera- eine Therapie, die einzig auf die Linderung von Symp-
pie er auf sich nehmen will. tomen ausgerichtet ist.
Bereits die Symptome der Krankheit werden individuell

und sehr unterschiedlich gewertet. So kann z. B. eine Im Gegensatz zur (onkologischen) palliativen Therapie,
Patientin mit symptomatischen Skelettmetastasen sich in bei der eine der 3 klassischen onkologischen Therapie-
ihrer Lebensqualitt wenig beeintrchtigt fhlen, solange modalitten zur Verkleinerung oder Wachstumsverlangsa-
ihre Beschwerden durch einfache Analgetika zu beherr- mung des Tumors angewendet wird, erfolgt die symptoma-
schen sind. Eine palliative Tumortherapie ist in diesem tische Behandlung meist medikaments, z. B. mit Mitteln
Moment mglicherweise nicht ntig. Ein anderer Patient gegen Schmerzen, Husten, Fieber usw. Die Gabe von
mit einer asymptomatischen Lebermetastase dagegen ist Erythrozytenkonzentraten im Fall einer tumorbedingten
allein durch das Wissen um diese Metastase in seiner Anmie ist ebenfalls ein Beispiel fr eine symptomatische
Lebensqualitt so stark beeintrchtigt, dass eine palliative Therapie.
Tumortherapie indiziert sein mag. Auch die Nebenwirkun- Sehr viele Tumorbeschwerden lassen sich aber mit
gen der Tumortherapie werden individuell unterschiedlich einer palliativen Therapie (v. a. Bestrahlung oder System-
empfunden: So wird etwa therapiebedingter Haarausfall behandlung) gezielter, anhaltender und wirkungsvoller
von einigen Patienten als Bagatelle wahrgenommen, wh- beeinflussen als mit einer symptomatischen Therapie,
rend er fr andere eine schwere Stigmatisierung darstellt. z.B. durch die gezielte Bestrahlung einer schmerzhaften
Weitere Ausfhrungen zum Thema Lebensqualitt finden Knochenmetastase. Trotz der Nebenwirkungen ist der
sich in 7 Kap. 34. palliativen Behandlung deshalb oft der Vorzug gegenber
Wie einleitend erwhnt, wird die Indikation zu einer der rein symptomatischen zu geben.
palliativen Therapie gemeinsam von Arzt und Patienten In der Chirurgie wird die Bezeichnung palliativ oft
gestellt, oft unter Einbezug der Angehrigen. Der Arzt auch fr Eingriffe verwendet, bei denen die Tumormasse
bringt dabei das Wissen um den mglichen Nutzen der nicht reduziert wird, z. B. die operative Stabilisierung einer
Therapie, ihre Nebenwirkungen und Komplikationen ein, metastasenbedingten Schenkelhalsfraktur. Im Sinne der
wobei er sich davor hten muss, diese zu optimistisch hier zugrunde gelegten Definition handelt es sich hier
darzustellen. Der Patient seinerseits muss seine Wertvor- nicht um eine palliative, sondern ebenfalls um eine symp-
stellungen in Bezug auf Lebensqualitt und Lebensdauer tomatische Behandlung.
einbringen. Immer ist eine Lsung zu suchen, die alle
Beteiligten vertreten knnen.
6.5 Beurteilung des Behandlungserfolgs
99 6
> Im Sptstadium einer Tumorerkrankung, wenn palli- 6.5.2 Radiotherapie und medikamentse
ative Tumortherapien nicht mehr wirken oder vom Tumortherapie
Patienten abgelehnt werden, ist dem Patienten
eine gute symptomatische Behandlung und umfas- Der Erfolg einer Radio- oder medikamentsen Tumor-
sende Betreuung im Sinne von palliative care an- therapie wird oft nach den sog. RECIST-Kriterien
zubieten. (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) beurteilt.
Diese wurden ursprnglich fr klinische Studien an soli-
Definition
den Tumoren entwickelt (7 Kap. 38), sie werden heute aber
Als supportive Behandlungen werden Manahmen auch in der klinischen Routine angewandt. Folgende
bezeichnet, die gegen Nebenwirkungen oder Kompli- Bezeichnungen haben sich durchgesetzt:
kationen von Tumorbehandlungen wirksam sind.
Komplette Remission (CR) Tritt nach einer Bestrahlung
oder einer medikamentsen Tumortherapie eine vollstn-
Beispiele fr supportive Behandlungen sind: dige Rckbildung aller Tumorherde auf, wird von einer
4 antiemetische Medikamente gegen therapiebedingte kompletten Remission oder Vollremission gesprochen
belkeit und Erbrechen (lat. remittere: zurckschicken). Das Erreichen einer
4 knochenmarkstimulierende Faktoren wie G-CSF kompletten Remission ist Voraussetzung fr eine eventu-
(7 Kap. 26.4.2) bei therapiebedingter Neutropenie elle Heilung und entsprechend erstes Ziel jeder kurativen
4 Blutprodukte bei therapiebedingter Anmie oder Behandlung. Umgekehrt ist eine komplette Remission
Thrombopenie. leider noch keine Garantie fr eine Heilung, da auch in
diesem Fall Rckflle auftreten knnen.
Oft wird der Begriff Supportivbehandlung allerdings Der sichere Nachweis einer kompletten Remission ist
gleichbedeutend mit symptomatischer Behandlung gefr die Planung der weiteren Behandlung wichtig. Gele-
braucht und beispielsweise auch auf die Schmerztherapie gentlich werden dazu erneute Biopsien von dem Gewebe
angewandt. vorgenommen, in dem vor der Therapie Tumorzellen nach-
gewiesen wurden. Zeigt die Untersuchung keinen Tumor
mehr, spricht man von einer pathologischen (d. h. durch
6.5 Beurteilung des Behandlungserfolgs histopathologische Untersuchungen besttigten) komplet-
ten Remission (pCR). Heute machen moderne bildgebende
6.5.1 Chirurgie Verfahren Kontrollbiopsien grtenteils berflssig.
Fr den Chirurgen ist das Resultat eines in kurativer Ab- Partielle Remission (PR) Unter einer Teilremission oder
sicht vorgenommenen Eingriffs meist gut zu beurteilen: partiellen Remission versteht man eine objektivierbare,
Bei der Operation kann er makroskopisch das Gewebe messbare, aber unvollstndige Rckbildung des oder der
prfen und Biopsien aus der Umgebung des Tumors ent- Tumorherde um mehr als 50% des ursprnglichen Tumor-
nehmen. Gelingt es ihm, den Tumor vollstndig so zu ent- volumens. Damit von einer Teilremission gesprochen
fernen, dass alle Resektionsrnder auch mikroskopisch werden kann, muss die Rckbildung des Tumors mindes-
tumorfrei sind, wird von einer Resektion im Gesunden tens 4 Wochen anhalten.
gesprochen. Falls auch die Biopsien aus der Umgebung Eine partielle Remission fhrt oft zu einer deutlichen
des Tumors, insbesondere die regionren Lymphknoten, Reduktion der tumorbedingten Symptome und entspricht
mikroskopisch tumorfrei (negativ) sind, ist bei vielen damit dem Ziel der mit palliativer Absicht durchgefhrten
Tumorarten die Voraussetzung fr eine definitive Heilung Tumortherapie. Bei vielen Tumoren in fortgeschrittenen
gegeben. Stadien ist das Erreichen einer partiellen Remission bis-
lang das einzige realistische Behandlungsziel.
Dokumentation des Operationsresultats Stabilisierung der Erkrankung (engl. no change; NC, oder
5 R0: Weder makroskopisch noch mikroskopisch ist stable disease; SD) Von einer Stabilisierung wird ge-
ein Resttumor nachweisbar sprochen, wenn durch die Behandlung bei einem zuvor
5 R1: Mikroskopisch ist ein Resttumor nachweisbar rasch wachsenden Tumor das Tumorwachstum gestoppt,
5 R2: Makroskopisch ist ein Resttumor nachweisbar aber keine Remission erreicht werden kann. Als Stabilisie-
5 RX: Vorhandensein oder Fehlen eines Resttumors rungen werden auch Teilremissionen bezeichnet, bei
ist nicht beurteilbar denen sich der Tumor um weniger als 50% des Ursprungs-
volumens verkleinert.
Progredienz (engl. progressive disease; PD) Unter Pro-

. Tab. 6.1 Schweregrade der unerwnschten Wirkungen
gredienz (von lat. progredior: fortschreiten) versteht nach CTCAE
man das durch die Tumortherapie unbehinderte Tumor-
wachstum. Von Progredienz spricht man auch, wenn der Grad Kennzeichen
Tumor nach einer vorbergehenden Remission erneut
grer wird. 1 mild
2 mig
3 schwer
6.5.3 Zeitpunkt und Methode
der Beurteilung 4 lebensbedrohlich oder invalidisierend
5 Tod als Folge der unerwnschten Wirkung

Bei der chirurgischen Tumorentfernung ist eine erste Be-
urteilung des Erfolgs bereits bei Abschluss der Operation
6 bzw. nach der histologischen Untersuchung des Opera-
tionsprparats mglich. 6.6 Beurteilung unerwnschter
Wirkungen von Chemo- und Radio-
> Anders als bei der operativen Entfernung tritt der
therapie
Behandlungserfolg bei Radiotherapie oder medika-
mentser Behandlung meist erst einige Wochen
Wie der Behandlungserfolg mssen auch die unerwnsch-
nach Therapiebeginn ein.
ten Wirkungen einer Therapie dokumentiert und beurteilt
Eine zu frhe Beurteilung ist sinnlos und lsst keine Ent- werden. Dazu eignet sich beispielsweise das vom US-ame-
scheidung ber die Weiterfhrung oder den Abbruch der rikanischen National Cancer Institute (NCI) fr die Onko-
eingeleiteten Behandlung zu. Fr die Beurteilung des The- logie erarbeitete und heute weltweit angewandte Klassifi-
rapieresultats sind oft erneute Untersuchungen ntig. In kationssystem CTCAE (Common Terminology Criteria
erster Linie werden dazu neben der Klinik bildgebende for Adverse Events). Nach der frheren Bezeichnung
Methoden (Rntgenuntersuchungen, Ultraschall, evtl. Common Toxicity Criteria wird es hufig auch noch als
Computertomografie etc.) eingesetzt. Whrend der Nach- CTC bezeichnet.
weis einer Tumorprogredienz damit oft eindeutig gelingt, Die CTCAE stellen einen Katalog dar, in dem ungefhr
sind diese Methoden fr den sicheren Nachweis einer 300 unerwnschte Wirkungen Symptome wie Erbrechen
kompletten Remission hufig ungengend: Ein nach oder Haarausfall, aber auch pathologische Laborbefunde
Therapieabschluss im Rntgenbild noch nachweisbarer wie Transaminasenanstieg oder Hmoglobinabfall
kleiner Resttumor kann sowohl echtem Tumorgewebe aufgefhrt sind. Jeder dieser unerwnschten Wirkungen
wie auch einem vollstndig nekrotischen Tumorrest ent- knnen 5 Schweregrade zugewiesen werden, wobei Grad 5
sprechen. Im ersten Fall wrde es sich um eine partielle, im offensichtlich nicht bei allen unerwnschten Wirkungen
zweiten um eine komplette Remission handeln. Falls die mglich ist. (. Tab. 6.1).
eindeutige Diagnose fr die weitere Behandlung unmittel-
bar wichtig ist, wird man versuchen, anhand von Biopsien Beispiel
aus dem fraglichen Gewebe die Situation zu klren. Mdigkeit (Fatigue) als Therapiefolge Bezeichnung und
Andernfalls wird erst die Beobachtung des weiteren Ver- Einteilung nach CTCAE v. 4.0:
laufs rckblickend eine Beurteilung erlauben. 4 Grad 1: milde Mdigkeit, verstrkt gegenber dem
In der palliativen Situation gengt oft die klinische Zustand bei Therapiebeginn
Beurteilung des Behandlungserfolgs (Verschwinden von 4 Grad 2: mige Mdigkeit, erschwert die Ausbung
Beschwerden). Eine Objektivierung ist theoretisch interes- einiger Aktivitten des tglichen Lebens (ADL)
sant, praktisch aber nur sinnvoll, wenn sie mit vernnfti- 4 Grad 3: schwere Mdigkeit, verhindert ADL
gem Aufwand erfolgen kann und auch Konsequenzen fr 4 Grad 4: invalidisierende Mdigkeit
die weitere Behandlung hat. In der palliativen Situation ist 4 Grad 5:
es wichtig, den Patienten aufgrund der Klinik und nicht
aufgrund von Zusatzuntersuchungen zu behandeln und Das subjektive Erleben vieler Patienten bezglich der
zu fhren. Toxizitt unterscheidet sich oft wesentlich von den objek-
tiven CTCAE-Kriterien. So kann eine Neutropenie Grad 4
(< 500 Neutrophile/l) fr den Patienten subjektiv vllig
bedeutungslos sein, falls sie nicht zu einer Infektion fhrt.
Umgekehrt kann bereits ein Hautausschlag Grad 1, z.B. im
6.9 Behandlungsteam und Versorgungsnetzwerk
101 6
Gesicht, von einem Patienten als schwere Beeintrchtigung 6.8 Survivorship
empfunden werden.
Als cancer survivors (survivor: engl. fr berlebender)
> Therapiebedingte psychosoziale Symptome wie
werden in den USA und vermehrt auch im deutschen
etwa die emotionale und zeitliche Belastung des
Sprachraum Menschen bezeichnet, die mit einer Krebser-
Patienten (und seiner Angehrigen) durch Arzt-
krankung leben oder davon geheilt sind. Die Definition ist
besuche, Blutentnahmen, Infusionen etc. werden
unscharf: Einige Organisationen bezeichnen jeden
durch das CTCAE-System nicht erfasst. Sie sind in
Krebspatienten ab seiner Diagnose als Survivor, andere
der Beurteilung des Gesamtnutzens einer Behand-
nur solche, die eine in kurativer Absicht durchgefhrte
lung aber zu bercksichtigen.
Behandlung abgeschlossen haben. In Europa ist auch der
Nicht zu unterschtzen sind auch die finanziellen Konse- Begriff als solcher umstritten (Surbone 2013). Hinter der
quenzen der Erkrankung. Einfhrung von cancer survivorship stehen zwei Motive:
Zum einen mchten viele, v.a. amerikanische Krebspatien-
ten nicht als Patienten ((Er)leidende) betrachtet und
6.7 Nachsorge und Rehabilitation bezeichnet werden, sondern mit einem etwas heroischen
Unterton als berlebende. Zudem weisen die Organi-
Unter Nachsorge oder Verlaufskontrolle wird die Betreu- sationen der Survivors zu Recht darauf hin, dass die
ung des Patienten nach Abschluss der Behandlung verstan- Nachsorge von Langzeitberlebenden vermehrt auf ihre
den. Die Nachsorge hat 3 Hauptziele: speziellen Probleme zu fokussieren ist. Es werden deshalb
4 psychologische Begleitung und Untersttzung des individuelle Nachsorgeprogramme entwickelt, die ange-
Patienten passt an Diagnose und Therapie des betreffenden Survi-
4 Diagnose eines Rezidivs, sofern die Frhbehandlung vors gezielt auf psychosoziale Probleme (7 Kap. 34),
einen Nutzen bringt (7 unten), mgliche Langzeitschden der Therapie (Radiotherapie:
4 Feststellung von Therapienebenwirkungen und -spt- . Tab. 8.5; Chemotherapie: 7 Kap. 9.10.1) und Fragen der
folgen. Gesundheitsfrderung eingehen.
Ein umstrittener Punkt in der Tumornachsorge ist die

Frage nach der Notwendigkeit von Zusatzdiagnostik wie 6.9 Behandlungsteam und Versorgungs-
Labor- oder bildgebenden Untersuchungen. Es ist sinnvoll, netzwerk
ein Rezidiv dann frhzeitig (was hufig nur mittels Zusatz-
untersuchungen mglich ist) zu erfassen, wenn dies eine Zur optimalen Behandlung gehrt sowohl die gute inter-
nochmalige Behandlung in kurativer Absicht oder eine disziplinre Zusammenarbeit aller beteiligten rzte der
bessere palliative Behandlung (was relativ selten ist) verschiedenen Fachrichtungen als auch das reibungslose
ermglicht. In allen anderen Fllen verlngert das frhe Funktionieren eines multiprofessionellen Behand-
Entdecken von Metastasen nur die bewusst erlebte Krank- lungsteams aus rzten, Pflegenden und Angehrigen
heitsdauer, nicht aber die Lebenszeit. Fragen zur Diagnos- anderer Berufsgruppen, sowohl in der stationren wie in
tik im Rahmen der Nachsorge werden in 7 Kap. 5.9 dis- der ambulanten Betreuung.
kutiert.
Eine spezielle Situation stellen klinische Studien dar, Interdisziplinre Zusammenarbeit An der Betreuung eines
bei denen Zusatzuntersuchungen gelegentlich zur Beurtei- krebskranken Patienten sind in der Regel rzte verschie-
lung des Therapieerfolgs und zur genauen Erfassung des dener Fachrichtungen beteiligt. Die optimale Behandlung
Rezidivzeitpunkts notwendig sind (7 Kap. 38). wird immer fter erst nach interdisziplinrer Besprechung
Leider besteht die Tendenz, dass in der Nachsorge zu der beteiligten Spezialisten festgelegt. Diese Besprechun-
viel Gewicht auf Zusatzuntersuchungen gelegt wird, weil gen sind an den meisten Krankenhusern institutionali-
auch Patienten oft der Meinung sind, Apparate seien dem siert und finden in regelmigen Abstnden als interdiszi-
Gesprch berlegen. plinre Tumorfallbesprechungen (Tumorkonferenzen
Gleichzeitig mit der Nachsorge beginnt auch die Reha- oder Tumorboards) statt.
bilitation des Patienten. Ihr Ziel ist die Behandlung von Teilnehmer an diesen Besprechungen sind in der Regel:
durch den Tumor oder seine Behandlung verursachten 4 Vertreter der therapeutischen Disziplinen (medizini-
Einschrnkungen krperlicher, psychischer oder sozialer sche Onkologie, Radioonkologie, Chirurgen, Gyn-
Art. kologie u.a.m.)
4 Vertreter der diagnostischen Disziplinen (Radiologie,
Pathologie)
4 evtl. Hausrzte, Pflegende und weitere Spezialisten Es ist eine wichtige Aufgabe des Behandlungsteams, v. a.
(Breast Cancer Nurse etc.). der Pflegenden, die Belastbarkeit und Tragfhigkeit dieses
Versorgungsnetzes immer wieder zu berprfen und
Die Patienten selbst nehmen an der Tumorkonferenz nicht soweit mglich zu strken.
teil. Da die wenigsten Teilnehmer die diskutierten Patien-
ten persnlich kennen, ist es eine zentrale Aufgabe des fr
den Patienten zustndigen Arztes, ihn an der Konferenz zu Literatur
vertreten, anschlieend ber das vorgeschlagene Vorgehen
Arends J, Unger C (1997) Die Bedeutung von Therapiezielen in der
zu orientieren und gemeinsam mit ihm das definitive Vor-
Onkologie. Onkologe 3, Suppl 1:29
gehen festzulegen. Berger DP (2006) Beurteilung des Therapieerfolgs bei soliden Tumo-
Die Interdisziplinaritt verbessert die Behandlungs- ren. In: Berger DP, Engelhardt R, Mertelsmann R (Hrsg) Das rote
qualitt, da das Wissen und die Erfahrung verschiedener Buch. Ecomed Verlagsgesellschaft, Landsberg
Spezialisten in den Behandlungsplan einflieen. Die Burg MA et al (2015) Current unmet needs of cancer survivors. Cancer
6 Zunahme an Schnittstellen fhrt aber auch zu vermehrtem 121: 623
Costantini M, Mencaglia E, Giulio PD et al. (2000) Cancer patients as
Zeitbedarf fr gegenseitige Information und eventuell zu
experts in defining quality of life domains. Qual Life Res. 9: 151
unklaren Zustndigkeiten. Maltoni M und Amadori D (2001) Palliative medicine and medical
oncology. Ann Oncol 12: 443
> Eine eindeutige Zuordnung der Verantwortlichkei-
Strasser F (2008) Chemotherapie in palliativer Intention. Ars Medici 15:
ten und eine kontinuierliche Information aller Betei- 662
ligten, auch der Patienten, sind von groer Bedeu- Surbone A et al. (2013) Cancer patients and survivors: changing words
tung. Die Verantwortung fr den Therapieentscheid or changing culture? Ann Onc. 24: 2468
liegt immer bei dem fr den Patienten verantwort-
Internetadressen
lichen Arzt sie kann ihm nicht von einer Tumor-
CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.03):
konferenz abgenommen werden. http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_
QuickReference_8.5x11.pdf
Multiprofessionelles Behandlungsteam Die Spezialisie-
RECIST-Kriterien zur Beurteilung des Therapieerfolgs bei soliden
rung der Medizin uert sich auch in der Zunahme der an Tumoren v.1.1: www.eortc.be/Recist/documents/RECISTGuide-
der Betreuung von Krebspatienten beteiligten Berufsgrup- lines.pdf
pen: Neben Pflegenden und rzten gehren dazu ver- Informationen zu Survivorship aus offizieller US-amerikanischer
mehrt auch Psychoonkologen, Ditassistentinnen, Sozial- Quelle: www.cdc.gov/cancer/survivorship/basic_info/
arbeiter, Seelsorger und andere mehr. Auch sind oft spezi- Informationen zu Survivorship von einer groen Survivorship-
Organisation: www.journeyforward.org
alisierte Pflegende an der Behandlung beteiligt wie Breast
Cancer Nurses, Stomatherapeuten etc. Alle diese Personen
bilden das Behandlungs- oder Betreuungsteam.
> Voraussetzungen fr das Funktionieren sind auch
hier eine eindeutige Zuordnung der Verantwortlich-
keiten und ein intensiver Informationsaustausch im
Team.
Alle mssen im Interesse des Patienten am gleichen Strang

ziehen. Dazu ist es wichtig, das Therapieziel fr jeden
Patienten mit dem Team zu besprechen. Balint-Gruppen
oder andere Formen der Supervision sind fr das psy-
chisch oft stark belastete Team wertvoll.
Versorgungsnetzwerk des Patienten Neben dem Behand-

lungsteam wird ein wichtiger Pfeiler in der Betreuung des
Patienten oft vergessen: Angehrige, Freunde und Nach-
barn spielen eine zentrale Rolle bei der Betreuung.
> Vor allem die Angehrigen sind groen psychischen,
aber auch zeitlichen und gelegentlich krperlichen
Belastungen ausgesetzt.
103 7
Tumorchirurgie
A. Schnider
7.1 Einleitung 104
7.2 Chirurgie zur Tumordiagnostik 104

7.2.1 Biopsie 104
7.2.2 Inzisions-/Exzisionsbiopsie 104
7.2.3 Staging-Laparoskopie 104
7.3 Chirurgie zur Tumorbehandlung 104

7.3.1 Kurative Tumorchirurgie 104
7.3.2 Kurative Rezidiveingriffe/Metastasenchirurgie 105
7.3.3 Rekonstruktive Eingriffe 106
7.3.4 Palliative/Symptomatische Tumorchirurgie 106
7.3.5 Hilfseingriffe 106
7.3.6 Chirurgie zur Tumorprvention 106
7.3.7 Spezielle Aspekte 107
7.4 Beurteilung des Behandlungserfolgs 107
7.5 Betreuungsteam und Versorgungsnetzwerk 108

7.5.1 Betreuung in der properativen Phase 108
7.5.2 Betreuung in der peri-/postoperativen Phase 108
7.5.3 Information des Patienten und der Angehrigen 109
Literatur 109

104 Kapitel 7 Tumorchirurgie
7.1 Einleitung Lymphfisteln nach Lymphknotenbiopsie) verbunden. Klei-

nere Befunde (z. B. Hauttumoren) sollen vollstndig ent-
Die chirurgische Resektion ist die lteste und fr solide fernt (Exzisionsbiopsie) und nicht anbiopsiert (Inzisions-
Tumoren noch immer die wichtigste Behandlungsart. biopsie) werden. Onkologische Kenntnisse hinsichtlich
Heute wird etwa die Hlfte aller Patienten mit einem soli- des mglichen Tumors sind bei der Durchfhrung einer
den Tumorleiden operiert, und von diesen drfen nach Biopsie Voraussetzung, damit im Fall der Diagnosebest-
erfolgreicher vollstndiger Tumorentfernung etwa 5075% tigung die weitere Behandlung optimal durchgefhrt wer-
mit einer definitiven Heilung rechnen. den kann (z. B. korrekte Schnittfhrung der Biopsie bei
Operationen bedeuten immer einen Eingriff in die Sarkomen zum Extremittenerhalt).
krperliche und psychische Integritt eines Menschen.
Dies ist krankheits- und altersentsprechend individuell zu
bercksichtigen. Die allgemein steigende Lebenser- 7.2.3 Staging-Laparoskopie
wartung erfordert auch eine Anpassung des pr-, intra-
und postoperativen Managements der zunehmend geriat- Bei einigen intraabdominalen Tumoren muss vor Beginn
risch-onkologischen Patienten. Hheres Alter bedeutet der Therapie die Krankheitsausausbreitung, insbesondere
7 nicht Inoperabilitt, sondern erfordert angepasste Behand- eine feinknotige Metastasierung auf dem Peritoneum oder
lung. auf der Leberoberflche, durch eine Bauchspiegelung,
Die Chirurgie wird fr folgende Zwecke eingesetzt: die sogenannte Staging-Laparoskopie, eindeutig erfasst
4 diagnostisch werden (z. B. Magen, Speiserhre, Pankreas, Ovar). Ebenso
4 kurativ ist etwa das Ausma einer peritonealen Metastasierung bei
4 palliativ einigen Tumoren, im Hinblick auf bestimmte Therapie-
4 rekonstruktiv verfahren entscheidend fr die Durchfhrbarkeit (z.B.
4 als Hilfseingriff zytoreduktive Chirurgie und hypertherme intraperito-
4 prventiv. neale Chemoperfusion (HIPEC)).
7.2 Chirurgie zur Tumordiagnostik 7.3 Chirurgie zur Tumorbehandlung
> Vor Einleitung einer Krebsbehandlung ist eine pr- 7.3.1 Kurative Tumorchirurgie
zise Tumordiagnostik unerlsslich. Hier gilt der
Grundsatz der modernen Onkologie: Keine Tumor- Nach grndlicher Tumordiagnostik und eingehender
therapie ohne gesicherte pathologische Tumor- Untersuchung des Patienten bezglich der allgemeinen
diagnose (7 Kap. 5). und lokalen Operabilitt sollte bei soliden Tumoren,
die gut lokalisiert sind, mglichst eine vollstndige
Tumorresektion (R0-Resektion) in kurativer Absicht
7.2.1 Biopsie angestrebt werden (fr die Beurteilung des Therapie-
erfolgs 7 Kap. 6). Dabei sind die Erfolgsaussichten ganz
Die Gewebeentnahme durch endoskopische Biopsie (z. B. wesentlich abhngig vom Tumorstadium zum Zeitpunkt
im Rahmen einer Gastroskopie, Koloskopie, Zystoskopie, der Operation
Bronchoskopie, Mediastinoskopie, Laparoskopie oder Die Indikation zur Operation und das Ausma der Re-
Thorakoskopie) ist neben Feinnadelpunktion und Stanz- sektion orientieren sich neben dem Allgemeinzustand und
biopsie die am hufigsten angewendete Methode zur defi- den Erwartungen des Patienten an der Tumorbiologie, der
nitiven Tumordiagnostik. Lokalisation, der Ausdehnung, der Histologie und an den
weiteren Behandlungsmglichkeiten. Die Behandlung von
Krebspatienten ist heute eine interdisziplinre Aufgabe
7.2.2 Inzisions-/Exzisionsbiopsie aller an der Diagnose und Therapie beteiligten Disziplinen
(Pathologie, internistische Onkologie, Radiotherapie,
Gelingt bei einer Feinnadelpunktion oder Stanzbiopsie onkologische Chirurgie etc.).
keine definitive Bestimmung und Klassifikation des Bei parenchymatsen Organen ist aus onkologischen
Tumors oder ist der Tumor endoskopisch nicht zugnglich, Grnden wegen der Blutversorgung oder des Lymphab-
so ist die chirurgische Biopsie die zuverlssigste diagnos- flusses oft die Entfernung eines ganzen Organteils (z. B.
tische Manahme. Sie ist jedoch mit mglichen Kompli- Lobektomie der Lunge, Lobektomie der Leber, Segment-
kationen (z. B. Wundheilungsstrungen, Nachblutung, resektion des Kolons) oder die Exstirpation des ganzen
7.3 Chirurgie zur Tumorbehandlung
105 7
Organs (z. B. totale Thyreoidektomie, Pneumonektomie, die beste Kosmetik und die beste Funktion ntzen dem
Gastrektomie) ntig. Zur Vermeidung einer intraopera- Patienten wenig, wenn durch ungengende Tumorresek-
tiven Tumorzellverschleppung sollen Manipulationen am tion die Chance der Heilung verpasst wird und der Patient
Tumor vorsichtig durchgefhrt und die Venen frhzeitig ein Tumorrezidiv erleidet.
ligiert werden. Eine iatrogene Perforation und onkologisch In zunehmendem Mae werden durch properative
unsachgeme Technik sind eng mit einer schlechteren Radio- und Chemotherapien (sog. neoadjuvante Thera-
Prognose verbunden. Oft muss nach Organentfernung pien) die Heilungschancen verbessert und selbst primr
(z. B. Magen, Mastdarm) eine Rekonstruktion erfolgen, die inoperable Tumoren in ein operables Stadium berfhrt.
jedoch nicht immer eine funktionelle Integritt erreichen Neoadjuvante Therapien knnen auch verhindern dass
kann. Der Patient muss sich ggf. umstellen und seine mutilierend operiert werden muss (z.B. Sphinktererhalt
Lebensgewohnheiten anpassen (z. B. Ess- oder Stuhlge- anstelle Rektumamputation bei Rektumkarzinom, Extre-
wohnheiten). mittenerhalt anstelle Amputation bei Sarkom).
Minimal invasive chirurgische Techniken gewinnen Neue Techniken und Verfahren, z.B. minimal invasive
zunehmend an Bedeutung. So werden heute 1020% aller Operationen, tragen zur Verbesserung der onkologisch-
Kolonkarzinome in Mitteleuropa laparaskopisch operiert. operativen Resultate bei. So knnen kleinere Inzisionen fr
Die laparaskopisch onkologisch korrekt durchgefhrte den Patienten weniger Schmerzen bedeuten, Computer-
Kolonresektion ist der offenen Chirurgie gleichzustellen untersttzung (Roboterchirurgie) przisere Schnitt-
und heute allgemein etabliert. Thorakoskopisch durchge- fhrung (gerade in der Neurochirurgie). Machbarkeit
fhrte Lungenresektionen zeigen ebenfalls dieselben und Wirksamkeit jedes Verfahrens mssen in klinischen
Langzeitresultate wie die offene Resektion. Studien berprft werden.
Das Tumorprparat wird meist noch whrend der Dank der Fortschritte in der Ansthesie, der Intensiv-
Operation in unfixiertem Zustand dem Pathologen fr pflege und moderner Operationstechniken hat sich das
eingehende weitergehende Untersuchungen (Histologie, Mortalittsrisiko bei tumorchirurgischen Eingriffen n den
Immunhistologie, Rezeptoren, Zytogenetik u. a.) zuge- letzten 2030 Jahren stark vermindert und kann heute
sandt. Die Befunde sind fr die Planung der weiteren praktisch vernachlssigt werden (z. B. Letalitt bei Pankre-
Behandlung und die Beratung des Patienten von entschei- askarzinomoperationen 02%), insbesondere wenn es dem
dender Bedeutung. unbehandelten Verlauf einer Krebserkrankung gegenber-
Zur Operationsvorbereitung gehrt die eingehende stellt wird.
Aufklrung des Patienten und seiner Angehrigen ber:
4 Natur und Ausma der Erkrankung
4 den vorgesehenen operativen Eingriff 7.3.2 Kurative Rezidiveingriffe/Metastasen-
4 die Risiken des Eingriffs chirurgie
4 die zu erwartenden oder mglichen Frh- und Spt-
folgen Lokalrezidive, d. h. Tumorrezidive am Ort des exstirpierten
4 therapeutische Alternativen. Primrtumors, sollen nochmals chirurgisch angegangen
werden, wenn dies technisch mglich ist und in der
> Ziel der modernen kurativen Krebschirurgie ist,
Zwischenzeit keine Fernmetastasen aufgetreten sind (z. B.
neben der Heilung der Tumorerkrankung, auch die
Exstirpation des Lokalrezidivs eines Mamma-, Kolon-,
Erhaltung der Lebensqualitt des Patienten.
Weichteilsarkoms).
Wo dies unter den Gesichtspunkten der onkologischen Metastasen, insbesondere Lungen- und Lebermetasta-
Sicherheit (d. h. vollstndige Tumorentfernung) mglich sen, knnen in bestimmten Fllen mit minimalem chirur-
ist, wird eine kosmetisch befriedigende und funktions- gischem Risiko radikal exstirpiert werden. Bei einem Teil
erhaltende Operation durchgefhrt, z. B.: der Patienten (v.a. bei Kolonkarzinomen) kann durch eine
4 brusterhaltende Operation bei Mammakarzinom solche Zweitoperation eine definitive Heilung erzielt
4 sphinktererhaltende Operation bei Rektumkarzinom werden, und die Behandlungsergebnisse sind oft mindes-
4 gliedmaenerhaltende Operation bei Knochen- und tens so gut wie bei Primrtumoren derselben Lokalisation.
Weichteiltumoren. In zunehmendem Mae knnen auch Patienten mit
mehreren Metastasen, v. a. beim hepatisch metastasierten
Die modernen Radio- und Chemotherapien sowie ausge- Dickdarmkrebs, nach einer vorgeschalteten Chemo-
feiltere Operationstechniken haben solche limitierten therapie und anschlieender operativer Entfernung geheilt
Krebsoperationen mglich gemacht, wobei die Heilung werden. Bei hepatisch metastasiertem Dickdarmkrebs
des Patienten noch immer wichtigstes Ziel sein sollte. Es ist knnen je nach Ausgangssituation Heilungsraten bis zu
falsch, in dieser Hinsicht Kompromisse einzugehen. Denn 60% erreicht werden.
> Die chirurgische Therapie von Metastasen kann 7.3.4 Palliative/Symptomatische Tumor-
aber auch eine sinnvolle Option zur Behandlung chirurgie
von metastaseninduzierten Symptomen sein.
Chirurgische Eingriffe zur Linderung tumorbedingter
In Fllen, in denen Rezidivchirurgie erfolgversprechend Symptome machen etwa ein Viertel aller onkologischen
ist, werden die Patienten zur Frherfassung eines noch Operationen aus. Typische Beispiele sind die Beseitigung
symptomfreien, umschriebenen Lokalrezidivs oder von eines blutenden oder schmerzenden Tumors oder Ein-
behandelbaren Metastasen in regelmigen Abstnden im griffe bei einem den Magen-Darm-Trakt obstruierenden
Sinne einer kontrollierten Nachsorge untersucht. Tumor (Ileussymptomatik) (. Tab. 7.1).
> In diesen Fllen geht es darum, durch einen mg-
lichst kleinen chirurgischen Eingriff eine Komplika-
7.3.3 Rekonstruktive Eingriffe
tion des Tumorleidens zu behandeln und damit die
Lebensqualitt des Patienten zu erhalten bzw. zu
Falls nach groen chirurgischen Eingriffen das Resultat
verbessern.
aus anatomischen/funktionellen oder kosmetischen/psy-
7 chologischen Grnden unbefriedigend ist, knnen rekon- Falls eine Verschlusssymptomatik besteht und eine
struktive Eingriffe indiziert sein. Nach kurativer Tumor- Tumorexstirpation lokal nicht mehr mglich ist, kann eine
chirurgie von z. B. Tumoren an Brust, Blase, Weichteilen Umgehungsoperation (Bypass) durchgefhrt werden. Eine
oder im Kopf-Hals-Bereich sind Rekonstruktionsplastiken weitere palliative Tumoroperation ist die Versorgung einer
fr verbesserte Funktionen und besseres kosmetisches pathologischen Fraktur bei Knochenmetastasen mit einer
Ergebnis mglich. Ausfhrliche Informationen zur Brust- Verbundosteosynthese. Auch hier ist das Ziel der Behand-
rekonstruktion sind in 7 Kap. 30 zu finden. Fr rekon- lung die mglichst rasche Mobilisierung des Patienten und
struktive Eingriffe knnen die Weichen oft bereits durch die frhzeitige Entlassung aus der stationren Behandlung.
eine gute Planung vor der Tumorentfernung gestellt Eine Tumorresektion im Sinne einer Verminderung der
werden, wobei sicher keine Kompromisse zulasten der Tumormasse (Debulking) ist indiziert bei hormonell akti-
vollstndigen Tumorresektion und somit der Prognose ven Tumoren. Durch Reduktion der Tumorzellmasse kann
gemacht werden sollen. Manchmal erfolgt die Rekonstruk- die Wirksamkeit einer anschlieenden Chemo- und
tion auch direkt im Rahmen der primren Tumoropera- Radiotherapie erhht werden. Palliative Eingriffe knnen
tion (z.B. Brustoperation und primrer Aufbau, Haut- zur Schmerzbehandlung sinnvoll sein, z. B. bei Druck auf
tumorentfernung und Lappenplastik). Defektdeckungen einen Nerv.
knnen mit freien Lappen erfolgen: Gewebe, z.B. Muskel-, Als Alternativen zur operativen Therapie stehen heute
Haut-, Knochen oder Bindegewebe, wird an einer gesun- zahlreiche andere palliative Manahmen zur Verfgung,
den Stelle entnommen und zum Verschluss des Defekts, z. B. Endoprothese (Stent) bei inoperablem soghaguskar-
der durch die Exzision des Tumors entstanden ist, einge- zinom oder bei Gallenwegsobstruktion. Ihr Einsatz muss
setzt. Der Erfolg einer solchen Transplantation ist wesent- im Einzelfall diskutiert werden.
lich von der Blutversorgung des verpflanzten Gewebes
abhngig. Auch andere Strukturen wie Nerven und Mus-
keln mssen wieder neu miteinander verbunden werden, 7.3.5 Hilfseingriffe
um zu funktionieren. Die Mikrochirurgie und erfahrene
plastische Chirurgen machen solche Feinarbeit mglich Hilfseingriffe sind Operationen, die allein den Zweck
und arbeiten im Bedarfsfall mit den Onkochirurgen haben, eine nichtoperative Behandlung zu ermglichen
zusammen. Oft sind fr Rekonstruktionen mehrere Ein- oder zu erleichtern. Dazu gehrt v. a. die Implantation von
griffe ntig. Kathetersystemen mit subkutanem Reservoir zur lnger
Rekonstruktive Eingriffe sind oft auch zur Verbesse- dauernden intravensen Chemotherapie, mit subkutaner
rung der postoperativen Funktion notwendig: Pumpe zur lngerfristigen Schmerzbehandlung oder zur
4 Korrektur von parastomalen Hernien, damit eine regionalen Chemotherapie (z. B. intraarteriellen Chemo-
Stomaversorgung optimiert wird therapie bei Lebermetastasen 7 Kap. 14.
4 Nervenstimulationsoperationen zur Stuhlinkonti-
nenzbehandlung nach Mastdarmentfernung
4 Narbenkorrekturen bei funktionell strenden, 7.3.6 Chirurgie zur Tumorprvention
schmerzenden Narben
4 Stumpfkorrekturen zur Prothesenanpassung. In seltenen Fllen kann die prophylaktische Entfernung
eines Organs empfohlen werden, wenn ein erhhtes Risiko
7.4 Beurteilung des Behandlungserfolgs
107 7
. Tab. 7.1 Palliative Tumorchirurgie (Beispiele)
Symptom/Problem Palliativer chirurgischer Eingriff Klinisches Beispiel
Magenausgangsstenose Gastroenterostomie (Umgehungsanastomose) Pankreaskarzinom mit Verschluss des Duodenums
Ileus Jejuno-Transversostomie Darmverschluss bei ausgedehnter Peritonealkarzi-

nomatose, z.B. bei Mammakarzinom
Kolostomie Darmverschluss bei inoperablem Rektumkarzinom
Ikterus bilodigestive Anastomose (Anastomose von Verschluss der Mndung des Gallengangs in das
Gallengang und Dnndarm) zur Wiederherstel- Duodenum bei Pankreaskarzinom
lung des Gallenabflusses
Pathologische Fraktur Osteosynthese mit Defektauffllung durch Oberschenkelfraktur bei Knochenmetastase eines
Knochenzement Mammakarzinoms
Wirbelsulenfraktur bei multiplem Myelom
Groe Tumormassen bei Debulking-Operation (Verkleinerung der Tumor- ausgedehntes Ovarialkarzinom

chemotherapieempfind- masse) vor Einleitung der Chemotherapie Lebermetastasen eines Neuroendokriner Tumors
lichem Primrtumor Weichteilsarkome
Einzelne symptomatische selektive Metastasenresektion Wirbelresektion bei drohender Querschnittslh-

Metastasen mung (infiltrierende Metastase eines chemo- und
radiotherapieresistenten Karzinoms)
besteht, dass sich in diesem Organ eine Krebserkrankung sofortige Nekrose mittels Gewebekoagulation und
entwickeln wird. Typisches Beispiel fr eine solche Opera- kann sowohl notfallmig als auch bei elektiven Eingriffen
tion ist die Entfernung des gesamten Dickdarms bei Colitis angewandt werden. Diese Verfahren erweiterten die
ulcerosa oder bei familirer Polyposis Krankheiten, die Therapieoptionen enorm und sind im Einzelfall ergnzend
nach einer Latenzzeit von 1020 Jahren mit an Sicherheit zu diskutieren.
grenzender Wahrscheinlichkeit zu Darmkrebs fhren.
Mithilfe zahlreicher diagnostischer Tests, inklusive Kombinierte Modalitten
Genanalysen, kann heute das Tumorrisiko bestimmt und Auch andere neuere Verfahren, wie intraoperative Radio-
damit die Indikation zu einer prophylaktischen Operation therapie, ablative Tumorchirurgie zusammen mit hyper-
vermehrt individuell gestellt werden (Beispiele: prophy- thermer intraperitonealer Chemoperfusion (HIPEC) oder
laktische Mastektomie und Ovarektomie bei BRCA- sonstige intraoperative ablative Techniken, gehren in
Mutation). jedem Onkologiezentrum zum Alltag und werden fr den
Patienten individuell genutzt und eingesetzt.
Gerade HIPEC stellt in bestimmten Fllen bei perito-
7.3.7 Spezielle Aspekte neal metastasierten Karzinomen eine Therapieoption dar.
Dabei wird ein Index (PCI: Peritoneal Carcinoma Index)
Nichtchirurgische tumorzerstrende zur Bestimmung des peritonealen Befalls bestimmt, um
Verfahren den Nutzen einer so belastenden Therapie wie HIPEC
Zahlreiche neuere Verfahren, wie Radiofrequenzablation, vorhersagen und Empfehlung bezglich zu erwartendem
transarterielle Chemoembolisation (TACE), selektive Nutzen, Morbiditt und Mortalitt aussprechen zu knnen.
interne Radiotherapie (SIRT), Radionuklidpeptidtherapie
bei neuroendokrinen Tumoren oder laserinduzierte Ther-
motherapie (LITT), knnen Tumorgewebe lokal zerstren 7.4 Beurteilung des Behandlungserfolgs
und dadurch das weitere Tumorwachstum verlangsamen
oder verhindern. Gelegentlich wird bei inoperablen Tumo- Die Qualitt von onkochirurgischen Manahmen wird
ren des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts sowie wie immer in der Onkologie anhand der Resultate zum
des Bronchialsystems auch die endoskopische Laserthera- Langzeitberleben und zum krankheitsfreien berleben
pie eingesetzt, v. a. der Nd:YAG- (Neodynium-Yttrium- gemessen. Bei chirurgischen Verfahren sind auerdem
Aluminium-Garnett-) Laser. Der ber eine flexible Sonde Informationen zu Morbiditt und Mortalitt durch
direkt auf den Tumor gerichtete Laserstrahl bewirkt eine den Eingriff wichtig. Fr postoperative Komplikationen
existieren standardisierte Klassifikationen (Dindo und Besonderheiten bei multimodalen Therapie-

Clavien 2004). Fr den Patienten ist aber die Lebensquali- konzepten
tt von hchster Bedeutung, und diese wird oft sehr indi- Viele Patienten haben vor der Operation eine neoadju-
viduell beurteilt. Deshalb gibt es praktisch fr jeden Ein- vante (properative medikamentse- und/oder Radio-
griff Lebensqualittserfassungsskalen und Fragebgen, um therapie) Therapie erhalten und mssen dann in einem
die Resultate zu objektivieren und zu vergleichen. Bereits bestimmten Zeitfenster operiert werden. In dieser Situa-
die Messung der Lebensqualitt bringt eine Verbesserung tion ist eine optimale properative Ernhrung (7 Kap. 20),
der Behandlungsqualitt mit sich, wie in vielen Studien z.B. Immunonutrition (prperative Gabe von immunmo-
gezeigt wurde. dulierender Trinknahrung, angereichert mit Substraten
wie Arginin, essentieller ungesttigter Fettsuren und
Ribonukleotiden), indiziert.
7.5 Betreuungsteam und Versorgungs- Wichtig sind auerdem eine gute Pflege bestrahlter
netzwerk Hautregionen und die properative Regulierung der Stuhl-
ttigkeit. Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie kann
Die wichtigen und vielseitigen Aufgaben der Betreuung die Wundheilung verzgert und die Haut vulnerabler sein.
7 von Tumorpatienten beginnen bereits bei der ambulant Lymphdeme und Schwellung knnen die lokale Wund-
oder stationr durchgefhrten Diagnosestellung. Oft sind heilung ebenfalls verzgern. Diese speziellen Kenntnisse
die Pflegenden die ersten Kontaktpersonen fr den von tragen dazu bei, Komplikationen des operativen Eingriffs
ngsten geplagten Patienten. zu verhindern.
Patienten, die eine neoadjuvante Therapie erhalten
haben, kommen sehr oft informiert und mit Kranken-
7.5.1 Betreuung in der properativen Phase hauserfahrung zur Operation. In diesen Situationen ist es
wichtig, dass das Behandlungsteam Hand in Hand, mit
Die Betreuung in der properativen Phase besteht guten Prozessen, unkomplizierten Schnittstellen und mit
zusammen mit den spezialisierten Fachkrften in der guter interdisziplinrer Kommunikation, weiterbehandeln
untersttzenden Vorbereitung des Patienten auf die bevor- kann. So werden weder die Patienten noch die Angehri-
stehende Operation, sowohl in medizinischer als auch in gen verunsichert, und die Patienten knnen optimal
psychologischer Hinsicht. Zu den psychologischen Auf- betreut werden.
gaben gehrt die Vorbereitung des Patienten durch
bedarfsgerechte und ausfhrliche Information ber:
4 den bevorstehenden Eingriff (allgemeine Information 7.5.2 Betreuung in der peri-/
hinsichtlich Operation, Schmerztherapie etc.) postoperativen Phase
4 die Risiken des Eingriffs
4 zu erwartende krperliche Vernderungen (z. B. In den unmittelbar postoperativen Tagen stehen das
Kolostoma, Tracheostoma, Ernhrung) Management physiologischer Vernderungen, Schmerz-
4 weitere mgliche krperliche und psychische Folgen therapie und Wundpflege im Vordergrund. Kenntnisse
4 Rehabilitationsmglichkeiten ber postoperativen Stressmetabolismus, hmodynami-
4 mgliche Vernderungen im familiren und beruf- sche Vernderungen und operatives Management sind
lichen Umfeld sowie mgliche soziale Auswirkungen. neben dem sachgerechten Umgang mit immer mehr und
immer neuen technischen Gerten in der frhen post-
Spezialisierte Fachkrfte sollen bereits properativ beige- operativen Pflege wesentlich.
zogen werden (Ernhrungsberatung, Stomaberatung, Je nach Art der Operation sind Krperregionen betrof-
Physiotherapie etc.). Konkrete, ausfhrliche properative fen, die mit Scham, Sexualitt und Intimitt verbunden
Informationen ber den Umgang und das Leben mit einem sind und deren Vernderung hinsichtlich Funktion
Stoma tragen z.B. wesentlich zu einer positiveren Einstel- und/oder Aussehen eventuell einen schwerwiegenden
lung des Patienten gegenber der Operation und dem Einschnitt in das Leben des Patienten bedeuten kann.
postoperativen Ergebnis bei. ngste und Befrchtungen Zustzlich zur Belastung durch eine mglicherweise
knnen sehr oft verringert werden. lebensbedrohliche Erkrankung muss der Patient mit Inti-
Auch der Hinweis auf die Mglichkeit der Kontaktauf- mitts- oder Integrittsverlust umgehen. Die Pflegenden
nahme mit einer Selbsthilfegruppe gehrt dazu. Weiterhin haben in diesem Prozess eine wichtige Rolle, da sie die
sollte der Patient darber informiert werden, dass die Patienten im Umgang mit ihren Einschrnkungen primr
Angehrigen auf Wunsch und mit Einverstndnis des begleiten und betreuen. Diese Pflege sollte mglichst
Patienten Auskunft erhalten. ungestrt erfolgen, damit die Intimsphre des Patienten
Literatur
109 7
gewahrt bleibt und ein persnliches Gesprch ber die Literatur
neue Situation und das Erleben eher mglich ist (zu Vern-
Barr L et al. (2004) Churchills pocketbook of oncology, 2nd edn.
derungen des Krperbildes 7 Kap. 27). Pflegefachkrfte leis- Churchill-Livingstone, London
ten einen wesentlichen Beitrag dazu, dass die Patienten Becker HD et al. (2002) Chirurgische Onkologie. Thieme, Stuttgart
diese krperlichen Vernderungen annehmen und akzep- Rosenberg SA (2011) Principles of surgical oncology. In: De Vita VT et
tieren knnen. Durch die zunehmende Spezialisierung in al (eds) Cancer. Principles & practice of oncology, 9th edn.
der Pflege wie auch die immer krzer werdenden Klinik- Lippincott Williams & Wilkins
Dindo D, Demartines N, Clavien PA; Ann Surg 2004; 244: 931-937
aufenthalte werden diese aufklrenden Aufgaben auf ver-
Gnant M, Schlag PM (Hrsg) (2007) Tumorchirurgie. Strategien und
schiedene Fachpersonen (Ernhrungsberatung, Wundfach- Standards fr die Praxis. Springer, Wien
pflege, Stomapflege, Pain Nurse, Psychologe etc.) verteilt, Houldin A (2003) Pflegekonzepte in der onkologischen Pflege. Huber,
der Patient wird oft mit extrem viel Information in kurzer Bern
Zeit berflutet.
In dieser Phase ist die Koordination der Betreuung
G.W. Davidson et al. (2014) Surgical Oncology Nursing, Oncology
durch das gesamte Team (Arzt, Pflegende, Physiothera- Nursing Society
peut, Sozialarbeiter, Ernhrungsberatung, Psychologe, Van Cleave JH1et al (2013) Symptom distress in older adults following
Seelsorger u. a.) von besonderer Bedeutung. cancer surgery.Cancer Nurs.2013 Jul-Aug;36(4):292300.
Swenne CL et al (2015) Postopertive health and patientsexperience of
efficiency and quality of care after cytoreductive surgery and
hyperthermic introperitoneal chemotherapy, two to six moths
7.5.3 Information des Patienten und after surgery. European Journal of Oncology Nursing 19:191197
der Angehrigen
Internetadressen
Die Operation fhrt oft zu neuen Erkenntnissen ber die Onkodin-Projekt Deutschland: www.onkodin.de (Daten und Informa-
Erkrankung. Die anschlieende Information des Patienten tionen zu Onkologie/Hmatologie)
European School of Oncology: www.cancerworld.org (Articles on
und seiner Angehrigen ist sehr wichtig: Ein solches update of cancer surgery and surgical procedures; englisch-
Gesprch sollte immer in Ruhe und, wenn mglich und sprachig)
falls vom Patienten gewnscht, zusammen mit Angehri-
gen gefhrt werden (7 Kap. 34).
Manchmal trauen sich Patienten nicht, Fragen an
die rzte zu richten, sondern wenden sich primr an die
Pflegenden. Pflegende sollen die Patienten ermuntern, ihre
Fragen an den Arzt zu stellen und bei Bedarf ein Gesprch
organisieren und daran teilnehmen.
Folgende Punkte sind wichtig:
4 Information ber Diagnose (Tumorart und Ausbrei-
tung) und Prognose in patientengerechten Worten
(7 Kap. 34)
4 Ablauf und Organisation der weiteren Therapie und
der Nachsorge
4 Einbeziehen des Patienten und seiner Angehrigen in
die Pflege und Rehabilitation
4 Anleiten und Schulen des Patienten und seiner Ange-
hrigen (z. B. bei Pflege und Irrigation eines Stomas)
4 frhzeitige Planung der Rehabilitation (ambulant
oder stationr)
4 Hinweise zum Verhalten (krperliche Aktivitt etc.)
und zur Wiederaufnahme der beruflichen Ttigkeit
4 frhzeitige Klrung einer notwendigen Untersttzung
zu Hause
4 Wohin und an wen knnen sich Patient und Ange-
hrige bei Problemen wenden?
4 ggf. Ansprechen von komplementrmedizinischen
Verfahren
111 8
Strahlentherapie
8.1 Einleitung 113
8.2 Strahlenphysik 113

8.2.1 Strahlenarten 113
8.2.2 Maeinheiten und Begriffe 114
8.2.3 Eindringtiefe von Strahlen 115
8.3 Klinische Strahlenbiologie 115

8.3.1 Strahlenwirkung an der Zelle 115
8.3.2 Strahlenwirkung am Tumor und den Normalgeweben 116
8.4 Radioonkologische Therapieverfahren 116

8.4.1 Externe Strahlentherapie (Teletherapie) 117
8.4.2 Intrakavitre und interstitielle Therapie (Brachytherapie) 119
8.4.3 Therapie mit offenen Radionukliden 121
8.5 Ziele und Indikationen der Strahlentherapie 122

8.5.1 Kurative Radiotherapie 122
8.5.2 Adjuvante/neoadjuvante Radiotherapie 122
8.5.3 Palliative Radiotherapie 123
8.5.4 Radiotherapie in multimodalen Konzepten 123
8.6 Ablauf einer Radiotherapie 123

8.6.1 Vorstellung beim Radiotherapeuten 123
8.6.2 Aspekte der Patienteninformation 123
8.6.3 Planung und Vorbereitung der Bestrahlung 124
8.6.4 Lokalisation und Simulation 125
8.6.5 Durchfhrung und Dauer der Bestrahlung 125
8.6.6 Abschluss und Nachsorge 126
8.7 Medizinische und pflegerische Probleme 126

8.7.1 Akute Nebenwirkungen 126
8.7.2 Allgemeinsymptome 126
8.7.3 Sptfolgen 127

8.8 Organisatorische Probleme 127
8.9 Strahlenbelastung und Strahlenschutz 129

8.9.1 Grundlagen und Gesetze 129
8.9.2 Beruflich strahlenexponierte Personen 129
8.9.3 Mgliche Belastungen und Schutzmanahmen in verschiedenen
Arbeitsbereichen 130
Literatur 130
8.2 Strahlenphysik
113 8
8.1 Einleitung geladener Teilchen (Ionen) aus neutralen Atomen oder
Moleklen durch Abspaltung oder Anlagerung von Elek-
Aufgabe der Strahlentherapie (Radioonkologie) ist es, tronen.
maligne Tumoren mithilfe energiereicher Strahlen allein Fr die therapeutische Anwendung stehen zwei ioni-
oder in Kombination mit anderen Modalitten zu bekmp- sierende Strahlenarten zur Verfgung:
fen und zu erforschen. 4 Photonenstrahlung
Die Fachrichtung verdankt ihre Entstehung der Ent- 4 Korpuskularstrahlung (Teilchenstrahlung).
deckung der Rntgenstrahlen durch Wilhelm Conrad
Rntgen 1895 und der Radioaktivitt durch Antoine Henri Photonenstrahlung
Becquerel im Jahr 1896. Die Ablsung der konventionellen Die ionisierende Photonenstrahlung umfasst die Rntgen-
Rntgenbestrahlungsgerte durch moderne Hochvolt- und Gammastrahlung sowie die ultraharte Rntgenstrah-
gerte nach 1950 und die Entwicklung einer exakten lung. Die Unterscheidung basiert auf den verschiedenen
Dosismessung ermglichten eine wirkungsvolle und Energiebereichen der Strahlung. Im elektromagnetischen
genaue Strahlenbehandlung. Spektrum abgebildet (. Abb. 8.1), befinden sich diese
Anteile im hochenergetischen, kurzwelligen Anteil des
Spektrums (Wellenlnge < 10-8 m). Je nach Energie liegen
8.2 Strahlenphysik der Photonenstrahlung verschiedene Entstehungsmecha-
nismen zugrunde: Rntgenstrahlen entstehen durch
8.2.1 Strahlenarten den Aufprall beschleunigter Elektronen im Vakuum auf
Metalle. Die Reaktion und die Bildung der Strahlen voll-
In der Strahlentherapie werden energiereiche ionisierende ziehen sich in der Atomhlle bzw. im elektrischen Feld von
Strahlen verwendet. Diese Strahlen bewirken bei ihrem Atomen. Gammastrahlen hingegen gehen direkt von einem
Durchgang durch Luft oder Materie die Bildung elektrisch angeregten Atomkern aus (. Abb. 8.2). Ultraharte Rnt-
. Abb. 8.1 bersicht ber das elektromagnetische Spektrum. Aus: Bundesministerium fr Bildung und Forschung (2000): Gebndigtes
Licht Bonn
114 Kapitel 8 Strahlentherapie
. Abb. 8.2 Strahlenarten und ihre Beziehung zum Atom. Die Abbildung zeigt einen Atomkern und die ihn umkreisenden Hllelektronen.
Aus (instabilen) Atomkernen stammen Alpha- (), Beta- () und Gammastrahlen (). Daneben gibt es die Rntgenstrahlung, die durch eine
8 Reaktion von Teilchen oder Photonen mit den Hllelektronen entsteht. Die genannten Strahlenarten kommen in der Natur vor (natrliche
Radioaktivitt und kosmische Strahlung) und knnen vom Menschen knstlich erzeugt werden.
genstrahlen sind hher energetische Rntgenstrahlen im

. Tab. 8.1 Strahlenphysikalische Gren und Einheiten
Megaelektronenvolt-(MeV-) Bereich, die in Kreis- und
Linearbeschleunigern erzeugt werden (7 Abschn. 8.4.1). Gre Bezeichnung Einheit
Korpuskularstrahlung (Teilchenstrahlung) Aktivitt eines Radionuklids Becquerel Bq

Die Korpuskularstrahlung umfasst Strahlen, die aus Energiedosis Gray Gy
beschleunigten Bausteinen von Atomen bestehen. Darun-
quivalentdosis Sievert Sv
ter fallen Elektronen, Neutronen, Protonen und Kohlen-
stoffionen. Klinisch bewhrt haben sich v. a. Elektronen,
die in der klinischen Routine fest etabliert sind und ver-
hltnismig einfach erzeugt werden knnen. Die Erzeu- 4 quivalentdosis: Hier wird die Energiedosis mit
gung von Protonen und Kohlenstoffionen dagegen ist sehr einem biologischen, von der Strahlenart abhngigen
aufwndig und wird daher nur an wenigen Zentren ange- Faktor multipliziert.
boten. Der Einsatz von Protonen und Kohlenstoffionen
> Die wichtigste Dosiseinheit in der praktischen
befindet sich in vielen Aspekten noch in der klinischen
Strahlentherapie ist das Gray (frher rad). In dieser
Erprobung.
Einheit werden alle Strahlendosen am Patienten
angegeben.
8.2.2 Maeinheiten und Begriffe Dosismessungen knnen mit verschiedenen Methoden

erfolgen. Die entsprechenden Gerte werden Dosimeter
Die klinisch gebruchlichsten Dosisbezeichnungen und genannt. Dosismessungen und berwachung der Bestrah-
Einheiten der Aktivitt einer radioaktiven Substanz (eines lungsgerte fallen in den Aufgabenbereich der medizini-
Radionuklids) sind in . Tab. 8.1 zusammengefasst. schen Physik.
Da die biologischen Wirkungen ionisierender Strah- Von den zahlreichen Begriffen in der Strahlentherapie
lung im durchstrahlten Gewebe nicht direkt gemessen werden nachfolgend einige herausgegriffen und erklrt:
werden knnen, wird die Strahlendosis indirekt auf ver- 4 Gesamt- und Einzeldosis: Energiedosis im Gewebe fr
schiedene Arten definiert: einem bestimmten Punkt des Zielvolumens. Die
4 Aktivitt eines Radionuklids: Anzahl der radioaktiven Gesamtdosis wird dabei meistens fraktioniert in meh-
Zerflle pro Sekunde reren Einzeldosen appliziert und fr jede Bestrahlung
4 Energiedosis: absorbierte Energie pro Masseneinheit. dokumentiert..
Die Energiedosis bezieht sich auf das tatschlich 4 Gross Tumor Volume (GTV: engl. gross: grob,
durchstrahlte Material, etwa das Gewebe. brutto): tast- oder sichtbare Ausdehnung des Tumors.
8.3 Klinische Strahlenbiologie
115 8
. Abb. 8.3 Beispiel von Tiefendosiskurven in der Elektronentherapie (MeV: Megaelektronenvolt (Einheit der Strahlenenergie))
4 Clinical Target Volume (CTV; engl. target: Ziel): Das

CTV umfasst das GTV und/oder den klinisch nicht
nachweisbaren (mikroskopischen) Tumor. Es handelt
sich um ein anatomisch-klinisches Konzept. Das
CTV beschreibt das Volumen, das bestrahlt werden
muss, um das Behandlungsziel zu erreichen.
4 Planning Target Volume (PTV): Umsetzung des CTV
in die technische Mglichkeit der Radiotherapie.
Form und Gre des PTV sind abhngig vom CTV
und der angewandten Radiotherapietechnik.
8.2.3 Eindringtiefe von Strahlen
Die Wirkung der applizierten Strahlung auf das Gewebe ist

abhngig von ihrer Energie. Dabei spielen zahlreiche phy-
sikalische Prozesse eine Rolle, die letztlich die Reichweite
der Strahlung im Gewebe und auch ihre biologische Wirk- . Abb. 8.4 Vereinfachtes Schema der strahlenbiologischen
samkeit begrnden. Ganz allgemein lsst sich feststellen, Wirkungskette auf zellulrer Ebene
dass bei hheren Strahlungsenergien die Eindringtiefe zu-
nimmt. Eindringtiefe und Art des Dosisabfalls im Gewebe
sind fr jede Strahlenart charakteristisch und werden in physikalischer, chemischer und biologischer Natur aus-
relativen Tiefendosiskurven ausgedrckt (. Abb. 8.3). gelst. Den Ablauf dieser Ereignisse im Organismus
bezeichnet man als strahlenbiologische Wirkungskette. Ein
vereinfachtes Schema fr diese Wirkungen auf zellulrer
8.3 Klinische Strahlenbiologie Ebene zeigt . Abb. 8.4.
8.3.1 Strahlenwirkung an der Zelle > Die strahleninduzierten Vernderungen knnen

durch Reparaturenzyme zum Teil wieder ausge-
Trifft ionisierende Strahlung auf Materie, so kommt es zwi- glichen werden (speziell an der DNA). Im Vergleich
schen beiden zu komplexen Wechselwirkungen. Durch zur Tumorzelle ist bei der normalen Zelle hufiger
diese Wechselwirkung werden verschiedene Phnomene mit einer Erholung vom Strahlenschaden zu rechnen.
Diese Tatsache ist eine wichtige Voraussetzung

und Begrndung fr die therapeutische Anwendung
ionisierender Strahlen.
Die Sensibilitt einer Zelle gegenber der Bestrahlung ist

neben der Strahlenart und -dosis auch vom Zellzyklus
abhngig. Sie ist am hchsten whrend der spten G2- und
frhen Mitosephase (7 Kap. 1.2.1).
Auch die Anwesenheit von Sauerstoff beeinflusst die
Empfindlichkeit (Sauerstoffeffekt). Es besteht ein Zusam-
menhang zwischen dem Anteil an hypoxischen Zellen in
Tumoren und der Strahlenresistenz, jedoch ist bislang
nicht geklrt, ob in Tumoren mit hoher hypoxischer Frak-
tion nur die hypoxischen Areale resistenter sind oder der
gesamte Tumor. a
8 8.3.2 Strahlenwirkung am Tumor

und den Normalgeweben
Tumorzellen erholen sich in der Regel schlechter von

Strahlenschden als Normalgewebe. Durch wiederholte
Verabreichung kleiner Dosen kann das Verhltnis von
Tumor- zu Normalgewebsschdigung strker in Richtung
Tumorschdigung verschoben werden. Dieser Effekt wird
ausgenutzt, indem die gesamte Dosis in mehreren Einzel-
dosen fraktioniert appliziert wird. b
Die Strahlenempfindlichkeit verschiedener Tumoren ist
sehr unterschiedlich: Einige Tumorentitten lassen sich mit . Abb. 8.5 Grundformen der Bestrahlung. a Teletherapie, b Brachy-
verhltnismig geringen Dosen dauerhaft heilen und ihre therapie
Behandlung ist mit nur wenigen radiogenen Nebenwirkun-
gen verbunden. Dem gegenber stehen strahlenresistente
Tumoren, die auch mit hohen Gesamtdosen und ent- 8.4 Radioonkologische Therapie-
sprechend starken Nebenwirkungen nicht geheilt werden verfahren
knnen.
Nur eine Vernichtung aller teilungsfhigen Tumor- Eine Strahlenanwendung kann mit verschiedenen Metho-
zellen kann zu einer vollstndigen Rckbildung des den erfolgen:
Tumors und somit zur dauerhaften Heilung fhren. In ge- 4 Bei der Teletherapie (externe, perkutane Bestrahlung)
wissen Fllen kann auch eine Teilrckbildung (speziell bei erfolgt die Bestrahlung einer Tumorregion von auen,
fibrotischer Umwandlung) oder ein bloer Wachstums- wobei die Strahlenquelle bei den blichen Hochvolt-
stillstand eines Tumors zu einer bleibenden lokalen gerten 80120 cm von der Oberflche des Krpers
Tumorkontrolle fhren und damit fr den Patienten von entfernt ist. Dies ist die hufigste und wichtigste Form
groem Wert sein. der Bestrahlung (. Abb. 8.5a; Nheres 7 Kap. 8.4.1)
Die Voraussage einer Tumorrckbildung ist nur mit 4 Brachytherapie (griech. brachys: kurz) bedeutet
einer statistischen Wahrscheinlichkeit mglich. In der Kurzdistanztherapie und umfasst die vorbergehende
Forschung wird nach Tests gesucht, die eine bessere Vor- oder permanente Applikation von Radionukliden
aussage im Einzelfall ermglichen. direkt an Organen oder Geweben (. Abb. 8.5b). Es
werden verschiedene Techniken angewendet
(7 Kap. 8.4.2).
4 Bei der Radionuklidtherapie werden radioaktive
Medikamente dem Patienten direkt oral oder intra-
vens appliziert und fhren zu einer Anreicherung
im Zielorgan.
8.4 Radioonkologische Therapieverfahren
117 8
8.4.1 Externe Strahlentherapie
(Teletherapie)
Bei der Teletherapie erfolgt die Bestrahlung von auen

ber eine Strahlenquelle, die sich in einen definierten
Abstand von der Haut entfernt befindet. Fr die externe
Bestrahlung werden berwiegend Photonen und Elektro-
nen im Megavoltbereich verwendet (Hochvolt- oder Hart-
strahltherapie). Diese harten Strahlen haben den Vorteil,
dass sie relativ tief in das Gewebe eindringen. Das Dosis-
maximum liegt dabei dicht unter der Haut und die Wir-
kung des Strahlenbndels fllt zur Tiefe hin ab. Aus diesem
Grund wird bei tiefer gelegenen Tumoren ber mehrere
Felder aus verschiedenen Richtungen bestrahlt, damit das
Dosismaximum im Tumor liegt.
. Abb. 8.6 Aufbau eines Linearbeschleunigers (stark vereinfachtes
Die Haut wird geschont durch den sog. Aufbaueffekt. Schema nach einer Skizze der Fa. Philips)
Darunter versteht man die Verlagerung des Dosismaxi-
mums der Strahlung von der Haut in die Tiefe aufgrund
einer vorwrts gerichteten Auslsung von Sekundrelekt- eines Heizstroms an einem Glhdraht Elektronen erzeugt.
ronen oder Streustrahlen. Dadurch liegt das Maximum Diese werden unter elektrische Spannung gesetzt und ber
nicht mehr in der Hautoberflche, sondern erst in einer den Injektor in das Beschleunigerrohr eingeschossen.
Tiefe von 0,53 cm. Mikrowellen eines Hochfrequenzgenerators (z. B. Magne-
Je nach Eindringtiefe, Technik und Umfang der tron) transportieren und beschleunigen die Elektronen in
Bestrahlung werden die folgenden Formen externer diesem Rohr. Die Partikel, die nun nahezu Lichtgeschwin-
Bestrahlung unterschieden: digkeit erreichen, treffen auf einen kleinen Metallblock
4 Nach der Eindringtiefe der Strahlen wird zwischen (Target) auf. Beim Aufprall entstehen hochenergetische
Oberflchen-, Halbtiefen- und Tiefenbestrahlung Bremsstrahlen (Photonen), hnlich wie beim Vorgang in
unterschieden. einer Rntgenrhre. Die Elektronen knnen aber auch
4 Nach der Technik sind Stehfeldbestrahlungen (unbe- direkt als Elektronenstrahlen aus der Rhre gelenkt und zu
wegte Strahlenquelle) von Rotationsbestrahlungen Therapiezwecken verwendet werden.
(bewegte Strahlenquelle) zu unterscheiden.
4 Die spezielle Form der Ganzkrperbestrahlung (TBI: Telekobaltgerte
total body irradiation) wird bei der Vorbereitung von Telekobaltgerte besitzen eine Kobalt-60-Quelle, die
Knochenmarkstransplantationen angewendet. Gammastrahlung aussendet. Wegen der verhltnismig
geringen Bestrahlungsenergie und den Risiken der radio-
Behandlungsgerte aktiven Kobalt-60-Quellen wurden in den letzten Jahren
In der Klinik werden hauptschlich Linearbeschleuniger die meisten dieser Anlagen durch Linearbeschleuniger
und immer weniger Telekobaltgerte verwendet. Selten ersetzt.
sind auch noch Kreisbeschleuniger oder Tele-Caesium-
Gerte in Betrieb. Zur Oberflchentherapie von Haut- Bestrahlungstechniken
tumoren dienen Rntgentherapiegerte mit einer niedrigen Fraktionierungsmodus
Rhrenspannung zwischen 10 und 100 kV oder die Elek- Die bliche Fraktionierung (Aufteilung) der geplanten
tronen des Linearbeschleunigers. Strahlendosis besteht in der Applikation von 5 Einzel-
dosen pro Woche, wobei durchschnittlich 810 Gy pro
Linearbeschleuniger Woche erreicht werden.
Linearbeschleuniger stellen den Gertestandard in der kli-
nischen Routine dar. Im Gegensatz zum Telekobaltgert
(7 unten) hat ein Linearbeschleuniger keine stndig strah- nderungen der konventionellen Fraktionierung
lende Quelle. Gewhlt werden kann zwischen zwei Strah- Hypofraktionierung
lenarten, der Elektronen- oder Photonenstrahlung, fr die 5 Applikation einer Dosis pro Fraktion von >2 Gy,
zustzlich verschiedene Energiestufen gewhlt werden meist verbunden mit einer Reduktion der Gesamt-
knnen. Die Strahlung wird fr jede Behandlung extra dosis
erzeugt (. Abb. 8.6): Beim Einschalten werden mithilfe
5 Einsatz vorwiegend bei Palliativbestrahlungen

(z. B. Knochenmetastasen), um die Behandlungs-
dauer zu verkrzen
5 Zunehmender Einsatz bei Tumoren mit hoher
Fraktionierungsempfindlichkeit (z.B. Mamma-
karzinom) oder bei Hochprzisionstechniken
(z.B. Stereotaxie)
Hyperfraktionierung
5 Applikation von Dosen <1,8 Gy pro Fraktion, meist
mit Applikation mehrerer Fraktionen pro Tag
5 Ziel ist im Wesentlichen die Reduzierung spterer
Nebenwirkungen; bisher Verbesserungen der a
Ergebnisse nur bei bestimmten Untergruppen
von Tumoren im HNO-Bereich, bei kleinzelligen
Lungenkarzinomen sowie manchen pdiatrischen
Tumoren
8
Akzelerierte Bestrahlung
5 Applikation von mehr als 10 Gy pro Woche
5 Anwendung in erster Linie, um den Zeitfaktor der
Strahlentherapie, d.h. der Verschlechterung der
Tumorkontrolle durch vermehrte Proliferation
zwischen den Fraktionen, entgegenzuwirken
5 Vorteile ergeben sich vor allem bei Plattenepithel-
karzinomen im Kopf-Hals-Bereich und der Lunge
Protrahierung
5 Verlngerung der Gesamtbehandlungszeit b
5 Wird in der klinischen Routine nicht eingesetzt . Abb. 8.7 CT-Planung einer Teletherapie: Isodosenplan einer inten-
sittsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) der Prostata. Der Plan wird
rechnerisch ber ein Computertomogramm gelegt. Dargestellt ist
Stereotaktische Bestrahlung der Plan auf einem Querschnitt auf Hhe des kleinen Beckens; der
Patient liegt auf dem Rcken: (1) Prostata; (2) Enddarm; (3) Rechter
ber spezielle Telekobaltgerte ( Gamma-knife) oder
Oberschenkel (Trochanter); (4) Linker Oberschenkel (Trochanter);
einfacher mit Linearbeschleunigern und einer speziellen (5) Schambein. Die Bestrahlung erfolgt von auen ber 7 Felder. Die
Fixierung des bestrahlten Krperteils, z. B. einer Kopfhal- maximale Dosis (100% und 90% im roten Bereich) kann auf das Ziel-
terung (7 Abschn. 8.6.4), sowie einem komplexen Pla- organ (die Prostata) beschrnkt werden. Der Enddarm (2) wird nur
nungsprogramm knnen sehr hohe Dosen an relativ kleine wenig belastet. Rascher Dosisabfall in Richtung Normalgewebe, die
orangefarbene Zone entspricht bereits der 80%-Isodose. Flchen
Organbezirke, z. B. am Gehirn, appliziert werden. Die
mit gleicher Belastung (Isodosen) sind gleich eingefrbt. Rot ent-
Methode erffnet neue Mglichkeiten zur Bestrahlung spricht der grten, violett der geringsten Dosis.
kleiner Rezidive von Hirntumoren oder einzelnen Metas- b Isodosenplan bei konventioneller Bestrahlung der Prostata ber
tasen sowie bestimmter gutartiger Fehlbildungen (z. B. 4 Felder. Der Enddarm (2) erhlt hhere Dosen (hellblau dargestellt)
arteriovenser Fehlbildungen im Gehirn). als mit IMRT, die Dosis am Karzinom (1) ist trotzdem geringer als bei
der IMRT-Technik
Intensittsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
ber automatisch verstellbare Lamellenblenden (Multi- Bezeichnung intensittsmodulierte Strahlentherapie (IMRT
leaf-Kollimatoren) knnen 2050 Bestrahlungsfeldern alle . Abb. 8.7). Der zeitliche Aufwand ist erhht.
mglichen Formen gegeben werden. Dadurch knnen mit- Neuere Entwicklungen oder Varianten der IMRT sind
tels zahlreicher, rasch wechselnder Felder und aufwendiger beispielsweise die Tomotherapie (krzere Bestrahlungszeit
Computerplanung auch unregelmig geformte Tumoren durch eine einzelne 360-Rotation der Strahlenquelle
unter optimaler Schonung des umliegenden Normalgewe- mit intensittsmodulierten Feldern) oder die sog. VMAT-
bes hochdosiert bestrahlt werden. Einzelne Tumorareale Therapie (volumetric modulated arc therapy, deutsch
erhalten dabei pro Feld verschieden hohe Dosen, daher die volumenintensittsmodulierte Rotations-Therapie).
119 8
Diese neuesten Techniken erlauben eine raffiniertere und Partikeltherapie und dicht ionisierende Strahlen
u. U. schnellere Strahlenapplikation an der Strahlenwirk- (High-LET-Bestrahlung)
samkeit wird vorerst aber keine Verbesserung erzielt. Mit Die Partikeltherapie hlt zunehmend Einzug in die klini-
anderen Worten, die modernsten Techniken fhren nicht sche Strahlentherapie. Dabei werden atomare Bestandteile
zwingend zu besseren Heilungsergebnissen. Zustzlich er- wie Protonen oder Kohlenstoffionen (hufig als Schwerio-
gibt sich aus der Vielzahl der Felder und Einstrahlrichtun- nen bezeichnet) zur Bestrahlung genutzt. Da hierbei ande-
gen eine Erhhung der Niedrigdosisareale, was besonders re physikalische Effekte als bei der Photonenbestrahlung
bei Kindern wegen der Gefahr von radiogenen Zweittumo- zum Tragen kommen, lassen sich Protonen- und Kohlen-
ren zu beachten ist. stoffbestrahlung sehr przise applizieren. Dies verspricht
eine bessere Schonung der Normalgewebe und damit eine
Intraoperative Radiotherapie (IORT) strkere Reduktion radiogener Nebenwirkungen als es bei
Durch den Einbau von Linearbeschleunigern in Opera- der konventionellen Photonenbestrahlung mglich ist.
tionsrume und die Miniaturisierung der Bestrahlungs- Die biologische Wirkung der Strahlen bei gleicher phy-
gerte ist es mglich, eine Bestrahlung direkt whrend sikalischer Dosis ist abhngig von der linearen Ionisations-
oder nach einer chirurgischen Tumorresektion unmittel- dichte (LET = linear energy transfer). Locker ionisieren-
bar am erffneten Operationsfeld durchzufhren. Das de Strahlen (niedriger LET) sind Photonen, Elektronen
Wissen, das der Operateur ber mgliche Tumorreste und und Protonen, dicht ionisierende Strahlen (hoher LET)
die ehemalige Tumorregion whrend der Operation sind u. a. Kohlenstoffionen. Insbesondere die Bestrahlung
gewonnen hat, kann somit in die Zielvolumendefinition mit Kohlenstoffionen verspricht einen Gewinn an biologi-
einbezogen werden. Da die Bestrahlung direkt im Opera- scher Wirksamkeit und damit mglicherweise eine Reduk-
tionsfeld erfolgt, knnen die umliegenden Normalgewebe tion der Rezidivrate. Bisher sind diese sehr aufwndigen
besser geschont und dadurch Nebenwirkungen reduziert Therapien nur an groen Zentren verfgbar und ihr Ein-
werden. Nachteil ist der zum Zeitpunkt der IORT aus- satz ist in vielen Aspekten noch experimentell.
stehende definitive histologische Befund.
Hyperthermie
Bildgefhrte Radiotherapie (image guided
radiotherapy IGRT) > Lokale berwrmung auf 4144C scheint einen
direkten zytotoxischen Einfluss zu haben und den
Moderne Bestrahlungstechniken wie die Stereotaxie, aber
Effekt einer Bestrahlung zu erhhen.
auch die konventionelle Strahlentherapie erfordern ein
hohes Ma an Sicherheit bei der Positionierung der Patien- Der bisherige Einsatz der Hyperthermie bei oberflch-
ten und Verifikation des Zielvolumens. Eine besondere lichen Tumoren zeigt, dass sich die Rate kompletter Remis-
Herausforderung bei der Dosisapplikation stellen beweg- sionen gegenber einer alleinigen Bestrahlung erhhen
liche Zielvolumen dar. Hier bietet die bildgefhrte Radio- lsst. Die Anwendung der Oberflchenhyperthermie ist in
therapie durch unterschiedliche technische Verifikations- vielen Aspekten bislang nicht abschlieend untersucht. Bei
systeme die Mglichkeit, Bewegungen der Patienten, aber tief liegenden Tumoren bestehen methodische Probleme
auch Bewegungen der Tumorregion zu verfolgen und die hinsichtlich einer kontrollierten Wrmeapplikation. Bishe-
Strahlenapplikation nur fr bestimmte Positionen durch- rige Ergebnisse weisen jedoch darauf hin, dass dieses
zufhren bzw. fr grere Abweichung gegenber der Verfahren beispielsweise beim Zervixkarzinom und bei
ursprnglichen Bestrahlungsplanung zu unterbrechen. Sarkomen die Heilungsraten verbessern kann.
Atemgesteuerte Bestrahlung (Gating)

Die Organe des Brust- und Bauchraums bewegen sich mit 8.4.2 Intrakavitre und interstitielle
der Atmung. Beim Gating werden Ziele in diesen Regionen Therapie (Brachytherapie)
nur zu Zeitpunkten bestrahlt, in denen sie sich in einer
optimalen, vordefinierten Position befinden: Bei Bestrah- Definition
lung der Mamma z.B. wird jeweils nur im eingeatmeten
Intrakavitre und interstitielle Therapie sind Formen
Zustand bestrahlt, d.h. bei einer mglichst groen Entfer-
der Kurzdistanztherapie (Brachytherapie), bei der die
nung der Mamma zum Herzen. Die Position des Brust-
Strahlenquelle, im Gegensatz zur Bestrahlung des
korbs wird dabei ber Infrarot-Detektoren bestimmt; der
Krpers von auen, direkt in oder an ein Organ oder
Bestrahlungszeitpunkt wird ber die Brustkorbposition
Gewebe gebracht wird.
definiert. Gating soll sicherstellen, dass das Zielorgan die
verschriebene Strahlendosis erhlt und gleichzeitig die Be-
strahlung von gesundem Gewebe minimiert wird.
Sinn und Vorteil dieser Therapien ist es, die Strahlung

direkt an den Tumor zu bringen und so die angrenzenden,
normalen Gewebe zu schonen.
Harnblase
Bei der intrakavitren Therapie (von lat. cavum: Hohl-
Uterus
raum) werden die Strahlenquellen ber Hohlsonden oder
Tuben in bestehende Krperhhlen (z.B. Cavum uteri)
eingebracht.
Bei der interstitiellen Therapie (Interstitium = Zwi-
schenzellraum) werden Radioisotope mittels Seeds oder Rektum
schmaler Nadeln in Organe wie beispielsweise die Prostata
implantiert. Seeds (engl. fr Saatkorn) sind 24 mm lange
und etwa 12 mm breite Metallteile, die ein radioaktives
Element umschlieen.
Indikationen . Abb. 8.8 In den Uterus eingelegter Fletcher-Applikator. In diesen

Applikator wird in einer zweiten Phase die radioaktive Quelle einge-
Die 7 bersicht zeigt die Indikationen der intrakavitren
fahren (. Abb. 8.5b)
und der interstitiellen Radiotherapie.
8
Typische Indikationen
Intrakavitre Radiotherapie
5 Gebrmutter- und Vaginalkarzinome (klassische
und lteste Indikation; in der Regel kurative Ziel-
setzung)
5 Nasen-Rachen-Raum, sophagus, Bronchialbaum
5 Gallengnge, Blase und Rektum (meist mit pallia-
tivem Ansatz)
Interstitielle Radiotherapie
5 Mammakarzinom: bei brusterhaltender Therapie
oder als Boost im Operationsgebiet
. Abb. 8.9 CT-Planung einer Brachytherapie. Die Brachytherapie
5 Kopf-Hals-Tumoren: Mundboden-, Zungengrund-
(hier mit vaginalem Applikator) erlaubt eine lokal begrenzte Be-
karzinome, regionre Metastasen strahlung gynkologischer Tumore. Flchen mit gleicher Belastung
5 Prostatakarzinom: kleine und mittelgroe Tumo- (Isodosen) sind hier durch Linien unterschiedlicher Farbe begrenzt,
ren (Seeds) hnlich wie Linien gleichen Luftdrucks bei einer Wetterkarte
5 Weichteilsarkome
sttzte Verfahren werden zur Dosisermittlung herangezo-

gen (. Abb. 8.9). . Tab. 8.2 gibt die Bestrahlungszeiten bei
Methoden und Technik gynkologischen Tumoren an.
Intrakavitre Therapie
Nachladeverfahren (Afterloading) Die Bezeichnung Interstitielle Therapie
erklrt zum Teil schon den Vorgang: Zuerst werden Hohl- Nachladeverfahren Die Technik der Wahl ist auch hier das
nadeln oder Plastiktuben in der entsprechenden Krper- sog. Nachladeverfahren (Afterloading). Je nach Gert ist es
hhle platziert, danach wird geladen, d. h. mittels Fern- mglich, gleichzeitig mehrere Hohlnadeln ber mehrere
steuerung eine radioaktive Quelle in die Hohlnadel vor- Kanle zu laden oder eine einzelne Quelle hintereinander
gefahren. Entsprechende Gerte erlauben es, die radioak- in verschiedene Nadeln einfahren zu lassen. In Abhngig-
tiven Quellen ferngesteuert in die vorher im Krper keit von der Aktivitt des verwendeten Nuklids werden die
platzierten inaktiven Sonden einzubringen und sie bei Quellen wenige Minuten bis zu 24 h in den Nadeln belas-
Bedarf wieder auszufahren. Dies geschieht mechanisch sen. Iridium (192Ir), seltener Caesium (137Cs) sind die der-
durch einen Fhrungsdraht, an dessen Spitze sich eine zeit am hufigsten verwendeten Quellen.
radioaktive Quelle befindet. . Abb. 8.8 zeigt einen Appli-
kator zur Therapie gynkologischer Karzinome. Das Prin- Seed-Applikation Radioaktive Seeds werden mit pistolen-
zip des Verfahrens ist in . Abb. 8.5 dargestellt. Rechnerge- hnlichen Applikatoren ber eine lange Nadel in rumli-
121 8
. Tab. 8.2 Liegezeiten bei den gebruchlichsten Verfahren

berwachung und Betreuung der Patientin
der Brachytherapie
whrend der Bestrahlung
Methode Verwendete Bestrahlungszeiten 5 Whrend der Therapie das Patientenzimmer
Radioisotope mglichst selten und mglichst kurz betreten.
(Beim ffnen der Zimmertr wird die Bestrahlung
HDR-Verfahren 192Ir 530 min (Minuten-
137Cs
automatisch unterbrochen; entsprechend lnger
(hohe Dosisrate) bereich)
60Co dauert die Therapie). Trotzdem darf die Patientin
nicht vernachlssigt werden.
MDR-Verfahren 137Cs 210 h (Stunden-
5 Regelmige berprfung der Position der Appli-
(mittlere Dosisrate) bereich)
katoren, evtl. Lagewechsel der Patientin.
125I, 103Pd
LDR-Verfahren bis zu 10 Monate 5 Schmerzmittel und Sedativa nach Bedarf.
(niedrige Dosisrate)
Manahmen bei Therapieende
5 Beobachtung und kurze Dokumentation des klini-
schen Zustands der Patientin (abdominelle
chen Abstnden von ca. 1 cm ins Gewebe bzw. in den Tu-
Schmerzen? Puls- und Blutdruckkontrolle).
mor eingeschossen. Sie bleiben dort dauerhaft liegen
5 Vorsichtige Mobilisation in Abhngigkeit von der
und geben ihre Strahlung mit geringer Dosisrate kontinu-
Liegedauer und der Art der angewandten Ans-
ierlich ab. Da es sich um radioaktive Quellen handelt
thesie (z. B. hypostatischer Blutdruckabfall nach
(meist 125I, 103Pd), sinkt die Aktivitt entsprechend ihrer
Spinalansthesie?).
Halbwertszeit langsam ab, sodass sie nach ca. 10 Monaten
5 Wartung und evtl. Sterilisation der Gerte.
kaum noch nachweisbar ist. Der Patient muss die ersten
Tage nach der Applikation auf einer strahlengeschtzten Entlassung der Patientin
Bettenstation verbringen, bis die Aktivitt des verwende- 5 Information ber mgliche Behandlungsreak-
ten Radionuklids auf einen gesetzlich definierten Wert tionen: Dysurie ber wenige Tage, selten Diar-
abgeklungen ist. Je nach der Zahl der verwendeten Seeds rhoen, lokales Wundgefhl.
und der Art des Nuklids betrgt die Verweildauer des 5 Information des Partners, dass von der Patientin
Patienten auf einer solchen Station 514 Tage (. Tab. 8.2). keine Strahlung ausgeht!
5 Information und Beratung in Zusammenhang mit
Pflegerische Interventionen Sexualitt, auch ber die Wiederaufnahme des
bei Brachytherapie Geschlechtsverkehrs (7 Kap. 28).
Die pflegerischen Interventionen sind am Beispiel des 5 Eventuell Mitgabe von Medikamenten gegen die
Nachladeverfahrens mit mittlerer Dosisrate (MDR) im oben beschriebenen Symptome, Empfehlung von
gynkologischen Bereich ausgerichtet (7 Pflegerische kamillehaltigen Sitzbdern bei strkerer lokaler
Interventionen). Beim Hochdosisverfahren (HDR) entfallen Reaktion.
die meisten der nachfolgenden aufgefhrten Manahmen. 5 Eventuell Vaginaldilatator mitgeben.
Pflegerische Interventionen bei Brachytherapie

Vorbereitung der Applikation 8.4.3 Therapie mit offenen Radionukliden
5 Einfhrungsgesprch mit der Patientin, um
ngste abzubauen und die Methode zu erklren. Radionuklide (frher auch als Radioisotope bezeichnet)
5 Prmedikation nach Verordnung. sind instabile Elemente, deren Atome bei ihrem Zerfall
5 Reinigung und Desinfektion des Operations- Alpha-, Beta- oder Gamma-Strahlung abgeben (. Abb. 8.2).
gebiets. Verschiedene Radionuklide reichern sich spezifisch in
5 Lagerung der Patientin und sterile Abdeckung. bestimmten Organen an, so beispielsweise radioaktives
5 Bereitstellung des Instrumentariums und evtl. Jod in der Schilddrse, Strontium und Radium in den
bentigter Lokalansthetika. Knochen. Ihre Strahlung kann zur Behandlung von bs-
artigen Tumoren in diesen Organen genutzt werden.
Applikation Je nach Anwendungsbereich und Indikation stehen
5 Die Pflegenden assistieren beim Einbringen der verschiedene Radionuklide zur oralen Einnahme wie auch
Quellentrger bei Bedarf. zur intravensen Applikation zur Verfgung. Die Applika-
tion von offenen Radionukliden wird klassischerweise
durch Nuklearmediziner und nicht durch Strahlen-

. Tab. 8.3 berlebensraten (LR) nach 5 Jahren bei pri-
therapeuten durchgefhrt. Um den Strahlenschutz zu mrer kurativer Bestrahlung
gewhrleisten, befinden sich die Patienten whrend der
Therapie auf isolierten Stationen, bis die Strahlung abge- Tumorart 5-Jahres-LR [%]
klungen ist. Whrend dieser Zeit gelten fr den Umgang
mit den Patienten besondere Vorschriften, die Personal Basaliom 96100
und Besucher vor einer Strahlenbelastung schtzen Plattenepithelkarzinom der Haut 8590
sollen. Melanom der Konjunktiva 90
Larynxkarzinom (T12) 8590

Anwendungsbereiche der Radionuklidtherapie:
Zervixkarzinom FIGO I 9095
5 Differenzierte Schilddrsenkarzinome: Radio-lod-
Lsung oral (Jod 131) FIGO II 6570
5 Feinfleckige Peritonealkarzinose: Yttrium 90, evtl. Morbus Hodgkin (IIIA) 8590
Phosphor 32
Prostatakarzinom (T14, M0) 7595
5 Knochenmetastasen mit Schmerzen: Strontium
(89Sr), Rhenium (186Re), Verbindungen mit Analkarzinom 80
Samarium 153 oder Radium 223
8 5 Radio-Immuntherapien, z. B. bei B-Zell-Lympho-
men: Ibritumomab (Zevalin), ein mit Yttrium 90
8.5.2 Adjuvante/neoadjuvante Radio-
beladener anti-CD20-Antikrper (7 Kap. 9.3.3)
therapie
Durch die zustzliche Bestrahlung vor (neoadjuvante

Radiotherapie) oder nach (adjuvante Radiotherapie) einer
8.5 Ziele und Indikationen radikalen Operation kann durch Vernichtung mikrosko-
der Strahlentherapie pischer Tumorreste oder Reduktion des Tumorvolumens
die Hufigkeit von Lokalrezidiven gesenkt und vielfach
In diesem Abschnitt wird eine kurze bersicht ber die die Heilungsrate verbessert werden. Diese adjuvanten oder
Ziele und wichtigsten Indikationen der Strahlentherapie neoadjuvanten Bestrahlungen werden oft im Rahmen von
gegeben. multimodalen Behandlungskonzepten durchgefhrt
(7 Abschn. 8.5.4).
8.5.1 Kurative Radiotherapie

Anwendungsbeispiele der adjuvanten oder
neoadjuvanten Radiotherapie oder Radiochemo-
> Eine Reihe von Tumorerkrankungen ist auch ohne
therapie
Operation durch eine Strahlentherapie zu einem
5 Gehirntumoren
hohen Prozentsatz heilbar. Es handelt sich um
5 Tumoren im HNO-Bereich
Tumoren mit lokaler Wachstumstendenz und einer
5 Mammakarzinom
geringen Neigung zur Fernmetastasierung.
5 Bronchialkarzinom
5 gynkologische Tumoren
Im Einzelfall ist die Vorhersage einer Heilung unsicher.
Zervixkarzinom
Hier gelten vielmehr statistische Wahrscheinlichkeiten, die
Endometriumkarzinom
vom Stadium und Reifegrad eines Tumors sowie von oft
5 gastrointestinale Tumoren
unbekannten Patientenfaktoren abhngen. In . Tab. 8.3
sophaguskarzinom
sind einige Tumoren angefhrt, deren Heilungschance mit
Rektumkarzinom
alleiniger Strahlenbehandlung ber 70% betrgt.
5 Weichteilsarkome
Selbstverstndlich sind einige der aufgelisteten Tumo-
ren chirurgisch mit gleicher Effektivitt angehbar. Die Vor-
teile der primren Radiotherapie liegen jedoch in einer
mglichen Organerhaltung (Analkarzinom) oder in der
kosmetischen Schonung von Bezirken wie Augenlidern
oder Nase (Basaliom!).
8.6 Ablauf einer Radiotherapie
123 8
8.5.3 Palliative Radiotherapie Indikationen fr eine Radiochemotherapie sind:
4 Tumoren, die zwar durch eine Chemotherapie poten-
> Bedeutung und Nutzen der palliativen Bestrahlung ziell kurativ angegangen werden knnen, bei denen
werden hufig verkannt. Palliative Bestrahlungen aber Tumorzellreservate bestehen, die durch die
knnen wesentlich zur Verbesserung der Lebens- Chemotherapie nicht erreicht werden (ZNS-Bestrah-
qualitt beitragen. lung bei akuter Leukmie im Kindesalter)
4 Tumoren, bei denen eine zustzliche (allein nicht
Die therapeutischen Bemhungen sollten umso inten- kurative) Chemotherapie die Heilungsrate aufgrund
siver sein, je geringer die Zahl der Metastasen ist. Bei der Radiotherapie erhht (Kopf-Hals-Tumore,
solitren oder vereinzelten Herdbildungen ist hufig ein Lungentumore, Rektumkarzinome).
wertvoller Lebenszeitgewinn mglich. In diesen Fllen
> In der Regel ist bei einer gleichzeitigen Chemo- und
sollte immer auch an die Konsultation eines Chirurgen
Radiotherapie die Toxizitt erhht, dabei sind aller-
gedacht oder die Radiotherapie mit hohen (kurativen)
dings in vielen Fllen die Behandlungsergebnisse
Dosen diskutiert werden.
besser.
Die Behandlungszeiten sind gegenber einer kurativen
Behandlung krzer und die Gesamtstrahlendosen geringer Welche Kombination fr einen bestimmten Patienten
(hufig 830 Gy Gesamtdosis). Dementsprechend sind gewhlt wird, ist in erster Linie abhngig von der Art des zu
palliative Bestrahlungen auch mit deutlich weniger Neben- behandelnden Tumors, aber auch von patientenspezifischen
wirkungen verbunden. Faktoren wie Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen.
Indikationen zur palliativen Strahlentherapie

5 therapieresistente Schmerzen
5 Frakturgefhrdung bei Knochenmetastasen
8.6.1 Vorstellung beim Radiotherapeuten
5 obere Einflussstauung (Mediastinaltumoren)
5 drohender Querschnitt (epidurale Metastasen)
Die Indikation zur Strahlentherapie wird entweder im
5 Dyspnoe (Lungentumoren)
Rahmen einer interdisziplinren Tumorbesprechung oder
5 Schluckstrungen (sophaguskarzinom)
bei einer ersten Vorstellung des Patienten beim Radio-
5 Hirnmetastasen
onkologen gestellt. Neben einer Untersuchung und ber-
5 uerlich strende, inoperable Tumoren
prfung der Stadienabklrung steht das Gesprch im Vor-
5 Tumorblutungen
dergrund, in dem der Arzt den Patienten ber Ablauf,
5 Retina- und Orbitametastasen
mgliche Nebenwirkungen und Erfolgsaussichten der
Strahlentherapie informiert.
8.5.4 Radiotherapie in multimodalen 8.6.2 Aspekte der Patienteninformation

Konzepten
Therapieangst
Vor allem bei kurativer Behandlungsabsicht wird die Wenn ein Patient zur Strahlentherapie berwiesen wird,
Radiotherapie immer hufiger nicht als alleinige Behand- befindet er sich oft in einem Zwiespalt zwischen Angst vor
lung, sondern im Rahmen von multimodalen Behand- einer ihm unbekannten Therapie und der Einsicht in deren
lungskonzepten eingesetzt. Dabei kann die Bestrahlung Notwendigkeit. Seine Angst richtet sich auf die ionisieren-
mit einem operativen Eingriff und/oder mit Chemothera- de Strahlung, dieses geruschlose Phnomen, das in weiten
pien kombiniert werden. Die Reihenfolge der verschiede- Kreisen der Bevlkerung mit Vorurteilen verbunden ist.
nen Modalitten variiert: Die Verarbeitung dieser Probleme verlangt Aufklrung
4 Radio- und/oder Chemotherapie knnen sowohl vor und Hilfestellung durch kompetente Personen.
als nach einem operativen Eingriff eingesetzt werden
(pr- oder postoperative Radio-/Chemotherapie). Information und Beratung
4 Die Radiotherapie kann gleichzeitig mit der Chemo- Dem Abbau psychologischer Barrieren gegenber der
therapie (simultane Radiochemotherapie) oder Therapie dienen:
anschlieend ablaufen (sequenzielle Radiochemo- 4 Aufklrung ber die Krankheit und die Wirkung der
therapie). Strahlen
4 Erklrung des Bestrahlungsvorgangs
4 sachliche Besprechung der Nebenwirkungen gung der individuellen Bedrfnisse ber die Krankheit
4 Verstndnis fr die ngste und Vorurteile der gesprochen werden. Die Kommunikation mit Krebspa-
Patienten tienten wird in 7 Kap. 33 ausfhrlich behandelt.
4 regelmige Betreuung whrend der Therapie Ganz selten besteht eine Klaustrophobie als ernsthaftes
4 Sicherstellung einer Nachbetreuung Hindernis gegenber einer Strahlentherapie. Die Angst
4 Hinweis auf Selbsthilfegruppen. kann sich z. B. gegen Gesichtsmasken, wie sie zur Fixie-
rung der Kopf-Hals-Region verwendet werden, oder gegen
Die ngste eines Patienten sind in der Regel umso gerin- den geschlossenen Bestrahlungsraum richten. Gegen die
ger, je besser er ber den Bestrahlungsvorgang und seine Raumangst hilft meist der Hinweis auf die bestehende
Notwendigkeit informiert wurde. Hilfreich knnen dabei Videoberwachung des Raums und die jederzeit mgliche
Bcher oder Broschren mit Skizzen und Hinweisen zum Sprechverbindung zur Rntgenassistentin. Daneben sollte
Verhalten whrend der Therapie und zu mglichen nach Mglichkeit eine psychoonkologische Mitbetreuung
Nebenwirkungen sein. Sie sind im Buchhandel erhltlich; erfolgen. Beruhigungsmittel sind gelegentlich hilfreich.
auch die Krebsligen und strahlentherapeutischen Fach-
gesellschaften halten Informationsmaterialien bereit
(7 Literatur). 8.6.3 Planung und Vorbereitung
der Bestrahlung
> Bei der Erluterung mglicher Nebenwirkungen
8 stt man oft auf Vorurteile:
Die Bestrahlungsplanung beinhaltet medizinische und
5 Die Angst vor bermigen Hautreaktionen, wie
physikalisch-technische Aspekte. Sie luft in folgenden
sie in der ra der konventionellen Rntgenbe-
Schritten ab:
strahlung tatschlich vorgekommen sind, ist bei
4 Festlegung der Region, die bestrahlt werden soll
modernen Hochvoltgerten kaum noch begrn-
(Bestimmung des Zielvolumens). Dabei stellt sich die
det. Ausnahmen: hochdosierte Bestrahlungen
Frage, mit welchem Sicherheitsabstand ein Tumor
mit Elektronen (seltene Indikation) oder
bestrahlt werden soll, ob regionre Lymphknoten-
Bestrahlung an Krperstellen, die vermehrten
stationen mit eingeschlossen und welche kritischen
mechanischen Belastungen ausgesetzt sind
Organe geschont werden mssen.
(Axilla, Inguina usw.).
4 Bestimmung der tglichen Einzel- und der Gesamt-
5 Ein Haarverlust am Kopf tritt nur ein, wenn der
dosis sowie der Anzahl der Fraktionen pro Tag und
Schdel bestrahlt wird oder gleichzeitig zur
pro Woche.
Bestrahlung Zytostatika gegeben werden, aber
4 Wahl der geeigneten Bestrahlungstechnik und Erstel-
nicht bei Bestrahlung anderer Krperteile.
lung eines Isodosenplans. Die Bestrahlung tief liegen-
5 Die Patienten strahlen nicht, wenn sie eine per-
der Tumoren ber mehrere Felder wird heute
kutane Radiotherapie erhalten haben und aus
routinemig mittels EDV-gesteuerter Bestrahlungs-
dem Bestrahlungsraum kommen.
planung durch einen Medizinphysiker durchgefhrt.
Ein Patient fhlt sich sicherer, wenn er wei, dass regel- In den allermeisten Fllen erfolgen dreidimensionale
mig (wchentlich) Kurzkontrollen vorgesehen sind und Planungen.
bei Beschwerden jederzeit eine rntgentechnische Assis- 4 Schriftliche Dokumentation des vollstndigen Be-
tentin, eine Pflegende oder der behandelnde Arzt ange- strahlungsplans.
sprochen werden knnen. Zur Untersttzung gehren
schlielich auch die Kontaktvermittlung zu Selbsthilfe- Insbesondere bei der Bestrahlung von Patienten mit Kopf-
gruppen und der Hinweis auf eine sorgfltige interdiszip- Hals-Tumoren sind weitere vorbereitende Manahmen
linr gestaltete Nachbetreuung nach Abschluss der Strah- erforderlich, z. B. die Anlage einer Magensonde (PEG), um
lentherapie. die Ernhrung ber den gesamten Therapiezeitraum zu
Bei weitem nicht jeder Patient einer radioonkologi- gewhrleisten (7 Kap. 20), und bei zustzlicher Chemo-
schen Station oder Ambulanz ist unheilbar krank. Viele therapie die Anlage eines Port-Systems (7 Kap. 14.1). Bei
Patienten sind heute heilbar. Es darf hier durchaus mit der Bestrahlung der Mundhhle und Kieferregion ist
Statistiken argumentiert und manchem Patienten in zustzlich eine Zahnsanierung erforderlich, um mglichen
Abhngigkeit vom Stadium seiner Erkrankung berechtigte Zahnentzndungen und der strahlenbedingten Kiefer-
Hoffnung auf eine Heilung seiner Erkrankung gemacht nekrose vorzubeugen.
werden.
Fast ohne Ausnahme kann mit Patienten offen je-
doch mit Einfhlungsvermgen und unter Bercksichti-
125 8
8.6.4 Lokalisation und Simulation
Definition
Unter Lokalisation versteht man die prtherapeuti-
sche Bestimmung der Strahleneintrittspforten und
der Strahlenrichtung im Krper mit dem Ziel, eine
maximale Strahlendosis am Tumor zu applizieren und
die umgebenden normalen Gewebe mglichst zu
schonen.
Bei oberflchlichen Lsionen der Haut kann die Lokalisa-

tion, sofern keine darunterliegenden kritischen Organe zu
bercksichtigen sind, durch eine einfache Einzeichnung . Abb. 8.10 Lagerungshilfen wie Bestrahlungsmasken helfen bei
der przisen und reproduzierbaren Lagerung der Patienten. Markie-
des Strahlenfeldes auf der Haut erfolgen. Bei tiefer liegen-
rungen auf der Maske (in der Abbildung schwarz) oder der Haut des
den Tumoren muss die Radiotherapie ber mehrere Felder Patienten werden dabei mit einer Lasermarkierung (hier grn) in
erfolgen. Feldgrenzen an der Haut und in der Tiefe werden Deckung gebracht
mithilfe eines Simulators bestimmt.
Simulator > Die Markierungen mssen ber den gesamten

Behandlungszeitraum sichtbar bleiben.
Der Simulator ist ein spezielles Durchleuchtungsgert, mit
dem die Feldgren zweidimensional an die Tumoraus- Bei der Simulation wird auch die Position des Patienten
dehnung im Krperinnern angepasst werden knnen. Die whrend der Bestrahlung festgelegt. Dabei muss eine tg-
Feldgrenzen sind bei der Durchleuchtung ber die Soft- lich reproduzierbare Lagerung des Patienten gewhrleistet
ware sichtbar und verstellbar. Die richtige Einstellung eines sein. Je nach Bedarf werden dafr Satellitenblenden,
geplanten Feldes wird durch eine Rntgenaufnahme doku- Gesichtsmasken zur Fixierung der Kopf-Hals-Region oder
mentiert. Der Simulator verwendet dieselben Parameter andere Bestrahlungshilfen verwendet (. Abb. 8.10).
wie das Bestrahlungsgert (Tischposition, Feldgre und
Einstrahlwinkel, Abstand der Strahlenquelle zur Krper-
oberflche usw.); sie mssen also mit der Einstellung am 8.6.5 Durchfhrung und Dauer
Bestrahlungsgert bereinstimmen. Insofern wird beim der Bestrahlung
Einstellen der Felder der Bestrahlungsvorgang simuliert.
Eine reine 2D-Planung mittels Simulator wird in der Regel Die Bestrahlung erfolgt in einem abgeschirmten Raum an
nur bei palliativer, niedrig dosierter Strahlentherapie den entsprechenden Bestrahlungsgerten (Telekobalt-
durchgefhrt. In vielen Kliniken wurde der Simulator gert, Beschleuniger). Die Patienten sind auf einem ver-
durch eine Bestrahlungsplanungs-CT mit der Mglichkeit stellbaren Tisch gelagert und werden mithilfe von im
der virtuellen Simulation ersetzt. Raum installierten Lasern und auf der Haut aufgebrachten
Markierungen exakt positioniert. Der Strahlerkopf des
Bestrahlungsplanungs-CT Gertes wird in einem vorher festgelegten Abstand
Das Bestrahlungsplanungs-CT dient dazu, die individuel- (80120 cm) in verschiedenen Winkeln auf die zu bestrah-
len Gewebsdichten zu bestimmen und fr die Bestrah- lende Region gerichtet. Whrend der Bestrahlung versprt
lungsplanungssoftware bereitzustellen. Dazu ist das der Patient in der Regel keine krperlichen Wirkungen.
Bestrahlungsplanungs-CT an ein Koordinatensystem 4 Die Bestrahlungen werden tglich ber 14 und mehr
gekoppelt, das mit dem am Bestrahlungsgert berein- Felder durchgefhrt.
stimmt. Das Koordinatensystem wird mithilfe von fest 4 Die Bestrahlungszeit pro Feld liegt grtenteils
installierten Lasern auf die Haut des Patienten projiziert. zwischen 30 s und 5 min je nach Gertetyp, Strahlen-
Entlang der Lasermarkierung wird eine zustzliche Haut- art und Dosis.
markierung (meist mit einem Stift, gelegentlich auch als 4 Bei kurativer Zielsetzung erstreckt sich die Bestrah-
kleine ttowierte Punkt-Markierung) angebracht, die lung ber einen Zeitraum von 58 Wochen, bei
spter eine identische Lagerung des Patienten anhand der Palliativbestrahlungen und Bestrahlungen gutartiger
Laser ermglicht. Leiden ber 1 Tag bis ca. 4 Wochen.
Die korrekte Feldeinstellung wird mit Feldkontrollauf-

nahmen berprft. Der gesamte Therapieablauf wird Risikofaktoren bezglich Nebenwirkungen der
durch regelmige rztliche Untersuchungen berwacht. Strahlentherapie
Gesichtsmasken sind fr die meisten Patienten im Therapiebedingte Faktoren
ersten Moment ungewohnt und bengstigend, da sie die 5 hohe Gesamtdosis
Bewegung stark einschrnken und beklemmend wirken. 5 hohe Einzeldosen
Ein erklrendes Gesprch und die Demonstration ihrer 5 groe Bestrahlungsfelder und -volumina
Anwendung sind hilfreich. Nach wenigen Anwendungen 5 Zustand nach Radikaloperation
kehrt hufig eine gewisse Routine ein. Kommt es im 5 gleichzeitige Chemotherapie
Verlauf der Behandlung zu einer Schwellung im Bestrah-
lungsgebiet, kann dies zu Schmerzen bei der Anwendung Patientenbezogene Faktoren
fhren. In diesem Fall muss eine neue Maske angefertigt 5 Begleitkrankheiten (z.B. Herzinsuffizienz, Diabetes
werden. mellitus)
5 schlechter Allgemeinzustand
5 erhhter Alkoholkonsum whrend der Bestrah-
8.6.6 Abschluss und Nachsorge lung
5 individuelle, ungeklrte Prdisposition zur
Am Ende der Strahlentherapie stehen eine Abschluss- Fibrosebildung u.a.m.
8 untersuchung und ein entsprechender Bericht an den
Zuweiser und den Hausarzt. Die anschlieende Nachsorge
wird im Allgemeinen interdisziplinr organisiert.
8.7.1 Akute Nebenwirkungen
> Der Radioonkologe ist zur mehrjhrigen Nachsorge
verpflichtet, da nicht nur Therapieeffekte, sondern
Die akute Strahlenreaktion tritt whrend der mehrwchi-
auch die Entwicklung subakuter und spter Strahlen-
gen Bestrahlungszeit oder bis zu 90 Tage nach Beendigung
reaktionen erfasst werden mssen.
der Strahlentherapie in den bestrahlten Gebieten auf und
wird durch eine Entzndung rasch proliferierender Gewe-
be verursacht. Hauptschlich betroffen sind dabei Haut,
8.7 Medizinische und pflegerische Schleimhute und das Knochenmark. Subakute Reaktio-
Probleme nen sind an Lunge und Zentralnervensystem mglich
(. Tab. 8.4).
Medizinische und pflegerische Probleme in der Radio-
onkologie ergeben sich durch:
4 die Tumorerkrankung, 8.7.2 Allgemeinsymptome
4 akute und chronische Strahlenreaktionen,
4 psychologische Barrieren gegenber der Therapie, > Allgemeinsymptome, d. h. Bestrahlungseffekte, die
4 Organisationsfragen. auerhalb eines bestrahlten Gebiets auftreten,
stehen klinisch gegenber den lokalen Problemen
Strahlenreaktionen sind von mehreren Faktoren abhngig deutlich im Hintergrund. Sie werden in der Regel
(7 unten). Je mehr Risikofaktoren zusammenkommen, nur bei groen Bestrahlungsvolumina und der
desto hher ist die Wahrscheinlichkeit einer akuten Reak- Mitbestrahlung viszeraler Organe beobachtet. Ihre
tion oder Sptkomplikation. Lokale Probleme entstehen in Pathogenese ist ungeklrt.
der Regel durch die Einwirkung der Strahlen auf das den
Tumor umgebende gesunde Gewebe. Gelegentlich werden Von klinischer Bedeutung sind vor allem 3 Symptomkom-
solche Probleme auch vom Zerfall des Tumors selbst aus- plexe:
gelst. Man unterscheidet akute, subakute und chronische 4 belkeit, Brechreiz und Erbrechen (selten bei
Reaktionen. Bestrahlung auerhalb des Gastrointestinaltrakts)
4 Verminderung des Appetits (hufig)
4 Mdigkeit/Fatigue (hufig)
Ihre Therapie ist symptomatisch (Antiemetika, evtl.

Behandlung einer Anmie). Die Wirkung der zahlreichen
angebotenen Medikamente zur Verringerung dieses sog.
8.8 Organisatorische Probleme
127 8
. Tab. 8.4 Akute und subakute Reaktionen
Region Art der Reaktion Dauer Manahmen

[Wochen]
Haut Hautrtung (Erythem), Pigmentstrung, 38 zustzliche Hautreizung und Superinfektionen

trockene Hautschuppung, feuchte vermeiden, Analgetika bei Schmerzen, ggf. Lotionen
Hautablsung (Epitheliolyse), Nekrose, und Cremes 7 Kap. 24
Ulzeration
Schleimhaut Mukositis in Mund und Rachen, Soorbefall, 110 7 Kap. 25

sophagitis, Enteritis, Vaginitis, Zystitis
Zentrales Somnolenzsyndrom 23 stationre Pflege ratsam, evtl. Sondenernhrung;

Nervensystem Dexamethason 7 Kap. 17
vorbergehende Myelopathie 212 Aufklrung des Patienten ber Zusammenhnge

und gute Prognose des Symptoms 7 Kap. 17
Lunge Pneumonitis (Fieber 3839C, trockener 23 Antipyretika, Kortikoide, evtl. Antibiotika, Atem-
Husten) gymnastik, ggf. Inhalationen
Knochenmark periphere Leuko- und Thrombopenie 0,52 Blutbildkontrollen. Bei Leukozyten <2109/l
oder Thrombozyten <50109/l Unterbrechung
der Therapie 7 Kap. 26
Strahlenkaters (z. B. Vitamin-B-Komplex sowie diverse scher Organe und Beachtung der bekannten Risiko-
alternativmedizinische Prparate) ist nicht belegt. Die faktoren lassen sich Sptfolgen und Komplikationen auf
genannten Symptome verschwinden in der Regel wenige ein Minimum reduzieren. Bei der Diskussion der Spt-
Tage bis Wochen nach Beendigung der Strahlenbehand- folgen kann den Patienten deshalb erklrt werden, dass der
lung. sichere Nutzen der Therapie fr das aktuelle Leiden das
Psychische Vernderungen (z. B. Depressionen) sind Risiko eines mglichen Sptschadens bei weitem ber-
nicht zu den Allgemeinsymptomen bei Strahlentherapie wiegt.
zu zhlen. Meist ist eine Disposition fr solche Vernde- . Tab. 8.5 fasst Sptfolgen und Komplikationen an ver-
rungen vorgegeben, und unspezifische Belastungen wie schiedenen Krperregionen zusammen und gibt Hinweise
Operationen, Infektionen und auch eine Bestrahlung zu ihrer Behandlung.
knnen als Auslser wirken.
8.8 Organisatorische Probleme

8.7.3 Sptfolgen
Eine Strahlenbehandlung dauert in der Regel mehrere
Auch mit modernen Techniken lsst sich nicht vermeiden, Wochen. Wenn es der Allgemeinzustand des Patienten
dass normale, in der Umgebung des Tumors liegende erlaubt, sollte die Bestrahlung ambulant durchgefhrt
Gewebe bis zu einem gewissen Grade mitbestrahlt werden. werden. Dies ist fr den Patienten angenehmer, und die
Naturgem knnen dort auch Sptfolgen auftreten. Diese Kosten sind trotz des tglichen Transports geringer als bei
sind definiert als Nebenwirkungen, die spter als 90 Tage einem stationren Aufenthalt. Grnde, die fr eine Hospi-
(bis zu Jahren) nach Strahlentherapie auftreten. Im Gegen- talisierung sprechen, sind:
satz zu den akuten Nebenwirkungen bilden sie sich nicht 4 starke Verschlechterung des Allgemeinbefindens
zurck, sondern knnen allenfalls in ihrer Symptomatik 4 Immobilitt des Patienten
gelindert werden. Eine besondere Bedeutung kommt hier 4 risikoreiche Krankheitssituation (onkologische Not-
den Zweitmalignomen zu. Wie auch durch Chemotherapie fallsituationen, Hirndem, Thrombosen, drohende
kann durch Bestrahlung oft mit einer Latenz von Jahr- Querschnittslhmung und therapiebedrftige Begleit-
zehnten die Entwicklung von bsartigen Tumoren krankheiten)
ausgelst werden. Das Thema wird in 7 Kap. 9.11.1 aus- 4 einige simultane Radiochemotherapien.
fhrlicher diskutiert. Bei sachgemer Durchfhrung der
Therapie, Bercksichtigung der Toleranzgrenzen kriti-
. Tab. 8.5 Mgliche Sptfolgen einer Bestrahlung . Tab. 8.5 (Fortsetzung)
Komplikation Behandlung (Bemerkungen) Komplikation Behandlung (Bemerkungen)
a) Zentrales und peripheres Nervensystem (7 Kap. 17) Leberfibrose mit Manahmen wie bei Zirrhose
Aszites
Leukenzephalopathie keine Therapie bekannt
Exokrine Pankreasin- Enzymsubstitution
Gehirnnekrosen bei Symptomatik: Kortikoide, ggf. suffizienz
chirurgische Sanierung, ggf. Angio-
genese-Inhibitoren e) Beckenbereich
Zentrale Atrophie mit keine Therapie bekannt Chronische Proktitis Antiphlogistika und Kortikosteroide
Ventrikelerweiterung lokal, Dit, bei Therapieresistenz
Kolostomie
Myelopathie Reizsymptomatik: Kortikoide;
-Liponsure; Spasmolytika bei Chronische Zystitis Spasmolytika, Blasensplungen mit
Bedarf Kamillosan, Kortikosteroiden u. a.;
Bekmpfung einer Begleitinfektion;
Schden peripherer Schmerzen: Analgetika 7 Kap. 16; im Extremfall Zystektomie
Nerven (Neuritis, Parese: keine Therapie bekannt
Stenose der Urethra Bougierung
Parese)
Stenose der Ureteren Ureterschienung, evtl. Nephrostoma
8 b) Kopf-Hals-Bereich
Chronische Enteropa- Sulfasalazin (Salazopyrin, Azulfidine)
Chronische Mund- vermehrte Mundhygiene, viel Fls-
thie ber 46 Wochen, Enzymsubstitu-
trockenheit sigkeit, langsames Essen; knstlicher
tion, hochkalorische Ernhrung; bei
Speichel, Mucinol-Tabletten, Salagen
starken Diarrhoen zustzlich Anti-
Narbenfibrosen diarroeikum, Dit
Perichondritis des fachrztliches Konsilium, evtl. Rektovaginal- und Ausschaltungskolostomie bzw.
Larynx Tracheostoma ntig (gelegentliche Vesikovaginalfistel Nephrostomie; rekonstruktive Ope-
Notfallsituation) rationen nur selten und beim Fehlen
Chronische serse symptomatische fachrztliche einer strkeren Fibrose mglich
Tympanitis Behandlung f) Haut und Extremitten
Knochennekrosen Haut
Zahnkaries und zahnrztliche Sanierung (Prophylaxe: Teleangiektasien, allgemeine Hautpflege
-nekrose Mundhygiene, Fluorgelschiene) Atrophie
Katarakt Operation Ulzeration Dexpanthenol (Bepanthen)-Salbe,
Hypothyreose Hormonsubstitution bei Bedarf Peru-Balsam; evtl. Exzision und
plastische Deckung
c) Thoraxorgane
Sttz- und Bindegewebe
Regionale Lungen- symptomatisch; Therapie von Bron-
fibrose chialinfektionen, Atemgymnastik Fibrosen
sophagusstriktur Bougierung Sekundres Lym- Lymphdrainagen, Hochlagerung,

phdem Vermeiden von Verletzungen, evtl.
Perikarditis Therapie meist nicht ntig (oft kardiale Sttzung
Nebenbefund im Ultraschall), im
Extremfall Perikardektomie Gelenkkontraktur Vorstellung beim Orthopden bzw.
Chirurgen
Myokardiopathie Behandlung der Herzinsuffizienz
Gefstenose gefchirurgischer Eingriff, Angio-
Mykokardinfarkt kardiologische Fachbehandlung plastie
Rippennekrosen Aseptische Knochen- hufig ein asymptomatischer Rnt-
d) Abdomen nekrose genbefund;
Fraktur: Osteosynthese Nekro-
Alle Darmabschnitte: chirurgische Konsiliarbehandlung, seentfernung;
Striktur, Ulzeration, ggf. operatives Vorgehen Schmerzen: Nekroseausrumung +
Blutung stabilisierende Operation
Diffuse Enteropathie 7 Kap. 22 g) Alle bestrahlten
Radiogene Nephritis Therapie einer eventuellen Hyper- Regionen
tonie und ihrer Folgen Zweittumoren Manifestation meist erst nach vielen
Radiogene Hepatitis Kortikosteroide Jahren/Jahrzehnten 7 Kap. 9.11.1.
8.9 Strahlenbelastung und Strahlenschutz
129 8
Ein greres Informationsbedrfnis besteht bei ambulan- leneinrichtungen in die Kompetenz der Strahlenschutzbe-
ten Patienten hinsichtlich der Transportmglichkeiten hrden fallen, werden die Belange des Strahlenschutzes in
vom Wohnort zum Krankenhaus und zurck, besonders den Krankenhusern und Betrieben von den Strahlen-
hinsichtlich der Kostenbernahme durch die Kranken- schutzverantwortlichen oder Strahlenschutzbeauftragten
kassen. Sie wird in den deutschsprachigen Lndern unter- wahrgenommen (meist Vertreter der radiologischen
schiedlich gehandhabt. Sollte die Versorgung von Haushalt Fcher oder der medizinischen Physik). Bei Strahlen-
und Familie aufgrund der Behandlung problematisch schutzfragen wende man sich an diese Personen.
werden, so knnen die Sozialdienste der Krankenhuser
eingeschaltet werden.
8.9.2 Beruflich strahlenexponierte
Personen
8.9 Strahlenbelastung und Strahlen-
schutz Definition
Als beruflich strahlenexponiert gelten Personen, die
Schden durch ionisierende Strahlen knnen sich beim sich in Ausbung ihrer beruflichen Ttigkeit oder zu
Einzelnen als krperliche Vernderung (somatischer Ausbildungszwecken im Strahlenbereich aufhalten
Schaden) oder als Mutation in den Keimzellen (geneti- oder mit offenen radioaktiven Stoffen umgehen und
scher Schaden) manifestieren. Letztere knnen sich auch dabei Dosen ausgesetzt sein knnen, die den Dosis-
auf die Nachkommen auswirken. Ziel des Strahlenschutzes grenzwert der Allgemeinbevlkerung von 1 mSv pro
ist es, diese Auswirkungen zu vermeiden. Generell gilt, Jahr bersteigen.
dass das Strahlenrisiko mit steigender Dosis zunimmt.
Kenntnisse der entsprechenden Prinzipien und Regeln
erleichtern das Verstndnis der Vorgnge bei der Radio- Zu den beruflich strahlenexponierten Personen zhlen in
therapie und ermglichen den Pflegenden, ihre Patienten der Regel medizinisch-technisches Personal und Radiolo-
besser zu informieren und sich selbst zu schtzen. gen, aber auch Pflegepersonal bei Patienten mit implan-
Bei der Anwendung von ionisierender Strahlung sind tierten radioaktiven Quellen oder Pflege- und Reinigungs-
folgende Prinzipien zu beachten: personal von Bettenstationen fr die Radionuklidtherapie.
4 Es darf keine Strahlenanwendung ohne einen daraus Personen unter 18 Jahren oder Schwangere drfen
resultierenden Nutzen geben (Rechtfertigung). Der nicht als strahlenexponierte Personen ttig sein. Stillende
Nutzen fr den Einzelnen und fr die Gesellschaft ist Frauen drfen keinem Kontaminationsrisiko durch radio-
gegenber der von der Strahlenbelastung mglicher- aktive Stoffe ausgesetzt sein.
weise verursachten Schdigung des Einzelnen abzu- Fr beruflich strahlenexponierte Personen gelten be-
wgen. sondere Vorschriften bezglich der berwachung und
4 Die Exposition muss so niedrig wie vernnftigerweise Kontrolle von Strahlenexposition und Gesundheitszu-
mglich gehalten werden (ALARA-Prinzip: engl. as stand.
low as reasonably achievable). Die angewandten Ver-
fahren sind in dieser Hinsicht zu optimieren. Unterweisung Beruflich strahlenexponierte Personen
4 Die Strahlendosis des Einzelnen soll die fr die je- mssen ber die mit ihrer Ttigkeit verbundenen Gesund-
weiligen Bedingungen festgelegten Grenzwerte oder heitsrisiken, ber die allgemeinen Strahlenschutzverfah-
diagnostischen Referenzwerte nicht berschreiten. ren und die zu ergreifenden Vorsichtsmanahmen am
Arbeitsplatz unterrichtet werden. Weibliche Arbeitskrfte
mssen auf das Erfordernis einer frhzeitigen Angabe
8.9.1 Grundlagen und Gesetze einer Schwangerschaft im Hinblick auf die besonderen
Risiken fr das ungeborene Kind hingewiesen werden.
Die Empfehlungen der Internationalen Strahlenschutz-
kommission (ICRP) bilden die Grundlage der Richtlinien Physikalische berwachung (Dosimetrie) Fr beruflich
der Europischen Union und der nationalen Strahlen- exponierte Personen ist bei der Ttigkeit im Strahlenbe-
schutzgesetze und Strahlenschutzverordnungen. Da diese reich das Tragen eines individuellen Personendosimeters
Gesetze auf einer gemeinsamen Basis den Richtlinien der vorgeschrieben. Meist handelt es sich um Film- oder
ICRP aufbauen, unterscheiden sie sich in den deutsch- Thermolumineszenzdosimeter (TLD), die monatlich von
sprachigen Lndern nicht wesentlich voneinander. einer anerkannten Messstelle versandt und ausgewertet
Whrend der Strahlenschutz der Bevlkerung und der werden. Filmdosimeter und TLD sind nicht direkt ables-
Umwelt sowie die Erteilung von Bewilligungen von Strah- bar. Zustzlich kann deshalb durch die Behrde oder den
Strahlenschutzbeauftragten ein sofort ablesbares Person-

endosimeter angeordnet werden. Warndosimeter geben ein
akustisches oder optisches Signal bei berschreiten
einer eingestellten Dosisleistungsschwelle. Das Dosimeter
der vorgeschriebenen berwachung wird in der Regel
am Rumpf getragen. Sind einzelne Krperteile einer
besonderen Strahlenbelastung ausgesetzt, knnen zustz-
liche Dosimeter verwendet werden, z. B. fr Hnde Ring-
dosimeter.
Grenzwerte In Deutschland, sterreich und der Schweiz

sind die Dosisgrenzwerte gesetzlich verankert. . Abb. 8.11 Strahlenwarnzeichen. Dieses Symbol dient zur Kenn-
zeichnung von Strahlenbereichen und radioaktiven Stoffen
> Der Dosisgrenzwert fr strahlenexponierte Personen
betrgt fr einen Zeitraum von 5 aufeinanderfol-
genden Jahren 100 mSv. Im Durchschnitt darf dem- Nachladeverfahren
entsprechend eine Dosis von 20 mSv pro Jahr nicht
Die Anwendung der Nachladeverfahren muss in Rumen
berschritten werden. Fr einzelne Organe sind
erfolgen, die nach den einschlgigen Sicherheitsvorschrif-
8 hhere Dosen zulssig.
ten errichtet worden sind, d.h. Ausstattung mit entspre-
chenden Wnden, Dosisberwachung im Raum, Warnan-
zeigen etc. Die Patienten werden ber einen Monitor ber-
8.9.3 Mgliche Belastungen und wacht. Fr die notwendigen pflegerischen Interventionen
Schutzmanahmen in verschiedenen wird die Bestrahlung vorbergehend unterbrochen, indem
Arbeitsbereichen die radioaktiven Quellen auf Knopfdruck in einen Tresor
zurckgefahren werden. Wird die Tr zum Bestrahlungs-
Teletherapie raum irrtmlich geffnet, so wird durch einen Trkontakt
Rntgentechnische Assistenten, Physiker und rzte sind die Bestrahlung automatisch unterbrochen. Auch beim
im Rahmen ihrer Ttigkeit bei der externen Hochvolt- Nachladeverfahren sind strkere Expositionen nur durch
bestrahlung durch bauliche Manahmen ausreichend Unflle oder grobe Fahrlssigkeit zu erwarten.
geschtzt. Bei Beachtung der einschlgigen Vorschriften
sind strkere Expositionen nur durch Unflle oder grobe Offene Radionuklide
Fahrlssigkeit zu erwarten. Beim Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen ist sowohl
eine externe Bestrahlung durch radioaktive Quellen als
Applikation permanenter Seeds auch die interne Strahlenbelastung durch Inkorporation
Bei der Applikation permanenter Seeds trgt der Patient solcher Stoffe (Einatmen, orale Aufnahme) mglich. Der
vorbergehend Radioaktivitt in sich. Es besteht fr das Strahlenschutz an nuklearmedizinischen Diagnostik-
Pflegepersonal die Gefahr einer Bestrahlung von auen, einrichtungen und Therapiestationen wird deshalb durch
d. h. vom Patienten ausgehend. Folgende Punkte sind dies- zustzliche Vorschriften geregelt. Diese umfassen u. a.:
bezglich zu beachten: 4 Kennzeichnung radioaktiver Stoffe: Strahlenwarn-
4 Unterbringung des Patienten in dafr vorgesehenen zeichen (. Abb. 8.11)
und bewilligten Rumen (mit entsprechender Trauf- 4 Vermeidung radioaktiver Kontaminationen und ihrer
schrift und internationalem Strahlenwarnzeichen; Verschleppung:
. Abb. 8.11). 5 Tragen von Schutzkleidung (Arbeitsmantel und
4 Abstand vom Patienten bzw. von der Strahlenquelle Handschuhe),
halten (bester Strahlenschutz) 5 Kontaminationsmessung an Hnden und Fen
4 Vermeiden unntiger Pflegearbeiten am Patienten; beim Verlassen der Abteilung.
die notwendigen Aufenthalte im Patientenzimmer
sollen auf die krzestmgliche Zeit beschrnkt
werden.
4 Verwendung von Warndosimetern
Literatur
131 8
Literatur
ICRP (International Commission on Radiological Protection) (2008)

Publ 103. Elsevier
Roth J (2008) Strahlenschutz in der Medizin. Huber, Bern
Sauer R (2002) Strahlentherapie und Onkologie fr technische
Assistenten in der Medizin, 3. Aufl. Urban & Fischer, Mnchen
Sauer R ( 2009) Strahlentherapie und Onkologie, 5. Aufl. Urban und
Fischer, Mnchen
Broschren fr Patienten und Angehrige

Deutsche Krebshilfe. Die blauen Ratgeber: Strahlentherapie. Down-
load: https://www.krebshilfe.de/fileadmin/Downloads/PDFs/
Blaue_Ratgeber/053_0116.pdf
Krebsliga Schweiz. Die Strahlentherapie. Download: https://assets.
krebsliga.ch/downloads/1010.pdf
Im Internet: Krebsinformationsdienst: Strahlentherapie und Nuklear-
medizin https://www.krebsinformationsdienst.de/behandlung/
strahlentherapie.php (auch Hinweise auf weitere Informa-
tionsquellen im Netz)
133 9
Medikamentse Tumortherapie
T. Kroner, A. Mller
9.1 Einleitung 135

9.1.1 Vorurteile und Tatsachen 135
9.1.2 Definitionen und Einteilungen 135
9.2 Klassische Zytostatika 136

9.2.1 Wirkmechanismen 137
9.2.2 Toxizitt 141
9.3 Monoklonale Antikrper und Hemmstoffe

der intrazellulren Signalbermittlung 141
9.3.1 Targeted Therapies personalisierte Medizin
Przisionsmedizin stratifizierte Medizin 141
9.3.2 Toxizitt 144
9.3.3 Monoklonale Antikrper 145
9.3.4 Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung
(small molecules) 149
9.4 Immuntherapien 150

9.4.1 Immun-Checkpoint-Hemmer 152
9.4.2 Immunmodulierende Substanzen (Imids) 153
9.5 Hormontherapie 153

9.5.1 Hormone und Tumorwachstum 153
9.5.2 Ovarektomie und Orchiektomie 158
9.5.3 GnRH-Analoge und GnRH-Antagonisten 158
9.5.4 Antistrogene 158
9.5.5 Aromatasehemmer 159
9.5.6 Gestagene 159
9.5.7 Antiandrogene 159
9.5.8 Hemmer von CYP17 159
9.5.9 strogene 160
9.5.10 Glukokortikoide 160

9.6 Zytokine 160
9.6.1 Interferone 160
9.6.2 Interleukin 2 162
9.6.3 Wachstumsfaktoren der Blutbildung 162
9.7 Andere Anstze 162

9.7.1 Differenzierungstherapie mit Retinoiden 162
9.7.2 Photodynamische Therapie 162
9.7.3 Onkolytische Immuntherapie 163
9.8 Experimentelle Methoden 163

9.8.1 Gentherapie 163
9.8.2 Experimentelle Immuntherapien 163
9.9 Wirksamkeit medikamentser Therapien

bei verschiedenen Tumoren 164
9.10 Resistenzentwicklung 166

9.10.1 Resistenzfrdernde Faktoren 166
9.10.2 Manahmen gegen Resistenzentwicklungen 167
9.11 Toxizitt 167

9.11.1 Frh- und Spttoxizitt 167
9.11.2 Wertigkeit verschiedener Toxizitten 167
9.11.3 Risikofaktoren fr das Auftreten unerwnschter Wirkungen 168
9.11.4 Mglichkeiten zur Verhtung unerwnschter Wirkungen 169
9.12 Dosisberechnung und Anwendungsformen 170

9.12.1 Dosisberechnung und Dosisanpassung 170
9.12.2 Standarddosis und Hochdosistherapie 171
9.12.3 Therapiezyklen und kontinuierliche Therapien 172
9.12.4 Erst- und Zweitlinientherapie 173
9.12.5 Kombinationstherapie und Monotherapie 173
9.12.6 Systemische, regionale und intrakavitre Chemotherapien 174
9.12.7 Off-label use 176
9.13 Rckblick und Ausblick 176
Literatur 177
9.1 Einleitung
135 9
9.1 Einleitung
erreicht werden (palliative Therapie). Auch wenn es
Tumorwirksame Medikamente wie Zytostatika, Hormone, schlielich zu erneutem Tumorwachstum kommt,
monoklonale Antikrper oder Hemmstoffe der Signal- profitieren viele Patienten aufgrund der Reduktion
bermittlung haben in der Behandlung onkologischer tumorbedingter Symptome oder der Verzgerung
Erkrankungen einen hohen Stellenwert. Pflegende sind in des Auftretens von Beschwerden trotz der Neben-
der tglichen Arbeit mit immer komplexeren Therapien wirkungen der Therapie davon gerade in Bezug
und ihren unerwnschten Wirkungen konfrontiert. Auch auf ihre Lebensqualitt und dies oft ber viele
fr die Patienten wie fr ihre Angehrigen ist die Behand- Jahre.
lung mit vielen Fragen verbunden, z. B. zum Ablauf der 5 Viele Nebenwirkungen dieser Therapien sind
Therapie und zu mglichen Nebenwirkungen. Die Pfle- heute kontrollierbar. Unstillbares Erbrechen bei-
genden haben bei der Durchfhrung und berwachung spielsweise sollte heute nur noch in Ausnahme-
der Therapie, bei der Vermittlung der ntigen Informa- fllen auftreten.
tionen und der Beratung wichtige Aufgaben zu erfllen. 5 Die meisten Therapien knnen heute ambulant
Dieses Kapitel vermittelt dazu das ntige Fachwissen. durchgefhrt werden. Eine Krankenhausauf-
nahme ausschlielich zum Zweck der Chemo-
therapie ist nur fr komplexere, mehrtgige The-
9.1.1 Vorurteile und Tatsachen rapien erforderlich.
Mit der medikamentsen Therapie bsartiger Tumoren,

v. a. der Chemotherapie, verbinden viele Laien, aber auch Damit eine medikamentse Tumortherapie vom Patien-
Fachpersonen noch immer negative Vorstellungen: bel- ten, von seinen Angehrigen und auch vom behandelnden
keit und Erbrechen, Haarausfall, Schwchung des Immun- Team akzeptiert wird, mssen allerdings bestimmte Vor-
systems, kurz: Verlust an Lebensqualitt. Chemotherapie aussetzungen erfllt sein:
so eine gelegentlich geuerte Meinung verlngere 4 Die Indikation muss durch einen onkologisch erfah-
unntiges Leiden, alle Bemhungen seien letztlich ver- renen Arzt gestellt werden. Dabei muss wie bei
gebens und die Patienten trotz der Qulerei zum Tode jeder Behandlung zusammen mit dem Patienten der
verurteilt. mgliche Nutzen sorgfltig gegen die zu erwartenden
Wie weit trifft dies zu? Es stimmt zwar, dass bislang nur Nebenwirkungen abgewogen werden.
in wenigen Fllen fortgeschrittene maligne Tumoren durch 4 Der Patient und alle ihn Betreuenden mssen ber
medikamentse Tumortherapien geheilt werden knnen; das Ziel der Behandlung (d. h. ob sie in kurativer oder
und es ist auch richtig, dass tumorwirksame Medikamente palliativer Absicht erfolgt), ihren Ablauf und die
nicht nur Krebszellen, sondern auch gesunde Zellen beein- mglichen Nebenwirkungen informiert sein. Die
flussen und somit zu mehr oder weniger ausgeprgten Pflegenden nehmen in diesem kontinuierlichen Pro-
unerwnschten, teils toxischen Wirkungen fhren. Dem zess der Informationsvermittlung und Beratung eine
stehen aber wichtige, positive Tatsachen gegenber wichtige Aufgabe wahr.
(7 bersicht). 4 Die Durchfhrung der Therapie erfordert von rzten
und Pflegenden Sorgfalt, Kenntnisse und Erfahrung
im Einsatz der Medikamente und der ntigen suppor-
Tatsachen zur medikamentsen Tumortherapie tiven Manahmen.
5 Einige maligne Tumoren sind heute auch in fort-
geschrittenen Stadien mit Medikamenten heilbar
(kurative Therapie). 9.1.2 Definitionen und Einteilungen
5 Die Heilungsaussichten gewisser maligner Tumo-
ren knnen durch eine zustzliche medikamen- ber viele Jahre standen fr die medikamentse Tumor-
tse Tumortherapie vor oder nach Operation ver- behandlung lediglich zwei Gruppen von Medikamenten
bessert werden (neoadjuvante oder adjuvante zur Verfgung:
Therapie). 4 Zytostatika
5 Bei vielen fortgeschrittenen unheilbaren Tumoren 4 Hormone und hormonell bzw. antihormonell
kann durch medikamentse Therapien eine vor- wirkende Substanzen.
bergehende Tumorrckbildung (partielle Remis-
sion) oder zumindest Stabilisierung (stable disease) Heutzutage hat das Wissen um zell- und molekularbiolo-
gische Vorgnge stark zugenommen. Daraus ergaben sich
136 Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie
neue Ansatzpunkte fr die Therapie; als Standardbehand- wurde spter v. a. fr die Behandlung von Tumorerkran-
lungen sind etabliert: kungen mit Zytostatika gebraucht. Mit der Verwirrung um
4 Antikrper den Begriff Zytostatikum kam es zu entsprechender Un-
4 Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung sicherheit hinsichtlich der Bezeichnung Chemotherapie.
(meist kleine Molekle, small molecules) Der Begriff wird deshalb unterschiedlich gehandhabt: Von
4 immunmodulierende Substanzen einigen Autoren wird er auch auf die neueren tumorwirk-
4 Zytokine. samen Medikamente wie Antikrper oder Hemmstoffe der
Signalbermittlung angewandt.
> Leider fehlen bislang allgemein akzeptierte Defini-
tionen, Bezeichnungen und Einteilungen fr die > Die meisten Autoren verstehen allerdings unter
medikamentsen Tumortherapien. Chemotherapie nach wie vor ausschlielich die Be-
handlung mit klassischen Zytostatika.
Begriffe wie Zytostatikum oder Chemotherapie werden
unterschiedlich definiert und angewandt. Bei den neueren Dieser Sprachgebrauch wird im Folgenden angewendet.
Medikamenten spricht man etwa von gezielten Thera-
pien (engl.: targeted therapies) oder von biologischen Einteilungen Trotz aller Vorbehalte und Schwierigkeiten
Therapien bzw. Biotherapien (engl.: biologicals). sollen die tumorwirksamen Medikamente in Gruppen
Keiner dieser Begriffe ist klar definiert, und sie berlappen eingeteilt werden (. Tab. 9.1). Dies ist sinnvoll, denn die
sich teilweise. Eine Behandlung mit Antikrpern wird Medikamente innerhalb dieser Gruppen haben gewisse
deshalb mit so unterschiedlichen Begriffen wie gezielte Gemeinsamkeiten hinsichtlich des Wirkungsmechanis-
Therapie, biologische Therapie oder Immuntherapie mus, teilweise auch der unerwnschten Wirkungen. Wir
9 bezeichnet. Die Begriffe gezielte Therapien (targeted the- sind uns aber bewusst, dass diese Einteilung wie jede
rapies), personalisierte Medizin, Przisionsmedizin Klassifikation teils unlogisch, willkrlich und v. a. stark
und stratifizierte Medizin werden in 7 9.3.1 diskutiert. historisch bedingt ist.
Zytostatika Der Begriff Zytostatikum (Mehrzahl: Zytosta-

tika; griech. zytos: Zelle; stasis: Stillstand) ist bis heute 9.2 Klassische Zytostatika
nicht allgemeingltig definiert. Mit guten Grnden kn-
nen alle tumorwirksamen Substanzen als Zytostatika Zu den klassischen Zytostatika zhlen sowohl synthe-
bezeichnet werden: So bezeichnen einzelne deutschspra- tisch hergestellte Produkte als auch Abkmmlinge natr-
chige Autoren generell krebshemmende Substanzen als licher Substanzen:
Zytostatika bzw. definieren Zytostatika als Substanzen, 4 Rein synthetisch hergestellte Zytostatika, z. B.:
die die Tumorzellteilung hemmen oder Tumorzellen zum 5 Cyclophosphamid (z. B. Endoxan)
Absterben bringen, d. h. sie schlieen auch gezielte 5 5-Fluorouracil
Therapien und hormonell wirkende Substanzen in diese 4 Zytostatische Ausgangsstoffe aus Pflanzen und
Definition ein. Hufiger werden allerdings aus histori- tierischen Organismen, z. B. :
schen Grnden nur diejenigen Substanzen als Zytostatika 5 Rinde und Nadeln der pazifischen Eibe
bezeichnet, die ihre Wirkung primr direkt im Zellkern (. Abb. 9.1): Paclitaxel (z.B. Taxol) und Docetaxel
meist an der DNA entfalten. Zur Abgrenzung gegenber (z. B. Taxotere)
den gezielten Therapien werden sie in vielen Publika- 5 Extrakte aus einem Immergrn (. Abb. 9.2):
tionen przisierend als klassische oder mit gleicher Vincristin (z. B. Oncovin), Vinorelbin (z. B.
Bedeutung als konventionelle Zytostatika bezeichnet. Navelbine) u. a.
Im Folgenden soll diese Bezeichnung verwendet werden. 5 Pilzprodukte: Anthrazykline (z. B. Doxorubicin/
Adriblastin)
Zytostatika 5 Extrakte aus Blttern eines in China heimischen
Als klassische oder konventionelle Zytostatika Baums wie Topotecan (z. B. Hycamtin) und
werden tumorwirksame Medikamente bezeichnet, Irinotecan (z. B. Campto)
die direkt im Zellkern wirken und dadurch das Tumor- 5 Wirkstoffe aus Myxobakterien: Epothilone
wachstum hemmen. (Ixempra)
5 Wirkstoffe aus im Meer lebenden Tieren oder
Pflanzen: Trabectidin (Yondelis), Eribulin (Halaven)
Chemotherapie Der Begriff Chemotherapie wurde bereits
1908 eingefhrt, ursprnglich fr die Behandlung von Entgegen der Vorstellung, die die Bezeichnung klassisch
Infektionskrankheiten mit chemischen Substanzen. Er erwecken knnte, werden auch weiterhin neue Substanzen
9.2 Klassische Zytostatika
137 9
. Tab. 9.1 Einteilung der tumorwirksamen Medikamente
Wirkung Verab- Endung Beispiele siehe

reichung Substanzname
Klassische Zytostatika beeinflussen direkt Vorgn- peroral/ unterschiedlich Cyclophosphamid 7 Abschn. 9.2.1
ge im Zellkern (z. B. ber parenteral (z. B. Endoxan)
Vernderung der DNA) Vincristin (z. B.
Oncovin)
Monoklonale blockieren Eiweie auf der nur intra- -mab Rituximab (z. B. 7 Abschn. 9.3.3
Antikrper* Oberflche der Tumor- vens Mabthera)
zellen, z. B. Rezeptoren fr Trastuzumab (z. B.
Wachstumsfaktoren Herceptin)
Hemmstoffe der blockieren Wachstumssig- peroral -inib Erlotinib (z.B. Tarceva) 7 Abschn. 9.3.4
intrazellulren Signal- nale im Innern der Tumor- Sunitinib (z.B. Sutent)
bermittlung (small zellen
molecules)
Immuntherapien stimulieren die Immunab- 7 Abschn. 9.4

wehr gegen den Tumor
Checkpoint-Hemmer blockieren Signale, die die -mab 7 Abschn. 9.4.1

Immunreaktion hemmen
CTLA-4-Hemmer nur intra- Ipilimumab (z. B. 7 Abschn. 9.4.1

vens Yervoy)
PD-1- und PDL-1- nur intra- Nivolumab 7 Abschn. 9.4.1

Hemmer vens (z.B. Opdivo),
Pembrolizumab (z. B.
Keytruda)
Atezolizumab (z.B.
Tecentriq)
Immunmodulatoren beeinflussen den Zellstoff- peroral -idomid Lenalidomid (z. B. 7 Abschn. 9.4.2
wechsel und die Immun- Revlimid)
antwort
Hormontherapien blockieren hormonelle peroral/ unterschiedlich Tamoxifen (z. B. 7 Abschn. 9.5

(hormonell und anti- Wachstumssignale parenteral Nolvadex)
hormonell wirksame Bicalutamid (z. B.
Substanzen) Casodex)
Zytokine (krper- beeinflussen das Tumor- parenteral unterschiedlich Interferone, Inter- 7 Abschn. 9.6
eigene Wirkstoffe) wachstum auf grtenteils leukine
unbekannten Wegen
* ohne Checkpoint-Hemmer
entwickelt, die aufgrund ihres Wirkungsmechanismus in 9.2.1 Wirkmechanismen

die Gruppe dieser klassischen Zytostatika gehren, bei-
spielsweise neue Antimetaboliten wie Nelarabin (Atri- Klassische Zytostatika beeinflussen Synthese oder Struktur
ance). der DNA oder wirken auf andere Art direkt auf die Zelltei-
Die klassischen Zytostatika knnen aufgrund verschie- lung ein. Einzelne Mechanismen werden im Folgenden
dener Kriterien wie Wirkungsmechanismus, chemische nher beschrieben. Zu ihrem Verstndnis ist die Kenntnis
Struktur oder Herkunft eingeteilt werden. . Tab. 9.2 zeigt der in 7 Kap. 1 beschriebenen Vorgnge bei der Zellteilung
eine Einteilung nach dem Wirkungsmechanismus dieser ntig.
Substanzen.
. Abb. 9.1 Rinde und Nadeln von Eiben, Taxus brevifolia und Taxus . Abb. 9.2 Aus Extrakten eines Immergrns (Vinca rosea) wird der
baccata, enthalten die Grundsubstanz fr die sog. Taxane Paclitaxel Grundstoff fr die sog. Vincaalkaloide gewonnnen wie Vincristin
(z. B. Taxol) und Docetaxel (z. B. Taxotere) (z. B. Oncovin), Vinblastin (z. B. Velbe), Vinorelbin (z. B. Navelbine)
> Der Wirkungsmechanismus vieler klassischer Zytos- Hemmung fhrt zu irreparablen Brchen der DNA-Struk-
tatika ist nicht im Detail geklrt. Die meisten wirken tur und zum Zelluntergang. Zu den Topoisomerase-
wohl gleichzeitig ber verschiedene Mechanismen. hemmern gehren v. a. natrliche Zytostatika, wie etwa
Durch ihre Wirkung lsen sie aber alle schlielich Etoposid (z. B. Vepesid) oder die Camptothecine (z. B.
den programmierten Zelltod (Apoptose) aus Irinotecan (Campto) und Topotecan (Hycamtin)). ber
(7 Kap. 1). eine Hemmung der Topoisomerasen wirken auch die sog.
Tumorantibiotika wie Doxorubicin oder Epirubicin. Auch
Vernderung der DNA-Struktur in der Tumortherapie werden Antibiotika eingesetzt, d. h.
Durch Vernetzung (cross-linking) Zytostatika aus der Stoffwechselprodukte von Pilzen. Diese Antibiotika haben
Gruppe der alkylierenden Substanzen (. Tab. 9.2) besitzen im Vergleich zu ihrer zytostatischen nur eine geringe anti-
eine Alkylgruppe (z. B. CH3), ein sehr leicht reagierendes bakterielle Wirkung.
Molekl, das sich mit DNA-Strngen verbindet. Diese
Alkylisierung der DNA fhrt zu Quervernetzungen der Hemmung der DNA-Synthese
DNA-Strnge und dadurch zu Strungen der DNA-Ver- Verschiedene Zytostatika, die sog. Antimetaboliten, hem-
dopplung (Replikation) bei der Zellteilung sowie der men Enzyme, die zum Aufbau der Nukleinsuren, d. h.
DNA-Ablesung bei der RNA-Synthese (. Abb. 9.3). Auf fr die DNA- und RNA-Synthese, notwendig sind. Ihre
hnlichen Quervernetzungen der DNA beruht auch die Wirkung beruht darauf, dass sie den Enzymen einen
zytostatische Wirkung der Platinverbindungen. falschen Baustein anbieten: So stellt z. B. das Zytostati-
kum 5-Fluorouracil einen solchen falschen Baustein
Durch Hemmung der Topoisomerasen I oder II Die (anstelle des normalen Bausteins Uracil) dar (. Abb. 9.4).
Topoisomerasen I und II sind Enzyme, die die Strnge der
DNA-Doppelspirale an bestimmten Stellen fr die Zelltei- Hemmung der Mikrotubuli
lung und Transkription (Ablesen von Genen) aufwinden, Mikrotubuli (lat.: tubulus: kleiner Schlauch) sind
zertrennen und anschlieend wieder verbinden. Ihre schlauchfrmige Eiweikomplexe. Sie kommen in den
9.2 Klassische Zytostatika
139 9
. Tab. 9.2 Einteilung klassischer Zytostatika nach

Wirkungsmechanismus
Wirkungsmechanismus Zytostatika (Auswahl)
Vernderung der alkylierende Busulfan

DNA-Struktur Substanzen Carmustin (BCNU)
Chlorambucil
Cyclophosphamid
Dacarbazin
Ifosfamid
Melphalan
Temozolomid
Platinver- Carboplatin
bindungen Cisplatin
Oxaliplatin
Sonstige Mitomycin C
Procabazin
Hemmung der Amsacrin

Topoisomerasen Dactinomycin
Daunorubicin
Doxorubicin
Epirubicin
Etoposid
Idarubicin
Irinotecan
Mitoxantron
Topotecan
Hemmung der Folsure- Methotrexat

DNA-Synthese antagonisten Pemetrexed . Abb. 9.3 Ein alkylierendes Zytostatikum (rot markiert) hat sich
(Antimetabo- mit 2 Alkylgruppen (CH2-) an Guaninmolekle der DNA gebunden.
Purinanaloga 6-Mercaptopurin Dadurch sind die beiden DNA-Strnge pathologisch vernetzt. Die
liten)
Bendamustin Funktion der DNA wird erheblich gestrt
Cladribin
Fludarabin
Nelarabin
Pyrimidinana- 5-Fluorouracil
loge Capecitabin
Cytosinarabinosid
Gemcitabin
Raltitrexed
Hemmung der Cabazitaxel

Mikrotubuli Docetaxel
Eribulin
Ixabepilone
Paclitaxel . Abb. 9.4 Das Zytostatikum 5-Fluorouracil (b) wird hergestellt,
Vinblastin indem an den normalen Zellbaustein Uracil (a) ein Fluoratom (F)
Vincristin angefgt wird
Vinorelbin
Demethylierung Azacitidin
Decitabin Zellen in verschiedenen Formen vor: Sie sind Teile des
Hemmung der Bortezomib
Spindelapparats: Dessen Fasern heften sich whrend der
Proteasomen Carfilzomib Mitose an die neugebildeten Chromosomen und ziehen
diese in die beiden sich neu bildenden Zellen. Daneben
Prparatenamen 7 Anhang. sind Mikrotubuli auch beteiligt an Strukturen, die die Zell-
wand und das intrazellulre Skelett der Zellen bilden;
ferner an Transportvorgngen und der Verankerung von
Rezeptoren in der Zellwand. Zu den Medikamenten, die
9
. Abb. 9.5 Hemmung der Mikrotubuli. Oberer Teil der Abbildung: a Eine Zelle in Mitose. Der Spindelapparat ist intakt, und die Chromo-
somen sind mit Spindeln verbunden. b Die Chromosomen werden durch den Spindelapparat auseinandergezogen. c Es haben sich zwei
neue Zellen gebildet. Unterer Teil: a Der Spindelapparat ist defekt. Es erfolgt keine Zellteilung. b und c Die Zelle kann den Defekt nicht
reparieren und stirbt ab (Apoptose) (mod. nach Sportnitz 2007)
die Bildung und Funktion der Mikrotubuli stren, gehren ein Faden auf eine Fadenspule (7 Kap. 1.3.1). Die gene-
pflanzliche Zytostatika wie die Vincaalkaloide (z. B. Onco- tische Information kann von der DNA nur abgelesen
vin und Velbe), die aus der Eibe stammenden Taxane (z. B. werden, wenn die DNA nicht zu kompakt gewickelt ist, d.h.
Taxotere und Taxol) sowie die neuen Epothilone (Ixempra) die Fadenspulen nicht zu dicht aneinander liegen. Als
und Eribulin (Halaven). Sie hemmen zahlreiche Zellfunk- Abstandhalter dienen bestimmte Molekle, sog. Acetyl-
tionen. Durch Schdigung des Spindelapparats wird bei- Gruppen, an den Histonen. Zelleigene Enzyme, die
spielsweise der Vollzug der Zellteilung verhindert und Histon-Deacetylasen, knnen diese Acetyl-Gruppen von
dadurch die Apoptose eingeleitet (. Abb. 9.5). den Histonen entfernen und dadurch das Ablesen von
Genen verhindern (. Abb. 9.6). Diese Enzyme knnen
Demethylierung durch Medikamente, sog. Histon-Deacetylase-Hemmer
Es konnte gezeigt werden, dass der Aktivierungszustand (engl. HDAC-Inhibitors, HDI) gehemmt werden. Durch
von Genen auch durch ihre Methylierung (das Anlagern diese Hemmung wird die Entfernung der Acetylgruppen
von CH3-Gruppen) bestimmt wird (7 Kap. 1.3.1): Methy- von den Histonen verhindert, d.h. die Gene knnen abge-
lierte Gene sind inaktiviert. Durch die Demethylierung lesen und aktiviert werden. Es ist denkbar, dass die Anti-
bestimmter Gene knnen die Zellen von bestimmten tumor-Wirkung der HDAC-Hemmer auf einer Reaktivie-
hmatologischen Tumoren, den sog. myelodysplastischen rung von Genen beruht, die die Apoptose (den program-
Syndromen (abgekrzt: MDS, eine Unterform der Leuk- mierten Zelltod) von Tumorzellen einleiten.
mie) zur Differenzierung angeregt werden, z.B. durch Der HDAC-Hemmer Panobinostat (Farydak) ist zur
Azacitin (Vidaza). Im Gegensatz zu den Retinoiden (7 Ab- Behandlung des multiplen Myeloms zugelassen.
schn. 9.7.1), die nur ber die Einleitung der Zelldifferenzie-
rung wirken, fhren die demethylierenden Zytostatika Hemmung der Proteasomen
auch zum Zelltod von Tumor- und anderen Zellen. Proteasomen sind Enzymkomplexe, die Eiweie (Proteine)
abbauen. Sie sind in allen Zellen sowohl im Zellkern wie
Histon-Deacetylasen(HDAC)-Hemmer im Zytoplasma in groer Zahl vorhanden. Sie kontrollie-
Die DNA ist im Zellkern in den Chromosomen um groe ren den Abbau und dadurch die Konzentration vieler Pro-
Eiweimolekle, die sog. Histone, gewickelt hnlich wie teine, z.B. von Wachstumsfaktoren und Signalmoleklen,
9.3 Monoklonale Antikrper und Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung
141 9
Leser
Ac
Ac Ac Ac
Gen an Gen aus
DNA Histon
. Abb. 9.6 Acetylierung und Deacetylierung von Histonen: Es sind je 4 Histone dargestellt, um die sich der DNA-Faden (blau) wickelt. Links:
Die Histone tragen Acetyl-Gruppen (Ac). Das Gen kann durch das Leser-Eiwei abgelesen werden. Rechts: Die Histone sind deacetyliert,
das Gen ist ausgeschaltet. (nach Verdin und Ott, 2015, mit frdl. Genehmigung von Macmillan Publishers)
die fr die Steuerung von Zellzyklus, Apoptose und Diffe- 9.3 Monoklonale Antikrper
renzierung wichtig sind. und Hemmstoffe der intrazellulren
Bestimmte Medikamente hemmen spezifisch die Pro- Signalbermittlung
teasomen, z.B. Bortezomib (Velcade) oder Carfilzomib
(Kyprolis). Tumorzellen in denen in der Regel die Pro- In den letzten Jahren fanden zahlreiche Medikamente, die
teasomenaktivitt gesteigert ist reagieren auf diese auf neuen Wirkprinzipien beruhen, den Weg in die Klinik.
Hemmung empfindlicher als normale Zellen und werden
> Gemeinsam ist ihnen, dass sie nicht direkt auf die
apoptotisch.
Synthese oder Struktur der DNA oder die Mechanis-
men der Kernteilung einwirken, sondern auf Steue-
rungsvorgnge, die die Zellteilung und den pro-
9.2.2 Toxizitt
grammierten Zelltod (Apoptose) regulieren.
Klassische Zytostatika hemmen wie erwhnt das Dazu gehren beispielsweise:

Tumorwachstum in erster Linie durch direkte Einwirkung 4 Hemmung der Rezeptoren von Wachstumsfaktoren
auf die DNA oder die Zellteilung. Diese Wirkungen sind auf der Oberflche von Tumorzellen
i. Allg. unspezifisch, d. h. gegen alle sich teilenden Zellen Beispiel: Wirkung von Trastuzumab (Herceptin) bei
gerichtet. bestimmten Formen von Mammakarzinom
4 Hemmung von Signalmoleklen, die Wachstumssig-
> Unerwnschte Wirkungen der klassischen Zyto-
nale in den Zellkern bermitteln
statika manifestieren sich deshalb v. a. an gesunden
Beispiel: Wirkung von Imatinib (Glivec) bei chro-
Geweben mit hoher Zellerneuerungsrate.
nisch-myeloischer Leukmie
Dazu gehren: 4 Hemmung der Neubildung von Blutgefen zur
4 blutbildendes Knochenmark (Myelotoxizitt) Versorgung des wachsenden Tumors
4 Schleimhute des Verdauungstrakts von Mund bis Beispiel: Wirkung von Bevacizumab (Avastin) bei
After (Mukositis) Kolonkarzinom.
4 Haarfollikel (Alopezie)
4 Keimzellen der Hoden (Azoospermie).
9.3.1 Targeted Therapies personali-
Andere unerwnschte Wirkungen dieser Zytostatika sierte Medizin Przisionsmedizin
knnen nicht direkt auf die Hemmung der Zellteilung stratifizierte Medizin
zurckgefhrt werden, z. B. belkeit und Erbrechen.
. Tab. 9.3 zeigt die wichtigsten Toxizitten klassischer Die oben genannten Medikamente wirken gezielt gegen
Zytostatika. Allgemeines zur Toxizitt tumorwirksamer definierte Strukturen (Rezeptoren oder Signalmolekle)
Medikamente findet sich in 7 Abschn. 9.11. auf oder in den Tumorzellen. Sie werden deshalb oft als
targeted therapies bezeichnet (engl. target: Ziel).
. Tab. 9.3 Wichtige toxische Wirkungen von klassischen Zytostatika
Organ Symptome Dauer bis Hufigkeit Rever- Besondere Wichtigste verur-

zum sibel Risikofaktoren sachende Zytostatikaa
Auftreten
Knochenmark Neutropenie Tage bis +++ ja Tumorbefall des verschiedene

(7 Kap. 26) Wochen Knochenmarks
Thrombopenie Tage bis ++ ja vorhergehende

Wochen Radiotherapie
Anmie Wochen bis +++ ja vorhergehende
Monate Radiotherapie
Leukmie Jahre (+) Kombination mit alkylierende Substan-
Radiotherapie zen, Anthrazykline,
Etoposid u.a.
Magen-Darm- Orale Mukositis Tage bis + ja vorhergehende MTX, 5-FU, ADM
Trakt (7 Kap. 25) Wochen Radiotherapie
Diarrh (7 Kap. 22) Tage bis + ja vorhergehende 5-FU, Irinotecan,-

Wochen Radiotherapie Cisplatin
Ileus (7 Kap. 22) Tage ++ ja Vincristin, Vinblastin,

9 Vindesin
Nerven belkeit/Erbrechen Stunden bis +++ ja verschiedene
(7 Kap. 21) Tage
Kleinhirnstrung Tage bis (+) teil- 5-FU, PCZ, BCNU
(Schwindel/Ataxie) Wochen weise
(7 Kap. 17)
Enzephalopathie Stunden bis (+) ja Vorhergehende L-Asp, 5-FU, MTX, Ara-C,
(Lethargie/Halluzina- Tage Radiotherapie Ifosfamid
tionen) (7 Kap. 17)
Innenohrschdigung Tage bis + teil- gleichzeitige Cisplatin
(Tinnitus/Hochton- Wochen weise Verabreichung
schwerhrigkeit) toxischer Anti-
(7 Kap. 17) biotika
Meningismus Stunden bis + ja Ara-C, MTX (intrathekal)
Tage
Polyneuropathien Tage bis ++ teil- Vincristin, Vinblastin,
(Parsthesien/Muskel- Monate weise Vindesin, Cisplatin,
schwche/Ileus; Oxaliplatin, Docetaxel,
7 Kap. 17) Paclitaxel, Ixabepilon
Haarwurzeln Alopezie Wochen +++ ja verschiedene

(7 Kap. 23)
Haut und Entzndungen Tage bis + ja verschiedene
Schleimhute Wochen
(7 Kap. 24, 25)
Nagelvernderungen Wochen bis ++ ja verschiedene, v.a.
Monate Docetaxel
Hand-Fu-Syndrom Tage bis + ja liposomales Doxo-
Wochen rubicin, Capecitabine,
5-FU-Dauerinfusion
Keimdrsen Hemmung der Keim- Tage bis +++ teil- vor allem alkylierende
(Hoden/Ovar zellen (Sterilitt) Monate weise Substanzen
7 Kap. 28)
Hemmung der Hormon- Monate bis ++ nein vor allem alkylierende
produktion (vorzeitiges Jahre Substanzen
Klimakterium)
143 9
. Tab. 9.3 (Fortsetzung)
Organ Symptome Dauer bis Hufigkeit Rever- Besondere Wichtigste verur-

zum sibel Risikofaktoren sachende Zytostatikaa
Auftreten
Nieren glomerulre und tubu- Tage bis + z. T. gleichzeitige Cisplatin, MTX (nur hoch
lre Schden Wochen Verabreichung dosiert), Ifosfamid
von nierensch-
digenden Anti-
biotika/Dehyd-
rierung (Erbre-
chen)
Harnblase hmorrhagische Zytitis Tage bis + ja Dehydrierung/ Cyclophosphamid,
Wochen lokale Radio- Ifosfamid
therapie
Herz Myokardschden Monate + nein vorbestehende ADM u. a. Anthrazykline,
Myokarderkran- Mitoxantron, m-Amsa,
kung hoch dosiert CTX
Lunge Lungenfibrose (Husten/ Wochen bis + evtl. lokale Radio- Bleomycin, Gemcitabin
Dyspnoe Monate therapie (selten: Busulfan)
Leber Enzymerhhung Wochen + ja Methotrexat, Cytarabin,
Trabectedin
Muskeln/ Schmerzen Wochen + ja Procarbazin, Vinblastin,
Knochen Vincristin, Paclitaxel,
Docetaxel
Diverse allergischer Broncho- Minuten bis + ja Paclitaxel, Asparaginase,
spasmus, Blutdruckab- Stunden Etoposid
fall, Urtikaria
grippeartige Symp- Tage bis + ja Gemcitabin
tome, deme Wochen
Fieber Stunden bis + ja Bleomycin, Gemcitabin,
Tage Dacarbazin, selten:
Cytarabin, Methotrexat
a Prparatenamen 7 Anhang.
MTX Methotrexat, ADM Adriamycin, PCZ Procarbazin, BCNU Carmustin, Ara-C Cytarabin, L-Asp Asparaginase, CTX Cyclophosphamid,
5-FU 5-Fluorouracil.
Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass auch die etablierten Hor- ten Therapien deshalb mit den Begriffen Przisions-
mon- und Antihormontherapien gezielte Behandlungen darstel- medizin oder stratifizierte Medizin bezeichnet. Unter
len, da sie selektiv auf die Hormonrezeptoren in Tumorzellen wirken
Stratifizierung versteht man die Bildung von Untergrup-
(7 Abschn. 9.5.1). Ebenso knnte auch die gezielte Strung der DNA-
Synthese durch Antimetaboliten (z. B. 5-Fluorouracil; 7 Abschn. 9.2.1) pen. Das Konzept soll am folgenden Beispiel erlutert
als gezielte Therapie bezeichnet werden. Im aktuellen Sprachge- werden:
brauch werden aber lediglich die neuen, auf die Rezeptoren von
Wachstumsfaktoren und die Signalbermittlung gerichteten Medika- Beispiel
mente als targeted therapies bezeichnet.
Bis vor wenigen Jahren wurden beim Lungenkarzinom ledig-
Der Einsatz dieser neueren Medikamente wird auch als lich vier histologische Untergruppen unterschieden. Dabei
personalisierte Medizin oder individualisierte Medizin richtete sich die Therapie nur danach, ob ein kleinzelliges
bezeichnet. Dieser Begriff ist unglcklich gewhlt eine oder ein nichtkleinzelliges Karzinom vorlag. Unterdessen
Person oder ein Individuum ist schlielich mehr als die werden allein beim Adenokarzinom der Lunge mehr als
Summe der molekularbiologischen Eigenschaften ihres 10 molekulare Untergruppen aufgrund von Genmutationen
Tumors. Von einer personalisierten Medizin darf eigent- unterschieden (. Abb. 9.7). Dies erlaubt es, gezielt auf diese
lich nur dann gesprochen werden, wenn die ganze Person Mutationen gerichtete Medikamente zu entwickeln und pr-
des Patienten einbezogen wird. Besser werden die geziel- zise einzusetzen.
Histologische Untergruppen Molekulare Untergruppen des Adenokarzinoms

des Lungenkarzinoms der Lunge
MAP2K1
NRAS
AKT1 ROS1 fusions
PIK3CA KIF5B-RET
BRAF
HER2
Plattenepithel- ALK fusions

Karzinom
grozelliges Adenokarzinom unbekannt

Karzinom EGFR
kleinzelliges
Karzinom KRAS
. Abb. 9.7 Lungenkrebs: nicht eine Krankheit, sondern auf molekularer Ebene viele verschiedene Krankheiten. Links: Die vier histologischen
9 Untergruppen des Lungenkarzinoms, die hufigste ist das Adenokarzinom. Rechts: Die molekularen Untergruppen des Adenokarzinoms (ad-
aptiert nach Garassino 2013)
Von den oben erwhnten Mutationen sind Rezeptoren > Im Gegensatz zu den klassischen Zytostatika zeigt
oder Signalmolekle betroffen. Aufgrund der Mutation sich diese Toxizitt verstndlicherweise nicht an
ihres Gens werden sie entweder in zu groer Zahl produ- Geweben mit einer hohen Zellteilungsrate, sondern
ziert (sie werden berexprimiert) oder sie sind als Folge an Geweben, die wie die Tumorzellen von dem
einer defekten Struktur zu aktiv (beraktiviert). Beides gehemmten Signalweg abhngig sind.
kann zu einer vermehrten Zellteilung fhren. Nheres
dazu findet sich in 7 Kap. 1.3.3, . Tab. 1.3. Bei einigen Dazu einige Beispiele:
Tumoren werden die entsprechenden Mutationen bereits 4 Zielmolekle des monoklonalen Antikrpers Trastu-
routinemig im Labor nachgewiesen (7 Kap. 5.8). zumab (Herceptin) und von verschiedenen Hemm-
stoffen der Signalbermittlung finden sich auch auf
oder in den Zellen des Herzmuskels. Die Behandlung
9.3.2 Toxizitt mit diesen Medikamenten kann deshalb zu Herzin-
suffizienz fhren.
In der Regel sind Unterschiede zwischen Tumor- und nor- 4 Auch Hautzellen sind auf intakte Signalwege fr
malen Zellen quantitativer Natur: Auch normale Zellen epitheliale Wachstumsfaktoren angewiesen. Verschie-
besitzen Rezeptoren fr Wachstumsfaktoren und sind auf dene gezielte Therapien fhren zu belastenden, teils
Signalbermittlung sowie Blutversorgung angewiesen. aknehnlichen Hautvernderungen (sog. rash
Tumorzellen reagieren auf medikamentse Eingriffe in Hautauschlag).
Steuerungsvorgnge jedoch teilweise empfindlicher als 4 Der monoklonale Antikrper Alemtuzumab (Mab-
normale Zellen, da sie hufig von einem beraktivierten Campath) ist gegen das Antigen CD52 gerichtet. Die-
Signalweg abhngig sind. ses findet sich in hoher Dichte auf den Lymphozyten
Die gezielten Therapien sind deshalb keineswegs frei der chronischen lymphatischen Leukmie (CLL),
von unerwnschten Wirkungen, ihre Toxizitt unterschei- aber auch auf normalen T- und B-Lymphozyten. Die
det sich jedoch wesentlich von derjenigen der klassi- Behandlung der CLL mit Alemtuzumab fhrt daher
schen Zytostatika: Die targeted therapies fhren in der zu einer starken Lymphopenie und dadurch zu einer
Regel seltener und schwcher zu belkeit und Erbrechen eindrcklichen, ber Monate anhaltenden Immun-
oder Haarausfall. Dafr zeigen sich andere, teils schwere, schwche.
mit den klassischen Zytostatika nie beobachtete Neben- 4 Umgekehrt wird das Immunsystem durch die neuen
wirkungen. Immuntherapien vom Typ der Checkpoint-Hem-
145 9
mer stimuliert, damit Tumorzellen erkannt und ange- chimren Antikrpern (Chimre: Fabeltier aus den antiken
griffen werden knnen. Diese Stimulation ist aller- Sagen, vorne Lwe, in der Mitte Ziege, hinten Schlange) bzw.
dings teilweise nicht spezifisch, sodass auch Immun- von humanisierten Antikrpern.
reaktionen gegen normale Krperzellen auftreten
> Der Substanzname aller monoklonaler Antikrper
knnen. Diese Autoimmunreaktionen uern sich
endet auf -mab. Aus dem Vokal vor der Endsilbe ist
bspw. als Darm- oder Schilddrsenentzndungen.
seine Herkunft ersichtlich (. Tab. 9.5).
Bei monoklonalen Antikrpern knnen zudem v. a. wh- Es werden 3 Gruppen von Antigenen unterschieden, gegen
rend oder kurz nach der erstmaligen Verabreichung teils die therapeutisch wirksame Antikrper entwickelt wurden:
schwere akute Infusionsreaktionen auftreten (7 Kap. 13.2.7), 4 Antikrper gegen CD-Antigene
die teils auf die Freisetzung von Zytokinen (7 Abschn. 9.6), 4 Antikrper gegen Rezeptoren von Wachstums-
teils auf allergische Reaktionen zurckzufhren sind. faktoren
. Tab. 9.4 zeigt eine bersicht ber die unerwnschten 4 Antikrper gegen Immun-Checkpunkte
Wirkungen dieser gezielten Therapien. Allgemeines zur (7 Abschn. 9.4.1).
Toxizitt tumorwirksamer Medikamente findet sich in
> Antikrper sind groe Eiwei-Molekle. Sie werden
7 Abschn. 9.11.
intravens verabreicht, da sie bei peroraler Gabe im
Magen-Darm-Trakt abgebaut werden.
9.3.3 Monoklonale Antikrper

Antikrper gegen CD-Antigene
Wie in 7 Kap. 1.6 ausgefhrt, erkennen B-Lymphozyten Bei den CD-Antigenen handelt es sich um Proteine auf der
krperfremde Molekle (sog. Antigene) und stellen in der Oberflche von Blut- und Knochenmarkzellen sowie von
Folge Antikrper dagegen her. Antikrper sind Proteine, Zellen des lymphatischen Systems. Ihre Funktion ist z. T.
die mit einem Antigen reagieren und es binden. Die Bin- unbekannt. Aus historischen Grnden werden sie als
dung zwischen Antigen und Antikrper lst in der Regel CD(cluster of differentiation)-Antigene bezeichnet und
weitere Schritte der Immunabwehr gegen ein Fremdeiwei in der Reihenfolge ihrer Entdeckung nummeriert.
oder eine Fremdzelle aus, sodass es zur Zerstrung (Lyse) Einzelne CD-Antigene sind fr bestimmte Zellen
der Zielzelle kommen kann. spezifisch: CD8 findet sich z. B. nur auf einer Untergruppe
von T-Lymphozyten, CD20 findet sich auf allen B-Lym-
Monoklonale Antikrper phozyten (7 Kap. 1.6.1). Andere CD-Antigene sind sehr
Monoklonale Antikrper (engl. monoclonal anti- unspezifisch: CD32 beispielsweise findet sich auf B-Lym-
body; mab) sind in Zellkulturen biotechnologisch phozyten, Monozyten, neutrophilen und eosinophilen
hergestellte Immunglobuline, die nur mit einem ein- Granulozyten.
zigen, definierten Antigen reagieren. Durch die Bindung eines therapeutisch eingesetzten
Antikrpers an ein CD-Antigen wird die Zelle so mar-
kiert,dass sie vom Immunsystem als fremd erkannt und
Tumorzellen tragen auf ihrer Oberflche charakteristische attackiert werden kann.
Proteine, die als Antigene wirken. Diese Antigene sind Beispiele:
allerdings meist nicht tumorspezifisch, d. h. sie finden sich 4 der gegen CD20 gerichtete Antikrper Rituximab
nicht ausschlielich auf Tumorzellen, sondern auch auf (Mabthera) zur Behandlung von bsartigen Er-
normalen Zellen. krankungen der B-Lymphozyten (maligne
Lymphome)
> Eine Antikrpertherapie kommt v. a. dann infrage,
4 der gegen CD38 gerichtete Antikrper Daratumumab
wenn die Tumorzellen das Antigen in viel hherer
(Darzalex) zur Behandlung des multiplen Myeloms.
Konzentration als die normalen Zellen aufweisen.
Fr die Produktion der monoklonalen Antikrper werden Antikrper gegen Rezeptoren von
Muse mit einem Tumorantigen immunisiert. Aus Kulturen Wachstumsfaktoren
von Lymphozyten dieser Muse werden dann die Antikrper Viele normale Zellen besitzen auf ihrer Oberflche Rezep-
bei denen es sich also um Mausimmunglobuline (murine toren fr Wachstumsfaktoren, z. B. die HER1 und die
Antikrper) handelt isoliert. Diese Mausantikrper HER2-Rezeptoren (auch erbB-2 oder her/neu genannt)
knnen in der Folge mithilfe gentechnischer Methoden so 7 Kap. 1.2.2. Die Bindung des epithelialen Wachstumsfak-
verndert werden, dass der grte Teil des Molekls einem tors EGF (engl. epithelial growth factor) an den Rezeptor
menschlichen Antikrper entspricht. Man spricht von sog. lst im Zellinneren Signale fr die Zellteilung aus. Der
. Tab. 9.4 Wichtige toxische Wirkungen von monoklonalen Antikrpern, Hemmstoffen der Signalbermittlung und Immuntherapien
Organ Symptome Dauer bis Hufig- Rever- Besondere Risi- Wichtigste verursachende
zum Auftre- keit sibel kofaktoren Substanzen
ten
Akute Infusions- Blutdruckabfall, Minuten +++ ja teilweise: groe monoklonale Antikrper

reaktion Atemnot, Schttel- Tumorlast
(7 Kap. 13.2.7) frost, Fieber, Erbre-
chen
Knochenmark Neutropenie Tage bis +++ ja Tumorbefall des Bortezomib, Gemtuzumab,

(7 Kap. 26) Wochen Knochenmarks Ibritumomab, Lenalidomid,
Nilotinib, Sunitinib
Thrombopenie Tage bis +++ ja vorhergehende Bortezomib, Dasatinib, Gem-

Wochen Radiotherapie tuzumab, Ibritumomab, Lenali-
domid, Nilotinib, Sunitinib
Anmie Wochen bis +++ ja vorhergehende Gemtuzumab, Ibritumomab,

Monate Radiotherapie Nilotinib
Immunsystem Immunsuppression Tage bis ++ ja Kombination mit Alemtuzumab, Ibritumomab-

(erhhe Infektanfl- Monate Kortikosteroiden Tiuxetan, Rituximab
ligkeit)
9 Autoimmunreaktio- Wochen bis ++ ja Ipilimumab, Nivolumab, Pem-
nen (Hepatitis, Monate brolizumab
Dermatitis, Kolitis
etc.)
Magen-Darm- Perforation, Fistel Tage bis (+) vorhergehende Bevacizumab, Ipilimumab

Trakt Wochen Operationen
Diarrh (7 Kap. 22) Tage bis + ja Cetuximab, Bortezomib, Erloti-

Wochen nib, Gefitinib, Lapatinib, Panitu-
mumab, Sorafenib, Sunitinib,
Ipilimumab
Obstipation Bortezomib, Lenalidomid,

Pomalidomid
Zentrales Ner- belkeit/Erbrechen Stunden bis ++ ja Imatinib

vensystem (7 Kap. 21) Tage
Enzephalopathie Tage bis ++ ja Cetuximab, Sorafenib, Suni-

(Mdigkeit, Lethar- Wochen tinib, Lenalidomid, Pomalido-
gie) mid
Peripheres Polyneuropathien Tage bis +++ z. T. Bortezomib, Ipilimumab, Le-

Nervensystem (Parsthesien/ Monate nalidomid, Pomalidomid
Muskelschwche/
Ileus)
Haarwurzeln partielle Alopezie, Wochen bis + ja Sorafenib, Sunitinib

(7 Kap. 23) Verfrbungen Monate
Haut und Blutungen Stunden bis + ja Bevacizumab

Schleimhute Tage
(7 Kap. 24, 25)
Nagelvernderun- Wochen bis +++ ja Cetuximab, Gefitinib, Panitu-
gen Monate mumab
akneartiger Aus- Wochen bis +++ Ja Cetuximab, Erlotinib, Gefitinib,

schlag, trockene Monate Lapatinib, Panitumumab,
Haut, Fissuren Sunitinib
147 9
Organ Symptome Dauer bis Hufig- Rever- Besondere Risi- Wichtigste verursachende
zum Auftre- keit sibel kofaktoren Substanzen
ten
Hand-Fu-Syndrom Tage bis +++ ja Sorafenib, Sunitinib, Lapatinib

Wochen
orale Mukositis Wochen bis ++ ja Everolimus, Gefitinib, Panitu-

Monate mumab, Sunitinib, Sorafenib
Herz und Kreis- Myokardschden Wochen bis + teil- vorbestehende Dasatinib, Imatinib, Lapatinib,
lauf Monate weise Myokarderkran- Nilotinib, Sorafenib, Sunitinib,
kung Trastuzumab, Pertuzumab
Hypertonie Wochen bis ++ ja Bevacizumab, Sorafenib, Suni-

Monate tinib, Pazopanib
Venenthrombosen, Tage bis ++ evtl. Kombination mit Bevacizumab, Lenalidomid,

Lungenembolie Wochen Kortikosteroiden Thalidomid
deme Wochen bis + ja Dasatinib, Imatinib

Monate
Lunge Pneumopathie Monate bis + evtl. Erlotinib, Gefitinib, Everolimus,

(Husten/Dyspnoe) Jahre Rituximab
Muskeln/Kno- Schmerzen, Tage bis + ja Imatinib, Rituximab

chen Krmpfe Wochen
Stoffwechsel Hyperglykmie, Tage bis + ja Everolimus

Hyperlipidmie Wochen
Embryo Missbildungen nein Lenalidomid, Thalidomid
a Prparatenamen 7 Anhang.
> Diese Amplifikation fhrt dazu, dass die Tumorzel-

. Tab. 9.5 Herleitung der Substanznamen von monoklona-
len Antikrper len zu viele Rezeptoren (mehrere Hunderttausend
pro Zelle) fr den Wachstumsfaktor bilden und des-
Vokal + Herkunft Substanz (Beispiel- halb ihre Zellteilung zu stark stimuliert wird.
Endsilbe mab medikament)
Durch die Bindung des Antikrpers an den Rezeptor wird
-omab rein muriner Ibritumomab (Zevalin)
Antikrper dieser blockiert, sodass die fr die Zelle lebenswichtigen
Signale nicht in das Zellinnere weitergeleitet werden kn-
-ximab chimrischer Cetuximab (Erbitux)
nen (. Abb. 9.8b). Zustzlich aktiviert die Bindung des
Antikrper
Antikrpers auch die immunologische Abwehr.
-zumab humanisierter Trastuzumab
Antikrper (Herceptin) Ein Beispiel fr diesen Wirkungsmechanismus ist der Antikrper Tras-
tuzumab (Herceptin) fr die Behandlung des Mammakarzinoms:
-umab humaner Anti- Ipilimumab (Yervoy) Trastuzumab wird in der Behandlung des Mammakarzinoms einge-
krper setzt, wenn eine berexpression (Vermehrung) des HER2-Rezeptors
vorliegt. Der HER2-Rezeptor bzw. sein Gen werden deshalb vor Thera-
piebeginn mit immunhistochemischen bzw. molekularbiologischen
Methoden quantitativ am Gewebeschnitt (Tumorgewebe) nachge-
HER2-Rezeptor ist das Produkt des her2-Gens. In Zellen wiesen.
von verschiedenen malignen Tumoren ist dieses Gen als
Folge von Mutationen in zu vielen Kopien vorhanden. Dies Auch die Funktion anderer Wachstumsfaktoren kann
wird als Amplifikation bezeichnet (7 Kap. 1.3.2) und ist bei durch Antikrper gehemmt werden. Wie in 7 Kap. 1.5.2
etwa 25% aller Mammakarzinome der Fall. ausgefhrt, knnen Tumoren gefbildende Faktoren
a b
c d
. Abb. 9.8 ad Angriffspunkte von gezielten Therapien. a Physiologischer Zustand: Ein Wachstumsfaktor (growth factor; GF), z. B. EGF,
bindet an seinen Rezeptor. Dadurch wird das an den Rezeptor gebundene Enzym Tyrosinkinase aktiviert. Dies setzt die bermittlung von
Signalen in Gang, die schlielich zur Aktivierung von Genen fhren, die z. B. die Zellteilung stimulieren. b-d Mglichkeiten der therapeu-
tischen Beeinflussung: b Blockade des Rezeptors durch einen Antikrper. Dies verhindert die Bindung des Wachstumsfaktors, es wird kein
Wachstumssignal in den Zellkern bermittelt. c Blockade des Wachstumsfaktors durch einen Antikrper. Dies verhindert seine Bindung an
den Rezeptor. d Blockade der Signalbermittlung durch Hemmung der Tyrosinkinase
produzieren. Die Neubildung von Gefen (Angiogenese) Weitere Antikrper werden derzeit im Rahmen klinischer
ist fr das Tumorwachstum unerlsslich. (. Abb. 1.14). Studien untersucht.
Der wichtigste gefbildende Faktoren ist VEGF (vasku-
lrer endothelialer Wachstumsfaktor, engl. vascular endo- Antikrper-Wirkstoff-Konjugate (ADC)
thelial growth factor). Der Antikrper Bevacizumab An monoklonale Antikrper knnen Zytostatika oder
(Avastin) hemmt die Gefneubildung und somit das radioaktive Substanzen gekoppelt werden (Antikrper-
Tumorwachstum. Er bindet anders als der oben genannte Wirkstoff-Konjugate; englisch: antibody drug conjugate,
Antikrper Trastuzumab (Herceptin) nicht an den abgekrzt: ADC). Der Antikrper wirkt dabei als Trger,
Rezeptor, sondern direkt an den Wachstumsfaktor VEGF. der die Wirksubstanz gezielt an die Tumorzelle heftet. Das
. Tab. 9.6 zeigt einige der aktuell in der EU und/oder Konjugat wird dann von der Zelle aufgenommen (Interna-
der Schweiz zugelassenen monoklonalen Antikrper. lisation) und die Wirksubstanz im Zellinnern freigesetzt.
149 9
. Tab. 9.6 Tumorwirksame monoklonale Antikrper
Antikrper Zielmolekl Zielzelle Anwendung
Alemtuzumab (Mabcampath) CD52 T- und B-Lympho- chronisch-lymphatische Leukmie, maligne Lymphome

zyten
Bevacizumab (Avastin) VEGF Endothelzellen Kolon-, Mamma-, Ovarialkarzinom, Glioblastom, Nieren-

zellkarzinom
Cetuximab (Erbitux) EGFR epitheliale Zellen Kolonkarzinom, ORL-Karzinome
Ipilimumab (Yervoy) CTLA-4 T-Lymphozyten Melanom
Nivolumab (Opdivo) PD-1 T-Lymphozyten Melanom, Lungenkarzinom
Panitumumab (Vectibix) EGFR epitheliale Zellen Kolonkarzinom
Pertuzumab(Perjeta) HER2 epitheliale Zellen Mammakarzinom mit HER2-berexpression
Rituximab (Mabthera) CD20 B-Lymphozyten maligne Lymphome, chronisch-lymphatische Leukmie
Trastuzumab (Herceptin) HER2 (erb2) epitheliale Zellen Mamma- und Magenkarzinom mit HER2-berexpresssion
Trastuzumab-Emtansin (Kadcyla) HER2 epitheliale Zellen Mammakarzinom mit HER2-berexpression
So knnen Substanzen, die sonst zu toxisch oder zu wenig steuern. Die defekten Enzyme bewirken eine berak-
wirksam wren, in hoher Konzentration in die Tumor- tivierung der entsprechenden Signalwege, wodurch zu
zellen eingeschleust werden. viele wachstumsstimulierende Signale in den Zellkern
4 Konjugate mit Zytostatika: gelangen. Dies fhrt zu beschleunigtem und unregu-
5 T-DM1 (Kadcyla): Verbindung des Her2-Anti- liertem Zellwachstum. Die schematische, stark verein-
krpers Trastuzumab (Herceptin) mit dem Zyto- fachte Darstellung von . Abb. 9.9 zeigt eine Auswahl
statikum Emtansine (sonst nicht gebruchliche von wichtigen, an der Signalbermittlung beteiligten
Mikrotubulus-aktive Substanz). Anwendung beim Enzymen.
Her2-berexprimierenden Mamma-Karzinom
Zur Terminologie:
5 Brentuximab-Vedotin (Adcetris): Verbindung des 5 Bei vielen dieser Enzyme handelt es sich chemisch um Kinasen,
CD30-Antikrpers mit einem Mikrotubulus- d.h. um Enzyme, die eine Phosphatgruppe auf ein Protein (Eiwei)
aktiven Zytostatikum. Anwendung bei CD30-posi- bertragen (Kinase: von griech. kinein, bewegen). Sie werden
tivem Hodgkin Lymphom oder anaplastischem deshalb generell als Protein-Kinasen bezeichnet oder auch ge-
nauer nach der Aminosure innerhalb des Proteins, auf die die
grozelligem Lymphom.
Phosphatgruppe bertragen wird (z.B. Tyrosinkinase).
4 Konjugate mit radioaktiver Substanz: 5 Die Enzyme knnen auch nach dem Gen benannt werden, das
5 90Y-Ibritumomab-Tiuxetan (Zevalin): Verbindung ihre Synthese steuert (z.B. JAK1/2, BRAF, mTOR).
eines CD20-Antikrpers mit dem Radionuklid
> Die Hemmung der intrazellulren Signalbermitt-
90Yttrium (ein -Strahler mit einer Gewebeein-
lung (engl. signal transduction inhibition; STI) hat
dringtiefe von max. 5mm). Anwendung bei rezi-
sich als wirksames therapeutisches Prinzip in der
divierten follikulren Lymphomen.
Onkologie erwiesen (. Abb. 9.8d).
Die meisten fr die STI eingesetzten Medikamente sind

9.3.4 Hemmstoffe der intrazellulren sogenannte Kinasehemmer.
Signalbermittlung (small
> Kinasehemmer sind kleine Molekle (engl. small
molecules)
molecules). Sie werden peroral verabreicht. Der
Substanzname aller Kinasehemmer endet auf -nib,
Die Signalbermittlung wird in 7 Kap. 1.2.2 ausfhrlich
z. B. Imatinib (Glivec).
besprochen die Kenntnis dieser Vorgnge ist Vorausset-
zung fr das Verstndnis der folgenden Abschnitte. Die Nebenwirkungen der STI unterscheiden sich von
In Tumorzellen finden sich typischerweise zahlreiche denen der klassischen Zytostatika. Hufig ist die Haut
Mutationen. Diese betreffen oft Gene, die den Aufbau betroffen, aber auch Hypertonie, deme, Durchflle,
der fr die Signalbermittlung verantwortlichen Enzyme Fatigue u.a.m. sind zu beobachten (. Tab. 9.4).
Rezeptor fr Wachstumsfaktoren
z. B. EGF, VEGF
GPCR
Integrins
RTK RTK dc42
Fyn/Shc
PLC Grb2/SOS
PI3K G-Protein Ras

Src
Akt Raf
PKC Adenylate
cyclase
Akka MEK
Cylokine Receptor
NF-b
PKA
Ib MEKK MAPK MKK
Zytokine JAKs
STAT3,5
Myc: Mad: ERK JNKs

Bcl-xL Max Max
Zellkern
Fos Jun
Cytochrome C CREB
9 Caspase 9
Gene Regulation
p27
Caspase 8 Apoptosis
ARF CDK2
p21
Cell
FADD mdm2 Proliferation
Bcl-2
p53
Bad
Mt Bax
Abnormality
FasR Sensor Bim Kernmembran
Zellmembran
. Abb. 9.9 Signalwege in einer Krperzelle. Die orange markierten Kinasen knnen durch Medikamente gehemmt werden
Gegen folgende Kinasen sind bereits STI als Medika- Cyclin-abhngige Kinasen (cyclin dependent kinase,
mente erhltlich; weitere befinden sich in der Entwicklung. abgekrzt cdk) beschleunigen den Zellzyklus (7 Kap. 1.2.1).
Tyrosinkinasen sind Bestandteile des im Zellinnern Sie sind anders als die vorerwhnten Kinasen nicht im
gelegen Teils eines Rezeptors fr Wachstumsfaktoren. Sie Zytoplasma, sondern im Zellkern lokalisiert. Die Aktivitt
werden deshalb auch als Rezeptor-Tyrosinkinasen (RTK) von CDK4/6 kann durch Palbociclib (Ibrance) gehemmt
bezeichnet. Sie knnen durch Tyrosinkinaseinhibitoren werden. Da auch Palbociclib direkt im Zellkern angreift,
(TKI; lat. Inhibitor: Hemmer) blockiert werden (. Abb. treten unter dieser Therapie hnliche Nebenwirkungen auf
9.8d). Dabei hemmen einzelne TKI spezifisch bestimmte wie bei den klassischen Zytostatika, nmlich Knochen-
Tyrosinkinasen, andere dagegen, sog. Multikinasehemmer marksuppresion, Haarausfall (mild), belkeit und Erbre-
blockieren zahlreiche, teils ber 80 verschiedene Kinasen. chen.
Einige Tyrosinkinasen stimulieren spezifisch die Angioge- . Tab. 9.7 zeigt einige in der EU und der Schweiz zuge-
nese, d.h. die Neubildung von Gefen. lassene Kinasehemmer.
BRAF. Die Mutation BRAFV600 steigert die Aktivitt
der Kinase BRAF und stimuliert dadurch die Tumorzelle
zu beschleunigtem Wachstum. Die Mutation ist v.a. bei 9.4 Immuntherapien
Melanomen hufig. Die Funktion von BRAF kann durch
Vemurafenib (Zelboraf) gehemmt werden. Die Grundlagen der Immunologie maligner Tumoren sind
MEK, mTOR, JAK1/2 sind weitere Kinasen, gegen die in 7 Kap. 1.6 dargestellt.
Hemmstoffe entwickelt wurden.
. Tab. 9.7 Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung (Auswahl)
Name Zielmolekl (gehemmte Kinasen; Auswahl) Anwendung (Auswahl)

9.4 Immuntherapien
HER1 HER2 VEGFR PDGFR BCR-ABL c-kit-Protein SRC mTOR BRAF MEK JAK PI3K ALK
Crizotinib (Xalkori) x Bronchialkarzinom
Dasatinib (Sprycel) x x x x CML, GIST
Erlotinib (Tarceva) x Bronchialkarzinom, Pankre-

askarzinom
Everolimus (Afinitor) x Mammakarzinom, pNET
Gefitinib (Iressa) x Bronchialkarzinom
Idealisib (Zydelig) x Lymphome, CLL,
Imatinib (Glivec) x x x CML, GIST, MDS
Lapatinib (Tyverb) x x Mammakarzinom
Lenvatinib (Lenvima) x Schilddrsenkarzinom
Nilotinib (Tasigna) x x CML
Ruxolitinib (Jakavi) x Myelofibrose
Sorafenib (Nexavar) x x x Nierenzell-, Leberzell-,

Schilddrsenkarzinom
Sunitinib (Sutent) x x x Nierenzellkarzinom, GIST,

pNET
Trametinib (Mekinist) x Melanom
Vemurafenib (Zelboraf ) x Melanom
Abkrzungen und Erklrungen: Kinasen werden oft nach ihrem Gen benannt; der Name bezeichnet in diesem Fall hufig nicht ihre Funktion, sondern ist dann historisch bedingt. ALK Anaplas-
tic lymphoma kinase. BRAF B-rapidly accelerated fibrosarcoma oncogene. BCR-ABL Fr die CML typische, durch ein mutiertes Gen kodierte Tyosinkinase. c-kit-Protein Rezeptor fr den Wachs-
tumsfaktor SCF (Stammzellfaktor), bei gastrointestinalen Stromatumoren oft berexprimiert.CML Chronische myeloische Leukmie. HER1/HER2 Rezeptoren fr den epithelialen Wachstumsfak-
151
tor EGF. JAK Januskinase. MEK eine MAK-Kinase. mTOR: mammalian target of rapamycin, eine Kinase. PDGFR Rezeptor fr den platelet-derived growth factor aus Blutplttchen. PI3K Phosphoi-
nositid-3-Kinase. pNET pankreatischer neuroendokriner Tumor. SRC An der Signalbermittlung beteiligte Tyrosinkinase im Zytosol der Zelle, bei verschiedenen Tumoren berexprimiert. VEGFR
Rezeptor fr den vaskulren endothelialen Wachstumsfaktor.
9
1 2 3
TUMOR
ANTIGEN- CELL
PRESENTING T-cell
CELL receptor T CELL
T CELL
(TCR) Signal 1
Signal 1 TCR MHC
Major
histocompatibility
complex PD-1
B7 CD28 +
(MHC)
PD-L1
B7 CTLA-4 or PD-L2
9 Immuncheckpunkt im Lymphknoten Immuncheckpunkt im Tumor

(CTLA-4) (PDL-1/PD-1)
. Abb. 9.10 Immun-Checkpunkte (7 Text) (adaptiert nach Jacob 2015)
9.4.1 Immun-Checkpoint-Hemmer Immunantwort gegen Zellen auszulsen, die das prsen-

tierte Antigen auf ihrer Zelloberflche tragen, d. h. gegen
Hauptaufgabe des krpereigenen Immunsystems ist es, Tumorzellen. Gleichzeitig kommt es zu anderen Kontakten
krperfremde Organismen oder virusinfizierte Zellen zu zwischen der APC und dem T-Lymphozyten: Das Molekl
eliminieren. Es ist aber aus verschiedenen Grnden wenig B7 auf der APC bindet an die Rezeptoren CD28 und
wirksam in der Bekmpfung von Krebserkrankungen CTLA-4 auf dem T-Lymphozyten. Diese Bindungen regu-
(7 Kap.1.6.2). lieren die Strke der Immunantwort: Die Bindung
B7-CD28 aktiviert die Immunantwort des T-Lymphozy-
> Krebszellen knnen sich aktiv der Immunabwehr
ten.; die Bindung B7-CTLA-4 dagegen bremst die Immu-
entziehen (immune escape).
nantwort, sie bildet einen Checkpunkt. Aktivierte
Sie benutzen dazu Mechanismen, die physiologischerweise Lymphozyten vermehren sich und gelangen ber die
das Immunsystem so regulieren, dass gesunde Zellen von Gefe in den Tumor.
ihm nicht angegriffen werden knnen. Diese hemmenden Eine zweite Immunregulation luft im Tumor ab . Die
Mechanismen werden ber sog. Immun-Checkpoints T-Lymphozyten treffen im Tumor auf Tumorzellen, die das
(engl. fr Kontroll- resp. Checkpunkte) gesteuert. gleiche Antigen tragen wie die APC im Lymphknoten. Die
T-Lymphozyten sind dadurch auf dieses Antigen gerichtet
> Immun-Checkpunkte kann man sich vereinfacht als
und binden sich mithilfe des T-Zellrezeptors an die
Bremsen des Immunsystems vorstellen: Werden sie
Tumorzelle. Dies wrde nun eigentlich zur Zerstrung der
aktiviert, hemmen sie die Immunantwort.
Tumorzelle fhren (. Abb. 1.16). Die Tumorzelle kann dies
Die Wirkung dieser Checkpunkte zeigt . Abb. 9.10. aber durch ihre Oberflchen-Molekle PD-L1 (Program-
Eine erste Immunregulation erfolgt im Lymphknoten: med Cell Death Protein-1) und PD-L2 verhindern: Diese
Dort prsentiert eine Antigen-prsentierende Zelle binden an PD-1, den entsprechenden Rezeptor auf dem
(engl. antigen presenting cell, APC) (7 Kap. 1.6.1) ein Anti- T-Lymphozyten. Diese Bindung hemmt die Aktivierung
gen z.B. ein Molekl aus einer abgestorbenen Tumorzelle und Zellteilung des Lymphozyten und fhrt zu seinem
einem T-Lymphozyten. Mit einem Rezeptor (dem Untergang (Apoptose, programmed cell death).
T-Zell-Rezeptor) bindet die T-Zelle an die APC. Diese Bin- Bestimmte Tumorzellen (z.B. beim Melanom) tragen auf
dung stellt fr den T-Lymphozyten das Signal dar, eine ihrer Oberflche PD-L1 oder -L2 in hoher Konzentration
9.5 Hormontherapie
153 9
und knnen so die Immunabwehr bremsen, d. h. ihre (Cereblon) beruht, das vor allem fr das berleben der
Zerstrung verhindern. Zelle wichtig ist. Erster Vertreter dieser Substanzklasse war
Gegen zwei verschiedene Immun-Checkpunkte konn- Thalidomid, das in den 1960er-Jahren unter dem Marken-
ten monoklonale Antikrper (7 Abschn. 9.3.3) entwickelt namen Contergan als Schlafmittel eingesetzt wurde. Die
werden. Anwendung bei schwangeren Frauen fhrte zu schweren
embryonalen Missbildungen, das Medikament ist daher
> Die Bindung dieser Antikrper an den Checkpunkt
als Schlafmittel seit langem nicht mehr zugelassen.
bewirkt, dass seine Bremswirkung entfllt: Die
Thalidomid sowie die Abkmmlinge Lenalidomid
Bremsen werden gelst, die Immunreaktion wird
(Revlimid) und Pomalidomid (Imnovid) sind beim multi-
aktiviert und die Krebszelle zerstrt.
plen Myelom und anderen lymphatischen und hmatolo-
gischen Tumoren wirksam.
Antikrper gegen CTLA-4 Als schwerwiegende Nebenwirkungen werden bei
Ein monoklonaler Antikrper gegen CTLA-4 (Cytotoxic allen Imids Venenthrombosen und Lungenembolien sowie
T-Lymphocyte Antigen-4) ist Ipilimumab (Yervoy). Er wird Knochenmarksuppression beobachtet. Bei allen Patienten
erfolgreich gegen verschiedene Tumorarten eingesetzt. Die in gebr- oder zeugungsfhigem Alter ist wegen des Risikos
Aktivierung des Immunsystems durch Ipilimumab kann von embryonalen Missbildungen auf eine sichere Antikon-
allerdings zu schwerwiegenden immunvermittelten Neben- zeption zu achten.
wirkungen fhren, vergleichbar mit Autoimmunerkran-
kungen, wobei krpereigene Gewebe attackiert werden.
Mgliche Folgen sind Entzndungen von Dickdarm (Koli- 9.5 Hormontherapie
tis), Leber (Hepatitis), Haut, Nerven (Polyneuropathie)
oder endokrinen Drsen wie Schilddrse oder Hypophyse. Hormontherapie
Diese Nebenwirkungen knnen lebensbedrohlich sein und
Als Hormontherapie (endokrine Therapie) wird die
mssen rasch mit einer immunsupprimierenden Steroid-
Behandlung bsartiger Tumoren mit hormonell
therapie, evtl. auch zustzlich mit entzndungshemmen-
aktiven Substanzen (Hormonen und Antihormonen)
den Medikamenten behandelt werden.
bezeichnet. Bei den meisten dieser Therapien wird
Antikrper gegen PD-1 und PD-L1 die Wirkung eines krpereigenen Hormons medika-
ments blockiert man spricht deshalb auch von an-
Der durch PD-1 und PD-L1 gebildete Immun-Checkpunkt
tihormonellen Therapien oder Antihormon-Therapien.
kann ebenfalls durch monoklonale Antikrper gehemmt
werden:
4 Antikrper gegen PD-1: Nivolumab (Opdivo),
Pembrolizumab (Keytruda)
4 Antikrper gegen PD-L1: Atezolizumab (Tecentriq). 9.5.1 Hormone und Tumorwachstum
> Da die immunmodulierende Wirkung des Check-
Hormone sind krpereigene Substanzen, die Wachstum
punktes vor allem im Tumor erfolgt, sind die immun-
und Funktion verschiedener Organe und Gewebe regulie-
vermittelten Nebenwirkungen deutlich geringer als
ren. Zum Teil stimulieren sie in ihren Zielorganen physio-
bei einer Hemmung von CTLA-4.
logischerweise die Zellteilung, z. B. strogene in der
Neben PD-L1 und PD-L2 tragen Tumorzellen weitere Brustdrse und der Gebrmutterschleimhaut, Androgene
Antigene, die die Immunreaktion bremsen knnen. Es ist in der Prostata, das thyreoideastimulierende Hormon in
anzunehmen, dass auch gegen diese bald therapeutisch der Schilddrse.
wirksame Antikrper entwickelt werden.
> Hormone spielen auch bei der Entstehung von
Tumoren in ihren Zielorganen eine Rolle. Oft bleibt
9.4.2 Immunmodulierende Substanzen diesen Tumoren die Hormonempfindlichkeit ihres
(Imids) Ursprungsgewebes erhalten, d. h. sie sind fr ihr
Wachstum auf die Zufuhr des Hormons angewiesen
Als immunmodulierende Substanzen (engl. immunmo- und bilden sich bei Fehlen des Hormons zurck.
dulatory drugs; Imids) werden Stoffe bezeichnet, von Man spricht deshalb von hormonabhngigen oder
denen angenommen wurde, dass sie in erster Linie das hormonempfindlichen (hormonsensiblen) Tumoren.
Immunsystem beeinflussen. Unterdessen wurde gezeigt, Diese Hormonabhngigkeit wird bei der Hormon-
dass ihre Wirkung auf der Bindung an ein Zell-Eiwei therapie therapeutisch genutzt.
Gn-RH
. Abb. 9.11 Endokrine Kontrolle einiger Organe mit hormonempfindlichen malignen Tumoren (Gn-RH: Gonadotropin-Releasing-Hormon,
9 LH: luteinisierendes Hormon, FSH: follikelstimulierendes Hormon, ACTH: Nebennierenrinde stimulierendes Hormon, TSH: Schilddrsen stimu-
lierendes Hormon)
a b
. Abb. 9.12 a, b. Wirkungsmechanismus von strogen und Antistrogenen. a strogenmolekle binden im Zellplasma an den strogen-
rezeptor. Nach dieser Bindung kann der Rezeptor in den Zellkern einwandern und sich in der Nhe der durch strogene regulierten Gene an
die DNA anlagern. Dies fhrt zur Aktivierung dieser Gene. b Ein Antistrogen bindet anstelle von strogen an den strogenrezeptor. Dieser
wandert zwar in den Kern, kann sich aber nicht an die DNA anlagern. Die Aktivierung der durch strogene regulierten Gene unterbleibt.
(mod. nach Ganten u. Ruckpaul 2008)
. Abb. 9.11 zeigt stark vereinfacht die endokrine Kon- Hormon binden knnen. Durch die Bindung des Hormons
trolle von Organen mit hormonempfindlichen malignen an seinen Rezeptor wird in der Zelle der fr das betreffen-
Tumoren. de Hormon typische Effekt ausgelst. . Abb. 9.12a zeigt
Die Wirkung eines Hormons an seiner Zielzelle wird schematisch den intrazellulren Wirkungsmechanismus
durch sog. Hormonrezeptoren vermittelt. Dies sind Mole- von strogenen. Jedes Hormon hat seinen eigenen Rezep-
kle auf oder in der Zielzelle, die selektiv ein bestimmtes tor. Deshalb wirkt ein Hormon nur an Zellen, die diesen
9.5 Hormontherapie
155 9
Rezeptor bilden knnen. strogene beispielsweise stimu- > Allen Methoden ist gemeinsam, dass sie letztlich die
lieren die Gebrmutterschleimhaut (Endometrium) zum Bildung funktionierender Hormon-Rezeptor-Kom-
Wachstum (in Endometriumzellen finden sich viele plexe und dadurch die stimulierende Signalwirkung
strogenrezeptoren), nicht aber die Zellen anderer des Hormons reduzieren oder ganz verhindern. Eine
Schleimhute, z. B. der Blase, die keine strogenrezepto- Wirkung der Hormontherapie ist deshalb nur bei
ren aufweisen. Tumoren zu erwarten, die den entsprechenden
Die Konzentration von Hormonrezeptoren im Tumor- Rezeptor in ausreichender Konzentration aufweisen.
gewebe kann mit immunhistologischen oder chemischen
Methoden an Gewebeproben gemessen werden. Ein Eine Hormontherapie hat meist wesentlich weniger uner-
Gewebe wird aufgrund dieser Untersuchungen je nach wnschte Wirkungen als eine Zytostatikatherapie. Sie kann
Konzentration des Rezeptors als positiv oder negativ fr deshalb auch bei lteren und geschwchten Patienten
diesen Rezeptor bezeichnet. Die Zellen eines Mammakar- eingesetzt werden, fr die eine Therapie mit anderen
zinoms knnen beispielsweise hohe Konzentrationen von Substanzen nicht infrage kommt. Insbesondere ist bei Hor-
strogenrezeptoren (ER), aber nur sehr geringe Konzent- montherapien nicht mit einer Hemmung der Knochen-
rationen von Progesteronrezeptoren (PgR) aufweisen. In markfunktion zu rechnen. Damit entfllt die Notwendig-
diesem Fall spricht man von einem ER-positiven, PgR- keit regelmiger hmatologischer Kontrollen. Auch
negativen Tumor (ER+, PgR). Haarausfall oder Schleimhauttoxizitt treten bei Hormon-
therapien kaum auf. Trotzdem sind auch Hormontherapi-
en nicht frei von unerwnschten Wirkungen (. Tab. 9.8).
Die Hormonbehandlung eines hormonabhngigen
malignen Tumors kann prinzipiell auf verschiedene > Die unerwnschten Wirkungen der Hormonthera-
Arten erfolgen: pien zeigen sich v. a. bei lngerdauernden Behand-
5 Hemmung der Produktion eines Hormons: lungen, z. B. in der adjuvanten Situation. Hier kann
operative Entfernung oder Bestrahlung der sich beispielsweise eine Osteoporose entwickeln.
Drse, die ein fr das Tumorwachstum wichtig-
Von Nutzen ist der Einsatz von Hormontherapien in der
es Hormon produziert (operative oder
adjuvanten Situation vor allem beim hormonabhngigen
Strahlen-Kastration)
Mamma- und Prostatakarzinom. In der palliativen Situa-
[Beispiel: Orchidektomie bei Prostatakarzinom]
tion mit Metastasen werden bei diesen Tumoren oft sehr
medikamentse Inaktivierung einer Hormon-
lange und gute Teilremissionen beobachtet. Diese sind fr
drse (chemische Kastration)
die Patienten besonders wertvoll, da sie mit relativ wenigen
[Beispiel: GnRH-Analoge und -Antagonisten bei
Nebenwirkungen verbunden sind.
Prostata- oder Mammakarzinom]
Wie bei allen medikamentsen Tumortherapien ent-
medikamentse Blockierung der Synthese
wickelt sich auch im Verlauf einer hormonellen Behand-
eines Hormons
lung meist eine Resistenz des Tumors (7 Abschn. 9.10).
[Beispiel: Aromatasehemmung bei Mamma-
Kommt es nach einer Remission zu einem Rckfall, kann
karzinom]
allerdings mit einer anderen Hormontherapie oft eine
5 medikamentse Blockierung der Bindung eines
erneute Remission erreicht werden (sequenzielle Hormon-
Hormons an seinen Rezeptor
therapie). Dies ist eine bliche Strategie beim hormonab-
[Beispiele: Antistrogene bei Mammakarzinom,
hngigen Mamma- und Prostatakarzinom.
Antiandrogene beim Prostatakarzinom]
Die Hormontherapie des Mammakarzinoms zielt auf
5 Zufhrung eines Hormons, sog. additive Hormon-
die Hemmung der strogensynthese oder eine Hemmung
therapie (Addition = Zugabe)
der Bindung von strogenen an die strogenrezeptoren
[Beispiel: Behandlung mit Gestagenen beim Endo-
der Tumorzellen. Die Methoden zur Erreichung dieses
metriumkarzinom]
Ziels unterscheiden sich bei pr- und postmenopausalen
5 Verminderung (Down-Regulation) der Produktion
Frauen, entsprechend den Unterschieden in der Produk-
eines Rezeptors
tion und im Stoffwechsel der strogene vor und nach der
[Beispiel: Fulvestrant (Faslodex) beim Mamma-
Menopause (. Abb. 9.13, . Abb. 9.14). Die Behandlung des
karzinom]
Mammakarzinoms wird systematisch in 7 Kap. 41 abge-
handelt.
Diese Methoden werden unter 7 Abschn. 9.5.2 ff
Beim Prostatakarzinom zielt die Hormontherapie dar-
genauer beschrieben.
auf, die Synthese der mnnlichen Geschlechtshormone zu
hemmen oder ihre Verbindung mit den entsprechenden
Rezeptoren in der Tumorzelle zu verhindern (. Abb. 9.15).
9
156
. Tab. 9.8 bersicht ber klinisch bedeutsame unerwnschte Wirkungen von hormonellen Therapien
GnRH-Analoge und GnRH-Analoge Aromatase- Anti-strogene Gestagene Anti-Andro- CYP17-

-Antagonisten (und und -Antago- Hemmer (Frauen) gene Hemmer
Ovarektomie) nisten (und Or- (Frauen (Mnner) (Mnner)
(Frauen prmeno- chidektomie) postmeno- (Frauen (Frauen post-
pausal) (Mnner) pausal) prmenopausal) menopausal)
Auftreten frh (Tage bis Wochen)

Amenorrh +++ +
Hitzewallungen +++ +++ +++ +++ + + ++ ++
Schweissausbrche ++ ++ + ++ ++ + + ++
Fluor + ++
Kapitel 9 Medikamentse Tumortherapie
Scheiden-Trockenheit + +++
Vaginale Blutung ++ (+)
Libidoverlust ++ ++ ++ + + + ++
Erektionsstrungen ++ (+) (+)
Gynkomastie ++ +++ ++
belkeit/Erbrechen - - - (+) (+) (+) - -
Thromboembolien ++ ++ +++
Kopfschmerzen (+)
deme (+) + + ++ + ++
Depressive Verstimmung (+) (+) (+) (+) (+) +
Auftreten spt (Monate bis Jahre)
Gelenk- und Muskelschmerzen + +++ ++ ++ ++
Karpaltunnel-Syndrom ++ + +
Osteoporose (Frakturen) ++ ++ ++ - - ++ ++
Gewichtszunahme + + + + + + + +
Metabolisches Syndrom + + +
Endometrium-Karzinom (+) (+)
Anmie + + +
GnRH: Gonadotropin-releasing Hormone

9.5 Hormontherapie
157 9
GnRH
GnRH
GnRHAnaloge
. Abb. 9.13 strogensynthese bei prmenopausalen Frauen. . Abb. 9.14 strogensynthese bei postmenopausalen Frauen.
Rot: Mglichkeiten der therapeutischen Beeinflussung eines hormo- Rot: Mglichkeiten der therapeutischen Beeinflussung eines hormo-
nabhngigen Mammakarzinoms (Gn-RH: Gonadotropin-Releasing- nabhngigen Mammakarzinoms
Hormon, LH: luteinisierendes Hormon, FSH: follikelstimulierendes
Hormon, ACTH: Nebennierenrinde stimulierendes Hormon)
GnRH
GnRHAnaloge
CYP17-Hemmer
Orchidektomie
CYP17-Hemmer
Antiandrogene
CYP17-Hemmer
. Abb. 9.15 Androgensynthese beim Mann. Rot: Mglichkeiten der therapeutischen Beeinflussung eines Prostatakarzinoms
(Gn-RH: Gonadotropin-Releasing-Hormon, LH: luteinisierendes Hormon, ACTH: nebennierenrindestimulierendes Hormon)
. Tab. 9.9 Vergleich der Methoden zum strogenentzug bei prmenopausalen Frauen mit Mammakarzinom.
GnRH-Analoge Ovarektomie Strahlenkastration
Wirkungseintritt (Versiegen nach 23 Wochen sofort nach 48 Wochen

der strogenproduktion)
Eingriff reversibel irreversibel irreversibel
Behandlungsdauer Injektionen ber mehrere Jahre einmaliger chirurgischer Eingriff ambulante Bestrahlung an
35 Tagen
Eine bersicht ber die Behandlung des Prostatakarzi- mit GnRH-Analogen deshalb auch als medikamentse
noms findet sich in 7 Kap. 42. Kastration.
GnRH-Analoge werden bei Mnnern mit Prostata-
krebs und bei prmenopausalen Frauen mit Brustkrebs
9.5.2 Ovarektomie und Orchiektomie eingesetzt. Sie werden intramuskulr oder subkutan inji-
ziert. Ihre Wirkung ist reversibel, d. h. nach Absetzen der
Die beidseitige Ovarektomie, d. h. die operative Ent- Therapie nehmen die Ovarien resp. Hoden ihre Funktion
fernung der Eierstcke, wurde bis vor einigen Jahren bei wieder auf. Die Injektionen werden von vielen Patientinnen
9 prmenopausalen Patientinnen mit Brustkrebs eingesetzt. und Patienten als unangenehm empfunden.
Sie ist die lteste Methode einer Hormontherapie bei Es sind verschiedene Prparate im Handel (Buserelin,
bsartigen Tumoren. Bereits 1894 fhrte der schottische z. B. Profact; Goserelin, z. B. Zoladex; Leuprorelin, z. B.
Chirurg Beatson die ersten Ovarektomien bei Patientinnen Trenantone; Degarelix, z.B. Firmagon).
mit fortgeschrittenem Mammakarzinom durch. Auch Die Wirkungen von chirurgischer Kastration (Ovarek-
durch eine Bestrahlung kann die strogenproduktion der tomie resp. Orchiektomie), Strahlenkastration und
Ovarien aufgehoben werden (Strahlenkastration). Beide Behandlung mit GnRH-Analogen sind letztlich die glei-
Methoden wurden durch medikamentse antihormonelle chen, nmlich die Einleitung eines verfrhten Klimakteri-
Therapien grtenteils ersetzt. ums. Als unerwnschte Wirkungen knnen deshalb bei
Die operative Entfernung der Hoden (Orchiektomie allen Methoden Hitzewallungen, Schweiausbrche oder
oder Orchidektomie) bei Patienten mit Prostatakrebs ist depressive Verstimmungen auftreten. Die mgliche Ent-
technisch einfach. Die Wirkung tritt sofort ein, Schmerz- wicklung einer Osteoporose wird wie bei der natrlichen
linderung bei Skelettmetastasen oder Besserung von Menopause beschleunigt. Es versteht sich von selbst, dass
Miktionsstrungen knnen oft innerhalb weniger Tage diese Symptome nicht mit strogen- resp. androgenhal-
nach der Operation beobachtet werden. Jngere Patienten tigen Medikamenten behandelt werden drfen. Im Gegen-
lehnen die Orchiektomie wegen der Aussicht auf den defi- satz zur operativen oder Strahlenkastration ist die medika-
nitiven Verlust von Libido und Potenz oft ab. mentse Kastration reversibel, was sie fr viele Patientin-
nen und Patienten eher akzeptabel macht. . Tab. 9.9 zeigt
einen Vergleich der genannten Methoden.
9.5.3 GnRH-Analoge und GnRH-
Antagonisten
9.5.4 Antistrogene
GnRH-Analoge und GnRH-Antagonisten sind synthe-
tische Verbindungen. Sie blockieren die Wirkung des Wichtigster Vertreter dieser Medikamentengruppe ist
im Hypothalamus produzierten Hormons GnRH (Gona- Tamoxifen (z. B. Nolvadex, Kessar). Tamoxifen wird an
dotropin-Releasing Hormone). GnRH (frher auch als den zellulren strogenrezeptor gebunden, wo es haupt-
LH-RH bezeichnet) fhrt zur Ausschttung von luteini- schlich als Antagonist des strogens wirkt und die stro-
sierendem Hormon (LH) und follikelstimulierendem genwirkung blockiert (. Abb. 9.12b). In Tumorzellen
Hormon (FSH) aus der Hypophyse. LH und FSH stimulie- hemmt Tamoxifen Zellteilung und Wachstum. Der
ren die Funktion der Ovarien resp. Hoden (. Abb. 9.11). Wirkungsmechanismus ist komplex und bislang nicht im
Wird GnRH blockiert, kommen die strogen- resp. Detail geklrt. Unklar ist u.a., inwiefern Antistrogene auch
Androgen-Synthese, die Eireifung und die Spermien- unabhngig von strogenrezeptoren (z. B. ber die Stimu-
bildung zum Erliegen. Man bezeichnet die Behandlung lation von Signalbertragungswegen) wirken knnen.
9.5 Hormontherapie
159 9
Tamoxifen hat neben der antistrogenen Wirkung beim Mammakarzinom in der Postmenopause ebenfalls
auch einen gewissen agonistischen, d. h. strogenhn- antitumoral wirksam. Ihr Wirkungsmechanismus ist um-
lichen Effekt. Dieser kann sich v. a. bei lteren Patientinnen stritten (. Abb. 9.14). Diskutiert wird sowohl eine Hem-
in unerwnschter Weise, z. B. mit Wasserretention oder mung der ACTH-Synthese wie auch eine direkte Wirkung
Vaginalfluor, manifestieren und zu Hyperplasie (sehr sel- auf die Tumorzellen, dies evtl. ber eine Beeinflussung der
ten auch zu Karzinomen) der Gebrmutterschleimhaut Synthese von strogenrezeptoren. Die unphysiologisch
fhren (. Tab. 9.8). Als erwnschter strogenhnlicher hohen, fr die Behandlung notwendigen Dosen fhren oft
Effekt zeigt sich bei lngerer Tamoxifen-Anwendung ein zu unerwnschten Wirkungen (. Tab. 9.8).
gewisser Schutz gegen das Fortschreiten einer postmeno- Gestagene knnen auch bei Karzinomen der Gebr-
pausalen Osteoporose. mutter-Schleimhaut (Endometriumkarzinome) eingesetzt
Ein weiterer Vertreter dieser Gruppe ist Toremifen werden: Die physiologischen Vernderungen der Gebr-
(Fareston). Ein reines Antistrogen ist Fulvestrant (z. B. mutterschleimhaut whrend des Monatszyklus werden
Faslodex), es hat keine strogenhnlichen Effekte. Seine durch strogene und Gestagene gesteuert. Gestagene
tumorhemmende Wirkung beruht teilweise auf einer Ver- knnen eine vorbergehende Rckbildung des Tumors
minderung der Synthese von strogenrezeptoren (down- bewirken. Sie werden bei inoperablen oder metastasieren-
regulation). den Endometriumkarzinomen eingesetzt, sofern Progeste-
ronrezeptoren nachgewiesen wurden (7 Kap. 41).
Verschiedene Gestagenprparate stehen zur Ver-
9.5.5 Aromatasehemmer fgung: Megestrolacetat (z. B. Megestat) sowie Medroxy-
progesteron (z. B. Clinovir, Farlutal, Provera).
In der Postmenopause bilden die Eierstcke keine stro-
gene mehr. Trotzdem werden im Krper nach wie vor in
geringen Mengen strogene produziert (. Abb. 9.14): In 9.5.7 Antiandrogene
den Nebennieren und im Fettgewebe gebildete Androgene
werden durch das Enzym Aromatase in strogene umge- Antiandrogene sind synthetische Substanzen, die die
wandelt. Diese gengen fr die Stimulation hormonabhn- Bindung der Androgene an ihren Rezeptor in den Tumor-
giger Karzinome. Aromatase findet sich in vielen Gewe- zellen blockieren (. Abb. 9.15). Sie werden bei Pro-
ben, v. a. aber in Fettzellen. Ihre Wirkung kann durch Aro- statakrebs oft als Zweittherapie nach operativer oder
matasehemmer blockiert werden, sodass sich mit einem medikamentser Kastration eingesetzt, um auch die
Abfall des strogenspiegels hormonabhngige Tumoren Wirkung der in den Nebennierenrinden produzierten
zurckbilden knnen. Androgene zu blockieren. Sie knnen zu Libidoverlust und
Es stehen eine Reihe moderner Aromatasehemmer zur Impotenz fhren, gelegentlich auch zu leichter belkeit
Verfgung. Nach ihrer chemischen Struktur werden stero- (. Tab. 9.8).
idale von nichtsteroidalen Aromatasehemmern unter- Als Antiandrogene stehen u. a. Flutamid (z. B. Fugerel)
schieden: und Bicalutamid (z. B. Casodex) zur Verfgung. Beide
4 Anastrozol (z. B. Arimidex), nichtsteroidal werden peroral eingenommen.
4 Letrozol (z. B. Femara), nichtsteroidal Enzalutamid (Xtandi) ist eine neue antiandrogene
4 Exemestan (z. B. Aromasin), steroidal. Substanz. Sie blockiert nicht nur den Androgenrezeptor,
sondern auch weitere Schritte im Signalweg.
Aromatasehemmer sind in der Regel kurzfristig gut ver-
trglich, knnen aber unangenehme Muskel- und Gelenk-
schmerzen verursachen (. Tab. 9.8). Bei der langzeitigen 9.5.8 Hemmer von CYP17
adjuvanten Anwendung (ber 5 Jahre) besteht ein erhhtes
Risiko fr die Entwicklung einer Osteoporose durch den Ein wichtiges Enzym fr die krpereigene Synthese der
vlligen strogenentzug. Es wird deshalb in der Regel mit mnnlichen Geschlechtshormone ist CYP17, eine soge-
dem adjuvanten Aromatasehemmer gleichzeitig eine nannte Hydrolase. CYP17 kann durch das Medikament
Osteoporoseprophylaxe verordnet. Abirateron (Zytiga) gehemmt werden. Dadurch wird die
Androgen-Biosynthese in den Hoden, den Nebennieren,
der Prostata und in den Zellen des Prostatakarzinoms
9.5.6 Gestagene blockiert (. Abb. 9.15). Dies verstrkt bei Prostatakrebs die
Wirkung der chemischen oder operativen Kastration, die
Als Gestagene werden das Gelbkrperhormon Progeste- nur die Androgenproduktion der Hoden ausschaltet.
ron und davon abgeleitete Substanzen bezeichnet. Sie sind Die Blockade von CYP17 fhrt hufig zur Bildung von
demen (. Tab. 9.8), was durch zustzliche Gabe von 9.6 Zytokine
niedrig dosiertem Prednison verhindert werden kann.
Zellvermehrung und -wachstum werden im gesunden
Organismus durch ein komplexes, vernetztes System von
9.5.9 strogene Regulations- und Wachstumsfaktoren, die sog. Zytokine,
geregelt. Es handelt sich dabei um von verschiedenen
Bei fortgeschrittenem Prostatakrebs wurden frher stro- Zellen gebildete Eiweistoffe. Diese binden sich an spezi-
gene eingesetzt. In hohen Dosen fhren sie ber eine fische Rezeptoren auf der Oberflche der Zielzellen. Durch
Hemmung der hypophysren LH-Sekretion zum Versie- diese Bindung werden in den Zielzellen Signale ausgelst,
gen der Androgensynthese in den Hoden. Die Therapie ist die je nach beteiligtem Zytokin, Rezeptor und Zielzelle
mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden (Gynko- zur Zellteilung, zur Synthese verschiedener Zellprodukte
mastie, dembildung, Risiko fr Thrombosen und oder auch zum Absterben der Zelle fhren knnen.
Lungenembolien). Seit die weniger toxischen CYP17-
> Eine einzelne Zelle kann auf ihrer Oberflche
Hemmer zur Verfgung stehen, wird die strogentherapie
Hunderte bis Hunderttausende von Rezeptoren fr
kaum noch angewandt.
ein oder mehrere Zytokine aufweisen.
Zytokine wirken i. Allg. lokal, d. h. an Zellen in ihrer

9.5.10 Glukokortikoide unmittelbaren Nachbarschaft (juxta- und parakrine Wir-
kung). Die zytokinproduzierende Zelle kann sich durch ihr
Glukokortikoide sind Hormone der Nebennierenrinde. Produkt auch selbst beeinflussen (autokrine Wirkung).
9 Natrliche Glukokortikoide wie Kortisol und verwandte Hormone und Wachstumsfaktoren knnen als spezielle
synthetische Verbindungen wie Prednison oder Dexame- Zytokine betrachtet werden. Ihre Wirkung wird ebenfalls
thason werden bei vielen Erkrankungen therapeutisch durch spezifische Rezeptoren vermittelt, und wie Zytokine
eingesetzt. Rezeptoren fr Glukokortikoide finden sich in dienen sie der Regulation von Wachstum und Zellfunktio-
verschiedenen Geweben, so auch in den Zellen des lym- nen. Im Gegensatz zu Zytokinen und Wachstumsfaktoren
phatischen Systems. Im Gegensatz zu allen anderen hier werden Hormone aber in speziellen Organen (Hormon-
diskutierten Hormonen haben Glukokortikoide an Lym- drsen) gebildet und wirken nicht lokal, sondern auf ent-
phozyten keinen wachstumsfrdernden Effekt, sondern fernte, auf dem Blutweg erreichte Zielzellen (endokrine
fhren die Zellen zur Apoptose dem programmierten Wirkung; . Abb. 9.16). Die Abgrenzung zwischen Hormo-
Zelltod. nen und Zytokinen ist aber vielfach unscharf und knst-
Auch in vielen Zellen maligner Lymphome knnen lich.
Glukokortikoidrezeptoren nachgewiesen werden. Die Der Begriff Zytokin ist ein Oberbegriff, unter dem
physiologische zytotoxische Wirkung der Glukokortikoide verschiedene Gruppen von regulatorischen Moleklen
auf lymphatische Zellen kann in diesen Fllen therapeu- zusammengefasst werden. Die Bezeichnung dieser Grup-
tisch genutzt werden. Mit Glukokortikoiden als Monothe- pen (Interleukine, Interferone, Wachstumsfaktoren etc.)
rapie werden bei malignen lymphatischen Erkrankungen wird ebenfalls unterschiedlich und verwirrend gehand-
vorbergehende Remissionen erzielt. Die Kombination mit habt. . Tab. 9.10 zeigt eine Auswahl von Zytokinen. Einige
Zytostatika verstrkt ihre Wirkung. Solche Kombinationen Zytokine werden in der Behandlung bsartiger Tumoren
werden zur Behandlung der lymphatischen Leukmien, eingesetzt, sie werden in der Folge kurz diskutiert. Sie
des Morbus Hodgkin, der Non-Hodgkin-Lymphome und haben allerdings an Bedeutung fr die Tumortherapie
des multiplen Myeloms erfolgreich, oft auch kurativ, ein- deutlich verloren, v. a. durch die Einfhrung der moder-
gesetzt. nen Hemmstoffe der intrazellulren Signalbermittlung.
Glukokortikoide besitzen auch eine unspezifisch
abschwellende Wirkung bei Hirnndem. Sie verbessern
deshalb oft die Symptome bei Hirntumoren: Sie reduzieren 9.6.1 Interferone
das umgebende dem, haben aber keinen Einfluss auf den
malignen Tumor selbst. Die Interferone wurden wegen ihrer antiviralen Eigen-
Glukokortikoide werden auch als potente Antiemetika schaften entdeckt. Daneben wirken Interferone auch anti-
eingesetzt. Der Mechanismus der antiemetischen Wirkung proliferativ, d. h. sie hemmen die Zellteilung. Dies geschieht
ist bislang ungeklrt. durch das im Detail noch ungeklrte Zusammenspiel mit
verschiedenen Wachstumsfaktoren und Rezeptoren, deren
Synthese durch Interferone stimuliert oder gehemmt
werden kann.
9.6 Zytokine
161 9
. Abb. 9.16 Produktions- und Wirkort verschiedener Botenstoffe
. Tab. 9.10 Wirkung und therapeutische Anwendung verschiedener Zytokine in der Onkologie
Gruppe Name Bildung im Krper Wirkungen (Auswahl) Mgliche Anwendungen
Interferone IFN- Leukozyten antiviral, proliferationshem- Melanom, Nierenzellkarzinom

(IFN) mend, immunmodulatorisch
Interleukine (IL) IL-2 T-Lymphozyten stimuliert T-Lymphozyten Nierenzellkarzinom, Melanom
Wachstums- G-CSF Endothelzellen, stimulieren Granulopoese Beschleunigung der Knochenmarkerholung

faktoren der Stromazellen des und Funktion der Granulo- nach Chemotherapien
Blutbildung Knochenmarks, zyten Gewinnung von Vorluferzellen der Blut-
Monozyten, bildung aus peripherem Blut fr autologe
Lymphozyten Retransfusion
Erythro- Endothelzellen der Stimulation der Anmie bei Chemotherapien

poietin Nieren, Leberzellen Erythropoese
Tumornekrose- TNF- Monozyten, zytotoxisch; lsen Ent- Weichteilsarkome (mit isolierter Extremi-
faktoren Lymphozyten zndungen aus ttenperfusion)
Von den verschiedenen Interferonen Alpha (), Beta die wesentlich wirksameren Hemmstoffe der Signalber-
(), Gamma () wird nur das -Interferon (z. B. Intron, mittlung und der Immun-Checkpoints ersetzt. Wichtigste
Roferon) onkologisch eingesetzt. Interferone werden im Indikation bleibt die adjuvante Therapie beim Melanom.
Krper rasch abgebaut und mssen in der Regel tglich
injiziert werden. Die Wirkungsdauer lsst sich verlngern, Unerwnschte Wirkungen
wenn die Substanz chemisch mit einem Polyethylenglykol Obwohl es sich bei Interferon um eine natrliche, krper-
(PEG) verbunden wird. Diese sog. pegylierten Interferone eigene Substanz handelt, ist bei ihrer therapeutischen
mssen nur einmal wchentlich verabreicht werden. Anwendung mit verschiedenen, z. T. schweren uner-
wnschten Wirkungen zu rechnen. Grund dafr sind die
Indikationen unphysiologisch hohen Dosen, die bei der Behandlung
-Interferone (IFN-) zeigen eine gewisse Wirkung gegen systemisch verabreicht werden.
Leukmien sowie verschiedene solide Tumoren. Sie wurden Die hufigsten Nebenwirkungen werden als grippe-
allerdings in der Tumortherapie zu einem groen Teil durch hnlich beschrieben. Dies ist nicht erstaunlich, sind doch
die Symptome der Grippe zumindest teilweise auf Zyto- 9.7 Andere Anstze
kine zurckzufhren, die als Reaktion auf den Virusinfekt
im Krper gebildet werden. Diese Nebenwirkungen treten 9.7.1 Differenzierungstherapie
von Beginn der Interferontherapie an auf und uern sich mit Retinoiden
mit Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Mattigkeit, Fieber,
evtl. Schttelfrost. Sie knnen meist durch die Einnahme In einem normalen Gewebe besteht ein Gleichgewicht
von Paracetamol (z. B. Ben-u-ron, Panadol) so weit gemil- zwischen Vermehrung (Proliferation) und Ausreifung
dert werden, dass die Behandlung weitergefhrt werden (Differenzierung) der Zellen. Bei bsartigen Tumoren ist
kann. dieses Gleichgewicht gestrt. Eine maligne Zelle kann als
Unangenehmer sind zentralnervse Nebenwirkungen, eine primitive Zelle angesehen werden, die die Fhigkeit
die sich meist erst nach einer Therapiedauer von mehreren zur Differenzierung verloren hat, dafr aber eine verstrk-
Wochen bis Monaten manifestieren. Die Patienten klagen te Proliferationstendenz zeigt. Es wird schon lngere Zeit
ber Mdigkeit, Depressionen, Konzentrationsschwche versucht, therapeutisch in diese gestrte Regulation einzu-
und Gedchtnisstrungen. greifen und mit Medikamenten den Differenzierungsblock
zu lsen.
Vitamin A (Retinolsure) spielt neben der Sicherung
9.6.2 Interleukin 2 der Netzhaut-(Retina-)funktion eine wichtige Rolle bei der
Steuerung von Wachstum und Differenzierung vieler
Interleukin 2 (IL-2) ist wie die Interferone ein Zytokin. Da Gewebe, v. a. der Haut und der Schleimhute. Abkmm-
es von Lymphozyten gebildet wird und auf Lymphozyten linge von Vitamin A, sog. Retinoide, sind daher auch wich-
9 wirkt, bezeichnet man es auch als Lymphokin. IL-2 wird tige Medikamente bei der Behandlung von Hautkrank-
von T-Lymphozyten nach Aktivierung durch IL-1 pro- heiten, z. B. der Psoriasis.
duziert, aktiviert seinerseits T-Lymphozyten und stimu- Bei einer speziellen Leukmie, der akuten Promyelo-
liert sie zur Teilung und Vermehrung. Experimentell kn- zytenleukmie, kann mit einem Retinoid (Tretinoin =
nen durch derart aktivierte Lymphozyten in Zellkulturen All-trans-Retinsure; z. B. Vesanoid) bei 6080% der
Tumorzellen zerstrt werden. Man bezeichnet diese akti- Patienten eine komplette Remission erreicht werden.
vierten Lymphozyten als Lymphokin-aktivierte Killer- Dabei reift ein Teil der leukmischen Zellen tatschlich zu
zellen (LAK-Zellen). normalen Blutzellen aus.
Rekombinantes menschliches IL-2 wurde bei Patienten Allerdings ist auch die Retinoidtherapie nicht frei von
mit Melanom und Nierenzellkarzinom therapeutisch ein- unerwnschten Wirkungen. Je nach Retinoid werden in
gesetzt. Die Behandlung ist aufwendig und toxisch und unterschiedlichem Mae Kopfschmerzen, Hautvernde-
wurde deshalb zugunsten der wirksameren und besser ver- rungen, Leberschden und besonders schwerwiegend
trglichen Kinasehemmer verlassen. Aktuell wird die Fruchtschden bei der Einnahme whrend der Schwanger-
Mglichkeit einer Kombination von IL-2 mit Immun- schaft (Teratogenitt) beobachtet.
checkpoint-Hemmern untersucht.
> Im Gegensatz zur Zytostatikatherapie, durch die
die Tumorzellen abgettet werden, werden bei der
Retinoidtherapie die Tumorzellen in Normalzellen
9.6.3 Wachstumsfaktoren der Blutbildung
zurckverwandelt.
Zu diesen Zytokinen gehren u.a. Erythropoetin, G-CSF

und GM-CSF. Sie werden eingesetzt, um die knochen-
marktoxische Wirkung von Zytostatika abzuschwchen. 9.7.2 Photodynamische Therapie
Sie erleichtern die Durchfhrung von hoch dosierten
Chemotherapien und die Gewinnung von Stammzellen Bei dieser Therapieform werden Tumorzellen nach Vorbe-
aus dem peripheren Blut fr die Stammzelltransplantation handlung mit einer photosensibilisierenden Substanz mit
(7 Kap. 10, 7 Kap. 26). Licht einer bestimmten Wellenlnge bestrahlt. Die sich im
Tumor anreichernde, an sich unschdliche photosensibili-
sierende Substanz absorbiert das Licht und bertrgt diese
Energie auf Sauerstoffmolekle in der Zelle. Dadurch ent-
stehen toxische Sauerstoffradikale, die zum Zelluntergang
fhren.
Die photodynamische Therapie ist nur fr wenige
Indikationen geeignet: Voraussetzung fr diese Therapie
9.8 Experimentelle Methoden
163 9
ist die Mglichkeit, den Tumor intensiv mit Licht zu be- Klinische Versuche zum Ersatz eines defekten p53-
strahlen. Dies ist bei Hauttumoren und oberflchlichen Gens wurden bereits durchgefhrt (7 Kap. 1.2.1).
Kopf-Hals-Tumoren einfach mglich, bei prmalignen 4 Hemmung eines beraktiven Gens durch Antisense-
Vernderungen der Speiserhre wird die Lichtquelle endo- Oligonukleotide: Oligonukleotide sind synthetisch
skopisch eingefhrt. hergestellte kurzkettige Nukleinsuren. Sie lagern sich
Fr Hauttumoren wird die photosensibiliserende gegensinnig (engl. antisense) an definierte Regio-
Substanz lokal als Salbe (Methylaminolaevulinat, z. B. nen von Boten-RNA an, die dadurch inaktiviert
Metvix) appliziert, bei Kopf-Hals-Tumoren und Vernde- werden. So wurden beispielsweise Antisense-Oligo-
rungen des sophagus wird sie intravens verabreicht nukleotide gegen Boten-RNA folgender Gene herge-
(Temoporfin, z. B. Foscan oder Porfimer, z. B. PhotoBar). stellt und auch bereits klinisch getestet:
Die unerwnschten Wirkungen der systemischen Ver- 5 Bcl-2-Onkogen bei malignen Lymphomen
abreichung manifestieren sich hauptschlich als generelle (7 Tab. 1.3) (Oblimersen, Genasense)
Lichtempfindlichkeit: Die Patienten sind bis zu einem 5 Bcr-abl-Fusionsgen bei chronischer myeloischer
Monat nach der Applikation berempfindlich gegen Son- Leukmie (7 Kap. 1.3.2)
nenstrahlen wie auch gegen starkes Kunstlicht und mssen 4 bertragung von Genen mit immunstimulatorischer
sich entsprechend schtzen. Wirkung: Es wird versucht, gentherapeutisch die
Immunantwort gegen Tumorzellen zu stimulieren.
Ein Beispiel findet sich unter 7 Abschn. 9.8.2.
9.7.3 Onkolytische Immuntherapie
Eines der vielen Probleme der Gentherapie ist die Schwie-
Bei dem Medikament Talimogenlaherparepvec (T-VEC, rigkeit, das entsprechende Gen in die Zielzellen einzu-
Imlygic) handelt es sich um gentechnisch vernderte fhren. Als Gentransportmittel (Vektor) werden haupt-
Herpes-simplex-Viren (HSV-1). Die Viren werden so schlich bestimmte Viren verwendet. Diese infizieren die
verndert, dass sie sich nur in Tumorzellen vermehren Zielzellen und schleusen damit das fremde Gen ein. Diese
knnen. Zudem wird ein Gen in das Virus eingeschleust, Einschleusung wird als Transfektion bezeichnet.
das die Produktion des menschlichen GM-CSF (Granulo-
cyte Macrophage Colony Stimulating Factor) steuert.
GM-CSF frdert die Produktion von Granulozyten und 9.8.2 Experimentelle Immuntherapien
Makrophagen (7 Abschn. 9.6.3 und 7 Kap. 26). T-VEC wird
lokal in den Tumor injiziert. Die Viren vermehren sich in CAR-T-Zell-Therapie
den Tumorzellen, zerstren diese und verstrken durch die Bei dieser Immuntherapie werden dem Patienten T-Lym-
Produktion von GM-CSF gleichzeitig die lokale Immu- phozyten aus dem Blut entnommen. Im Labor werden sie
nantwort. Bei inoperablen Melanomen knnen so lokale gentechnologisch durch Transfektion so verndert, dass sie
Tumorrckbildungen erreicht werden. Rezeptoren fr Antigene des individuellen Tumors auf
ihrer Zellmembran ausbilden. Mit diesen chimrischen
Antigenrezeptoren (CAR) knnen die T-Lymphozyten die
9.8 Experimentelle Methoden entsprechenden Antigene auf den Tumorzellen des Patien-
ten erkennen. Die CAR-T-Zellen werden in einem nchs-
9.8.1 Gentherapie ten Schritt im Labor vermehrt und dann dem Patienten
wieder infundiert. Im Krper des Patienten vermehren sie
Unter Gentherapie versteht man die bertragung von sich weiter und erkennen und vernichten Tumorzellen, die
genetischem Material, d. h. von DNA oder RNA, in andere das Antigen tragen. Erste Erfolge mit dieser Therapie sind
Zellen, sog. Zielzellen. Zielzellen sind in der Krebsbe- bei lymphatischen Leukmien beschrieben.
handlung meist Tumorzellen oder Zellen des Immun-
systems. Tumorvakzine
Es bestehen theoretisch viele Mglichkeiten der Experimentell sind vorlufig auch noch die Versuche,
Gentherapie. Einige davon befinden sich bereits in der Tumoren mit einer Impfung (Tumorvakzine) im Sinne
klinischen Prfung. einer aktiven und spezifischen Immuntherapie zu be-
Beispiele fr experimentelle Gentherapien: handeln.
4 Ersatz eines fehlenden oder defekten Gens: In Tumor-
zellen sind Tumorsuppressorgene oft defekt oder
fehlen (7 Kap. 1). Solche Gene knnen theoretisch
durch gentherapeutische Methoden ersetzt werden.
9.9 Wirksamkeit medikamentser vergleichsweise selten auf eine Chemotherapie an, sie sind
Therapien bei verschiedenen primr chemotherapieresistent; mit Immuntherapien lassen
Tumoren sich jedoch gerade diese Tumoren oft gut behandeln.
Die Grnde fr dieses unterschiedliche Ansprechen
Tumorzellen knnen durch Medikamente nicht genauso sind weitgehend unbekannt. Die 7 bersicht zeigt die
wirksam bekmpft werden wie z. B. Bakterien durch Anti- Therapiesensibilitt der hufigsten malignen Tumoren.
biotika. Die hohe Wirksamkeit (und geringe Toxizitt)
von Antibiotika bei bakteriellen Infekten beruht darauf,
dass Antibiotika bakterienspezifische Stoffwechselvor- Wirksamkeit der medikamentsen Therapie
gnge stren: Penizillin z. B. hemmt gezielt den Aufbau bei verschiedenen Tumoren
der Bakterienwand. Menschliche Zellen besitzen keine Sehr hohe Empfindlichkeit gegen tumorwirksame
Struktur, die einer Bakterienwand hnlich ist. Die Hem- Medikamente
mung der Bakterienwandsynthese ist also nur fr das Bak- 5 Heilung durch medikamentse Therapie auch in
terium, nicht aber fr den menschlichen Organismus fortgeschrittenen Krankheitsstadien mglich
schdlich. 5 Einsatz in der Regel mit kurativer Absicht
Tumorzellen unterscheiden sich im Gegensatz zu 5 trifft zu bei:
Bakterien in ihrem Aufbau und ihrem Stoffwechsel nur Hodgkin Lymphom
wenig von normalen, gesunden Zellen. Dies erschwert die bestimmten Non-Hodgkin Lymphomen
medikamentse Behandlung, da jeder Eingriff in die bio- Malignen Keimzelltumoren (Hoden)
logischen Funktionen der Tumorzelle auch einen Eingriff akuten Leukmien
9 in die Funktionen gesunder Krperzellen bedeutet. Das ist bestimmten kindlichen Tumoren
der Hauptgrund fr die z. T. geringe Wirkung bzw. hohe
Toxizitt der medikamentsen Tumorbehandlung. Mittlere Empfindlichkeit gegen tumorwirksame
Die Vorgnge bei der Zellteilung sind bei Tumorzellen Medikamente
und gesunden Zellen praktisch identisch. Es ist deshalb 5 Bei adjuvantem Einsatz z. T. Lebensverlngerung,
schwer zu verstehen, weshalb Zytostatika vorwiegend die evtl. Heilung zu erwarten
Vermehrung von Tumorzellen verhindern. Ein Grund 5 Bei neoadjuvantem Einsatz organerhaltende
dafr drfte sein, dass bei einigen Tumorarten sich stndig Operation evtl. mglich, zusammen mit Operation
ein hoher Anteil von Tumorzellen in Teilung befindet Lebensverlngerung, evtl. Heilung zu erwarten
(whrend dieser Phase besteht eine erhhte Empfindlich- 5 Palliative Wirkung (evtl. mit Lebensverlngerung)
keit auf Zystostatika). Bei rasch wachsenden Tumoren im metastasierenden Stadium bei 3060% der
(z. B. bei Hodenkarzinomen, bei akuten Leukmien oder Patienten zu erwarten
malignen Lymphomen) zeigen klassische Zytostatika tat- 5 Heilung durch medikamentse Therapie in metas-
schlich eine besonders gute Wirkung. Ein weiterer Grund tasierendem Stadium in der Regel nicht mglich
(v.a. bei langsam wachsenden Tumoren wie etwa bei 5 trifft zu bei:
gewissen Mammakarzinomen) sind Defekte von DNA- Mammakarzinom
Reparaturmechanismen. Die betroffenen Krebszellen Ovarialkarzinom
knnen die durch klassische Zytostatika verursachten Bronchialkarzinom
Schden an der DNA schlechter reparieren und werden Kopf-Hals-Karzinomen (ORL-Karzinomen)
apoptotisch. Blasenkarzinom
Verschiedene maligne Tumoren zeigen ein ganz unter- Nierenzellkarzinom (Hypernephrom)
schiedliches Ansprechen auf medikamentse Therapien: Prostatakarzinom
Einige Tumoren, z. B. das Hodgkin Lymphom, sprechen in kolorektalem Karzinom
der Regel auf eine Chemotherapie sehr gut an, d. h. es Magen- und sophaguskarzinom
kommt zu einer raschen und meist vollstndigen Rckbil- Pankreaskarzinom
dung (Remission) des Tumors. Bei den meisten Patienten Leberzellkarzinom (Hepatom)
kann so eine definitive Heilung erreicht werden. Man Osteogenen und Weichteilsarkomen
spricht von chemotherapiesensiblen Tumoren. Bei anderen Melanom
Tumoren, z. B. dem metastasierten Mammakarzinom, chronischer myeloischer und lymphatischer
kann bei der Mehrzahl der Patientinnen zwar mit einer Leukmie
vorbergehenden Remission, jedoch praktisch nie mit bestimmten Non-Hodgkin-Lymphomen
einer Heilung gerechnet werden. Wieder andere Tumoren, multiplem Myelom
z. B. das Melanom oder das Nierenzellkarzinom, sprechen
9.9 Wirksamkeit medikamentser Therapien bei verschiedenen Tumoren
165 9
Voraussage der Wirksamkeit
Labormethoden Das Ansprechen eines Bakteriums auf
eine Antibiotikatherapie kann vor der Behandlung durch
eine sog. Resistenzprfung getestet werden. Danach kann
der Patient gezielt mit einem wirksamen Antibiotikum
behandelt werden. Leider sind bis heute alle Versuche
fehlgeschlagen, fr klassische Zytostatika hnlich aus-
sagekrftige Tests, sog. Chemosensibilittstests zu ent-
wickeln.
Fr die hormonellen Substanzen, monoklonalen Anti-
krper und Hemmer der Signalbermittlung stehen
allerdings Methoden zur Verfgung, die es erlauben, das
individuelle Ansprechen eines Patienten mit einer gewis-
sen Wahrscheinlichkeit vorherzusagen. Bei diesen Medi-
kamenten ist das Zielmolekl bekannt und kann oft im
Tumorgewebe mit Methoden der Labormedizin nach-
gewiesen werden. Der Nachweis des Zielmolekls sagt . Abb. 9.17 Eine Mutation von k-ras fhrt dazu, dass dieses Enzym
ein Ansprechen auf die Behandlung mit dem jeweiligen und damit der Signalweg in den Zellkern auch ohne Signal von
seinem Rezeptor stndig aktiviert ist. Die Blockade des Rezeptors oder
Medikament voraus.
der Tyrosinkinase ist deshalb nutzlos ein Tumor mit dieser Muta-
Beispiele: tion ist gegen diese Substanzen resistent.
4 strogenrezeptoren bei Mammakarzinom: Die Be-
handlung eines Mammakarzinoms mit einem Antis-
trogen ist erfolgversprechend, wenn im Tumorgewebe Statistische Methoden Fr klassische Zytostatika stehen
strogenrezeptoren nachweisbar sind. keine prdiktiven Labormethoden zur Verfgung. Aus
4 HER2 bei Mammakarzinom: Der Einsatz des mono- Studien und Erfahrung ist jedoch bekannt, welche Zyto-
klonalen Antikrpers Trastuzumab (Herceptin) ist statika aus welchen Gruppen bei bestimmten Tumorarten
sinnvoll, wenn das Zielmolekl (der HER2-Rezeptor) erfolgversprechend eingesetzt werden knnen. So spricht
im Tumorgewebe berexprimiert wird. etwa die chronisch-lymphatische Leukmie in der Regel
4 EGFR-Mutationen: Bestimmte Mutationen in Tumor- gut auf Chlorambucil (Leukeran) und andere alkylierende
zellen aktivieren den Wachstumsfaktor-Rezeptor Substanzen an, whrend sie gegen viele Antimetaboliten,
EGFR. Tumoren mit dieser Mutation sprechen des- z. B. 5-Fluorouracil, praktisch resistent ist. Umgekehrt
halb gut an auf das Medikament Erlotinib (Tarceva), reagieren Kolonkarzinome meist besser auf 5-Fluorouracil
das den EGFR hemmt. als auf alkylierende Substanzen. Die theoretischen Grnde
4 Ras-Mutationen (k-ras oder n-ras) vor Behandlung fr diese unterschiedliche Empfindlichkeit sind grten-
mit Cetuximab oder Panitumumab: Diese monoklo- teils unbekannt.
nalen Antikrper blockieren einen Wachstumsfaktor-
Rezeptor (EGFR). Die Blockade des Rezeptors ist Therapieversuch Weder der Nachweis von prdiktiven
allerdings nur wirksam, wenn nicht nachgeschaltet Faktoren noch die Statistik erlauben eine sichere Aussage,
ein Signalmolekl daueraktiviert ist (wie z.B. bei ob im Einzelfall der Tumor auf eine bestimmte Therapie
k-ras-Mutation; . Abb. 9.17). Bei solchen Mutationen ansprechen wird. Man ist deshalb immer gezwungen,
ist der Einsatz dieser Substanzen nicht sinnvoll (7 Ab- empirisch vorzugehen: Es wird eine Therapie eingeleitet,
schn. 9.9). von der aufgrund von Labormethoden oder der Statistik
4 Bei Immun-Checkpoint-Hemmern wird zurzeit ge- ein Ansprechen des Tumors mit einer bestimmten Wahr-
prft, ob eine hohe Konzentration von PD-L1 im scheinlichkeit erwartet werden kann.
Tumorgewebe ein besseres Ansprechen auf die Thera-
> Das individuelle Ansprechen bei einem Patienten
pie erwarten lsst.
kann nur durch die entsprechende Therapie, d. h.
durch einen Therapieversuch festgestellt werden.
> Tumoreigenschaften, die Hinweise auf das Anspre-
chen auf eine bestimmte Therapie geben, werden Dieser Therapieversuch dauert in der Regel einige Wochen,
prdiktive Faktoren genannt (lat. praedicere: vor- da das Behandlungsresultat selten frher schlssig beur-
aussagen) im Unterschied zu den prognostischen teilt werden kann. Das Ansprechen wird in der Regel durch
Faktoren, die eine Aussage ber den Krankheitsver- Bildgebung (meist Computertomografie) gemessen. Bei
lauf erlauben. Ansprechen des Tumors wird die Behandlung fortgefhrt,
bei Nichtansprechen (Resistenz) auf eine andere Therapie tion von k-Ras (ein Enzym der intrazellulren Signalber-
sofern mglich gewechselt. Falls keine erfolgverspre- mittlung) wird die Zelle primr oder sekundr resistent
chende therapeutische Alternative angeboten werden gegen einen monoklonalen Antikrper.
kann, ist ein solcher Therapieabbruch fr den Patienten oft
schwer zu akzeptieren. In dieser Situation ist es wichtig, P170-Glykoprotein Viele normale Zellen besitzen ein spe-
dem Patienten zu vermitteln, dass er auch wenn keine zielles Eiweimolekl in der Zellmembran, das als Pumpe
tumorspezifische Therapie mehr durchgefhrt wird funktioniert. Dieses sog. P170-Glykoprotein entfernt
nicht aufgegeben wird. durch einen Pumpmechanismus toxische Substanzen aus
dem Zellinneren. Verantwortlich fr seine Bildung ist das
> Einer besseren Wirkung der medikamentsen
sog. Multidrug-resistance-(MDR-)Gen. Auch Zytostatika,
Tumortherapie stehen v. a. zwei Faktoren im Weg:
v. a. sog. natrliche Zytostatika, knnen durch das P170-
5 aufseiten des Tumors: die Entwicklung von
Glykoprotein wieder aus den Zellen entfernt werden,
Resistenzen gegen die eingesetzten Medika-
bevor sie ihre zellschdigende Wirkung entfaltet haben. In
mente
resistenten Tumorzellen findet sich eine erhhte Konzen-
5 aufseiten der Medikamente: ihre Toxizitt
tration von P170.
gegenber dem gesunden Gewebe.
Diese beiden Faktoren werden im Folgenden diskutiert. Fehlende Enzyme Einige Zytostatika mssen im Inneren
der Tumorzelle chemisch verndert, d. h. aktiviert werden,
um ihre Wirkung auszuben. Die fr diese Aktivierung
9.10 Resistenzentwicklung ntigen Enzymsysteme knnen den Tumorzellen bei
9 Mutationen verloren gehen. Dies fhrt zur Resistenz.
Wie bereits erwhnt, sprechen einige bsartige Tumoren
von Anfang an nicht oder nur ungengend auf eine medi- Vermehrung der Zielenzyme Die Wirkung einiger Zytos-
kamentse Tumortherapie an, man spricht hier von prim- tatika beruht darauf, dass sie fr die Zelle wichtige Enzym-
rer Therapieresistenz. Hufiger ist wahrscheinlich die systeme blockieren. Durch vermehrte Synthese dieser
sekundre Therapieresistenz. Man versteht darunter das Zielenzyme kann die Tumorzelle die schdigende Wir-
Auftreten einer Resistenz nach anfnglichem Ansprechen kung der Zytostatika aufheben, d. h. Resistenz erwerben.
des Tumors. Eine sekundre Resistenz entwickelt sich bei Dieser Resistenzmechanismus kann z. T. durch erhhte
vielen bsartigen Tumoren, bei denen mit der medikamen- Dosierung des Zytostatikums durchbrochen werden (Bei-
tsen Therapie nicht rasch eine vollstndige Remission spiel: hoch dosierte Methotrexattherapie). Bei Hemmern
erreicht werden kann. der Signalbermittlung spielt ein hnlicher Mechanismus
Interessanterweise entwickelt sich in Normalgewebe, eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Resistenzen:
beispielsweise in den blutbildenden Zellen des Knochen- Nach Blockierung eines bestimmten Signalwegs wird
marks, nie eine Zytostatikaresistenz. das Signal ber andere Wege bermittelt (crosstalk,
7 Kap. 1.2.2).
9.10.1 Resistenzfrdernde Faktoren Aktivitt der Reparaturenzyme Die Unversehrtheit der

Erbsubstanz, der DNA, ist fr alle Zellen wichtig. Sie besit-
An der Entwicklung der Therapieresistenz sind verschie- zen deshalb Mechanismen zur Reparatur von beschdigten
dene Mechanismen beteiligt. DNA-Stcken, sog. Reparaturenzyme. Diese knnen ver-
nderte, z. B. durch alkylierende Zytostatika vernetzte
Mutationen Maligne Tumorzellen sind genetisch instabil: DNA-Segmente gezielt aus dem Chromosom entfernen
Sowohl unbehandelt wie unter Therapie entstehen stndig und ersetzen. Eine vermehrte Aktivitt dieser Reparatur-
Mutationen. Ein bsartiger Tumor besteht deshalb meist enzyme fhrt zur Resistenz gegen alkylierende Zytostatika.
aus verschiedenen Populationen genetisch unterschied-
licher Tumorzellen mit unterschiedlicher Empfindlichkeit Inaktivierung des Gens p53 Eine zentrale Rolle in der Ent-
gegenber tumorwirksamen Medikamenten. Eine Thera- wicklung der Zytostatikaresistenz spielen Gene, die die
pie, die nur zu einer unvollstndigen Remission fhrt, Apoptose (den programmierten Zelltod) kontrollieren:
zerstrt nur die sensiblen Tumorzellen, whrend die Das Gen p53, der sog. Wchter des Genoms, fhrt Zellen
resistenten Tumorzellen sich weiter vermehren. Die mit irreparabel beschdigter DNA in die Apoptose
Tumortherapie kann also zu einer stndigen Selektion von (7 Kap. 1.2.1). In Tumorzellen ist das Gen p53 hufig durch
therapieresistenten Zellen fhren. Ein typisches Beispiel Mutationen inaktiviert, sodass sich auch Zellen mit durch
fr diesen Mechanismus zeigt . Abb. 9.17: Durch Muta- Zytostatika beschdigter DNA weiter teilen knnen, d. h.
9.11 Toxizitt
167 9
resistent gegen Zytostatika werden. Umgekehrt findet sich 4 Schden an den Nieren und den ableitenden Harn-
in resistenten Tumorzellen oft eine beraktivitt des wegen
bcl 2-Gens, eines Gens, das die Apoptose verhindert. 4 Entwicklung von Zweittumoren.
> Toxische Sptschden an Organen sind oft teilweise
oder vollstndig irreversibel.
9.10.2 Manahmen gegen Resistenz-
entwicklungen Alle Toxizitten knnen in unterschiedlichen Schwere-
graden auftreten. Ihre Beurteilung und Klassifikation wird
Man versucht, das Auftreten der Resistenz durch verschie- in 7 Kap. 6.6 behandelt.
dene Manahmen zu verhindern oder zu verzgern. Prak- Den meisten der genannten Toxizitten sind in diesem
tiziert werden: Buch eigene Kapitel gewidmet. Eine gewichtige Ausnahme
4 der gleichzeitige Einsatz von tumorwirksamen Medi- ist die Entwicklung von Zweittumoren, die im Folgenden
kamenten mit unterschiedlichen Wirkungsmechanis- kurz diskutiert wird.
men (Kombinationstherapie)
4 eine mglichst hohe Dosierung der Medikamente Zweitmalignome
4 mglichst kurze Intervalle zwischen den Therapie- Eine spezielle, zum Glck aber seltene Nebenwirkung der
zyklen. Therapie mit klassischen Zytostatika (wie auch der Radio-
therapie) ist ihre kanzerogene Wirkung; damit ist ihre
Fhigkeit gemeint, gelegentlich selbst die Entwicklung von
9.11 Toxizitt malignen Tumoren sog. Zweitmalignome zu verur-
sachen. Diese Zweitmalignome manifestieren sich erst
Im Folgenden werden einige allgemeine Aspekte der Toxi- Jahre oder Jahrzehnte nach der Therapie, meist also nur bei
zitt besprochen. Spezifische Toxizitten der verschiede- Patienten, die von ihrem Ersttumor geheilt sind. Bei den
nen Klassen tumorwirksamer Medikamente wurden chemotherapie-induzierten Zweitmalignomen handelt es
bereits diskutiert (7 Abschn. 9.2.2 fr klassische Zyto- sich v. a. um akute Leukmien und maligne Lymphome,
statika, 7 Abschn. 9.3.2 fr gezielte Therapien, 7 Ab- bei den strahlentherapie-induzierten Zweitmalignomen
schn.9.5.1 fr Hormontherapien). bersichten der Toxizi- hingegen hufiger um Karzinome oder Sarkome. Mit dem
tten finden sich in . Tab. 9.3 fr die klassischen Zytosta- Risiko von Zweitmalignomen sind besonders Langzeit-
tika, in . Tab. 9.4 fr die gezielten Therapien und in behandlungen mit Zytostatika aus der Gruppe der alkylie-
. Tab. 9.8 fr die hormonellen Therapien. renden Substanzen (etwa Alkeran) und Kombinationen
von Chemo- und Radiotherapie verbunden. Nach Mg-
lichkeit werden heute diese Behandlungen durch weniger
9.11.1 Frh- und Spttoxizitt kanzerogene ersetzt. Es darf aber nicht vergessen werden,
dass Patienten nur deshalb an Zweitmalignomen erkran-
Unerwnschte Wirkungen knnen frh (innerhalb von ken, weil sie vom Ersttumor geheilt wurden. Behandlungs-
wenigen Minuten, Tagen oder Wochen nach der erst- strategien, die auf eine Reduktion des Risikos von Zweit-
maligen Verabreichung der Zytostatika) oder spt bzw. malignomen abzielen, drfen deshalb keinesfalls dazu
verzgert (Monate bis Jahre nach der Therapie) auftreten. fhren, dass die Heilungschance fr den Ersttumor
Zu den Frhtoxizitten gehren z. B.: vermindert wird.
4 belkeit und Erbrechen (7 Kap. 21)
4 die akute Infusionsreaktion (7 Kap. 13.2.7)
4 Haarausfall (7 Kap. 23) 9.11.2 Wertigkeit verschiedener Toxizitten
4 Knochenmarksuppression (7 Kap. 26)
4 Hautvernderungen (7 Kap. 24). Es versteht sich von selbst, dass bei Patienten mit guter
Langzeitprognose, also mit potenziell heilbaren Tumoren,
> Die Frhtoxizitten sind in der Regel reversibel, d. h.
versucht werden muss, chronische, irreversible zytos-
die toxischen Erscheinungen bilden sich nach
tatikabedingte Organschden und die Auslsung von
Absetzen der Therapie meist vollstndig zurck.
Zweitmalignomen zu vermeiden, whrend eine vorber-
Zu den Spttoxizitten gehren z. B.: gehende, akute Toxizitt mit Nebenwirkungen wie bel-
4 Neuropathien und Enzephalopathien (7 Kap. 17) keit/Erbrechen und Haarausfall in Anbetracht der guten
4 Schden an den Keimdrsen (Hoden/Ovarien; Langzeitprognose eher in Kauf genommen werden kann.
7 Kap. 28) Umgekehrt wird man bei palliativen Therapien, d. h. bei
4 Schden am Herzmuskel Patienten mit unheilbaren Tumoren und voraussichtlich
Tage. Je lnger der Organismus der Wirkung von

. Tab. 9.11 Vergleich der akuten und chronischen Toxizitt
von tumorwirksamen Substanzen
Methotrexat ausgesetzt wird, desto grer ist die
Chance, dass alle Zellen whrend einer S-Phase
Akute Toxizitt Chronische geschdigt werden. hnliche berlegungen gelten fr
Toxizitt alle Zytostatika, die nur in bestimmten Phasen des
Zellzyklus wirken, also auer fr die Antimetaboliten
Auftreten nach Beginn frh (Stunden bis spt (Wochen
auch fr die Mitosehemmer wie Vincristin (Oncovin)
der Therapie wenige Wochen) bis Jahre)
oder fr die Taxane. Diese Zytostatika werden als
Reversibel ja teilweise oder phasenspezifisch bezeichnet, bei ihnen sind Art und
gar nicht
Dauer der Applikation fr Wirksamkeit und Toxizitt
Bedeutung bei pallia- gro gering oft wichtiger als die Gesamtdosis. Fr das phasenspe-
tiver Therapieabsicht
zifische Methotrexat ist z. B. eine perorale Dosis von
Bedeutung bei kura- wird in Kauf gro 25 mg/d whrend 10 Tagen wirksamer, aber auch
tiver Therapieabsicht genommen viel toxischer als eine einmalige Applikation von
100 mg. Ebenso ist eine Methotrexatinfusion von
50 mg ber 24 h wirksamer und toxischer als eine
nur kurzer berlebenszeit, versuchen, im Sinne der Infusion der gleichen Dosis ber krzere Zeit.
Optimierung der Lebensqualitt in erster Linie die akute
> Sowohl bei peroralen wie bei intravensen
Toxizitt gering zu halten (. Tab. 9.11).
Methotrexatbehandlungen ist die Therapiedauer
9 deshalb genau zu beachten.
9.11.3 Risikofaktoren fr das Auftreten 4 Andere Zytostatika ben ihre schdigende Wirkung
unerwnschter Wirkungen whrend des ganzen Zellzyklus aus. Zu diesen Medi-
kamenten gehren v. a. die alkylierenden Substanzen
Das Ausma der toxischen Wirkungen einer Tumorthera- wie Cyclophosphamid (z. B. Endoxan), Chlorambucil
pie wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst: (z. B. Leukeran) etc. Sie werden als phasenunspezifisch
4 von der Therapie selbst bezeichnet. Fr Wirkung und Toxizitt dieser Subs-
4 vom Patienten. tanzen ist in erster Linie die Gesamtdosis entschei-
dend. So ist beispielsweise die Wirkung von Leuke-
Therapiebedingte Faktoren ran praktisch identisch, wenn tglich 10 mg whrend
Dosis Die meisten unerwnschten Wirkungen sind dosi- 10 Tagen oder 100 mg als Einzeldosis verabreicht
sabhngig, d. h. sie treten bei hherer Dosierung hufiger werden.
und intensiver auf. Diese Nebenwirkungen sind voraus-
sehbar und knnen sofern der Therapieerfolg dadurch Faktoren aufseiten des Patienten
nicht in Frage gestellt wird durch Anpassung der Dosis Leber- und Nierenfunktion Bei Funktionseinschrnkun-
vermieden oder in der Intensitt gesteuert werden. gen von Leber und Niere werden Medikamente verzgert
Wesentlich unangenehmer, da nicht voraussehbar, sind abgebaut und ausgeschieden. Dies fhrt bei einzelnen
dosisunabhngige toxische Reaktionen, wie z. B. Haut- Medikamenten zu stark erhhter Toxizitt. Derartige
vernderungen oder gewisse neurologische Strungen Funktionsstrungen knnen die Folge vorbestehender
(Enzephalopathien). Erkrankungen (z. B. einer Hepatitis) oder des Tumor-
leidens sein (z. B. bei einer Metastasenleber). Vor Ein-
Applikationsweise Bei gleicher Gesamtdosis kann die leitung einer Chemotherapie und u. U. sogar vor jedem
Toxizitt eines Zytostatikums auch von der Art der Verab- neuen Zyklus wird deshalb die Nieren- und Leberfunktion
reichung abhngen. Die Aufteilung in Einzeldosen, die anhand von Laboruntersuchungen geprft.
Dauer der Infusion, evtl. auch die Tageszeit der Medika- Auch bei eingeschrnkter Diurese (z. B. bei starkem
mentengabe knnen die Toxizitt beeinflussen: Erbrechen, Durchfall oder zu geringer Flssigkeitszufuhr)
4 Zytostatika, die spezifisch die DNA-Synthese hem- ist die renale Ausscheidung von Zytostatika vermindert
men (z. B. die Antimetaboliten Methotrexat oder und die Toxizitt dadurch erhht.
5-Fluorouracil), wirken verstndlicherweise nur auf
Zellen, die sich gerade in der S-Phase des Zellzyklus Medikamenten-Interaktionen Viele Medikamente beein-
befinden, d.h. in der Phase der DNA-Synthese. Diese flussen gegenseitig ihren Stoffwechsel, dies wird als Inter-
S-Phase dauert nur mehrere Stunden; der ganze Zell- aktion bezeichnet. Interaktionen knnen die Wirkung von
zyklus dauert dagegen mindestens 24 h, oft mehrere Medikamenten sowohl abschwchen als auch verstrken.
9.11 Toxizitt
169 9
Bestimmte Antidepressiva beispielsweise behindern den ten reduziert, was zu erhhter Toxizitt einiger
Umbau des Antistrogens Tamoxifen das zur Behand- Zytostatika beitrgt.
lung von Brustkrebs eingesetzt wird in seinen wirksamen 4 ltere Patienten nehmen in der Regel wegen vor-
Metaboliten Endoxifen, wodurch mglicherweise die bestehenden Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes
Wirkung von Tamoxifen reduziert wird. mellitus usw. gleichzeitig weitere Medikamente ein.
Umgekehrt kann die Wirkung von Medikamenten Interaktionen mit tumorwirksamen Medikamenten
durch Interaktionen verstrkt werden. Das zur Behand- sind deshalb bei lteren Menschen besonders zu
lung von Herpes Zoster (Grtelrose) eingesetzte Medika- beachten.
ment Brivudin (z. B. Brivex, Zostex ) hemmt den Abbau
von 5-Fluoropyrimidin-haltigen Arzneimitteln. Zu Ernhrungs- und Allgemeinzustand Ein reduzierter Er-
diesen gehren die Zytostatika 5-Fluoruracil, Capecitabine nhrungs- und Allgemeinzustand erhht das Risiko von
(z. B. Xeloda) und Tegafur (z. B. Teysuno), aber auch schweren Nebenwirkungen.
das bei Pilzerkrankungen eingesetzte Antimykotikum
Flucytosin (z. B. Ancotil). Die Interaktion mit Brivudin Vorausgegangene Radio- oder Chemotherapien Frhere
fhrt zu einer lebensbedrohlichen Toxizitt dieser Medi- Tumortherapien knnen auch nach vielen Jahren die
kamente, sie drfen deshalb nie gleichzeitig verordnet Toleranz des Gewebes erheblich einschrnken. Beispiele:
werden. 4 erhhtes Risiko fr Entzndungen der Rachen-
Die Beachtung solcher Interaktionen ist eine wichtige schleimhaut bei Chemotherapie nach frherer
rztliche Aufgabe bei der Verordnung von Medikamenten. Bestrahlung der Halswirbelsule (Strahlenbelastung
der Rachenschleimhute)
Rauchen Auch verschiedene Bestandteile des Tabakrauchs 4 erhhtes Risiko fr Leukopenie/Thrombopenie nach
knnen den Stoffwechsel von Medikamenten beeinflussen. frherer Bestrahlung von Skelettteilen (v. a. Wirbel-
Bei Rauchern werden z. B. deutlich niedrigere Blutspiegel sule/Becken) oder frherer Chemotherapie mit
von gezielten Therapien wie Erlotinib und Gefitinib knochenmarktoxischen Substanzen
erreicht als bei Nichtrauchern. Dies scheint die Wirksam- 4 erhhtes Risiko fr Zystitis bei Chemotherapie nach
keit dieser Therapien zu schmlern (Rozensztajn 2014). frherer Bestrahlung im Beckenbereich.
Es gibt zudem Hinweise, dass bei Rauchern auch andere
systemische Therapien vermindert wirksam sind
(Schaller 2013). 9.11.4 Mglichkeiten zur Verhtung
unerwnschter Wirkungen
Alter ltere Patienten tolerieren i. Allg. medikamentse
Tumortherapien schlechter als jngere (7 Kap. 35). Dabei Dosisreduktion
ist das kalendarische Alter weniger bedeutend als das Alle dosisabhngigen Nebenwirkungen knnen durch
biologische. Dosisreduktion verhtet oder abgeschwcht werden. Dies
ist jedoch immer mit einer Reduktion der erwnschten
> Fortgeschrittenes kalendarisches Alter allein ist kein
Wirkung auf den Tumor verbunden. Deshalb gilt:
Grund, auf eine sonst angezeigte Therapie zu ver-
zichten. > Bei Behandlungen mit kurativer Absicht darf die
Dosis nur bei lebensbedrohlicher oder drohender
Hufig sind aber Dosisanpassungen ntig. Verschiedene
irreversibler invalidisierender Toxizitt reduziert
Faktoren sind fr die verminderte Vertrglichkeit ver-
werden.
antwortlich:
4 Die Regenerationsfhigkeit des Knochenmarks
und anderer Organe nimmt im Alter ab. Bei lteren Vernderung der Applikationsweise
Patienten ist deshalb nach Chemotherapien mit str- Bei phasenunspezifischen Zytostatika (s. oben) kann die
keren und lnger dauernden Blutbildvernderungen nichthmatologische Toxizitt durch Aufteilung auf meh-
zu rechnen. rere Einzeldosen oder Verlngerung der Injektionszeit
4 Ebenso ist wegen der im Alter oft eingeschrnkten bzw. der Infusionsdauer in der Regel reduziert werden.
Leistungsreserve des Herzmuskels Vorsicht beim Dies gilt z. B. bei belkeit und Erbrechen durch alkylieren-
Einsatz von kardiotoxischen Substanzen, z. B. de Substanzen (Endoxan, Leukeran etc.) oder fr kardiale
Doxorubicin (Adriblastin) oder Trastuzumab (Her- und pulmonale Toxizitt (Adriamycin bzw. Bleomycin).
ceptin), geboten. Umgekehrt kann aber bei manchen phasenspezifischen
4 Leber- und Nierenfunktion und damit die Abbau- Zytostatika (z. B. Methotrexat oder Cytosinarabinosid) die
und Ausscheidungsfunktion sind bei lteren Patien- Toxizitt durch Verlngerung der Verabreichungsdauer
erhht werden! Anpassungen der Applikationsdauer erfor- die nephro-, neuro- und myelotoxische Wirkung bestimm-
dern deshalb in jedem Fall eine rztliche Verordnung. ter Zytostatika und die Mundtrockenheit nach Bestrah-
lung der Speicheldrsen, ohne dass auch Tumorzellen
Spezifische Antidote geschtzt wrden.
Leucovorin Amifostin wird unmittelbar vor der Chemo- bzw.
Die Wirkung von Methotrexat beruht u. a. auf der Hem- Radiotherapie als Kurzinfusion verabreicht. Als uner-
mung eines Enzyms, das in den Zellen die Folsure (ein wnschte Wirkungen treten belkeit und Erbrechen sowie
Vitamin) in Folinsure umwandelt, auch Leucovorin oder Hypotonie auf. Es kommt derzeit nur in speziellen Fllen
Citrovorum-Faktor genannt. Sie ist fr den Aufbau der zum Einsatz.
Nukleinsuren ntig. Die durch Methotrexat verursachte
Verarmung der Zellen an Leucovorin fhrt zu einer Hem- Weitere Mglichkeiten
mung der Nukleinsuresynthese und dadurch zum Zell- Es bestehen zahlreiche weitere Mglichkeiten zur Verhtung
tod. Durch medikamentse Gabe von Leucovorin nach der oder Linderung unerwnschter Wirkungen von tumor-
Applikation von Methotrexat wird der methotrexatbeding- wirksamen Medikamenten. Als Beispiele seien erwhnt:
te Stoffwechselblock umgangen und die zytotoxische 4 prophylaktische Verabreichung von Antiemetika zur
Wirkung an Tumor- und gesunden Zellen aufgehoben. Um Verhtung von belkeit und Erbrechen (7 Kap. 21),
einen schtzenden Effekt auf die gesunden Zellen aus- 4 prophylaktische Verabreichung von Antihistaminika
zuben, muss Leucovorin innerhalb von 2472 h nach zur Verhtung von allergischen Reaktionen, z. B. vor
Beendigung der Methotrexatgabe verabreicht werden. der Verabreichung von monoklonalen Antikrpern
(7 Kap. 13)
9 > Es ist zu beachten, dass Leucovorin nur bei Methot-
4 Gabe von knochenmarkstimulierenden Faktoren
rexat die toxische Wirkung reduziert. In Kombina-
(G-CSF) zur Verkrzung der Dauer der Neutropenie
tion mit anderen Zytostatika, v. a. 5-Fluorouracil,
(7 Kap. 26)
wird deren zytotoxische Wirkung verstrkt!
4 Rcktransfusion von Stammzellen der Blutbildung
nach hoch dosierten, knochenmarktoxischen Chemo-
Mesna (Uromitexan) therapien (7 Kap. 10).
Die Alkylantien Cyclophosphamid (Endoxan) und Ifosfa-
mid (Holoxan) und ihre Abbauprodukte werden durch die
Nieren ausgeschieden. Sie sind in hohen Konzentrationen 9.12 Dosisberechnung und Anwendungs-
toxisch fr die Schleimhute der ableitenden Harnwege. formen
Als Folge hoch dosierter Therapien mit Cyclophosphamid
und Ifosfamid knnen deshalb schwere Blasenentzndun- 9.12.1 Dosisberechnung und Dosis-
gen mit Blutungen auftreten. Diese Komplikationen anpassung
werden durch die Gabe von Mesna vermieden. Diese Sub-
stanz verbindet sich in den Harnwegen mit den toxischen Dosisberechnung nach Krperoberflche
Abbauprodukten der Zytostatika zu einem unschdlichen (KOF)
Komplex, d. h. sie fhrt zu einer regionalen Entgiftung. Die Dosierung der meisten Zytostatika wird in Therapie-
Die schtzende Wirkung von Mesna bezieht sich deshalb vorschriften blicherweise in mg/m2 angegeben. Die
nur auf die Harnwege: Die antitumorale Wirkung und die Quadratmeter bezeichnen dabei die Krperoberflche
systemischen Nebenwirkungen, etwa am Knochenmark, (KOF) des Patienten. Diese kann aufgrund von Krper-
werden nicht beeinflusst. lnge und Gewicht mithilfe von Internet-Kalkulatoren
(z.B. www.cato.eu/index.php/de/dosiskalkulator/koerper-
> Die Gabe von Mesna muss gleichzeitig mit der des
oberflaeche, Mobile-Apps, Nomogrammen oder anderen
Zytostatikums beginnen. Mesna kann peroral oder
Hilfsmitteln bestimmt werden.
intravens, auch in derselben Infusionslsung wie
das Zytostatikum, verabreicht werden.
Beispiel
Ein Patient soll 40 mg/m2 eines Zytostatikums erhalten. Er
Amifostin (Ethyol) wiegt 70 kg bei einer Krperlnge von 182 cm. Mit Hilfe
Amifostin fngt in den Zellen toxische Verbindungen ab, einer Tabelle ist ersichtlich, dass seine KOF 1,9 m2 betrgt. Er
die bei Bestrahlung von Gewebe oder unter der Einwir- msste also eine Dosis von 76 mg erhalten. Von klinikinter-
kung von Zytostatika gebildet werden. Amifostin reichert nen Richtlinien ist es abhngig, ob schlielich die exakte
sich nach intravenser Gabe schnell v. a. im Knochenmark, berechnete Dosis oder eine gerundete Dosis von beispiels-
in den Speicheldrsen und in den Nieren an. Es reduziert weise 75 mg verordnet wird.
9.12 Dosisberechnung und Anwendungsformen
171 9
Die Dosierung nach KOF ist wie vieles in der Medizin 9.12.2 Standarddosis und Hochdosis-
historisch bedingt und wissenschaftlich unbefriedigend, therapie
sie ist jedoch etabliert und relativ einfach. Probleme erge-
ben sich v. a. bei bergewichtigen Patienten. Aufgrund ihres Bei den meisten klassischen Zytostatika besteht eine enge
Gewichts wird eine sehr groe KOF berechnet. Wird die Beziehung zwischen Dosis und Wirkung: Je hher die
Dosis aufgrund dieser KOF festgelegt, kann sie fr einige Dosis, desto besser die Wirkung auf die Tumorzellen, desto
Medikamente (v.a. Docetaxel) zu hoch sein (mit entspre- strker aber auch die unerwnschten Wirkungen. Wegen
chender Toxizitt). Die frher bliche Praxis, einen Maxi- dieser Toxizitt knnen diese Zytostatika oft nicht so hoch
malwert der KOF bei 2,0 m2 festzulegen oder die KOF mit dosiert werden, wie es fr die vllige Zerstrung der
einem idealen Krpergewicht zu berechnen, fhrt zu Tumorzellen ntig wre.
Unterdosierung und damit einer schlechteren Wirkung. Fr die hormonellen Therapien und die neuen Zyto-
Dies muss vor allem in der kurativen und adjuvanten statika, insbesondere die monoklonalen Antikrper und die
Situation vermieden werden. Hemmstoffe der Signalbermittlung, besteht keine so aus-
geprgte Beziehung zwischen Dosis und Wirkung: Mit den
Dosisberechnung nach AUC blichen Dosen werden die Zielmolekle abgedeckt, sodass
Fr Medikamente, deren Stoffwechsel und Ausscheidung eine Dosissteigerung keinen zustzlichen Nutzen bringt.
mehr oder weniger ausschlielich durch die Nieren be-
stimmt wird, ist es sinnvoll, bei der Dosierung die Nieren- Dosisbegrenzende Toxizitt.
funktion zu bercksichtigen. Dies trifft v. a. auf das Zytos- Die unerwnschten, toxischen Wirkungen treten bei
tatikum Carboplatin zu. Nur von der Nierenfunktion und steigender Dosierung in einer fr jedes Zytostatikum
der verabreichten Dosis hngt es ab, in welcher Konzentra- typischen Reihenfolge an verschiedenen Organsyste-
tion das Medikament wie lange im Blutplasma vorliegt. men auf. Als dosisbegrenzende Toxizitt bezeichnet
Diese Flche von Plasmakonzentration ber eine man diejenige unerwnschte Wirkung eines Medika-
bestimmte Zeit wird als AUC (area under the curve) ments, die eine weitere Dosissteigerung unmglich
bezeichnet (Einheit: mg/mlmin). Die Carboplatindosie- macht. Fr die meisten klassischen Zytostatika ist dies
rung wird blicherweise als AUC angegeben und muss die Knochenmarktoxizitt. Die limitierende Toxizitt
dann unter Bercksichtigung der Nierenfunktion des kann sich aber auch an anderen Organen zeigen, so
Patienten in mg umgerechnet werden. Fr die Berechnung z. B. an der Lunge oder am Nervensystem.
der Nierenfunktion wird blicherweise der Wert des
Serumkreatinins verwendet.
Bei der Festlegung der ersten Dosis sind unabhngig Fr alle Chemotherapien wurden Standarddosierungen
davon, ob sie nach KOF oder nach AUC berechnet wird erarbeitet. Diese erlauben eine Therapie knapp unterhalb
weitere Faktoren zu bercksichtigen: Einschrnkungen des der dosislimitierenden Toxizitt und fhren zu optimalen
Allgemeinzustands oder der Funktion von Leber, Nieren, Therapieergebnissen bei tolerierbarer Toxizitt. Im Bestre-
Blutbildung usw. fhren zu einer Dosisreduktion. In Tabel- ben, hhere Zytostatikadosen zu verabreichen, um dadurch
len ist fr jedes Zytostatikum ersichtlich, welche Dosis- eine bessere Tumorwirksamkeit zu erreichen (sog. Dosises-
reduktion beispielsweise bei einer bestimmten Einschrn- kalation), versucht man, die dosislimitierende Toxizitt
kung der Leberfunktion oder der Blutbildung ntig ist. Fr spezifisch zu verhten oder zu behandeln. Einige Mglich-
die Abschtzung der Organfunktionen dienen Labor- keiten dazu zeigt . Tab. 9.12. Die Gabe von knochenmark-
untersuchungen, z.B.: stimulierenden Faktoren (G-CSF; 7 Kap. 26) ermglicht
4 Leberfunktion: Serumbilirubin, Transaminasen eine Dosissteigerung ber die Standarddosis hinaus.
4 Nierenfunktion: Serumkreatinin Die Dosis bestimmter Zytostatika kann noch weiter
4 Blutbildung: Hmoglobinkonzentration, Leukozyten- gesteigert werden, falls anschlieend ein Ersatz der durch
zahl, Thrombozytenzahl. die Therapie zerstrten Knochenmarkstammzellen durch-
gefhrt wird. Durch diese sog. Hochdosistherapien mit
Dosisanpassung Stammzellersatz konnten die Behandlungsresultate fr
In der Regel wird nur die Dosierung fr die erste Verab- einige nicht fr alle (!) Tumorarten verbessert werden
reichung eines Zytostatikums nach den oben angegebenen (zu den Techniken des Stammzellersatzes 7 Kap. 10).
Regeln berechnet. Die Dosis fr die weiteren Verab- Hochdosistherapien sind beispielsweise unter bestimmten
reichungen wird aufgrund der im vorangehenden Zyklus Umstnden sinnvoll bei Patienten mit malignem
beobachteten Toxizitt festgelegt. Dabei kann die Dosie- Lymphom, multiplem Myelom oder mit akuter Leukmie.
rung falls keine Toxizitt aufgetreten ist auch erhht Bei den hufigen soliden Tumoren bringen Hochdosis-
werden. therapien in der Regel keinen Nutzen.
. Tab. 9.12 Beispiele von dosisbegrenzender Toxizitt und Mglichkeiten der Prophylaxe und Behandlung
Zytostatikum Dosisbegrenzende Toxizitt
Organ Prophylaxe Behandlung
Melphalan Knochenmark KM-stimulierende Faktoren (G-CSF), KM-Ersatz

(Transplantation, Retransfusion)
Ifosfamid Niere Mesna
Knochenmark KM-stimulierende Faktoren (G-CSF), KM-Ersatz

(Transplantation, Retransfusion)
Cisplatin Niere forcierte Diurese
Nervensystem
Oxaliplatin Nervensystem evtl. Kalzium-/Magnesium-

infusionen (umstritten)
Bleomycin Lunge
Methotrexat Schleimhute Leucovorin
Knochenmark Leucovorin
9 KM Knochenmark.
. Abb. 9.18 Zyklische Kombinationschemotherapie mit FEC (5-Fluorouracil/Epirubicin/Cyclophosphamid). Es werden 3 Zyklen durchge-
fhrt. Jeder Zyklus dauert 4 Wochen (28 Tage). Am 1. und am 8. Tag eines Zyklus (Tag 1 und Tag 8) wird intravens 5-Fluorouracil und
Epirubicin, zustzlich vom 1.15. Tag Cyclophosphamid oral verabreicht. Es folgen 2 Wochen Pause. Am 29. Tag beginnt der zweite, iden-
tische Zyklus. Mit jedem neuen Zyklus beginnt die Tagesnummerierung wieder bei 1 (Tag 29 = Tag 1)
9.12.3 Therapiezyklen und kontinuierliche v. a. sollten die Blutwerte wieder ansteigen. Falls die Blut-
Therapien werte zu Beginn des neuen Zyklus noch nicht gengend
angestiegen sind, wird das therapiefreie Intervall verln-
Die meisten klassischen Chemotherapien werden nicht gert und/oder die Dosierung der Zytostatika reduziert.
kontinuierlich, sondern in sog. Therapiezyklen verab- Nicht alle Therapien werden zyklisch verabreicht. Vor
reicht. Bei Therapiezyklen wechseln sich Therapiephasen allem hormonelle Therapien und Behandlungen mit Tyro-
und therapiefreie Intervalle ab. Ein Beispiel zeigt sinkinasehemmern werden hufig kontinuierlich durch-
. Abb. 9.18. In den therapiefreien Intervallen erholt sich gefhrt, unabhngig davon, ob sie oral oder parenteral
der Organismus von den toxischen Therapiewirkungen, verabreicht werden.
173 9
. Tab. 9.13 Erwnschte und unerwnschte Wirkungen der Kombinationstherapie an einem Beispiel: BEP-Kombination fr maligne
Hodentumoren
Erwnschte Wirkung Unerwnschte Wirkung
Tumorzellen Blutbildung Schleimhute Niere Nervensystem
Bleomycin +++ (+) +
Etoposid (Vepesid) +++ ++ +
Cisplatin (Platinol) +++ (+) ++ +
9.12.4 Erst- und Zweitlinientherapie Zu einiger Verwirrung fhrt immer wieder die Tat-
sache, dass in diesen Abkrzungen ein und derselbe Buch-
Die erste medikamentse Therapie eines manifesten stabe fr unterschiedliche Zytostatika stehen kann: z. B.
malignen Tumors wird als Erstlinientherapie (engl.: first das P in BEP fr Platin, in CHOP aber fr Prednison.
line therapy) bezeichnet (in der adjuvanten Situation wird Umgekehrt kann ebenso verwirrend das gleiche
der Ausdruck nicht verwendet). Bei Nichtansprechen oder Medikament durch verschiedene Buchstaben bezeichnet
bei Progression nach primrem Ansprechen kann falls werden: Adriamycin in der Kombination AC durch A, in
Patient und Arzt es fr sinnvoll halten eine zweite, andere der Kombination CHOP aber durch H.
medikamentse Therapie versucht werden, eine sog. Fr die bessere Wirksamkeit der Kombinationsthera-
Zweitlinientherapie (engl.: second line therapy). In pie im Vergleich zur Therapie mit Einzelsubstanzen gibt es
Abhngigkeit vom Ansprechen auf die vorangegangene verschiedene Grnde:
Behandlung, vom Allgemeinzustand des Patienten und 4 Durch die unterschiedlichen Wirkungsmechanismen
seinen Wnschen knnen so u. U. ber Jahre hinweg soll die Entwicklung von resistenten Tumorzellen
mehrere unterschiedliche (Dritt-, Viert-, Fnftlinien-) verhindert werden: Tumorzellen, die gegen eines
Therapien durchgefhrt werden. Whrend fr die Erst- der in der Kombination eingesetzten Medikamente
und evtl. die Zweitlinientherapie in der Regel Standardthe- resistent sind, reagieren u. U. auf andere Zytostatika
rapien vorgegeben sind, werden die weiteren Therapien empfindlich.
gewhnlich individuell festgelegt. 4 Die Wirkung von zwei kombinierten Zytostatika
kann mitunter grer sein als die Summe der Einzel-
wirkungen; man spricht von der synergistischen oder
9.12.5 Kombinationstherapie beradditiven Wirkung der Kombination.
und Monotherapie 4 In Kombinationen werden nach Mglichkeit Zytosta-
tika eingesetzt, denen die Wirkung gegen die Tumor-
Die Chemotherapie von vielen Tumoren wird durch den zellen gemeinsam ist, deren Nebenwirkungen aber
gleichzeitigen, kombinierten Einsatz verschiedener Zytos- unterschiedliche Organsysteme betreffen (Prinzip der
tatika durchgefhrt: Man spricht von Kombinationsthera- nichtberlappenden Toxizitt). Dies erlaubt die
pie. Diese Kombinationen werden oft nach den Anfangs- gleichzeitige Verabreichung von mehreren Zytostatika
buchstaben der einzelnen Zytostatika benannt. Beispiele in maximaler Einzeldosis (s. Beispiel in . Tab. 9.13).
oft eingesetzter Kombinationen sind:
4 FAC: 5-Fluorouracil, Adriamycin, Cyclophosphamid Eine Kombinationschemotherapie bringt aber nicht gene-
beim Mammakarzinom rell fr alle bsartigen Tumoren und alle Medikamente
4 BEP: Bleomycin, Etoposid, Platin bei malignen Vorteile. Vor allem fr die palliative Behandlung von
Hodentumoren soliden Tumoren (z. B. Mamma- oder Prostatakarzinom)
4 CHOP: Cyclophosphamid, Hydroxy-Daunorubicin ist die Behandlung mit einzelnen Zytostatika als sog.
(=Doxorubicin), Oncovin, Prednison bei malignen Monotherapie eine bevorzugte Behandlungsmethode.
Lymphomen. In gewissen Therapieschemata werden verschiedene
Substanzen nicht gleichzeitig wie bei der Kombinations-
Klassische Zytostatika werden auch mit anderen tumortherapie , sondern in einer bestimmten zeitlichen Reihen-
wirksamen Medikamenten, z. B. mit Antikrpern, kombi- folge verabreicht. Dies wird als sequenzielle Therapie
niert: R-CHOP: CHOP und Rituximab. bezeichnet.
Beispiel 4 Abhngigkeit von der Zuverlssigkeit des Patienten

Sequenzielle Therapie. Bei der als ACT abgekrzten (Adhrenz).
adjuvanten Behandlung des Mammakarzinoms werden in
Abstnden von 3 Wochen zuerst 4 Zyklen der Kombination Es ist deshalb in jedem Einzelfall die optimale Applika-
AC (Doxorubicin/Cyclophosphamid) verabreicht, gefolgt tionsart festzulegen.
von 12 Gaben Paclitaxel (Taxol) als Einzelsubstanz, in
1-wchigen Abstnden. Regionale Perfusionen und Infusionen
Kombinationstherapie. Bei der als TAC bezeichneten Regionale Chemotherapie
Kombination werden die gleichen 3 Substanzen (in anderer
Unter regionaler Chemotherapie versteht man die
Dosierung als bei obigem Schema) jeweils am Tag 1 eines
direkte Applikation von Zytostatika in ein Blutgef,
3-wchigen Zyklus verabreicht.
das eine tumorbefallene Region versorgt. Dadurch
wird lokal eine hhere Zytostatikakonzentration
erreicht als bei einer systemischen (intravensen
9.12.6 Systemische, regionale und
oder peroralen) Verabreichung.
intrakavitre Chemotherapien
Medikamentse Tumortherapien werden in der Regel oral Mgliche Indikationen fr regionale Therapien sind:
oder intravens verabreicht. Sie wirken somit systemisch 4 Primrtumoren oder lokalisierte Metastasen, die
im ganzen Krper, deshalb wird die medikamentse weder chirurgisch noch radiotherapeutisch angegan-
Tumortherapie im Gegensatz zur Radiotherapie und zur gen werden knnen
9 Chirurgie auch als Systemtherapie bezeichnet. Andere 4 Tumoren mit schlechtem Ansprechen auf eine syste-
Verabreichungen sind aber unter bestimmten Voraus- mische Chemotherapie (hhere lokale Zytostatika-
setzungen gelegentlich indiziert. konzentration).
Systemische Therapie: oral oder intravens Es werden zwei Formen der regionalen Chemotherapie
Ob ein Medikament sowohl intravens als auch oral ver- unterschieden: regionale Perfusion und regionale Infusion.
abreicht werden kann, hngt in erster Linie von seiner
chemischen Struktur ab: Kleine Molekle (z. B. Antistro- Regionale Perfusion
gene oder Kinasehemmer) werden in der Regel im Darm Die regionale Perfusion wird praktisch nur an Extremi-
gut resorbiert und knnen deshalb oral verabreicht werden. tten durchgefhrt: Arterie und Vene werden kanliert.
Groe Molekle dagegen werden zum Teil im Darm Die Zirkulation der Extremitt wird dann vom Krper-
verdaut und dadurch unwirksam (z. B. Proteine wie die kreislauf abgekoppelt und an einen maschinellen extra-
monoklonalen Antikrper) oder nicht resorbiert. Viele korporalen Kreislauf angeschlossen. Die Extremitt wird
Medikamente liegen deshalb nur in intravenser Applika- mit Hilfe dieses extrakorporalen Kreislaufs mit Zytostatika
tionsform vor. perfundiert, gleichzeitig in der Regel auch berwrmt
Bei einigen klassischen Zytostatika (z. B. Methotrexat, (hyperthermische Perfusion). Systemische Nebenwirkun-
Cyclophosphamid, Vinorelbin u. a.) sind sowohl die orale gen sind dabei wegen der Abkopplung vom Krperkreis-
als auch die intravense Applikation mglich. Verschiede- lauf ausgeschlossen.
nen Faktoren bestimmen, welche Verabreichung schlie- Der technische Aufwand fr diese Behandlung ist
lich gewhlt wird. gro, sie ist deshalb wenigen spezialisierten Zentren vor-
Vorteile der oralen Verabreichung: behalten und kommt bei Melanomen und Sarkomen an
4 Einfachheit der Verabreichung (keine Venenpunktion Extremitten zur Anwendung.
ntig),
4 Mglichkeit der Medikamenteneinnahme zu Hause Regionale Infusion
(unabhngig von einer medizinischen Institution). Bei der regionalen Infusion wird ein Zytostatikum direkt
in ein zum Tumor fhrendes Gef infundiert. Die Zytos-
Whrend vielfach nur diese Vorteile hervorgehoben wer- tatikakonzentration am Tumor ist hher als bei systemi-
den, hat die orale Verabreichung aber auch gewichtige scher Verabreichung. Da die Verbindung zum Krper-
Nachteile, so z. B. kreislauf durch die Venen erhalten ist, ist mit systemischen
4 Abhngigkeit der Resorption von der Funktion des Nebenwirkungen (und Wirkungen) zu rechnen.
Magen-Darm-Traktes (unsichere Aufnahme der
Medikamente bei Erbrechen, Durchfall und anderen Leber Infundiert wird in die Leberarterie (A. hepatica)
Strungen der Darmfunktion), oder Pfortader (V. portae), indiziert v. a. bei Lebermetasta-
175 9
sen. Die Kathetereinlage erfolgt in der Regel durch einen Indikation Die intrathekale Chemotherapie wird zur Be-
chirurgischen Eingriff, die Zytostatikaapplikation meist handlung oder Prophylaxe einer malignen Meningeose,
durch einen subkutan implantierten Port, oft mithilfe d. h. eines Tumorbefalls der Hirn- oder Rckenmarkhute
tragbarer Pumpen (7 Kap. 14.2.2). Komplikationen sind durchgefhrt. Die medikamentse Behandlung der
Gallengangentzndungen und Thrombosen der katheteri- Meningeose erfordert ber Monate wiederholte Applika-
sierten Lebergefe. Die Therapie wird nur noch in Einzel- tionen von Zytostatika. Die Implantation eines Ommaya-
fllen eingesetzt. Reservoirs (7 Kap. 14.2.5) kann in diesen Situationen
ntzlich sein.
Andere Organe Regionale arterielle Infusionen werden Bei akuten lymphatischen Leukmien und bestimmten
selten auch bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich und an den Non-Hodgkin-Lymphomen wird oft zur Verhtung einer
Extremitten durchgefhrt. Meningeose bereits whrend oder unmittelbar nach
Abschluss der systemischen Chemotherapie eine sog.
Chemoembolisation ZNS-Prophylaxe durchgefhrt: Dafr gengen in der
Bei der Chemoembolisation wird das den Tumor ver- Regel etwa 6 intrathekale Zytostatikaverabreichungen, die
sorgende Gef durch zytostatikabeladene Kunststoff- meist in wchentlichen Abstnden durchgefhrt werden.
Partikel embolisiert und der Tumor so seiner Gefver- Ein Ommaya-Reservoir ist bei dieser kurzen Therapie-
sorgung beraubt. Dazu wird unter radiologischer dauer in der Regel nicht indiziert.
Kontrolle ein Angiografiekatheter gezielt in das den Nicht alle tumorwirksamen Medikamente eignen sich
Tumor versorgende Gef vorgeschoben. Die Chemo- fr die intrathekale Verabreichung:
embolisation wird durch Radiologen ausgefhrt und
> Vincristin (z.B. Oncovin) darf niemals intrathekal an-
v. a. bei Lebermetastasen und Nierentumoren eingesetzt.
gewandt werden.
Als Folge der Gewebezerstrung ist in den ersten Tagen
nach dem Eingriff mit Fieber und lokalen Schmerzen zu Zytostatika und Kortikosteroide, die in Ampullen oder
rechnen. Durchstechflaschen fr die intravense Therapie geliefert
werden, enthalten z. T. bakteriostatische Zustze oder
Intrakavitre Chemotherapie Zusatzstoffe zur Verbesserung der Lslichkeit.
Bei bestimmten Indikationen werden Zytostatika direkt in
> Fr die intrathekale Therapie drfen nur Medika-
eine Krperhhle (lat. cavum: Hhle) instilliert.
mente ohne Zusatzstoffe verwendet werden, da
Intrathekale Therapie diese neurotoxisch sein knnen.
Prinzip Zytostatika werden direkt in den Liquorraum

(griech. theke: Behlter; hier: Liquorraum/Subarachno- Intraperitoneale Chemotherapie
idalraum) instilliert. Systemisch (intravens oder peroral) Die intraperitoneale Chemotherapie, also die direkte
verabreichte Zytostatika erreichen den Liquorraum nur in Instillation von Zytostatika in die Bauchhhle, hat gegen-
sehr geringer Konzentration: Bei intakten Hirnhuten ber der intravensen Verabreichung aus pharmakologi-
verhindert die sog. Blut-Liquor-Schranke den Austritt der scher Sicht gewisse Vorteile: Durch die intraperitoneale
Zytostatika aus dem Blut in den Liquorraum. Falls im Gabe knnen in der Bauchhhle hhere Medikamenten-
Liquorraum angesiedelte maligne Zellen behandelt werden konzentrationen erreicht und ber lngere Zeit erhalten
sollen, mssen die Zytostatika deshalb in der Regel direkt werden, als dies bei der systemischen Verabreichung mg-
in den Liquorraum eingebracht werden. Dies kann auf lich ist. Dies ist bei Tumoren, die sich auf dem Peritoneum
zwei Routen geschehen: ausbreiten, theoretisch von Vorteil.
4 Intraventrikulre Therapie: Instillation der Zytostatika Bei der intraperitonealen Anwendung gelangen die
in einen Seitenventrikel des Grohirns. Voraus- Zytostatika nicht auf dem Blutweg in den Tumor, sondern
setzung ist die neurochirurgische Einfhrung eines durch Diffusion aus der Bauchhhle. Das Medikament
Katheters durch die Schdeldecke; der Katheter wird gelangt so allerdings hchstens wenige Millimeter tief in
mit einem subkutanen Reservoir unter der Kopfhaut gengender Konzentration in das Tumorgewebe. Deshalb
verbunden (Ommaya-Reservoir, 7 Kap. 14.2.5). ist die intraperitoneale Anwendung nur bei sehr kleinen
4 Lumbale Therapie: Instillation von Zytostatika in den peritonealen Tumorkntchen sinnvoll.
Spinalraum bei einer Lumbalpunktion. Es wird die Die Instillation der Zytostatika geschieht ber
gleiche Technik wie bei der diagnostischen Lumbal- einen intraperitonealen Katheter. Da meist wiederholte
punktion angewandt. Therapien ntig sind, wird der Katheter oft operativ
implantiert und mit einem subkutanen Port verbunden
(7 Kap. 14.2.3).
Die intraperitoneale Chemotherapie ist aufwendig. v. a. bei prmalignen und malignen Hautvernderungen
Zudem treten hufig katheterbedingte Komplikationen eingesetzt.
wie Blockierung, lokale Peritonitis, gelegentlich auch
Darmperforationen auf. Ein berlebensvorteil gegenber
der systemischen Chemotherapie konnte bisher nur fr 9.12.7 Off-label use
das Ovarialkarzinom nachgewiesen werden, wegen der
genannten Probleme hat sich diese Therapie aber nicht Wie alle Medikamente mssen auch tumorwirksame
durchgesetzt. Substanzen durch eine Arzneimittelbehrde zugelassen
Eine neuere Methode ist die sogenannte HIPEC werden. Fr die EU ist dies die EMA (European Medicines
(hyperthermische intraperitoneale Chemotherapie). Dabei Agency), fr die Schweiz die Swissmedic. Aufgrund
wird nach mglichst radikaler Entfernung des Primr- von Studienergebnissen wird dabei festgelegt, fr welche
tumors und der Metastasen der Bauchraum whrend Indikationen bzw. Anwendungsbereiche ein Medikament
6090 Minuten einmalig mit Zytostatika durchsplt. Die eingesetzt werden kann. Die Krankenversicherungen
Wirksamkeit der Chemotherapie wird durch Erwrmung bernehmen in der Regel nur die Kosten fr diese in den
der Splflssigkeit gesteigert. Zulassungsdokumenten (und in der Packungsbeilage bzw.
der Produkteinformation, dem label) festgehaltenen
Intravesikale Chemotherapie Indikationen. Es kommt allerdings hufig vor, dass nach
Bei Frhformen des Blasenkarzinoms knnen zustzlich der Zulassung Studienergebnisse publiziert werden, die die
zur operativen Tumorentfernung Medikamente durch Wirksamkeit des Medikaments bei zustzlichen Indika-
einen Katheter direkt in die Blase instilliert werden. tionen belegen. Leider verzichten die Hersteller oft aus
9 Die Behandlung dient der Vorbeugung von lokalen Rezi- Kostengrnden darauf, diese neuen Indikationen ebenfalls
diven. Neben Zytostatika wird auch ein abgeschwchtes, durch die Behrden registrieren zu lassen.
immunstimulierendes Tuberkulose-Bakterium (Bacillus Wird bei einem Patienten ein Medikament in einer
Calmette-Gurin, BCG) eingesetzt. nicht behrdlich registrierten Indikation verabreicht,
Eine hufige Nebenwirkung ist die Zystitis (chemi- spricht man von off-label use (engl. fr Gebrauch
sche Zystitis infolge der Schleimhautreizung durch die auerhalb der Zulassung). Die Krankenversicherer sind
Zytostatika oder infektis durch BCG). BCG-Instilla- nur in Ausnahmefllen verpflichtet, die Kosten fr den
tionen knnen gelegentlich auch zu systemischen Infek- off-label use zu bernehmen.
tionen mit dem Bacillus Calmette-Gurin fhren.
Intrapleurale bzw. intraperikardiale 9.13 Rckblick und Ausblick

Chemotherapie
Die Instillation von Zytostatika in den Pleura- oder Peri- Die medikamentse Tumortherapie hat ihre Ursprnge in
kardraum wird praktisch nur zur symptomatischen der Mitte des 20. Jahrhunderts: Whrend des I. Weltkriegs
Behandlung von rezidivierenden malignen Ergssen fanden Militrrzte bei Soldaten, die den Einsatz von Senf-
durchgefhrt. Ziel ist nicht die Behandlung des Tumors, gas (einem chemischen Kampfstoff) berlebten, einen
sondern die Unterdrckung der Ergussbildung. Zyto- vorbergehenden, oft dramatischen Abfall der Leuko-
statika werden deshalb bei dieser Indikation i. Allg. nicht zyten. Diese Beobachtungen fhrten zur Erforschung
zur Zerstrung von Tumorzellen eingesetzt, sondern zur von Senfgasabkmmlingen fr die Behandlung von Leu-
Auslsung einer unspezifischen Entzndung, die ihrerseits kmien und damit zur Entwicklung des ersten Zytosta-
zur Verklebung der Perikard- bzw. Pleurabltter fhrt. Es tikums: 1941 wurden die ersten Leukmiepatienten mit
werden deshalb neben Zytostatika zahlreiche andere ent- dem Senfgasabkmmling Mustargen, einem noch heute
zndungsauslsende Substanzen, z. B. Talkpuder, ange- gebruchlichen Zytostatikum, behandelt. In der Folge
wendet. wurden zahlreiche, chemisch hnlich wirkende alkylie-
rende Substanzen entwickelt.
Transdermale Chemotherapie In den 1950er-Jahren forschten amerikanische Medizi-
Eine lokale transdermale Chemotherapie ist gelegentlich ner nach neuen Mitteln zur Behandlung des Diabetes
bei oberflchlichen malignen Hautvernderungen sinn- mellitus. Dabei untersuchten sie Wirkstoffe eines Immer-
voll. Bei Hautinfiltraten von Mammakarzinomen und grns (Vinca rosacea, . Abb. 9.2), dem in der Volksmedizin
malignen Lymphomen kann das Zytostatikum Miltefosin eine heilende Wirkung bei Diabetikern zugesprochen
(z. B. Miltex) als Lsung lokal aufgetragen werden. Es wurde. Einige Extrakte des Immergrns zeigten im Tier-
zeigt keine systemischen Nebenwirkungen. Das Zytostati- experiment eine starke Knochenmarkhemmung als
kum 5-Fluorouracil wird in Salbenform (z. B. Efudix) Hinweis auf die zytostatischen Eigenschaften der Vinca-
Literatur
177 9
substanzen. Aus diesen Forschungen gingen schlielich Literatur
die Zytostatika Vinblastin (z. B. Velbe) und Vincristin
(z. B. Oncovin) hervor, die noch heute eingesetzt werden. Zitierte Literatur
Garassino M (2013) What is personalised medicine? ESMO Patients
Das erste Beispiel eines nicht zufllig entdeckten,
Guide Series. ESMO Press. Download: www.esmo.org/content/
sondern gezielt entwickelten Zytostatikums ist Methotre- download/20122/337223/file/ESMO-Patient-Guide-Personalised-
xat: Da bekannt war, dass Folsure fr die Vermehrung von Cancer-Medicine.pdf
Tumorzellen ntig ist, suchten Forscher gezielt nach einem Jacob J A (2015) Cancer Immunotherapy Researchers Focus on
Hemmstoff dieses Vitamins. Durch geringe Vernderun- Refining Checkpoint Blockade Therapies. JAMA 314: 2117
Rozensztajn N et al (2014) Factors associated with early progression of
gen des Molekls gelang die Herstellung eines Folsure-
non-small-cell lung cancer treated by epidermal growth factor
antagonisten (Methotrexat). Dieser erwies sich bei vielen receptor tyrosine-kinase inhibitors. Cancer Medicine 3: 61
Tumoren als hochwirksames Zytostatikum. Schaller K u. Ptschke-Langer M (2013) Rauchen verschlechtert die
Diese Beispiele aus der Geschichte der Chemothera- Wirksamkeit von Krebstherapien. Dt. rztebl. 110: 2018
pie zeigen zwei mgliche Wege der Medikamenten- Verdin E u. Ott M (2015) 50 years of protein acetylation: from gene
forschung: regulation to epigenetics, metabolism and beyond. Nature
Reviews Molecular Cell Biology 16: 258
4 Einerseits werden auch heute noch natrliche Subs-
tanzen wie Extrakte aus einheimischen und tropi- Weiterfhrende Literatur
schen Pflanzen, Produkte von Bodenpilzen und Berger DP, Engelhardt R, Mertelsmann R (Hrsg.) (2014) Das Rote Buch.
Meereslebewesen etc. geprft, in der Hoffnung, dabei Hmatologie und Internistische Onkologie. Ecomed Medizin,
eine zytostatisch wirksame Substanz zu finden. So Landsberg/Lech
Dietrich K, Theobald M (2015) Immunologische Tumortherapie. Der
wird das moderne Zytostatikum Trabectidin
Internist 56: 907
(Yondelis) aus einem Manteltierchen, einem kleinen Hess V, Biedermann B, Meier G, Herrmann R (2001) Prinzipien der
Meerestier, gewonnen. Chemotherapie: Grundlagen. Schweiz Med Forum 1: 985989
4 Andererseits wird schwerpunktmig versucht, syn- Hess V, Biedermann B, Herrmann R (2001) Prinzipien der Chemothera-
thetische Substanzen zu konstruieren, die gezielt auf pie: Chemotherapie-Nebenwirkungen und deren Behandlung.
Schweiz Med Forum 1: 10811085
spezifische Eigenschaften der Tumorzelle einwirken.
Kroll T, Hffken K, Clement JH.(2007) Intrazellulre Signaltransduk-
So erffneten molekularbiologische Erkenntnisse die tionshemmung Onkologe 13: 3245
Mglichkeit, Onkogenprodukte oder Signalwege Kroner T, Margulies A, Taverna C, Studer C (Hrsg) (2017) Medikamente
durch neue Medikamente zu blockieren oder zu inak- in der Tumortherapie. Handbuch fr die Pflegepraxis. Springer,
tivieren. Monoklonale Antikrper oder die Hemm- Berlin Heidelberg New York
stoffe der Signalbermittlung sind Beispiele solcher Michel C, Neubauer A, Burchert A (2015) Molekulare Tumortherapie.
Der Internist 56: 1389
moderner Arzneimittelentwicklungen (zur klinischen Rink L, Kruse A, Haase H (2015) Immunologie fr Einsteiger. Springer
Prfung neuer Medikamente 7 Kap. 38). Spektrum Berlin Heidelberg
Schmoll H-J, Hffken K, Possinger K (Hrsg) (2006) Kompendium
Dank diesen Entwicklungen werden mehr Patienten von Internistische Onkologie. Standards in Diagnostik und Therapie.
ihrer Krebserkrankung geheilt werden. Wo dies auch Springer, Berlin Heidelberg New York
Schtte J, Barth J (2010) Zytostatische Chemotherapie. In: Hidde-
weiterhin nicht mglich ist, wird man den Krebs fr eine
mann, W, Bartram, C (Hrsg.) Die Onkologie. Teil 1: Epidemiologie
zunehmende Zahl von Patienten in eine chronische Krank- Pathogenese Grundprinzipien der Therapie. Springer, Berlin
heit berfhren knnen, mit der diese auf lngere Zeit gut Heidelberg New York
leben knnen, wie dies z.B. bei Diabetes- oder HIV-Patien-
ten schon jetzt Realitt ist. Die Vision, das mit Krebskrank- Internetadressen
British Columbia Cancer Agency: http://www.bccancer.bc.ca/health-
heiten verbundene Leiden und Sterben vollstndig zu
professionals/professional-resources/cancer-drug-manual (aus-
beseitigen, wird aber in absehbarer Zeit kaum Realitt gezeichnete detaillierte Informationen zu allen tumorwirksamen
werden. Substanzen; englischsprachig)
Krebsinformationsdienst KID des Deutschen Krebsforschungszent-
rums: www.krebsinformationsdienst.de/themen/behandlung/
index.php (aktuelle bersichten ber medikamentse Behand-
lungsmethoden; sehr geeignet fr Patienten und Angehrige)
179 10
Knochenmark- und periphere

Blutstammzelltransplantation
und andere Methoden des
Stammzellersatzes
10.1 Einleitung 180

10.1.1 Eigenschaften der Stammzellen 180
10.1.2 Allgemeine Indikationen und Methoden 180
10.2 Allogene Blutstammzelltransplantation 181

10.2.1 Auswahl des Blutstammzellspenders 181
10.2.2 Gewinnung von Blutstammzellen 181
10.2.3 Ablauf der allogenen Blutstammzelltransplantation 182
10.2.4 Komplikationen 182
10.2.5 Allogene Blutstammzelltransplantation mit reduzierter
Konditionierung 184
10.2.6 Indikationen fr allogene Transplantationen 185
10.2.7 Ergebnisse und Prognose 185
10.3 Autologe Blutstammzelltransplantation 185

10.3.1 Technik 186
10.3.2 Komplikationen und Probleme 186
10.3.3 Indikationen fr autologe Transplantationen 186
10.4 Besonderheiten der Pflege 186
Literatur 187

180 Kapitel 10 Knochenmark- und periphere Blutstammzelltransplantation und andere Methoden des Stammzellersatzes
10.1 Einleitung > Die Teilungsfhigkeit und Produktionsrate der

Stammzellen ist sehr gro: Aus einer einzigen
Blutzellen, also Erythrozyten, Leukozyten und Thrombo- Stammzelle knnen in etwa 20 Teilungsschritten
zyten, werden im Knochenmark produziert. Alle diese ca. 1 Mio. reife Blutzellen entstehen!
Zellen entstehen aus den Stammzellen der Blutbildung
(= hmatopoetische Stammzellen = Blutstammzellen).
Diese Stammzellen spielen fr die Funktion des Knochen- 10.1.2 Allgemeine Indikationen
marks eine zentrale Rolle. Sind sie erkrankt (z. B. bei und Methoden
Leukmien) oder zerstrt (z. B. nach einer hochdosierten
Chemotherapie), knnen sie eventuell durch Transplanta- Ein Ersatz von Stammzellen kann in zwei unterschied-
tion von gesunden Stammzellen ersetzt werden. lichen Situationen notwendig sein:
Blutstammzellen knnen aus verschiedenen Quellen 4 Bei schwerer, angeborener oder erworbener Knochen-
gewonnen werden: markerkrankung, z. B. bei angeborenen Immundefek-
4 aus dem Knochenmark ten, schwerer aplastischer Anmie oder bei bestimm-
4 aus peripherem Blut ten Leukmien: Die Transplantation dient hier dem
4 aus Nabelschnurblut. Ersatz der kranken oder defekten Stammzellen des
Patienten durch die eines gesunden Spenders. Das
Die Transplantation von Knochenmark war die erste und kranke Knochenmark wird zuvor durch Chemo-
lange Zeit die einzige Methode, Stammzellen der Blut- und/oder Strahlentherapie zerstrt. In diesen Situa-
bildung von einem Spender auf einen Patienten zu ber- tionen wird in der Regel eine allogene Transplantation
tragen. Heute werden zu diesem Zweck auch Stammzellen vorgenommen, d. h. die bertragenen Stammzellen
aus dem peripheren Blut und aus Nabelschnurblut gewon- stammen von einem Fremdspender. Da mit den
10 nen; der Begriff Knochenmarktransplantation wurde Stammzellen auch Lymphozyten des Spenders ber-
deshalb zugunsten der neutraleren Bezeichnung Blut- tragen werden, wird beim Empfnger zustzlich eine
stammzelltransplantation verlassen. Diese Methoden immunologische Reaktion gegen die Tumorzellen
erfordern eine komplexe Infrastruktur und werden des- wirksam (7 Abschn. 10.2.4).
halb nur an spezialisierten Zentren durchgefhrt. Dieses 4 Zur Untersttzung der Knochenmarkregeneration
Kapitel gibt einen berblick ber die medizinischen nach einer hochdosierten, knochenmarktoxischen
Aspekte und Hinweise auf Besonderheiten der Pflege bei Chemo- und Radiotherapie: Durch sehr hohe Dosen
diesen Verfahren. von Zytostatika, evtl. kombiniert mit Bestrahlungen,
werden manche maligne Tumoren, die mit konven-
tionellen Therapien nicht geheilt werden knnen,
10.1.1 Eigenschaften der Stammzellen erfolgreich kurativ behandelt (z. B. Rckflle von
fortgeschrittenen Non-Hodgkin-Lymphomen).
Stammzellen der Blutbildung eignen sich aus folgenden Diese hochdosierten Chemotherapien fhren als
Grnden als Ersatz fr zerstrtes oder erkranktes Kno- unerwnschte Wirkung zu einer schweren Schdi-
chenmark: gung der gesunden Stammzellen des Patienten;
4 Sie lassen sich kryokonservieren, d. h. sie berleben deshalb muss ein Ersatzverfahren angeschlossen
Tiefgefrieren und Wiederauftauen und bleiben dabei werden. Bei dieser Indikation wird in der Regel ein
funktionsfhig. sog. autologer Stammzellersatz durchgefhrt, d. h. mit
4 Sie siedeln sich nach intravenser Transfusion wieder den eigenen, zuvor entnommenen Stammzellen des
im Knochenmark an. Patienten.
4 Sie sind multipotent, d. h. aus einer Stammzelle
knnen sich verschiedene Blutzellen (Erythrozyten,
Granulozyten, Monozyten, Lymphozyten, Thrombo- Ansatz und Ziel der Methoden
zyten) entwickeln. 5 Allogener Blutstammzellersatz:
4 Sie knnen sich selbst erneuern. bertragung von Stammzellen eines fremden
(verwandten oder nicht verwandten) Spenders
Die Stammzellen der Blutbildung unterscheiden sich mik- auf den Patienten.
roskopisch nicht von Lymphozyten. Nur mit speziellen Ziel ist der Ersatz des (kranken) blutbildenden
immunologischen Methoden lassen sie sich identifizieren, Systems des Patienten durch Blutstammzellen
beispielsweise durch den Nachweis des Oberflchenmerk- des gesunden Spenders.
mals CD 34.
10.2 Allogene Blutstammzelltransplantation
181 10
Fr die Suche nach einem nicht verwandten, aber
5 Autologer Blutstammzellersatz: HLA-kompatiblen Fremdspender stehen weltweit in EDV-
Rcktransfusion von vor einer Hochdosisthera- verbundenen Registern die Daten von ber 25 Mio. HLA-
pie entnommenen patienteneigenen Stamm- typisierten Spendern zur Verfgung (Stand 2015). Durch
zellen. diese Register kann fr ca. 75% der Patienten innerhalb
Ziel ist die Verkrzung der Knochenmarka- von 26 Monaten ein passender Fremdspender gefunden
plasie nach hochdosierter Chemotherapie. werden. Wegen der enorm groen Zahl mglicher HLA-
Typen verluft die Suche aber gelegentlich erfolglos. Auf
jeden Fall ist sie mit einem erheblichen, auch finanziellen
Die beiden Methoden unterscheiden sich hinsichtlich der Aufwand verbunden und dauert meist mehrere Monate.
Indikationen und der Komplikationen. Sie werden deshalb
im Folgenden getrennt dargestellt.
10.2.2 Gewinnung von Blutstammzellen
10.2 Allogene Blutstammzelltrans- Blutstammzellen aus Knochenmark

plantation Dem Spender werden in der Regel unter Vollnarkose
durch mehrfache Punktionen am Beckenkamm beidseits
Ziel der allogenen Blutstammzelltransplantation ist der ca. 10001500 ml (maximal 20ml/kg Krpergewicht)
Ersatz des erkrankten Knochenmarks durch das gesunde Knochenmark entnommen. Dieses wird zur Entfernung
Knochenmark eines Spenders. Als Spender kommen unter von Fettpartikeln und Knochensplittern filtriert und
bestimmten Voraussetzungen Geschwister oder unver- anschlieend die Anzahl der darin enthaltenen Stamm-
wandte Personen infrage. zellen kontrolliert. Es wird dem Empfnger durch einen
zentralvensen Katheter zugefhrt. Der Spender bleibt fr
23 Tage hospitalisiert.
10.2.1 Auswahl des Blutstammzellspenders Fr den Spender bedeutet der Eingriff, abgesehen von
der Narkose, kein Risiko. Whrend einigen Tagen bis
Voraussetzung fr das Gelingen einer allogenen Blut- Wochen knnen jedoch Schmerzen an den Entnahmestel-
stammzelltransplantation ist die Gewebevertrglichkeit, len bestehen, die in der Regel mit Analgetika gut zu beherr-
d. h. eine mglichst gute bereinstimmung der Transplan- schen sind.
tationsgruppeneigenschaften (HLA: Humane Leukozyten-
Antigene) zwischen Spender und Empfnger. Je schlechter Blutstammzellen aus peripherem Blut
die bereinstimmung, desto mehr schwere, unerwnschte Stammzellen und andere Vorluferzellen der Blutbildung
Immunreaktionen treten auf. Dazu gehren einerseits finden sich zwar hauptschlich im Knochenmark, sie kom-
die Abstoung des Transplantats, anderseits die men jedoch auch im peripheren Blut vor. Unter normalen
Graft-versus-host-Reaktion, bei der Lymphozyten des Umstnden finden sich im Blut nur wenige Stammzellen.
Spenders das fr sie fremde Gewebe des Empfngers Durch Gabe von Wachstumsfaktoren der Blutbildung
angreifen (7 Abschn. 10.2.4). Unterschiedliche AB0-Blut- (G-CSF, 7 Kap. 26.2) kann ihre Anzahl erhht werden; auch
gruppensind dagegen fr eine Stammzelltransplantation in der Erholungsphase nach einer intensiven Chemothera-
nicht von Bedeutung: Nach der Transplantation wird der pie knnen sie vermehrt im Blut nachgewiesen werden.
Empfnger die Blutgruppe des Stammzellspenders auf- Wie Stammzellen aus dem Knochenmark eignen sich
weisen. auch aus dem Blut gewonnene Stamm- und Vorluferzel-
Vllige genetische bereinstimmung besteht nur zwi- len fr den Stammzellersatz. Voraussetzung ist lediglich
schen eineiigen Zwillingen; diese syngene Transplantation die Gewinnung einer gengenden Anzahl dieser Zellen.
bereitet immunologisch keine Probleme. Zwischen zwei Dies ist mithilfe von Blutzellseparatoren, wie sie auch fr
Geschwistern besteht aufgrund der Erbgesetze eine Chan- die Gewinnung von Thrombozyten eingesetzt werden,
ce von 25%, dass die fr die Transplantation erforderliche mglich, nachdem der Spender whrend etwa 45 Tagen
HLA-bereinstimmung (HLA-Identitt) besteht. Findet mit Wachstumsfaktoren stimuliert wurde. Die Zellgewin-
sich unter den Geschwistern kein gewebsvertrglicher nung (Apherese) dauert zwischen 3 und 6 h whrend
(kompatibler) Spender, kann ein passender unverwandter 13 Tagen. Die so gewonnenen Stamm- und Vorluferzel-
Spender gesucht werden. Eine Spendersuche in der weite- len werden fr die autologe Transplantation tiefgefroren
ren Blutsverwandtschaft des Patienten hat in der Regel und bis zum Gebrauch gelagert. Fr die allogene Trans-
keine greren Erfolgsaussichten als die Suche nach einem plantation werden sie in der Regel frisch direkt nach
unverwandten Spender. der Entnahme transfundiert. Sie siedeln sich nach intra-
venser Transfusion im Knochenmark des Empfngers an

. Tab. 10.1 Frh- und Sptkomplikationen der allogenen
und fhren zu einer relativ raschen Erholung der Blut- Stammzelltransplantation
bildung.
Gegenber Stammzellen aus dem Knochenmark Komplikation frh spt
haben Stammzellen aus peripherem Blut den Vorteil, dass
zu ihrer Entnahme keine Ansthesie ntig ist. Auch ist die Fehlendes Angehen des +
Transplantats
Dauer der Aplasie bei der Verwendung von Vorluferzellen
aus dem Blut krzer als bei der Verwendung von Knochen- Organtoxizitt Lunge (+) (+)
mark. Periphere Blutstammzellen sind heute die gebruch- Leber (+) (+)
lichste Stammzellquelle.
Infekte Viren +
Blutstammzellen aus Nabelschnurblut Bakterien + (+)
Das Blut des Neugeborenen enthlt viele Stamm- und Vor- Pilze + (+)
luferzellen der Blutbildung. Es kann mit dem Einver- Pneumozystis +
stndnis der Mutter nach der Geburt und Abnabelung
Graft-versus-host-Reaktion + +
leicht aus Plazenta und Nabelschnur gewonnen und tiefge-
froren werden. Die Anzahl der von einem Neugeborenen Zweittumoren (+)
so gewonnenen Stammzellen gengt hufig, um das Tumorrezidiv + +
gesamte Knochenmark eines Kindes, evtl. sogar eines
Erwachsenen, zu ersetzen. + Komplikation tritt hufig auf, (+) Komplikation ist mglich,
Komplikation tritt nicht auf.
Nabelschnurblut wird fr die allogene Transplantation
eingesetzt sowohl fr verwandte wie fr nichtverwandte
10 Patienten, fr die sonst kein HLA-kompatibler Stammzell-
spender gefunden werden kann. schieht durch eine hochdosierte Chemotherapie, gelegent-
Im Vergleich zu Stammzellen aus Knochenmark oder lich kombiniert mit einer Ganzkrperbestrahlung. Diese
peripherem Blut ist Nabelschnurblut leicht verfgbar und sog. Konditionierung dauert einige (610) Tage.
kann ohne greren technischen Aufwand und ohne
Risiko fr den Spender gewonnen werden. Zudem treten Transplantation
auch weniger Probleme mit HLA-Unvertrglichkeiten Die aus Knochenmark, peripherem Blut oder aus Nabel-
auf und entsprechend kann die HLA-Kompatibilitt schnurblut gewonnenen Stammzellen werden dem Patien-
geringer sein. Allerdings ist die geringere Anzahl an ten nach der Konditionierung ber einen zentralvensen
Stammzellen im Nabelschnurblut gegenber dem Kno- Katheter transfundiert. Sie siedeln sich im Knochenmark
chenmark oder peripherem Blut ein Nachteil, da es fr des Empfngers an und ermglichen im Verlauf von weni-
denStammzellersatz bei Erwachsenen oft nicht ausreicht. gen Wochen wieder eine ausreichende Produktion von
In verschiedenen Lndern bestehen bereits Nabelschnur- Blutzellen. Die eigentliche Transplantation ist also ein
blutbanken, die Nabelschnurblutspenden gewinnen, kon- wenig aufwendiger Vorgang, der fr den Empfnger keinen
servieren und durch Vermittlung internationaler Kno- chirurgischen Eingriff bedeutet.
chenmarkregister fr die Transplantation zur Verfgung
stellen. Gelegentlich werden auch sog. gerichtete Nabel-
schnurblutspenden eingefroren, die fr erkrankte Fami- 10.2.4 Komplikationen
lienmitglieder der Neugeborenen, meist Geschwister, be-
stimmt sind. Whrend die eigentliche Transplantation ein einfacher
Vorgang ist, knnen in den Wochen und Monaten nach
allogenem Stammzellersatz zahlreiche, oft schwere und
10.2.3 Ablauf der allogenen Blutstammzell- evtl. tdliche Komplikationen auftreten (. Tab. 10.1). Es
transplantation handelt sich dabei in erster Linie um Infekte und um die
sog. Graft-versus-host-Reaktion (GvHR), selten auch um
Konditionierung Organtoxizitten. Weitere Probleme entstehen durch
Vor der allogenen Transplantation muss das erkrankte verschiedene Sptfolgen der Therapie, leider auch durch
Knochenmark (die Tumorzellen) des Patienten zerstrt Tumorrezidive.
werden. Ebenso wichtig ist jedoch eine ausreichende . Abb. 10.1 zeigt schematisch einige hufige Komplika-
Unterdrckung (Supprimierung) seines Immunsystems tionen und den typischen Zeitpunkt ihres Auftretens nach
zur Vermeidung von Abstoungsreaktionen. Beides ge- allogener Stammzelltransplantation.
10.2 Allogene Blutstammzelltransplantation
183 10
. Abb. 10.1 Allogene Stammzelltransplantation; zeitliche Folge hufiger Komplikationen (VVK Venenverschlusskrankheit, IP interstitielle
Pneumonie, HSV Herpes-simplex-Virus, CMV Zytomegalievirus, VZV Varizella-zoster-Virus, ASZT allogene Stammzelltransplantation, GVHR
Graft-versus-host-Reaktion)
Infekte Graft-versus-Leukmie-Reaktion
Die Konditionierung sowie die Behandlung der immu- Durch Entfernung der T-Lymphozyten des Spenders aus
nologischen Reaktionen (GvHR; 7 unten) fhren zu einer dem Transplantat konnte die Intensitt der Graft-versus-
hochgradigen Abwehrschwche. Der Patient ist in den host-Reaktion weitgehend reduziert werden. Wenn man
ersten Wochen nach der Transplantation anfllig fr diese Technik bei malignen Erkrankungen, v. a. Leukmien
schwere Infekte mit Bakterien und Pilzen, bis die Produk- anwendet, wird jedoch eine deutlich erhhte Zahl von
tion der Blutzellen wieder intakt ist, etwas spter auch fr Rezidiven beobachtet. Das liegt daran, dass die transplan-
Viren. In dieser Zeit wird er meist in einer speziellen tierten fremden Lymphozyten nicht nur eine Graft-versus-
Transplantationsstation behandelt. Die Erholung der Im- host-, sondern auch eine erwnschte Graft-versus-Leuk-
munabwehr dauert allerdings wesentlich lnger, deshalb mie-Reaktion bewirken.
bleibt eine Gefhrdung v. a. durch Virusinfekte mehrere
> Durch die Graft-versus-Leukmie-Reaktion werden
Monate bestehen. Whrend dieser Zeit sind engmaschige
Leukmiezellen zerstrt.
ambulante Kontrollen zur frhzeitigen Erfassung von
Komplikationen ntig. Bei der syngenen Stammzelltransplantation (Spender und
Empfnger sind eineiige Zwillinge, d. h. genetisch iden-
Graft-versus-host-Reaktion tisch) tritt keine GVHR und somit auch keine Graft-
Die Bezeichnung (engl. graft: Transplantat; lat. versus: versus-Leukmie-Reaktion auf, das Rckfallrisiko ist bei
gegen; engl. host: Wirt, Empfnger) erklrt bereits das diesen Patienten erhht.
Problem: Mit den allogenen Stammzellen werden dem Zur GVHR-Prophylaxe mssen oft nur fr wenige
Patienten auch T-Lymphozyten (Zellen des Immunsys- Monate Immunsuppressiva eingesetzt werden; eine Lang-
tems) des Spenders bertragen, die die Zellen des Empfn- zeitprophylaxe ist anders als bei der Transplantation
gers (host) als fremd erkennen knnen; ihre Immu- solider Organe, z. B. der Niere hufig nicht ntig.
nantwort fhrt zu entzndungshnlichen Reaktionen im
Krper des Stammzellempfngers. Diese zeigen sich v. a. Sptkomplikationen
an der Haut, den Schleimhuten des Magen-Darm-Trakts Eine chronische Graft-versus-host-Reaktion und verschie-
und der Leber. Die ersten Symptome sind Hautausschlge, dene Sptfolgen der Therapie knnen die Lebensqualitt
Durchflle und Ikterus, verstrkte Immunschwche und der Langzeitberlebenden nach allogener Transplantation
gelegentlich Fieber. in unterschiedlicher Weise beeintrchtigen. . Tab. 10.2
zeigt eine bersicht ber hufige Sptkomplikationen.
> Diese akute Graft-versus-host-Reaktion (GVHR) kann
abheilen, aber auch in eine Monate bis Jahre dauern-
de chronische Form bergehen oder zum Tod fhren.
. Tab. 10.2 Mgliche Sptfolgen nach allogener Knochenmarktransplantation.
Organ Hufigkeit Sptfolgen wichtigste Ursachen Behandlung und Prophylaxe
Auge 2 Grauer Star (Katarakt) TBI, Steroide Kataraktoperation
Schleimhute 2 Sicca-Syndrom (Mundtrocken- GVHR Augentropfen, Immunsup-

heit/Konjunktivitis) pressiva
Zhne 2 Karies GVHR/TBI Zahnpflege
Haare 1 Haarverlust (reversibel) TBI, Chemotherapie keine
Niere 2 Insuffizienz nephrotoxische Medikamente Absetzen der Medikamente

(Ciclosporin/Antibiotika) (wenn mglich)
Lunge 3 Pneumopathie, Bronchiolitis TBI/Chemotherapie/Infekte Steroide Immunsuppressiva

obliterans GVHR
Leber 2 chronische Hepatiopathie GVHR Immunsuppression
Schilddrse 3 Hypothyreose TBI/GVHR Substitution mit Schilddrsen-

hormon
Hypophyse 2 Wachstumshemmung bei TBI Substitution von Wachstums-

Kindern hormon
Gonaden 1 bei Kindern: verzgerte ge- TBI/Chemotherapie Hormonersatz

(Hoden/Ovar) schlechtliche Entwicklung
10 1 bei Erwachsenen: Sterilitt,

vorzeitiges Klimakterium,
Spermien- oder Eizellenkon-
servierung/Hormonersatz
Osteoporose bei Frauen
Alle Organe 3 Zweitmalignome TBI/Chemotherapie Behandlung je nach Diagnose
H Hufigkeit: 1 regelmig (>90%), 2 hufig (2040%), 3 selten (<10%).

TBI Ganzkrperbestrahlung, GVHR Graft-versus-host-Reaktion.
10.2.5 Allogene Blutstammzell- zustzlich gezielt eingesetzt werden, indem beispielsweise

transplantation mit reduzierter nach dem Angehen des Transplantats dem Patienten
Konditionierung dosiert Spenderlymphozyten transfundiert werden.
Wegen der dosisreduzierten Konditionierung wird das
Wie oben beschrieben, bestehen zahlreiche Hinweise, dass Verfahren als reduziert intensiv (RIC, engl. reduced inten-
die tumorzerstrende Wirkung der allogenen Stamm- sity conditioning) bezeichnet, im Gegensatz zur hoch-
zelltransplantation nicht nur durch die Konditionierung, dosierten, sog. myeloablativen Konditionierung (MAC,
sondern auch durch eine immunologische Reaktion, engl. myeloablative conditioning). Die ansonsten mit der
den Graft-versus-Leukmie(= Graft-versus-Tumor)- Ganzkrperbestrahlung und der Hochdosischemothera-
Effekt, vermittelt wird. Diese Antitumorwirkung wird pie verbundene Toxizitt ist dabei erheblich reduziert. Es
durch die transplantierten T-Lymphozyten des Spenders knnen somit auch ltere Patienten einer allogenen Trans-
bewirkt. plantation zugefhrt werden. Das Verfahren bleibt aber,
Mit Blick auf diesen Effekt wird versucht, bei allogenen vor allem wegen der Graft-versus-host-Reaktion, belas-
Transplantationen die Intensitt der Konditionierung zu tend und noch immer mit einem Risiko schwerer, auch
verringern, z. B. durch Verzicht auf die Ganzkrperbe- tdlicher Komplikationen verbunden.
strahlung oder durch Reduktion der Zytostatikadosierung. Diese neue Behandlungstechnik stellt eine Revolution
Ziel dieser reduzierten Konditionierung ist nicht die voll- des Konzepts der allogenen Stammzelltransplantation dar.
stndige Zerstrung der Tumorzellen, sondern lediglich Sie etabliert sich bei immer mehr Erkrankungen und
eine gerade so weit gehende Immununterdrckung des Krankheitszustnden.
Patienten, dass die Abstoung der transplantierten Stamm-
zellen verhindert wird. Die immunologische Graft-versus-
Tumor-Reaktion bleibt aber erhalten und kann zudem
10.3 Autologe Blutstammzelltransplantation
185 10
10.2.6 Indikationen fr allogene berleben, bei rechtzeitiger Durchfhrung 5070%. Etwa
Transplantationen 1020% der Patienten sterben an Komplikationen der
Transplantation, meist in den ersten 36 Monaten; weitere
Wie die Methoden verndern sich auch die Indikationen 1525% erleben einen Rckfall der Leukmie. Nicht-
fortwhrend. Die Aufstellung in der folgenden bersicht maligne Grunderkrankungen wie die Thalassmie
ist deshalb nicht als definitiv zu betrachten. Die Indikation oder die schwere aplastische Anmie haben eine Heilungs-
hngt neben der Diagnose von zahlreichen weiteren chance von > 80%.
Faktoren ab: Fr jngere Patienten sind die Aussichten gnstiger, da
4 Allgemeinzustand, Alter und Komorbiditten des sie wesentlich seltener schwere Frhkomplikationen erlei-
Patienten den. Daraus ergibt sich auch die obere Altersgrenze von
4 Stadium der Krankheit zum Zeitpunkt der Transplan- etwa 55 Jahren fr die myeloablative Stammzelltransplan-
tation tation. Fr die reduziert intensive Transplantation liegt die
4 Vorhandensein eines kompatiblen Fremdspenders obere Altersgrenze bei etwa 70 Jahren.
4 Grad der HLA-Kompatibilitt. Neben reduziertem Allgemeinzustand und Komorbi-
ditten, die mit zunehmendem Alter hufiger werden,
spielt bei Leukmien das Stadium der Krankheit zum Zeit-
Gesicherte Indikationen
punkt der Transplantation eine wichtige prognostische
5 akute myeloische Leukmie (bei mittlerem
Rolle: Eine Transplantation in der ersten Remission fhrt
und hohem Rezidivrisiko)
zu deutlich besseren Resultaten als eine Transplantation in
5 myelodysplastische Syndrome
fortgeschrittenen Stadien.
5 akute lymphatische Leukmie (1. Remission bei
Die individuelle Entscheidung fr oder gegen eine
hohem Rezidivrisiko)
allogene Stammzelltransplantation kann sehr schwierig
5 myeloproliferative Neoplasien (v. a. primre
sein, v. a. bei langfristig nicht heilbaren Krankheiten, die
Myelofibrose)
aber eine relativ gnstige Kurzzeitprognose haben: Durch
5 chronische myeloische Leukmie (nur bei Ver-
die Transplantation wird die Kurzzeitprognose wegen des
sagen der medikamentsen Therapie mit Tyrosin-
Komplikationsrisikos deutlich verschlechtert. Dies ist
kinasehemmern)
abzuwgen gegen die Chance der Heilung, d. h. der ein-
5 schwere aplastische Anmie
deutigen Verbesserung der Langzeitprognose.
5 Hmoglobinopathien (z. B. Thalassmien)
5 schwere Immundefekte
10.3 Autologe Blutstammzelltrans-

Ungesicherte Indikationen
plantation
5 multiples Myelom
5 Morbus Hodgkin (Rezidiv nach autologer Trans-
plantation) Definition
5 Non-Hodgkin-Lymphome (Rezidiv nach autologer Bei der autologen Blutstammzelltransplantation ist
Transplantation) der Patient zugleich Spender und Empfnger: Eigene
5 chronische lymphatische Leukmie (autologe) Stammzellen werden ihm entnommen
und nach einer hochdosierten Chemotherapie
deren Ziel die vollstndige Zerstrung aller Tumor-
zellen im Krper ist rcktransfundiert. Die durch die
hochdosierte Chemotherapie ebenfalls zerstrten
10.2.7 Ergebnisse und Prognose
Stammzellen werden so ersetzt und die Blutbildung
wieder in Gang gebracht.
Die Erfolgsaussichten der allogenen Stammzelltransplan-
Da keine krperfremden Zellen bertragen werden,
tation hngen von vielen, im Einzelfall unterschiedlich zu
handelt es sich eigentlich nicht um eine Transplanta-
gewichtenden Faktoren ab. Zu den wichtigsten prognos-
tion. Man bezeichnet die Methode deshalb hufig
tischen Faktoren gehren:
auch als Rcktransfusion von autologen Stammzellen.
4 Art der Grunderkrankung
4 Stadium der Grunderkrankung
4 Komorbiditten und Allgemeinzustand. Unter den gleichen Voraussetzungen ist die Methode auch
fr Patienten geeignet, bei denen eine allogene Transplan-
Fr Patienten mit akuten Leukmien betrgt die Wahr- tation indiziert wre, fr die aber kein HLA-kompatibler
scheinlichkeit, 5 Jahre nach allogener Transplantation zu Spender gefunden werden kann.
Es besteht kein Risiko einer Graft-versus-host-Reak- wenn der Tumor durch die hochdosierte Chemotherapie
tion, somit aber auch kein Graft-versus-tumour-Effekt nicht vllig zerstrt wurde oder wahrscheinlich viel
und damit ein hheres Rezidivrisiko. Zustzlich birgt die seltener wenn die retransfundierten Stammzellen mit
Methode theoretisch die Gefahr, v. a. bei Tumoren mit Tumorzellen verunreinigt sind.
Knochenmarkbefall, dass mit den Stammzellen auch
Tumorzellen rcktransfundiert werden. Dieses Risiko
wird jedoch als gering eingeschtzt. 10.3.3 Indikationen fr autologe
Transplantationen
> Die autologe Stammzellretransfusion ermglicht
es, die knochenmarktoxischen Folgen einer hochdo-
Auch hier verndern sich die Indikationen stndig. Die
sierten Chemotherapie zu umgehen. Sie kommt
Aufstellung in der folgenden 7 bersicht ist deshalb nicht
deshalb fr Tumoren infrage, bei denen mit hoch-
als definitiv zu betrachten.
dosierten Chemotherapien, evtl. kombiniert mit
Bestrahlung, bessere Langzeitresultate erzielt
werden als mit weniger knochenmarktoxischen Gesicherte Indikationen
Behandlungen. Voraussetzung ist allerdings, dass 5 Morbus Hodgkin (2. Remission)
das Knochenmark nicht oder nicht massiv durch 5 Non-Hodgkin-Lymphome (bestimmte Unter-
Tumorzellen infiltriert ist. gruppen)
5 multiples Myelom
5 Keimzelltumoren (Rezidiv)
5 Amyloidose
10.3.1 Technik
Ungesicherte Indikationen
10 Die Blutstammzellentnahme verluft wie bei der allogenen 5 akute lymphatische Leukmie (bestimmte Unter-
Transplantation. Bei der autologen Variante werden heute gruppen)
allerdings fast ausschlielich periphere Blutstammzellen 5 akute myeloische Leukmie (bestimmte Unter-
eingesetzt, die Transplantation von autologem Knochen- gruppen)
mark wird nur noch sehr selten vorgenommen. 5 chronische lymphatische Leukmie
Bei Verdacht auf Tumorbefall des Transplantats kann versucht wer- 5 solide Tumoren wie Ewing-Sarkom, Neuro-
den, die Stammzellen vor der Rcktransfusion von evtl. vorhandenen blastome
Tumorzellen zu befreien (engl. purging: Reinigung). Dazu wird bei-
spielsweise versucht, die Tumorzellen im entnommenen Blut durch
Zytostatika oder durch spezifische Antikrper zu zerstren. Diese
Verfahren werden jedoch heute kaum noch angewendet.
10.4 Besonderheiten der Pflege
Die gewonnenen Stammzellen werden nach der Ent-
nahmetiefgefroren. Wenige Tage nach der hochdosierten Im Prinzip unterscheidet sich die Pflege von Patienten mit
Chemotherapie werden sie wieder aufgetaut und dem Stammzelltransplantationen nicht von der Pflege anderer
Patienten ber einen Zentralvenenkatheter rcktrans- Patienten mit intensiven Chemotherapien: Es geht um
fundiert. Interventionen bei Mukositis, belkeit und Erbrechen,
Fatigue, Infekten infolge der Neutropenie, um Fragen der
Ernhrung, der psychosozialen Belastung etc., d. h. um
10.3.2 Komplikationen und Probleme Themen, die an anderen Stellen in diesem Buch ausfhr-
lich diskutiert werden.
Bei der autologen Stammzelltransplantation entfallen zwar Und doch gibt es einige Besonderheiten:
die Probleme der Graft-versus-host-Reaktion, trotzdem
handelt es sich nicht um eine risikofreie Methode. Die Setting Die Patienten sind hufig in spezialisierten
therapiebedingte Sterblichkeit kann in Abhngigkeit von Transplantationsstationen hospitalisiert. Wegen der In-
Alter und Allgemeinzustand der Patienten 14% in den fektgefhrdung whrend der Dauer der Knochenmark-
ersten Monaten betragen. Probleme entstehen in erster aplasie und der starken Immunsuppression werden sie
Linie durch schwere Infekte und Komplikationen der bei allogenen Transplantationen in der Regel in Einzel-
hochdosierten Chemotherapie an den Organen (z. B. zimmern mit speziell filtrierter, keimfreier Luft isoliert. Es
Lunge mit Pneumonitis), die auftreten, bevor die Blutbil- gelten zudem spezielle Vorschriften fr die Hygiene, z. B.
dung wieder funktionsfhig ist. Das Hauptproblem stellen fr Kleidung oder Anzahl der Besucher. Diese Vorschrif-
aber Rezidive der Grunderkrankung dar. Diese treten auf, ten belasten die Patienten heute aber kaum.
Literatur
187 10
Dauer des Aufenthalts Patienten mit allogener Transplan- Literatur
tation liegen im Durchschnitt 46 Wochen auf der Station.
Dies bedeutet fr die Patienten eine groe Belastung, da sie Gratwohl A, Passweg J, Khne T, Tyndall A, Holzgreve W et al. (2002)
Hmatopoetische Stammzelltransplantation. Schweiz Med Forum
whrend langer Zeit ihr Zimmer nicht verlassen drfen. 2: 597
Bei autologen Transplantationen dauert der Krankenhaus- Hertenstein B, Ganser A (2004) Knochenmarktransplantation: Indika-
aufenthalt falls keine schweren Komplikationen auftreten tionen, Chancen und Perspektiven. Internist 45: 1261
meist krzer, etwa 23 Wochen. European Group for Blood and Marrow Transplantation (ohne Jahr-
gang): Mobilisation, Apherese und Transplantation hmatopoe-
tischer Blutstammzellen (PBSCT) - Ein praktischer Wegweiser fr
Psychische Belastung der Patienten Viele Faktoren fhren
Pflege- und andere Fachkrfte. Download ber: www.ebmt.org/
zu einer auerordentlichen Belastung der Patienten: das Contents/Resources/Library/Resourcesfornurses/Documents/
Gefhl, eingesperrt und ausgeliefert (Kontrollverlust) Mobilisation%20Apherese%20und%20Transplantation%20
zu sein, die aufgezwungene Passivitt, die Ungewissheit hamatopoetischer%20Blutstammzellen_German.pdf
ber den Ausgang der Behandlung dies alles neben der
Internetadressen
groen krperlichen Belastung durch Mukositis, belkeit,
Deutsche Leukmie- & Lymphom-Hilfe e. V. Ratgeber fr Patienten
Fieber etc. Eine psychoonkologische Begleitung wird des- nach allogener Knochenmark- und Stammzelltransplantation:
halb von vielen Patienten in Anspruch genommen. http://www.leukaemie-hilfe.de/broschuerenangebot.html
Zentrales Knochenmarkspender-Spender-Register Deutschland
Belastung der Pflegenden Durch die relativ lange Verweil- (ZKRD): www.zkrd.de (Informationen ber Stammzellspenden in
Deutschland)
dauer der Patienten entsteht oft eine intensive Beziehung
Knochenmarkspende sterreich: www.stammzellspende.at/ (Informa-
zu Patienten und Angehrigen. Dies fhrt zu besonderen tionen ber Stammzellspenden in sterreich)
Anforderungen: Die ntige professionelle Distanz ist oft Blutstammzellen Schweiz: www.blutspende.ch/ (Informationen ber
schwer einzuhalten; in der Folge kann die persnliche Stammzellspenden in der Schweiz)
Belastbarkeit der Pflegenden auf eine harte Probe gestellt Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums:
werden. Auf vielen Transplantationsstationen ist deshalb Transplantation von Blutstammzellen; Wissenswertes fr Spender
und Empfnger: /www.krebsinformationsdienst.de/behandlung/
eine regelmige fachpsychologische Betreuung durch
blutstammzelltransplantation.php
Teamsupervisionen, Balint-Gruppen o. . institutiona-
lisiert.
Information, Beratung und Schulung Dieser Bereich hat

fr die Patienten und ihre Angehrigen einen besonders
groen Stellenwert. Die Themen sind vielfltig und verlan-
gen von den Pflegenden eine hohe Fachkompetenz. Als
Beispiele seien genannt:
4 Orientierung ber den Ablauf der Therapie
4 Orientierung ber die Symptome einer Graft-versus-
Host-Reaktion
4 Beratung ber den Umgang mit Fatigue
4 Beratung zum Thema von zu erwartenden Fertilitts-
strungen
4 Schulung der Mundpflege whrend der Aplasie
4 Schulung des Verhaltens nach der Entlassung
4 psychologische Begleitung in einer belastenden Situa-
tion.
189 11
Komplementr-
und Alternativmedizin bei Krebs
Thomas Kroner
11.1 Einleitung 190
11.2 Definitionen 190
11.3 Verhltnis von KAM und Schulmedizin 190
11.4 Methoden der KAM 190

11.4.1 bersicht und Charakteristika 190
11.4.2 Diagnostische Methoden 192
11.4.3 Medikamente 192
11.4.4 Diten 192
11.4.5 Vitamine und Spurenelemente 193
11.4.6 Aromatherapie 193
11.4.7 Akupunktur 194
11.4.8 Therapien im Rahmen von Gesamtkonzepten 194
11.5 Hufigkeit der Inanspruchnahme

von Methoden der KAM 195
11.6 Beweggrnde der Patienten fr

die Anwendung von KAM 196
11.7 Nutzen von KAM 197
11.8 Risiken von KAM 198

11.8.1 Versumnisse durch die Anwendung von Alternativmedizin 198
11.8.2 Nebenwirkungen und Interaktionen 198
11.8.3 Kosten, Zeit- und Energieaufwand 200
11.9 Pflegende und KAM 200
Zitierte Literatur 201
Weiterfhrende Literatur 201

190 Kapitel 11 Komplementr- und Alternativmedizin bei Krebs
11.1 Einleitung Die genannten Begriffe lassen sich allerdings nicht scharf
definieren:
Komplementr- und Alternativmedizin (KAM) ist bei 4 Eine klare Trennung zwischen Alternativ- und Kom-
Krebspatienten weit verbreitet. Bis zu 2/3 aller Betroffenen plementrmedizin ist nicht immer mglich, da oft
wenden Methoden der KAM an, meist zustzlich zu schul- die gleichen Methoden eingesetzt werden. Ob eine
medizinischen Behandlungen. Pflegende werden von ih- Behandlung dann als alternativ oder komplementr
ren Patienten hufig auf diese Methoden angesprochen. Sie eingestuft wird, ist davon abhngig, ob sie anstelle
sollten daher Informationen zu KAM vermitteln knnen oder neben einer schulmedizinischen Behandlung
und wissen, welche Hoffnungen und Risiken damit ver- durchgefhrt wird. Es hat sich deshalb der Sammel-
bunden sind. begriff Komplementr- und Alternativmedizin, abge-
krzt KAM, eingebrgert.
4 Auch kann eine Therapie sowohl innerhalb der Schul-
11.2 Definitionen medizin wie der KAM eingesetzt werden: Werden z. B.
Spurenelemente bei nachgewiesenem Mangel verord-
Fr Methoden der Komplementr- und Alternativmedizin net, handelt es sich um eine ntzliche Manahme der
sind zahlreiche weitere Bezeichnungen gebruchlich, z. B. Schulmedizin. Die Verordnung ohne Nachweis eines
Unkonventionelle Verfahren, Erfahrungsmedizin, Mangels z. B. von Vitamin E oder Selen gehrt zur
Ganzheitliche Medizin oder Holistische Medizin. KAM und kann auch schaden (7 Kap. 4.3.3).
Durchgesetzt haben sich die Begriffe Komplementrmedi- 4 Ein anderes Beispiel: Die Wirksamkeit von Johannis-
zin und Alternativmedizin. Alternativmedizin wird dabei kraut in der Behandlung leichter Depressionen ist
hufig auch als Dachbegriff fr alle Methoden auerhalb durch mehrere, wissenschaftlich fundierte Unter-
der Schulmedizin verwendet. suchungen gut belegt. Ist Johanniskraut deshalb zur
Schulmedizin zu zhlen? Oder als pflanzliche Subs-
> Heute werden entsprechend den folgenden Defini-
tanz zur KAM?
tionen unter Komplementrmedizin und Alternativ-
4 Schlielich ist unklar, welche Methoden generell zu
11 medizin zwei unterschiedliche Konzepte verstanden.
KAM zu zhlen sind: Sollen, wie in der Fachliteratur
Definitionen teils blich, Gebete, Yoga oder Musik als KAM
betrachtet werden?
Schulmedizin Auch konventionelle oder wissen-
schaftlich orientierte Medizin genannt. Sie beruht auf
naturwissenschaftlichen Grundlagen und bemht
11.3 Verhltnis von KAM und Schulmedizin
sich, ihre Resultate durch kontrollierte Studien und
statistische Methoden zu belegen. Sie entspricht ide-
ber viele Jahre war das Verhltnis zwischen Schulmedi-
alerweise einer evidenzbasierten Medizin.
zin und KAM geprgt durch gegenseitige Kritik, Anfein-
Komplementrmedizin Therapien und Methoden,
dung und Ablehnung. Unterdessen hat sich das Verhltnis
die die Schulmedizin ergnzen sollen. In der Onkolo-
entspannt. Viele Vertreter der Schulmedizin akzeptieren
gie verfolgt sie typischerweise supportive Ziele wie
komplementrmedizinische Methoden als Ergnzung zur
Besserung der Symptomkontrolle und der Lebens-
Schulmedizin, sofern die Patienten offen ber Nutzen und
qualitt.
Risiken (7 Abschn. 11.8) informiert werden. An verschie-
Alternativmedizin Therapien und Methoden, die an-
denen Universitten wurden Lehrsthle fr Komplemen-
stelle der Schulmedizin propagiert werden. Sie wer-
trmedizin eingerichtet, an denen versucht wird, komple-
den als Alternative zur Schulmedizin betrachtet.
mentr- und alternativmedizinische Methoden durch wis-
Integrative Medizin Als integrative Medizin wird
senschaftlich fundierte Studien zu berprfen. . Tab. 11.1
eine Medizin bezeichnet, die neben schulmedizini-
zeigt eine Gegenberstellung einiger Argumente von Ver-
schen Methoden auch solche der Komplementrme-
tretern der KAM respektive der Schulmedizin.
dizin einsetzt.
11.4 Methoden der KAM

> Allen Verfahren der KAM ist gemeinsam, dass die be-
hauptete therapeutische Wirksamkeit, die Anwen- 11.4.1 bersicht und Charakteristika
dern und Betroffenen bedeutsam erscheint, nicht
oder nicht ausreichend durch wissenschaftlich aner- Innerhalb der KAM werden unzhlige diagnostische und
kannte Untersuchungen belegt ist (Horneber 2010). therapeutische Verfahren in vielen Varianten angewandt
191 11
. Tab. 11.1 Argumente von Vertretern der KAM und der Schulmedizin
Argumente der KAM
Vorteile der KAM Nachteile der Schulmedizin
ganzheitlich organbezogen
geistig-seelische Aspekte einbeziehend auf somatische Aspekte fokussiert
menschlich technokratisch
sanft aggressiv
natrliche Heilmittel (gesund) chemische, synthetische Substanzen (toxisch)
keine Nebenwirkungen ausgeprgte Nebenwirkungen
Argumente der Schulmedizin
Vorteile der Schulmedizin Nachteile der KAM
Wirksamkeit an Patientenkollektiven nachgewiesen und repro- Wirksamkeit nicht in Studien berprft, nur aus Einzelfallberichten
duzierbar abgeleitet
Therapie auf naturwissenschaftlicher Grundlage Therapie auf unbewiesenen Theorien beruhend
beruht auf rationaler Grundlage irrational, oft mystisch-magisch
Erfahrungsaustausch intensiv, international Erfahrungsaustausch sprlich, oft nur regional
Methoden immer wieder infrage gestellt starr, dogmatisch
Nach: Martz (1997)
. Tab. 11.2 bersicht: Methoden der KAM
Kategorie Beispiele
Diagnostische Verfahren EDIM-Technologie, Dunkelfeldmikroskopie nach Prof. Dr. Enderlein, Irisdiagnostik, Blutkristallisations-
test, Blutsteigbild nach Dr.med. Kaelin, Bioresonanz
Medikamentse Verfahren Mistelextrakte, Laetrile, Thymusextrakte, Enzymprparate, Ukrain
Ernhrung Krebsditen, z. B. Coy-Dit, Dit nach Breuss, Vitamine, Spurenelemente, orthomolekulare Medizin
Technische Verfahren Magnetfeldtherapie, Ozonbehandlung, systemische Krebsmehrschritttherapie (v. Ardenne), Galvano-

therapie
Psychologische Verfahren Visualisierung, Hypnotherapie, Geistheilung, Reiki, Biofeedback, Qi Gong
Manuelle Verfahren Chirotherapie, Kinesiologie, Reflexzonenmassage, Osteopathie, Kraniosakraltherapie
Komplexe/traditionelle Homopathie, anthroposophische Medizin, Aromatherapie, Hildegard-Medizin, germanische neue

Konzepte Medizin (Hamer), Ayurveda, traditionelle chinesische Medizin, Akupunktur
Nach: Horneber 2009
(bersicht . Tab. 11.2). Im Literaturverzeichnis am Ende rend in deutschsprachigen Lndern die Anwendung
dieses Kapitels finden sich unter Internetadressen Hin- von Mistelextrakten weit verbreitet ist, sind diese Pr-
weise auf Webseiten mit ausfhrlichen Informationen zu parate in den USA praktisch unbekannt. Dort steht
zahlreichen Methoden. bei Krebspatienten die Anwendung von Vitaminen
Die Komplementr- und Alternativmedizin ist durch und Haifisch- oder Rinderknorpel an erster Stelle.
charakteristische Eigenschaften gekennzeichnet: 4 KAM wird oft als natrlich, pflanzlich und
4 Die Hufigkeit, mit der einzelne Methoden eingesetzt sanft angepriesen. Sie sei damit weniger toxisch als
werden, unterscheidet sich von Land zu Land: Wh- die chemischen und synthetischen Produkte der
Schulmedizin. Dabei wird einerseits vergessen, dass Die Treffsicherheit von diagnostischen Methoden
etwa auch der hochgiftige Knollenbltterpilz ein kann nach wissenschaftlichen Kriterien untersucht wer-
Naturprodukt ist und dass anderseits in der konven- den. Die in . Tab. 11.2 aufgefhrten Tests knnen nicht
tionellen Onkologie ebenfalls Pflanzenprodukte zwischen Tumorpatienten und Gesunden unterscheiden.
allerdings in gereinigter Form eingesetzt werden,
z. B. aus Immergrn oder der Eibe gewonnene Zyto-
statika (. Abb. 9.1 und . Abb. 9.2). 11.4.3 Medikamente
4 Oft werden die Methoden als traditionell bezeich-
net und darauf hingewiesen, dass eine teils jahrhun- Zahlreiche Substanzen und Substanzgemische werden als
dertelange Erfahrung ihre Grundlage bildet (Homo- alternativ- und komplementrmedizinische Medikamen-
pathie, Akupunktur). Dies kann allerdings weder den teeingesetzt (. Tab. 11.2). Als Beispiel werden wegen der
Nutzen noch die Unschdlichkeit einer Methode Hufigkeit ihrer Anwendung Mistelprparate hier kurz
beweisen. So gehrten Aderlsse von denen wir beschrieben:
heute wissen, dass sie den Tod vieler Patienten
beschleunigt haben ber Jahrhunderte zum Stan- Mistelprparate Ihre Anwendung hat keine experimen-
dardrepertoire der abendlndischen Medizin. telle Grundlage. Sie beruht ursprnglich auf dem Grund-
4 Die Wirkung von KAM wird gelegentlich mit natur- satz der Homopathie Heile Gleiches mit Gleichem: Die
wissenschaftlichen Begriffen wie Strkung des Mistel, die als Parasit auf Bumen gedeiht, soll demnach
Immunsystems beschrieben, ohne dass dieser Wir- den Krebs, der als Parasit des gesunden Krpers betrach-
kungsmechanismus fr die jeweilige Methode belegt tet wird, heilen knnen. Mistelprparate gehren in das
wre. Behandlungskonzept der homopathischen und der anth-
4 Methoden knnen auch mit griechischen oder latei- roposophischen Medizin, ihre Anwendung bei Krebspa-
nischen Begriffen bezeichnet werden, die in der tienten ist heute allerdings auch auerhalb dieser Schulen
wissenschaftlichen Medizin nicht bekannt sind, aber weit verbreitet.
naturwissenschaftlich klingen (z. B. orthomolekulare Die verschiedenen im Handel erhltlichen Prparate
11 Medizin). unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung je nach
4 Die Methoden werden als ganzheitlich bezeichnet Hersteller. Als aktive Substanzen enthalten sie bestimmte
im Gegensatz zu den Methoden der Schulmedizin, Eiweie, sogenannte Lektine. Diese stimulieren die Pro-
die nur auf den Tumor ausgerichtet seien. duktion von Zytokinen (7 Kap. 1.6.1). Anthroposophische
4 Als Beweis fr die Wirksamkeit werden hufig Ein- Anbieter differenzieren ihre Prparate nach den Wirts-
zelfallberichte von geheilten Patienten prsentiert, bumen, auf denen die Misteln gewachsen sind.
die jedoch nicht berprft werden knnen.
> Es liegen keine methodisch einwandfreien Studien
4 Oft werden die Methoden nach den Personen
vor, die eine positive Wirkung von Mistelextrakten
benannt, die sie entwickelt haben, hufig mit ihren
auf das berleben oder auf Nebenwirkungen der
akademischen Titeln versehen (Prof. Dr.). Diese
Tumortherapie beweisen. Studien, die zu positiven
Grnderfiguren werden von den Anhngern der
Ergebnissen kamen, sind mit methodischen Mn-
Methode oft wie Idole verehrt. Dies verhindert das
geln behaftet (Hbner 2013).
ntige und in der Schulmedizin bliche kritische
Hinterfragen der zugrunde liegenden Konzepte sowie Mistelprparate werden blicherweise mehrmals wchent-
ihre Weiterentwicklung. lich in aufsteigenden Konzentrationen subkutan verab-
reicht. An den Einstichstellen kommt es hufig zu lokalen
Entzndungsreaktionen, gelegentlich auch zu Fieber.
11.4.2 Diagnostische Methoden Diese Reaktionen werden von den Anwendern als er-
wnschte Wirkungen der Therapie interpretiert.
In der KAM werden zahlreiche diagnostische Tests einge-
setzt (. Tab. 11.2), die angeblich bereits frheste Vorstufen
von Krebs, sogar eine Krebsdisposition oder Tumor- 11.4.4 Diten
neigung feststellen knnen. Auch Tumorrezidive, die mit
schulmedizinischen Methoden nicht zu erfassen sind, Das Thema Ernhrung ist fr Krebspatienten und fr ihre
sollen so diagnostiziert werden knnen. Diese Frher- Angehrigen von groer Bedeutung. Auch in der KAM
kennung erlaubt dann die Behandlung durch eine eben- werden den Patienten Diten und Nahrungsergnzungs-
falls unbewiesene Methode, deren Erfolg dann durch den mittel empfohlen. In der Schulmedizin haben diese primr
gleichen, jetzt negativen Test bewiesen wird ... das Ziel, den Ernhrungszustand des Patienten zu verbes-
193 11
sern (7 Kap. 20). Gewisse alternative Ditkonzepte erheben 11.4.5 Vitamine und Spurenelemente
dagegen den Anspruch, den Krebs zu heilen oder Rezidive
zu verhindern. Dazu gehren u. a. die folgenden Diten: Viele, wenn nicht die meisten Krebspatienten nehmen
Prparate mit Vitaminen und Spurenelementen ein, oft in
Ketogene Dit (nach dem Coy-Prinzip) Theoretische hohen, den Tagesbedarf um ein Vielfaches berschreiten-
Grundlage dieser kohlenhydratarmen, fettreichen Dit ist den Mengen. Vertreter der alternativen orthomolekula-
die Vorstellung, dass der Stoffwechsel von Tumorzellen ren Medizin propagieren die teils intravense Verabrei-
von Kohlenhydraten abhngig sei. Als diagnostische chung hoher Dosen von Vitaminen und von Selen. Ein
Methode wird die sogenannte EDIM-Technologie (Epitop- berlebensvorteil durch hochdosiertes Vitamin C lie sich
Detektion in Monozyten) eingesetzt. Ein hoher Plasma- in randomisierten Studien nicht nachweisen. Schdliche
spiegel der Enzyme TKTL-1 und Apo10 knne Patienten Wirkungen sind mglich: Die Einnahme von Vitamin A, E
ermitteln, die von einer ketogene Dit profitieren knnten. und von beta-Carotin (allein oder in Kombination) fhrte
Darber hinaus wird die EDIM-Technologie auch einge- in einer groen Untersuchung zu einer Erhhung der
setzt, um die Wirkung der Dit zu prfen. Sterblichkeit (7 Kap. 4.3.3).
> Der Nutzen von Vitaminen und Spurenelementen
Breu-Krebskur total Sie geht von der Vorstellung aus,
ist nur bei nachgewiesenem Mangel belegt.
dass Krebserkrankungen durch den Verzicht auf feste
Nahrung ausgehungert und damit geheilt werden Selen Das Spurenelement Selen ist ein essentieller Nah-
knnen. Dies ist theoretisch unsinnig und weder durch rungsbestandteil und u. a. in Getreide, Hlsenfrchten,
Laborexperimente noch durch klinische Studien belegt. Im Fleisch und Fisch enthalten. Eine prventive Wirkung auf
Rahmen der Breu-Dit darf whrend 42 Tagen nichts die Entstehung von Tumoren konnte in groen, metho-
gegessen werden, stattdessen werden maximal 500 ml disch fundierten Studien nicht nachgewiesen werden.
Gemsesfte und zustzlich Krutertees in kleinen Schlu- Auch fr die Behandlung von bestehenden Tumoren oder
cken getrunken. die Prvention von Rezidiven besteht keine ausreichende
Evidenz. Die supportive Wirkung der Linderung von
Gerson-Dit Auch diese Dit erhebt den Anspruch, Krebs- radio- oder chemotherapiebedingten Nebenwirkungen ist
erkrankungen zu heilen. Sie ist fettfrei, salzfrei und vegeta- nur bei vorbestehendem Selen-Mangel belegt: Bei Patien-
risch, aber angereichert mit Schilddrsenextrakten und tinnen, die wegen gynkologischen Tumoren bestrahlt
Vitamin B12. Zustzlich werden zur Entgiftung Einlufe wurden, traten unter Selen-Substitution signifikant weni-
mit Kaffee vorgenommen. ger Diarrhoen auf. Diese Patientinnen hatten allerdings
bei Therapiebeginn einen Selenmangel mit erniedrigten
Es gibt keinen wissenschaftlich fundierten Nachweis dafr, Selen-Konzentrationen im Blut.
dass solche Diten beim Menschen Wachstum und Metas-
> Selen kann bei berdosierung zu akuten oder
tasierung eines Tumors verhindern oder verlangsamen
chronischen Schden fhren.
oder dass sie die Wirksamkeit oder Vertrglichkeit einer
Chemo- oder Strahlentherapie verbessern knnten. Symptome der chronischen Vergiftung (Selenose) sind
Haarausfall, Nagelverdickung, belkeit, Erbrechen,
> Die Wirksamkeit aller dieser Diten ist nicht belegt.
Mdigkeit, Parsthesien und Lhmungserscheinungen.
Sie sind sogar gefhrlich: Sie verstrken die krank-
Um eine Selenose zu vermeiden, darf die tgliche Zufuhr
heitsbedingte Mangelernhrung und schwchen
300 g nicht berschreiten.
damit zustzlich die Immunabwehr der Patienten.
Den Patienten ist dringend davon abzuraten.
Die meisten Patienten suchen durch eine Dit allerdings 11.4.6 Aromatherapie
nicht Heilung von ihrer Krankheit. Sie haben vielmehr das
Bedrfnis, eine als ungesund empfundene Ernhrung Der Begriff Aromatherapie wurde 1937 von R.-M.
umzustellen oder ihren Ernhrungszustand zu optimie- Gattefoss, einem franzsischen Chemiker, geprgt. In der
ren. Es empfiehlt sich, diese Patienten einer qualifizierten, Aromatherapie werden Duftstoffe meist pflanzlicher Natur
auf wissenschaftlicher Basis arbeitenden Ernhrungsbera- eingesetzt, wie sie bereits seit Jahrtausenden fr therapeu-
terin zuzuweisen. Diese wird den Ernhrungszustand des tische und rituelle Zwecke genutzt werden und auch in der
Patienten berprfen und gesttzt darauf gezielte Empfeh- Volksmedizin verwurzelt sind. Entsprechende Produkte
lungen abgeben, mglicherweise auch ditetische Ma- (z. B. das Menthol, Kampfer und Eukalyptus enthaltende
nahmen einleiten. Dadurch lsst sich vermeiden, dass Wick Vaporub) sind kommerziell erhltlich, ohne dass
Patienten unntze und risikoreiche Diten befolgen. dabei von Aromatherapie gesprochen wrde.
In der KAM werden Aromatherapien fr zahlreiche Kneipp- oder die Hildegard-Medizin. Sie alle sind in ein
Indikationen eingesetzt: In den Worten eines Anbieters bestimmtes, philosophisch oder historisch geprgtes
dient sie zur Heilung, Linderung oder Verhinderung von Natur- und Menschenbild eingebettet und kombinieren
Krankheiten, Infektionen, Beschwerden und Unwohl- mehrere therapeutische Anstze, z. B. Empfehlungen zu
sein. Bei der Aromatherapie wird in erster Linie der Ernhrung, zu Bewegung, zu medikamentsen, instru-
Geruchssinn angesprochen. Geruchsempfindungen kn- mentellen oder physikalischen Anwendungen. Einige die-
nen mit positiven Gefhlen (Wohlbefinden) verbunden ser Anstze wurden bereits erwhnt (Mistelextrakte als
sein, aber auch negative Reaktionen wie belkeit auslsen. Bestandteil der anthroposophischen Medizin, Akupunk-
Typische Anwendungen sind das Verdampfen der tur als Instrument der TCM).
Duftstoffe in der Duft- oder Aromalampe, Massagen mit
duftstoffenthaltenden len, direktes Auftragen auf Anthroposophische Medizin
bestimmte Hautstellen, Zusatz zu Badewasser oder die Die anthroposophische oder anthroposophisch erweiterte
Einnahme als Tee. Medizin verbindet nach eigener Darstellung die natur-
Aromale knnen allergische Reaktionen auslsen. wissenschaftlich-akademische Medizin mit der anthro-
Das hufig angewandte Teebauml enthlt lebertoxische posophischen Geisteswissenschaft. Sie wurde durch
Terpene und sollte nicht in hohen Konzentrationen ber Rudolf Steiner (18611925), den Begrnder der Anthro-
lngere Zeit eingesetzt werden. Die Anwendung von len posophie, zusammen mit der rztin Ita Wegmann
mit strogenhnlicher Wirkung ist bei Patientinnen mit (18761943) ab 1920 entwickelt. Entsprechend der
hormonabhngigem Brustkrebs kontraindiziert. Bezeichnung anthroposophisch erweiterte Medizin
Ein Vergleich der Wirkung einer Aromatherapie- lehnen anthroposophische rzte die Schulmedizin nicht
Massage mit einer gewhnlichen Massage bei Krebspatien- ab, sondern ergnzen sie durch eigene Methoden.
ten zeigte, dass beide Behandlungen subjektiv das Wohl-
Grundlagen der anthroposophischen Medizin
befinden verbesserten. Es fand sich kein sicherer Zusatz- 5 Die anthroposophische Medizin beschreibt eine Dreigliederung
nutzen der Aromatherapie (Soden 2004). des Menschen in einen Nerven-Sinnes-Pol, einen Stoffwech-
sel-Gliedmaen-Pol sowie ein vermittelndes rhythmisches
11 System mit den Zentralorganen Herz und Lunge.
5 Im Weiteren werden vier Wesensglieder des Menschen
11.4.7 Akupunktur
beschrieben: der physische Leib, der ther- oder Lebens-
leib, der Astral- oder Seelenleib und die Ich-Organisation.
Akupunktur wird im Rahmen der traditionellen Chinesi- Auch Konzepte von Reinkarnation und Karma sind enthalten.
schen Medizin (TCM) in China seit Jahrtausenden prakti- 5 Erkrankungen werden als Disharmonie der Wesensglieder
ziert. Danach zirkuliert die Lebensenergie (Qi) auf defi- gedeutet.
nierten Bahnen (Meridianen) im Krper und steuert seine
Funktionen. Eine Strung des Energieflusses fhrt zu Die anthroposophische Medizin hat zahlreiche Einsichten
Erkrankungen. Durch Anregung der auf den Meridianen und Entwicklungen vorweggenommen, die in der Schul-
liegenden Akupunkturpunkte sollen diese Strungen medizin erst spter Einzug gehalten haben. Beispiele sind:
behoben und der Energiefluss wiederhergestellt werden. 4 Bedeutung von psychosozialen und psychosomati-
Akupunktur wird in der Onkologie zur Linderung von schen Faktoren
krankheits- oder therapiebedingten Symptomen eingesetzt 4 Bedeutung der begleitenden Pflege von Sterbenden
(belkeit und Erbrechen, Fatigue, Schmerzen, Wallun- 4 Entwicklung von nichtmedikamentsen Therapie-
gen). Am besten belegt ist die Wirksamkeit der Akupunk- formen wie Kunsttherapie oder Gymnastik.
tur bei chemotherapieinduzierter belkeit und Erbrechen
(Garcia 2013). Fr die Wirksamkeit bei anderen onkologi- Anderseits ist festzuhalten:
schen Symptomen fehlen sichere Belege, insbesondere 4 Die Wirksamkeit der Mistelprparate unabhngig
besteht fr den Einsatz gegen tumorbedingte Schmerzen davon, ob in homopathischer oder in allopathischer
keine ausreichende Evidenz. Dosierung verabreicht ist nicht gesichert (7 Ab-
schn.11.4.3).
4 Generell konnte die Wirksamkeit von Medika-
11.4.8 Therapien im Rahmen von Gesamt- mentenin homopathischer, d. h. stark verdnnter
konzepten Dosierung, nicht nachgewiesen werden (7 unten).
4 Viele Aspekte der anthroposophischen Medizin sind
Zu Gesamtkonzepten innerhalb der KAM gehren u. a. die aus der Perspektive einer naturwissenschaftlich orien-
Homopathie, die anthroposophisch erweiterte Medi- tierten Medizin nicht nachvollziehbar. Dazu gehren
zin, die traditionelle chinesische Medizin (TCM), die etwa die Zuordnungen von Planeten, Metallen und
11.5 Hufigkeit der Inanspruchnahme von Methoden der KAM
195 11
Organen (z. B. Merkur - Quecksilber - Lunge) und die Zwiebelextrakten behandelt werden. Fr die Wahl der
daraus abgeleiteten Behandlungen. geeigneten Substanzen stehen den Homopathen
4 Da entsprechende kontrollierte Studien fehlen, ist die umfangreiche Tabellen (Repertorien) zur Verfgung.
Frage nach dem Nutzen der anthroposophischen 4 Potenzierung: Die Grundsubstanzen werden wieder-
Medizin nicht zu beantworten (Ernst 2004). holt verdnnt (potenziert), meist bei jedem Schritt im
Verhltnis 1:10 oder 1:100. Dazu werden sie mit
Medikamente Wasser oder Alkohol verschttelt oder mit Milch-
Es werden Medikamente mineralischen, pflanzlichen und zucker verrieben. Verdnnungen waren ursprnglich
tierischen Ursprungs eingesetzt. Sie werden oft in poten- wegen der hohen Giftigkeit einiger Grundsubstanzen
zierter homopathischer Form verabreicht, typischerweise erforderlich. Spter wurde das Prinzip der Hochpo-
als D-Potenzen. In der anthroposophischen Onkologie tenzen eingefhrt. Bei diesen starken Verdnnungen
spielen Mistelprparate (7 Abschnitt 11.4.3) eine wichtige sind keine Molekle des Arzneimittels mehr in der
Rolle. Lsung vorhanden. Homopathen, die solche Hoch-
potenzen anwenden, gehen davon aus, dass das Arz-
Heilmittel neimittel durch die Energiezufuhr beim Verschtteln
Nichtmedikamentse Therapieformen (Heilmittel) sind oder Verreiben Information an das Lsungsmittel
wichtige Bestandteile der anthroposophischen Medizin. abgibt und dass diese immaterielle Information die
Dazu gehren u. a. Heil-Eurythmie, anthroposophische eigentliche Heilkraft darstellt. Fr diese Annahme
Psychotherapie, anthroposophische Kunsttherapien (Mu- gibt es aus heutiger naturwissenschaftlicher Sicht
siktherapie, Maltherapie, plastisch-therapeutisches Ge- weder experimentelle Belege noch eine plausible the-
stalten), anthroposophische Krpertherapien (Gymnastik, oretische Begrndung.
rhythmische Massage, ldispersionsbad u. a. m.), Ernh-
rung mit Produkten aus biologisch-dynamischer Land- Viele Homopathen verwenden Verdnnungen (Poten-
wirtschaft. zen) von 1:10000 oder 1:1000000 (d. h. 1:104 oder 1:106,
in der homopathischen Nomenklatur D4 oder D6). Bei
Anthroposophisch erweiterte Krankenpflege diesen Verdnnungen ist das Arzneimittel noch in mess-
Analog zur anthroposophischen Medizin erweitert die barer und potenziell wirksamer Konzentration vorhanden.
anthroposophische Pflege die Pflege um das Gedankengut Die Anwendung von Hochpotenzen (ber D23) ist kein
Rudolf Steiners. Sie bezeichnet sich als spirituelle, in der zwingender Bestandteil der Homopathie.
christlichen Tradition stehende Pflege. Sie legt Wert auf
> Eine groe Untersuchung kam zu dem Schluss, dass
eine berufliche Esoterik, deren Kern die Schwestern-
die klinischen Effekte homopathischer Behandlun-
meditation und von Rudolf Steiner gegebene Mantren
gen einem Placebo-Effekt entsprechen (Shang
bilden. Zentrale Themen sind Reinkarnation und Karma
2005).
sowie Fragen nach der spirituell-sozialen Bedeutung der
Pflegebedrftigkeit.
Wichtige pflegerische Methoden sind uere Anwen-
dungen wie Wickel, Bder und rhythmische Einreibungen. 11.5 Hufigkeit der Inanspruchnahme von
Dazu werden mineralische Substanzen (Quarz, Schwefel, Methoden der KAM
Kupfer, Gold), pflanzliche Produkte (Kamille, Arnika,
Schafgarbe u. a. m.) sowie tierische Produkte (z. B. Quark In Deutschland wenden Befragungen zufolge bis zu 2/3
und Honig) eingesetzt. aller Krebspatienten zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer
Erkrankung Verfahren der KAM an, am hufigsten Mistel-
Homopathie oder andere pflanzliche Prparate, Vitamine und Spuren-
Die Homopathie (griechisch homoios: gleich, hnlich elemente.
sowie pathos: Leiden) wurde durch den deutschen Arzt Jngere Patienten und Frauen scheinen hufiger
Samuel Hahnemann (17551843) begrndet. unkonventionelle Verfahren anzuwenden. Entgegen den
Sie beruht auf zwei Annahmen: Erwartungen nutzen Patienten in fortgeschrittenem
4 hnlichkeitsprinzip: Heile hnliches mit hn- Krankheitsstadium oder mit ungnstiger Prognose KAM
lichem. Ein Arzneimittel wird so ausgewhlt, dass nicht hufiger als Patienten in frhen Stadien und mit
seine Inhaltsstoffe unverdnnt an Gesunden hnliche gnstiger Prognose.
Symptome hervorrufen wie sie der zu behandelnde
Patient aufweist: Zwiebeln bringen Augen und Nasen
zum Laufen deshalb knne Heuschnupfen mit
11.6 Beweggrnde der Patienten Kontrolle verunsichert und der Gefahr eines mglichen
fr die Anwendung von KAM Rckfalls schutzlos ausgeliefert. Dies ist der Moment, in
dem Patienten hufig zu komplementr-medizinischen
Von den Patienten selbst werden v. a. folgende Motive, Methoden greifen, die einen Schutz vor Rezidiven ver-
Methoden der KAM zu nutzen, angefhrt: heien.
Individuelle, persnliche, ganzheitliche Behandlung Die Kann nicht schaden Ein hufiges Motiv fr den Einsatz
schulmedizinische Behandlung wird oft als unpersnlich von KAM ist die Meinung, wenn die Methode vielleicht
und krankheitszentriert empfunden. Anbieter von nicht sicher ntze, so knne sie zumindest nicht schaden.
komplementr- und alternativ-medizinischen Methoden Dies trifft leider nicht zu (7 Abschn. 11.8.2).
erheben meist eine sorgfltige, ausfhrliche Anamnese
und erfahren dadurch viel ber die Person des Patienten Nichts unversucht lassen Besonders Patienten ohne
und sein Umfeld. Sie knnen so oft besser auf den Patien- Aussicht auf Heilung uern gelegentlich den Wunsch
ten eingehen und richten die Aufmerksamkeit nicht nur Nichts unversucht zu lassen. Dies kann dazu fhren,
auf seine Krankheit, sondern auf seine Person, seine Nte dass sie sich Methoden der KAM zuwenden, die auch in
und ngste. unheilbaren Situationen Heilung versprechen, dieses Ver-
sprechen aber nicht halten knnen.
Selbst etwas fr die Gesundung tun. Methoden der
KAM entsprechen oft dem verstndlichen Bedrfnis des Druck der Umgebung Viele Angehrige, Freunde und
Patienten, selbst etwas zu seiner Gesundheit resp. Gene- Bekannte geben Hinweise, welche Methoden die Patienten
sung beizutragen. Dies kann z. B. durch die Zubereitung neben oder anstelle der Schulmedizin anwenden knnten
einer komplizierten Dit geschehen oder durch die Selbst- oder sollten. Sie haben im Internet recherchiert oder
applikation von Injektionen im Rahmen einer Mistel- berichten von guten Erfahrungen, die sie selbst mit dieser
therapie. Patienten erleben dies auch als Minderung ihrer Methode gemacht oder von denen sie gehrt htten. Diese
Hilflosigkeit gegenber der Erkrankung. teils recht eindringlich vorgebrachten Ratschlge setzen
11 die Patienten oft unter erheblichen Druck. Sie mssen
Die Abwehr strken Sowohl Radiotherapien wie befrchten, dass ein schlechter Ausgang dann dem Nicht-
Behandlungen mit klassischen Zytostatika oder Kortikos- befolgen der Ratschlge zugeschrieben wird, v. a. wenn
teroiden schwchen vorbergehend die Immunabwehr des diese von Personen stammen, von denen die Patienten in
Krpers. Der Wunsch nach Strkung der Abwehr ent- irgendeiner Weise abhngig sind.
stammt aber nicht nur dem Bedrfnis, diese therapie-
bedingten Folgen auszugleichen. Viele Patienten betrach- Einfluss der Medien Berichterstattung in der Presse, durch
ten das Versagen der Abwehr als Grund fr ihre Radio oder Fernsehen ber angebliche Behandlungser-
Krebserkrankung. Sie glauben deshalb, die Erkrankung folge kann Methoden der KAM bei einem breiten Publi-
knnen nur durch Strkung der eigenen Abwehrkrfte kum bekannt machen und ihnen eine gewisse Glaubwr-
berwunden werden. Es gibt allerdings keine Belege dafr, digkeit verleihen. Bei der Verbreitung von KAM spielt
dass durch komplementr- oder alternativmedizinische heute auch das Internet eine wichtige Rolle. Patienten und
Methoden das Immunsystem gestrkt und dadurch der Angehrige suchen hier Informationen zu ihrer Krankheit
Verlauf einer Tumortherapie gnstig beeinflusst werden und zu mglichen Behandlungen. Dabei ist es fr Laien
kann. unmglich, im Internet zwischen serisen und unserisen
Anbietern zu unterscheiden.
Behandlung mit natrlichen Mitteln Wie bereits oben
beschrieben (7 Abschn. 11.4.1) betrachten viele Patienten Schwchen der Schulmedizin Unzufriedenheit mit ihrer
die chemischen Substanzen und Strahlen der Schul- schulmedizinischen Behandlung oder fehlendes Vertrauen
medizin als unheimlich und suchen deshalb zustzlich oder wird von den Patienten nur selten als Grund fr den Ein-
alternativ Untersttzung durch natrliche Heilmittel. satz von KAM genannt. Trotzdem tragen einige Defizite
der heutigen Schulmedizin zur Popularitt von KAM bei:
Angst vor Rckfall Der Abschluss der Erstbehandlung 4 Apparative Untersuchungen haben ein zu groes
wird von sehr vielen Patienten als schwierig empfunden. Gewicht, dafr werden die sorgfltige Erhebung der
Einerseits sind sie erleichtert, dass die wochen- oder Anamnese und die krperliche Untersuchung oft ver-
monatelange, belastende Therapie abgeschlossen wird. nachlssigt.
Gleichzeitig fhlen sie sich durch den Wegfall der Behand- 4 Die psychosozialen Bedrfnisse der Patienten werden
lung und die damit verbundene engmaschige rztliche oft nicht oder nur ungengend bercksichtigt.
11.7 Nutzen von KAM
197 11
4 Nebenwirkungsreiche Therapien werden auch bei licher Natur (z. B. belkeit, Schmerzen, Fatigue). Die Ver-
minimaler Erfolgsaussicht eingesetzt. besserung solcher Symptome und damit der Lebens-
4 Der Einsatz zahlreicher Spezialisten fhrt fr den qualitt im Verlauf einer komplementr- oder alternativ-
Patienten zum Verlust der rztlichen Bezugsperson. medizinischen Behandlung wird der Patient in der Regel
auf die KAM zurckfhren, unabhngig davon, ob die
> Diese Schwchen und Probleme der heutigen Praxis
Symptome sich auf Grund dieser oder einer anderen Be-
der Schulmedizin erklren teilweise die Attraktivitt
handlung oder spontan zurckgebildet haben.
von KAM fr Patienten und Angehrige.
> Es gibt Hinweise, dass einzelne komplementr-
medizinische Verfahren bestimmte Symptome und
damit die Lebensqualitt der Patienten gnstig be-
11.7 Nutzen von KAM
einflussen knnen.
Tumorrckbildung In der konventionellen Onkologie sind

Ziele und Erfolg einer Behandlung nach objektivierbaren Hoffnung Patienten verbinden mit der Anwendung von
Kriterien definiert: Die Verlngerung der berlebenszeit, KAM oft groe Hoffnungen. Werden diese enttuscht,
das Erreichen einer vollstndigen oder teilweisen Tumor- kann die Verzweiflung allerdings umso grer sein.
rckbildung (Remission), die Zeit bis zum Fortschreiten
der Erkrankung sind international definierte Kriterien Placebo-Effekt Die Wirkung jeder Behandlung, ob schul-
(7 Kap. 6.5). Die Diskussion um den Nutzen von Methoden medizinisch, komplementr- oder alternativmedizinisch,
der KAM ist dadurch erschwert, dass hufig weder die beruht teilweise auf einem Placebo-Effekt. So wurde ein
Ziele noch die Erfolgskriterien klar definiert sind, oft wird Placebo-Effekt auch fr die messbare analgetische Wir-
nur allgemein von gnstigen Resultaten, guten Erfah- kung von starken Opioiden nachgewiesen (Klinger 2013).
rungen oder Erfolgen gesprochen. Sein Ausma wird durch verschiedene Faktoren bestimmt:
4 Je wahrnehmbarer (Sehen, Riechen, Fhlen,
> Nach den Kriterien der konventionellen Onkologie
Schmecken) ein Medikament verabreicht wird, desto
fhrt keine Methode der KAM zu einer objektivier-
bedeutender ist der Placebo-Effekt.
baren Tumorrckbildung oder einer Lebensverln-
4 Informationen zur Behandlung und die Art ihrer Ver-
gerung.
mittlung beeinflussen das Ausma des Placebo-Effekts.
4 Eine entscheidende Rolle spielt die Qualitt der
Spontanremissionen Als Spontanremission wird in der Beziehung zwischen Therapeut und Patienten: Je
Onkologie die objektivierbare Rckbildung eines malig- empathischer und vertrauensvoller diese Beziehung
nen Tumors oder seiner Metastasen bezeichnet, die ohne ist, desto wirksamer ist die Behandlung.
entsprechende Therapie spontan erfolgt. Vor allem beim 4 Viele Patienten haben eigene Vorstellungen von der
Nierenzellkarzinom, beim malignen Melanom und bei Entstehung ihrer Krebserkrankung (sog. subjektive
gewissen Lymphomen sind solche Spontanremissionen, Krankheitstheorien). Die Wirksamkeit einer Therapie
die auf immunologischen Effekten beruhen, immer wieder ist besonders hoch, wenn ihr Wirkmechanismus,
zu beobachten sie sind allerdings meist unvollstndig z. B. Untersttzung der Abwehrkrfte, gut mit der
und von beschrnkter Dauer. Solche Spontanremissionen, Krankheitstheorie des Kranken bereinstimmt
die natrlich auch whrend oder nach einer komplemen- z. B. Versagen der Abwehr.
tr- oder alternativmedizinischen Behandlung auftreten
> Der Placebo-Effekt ist bei der Anwendung von kom-
knnen, werden gerne als Beweis fr die Wirksamkeit der
plementr- oder alternativmedizinischen Methoden
entsprechenden Methode angefhrt.
wie auch von Methoden der Schulmedizin nicht zu
unterschtzen. Die ihn frdernden Faktoren sind
Lebensqualitt Lebensqualitt ist auch in der Schulmedi-
bekannt und drfen auch in der Schulmedizin ein-
zin nicht einheitlich definiert. Sie hat eine ausschlielich
gesetzt werden!
subjektive Dimension und wird wohl am besten beschrieben
durch die Antwort des Patienten auf die Frage Wie geht es Die US-amerikanische Gesellschaft fr Integrative Onko-
Ihnen?. Sie ist schwierig zu messen; es gibt deshalb nur logie (Society for Integrative Oncology) hat Richtlinien
wenige Studien, die den Einfluss verschiedener Therapien zum Einsatz von komplementrmedizinischen Methoden
auf sie mit adquater Methodik untersucht haben. bei Frauen mit Brustkrebs verffentlicht (Greenlee 2014).
Lebensqualitt wird in individuell unterschiedlicher Die Bewertung des Nutzens basiert auf der Auswertung
Ausprgung durch zahlreiche Faktoren beeinflusst, sowohl randomisierter Studien zu den einzelnen Verfahren und
psychischer (z. B. Angst, Hoffnungslosigkeit) wie krper- Indikationen (. Tab. 11.3).
. Tab. 11.3 Bewertung des Nutzens einiger komplementrmedizinischer Methoden bei Frauen mit Brustkrebs
Lebens- Angst-/Stress- Schlaf Hitze- Schmerz belkeit/Erbrechen Fatigue

qualitt Reduktion wallungen bei Chemotherapie
Meditation A B
Yoga C B C
Musiktherapie B C C
Entspannung C
Massage C C
Energy conservation D B
Akupunktur C C C C B C
Mistel C
Ingwer C
Ginseng C
Carnitin D
Soja D
A: Es besteht sicher ein hoher Nutzen. B: Es besteht sicher ein beschrnkter Nutzen. C: Es besteht mglicherweise ein kleiner
Nutzen. D: Kein Nutzen. Nutzen wird hier ausschlielich im Sinn von Symptomlinderung und Besserung der Lebensqualitt definiert.
(Nach Greenlee et al. 2014)
11.8 Risiken von KAM nebenwirkungsfrei. Sie haben deshalb kein Interesse
daran, unerwnschte Wirkungen als solche zu benen-
11 Die Anwendung von KAM erfolgt hufig in der Meinung, nen. Sie interpretieren und bezeichnen sie deshalb oft
wenn die Methode schon nichts ntze, so knne sie doch als Symptome des Tumors.
auch nicht schaden. Dies trifft allerdings nicht zu: Auch die 4 Hufig hngt es von der Position des Anwenders und
Anwendung von KAM kann mit Risiken verbunden sein. des Patienten ab, wie Auswirkungen einer Behand-
lung gedeutet werden: Fieber oder Schttelfrost kann
vom alternativen Therapeuten als willkommenes
11.8.1 Versumnisse durch die Anwendung Zeichen des erwnschten Tumorzerfalls oder der
von Alternativmedizin erfolgreichen Abwehr interpretiert werden. Es wird
nicht in Betracht gezogen, dass es sich um eine aller-
Das grte Risiko geht von Anbietern aus, die ihr Vorge- gische Reaktion gegen ein Medikament oder eine
hen als einzig richtige Alternative bezeichnen und die andere, evtl. gefhrliche Nebenwirkung handeln
vor der Anwendung von Verfahren der Schulmedizin war- knnte.
nen: Sie seien schdlich fr die Gesundheit und wrden 4 Eine Auswahl von teils gefhrlichen Nebenwirkungen
zudem die Wirkung der alternativen Methode beeintrch- zeigt . Tab. 11.4.
tigen oder verhindern. Es besteht dann die Gefahr, dass
> Zu warnen ist besonders vor dem Kauf von Heil-
eine potenziell wirksame schulmedizinische Behandlung
mitteln ber das Internet. Vor allem aus Asien im-
versumt wird. Dies ist besonders tragisch, wenn eine
portierte Heilkruter enthalten oft undeklarierte
potentiell kurative schulmedizinische Methode zur Ver-
Substanzen wie Kortison, andere Hormone oder
fgung steht und so eine Heilungschance verpasst wird.
nichtsteroidale Analgetika sie sind damit wirksam,
aber auch gefhrlich.
11.8.2 Nebenwirkungen und Interaktionen Ein besonderes Problem stellen Wechselwirkungen (Inter-
aktionen) mit schulmedizinischen Therapien dar: Viele
Unerwnschte Wirkungen unter KAM werden im Ver- Produkte der KAM wie bspw. Extrakte aus Johanniskraut,
gleich zu konventionellen onkologischen Therapien selten Gingko, Echinacea u. a. m. beeinflussen den Abbau von
beschrieben. Dabei ist allerdings zu beachten: Zytostatika und anderen Medikamenten oft mit klinisch
4 Anbieter von alternativen und komplementren bedeutsamen Konsequenzen (. Tab. 11.5).
Methoden bezeichnen ihre Methoden gerne als
11.8 Risiken von KAM
199 11
. Tab. 11.4 Unerwnschte Wirkungen alternativer Methoden (Auswahl)
KAM Nebenwirkung
Diten Krebskur-total nach Breuss Protein-Energie-Mangelernhrung
Gerson-Dit Elektrolytstrungen durch Kaffee-Einlufe mit Todesfolge
Medikamente Laetrile (Vitamin B17) Zyanidvergiftung, z. T. mit Todesfolge
Germanium Nierenversagen, z. T. mit Todesfolge
Gesamt- neue germanische Medizin von Hamer Versumnis von adquater konventioneller Therapie
konzepte
Vitamine Vitamin C, hoch dosiert und wiederholt verab- Nierensteine (bei eingeschrnkter Nierenfunktion)
und Spuren- reicht Hmolyse (bei G6PD-Mangel)
elemente
Vitamin E, hoch dosiert und wiederholt verab- hemmt Thrombozytenwirkung: erhhte Blutungsgefahr (Schlag-
reicht anfall)
Selen, hochdosiert und wiederholt verabreicht Haarausfall, Erbrechen, Mdigkeit, Parsthesien, Lhmungen
. Tab. 11.5 Wechselwirkungen (Interaktionen) und Nebenwirkungen von komplementren Substanzen (Auswahl)
Substanz Wechselwirkungen Nebenwirkungen
Echinacea keine Interaktionen beschrieben allergische Reaktionen

Kopfschmerzen
Ginkgo kann Blutungen verursachen, wenn mit Warfarin gebraucht Emesis
Kopfschmerzen
Ginseng Blutspiegelreduktion von Alkohol und Warfarin Diarrh
Kopfschmerzen
Hypertonie
Insomnie
Nausea
Johannis- reduziert Blutkonzentrationen von: Irinotecan, Phenprocoumon, Nausea

kraut Warfarin, Amitriptylin, Digoxin, Tyrosinkinaseinhibitoren Sonnensensibilisierung
kann intermenstruelle Blutungen verursachen, wenn mit oralen allergische Reaktionen
Kontrazeptiva gebraucht
kann ein mildes Serotoninsyndrom verursachen, wenn mit Loperamid
oder SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) gebraucht
Kava Kava Achtung bei anderen potenziell hepatotoxischen Mitteln Hepatotoxizitt

(z. B. Paracetamol) Schwindel
gelbliche Verfrbung von Haut/Ngeln
Knoblauch Blutkonzentrationsreduktion von Warfarin
verndert die Pharmakokinetik von Paracetamol
kann Hypoglykmien verursachen, wenn mit Chlorpropamid
gebraucht
Mistel keine Interaktionen beschrieben schwere allergische Reaktion (selten,

<1:10.000)
Fieber
lokale entzndliche Reaktionen
[nach Schlaeppi et al. (2005)]

Viele Tumorpatienten nehmen wegen einer depressiven Verstim-

mung Johanniskraut- (Hypericum-) Prparate ein, in der Regel ohne Information und Beratung zu Fragen der KAM
rztliche Verordnung und oft ohne Wissen des behandelnden Arztes. 5 Patienten, die das Thema KAM ansprechen,
Johanniskraut beeinflusst Enzyme, die beim Abbau von Medikamen-
wnschen sich, dass ihre Fragen dazu so ernst ge-
ten eine Rolle spielen: Wichtigster Vertreter dieser Enzyme ist das
Cytochrom CYP3A4 aus der Gruppe des Cytochroms P450. Johannis-
nommen werden wie die zu schulmedizinischen
kraut-Extrakte verstrken die Aktivitt dieser Enzyme. Dadurch Therapien.
beschleunigen sie den Abbau von Medikamenten und schwchen 5 In einem ersten Schritt geht es darum zu erfahren,
ihre Wirkung ab. weshalb der Patient das Thema anspricht. Sind es
ngste vor einer bevorstehenden neuen Therapie,
> Wegen der Mglichkeit gefhrlicher Wechselwirkun-
die im Gesprch angesprochen werden knnen?
gen (Interaktionen) muss der behandelnde Arzt
Kommt die Motivation fr KAM vom Patienten
ber den Einsatz aller alternativ- und komplemen-
oder von Angehrigen oder Freunden? Steht eine
trmedizinischer Produkte informiert werden.
subjektive Krankheitstheorie dahinter?
5 In einem nchsten Schritt werden entsprechend
dem Wissensstand der Pflegenden die ge-
11.8.3 Kosten, Zeit- und Energieaufwand wnschten Informationen vermittelt und Mg-
lichkeiten des weiteren Vorgehens besprochen.
Die Suche nach KAM und ihre Anwendung bedeutet oft
einen erheblichen Aufwand an Geld, Zeit und Energie.
Viele Patienten empfinden dies nur als Belastung, andere Je nachdem, wie sie gefhrt werden, knnen diese Gespr-
dagegen sehen den Aufwand als entlastendes Opfer, das che von den Patienten als mehr oder weniger hilfreich
sie fr ihre Gesundung gerne erbringen wollen. wahrgenommen werden (Horneber 2010).
Auch Kosten knnen die Patienten und ihre Angeh- Als hilfreich wird empfunden:
rigen stark belasten. 4 Untersttzung bei der Suche nach verlsslichen Infor-
mationen
11 > Vor der Einleitung einer alternativ- oder komple-
4 sachliche Beschreibung des KAM-Verfahrens, seines
mentr-medizinischen Methode sollte geklrt wer-
Nutzens und seiner Sicherheit
den, ob die Kosten von der Krankenversicherung
4 abschlieende persnliche und wertende Stellung-
bernommen werden.
nahme, die die Situation des Patienten einbezieht.
Als wenig hilfreich wird empfunden:
4 alleinige Betonung der Unwissenschaftlichkeit
11.9 Pflegende und KAM und der fehlenden Wirksamkeit der KAM
4 Gleichgltigkeit gegenber den Anliegen des
Viele Patienten wenden sich an Pflegende, wenn sie sich Patienten
ber Methoden der KAM informieren wollen. In Anbe- 4 Zeigen einer grundstzlich ablehnenden Haltung.
tracht der vielen Unsicherheiten wird der Umgang mit
diesen Fragen oft als Herausforderung empfunden. Vermitteln von Informationen Gerade zu Methoden der
KAM werden Patienten und Angehrige mit widersprch-
> Pflegerische Kompetenz kann ganz besonders bei
lichen und irrefhrenden Informationen berschwemmt.
der Information und Beratung zu Fragen der KAM
Es ist eine wichtige Aufgabe der Pflegenden, hier Hilfe zu
bewiesen werden.
leisten, indem sie unvoreingenommen und sachlich infor-
Das Thema der KAM-Verfahren ist fr Patienten wichtig mieren. In Anbetracht des unbersichtlichen Angebots ist
und es wird auch hufig angesprochen, wenn die Pflegen- es Pflegenden wie rzten unmglich, ber gengend
den sich aufgeschlossen zeigen und evtl. das Thema auch Kenntnisse zu allen Methoden der KAM zu verfgen. Man
aktiv ansprechen. Auch hinter der von Patienten oft gestell- wird sich deshalb oft darauf beschrnken, den Patienten
ten Frage Was kann ich denn sonst noch tun?, steht oft den Zugang zu sicheren Informationen zu erffnen. Dies
der Wunsch nach Informationen zu KAM. kann ber die Vermittlung einer Internet-Adresse oder
Ein kompetenter Umgang damit bietet die Chance, die durch Broschren und Merkbltter geschehen (Beispiele
Beziehung zum Patienten zu strken, gerade in schwieri- am Ende des Kapitels 7 Internetadressen und Broschren).
gen und aussichtslosen Krankheitssituationen, in denen Immer sollte aber dem Patienten die Mglichkeit gegeben
die Suche nach Alternativen an Bedeutung gewinnt werden, aus anderen Quellen erhaltene Informationen im
(Horneber et al. 2003). persnlichen Gesprch zu diskutieren.
Literatur
201 11
Stellungnahme zu Methoden der KAM Patienten erwarten Weiterfhrende Literatur
neben den sachlichen Informationen schlielich auch eine
Bcher
Stellungnahme oder einen Rat: Sollen sie die Methode Ernst E (2005) Praxis Naturheilverfahren: Evidenzbasierte Komple-
anwenden? Warum nicht? Pflegende wie rzte drfen mentrmedizin. Springer
Methoden der KAM auch kritisch bewerten. Mit einer Cassileth B R (2011) The Complete Guide to Complementary Thera-
sachlich und gut begrndeten negativen Bewertung ver- pies. World Scientific Publishing Company
mitteln sie dem Patienten ihre Integritt und ihre Kompe- Nagel G, Nagel D, Bopp A (2008) Krebs - Was man fr sich selber tun
kann. Patientenkompetenz strken. 2. Auflage. Herder, Freiburg
tenz. Die Beziehung zum Patienten wird dadurch eher
Singh S, Ernst E (2009) Gesund ohne Pillen - was kann die Alternativ-
gestrkt als gefhrdet (Horneber 2010). medizin? Hanser Verlag
Der Patient wird in der Regel mehrere Personen im Zeitschriftenartikel
Behandlungsteam rzte und Pflegende um ihre Ernst E (2008) Komplementrmedizin eine kritische Analyse. Wien
Stellungnahme bitten. Es ist nicht mglich und auch nicht Med Wochenschr 158: 218
Witt CM et al. (2006) Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit
ntig, dass dabei alle die gleiche Meinung vertreten. Wich-
der Akupunktur. Deutsches rzteblatt 103: A196
tig ist vielmehr, dass jeder wie immer er die Methode
wertet , dies klar als persnliche Meinung deklariert und Broschren fr Patienten und Angehrige
dem Patienten hilft, im Sinne einer partizipativen Ent- Alternative und komplementre Krebsmedizin. Krebsinformations-
scheidungsfindung die fr ihn richtige Entscheidung zu dienst, Deutsches Krebsforschungszentrum Download: www.
krebsinformationsdienst.de/wegweiser/iblatt/iblatt-alterna-
treffen. Das Team sollte ber den Inhalt des Gesprchs
tive-krebsmedizin.pdf
informiert werden. Alternativ? Komplementr? Risiken und Nutzen unbewiesener
Methoden bei Krebs. Krebsliga Schweiz. Download: https://shop.
Anwendung von Methoden der KAM durch Pflegende Pfle- krebsliga.ch/broschueren-infomaterial/leben-mit-krebs/
gende knnen falls der Patient das wnscht und sie die therapien/alternativ-komplementaer/
ntigen Kompetenzen besitzen bestimmte komplemen- Sicher surfen zum Thema Krebs: So finden Sie gute Informationen im
Internet. Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungs-
tre Methoden, z. B. Aromatherapien, Wickel oder Ein-
zentrum Download: www.krebsinformationsdienst.de/weg-
reibungen anwenden. Der verantwortliche Arzt muss weiser/iblatt/iblatt-sichersurfen.pdf
informiert und einverstanden sein.
Internetadressen
DGHO Deutsche Gesellschaft fr Hmatologie und Medizinische
Onkologie. Ausfhrliche Informationen zu einzelnen komplemen-
Zitierte Literatur
tren und alternativen Therapieverfahren: www.onkopedia.com/
de/onkopedia/guidelines
Ernst E (2004) Anthroposophical Medicine: A systematic review of
Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums:
randomised clinical trials. Wien Klin Wochenschr 116: 128
Ausfhrliche Informationen zu Methoden der KAM: www.krebsin-
Garcia MK (2013) Systematic Review of Acupuncture in Cancer Care:
formationsdienst.de/behandlung/unkonv-methoden-index.php
A Synthesis of the Evidence. J Clin Oncol 31: 952
Psiram.com: Wiki der irrationalen berzeugungssysteme mit aus-
Greenlee H et al. (2014) Clinical Practice Guidelines on the Use of
fhrlichen, skeptischen Informationen zu Methoden der KAM:
Integrative Therapies as Supportive Care in Patients Treated for
https://www.psiram.com/ge/index.php/Unkonventionelle_Krebs-
Breast Cancer. Natl Cancer Inst Monogr 50: 346
therapien
Horneber M et al, (2010) Unkonventionelle Verfahren in der Onkolo-
gie. In: Hiddemann W, Bartram C (Hrsg.) Die Onkologie, Springer
Horneber M et al. (2003) Unkonventionelle Verfahren. Chancen fr die
Arzt-Patient-Beziehung. Onkologe 9: 1335
Hbner J (2013) Update 2013 Komplementre Onkologie. Onkologe
19: 970
Klinger R, Bingel U (2013) Placeboeffekte in der Schmerzmedizin. In:
Baron R et al. (Hrsg.) Praktische Schmerzmedizin, Springer
Martz G (1997) Unbewiesene Methoden in der Tumortherapie. In:
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Springer
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eine Einfhrung; Schweiz Med Forum 5: 686694
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effects? Lancet 366: 726
Soden K et al. (2004) A randomized controlled trial of aromatherapy
massage in a hospice setting. Palliat Med. 18: 8792
203 12
Ethische Aspekte in der Onkologie

12.1 Einfhrung 204
12.2 Biomedizinische Ethik 204

12.2.1 Themen und Prinzipien der biomedizinischen Ethik 204
12.3 Ethische Herausforderungen in

der onkologischen Praxis 205
12.3.1 Autonomie und Mitbestimmung des Patienten 205
12.3.2 Wahrheit und Wahrhaftigkeit 206
12.3.3 Entscheidungen zum Behandlungsabbruch oder -verzicht 207
12.3.4 Gerechte Verteilung der vorhandenen Mittel 208
12.3.5 Forschung und klinische Studien 208
12.3.6 Palliative Care 208
12.3.7 Suizidhilfe und aktive Sterbehilfe 209
12.4 Wege der Entscheidungsfindung 210
Literatur 211

204 Kapitel 12 Ethische Aspekte in der Onkologie
12.1 Einfhrung
5 Fragen nach verantwortbaren Regelungen von
Als wissenschaftliche Disziplin beschftigt sich die Ethik Entscheidungen am Lebensende:
mit Fragen nach dem gerechten und guten Leben. Sie sucht Organspende, Organ- und Xenotransplan-
insbesondere nach Lsungen und Entscheidungen in tation
Dilemmasituationen und fragt nach deren Begrndung Bestimmung des Todeszeitpunkts
(normative Ethik). Darber hinaus beschftigt sie sich mit Entscheidungen zum Behandlungsabbruch
Modellen geglckten oder gelungenen Lebens, um ber oder -verzicht
einzelne Entscheidungen hinaus auch allgemeine Lebens- terminale Sedierung, Schmerzbehandlung
perspektiven zu entwerfen (Ethik des guten Lebens). Die mit potenziell lebensverkrzender Wirkung
biomedizinische Ethik ist eine der Bereichsethiken, die (indirekte Sterbehilfe)
sich in Auseinandersetzung mit neuen Herausforderungen Sterbehilfe, Beihilfe zum Suizid und Ttung
im Bereich der Biomedizin seit den 1960er-Jahren herauf Verlangen
ausgebildet hat. Sie beschftigt sich mit dem richtigen 5 klinische Forschung mit Menschen und
Handeln gegenber dem Lebendigen bzw. der Natur. Die Tieren
Pflegeethik entwickelte sich in den letzten Jahren im Kon- 5 Verteilungsgerechtigkeit in der Gesundheits-
text der Professionalisierung und Akademisierung der versorgung
Pflege und zeichnet sich als Teildisziplin der biomedizini- 5 Humangenomprojekt, Gentherapie und geneti-
schen Ethik durch eine eigene Perspektive und durch die sche Diagnostik
Bearbeitung spezifischer Handlungsfelder der Pflege aus, 5 Krankheit, Enhancement (Verbesserungsmglich-
namentlich Pflegepraxis, -management, -pdagogik und keiten) und Ziele der Medizin
-wissenschaft. Pflegeethische Aspekte in der Onkologie 5 Ernhrung, Umwelt und kologie.
betreffen insbesondere schwierige Entscheidungen am
Lebensende, den Umgang mit der Wahrheit am Kranken-
bett, Patientenautonomie, Palliative Care, Verteilungs- Fragen der biomedizinischen Ethik betreffen nicht nur
gerechtigkeit, klinische Forschung, Suizidhilfe und die Patienten, rzte und Pflegende, sondern darber hinaus
Sterbehilfe. auch Angehrige anderer Disziplinen, namentlich der
12 Natur- und Rechtswissenschaften, im Rahmen politi-
scher Entscheidungsprozesse aber auch die gesamte
12.2 Biomedizinische Ethik Gesellschaft.
Neben der grundstzlich zu achtenden menschlichen
12.2.1 Themen und Prinzipien Wrde (Meireis 2013) sind in der biomedizinischen Ethik
der biomedizinischen Ethik folgende vier Prinzipien wegleitend (Beauchamp und
Childress 2013):
Die Bioethik oder biomedizinische Ethik ist eine Bereichs- 4 Prinzip der Selbstbestimmung (Autonomie)
ethik, die sich in Auseinandersetzung mit neuen Entwick- 4 Frsorge- oder Wohltuensprinzip (care)
lungen im Bereich der Biomedizin (u. a. Transplantations- 4 Nichtschadensprinzip (primum nil nocere)
medizin, Embryonenforschung und klinische Forschung 4 Gerechtigkeitsprinzip.
am Menschen) seit den 1970er-Jahren in den USA und
spter auch in Europa etabliert hat. Diese vier ethischen Prinzipien oder handlungsleitenden
Grundstze bercksichtigen die beiden Traditionen der
normativen Ethik, d. h. ber das Autonomie- und Gerech-
Themen der biomedizinischen Ethik tigkeitsprinzip die Pflichtenethik (Deontologie) und ber
5 Fragen nach einer verantwortbaren Regelung von das Frsorge- und Nichtschadensprinzip die Folgenethik
Entscheidungen am Lebensbeginn: (Konsequenzialismus), deren bekannteste Form der Utili-
genetische Frhdiagnostik, prnatale Diagnos- tarismus darstellt.
tik, insbesondere Primplantationsdiagnostik
Reproduktionsmedizin, Stammzellforschung, Beispiel
Klonen und Embryonenforschung Kantianismus Eine Handlung ist dann ethisch gut bzw.
spter Schwangerschaftsabbruch, Entscheid- geboten, wenn die Maxime (der Grundsatz), die dieser
ungen ber Behandlungsabbruch in der Neo- Handlung zugrunde liegt, stets zum allgemeinen Gesetz
natologie und Frheuthanasie erhoben (verallgemeinert) werden kann. Das Prinzip der
Achtung der Menschenwrde bzw. das Instrumentalisie-
12.3 Ethische Herausforderungen in der onkologischen Praxis
205 12
rungsverbot (behandle einen Menschen nie blo als Mittel) > Ethische Kompetenz beinhaltet die Fhigkeit zur
ist stets und unabhngig von den Folgen einer Handlung Reflexion, Formulierung und Begrndung der eige-
einzuhalten. nen moralischen Orientierungen, die Fhigkeit zum
Erkennen moralischer Probleme in der eigenen
Utilitarismus Bei dieser Form der Folgenethik werden zur Praxis, Urteilsfhigkeit, Diskursfhigkeit, Konflikt-
Beurteilung einer Handlung die Folgen gemessen: Eine und Kompromissfhigkeit sowie die Wachheit und
Handlung, auch eine Unterlassungshandlung, ist dann den Mut, auch tatschlich moralisch zu handeln.
ethisch gut bzw. geboten, wenn sie den greren Nutzen
bzw. das grere Glck fr eine Mehrheit der Betroffenen Grenzsituationen werden zur Regel, da Sterben und Tod
hervorbringt. stets gegenwrtig sind. Ethische Herausforderungen fr
die Pflegenden bestehen in verschiedener Hinsicht:
> Die Ethik bringt nicht weitere oder neue Aufgaben 4 nach rztlicher Erstinformation, bei der Mitteilung
fr die Pflege mit sich, sondern stellt Methoden und ungnstiger Diagnosen oder Prognosen
Kriterien bereit, um ber bestehende Probleme 4 bei der gerechten Einteilung von Zeit und Aufmerk-
nachzudenken und schwierige Entscheidungen ver- samkeit fr Patienten und deren Angehrige
antwortungsvoll zu treffen. 4 bei Fllen von ber- oder Unterbehandlung
4 bei der Pflege Sterbender in der terminalen Phase
Pflegeethik Gesundheitsethische Probleme werden ab- 4 bei schwierigen Entscheidungen am Lebensende
hngig von der professionellen Perspektive unterschiedlich (Therapieabbruch oder -verzicht)
beschrieben. Die Perspektive der Pflegenden mit ihren 4 bei Konflikten zwischen Patientenautonomie und
spezifischen Kompetenzen und Zielen ist geprgt von der Frsorge (z. B. dem frsorglichen Betrug bei der
Tradition als weiblicher Beruf, der gegenwrtigen Profes- versteckten Verabreichung von Medikamenten)
sionalisierung und Akademisierung, der traditionellen 4 bei Fllen von Gewalt in der Pflege
Nhe zum Patienten und der Tatsache, dass viele Behand- 4 bei Fragen betreffend der gerechten Zuteilung medi-
lungsentscheidungen von den rzten letztverantwortet zinischer Ressourcen.
werden. Die Pflegenden sind dafr ausgebildet, durch eine
sach- und fachkundige Pflege, durch gewissenhafte Vor- Aus der Sicht der Pflegenden spielt dabei eine bedeutende
bereitung, Assistenz und Nachbereitung bei Manahmen Rolle, dass sie im Unterschied zu den rzten nicht die
der Diagnostik und Therapie kranken Menschen beizu- Letztverantwortung fr die Entscheidungen tragen, auf-
stehen. Zu einem Teil bernimmt die Pflege Aufgaben, grund der intensiven Pflege jedoch eine starke persnliche
welche die Patienten nicht mehr selbst bernehmen Beziehung zu den betroffenen Patienten aufbauen. Aus
knnen. dieser Situation heraus knnen sich Spannungen ergeben,
Pflegeethik ist die Reflexion moralischer Aspekte in den die im Idealfall ber eine offene und transparente Infor-
Handlungsfeldern der Pflege, namentlich in Pflegepraxis, mation, Entscheidungsfindung und Absprache im
-management, -pdagogik und -wissenschaft (Lay 2012, Behandlungsteam gelst werden knnen. Unterschied-
Monteverde 2012a). Sie kann definiert werden als liche ethische Herausforderungen in der onkologischen
4 systematische Reflexion des Berufsethos bzw. von Pflege werden im Folgenden anhand einiger Problemfelder
Vorstellungen guter Pflege, wie sie sich in Kodizes, verdeutlicht.
Pflegetheorien oder -konzepten niederschlagen,
4 dies unter ethisch komplexen Rahmenbedingungen,
die sich insbesondere durch die horizontale und ver- 12.3.1 Autonomie und Mitbestimmung
tikale Spezialisierung von Pflege ergibt, des Patienten
4 mit den Instrumenten der philosophischen Ethik, die
fr jede Bereichsethik grundlegend sind (Monteverde ber Jahrhunderte richteten rzte und Pflegende ihr
2012b, S. 27). Handeln ganz auf das (von ihnen als gut verstandene)
Wohl des Patienten aus. Dieses Frsorgeprinzip wurde in
den letzten Jahrzehnten in seiner Bedeutung durch das
12.3 Ethische Herausforderungen Autonomieprinzip abgelst. Der Patient darf und muss
in der onkologischen Praxis mitbestimmen, was eine ausreichende Aufklrung voraus-
setzt. Gerade in der Onkologie ist die Mitbestimmung des
Die Pflege krebskranker Patienten bringt schwierige Ent- Patienten besonders wichtig, weil es hier nicht nur um
scheidungssituationen mit sich, die alle Beteiligten in ihrer Entscheidungen fr oder gegen eine kurative Therapie
ethischen Kompetenz herausfordern. geht, sondern oft auch um die Gestaltung der letzten
Lebensphase, in der dem subjektiven Befinden die grte erlutern, auf seine Fragen einzugehen, ihn ggf. im
Bedeutung zukommt. Teamgesprch oder auch am Krankenbett in Schutz
Im Normalfall sind sich alle einig, dass dem Patienten- zu nehmen oder fr ihn Partei zu ergreifen, Zeit
willen der Vorzug zu geben ist, v. a. wenn es um die Wahl zu haben und von Patienten geuerte Fragen und
von Handlungsalternativen geht, von denen der Kranke Zweifel nicht vorschnell zu verharmlosen.
selbst am strksten betroffen ist. Schwieriger wird die Ein- 4 Eine der grten Herausforderungen drfte darin
beziehung des Patientenwillens in Situationen, in denen es bestehen, zwischen der eigenen Wertewelt und den
keine wirklich beste Behandlung gibt, sondern wo es gilt, eigenen Vorstellungen von einem guten Leben und
Vor- und Nachteile der mglichen Manahmen gegenein- denjenigen des Betroffenen zu unterscheiden, um so
ander abzuwgen. Die Frage kann lauten, welche Neben- die Gefahr von paternalistischen Entscheidungen zu
wirkung eine Behandlung haben darf, die nur zu einer sehr umgehen. Dies bedingt, dass sich die Pflegenden (wie
kurzfristigen Verlngerung des berlebens fhrt. In sol- auch die rzte) ber ihre eigene Werteordnung und
chen Grenzsituationen mssen zunehmend auch Fragen ihre eigenen Vorstellungen von einem guten Leben
der Wirtschaftlichkeit und der Verteilungsgerechtigkeit im Klaren sind und sich diese eigenen einem
diskutiert werden. Wandel unterliegenden Ansichten immer wieder
Denkbar sind auch Situationen, in denen der Patient bewusst machen, um die Patienten in ihren vielleicht
Handlungen verlangt, die nicht realisierbar sind (z. B. anders gerichteten persnlichen Vorstellungen und
wenn ein Todkranker wnscht, nicht sterben zu wollen), Wnschen nicht zu berfahren.
oder die sich gegen sein eigenes Wohl richten, wie die
Forderungen nach einer praktisch sicher unwirksamen
Behandlung oder das Verweigern von Manahmen, die 12.3.2 Wahrheit und Wahrhaftigkeit
sich gnstig auf die Pflege auswirken (z. B. Analgesie oder
Lagerung zur Verhinderung des Dekubitus). Im Extremfall Die Wahrheit oder die Haltung der Wahrhaftigkeit am
knnen Forderungen nach aktiver Sterbehilfe gestellt wer- Krankenbett ist eine der Bedingungen, die den beschriebe-
den, deren Befolgung allerdings in den meisten Lndern nen informed consent berhaupt erst ermglichen.
strafrechtlich verboten ist.
> Offenheit sollte zwar nicht mit rcksichtsloser Wahr-
12 > Ethische Orientierung gibt in solchen Entschei- heit verwechselt werden, jedoch den Betroffenen in
dungssituationen das Modell des shared decision die Lage versetzen, wichtige Entscheidungen selbst
making, das, beruhend auf dem informed treffen zu knnen.
consent (dem Einverstndnis des Patienten nach
Die Art und Weise der Mitteilung negativer Informationen
dessen Aufklrung), von einer partnerschaftlichen
bildet ein Schlsselmoment in der Entstehung eines ver-
Beziehung zwischen Arzt bzw. Behandlungsteam
trauensvollen Arzt-Patient-Verhltnisses. Auch die Pfle-
und Patient ausgeht und eine gemeinsame Ent-
genden sind in der Regel in diesen Prozess mit einbezogen,
scheidungsfindung anstrebt.
sei es, dass sie von den Patienten gefragt werden, sei es, dass
Der Betroffene soll bestmglich in einer fr ihn verstnd- sie selbst im Rahmen ihrer Arbeit Informationen wieder-
lichen und einfhlsamen Sprache informiert und unter- holen oder diese in Bezug auf Auswirkungen der Thera-
sttzt werden, seine eigenen Prioritten zu erkennen, zu pien auf das tgliche Leben und der notwendigen pfle-
formulieren und in die Entscheidung einzubringen. gerischen Interventionen ergnzen.
4 Ihm soll dafr gengend Zeit eingerumt werden, Aus ethischer Sicht ist zu betonen, dass der Patient
und er soll in dieser Phase durch die Beteiligten die grundstzlich ein Recht auf umfassende Kenntnis seiner
notwendige und gewnschte Begleitung erfahren, mit Situation hat und hufig ber eigene Abwehr- oder Ver-
seiner Entscheidung nicht allein gelassen werden. drngungsmechanismen verfgt, um sich selbst vor ber-
Dieses Ziel kann aufgrund von Zeitdruck, persnli- miger Belastung zu schtzen. Diese Abwehr sollte dann
chen Grenzen der Beteiligten (begrenzte physische aber auch akzeptiert werden.
und psychische Belastbarkeit, begrenzte soziale und Die Frage schlielich, wie mit genetischen Erkenntnis-
kommunikative Kompetenz) und der Komplexitt sen ber eine erblich bedingte Tumorerkrankung und
einer solchen Entscheidungsfindung selten vollstn- mgliche Vorbelastungen weiterer Familienmitglieder
dig verwirklicht werden, sollte aber als Idealbild die umgegangen werden soll, ist uerst schwierig zu beant-
pflegerische und rztliche Praxis bestimmen. worten und verlangt von den rzten eine kontextbezogene
4 Spezifische Aufgaben der Pflegenden knnen je nach und fallweise Entscheidung.
Situation darin bestehen, Bedrfnisse des Patienten
zu erkennen, ihm gewisse Sachverhalte wiederholt zu
207 12
> Neben dem Recht auf Wissen besteht hier auch ein Die Tatsache, ob ein Patient im Terminalstadium (Tod
Recht auf Nichtwissen, wenn es um die Mitteilung innerhalb von Tagen bis Wochen zu erwarten) erkrankt ist
erblicher Belastungen geht, die sich erst Jahre sp- bzw. sich in der Sterbephase (Tod innerhalb von Stunden
ter auswirken, aber u. U. folgenschwer sind. bis Tagen zu erwarten) befindet oder nicht, spielt eine
wichtige Rolle. Whrend bei terminal Kranken und
Neben den psychologischen Problemen kann das Wissen Sterbenden eine Entscheidung zum Therapieverzicht oder
um ein genetisches Risiko auch versicherungstechnische -abbruch im Zeichen der Palliative Care stehen wird, also
Folgen nach sich ziehen, da beim Abschluss einer Privat- die Ermglichung eines wrdigen (friedlichen) Sterbens
versicherung bekannte genetische Risiken angegeben und nicht die Lebensverlngerung um jeden Preis ent-
werden mssen, was zum Ausschluss oder zu hheren scheidend ist, verhlt sich das bei nicht terminal erkrankten
Prmien fhren kann, whrend die Versicherung (bislang) Patienten anders: Hier drfte eine Entscheidung zum
keine Gentests verlangen kann. Therapieverzicht, z. B. mit Berufung des Arztes auf eine
niedrige Lebensqualitt des Betroffenen, mit groer
Skepsis zu beurteilen sein. Die Berufung auf die man-
12.3.3 Entscheidungen zum Behandlungs- gelnde Kosteneffektivitt einer Behandlung (zu hohe
abbruch oder -verzicht Kosten in Relation zum zustzlichen Nutzen) darf im Ein-
zelfall keine Rolle spielen, sondern muss auf der Ebene der
Die Fragen um Entscheidungen zum Behandlungsabbruch Institution ber Richtlinien fr alle Patienten gleicher-
oder -verzicht, die auch die Entscheidung zum Reanima- maen geregelt werden. Die Entscheidung, einen Men-
tionsverzicht umfassen, erffnen ein weites Feld mglicher schen sterben zu lassen oder seine Lebenszeit wissentlich
Probleme und Antworten. In der Onkologie gehren der- um einen erheblichen Zeitraum zu verkrzen, bedarf
artige Entscheidungen nicht zuletzt darum zum Alltag, uerst starker Grnde, die, wenn berhaupt, nur im
weil die Patienten oft nicht direkt an ihrer Grunderkran- Extremfall gegeben sein drften.
kung sterben, sondern an einer Komplikation, z. B. an Die Bestimmung von Kriterien zur Gterabwgung
einer Lungenentzndung, die an sich behandelbar wre, gestaltet sich schwierig, da es kaum objektive Mastbe
was im Hinblick auf das Grundleiden aber oft als nicht gibt, um die Lebensqualitt eines Menschen festzulegen.
sinnvoll eingestuft wird. Neben der Kommunikation mit dem Patienten ist zunchst
die transparente Entscheidungsfindung im Team von
> Aus ethischer Sicht ist wesentlich, ob ein betroffe-
groer Bedeutung, um z. B. Ungerechtigkeiten oder
ner Patient im Terminalstadium erkrankt ist und ob
ungleiche Behandlungen verschiedener Patienten zu ver-
sich subjektive (aus der Perspektive des Patienten)
meiden.
oder objektive (aus der Fremdbeurteilung) Ma-
stbe zur Bestimmung des Nutzens oder der Sinn-
losigkeit einer weiteren Behandlung finden lassen, Kriterien zur Gterabwgung
anhand derer eine Gterabwgung erfolgen kann. 5 Wille bzw. mutmalicher Wille des Betroffenen
5 Patientenverfgung oder eingesetzte Vertretung
Unumstritten ist die Maxime, dass der deutlich und
in medizinischen Angelegenheiten (Bezugsper-
wiederholt geuerte Wunsch eines Patienten nach
son, Vertrauensperson)
Behandlungsabbruch oder -verzicht geachtet wird, auch
5 Schmerzen bzw. die Gesamtbefindlichkeit eines
wenn nach Meinung der rzte beispielsweise eine zytosta-
Patienten
tische Behandlung noch sinnvoll wre. Bei urteilsun-
5 Kommunikationsfhigkeit
fhigen Patienten spielt in diesem Zusammenhang die
5 Aussicht auf Verbesserung der Situation
Beachtung einer mglicherweise vorliegenden Patienten-
5 mutmaliche Lebenserwartung
verfgung oder einer eingesetzten Vertretung in medizini-
5 Meinung und Situation der Angehrigen
schen Angelegenheiten (Bezugs- oder Vertrauensperson)
5 Unterscheidung zwischen gewhnlichen, nicht
eine zunehmend wichtige Rolle. Auch wenn die rzte
invasiven und wenig belastenden (z. B. Antibio-
aus Respekt vor der Selbstbestimmung des Patienten
tika) und auergewhnlichen, invasiven, sehr
in Zukunft vermehrt und im Sinne eines partnerschaft-
belastenden Mitteln (z. B. Dialyse oder knstliche
lichen shared decision making lernen mssen, ihre
Beatmung).
eigenen Vorstellungen zurckzunehmen, ist nicht zu
bersehen, dass viele Kranke derartige Entscheidungen
schlicht ihrem Arzt berlassen und ihm damit auch Ein spezielles Problem besteht schlielich in der mg-
die volle Verantwortung bertragen (paternalistisches lichen Einstellung der Nahrungs- und Flssigkeitszufuhr
Modell). bei terminal kranken Patienten. Auch wenn hier genau
zwischen den einzelnen Situationen unterschieden werden sauberem Trinkwasser noch zu den grundlegendsten Mit-
muss, kann folgender Anhaltspunkt gelten: teln der Gesundheitsversorgung haben (Zimmermann-
Acklin 2012).
> Solange ein Patient Hunger- und/oder Durstgefhl
empfindet, richtet sich das Vorgehen nach seinem
Bedrfnis. Fehlen Hunger- oder Durstempfindung
12.3.5 Forschung und klinische Studien
in der terminalen Phase, ist eine Entscheidung auf
Nicht-weiter-Verabreichung von enteraler (Sonden-)
Die Beteiligung an klinischen Studien (7 Kap. 38) gehrt
oder parenteraler Flssigkeits- und Nahrungszufuhr
sinnvollerweise zur rztlichen und pflegerischen Berufs-
dann ethisch verantwortbar, wenn angenommen
ausbung und wird aus ethischer Sicht bei korrekter
werden darf, dass sich die Beschwerden des Patien-
Studienanlage nicht infrage gestellt, auch wenn fr die
ten durch eine weitere Verabreichung nicht gnstig
beteiligten Patienten mit einer Teilnahme an einer Studie
beeinflussen lassen. Wichtig und fr alle Beteiligten
nicht immer ein Nutzen verbunden ist bzw. sein kann. Die
entlastend in dieser Situation ist ein Konsens
Forschung dient der Verbesserung therapeutischer
zwischen rzten, Pflegenden, Angehrigen und im
Mglichkeiten und daher indirekt dem Wohlbefinden aller
Idealfall auch dem Patienten in Form einer schrift-
Patienten. bernimmt ein Patient bei der Teilnahme an
lichen oder mndlichen Verfgung.
einer klinischen Studie kein persnliches Risiko, so ist sie
bei freiwilliger Zustimmung ethisch unbestritten. Dies
drfte in der Regel auch dann gelten, wenn sich Chancen
12.3.4 Gerechte Verteilung der vorhandenen und Risiken die Waage halten. Insbesondere in Fllen, in
Mittel denen die Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten von der
Behandlung profitieren, gering ist (z. B. bei Phase-I- oder
Die zunehmenden Kosten in der Onkologie (z. B. neue Dosisfindungsstudien), ist sicherzustellen, dass bereits alle
Medikamente) werfen Probleme der Verteilungsgerechtig- bekannten Therapien eingesetzt und die Betroffenen
keit auf. Die Einfhrung der DRGs hat die Frage, wann und mndlich und schriftlich sehr gut informiert wurden.
wo teure Medikamente eingesetzt werden sollen, zustz- Auch eine Randomisierung, d. h. eine zufllige
lich verschrft. Allerdings darf die Antwort auf diese Zuteilung zu zwei oder mehr Behandlungsgruppen ist
12 Kostenfragen nicht alleine auf die individuelle Ebene am ethisch so lange vertretbar, als keine Gruppe eine Therapie
Patientenbett (Mikroebene) abgeschoben werden, sondern erhlt, die im Vorfeld als besser angesehen wird. Ein beson-
Kosten-Nutzen-Fragen mssen auf institutioneller (Meso- deres Problem knnen placebokontrollierte Studien dar-
ebene) und auf gesellschaftlicher Ebene (Makroebene) stellen. Umstritten sind auch Untersuchungen in
diskutiert und gelst werden. Niedriglohnlndern, deren Bevlkerung sich u. U. das
Am Krankenbett, auf der Beziehungsebene rzte Medikament gar nicht leisten kann, das sich als wirksam
Pflegende Patienten Angehrige, besteht hinsichtlich erwiesen hat.
der Erhaltung der Pflegequalitt auch in Bezug auf eine
patientengerechte Zu- oder Verteilung der Aufmerksam-
keit und Arbeitszeit eine Herausforderung der Vertei- 12.3.6 Palliative Care
lungsgerechtigkeit. Entscheidungen ber den Einsatz sehr
teuer Therapien, die nicht selten einen geringen Zusatz- Palliative Care stellt den Patienten und dessen krperliche,
nutzen, dafr massive Nebenwirkungen mit sich bringen, psychische, soziale und spirituelle Bedrfnisse in den
sollten nicht im Einzelfall getroffen werden, sondern Mittelpunkt der Aufmerksamkeit. Sie setzt nicht erst nach
mssen auf der Mesoebene ber die Formulierung von Beendigung kurativer Bemhungen ein, sondern parallel
Behandlungsleitlinien und auf der Makroebene ber die dazu; sie ist nicht nur fr Patienten am Lebensende rele-
zustndigen Gesundheitsbehrden erfolgen, sodass sie fr vant, sondern auch fr die Behandlung und Begleitung von
alle Patienten gleichermaen gelten. Ebenfalls auf der chronisch kranken und schwer leidenden Patienten.
Mesoebene gilt es zu entscheiden, inwieweit die vorhande- Bei therapeutischen Interventionen in palliativer
nen Mittel auf einzelne Bereiche wie Onkologie, Chirurgie, Absicht besteht aus ethischer Sicht das wichtigste Gebot
Psychiatrie und, in diesem Kontext besonders wichtig, der fr alle beteiligten Berufsgruppen darin, die terminal
Palliative Care zugeteilt werden. Auf der Makroebene ist Kranken auf der einen Seite nicht sich selbst zu berlassen
grundstzlich auch zu bedenken, dass die Rechtfertigung und auf der anderen Seite nicht mit allen denkbaren Inter-
des Einsatzes sehr teurer Mittel in den Hochlohnlndern ventionen zu stren.
der Welt sehr fraglich wird, solange Menschen in den
Niedriglohnlndern sterben, weil sie weder Zugang zu
209 12
> Insbesondere die Schmerztherapie wird oft viel zu
zgernd eingesetzt. Hier ist es wichtig, auf den beabsichtigte Nebenwirkung zur Lebensverkrzung
einzelnen Patienten einzugehen und ihm in der beitragen kann.
Dosierung der Schmerzmittel mglichst groe
Eigenstndigkeit zuzubilligen. Ethische Bedenken Passive Sterbehilfe Verzicht auf lebenserhaltende
hinsichtlich der Verabreichung von Betubungsmit- Manahmen durch Behandlungsabbruch oder
teln wie Morphium in hohen Dosen bestehen bei -verzicht.
einer kontrollierten Abgabe nicht.
Direkt-Indirekt-Unterscheidung: Beschreibt die
Bei phasenweise unertrglichen Schmerzen besteht auch Absicht oder Intention des Handelnden.
die Mglichkeit der palliativen oder terminalen Sedierung.
Ein Patient wird whrend der letzten Lebensphase Aktiv-Passiv-Unterscheidung: Beschreibt eine Hand-
vorbergehend oder auch endgltig sediert, um schwer lung (inkl. Unterlassungshandlungen) unabhngig
behandelbare Symptome ertrglich zu machen. Es kann von den persnlichen Absichten oder Motiven der
versucht werden, den Patienten nach gegebener Zeit wieder Handelnden.
aufwachen zu lassen, sodass die Angehrigen noch einmal
Kontakt zu ihm aufnehmen knnen. Hufig ist dies jedoch
nicht mehr mglich, sodass die Sedierung bis zum Todes- Wenden sich Patienten mit dem Wunsch nach Suizidhilfe
eintritt zur Linderung unertrglicher bzw. therapierefrakt- an den Arzt oder die Pflegenden, steht u. a. das rztliche
rer Symptome weitergefhrt werden muss. Aus ethischer und pflegerische Selbstverstndnis zur Diskussion: Ist der
Sicht ist wesentlich, dass eine Sedierung erstens nur in der Wunsch des Patienten nach Beihilfe zur Selbstttung im
Absicht, unertrgliche Symptome zu lindern, eingeleitet Rahmen des Berufsethos akzeptierbar, ist die erwnschte
werden darf (und nicht, um die Sterbephase zu verkrzen), Suizidhilfe berdies gesetzlich erlaubt, ethisch zu vertreten
und dass sie zweitens nur mit dem ausdrcklichen Einver- und gefahrlos zu praktizieren? Die Berufskodizes (Stan-
stndnis des Patienten durchgefhrt werden darf. Bei nicht desrecht, Sammlung von Vorschriften und Richtlinien fr
mehr entscheidungsfhigen Patienten sollte die Mglich- den Pflege- und Arztberuf) schlieen diese Mglichkeit im
keit der Sedierung rechtzeitig vorbesprochen oder Inhalt Sinne des hippokratischen Eides in der Regel aus. In den
der Patientenverfgung sein. Fr Angehrige oder das ethischen Standpunkten des Schweizerischen Berufsver-
Betreuungsteam ist es manchmal schwierig, das Leiden bandes der Pflegenden heit es dazu:
eines Patienten auszuhalten. Dies darf aber kein Grund
> Pflegende, die von einem urteilsfhigen Patienten
sein, eine Sedierung einzuleiten, wenn sie nicht dem
um Beihilfe zur Selbstttung gebeten werden,
Wunsch des entscheidungsfhigen Patienten entspricht.
befinden sich in einem moralischen Dilemma
zwischen ihrem pflegerischen Auftrag Gutes zu
12.3.7 Suizidhilfe und aktive Sterbehilfe tun und nicht zu schaden und der Achtung vor
dem Willen des Patienten, so zu sterben, wie er
Definition mchte. Dieses Dilemma wird noch verstrkt, wenn
seine krperlichen oder/und seelischen Leiden nicht
Suizidhilfe Untersttzung eines suizidwilligen
mehr gelindert werden knnen und der Patient
Menschen bei der Durchfhrung der Selbstttung
keine Lebensqualitt mehr leben kann. Keine Pfle-
(Besorgen und Bereitstellen tdlich wirkender Medi-
gende, wo immer und in welcher Rolle sie auch
kamente oder Anleitung in der Handhabung der Mit-
arbeitet, sollte in einem solchen Konflikt allein
tel), oft auch assistierter Suizid genannt und, wenn
gelassen werden. Teamgesprche, andere Stand-
durch rzte durchgefhrt, rztlich assistierter Suizid.
punkte anhren und gegenseitige Untersttzung
bieten die beste Garantie, dass der betroffene
Aktive Sterbehilfe Gezielte Ttung zur Verkrzung
Patient optimal gepflegt und betreut werden kann.
des Leidens eines anderen Menschen. Diese kann
freiwillig (auf Verlangen), nicht freiwillig (im mutma- Mit Hinweis auf das Berufsethos, das gefhrdete Vertrauen
lichen Interesse des Betroffenen) oder unfreiwillig in die Pflege und mglichen Missbrauch lehnt der Berufs-
(gegen den Willen des Betroffenen) erfolgen. verband eine Beteiligung der Pflegenden an der Suizid-
begleitung ab. Das Strafgesetz verbietet in der Schweiz die
Indirekte Sterbehilfe Schmerz- oder Symptombe- Suizidhilfe nur bei eigenschtigen Beweggrnden, in
kmpfung zur Linderung von Leiden, die als nicht sterreich steht sie unter allen Umstnden unter Strafe, in
Deutschland schlielich ist sie nicht direkt verboten,
jedoch unter Umstnden ber die gesetzliche Regelung der Pflegeheim verhindern mchten. Die genannten Befrch-
unterlassenen Hilfeleistung indirekt mit Sanktionen belegt. tungen sind nicht von der Hand zu weisen, nmlich dass
In der ethischen Diskussion steht folgender Konflikt schwchere Mitglieder der Gesellschaft einer nicht zu
im Zentrum: Einerseits ist das Selbstbestimmungsrecht verantwortenden Gefahr ausgesetzt werden. Je medikali-
des Patienten, sein Recht auf Untersttzung in einer aus- sierter die Beihilfe gestaltet wird, desto schwieriger ist
weglosen Situation zu achten, andererseits besteht die berdies eine eindeutige Grenzziehung zwischen Suizid-
Achtung der Menschenwrde mit einem massiven Vorbe- hilfe und der direkten aktiven Sterbehilfe.
halt gegenber der Lebensverfgung oder Ttung durch In jngster Zeit ist eine intensive politische und stan-
rzte und Pflegende. desrechtliche Diskussion ber eine rechtliche Neuregelung
In der gesellschaftlichen Auseinandersetzung um die der rztlichen Suizidhilfe auch in Deutschland in Gang
rztliche Suizidhilfe drfte sich die Einschtzung von Miss- gekommen, wobei die Vorschlge von einem Verbot orga-
brauchs- und Ausweitungsgefahren entscheidend auf nisierter Suizidhilfe bis zu einer strafrechtlichen Erlaubnis
folgende Themen auswirken: fr Angehrige und rzte reichen (Borasio et al. 2014).
4 Inwieweit stellt sich bei den rzten ein Gewhnungs- 2015 wurde ein Gesetz erlassen, das neu die geschfts-
effekt ein? mige Frderung der Selbstttung unter Strafe stellt.
4 Wird das Vertrauensverhltnis zwischen Arzt und Aktive Sterbehilfe ist sowohl in den Berufskodizes als
Patient gestrt? auch in der Strafgesetzgebung der meisten Lnder der Welt
4 Sind mglicherweise Patienten von der Suizidhilfe verboten (Ausnahmen sind die Niederlande, Belgien und
betroffen, die nicht auf eigenen Wunsch, sondern auf Luxemburg). Ob eine begrenzte Ausbung der aktiven
Drngen Auenstehender, z. B. zur Vermeidung einer Sterbehilfe unter Einhaltung sehr strenger Sicherheitsbar-
psychischen oder finanziellen Belastung der Ange- rieren praktikabel wre, ist aufgrund der gegenwrtigen
hrigen, um Beihilfe zur Selbstttung bitten? Erfahrungen in den Niederlanden eher zu bezweifeln. In
4 Entsteht durch die Praxis der Suizidhilfe ein Klima, den Niederlanden ist die rztliche Ttung auf Verlangen
das den rztlichen und pflegerischen Willen zur seit 2002 straffrei, sofern dabei die folgenden drei Bedin-
Suche nach Behandlungsalternativen zusehends gungen eingehalten werden:
schwinden lsst? 4 Es drfen ausschlielich rzte als Handelnde beteiligt
sein, diese mssen sich dabei
12 Die medizinisch-ethischen Richtlinien zur Betreuung von 4 an gesetzlich festgelegte Sorgfaltskriterien halten und
Patienten am Lebensende der Schweizerischen Akademie ihre Handlungen
der medizinischen Wissenschaften (SAMW 2012) lassen 4 dokumentieren und offiziell melden.
es fr rzte in Einzelfllen zu, aufgrund einer Gewissens-
entscheidung einem Patienten Beihilfe zum Suizid zu leis- Die indirekte Sterbehilfe stellt insofern eine Ausnahme dar,
ten, wobei der Arzt dabei einige Minimalbedingungen als der Arzt oder die Pflegenden nicht beabsichtigen, einen
einzuhalten hat, insbesondere das nahe bevorstehende Menschen zu tten, sondern die lebensverkrzende Wir-
Lebensende, den Einsatz von Behandlungsalternativen kung als Nebeneffekt einer notwendigen Schmerztherapie
soweit sie vom Patienten nicht zurckgewiesen wurden, in Kauf nehmen (Prinzip der Handlung mit Doppel-
und das Vorliegen einer freien Entscheidung, die ohne wirkung: Das gute Ziel, die Schmerzlinderung, kann eine
Druck von auen zustande gekommen ist. eintretende schlechte Nebenwirkung, die Lebensver-
Bisherige Erfahrungen mit der Suizidhilfe in der krzung, u. U. rechtfertigen). Die praktische Bedeutung
Schweiz zeigen, dass die Beihilfe in der Regel nicht durch der indirekten Sterbehilfe wird hinsichtlich der hervorge-
rzte, sondern in erster Linie durch Reprsentanten von rufenen Lebensverkrzung in der Regel stark berschtzt,
Sterbehilfeorganisationen durchgefhrt wird. rzte sind da beispielsweise eine gute Analgesie den Tod kaum je
durch die Verschreibungspflicht des gewhnlich eingesetz- beschleunigt.
ten todbringenden Mittels Natriumpentobarbital trotzdem
involviert. Pflegende sind insofern strker einbezogen, als
das todbringende Mittel in den letzten Jahren vermehrt 12.4 Wege der Entscheidungsfindung
intravens verabreicht wurde und daher auch die Expertise
der Pflegenden bei der Installation einer Infusion gefragt Im Verlauf der Ausfhrungen wurde immer wieder auf die
ist. Ob die Beihilfe auch in Akutkrankenhusern und Pfle- Bedeutung einer Entscheidungsfindung im Behand-
geheimen durchgefhrt wird, ist unterschiedlich geregelt. lungsteam hingewiesen. Fr die konkrete Gestaltung eines
Immer hufiger geschieht die Suizidhilfe bei Patienten, die solchen Prozesses bestehen verschiedene Schemata, die als
sich nicht am Lebensende befinden, namentlich bei psy- Raster fr ein Gesprch dienen knnen. Ein Beispiel zeigt
chisch Kranken oder bei Patienten, die einen Eintritt in ein die 7 bersicht.
Literatur
211 12
Literatur
Sieben Schritte ethischer Urteilsbildung
Baumann-Hlzle R, Strebel U (1999) Betreuung von Chronischkranken
(nach: Baumann-Hlzle, Strebel 1999, S. 323343)
und Sterbenden. In: Bondolfi A, Mller H (Hrsg) Medizinische
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Problem: Basel, Bern, S. 323343 (auch: Baumann-Hlzle R (2009) Schritte
Worum geht es? Wie lautet der medizinische Dialog Exemplarische Vertiefung der Methodik einer Fallbe-
Sachverhalt? sprechung, in: Dies, Arn C (Hrsg) Ethiktransfer in Organisationen,
EMH Schwabe, Basel, 215240)
Welches ist unser Problem?
Baumann-Hlzle R, Imoberdorf R, Koblet K et al. (2006) Ernhrungs-
2. Kontextanalyse: autonomie ethisches Grundsatzpapier zur Ernhrung der
Wie hat sich das Problem entwickelt und wie Patientinnen und Patienten im Akutspital. Schweiz Aerztez 87:
war sein Verlauf? 14121415
Wo findet das Problem statt? Beauchamp TL, Childress JF (2013) Principles of biomedical ethics,
7th ed. Oxford University Press, New York Oxford
Wer ist am Problem beteiligt?
Borasio GD, Jox R, Taupitz J, Wiesing U (2014) Selbstbestimmung im
3. Formulierung des ethischen Dilemmas (Wert-
Sterben Frsorge zum Leben. Ein Gesetzesvorschlag zur Rege-
analyse): lung des assistierten Suizids, Kohlhammer, Stuttgart
Welche Werthaltungen der Betroffenen stehen Dietrich L. Gemeinsame Entscheidungsfindung in schwierigen
auf dem Spiel? Situationen (2007) Onkologie Praxis
Welche Prinzipien geraten miteinander in Lay R (2012) Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch fr die Aus-, Fort- und
Weiterbildung, Schltersche Verlagsgesellschaft, Hannover
Konflikt?
Meireis T (Hrsg) (2013) Altern in Wrde. Das Konzept der Wrde im
Wie lsst sich das ethische Dilemma formu- vierten Lebensalter, TVZ, Zrich
lieren? Monteverde S (Hrsg) (2012a) Handbuch Pflegeethik. Ethisch denken
4. Entwurf von mindestens drei Verhaltensmglich- und handeln in den Praxisfeldern der Pflege, Kohlhammer,
keiten (Alternativen): Stuttgart
Monteverde S (2012b) Das Umfeld pflegeethischer Reflexion, in: Ders
Welche verschiedenen Verhaltensmglich-
(Hrsg) Handbuch Pflegeethik. Ethisch denken und handeln in den
keiten bestehen? Praxisfeldern der Pflege, Kohlhammer, Stuttgart, 1941
5. Juristische und ethische Analyse der alternativen Rabe M (2008) Ethik in der Pflegeausbildung. Beitrge zur Theorie und
Verhaltensmglichkeiten: Didaktik. Huber, Bern
Welche Gesetze bestehen in Bezug auf die Zimmermann-Acklin M (2012) Von der Zweiklassenmedizin zur
Zweiklassenpflege? Rationierung als pflegeethisches Problem,
vorgeschlagenen Handlungsmglichkeiten?
in: Monteverde S (Hrsg) Handbuch Pflegeethik. Ethisch denken
Welche Ethikentwrfe stehen hinter den und handeln in den Praxisfeldern der Pflege, Kohlhammer,
genannten Verhaltensmglichkeiten? Stuttgart, 202215
6. Konsensfindung und Verhaltensentscheid:
Internetadressen
Welches moralische Klima wollen wir? Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmnner:
Welche Entscheidung treffen wir in einer www.sbk-asi.ch (Richtlinien und Stellungnahmen)
bestimmten Situation? Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften: www.
7. berprfung der gefllten Entscheidung: samw.ch (medizinisch-ethische Richtlinien und Stellungnahmen)
Stimmt die getroffene Entscheidung fr den International Council of Nurses: www.icn.ch/ (Richtlinien)
Bundesrztekammer: www.bundesaerztekammer.de/ (Richtlinien,
Patienten?
Leitlinien, Empfehlungen)
Wie sind die getroffenen Entscheidungen aus Deutscher Berufsverband fr Pflegeberufe: www.dbfk.de/ (Stellung-
zeitlicher Distanz zu beurteilen? (Was hat sich nahmen zu Ereignissen, gesundheitspolitischen Vorhaben und
bewhrt, was knnte verbessert werden?) Trends)
Schweizerische Gesellschaft fr Biomedizinische Ethik: www.sagw.ch/
sgbe (interdisziplinre Fachgesellschaft, Informationen und
Publikationen, u. a. Link zur Fachzeitschrift Bioethica Forum)
Entscheidungen, die unter Zeitdruck gefllt werden ms- Akademie fr Ethik in der Medizin: www.aem-online.de/ (interdiszipli-
sen, sind nach Mglichkeit vorlufig zu treffen. Sie sollten, nre Fachgesellschaft, Informationen und Publikationen,
beispielsweise am nchsten Tag, in Ruhe besprochen und u. a. Link zur Fachzeitschrift Ethik in der Medizin)
auch revidiert werden knnen. Patientenrechtegesetz D http://www.bundesaerztekammer.de/down-
loads/Patientenrechtegesetz_BGBl.pdf
Ethische Richtlinien und Stellungnahmen

International Council of Nurses (ICN) (letzte berarbeitung 2005)
Ethische Grundregeln fr die Krankenpflege, Genf
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schwesternverbnde und Pflege-
organisationen (2004) Berufsordnung fr professionell Pflegende.
Berlin
Schweizerischer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflege-

fachmnner SBK (2003) Ethik in der Pflegepraxis. Bern
Schweizerischer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflege-
fachmnner SBK (2005) Ethische Stellungnahme 1: Beihilfe zum
Suizid ist nicht Teil des pflegerischen Auftrags
Die Richtlinien und Stellungnahmen aus der Schweiz sind erhltlich
bei der Geschftsstelle des SBK, Choisystr. 1, Postfach 8124,
CH3001 Bern [www.sbk-asi.ch].
Bundesrztekammer (2011) Grundstze der Bundesrztekammer zur
rztlichen Sterbebegleitung. Dtsch rztebl 18.2.2011
Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW:
Medizinisch-ethische Richtlinien und Grundstze zu unter-
schiedlichen Themenbereichen wie Behandlung von Patientin-
nen und Patienten am Lebensende (2012), Behandlung und
Betreuung von pflegebedrftigen, lteren Menschen (2012),
Palliative Care (2012), Reanimationsentscheidungen (2012),
Patientenverfgungen (2012), Ethische Untersttzung in der
Medizin (2012), Intensivmedizinische Massnahmen (2013)
[www.samw.ch]
12
213 III
Teil III
Praktische Aspekte
der medikamentsen
Tumortherapie
Kapitel 13 Verabreichung von parenteralen und oralen
Tumortherapien 215
A. Margulies
Kapitel 14 Implantierbare Port-Systeme und Pumpen 241

Kapitel 15 Schutzmanahmen beim Umgang mit Zytostatika 257

215 13
Verabreichung
von parenteralen
und oralen Tumortherapien
A. Margulies
13.1 Einleitung 216
13.2 Intravense Tumortherapie 216

13.2.1 Information des Patienten 216
13.2.2 Wahl der Materialien 216
13.2.3 Durchfhrung der Punktion 218
13.2.4 Suche und Punktion von schwierigen Venen 220
13.2.5 Durchfhrung der Infusion/Injektion 221
13.2.6 Reihenfolge verschiedener Zytostatika 222
13.2.7 Akute Infusionsreaktionen 223
13.2.8 Lokale Reaktionen bei intravenser Chemotherapie 224
13.2.9 Lokale Reizung (chemische Phlebitis) 225
13.2.10 Extravasation 227
13.3 Orale Tumortherapie 236

13.3.1 Bedeutung von oralen Tumortherapien 236
13.3.2 Pflegeinterventionen 237
Literatur 239

216 Kapitel 13 Verabreichung von parenteralen und oralen Tumortherapien
13.1 Einleitung
Tumorwirksame Medikamente werden oft ber einen

peripheren vensen Zugang oder ber ein implantiertes
venses Port-System verabreicht. Die Durchfhrung der
intravensen Tumortherapie erfordert besondere Auf-
merksamkeit, technisches Knnen und Fachwissen. Bei
einer korrekten Venenpunktion ist nicht nur die Gefahr
einer Extravasation deutlich vermindert, die Patienten
empfinden auch weniger Angst und weniger Schmerzen.
Durch sorgfltige und sichere Punktionen knnen Pfle-
gende einen wichtigen Beitrag zum Wohlbefinden des
Patienten und Sicherheit der Therapie leisten.
Eine wachsende Zahl oraler Tumortherapien hat das
Spektrum der Behandlungsmglichkeiten erweitert. Auch . Abb. 13.1 Verschiedene Kanlen zur Venenpunktion (von links
bei der oralen Verabreichung knnen Pflegende eine nach rechts): Butterflykanle (22 Gauge), Kurzkatheter (Venenver-
Schlsselrolle bernehmen, damit orale Medikamente zu weilkatheter) mit und ohne Flgel (gelb = 24 Gauge, blau = 22 Gau-
ge, rosa = 20 Gauge). (Abb. der Klinik fr Onkologie, Universitts-
Hause korrekt und zuverlssig eingenommen werden. spital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Die auf den jeweiligen Patienten zugeschnittene Infor-
mation und Beratung tragen dazu bei, die Behandlung und
deren Ablauf, ob parenteral oder oral, besser zu verstehen. > Korrekte und sorgfltige Verabreichung der paren-
Die Sicherheit und das Vertrauen der Patienten sind wich- teralen Chemotherapie kann viel zum Aufbau von
tige Ziele. Vertrauen beitragen.
Pflegende knnen intravense Tumortherapien selbst-
stndig und qualifiziert ausfhren. Ob und inwieweit dies Vorbereitungen zur Verabreichung
in ihrem Kompetenzbereich liegt, ist in verschiedenen der intravensen Chemotherapie
europischen Lndern unterschiedlich geregelt. 4 Der Patient wird ber die Handlungen bei der Venen-
punktion orientiert.
4 Den Patienten fragen, ob bei frheren Therapien
13 13.2 Intravense Tumortherapie Schwierigkeiten bei der Venenpunktion aufgetreten
sind.
13.2.1 Information des Patienten 4 Bei Venenpunktion am sitzenden Patienten auf eine
gepolsterte und gengend breite und bequeme Arm-
Nach der Information ber die geplante Therapie und lehne achten. Lagerungskissen verhindern ein Abglei-
deren unerwnschte Wirkungen durch den Arzt gibt es ten des Arms whrend der Punktion und tragen zum
verschiedene Aspekte zum Therapieablauf, die der Patient Komfort des Patienten bei.
und die Angehrigen kennen sollten. Die Vermittlung 4 Bei der Lagerung von Patienten mit z.B. schmerzhaf-
folgender Punkte, auch wiederholt und ergnzend zum ten Metastasen ist darauf zu achten, dass whrend der
rztlichen Gesprch, gibt Sicherheit, frdert Selbst- Dauer der Injektion/Infusion die Position bei
Management und hilft Patienten, die anspruchsvolle Situa- Schmerzen nicht zustzlich belastet wird und gen-
tion zu meistern: dert werden kann.
4 Ablauf der Therapie (z. B. Reihenfolge der Medika-
mente, Dauer der Infusionen)
4 zeitliches Auftreten wichtiger unerwnschter Wir- 13.2.2 Wahl der Materialien
kungen und vorgesehene prophylaktische Interven-
tionen, z. B. gegen belkeit/Erbrechen Kanlen
4 Medikamenteneinnahme zu Hause Es werden Butterflykanlen oder Kurzkatheter (Venen-
4 Mglichkeiten und Untersttzungsangebote, wie die verweilkatheter) eingesetzt (. Abb. 13.1). Fr Bolusinjek-
gewohnten Tagesaktivitten aufrechterhalten werden tionen oder Kurzinfusionen 30 min werden gelegentlich
knnen (z. B. Arbeitspensum anpassen, evtl. Delegie- Butterflykanlen verwendet; diese weisen gegenber dem
ren von Kinderbetreuung) kurzen Venenverweilkatheter keine besonderen Vorteile
4 wer bei Problemen telefonisch erreichbar ist. auf.
13.2 Intravense Tumortherapie
217 13
> Die scharfe, starre Butterflykanle kann trotz guter
Fixierung bei Bewegungen des Patienten whrend
Kurzinfusionen die Venenwand verletzen. Bei gewe-
beschdigenden Zytostatika sind Butterflykanlen
nicht zu empfehlen.
Eigenschaften der Butterflykanle

5 Wegen der handlichen Griffflche (Flgel) ist die
Butterflykanle bei der Punktion sicher zu fhren.
5 Sie kann nach der Punktion auf einer breiten
Flche gut an der Haut fixiert werden.
. Abb. 13.2 Beispiel fr die Fixierung einer Butterflykanle.
5 Durch gute Fixierung des ca. 30 cm langen
Wichtig ist das Legen einer Fangschleife, damit bei versehentlichem
Schlauchs ist zustzliche Sicherheit gewhrleistet Zug die Kanle nicht herausgezogen wird. (Abb. der Klinik fr
(. Abb. 13.2). Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Eigenschaften der Kurzkatheter (Venenverweil-

katheter)
5 Einige Modelle sind mit Flgeln erhltlich. Punk-
tion und Fhrung des Katheters entsprechen den-
jenigen einer Butterflykanle.
5 Nach gelungener Punktion und der Entfernung
der inneren Fhrungskanle kann der Katheter
die Venenwand auch bei Bewegungen kaum
mehr verletzen.
5 Das Sichtfenster des Verbandes (z. B. Vecafix,
. Abb. 13.3). ermglicht eine sichere berwa- . Abb. 13.3 Beispiel einer Sichtfensterverbandes. Diese Art Ver-
chung der Punktionsstelle und der unmittelbaren band heit Sichtfensterverband, weil das durchsichtige Quadrat
Umgebung sowie der intravensen Verabrei- (im Bild links, Pflastermitte) einen Blick auf die Punktionsstelle
erlaubt. (Abb. der Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich,
chung der Medikamente.
5 Fr Infusionstherapien, die mehrere Stunden bis
ca. 4 Tage dauern, eignen sich verschiedene kurze
intravense Kathetersysteme (z. B. BD Insyte), die Verdnnung der Medikamente. Zudem ist das Risiko einer
dem Patienten eine grere Bewegungsfreiheit mechanischen oder chemischen Phlebitis reduziert.
ermglichen. Auch bei Nutzung der Ellenbeugen-
> Verschiedene Richtlinien empfehlen fr alle Injek-
venen ist eine gewisse Bewegungsfreiheit ge-
tionen und Infusionen sowie fr Blutentnahmen
whrleistet.
und Transfusionen die der Therapie entsprechend
5 Kurzkatheter sind gegen das Abknicken beson-
krzestmgliche Kanle mit dem Kanlenkaliber
ders resistent.
22 Gauge zu verwenden.
Die Einheit G (engl.: gauge, abgekrzt G oder GA)

PICC (peripher eingefhrter zentraler dient ursprnglich der Angabe von Drahtdicken. Sie steht
Venenkathether) (7 Kap. 14) hier fr den Auendurchmesser der Katheter. Je hher der
Kanlenkaliber Gauge-Wert, desto kleiner das Kanlenkaliber und desto
In der Literatur wird das optimale Kanlenkaliber wider- dnner ist der Katheter (. Tab. 13.1, . Abb. 13.1).
sprchlich diskutiert: Dickere Kanlen bieten die Mglich- Bei der Wahl einer Kanle ist das kleinstmgliche
keit, Zytostatika rascher zu infundieren, dadurch verkrzt Kaliber zu whlen. Dabei sind folgende Faktoren zu be-
sich die Kontaktzeit mit der Venenwand, das Risiko der rcksichtigen:
chemischen Phlebitis wird mglicherweise verringert. 4 Zweck der Therapie (Injektion, Infusion, Transfusion
Bei Verwendung dnner Kanlen kommt es zu einer usw.)
geringeren Hauttraumatisierung, und die dadurch bessere 4 Gre und Eigenschaften der Venen (sehr gut, dnn,
Blutstrmung um die Kanle fhrt evtl. zu einer hheren fragil)
. Tab. 13.1 Eigenschaften der Venenverweilkatheter
Kanlenfarbe Gauge (= Kanlen- Kanlenlnge Auendurchmesser Durchflussrate (ohne Infusor)

(Beispiele) kaliber) [mm] [ml/min]
Rosa (DeltaVen mit Flgel) 20 32 mm 1 59
Blau (DeltaVen mit Flgel) 22 25 mm 0,9 42
Blau (BD Insyte ohne Flgel) 22 25 mm 0,9 36
Gelb (BD Insyte ohne Flgel) 24 19 mm 0,7 24
4 Flieeigenschaften der Infusion (je nach Marke Vor Beginn der ersten Therapie empfiehlt es sich, eine
knnen minimale Unterschiede vorkommen) Veneneinschtzung (Status) durchzufhren (Coyle 2014).
4 Infusionsgeschwindigkeit (je nach Medikament bzw. Anzahl und Qualitt der Venen sollten an beiden Armen
Volumen). ohne und mit Stauschlauch untersucht werden. Die Ergeb-
nisse werden dokumentiert. Diese Erfassung bentigt
Dnne vense Kurzkatheter, sog. Babykatheter 24 G (gelbe ca. 10 min und ermglicht ein gezieltes Vorgehen fr die
Venenkatheter), sind fr die Punktion von heiklen und Dauer der geplanten peripheren i. v. Behandlung oder die
feinen Venen zu empfehlen. Sie eignen sich sowohl fr Entscheidung, einen Port zu implantieren. Es erleichtert es
Bolusinjektionen als auch fr Infusionen von bis zu auch den Patienten mitzuentscheiden, ob sie einen Port
ca. 4 Tagen Dauer, auch Blutprodukte knnen durch diese wnschen.
Katheter infundiert werden. Bei schwierigen Venen und einer auf lngere Zeit
geplanten intravensen Chemotherapie wird der Arzt
Spritzen frhzeitig auf das Venenproblem aufmerksam gemacht.
Welche Spritzengre fr das Aufziehen bzw. das Auflsen Evtl. kommt fr den Patienten die Implantation eines sub-
und Verabreichen der Medikamente oder Spllsungen kutanen Kathetersystems (Port) infrage.
geeignet ist, hngt ab von:
4 Injektionsvolumen Geeignete Venen
13 4 Venenverhltnissen (7 Abschn. 13.2.3, Vorderarmvenen
7 Abschn. 13.2.4) Bei Tumorpatienten mit problemlosen Venen sollten fr
4 vorgeschriebener Zubereitung der Medikamente. Bolusinjektionen und Infusionen in erster Linie mglichst
krftige Vorderarmvenen gewhlt werden (. Abb. 13.4).
Diese Lokalisation hat folgende Vorteile:
13.2.3 Durchfhrung der Punktion 4 Relativ geringe Gefahr der chemischen Phlebitis
wegen hoher Blutstrmung.
Wahl der Punktionsstelle 4 Geringe Gefahr einer mechanischen Phlebitis, da das
Die Punktionsstelle soll mit Ruhe und Geduld gewhlt Gewebe weniger durch den Katheter bei Bewegungen
werden. Oft wei der Patient selbst am besten, welche gereizt wird, wie beispielsweise am Ellbogen oder
seiner Venen fr Punktionen geeignet bzw. ungeeignet Handgelenk.
sind. 4 Bei Infusionen bleibt die Beweglichkeit erhalten,
Sind Injektionen oder Infusionen in Abstnden von da kein Gelenk fixiert werden muss.
wenigen Tagen geplant, empfiehlt es sich in der Regel, nicht 4 Weniger Schmerzen bei der Punktion wegen geringer
mehrmals hintereinander die gleiche Vene zu benutzen. Nervendichte.
Nach Mglichkeit sollten die Venen beider Arme abwech- 4 Geringes Risiko von schweren Schden bei eventuel-
selnd gewhlt werden. ler Extravasation, da keine Gelenke oder groe Ner-
Verschiedene Faktoren sind bei der Wahl der Punk- ven in unmittelbarer Nhe liegen.
tionsstelle zu bercksichtigen:
4 Dauer der Therapie Bei einigen Patienten, besonders bei solchen mit wenig
4 Eigenschaften der Vene subkutanem Fettgewebe, sind die Venen leicht verschiebbar
4 Art (Eigenschaften) der Medikamente (Rollvenen; Venen rollen allerdings nicht, sondern ver-
4 Abstand der Therapiezyklen oder einzelne Verab- schieben sich, der Begriff ist deshalb fr die Patienten
reichungen. missverstndlich und sollte vor ihnen nicht verwendet
219 13
. Abb. 13.5 Geeignete Venen zur Punktion an Handrcken.

a schematische Darstellung; b korrekt punktierte Vene des Hand-
rckens. (Abb. der Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich,
b
. Abb. 13.4 Geeignete Venen zur Punktion am Vorderarm.

a Schematische Darstellung b Korrekt punktierte Vene des Vorder- gelenks ist diese Punktionsstelle nach Mglichkeit zu ver-
arms. (Abb. der Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, meiden.
Venen der Ellenbeuge
Die oft groen, elastischen Venen der Ellenbeuge (V. cubi-
werden.). Diese oft groen, gut sicht- und tastbaren Venen talis) sind bei Verwendung eines kurzen Venenkatheters
mssen bei der Punktion fixiert werden, um ein Misslin- eher problemlos und erlauben einen einfachen und meist
gen durch Verschiebung zu verhindern. sicheren, weniger schmerzhaften vensen Zugang. Lang-
jhrige Erfahrung zeigt, dass auch gewebeschdigende
Venen am Handrcken Zytostatika in diese Venen verabreicht werden knnen,
Stehen keine Vorderarmvenen zur Verfgung, so kann auf solange der Kurzkatheter problemlos funktioniert und
Venen am Handrcken (. Abb. 13.5) ausgewichen werden. eine engmaschige berwachung whrend der Verabrei-
Mit dieser Lokalisation sind jedoch Nachteile verbunden: chung gewhrleistet ist. Diese Venen werden i. Allg. nicht
4 Risiko von schweren Gewebeschdigungen bei Extra- 1. Wahl sein, denn eine Extravasation ist an dieser Stelle
vasation wegen mangelnden Subkutisgewebes nicht immer leicht erkennbar.
4 Punktion oft unangenehm und schmerzhaft Von Nachteil ist die Bewegungseinschrnkung: Bei
4 eingeschrnkte Bewegungsfreiheit whrend einer Infusionen mit einer Butterflykanle muss der ganze
lngeren Infusion, auch bei Verwendung eines kurzen Arm in Streckhaltung fixiert werden. Mehr Bewegung
Verweilkatheters. ist immerhin mglich bei Verwendung eines kurzen
Katheters.
Venen ber dem Handgelenk Die Ellenbeugenvenen zeigen individuell groe Unter-
Aufgrund der groen Bewegungseinschrnkung fr den schiede bezglich Verlauf und Gre, sodass sie bei
Patienten und der dichten Nervenversorgung des Hand- manchen Patienten unauffindbar sind. (. Abb. 13.6).
. Abb. 13.6 Mgliche Variationen der Venen
Es ist zu diskutieren, ob nicht gerade diese Venen falls > In der Literatur wird empfohlen, distal (in der Nhe
sie gut aufzufinden sind bei sonst schwierigen Venenver- der Hand) mit der ersten Punktion zu beginnen und
hltnissen in Betracht gezogen werden sollten. Besonders fr die folgenden Punktionen, falls sie kurz hinter-
bei Patienten mit schlechten Vorderarmvenen sind wieder- einander erfolgen, jeweils eine weiter proximal
holte Versuche einer Venenpunktion nach Mglichkeit zu gelegene Stelle zu whlen. Somit kann eine Extra-
vermeiden. vasation bei einer zuvor verletzten bzw. punktierten
Vene verhindert werden. Dies erweist sich in
> Bei Medikamenten, die weder gewebeschdigend
der Praxis aber als nicht immer machbar. Vergleichs-
noch gewebereizend sind, gibt es keine Grnde, die
studien zu diesem Thema fehlen.
Venen der Ellenbeuge nicht zu nutzen.
Ungeeignete Venen 13.2.4 Suche und Punktion von schwierigen

4 Wurde eine Vene fr eine Blutentnahme verwendet Venen
oder bei einem Punktionsversuch durchgestochen, soll
innerhalb der nchsten Stunden die gleiche Vene nicht Die Punktion ist bei besonders schwierigen Venen manch-
13 weiter distal fr eine Chemotherapie benutzt werden: mal sehr zeitaufwendig. Sie darf jedoch nicht unter Zeit-
Es besteht das Risiko einer Extravasation des Zytosta- druck durchgefhrt werden. Es lohnt sich nicht, bei der
tikums im Bereich der ersten Punktion. Obwohl dieses Vorbereitung der Punktion Zeit sparen zu wollen!
Risiko bisher nicht durch klinische Studien belegt ist,
gilt dies weiterhin als generelle Empfehlung.
4 verhrtete oder entzndete Venen Pflegerische Interventionen
4 Venen, die von einem Hmatom umgeben sind 5 Die Palpation mit den Fingern unter leichtem
4 In Fachkreisen wird bei Patienten nach einer Mastek- Anziehen des Staubandes (zunchst ohne Hand-
tomie die Benutzung der Armvene an der operierten schuhe) ermglicht die Unterscheidung zwischen
Seite kontrovers diskutiert. Falls kein Lymphdem einer dicken, aber elastischen, und einer throm-
besteht, sind bei aseptischer Venenpunktionstechnik bosierten, verschlossenen Vene.
kaum Probleme zu erwarten (7 Kap. 24). Ein dema- 5 Flach einfallendes Licht erleichtert das Auf-
tser Arm, egal welcher Genese, ist hingegen fr Zy- findenvon Venen: Es betont die Konturen und
tostatikainjektionen ungeeignet, u. a. da mit einem macht auch weniger prominente Venen sicht-
Rckstau des Medikaments gerechnet werden muss bar.
und ein erhhtes Phlebitisrisiko besteht. 5 Das Anfeuchten der Hautoberflche (z. B. mit dem
4 An Venen der unteren Extremitten entwickelt sich Desinfektionsmittel) erhht u. U. die Sichtbarkeit
nach Injektionen sehr leicht eine Phlebitis oder von flachen Venen.
Thrombose. Bein- und Fuvenen sollten fr Zytosta- 5 Kontraproduktiv ist, eine Faust zu machen und
tikatherapie deshalb nicht verwendet werden. Die zu pumpen, um die Vene sichtbarer zu machen.
Punktion kann darber hinaus sehr schmerzhaft sein. Oft wird die Vene vom angespannten Muskel
Bevor diese Venen berhaupt in Betracht gezogen zusammengedrckt und ist nicht mehr einfach zu
werden, sollte berlegt werden, ob ein Port-System palpieren.
implantiert wird.
221 13
Schmerzen bei der Punktion
5 Schlecht gefllte Venen knnen wenige Male Oft sagen die Patienten tapfer, dass sie sich an die Schmer-
sanft mit den Fingern beklopft und dadurch u. U. zen bei der Punktion gewhnt htten. Gemeint ist damit,
besser gefllt und sicht- und sprbar werden. dass diese Patienten aufgrund vorausgegangener Venen-
5 Besondere Vorsicht ist geboten bei der Venen- punktionen mit Schmerzen bei jeder weiteren Punktion
punktion von Patienten in Allgemeinzustand. Ihre rechnen und sich innerlich darauf einstellen. Pflegende
Venen sind oft dnn und brchig und knnen knnen durch verschiedene Manahmen die Schmerzen
platzen, besonders wenn diese vorher zu stark reduzieren:
gestaut oder beklopft wurden. 4 Den Patienten beruhigen und ihm versichern, dass
5 Das Vorwrmen des Vorderarms mit einem man sich Zeit nimmt, die bestmgliche Vene zu
mglichst warmen, feuchten Tuch, einem Heiz- suchen. Der Patient wei diese Bemhungen zu
kissen oder mit einem Armbad in warmem Wasser schtzen.
fr ca. 2 min verstrkt die Venenfllung. 4 Eine lokal ansthesierende Creme, z. B. EMLA-Creme
5 Bei Rollvenen empfiehlt sich die Punktion einer oder EMLA-Patch (Pflaster), ber der ausgesuchten
Venengabelung am Vorderarm oder am Hand- Vene oder dem subkutanen Port-System ca. 1 h vor
rcken. Die Punktion gelingt eher, wenn distal der Punktion applizieren.
von der Punktionsstelle die Haut gegen die 4 thylchlorid-Spray (Kltespray, Produktbeschrei-
Stichrichtung angespannt, die Vene am Ort gebung beachten) auf die Haut ber der ausgesuchten
halten und evtl. leicht von der Seite angestochen Vene applizieren. Die dadurch bewirkte kurze Ans-
wird. thesie der Haut (ca. 30 s) erlaubt einen fast schmerz-
freien Stich. Wichtig: Vor und kurz nach der Applika-
tion die Haut desinfizieren. Der Patient kann beur-
> Achtung: Zu starkes Beklopfen und zu langes An- teilen, ob ihm diese Manahme hilft und er sie auch
legen der Staubinde fhren zu Vernderungen in der bei der nchsten Punktion wnscht.
Zusammensetzung des gestauten Blutes. Der
Stauschlauch soll nur den vensen Blutfluss stop-
pen, nicht den arteriellen. Dies ist von Bedeutung, 13.2.5 Durchfhrung der Infusion/Injektion
falls das Blut fr Laboruntersuchungen abgenom-
men wird (z. B. falsch hohe Werte fr LDH, Gesamt- Vor der Infusion/Injektion
eiwei, Kalzium und falsch tiefe Werte fr Thrombo- Die Patienten vor der Punktion danach fragen, ob sie anti-
zyten etc.). koaguliert sind oder Kardio-Aspirin einnehmen, denn bei
antikoagulierten Patienten ist eine ausreichend starke und
Misslingen der Punktion lange Kompression nach der Therapie wichtig.
Das Gelingen der Punktion beeinflusst das Erleben der
Chemotherapie entscheidend. Schmerzhafte, mehrfache
oder misslungene Punktionen knnen die Einstellung des Nach der Einlegung der Katheter-/Butterfly-
Patienten gegenber der Therapie negativ prgen. kanle
Auch erfahrenen Pflegenden kann eine Venenpunk- 5 Der intravense Katheter bzw. die Butterflykanle
tion misslingen, sowohl bei Blutentnahmen als auch bei muss an der Haut mit Heftpflaster fixiert werden
der Vorbereitung fr i.v.-Therapien. Die Punktion noch (. Abb. 13.3).
einmal (einmal!) versuchen. Die zweite Punktionsstelle 5 Die Lage des Heftpflasters muss dabei so gewhlt
soll dabei weiter proximal oder am anderen Arm gewhlt werden, dass Einstichstelle und Vene nicht bedeckt
werden. sind und whrend der Injektion beobachtet wer-
den knnen (Vecafix; . Abb. 13.3).
> Misslingt auch der zweite Versuch, soll die Pflegende
5 Vor der Injektion des Medikaments: Aspiration
von weiteren Versuchen absehen: Falls mglich,
von wenig Blut und Injektion von 510 ml NaCl
werden weitere Punktionen nach Orientierung des
0,9% oder Glukose 5% zur Besttigung der korrek-
Patienten ber das Vorgehen einer anderen kom-
ten intravensen Lage.
petenten Person berlassen.
5 Achtung: Kommt es schon bei der Injektion der
Bei mehrmalig misslungenen Punktionen ist zu berlegen, Spllsung zur Extravasation, muss der Katheter
wo die Probleme tatschlich liegen beim Patienten oder unbedingt ganz gezogen werden. Der Katheter
bei einer fehlerhaften Technik. Nicht immer sind die darf unter keinen Umstnden nur etwas zurck-
Patienten und ihre Venen das Problem.
mentenmenge im Infusionsschlauch verbleiben und falls

gezogen oder an der gleichen Stelle eine neue der Schlauch nicht gesplt wird mit ihm entsorgt werden.
Punktion versucht werden! Das bedeutet dass der Patient u. U. nur 90% des verordne-
5 Mssen mehrere Medikamente hintereinander ten Medikaments erhlt. Diese unbeabsichtigte Dosis-
injiziert oder infundiert werden, soll ein Dreiwege- reduktion kann sich langfristig neben den Kosten auf das
hahn am Verlngerungsschlauch angeschlossen Erreichen des Therapieziels auswirken.
werden. Die Handhabung wird dadurch sicherer,
ruhiger und sauberer, da nicht mit jedem Beispiel
Spritzen- bzw. Infusionswechsel der Katheter Gemcitabine kann gem Hersteller in 100 ml oder in
bewegt wird oder Medikamente und Blut aus- 250 ml NaCl 0,9% verdnnt werden.
treten knnen. 4 Verordnung: 1800 mg in 100 ml NaCl 0,9%=18 mg/ml.
Im Infusionsschlauch bleiben am Ende der Infusion
ca. 10 ml Lsung=180 mg Gemcitabine. Bei 6 Therapie-
Multi-Arm-Modelle von Infusionsschlauchsystemen ver- zyklen erhlt der Patient insgesamt ca. 1000 mg weniger
langen ein anderes Vorgehen. Gemcitabine als verordnet.
4 Verordnung: 1800 mg in 250 ml NaCl 0,9%=7,6 mg/ml.
Im Infusionsschlauch bleiben am Ende der Infusion
Whrend und nach der Infusion/Injektion
ca. 10 ml Lsung=76 mg Gemcitabine. Bei 6 Therapie-
5 Den Patienten auffordern, sich bei Schmerzen
zyklen erhlt der Patient insgesamt ca. 450 mg weniger
oder Brennen an der Injektionsstelle zu melden.
Gemcitabine als verordnet.
(7 Abschn. 13.2.8)
5 Medikament injizieren oder infundieren die
Um eine solche Dosisreduktion zu vermeiden, ist bei Infu-
Zeitdauer richtet sich nach der rztlichen Verord-
sionen von konzentrierten Lsungen in kleinen Volumina
nung oder den Angaben des Herstellers.
eine Splung oder Leerung des Infusionsschlauchs in Be-
5 Einstichstelle und Kanle immer wieder kon-
tracht zu ziehen. Durch geeignete Technik und Materialwahl
trollieren. Die Einstichstelle bleibt gut sichtbar
ist dabei eine Kontamination mit Zytostatika zu vermeiden
z. B. mit Vecafixpflaster (. Abb. 13.2).
(7 Kap. 15). Auch hier verlangen Multi-Arm-Modelle von
5 Whrend der Injektion oder bei Wechsel der Sprit-
Infusionsschlauchsystemen ein anderes Vorgehen.
zen bzw. Infusion wieder kurz aspirieren, um sich
der unverndert richtigen Lage des Katheters zu > Die Entscheidung ber eine Splung des Infusions-
13 versichern. schlauchs muss mit dem Behandlungsteam ab-
5 Werden mehrere Zytostatika hintereinander inji- gesprochen werden. Die entsprechenden Ablufe
ziert oder infundiert, muss nach jedem einzelnen mssen in jeder Institution geregelt werden.
mit mindestens 10 ml NaCl 0,9% oder Glukose 5%
gesplt werden, ebenso mit 1020 ml NaCl 0,9%
oder Glukose 5% am Ende der Therapie. Einige
13.2.6 Reihenfolge verschiedener Zytostatika
Zytostatika erfordern mindestens 100 ml als
Splmenge. Die Splung reduziert das Risiko der
Bei parenteralen Chemotherapien mit mehreren Zytosta-
Phlebitis und der Reizung der Vene.
tika stellt sich die Frage, in welcher Reihenfolge die Zyto-
5 Bei gewissen Medikamente ist darauf zu achten,
statika zu verabreichen sind. Die Reihenfolge kann Wir-
ob Glucose 5% oder NaCl 0,9% verwendet werden
kung und Toxizitt der Therapie pharmakologisch auf
soll
vielfltige Art beeinflussen. Erstaunlicherweise finden sich
5 Die Entstehung eines Hmatoms soll verhindert
dazu aber nur sehr wenige gesicherte Daten. Bei vielen
werden. Vor allem bei thrombopenischen oder
publizierten Studien wurden die Wechselwirkungen gar
antikoagulierten Patienten ist eine ausreichend
nicht oder nur im Tiermodell untersucht. Diese Ergebnisse
starke und lange Kompression wichtig.
knnen nicht eindeutig auf Patienten bertragen werden
(Mancini 2011).
. Tab. 13.2 zeigt Zytostatika-Kombinationen, bei
Splen des Infusionsschlauchs denen fr eine bestimmte Reihenfolge ein klinischer Vor-
Immer wieder wird diskutiert, ob der Infusionsschlauch teil (bessere Wirkung und/oder weniger Toxizitt) nach-
nach Abschluss einer Infusion gesplt werden muss. Dabei gewiesen ist.
ist es wichtig zu wissen, dass je nach Konzentration und . Tab. 13.3 zeigt Zytostatika-Kombinationen, bei
Volumen der Lsung bis zu 10% der verordneten Medika- denen kein Vorteil fr eine bestimmte Reihenfolge nach-
223 13
. Tab. 13.2 Zytostatika-Kombinationen, bei denen ein klini- . Tab. 13.3 Zytostatika-Kombinationen, bei denen kein
scher Vorteil fr eine bestimmte Reihenfolge begrndet Vorteil fr eine bestimmte Reihenfolge nachgewiesen wurde
scheint (nach Mancini 2011). (nach Mancini 2011)
Erstes Medikament Zweites Medikament NAB-Paclitaxel und Carboplatin
Carboplatin und Paclitaxel

5-Fluorouracil Methotrexat
Cisplatin und 5-Fluorouracil
Cisplatin Irinotecan
Docetaxel und Carboplatin
Cyclophosphamid Paclitaxel
Docetaxel und Cisplatin
Docetaxel Vinorelbine
Docetaxel und Epicrubicin
Doxorubicin Paclitaxel
Etoposid und Topotecan
Doxorubicin Docetaxel
Etoposid und Paclitaxel
Epicrubicin Paclitaxel
Gemcitabin und Carboplatin
Fludarabin Cytarabin
Gemcitabin und Docetaxel
Gemcitabin Cisplatin
Gemcitabin und Irinotecan
Ifosfamid Docetaxel
Irinotecan und Oxaliplatin
Irinotecan 5-Fluorouracil
Lipsomale-Doxorubicin und Topotecan
Leucovorin 5-Fluorouracil
Lipsomale-Doxorubicin Docetaxel
Lipsomale-Doxorubicin Vinorelbin reicht. Die unerwnschten Wirkungen treten unabhngig

von der Reihenfolge auf. Praktische Gesichtspunkte spre-
Methotrexat Leucovorin
chen aber dafr, Rituximab im ambulanten Setting zuerst zu
Paclitaxel Cisplatin verabreichen: Wird Rituximab zuerst gegeben und es kommt
Paclitaxel Gemcitabin zu einer Infusionsreaktion auf dieses Medikament, kann der
Patient besser berwacht und falls ntig hospitalisiert
Pemetrexed Gemcitabine
werden; im Krankenhaus kann er dann am nchsten Tag den
Topotecan Carboplatin folgenden Teil der Chemotherapie erhalten. Wird Rituximab
Topotecan Cisplatin aber als letztes Medikament verabreicht und tritt eine
Reaktion auf, ist der Patient vielleicht schon zu Hause; eine
Notfallaufnahme kann dann notwendig werden.
gewiesen wurde, d.h. dass die Reihenfolge der Verab-
reichung irrelevant ist.
13.2.7 Akute Infusionsreaktionen
> Falls keine Empfehlung vorliegt, sollte die Reihen-
folge gewhlt werden, in der die Medikamente in
Bei einigen tumorwirksamen Medikamenten kann es
der entsprechenden Studie verabreicht wurden. Um
bereits whrend oder kurz nach der erstmaligen intraven-
Unsicherheiten zu vermeiden, sollte in jeder Institu-
sen Verabreichung zu teils schweren akuten Reaktionen
tion vom Onkologen und dem Apotheker eine Liste
kommen. Diese entsprechen v. a. bei den klassischen
mit den in der Institution zu befolgenden Sequen-
Zytostatika meist einer allergischen Reaktion auf das
zen erstellt werden.
Medikament oder das Lsungsmittel.
Oft sprechen praktische Gesichtspunkte fr eine bestimm- Bei den monoklonalen Antikrpern ist die Ursache oft
te Reihenfolge. Dies kann sinnvoll sein, solange nicht aus unklar: Neben allergischen Reaktionen spielt bei diesen
pharmakologischen berlegungen eine andere Reihen- Medikamenten auch die Freisetzung von Zytokinen eine
folge vorzuziehen ist. Rolle. Die Unterscheidung der beiden Mechanismen ist
meist nicht mglich. Man spricht deshalb von akuten
Beispiel: Rituximab Infusionsreaktionen und lsst so den auslsenden Mecha-
Abhngig davon, ob der Patient stationr oder ambulant nismus offen.
behandelt wird, wird Rituximab in verschiedenen Institu- Bei monoklonalen Antikrpern tritt die akute Infu-
tionen entweder vor oder nach einer Chemotherapie verab- sionsreaktion meist bereits whrend der ersten Verabrei-
chung auf. Bei weiteren Verabreichungen sind die Sympto- Medizinische Interventionen
me, wenn berhaupt, meist deutlich schwcher. Das Risiko Dazu werden Medikamente wie Paracetamol, Antihista-
einer akuten Infusionsreaktion ist erhht bei Patienten mit minika und Kortikosteroide verordnet. Falls trotzdem eine
malignen Lymphomen und groem Tumorvolumen. schwere Infusionsreaktion auftritt, werden in der Regel
weitere Medikamente (z. B. Epinephrin, weitere Antihista-
minika, weitere Kortikosteroide) als Reserve verordnet.
Tumorwirksame Medikamente, die hufig eine
Diese Medikamente mssen in jedem Fall unbedingt
akute Infusionsreaktion verursachen
bereits vor Infusionsbeginn bereitstehen. Bei der ersten
Klassische Zytostatika: (Beispiele)
Verabreichung von Rituximab mssen zustzlich die
5 Taxane: Paclitaxel* und Docetaxel*: Reaktion in
personellen und apparativen Voraussetzungen fr eine
der Regel bereits bei der ersten Applikation.
medikamentse, elektrophysiologische und mechanische
5 Platinderivate: Carboplatin, Oxaliplatin und Cispla-
Reanimation gegeben sein.
tin: meist klassische allergische Reaktion, sehr
selten bereits bei der ersten Applikation. Deutlich
zunehmendes Risiko nach etwa 5 Applikationen. Pflegerische Interventionen bei akuten Infusions-
5 L-Aspariginase reaktionen
5 Liposomales Doxorubicin Information vor der Verabreichung von Medika-
5 Temsirolimus* menten, bei denen mit dem Auftreten einer akuten
Infusionsreaktion zu rechnen ist:
Monoklonale Antikrper (Beispiele): 5 Mglichkeit des Auftretens und Symptome einer
5 Alemtuzumab* akuten Infusionsreaktion
5 Cetuximab 5 Wichtigkeit der unverzglichen Meldung von
5 Panitumumab Symptomen bereits bei den ersten Anzeichen
5 Rituximab* 5 Mdigkeit als mgliche unerwnschte Wirkung
5 Trastuzumab der Prmedikation mit Antihistaminika
* Bei den mit diesem Symbol bezeichneten Medika- Vor der Infusion
menten sind akute Infusionsreaktionen sehr hufig. 5 Kontrolle, ob eine medikamentse Prophylaxe
und eine Reservemedikation verordnet wurde
5 Kontrolle, ob Notfallmedikamente greifbar sind
13 Symptome
5 Verabreichung der verordneten Prophylaxe
4 Gesichtsrtung Whrend der Infusion

4 Wrmegefhl 5 Beobachtung des Patienten bezglich mglicher
4 Atemnot (Bronchopasmus, Stridor) Symptome einer akuten Infusionsreaktion
4 Unruhe
4 Schttelfrost Bei Auftreten einer akuten Infusionsreaktion
4 belkeit 5 Infusion sofort stoppen (evtl. nur Infusionsge-
4 Fieber schwindigkeit reduzieren)
4 Kopfschmerzen 5 Versuchen, den Patienten zu beruhigen
4 deme (Gesicht, Zunge, Nasenschleimhaut) 5 Medikamentse Therapie nach Verordnung
4 Tachykardie/Blutdruckabfall
4 Juckreiz und Urtikaria.
Diese Symptome knnen einzeln oder kombiniert und mit 13.2.8 Lokale Reaktionen bei intravenser
unterschiedlichem Schweregrad auftreten. Chemotherapie
Die ersten Symptome werden in der Regel innerhalb
von 5120 min nach Beginn der Infusion beobachtet, Whrend und nach korrekter peripherer intravenser
selten auch noch spter (bis 24 h nach Therapiebeginn). Applikation von Zytostatika knnen verschiedene lokale
Reaktionen auftreten:
> Bei Medikamenten, bei denen mit dem Auftreten 4 berempfindlichkeitsreaktionen
einer schweren akuten Infusionsreaktion zu rechnen 4 Reizungen (chemische Phlebitis)
ist, wird in der Regel eine medikamentse Prophy- 4 Gewebeschdigung oder Reiz durch Extravasation
laxe durchgefhrt. (paravense Injektion oder Infusion).
225 13
Lokale berempfindlichkeit
Einige Zytostatika fhren gelegentlich zu einer lokalen 5 Das Auflegen einer khlen Kompresse oberhalb
allergischen Reaktion lngs der Vene an der Venenwand der Stichstelle lindert evtl. die Symptome.
und der Haut. Eine Generalisierung der Symptome ist
ausgesprochen selten und nicht zu verwechseln mit Haut- Nach Abklingen der Reaktion
reaktionen, z. B. auf monoklonale Antikrper. 5 Evtl. Wiederaufnahme der Infusion, evtl. in redu-
zierter Geschwindigkeit (nach Absprache mit dem
Arzt).
Zytostatika, die eine lokale berempfindlich-
keitsreaktion auslsen knnen (Beispiele)
(Reihenfolge alphabetisch; Prparatenamen 7 Anhang)
Die intravense Verabreichung von Kortikosteroiden wird
5 Asparaginase
nicht empfohlen. Es liegen dazu keine Studien vor. Antihis-
5 Cisplatin
taminika sind wirkungslos.
5 Daunorubicin
5 Doxorubicin
5 Epirubicin
13.2.9 Lokale Reizung (chemische Phlebitis)
5 Fludarabin
5 Mechlorethamin
Manche Zytostatika knnen auch bei korrekter Applika-
5 Melphalan
tion zu einer lokalen Reizung im Bereich der Injektions-
stelle und im Verlauf der Vene fhren (. Abb. 13.7). Es
handelt sich dabei um eine durch das Medikament aus-
Symptome gelste chemische Phlebitis, der oft noch eine Thrombosie-
Die lokale berempfindlichkeitsreaktion verluft im All- rung und/oder eine Sklerosierung folgt. Diese Venenent-
gemeinen schmerzlos. Die Symptome treten whrend oder zndungen sind, abgesehen von den lokalen Schmerzen,
unmittelbar nach Injektion bzw. Infusionsbeginn auf und fr den Patienten eine groe Belastung: Die betroffene Vene
klingen in der Regel spontan innerhalb einiger Stunden kommt fr weitere Blutentnahmen und intravense Thera-
wieder ab: pien meist lange nicht mehr in Frage, und jeder Tumor-
4 Rtung der Haut um die Injektionsstelle, sog. flare patient kennt die Bedeutung des guten vensen Zugangs
(engl. aufflackern) fr diagnostische und therapeutische Interventionen.
4 Urtikaria am Verlauf der injizierten Vene
4 Juckreiz. Symptome
Sofortige Zeichen einer chemischen Phlebitis sind:
Die Reaktion kann bereits bei der ersten Gabe des Zytosta- 4 brennender Schmerz an der Injektionsstelle
tikums auftreten. Bei erneuter Gabe des gleichen Zytosta- (Achtung: Auslser kann auch noch nasses Desin-
tikums wird meist keine berempfindlichkeitsreaktion fektionsmittel an der Einstichstelle sein!)
mehr beobachtet. 4 brennende und/oder krampfartige Schmerzen im
Wichtig ist es, den Patienten ber die in den 7 Pflege- Verlauf der Vene.
rischen Interventionen genannten Punkte zu informieren.
Pflegerische Interventionen bei lokalen Reaktionen

Information vor der Verabreichung der Medikamente
5 Mglichkeit der lokalen berempfindlichkeits-
reaktion ist bekannt.
5 Die Reaktion wird nach kurzer Zeit ohne weitere
Probleme abklingen.
Falls eine lokale Reaktion auftritt:

5 Die Therapie muss deswegen nicht unterbrochen
werden: eine Splung mit einer parallel laufenden
NaCl-0,9%- oder Glukose-5%-Infusion und ein
kurzes Unterbrechen der Zytostatikainjektion . Abb. 13.7 Chemische Phlebitis nach Verabreichung von Vinorel-
oder der -infusion kann das Symptom lindern. bin. (Abb. der Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl.
Genehmigung)
Risiken und vorbeugende Manahmen

Zytostatika, die hufig zu lokalen Venenreizungen Die folgenden Faktoren begnstigen eine chemische Phle-
fhren bitis:
(Reihenfolge alphabetisch; Prparatenamen 4 vorbestehende Phlebitis
7 Anhang) 4 gleichzeitige mechanische Schdigung der Venen-
5 Amsacrine (m-AMSA) wand durch:
5 Carmustin (BCNU) 5 langzeitig liegende periphere Verweilkatheter
5 Cisplatin 5 wiederholte Venenpunktionen und Punktionsver-
5 Dacarbazin suche an der gleichen Stelle
5 5-Flurouracil als Dauerinfusion bes. in Kombina- 4 Verminderung des vensen Abflusses bei lokalen
tion mit Cisplatin demen oder vorbestehender Kreislauferkrankung
5 Gemcitibin 4 hohe Konzentration des Zytostatikums
5 Mechlorethamin 4 lange Dauer der Injektion/Infusion des Zytostatikums.
5 Vinorelbin
> Bestimmte Zytostatika in einer zu hohen Konzentra-
tion oder eine zu lange Kontaktzeit mit der Venen-
wand knnen u. U. zu einer Phlebitis fhren. Eine
Zytostatika, die gelegentlich bis selten raschere Injektion/Infusion bedeutet eine hhere
zu lokaler Venenreizung fhren Konzentration, die Verdnnung eine lngere
(Reihenfolge alphabetisch; Prparatenamen Kontaktzeit der Vene mit dem Zytostatikum. Ent-
7 Anhang) sprechend ist die prophylaktische Manahme zu
5 Bleomycin (meist in Kombination mit z. B. Cis- whlen.
platin) Die sorgfltige Venenpunktion ist die eine wichtige Ma-
5 Cyclophosphamid nahme zur Vorbeugung. Leider ist die chemische Phlebi-
5 Docetaxel tis aber auch bei perfekter Technik nicht immer zu vermei-
5 liposomales Doxorubicin den. Zur Prophylaxe sind folgende Punkte zu beachten:
5 Etoposidphosphat 4 Ausreichend groe Vene whlen. Je nach Dauer der
5 Mitomycin C Infusion bzw. Injektion kann die V. cubitalis mit
5 Oxaliplatin einem kurzen i.v.-Katheter genutzt werden (7 Ab-
5 Paclitaxel
13 5 Streptozocin
schn. 13.2.3). Dnnere Venen des Handrckens sind
fr solche Medikamente nicht geeignet.
5 Teniposid 4 Applikationsdauer prfen: Einige Zytostatika mssen
5 Vepesid rasch injiziert bzw. infundiert werden (7 unten).
4 Ausreichendes Nachsplen mit mindestens 20 ml
physiologischer Kochsalzlsung nach Injektion des
Diese ersten Symptome sind manchmal schwierig zu un- reizenden Zytostatikums.
terscheiden von denen einer Extravasation.
Gegen eine Extravasation spricht: Bestimmte Zytostatika, z. B. Vinorelbin, Mechlorethamin,
4 Fehlen einer palpierbaren oder sichtbaren mssen innerhalb der vom Hersteller angegebenen Zeit
Schwellung injiziert bzw. infundiert werden. Bei Applikation dieser
4 Blutaspiration ist problemlos durchzufhren. Zytostatika vermindert eine gleichzeitig ber einen Drei-
4 Eine Injektion oder Infusion von z. B. NaCl 0,9% wegehahn schnell mitlaufende Infusion mit NaCl 0,9% das
luft ohne Schwierigkeiten. Risiko einer chemischen Phlebitis.
Dacarbazin und Gemcitabin knnen mittels einer
Nach Stunden und Tagen treten weitere Symptome der parallel laufenden Infusion bis zu 1:4 verdnnt werden,
chemischen Phlebitis auf: z. B.
4 Rtung und Schwellung im Bereich der Vene 4 Dacarbazin: NaCl 0,9% (250 ml Medikament:
4 Schmerzen im Verlauf der Vene 1000 ml NaCl 0,9%)
4 Verhrtung im Bereich der Vene 4 Oxaliplatin mit Glukose 5% verdnnen.
Erst nach Wochen werden sichtbar: > Je besser die lokale Durchblutung, desto krzer ist
4 brunliche Verfrbungen lngs der Vene die Kontaktzeit des Zytostatikums mit der Venen-
4 anhaltende, strangfrmige Verhrtung der Vene. wand und desto geringer das Risiko einer Phlebitis.
227 13
kommen. Daten fr Extravasationen bei implantierten
Frderung der Durchblutung Port-Systemen sind nur beschrnkt verfgbar. Einzelne
5 Erwrmung des Arms vor der Injektion/Infusion Schtzungen geben 0,34,7% an.
mit warmem Tuch, Heizkissen usw.
5 Whrend der Injektion/Infusion kann ein warmes Risikofaktoren
Tuch oder Heizkissen oberhalb der Punktions- Das Risiko fr eine Extravasation ist zum einen vom
stelle aufgelegt werden. Patienten, zum anderen von der Injektionstechnik und der
5 Achtung: Bei Injektionen oder Infusionen von Da- Art der Medikaments abhngig.
carbazin (DTIC) oder Melphalan fhrt Erwrmung
oft zu starken Schmerzen: Trockene kalte Wickel
Risikofaktoren fr eine Extravasation:
oder Cold-Pack auf den Venenverlauf auflegen!
Faktoren aufseiten des Patienten
5 Achtung: Bei Venenreizung durch Oxaliplatin:
5 ungnstiger Zustand der Venen:
Wegen Klte-Empfindlichkeit (Neurotoxizitt)
brchige Venen (alters- oder krankheitsbedingt)
keine kalten Kompressen verwenden! Wegen der
sehr dnne Venen
Medikamentenkompatibilitt muss die parallel
sklerosierte Venen
laufende Infusion Glukose 5% sein.
verschiebbare Venen (sog. Rollvenen)
5 Kreislaufschwche: verminderter venser Rck-
strom bei Herzerkrankungen, Lymphomen (Ober-
Bei Dauerinfusionen mit peripheren intravensen Kathetern
einflussstauung), Lymphdem etc.
ist speziell zu beachten:
5 stark beeintrchtigtes Allgemeinbefinden:
4 bei stationre Pateinten: Venenverhltnisse regel-
keine Angaben ber Schmerzen bei einer
mig kontrollieren, mind. 1x tglich oder bei jedem
Extravasation, z. B. bei peripheren Neuro-
Schichtbeginn
pathien, stoischer Haltung
4 frhzeitiger Wechsel der Injektionsstelle: sptestens
unklare, nicht gut verstndliche Aussagen von
nach 4 Tagen oder bei ersten Anzeichen einer Venen-
verwirrten oder sedierten Patienten
reizung.
dehydrierte Patienten
Behandlung Gefkrankheiten
Ist trotz aller Vorsichtsmanahmen eine Venenentzndung 5 Fettleibigkeit
eingetreten, werden die blichen lokaltherapeutischen 5 Sonstige:
Interventionen getroffen: frhere Therapien mit neurotoxisichen Medika-
4 Auftragen von heparinhaltigen Salben (nicht einrei- mente, z.B. Vinca-Alkloiden; periphere Neuro-
ben!) oder khle Kompressen (z. B. Cold-Pack usw.). pathien
4 Eine systemische Antikoagulation wird vom Arzt nur wiederholte parenterale Therapien.
in Ausnahmefllen verordnet. Risikofaktoren fr eine Extravasation:
Kanlierungs- und Infusionstechnik
5 fehlende bung und technisches Knnen
13.2.10 Extravasation
5 Ungeduld, Zeitdruck
5 Wahl einer ungeeigneten Kanle
Eine Extravasation ist ein ernst zu nehmendes Ereignis.
5 Wahl einer ungeeigneten Vene und Punktionsstelle
Pflegende spielen eine Schlsselrolle bei der Erkennung
5 ungengendes Fixieren der Kanle, evtl. der
und Behandlung von Extravasationen.
Extremitt
Definition 5 Mehrfachpunktionen
5 unzureichende berwachung oder Sichtbarkeit
Unter Extravasation wird das Austreten eines intra-
der Injektionsstelle
vens applizierten Medikaments in das die Injektions-
5 Unterlassen der Kontrollaspiration vor und
stelle umgebende Gewebe verstanden. Eine andere
whrend der Injektion des Zytostatikums
Bezeichnung fr diese Komplikation ist Paravasat.
5 Unterlassen des Vorspritzens von Splflssigkeit
vor der Injektion des Zytostatikums
In der Literatur finden sich Schtzungen, wonach eine 5 Nichtbeachtung oder Fehleinschtzung von
Extravasation bei peripheren Venen bei 0,56,5% der Angaben des Patienten ber Schmerzen an der
Injektionen auftritt. Bei sorgfltiger Technik sollten Extra- Injektionsstelle
vasate bei deutlich weniger als 1% der Injektionen vor-
Gebrauch einer Infusionspumpe

In der Literatur finden sich keine eindeutigen, wissen-
schaftlich belegten Angaben, warum eine Infusionspumpe
genutzt werden sollte. Empfehlungen in Richtlinien zeigen
viele unterschiedliche Handhabungen und sind kontro-
vers. Ein Selbstversuch ergab, dass der Verzicht auf Infu-
sionspumpen keine Gewhr dafr bietet, dass eine Extra-
vasation verhindert oder eingegrenzt werden kann. Ver-
gleichsstudien zu diesem Aspekt wren wichtig.
Symptome und Folgen

> Die Extravasation bestimmter (nicht aller!) Zyto-
statika fhrt zu lokaler Gewebeschdigung . Abb. 13.8 Ulzeration nach einer Extravasation bei Gabe von Vin-
(. Tab. 13.4). cristin. (Abb. des Universittsspitals Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Bei einer Extravasation manifestierten sich die Symptome

in den ersten Stunden oder Tagen oft lediglich
4 als Entzndung mit Rtung, Schwellung und 5 Aciclovir
Schmerz. 5 Amphotericin
4 Im weiteren Verlauf entwickeln sich evtl. ber viele 5 total parenterale Ernhrung
Wochen, oft weit ber den ursprnglich betroffenen
Bezirk hinaus, Blasen, stark schmerzende Nekrosen
und Ulzerationen, die zur Zerstrung von Subkutis, Unterscheidung einer Extravasation
Nerven, Sehnen und Gelenken in der Umgebung der von anderen lokalen Reaktionen
Extravasationsstelle fhren knnen. Zwischen Extravasationen und anderen lokalen Reak-
4 Eine Behinderung der betroffenen Extremitt kann tionen zu unterscheiden ist ein wichtiger Schritt bei der
ber Monate bestehen bleiben. Die Mobilitt und das Diagnose. Sie kann schwierig sein und erfordert Erfahrung
Legen oder der Nutzen eines vensen Zugangs sind und ein fundiertes klinisches Urteilsvermgen. Anzeichen
nicht mehr gewhrleistet. fr eine Extravasation sind:
13 4 erhhter Widerstand bei der Bolusinjektion
Die Heilung des Gewebes nach einer Extravasation tritt 4 langsamer oder schleppender Verlauf der Infusion
meist spt und mit Narbenbildung ein. Die Folgen einer 4 Wechsel der Infusionsgeschwindigkeit
Extravasation stellen daher fr den Patienten eine erhe- 4 mangelnder oder fehlender der Blutrckfluss.
bliche krperliche, psychische und soziale Beeintrchti-
gung dar. Spezielle Anzeichen einer Extravasation bei einem Port-
Nicht nur Zytostatika knnen nach Extravasation zu System sind:
lokaler Gewebschdigung fhren. Extravasationen von 4 Oft bemerken die Patienten die Extravasation zuerst,
CT-Kontrastmitteln werden bspw. seit der Einfhrung da der Verband durchnsst und eine Schwellung
der sog. Powerinjektion (Hochdrucksystem) hufiger beginnt, auch wenn sie noch nicht sichtbar ist.
beobachtet. Sie knnen zu Kompartmentsyndrom und 4 Auslaufen der Infusionslsung aus der Punktions-
Nervenschdigung fhren. stelle, evtl. mit Blut vermischt.
Ausma des Gewebeschadens

Weitere Medikamente, die nach Extravasation zu Ist eine Extravasation eingetreten, so hngt das Ausma
Gewebeschden fhren knnen: des Gewebeschadens von verschiedenen Faktoren ab:
5 Natrium-Bikarbonat
5 Aminophyllin Art des Zytostatikums
5 Kalziumchlorid Zytostatika knnen bei Extravasation unterschiedliche
5 Kalziumglukonat oder auch keine Gewebeschden hervorrufen:
5 Cefotaxim 4 Einige Zytostatika fhren extravasal immer und be-
5 Diazepam reits in geringsten Mengen zu Nekrosen und Ulzera-
5 Ganciclovir tionen (. Abb. 13.8). Sie werden als gewebeschdigend
(engl.: vesicant) bezeichnet.
229 13
. Tab. 13.4 Risiken verschiedener Zytostatika und Interventionen bei Extravasation (Prparatenamen 7 Anhang)
Zytostatika Empfohlene Interventionen*
Hohes Risiko Amsacrin (m-Amsa) lokale trockene Khlung

fr Gewebe- evtl. DMSO 99% nach rztlicher Verordnung
schdigung
Dactinomycin (Actinomycin D) lokale trockene Khlung
evtl. DMSO 99% nach rztlicher Verordnung
Daunorubicin lokale trockene Khlung

Savene oder DMSO 99% nach rztlicher Verordnung
Doxorubicin lokale trockene Khlung

Epirubicin lokale trockene Khlung

Idarubicin lokale trockene Khlung

Mechlorethamin lokale trockene Khlung

Mitomycin C lokale trockene Khlung

Vinblastin lokale trockene Wrmeapplikation whrend 24 h nach Extravasation

Achtung: Klte, Vitamin-A-Salbe und Hydrokortisoninjektionen erhhen die
Ulzerationspotenz der Vincaalkaloide!
evtl. s. c. Hyaluronidase nach rztlicher Verordnung
Vincristin (. Abb. 14.8) lokale trockene Wrmeapplikation whrend 24 h nach Extravasation

Vindesin lokale trockene Wrmeapplikation whrend 24 h nach Extravasation

Vinorelbin lokale trockene Wrmeapplikation whrend 24 h nach Extravasation

Risiko Bendamustin keine Intervention ntig

fr Gewebe- evtl. lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung
reizung
Carmustin (BCNU) lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung
Cisplatin (bei einer Konzentrati- lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung

on von 0,4 mg/ml kann eine bei hheren Medikamentenkonzentrationen evtl. DMSO 99% nach rztlicher
Gewebeschdigung stattfinden) Verordnung
Dacarbazin (DTIC) lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung
Liposomales Doxorubicin lokale trockene Khlung

kein DMSO
Estramustin lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung
Etoposid keine Intervention ntig
5-Fluorouracil keine Intervention ntig
Ixabepilone evtl. lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung
Melphalan lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung
Mitoxantron (je nach Konzen- lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung

tration, z. B. Bolus i.v., kann evtl. DMSO nach rztlicher Verordnung
eine Gewebeschdigung statt-
finden)
Nelarabin evtl. lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung
Zytostatika Empfohlene Interventionen*
Risiko Nimustin evtl. lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung

fr Gewebe-
Streptozocin keine Intervention
reizung
evtl. lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung
Teniposid keine Intervention
Trabectedin lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung
Treosufan keine Intervention
Kein Risiko Arsentrioxid keine Intervention
Asparaginase keine Intervention
Bleomycin keine Intervention
Bortezomib keine Intervention
Carboplatin keine Intervention
Cladribine keine Intervention
Cyclophosphamid keine Intervention
Cytarabin keine Intervention
Decitabine keine Intervention
Etoposidphosphat keine Intervention
Fludarabin keine Intervention
Gemcitabin keine Intervention
Ifosfamid keine Intervention
13 Methotrexat keine Intervention

Pegaspergase keine Intervention
Pemetrexed keine Intervention
Raltitrexed keine Intervention
Temsirolimus keine Intervention
Thio-Tepa keine Intervention
Treosulfan keine Intervention
Monoklonale Antikrper keine Intervention
(Rituximab, Trastuzumab usw.)
Risiko Docetaxel keine Intervention
fraglich**
Irinotecan keine Intervention
Oxaliplatin evtl. lokale trockene Wrmeapplikation zur Symptomlinderung
Paclitaxel evtl. lokale trockene Khlung zur Symptomlinderung (keine Wrmeapplikation

kann zu Blasenbildung fhren)
Topotecan keine Intervention

* Ungengende Dokumentation und fehlende Daten verhindern vorlufig eine endgltige Bewertung der empfohlenen Ma-
nahmen.
** Aussage ber eine gewebeschdigende oder gewebereizende Reaktion bei Extravasation ist in Beschreibungen bislang auf einzel-
ne Flle limitiert. Ob eine Gewebeschdigung oder eine Gewebereizung vorliegt, muss in jedem Fall sorgfltig evaluiert werden.
231 13
4 Eine weitere Gruppe wird als gewebereizend (engl.: muss mit dem behandelnden Arzt abgeklrt werden, ob
irritant) eingestuft. Sie verursachen in der Nhe der die Therapie verabreicht werden darf oder ob eine Rnt-
Injektionsstelle Schmerzen und je nach Konzentra- genkontrastmitteldarstellung des Port-Systems erfolgen
tion und Volumen des Extravasats z. T. auch Ent- muss.
zndungen.
4 Andere Zytostatika knnen hingegen auch subkutan Dauer der Einwirkung des Extravasats
oder intramuskulr verabreicht werden, da sie keine Bei der Extravasation von gewebeschdigenden Zytostatika
Gewebeschden am Ort der Injektion verursachen muss auch auf den zeitlichen Verlauf geachtet werden:
(z. B. Bleomycin oder Methotrexat). Einige Zytostatika, v. a. Anthrazykline wie Doxorubicin,
bleiben nach Extravasation ber viele Wochen im Gewebe
. Tab. 13.4 gibt eine bersicht ber Zytostatika und die und fhren ber Wochen und Monate zu langsam fort-
Einstufung der Gewebeschdigung nach Extravasation. schreitender lokaler Zerstrung. Eine frhzeitige chirurgi-
Bei zahlreichen Zytostatika ist dieses Risiko gengend do- sche Konsultation mit der Frage nach Exzision des Extra-
kumentiert. Monoklonale Antikrper verursachen keine vasats ist hier angezeigt.
Gewebeschdigung. In der Literatur finden sich Angaben
zum gewebeschdigenden Potenzial von Medikamenten. Interventionen bei Extravasation
Abweichende Klassifikationen finden sich meist bei
> Die beste und wichtigste Intervention ist die Ver-
der Unterscheidung zwischen gewebeschdigend und
meidung von Extravasaten durch sorgfltige Beach-
gewebereizend.
tung aller Details einer korrekten Injektionstechnik.
Konzentration und Volumen der Zytostatika- Dazu gehrt auch die Information des Patienten:
lsung Die Patienten mssen wissen, dass sie whrend der
Injektion auftretende Schmerzen oder ein Brennen
Es ist einleuchtend, dass bei hheren Konzentrationen
an der Injektionsstelle sofort dem Arzt oder der
oder grerem Volumen des Extravasats grere Schden
Pflegenden melden mssen, damit entsprechende
zu erwarten sind.
Manahmen ergriffen werden knnen.
Lokalisation des Extravasats Bis heute gibt es keinen allgemein anerkannten Standard
Eine Extravasation in subkutanem Fettgewebe fhrt i. Allg. fr die Behandlung von Extravasaten. Empfehlungen in
zu weniger schwerwiegenden Schden als eine Extravasa- Publikationen widersprechen sich teilweise in wesent-
tion in unmittelbarer Nhe von Gelenken, Nerven oder lichen Punkten und sind wegen der begrenzten Anzahl der
Sehnen. Deshalb sollen bei Zytostatika mit hohem gewebe- Flle wenig aussagekrftig. Hufig liegen auch nur Daten
schdigendem Potenzial folgende Injektionsorte als 1. Wahl aus Tiermodellen vor. Besonders bei der empfohlenen
nach Mglichkeit vermieden werden: lokalen Injektion von Antidoten in die Umgebung des
4 Handrcken Extravasats ist zu bedenken, dass damit evtl. ein zustz-
4 Handgelenk licher Gewebeschaden verursacht werden kann. Die
4 Ellenbeuge. 7 bersicht umfasst die allgemein anerkannten Empfeh-
lungen fr die bestmgliche und rasche Akutbehandlung
Extravasation bei Port-Systemen einer Extravasation.
> Auch bei subkutan implantierten Kathetersystemen
(Port-Systemen) knnen Extravasationen auftreten.
Allgemeine Empfehlungen bei Extravasation
Extravasate im Bereich eines Port-Systems haben u. U. je 5 sofortiger Stopp der Injektion/Infusion
nach Lage des Ports besonders schwerwiegende Folgen, 5 Kanle vorerst belassen
beispielsweise Nekrosen im Bereich des Armplexus oder 5 nach Mglichkeit Blut/Gewebesaft durch die
des Mediastinums. Ursache ist meist eine falsche Position Kanle aspirieren, um Restmengen des Zyto-
oder Dislokation der Nadel. Es ist wichtig, bei gewebesch- statikums zu entfernen; keinen Druck auf Parava-
digenden Zytostatika eine gut fixierbare gebogene Huber- sationsstelle ausben
Kanle zu bentzen. Gerade Kanlen knnen whrend der 5 Kanle entfernen
Injektion/Infusion schlecht stabilisiert werden. Eher selten 5 betroffene Extremitt ruhigstellen oder leicht
findet sich ein Katheterbruch oder eine Diskonnektion als erhht lagern
Ursache. 5 kalte oder warme Kompressen (je nach Medika-
Falls keine Blutaspiration mglich, aber eine Injektion ment; . Tab. 13.2) mglichst ohne Druck auflegen
bzw. Infusion mit NaCl 0,9% doch durchfhrbar ist,
4 Khlung der Paravasatstelle mindestens 15 min vor

5 keine nassen Wickel und keine Alkoholwickel der Verabreichung entfernen.
auflegen 4 i.v.-Verabreichung am Arm ohne Paravasat. Bei einer
5 Arzt benachrichtigen Port-Extravasation knnen i. Allg. beide Arme
5 falls lokales Antidot verfgbar (7 unten): nach benutzt werden.
Verordnung applizieren 4 Behandlung whrend 3 Tagen: Tag 1: 1000 mg/
5 Befund und durchgefhrte Interventionen doku- m2 KOF, Tag 2: 1000 mg/m2 KOF, Tag 3: 500 mg/
mentieren (. Abb. 13.9): m2 KOF.
Datum/Zeitpunkt der Extravasation 4 Parallel zu Savene darf weder Khlung noch DMSO
Lokalisation des Extravasats angewendet werden.
Zytostatikum und Lsungsmittel
geschtztes Volumen des Extravasats Wegen der relativ hohen Kosten eines Savene-Kits sollte
vom Patienten geuerte Beschwerden eine koordinierte Beschaffung in Betracht gezogen werden,
objektive lokale Befunde, evtl. mit Fotos sodass das Kit fr die Beteiligten innerhalb einer Reich-
getroffene Manahmen weite von 2 Wegstunden gemeinsam genutzt werden kann.
Benachrichtigung des Arztes Es ist ein in der EU zugelassenes Medikament zur Behand-
Verlauf lung einer Extravasation von Anthrazyklinen.
5 Patient und Angehrige ber das weitere Vor-
gehen informieren DMSO (Dimethyl-Sulfoxid)
DMSO zeigt ebenfalls eine gewisse Schutzwirkung bei
der Behandlung von Extravasaten mit Anthrazyklinen
Chirurgische Eingriffe sind u. U. ntig. Bei Verdacht auf und anderen Zytostatika (. Tab. 13.4). Es wird lokal appli-
eine schwere, groe gewebeschdigende Extravasation ziert.
sollte innerhalb von 24 h ein Chirurg konsultiert werden. 4 DMSO ist leicht durch die Haut resorbierbar. Wir-
Trotz mglicher spezieller Manahmen fr einzelne kungsmechanismus unklar, wahrscheinlich durch
gewebeschdigende Medikamente ist die Anwendung von Steigerung der Hautpermeabilitt und Neutralisie-
trockener Klte oder trockener Wrme die erste spezifische rung von Sauerstoffradikalen.
Sofortmanahme (. Tab. 13.4). Erst nach dieser Applika- 4 DMSO kann selbst zu lokaler Hautreizung fhren
tion wird falls der Arzt die Indikation dazu gestellt hat (Brennen, Rtung, Juckreiz).
13 u. U. ein spezifisches Antidot verabreicht. 4 Eventuell Schwefel-/Knoblauch-Geruch in der Atem-
luft.
Klteapplikation Zu Beginn ca. 1 h, spter 4/d fr 15 min 4 DMSO 99% whrend 12 Wochen alle 68 h mit
whrend ca. 3 Tagen. einem sterilen Tupfer auf der Haut ber dem Extra-
vasat auftragen und an der Luft trocknen lassen
Wrmeapplikation 4/d fr 20 min whrend 12 Tagen. nicht zudecken, keinen Okklusivverband anbringen.
4 Die trockene Khlung erst nach Einwirkung der
> Fr die wenigsten Zytostatika sind Antidote mit
DMSO auflegen.
bewiesener lokaler Wirkung bekannt, wobei der
4 Bei Brennen und Hautreizungen: Intervalle zwischen
Nachweis ihrer Wirksamkeit hufig lediglich auf
den Applikationen verlngern.
Tierversuchen und kleineren klinischen Studien
basiert.
Wegen meist nicht sicher voraussagbarer Wirksamkeit der
folgenden Antidote muss ihr Einsatz in jeder Situation
Spezifische Antidote individuell und besonders sorgfltig geprft werden.
Dexrazoxane (Savene)
Savene zeigt eine gewisse Schutzwirkung nach Extra- Andere Substanzen
vasation von Anthrazyklinen. Es bildet im Krper stabile Diese Substanzen werden in Publikationen zitiert, fr ihre
Verbindungen (Komplexe) mit bestimmten Moleklen, Wirksamkeit besteht aber keine klare Evidenz, zudem
wahrscheinlich auch mit Anthrazyklinen. Der Mecha- kann die Verabreichung ziemlich schmerzhaft sein, und
nismus der Schutzwirkung bei Paravasaten ist aber weitere Gewebsschdigungen knnen nicht ausgeschlos-
unbekannt. Es wird nicht lokal, sondern systemisch (i. v.) sen werden.
verabreicht. 4 Hyaluronidase
4 Verabreichung sollte so schnell wie mglich sptes- 4 Natrium-Thiosulfat
ten 6 h nach Auftreten des Paravasats erfolgen. 4 Kortikosteroide.
233 13
. Abb. 13.9 Formular: Paravasation von Zytostatika. (Aus: Mader et al. 2006, mit frdl. Genehmigung)
13
. Abb. 13.9 (Fortsetzung)

235 13
. Abb. 13.9 (Fortsetzung)

> In jeder Institution, in der Zytostatika eingesetzt

werden, sollten Richtlinien fr Manahmen bei Ext- Vor- und Nachteile oraler Therapien (. Tab. 13.5)
ravasationen erstellt und regelmig aktualisiert Vorteile:
werden. Sie sollen gut sichtbar aufgehngt oder 5 Dem Patienten wird das Gefhl vermittelt, bis
leicht zu finden sein. zu einem gewissen Grad die Kontrolle ber die
eigene Behandlung zu behalten.
Alle Personen, die mit der Verabreichung von Zytostatika 5 Einfacheres Management fr berufsttige
zu tun haben, sollten mit den Manahmen vertraut sein. Patienten
Eventuell notwendige Medikamente sollten in einem 5 Die Strungen bei alltglichen, beruflichen, aber
speziellen Extravasat-Set rasch und jederzeit zugnglich auch sozialen Aktivitten werden reduziert.
sein. 5 Reisezeiten werden verkrzt und Reisekosten
gesenkt.
5 Die Verabreichung ist vereinfacht.
13.3 Orale Tumortherapie 5 Die Medikamente knnen berall hin mitgenom-
men werden.
Orale Tumortherapien sind seit Jahrzehnten etabliert. Zwei 5 Die mit der Venenpunktion verbundenen
der bereits frh eingesetzten Zytostatika sind Cyclophos- Beschwerden entfallen.
phamid und Methotrexat. Orale hormonell wirkende 5 Die Gefahr von lokalen vensen Schden,
Medikamente zeigen seit vielen Jahren bei Patienten mit z. B. Venenentzndungen, Thrombosen, Extra-
Mamma- oder Prostatakarzinom ausgezeichnete Behand- vasationen, besteht nicht.
lungserfolge. Auf dem europischen Markt finden sich
ca. 60 oral zu verabreichende tumorwirksame Medi- Nachteile:
kamente, Tendenz zunehmend. Neben den frheren Zyto- 5 Reduzierte Anzahl der Konsultationen Patien-
statika werden heute auch viele neue zielgerichtete tenhaben weniger Kontakt mit dem Behand-
Substanzen eingesetzt, z. B. Tyrosinkinasehemmer. lungsteam. Pflegende sehen Patienten unter
Mit der Zunahme der oralen Tumortherapien werden oraler Therapie kaum mehr, und die pflegerische
sich auch die Behandlungsorte und -einrichtungen ndern. Beratung fllt weg; u. U. ungengende Beratung
Ein groe Anzahl Patienten wird heute vorwiegend ambu- des Patienten im Umgang mit unerwnschten
lant, zu Hause, im Pflegeheim usw. behandelt und betreut. Wirkungen.
13 Damit ndern sich auch die Rollen des Behandlungsteams, 5 Verschiedene und neue nicht weniger Toxizi-
der Hausrzte und der Angehrigen. tten, die berwacht werden mssen.
5 Unsicherheit, ob der Patient die Medikamente
wirklich wie verordnet einnimmt: zu viel, zu
13.3.1 Bedeutung von oralen wenig, unregelmig (Problem der Adhrenz).
Tumortherapien 5 Unsicherheit, ob das Medikament falls vom
Patienten eingenommen auch aufgenommen
Unbestritten ist, dass orale Tumortherapien zahlreiche wurde: Erbrechen, Durchfall und andere Strungen
Vorteile haben. Es darf allerdings nicht bersehen werden, des Magen-Darm-Traktes knnen die Absorption
dass u. U. auch mit erheblichen Nachteilen und Barrieren oraler Medikamente negativ beeinflussen (Pro-
zu rechnen ist. Krebs als chronische Krankheit kann heute blem der Bioverfgbarkeit).
eine oft jahrelange Behandlung bedeuten. Patienten wer- 5 Wechselwirkungen mit Mahlzeiten und Nahrungs-
den immer lter und leiden an mehreren Erkrankungen mitteln, anderen Medikamenten und pflanzlichen
(Komorbiditten). Sie mssen nicht eine, sondern 10 oder Prparaten.
mehr Tabletten pro Tag einnehmen und dies ber eine 5 Patienten und Angehrige, die nicht alles ver-
lngere Zeitspanne. Dies reduziert die Adhrenz (Thera- stehen, falsch interpretieren oder vergessen, was
pietreue) der Patienten. Es sollte deshalb vermehrt Wert in der Klinik bzw. in der Praxis durch den Arzt oder
darauf gelegt werden, zu klren, wie der Patient mit der die Pflegenden vermittelt worden ist.
Einnahme von vielen Medikamenten zurecht kommen
kann. Dazu sind Probleme in der Verschreibung und bei
der Abgabe bekannt u.a.:
5 versptete Therapiebeginn wegen langer Liefer-
zeiten
13.3 Orale Tumortherapie
237 13
. Tab. 13.5 Beispiele beeinflussender Faktoren (Irwin 2015, White Paper ONS 2015)
Patientenbezogen Wissenslcken ber die Krebserkrankung

Vorstellungen und Prferenzen, z. B. negative Haltung gegenber den Medikamenten
Missverstndnisse bezglich der Einnahme der Medikamente
physische Einschrnkungen, z. B. Sehbehinderung, mangelhafte Fingerfertigkeit oder Gedchtnis-
strungen bei lteren Patienten
psychische Faktoren, z. B. Depression, Demenz
Krankheitsbezogen keine oder wenig Symptome vorhanden, z. B. der Patient fhlt sich nicht krank
Komorbiditten mit multiplen Medikationen
Behandlungsbezogen komplexe Therapieschemen

positive Resultate nicht immer sofort ersichtlich
Dauer der Behandlung
Behandlungsteam/ mehrere Personen sind beteiligt Informationsfluss mangelhaft koordiniert

Gesundheitssystem ungengende Kenntnis der Medikamente und Adhrenzmanagement
bezogen zu wenig motivierende Nachsorge (Follow-up)
schlechte Kommunikation fhrt zu gespanntem Verhltnis
Patienteninformation zu komplex geschrieben
Soziokonomische hohe Medikamentenkosten, z. B. Versicherungsprobleme durch Selbstbehalt

Faktoren groer Stressfaktor wegen Arbeitsbedingungen
Verstndnisprobleme, z. B. fremdsprachig
Leseschwche
Untersttzung von Familie/Freunden mangelhaft
4 Reduktion der erwnschten Wirkung der Therapie

5 inkorrekte Etikettierungen 4 Zunahme unerwnschter Wirkungen
5 inkorrekte Anzahl der Tabletten/Kapseln, die den 4 Durch scheinbar mangelnde Wirksamkeit des Medi-
Patienten mitgegeben werden kaments kann die Krankheit fortschreiten, der Arzt
5 inkorrekte Anzahl der abgegebenen Tabletten/ wird den Therapieplan unntigerweise ndern.
Kapseln. 4 Die Ergebnisse von klinischen Studien werden beein-
flusst (falsch negativ/falsch positiv).
4 Die Verschreibung oraler Medikamente, die dann
nicht eingenommen werden, erhht die Gesundheits-
> Die Vor- und Nachteile sind falls die Wahl zwischen
kosten (Weingart 2008).
einer oralen und parenteralen Verabreichung besteht
sind in jedem Einzelfall sorgfltig abzuwgen.
Falls nur eine orale Therapie infrage kommt, ist v. a. das 13.3.2 Pflegeinterventionen
Problem der Adhrenz zu beachten: Laut Literatur variie-
ren Adhrenzraten zwischen 16 und 100% (Esper 2013). Je Bei oralen Chemotherapien ist es besonders wichtig, die
nach Studie vergessen bis zu 50% der Patienten ihre Patienten und ihre Angehrigen ber die Einnahme und
Medikamente einzunehmen; etwa 13% nahmen das Medi- das Management von Nebenwirkungen zu informieren, sie
kament berhaupt nicht mehr ein. Ferner ist die aktive zu beraten und anzuleiten. Auerdem sollte darber infor-
Mitwirkung der Patienten umso geringer, je komplizierter miert werden, dass es wichtig ist, bei Unklarheiten oder
das Behandlungsschema ist, die beradhrenz (Patienten Auftreten von Beschwerden den Arzt zu konsultieren. Weil
nehmen zu viel eines Medikaments ein) nimmt jedoch zu die Zeitspanne zwischen rztlichen Konsultationen oft
(Spoelstra 2013). Der NCCN-Taskforce zufolge beenden in Wochen bis Monate betrgt, darf das Auftreten von uner-
manchen Studien 50% der Patienten die Einnahme nach warteten Ereignissen oder von unerwnschten Wirkungen
sechs Monaten (NCCN 2008) (. Tab. 13.5). Jugendliche durch den Patienten (man nimmt nur ein paar Tablet-
zeigen ein hnliches Verhalten wie erwachsene Patienten, ten) nicht bagatellisiert werden.
doch liegen die Grnde hier eher in altersbedingten Ver- Es kommt oft vor, dass Pflegende gar nicht wissen, dass
haltensmustern. ein Patient tumorwirksame Medikamente oral einnimmt.
Ungengende, zu viel oder unregelmige Einnahme Sie werden vom Arzt in vielen Fllen nicht darber in-
der Medikamente hat folgende Konsequenzen: formiert und knnen somit Patienten nicht auf uner-
wnschte Wirkungen der Therapie aufmerksam machen, 4 Versteht er, was auf der Packung bzw. auf dem Bei-
obwohl sich dies als Ergnzung zur Information durch den packzettel steht?
Arzt bei intravensen Therapien sehr bewhrt hat. 4 Ist der Patient fhig, die Medikamente selbststndig
Ein Plan, der die Rolle und die Kompetenzen der einzunehmen?
Pflegenden koordinieren hilft, muss individuell nach 4 Leidet der Patient, weil er z. B. zu viele Pillen zu sich
Arbeitsort erstellt werden. Nur so knnen Pflegende den nehmen muss?
Bedrfnissen der Patienten und der Angehrigen besser 4 Sind unerwartete unerwnschte Wirkungen aufge-
gerecht und knnen wichtige Aspekte, z. B. die uner- treten?
wnschte Wirkungen, einheitlich und im Zusammenhang
besprochen werden. Wichtige Informationen ber standardisierte Manahmen
sollten auch schriftlich mitgegeben werden. Dies unter-
Patientenschulung sttzt und ergnzt die mndliche Beratung.
Rechtzeitig informiert und beigezogen, knnen Pflegende
wichtige Informationen ber Medikamente vermitteln
Informationen, die ber die Medikamente ver-
und sind in der Lage, zu beurteilen, u. U. auch vorauszu-
mittelt werden sollten:
sagen, bei welchen Patienten Probleme mit den oralen
5 Name des Medikaments
Medikamenten entstehen knnten. Gleichzeitig knnen
5 Aufbewahrung (Raumtemperatur/im Khlschrank)
Patienten Fragen stellen, die sie dem Arzt aus verschiede-
5 Einnahme: Dosis, Zeit, mit/ohne Essen, mit
nen Grnden nicht gestellt haben. Ideal ist die Information
welcher Flssigkeit
der Patienten durch die Pflegenden unmittelbar nach der
5 nicht zermrsern (oder: ja/unter welchen Umstn-
Arztkonsultation. So knnen Pflegende ihrer Aufgabe am
den erlaubt)
besten nachkommen. Von Vorteil ist, bei jeder Begegnung
5 Was tun bei Erbrechen, verpasster/vergessener
einfache Fragen zu stellen z. B.: Sind Nebenwirkungen auf-
Dosis?
getreten? Welche mchten Sie nher besprechen?
5 Interaktionen mit anderen Medikamenten,
Ein bekannter Aspekt der Patientenschulung ist leider
Speisen, pflanzlichen Prparaten
der finanzielle Aspekt der Pflegeabrechnung. An vielen
5 hufige unerwnschte Wirkungen, zu welchem
Orten, kann keine Rechnung fr Pflegeberatung gestellt
Zeitpunkt, was zu tun ist
werden und der Aufwand dafr wird deswegen nicht in das
5 Kontaktadresse und Telefonnummer der Klinik/
Betreuungskonzept aufgenommen. Ob und inwieweit
Praxis
13 solches im Kompetenzbereich der Pflege liegt, ist in ver-
schiedenen europischen Lndern unterschiedlich geregelt.
Selbstverstndlich knnen detaillierte Informationen
ber die Medikamente nicht vermittelt werden, wenn Frderung der aktiven Mitwirkung der Patienten
gerade andere wichtige Information bezglich Diagnose, Um die aktive Mitwirkung und Beteiligung an Entschei-
Prognose, Behandlungsoptionen vermittelt worden sind. dungen zu verbessern, ist insbesondere Folgendes hilf-
Gegebenenfalls muss das an einem neuen Termin nach- reich:
geholt werden. 4 Selbstmanagement frdern durch bessere Verstndnis
MASCC (Multinational Association of Supportive fr
Care in Cancer) hat 2009 ein Schulungsinstrument vor- 5 den Umgang mit unerwnschten Wirkungen,
gestellt (MOATT), das das Behandlungsteam und den 5 das Einhalten des Therapieplans,
Patienten untersttzen soll. Es ermglicht dem Patienten 5 die Hilfsmittel - z. B. Pillendosen, Erinnerungs-
ein besseres Verstndnis der verschriebenen oralen notizen usw.
Tumortherapien und erhht als Konsequenz seine aktive 4 Das Behandlungsteam informieren:
Mitwirkung an der Behandlung. 5 welche anderen Medikamente/Produkte einge-
Whrend der Patientengesprche sind z. B. folgende nommen werden
Punkte zu bercksichtigen: 5 ob das Medikament schwer erhltlich ist
4 Wie bewertet der Patient das Medikament? Sieht er 5 ob wegen der Medikamentenkosten finanzielle
die Vorteile und Risiken? Hat er verstanden, dass es Schwierigkeiten entstehen
sich bei der Verabreichung dieses Medikaments um 4 Die Familienbeteiligung und -untersttzung frdern,
eine Tumortherapie handelt? indem
4 Kann der Patient ganze Tabletten, Kapseln schlucken? 5 der Patient dazu ermuntert wird die regelmige,
Falls nicht: warum? Ist Instruktion ntig und hilf- korrekte Einnahme in seine tgliche Routine ein-
reich? zubauen,
Literatur
239 13
5 die Pflegenden regelmig telefonisch bei den Weiterfhrende Literatur
Patienten nachfragen um zu klren, ob Probleme Bowe-Geddes LA et al. (2005) An Overview of Peripherally Inserted
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241 14
Implantierbare Port-Systeme
und Pumpen
14.1 Einleitung 242
14.2 Implantierbare Port-Systeme 242

14.2.1 Anwendungsbereich venser Zugang 243
14.2.2 Anwendungsbereich arterieller Zugang zur Chemoperfusion
der Leber 247
14.2.3 Anwendungsbereich intraperitonealer Zugang 249
14.2.4 Anwendungsbereich epiduraler Zugang 250
14.2.5 Anwendungsbereich intraventrikulrer Zugang
(Ommaya-Reservoir) 251
14.2.6 Offene Fragen zur Port-Benutzung 251
14.3 Pumpen 252

14.3.1 Einsatz von Pumpen in der Onkologie 252
14.3.2 Merkmale und technische Eigenschaften der verschiedenen
Pumpentypen 252
14.3.3 Auswahlkriterien und Nutzungsaspekte 254
14.3.4 Information des Patienten 255
14.3.5 Fazit 255
Literatur 255

242 Kapitel 14 Implantierbare Port-Systeme und Pumpen
14.1 Einleitung
Seit ihrer Einfhrung in den1980er-Jahren werden voll-

stndig implantierbare zentralvense Zugnge bei
Krebspatienten sehr hufig verwendet. Diese Systeme
knnen bei langfristiger Chemotherapie und anderen Ver-
fahren die Verabreichung erleichtern und den Patienten
einige Unannehmlichkeiten ersparen. Obwohl erhebliche
Unterschiede im Umgang mit diesen Ports bestehen, gibt
es allgemein anerkannte Empfehlungen, die in der klini- . Abb. 14.2 Auswahl von vensen Ports unterschiedlicher Gre
schen Praxis bercksichtigt werden sollten. (Smith Medical AG), von links: Port-A-Cath II, Port-A-Cath II low pro-
file, P.A.S. Port Elite (Foto: H.P. Klotz, Viszeralchirurgie Bellaria, Zrich,
Schweiz, mit frdl. Genehmigung)
14.2 Implantierbare Port-Systeme
Vollstndig implantierbare Port-Systeme bestehen aus

einem Port und einem Silikon- oder Polyurethankatheter.
Die uere Hlle des Ports besteht aus Titan oder einem
Kunststoff. Der Kern des Ports, die Punktionskammer,
besitzt eine stabile Bodenplatte, die die Nadelspitze stoppt.
Eine dicke Silikonmembran, die bis zu 2.000 Punktionen
schadlos bersteht, dichtet die Kammer in Form einer
Abdeckung nach auen ab (. Abb. 14.1). . Abb. 14.3 Port-A-Cath II Power P.A.C. Low profile (links). Rntgen-
Fr individuelle Bedrfnisse stehen Ports unterschied- darstellung mit sichtbarer CT-Markierung im Septum zur Identifi-
licher Gre zur Verfgung (. Abb. 14.2) sowie Doppel- kation (rechts) (Foto: H.P. Klotz, Viszeralchirurgie Bellaria, Zrich,
Schweiz; Rntgenaufnahme: S. Siebert, Institut fr Radiologie, Klinik
Ports fr spezielle Therapiemodalitten. Entsprechend Im Park, Zrich (mit frdl. Genehmigung)
zertifizierte Port-Systeme eignen sich auch fr die High-
flow-Kontrastmittelgabe, z. B. bei Computertomografien
(. Abb. 14.3). Die Fllmenge der Systeme betrgt ca.
0,51,0 ml. Alle Bestandteile des Systems sind aus erprob-
ten, gut vertrglichen Materialien gefertigt.
Voraussetzung, um eine groe Zahl von Punktionen
14 vornehmen zu knnen, ist die Verwendung einer speziel-
len Nadel (Huber-Nadel) mit senkrechtem Schliff. Diese
Spezialkanle zerteilt die Silikonmembran bei der Punk-
tion, ohne dabei einen Zylinder auszustanzen (. Abb. 14.4).
. Abb. 14.4 Vergleich einer Huber-Nadel mit senkrechtem Schliff

(a gebogen, b gerade) mit einer handelsblichen Kanle mit schr-
gem Schliff (c)
Je nach Verwendungszweck werden einfache gerade

Nadeln (fr kurze Splungen oder evtl. fr Blutentnah-
men) oder gebogene Nadeln (fr alle lnger dauernden
. Abb. 14.1 Querschnitt durch ein vollstndig implantierbares
Port-System (A Portkammer, B Silikonseptum, C Katheter, Pfeil:
Infusionen) verwendet. Spezielle Sicherheitsnadeln tragen
Nadelverlauf in die Portkammer). (Abb. von Smith Medical AG, mit zur Senkung des Infektionsrisikos bei und schtzen
frdl. Genehmigung) vor Stichverletzungen. Die Nadelstrke reicht von 24 G
243 14
. Tab. 14.1 Indikationen und Kontraindikationen zur Implantation eines zentralvensen Port-Systems
Indikationen Kontraindikationen
schlecht zugngliche periphere Venen Ablehnung durch den Patienten

vorgeschdigte periphere Venen akute Infektion
Einsatz von stark gefschdigenden Zytostatika schwere Neutropenie
notwendiger venser Zugang fr Injektionen/Infusionen ber einen lngeren Zeitraum: schwere Gerinnungsstrung
Zytostatika/Virostatika/Antibiotika schwere Thrombopenie
Analgetika/Antiemetika obere Einflussstauung
Transfusionen
parenterale Ernhrung
ambulante Infusionsbehandlungen mit tragbaren Pumpen
(kleines Kanlenkaliber) bis 19 G (groes Kanlenkali- Nach der Implantation Wird ein Patient zu Hause von
ber). Entsprechend der Viskositt der zu applizierenden seinen Angehrigen oder von einem Hausarzt betreut,
Flssigkeit werden nach Bedarf grokalibrige Nadeln sollte vor dem Verlassen der Klinik geklrt werden, ob die
(20 G, 19 G) verwendet. Dasselbe Nadelkaliber wird fr fr die nachfolgende Pflege Zustndigen in der Hand-
die High-flow-Kontrastmittelgabe verwendet. Es erlaubt habung von Port-Systemen gebt sind und den Unterhalt
einen erhhten Infusionsdruck und eine hhere Flussrate. gewhrleisten knnen.
Die Kanlen sind in unterschiedlichen Lngen von Implantierte Port-Systeme knnen bei Sicherheitskon-
1938 mm erhltlich. trollen an Flughfen Alarm auslsen. Den Patienten sollte
unmittelbar nach Implantation eine Patienten-ID-Karte
ausgehndigt werden. Diese wird von den Firmen, die Port-
14.2.1 Anwendungsbereich venser Zugang Systeme vertreiben, zur Verfgung gestellt und enthlt
Angaben ber das implantierte System, das Datum der
Indikationen Implantation und Angaben zu den Ansprechpersonen im
Die Entscheidung zur Implantation eines Port-Systems implantierenden Zentrum.
muss fr jeden onkologischen Patienten individuell auf der Falls von der Herstellerfirma erhltlich, soll bei jeder
Basis der Indikationen und Kontraindikationen getroffen Verrichtung am System (Injektionen, Blutentnahmen,
werden (. Tab. 14.1). Bedenken bezglich der kosmeti- Splungen) ein entsprechender Eintrag in ein Logbchlein
schen Beeintrchtigung gilt es ebenso zu bercksichtigen vorgenommen werden.
wie die Kosten fr das System und die Implantation.
Implantation
Information des Patienten Der Eingriff wird je nach Situation im Rahmen eines am-
Vor der Implantation Nach der rztlichen Aufklrung bulanten oder stationren Klinikaufenthalts durchgefhrt.
besteht die Aufgabe der Pflegenden darin, wichtige Die Implantation erfolgt im Operationssaal unter sterilen
Gesprchsinhalte zu wiederholen: Bedingungen. Sie kann sowohl in Lokalansthesie (mit
4 Aufbau und Funktionsprinzip des Systems oder ohne zustzliche Sedierung) als auch in Allge-
4 Indikation und Anwendungsmglichkeiten meinnarkose vorgenommen werden.
4 Lagevarianten der Portkammer Als Zugang fr den zentralvensen Katheter kommen
4 Komplikationen die V. subclavia, die V. jugularis interna oder externa
4 Verhaltensregeln nach Implantation infrage (. Abb. 14.5). Die Venen des Oberarms und des
4 Gebrauch und Pflege des Systems. Vorderarms knnen ebenfalls fr peripher implantierbare
Systeme genutzt werden. Dabei kommt es gegenber dem
Es empfiehlt sich, eine entsprechende Patientenbroschre blichen zentralvensen Zugang hufiger zu thrombo-
mit Abbildungen und ein Demonstrationsset zu verwen- tischen Komplikationen. Der periphere Zugang wird des-
den. Anhand von klaren Bildern und dem erluternden halb nur in seltenen Fllen verwendet.
Text versteht der Patient die Funktion des Port-Systems
besser und kann sich vorstellen, wie eine Port-Punktion
abluft. Die Unsicherheit darber, was eigentlich implan-
tiert wird, wird so meist beseitigt.
Folien und andere Bestandteile des Verbandes dr-

fen dabei nicht mit der Nadel durchstochen werden.
Das System wird mit Heparinlsung gefllt und ver-
schlossen oder es wird eine Infusion (z. B. NaCl
0,9%) angehngt.
Gebrauch des Systems

Die folgenden Angaben gelten fr vens und fr arteriell
implantierte Port-Systeme. Ausnahmen werden in den
einzelnen Abschnitten ausdrcklich erwhnt.
Die folgenden Angaben beschreiben die generelle
Technik. Interne Weisungen sind selbstverstndlich ma-
gebend. Grundstzlich sollen die blichen Vorsichtsma-
. Abb. 14.5 Beispiel eines Implantationssitus eines Port-Systems. nahmen zur Verhinderung einer Nadelstichverletzung mit
Kathetereinlage ber die V. subclavia (1) in die V. cava superior (2). infektisem Material eingehalten werden. Eine streng
Infraklavikulre Lage des Ports auf dem Rippenthorax. (Abb. von
aseptische Arbeitsweise ist von grter Wichtigkeit.
Smith Medical AG, mit frdl. Genehmigung)
> In jedem Fall drfen vens und arteriell implantierte
Port-Systeme nur von geschulten diplomierten
Ablauf der Implantation eines zentralvensen Pflegepersonen und rzten benutzt werden, die
Port-Systems ber die notwendigen spezifischen Fachkenntnisse
5 offen (Venenfreilegung) oder perkutan (Seldinger- verfgen (7 Pflegerische Interventionen).
Technik)
5 Katheterspitze in der V. cava superior (radiologi-
sche Kontrolle) (. Abb. 14.5)
5 subkutane Port-Tasche infraklavikulr; Fixation
des Ports auf der Muskelfaszie
5 subkutane Verbindung von Port und Katheter
5 Funktionsprfung und Fllen des Systems mit ver-
dnnter Heparinlsung
5 intrakutane resorbierbare Hautnaht
5 Klebefolienverband (evtl. Klebestreifen, z. B. Steri-
14 Strip)
Postoperative Nachsorge
. Abb. 14.6 Fassen und Fixieren des Ports mit 23 Fingern fr das
Die Verwendung eines Folienverbandes erbrigt tgliche Einstechen der Huber-Nadel. (Abb. der Klinik fr Onkologie, Univer-
Verbandswechsel, der Verband kann bis zur erfolgten sittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Wundheilung nach 68 Tagen verbleiben. Diese Art
Verbandfolie erlaubt eine sehr gute visuelle Kontrolle des
Operationsgebiets auf Rtung, Schwellung oder schlechte
Nahtverhltnisse. Nicht resorbierbare Hautnhte werden
nach 1012 Tagen entfernt.
Whrend der postoperativen Phase sind smtliche
Inzisionen und insbesondere die Port-Tasche regelmig
auf Hautrtung, berwrmung, Fluktuation und Sekre-
tion zu prfen. Eine Schwellung und Druckdolenz in den
ersten postoperativen Tagen ist normal. Prinzipiell ist das
System unmittelbar postoperativ einsatzbereit.
> Ist eine sofortige Benutzung des Port-Systems . Abb. 14.7 Senkrechtes Einstechen der Huber-Nadel in den Port.
geplant, wird die Huber-Nadel noch unter sterilen (Abb. der Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl.
Bedingungen im Operationssaal im Port platziert. Genehmigung)
245 14
Pflegerische Interventionen im Umgang mit vens und arteriell implantierbaren Systemen

Vorbereitung des Materials 5 Injektion der Medikamente nach Spritzenwechsel
5 (sterile) Handschuhe (7 Richtlinien der jeweiligen am geschlossenen 3-Wege-Hahn.
Institution) 5 Splen des Systems nach jedem Medikament mit
5 Desinfektionsmittel (Isopropyl Alkohol, Polyvidon- NaCl 0,9%.
Iod-Lsung) 5 Nach der letzten Splung mit NaCl 0.9% Fllen des
5 sterile Wattestbchen oder Gazetupfer Systems mit 5 ml heparinisierter Kochsalzlsung
5 Huber-Nadel (verschiedene Modelle sind erhltlich) (100 IE/ml).
5 3-Wege-Hahn mit Verlngerung 5 Gegen Ende der Injektion der Heparinlsung den
5 Spritze mit 10 ml NaCl 0,9% 3-Wege-Hahn langsam schlieen (positiver Druck).
5 Spritze mit 20 ml NaCl 0,9% 5 Fixierung des Reservoirs mit 23 Fingern und lang-
5 Spritze mit 5 ml Heparinlsung 100 IE/ml sames senkrechtes Entfernen der Nadel.
5 Tupfer, Hautpflaster oder Klebefolie 5 Steriler Verband i. Allg. ein kleiner ist ausreichend.
Vorbereitung zur Punktion Infusion und Transfusion

5 Bei Bedarf kann mindestens 1 h vor der Punktion ein 5 In der Regel sind Kanlen der Gre 20 G fr Blut-
Lokalansthesiepflaster ber die sptere Punk- entnahmen und Infusionen ausreichend.
tionsstelle geklebt oder eine ansthesierende Creme 5 Anschluss eines 3-Wege-Hahns mit 10-cm-Verlnge-
appliziert werden. Alternativ kann der Gebrauch von rung zwischen Huber-Nadel (in der Regel gebogene
thylchlorid-Spray zur lokalen Klteansthesie dis- Nadel) und Spritze. Alternativ Verwendung einer
kutiert werden. Kanle mit integrierter Verlngerung.
5 Palpation des Reservoirs und der Membran vor der 5 Entlften der Leitung und der Nadel mit NaCl 0,9%.
Desinfektion 5 Anstechen des Systems wie fr eine Injektion.
5 eventuell Abdecken der Umgebung mit sterilen 5 Injektion von 10 ml NaCl 0,9% zur Funktionsprfung
Tchern des Systems.
5 Hautdesinfektion ber dem Port 5 Anlegen eines Verbandes. Fixierung der Nadel mit
5 Reinigung der Hnde und berziehen von sterilen Pflaster oder einer durchsichtigen Schutzklebefolie.
Handschuhen (. Richtlinien der jeweiligen Institu- Die einfache gebogene Huber-Nadel muss mit
tion) Kompressen unterlegt werden (. Abb. 14.8).
5 Die Nadel kann bis 7 Tage im System belassen wer-
Punktion und Injektion den. In infusionsfreien Intervallen Fllen des Systems
5 Anschluss eines 3-Wege-Hahns mit 10-cm-Verlnge- mit 5 ml heparinisierter Kochsalzlsung (100 IE/ml),
rung zwischen Huber-Nadel (gerade oder gebogen) 3-Wege-Hahn geschlossen.
und Spritze. Alternativ Verwendung einer Kanle mit 5 Duschen mit liegender Huber-Nadel ist erlaubt. Der
integrierter Verlngerung. Patient muss die Einstichstelle jedoch zuvor mit
5 Entlften der Leitung und der Nadel mit NaCl 0,9%. wasserdichter Folie abdecken oder die Verband-
5 Fassen und Fixieren des Reservoirs mit 23 Fingern wechseltechnik erlernen.
(. Abb. 14.6). 5 Nach der Verabreichung von Blutbestandteilen oder
5 Einstechen der Nadel senkrecht zur Silikonmembran parenteraler Ernhrung wird das System mit mindes-
(nicht zur Haut). Bei schrgem Einstich besteht das tens 20 ml NaCl 0,9% gesplt. Da diese Infusionen
Risiko, die Nadel neben dem Port zu platzieren, oder grundstzlich langsamer einlaufen, muss das System
die Nadelspitze kommt in die Silikonmembran zu ggf. dazwischen gesplt werden.
liegen, was die Injektion unmglich macht. 3-facher 5 Nach der letzten Infusion Fllen des Systems mit 5 ml
Widerstand beim Einstich (Haut, Silikonmembran, heparinisierter Kochsalzlsung (100 IE/ml).
Bodenplatte) weisen auf eine korrekte Nadelposition 5 Gegen Ende der Injektion den 3-Wege-Hahn langsam
hin (. Abb. 14.7). schlieen (positiver Druck).
5 Injektion von 10 ml NaCl 0,9% zur Funktionsprfung 5 Fixierung des Reservoirs mit 23 Fingern und
des Systems. langsames senkrechtes Entfernen der Nadel.
5 Vor der Verabreichung der Medikamente Blut 5 Steriler Verband.
aspirieren; bei fehlender Blutaspiration Rcksprache
mit dem behandelnden Arzt vor der Verabreichung.
Blutentnahme (nicht bei arteriellen Systemen) 5 Fixierung des Reservoirs mit 23 Fingern und lang-
5 Anschluss eines 3-Wege-Hahns mit 10-cm-Verlnge- sames senkrechtes Entfernen der Nadel.
rung zwischen Huber-Nadel (gerade oder gebogen) 5 Steriler Verband.
und Spritze. Alternativ Verwendung einer Kanle mit
integrierter Verlngerung. Splung
5 Entlften der Leitung und der Nadel mit NaCl 0,9%. 5 Bei lngerem Nichtgebrauch muss das System in
5 Anstechen des Systems wie fr eine Injektion. Intervallen von 3 Monaten regelmig gesplt
5 Aspiration und Verwerfen der ersten 10 ml Blut aus werden (lngere Intervalle sind noch nicht gen-
dem Port. Wenn eine Aspiration unmglich ist, hilft gend erforscht).
oft ein Umlagern des Patienten, um die Katheter- 5 Gerade oder gebogene Huber-Nadel mit aufgesetz-
spitze neu zu positionieren. Falls die Blutentnahme ter Spritze; die Verwendung eines 3-Wege-Hahns
trotzdem nicht durchgefhrt werden kann, soll zu ist nicht unbedingt notwendig.
einem spteren Zeitpunkt ein erneuter Versuch 5 Anstechen des Systems wie fr eine Injektion.
unternommen werden. In jedem Fall soll der betreu- 5 Injektion von 10 ml NaCl 0,9% zur Funktionsprfung
ende Arzt informiert werden. des Systems.
5 Spritzenwechsel bei geschlossenem 3-Wege-Hahn. 5 Fllen des Systems mit 5 ml heparinisierter Koch-
5 Entnahme des Blutes (auch Vacutainer-System salzlsung (100 IE/ml) (7 unten)
mglich). 5 Gegen Ende der Injektion den 3-Wege-Hahn lang-
5 Splen mit 20 ml NaCl 0,9%. sam schlieen (positiver Druck).
5 Fllen des Systems mit 5 ml heparinisierter Koch- 5 Fixierung des Reservoirs mit 23 Fingern und lang-
salzlsung (100 IE/ml). sames senkrechtes Entfernen der Nadel.
5 Gegen Ende der Injektion den 3-Wege-Hahn lang- 5 Steriler Verband.
sam schlieen (positiver Druck).
14
a b
. Abb. 14.8 a Einfacher Pflasterverband nach Anstechen des Ports. b Durchsichtiger Folieverband nach Anstechen des Ports. Cave:
Einfassung des Verbindungsschlauchs verhindert den Abwrtszug und evtl. die Dislokation der Kanle. (Abb. der Klinik fr Onkologie, Uni-
versittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Das Anstechen des Ports kann bei liegendem oder sitzen-

dem Patienten vorgenommen werden.
> Vense Portsysteme knnen whrend der Therapie
und im behandlungsfreien Intervall sowohl mit
verdnnter Heparinlsung als auch mit NaCl 0,9%
gefllt werden (Bertoglio et al. 2012).
247 14
Spezielle Interventionen bei Problemen
. Tab. 14.2
. Tab. 14.2 Hinweise zu speziellen Interventionen bei vensem Zugang
Symptom Problem Ursache/Auftreten Manahmen
Schwellung, Schmerzen Katheterdekonnek- Chirurgische Verletzung oder Nadel entfernen; radiologische Kontrolle;
am Port bei Infusion tion am Port; Kathe- Fehlkonnektion; Splung mit evtl. System entfernen
terruptur Druck bei okkludiertem System
Dislokation der Nadel unter Infusionstherapie Nadel entfernen; Extravasationsprotokoll
mit Paravasat (7 Richtlinien der jeweiligen Institution)
Aspiration nicht mglich, partielle Obstruktion Katheterspitze liegt der Venen- Lagewechsel des Patienten, husten lassen,
Injektion mglich an der Katheterspitze wand an Armkreisen
Fibrin- oder Blutkoa-
heparinisierte Kochsalzlsung
gel an der Katheter-
(100 IE/l) mit leicht erhhtem
spitze
Druck injizieren und aspirieren;
bei ausbleibendem Erfolg: Durch
Arzt Injektion von Urokinase
(5.000 IE in 35 ml Kochsalz-
lsung), Aspiration nach 30 min;
3 wiederholen, anschlieend
Splen mit heparinisierter Koch-
salzlsung (100 IE/ml)
Aspiration oder Injektion Nadel im Septum schrges Einstechen der Nadel Nadel entfernen und neu platzieren
unmglich
Katheterokklusion Unterlassen der Splungen heparinisierte Kochsalzlsung (100 IE/l)
durch Fibrin- oder mit leicht erhhtem Druck injizieren und
Blutkoagel aspirieren; bei ausbleibendem Erfolg:
Durch Arzt Injektion von Urokinase
(5.000 IE in 35 ml Kochsalzlsung),
Aspiration nach 30 min; 3 wiederholen,
anschlieend Splen mit heparinisierter
Kochsalzlsung (100 IE/ml)
Aspiration oder Injektion Venenthrombose Thromboseneigung; selten Vollheparinisierung; evtl. System
unmglich, Schwellung Dislokation des Katheters in eine entfernen
des Arms, vermehrte periphere Vene
Venenzeichnung
Schwellung, Rtung, Infektion am Port frhpostoperativ bei infiziertem Blutkulturen aus dem System entnehmen;
Sekretion, Fieber Hmatom System entfernen; Antibiotikatherapie
Fieber, Schttelfrost, Kathetersepsis unsaubere Arbeitsweise; gehuft Blutkulturen aus dem System entnehmen;
Schockzustand bei Dauertherapie Vancomycin-Block oder Antibiotikathera-
pie; evtl. System entfernen
(Jordan K et al. 2008; Teichgrber 2011; Zaghal 2012)
14.2.2 Anwendungsbereich arterieller Eigenschaft der Leber, gewisse Zytostatika aufzunehmen

Zugang zur Chemoperfusion und zu metabolisieren (First-pass-Effekt), sodass die in
der Leber den Blutkreislauf gelangende Konzentration bedeutend
niedriger liegt als die in der Leber wirksame. Dies resultiert
Indikationen in einer hheren Wirkstoffkonzentration im Tumor bei
Die intrahepatoarterielle Chemotherapie wird zur geringeren systemischen Nebenwirkungen. Mit der Ein-
Behandlung primrer und sekundrer vorwiegend arteriell fhrung von implantierbaren Pumpen und der Entwick-
versorgter Lebermalignome eingesetzt (Kulaylat 2010). lung neuer Therapiemodalitten zur lokoregionren
Der Vorteil der intraarteriellen Chemotherapie liegt in der Behandlung von primren und sekundren Lebertumoren
hat die intraarterielle Chemotherapie ber ein Port-System

an Bedeutung verloren (Lewandowski 2011). Pflegerische Interventionen im Umgang mit
arteriell implantierbaren Systemen
Implantation Injektion
Nach einer Rntgendarstellung der Leberarterien zum 5 Vorgehen identisch zum vensen System
Ausschluss einer Gefvariante erfolgt die chirurgische
Implantation des Systems offen oder laparoskopisch in Infusion
Narkose. Die Katheterspitze wird in die A. gastroduodena- 5 Vorgehen identisch zum vensen System
lis eingefhrt, am Abgang aus der A. hepatica positioniert 5 Infolge des arteriellen Druckes sind Infusionen
und fixiert. Die Gallenblase wird entfernt, um einer zytos- nur mit einer externen Pumpe mglich. Bei An-
tatikabedingten Cholezystitis vorzubeugen. Der Katheter wenden einer blichen Infusion fliet spontan
wird anschlieend in einer Schleife durch die Bauchwand Blut zurck ins System mit der Gefahr der Blockie-
nach auen geleitet, wo ber dem rechten Rippenbogen rung.
der Port in einer subkutanen Tasche platziert wird.
Splung
Gebrauch des Systems 5 Vorgehen identisch zum vensen System
Der Gebrauch des Systems ist in den 7 Pflegerischen Inter- 5 Arterielle Systeme werden whrend der Therapie-
ventionen dargestellt. pausen alle 12 Wochen mit 5 ml heparinisierter
Kochsalzlsung (100 IE/ml) gesplt.

. Tab. 14.3
. Tab. 14.3 Hinweise zu speziellen Interventionen bei arteriellem Zugang zur Leberperfusion
Schwellung, Katheterruptur Splung mit Druck bei Stoppen der Injektion; radiologische Kontrolle; Ersatz des Systems
Schmerzen am okkludiertem System oder Behandlungsstopp
Port oder perito-
Katheterdis- ungengende Fixie- Stoppen der Injektion; radiologische Kontrolle; Ersatz des Systems
neale Reizung
lokation rung oder Behandlungsstopp
bei Injektion
14 Aspiration oder Katheter- Unterlassen der heparinisierte Kochsalzlsung (100 IE/ml) mit leicht erhhtem
Injektion un- okklusion Splungen Druck injizieren und aspirieren; bei ausbleibendem Erfolg:
mglich durch Arzt Injektion von Urokinase (5.000 IE in 35 ml Kochsalz-
lsung), Aspiration nach 30 min; 3 wiederholen, anschlieend
Splen mit heparinisierter Kochsalzlsung (100 IE/ml)
Thrombose erhhte Thrombo- Entfernung des Systems

der A. hepatica seneigung
Oberbauch- Cholezystitis keine Cholezystekto- Cholezystektomie

schmerzen, mie bei Implantation
Druckdolenz, des Systems (frh
evtl. Nausea, nach Chemotherapie-
Erbrechen beginn)
akute Pankrea- Frh nach Chemothe- radiologische Kontrolle; kathetertechnische Okklusion der zum
titis rapiebeginn Magen und Duodenum fhrenden Arterien
Oberbauch- Ulcus ventriculi; frh nach Chemothe- radiologische Kontrolle; kathetertechnische Okklusion der
schmerzen; evtl. Ulcus duodeni rapiebeginn zum Magen und Duodenum fhrenden Arterien
obere gastroin-
testinale Blutung
249 14
14.2.3 Anwendungsbereich
intraperitonealer Zugang Pflegerische Interventionen im Umgang mit
intraperitoneal implantierbaren Systemen
Indikationen Injektion
Die intraperitoneale Chemotherapie wird eingesetzt zur 5 In der Regel werden intraperitoneale Chemo-
lokoregionren Behandlung eines intraperitonealen therapien nicht als Injektion verabreicht.
Wachstums von ausgewhlten Tumoren (Ovarialkarzi-
nom, isolierte peritoneale Metastasierung eines gastroin- Infusion
testinalen Tumors u. a.). Dabei wird die hohe lokale Wirk- 5 Vor einer intraperitonealen Chemotherapie soll
stoffkonzentration mit einem langsamen bertritt des der Patient aufgefordert werden, die Harnblase zu
Wirkstoffs in den Systemkreislauf und einer anschlieend entleeren. Er wird anschlieend die intraperitone-
raschen Ausscheidung ber die Leber genutzt. Dement- ale Volumenzunahme durch die Infusion besser
sprechend zeigt sich eine geringere systemische Toxizitt tolerieren.
gegenber der intravensen Applikation. In der Regel 5 Die Infusionslsung sollte Raumtemperatur auf-
erfolgt die Behandlung kombiniert mit einer chirurgischen weisen, um den Patientenkomfort zu erhhen.
Reduktion der intraperitonealen Tumormassen. Die 5 Kanle der Gre 1920 G.
repetitive intraperitoneale Chemotherapie ber ein Port- 5 Anschluss eines 3-Wege-Hahns mit 10-cm-Ver-
System verliert zugunsten neuer Verfahren, z. B. der hyper- lngerung zwischen Huber-Nadel (in der Regel
thermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC), an gebogene Nadel) und Spritze. Alternativ Verwen-
Bedeutung. dung einer Kanle mit integrierter Verlngerung.
5 Entlften der Leitung und der Nadel mit NaCl
> Bedingungen fr eine erfolgreiche Behandlung sind
0,9%.
geringe Resttumormassen und eine weitrumige
5 Anstechen des Systems.
Verteilung der chemotherapeutischen Flssigkeit in
5 Injektion von 20 ml NaCl 0,9% zur Funktion-
der Abdominalhhle.
sprfung des Systems. Es empfiehlt sich, nach der
Punktion des Ports und einwandfreier Funktions-
Implantation prfung nicht zu aspirieren. Mit dieser Manahme
Die Implantation des Systems erfolgt offen im Anschluss kann das Risiko einer Katheterobstruktion gesenkt
an einen chirurgischen Eingriff zur Tumorreduktion oder werden.
laparoskopisch mit gleichzeitiger Inspektion der Bauch- 5 Anschlieen des Infusionssystems zur intraperito-
hhle und Platzieren des Katheters unter Sicht. Der Port nealen Chemotherapie.
wird ber dem Rippenbogen rechts oder links platziert 5 Anlegen eines Verbandes. Fixierung der Nadel mit
und mit dem subkutan tunnelierten Katheter konnektiert. Pflaster oder einer durchsichtigen Klebefolie. Die
Alternativ und hier nicht weiter beschrieben kann ein einfache gebogene Huber-Nadel muss mit Kom-
peritonealer Katheter eingelegt werden, der analog pressen unterlegt werden.
zum Peritonealdialysekatheter durch die Haut austritt 5 Nach Abschluss der Infusion Splen des Systems
(Tenckhoff-Katheter). Neben dem Vorteil eines greren mit 20 ml NaCl 0,9%.
Flows und der Mglichkeit, grere Mengen Aszites abzu- 5 Fllen des Systems mit 20 ml heparinisierter Koch-
lassen, berwiegen die Nachteile des Hautdurchtritts mit salzlsung (10100 IE/ml).
erhhtem Infektionsrisiko und eingeschrnkter Lebens- 5 Gegen Ende der Injektion den 3-Wege-Hahn lang-
qualitt. sam schlieen (positiver Druck).
5 Fixierung des Reservoirs mit 23 Fingern und
Gebrauch des Systems langsames senkrechtes Entfernen der Nadel.
Der Gebrauch des Systems ist in den 7 Pflegerischen Inter- 5 Steriler Verband.
ventionen dargestellt.
Splung
> Nach Abschluss der Infusion kann der Patient wh- 5 In den Therapieintervallen sind keine Splungen
rend 12 h abwechselnd fr jeweils 15 min in die ntig.
rechte und linke Seitenlage gebracht werden. Es
wird angenommen, dass damit die gleichmige
Verteilung des Chemotherapeutikums in der Bauch- Die Zunahme des Bauchumfangs durch die vermehrte
hhle gefrdert werden kann. intraabdominale Flssigkeit erfordert das Tragen von weit-
geschnittener Kleidung.

. Tab. 14.4.
. Tab. 14.4 Hinweise zu speziellen Interventionen bei intraperitonealem Zugang
Infusion nur lang- Katheterobst- Katheter-Kinking; Fibrinobst- Infusionsdruck erhhen (Beutel hher hngen); Position
sam mglich oder ruktion ruktion (lngere Liegedauer des Patienten verndern; Nadellage berprfen; Splen
unmglich und proteinreicher Aszites); mit 20 ml NaCl 0,9%;
Adhsionen; Omentum Splen mit 10 ml heparinisierter Kochsalzlsung (100 IE/
majus; Tumorwachstum ml); evtl. System entfernen; evtl. Therapie reevaluieren
Infusion mglich, partielle Fibrinobstruktion (lngere Position des Patienten verndern; Splen mit 20 ml NaCl
Aspiration unmg- Katheterok- Liegedauer und protein- 0,9%; Splen mit 10 ml heparinisierter Kochsalzlsung
lich klusion (Ventil- reicher Aszites); Adhsionen; (100 IE/ml);
mechanismus) Omentum majus; Tumor- evtl. radiologische Kontrolle; Behandlung auf jeden Fall
wachstum weiterfhren
Schwellung, Paravasat Katheterdislokation; Katheter- Stoppen der Infusion; Extravasationsprotokoll (7 Richt-

Schmerzen in der diskonnektion; peritoneales linien der jeweiligen Institution); radiologische Kontrolle;
Bauchdecke bei Leck entlang des Katheters; Katheter neu platzieren, Neukonnektion
Injektion Nadeldislokation
Peritonitische Peritonitis unsaubere Arbeitsweise Antibiotika; Entfernen des Systems

Zeichen; Fieber
14.2.4 Anwendungsbereich epiduraler te Flanke bis zum Rippenbogen tunneliert und der Kathe-
Zugang ter in mehreren Schritten durchgezogen. Der Port wird mit
dem Katheter konnektiert, in einer subkutanen Tasche auf
Indikationen dem Rippenbogen platziert und auf der Faszie fixiert.
Epidurale Katheter werden fr die Therapie chronischer
Schmerzzustnde bei fortgeschrittenen, meist metastasie- Gebrauch des Systems
renden und unheilbaren Malignomen verwendet. Diese Der Gebrauch des Systems ist in den 7 Pflegerischen Inter-
Schmerzen lassen sich gelegentlich mit systemischen ventionen dargestellt.
14 Opioiden und/oder in Kombination mit anderen Medi-
kamenten (Antidepressiva) ber lngere Zeit nur unge-
Pflegerische Interventionen im Umgang mit
ngend beherrschen. Durch die epidurale Applikation
epidural implantierbaren Systemen
von Opioiden in Kombination mit Lokalansthetika wird
Injektion
auch bei kleinen Dosen mit migen systemischen Neben-
5 Technik entsprechend dem Vorgehen bei vensen
wirkungen eine gute Schmerzlinderung erreicht.
Systemen. Keine Funktionsprfung vor der Injek-
Vorteile der epiduralen Therapie sind die erhaltene
tion.
Mobilitt des Patienten und die Mglichkeit zur ambulan-
5 Nach Bolusinjektion wird das System mit 35 ml
ten Behandlung. Nachteilig ist das Risiko der Infektion, das
NaCl 0,9% gefllt, bevor die Nadel entfernt wird.
sich auch bei optimaler Pflege des Systems nicht ganz aus-
schlieen lsst. Infusion
Alternativ knnen Katheter auch im Spinalraum plat- 5 Technik entsprechend dem Vorgehen bei vensen
ziert werden. Systemen. Keine Funktionsprfung vor der Infusion.
5 Nach der Infusion wird das System mit 35 ml
Implantation NaCl 0,9% gefllt, bevor die Nadel entfernt wird.
Der Epiduralkatheter wird in Seitenlage in Lokalansthesie 5 Verbandwechsel und Desinfektion (7 Richtlinien
eingelegt. Nach Auffinden des Epiduralraums mit einer der jeweiligen Institution).
Spezialnadel wird der Katheter vorgeschoben und die kor-
rekte Lage durch Injektion eines Lokalansthetikums und Splung
Rntgenkontrolle geprft. Anschlieend wird mit einer 5 Eine Splung ist nicht notwendig.
Hohlnadel die Subkutis von der Austrittsstelle um die rech-
251 14
14.2.5 Anwendungsbereich intraventriku- sttzen sich nicht auf Evidenz, sondern auf Empfehlungen
lrer Zugang (Ommaya-Reservoir) der Hersteller von Port-Systemen (Camp-Sorrell 2007,
Fernndez-de-Maya 2013).
Indikationen Gefordert werden prospektive randomisierte multi-
Das Ommaya-Reservoir wurde ursprnglich zur Therapie zentrische Studien, um anhand von groen Fallzahlen die
der Pilzmeningitis entwickelt. Spter fand es Verwendung sichersten und effektivsten Strategien beim Einsatz und
in der Onkologie zur Therapie und Verhtung der menin- Unterhalt von Port-Systemen zu ermitteln. Basierend auf
gealen Leukmie, v. a. bei Kindern. Die Indikation wurde den aktuellen Literaturberichten knnen fr die Anwen-
im Laufe der Zeit auf inoperable, primre und sekundre dung vollstndig implantierbarer Port-Systeme die in der
Hirntumoren erweitert. Ein groer Vorteil gegenber der 7 bersicht gelisteten Empfehlungen gegeben werden
systemischen Verabreichung der Zytostatika besteht in der (Camp-Sorrell 2011).
Umgehung der Blut-Hirn-Schranke.
Implantation Empfehlungen zur Anwendung vollstndig

Die Implantation erfolgt in Allgemeinnarkose durch eine implantierbarer Port-Systeme
halbrunde Inzision seitlich der Mittellinie hinter dem fron- 5 Hautdesinfektion: Die Haut ber dem Port kann
talen Haaransatz. Durch diese Schnittfhrung wird die mit einer 70%igen Alkohollsung, einer Iodtinktur
Haut ber dem Reservoir fr einige Zeit denerviert, sodass oder 2%igem Chlorhexadin wirksam desinfiziert
die Injektionen vllig schmerzfrei mglich sind. ber ein werden. Alle Empfehlungen untersttzen den
Bohrloch wird ein Katheter durch den Frontallappen in Einsatz einer dieser Substanzen, um durch den
das Vorderhorn des Seitenventrikels eingefhrt. Nachdem Katheter ausgelste Infektionen zu verhindern
die Lage durch eine Rntgenkontrastdarstellung berprft (Lebeaux 2014).
wurde, wird der Katheter am Reservoir befestigt, das 5 Verbnde: Sowohl transparente Abdeckungen
Reservoir am Schdel fixiert und die Wunde verschlossen als auch Verbnde aus Gaze knnen verwendet
(. Abb. 14.9). werden. Die neueren, transparenten Verbnde
(Schutzfolien) bestehen aus wasserdampfdurch-
Gebrauch des Systems lssigen Materialien. Damit kommt es durch den
Anwendung und Pflege des Ommaya-Reservoirs werden fehlenden Flssigkeitsstau seltener zu Infektio-
nur vom Arzt ausgefhrt. nen. Gazeverbnde sollten aus diesem Grund
nicht bermig dick und, soweit mglich, fr
Feuchtigkeit durchlssig angebracht werden.
14.2.6 Offene Fragen zur Port-Benutzung 5 Splungsintervall: Die meisten Hersteller emp-
fehlen, Port-Systeme alle 4 Wochen unter Einsatz
In vielen Belangen mangelt es der klinischen Praxis bislang von Heparin zu splen. Literaturberichte belegen
an ausreichender Evidenzbasierung. Zahlreiche Ablufe jedoch, dass Splungen lediglich alle 3 Monate
als ausreichend und sicher anerkannt werden
knnen (Ignatov 2010).
5 Spllsungen: In der lteren Literatur wird der
Einsatz von niedrig dosierten Heparinlsungen
fr das Fllen des Systems nach der Splung
empfohlen. Neue Studien zeigen, dass das
System ohne erhhte Infektions- oder Verschluss-
rate auch mit NaCl 0.9% gefllt werden kann
(Bertoglio 2012; Goossens 2013). Unter Berck-
sichtigung des Risikos einer heparininduzierten
Thrombozytopenie, bleibt es deshalb der ein-
zelnen Institution berlassen, welche Methode sie
zur Fllung des Systems verwenden will.
5 Wechsel der Huber-Nadel: Die Empfehlungen zur
maximalen Liegedauer von Huber-Nadeln variie-
ren in zahlreichen Publikationen von 72 h bis
. Abb. 14.9 Implantationssitus eines intraventrikulren Port-Systems 7 Tagen. Lngere Intervalle fhren zu vermehrten
(Ommaya-Reservoir). Lage der Katheterspitze im Seitenventrikel
. Tab. 14.5 Anforderungen fr Pumpensysteme fr Chemo-

Hautentzndungen, Verkrustung, Hautretraktion
therapie
und erhhen das Infektionsrisiko.
5 Thromboseprophylaxe: Eine lngerfristige Eigenschaft Anforderung
Thromboseprophylaxe nach Einlage eines ven-
sen Port-Systems hat keinen Einfluss auf die Inzi- Przision Frdermenge 5% des gewnschten
Infusionsvolumens
denz einer lokalen Venenthrombose und wird
deshalb nicht empfohlen (Chaukiyal 2008; Jordan Bedienung einfache und rasche Bedienbarkeit fr die
2008). Reservoirfllung und Erstellung der Funk-
tionsbereitschaft
Flexibilitt breites Spektrum mglicher Frdermengen

(21800 ml/d); Medikamentenreservoir
whlbar von 2250 ml
14.3 Pumpen
Sicherheit Kontrollmechanismen bei Peristaltik-/
Spitzenpumpen fr:
Frderung und Erhalt der Selbststndigkeit der Patienten
Batteriespannung
sind wesentliche Bestandteile einer erfolgreichen Behand- Reservoirfllung
lung. Dieses Therapieziel kann nicht zuletzt durch eine gut Pumpenmechanik
vorbereitete frhzeitige Entlassung aus dem Krankenhaus
stabile Hllen zur Vermeidung unabsicht-
erreicht werden, soweit damit nicht eine Gefhrdung von licher Manipulationen und zum Schutz des
Patient oder Umgebung verbunden ist. Daher ist es nicht Gerts
verwunderlich, dass in der Onkologie zunehmend eine
Verlagerung der Chemotherapien vom stationren in den
ambulanten Bereich stattfindet. Vor diesem Hintergrund
sind tragbare Pumpen seit mehreren Jahren fester Bestand- 14.3.2 Merkmale und technische
teil der Dauertherapie bei Krebspatienten. Eigenschaften der verschiedenen
Pumpentypen
14.3.1 Einsatz von Pumpen in der Onkologie In der Onkologie verwendete Pumpen unterscheiden sich
durch verschiedene Merkmale von anderen Pumpen, wie
In der onkologischen Behandlung werden die folgenden sie in der Ansthesie, von Diabetikern und in der Endo-
Indikationen zur Anwendung einer Pumpe definiert: krinologie verwendet werden (. Tab. 14.5).
4 kontinuierliche Verabreichung von Zytostatika oder Bezglich ihres Funktionsprinzips werden 4 Pumpen-
14 Immunmodulatoren typen unterschieden:
4 intravense Verabreichung von Schmerzmitteln ber 4 Ballonpumpe
ein Port-System (falls alle anderen Applikationswege 4 Peristaltikpumpe
nicht wirksam genutzt oder nicht einsetzbar sind) 4 implantierbare Pumpen (programmierbare Ballon-
4 Schmerzmittelgabe ber ein peridurales Port-System pumpe)
4 intravense Verabreichung von Antibiotika konti- 4 Spritzenpumpe (in der Regel fr stationre Behand-
nuierlich oder mehrmals tglich ber eine bestimmte lungen; hier nicht weiter beschrieben).
Zeit (intermittierend).
Ballonpumpe
> Die Entscheidung, eine Pumpe zu verwenden, hngt
Dieser Pumpentyp wird zur kontinuierlichen Verab-
zunchst vom Nutzungszweck ab, daneben jedoch
reichung von Zytostatika verwendet und ist fr den Ein-
auch von den finanziellen Mglichkeiten der medi-
malgebrauch vorgesehen. Im Vergleich mit Peristaltik-
zinischen Institution und der Finanzierung durch
pumpen sind Ballonpumpen bedeutend billiger, bequemer
die Krankenversicherung
zu tragen und einfacher bedienbar (. Abb. 14.10).
Pumpenmiete, Einmalpumpen und Verbrauchsmateria- Die Ballonpumpe enthlt einen elastischen Ballon in
lien werden von der Krankenversicherung in der Regel einer Kunststoffhlse als Medikamentenreservoir. An des-
bernommen. sen Ausgang ist eine Kapillare mit einer genau definierten
Durchflusskapazitt eingebaut. Diese Durchflussrate kann
nicht verndert werden. Der Frderdruck auf die Kapillare
ist durch die Elastizitt des Ballons gewhrleistet, sodass
keine Energiezufuhr von auen notwendig ist. Alarm-
14.3 Pumpen
253 14
Peristaltikpumpe (programmierbare Pumpe)
Die Peristaltikpumpe wird zur kontinuierlichen Verabrei-
chung von Zytostatika verwendet, aber v. a. zur medikamen-
tsen Schmerztherapie, da sie auch Bolusgaben ermglicht.
Dieser Pumpentyp ist eine Miniaturisierung der gngi-
gen Infusomaten. Er ist elektrisch ber Batterien betrieben
und besteht aus einem festen Teil mit Motor, Mikropro-
zessor, Tastenfeld und Anzeigefeld einerseits und dem
Reservoirteil andererseits. Alle Pumpen dieses Typs sind
mit verschiedenen audiovisuellen Alarmen und Kontrol-
len ausgerstet (. Abb. 14.12).
Peristaltikpumpen knnen fr eine kontinuierliche
oder eine intermittierende Verabreichung von Medikamen-
ten programmiert werden. Aufwendigere Modelle ermg-
. Abb. 14.10 Ballonpumpen lassen sich bequem in einem ent- lichen zustzlich eine chronobiologische Verabreichung
sprechenden Beutel am Hosengrtel tragen. (Abb. von Oncomedical, von Zytostatika, bei der die Verabreichungszeit, -menge
mit frdl. Genehmigung) und -dauer frei whlbar sind. Die maximale Flussmenge
variiert bei Peristaltikpumpen von 0,175 ml/h. Durch die
frei whlbare Infusionsgeschwindigkeit erbrigt sich das
systeme und Kontrollen sind in dieser rein mechanischen Umrechnen der Medikamentenverordnung auf ml/h.
Pumpe nicht mglich. Die Pumpe wird in verschiedenen > Frei programmierbare Peristaltikpumpen erfordern
Kapillargren (fr verschiedene Flussraten) und die Eingabe des Medikamentenvolumens, der Dauer
verschiedenen Ballonreservoirgren (fr verschiedene der Verabreichung und der gewnschten Therapie-
Flssigkeitsmengen) angeboten (. Abb. 14.11). pausen.
Da die Durchflussmenge durch die jeweils gewhlte
Kapillargre vorgegeben ist, muss die Medikamenten- Implantierbare Pumpen
konzentration an die Durchflussmenge pro Tag und die Implantierbare Pumpen werden zur Behandlung chroni-
Ballonreservoirgre angepasst werden. Die Medikamen- schen Schmerzen nichtmaligner Ursache (epidurale
tenverordnung wird auf ml/h umgerechnet. Die Pumpen- Katheterlage) und selten zur lokoregionren Chemothera-
funktion wird von der Schwerkraft nicht beeinflusst, daher pie (Leber) eingesetzt und deshalb hier nur kurz erwhnt.
kann die Infusion unabhngig von der Lage der Pumpe Das Funktionsprinzip entspricht demjenigen einer Ballon-
erfolgen. Dagegen variiert die Genauigkeit der Pumpe pumpe. Gleichzeitig kann die Funktion der Pumpe von
stark mit der Vernderung der Umgebungstemperatur und auen drahtlos programmiert werden. Das Gert hat
dem Gegendruck durch den Blutkreislauf. Die Ballon- ungefhr die Gre eines Pacemakers und kann auf dem
pumpe ist auf vense Blutdruckverhltnisse geeicht. Rippenbogen vollstndig subkutan implantiert werden.
a b
. Abb. 14.11 Beispiel Ballonpumpe. a In geflltem Zustand. b nach vollstndiger Entleerung. (Abb. von Baxter Schweiz AG, mit frdl. Geneh-
migung)
pumpen ist es mglich, das Tastenfeld durch einen Code

zu sperren. Je nach Modell lassen sich verschiedene Alarm-
funktionen mit audiovisuellen Signalen und Anzeige auf
einem LCD-Display programmieren.
Es existieren keine Studien oder Daten der Hersteller,
die einen Vorteil einer Ballon- im Vergleich mit einer
Peristaltikpumpe hinsichtlich der Therapieergebnisse
zeigen. Die Dosierungsdifferenzen und das Therapieout-
come sind bislang nicht verglichen worden.
Anforderungen an den Hersteller

Damit ein Pumpensystem sicher angewendet werden
kann, ist die gewissenhafte Untersttzung seitens des
Herstellers wichtig. Dazu gehren:
4 bersichtliche, in mehreren Sprachen abgefasste
Bedienungsanleitungen
4 Schulungen und bei Gerteeinfhrung anfnglich
direkte Instruktionen des Pflegepersonals durch
Firmenvertreter
4 jederzeit Gewhrleistung des Materialnachschubs.
. Abb. 14.12 Programmierbare Peristaltikpumpe (CADD-Legacy 1,
Smith Medical). (Abb. von Smith Medical AG, mit frdl. Genehmigung) Aufgaben des Pflegepersonals
Die Aufgaben, die durch eine Therapie mit tragbaren Pum-
pen entstehen, werden je nach medizinischer Institution
14.3.3 Auswahlkriterien und Nutzungs- und Land unterschiedlich verteilt. Aufgaben der Pflegen-
aspekte den sind:
4 sichere Handhabung der Pumpe
Individuelle Auswahl der geeigneten Pumpe 4 sichere Zubereitung der Medikamente mit der ent-
Fr die Auswahl und Anschaffung der geeigneten Pumpe sprechenden Verdnnung
sind u. a. folgende berlegungen relevant: 4 sorgfltige Einschtzung der Ressourcen des Patien-
4 Welche Medikamente werden verabreicht? ten und dessen Angehrigen
4 Welcher Verabreichungsmodus ist erforderlich: 4 Information und Instruktion des Patienten und
14 5 kontinuierlich dessen Angehrigen
5 intermittierend 4 Sicherstellung der fachlichen Betreuung bei ambulan-
5 chronobiologisch (angepasst an den sog. biolo- ten Patienten
gischen Rhythmus des Patienten)? 4 Instruktion der vor Ort ttigen Pflegepersonen bei
4 Welche Eingriffsmglichkeiten soll der Patient haben: Bedarf
5 keine Einflussmglichkeit bei Zytostatika 4 Sicherstellung von Materialnachschub, auch fr den
5 Bolusapplikation (Schmerzmittel) Notfall.
5 Steuerung der Infusionsgeschwindigkeit?
4 Welche Flssigkeitsvolumina werden pro Zeiteinheit Anforderungen an den Patienten
blicherweise bentigt: Wichtigste Anforderung an den Patienten ist die Zuverls-
5 sehr kleine Mengen sigkeit, Probleme zu erkennen und zu melden. Allgemein
5 Mini-Infusomat (hohe Durchflussmengen)? richtet sich die bertragung der Verantwortung an den
4 Im Einzelfall lohnt sich fr eine (lebens-) lange Patienten nach dessen Bereitschaft und Fhigkeit zur Mit-
Therapieaussicht (z. B. bei Thalassmie oder myelo- arbeit. Folgende Punkte spielen dabei eine wichtige Rolle:
dysplastischem Syndrom fr die tgliche subkutane 4 Vertrauen zu Arzt und Pflegenden
Medikamentenverabreichung) die persnliche 4 Kenntnisse ber Therapieablauf und Medikamente
Anschaffung einer Peristaltikpumpe 4 keine Angst vor den technischen Aspekten der Gerte
4 Hilfe durch die Angehrigen.
Die heute verwendeten Pumpenmodelle sind so sicher,
dass die Mglichkeit einer unvorhergesehenen Entleerung Bei einem ngstlichen oder unsicheren Patienten ber-
der Pumpe praktisch ausgeschlossen ist. Bei Peristaltik- nehmen Arzt und Pflegende alle Aufgaben an der Pumpe,
Literatur
255 14
d. h. der Patient kann sich bei Unklarheiten, wenn das Literatur
Reservoir leer ist oder ein Alarm ertnt jederzeit melden.
Bertoglio S et al. (2012) Efficacy of normal saline versus heparinized
> Hilfe innerhalb krzester Zeit, direkt oder durch saline solution for locking catheters of totally implantable long-
term central vascular access devices in adult cancer patients.
telefonische Beratung, muss in jedem Fall rund um
Cancer Nurs 35 (4): 3542
die Uhr fr den Patienten gewhrleistet sein!
Camp-Sorrell D (ed) (2011) Access device guidelines: Recommenda-
tions for nursing practice and education. 3rd edn. Oncol Nursing
Soc
Chaukiyal P et al. (2008) Thromboprophylaxis in cancer patients with
14.3.4 Information des Patienten central venous catheters. Thromb Haemost 99 (1): 3843
Fernndez-de-Maya J et al: (2013) Variability in management of
Information und Anleitung des selbststndigen Patienten implantable ports in oncology outpatients. Eur J of Oncol Nurs 17
mssen folgende Punkte umfassen: (6): 835840
Goossens GA et al (2013) Comparing normal saline versus diluted
4 allgemeine Bedingungen:
heparin to lock non-valved totally implantable venous access
5 Kontrolle der Einstichstelle, je nach Zytostatikum devices in cancer patients: a randomised, non-inferiority, open
bis zu 3/Tag. trial. Ann Oncol 24 ( 7): 18921899
5 Die Patienten sollten wissen, wie mit den Pumpen Jordan K et al. (2008) Venous access ports: frequency and manage-
geduscht werden kann. ment of complications in oncology patients. Onkologie; 31 (7):
404410
5 Alle notwendigen Materialien mssen zu Hause
Ignatov A et al. (2010) Interval between port catheter flushing can be
vorhanden sein (ambulante Patienten). extended to four month. Gynecol Obstet Invest 70 (2): 9194
4 Umgang mit Peristaltikpumpen: Kulaylat MN et al. (2010) Regional treatment of colorectal liver metas-
5 Starten und Stoppen der Pumpe bei Strungen. tasis. J Surg Oncol 101(8): 693698
5 berprfen der korrekten Pumpenfunktion, Lebeaux D et al. (2014) Management of infections related to totally
Flussrate. implantable venous-access ports: challenges and perspectives.
Lancet Infect Dis 14 (2): 146159
5 Korrekte Position der Klemme und des 3-Wege
Lewandowski RJ et al. (2011) Transcatheter intraarterial therapies:
Hahns. Rationale and overview. Radiology 259 (3): 641657
5 Vorgehen bei Batteriewechsel und auf jeden Fall Narducci F et al. (2011) Totally implantable venous access port sys-
bei Reservoirwechsel. tems and risk factors for complications:A one-year prospective
5 Alarmfunktionen. study in a cancer centre. Eur J Surg Oncol 37 (10): 913918
Teichgrber UK et al. (2011) Portsysteme als integraler Bestandteil von
4 Umgang mit Ballonpumpen:
Chemotherapien. Deutsches rzteblatt 109 (9): 147153
5 Die Pumpe soll nicht der direkten Sonnenein- Zaghal A et al. (2012) Update on totally implantable venous access
strahlung ausgesetzt sein. devices. Surg Oncol 21 (3): 207215
5 Ballonpumpen sind geruschlos und knnen ber-
all und diskret getragen werden. Weiterfhrende Literatur
Camp-Sorrell D (2007) Clinical dilemmas: vascular access devices.
> In Fllen, in denen der Patient die bereits geleerte Semin Oncol Nurs 23 (3): 232239
Pumpe versptet abhngen kann, kann einer Ver- Camp-Sorrell D (2010) State of the science of oncology vascular access
devices. Semin Oncol Nurs 26 (2): 8087
stopfung des Ports mit der Gabe von 1 ml Heparin
Chernecky C ed. (2010) Vascular access in oncology care. Semin Oncol
5.000 IE/ml in das Reservoir mit hoher Sicherheit Nurs 26 (2)
vorgebeugt werden. Xuying Li et al. (2015) Multifactor analysis of malposition of peripher-
ally inserted central catheters in patients with cancer. Clin J Oncol
Nurs 19 (4): E70-E73
14.3.5 Fazit Internet Adressen

http://tumorsprechstunde.ch/2012/11/21/port-a-cath-was-sie-
Die vorgestellten Pumpen sind eine nicht mehr wegzuden- wissen-sollten/
http://www.krebsinformationsdienst.de/behandlung/chemothera-
kende Ergnzung im modernen onkologischen Therapie-
pie-portsysteme.php
konzept. Sie erhhen ohne Zweifel die Lebensqualitt des http://www.pflegewiki.de/wiki/Port-System
Patienten durch die gewonnene Selbststndigkeit und das
ambulante Verfahren.
257 15
Schutzmanahmen
beim Umgang mit Zytostatika
15.1 Einleitung und Definitionen 259
15.2 Toxische Wirkungen 259
15.3 Wissenschaftliche Untersuchungen 259
15.4 Rechtliche Regulierung beim Umgang mit Zytostatika 260

15.4.1 Rechtliche Grundlagen 260
15.4.2 Landesspezifische Entwicklung der Zubereitungsttigkeit 261
15.4.3 Beschftigungsverbot fr schwangere und stillende
Arbeitnehmerinnen 261
15.5 Schutzmanahmen bei der Zubereitung

von Zytostatika 262
15.5.1 Arbeitsplatz 262
15.5.2 Persnliche Schutzausrstung 262
15.5.3 Arbeitstechnik 263
15.6 Schutzmanahmen bei der Verabreichung

von Zytostatika 264
15.7 Schutzmanahmen bei der Entsorgung

von kontaminiertem Material 264
15.7.1 Allgemeine Richtlinien 264
15.7.2 Einwegmaterial 264
15.7.3 Zytostatikareste 264
15.7.4 Exkremente und Wsche 265
15.8 Schutzmanahmen beim Umgang

mit oralen Zytostatika 265
15.9 Schutzmanahmen beim Transport von Zytostatika 265

15.10 Information von Patienten und Angehrigen 265
15.11 Vorgehen bei unbeabsichtigter Freisetzung

von Zytostatika 266
15.11.1 Kontamination von Personen 266
15.11.2 Kontamination von Arbeitsplatz und Material 266
15.11.3 Spill-Kit 267
15.12 Instruktion des Personals 267

15.12.1 Ausbildung und Schulung 267
15.12.2 Organisatorische Manahmen 267
Literatur 267
15.3 Wissenschaftliche Untersuchungen
259 15
15.1 Einleitung und Definitionen 4 reproduktionsschdigende Wirkung: Auslsen von
Missbildungen des Ftus oder Embryos bei Exposi-
Beim Umgang mit Zytostatika besteht fr Pflegende bei tion whrend der Schwangerschaft
einer ungeschtzten Exposition das Risiko einer mutage- 4 Reizwirkung: an Haut und Schleimhuten.
nen oder reproduktionsschdigenden Wirkung oder bei
direktem Hautkontakt einer Hautreizung. Werden die in Sie werden daher im Arbeitsschutzrecht als CMR-Arznei-
Empfehlungen und Gesetzen definierten Schutzmanah- mittel aufgefhrt (canzerogen, mutagen, reproduktions-
men eingehalten, besteht jedoch keine Gefahr. In diesem schdigend).
Kapitel werden mgliche Risiken und die entsprechenden Das Risiko der reproduktionsschdigenden und karzi-
Schutzmanahmen vorgestellt. In offiziellen Vorschriften nogenen Wirkung ist fr Patienten, die mit Zytostatika in
werden nicht nur die klassischen Zytostatika, sondern therapeutischen Dosierungen behandelt werden, bekannt.
auch monoklonale Antikrper und Kinase-Hemmer als Dieses (geringe) Risiko muss im Einzelfall gegen den
Zytostatika bezeichnet (bgw 2009). Entsprechend sind im mglichen Nutzen einer Behandlung abgewogen werden.
folgenden Text unter Zytostatika alle tumorwirksamen Im Gegensatz dazu wird die Gefahr fr das Personal, das
Medikamente zu verstehen. Zytostatika ungeschtzt zubereitet und verabreicht, unter-
Vor der Diskussion von mglichen schdigenden Wir- schiedlich diskutiert. Da eine Gefhrdung nicht aus-
kungen mssen zwei Begriffe definiert werden: geschlossen werden kann, wird von einer mglichen
gesundheitlichen Gefhrdung ausgegangen. Entsprechende
Definition Empfehlungen zu Schutzmanahmen und gesetzliche
Exposition Als Exposition wird in der Medizin das Bestimmungen sind deshalb einzuhalten.
Ausgesetztsein des Krpers gegenber schdigenden Eine Kontamination des Personals ist mglich ber:
Umwelteinflssen bezeichnet. Ein Passivraucher bei- 4 direkten Hautkontakt durch Tropfen
spielsweise ist gegenber Zigarettenrauch exponiert. 4 direkten Kontakt der Augen durch Spritzer
Eine Exposition muss nicht unbedingt krank machen, 4 Inhalation von Aerosolen (Mikropartikel, die beim
sie ist aber eine mgliche Ursache fr eine Gesund- Aufziehen des Medikamentes aus der Ampulle entwei-
heitsschdigung. chen knnen) ber Nasen- oder Mundschleimhaut
4 direkten Kontakt mit Ausscheidungen der Patienten
nach Zytostatikatherapie.
Definition
Kontamination Als Kontamination wird eine Verun-
reinigung durch unerwnschte, in der Regel schdli- 15.3 Wissenschaftliche Untersuchungen
che Stoffe bezeichnet. Kontaminiert werden knnen
z. B. Systeme (Gewsser), Materialien (Atemluft, Kontamination Mit verschiedenen Untersuchungen
Arbeitsplatz), Lebensmittel oder Organismen. Der konnte sowohl eine Kontamination der Umgebung (Luft,
Reinigungsvorgang zur Beseitigung der Kontamina- Arbeitsflchen) wie auch eine Inkorporation von kleinsten
tion heit Dekontamination. Speziell bei Organismen Mengen von Zytostatika in Blut und Urin von Mitarbeitern
bezeichnet der Begriff Kontamination eine uerliche nachgewiesen werden v. a. wenn Schutzmanahmen
Verunreinigung. Bei der Aufnahme der Stoffe in den nicht bercksichtigt wurden (Connor et al. 2007).
Krper, beispielsweise durch Verschlucken oder Ein-
atmen, spricht man von Inkorporation. Chromosomenanomalien An Chromosomen von zytosta-
tikaexponierten Personen, die an Sicherheitswerkbnken
arbeiteten, konnte keine Hufung von Anomalien (Chro-
mosomenaberrationen, Schwester-Chromatid-Austausch,
15.2 Toxische Wirkungen DNA-Brche) festgestellt werden.
> Wurden Zytostatika in Sicherheitswerkbnken
Viele tumorwirksame Medikamente, vor allem die klassi-
zubereitet, konnte keine karzinogene oder mutagene
schen Zytostatika, besitzen Eigenschaften, die potenziell
Wirkung bei den Mitarbeitern gefunden werden.
die Sicherheit am Arbeitsplatz gefhrden knnen:
Lediglich bei der Zubereitung von Zytostatika ohne
4 karzinogene Wirkung: krebserzeugende Wirkung
Schutzmanahmen wurden in einzelnen Studien
(7 Kap. 9.11.1)
Chromosomenanomalien nachweisen.
4 mutagene Wirkung: permanente und vererbliche Ver-
nderungen des genetischen Materials der Zellen Erkrankungen ber mgliche Erkrankungen von Mit-
arbeitern, die auf den Umgang mit Zytostatika zurck-
260 Kapitel 15 Schutzmanahmen beim Umgang mit Zytostatika
zufhren sind, ist nur selten und v. a. aus der Zeit vor der vorzugsweise im onkologischen Ambulatorium. In den on-
Einfhrung der seit den 1990er-Jahren gebruchlichen kologischen Praxen ist die Zubereitung unter rztlicher Ver-
Schutzmanahmen berichtet worden (Hemminki 1985). antwortung durch das medizinische Fachpersonal blich.
Somit betrifft die rechtliche Regulierung der Zuberei-
> Epidemiologischen Untersuchungen zufolge be-
tungsttigkeit unter rztlicher Verantwortung vor allem
steht fr Personen, die Zytostatika zubereiten oder
die Schweiz.
verabreichen, bei Einhalten der heute empfohlenen
Schutzmanahmen kein erhhtes Krebsrisiko.
Schdigende Wirkungen bei schwangeren und stillenden 15.4.1 Rechtliche Grundlagen

Frauen Einzelne Untersuchungen weisen mit methodi-
schen Einschrnkungen darauf hin, dass ein ungnstiger Der Umgang mit Arzneimitteln ist stark reguliert. Die
Schwangerschaftsverlauf dann mglich ist, wenn Frauen Patientensicherheit und damit die Produktsicherheit wer-
whrend der Schwangerschaft ohne geeignete Schutzma- den im Arzneimittelrecht reglementiert. Die Regulierung
nahmen Zytostatika handhaben. In einer Metaanalyse der Arbeitssicherheit verteilt sich auf verschiedene Rechts-
konnte allerdings keine statistisch signifikante Hufung gebiete wie das Arbeitsschutzrecht (D) bzw. Arbeitsrecht
von Spontanaborten nachgewiesen werden (Quansah und (CH), das Sozialversicherungsrecht und das Umweltrecht.
Jaakkola, 2010).
Eine Zunahme kongenitaler Missbildungen bei Exposi- Arzneimittelrecht Im Arzneimittelrecht haben sich im
tion whrend der Schwangerschaft konnte bislang weder Laufe der Zeit mehrere spezifische internationale Qualitts-
sicher nachgewiesen noch ausgeschlossen werden. Unter- sicherungssysteme, sog. Gute Praxen, entwickelt, z. B.:
suchungen ber den Schwangerschaftsverlauf von Mit- 4 Gute Herstellungspraxis (GMP good manufac-
arbeiterinnen mit Exposition von Zytostatika, die whrend turing practice)
der Schwangerschaft konsequent Schutzmanahmen gegen 4 Gute klinische Praxis (GCP good clinical
mgliche Kontamination angewendet haben, stehen aus. practice) fr die klinische Forschung.
Ebenfalls ist unklar, ob das Stillen durch exponierte Mtter
Die Berechtigung von rzten und medizinischem Fach-
einen Einfluss auf das Kind hat. Schwangere und stillende
personal zum Umgang mit Arzneimitteln beschrnkt sich
Frauen drfen deshalb nicht an exponsitionsgefhrdeten
auf verwendungsfertige Arzneimittel (Fertigarzneimittel).
Arbeitspltzen beschftigt werden (7 Abschn.15.4.3).
Diese werden unterteilt in
4 verwendungsfertige zugelassene Arzneimittel,
4 verwendungsfertige Prfarzneimittel (verwendungs-
15.4 Rechtliche Regulierung fertige Arzneimittel im klinischen Versuch).
beim Umgang mit Zytostatika
Schweiz: Herstellung in kleinen Mengen und Zubereitung gem
Im Folgenden wird auf die verschiedenen rechtlichen Fachinformation
15 Regulierungen beim Umgang mit Zytostatika eingegan- Die Zubereitung eines zugelassenen Arzneimittels ist definiert als Vor-
bereitung (Rekonstitution) eines zugelassenen, verwendungsfertigen
gen. Besonders bercksichtigt wird dabei die Zubereitung Arzneimittels gem konkreter Anweisungen in der Fachinformation
anwendungsfertiger Zytostatikalsungen durch den Arzt zur Applikation (Verabreichung, Anwendung) an einer Patientin oder
oder durch medizinisches Fachpersonal unter rztlicher einem Patienten durch eine hierzu berechtigte Person. Die Verant-
Verantwortung. wortung liegt beim behandelnden Arzt, ausfhrende Personen sind
der Arzt sowie Pflege- und pharmazeutische Fachpersonen.
Die Zubereitung hat sich in den einzelnen Lndern
Die Herstellung in kleinen Mengen steht dem Apotheker und seinem
unterschiedlich entwickelt: Fachpersonal offen und umfasst alle Arbeitsgnge wie Beschaffung
Deutschland: In Krankenhusern erfolgt die Zube- von Material und Produkten, Produktion, Qualittskontrolle, Frei-
reitung von anwendungsfertigen Zytostatikalsungen in gabe, Lagerung und Auslieferung von Arzneimitteln und die dazuge-
der Krankenhausapotheke, fr hmatoonkologische hrigen Kontrollen.
Als rechtliche Basis fr beide Definitionen dient die Pharmacopoea
Praxen wird die Zubereitung in spezialisierten Offizinapo-
Helvetica 10 (2006) mit den Kapiteln 20.1 Regeln der Guten Herstel-
theken durchgefhrt. lungspraxis fr Arzneimittel in kleinen Mengen und 20.2 Regeln
sterreich: In Krankenhusern erfolgt die Zuberei- der Guten Herstellungspraxis fr Zytostatika in kleinen Mengen.
tung von anwendungsfertigen Zytostatikalsungen in der EU/Schweiz: Herstellung und Zubereitung von Prfarzneimitteln
Krankenhausapotheke. Onkologische Schwerpunktpraxen Die rechtliche Grundlage fr die Zubereitung von Prfarzneimitteln
unter rztlicher Verantwortung durch medizinisches Fachpersonal fin-
gibt es in sterreich nur wenige.
det sich seit 2010 im Anhang 13 der EU-GMP Herstellung von klini-
Schweiz: In Krankenhusern erfolgt die Zubereitung schen Prfprparaten. Wenn die Zubereitung (reconstitution) durch
teils in der Spitalapotheke, teils unter rztlicher Ver- eine hierzu berechtigte Person gem Studienprotokoll oder Prfer-
antwortung durch medizinisches Fachpersonal, letzteres information erfolgt, wird keine Herstellungsbewilligung verlangt.
15.4 Rechtliche Regulierung beim Umgang mit Zytostatika
261 15
Zusammenfassend kann aus den verschiedenen nationa- Schweiz Die Schweizerische Gesellschaft fr Medizini-
len und internationalen arzneimittelrechtlichen Regel- sche Onkologie (SGMO) betrachtet die sichere Zuberei-
werken herausgelesen werden, dass es dem Arzt und dem tung von Arzneimittellsungen, insbesondere von Zytos-
medizinischen Fachpersonal erlaubt ist, Arzneimittel zur tatika, als eine Kernttigkeit ihrer Mitglieder.
parenteralen Anwendung zuzubereiten, wenn die Zuberei- Als Rechtsgrundlagen dienen das Medizinalberufege-
tung im Rahmen einer arzneimittelbehrdlich genehmigten setz (MedBG), das die Aus-, Weiter- und Fortbildung im
Anweisung (Fachinformation oder Studienprotokoll/Pr- sicheren Umgang mit Arzneimitteln reglementiert, sowie
ferinformation) erfolgt und wenn die Arzneimittellsung das Heilmittelgesetz (HMG), das fr den sicheren Umgang
fr einen eigenen Patienten bestimmt ist. mit Arzneimitteln alle Manahmen verlangt, die nach
Stand von Wissenschaft und Technik erforderlich sind,
Arbeitsschutzrecht damit die Gesundheit des Patienten nicht gefhrdet wird.
Das Arbeitsschutzrecht reglementiert den Schutz des
Als Basis fr die sichere Zubereitung von Zytostatikalsungen aus zu-
Arbeitnehmers. An CMR-Arzneimittel werden spezielle gelassenen Arzneimitteln dienen die konkreten Anweisungen in den
Anforderungen gestellt, die sich in landesspezifischen Vor- behrdlich zugelassenen Fachinformationen, bei Prfarzneimitteln
schriften und Empfehlungen niederschlagen: die Anweisungen im Studienprotokoll und in der Prferinformation
(investigators brochure).
Deutschland Gefahrenstoffverordnung, TRGS 525, Merk-
blatt M620 Zytostatika im Gesundheitsdienst, Ausgabe Bei der Zubereitung unter rztlicher Verantwortung wird
2008/ Stand 2009, aktuell in berarbeitung. in der Schweiz von der SUVA eine Zytostatikawerkbank
empfohlen, welche die DIN-Norm 12980 (aktuell gltig:
Schweiz Suva-Empfehlungen Sicherer Umgang mit 12980:2016-10) erfllt.
Zytostatika, 8. Auflage 2011 (letzte berarbeitung 2004).
Ein Reinraum als Standort fr die Zytostatikawerkbank wird von den
Heilmittelbehrden nicht vorgeschrieben. Er ist nicht erforderlich,
sterreich Bundesministerium fr Gesundheit (BMG) weil gem Fachinformation die nicht konservierungsmittelhaltigen
Standards fr das Gebrauchsfertigmachen, die Applika- Arzneimittel aus mikrobiologischen Aspekten unmittelbar oder in-
tion und die Entsorgung von Zytostatika, Erlass 2011. nerhalb von max. 24 h (sofern chemisch-physikalische Stabilitt nicht
krzer) zu verabreichen sind. Zubereitungen, die durch den Apothe-
ker gem einer Guten Herstellungspraxis (GMP) hergestellt
werden, sind aus mikrobiologischer Sicht max. 28 Tage verwendbar
15.4.2 Landesspezifische Entwicklung (wiederum unter Bercksichtigung der chemisch-physikalischen
der Zubereitungsttigkeit Stabilitt), dies setzt allerdings einen Reinraum voraus.
Die DIN-Norm 12980 fr Zytostatikawerkbnke wurde 2016 um die
Isolatoren erweitert. Fr letztere besteht der Vorteil, dass die behrd-
Deutschland In Deutschland wurde schon vor 1998 die
lichen Anforderungen an die Reinluft im Aufstellungsraum bei Her-
europische Gefahrenstoffliste durch eine landesspezifi- stellung durch den Apotheker weniger streng sind als fr Zytostatika-
sche Liste ergnzt, die u. a. die Gruppe Arzneistoffe, werkbnke. Fr die Zubereitung in der onkologischen Praxis bieten
krebserzeugende enthlt (Technische Regel fr Gefahren- indessen die klassischen Zytostatikawerkbnke weiterhin alle tech-
stoffe TRGS 905). Dies wurde damit begrndet, dass nischen Voraussetzungen fr einen wirksamen Arbeitsschutz.
Cyclophosphamid und andere Zytostatika nach kurativen
Behandlungen zu einem erhhten Risiko fr einen Zweit-
tumor fhrten. In der Folge wurden an den Umgang mit 15.4.3 Beschftigungsverbot fr schwangere
allen Zytostatika die Anforderungen der Gefahrenstoff- und stillende Arbeitnehmerinnen
verordnung (GefStV) gestellt. Diese verlangt u. a. einen
Gefahrenstoffraum mit Schleusenzugang, technischer Lf- In Deutschland, sterreich und der Schweiz drfen
tung mit Unterdruck, geeignete Gefahrenstoffkleidung schwangere Frauen und stillende Mtter nur beschftigt
usw. werden, wenn Mutter und Kind nicht gefhrdet bzw.
Die hohen Investitionskosten fr den Arzt und das Risiken durch Schutzmanahmen ausgeschaltet sind.
Fehlen einer rztlichen Tarifposition fr die Zubereitung CMR-Arzneimittel gelten als Gefhrdung, und da eine
haben in Krankenhaus und Praxis zu einer Verlagerung Exposition trotz Schutzmanahmen nicht ausgeschlossen
der Zubereitungsttigkeit in die Apotheke gefhrt (Zent- werden kann (auer bei geschlossenen Systemen), drfen
ralisierung). schwangere Frauen und stillende Mtter nicht mit der
Zubereitung, der Applikation und der Entsorgung von
sterreich Da es nur wenige onkologischen Schwerpunkt- Zytostatika beauftragt werden. Mitarbeiterinnen im ge-
praxen gibt, ist die Zubereitungsttigkeit unter rztlicher brfhigen Alter sind bei Antritt einer Stelle, die den
Verantwortung nicht etabliert. Umgang mit Zytostatika einschliet, ber eine damit ver-
. Abb. 15.1 Sicherer Umgang mit Zytostatika
bundene Gefhrdung im Falle einer Schwangerschaft zu 4 Die Arbeit ist auf einer saugfhigen, jedoch undurch-
orientieren. lssigen Einwegunterlage durchzufhren.
> Wird eine Schwangerschaft vermutet oder ist sie Arbeit ohne Sicherheitswerkbank
nachgewiesen, muss die Mitarbeiterin umgehend
Eine gelegentliche Zubereitung von Zytostatika kann ohne
den Vorgesetzten informieren. Er muss die Mitarbei-
Sicherheitswerkbank durchgefhrt werden. Fr die SUVA
terin vom Umgang mit Zytostatika befreien.
(die in der Schweiz fr die Prvention von Berufskrank-
heiten zustndige Institution) ist dies zulssig, wenn im
Durchschnitt weniger als 1 anwendungsfertige Zytostati-
15.5 Schutzmanahmen bei der kalsung tglich zubereitet wird. In diesem Fall sind
Zubereitung von Zytostatika Hilfsmittel, die eine Freisetzung von Medikamenten ver-
hindern, einzusetzen (sog. geschlossene Systeme; 7 Ab-
Neben technischen und organisatorischen Manahmen schn. 15.5.3).
sind auch personenbezogene Schutzmanahmen durch
die Verwendung persnlicher Schutzausrstungen not- Arbeit mit Sicherheitswerkbank
15 wendig (. Abb. 15.1). Der Arbeitgeber hat diese zur Verf- Sicherheitswerkbnke sind Arbeitskabinen mit zirkulie-
gung zu stellen. rendem Luftstrom. Es gibt verschiedene Kategorien:
4 Sicherheitsklasse I bietet reinen Personenschutz.
> Die folgenden Angaben sind als Grundlage fr
4 Sicherheitsklasse II bietet Personen- und Pro-
schriftliche Richtlinien, die jede Institution, in der
duktschutz.
mit Zytostatika umgegangen wird, erarbeiten muss,
4 Sicherheitsklasse III bietet Personen- und Produkt-
zu verstehen. Dabei sind gesetzliche Vorschriften
schutz in einer geschlossenen Sicherheitsbank.
und Empfehlungen arbeitsmedizinischer Organisa-
tionen zu bercksichtigen. > Fr die Zytostatikazubereitung ist eine Werkbank
der Sicherheitsklasse II zu empfehlen (. Abb. 15.2,
. Abb. 15.3). Neu zu beschaffende Zytostatika-
werkbnke sollen der Norm DIN 12980:2016-10 ent-
15.5.1 Arbeitsplatz
sprechen (7 Abschn. 15.4.2).
Der Arbeitsplatz, an dem Zytostatika zubereitet werden,

soll folgenden Kriterien entsprechen:
4 Ruhige Umgebung, in einem geschlossenen, abge- 15.5.2 Persnliche Schutzausrstung
trennten und gekennzeichneten Raum mit glatten
Arbeits- und Oberflchen, nicht in unmittelbarer Als Schutz vor Kontamination ist bei der Zubereitung von
Nhe von Heizung oder Klimaanlage positioniert. Zytostatika folgende Ausrstung zu tragen:
15.5 Schutzmanahmen bei der Zubereitung von Zytostatika
263 15
. Abb. 15.3 Zytostatikazubereitung in einer Sicherheitswerkbank
4 Bei der Arbeit an einer Zytostatikawerkbank mit

2 Armeingriffsffnungen gengen lange Armstulpen
und Handschuhe.
Bei Zubereitung auerhalb einer Sicherheitswerkbank

zustzlich:
4 Schutzbrille: Fr besten Schutz empfehlen sich Brillen
. Abb. 15.2 Luftfhrung in einer Sicherheitswerkbank der Klasse II: mit Seitenschutz.
Die dargestellte Sicherheitswerkbank arbeitet nach dem Rezirkula- 4 Atemschutzmaske: Partikelfiltrierende Halbmaske
tionsprinzip: Der Hauptfilter (1) bildet die Decke der Arbeitszone. mindestens vom TypFFP2 SL. Einweg-Papiermasken
Durch ihn wird die Luft gereinigt und mit Hilfe des Ventilators (2)
gleichmig in den Arbeitsbereich eingeblasen. Es entsteht ein wir-
gelten als ungengend.
belfreier (laminarer) Luftstrom von der Decke des Arbeitsbereichs
zum Arbeitstisch. Durch die perforierte Arbeitsflche wird die konta-
minierte Luft abgesaugt und im Unterdruck (3) durch den Ventilator 15.5.3 Arbeitstechnik
(2) wieder dem Hauptfilter zugefhrt und somit rezirkuliert. Ein Teil
der Luft wird ber einen Abluftventilator (4) dem Abluftfilter (5)
zugefhrt und gereinigt in den Raum abgegeben (6). Diese Luft-
Folgende Punkte sollten beachtet werden:
menge wird durch Frischluft ersetzt, die an der Frontffnung im 4 Zur Vermeidung einer Kontamination durch Aus-
Arbeitsbereich angesaugt wird. Dadurch entsteht dort eine kontrol- laufen der Flssigkeit werden Spritzen und intra-
lierte Luftstrmung (7) in Richtung des Arbeitsbereichs, die die vense Bestecke mit Luer-Lok-Anstze verwendet.
Exposition des Bedienungspersonals verhindert. Bei hufiger Zube- 4 Im Infusionsschlauch vorhandene Luft wird vor
reitung von Zytostatika darf die Abluft nicht in den Raum abgege-
ben werden, sondern ist ber ein Fortluftsystem abzufhren
Zugabe des Zytostatikums durch Splung des
Infusionsschlauchs mit reiner Trgerlsung ent-
fernt.Dadurch wird eine Kontamination der
4 Latexhandschuhe, ungepudert, mindestens 0,2 mm Umgebung vermieden, und es wird verhindert, dass
dick. Sie sind fr viele Zytostatika weniger durchlssig die Lsung bei der Luftentfernung Zytostatika ent-
als Handschuhe aus Polyvinylchlorid. Da die Durch- hlt.
lssigkeit mit der Zeit zunimmt, mssen die Hand- 4 In der Spritze enthaltene Luftblasen werden in Tupfer
schuhe nach 30 min gewechselt werden. Zerrissene und nicht in die Luft abgelassen.
oder perforierte Handschuhe werden sofort ausge- 4 Beim Lsen und Aufziehen von Zytostatika aus
wechselt. Durchstechampullen muss vermieden werden, dass
4 Schutzmantel, vorn geschlossen, mit langen rmeln Druckdifferenzen entstehen. Sie knnten bei der
und fest anliegenden, elastischen Manschetten, wobei abschlieenden Diskonnektion zur Freisetzung von
die Manschetten unter die Handschuhe gesteckt wer- Zytostatika-Aerosolen fhren. Fr die Arbeit mit
den. Der Schutzmantel und die Handschuhe sind Durchstech-Ampullen werden deshalb Spikes oder
beim Verlassen des Arbeitsraums fr die Zytostatika- berleitungssysteme (Transfersysteme) mit Druck-
zubereitung auszuziehen. ausgleichsfiltern (. Abb. 15.4) und geschlossene
Nadelfreies Ventil zum

Anschluss an Spritze
Lumen fr Lsung
Ein-/Austritt
der Belftung
Belftungslter Partikellter
Lumen fr Belftung Lumen fr Lsung
zum Druckausgleich
b Doppellumiger Spike
. Abb. 15.4 Entnahme- oder Zuspritzspike Mini-Spike 2 Chemo mit integriertem 0.2 m Belftungsfilter zum Schutz vor Aerosolen und
integriertem 5 m Partikelfilter. a) Ansicht b) Aufbau (Schnitt). (Mit frdl. Genehmigung der B. Braun Medical AG)
Systeme empfohlen. Es sind Modelle verschiedener 15.7.2 Einwegmaterial

Hersteller erhltlich.
Kontaminiertes Material wird so entsorgt, dass auch Rei-
nigungspersonal nicht gefhrdet wird:
15.6 Schutzmanahmen bei der 4 Nadeln, Stechampullen und gebrauchte Glasampullen
Verabreichung von Zytostatika in einem geschlossenen, nicht perforierbaren Behlter
mit luftdichtem Verschluss sammeln.
Bei der Injektion von Zytostatika und bei Infusionswechsel 4 Kanlen drfen nicht in die Hlse zurckgesteckt
kann eine Hautkontamination auftreten. Deshalb sind werden (Gefahr der Selbstinokulation).
folgende Manahmen zu beachten: 4 Handschuhe, leere Spritzen, Tupfer, gebrauchte
4 Latexhandschuhe beim Spritzen- und Infusionswech- Zytostatikainfusionsflaschen mit Besteck und anderes
sel tragen (Brille, Schutzkleidung und Mundschutz kontaminiertes Material sowie die Behlter mit den
sind nicht notwendig) gebrauchten Kanlen und leere Ampullen in spezielle,
15 4 Schutz der Umgebung durch Unterlegung von steri- widerstandsfhige, verschliebare Abfallbehlter
len Tupfern beim Wechsel der Infusion geben und diese gem internen Vorschriften separat
4 Infusionssystem nach Mglichkeit als Ganzes ent- entsorgen.
fernen, nicht einzelne Teile auseinandernehmen 4 Behlter mit einer entsprechenden Aufschrift deutlich
4 Venenkatheter vor dem Ziehen splen. kennzeichnen.
15.7 Schutzmanahmen bei der Entsor- 15.7.3 Zytostatikareste

gung von kontaminiertem Material
> Ungebrauchte bzw. Restmengen von Zytostatika
15.7.1 Allgemeine Richtlinien werden in die ursprngliche oder in eine leere,
beschriftete Stechampulle gespritzt. Die Ampulle
Zytostatikahaltiger oder mit Zytostatika kontaminierter mit dem Zytostatikarest wird in einem deutlich
Abfall wird nach klinikinternen Richtlinien gesammelt beschrifteten Behlter in die Apotheke zurckge-
und entsorgt. Spezielle staatliche Weisungen sind zu bracht. Nur bei spezieller Entsorgung von zytosta-
bercksichtigen. Die Vernichtung von Zytostatikaabfllen tikakontaminiertem Material (Verbrennung bei
und kontaminiertem Einwegmaterial erfolgt meist durch >1000C) knnen Medikamentenreste zusammen
Verbrennung: Bei Verbrennungstemperaturen >1.000C mit weiterem kontaminierten Material im gleichen,
werden alle Zytostatika inaktiviert und zerstrt. speziellen Abfallbehlter entsorgt werden.
15.10 Information von Patienten und Angehrigen
265 15
15.7.4 Exkremente und Wsche 15.9 Schutzmanahmen beim Transport
von Zytostatika
Zytostatika und ihre Metaboliten knnen in den Ausschei-
dungen der Patienten nachgewiesen werden. Beim Um- Wird die Zytostatikazubereitung zentral durchgefhrt,
gang mit Urin, Stuhl und Erbrochenem oder verunreinig- sind Bestimmungen fr den Transport von der Apotheke
ter Wsche besteht theoretisch die Mglichkeit, dass die zum Verabreichungsort festzulegen.
Pflegenden und anderes Personal kontaminiert werden. 4 Fr den Transport von Zytostatika sind bruchsichere,
Darber, wie stark dieses Risiko berhaupt bewertet wer- flssigkeitsdichte und verschliebare Transportbe-
den soll, bestehen Kontroversen. blicherweise werden hltnisse zu verwenden. Zustzlich wird empfohlen,
Urin, Erbrochenes und Stuhl nach den normalen Richt- Einschweibeutel fr bereits zubereitete Zytostatika-
linien der Krankenhaushygiene entsorgt, die generell einen lsungen zu benutzen.
Kontakt mit Exkrementen ausschlieen sollten. Besonde- 4 Behltnisse mit Zytostatika und zustzlich eingesetzte
re, darber hinausgehende Manahmen sind nicht ange- Transportbehlter sind zu kennzeichnen.
zeigt. Das Gleiche gilt fr die Entsorgung verschmutzter 4 Das Verhalten nach einer unbeabsichtigten Freiset-
Bettwsche und kontaminierter Schutzmntel. Pflegeuten- zung von Zytostatika muss den Personen, die den
silien wie Brechschalen und Bettschsseln werden normal Transport durchfhren, bekannt sein. Es wird emp-
gereinigt. fohlen, auf oder in den Behltern eine Verhaltens-
anweisung bzw. eine Telefonnummer anzubringen,
wohin man sich im Ereignisfall wenden kann.
15.8 Schutzmanahmen beim Umgang
mit oralen Zytostatika
15.10 Information von Patienten
Bei der oralen Zytostatikaverabreichung ist darauf zu und Angehrigen
achten, dass Tabletten nicht mit der Haut des Personals
oder von Personen, die dem Patienten zu Hause bei der Whrend der gesamten Therapiedauer scheiden Patienten
Einnahme der Medikamente helfen, in Kontakt kommen. Zytostatika und deren Stoffwechselprodukte aus. Dies gilt
Umgebungsuntersuchungen haben gezeigt, dass Primr- natrlich auch fr ambulante Patienten unter parenteraler
verpackungen (Blister) von Zytostatikatabletten herstel- oder peroraler Zytostatikatherapie.
lungsbedingt innen und auch auen kontaminiert sein Falls Patienten oder ihre Angehrigen sich nach einer
knnen. mglichen Gefhrdung durch diese Ausscheidungen
4 Tabletten immer in der Primrverpackung (Blister) erkundigen, ist folgende Information angebracht:
belassen und in einen separaten Medikamenten- Bei einem unhygienischen Umgang mit Urin, Stuhl
becher geben. Der Becher ist nach der Einnahme zu oder Erbrochenem oder verunreinigter Wsche besteht
entsorgen. theoretisch die Mglichkeit einer Kontamination der
4 Tabletten, die nicht in einem Blister verpackt sind, Angehrigen.
werden mit Handschuhen oder Pinzette angefasst
> Da Urin, Stuhl und Erbrochenes durch die Toilette
und in einen Becher gegeben.
entsorgt werden, besteht bei Befolgung der bli-
4 Zytostatikatabletten nicht in den gewhnlichen
chen Hygieneregeln praktisch kein Risiko einer
Tablettendispenser geben.
Gesundheitsschdigung durch die ausgeschiedenen
4 Selbststndige Patienten sollen die Tabletten unmit-
Zytostatika. Besondere, ber die blichen Regeln
telbar vor der Einnahme selbst aus der Primrver-
der Hygiene hinausgehende Manahmen sind des-
packung entnehmen und sich nach der Einnahme die
halb nicht angezeigt.
Hnde waschen.
4 Mssen Tabletten geteilt werden, so soll dies nur an Einige Berufsorganisationen und Institutionen sehen es als
einer vorhandenen Teilungskerbe und in einem Ver- eine obligatorische Aufgabe der Pflegenden, Angehrige
schlussbeutel erfolgen. auf das Risiko einer Kontamination aufmerksam zu
4 Mssen Tabletten oder Kapseln zur Applikation ber machen und spezielle Verhaltensregeln fr die Patienten zu
Magensonde oder PEG aufgelst werden, so soll dies empfehlen, beispielsweise 2-faches Splen der Toilette.
unter einer Sicherheitswerkbank erfolgen. Dem ist Folgendes entgegenzuhalten: Gesundheitliche
Schdigungen konnten nicht einmal bei rzten und
Pflegenden, die ber Jahre regelmig ohne Schutzma-
nahmen gegen Zytostatika exponiert waren, mit Sicherheit
nachgewiesen werden. Umso weniger ist bei Angehrigen
. Tab. 15.1 Besondere Manahmen bei Haut- und Augenkontamination mit einzelnen Zytostatika
Zytostatikum Manahmen
Actinomycin D (tzend) zunchst unter flieendem Wasser 10 min splen, anschlieend mit gepufferter Phosphatlsung
splen
Estramustinphosphat sofortiges grndliches Splen mit Wasser, bei Kontamination der Augen sofortiges Splen mit isotoner
Kochsalzlsung, danach mit isotoner (2,98%) Natriumthiosulfatlsung. Bei fortbestehender Augenreizung
Konsultation eines Augenarztes
Methotrexat mit Wasser waschen; bei transitorischem, stechendem Schmerz milde Hautcreme auftragen; bei syste-
mischer Resorption signifikanter Mengen Behandlung mit Kalziumfolinat (Leucovorin)
mit deutlich krzerer Exposition eine Schdigung zu er- 4 Kontaminierte Handschuhe oder Mntel sofort ent-
warten. Die genannten Empfehlungen beruhen denn auch fernen.
nicht auf dem wissenschaftlichen Nachweis tatschlich 4 Kontamination ungeschtzter Hautpartien: Die
eingetretener Schdigungen, sondern auf rein theoreti- kontaminierte Haut wird sofort grndlich mit Wasser
schen berlegungen. und Seife gewaschen und falls die Hautreizung
Eine Regelung, wonach alle Patienten ber ein von massiv ist mglichst lange unter flieendem Wasser
ihnen ausgehendes Kontaminationsrisiko orientiert wer- gesplt. Zytostatika, die zustzliche Manahmen ver-
den mssten, wrde voraussichtlich zu einer erheblichen langen, sind in . Tab. 15.1 aufgefhrt.
Verunsicherung von Patienten und Angehrigen fhren 4 Kontamination des Auges: Das Auge sofort mit
in einer Lebenssituation, die schon durch Verunsiche- Wasser oder isotonischer Kochsalzlsung mindestens
rungen und ngste geprgt ist und ohne dass dieser Ver- 510 min lang splen (dabei das Augenlid offen
unsicherung ein entsprechender Nutzen gegenbersteht. halten). Eine augenrztliche Untersuchung und
Dokumentation des Unfalls ist notwendig, da einige
Zytostatika Ulzerationen der Kornea bewirken
15.11 Vorgehen bei unbeabsichtigter knnen.
Freisetzung von Zytostatika
Verunreinigungen nach unbeabsichtigter Freisetzung von 15.11.2 Kontamination von Arbeitsplatz

Zytostatika knnen Personen oder Materialien bzw. Ober- und Material
flchen betreffen. Sie sind umgehend unter Einsatz perso-
15 nenbezogener Schutzmanahmen zu beseitigen. Die zur 4 Verschttete zytostatikahaltige Lsungen sofort in
Dekontamination notwendigen Materialien und Schutz- entsprechenden Behltern entsorgen. Die Reinigung
ausrstungen (Spill-Kit; 7 Abschn. 15.11.3) sind in allen erfolgt mit Arbeitsmantel, berziehschuhen, Latex-
Institutionen, in denen Zytostatika zubereitet oder verab- handschuhen und Augenschutz.
reicht werden, bereit zu halten. 4 Verschttete Flssigkeiten mit saugfhigem Wegwerf-
material auffangen.
> Das Verhalten nach unbeabsichtigter Freisetzung
4 Feste Materialien mit feuchter, saugfhiger Gaze oder
von Zytostatika und der Standort des Spill-Kits muss
feuchten Wegwerftchern reinigen.
allen Mitarbeitern, die Umgang mit Zytostatika
4 Verunreinigter Arbeitsplatz: Den Arbeitsplatz mehr-
haben, bekannt sein.
mals mit einem Reinigungsmittel subern und dann
mit sauberem Wasser absplen.
4 Zerbrochene Glaswaren und kontaminiertes Weg-
15.11.1 Kontamination von Personen werfmaterial in feste Behlter entsorgen, luftdicht
verschlieen und beschriften.
Bei akuter Kontamination durch ein Zytostatikum besteht 4 Kontaminierte, wiederverwendbare Gegenstnde
die Mglichkeit einer toxischen Reizung von Haut, grndlich reinigen. Das Tragen von Handschuhen
Schleimhuten und Konjunktiven oder einer perkutanen wird dabei empfohlen.
Aufnahme. Es werden deshalb folgende Manahmen emp-
fohlen:
Literatur
267 15
15.11.3 Spill-Kit theken), sind ber folgende Aspekte zu informieren und zu
schulen:
Das zur Dekontamination erforderliche Material sollte in 4 sichere Arbeitsweise im Umgang mit Zytostatika
einem sog. Spill-Kit zur Verfgung stehen (engl.: to spill: 4 korrekte Handhabung der Schutzausrstungen
verschtten; kit: Ausrstung). In jeder Institution, in der 4 Manahmen bei Kontamination oder Verschtten der
Zytostatika zubereitet oder verabreicht werden, ist ein Zytostatika
Spill-Kit mit den notwendigen Materialien (7 bersicht) 4 Manahmen zur Entsorgung von kontaminiertem
fr die Reinigung nach unbeabsichtigter Freisetzung von Material und Resten von Zytostatikalsungen
Zytostatika bereitzustellen. 4 Arbeitsweise an Sicherheitswerkbnken.
> Die Aufbewahrungsorte der Spill-Kits mssen
Durch Weiterbildung und Literaturstudium sollten Wis-
allen Arbeitnehmern, die mit Zytostatika umgehen,
sensstand und Technik der Ausfhrung auf dem neuesten
bekannt sein.
Stand gehalten werden.
Empfohlene Bestandteile eines Spill-Kits

15.12.2 Organisatorische Manahmen
5 2 Paar geeignete Schutzhandschuhe (ungepuderte
Latexhandschuhe mit Wandstrke von mindes-
Die Zahl der Personen, die mit Zytostatika umgehen, sollte
tens 0,2 mm oder Nitrilhandschuhe)
auf ein Minimum beschrnkt werden. In greren Kran-
5 Atemschutzmaske der Schutzstufe P3
kenhusern wird die Zubereitung immer hufiger zentral
5 Schutzbrille
durch die Krankenhausapotheke bernommen. Der Wert
5 Flssigkeitsdichte Einwegschrze
einer Registrierung und einer regelmigen medizinischen
5 Flssigkeitsdichte berschuhe
Untersuchung aller Mitarbeiter, die Zytostatika zubereiten
5 saugfhige Einmaltcher und Zellstoff in aus-
und verabreichen, wird kontrovers diskutiert.
reichender Menge
5 Instrument zum Aufnehmen von Glassplittern
5 Handbesen und Handschaufel Literatur
5 Seifenlsung und Alkohol zur Reinigung
Zitierte Literatur
5 Absorptionsgranulat fr Flssigkeiten bgw Berufsgenossenschaft fr Gesundheitsdienst und Wohlfahrts-
5 Warnschilder/Markierstift zum Absperren/ pflege (2009) Zytostatika im Gesundheitsdienst. Informationen
Anzeichnen zur sicheren Handhabung von Zytostatika. Download ber www.
5 geeigneter durchstichsicherer und flssigkeits- bgw-online.de
dichter Abfallbehlter fr spitze oder scharfe Connor T, McLauchlan R, Vandenbroucke J (2007) ISOPP Standards of
Practice. Safe Handling of Cytotoxics. J Oncol Pharm Pract. 13; 1
Gegenstnde
Hemminki K et al. (1985) Spontaneous abortions and malformations
5 flssigkeitsdichte Behltnisse zum Aufnehmen in the offspring of nurses exposed to anaesthetic gases, cytostatic
der zytostatikakontaminierten Materialien und drugs, and other potential hazards in hospitals, based on regis-
der verwendeten Schutzausrstungen tered information of outcome. Journal of Epidemiology and
Community Health 39: 141
Quansah R, Jaakkola JJ (2010) Occupational Exposures and Adverse
Pregnancy Outcomes Among Nurses: A Systematic Review and
Meta-Analysis. J Womens Health 19: 1851
15.12 Instruktion des Personals Weiterfhrende Literratur
Bornmann L, Herdrich K, Illiger H-J (2006) Sicherer Umgang mit
Institutionen, die Zytostatika anwenden, sind verpflichtet, Zytostatika. In: Schmoll HJ, Hffken K, Possinger K (Hrsg) Kom-
schriftliche Richtlinien zum Schutz des Personals auszu- pendium internistische Onkologie. Springer, Berlin Heidelberg
New York, S 18461871
arbeiten und alle Personen, die Umgang mit Zytostatika
Wilkes G, Barton Burke M (2015) Oncology nursing drug handbook.
haben, damit bekannt zu machen. Die Mitarbeiter sind Jones Bartlett Learning, Burlington
ber den neuesten Wissensstand zu informieren. Zur Mhlen A, Heese B (2003) Zentralisierung der Zytostatika-Zuberei-
tung. Ergo Med 2/2003
Broschren
15.12.1 Ausbildung und Schulung Deutschland: Berufsgenossenschaft fr Gesundheitsdienst und Wohl-
fahrtspflege (2009) Zytostatika im Gesundheitsdienst. Informa-
Alle Personen, die in irgendeiner Form mit zytostatischen tionen zur sicheren Handhabung von Zytostatika. (Broschre
Substanzen umgehen (rzte, Pflegende, Personal in Apo- M620) Download ber www.bgw-online.de
Schweiz: Jost M, Regger M, Liechti B, Gutzwiller A (2004) Sicherer

Umgang mit Zytostatika. Schweizerische Unfallversicherungs-
anstalt (Broschre 2869/18.d). Download ber: www.suva.ch/
de-ch/praevention/branchenthemen/berufskrankheiten-im-
gesundheitswesen-verhueten#uxlibrary-material=9e88c921087-
b36e68f744f5ffe16797b&uxlibrary-open=/de-CH?atomid=
9e88c921087b36e68f744f5ffe16797b%26showContainer=1
sterreich: Standards fr das Gebrauchsfertigmachen, die Applikation
und die Entsorgung von Zytostatika. Bundesministerium fr
Gesundheit (BMG) 201. Download ber: http://www.bmg.gv.at/
cms/site/attachments/9/3/3/CH1088/CMS1305287397849/
standards_fuer_das_gebrauchsfertigmachen_die_applikation_
und_die_entsorgung_von_zytostatika.pdf
Internetadressen
Onkologiepflege Schweiz: www.onkologiepflege.ch (Sicherer Um-
gang mit Zytostatika)
15
269 IV
Teil IV
Hufige klinische
und pflegerische Probleme
Kapitel 16 Schmerz 271
Kapitel 17 Neurotoxitt 311

K. chsle, A. Margulies
Kapitel 18 Atemnot 323

L. Lost, A. Margulies
Kapitel 19 Fatigue 333

Kapitel 20 Ernhrung 343

Kapitel 21 belkeit und Erbrechen 371

C. Hlawatsch, K. chsle
Kapitel 22 Diarrh und Obstibation 389

Kapitel 23 Haarausfall und Haarvernderungen 403

Kapitel 24 Haut- und Nagelvernderungen 413

A. Margulies
Kapitel 25 Schleimhautvernderungen 461

A. Margulies
Kapitel 26 Knochenmarksuppression: Granulozytopenie,

Thrombozytopenie, Anmie 485
H. Link
Kapitel 27 Vernderungen des Krperbildes 505
S. Zettl
Kapitel 28 Sexualitt und Fertilitt 513

S. Zettl, T. Kroner
Kapitel 29 Tumoren im Kopf-Hals-Bereich 527

Kapitel 30 Operative Eingriffe an der Brust 541

Kapitel 31 Stomaversorgung und Beratung 555

S. Summa, G. Hofmann, K. E. Matzel, A. Fleischmann
Kapitel 32 Notflle in der Onkologie 571

C. Renner, A. Beylich
271 16
Schmerz
16.1 Einleitung 273
16.2 Definitionen und Abgrenzungen 273
16.3 Pathophysiologie des Schmerzes 273

16.3.1 Aktivierung der Schmerzrezeptoren 273
16.3.2 Schmerzleitung und Schmerz wahrnehmung 274
16.3.3 Schmerzmodulation, Endorphine und Opiatrezeptoren 274
16.4 Schmerztypen und Schmerzursachen 275

16.4.1 Schmerztypen 275
16.4.2 Schmerzursachen bei Tumorpatienten 277
16.5 Beurteilung der Schmerzen 278

16.5.1 Erfassung der aktuellen Schmerzen 279
16.5.2 Dokumentation 281
16.5.3 Stadieneinteilung und prdiktive Faktoren 281
16.6 Prinzipien der Schmerzbehandlung 282

16.6.1 Ablauf und Ziele 282
16.6.2 Mglichkeiten der Schmerzbehandlung 283
16.6.3 Prinzipien der medikamentsen Schmerzbehandlung 284
16.7 Nicht-Opioide 285

16.7.1 Paracetamol und Novaminsulfon 285
16.7.2 Nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika 286
16.8 Opioide 287

16.8.1 Definitionen 287
16.8.2 Einteilung der Opioide 287
16.8.3 Verabreichungsformen von Opioiden 288
16.8.4 Praktische Durchfhrung der Opioidtherapie 293
16.8.5 Unerwnschte Wirkungen von Opioiden und ihre Behandlung 297
16.8.6 Opioidtoxizitt 299
16.8.7 Der opioidresistente Schmerz 299
16.8.8 Mythen und ngste in Zusammenhang mit Opioiden 300

16.9 Adjuvante Medikamente (Koanalgetika) 302
16.9.1 Kortikosteroide 302
16.9.2 Antidepressiva 302
16.9.3 Antikonvulsiva 302
16.9.4 Ketamin 302
16.9.5 Bisphosphonate und Denosumab 302
16.10 Lokal wirkende Medikamente 303

16.10.1 Lidocain 303
16.10.2 Capsaicin 303
16.11 Pflegerische Interventionen 303

16.11.1 Allgemeine Gesichtspunkte 303
16.11.2 Information und Beratung 303
16.11.3 Verminderung schmerzerzeugender Reize 305
16.11.4 Nichtmedikamentse Methoden der Schmerzbehandlung 305
16.12 Schmerztherapie in speziellen Situationen 307

16.12.1 ltere Patienten 307
16.12.2 Drogenabhngige 308
16.12.3 Patienten in der huslichen Pflege 309
16.12.4 Schmerzbehandlung bei Sterbenden 309
Literatur 310
16.3 Pathophysiologie des Schmerzes
273 16
16.1 Einleitung Entsprechend unterscheiden sich die Behandlungs-
konzepte:
Der Begriff Krebserkrankung ist fr die meisten
> Bei der chronischen Schmerzkrankheit wird das
Menschen mit der Vorstellung von Schmerzen verbunden,
Gewicht in erster Linie auf psychologische Interven-
und tatschlich treten bei 5080% aller Krebspatienten im
tionen und antidepressive Pharmakotherapie
Verlauf der Erkrankung tumorbedingte Schmerzen auf.
gelegt. Bei tumorbedingten Schmerzen steht die
Diese Schmerzen knnen heute bei korrekter Abklrung
medikamentse Behandlung mit Schmerzmitteln
und Behandlung in den meisten Fllen mit relativ ein-
im Vordergrund.
fachen Mitteln kontrolliert werden. Leider werden von
rzten und Pflegenden aber nicht immer alle thera- Die Behandlungsresultate bei der chronischen Schmerz-
peutischen Mglichkeiten ausgeschpft. Ungengend krankheit sind wesentlich schlechter als die bei tumor-
behandelte Schmerzen bedeuten eine groe und unntige bedingten Schmerzen.
Belastung fr die Patienten und ihre Angehrigen.
Schmerz bleibt in der Onkologie ein zentrales und Multidimensionales Leiden Aus der englischen Palliativ-
wichtiges Thema. Die Pflegenden sind dank ihrer Nhe medizin, die in der Entwicklung der onkologischen
zum Patienten in der Lage, sich wesentlich an der Erfas- Schmerzbehandlung eine Pionierrolle spielte, stammt der
sung und Behandlung der Schmerzen zu beteiligen. Sie Begriff des multidimensionalen Leidens. Mit dieser
knnen so einen groen Beitrag zum Erfolg der Schmerz- Formulierung wird zu Recht betont, dass terminal kranke
behandlung und damit zur Verbesserung der Lebens- Patienten neben krperlichen Symptomen wie Schmerz
qualitt der Patienten leisten. Die dafr notwendigen oder Atemnot auch an sozialen, seelischen oder geistlich-
Kenntnisse werden in diesem Kapitel vermittelt. religisen Problemen leiden. Dieses multidimensionale
Leiden wird im Englischen auch als total pain (um-
fassender Schmerz) bezeichnet. Die Vermischung der
16.2 Definitionen und Abgrenzungen Begriffe Schmerz und Leiden kann zu Missverstnd-
nissen fhren.
Schmerz Die Internationale Schmerzgesellschaft IASP
> Fr eine wirksame Behandlung ist es wichtig, Schmerz
(International Association for the Study of Pain) definiert
und Leiden auseinanderzuhalten: Die Behandlung
Schmerz folgendermaen: Schmerz ist ein unangenehmes
von Schmerzen beruht in der Onkologie im Wesent-
Sinnes- und Gefhlserlebnis, das mit akuter oder poten-
lichen auf Medikamenten; die Behandlung des
zieller Gewebsschdigung verbunden ist oder in Form
Leidens aber auf dem Gesprch und der Begleitung.
einer solchen Schdigung beschrieben wird.
> Diese Definition weist darauf hin, dass Schmerz
ein subjektives Phnomen ist, auch wenn ihm in der
16.3 Pathophysiologie des Schmerzes
Regel eine Gewebeschdigung, d. h. eine objekti-
vierbare krperliche Ursache zugrunde liegt.
Zwischen der Einwirkung eines schmerzauslsenden
Gelegentlich sprechen Patienten von Schmerzen, ohne Reizes und der subjektiven, bewussten Wahrnehmung des
dass eine Gewebeschdigung nachgewiesen werden kann. Schmerzes laufen im Nervensystem verschiedene Prozesse
Falls eine Empfindung von einem Patienten als Schmerz ab. Diese lassen sich grob wie folgt unterteilen:
bezeichnet wird, sollte sie als Schmerz akzeptiert werden. 4 Aktivierung der Schmerzrezeptoren
Bei Tumorpatienten kann praktisch immer eine Gewebe- 4 Weiterleitung des Schmerzreizes im peripheren und
schdigung als Schmerzursache gefunden werden. zentralen Nervensystem
4 Schmerzwahrnehmung,
Chronische Schmerzkrankheit Fr chronische, nichttu- 4 Modulation (Verstrkung bzw. Abschwchung) der
morbedingte Schmerzen wurde der Begriff der chronischen Schmerzbertragung.
Schmerzkrankheit eingefhrt. Beispiele dafr sind etwa
chronische Rckenschmerzen oder chronische Migrne.
16.3.1 Aktivierung der Schmerzrezeptoren
> Die chronische Schmerzkrankheit unterscheidet sich
wesentlich von chronischen Schmerzen bei Tumor- Schmerzen werden durch die Reizung spezieller periphe-
erkrankungen. Bei ihr spielen im Gegensatz zum rer Schmerzrezeptoren, der Nozizeptoren, ausgelst. Diese
chronischen Schmerz bei Krebskranken psychologi- spezialisierten Endigungen sensibler Nervenfasern finden
sche Faktoren urschlich eine zentrale Rolle. sich in fast allen Organen. Sie reagieren auf chemische,
274 Kapitel 16 Schmerz
a b
. Abb. 16.1 Entstehung, Leitung, Modulation und Wahrnehmung von Schmerzreizen. a bersicht ber die beteiligten anatomischen Struk-
turen. Die mit dem blauen Kreis markierten Synapsen im Hinterhorn des Rckenmarks sind in b vergrert dargestellt. b Modulation der
Schmerzvermittlung an Synapsen im Hinterhorn des Rckenmarks: Absteigende, modulierende Nervenbahnen setzen Endorphine frei. Diese
werden an Opiatrezeptoren gebunden und hemmen die bertragung von Schmerzreizen auf aufsteigende Bahnen des Tractus spinothala-
micus. 1 Schmerzreiz, 2 Sensibler Nerv, 3 Neurotransmitter, 4 Rezeptor fr Neurotransmitter, 5 Ganglion der aufsteigenden Schmerzbahn
(Tractus spinothalamicus), 6 Opiatrezeptor, 7 Endorphine, z. B. Enkephalin
mechanische und Wrmereize: berschreitet die Intensitt steht schlielich die bewusste Schmerzwahrnehmung, mit
eines solchen Reizes eine gewisse Schwelle, so wird im der der Schmerz lokalisiert und ihm ein Charakter (z. B.
Nozizeptor ein elektrisches Signal ausgelst, das entlang brennend oder stechend) und eine bestimmte Intensitt
der Nervenfaser in das Rckenmark geleitet wird. zuordnet wird. Verbindungen mit dem Thalamus und dem
Bei Entzndungen werden die Nozizeptoren durch im Frontalhirn sollen fr die affektive Frbung der Schmerz-
Gewebe freigesetzte Entzndungsfaktoren, z. B. Prosta- empfindung verantwortlich sein.
glandine oder Bradykinin, erregt. Die schmerzstillende In den vegetativen Zentren des Hirnstamms beeinflus-
Wirkung der Antiphlogistika beruht v. a. auf der Hem- sen Schmerzsignale die Steuerung von Atmung und Kreis-
16 mung dieser Entzndungsstoffe, d. h. der Prostaglandine. lauf: Atmung und Herzfrequenz werden beschleunigt, der
Blutdruck steigt.
16.3.2 Schmerzleitung
und Schmerzwahrnehmung 16.3.3 Schmerzmodulation,
Endorphine und Opiatrezeptoren
Die Schmerzleitung erfolgt ber zwei verschiedene Nerven-
fasern ins Rckenmark: Myelinhaltige, sog. A-Fasern leiten Die Schmerzwahrnehmung ist auch von psychologischen
den Schmerz schnell, die nicht myelinhaltigen C-Fasern Faktoren abhngig: Sind wir bermdet oder verrgert,
langsam in das Hinterhorn des Rckenmarks. Offenbar nehmen wir Schmerzen strker wahr als in ausgeruhtem
bermitteln die beiden Fasertypen unterschiedliche und ausgeglichenem Zustand. Dies ist ein Hinweis auf die
Schmerzarten . Im Hinterhorn werden die peripheren Existenz von Mechanismen, die die Schmerzempfindung
Schmerzfasern in einer ersten Umschaltstation mit den beeinflussen bzw. verndern, d. h. modulieren. Am besten
aufsteigenden Schmerzbahnen des Rckenmarks verbun- untersucht ist eine schmerzhemmende Nervenbahn, die
den. ber diese Bahnen (v. a. den Tractus spinothalami- aus dem Hirnstamm ins Rckenmark absteigt und dort im
cus) erreicht der Schmerzreiz das Gehirn. Durch das kom- Hinterhorn die bertragung von Schmerzreizen hemmt
plexe Zusammenspiel verschiedener Hirnstrukturen ent- (. Abb. 16.1). Als Neurotransmitter (bertrgerstoffe) fr
16.4 Schmerztypen und Schmerzursachen
275 16
. Tab. 16.1 Opiatrezeptoren
Rezeptor* Endorphin und Wirkung
(My) -Endorphin
relativ stabile Bindung: lang anhaltende Modulation der Schmerzwahrnehmung und Stimmung?
(Delta) Enkephaline
instabile, kurz dauernde Bindung: kurz dauernde Modulation der Schmerzempfindung?
(Kappa) unbekannt
* Es sind zahlreiche Untergruppen bekannt, z. B.: 1 und 2, 1 und 2, 1, 2 und 3.
. Tab. 16.2 Akute und chronische Schmerzen bei Tumorpatienten
Akute Schmerzen Chronische Schmerzen
Beginn pltzlich langsam, schleichend
Dauer (unbehandelt) kurz (Stunden) lang (Monate)
Ziel und Prinzipien der rascher Wirkungsbeginn notwendig, deshalb kontinuierliche Wirkung, daher regelmige Verabreichung
medikamentsen oft parenterale (intravense) Verabreichung. in fixierten Zeitabstnden (nicht nach Bedarf).
Behandlung Langzeitwirkung nicht notwendig, deshalb rascher Wirkungsbeginn in der Regel nicht notwendig,
oft Verabreichung nach Bedarf deshalb meist keine parenterale Verabreichung
Einfluss auf die Psyche wird in der Regel gut verarbeitet verndert Persnlichkeitsstruktur, wirkt zermrbend, fhrt
(unbehandelt) zu Depressionen
diese hemmenden Impulse wurden Endorphine nach- Neben den Opiatrezeptoren spielen in der ber-
weisen. Die Bezeichnung deutet darauf hin, dass es sich mittlung von Schmerzsignalen auch NMDA-Rezeptoren
dabei um endogene (krpereigene) Stoffe mit morphin- (N-Methyl-D-Aspartat) eine Rolle. Sie sind praktisch von
hnlicher Wirkung handelt. Zu den wichtigsten Endorphi- Bedeutung: Methadon und Ketamin zwei fr die
nen gehren: Behandlung von opioidresistenten Schmerzen wichtige
4 Enkephaline Medikamente wirken teilweise durch ihre Bindung an
4 -Endorphin. diese NMDA-Rezeptoren.
Definition
Endorphine binden an spezifische Rezeptoren, die 16.4 Schmerztypen und Schmerzursachen
weil auch Morphium und andere Opioide daran bin-
den Opiatrezeptoren genannt werden. Opiatrezep- Schmerzen knnen nach ihrer Dauer in akute und chroni-
toren sind im Krper weit verbreitet, v. a. im Nerven- sche Schmerzen oder nach dem Ort ihrer Auslsung in
system an den Schaltstellen der fr die Schmerzlei- nozizeptive und neuropathische Schmerzen unterschieden
tung und Schmerzwahrnehmung verantwortlichen werden. Diese Einteilungen sind fr die Wahl der Therapie
Bahnen. Daneben finden sie sich aber auch in ande- und die Prognose von Bedeutung.
ren Organen, z. B. im Darm, wo sie an der Regulation
von Motilitt und Drsenfunktion beteiligt sind.
16.4.1 Schmerztypen
Aufgrund ihrer Bindungseigenschaften werden mehrere Akuter und chronischer Schmerz

Opiatrezeptoren unterschieden (. Tab. 16.1). Ihre Funk- Tumorpatienten knnen sowohl an akuten wie auch an
tionen sind im Detail noch wenig bekannt, ihre Vielfalt chronischen Schmerzen leiden (. Tab. 16.2). Der Tumor-
erklrt jedoch die Unterschiede in den Wirkungen bzw. schmerz ist meist chronischer Art.
Nebenwirkungen der in der Schmerztherapie eingesetzten
Opioide.
Durchbruchschmerz wird von einem nozizeptiven oder Nozizeptorschmerz ge-

Es existiert keine allgemein anerkannte Definition. Im sprochen. Entsteht der Schmerz durch eine direkte Verlet-
Folgenden wird die Definition der Deutschen Gesellschaft zung eines Nervs oder einer Struktur des zentralen Nerven-
fr Schmerzmedizin (DGS-Praxisleitlinie Tumorbedingte systems, wird von neuropathischem Schmerz gesprochen.
Durchbruchschmerzen, 2013) bernommen.
Nozizeptorschmerzen Nach dem Ort der Reizung werden
Definition somatische Schmerzen und viszerale Schmerzen unter-
Als tumorbedingte Durchbruchschmerzen (engl. schieden:
breakthrough cancer pain) werden vorbergehende
Schmerzexazerbationen (Schmerzspitzen) bezeich- Somatischer Schmerz Der somatische Schmerz entsteht
net. Sie treten trotz kontrollierter Dauerschmerzen durch Aktivierung der Nozizeptoren in Haut, Knochen,
spontan oder im Zusammenhang mit einem be- Muskeln und Gelenken. Er ist meist gut lokalisiert. Kno-
stimmten vorhersehbaren oder nicht vorhersehbaren chenmetastasen sind ein Beispiel fr diesen Schmerztyp.
Auslser auf.
> Somatische Schmerzen werden durch Analgetika
gut beeinflusst.
> Somit gelten nicht als Durchbruchschmerzen: Viszeraler Schmerz Der viszerale Schmerz entsteht durch
5 Schmerzen, die zu Beginn einer Opioidtherapie Aktivierung von Schmerzrezeptoren in thorakalen oder
im Rahmen der Dosis-Einstellung auftreten abdominalen Organen aufgrund von Infiltration, Kom-
5 Schmerzen, die unter einer Behandlung mit pression oder Dehnung. Der Schmerz ist meist schlecht
einem Schmerzmittel am Ende seiner Wirkungs- lokalisiert und oft begleitet von vegetativen Symptomen
dauer auftreten (z. B. 4 h nach Einnahme eines wie Nausea, Erbrechen und Schwitzen. In einigen Fllen
kurz wirksamen Opioids). wird der viszerale Schmerz nicht an seinem Entstehungs-
ort, sondern an einem anderen Krperteil empfunden
Meist wird der Schmerzdurchbruch durch eine Handlung (z. B. Schulterschmerzen bei Zwerchfellreizung).
des Patienten im Rahmen seiner Tagesaktivitten ausge-
> Viszerale Schmerzen werden durch Analgetika gut
lst. Die englische Fachliteratur bezeichnet dies als inci-
beeinflusst.
dental pain (engl. incident: Zwischenfall), man knnte
auch von ausgelstem Schmerz sprechen. Dieser kann
sehr intensiv sein und das auslsende Ereignis lngere Zeit Neuropathischer Schmerz
berdauern. Bei diesem ausgelsten Durchbruch- Der neuropathische Schmerz entsteht durch eine direkte
schmerz sind im Hinblick auf die Behandlung zwei Situa- Schdigung des peripheren und/oder Zentralnervensys-
tionen zu unterscheiden: tems, z. B. durch Kompression oder Infiltration eines peri-
4 Der Schmerz wird durch eine vorhersehbare Belas- pheren Nervs, eines Plexus oder des Rckenmarks durch
tung ausgelst. Beispiele sind etwa belastungs- oder den Tumor. Eine Sonderform des neuropathischen
bewegungsabhngige Schmerzen bei Skelettmetasta- Schmerzes ist der Deafferenzierungsschmerz. Er kann
16 sen oder Schluckschmerzen bei Speiserhrenkrebs. nach partieller oder vollstndiger Zerstrung eines peri-
4 Der Schmerz wird durch eine nicht vorhersehbare pheren Nervs oder eines Plexus auftreten. Der neuropathi-
Belastung ausgelst, etwa durch Husten oder Niesen. sche Schmerz wird meist als brennend, elektrisierend oder
stechend beschrieben. Es handelt sich um einen konstan-
Durchbruchschmerzen sind hufig: Sie treten bei mehr als ten Grundschmerz, auf den kurze und intensive Schmerz-
20% der Tumorpatienten auf, durchschnittlich 2- bis 6-mal attacken in Form von elektrischen Schlgen oder Dolch-
tglich. Die Schmerzen bauen sich meist innerhalb weni- sten aufsatteln knnen. Oft besteht eine Sensibilitts-
ger Minuten auf und dauern in der Regel weniger als strung im Ausbreitungsgebiet des entsprechenden Nervs.
30 min. Ihre Intensitt wird als stark bis unertrglich Zu dieser Schmerzform gehren auch die postherpetischen
beschrieben, aufgrund der Hufigkeit und Intensitt sind Neuralgien, die Trigeminusneuralgie und der Phantom-
die Patienten oft sehr beeintrchtigt. Die Behandlung ist schmerz. Die Behandlung ist schwierig, neben Opioiden
schwierig, falls die auslsende Ursache nicht ausgeschaltet werden meist auch adjuvante Medikamente und lokal wir-
werden kann. kende Substanzen eingesetzt (7 Abschn. 16.9 und 7 Ab-
schn. 16.10).
Nozizeptiver und neuropathischer Schmerz
Schmerzen entstehen in den meisten Fllen durch Reizung > Neuropathische Schmerzen sind durch Analgetika
der Schmerzrezeptoren, der Nozizeptoren. In diesem Fall schwierig beeinflussbar.
16.4 Schmerztypen und Schmerzursachen
277 16
16.4.2 Schmerzursachen bei Tumor-
patienten
Wie bereits erwhnt, leiden nicht alle Tumorpatienten

unter Schmerzen. Etwa 6080% aller Tumorpatienten
erleben aber im Verlauf ihrer Krankheit Schmerzepisoden.
Die prozentuale Aufteilung der Schmerzursachen
zeigt . Abb. 16.2. Diese Ursachen mssen unterschieden
werden, da die Behandlung je nach Ursache variieren
kann.
Tumorbedingte Schmerzen Bei 5060% der Patienten

werden die Schmerzen direkt durch den Tumor verursacht.
Am hufigsten entstehen Schmerzen durch Knochenme-
tastasen, Nervenkompression oder Infiltration eines
Hohlorgans. Beispiele dazu finden sich in den . Tab. 16.3,
. Abb. 16.2 Hufigkeit von Schmerzen und verschiedenen Schmerz- . Tab. 16.4, . Tab. 16.5. Knochenschmerzen, die den
ursachen bei Tumorpatienten Hauptteil der tumorbedingten Schmerzen ausmachen,
. Tab. 16.3 Schmerzen infolge Tumorinfiltration der Knochen (Beispiele)
Lokalisation Symptome/Probleme
Hals- und obere Brustwirbelkrper Schmerzen im Nacken, oft mit Ausstrahlung in die Schultern
Lendenwirbel Kreuzschmerzen
Schenkelhals belastungsabhngige Hftschmerzen; Gefahr der pathologischen Fraktur: prophylaktische

operative Osteosynthese zu diskutieren
. Tab. 16.4 Neuropathische Schmerzen (Beispiele)
Ursache Symptome/Probleme
Periphere Nerveninfiltration persistierendes Brennen, Hypsthesie, Dyssthesie, Schmerz beginnt hufig vor Sensibilitts-
strung
Plexus-brachialis-Infiltration ausstrahlender Schmerz in Arm und Schulter, Parsthesien in den Fingern
Plexus-sacralis-Infiltration Schmerzen im Becken; Schmerzen im Damm
Epidurale spinale Kompression intensive Schmerzen (Gefahr der Paraplegie!)
. Tab. 16.5 Viszerale Schmerzen (Beispiele)
Lokalisation Symptome/Probleme
Pleura Schmerzen v. a. bei geringer Ergussmenge; Schmerz atemabhngig intensiver bei tiefem
Atmen
Darm Krmpfe
Leber Schmerzen durch Kapseldehnung, gelegentlich Schmerzen in der rechten Schulter

. Tab. 16.6 Therapiebedingte Schmerzen (Beispiele)
Auslsende Art und Ursache der Schmerzen Beginn der Schmerzen Dauer der Schmerzen
Therapie (unbehandelt)
Operative akuter postoperativer Schmerz unmittelbar nach dem Eingriff Stunden bis Tage
Eingriffe chronischer postoperativer Schmerz: Wochen bis Monate nach dem Eingriff Monate bis Jahre
Postmastektomiesyndrom
Postthorakotomiesyndrom
Phantomschmerz nach Amputation
Chemo- Mukositis whrend oder kurz nach Abschluss der Tage bis Wochen
therapie Myalgie/Arthralgie Chemotherapie
Hautnekrosen nach Extravasat von Zytostatika
periphere Neuropathie (Vincaalkaloide, whrend der Chemotherapie oder Wochen bis Jahre
Platinderivate) Wochen/Monate nach Abschluss
aseptische Knochennekrosen (Kortison)
Radio- Mukositis whrend oder kurz nach Abschluss der Wochen bis Monate
therapie Radiotherapie
Knochennekrose Wochen/Monate nach Abschluss Wochen bis Jahre
werden durch direkte Zerstrung des Knochens mit Schmerzen auch durch andere Ursachen als den Tumor
Reizung des Periosts, gelegentlich auch bei drohender ausgelst werden knnen und dass die Schmerzwahrneh-
Fraktur durch Instabilitt hervorgerufen. mung durch psychosoziale Faktoren beeinflusst wird.
> Bei jedem Schmerzzustand muss auch an die
Therapiebedingte Schmerzen Bei ca. 15% der Krebspa-
Mglichkeit einer nicht tumorbedingten Genese
tienten treten Schmerzen als Folge medizinischer Inter-
gedacht werden.
ventionen auf, z. B. nach Operationen oder durch Schleim-
hautentzndungen nach Radio- oder Chemotherapie Die Beurteilung sttzt sich auf:
(. Tab. 16.6). 4 die Erfassung der Schmerzen nach Schmerztyp,
Lokalisation, Intensitt etc.
Tumorassoziierte Schmerzen Unter tumorassoziierten 4 die Erfassung der aktuellen und frherer Schmerz-
Schmerzen werden Schmerzen als Folge von nicht bs- behandlungen
artigen Begleiterkrankungen, die bei Tumorpatienten 4 die Erfassung der psychosozialen und spirituellen
gehuft auftreten, verstanden. Beispiele sind die Neural- Komponenten
gienach Herpes zoster und Schmerzen bei Venenthrom- 4 eine sorgfltige krperliche Untersuchung (nicht nur
16 bosen. Schmerzen dieser Art finden sich bei 510% der der schmerzhaften Stelle).
Patienten.
Erfassung und Beurteilung sind rztliche Aufgaben. Die
Tumorunabhngige Schmerzen Etwa 510% der Tumor- Pflegenden knnen und sollen aber bei entsprechender
patienten leiden an Schmerzen, deren Ursache von der Fachkompetenz einzelne Teile der Erfassung im Verlauf
Tumorerkrankung unabhngig ist und die oft vorbestan- der Behandlung bernehmen. Besonders zu beachten sind
den haben. Beispiele sind Migrne oder Schmerzen bei die Auswirkungen der Schmerzen auf die Aktivitten des
degenerativen Wirbelsulenerkrankungen. tglichen Lebens. Wichtig ist (auch hier) ein konstanter
gegenseitiger Informationsaustausch zwischen Patient,
Pflegenden und rzten.
16.5 Beurteilung der Schmerzen Die Pflegenden sollten den Patienten, der unter
Schmerzen leidet, gut beobachten. Dabei spielen das
Wie bei allen Symptomen ist auch bei Schmerzen eine Bewegungsmuster und der Gesichtsausdruck eine wichtige
sorgfltige Beurteilung Voraussetzung fr eine erfolgrei- Rolle. Die Atemfrequenz, die Pulsgeschwindigkeit und der
che Therapie. Die Beurteilung erlaubt Aussagen ber die Blutdruck sind unzuverlssige Schmerzindikatoren, da
Ursachen und die Prognose der Schmerzen sowie die chronische Schmerzen in der Regel weder einen Blut-
Behandlungsmglichkeiten. Es ist zu bedenken, dass druckanstieg noch eine Tachykardie verursachen.
16.5 Beurteilung der Schmerzen
279 16
. Abb. 16.3 Beispiele verschiedener Skalen fr die Erfassung der Schmerzintensitt. (Aus: Neuenschwander et al. 2006, mit frdl. Genehmigung)
> Die Beurteilung der Schmerzen ist ein kontinuier- 4 Der Patient kann Schmerzpunkte einzeichnen, die er
licher Prozess, keine einmalige Handlung. nicht genannt hat.
4 Sprachliche Schwierigkeiten werden berbrckt.
Die Beurteilung erfolgt: 4 Arzt und Pflegende knnen die Schmerzausdehnung
4 zu Beginn der Schmerzbehandlung genauer erfassen und mit dem Patienten verbalisieren.
4 wiederholt whrend der Behandlung: hufiger zu
Beginn, bis sich der gewnschte Erfolg eingestellt und Intensitt
stabilisiert hat; dann in greren Abstnden Die Erfassung der Schmerzintensitt kann informell erfol-
4 bei jedem neuen Schmerzereignis. gen (Als wie stark wrden Sie Ihre Schmerzen bezeich-
nen?) oder mithilfe speziell entwickelter Erfassungsme-
thoden. Diese erlauben es, die Schmerzintensitt auf einer
16.5.1 Erfassung der aktuellen Schmerzen Skala von 110 zu erfassen. . Abb. 16.3 zeigt einige hufig
eingesetzte Schmerzskalen. Diese Skalen knnen erfah-
Fr die Erfassung und Dokumentation von Schmerzen rungsgem von den meisten Patienten problemlos
stehen zahlreiche Instrumente zur Verfgung (7 Internet- benutzt werden. Das Messresultat muss dokumentiert
adressen). werden (7 Abschn. 16.5.2).
Eine korrekte Erfassung ist Voraussetzung fr die Die Hufigkeit der Schmerzerfassung richtet sich nach
Beurteilung und damit fr eine effektive Schmerzbehand- der klinischen Situation und den Bedrfnissen des Patien-
lung. Falls sie allerdings zu ausfhrlich oder zu hufig ten. In instabilen Situationen, z. B. bei hospitalisierten
durchgefhrt wird, kann sie vom Patienten vor allem Patienten mit starken, noch nicht kontrollierten Schmer-
wenn seine Schmerzen noch nicht kontrolliert sind als zen, muss die Messung mehrmals tglich, evtl. stndlich,
lstig empfunden werden (Kunz 2009). Auch hier ist durchgefhrt werden.
gesunder Menschenverstand gefragt. In stabilen Situationen, etwa bei ambulanten Patienten
mit gut eingestellter Schmerzmedikation, gengt die
Lokalisation Messung in greren Abstnden, z. B. wchentlich oder
Das Erfassen von Lokalisation und Ausbreitung der monatlich anlsslich der Arztkonsultationen. Einige
Schmerzen ist wichtig fr die Beurteilung. Ein Krper- Patienten schtzen es allerdings, auch in diesen stabilen
schema ist gelegentlich ntzlich, damit der Patient allein Situationen regelmig selbstndig die Schmerzintensitt
oder zusammen mit dem Arzt oder der Pflegenden die zu erfassen und zu dokumentieren. Andere Patienten emp-
Schmerzpunkte einzeichnen kann: finden diese Routine als brokratische Schikane.
. Abb. 16.4 Beurteilung von Schmerzen durch Arzt bzw. Patienten: In einer Untersuchung der Krebsliga Schweiz beurteilten 500 Patienten
und ihre rzte unabhngig voneinander die aktuellen Schmerzen. Einschtzung der aktuellen Schmerzen auf einer Skala von 0 (keine
Schmerzen) bis 10 (strkste vorstellbare Schmerzen) durch Arzt (links) und Patienten (rechts)
Da Schmerz eine subjektive Empfindung ist wird seine 4 verschiedene Speisen (z. B. blhendes Gemse)
Intensitt am besten durch den Patienten selbst beurteilt. 4 Stuhlgang (resp. Obstipation)
Eine Studie der Krebsliga Schweiz (. Abb. 16.4) zeigte 4 evtl. auch verschiedene Wetterlagen.
allerdings, dass die Schmerzintensitt auch von geschultem
Personal erstaunlich przise und reproduzierbar erfasst Auch zustzliche Symptome (Symptom-Cluster), z. B.
werden kann. belkeit oder psychosoziale Probleme, verstrken die
Schmerzempfindung.
Charakter
16 Der Patient sollte stets gefragt werden, welche Faktoren
Jeder Patient charakterisiert seine Schmerzen sehr indivi- seine Schmerzen auslsen oder verschlimmern. Diese
duell, auch in Abhngigkeit von seinem Wortschatz: Faktoren knnen nicht immer beseitigt werden. Sie sind
pulsierend, krampfartig, brennend, stechend usw. Die Hinweise, dass es sich um einen therapeutisch schwierigen
Beschreibungen knnen wertvolle Informationen enthal- incidental pain (7 Abschn. 16.4.1) handelt. Oft knnen
ten und Hinweise auf die Schmerzursachen geben, z. B. ob auslsende oder schmerzverstrkende Faktoren aber mit
es sich eher um einen viszeralen oder einen neuropathi- einfachen pflegerischen Interventionen gnstig beeinflusst
schen Schmerz handelt (7 Abschn. 16.4.1). werden.
Auslsende oder verschlimmernde Aktuelle und frhere Schmerz-

Faktoren behandlungen
Verschiedene Faktoren, die hufig bersehen werden, kn- Folgende Fragen sind im Hinblick auf die Behandlungs-
nen das Auftreten oder die Intensitt der Schmerzen planung zu beantworten:
beeinflussen. Dazu gehren beispielsweise: 4 Welche Schmerzmittel nimmt der Patient aktuell ein
4 Krperlage und in welcher Dosierung?
4 krperliche Aktivitten (inkl. Kauen und Schlucken 4 Wie gut wirken sie?
oder Husten) 4 Welche Nebenwirkungen zeigen sich?
16.5 Beurteilung der Schmerzen
281 16
4 Welche frheren Erfahrungen mit Schmerzmitteln Schmerzerfassung bei kognitiver
gibt es? Beeintrchtigung
4 Hat der Patient jemals Schmerzmittel missbraucht Bei Patienten mit kognitiven Strungen, z. B. Demenz, bei
(Drogenabusus)? Patienten mit Bewusstseinsstrungen oder gelegentlich
auch bei Sterbenden knnen Schmerzen nicht mit den
Die Patienten wissen oft selbst am besten, was ihnen bei blichen Mitteln erfasst werden. Die Beurteilung beruht
frheren Schmerzepisoden Erleichterung gebracht hat. dann auf der Beobachtung und Dokumentation von Ver-
Vielfach knnen nichtmedikamentse Methoden wie Mas- haltensaufflligkeiten. Dazu stehen Instrumente wie ECPA
sagen, Wickel etc. Erleichterung bringen. Gelegentlich oder Doloplus zur Verfgung. Ihr sinnvoller Einsatz setzt
knnen auch negative Erfahrungen mit Schmerzmitteln allerdings Erfahrung voraus.
die Kooperation des Patienten erschweren. Bei Patienten,
die bei frherer Einnahme von starken Analgetika erbro-
chen haben, wird hufig eine Abneigung gegenber 16.5.2 Dokumentation
Schmerzmitteln beobachtet.
Ebenso wie Blutdruck, Krpertemperatur oder -gewicht
Psychosoziale Faktoren muss bei Schmerzpatienten auch die Schmerzintensitt
Psychosoziale Faktoren spielen fr die Schmerzwahrneh- nicht nur regelmig erfasst, sondern auch schriftlich
mung und -verarbeitung eine zentrale Rolle und mssen festgehalten werden. Fr hospitalisierte Patienten sind
deshalb sorgfltig erfasst werden. Es ist beispielsweise spezielle Dokumentationsbltter geeignet, auf denen diese
wichtig zu erfahren, wie viel der Patient ber seine Krebs- Informationen integriert und dokumentiert werden
erkrankung wei (und wissen will): Patienten, die ber knnen. Die Dokumentation der Schmerzintensitt soll
ihre Krankheit nicht oder ungengend informiert sind, solange weitergefhrt werden, bis das geplante Ziel der
sind oft gezwungen, Fragen in Bezug auf ihre Krankheit Schmerzbehandlung erreicht ist. Es empfiehlt sich, bei
ber das Thema Schmerz zu kommunizieren. Auch allen Patienten das gleiche Erfassungsinstrument einzu-
ungelste familire Probleme oder depressive Verstim- setzen. . Abb. 16.5 zeigt ein Beispiel.
mungen knnen sich als schmerzverstrkende Faktoren Fr ambulante Patienten hat sich ein sog. Schmerztage-
uern. Auf folgende Faktoren ist speziell zu achten: buch als geeignet erwiesen. Darin knnen Schmerzinten-
4 Informationsstand in Bezug auf die Tumorerkran- sitt, Basis- und Reserve-Schmerzmedikamente sowie
kung Nebenwirkungen tabellarisch festgehalten werden
4 finanzielle Probleme (. Abb. 16.5). Diese Dokumentation ist v. a. bei Patienten
4 familires/berufliches Umfeld hilfreich, bei denen sich die Einstellung der Schmerzthera-
4 Hinweise auf aktuellen oder frheren Abusus von pie als schwierig erweist.
Alkohol, Medikamenten oder Drogen Fr die Mehrzahl der Patienten, bei denen unter einer
4 ggf. frhere psychiatrische Erkrankungen. korrekt durchgefhrten Therapie die Schmerzen gut
kontrolliert werden knnen, ist das routinemige Fhren
Auerdem knnen weitere Probleme vorliegen: eines solchen Schmerztagebuchs nicht erforderlich.
4 Der Patient und seine Angehrigen wissen zu wenig Gelegentlich wird aber auch von diesen Patienten diese
ber die Schmerzbehandlung; z. B. herrscht oft eine Dokumentationsform geschtzt. Es ist dann ein Zeichen
bermige Angst vor dem Gebrauch von Schmerz- der bernahme von Verantwortung und der aktiven Teil-
mitteln, insbesondere Opioiden (7 Abschn. 16.8.8). nahme an der Schmerzbehandlung.
Eventuell hat der Patient oder jemand aus seiner
nheren Umgebung eine Medikamentenabhngigkeit
miterlebt. 16.5.3 Stadieneinteilung und prdiktive
4 Da der Patient die Pflegenden nicht stren oder den Faktoren
Arzt nicht von der eigentlichen Tumortherapie ablen-
ken will, hlt er sich zurck mit Klagen ber Schmer- Stadieneinteilungen resp. Klassifikationen sind sinnvoll,
zen. wenn sich daraus Hinweise auf die Therapie oder die Pro-
4 Um die Progression der Krankheit nicht wahrnehmen gnose ableiten lassen. In diesem Sinn ist die in Edmonton
zu mssen, verneint der Patient eine Zunahme der (Kanada) entwickelte Stadieneinteilung fr Krebsschmer-
Schmerzen. zen hilfreich (ECS-CP: Edmonton Classification System
4 Als Folge seiner religisen Erziehung mag der Patient for Cancer Pain). Sie ist bislang nicht in der Praxis etabliert
auch der berzeugung sein: Das ist meine Strafe, und dient vorlufig vor allem wissenschaftlichen Zwecken.
und ich muss das aushalten. Sie ermglichte es, in groen internationalen Studien
. Abb. 16.5 Beispiel eines Schmerztagebuchs (Krebsliga Schweiz), geeignet fr ambulante Patienten
prdiktive Faktoren zu identifizieren, d. h. Faktoren, die 16.6 Prinzipien der Schmerzbehandlung

eine Voraussage ber die Wirksamkeit einer Schmerz-
therapie erlauben (Fainsinger 2010): 16.6.1 Ablauf und Ziele
Ungnstige prdiktive Faktoren fr die Wirksamkeit
16 einer Schmerztherapie: Am Anfang jeder Behandlung steht eine Beurteilung, be-
4 Alter unter 60 Jahre ruhend auf der Erfassung der Schmerzen. Die Beurteilung
4 neuropathischer Schmerz fhrt zur Diagnose der Schmerzursache oder der Schmerz-
4 ausgelster Schmerz (incidental pain) ursachen und erlaubt es, die Behandlungsziele zu definie-
4 psychische Probleme. ren und einen Behandlungsplan aufzustellen.
Sind ein oder mehrere dieser Faktoren vorhanden, so Diagnose der Schmerzursache
braucht es durchschnittlich Wie in 7 Abschn. 16.4 beschrieben, ist nicht jeder Schmerz
4 mehr Tage, bis eine stabile Schmerzkontrolle erreicht bei einem Tumorpatienten durch den Tumor verursacht.
ist, Hftschmerzen beispielsweise knnen viele, sehr unter-
4 mehr schmerztherapeutische Modalitten, schiedlich zu behandelnde Ursachen haben (. Tab. 16.7).
4 eine hhere tgliche Opioid-Dosis. Vor jeder Schmerzbehandlung steht daher eine Dia-
gnose der Schmerzursache. Ohne Diagnose darf auer
bei akuten Schmerzen keine Analgetikabehandlung ein-
geleitet werden. Oft kann mit einer einfachen, auf die
Schmerzursache gezielten Behandlung der Schmerz defi-
nitiv beseitigt werden.
16.6 Prinzipien der Schmerzbehandlung
283 16
> Besonders wichtig ist eine Neubeurteilung bei
. Tab. 16.7 Mgliche Ursachen von Hftschmerzen bei
einem Tumorpatienten Schmerzen, die auf die Behandlung nicht im erwar-
teten Ma ansprechen.
Ursachen Beispiele
Tumorbedingt osteolytische Metastase im Schenkel- 16.6.2 Mglichkeiten

hals
der Schmerzbehandlung
Therapiebedingt aseptische Nekrose nach hoch
dosierter Kortikosteroidtherapie Schmerzbehandlung durch eine spezifische
Pseudorheumatismus nach Tumortherapie
Kortikosteroidtherapie
Spritzenabszess Bei tumorbedingten Schmerzen ist prinzipiell die Behand-
lung der Grunderkrankung d. h. des Tumors die sinn-
Tumorassoziert Beckenvenenthrombose
vollste und wirksamste Methode der Schmerzbekmpfung.
Tumorunabhngig Koxarthose Ob eine spezifische Tumortherapie infrage kommt,
hngt von verschiedenen Faktoren ab. Ist das Ziel der
Tumorbehandlung in erster Linie die Schmerzbehandlung,
so ist die Wahl zwischen Chirurgie und Radiotherapie (als
Entscheidung fr einen Behandlungsplan lokal wirksame Therapien) einerseits und Chemo- bzw.
Bei tumorbedingten Schmerzen ist zunchst zu entschei- Hormontherapie (als Systemtherapie) andererseits zu
den, ob eine auf den Tumor gerichtete, spezifische treffen. Die Punkte, die bei dieser Entscheidung zu berck-
Schmerztherapie den gewnschten Erfolg bringen kann. sichtigen sind, wurden in 7 Kap. 6 diskutiert.
Als Alternative kommt die Therapie von Komplikationen
infrage, z. B. die operative Fixation einer schmerzhaften,
Indikationen fr Schmerzbehandlungen durch
instabilen Skelettmetastase, und schlielich hufig
spezifische Tumortherapie (Beispiele)
in Kombination mit den beiden erstgenannten Methoden
5 Chirurgie: schmerzhafter Darmverschluss bei
die symptomatische Schmerzbehandlung mit Analge-
Kolonkarzinom
tika.
5 Radiotherapie: Schmerz bei isolierter Skelett-
Individuelle Bestimmung des Behandlungs- metastase
ziels 5 Chemo- oder Hormontherapie: Schmerzen bei
multiplen Skelettmetastasen
Wie oben erwhnt, sprechen nicht alle Schmerzen gleich
gut auf eine Therapie an. Die fr die Schmerzprognose
entscheidenden Faktoren sind bekannt (7 Abschn. 16.5.3).
Schmerzbehandlung durch die Therapie von
> Es ist wichtig, gemeinsam mit dem Patienten Komplikationen
ein realistisches Ziel fr die Schmerztherapie fest-
Auch die Therapie von schmerzhaften Komplikationen
zulegen. Dies hilft, Enttuschungen aufseiten
ermglicht eine effektive Schmerzbehandlung. Als Bei-
der Patienten und der Betreuer zu vermeiden.
spiele seien genannt:
Ziele bei symptomatischer Schmerztherapie 4 operative/interventionelle Methoden:
4 I schmerzfreier Nachtschlaf 5 Osteosynthese zur Stabilisierung von schmerz-
4 II Schmerzfreiheit bei Tag ohne krperliche Aktivitt haften Skelettmetastasen
4 III Schmerzfreiheit bei Tag mit krperlicher Aktivitt 5 Einlegen eines Blasenkatheters bei schmerzhafter
Harnverhaltung
Vor allem bei durch Bewegung oder Belastung ausgels- 4 medikamentse Mglichkeiten:
tem Durchbruchschmerz (incidental pain) ist Stufe III oft 5 Hemmung der Knochenresorption bei osteoly-
nicht oder nur mit teils erheblichen Nebenwirkungen zu tischen Skelettmetastasen durch Bisphosphonate
erreichen. (z. B. Clodronat, Pamidronat, Zoledronat)
5 virostatische Behandlung schmerzhafter viraler
Wiederholte Neubeurteilung Infekte, z. B. von Herpes-simplex-Stomatitis.
Die Schmerzbehandlung ist kontinuierlich und wiederholt
zu beurteilen. Solange der Patient nicht schmerzfrei ist,
erfolgt die Beurteilung bei jeder Dosiserhhung; ebenso
bei jedem neu auftretenden Schmerz.
Schmerzbehandlung durch Nervenblockaden einzeln oder kombiniert verabreicht werden. Unter

und neurochirurgische Methoden bestimmten Umstnden werden zustzlich Koanalgetika
Hartnckige, v. a. neuropathische und viszerale Schmer- eingesetzt (7 Abschn. 16.9).
zen, knnen durch vorbergehende oder dauernde Blo-
ckierung bzw. Zerstrung der betreffenden Nerven behan- Nicht-Opioide Dazu gehren z. B. Paracetamol und nicht-
delt werden. Die Indikation zu diesen Eingriffen muss steroidale Antiphlogistika. Sie werden in 7 Abschn. 16.7
heute dank besserer Mglichkeiten der medikamentsen eingehender besprochen.
Schmerztherapie (auch der rckenmarknahen Therapie;
7 Abschn. 16.8.3) nur noch selten gestellt werden. Opioide Opioide sind die wichtigsten Medikamente in der
Probleme dieser Methoden sind: Behandlung von Tumorschmerzen. In 7 Abschn. 16.8 fin-
4 Die Wirkung ist lokal begrenzt. den sich dazu detaillierte Ausfhrungen.
4 Die Wirkung ist meist auch bei definitiver Aus-
> Die Opioidtherapie bei Patienten mit nicht tumor-
schaltung eines Nervs zeitlich begrenzt, sie hlt in
bedingten Schmerzen, v.a. bei chronischer Schmerz-
der Regel nur einige Monate an.
krankheit, unterscheidet sich in vielen Punkten
4 Gelegentlich treten schwere unerwnschte und im
von der Therapie bei Tumorpatienten und wird hier
Einzelfall unvorhersehbare Komplikationen
nicht besprochen.
(Lhmungen, zustzliche Schmerzzustnde) auf.
Blockaden knnen reversibel (vorbergehend) oder irre-

versibel (definitiv) ausgefhrt werden. Reversible Blocka- 16.6.3 Prinzipien der medikamentsen
den werden mit Lokalansthetika durchgefhrt, sie eignen Schmerzbehandlung
sich v. a. als Test fr die Wirksamkeit der Methode vor einer
definitiven Blockade. Fr die definitive Neurolyse kommen
z. B. Infiltrationen mit Alkohol oder Phenol infrage, dane- Unabhngig von der Wahl des Medikaments
ben chirurgische Methoden wie die scharfe Durchtren- gelten fr die medikamentse Behandlung
nung, kryochirurgische Zerstrung oder Diathermie. chronischer Tumorschmerzen folgende Regeln:
Folgende Blockaden werden heute noch durchgefhrt: 5 Die Verabreichung erfolgt regelmig (by the
4 Blockade des N. splanchnicus (z. B. thorakoskopisch) clock) zu festgelegten Zeiten.
4 Blockaden des Plexus coeliacus. Die Abstnde richten sich nach den pharmakologi-
schen Eigenschaften des gewhlten Medikaments
Indikationen fr diese Blockaden sind hauptschlich hart- (Wirkungsdauer, Stoffwechsel, Ausscheidung):
nckige Schmerzen im Oberbauch, verursacht durch Die Verabreichung nach Bedarf ist bei chroni-
inoperable Pankreas- oder Kolonkarzinome. schen Schmerzen falsch und fhrt in der Regel zu
Die direkte Elektrostimulation des Rckenmarks durch einer schlechteren Schmerzkontrolle und ver-
neurochirurgisch implantierte Elektroden kommt bei aus- mehrt unerwnschten Wirkungen (. Abb. 16.6).
gewhlten neuropathischen Schmerzen, z. B. bei Armple- 5 Die Dosierung erfolgt individuell.
16 xuslsionen, gelegentlich zum Einsatz. Sie ist nicht zu Es gibt bei Opioiden keine Standarddosierung! Die
verwechseln mit der TENS (transkutane elektrische fr den einzelnen Patienten individuell richtige
Nervenstimulation), deren Wirkung bei Tumorpatienten Dosierung ist abhngig von der Intensittder
kaum ber die eines Plazebos hinausgeht. Schmerzen und von der von ihm gewnschten
Schmerzkontrolle. Auch Alter, Krpergewicht und
Symptomatische medikamentse Schmerz- Begleiterkrankungen sind bei der Dosierung zu
behandlung bercksichtigen (fr ltere Patienten und fr Pa-
Die symptomatische Behandlung von Schmerzen erfolgt tienten mit eingeschrnkter Nierenfunktion sind
mit verschiedenen Substanzen, sog. Analgetika (von meist geringere Dosierungen ausreichend).
griechisch an: ohne und algos: Schmerz). Analgetika 5 Die Verabreichung erfolgt in der Regel peroral.
beeinflussen die Schmerzwahrnehmung, haben jedoch 5 Fr sog. Schmerzdurchbrche ist eine Schmerz-
keinen Einfluss auf die Schmerzursache. Ihr Einsatz soll mittelreserve vorzusehen und festzulegen.
wo immer mglich mit einer spezifischen Tumortherapie 5 Zu erwartende Nebenwirkungen der Schmerz-
bzw. der Behandlung der schmerzauslsenden Komplika- mitteltherapie mssen vor Behandlungsbeginn
tion kombiniert werden. mit dem Patienten besprochen werden. Die
Als Analgetika stehen Opioide und Nicht-Opioide zur bei Opioiden immer auftretende Obstipation
Verfgung. Medikamente aus beiden Gruppen knnen
16.7 Nicht-Opioide
285 16
. Abb. 16.6 Plasmakonzentration des Analgetikums bei Behandlung bei Bedarf. Wiederholung bei einer Plasmahalbwertszeit von 4 h:
Die hohe Einzeldosis fhrt zu Nebenwirkungen, trotzdem versprt der Patient wegen des zu groen zeitlichen Intervalls zwischen denEinzel-
dosen Schmerzen. 1 Zeitspanne mit toxischer Konzentration (Nebenwirkungen); 2 Zeitspanne mit ungengender Konzentration (Schmerzen);
Einzeldosen des Analgetikums. b Plasmakonzentration des Analgetikums bei Behandlung zu festen Zeiten (rund um die Uhr). Regelmige,
4-stndliche Gabe eines Analgetikums mit einer Plasmahalbwertszeit von 4 h: Bei einer im Vergleich zu . Abb. 16.6a deutlich geringeren Einzel-
dosis versprt der Patient keine Schmerzen, der toxische Bereich wird nie erreicht. Einzeldosen des Analgetikums
4 nichtsteroidale, saure Antiphlogistika, z. B.: Azetyl-

muss prophylaktisch behandelt werden (7 Ab- salizylsure (z. B. Aspirin), Diclofenac (z. B. Voltaren).
schn. 16.8.5).
5 Patienten, Pflegende und Angehrige mssen
durch den Arzt ber den Behandlungsplan orien- 16.7.1 Paracetamol und Novaminsulfon
tiert werden.
5 Die Schmerztherapie soll mglichst einfach Diese Medikamente wirken hauptschlich:
gestaltet werden. Kombinationen von mehr als 4 analgetisch
zwei Analgetika und mehreren Applikationsfor- 4 antipyretisch (fiebersenkend).
men sind meist unntig. Sie fhren zu vermehrten
Nebenwirkungen und Komplikationen und Ihr Wirkort liegt vorwiegend im zentralen Nervensystem.
erschweren die Kooperation des Patienten. Im Gegensatz zu den nichtsteroidalen Antiphlogistika
(7 unten) hemmen sie die Prostaglandinsynthese in den
peripheren Geweben kaum und wirken deshalb auch kaum
entzndungshemmend. Novaminsulfon besitzt zustzlich
16.7 Nicht-Opioide spasmolytische Eigenschaften.
Paracetamol und Novaminsulfon werden wegen ihrer
In der Behandlung von Tumorschmerzen werden haupt- praktisch fehlenden Nebenwirkungen bei schwachen
schlich zwei Gruppen von nichtopioidhaltigen Analge- Tumorschmerzen gerne eingesetzt. Ihre Anwendung ist
tika eingesetzt: wesentlich sicherer als die der nichtsteroidalen Antiphlo-
4 nichtsaure Analgetika, z. B.: gistika. Eine Dosissteigerung von Paracetamol ber 4 g pro
5 Paracetamol Tag bringt in der Regel keine Wirkungssteigerung und ist
5 Novaminsulfon (z. B. Novalgin) zu vermeiden (. Tab. 16.8).
. Tab. 16.8 Paracetamol und Novalgin*
Stoffname Prparatename in Deutschland, Schweiz, Richtlinie fr Intervall Toxizitt

sterreich (Beispiele) Einzeldosis [mg] [h]
Paracetamol D: Ben-u-ron, Paracetamol 5001000 46 Lebernekrosen (nur bei ber-

CH: Panadol, Dafalgan, Tylenol dosierung >12 g/Tag)
A: Ben-u-ron, Mexalen
Novaminsulfon/ D: Analgin, Novalgin, Novaminsulfon 5001000 46 Agranulozytose (sehr selten:

Metamizol CH: Minalgin, Novalgin <1 Fall/1 Mio. Wochen Noval-
A: Novalgin gineinnahme)
* Die WHO teilt diese Medikamente in die Klasse I der Analgetika ein.
. Tab. 16.9 Nichtsteroidale Antiphlogistika (Auswahl)
Stoffname Prparatenamen in Deutschland, Schweiz Richtlinie fr Einzeldosis [mg] Intervall [h]

und sterreich (Beispiele)
Azetylsalizylsure D/CH/A: Aspirin 5001000 46
Diclofenac D/CH/A: Voltaren 2550 100 (Retard) 8

24
Ibuprofen D/CH/A: Brufen 200600 68
Mefenaminsure CH: Ponstan 500 68

A: Parkemed
16.7.2 Nichtsteroidale > Es empfiehlt sich, Tumorpatienten bei der Erst-

Antiphlogistika/Antirheumatika verordnung eines NSAID darauf aufmerksam zu
machen, dass sie sich durch den Hinweis gegen
Die Bezeichnung nichtsteroidale Antirheumatika fr rheumatische Schmerzen in der Packungsbeilage
diese Medikamentengruppe erklrt sich aus ihrer nicht verwirren lassen; sonst knnten sie anneh-
Geschichte: Sie wurden ursprnglich fr die Rheumatolo- men, der Arzt habe da sie ja nicht an Rheuma
gie entwickelt, wo sie anstelle von Kortison und anderen leiden ein falsches Medikament verordnet.
Steroidhormonen erfolgreich als Antirheumatika einge-
Wirkungsmechanismus
16 setzt wurden. Sie wirken:
4 analgetisch (schmerzhemmend) NSAID hemmen die Synthese von Prostaglandinen, die bei
4 antipyretisch (fiebersenkend) Entzndungen im beteiligten Gewebe gebildet werden:
4 antiinflammatorisch (entzndungshemmend). Prostaglandine sind fr die typischen Entzndungssymp-
tome, wie vermehrte Durchblutung (Rtung), Schwellung
Abgekrzt werden die Medikamente dieser Gruppe als und teils auch Schmerz, verantwortlich, da sie an peri-
NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) oder hufiger pheren Schmerzrezeptoren als Schmerzreiz wirken.
als NSAID bezeichnet (engl. fr non-steroidal anti- Prostaglandine haben daneben weitere wichtige physiolo-
inflammatory drugs). gische Funktionen: Sie sind z. B. fr die ausreichende
In der Onkologie ist besonders die analgetische und Durchblutung der Schleimhute des Magen-Darm-Trakts,
antiphlogistische Wirkung der NSAID (. Tab. 16.9) wich- fr die Nierenfunktion und fr die Funktion der Throm-
tig. Sie werden v. a. bei schmerzhaften Skelettmetastasen bozyten wichtig.
eingesetzt, bei denen eine entzndliche Komponente an Durch die klassischen NSAID wird auch die Bildung
der Schmerzauslsung beteiligt ist. von physiologischen Prostaglandinen verhindert. Das er-
klrt das breite Nebenwirkungsspektrum der klassischen
NSAID (. Tab. 16.10).
16.8 Opioide
287 16
. Tab. 16.10 Unerwnschte Wirkungen der nichtsteroidalen

Antiphlogistika
Wirkungsort Unerwnschte Wirkung
Schleimhute Magenulzera (Blutungen/Perforation)

des Magen- Gastritis
Darm-Trakts belkeit/Erbrechen
Oberbauchschmerzen
Kolitis (Diarrh)
Blutgerin- Hemmung der Thrombozytenfunktion

nung (Blutungsgefahr)
ZNS Kopfschmerz, Tinnitus, Schwindel, belkeit
Niere akutes/chronisches Nierenversagen . Abb. 16.7 Dosis-Wirkungs-Kurven von verschiedenen Opioiden.

A zeigt den Plateau-Effekt bei einem partiellen Antagonisten (z. B.
Allergische vasomotorische Rhinitis Buprenorphin): Auch bei Erhhung der Dosis kann die maximale
Reaktionen Urtikaria Wirkung nicht gesteigert werden. B und C stellen die Verhltnisse
Bronchialasthma bei reinen Agonisten dar: Bei Erhhung der Dosis kann die Wirkung
anaphylaktischer Schock beliebig gesteigert werden. B entspricht einem sog. starken Opioid
(z. B. Morphin), C einem sog. schwachen Opioid (z. B. Kodein)
Interaktionen mit anderen Medikamenten
Antikoagu- Verstrkung der Antikoagulation!

lanzien
Definition
Lithium erhhte Lithiumkonzentration im Serum
Opioide berbegriff fr alle Substanzen, die an
Methotrexat erhhte Serumkonzentration Opiatrezeptoren (7 Abschn. 16.3.3) binden. Unter der
Risiko erhhter Toxizitt! Bezeichnung Opioide werden natrliche, halbsynthe-
tische und auch vollsynthetische (z. B. Methadon,
Fentanyl) Wirkstoffe zusammengefasst. Auch die
> Konventionelle NSAID in hohen Dosen sind zur krpereigenen Endo
Behandlung von tumorbedingten Schmerzen nicht
zu empfehlen: Besser niedrig dosierte NSAID mit
einem Opioid kombinieren oder ganz auf Opioide Im alltglichen Sprachgebrauch werden die Begriffe
wechseln. Opioide und Opiate allerdings hufig gleichbedeutend
verwendet und nicht ganz korrekt auch vollsyntheti-
sche Opioide als Opiate bezeichnet.
16.8 Opioide
16.8.1 Definitionen 16.8.2 Einteilung der Opioide
Definition Opioide wirken durch die Bindung an spezifische Rezepto-

ren (Opiatrezeptoren), die v. a. im Hirn und im Rcken-
Opium Der eingetrocknete Milchsaft des Schlaf-
mark zu finden sind. Zum Verstndnis der unterschiedli-
mohns (Papaver somniferum). Opium enthlt zahl-
chen Dosierungen und der Einteilung der Opioide ist eine
reiche natrliche chemische Verbindungen, darunter
kurze Darstellung ihrer Bindung an die Rezeptoren sinnvoll:
Morphium, Codein und Papaverin. Opium wird noch
immer gelegentlich als Medikament (Tinctura opii)
Affinitt Voraussetzung fr die Auslsung eines Effekts ist
eingesetzt, v. a. bei hartnckiger Diarrh.
die Bindung des Opioids an den Rezeptor. Unter Affinitt
versteht man die Neigung einer Substanz, an seinen Rezep-
tor zu binden. Je hher die Affinitt, desto geringere
Definition Mengen sind ntig, um einen bestimmten Anteil der
Opiat Natrlicher Bestandteil des Opiums (z. B. Mor- Rezeptoren zu besetzen. Hat ein Opioid eine hhere Affi-
phin oder Codein) sowie aus diesen abgewandelte, sog. nitt als ein anderes, so kann mit ihm in kleineren Dosen
halbsynthetische Opiate (z. B. Diamorphin = Heroin). die gleiche Wirkung erreicht werden (. Abb. 16.7); das
eine kann als starkes Opioid, das andere als schwaches
bezeichnet werden. Entsprechend ihrer Affinitt wurden 16.8.3 Verabreichungsformen von Opioiden
Opioide durch die WHO in starke bzw. schwache Opioide
eingeteilt. Orale Verabreichung
Die orale Verabreichung ist die bliche Form der Opioid-
> Die Unterscheidung in schwache und starke
gabe bei chronischen Schmerzen. Sie ist einfach durchzu-
Opioide wird mehr und mehr aufgegeben. Alle
fhren, wirksam und kostengnstig. Einzig bei Patienten
agonistisch (rezeptorerregend) wirkenden Opioide
mit Schluckstrungen und Magen-Darm-Problemen (ge-
werden heute als eine einzige pharmakologische
huftes Erbrechen, Resorptionsstrungen etc.) sind andere
Gruppe betrachtet.
Verabreichungswege vorzuziehen. Injektionen (s.c., i.m.,
Aktivitt Als Aktivitt (oder Wirksamkeit, engl. effica- i.v.) wirken lediglich schneller, sind aber nicht wirksamer
cy) wird die Fhigkeit eines Medikaments bezeichnet, am als die perorale Medikation (7 Abschn. 16.8.8).
Rezeptor eine Wirkung auszulsen: Fr die orale Anwendung stehen kurz wirksame For-
4 Reine Agonisten sind Opioide, die bei der Bindung an men (Tropfen, Suspension, Tabletten) und Retardformen
den Rezeptor die volle Wirkung auslsen. Beispiele (Tabletten, Kapseln, Suspension) zur Verfgung. Die
sind Morphin, Codein, Pethidin (. Tab. 16.11). nichtretardierten Formen haben eine Wirkungsdauer von
ca. 4 h.
> Bei einem reinen Agonisten wird mit zunehmender
Dosierung eine zunehmende Wirkung erreicht. > Eine 2%-ige Lsung von Morphin-HCI enthlt pro
Tropfen etwa 1 mg Morphin. Diese Lsung ist zur
4 Partielle Agonisten sind Opioide, die auch bei voller
Einstellung einer Opioidtherapie und fr die Be-
Besetzung der Rezeptoren nur eine niedrige Aktivitt
handlung von Durchbruchschmerzen sehr geeignet,
auslsen. Nach Erreichen der maximalen Wirkung
da die individuell notwendige Dosis sehr przise
die geringer ist als die eines reinen Agonisten bringt
ermittelt werden kann.
eine Dosiserhhung keine Wirkungssteigerung! Man
spricht von Plateau- (oder englisch ceiling-)Effekt. Morphinlsungen haben einen bitteren Geschmack, sie
Ein typisches Beispiel fr einen partiellen Agonisten werden von einigen Patienten deshalb gerne beispielsweise
ist das Buprenorphin (z. B. Temgesic; Opioid A in mit Orangensaft verdnnt.
. Abb. 16.7). Buprenorphin ist zwar nur ein partieller Morphin steht auch als orale Retardform zur Verf-
Agonist, hat aber eine hohe Affinitt zum Rezeptor. gung. Die Wirkungsdauer betrgt 812 h, d. h. es muss nur
Das heit, dass der (beschrnkte) Effekt mit geringen 23 tglich eingenommen werden. Es existieren ebenfalls
Milligrammdosen erreicht werden kann. Retardformen mit einer Wirkungsdauer von 24 h.
> Retardformen sind ungeeignet bei instabilen
Die hohe Affinitt bei nur partieller Aktivitt kann uner-
Schmerzzustnden: Der verzgerte Wirkungseintritt
wnschte Folgen haben: Wird einem Patienten, der mit
und die lange Wirkungsdauer erschweren die Dosis-
einem reinen Agonisten in hoher Dosierung behandelt
findung.
wird, zustzlich Buprenorphin verabreicht, so verdrngt
dieses wegen der hohen Affinitt den reinen Agonisten Primr mit Retardprparaten behandelte Patienten erhal-
16 vom Rezeptor. Dies kann wegen der nur partiellen Akti- ten meist eine unntig hohe Opioiddosis mit entsprechend
vitt zu einem akuten Entzugssyndrom mit Verstrkung starken Nebenwirkungen. Retardformen sind wegen des
der Schmerzen fhren. verzgerten Wirkungseintritts auch als Reserve bei
Schmerzdurchbrchen ungeeignet. Als Reservemedika-
> Partielle Agonisten sind in der Behandlung chroni-
tion sind besser orale Prparate mit rascher Wirkung vor-
scher Tumorschmerzen von beschrnktem Wert.
zusehen. Retardtabletten drfen nicht zerteilt oder zermr-
4 Reine Antagonisten lsen am Rezeptor keine Wirkung sert werden. Bei Schluckstrungen oder fr Sondenkost
aus. Wegen ihrer groen Affinitt verdrngen sie je- kann aus Granulat eine Suspension hergestellt werden.
doch dort gebundene Agonisten. Sie knnen deshalb
zur Behandlung von berdosierungen bzw. Vergif-
tungen eingesetzt werden. Ein typischer reiner Anta-
gonist ist Naloxon (z. B. Narcan).
. Tab. 16.11 zeigt hufig eingesetzte Opioide, eingeteilt

nach ihrer Wirkung am Rezeptor.
16.8 Opioide
289 16
. Tab. 16.11 Opioide: Einteilung nach Wirkung am Rezeptor
Opioid- Stoffname Prparatenamen in Deutschland, Wirkungs- Bemerkungen

gruppe Schweiz und sterreich dauer bei
p.o.-Gabe [h]
Reine Morphin D: Capros, M-Long, Morphin, MSI, 46 Das wichtigste Opioid zur Behandlung von
Agonisten MSR, MST, Oramorph, Painbreak, (Retard- Tumorschmerzen;
Sevredol formen: gilt als Standard
CH: Kapanol, M retard, Morphin, 824)
MST Continus, Sevre-Long, Sevredol
A: Compensan retard, Morapid,
Mundidol, Oramorph, Vendal
Hydro- D/CH: Hydromorphon, Jurnista, 4 (Retard- Beim Abbau entstehen weniger aktive Stoff-
morphon Palladon formen: wechselprodukte als bei Morphin, deshalb fr
A: Hydal 1224) Patienten mit Niereninsuffizienz geeigneter.
D/CH/A: Jurnista
Codein D: Codeinum, CodiOPT, 46 Wird im Krper zu Morphin umgewandelt. Etwa

Codicompren (Retard- 10% der Bevlkerung besitzen das fr diese
CH: Codein formen: 12) Umwandlung notwendige Enzym nicht, bei
diesen wirkt Codein nicht analgetisch.
Oxycodon D: Oxycodon, Oxygesic, Targin 46 Targin enthlt ein Naloxon-Derivat zur Prophy-
CH: Oxycodon, Oxycontin, Oxynorm, (Retard- laxe der Obstipation; deshalb Maximaldosis
Targin formen: 12) von 160 mg Oxycodon/
A: Oxycodon, OxyContin, 80 mg Naloxon tglich (7Kap. 16.8.5)
Oxygerolan, OxyNorm, Targin
Dihydro- D: DHC, Tiamon Retard-

codein CH: Codicontin formen: 12
A: Codidol, Dehace
Fentanyl D: Durogesic, Fentadolon, Fentanyl, 4872 transdermale Systeme (Pflaster): lange Wir-
Matrifen (Pflaster) kungsdauer, allerdings oft weniger als die von
CH: Durogesic, Fentanyl den Herstellern angegebenen 72 h
A: Durogesic, Ernsdolor, Fentanyl,
Fentaplast, Fentoron, Lafene,
Matrifen
D/CH/A: Actiq Lutschtablette mit Applikator. rascher Wirkungs-

eintritt (nach ca. 1520 min), kurze Wirkungs-
dauer; nur zur Behandlung von Durchbruch-
schmerzen; teuer
D: Abstral Sublingualtablette.
A: Vellofent rascher Wirkungseintritt (nach ca. 1520 min),
kurze Wirkungsdauer; nur zur Behandlung von
Durchbruchschmerzen; teuer
D/A: Breakyl Bukkalfilm.

rascher Wirkungseintritt (nach ca. 1520 min),
D/CH/A: Effentora Bukkaltablette.

D/A Instanyl Nasenspray.

Opioid- Stoffname Prparatenamen in Deutschland, Wirkungs- Bemerkungen

gruppe Schweiz und sterreich dauer bei
p.o.-Gabe [h]
D/A PecFent Nasenspray.

Pethidin D: Dolcontral (nur Supp.) 23 (!) kurze Wirkungsdauer. Beim Abbau entstehen
CH: Pethidin aktive Metaboliten mit langer Halbwertszeit
A: Alodan, Pethidin und unerwnschten Wirkungen, daher fr
die Behandlung chronischer Schmerzen unge-
eignet.
Methadon D: L-Polamidon 612 Lange Halbwertszeit. Scheint besonders hilf-

CH: Ketalgin, Methadon reich fr die Behandlung neuropathischer
A: Methadon, Methasen Schmerzen. Geeignet bei Niereninsuffizienz
Tramadol D: Tramadol, Tramagit, Tramal, 46 (Retard- Tramadol bindet nicht nur an Opiatrezeptoren,
Tramundin, Travex formen: 12) es beeinflusst auch die Bindung und Freiset-
CH: Trabar, Tradonal, Tramactil, zung anderer Neurotransmitter (Serotonin und
Tramadol, Tramal, Tramundin Noradrenalin); dies verunmglicht wegen
A: Adamon, Lanalget, Noax, zahlreicher unerwnschter Wirkungen eine
Tradolen, Tramabene, Tramadol, Dosissteigerung bei starken Schmerzen.
Tramal u.a.m.
Tapentadol D/CH/A: Palexia 46 (Retard- Tapentadol beeinflusst den Stoffwechsel von

formen: 12) Noradrenalin, einem Neurotransmitter. Es sollte
nicht gleichzeitig mit Antidepressiva vom Typ
SSRI eingesetzt werden.
Tilidin D: Tilidin plus, Valoran N 46 Die in D erhltlichen Produkte enthalten auch

CH: Valoron (Retard- den Opiod-Antagonisten Naloxon, dies soll
A: nicht im Handel formen: Missbrauch durch Abhngige verhindern.
812) Wenig geeignet fr Tumorpatienten
Partieller Buprenor- D: BUP, Buprenorphin, Norspan, 58 Plateau-Effekt der Analgesie bei ca. 4 mg/Tag;
Antagonist phin Temgesic, Transtec (Pflaster: sublinguale Form nur fr die Behandlung von
CH: Buprenorphin, Temgesic, 7296) Durchbruchschmerzen geeignet
Transtec
A: Astec, Norspan, Temgesic, Transtec
Reiner Naloxon D/CH/A: Naloxon zur Behandlung der Opioidberdosierung, v. a.

16 Antagonist in der Notfallmedizin
Vor- und Nachteile der oralen Opioidtherapie Nachteile

Vorteile 5 unsichere Resorption bei Magen-Darm-Strun-
5 einfach gen, z. B. bei wiederholtem Erbrechen (gilt v. a. fr
5 kostengnstig (v. a. Morphinlsung) Retardformen)
5 konstante Medikamentenspiegel bei regel-
miger Anwendung
5 Anwendung schmerzlos Transmukosale Verabreichung
5 Mobilitt des Patienten bleibt gewhrleistet Die Verabreichung durch die Schleimhaut (Mukosa) des
(Arbeit/Freizeit) Mundes oder der Nase hat den Vorteil des sehr raschen
5 Patient bleibt unabhngig, kann Medikament in Wirkungseintritts, hnlich wie bei einer intravensen In-
der Regel ohne Hilfe einnehmen jektion. Diese Verabreichungsform wird deshalb bei
Durchbruchschmerzen angewandt (7 Abschn. 16.8.4).
16.8 Opioide
291 16
Transdermale Verabreichung (nach Angaben des Herstellers). Viele Patienten brauchen
Die Opioide Fentanyl (ein synthetischer reiner Opiatago- geringere Morphindosen, sind also falls diese Angaben
nist) und Buprenorphin (ein ebenfalls synthetischer parti- korrekt sind mit dem schwchsten Fentanylpflaster
eller Opiatantagonist) knnen mit sog. transdermalen bereits berdosiert.
Systemen als Hautpflaster appliziert werden. Die Pflaster sind komplexe Systeme zur geregelten
Das Fentanylplaster (D/CH/A: z. B. Durogesic TTS) Abgabe des Wirkstoffs. Sie drfen nur zerschnitten oder
und das Buprenorphinpflaster (D/CH/A: z. B. Transtec) geteilt werden, falls dies vom Hersteller (Packungs-
geben ihren Wirkstoff whrend etwa 7296 h konstant ab. prospekt) vorgesehen ist. Beschdigte Pflaster sollen nicht
Das Pflaster muss deshalb nur alle 34 Tage ersetzt werden. verwendet werden.
Die Anwendung wird von vielen Patienten geschtzt, ist
jedoch mit einigen Problemen verbunden: Rektale Verabreichung
4 Erst 2448 h nach der ersten Applikation eines Vor allem bei belkeit oder Erbrechen sowie bei Schluck-
Pflasters bestehen konstante Plasmakonzentrationen strungen sind Suppositorien eine gute und sichere Alter-
des Wirkstoffs; d. h. fr diese Dauer sind berlappend native zur oralen Verabreichung. Die Dosierung ist gleich
andere Opioide in der Regel peroral zu verschreiben. wie bei den oralen Formen. Es sind Suppositorien mit
4 Nach ersatzloser Entfernung des Pflasters sinkt die nichtretardierter und mit Retardwirkung erhltlich.
Plasmakonzentration erst innerhalb von Tagen ab: Bei Die rektale Verabreichung ist nicht angezeigt bei
Verabreichung anderer Opioide ist in dieser Zeit mit 4 Durchfall
schlecht steuerbarer Toxizitt zu rechnen. 4 Entzndungen/Verletzungen im Bereich von After
4 Die Resorption durch die Haut ist temperaturabhngig. und Enddarm
Fieber, krperliche Anstrengung oder Heizdecken fh- 4 Neutropenie und Thrombopenie
ren zu vermehrter Resorption und damit hheren Plas- 4 Abneigung des Patienten gegenber der rektalen
maspiegeln bzw. vermehrt unerwnschten Wirkungen. Applikation.
4 Umgekehrt ist bei schlechter peripherer Durchblu-
tung die Resorption vermindert. Die Schmerzen Falls die Dosierung es erfordert, knnen 2 Suppositorien
knnen dann zunehmen, z. B. in der Sterbephase gleichzeitig eingefhrt werden. Die rektale Verabreichung
(Arzneimittelbrief 2011). von Retardtabletten ist wegen der unsicheren Resorption
4 Bei sehr fetter oder sehr stark behaarter Haut und v. a. nicht zu empfehlen.
bei kachektischen Patienten mit fehlendem subkuta-
nem Fett ist die Resorption gelegentlich unregelmig. Subkutane Injektionen
Die Verabreichung ist einfach und kann vom Patienten
oder von den Angehrigen evtl. selbst durchgefhrt wer-
Vor- und Nachteile der transdermalen Verab-
den. Es gibt dafr allerdings in der Behandlung chroni-
reichung
scher Schmerzen wenige Indikationen, am ehesten fr die
Vorteile
Behandlung von Schmerzspitzen, wenn die perorale Ver-
5 geeignet bei Patienten mit Schluckstrungen,
abreichung nicht mglich ist. Fr die Dauertherapie ist die
Erbrechen, Resorptionsstrungen
subkutane Infusion (7 unten) vorzuziehen. Bei schwer
5 geeignet bei stabilen Schmerzzustnden
kranken Patienten ist die Resorption, d. h. der Wirkungs-
5 von Patienten in der Regel wegen einfacher Hand-
eintritt, unzuverlssig.
habung geschtzt
> Bei gut eingestellter peroraler Dauertherapie sind
Nachteile subkutane Injektionen als Reservemedikation in der
5 ungeeignet bei akuten und instabilen Schmerzen Regel nicht sinnvoll.
5 unsichere Resorption bei schwer kranken, bei ter-
minalen, febrilen und krperlich aktiven Patienten Intramuskulre Injektionen
5 gelegentlich Hautreizungen und Allergien durch
In der Regel wirken i.m.-Injektionen, die Resorption istje-
das Pflaster
doch unsicher. Bei Fehlen eines vensen Zugangs kann bei
5 bei hohen Dosen werden groe Hautflchen mit
akuten Schmerzen eine i.m.-Injektion indiziert sein.
Pflastern beklebt
5 relativ teuer > Bei chronischen Tumorschmerzen gibt es wenige
Indikationen fr die schmerzhafte
i.m.-Analgetikainjektion.
Das schwchste Fentanyl-Pflaster (12 g Fentanyl/h) ent-
spricht einer oralen Tagesdosis von etwa 45 mg Morphin
Intravense Injektion
Die i.v.-Injektion fhrt zu einem sehr schnellen Wirkungs- 5 Erfolgt zustzlich zur Analgesie eine Flssigkeits-
eintritt und ist deshalb fr akute, extreme Schmerzen substitution, bersteigt das verabreichte Flssig-
geeignet. Die Wirkungsdauer ist krzer als bei anderen keitsvolumen evtl. die Resorptionskapazitt des
Applikationsformen. Die i.v.-Injektion bleibt speziellen Gewebes; dies verursacht einen inkonstanten
Situationen vorbehalten. Bei chronischen Schmerzen ist sie Medikamentenspiegel.
nur sinnvoll als Reservemedikation von Patienten, die mit
einer i.v.-Dauerinfusion von Analgetika behandelt werden.
Dauerinfusionen Rckenmarknahe (epidurale/intrathekale)

Die Indikation fr die Anwendung von parenteralen Dauer- Applikationen
infusionen (subkutan oder intravens) ist gegeben, wenn In gewissen Fllen stellt die rckenmarknahe Schmerz-
4 die perorale Medikamenteneinnahme nicht mglich mittelapplikation eine wertvolle Alternative dar. In der
ist (Dysphagie, Erbrechen, gastrointestinale Probleme Regel wird dabei Morphin oder Fentanyl, gelegentlich
wie Obstruktion oder Resorptionsstrungen, und bei kombiniert mit einem Lokalansthetikum, epidural oder
bewusstlosen Patienten, die vorher whrend langer intrathekal ber einen permanenten Katheter appliziert
Zeit Opioide peroral erhielten); (. Abb. 16.8). Vor der definitiven Einlage des Katheters
4 Suppositorien oder transdermale Systeme nicht indi- muss das Ansprechen auf die rckenmarknahe Analgesie
ziert sind. gesichert sein. Der Katheter ist oft mit einem subkutanen
Port verbunden, die Einlage erfolgt durch einen Ansthe-
Mit Infusionspumpen ist heute eine genau dosierte Dauer- sisten oder einen Neurochirurgen. Die Medikamentenga-
infusion von Schmerzmitteln mglich. Dank der Verfg- be kann als Bolus oder kontinuierlich, evtl. mit einem
barkeit von kleinen, tragbaren Infusionspumpen knnen PCA-Gert (7 unten) durchgefhrt werden. Wichtige
auch ambulante Patienten oder Patienten in der huslichen Indikationen sind neuropathische Schmerzen im Becken-
Pflege eine Schmerztherapie mit Dauerinfusionen erhalten. bereich und den Beinen, beispielsweise bei Plexusinfiltra-
Die Dauerinfusion kann subkutan oder intravens tionen durch Tumoren im kleinen Becken.
angewandt werden. Seltener kommt auch ein intrathekaler Folgende Probleme knnen bei lang dauernder Thera-
oder epiduraler Zugang infrage (7 unten). Fr die Lang- pie auftreten:
zeitschmerzbehandlung ist die subkutane Infusion wesent- 4 Verschiebung des Katheters
lich einfacher, komplikationsrmer und gleich wirksam 4 Leckbildung im Katheter
wie die intravense Dauerinfusion. Eine intravense In- 4 Fibrinbildung und Fibrosierung um die Katheter-
fusion ist sinnvoll bei Patienten, bei denen bereits ein spitze (nur bei epiduraler Anwendung)
dauernder intravenser Zugang ber ein implantiertes 4 Infekte.
Port-System angelegt ist. Bei Patienten mit Thrombo- oder
Neutropenie ist die Indikation zur subkutanen Dauer- Patientenkontrollierte Schmerztherapie (PCA)
infusion zurckhaltend zu stellen. Grundstzlich sollte jede Schmerztherapie bei chronischen
16 Schmerzen vom Patienten kontrolliert werden. Der gut
informierte und instruierte Patient kann entscheiden, ob
Vorteile und mgliche Probleme der subkutanen die Medikamentenwirkung ausreichend ist und auch, ob
Infusion und wann er Reservemedikamente bentigt.
Vorteile Die PCA (engl. patient controlled analgesia) wurde
5 konstanter Medikamentenspiegel ursprnglich fr die postoperative Opioidapplikation mit-
5 Dosisnderungen leicht mglich tels spezieller Pumpen entwickelt. Diese Pumpen erlauben
5 Reservemedikation kann ebenfalls subkutan dem Patienten, sich neben einer fixen, vorgegebenen
gegeben werden. intravensen Dauerapplikation wiederholt nach Bedarf
zustzlich einen Analgetikabolus zu applizieren. Solche
Mgliche Probleme PCA-Pumpen werden heute auch bei chronischen
5 lokale Reizungen an der Infusionsstelle; diese Schmerzen fr subkutane, intravense und epidurale
knnen vermindert werden, wenn die Infusions- Anwendungen sowohl stationr wie ambulant eingesetzt.
stelle ausreichend oft gewechselt wird (alle Auch die perorale Analgetikatherapie, bei der der
37 Tage) Patient selbst verantwortlich und informiert Dosisanpas-
sungen durchfhrt, kann als PCA bezeichnet werden.
16.8 Opioide
293 16
a b
. Abb. 16.8 Rckenmarknahe Applikation von Opioiden intrathekal (Liquorraum) oder epidural (auerhalb des Liquorraums) (rot, Katheter).
a Intrathekal (spinal), b epidural (peridural, extradural)
16.8.4 Praktische Durchfhrung

der Opioidtherapie starke Opioide in niedriger Dosierung (7 Ab-
schn. 16.8.2).
Bemerkungen zum WHO-Stufenplan 5 In einer randomisierten Studie wurde gezeigt,
Die WHO hat 1986 ein Schema zur stufenweisen Behand- dass schwache Opioide bei migen Tumor-
lung von chronischen Tumorschmerzen empfohlen. Da- schmerzen keinerlei Vorteile gegenber niedrig
nach sollen Schmerzen zuerst mit Nicht-Opioiden (Stufe I) dosiertem Morphin haben. Im Gegenteil: Unter
behandelt werden. Bei ungengender Schmerzkontrolle niedrig dosiertem Morphin waren die Schmerzen
sollen als nchstes schwache Opioide (Stufe II), schlie- bei vergleichbaren Nebenwirkungen besser
lich starke Opioide (Stufe III) eingesetzt werden. Dieses und rascher kontrolliert (Bandieri 2016).
Schema zeigt die Notwendigkeit einer planmigen und 5 Auf den Gebrauch schwacher Opioide kann
systematischen Behandlung und hat weltweit Tumor- deshalb ohne Nachteile verzichtet werden. Es ist
patienten den Zugang zur Opioidtherapie erleichtert. allerdings u. U. fr Patienten und Angehrige psy-
chologisch von Bedeutung, ob Morphin oder bei-
spielsweise Tramal verschrieben wird. Auch ist fr
Aus heutiger Sicht ist die unkritische und schema- den Arzt die Verabreichung einiger schwacher
tische Anwendung dieses Stufenplans aus den im Opioide einfacher, da sie nicht den brokratischen
Folgenden genannten Grnden nicht zu empfehlen: Vorschriften des Betubungsmittelgesetzes unter-
5 Bei mittelstarken oder starken Schmerzen sollte liegen.
bereits von Beginn an ein Opioid eingesetzt
werden. Nicht-Opioide sind in diesen Situationen
ungengend wirksam und haben in hohen Dosie-
rungen wesentlich mehr unerwnschte Wirkun- Wahl eines Opioids
gen als Opioide (7 Abschn. 16.7.2). ber den Einsatz von Opioiden bei chronischen Tumor-
5 Auch die WHO hat 1996 in einem Zusatz festge- schmerzen liegen nur wenige qualitativ hochwertige Stu-
halten, dass die medikamentse Therapie mit dien vor. Es fehlen v. a. grere randomisierte Unter-
dem im Einzelfall notwendigen Analgetikum ein- suchungen, die Wirkung und Nebenwirkungen verschie-
zuleiten sei, d. h. dass einzelne Stufen des Stufen- dener Opioide in der Langzeitanwendung vergleichen. Die
plans bersprungen werden knnen. Wahl eines bestimmten Opioids ist deshalb zu einem gro-
5 Die Unterscheidung in schwache und starke en Teil von der Erfahrung des verschreibenden Arztes
Opioide ist willkrlich. abhngig. Es ist wichtig, dass der Arzt und die Pflegenden
5 Schwache Opioide in hoher Dosierung haben Erfahrung mit einem Opioid gewinnen, das sie bei ihren
gleiche Wirkungen und Nebenwirkungen wie Patienten als Standard einsetzen.
> Die ESMO (European Society of Medical Oncology) Umstellung auf Retardform
und andere Institutionen empfehlen Morphin als Innerhalb von 714 Tagen kann bei den meisten Patienten
1. Wahl fr die Behandlung von starken Schmerzen ein stabiler Zustand erreicht werden, indem mit konstanter
bei Krebspatienten (Ripamonti 2012). Tagesdosis von Morphin-Tropfen eine gute Schmerzkon-
trolle erreicht wird und die Reservedosis nicht oder nur
gelegentlich bentigt wird. Jetzt kann falls vom Patienten
Therapiebeginn gewnscht auf eine Retardform gewechselt werden: Die
Wir bevorzugen die Einstellung mit Morphintropfen (2%): Tagesdosis Morphin-Tropfen entspricht 1 : 1 der Tages-
Es kann damit przise und relativ rasch die individuell not- dosis des oralen Morphin-Retardprparats.
wendige Dosis gefunden (titriert) werden. Die Tropfen
mssen (entsprechend der Wirkungsdauer von Morphin) Beispiel
regelmig alle 4 h eingenommen werden. Bewhrt haben Ein Patient braucht eine Tagesdosis von 60 Tropfen
sich folgende Einnahmezeiten und Richtlinien: (=60 mg) 2%-ige Morphinlsung. Er erhlt neu 60 mg Mor-
4 06.00, 10.00, 14.00, 18.00, 22.00, (02.00) Uhr. Hufig phin retard tglich. Bei Anwendung eines Prparats mit
kann um 22.00 Uhr die doppelte Dosis verabreicht einer Wirkungsdauer von 12 h entspricht diese Dosis also
und dafr auf die Nachtdosis um 02.00 Uhr verzichtet einer Einnahme von 230 mg tglich.
werden.
4 Die Anfangsdosis richtet sich nach der Schmerzin- Auch Patienten mit guter Schmerzkontrolle unter Retard-
tensitt und dem Alter, nach Krpergewicht, Allge- prparaten brauchen fr Schmerzdurchbrche eine Re-
meinzustand sowie Nieren- und Leberfunktion des servedosis.
Patienten. Bei mittelstarken Schmerzen von Patien-
> Ein hufiger Fehler ist die zu niedrige Dosierung der
ten, die noch nicht mit einem Opioid behandelt
Reservedosis. Die Reservedosis muss an die Tagesdosis
wurden, gengen meist 310 mg als Einzeldosis.
angepasst werden und soll zirka 10% der Tagesdosis be-
4 Als Reserve soll der Patient bei ungengendem Erfolg
tragen. Sie darf nicht als Retardform verordnet werden.
zustzlich 10% der Tagesdosis einnehmen. Die regu-
lren Einnahmezeiten verschieben sich durch die Ein-
nahme der Reservedosis nicht. Anpassung der Opioiddosierung im weiteren
Verlauf
> Falls die Schmerzen durch die Einnahme der Re-
Die Opioiddosis muss im Verlauf der Erkrankung oft ange-
servedosis nicht kontrolliert werden, kann sie alle
passt werden. Bei Zunahme der Schmerzen wegen Progre-
3060 min solange wiederholt werden, bis die
dienz des Tumors oder Toleranzentwicklung (7 Abschn.
Schmerzen nachlassen.
16.8.8) wird die Dosis erhht, oft in Schritten von 1030%
4 Tglich oder alle paar Tage wird aufgrund der der alten Dosierung. Muss die Opioiddosis auffallend stark
gebrauchten Reservedosen die neue Grunddosis fest- gesteigert werden, ist eine Neubeurteilung vorzunehmen!
gelegt. Bei guter Schmerzkontrolle kann hufig die Opioid-
dosis auch reduziert werden. Es ist zu beachten, dass in
Beispiel
16 diesen Fllen auch die Reservedosis reduziert wird.
Ein Patient nimmt 4-stndlich fix 8 mg Morphin ein.
> Eine Maximaldosis gibt es bei Opioiden
Er brauchte in den vergangenen 24 h zustzlich 3 eine
(reinen Agonisten vom Morphintyp) nicht.
Reservedosis (25 mg, 12 mg). Seine Tagesdosis betrug so-
mit 68 mg (Grunddosis) und 12 mg (Reserve), total 60 mg. Die zur guten Schmerzkontrolle ntige Dosis ist indi-
Die 4-stndliche Grunddosis fr den nchsten Tag betrgt viduell sehr unterschiedlich, sie liegt in der Regel zwischen
10 mg (60 mg : 6). 30 und 240 mg Morphin tglich. Tagesdosen bis 5.000 mg
sind aber in Ausnahmefllen ntig und werden toleriert.
Die Einstellung kann auch mit Retardprparaten in zu
Beginn niedriger Dosierung erfolgen, die Reserve wird Durchbruchschmerzen
aber immer als kurz wirksames Prparat verordnet. Die Durchbruchschmerzen (7 Abschn. 16.4.1) sind u.a. charak-
exakte Dosisfindung ist schwieriger als bei der Einstellung terisiert durch einen akuten Beginn (Schmerzmaximum nur
mit nichtretardierten Prparaten. Wegen des verzgerten wenige Minuten nach Auslsung) und kurze Dauer (meist
Wirkungseintritts bleibt der Schmerz oft zu lange unkont- unter 30 min). Bei der Behandlung stellt sich die Frage, ob
rolliert, eine unntig hohe Dosierung der Retardform ist die Durchbruchschmerzen prophylaktisch durch eine Er-
hufig die Folge. hhung der Dauerschmerzmedikation behandelt werden
sollen. Alle Schmerzdurchbrche zu vermeiden, erfordert
16.8 Opioide
295 16
allerdings meist sehr hohe Dosen der Dauermedikation vor Belastung einnehmen. Bereits eingetretene
mit entsprechenden unerwnschten Folgen. Durchbruch- Durchbruchschmerz sollten nicht mit SAOs behan-
schmerzen nach Bedarf zu behandeln ist jedoch auch delt werden. Sie wirken in diesen Fllen zu spt und
nicht ideal, da auch bei Opioiden mit schnellem Wirkungs- bei einer Wirkungsdauer von 36 h zu lange.
eintritt die analgetische Wirkung erst nach einer gewissen 5 falls nicht voraussehbar: ROO (transmukosale
Zeit eintritt. Zwischen diesen beiden Mglichkeiten wird Opioide); wie bei jeder Schmerzbehandlung ist
man in der Regel unter Bercksichtigung der Wnsche des auch hier individuell die optimale Dosierung
Patienten einen Zwischenweg suchen mssen. zu finden.
Fr die Behandlung werden vor allem zwei Gruppen
von Opioiden eingesetzt: Bei hospitalisierten Patienten mit bestehendem vensem
Zugang knnen Durchbruchschmerzen auch durch i.v.
Nicht retardierte kurzwirksame orale Opioide Zu diesen Injektion eines Opioids behandelt werden. Subkutane
Medikamenten, den sog. SAOs (engl. short-acting opio- Injektionen sind bei dieser Indikation wegen des verzger-
ids), gehren z. B. Morphin-Tropfen, Morphin-Tabletten ten Wirkungseintritts nicht sinnvoll.
und Oxycodon-Tabletten. Ihre Wirkung tritt nach etwa
20 Minuten ein und hlt etwa 36 Stunden an. Wechsel zwischen verschiedenen
Opioidprparaten (Rotation)
Opioide mit raschem Wirkungseintritt Bei den Opioiden Der Wechsel zwischen verschiedenen Opioidprparaten
mit raschem Wirkungseintritt, den sog. ROOs (engl. rapid wird in der angloamerikanischen Literatur als Rotation
onset opioids) handelt sich um Medikamente, die trans- bezeichnet.
mukosal (durch eine Schleimhaut) verabreicht werden, ent-
> Dieser Ausdruck ist irrefhrend: Es handelt sich
weder durch die Mundschleimhaut (z. B. als Sublingual-
nicht um einen Wechsel in einem bestimmten
Tabletten) oder durch die Nasenschleimhaut als Nasen-
Turnus, wie es bei einer Rotation anzunehmen
sprays. Der Wirkstoff gelangt durch die Schleimhaut direkt
wre, sondern um einen Wechsel in bestimmten
ins Blut, dadurch tritt die Wirkung bereits nach etwa
Situationen.
1015 Minuten ein. Alle zurzeit zugelassenen Prparate
enthalten als Wirkstoff Fentanyl (. Tab. 16.11), einen reinen Ein solcher Wechsel kann in folgenden Situationen ntig
Agonisten. Sie knnen mit allen fr die Basis-Schmerzthe- sein:
rapie eingesetzten Opioiden vom Typ der reinen Agonisten 4 Bei der Verwendung eines schwachen Opioids
kombiniert werden. Die Anwendung ist von Prparat zu (WHO-Stufe II) ist der Wechsel auf ein strkeres
Prparat unterschiedlich, die Angaben der Packungsbeilage Opioid (WHO-Stufe III) sinnvoll, wenn die Gabe
sind genau zu befolgen. Wegen der raschen Anflutung des hoher Dosen unpraktisch (groe Anzahl Tropfen
Wirkstoffs im Gehirn knnen diese Darreichungsformen oder Tabletten) oder nicht gengend wirksam ist.
ein kurzes Glcksgefhl auslsen. Sie besitzen deshalb 4 bei Opioidtoxizitt (7 Abschn. 16.8.6).
ein erhhtes Suchtpotenzial und sollten bei Patienten mit 4 bei Unvertrglichkeit eines bestimmten Prparats.
Suchtanamnese nicht eingesetzt werden.
Fr den Wechsel wird in einem ersten Schritt die Tages-
> Opioide mit raschem Wirkungseintritt dienen nur
dosis des aktuellen Opioids (inklusive verwendeten
zur Behandlung von Durchbruchschmerzen. Sie
Reservedosen) zusammengerechnet. Mithilfe einer Um-
drfen nicht zur Einstellung oder Basisbehandlung
rechnungstabelle (sog. quivalenztabelle) wird dann die
eingesetzt werden.
Tagesdosis des neuen Opioids berechnet (. Tab. 16.12)
Zur Behandlung der Durchbruchschmerzen kann folgen- und aus Sicherheitsgrnden um 2030% reduziert (die
des Vorgehen gewhlt werden: quivalenzdosen sind nicht nur vom Medikament, son-
4 allgemein: Wo immer mglich auslsenden Faktor dern auch von der Dauer der Anwendung abhngig und
behandeln/vermeiden. deshalb variabel). Aus dieser Tagesdosis wird die Einzel-
4 Durchbruchschmerzen von kurzer Dauer (unter dosis berechnet, ebenso eine Reservedosis des neuen
10 min): Da auch die Wirkung von ROOs erst nach Opioids (zirka 10% der Tagesdosis). Nach jedem Prpara-
etwa 10 Minuten eintritt, knnen diese kurzdauern- tewechsel sind die Patienten whrend einiger Tage in
den Schmerzdurchbrche nur durch eine Anpassung Bezug auf Unter- oder berdosierung zu kontrollieren.
(Erhhung) der Basismedikation behandelt werden.
4 Durchbruchschmerzen von > 15 min Dauer: Beispiel
5 falls voraussehbar bei bekanntem auslsendem Fak- Die Schmerzen eines Patienten sind mit tglich 400 mg
tor: Reservemedikation (SAO) rechtzeitig (30 min) Tramadol (42 Kapseln 50 mg) knapp kontrolliert. Der
4 Bei Wechsel auf subkutane Verabreichung gengt die

. Tab. 16.12 Umrechnungstabelle fr die quivalente
Dosierung verschiedener Opioide (quivalenztabelle)
Hlfte der oralen Dosierung.
Stoffname a Orale Dosis [mg] b Beispiel

Ein Patient mit einer Tagesdosis von 80 mg Morphin peroral
Codein 100 muss wegen zunehmenden Schluckstrungen auf eine sub-
Dihydrocodein 40 kutane Infusion umgestellt werden. Seine neue Tagesdosis
Tramadol 50 betrgt 2540 mg Morphin.
Tapentadol 25
Wechsel von oraler auf rektale Verabreichung und umge-
Tilidin 100 kehrt: Die ursprngliche Dosis wird beibehalten.
Morphin 10 Wechsel von einem transdermalen System (Pflaster) zu
Nicomorphin 10 oraler oder parenteraler Verabreichung und umgekehrt:
4 Die Angaben der Hersteller zur Dosierung sind mit
Oxycodon 5
groer Vorsicht zu interpretieren: Beim Wechsel von
Hydromorphon 2 Pflastern zu parenteraler Verabreichung mit Dosie-
c
Fentanyl-Pflaster rung nach Vorschrift der Hersteller wurden schwere
Pethidin 80 berdosierungen beobachtet.
4 Bei Wechsel von einem Pflaster auf ein orales oder
Methadon (1) 5 (10)
parenterales Prparat ist zu bedenken, dass die Wir-
Buprenorphin-Pflaster d
kung nach Entfernung des Pflasters noch fr viele
a Prparatenamen . Tab. 16.11
Stunden anhalten kann. Die ersten Dosen des neuen
b Dosis des entsprechenden oral verabreichten Opioids in mg, Opioids sind deshalb entsprechend zu reduzieren.
die der Wirkung von 10 mg oralem Morphin entspricht. In der 4 Bei Wechsel von einem oralen oder parenteralen
Literatur finden sich unterschiedliche Angaben. Eine individu- Prparat auf ein Pflaster dauert es 812 Stunden nach
elle Anpassung ist immer ntig!
c Ein Fentanyl-Pflaster mit einer Dosierung von 25 g/h ent- erstmaliger Applikation des Pflasters bis der Wirk-
spricht etwa einer oralen Morphin-Dosis zwischen 50 und 120 spiegel erreicht ist!
mg/24 h. Eine sehr vorsichtige individuelle Anpassung ist
wichtig! Kombinationen mehrerer Opioide
d Ein Buprenorphin-Pflaster mit einer Dosierung von 35 g/h
entspricht etwa einer oralen Morphin-Dosis von 80100 > Kann ein Patient mit einem schwachen Opioid nicht
mg/24 h. Eine sehr vorsichtige individuelle Anpassung ist befriedigend eingestellt werden, soll nicht zustzlich
wichtig! ein starkes Opioid verordnet, sondern das schwache
abgesetzt und durch ein starkes ersetzt werden.
Die Beurteilung der Wirkung und v. a. der Nebenwirkun-

Patient mchte nicht mehr so viele Kapseln einnehmen, gen ist bei Kombinationen mehrerer Opioide erschwert
16 eine Dosissteigerung wre aber ntig. Er soll auf perorales oder unmglich.
Morphium umgestellt werden. Entsprechend der quiva-
> Kombinationen verschiedener Opioide sind nicht
lenztabelle entsprechen 50 mg Tramadol 10 mg Morphin,
sinnvoll.
400 mg Tramadol also 80 mg Morphin. Sicherheitshalber
wird diese Dosis um 2030%, also um 20 mg reduziert, es Das Opioid fr die Schmerzreserve sollte in der Regel iden-
resultiert eine Tagesdosis von 60 mg Morphin. Verordnet tisch sein mit dem Opioid der Basismedikation. Eine
werden 230 mg/Tag eines oralen Morphinretardprparats Ausnahme ist mglich bei der Behandlung mit Fentanyl-
und als Reserve 510 Tropfen 2%-ige Morphinlsung. Pflastern. Hier kann als Schmerzreserve problemlos
ein anderer reiner Agonist, z. B. Morphin, eingesetzt
Wechsel zwischen verschiedenen werden.
Anwendungsformen Anders als die Kombination mehrerer Opioide sind
Wechsel von oraler auf intravense oder subkutane Opioid- Kombinationen von Opioiden mit Nicht-Opioiden, z. B.
verabreichung: Codein und Paracetamol, sinnvoll und ntzlich, v. a. fr
Die Dosierung muss reduziert und neu berechnet die Behandlung schwacher Schmerzen. Entsprechende
werden. Es gelten folgende Richtwerte: Kombinationsprparate sind im Handel erhltlich (z. B.
4 Bei Wechsel auf intravense Verabreichung gengt in Deutschland Paracetamol comp., in der Schweiz Co-
ein Drittel der oralen Dosierung. Dafalgan und Treuphadol plus).
16.8 Opioide
297 16
16.8.5 Unerwnschte Wirkungen von lich werden. Bei den meisten Patienten treten belkeit und
Opioiden und ihre Behandlung evtl. Erbrechen nur vorbergehend zu Beginn der Opioid-
therapie auf.
Opiatrezeptoren (7 Abschn. 16.3.3) kommen im Zentral-
> Bei Beginn der Behandlung sollte allen Patienten
nervensystem nicht nur in Regionen vor, die der Schmerz-
ein Antiemetikum verordnet werden.
modulation dienen. Sie finden sich auch auerhalb des
ZNS, beispielsweise in den Schleimhuten des Magen- Dieses kann whrend der ersten 35 Tage prophylaktisch
Darm-Trakts, wo sie die Sekretion und Motilitt beein- mit dem Opioid verabreicht werden. Nausea und Erbre-
flussen. Entsprechend kann die Verabreichung von Opio- chen halten in der Regel nicht lnger als 12 Wochen an.
iden neben der erwnschten Analgesie zahlreiche uner- Die Antiemetika knnen dann reduziert oder sogar abge-
wnschte Wirkungen nach sich ziehen (7 bersicht). Der setzt werden.
Begriff unerwnscht ist allerdings relativ: Bei unruhigen Als Antiemetikum kommt z. B. infrage:
Patienten kann eine Sedation durchaus erwnscht sein, 4 Metoclopramid
ebenso die Dmpfung des Atemzentrums bei schwerer 5 prophylaktisch: 46/Tag 10 mg p.o.
Atemnot (7 Kap. 18). 5 bei Brechreiz: 10 mg p.o. oder rektal, stndlich zu
wiederholen bis 6/Tag.
Unerwnschte Wirkungen von Opioiden
Bei ungengender Wirkung von Metoclopramid kann
Zentral
Haloperidol (z. B. Haldol), evtl. in Kombination mit
5 belkeit/Erbrechen/Inappetenz
Ondansetron (z. B. Zofran), eingesetzt werden.
5 Sedation
5 Atemdepression Obstipation
5 Verwirrung/Halluzinationen
Fast alle Patienten, die wegen chronischer Schmerzen
5 Dysphorie/Depression
Opioide erhalten, zeigen wegen der verminderten Darm-
5 Myoklonien (Muskelzuckungen)
ttigkeit eine Obstipation. Diese kann sehr belastend sein
5 Hyperalgesie/Allodynie
und wiederum Schmerz auslsen. Zu diesem Thema auch
7 Kap. 22.3.
Peripher
5 Obstipation > Solange der Patient Opioide einnimmt, bleibt die
5 Mundtrockenheit Obstipation bestehen. Es ist wichtig, die Obstipa-
5 Harnverhaltung (Dysfunktion des Blasensphink- tion zu verhten und nicht erst dann zu behandeln,
ters) wenn der Patient darunter leidet. Deshalb mssen
5 Magenentleerungsstrung (Dysfunktion der Laxanzien prophylaktisch, frhzeitig (mit Beginn der
Pylorusmuskulatur) Opioidbehandlung) und whrend der gesamten
5 Pruritus Dauer der Opioidbehandlung eingesetzt werden.
5 Hautrtung (Flush)
5 Hypotonie Medikamentse Behandlung der Obstipation
Laxantien Laxanzien mssen vom Arzt verordnet wer-
den. Bewhrt haben sich bei der durch Opioide verur-
> Anders als Analgetika vom Typ der Nicht-Opioide
sachten Obstipation v. a. osmotisch wirkende Abfhr-
fhren Opioide auch bei Langzeitanwendung nie zu
mittel (z. B. Macrogol oder Laktulose), evtl. kombiniert
Organschden.
mit einem den Darm stimulierenden Laxans (z. B. einem
Opioide verursachen keine Leber-, Nieren- oder Knochen- Sennaprparat).
marktoxizitt. Sie zhlen somit zu den sichersten in der
> Ballaststoffhaltige Laxanzien sind ungeeignet:
Onkologie eingesetzten Medikamenten. Unerwnschte
Wegen belkeit oder Inappetenz knnen die Patien-
Wirkungen der Opioide sind jedoch teilweise nicht zu ver-
ten die fr die Wirkung der Ballaststoffe ntigen
meiden. Sie knnen und mssen behandelt werden, z. T.
Flssigkeitsmengen meist nicht zu sich nehmen.
bereits prophylaktisch.
Naloxon Naloxon ist ein spezifischer Antagonist der
belkeit und Erbrechen -Opiatrezeptoren. Er blockiert die Wirkung von Opio-
Nicht fr alle Patienten unter Opioidbehandlung sind iden an diesen Rezeptoren (. Abb. 16.1) und wird in der
belkeit und Erbrechen ein Problem. Bei einigen wenigen Notfallmedizin bei Opioid-Intoxikationen als i.v. Injektion
kann dadurch allerdings eine Opioidbehandlung unmg- eingesetzt (. Tab. 16.11).
Mit Methylnaltrexonbromid (CH/A/D: Relistor), Sedation

einem Naloxon-Abkmmling, steht ein spezifisches Schlfrigkeit und Trgheit werden zu Beginn der Schmerz-
Medikament zur Behandlung der opioidinduzierten therapie mit Opioiden beobachtet. Normalerweise ver-
Obstipation zur Verfgung. Es wird als s.c. Injektion vermindert sich die Sedation nach einigen Tagen bzw. klingt
abreicht. Anders als Naloxon berwindet Methylnal- ganz ab. Sie ist dosisabhngig, d. h. bei einer Steigerung der
trexonbromid weniger leicht die Blut-Hirn-Schranke. Es Dosis tritt die Sedation vorbergehend wieder vermehrt
blockiert daher die -Opiatrezeptoren im Darm, aber nicht auf. Nicht zu vergessen ist allerdings, dass der Patient auch
im Gehirn. Durch die Blockade dieser peripheren Rezep- bei nicht oder ungengend behandelten Schmerzen wegen
toren lindert Relistor die durch Opioide verursachte Schlafmangel sehr mde sein kann. Eine ausreichende
Verstopfung, ohne die schmerzstillende Wirkung zu Schmerztherapie fhrt dann wegen des vorbestehenden
beeintrchtigen. Es ist nur indiziert bei Unwirksamkeit der Schlafmangels zu vermehrtem Schlaf dies ist nicht mit
blichen Laxanzien. Sedation zu verwechseln.
Naloxon wird auch prophylaktisch eingesetzt: Das per-
orale Schmerzmittel Targin enthlt das Opioid Oxycodon
Pflegerische Interventionen bei Sedation
kombiniert mit Naloxon. Im Gegensatz zu Oxycodon wird
Die Pflegenden knnen dazu beitragen, einige dieser
der Antagonist Naloxon bei oraler Gabe kaum resorbiert,
Probleme zu reduzieren:
bindet aber an die Opiatrezeptoren im Darm und ver-
5 Dem Patienten erklren, dass bei einer lngeren
hindert so die Entwicklung einer Obstipation, allerdings
konstant dosierten Medikamenteneinnahme die
bentigt etwa die Hlfte der Patienten auch unter Targin
Sedation abnehmen wird.
Laxanzien. Da bei hheren Dosen auch der Antagonist
5 Den Patienten nach dem fr ihn tolerierbaren
Naloxon resorbiert wird, gilt fr Targin eine Dosisbegren-
Sedationsniveau fragen (einige Patienten nehmen
zung (. Tab. 16.11).
lieber etwas mehr Schmerzen in Kauf, um wach zu
bleiben): Strt die verminderte Konzentrations-
fhigkeit seine Beziehungen zur Familie, seine
Pflegerische Interventionen bei Obstipation
Entscheidungsfhigkeit?
Die Pflegenden knnen dazu beitragen, die opioidin-
5 Dem Patienten erklren, dass das hufige Schlaf-
duzierte Obstipation zu mildern:
bedrfnis am Anfang eine normale Folge von
5 Dem Patienten erklren, dass Obstipation eine
schmerzverursachter Schlaflosigkeit sein kann.
erwartete und whrend der ganzen Dauer der
5 Dem Patienten helfen, das vermehrte Schlafbe-
Opioidtherapie anhaltende unerwnschte Wir-
drfnis in seinen Tagesablauf zu integrieren
kung ist.
(7 Kap. 19).
5 Dem Patienten erklren, dass die Obstipation
behandelt werden kann und muss.
5 Nach frheren Stuhlgewohnheiten fragen (viele Unter einer optimal eingestellten Opioidtherapie macht
Leute sind an einen tglichen Stuhlgang gewhnt, sich die Sedation bei Patienten in gutem Allgemeinzustand
manche fast davon besessen); der Begriff Obstipa- in der Regel wenig oder gar nicht bemerkbar. Arbeitsfhig-
16 tion wird von den Patienten sehr individuell inter- keit und Fahrtchtigkeit sind vom Patienten mit dem be-
pretiert. Erklren, dass ein tglicher Stuhlgang handelnden Arzt zu diskutieren. Falls der Patient unter
nicht ntig ist. Stuhlgang nur alle 23 Tage ist fr Opioiden sediert bleibt, mssen eine Opioidberdosie-
viele gesunde Menschen die Regel. rung oder andere Ursachen, z. B. eine Hyperkalzmie,
5 Nach Verordnung Laxanzien verabreichen ausgeschlossen werden.
prophylaktisch, regelmig und vom 1. Tag der
> Eine Opioidbehandlung allein bedingt weder gene-
Opioidtherapie an.
rell eine Arbeitsunfhigkeit noch verhindert sie
5 Nach der Wirksamkeit frher eingenommener
(nach Abklingen der anfnglichen Sedation und bei
Laxanzien fragen.
stabiler Dosierung) das Fhren von Fahrzeugen.
5 Ballaststoffreiche Nahrung ist ungeeignet
(s. oben)
5 Auf eine ausreichende Trinkmenge achten. Atemdepression
5 Eventuell Digitaluntersuchung durchfhren und > Atemdepression und Atemstillstand sind zwar eine
den trockenen, eingedickten Stuhl entfernen, von rzten und Pflegenden gefrchtete Komplika-
bevor andere Manahmen ergriffen werden. tion der Opioidtherapie. Bei korrekter Durchfh-
5 Eventuell Einlauf nach Verordnung (7 Kap. 22). rung der Schmerzbehandlung tritt jedoch nie ein
Atemstillstand auf.
16.8 Opioide
299 16
Opioide wirken hemmend auf Hustenreflex und Atem- > Myoklonien werden immer wieder als epileptische
zentrum. Dieser Effekt wird therapeutisch bei starkem Symptome fehlgedeutet und entsprechend fehlbe-
Husten und bei schwerer Atemnot genutzt (7 Kap. 18). handelt.
Schmerzen wirken stimulierend auf das Atemzentrum.
Solange ein Patient Schmerzen angibt, ist nicht mit einer Hyperalgesie und Allodynie Unter Hyperalgesie versteht
Atemdepression zu rechnen, ebenso wenig bei langsamer man eine erhhte Empfindlichkeit auf Schmerzreize. Als
peroraler Titrierung (Dosisfindung). Ein Risiko besteht Allodynie wird ein Schmerz bezeichnet, der durch einen
dagegen in folgenden, in der Behandlung von Tumor- blicherweise nicht schmerzauslsenden Reiz erzeugt
schmerzen allerdings unblichen Situationen: wird, z. B. durch die Berhrung eines Kleidungsstcks.
4 intravense Gabe von Opioiden (v. a. bei Patienten,
> Hyperalgesie wird oft als ungengendes Anspre-
die noch nie mit Opioiden behandelt wurden)
chen auf die Opioidtherapie fehlinterpretiert und
4 bei Beginn einer peroralen Opioidtherapie mit von
mit einer Dosissteigerung fehlbehandelt. Hyperal-
Anfang an hoher Dosierung, v. a. von retardierten
gesie und Allodynie sind typische Zeichen der
Prparaten (anstelle einer korrekten Titrierung)
Opioidtoxizitt.
4 bei zustzlicher intrathekaler Applikation von Lokal-
ansthetika oder Opioiden bei Patienten unter vor-
bestehender Opioidbehandlung.
Zeichen der Opioidtoxizitt
Pruritus 5 Myoklonien (unwillkrliche Muskelzuckungen)
5 Halluzinationen und Verwirrung
Vor allem zu Beginn der Opioidtherapie wird gelegentlich
5 Allodynie und Hyperalgesie
ein hartnckiger Pruritus beobachtet. Falls er unter Anti-
5 therapieresistentes Erbrechen
histaminika anhlt, hilft hufig der Wechsel auf ein ande-
res Opioid.
Harnverhaltung Interventionen
Harnverhaltung kann gelegentlich zu Beginn oder im Ver- 4 Reduktion der Opioid-Dosierung, evtl. nur Auslassen
lauf einer Opioidtherapie vorbergehend auftreten. von 13 Dosen.
4 Evtl. Wechsel auf ein anderes Opioid (sog. Opioidro-
> Bei neu auftretenden Unterbauchschmerzen ist an
tation) (7 Abschn. 16.8.4): Aufgrund der unter-
eine Harnverhaltung zu denken, und es sind ent-
schiedlichen Stoffwechselwege der einzelnen Opioide
sprechende Manahmen zu ergreifen. Nicht einfach
entstehen nach einem Wechsel evtl. weniger toxische
die Opioiddosis erhhen!
Abbauprodukte. Der Wechsel auf ein anderes Pr-
parat erfolgt nach den in (7 Abschn. 16.8.4) beschrie-
benen Regeln (Berechnung der quivalenten Dosis;
16.8.6 Opioidtoxizitt . Tab. 16.12).
4 Kontrolle und evtl. Korrektur der Flssigkeitszufuhr:
Symptome Auslsend fr eine Opioidtoxizitt ist oft eine Ver-
Anders als die oben beschriebenen unerwnschten Wir- schlechterung der Nierenfunktion, z. B. als Folge
kungen der Opioidtherapie, die auch bei niedrigen Dosie- einer ungengenden Flssigkeitsaufnahme.
rungen auftreten knnen, sind die folgenden Symptome in 4 Behandlung der Symptome, z. B. Gabe von Haloperi-
der Regel Zeichen einer Opioidtoxizitt. Ursache ist meist dol bei Halluzinationen.
eine Akkumulation von Stoffwechselprodukten der Opio-
ide. Diese tritt hufig bei Niereninsuffizienz oder nach
Verabreichung von Opioiden in hoher Dosierung auf. 16.8.7 Der opioidresistente Schmerz
Verwirrung und Halluzinationen Diese beiden Symptome Gelegentlich sprechen Schmerzen nicht oder ungengend
sind in der Regel Zeichen einer berdosierung bzw. Opio- auf Opioide an. Die 7 bersicht zeigt mgliche Ursachen
idtoxizitt. dieser opioidresistenten Schmerzen.
Myoklonien (Muskelzuckungen) Unwillkrliche Muskel-

zuckungen, v. a. im Gesicht oder an den Extremitten, sind
ein typisches Zeichen der Opioidtoxizitt.
16.8.8 Mythen und ngste

Ursachen opioidresistenter Schmerzen in Zusammenhang mit Opioiden
Probleme durch den Tumor:
5 Komplikationen des Tumors (z. B. neuaufge- Einem optimalen Einsatz der Opioide in der Behandlung
tretene Fraktur) chronischer Tumorschmerzen stehen nicht nur die ge-
5 neuropathische Schmerzen (z. B. bei Infiltration nannten unerwnschten Wirkungen im Wege. Hufiger
eines Nervenplexus) verhindern unbegrndete ngste und Befrchtungen eine
wirkungsvolle Schmerztherapie. Die zentralen Themen
Komplikationen der Opioidtherapie: lassen sich wie folgt definieren:
5 Harnverhaltung oder massive Obstipation als
Folge der Opioidtherapie Definition
5 Allodynie/Hyperalgesie als Folge einer Opioidtoxi- Sucht Chronischer, zwanghafter Gebrauch einer
zitt Substanz, der zu einer physischen, psychischen oder
sozialen Beeintrchtigung der Konsumenten fhrt
Psychosoziale Ursachen: und trotzdem fortgesetzt wird.
5 In seltenen Fllen knnen Patienten ihre ngste Toleranz Die krperliche Adaptation (Gewhnung)
und Befrchtungen in Zusammenhang mit ihrem an eine Substanz auf physiologischer Ebene, die eine
Krebsleiden nur als Schmerz kommunizieren abnehmende Wirksamkeit bei wiederholter Anwen-
(7 Abschn. 16.5.1) dung herbeifhrt.
5 Gelegentlich nehmen Patienten die vorgeschrie- Physische Abhngigkeit Zeigt sich durch Entzugs-
benen Medikamente aus Angst vor Sucht, erscheinungen bei abruptem Absetzen der Behand-
Wirkungsverlust oder Nebenwirkungen nicht lung.
ein (7 Abschn. 16.8.8). Missbrauch Jede regelwidrige Verwendung einer
Substanz, verbunden mit einer Schdigung des
Fehler bei der Schmerztherapie: Konsumenten oder anderer Beteiligter in physischer,
5 zu niedrige Dosierung der Opioide (Angst vor psychischer, konomischer, juristischer oder sozialer
Atemdepression) Hinsicht.
5 zu lange Intervalle zwischen den Einzeldosen
5 sinnlose Kombinationen (z. B. Morphin und
Buprenorphin oder Codein und Pentazocin) Zahlreiche Fragen und Missverstndnisse zu Opioiden
5 zu hohe Dosen von dafr ungeeigneten Opioiden tauchen immer wieder auf. An dieser Stelle sollen nur
(Buprenorphin, Tramadol) einige der hufigsten falschen Auffassungen von Patienten,
5 mehrfacher Wechsel der Analgetika vor Aus- Pflegenden und rzten besprochen werden.
schpfen der optimalen Dosis
5 Nichtausschpfen der verordneten Reserve- Opioide machen schtig und abhngig. In dieser verall-
medikation gemeinernden Form stimmt die Aussage nicht. Wenn
5 ungeeignete Anwendungsformen, z. B. perorale
16 Opioide bei Tumorpatienten zur Bekmpfung von Schmer-
Verabreichung von Retardprparaten bei Resorp- zen eingesetzt werden, entsteht keine psychische Ab-
tionsstrungen oder Subileus hngigkeit von Opioiden, wie sie bei Drogenschtigen
5 Nichterkennen einer opioidinduzierten Allodynie/ beobachtet wird. Der Patient nimmt das Medikament,
Hyperalgesie damit er schmerzfrei ist, aber nicht, um ein Glcksgefhl
zu erleben. Zudem tritt die Wirkung der in der Schmerz-
behandlung eingesetzten Prparate relativ langsam ein,
d. h. es erfolgt keine rasche Anflutung des Opioids im
> Die weitaus hufigste Ursache fr sog. Opioidresis-
Gehirn. Somit fehlt das Einfahren des Opioideffekts, das
tenz sind Fehler bei der medikamentsen Schmerz-
bei der Suchtentstehung eine wichtige Rolle spielt. Eine
behandlung.
Ausnahme stellen die zur Behandlung von Durchbruch-
Bei Opioidresistenz oder unerwartetem Mehrbedarf von schmerzen gelegentlich eingesetzten Fentanyl-Prparate
Opioiden ist in jedem Fall eine sorgfltige Neubeurteilung mit raschem Wirkungseintritt dar: Hier besteht ein gewis-
durchzufhren. Dabei sind besonders die aufgefhrten ses Suchtpotential (7 Abschn. 16.8.4). In allen anderen Fl-
organischen Ursachen und psychosozialen Probleme zu len beendet der Tumorpatient die Einnahme von Opioide,
bercksichtigen und die durchgefhrte Therapie zu ber- wenn kein Grund mehr zur Einnahme besteht, d. h. wenn
prfen. er keine Tumorschmerzen mehr hat.
16.8 Opioide
301 16
Es gibt allerdings auch bei Tumorpatienten eine ge- Opioide schwchen. Diese Aussage resultiert oft aus den
wisse physische Abhngigkeit von Opioiden. Beim abrupten Bildern der Medien oder aus eigenen Beobachtungen von
Absetzen der Behandlung werden Entzugserscheinungen ausgemergelten, kranken Drogenabhngigen. Patienten-
auftreten. Auch sterbenden/bewusstlosen Patienten muss bezogen ist diese Befrchtung nicht gerechtfertigt, denn
man die Opioide weiter verabreichen, um Entzugssymp- der schlechte Gesundheitszustand von vielen Drogen-
tome wie Durchfall, Unruhe usw. zu vermeiden. Die Ent- abhngigen hat mit den Opiaten nur indirekt zu tun und
zugserscheinungen sind aber nur theoretisch ein Problem; beruht v. a. auf der Verwahrlosung, die mit den unhygieni-
sie schrnken eine wirksame Anwendung dieser Medika- schen Rahmenbedingungen ihrer Lebensweise zusam-
mente durch den Arzt nicht ein. Wenn infolge einer menhngt. Bei Krebspatienten erlaubt die Schmerz-
wirksamen Tumorbehandlung der Schmerz nachlsst, behandlung wieder den Schlaf und ermglicht so nach
geschieht das nicht von einem Tag auf den anderen; ent- vielen wegen Schmerzen durchwachter Nchte Erholung
sprechend kann der Patient seine Opioiddosis langsam und Krftigung. Schwche bei mit Opioiden behandelten
reduzieren, bis er das Schmerzmittel nach einigen Wochen Tumorpatienten ist nicht durch die Opioide, sondern
schlielich ganz absetzt. Entzugssymptome treten bei durch den Tumor bedingt.
dieser langsamen Dosisreduktion nicht auf.
Spritzen wirken besser als Tabletten. Diese Aussage wird
Opioide verlieren mit der Zeit ihre Wirkung. Diese von vielen Patienten, Pflegenden und rzten getroffen. Die
Aussage ist Ausdruck einer weitverbreiteten, aber unbe- Empfehlung zur oralen Einnahme der Opioide stt beim
grndeten Angst vor einem Wirkungsverlust der Opioide. Patienten oft auf Widerstand. Fr ihn besteht eine klare
Viele glauben, dass man die starken opioidhaltigen Hierarchie in der Wirksamkeit verschiedener Medikamen-
Schmerzmittel nicht zu frh einsetzen sollte, dass diese te: Tropfen sind schwach, Tabletten sind etwas wirksamer,
im spteren Verlauf ihre Wirkung verlieren und dann, aber immer noch schwcher als Spritzen. Die wirksamste
wenn man es wirklich braucht, nicht mehr wirken. Diese Applikationsform scheint vielen eine parenterale Verab-
Haltung fhrt dazu, dass der Patient mit dem Medikament reichung zu sein. Diese Vorstellung fhrt dazu, dass sich
spart, d. h. weniger als die verordnete Dosis einnimmt. manche Patienten nicht ernst genommen fhlen, wenn
Die gleiche Haltung kann rzte dazu veranlassen, wirksa- ihnen gegen starke Schmerzen ein Opioid in Tropfenform
me Schmerzmittel oft erst sehr spt einzusetzen oder zu empfohlen wird.
niedrig zu dosieren, oder Pflegende, nach eigenem Ermes- In diesen Fllen muss im Gesprch ber Folgendes
sen weniger Schmerzmittel als verordnet zu verabreichen. informiert werden:
Wohl ist im Verlauf einer Schmerztherapie wegen der 4 Analgetika wirken bei peroraler Aufnahme als
Toleranzentwicklung eine gewisse Dosiserhhung erfor- Tropfen oder Tabletten genauso stark wie bei Verab-
derlich, um die analgetische Wirkung aufrechtzuerhalten; reichung als Injektion oder als Infusion. Bei der Injek-
dies ist problemlos mglich, da die unerwnschten Wir- tion tritt die Wirkung nur etwas frher ein als bei der
kungen nicht entsprechend zunehmen. In der Regel wird peroralen Einnahme. Der rasche Wirkungseintritt
aber eine Erhhung der Dosis durch eine Progredienz der spielt aber bei der prophylaktischen Einnahme bei
Tumorerkrankung und nicht durch die Toleranzentwick- chronischen Tumorschmerzen keine Rolle. Anders ist
lung erforderlich. Opioide verlieren ihre Wirksamkeit dies bei akuten Schmerzen, z. B. bei einem Unfall;
auch bei lang dauerndem Einsatz nicht! hier muss rasche Schmerzfreiheit durch eine Injek-
tion erreicht werden.
Opioide verordnen bedeutet: Endstadium. Dieses Vor- 4 Die perorale Schmerzmittelzufuhr, z. B. Morphin-
urteil ist sehr oft zu Beginn einer Opioidbehandlung anzu- lsung, ist wirksam, einfach zu handhaben und
treffen. Viele der Beteiligten frchten bei der Verordnung kostengnstig. Sie macht den Patienten unabhngig
von Opioiden, dass die Krankheit ein sog. Endstadium von Arzt und Pflegenden, auf die er sonst bei den
erreicht hat und der Arzt den Patienten aufgegeben hat. Injektionen angewiesen ist. Im brigen knnen
Dies ist keineswegs so: Tumorschmerzen sollen mit den Injektionen bei lngerer Therapiedauer auch als sehr
ntigen Schmerzmitteln behandelt werden, unabhngig schmerzhaft empfunden werden, z. B. bei kachek-
davon, wie gut oder wie schlecht die Prognose ist. Der Ein- tischen Patienten. Dank der langsameren Aufnahme
satz von Opioiden schliet die Einleitung oder Weiterfh- fhrt die perorale Schmerzmittelzufuhr zu konstante-
rung einer gleichzeitigen spezifischen Tumortherapie ren Konzentrationen im Organismus, was fr die
nicht aus. Gelegentlich erlaubt sogar erst eine wirksame Schmerzprophylaxe wnschenswert ist. Injektionen
Schmerzlinderung die Einleitung einer Behandlung, z. B. sind mit greren Konzentrationsschwankungen ver-
wenn ein Patient wegen der Schmerzen sonst nicht ruhig bunden. Unmittelbar nach der Injektion werden
unter dem Bestrahlungsapparat liegen knnte. hohe, oft toxische Konzentrationen erreicht, die dann
rasch wieder in einen Bereich abfallen, der schon > Vor der unkritischen generellen Anwendung von
unter der wirksamen Konzentration liegt. Antidepressiva als Schmerzmittel bei onkologi-
schen Patienten ist zu warnen. Ihre analgetische
Wirkung ist deutlich schlechter als die der Opioide
16.9 Adjuvante Medikamente und Nicht-Opioide, ihr Nebenwirkungspotenzial
(Koanalgetika) aber ausgeprgt. Auch der Einsatz als Antidepres-
siva ist in jedem Fall kritisch zu prfen; lngst nicht
Adjuvante Medikamente, auch als Koanalgetika bezeich- alle Tumorpatienten leiden an einer mit Medika-
net, sind keine eigentlichen Schmerzmittel. Sie knnen menten zu behandelnden Depression!
jedoch in speziellen Situationen zustzlich zu Analgetika
eingesetzt deren analgetischen Effekt verstrken. Am meisten Erfahrung in der Behandlung von neuropa-
4 Koanalgetika sollen nur bei eindeutigen Indikatio- thischen Schmerzen besteht mit Amitryptilin (D/CH/A:
nenverordnet werden und ersetzen die klassischen Saroten/Laroxal). Hufige Nebenwirkungen sind Mund-
Analgetika (Nicht-Opioide und Opioide) nicht. trockenheit, Obstipation, Tachykardien, Harnverhaltung,
4 Das Verhltnis zwischen Nutzen (Schmerzlinderung) Sedation und Verwirrung.
und unerwnschten Wirkungen ist bei den adjuvan-
ten Analgetika i. Allg. schlechter als bei Opioiden.
4 Anxiolytische Medikamente (vom Typ der Benzodia- 16.9.3 Antikonvulsiva
zepine) und Neuroleptika haben keine analgetische
Wirkung. Sie sollten deshalb nicht fr die adjuvante Antikonvulsiva, die blicherweise zur Behandlung von
Schmerztherapie eingesetzt werden. Mgliche Indika- Epilepsien eingesetzt werden, sind bei Neuropathien oft
tionen fr diese Medikamente bei Tumorpatienten sehr hilfreich und gelten dort als Therapie der ersten Wahl.
sind angstgefrbte Schlafstrungen ( Anxiolytika) Die meiste Erfahrung bestehen mit Gabapentin (z. B. D/
und belkeit oder Verwirrung ( Neuroleptika). CH/A: Neurontin) und Pregabalin (z. B. D/CH/A: Lyrica).
Unerwnschte Wirkungen sind in erster Linie Schwindel
und Mdigkeit.
16.9.1 Kortikosteroide
Kortikosteroide (Kortison, Prednison, Dexamethason: 16.9.4 Ketamin

Fortecortin) reduzieren deme und wirken entzndungs-
hemmend. Auf diesen Mechanismen beruht ihre analgeti- Ketamin (z. B. Ketalar) wird in erster Linie in der Ansthe-
sche Wirkung. Sie werden v. a. bei Schmerzen wegen Hirn- sie eingesetzt, hufig zur Narkoseeinleitung und fr Not-
tumoren (primren Hirntumoren und Metastasen) und fallansthesien. In wesentlich niedrigeren Dosierungen,
bei tumorbedingter Rckenmarkkompression eingesetzt. als sie fr die Narkose bentigt werden, ist Ketamin ein
Ihre Wirkung tritt innerhalb von Stunden bis wenigen hochwirksames Schmerzmittel. Die analgetische Wirkung
Tagen ein; sie sind deshalb als berbrckende Manahme erfolgt durch die Bindung an den NMDA-Rezeptor (7 Ab-
16 geeignet, bis eine gleichzeitig eingeleitete Chemo- oder schn. 16.3.3). Ketamin kann als subkutane Injektion bei
Radiotherapie zu wirken beginnt. Bei lngerer Anwendung neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, in der
ist mit den blichen Nebenwirkungen der Kortikosteroide Regel kombiniert mit einem Opioid. Unerwnschte Wir-
zu rechnen (Cushing-Syndrom), die Behandlung soll des- kungen in Form von Halluzinationen, Angstzustnden
halb mglichst kurz und mit der geringsten wirksamen und Verstimmungen sind hufig. Die Anwendung ist in
Dosis durchgefhrt werden. der Regel Ansthesisten vorbehalten.
16.9.2 Antidepressiva 16.9.5 Bisphosphonate und Denosumab
Antidepressiva, v. a. die sog. trizyklischen Antidepressiva, Bisphosphonate (z. B. Pamidronat [D/CH/A: z. B. Aredia],
besitzen eine gewisse analgetische Wirkung, die auf Clodronat [D/CH: z. B. Ostac, A: z. B. Bonefos], Zole-
der Hemmung von Neurotransmittern (Noradrenalin, dronat [D/CH/A: z. B. Zometa]) und der Antikrper
Serotonin) beruht. Sie knnen v. a. bei Neuropathien mit Denosumab (D/CH/A: z. B. Prolia, Xgeva) hemmen die
kontinuierlichen, z. B. brennenden Dyssthesien ein- Resorption von Knochensubstanz in der Umgebung von
gesetzt werden. Skelettmetastasen. Sie wirken dadurch bei Skelettmetasta-
sen schmerzlindernd, gleichzeitig reduzieren sie das Risiko
16.11 Pflegerische Interventionen
303 16
pathologischer Frakturen. Die analgetische Wirkung tritt 4 Der Patient muss wissen und erleben, dass die Pfle-
meist erst im Verlauf einiger Wochen ein. Die Resorption genden seine Schmerzen und im Besonderen seine
bei oraler Einnahme ist meistens schlecht, das Medika- subjektive Wahrnehmung der Schmerzintensitt ernst
ment wird deshalb in der Regel parenteral verabreicht. nehmen.
Als Nebenwirkungen werden Fieber, Kopf- und 4 Die Pflegenden knnen den Patienten untersttzen,
Muskelschmerzen sowie belkeit beobachtet. Gefrchtet, realistische Ziele fr seine Aktivitten zu finden
aber glcklicherweise sehr selten, ist die Entwicklung von vllige Schmerzfreiheit ist nicht immer erreichbar.
Knochennekrosen im Kieferbereich. Bei Schmerzen aufgrund von Skelettmetastasen blei-
ben z. B. Mobilitt und Arbeitsfhigkeit gelegentlich
eingeschrnkt. Wird der Patient darauf vorbereitet
16.10 Lokal wirkende Medikamente und lernt er, seine Ziele an seine Mglichkeiten anzu-
passen, so erspart ihm dies Enttuschungen.
Die Behandlung von neuropathischen Schmerzen (7 Ab- 4 Pflegende knnen den Patienten und seine Ange-
schn. 16.4.1) mit Schmerzmitteln ist oft wenig erfolgreich. hrigen ermutigen, aktiv an der Planung schmerz-
Neben Opioiden werden auch Antidepressiva, Antikon- lindernder Manahmen teilzunehmen. Durch Ein-
vulsiva und Ketamin (7 oben) eingesetzt. Hufig lohnt beziehung der Angehrigen knnen evtl. psychologi-
sich auch ein Versuch mit lokal wirkenden Substanzen. sche Probleme wie Depression oder Angst besser
erfasst werden.
16.10.1 Lidocain
Das Lokalansthetikum Lidocain wird hufig bei Neural-

16.11.2 Information und Beratung
gien nach Herpes Zoster eingesetzt. Es wird fr diese Indi-
Fr die Schmerzbehandlung mssen die Pflegenden ber
kation als Pflaster angewandt (D: Versatis, CH: Qutenta).
Grundkenntnisse zu Analgetika verfgen sowie ihre Ver-
Als unerwnschte Wirkungen knnen lokale Hautreizun-
abreichungsarten, Dosierungen, unerwnschten Wirkun-
gen auftreten. Mit systemischen Nebenwirkungen ist nicht
gen und mgliche Kombinationen kennen. Information
zu rechnen.
durch die Pflegenden hilft, eine mgliche Abwehrhaltung
der Patienten gegen die Schmerzbehandlung zu berwin-
16.10.2 Capsaicin den. Pflegende knnen sie dazu anleiten, sich aktiv an der
Schmerzbehandlung zu beteiligen und den korrekten Um-
Capsaicin ist der Wirkstoff der Paprika- (Chili-)Schoten, gang mit den Medikamenten zu lernen. Dies wiederum
er verleiht ihnen die Schrfe. Bei der lokalen Anwendung strkt die Adhrenz zur Schmerztherapie (Jahn 2014).
treten vor allem zu Beginn starke Hautreaktionen mit Allgemein sind folgende Punkte bei der Information
Rtung und Brennen auf. Nach lngerfristiger Anwendung zu beachten:
erschpfen sich jedoch die lokalen Nervenfasern und die 4 Unwissenheit ber die Ursache von Schmerzen kann
neuropathischen Schmerzen gehen zurck. Capsaicin ist die Angst verstrken; dies wiederum erhht die Inten-
erhltlich als Creme (D: Capsagamma Dolor Crme) und sitt der Schmerzen. Erhlt der Patient genaue Infor-
als Pflaster (CH: Neurodol Tissugel). mationen ber seine Schmerzen, besonders ber
deren physiologische Ursachen, vermindert dies
meist seine Angst.
16.11 Pflegerische Interventionen 4 Der Arzt leistet den Hauptbeitrag mit der erstmaligen
Information des Patienten. Er sollte die Pflegenden
16.11.1 Allgemeine Gesichtspunkte ber den Inhalt informieren, falls die Pflegenden wh-
rend des Informationsgesprchs nicht anwesend sind.
Schmerzen knnen die Patienten ebenso sehr entkrften wie 4 Gute Informationsbroschren fr Betroffene und
die Tumorerkrankung selbst. Daher die groe Bedeutung Angehrige sind erhltlich und knnen die Gesprche
einer optimalen Schmerzbehandlung. Bei der Betreuung mit Patienten und Angehrigen untersttzen.
von Schmerzpatienten ist auf folgende Punkte zu achten: 4 Manchmal leidet der Patient unter so starken
4 Bei jedem Patienten muss eine individuelle und Schmerzen, dass keine Bereitschaft fr ein Gesprch
differenzierte Erfassung (7 Abschn. 16.5) sowie eine erwartet werden kann. In diesem Fall werden zu-
gemeinsame Beurteilung mit dem Arzt und dem nchst die ntigen Schmerzmedikamente verabreicht
Patienten erfolgen. Gesttzt auf diese Beurteilung und das Gesprch erst aufgenommen, wenn die
wird der Pflegeplan ausgearbeitet. Schmerzen nachgelassen haben.
Pflegerische Interventionen bei chronischen Schmerzen

Vor Beginn der Schmerzbehandlung vergewissern sich prophylaktische Einnahme von Laxanzien ist
die Pflegenden, meistens ntig.
5 ob der Patient vom Arzt ber die Schmerz- Schlfrigkeit tritt meist vorwiegend whrend der
behandlung informiert wurde und ob er diese Infor- ersten Tage der Opioidtherapie auf.
mation verstanden hat, 5 Auf ngste und Vorurteile in Bezug auf die Opioid-
5 ob ein Zeitpunkt fr die Beurteilung des Therapieer- therapie sprechen die Pflegenden den Patienten und
folgs festgelegt wurde, seine Angehrigen aktiv an und klren bestehende
5 dass die Verordnung alle notwendigen Angaben ent- Missverstndnisse (7 Abschn. 16.8.8).
hlt, z. B. adquates Schmerzmittel mit korrekter und
gengender Reserve, bei Opioiden: Antiemetika Whrend der Schmerztherapie beachten die Pflegenden
mindestens fr den 1. Tag und Laxans als Dauer- folgende Punkte:
therapie. 5 Nicht warten, bis der Patient selbst um Schmerz-
5 Die Pflegenden nehmen mit dem Arzt frhzeitig mittel bittet!
Rcksprache, falls sie Vorbehalte gegenber der 5 Die Medikamente werden zur angegebenen Zeit
Verordnung haben. und in der verordneten Dosis verabreicht bzw. einge-
nommen.
Vor Beginn einer medikamentsen Therapie sind der 5 Reservemedikamente drfen nicht sparsam einge-
Patient und seine Angehrigen ber folgende Punkte setzt werden, sondern mssen bei Bedarf bis zu
informiert: stndlich verabreicht werden. Die verordnete Reser-
5 Chronische Schmerzen mssen regelmig zu vemedikation muss im Bedarfsfall ausgeschpft
festgelegten Zeiten rund um die Uhr behandelt werden.
werden. 5 Erwnschte und unerwnschte Wirkungen des Medi-
5 Alle Analgetika haben eine beschrnkte Wirkungs- kaments werden genau erfasst und dokumentiert,
dauer, sie werden deshalb regelmig, zur ange- v. a. zu Beginn der Schmerztherapie. Stationr
gebenen Zeit und in der verordneten Dosis einge- geschieht dies meist durch die Pflegenden. Mit
nommen. Nicht warten, bis die Schmerzen zu stark entsprechender Schulung knnen ambulante und
sind! stationre Patienten oder ihre Angehrigen ein
5 Groe Abweichungen von den vorgeschriebenen Schmerztagebuch fhren. Diese Dokumentation
Einnahmezeiten knnen zu Wirkungsverlust bzw. bildet bei der nchsten Arztvisite oder -konsultation
Toxizitt fhren. die Grundlage fr die Beurteilung des Therapie-
erfolgs und ggf. fr Dosisanpassungen.
Vor Beginn einer Opioidtherapie vergewissern sich die 5 Falls das verordnete Analgetikum nicht wie erwartet
Pflegenden, (zu wenig/zu stark) wirkt, muss der Arzt benach-
5 dass der Patient wei, dass er mit einem Opioid richtigt werden. Kontaktadressen bzw. Telefon-
16 behandelt wird, nummer mssen notiert werden, auch fr das
5 dass er die hufigsten unerwnschten Wirkungen Wochenende.
kennt und ber Gegenmanahmen informiert ist 5 Auf keinen Fall darf das Medikament ohne schrift-
(7 Abschn. 16.8.5): liche Verordnung weggelassen oder die Dosis redu-
belkeit, falls berhaupt, tritt meist nur whrend ziert werden!
der ersten Tage der Opioidtherapie auf. Eine 5 Die Pflegenden sprechen die Patienten darauf an,
prophylaktische Antiemese ist in der Regel nur wie sie mit der Einnahme oder Applikation der
whrend dieser Zeit ntig. Schmerzmittel, auch der Reservemedikamente,
Obstipation ist whrend der ganzen Dauer der zurechtkommen.
Opioidtherapie zu erwarten: Die dauernde und
305 16
> Eine Schmerzlinderung ist bei einer wirksamen Schmerzen bei diagnostischen
medikamentsen Therapie bereits am 1. Tag zu und therapeutischen Eingriffen
erwarten. Bis zur maximalen Wirkung der medika- In der Onkologie lsen folgende Prozeduren hufig akute
mentsen Behandlung knnen aber einige Tage Schmerzen aus:
verstreichen. Die Pflegenden untersttzen in dieser 4 Venenpunktionen und Punktionen von implantierten
Zeit den Patienten und helfen ihm zu verstehen, Kathetersystemen
dass das Therapieziel (7 Abschn. 16.6.1) selten 4 Verbandwechsel
schon am 1. Tag erreicht wird. 4 Knochenmarkpunktion
4 Lumbal-, Aszites- und Pleurapunktionen.
Falls eine Linderung der Schmerzen eingetreten ist, sollte
betont werden, dass ein weiterhin positiver Verlauf zu er- Diese Schmerzen sind wohl meist kurz und vorberge-
warten ist. Dies gilt besonders fr Patienten, die stndig hend, fr viele Patienten sind sie aber eine Belastung. Sie
Angst vor einer Rckkehr der Schmerzen haben. knnen in der Regel gelindert oder vermieden werden.
Die Pflegenden knnen dem Patienten erklren, dass Eine schlecht durchgefhrte Punktion bleibt oft lange in
falls eine Manahme seine Schmerzen nicht lindert Erinnerung. Viele Patienten haben deshalb Angst vor einer
andere Manahmen mglich sind. Wiederholung des therapeutisch notwendigen Eingriffs.
> Patienten, die bereits unter chronischen Schmerzen
leiden, reagieren besonders empfindlich auf
16.11.3 Verminderung
schmerzhafte Eingriffe.
schmerzerzeugender Reize
Eine gute Information ber den Ablauf des geplanten Ein-
Es gibt viele Mglichkeiten, durch pflegerische Interven- griffs vermindert ngste und Verkrampfungen. Manche
tionen schmerzverstrkende oder -erzeugende Reize zu Patienten mchten bereits vor dem Eingriff umfassend
reduzieren oder sogar zu verhindern. informiert werden, andere erst whrend des Eingriffs und
wieder andere berhaupt nicht. Die Pflegenden sollten die-
Bewegungsschmerz sen Wnschen entsprechen. Aussagen wie Jetzt wird es
Diese Schmerzen (Durchbruchschmerz) werden von sehr weh tun oder Jetzt stichts ohne vorherige Erklrung
vielen Patienten als besonders belastend empfunden. Sie sollten vermieden werden.
schrnken die Patienten im normalen Tagesablauf, im Mgliche Interventionen zur Vermeidung von Schmer-
Haushalt, bei der Arbeit usw. ein und binden sie noch strzen bei Eingriffen zeigt . Tab. 16.13.
ker an das Bett. Bewegungen knnen bei Knochenmetas-
tasen oder bei Metastasen im Bauchraum derartige Schmerzen beim Verbandwechsel
Schmerzen auslsen. Die Pflegenden knnen folgende Schmerzen beim Verbandswechsel knnen sehr unan-
Manahmen anbieten: genehm sein. Zu mglichen Manahmen und detaillierten
Informationen 7 Kap. 24.4.4.
Praxistipps Schmerzen bei Lsionen im Mundbereich
Orale Mukositis kann zu sehr schmerzhaften Lsionen
5 Sorgfltige und gezielte Untersttzung bei Aktivit-
fhren. Fr detaillierte pflegerische Manahmen 7 Kap. 25.
ten, wie Waschen, Essen, Lagerungswechsel, beim
Betten, beim Aufstehen von Sthlen, Betten etc. Schmerzen bei Verdauungsproblemen
5 Vermeiden von Streckbewegungen: Gegenstnde
Erbrechen, Obstipation oder Diarrh knnen Schmerzen
wie Papiertaschentcher, Getrnke, Radio, Telefon
auslsen. Fr detaillierte Informationen 7 Kap. 21 und
und Fernbedienungen in Reichweite stellen.
7 Kap. 22.
5 Hinweise fr einfach zu handhabende Kleidung,
z. B. keine Reiverschlsse und Knpfe an unge-
eigneter Stelle, keine Schuhbnder usw. 16.11.4 Nichtmedikamentse Methoden
5 Empfehlungen zur Vereinfachung der Arbeitsum- der Schmerzbehandlung
gebung (Haushalt mit entsprechenden Gerten,
bewusstere Krperhaltung, Umstellen von Bro- In der Pflegeliteratur ist viel ber nichtmedikamentse
mbeln usw.). Methoden zur Schmerzlinderung zu lesen. Diese Metho-
5 Sitzflche erhhen, z. B. von Sthlen. Bei WC- den sind meist patientenfreundlich und mit wenigen
Brillen Aufstze verwenden. Risiken verbunden. Ihr Potenzial wird aber gelegentlich
berbewertet.
. Tab. 16.13 Mgliche pflegerische Interventionen zur Vermeidung von Schmerzen bei Eingriffen
Art der Manahme Geeignet fr Anmerkungen
Injektion eines Knochenmarkpunktionen In der Regel wird Lidocain 12% lokal appliziert
Lokalansthetikums Lumbalpunktionen Lokalansthetika knnen unmittelbar nach der Injektion brennen
Biopsien Gengend Zeit fr den Wirkungseintritt einplanen, die Wirkung
ist erst nach einigen Minuten optimal
Ansthesierende Punktionen von Venen oder implan- z. B. EMLA-Creme oder EMLA Patch*
Cremes tierten Kathetersystemen EMLA (engl. eutectic mixture of local anesthetics) ist eine
Kombination von Lidocain 2,5% und Prilocain 2,5%
Patienten knnen sich nach Instruktion das Medikament
selbst applizieren
Die Wirkungsdauer liegt zwischen 2 und 3 h
Kltespray fr kurze, vom Patient als schmerz- Das Spray (Aethylchlorid) wird nach Desinfektion direkt auf die
haft empfundene Eingriffe, z. B. vorgesehene Stichstelle appliziert. Eine 2. Hautdesinfektion
Venenpunktionen muss danach durchgefhrt werden.
Port-Punktionen Fhrt durch Unterkhlung (<10C) innerhalb von 1015 s zu
Lumbalpunktionen einer lokalen Unempfindlichkeit der Haut.
wenn EMLA-Creme aus Zeitgrn- Zu lange Anwendung des Sprays kann lokale Erfrierungen
den nicht appliziert werden kann (Frostbeulen) verursachen
* EMLA wird angewandt:

mit einem Okklusivverband oder Pflaster 6090 min vor der Punktion;
nur auf intakter Haut;
nie auf Schleimhuten oder auf offenen Hautstellen.
Das Pflaster hat ein mit EMLA imprgniertes rundes Polster. Es passt z. B. genau ber ein implantiertes Portsystem. Es ist ebenfalls
hilfreich bei einer s.c. Injektion, z. B. von Goserelin (z. B. Zoladex).
> Bei Tumorschmerzen knnen diese Manahmen

eine korrekte medikamentse Therapie nicht Vor- und Nachteile der physikalischen Methoden
ersetzen. Vorteile
5 kaum mit Risiken verbunden
Sie knnen aber unter Umstnden die Pharmakotherapie 5 meist einfach auszufhren
ergnzen. Pflegende knnen nichtmedikamentse Metho- 5 verlangt wenig Patientenaktivitt; gnstig fr
den, ob stationr oder zu Hause, selbst durchfhren oder Patienten in schlechtem Allgemeinzustand oder
Patienten und Angehrige dazu anleiten. in schlechter emotionaler Verfassung
16 5 Verwandte und Freunde knnen in die Pflege
Physikalische Methoden (im Krankenhaus und in der huslichen Pflege)
Physikalische Methoden (. Tab. 16.14) knnen durch integriert werden
Hautstimulationen eine Schmerzlinderung bewirken. Fr
die Pflegenden sind sie leicht in die tgliche Schmerzthe- Nachteile
rapie zu integrieren. Die geplante Intervention muss mit 5 Wirkung ist nicht voraussehbar
dem Arzt abgesprochen werden. Die Zusammenarbeit mit 5 Erleichterung ist meist von kurzer Dauer und
einem Physiotherapeuten kann hilfreich sein. meist auf die Krperoberflche beschrnkt
Bei starken Schmerzen kann durch physikalische Ma-
nahmen keine Schmerzfreiheit erwartet werden, aber sie
bieten eine Mglichkeit, die Schmerzintensitt zu lindern Komplementrmedizinische Methoden
oder zu verndern (stechender Schmerz wird stumpf usw.). Techniken wie Hypnose, Biofeedback, Akupunktur, Aku-
Die Methoden sind meist mit einer Berhrung verbunden, pressur, Fureflexzonenmassage, TENS (transcutaneous
was bei der Wirkung wohl eine Rolle spielt. electrical nerve stimulation), Entspannungstherapien,
Meditation usw. sind weitere Methoden, die zur Schmerz-
linderung empfohlen werden (7 Kap. 11). Nicht alle diese
Methoden sind bei allen Tumorpatienten mit chronischen
16.12 Schmerztherapie in speziellen Situationen
307 16
. Tab. 16.14 Physikalische Methoden bei chronischen Schmerzen
Physikalische Methode Mgliche Anmerkungen

Indikationen
Wrme- mglich als Muskelver- Wirkung nicht sehr dauerhaft, denn das
applikation feuchte warme Kompressen und Wickel spannung Gewebe verliert die Wrme nach der Entfer-
trockene Wrme, z. B. Heizkissen, Gelbeutel nung der Wrmequelle rasch
(Hot-Cold Pack), Auf bestrahlte Krperregionen Durchfhrung
konventionelle Bder, Sitz- oder Sprudel- nur nach Rcksprache mit dem Radiothera-
bder mit oder ohne Badezusatz peuten
Klte- mglich als Postherpe- Applikationsdauer ca. 510 min, je nach

applikation trockene Kltepackungen (Gelbeutel oder tische Neu- Vertrglichkeit
selbstgemacht mit Eis) ralgien direkte Applikation: mit einer leichten,
feuchte kalte Wickel (mit oder ohne Eis) streichelnden Bewegung ber der empfindli-
direkte Applikation von Eis (ohne Schutzhlle) chen oder schmerzhaften Stelle, nur whrend
12 min
Massage Methode abhngig von der Erfahrung der Muskelver- Massage an der Peripherie des schmerzenden
Pflegenden und den Wnschen des Patienten spannungen Areals wird manchmal angenehmer empfun-
den als direkt am Ort des Schmerzes
Die Berhrung vermittelt einen zwischen-
menschlichen Kontakt und wirkt beruhigend,
besonders wenn die Massage whrend einer
Schmerzpause durchgefhrt wird
Massageprparate (le etc.) drfen nicht auf
offene Hautstellen oder auf Schleimhute
appliziert werden
Einbeziehen der Physiotherapie oft hilfreich
Schmerzen anwendbar. Sie knnen bei Tumorschmerzen 16.12 Schmerztherapie in speziellen

eine medikamentse Schmerztherapie nicht ersetzen, aber Situationen
unter Umstnden ergnzen.
Werden die Pflegenden mit Fragen zu diesen Metho- 16.12.1 ltere Patienten
den konfrontiert, sollten sie gengend informiert sein, um
qualifizierte Antworten geben zu knnen. Keinesfalls soll Es sollte selbstverstndlich sein, dass auch bei lteren
ein vorschneller Versuch mit diesen Methoden unternom- Patienten eine optimale Schmerztherapie durchgefhrt
men werden. wird. Dies ist in der Praxis leider nicht immer der Fall.
Die wenigsten Patienten knnen sich ohne vorherige Verschiedene Vorurteile sind dafr verantwortlich:
bung entspannen bzw. meditieren usw. Nur entspre- 4 ltere Patienten verspren Schmerzen weniger stark
chend ausgebildete Therapeuten sollten diese Methoden als jngere.
anwenden oder instruieren. Auf Wunsch knnen die Pa- 4 ltere Patienten sollten wegen Nebenwirkungen
tienten dazu ermuntert werden, sich mit entsprechen- nicht mit Opioiden behandelt werden.
den Fachpersonen in Verbindung zu setzen. Die Kosten 4 Die Aussagen von lteren Patienten ber ihre
werden teilweise von den Krankenversicherungen ber- Schmerzen sind wegen der Altersdemenz nicht zu
nommen. verwerten.
Psychosoziale Untersttzung Bei der Schmerztherapie von lteren Patienten ist aber in
Die Schmerzempfindung wird durch psychische Faktoren der Tat auf einige Besonderheiten zu achten (7 bersicht).
beeinflusst im positiven wie im negativen Sinn (7 Ab-
schn. 16.5.1). Es ist deshalb besonders bei Schmerzpatien-
ten wichtig, psychosoziale Aspekte zu beachten und evtl.
Fachpersonen (Sozialarbeiter, Seelsorger, Psychoonkolo-
gen) beizuziehen.
Besonderheiten der Opioidtherapie von lteren Psychosoziale Faktoren:

Patienten 5 ltere Patienten frchten oft, ihrer Umgebung zur
Schmerzerfassung und Beurteilung: Last zu fallen. Sie uern Beschwerden, auch
5 ltere Patienten leiden neben den Tumorschmer- Schmerzen, deshalb gelegentlich nicht oder nur
zen oft zustzlich unter anderen, degenerativ zurckhaltend.
bedingten Schmerzen, v. a. unter Schmerzen des 5 Angehrige knnen als Vermittler eine wichtige
Bewegungsapparates. Rolle spielen und sollten in die Schmerzbehand-
5 Die Aufnahme der Schmerzanamnese ist bei lung lterer Patienten einbezogen werden.
schlechtem Gehr, verminderter Sehkraft oder
eingeschrnkten kognitiven Funktionen er-
schwert und evtl. zeitraubend. Der Gebrauch von
16.12.2 Drogenabhngige
visuellen Skalen fr die Erfassung der Schmerz-
intensitt ist gelegentlich unmglich. Bei schwe-
Die Schmerzbehandlung von Tumorpatienten mit einer
ren kognitiven Strungen ist die Schmerzer-
Drogensucht (aktiv oder in der Vergangenheit) stellt eine
fassung nach ECPA (7 Abschn. 16.5.1) oft hilf-
besondere Herausforderung dar. Auf jeden Fall muss der
reich.
Schmerz auch bei diesen Patienten optimal behandelt
werden, d. h. in der Regel auch mit Opioiden.
Medikamentse Behandlung:
5 ltere Patienten nehmen wegen Begleitkrank- > Der Einsatz von Opioiden zur Schmerzbehandlung
heiten (Herzinsuffizienz, Diabetes etc.) hufig darf wegen einer Suchtanamnese nicht abgelehnt
Medikamente ein. Diese knnen zu Interaktionen werden.
mit den Analgetika (Opioide und Nicht-Opioide)
Es gelten die blichen allgemeinen Richtlinien fr eine
fhren, z. B. zu einer verstrkten Sedation oder
korrekte Opioidtherapie, insbesondere muss auch bei
verstrkten belkeit.
diesen Patienten die ntige Dosis individuell ermittelt
5 Die Nierenfunktion ist bei lteren Patienten fast
werden. Daneben sind die in der 7 bersicht genannten
immer eingeschrnkt, oft auch die Leberfunktion.
Punkte zu beachten:
Dies fhrt zu einer verminderten Ausscheidung
der Abbauprodukte der Opioide, d. h. zu einer
erhhten Wirksamkeit und Toxizitt. Besonderheiten der Opioidtherapie bei Drogen-
5 Opioide sind bei lteren Patienten in der Regel nied- abhngigkeit
riger zu dosieren. Das gilt besonders beim Einsatz 5 Eine exakte Anamnese in Bezug auf aktuell kon-
von Opioidpflastern: diese werden hufig ber- sumierte Drogen ist wichtig. Sie hilft, die ntige
dosiert. Dosierung zu ermitteln und Entzugssymptome zu
5 Die berdosierung uert sich bei lteren Patienten verhten.
oft als Somnolenz oder Verwirrung. 5 Die intravense Anwendung von Opioiden ist,
5 Bei alten Patienten gilt jedoch ebenso wie
16 wenn immer mglich, zu vermeiden! Das gleiche
bei jngeren, dass die Dosis individuell ent- gilt fr die Anwendung von schnell wirksamem
sprechend der Schmerzlinderung einzustellen ist: Fentanyl als Lutsch-, Sublingual-, Bukkaltablette
Auch fr ltere Patienten gibt es keine Standard- oder Nasenspray.
dosis. 5 Die Opioiddosierung soll in der Regel rasch bis zur
5 Wegen der reduzierten Nierendurchblutung optimalen Wirkung gesteigert werden.
besteht ein deutlich erhhtes Risiko von Nieren- 5 Die Opioidbehandlung muss mit einem reinen
schden durch nichtsteroidale Antiphlogistika. Agonisten durchgefhrt werden (Entzugssymp-
Auch diese Medikamente sind im Alter vorsichtig tome bei Anwendung von partiellen oder
zu dosieren. gemischten Agonisten).
5 ltere Patienten knnen aufgrund von Behin- 5 Bei bestehendem Drogenmissbrauch mssen Ent-
derungen unter Umstnden Suppositorien nicht zugssymptome wegen zu niedrigen Opioiddosen
selbst einfhren. Dies ist bei der Verordnung vermieden werden.
von rektal applizierten Medikamenten zu 5 Die Kompetenz fr die Verordnung der Opioide
beachten. muss klar geregelt sein und sollte bei einer ein-
zigen Person liegen.
16.12 Schmerztherapie in speziellen Situationen
309 16
5 Die Reservemedikation bei Schmerzdurchbrchen Pflegerische Interventionen bei huslicher Pflege

(Dosis/Applikationsweise) muss klar festgehalten von Schmerzpatienten
sein. 5 Besuch des Patienten durch die externe Pflege
5 Die Behandlung soll in Zusammenarbeit mit oder den Brckenpflegedienst noch im Kranken-
einem in der Drogenarbeit erfahrenen Arzt haus vor der Entlassung oder mglichst sofort
(Psychiater) geschehen. anschlieend zu Hause, um eine bestmgliche
5 Aktuell nicht mehr abhngige Patienten, evtl. Kontinuitt der im Krankenhaus begonnenen
auch ihre Angehrigen, sollten auf das Risiko Schmerzbehandlung zu erreichen.
eines Rckfalls angesprochen werden. 5 Information auch der Angehrigen ber die zu
verabreichenden Medikamente, ihre Wirkungs-
dauer, unerwnschte Wirkungen, die Notwendig-
keit von vorbeugenden Manahmen (z. B. gegen
16.12.3 Patienten in der huslichen Pflege Obstipation) und den Einsatz der Reservemedi-
kation. Wurde alles verstanden?
Entscheiden sich Patienten dafr, zu Hause gepflegt zu 5 Abgabe eines schriftlichen Therapieplans mit
werden, kommt der Schmerzbehandlung eine zustzliche Verabreichungszeiten und Dosierung der Medi-
Bedeutung zu. Dabei ruht ein groer Teil der Verant- kamente.
wortung fr die Pflege und Behandlung auf den Schultern 5 Gengend Zeit einplanen fr das Anleiten und die
der Angehrigen, die oft wenig professionelle Unter- Fragen der Angehrigen, die die Schmerzbehand-
sttzung erfahren (allgemeine Aspekte der Pflege zu Hause lung selbst durchfhren.
7 Kap. 37). 5 Bei parenteraler Verabreichung der Schmerzmittel
4 Bei der huslichen Pflege von Schmerzpatienten sind die fr die Verabreichung am besten geeignete
besondere Aspekte zu bercksichtigen: Manche Person informieren und instruieren.
Patienten bzw. ihre Angehrigen halten sich nicht an 5 Beratung, um korrekte nichtpharmakologische
die Verordnungen. Sie nehmen die Schmerzmedika- Manahmen zu whlen und inkorrekte zu ver-
mente in zu niedriger Dosierung oder zu selten ein, hten.
aus Angst vor Abhngigkeit, wegen Missverstndnis- 5 Eine Kontaktliste (24 h) fr Notsituationen
sen bezglich der Dosierung oder aus Skepsis gegen- erstellen.
ber der Schmerzbehandlung (7 Abschn. 16.8.8).
4 Die Angehrigen sind oft mit technischen Problemen
berfordert, z. B. bei komplizierten Dosierungsvor-
schriften, Dauerinfusionen, Sonden, Pumpen usw. 16.12.4 Schmerzbehandlung
4 Nichtpharmakologische Methoden, z. B. Wickel, bei Sterbenden
Kompressen oder Massagen werden zu Hause hufi-
ger angewandt. Ungengende Schmerz- und Symptomkontrolle bei
4 Viele Fragen in Zusammenhang mit Schmerzen Sterbenden uert sich falls verbale uerungen nicht
werden gegenber rzten und Pflegenden nicht mehr mglich sind durch Unruhe und Sthnen. Dies
geuert: Wird sich der Schmerz verschlimmern? stellt fr anwesende Angehrige eine groe Belastung dar,
Wie lange knnen Patienten mit Schmerzen zu Hause die die sptere Erinnerung an das Sterben prgen kann.
betreut werden? Wer bernimmt die Kosten? Eine bereits eingeleitete Schmerztherapie ist bei
Sterbenden unbedingt weiterzufhren. Hufig sind aller-
Ein weiteres Problem kann fr die Pflegenden selbst auf- dings die Applikationsart der Analgetika und die Dosis
treten, und zwar bezglich ihrer Kompetenzen in der anzupassen:
Dosierung der Schmerzmittel: Manche rzte geben Pfle-
genden freie Hand bei der Dosisanpassung, unabhngig Anpassung der Applikationsart
davon, wie viel Erfahrung diese mit Tumorpatienten und Oft knnen Sterbende keine oralen Medikamente mehr
Schmerzbehandlung haben. Sollten die Pflegenden sich in einnehmen.
dieser Situation berfordert fhlen, mssen sie dies frh
> Transdermale Systeme (Pflaster) sind bei Sterben-
genug dem behandelnden Arzt deutlich mitteilen.
den wegen der verminderten Hautdurchblutung oft
ungengend wirksam.
Als Alternative kommen Suppositorien oder die parente- Ripamonti CI et al. (2012) Management of cancer pain: ESMO Clinical
rale Applikation (in der Regel als Dauerinfusion, s.c. oder Practice Guidelines. Ann Onc 23: vii139
i.v.) infrage. Fr Dosisanpassungen bei nderung der Wengstrm Y et al. (2014) European Oncology Nursing Society Break-
through Cancer Pain Guidelines. European Journal of Oncology
Applikationsweise 7 Abschn. 16.8.4. Nursing 18: 127
Anpassung der Dosis Weiterfhrende Literatur

Eine nderung ist bei zuvor konstanter und gut eingestell- Arzneimittelbrief (2011) Schmerztherapie mit Opioiden. AMB
ter Dosierung oft nicht notwendig. Da bei Sterbenden die 2011,45,65
Ashley, J (2008) Pain management: nurses in jeopardy. Oncol Nurs
Trinkmenge und damit die Diurese meist abnimmt, redu-
Forum 35 (5): E7075
ziert sich auch die Ausscheidung der Opioide, dadurch Der Onkologe (2014) 20: 825-875: Leitthema Tumorschmerztherapie:
kann die Toxizitt zunehmen. Eine berdosierung kann Nauck F: Tumorschmerztherapie, S. 825; Zimmer A und Meiner
sich als Verwirrungszustand manifestieren sie muss auch W: Prinzipien der pharmakologischen Tumorschmerzbehandlung;
beim Sterbenden erkannt und entsprechend behandelt S. 833; Gehling M: Interventionelle Verfahren in der Tumor-
schmerztherapie, S. 845; van Oorschot B und Rades D: Perkutane
werden.
Strahlentherapie zur Schmerzlinderung; S. 853; Schulz-Gibbens C:
Eine Dosiserhhung wegen Zunahme der Schmerzen Psychologische Aspekte in der Tumorschmerzbehandlung, S. 860;
ist selten ntig. Oft wird jedoch bei Sterbenden wegen Mllauer E et al.: Physiotherapeutische Schmerztherapie in der
terminaler Atemnot die Opioiddosis erhht. Dazu ist eine Onkologie.
Dosissteigerung von etwa 50% oder mehr ntig. Die Deutsches Netzwerk fr Qualittssicherung in der Pflege (2015)
Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei
Opioiddosis kann und soll in diesen Fllen solange erhht
chronischen Schmerzen, DNQP, Osnabrck.
werden, bis sich die Atemfrequenz normalisiert und die Huseb S, Klaschik E (2009) Palliativmedizin 5. Aufl. Springer, Berlin
Dyspnoe abnimmt. Es ist im Einzelfall mglich, dass durch Heidelberg New York
diese terminale Dosiserhhung eines Opioids das Ein- Morgan MA et al. (2011) Cancer Patients with Pain: The Spouse/Part-
treten des Todes beschleunigt wird. Es handelt sich dann ner Relationship and Quality of Life. Cancer Nursing; 34: 13
aber nicht um eine strafbare und ethisch fragwrdige Neuenschwander H, Cina C. (2015) Palliativmedizin. 3. Aufl. Verlag
Hans Huber, Bern
aktive Sterbehilfe, die dadurch definiert ist, dass ihr Ziel
Paice JA, Ferrell B (2011) The management of cancer pain. CA:
das Herbeifhren des Todes ist. A Cancer Journal for Clinicians 61: 157
Rmi C et al. (2015) Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin Urban
> Bei der Gabe von Opioiden bei Sterbenden, die
& Fischer Verlag, Mnchen
unter schwerer Atemnot oder Schmerzen leiden, ist Valeberg BT et al. (2013) The PRO-SELF Pain Control Program Improves
das Ziel die Erleichterung von Dyspnoe oder Family Caregivers Knowledge of Cancer Pain Management.
Schmerzen. Cancer Nursing 36: 429
Deshalb handelt es sich hier falls in seltenen Fllen der Broschren

Eintritt des Todes durch die Schmerztherapie beschleunigt Deutsche Krebshilfe e. V.: Informationsbroschre fr Patienten und
wird um eine sowohl juristisch zulssige wie ethisch ver- Angehrige: Schmerzen bei Krebs Informationen, Hilfen,
Perspektiven: http://www.krebshilfe.de/fileadmin/Inhalte/Down-
tretbare sog. indirekte Sterbehilfe 7 Kap. 12.3.7).
loads/PDFs/Blaue_Ratgeber/050_0066.pdf
Deutsche Krebsgesellschaft: Patientenratgeber Schmerzen bei Krebs.
16 http://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/aktuelle-
Literatur themen/service/broschueren/broschueren-uebergreif-
ende-krebs-themen.html
Zitierte Literatur Deutsche Schmerzliga e.V.: Opioid-Therapie Ratgeber fr eine ver-
Arzneimittelbrief (2011) Schmerztherapie mit Opioiden. AMB 2011; trgliche Anwendung http://schmerzliga.de/download/Ratge-
45: 65 ber_fuer_eine_Schmerztherapie_mit_Opioiden.pdf
Bandieri E et al. (2016) Randomized Trial of Low-Dose Morphine versus Krebsliga Schweiz: www.krebsliga.ch (Informationsbroschre fr
Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. J Clin Onc 34: 436 Patienten und Angehrige: Leben mit Krebs, ohne Schmerz)
Deutsche Gesellschaft fr Schmerzmedizin (2013) DGS-Praxisleitlinie
Tumorbedingte Durchbruchschmerzen, Version 2.0 fr Fachkreise Internetadressen
Fainsinger RL et al. (2010) An international multicentre validation Krebsinformationsdienst: https://www.krebsinformationsdienst.de/
study of a pain classification system for cancer patients. European leben/schmerzen/schmerzen-index.php
Journal of Cancer 46, 2896 European Oncology Nursing Society: www.cancernurse.eu (Educa-
Jahn P et al. (2014) Improvement of pain-related self-management for tion:Breakthrough Cancer Pain Pocket Guide 2013)
cancer patients through a modular transitional nursing interven-
tion: A cluster-randomized multicenter trial. PAIN 155: 746
Kunz R (2009) Schmerztherapie im Alter. Vortrag, download: www.
end-of-life-care.de/fileadmin/diakoniekolleg_upload/dateien/
Symposium/Roland_Kunz.pdf
311 17
Neurotoxizitt
K. Oechsle, A. Margulies
17.1 Einfhrung 312
17.2 Definition 312
17.3 Ursachen neurologischer Symptome 312
17.4 Symptome der Neurotoxizitt 312

17.4.1 Periphere Neuropathien 313
17.4.2 Zentrale Neurotoxizitt 313
17.4.3 Chemotherapiebedingte Neurotoxizitt 314
17.4.4 Radiotherapiebedingte Neurotoxizitt 315
17.5 Prvention und Therapie neurotoxischer

Nebenwirkungen 316
17.5.1 Medizinische Manahmen 316
17.6 Pflege bei Neurotoxizitt 316

17.6.1 Erfassen der Symptome 317
17.6.2 Pflegerische Interventionen 318
Literatur 322

312 Kapitel 17 Neurotoxizitt
17.1 Einfhrung
Hufige Ursachen neurologischer Symptome bei
Wenn die Behandlung maligner Erkrankungen zu einer Tumorpatienten
Langzeitremission bzw. zu einer Heilung fhrt, knnen Tumorbedingt:
Langzeitnebenwirkungen wie die Neurotoxizitt die 5 Metastasierung ins zentrale Nervensystem, z. B.
Lebensqualitt des Patienten wesentlich beeintrchtigen. bei kleinzelligem Bronchialkarzinom und beim
Die Pflegenden knnen durch gute Beobachtung und Mammakarzinom
Beratung dazu beitragen, dass neurologische Symptome 5 direkte Tumorinvasion in Hirnhute oder das
frhzeitig erkannt, medizinische Manahmen dadurch Rckenmark, z. B. beim multiplen Myelom und bei
rechtzeitig eingeleitet und so langanhaltende Neurotoxizi- Lymphomen
tten vermieden oder vermindert werden. Kommt es den- 5 Nerven(wurzel)einklemmung durch den Primr-
noch zu irreversiblen neurologischen Schden, knnen tumor, z. B. bei Lymphomen oder Bronchial-
gezielte pflegerische Interventionen den Patienten die karzinom in Rckenmarknhe
Aufrechterhaltung von mglichst vielen Aktivitten er- 5 Aussaat von Tumorzellen in den Liquorraum
mglichen. (Meningiosis), z. B. bei Leukmien oder beim
Mammakarzinom
5 metabolische Strungen/Elektrolytentgleisungen,
17.2 Definition z. B. Vernderungen im Kalzium-, Magnesium-
oder Kaliumhaushalt durch Tumorzerfall
Definition 5 paraneoplastische Syndrome, v. a. beim Bronchial-
karzinom, z. B. Muskelschwche (Myasthenie)
Grundstzlich wird unter Neurotoxizitt jede Beein-
5 Tumorembolie/Infarkt durch Absplung von
trchtigung des Nervensystems durch tumorspezifi-
Tumorzellgerinnseln ins Gehirn oder in die Lunge,
sche Therapien verstanden.
z. B. beim Nierenzellkarzinom
Nach dem zeitlichen Auftreten neurotoxischer Strungen Therapiebedingt:

werden akute Nebenwirkungen von der chronischen Neu- 5 Schdigungen durch Chemo- oder Radiotherapie
rotoxizitt unterschieden, die hufig erst nach mehrfacher 5 Wirkungen von Begleitmedikationen wie
Applikation zytostatischer Substanzen und bei Erreichen Schmerz- oder Schlafmitteln
einer bestimmten kumulativen Gesamtdosis auftritt. Ein
zweites wichtiges Unterscheidungsmerkmal betrifft die Infektionen:
Lokalisation der neurologischen Schdigung: am periphe- 5 Virusinfektion des Nervensystems, z. B. Herpes-
ren Nervensystem mit dem Prototyp der sog. peripheren viren, Zytomegalievirus
Polyneuropathie oder am zentralen Nervensystem mit
Nebenwirkungen an Gehirn und Rckenmark. Vorerkrankungen, die das Nervensystem schdigen,
z. B.
5 Diabetes mellitus
17.3 Ursachen neurologischer Symptome 5 Alkoholabusus
17 Hufig ist es schwierig, die Ursache von neurologischen

Symptomen bei Tumorpatienten eindeutig zuzuordnen.
Die Tumorerkrankung selbst sowie Begleiterkrankungen 17.4 Symptome der Neurotoxizitt
knnen zu neurologischen Symptomen fhren, die von
den Nebenwirkungen der eingesetzten Tumortherapien Bestimmte Zytostatika und Radiotherapien knnen neuro-
unterschieden werden mssen. Mgliche Ursachen logische Symptome verursachen, die entweder vorwiegend
neurologischer Symptome bei Tumorpatienten zeigt die das periphere oder das zentrale Nervensystem oder beide
7 bersicht. Komponenten betreffen. Leider existiert bislang keine
sichere Methode, die es erlaubt, im Voraus zu sagen,
welcher Patient neurologische Symptome entwickeln wird
und in welcher Intensitt. Daher hat es oberste Prioritt,
Patienten, bei denen ein solches Risiko besteht, engma-
schig zu berwachen und den Patienten ber frhe und
mgliche Symptome aufzuklren. . Tab. 17.1 gibt eine
17.4 Symptome der Neurotoxizitt
313 17
. Tab. 17.1 Hufige neurotoxische Effekte von Tumortherapien
Ort der Klinisches Bild Hufige Symptome Verursachende Therapien

Schdigung (Syndrom)
Grohirn akute Enzephalopathie Mdigkeit, Bewusstseinsstrungen, Chemotherapien: Cisplatin Cytarabin (HD und
Halluzinationen, Kopfschmerzen i.th.), 5-Fluourouracil (i.v. und orale Derivate),
Ifosfamid, Interferone, Methotrexat (HD und
chronische Enzephalo- Mdigkeit, Gedchtnis- und Konzen-
i.th.), Procarbazin, Vincristin u. a.
pathie/kognitive trationsstrungen, kognitive
Radiotherapie
Dysfunktion Strungen
Kleinhirn zerebellre Dysfunktion eingeschrnkte Feinmotorik, Bewe- Chemotherapien: Cytarabin, 5-Fluorouracil, u. a.

gungsstrung, Gangunsicherheit Radiotherapie
Rckenmark Myelopathien/Arachnoi- Lhmungen, Schmerzen im Rcken Chemotherapien: Cytarabin (i.th.), Methotrexat

und Rcken- ditiden und am Hals (besonders bei (HD und i.th.) Thiotepa (i.th.)
markhute Beugung) Radiotherapie
Hirnnerven Hirnnervenstrungen Augenmuskellhmung (Doppel- Chemotherapien: Cisplatin, Taxane,

bilder), Gesichtsschmerzen, Fazialis- Vincaalkaloide u. a.
parese, Gehrstrungen Radiotherapie
Periphere periphere Polyneuro- abgeschwchte Sehnenreflexe, Chemotherapie: Bortezomib Cisplatin,

Nerven pathie handschuh- bzw. sockenfrmige Cytarabin, Docetaxel, Lenalidomid, Oxali-
Gefhlsstrungen und motorische platin, Paclitaxel, Thalidomid, Vinblastin,
Schwche Vincristin, Vindesin u. a.
Plexusstrungen sensible und motorische Ausflle im Radiotherapie
Bereich eines Nervenplexus
Autonome autonome Neuropathie Obstipation, Harnverhalt, orthosta- Chemotherapie: Vincaalkaloide, Taxane

Nerven tische Hypotonie, Erektions- und
Ejakulationsstrungen
i.v. intravens, i.th. intrathekal, HD Hochdosis.
detaillierte bersicht ber Symptome und Ursachen von Extremitten bis hin zur Unfhigkeit, selbststndig zu
Neurotoxizitt. gehen.
> Periphere Neuropathien bilden sich nach Absetzen
des verursachenden Medikaments in der Regel ber
17.4.1 Periphere Neuropathien
Wochen und Monate langsam zurck. Oft sind sie
aber nicht vollstndig reversibel sie stellen dann
Die direkte Schdigung peripherer Nerven kann isoliert
fr die Patienten eine bleibende und u. U. schwere
die Hirnnerven, hufiger aber die langen Fasersysteme an
Beeintrchtigung dar.
den Armen und Beinen betreffen. Diese sog. periphere
Polyneuropathie uert sich an den sensiblen Nerven in
einer verminderten Wahrnehmung von sensiblen Reizen
(Hypsthesie), insbesondere an den Fingerspitzen und der 17.4.2 Zentrale Neurotoxizitt
Fusohle. Die Patienten berichten hufig von strumpf-
oder handschuhfrmigen Gefhlsstrungen. Sie knnen Die hufigste Form der Schdigung des zentralen Nerven-
dadurch so sehr eingeschrnkt sein, dass Ttigkeiten wie systems ist die Enzephalopathie sie tritt deutlich seltener
Schreiben, Nhen oder das Auf- und Zuknpfen von Klei- auf als die periphere Neuropathie.
dungsstcken beeintrchtigt oder unmglich werden.
Hufig sind auch Parsthesien, unangenehme Missempfin- Akute Enzephalopathie Sie tritt typischerweise wenige
dungen wie Kribbeln und Ameisenlaufen. Die Strung des Stunden bis Tage nach einer Chemotherapie, besonders
Lagesinns bringt Unsicherheit beim Gehen mit sich, v. a. hufig nach Hochdosischemotherapie, auf. Ihre Symptome
im Dunkeln. sind Verwirrtheit und Unruhe sowie Bewusstseinsstrun-
Die Schdigung von motorischen Nervenbahnen fhrt gen von leichter Somnolenz bis zum Koma. Sie kann von
in schwerwiegenden Fllen zur Schwche der betroffenen epileptischen Anfllen begleitet sein. In der Regel klingen
die Symptome innerhalb von Tagen bis Wochen voll- Der Zeitpunkt des Auftretens und der Schweregrad der
stndig ab. Neurotoxizitt sind abhngig von folgenden Faktoren:
4 Hhe der Einzeldosis und der Gesamtdosis des
Chronische Enzephalopathie Die Entwicklung einer Medikaments
chronischen Enzephalopathie beginnt Monate bis Jahre 4 evtl. gleichzeitig verabreichte andere neurotoxische
nach einer Chemo- oder Radiotherapie und schreitet Zytostatika
dann ber Monate langsam fort. In ihrer mildesten Ver- 4 evtl. gleichzeitig oder frher durchgefhrte Radio-
laufsform ist sie lediglich bei dezidierten neuropsychologi- therapie
schen Untersuchungen nachweisbar. Klinisch uert sie 4 evtl. zustzliche neurotoxische Faktoren (Begleit-
sich in leichten Formen mit Einschrnkungen der kogniti- erkrankungen: Diabetes, Alkoholmissbrauch)
ven Hirnleistung (7 unten); in schwersten Fllen kann
sie zur Demenz fhren. Der Verlauf ist oft langsam pro- Vincaalkaloide Prinzipiell besitzen alle Vincaalkaloide ein
gredient. neurotoxisches Potenzial. Es ist fr Vincristin deutlich
strker ausgeprgt als fr Vinblastin und Vindesin. Die
Kognitive Dysfunktion Patienten klagen gelegentlich unter neueren Derivate Vinorelbine und Vinflunine besitzen
einer Tumortherapie und auch noch Monate bis Jahre nach geringere neurotoxische Potenziale als die klassischen
ihrem Abschluss ber einen Zustand, der als kognitive lteren Vincaalkaloide.
Dysfunktion oder als kognitive Defizite bezeichnet Neurotoxizitt ist die dosislimitierende Nebenwirkung
wird. In den USA wird dieses Krankheitsbild auch etwas von Vincristin. Sie kann sich als periphere oder autonome
unglcklich auch als chemo brain bezeichnet obwohl Polyneuropathie, z.B. durch schwere Obstipation oder
es nicht nur nach Chemotherapien, sondern auch nach selten als akute Enzephalopathie manifestieren.
Hormon- und Radiotherapien auftreten kann. Zudem tritt
> Mindestens 1/3 der mit Vincristin behandelten Patien-
es gelegentlich auch bei Krebspatienten auf, die gar keine
ten entwickelt Symptome der Polyneuropathie.
solche Therapie erhalten haben, sodass wahrscheinlich
viele auch noch unbekannte Mechanismen zu solchen Die Rckbildung dieser Symptome dauert in der Regel
Symptomen fhren. Die Patienten beschreiben Einschrn- Wochen bis Monate, oft sind sie teilweise irreversibel.
kungen der kognitiven Hirnleistung wie Antriebsminde-
rung, Konzentrationsstrungen, Gedchtnisstrungen Cisplatin Die Neurotoxizitt gehrt zu den typischen
oder eingeschrnkte intellektuelle Leistungsfhigkeit. In Nebenwirkungen dieser Substanz. Dabei handelt es sich in
neuropsychologischen Tests lassen sich die entsprechen- erster Linie eine periphere Polyneuropathie, weniger hufig
den Defizite teilweise objektivieren. (<10% der Patienten) eine autonome Neuropathie.
Die Angaben ber die Hufigkeit dieser Symptome Cisplatin fhrt auch zu einer dosisabhngigen Schdi-
variieren stark: Je nach Studie sollen 1570% aller Patien- gung des Innenohrs (Ototoxizitt). Typische Symptome
ten nach einer Chemotherapie unter kognitiver Dys- sind klingende Ohrgerusche (Tinnitus), die den Patienten
funktion leiden. Bei vielen dieser Patienten finden sich subjektiv stark belasten knnen, und ein Hrverlust im
allerdings bereits nach Erffnung der Krebsdiagnose also Hochtonbereich (Frequenz 4000 Hz). Eine gleichzeitige
schon vor Beginn der Therapie entsprechende Sympto- Therapie mit weiteren ototoxischen Medikamenten, wie
me. Die Natur und die Ursache dieser kognitiven Dys- z. B. Aminoglykosidantibiotika, sollte mglichst ver-
funktion sind noch weitgehend unklar. Es ist anzuneh- mieden werden.
17 men, dass dabei sowohl psychosoziale Faktoren im Zusam-
> Bei einer Gesamtdosis von 300500 mg/m2 KOF
menhang mit der Diagnose (z. B. Angst und Depression,
zeigen ber 50% der Patienten periphere neurotoxi-
Fatigue; Vardy 2014) als auch physiologische Faktoren im
sche Symptome.
Zusammenhang mit Erkrankung selbst und der Therapie
(im Sinne einer chronischen Enzephalopathie) eine Rolle Nach Beendigung der Cisplatintherapie knnen diese ber
spielen (Christie 2012). Monate anhalten oder sogar zunehmen. Die Zunahme
der Symptome nach Absetzen der Therapie wird als
Coasting-Phnomen bezeichnet, nach der englischen
17.4.3 Chemotherapiebedingte Bezeichnung fr das Auslaufen von Maschinen nach
Neurotoxizitt Abstellen des Motors (to coast: auslaufen). Wie alle
durch Medikamente bedingten peripheren Polyneuropa-
Zahlreiche in der Chemotherapie eingesetzte Substanzen thien sind auch die durch Cisplatin verursachten in der
zeigen neurotoxische Wirkungen. Die wichtigsten sind im Regel nicht vollstndig reversibel.
Folgenden aufgefhrt.
17.4 Symptome der Neurotoxizitt
315 17
Oxaliplatin Die Neurotoxizitt ist eine der wesentlichen immer beginnen die Symptome innerhalb von 12 Tagen
Nebenwirkungen von Oxaliplatin. Es sind zwei Formen nach hochdosierter Ifosfamidtherapie. Sie betreffen etwa
der Neurotoxizitt zu unterscheiden: 10% der mit Hochdosisifosfamid (>5 g/m2 KOF) behan-
4 kurz nach Infusion bei vielen Patienten in milder delten Patienten.
Ausprgung auftretende klteabhngige Missempfin-
dungen (Dyssthesie) Taxane Sowohl fr Paclitaxel und Cabazitaxel als auch
4 mit hherer kumulativer Dosis auftretende typische seltener fr Docetaxel kann eine periphere Polyneuro-
periphere Polyneuropathie. pathie die dosislimitierende Nebenwirkung darstellen.
Wenn auch in seltenen Fllen zentrale Nebenwirkungen
Kltedyssthesien uern sich in Schmerzen an den beschrieben sind, so betrifft das klinische Bild meist
Fingern, etwa bei Waschen in kaltem Wasser, beim Heraus- die peripheren und autonomen Nerven (vegetatives
nehmen von Speisen aus dem Khlschrank oder an den Nervensystem). Eine klare Schwellendosis bis zum Auf-
Akren (z. B. Nasenspitze, Ohrlppchen) bei kalter Auen- treten von Neurotoxizitt ist nicht identifizierbar. Die
temperatur. Das Schlucken von kalten Speisen und wchentliche Gabe von Paclitaxel ist mit einem greren
Getrnken sowie das Einatmen kalter Luft verursacht Risiko verbunden als die 3-wchentliche hher dosierte
Schmerzen im Schlund. Diese Nebenwirkung tritt kurz- Gabe.
fristig nach der Infusion auf und betrifft mehr als die
Hlfte der Patienten. Sie bildet sich in der Regel innerhalb Thalidomid und Lenalidomid Eine sensible periphere
weniger Tage zurck. Polyneuropathie tritt unter Thalidomid dosisabhngig bei
Die periphere Polyneuropathie hingegen ist nur 2050% der Patienten auf. Lenalidomid, ein moderneres
begrenzt rckbildungsfhig. Sie tritt ab kumulativen Thalidomidderivat, scheint seltener eine sensible Polyneu-
Dosen von 400600 mg/m2 KOF hufiger auf (entspricht ropathie zu verursachen.
ca. 46 Therapiezyklen). Ob durch eine Infusion von 1,25 g
Magnesiumsulfat und 1,375 g Kalziumglukonat vor Bortezomib Eine periphere Polyneuropathie wird bei
Oxaliplatinapplikation die Rate an oxaliplatininduzierten 1025% der Patienten beobachtet. Erfahrungen zur Dosis-
Neuropathien gesenkt werden kann, bleibt umstritten. abhngigkeit oder zu Mglichkeiten der Prophylaxe liegen
In aktuellen Empfehlungen wird sie meist nicht mehr bislang nicht vor.
empfohlen. Auch unter Oxaliplatin wird das Coasting- Neue Medikamente, z. B. Ipilimumab und Brentuxi-
Phnomen beobachtet. mab knnen ebenfalls eine Neurotoxizitt verursachen.
> Bei allen oben genannten Medikamenten sind die
Cytarabin Diese Substanz kann bei hochdosierter intrave-
Symptome der peripheren Neuropathie hufig nur
nser Anwendung (>1 g/m2
KOF in mehrfachen Dosen)
teilweise reversibel.
und bei intrathekaler Gabe eine akute Enzephalopathie
verursachen. Am hufigsten ist eine Beeintrchtigung der
Kleinhirnfunktion, woraus Schwindel und Einschrnkun-
gen der Feinmotorik resultieren. Diese Nebenwirkung tritt 17.4.4 Radiotherapiebedingte Neurotoxizitt
bei 1530% der Patienten mit einer hochdosierten Cytara-
bintherapie auf, meistens akut innerhalb weniger Tage Das Nervengewebe gilt zwar generell als nur gering
nach Behandlung. In der Regel gehen die neurologischen strahlenempfindlich, neurotoxische Schden treten aber
Symptome innerhalb weniger Tage nach Beendigung der dosisabhngig sowohl am zentralen Nervensystem (nach
Therapie zurck. Selten entwickelt sich eine chronische Bestrahlung des Gehirns oder des Rckenmarks) wie am
Enzephalopathie. peripheren Nervensystem auf. . Tab. 17.1 gibt eine ber-
Die intrathekale Gabe von Cytarabin kann eine ver- sicht.
gleichbare Neurotoxizitt hervorrufen. Der Abbau von Der Schweregrad der Neurotoxizitt nach Radiothera-
Cytarabin aus der spinalen Flssigkeit verluft langsamer pie ist abhngig von folgenden Faktoren:
als im Blut, sodass neurotoxische Symptome auch ver- 4 tgliche Dosis der Strahlentherapie (Fraktionierung)
zgert auftreten knnen. Das Risiko einer ZNS-Toxizitt 4 Gesamtstrahlendosis
ist deutlich erhht bei gleichzeitiger oder sequenzieller 4 evtl. gleichzeitig oder frher (!) verabreichte neuro-
Radiotherapie. toxische Zytostatika.
Ifosfamid Ifosfamid kann zu einer akuten Enzephalopa- Besonders nach Mehrfachbestrahlungen mit Feldber-
thie fhren, da bei der Verstoffwechselung ein potenziell schneidungen im Bereich der Wirbelsule oder von Hals
hirngngiger neurotoxischer Metabolit gebildet wird. Fast und Schulter knnen noch nach Monaten und Jahren
Schden am Rckenmark (Myelitis bis Querschnittsymp- unmittelbar vor der Oxaliplatinapplikation zwar in ersten
tomatik) oder Armplexus (neuropathische Schmerzen, Studien eine prophylaktische Wirkung. Dies konnte aber
Gefhlsstrungen, motorische Ausflle) auftreten. in Folgestudien nicht besttigt werden, sodass der prophy-
laktische Einsatz von Magnesiumsulfat und Kalziumglu-
> Die verzgert auftretenden zentralen und periphe-
konat heute routinemig nicht empfohlen wird. Auch fr
ren Neurotoxizitten durch Radiotherapie sind in
den prophylaktischen Einsatz von Carnitin bei mit Taxa-
der Regel irreversibel.
nen behandelten Mammakarzinom-Patientinnen konnte
in randomisierten Studien keine Wirkung nachgewiesen
werden (Hershman 2013).
17.5 Prvention und Therapie neuro- Eine neuere Studie (Smith 2013) zeigte, dass Patienten
toxischer Nebenwirkungen mit schmerzhafter peripherer Neuropathie, die zu Beginn
der Behandlung Duloxetin erhalten hatten, weniger
17.5.1 Medizinische Manahmen Schmerz erlebten als diejenigen, die Placebo erhalten
hatten. Das Resultat dieser Studie ist interessant, die
Therapie Die urschliche Behandlung einer ausgebildeten Behandlung mit Duloxetin aber noch nicht als Standard
Neurotoxizitt hat sich als uerst schwierig erwiesen. Ein- eingestuft.
zige Ausnahme ist die Behandlung der (seltenen) akuten Die einzig sicher wirksame Prophylaxe ist der Wechsel
zentralen Neurotoxizitt von Ifosfamid durch die Gabe von auf ein weniger oder gar nicht neurotoxisches Prparat
Methylenblau. Hiermit scheint eine rasche Rckbildung oder die Reduktion der Zytostatikadosierung bei ersten
neurotoxischer Symptome mglich zu sein. Anzeichen einer neurotoxischen Wirkung. Vor allem bei
Eine Therapie der hufigen peripheren Polyneuropathie Therapien mit kurativer Absicht sind dann schwierige
nach Vincaalkaloiden, Cisplatin oder Taxanen ist leider bis Fragen mit dem Patienten zu diskutieren: Soll mit dem
heute nicht mglich. Zahlreiche Prparate wie Thioctazid, optimalen Medikament in optimaler Dosis weiterbe-
Vitamin-B-Prparate u. . wurden versuchsweise einge- handelt und eine Zunahme der Neurotoxizitt in Kauf
setzt, jedoch ohne Erfolg. Physikalische Manahmen genommen werden oder soll auf ein weniger wirksames
(Physiotherapie, Elektrotherapie, Bder) knnen bei Medikament gewechselt bzw. die Dosis reduziert und
einigen Patienten subjektiv helfen und den langwierigen dadurch eine Verminderung der Heilungschance riskiert
Prozess der Symptomlinderung untersttzen. Schmerz- werden?
hafte Dysthesien als besonders belastende Form der peri-
pheren Neuropathie knnen symptomatisch mit Antikon-
vulsiva, trizyklischen Antidepressiva, selektiven Seroto- 17.6 Pflege bei Neurotoxizitt
nin-Wiederaufnahmehemmern und ggf. in besonders
schwerwiegenden Einzelfllen auch mit Opioiden behan- Patienten, die langfristig an feinmotorischen Strungen,
delt werden Gefhllosigkeit der Extremitten, Hrverlust und/oder
Schmerzen leiden, sind in ihren Aktivitten und Fhig-
Prophylaxe Angesichts der Unmglichkeit einer Therapie keiten eingeschrnkt. Auch knnen psychischen Stress-
wre eine Prophylaxe von therapieinduzierten neurologi- situationen entstehen wie Angst vor unkontrollierten
schen Funktionsstrungen umso wnschenswerter. Schmerzen oder Existenzproblemen, z. B. durch Arbeits-
Verschiedene Substanzen, wie neurotrope Hormone unfhigkeit.
17 (Nerve Growth Factor), Thiolderivate und Aminosure-/ Gute Kenntnisse der geplanten Behandlung und evtl.
Vitamingemische wurden versuchsweise eingesetzt. Das auftretender neurotoxischer Wirkungen ermglichen es
Thiolderivat Amifostin zeigte in einigen randomisierten den Pflegenden, die Patienten entsprechend zu informie-
Studien einen gewissen protektiven Effekt bezglich des ren und erste Anzeichen von Neurotoxizitt mglichst frh
Schweregrades und der Hufigkeit von Neurotoxizitt zu erkennen und die behandelnden rzte darber zu in-
nach cisplatinhaltigen Chemotherapien. Amifostin ist aber formieren. Ein Fortschreiten der Neurotoxizitt kann oft
weder in der EU noch der Schweiz fr diese Indikation durch eine rechtzeitige Reduktion der Dosis oder einen
zugelassen. Fr die vincaalkaloidinduzierte Polyneuropa- Wechsel des Prparats aufgehalten oder vermindert wer-
thie wurde insbesondere Glutaminsure als Prventivum den. Wie oben erwhnt, muss der Patient deshalb in diese
untersucht. Auch diese Substanz ist nicht als Medikament Entscheidungen einbezogen werden.
zugelassen, konnte aber in mehreren Studien eine gewisse Ziel der dargestellten Pflegeinterventionen ist es auch,
Effektivitt zeigen. dem Patienten trotz Einschrnkungen die Aufrechter-
Bei der oxaliplatininduzierten Polyneuropathie zeigte haltung mglichst vieler tglicher Aktivitten zu gewhr-
die Infusion von Magnesiumsulfat und Kalziumglukonat leisten.
17.6 Pflege bei Neurotoxizitt
317 17
Der Patient entwickelt oft eigene Ideen, wie er sich mit Vor der Symptomerfassung ist es wichtig, Folgendes zu
seinen Einschrnkungen zurechtfinden kann. In schwieri- wissen bzw. zu berlegen:
geren Situationen knnen aber auch Angehrige, Freunde 4 Bestehen Komorbiditten, z. B. Diabetes mellitus oder
und husliche Pflege fr spezifische Hilfeleistungen ein- periphere Gefkrankheiten, die auch neurologische
gebunden werden. Symptome auslsen knnen? Das Wissen um vor-
Je nach Art und Grad der Neurotoxizitt kommen pfle- bestehende Neuropathien kann die Wahl der Inter-
gerische Interventionen v. a. bei den folgenden Problemen ventionen beeinflussen.
infrage: 4 Sind die neurotoxischen Wirkungen der jeweiligen
4 Parsthesien/Dyssthesie: u. a. Kribbeln, Ameisen- Therapie reversibel oder nicht?
laufen, brennendes oder pelziges Gefhl, Schmer- 4 Sind sie akut oder chronisch?
zen, periphere Klteempfindlichkeit 4 Ist eine Zunahme der Neuropathie bei Weiterfhren
4 Hypsthesie/Ansthesie (partieller bzw. vollstndiger der Behandlung zu erwarten?
Sensibilittsverlust) der Extremitten (in erster Linie 4 Ist eine Zunahme der Neuropathie nach Therapie-
an Fen und Hnden), evtl. mit Einschrnkung mo- ende zu erwarten (7 Abschn. 17.3 Coasting-Phno-
torischer Funktionen (sensorische Ataxie) men)?
4 neuropathische Schmerzen
4 motorische Paresen (Muskelschwche) der Extremi- Pflegende knnen Patienten ermutigen, ihre Symptome zu
tten, v. a. von Fen und Hnden beschreiben, denn die Patienten haben oft Mhe damit. Zu
4 Hrverlust und Tinnitus unterscheiden, ob die Symptome Schmerzen bereiten oder
4 Enzephalopathien. ob sie hinderlich sind im tglichen Leben, kann schwierig
sein. Patienten knnen auch Informationen zurckhalten,
Sehverlust als Folge von Neurotoxizitt ist sehr selten. um eine Verzgerung oder den Stopp der Therapie zu ver-
Details ber Mdigkeit sind in 7 Kap. 19, ber Darmatonie meiden.
in 7 Kap. 22 zu finden. Falls Einschrnkungen in der Sexu-
alitt als Folge von Neurotoxizitt auftreten, mssen diese Beispiel eines Erfassungsinstruments
diskret besprochen werden (7 Kap. 28).
> Insgesamt sind die Instrumente zur Erfassung von
Aufgrund der Symptome ist es gelegentlich schwer,
Neuropathien noch nicht ausreichend ausgear-
eine neurotoxische Schdigung zu lokalisieren: Schwierig-
beitet, um ein echtes Bild dieser unerwnschten
keiten beim Halten einer Tasse beispielsweise knnen
Wirkungen beim individuellen Patienten zu geben.
begrndet sein
4 durch Gefhllosigkeit (Schdigung von sensiblen Es ist allerdings ein Fragebogen verfgbar, der eine orien-
Nervenfasern), tierende Erfassung neurotoxischer Symptome (ohne kog-
4 durch motorische Schwche (Schdigung motori- nitive Dysfunktion) erlaubt (. Abb. 17.1). Die Patienten
scher Fasern), haben mit diesem Instrument die Mglichkeit, wiederholt
4 durch eine Kombination beider Probleme. ihre Symptome einzuschtzen. Dies gibt dem Behand-
lungsteam Hinweise, wie stark der Patient dadurch beein-
Das gleiche gilt fr Gehstrungen oft sind periphere trchtigt ist und welche Interventionen in Frage kommen.
(sensible und motorische) wie auch zerebellre Strungen Der Patient kann diesen Fragebogen selbst oder in
urschlich. Zusammenarbeit mit den Pflegenden ausfllen. Pflegende
knnen anschlieend anhand dieses Fragebogens bespre-
> bereinstimmende Informationen aller Beteiligten
chen, was den Patienten am meisten belastet.
fr den Patienten hinsichtlich der Dauer der Erho-
Andere Erfassungsinstrumente wie FACT Taxane
lungszeit und des Risikos bleibender Langzeitfolgen
oder CIPNS-32 (Ovarialkarzinom) knnen ebenfalls
sind besonders wichtig.
hilfreich sein. Der Lebensqualittsfragebogen mit dem
Schwerpunkt Chemotherapie-induzierte Polyneuro-
pathie der EORTC (European Organisation for Research
17.6.1 Erfassen der Symptome and Treatment of Cancer-Quality of life questionnaire:
Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy = EORTC
Die Erfassung vor und whrend der Tumortherapie kann QLQ-CIPN20) ist bei der EORTC erhltlich (Paice 2009).
die Behandlung oder die pflegerischen Interventionen be-
einflussen. Wichtig ist, dass das ganze Behandlungsteam
das gleiche Instrument verwendet und alle ber die Benut-
zung instruiert sind.
. Abb. 17.1 Fragebogen fr Patienten zur Erfassung der therapieassoziierten Neurotoxizitt. FACT/GOG-NTX-12 (Version 4) (adaptiert von
Functional Assessment of Chronic Illness Therapy/Gynecologic Oncology Group Neurotoxicity questionnaire; www.facit.org)
17.6.2 Pflegerische Interventionen

Pflegerische Interventionen bei Parsthesie und
Empfehlungen fr Pflegeinterventionen beziehen sich in Dyssthesie
der Regel auf die Beratung und Schulung betreffend Gemeinsam mit dem Patienten Art und Intensitt
Sicherheit und Lebensqualitt. Literaturquellen enthalten der Parsthesien besprechen, ferner, wie ihnen
Vorschlge zu Interventionen bei Neuropathien, auch bei begegnet werden kann. Schriftlich dokumentiert,
diesen handelt es sich lediglich um Empfehlungen und knnen die erfassten Aspekte auch als Verlaufspara-
nicht um anerkannte Standards. Ihre Wirksamkeit ist bis meter dienen.
jetzt nicht durch multidisziplinre Studien belegt. 5 Wie uern sich diese Gefhlsvernderungen
Dennoch geben diese Interventionen Pflegenden die (Kribbeln, Brennen, Schmerzen, Gefhllosigkeit)?
Mglichkeit, ihre Patienten zu untersttzen, und sie erlau- 5 Wie erleben Sie diese Einschrnkung?
ben es den Patienten, selbst und sicherer etwas gegen diese 5 Welche Auswirkungen haben die Parsthesien auf
sonst schwer behandelbaren Symptome zu unternehmen. Ihre tglichen Aktivitten?
17 5 Wodurch werden die Symptome ausgelst oder
> Bis jetzt existieren keine Standards fr Prvention verstrkt?
und Behandlung von Neurotoxizitt und assoziierte 5 Je nach Symptom als Versuch gemigte Klte-
Symptome. oder Wrmeapplikation anbieten. Dabei extreme
Temperaturen vermeiden.
Parsthesie und Dyssthesie 5 Empfehlen, bereits bei khlen Temperaturen
Diese Symptome treten z. T. spontan auf, sie knnen aber (nicht erst bei groer Klte) warme Handschuhe,
auch durch Berhrungen oder Massage hervorgerufen Socken bzw. warme Schuhe zu tragen.
werden (7 Pflegerische Interventionen). 5 Ergotherapie integrieren als Hilfe zur Bewltigung
der tglichen Arbeit und Aktivitten, z. B. bei
Schwierigkeiten, Objekte zu greifen und halten.
Diese physikalischen Manahmen stellen zwar die norma-

len Empfindungen nicht wieder her, die Patienten spren
319 17
jedoch oft eine angenehme, wenn auch nur kurze Vernde- Hypsthesie/Ansthesie
rung ihrer Sensibilittsstrung. Zur Erfassung dieser Symptome sollen konkrete Fragen
gestellt werden, z. B.: Woran hindern Sie die strenden
Spezielle Information bei klteassoziierten Empfindungen (am Ankleiden, an der Benutzung von
Dyssthesien nach Oxaliplatin Besteck, des Computers)?
7 Pflegerische Interventionen. Besonders wichtig: Die Die Fhigkeiten im tglichen Leben erfassen und die in
akuten Symptome knnen unmittelbar nach der Infusion den 7 Pflegerischen Interventionen genannten Punkte mit
auftreten, etwa nach Einnahme von kalten Speisen oder dem Patienten besprechen bzw. ihm diese anbieten.
Getrnken und/oder dem Einatmen von kalter Luft (im
Winter oder bei extrem khl eingestellten Klimaanlagen).
Pflegerische Interventionen bei Hypsthesie/
Der Beginn und die Dauer dieser Symptome sind sehr
Ansthesie
individuell; sie knnen unmittelbar nach der Infusion auf-
Untersttzung bei den tglichen Aktivitten
treten und dauern Stunden, einige Tage oder auch Monate.
5 Hilfe beim An- und Auskleiden, z. B. Knopfver-
Die Dyssthesien in den Extremitten knnen whrend
schlsse ffnen und schlieen, Schuhe zubinden.
der Therapie zunehmen.
Einfache und sichere Lsungen vorschlagen,
Es ist besonders wichtig, die mglichen Symptome vor
z. B. Klett- oder Reiverschluss mit zustzlicher
Therapiebeginn mit den Patienten zu besprechen.
Schlaufe, Mokassins mit einem guten Halt.
5 Krperhygiene erleichtern, z. B. durch elektrische
Zahnbrste, Verlngerungsstck fr Haarkmme,
Pflegerische Interventionen bei klteassoziierten
Rasierapparate, Lippenstifthalter etc.
Dyssthesien
5 Fr problemloses Essen und Trinken schwer zu
Information vor bzw. bei Therapiebeginn
handhabende Geschirrteile vorbergehend erset-
5 Den Patienten versichern, dass trotz der stren-
zen, z. B. Tassen mit gut greifbaren Henkeln und
den Empfindungen im Mund und Rachen normal
leichtes Geschirr verwenden; evtl. Trinkhalme
geatmet werden kann. Die Patienten beschreiben
benutzen.
zwar ein Gefhl von Atemnot (Kehlkopf-Spas-
5 Haushaltsarbeit erleichtern: Vorschlge fr ein-
men), merken aber, dass sie durchatmen knnen.
facheres Hantieren beim Abwaschen, Nhen,
Diese sehr eigenartige Empfindung werde von
Kochen etc. geben. Ergotherapie integrieren und
selbst verschwinden, ohne eine spezielle Behand-
Einsatz spezieller Gerte oder Hilfsmittel vor-
lung.
schlagen.
5 Der Patient kann versuchen, ein paar Minuten in
5 Bei Schreibschwierigkeiten: Einfhrung spezieller
einer warmen Umgebung ruhig zu sitzen und
Hilfsmittel oder Gerte unter Einbeziehung von
ruhig zu atmen, evtl. etwas Warmes zu trinken,
Physio- oder Ergotherapie.
einen Schal um Mund/Nase zu wickeln.
Informationen zur Sicherheit

Zur Verhtung von klteassoziierten Symptomen
5 Orientierung ber die Gefahr von Verletzungen
5 Berhrung kalter Gegenstnde, z. B. Inhalte von
und Infektionen, da Schmerz, Klte und Wrme
Khlschrank/Gefrierfach, und metallene Gelnder,
nicht wahrgenommen werden.
Lenkrad bei ungeheizten Autos, Metallstangen in
5 Schnittwunden beim Ngelschneiden, bei Haus-
Bus, Zug usw. nur mit Handschuhen
halts- und Berufsaktivitten vermeiden.
5 Kalte Nahrungsmittel vermeiden; empfohlen
5 Vorsicht vor Verbrennungen, z. B. beim Umgang
werden warme Speisen, mindestens von Zimmer-
mit Heizkissen, heien Pfannen u. .
temperatur.
5 Auf lokale Infektionen achten, z. B. Nagelumlufe,
5 berexposition gegen Klte bei Aktivitten im
entzndete Hhneraugen.
Freien vermeiden, z. B. lngere Spaziergnge im
5 Zu starke und zu lange Klteexposition vermeiden
Schnee.
wegen Erfrierungsgefahr.
5 Feste Schuhe mit warmen Socken tragen.
5 Vermeidung von Druckstellen durch mangelnden
5 Auf Fliesen ohne Bodenheizung und anderen
Lagewechsel (>2 h in derselben Position).
khlen Bodenbelgen Socken bzw. Schuhe tragen.
5 Hnde oder Fe nicht mit zu khlem/kaltem
Wasser waschen; Kneipp-Kur nicht empfohlen.
5 Ohren und Nasenspitze vor Klte schtzen.
Interventionen bei neuropathischen

Schmerzen eines Physiotherapeuten zwecks Anpassung und
Verabreichung von Schmerzmitteln nach Verordnung. Instruktion der korrekten Benutzung von Hilfs-
Weil neurogene Schmerzen auf Opioide nicht immer mitteln.
optimal ansprechen, ist die Zugabe von Psychopharmaka 5 Hilfsgerte fr das Anziehen von Kleidern (Schuh-
und/oder Antiepileptika zu erwgen (7 Kap. 16). lffel, Socken, Reisverschluss)
5 Physiotherapie, Massage und Stretching ein-
setzen, Erhaltung des Muskeltonus durch
Pflegerische Interventionen bei sensorischer
Gebrauch von Fubrettern und Armsttzen.
Ataxie
5 Auf feste Schuhe mit rutschfesten Sohlen achten:
5 Guten Augen-Hand-Kontakt ben, z. B. trainieren,
Schuhe mit hohem Fugelenkteil geben mehr
ein Objekt whrend der Greifbewegung zu fixie-
Halt und Sicherheit.
ren.
5 Die Wohnung oder das Krankenzimmer auf Gefah-
ren hin inspizieren und prfen, ggf. mit dem Hrverlust
Patienten und seinen Angehrigen Sicherheits-
Bei der Anamnese soll abgeklrt werden, ob bereits eine
aspekte besprechen:
Hrschdigung oder ein Hrverlust besteht (z. B. bei lte-
Hilfsmaterialien in der Kche Kochtopflap-
ren Patienten oder vorausgegangener hoher Lrmbe-
pen, Gummihandschuhe
lastung). Das ist besonders wichtig vor dem Einsatz von
gengend Licht ?
Platinprparaten. Hufig bemerkt der Patient die Ein-
sichere Bodenverhltnisse?
schrnkung des Hrvermgens zuerst beim Telefonieren
Ist das Badzimmer sicher, rutschfest? Sind
oder wenn mehrere Personen gleichzeitig sprechen.
Handgriffe ntig?
Bei Patienten, fr die ein gutes Gehr existenziell
Objekte, ber die man stolpern knnte?
wichtig ist (z. B. bei Berufsmusikern, Lokfhrern, Bus-,
Sind viele Treppen vorhanden?
Straenbahnfahrern), muss der Arzt zusammen mit dem
Stehen die Mbel fest oder auf Rdern?
Patienten entscheiden, ob die Verabreichung von Cisplatin
5 Auf feste Schuhe mit rutschfesten Sohlen achten:
vertretbar ist.
Schuhe mit hohem Fugelenkteil geben mehr
Allgemeine Manahmen sind in den 7 Pflegerischen
Halt und Sicherheit.
Interventionen dargestellt.
5 Auto- und Fahrradfahren: Bei schweren Einschrn-
kungen soll der Arzt zu Mglichkeiten und Risiken
des sicheren Fahrens befragt werden. Pflegerische Interventionen bei drohendem
5 Evtl. Sozialhilfe organisieren als Hilfestellung bei Hrverlust
der weiteren Ausbung des Berufs, wenn er Fin- 5 Den Patienten ber mgliche Vernderungen der
gerfertigkeit verlangt. Hochtonwahrnehmung informieren.
5 Den Patienten dazu auffordern, frhzeitig mitzu-
teilen, wenn Tinnitus oder andere Hrvernderun-
Interventionen bei motorischer Ataxie und bei gen auftreten. Diese Information ist wichtig,
Schwche der Extremitten (Gehstrungen) damit die Platintherapie vor dem Auftreten irre-
17 Zur Erfassung dieser Symptome sollen konkrete Fragen ge-
versibler Gehrstrungen reduziert oder abge-
setzt werden kann.
stellt werden, z. B. Welche Einschrnkungen stellen Sie fest
5 Bei Patienten mit schwerem Hrverlust auf Blick-
bei tglichen Aktivitten (spazieren gehen, einkaufen,
kontakt whrend des Gesprchs achten und lang-
Handarbeit, sportliche Aktivitten)?. Allgemeine Manah-
sam sprechen.
men sind in den 7 Pflegerischen Interventionen dargestellt.
5 Evtl. nichtverbale Methoden der Kommunikation
nutzen: Schreibblock oder Computer.
Pflegerische Interventionen bei Ataxie

5 Lichtverhltnisse gutes Licht in den Rumen, im
Treppenhaus usw. Tinnitus
5 Sicherheit bei Mobilisation gewhrleisten: Patienten berichten von Sausen, Rauschen, Pfeifen, Sum-
Gebrauch von Gehstcken, Krcken, Eulenburg; men, Drhnen, Klingeln in den Ohren. Die Patienten
Begleitung durch die Pflegenden; Einbeziehung hren die Gerusche, ihr Umfeld aber nicht. Das Symptom
ist zwar harmlos, die Patienten leiden aber z. T. sehr
321 17
darunter und fragen sich, ob der Tinnitus ein Leben lang Praxistipps
bestehen bleiben wird.
Bei Risikopatienten unbedingt nachfragen Zusammen mit dem Arzt und nach eingehender
4 ob dieses Symptom vorhanden ist, Besprechung mit dem Patienten:
4 wie sie Tinnitus erleben, 5 Beratung durch einen Psychotherapeuten,
4 was sie bis jetzt dagegen unternommen haben. 5 Antidepressiva , Schlafmittel nach Verordnung.
Verschiedene Behandlungen des Tinnitus werden beschrie- Selbsthilfegruppen knnen den Patienten unter-
ben, allerdings konnte bei keiner Therapie bisher eine sttzen.
Wirksamkeit nachgewiesen werden. Deshalb ist der Markt
fr alternative Behandlungen gro und vermutlich auch
lukrativ. Es sind dazu unzhlige Vorschlge im Internet zu Enzephalopathien
finden. Chronische Enzephalopathien
Generell soll verhindert werden, dass sich das gesamte Kognitive Dysfunktion Es handelt sich hier um ein Pro-
Denken und Fhlen des Patienten um seinen Tinnitus blemfeld in der Onkologie, das von zunehmendem Inte-
dreht. Es ist wichtig, dass der Betroffene lernt, mit dem resse fr Patienten, rzte und Pflegende ist. Leider existieren
Ohrgerusch umzugehen. Es kann sein, dass nach lngerer bislang keine standardisierten Behandlungen fr Patien-
Zeit eine Gewhnung an das Gerusch eintritt und der ten, die unter solchen Funktionsstrungen leiden.
Patient es nicht mehr als so strend empfindet. Patienten berichten ber folgende Symptome:
4 Konzentrationsstrungen
> Absolute Stille fhrt leicht zur Konzentration auf
4 Gedchtnisstrungen
den Tinnitus und verstrkt ihn damit subjektiv.
4 eingeschrnkte intellektuelle Leistungsfhigkeit
Patienten mit Tinnitus reagieren empfindlicher auf Geru- 4 Antriebsminderung
sche in ihrem tglichen Umfeld, z. B. auf lautes Radio, 4 Mdigkeit.
Fernseher oder Telefonklingeln. Was sonst normal ist, ist
zu laut fr Patienten mit Tinnitus. Mgliche Vorschlge Aussagen wie: Ich kann mich nicht mehr auf meinen Kopf
sind in den 7 Pflegerischen Interventionen dargestellt. verlassen, Ich hatte einen Schlssel in meiner Hand,
wusste aber nicht, was ich damit machen sollte, Ich stehe
in einem Raum und wei nicht mehr, warum ich dort bin
Pflegerische Interventionen bei Tinnitus
sind mgliche Hinweise auf dieses Problem.
Beratung durch Pflegende
In den 7 Pflegerischen Interventionen sind allgemeine
5 Vermeiden von lauter oder lrmintensiver Umge-
Hinweise vorgestellt.
bung/Veranstaltungen, z. B. Konzerte, Sportveran-
staltungen, Gedrnge in Einkaufszentren und
Bahnhfen.
Pflegerische Interventionen bei kognitiver
5 Vermeiden lrmender Maschinen, z. B. Rasen-
Dysfunktion
mhern, Fhn.
Pflegende sollen die kognitiven Einschrnkungen
5 Benutzen von Ohrenschutz (Ohrenstpsel, Kopf-
ihrer Patienten nicht kleinreden. Ihre Anerkennung
hrer, Ohrenschtzer), um das Lrmniveau zu
hilft, das Leiden daran zu vermindern.
senken.
Patienten knnen bei Gelegenheit gefragt werden,
5 Akustische Ablenkung (z. B. leise, rhythmische
was sie konkret belastet oder strt. Es muss allerdings
Musik), um sich nicht auf den Tinnitus zu konzen-
beachtet werden, dass bei diesen Symptome typi-
trieren.
scherweise zu viele Fragen und das Nachhacken auch
5 Zum Einschlafen leise beruhigende Musik hren.
berfordern knnen.
5 Andere leise Tne im Hintergrund erzeugen,
5 Pflegende mssen den Patienten mehr Zeit
z. B. Wasser oder einen Ventilator laufen lassen.
geben, Gedanken und Wrter zu finden und zu
5 Entspannungstechniken einben, Biofeedback,
formulieren. Wiederholungen und/oder Verstnd-
Muskelentspannung, sanfte Kopfmassage.
niskontrolle der Information sind angezeigt.
5 Einbeziehung von Sozialarbeitern bei notwendi-
Viele Patienten berichten, der Tinnitus nehme in Stress- gem Wechsel des Arbeitsplatzes
situationen zu. Ein- und Durchschlafen werden gestrt. 5 Hilfen fr die tglichen Aktivitten aufzeigen, z. B.
Chronischer Schlafmangel und damit abnehmende immer Einkaufszettel schreiben und mitnehmen,
Lebensqualitt knnen ngste und Depressionen auslsen.
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323 18
Atemnot
L. Jost, A. Margulies
18.1 Einfhrung 324
18.2 Definition und Symptome 324
18.3 Ursachen 325
18.4 Diagnostik 326
18.5 Medizinische Interventionen 326

18.5.1 Kausale Therapie 326
18.5.2 Symptomatische Therapie 326

18.6.1 Erfassung und Beurteilung der Atemnot 328
18.6.2 Pflege bei leichter Atemnot (NYHA III) 329
18.6.3 Pflege bei schwerer Atemnot (NYHA III) 330
18.6.4 Pflege bei schwerster Atemnot (NYHA IV) 330
18.6.5 Spezielle Aspekte 331
Literatur 331

324 Kapitel 18 Atemnot
18.1 Einfhrung
. Tab. 18.1 Klassifizierung der Atemnot nach New York
Heart Association (NYHA)
hnlich wie bei Schmerzen handelt es sich bei Atemnot
(Dyspnoe) um ein subjektives Empfinden, dessen Ausma Grad Kennzeichen
nur der Patient selbst beurteilen kann.
Patienten beschreiben Atemnot als bekomme nicht I Atemnot nur bei groer Anstrengung
genug Luft, bin kurzatmig, ersticke brauche mehr II Atemnot bereits bei alltglicher Anstrengung
Luft. Leider bleibt die Wahrnehmung dieser Symptome III Atemnot bei geringster Belastung, z. B. beim Sprechen
durch Angehrige und Pflegende oft auf die terminale oder An- und Auskleiden
Krankheitsphase beschrnkt, obwohl sich schon frher
IV Atemnot in Ruhe
sinnvolle Manahmen treffen lassen. Trotz der Fortschritte
in der Krebsbehandlung und Studien zur symptoma-
tischen Behandlung bleibt Atemnot ein schwer zu lindern-
des Symptom, unter dem Patienten, Angehrige aber auch Eine lnger dauernde Strung der Atemfunktion kann
Pflegende zu leiden haben. zu einem unbewussten Vermeidungsverhalten fhren, das
Bei Atemnot nehmen pflegerische und nicht-pharma- die wahrgenommenen Beschwerden verringert. Daneben
kologische Interventionen eine wichtige Stellung ein. Die sind v. a. bei rasch aufgetretenen Atemstrungen emo-
Aufgabe der Pflegenden besteht im Erkennen und Erfassen tionale Faktoren wie Angstgefhle und Schmerzen sehr
der Atemnot, dem Umsetzen der erforderlichen Therapien wichtig und verstrken das Empfinden der Dyspnoe.
sowie der Beruhigung der Patienten und ihrer Angehri-
gen.
Symptome der Atemnot
5 Atemfrequenz >2040 Zge/min
5 tiefere Atemzge (sofern die Atemtiefe nicht z. B.
18.2 Definition und Symptome
durch Schmerzen beeintrchtigt ist)
5 Blsse und Zyanose
Atemnot wird in der Fachsprache Dyspnoe (griech. dys:
5 in- und/oder exspiratorischer Stridor
schlecht, pnoia: Atmung) genannt. Ihr Ausma ist nicht
5 instabiler Kreislauf mit Tachykardie, evtl. Tachyar-
streng von objektivierbaren Messwerten, z. B. Blutgas-
rhythmie, Hypotonie, Schwitzen.
analyse, Lungenfunktion, muskulrer Atemarbeit oder
krperlicher Leistungsfhigkeit, abhngig. Diskrepanzen
zwischen objektiv schwerer Beeintrchtigung der Atmung Zur Einschtzung des Schweregrads und mglicher
und einer geringen subjektiven Strung und insbeson- Zusammenhnge stehen verschiedene Messparameter zur
dere auch umgekehrt sind hufig und entsprechen nicht Verfgung. Die Erfassung der vom Patienten empfunde-
einer bewussten Verharmlosung (Dissimulation) bzw. nen Atemnot dient der Planung geeigneter medizinischer
einer Simulation. Die Ursachen dieser Diskrepanzen sind und pflegerischer Interventionen (7 bersicht).
nicht erklrt.
Atemnot uert sich in leichteren Fllen als Kurz-
Messparameter zur objektiven Erfassung der
atmigkeit bei greren alltglichen Anstrengungen, z. B.
Atemnot
beim Treppensteigen, im Falle schwerster Atemnot jedoch
5 Messung der Blutgase (Hypoxie, Hyperkapnie,
schon in Ruhe. Eventuell besteht eine Orthopnoe, d. h. der
Suregrad)
Patient leidet im Liegen mehr an Dyspnoe als im Sitzen.
5 Messung der Lungenfunktion (Lungenvolumen,
18 Atemnot beim Sprechen oder bereits in Ruhe ist oft mit
Obstruktion, Restriktion)
Angstgefhlen verbunden, die die Dyspnoe weiter ver-
schlimmern und zur Hyperventilation fhren knnen.
Messparameter zur subjektiven Erfassung der
Schwere Atemnot ist ein medizinischer Notfall, da der
Atemnot
Kreislauf z. B. bei einer Hustenattacke instabil werden
5 Fragebogen inklusive visuelle Analogskalen (VAS)
kann oder die Patienten bereits Zeichen eines Schock-
zur detaillierteren Erfassung der Dyspnoe
zustands aufweisen knnen. Gelegentlich fhren Stenosen
5 Einfache Klassifizierung der Atemnot gem der
zu Stridor (bei jedem Atemzug hrbaren Pfeifgeruschen).
New York Heart Association (NYHA Grad IIV;
Dieses Pfeifen beim Einatmen weist auf ein Hindernis
. Tab. 18.1)
der oberen Luftwege hin, beim Ausatmen dagegen auf
ein Hindernis im Bereich der Bronchien oder kleineren
Luftwege.
18.3 Ursachen
325 18
. Abb. 18.1 Patient mit multiplen groen und kleinen Metastasen . Abb. 18.2 Patientin mit fortgeschrittenem Mammakarzinom
(helle Flecken) in beiden Lungenflgeln. (Abbildung des Universi- ohne Ablatio mammae und annhernder Tumorverschattung des
ttsspitals Zrich, Klinik fr Onkologie, mit frdl. Genehmigung) linken Lungenflgels durch Pleuraerguss (Abbildung des Universi-
ttsspitals Zrich, Klinik fr Onkologie, mit frdl. Genehmigung)
18.3 Ursachen
frakturen, Schdigung des Phrenikusnervs oder
Atemnot kann beim Tumorpatienten auf ganz unter- Myelonkompression mit hoher Tetraplegie
schiedliche Weise entstehen. Hufig ist eine Kombination 5 Einschrnkung des Schlagvolumens des Herzens
verschiedener Mechanismen Ursache einer schwereren durch Perikarderguss
Atemnot (7 bersicht). 5 Kompression groer Gefe, evtl. mit oberer oder
unterer Einflussstauung
5 Pneumonie infolge tumorbedingter Neutropenie,
Ursachen fr Dyspnoe Aspiration oder poststenotisch bei Bronchuskom-
Direkt durch den Tumor bedingte Atemnot: pression
5 Einengung der Luftwege durch einen Primr- 5 Sepsis oder metabolische Azidose
tumor oder durch Metastasen 5 Lungenembolie infolge Bettlgerigkeit und
5 Atelektase durch tumorbedingte Kompression tumorbedingt vermehrter Gerinnung des
von Bronchien Blutes
5 zahlreiche Lungenmetastasen (. Abb. 18.1) oder 5 Erschpfung der Atemmuskulatur bei schwerer
Lymphangiose der Lunge (z. B. bei Mamma- Kachexie.
karzinom)
5 Pleuraerguss infolge Pleurabefall (. Abb. 18.2; Durch die Tumortherapie bedingte Atemnot:
z. B. bei Bronchial- oder Mammakarzinom oder 5 Anmie infolge Chemo- und/oder Radiotherapie
Mesotheliom) 5 Pneumonie infolge therapiebedingter Leuko-
5 massiver Aszites mit Zwerchfellhochstand bei bzw. Neutropenie
Peritonealkarzinose (z. B. bei Magenkarzinom, 5 zytostatikabedingte Lungenschdigung ohne In-
Ovarialkarzinom). fekt (Pneumonitis), z. B. nach Gabe von Bleomycin,
Busulfan, Carmustin, Cytosinarabinosid, Methotre-
Indirekt durch den Tumor bedingte Atemnot: xat, Mitomycin
5 Anmie infolge Tumor, Tumorblutung 5 chemotherapiebedingte Herzinsuffizienz (z. B.
5 Einschrnkung der Atemtiefe durch Schmerzen, nach Doxorubicin- oder Epirubicin-Gabe)
Brustwandinstabilitt bei multiplen Rippen- 5 strahlenbedingte Pneumonitis oder Perikarditis.
kann aber eine akute Kompressionssymptomatik auch mit

Andere Ursachen: einer Chemotherapie behandelt werden. Bei multiplen
5 chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Lungenmetastasen oder einer Lymphangiose der Lunge
z. B. nach Nikotinabusus ist eine Radiotherapie selten sinnvoll und eine Chemo-
5 restriktive Lungenerkrankungen (z. B. Lungen- therapie vorzuziehen.
fibrose bei Kollagenose)
5 kardiale Probleme wie Herzrhythmusstrungen,
Herzinfarkt und Insuffizienz mit Lungenstauung, 18.5.2 Symptomatische Therapie
Lungendem oder Pleuraerguss
5 Asthma, gelegentlich auch ausgelst durch Zyto- Zur symptomatischen Behandlung der Atemnot sind meist
statika wie Platinol gleichzeitig eine medikamentse und nichtmedikamen-
5 Beeintrchtigung der Zwerchfellbeweglichkeit tse Therapie notwendig. Ebenso wichtig sind Allgemein-
durch massives bergewicht oder nicht tumor- manahmen, z. B. Beruhigung bei akuter Atemnot. Diese
bedingten Aszites. werden bei den pflegerischen Interventionen diskutiert
(7 Abschn. 18.6).
Medikamentse Therapien
18.4 Diagnostik Opioide
Die Wirksamkeit der Opioide bei der Behandlung der Dys-
Die Diagnostik soll bei schwerer Atemnot rasch erfolgen. pnoe ist durch mehrere randomisierte Studien gut belegt
Ziel ist es, eine behandelbare Ursache rasch zu identifizie- (Jennings 2012). Sie knnen bei akuter und bei chronischer
ren oder auszuschlieen. Folgende spezielle Untersuchun- Dyspnoe eingesetzt werden. Ihre Wirkung beruht auf einer
gen kommen zur Bestimmung der Ursache in Betracht: Dmpfung des Atemzentrums, was zu einer erwnschten!
4 Messung der Blutgase (perkutane Oxymetrie, arterielle Verlangsamung der bei Dyspnoe meist erhhten Atem-
Blutentnahme) frequenz fhrt. Die Atmung wird dadurch objektiv effi-
4 evtl. Thoraxrntgenbild od. meist direkt Computer- zienter und subjektiv leichter.
tomographie des Thorax
> Niedrig dosierte perorale Opioide sind das wichtigs-
4 evtl. HNO-Untersuchung /Bronchoskopie bei Stridor
te und wirksamste Mittel zur symptomatischen
4 evtl. Lungenszintigrafie.
Behandlung der chronischen Atemnot.
4 Morphin gilt wie bei der Schmerztherapie auch

18.5 Medizinische Interventionen bei der Behandlung der Dyspnoe als Standard-Opioid.
4 Bei chronischer Atemnot wird Morphin blicher-
18.5.1 Kausale Therapie weise peroral verabreicht als Tropfen oder als
Retard-Form.
Je nach Krankheitsphase kann eine erst- oder nochmalige 4 Bei akuter schwerer Atemnot kann Morphin i. v., evtl.
kausale Therapie, d. h. eine direkt gegen das Tumorleiden als Dauerinfusion appliziert werden.
gerichtete Therapie mit dem Ziel der Verbesserung der
Atemnot, erfolgen: Die Dosierung zur Linderung von Atemnot liegt meist
4 evtl. notfallmige Radiotherapie des Mediastinums deutlich niedriger als bei der Schmerzbehandlung. In der
oder Regel gengen Tagesdosen von 1020 mg (Ekstrm 2015).
18 4 Chemotherapie zur Reduktion von Tumormassen in 4 Bei Patienten, die wegen Schmerzen bereits mit
den Lungen oder im Mediastinum. Opioiden behandelt werden, kann bei Neuauftreten
von Dyspnoe die Opioiddosis versuchsweise erhht
> Auch bei unheilbaren Tumoren kann eine palliative
werden.
Chemo- oder Radiotherapie erwogen werden, wenn
4 Wie bei der Schmerzbehandlung sind die zu erwar-
dadurch eine Reduktion des Tumors und somit eine
tenden unerwnschten Wirkungen der Opioide pro-
Besserung der Dsypnoe erwartet werden kann.
phylaktisch zu behandeln: belkeit (nur in den ersten
Bei vielen soliden Tumoren mit Kompression der Trachea, Tagen) mit Antiemetika, Obstipation (whrend der
der Bronchien oder der groen Gefe ist eine Radio- ganzen Dauer der Opioid-Behandlung) mit Laxantien
therapie rascher und zuverlssiger wirksam als eine (7 Kap. 16).
Chemotherapie. Bei chemosensitiven Tumoren, z. B.
einem kleinzelligen Bronchialkarzinom oder Lymphomen,
18.5 Medizinische Interventionen
327 18
Die Gabe von Benzodiazepin- oder Opiatantagonisten ist Physio- und Atemtherapie
bei Patienten im Terminalstadium nicht mehr angezeigt Es empfiehlt sich, bei Atemnot frhzeitig die Physiothera-
und fhrt zu einer unntigen Belastung durch erneut pie beizuziehen: Das Aufzeigen von gnstigen Positionen
wahrgenommene Atemnot und Angst. Eine mgliche Ver- und das Einben von geeigneten Atemtechniken verbes-
krzung des Lebens durch eine angemessene Opioidgabe sern die Kontrolle des Patienten ber seine Dyspnoe. Ent-
an einen leidenden Sterbenden ist in Kauf zu nehmen. Das spannungsbungen sind fr den Patienten, die Pflegenden
Verweigern einer ausreichenden Opioidgabe ist ein unver- und die Angehrigen bei den oft nchtlichen, mit Angst
zeihlicher Fehler. verbundenen Attacken von Atemnot sehr hilfreich.
Wegen ungengender Evidenz werden nebulizierte
> Alle Patienten mit Atemnot sollten die Mglichkeit
Opioide nicht empfohlen.
erhalten, frhzeitig Entspannungsbungen zu
Sauerstoff erlernen.
Bei dyspnoischen Patienten mit schwerer Hypoxmie (stark

erniedrigter Sauerstoffsttigung im Blut) kann die Gabe Interventionen in speziellen Situationen
von Sauerstoff indiziert sein. Bei normaler oder nur leicht Weitere Interventionen sind abhngig von der Ursache der
erniedrigter Sauerstoffsttigung bringt die Gabe von Atemnot. Als Beispiele seien genannt:
Sauerstoff aber keinen Nutzen (Abernethy 2010, Kloke 4 Punktion von Pleura- oder Perikarderguss, evtl. gefolgt
2015). In Anbetracht des Aufwands und der unerwnsch- von einer Pleurodese oder Instillation von z. B. Bleo-
ten Wirkungen (Austrocknung der Schleimhute, Ein- mycin in das Perikard, Punktion von massivem Aszites
schrnkung der Mobilitt) ist die Indikation zur Sauer- 4 evtl. Bronchoskopie mit Laserabtragung stenosieren-
stoffbehandlung zurckhaltend zu stellen. Im Zweifelsfall der, in den Bronchus vorgewachsener Tumormassen
kann ein Behandlungsversuch eingeleitet (und bei fehlen- 4 Einlage eines Stents (Plastik- oder meist Drahtgitter-
der subjektiver Besserung wieder abgebrochen!) werden. rohr) zum Offenhalten einer komprimierten Trachea
oder komprimierter Bronchien (7 unten).
Benzodiazepine
Benzodiazepine (z. B. Lorazepam oder Oxazepam) werden Pleurodese Ist bei rezidivierenden Pleuraergssen wie-
hufig bei Atemnot eingesetzt. Im Gegensatz zur angst- derholt eine Punktion oder Drainage ntig, kann evtl. eine
lsenden Wirkung konnte eine Verringerung der Atemnot Pleurodese indiziert sein. Dabei wird im Pleuraraum durch
allerdings nicht nachgewiesen werden (Simon 2010). das Einbringen einer reizenden Substanz eine Entzndung
Wegen der unerwnschten Wirkungen (Schlfrigkeit, ausgelst. Diese fhrt zu einer Verklebung der beiden
Schwindel mit erhhter Sturzgefahr) und des hohen Pleurabltter (Lungen- und Brustfell). Dadurch kann sich
Risikos der Entwicklung einer Abhngigkeit ist der routi- falls der Eingriff erfolgreich verlaufen ist im Pleuraspalt
nemige Einsatz bei Atemnot nicht zu empfehlen. Zur kein Erguss mehr bilden.
Behandlung der bei Atemnot hufigen Panikattacken sind
nichtmedikamentse Interventionen, z. B. Entspannungs- Technik Nach Punktion des Pleuraraums wird der Erguss
verfahren, zu bevorzugen (7 unten). mglichst vollstndig abgesaugt. Danach wird durch Injek-
tion von meist Talk oder seltener Bleomycin die Entzn-
Diuretika dung der Pleura ausgelst. Diese fhrt zu starken Schmer-
Der Einsatz von Diuretika ist nur sinnvoll, wenn die Atem- zen, die praktisch immer mit Opioiden behandelt werden
not durch Lungenstauung (bei Herzversagen) verursacht mssen. Nichtsteroidale Antiphlogistika hemmen die not-
ist. wendige Entzndung im Pleuraraum und sind deswegen
als Schmerzmittel in dieser Situation kontraindiziert.
Nichtmedikamentse Therapien
Ventilatoren Stenteinlage Bei Kompression der Trachea oder eines
groen Bronchus durch einen Tumor (. Abb. 18.3) kann
> Atemnot kann wirkungsvoll gelindert werden durch
die Einlage eines Stents groe Erleichterung bringen. Die
einen Ventilator, dessen Luftstrom ber Nase und
Stenose wird dabei unter bronchoskopischer Kontrolle mit
Mund des Patienten streicht.
einem Ballonkatheter zuerst erweitert oder eingebrochene
Es knnen Stand- oder Tischventilatoren eingesetzt Tumormassen mittels Laser entfernt. Anschlieend wird
werden. Auch kleine, in der Hand gehaltene Ventilatoren das komprimierte Drahtgitter bis unterhalb der Einengung
sind hilfreich (Galbraith 2010). eingefhrt und bei korrekter Lage entfaltet (. Abb. 18.4).
Dadurch wird eine erneute Einengung verhindert
(. Abb. 18.5). Der Stent kann in der Regel ohne Komplika-
. Abb. 18.3 Verschiedene Formen zentraler Atemwegsstenosen (nach Hulinger 2008)
hen. Eine rechtzeitige und systematische Erfassung ist

deshalb ntig und hilft, das Management der Atemnot zu
verbessern und eine angemessene Pflege zu gewhrleisten.
> Die beste Methode fr die Erfassung der Atemnot
ist die Selbsteinschtzung durch den Patienten mit
Hilfe einer visuellen Analogskala (VAS).
Eine VAS wie sie hnlich auch zur Erfassung der Schmerz-
intensitt in Gebrauch ist kann vom Patienten rasch
und einfach ausgefllt werden. Die Atemnot kann dabei
gerade jetzt oder als Durchschnitt der letzten 12 oder
24 Stunden bewertet werden. Die Skala umfasst 11 Punkte
zwischen 0 (keine Atemnot) und 10 (schlimmste vorstell-
bare Atemnot). Die VAS ist validiert und gibt bei wieder-
. Abb. 18.4 Eingelegter Metallstent (Ultrafix Tracheobronchial holter Messung verlssliche Angaben ber Vernderun-
Stent System) (Abb. von Boston Scientific, mit frdl. Genehmigung) gen: Bereits eine Vernderung um einen Punkt entspricht
einer klinisch bedeutsamen nderung der Atemnot eines
Patienten (Ekstrm 2015).
tionen lange Zeit belassen werden. Stents knnen sich aber Neben der VAS wurden verschiedene andere Erfas-
gelegentlich verschieben oder durch Sekret teilweise ver- sungsinstrumente entwickelt, z. B. die Modified Borg Scale,
legt werden, was eine erneute Verschlechterung der Atem- die LCSS (Lung Cancer Symptom Scale; bersicht bei
not verursacht. Bausewein 2007) oder die FACIT-Dyspnea Scale. Ihre Aus-
sagen bleiben aber trotz exakter Zahlenangaben ungenau
18 und knnen je nach eingesetztem Fragebogen stark variie-
18.6 Pflegerische Interventionen ren. Ein Goldstandard existiert nicht (Gaguski et al. 2010).
Der Einsatz von Messinstrumenten zur Erfassung von
18.6.1 Erfassung und Beurteilung Dyspnoe erlaubt also eine bessere Einstufung der
der Atemnot Beschwerden des Patienten, z. B. Intensitt und Einschrn-
kungen, sowie des Verhaltens bei den Aktivitten des tg-
Patienten uern Atemnot hufig nicht spontan, auf aktive lichen Lebens, Einfluss auf QOL, Arbeitsstatus, allgemeine
Nachfrage geben sie eine solche jedoch an. Zudem knnen Funktionalitt. An den Patienten gerichtete Fragen, z. B.:
das Vorhandensein und die Schwere von Atemnot nicht 4 Whrend welchen Aktivitten erleben Sie Kurzatmig-
aufgrund von objektiven Messwerten wie Sauerstoffstti- keit?
gung oder Atmungsfrequenz beurteilt werden. Qulende 4 Wie ist die Atemnot im Vergleich zur letzten Konsul-
Atemnot kann trotz einer normalen Atemfrequenz beste- tation?
329 18
b c
. Abb. 18.5 Trachealstenose vor Einlage des Stents. a Tumor im rechten Hauptbronchus. b Zustand nach Laserabtragung und Einlage eines
Ultraflex-Stents. c Eingelegter Polyfelx-Stent (Fotos: Dr. A. Breitenbcher, Kantonsspital Bruderholz, mit frdl. Genehmigung)
4 Wie lange brauchen Sie, um nach einer Aktivitt

wieder zu Atem zu kommen? Pflegerische Interventionen bei leichter Atemnot
4 Wie wirkt es sich auf Sie und/oder Ihre Familie aus? Patienten und den Angehrigen kann gezeigt
werden, dass sich mit einfachen Interventionen Atem-
knnen wichtig Hinweise vermitteln. beschwerden rasch verbessern lassen.
5 Frhes Einbeziehen der Physiotherapie, um eine
> Bei wiederholten Messungen sollte immer das
bessere Atemtechnik zu erlernen.
gleiche Instrument verwendet werden. Nur so
5 Rechtzeitige Organisation der bernahme krper-
knnen Vernderungen im Verlauf und das An-
lich belastender Ttigkeiten.
sprechen auf die Behandlung beurteilt werden.
5 berprfung des normalen Tagesablaufs und ev.
Anpassung einzelner Aktivitten.
18.6.2 Pflege bei leichter Atemnot 5 Gengend Zeit einplanen, um tgliche Aktivitten
(NYHA III) in Ruhe auszufhren; das Gefhl gehetzt zu sein,
soll vermieden werden.
Patienten bemerken ihre Atemnot oft lange bevor sie 5 Treppensteigen reduzieren oder vermeiden. Lang-
darber berichten. Obwohl sie in ihrer normalen oder sameres Gehen.
sportlichen Aktivitt bereits eingeschrnkt sind, fhren 5 Einkufe mit Einkaufswagen oder anderen ent-
Verdrngungsmechanismen und eine unbewusste Anpas- lastenden Traghilfen.
sung der Aktivitten durch Vermeidungsverhalten evtl. gar
zum Gefhl, wieder besser atmen zu knnen. Eine Nach- Patienten meiden auch bei leichterer Atemnot Bewegung,
frage bezglich vernderter Leistungsfhigkeit kann hier weil diese oft zu verstrkter Atemnot fhrt. Oft kann
frhzeitig Strungen aufdecken, wenn auch daraus meist Gymnastik, speziell Atemgymnastik dazu beitragen, dass
kein konkreter Handlungsbedarf resultiert. Die Patienten Patienten ihre Funktionsfhigkeit lnger erhalten knnen.
entwickeln nicht selten eigene, u. U. wenig wirksame Stra- Die Entscheidung darber sollte gemeinsam mit dem
tegien, um Anstrengungen zu vermindern. Diese sollten behandelnden Arzt getroffen werden und die Gymnastik
daher mit ihnen und den Angehrigen besprochen und nur unter Anleitung durch geschultes Personal erfolgen.
evaluiert werden. Die Sicht der Patienten und ihrer Ange- Atemgymnastik muss frh und nicht erst bei schwers-
hrigen bezglich der erwnschten nichtpharmakologi- ter Atemnot begonnen werden (Cairns 2012).
schen Interventionen ist wichtig. Die daraus gewonnenen
Erkenntnisse sind entscheidend fr die Entwicklung und
Anpassung der nicht pharmakologischen Interventionen
(Ellis et al. 2012).
18.6.3 Pflege bei schwerer Atemnot

(NYHA III) 5 Benutzung eines kleinen Ventilators, falls vertrg-
lich und symptomatische Erleichterung erreicht
Patienten mit schwerer Atemnot sind in ihren alltglichen wird (Nava et al. 2013, NCCN 2013).
Aktivitten deutlich eingeschrnkt. Neben medizinischen
Interventionen, z. B. Verschreibung von Opiaten, knnen
weitere Interventionen zustzlich zu den bereits bei
NYHA III getroffenen eine Entlastung bewirken. 18.6.4 Pflege bei schwerster Atemnot
(NYHA IV)
Pflegerische Interventionen bei schwerer
Patienten mit schwerster Atemnot bentigen, sofern sie
Atemnot
nicht im Terminalstadium sind, vielfach medizinische
5 Unrealistische Anforderungen seitens des Patien-
Behandlung und praktisch immer die Verabreichung
ten oder der Angehrigen korrigieren.
von Opioiden zur Dmpfung der Atemnot. Die Verab-
5 ngste des Patienten oder der Angehrigen an-
reichung von Sauerstoff ist im Einzelfall zu prfen
sprechen.
(7 Abschn. 18.5.2). Die Sedierung durch eine Morphin-
5 Evaluation der Bewltigung durch den Patienten/
behandlung ist in dieser Situation eine erwnschte
die Angehrigen
Wirkung. Die Atemnot macht den Patienten sehr mde,
5 Evaluation, ob der Patient zu Hause bleiben kann
lsst ihn aber trotzdem nicht schlafen. Durch die Verab-
oder stationr behandelt werden muss.
reichung von z. B. Morphin kann der Patient zur Ruhe
5 Den Patienten untersttzen, seine Belastungs-
kommen.
grenzen zu erkennen und diese mit den Ange-
hrigen zu verbalisieren. > Bei sterbenden Patienten, deren Atemnot anders
5 Einsatz eines Rollstuhls, um Exkursionen zu nicht behandelt werden kann, ist Zurckhaltung bei
ermglichen. der Verabreichung des rztlich verordneten Opioids
5 Hufig bentigte Gegenstnde in Reichweite, ins- evtl. kombiniert mit einem Benzodiazepin aus
besondere in dieselbe Wohnetage stellen: Angst vor einer tdlichen Atemdepression in der
Kche: Gerte und Utensilien zentralisieren Regel nicht zu rechtfertigen. Im Zweifelsfall sollen
und Sitzgelegenheiten praktisch(er) anordnen. die Pflegenden den Arzt kontaktieren und diesen
Badezimmer mit Sitzgelegenheit beim Wasch- bitten, die Morphinabgabe (parenteral oder p.o.)
becken, in der Badewanne/Dusche organi- selbst zu bernehmen.
sieren.
In terminalen Situationen erfolgt in der Regel eine Dauer-
5 ppige Mahlzeiten vermeiden ( Druck auf das
infusion mit Opioiden, da die Symptomkontrolle besser
Zwerchfell).
gesteuert werden kann als mit subkutaner, intramuskulrer
5 Kleidungsstcke inkl. Schuhe whlen, die beim
oder intravenser Bolusinjektion und der Tod dann nicht
Ankleiden kein tiefes Bcken oder belastende
in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit einer
Bewegungen erfordern.
Opioidinjektion eintreten wird.
5 Einbeziehung von Physiotherapie und durch
Atemgymnastik (7 Abschn. 18.5.2)
5 bessere Krperpositionen ausfindig zu machen,
Pflegerische Interventionen bei schwerster
z. B. eine sitzende Lagerung des Patienten.
Atemnot
5 Schulung von Zwerchfellatmung zu lernen (diese
18 Methode hilft den Patienten, den Zwerchfellmuskel
5 Lagerung fr maximales Lungenvolumen und
Komfort:
anstelle von anderen Muskeln zu benutzen (Lungen-
liegend mit ca. 45 Sitzwinkel
dehnung mit weniger Druck wird ermglicht)
am Bettrand sitzend mit untersttzten Beinen
5 Entspannungstechniken bzw. -bungen anwen-
und abgesttzten Armen (z. B. auf Beistelltisch).
den, z. B. kontrolliertes Atmen, um ngste zu
In bequemem Sessel schlafen lassen.
vermindern.-
5 Einbeziehen von Physiotherapie zur Optimierung
5 (tragbares) Sauerstoffgert, falls der Patient dies
der Krperhaltung im Bett oder im Lehnstuhl.
als hilfreich empfindet, nach rztlicher Verordnung
5 Keine lngeren Gesprche erwarten oder verlan-
organisieren. Sauerstoffzufuhr ber eine Nasen-
gen; unntige Gesprchswiederholungen ver-
sonde oder Maske je nach Patientenprferenz
meiden.
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18
333 19
Fatigue
19.1 Fatigue bei Patienten mit Krebserkrankung 335

19.1.1 Auftreten in verschiedenen Krankheitsphasen 335
19.2 Ursachen von Fatigue 335
19.3 Verstrkende Einflussfaktoren 335

19.3.1 Flssigkeit und Elektrolythaushalt 335
19.3.2 Anmie 336
19.3.3 Schmerz 336
19.3.4 Verminderte krperliche Aktivitt 336
19.3.5 Schlafstrungen 336
19.3.6 Soziale Faktoren 336
19.3.7 Psychische Belastungen 336
19.4 Therapiebedingte Fatigue 336

19.4.1 Radiotherapie 336
19.4.2 Medikamentse Krebstherapien 337
19.5 Symptome und Merkmale 337

19.5.1 Krperliche, emotionale und kognitive Symptome 337
19.5.2 Merkmale 337
19.6 Auswirkungen von Fatigue auf den Alltag des Patienten 337
19.7 Erfassung 338

19.7.1 Erfassungsinstrumente 338
19.8 Interventionen 339

19.8.1 Behandlung urschlicher und verstrkender Faktoren 339
19.8.2 Symptomatische medikamentse Behandlung 339
19.8.3 Symptomatische nicht medikamentse Behandlung 340

19.9 Weitere pflegerische und multiprofessionelle
Interventionen 340
19.9.2 Generelle Strategien im Umgang mit Fatigue 341
19.9.3 Einbeziehung der Angehrigen 342
Literatur 342
19.3 Verstrkende Einflussfaktoren
335 19
19.1 Fatigue bei Patienten mit Krebs- liche oder neurohormonelle Vernderungen, aber auch
erkrankung eine genetische Disposition.
Definition Entzndliche Ursachen Ein wichtiger Faktor in der Patho-

genese der Fatigue sind Zytokine, z. B. Interleukine. Sie
Unter krebsassoziierter Fatigue wird ein krankheits-
werden im Rahmen einer entzndlichen Reaktion gegen
wertiges, unberwindliches, anhaltendes und ganz-
die Tumorzellen ausgeschttet (7 Kap. 1.6.1). Auch bei
krperliches Gefhl einer emotionalen, mentalen und
einer schweren Grippe werden vermehrt Zytokine pro-
physischen Erschpfung verstanden, das gekenn-
duziert und fhren ebenfalls zu Mdigkeit, hnlich den
zeichnet ist durch verminderte Kapazitt fr krperli-
krperlichen Symptomen bei Fatigue.
che und geistige Bettigung. Es besteht ein Missver-
hltnis zwischen der (unmittelbar) vorausgegange-
Neurohormonelle Ursachen Vernderungen in der Konzen-
nen Belastung und dem Erschpfungsgefhl, das sich
tration von Neurohormonen, z. B Serotonin, knnen die
durch Schlaf nicht aufheben lsst.
Signalbermittlung im Nervensystem beeintrchtigen. Sie
werden wie auch eine gestrte Regulation von Hypophy-
senhormonen ebenfalls als Ursache von Fatigue diskutiert.
19.1.1 Auftreten in verschiedenen Krank-

heitsphasen 19.3 Verstrkende Einflussfaktoren
Fatigue ist eines der hufigsten Symptome einer Krebs- Weit bekannter, und fr die Erfassung und Therapie von
erkrankung und tritt bei bis zu 80 % der Patienten unter Fatigue wichtiger als die urschlichen Faktoren, sind Ein-
Chemo- oder Radiotherapie auf. Fatigue kann in allen flussfaktoren von Symptomen begleitender somatischer
Phasen der Krankheit auftreten; von Beginn der Krankheit und psychischer Erkrankungen wie auch verhaltens- oder
als Frhsymptom, whrend der Therapie und auch in den umweltbedingte Faktoren. Belastende Faktoren, beispiels-
Jahren nach Abschluss der Behandlung oder in der letzten weise Schmerz, Schlafstrungen und psychische Faktoren,
Lebensphase (National Comprehensive Cancer Network, stehen in Wechselwirkung zueinander und bewirken einen
2015). Whrend der Tumortherapie kann Fatigue phasen- Teufelskreis, der unter anderem zu abnehmender Leis-
weise bspw. in Abhngigkeit von Therapiezyklen auftreten tungsfhigkeit, Hilflosigkeit und depressiver Verstimmung
und klingt wenige Monate nach Abschluss der Therapie ab. fhren kann (Horneber et al. 2012).
Auch bei Patienten mit einer Krebserkrankung in Remis- Verstrkende Einflussfaktoren (National Comprehen-
sion kann Fatigue die Lebensqualitt erheblich beeintrch- sive Cancer Network, 2015):
tigen. Dies wird besonders nach Hochdosischemotherapie, 4 Schmerz
Stammzelltransplantation oder bei malignen Lymphomen 4 unerwnschte Wirkungen der Medikamente
beobachtet. Diese Fatigue kann zu deutlicher Verminde- 4 Anmie
rung der Leistungsfhigkeit mit langfristiger Einschrn- 4 psychische Belastung: Depression, Angst, Belastungs-
kung der Belastbarkeit bis zur Erwerbsunfhigkeit fhren. reaktionen
Die Patienten bentigen eine gezielte Rehabilitation. Mit 4 Schlafstrungen: Insomnie, Hypersomnie, obstruktive
fortschreitender, immer weniger durch Therapien beein- Schlaf-Apnoe, Restless-legs-Syndrom
flussbarer Krankheit nimmt bei der groen Mehrzahl von 4 Ernhrungsstrungen: Malnutrition, Anorexie,
Patienten auch die Fatigue zu. Fatigue ist auch ein typisches Kachexie, Elektrolytentgleisungen
Zeichen des nahenden Todes. Menschen, die sich gut auf 4 verminderte krperliche Leistungsfhigkeit: reduzier-
das Sterben vorbereiten konnten, erleben aber hufig te Fitness, Bewegungsmangel
die Mdigkeit nicht als belastend, sondern als Teil des 4 Begleiterkrankungen: Infektionen, Suchtkrankheiten,
Abschiednehmens. kardiorespiratoriche Erkrankungen, endokrine, gastro-
logische, renale, hepatische, neurologische Strungen.
19.2 Ursachen von Fatigue

19.3.1 Flssigkeit und Elektrolythaushalt
Die Entstehung und die Ursachen von Fatigue sind
komplex und multikausal. Die pathophysiologischen Entgleisungen des Flssigkeits- und Elektrolythaushalts
Mechanismen sind nur teilweise bekannt. Es werden ver- knnen die Fatigue verstrken, z. B. Hypomagnesimie,
schiedene Anstze diskutiert, wie tumorbedingte entznd- auftretend bei Therapie mit Antikrpern oder bei nutriti-
336 Kapitel 19 Fatigue
ven Einschrnkungen, wie auch Dehydratation, Hyper- wie Angetriebensein (Kortikosteroide) oder auch psychi-
kalzmie oder Hypophosphatmie. Auch Cisplatin kann sche Belastung (Angst, Verzweiflung, Wut) werden oft
durch tubulre Verluste zu symptomatischer Hypomagne- nicht erkannt. Diskutiert wird allerdings auch eine Strung
simie fhren. des Schlaf-Wach-Rhythmus im Rahmen der fr die Fatigue
urschlichen entzndlichen und neurohormonellen Ver-
nderungen.
19.3.2 Anmie
> Typisch fr die krebsbedingte Fatigue ist, dass sie
auch durch Schlaf nicht gebessert wird.
Durch die Krebstherapie kann die Blutbildung beeintrch-
tigt werden. Auch die Grundkrankheit selbst kann eine
Anmie verursachen. Als Folge werden die Organe nicht
mehr optimal mit Sauerstoff versorgt. Die krperliche und 19.3.6 Soziale Faktoren
geistige Leistungsfhigkeit kann abnehmen und Fatigue
wird verstrkt. Belastungen im Umfeld der Patienten sowie individuelle
Gewohnheiten spielen bei der Entwicklung von Fatigue
eine wichtige Rolle.
19.3.3 Schmerz Unter dem Druck vermehrten Erleben- und Erledigen-
wollens werden die biologischen Signale des Krpers, die
Unbehandelte Schmerzen beeintrchtigen die krperliche innere Uhr, unterdrckt und z. B. mit koffeinhaltigen
Aktivitt und fhren zu psychischen und sozialen Getrnken berspielt. Der Krper reagiert darauf umso
Belastungen. Dies fhrt wiederum zu vermehrter Fatiue. strker mit Erschpfung. Ein fataler Kreislauf von ber-
Insbesondere bei Schmerz wird ein Teufelskreis be- mdung und Schlafstrungen beginnt.
schrieben, der zu Total Pain fhrt und Fatigue mitein-
schliet.
19.3.7 Psychische Belastungen
19.3.4 Verminderte krperliche Aktivitt Psychische Belastungen wie Angst oder depressive Symp-
tome verstrken die Fatigue. Fr Betroffene ist das
Erschpfung und mangelnde Energie fhren zu Einschrn- Zurechtkommen mit dem Verlauf der Krankheit und mit
kungen der krperlichen Leistungsfhigkeit. Abnorme den Auswirkungen der Therapie eine Belastung: Sie wissen
Spiegel bestimmter Muskelenzyme knnen ebenfalls in ei- nicht, wie die Krankheit verluft, ob Heilung mglich ist
nem beschleunigten Energieverbrauch resultieren. Ebenso oder ob sie zum Tod fhrt. Andererseits kann eine Depres-
wird bei Immobilitt sowie bei Therapie mit Kortikostero- sion mit Symptomen von Fatigue einhergehen, ebenso
iden Muskelmasse abgebaut. Bei einer fortgeschrittenen kann Fatigue zu einer Depression fhren. Wichtig sind
Erkrankung fhrt die Tumorkachexie ebenfalls zu einem differenzialdiagnostische Untersuchungen zur Abgren-
Muskelabbau und somit zu vermehrter Inaktivitt. Typisch zung der Depression.
sind Vernderungen in der Zufuhr und Verwertung der
energieliefernden Nhrstoffe (Eiwei, Fett, Kohlenhydrate,
Vitamine und Mineralstoffe), verstrkt bei zustzlicher 19.4 Therapiebedingte Fatigue
sekundrer Einschrnkung der Nahrungsaufnahme (auf-
tretend bei Atemnot, Schmerzen, Depression, falscher Die unterschiedlichen Krebstherapien verursachen oder
Ernhrung etc.). beeinflussen Fatigue. Kombinationen von verschiedenen
Verschiedene neuere Krebstherapien (z. B. Tyrosinki- Therapien knnen dabei verstrkend wirken. Die Ursache
naseinhibitoren) verursachen sehr hufig (v.a. muskulre) ist nicht bekannt.
19 Fatigue, deren Mechanismus noch wenig geklrt ist.
19.4.1 Radiotherapie
19.3.5 Schlafstrungen
Bei einer Bestrahlung tritt Fatigue sehr hufig und abhn-
Schlaflosigkeit und Schlafstrungen als Folge von physi- gig von der Gre und Lokalisation des Bestrahlungsvolu-
schen, psychischen oder sozialen Ursachen verstrken mens sowie der Therapiedauer auf.
Fatigue. Reversible krperliche Beschwerden wie Schmerz,
Atemnot oder Juckreiz, Medikamentennebenwirkungen
19.6 Auswirkungen von Fatigue auf den Alltag des Patienten
337 19
> Bei den meisten Patienten nimmt whrend der 19.5.1 Krperliche, emotionale und
Bestrahlung die Fatigue fortlaufend zu und klingt kognitive Symptome
ungefhr 3 Monate nach Abschluss der Behandlung
wieder ab.
Symptome und Dimensionen von Fatigue
Krperlich
19.4.2 Medikamentse Krebstherapien 5 reduzierte Leistungsfhigkeit
5 Antriebslosigkeit
Auch die Chemotherapie und weitere systemische Tumor- 5 Schwche, Kraftlosigkeit, Atemnot
therapien knnen durch vielfltige, bislang wenig be- 5 Mdigkeit mit erhhtem Schlafbedrfnis
kannte Wirkungen auf den Stoffwechsel und die musku- 5 Schlafstrungen
lre Funktion Fatigue hervorrufen. Taxane und Anthra-
zykline scheinen direkte Effekte auf die Skelettmuskulatur Emotional
zu haben. 5 seelische Erschpfung ohne Energie
Fatigue kann durch Nebenwirkungen und zustzlich 5 Lustlosigkeit, keine Motivation
durch deren Behandlung, z. B. durch Antiemetika, ver- 5 Traurigkeit, Reizbarkeit
strkt werden. belkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit, 5 Angst, nicht wieder gesund zu werden
Reizungen der Mundschleimhute oder Durchfall knnen 5 Interesselosigkeit
zu einer ungengenden Nahrungsaufnahme fhren und 5 Entfremdung von Freunden und Familie
die Energieversorgung des Krpers beeintrchtigen und so
Fatigue verstrken. Die Wirkung der Zytostatika auf das Kognitiv
Knochenmark kann zu einer Anmie fhren. 5 Konzentrationsstrungen
5 Gedchtnislcken
> Fatigue tritt in der Regel 34 Tage nach Beginn der
5 Schwierigkeiten beim Denken
systemischen Therapie auf und vermindert sich
hufig wieder bis zum nchsten Zyklus. Die Intensitt
kann im Laufe aufeinanderfolgender Therapie-
zyklen zunehmen und sich in den Intervallen immer
19.5.2 Merkmale
weniger bessern.
Die Beschwerden stehen in keinem Verhltnis zu vorher-

> Die Dauer von Fatigue nach medikamentsen
gehenden Leistungen. Nach Ruhephasen tritt keine oder
Tumortherapien ist sehr unterschiedlich: von
nur geringe Besserung des Befindens ein. Je strker die
einigen Wochen bis Monate oder Jahre.
Beschwerden whrend der Therapie sind, desto grer ist
die Wahrscheinlichkeit, dass sie danach weiter bestehen.
Risikofaktoren fr Fatigue sind Schmerz, belkeit, vorbe-
19.5 Symptome und Merkmale stehende depressive Strungen und andere Belastungen
(Horneber et al. 2012).
Fatigue erfasst den ganzen Menschen und beeintrchtigt
ihn krperlich, emotional und kognitiv. Fatigue beeinflusst
wichtige Aspekte des tglichen Lebens und die Lebens- 19.6 Auswirkungen von Fatigue auf den
qualitt der Patienten. Die verschiedenen Phnomene Alltag des Patienten
knnen in 3 Dimensionen eingeteilt werden (7 bersicht).
Je nach Situation (Krankheitsphase, Medikation) kann Personen mit Fatigue mssen lernen, mit den geringeren
eine Dimension berwiegen. Energiereserven wirksamer umzugehen. Unter diesem
Aspekt verschieben sich Sinn und Wert der alltglichen
Handlungen.
Auswirkungen der Fatigue

Bewegungsmangel: Fehlende krperliche Bewegung
ist einerseits eine Ursache von Fatigue, andererseits
eine der Folgen. Fehlende Bewegung ist insbesondere
zung knnen sehr unterschiedlich ausfallen. Zum einen

ein Problem, das viele Patienten bei stationrer berichten Patienten nicht darber, weil sie Fatigue als nor-
Behandlung haben. Zu Hause ist es fr die Patienten mal und zugehrig zur Krankheit einschtzen oder Angst
oft eine Erleichterung, sich Bewegung nach ihren haben, die Therapie wirke nicht. Zum anderen messen
Bedrfnissen verschaffen zu knnen. Fachpersonen Fatigue nicht den gleichen Stellenwert
Arbeitsplatz/Rollenvernderung: In unserem Kultur- bei wie die Patienten, weil sie die Auswirkungen der
kreis definieren sich viele Menschen ber ihre beruf- Fatigue auf die Lebensqualitt des Patienten nicht ermes-
liche Ttigkeit. Fatigue kann die Arbeitsfhigkeit ein- sen knnen.
schrnken und im Extremfall zu Erwerbsunfhigkeit
fhren. Viele Betroffene erleben diese Vernderung
als groe Identittskrise, die z. B. auch zum Verlust des 19.7.1 Erfassungsinstrumente
Selbstwertgefhls und zu Rollenvernderungen in der
Familie fhren kann. Hufig folgen finanzielle Sorgen. In der Literatur werden verschiedene Instrumente
Die Betroffenen mssen sich mit Behrden zurecht- beschrieben, mit denen Fatigue erfasst werden kann. Zur
finden, z. B. Rente beantragen oder Sozialhilfe in Verfgung stehen z. B. Fragebogen, Interviews oder die
Anspruch nehmen. Messung mit visueller Analogskala. Mit der Erfassung soll
Familie: Durch starke Mdigkeit knnen sich inner- zunchst die Fatigue grundstzlich diagnostiziert werden.
halb der Familie die Beziehungen verndern. Zudem Bewhrt hat sich eine Skala von 010 oder die Skala keine/
kann Fatigue des Patienten indirekt auch bei Ange- wenig (04) mige starke Fatigue (410).
hrigen Erschpfung bewirken, z. B. wenn sie ber Bei ber 12-jhrigen Personen erfordert eine Einscht-
lngere Zeit intensive Pflegeaufgaben bernehmen zung von 410 eine weitere Abklrung im ausfhrlichen
und selbst keine Untersttzung in Anspruch nehmen. Gesprch (National Comprehensive Cancer Network,
Oder wenn Patienten wegen der Fatigue ihre Rolle, 2015). Dabei sollen die verschiedenen Einflussfaktoren
z. B. als Elternteil oder im Haushalt, nicht mehr wie von Fatigue geklrt und die individuellen Auswirkungen
gewohnt wahrnehmen knnen und Aufgaben wie und Risikofaktoren eingeschtzt werden. Es geht darum,
Einkaufen, Kochen, Waschen, Kinderbetreuung usw. die objektiven und subjektiven Einflussfaktoren zu erken-
von Angehrigen bernommen werden mssen. nen und zu bewerten. Die genaue Charakterisierung gibt
Sexualitt: Vielleicht fhlt sich der Patient bzw. die wichtige Hinweise fr Behandlungsanstze.
Patientin zu mde und zu kraftlos, um sexuell aktiv zu
> Der Patient ist der Experte seiner Fatigue. Seine
sein. Oft gengt eine einfache offene Frage zum
Einschtzung und sein Empfinden sind mageblich.
Thema Sexualitt, und die Patienten erzhlen, was sie
Er soll sein Erleben der Fatigue schildern knnen.
beschftigt, ob ihre Partnerschaft darunter leidet, ob
Hilfe ntig ist und ob sie sie in Anspruch nehmen Im Klinikalltag bewhrt sich die einfache Erfassung der
mchten. 3 Hauptdimensionen der Fatigue: krperlich, emotional
Soziale Isolation: Langandauernde, zunehmende oder kognitiv. Wichtig ist dabei, dem Patienten durch
Fatigue kann zu sozialer Isolation der Patienten und offene Fragen die Gelegenheit zu geben, seine subjektive
auch ihrer Familien fhren. Viele Kontakte, die im Situation zu schildern.
Alltag, in der Freizeit oder auch im Beruf ganz selbst- Die Einschtzung der krperlichen Leistungsfhigkeit
verstndlich stattfinden, fallen weg. Das soziale Netz und Aktivitt des Patienten soll unabhngig davon durch-
verkleinert sich, und oftmals fehlt die Kraft, Kontakte gefhrt werden durch Bestimmung des Karnofsky-Index,
aufrechtzuerhalten oder neue zu knpfen. aber auch durch Checklisten zu Aktivitten, etwa Aktivit-
ten des tglichen Lebens (ADL) und unabhngige Aktivi-
tten (IADL).
Schlielich gehrt zur Abklrung von Fatigue eine
19 19.7 Erfassung Einschtzung der verschiedenen Einflussfaktoren (7 Ab-
schn. 19.3) inkl. Labordiagnostik.
Fatigue wird bisher zu wenig systematisch erfasst. Wichtig
ist die konsequente Erfassung bei allen Patienten (Scree- Praxistipp
ning) bei der ersten Konsultation und allen nachfolgenden
Konsultation whrend und nach der Therapie (National Pflegende knnen durch das direkte Ansprechen von
Comprehensive Cancer Network, 2015). Fatigue ist ein Mdigkeit/Fatigue oft eine wichtige Rolle spielen und
subjektives Empfinden und kann nur durch den Patienten so die individuelle Bedeutung von Mdigkeit und
selbst eingeschtzt werden. Selbst- und Fremdeinscht-
19.8 Interventionen
339 19
Ernhrungs- und Flssigkeitsmangel, Hyperkalzmie,
deren Auswirkungen auf den Patienten sichtbarer fr Anmie, Medikamente (v. a. Schmerz- und Schlafmittel),
das ganze Behandlungsteam machen. Schlafstrungen, soziale Belastungen, Depression knnen
Mgliche offene Fragen, falls der Patient seine Erfah- wie oben beschrieben zu einer Linderung der Fatigue-
rungen mit Mdigkeit nicht auf Nachfrage spon- Symptome fhren.
tan erzhlt: Da ein niedriger Hb-Wert ein wichtiger Einflussfaktor
5 Sind Sie momentan mde? fr Fatigue ist, kann bei Hb-Werten von bereits <10 g/dl
5 Wie intensiv/stark ist zurzeit Ihre Mdigkeit? eine Bluttransfusion gerechtfertigt sein mit dem Ziel, die
(Angabe mit einer Skala von 010 oder Kategori- Fatigue zu bessern. Bei Patienten mit fortgeschrittener,
sierung; 7 oben) unheilbarer Krebserkrankung kann eine Tumortherapie in
5 Wann beginnt die Mdigkeit und wie lange palliativer Absicht die krperliche Mdigkeit verbessern.
dauert sie an? (Kurzdauernd? Vorbergehend? Verschiedene Studien dokumentieren diesen sog. echten
Oft? Dauernd?) clinical Benefit. Es kann aber auch je nach Substanz und
5 Wie unterscheidet sich die jetzige Mdigkeit in Ansprechen zu einer Zunahme der Fatigue kommen.
Bezug auf Ausma und Art von der Mdigkeit vor Zu den medizinischen Interventionen gegen Schlaf-
Beginn Ihrer Erkrankung? strungen gehrt zuerst die Behandlung des Grundleidens
5 Wie uert sich Ihre Mdigkeit krperlich? (Aus- bzw. der Symptome (Schmerz, Atemnot usw.). Eine hufige
dauer, Energie, Kraftlosigkeit, Schwche, mde Ursache von Schlaflosigkeit bei Patienten mit einer Krebs-
Beine/Arme/ganzer Krper) erkrankung sind Schmerzen.
5 Beeinflusst die Mdigkeit Ihre Konzentrations-
> Selbstverstndlich trgt eine optimale Schmerz-
fhigkeit? (Aufnahmefhigkeit, Gedchtnis,
therapie viel zu einem besseren Schlaf bei.
Fhigkeit, klar zu denken, Schlfrigkeit)
5 Wirkt die Mdigkeit stimmungsverndernd?
(Reizbar? Ungeduldig? Deprimiert? Langeweile?
Motivationslosigkeit?) 19.8.2 Symptomatische medikamentse
5 Wie beurteilen Sie selbst Ihre Mdigkeit? Behandlung
(Normal? Abnormal? Ungewhnlich? Andere
Eigenschaften?) Die Mglichkeiten, den Schlaf mit Medikamenten zu ver-
5 In welcher Weise wirkt sich die Mdigkeit auf Ihre bessern, sind vielfltig. Oft werden Benzodiazepine, deren
tgliche Routine und Ihre tglichen Aktivitten Abkmmlinge und sedierende Neurolpetika eingesetzt.
aus? Wichtig ist es, Patienten mit leichter Verwirrung im Sinne
eines hypoaktiven Deliriums zu erkennen. Diese Patienten
profitieren nicht von Benzodiazepinen, sondern brauchen
Neuroleptika (z. B. Quetiapin). Oft fhren Schlafmittel zu
19.8 Interventionen einem sog. Hangover sie verbessern zwar den Schlaf, aber
nicht den Schlaf-Wach-Rhythmus und machen insbeson-
Aus der Erfassung und Beurteilung der Fatigue leitet sich ab, dere in der ersten Tageshlfte mde. Es sollten Medika-
welche Interventionen fr die Patienten sinnvoll und akzep- mente mit relativ wenig mdigkeitsverursachenden
tabel sind und welche eher nicht. Fr die Behandlung von Nebenwirkungen (z. B. sehr kurz wirksame Benzodiaze-
Fatigue gilt das gleiche Prinzip wie fr andere Symptome: pine, wenig sedierende Neuroleptika) eingesetzt werden.
4 Behandlung der urschlichen und verstrkenden
Faktoren Psychostimulanzien Fr die Linderung von insbesondere
4 symptomatische medikamentse Therapie kognitiver Fatigue bei Therapie mit Opioiden haben sich
4 pflegerische und interprofessionelle Information und Psychostimulanzien, z. B. Methylphenydat/Ritalin, schon
Beratung, die zu Verhaltensvernderung fhrt. fast etabliert. Typische unerwnschte Wirkungen sind
Angst, Herzrasen und Nervositt. Von Vorteil ist, dass die
Wirkung im Erfolgsfall unmittelbar nach der Einnahme
19.8.1 Behandlung urschlicher und eintritt, d. h. es kann ein Therapieversuch unternommen
verstrkender Faktoren werden. Falls keine Wirkung versprt wird, kann das
Medikament rasch wieder abgesetzt werden.
Im Gegensatz zu Schmerzen gibt es bei Fatigue wenige rein Gut geschulte Patienten knnen die Dosierung selbst-
symptomatische und direkt lindernde Manahmen. Die stndig (nach Bedarf) anpassen. Patienten knnen unter
Behandlung verstrkender Faktoren wie Entzndung, dieser Therapie oft sogar besser schlafen.
19.8.3 Symptomatische nicht Ernhrung

medikamentse Behandlung Eine ausgewogene, eiweireiche Ernhrung ist anzu-
streben. Pflegende knnen durch die Beobachtung oder
Sport und Bewegung Befragung der Patienten und/oder der Angehrigen
Studien zeigen eindeutig, dass krperliche Aktivitt Fatigue falsche Essgewohnheiten bzw. eine Mangelernhrung
whrend und nach Therapiezyklen reduziert. Viele Patien- erfassen.
ten knnen sich jedoch nicht zu sportlichen Aktivitten
> Eine ausgewogene, dem effektiven Bedarf (Kalorien,
berwinden, wenn sie bereits mde sind und sich krank
Eiwei) entsprechende Ernhrung kann verhindern,
fhlen oder nicht gewohnt sind, sich sportlich zu bettigen.
dass eine tumor- oder therapiebedingte Fatigue
Auch besteht oft die Meinung, dass Sport Energie ver-
durch Nhrstoffmangel verstrkt wird.
braucht, die zu wenig da ist. Pflegende haben die Aufgabe,
Patienten auf die positive Wirksamkeit regelmiger Bewe- Frhzeitige ernhrungstherapeutische Interventionen sind
gung hinzuweisen, sie auf lokale Rehabilitationsprogramme, u. U. eine Mglichkeit, Fatigue zu reduzieren (7 Kap. 20).
wie auch auf Bewegung bei Krebs-Programme aufmerk-
sam zu machen und sie zu motivieren, daran teilzunehmen. Psychosoziale Interventionen
Als motivierend wird auch eine physiotherapeutische Ab- Ein enger Zusammenhang besteht zwischen emotionaler
klrung und Anleitung erlebt, damit ein individuelles Belastung und Fatigue, jedoch nicht zwischen Fatigue und
(Heim-) Programm zusammengestellt werden kann. Depression. Verschiedene Formen der Psychotherapie wie
beispielsweise die Verhaltenstherapie weisen eine Reduk-
> Mehrmals wchentliches Ausdauer- und Krafttrai-
tion von Fatigue auf (National Comprehensive Cancer
ning mit moderater Belastungsintensitt 3045 min.
Network, 2015).
whrend und nach der Therapiephase. Individuelle
Anpassungen der bungen unter fachkundiger
Anleitung.
19.9 Weitere pflegerische und multi-
Die krperliche Aktivitt muss generell dem indivi-
professionelle Interventionen
duellen Leistungsniveau angepasst werden. Eine
physiotherapeutische Beratung und Anleitung ist zu
Die Untersttzung im Erlernen und Anwenden von Stra-
empfehlen.
tegien, die das Leben mit Fatigue erleichtern, ist ein zent-
Kontraindikationen (onkologiespezifisch) (Horneber et raler Ansatz der Behandlung und Pflege der Patienten und
al. 2012): bezieht auch die Angehrigen mit ein.
4 absolute Kontraindikationen Die Auseinandersetzung mit der Anpassung der
5 akute Erkrankungen Lebensgewohnheiten und Aktivitten an die Fatigue ist oft
5 Schbe oder Dekompensation bei chronischer ein schmerzlicher Prozess, weil Vertrautes aufgegeben und
Krankheit Neues ausprobiert werden muss und hufig die dazu ben-
5 Fieber ber 38 Grad tigte Kraft fehlt. Manchen Patienten hilft es, mit anderen
5 Schmerzen Betroffenen ber die Erfahrungen und die Gefhle zu
4 Relative Kontraindikationen sprechen. In Kursgruppen entsteht oft Verbundenheit und
5 Anmie unter 8 g/dl gegenseitige Untersttzung. Gelingt es ihnen, Strategien zu
5 Thrombopenie und Gerinnungsstrungen finden und anzuwenden, knnen sich auch neue Perspek-
5 Knochenmetastasen tiven erffnen.
5 medialstinale/kardiale Bestrahlung
5 grippehnliche Beschwerden bei Immuntherapien
5 Gabe von Zytostatika am Tag des Sports 19.9.1 Information und Beratung
19 Komplementre Therapien Wichtig ist eine sorgfltige interprofessionelle Diskussion
Akupunktur und Massage haben neueren Studien zufolge von Fatigue mit dem Patienten und wenn mglich gemein-
mglicherweise einen positiven Effekt auf Fatigue bei nicht sam mit seinen Angehrigen. Informationen ber die
palliativer Radiotherapie und nach Chemotherapien. Yoga, Ursachen und die verstrkenden Faktoren der Fatigue und
Muskelrelaxation und stressreduzierende Therapien, die das Entwickeln mglicher wirksamer Verhaltensnderun-
auf Achtsamkeit basieren, haben Studien zufolge eine gen sind Voraussetzung fr die Motivation zu lngerfristi-
fatiguereduzierende Wirkung. Insbesondere Yoga bei gem Anpassen des Verhaltens.
Frauen mit Brustkrebs zeigte positive Wirkungen auf Den Pflegenden kommt in der Beratung der Patienten
Fatigue (National Comprehensive Cancer Network, 2015). eine wichtige Aufgabe zu:
19.9 Weitere pflegerische und multiprofessionelle Interventionen
341 19
4 Die Beratung soll ressourcenorientiert sein, d. h. sie Den Tag in Ruhe- und Aktivittsphasen einteilen Die
soll an das individuelle Alltagserleben der Patienten vorhandene Energie soll wirkungsvoll eingesetzt und eine
und ihrer Familien anknpfen und vorhandene vermehrte Abhngigkeit von Hilfe vermieden werden.
Ressourcen einbeziehen. Folgende konkrete Anregungen knnen fr Patienten
4 Durch Information fehlendes Wissen vermitteln und und Angehrige untersttzend wirken:
evtl. falsche Vorstellungen korrigieren. Oft werden 4 Gleichgewicht zwischen Aktivitt und Ruhe anstre-
die Patienten mit gut gemeinten Ratschlgen ber- ben: Planung von sowohl Ruhe- als auch Aktivitts-
huft, die nicht in ihre Lebens- und Alltagssituation phasen
passen oder zu deren Umsetzung die Kraft fehlt. 4 In den Aktivittsphasen:
4 Zusammenarbeit mit weiteren Fachpersonen, damit 5 Vorberlegungen, was der Patient selbst tun kann
Patienten gezielte Untersttzung erhalten. Patienten und welche Hilfen ihm zur Verfgung stehen
haben oft nicht mehr die Energie, nach Experten zu 5 regelmige Spaziergnge.
fragen. Oftmals hilft die Einbeziehung von Physio-
therapie, Sozialdienst, Ernhrungsberatung, Psycho- Wenn Patienten ber lngere Zeit stationr behandelt
onkologie und evtl. Seelsorge und Ergotherapie. werden und zudem bettlgerig sind, knnen die krper-
liche Inaktivitt und auch die Langeweile Fatigue ver-
Patienten werden darber informiert, dass Fatigue eine strken. Auch hier gilt, den Tag in Ruhe- und Aktivitts-
Folge der Erkrankung und/oder der Therapie sein kann. zeiten zu strukturieren. Der Einbezug der Physiotherapie
Die frhzeitige Information bezglich des mglichen Auf- sollte im Tagesablauf eingeplant werden.
tretens von Ermdung und Erschpfung kann bewirken,
dass Fatigue als normal und weniger als Zustands- Schritt fr Schritt planen Zur Bewltigung der alltglichen
verschlechterung interpretiert wird. Geeignetes Informa- Anforderungen sollten die Patienten mglichst:
tionsmaterial sollte in dieser Situation ergnzend zur Ver- 4 Aufgaben in kleinen Etappen erledigen
fgung gestellt werden (7 Internetadressen). 4 das Pensum eines ganzen Tages in einzelne Schritte
So individuell wie Fatigue erlebt wird, so verschieden aufteilen
sind auch die Strategien, die von den Patienten als hilfreich 4 vor und nach einer Anstrengung Ruhepausen ein-
im Umgang damit erlebt werden. Durch Information und legen.
Beratung knnen Betroffene ihre Angst eher bewltigen
und sind in der Lage, entsprechende Strategien selbst- Der Patient soll darauf achten, wann er im Verlauf des
stndig umzusetzen. Fatigue kann ein langandauerndes Tages am meisten Energie hat und wann er sich sehr mde
Symptom sein und verlangt von Patienten und Beteiligten fhlt. Die Aktivitten knnen dann entsprechend geplant
Geduld und Ausdauer. Deshalb ist es wichtig, die eingelei- werden. Die Patienten finden mit der Zeit den ihnen ent-
teten Manahmen mit den Patienten regelmig zu sprechenden Rhythmus im Tagesablauf.
besprechen und zu evaluieren.
Prioritten setzen Um die Patienten zum Haushalten mit
> Eine Hauptaufgabe der Pflegenden ist es, die
ihren Energien anzuleiten, ist es wichtig, eine Liste der
Patienten in Strategien zum gezielteren Einsatz
Ttigkeiten, die erledigt werden mssen, zu erstellen. Diese
ihrer Energie anzuleiten und zu beraten.
hilft, den berblick ber anstehende Aufgaben zu erhalten
und erleichtert das Setzen von Prioritten. Ziele dabei sind:
4 die vorhandene Energie zunchst fr die wichtigen
19.9.2 Generelle Strategien im Umgang Dinge reservieren, auf Unwichtiges verzichten,
mit Fatigue 4 Patienten dabei untersttzen, bewusst das auszu-
whlen, was sie realisieren mchten.
Bei miger und starker Fatigue erfordert der Umgang mit
der zur Verfgung stehenden Energie sorgfltige Entschei- Die Manahmen helfen auch, Schuldgefhlen, Stress und
dungen. Im beratenden Gesprch kann mit Patienten und Angst vorzubeugen oder diese Gefhle abzubauen.
Angehrigen herausgefunden werden, welches fr sie
essentielle Aktivitten sind und welche sie an andere Vereinfachung von Ttigkeiten Kreativitt und Phantasie
Personen delegieren knnen, um ihre Energie sinnvoll ein- helfen bei der Entdeckung neuer Mglichkeiten, energie-
zusetzen. Patienten berichten auch, dass Ablenkung durch intensive Ttigkeiten durch krftesparende zu ersetzen.
beispielsweise Spielen, Musik hren, Lesen oder soziale Beispiele dafr sind:
Kontakte Fatigue reduzieren hilft. 4 Anpassen der Arbeitszeit (Teilzeitarbeit oder hufi-
gere Ruhepausen)
4 Anpassen des Arbeitsplatzes (z. B. an einer langsa- 4 Welche Ttigkeiten knnen vereinfacht oder delegiert
meren Maschine arbeiten) werden?
4 Haushaltsarbeiten vereinfachen (Arbeiten wenn 4 Wie erleben die einzelnen Familienmitglieder die
mglich im Sitzen erledigen). Situation des Patienten?
Einen regelmigen Schlaf-Wach-Rhythmus frdern Pfle-

gende knnen den Patienten beraten, optimale Bedingun- Literatur
gen fr einen besseren Schlaf zu schaffen:
Horneber M, Fischer I, Dimeo F, Rffer J (2012) Tumor-assoziierte
Fatigue: Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie:
Anregungen fr besseren Schlaf Dtsch Arztebl Int 109(9):161-72 http://www.aerzteblatt.de/ar-
5 Langes Schlafen whrend des Tages vermeiden, chiv/122868/Tumor-assoziierte-Fatigue-Epidemiologie-Pathoge-
nese-Diagnostik-und-Therapie
weil es den Nachtschlaf beeintrchtigen kann. Ein
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines for
kurzes Schlfchen tagsber kann gut tun. Supportive Care: Cancer related fatigue, Version 2.2015 http://
5 Andere Mglichkeiten ausprobieren, sich whrend www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/fatigue.pdf
des Tages auszuruhen, statt zu schlafen, z. B.
sitzen, sich ohne zu schlafen hinlegen, Musik Weiterfhrende Literatur
Berger A, Mitchell S, Jacobsen P, William F (2015) Screening, evalua-
hren.
tion, and management of cancer-related fatigue: Ready for imple-
5 Regelmig zu festgesetzten Zeiten abends zu mentation to practice? A Cancer Journal for Clinicians 65(3):
Bett gehen und morgens aufstehen. 190211
5 Eine leichte Sptmahlzeit einnehmen. Cuhls H, Mcke M, Mochamat M (2014) Fatigue bei Palliativpatienten
5 Einen Abendspaziergang machen. Unterschtztes Symptom. Angewandte Schmerztherapie und
Palliativmedizin 7(3): 2833
5 Das Schlafzimmer als Raum mit wenig Zerstreu-
Mitchell S, Hoffman A, Clark J, DeGennaro R, Poirier P, Robinson C,
ungsmglichkeiten einrichten, Temperatur und Weisbrod B (2014) Putting Evidence Into Practice: An Update of
Lichtverhltnisse den Bedrfnissen anpassen. Evidence-Based Interventions for Cancer-Related Fatigue During
5 Zum Einschlafen entspannende Musik hren oder and Following, CJON, 18(6), 3858 DOI: 10.1188/14.CJON.S3.38-58
eine Entspannungsbung machen. Wenn der siehe auch: https://www.ons.org/practice-resources/pep/
fatigue
Schlaf nicht kommt, nach 20 min wieder auf-
Neuenschwander H, Cina C (Hrsg.) (2015) Handbuch Palliativmedizin.
stehen und sich beschftigen.
Hans Huber
5 Vor dem Schlafengehen sollen vermieden werden: Onkologiepflege Schweiz (2003) Nationale Standards in Onkologie-
anstrengendes krperliches Training, koffein- pflege; Pflegestandard Mdigkeit bei Patienten mit einer Krebs-
haltige Getrnke, alkoholische Getrnke als erkrankung
Einschlafhilfe (o knnen den Schlafrhythmus Reif K, de Vries U, Petermann F, Grres S (2012) A patient education
program is effective in reducing cancer-related fatigue: A multi-
stren).
centre randomised two-group waiting-list controlled interven-
tion trial. European Journal of Oncology Nursing 17: 204213
Stene GB, Helbostad JL, Balstad TR, Riphagen II, Kaasa S, Oldervoll LM
(2013) Effect of physical exercise on muscle mass and strength in
cancer patients during treatment--a systematic review. Crit Rev
19.9.3 Einbeziehung der Angehrigen Oncol Hematol 88(3): 57393
Strasser F, Mller-Kser I, Dietrich D (2009) Evaluating cognitive emo-
Da Fatigue sich auch auf die Angehrigen auswirkt, ist es tional and physical fatigue domains in daily practice by single-
item questions in patients with advanced cancer: a cross-sectional
wichtig, sie einzubeziehen. Manchmal sind Angehrige
pragmatic study. J Pain Symptom Manag: 505514
selbst mde, wollen dies aber nicht zeigen, um die Patien-
ten zu schtzen. Bleiben solche Gedanken und Vermutun- Internetadressen
gen unausgesprochen, fhrt dies leicht zu Missverstnd-
19 nissen und zu Konflikten.
Deutsche Krebshilfe e. V. (20014) www.krebshilfe.de (Blauer Ratgeber
Bewegung und Sport bei Krebs. Ein Ratgeber fr Betroffene,
Angehrige und Interessierte)
Die Pflegenden knnen den Patienten und die Ange-
Deutsche Krebshilfe e. V. (2013) www.krebshilfe.de (Blauer Ratgeber
hrigen ermutigen, miteinander ber folgende Fragen zu Fatigue. Chronische Mdigkeit bei Krebs)
sprechen: Krebsliga Schweiz (2014) Rundum mde www.krebsliga.ch
4 Wie viel gegenseitige Hilfe ist fr den Patienten und Krebsliga Schweiz (2010) Krperliche Aktivitt bei Krebs www.
fr die Angehrigen gut? krebsliga.ch
4 Welche Art von Hilfe knnte in Anspruch genommen
werden?
4 Was mchte und kann jeder selbst tun?
343 20
Ernhrung
20.1 Einleitung 345
20.2 Ernhrung und Krebs 345
20.3 Physiologie 346

20.3.1 Energieverbrauch 346
20.3.2 Ruheenergieverbrauch und Energiebedarf 346
20.3.3 Makronhrstoffe 346
20.3.4 Mikronhrstoffe 346
20.3.5 Flssigkeit 347
20.4 Krankheits- und therapiebedingte

Ernhrungsstrungen 347
20.4.1 Definitionen 347
20.4.2 Ursachen der Mangelernhrung 347
20.4.3 Folgen der Mangelernhrung 348
20.4.4 Primres Tumor-Anorexie-Kachexie-Syndrom 348
20.5 Diagnose des Ernhrungszustands 349

20.5.1 Aufgaben der Pflegenden 349
20.6 Ernhrungstherapie 351

20.6.1 Ziele der Ernhrungstherapie 351
20.6.2 Stufen der Ernhrungstherapie: bersicht 351
20.6.3 Team 352
20.6.4 Aufgaben der Pflegenden bei
der Beratung von Patienten und Angehrigen 353
20.7 Nahrungsanreicherungen 353
20.8 Trinknahrung 354

20.9 Enterale Sondenernhrung 355
20.9.1 Indikationen und Kontraindikationen 355
20.9.2 Auswahl der Sonde 355
20.9.3 Nasoenterale Sonden 356
20.9.4 Gastroenterostomiesonden (PEG) 356
20.9.5 Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) 357
20.9.6 Auswahl der Sondennahrung 357
20.9.7 Zustze bei der enteralen Ernhrungstherapie 357
20.9.8 Verabreichung der Sondenkost 358
20.9.9 Splen der Sonde 358
20.9.10 Medikamentenverabreichung ber Sonden 359
20.9.11 berwachung der Sondenernhrung 359
20.9.12 Unvertrglichkeit der gastralen Sondenernhrung 359
20.9.13 Komplikationen der enteralen Ernhrungstherapie 361
20.10 Parenterale Ernhrung 362

20.10.1 Indikationen und Kontraindikationen 363
20.10.2 Nhrlsungen 363
20.10.3 berwachung 364
20.11 Ernhrung in speziellen Situationen 364

20.11.1 Tumor-Anorexie-Kachexie-Syndrom 364
20.11.2 Appetitverlust 365
20.11.3 Geschmacksvernderungen 366
20.11.4 Mukositis 366
20.11.5 belkeit, Erbrechen, Aversionen 366
20.11.6 Diarrh und Obstipation 366
20.11.7 Properative Ernhrungstherapie 367
20.11.8 Enterale Ernhrungstherapie bei Chemo- und Radiotherapie 367
20.11.9 Probleme nach Magen-/sophagus- und Darmresektionen 367
20.11.10 Enterale und parenterale Ernhrung zu Hause 368
20.11.11 Ernhrungstherapie und Flssigkeitszufuhr am Lebensende 369
Literatur 370
20.2 Ernhrung und Krebs
345 20
20.1 Einleitung Dennoch ist die Ernhrung fr Krebspatienten wie auch
fr ihre Angehrigen von groer Bedeutung. Die Ernh-
Die Untersttzung beim Essen und Trinken sowie die rung wird fr viele zu einem wichtigen Thema. Appetit-
Sorge fr eine gute Ernhrung von kranken und hilfe- und Gewichtsverlust verndern die krperliche Identitt.
bedrftigen Menschen ist eine der ltesten Aufgaben der Der Tumor frisst mich auf oder Mein Mann isst nicht
Pflege (Schreier 2008). Im Laufe der Zeit sind ernhrungs- mehr, obwohl ich ihm seine Lieblingsmens koche sind
bezogene Berufe (z. B. Ditassistentin1, Ditkchin, Ernh- fr Patienten und Angehrige sehr belastende Situationen.
rungsmedizinerin) entstanden und haben zu einem Hufig besteht die Bereitschaft, eine spezielle Dit
Wandel der Aufgaben und Verantwortungsbereiche in der gegen den Krebs zu versuchen. Durch eine spezielle Ernh-
Pflege gefhrt. Dennoch ist die Verantwortung fr die rungsweise soll entweder der Organismus gestrkt oder
Ernhrung und die Befhigung der Patienten zum mg- der Tumor geschdigt und zerstrt werden.
lichst eigenstndigen Essen und Trinken ein Kernelement
> Einige Autoren propagieren, mit ihren Krebsditen
pflegerischen Handelns geblieben.
die bsartige Erkrankung heilen zu knnen. Solche
Bereits vor der Tumordiagnose haben viele Patienten
Anpreisungen entbehren jeglicher wissenschaft-
Gewicht als Folge einer Unter- oder Mangelernhrung ver-
licher Grundlage.
loren. Hufig verschlechtert sich der Ernhrungszustand
whrend der Erkrankung weiter. Als Folge der Tumorer- Bei vielen sog. Krebsditen handelt es sich um vegetarische
krankung sowie therapiebedingt fhren Appetitlosigkeit, Kostformen, die risikofrei sind. Es existieren aber verschie-
Geschmacksvernderungen, belkeit und Erbrechen dene Ditvorschlge, bei denen mit schdlichen oder gar
zustzlich zu Mangel- und Unterernhrung. Die Mangel- lebensbedrohlichen Nebenwirkungen gerechnet werden
ernhrung hat einen erheblichen Einfluss auf die Prognose muss (z. B. Krebskur total nach Breuss, Dit nach Gerson).
und auf die Vertrglichkeit der Therapie. Deshalb ist die Es ist wichtig, die Patienten und ihre Angehrigen darber
Untersttzung der stark beeintrchtigten Patienten bei der aufzuklren (7 Kap. 11.4.4).
Nahrungsaufnahme eine wichtige und erstrangige Pflege- Der unterernhrte Krebspatient sollte zu einer
ttigkeit. abwechslungsreichen, ausgewogenen, bedarfsgerechten
Ernhrung angeregt werden, wobei die Prinzipien einer
gesunden Ernhrung vorbergehend durchaus zuguns-
20.2 Ernhrung und Krebs ten einer Optimierung der Kalorien- und Eiweizufuhr in
den Hintergrund treten. Die Prinzipien der gesunden und
Ernhrung ist ein wichtiger Risikofaktor fr die Entste- prventiv wirksamen Ernhrung beinhalten einen hohen
hung von Krebs: Allerdings wurden bis heute, abgesehen Gemse- und Obstkonsum sowie die Bevorzugung von
von bergewicht und hohem Alkoholkonsum, nur wenige Vollkornprodukten. Diese Ernhrungsweise fhrt zu
Einzelfaktoren in der Ernhrung mit Sicherheit identifi- einem hohen Sttigungsgrad bei einer geringen Zufuhr an
ziert, die das Risiko fr bestimmte Krebserkrankungen Energie und/oder Eiwei.
erhhen. Diese Faktoren werden in 7 Kap. 3.3.2 diskutiert.
> Da die gesunde Ernhrung insbesondere nach der
Umgekehrt kann ein hoher Obst- und Gemseverzehr als
Krebsdiagnose von Betroffenen als Ma und Indi-
Schutzfaktor das Risiko der Erkrankung an einigen hufi-
kator fr Gesundung interpretiert werden kann,
gen Tumoren senken (7 Kap. 4.2.2).
ist es wichtig, sie aufzuklren, dass bei einer
> Im Gegensatz zur gesicherten Rolle der Ernhrung drohenden oder bestehenden Mangel- und Unter-
fr das Erkrankungsrisiko gibt es keine Evidenz, ernhrung eine bedarfsgerechte Energie- und
dass abgesehen von ausreichend hoher Energie- Eiweizufuhr vorrangig ist. Diese trgt dazu bei,
zufuhr bei bestehender oder drohender Mangeler- den durch die Krebskachexie bedingten Gewichts-
nhrung spezielle Ernhrungsformen oder Diten verlust nicht zustzlich zu erhhen, die physische
eine einmal entstandene Krebserkrankung gnstig Funktionalitt besser zu bewahren und die Lebens-
beeinflussen knnten. qualitt zu verbessern.
Die Optimierung des Ernhrungszustands kann zum

Erhalt oder zu einer Verbesserung der Lebensqualitt
1 Berufsbezeichnung und Ausbildung sind im deutschen Sprach- sowie zu einem besseren Ansprechen der Therapie beitra-
raum unterschiedlich geregelt. Es gelten folgende Bezeichnungen:
gen. Whrend der Chemo- oder Strahlentherapie besteht
Deutschland: Ditassistentin; Schweiz: dipl. Ernhrungsberaterin
HF, Ernhrungsberaterin BSc; sterreich: Ditologin. Im folgenden
hufig Inappetenz und/oder Nausea, die oft schwer zu
wird ausschliesslich die Bezeichnung Ditassistentin verwendet, beeinflussen sind. Den Patienten in dieser Situation zum
dabei sind mnnliche Berufsangehrige immer mitgemeint. Essen zu zwingen, ist weder machbar noch sinnvoll. Unter-
346 Kapitel 20 Ernhrung
sttzende Ernhrungsmanahmen sollen, wie in 7 Ab-

. Tab. 20.1 Faustregel zur Errechnung des Energiebedarfs
schn. 20.6, 7 Abschn. 20.7 und 7 Abschn. 20.8 beschrieben,
versucht werden. Besonders wichtig ist es, die Ernhrung Patient Energiebedarf pro Tag
der Patienten zwischen den Therapiezyklen zu optimieren.
Mobil 3035 kcal/kg KG
Bettlgerig 2530 kcal/kg KG

20.3 Physiologie
Unterernhrt 3545 kcal/kg KG
20.3.1 Energieverbrauch
Der Ruheenergieverbrauch ist abhngig von der Masse der Nahrungsfasern

stoffwechselaktiven Zellen, also v. a. von der Magermasse Nahrungsfasern sind komplexe Kohlenhydrate mit sehr
(= fettfreie Masse), vom Alter und Geschlecht. unterschiedlicher Struktur und Wirkung, die von den
krpereigenen Enzymen des Magen-Darm-Trakts nicht
abgebaut werden. Sie wurden frher auch als Ballaststoffe
20.3.2 Ruheenergieverbrauch bezeichnet.
und Energiebedarf Nicht hydrolysierbare Kohlenhydrate, die erst im
Kolon durch Bakterien verdaut werden: Pektine (in der
Der Ruheenergieverbrauch ist variabel und auch vom Obstschale, bspw. von pfeln), Zellulose (v.a. in Getreide).
Tumortyp abhngig. Bei etwa 25% der Patienten mit akti- Wirkungen: verlangsamte Transitzeit, Sttigung, Stuhl-
ver Tumorerkrankung liegt der gemessene Ruhenergiever- regulation. Bei einer Krebserkrankung mit Inappetenz und
brauch um >10% ber oder unter dem Erwartungswert. Vllegefhl soll keine nahrungsfaserbetonte Ernhrung
Eine Voraussage ber Richtung und Ausma ist nicht angestrebt werden. Bei Obstipation soll die Stuhlregulation
mglich. Aus praktischen Grnden ist deshalb die An- durch Medikamente optimiert werden.
nahme eines normalen Energieverbrauchs akzeptabel. 4 Richtwert fr die Nahrungsfaserzufuhr im Rahmen
Daraus ergibt sich fr den Energiebedarf die in . Tab. 20.1 der Primrprvention: 2030 g/Tag
gezeigte Faustregel.
20.3.4 Mikronhrstoffe
20.3.3 Makronhrstoffe
Unter Mikronhrstoffen versteht man Vitamine, Mineral-
Protein (Eiwei) stoffe und Spurenelemente (. Tab. 20.2). Hufig wird
Proteine werden hauptschlich als Baustoffe bentigt, d. h. onkologischen Patienten eine vermehrte Zufuhr von
fr den Auf- und Umbau von Zellen, Enzymen und Plas- Mikronhrstoffen, insbesondere Antioxidanzien, empfoh-
maproteinen. Patienten mit einer Mangelernhrung haben len. Bis zu 70% der Krebspatienten nehmen einzelne oder
verminderte Proteinreserven. mehrere Mikronhrstoffe (z. B. Vitamin C, E, Folsure) als
4 Richtwert fr die Proteinzufuhr: 1,01,5 g/kg KG/Tag. Nahrungsergnzung zu sich.
Lipide (Fette) > Vor hohen Dosen von Mikronhrstoffen muss ge-
warnt werden. Die Zufuhr von hohen Dosen
Nahrungsfette dienen v. a. als Energietrger/Speicherener-
Vitamin E bei Gesunden fhrte zu einer signifikan-
gie und sind als energiedichteste Nhrstoffe besonders
ten Zunahme der Gesamtsterblichkeit (Bjelakovic
wertvoll fr den Tumorpatienten.
2007).
4 Richtwert fr die Fettzufuhr: 3050% des gesamten
Energiebedarfs/Tag. Bei Vorliegen einer Mangelernhrung ist der Einsatz eines
blichen Multimikronhrstoffprparats als Ergnzung zu
Kohlenhydrate einer umfassenden Ernhrungstherapie sinnvoll. Diese
20 Kohlenhydrate sind wichtige Energielieferanten fr die Prparate sollen bis 100% der tglichen Zufuhrempfehlun-
Zellen. Das Gehirn deckt seinen Energiebedarf fast aus- gen fr jeden Mikronhrstoff enthalten. Der nachgewiese-
schlielich durch Glukose, whrend die Skelettmuskulatur ne Mangel von einzelnen Mikronhrstoffen (z. B. Vitamin
bei Kohlenhydratmangel auf Fettsurenverbrennung aus- D, Eisen, Folsure, Vitamin B12) soll gezielt und in adqua-
weicht. ten Dosen vom Arzt verordnet und supplementiert werden.
4 Richtwert fr die Kohlenhydratzufuhr: 3050% des
gesamten Energiebedarfs/Tag.
20.4 Krankheits- und therapiebedingte Ernhrungsstrungen
347 20
. Tab. 20.2 Mikronhrstoffe: Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente
Vitamine Aufnahme Ausscheidung
fettlslich Vitamine A, D, E, K mit fetthaltiger Nahrung langsame Ausscheidung: Gefahr

der Hypervitaminose!
wasserlslich B-Vitamine: B1, B2, B6, B12, Biotin, Niacin, mit Nahrung schnelle Ausscheidung: keine
Pantothensure; Folsure; Vitamin C Gefahr der Hypervitaminose
Wichtigste Elektrolyte
Mineralstoffe Kalzium
Phosphat
Magnesium
Wichtigste Selen, Iod, Eisen, Fluor, Zink, Kupfer,

Spurenelemente Mangan
20.3.5 Flssigkeit
Gewichtsverlust und Vernderungen der Krper-
Eine adquate Flssigkeitszufuhr ist fr eine normale zusammensetzung, d. h. Vernderungen der Relation
Krperfunktion entscheidend. Der Wasseranteil am von Fett- zu Magermasse.
Krpergewicht ist bei Mnnern hher als bei Frauen >10% ungewollter Verlust des Krpergewichts inner-
(ca. 60 vs. 50%) und nimmt mit dem Alter ab auf ca. 50% halb eines Zeitraums von 6 Monaten oder >5% inner-
bei Mnnern und 40% bei Frauen. Die Regulation des halb eines Monats definieren eine schwere Unter-
Wasserhaushalts geschieht durch Vernderung von Urin- ernhrung.
volumen und -konzentration und wird kontrolliert durch Anorexie Verlust des Appetits bzw. des Verlangens
das Durstempfinden und die ADH-Sekretion (ADH=anti- nach Nahrung.
diuretisches Hormon). Kachexie Dieser Begriff wird hufig fr die Beschrei-
4 Wasserbedarf: 3040 ml/kg Normalkrpergewicht/ bung des Erscheinungsbildes eines Patienten mit
Tag. massivem Gewichtsverlust (engl. wasting: Auszeh-
rung) verwendet. Heute wird Kachexie spezifischer
Der Anstieg der Krpertemperatur um 0,1C fhrt zu gebraucht fr die Beschreibung des Wastings bei
einem zustzlichen Wasserverlust von 100 ml/Tag. schwer konsumierenden Krankheiten wie Krebs,
chronische obstruktive Pneumopathie und fortge-
schrittenes Organversagen.
20.4 Krankheits- und therapiebedingte Kachexie wird definiert als ungewollter Gewichts-
Ernhrungsstrungen verlust von >5% des Krpergewichts innerhalb der
letzten 6 Monate, begleitet von einem Katabolismus,
20.4.1 Definitionen der auch durch eine erhhte Nhrstoffzufuhr kaum zu
beeinflussen ist.
Tumor-Anorexie-Kachexie-Syndrom Dieser Begriff
Definition umschreibt eine paraneoplastische Erscheinung mit
Mangelernhrung bezeichnet einen Ernhrungszu- Kachexie und komplexen Vernderungen des Kohlen-
stand, bei dem ein Mangel oder ein Ungleichgewicht hydrat-, Fett-, Protein- und Energiestoffwechsels
von Energie, Proteinen oder anderen Nhrstoffen (7 Abschn. 20.4.4).
messbare schdliche Auswirkungen auf Gewebe- und
Krperfunktionen haben und zu einer hheren
Komplikationsrate fhren kann (Imoberdorf 2011).
Unterernhrung bedeutet verminderte Energie-/Pro- 20.4.2 Ursachen der Mangelernhrung
teinaufnahme bzw. vermehrter Verbrauch im Sinn
eines Katabolismus oder einer Absorptionsstrung; Etwa 3070% der Krebspatienten leiden unter unge-
sie wird hufig als Protein-Energie-Malnutrition wolltem Gewichtsverlust. Betroffen sind v. a. Patienten mit
bezeichnet. Sie ist charakterisiert durch ungewollten Magen- und Pankreaskarzinom, whrend beispielsweise
Mammakarzinome und Leukmien anfnglich seltener
zu Gewichtsverlust fhren. Verschiedene Ursachen der

. Tab. 20.3 Mgliche Ursachen der Mangelernhrung
Mangelernhrung sind in der . Tab. 20.3 aufgefhrt.
Tumorleiden Nahrungsmittelaversion
Schmerzen
20.4.3 Folgen der Mangelernhrung
Geruchs-/Geschmackstrungen
Gewichtsverlust ist ein eigenstndiger Prognosefaktor fr systemische Entzndungsreaktion (Anorexie-
das berleben bei Non-Hodgkin-Lymphom, Bronchial-, Kachexie-Syndrom)
Mamma-, Kolon- und Prostatakarzinom. Die durch den Angst/Depression
Gewichtsverlust bedingte Schwche kann zudem eine
Strahlen-/ Schleimhautschdigung (Mukositis)
schwerere Belastung darstellen als die hufigen chroni-
Chemo- Mundtrockenheit (Xerostomie)
schen Schmerzen. Die Folgen der Mangelernhrung zeigt
therapie
die 7 bersicht. Geschmacksstrung (Dysgeusie)
> Etwa 25% aller Tumorpatienten sterben an den Nausea, Erbrechen

Folgen der Mangelernhrung. Stenosen
Ileus
Folgen der Mangelernhrung Obstipation, Motilittsstrungen

Zunahme von Diarrhoe
5 Morbiditt, z. B. postoperative Infekte
Postoperativ Sodbrennen
5 Mortalitt
5 Nebenwirkungen der Tumortherapie Frh-, Sptdumping
5 Krankenhausaufenthalten Diarrh
5 Depressionen, zerebrale Dysfunktion
Strung der Magenentleerung und andere
5 Mdigkeit
Motilittsstrungen
5 Kosten
5 Pflegeaufwand und Pflegebedrftigkeit Kurzdarmsyndrom
Maldigestion/-absorption
Abnahme von
5 Ansprechen auf die Tumortherapie
5 Leistungsfhigkeit, Kraft
Die sekundre Tumoranorexie und -kachexie ist vom
5 Lebensqualitt
primren Tumor-Anorexie-Kachexie-Syndrom zu unter-
scheiden. Sie ist direkte Folge von verminderter Nahrungs-
aufnahme, z. B. bei oraler Mukositis oder sophagitis, bei
gastrointestinaler Obstruktion oder bei chronischem,
20.4.4 Primres Tumor-Anorexie-Kachexie- schwerem Durchfall. Die sekundre Tumorkachexie ist in
Syndrom der Regel reversibel, wenn die Ursache (z. B. eine schwere
orale Mukositis) behoben wird. Im Gegensatz dazu ist das
Das primre Tumor-Anorexie-Kachexie-Syndrom ist eine primre Tumor-Anorexie-Kachexie-Syndrom Folge einer
paraneoplastische Erscheinung (7 Kap. 1.7.2) mit komple- meist irreversiblen paraneoplastischen Stoffwechsel-
xen Vernderungen des Kohlenhydrat-, Fett-, Protein- und strung.
Energiestoffwechsels. Das Syndrom wird begleitet von Im Folgenden wird auf das primre Tumor-Anorexie-
folgenden Symptomen: Kachexie-Syndrom nher eingegangen.
4 Appetitmangel (Anorexie)
4 frhes Sttigungsgefhl Pathophysiologie
20 4 Schwche (Asthenie) Der Appetitmangel (Anorexie) und die dadurch reduzierte
4 Blutarmut (Anmie) Nahrungsaufnahme alleine erklren den Gewichtsverlust
4 gestrte Immunfunktion nicht. Durch den Tumor werden Zytokine (7 Kap. 1.6.1)
4 Muskel- und Fettabbau aktiviert (z. B. Tumornekrosefaktor , Interleukin-1 und
4 verminderte Lebensqualitt durch Abnahme der -6); dies fhrt zu einer chronischen systemischen Ent-
physischen Kapazitt. zndungsreaktion und verursacht komplexe metabolische
und neurohormonelle Vernderungen: Die aufbauenden
20.5 Diagnose des Ernhrungszustands
349 20
(anabolen) Faktoren wie Insulin und Schilddrsenhor- Ernhrungs-Screening
mone sind reduziert, die abbauenden (katabolen) wie Das Screening des Ernhrungszustands identifiziert
Cortisol oder Glukagon hingegen erhht. Dadurch kommt Patienten mit Unterernhrung oder mit einem hohen
es zu einem Ungleichgewicht zwischen Nahrungsaufnahme Risiko dafr. Das Ziel des Screenings ist es, zu bestimmen,
und Energieverbrauch mit einer negativen Energiebilanz. ob ein detailliertes Ernhrungs-Assessment notwendig ist.
Im Rahmen der Entzndungsreaktion fhren proteolyti- Das Screening bentigt wenige Minuten Zeit und kann von
sche (Eiwei abbauende) und lipolytische (Fett abbauende) der Pflegenden, vom Arzt oder von der Ditassistentin
Faktoren zu einem Schwund des Muskel- und Fettgewebes. durchgefhrt werden.
Dies stellt eine Art Autokannibalismus dar.
> Das Screening sollte bei jedem Patienten bei
Behandlungsmglichkeiten Krankenhauseintritt durchgefhrt werden (bei am-
bulanten Patienten oder in der huslichen Pflege
Die Datenlage zur Behandlung des Tumor-Anorexie-
anlsslich des ersten Kontakts).
Kachexie-Syndroms ist komplex und widersprchlich. Wie
bei anderen paraneoplastischen Syndromen besteht auch Ein einfaches und bewhrtes Instrument zur Erfassung der
hier die einzige wirksame Therapie in der erfolgreichen Unterernhrung ist das Screening-System nach Kondrup
Behandlung des Tumors. Nur wenn es gelingt, durch Ope- (Nutrition Risk Score-2002; NRS-2002; . Tab. 20.4), das
ration, Radio- oder Chemotherapie den Tumor zu verrin- auch von der ESPEN (The European Society for Clinical
gern oder vollstndig zu entfernen, kann das Anorexie- Nutrition and Metabolism) empfohlen wird (Kondrup
Kachexie-Syndrom beherrscht und eine Gewichtszunahme 2003). Das Ziel ist die Identifikation unterernhrter
erreicht werden. Mgliche Manahmen zur symptoma- Patienten oder von Patienten mit einem hohen Risiko, eine
tischen Linderung werden in 7 Abschn. 20.11 diskutiert. Unterernhrung zu entwickeln. Der Score bercksichtigt
Angaben zu Nahrungsaufnahme und Gewichtsverlauf und
zustzlich eine Einstufung des Schweregrades der Erkran-
20.5 Diagnose des Ernhrungszustands kung, um den erhhten Nahrungsbedarf bei Stressmeta-
bolismus zu bercksichtigen.
Unter- und Fehlernhrung bei Tumorpatienten sind ein Der erste Teil des eigentlichen Screenings (Verschlech-
hufiges Problem, das im klinischen Alltag zu wenig terung des Ernhrungszustands) enthlt Parameter, welche
Beachtung findet. Es ist deshalb wichtig, dass Patienten mit die manifeste Unterernhrung erfassen. Mit dem zwei-
manifester Unterernhrung oder mit einem Risiko dafr ten Teil (Schwere der Erkrankung) wird anhand vorgege-
frh erkannt werden, damit rechtzeitig ernhrungsthera- bener Beispiele der Krankheitsschweregrad beurteilt. Die
peutische Interventionen eingeleitet werden knnen. Ein genannten Beispiele sollten alle Patientenkategorien abde-
guter Ernhrungszustand ist eine wichtige Voraussetzung cken. Ein Patient mit einer bestimmten Diagnose (z. B.
fr die erfolgreiche Durchfhrung von Chemo- und Leberzirrhose) gehrt aber nicht immer zu der gleichen
Radiotherapien. Patienten mit einem schlechten Ernh- Kategorie. Er kann, falls die Zirrhose kompensiert ist,
rungszustand haben eine deutlich hhere Komplikations- einen Score von 1 erhalten. Liegt er wegen einer schweren
und Sterberate. Infektion und dekompensierter Leberzirrhose auf der
Intensivpflegestation, erhlt er einen Score von 3.
> Eine systematische Erfassung des Ernhrungs-
Ein Alter von 70 Jahren gibt einen Zusatzpunkt. Die
zustands ist deshalb von herausragender Bedeutung.
maximale Punktzahl ist 7. Bei 3 Punkten gelten ein aus-
Dies geschieht in zwei Stufen: Ernhrungs-Screening
fhrliches Ernhrungs-Assessment durch eine Ditassis-
gefolgt von einem detaillierten Ernhrungs-Assess-
tentin respektive eine Ernhrungstherapie als indiziert.
ment.
Beispiel
Ein 78-jhriger Patient mit einem bekannten metastasieren-
20.5.1 Aufgaben der Pflegenden den Bronchialkarzinom wird wegen einer Pneumonie not-
fallmig hospitalisiert. Sieben Tage zuvor hatte er eine
Die Pflegenden haben die folgenden, wichtigen Aufgaben Chemotherapie. Whrend der letzten Woche konnte er zu
bei der Erfassung des Ernhrungszustands: Hause ungewollt etwas weniger als blich essen (5075%
4 Durchfhren des Ernhrungs-Screenings der gewohnten Menge). Bei Krankenhausaufnahme fhlt er
4 Erfassen der Ressourcen und Grenzen des Patienten sich sehr schwach, kann kaum auf den Beinen stehen und
und seiner Angehrigen hat 38,7 C Fieber.
4 Einbeziehen von Ditassistentin oder Ernhrungs-
mediziner.
. Tab. 20.4 Screening des Ernhrungszustandes und des Stressmetabolismus mit dem Screening-System NRS-2002
Grad, Kennzeichen Punkte
1. Verschlechterung des Ernhrungszustands
Keine Verschlechterung 0
Grad 1 ungewollter Gewichtsverlust >5% in 3 Monaten 1
(leichte Verschlechterung) oder
hat whrend der letzten Woche etwas weniger gegessen (5075%)
Grad 2 ungewollter Gewichtsverlust >5% in 2 Monaten 2
(mige Verschlechterung) oder
BMI 18,520,5 + reduzierter AZ
oder
hat whrend der letzten Woche weniger als die Hlfte gegessen (2550%)
Grad 3 ungewollter Gewichtsverlust >5% in 1 Monat 3
(schwere Verschlechterung) oder
BMI <18,5 + reduzierter AZ
oder
hat whrend der letzten Woche praktisch nicht gegessen (025%)
2. Schwere der Erkrankung (Stressmetabolismus)a
Kein Stressmetabolismus 0
Grad 1 Beispiele: 1
(leichter Stressmetaolismus) Hftfraktur
chronische Hmodialyse
Grad 2 Beispiele: 2
(miger Stressmetabolismus) groe Bauchoperationen
zerebrovaskulre Insulte
schwere Pneumonie
Grad 3 Beispiele: 3
(schwerer Stressmetabolismus) Schdel-Hirn-Trauma
Knochenmarkstransplantation
schwere Verbrennung
Intensivstationspatient (APACHE >10)
3. Alterspunkt (Patient 70 Jahre) 1
Gesamt (maximal 7 Punkte)b
a Da die Einteilung der Schwere der Erkrankung erfahrungsgem Schwierigkeiten bietet, kann Folgendes festgehalten werden:
Grad 1: Patient ist mobil und kann das Bett verlassen.
Grad 2: Patient ist bettlgerig.
Grad 3: Patient ist auf der Intensivstation.
b Bei 3 Punkten muss ein Ernhrungsassessment durchgefhrt werden (7 unten).
Berechnung des NRS-2002-Scores: Beurteilung: Eine ernhrungstherapeutische Begleitung ist

4 Verschlechterung des Ernhrungszustandes: konnte in indiziert. Ernhrungsuntersttzung durch die Pflege, Zu-
der letzten Woche ungewollt weniger essen = Grad 1 ziehen einer Ditassistentin fr ein detailliertes Ernhrungs-
(1 Punkt). Assessment.
20 4 Schwere der Erkrankung: Bronchialkarzinom, hohes
Fieber, kann kaum auf den Beinen stehen, ist also bett- Ernhrungs-Assessment
lgerig = Grad 2 (2 Punkte) > Bei allen Patienten, die im Ernhrungs-Screening
4 Alter >70 Jahre: (1 Punkt). als unterernhrt oder als Risikopatienten fr eine
4 insgesamt also 4 Punkte. Unterernhrung identifiziert werden, sollte eine
umfassende Beurteilung des Ernhrungszustands
erfolgen.
20.6 Ernhrungstherapie
351 20
Dieses sog. Ernhrungs-Assessment wird durch eine Dit- 20.6.2 Stufen der Ernhrungstherapie:
assistentin durchgefhrt (7bersicht). bersicht
Bei den vielschichtigen Ursachen, die die Inappetenz bei

Ernhrungs-Assessment
Krebspatienten erklren, ist es ein Ziel, die Energie- und
5 Ernhrungsanamnese (Mahlzeitenzufuhr/-
Nhrstoffdichte zu erhhen bei mglichst geringer Erh-
struktur/-gewohnheiten und deren Vernderun-
hung des Nahrungsvolumens.
gen, Intoleranzen, Vorlieben/Abneigungen)
4 In einer ersten Stufe wird die bliche Ernhrung opti-
5 anthropometrische Daten (Gewicht inkl. Normal-
miert, energie-/eiweidichte Zwischenmahlzeiten
gewicht, ungewollter Gewichtsverlust/Zeiteinheit,
und/oder Getrnke eingeplant und Anreicherungs-
Gre)
manahmen genutzt.
5 Messungen und Einschtzungen (z. B. Ruheener-
4 In einer weiteren Stufe kann Trinknahrung die
gieumsatz, Krperzusammensetzung, Energie-/
Ernhrung ergnzen und zu einer bedarfsdeckenden
Nhrstoffbedarf )
Ernhrung beitragen. Bei dem heute groen Angebot
5 Labordaten, medizinische Tests/Untersuchungen
an Trinknahrung ist eine gezielte Auswahl mit
(z. B. Magendarmpassage, Magen-Darm-Spiege-
hchstmglichem Nutzen sowie eine sinnvolle Ein-
lung, Abdomen-Ultraschall/Computertomografie)
planung in die bestehenden Mahlzeitenstrukturen
5 ernhrungsbezogene physiologische Funktion
(mit gengend Abstand zu den Hauptmahlzeiten)
und Befunde (z. B. Schluckfunktion, Kaufhigkeit,
wichtig.
gastrointestinale Funktion)
4 Sind die Ressourcen der konservativen oralen
5 Patientenanamnese (inkl. ernhrungsbezogene
Ernhrungsuntersttzung ausgeschpft oder eine
Motivatoren respektive Inhibitoren sowie patien-
orale Ernhrung und Flssigkeitszufuhr nicht
tenbezogene Ressourcen) und psychosoziale
mglich, soll eine knstliche Ernhrung diskutiert
Situation
werden. Diese kann enteral ber Ernhrungssonden
oder parenteral ber zentrale oder periphere Venen-
Aufgrund dieser Daten kann eingeschtzt werden, ob katheter erfolgen.
respektive welche Ernhrungsprobleme bestehen sowie 4 Bei inadquater oder nicht durchfhrbarer enteraler
mit welchen Ernhrungsinterventionen diese angegangen Sondenernhrung (z. B. chronischer Ileus bei Perito-
werden knnen. nealkarzinomatose) kann schlielich in Einzelfllen
Daraus resultieren die konkreten ernhrungsthera- eine parenterale Ernhrung in Betracht gezogen
peutischen Manahmen und ein individueller Ernh- werden.
rungsplan, welche kontinuierlich berprft und nach
> Auch bei den knstlichen Ernhrungsformen ist es
Rcksprache mit dem Patienten und dem Behand-
wichtig, die Ernhrung individuell anzupassen (z. B.
lungsteam angepasst werden.
in Form von nchtlicher Verabreichung).
. Abb. 20.1 zeigt schematisch die verschiedenen Stufen

20.6 Ernhrungstherapie der Ernhrungstherapie. Diese werden in 7 Abschn. 20.7,
7 Abschn. 20.8 und 7 Abschn. 20.10 nher beschrieben.
Fr eine ausfhrliche Beschreibung der Ernhrungsthera-
> Alle Stufen der Ernhrungsintervention knnen
pie bei Krebspatienten verweisen wir auf die Guidelines
bzw. sollen parallel genutzt werden.
der Europischen Ernhrungsgesellschaft ESPEN und auf
die bersichtsarbeiten von Arends (Arends 2006, 2012).
Grundstze der Ernhrungstherapie
5 Wenn immer mglich peroral ernhren.
20.6.1 Ziele der Ernhrungstherapie 5 Die orale Ernhrung weiterhin untersttzen, auch
wenn eine adquate Ernhrung ausschlielich
4 Verbesserung des Ernhrungszustands ber knstliche Ernhrung gewhrleistet werden
4 Verbesserung der Lebensqualitt kann (Stimulation von Sensorik und Geruchs-
4 Erhhung der Therapieeffektivitt und Reduktion wahrnehmung, Aufrechterhaltung Kau-/
von Nebenwirkungen Schluckfunktion, Autonomie, verbesserte Lebens-
4 Verbesserung der Prognose. qualitt).
knstliche
Stufe VI
parenterale Ernhrung
knstliche
Stufe V
enterale Sondenernhrung
Trink-, Zusatznahrung
Stufe IV
(Getrnke, Suppen, Joghurt)
Anreicherung der Nahrung

Stufe III
(z.B. Eiweikonzentrate Maltodextrin)
Ernhrungsmodikation, individuelle Ernhrungstherapie und -beratung,

Stufe II
intensivierte Betreuung, Einsatz von Hilfsmitteln
Evaluation und Therapie

Stufe I
der individuellen Ursachen
. Abb. 20.1 Stufen der Ernhrungstherapie (mod. nach Lser 2013)
5 Wenn der Darm funktioniert, dann brauche ihn: Pflegerische Interventionen zur Untersttzung
Der Darm ist kein trges Rohr, sondern ein kom- der Ernhrungstherapie
plexes Organsystem, das metabolisch, immunolo- 5 Motivationsarbeit
gisch und hormonell aktiv ist. 5 Anbieten von Zusatztrinknahrung
5 Meistens ist eine enterale (Sonden-) Ernhrung 5 Untersttzung bei der Bestellung und Verabrei-
mglich. chung der Mahlzeiten
5 Nicht: enteral oder parenteral oder oral. Kombina- 5 Fhren von Trink- und Essprotokollen
tionen sind sinn- und wertvoll. 5 Erfassung und Dokumentation der zugefhrten
5 Kurzfristige enterale Sondenernhrung naso- Nahrung (. Abb. 20.2)
enterale Sonden. 5 Durchfhrung, Kontrolle und Dokumentation der
5 Lngerfristige enterale Sondenernhrung per- angeordneten Manahmen.
kutane Gastrostomiesonde (PEG; 7 Abschn. 20.10. 5 Einbeziehung der Bezugspersonen aus Familie
5 Spezialfall auf chirurgischen Stationen Fein- und/oder Freundeskreis.
nadelkatheterjejunostomie (FKJ).
Die Kchenverantwortlichen tragen mageblich zur Errei-

chung des Ziels mit einer schmackhaften Prsentation und
Zubereitung sowie mit Anreicherungsmglichkeiten und
20.6.3 Team einem vielfltigen Angebot bei. Dazu sind fortlaufende
Schulungen und die Erarbeitung von Standards notwendig.
Fr eine wirksame Ernhrungsuntersttzung braucht es Die Ditassistentin fhrt das detaillierte Ernhrungs-
ein interdisziplinres Team. Die Pflegenden und rzte Assessment sowie kontinuierliche Re-Assessments durch,
mssen fr die Thematik sensibilisiert sein und die Unter- erstellt die individuellen Ernhrungsplne und gewhrleis-
ernhrung beim onkologischen Patienten als ernstzuneh- tet ein adquates Ernhrungsmanagement, reevaluiert die
mende eigenstndige Diagnose erkennen und adquat Nahrungszufuhr, Manahmen sowie Ziele und initiiert die
20 therapieren. ntigen Anpassungen. Sie trgt auch bei zu Schulungen fr
Die Pflegenden sind wichtige Partner im Team und fr die Pflegenden, rzte, Kchenpersonal sowie fr Patienten
die direkte Ernhrungsuntersttzung verantwortlich und Angehrige.
(7 Pflegerische Interventionen). Schlielich ist fr die ambulante Ernhrungsunter-
sttzung die Zusammenarbeit mit der krankenhausexter-
nen Pflege, dem Hausarzt und weiteren Institutionen uner-
lsslich.
20.7 Nahrungsanreicherungen
353 20
20.6.4 Aufgaben der Pflegenden bei
der Beratung von Patienten und
Angehrigen
Die Aufklrung und Beratung der Patienten und der An-

gehrigen ist eine sehr wichtige Aufgabe, damit extreme
Verhaltensweisen und Vorstellungen sowie abstruse Di-
ten verhindert und der Situation angepasstes und unter-
sttzendes Verhalten gefrdert werden knnen. Frustra-
tionen und ngste die Ernhrung betreffend sollen thema-
tisiert und Untersttzung angeboten werden. Hier ist eine
einheitliche Meinung zwischen den Pflegenden, rzten
und Ditassistentinnen notwendig. . Abb. 20.2 Erfassung der Nahrungszufuhr mit dem Tellerdia-
gramm: Bei jeder Hauptmahlzeit wird die gegessene Menge viertel-
Erfassen der aktuellen Probleme Unvertrglichkeiten und genau mit blauer Farbe im Tellerdiagramm eingetragen. Wichtig ist,
Appetitlosigkeit sind hufig. Schmerzen, die nicht optimal dass dazu standardisierte Anwendungsrichtlinien erstellt und ge-
gelindert wurden, belasten die Patienten zustzlich und nutzt werden. Die Abbildung dokumentiert die Nahrungszufuhr
eines Patienten whrend 4 Tagen
verschlimmern die Appetitlosigkeit.
Erarbeitung eines Speiseplans Aversionen und Prferen- Schulung der Patienten und ihrer Angehrigen Sinn und
zen von Speisen erfragen und entsprechend mit den Pa- Unsinn von Krebsditen, gesunde vs. ungesunde
tienten die Mahlzeiten planen und bestellen. Sofern Kran- Ernhrung sowie Nutzen und Gefahren von Vitaminen,
kenhauskchen freie Komponentenwahl anbieten, kann Mineralstoffen und Spurenelementen sind wichtige
durch eine individuelle Anpassung des Speiseplans viel Themen. Dazu auch 7 Kap. 11.4.4 und 7 Kap. 11.4.5.
erreicht werden.
Umgang mit Konfliktsituationen (z. B. Terror der Waa-
Prsentation der Mahlzeiten Zu groe Portionen oder unge) Der Patient will oder kann nicht mehr essen, aber die
appetitliches Aussehen lsen Aversionen, Nausea oder Er- Angehrigen drngen: Er muss doch zunehmen, jetzt
brechen aus. Die Pflegenden knnen hier untersttzend habe ich ihm extra seine Lieblingsmahlzeit gekocht. Die
wirken und besonders darauf achten, ob die Konsistenz der Pflegenden haben hier eine wichtige Aufgabe: Erkennen,
Nahrung (priert, eingedickt, fest, flssig, finger-food), dass neben krperlichen Ursachen der Appetitlosigkeit
die Portionengre und die Auswahl (kalte oder warme auch emotionale, psychologische oder soziale Faktoren
Mahlzeiten, Mahlzeiten mit wenig Geruchsemissionen eine Rolle spielen knnen; zudem dem Patienten und den
etc.) dem Patienten angepasst sind. Angehrigen erklren, dass bei fortgeschrittenem Krebs-
leiden eine Gewichtszunahme nicht mglich und somit
Essensumgebung Essen in einem Gemeinschaftsraum, nicht das Ziel ist (7 Abschn. 20.11.1). Die palliative Ernh-
der schn eingerichtet ist, frdert die Nahrungsaufnahme. rungstherapie strebt eine Verbesserung des subjektiven
Im Mehrbettzimmer in den Krankenhusern darauf ach- Befindens des Patienten an.
ten, dass die Zimmer gut gelftet sind, Hygieneartikel und
z. B. Urinflaschen in den Ablagen verstaut sind.
20.7 Nahrungsanreicherungen
berwachung der Ernhrung Dies ist eine sehr wichtige
Aufgabe der Pflegenden. Systematisches Protokollieren Die Ernhrung optimierende Manahmen mssen indivi-
der oral aufgenommenen Nahrung ergibt wichtige Hin- duell an Indikation, Ziel, Bedrfnisse und Mglichkeiten
weise fr die Beurteilung der Nahrungszufuhr sowie des angepasst sein (. Abb. 20.1). Die hauptschlichen Quellen
Gewichtsverlaufs bei Krebspatienten. Mit einem einfachen der Nhrstoffe sind in . Tab. 20.5 aufgelistet.
Tellerdiagramm, das in die Patientendokumentation in-
> Als erste Manahme wird die bliche Ernhrung
tegriert ist, kann ohne viel Aufwand die eingenommene
optimiert (exemplarisch in . Tab. 20.6 aufgelistet).
Mahlzeitenmenge festgehalten und farblich visualisiert
werden (Rfenacht 2006, Bjornsdottir 2013) (. Abb. 20.2). Die Energieanreicherung der Speisen erfolgt mit hochwer-
Das Tellerdiagramm macht im Verlauf des Spitalaufent- tigen len (Olivenl, Rapsl) sowie mit Butter und/oder
haltes auftretende Probleme in der Nahrungszufuhr auf Rahm. Unter zustzlichem Einbeziehen von Spezial-
einen Blick offensichtlich. produkten auf Kohlenhydratbasis (Maltodextrine) kann
. Tab. 20.5 Nhrstoffe und ihre hauptschlichen Quellen
Nhrstoff Quelle
Wasser Getrnke (inkl. Kaffee), Bouillon, Suppen

Kohlenhydrate Frchte (Zuckerarten), Milch/Jogurt (Milchzucker), Getreide, Hlsenfrchte, Kartoffeln (Strke), Sig-
keiten, Limonaden (Zuckerarten), Zucker (Saccharose oder Fruktose)
Nahrungsfasern unraffinierte Getreide, Hlsenfrchte, Kartoffeln, Gemse, Frchte, Nsse
Fette Butter, le, Samen, Nsse, Kerne, viele Sigkeiten, Gebck und Snacks, Wurstwaren
Vitamine in allen Nahrungsmitteln
Mineralstoffe in allen Nahrungsmitteln
Sekundre Pflanzenstoffe Gemse, Frchte, Getreide, Hlsenfrchte, Kartoffeln
. Tab. 20.6 Optimierung der blichen Ernhrung
Manahme Problematik Lsungsanstze
Anpassung der Inappetenz (Krebskachexie) Anpassung der gesamten Mahlzeit oder Einzelkomponenten
Portionsgre groe Portionen verstrken Inappetenz auf Portionen: adquate Portionsgren (1/41/1 Portion) fr
der Mahlzeiten und Nausea Mahlzeitenkomponenten bzw. ganze Mahlzeit whlen
Individuelle bliche Menauswahl ist begrenzt und Nutzung eines erweiterten Men-/Komponentenangebots
Zusammen- wird den durch die Therapie oder angepasst an individuelle Bedrfnisse
stellung der Erkrankung bedingten Ernhrungspro- Einbeziehen von fleischlosen Eiweibeilagen wie Ei, Fisch, Kse
Nahrungskompo- blemen nicht gerecht geruchsarme bzw. kalte Mahlzeitenauswahl
nenten hufige Aversionen auf z. B. Fleisch,
ausgeprgte Mahlzeitengerche
Einbeziehen von verminderte Zufuhr von Energie und Einbeziehen von 25 kleinen Zwischenmahlzeiten pro Tag
energie- und Eiwei durch Inappetenz und kleine Einbeziehen von energie- und/oder eiweihaltigen Zwischen-
nhrstoffdichten Portionen pro Mahlzeit mahlzeiten wie Schokolade, Nssen, Mandeln, Canaps, Rahm-
Zwischenmahl- bliche Zwischenmahlzeiten wie z. B. quark, Joghurt, Cracker und Kse, Crme, kleines Kse-, Ei-,
zeiten sowie Obst sind hufig energie- und eiwei- Thunfisch- oder Fleischsandwich, Sgebck etc.
nahrhaften arm, aber volumins Einbeziehen von energie- und/oder eiweihaltigen Getrnken
Getrnken Getrnke im blichen Angebot wie wie lsliche Schokolade, Ovomaltine, Nescaf Frapp, Fruchtsf-
Mineralwasser sind energiearm/-los te, Sgetrnke sowie nach Bedarf Cremesuppen.
wichtig: Einnahme der Getrnke zwischen den Mahlzeiten
empfehlen wg. Inappetenz
insgesamt mit allen aufgefhrten Manahmen eine 20.8 Trinknahrung

bedarfsgerechte Zufuhr von Energie erreicht bzw. die
Zufuhr deutlich optimiert werden. Die Ergnzung und Trinknahrung wird industriell hergestellt, mageschnei-
Anreicherung der Nahrung mit Eiwei erfolgt mittels dert und ist in der Regel vollbilanziert. Vollbilanziert be-
natrlicher Produkte (Ei, Kse, Quark) oder Nahrungs- deutet die Gewhrleistung von Kohlenhydraten, Eiwei
ergnzungsmitteln in Pulverform (Eiweipulver). und Fett als Hauptnhrstoffe in einem optimalen Verhlt-
Die Toleranz der Energie- und/oder Eiweianreiche- nis. Es gibt jedoch auch Produkte, bei denen bewusst die
rung ist generell gut, kann aber aufgrund von individuellen Fettkomponente fehlt. Diese sind im Geschmack und in
20 Aversionen und Gegebenheiten reduziert sein oder fehlen. der Konsistenz siruphnlich, anders als die milchig
empfundenen vollbilanzierten Produkte. Sie eignen sich
> Kann eine bedarfs- und dem Gesamttherapieziel
insbesondere dann, wenn die vollbilanzierten Produkte
entsprechende Zufuhr mit den genannten Manah-
konsistenz- oder sensorikbedingt nicht toleriert werden.
men nicht erreicht werden, soll die zustzliche Ver-
Als Basiszutaten enthalten die verschiedenen Produkte
abreichung von Trink- und/oder Sondennahrung
Wasser, Milch-, Sojaeiwei, Pflanzenle, Maisstrke, Vita-
erwogen werden.
mine, Mineralstoffe und Spurenelemente. Es sind isokalo-
20.9 Enterale Sondenernhrung
355 20
rische (1 kcal/ml) und hochkalorische (1,52,4 kcal/ml)
Trinknahrungen auf dem Markt, mit und ohne Fasern
sowie mit verschiedenen Geschmacksrichtungen wie neu-
tral, s oder salzig. Die Vielfalt an Geschmacksrichtun-
gen und Produkten ermglicht eine individuelle Auswahl
und Anpassung an die Patientenbedrfnisse. Die sen
Geschmacksrichtungen berwiegen im Angebot, was bei
einer Aversion gegen Ses, bei Geschmacksstrungen/
-vernderungen oder bei einer lngerfristigen Anwendung
problematisch werden kann. In dieser Situation sind die
neutralen Varianten besonders hilfreich.
Praxistipp
Praktische Tipps beim Servieren von Ergnzungs-

und Trinknahrung
5 Temperatur anpassen (z. B. mit Eiswrfeln
servieren).
5 Aroma individuell anpassen, z. B. mit prierten
Frchten mischen.
5 In einem schnen Glas servieren.
5 Mit Trinkhalm.
5 Aufgeteilt in kleine Portionen (z. B. 1 dl pro Gabe).
5 Neutrale Supplemente mit frischem Fruchtsaft . Abb. 20.3 Sonden zur enteralen Ernhrung: Transnasale Sonden:
oder Gemsesaft oder einem Espresso vermischt a nasogastral, b nasoduodenal. Transkutane Sonden: c perkutane
endoskopisch ausgefhrte Gastrostomie (PEG), d PEG mit Sonden-
anbieten.
lage im Dnndarm, e Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ). (Mller
5 Durch Verdnnung mit Milch oder Wasser werden 2007)
sowohl die Textur als auch die Geschmacksinten-
sitt fr den Patienten oft angenehmer.
Bei einer kompletten Obstruktion des Magen-Darm-
Trakts (Ileus) verbietet sich die enterale Ernhrung. Bei
> Es gibt keine allgemeine Regel, wie und wann die
einer Schdelbasisfraktur darf keine nasale Sonde gelegt
Zusatztrinknahrung serviert werden soll. Zu beach-
werden. Vorsicht ist geboten bei oberer Gastrointestinalb-
ten ist aber, dass sie zwischen und nicht mit den
lutung, sophagusvarizen und schweren Entzndungen
Mahlzeiten verabreicht wird. Individuelle Anpas-
des sophagus, Magens und des HNO-Bereichs.
sung durch Bercksichtigung der Patientenbedrf-
nisse sowie Kreativitt der Pflegenden und Ange-
hrigen sind hier oberstes Gebot.
20.9.2 Auswahl der Sonde
Die herkmmlichen PVC-Magensonden werden nur zur

20.9 Enterale Sondenernhrung Ableitung verwendet (maximal 2 Tage, da sie sonst zu
Drucknekrosen fhren knnen). Die Ernhrung erfolgt
20.9.1 Indikationen und Kontraindikationen ausschlielich ber Freka- oder andere Spezialsonden.
Diese Sonden bestehen aus biegsamem Polyurethan oder
Wenn die Mglichkeiten der konservativen oralen Silikonkautschuk, sind viel dnner als die herkmmlichen
Ernhrungsuntersttzung ausgeschpft oder die orale Magensonden und entsprechend vertrglicher. In der
Ernhrung und Flssigkeitszufuhr nicht mglich sind, Regel werden die Ernhrungssonden in den Magen gelegt.
gewhrleistet die teilweise oder ausschlieliche enterale Bei hoher Aspirationsgefahr (Patienten, die frher schon
Sondenernhrung die adquate Zufuhr von Nhrstoffen. aspiriert haben) oder bei Magenretention empfiehlt sich
Die Entscheidung zur Einlage einer Sonde wird im eine duodenale oder jejunale Lage der Sondenspitze. Bei
Gesprch zwischen Patient, Arzt, Pflegenden und Dit- Lage im Duodenum und im Jejunum muss die Ernhrung
assistentin getroffen. In speziellen Situationen werden die allerdings immer kontinuierlich erfolgen. . Abb. 20.3 zeigt
Angehrigen mit einbezogen. schematisch verschiedene Sondenlagen.
. Abb. 20.4 Einlage der PEG mit der Durchzugsmethode. a Der Magen wird whrend der Gastroskopie mit Luft gefllt und die Lichtquelle
gegen die Bauchwand gerichtet. b Lokalansthesie der Bauchhaut. c An der hellsten Stelle der Bauchhaut wird von auen eine Kanle in den
Magen eingefhrt. d Ein Fhrungsfaden wird durch die Kanle gefhrt und mit dem Gastroskop aus dem Mund gezogen. e Die PEG-Sonde
wird an den Fhrungsfaden geknpft. f Die PEG-Sonde wird am Fhrungsfaden durch die Bauchwand gezogen. (Kretz und Schffer 2008)
20.9.3 Nasoenterale Sonden Dekompression und jejunalen Ernhrung und eignet sich
besonders fr Patienten auf der Intensivstation. Die Ein-
Standard: Freka-Sonden, Charr 8 (10 oder 12). Das lage erfolgt durch den Gastroenterologen.
Sondenlumen sollte wegen der besseren Vertrglichkeit
20 und, damit verbunden, hherem Komfort fr den Patien-
ten einen mglichst kleinen Durchmesser aufweisen. Eine 20.9.4 Gastroenterostomiesonden (PEG)
Sonde mit Charr 8 ist fr alle gngigen Sondennhrlsun-
gen durchgngig. Eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) ist
angezeigt bei Patienten, die >34 Wochen eine Sonden-
Jejunalsonden Die Treluminasonde ist eine gewebe- ernhrung bentigen, bei Tumoren im HNO- (ORL-)
freundliche dreilumige Polyurethansonde zur gastralen Bereich und bei Schluckstrungen infolge Radiotherapie
357 20
4 Schlauch 23 cm in den Magen vorschieben, vorsich-
tig um 360 drehen. Anschlieend die Sonde bis zum
sprbaren, leichten Widerstand zurckziehen.
4 uere Halteplatte wieder ber der Eintrittsstelle
befestigen, sodass der Schlauch nicht zu straff und
nicht zu lose sitzt.
20.9.5 Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ)
Sie ist angezeigt bei groen Abdominaleingriffen, die ber

eine lngere Zeit Sondenernhrung bentigen. Einlage
durch den Chirurgen am Ende des operativen Eingriffs.
20.9.6 Auswahl der Sondennahrung
Durch die enterale Sondenernhrung kann sowohl die

vollstndige (ohne zustzliche intravense Zufuhr) wie
auch eine teilweise Ernhrung in Kombination mit perora-
. Abb. 20.5 Fixierung der PEG-Sonde an der Bauchwand. Innere ler oder intravenser Applikation (peripher oder zentral)
Halteplatte und Sonde sind fest verbunden, die uere Halteplatte erfolgen.
kann je nach Dicke der Bauchwand zur Fixierung verschoben werden.
(Gadner et al. 2008)
Bei der enteralen Ernhrung mithilfe einer Sonde
werden grundstzlich zwei Formen von Nhrlsungen ein-
gesetzt:
oder bei ausgewhlten Tumorstenosen des sophagus. Die 4 hochmolekulare, d. h. nhrstoffdefinierte Nhrlsun-
Einlage erfolgt durch den Gastroenterologen (. Abb. 20.4 gen bei intakter gastrointestinaler Resorption und
und . Abb. 20.5). weitgehend normalem Stoffwechsel (Mischung natr-
licher Nhrstoffe).
Buried-bumper-Syndrom 4 niedermolekulare, d. h. chemisch definierte Nhr-
Das Buried-bumper-Syndrom (vergrabene bzw. einge- lsungen bei gestrter Resorption des Magen-Darm-
wachsene innere Halteplatte) ist eine schwerwiegende Traktes und pathologisch verndertem Stoffwechsel
Komplikation bei mittel- und lngerfristig liegender PEG. (vorverdaute Nahrung oder Oligopeptide).
Sie uert sich mit folgenden Symptomen:
4 Schmerzen im Bereich der PEG Fr die enterale Sondenernhrung knnen grundstzlich
4 Infektion bis zum Abszess an der PEG-Einstichstelle Standardnhrlsungen verwendet werden.
4 erschwerte Sondennahrungszufuhr
4 ggf. belkeit und Erbrechen.
20.9.7 Zustze bei der enteralen
> Unmittelbare Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt
Ernhrungstherapie
bzw. mit dem zustndigen Gastroenterologen und
berprfung der PEG gefolgt von einer adquaten Vitamine und Spurenelemente
Therapie (endoskopische Mobilisierung bis hin zur
Bei Applikation von 2 l Sondennahrung (1 kcal/ml) pro
Entfernung).
Tag (resp. 1,5 oder 1 l bei energiereichen Nhrlsungen mit
1,5 oder 2 kcal/ml) ist der Mikronhrstoffbedarf normaler-
Prophylaxe weise gedeckt. Falls das errechnete Kalorienziel jedoch
Das Einwachsen der inneren Halteplatte in die Magen- nicht erreicht wird, bei erhhtem Bedarf oder bei Verlusten
wand kann durch Mobilisierung der Sonde 23/Woche (z. B. schwere Diarrh) sollte je nach Schweregrad der
im Rahmen des Verbandwechsels verhindert werden: Krankheit 37x/Woche ein Multimikronhrstoffprpa-
4 uere Halteplatte lsen, Halteplatte, Sondenschlauch, rat (z. B. Supradyn, 1 Brausetablette auflsen) per Sonde
Eintrittsstelle und umgebende Haut reinigen. gegeben werden.
20.9.8 Verabreichung der Sondenkost

. Tab. 20.7 Intermittierende Applikation von Sondenkost in
Portionen
Die Applikationsform richtet sich nach der Lage der
Sondenspitze und der zugrunde liegenden Erkrankung. Tag Menge Verabreichung
Die Sondenkost kann portionenweise als Bolus (im Kran-
kenhaus in der Regel nicht indiziert), intermittierend 1 500 ml 4 Portionen 125 ml; alle 34 h
mithilfe der Schwerkraft oder aber vorzugsweise kontinu- 2 1000 ml 5 Portionen 200 ml; alle 23 h
ierlich mit einer Ernhrungspumpe verabreicht werden: 3 1500 ml 6 Portionen 250 ml; alle 2 h
4 Magen: Bolus oder kontinuierlich (im Krankenhaus
4 berechnete verteilt auf 56 Portionen/Tag
in der Regel indiziert)
Zielmenge
4 Duodenum/Jejunum: immer kontinuierlich.
> Langsamer Aufbau zum Vorbeugen von Komplika-
tionen. Der errechnete Energiebedarf soll in ca.
. Tab. 20.8 Beispiel fr den Aufbau mit einer isokalorischen
34 Tagen erreicht werden! Man beachte die Gefahr Sondennhrlsung
des Refeeding-Syndroms!
Tag Menge Verabreichung
Bei erhhtem Risiko fr ein Refeeding-Syndrom soll der
Kostaufbau ber 57 Tage unter Labor-Monitoring er- 1 500 ml 25 ml/h ber 20 h oder
folgen. Weitere Angaben zum Refeeding-Syndrom finden 21 ml/h ber 24 h
sich in . Tab. 20.13. 2 1000 ml 50 ml/h ber 20 h oder
42 ml/h ber 24 h
Intermittierende Applikation in Portionen
3 1500 ml 75 ml/h ber 20 h oder
. Tab. 20.7 63 ml/h ber 24 h
> Maximal 300 ml pro Portion! Pro Portion mindes- 4 Menge fr den berechneten ber 20/24 h
tens 30 min! Tagesenergiebedarf
Kontinuierliche Applikation (im Krankenhaus

in der Regel indiziert) Fr die individuelle Beurteilung und fr den Aufbau sollte
Mit der kontinuierlichen Applikation knnen Komplika- die Ditassistentin beigezogen werden.
tionen wie Durchflle, Aspiration und metabolische Ent-
gleisungen vermieden werden. Diese Art der Ernhrung
erfolgt ber Ernhrungspumpen, was pflegerisch einfach 20.9.9 Splen der Sonde
und praktisch ist. Bei jejunaler Ernhrung muss die Son-
denkost immer mit einer Pumpe kontinuierlich appliziert Regelmiges Splen (in der Regel mindestens alle 34 h)
werden. Bei enteralem Kostaufbau kann die Sonden- ist die beste Prophylaxe gegen Verstopfung der Sonde. Als
nahrung ber 24 h oder ber 20 h appliziert werden Splflssigkeit wird normales Leitungswasser (bei immun-
(. Tab.20.8). supprimierten Patienten Wasser abkochen) oder stilles
Fr die Zielmenge ist zu beachten, ob eine iso- oder Mineralwasser verwendet. Nach jeder Aspiration Splen
hochkalorische Sondennahrung gewhlt wurde. Bei einer mit mindestens 50 ml Wasser (mit groer 50-ml-Spritze).
hochkalorischen (1,52 kcal/ml) Nhrlsung sollten die Wenn Medikamente durch die Sonde gegeben werden
Steigerungsschritte angepasst werden (250 ml pro Steige- (was so wenig wie mglich erfolgen sollte), vorher und
rungsschritt). nachher mit mindestens 50 ml Wasser splen. Medika-
Den Gesamtflssigkeitsbedarf individuell verordnen mente in flssiger Form oder zermrsert verabreichen.
(in der Regel 3040 ml/kg normales Krpergewicht; Son-
> Keinen Tee oder Fruchtsfte! Um eine Verstopfung
dennahrung als Flssigkeit rechnen). Die ausreichende
20 Flssigkeitszufuhr kann gut ber zustzliche Gaben von
der Sonde durch surebedingtes Ausflocken des
Eiweies aus der Nhrlsung zu vermeiden, darf
Wasser (100150 ml pro Gabe) ber die Sonde gewhrleis-
ausschlielich Wasser verwendet werden!
tet werden.
> Bei Unvertrglichkeit eine Aufbaustufe zurck! Indi-
viduelle Anpassungen (z. B. nur nchtliche Sondie-
rung) im Verlauf vornehmen!
359 20
20.9.10 Medikamentenverabreichung Details fr die Verabreichung einzelner Arzneiformen fin-
ber Sonden den sich in . Tab. 20.9.
> Medikamente sollten wenn immer mglich nicht

ber die Sonde verabreicht werden. Wenn es trotz- 20.9.11 berwachung der Sonden-
dem notwendig ist, mssen folgende Regeln beach- ernhrung
tet werden:
Aspirationsprophylaxe
4 Medikamente drfen nur nach rztlicher Verordnung 4 Hochlagern des Oberkrpers
und nach Abklrung der geeigneten Verabreichungs- 5 bei portionsweiser Gabe: mindestens 1530, bis
art gegeben werden. Es besteht die Gefahr, dass die 4 h nach letzter Gabe abends
Ernhrungssonde verstopft, Medikamente unwirk- 5 bei kontinuierlicher Gabe: whrend 24 h
sam werden oder die Schleimhaut reizen. 5 bei erhhter Aspirationsgefahr: 3040
4 Medikamente drfen nicht mit der Nahrung, sondern 4 Seitenlagerung
mssen als Bolus mit vorherigem und anschlieendem 5 bei Patienten mit Bewusstseinstrbung
Splen der Sonde verabreicht werden. Nicht mehrere 5 bei Erbrechen Seiten-/Kopftieflagerung
Medikamente mischen. Zwischen den einzelnen Appli- 4 Kontrolle der Sondenlage
kationen wie auch den Nahrungsgaben muss mit je 5 bei portionsweiser Verabreichung: Vor jeder Gabe
50 ml Wasser gesplt werden. Wasserqualitt: gekhl- 10 ml Luft instillieren, im Epigastrium muss mit
tes Boiler-, abgekochtes oder Mineralwasser (mit dem Stethoskop ein blubberndes Gerusch zu
wenig oder ohne Kohlensure) verwenden. Kein Tee! hren sein. Luft wieder aspirieren!
4 Bei Medikamentengabe durch die Sonde sollten mg- 5 bei kontinuierlicher Verabreichung: Beim Umhn-
lichst flssige Darreichungsformen gewhlt werden. gen der Sondenkost Luft instillieren (7 oben).
Dazu ist es oft ntig, eine relativ kleine Medikamen-
tenmenge zu verdnnen, um sie berhaupt applizieren Gewichtskontrolle
zu knnen. Dadurch wird die Konzentration so ge- 4 berwachung des Gewichtsverlaufs 2/Woche bzw.
ring, dass in der Regel keine Wechselwirkungen mehr nach individueller Verordnung.
auftreten. Cave: Die Resorption erfolgt bei Lsungen 4 Bei Tumorpatienten hufig auftretende Flssigkeits-
schneller als bei Tabletten oder Drages. verschiebungen (deme, Aszites, whrend Chemo-
4 Die Lage der Sonde muss mit dem Wirk- bzw. Resorp- therapiezyklus etc.) beachten und in die Einschtzung
tionsort des Medikamentes (Arzneistoffes) abge- des effektiven Gewichtsverlaufs einbeziehen.
stimmt werden (z. B. Wirkort des Medikamentes ist 4 Messungen sollen auf der gleichen Waage unter
im Magen, die Sonde endet jedoch im Duodenum). mglichst gleichen Bedingungen (immer mit oder
4 Bei gastraler Sondenlage kann die durch gelste oder ohne Kleider/Schuhe) erfolgen.
suspendierte Medikamente erhhte Osmolaritt
durch die Magensure ausgeglichen werden (maximal
1000 mOsm/l). Liegt die Sonde allerdings duodenal 20.9.12 Unvertrglichkeit der gastralen
oder jejunal, sollten mglichst isotonische Lsungen Sondenernhrung
(Suspensionen) verabreicht werden, um Krmpfe und
Diarrh zu vermeiden (maximale Osmolaritt Bei einer Unvertrglichkeit (Intoleranz) der gastralen
=300500 mOsm/l). Lsungen, Sirupe oder Suspen- Sondenernhrung handelt es sich oft um eine vorberge-
sionen sollten daher als Regel immer 1 : 5 bis 1 : 10 hende Magenmotilittsstrung. Falls die Intoleranz ber
verdnnt werden. mehrere Tage anhlt, muss die Ursache geklrt (Obstruk-
4 Tabletten sollten nur bei Fehlen einer alternativen tion, Retentionsmagen, falsche Sondenlage etc.) und eine
Darreichungsform verabreicht werden. In diesem Fall jejunale Lage der Sonde geprft werden (7 Pflegerische
mssen sie zu einem feinen Pulver zermrsert und Interventionen).
dann in Wasser suspendiert werden. Das Ausweichen
auf eine rektale (Suppositorium; Resorption nicht
immer zuverlssig) oder transdermale Applikation
(Pflaster) sollte als Alternative immer ins Auge
gefasst werden. Oft sind auch parenterale Formen als
Lsung durch die Sonde applizierbar (z. B. KCl-
Ampullen) diese sind jedoch in der Regel teuer.
. Tab. 20.9 Verabreichung einzelner Arzneiformen ber Sonden
Arzneiform Zu beachten
Sirupe/Lsungen Osmolaritt (7 Text) und Konsistenz mssen beachtet werden: Grundstzliches Verdnnen von
Sirupen ist zu empfehlen: ca. 1 : 5 bis 1 : 10 mit 2050 ml Wasser verdnnen, dann applizieren.
Brausetabletten In 50100 ml Wasser auflsen, bermige Schaumbildung vermeiden.

Auch hier evtl. weiter verdnnen, wenn die Osmolaritt zu hoch ist.
Filmtabletten, Drages Die meisten einfachen Tabletten wie z. B. Furosemid, Propanolol, Prednison, Ranitidin knnen
ohne negative Folgen fein zermrsert und in ca. 2050 ml Wasser aufgeschwemmt werden.
Tipp: Die direkte Auflsung in der Spritze mit etwas Wasser ist wegen des Wirkstoffverlustes von
Vorteil.
Retardformen Retardtabletten oder der Inhalt von Retardkapseln drfen in der Regel nicht zermrsert werden,
da dadurch das Retardprinzip verloren geht (z. B. Nifedipin CR, Diclofenac retard).
Magensaftresistente Formen Magensaftresistente Formen drfen in der Regel nur bei einer duodenalen und jejunalen
Applikation zermrsert oder geffnet werden (Kapsel), da sonst der/die Wirkstoff(e) im Magen
instabil ist/sind (pH-Wert!) oder die Magenschleimhaut gereizt wird (z. B. Bisacodyl, Natrium-
valproat Enteric).
Hingegen drfen magensaftresistentes oder retardiertes Granulat (z. B. MST Continus Suspen-
sion), Pellets einer Kapsel (z. B. Pancreatin) oder in einer Tablette (z. B. Antra MUPS, Beloc ZOK)
als solche durch die Sonde gegeben, jedoch nicht zermrsert werden (Achtung: Gre des
Lumens!).
Hartgelatinekapseln Nicht magensaftresistente Kapseln (z. B. Saccharomyces boulardii) knnen geffnet und der
Inhalt in ca. 20 ml Wasser aufgeschwemmt werden.
Zermrsern von Retard-Granulaten oder Pellets von Kapseln (z. B. Inflamac 75SR, Asasantin
Retard, Sirdalud Retard) ist zu vermeiden.
Kapseln, die Granulat enthalten, sollten nur mit Sonden von grerem Lumen verabreicht
werden.
Weichgelatinekapseln Weichgelatinekapseln (z. B. Calcitriol) knnen in lauwarmem Wasser aufgelst oder mit einer
Nadel aufgestochen werden.
Es besteht so jedoch die Gefahr einer Unterdosierung
Einfluss der Nahrung Es gibt Arzneistoffe, deren Resorption durch die Nahrung behindert (z. B. Phenytoin) bzw.
gefrdert (z. B. Spironolacton) wird.
Deshalb sollte die enterale Lsung 30 min vor oder 12 h nach der Gabe des Medikamentes
verabreicht werden
Antiphlogistika Nichtsteroidale Antiphlogistika wie Naproxen, Diclofenac etc. knnen lokale Irritationen
bewirken.
Zytostatika, Virustatika, Immun- Zytostatika, Virustatika (u. a. HIV-Prparate), Immunsuppressiva u. a. knnen karzinogen,
suppressiva mutagen, toxisch oder reizend wirken.
Wenn Zerteilung notwendig ist, dann nur mit Mundschutz und Handschuhen arbeiten.
Lichtsensible Arzneistoffe Lichtsensible Substanzen wie Nifedipin oder Flufenazin sind problematisch schnell arbeiten,
Lsung so wenig wie mglich dem Licht aussetzen.
20
361 20
Pflegerische Interventionen bei Unvertrglichkeit der gastralen Sondenernhrung

Bei intermittierender Verabreichung der Sondennahrung mglichkeiten (nderung der Schmerz-
in Portionen medikation, Einsatz von Prokinetika) abklren und
5 Aspiration vor jeder Gabe (bei Freka-Sonde meistens prfen.
nicht mglich, da ein Vakuum entsteht). Wenn eine
Aspiration nicht mglich ist und Anzeichen einer un- Bei kontinuierlicher Verabreichung der Sondennahrung
gengenden Magenmotilitt bestehen, Magensonde 5 Wenn Aspiration mglich, anfangs 6-stndlich, sp-
mit Ableitung versehen und diese nach unten ablei- ter tglich aspirieren.
ten. 5 Falls >300 ml Sondenkost retiniert:
5 Falls deutliche Sondenkostreste vorhanden sind Flussrate der Ernhrungspumpe um die Hlfte
(nicht bei klarem Magensaft): reduzieren.
Gesamtvolumen reduzieren. Bei ausbleibendem Erfolg: Ernhrung stoppen,
Gesamtvolumen auf mehrere Portionen aufteilen. 4 h spter kontrollieren und evtl. mit noch langsa-
Umstellung auf kontinuierliche Verabreichung. merer Laufrate weiterfahren.
Eine Gabe auslassen. Evtl. Prokinetika verwenden: Metoclopramid, evtl.
Grnde fr die Motilittsstrung (Opioide, 100 mg Erythromycin 23/Tag als Kurzinfusion
Obstruktion, postoperativ etc.) sowie Therapie- ber 20 min.
Symptome der Unvertrglichkeit 20.9.13 Komplikationen der enteralen

4 Nausea, Erbrechen Ernhrungstherapie
4 Blhung des Abdomens
4 schmerzhafte Bauchkrmpfe . Tab. 20.10, . Tab. 20.11, . Tab. 20.12 und . Tab. 20.13
4 hohe Aspiratmengen geben einen berblick ber mgliche Komplikationen
4 Diarrh. durch die enterale Ernhrung bzw. durch Sonden.
. Tab. 20.10 Mechanische Komplikationen der enteralen Ernhrungstherapie
Problem Mgliche Ursache Lsungsmglichkeiten
Lokale Schleimhautreizung Oberkrper hochlagern (3040)

Irritation sophagitis und Blutung dnnere Sonde
durch die Ulzeration evtl. PEG einlegen
Nasensonde evtl. Suresekretionshemmung (Protonenpumpenhemmer oder
H2-Rezeptorantagonist)
Dislokation Husten und andere pulmonale Symptome Radiologische Kontrolle der Sondenspitze
Schwierigkeit bei Infusion der Sondennahrung Bei Unklarheit Sonde entfernen
neu auftretende Intoleranz
Verstop- Prophylaxe:
fung der konsequentes, regelmiges Splen der Sonde
Sonde nicht gleichzeitige Verabreichung von Antazida mit Austausch-
harzen wie z. B.. Resonium
Keine Verabreichung von Schwarztee, Frchtetee, Fruchtsaft
Interventionen bei eingetretener Verstopfung:

einmaliger Versuch, mit Cola oder Supradyn (in Wasser aufge-
lst) zu splen; kleine Spritze verwenden, um mglichst viel
Druck aufzubauen (Cave Fhrungsdraht!)
Sonde auswechseln
. Tab. 20.11 Gastrointestinale Komplikationen der enteralen Ernhrungstherapie
Problem Mgliche Ursachen Lsungsmglichkeiten
Diarrh Schleimhautatrophie nach langer kontinuierliche Verabreichung der Nahrung ber 24 h mit Pumpe
Nahrungskarenz
Medikamente: Antibiotika, Antazida, evtl. Zugabe von Faserprodukten (lsliche Fasern)

H2-Blocker, Laxanzien, Sorbitol
Clostridium-difficile-Toxin Clostridien behandeln
zu viel Sondenkost pro Portion maximal 300 ml Portionsvolumen
Temperatur: zu kalt Zimmertemperatur
zu schnelle Zufuhr langsamer laufen lassen
zu tiefe Sondenlage Lagekontrolle
Laktoseintoleranz berprfen des Laktosegehaltes des Produktes (Nhrlsungen sind in der

Regel laktosefrei/-arm) bzw. bei peroraler Ernhrung Laktose ausschlieen
Obstipation enterale Wasserzufuhr erhhen

milde Laxanzien, evtl. Laktulose, Einlauf
evtl. Wechsel auf ein faserhaltiges Produkt
Opioide wenn mglich ersetzen oder stoppen
Nausea, Ausschluss von berblhung, Ileus, Obstipation, Sondendislokation

Erbrechen evtl. Metoclopramid oder Erythromycin
. Tab. 20.12 Infektise Komplikationen der enteralen Ernhrungstherapie
Problem Lsungsmglichkeiten
Tracheobronchiale regelmiges Aspirieren zum frhen Erkennen der Magenretention

Aspiration Oberkrper hochlagern (mindestens 3040)
Sinusitis bei Nasensonde ipsilaterale Sonde entfernen

Antibiotika
Bakterielle Kontamination No-touch-Technik

der Sondennahrung geschlossene Systeme
Nahrung erst unmittelbar vor Gebrauch vorbereiten
20.10 Parenterale Ernhrung

Partielle parenterale Ernhrung bedeutet, dass nicht
Bei ungengender Bedarfsdeckung durch die enterale der gesamte Nhrstoffbedarf parenteral verabreicht
Sondenernhrung oder wenn diese kontraindiziert ist wird.
(z. B. bei einem Ileus), kommt als letzte Mglichkeit die
parenterale Ernhrung infrage.
Die TPE erfolgt in der Regel wegen der hohen Osmolaritt
Definition der Nhrlsungen ber einen zentralen Venenkatheter.
20 Parenterale Ernhrung Unter total parenteraler > Fr eine heimparenterale Ernhrung ist ein implan-
Ernhrung (TPE) versteht man die intravense Zufuhr tiertes Portsystem respektive ein getunnelter
aller Makro- (Protein, Glukose und Fett) und Mikro- zentraler Katheter (z. B. Broviac-/Hickman-Katheter)
nhrstoffe (Elektrolyte, Vitamine und Spuren notwendig.
elemente), die zur Erhaltung des Organismus fr
unbestimmte Zeit notwendig sind.
20.10 Parenterale Ernhrung
363 20
. Tab. 20.13 Metabolische Komplikationen der enteralen Ernhrungstherapie
Problem Lsungsmglichkeiten
Dehydratation mit/ohne Hypernatrimie Kontrolle der Glukosurie; wenn negativ: Kontrolle des spezi-
fischen Gewichts im Urin
langsame Korrektur mit freiem Wasser
Refeeding-Syndrom rascher Abfall von Kalium, Magne- Frherfassung von Risikopatienten vor Beginn der Ernhrungs-
sium und v. a. Phosphat im Serum therapie:
(Verschiebung nach intrazellulr) chronische Mangel-/Unterernhrung
Glukoseintoleranz Alkoholismus
Thiaminverarmung Anorexia nervosa
Arrhythmien (als Folge der Elektro- Patienten, die mehrere Tage nicht mehr gegessen haben
lytverschiebungen) (betrifft viele Tumorpatienten!)
Prophylaxe:
langsamer enteraler Nahrungsaufbau
Korrektur von Hyperglykmie und Elektrolytentgleisungen vor
der Ernhrungstherapie
initial kleine Glukose-/Kohlenhydratmengen
gengend Vitamine verabreichen: Vitamin-B-Supplementierung
(Becocym forte, Benerva) vor Beginn der Ernhrungstherapie
Monitoring:
bis zum vollen Nahrungsaufbau 23/Woche Kontrolle von
Natrium, Kalium, Phosphat, Magnesium, Glukose im Serum
Spurenelement- z. B. Zinkmangel mit Symptomen wie Daran denken!
mangel Geschmacksstrungen Bestimmung des Serumzinks und -albumins (Zn ist stark
Stomatitis proteingebunden)
Dermatitis
Schwierig einstellbare Ursache: Standardsondennahrungs- engmaschige Kontrolle der INR
Antikoagulation prparate sind reich an Vitamin K
20.10.1 Indikationen und Kontra- 5 Stoffwechsel-, Wasser- und Elektrolytstrungen

indikationen (z. B. bei Diabetes, Hyperlipidmie, Leber- und
Niereninsuffizienz, Hyperhydratation, Herzinsuf-
Indikationen TPE soll Patienten vorbehalten sein, bei de- fizienz, Hyperkalimie).
nen eine perorale/enterale Ernhrung nicht mglich ist
und bei denen aufgrund der Tumorerkrankung und Pro-
gnose eine Ernhrung als indiziert betrachtet wird. Eine 20.10.2 Nhrlsungen
knstliche Ernhrung wird bei Patienten empfohlen, die
voraussichtlich postoperativ >710 Tage Hungerphase Mit TPE werden etwa 40 verschiedene Nahrungsinhaltstof-
vor sich haben. Bei schwer kranken Patienten auf der fe verabreicht. Aus Grnden der Sicherheit werden deshalb
Intensivstation soll TPE gegeben werden, wenn mit der Gesamtnhrlsungen (all-in-one; AIO) bevorzugt. Diese
enteralen Ernhrung innerhalb von 34 Tagen <60% des werden gewhnlich industriell hergestellt und knnen als
errechneten Energiebedarfs gedeckt werden kann. Standardlsungen fr die meisten Patienten verwendet
werden. Eine getrennte Infusion von Kohlenhydrat-, Ami-
Kontraindikationen nosurelsungen und Fettemulsionen (Bausteinprinzip)
4 absolute Kontraindikationen: erfordert eine komplizierte und kostenintensive Infusions-
5 ethische Aspekte (z. B. terminaler Zustand, technik (Parallelinfusionen). Die Applikation von AIO-
Ablehnung durch den Patienten) Prparaten in Form von Mehrkammerbeuteln hingegen ist
5 keine Mglichkeit eines geeigneten vensen einfacher, kostengnstiger und reduziert erheblich das
Zugangs Infektionsrisiko.
4 relative Kontraindikationen: Der errechnete Energiebedarf wird in der Regel
5 Mglichkeit der enteralen Ernhrung ber 34 Tage aufgebaut. Die praktische Handhabung
5 Hepatopathie im Rahmen der TPE erfolgt gem internen Richtlinien. Die Energiemenge ist
abhngig von Stressstoffwechsel, Gre und Gewicht des

. Tab. 20.14 Die wichtigsten Komplikationen der TPE
Patienten.
Problem (Ursache) Folgen
20.10.3 berwachung Mechanische Katheter- Pneumothorax

probleme Hmatothorax
Chylothorax
Der Blutzucker soll erstmals 2 h nach Beginn mit TPE ge-
Thrombose der V. subclavia
messen werden, dann alle 6 h, bis er stabil ist, anschlieend
Infek- durch Katheter Kathetersepsis
1/Tag. Elektrolyte (Na, K, P, Ca, Mg, Cl, Bikarbonat),
tionen Abszess an der Einstichstelle
Harnstoff, Kreatinin, ALT (Alanin-Aminotransferase;
durch konta- Sepsis
frhere Bezeichnung: GPT), alkalische Phosphatase,
minierte Nhr-
Triglyzeride, Hmoglobin, Leukozyten, Thrombozyten lsungen
und INR sollen vor Beginn und dann mindestens
Meta- Glukose Hyperglykmie
wchentlich im Blut kontrolliert werden. Steigen die bolische CO2-berproduktion
Triglyzeride unter TPE ber 6,5 mmol/l, muss wegen der St-
Aminosuren toxische Hepatopathie
Gefahr metabolischer Komplikationen, speziell einer rungen
Fette Fieber
Pankreatitis, die Menge der Nhrlsung reduziert oder
Atemnot, Zyanose
eine andere Nhrlsung mit einem geringeren Lipid- und verlngerte Gerinnungs-
Kohlenhydratanteil geprft werden. zeiten
Hypertriglyzeridmie
Elektrolyte Elektrolytstrungen
20.10.4 Komplikationen Refeeding-Syndrom . Tab. 20.13
Die wichtigsten potenziellen mechanischen, infektisen, Mangel an essenziellen ekzematse Dermatitis

Fettsuren (Fettsure- Anmie
metabolischen und organbezogenen Komplikationen sind
mangelsyndrom) Thrombopenie
in . Tab. 20.14 zusammengefasst. Leberdysfunktion
Haarausfall
> Die Gefahr von Komplikationen nimmt deutlich zu,
wenn die notwendige Kalorienzufuhr berschritten Knochenstoffwechsel Osteomalazie
Osteopenie
wird. Es gilt deshalb der Grundsatz: Vermeide over-
feeding. Leber Transaminasenerhhung
Steatose und Steato-
hepatitis
20.11 Ernhrung in speziellen Cholestase
Fibrose
Situationen Zirrhose
Gallenwege akalkulre Cholezystitis
20.11.1 Tumor-Anorexie-Kachexie-
Cholelithiasis
Syndrom
Pathophysiologie und Symptome dieses durch Inappetenz

und massiven Gewichtsverlust charakterisierten Syndroms > Ziel ist nicht eine Gewichtszunahme, sondern
wurden bereits beschrieben (7 Abschn. 20.4.4). Im Folgen- die Verbesserung des subjektiven Befindens der
den werden mgliche pflegerische, ernhrungstherapeuti- Patienten.
sche und medikamentse Interventionen beim primren
Tumor-Anorexie-Kachexie-Syndrom aufgefhrt. Dabei Das Tumor-Anorexie-Kachexie-Syndrom besteht hufig
mssen auch die Angehrigen einbezogen und mit den schon bei Diagnosestellung, also in einem frhen Stadium.
Therapiezielen vertraut gemacht werden. Die Pflegenden knnen hier einen groen Beitrag leisten,
20 indem sie die Krebspatienten von Anfang an aufmerksam
> Ein fortgeschrittenes Tumor-Anorexie-Kachexie-
beobachten, die Nahrungsaufnahme kontrollieren und
Syndrom kann durch eine Ernhrungstherapie nicht
frhzeitig Interventionen einleiten.
mehr wesentlich beeinflusst werden.
Bei fortgeschrittenem Tumor-Anorexie-Kachexie-
Die Rolle der Pflegenden besteht v. a. darin, dem Patienten Syndrom erleben Patienten und Angehrige zunehmende
zu helfen, sich so gut wie mglich an die krankheitsbeding- Hilflosigkeit. Pflegende mssen die komplexen Zusam-
te Situation anzupassen. menhnge verstehen und versuchen, diese den Patienten
20.11 Ernhrung in speziellen Situationen
365 20
und Angehrigen verstndlich zu machen. Zeitgerechte, kelmuskulatur (kortisonbedingte Myopathie), beachten.
ehrliche Informationen, fokussiert auf die Wnsche, Ziele Generell sind Kortikosteroide katabol und fhren nicht zu
und das Befinden der Patienten, stehen nun im Vorder- einer Zunahme der Magermasse (z. B. Muskulatur).
grund. Dasein anstelle von Aktivismus. Aufklrende
Gesprche darber, dass bei einem fortgeschrittenen Prokinetika Metoclopramid 1020 mg p.o. 34/Tag oder
Tumor-Anorexie-Kachexie-Syndrom auch mit vermehrter Domperidon 1020 mg p.o. 3/Tag reduzieren das
Kalorienzufuhr keine Gewichtszunahme erzielt werden frhzeitige Sttigungsgefhl, Nausea und Anorexie. Neben-
kann, schtzen vor Frustration sowohl bei Patienten wirkungen: Bewegungsdrang (Akathisie), Schiefhals
und Angehrigen wie letztlich auch bei den Pflegenden (Torticollis), Bewegungsstrungen (Dyskinesien).
(7 Pflegerische Interventionen).
-3-Fettsuren (Omega-3-Fettsuren, sog. Fischle) Die
Verabreichung von Eikosapentaensure (EPA), einer
Pflegerische und ernhrungstherapeutische
Komponente von Fischl, fhrte ber eine Hemmung von
Interventionen beim primren Tumor-Anorexie-
proteolytischen (Eiwei abbauenden) Faktoren zu einer
Kachexie-Syndrom
Gewichtsstabilisierung bei Patienten mit Pankreaskarzi-
5 Formulieren von realistischen Zielen mit dem
nom, die vorher pro Monat durchschnittlich 2 kg Krper-
Patienten und seinen Angehrigen.
gewicht verloren hatten. Allerdings sind dazu bis zu 6 g
5 Durch untersttzende Ernhrungsmanahmen
EPA tglich notwendig. Nicht in allen Studien konnte eine
(7 Abschn. 20.7 und 20.8) versuchen, eine zustz-
Wirkung nachgewiesen werden, und oft kann diese hohe
liche Verschlechterung des Ernhrungszustands
Menge nicht zugefhrt oder toleriert werden.
zu verhindern.
5 Konzentration auf die Beeinflussung der Appetit-
losigkeit (7 Abschn. 20.11.2).
20.11.2 Appetitverlust
5 Erfassung und Behandlung von sekundren, gut
beeinflussbaren Faktoren:
Viele Ursachen knnen bei Krebspatienten zu Appetit-
ungengend gelinderte Symptome wie Ver-
verlust fhren. Neben psychischen Faktoren wie Angst,
stopfung, Schmerzen und belkeit
Depression und Ratlosigkeit verursachen auch Chemo-
Ersetzen oder Anpassen von Medikamenten,
und Radiotherapie Inappetenz. Eine wichtige Rolle spielt
die belkeit verursachen oder die Darmttig-
der Appetitverlust im Rahmen des Tumor-Anorexie-
keit beeintrchtigen, wie z. B. Antibiotika,
Kachexie-Syndroms (7 Anschn. 20.6.1). Unabhngig von
Opioide.
der Ursache knnen die in den 7 Pflegerischen Interventio-
nen genannten Manahmen hilfreich sein.
> Die Angehrigen gehen hufig von unrealistischen

Vorstellungen aus und wollen in der Regel zu viel Pflegerische und ernhrungstherapeutische
des Guten. Die Patienten sind dadurch oft einem Interventionen bei Appetitverlust
groen Druck ausgesetzt. Die Pflegenden knnen 5 Kleine Portionen anbieten.
durch Aufmerksamkeit, Verstndnis, ruhiges Verhal- 5 Hufig kleine Zwischenmahlzeiten/Snacks
ten und sachliche Information die schwierige Situa- anbieten.
tion zu verbessern suchen. 5 Kleinen Vorrat an Naschereien anlegen, z. B. Kse-
wrfel, cremige Dips, Schokolade.
Medikamentse Interventionen 5 Trinken zwischen den Mahlzeiten.
5 Speisen appetitlich anrichten.
Die im Folgenden aufgefhrten medikamentsen Inter-
5 Tisch schn decken.
ventionen sollten wegen ihrer Nebenwirkungen nur sehr
5 Starke Essensgerche vermeiden, Zimmer gut
gezielt und zurckhaltend eingesetzt werden.
durchlften.
5 Aperitifs (Sherry, Wein, Wermut) regen den
Kortikosteroide Prednison 2550 mg, Dexamethason
Appetit an.
48 mg p. o. 12 am Morgen und Mittag verbessern den
5 Volumenreiche und energiearme Nahrungsmittel
Appetit und das Wohlbefinden und reduzieren Nausea
wie Gemse, Salat, Obst etc. nur in kleinsten
und Asthenie. Der Effekt erschpft sich in der Regel nach
Portionen anbieten.
34 Wochen. Nebenwirkungen, z. B. Entgleisung des
Zuckerstoffwechsels, orale Candidiasis, Schlaflosigkeit,
psychiatrische Symptome und Schwche der Oberschen-
20.11.3 Geschmacksvernderungen 20.11.5 belkeit, Erbrechen, Aversionen
Sowohl die Krankheit wie auch die Behandlung knnen belkeit und Erbrechen sowie Aversionen werden im
Geruchs- und Geschmacksempfinden negativ beein- Rahmen von Chemo- und Radiotherapien beobachtet.
flussen. Nicht nur Zytostatika, sondern auch andere, Diesen Nebenwirkungen ist heutzutage meist wirksam bei-
sehr unterschiedliche Arzneimittelgruppen knnen das zukommen (7 Kap. 21).
Geschmacksvermgen beeinflussen, z. B. Antibiotika
(v. a. Makrolide und Gyrasehemmer), Antimykotika,
ACE-Hemmer, Psychopharmaka und Parkinson-Mittel
Interventionen bei belkeit, Erbrechen,
Aversionen
5 Kalte, erfrischende Speisen und Getrnke
Pflegerische und ernhrungstherapeutische (z. B. Cola-Getrnke) bevorzugen.
Interventionen bei Geschmacksvernderungen 5 Zwieback, trockene Biskuits, Knckebrotwerden
5 Bitter wird oft strker, s und sauer oft z. T. besser toleriert.
schwcher empfunden. Deshalb gewrzarm 5 Meiden von starken Essgerchen durch Dmpfen
kochen und selbst wrzen lassen. und Garen.
5 Nahrungsmittel ohne starken Eigengeschmack 5 Schnelles Essen und Trinken vermeiden.
knnen besser vertrglich sein, z. B. Kartoffeln, 5 Viele kleine Mahlzeiten.
Teigwaren, Reis. 5 Bei Fleischaversion (hufig bei Tumorpatienten)
5 Kalte Mahlzeiten mit geringer Geruchsemission auf Einbeziehung von hochwertigen Eiweiquel-
werden z. T. bevorzugt. len wie Milchprodukten, Eierspeisen etc. achten.
5 Ruhiges Durchatmen bei offenem Fenster vor
dem Essen wirkt wohltuend.
20.11.4 Mukositis
Im Verlauf einer Chemo- oder Strahlentherapie entwickelt 20.11.6 Diarrh und Obstipation
sich oft eine Mukositis. Die Betroffenen leiden, je nach
Lokalisation der Schleimhautentzndung, unter Schmer- Diarrh
zen beim Schlucken, Bauchkrmpfen und Durchfall. Die Diarrh tritt bei Tumorpatienten hufig und aufgrund ver-
Mukositis kann limitierend fr eine orale Ernhrbarkeit schiedener Ursachen auf (7 Kap. 22.2). Schwere Diarrhen
sein und eine vorbergehende knstliche Ernhrung not- knnen zu erheblichen Strungen im Wasser-, Elektrolyt-
wendig machen (7 Kap. 25). und Sure-Basen-Haushalt fhren. Spezifische Empfeh-
lungen zu Ernhrung und Flssigkeitszufuhr sind von der
Grunderkrankung, Ursache und Ausprgung der Diarrh
abhngig. Bei starken Durchfllen empfiehlt sich der Ver-
Interventionen bei oraler/sophagealer Mukositis
such einer milchzuckerarmen (laktosearmen) Kostanpas-
5 Konsistenz der Mahlzeiten anpassen: Kleinge-
sung sowie eine Verteilung auf mehrere kleine Mahlzeiten.
schnittenes, Weichgekochtes, Priertes oder
Bei therapiebedingter, ber Tage anhaltender Diarrh
Flssigkost testen.
muss eine medizinische Abklrung erfolgen. Die Diarrh
5 Mild gewrzte, surearme Speisen bevorzugen.
kann in diesen Fllen nicht ber die Ernhrung therapiert
5 Surehaltige Nahrungsmittel meiden, z. B. Zitrus-
werden (Cave Stopfkost).
frchte, Tomaten, Essig.
5 Nicht zu kalt und nicht zu hei servieren. Obstipation
5 Verfeinern mit Rahm oder Milch.
Obstipation bei Tumorpatienten hat viele unterschiedliche
20 5 Stark klebende oder krnige Nahrungsmittel/
Ursachen (7 Kap. 22.3). Die lngerfristige Behandlung
Speisen meiden.
umfasst eine ausreichende Flssigkeitszufuhr, eine ballast-
5 Evtl. milde Saucen zustzlich zu der Mahlzeit
stoffreiche Ernhrung (Cave: Passagestrung ausschlie-
anbieten (bei Mundtrockenheit).
en) und krperliche Aktivitt. Im Falle von therapie-
respektive opioidbedingter Obstipation soll und kann
diese nicht ber die Ernhrung therapiert werden.
367 20
beratung/-therapie und dem Einsatz von Zusatztrinknah-
Pflegerische und ernhrungstherapeutische rung. Bei Patienten mit obstruierenden Kopf-Hals- oder
Interventionen bei Diarrh und Obstipation sophagustumoren oder bei zu erwartender schwerer
Diarrh strahleninduzierter oraler bzw. sophagealer Mukositis
5 Prioritt hat die Verhinderung von Dehydratation besteht die frhzeitige Indikation zur enteralen Sonden-
und Elektrolytentgleisung durch: ernhrung mit Standardnhrlsungen, bevorzugt ber
ausreichende Flssigkeitszufuhr eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG). Bei
isotonische Getrnke Bestrahlungen im Abdomen ist eine routinemige
milde Bouillon enterale Ernhrung nicht indiziert.
Karotten- und Hafersuppe u. a. m.
Obstipation 20.11.9 Probleme nach Magen-/sophagus-

5 Verschiedene Naturprodukte knnen eine leicht und Darmresektionen
abfhrende Wirkung haben: frischer Apfel-,
Trauben-, Pflaumensaft. Ernhrungsprobleme nach Gastrektomie sind hufig und
5 Evtl. morgens nchtern ein Glas warmes Wasser abhngig vom Ausma der Resektion, d. h. sie treten bei
oder Kaffee trinken. einer Totalresektion hufiger auf und sind v. a. durch das
5 Bei opioidbedingter Obstipation frhzeitig Stuhl- kleinere Volumen des Rest- oder Ersatzmagens bedingt.
regulation mit geeigneten Laxantien. Eine hnliche Problematik zeigt sich hufig nach sopha-
gektomie mit Magenschlauchbildung. Folgende Symp-
tome knnen auftreten:
4 epigastrisches Vllegefhl
20.11.7 Properative Ernhrungstherapie 4 Bauchkrmpfe
4 belkeit, Erbrechen
Vor geplanten operativen Eingriffen sollen der Ernh- 4 Neigung zu Diarrh
rungszustand frhzeitig, d. h. bereits ambulant erfasst und 4 Tachykardie
Risikopatienten der Ditassistentin fr die properative 4 Hypotonie
Verbesserung des Ernhrungszustands zugewiesen 4 Schweiausbrche
werden. Bei mangelernhrten Patienten soll vor groen 4 Schwche und Kollaps.
Abdominaleingriffen eine perorale Ernhrung ber
57 Tage zur Besserung des Ernhrungszustands erfolgen, Viele dieser Patienten sind bereits aufgrund ihrer Grund-
mglichst bereits vor der Krankenhausaufnahme. Dazu erkrankung mangel-/unterernhrt. Dieses Risiko steigt
wird eine Trinknahrung (3250 ml) mit immunstimulie- nach der Gastrektomie respektive sophagektomie zu-
renden Substraten (Arginin, -3-Fettsuren, Ribonukleo- stzlich. Einer weiteren Gewichtsabnahme und Ver-
tide) empfohlen. Diese zustzliche Ernhrung kann post- schlechterung des Ernhrungszustands soll mit intensiver
operative, v. a. infektise Komplikationen vermindern. ernhrungstherapeutischer Untersttzung vorgebeugt
werden. Wichtig ist dabei, dass keine unntigen
Einschrnkungen gemacht und empfohlen werden. Die
20.11.8 Enterale Ernhrungstherapie bei Patienten und Angehrigen sollen zu einer energiedichten,
Chemo- und Radiotherapie ausgewogenen, schmackhaften Ernhrung motiviert und
dabei untersttzt werden.
Die Indikation zur enteralen Ernhrung unterscheidet sich Die 7 Pflegerischen Interventionen knnen gastro-
nicht von der generellen Indikation fr eine Ernhrungs- intestinale Intoleranzsymptome vermindern oder ver-
therapie bei malignen Erkrankungen (7 Abschn. 20.6.2). hindern.
> Eine routinemige enterale Ernhrung whrend
der Chemotherapie hat keinen nachweislich gnsti-
gen Effekt auf das Ansprechen des Tumors auf die
Chemotherapie oder auf Nebenwirkungen und ist
somit nicht sinnvoll.
Besonders Patienten mit Tumoren im Bereich des Kopfs,

des Halses und des oberen Gastrointestinaltrakts profitie-
ren von einer regelmigen intensiven Ernhrungs-
20.11.10 Enterale und parenterale

Pflegerische und ernhrungstherapeutische Ernhrung zu Hause
Interventionen bei Magen- und Darmresektionen
5 Kleine, hufige Mahlzeiten (610 pro Tag) unter Ausgangssituation
Einbeziehen von vielen energie- und protein- Der Patient ist aufgrund seiner Erkrankung bzw. seiner
reichen Zwischenmahlzeiten/Snacks. Therapie entlassungsfhig. Er ist jedoch nicht in der Lage,
5 Grndlich kauen und langsam essen. sich oral vollstndig zu ernhren. Der Patient und/oder
5 Getrnke und Suppen: seine Angehrigen und/oder die krankenhausexterne
nie zu den Mahlzeiten Pflege bernehmen die Verantwortung fr die notwendige
nicht zu kalt und nicht zu hei enterale oder parenterale Ernhrung zu Hause. Diese Form
in kleinen Schlucken zu sich nehmen, nicht zu der Ernhrung ist anspruchsvoll und erfordert eine voran-
viel auf einmal gehende umfassende Schulung des Patienten und seiner
Getrnke ohne Kohlensure bevorzugen Angehrigen sowie die Einbeziehung der krankenhaus-
5 Evtl. nach dem Essen hinlegen. externen Dienste.
5 Beim Schlafen Kopfteil/Oberkrper leicht erhht
halten. Voraussetzungen
5 Evtl. energiereiche Trinknahrung einbeziehen. Der Patient ist kreislauf- und stoffwechselstabil. Er toleriert
5 Evtl. Multivitamin-/Mineralstoffprparat einbe- die tglich verabreichten Nhrlsungen gut. Die Energie-
ziehen. versorgung und der Flssigkeitsbedarf sind seinem Bedarf
angepasst. Patient und Angehrige oder die zustndige
krankenhausexterne Pflege sind geschult durch Fachperso-
Kurzdarmsyndrom nen des Ernhrungsteams und/oder der Pflege und fhlen
Definition sich sicher in der Verabreichung der Nhrlsung sowie den
damit verbundenen pflegerischen Handhabungen.
Kurzdarmsyndrom Der Begriff Kurzdarmsyndrom
fasst die Beschwerden zusammen, die nach der Organisation und Schulung bei Entlassung
chirurgischen Entnahme von groen Teilen des Dnn-
Die Pflegenden bernehmen die Verantwortung fr die
und/oder Dickdarms auftreten.
Koordination der Entlassungsvorbereitungen aus dem
Krankenhaus und sorgen dafr, dass die zustndigen
In der Hypersekretionsphase sind in der Regel eine paren- Fachpersonen eingeschaltet werden. Wichtig ist, dass die
terale Ernhrung und intravense Flssigkeitszufuhr Aufgaben klinikintern von einem Ernhrungsteam (Pfle-
ntig. Frhzeitig sollte ergnzend dazu mit einer enteralen gende, Ditassistentin, Arzt, Apotheker) durch Standards
Ernhrung begonnen werden, um die intestinale Adapta- definiert sind.
tion zu frdern, den Flssigkeitsverlust zu reduzieren und Die Schulung von Patienten und Angehrigen zur
die Nhrstoffresorption zu verbessern. enteralen oder parenteralen Ernhrung zu Hause umfasst
Die langfristige Ernhrungstherapie hngt von der die in den 7 Pflegerischen Interventionen genannten
Anatomie des Restdarms ab, d. h. von der Lnge des ver- Punkte. Bei enteraler Ernhrung ber eine Sonde sind in
bliebenen Dnndarms und ob Dickdarm und Ileum noch der Regel mindestens 35 ausfhrliche Besprechungen mit
vorhanden sind oder nicht. Bei verbliebenem Dickdarm kontinuierlichem ben, bei parenteraler Ernhrung
kommt es zu einer erhhten Aufnahme von freiem Oxalat, mindestens 5 Schulungstage mit An- und Abschluss der
was mittelfristig zu Oxalatnierensteinen bis hin zum Infusion notwendig.
dialysebedrftigen Nierenversagen fhren kann. Diese
Komplikation kann durch eine hohe Kalziumzufuhr ber
die Ernhrung, insbesondere aber durch eine zustzliche
Kalziumsupplementation (13 g/Tag) verhindert oder ver-
mindert werden. Auerdem soll eine hohe Oxalatzufuhr
20 ber die Ernhrung gemieden werden, d. h. Kakao,
Schokolade, Kaffee, Schwarztee, Rhabarber und Spinat
sollen mengenmig moderat zugefhrt werden.
Das Kurzdarmsyndrom ist komplex und das Risiko fr
eine Mangel- und Unterernhrung hoch. Deshalb mssen
diese Patienten frhzeitig und langfristig interdisziplinr
von einem erfahrenen Ernhrungsteam betreut werden.
369 20
Intervention zu bewerten ist. In der Institution der Auto-
Pflegerische und ernhrungstherapeutische ren dieses Kapitels wurde im Ethikforum ein Grundsatz-
Interventionen bei enteraler und parenteraler papier erarbeitet, das eine differenzierte Position vertritt
Ernhrung (Baumann 2006). Die gewohnte Ernhrungsweise, d. h. die
Patientenschulung fr die Entlassung Ernhrungsgewohnheiten und das Trinkverhalten eines
5 Patient, Angehrige und die krankenhausexterne Menschen, gelten als ein Grundrecht, und jede Form von
Pflege kennen Sinn und Ziel der knstlichen Ernhrungsergnzung oder -substitution ist als therapeu-
Ernhrung. tische Intervention zu werten. Als therapeutische Ma-
5 Die Selbststndigkeit des Patienten wird gefr- nahme hat die Ernhrung die Kriterien der Indikation und
dert und erhalten. der Einwilligung fr das Beginnen und das Beenden in
5 Die Angehrigen knnen den Patienten unter- gleicher Art und Weise wie jede andere Therapie zu
sttzen und begleiten. erfllen.
5 Patient, Angehrige und die krankenhausexterne Wenn der Patient es wnscht und die Sterbephase nicht
Pflege kennen die Vorbereitung und Verabrei- eingesetzt hat, knnen eine enterale Ernhrung bzw.
chung der knstlichen Ernhrung sowie die weitere ernhrungstherapeutische Manahmen zur Ver-
Pflege der Sonde und der Sondenaustrittstelle minderung des Gewichtsverlusts eingesetzt werden. Wenn
bzw. die Venenkatheterpflege. Bei parenteraler der Patient seinen Willen nicht mehr uern kann und
Ernhrung sind sie geschult in aseptischer keine Verfgung vorliegt, knnen am Lebensende nach
Arbeitstechnik. einem ethischen Entscheidungsfindungsprozess die knst-
5 Patient und Angehrige kennen die Pflege- liche Ernhrung und die Hydrierung sistiert werden
schwerpunkte und wenden sie selbststndig an: (7 Kap. 12.3.3). Dies kann aber in anderen Lndern mit
Mundpflege, Zahnhygiene, Erhaltung der physio- anderem kulturellen Hintergrund durchaus anders beur-
logischen Funktion des Kauapparates, trockener teilt werden.
Mund, Nasenpflege bei Nasensonde, Krper-
pflege, Duschen, Baden. Flssigkeitszufuhr
5 Patient und Angehrige kennen prophylaktische Dehydratation ist ein hufiges Ereignis bei Tumorleiden;
Manahmen zur Vorbeugung von Komplikationen: die meisten Patienten am Lebensende sind dehydriert. Die
Verstopfung der Ernhrungssonde/des Katheters, Folgen resp. Symptome der Dehydratation knnen be-
Materialdefekte, Erbrechen, Bauchschmerzen, lastend sein:
Vllegefhl, belkeit, Erbrechen, Durchfall, Ver- 4 Mdigkeit, Schlfrigkeit (Somnolenz)
stopfung, Wundinfekt, Fieber, Lagerung, Aspira- 4 kognitive Strungen, Verwirrung, Delir, Angst
tionsgefahr, falls Sondenernhrung im Liegen. 4 Hypotonie mit Schwindel
5 Patient und Angehrige wissen, an wen sie sich 4 prrenale Niereninsuffizienz, Oligurie
bei Fragen und Problemen wenden knnen. 4 Erhhung von Medikamentenblutkonzentrationen
5 Mitbeteiligte Dienste (krankenhausexterne Pflege, (z. B. Opioiden)
Ditassistentin, Sozialdienst, betreuender Arzt, 4 Fieber
Home Care Service) sind informiert und, wenn 4 Krampfanflle.
ntig, Termine organisiert.
5 Finanzielle Regelung (Kostenbernahme) ist Definition
besprochen und eingereicht/akzeptiert. Dehydratation ist das Resultat einer verminderten
5 Die notwendige ambulante Nachbetreuung ist Flssigkeitszufuhr und/oder eines erhhten Flssig-
gewhrleistet. keitsverlusts. Die hufigsten Ursachen sind in der
bersicht dargestellt.
20.11.11 Ernhrungstherapie und Flssig-

keitszufuhr am Lebensende
Ernhrungstherapie
Die Ernhrung des terminal kranken onkologischen
Patienten wirft vielfltige ethische Fragen auf (Weimann
2014). Zentral ist dabei die Frage, ob Ernhrung immer als
Stillung eines Grundbedrfnisses oder als therapeutische
Literatur
Hufige Ursachen von Dehydratation
Verminderte Zufuhr Arends J et al. (2006) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
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Lser Ch (2013) Ernhrung am Lebensende medizinische, ethische
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5 Hitze, extremes Schwitzen Aktuel Ernahrungsmed 38: 4666
5 Diuretika. Rfenacht U, Rhlin M, Imoberdorf R, Ballmer PE (2006) Das Teller-
diagramm, ein sinnvolles Erfassungsinstrument fr ungengende
Nahrungszufuhr bei Patienten im Krankenhaus. Aktuel Ernhr
Med 31: 6672
Das Ziel einer Rehydrierung soll die Verbesserung von Schreier MM, Bartholomeyczik S (2008) Die Rolle der Pflege bei der
Symptomen sein, die sicher oder wahrscheinlich durch die Ernhrung im Krankenhaus. Aktuel Ernahrungsmed 33: 7074
Dehydratation ausgelst oder entscheidend mitverursacht Weimann A (2014) Ethische Fragen der knstlichen Ernhrung.
sind (z. B. Verwirrung). Die angestrebte Verbesserung der Therapeutische Umschau 71: 177183
Neuenschwander H (2006) Palliativmedizin. Ein Handbuch fr rztin-
Lebens- oder Sterbequalitt ist das Resultat des Abwgens
nen und rzte. Krebsliga Schweiz, Bern. 2. Auflage
von Vor- und Nachteilen. Verwirrung ist das hufigste
Symptom, das durch eine Rehydrierung oft erstaunlich Internetadressen
schnell und in erheblichem Ausma behandelt werden Deutsche Gesellschaft fr Ernhrungsmedizin: Http:www.dgem.de/
kann. leitlinien (Leitlinien der deutschen Gesellschaft fr Ernhrungs-
medizin)
In der terminalen Situation wird allerdings der Nutzen
Krebsinformationsdienst: Hinweise fr Patienten und Angehrige
oder Schaden einer parenteralen Hydratation bzw. eines www.krebsinformationsdienst.de/behandlung/ernaehrung-
bewussten Verzichts darauf kontrovers beurteilt (Neuen- therapie-index.php
schwander 2006, Bruera 2013). Wie die Ernhrung kann
auch die parenterale Flssigkeitszufuhr nach einem Broschren fr Patienten und Angehrige
entsprechenden Entscheidungsfindungsprozess sistiert Deutsche Krebshilfe: Ernhrung bei Krebs. www.krebshilfe.de/filead-
min/Inhalte/Downloads/PDFs/Blaue_Ratgeber/046_0115.pdf
werden. Die Erfahrung zeigt, dass diese sog. terminale Krebsliga Schweiz: Ernhrungsprobleme bei Krebs. https://shop.krebs-
Dehydrierung ein sanftes Sterben erleichtern kann. liga.ch/broschueren-infomaterial/leben-mit-krebs/begleitsymp-
tome/ernaehrungsprobleme-bei-krebs/
sterreichische Krebshilfe: Ernhrung bei Krebs. www.krebshilfe.net/
services/broschueren/broschueren-bestellen/?detail=1
20
371 21
belkeit und Erbrechen

C. Hlawatsch, K. Oechsle
21.1 Einfhrung 372
21.2 Begriffsdefinition 372
21.3 Pathophysiologie von belkeit und Erbrechen 372
21.4 Beurteilung des Schweregrades von belkeit/Erbrechen 373
21.5 Ursachen, Risikofaktoren und Komplikationen von belkeit

und Erbrechen 373
21.5.1 Ursachen 373
21.5.2 Risikofaktoren 374
21.6 Therapieinduzierte belkeit und Erbrechen 375

21.6.1 belkeit und Erbrechen durch Chemotherapie 375
21.6.2 belkeit und Erbrechen durch Strahlentherapie 375
21.6.3 Antizipatorische belkeit und Erbrechen 376
21.7 Medikamentse Manahmen 377

21.7.1 Antiemetisch wirksame Medikamente 378
21.7.2 Empfehlungen zur antiemetischen Prophylaxe 380
21.7.3 Therapie von refraktrer belkeit und Erbrechen 381
21.7.4 Therapie von antizipatorischer belkeit und Erbrechen 381
21.7.5 Prophylaxe und Therapie von strahlentherapiebedingter belkeit
und Erbrechen 381

21.8.1 Vor der Therapie 382
21.8.2 Patientenedukation 383
21.8.3 Prophylaxe von belkeit und Erbrechen 384
21.8.4 Pflegerische Interventionen bei belkeit und Erbrechen 384
21.8.5 Erfassung und Dokumentation 385
21.8.6 Komplementre Interventionen 386
Literatur 386

372 Kapitel 21 belkeit und Erbrechen
21.1 Einfhrung Antizipatorische belkeit und Erbrechen: (antizipatorisch:

lat. vorwegnehmend) belkeit/Erbrechen beginnend be-
belkeit und Erbrechen sind von onkologischen Patienten reits vor, whrend oder in Erwartung einer Chemotherapie
hufig beklagte Symptome whrend einer Chemotherapie. infolge einer klassischen Konditionierung durch voraus-
Insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, knnen sie zu gegangene belkeit und Erbrechen oder unangenehme
einer starken Beeintrchtigung des Gesamtbefindens und Erfahrungen whrend der Chemotherapie. Im Gegensatz
der Lebensqualitt fhren. Der mgliche Flssigkeits- und zur akuten und verzgerten Form tritt sie unabhngig vom
Elektrolytverlust kann den krperlichen Zustand des verwendeten Zytostatikum bzw. von patientenbezogenen
Patienten stark beeintrchtigen und manchmal sogar Faktoren auf und ist meist refraktr gegenber antieme-
einen Abbruch der Behandlung zur Folge haben. Neben tischer Medikation (Gralla 1999).
einer Chemo- oder Radiotherapie kann auch die Tumor-
erkrankung selbst belkeit und Erbrechen verursachen. Refraktre belkeit und Erbrechen belkeit/Erbrechen
Addierenden sich krankheits- und therapiebedingte Symp- unter bzw. nach Chemotherapie trotz optimaler leitlinien-
tome, kann dies fr den Patienten besonders belastend gerechter antiemetischer Prophylaxe.
sein. In den letzten Jahrzehnten wurden zwar groe
Fortschritte bei der Prophylaxe von therapieinduzierter
belkeit und Erbrechen erzielt, dennoch leiden immer 21.3 Pathophysiologie von belkeit
noch etwa 3050% der Patienten unter Chemotherapie an und Erbrechen
diesen Symptomen (Aapro 2012).
Pflegende bernehmen vor, whrend und nach onkolo- belkeit und Erbrechen sind physiologische Schutz-
gischen Therapien eine wichtige Rolle bei der Prophylaxe mechanismen, die es den Menschen ermglichen, giftige
und der Symptomkontrolle von belkeit und Erbrechen. Flssigkeiten oder Nahrung nicht aufzunehmen bzw.,
Fundierte Kenntnisse zur Entstehung und Behandlung wenn versehentlich doch verschluckt, aus dem Magen und
sowie zu Auswirkungen von belkeit und Erbrechen sor- Dnndarm rasch wieder zu entfernen.
gen fr zielgerichtete pflegerische Interventionen und kn- Erbrechen wird ausgelst durch Reize aus dem Rachen,
nen an Patienten und Angehrige weitergegeben werden. dem Magen und Duodenum (weitergeleitet durch den
N. vagus und N. sympathicus), durch die Stimulation des
Labyrinths und/oder der Chemorezeptoren-Triggerzone
21.2 Begriffsdefinition (. Abb. 21.1 und . Abb. 21.2). Auch Reize, die im Gro-
hirn verarbeitet werden (Gerche, Anblicke, Emotionen),
> belkeit und Erbrechen treten unter Chemotherapie knnen Erbrechen auslsen.
hufig gemeinsam auf. Heute leiden unter guter anti-
emetischer Prophylaxe die meisten Patienten nur Chemorezeptoren-Triggerzone
unter mehr oder weniger starker belkeit, ohne er- Die Chemorezeptoren-Triggerzone besteht aus speziali-
brechen zu mssen. Umgekehrt kann es nach Chemo- sierten Zellen, die im Boden des 4. Ventrikels im Stamm-
therapie auch zu pltzlichem Erbrechen ohne bel- hirn lokalisiert sind. Sie stehen in engem Kontakt mit dem
keit kommen. Liquor cerebrospinalis und der Blutzirkulation; die Kapil-
laren dieser Region sind gefenstert (bedingt durchlssig).
Akute belkeit und Erbrechen belkeit (lat. Nausea)/ Die Zellen knnen daher chemische Substanzen im Liquor
Erbrechen (Vomitus (lat.), Emesis (griech.), die innerhalb cerebrospinalis wie auch im Blut direkt registrieren, sie lie-
von 24 h nach Gabe der Chemotherapie beginnen. Das gen also auerhalb der Blut-Hirn-Schranke. Die Chemo-
akute Erbrechen tritt meist bereits 12 h nach Applikation rezeptoren-Triggerzone enthlt zahlreiche Rezeptoren und
der Chemotherapie auf und erreicht die maximale Inten- wird durch chemische Einflsse aus Blut und Liquor
sitt nach 48 h (z. B. Cisplatin nach 24 h, Carboplatin gereizt. Medikamente wie Morphin, Digitalis etc., auch
nach 610h). Zytostatika oder deren Stoffwechselprodukte, aktivieren
die Chemorezeptoren-Triggerzone und lsen Impulse aus,
Verzgerte belkeit und Erbrechen belkeit/Erbrechen, die wiederum das Brechzentrum aktivieren knnen.
die spter als 24 h nach Gabe der Chemotherapie auftreten
21 und/oder lnger als 24 h andauern. Beides kann bis zu Brechzentrum
5 Tage nach Applikation der Chemotherapie bestehen Die Integration der emetogenen Reize und die Organisa-
bleiben. Sie sind vor allem bei den hochemetogenen Zyto- tion der entsprechenden Antwort wird durch eine spezielle
statika, z. B. Platinderivaten und hochdosiertem Cyclo- Region des Gehirns ausgefhrt das Brechzentrum. Dabei
phosphamid oder bei Anthrazyklinen, bekannt. handelt es sich eher um eine funktionelle Einheit und
21.5 Ursachen, Risikofaktoren und Komplikationen von belkeit und Erbrechen
373 21
. Abb. 21.2 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

des Erbrechens
21.4 Beurteilung des Schweregrades von

belkeit/Erbrechen
. Abb. 21.1 belkeit und Erbrechen: auslsende Reize (CTZ:
Chemorezeptoren-Triggerzone). Hierbei handelt es sich um einen
Zur Beurteilung des Ausmaes von belkeit und Er-
anatomisch nicht abgegrenzten Bereich brechen sind verschiedene Klassifikationen gebruchlich.
Etabliert ist die Klassifikation des US-amerikanischen NCI
(National Cancer Institute, Common Terminology Crite-
weniger um eine genau definierte anatomische Struktur. ria Adverse Events CTCAE Version 4.03, . Tab. 21.1).
Das Brechzentrum liegt im Stammhirn. Neuere Unter- Beurteilung der Wirkung antiemetischer Substanzen:
suchungen zeigen, dass ein Teil des Grohirns (Gyrus 4 Komplette Kontrolle durch eine antiemetische
frontalis) fr die Wahrnehmung der belkeit von Bedeu- Substanz bedeutet, dass zu keinem Zeitpunkt weder
tung ist. belkeit noch Erbrechen beobachtet wurde.
4 berwiegende Kontrolle (engl. major control) heit,
Neurotransmitter und ihre Rezeptoren dass lediglich 12 Episoden von Erbrechen und/oder
Neurotransmitter sind chemische Substanzen, die im belkeit in 24 h festgestellt wurden.
Nervensystem die bertragung von Reizen und Signalen
vermitteln. Die Rezeptoren fr verschiedene Neurotrans-
mitter, die den Brechakt beeinflussen, sind bekannt. 21.5 Ursachen, Risikofaktoren und
Im Bereich der Chemorezeptoren-Triggerzone spielen Komplikationen von belkeit
Rezeptoren fr Dopamin, Serotonin, Neurokinin-1, Hista- und Erbrechen
min, Opiate und cholinerge Substanzen eine Rolle. Zytosta-
tika beeinflussen wahrscheinlich verschiedene Rezepto- 21.5.1 Ursachen
ren. Die Funktionen der einzelnen Rezeptoren bei der
Auslsung des zytostatikainduzierten Erbrechens sind Bei Patienten mit Krebserkrankungen knnen neben
bislang nicht vollstndig geklrt. Die meisten heute einge- der Chemotherapie weitere Ursachen fr belkeit und
setzten Antiemetika wirken als Antagonisten direkt auf Erbrechen vorliegen, sodass unklare belkeit und/oder
Neurotransmitterrezeptoren (Dopamin-Rezeptorantago- Erbrechen bei Tumorpatienten nicht vorschnell als Neben-
nisten, Serotoninrezeptorantagonisten, Neurokinin-1- wirkung der Chemotherapie angesehen werden darf.
Rezeptorantagonisten).
> Unklares Erbrechen bei Tumorpatienten darf nicht
verharmlosend als Nebenwirkung der Zytostatika
> Die emetogene Wirkung von Neurotransmittern
angesehen werden.
kann durch Blockierung ihrer Rezeptoren aufge-
hoben werden. Diese Rezeptorblockierung ist ein Weitere Therapien, die belkeit und/oder Erbrechen
wirksames Prinzip zur Behandlung von therapiebe- auslsen knnen und die bei Krebspatienten eingesetzt
dingtem Erbrechen. werden, sind vor allem Opiate und andere Schmerzmittel,
. Tab. 21.1 Schweregrade von belkeit und Erbrechen nach der CTCAE-Version 4.03
1 2 3 4 5
belkeit Appetitverlust ohne Nahrungsaufnahme Ungengende Kalorien- oder

nderungen der Essge- reduziert ohne Flssigkeitsaufnahme; Indikation
wohnheiten Gewichtsverlust, zu enteraler oder parenteraler
Dehydrierung oder Ernhrung, i.v. Flssigkeitszufuhr
Mangelernhrung oder Hospitalisation
Erbrechen 12 Episoden innerhalb 35 Episoden inner- 6 Episoden innerhalb von 24 h lebensbedroh- Tod
von 24 h (getrennt halb von 24 h (ge- (getrennt durch freie Intervalle von lich; dringende
durch freie Intervalle trennt durch freie 5 min); parenterale Ernhrung und Interventionen
von 5 min) Intervalle von 5 min) i.v. Flssigkeitszufuhr indiziert; angezeigt
Hospitalisation angezeigt
Nach Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 4.0
Narkotika, Psychopharmaka, Hormon- und Strahlen- 4 ngstliche Persnlichkeitsstruktur

therapie. 4 vorbestehendes Schwangerschaftserbrechen
Mgliche, durch die Tumorerkrankung selbst ausgelste 4 See- bzw. Reisekrankheit
Ursachen von belkeit und/oder Erbrechen knnen sein: 4 belkeit/Erbrechen bei einer vorausgegangenen
4 Magen-Darm-Trakt: Chemotherapie.
5 Stenosen im sophagus oder Magenausgang
5 Ileus Faktoren fr ein erniedrigtes Risiko:
5 Lebermetastasen 4 mnnliches Geschlecht
5 Ikterus mit Stauung der Gallenwege 4 hheres Alter
4 Zentralnervensystem: 4 vorbestehender Alkoholabusus.
5 Hirndem
5 Tumorbefall der Hirnhaut
5 Hirnmetastasen 21.5.3 Komplikationen
5 Strungen des Vestibularapparats
4 Atemwege: starker Husten Wiederholtes Erbrechen oder lnger dauernde belkeit
4 metabolische Komplikationen des Tumorleidens: knnen zu zahlreichen Komplikationen und erheblichen
5 Urmie Beeintrchtigung des Allgemeinzustands fhren (7 ber-
5 Elektrolytstrungen sicht). Bleibt die Ursache unerkannt, bedeutet dies eine
5 Hyperkalzmie erhebliche Gefhrdung des Patienten.
5 Nebenniereninsuffizienz
4 psychische Faktoren:
5 Aufregung Mgliche Komplikationen von anhaltender
5 Angst belkeit oder wiederholtem Erbrechen:
5 Erschpfung. 5 Dehydratation/Exsikkose
5 Elektrolytstrungen durch Verlust von Magen-
sure
21.5.2 Risikofaktoren 5 Gewichtsverlust
5 pathologische Rippenfrakturen
Neben erkrankungs- und therapiebedingten Ursachen 5 Aspirationspneumonie
knnen patientenspezifische Faktoren das Risiko fr das 5 Einrisse in der Schleimhaut von sophagus und
Auftreten von chemotherapieinduzierter belkeit und/ Magen mit Blutung (Mallory-Weiss-Blutung)
21 oder Erbrechen beeinflussen (Gralla 1999). 5 Konditionierung auf weiteres antizipatorische
Faktoren fr ein erhhtes Risiko: belkeit und/oder Erbrechen
4 weibliches Geschlecht 5 Verweigerung einer mglicherweise wirksamen
4 jngeres Alter Chemotherapie.
4 schlechter Allgemeinzustand
21.6 Therapieinduzierte belkeit und Erbrechen
375 21
. Tab. 21.2 Einteilung in Risikogruppen anhand des emeto- . Tab. 21.3 Emetogenes Potenzial von intravens applizier-
genen Potenzials baren Chemotherapeutika (entsprechend MASCC/ESMO-
Guidelines)
Emetogenes Potenzial: Zahl der Patienten mit belkeit/
Erbrechen ohne Prophylaxe: Emetogenes Potenzial Chemotherapeutika
Minimal emetogen < 10% Hoch (>90%) Carmustin

Cisplatin
Gering emetogen 1030%
Cyclophosphamid >1500 mg/m2
Moderat emetogen 3090% Dacarbazin
Mechlorethamin
Hoch emetogen > 90% Streptozotocin
Kombination: Anthracykline und
Cyclophosphamid
Moderat Alemtuzumab
21.6 Therapieinduzierte belkeit
(3090%) Azacitidin
und Erbrechen Bendamustin
Carboplatin
21.6.1 belkeit und Erbrechen durch Clofarabin
Chemotherapie Cyclophosphamid < 1500 mg/m2
Cytarabin >1000 mg/m2
Daunorubicin
Der wichtigste Risikofaktor fr das Auftreten von chemo- Doxorubicin
therapieinduzierter belkeit und/oder Erbrechen ist das Epirubicin
emetogene Potenzial der einzelnen eingesetzten Substan- Idarubicin
zen. Bereits Ende der 1990er-Jahre erstellten Hesketh et al. Ifosfamid
Irinotecan
eine Einteilung der Zytostatika nach ihrem emetogenen
Oxaliplatin
Potenzial in 5 bzw. heute in 4 Risikogruppen, die regelm- Romidepsin
ig von verschiedenen Fachgesellschaften aktualisiert wird Temozolomid
(Roila 2016, Basch 2011). Thiothepa
Diese Einteilung in Risikogruppen basiert auf der Trabectedin
Hufigkeit von belkeit und/oder Erbrechen, die durch Gering Afliberzept
die jeweilige Substanz ohne antiemetische Prophylaxe aus- (1030%) Blinatumomab
gelst wird (nach MASCC-Guidelines 2016; . Tab. 21.2). Brentuximab
Bortezomib
Das emetogene Potenzial einzelner Substanzen kann
Cabazitaxel
auch dosisabhngig unterschiedlich sein. Beispielsweise Carfilzomib
gilt Cyclophosphamid bis zu 1500 mg/qm als moderat Catumaxumab
emetogen, whrend es bei mehr als 1500 mg/qm als hoch Cetuximab
emetogen eingestuft wird (Roila 2016, Basch 2011). Cytarabin <100 mg/m2
Docetaxel
Die aktuelle Einteilung fr oral und intravens zu
Etoposid
applizierende Zytostatika zeigen die Tabellen . Tab. 21.3 5-Fluorouracil
und . Tab. 21.4 (Basch 2011). Gemcitabin
Ipilimumab
Ixabepilone
Liposomales Doxorubicin
21.6.2 belkeit und Erbrechen durch
Methotrexat
Strahlentherapie Mitomycin C
Mitoxantron
Etwa 5080% der Patienten erleiden unter einer Strahlen- Nab-Paclitaxel
therapie belkeit und/oder Erbrechen. Als Ursache von Paclitaxel
Panitumumab
strahlentherapieinduzierter belkeit und/oder Erbrechen
Pemetrexed
gelten der durch die Strahlen ausgelste Zellschaden und Pertuzumab
die darauf folgende Freisetzung von Toxinen. Ferner spielt Temsirolimus
die Reizung der Magen-Darm-Schleimhaut und die nach- Topotecan
folgende Entzndung im Radiotherapiefeld eine Rolle. Bei Trastuzumab -emtansin
Vinfluinin
Bestrahlung des Bauchraums wird die Freisetzung von
Serotonin aus den enterochromaffinen Zellen vermutet,
. Tab. 21.3 (Fortsetzung) . Tab. 21.4 Emetogenes Potenzial von oralen Antitumor-
therapien (entsprechend MASCC/ESMO-Guidelines)
Emetogenes Potenzial Chemotherapeutika
Emetogenes Potenzial Medikament
Minimal (< 10%) Bevacizumab
Bleomycin Hoch (>90%) Hexamethylamin
Busulfan Procarbazin
2-Chlorodeoxyadenosin (2-CDA) Moderat Bosutinib
Cladribin (3090%) Certinib
Fludarabin Criotinib
Nivolumab Cyclophosphamid
Ofatumumab Imatinib
Pembrolizumab Temozolomid
Trastuzumab Vinorelbin
Vinblastin
Gering Afatinib
Vincristin
(1030%) Axatinib
Vinorelbin
Capecitabine
Dafrafenib
(Nach Roila 2016, Basch 2011)
Dasatinib
Everolimus
Etoposid
Fludarabin
was letztendlich das Brechzentrum und die Chemorezep- Ibrutinib
toren-Triggerzone beeinflusst. Idlalisib
belkeit kann vor allem dann lnger anhalten, wenn Lapatinib
Lenalidomid
Bestrahlungen fraktioniert ber 30 und mehr Behand-
Nilotinib
lungstage durchgefhrt werden. Aber auch vorausgegan- Olaparib
gene Chemotherapien oder chirurgische Eingriffe am Pazopanib
Gastrointestinaltrakt knnen sich verstrkend auswirken. Ponatinib
Weitere entscheidende Faktoren fr das emetogene Poten- Regorafenib
Sunitinib
zial einer Strahlentherapie sind die anatomische Lage der Tegafur Uracil
Strahlenfelder und individuelle Risikofaktoren. Diese Thalidomid
Risikofaktoren sind teilweise die gleichen wie unter Vandetanib
Chemotherapie: Minimal (< 10%) Chlorambucil
4 weibliches Geschlecht Erlotinib
4 Alter <55 Jahre Gefitinib
Hydroxyurea
4 geringer oder fehlender Alkoholkonsum Melphalan
4 vorangegangene belkeit und/oder Erbrechen Methotrexat
4 Angst. L-Phenylalanin
Pomalidomib
Ruxolitinib
Anhand des Strahlenfeldes und des individuellen Risiko-
Sorafenib
profils kann, vergleichbar mit Chemotherapeutika, eine 6-Thioguanin
Risikoklassifikation vorgenommen werden (Basch 2011, Vemorafenib
Saito 2009; . Tab. 21.5). Vismodegib
(Nach Basch 2011, Roila 2016)
21.6.3 Antizipatorische belkeit und

Erbrechen
Betreten des Krankenhaus oder des Sprechzimmers oder
Antizipatorische belkeit und Erbrechen entstehen infolge der Anblick der betreuenden Pflegekraft oder des Arztes.
einer klassischen Konditionierung durch vorausgegangene Je strker akute und/oder verzgerte belkeit und
21 belkeit und Erbrechen whrend der Chemotherapie. Erbrechen whrend und nach einer vorangegangen Thera-
belkeit und Erbrechen treten dann reflexartig auf pie sind, umso hher ist das Risiko fr antizipatorische
ausgelst durch Situationen oder anderen Faktoren, die belkeit und/oder Erbrechen bei der nchsten Chemo-
mit der vorangegangen Chemotherapie, unter der belkeit therapie. Nach dem 4. Chemotherapiezyklus leiden unge-
und/oder Erbrechen auftraten, verbunden werden, wie das fhr 2030% der Patienten an antizipatorischer belkeit.
21.7 Medikamentse Manahmen
377 21
. Tab. 21.5 Emetogenes Potenzial von Strahlentherapie
Strahlungsfeld Risiko-Score Emetoges Potenzial
Ganzkrperbestrahlung (TBI), Bestrahlung aller Lymphknoten (total nodal irradiation) alle Punkte hoch > 90%
Obere Krperhlfte, oberes Abdomen 56 Punkte hoch > 90%
04 Punkte moderat 6090%
Kopf, Wirbelsule, Kopf-Hals-Bereich, unterer Thorax, Becken 56 Punkte hoch > 90%
4 Punkte moderat 6090%
13 Punkte gering 3060%
Brust, Extremitten alle Punkte minimal < 30%
Risiko-Score:
Alter: > 55 Jahre = 0 Punkte, < 55 Jahre = 1 Punkt
Geschlecht: mnnlich = 1 Punkt, weiblich = 2 Punkte
Alkoholkonsum: > 100 Tage pro Jahr = 0 Punkte, < 100 Tage pro Jahr = 1 Punkt
Frhere belkeit/Erbrechen: ja = 1 Punkt, nein = 0 Punkte
Angst: ja = 1 Punkt, nein = 0 Punkte
Nach Roila 2016, Feyer 2011
Risikofaktoren fr das Auftreten von antizipatorischer Grundstzlich knnen Antiemetika, je nach Verfg-
belkeit und Erbrechen sind: barkeit, sowohl intravens als auch oral appliziert werden.
4 schwere belkeit und/oder Erbrechen unter der vor-
> Bei der oralen Applikation muss allerdings die
angegangenen Chemotherapie
Resorptionszeit bercksichtigt werden, sodass die
4 Alter jnger als 50 Jahre
Gabe bereits 3060 Minuten vor Chemotherapie-
4 vorbestehende ngste vor belkeit und Erbrechen.
beginn empfohlen wird, whrend die intravense
Gabe unmittelbar davor erfolgen kann.
Vor dem Auftreten von antizipatorischer belkeit und
Erbrechen knnen schtzen: Die antiemetische Prophylaxe muss je nach emetogenem
4 geregeltes Umfeld Potenzial der Chemotherapie bis 25 Tage nach Chemo-
4 soziale Untersttzung therapie fortgefhrt werden, um eine verzgerte Form von
4 stabile psychische Verhltnisse der Patienten. belkeit und/oder Erbrechen zu verhindern.
Wichtige Voraussetzung fr eine wirksame antie-
Da antizipatorische belkeit und Erbrechen meist refrak- metische Behandlung ist die umfassende Information des
tr gegenber antiemetischer Medikation ist, ist eine Patienten ber die Chemotherapie, die zu erwartenden
konsequente antiemetische Prophylaxe vom ersten unerwnschten Wirkungen und die geplanten antiemeti-
Chemotherapiezyklus an die wichtigste Manahme, um schen Manahmen. Diese Informationen werden in erster
antizipatorische belkeit und Erbrechen gar nicht erst auf- Linie durch den Arzt vermittelt. Die Pflegenden vertiefen
kommen zu lassen. und ergnzen diese Informationen. Das Einbeziehen des
Patienten in die geplanten Manahmen frdert die Bereit-
> Besteht antizipatorische belkeit erst einmal, kann
schaft und die Fhigkeit, diese zu tolerieren.
sie kaum beeinflusst werden.
> Es muss das Ziel sein, einen maximalen Schutz vor
belkeit und Erbrechen bereits beim ersten Chemo-
therapiezyklus zu erreichen, um antizipatorische bel-
keit und Erbrechen zu verhindern und die Lebens-
qualitt unter Chemotherapie mglichst zu erhalten.
Grundstzlich ist eine konsequente antiemetische Prophy-
laxe von Beginn des ersten Chemotherapiezyklus oder Auch bei adquater antiemetischer Prophylaxe muss
dem ersten Tag einer Strahlentherapie an oberstes Gebot, immer die Verordnung bzw. Abgabe von Reserve-Anti-
um das Auftreten eines therapeutisch kaum mehr bein- emetika erfolgen, damit bei Auftreten der Symptome rasche
flussbaren antizipatorischen Erbrechens zu verhindern. Linderung mglich ist (7 Abschn. 21.8).
. Tab. 21.6 Unerwnschte Wirkungen von Antiemetika
Substanzgruppe Substanz Unerwnschte Wirkungen:

(Beispiele)
extrapyramida- Sedierung Sonstige
lmotorisch
Dopamin- Metoclopramid + + vermehrte Magen-Darm-Aktivitt, Kreislaufstrungen,

rezeptorblocker Hypotension, Tachykardie
Haloperidol ++ +
5-HT3-Rezepto-r- Ondansetron (+) Obstipation, Kopfschmerzen,
antagonisten Granisetron (+) Obstipation, Kopfschmerzen
Tropisetron (+) Obstipation, Kopfschmerzen
Palonosetron (+) Obstipation, Kopfschmerzen
Kortikosteroide Dexamethason Schlaflosigkeit, Hyperglykmie

Methylprednisolon Schlaflosigkeit, Hyperglykmie
Benzodiazepine Lorazepam (+) ++
Nk1-Antagonisten Aprepitant Kopfschmerzen, Schluckauf, Obstipation, Mdigkeit
Fosaprepitant Kopfschmerzen, Schluckauf, Obstipation, Mdigkeit
Hufigkeit der Symptome: +++ hufig ++ gelegentlich + selten.
21.7.1 Antiemetisch wirksame Medikamente hufig noch eingesetzt. Als Vorteil der Dopaminrezeptor-
antagonisten kann bei Patienten mit tumorbedingter Gast-
Substanzen aus verschiedenen Gruppen knnen auf sehr roenteroparese (Magenlhmung) die motilittsfrdernde
unterschiedliche Weise antiemetisch wirken. Neben den in Wirkung genutzt werden. Die wichtigsten Nebenwirkun-
7 Abschn. 21.3 genannten Antagonisten an Neurotrans- gen, d.h. extrapyramidalmotorische Strungen, nehmen
mitterrezeptoren (Dopamin-, Serotonin- und Neurokinin- bei Dopaminrezeptorantagonisten dosisabhngig zu und
1-Rezeptorantagonisten) stehen Kortikosteroide, Benzo- sind hufig der dosislimitierende Faktor.
diazepine, Neuroleptika, Antihistaminika und zunehmend
auch Antidepressiva zur Prophylaxe und Therapie von Unerwnschte Wirkungen
belkeit/und oder Erbrechen zur Verfgung. Dopamine sind wichtige bertrgersubstanzen im extra-
Andererseits knnen auch Antiemetika ihrerseits zu pyramidalen System, das als Teil des Zentralnervensystems
unangenehmen Nebenwirkungen fhren (. Tab. 21.6). Um im Zwischen- und Mittelhirn lokalisiert ist. Es reguliert die
nicht die Linderung eines Symptoms durch neue Sympto- unwillkrliche Motorik bzw. den Muskeltonus und koor-
me zu erkaufen, ist die Kenntnis potenzieller Neben- diniert bei willkrlichen Bewegungen die Mitbewegungen
wirkungen und mglicher Gegenmanahmen erforder- anderer Krperteile. Dopaminrezeptorantagonisten
lich, um die Lebensqualitt der Patienten mglichst wenig knnen daher im extrapyramidalen System unerwnschte
einzuschrnken. Wirkungen zeigen, die sich akut oder subakut manifestie-
ren knnen.
Dopaminrezeptorenblocker Zu den akuten extrapyramidalen Nebenwirkungen
Dopaminrezeptorantagonisten (z. B. Metoclopramid) sind gehren Krmpfe der Augenmuskulatur (Blickkrmpfe),
ebenfalls sowohl bezglich der akuten als auch der ver- der Zunge, der Schlund- und Halsmuskulatur. Sie werden
zgerten belkeit nach Chemotherapie effektiv. Obwohl heute kaum noch beobachtet, da Dopaminrezeptorantago-
sie in hherer Dosierung zustzlich auch am Serotonin- nisten nur noch selten in hohen Dosen verabreicht werden.
rezeptor antagonistisch wirken, sind sie den spezifischen Symptome von subakuten extrapyramidalen Neben-
21 5-HT3-Antagonisten in der antiemetischen Prophylaxe wirkungen sind:
deutlich unterlegen und haben in den letzten Jahren im 4 Nervositt
prophylaktischen Einsatz an Bedeutung verloren. 4 Akathisie (innere Unruhe mit Bewegungsdrang,
Vor allem in der Prophylaxe des verzgerten Erbrechens Zappeligkeit)
wird Metoclopramid in Kombination mit Dexamethason 4 Schlaflosigkeit.
379 21
Diese extrapyramidalen Symptome knnen in den folgen- geprgter Obstipation sollte zudem ein Wechsel von einem
den Tagen zu psychischen Vernderungen mit Angst und 5-HT3-Rezeptorantagonisten auf einen anderen erwogen
Unruhe fhren, die von Patienten und Pflegenden oft nicht werden, da die individuelle Ausprgung dieser Neben-
mit den Antiemetika, sondern direkt mit der Chemothera- wirkung substanzabhngig unterschiedlich ist.
pie in Verbindung gebracht werden.
Diese Nebenwirkungen der Dopaminrezeptorantago- Neurokinin-1-(Nk1-) Rezeptorantagonisten
nisten sollten als solche erkannt werden, da sie subjektiv Am Neurokinin1(NK1)-Rezeptor lst das Neuropeptid
sehr unangenehm, aber mit Biperidin schnell und einfach Substanz P als Botenstoff im zentralen Nervensystem
zu behandeln sind. Pflegende sollten deshalb Patienten belkeit und Erbrechen aus. Der orale selektive NK1-
unter Dopaminrezeptorantagonisten gezielt nach Sympto- Rezeptorantagonist Aprepitant weist keine Affinitt fr
men der motorischen Unruhe befragen. Serotonin-, Dopamin- und Kortikosteroidrezeptoren auf
und ist sowohl zur Prophylaxe von akuter als auch von
Serotoninrezeptorantagonisten (5-Hydroxy- verzgerter belkeit bei guter Vertrglichkeit geeignet.
tryptamin3 (=5-HT3)-Rezeptorantagonisten Aprepitant wird bei eintgiger Chemotherapie mit ein-
Derzeit stehen verschiedene 5-HT3-Rezeptorantagonisten malig 125 mg am Therapietag und je 80 mg an den beiden
zur Verfgung, die sich in ihrer Halbwertszeit unterschei- Folgetagen oral verabreicht.
den: Ondansetron 35Stunden, Granisetron 911Stun- Das intravens applizierbare Fosaprepitant ist ein Pro-
den, Tropisetron 8Stunden und Palonosetron 35 Stunden. Drug, das durch einen metabolischen Prozess im Krper
5-HT3-Rezeptorantagonisten weisen verglichen mit zu Aprepitant umgewandelt wird und so seine Wirksam-
Dopminrezeptorantagonisten eine hhere Effektivitt und keit entwickelt. Es erwies sich mit 115 mg als Kurzinfusion
eine bessere Vertrglichkeit mit deutlich weniger Neben- am ersten Tag der oralen Therapie mit mehrtgigen
wirkungen auf. Aprepitantgaben als quieffektiv, sodass die mehrtgigen
Ihr grter Nachteil ist aber, dass sie hinsichtlich der Schemata zunehmend an Bedeutung verloren haben
verzgert auftretenden belkeit nur sehr gering wirksam (Grunberg 2011). Dabei wird 150 mg Fosaprepitant an
sind. Aufgrund der fehlenden Wirkung wird der Einsatz Tag 1 vor Chemotherapiebeginn ber 2030 min intra-
von 5-HT3-Rezeptorantagonisten nur am Tag der Chemo- vens appliziert und mit Dexamethason plus einem
therapieapplikation zur Prophylaxe der akuten belkeit in 5-HT3-Antagonisten kombiniert. Weitere NK1-Rezeptor-
Kombination mit Kortikosteroiden und nicht in den antagonisten, auch kombiniert mit anderen 5HT3- Anta-
folgenden Tag nach der Chemotherapie empfohlen. Die gonisten, werden derzeit auf ihre Wirkung und Ver-
einzige Ausnahme ist Palonosetron mit einer Halbwerts- trglichkeit in klinischen Studien untersucht. Neuere
zeit von mehr als 30 Stunden und einer somit auch in der Substanzen, z. B. eine Kombination Netupitant oder Rola-
verzgerten Phase anhaltender Wirkung (Saito 2009). pitant, werden in klinische Studien als sehr wirksam einge-
Bei moderat emetogener Chemotherapie wird heute stuft.
allgemein nur noch der Einsatz von Palonosetron emp-
fohlen, whrend bei hoch emetogener Chemotherapie Unerwnschte Wirkungen
alle 5-HT3-Antagonisten als gleichwertig angesehen Die hufigsten Nebenwirkungen von NK1-Rezeptoranto-
werden. gonisten sind Neutropenie, Schluckauf, Mdigkeit,
Transaminasenerhhungen, Obstipation, Kopfschmerzen
Unerwnschte Wirkungen und Appetitlosigkeit.
Die hufigsten Nebenwirkungen von 5-HT3-Antagonisten
sind Kopfschmerzen, Obstipation, Bauchkrmpfe, Mdig- Benzodiazepine
keit und Anstieg der Leberwerte. Bei Auftreten von be- Die antiemetische Effektivitt von Benzodiazepinen ist
lastenden Nebenwirkungen knnen durch Wechsel von vergleichsweise gering und beruht vor allem auf einer
einem zu einem anderen 5-HT3-Antagonisten uner- Blockade der Dopaminrezeptoren. Zustzlich werden aber
wnschte Nebenwirkungen individuell reduziert werden. der anxiolytische Effekt, die sedierende Wirkung und die
Die klinisch relevanteste Nebenwirkung ist die Obsti- Erzeugung einer retrograden Amnesie zur Reduktion des
pation. Diese kann mehrere Tage anhalten und vom antizipatorischen Erbrechens in der antiemetischen
Patienten als sehr belastend empfunden werden. Insbeson- Therapie genutzt. Durch den Effekt einer retrograden
dere bei gleichzeitiger Gabe von Chemotherapien, die Amnesie fehlt dem Patienten die Erinnerung an die auf die
ebenfalls zu Verstopfung fhren, wie Vincaalkaloide oder Medikamenteneinnahme folgenden Stunden. Diese
Etoposid, sollte frhzeitig an die Gabe von Laxantien Gedchtnislcke ist bei der antiemetischen Therapie
gedacht werden, um anhaltende Obstipationen bis hin zur erwnscht. Prophylaktisch werden Benzodiazepine vor
Subileus-Symptomatik unbedingt zu vermeiden. Bei aus- allem bei Hochrisikopatienten oder bereits bestehender
antizipatorischer belkeit und/oder Erbrechen eingesetzt. zeigen (Navari 2011). Eine anschlieende Bewertung und
Lorazepam ist mit seiner mittellangen Halbwertszeit von Einordnung in die internationalen Leitlinien steht bislang
1215 Stunden das in der Antiemese am hufigsten einge- aus (Roila 2016).
setzte Benzodiazepin.
Unerwnschte Wirkungen 21.7.2 Empfehlungen zur antiemetischen

Unerwnschte Wirkungen von Benzodiazepinen knnen Prophylaxe
Benommenheit, Schwindel und Verwirrungszustnde
sein. Selten treten sog. paradoxe Reaktionen mit Erre- Um die unerwnschten Wirkungen einer antiemetischen
gungszustnden, Angst und Halluzinationen auf. Die Se- Prophylaxe so gering wie mglich zu halten und gleich-
dierung ist wahrscheinlich indirekt verantwortlich fr den zeitig ihren antiemetischen Effekt maximal steigern zu
antiemetischen Effekt der Benzodiazepine. Bei ambulan- knnen, werden heute vor allem bei moderat und hoch
ten Therapien ist aber die teils lange Halbwertszeit der An- emetogenen Chemotherapien Antiemetika mit unter-
tiemetika zu bedenken: Eine leichte Schlfrigkeit als Folge schiedlichen Wirkungsmechanismen kombiniert (7 ber-
der Antiemetika ist in vielen Fllen ber Tage zu beobach- sicht).
ten. Sie wird von den Patienten flschlicherweise oft auf die Basierend auf der Einteilung in Risikogruppen anhand
Zytostatika zurckgefhrt. des emetogenem Potenzials der Chemotherapeutika nach
Hesketh haben verschiedene Fachgesellschaften Empfeh-
> Der Patient und Angehrige sollten auf diese
lungen zur Prophylaxe von chemotherapieinduzierter
Mdigkeit hingewiesen und z. B. vor der aktiven
belkeit und/oder Erbrechen verfasst (Roila 2010, Feyer
Teilnahme am Straenverkehr gewarnt werden.
2011 u.a.).
Bei Kombinationstherapien richtet sich das Risiko fr
Kortikosteroide zytostatikainduziertes Erbrechen stets nach der am strks-
Nebennierenrindenhormone (Kortikosteroide), in erster ten emetogen wirkenden Substanz des Regimes. Eine Be-
Linie Dexamethason und Prednisolon, sind bereits seit sonderheit stellt die Kombination aus Doxorubicin und
Jahrzehnten ein wichtiger Bestandteil der antiemetischen Cyclophosphamid (AC-Schema), das zur Therapie des
Prophylaxe bei Chemotherapie. Ihr Wirkmechanismus ist Mammakarzinoms eingesetzt wird, dar: Obwohl es sich
jedoch bislang nicht vollstndig bekannt. Diskutiert wer- um zwei moderat emetogene Substanzen handelt, wird die
den v.a. Einflsse auf die Prostaglandin- und Tryptophan- AC-Kombinationstherapie heute als hoch emetogen ange-
synthese. Kortikosteroide sind sowohl bezglich akuter als sehen (Feyer 2011).
auch verzgerte belkeit und Erbrechen wirksam.
Fr Dexamethason sind verschiedene Applikations-
schemata bekannt. Beispiele zur antiemetischen Prophylaxe
Als Antiemetika werden Kortikosteroide nur intermit- Minimal emetogene Chemotherapie: Keine routine-
tierend und whrend kurzer Zeit eingesetzt, sodass die mige Prophylaxe erforderlich.
Gefahr eines Cushing-Syndroms und einer nachhaltigen Gering emetogene Chemotherapie:
Einschrnkung des Immunsystems sehr gering ist. Tag 1: Dexamethason 48 mg p.o. oder i.v. (oder
Dopaminrezeptorantagonist oder 5-HT3-Antagonist je
Unerwnschte Wirkungen als Monosubstanz)
Als wesentliche Nebenwirkungen sind zu beachten: Blut- Folgetage: keine routinemige Prophylaxe
zuckeranstieg, Magen-Darm-Ulzerationen, Hypokalimi- Moderat emetogene Chemotherapie:
en, psychotische Dekompensationen. Tag 1: NK1-Rezeptorantagonist (z. B. Palonosetron
0,5 mg p.o. oder 0,25 mg i.v.) + Dexamethason 8 mg
Weitere Substanzen p.o.
Antihistamika und Neuroleptika haben aufgrund ihrer Folgetage: Dexamethason 8 mg p.o. oder i.v. an Tag 2
vergleichsweise geringen Effektivitt in den letzten Jahren und 3 oder i.v. oder 5-HT3 Rezeptorantagonist
ihren Stellenwert in der Prophylaxe von chemotherapiein- Hoch emetogene Chemotherapie:
duziertem Erbrechen nahezu vollstndig verloren. Einzig Tag 1: NK1-Rezeptorantagonist (z. B. Fosaprepitant
21 Haloperidol wird wegen antagonisierenden Effekts am Do- 150 mg i.v.) + 5-HT3-Rezeptorantagonist + Dexame-
paminrezeptor weiterhin regelhaft eingesetzt. thason 8 mg p.o. oder i.v.
Fr das Antidepressivum Olanzapin konnten neuere Folgetage: Dexamethason 8 mg p.o. oder i.v. an Tag 24
klinische Studien eine gute Effektivitt in der Prophylaxe oder:
von akuter und verzgerter belkeit und/oder Erbrechen
381 21
Chemotherapie wird in der Regel ab dem nchsten Zyklus
Tag 1: NK1-Rezeptorantagonist (z. B. Aprepitant eine antiemetische Prophylaxe entsprechend der nchst
125 mg p.o.) + 5-HT3-Rezeptorantagonist + Dexame- hheren Risikogruppe empfohlen. Tritt also bei einem
thason 8 mg p.o. oder i.v. Patienten unter moderat emetogener Chemotherapie trotz
Folgetage: NK1-Rezeptorantagonist (z. B. Aprepitant leitliniengerechter antiemetischer Prophylaxe belkeit
80 mg p.o.) an Tag 2 und 3 + Dexamethason 8 mg p.o. und/oder Erbrechen auf, sollte beim nchsten Zyklus eine
oder i.v. an Tag 24 antiemetische Prophylaxe entsprechend den Empfehlun-
gen fr hoch emetogene Chemotherapien erfolgen.
Mehrtgige Chemotherapieregime Bei mehrtgiger hoch-

emetogener und/oder Cisplatin-basierter Chemotherapie 21.7.4 Therapie von antizipatorischer
gilt die Kombination aus Dexamethason und 5-HT3- belkeit und Erbrechen
Rezeptorantagonisten weiterhin als Standard (Basch 2011,
Feyer 2011, NCCN 2014). Aprepitant bzw. Fosaprepitant Bei manifester antizipatorischer belkeit und/oder
knnen den aktuellen Leitlinien zufolge ergnzend gege- Erbrechen zeigen klassische Antiemetika keine aus-
ben werden. Fr eine definitive positive Empfehlung gibt reichende Wirkung. Daher stellen sie, wenn einmal aufge-
die Datenlage zu sehr heterogenen mehrtgigen Chemo- treten, eine groe Herausforderung fr den Patienten
therapieregimen bisher keine ausreichend sichere Evidenz, selbst, aber auch das Behandlungsteam dar. Zunchst soll-
wird aber im klinischen Alltag hufig praktiziert. ten in erster Linie psychologische Interventionen einge-
setzt werden, die durch Benzodiazepine, z. B. Lorazepam,
ergnzt werden.
21.7.3 Therapie von refraktrer belkeit Neben Verhaltensregeln und Entspannungstechniken
und Erbrechen hat sich die Gabe eines Schlafmittels (Neuroleptikum)
in Kombination mit einem peroralen Antiemetikum
Wenn belkeit und/oder Erbrechen trotz optimaler, leit- bereits 12 Tage vor der zu erwartenden Chemotherapie
liniengerechter antiemetischer Prophylaxe auftreten, sind bewhrt.
folgende Aspekte zu berprfen:
> Die wichtigste Manahme gegen antizipatorische
4 Wurde das emetogene Potenzial der Zytostatika
belkeit und/oder Erbrechen ist die Prophylaxe
richtig eingeschtzt?
durch eine konsequente und leitliniengerechte
4 Erfolgte die Dosierung der Antiemetika optimal
optimale Antiemese vom ersten Chemotherapietag
(Einzeldosen, Intervalle)?
an.
4 Gibt es andere Ursachen fr die belkeit bzw. das
Erbrechen des Patienten (Hirndruck, Ileus, andere
Medikamente, Einschrnkung von Nieren- oder
Leberfunktion etc.)? 21.7.5 Prophylaxe und Therapie von
4 Hat der Patient die Medikamente und die Reserve- strahlentherapiebedingter belkeit
medikamente nach Verordnung eingenommen bzw. und Erbrechen
einnehmen knnen?
4 Wie wirkten die zustzlich therapeutisch eingesetzten Auch bei strahlentherapieinduzierter belkeit und/oder
Reservemedikamente? Erbrechen richtet sich die antiemetische Prophylaxe nach
dem individuell eingestuften Risiko (Roila 2016, Einhorn
Insbesondere gilt es aber, die aufgetretene belkeit und/ 2011; . Tab. 21.4). Neben der Prophylaxe kann auch eine
oder Erbrechen rasch und konsequent zu behandeln, um Reserve-Medikation empfohlen werden, die auch hier
das Auftreten von antizipatorischer belkeit und/oder frhzeitig bei Auftreten von belkeit und/oder Erbrechen
Erbrechen zu verhindern. Therapeutisch eingesetzt eingesetzt werden soll (Basch 2011, Saito 2009; 7 ber-
werden hufig Dopaminantagonisten, z. B. Metoclopra- sicht).
mid, sofern sie nicht bereits in maximaler Dosis prophy- Auch eine strahlentherapieinduzierte belkeit und
laktisch eingesetzt wurden. Weitere Optionen sind Erbrechen kann in antizipatorischer belkeit und Er-
Antihistaminika, z. B. Dimenhydrinat, Neuroleptika, z. B. brechen resultieren und muss daher ebenso konsequent
Haloperidol, Antidepressiva, z. B. Olanzapin oder Benzo- verhindert bzw. therapiert werden wie bei einer Chemo-
diazepine, z. B. Lorazepam. therapie.
Bei Auftreten von chemotherapieinduzierter belkeit
und/oder Erbrechen trotz strikt leitliniengerechter
> Da sehr viele Therapien inzwischen ambulant durch-

Prophylaxe und Therapie von strahlentherapie- gefhrt werden oder nur einen kurzen Kranken-
bedingter belkeit und Erbrechen hausaufenthalt ntig machen, nimmt die Patienten-
Minimal emetogene Strahlentherapie: edukation (einschlielich der Angehrigen) einen
Keine routinemige Prophylaxe erforderlich; ggf. immer greren Stellenwert ein.
Therapie mit Dopaminrezpetorantagonist (z. B.
Metoclopramid) oder 5-HT3-Rezeptorantagonist.
Gering emetogene Strahlentherapie: 21.8.1 Vor der Therapie
5-HT3-Rezeptorantagonist prophylaktisch oder ggf.
frhzeitig therapeutisch; bei prophlaktischer 5-HT3- Vor Beginn der Therapie sollten sich die Pflegenden
Rezeptorantagonist-Gabe, ggf. Therapie mit sowohl ber die vorgesehene Therapie als auch ber die
Dopaminrezpetorantagonist (z. B. Metoclopramid) speziellen Bedrfnisse und Erfahrungen des Patienten und
Moderat emetogene Strahlentherapie: seiner Angehrigen informieren; nur so kann eine indivi-
5-HT3-Rezeptorantagonist prophylaktisch, ggf. plus duelle Pflegeplanung erstellt und Patient und Angehrige
Dexamethason ber 5 Tage; ggf. Therapie mit zur Selbsthilfe angeleitet werden.
Dopaminrezpetorantagonist (z. B. Metoclopramid) Eine gute Dokumentation ist unerlsslich und hilft
Hoch emetogene Strahlentherapie: anderen Pflegenden und rzten, das Management des
5-HT3-Rezeptorantagonist prophylaktisch plus Dexa- Symptoms zu optimieren.
methason ber 5 Tage; ggf. Therapie mit Dopamin- Aufgrund der kurzen Kontakte und der Tatsache, dass
rezpetorantagonist (z. B. Metoclopramid) v.a. belkeit immer nur subjektiv beurteilbar ist, kommt es
Gleichzeitige Chemo- und Strahlentherapie hufig zu einer sehr unterschiedlichen Einschtzung der
Bei Patienten mit gleichzeitiger Chemo- und Strahlen- Symptomlast. Whrend Betroffene und Angehrige stark
therapie, sollte die Antiemetika-Prophylaxe nach durch belkeit und Erbrechen belastet sind, werden diese
den Richtlinien fr die verwendete Chemotherapie Symptome durch rzte und Pflegende immer wieder
erfolgen. unterschtzt (Grunberg 2004, Majem 2011).
Ist das emetische Risiko der Strahlentherapie jedoch
hher ist als das der Chemotherapie, sollte das Risiko- Wichtige Informationen fr Pflegende
niveau der Strahlentherapie gewhlt werden, um die Therapiebedingte Risikofaktoren:
bestmgliche antiemetische Behandlung zu bestim- 4 Welche Therapie ist geplant?
men (Roila 2016). 4 Wie hoch ist das emetogene Potenzial der einge-
setzten Therapie?
4 Ist verzgerte belkeit /Erbrechen zu erwarten?
4 Ist eine antiemetische Therapie welche dem emeto-
21.8 Pflegerische Interventionen genen Potenzial entspricht, verordnet worden
(Medikament, Applikationsform, Zeitschema,
Pflegende erleben nicht selten Patienten mit therapie- Reservemedikation)?
bedingter belkeit und Erbrechen. Diese Beschwerden 4 Ort und der Gre des Radiotherapiefeldes?
sind fr die Patienten und ihr Umfeld physisch und 4 Wurden individuelle Risikofaktoren der Patienten
psychisch belastend, v. a. auch whrend einer ambulanten bercksichtigt (inkl. antizipatorische)?
Behandlung.
Mit gezielter Information und Beratung knnen Erfassung
Pflegende ihren Patienten Zusammenhnge und Aus- Vor der ersten Therapie mssen im Anamnesegesprch
wirkungen von belkeit und Erbrechen aufzeigen, damit das Wissen und die individuellen Erfahrungen und
sie diese verstehen und entsprechend Einfluss darauf Befrchtungen des Patienten in Bezug auf belkeit und
nehmen knnen. Erbrechen erfragt werden.
Wenn Pflegende ihr Wissen um das emetogene Poten-
> Ein zu langes Verweilen oder zu viele Fragen zum
zial der Therapie und die Auswirkungen von belkeit und
Thema belkeit und Erbrechen kann den Patien-
Erbrechen gezielt an Patienten vermitteln, wird ein gelun-
ten verunsichern und erweckt den Eindruck, dass
21 genes Symptommanagement mglich sein. Kenntnisse
diese Symptome auftreten mssen.
ber Anwendungsformen, Einsatzbereiche, Wirkungs-
weise und unerwnschte Wirkungen der Antiemetika Folgende gezielte Fragen knnen bereits im Anam-
sowie der ergnzenden Manahmen sind Voraussetzun- nesegesprch Vorurteile und falsche Vorstellungen ab-
gen fr eine erfolgreiche Antiemetikatherapie. bauen.
383 21
4 Denkt der Patient schon vor Therapiebeginn, dass es gelitten haben, telefonisch nach dem Befinden fragen,
zu belkeit und Erbrechen kommen muss? ggf. ntige Manahmen (Anitemetika/Hospitalisa-
4 Kann der Patient die Begriffe belkeit, Erbrechen tion) mit Arzt besprechen.
(akut, verzgert) und Wrgen (trockenes Erbrechen)
> Die Patienten mssen darauf hingewiesen werden,
benennen?
unbedingt Kontakt mit dem Arzt/Pflegenden auf-
4 Kennt der Patient bereits die emetogene Wirkung der
zunehmen, sei es bei Unklarheiten hinsichtlich der
bevorstehenden Therapie und die entsprechenden
Antiemetikaeinnahme oder bei nicht beeinflussbarer
Manahmen dagegen?
belkeit/Emesis.
4 Welche Erfahrungen hat der Patient in Bezug auf
belkeit oder Erbrechen: frhere Therapien; Reise-
krankheit; bei Frauen: Schwangerschaften?
4 Inwieweit wird der Patient durch Angehrige, 21.8.2 Patientenedukation
Freunde, Bekannte und Medien beeinflusst?
4 Nimmt der Patient andere Medikamente, die eben- Grundstzlich, aber besonders bei Therapien mit hoch bis
falls zu belkeit/Erbrechen fhren knnen (z. B. mig emetogenem Potenzial gilt, je besser der Patient und
Opioide)? seine Angehrigen ber belkeit und Erbrechen, die mg-
4 Was hat zustzlich bei frheren Episoden von bel- lichen Auswirkungen und vor allem Strategien dagegen
keit/Erbrechen geholfen (z. B. Ablenkung, beruhigen- informiert sind, desto besser knnen die Betroffenen
des Gesprch, allein sein, Musik hren, Verdunkelung Selbsthilfestrategien entwickeln und Vorurteile und falsche
des Zimmers usw.)? Vorstellungen abbauen. Wenn Pflegende ihr Wissen ber
4 Sind persnliche Verhaltensmuster bekannt, die die belkeit und Erbrechen gezielt weitergeben, kann eine
Einstellung zu belkeit und Erbrechen beeinflussen gute Patientenedukation dazu beitragen, die Belastungen
knnten, z. B. klagloses, stummes Erleiden oder sub- der Patienten und Angehrigen gering zu halten und eine
jektive berreaktionen? gute Lebensqualitt zu ermglichen.
Interventionen bei ambulanter Therapie Patienteninformation vor Therapiebeginn

Bei ambulanten Therapien ist es die Aufgabe der Pflegen- > Es ist wichtig, belkeit und Erbrechen ernst zu
den, gut abzuklren, welche Untersttzung der Patient zu nehmen! belkeit und Erbrechen sind keine Neben-
Hause erhlt, und beim nchsten Kontakt detailliert nach- wirkungen der Therapie, die es per se zu erdulden
zufragen und zu klren, ob die Untersttzung seinen gilt. Schon im Vorfeld der Therapie wird alles dafr
Bedrfnissen entsprochen hat. Sollte dies nicht der Fall getan, um belkeit und Erbrechen zu verhindern.
sein, muss Untersttzung organisiert werden (ggf. durch
Sozialdienstmitarbeiter etc.). belkeit und Erbrechen knnen
4 Wie ist das soziale Umfeld des Patienten? Wird er von 4 Ihre Lebensqualitt und die Fhigkeit, tgliche
Angehrigen und Freunden untersttzt, z. B. beim Aktivitten zu genieen, reduzieren.
Kochen? Ist der Patient alleinstehend? Ist Betreuung/ 4 Einfluss auf Ihre Perspektiven haben.
Begleitung gewhrleistet? Evtl. zustzliche Hilfe 4 Schwierigkeiten verursachen bei der Arbeit oder beim
(Haushaltshilfe) organisieren. Versuch, sich zu konzentrieren.
4 Besteht Arbeitsunfhigkeit aufgrund von belkeit/ 4 belastend fr Ihre Angehrigen und Freunde sein: Sie
Erbrechen? fhlen sich hilflos, wenn belkeit und Erbrechen
4 Genaue schriftliche Instruktionen bezglich des auftreten.
Antiemetikaplans fr zu Hause mitgeben. 4 sind unterschiedliche Symptome, die unterschiedlich
4 Reserveantiemetika in gengender Menge vom Arzt stark wahrgenommen werden und auch getrennt von-
rezeptieren lassen (ffnungszeiten der Apotheken einander vorkommen knnen. Fr viele Patienten ist
beachten) oder evtl. mitgeben. belkeit wesentlich belastender als Erbrechen.
4 Telefonnummern mitgeben, damit der Patient jeder- 4 ein oder zwei Tage nach der Behandlung auftretend,
zeit mit Fachpersonen Kontakt aufnehmen kann kann durchaus im Zusammenhang mit der Chemo-
(auch nachts und an Wochenenden). therapie stehen.
4 Patient und Angehrige darauf hinweisen, sich jeder-
zeit telefonisch zu melden, falls belkeit und Erbre- Dazu:
chen mit Antiemetika nicht reduziert werden knnen. 4 Aufzeigen der geplanten vorbeugenden Manahmen
4 Bei Patienten, die bereits bei vorausgegangenen und Hinweis auf die Wichtigkeit der regelmigen
Chemotherapien unter belkeit und Erbrechen Medikamenteneinnahme, auch wenn aktuell belkeit
und Erbrechen nicht bestehen. Personen, die belkeit Antiemetikums. Wichtig ist ein ausreichender Abstand
oder Erbrechen nicht innerhalb der ersten 24 Stunden vor Start der Therapie damit der Wirkeintritt rechtzeitig
erleben, mgen glauben, dass sie die Antiemetika erfolgen kann. Diese Prmedikation kann oral oder i.v. ver-
nicht brauchen. Jedoch ist eine Symptomkontrolle abreicht werden (7 Abschn. 21.6).
deutlich schwieriger, wenn Antiemetika erst bei Bei i.v.-Gabe eines Kortikosteroids ist auf langsame
bereits bestehender belkeit und Erbrechen einge- Verabreichung zu achten, da z. B. Dexamethason i.v. peri-
nommen werden. anal Juckreiz verursachen kann. Solche unangenehmen
4 Frdern der Eigenaktivitt (Selbstmanagement); Erfahrungen knnen bei fortlaufenden Therapiezyklen
dadurch wird das Gefhl des Ausgeliefertseins ver- negative Auswirkungen haben, wenn Patienten etwa
mindert (z. B. Hinweise, das abgegebene Reservean- meinen, auch diese gehrten zu den unerwnschten
tiemetikum einzunehmen). Wirkungen, die zu erdulden seien.
4 Aushndigen von schriftlichen Informationen zu
belkeit und Erbrechen, aber auch zur Einnahme der
Antiemetika, sodass Patient und Angehrige alle 21.8.4 Pflegerische Interventionen
Informationen nachlesen knnen. bei belkeit und Erbrechen
4 Besprechen mglicher unerwnschter Wirkungen der
Antiemetika (Sedierung, Obstipation, Diarrhoe, Treten im Verlauf der Therapie belkeit und/oder Er-
Kopfschmerzen etc.). brechen auf, sind individuelle Gewohnheiten und Bedrf-
4 Nachfragen, ob die Informationen verstndlich waren nisse des Patienten zu bercksichtigen; hilfreich knnen
und auf Fragen eingehen. aber folgende Hinweise sein:
4 Rasche und fachgerechte Verabreichung der verord-
> Die Patienten mssen darauf hingewiesen werden,
neten Medikation/Reservemedikation bei bereits
unbedingt Kontakt mit dem Arzt/den Pflegenden
vorhandener belkeit und Erbrechen keine orale Ver-
aufzunehmen, sei es bei Unklarheiten in Bezug auf
abreichung der Medikamente, dies wird die belkeit
die Antiemetikaeinnahme oder bei nicht beeinfluss-
meist nur verstrken!
barer belkeit/Emesis.
4 bei refraktrer belkeit/ Erbrechen: Wechsel der anti-
emetischen Therapie sowie neues Schema begrnden
und erklren.
21.8.3 Prophylaxe von belkeit 4 Evtl. Verabreichung eines Beruhigungs- oder Schlaf-
und Erbrechen mittels am Vorabend der geplanten Therapie, dies hat
sich besonders bei antizipatorischer belkeit und
Patienten sollten prophylaktisch eine Antiemese erhalten, Erbrechen bewhrt.
nicht erst bei Auftreten von Erbrechen und belkeit. Nur 4 Quellen als unangenehm empfundener Gerche
so kann das Wohlbefinden des Patienten untersttzt, seine suchen und nach Mglichkeit entfernen (Parfum,
Lebensqualitt erhalten und unntiges Leiden vermieden Blumen, Essen usw.).
werden. Wenn eine Kontrolle von belkeit und Erbrechen 4 Zimmertemperatur regulieren, meist wird eine eher
gewhrleistet ist, knnen zustzliche Krankenhausaufent- khle Temperatur als angenehm empfunden.
halte oder ambulante Termine vermieden werden. 4 Bei einem metallisch/sauren Geschmack (z. B.
whrend der Verabreichung von Cyclophosphamid,
Vor Therapiebeginn Bleomycin) evtl. Pastillen mit starkem Geschmack
4 Sicherstellen einer adquaten rztlichen Verordnung (Pfefferminz, Cassis) offerieren.
fr die Antiemetika. 4 Nach Erbrechen Mundsplungen/-pflege anbieten;
4 Passend zur erwarteten emetogenen Wirkung der Zahnprothesen reinigen und/oder entfernen.
Therapie und individuell abgestimmt auf die Bedrf- 4 Schmerzen und/oder Luftnot lindern. Beides kann
nisse und Vorerfahrungen des Patienten. bei Wrgen Erbrechen ausgelst oder intensivieren,
4 Bei ambulanter Therapie: Sind Rezepte fr die z. B. bei Rippenmetastasen.
Reserve-Antimetika ausgestellt? Ist eine Versorgung 4 In Reichweite, aber nicht in Sichtweite gengend
mit Medikamenten sichergestellt (ffnungszeiten Gefe fr Erbrochenes bereitstellen, Gefe rasch
21 der Apotheke)? Ansonsten ggf. Mitgabe der Medika- entsorgen/entleeren. Hufig kommen Patienten mit
mente! kleinen Gefen wie Nierenschalen etc. nicht zurecht,
ggf. grere Gefe anbieten (Schsseln, Sick-
Verabreichung der Antiemetika Je nach Anordnung und sack;).
richtlinienkonformen Standards erfolgt die Gabe des 4 Intimsphre wahren!
385 21
Ernhrungshinweise fr Patienten 21.8.5 Erfassung und Dokumentation
Ernhrungsprobleme sind hufig verbunden mit Traurig-
keit, Unmut, Frustration und Meinungsverschiedenheiten Wirksamkeit und Nebenwirkungen der Antiemetika
zwischen dem Patienten und den Angehrigen. Vorschlge mssen laufend erfasst werden. So hat bei mehrtgigen
zur Optimierung der Ernhrung werden immer wieder Therapien tglich eine Beurteilung zu erfolgen. Zu beach-
publiziert oder vermittelt. Deren Nutzen oder Schaden ten ist auerdem das bei hochemetogenen Therapien
muss mit den Patienten besprochen werden. verzgerte belkeit und Erbrechen einsetzen knnen,
Patienten verzichten manchmal vor lauter Angst vor d.h. eine Evaluation ist bis zu 5 Tage nach der Therapie
dem Erbrechen auf das Essen vor einer Therapie. Vor einer ntig.
Chemotherapie wenn mglich etwas essen (leichte Mahl- Auftreten und Frequenz von belkeit, Erbrechen und
zeit), Erbrechen ohne Mageninhalt kann die Schleimhaut Wrgen mssen erfasst, dokumentiert und evaluiert
des sophagus zustzlich reizen. Auerdem fhlt man sich werden (. Tab. 21.1).
vor lauter Hunger schwach und zittrig (7 Kap. 20). Bei Erbrechen scheint es sinnvoll, neben dem Volumen
Falls belkeit und Erbrechen bestehen: die Hufigkeit in Brechepisoden zu zhlen, da Patienten
4 Whrend der Therapie sind 56 kleine Mahlzeiten bei kurz aufeinander folgenden, wiederholten Brech-
meist besser vertrglich als z. B. groe Mahlzeiten attacken wegen fehlendem Mageninhalt nur noch wrgen.
unmittelbar vor der Therapie. Wird die Erfassung und Dokumentation whrend
4 Wunschkost ermglichen, gerne durch von den stationrer Aufenthalte meist von Pflegenden bernom-
Angehrigen gekochte/mitgebrachte Speisen. men, ist es bei ambulanten Therapien besonders wichtig,
den Patienten und seine Angehrigen zum Selbstmanage-
Bei Folgendem sind individuelle Vorlieben zu bercksichti- ment zu befhigen. Dabei knnen standardisierte Erfas-
gen: sungsinstrumente hilfreich sein.
4 Kartoffeln, Knckebrot, Teigwaren und Toast sind oft
gut vertragen.
Pflegerische Interventionen
4 Kalte Speisen werden oft besser toleriert. Warme
Folgende Fragen knnen gestellt oder mittels eines
Speisen knnen durch den Geruch Nausea auslsen,
Erfassungsinstruments dokumentiert werden:
ebenso das Essen von Mitpatienten.
5 Kam es zu Erbrechen und belkeit unter der
4 Se, sehr fette, stark gesalzene/gebratene Speisen
Therapie? Wenn ja, wie hufig?
werden in der Regel schlechter vertragen.
5 Wie belastend waren belkeit und Erbrechen
4 Gekhlte Getrnke anbieten.
fr Sie (Einschtzung z. B. mithilfe der visuellen
4 Kulturelle und individuelle Gepflogenheiten mssen
Analogskala)?
bercksichtigt werden!
5 Sind Sie mit der Symptomkontrolle zufrieden?
Flssigkeitszufuhr 5 Kam es zu Nebenwirkungen aufgrund der Anti-
emetikaeinnahme (z. B. Verstopfung)?
Eine Trinkmenge von ca. 2 l/Tag wird empfohlen, dies ist
5 Konnten Sie ausreichend essen und trinken
jedoch v.a. bei anhaltender belkeit und Erbrechen fr
whrend dieser Zeit?
viele Patienten kaum mglich. Dadurch kann es zu weite-
5 Haben Sie die Antiemetika wie verordnet einge-
ren, z.T. schwerwiegenden Komplikationen kommen
nommen?
(7 Abschn. 21.5.3). Deshalb ist bei hufigem und starkem
5 Falls belkeit und Erbrechen auftraten, was hat
Erbrechen ggf. eine Dokumentation der Mengen erforder-
sonst noch geholfen?
lich.
> Auf jeden Fall mssen Patient und Angehrige
darauf hingewiesen werden, sich bei starkem Erbre- Erfassungsinstrumente
chen umgehend an die behandelnden rzte und
Da belkeit nur subjektiv erfassbar ist, knnen Hilfsmittel
Pflegekrfte zu wenden, damit weitere Komplika-
wie die Analogskalen (VAS) zugezogen werden.
tionen (7 Abschn. 21.5.3) vermieden werden und
Die MASCC (Multinational Association for Suppor-
ggf. eine parenterale Flssigkeitszufuhr initiiert
tiveCare in Cancer) hat eine vom Patienten auszufllende
werden kann.
Evaluationskarte entwickelt. Nach kurzer Schulung kann
der Patient so eine gute Selbsteinschtzung von belkeit
und Erbrechen abgeben. Die Karte kann vom Patienten
auch mit Hilfe der Angehrigen sowohl im stationren als
auch im ambulanten Bereich gefhrt werden und dann
beim nchsten Termin gemeinsam mit Pflegefachpersonal Literatur

und/oder rzten besprochen werden.
Aapro M et al. (2012) The effect of guideline-consistent antiemetic
therapy on chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV):
the Pan European Emesis Registry (PEER). Ann Oncol 23: 198692
21.8.6 Komplementre Interventionen Basch E et al. (2011) Antiemetics: American Society of Clinical Oncol-
ogy clinical practice guideline update. J Clin Oncol 29: 418998
Neben medikamentsen und pflegerischen Interventionen Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.0;
Published: May 28, 2009 (v4.03: June 14, 2010); U.S.DEPARTMENT
knnen komplementre Interventionen helfen, belkeit
OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health,
und Erbrechen zu lindern. Mit diesen Manahmen meist National Cancer Institute
in Kombination mit einer medikamentsen Intervention Einhorn LH et al. (2011) Antiemetic therapy for multiple-day chemo-
knnen v.a. antizipatorische belkeit und Erbrechen therapy and additional topics consisting of rescue antiemetics
(7 Abschn. 21.6.3) gelindert werden. Es wird versucht, das and high-dose chemotherapy with stem cell transplant: review
and consensus statement. Support Care Cancer 19 Suppl 1:
Wohlbefinden zu frdern, ngste abzubauen und dadurch
S1S4
das Entstehen von antizipatorischer belkeit und Er- Feyer PC, Maranzano E, Molassiotis A et al. (2011) Radiotherapy-
brechen zu vermeiden. Diese Manahmen sind jedoch nur induced nausea and vomiting (RINV): MASCC/ESMO guideline for
sinnvoll, wenn vom Patienten erwnscht. Zu beachten ist, antiemetics in radiotherapy: update 2009. Support Care Cancer
dass diese Interventionen meist ber einen lngeren Zeit- 19: Suppl 1:S514
Gralla RJ et al. (1999) Recommendations for the Use of Antiemetics:
raum und unter professioneller Anleitung erlernt werden
Evidence-Based, Clinical Practice Guidelines. J Clin Oncol 17:
mssen. 29712994
Grunberg SM, Hesketh PJ (1993) Control of chemotherapy-induced
Begleitende Interventionen Hinzuziehen eines Psycholo- emesis. N Engl J Med 329: 17906
gen/Psychoonkologen! Grunberg SM et al. (2004). Incidence of chemotherapy- induced
nausea and emesis after modern antiemetics: Perception versus
reality. Cancer, 100, 22612268
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Grunberg S et al. (2011) Single-Dose Fosaprepitant for the Prevention
4 Progressive Muskelrelaxation of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting Associated With
4 gelenkte Imagination Cisplatin Therapy: Randomized, Double-Blind Study Protocol-
4 autogenes Training EASE. J Clin Oncol 29: 14951501
4 (Selbst-)Hypnose kann Studien zufolge antizipatori- Majem M et al. (2011). Perception of healthcare providers versus
patient reported incidence of chemotherapy-induced nausea and
sches Erbrechen verhindern oder verringern.
vomiting after the addition of NK-1 receptor antagonists.
4 systematische Desensiblisierung Supportive Care in Cancer, 19, 19831990
4 Musik- und Kunsttherapie. Marx WM et al. (2013) Ginger (Zingiber officinale) and chemotherapy-
induced nausea and vomiting: a systematic literature review. Nutr
Sonstige Manahmen Rev71:245-54
Navari RM (2011) Olanzapine versus aprepitant for the prevention of
4 Massagen knnen Erbrechen lindern. Auf Kontra-
chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized
indikationen ist zu achten! phase III trial. J Support Oncol 9: 18895
4 Akupressur NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Antiemesis, Retrieved
4 Die Wirksamkeit von Ingwer zur Bekmpfung Version 2.2014
von belkeit bei Chemotherapie ist nicht gengend Roila F et al. (2016) 2016 MASCC and ESMO guideline update for the
belegt und daher nicht empfohlen (Ryan 2012, prevention of chemotherpay-an radiotherpy -induced nausea
and vomiting and of nausea and vomiting tin advanced cancer
Marx 2013).
patients. Ann Oncol 27: Supp 5 v119v133
4 Kruterprparate, z. B. Johanniskraut, knnen die Ryan JL et al. (2012) Ginger (Zingiber officinale) reduces acute chemo-
Wirkung der Tumortherapie beeinflussen sowie zu- therapy-induced nausea: a URCC CCOP study of 576 patients.
stzliche unerwnschte Wirkungen hervorrufen und Support Care Cancer; 20:147989
sind deswegen nicht empfohlen. Saito M, Aogi K, Sekine I et al. (2009) Palonosetron plus dexame-
thasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention
> Neue Studien sind erforderlich, um die Wirksamkeit of nausea and vomiting during chemotherapy: a double-blind,
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emetika besser zu definieren.
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Literatur
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therapy. Support Care Cancer 19 Suppl 1: S25S32
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Roila F et al. (2011) Delayed emesis: moderately emetogenic chemo-
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Internetadressen
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Guidelines)
Multinational Association for Supportive Care in Cancer: www.mascc.
org (Antiemetic Guidelines 2013)
National Comprehensive Cancer Network (www.nccn.org Antiemesis
Guidelines)
Oncology Nursing Society: www.ons.org (Evidence based prac-
tice-PEP (Putting Evidence into Practice) nausea/vomiting)
389 22
Diarrh und Obstipation

22.1 Normale Darmfunktion und ihre Regulierung 390
22.2 Diarrh 390

22.2.1 Definition 390
22.2.2 Ursachen der Diarrh bei Tumorpatienten 390
22.2.3 Symptome und Folgen der Diarrh 393
22.2.4 Schweregrade der therapiebedingten Diarrh 393
22.2.5 Medizinische Interventionen 394
22.3 Obstipation 397

22.3.1 Definition 397
22.3.2 Ursachen 397
Literatur 401

390 Kapitel 22 Diarrh und Obstipation
22.1 Normale Darmfunktion Mit der Verminderung der Konsistenz ist eine Erhhung
und ihre Regulierung der Wasserausscheidung ber den Darm verbunden, der
Stuhl wird breiig oder wssrig. In der Regel erfolgt die
Die Grundkenntnisse in Physiologie und Pathophysiologie Passage durch den Intestinaltrakt beschleunigt.
werden vorausgesetzt und daher im Folgenden nur kurz Die Ursache einer Diarrh kann in einer gestrten Teil-
abgehandelt. funktion oder auch in einer Kombination verschiedener
Die tgliche Stuhlmenge (etwa 100200 g) enthlt b- Faktoren liegen.
licherweise nur ca. 25% Trockensubstanz. Bestandteile und
chemische Zusammensetzung erlutert . Abb. 22.1. Der
Stuhl besteht zu 75% aus Wasser. Dies entspricht etwa 1% 22.2.2 Ursachen der Diarrh
der tglich durch Nahrungs- und Verdauungssfte in den bei Tumorpatienten
Dnndarm eintretenden Flssigkeit. Von der Gesamt-
menge werden im oberen Verdauungstrakt (Jejunum, In gastroenterologischen Lehrbchern ist eine Einteilung
Ileum) etwa 9 l wieder aufgenommen, 1 l Wasser gelangt in akute und chronische Diarrhformen blich. Letztere
weiter ins Kolon und wird hier zu 90% resorbiert. werden durch eine mindestens 3 Wochen anhaltende
Symptomatik definiert. Hier soll jedoch eine Einordnung
bevorzugt werden, die sich an der Tumorerkrankung bzw.
22.2 Diarrh deren Behandlung orientiert.
Beim Tumorpatienten kommen tumorspezifische
22.2.1 Definition (direkter Zusammenhang mit der Tumorerkrankung oder
der -therapie) und tumorunspezifische Ursachen fr eine
Diarrh Durchfallneigung in Frage. Die hufigsten Pathomecha-
nismen sind in der 7 bersicht dargestellt.
Unter Diarrh versteht man eine gesteigerte Stuhl-
frequenz (3 oder mehr Sthle pro Tag) sowie das
Absetzen konsistenzverminderter ungeformter Sthle Pathomechanismen der Diarrh
mit erhhtem Stuhlvolumen von mehr als 250 g pro 5 Steigerung der intestinalen Sekretion:
Tag. Eine Kombination der Kriterien ist selbstver- Sie tritt auf bei umschriebenen Darmtumoren oder
stndlich mglich. hormonsezernierenden Tumoren (Karzinoide), als
22
. Abb. 22.1 Zusammensetzung des Stuhls (tgliche Stuhlmenge: ca. 100200 g, entspricht 100%)
22.2 Diarrh
391 22
. Tab. 22.1 Hufig Diarrh verursachende antitumorale

unerwnschte Wirkung der medikamentsen
Medikamente
Tumortherapie (insbesondere bei Irinotecan,
5-Fluorouracil und bestimmten Tyrosinkinase- Substanz- Medikamente (Hufigkeiten in %
inhibitoren) oder bei bakteriellen Infektionen klasse (alle CTCAE-Schweregrade),
durch die anfallenden Endo- und Exotoxine. CTCAE-Grad 3/4 (sofern verfgbar))
5 Hemmung der Absorption:
Zytostatika Irinotecan (verzgerte Diarrh in 8090%,
Sie kommt insbesondere bei der abakteriellen
1622% Grad 3/4)
Darmentzndung nach Chemo- und Strahlen- 5-Fluorouracil (bis 50%, Bolus: 32% Grad 3,
therapie, aber auch bei Infektion mit invasiven kontinuierliche Infusion: 613% Grad 3/4)
Erregern sowie bei der antibiotikaassoziierten Capecitabin (11% Grad 3/4)
Diarrh vor. Docetaxel / Paclitaxel (4% Grad 3/4)
5 Permeabilittssteigerung der Darmwand: Actinomycin D
Auch sie kann durch Chemo- und Strahlenthera- Adriamycin
Bleomycin
pie, aber auch als Operationsfolge, z. B. nach
Cisplatin
Ileumresektion mit Erhhung der Konzentration Daunorubicin
von Gallensuren (chologene Diarrh) und Fett- Methotrexat
suren (Steatorrh), vorkommen. Auerdem tritt Oxaliplatin
sie bei Hypalbuminmie, Urmie und bei der S-1
pseudomembransen Kolitis auf. Topotecan
5 Motilittsstrung: UFT
Diese findet sich bei fortgeschrittener Peritoneal- Tyrosinkina- Afatinib (8795%, 1422% Grad 3/4)
karzinose, nach Einnahme von nichtsteroidalen seinhibi- Axitinib (55%, 11% Grad 3/4)
Antiphlogistika und nicht zuletzt bei nervsen toren Cabozantinib (64%, 12% Grad 3/4)
Ceritinib (84%)
Einflssen wie Angst des Patienten.
Crizotinib (5060%, 0% Grad 3/4)
Erlotinib (1857%, 36% Grad 3/4)d.
Gefitinib (2652%, 15% Grad 3/4)
Daneben existieren seltenere Ursachen, wie z. B. die sog. Imatinib (2026%, 1% Grad 3/4)
Graft-versus-host-Reaktion nach allogener Knochen- Lapatinib (4775%, 314% Grad 3/4)
marktransplantation, die eine immunologische Entzn- Nilotinib (911%, 12% Grad 3/4)
dung der Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts darstellt Pazopanib (52%, 4% Grad 3/4)
Regorafenib (3440%,5-8% Grad 3/4)
(7 Kap. 10).
Selumetinib (4550%, 4% Grad 3/4)
Sorafenib (4355%, 28% Grad 3/4)
Diarrh bei medikamentser Tumortherapie
Sunitinib (4455%, 58% Grad 3))
Durch antitumorale Arzneimittel werden neben dem Trametinib (4550%, 4% Grad 3/4)
Tumorgewebe auch gesunde Gewebe angegriffen. Betrof- Vandetanib (74%, 10% Grad 3/4)
fen sind dabei v. a. solche, die einer schnellen Zellteilung
Antikrper Aflibercept (69% in Kombination mit
unterliegen. Hierzu gehrt auch die (gastro-)intestinale Chemotherapie)
Schleimhaut, die in smtlichen Abschnitten betroffen sein Bevacizumab (20%, 27% Grad 3/4)
kann. So kann es zu diffuser Ileitis, Kolitis und Proktitis Brentuximab
kommen. Die verursachenden Medikamente gehren zu Cetuximab (1328% bei Monotherapie,
vllig unterschiedlichen Substanzklassen. 70-80% in Kombination mit Chemotherapie)
Gemtuzumab
In der Regel wird durch medikamentse Tumorthera-
Ipilimumab (2731%, 5% Grad 3/4)
pie die Teilung basaler Schleimhautzellen beeintrchtigt,
Panitumumab (21% bei Monotherapie,
woraus eine Funktionsstrung resultiert. Aber auch eine 6070% in Kombination mit Chemotherapie)
direkte toxische Wirkung auf die Schleimhaut (ohne vor- Pertuzumab (67%, 58% Grad 3/4)
hergehende Atrophie) ist mglich. Ramucirumab
Einen berblick ber Diarrh verursachende Medika- Trastuzumab (263%, 26% Grad 3/4)
mente in der Tumortherapie gibt . Tab. 22.1. Sofern mTOR- Everolimus (30%, 13% Grad 3/4)
verfgbar sind die Hufigkeiten und zu erwartenden Inhibitoren Temsirolimus (27%, 1% Grad 3/4)
Schweregrade angegeben (Pessi 2014). Hinsichtlich der
Proteasom- Bortezomib (32%, 8% Grad 3/4)
spezifischen Wirkmechanismen wird auf weiterfhrende Inhibitor
Literatur verwiesen (Andreyev 2014).
Bei Irinotecan werden zwei Arten der Diarrh unter- Ileostomie Dnndarmstoma Liegt der knstliche Aus-
schieden. Die akute Variante tritt unmittelbar nach Ver- gang im Dnndarm, ist die Aufnahme von Nhrstoffen,
abreichung auf und ist im Allgemeinen begleitet von Wasser und Elektrolyten kaum mglich. Hieraus resultie-
abdominalen Krmpfen, exzessivem Schwitzen, Speichel- ren wssrig-dnne Sthle, die nur geringfgig ditetisch
und Trnenfluss, Sehstrungen und Bradykardie. Diese beeinusst werden knnen.
Symptomkonstellation wird als cholinerges Syndrom
bezeichnet. Es tritt relativ hufig auf, in leichterer Form bei Osmotische Diarrh bei Astronautenkost
bis zu 50% der Patienten. Ausgeprgte Symptome sind Zu Beginn einer Ernhrung mit hochkalorischer, voll
selten (< 5%). Die Sptdiarrh tritt erst etwa zwischen dem resorbierbarer Kost treten hufig wssrige Durchflle auf.
2. und 8. Tag auf und betrifft etwa 8090% der Patienten. Diese haben in der Regel ihre Ursache darin, dass osmo-
Sie kann uerst massiv sein, lange dauern und eine Kran- tisch wirksame Partikel nicht schnell genug resorbiert
kenhausaufnahme erfordern. Die Aufklrung und genaue werden knnen, Flssigkeit mit sich ziehen und deshalb
Instruktion der Patienten zur notwendigen Vorgehens- die Darmabschnitte beschleunigt passieren.
weise sind sehr wichtig und mssen vor Beginn der
Chemotherapie erfolgen, hierbei empfiehlt sich die Mit- Diarrh bei Antibiotikatherapie
gabe eines Merkblatts. Infektionen sind eine gefrchtete Komplikation nach
intensiver medikamentser Tumortherapie oder bei durch
> Die Behandlung medikaments induzierter Schleim-
die Tumorerkrankung geschwchter Abwehrlage. Die
hautschden kann nur symptomatisch erfolgen.
Intensivierung von Chemotherapien bei malignen Erkran-
Deshalb muss, wo immer dies mglich ist, eine ge-
kungen, v. a. bei der Behandlung akuter Leukmien, fhrte
wissenhafte Prophylaxe durchgefhrt werden
in den letzten Jahren zu besseren Erfolgsraten, aber auch
(7 Kap. 25).
einem Anstieg der Infektionsraten. In den Neutropenie-
phasen von bis zu 3 Wochen werden hufig prophylaktisch
Diarrh bei Radiotherapie Antibiotika eingesetzt.
Werden bsartige Tumoren des Bauchraums und des Be- Nahezu alle Patienten mit einer akuten Leukmie, aber
ckens mit energiereicher Strahlung behandelt, lsst es sich auch Patienten mit soliden Tumoren machen auch Infek-
nicht vermeiden, dass gesunde Darmanteile mitbestrahlt tionen durch oder haben Fieberepisoden, in denen anti-
werden. Durch die Verbesserung der Strahlentherapie und biotisch (und antimykotisch) behandelt wird.
die Vernderung der Bestrahlungsplanung sind die Neben-
> Bei der Antibiotikatherapie von Infektionen kommt
wirkungen einer Schdigung der Schleimhaut insgesamt
es hufig zu Diarrh. Ursache ist zumeist die nde-
weniger geworden, Symptome einer leichten Darment-
rung der natrlichen Darmflora.
zndung mit Durchfall treten allerdings hufig auf. In der
Folge knnen akute und chronische Schden mit Durch- Entscheidend ist, die verschiedenen infektisen Enter-
fllen entstehen. okolitisformen von der antibiotikaassoziierten Diarrh
abzugrenzen (. Tab. 22.2). Die Differenzialdiagnose muss
Diarrh nach Operationen sich daneben auch auf einen Pilzbefall (Soormykose)
Pankreasinsuffizienz Nach teilweiser oder totaler Entfer- erstrecken. Eine antibiotische Behandlung fhrt zwar zur
nung der Bauchspeicheldrse kommt es zu einer mangeln- Verringerung der Gesamtkeimzahl, Hefepilze werden in
den Ausschttung von Verdauungsenzymen, was v. a. eine der Regel jedoch nicht beeintrchtigt.
Beeintrchtigung der Fettverdauung zur Folge hat. Dies
> Eine Sonderform ist eine Kolitis, die durch den Erre-
kann neben belastendem Meteorismus zu Durchfllen
ger Clostridium difficile ausgelst wird (. Tab. 22.2).
bzw. Fettsthlen fhren, die eine verminderte Aufnahme
Wegen des endoskopisch hufig eindrucksvollen
der fettlslichen Vitamine (A, D, E, K) und einen
Befundes wird diese auch pseudomembranse
Gewichtsverlust zur Folge haben knnen. Entscheidend ist
Kolitis genannt. Ohne entsprechende Behandlung
hier der Ersatz der Pankreasenzyme (7 Abschn. 22.2.6).
stellt sie ein lebensbedrohliches Ereignis dar.
Kolostomie Dickdarmstoma Da der berwiegende Teil

aller Nhrstoffe bereits im Dnndarm aufgenommen wird Diarrh bei Therapie mit Schmerzmitteln
und der Dickdarm nur fr die Flssigkeitsresorption Nach Einnahme nichtsteroidaler Antiphlogistika (NSAID)
zustndig ist, verndert sich die Verwertung der Kost nach kann es zu einer NSAID-Enteropathie kommen. Man
einer Dick- oder Mastdarmoperation meistens nicht. Es versteht unter diesem Begriff eine Schdigung des Dnn-
22 kann allerdings sein, dass der Stuhl durch ein geringeres und Dickdarms durch episodenhafte wie auch durch
Eindicken weniger fest ist. dauerhafte Einnahme derartiger Wirkstoffe (7 Kap. 16).
22.2 Diarrh
393 22
. Tab. 22.2 Befunde bei einfacher antibiotikaassozierter Diarrh und Clostridium-difficile-Kolitis
Einfache Diarrh Clostridium-difficile-Kolitis
Hufig beteiligte verschiedene 4C: Clindamycin, Chinolone, Cephalosporine, Amoxicillin-

Antibiotika Clavulansure
Dosisabhngigkeit ja blicherweise nein
Befinden relativ gut (teilweise schwer) beeintrchtigt
Durchflle mild, nicht blutig; relativ frh nach ausgeprgt, z.T. blutig; in der Regel einige Tage nach
Antibiotikagabe auftretend Behandlungsbeginn, aber auch noch nach Absetzen auftretend
(Intervall!)
Krankheitszeichen gering oft hohes Fieber, Bauchschmerzen, Zeichen des

Flssigkeitsmangels
Koloskopie intakte Mukosa uncharakteristische bis pseudomembranse Kolitis
Mikrobiologie meist negativ C. difficile, Toxin A und B
Therapie vermutetes Medikament absetzen vermutetes Medikament absetzen und spez. Behandlung einleiten
oder evtl. Dosis reduzieren (. Tab. 22.5)
. Tab. 22.3 Klinische Probleme der Diarrh
Verlust Subjektive Symptome Klinische und laborchemische Befunde
Wasser Durst, Mdigkeit, Schwche verminderter Hautturgor, trockene Schleimhute, Hypotonie,

Orthostase, Tachykardie, Oligurie, Anstieg von Gesamteiwei und
Hmatokrit, hufig Hypernatrimie
Natrium (meist als Wadenkrmpfe, Kopfschmerzen, inkonstante Elektrolytvernderungen

Kochsalz) Bewusstseinsstrungen
Kalium Muskelschwche Zunahme von Herzrhythmusstrungen
Bikarbonat allgemeine Beeintrchtigung, Hypotonie, Lethargie, kompensierte Azidose

Dyspnoe durch kompensatorisch
verstrkte Atemarbeit
Kohlehydrate, Schwche, Verstrkung des Gewichtsabnahme, Zeichen des katabolen Stoffwechsels

Proteine Krankheitsgefhls
Diarrh bei Therapie mit Antiemetika Hufige Folgen entsprechender Defizite sind mit typischen
Einige Antiemetika knnen als unerwnschte Wirkung klinischen Befunden in . Tab. 22.3 zusammengestellt.
Diarrh auslsen oder verstrken, v. a. Metoclopramid, Daneben knnen schmerzhafte Entzndungen im Anal-
Domperidon und gelegentlich auch die 5-HT3-Antagonis- bereich mit gesteigerter systemischer Infektionsgefahr
ten (7 Kap. 21). (Sepsis) entstehen.
22.2.3 Symptome und Folgen der Diarrh 22.2.4 Schweregrade der therapiebedingten
Diarrh
> Gemeinsame Probleme aller Diarrhformen sind
neben der subjektiven Belastung des Patienten Vom National Cancer Institute (NCI) der USA wurde zur
Verluste von Flssigkeit, Elektrolyten und Proteinen standardisierten Erfassung die Klassifikation der uner-
sowie eine insgesamt unzureichende Kalorien- wnschten Wirkungen nach Tumortherapien CTCAE
zufuhr. (Common Terminology Criteria for Adverse Events) ent-
> Vorzugsweise sind moderne Opioide ohne zentral-

. Tab. 22.4 Klassifikation der therapiebedingten Diarrh
nervse Wirkung, wie z. B. Loperamid, einzusetzen.
(nach CTCAE v4.03)
Die Substanz bewirkt, wie Opium oder Morphin,
Grad Toxizitt Diarrh ber Opiatrezeptoren der Darmwand eine Vermin-
derung der Sekretion aus den Schleimhautdrsen
0 keine des Darms und eine Hemmung der Peristaltik.
1 mild gering vermehrt (< 4 Sthle/Tag)
Bei Stoma: leichte Zunahme der Aus- Eine bersicht geeigneter Medikamente zur Therapie der
scheidung Diarrh sowie Dosierungsempfehlungen finden sich in
2 moderat mig vermehrt (46 Sthle/Tag) . Tab. 22.5. Sofern es das Allgemeinbefinden des Patienten
Bei Stoma: mige Zunahme der zulsst, kann der berwiegende Teil dieser Behandlungen
Ausscheidung
ambulant durchgefhrt werden.
3 schwer- stark vermehrt ( 7 Sthle/Tag) oder Es versteht sich von selbst, dass die angegebenen Sub-
wiegend Inkontinenz stanzen nur in den Fllen von Diarrh wirken knnen, in
Hospitalisation notwendig, normale
denen als wesentlicher Pathomechanismus eine Steigerung
Aktivitt eingeschrnkt
Bei Stoma: starke Zunahme der Aus- der intestinalen Sekretion, evtl. auch eine vermehrte Moti-
scheidung litt, zugrunde liegt. Ansonsten muss der Therapieeffekt
enttuschend sein. In anderen Fllen (z. B. bei Infektionen
4 lebens- lebensbedrohliche Folgen, dringliche
bedrohlich Manahmen notwendig mit invasiven Erregern) kann hingegen die Behinderung
der Ausscheidung ber den Stuhl eine unerwnschte
5 Tod
Wirkung darstellen.
Durchflle, die whrend einer Strahlentherapie auf-
treten, sind mit Schonkost, Flssigkeitsersatz und sympto-
wickelt, die auch im deutschsprachigen Raum etabliert ist matischen Manahmen zu bessern und verschwinden
(. Tab. 22.4). spontan nach Beendigung der Behandlung. Bei anhalten-
der oder spter auftretender Diarrh muss eine entspre-
chende rntgenologische oder endoskopische Diagnostik
22.2.5 Medizinische Interventionen entscheiden helfen, ob gezielte Manahmen zur Linderung
der Beschwerden durchzufhren sind.
> Schwere Durchflle (ab Grad 3 nach CTCAE), insbe-
sondere wenn diese in der Neutropenie oder gleich- Diarrh bei Therapie mit Irinotecan
zeitig mit Fieber auftreten, erfordern eine rasche Das akut auftretende cholinerge Syndrom lsst sich gut mit
stationre Aufnahme und nach der Gewinnung Atropin behandeln. Bei der Sptdiarrh steht die strikte
von Stuhlkulturen und ggf. weiterer Diagnostik Behandlung mit Loperamid hochdosiert im Vordergrund.
die parenterale Flssigkeits- und Elektrolytsubstitu-
> Bei Andauern der Diarrh ber 48 h sollte der
tion sowie hufig den Beginn einer antibiotischen
Patient hospitalisiert werden.
Therapie.
Dauert die Diarrh > 24 h, wird zustzlich die Verab-
Grundstzlich stehen drei Manahmen im Vordergrund: reichung von Antibiotika (Gyrasehemmer) empfohlen. Bei
4 Flssigkeitsersatz und Ersatz von Nhrstoffen und Patienten, die in der akuten Situation von der morgend-
Vitaminen lichen Einnahme von Budesonid ber 3 Tage profitieren
4 Dit zur Entlastung des Darmtraktes, Schonkost und keine Steroidnebenwirkungen aufweisen, kann bei
4 medikamentse Therapie. den Folgezyklen die prophylaktische Gabe ber 3 (5) Tage
ab Beginn der Chemotherapie erwogen werden.
Zahlreiche Stoffe haben eine durchfallhemmende oder Auch die Wirkweise von Irinotecan ist fr die Wahl der
antidiarrhoische Wirkung. In der Fachliteratur werden spezifischen Behandlung von Bedeutung: Irinotecan wird
hufig z. B. gerbsure- und pektinhaltige Stopfmittel im Serum in einen tumoraktiven Abkmmling umgewan-
genannt. Tumorpatienten ist mit diesen Mitteln kaum zu delt, der in der Leber inaktiviert und dann ber die Galle
helfen. Auch Kohle ist in der Wirkung wenig angenehm ausgeschieden wird. Durch Darmbakterien entsteht wieder
und verschleiert evtl. auftretende obere gastrointestinale der tumoraktive Abkmmling, der auf das Darmepithel
Blutungen. toxisch wirkt. Die Behandlung kann daher mit der Gabe
22 von z. B. Levofloxacin (zur Verhinderung der Umwand-
lung durch Bakterien) und mit Cholestyramin (zur Frde-
22.2 Diarrh
395 22
. Tab. 22.5 Medikamentse Manahmen bei Diarrh (nach Vehreschild 2013)
Prparat Einzeldosis Bemerkungen
Loperamid 1 Kaps., 1 s.l.-Plttchen maximal 16 mg/Tag

oder 10 ml Lsg.=2 mg, Cave: Ileus!
initial 4 mg
Atropin 0,25 mg s.c. (ggf. i.v.) in schweren Fllen 0,5 mg s.c.

bei cholinergem Syndrom (akuter Diarrh nach Irinotecan) akut bzw. als
Prophylaxe zur Infusion
Octreotid 100150 g s.c. bis 3/Tag

Verwendung in schweren Fllen oder beim neuroendokrinen Tumor
Tinctura opii (1%) 35 Trpf. evtl. sehr langsam bis auf 315 Trpf. steigern
Cave: Ileus!
Budesonid 9 mg (=3 Kaps. 3 mg) bei entzndlicher Darmerkrankung oder verzgerter Diarrh nach Irinotecan
Cholestyramin 4g 34/Tag
bei Durchfall als Folge ausgedehnter Dnndarmresektionen oder verzgerter
Diarrh nach Irinotecan
Antibiotika nur bei nachgewiesenem Infekt oder hochgradigem Verdacht!

ggf. (auch kurzzeitig prophylaktisch) bei verzgerter Diarrh nach Irinotecan
Antibiotika bei 1. Wahl. Metronidazol

Clostridium 2. Wahl. Vancomycin
difficile-Kolitis
(bei kritisch kranken Patienten mit fulminantem Verlauf )
3. Wahl. Fidaxomicin
Saccharomyces 24 Kaps. 3/Tag

boulardii Wegen Sepsisgefahr nicht bei kritisch kranken Patienten oder Verdacht auf
Barrierefunktionsstrung
rung der Ausscheidung ber die Galle) erfolgen. Einige i.v. verabreicht werden. Motilittshemmer wie Loperamid
Onkologen setzen diese Medikamente auch kurzfristig sollten vermieden, Protonenpumpenhemmer wenn mg-
prophylaktisch ein: Levofloxacin 1500 mg, Cholestyra- lich abgesetzt werden.
min 24 g fr insgesamt 3 Tage (1 Tag vor bis 1 Tag nach
Irinotecangabe).
22.2.6 Pflegerische Interventionen
Sonderformen der Diarrh
Beruht die Diarrh auf einer Erhhung der Gallensure- Die allgemeine Pflege bei Diarrh wird als Grundkenntnis
konzentration des Darminhalts (chologene Diarrh, vorausgesetzt. Die Schwerpunkte bei Tumorpatienten mit
z. B. nach Ileumresektion), wird vorzugsweise mit Choles- Durchfall sind in . Tab. 22.6 zusammengefasst.
tyramin behandelt. Bei durch hormonproduzierende Patienten mit Diarrh knnen umso effektiver behan-
Tumoren (Karzinoide) verursachter endokriner Diarrh delt werden, je gezielter die einzelnen Interventionen erfol-
knnen Serotininantagonisten (Methysergid, Cyprohepta- gen. Da die Pflegenden in der Regel von Patienten ber
din) ebenso wie Somatostatin oder Analoga eingesetzt Strungen der Krperfunktionen unterrichtet werden, fllt
werden. Letztere kommen auch bei besonders hartncki- ihnen die hufig schwierige Aufgabe zu, die entsprechen-
gen Durchfllen anderer Ursache als letzte Rettung in den Informationen zu dokumentieren, richtig einzu-
Frage. ordnen, hinsichtlich der Dringlichkeit zu bewerten und
Ist eine Clostridium-diffcile-Infektion wahrscheinlich mglichst differenziert an den Arzt weiterzugeben. Eine
oder nachgewiesen, ist unverzglich eine gezielte Antibio- sichere Beurteilung durch die Pflegenden nach den folgen-
tikatherapie einzuleiten (zur differenzialdiagnostischen den Gesichtspunkten (7 bersicht und in Schweregrade
Klrung . Tab. 22.2). Die Behandlung (. Tab. 22.5) erfolgt nach . Tab. 22.4) hilft dem Arzt, rasch und gezielt Ma-
unbedingt oral, nur in Ausnahmefllen kann Metronidazol nahmen zu ergreifen.
. Tab. 22.6 Hinweise zur speziellen Pflege bei Tumorpatienten mit Diarrh
Vorbeugung pnktliche Verabreichung von nach Zytostatikatherapie als Antidot verordneten Medika-
menten
Nahrungs- und Flssigkeitsaufnahme Mahlzeiten mittels klassischer ditetischer Manahmen anpassen
Analhygiene sanfte Pflege nach grundpflegerischen Kriterien

insbesondere bei Patienten mit Knochenmarkdepression (Thrombopenie/Leukopenie):
Vermeidung von Verletzungen und Blutungen o kein Verabreichen von Suppositorien,
keine Sitzbder, dafr Abduschen des Intimbereichs nach jedem Stuhlgang, ausreichen-
der Schutz des Analbereichs mit fetthaltiger Salbe (7 Kap. 26).
25.00050.000 IE (Internationale Einheiten) pro Haupt-

Kriterien zur Beurteilung des Patienten mahlzeit und ca. 10.00020.000 IE pro Zwischenmahlzeit
mit Diarrh empfohlen. Die Einnahme von Enzymprparaten soll
Stuhlgang: unzerkaut (also nicht ber das Essen gestreut) whrend
5 Hufigkeit der Mahlzeit erfolgen, davor oder danach verfehlt sie die
5 Volumen Wirkung.
5 Konsistenz Werden die Verdauungsprobleme mit Hilfe der Pank-
5 Farbe reasenzymprparate nicht ausreichend kompensiert, kann
5 Geruch die Einnahme von mittelkettigen Triglyzeriden (sog. MCT-
5 Beimengungen (Schleim, Blut, unverdaute Fetten) hilfreich sein, da diese Fette unabhngig von fett-
Bestandteile) spaltenden Enzymen aufgenommen werden knnen. Die
Verwendung von MCT-Fetten muss langsam gesteigert
Schmerzen/Krmpfe: werden, da bei zu hoher Dosierung Bauchschmerzen,
5 Lokalisation belkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen auftreten kn-
5 Auftreten (vor, whrend, nach dem Stuhlgang?) nen. Es wird empfohlen, mit 1020 g MCT-Margarine
oder MCT-l pro Tag zu beginnen. Bei nicht ausreichend
Flssigkeitsbedarf: behandelbarer Diarrh und protrahiertem Gewichtsver-
5 Durst lust kommt schlielich eine parenterale Ernhrung ein-
5 klinische Zeichen des Volumenmangels schlielich der Substitution fettlslicher Vitamine zum
(. Tab. 22.3) Einsatz (7 Kap. 20).
Analbereich: Stoma Die Nahrungsverwertung ist bei Dickdarmstomata

5 Zustand der Haut blicherweise kaum beeintrchtigt, der Stuhlgang durch
5 Schmerzen, z. B. bei Reinigung geringeres Eindicken aber nicht selten von breiiger Konsis-
tenz. Hier ist die ditetische Anleitung des Patienten wich-
tig (. Tab. 22.7). Die bei Dnndarmstomata hufig auftre-
> Bei der Erfassung und Behandlung kommt den tenden wssrigen Durchflle, sind durch eine Umstellung
Pflegenden eine groe Verantwortung zu. Gerade der Ernhrung nicht zu beeinflussen. Auf die ausreichende
im onkologischen Bereich und nach operativen Ein- Flssigkeits- und Kochsalzzufuhr ist daher besonders zu
griffen ist die Kenntnis der pathophysiologischen achten, empfohlen werden 69 g Kochsalz pro Tag. Der
Zusammenhnge unverzichtbar, da die anspruchs- Gehalt an Ballaststoffen sollte bei Ileostomie eher niedrig
volle Betreuung und Information des Patienten nur sein. Sie erfllen ihre Funktion grtenteils erst im Dick-
so optimal erfolgen kann. darm und knnen zu Reizungen des Ileostomas fhren
(7 Kap. 31).
Diarrh nach Operationen
Pankreasinsuffizienz Notwendig ist die Einnahme von
Pankreasenzymprparaten. Die Dosierung erfolgt indivi-
22 duell und richtet sich nach der Portionsgre und dem
Fettgehalt der Mahlzeiten. Zur Orientierung werden
22.3 Obstipation
397 22
. Tab. 22.7 Lebensmitteleigenschaften in Bezug auf Diarrh/Obstipation
Lebensmitteleigenschaften Beispiele
Lebensmittel mit Mais, Sellerie, gekochte Mhren, Rote-Bete-Saft, gekochte Kartoffeln

stopfender Wirkung Bananen, geriebener Apfel, Rosinen, Heidelbeeren
Weibrot (vom Vortag), Trockengebck, Zwieback, Haferflocken, geschlter Reis, Teigwaren
gekochte Milch, trockener Kse (alter Gouda, Appenzeller, Gruyre etc.)
Schwarztee (mindestens 4 min ziehen lassen)
Sonstiges: geriebene Nsse, Kokosflocken, dunkle Schokolade, Kakaopulver, Rotwein
Lebensmittel mit abfhren- Hlsenfrchte, Zwiebeln, Kohlsorten, Spinat, Bohnen

der Wirkung Trockenfrchte (auer Rosinen)
Laktose (wird durch verringerte Verdauungsenzyme nach Chemotherapie oder abdomineller
Bestrahlung unzureichend gespalten und wirkt dann abfhrend)
Sonstiges: alkohol- und koffeinhaltige Getrnke, scharf gebratene und gewrzte Lebensmittel,
Mineralwasser ab einem Sulfationenanteil von 1200 mg/l
22.3 Obstipation tion ausgegangen werden, wenn keine strenden subjek-

tiven Empfindungen wie Unwohlsein, Unruhe, oder abdo-
22.3.1 Definition minelle Beschwerden angegeben werden.
Die normale Stuhlfrequenz unterliegt auch beim Gesun-

den betrchtlichen Schwankungen. Verschiedene indivi- 22.3.2 Ursachen
duelle Faktoren sind fr die Regelmigkeit des Stuhlgangs
verantwortlich, u. a. krperliche Aktivitt, vegetativer Bei der Normalbevlkerung sind v. a. funktionelle Strun-
Tonus, Stimmungslage und Zusammensetzung der gen Auslser der Obstipation. Im westlichen Europa ist in
Nahrung. erster Linie der Ballaststoffmangel in der Nahrung dafr
verantwortlich. An dieser Stelle soll jedoch der Fokus auf
Obstipation solche Probleme gerichtet werden, die mit der Krebs-
In der Regel versteht man unter Obstipation das erkrankung in Zusammenhang stehen (. Tab. 22.8).
wiederholte Ausbleiben einer Defkation ber mehr
als 34 Tage. Eine Definition, die sich nur nach der Mechanische Strungen
Stuhlfrequenz richtet, wird den Patienten und ihren Bei einer neu auftretenden Obstipation besteht die Mg-
Beschwerden allerdings nicht gerecht. lichkeit, dass eine Verlegung der Dickdarmlichtung
Nach den weit verbreiteten Rom-III-Kriterien liegt vorliegt. Die wichtigste Ursache ist das Kolonkarzinom. Bei
eine Obstipation vor, wenn mindestens 2 der folgen- bereits lnger erkrankten oder behandelten Patienten kann
den Symptome bei mindestens 1/4 der Defkationen dieselbe Problematik auch auftreten, wenn es sich um ein
ber einen Zeitraum von mindestens 12 Wochen (ausgedehntes) Rezidiv (Anastomosenrezidiv) oder einen
innerhalb eines Jahres bestehen: Zweittumor handelt. Eine reine Obstipation ist jedoch
5 Pressen beim Kolonkarzinom ungewhnlich. Im Allgemeinen
5 klumpiger oder harter Stuhl wird ein Wechsel zwischen Obstipation und Diarrh
5 Gefhl der inkompletten Defkation beschrieben. Der Patient klagt nicht ber Verstopfung,
5 Gefhl der anorektalen Blockade und/oder sondern ber unregelmigen Stuhlgang. Auch rektale
manuelle Manver Blutungen und Anmie sind hufige Symptome eines
5 weniger als 3 Defkationen/Woche. Kolonkarzinoms. Bei Lokalisation eines Tumors im
Rektum, Sigma oder Colon descendens wird die gestrte
Passage eher als Obstipation, bei hher gelegenen Tumo-
Von Obstipation wird mitunter auch gesprochen, wenn der ren eher als Subileus in Erscheinung treten.
Patient sein Stuhlverhalten selbst als abnorm empfindet. Eine Lumenverlegung im Kolon kann natrlich auch
Diese subjektive Definition ist unbefriedigend, leistet sie durch benigne Strukturen, v. a. nach operativen Eingriffen
doch der vorzeitigen und ungerechtfertigten Einnahme oder Bestrahlung, durch den Darm von auen komprimie-
von Laxanzien Vorschub, sobald der tgliche Stuhlgang rende Tumoren oder durch eine Peritonealkarzinose ver-
ausbleibt. Andererseits sollte auch dann von einer Obstipa- ursacht sein.
. Tab. 22.8 Ursachen von Obstipation bei Tumorpatienten
Strung
Mechanische Strungen Kolon- bzw. Rektumkarzinom

Kompression durch Tumoren auerhalb des Darms (Lymphknotenmetastasen, Maligne Lymphome,
Peritonealkarzinose)
Strikturen (Briden): nach Operation und/oder Radiotherapie
Medikamente Opioide
Antiemetika (5-HT3-Antagonisten und Aprepitant)
Krampflsende Medikamente (Spasmolytika)
Zytostatika (v. a. Vincaalkaloide, Thalidomid, seltener bei Taxanen)
Antidepressiva
Eisenprparate
Antihypertensiva (Kalziumkanalblocker, Diuretika)
Kalziumhaltige Antazida
Rntgenkontrastmittel (Bariumsulfat)
Parkinsonmittel (anticholinerg oder dopaminerg)
Neuromuskulre Strungen Rckenmarklsionen (Paraplegie/Paraparese)

Nervenlsionen im Bereich des Beckenbodens
Hirnlsionen
Strungen der peripheren Nerven bei Neuropathie
Psychische Einflsse Depression

Mangel an Intimitt
Stoffwechselstrungen Hyperkalzmie
Hypokalimie
Dehydrierung
Schilddrsenunterfunktion
Hypophyseninsuffizienz
Schmerzen im Allgemeinen und bei Erkrankungen im Analbereich (Hmorrhoiden, Fissuren)
Immobilisation verminderte Aktivitt des Patienten bis zur Bettlgerigkeit
Medikamentenbedingte Obstipation bedingten Granulozytendepression infolge Knochen-

Eine Obstipation wird als unerwnschte Wirkung bei einer markschdigung zusammenfllt. In dieser Situation
Vielzahl von Medikamenten beobachtet. Hervorzuheben besteht die Gefahr einer intestinalen Keiminvasion. Die
sind die Wirkstoffe, die zur Behandlung akuter und chro- Unkenntnis dieser mglichen Zytostatikanebenwirkung
nischer Schmerzen eingesetzt werden. Bei Opioiden und kann dazu fhren, dass Patienten in diesem kritischen
bei kombinierter Einnahme von sedierenden und spasmo- Behandlungsabschnitt ungerechtfertigt laparatomiert und
lytischen Prparaten ist die Obstipation als Nebenwirkung damit unntig und zustzlich gefhrdet werden.
sehr hufig. Bei Schmerztherapie mit Opioiden wird
deshalb in der Regel eine prophylaktische Einnahme von Neuromuskulre Strungen
Laxanzien durchgefhrt. Andere Medikamente, die Tumoren im Bereich des Beckenbodens (z. B. Harnblasen-
ebenfalls bei Tumorpatienten hufig eingesetzt werden oder Rektumkarzinom) und im Bereich des Rckenmarks
und zu Obstipation fhren knnen, sind in . Tab. 22.8 knnen durch Zerstrung von Nervenbahnen zu einer
aufgefhrt. Beeintrchtigung des Defkationsablaufs fhren. Diese
Eine Sonderform medikaments bedingter Obstipa- treten nicht selten gemeinsam mit Strungen der Blasen-
tion stellt der Zytostatika-Ileus dar. In unterschiedlicher entleerung auf. Auch zerebrale Lsionen knnen den
Ausprgung kommt es ca. 710 Tage nach einer zytostati- Ausfall des Defkationsimpulses verursachen. Fr eine
schen Therapie, insbesondere mit Vincaalkaloiden (u. a. periphere autonome Neuropathie (wie bei Diabetes
Vincristin, Vinblastin, Vindesin und Vinorelbin), zu mellitus bekannt) schlielich kommen auch neurotoxische
Darmatonie und Subileus bis zum kompletten paralyti- Zytostatika (Vincaalkaloide, Taxane) urschlich in Frage.
22 schen Ileus. Diese Nebenwirkung ist zwar selten, jedoch
recht problematisch, da sie in der Regel mit einer therapie-
22.3 Obstipation
399 22
Psychische Einflsse auch an die Differenzialdiagnose eines Zytostatika-Ileus
Bei Depressionen werden z. T. schwere Obstipationen gedacht werden.
beobachtet. Diese Ursache steht bei Tumorpatienten nur
selten im Vordergrund, sollte aber der Vollstndigkeit hal- Laxanzien
ber erwhnt werden. Der Einsatz von Abfhrmitteln ist nur im Rahmen eines
auch andere Manahmen umfassenden Pflegeplans zu
> Viel hufiger bestehen jedoch bei den betroffenen
vertreten. Ergibt eine sorgfltige Prfung keine Kontra-
Patienten Hemmungen, die Defkation im Kranken-
indikation fr ihren Einsatz, muss noch bercksichtigt
zimmer, im Krankenbett oder gar in Anwesenheit
werden, dass bis zum angestrebten Wirkungseintritt eine
anderer Personen durchzufhren. Wenn mglich
bestimmte Zeitspanne verstreicht. Wo indiziert, sollten
sollte deshalb die Intimsphre respektiert werden.
deshalb Laxanzien frhzeitig eingesetzt werden.
Laxanzien werden pharmakologisch nach ihrer Wir-
Stoffwechselstrungen kungsweise in verschiedene Gruppen eingeteilt:
Obstipation kommt hufig vor bei Hypothyreose, Hypo-
physeninsuffizienz und Hyperkalzmie. Letztere kann als Gleitmittel Paraffinl und Glyzerin sind nicht fr den
paraneoplastisches Syndrom bei einer Vielzahl von Tumor- lngeren Gebrauch geeignet und knnen zu einer vermin-
erkrankungen oder auch bei Knochenabbau infolge ossrer derten Aufnahme fettlslicher Vitamine fhren.
Metastasen oder beim Plasmozytom auftreten.
Kommt es im Verlauf einer Tumorerkrankung zu Fllmittel Die meist pflanzlichen Substanzen mssen
Hypokalimie (Kaliumverlust infolge Erbrechen, Diarrh unbedingt mit viel Flssigkeit eingenommen werden und
oder Nierenschdigung, z. B. durch eine antimykotische knnen auch zur Prophylaxe ber einen lngeren Zeitraum
Therapie mit Amphotericin B), kann ebenfalls eine Obsti- eingesetzt werden. Begleitend zu einer Langzeitopioid-
pation auftreten oder verstrkt werden. therapie ist ihre Einnahme jedoch oft nicht ausreichend.
Bei vielen Tumorpatienten stellt eine vermehrte Flssig-
Schmerzen keitsaufnahme eine groe Schwierigkeit dar. Auch bei
Auch Schmerzen, v. a. im Bauchraum, knnen Ursache zytostatikainduzierter Obstipation, bei bekannter Stenose
einer Obstipation sein. Schmerzhafte Analprozesse wie des Magen-Darm-Traktes oder bei insulinpflichtigem
Hmorrhoiden, Analfissuren oder Rhagaden schwchen Diabetes mellitus drfen Fllmittel wie Flohsamenschalen
den Defkationsreiz ab. In der Folge kann eine Eindickung nicht eingesetzt werden, da hier die Gefahr eines Ileus und
des Stuhls auftreten, der dann nur noch durch starkes Pres- der verzgerten Aufnahme von Kohlenhydraten besteht.
sen abgesetzt werden kann. Das Pressen wiederum verhin-
dert und verzgert die Abheilung von Analprozessen. Osmotische Abfhrmittel Schlecht resorbierbare Mittel
wie Laktulose, Macrogol oder bestimmte Salze binden
Wasser und wirken dadurch laxierend. Gastrografin ist ein
22.3.3 Medizinische Interventionen hyperosmolares iodhaltiges Rntgenkontrastmittel mit
starkem osmotischem und dadurch ausgeprgt abfhren-
> Die zum Ziel fhrende Manahme ist meist der dem Effekt. Es ist in Ausnahmefllen geeignet, um die
konsequente Einsatz unterschiedlicher stuhlregulie- Defkation wieder in Gang zu bringen.
render Medikamente. Hierzu gehrt insbesondere
auch eine prophylaktische Gabe von entsprechen- Andere laxierende Stoffe Verschiedene Stoffe wie Rhizi-
den Laxanzien, falls Medikamente verabreicht nusl und Sennaprparate, aber auch Bisacodyl hemmen
werden, die obstipierend wirken. Darber hinaus die Resorption von Wasser und Natriumionen und ver-
sind Ernhrungstherapie und auch Mobilisierung ursachen dadurch einen Einstrom von Flssigkeit und
der Patienten von groer Bedeutung. insbesondere auch Kalium-, Natrium-, Kalzium- und
Chlorionen ins Darmlumen. Dies wirkt wiederum sekre-
Bevor die Behandlung einer Obstipation begonnen werden tions- und peristaltikfrdernd. Aufgrund der Elektrolyt-
kann, muss versucht werden, die jeweilige Ursache zu verluste ist ein lngerer Gebrauch nicht zu empfehlen. Pro-
klren. Es ist einleuchtend, dass nicht jede Form von Ver- kinetisch wirken Neostigmin und Erythromycin.
stopfung sinnvoll mit Laxanzien angegangen werden
kann. Bei unklarer Symptomatik mssen durch weitere Hausmittel Viele Patienten kennen alternative Methoden,
Diagnostik ein Passagehindernis und die daraus evtl. resul- die sich in ihrem Familien- und Bekanntenkreis bewhrt
tierende Operationsindikation abgeklrt werden. Um eine haben. Hierzu gehren z. B. eingeweichte Pflaumen und
ungerechtfertigte Laparotomie zu vermeiden, muss hier Feigen, Apfel-, Trauben-, Pflaumen-, Rhabarber- und
Darmverschluss
. Tab. 22.9 Hufig verwendete Laxanzien und ihre
Dosierung
In fortgeschrittenen Krankheitsstadien knnen die Kom-
bination aus medikamenteninduzierter Darmparalyse und
Mittlere tgliche Dosis fr Erwachsene mechanischen Hindernissen zum Vollbild eines Darm-
verschlusses fhren. Bei einem chronischen Ileus kann
Osmotische Laxanzien die Darmmotilitt durch medizinische Interventionen oft
Macrogol 13 Btl. p.o. fr Wochen und Monate erhalten und der Zeitpunkt des
Laktulose 1030 ml p.o.
endgltigen Passagestopps hinausgezgert werden. Sofern
abfhrende Manahmen schlielich nicht mehr erfolg-
Antiabsorptive oder sekretstimulierende/prokinetische Laxanzien
reich sind und in der palliativen Situation nicht auf die zum
Bisacodyl 510 mg (=12 Drg.) p.o. oder 1 Supp. Ileus fhrende Therapie verzichtet werden kann, muss die
Natriumpicosulfat 510 mg (=1018 Trpf.=24 Kaps.= Behandlung auf die Symptome von abdominellen Dauer-
12 Tbl.) p.o. schmerzen, Kolikschmerzen, belkeit und Erbrechen
Gastrografin 50100 ml (=0,5-1 Flasche) p.o.
konzentriert werden.
Metoclopramid 3410 mg (=je 30 Trpf.=je 1 Amp.) p.o. Obstipation bei Therapie mit Opioiden
oder i.v.
Palliativpatienten entwickeln bei Therapie mit Opioiden
Erythromycin 4250 mg i.v. zu etwa 90% Obstipationen, bei ca. 3% der Patienten mit
Neostigmin 0,52 mg (=14 Amp.) i.v. (in selten fortgeschrittener Krebserkrankung kommt es zum Darm-
Fllen bis zu 6 mg/12 Amp) verschluss. Neben der notwendigen regelmigen Laxan-
Panthenol 14 g (=28 Amp.) i.v. zieneinnahme zur Prophylaxe der Obstipation kann ein
Wechsel des analgetischen Regimes von Tabletten auf
Pflaster erfolgen, da die paralysierende Wirkung bei der
transdermalen Applikation abnimmt.
Sauerkrautsaft oder Faulbaumbeerentee, Sennesbltter Details finden sich in 7 Kap. 16.8.3.
sowie Schlehenbltentee. Je nach Ursache der Obstipation
knnen diese als ungeeignet betrachtet werden und sollten
in der Behandlung keine wesentliche Rolle spielen. Sie 22.3.4 Pflegerische Interventionen
knnen bei der individuellen Betreuung aber bercksich-
tigt werden. Allgemeine Grundkenntnisse in der Pflege von Patienten
mit Obstipation werden vorausgesetzt. Je nach Auspr-
> Bleibt die prophylaktische Behandlung mit Fllmit-
gung der Verstopfung sind abgestimmte Interventionen
teln, osmotischen Laxanzien und Hausmitteln ohne
durchzufhren. Hinweise zur ditetischen Anleitung
Erfolg und sind die Patienten 3 oder mehr Tage ver-
finden sich in . Tab. 22.7. Die speziellen Schwerpunkte zur
stopft, sollte eine Eskalation auf antiabsorptive oder
Erfassung, Vorbeugung der Obstipation und Erleichterung
sekretstimulierende sowie rektale Laxanzien erfol-
der Defkation bei Tumorpatienten sind in . Tab. 22.10
gen. Gegebenenfalls wird auch der intravense Ein-
zusammengefasst. Zu den pflegerischen Interventionen
satz von Prokinetika wie Neostigmin und Panthenol
gehrt dabei auch die evtl. notwendige Anlage einer
erforderlich, hier sollte die Anwendungsdauer nur
Magensonde, sollte die orale Aufnahme von Medikamen-
in Ausnahmefllen 4 aufeinanderfolgende Tage
ten und Nahrung nicht mglich sein. Bei zytostatikaindu-
berschreiten.
zierter Obstipation ist eine ballaststoffarme Ernhrung zu
Im klinischen Alltag hufig verwendete Laxanzien und empfehlen.
deren Dosierungen sind in . Tab. 22.9 aufgefhrt. Hierbei
ist zu beachten, dass die genannten Substanzen zur allge- Rektale Laxanzien
meinen Therapie der Obstipation und nicht spezifisch fr Der Einsatz rektaler Laxanzien ist selbstverstndlich nur
hmatoonkologische Patienten entwickelt wurden. Auch bei gefllter Ampulla recti sinnvoll. Wichtig ist, dass vor
existieren kaum randomisierte klinische Studien, der Ein- Beginn einer oralen Medikation die Entleerung der dista-
satz erfolgt anhand von Expertenmeinungen, meist sogar len Darmabschnitte mittels Suppositorien oder Einlufen
in erster Linie nach den persnlichen Erfahrungen des erfolgt, da sich eine normale Defkation sonst nicht ein-
Behandlungsteams. stellen kann. Hier sollte mit der am wenigsten invasiven
Sofern mglich und mit dem Allgemeinbefinden ver- Manahme begonnen werden (Suppositorium > Micro-
22 einbar knnen die abfhrenden Manahmen ambulant clyss > Klysma > Einlauf). Einlufe sollten auf besonders
erfolgen. hartnckige Flle beschrnkt bleiben.
Literatur
401 22
. Tab. 22.10 Hinweise zur speziellen Pflege bei Tumorpatienten mit Obstipation
Vorbeugung Erfassung und Dokumentation der Risikofaktoren fr Obstipation

frhzeitige Information der Patienten ber mglicherweise auftretende Verstopfung
bei hohen Risikofaktoren prophylaktische Verabreichung von Laxanzien nach Verordnung
so lange wie mglich den Gang zur Toilette ermglichen und die Intimsphre wahren
sorgfltige Einschtzung der Darmttigkeit bei Risikofaktoren:
Bauchspannung
Wind/Blhungen/Darmgerusche
Hufigkeit, Menge, Zeitabstnde der Defkation
subjektives Befinden
Obstipationsprophylaxe:
Ernhrung
Flssigkeitszufuhr
Bewegung
Erleichterung der Verabreichung von Laxanzien nach Verordnung

Defkation keine Einlufe bei Leukozytopenie und Thrombopenie!
Achtung bei Hmorrhoiden bei Knochenmarkdepression
Patienten informieren, dass sie nicht zu stark pressen (Gefahr von Blutungen durch Druck und mechanische
Verletzungen durch harte Fzes)
Analpflege weiches, ggf. feuchtes Toilettenpapier

Pflege von schmerzhaften Fissuren und Rhagaden am Anus
> Bei allen Tumorpatienten muss besonders auf deren Andresen V, Enck P, Frieling T. S2k-Leitlinie Chronische Obstipation:
reduzierte Abwehrsituation geachtet werden; d. h. Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Z Gastro-
enterol 2013; 51(7): 65172
bei der Durchfhrung von Einlufen muss beson-
Lbbert C, John E, von Mller L. Clostridium difficile infection guide-
ders vorsichtig vorgegangen werden. Bei neutro- line-based diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014; 111:
penischen und thrombozytopenischen Patienten 72331
sollten aufgrund des Risikos der Keiminvasion und
Blutung keine Einlufe durchgefhrt werden. Internetadressen
Deutsche Gesellschaft fr Hmatologie und Onkologie: https://www.
onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diarrhoe-und-
Auf die Anwendung von ausreichend Gleitmittel wird
andere-gastrointestinale-komplikationen-bei-patienten-mit-
grter Wert gelegt. Als Splschlauch kann wegen des haematologischen-und-onkologischen-erkrankungen/@@view/
flexiblen Materials und der glatten Oberflche auch ein html/index.html
grolumiger Harnrhrenkatheter Verwendung finden. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft,
Deutsche Krebshilfe, AWMF): Palliativmedizin fr Patienten mit
einer nicht heilbaren Krebserkrankung, Langversion 1.1, 2015,
AWMF-Registernummer: 128/001OL, http://leitlinienprogramm-
Literatur onkologie.de/Palliativmedizin.80.0.html (Zugriff am: 06.05.2016)
(Obstipation, Prophylaye und medikamentse Therapie)
Zitierte Literatur
National Cancer Institute, USA: www.cancer.gov/cancertopics/pdq/
Pessi MA, Zilembo Z, Haspinger ER (2014) Targeted therapy-induced
supportivecare/gastrointestinalcomplications/HealthProfessional
diarrhea: A review of the literature. Critical Reviews in Oncology/
(Zusammenfassung von gastrointestinalen Problemen und deren
Hematology 90: 165179
Therapie bei Tumorpatienten)
Vehreschild M, Vereschild J, Hbel K (2013) Diagnosis and manage-
ment of gastrointestinal complications in adult cancer patients:
evidence-based guidelines of the Infectious Diseases Working
Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology
(DGHO). Ann Oncol 24: 11891202
Andreyev J, Ross P, Donnellan C. Guidance on the management of
diarrhoea during cancer chemotherapy. Lancet Oncol 2014:
e44760
403 23
Haarausfall und
Haarvernderungen
23.1 Einleitung 404
23.2 Der normale Haarwuchs 404
23.3 Therapieinduzierter Haarausfall 404

23.3.1 Haarausfall bei medikamentser Tumortherapie 405
23.3.2 Haarausfall durch Radiotherapie 407
23.4 Pflegerische Interventionen bei Haarausfall 407

23.4.1 Information, Beratung und Schulung 407
23.4.2 Haarpflege whrend der Therapie 407
23.4.3 Anpassung der Frisur 408
23.4.4 Mglichkeiten zur Kaschierung der Alopezie 408
23.4.5 Schutz der kahlen Kopfhaut 408
23.4.6 Ausfall von Wimpern und Brauen 409
23.4.7 Prophylaxe des chemotherapiebedingten Haarausfalls
durch Unterkhlung der Kopfhaut 410
23.5 Andere therapieinduzierte Haar vernderungen 411

23.5.1 Sprde und trockene Haare 411
23.5.2 Vernderungen der Haarfarbe 411
23.5.3 Vernderungen der Wimpern und Augenbrauen 411
23.5.4 Hypertrichose im Gesicht 412
Literatur 412

404 Kapitel 23 Haarausfall und Haarvernderungen
23.1 Einleitung
. Tab. 23.1 Dauer der Wachstumsphasen von Kopfhaar und
23 Augenbrauen
Haarverlust und Haarvernderungen sind ein zentrales
Thema in der Information und Beratung von Tumorpa- Kopfhaar Augenbrauen
tienten. Mit dem Haarausfall wird die Krebserkrankung
ffentlich. Betroffene sehen sich als Krebskranke gezeich- Wachstumsphase 26 Jahre 47 Monate
net und sind den immer noch bestehenden Vorurteilen der bergangsphase 12 Wochen 34 Wochen
Gesellschaft gegenber Krebs ausgesetzt.
Ruhephase 13 Monate 9 Monate
Mit erweitertem Fachwissen sind Pflegende in der
Lage, Betroffene zu beraten, wie sie mit diesen einschnei-
denden Vernderungen umgehen knnen.
Das Wachstum des Haarfollikels wird durch Wachs-
tumsfaktoren gesteuert, so durch den epithelialen
23.2 Der normale Haarwuchs Wachstumsfaktor (engl. epithelial growth factor; EGF).
Rezeptoren fr EGF (EGFR) finden sich auf den Zellen der
Im Durchschnitt hat ein Mensch ca. 100.000 Kopfhaare. Haarfollikel. Tumorwirksame Medikamente, die ihre
Jedes Haar entsteht in einem Haarfollikel, einer Einstl- Wirkung ber die Beeinflussung des EGFR ausben,
pung der Epidermis. fhren deshalb oft zu Vernderungen der Haarbeschaffen-
Haare wachsen in drei Phasen: heit (7 Abschn.23.4).
4 Die Wachstumsphase (Anagenphase) ist die Phase des Die Dauer der 3 Phasen unterscheidet sich fr Kopf-
aktiven Haarwachstums. Sie dauert ca. 26 Jahre. In haare und Augenbrauen deutlich (. Tab. 23.1). Dies erklrt
diesem Zeitraum teilen sich die Zellen im Bereich der die Unterschiede in der Lnge dieser Haare und ihrer
Haarwurzel mit hoher Frequenz. Dadurch wchst das Reaktion auf Chemo- oder Radiotherapie.
Haar tglich um etwa 0,35 mm. In der Wachstums-
phase befinden sich zeitgleich ca. 8590% der Kopf-
haare. Wegen der groen Anzahl sich teilender Zellen 23.3 Therapieinduzierter Haarausfall
sind die Haarfollikel in dieser Phase sehr anfllig fr
Schdigungen durch Zytostatika oder Radiotherapie. Teilweiser oder vollstndiger Haarausfall (Alopezie) stig-
Die Krperhaare und die Augenbrauen befinden sich matisiert die Betroffenen als Krebspatienten und bedeu-
nur fr 3 Monate in der aktiven Wachstumsphase. Sie tet hufig wie alle Vernderungen des Krperbildes
werden deshalb weniger lang und sind auch der (7 Kap. 27) eine groe emotionale Belastung. Haarverlust
Schdigung durch Zytostatika weniger ausgesetzt. wird von Betroffenen allerdings sehr unterschiedlich erlebt
Damit erklrt sich, weshalb unter Chemotherapien und akzeptiert. Manche knnen ihn recht gelassen als
oft nur das Kopfhaar, nicht aber die Augenbrauen notwendiges bel hinnehmen. Andere jedoch schildern
ausfallen. ihn als einschneidende und belastende Erfahrung. Die
4 In der bergangsphase (Katagenphase), die Aussicht auf einen vlligen Haarverlust kann sogar ein
12 Wochen dauert, stellen die Zellen der Haarwurzel Grund sein, eine Therapie abzulehnen. Oft empfinden
vorbergehend die Zellteilung und damit die Haar- diese Patienten Schuldgefhle, dass dieser uerliche
produktion ein. Das untere Ende des Haares verhornt, Aspekt sie so beschftigt. Es ist wichtig, diese Patienten
und das Haar wird nach oben geschoben, jedoch noch wissen zu lassen, dass es keine richtigen oder falschen
in der Haarwurzel festgehalten. In der bergangspha- Gefhle gibt.
se befinden sich nur ca. 13% der Kopfhaare. Bei der Gewichtung des Haarverlusts spielt auch die
4 In der Ruhephase (Telogenphase) verbleibt das Haar Situation im Krankheitsverlauf eine Rolle: Patienten mit
noch 13 Monate in der Haarwurzel und fllt dann, einer Tumortherapie in kurativer Absicht sind eher bereit
z. B. durch Waschen, Kmmen oder durch das nach- und fhig, mit temporrem Haarverlust umzugehen, als
wachsende Haar, aus. Bei einem normalen Haar- Menschen, die in palliativer Situation mit erneutem Haar-
wachstumszyklus fallen tglich bis zu 100 Kopfhaare ausfall rechnen mssen.
aus. In der Ruhephase befinden sich 714% der Haare. Der Schweregrad des Haarausfalls wird nach CTCAE
(Common Terminology Criteria for Adverse Events;
Im Anschluss an die letzte Phase beginnt im Haarfollikel 7 Kap. 6.6) angegeben . Tab. 23.2.
erneut eine Wachstumsphase. Nicht alle Haare befinden
sich in derselben Phase, sonst wrden immer alle Haare
gleichzeitig ausfallen.
23.3 Therapieinduzierter Haarausfall
405 23
rend andere keinen Haarausfall verursachen, z. B. Fludara-
. Tab. 23.2 Schweregrad des Haarausfalls (nach CTCAE V4.02)
bin. Zu beachten ist, dass nicht alle Zytostatika der gleichen
Grad Haarausfall Wirkstoffgruppe gleich stark haartoxisch sind.
> Neben dem Zytostatikum sind zahlreiche weitere
1 Verlust bis zu 50% der fr den Betroffenen
blichen Haardichte Faktoren fr den Schweregrad des Haarausfalls
erkennbar nur bei naher Betrachtung, nicht auf verantwortlich. Dies erklrt, warum das gleiche
Distanz Zytostatikum zu sehr unterschiedlicher Ausprgung
eventuell nderung der Frisur, aber kein Haar- von Haarausfall fhren kann. Neben der Substanz
ersatz ntig
sind auch Faktoren wie Dosis, Applikationsart etc.
2 Verlust von mehr als 50% der fr den Betroffenen (7 unten) zu bercksichtigen.
blichen Haardichte
fr Auenstehende leicht erkennbar Dies gilt besonders fr die in der mittleren Spalte von
Haarersatz oder Kopfbedeckung ntig (falls . Tab. 23.3 aufgefhrten Medikamente; die Tabelle kann
Kaschierung erwnscht) deshalb nur orientierende Hinweise geben.
mit psychosozialen Folgen verbunden
Dosierung Mit hherer Dosis steigt in der Regel auch die

epilierende Wirkung des entsprechenden Zytostatikums.
23.3.1 Haarausfall bei medikamentser
Tumortherapie Therapieschema, Applikationsart und -dauer Ein Zytosta-
tikum kann im Rahmen verschiedener Therapieschemata
Zu Haarausfall fhren in erster Linie (aber nicht immer!) eingesetzt werden und zu unterschiedlich ausgeprgtem
die klassischen Zytostatika. Der Mechanismus des zyto- Haarausfall fhren. Einige Beispiele:
statikabedingten Haarausfalls ist bislang nicht verstanden. 4 In 3- bis 4-wchentlichen Zeitabstnden als Bolus
Es ist unklar, weshalb einige Zytostatika regelmig zu oder Kurzinfusion verabreichte intravense Therapien
schwerem Haarausfall fhren, whrend andere von der mit epilierenden Zytostatika fhren in der Regel zu
chemischen Struktur her hnliche Substanzen oft keinen starkem Haarverlust. Bei gleicher Gesamtdosis fhrt
oder nur geringen Haarausfall verursachen. Unklar ist die wchentliche intravense Verabreichung von
auch, weshalb es etwa bei der wiederholten Gabe von Doxorubicin in der Regel zu geringerem Haarausfall
Doxorubicin zunchst zu einem erheblichen Haarverlust als die Applikation der 3-fachen Dosis alle 3 Wochen.
kommt, dann aber unter Weiterfhrung der Therapie 4 Bei Therapieschemata mit kontinuierlicher Infusion
die Haare wieder zu wachsen beginnen. ber mehrere Tage, z. B. FOLFOX, erleben die Patien-
Neben dem Kopfhaar knnen auch Wimpern, Brauen, ten trotz hherer Dosierung des ber 2 Tage kontinu-
Barthaar und die Krperbehaarung, besonders die Achsel- ierlich verabreichten 5-FU einen nur gering ausge-
haare und Haare im Genitalbereich, von der Alopezie prgten Haarverlust.
betroffen sein. 4 Tgliche perorale Medikamenteneinnahme fhrt
Andere tumorwirksame Medikamente wie hormonell meistens zu keinem oder nur zu geringem Haarausfall.
wirkende Substanzen, monoklonale Antikrper und Hemm-
stoffe der Signalbermittlung fhren seltener zu Haarausfall. Kombinationen von Zytostatika Werden mehrere epilie-
Unter EGFR-Hemmern tritt bei Behandlung ber mehrere rende Zytostatika gleichzeitig verabreicht (Kombinations-
Monate gelegentlich eine leichte Alopezie, v. a. im Stirnbe- therapie), so steigt in der Regel auch die Wahrscheinlich-
reich, auf. Hufiger sind unter diesen Medikamenten aber keit des Haarverlusts.
andere Haarvernderungen (7 Abschn. 23.5).
Unter Hormontherapien mit Antistrogenen oder Andere Medikamente Nicht nur tumorwirksame Medika-
Aromatase-Hemmern wird gelegentlich eine Verdnnung mente fhren zu Haarausfall! Auch die folgenden Medika-
des Kopfhaars beobachtet. Sie ist in der Regel mild und mente knnen Haarverlust verursachen, sie fhren aller-
nach Therapieende immer reversibel. dings praktisch nie zu vlliger Alopezie:
4 Heparin
Beeinflussende Faktoren 4 orale Antikoagulanzien
Der Schweregrad des Haarausfalls unter Zytostatika wird 4 Lithium
durch verschiedene Faktoren bestimmt: 4 hormonale Kontrazeptiva u.a.m.
Wahl des Zytostatikums Wie erwhnt bewirken manche Patientenbezogene Faktoren Der Schweregrad des Haar-
Zytostatika fast immer Haarausfall, z. B. Paclitaxel, wh- ausfalls ist auch von individuellen Faktoren abhngig:
. Tab. 23.3 Hufigkeit* des Haarausfalls bei Zytostatika (in alphabetischer Reihenfolge)
23
Fhren blicherweise zu Haarausfall Fhren gelegentlich zu Haarausfall Fhren blicherweise nicht zu Haarausfall
(Inzidenz >15%) (Inzidenz 5%15%) (Inzidenz <5%)
Actinomycin Afatinib Aflibercept Ipilimumab

Amsacrin Axitinib Alemtuzumab Lapatinib
Cabozantinib Azacitidin Anagrelid Lenalidomid
Cyclophosphamid (i.v) Bendamustin Asparaginase Leucovorin
Dabrafenib Brentuximab Azacitidin Lomustin
Daunorubicin Cabazitaxel Bevacizumab Melphalan
Docetaxel Capecitabin Bleomycin Mercaptopurin
Doxorubicin Cetuximab Bortezomib Methotrexat
Epirubicin Crizotinib Bosutinib Ofatumomab
Eribulin Cytarabin Busulfan Oxaliplatin
Etoposid Dacarbazin Carboplatin Panitumumab
Etoposidphosphat Dasatinib Carfilzomib Pazopanib
Idarubicin Erlotinib Carmustin Pemetrexed
Ifosfamid Everolimus Cetuximab Pertuzumab
Irinotecan Fluorouracil Chlorambucil Pomalidomid
Nilotinib Imatinib Cisplatin Ponatinib
Paclitaxel/ nab-Paclitaxel Ipilimumab Cladribin Procarbazin
Regorafenib Ixabepilon Dactinomycin Rituximab
Sorafenib Mitomycin Decitabin Ruxolitinib
Topotecan Mitoxantron Doxorubicin Liposomal Streptozotocin
Trofosfamid Nivolumab Erlotinib Temozolomid
Vemurafenib Pazopanib Everolimus Temsirolimus
Vinflunin Pembrolizumab Fludarabin Thalidomid
Vismodegib Raltitrexed Gefitinib Thioguanin
Sorafenib Gemcitabin Trastuzumab
Sunitinib Hydroxyurea Trastuzumab-Emtansin
Tegafur (S-1) Ibrutinib Vandetanib
Temsirolimus Imatinib
Trabectedin
Trametinib
Treosulfan
Vinblastin
Vincristin
Vindesin
Vinorelbin
* Abhngig auch von anderen Faktoren, v. a. Dosis und Applikationsweise! Angaben fr target drugs nach Belum (2015).
Haarausfall ist verstrkt bei vorbestehend dnnem und Tagen nach Therapiebeginn. Bis zum Verlust von ca. 50%
schtterem oder durch Dauerwellen oder Frbung strapa- des ursprnglichen Haarvolumens bleibt der Haarverlust
ziertem Haar. Ebenso begnstigen schlechter Ernhrungs- vielfach von Auenstehenden unbemerkt.
zustand, hheres Alter und schwere Begleiterkrankungen, Mit Ausnahme des Haarausfalls nach Hochdosis-
v. a. Infekte, den Haarausfall. Therapie im Rahmen einer Stammzell-Transplantation gilt:
Unbekannte Faktoren Nicht immer ist der Grad des Haar- > Chemotherapieinduzierter Haarausfall ist reversibel!
ausfalls vorhersehbar. Zahlreiche, teils unbekannte Faktoren
bewirken, dass die gleiche Therapie individuell zu unter- Erneutes Haarwachstum setzt in Einzelfllen schon unter
schiedlich stark ausgeprgtem Haarausfall fhren kann. fortgesetzter Therapie ein, i. Allg. ca. 24 Wochen nach
Abschluss der Chemotherapie. Von diesem Zeitpunkt an
Chronologischer Ablauf des Haarverlusts kann der Patient damit rechnen, nach ca. 3 Monaten ohne
Falls es zu einem deutlichen Haarverlust kommt, tritt die- Percke auszukommen. Wimpern, Augenbrauen und
ser meist 1028 Tage nach der Verabreichung der ersten brige Krperbehaarung wachsen ebenfalls in diesem
Chemotherapiedosis ein, sehr selten bereits in den ersten Zeitraum nach.
23.4 Pflegerische Interventionen bei Haarausfall
407 23
Das neu gewachsene Haar unterscheidet sich oft in
Farbe und Beschaffenheit vom ursprnglichen Haar- Checkliste zur Information vor Therapiebeginn
wuchs. Bei vielen Patienten, deren Haar frher strhnig 5 chronologischer Ablauf und Reversibilitt des zu
und glatt war, wchst vorerst gelocktes Haar nach, oft zeigt erwartenden Haarausfalls
auch bereits ergrautes Haar wieder seine frhere Farbe. 5 Abhngigkeit von Medikament, Dosierung und
Nach etwa einem Jahr hat das Haar dann wieder die gleiche Applikationsart
Beschaffenheit wie vor der Chemotherapie. 5 mglicher Ausfall von Wimpern, Brauen und
Krperbehaarung sowie bei Mnnern von Bart
und Schnurrbart
23.3.2 Haarausfall durch Radiotherapie 5 vernderte Beschaffenheit des neu wachsenden
Haars.
Die Strahlentherapie verursacht hnliche Schden an den
Haarfollikeln wie die zytostatische Behandlung. Die
Alopezie tritt nur in den bestrahlten Gebieten auf (eine Fr die Information der Patienten sind folgende Punkte
Bestrahlung des Abdomens verursacht keinen Haarausfall von groer Bedeutung sie seien deshalb hier wiederholt:
am Kopf). Der Alopeziegrad ist abhngig von der verab-
reichten Strahlendosis und dem Bestrahlungsvolumen > Chemotherapieinduzierter Haarausfall ist reversibel!
(Ganzschdel- oder Schdelteilbestrahlung). Bei Schdel- Einzige Ausnahme ist die Hochdosis-Chemotherapie im
bestrahlung mit niedriger Dosierung, z. B. 30 Gy, beginnt Rahmen einer Stammzelltransplantation hier kann die
das erneute Haarwachstum ca. 6 Monate nach Beendigung Alopzie irreversibel sein.
der Radiotherapie.
> Radiotherapieinduzierter Haarausfall ist in Ab-
> Nach Ganzschdelbestrahlung mit einer Dosis hngigkeit von der Strahlendosis nicht immer
>60 Gy sind die Haarfollikel bei den meisten Patien- reversibel.
ten irreversibel geschdigt.
Eine rechtzeitige Beratung und Schulung ist ntig, wenn
als Folge einer geplanten Therapie mit starkem Haarausfall
zu rechnen ist.
bei Haarausfall
Checkliste zur Beratung und Schulung
5 Haarpflege whrend der Therapie
23.4.1 Information, Beratung und Schulung
5 kosmetische Mglichkeiten bei Alopezie
5 kosmetische Mglichkeiten bei Ausfall von
Durch frhzeitige (d. h. vor Therapiebeginn!) und sachge-
Wimpern und Brauen
me Information ber eine mgliche therapieinduzierte
5 Schutz der kahlen Kopfhaut
Alopezie knnen Pflegende und rzte dem Patienten
5 Mglichkeiten der Alopezieprophylaxe durch
helfen, besser mit dieser belastenden Situation umzuge-
Hypothermie der Kopfhaut (7 Abschn. 23.4.7).
hen. Betroffene brauchen Zeit, um sich organisatorisch
vorzubereiten und sich psychisch mit den kommenden
Vernderungen des Krperbilds auseinanderzusetzen.
Schlecht vorbereitete Patienten tun sich damit schwerer
(Kim 2012). 23.4.2 Haarpflege whrend der Therapie
Schlielich muss den Patienten auch Zeit gegeben
werden, sich fr oder gegen eine epilierende Therapie zu Ratschlge zur Haarpflege, wenn als Folge einer Chemo-
entscheiden. therapie starker Haarausfall zu erwarten ist:
Die Patienten sind auch darber zu informieren, dass 4 Milde Shampoos und weiche Haarbrsten ver-
keine Mglichkeit besteht, den Haarausfall durch uer- wenden.
lich anzuwendende Mittel zu verhindern. Minoxidil 4 Das Haar nach Mglichkeit erst zwei Tage nach der
(Regaine), das bei gewhnlicher (androgenetischer) Chemotherapie waschen.
Glatzenbildung eine gewisse Wirksamkeit zeigt, kann 4 Das Haar nur mit warmem, nicht mit heiem Wasser
chemo- oder radiotherapiebedingten Haarausfall weder waschen; nach Mglichkeit nicht fter als zweimal
verhindern noch reduzieren (Treb 2010). wchentlich.
Es empfiehlt sich, anhand einer Checkliste (7 bersicht) 4 Nasses Haar nicht hei fhnen; mit dem Handtuch
zu prfen, ob der Patient umfassend informiert wurde. trocken tupfen, nicht rubbeln.
4 Auf Dauerwellen, Heizlockenwickler oder Frben Percken

23 verzichten. Oft sind Pflegende Erstberatende, wenn es um die
4 Das Haar nicht mit Gummibndern straff binden, Anschaffung einer Percke geht. Dabei sind folgende
nicht mit Kmmen oder Clips straff befestigen, keine Punkte zu bercksichtigen:
Zpfe flechten. 4 Die Patienten sollten von geeigneten Friseur- oder
anderen Fachgeschften beraten werden. Bei bettlge-
rigen Patienten ist darauf zu achten, dass die Fach-
23.4.3 Anpassung der Frisur kraft zum Patienten kommen kann. Sollte dies nicht
mglich sein, kann die Fachkraft mithilfe folgender
Vor allem Frauen sollten sich frhzeitig berlegen, welche Anhaltspunkte eine Percke anfertigen:
Frisur sie nach dem Haarausfall tragen mchten. Falls eine 5 genaue Ausmessung des Kopfes nach Anweisung
Percke gewnscht wird, ist zu bedenken, dass Percken der Fachkraft
mit sehr langem Haar oft unnatrlicher aussehen als Kurz- 5 gutes Foto des Patienten mit der aktuellen oder
haar-Percken. Oft ziehen Patientinnen und Patienten es einer frheren, bevorzugten Frisur
deshalb vor, die Haare kurz zu schneiden oder zu rasieren, 5 ein Bschel Haare des Patienten abschneiden als
bevor sie ausfallen. Kurzes Haar sieht meist auch voller aus Muster fr Farbe und Beschaffenheit.
als langes. Lange ausgefallene Haare auf Kissen oder Klei- 4 In der Regel werden Kunsthaarpercken empfohlen.
dungsstcken werden zudem strender empfunden als Sie sind kaum von Naturhaar zu unterscheiden, aber
kurze. leichter und einfacher zu pflegen. Zudem sind sie
wesentlich gnstiger, was fr die Kostenbernahme
von Bedeutung ist. Naturhaarpercken sind zu
23.4.4 Mglichkeiten zur Kaschierung erwgen, falls eine Langhaarfrisur gewnscht wird
der Alopezie oder bei dauerhafter Alopezie.
4 Sich vergewissern, dass Patienten vom Fachgeschft
Eine Alopezie kann auf verschiedene Arten kaschiert richtig ber die Pflege von Kopfhaut und Haarersatz
werden: Neben Percken kommen dazu auch Kopfbe- informiert wurden.
deckungen wie Mtzen, Hte oder Stofftcher infrage. Die 4 Abklren, wieweit die Kosten gedeckt sind:
Beratung durch die Pflegenden muss unvoreingenommen 5 In Deutschland und in sterreich wird eine
erfolgen. Es sollen auch Lsungen ohne Percke vorge- Percke von der Krankenkasse bezahlt.
schlagen werden. Es gilt, Bedrfnisse, Einstellung und 5 In der Schweiz bernimmt die Invalidenversiche-
Mglichkeiten des Patienten zu erfassen und die indivi- rung in der Regel die Kosten bis Fr. 1500, pro
duell bestmgliche Lsung zu finden. Kalenderjahr. Bei Patienten im AHV-Alter ber-
nimmt die AHV in der Regel 75% des Nettopreises
Kopfbedeckungen einer Percke, maximal Fr. 1000, pro Jahr.
Mit Hten, Mtzen oder geschickt gebundenen Tchern Ein entsprechendes rztliches Zeugnis muss vor-
kann eine Alopezie gut verdeckt werden. Vor allem fr liegen.
junge Patienten eignen sich diese Kopfbedeckungen oft
besser als Percken. Unterschiedliche Tuchbindetechniken
(. Abb. 23.1 und 7 Literatur: Internetadressen und Brosch- 23.4.5 Schutz der kahlen Kopfhaut
ren) ermglichen es, fr jede Patientin eine tragbare Lsung
zu finden. Pflegende knnen Patienten auf entsprechende Alle Patienten mit totaler Alopezie mssen unbedingt dazu
Broschren und Videos (7 Literatur) hinweisen. angehalten werden, an ausreichenden Sonnenschutz zu
Vor allem von Jugendlichen werden oft Baseball- denken:
oder Strickmtzen gewhlt, Frauen tragen im Sommer 4 Schutz durch Hte, Mtzen, Kopftcher
gerne Strohhte. Manche Frauen bevorzugen im hus- 4 Ausreichend wirksame Sonnenschutzmittel auftragen.
lichen Bereich einen Turban aus Baumwollfrottee. Mnner 4 Feuchtigkeitsspendende Creme oder Lotion als
fallen mit einer Glatze heute weniger auf und verzich- Schutz vor dem Austrocknen der Haut auftragen.
ten nicht selten ganz auf eine Kopfbedeckung. Generell
ist es sinnvoll, verschiedene Lsungen parallel zu empfeh- > Insbesondere whrend einer Radiotherapie im
len, fr Frauen beispielsweise zu Hause eine Baumwoll- Kopfbereich muss den Patienten dringend geraten
mtze, evtl. kombiniert mit einem Tuch; fr die ffent- werden, die Kopfhaut vollstndig vor Sonnenlicht
lichkeit eine Percke; fr die Ferien einen Strohhut mit zu schtzen.
Tuch.
23.4 Pflegerische Interventionen bei Haarausfall
409 23
. Abb. 23.1 Anleitung zum Binden von Kopftchern. (Nach Krebsliga Schweiz)
23.4.6 Ausfall von Wimpern und Brauen Brauen knnen nachgezeichnet werden. Von einem per-
manenten Make-up whrend einer Tumortherapie ist
Nicht selten verlieren Patienten nach Chemotherapie je abzuraten.
nach Zytostatikum auch Wimpern und Brauen. Dem Der Verlust der Wimpern kann durch knstliche Wim-
Umfeld des Patienten fllt meist nur der Verlust des pern evtl. befriedigend kompensiert werden, allerdings
Kopfhaares auf. Der Verlust von Wimpern und Brauen fhren die verwendeten Klebstoffe hufig zu Reizungen
verndert aber das Aussehen und den Gesichtsausdruck der durch die Chemotherapie vorbelasteten Lider.
ebenfalls sehr stark. Patienten und Umfeld empfinden dies In Deutschland und in der Schweiz ist die Stiftung
unterschiedlich. Look Good Feel Better vertreten. Sie offeriert den
Patienten einen ca. 2-stndigen Kurs mit Anleitungen zur
> Bei Verlust der Wimpern sollten die Augen mit Optimierung des Aussehens, u. a. durch Make-up-Bera-
einer Sonnenbrille vor intensivem Licht und Staub tung (7 Internetadressen).
geschtzt werden.
23.4.7 Prophylaxe des chemotherapie- Pharmakologische Voraussetzungen

23 bedingten Haarausfalls durch Unter- fr den sinnvollen Einsatz
khlung der Kopfhaut Die verabreichten Zytostatika drfen nur whrend kurzer
Zeit eine hohe Konzentration im Blut aufweisen, da die
Prinzip und Technik der Unterkhlung schdigende Wirkung an den Haarwurzeln sonst zu lange
Durch die lokale Unterkhlung (Hypothermie) wird die andauert. Diese Bedingung wird nur von wenigen Zytosta-
arterielle Blutversorgung der Kopfhaut reduziert und tika erfllt.
gleichzeitig der Stoffwechsel in den Zellen der Haarwur- Die Zytostatikaverabreichung darf nicht lnger als
zeln vermindert. Geschieht dies in der Zeitspanne der 3060 min dauern, da eine lngere Khlung mit groen
hchsten Blutkonzentration des Zytostatikums, werden praktischen Schwierigkeiten verbunden ist (7 unten).
die Haarwurzeln weniger geschdigt. Zur Verhtung des
durch Radiotherapie bedingten Haarausfalls ist die Hypo- Mgliche Indikationen
thermie nutzlos. Aufgrund des aktuellen Wissensstandes kann eine An-
Zur Unterkhlung der Kopfhaut stehen zwei verschie- wendung vor allem bei folgenden Therapien diskutiert
dene Systeme zur Verfgung: werden:
4 Gel-Khlhauben: 4 Paclitaxel in wchentlicher Applikation
Sie enthalten ein Gel, das auch in tiefgekhltem 4 Docetaxel in wchentlicher oder drei-wchentlicher
Zustand flexibel bleibt. Die Hlle besteht aus einem Applikation
straffen, dehnbaren, wasserfesten Gewebe. Die Hauben 4 Epirubicin und Doxorubicin in wchentlicher Appli-
werden im Tiefkhlfach eines Khlschranks gelagert kation.
und dem Patienten vor der Chemotherapie aufgesetzt.
Sie mssen whrend der Applikation regelmig durch Bei diesen Indikationen schtzt die Hypothermie mit einer
frische, gekhlte Hauben ersetzt werden (7 unten). Wahrscheinlichkeit von deutlich mehr als 50% vor starkem
Das Personal wird dadurch zeitlich erheblich belastet. Haarausfall (Grad 2), d.h. ein Haarersatz oder eine Kopf-
4 Khlhauben mit geschlossenem Khlsystem: bedeckung sind dann nicht ntig.
Eine Khlflssigkeit wird in einem elektrisch betrie- Bei adjuvanten und neoadjuvanten Therapien wird die
benen Khlapparat abgekhlt und durch einen Anwendung unterschiedlich diskutiert, da die Hypother-
Schlauch kontinuierlich in eine Silikonkhlhaube mie die Wirkung des Zytostatikums auf mgliche Mikro-
gefhrt. Dort zirkuliert sie durch ein Kanalsystem metastasen in der Kopfhaut theoretisch abschwchen
und fliet dann wieder zurck in den Khlapparat. kann. Bei nichtsoliden Tumoren (z. B. Leukmie) ist eine
Diese Systeme sind in der Anschaffung teuer. Gegen- Kopfhautkhlung kontraindiziert.
ber konventionellen Khlhauben haben sie den Hypothermie scheint bei afrikanischem Haar weniger
Vorteil, dass die Haube whrend der Applikation erfolgreich. Eventuell sind lngere Khlzeiten erforderlich.
nicht ausgewechselt werden muss und somit wesent-
> Die Kopfhautkhlung ist immer eine rztliche
lich lngere Khlzeiten ohne zustzliche zeitliche
Verordnung!
Belastung des Personals mglich sind.
Leider gibt es nur wenige methodisch gute Untersuchun- Praktische Anwendung

gen zur Wirksamkeit der Hypothermie (Grevelman 2005). 4 Gelkhlhauben mssen vor Gebrauch mindestens
Es scheint allerdings gesichert, dass Hypothermie bei 12 Stunden im Gefrierfach bei mindestens 30C
3-wchentlicher Therapie mit Docetaxel den Haarausfall gelagert und bei Anwendung alle 30 Minuten ausge-
bei der Mehrzahl der Patienten signifikant reduziert. Zwi- wechselt werden.
schen den beiden Methoden (Gelkappe oder geschlossenes 4 Die Khlung muss mindestens 20 min vor Beginn der
System) findet sich dabei kein Unterschied hinsichtlich jeweiligen Chemotherapieapplikation eingeleitet und
der Wirksamkeit (Betticher et al. 2013). Auch bei Therapie mindestens 20 min darber hinaus weitergefhrt
mit Anthrazyklinen scheint die Hypothermie wirksam werden. Bei der dreiwchentlichen Verabreichung
(Auvinen 2010), sodass weniger Patienten auf einen Haar- von Docetaxel ist eine Weiterfhrung whrend
ersatz angewiesen sind. Fr viele andere Zytostatika und 45 Minuten optimal (van den Hurk et al. 2012).
Zytostatika-Kombinationen ist der Nutzen der Hypother- 4 Das Haar wird vor Auflegen der Haube zurckge-
mie jedoch unsicher. Ungeklrt ist auch in vielen Fllen die kmmt, sodass der Haaransatz an der Stirn sichtbar
minimale Dauer der Khlung sowie die Frage, ob das ist. Besonders wichtig bei Stirnfransen!
Befeuchten der Haare vor dem Aufsetzen der Khlhaube 4 Die Haube muss rundherum den ganzen Haaransatz
einen zustzlichen Nutzen bringt. bedecken und berall am Kopf satt anliegen.
23.5 Andere therapieinduzierte Haarvernderungen
411 23
4 Stirn, Ohren und Nackenpartie werden mit einem
Stirnband oder Watte vor Klte geschtzt.
4 Die Khlung wird von den Patienten meist gut
ertragen. Nur wenige beklagen sich ber das Gewicht
der Haube oder Kopfschmerzen durch die Klte
(Betticher et al. 2013).
> Von groer Bedeutung ist eine offene und umfas-
sende Beratung vor Anwendung der Hypothermie.
Dazu gehren: der Hinweis
5 auf die Unsicherheit der Wirkung,
5 auf den erhhten Zeitaufwand und auf mgliche . Abb. 23.2 Haar eines Patienten unter Sunitinib. Die alternierenden
Kopfschmerzen, Bnder entsprechen Perioden ohne (pigmentiert) und mit Therapie
5 auf Alternativen wie Percken und Kopfbe- (depigmentiert). (Aus: Robert et al. 2005, mit frdl. Genehmigung)
deckungen
5 dass sich ein Versuch mit Hypothermie trotz im
Einzelfall unsicherer Wirkung aber ev. lohnt
23.5.2 Vernderungen der Haarfarbe
und dass die Hypothermie bei schlechter Ver-
trglichkeit jederzeit abgebrochen werden kann.
Unter Sunitinib, einem oralen Tyrosinkinasehemmer,
kann eine bisher unbekannte Wirkung an den Haaren
auftreten, nmlich eine Vernderung der Haarfarbe. Es
23.5 Andere therapieinduzierte
handelt sich um eine Depigmentierung, wahrscheinlich
Haarvernderungen
bedingt durch eine Strung der Synthese des Farbstoffs
Melanin. Die Haare knnen dabei in einem gestreiften
Auch ohne Haarausfall knnen unter der Behandlung mit
Muster, z. B. dunkelhelldunkel wachsen. Diese Streifen
tumorwirksamen Medikamenten Haarvernderungen
entsprechen den Abschnitten der Medikamentenein-
auftreten.
nahme bzw. der Therapiepausen (. Abb. 23.2).
Praxistipps
23.5.1 Sprde und trockene Haare
Information und Beratung
Sowohl intravens wie peroral verabreichte EGF-hem- 5 Kosmetische Lsungen (z. B. Haare tnen/frben)
mende Medikamente (7 Kap. 9.3) knnen nach mehreren knnen vorgeschlagen werden, sofern die Haare
Zyklen die Haarbeschaffenheit beeinflussen und zu trocke- nicht zu trocken und sprde sind.
nem oder sprdem Haar fhren. Zu diesen Medikamenten 5 Nach Absetzen des Medikaments nehmen die
zhlen: Haare wieder ihre frhere Farbe an.
4 Cetuximab
4 Panitumumab
4 Gefitinib
4 Erlotinib.
23.5.3 Vernderungen der Wimpern
Praxistipps und Augenbrauen
Information und Beratung Dauert die Behandlung mit EGFR-hemmenden Medi-

5 Mildes Shampoo benutzen, z. B. Babyshampoo, kamenten lnger als 23 Monate, sind Vernderungen an
pH-5-Shampoo den Wimpern zu beobachten: Sie werden dicker, lnger
5 Evtl. Haarpackungen mit pflegenden Substanzen und gekruselt (. Abb. 23.3). Dies wird als Trichomegalie
5 Fhnen auf niedriger Stufe zu heie Luft trock- bezeichnet (griech. trichos: Haar, megalos: gro). Sie
net die Haare zustzlich aus. kann zu Bindehaut- und Lid-Reizungen fhren. Brillen-
5 Dauerwellen und Haarfrben nach Mglichkeit trger kann es stren, dass die langen Wimpern die Brillen-
vermeiden. glser berhren. hnlich verndern sich auch die Augen-
5 Nach Ende der Therapie nehmen die Haare wieder brauen: Sie werden buschiger.
ihre normale Beschaffenheit an. Zum Ausfall von Wimpern und Brauen 7 Ab-
schn.23.4.6.
Literatur
23
Zitierte Literatur
Auvinen PA, Mhnen UA, Soininen KM, Paananen PK, Ranta-Koponen
PH, Saavalainen IE, and Johansson RT (2010) The effectiveness
of a scalp cooling cap in preventing chemotherapy-induced
alopecia. Tumori 96: 271275
Betticher D, Delmore J, Breitenstein U, Anchisi S, Zimmerli-Schwab B,
Mller A, von Moos R, Hgli-Dayer A, Schefer H, Bodenmann S,
Bhler V, Treb RR (2013) Efficacy and tolerability of two scalp
cooling systems for the prevention of alopecia associated with
docetaxel treatment, Support Care Cancer 21: 256573
Grevelman EG, Breed WP (2005) Prevention of chemotherapy-induced
hair loss by scalp cooling. Ann Oncol 16 (3): 352358
Kim IR, Cho J, Choi EK et al. (2012) Perception, attitudes, preparedness
and experience of chemotherapy-induced alopecia among breast
. Abb. 23.3 Trichomegalie der Wimpern unter Behandlung cancer patients: a qualitative study, Asian Pac J Cancer Prev 13:
mit EGFR-Hemmer (Erlotinib). (Aus: Robert et al. 2005, mit frdl. 13838
Genehmigung) Robert C et al. (2005) Cutaneous side-effects of kinase inhibitors and
blocking antibodies. Lancet Oncol 6: 491500
Treb RM (2010) Chemotherapy-induced hair loss. Skin Therapy Lett
Praxistipps 15: 5
van den Hurk CJ, Breed WP, Nortier JW (2012) Short post-infusion
Information und Beratung scalp cooling time in the prevention of docetaxel-induced
alopecia. Support Care Cancer 20: 325560
5 Empfehlen, die Wimpern regelmig mit einer
kleinen Manikre-Schere zu trimmen. Hartmann JT et al. (2009) Haut- und Schleimhauttoxizitt neuer
Substanzen. Onkologe 15 (2): 163
Hinds G, Thomas Valencia D (2008) Malignancy and cancer treatment-
related hair and nail changes. Dematol Clin 26: 5968
Lotfi-Jam K et al. (2008) Nonpharmacologic strategies for managing
23.5.4 Hypertrichose im Gesicht common chemotherapy adverse effects: a systematic review J
Clin Oncol 26: 5618
Bei lnger dauernder Behandlung mit EGFR-Hemmern van den Hurk CJ et al. (2012) Scalp cooling for hair preservation and
associated characteristics in 1411 chemotherapy patients -
wird oft v. a. bei Frauen ein vermehrtes Haarwachstum
Results of the Dutch Scalp Cooling Registry. Acta Oncologica 51:
im Gesicht bemerkt. Meist handelt es sich dabei um 497504
sehr dnnes, helles, flaumiges Haar. Selten wachsen aber
dickere, dunkel pigmentierte Haare, die bei Frauen kosme- Internetadressen und Broschren
tisch sehr stren knnen. Breast cancer and hair loss. Ausfhrliche und sehr gute Broschre fr
Patientinnen (englisch). Download von www.breastcancercare.
Praxistipps org.uk
Gut betucht. Tipps und Tricks zum kreativen Umgang mit dem Kopf-
tuch. (2011) klarigo Verlag fr Patientenkommunikation,
Information und Beratung
Pfungstadt
5 Bei kosmetisch strender Hypertrichose (selten): Krebsinformationsdienst: Informationen rund um den Haarausfall.
Die Mglichkeit epilierender oder bleichender www.krebsinformationsdienst.de/leben/haare-haut-zaehne/
Manahmen diskutieren. Vom Rasieren ist abzu- haarausfall.php
raten. Krebsliga Schweiz: www.krebsliga.ch Informationsbroschre fr
Patienten und Angehrige: Die Krebstherapie hat mein Aussehen
verndert. Tipps und Ideen fr Haut und Haare
Stiftung Look Good Feel Better: www.lookgoodfeelbetter.org
(Schweiz) bzw. www.aktiv-gegen-krebs.de (Deutschland):
2-stndiger Kurs mit Anleitungen zur Optimierung des Ausse-
hens, u. a. durch Make-up-Beratung.
Video: The easiest way to tie a headscarf - without knots. Sehr gutes
Video (engl.) zum Binden eines Kopftuchs ohne Knoten (mit
Gummiband). www.youtube.com/watch?v=IaPNix3z-Aw
413 24
Haut- und Nagelvernderungen

A. Margulies
24.1 Einleitung 415
24.2 Aufgaben und Anatomie der Haut 415
24.3 Ursachen von Haut- und Nagelvernderungen 415
24.4 Maligne Hautinfiltrate 416

24.4.1 Pathophysiologie 416
24.4.2 Erfassung und Beurteilung 417
24.4.3 Auswirkungen auf den Patienten und die Angehrigen 417
24.4.5 Wundpflege und Verband 418
24.4.6 Pflegerische Interventionen bei der Wundversorgung 419
24.5 Hautvernderungen als Folge einer Radiotherapie 423

24.5.1 Ursachen 423
24.5.2 Verlauf 424
24.6 Haut- und Nagelvernderungen unter

medikamentser Behandlung 428
24.6.1 Exantheme 430
24.6.2 Hautausschlag speziell bei zielgerichteten Therapien 430
24.6.3 Papulopustulrer (akneiformer) Hautausschlag 430
24.6.4 Xerosis und Fissuren 435
24.6.5 Hand-Fu-Syndrom 437
24.6.6 Hand-Fu-Hautreaktion 439
24.6.7 Hyperpigmentierung 439
24.6.8 Photosensibilisierung 440
24.6.9 Aufflammphnomen (engl. recall) 442
24.6.10 Hyperkeratose und Schlen der Haut 442

24.7 Nagelvernderungen 443
24.7.1 Brchigkeit 444
24.7.2 Paronychie 444
24.7.3 Onycholyse 445
24.8 Lymphdem 447

24.8.1 Ursachen 447
24.8.2 Inzidenz 448
24.8.4 Information und Schulung des Patienten 448
24.8.5 Kontroverse und irrefhrende Informationen zum Lymphdem 449
24.8.7 Physikalische Manahmen 450
24.9 Pruritus 454

24.9.1 Ursachen 455
24.10 Herpes Zoster 456

24.10.1 Verlauf 457
24.10.2 Erfassung 457
Literatur 459
24.3 Ursachen von Haut- und Nagelvernderungen
415 24
24.1 Einleitung dieser Schicht regeneriert sich Haut stndig. Zell-
teilung und -wachstum werden durch den epithelia-
Haut- und Nagelvernderungen, die whrend der Krank- len Wachstumsfaktor EGF (epithelial growth
heit oder unter der Therapie auftreten, knnen Patienten factor) reguliert. Die Zellen der Basalschicht weisen
und Angehrige sowohl physisch wie psychisch und sozial zahlreiche Rezeptoren fr diesen Wachstumsfaktor
sehr belasten, denn der Krebs wird sichtbar. Diese Vern- auf (epithelial growth factor receptor; EGFR
derungen, gleich welcher Ursache, fhren regelmig zu (7 Kap. 1.2.2 Signalbermittlung). Die Epidermis
teils schweren, auch kosmetisch Beeintrchtigungen. Un- enthlt keine Blutgefe.
ter Umstnden muss ein Therapieunterbruch in Betracht 4 Das bindegewebige Corium (deutsch: Lederhaut) liegt
gezogen werden. unter der Epidermis. Es ist gut durchblutet und ent-
Viele dieser Haut- und Nagelvernderungen sind je hlt u. a. Nervenendigungen (Tastkrperchen). Die
nach Therapie voraussehbar. Evidenzbasierte Richtlinien epithelialen Hautanhangsgebilde wie Haare und
zur Behandlung wurden jedoch bislang nicht festgelegt. Schweidrsen reichen in das Corium hinein.
Deshalb basieren viele der Empfehlungen auf Experten- 4 Die ebenfalls bindegewebige Subkutis (Unterhaut)
konsens und Peer-reviewed-Publikationen. Klinische verbindet die Haut mit den darunterliegenden
Studien zu diesem Zweck werden derzeit durchgefhrt. Organen wie Muskeln oder Knochen und ist reich an
Pflegende knnen durch Erfassung und Beurteilung Blutgefen und enthlt Fettzellen (. Abb. 24.1).
dieser Vernderungen und durch geeignete Interventionen
das Ausma der unerwnschten Wirkungen und damit die
Belastungen fr die Betroffenen deutlich vermindern. 24.3 Ursachen von Haut- und Nagel-
vernderungen
24.2 Aufgaben und Anatomie der Haut Vernderungen knnen direkt durch den Tumor, durch die
Therapie oder durch Infekte verursacht werden (7 ber-
Die Haut ist das grte und am deutlichsten sichtbare sicht).
Organ des Krpers. Sie bedeckt eine Flche von ca. 1,8 m2.
Die Haut dient:
Tumorbedingte Vernderungen
4 als Sinnesorgan zur Wahrnehmung von Schmerz,
5 primre Tumoren der Haut: Melanom, Basalzell-
Berhrung und Temperatur
karzinom (Basaliom), Spindelzellkarzinom (Spina-
4 als Schutz gegen Infektionserreger: Sie ist eine mecha-
liom), kutanes T-Zelllymphom (Mycosis fungoides,
nische Barriere und Teil der Immunabwehr (Langer-
Sezary-Syndrom), Kaposi-Sarkom
hans-Zellen in der Epidermis)
5 lokale Hautinfiltration durch andere Tumoren, z. B.
4 zur Regulation der Krpertemperatur durch Vaso-
Mammakarzinom, Karzinome des HNO-Bereichs,
konstriktion und Verdunstung
Bronchialkarzinom, Leukmien und Lymphome
4 als Speicher fr Fett und Wasser
5 Hautmetastasen, z. B. Bronchial-, Kolonkarzinom
4 als Resorptionsflche fr dermal applizierte Medika-
5 paraneoplastische Syndrome der Haut
mente.
5 Pruritus.
Die Haut hat auch Auswirkungen auf das Selbstwertgefhl Therapiebedingte Vernderungen
und die Beziehung zu den Mitmenschen. Ngel sind nicht 5 nach Chirurgie, Radiotherapie, medikamentsen
nur von kosmetischem Wert. Sie schtzen Finger und Tumortherapien, allogener Knochenmark- oder
Zehen, untersttzen den Tastsinn und die Fingerfertigkeit. Stammzelltransplantation, z. B.:
Die Haut (lat. cutis, griech. derma) besteht aus der Epi- Hautvernderungen (z. B. Ausschlag, Erythem)
dermis (mit den Hautanhangsgebilden Haaren, Ngeln Nagelvernderungen
und Schweidrsen) sowie bindegewebigen Anteilen (der Lymphdem
Lederhaut und der Subkutis). Hyperpigmentierung
4 Die Epidermis (Oberhaut) ist ein verhornendes Hyperkeratose
Plattenepithel.
4 Die oberste Schicht die Hornhaut ist an mecha- Infektionen
nisch beanspruchten Stellen wie der Fusohle und 5 Herpes simplex
der Handinnenflche am dicksten. 5 Herpes Zoster
4 Die unterste Schicht der Epidermis ist die Basal- 5 Pilze u. a. m.
schicht. Hier ist die Zellteilungsrate hoch, und aus
416 Kapitel 24 Haut- und Nagelvernderungen
24
. Abb. 24.1 Anatomie der Haut (Spornitz 2007)
24.4 Maligne Hautinfiltrate 24.4.1 Pathophysiologie
Maligne Hautinfiltrationen, direkt durch den Tumor oder Hautinfiltrate sind anfangs oft asymptomatische Knoten.
dessen Metastasen verursacht, knnen zu chronischen Bei weiterem Wachstum kommt es zur ungengenden
exulzeriende malignen Wunden fhren. Geschtzt wird, Gefversorgung des Infiltrats. Strungen der Mikrozir-
dass mehr als 5% der Patienten mit einer Krebserkrankung kulation fhren zu Durchblutungsstrungen auch in der
eine maligne Hautinfiltration entwickeln, genaue Zahlen Umgebung des Tumorgewebes und in der Folge zu
liegen nicht vor. Die hufigsten Lokatisationen sind Brust Gewebsnekrosen. Durch Einwachsen des Tumors in
(49%), Hals (21%), Rumpf (18%), Extremitten und Geni- Gefe oder durch entzndliche Reaktionen werden u. U.
talien (17%) sowie der Kopf (13%) (Probst 2014). Hautgefe infiltriert und zerstrt. Hautinfiltrate knnen
Durch das Erscheinungsbild oder den Geruch wird der deshalb zu Ulzerationen sowie zu akuten oder chronischen
Patient hufig stigmatisiert. Zudem holen Patienten oft erst Blutungen fhren. Ihr Exsudat kann klar hellgelb bis eitrig-
spt Hilfe ein, wenn die Wunde schon fortgeschritten ist. blutig sein.
Trotz aller Fortschritte bei der Tumorbehandlung und ver- Im Bereich von ulzerierten Hautinfiltraten finden sich
bessertem Material zur Wundversorgung bleiben diese regelmig lokale Infektionen. Gelegentlich sind sie Aus-
Wunden medizinisch und pflegerisch eine Herausforde- gangspunkt von systemischen Infekten. Bei Ulzerationen
rung und fr den Patienten und sein Umfeld eine Belastung. des nekrotischen Gewebes knnen aerobe und anaerobe
24.4 Maligne Hautinfiltrate
417 24
Keime (z. B. Bacteroides) wachsen, die durch Gewebeab- des Behandlungsteams angepasst werden und fr alle an
bau, schlechte Vaskularisation und Exudat einen sehr under Pflege Beteiligten verfgbar sein. Die Resultate der Er-
angenehmen Geruch verursachen. fassung und Beurteilung sollen helfen, einen Wundpflege-
plan zu erstellen, damit die Pflege so lange wie mglich
vom Patienten selbststndig durchgefhrt werden kann.
24.4.2 Erfassung und Beurteilung
Die Erfassung maligner Wunden umfasst physische 24.4.3 Auswirkungen auf den Patienten
Aspekte sowie die psychosozialen Auswirkungen auf den und die Angehrigen
Patienten.
Fortgeschrittene Hautinfiltrate haben erhebliche psychi-
Physische Aspekte Grundstzlich sind folgende Punkte zu sche Auswirkungen auf den Patienten und seine Ange-
dokumentieren: hrigen: Die Krperbildvernderungen durch das ulzerie-
4 Lokalisation rende Tumorgewebe, die Nekrose und die damit hufig
4 Wunde: Gre, Tiefe, Hhe, Rnder, Umgebung, verbundenen Superinfektionen sowie der Fulnisgeruch
Farbe (evtl. mit Foto) erinnern dauernd an die fortschreitende Tumorerkran-
4 Beschaffenheit des umliegenden Gewebes kung.
4 Fisteln Der Patient frchtet sich vor einem unkontrollierbaren
4 Exsudate: Menge, Konsistenz Zustand. Vor allem der Geruch und der Anblick der
4 Blutung Tumormassen fhren zur Furcht vor ablehnenden Reak-
4 Geruch tionen der Umgebung. Die Patienten haben das Gefhl,
4 Schmerzen. der ganze Krper verfaule. Verlegenheits-, Scham- und
Schuldgefhle entstehen. Die psychische Belastung beein-
Eine Fotodokumentation, mit Einverstndnis des Patien- flusst die tglichen Aktivitten, privat und im Berufsleben.
ten, untersttzt die schriftliche Dokumentation. Als Folge zieht sich der Patient immer mehr in die Isolation
zurck.
Psychosoziale/soziale Aspekte Pflegende knnen Patienten und Angehrige direkt
4 Einschrnkungen der Mobilitt fragen, was diese Situation fr sie bedeutet. Die Symptome
4 Einschrnkungen bei der Kleidungsauswahl des Hautinfiltrats fhren auch bei den Angehrigen bei
4 Abhngigkeit von anderen Erwachsenen wie bei Kindern oft zu einem Gefhl der
4 Schwierigkeiten bei persnlicher Hygiene Hilflosigkeit und zu einem Rckzug von den Patienten.
4 Schlafstrungen Das normale Familienverhalten wird gestrt. Auf diese
4 soziale Isolation (Geruch, Optik) Weise entsteht eine doppelte Isolation sowohl des
4 finanzielle Aspekte (Verbandmaterial, Konsulta- Patienten als auch der Angehrigen.
tionen).
Diese Auswirkungen sollen angesprochen werden. 24.4.4 Medizinische Interventionen

Zurzeit existieren keine einheitlichen Erfassungs- bzw.
Beurteilungsinstrumente fr maligne Hautinfiltrate. Bei malignen Hautinfiltraten ist eine zumindest teileweise
Beispiele aber sind: Rckbildung das primre Ziel der medizinischen Interven-
4 Toronto Symptom Assessment System for Wounds tion. Dies kann auch bei Tumoren in fortgeschrittenem
4 HOPE 2011 Wundversorgung in der Deutsche Stadium erreicht werden durch:
Gesellschaft fr Palliativmedizin WP (Schwermann M 4 systemische Chemotherapie/Hormontherapie
2011) 4 lokale Bestrahlung
4 Schulz Malignant Fungating Wound Assessment Tool 4 chirurgische Entfernung
4 Wound Symptoms Self-Assessment Chart 4 eine Kombination dieser Therapiemglichkeiten.
4 TELER System
4 Hopkins Wound Assessment Tool (Probst 2014) u.v.m. Mit einer wirksamen Tumorbehandlung kann auch bei
groen Hautinfiltraten eine Rckbildung erreicht werden.
Digitale Dokumentation wurde krzlich beschrieben Ist dies bei einem therapieresistenten Tumor nicht
(Rohweder 2015). mglich, wird zumindest eine Linderung der Symptome
Ein Erfassungsinstrument sollte die Mglichkeiten am und Beschwerden angestrebt.
Arbeitsort bercksichtigen, den Skills und Kompetenzen
> Ohne eine wirksame Tumortherapie ist auch bei

. Tab. 24.1 Auswahl an Verbandmaterialien fr chronische
optimaler Pflege die Heilung oder Verkleinerung
maligne Hautvernderungen
eines malignen Hautinfiltrats nicht zu erwarten.
24 Verbandmaterial Eigenschaften
Bei einer Infektion des Hautinfiltrats kann evtl. eine
antibiotische Therapie die durch den Infekt verursachten Hydrogele fr Wunden ohne Exsudat
mit Silber hlt das Wundgebiet feucht
Symptome, z. B. die Geruchsbildung, unterdrcken. In-
ohne Silber Silber wirkt bakteriostatisch
frage kommen dafr je nach Erreger z. B.:
4 die systemische Verabreichung von Metronidazol, Hydrofaser (z. B. fr Wunden mit Exsudat
Carboxymethyzel- stark absorbierend
Clindamycin oder Ornidazol lulose) Bildet ein Gel und soll das Auslaufen
4 die topische Applikation von Metronidazol-Gel (z. B. mit Silber des Exsudats verhindern
Rozex). ohne Silber mit Silber: Bakterien werden inner-
halb der Gelmasse eingekapselt
Falls eine Schmerzbehandlung angezeigt ist, erfolgt diese Alginat (Kalzium/ hmostatisch
gem den in 7 Kap. 16 beschriebenen Standards. Kalzium-Natrium) stark absorbierend
einfach zu entfernen
nichtokklusiv
24.4.5 Wundpflege und Verband Schaumstoffe stark absorbierend, jedoch nicht

geruchsmildernd
semiokklusiv
Mit den heute verfgbaren Verbandstoffen und anderen
nicht haftend
Prparaten zur Wundversorgung knnen offene maligne
Hautinfiltrationen sehr effizient und sauber gepflegt Vlieskompresse mit stark absorbierend
Superabsorber, z. B. Schutz vor Mazeration
werden. Sie erlauben einen relativ atraumatischen Ver-
Sorbion sachet S
bandwechsel und schenken dem Patienten einiges mehr an
Lebensqualitt, u. a. auch wegen ihrer geruchsmindernden Hautschutz, z. B. schtzt die Wundrnder und die
Cavilon Barrier Film umliegenden, intakten Hautpartien,
Eigenschaften. Es werden sehr viele verschiedene Formen
z. B. vor zustzlichem Reiz des
und Kombinationen von Wundversorgungsmaterialien, je Verbandklebestoffs
nach Art und Beschaffenheit des Hautinfiltrats, angeboten.
Verbandstoff geruchsmildernd
Die Wahl der Produkte richtet sich neben medizinisch- mit Aktivkohle z. T. bakteriostatisch
pflegerischen Gesichtspunkten auch nach Kosten und mit Aktivkohle z. T. absorbierend
Lieferbarkeit. Es muss abgeklrt werden, ob die Kranken- und Silber
versicherung die Kosten bernimmt.
Kriterien bei der Wahl des Verbandes sind:
4 Hufigkeit des Wechsels
4 Gre der Wunde Es ist uerst wichtig, die eingesetzten Materialien zur
4 Menge an Exsudat Wundpflege stndig neu der Situation anzupassen. Daher
4 Schmerzen (auch durch den Verbandwechsel) ist es hilfreich, wenn sich am Arbeitsplatz eine Liste
4 Blutung befindet, in der fr unterschiedliche Anforderungen die
4 Geruchsverminderung zu verwendenden Produkte und ihre Eigenschaften
4 Infektionskontrolle. zusammengestellt sind. Eine Wundpflegeexpertin sollte in
die Beurteilung und die Erstellung des Pflegeplans einbe-
Der Verband soll so einfach und effizient wie mglich sein, zogen werden.
um dem Patienten und der Familie den Verbandwechsel Wird der Patient zu Hause gepflegt, muss eine genaue
zu erleichtern. Je besser er der Krperform angepasst ist, Anleitung fr den Patienten bzw. die Angehrigen oder die
desto eher bleibt die Beweglichkeit erhalten und umso eher zustndigen Pflegenden ausgearbeitet werden. In diese
wird er auch kosmetisch akzeptiert. Ausreichende Saug- Anleitung gehren Informationen ber:
fhigkeit und Luftdurchlssigkeit mssen gewhrleistet 4 Verbandmaterial und Prozedur
sein. Die umliegende gesunde Haut sollte trocken bleiben 4 Hufigkeit des Verbandwechsels
und darf durch das wiederholte Abreien der Klebebnder 4 Eigenschaften der Wunde und Schwierigkeiten im
nicht geschdigt werden. Die verschiedenen Arten von Heilungsverlauf
Verbandmaterialien, die fr maligne Tumoren besonders 4 Kosten und Bezugsquelle der Materialien
geeignet sind, zeigt . Tab. 24.1. 4 Kontaktadressen der Wundpflegeexperten.
419 24
. Abb. 24.2 Nichtulzerierende Lsion. (Abb. der Klinik fr Onkolo- . Abb. 24.3 Ulzerierende, nssende Lsion. (Abb. der Klinik fr On-
gie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung) kologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Ein gemeinsames Einben der Wundpflege und des Ver-

bandwechsels untersttzt den Patienten und die Ange- Pflegerische Interventionen
hrigen darin, die Techniken und Materialen optimal Allgemein:
einzusetzen. Ein Verbandwechselplan gewhrleistet die 5 sorgfltige Hautpflege; kein Reiben
Kontinuitt der Wundversorgung im Krankenhaus oder zu 5 Waschen mit lauwarmem Wasser und milder Seife;
Hause. Trocknen durch Abtupfen.
Verminderung der Verletzungsgefahr:

24.4.6 Pflegerische Interventionen 5 Vermeidung von Druck und Reibung
bei der Wundversorgung 5 Kleidung soll nicht reizen (raue Stoffe, irritierende
Waschmittel) und nicht einengen (z. B. Kragen,
Die pflegerischen Manahmen sind prventiver Natur, Miederwaren, Grtel).
etwa bei noch nicht ulzerierten Hautinfiltrationen, oder 5 Verbandstoff oder weiche Baumwolle/Leinenauf-
aber lindernd bei Blutung, Geruchsbildung, Exsudaten, lagen als Schutz vor mechanischer Verletzung ver-
Schmerzen, Verletzungen und Superinfektionen. Die wenden.
regelmig durchgefhrte Erfassung mit Beschreibung 5 Spezielle Schutzpolster bei besonders verlet-
und Bilddokumentation erlaubt eine exakte Verlaufskont- zungsgefhrdeten Krperstellen (z. B. Krperfal-
rolle und hilft bei den pflegerischen Entscheidungen dar- ten) anbringen.
ber, welche Interventionen Prioritt haben sollten.
Alle pflegerischen Manahmen und deren Bedeutung
sollten dem Patienten und den Angehrigen genau erklrt Ulzerierende oder nssende Lsionen
werden, auch wenn dies mit Zeitaufwand verbunden ist. Eine ulzerierende, nssende Lsion ist in . Abb. 24.3 dar-
gestellt.
Nichtulzerierende Lsionen## Es gelten die gleichen Richtlinien wie bei den nicht-
Ein Beispiel fr eine nichtulzerierende Lsion bei einem ulzerierenden Lsionen. Zustzlich: Reinigung und Sp-
Tumorpatienten zeigt . Abb. 24.2. lung.
Pflegerische Interventionen bei ulzerierenden oder nssenden Lsionen

Reinigen und Splen 5 Ausgetrocknete Verbnde mssen mit Wasser oder
24 5 Lsion mit lauwarmem Wasser oder mit NaCl 0,9% NaCl 0,9% befeuchtet werden. Dies ist weniger
reinigen, bis das Gewebe sauber ist. schmerzhaft beim Entfernen.
5 Eine grere Spritze mit z. B. einer Knopfkanle 5 Abschlieend einen luftdurchlssigen, Verband
erlaubt eine gezielte Flssigkeitszufuhr; zu starken applizieren; bei groer Exsudatmenge kann be-
Druck wegen Blutung/Schmerzen vermeiden. schichtetes Material (z. B. Moltex) obenauf gelegt
5 Den Patient ermuntern, mit lauwarmem Wasser zu werden.
duschen. 5 Achtung: Mazeration bei kontinuierlich okklusiven
5 Umschlge mit nassem, saugfhigem Haushalts- Verbnden vermeiden!
papier, durchtrnkt mit Wasser, NaCl 0,9% oder 5 Bei Applikation von absorbierenden Hydrofaser-
Ringerspllsung, 30 min auflegen, dabei alle 5 min verbandstoffen (z. B. Aquacel) oder Kalzium- bzw.
die Auflage vorsichtig wechseln. Kalzium-Natrium-Alginat-Kompressen (z. B.
5 Alternativ Splung mit Dakin-Lsung 0,40,5% oder Kaltostat) kann der Verband wegen seiner groen
mit Ringerspllsung; danach trocken abtupfen. Absorptionsfhigkeit u. U. 23 Tage belassen werden.
Dakin-Lsung (Natrii hypochlorosi solutio chirurgica- Achtung: Geruchsbildung bei lngeren Applika-
lis sextemplex) ist als Konzentrat erhltlich und muss tionen.
tglich in der gewnschten Konzentration frisch 5 Absorbierender Polyuretanschaumstoff (z. B. Allevyn)
hergestellt werden. ist sehr saugfhig, jedoch nicht geruchsneutralisie-
5 Die Anwendung proteolytischer Enzyme zur Reini- rend.
gung ist mglich, solange keine Blutungen vorhan- 5 Bei einzelnen, abgrenzbaren, stark nssenden
den sind. Lsionen kann die Anwendung eines kleinen Stoma-
5 Reinigung mit H2O2 (1 Teil H2O2 / 3 Teile H2O) darf nur beutels erwogen werden. Gegen die Geruchsbildung
durchgefhrt werden, wenn keine Granulation vor- enthalten die Stomabeutel meist einen Aktivkohle-
handen ist. Danach grndlich mit Wasser oder NaCl filter.
0,9% splen. Trocken abtupfen. 5 Es ist speziell auf den Schutz der gesunden Haut
rund um die Lsionen zu achten, z. B. mit Cavilon
Vermeiden Creme.
5 Salben und Puder sollten unbedingt vermieden 5 Speziell fr schwierige Hautareale wie Axilla, Inguina,
werden: Wenn sich diese mit den Exsudaten ver- Perineum, Hals steife, dicke Verbnde vermeiden.
mischen, entsteht ein sehr unangenehmer Brei, der 5 Krperfalten mit absorbierenden Verbandstoffen
sich nur schwer absplen lsst und zudem Bakterien- ausfllen, um den Exsudatfluss einzuschrnken.
oder Pilzinfektionen begnstigt. 5 Den Verband an kritischen Randpunkten einschnei-
5 Antiseptische Mittel, z. B. Chlorhexidin, oder den und der Krperform anpassen.
jodhaltige Prparate sind fr einen hufigen 5 Druck vermeiden, da er zustzliche Schmerzen,
Gebrauch i. Allg. zu brennend bzw. gewebereizend Gewebereizung und Verrutschen des Verbandes
und hemmen z. T. die Granulation. bewirken kann.
5 Zur Fixierung von groen oder problematischen
Verband Verbnden Kleidungsstcke benutzen, z. B. Sport-BH,
5 Lsion mit einem trockenen, sterilen, nicht klebenden Rollkragenpullover, leichte Miederhosen, Sttz-
Verband abdecken. strmpfe mit oder ohne Bein.
5 Der Verband soll nach Bedarf, je nach Geruch oder
wenn er sich vollgesogen hat, mindestens jedoch
23 tglich gewechselt werden.
Groe ulzerierende, flchige oder tiefe Lsionen

Speziell bei nicht mehr therapierbaren Tumoren mit groen nekrotischen Lsionen (. Abb. 24.4) kommt der Pflege
besondere Bedeutung zu.
421 24
c d
. Abb. 24.4 ad Exulzerierende Lsionen an Brust und Hals. (Abb. der Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Pflegerische Interventionen bei groen ulzerierenden, flchigen oder tiefen Lsionen

Zustzliche Interventionen: 5 Salben und Puder vermeiden!
5 Manahmen zur Blutstillung (s. u.) und systemischen 5 Auf den oberen Verbandteil, der ebenfalls gut absor-
Schmerztherapie (7 Kap. 16) nach Bedarf. bierend sein soll, Verband mit integrierter Aktivkohle
5 Fr die grndliche Reinigung eignen sich Mund- legen (z. B. Carboflex, Actisorb Silver) oder desodo-
duschen (niedrige Druck). Mit einer Infusionsflasche rierende Tropfen auf den Abdeckverband applizieren.
und Infusionsschlauch sowie Spritzen mit Knopf-
kanlen kann der Flssigkeitsstrahl sehr gut gesteu- Verband fixieren:
ert werden. 5 Nur hautfreundliche Heftpflaster benutzen.
5 Bei tiefen, stark nssenden Ulzerationen die Wunde 5 Vermeiden einer wiederholten Befestigung von Ver-
mit einer Kalzium- oder Kalzium-Natrium-Alginat- bandmaterial mit Heftpflaster:
Tamponade auskleiden oder auffllen. 5 Stomaadhsiv oder z. B. Varihesive anwenden:
5 Groflchige nssende Lsionen knnen ganz oder Applikation rund um die Lsion auf die intakte Haut;
auch nur partiell mit einer speziellen Hydrofaser- das Heftpflaster auf das Adhsiv kleben und nicht
oder Schaumstoffkompresse (z. B. Aquacel, Comfeel) direkt auf die Haut.
abgedeckt werden, darber eine sterile, nicht 5 Zur Fixierung des Verbandes Bnder, elastische
haftende Gaze legen. Binden, Tubegaze, Netzverband, Sport-BH u. a. Hilfs-
5 Groflchige nichtnssende Lsionen mit einem mittel einsetzen.
speziellen, evtl. imprgnierten nichthaftenden Ver-
band versorgen.
Entfernung von Krusten oder nekrotischem

Gewebe Pflegerische Interventionen bei blutenden
Lsionen
> Debridement ist nur bei Granulaten des gesunden
24 5 Verbandwechsel bei Blutungen nur so oft wie
Gewebes indiziert, da sonst starke Blutungen auf-
ntig, v. a. zur Geruchsminderung und bei star-
treten knnen und die Granulationszeit verlngert
kem Nssen durchfhren.
wird! Chirurgisches Dbridement ist selten ntig.
5 Kein Dbridement, verschorfte Krusten belassen.
5 Sorgfltiges Splen mit Wasser oder NaCl 0,9%
Pflegerische Interventionen zurEntfernung mit Hilfe einer Spritze und Knopfkanle, eines
von Krusten oder nekrotischem Gewebe Infusionsschlauchs oder einer Munddusche.
5 Kontinuierlich nasse Kompressen mit Dakin- 5 Mit einem direkt aufliegenden, nichthaftenden
Lsung, NaCl 0,9%, Ringerspllsung oder H2O2 Verband soll durch leichten Druck die Blutung
13% applizieren und nach kurzer Einwirkungs- gestillt werden. Gelingt die Blutstillung damit
zeit (ca. 5 min) entfernen; wiederholte Applika- nicht, muss ein Druckverband angelegt werden.
tion, bis das Gewebe sauber ist; mit Wasser oder 5 Bei kleinen blutenden Lsionen Hmostatika auf
NaCl 0,9% grndlich splen. Trocknen nur durch Gelatinebasis oder auf Thrombinbasis nach Ver-
Abtupfen. ordnung auftragen.
5 Groe Wattetupfer oder Gazekompressen mit 5 Bei tiefen Hautinfiltraten, z. B. in der Umgebung
NaCl 0.9% oder H2O2 13% trnken, auf die Lsion der A. carotis, sind lebensbedrohliche Blutungen
legen. Wenn sie leicht angetrocknet sind, sorg- mglich (7 Kap. 31).
fltig entfernen. Nicht antrocknen lassen die
Wunde wird sonst aufgerissen!
5 Die Anwendung von autolytischen oder enzyma- Geruchsminderung
tischen Methoden muss mit dem Arzt besprochen
werden. Pflegerische Interventionen zur Geruchs-
minderung
Allgemeine Manahmen
Schmerzen bei Wundpflege 5 Um das Auftreten unangenehmer Gerche zu ver-
und Verbandwechsel hindern oder so weit wie mglich zu verringern,
statt sie lediglich zu berdecken, zunchst klren,
Pflegerische Interventionen bei Schmerzen wo und wie stark der Geruch bereits bemerkbar
bei Wundpflege und Verbandwechsel ist:
5 Schmerzmittel unbedingt ca. 30 min im Voraus beim Verband?
verabreichen! (7 Kap. 16). durch die Kleider oder die Bettdecke?
5 Alle Handgriffe erklren. im Zimmer bzw. Haus?
5 Konzentrierte und mglichst zgige Versorgung 5 Als wichtigste allgemeine Manahme bis zu drei-
mit Untersttzung einer zweiten Person. mal tglich die Reinigungsprozedur wiederholen
5 Zur Befestigung mglichst hautfreundliche (s. oben; Reinigen und Splen.)
Heftpflaster oder einen Ersatz dafr, z. B. Tube-, 5 Wunde nach der Reinigung eingehend beurteilen.
Netzgaze, verwenden. 5 Metronidazol o. . nach Verordnung systemisch
5 Die umliegenden Hautstellen vor bermiger verabreichen oder einmal tglich auf die gesamte
Reizung durch Heftpflaster schtzen, evtl. durch Wundflche bis zum Rand auftragen (z. B. Rosex-
Applikation von Stomaadhsiv oder speziellem Gel).
Pflaster (z. B. Varihesive); weitere Mglichkeit: 5 Bei oberflchlichen Lsionen nach der Reinigung
Hautschutzprparate, z. B. Cavilon-Creme, ein- Integration eines Aktivkohlefilters (z. B. Actisorb,
setzen. Carboflex) mit oder ohne Silber in den sauberen,
weichen, gut absorbierenden, nichtklebenden
Verband.
Blutende Lsionen 5 Fetthaltige, imprgnierte Gazen vermeiden.
Blutungen knnen von dem brckligen Tumorgewebe
verursacht werden und/oder durch Antikoagulation oder
durch Manipulation whrend des Verbandwechsels ent-
stehen.
24.5 Hautvernderungen als Folge einer Radiotherapie
423 24
> Informationen ber die mglichen Begleiterschei-
Zustzliche Interventionen nungen der Strahlentherapie und ber deren
Zur Raumdesodorierung Behandlungsmglichkeiten sollen vermittelt werden,
5 Hufig das Zimmer lften. denn nach wie vor haben viele Personen falsche
5 Das Bett des Patienten in die Nhe des Fensters Vorstellungen von dieser Therapieform, die oft noch
rcken. mit Verbrennungen in Verbindung gebracht wird.
5 Mithilfe eines Ventilators kann frische Luft in den
Raum gebracht werden. Mit gezielten Interventionen knnen die z. T. unver-
5 Gebrauchte Verbandmaterialien in einem gut ver- meidlichen Hauttoxizitten gelindert und die Patienten so
schlossenen Plastiksack sofort entsorgen. untersttzt werden, dass ein Therapieabbruch vermieden
5 Aktivkohle auf einem Tablett in das Zimmer wird.
stellen. Eventuell Wattetupfer mit einem desodo-
rierenden Mittel trnken, ein Tablett oder eine
Schale mit Zedernholzspan oder Eukalyptus- 24.5.1 Ursachen
blttern im Zimmer aufstellen. Dabei auf Geruchs-
vorlieben des Patienten Rcksicht nehmen. Auch wenn die Haut nicht das Zielorgan der Bestrahlung
ist, muss sie dennoch durchstrahlt werden, um tiefer
liegende Strukturen zu erreichen. Ebenso ist die Haut beim
Bei Anwendung weiterer in der Literatur manchmal er- Wiederaustritt der ionisierenden Strahlen aus dem Krper
whnter Produkte, z. B. Rasierschaum, Katzenstreu, Duft- betroffen.
produkte, ist Vorsicht geboten. Die Gewebevernderungen werden beeinflusst durch:
4 Hhe der totalen Strahlendosis
> Einige s riechende Desodoranzien oder Duftle
4 Hhe der Einzeldosen
verstrken den blen, slichen Geruch des nekro-
4 Zeitabstand zwischen den einzelnen Bestrahlungen
tischen Gewebes!
4 Strahleneigenschaften und -energie
4 Lokalisation der bestrahlten Region
Superinfektion 4 multimodale Therapie (z. B. Strahlentherapie plus
Praktisch alle nekrotisierenden Hautinfiltrate sind infi- Chemotherapie, inkl. monoklonale Antikrper)
ziert. Keimfreiheit gibt es nicht. So weit wie mglich ist 4 Radiotherapie, kombiniert mit z. B. Cetuximab,
Folgendes zu beachten: erhht das Risiko fr eine Hautvernderung Grad 34
(Lacouture 2014).
Pflegerische Interventionen bei Superinfektion
Die hohe Strahlensensibilitt der Haut beruht auf der
5 Konsequente Wundversorgung.
Teilungsaktivitt der Hautzellen. Sehr empfindlich sind
5 Kreuzinfektion verhindern durch vorsichtige Spl-
auch die betroffenen Gefe, weniger die Muskulatur und
technik.
Nervenzellen. Einige Krperregionen reagieren aufgrund
5 Applikation und/oder Verabreichung der verord-
ihrer Gewebestruktur oder ihrer anatomischen Lokalisa-
neten topischen und systemischen Antibiotika.
tion besonders sensibel auf die Einflsse einer Strahlen-
5 Vorsicht mit antiseptischen Spllsungen wegen
therapie. Bereiche hoher Strahlenempfindlichkeit sind z. B.:
mglicher Strung der Wundheilung.
4 Hautfalten infolge der Feuchtigkeit und der Reibung
(Axilla, Leiste, unter den Brsten, Gesspalte,
Perineum, Gesicht)
4 Schleimhaut, v. a. bei Kopf-Hals Tumoren und im
24.5 Hautvernderungen als Folge Beckenbereich (7 Kap. 25)
einer Radiotherapie 4 Stellen mit dnner, weicher Haut (Axilla, Leiste,
Perineum)
Bei einer perkutanen Radiotherapie sind Hautvernderun- 4 entzndete oder infizierte Hautstellen
gen mglich. Schwere Hautschden durch Strahlenthera- 4 durch Unfall oder chirurgischen Eingriff traumati-
pie sind aber durch neue und hautschonendere Bestrah- sierte Areale
lungsmethoden stark zurckgegangen. Dennoch sind 4 Regionen mit verminderter vaskulrer Versorgung.
pflegerische Manahmen notwendig, um Hautschden
mglichst vorzubeugen bzw. die wenn auch seltener Weitere beeinflussende Faktoren sind Alter, Ernhrungs-
auftretenden Reaktionen zu behandeln. zustand, Gewicht, Rauchen, Alkoholkonsum.
24.5.2 Verlauf
. Tab. 24.2 Verlauf der akuten Hautreaktion auf die Bestrah-
lung
Die akuten Hautreaktionen treten meist in einem Zeit-
24 raum von 16 Wochen nach Therapiebeginn auf. Sie Stadium
1
Gesamtdosis ca. 2030 Gy (bei normaler
Fraktionierung 2 Gy pro Sitzung)
nehmen in Abhngigkeit von der applizierten Dosis einen
progressiven Verlauf, der in 4 Stadien eingeteilt wird Erythem (entzndliche Rtung des Bestrah-
lungsfeldes, bedingt wahrscheinlich durch
(. Tab. 24.2). Kapillarerweiterung), hnlich wie ein Sonnen-
Auch nach kompletter Abheilung der akuten Haut- brand I. Grades
schden und wieder normal aussehender Haut besteht evtl. leichtes dem im Bestrahlungsfeld
immer das Risiko irreversibler, spter auftretender Haut- minimaler Schaden; die Therapie wird weiter-
vernderungen. Die Strke der akuten Reaktion entspricht gefhrt
nicht unbedingt den spteren Vernderungen! Nach Stadium Gesamtdosis ca. 3040 Gy
Ablauf von ca. 3 Monaten oder mehr treten u. U. Sptver- 2 hufig Juckreiz oder leichtes Brennen
beginnender Haarausfall im Behandlungsfeld
nderungen auf. Diese sind meist irreversibel. Therapie wird gewhnlich weitergefhrt
Stadium Gesamtdosis ca. 4050 Gy
Sptvernderung der Haut nach Bestrahlung 3 Blasenbildung (entsprechend einem Sonnen-
5 Hyperpigmentierung/Depigmentierung brand II. Grades
lokale Schmerzen
5 subkutane Fibrosierung
erlittener Hautschaden teilweise reversibel
5 verminderte oder aufgehobene Sekretionsleis- bleibender Haarausfall im bestrahlten Gebiet
tung der Talg-, Schwei- und Speicheldrsen Therapie wird evtl. unterbrochen, bis sich der
5 Atrophien Hautzustand gebessert hat
5 Hyperkeratosen Stadium Gesamtdosis ca. 6570 Gy
5 Fissuren 4 Suppression der Talg- und/oder Schwei-
5 Teleangiektasien drsenfunktion
definitiver Verlust der Haare im bestrahlten
5 irreversibler Haarverlust.
Hautareal
Nekrosen, irreversible Schdigung
Wird nach einer Radiotherapie eine Chemotherapie verab-

reicht, so knnen frhere durch Radiotherapie bedingte
Hautschden an den bestrahlten Hautpartien wieder auf-
. Tab. 24.3 EORTC/RTOG-Skalen fr akute Hauttoxizitt
flammen. Man spricht von Aufflammphnomen (engl.
recall; weitere Details 7 Kap. 24.6.9. Grad Kennzeichen/Hautvernderungen
EORTC/ 0 normale Haut

RTOG-Skala kein Erythem
24.5.3 Erfassung und Beurteilung fr akute
1 geringes Erythem
Hauttoxizitt
trockene Desquamation
Die Toxizittsskalen der RTOG/EORTC (Radiation
reduzierte Schweisekretion
Therapy Oncology Group/ European Organisation for
2 miges Erythem
Research and Treatment of Cancer) erlauben eine einheit-
feuchte Desquamation
liche Erfassung und Beurteilung der Hautreaktionen bei miges dem
Radiotherapie. Die akute Toxizittsskala wird von Tag 1
3 ausgeprgtes Erythem
(Therapiebeginn; . Tab. 24.3) bis Tag 90 benutzt, danach zusammenflieende, feuchte
die Skala fr sptere Toxizitten (. Tab. 24.4). Desquamation (ohne Hautfalten)
Andere Instrumente sind z. B. STAT (Skin Toxicity wegdrckbares dem
Assessment Tool) und RISRAS (Radiation-Induced Skin 4 Ulzeration
Reactions Assessment Scale), am weitesten verbreitet ist Blutung
jedoch die Einteilung der RTOG-. Gleich welches Erfas- Nekrose
sungsinstrument verwendet wird, es ist sehr wichtig, die
Nach Radiation Therapy Oncology Group [www.RTOG.org].
Reaktionen des Patienten zu bercksichtigen.
425 24
Wegen fehlender Evidenz zu verschiedenen Emp-
. Tab. 24.4 EORTC/RTOG-Skalen fr Sptvernderungen der
Haut
fehlungen zum Management von radiogenen Haut-
reaktionen muss das Behandlungsteam achtsam sein,
Grad Kennzeichen/Hautvernderungen wenn Patienten informiert werden. Manche Produkte
werden ohne klare Indikationen als wirksam gepriesen,
EORTC/ 0 keine und je nach Institution kann die Hautpflege betrchtlich
RTOG-Skala
1 geringe Atrophie variieren. Bezglich der zu verwendenden Hautpflege-
fr Sptver-
Pigmentationsnderungen produkte gibt es derzeit keine Standards (McQuestion
nderungen
wenig Haarverlust 2011). Internationaler und nationaler Expertkonsens emp-
der Haut
2 fleckenartige Atrophie fehlen Folgendes:
mige Teleangiektasien
komplette Alopezie Information der Patienten und Angehrigen
3 starke Atrophie Eine gute prophylaktische Hautpflege kann das Aus-
sehr markante Teleangiektasien ma der Hautvernderungen mageblich beeinflussen.
4 Ulzeration Erstinformation und Schulung des Patienten haben als
5 Tod
prophylaktische Manahmen zu gelten. Patienten und
Angehrige sollten neben einer mndlichen Anleitung
Nach Radiation Therapy Oncology Group [www.ROTG.org]. fr die Selbstpflege auch schriftliche Instruktionen er-
halten. Weil viele Bestrahlungstherapien ambulant durch-
gefhrt werden, sind diese schriftlichen Informationen
wichtig.
24.5.4 Medizinische Interventionen
Prophylaxe
Mit den heutigen Methoden der Bestrahlung, z. B. IMRT > Grundregel ist, dass die Haut solange wie mglich
(7 Kap. 8), lassen sich Hautschden minimieren. Die all- trocken, geschmeidig und geschlossen bleiben soll,
gemeine Tendenz ist, die geplante Dosis zu applizieren um Infektion, Schmerz und ein verndertes Krper-
und dabei eventuelle kleinere Hautschden, die whrend bild zu vermeiden oder zu mindern. Die Hautpflege
der Behandlung auftreten knnten, in Kauf zu nehmen. wird in der Regel nach der Bestrahlung durchgefhrt.
Bei kurativer Absicht wird die Strahlentherapie nur
bei sehr schwerwiegenden Hautreaktionen unterbrochen. Vermeiden von zustzlichen Reizungen und Schdigun-
Bei palliativer Zielsetzung (bei Schmerzen, Einfluss- gen Patienten und Familie sollten ber die zu erwarten-
stauungen usw.) liegen die Strahlendosen niedriger und den Hautprobleme im Bestrahlungsfeld informiert werden
die Hautschden sind i.Allg. geringer ausgeprgt. Eine sowie ber die Notwendigkeit, mechanische, chemische und
Dosisreduktion ist der Behandlungsunterbrechung vor- thermische Hautreizungen zu vermeiden.
zuziehen, aber sie bringt andere Probleme mit sich,
z. B. lngere Bestrahlungszeit und damit lngere Haut-
exposition. Pflegerische Interventionen: Reizfaktoren auf
Abgesehen von Dosisreduktion oder Unterbrechung der bestrahlten Hautflche vermeiden
der Bestrahlung gibt es keine Mglichkeit, die strahlenbe- Mechanische Reize:
dingte Hauttoxizitt zu beeinflussen, insbesondere stehen 5 eng anliegende Kleidungsstcke (z. B. BH, Mieder,
dafr keine systemisch wirkenden Medikamente zur Ver- Grtel, Krawatten usw.)
fgung. 5 einengender Schmuck (z. B. Halsketten)
5 Druckstellen von Brillen oder Hrgerten (diese
ggf. polstern)
24.5.5 Pflegerische Interventionen 5 raue, juckende Kleider, z. B. Wolle, gerippter Stoff,
Kunstfasern (Baumwolle bevorzugen)
Die pflegerischen Interventionen bei Hautvernderungen 5 Nassrasur
unter einer Strahlentherapie richten sich nach Lokalisati- 5 Heftpflaster
on, Art und Zeitpunkt des Schadens sowie danach, wie 5 Kratzen, starke Massage, Schrubben, Brsten.
frhzeitig die Reaktion erkannt wurde.
Interventionen whrend der Radiotherapie

Chemische Reize: Die Haut sollte regelmig auf folgende Vernderungen
5 reizende Hautpflegeprodukte wie starke Seifen, untersucht werden:
24 stark parfmierte Waschlotionen und Shampoos, 4 Hautfarbe
Parfums, Desinfektionsmittel, Lotionen mit 4 Hauttrockenheit
hohem Alkoholgehalt, Phenol, Menthol. 4 Temperatur
5 Deodorants drfen bei intakter Haut verwendet 4 Schmerzempfindlichkeit
werden (Watson 2012). 4 Juckreiz
5 Make-up mit Silikonkomponente 4 Belag/Infektion.
5 selbstbrunende Produkte
5 Schwimmen in chloriertem oder Salzwasser, wenn Sowohl die Ein- als auch die Austrittsstelle der Strah-
die Haut nicht mehr intakt ist. lung muss inspiziert werden. Erforderlich ist eine regel-
mige Hautkontrolle nach jeder Sitzung, denn je nach
Thermische Reize: Gre des Strahlungsfeldes knnen verschiedene Haut-
5 direkte Sonnenbestrahlung (Tragen von schtzen- reaktionen gleichzeitig auftreten. Die Dokumentation der
der Kleidung und Hten, Applikation von Sonnen- Befunde auf einem Beurteilungsblatt (evtl. mit Beurtei-
schutzmittel Faktor 1530) lungsskala) ist wnschenswert, um ein kontinuierliches Bild
5 kein Solarium, keine Sauna vom Verlauf und Schweregrad der Vernderung zu erhalten.
5 heie Vollbder Durch Bestrahlung verursachte akute Hautlsionen
5 feuchte Hautfalten (trocken halten) sind meist reversibel. Die pflegerischen Interventionen
5 Temperaturextreme (z. B. Heizkissen, Bettflaschen, folgen den aktuell gltigen Prinzipien der Behandlung
heier Fn, Eispackungen, kalte Auentempera- chronischer Wunden:
turen). 4 Reinigen
4 Debridement
4 Blutungskontrolle
Bei Bestrahlung des kleinen Beckens mssen spezielle 4 Geruchskontrolle
Informationen ber die Reinigung des Urogenitalbereichs 4 Vermeidung von zustzlichen Reizen
vermittelt werden. 4 Schmerzkontrolle (7 Kap. 16).
Duschen ist i. Allg. mglich. Falls das Bestrahlungsfeld
auf der Haut markiert ist, hat sich die Applikation einer Vor der Bestrahlung sollten Restbestnde der Hautpflege-
durchsichtigen, luftdurchlssigen, aber wasserdichten produkte sanft entfernt werden. Je nach klinikinterner Re-
Folie auf der Markierung bewhrt. Die Folie kann whrend gelung kann bei offenen Lsionen die Bestrahlung durch
der Bestrahlung belassen werden. eine Vlieskompresse hindurch durchgefhrt werden.
Patienten sollen gebeten werden, ihre Pflegeprodukte In einigen Radioonkologieabteilungen wird die Wund-
mitzubringen oder die Namen dieser Produkte aufzu- heilung mithilfe spezieller Verbnde untersttzt. Whrend
schreiben. So knnen die Patienten vor der Anwendung der normalen Reepithelisierung, d. h. falls keine Infektion
stark hautreizender Produkte gewarnt werden. festzustellen ist, knnen eine feucht gehaltene Hautober-
flche und ein spezielles Verbandmaterial (z. B. Aquacel,
Kaltostat = Kalzium-Natrium-Alginate, Mepithel) den
Heilungsprozess untersttzen.
Der Einsatz von Okklusivverbnden kann zu Mazera-
tion fhren und wird nicht empfohlen.
427 24
Pflegerische Interventionen whrend der Radiotherapie

Hautreaktionen mit Erythem oder trockener Beim Verbandwechsel:
Desquamation (Grad 1; . Abb. 24.5) 5 Den Verband vor Entfernung anfeuchten.
5 Hufige Luftexposition 5 Steriles, nichtklebendes Verbandmaterial anwenden,
5 Betroffene Stellen mit lauwarmem Wasser und evtl. besonders zum Abdecken von Reibungsstellen.
alkalifreier Seife waschen; trockentupfen oder khl 5 Auf Zeichen einer Infektion achten.
fhnen. 5 bei Infektion: Auftragen von Silbersulfadiazinsalbe
5 Khle bis lauwarme feuchte Kompressen mit Lei- (z. B. Flammazine), meist 1/Tag, beim nchsten Ver-
tungswasser (23x tglich), trockene Khlung (z. B. bandwechsel Restsalbe entfernen.
umhlltes Cold-Pack oder trockenen Stofflappen aus 5 Krperfalten (z. B. Axilla, Ingiunalregion) mit beson-
dem Gefrierfach) 35 min auf die warme, gertete derer Sorgfalt pflegen und trocken halten.
Stelle legen. 5 Puder vermeiden! Puder kann zustzliche Haut-
5 Bei starkem Erythem kann die Applikation einer reizungen verursachen sowie das Wachstum von
1%-igen Kortikosteroidcreme (z. B. Betnovate) rzt- Bakterien und Pilzen frdern, und es bildet sich ein
lich verordnet werden. unangenehmer breiartiger Belag. Falls vom Arzt
5 Bei trockener Desquamation spezielle verordnet, zwischen den Applikationen von Puder
Lotionen (z. B. Bepanthol, Excipial U Hydrolotion) in deshalb unbedingt gut splen.
den Behandlungsintervallen anwenden.
5 Besonders Hautfalten trocken halten, Reibungen ver- Zur Frderung der Reepithelisierung ein feuchtes Wund-
meiden. milieu frdern:
5 Alkoholkompressen, -tupfer und Intimtcher ver- 5 Einlegen von saugfhigen, nichtklebenden Kom-
meiden. pressen
5 Vermeidung von Heftpflastern am Ort der 5 evtl. Gebrauch von hydrokolloiden Gels und Verbn-
Bestrahlung. den (7 unten).
5 Weiterhin gilt: Keine parfmierten Salben oder 5 evtl. Auftragen von Ialugen- oder Bepanthen-Creme.
Cremes auf die betroffenen Hautpartien aufbringen.
Groe, nssende oder schwer zu behandelnde Lsionen:
Hautreaktionen mit nssender Desquamation 5 chirurgisches Dbridement in Betracht ziehen
(Grad 23; . Abb. 24.6, . Abb. 24.7) 5 evtl. hufigerer Verbandwechsel; nichtklebendes Ver-
Wie Grad 1 und zustzlich bandmaterial verwenden (z. B. Mepithel-Gaze)
5 Beschreibung und Dokumentation des Ausmaes der
Lsion. Bei greren Lsionen kann eine Photodoku- Anogenitale Lsionen:
mentation hilfreich sein. 5 kurze lauwarme Sitzbder (bis 5 min); khl fhnen
5 Bei zunehmender berwrmung, Spannung Ialugen 5 evtl. schtzende Salbe (z. B. Bepanthen-Creme) auf-
Creme auftragen (12 x/tglich) tragen, um Brennen beim Wasserlassen zu vermin-
5 Bei einzelne offene Lsionen: Ialugen Plus oder dern
Flammazinsalbe nach Verordnung 5 bei anhaltendem Durchfall: Reinigung durch lokales
5 Hautareal sauber halten und von Verkrustungen khles bis lauwarmes Duschen, so oft wie ntig
befreien, um die Reepithelisierung zu frdern und 5 Starken Wasserstrahl (z. B. bei Closomat) direkt auf
Infektionen zu vermeiden: das Strahlenfeld vermeiden
5 Hautstelle 12/Tag mit Wasser, NaCl 0,9% reinigen; 5 Exposition an der Luft so hufig wie mglich
khl trockenfnen oder sehr vorsichtig abtupfen. 5 Vermeidung einer zustzlichen Verletzung der Lsion
5 Fr schwierig zu entfernende Verkrustungen: durch Kleidungsstcke oder Leintcher
Dbridement oder Salbe auftragen (z. B. Iruxol 5 Zu starke Wrme vermeiden, z. B. zu heie Sitzbder,
12/Tag). heies Fhnen
5 Eine zu stark mechanische Reinigung (Reiben, 5 Verabreichung systemischer Schmerzmittel nach Ver-
Schrubben) ist nicht empfohlen. ordnung
5 Bei Reaktionen Grad 23 sollten alle Verbnde 5 Geruchsreduzierende Manahmen durch aktivkoh-
aseptisch angebracht werden. lenhaltigen Verband (z. B. Actisorb) durchfhren.
24
a a
b b
. Abb. 24.5 Hautreaktion Grad 1. (Abb. von Prof. Dr. med. U. Ltolf, . Abb. 24.6 Hautreaktion Grad 2. (Abb. von Prof. Dr. med. U. Ltolf,
Radio-Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung) Radio-Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Juckreiz Zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Bestrah- ist eine mehr oder weniger hufige Nachsorge notwendig.
lung kann lokal Juckreiz auftreten. Gegen Juckreiz, ver- Bei stark nssenden Lsionen ist die Kontrolle bis zur
ursacht durch trockene Desquamation, aber auch bei Abheilung mehrmals in der Woche ntig.
verminderter Schwei- und Talgdrsenfunktionen sind Rasieren der bestrahlten Areale ist erst einige Wochen
die folgenden 7 Interventionen hilfreich. nach Behandlungsende wieder erlaubt. Direkte Sonnenbe-
strahlung ist bis zur Abheilung zu vermeiden, ntigenfalls
durch Sonnenschutzmittel mit hohem Lichtschutzfaktor
zu reduzieren.
5 khle, trockene Kompressen auflegen (z. B. Cold-
Pack)
5 Mit lauwarmem Wasser waschen (bis zu 3/Tag);
24.6 Haut- und Nagelvernderungen unter
trocken abtupfen oder khl fnen.
medikamentser Behandlung
5 Auftragen von Hautlotion, z. B. Bepanthol,
Excipial U Hydrolotio.
Antitumorale Therapien knnen als unerwnschte
5 Eventuell Auftragen von Kortikosteroidsalbe
Wirkung vielfltige Hautvernderungen hervorrufen.
(z. B. Betnovate Creme).
Diese knnen an der ganzen Haut auftreten, sich aber auch
auf einzelne Hautpartien (z. B. Gesicht) oder einzelne
Hautanhangsorgane (z. B. Ngel) beschrnken. Hautreak-
Nachsorge tionen an gut sichtbaren Krperstellen, v. a. im Gesicht,
Nach Abschluss der Bestrahlung und wenn keine offenen verndern das Krperbild. Sie fhren bei den Patienten zu
Lsionen vorhanden sind, wird die trockene, noch gereizte groer Verunsicherung und evtl. zu sozialem Rckzug und
oder gertete Haut mit Feuchtigkeitscreme/Lotion (Be- Isolation (7 Kap. 27).
panthol, Excipial U Hydrolotion) nach Anweisung bis zur Eine vorbestehende Hauterkrankung kann sich durch
Beruhigung und Wiederherstellung der Geschmeidigkeit eine Chemotherapie verschlimmern (z. B. Akne) oder
gepflegt. Je nach Zustand der Haut bei Therapieabschluss auch bessern (z. B. Psoriasis). Bei einem Patienten knnen
24.6 Haut- und Nagelvernderungen unter medikamentser Behandlung
429 24
a b
c d
1. Serie
Pholonen
36 Gy
2. Serie
Pholonen
50 Gy
3. Serie
Pholonen
60 Gy
4. Serie
Pholonen
70 Gy
Elektonen-Feld
links 48,5 Gy
rechts 66 Gy
. Abb. 24.7 ae Hautreaktion Grad 3: Blasenbildung und nssende Desquamation. (Abb. von Prof. Dr. med. U. Ltolf, Radio-Onkologie,
Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
gleichzeitig oder nacheinander verschiedene Hautreak- 4 Gemcitabin

tionen auftreten. 4 Hydroxyurea
Auch bei den Hautreaktionen nach Chemotherapie ist 4 Irinotecan
24 es wichtig, alle Vernderungen einschlielich Schweregrad 4 Lenolidomid
und Verlauf sorgfltig zu dokumentieren. Die pflegeri- 4 Melphalan
schen Interventionen richten sich nach Art und Aus- 4 Methotrexat
dehnung der Hautvernderungen unter besonderer 4 Mitoxantron
Bercksichtigung der Reaktionen des Patienten. 4 Pemetrexed
Wie durch alle Medikamente knnen auch durch 4 Procarbazin
Zytostatika und andere in der Onkologie eingesetzte 4 Temozolomid
Medikamente Hypersensitivitts- und allergische Reak- 4 Topotecan
tionen ausgelst werden, z. B. in Form von Urtikaria,
Pruritus, ekzemhnlichen Ausschlgen bis zu Anaphyla- Wie bei allen unerwnschten Therapiewirkungen mssen
xie. Das Erkennen ist wichtig, da das fr die Allergie auch beim Auftreten eines Exanthems das Therapieziel
verantwortliche Medikament in der Regel abgesetzt (kurativ, palliativ) und die Schwere des Exanthems in
werden muss. Hufig sind in den Zytostatika enthaltene Betracht gezogen werden. Eine genaue Anamnese muss
Hilfsstoffe (z. B. Cremophor in Paclitaxel) fr die allergi- durchgefhrt werden, um andere mgliche Ursachen
schen Reaktionen verantwortlich. Systemische Hypersen- auszuschlieen. Erst dann kann entschieden werden, ob
sitivittsreaktionen werden in 7 Kap.13 (Akute Infusions- das dafr auslsende Medikament abgesetzt werden soll.
reaktionen) besprochen.
Die im Folgenden aufgefhrten Medikamente sind
jeweils in alphabetischer Reihenfolge zusammengestellt. 24.6.2 Hautausschlag speziell bei
Die genannten Medikamente knnen, mssen aber nicht zielgerichteten Therapien
Reaktionen auslsen.
Bei zielgerichteten Therapien, die heute bei vielen Tumor-
> Um bei der Information des Patienten unntige
erkrankungen fester Bestandteil der Behandlung sind,
Verunsicherung zu vermeiden, sollte im Vorgesprch
knnen zahlreiche dermatologische Toxizitten auftreten,
betont werden, dass kein Medikament, auch wenn
die bei klassischen Zytostatika nicht beobachtet werden.
als mglicher Verursacher bekannt, immer und
Strkerer Hautausschlag ist eher bei Gabe bestimmter
zwangslufig zu Hautvernderungen fhrt.
monoklonaler Antikrper als bei Tyrosinkinasehemmern
zu beobachten. Jedoch knnen z. B. EGFR-hemmende
orale Kinasehemmer ebenfalls eine solche Reaktion aus-
24.6.1 Exantheme lsen.
Der Hautausschlag weist keine Komedo auf, anders als
Viele tumorwirksame Medikamente knnen ein in der bei Akne vulgaris. Er wird deswegen als akneiform
Regel mildes, unspezifisches Arzneimittelexanthem aus- bezeichnet und nicht als aknehnlich.
lsen. Das Exanthem (engl. rash) gleicht dem bei Masern Mit rechtzeitiger Identifikation und Behandlung der
(Morbilli) und wird deshalb oft als morbilliform bezeich- Vernderungen knnen diese insgesamt meist gut ver-
net. Diese Ausschlge erscheinen ca. 710 Tage nach trglichen Therapien oft ohne Dosisreduktion fortgesetzt
Therapiebeginn und bei einer erneuten Therapie mit dem werden.
gleichen Medikament in krzeren Intervallen. Das Exan-
them ist nicht zu verwechseln mit dem Ausschlag ver-
ursacht durch zielgerichtete Therapien (7 Abschn. 24.6.2). 24.6.3 Papulopustulrer (akneiformer)
Auslsende Medikamente sind u. a. (alphabetische Hautausschlag
Reihenfolge):
4 Anthrazykline: (Doxorubicin, Doxorubicin liposomal, Der epitheliale Wachstumsfaktor EGF (epithelial growth
Idarubicin, Epirubicin, Daunorubicin) factor) spielt eine zentrale Rolle bei der stndigen Erneu-
4 Bortezomib erung aller epithelialen Gewebe und somit auch der Haut
4 Chlorambucil (7 Kap. 1). Entsprechend reich sind die sich teilenden
4 Cladribin Hautzellen an Rezeptoren (EGFR) fr diesen Wachstums-
4 Cytarabin faktor (. Abb. 24.1).
4 Dacarbazin Viele von epithelialen Geweben ausgehende bsartige
4 Etoposide Tumoren sind ebenfalls reich an diesen Rezeptoren und fr
431 24
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. Abb. 24.8 Zeitlicher Verlauf der Haut-Nagel-Vernderungen.

Obwohl die Kurve fr die Hautvernderungen glatt gezeichnet ist,
erleben die Patienten whrend der Therapie Phasen, die frei sind . Abb. 24.9 Hautreaktion auf EGFR-Hemmer Grad 1. (Abb. von Prof.
von z. B. Hautausschlag sowie Schbe mit verschiedenen Hautreak- Dr. med. R. Dummer, Dermatologische Klinik, Universittsspital
tionen. (Nach Merck GmbH) Zrich, mit frdl. Genehmigung)
ihr Wachstum auf die entsprechenden Signale angewiesen. Erfassung

Substanzen, die diesen Rezeptor oder die von ihm ab- Vor Therapiebeginn sollte eine Haut- und Nagel-Erfassung
hngigen Signalwege blockieren, haben sich als wirksame durchgefhrt werden, um bereits bestehende Vernderun-
Medikamente zur Behandlung verschiedener Tumoren gen zu dokumentieren. Folgende Punkte sollten whrend
erwiesen. Zu diesen Medikamenten gehren: der Behandlung erfasst werden:
4 die monoklonalen Antikrper 4 Strke des Exanthems
Cetuximab,Panitumumab und Pertuzumab 4 Ausbreitung
4 die Kinasehemmer Erlotinib, Gefitinib, Lapatinib, 4 Pruritus, Xerosis, Fissuren
Vandetanib. 4 Nagelvernderungen
4 Zeichen von Hyperkeratosis resp. Hand-Fu-Syndrom
Es ist daher verstndlich, dass unter der Behandlung mit 4 Auswirkungen auf den Patienten und die Angehrigen
diesen Substanzen z. T. schwere unerwnschte Wirkungen (ATL)
an der Haut sowie an den Ngeln und Haaren beobachtet 4 Beschwerden, z. B. Schmerz.
werden knnen. Das Auftreten dieser Vernderungen zeigt
in der Regel einen typischen zeitlichen Verlauf (. Abb. 24.8). Folgende Erfassungsinstrumente knnen eingesetzt
4 In einer 1. Phase tritt ein akneifrmiger Hautaus- werden:
schlag auf, entsprechend einer akuten Entzndung 4 Skindex 16: validiertes Instrument zu Auswirkungen
der Haut. von Hautvernderungen unter 3 Aspekten:
4 In einer 2. Phase, ab etwa 46 Wochen nach Thera- Symptome, emotionale und funktionale Aspekte
piebeginn, geht die akute Entzndung zurck, die 4 FACT EGFR 18: Functional Assessment of Cancer
Haut trocknet lokal aus, es knnen sich Krusten und Therapy-EGFR 18 (www.facit.org).
Schuppen bilden. Die Haut wird dnner und emp-
findlicher, es knnen sich Teleangiektasien (Gef- Eine Fotodokumentation kann ebenfalls hilfreich sein.
reiser, Besenreiser) ausbilden. Teilweise kommt es
zu schmerzhaften Fissuren. Beurteilung
4 In einer 3. Phase treten zustzlich gelegentlich Paro- Die Entscheidung fr eine Behandlung sttzt sich auf eine
nychien auf (Entzndungen des Nagelfalzes). korrekte Beurteilung. Eine Einteilung der Hautausschlge
findet sich in NCI-CTCAE Version 4.03 (. Tab. 24.5). Ein
In frheren Studien konnte ein Zusammenhang zwischen zweite, MESTT (MASCC EGFR Inhibitor Skin Toxicity
der Hautreaktion und dem Ansprechen des Tumors auf Tool), besteht in einem Beurteilungssystem, das fr eine
den EGFR-Hemmer gezeigt werden: Je strker die Haut- standardisierte Erfassung und Beurteilung geeignet
reaktion, desto besser war i. Allg. das Therapieansprechen. ist (siehe MASCC-online) (. Abb. 24.9, . Abb. 24.10,
Bei Patienten, die keinen ausgeprgten Hautausschlag zei- . Abb. 24.11).
gen, kann eine solche Aussage Unsicherheit hervorrufen
Vorsicht ist geboten.
24
a b
. Abb. 24.10 a, b Hautreaktion auf EGFR-Hemmer Grad 2 an Gesicht und Brust. (Abb. von Prof. Dr. med. R. Dummer, Dermatologische Klinik,
. Tab. 24.5 Akneiformer Ausschlag (papulopustlse)

Beurteilung nach der CTCAE-Version 4.03
Grad Rash (Ausschlag) akneiform
1 Papeln und/oder Pusteln auf <10% der Krperober-

flche (KOF)
mit oder ohne Pruritus oder geringen Schmerzen
2 Papeln und/oder Pusteln auf 1030% der KOF

mit psychosozialen Auswirkungen
mit Einschrnkung der ATL
3 Papeln und/oder Pusteln auf >30% der KOF

mit lokaler Superinfektion; orale Antibiotika
indiziert
mit Einschrnkung der ATL
4 Papeln und/oder Pusteln auf beliebigem Anteil der

KOF
mit ausgedehnter Superinfektion; i.v. Antibiotika
indiziert
lebensbedrohliche Konsequenzen . Abb. 24.11 Hautreaktion auf EGFR-Hemmer Grad 2/3. (Abb. von
Prof. Dr. med. R. Dummer, Dermatologische Klinik, Universittsspital
5 Tod Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Nach Common Terminology Criteria for Adverse Events

(CTCAE).
433 24
Medizinische Interventionen erreicht. Auch bei Weiterfhrung der Therapie klingt
die akute Follikulitis dann in der Regel ab.
> Bei EGFR-Hemmern sowie anderen zielgerichte-
tenTherapien, besteht noch kein Standard fr die
Das Auftreten einer Hautreaktion sollte aber nicht zu
optimale medizinische Behandlung der damit
einem Therapieabbruch fhren!
verbundenen, unerwnschten Wirkungen. Die
folgenden Empfehlungen beruhen vorwiegend Pflegerische Interventionen
auf Expertenkonsens.
Pflegende sind oft in die Behandlung von akneifrmigem
Als Antibiotika werden prventiv und therapeutisch vor- Ausschlag involviert, informieren und beraten Patienten
wiegend z. B. Minocyclin, Doxyciclin eingesetzt: Sie haben und Angehrige. Dies ist wichtig, da frhzeitige Inter-
unabhngig von ihrer antibakteriellen auch eine ent- ventionen dazu beitragen, die Beschwerden eines akneifr-
zndungshemmende Wirkung. In der Skin Toxicity Eva- migen Ausschlags zu reduzieren. Es kann dadurch auch
luation Protocol with Panitumumab (STEPP)-Studie vermieden werden, dass Patienten eine erfolgversprechen-
(Lacouture 2010) wurde gezeigt, dass die Medikamente zur de Behandlung wegen dieser unerwnschten Wirkung von
Prophylaxe dienen, da sie den Hautausschlag zwar nicht zu sich aus abbrechen. Ein Therapieabbruch sollte in jedem
verhindern, aber zu vermindern vermgen. Fall nur nach Rcksprache mit dem behandelnden Arzt
erfolgen.
Akneiformer Ausschlag Wie fr die medizinischen Interventionen gilt auch fr
Ausschlag Grad 1 die pflegerischen Interventionen bei Hautvernderungen
4 evtl. keine Behandlung unter EGFR-Hemmern:
4 evtl. topische, antibiotische Gels/Lotionen
> Es besteht noch kein Konsens ber die optimalen
4 auftragen einer fettreichen, hydrierenden Lotion
pflegerischen Interventionen. Die folgenden
(z. B. Excipial Lipolotio)
Empfehlungen beruhen vorwiegend auf oft wider-
4 Sonnenschutz (Faktor 3050).
sprchlichen Expertenmeinungen.
Ausschlag Grad 23
4 evtl. Antihistaminika bei starkem Juckreiz Information des Patienten
4 evtl. Kortikosterioid-Salbe 1% nur kurzdauernde Die Behandlung mit EGFR-Hemmern erfolgt in der Regel
Anwendung! ambulant. Der Patient und die Angehrigen mssen mit
4 evtl. lokale und/oder orale Antibiotika den unerwnschten Wirkungen zurechtkommen. Es sind
4 evtl. Konsilium mit Onkodermatologen gute Informationsschriften fr Patienten erhltlich.
4 evtl. Therapieunterbrechung (bei Grad 3). Patienten mssen zu Beginn der Behandlung sowohl
bei intravens wie bei oral verabreichten Medikamenten
Ausschlag Grad 4 ber die genannten Punkte informiert werden (7 Pflege-
4 Therapieunterbrechung rische Interventionen).
4 Konsilium mit Onkodermatologen.
> Schwere akneformige Vernderungen im Gesicht
bedeuten eine groe Belastung fr Patienten und
Es handelt sich um eine akute, z. T. eitrige Entzndung der
Angehrige und drfen nicht unterschtzt oder
Haut, ausgehend von den Haarfollikeln hnlich einer
bagatellisiert werden.
Akne. Sie wird deshalb als aknefrmiges Exanthem oder
als akneiforme oder aknehnliche Follikulitis bezeichnet
(engl. acneiform rash). Im Unterschied zur eigentlichen
Akne bilden sich aber keine Komedo (Mitesser).
4 Das Exanthem tritt unter EGFR-Hemmern bei
5090% der Patienten auf.
4 Das Exanthem zeigt eine typische Krperverteilung:
Wie bei Akne ist der Ausschlag in der Regel auf die
seborrhoischen Zonen (Gesicht, vordere und hintere
Schweirinne am Thorax) begrenzt, es kann jedoch
auch v. a. bei den Kinasehemmern am ganzen
Krper auftreten.
4 Das Exanthem erscheint ca. 13 Wochen nach Thera-
piebeginn. Der Hhepunkt wird etwa in der 5. Woche
Pflegerische Interventionen bei akneiformem Ausschlag

Information, Beratung 5 Baumwollene Wsche reduziert Schwitzen oder ber-
24 5 Eine akneifrmige Reaktion wird mit groer migen Wrmestau.
Wahrscheinlichkeit auftreten. 5 Sonnenschutzcreme mit hohem Faktor auftragen
5 Es handelt sich dabei weder um eine allergische (z. B. Faktor 30-50)
Reaktion noch um eine typische Akne.
5 Sie kann sich in unterschiedlicher Strke Offen ist, ob sich neue atmungsaktive synthetische Stoffe
manifestieren. eignen.
5 Sie kann sich whrend der Therapie wieder zurck-
bilden. Zu vermeiden
5 Es ist wichtig, das Behandlungsteam zu informieren, 5 Manipulation der Hautvernderungen (erhht die
sobald eine Hautvernderung bemerkt wird oder sie Infektionsgefahr): Pusteln nicht ausdrcken!
sich verschlimmert; wirksame Behandlungen sind 5 Alkoholhaltige Lsungen oder Gels.
verfgbar. 5 Starkes Reiben mit dem Handtuch meiden (besser:
5 Die oralen EGFR-Hemmer und andere Hemmer nur Abtupfen der Haut).
nach Rcksprache mit dem Arzt absetzen! 5 Rckfettende Pflegeprodukte (z. B. Nachtcremes,
5 Das Befolgen der Empfehlungen zur Hautpflege Salben, Petrolatum haltige Produkte), besonders an
reduziert die Schwere der Symptome. Gesicht und Brust, da ihr Okklusionseffekt die Ab-
5 Keine Produkte zur Hautpflege kaufen oder heilung der Hautvernderungen negativ beeinflus-
benutzen ohne Rcksprache mit dem Behand- sen kann.
lungsteam. 5 Waschen der betroffenen Krperteile mit heiem
5 Kosmetisch strende Vernderungen im Gesicht Wasser (nur lauwarmes Wasser verwenden).
knnen durch spezielles Make-up abgedeckt 5 Heies Fhnen der Haare.
werden. 5 Enge Kleider: Kleidung darf nicht auf entzndeten
Hautstellen reiben.
Empfehlungen zur Hautpflege 5 Rasieren der Krperbehaarung (Gefahr der Mikro-
5 Gute Krperhygiene. verletzung der Haut).
5 Kopfwsche mit sehr milden Shampoos. 5 Starke direkte Sonnenexposition Sonnenschutz mit
5 Bade- oder Duschl benutzen; pH-neutrale Seife/ hohem Faktor 3050 verwenden (. Abb. 24.12).
Duschgels usw. bentzen. 5 Aknemedikamente auf der Basis von Retinoiden oder
5 Wegen des Infektionsrisikos nur saubere und weiche Benzoylperoxid sollten nicht benutzt werden.
Handtcher verwenden.
5 Vorsichtig rasieren. Zur Verhinderung von Narben und Hyperpigmentierung
5 Mit einem nicht parfmierten, feuchtigkeitsspenden- 5 Verkrustete Lsionen nicht entfernen.
den Produkte wie Creme oder Lotion ca. 2 pro Tag 5 NaCl 0,9%-Kompressen auflegen.
eincremen. 5 Mit milder Seife waschen.
5 Als Make-up silikonfreie, dermatologisch getestete 5 Mit Feuchtigkeitsemulsionen eincremen.
Deckcreme verwenden.
5 Milde, pH-neutrale Make-up-Entferner verwenden. Bei Rckbildung der eitrigen Hautvernderungen mit
5 Hnde und Fe mit feuchtigkeitsspendenden Ausbildung von Krusten und Schuppung
Produkten eincremen beugt Hautaustrocknung und 5 Hautreinigung mit feuchtigkeitsspendenden len
Fissuren vor. oder Seifen (ohne Duftstoffe).
Multikinase Hemmer 4 Imatinib

Neben den besprochenen Medikamenten, die gezielt den 4 Lapatinib
EGFR-Signalweg blockieren, kommen neuerdings auch 4 Nilotinib
Substanzen zum Einsatz, die gleichzeitig verschiedene int- 4 Sorafenib
razellulre Signalwege hemmen, die sog. Kinase. bzw. Mul- 4 Sunitinib.
tikinasehemmer. Dazu gehren u.a.:
4 Crizotinib Auch diese Medikamente verursachen Hautreaktionen, die
4 Dasatinib sich aber von denen der EGFR-Hemmer etwas unterschei-
435 24
Hautausschlag bei mTOR-Hemmern
mTOR-Hemmer (Everolimus, Temsiroliomus) verursa-
chen Hautausschlge unterschiedlicher Grade. In einer
Metaanalyse von mehr als 2000 Patienten trat bei etwa 28%
ein Ausschlag auf, allerdings selten hochgradig. Spezielle
Behandlungsrichtlinien sind nicht etabliert (Eaby 2014).
VEGF-Hemmer
VEGF-Hemmer sowie Immuntherapien verursachen
ebenfalls Hautausschlge. Sie sind oft nicht so ausgeprgt
wie diejenige der EGFR-Hemmer.
4 VEGF-Hemmer (Aflibercept)
4 BRAF-Hemmer (z. B. Vemurafenib)
4 MEK-Hemmer (z. B. Trametinib)
4 Immuntherapie mit CDLA-4-Hemmern (z. B.
Ipilimumab): Der Ausschlag ist wahrscheinlich eine
immunologisch bedingte Reaktion (immune
mediated dermatitis)
24.6.4 Xerosis und Fissuren
Nach Abklingen des akuten akneiformigen Ausschlags

entwickelt sich bei 1015% der mit EGFR-Hemmern be-
handelten Patienten eine ausgeprgte, entzndliche
Hauttrockenheit (Xerodermie, Xerosis) verbunden mit
Pruritus. Als Folge der Xerosis bilden sich ca. 1012 Wo-
chen nach Beginn der Behandlung Fissuren (Risse,
Rhagaden) mit schlechter spontaner Heilungstendenz
. Abb. 24.12 Hautreaktion auf EGFR-Hemmer nach Sonnenexposi- (. Abb. 24.13). Hufig befinden sie sich an den Fingerkup-
tion. (Abb. von Prof. Dr. med. R. Dummer, Dermatologische Klinik pen, manchmal an den Fersen. Sie sind sehr schmerzhaft
und Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Geneh- und stren die Alltagsaktivitten (Fingerfertigkeit, Gehen).
migung)
Medikamente wie Inhibitoren von EGFR, mTOR, Ras/
RAF/MEK/ERK, CTLA-4 und auch Multikinase-Hemmer
verursachen eine abnormale Differenzierung der Kerati-
den. Sie sind in der Regel milder und zeigen etwas andere nozyten. Diese fhrt zu Vernderungen und Schwchung
Lokalisationen und Erscheinungsbilder eher wie sebor- der epidermalen Barriere.
rhische Dermatitis oder makulopapulser Ausschlag. Diese unerwnschte Wirkung kann auch bei folgenden
Bei der Behandlung mit Sorafenib tritt hufig ein Chemotherapien auftreten:
akneiformer Ausschlag im Gesicht auf, hnlich wie unter 4 ATRA (All-trans-Retinsure)
EGFR-Hemmern. Er ist aber unter Sorafenib meist weniger 4 Capecitabin
stark ausgeprgt. Hufig wird er von eigenartigen, unange- 4 Doxorubicin
nehmen Sensationen (Dyssthesien) im Bereich der Kopf- 4 Doxorubicin - lipsomal
haut begleitet. 4 Hydroxurea
Diese Art Ausschlag neigt dazu, im Laufe der Therapie 4 Lenolidomid
frhzeitig zu erscheinen und nach etwa 68 Wochen zu 4 Thalidomid.
verschwinden. Bis heute gab es keine klinischen Studien,
welche die Behandlungsstrategien beurteilen. Experten- Obwohl keine randomisierten Studien vorliegen, sind
meinungen berichten ber die Anwendung von topischen konsensbasierte Richtlinien verfgbar.
rckfettender, feuchtigkeitsspendende Pflegecremes und
topischen Steroiden fr eine symptomatische Linderung
(Eaby 2014).
Pflegerische Interventionen bei Xerosis

und Fissuren
24 Prophylaxe
5 Hnde und Fe ab Therapiebeginn 2 pro Tag
mit einer unparfmierten, rckfettenden Feuch-
tigkeitscreme einreiben.
5 Mit lauwarmem oder khlem Wasser baden oder
duschen. Heie Duschen oder Baden vermeiden.
5 Milde (pH neutrale) nicht parfmierte Seife ver-
wenden.
5 Die Haut mit unparfmierter Feuchtigkeitscreme
behandeln, z. B. harnstoffhaltige Lipolotion
5 bermige Reibung und Druck der Finger,
Zehen und Fersen vermeiden.
Bei Xerosis und Fissuren

a 5 Fettcreme oder harnstoffhaltige Lotionen mehr-
mals tglich auftragen.
5 Die Haut, den Rumpf und die Extremitten mit
unparfmierten fetthaltigen Feuchtigkeitscremen
behandeln z. B. harnstoffhaltige Lipolotion
5 Petrolatumhaltige (okklusive Salben) Produkte im
Gesicht und auf der Brust vermeiden
Bei Fissuren:
5 Evtl. Hydrocolloidverband aufkleben (Produkte
von Fa. Compeed).
b 5 Hnde und Fersen mit unparfmierten fetthalti-
gen Feuchtigkeitscremen behandeln z. B. Exipial
Fettcrme.
5 Evtl. antibiotikahaltige Salben auftragen.
5 Evtl. antiseptische Mittel lokal anwenden.
5 Spray-Verbandstoff (z. B. Band-Aid von Fa. Hansa-
plast) bei schmerzhaften Fissuren.
5 Nicht klebender Schaumstoffverband: Die Ver-
bnde sollten besonders an den Fingern nicht zu
gro sein, um die Fingerfertigkeit mglichst
wenig zu beeintrchtigen.
5 Dnne baumwollene Handschuhe tragen.
5 Enge Schuhe vermeiden.
Bei sehr starker Xerosis kann die Applikation von topi-

schen, kortikosteriodhaltigen Cremes in Betracht gezogen
werden.
c Mit der Hauttrockenheit knnen sich an den Stellen
. Abb. 24.13 ac Fissuren, verursacht durch EGFR-Hemmer. (Abb.
der Hauptmanifestation der akuten Phase Teleangiekta-
von Prof. Dr. med. R. Dummer, Dermatologische Klinik und Klinik fr sien (Gefreiser) ausbilden. Sie stellen hchstens ein
Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung) kosmetisches Problem dar.
437 24
24.6.5 Hand-Fu-Syndrom
Dieses Syndrom wird auch palmoplantare Erythrodyss-

thesie oder akrales Erythem genannt und HFS oder PPE
abgekrzt. Es uert sich an den Innenflchen beider
Hnde und an beiden Fusohlen.
Als erste Symptome berichten die Patienten oft ber:
4 eine unklare Gefhlsstrung und leichte Spannung
4 ein Kribbeln an den Hnden bzw. Fen.
Im weiteren Verlauf kommt es zu:
4 einer ausgeprgten Rtung und bererwrmung
4 zunehmende Spannung und dematser Schwellung a
4 Schmerzen an belasteten Stellen
4 Blasenbildung
4 Fissuren und Schlen der Haut bis zu Ulzeration und
Nekrose.
Erste Symptome treten nach 24 Wochen auf, knnen aber

auch noch nach einigen Monaten erscheinen.
Die Pathophysiologie des Hand-Fu-Syndroms ist
nicht bekannt. Das HFS ist eine charakteristische un-
erwnschte Wirkung bestimmter klassischer Zytosta-
tika, aber auch bestimmter zielgerichteter Therapien
b
(. Abb. 24.14). Bei letzteren tritt es abhngig von Dosie-
rung und Therapieschema in unterschiedlichen Hufigkei-
ten und Schweregraden auf.
Klassische Zytostatika, die hufig ein Hand-Fu-

Syndrom auslsen (Prparatenamen 7 Anhang)
5 Capecitabin
5 Cytosin-Arabinosid
5 Doxorubicin
5 Doxorubicin liposomal
5 5-Fluorouracil (hauptschlich hoch dosiert bei
Dauerinfusionen)
5 Ixabepilon
5 Mitoxantron
5 Taxane (z. B. Docetaxel)
Targeted Therapien u.a.

5 Axitinib
5 Pazopanib
5 Vemurafenib
5 Dabrafenib
Bei der Behandlung mit einigen Multikinasehemmern

wird eine hnliche unerwnschte Wirkung beobachtet, die
sog. Hand-Fu-Hautreaktion. c
. Abb. 24.14 ac Hand-Fu-Syndrom unter Capecitabin und

Lapatinib. (Abb. der Klinik fr Onkologie und Prof. Dr. med.
R. Dummer, Dermatologische Klinik und Klinik fr Onkologie,
. Tab. 24.6 Schweregradeinteilung des Hand-Fu-Syndroms (Palmar-plantar erythrodysesthesia syndrome)
Grad Kennzeichen
24
Common 1 geringe Hautvernderungen (z. B. Erythem, dem, Hyperkeratose)
Terminology keine Schmerzen
Criteria for
2 deutliche Hautvernderungen (z. B. zunehmendes Erythem, Blasenbildung, Schlen, dem, Blutung,
Adverse Events
Hyperkeratose)
Schmerzen
mig eingeschrnkte ATL
3 starke Hautvernderungen (z. B. Blasenbildung, Schlen, dem, Blutung, Hyperkeratose)

Schmerzen
stark eingeschrnkte ATL
Nach Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.03
Beurteilung 24 Wochen nach. In der Literatur finden sich darber

Der Schweregrad eines HFS kann nach CTCAE (Common hinaus verschiedene therapeutische Empfehlungen zur
Terminology Criteria for Adverse Events) 4.0 erfasst Prophylaxe oder Therapie des HFS.
werden (. Tab. 24.6).
Medizinische Interventionen
> Die Interventionen beruhen auf dem Konsens von
Dosisreduktion und/oder Therapiepause sind bislang
Experten (Dermatologen, Onkologen, Pflegenden),
die einzigen kausal wirkenden medizinischen Interven-
dem nur wenige randomisierte Studien zugrunde
tionen. Symptomatisch sind oft Schmerzmittel indiziert.
liegen.
Nach Therapiestopp lassen die Symptome innerhalb von
Pflegerische Interventionen bei Hand-Fu-Syndrom

Vor Therapiebeginn 5 Einengende Schuhe sowie Fingerringe und Arm-
5 Vor Therapiebeginn sollte eine Untersuchung der bnder vermeiden: Schuhe mit weichen, sto-
Haut, besonders an Stellen, wo sich eine Hyperkera- dmpfenden Einlagen auskleiden.
tose bilden kann, durchgefhrt werden. 5 Vermeiden von wiederholtem Druck oder Reibung
auf Handflchen oder Fusohlen: kein Jogging, keine
Patientenschulung und -information zu Beginn einer langen Fumrsche.
Behandlung, die zu einem HFS fhren kann 5 Ttigkeiten mit Werkzeugen, die wiederholten,
5 Das HFS ist nicht lebensbedrohlich, kann aber die starken Druck auf Handflchen oder Finger ausben,
Lebensqualitt beeintrchtigen. mit dmpfenden Handschuhen beim Tippen
5 Prventive Interventionen sind mglich. mglichst wenig Druck auf die Tastatur ausben.
5 Patienten sollen schon leichte Symptomen unver- 5 Mit lauwarmem oder khlem Wasser und milder, pH-
zglich melden: Eine frhzeitige Behandlung kann neutraler Seife oder Waschlotion baden oder duschen.
Linderung bringen. 5 Vermeiden von lngerer Exposition zu heiem
Wasser an Hnden und Fen (z. B. Wschewaschen
Prventive Interventionen (whrend des ersten oder Geschirrsplen):
Monats) Keine Gummihandschuhe tragen beim Waschen
5 Gute Hautpflege an Handflchen und Fusohlen; in heiem Wasser: Gummi hlt die Hitze im Inne-
Auftragen einer Feuchtigkeitscreme (z. B. Excipial ren des Handschuhs zurck!
Lipolotio, Cold-Creme usw.). Hitzeexposition, z. B. Saunabesuch, in der Sonne
sitzen vermeiden.
439 24
Scharfe Putz- oder Reinigungsmittel nur mit 5 Nasse Hnde und Fe zum Trocknen nicht mit einem
Handschuhen benutzen. Handtuch abreiben, sondern nur sanft abtupfen!
Krperpflegemittel ohne Alkohol verwenden. 5 Schuhe mit weichen, stodmpfenden Sohlen aus-
kleiden.
Therapeutische Intervention bei manifestem Hand- 5 Hnde und/oder Fe mit dnnen Baumwollhand-
Fu-Syndrom (zustzlich zu den genannten prventiven schuhen bzw. -socken schtzen, auch whrend des
Interventionen) Schlafens: schtzt vor zustzlicher Reizung der
5 Schwierigkeiten beim Gehen und Handfertigkeit offenen Stellen und vor dem Verschmieren der auf-
dem Behandlungsteam melden. getragenen Cremes.
5 Hnde und Fe khlen: khle oder kalte Kom- 5 Sanftes Auftragen einer ureahaltigen Feuchtigkeits-
pressen (trocken) wiederholt ber 1520 min creme (z. B. Excipial Fett Creme, Cold Creme usw.),
auflegen. Eis nicht direkt mit der Haut in Kontakt nicht einreiben.
bringen! 5 Analgesie nach Verordnung (7 Kap. 16).
24.6.6 Hand-Fu-Hautreaktion 24.6.7 Hyperpigmentierung
Unter einigen Multikinasehemmern (z. B. Lapatinib, Suni- Eine lokalisierte oder generalisierte Dunkelfrbung ist eine
tinib, Sorafinib und Regorafenib u.v.m.) tritt bei 1060% hufige unerwnschte Wirkung von Zytostatika sowie
der Patienten eine sog. Hand-Fu-Hautreaktion auf (engl. durch verschiedene zielgerichtete Therapien.
hand foot skin reaction; HFSR), meist bereits whrend Sie kann an Haut, Schleimhuten und Ngeln sowohl
der ersten 24 Wochen der Behandlung. Sie ist nach Ab- lokalisiert wie generalisiert auftreten. Sie betrifft unter-
setzen des Medikaments vollstndig reversibel. schiedliche Krperpartien, z. B. Hand- und Fuflchen,
An Stellen mit Druckbelastung (Fingerspitzen, Fersen, die Haut ber peripheren Venen (nach Injektionen/Infu-
Fuballen) sowie ber den Hand- und Fugelenken bilden sionen des Zytostatikums), die Mundschleimhaut oder
sich schmerzhafte Erytheme (Rtungen), evtl. mit zentra- die Zunge. Die Haut von dunkelhutigen Personen wird
len Blasen. Nach einigen Wochen verdickt sich die Haut noch dunkler, besonders auffllig ist dies entlang der
(Hyperkeratose) an diesen Stellen und es bilden sich eben- Handlinien.
falls schmerzhaften Schwielen aus, die die Beweglichkeit Von auen einwirkende Faktoren, z. B. Druck, die Ent-
stark einschrnken knnen. fernung von Pflastern oder Sonnenlicht knnen eine
hnlich wie das typische Hand-Fu-Syndrom (HF), Hyperpigmentierung lokal auslsen oder verstrken. Eine
das unter klassischen Zytostatika wie Fluorouracil, Cape- spezielle Form von Hyperpigmentierung tritt linien-
citabin u. a. auftreten kann (7 Kap. 25.6.4), ist die HFSR an frmig ber dem Verlauf von peripheren Venen auf, in die
Hnden und Fen lokalisiert. Typisch fr die HFSR sind das verursachende Zytostatikum injiziert oder infundiert
aber die Ausbildung an druckbelasteten Stellen statt flchi- wurde. Es handelt sich dabei nicht um eine Phlebitisfolge.
gem Befall und die ausgeprgte Hyperkeratose. Eine Hyperpigmentierung kann bereits ca. 23 Wochen
nach Beginn der Chemotherapie auftreten, aber auch
erst 1012 Wochen nach Abschluss der Behandlung. Sie
ist nach Absetzen der Therapie in der Regel reversibel
bei Hand-Fu-Hautreaktion
(. Tab. 24.7; . Abb. 24.15, . Abb. 24.16, . Abb. 24.17).
Die pflegerischen Interventionen entsprechen denen
Weitere Medikamente, z. B. Melphalan, Thiothpa, Hydro-
beim HFS (7 Kap. 25.6.4). Besondere Aufmerksamkeit
xurea, Actinomycin, knnen ebenfalls Hyperpigmentie-
ist aber der Prophylaxe und Pflege der Hyperkeratose
rung verursachen.
zu schenken.
Die Ursachen sind nicht bekannt. Bei zielgerichteten
Prophylaxe Therapien besteht der Verdacht auf eine Strung der
5 vor Therapiebeginn: Bei vorbestehender Hyper- Melaninbildung. Neben Zytostatika und zielgerichteten
keratose (Hornhaut/Hhneraugen) Entfernung Therapien knnen auch andere Medikamente eine Hyper-
durch professionelle Pedikre. pigmentierung verursachen (Tetrazykline, Antimalaria-
5 Keratolytische (hornhautlsende) Salben (sali- mittel u. a.).
cylat- oder harnstoffhaltig) anwenden. Es werden keine medizinischen Interventionen durch-
gefhrt.
24
. Abb. 24.15 Hyperpigmentation nach Cyclophosphamid. (Abb. der . Abb. 24.16 Kratzspuren whrend Bleomycin-Therapie. (Abb. der
Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung) Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Pflegerische Interventionen bei

Hyperpigmentierung
5 Den Patienten informieren, dass diese uner-
wnschte Wirkung bei den verabreichten Medika-
menten auftreten kann und nach Abschluss der
Therapie in der Regel verschwindet, wenn auch
z. T. erst nach einigen Monaten.
5 Whrend der Behandlung direkte Sonnenbestrah-
lung vermeiden, Sonnencreme mit hohem
Schutzfaktor verwenden. Solariumbesuch ist
ebenfalls zu vermeiden.
5 Speziell bei Behandlung mit Bleomycin: Bei . Abb. 24.17 Hyperpigmentation (Haut und Ngel) nach Lapatinib-
Therapiebeginn dem Patienten empfehlen, Capecitabine-Therapie. (Abb. der Klinik fr Onkologie, Universitts-
spital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Kratzen, dauernde Druck- oder Reibestellen (z. B.
beim Rucksacktragen, Gebrauch von Werkzeugen)
u. . zu vermeiden.
5 Falls kosmetische Manahmen notwendig Zudem knnen BRAF-Hemmer (z. B. Vermurafenib)
werden, Untersttzung des Patienten durch fach- oder Multikinase-Hemmer (z. B. Sorafenib) neue Haut-
gerechte Hilfe. lsionen (warzenhnlich oder Plattenepithelkarzinome)
verursachen. Dies scheint nicht in Verbindung mit
Sonnenexposition aufzutreten.
24.6.8 Photosensibilisierung Medizinische Interventionen

Die Behandlung besteht in einer Unterbrechung oder
Verschiedene Zytostatika und targeted Therapien fhren Beendigung der Therapie und Verschreibung von Sonnen-
zu einer erhhten Empfindlichkeit der Haut gegenber schutzmitteln, evtl. topische Kortikosteroidsalbe. In
UV-Strahlen (Sonnenstrahlung). Diese Sensibilisierung schwerwiegenden Fllen ist eine systemische Kortiko-
kann verschiedene Reaktionen auslsen (. Tab. 24.8). Fr steroidbehandlung in Erwgung zu ziehen.
neue tumorwirksame Medikamente, z. B. BRAF-Hemmer,
wird eine Inzidenz bis 30% beschrieben.
441 24
. Tab. 24.7 Hyperpigmentierung/Hypopigmentierung aufgrund von Zytostatikatherapie und zielgerichtete Therapien (Auswahl)
Hufig auslsende Medikamente* Typische Manifestationen
Klassisch Zytostatika
Bleomycin Manifestation besonders bei gleichzeitiger Traumatisierung der Haut, z. B. durch Druck oder
Kratzen (. Abb. 24.16)
Rckbildung nach Absetzen der Therapie sehr langsam, gelegentlich erst nach Jahren
Busulfan M.-Addison-hnliche generalisierte Dunkelfrbung (nach lngerer Therapiedauer)
Hyperpigmentierung hufig verbunden mit anderen schweren Toxizitten
Cyclophosphamid, Ifosfamid linienfrmige Vernderungen der Ngel
dunkle Hautflecken (. Abb. 24.15)
Daunomycin Nagelverfrbung
Doxorubicin Nagelverfrbung
Dunkelfrbung der Schleimhaut in der Mundhhle (Gingiva, Zunge, besonders bei dunkel-
hutigen Personen)
linienfrmige Hautverfrbung ber den Venen (keine Phlebitisfolge!)
5-Fluorouracil (i.v. und topisch), linienfrmige Verfrbung der Haut ber den Venen (keine Phlebitisfolge!)
Capecitabin Verfrbung der Ngel und Mundschleimhaut
lokalisierte Dunkelfrbung ber den Fingergelenken und an sonnenexponierten Hautstellen
Zielgerichtete Therapien
EGFR Hemmer:
Cetuximab, Panitumumab, Hyperpigmentierung verbunden mit Sonnenexposition
Erlotinib, Gefitinib usw. Hyperpigmentierung nach Abklingen des akneiformige Ausschlags mglich
Multikinase Hemmer: Vandetinib, Hyperpigmentierung, Hypopigmentation, Gelbfrbung
Imatinib, Pazopanib, Sunitinib
Immunotherapie: Ipilimumab Hypopigmentation resp. Vitiligo
* Prparatnamen 7 Anhang.
. Tab. 24.8 Photosensibilisierung durch klassische Zytostatika und zielgerichtete Therapien (Auswahl)
Reaktion Manifestationen Hufigste auslsende

Medikamente
Phototoxische entspricht einem Sonnenbrand, mit Rtung und Schmerzen an sonnenexponierten Actinomycin D
Reaktion Stellen Cetuximab
Beginn innerhalb von Minuten bis Stunden nach Sonnenexposition Dacarbazin
evtl. Blasenbildung Pemetrexed
anschlieend meist Hyperpigmentierung Sunitinib
Vandetinib
Vinblastin
Photoallergische allergische Reaktion, frhestens 24 h nach Sonnenexposition Flutamid
Reaktion papulovesikulrer Ausschlag, Juckreiz, Schuppenbildung Tegafur
zu Beginn begrenzt auf sonnenexponierte Hautstellen, spter oft weitere Ausbreitung
Photoreaktivierung Medikament lst (ohne Sonnenexposition) Sonnenbrandsymptome aus an gleicher Methotrexat
Stellen wie bei frher vor Monaten oder Jahren erlebtem Sonnenbrand
Photoverstrkung starkes Erythem ca. 25 Tage nach UV-Lichtexpostition an exponierten Stellen Hochdosiertes
Methotrexat
Photoonycholyse sehr seltenes Ereignis Mercaptopurin
Ablsung des Nagels vom Nagelbett
Bildung von warzenhnliche Hauterscheinungen Vemurafenib
Keratoacanthomas/ Sorafenib
Squamouszell-
Karzinoma
. Tab. 24.9 Aufflammphnomen (Recall) auslsende

Medikamente (Auswahl)
24 Actinomycin D Erlotinib Melphlan

Bleomycin 5-Fluorouracil Methotrexat
(und Capecitabin)
Cytosinarabinosid Gemcitabin Paclitaxel
(hoch dosiert)
Daunorubicin Idarubicin Pemetrexed
Doxorubicin Hydroxyurea Sorafenib
Docetaxel Interferon Vinorelbin
5 Schriftliche und mndliche Anweisung des Pati-
enten, direkte Sonnenbestrahlung zu vermeiden.
5 Bei einen Sonnenbrand-hnlichen Erythem das
Behandlungsteam informieren
5 Darber hinausgehende Manahmen zum
Sonnenschutz:
auf krperbedeckende Kleidung achten;
Sonnenhut empfehlen
Anwendung effektiver Lichtschutzmittel
(Faktor 1550), auch bei leichter Bewlkung;
ausreichend hufige Applikation
Bei BRAF-Hemmer knnen Photosensitivitts-
reaktion auch hinter Fenstern auftreten; nicht b
ohne Schutz in direktem Sonnenlicht sitzen,
. Abb. 24.18 Schlen an der Handflche nach Cytosin-Arabinosid.
z. B. beim Autofahren
(Abb. der Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl.
bei milden Reaktionen Feuchtigkeitslotionen Genehmigung)
-oder Cremes auftragen.
andere Medikamente, z. B. Antibiotika und Johanniskraut,

sind als Auslser genannt worden.
24.6.9 Aufflammphnomen (engl. recall)
Wird nach einer Radiotherapie eine Chemotherapie ver- Sie entsprechen den Manahmen bei einer Hautreaktion
abreicht, so knnen frhere radiogene Hautschden nach Radiotherapie (7 Abschn. 24.5.5).
wieder aufflammen. Die Pathogenese dieser Reaktion ist
unklar. Ein Aufflammphnomen kann auch bis erst
viele Jahre nach einer Radiotherapie auftreten. Die Inten- 24.6.10 Hyperkeratose und Schlen
sitt der Reaktion hngt von zahlreichen Faktoren ab, u. a. der Haut
von der Zeitspanne zwischen Radio- und der Chemo-
therapie sowie von der Dosis und der Art der Medikamen- Als Hyperkeratose wird die Verdickung der obersten
te. Auch die Schleimhaut kann befallen werden. Mani- Hornhautschicht (Epidermis) bezeichnet. Sie tritt beson-
festation und Verlauf des Aufflammphnomens entspre- ders an Hnden, Fen oder Ellbogen auf, jedoch z. T.
chen denen einer primren Strahlenreaktion. Nach auch im Gesicht oder an Stellen von Verletzungen bzw. an
der Abheilung kann die Haut eine Hyperpigmentierung Druckstellen. Sie kann zu einer Strung der feinmotori-
aufweisen. schen Funktionen der Hnde fhren, wenn sie mit einem
Zahlreiche tumorwirksame Medikamente (. Tab. 24.9) starken dem verbunden ist. Typisches Symptom ist das
werden mit Aufflammphnomenen assoziiert. Auch Schlen der Haut (. Abb. 24.18).
24.7 Nagelvernderungen
443 24
. Tab. 24.10 Nagelvernderungen hufigste auslsende

klassische Zytostatika und zielgerichtete Therapien (Auswahl)
Pflegerische Interventionen bei Hyperkeratose
und Schlen der Haut
Hufigste auslsende Typische Manifestationen 5 Den Patienten darber informieren,
Medikamente* dass er das Auftreten von Hautvernderungen
mitteilt,
Klassische Zytostatika
dass die Vernderungen reversibel sind.
Bleomycin erhhte Brchigkeit 5 Topische Medikamente nach Verordnung auftragen.
verlangsamtes Wachstum
5 Auftragen einer fettreichen, hydrierenden Lotion
Pigmentierung (linienfrmig)
(z. B. Excipial Lipolotio).
Capectabine Paronychie
erhhte Brchigkeit
Speziell bei feinmotorischen Strungen:
Flchige oder linienfrmige
Pigmentierung 5 Hilfe leisten bei tglichen Verrichtungen (z. B.
Kleider zuknpfen, Schnrsenkel binden usw.).
Cyclophosphamid Pigmentierung (linienfrmig)
5 Dem Patienten evtl. dnne Baumwollhandschuhe
Docetaxel Onycholyse (hufig!) empfehlen.
subunguale Blutungen
dunkle Pigmentierung
5 Dem Patienten raten, sich evtl. vom Arzt krank-
Paronychie schreiben zu lassen oder den Sozialdienst einzube-
ziehen, falls die Berufsausbung nicht mglich ist.
Doxorubicin Onycholyse bei hochdosierter
Verabreichung in kurzen Inter-
vallen
dunkle Pigmentierung
Epithilone Onycholoyse 24.7 Nagelvernderungen
Etoposide Paronychie*
Einige klassische Zytostatika sowie neue zielgerichtete
Fluorouracil erhhte Brchigkeit Therapien verursachen wahrscheinlich durch Ent-
flchige oder linienfrmige
zndungen oder Strungen der mitotischen Aktivitt im
Pigmentierung
Nagelbett typische Vernderungen an Finger- und
Paclitaxel erhhte Brchigkeit
Zehenngeln. Die Vernderungen knnen an den Nagel-
Onycholoyse
Paronychie
platten, dem Nagelbett oder im Nagelfalz auftreten. Typi-
sche Erscheinungen sind Brchigkeit, Hyperpigmentie-
Zielgrichteten Therapien
rung, Leukonychia (weie Querstreifen), Beaus Lines,
Cetuximab Paronychie Onycholyse und Paronychie (. Tab. 24.10).
Erlotinib Paronychie Diese Vernderungen entwickeln sich meist ein paar
Everolimus Paronychie Wochen bis Monate nach Therapiebeginn. Nagelvernde-
rungen sind nicht lebensbedrohlich, knnen aber schmerz-
Gefitinib Paronychie
haft sein, das Krperbild verndern und die Therapie ver-
Ibrutinib Brchigkeit zgern. Nagelvernderungen knnen meist nicht ganz
Lapatinib Paronychie vermieden werden.
Panitumumab Paronychie Allgemein betrachtet, wachsen Ngel ca. 3mm per
Monat (Fingerngel) und ca. 1mm per Monat (Zehenngel).
Sunitinib, Sorafenib Splinter-Blutungen
Komplet neues Wachstum braucht 46 Monate fr einen
* Prparatname 7 Anhang. Fingernagel und ca. 1218 Monate fr einen Zehennagel.
Pflegerische Interventionen bei Nagelver-

Hufigste auslsende Medikamente nderungen
4 All-trans-Retinsure: Schlen (v.a. Hnde/Fe) Allgemeine Informationen fr die Patienten
4 Bleomycin: Hyperkeratose an Hnden, Fen, 5 Nagelvernderungen so frh wie mglich
Ellbogen berichten.
4 Hydroxyurea: Schlen bei langzeitiger Einnahme (v.a. 5 Nagelvernderungen sind reversibel und die Ngel
Hnde/ Fe) wachsen nach Abschluss der Therapie wieder.
4 Dabrafenib: Hyperkeratose an Hnden, Fen.
mern und Tyrosinkinasehemmern, wird aber auch beob-

. Tab. 24.11 Paronychie Beurteilung nach der CTCAE-
Version 4.03
achtet bei Anwendung von MEK und mTOR-Hemmern.
Paronychie ist an sich steril, hat aber das Potenzial, superin-
24 Grad Paronychie fiziert zu werden. Wichtig wre, einen Abstrich zu machen,
um die richtige Behandlung einleiten zu knnen Eine ent-
1 Nagelfalzdem oder Erythem zndete und schmerzhafte Paronychie kann, zur erheb-
Nagelhutchen nicht mehr intakt
lichen Einschrnkungen der Alltagsaktivitten fhren.
2 Nagelfalzdem oder Erythem mit Schmerzen Eine Paronychie tritt bei 1015% der Patienten ca.
Mit Sekretion oder Onycholyse 68 Wochen nach Beginn der Behandlung mit einem
Lokale oder systemische Intervention (z. B. Anti-
biotika) indiziert
EGFR-Hemmer auf. Sie beginnt mit einer schmerzhaften
Einschrnkung der ATL Rtung des Nagelfalzes, im Verlauf kann es zur Bildung
von Granulomen kommen. Bei Superinfektion, oft mit
3 Chirurgische Intervention oder i.v. Antibiotika ntig
Erhebliche Einschrnkung der ATL
Staphylococcus aureus, bildet sich Eiter. Betroffen sind
einzelne Finger- oder Zehenngel, besonders hufig der
4
Grozehennagel. Die Paronychie ist nach Absetzen des
5 EGFR-Hemmers immer reversibel (. Tab. 24.11).
Nach Common Terminology Criteria for Adverse Events Medizinische Interventionen
(CTCAE). 4 evtl. lokale Steroidbehandlung (z. B. 1% Kortiko-
steroidsalbe).
4 Bei Superinfektion (Bakterien, Candida): antibio-
24.7.1 Brchigkeit tische Behandlung gem Antibiogramm, evtl. lokal
antibakterielle/antimykotische Salben, Silbernitrat-
Tumorwirksame Medikamente, klassische Chemotherapie Applikation
(z. B. Docetaxel, Capecitabin) wie auch zielgerichtete 4 evtl. scharfes Abtragen von Granulationsgewebe.
Therapien, z. B. EGFR-Hemmer und Kinasehemmer (z. B. 4 evtl. Nagelextraktion.
Erlotinib, Ibrutinib), verursachen durch eine Strung des
Wachstums in der Nagelmatrix (Nagelwurzel) brchige Pflegerische Interventionen bei Paronychie
Finger- und Zehenngel. Prophylaxe
Obwohl meist ein kosmetisches Problem, kann 5 Vor Therapiebeginn den Zustand des Nagelbetts
Brchigkeit der Ngel gleich ob Finger - oder Fungel an Hnden und Fen erfassen.
die Alltagaktivitten behindern. 5 Einengende Schuhe vermeiden: Weite Schuhe,
4 Mit einer fettigen Creme regelmig einreiben. evtl. Sandalen tragen.
4 Nach einem lauwarmen Handbad die Ngel kurz und 5 Nagelpflege:
gerade schneiden; vorsichtige feilen. 5 Ngel gerade schneiden, nicht zu kurz, keine ab-
4 Nagelhaut nicht stark zurckschieben oder gerundeten Ecken.
-schneiden. 5 Nagelhutchen nicht abreien oder zu fest zu-
4 Evtl. schtzenden Nagellack, z. B. Dikla, auftragen. rckschieben.
Nagellack mit Lsungsmittel wie Toluol, Formalde-
hyd usw. vermeiden. Bei Paronychie
4 Keine Kunstngel aufkleben. 5 Finger bzw. Zehen in lauwarmem Seifenwasser
4 Bei gespaltenen Ngeln dnne Baumwollhandschuhe oder Essiglsung (1 Teil weisser Essig/1 Teil
tragen. Wasser) baden (Lacouture 2014)
4 Einengende Schuhe vermeiden. 5 Evtl. topische auftragen von antiseptische Mittel
(z. B. Betadine)
5 Bei sehr schmerzhaften, druckempfindlichen
24.7.2 Paronychie Stellen: evtl. Verband mit Schaumstoffpolster,
nicht klebende Verbnde sowie dnne Baumwoll-
Diese Form der Nagelvernderung (chronische Ent- handschuhe.
zndung des Nagelfalzes, Umlauf) tritt unter Behandlung 5 Auftragen von Steroid- oder antibiotischen/anti-
mit klassischer Chemotherapie sowie bei Anwendung von mykotischen Salben nach rztlicher Verordnung.
Signalbermittlungs-Hemmern auf. Es handelt sich um 5 Schmerztherapie nach WHO (7 Kap. 16).
eine typische unerwnschte Wirkung von EGFR-Hem-
24.7 Nagelvernderungen
445 24
24.7.3 Onycholyse
Als Onycholyse wird die vollstndige oder partielle Abl-

sung des Nagels vom Nagelbett bezeichnet. Auch sie fhrt
zu erheblichen Einschrnkungen der Alltagsaktivitten.
Onycholysen treten besonders hufig nach Behandlung mit
Docetaxel auf, bei wchentlicher Applikation hufiger als
bei 3-wchentlicher Verabreichung. In einer Studie zeigten
nach 6 Monaten wchentlicher Docetaxel-Behandlung
60% der Patienten Nagelvernderungen (Paronychien und
Onycholyse; . Abb. 24.19). Weitere Medikamente knnen
eine Onycholyse auslsen: Capcitabin, Etoposid, Mitox-
antron oder Doxorubicin. Unter einigen Kombinationsthe-
rapien treten besonders starke Nagelvernderungen auf,
z. B. bei Lapatinib und Capecitabin. Obwohl nicht lebens- a
bedrohlich, kann eine Onycholyse die Alltagaktivitten
erschweren.
Prophylaxe durch lokale Unterkhlung

(Kltehandschuhe)
Prinzip und Technik der Unterkhlung Analog zur Prophy-
laxe des Haarverlusts durch Verwendung einer Khlhaube
(7 Kap. 23) kann versucht werden, die Onycholyse durch
lokale Anwendung von Klte (Hypothermie) zu verhten.
Durch die lokale Unterkhlung wird die arterielle Blut-
versorgung der Finger und damit des Nagelbetts reduziert.
Geschieht dies in der Zeitspanne der hchsten Blutkon-
zentration des Zytostatikums, wird das Nagelbett weniger
geschdigt, weil weniger toxische Substanzen dorthin
gelangen.
Zur Unterkhlung der Finger bestehen 2 Mglich-
keiten:
4 Eintauchen der Hnde in eiskaltes Wasser whrend b
der Dauer der Zytostatikainfusion. Diese Methode ist
schlecht dokumentiert und kann sehr schmerzhaft
sein.
4 Kltehandschuhe: Es handelt sich dabei um im Handel
erhltliche spezielle Fausthandschuhe (z. B. Elasto-
Gel-Handschuhe). Ihre Hlle enthlt Glycerin, das
auch in tiefgekhltem Zustand flexibel bleibt. Die
Handschuhe werden im Tiefkhlfach eines Khl-
schranks (Temperatur 18 bis 30 Grad) gelagert. Bei
Docetaxel sind Studien mit unterschiedlichen Appli-
kationszeiten durchgefhrt worden. Die Wirksamkeit
differiert sehr stark (Kadakia 2014). c
Die Handschuhe (25C 30 C) 15 min vor der Chemothe- . Abb. 24.19 Nagelvernderungen nach monatelanger Behand-
lung mit Docetaxel. (Abb. von Prof. Dr. med. R. Dummer, Dermatolo-
rapie, whrend der gesamt Infusion und 15 min nach Thera-
gische Klinik und Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit
pieende tragen. Bei einer 1-stndigen Infusion betrgt die frdl. Genehmigung)
Tragedauer also 90 min (Achtung: Die Handschuhe erwr-
men sich innerhalb von ca. 45 min und mssen deshalb bei
einer 1-stndigen Infusion 1 gewechselt werden).
Probleme der praktischen Anwendung

4 Die Khlung kann Schmerzen in den Hnden aus-
lsen. Frostbeulen sind berichtet worden.
24 4 Die lange Tragezeit der Handschuhe (7 oben) bedeu-
tet einen zeitlichen Mehraufwand fr die Patienten,
aber auch fr die Pflegenden.
4 Es ist im Einzelfall nicht voraussehbar, ob eine Nagel-
schdigung tatschlich verhtet werden kann.
4 organisatorische Aspekte: Kosten der Anschaffung
von gengend Handschuhen und entsprechend
groem, temperaturgeeichtem Tiefkhlfach.
Offene Fragen
Leider gibt es nur wenige gesicherte Daten und gegenstzliche
. Abb. 24.20 Nagelvernderungen nach Abschluss einer Behand-
Resultate der wenigen Studien zur Hypothermie mittels Kltehand-
lung mit BEACOPP. Jeder Zyklus hinterlsst eine weie Linie. (Abb.
schuhen.
der Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmi-
Bevor die Methode generell empfohlen werden kann, sind wichtige
gung)
Fragen zu klren:
5 Welches sind die Patienten mit erhhtem Risiko zur Entwicklung
von schweren Nagelvernderungen?
5 Ist nach Untergruppen zu unterscheiden?
5 Welche Patienten profitieren und von welcher Methode der Pflegerische Interventionen bei eingetretener
Hypothermie? Mnner und Frauen gleichermaen? Onycholyse
5 Sind die Methoden an Hnden und Fen gleich wirksam?
Patienteninformation
5 Zu welchem Zeitpunkt soll die Hypothermie eingeleitet werden:
Bei Therapiebeginn oder erst bei Anzeichen einer Nagelvernde- 5 Bei Onycholyse wachsen die Ngel wieder nach.
rung? 5 Die Patienten mssen in ihrem Selbstmanage-
5 Bei welchen Medikamenten und in welchen Dosierungen ist ment untersttzt werden.
regelmig eine Wirkung der Hypothermie zu erwarten? 5 Hilfe bei tglichen Verrichtungen zu Hause.
5 Welches ist die optimale Khltemperatur?
5 Schmerzen durch Fixierung des Nagels reduzie-
5 Wie lange vor bzw. nach der Applikation des Zytostatikums muss
gekhlt werden? ren, z. B. durch Hautpflaster um Nagel und Finger-
5 Welches Verfahren ist wirksamer Handschuhe oder Eiswasser- kuppe.
bad? 5 Schmerztherapie nach WHO (7 Kap. 16)
5 Bei Schwierigkeiten im Beruf: Beratung durch
Anwendung im Einzelfall Die Anwendung der Hand- Sozialdienst vorschlagen oder organisieren.
schuhe kommt nach dem aktuellen Wissensstand v. a. bei 5 Falls erwnscht, kosmetische Hilfe organisieren.
Behandlungen mit Docetaxel in 3-wchentlicher Applika-
tion in Frage. Eine Hypothermie kann besonders mit
Patienten diskutiert werden, die privat oder beruflich sehr Pigmentstrungen Pigmentierte Bnder oder Linien,
auf ihre Fingerfertigkeit angewiesen sind (z. B. Gold- eine diffuse Hyperpigmentierung, Depigmentierung
schmiede, Klavierspieler) und die durch eine Onycholyse (. Abb. 24.20) oder querverlaufende Rillen der Ngel
oder Paronychie entsprechend behindert wren. Die (Beaus Linie) knnen unter Behandlung mit bestimmten
Entscheidung fr oder gegen den Einsatz der Hypothermie Zytostatika auftreten. Bei Hyperpigmentierung sind
muss in jedem Fall individuell getroffen werden (Robert Cyclophosphamid, Doxorubicin und Hydroxurea, Bu-
2015). sulfan, Capecitabin die verursachenden Medikamente
(. Abb. 24.21). Bei den meisten dieser Vernderungen
> Von groer Bedeutung ist eine offene und umfas-
handelt es sich um kosmetische Probleme. Diese drfen
sende Information und Beratung vor Anwendung
allerdings nicht bagatellisiert werden: Sie entsprechen
der Hypothermie. Dazu gehren: der Hinweis auf
Strungen des Krperbildes, oft mit entsprechenden
die Unsicherheit der Wirkung, der Hinweis auf den
Folgen (7 Kap. 27).
Zeitaufwand und auf mgliche lokale Schmerzen.
Splinter-Blutungen Typisch fr die Behandlung mit

Multikinasehemmern, und VEGF-Hemmern z. B. Sorafe-
nib, sind spezifische Vernderungen an Ngeln: kleine
Blutungen unter den Fingerngeln (seltener auch unter
den Zehenngeln), sog. Splinter-Blutungen (von engl.
24.8 Lymphdem
447 24
rigkeiten oft whrend ihres ganzen weiteren Lebens im
Vordergrund. Eine kontinuierliche Untersttzung ist
daher von groer Bedeutung fr die Patientinnen und ihre
Angehrigen. Durch multiprofessionelle Zusammen-
arbeit, knnen die negativen Auswirkungen eines sekun-
dren Lymphdems reduziert werden.
Trotz allem sind die Kenntnisse ber wirksame
Behandlungsmglichkeiten beschrnkt. Entsprechend
finden sich in der Literatur teilweise widersprchliche
Empfehlungen. Anderseits finden wichtige neue Erkennt-
nisse und Empfehlungen zu wenig Beachtung. Das
a Behandlungsteam muss bestehende Empfehlungen
kritisch hinterfragen und sein Wissen stndig aktualisie-
ren.
24.8.1 Ursachen
In folgenden Situationen besteht nach wie vor ein Risiko

fr die Ausbildung eines Lymphdems:
4 nach axillrer Lymhknotenentfernung mit Resektion
b auch der Level-III-Knoten (7 Kap. 30)
4 nach einer Lymphknotenentfernung mit Nach-
bestrahlung
4 nach ausgedehnten gynkologischen oder urologi-
schen Eingriffen im kleinen Becken
4 bei ausgedehnten Tumoren des Lymphsystems oder
bei lymphogener Metastasierung mit Abflussbehinde-
rung infolge Kompression oder Zerstrung der
Lymphbahnen durch den Tumor, z. B. Melanom
4 nach Bestrahlung des Lymphabflusssystems bei Kopf-
Hals-Tumoren.
c
Die Sentinel-Lymphknoten-Entfernung (7 Kap. 30) ist mit
. Abb. 24.21 Linienfrmige und flchige Nagelvernderungen einem relativ geringen Risiko verbunden. Adipositas und
whrend 5-Fluorouracil-Therapie. (Abb. der Klinik fr Onkologie,
ein schlechter Ernhrungszustand drften das Risiko
erhhen.
In Anbetracht der Hufigkeit mancher dieser Tumoren
splinter: Splitter). Sie sind meist schmerzlos und mani- und der zunehmenden Anzahl von Langzeitberlebenden
festieren sich als kurze schwarze, dunkelbraune oder hat das Lymphdem groe Bedeutung fr Pflege und
dunkelrote senkrechte Striche unter den Ngeln. Sie Medizin auch wenn dank besserer Operations- und
erscheinen whrend den ersten Wochen der Therapie und Bestrahlungstechniken das Risiko fr die einzelnen Patien-
wandern mit dem Wachstum des Nagels zum freien Nagel- ten abgenommen hat.
rand und knnen dann dort vom Nagel abgekratzt werden Das Lymphdem ist das Resultat eines gestrten Lym-
(Robert 2015). phabflusses, wodurch sich die Lymphe, eine eiweireiche
Flssigkeit, im Gewebe ansammelt. Die Haut verliert
ihre Elastizitt, das Unterhautgewebe wird zunehmend
24.8 Lymphdem fibrotisch. Die schlechte Mikrozirkulation im gestauten
Gewebe erhht das Risiko fr rezidivierende Erysipele.
Obwohl nicht primr von der Haut ausgehend, kann das Diese wiederum fhren zu weiterer Zerstrung von
Lymphdem bei Tumorpatienten verschiedenste Haut- Lymphbahnen und verstrken das Lymphdem.
probleme verursachen. Fr die betroffenen Patienten Am hufigsten entsteht ein Lymphdem an den Extre-
stehen die mit ihrem Lymphdem verbundenen Schwie- mitten, es kommt aber auch am Hals, am Kopf bzw. im
Gesicht und an den Genitalien vor. Es zeigt sich in einer

sicht- und tastbaren Schwellung des Gewebes, die sich Messung dematser Krperteile
bei Lagewechsel kaum ndert und nicht wegdrckbar 5 Messung des Umfangs der betroffenen Extremitt
24 ist. Ein Lymphdem kann bereits kurz nach der Opera- an definierten Stellen:
tion oder auch erst viele Jahre spter auftreten. In der Oberarm/Unterarm: z. B. 10 cm oberhalb/
Regel entwickelt sich ein Lymphdem langsam. Kar- unterhalb der Ellenbeuge
diopulmonale Erkrankungen verursachen kein Lymph- Unterschenkel auf Hhe des grten
dem. Wadenumfangs
5 Messung des Volumens einer Extremitt durch
Bestimmung der Wasserverdrngung (Angabe in
24.8.2 Inzidenz Litern)
5 Immer zum Vergleich die gesunde Seite mit-
In der Literatur finden sich sehr unterschiedliche Angaben messen
zur Hufigkeit von Lymphdemen. Diese groen Diffe- 5 Mehrere Publikationen besttigten, dass es keine
renzen sind durch die unterschiedlichen Kriterien zu zuverlssige Messmethoden fr Lymphdeme an
erklren, die fr die Definition bzw. die Diagnose des Kopf-Hals, Brust, Rumpf oder Genitalien gibt. Hier
Lymphdems verwendet werden. Zudem sind die Unter- hilft Dokumentation mittels eines Fotos.
suchungszeitrume der bisherigen Studien meist kurz, so-
dass Patienten, die erst 1020 Jahre nach einer Operation Funktionsstatus
ein Lymphdem entwickeln, oft nicht einbezogen werden. 5 Messung des Bewegungsumfangs
Publikationen beziehen sich zudem sehr hufig nur auf
Mammakarzinome
Verschiedene Methoden fr diese Messungen sind in
Gebrauch. Wahrscheinlich sind Kontinuitt und Genauig-
24.8.3 Erfassung und Beurteilung keit bzw. Hufigkeit der Durchfhrung genauso wichtig
wie die Messmethode selbst. Konsistente Erfassungsinst-
Erfassung rumente mssen erst noch entwickelt werden, um ein
Es gibt kein Erfassungsinstrument fr Lymphdeme, das Lymphdem quantitativ und qualitativ zu beurteilen und
sich fr alle Patienten eignet. Die in der 7 bersicht so die bestmglichen, den individuellen Bedrfnissen des
genannten Punkte sind zu beachten. Patienten angepassten Empfehlungen geben zu knnen.
> Auch die psychosozialen Auswirkungen eines
Lymphdems sind zu erfassen!
Hufige Anzeichen eines Lymphdems
5 vernderte Krperproportionen
5 Zunahme des Umfangs der betroffenen Extremi- Beurteilung und Stadieneinteilung
tt Ein Lymphdem kann nach CTCAE Version 4.03 standar-
5 Ermdbarkeit der betroffenen Extremitt disiert beurteilt werden (. Tab. 24.12). Die International
5 verminderte Beweglichkeit Society of Lymphology hat ebenfalls eine 4-stufige Stadien-
5 Fingerringe werden zu eng einteilung benutzt, um die Lymphdeme besser zu
5 Kleider oder Schuhe passen nicht mehr klassifizieren. Diese hilft beim Entscheid darber, welche
5 Die Patienten bemerken Anzeichen eines Lymph- Therapie besser oder weniger geeignet ist.
dems oft selber und melden sich spontan beim
Behandlungsteam
5 Erytheme 24.8.4 Information und Schulung
5 Schuppung und Schlen der Haut des Patienten
5 schlecht heilende kleine Verletzungen, z. B.
Insektenstiche, Kratzer Patienten sollten nach der Operation bzw. nach der
5 Infektionen (Erysipele!). Bestrahlung individuelle Instruktionen darber erhalten,
welche Manahmen fr sie wichtig und richtig sind. Es ist
Palpation von groer Bedeutung, welche Informationen Pflegende,
5 Temperaturvernderungen rzte und Physiotherapeuten den Patienten mitgeben und
5 dem mit welchem Nachdruck sie dies tun. Das Prinzip Selbst-
hilfe ist fr den Patienten sinnvoll und hat sich als sehr
24.8 Lymphdem
449 24
Broschren fr Patienten enthalten hufig allgemein
. Tab. 24.12 Lymphdem Beurteilung nach der CTCAE-
Version 4.03
gehaltene Informationen ber das Risiko, ein Lymphden
zu entwickeln, ungeachtet der Art des chirurgischen
Grad Lymphdem Eingriffs. Dies weckt Befrchtungen und vermittelt den
Patienten, die sich nicht einer radikalen Lymphknotenent-
1 angedeutete Verdickung oder geringfgige Farbver- fernung und Strahlentherapie unterziehen mussten, falsche
nderung
Informationen.
2 deutliche Farbvernderungen Verschiedene Faktoren liegen dem unbefriedigenden
lederartige Hautbeschaffenheit Wissensstand zugrunde:
Bildung von Papillen
leichte Einschrnkungen der ATL
4 Es fehlt eine allgemein anerkannte, quantitative
Definition des Lymphdems.
3 ausgeprgte Symptome
4 Es fehlen Langzeitstudien: Viele Untersuchungen zu
schwere Einschrnkung bei der Ausfhrung von ATL
Prophylaxe oder Therapie des Lymphdems haben
4 Nachbeobachtungszeiten von lediglich 12 Jahren.
5 Dies ist in Anbetracht des oft Jahrzehnte dauernden
Verlaufs zu kurz.
Es fehlen Studien zu Hufigkeit und Schweregrad des

hilfreich erwiesen. Es mssen insbesondere jene Patienten Lymphdems nach verschiedenen Eingriffen. Die meisten
genau instruiert werden, die ein hohes Risiko haben, ein Studien betreffen Frauen mit Brustkrebs. Zur Hufigkeit
Lymphdem zu entwickeln. des Lymphdems an den unteren Extremitten nach Ein-
griffen im Beckenbereich liegen nur sprliche Daten vor.
24.8.5 Kontroverse und irrefhrende

Informationen zum Lymphdem 24.8.6 Medizinische Interventionen
Wegen fehlender Studien werden den Patienten derzeit oft Nur selten ist es mglich, durch chirurgische, radio-
widersprchliche Informationen zu Prophylaxe und therapeutische oder medikamentse Verkleinerung von
Behandlung eines Lymphdems gegeben. Tumormassen eine Verbesserung des Lymphabflusses
> Empfehlungen zur Lymphdemprophylaxe mssen
und dadurch auch eines Lymphdems zu erreichen.
sich auf das als wirksam Erwiesene beschrnken!
Chirurgische Interventionen mit Anlage einer lymphove-
Verschiedene Merkbltter gehen viel zu weit, indem
nsen Anastomose werden untersucht, sind aber noch
sie Patienten Dinge verbieten, die nicht oder nur
nicht als Standardtherapie anerkannt.
ausnahmsweise deme verursachen oder verstr-
In der Regel kann ein bestehendes Lymphdems
ken, z. B. Sport, Sauna, Kaffee, Tee etc. Solche Ein-
nur symptomatisch behandelt werden, da die zugrunde
schrnkungen und Verbote verhindern geradezu
liegenden Ursachen meist nicht therapierbar sind. Hufig
den Weg zurck in den Alltag.
ist eine Kombination verschiedener Manahmen indiziert.
Diuretika werden bei sekundrem Lymphdem nicht
Unmittelbar nach einer Mastektomie oder nach eine eingesetzt.
brusterhaltenden Operation werden Patientinnen oft infor- Unabhngig von ueren Verletzungen ist die Haut
miert: Auf dieser Seite drfen Sie niemals beim Lymphdem ein sehr gutes Wachstumsmedium fr
Das Wort niemals in einer klinischen Umgebung zu ver- Infektionserreger. Ausgehend von der lymphdemats
wenden, kann zu Konflikten fhren, falls dafr keine eindeu- vernderten Haut kommt es deshalb hufig zu Erysipelen,
tigen wissenschaftlichen Belege existieren. Warnungen und oft auch zu multiplen Episoden.
das Provozieren von Furcht sind deplatziert. Patienten Symptome des Erysipels sind eine lokalisierte Rtung,
mssen ihre individuelle Situation verstehen lernen und heftige Schmerzen, hohes Fieber, oft begleitet von Scht-
dazu befhigt werden, Entscheidungen zu treffen ber telfrost, belkeit und Erbrechen. Die Erreger sind hufig
gngige Vorkehrungen wie Venenpunktionen und Blut- Staphylo- oder Streptokokken. Bei Erysipel muss die anti-
druckmessung an der operierten Seite. biotische Therapie rasch eingeleitet werden, um weitere
Patienten fangen an, die vielen Tabus und Vermeidungs- Schdigungen der Lymphgefe und zunehmende Fibro-
strategien zu hinterfragen und anzufechten. Wie kann eine sen zu verhindern.
z. B. berufsttige Mutter mit drei kleinen Kindern mit solch Patienten, die wiederholte Episoden von Erysipelen
einschrnkenden Empfehlungen zurechtkommen? (Cellulitis) erlebten, sollten zu Hause Antibiotika nach Ver-
ordnung in Reserve haben. Bei ersten Anzeichen einer

Infektion und nach telefonischer Besprechung mit Probleme mit Kompressionsstrmpfen
dem Arzt kann so ohne weiteren Zeitverlust die anti- Tragen sicherstellen und helfend untersttzen
24 biotische Behandlung eingeleitet werden. Die Britisch 5 Patienten berichten von Schwierigkeiten, die
Society of Lymphology hat 2015 ein Konsensdokument Strmpfe anzuziehen.
mit Empfehlungen zur Behandlung aller Stadien der 5 Schlecht angepasste Kompressionsstrmpfe
Erysipel publiziert. knnen Schmerzen, Taubgefhle und Haut-
probleme auslsen.
5 Besonders Betagte beschweren sich darber,
24.8.7 Physikalische Manahmen dass die Strmpfe nach unten rutschen und im
Sommer sehr warm sind.
Bereits bei ersten Anzeichen eines Lymphdems soll eine 5 Schlechte Auswahl der Farben, die Strmpfe sind
fachlich korrekte physikalische Entstauungstherapie hsslich.
durchgefhrt werden (Lymphdrainage, 7 unten). An-
schlieend ist ein magefertigter Kompressionsstrumpf zu
verordnen, um das Resultat der Lymphdrainage zu konser- Flugeisen
vieren. 4 Der Kabinendruck whrend Flgen ist reduziert, was
Falls eine physikalische Entstauung nicht mglich ist, zu vermehrten Schwellungen fhren kann. Das oft
sollte man das dem mit fachgerecht angelegter Dauer- langdauernde Sitzen verlangsamt die Blutzirkulation
kompressionsbandage reduzieren und dann bestrumpfen. und den Lymphfluss, sodass besonders in den unteren
Als Minimalmanahme kommt die alleinige Bestrump- Extremitten Schwellungen auftreten knnen.
fung in Frage. 4 Lymphdempatienten sollten daher whrend der
Einer neuen Studie zufolge kann eine prophylaktische Reise Kompressionsstrmpfe/-bandagen tragen.
postoperative Entstauungstherapie bei Patientinnen mit 4 Kompressionsstrmpfe sollten vor dem Abflug an-
axillrer Lymphknotenausrumung das Risiko eines gezogen und bis ca. 13 h nach Ankunft getragen
Lymphdems mglicherweise reduzieren. werden.
4 In der Literatur finden sich auch folgende Informa-
Kompressionsbandagen und Kompressions- tionen: Fr die oberen Gliedmaen werden Kompres-
strmpfe sionen von mindestens 2030 mm Hg empfohlen, fr
Die Kompression hilft nicht nur bei der Reduktion der die unteren 3040 mm Hg.
Flssigkeit, sie vermindert auch den Austritt von Lymphe
ins Gewebe und bietet eine Untersttzung der muskulren Manuelle Lymphdrainage
Funktionen, was zu einer verbesserten Aufnahme der Die Durchfhrung durch einen ausgebildeten Lymphthera-
Flssigkeit in die Kapillaren fhrt. Die Form der Extremi- peuten ist Voraussetzung fr eine fachgerechte Drainage.
tten wird normalisiert, und die Proliferation von Binde- Die Lymphdrainage ist eine manuelle Technik, mit der die
gewebe wird verhindert. Wichtig ist, dass die Patienten Lymphflssigkeit von der Region mit der grten Konzen-
beide Methoden beherrschen, um sie zur richtigen Zeit tration zu einer nicht belasteten Krpergegend bewegt wird.
anwenden zu knnen. Es wird zwischen Kompressions- Ziele der Lymphdrainage sind:
bandage und Kompressionsstrmpfen unterschieden: 4 Verminderung des dems
4 Kompressionsbandagen sind spezielle gepolsterte 4 Erhhung des Lymphflusses von den Stauarealen
Bandagen fr Lymphdem. Sie werden z. B. bei 4 Verminderung der subdermalen Fibrose
Lymphdrainage eingesetzt und knnen Tag und 4 Verbesserung des Hautzustands
Nacht anbehalten werden. 4 Erhhung der Funktionsfhigkeit der betroffenen
4 Kompressionstrmpfe werden fachgerecht den Extre- Krperteile
mitten angepasst. Der Patient trgt sie whrend des 4 Dem Patienten zu ermglichen, ein Self-Care-Pro-
Tages, v. a. wenn das Lymphdem unter Kontrolle gramm durchzufhren.
und der Patient nicht mehr von fremder Hilfe abhn-
gig ist. In der Regel sind die Strmpfe zu eng, um in Solange offene Lymphgefe vorhanden sind, ist eine
der Nacht getragen zu werden. manuelle Lymphdrainage mglich. Die Lymphdrainage
sollte nur von Lymphtherapeuten ausgefhrt werden und
kann sowohl ambulant als auch stationr erfolgen. Die
Patienten mssen mit einer lnger dauernden Therapie,
ber Monate, u. U. auch fr den Rest ihres Lebens rechnen.
24.8 Lymphdem
451 24
Weitere Schwierigkeiten bestehen darin, dass die
physikalischen Behandlungen nicht berall mglich oder Die Patienten mssen den Zweck der vorgeschlage-
erhltlich sind. Fr aktive, berufsttige Personen sind nen Manahmen verstehen.
bestimmte Behandlungen auch zu zeitraubend. Zudem ist 5 Gewichtszunahme vermeiden bzw. Gewicht
es oft schwierig, Bandagen allein anzubringen, besonders reduzieren
am dominanten Arm. 5 regelmige krperliche bungen Aerobic
Die Kostenbernahme durch die Krankenversicherun- und allmhlich gesteigerte Gymnastik mit
gen ist nicht einheitlich geregelt. Sie muss mit den Patien- Gewichten
ten besprochen bzw. abgeklrt werden. 5 Alkoholkonsum und Rauchen vermindern bzw.
vermeiden.
24.8.8 Pflegerische Interventionen Speziell fr das Beindem gilt:

5 langes Stehen vermeiden; Arbeit als Verkaufs-
Das Ziel der Interventionen ist, andere funktionierende personal ist besonders ungnstig
Teile des Lymphsystems so zu stimulieren dass diese 5 langes Sitzen vermeiden, z. B. bei Reisen, Sitzungen
zustzliche Leistungen bernehmen und so weiteren Pro- 5 gnstig sind: Spaziergnge, Tanzen, evtl.
blemen vorbeugen oder Komplikationen verhindern. Schwimmen.
Selbstmanagement
> Ein schweres Lymphdem verndert das Krperbild
Informationen in der properativen Phase
erheblich. Dies kann dazu fhren, dass sich das Vor jedem operativen Eingriff, der zur einem Lymphdem
Fhlen und Denken der Patienten ganz auf die fhren kann, z. B. ausgedehnten Operationen im kleinen
dematse Extremitt zentriert. Die Patienten Becken, mssen die Patienten ber die Mglichkeit eines
mssen dabei untersttzt werden, ihre Behinderung Lymphdems und die entsprechenden postoperativen
zu akzeptieren, ohne sich von ihr beherrschen zu Manahmen informiert werden.
lassen.
Informationen in der postoperativen Phase
Informationen unmittelbar postoperativ Bis zur Wund-
Allgemeine Bemerkungen zu pflegerischen heilung den Patienten zu besonderer Vorsicht anhalten:
Interventionen 4 Keinen bermigen Zug auf die Wunde ausben.
5 Vorbeugende und therapeutische Pflegeinterven- 4 Flexion/Abduktion der operierten Seite >45 ver-
tionen knnen sowohl im Krankenhaus als auch meiden.
bei ambulant behandelten Patienten erfolgen. 4 Vorsicht beim Hochziehen am hngenden Bettbgel.
5 Im Sinne eines Selbstmanagements sollen Patien- 4 Progressive Gymnastik mit Gewichten unter genauer
ten darin untersttzt werden, trotz der Krankheit Instruktion des Physiotherapeuten durchfhren.
ein weitgehend normales, unabhngiges Leben
zu fhren. Informationen vor der Entlassung
5 Falls sich ein Lymphdem entwickelt, sollen die 4 Betonen der Wichtigkeit der Gymnastikbungen, die
Patienten nicht das Gefhl bekommen, dass sie in der Klinik erlernt wurden.
diese Komplikation durch falsches Verhalten ver- 4 Betonen der Wichtigkeit einer regelmigen Nach-
schuldet htten. sorge.
5 Spezielle Diten haben keinen Einfluss auf die 4 Vermitteln von Kontaktadressen im Falle von uner-
Entwicklung des Lymphdems. warteten Ereignissen.
5 Um das normale Aussehen und die Funktion der
Extremitten solange wie mglich zu erhalten, Im weiteren postoperativen Verlauf keine bermige
mssen kurzfristige und langfristige Ziele gesetzt Ruhigstellung fordern. Die Patienten sollten sobald als
werden. mglich ihre normalen tglichen Aktivitten ausben
knnen.
Alle im Folgenden aufgefhrten Interventionen sind 4 Einseitige, sehr anstrengende Hausarbeit vermeiden
fr die oberen wie die unteren Extremitten anwend- (z. B. das Tragen schwerer Lasten wie Mbel oder das
bar. Punkte, die speziell das Beindem betreffen, gleichzeitige Reinigen aller Fenster usw.)
werden besonders gekennzeichnet. 4 Stark belastende sportliche Aktivitten nur nach Rck-
sprache mit dem Arzt oder dem Physiotherapeuten.
Nach der postoperativen Phase erfolgt die Nachsorge fr

die meisten Patienten ambulant. Das Ziel ist die Fhigkeit,
den Alltag normal bewltigen zu knnen. Interventionen
24 erfolgen daher eher in Form fortgesetzter Information und
Schulung zum Selbstmanagement und nicht unbedingt als
aktive Pflege.
Informationen zur Langzeitprophylaxe

bei Risikopatienten
> Es kann fr den Patienten mit erheblichen Einbuen
an Lebensqualitt verbunden sein, wenn er Empfeh-
lungen zur Prvention eines Lymphdems ber
Monate und Jahre befolgen muss. Deshalb ist hier
eine sorgfltige Einschtzung des Risikos erforder-
lich.
Instruktionen und Informationen sollten den Betrof-
fenen normale ATL erlauben und keine unntigen
ngste verursachen.
Die folgenden Informationen gelten fr Patienten mit

einem Risikofaktor (7Abschn. 24.8.1):
Blutentnahme, Blutdruckmessung, Injektionen blicher-

weise wird nach Eingriffen, die mit dem Risiko eines
Lymphdems verbunden sind, von Venenpunktionen und
. Abb. 24.22 Frhstadium eines Lymphdems. (Abb. der Klinik fr
Blutdruckmessung am entsprechenden Arm abgeraten. Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
> In einer Studie zwischen 2009 und 2014 wurden
ber 3000 Patientinnen mit einem Mammakarzinom
4 Sorgfltige Hand- und Funagelpflege durchfhren;
prospektiv fr lngere Zeit auf Lymphdem ge-
Ngelkauen vermeiden und Vorsicht bei Nagelhaut-
screened. Zweck der Studie war, prospektiv die Ein-
entfernung; evtl. Fachkrfte einbeziehen, z. B. zur
flsse von Blutentnahmen, Blutdruckmessungen,
Fupflege.
Injektionen, Flugreisen und Cellulitis am ipsilatera-
len Arm auf die Entwicklung eines dems zu erhe- > Auf Anzeichen von Hautvernderungen oder -ent-
ben. Die Resultate weisen darauf hin, dass Cellulitis zndungen (Erysipel) achten und dem Behand-
das Risiko von Lymphdem erhht. Blutentnah- lungsteam sofort berichten.
men, Injektionen, Blutdruckmessungen und Flug-
reisen hingegen konnten nicht mit einer Zunahme Information und Schulung bei manifestem
des Armvolumens in Verbindung gebracht werden Lymphdem
(Ferguson 2016).
Viele Patienten mit Lymphdem schonen das betroffene
Diese Publikation kann dazu beitragen, die Risiken, die Glied unntig, sei es aus Furcht oder angeleitet von all-
Prvention und das Management von Lymphdem neu gemein zugnglichen Informationsquellen. Solche Rat-
zu berdenken und die Information der Patienten ent- schlge, obgleich in der guten Absicht erteilt, Schaden zu
sprechend zu gestalten. vermeiden, fhren oft zu unntigen Einschrnkungen von
noch mglichen krperlichen Aktivitten und beeintrch-
Sport/Gymnastik Krperliche Bettigung wird auch bei tigen das psychische Wohlbefinden (. Abb. 24.22).
Patienten mit einem Risiko empfohlen; der Gesundheit ist
es vor allem dann frderlich und sicher, wenn die damit Lagerung Eine Hochlagerung der betroffenen Extremitt
verbundenen Belastungen langsam gesteigert werden. mithilfe von Kissen, Decken, Schaumstoff usw., z. B. beim
Fernsehen, auf lngeren Reisen oder im Liegen, ist sinnvoll
Hautverletzungen (z. B. Unterarm ca. 45 hher als Oberarm).
4 Quetschungen, Schnitt- und Schrfwunden sowie
Verbrennungen sollen vermieden werden.
24.8 Lymphdem
453 24
> Hochlagerung des Arms ber lngere Zeit kann zur Gymnastik Bei den meisten Patienten wird Gymnastik
Einschrnkung der Schulterbeweglichkeit fhren. empfohlen und ist sicher.
Bei fibrosiertem Gewebe bringt eine Hherlagerung 4 Kompressionsstrmpfe weiterhin tragen, aber eine
keinen Nutzen. Neuanpassung erwgen, falls sie zu eng oder unbe-
quem sind
Krperhaltung und Gelenkbeweglichkeit Das einseitige 4 das dematse Krperteil nicht bis zur bermdung
Gewicht der dematsen Extremitt fhrt hufig zu einer bewegen; bungen sind ggf. anzupassen, um Ver-
schiefen Krperhaltung mit entsprechend asymmetrischer letzungen zu vermeiden.
Skelettbelastung. Oft sind Rckenschmerzen die Folge. Die 4 Wassergymnastik kommt infrage, solange die Haut
dembedingte Schonung und Ruhigstellung eines Arms intakt ist, die Patienten sind jedoch oft verlegen
fhrt zur oft schmerzhaften Einschrnkung der Beweg- wegen ihres Aussehens und scheuen es, das dem
lichkeit im Schultergelenk. offen zu zeigen
Schwere Gegenstnde aufheben:
> Bei Krperfehlhaltungen und Einschrnkungen der
4 nur nach vorgehendem Aufbautraining
Gelenkbeweglichkeit sind frhzeitige physiothera-
4 wenn Kompressionsstrmpfe getragen werden
peutische Interventionen angezeigt.
4 Instruktionen mit progressivem Gewichtheben
Krperliche Belastung und Heben von Gewichten Das durchgefhrt worden wird.
Heben von schweren Gegenstnden unter Einsatz des
Arms auf der operierten Seite des Krpers wird bis jetzt in Schutz vor Verletzungen bei Arbeit und Krperpflege
der Regel sowohl prophylaktisch wie auch bei einem 4 Schutzvorkehrungen bei Haus- und Gartenarbeiten
manifesten Lymphdem untersagt. Meist werden nur (z. B. Handschuhe tragen)
kleine Belastungen zugelassen. 4 Sorgfltige Hand- und Nagelpflege
4 Benutzung elektrischer Rasierapparate statt Klingen,
> Neue Erkenntnisse zeigen nun, dass sorgfltig
um kleine Schnittwunden zu vermeiden (Gesicht,
kontrollierte krperliche Belastung und das Heben
Achselhhle, Beine)
von Gewichten bei Lymphdem nicht nur unschd-
4 Haarentferner nur bei intakter Haut
lich, sondern sogar hilfreich ist.
4 Alle kleineren Verletzungen umgehend reinigen und
desinfizieren.
In einer breit angelegten, randomisierten Studie wurden Frauen mit
stabilem Lymphdem nach Brustoperation 2 Gruppen zugeteilt:
einer Kontrollgruppe und einer Gruppe mit krperlichem Training Hautpflege und Hautschutz Die Haut ber dem demat-
in einem Fitnesszentrum ber ein Jahr. Das Training umfasste sen Gewebe ist empfindlich, gespannt und in erhhtem
Stretching sowie bungen zur Krftigung der Muskulatur, inkl. Mae infektanfllig.
Heben von Gewichten. Die Probandinnen steigerten das zu hebende
4 Milde Seife (evtl. pH-neutral) zum Waschen ver-
Gewicht langsam und individuell, es wurde keine Begrenzung vor-
gegeben. Nach einem Jahr zeigte die Gruppe mit dem krperlichen wenden.
Training im Vergleich zur Kontrollgruppe weniger Verschlimmerun- 4 Regelmig eincremen mit Feuchtigkeitscreme/
gen des Lymphdems, die subjektiven Symptome des Lymphdems Lotion, um die Geschmeidigkeit der Haut zu erhalten.
hatten ab- und die Kraft zugenommen (Lacomba 2010, Lee 2009). 4 Temperaturextreme vermeiden: keine Eisbeutel/
Kompressen und keine Heizkissen benutzen.
Trotzdem gelten gewisse Einschrnkungen und Vorsichts- 4 Sonnenbrand vermeiden.
manahmen: 4 Lange Hitzeexposition (>15 min) vermeiden (heie
4 Einseitige Hausarbeit ber lngere Zeit (z. B. stunden- Bder, Sauna, Sprudelbder).
langes Fensterputzen) vermeiden. 4 Extreme Klteexposition vermeiden (Haut kann
4 Anstrengende Sportarten nur nach Rcksprache mit sprde werden).
dem Arzt oder dem Physiotherapeuten.
> Falls eine Sonnencreme mit hohem Schutzfaktor
4 Vermeidung bermiger Beanspruchung des betrof-
(Faktor 3050) benutzt wird, knnen sich die Patien-
fenen Krperteils (z. B. kein Tragen von schweren
ten bei Sonnenexposition normal verhalten. Das
Lasten ohne vorherigen Aufbau bzw. Training).
Tragen besonderer Kleidung mit (langrmelig, lange
Hosen) ist nicht ntig.
Flugreisen Basierend auf individuellen, klinischen Risiko-
faktoren sollten Patienten mit dem Behandlungsteam Kleider
Rcksprache nehmen, um abzuklren, ob prophylaktische 4 bei Armdem:
Manahmen ntig sind, ob z. B. ein Kompressionsstrumpf 5 Blusen, Mntel, Pullover usw. mssen meist
zu tragen sei. mageschneidert werden.
5 Spezielle Anfertigung von Badekleidung ist mg-

lich, wird aber von Patienten schlecht akzeptiert.
5 Keine einschneidende Unterwsche tragen.
24
Die Beratung fr notwendige nderungen der Kleidung
muss ein Bestandteil der Information sein; Adressen soll-
ten vermittelt werden knnen.
> Fr Patienten ist es oft schwierig, die krperlichen
Vernderungen zu akzeptieren und ins tgliche
Leben, auch in das Berufsleben, zu integrieren.
Ein Krperteil mit einem merklichen Lymphdem ist

weder fr die Patienten noch fr seine Angehrigen
schn, es kann nicht versteckt werden, und die Funk-
tion des betroffenen Krperteils kann stark beeintrchtigt
sein. Besonders bei fortgeschrittenem Lymphdem
(. Abb. 24.23) leiden die Patienten unter den drastischen
Vernderungen ihres Krperbildes. Physische und psychi-
sche Probleme sind untrennbar miteinander verbunden.
Bei unberwindbaren Problemen ist eine psychologische
Betreuung zu empfehlen (7 Kap. 27).
a
Verhalten bei Anzeichen eines Erysipels Patienten mssen
ber die Symptome eines Erysipels (7 Abschn. 24.4.6)
orientiert sein. Sofort den Arzt benachrichtigen bei:
4 hohem Fieber, Schttelfrost
4 belkeit/Erbrechen
4 schmerzhafter Hautrtung an der betroffenen
Extremitt.
Offene Lsionen
5 Offene Hautstellen grndlich subern (Infektions-
prophylaxe).
5 Bei andauerndem Flssigkeitsausfluss einen
nichtklebenden stark absorbierenden Verband
applizieren; evtl. Benutzung von z. B. Hydrokollo-
b idkompressen.
5 Fr genitale und perineale Wunden spezielle
. Abb. 24.23 Fortgeschrittenes Lymphdem mit Erysipel. (Abb. der Unterwsche verwenden, die Platz fr Binden
Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmi-
und/oder Verbandstoffe bietet.
gung)
5 Zur Fixierung der Verbnde hautfreundliche Heft-
pflaster verwenden oder je nach Hautbeschaffen-
heit ganz meiden, Netzverband benutzen.
5 Einengenden Schmuck (z. B. Fingerringe, Arm- 5 Auf Anzeichen eines Erysipels (7 oben) achten.
reifen) vermeiden.
5 Eng sitzende Kleidung (BH, Kragen, Grtel, usw.)
vermeiden.
4 bei Beindem: 24.9 Pruritus
5 Umstellung auf lange, weite Hosen, Rcke.
5 Unterschiedliche Schuhgren tragen, evtl. Das Wort Pruritus (Juckreiz) stammt von dem lateinischen
Spezialanfertigung. Verzicht auf schne Schuhe. prurire (= jucken). Der Juckreiz fhrt zur Kratzreaktion,
24.9 Pruritus
455 24
die den Juckreiz oftmals noch verstrkt ein Teufelskreis
. Tab. 24.13 Pruritus verursachende Medikamente
entsteht. Das starke Kratzen kann darber hinaus zu Haut- (Auswahl)
verletzungen fhren.
Die Hautempfindung Pruritus ist schwierig zu loka- Klassische Zytostatika Zielgerichtete Therapien
lisieren und prsentiert sich gewhnlich als Missempfin-
dung in einem Hautbezirk. Cladribine EGFR-Hemmer, z. B. Cetuximab,
Lapatinib, Pertuzumab
> Wie bei Schmerzen basieren Erfassung und Beurtei- Doxorubicin/Doxorubicin VEGF-Hemmer, z. B. Aflibercept
lung dieser Empfindung auf der subjektiven Wahr- liposomal
nehmung des Betroffenen.
Gemcitabin Multikinase-Hemmer, z. B.
Meist ist der Juckreiz reversibel. Dies ist wichtig, da der Sorafenib, Regorafenib, Pazo-
panib, Imatinib u.v.m.
Patient durch diese Information beruhigt werden kann. Es
wird geschtzt, dass 1520% der Tumorpatienten whrend Irinotecan BRAF-Hemmer, z. B. Vemura-
ihrer Krankheit Juckreiz erleben. fenib
Mitomycin mTOR-Hemmer, z. B. Everolimus
Temozolomid
24.9.1 Ursachen
Thiotepa
Unterschiedliche Mechanismen werden vermutet, meist

sind die pathophysiologischen Ursachen nicht bekannt. Es
wird angenommen, dass Juckreiz durch die gleichen Neu- Der Juckreiz wird durch innere oder uere Faktoren aus-
rotransmitter wie Schmerz geleitet wird. Mgliche verur- gelst oder verstrkt:
sachende Medikamente von Pruritus sind in . Tab. 24.13 4 Dilatation der Kapillaren (Wrmewirkung), z. B. bei
gelistet. Fieber, im warmen Bad oder im Bett
4 Gewebehypoxie
4 chemische Reizstoffe
Ursachen von Pruritus 4 Dehydratation
5 paraneoplastisch, z. B. bei: 4 psychologische Ursachen, z. B. Angst.
malignen Lymphomen (M. Hodgkin und Non-
Hodgkin-Lymphomen)
multiplem Myelom (Plasmozytom) 24.9.2 Medizinische Interventionen
Leukmien, z. B. Polycythaemia vera
Adeno- und Plattenepithelkarzinom unter- Die medizinischen Manahmen bei Pruritus zielen zu-
schiedlichen Ursprungs, z. B. Gastrointestinal- nchst auf eine genaue Anamnese und die Behandlung der
trakt, Lunge Grundkrankheit. Die symptomatische Behandlung um-
5 als Therapiefolge (auch in Verbindung mit Xerosis): fasst die systemische und topische Anwendung von Korti-
Radiotherapie (Strahlendermatitis mit trockener kosteroiden, Antihistaminika, Antipruritka, z. B. Menthol
Desquamation) 0,5%, sowie verschiedenen Cremes und Lotionen. Bei star-
Chemotherapie (klassische Zytostatika, Signal- kem, lang anhaltendem Juckreiz knnen Anxiolytika oder
weghemmer, Immuntherapie) andere Psychopharmaka eingesetzt werden.
Opioidtherapie (hufig!)
Graft-versus-Host-Disease (GvHD)
5 andere Ursachen: 24.9.3 Pflegerische Interventionen
Ikterus (Verschluss der Gallenwege)
Herpes Zoster Falls der Patient zu Hause gepflegt wird, mssen auch seine
HIV-Infektion Angehrigen untersttzt werden. Die Hilflosigkeit und die
Polypharmazie Anspannung dieser Personen in der Umgebung eines Pati-
Niereninsuffizienz enten mit anhaltendem Pruritus darf nicht unterschtzt
Diabetes mellitus werden.
allergische Dermatitis (auch medikamenten-
induziert) Erfassung
Hautatrophie im hohen Alter Fr die Pflegeplanung sind die Erfassung und die schrift-
liche Dokumentation folgender Punkte wichtig:
4 Lokalisation des Juckreizes

4 verstrkende Faktoren, die gelindert oder vermieden 5 Haut durch Abtupfen trocknen, nicht reiben
werden knnen 5 statt Kratzen: bei noch intakter Haut leichte
24 4 Hufigkeit, Dauer und Intensitt des Juckreizes Massage (starkes Drcken und Massagen knnen
4 Beurteilung der Haut: den Juckreiz verstrken), Druck mit der Hand-
5 Beschaffenheit, Temperatur, Farbe flche, Druck mit einer oder mehreren Finger-
5 (Art der) Kratzspuren spitzen
5 Hautschden (offene Wunden, Pusteln, Schorf, alte 5 Bei greren Verbnden mglichst kein Heft-
hyperpigmentierte Kratzspuren) pflaster benutzen.
5 Verdickung und Hervorhebung der Hautlinien.
Symptomatische Manahmen
Der Patient kann den Juckreiz mittels VAS (visuelle 5 nichtmedikamentse Mglichkeiten, den Juckreiz
Analogskala) quantifizieren, Pflegende knnen das zu stillen: ca. 15 min Klteapplikation (Eisbeutel,
Kratzen beobachten und erfassen. nasser Lappen o. . auflegen) oder ber die Haut
streichen
> Das Hauptziel aller pflegerischen Manahmen ist,
5 Auftragen von ansthesierenden Gels oder
das Kratzen zu verhindern oder zu vermindern
Creme, z. B. Lidocain 2% oder EMLA-Creme
und damit eine weitere Schdigung der Haut zu ver-
5 wasserlsliche, unparfmierte Cremes, evtl. auf
meiden.
Mentholbasis, verwenden (nur auf intakten Haut-
stellen!)
5 lindernde Bder mit pH-neutralen, unparfmier-
Pflegerische Interventionen bei Pruritus ten, nichtalkoholhaltigen Zustzen, z. B. Badele,
Gewhrleistung optimaler Hydrierung bei trockener Kleie, Hafermehl etc.
Haut 5 scharfe Waschmittel fr Kleider und Bettwsche
5 adquate, reichliche Flssigkeitszufuhr, ca. 2 l/Tag meiden
5 gute Raumfeuchtigkeit (ca. 3040%) 5 Kleidungsstcke aus rauem Stoff oder Polyester
5 Feuchtigkeitscremes bzw. -lotionen auftragen vermeiden
(evtl. mit Urea). Fettsalben z. B. Lanolin vermeiden 5 zustzliche Reibung durch eng anliegende
wegen fehlender Feuchtigkeitswirkung Kleidungsstcke vermeiden.
5 kein bermig hufiges und/oder zu langes
Baden (30 min); evtl. lbder. Nervositt, Schlaflosigkeit und Angst
5 alkoholhaltige Lotionen bzw. Lsungen ver- 5 Einem schweren, unkontrollierbaren Juckreiz
meiden. knnen (ganz oder teilweise) psychologische
Ursachen zugrunde liegen.
Vasodilatation 5 Umgekehrt bedeutet aber jeder lnger dauernde,
5 Reduktion der berwrmung durch moderate schwere Juckreiz eine erhebliche psychologische
Raumtemperatur und Vermeidung von zu heiem Belastung des Patienten (und seiner Angehri-
Baden, Duschen bzw. Sauna, Dampfbad gen). Diese Patienten drfen nicht psychologi-
5 Reduktion krperlicher Anstrengung siert werden!
5 fr leichte Baumwollkleidung bzw. Wsche 5 Besprechung mit dem Behandlungsteam und
sorgen, Baumwollbettwsche benutzen dem Patienten, ggf. Psychopharmaka oder Neuro-
5 alkoholische Getrnke reduzieren oder vermeiden leptika nach Verordnung.
Schutz der Hautintegritt

5 Fingerngel kurz schneiden und fr saubere
Hnde sorgen ( Infektionsgefahr) 24.10 Herpes Zoster
5 bei Bedarf dnne Baumwollhandschuhe whrend
der Nacht tragen Herpes Zoster wird durch das Varizella-Zoster-Virus
5 raue, juckende (z. B. wollene) Kleiderstoffe ver- (VZV) verursacht. Die Erstinfektion manifestiert sich als
meiden Varizellen (Windpocken). Die meisten Viren werden
5 alkalifreie Seife bzw. Waschlotion benutzen, gut durch Antikrper zerstrt, einige berleben jedoch in den
absplen Ganglien sensibler Nerven und verbleiben dort in Latenz
bis zum Zeitpunkt einer Reaktivierung. Der Mechanismus
24.10 Herpes Zoster
457 24
der Reaktivierung ist unklar. Die Reaktivierung wird als
Herpes Zoster oder Grtelrose bezeichnet.
Eine erhhte Inzidenz von Herpes Zoster wird bei
immungeschwchten Patienten beobachtet. Das grte
Risiko besteht bei:
4 malignen Lymphomen (M. Hodgkin und anderen
Lymphomen)
4 chronisch lymphatischer Leukmie
4 Plasmozytom
4 whrend oder nach Chemo- oder Radiotherapie
4 whrend oder nach Steroidtherapie . Abb. 24.24 Herpes Zoster in der Eruptionsphase bei M. Hodgkin.
4 nach Stammzelltransplantation. (Abb. der Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl.
Genehmigung)
> Bei Patienten mit erheblicher Schwchung des Im-
munsystems kann sich die Herpes-Zoster-Infektion
auf mehrere Hautsegmente (Dermatome) auf bei-
Eine Isolation von Patienten mit Herpes Zoster ist jedoch
den Krperhlften oder gar generalisiert ber den
nicht unbedingt notwendig. Herpes Zoster ist aber ein
ganzen Krper ausbreiten.
Risiko fr andere immungeschwchte Patienten. Eine
Ansteckungsgefahr besteht auch fr die Pflegenden, falls
diese nicht frher eine Varizelleninfektion durchgemacht
24.10.1 Verlauf haben. In solchen Situationen sollen Schutzmanahmen
getroffen werden.
Herpes Zoster wird durch folgende 4 Phasen charakterisiert: Bei Schwangeren verluft die Erstinfektion mit dem
1. Prodromalphase ohne sichtbare Lsionen, mit Fieber VZV oft besonders schwer und kann zustzlich zur
und Unwohlsein, Auftreten von lokalen Schmerzen, Schdigung des Embryos fhren (Varizellenembryo-
Juckreiz oder Sensibilittsstrungen in den betroffe- pathie).
nen Krperregionen.
> Schwangere ohne Immunitt gegen VZV sollten
2. Eruptionsphase (Exanthem) mit dem Auftreten von
deshalb den Kontakt mit Varizellen- und mit Herpes-
erythematsen Flecken innerhalb der betroffenen
Zoster-Patienten in der Akutphase meiden.
Dermatome sowie von gruppierten Blschen, die an-
schlieend verkrusten (. Abb. 24.24); Konfluieren der
Blschen zu groen Blasen (evtl. hmorrhagisch oder
nekrotisierend), Fieber, Kopfschmerzen, Unwohlsein, 24.10.2 Erfassung
Schttelfrost, evtl. Lymphknotenschwellungen, evtl.
mit starken lokalen Schmerzen. Prodromalzeichen sind weder sichtbar noch tastbar. Beim
3. Dissemination (bei stark immungeschwchten Patien- Auftreten von Lsionen Dokumentation von:
ten) mit evtl. verstreuten Lsionen ber den ganzen 4 Lsionstyp (einzelne oder gruppierte Blschen)
Krper; auch innere Organe z. B. Leber, Hirn, Augen 4 Farbe
knnen betroffen sein. 4 Beschaffenheit
4. Postherpetische Neuralgien erleben ca. 1015% der 4 Menge und Art des Exsudats
Patienten, scheinbar hufiger im hheren Alter. 4 Schmerz.
Schmerzen an den Stellen der abgeheilten Lsionen kn-

nen ber lange Zeit bestehen bleiben (bis zu 1 Jahr oder 24.10.3 Medizinische Interventionen
lnger), man spricht von postherpetischer Neuralgie.
Bei offenen Lsionen besteht das Risiko von Super- Die Therapie einer Herpes-Zoster-Infektion besteht
infektionen mit Bakterien oder Pilzen. gewhnlich in einer antiviralen Medikation. Ohne anti-
virale Therapie heilt die Krankheit i. Allg. innerhalb von
> Ein Patient mit Herpes Zoster ist infektis fr alle ca. 4 Wochen ab. Antivirale Medikamente werden ange-
Personen, die noch keine Windpocken gehabt wandt, um die Eruptionsphase abzuschwchen, eine Gene-
haben oder deren Immunsystem geschwcht ist. ralisierung zu verhten und Symptome zu lindern. Als
Die bertragung erfolgt durch direkten Kontakt antivirale Substanzen stehen Aciclovir (z. B. Zovirax),
mit dem Wundexsudat. Valaciclovir (z. B. Valtrex) und Famciclovir (z. B. Famvir)
zur Verfgung, sie knnen i.v., p.o. oder lokal angewendet

werden. 5 Kein Dbridement der Krusten!
Die lokale Behandlung der Hautblschen, z. B. mit 5 Weite, bequeme Kleidung empfehlen. Auch
24 Schttelmixtur oder anderen Prparaten auf Zink- nachts mechanische Reize vermeiden durch ein-
basis, wirkt lokal khlend und schmerzlindernd, frdert engende Pyjamas usw., z. B. mittels Bettrahmen
die Austrocknung der Blasen und hilft, eine Superinfektion die Bettdecke hochhalten.
zu verhten. Topische antimikrobielle Medikamente sind
bei ulzerierenden oder gangrnsen Lsionen indiziert. Zur Prvention einer Superinfektion (je nach
Lokalisation der Lsionen)
5 Sorgfltig auf Zeichen einer Superinfektion
24.10.4 Pflegerische Interventionen achten (erhhte Krpertemperatur, eitriges
Exsudat).
Ziele aller pflegerischen Manahmen sind: 5 Aufbrechen der Lsionen vermeiden: Fingerngel
4 die mglichst weitgehende Linderung von Schmerzen kurz schneiden, wenn ntig Baumwollhand-
und Juckreiz schuhe tragen lassen.
4 die Verhinderung von Komplikationen und/oder der 5 Lsionen mit trockenen, sterilen nicht haftenden
Ausbreitung der Infektion auf andere Personen. Verbnden abdecken.
5 Zur Verhinderung einer Einschleppung pathoge-
Die meisten Patienten werden ambulant behandelt. Die in ner Keime gewissenhafte Hndedesinfektion und
den 7 Pflegerischen Interventionen genannten Manah- Hautpflege, Intimpflege nach Ausscheidungen,
men knnen sowohl in der Klinik wie zu Hause angewen- Vermeidung eines Blasenkatheters, falls irgend
det werden. mglich, Krzen lokaler Behaarung (z. B. Scham-
haar bei HSV-2), falls es schwierig ist, die Lsionen
sauber zu halten.
Pflegerische Interventionen bei Herpes Zoster
Information, Beratung Generalisierung und Augenbeteiligung
5 Erfassung des Informationsstandes des Patienten 5 Besonders bei Herpes Zoster den Arzt verstndi-
ber Herpes Zoster, besonders bezglich bergen, wenn Blschen auerhalb des befallenen
tragungsgefahr auf nicht immune Personen. Dermatoms oder an anderen Krperstellen auf-
5 Information ber die Erkrankung und die Therapie. treten.
5 Erluterung der Regeln fr das Verhalten whrend 5 Bei Bindehautreizung oder motorischer Schwche
der akuten Phase: den Arzt informieren.
Vermeidung von Sonnenexposition.
kein Kontakt zu nicht immunen Schwangeren Postherpetische Neuralgien
und zu Personen mit geschwchtem Immun- Diese Symptome werden von den Patienten als
system. besonders strend und belastend empfunden. Weil
oft auf der Haut keine Lsionen mehr zu sehen sind,
Schmerzhafte und verkrustete Lsionen werden die Schmerzen mglicherweise angezweifelt.
5 Bewegungen vorsichtig ausfhren, um an Dann ist fr den Patienten nicht nur der physische
Blschen oder Krusten keine zustzlichen Ver- Schmerz vorhanden, sondern es wird auch seine
letzungen oder Risse zu verursachen. Glaubwrdigkeit wird in Frage gestellt.
5 Verabreichung der verordneten systemischen 5 Erfassung der Schmerzbeschreibung.
Schmerzmittel. 5 Vermeidung von Reibung durch die Kleidung:
5 Lokale Linderung durch khle bis lauwarme Lockere, gut waschbare Kleidung ber den
Umschlge, z. B. Wasser oder NaCl 0,9%; manche schmerzhaften Stellen tragen.
Patienten empfinden sehr khle Umschlge als Hautvertrgliche Gewebe whlen (keine
wohltuend. Danach vorsichtig abtupfen. kratzenden Wollkleider, keine rauen Ober-
5 Verordnete topische Medikamente auf die betrof- flchen).
fenen Hautstellen auftragen. Seidene Tcher zwischen Haut und Kleidungs-
5 Vermeidung von okklusiven und klebenden Ver- stck einlegen.
bnden; nicht klebenden Verband evtl. mit Netz- 5 Analgetika und Anxiolytika nach rztliche Ver-
gazen befestigen. ordnung verabreichen.
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459 24
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Schleimhautvernderungen
A. Margulies
25.1 Einleitung 462
25.2 Definitionen und Begriffsklrungen 462
25.3 Anatomische und physiologische Grundlagen 462

25.3.1 Pathophysiologie 462
25.4 Risikofaktoren und Ursachen 463

25.4.1 Chemotherapie 463
25.4.3 Kombinierte Tumortherapie 465
25.5 Schleimhautvernderungen in Mundhhle und Rachen 466

25.5.1 Orale Mukositis 466
25.5.2 Infektise Stomatitis 475
25.5.3 Xerostomie (Hyposalivation, Mundtrockenheit) 477
25.5.4 Leukmische Infiltrate 478
25.6 Schleimhautvernderungen des Gastrointestinaltrakts 479

25.6.1 Erosive Gastritis 479
25.6.2 Enteritis/Kolitis 480
25.7 Schleimhautvernderungen der Bindehaut 480
25.8 Schleimhautvernderungen im Urogenitaltrakt 480

25.8.1 Zystitis 480
25.8.2 Vaginitis/Vulvitis 481
Literatur 482

462 Kapitel 25 Schleimhautvernderungen
25.1 Einleitung 25.3 Anatomische und physiologische

Grundlagen
Entzndliche Schleimhautvernderungen knnen je nach
Ursachen alle Schleimhute des Krpers betreffen, in Die Schleimhaut kleidet den gesamten Gastrointestinal-,
erster Linie aber den gesamten Gastrointestinaltrakt vom den Respirations- und den Urogenitaltrakt aus und ber-
Mund bis zum After, die Blase, die ueren Genitalorgane zieht als Bindehaut (Konjunktiva) die Hornhaut und die
25 sowie die Bindehaut des Auges. Diese Schleimhautver- Innenseite der Lider. Sie schtzt vor mechanischen Verlet-
nderungen werden hufig unterschtzt, dabei knnen zungen und Infektionen und dient Ausscheidungs- und
sie uerst schmerzhaft sein und zu Superinfektionen, Aufnahmeprozessen, z. B. der Aufnahme von Nhrstoffen
Ernhrungsproblemen und oft unntigen Hospitalisierun- und Wasser im Dnn- und Dickdarm, sowie dem Trans-
gen fhren. Die Lebensqualitt kann stark beeintrchtigt port von Nhrstoffen. Die Zellen der Schleimhute sind
sein. sehr teilungsaktiv. Dies bedeutet eine kurze Lebensdauer
Mit der Erfassung von Patienten mit besonderem der einzelnen Zellen, d. h. ca. 514 Tage, und eine ent-
Risiko deren Information, Anleitung und mit korrekten sprechend hohe Zellteilungsrate. Ein groer Teil der Zellen
Interventionen, knnen Pflegende die Morbiditt min- befindet sich somit immer in der Zellteilungsphase.
dern. Whrend der Mitose sind die Zellen besonders anfllig fr
Die orale Mukositis ist die hufigste Schleimhaut- schdigende uere Reize.
vernderung bei Tumortherapien und in der Literatur
auch am besten dokumentiert. Pflegende haben hier den
grten Einfluss, mit gezielten Interventionen Beschwer- 25.3.1 Pathophysiologie
den und Komplikationen zu verringern. Deshalb liegt der
Schwerpunkt dieses Kapitels auf der oralen Mukositis. Wie alle Gewebe reagieren auch Schleimhute auf Reizun-
gen mit einer Entzndung. Typische Zeichen einer
Entzndung sind die lokale Hypermie, deme und
25.2 Definitionen und Begriffsklrungen Schmerzen, evtl. auch Erosionen und Ulzerationen. Dies
fhrt zu einer lokalen Verminderung der Abwehr und zu
Eine Entzndung der Schleimhaut (lat.: mucosa) wird Funktionsstrungen.
Mukositis genannt. Je nach Lokalisation wird sie bezeich- Die Mukositis verluft in 5 Phasen (. Abb. 25.1 und
net als: 7 bersicht). Dieser Ablauf ist ein sehr komplexer, bio-
4 Stomatitis (Entzndung der Mundschleimhaut) logischer Vorgang. Weitere Forschungsprojekte, um die
4 sophagitis (Entzndung der Speiserhre) Pathophysiologie besser zu verstehen, werden aktuell
4 Enteritis (Entzndung der Darmschleimhaut) verfolgt.
4 Zystitis (Blasenentzndung)
4 Konjunktivitis (Entzndung der Bindehaut) usw.
Die 5 Phasen der Mukositis (Sonis 2004;
. Abb. 25.1)
Bis 1980 wurde der Begriff Stomatitis generell fr
5 Phase I der Entzndung (Initiierung): Zellen
Schleimhautvernderungen des Mundes gebraucht. Seit
werden durch Radio- oder Chemotherapie
1980 wird immer hufiger der spezifischere Begriff orale
geschdigt. Die Schleimhaut ist noch intakt.
Mukositis fr entsprechende Vernderungen infolge von
5 Phase II (Signalbertragung): Die Zellschdigung
Tumortherapien verwendet.
aktiviert Enzyme und lst die Apoptose gesch-
> Als orale Mukositis wird spezifisch und ausschlielich digter Zellen aus. Botenstoffe (Zytokine) fhren
die durch Chemo- und Radiotherapie verursachte zur Einwanderung von Entzndungszellen
Entzndung der oralen Mukosa bezeichnet. (Leukozyten und Makrophagen) in die Schleim-
haut und zur Erweiterung der Blutgefe.
Der Begriff Stomatitis (von griech. stoma: Mund,
5 Phase III (Amplifikation): Das Schleimhautepithel
ffnung) wird immer noch bei Mundschleimhautentzn-
ist zerstrt, die Schdigung greift auch auf die
dungen mit einem anderen pathogenetischen Hintergrund
Submukosa ber. Die Schleimhaut ist gertet und
benutzt, z. B. bei Pilzinfektionen (z. B. Soorstomatitis) oder
beginnt zu schmerzen.
bei Entzndungen, die durch einen schlechten Zahnstatus
5 Phase IV (Ulzeration): Es kommt zur Ulzeration und
(Peridontose) verursacht werden (7 Abschn. 25.5.1).
Infektion (Bakterien und Pilze). Die eingewander-
ten Entzndungszellen produzieren Stoffe zur
25.4 Risikofaktoren und Ursachen
463 25
. Abb. 25.1 Die 5 Phasen der Mukositis (Sonis 2004)
der Schleimhaut durch den ungehinderten Eintritt

Abwehr von Bakterien, dadurch wird die Schleim- von Bakterien, Viren und Pilzen
haut weiter geschdigt. Die Ulzerationen sind 4 reduzierter Allgemein- und Ernhrungszustand
schmerzhaft. 4 Graft-versus-host-Reaktion nach allogener Knochen-
5 Phase V (Heilung): Die Infektion wurde ber- marktransplantation
wunden. Entzndungs- und andere Zellen haben 4 Xerostomie (= Mundtrockenheit).
Wachstumsfaktoren produziert. Diese stimulieren
die Zellteilung im Epithel. Das Epithel erneuert Das Ausma der Mukositis wird durch weitere Risiko-
sich, die Ulzerationen heilen ab. faktoren beeinflusst:
4 Qualitt von Zahnstatus, Mundhygiene und Intim-
hygiene
4 bestehende chronische Entzndungen, z.B. Paradon-
25.4 Risikofaktoren und Ursachen titis, Bronchitis, Divertikulitis, Gastritis oder Magen-
Darm-Ulzera
Die Identifizierung von Risikofaktoren und Ursachen ist 4 Mangelernhrung
fr die Behandlung der Mukositis wichtig. Einige knnen 4 mechanische Schdigungen, z. B. Zhneputzen mit zu
prophylaktisch oder therapeutisch beeinflusst werden, harter Zahnbrste, schlecht passende Zahnprothese
z. B. der Zahnstatus des Patienten. usw.
Eine Schleimhautvernderung bei Tumorpatienten 4 thermische Schdigung, z. B. durch zu heie
kann ausgelst werden durch: Nahrungsmittel
4 einen Tumor (z. B. Kopf-Hals-Tumoren mit direkter 4 Nikotin und Alkohol.
Zerstrung der Schleimhaut, aber auch Leukmien
und Lymphome mit Schleimhautinfiltration)
4 chemische Schdigungen durch tumorwirksame 25.4.1 Chemotherapie
Medikamenten
4 physikalische Schdigungen, z. B. Radiotherapie Zytostatika schdigen hauptschlich Zellen, die sich in
4 schlechte Immunabwehr durch Leukozytenmangel Teilung befinden. Da die Zellteilungsrate der Schleimhaut
infolge Chemotherapie: gesteigerte Infektanflligkeit hoch ist, ist auch die unerwnschte Wirkung auf das
. Tab. 25.1 Schleimhauttoxizitt von Zytostatika (Auswahl); alphabetische Reihenfolge
Zytostatikum Orale Mukositis Zystitis Enteritis Gastritis Konjunktivitis
5-Fluorouracil XXX XX X X
Actinomycin D XX
25 Amsacrin XX
Bleomycin X
Busulfan XXX
Capecitabin XXX XXX
Cetuximab X XX XX
Cisplatin XX X
Cyclophosphamid XXX
Cytosin-Arabinosid X X XX
Dacarbacin X
Daunorubicin XX
Docetaxel X
Doxorubicin XX(X)
Erlotinib XX
Etoposid XX X
Everolimus XX
Gefitinib XX
Hydroxyurea X
Ifosphamid XXX
Irinotecan XXX
Lapatinib XX
Melphalan XXX
Methotrexat XX(X) XX X X
Mitomycin X
Mitoxantron X
Panitumumab X XX XX
Podophyllotoxin XX X
Raltitrexed XX XX
Sorafenib XX
Sunitinib XX XX
Temsirolimus XX
Topotecan X
Vinblastin XX
Lokale Schleimhauttoxizitt: X gering, XX mittelstark, XXX sehr stark. Cave: Dosis- und kombinationsabhngig
Schleimhautepithel ausgesprochen gro. Der Mechanis- der Schleimhautschdigung kann variieren. Potenziell
mus der Schdigung wird in . Abb. 25.1 gezeigt. Die schleimhautschdigende Medikamente sind in . Tab. 25.1
folgenden Faktoren beeinflussen das Ausma: aufgefhrt. Neben konventionellen Zytostatika wirken
auch einige Tyrosinkinasehemmer schleimhautschdi-
Art des Medikaments Nicht alle tumorwirksamen Medi- gend. Monoklonale Antikrper scheinen dagegen das
kamente verursachen eine Mukositis, und die Lokalisation Risiko fr eine Mukositis nicht wesentlich zu erhhen. Bei
25.4 Risikofaktoren und Ursachen
465 25
bestimmten neuen Medikamenten, v.a. Multikinasehem-
. Tab. 25.2 Bestrahlungsregion und mgliche akute
mern oder mTORhemmern, wird ebenfalls der Begriff Schleimhautreaktionen und Sptfolgen
Stomatitis gebraucht, obwohl diese wohl von einer syste-
mischen Tumortherapie verursacht worden war. Frh- Sptreaktion
reaktion
Dosis, Therapieschema und Verabreichungsart Die Reak-
Mund und orale Mundtrockenheit
tion der Patienten auf dieselbe Dosis eines Medikaments
Rachen Mukositis (Xerostomie)
ist individuell sehr unterschiedlich. Bei bestimmten hoch Zahnverlust infolge Para-
dosierten Chemotherapien (7 Kap. 10) muss jedoch meist dontose
mit dem Auftreten einer Mukositis gerechnet werden. Kariesanflligkeit
Kumulative Therapiezyklen knnen das Risiko einer Osteomyelitis (selten)
Atrophie der Nasen-
Mukositis erhhen und grere Schleimhautprobleme
schleimhaut (Trockenheit)
verursachen. Falls ein Patient whrend oder nach dem
ersten Zyklus einer Therapie eine Mukositis entwickelt hat, sophagus sophagitis Stenose
ist das Risiko gro, dass auch bei folgenden Zyklen eine Darm Enteritis Darmstenosierung
Mukositis auftritt. Kolitis (Ileusgefahr)
Malabsorbtionssyndrom
Diagnostisch und bezogen auf den Therapieablauf ist
das Zeitpunkt der Auftreten von oraler Mukositis bei Stan- Vagina Vaginitis Atrophie der Schleimhaut
dard-Tumortherapien gut voraussehbar. Bei bestimmten (Trockenheit)
Stenosierung oder voll-
neueren gezielten (targeted) Chemotherapien kann das
stndige Obliteration
Erscheinungsbild aber auch erst Wochen/Monate nach (Verschluss)
Therapiebeginn auftreten (Sonis 2010, Peterson 2015).
Kombinierte Radio- und Chemotherapien fhren Blase Zystitis Schrumpfblase
hufiger zu Mukositis, je nach Ort der Bestrahlung.
Medikamentenmetabolismus Werden Zytostatika ver- Bei den Therapiefolgen ist zwischen der vorbergehenden
zgert abgebaut oder ausgeschieden, z. B. bei Leber- akuten Reaktion und der bleibenden Sptreaktion des
bzw. Nierenschdigung, so fhrt dies neben anderen Kom- Gewebes zu unterscheiden. Nach Abschluss der Radio-
plikationen oft zu schweren Schdigungen der Schleim- therapie bilden sich die Mund- und Rachenbeschwerden
haut. in der Regel innerhalb von wenigen Wochen zurck.
Verschiedene pathobiologische Mechanismen werden 4 Geschmacksvernderungen knnen lange andauern
mit den beobachteten Mundschleimhaut-Toxizitten in und die Nahrungsaufnahme ber Monate beeintrch-
Verbindung gebracht. tigen.
4 Die Mundtrockenheit und die Anflligkeit fr Karies
knnen in erheblichem Ma bestehen bleiben.
25.4.2 Radiotherapie 4 Deshalb muss auch nach Abschluss der Behandlung
auf weiteres Befeuchten des Mundes und sorgfltige
Wie die Chemotherapie schdigt auch die Radiotherapie Mundhygiene und Zahnpflege geachtet werden.
gesunde Zellen. Um die ntige Therapiedosis an den 4 Fachrztliche Nachkontrolle bis zum Abklingen der
Tumor zu bringen, muss gesundes Gewebe mitbelastet Symptome.
werden. Befinden sich Schleimhute im bestrahlten Feld,
reagieren fast alle Patienten mit einer Mukositis. Werden Sptreaktionen knnen auch lange Zeit nach der Bestrah-
Speicheldrsen mitbestrahlt, so kann die Schdigung lung auftreten und irreversibel sein (. Tab. 25.2).
dieser Drsen zu verminderter Speichelproduktion
fhren, d. h. zu einer Xerostomie (Mundtrockenheit;
7 Abschn.25.5.3). 25.4.3 Kombinierte Tumortherapie
Die Reaktion der Schleimhaut und der Verlauf hngen
von unterschiedlichen Faktoren ab (7 Kap. 8): Insbesondere Kopf-Hals-Tumoren sowie das Rektum-
4 Einzeldosis und zeitliche Abfolge (Fraktionierung) karzinom werden hufig gleichzeitig chemo- und radio-
4 Gesamtdosis therapiert. Diese Kombination fhrt oft zu einer strker
4 Volumen des therapierten Gewebes ausgeprgten lokalen Mukositis. Bei Patienten mit fort-
4 Ort der Bestrahlung geschrittenen Kopf-Hals-Tumoren ist die Mukositis der
4 kombinierte Radiochemotherapie. wesentliche limitierende Faktor der Therapie.
Auch Patienten, die vor einer Radiotherapie bereits

. Tab. 25.3 Hufigkeit der oralen Mukositis
chemotherapiert wurden oder umgekehrt, sind besonders
gefhrdet, eine Mukositis zu entwickeln, da die Toxizitt Art der Behandlung Anteil Patienten
von Chemo- und Radiotherapie mit einiger Verzgerung mit Mukositis
kumulieren kann (Recall oder Aufflammphnomen;
7 Kap. 26). Zytostatika
25 Standarddosierung 1040%
Targeted-Therapien
25.5 Schleimhautvernderungen Kleinmolekle (Tyrosinkinase- 3040%
in Mundhhle und Rachen hemmer (Bsp. Regorafenib, 1020%
Sunitinib, Sorafenib) 72% alle Grade;
EGFR Hemmer (Bsp. Erlotinib, 9% Grad 3
Eine orale Mukositis ist bei Tumorpatienten das hufigste
Cetuximab)
Schleimhautproblem. Sie beeintrchtigt die Lebensqualitt mTOR-Hemmer
des Patienten durch Schmerzen, Infektion, Ulzeration,
Hochdosistherapie inkl. Stammzell- 75100%
reduzierten Ernhrungszustand, Schluckbeschwerden und
transplantationen
Geschmacksvernderungen. Sie behindert die Kommuni-
kation und verndert den Gesichtsausdruck. Dosisreduk- Radiotherapie im Kopf-Hals-Bereich 85100%
tionen, Therapieverzgerung und Hospitalisationen sind

mgliche Konsequenzen.
Im Allgemeinen ist die orale Mukositis verursacht
durch gezielte Therapien weniger stark ausgeprgt als bei
25.5.1 Orale Mukositis Standard-Chemotherapien. Speziell bei mTOR-Inhibi-
toren wird jedoch ber vermehrte aphtenhnliche Ulzera-
Inzidenz tionen berichtet. Bei Behandlung mit mTOR-Inhibitoren
Die Hufigkeit einer oralen Mukositis ist abhngig von der knnen Entzndungen auch nach Wochen oder Monaten
eingesetzten Therapie (. Tab. 25.3). Ein besonderes Risiko auftreten. Bei BRAF-Inhibitoren werden vermehrt hyper-
besteht bei: keroatotische Aufhellungen der Mukosa beobachtet. Beide
4 Chemotherapien mit folgenden Substanzen, beson- Medikamente verursachen ein brennendes Gefhl, bevor
ders bei hohen Einzeldosen und bei Verabreichung Schleimhautvernderungen sichtbar werden.
ber mehrere Tage: Hufig wird die orale Mukositis durch eine bakterielle
5 5-Fluorouracil als Bolusinjektion: bei Fluorouracil, oder pilzbedingte Superinfektion kompliziert; dies fhrt
in Kombination mit anderen Zytostatika, kann die zu einer Verstrkung der Symptome.
Inzidenz zustzlich erhht sein
5 Capecitabin Behandlungsstrategien
5 Doxorubicin Um eine Verbesserung der Mundpflege zu erreichen resp.
5 Methotrexat die Symptome der Mukositis zu vermindern, sind vier
5 Bleomycin Grundprinzipien zu beachten:
5 Multikinasehemmer 4 Erfassung des Zustands der Mundhhle.
5 mTOR-Hemmer 4 Mglichst frh prventive Manahmen einleiten.
4 hoch dosierter Chemotherapie mit Ifosphamid oder 4 Korrekte Behandlung bei bestehender Mukositis
Cyclophosphamid kombiniert mit Busulfan oder Mel- durchfhren.
phalan (angewandt vor Stammzelltransplantationen) 4 Individuellen Pflegeplan erstellen.
4 lokaler Radiotherapie im Kopf-Hals-Bereich, kombi-
niert mit gleichzeitiger oder sequenzieller Chemo- Erfassung
therapie. Um eine orale Mukositis mglichst frhzeitig zu erkennen,
ist es unerlsslich, bei Patienten mit Risikofaktoren eine
Symptome konsequente Beurteilung der Mundhhle bereits vor
Eine orale Mukositis kann berall an der Mund- und Therapiebeginn sowie whrend und nach der Therapie
Rachenschleimhaut auftreten. Sie beginnt bei Chemo- durchzufhren (Eilers 2011).
therapien blicherweise zwischen dem 5. und 10. Tag nach Wichtig ist, den Zustand des Mundes und des Rachens
Behandlungsbeginn. Bei lokaler Radiotherapie kann die mit Spatel und Taschenlampe zu kontrollieren (. Abb. 25.2).
orale Mukositis bereits wenige Tage nach Therapiebeginn Damit knnen vorbestehende Probleme erfasst und ent-
auftreten. sprechend frh behandelt werden.
25.5 Schleimhautvernderungen in Mundhhle und Rachen
467 25
. Abb. 25.2 Beispiel eines Dokumentationsblatts mit Mundschema
Die Untersuchung kann durch den Arzt oder die Ambulante Patienten knnen angeleitet werden, die
geschulte Pflegeende erfolgen. Die Befunde werden auf Mundinspektion selbst vorzunehmen (Quinn 2008).
einem standardisierten Dokumentationsblatt eingetragen.
> Die korrekte Beurteilung der Mundhhle vor,
Zu untersuchen sind:
whrend und z.T. nach der Therapie ist ein wichtiger
4 Ober- und die Unterlippenmukosa
Teil der Behandlung.
4 beide Wangen
4 Mundboden Ein Erfassungsinstrument ist der Oral Assessment Guide
4 weicher Gaumen (OAG) des University of Nebraska Medical Center. Es ist
4 Zahnfleisch einfach zu handhaben und eignet sich gut fr den prakti-
4 Zhne schen Gebrauch in Klinik oder Praxis (. Tab. 25.4).
4 Konsistenz des Speichels
4 Zunge. Beurteilung
Fr die Beurteilung einer Mukositis muss der Schweregrad
Weitere Punkte, die zu bercksichtigen sind: angegeben werden. Dazu stehen verschiedene Instrumente
4 Hat der Patient Schmerzen? zur Verfgung. Hufig eingesetzt werden die Einteilungen
4 Trgt der Patient eine Teil- oder Vollprothese? der WHO (World Health Organization, . Tab. 25.5) und
4 Hat der Patient innerhalb der letzten 24 h feste oder die CTCAE Version 4.03 (Common Terminology Criteria
flssige Nahrung zu sich genommen? Adverse Events, . Tab. 25.6).
. Tab. 25.4 Oral Assessment Guide (nach Eilers 1988)
Name des Patienten
Datum
25 Punktezahl 1(Punkt) Auswertung 2 Punkte Auswertung 3 Punkte Auswertung
Stimme normal tief oder rau Schwierigkeiten beim

Sprechen/Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt Schlucken etwas schmerz- Kann nicht schlucken

normal haft
Lippen glatt rosa trocken und rissig ulzeriert oder blutend

und feucht Blschen vorhanden
Zunge rosa, feucht belegt oder fehlende Blasen vorhanden

mit Papillen Papillen, scheint schimmrig oder rissig, trocken
mit oder ohne Rtung
Speichel wssrig verdickt oder zh fehlt
Schleim- rosa und gertet oder belegt ohne Ulzerationen mit oder
hute feucht Ulzerationen ohne Blutungen
Zahnfleisch rosa und demats mit oder ohne spontane Blutungen

straff Rtung oder solche unter
Druck, z.B. beim Beien
Zhne/ sauber, Zahnstein oder Ablage- Zahnstein oder Abla-

Zahnpro- Zahn- rungen lokal (falls vor- gerungen ganz allge-
thesen schmelz handen, zwischen den mein in der Zone
intact, keine Zhnen) zwischen Zahn und
Ablage- beschdigter Zahnschmelz Zahnfleisch
rungen Prothesentragen nicht
mglich
Punkte
Bewertung
Alle Punkte zusammenzhlen.
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
916 Punkte mige Mikositis
1724 Punkte schwere Mukositis
Speziell zur Erfassung der Mukositis unter Radiothera- eine Kopf-Hals-Bestrahlung vorgesehen ist, ist z. B.
pie wird die RTOG-Skala eingesetzt (. Tab. 25.7). eine intensivere Mundinspektion ntig als fr Patien-
Keines dieser Erfassungs- oder Grading-Instrumente ten mit einer Behandlung von Fludarabin allein)?
ist umfassend. Das verwendete Instrument sollte aber ob- 4 Bercksichtigt das Instrument die wesentlichen und
jektive sowie subjektive Aspekte abdecken. Wichtig ist, bedeutsamen physischen und funktionellen Aspekte
dass der Einsatz innerhalb der Klinik standardisiert wird; (z. B. Schlucken, Essen, Reden)?
alle sollten das gleiche Instrument verwenden. Folgende 4 Kann es auch vom Patienten fr eine selbststndige
Punkte sind zu bercksichtigen: Kontrolle einfach benutzt werden?
4 Ist das Instrument dem Patientenkollektiv angepasst
(stationr/ambulant, Chemotherapie/Radiotherapie)? > Mit einer korrekten Anleitung kann der Patient die
4 Wird das Instrument konsequent von allen Mitglie- Beurteilung der Mukosa selbststndig durchfhren.
dern des Behandlungsteam benutzt? Dazu bentigt er auch Informationen ber das
4 Reicht die Zeit fr die Erfassung aus und werden die Risiko, den Zeitpunkt und die Form des Auftretens
Ablufe in der Klinik angepasst (bei Patienten, fr die einer oralen Mukositis. Patienten sollen bereits erste
469 25
. Tab. 25.5 Schweregrade und Symptome der oralen Mukositis/sophagitis nach WHO
Schweregrad Objektive Symptome Subjektive Symptome
Grad 0 keine Mukositis keine Mukositis

Grad I leichte Rtung einzelner Stellen und Schwellungen der Schmerzempfindlichkeit, berempfindlichkeit bei hei-
Mundschleimhaut bzw. Gingivae en und scharfen Speisen und Getrnken, Brennen
Grad II fleckenfrmige Erythem, vereinzelte fibrinse Belge, Schmerzen beim Essen, Einnahme weicher Speisen meist
kleine Erosionen, helle Flecken (<5 mm) noch mglich
Grad III: fort- konfluierende Blasen, flchige Erosionen an der Mund- sehr starkes Brennen und starke Schmerzen, nicht nur
geschrittenes schleimhaut, bzw. Gingivae oder Gaumen, evtl. leicht bei Nahrungsaufnahme; der Patient mag oft nur noch
Stadium blutende Ulzerationen, betroffen ca. 25% der Mund- Flssiges zu sich nehmen
schleimhaut, Verkrustungen; vereinzelt oder gehuft
Aphten (schmerzende weie oder rote kleine Blschen)
Grad IV blutende Ulzerationen, Nekrosen; betroffen ca. 50% der sehr starke Schmerzen; perorale Ernhrung ist nicht
Mundschleimhaut mehr mglich
sophagitis dieselben Symptome und Gradeinteilung wie bei oraler Schwierigkeiten und Schmerzen beim Schlucken von
Mukositis fester Nahrung und Flssigkeit, Klo im Hals, sternale
Schmerzen
Anzeichen, z. B. ein Brennen oder andere Miss-

. Tab. 25.6 Schweregrade und Symptome der oralen Muko-
empfindungen beim Essen, als Zeichen einer oralen
sitis nach CTCAE
Mukositis erkennen und dem Arzt oder der Pflegen-
Schwere- Symptomatik den mitteilen.
grad
Anleitung der Patienten und Angehrigen
1 asymptomatisch oder milde Symptome; Inter-
Die Frderung des Selbstmanagements gibt Patienten bei
ventionen nicht angezeigt
ambulanter und stationrer Behandlung die Mglichkeit,
2 mige Schmerzen; Nahrungsaufnahme nicht
selbstverantwortlich zur Reduktion dieser belastenden
beeintrchtigt, Indikation fr modifizierte Dit
Folge einer Tumortherapie beizutragen.
3 starke Schmerzen, Nahrungsaufnahme ist gestrt
Diese Mitwirkung ist von zentraler Bedeutung fr eine
4 lebensbedrohliche Konsequenzen, dringende erfolgreiche Mundpflege. Weil viele Tumortherapien am-
Interventionen angezeigt bulant durchgefhrt werden und bei einigen stationren
5 Tod Therapien die Mukositis erst nach der Entlassung aus dem
Krankenhaus auftritt, mssen die Patienten den Umgang
Nach CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse
mit diesen Symptomen kennen (7 bersicht).
Events Version 4.03 (nih-nci) 2015
Fr Patienten mit Risikofaktoren sind folgende

. Tab. 25.7 Einstufung der radiotherapiebedingten oralen Grundinformationen wichtig:
Mukositis RTOG 5 Bedeutung einer gesunden Mundhhle
5 Information betreffend die Mglichkeit oraler
Grad 0 keine Vernderungen Komplikationen
5 Anleitung zur Inspektion von Mundhhle, Zunge
Grad 1 leichte Erythem, wenig Schmerz keine Anal-
gesie ntig etc.
5 Anleitung zur korrekten Mundhygiene inklusive
Grad 2 orales Erythem, Flchen ungleichmig verteilt
Zungenreinigung (Hufigkeit, Material z. B. Zahn-
(<1,5 cm), mige Schmerzen mglich, Analgesie
u.U. ntig brste, Zahnseide, Putztechnik, Intervalle)
5 Information bezglich Rauchstopp
Grad 3 Erythem gleichmssig verteilt (>1,5 cm), starke
Schmerzen, Analgesie mit Opioide u.U. ntig 5 Selbstpflegemanahmen bei bestehender oraler
Mukositis.
Grad 4 Nekrose oder tiefe Ulzerationen (+/- Blutung)
Auf einem einfachen Dokumentationsblatt, das den 4 insgesamt qualitativ und quantitativ bessere
Bedrfnissen der Patientengruppen angepasst werden Nahrungsaufnahme
kann, kann der Patient frhzeitig subjektive und objektive 4 bessere Wirkung der lokalen Schmerzmittel
Vernderungen festhalten (. Abb. 25.2). 4 korrekte Einnahme oraler Medikamente,
Aufgabe der Pflegenden ist es, den Patienten zu instru- z. B. Schmerzmittel.
ieren und ihn zu motivieren, die Erfassung, die prophylak-
25 tische Mundhygiene und die Mundpflege bei bestehender Eine schriftliche, verstndliche, leicht lesbare Anleitung
oraler Mukositis durchzufhren. kann Patienten helfen, die Mundpflege zu Hause selbstn-
dig durchzufhren.
Prophylaktische Interventionen Prophylaktische Mundsplungen, z. B. mit Chlor-
Das Auftreten einer therapiebedingten oralen Mukositis ist hexidin oder Natriumbikarbonat, haben sich in greren
nur sehr begrenzt durch prophylaktische Manahmen zu Studien als unwirksam erwiesen. Auch durch andere nicht
beeinflussen. Das Ausma der Beschwerden hngt jedoch fundierte Interventionen, z. B. alkoholhaltige Mund-
auch vom Grundzustand der Mundschleimhaut ab. splungen, kann die Mundschleimhaut geschdigt werden.
Vor Beginn einer Chemo- und Radiotherapie im Die Basismundpflege mit Leitungswassersplung wird
HNO-Bereich sollte der Zahnstatus erhoben werden. meist gut toleriert und kann die Adhrenz zu Mundpflege
Daraus folgt mglicherweise die Indikation zu einer Zahn- untersttzen (McGuire 2013).
sanierung. Diese ist vor Hochdosistherapien und Radio-
therapie im HNO-Bereich unerlsslich, falls verborgene Kryotherapie
Eiterherde, schwere Paradontose oder Karies vorliegen, da Die Kryotherapie stellt eine wirksame Prophylaxe bei
diese eine orale Mukositis begnstigen. Whrend der Bolusgaben von Fluorouracil als Monotherapie und bei
granulozytopenischen Phase einer Hochdosistherapie ist Bolusgaben von Fluorouracil-Leucovorin dar. Dazu lutscht
die Infektionsgefahr hoch. Extraktionen und andere Ein- der Patient 510 min vor, whrend und nach der Zytosta-
griffe im Zahnbereich sind in dieser Phase problematisch tikaverabreichung insgesamt etwa eine halbe Stunde lang
und mssen daher frhzeitig individuell diskutiert werden. zerkleinerte Eiswrfel (crushed ice) oder Wassereis. Durch
die kltebedingte Minderdurchblutung der Schleimhaut
> Ziel aller prophylaktischen Interventionen ist die
gelangen weniger Zytostatika in die Zellen der Mund-
Erhaltung einer sauberen, intakten Mundschleim-
schleimhaut. Die Methode ist in kleineren Studien als
haut. Wird der Mund mglichst gut sauber, feucht
ntzlich beschrieben worden. Kryotherapie wird nicht
und infektfrei gehalten, kann dies den Schweregrad
empfohlen bei Patienten, die 5-FU in Form einer kontinu-
und die Komplikationen einer nachfolgend auf-
ierlichen Infusion erhalten.
tretenden oralen Mukositis mindern.
Kryotherapie scheint auch hilfreich bei der Hochdosis-
therapie mit Melphalan (Riley 2015). Kontraindiziert ist sie
Praxistipps bei einer Kombination 5-FU/Oxaliplatin wegen der neuro-
toxischen Wirkungen (7 Kap. 19).
Fr die Basismundpflege sind folgende Punkte zu
bercksichtigen: Medikamentse Prophylaxe
5 adquate Intervalle der Mundpflege (23x tgl. Palifermin
Zhne putzen)
Als Prophylaxe bei Stammzelltransplantation und bei der
5 geeignete Ausrstung (weiche Zahnbrste, nicht
Chemotherapie von Leukmien ist die Verabreichung von
reizende, fluoridhaltige Zahnpasta
Palifermin (Kepivance) zu erwhnen. Palifermin ist ein
5 Splen und Gurgeln mit Wasser bei Bedarf
Keratinozyten-Wachstumsfaktor, der die verbleibenden
5 regelmige Lippenpflege
Schleimhautzellen zur Zellteilung angeregt. Kepivance
5 Zahnprothesenreinigung falls zutreffend
wird an drei aufeinanderfolgenden Tagen vor der myelo-
5 Zunge von hinten nach vorn mit weicher Zahn-
ablativen Therapie und in einer 3-Tage-Folge nach der
brste reinigen.
Stammzellinfusion i.v. verabreicht.
Die Mundpflege ist bei Entzndungen oft unangenehm Low Level Laser Therapy
und mit Schmerzen verbunden. Wichtig ist, den Patienten Bei Patienten unter einer hochdosierten Chemotherapie
immer wieder neu zu motivieren. Argumente zur Durch- oder unter TBI vor HSCT kann LLT (wavelength 650 nm)
fhrung der Mundpflege knnen sein: wirksam sein. Auch mglich ist der Einsatz bei Patienten
4 Reduktion der Gefahr einer Superinfektion mit einer alleinigen Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren.
4 bessere Geschmacksempfindung beim Essen Bei anderen Tumorbehandlungen werden derzeit klinische
471 25
Studien durchgefhrt (Lalla 2013). Vor der Anwendung
dieser Methode ist eine Schulung erforderlich; die
Anschaffung der Gerte ist kostspielig.
Benzydamin
Bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren und Radiotherapie
(bis zu 50 Gy) ohne gleichzeitige Chemotherapie wird eine
Mundsplung mit Benzydamin (0,15%) empfohlen.
Supersaturierte Kalziumphosphatmundsplungen
(z. B. Caphaosol)
Nach neueren Studien bei Stammzelltransplantationen mit
oder ohne TBI, Hochdosistherapie und bei Kopf-Hals
Tumoren mit alleiniger Radiotherapie knnten diese
Prparate eventuell von Nutzen sein. Weitere Studien mit
supersatuierten Kalziumphosphatmundsplungen werden
derzeit durchgefhrt. a
Spezielle Manahmen bei Radiotherapie

Um Karies zu vermindern, wird morgens und abends nach
dem Zhneputzen eine Fluorbehandlung durchgefhrt:
4 Die vom Zahnarzt angepasste Fluorschiene zu einem
Drittel mit Fluor-Gel fllen und einsetzen.
4 Die Schiene 5 Minuten im Mund belassen.
4 Ausspucken, anschlieend den Mund nicht aussplen.
4 Nach Fluorbehandlung mindestens 30 Minuten
nichts essen und trinken.
Interventionen bei bestehender oraler

Mukositis b
Bei einer oralen Mukositis, ungeachtet des Grades und der . Abb. 25.3 a, b. Orale Mukositis nach Chemotherapie. (Abb.
Therapie, sollte die Basismundpflege so gut wie mglich der Klinik fr Onkologie, Universittsspital Zrich, mit frdl. Geneh-
beibehalten werden. migung)
Ziele von Interventionen bei Mukositis Mundpflege

5 Vermeidung eines Superinfekts
5 effiziente Schmerzlinderung > Die grndliche Basismundpflege ist die wichtigste
5 rasche Abheilung der oralen Mukositis pflegerische Intervention bei bestehender oraler
5 erhalten eines guten Ernhrungszustands. Mukositis.
Das Wissen und die Fhigkeit, eine solche Mundpflege

Je nach Grad der oralen Mukositis muss eine Dosisreduk- nach Programm durchzufhren, knnen im Team mit
tion oder evtl. eine Unterbrechung der Chemo- oder Radio- konsequenter Weiterbildung erworben werden. Diese
therapie in Erwgung gezogen werden. Tumortherapien Kompetenz bringt fr den Patienten positive Ergebnisse,
mit kurativer Absicht werden jedoch, auch bei strksten physisch und psychologisch. Bei den Kontrollen des
Nebenwirkungen (. Abb. 25.3), nach Mglichkeit ohne Mundzustands und bei der Mundpflege handelt es sich um
Kompromisse durchgefhrt, um die Chance auf Heilung zudringliche, mglicherweise auch um schmerzhafte
nicht zu mindern (7 Kap. 6). Prozeduren. Der Patient muss daher rechtzeitig darber
Mundpflegeinterventionen sollten gut berdacht und informiert werden, was die Pflege beabsichtigt und wie
Mundpflegemittel sorgfltig ausgewhlt werden. Viele vorgegangen wird.
Produkte sind verlockend, die Evidenz ist jedoch fr einen
standardmigen Einsatz nicht ausreichend.
25
. Abb. 25.4 Beispiel eines schriftlichen Plans zur Mundpflege. (Abb. der Onkologiepflege Schweiz, Standard orale Mukositis, mit frdl.
Genehmigung)
Die Hufigkeit der Interventionen soll der individuellen

Pflegerische Interventionen zur Mundpflege Situation des Patienten angepasst werden. Mit Beteiligung
Information, Beratung, Anleitung des Patienten: des Patienten und der Angehrigen einen Plan zusammen-
5 Information des Patienten, dass die Symptome zustellen, erleichtert die Durchfhrung der Mundpflege.
vorbergehend sind Ein schriftlicher Plan sollte zu Hause ebenso sowie im
5 Prothesentrgern ist zu empfehlen, die Prothese Krankenhaus vorliegen. Dieser Plan enthlt Informationen
nur zum Essen und in der ffentlichkeit zu zu Reinigung, Splung, lokaler Schmerzbehandlung sowie
tragen. eine Rubrik fr spezielle Bemerkungen (. Abb. 25.4).
Reinigung: Materialien
5 Normale Zahnreinigung mit weicher Zahnbrste, Die Materialien zeigt . Tab. 25.8.
Reinigung der Zahnzwischenrume mit Zahn-
seide oder speziellen Zahnstbchen, z. B. Elmex Spl- und Reinigungsmittel
(24 tglich), Cave: Bei Thrombozytenwerten Weil gengend aussagekrftige Studien fehlen, erfolgt die
<10.000/l oder bei Blutungen Zahnseide, Auswahl von Mundsplmitteln bei einer oralen Mukositis
-stbchen vorsichtig verwenden! Ohne Blutungen oft willkrlich. Dies ist nicht sinnvoll. Internationale
drfen sie verwenden werden. Studiengruppen haben in ihren Richtlinien Produkte
5 Zahnprothesen ebenso regelmig entfernen und bezeichnet, die sich als wirksam, nicht reizend und kosten-
reinigen, Zahnfleisch dabei auf Lsionen und gnstig erwiesen haben. Wnschenswert wren randomi-
Druckstellen kontrollieren. sierte klinische Studien, die die Wirksamkeit verschiede-
ner Produkte vergleichen (Elad 2014, Keefe 2007).
473 25
. Tab. 25.8 Materialien fr Mundpflege bei einer oralen Mukositis
Materialen Zeitpunkt Anmerkungen
Zahn- weiche Zahnbrsten nach jeder Mahlzeit Evidenz dafr, dass Zahnbrsten aus
brsten Schaumstoff gleichwertig zu normalen
Schaumstoffbrsten nach jeder Mahlzeit
Zahnbsten sind, liegt nicht vor; zur
Wattestbchen nach jeder Mahlzeit allgemeinen Vorbeugung oder zur
Kontrolle von Zahnsteinbildung werden
elektrische und Ultraschallzahn- Wie die Brsten technisch sie nicht empfohlen
brsten (sind zulssig, wenn der angewandt werden, sollte vor Anzuwenden, wenn keine orale Mukositis
Patient sie einzusetzen wei) Therapiebeginn berprft ersichtlich, der Mund jedoch gereizt ist
werden (berprfung durch Nur einzusetzen, wenn weiche Zahn-
Dentalhygieniker oder ent- brsten nicht vertragen werden, z. B.
sprechend ausgebildetes Pflege- wenn Lsionen am regulren Zhne-
personal) putzen hindern auf die Zeit der
Lsionen begrenzt
Zahnpasta milde fluorhaltige Zahnpasten Vorlieben des Patienten sind mit in

anwenden, u.U. etwa solche fr Betracht zu ziehen
Kinder Fluorhaltige Zahnpasten werden
keine Zahnpasten fr weiere empfohlen
Zhne besonders bei freistehen-
dem Zahnhals
Zahnseide Patienten sind zu instruieren, Nur anzuwenden, wenn keine Zahn-

wie sie Zahnseide einsetzen fleischblutungen festzustellen sind und
knnen, ohne sich zu verletzen keine Aplasie vorhanden ist (<500/l
Granulozyten)
Empfehlenswerte Mittel zur Splung und Reinigung 4 Keine Zitronenglycerinstbchen und keine alkohol-
sind in . Tab. 25.9 aufgefhrt. haltigen Mundwasser anwenden, da diese die
Mundsplungen mit Prparaten auf unterschiedlicher Schleimhaut austrocknen.
pflanzlicher Basis sind immer wieder Gegenstand von 4 Zahnreinigende Kaugummis zur Anregung der
Diskussionen. Randomisierte Studien zur Wirksamkeit Speichelproduktion und zur Reinigung der Zhne
solcher Spllsungen fehlen, und in Erfahrungsberichten empfehlen.
wird meist nur eine sehr kleine Patientenzahl erfasst (Lalla,
2013, Yarom, 2013, Gottschalk 2003). Schmerztherapie
Zur Schmerzlinderung kommen bei kleinen lokalen Lsio-
Desinfizierende Prparate nen in erster Linie lokal angewendete lidocainhaltige
Mundsplmittel mit desinfizierender Wirkung sollen, Medikamente in Betracht (. Tab. 25.10). Falls diese Ma-
wenn berhaupt, nur gezielt und nach Rcksprache mit nahme nicht ausreicht, sollen zustzlich systemisch wirk-
dem Arzt eingesetzt werden. same Schmerzmittel, einschlielich Opioiden, verordnet
werden. Vor allem bei sophagusbefall reichen rtlich
> Mundsplungen mit Chlorhexidin oder chlorhexi-
wirksame Medikamente nicht aus, da sie nicht in gengen-
dinhaltigen Prparaten werden nicht empfohlen.
der Konzentration an den Schmerzort gelangen. Bei
Diese Mittel bringen klinischen Studienergebnissen
hherer Dosierung besteht die Gefahr, dass als Folge der
zufolge keinen Vorteil im Vergleich zu allen anderen
ansthesierenden Wirkung der Medikamente der Schluck-
Splmitteln (7 oben).
reflex gestrt wird. Bei einer systemischen Schmerzthera-
pie gelten die in 7 Kap. 18 beschriebenen Prinzipien: Bei
Befeuchtung der Mundschleimhaut Schmerzen aufgrund einer oralen Mukositis soll nicht an
4 So oft wie mglich und so oft wie ntig: trinken, Schmerzmitteln gespart werden. Bei Patienten, die nicht
splen und/oder Gabe von gengend Flssigkeit, schlucken knnen, wird Morphin parenteral (i.v. oder als
z. B. Wasser, um die Austrocknung der Schleimhaut Pflaster) eingesetzt.
zu vermeiden.
. Tab. 25.9 Spl- und Reinigungsmittel
Produkt/ Zubereitung Anwendung Unerwnschte Beurteilung

Prparat Wirkungen
Wasser so hufig, wie so viel der Patient keine entfernt und wscht lose Ablagerungen aus
25 der Patient es wnscht nicht reizend, gnstig, leicht erhltlich
wnscht
Natrium- 1/21 Teelffel 12 Esslffel, mind. Geschmack ist entfernt und wscht lose Ablagerungen aus
chlorid Salz/1 l 24 tglich oder nicht immer ertrg- nicht reizend, gnstig, leicht erhltlich
Wasser so oft, wie der lich, kann belkeit,
Patient es wnscht Wrgen, Brechreiz
bzw. vertrgt verursachen
Natriumbi- 1/21 Teelffel 12 Esslffel, Geschmack ist entfernt und wscht lose Ablagerungen aus
karbonat Natriumbikarbo- mindestens 24 nicht immer ertrg- ndert kurze Zeit den pH-Wert
nat/1 l Wasser tglich oder so oft, lich, kann belkeit, kann verdicktes Sekret lsen
wie der Patient es Wrgen, Brechreiz
wnscht bzw. verursachen
vertrgt
Salz/Natri- 1/21 Teelffel 12 Esslffel, Geschmack ist entfernt und wscht lose Ablagerungen aus
umbikarbo- Salz, 1/21 mindestens 24 nicht immer ertrg- ndert kurze Zeit den pH-Wert
nat Teelffel tglich oder so oft, lich, kann belkeit, kann verdicktes Sekret lsen
Natrium- wie der Patient es Wrgen, Brechreiz das optimale Verhltnis von Salz/Natrium-
bikarbonat in 1 l wnscht bzw. verursachen bikarbonat ist bisher nicht in kontrollierten
Wasser vertrgt Studien nachgewiesen worden
H2O2 3% 1 Teil 3% H2O2, 3 12 Esslffel, Geschmack ist ausschlielich zur Entfernung von Ablagerun-
Wasserstoff- Teile Wasser mindestens 24 nicht immer ertrg- gen und nekrotischem Gewebe
superoxid tglich, nur fr lich, kann belkeit, sollte nicht angewandt werden, wenn das
12 Tage auf dem Wrgen, Brechreiz Gewebe granuliert
Hhepunkt der verursachen und kann das Auftreten von Candida albicans ver-
nekrotischen Periode Brennen bewirken strken, wenn es zu hufig angewandt wird
Patienten ber Schaumentwicklung orientieren
anschlieend grndlich splen mit Wasser oder
Salzwasser
Alle Splmittel knnen bei Raumtemperatur oder gekhlt angewandt werden, je nachdem, wie sie der Patient vorzieht. Natrium-
bikarbonat ist auch als Natron bekannt. Es handelt sich nicht um Backpulver!
Chlorhexidin wird von den international anerkannten Experten, die sich mit oraler Mukositis befassen, nicht empfohlen. Die
Wirkungen neuerer Mundsplmittel (z. B. Caphasol) mssen noch durch weitere Studien nachgewiesen werden, um deren Behand-
lungsspektrum zu definieren.
[Angaben der Onkologiepflege Schweiz, Standard orale Mukositis, mit frdl. Genehmigung.]
Praxistipps Orale Gels bedecken als Schutzfilm die gesamte Mund-

schleimhaut und werden nicht standardmig empfohlen.
Ziel ist Schmerzlinderung, wenn mglich Schmerz- Die Auswirkungen auf onkologiespezifische Probleme,
freiheit: Lokalansthetika, z. B. Lidocain Gel 2%, nach z. B. Aplasie, Superinfektionen, wurden bisher nicht gen-
Bedarf und nach Absprache mit dem Arzt auftragen, gend erforscht,
ca. 10 min vor dem Essen sowie zwischendurch. 4 ber Auswirkungen auf die Mundflora liegen keine
Evtl. ein systemisch wirkendes Schmerzmittel jeweils Daten vor.
30 min vor dem Essen verabreichen oder regelmig 4 Der Schutzfilm kleidet die ganze Mundhhle aus,
nach festem Zeitplan, falls ntig auch Opioide. statt nur auf wenige, einzelne Lsionen zu wirken.
4 Der Geschmack wird nicht immer toleriert.
4 Patienten drfen bis zu 1 h nach Anwendung weder
> Die lokale Applikation des Schmerzmittels ersetzt essen noch trinken.
die regelmige Reinigung/Splung nicht.
Salben (z. B. Mundisal) werden nicht empfohlen.
475 25
. Tab. 25.10 Schmerzbehandlung topische Manahmen
Produkt/Prparat Dosis Anwendungsmethode Nebenwirkung Beurteilung
Topische so oft wie ntig mit einem bei Splungen des besonders hilfreich vor einer Mahlzeit
Ansthetika durchtrnkten Watte- ganzen Mundes Wirksamkeit ist zeitlich begrenzt
(Lidocain-Gel 2%) stbchen ber die Lsion knnen Probleme mit systemische Aufnahme ist nicht klar
oder die entzndete Stelle dem Schluckreflex definiert
auftragen auftreten nicht prophylaktisch einsetzen
Mittel zum je nach je nach Produkt Schutzfilm kleidet die von international anerkannten
Abdecken und Produkt ganze Mundhhle aus, Experten, sind diese Produkte noch
Gels statt nur auf wenige, nicht als Standard empfohlen. Spezi-
einzelne Lsionen zu fische, kontrollierte Studien sind
wirken nicht gengend aussagend
Geschmack wird nicht onkologiespezifische Probleme, z.B.
immer toleriert Superinfektionen, wurden unge-
ngend erforscht oder verglichen
[Mit frdl. Genehmigung der Onkologiepflege Schweiz, Standard orale Mukositis.]
Anpassung der Ernhrung 25.5.2 Infektise Stomatitis
Anpassung der Ernhrung Weil diese Art Mukositis infektisen Ursprungs ist und
Ausgeprgte Geschmacksvernderungen oder nicht direkte Folge der Tumortherapie, wird der Begriff
Schmerzen knnen die Nahrungsaufnahme deutlich Stomatitis verwendet. Infektionen der Mundschleim-
negativ beeinflussen. haut sind meist zurckzufhren auf mangelnde Infekt-
5 Erhaltung oder Frderung einer gengenden abwehr, entweder infolge verminderter Granulozytenzahl
Nahrungszufuhr zur Optimierung des Allgemein- nach Radio- oder Chemotherapie oder bei Immunsup-
zustands pression durch Kortikosteroide oder andere immunsup-
5 Der Patient soll nur das essen, was ihm schmeckt primierende Medikamente. Mangelhafte Mundhygiene ist
und keine Schmerzen verursacht, um ihm die Lust ein weiterer begnstigender Faktor.
am Essen nicht ganz zu nehmen. Eine Infektion entwickelt sich oft auf dem Boden einer
5 Vitamin- und Nhrstoffbedarf beachten; Ergn- oralen Mukositis (Superinfektion). Der Patient oder die
zungen mit Joghurt, Quark, Httenkse, Eiscreme Angehrigen mssen geschult werden, die Zeichen einer
oder auch warmen oder kalten Cremesuppen Infektion zu erkennen und zu melden.
5 Nahrungsmittel evtl. prieren Prophylaktische Behandlungen mit Antibiotika sind
5 Evtl. Benutzung eines Trinkhalms empfehlen, um nicht Standardpraxis; vorbehalten bleiben hausinterne
schmerzende Stellen umgehen zu knnen Regeln.
5 Um das Essen/Trinken bei schmerzhaften Lsio-
nen zu erleichtern, topische Schmerzmittel Erreger
ca. 10 min vor dem Essen lokal auftragen Die hufigste Infektion der Mundschleimhaut wird durch
5 Kann sich der Patient wegen der Mukositis nicht Pilze, meist Candida albicans, hervorgerufen (Candidiasis).
ausreichend ernhren, ist die Indikation zur Son- Sie wird auch Soorstomatitis genannt (. Abb. 25.5).
denernhrung oder zur parenteralen Ernhrung Virale Infektionen sind am hufigsten bedingt durch
durch den Arzt zu prfen. Dies gilt besonders fr Herpes-simplex-Virus. Bakterielle Infektionen sind eher
Patienten mit kurativen Therapien im Kopf-Hals- selten und werden meist durch gramnegative Erreger
Bereich, die oft ber Wochen mit einer PEG-Sonde hervorgerufen, hauptschlich durch Pseudomonas. Ein
ernhrt werden mssen. Eine Alternative bilden grampositiver Erreger ist Staphylococcus aureus.
u. U. hyperkalorische Prparate per os (7 Kap. 20).
Symptome und Diagnostik
Die hufigsten Infektionen sind in . Tab. 25.11 aufgefhrt.
Fr die Diagnostik gelten grundstzlich die gleichen
Manahmen wie bei der oralen Mukositis (7 Ab-
Im Allgemeinen wirken diese Antimykotika sehr

schnell, sodass die Symptome innerhalb von ein paar
Tagen abklingen (Elad 2015).
Herpes simplex-Infektion Bei Herpes simplex an Lippen

oder Mundschleimhaut wird in erster Linie symptoma-
25 tisch behandelt. Um eine Ausdehnung oder einen Rckfall
zu verhindern, kann zustzlich systemisch ein Virustati-
kum verordnet werden. Die lokale Anwendung von Acic-
lovir ist von begrenztem Nutzen, weil das Virustatikum
nur im Frhstadium wirksam ist, also bevor Blschen
sichtbar sind. Zudem ist die Anwendung bei offenen Bls-
chen uerst schmerzhaft.
. Abb. 25.5 Soorstomatitis. (Abb. der Klinik fr Onkologie, Univer-

sittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung)
Pflegerische Interventionen bei Candidiasis
5 regelmiges Erfassen, Beurteilen und Dokumen-
schn.25.5.1). Bei Patienten mit Leukmie und bei Stamm- tieren
zelltransplantationen sind hufige diagnostische Kontrol- 5 Information des Patienten, dass die Symptome
len notwendig: sehr schnell abklingen knnen
4 regelmige Abstriche der Mundhhle auf Bakterien 5 systemische Antimykotika nach rztlicher Verord-
und Viren nung
4 regelmige Temperaturmessung (bis zu 3 tglich) 5 Mundpflege und Mundsplungen 46 tglich
4 evtl. Entnahme von Blutkulturen bei Fieberanstieg. 5 Lokale Antimykotika erst nach vorhergehender
Reinigung der Mundhhle verabreichen. Anschlie-
Medizinische Interventionen end mglichst 20 min Nahrungs- und Flssig-
Candidiasis (Soorstomatitis) Die Therapie der Candidiasis keitskarenz, um eine optimale Wirkung der Medi-
besteht in der systemischen oder lokalen Applikation von kamente zu erreichen.
Antimykotika. Eine systemische Therapie mit z.B. Fluco- 5 Lutschtabletten erlauben eine lngere Verweil-
nazol (Diflucan) kann gewhlt werden, falls die Einnahme dauer als ein Flssigprparat. Amphotericin-
oraler Antimykotika sehr schmerzhaft oder unangenehm Lutschtabletten werden meist als unangenehm
ist.
. Tab. 25.11 Symptome bei Infektion der Mundschleimhaut
Infekterreger Erscheinungsbild Subjektive Symptome
Candida albicans weiche, weie oder gelbliche Flecken, meist ausgedehnt ber die ganze meist keine Schmerzen. Ge-
Zunge und/oder an der Mukosa der Mundhhle (nicht verschiebbar wie schmacksempfindung nimmt
fibrinse Ausschwitzung nach Radiotherapie!) ab, Gefhl von Watte auf der
Zunge, Appetitverlust
Herpes simplex symmetrische Erosionen an den Mundwinkeln, tiefe Risse, oft bedeckt von Pruritus, Brennen, teilweise
wei-grauer Haut; vereinzelt oder gehuft auftretende Blschen, die nach sehr starke Schmerzen
ca. 12 h aufbrechen, ihr Exsudat verkrustet; oft Ulzerierung und Nekrotisie-
rung; Vorkommen: Lippen, bergang zur Mundschleimhaut, Zunge, Zahn-
fleisch und oberer Gaumen
Gramnegative cremig-feuchte Ulzera an Mundschleimhaut und/oder Zahnfleisch, weiche unterschiedlich schmerzhaft

Keime (Pseudomo- Rnder; evtl. erhhte Lsionen, umschlossen von einem roten Ring, Zen-
nas aeruginosa) trum gelblich-wei, trocken; bei Progression nekrotisches Zentrum; starker
bler Geruch
Grampositive brunlich-gelbe, trockene runde Erhhungen, evtl. ulzerierend Pruritus, Brennen, sehr starke
Keime (Staphylo- Schmerzen
coccus aureus)
477 25
. Tab. 25.12 Schweregrade und Symptome der Xerostomie

empfunden. Der Patient soll deshalb informiert
(Mundtrockenheit)
werden, wann die Tablette herausgenommen
werden darf. Schwere- Symptomatik
5 Antimykotikasuspensionen evtl. zusammen mit grad
konzentriertem Fruchtsaft als Eiskugeln (an
1 symptomatisch (zhe Speichel) keine signifi-
Stbchen) verabreichen, um den Geschmack
kante nderungen der Nahrungsaufnahme;
ertrglicher zu machen. Speichelfluss > 0,2 ml/min
5 Zahnprothesen sorgfltig reinigen.
2 mige Schmerzen; Nahrungsaufnahme
5 Geschmacksverstrkung: Verabreichung von stark
beeintrchtigt, Indikation fr modifizierte Dit
gewrzten (nicht scharfen!) Nahrungsmitteln und (Prees, weiche feuchte Speisen)
Getrnken mit starkem Eigengeschmack (z. B. Speichelfluss 0,10,2 ml/min
Rauchfleisch, saure Gurken, Kraftbrhe, koffein-
3 Nahrungsaufnahme ist schwerstens beein-
haltige Getrnke), sofern dadurch keine Schmer- trchtigt, parenteral Ernhrung (PEG o.. )
zen auftreten. Speichelfluss >0,1ml / min
5 Zur Vermeidung des Verklebens im Mund nach
4
Verzehr von Milchprodukten immer Reinigung der
Mundhhle mit Wasser, da Milchreste leicht mit 5
dem Pilzbelag verkleben und das Wattegefhl
Nach CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse
des Patienten verstrken. Events Version 4.03 (nih-nci) 2015
25.5.3 Xerostomie (Hyposalivation, 4 Antidepressiva

Mundtrockenheit) 4 Neuroleptika
4 Antiemetika
Wenn die Speichelproduktion um mehr als 50% reduziert 4 Antihistaminika
ist, spricht man eher von einer Xerostomie. 4 Spasmolytika
4 Diuretika.
Ursachen
> Patienten mit Xerosomie sind wegen der trockenen
Xerostomie ist die Folge von verminderter Speichelpro-
Schleimhaut anflliger ist fr Schdigungen jeder
duktion. Sie tritt hauptschlich auf:
Art. Ebenso sind Karies und Parodontose hufiger
4 Nach lokaler Radiotherapie im HNO-Bereich bei Mit-
zu beobachten. Deshalb muss ein Patient mit lnger
bestrahlung von Speicheldrsen; abhngig von der
bestehender Xerostomie aufgefordert werden,
Dosis und der Anzahl betroffener Speicheldrsen ist
regelmig den Zahnarzt aufzusuchen.
sie vorbergehend oder bleibend, eine Erholung der
Speicheldrsenfunktion kann bis zu einer Dosis von
36 Gy innerhalb von 36 Monaten erwartet werden. Symptome
4 Nach chirurgischen Eingriffen im HNO-Bereich; das Die Mundtrockenheit wird meist vom Patienten als erstes
Ausma hngt ebenfalls ab von der Ausdehnung des beklagt. Sie uert sich aber auch durch schwerflligeres
Eingriffes und der Anzahl entfernter Speicheldrsen. Sprechen, die Zunge klebt leicht am Gaumen. Auch der
Nicht jeder Patient mit einer Bestrahlung ist betroffen Geschmackssinn ist beeintrchtigt, da die Nahrung nicht
und neuere Bestrahlungstechniken, auch im HNO mehr gengend mit Speichel vermischt wird: Es werden
Bereich, erlauben heute bei vielen Betroffenen eine weniger Geschmacksstoffe gelst, und somit wird die
schonendere Behandlung. Berhrungsflche mit den Geschmackspapillen auf der
4 Nach hoch-dosierter Therapie bei einer Stammzell- Zunge geringer. Der Geschmacksverlust fhrt meist auch
transplantation. zu einem Appetitverlust und ist oft langfristig das Haupt-
problem. Xerostomie kann akut oder als Spterscheinung
Auch die folgenden Medikamente knnen vorbergehend auftreten.
eine meist mildere Form von Mundtrockenheit be- Fr die Beurteilung des Schweregrads einer Xerostomie
wirken: steht die CTCAE Version 4.03 (Common Terminology
4 Irinotecan Criteria Adverse Events) zur Verfgung (. Tab. 25.12).
4 Opioide
Medizinische Interventionen Pilocarpin hydrochlorid p.o. erfolgen (Salagen-Tabletten).

Um bleibende Schden an den Speicheldrsen nach kura- Es erhht die Speichelproduktion, kann aber verschiedene
tiver Radiotherapie im HNO-Bereich zu verhindern, wird Nebenwirkungen, z. B. Kopfschmerzen, verursachen.
eine prophylaktisch Therapie mit Amifostin beschrieben, Cave: bei Asthmapatienten! Nebenwirkungen sind erhh-
diese wird aber nicht als Standard angesehen und ist nicht tes Schwitzen, evtl. vermehrter Trnenfluss durch ber-
berall erhltlich. Therapeutisch kann wenn die Spei- steigerte parasympathische Stimulation.
25 cheldrsen nicht ganz zerstrt wurden ein Versuch mit
Pflegerische Interventionen bei Mundtrockenheit

Information, Beratung Forcierung der Speichelproduktion bei noch teilweise
5 Vor Therapiebeginn Information und Instruktion funktionierenden Speicheldrsen
der Patienten ber korrekte Mundhygiene und sup- 5 Kaugummis empfehlen, z. B. V6-Zahnreinigungs-
portive Manahmen wie Flssigkeitsaufnahme, zahn- kaugummis (wirkt fluorierend und ist zahnschonend)
rztliche Kontrollen, Luftfeuchtigkeit. oder andere im Handel erhltliche Produkte, die
5 Bei ausgeprgter Symptomatik mit Einschrnkung nicht zu scharf sind.
der Ernhrung soll Patienten und Angehrigen 5 Verabreichung von Pilocarpin (Salagen-Tabletten)
Kontakt mit der Ernhrungsberatung vermittelt nach rztlicher Verordnung mit genauer Instruktion
werden. fr die korrekte Einnahme (7 Kap. 14).
5 Prophylaxe zustzlicher Irritationen und Verletzun-
Vermeidung von Karies und Parodontose gen der Mundschleimhaut (entsprechend der Pflege
5 Dem Patienten konsequente intensive Mundpflege bei oraler Mukositis; 7 $EVFKQ).
empfehlen und ihn dazu anleiten.
5 Regelmige Fluorgabe (vom Zahnarzt verschrieben). Verbesserung der Dnnflssigkeit des Speichels
5 Regelmige Kontrolle der Zhne durch den 5 Flssigkeitsaufnahme nach Mglichkeit steigern.
Zahnarzt. 5 Entfernung von zhem Speichel mit Natriumbi-
5 Zuckerzufuhr vermindern. karbonatsplung.
Befeuchtung der Mundschleimhaut Ausgleich des Geschmacks- bzw. Appetitverlusts

5 Hufige Gabe von Wasser, Tee, Bouillon etc., evtl. 5 Vermeiden von trockener Nahrung: Brot in Milch
lffelweise, Eis zum Lutschen. oder Kaffee tunken, Fleisch, Teigwaren, Reis mit
5 Regelmig knstlichen Speichel (z. B. Glandosan) Sauce empfehlen (Geschmacksverstrkung).
verwenden, falls vom Patienten toleriert. 5 Nahrungsmittel mit starkem Eigengeruch empfehlen,
5 Dem Patienten eine kleine Plastikflasche mit Wasser der Patient kann so wenigstens den Geschmack
fr unterwegs empfehlen, evtl. Pipette zur Befeuch- erahnen.
tung benutzen oder Spray mit Wasser. 5 Kleine, dafr hufigere Mahlzeiten.
5 Befeuchtung der Luft (mglichst Ultraschallver- 5 Auf kalorienreiche Nahrung achten.
dampfer), auer bei neutropenischen Patienten 5 Fr freie Atemwege Patienten zum Aushusten
(<500 Granulozyten/l) wegen der Gefahr eines anleiten und motivieren.
Pseudomonasinfekts.
5 Zuckerfreie Bonbons oder Kaugummi empfehlen,
falls eine Restspeichelproduktion vorhanden ist.
25.5.4 Leukmische Infiltrate Symptome

4 Schmerzen durch:
In fortgeschrittenen Stadien von Leukmieerkrankungen, 5 mechanische Belastung (Nahrung)
insbesondere bei Monozytenleukmie, kommt es zu 5 freie Zahnhlse
Ansammlungen von Leukmiezellen im Zahnfleisch oder 5 Lockerung der Zahnhalterung
in der Mundschleimhaut. Dadurch entstehen lokale Ent- 4 Blutungen
zndungen, die zu Schmerzen und blutenden Ulzera fh- 4 Behinderungen beim Sprechen, Essen und
ren knnen (. Abb. 25.6). Schlucken.
25.6 Schleimhautvernderungen des Gastrointestinaltrakts
479 25
25.6.1 Erosive Gastritis
Bei der erosiven Gastritis handelt es sich um ein gut

abgrenzbares Krankheitsbild, das klinisch durch Ober-
bauchbeschwerden und Blutungen charakterisiert ist. En-
doskopisch finden sich multiple oberflchliche Defekte in
einer sonst normalen oder entzndeten Schleimhaut.
Ursachen bei Tumorpatienten sind:
4 Magenkarzinom
4 Medikamente:
5 nichtsteroidale Antiphlogistika (hufig!),
z. B. Diclofenac, Indometacin (z. B. Indocid) u. a.
5 Salizylate (hufig), z. B. Alcacyl, Aspirin u. a.
5 Kortikosteroide
.Abb. 25.6 Leukmische Infiltrate. (Abb. der Klinik fr Onkologie, 5 Zytostatika (z. B. 5-Fluorouracil)
Universittsspital Zrich, mit frdl. Genehmigung) 4 Alkohol
4 Stress, v. a. im Zusammenhang mit Blutverlust:
5 postoperativ
Medizinische und pflegerische 5 nach Blutungen
Interventionen 5 bei schwerem Nieren-, Leber- oder Kreislauf-
Nach Mglichkeit wird die Grundkrankheit behandelt. versagen.
Ist dies nicht mehr mglich, steht die symptomatische Be-
handlung im Vordergrund. Auch eine lokale Bestrahlung Die Symptome der erosiven Gastritis knnen in sehr unter-
kann zur Linderung beitragen. Meist kann der Verlauf nur schiedlichem Ausma auftreten. Im Vordergrund stehen
wenig beeinflusst werden. Wichtig ist die Vermeidung neben oft unspezifischen Oberbauchbeschwerden die
einer zustzlichen Infektion durch intensive Mundpflege Zeichen der Blutung:
und sorgfltige Reinigung der betroffenen Stellen. Falls 4 Hmatemesis
ntig, kann eine Splung mit H2O2 3% verdnnt auf 1:3 bis 4 Melaena
1:10 helfen, nekrotisches Gewebe zu entfernen. Eine 4 okkulte Blutverluste im Stuhl.
wirksame Schmerzlinderung lokal wie systemisch ist
wichtig. Oft zeigt der Patient auch mit einer ausgeprgten erosiven
Ernhrungsanpassungen sind mit den Patienten zu Gastritis keines dieser Symptome, sondern es knnen
besprechen. Oberbauchbeschwerden wie Druck- und Vllegefhl oder
Magenkrmpfe bestehen.
Die Diagnose kann nur durch Gastroskopie mit Sicher-
25.6 Schleimhautvernderungen des heit gestellt werden.
Gastrointestinaltrakts
Auch an alle anderen Schleimhuten des Magen-Darm- Surebindende oder sureproduktionshemmende Medi-
Traktes knnen durch tumorwirksame Medikamente oder kamente (z. B. Zantic, Nexium) werden verschrieben. Pro-
durch Radiotherapie Entzndungen entstehen (sophagi- staglandinhnliche Substanzen (z. B. Cytotec, Prostin)
tis, Gastritis, Enteritis, Proktitis etc.). Die medizinischen schtzen die Schleimhaut, v. a. vor durch Antiphlogistika
und pflegerischen Interventionen sind grtenteils nicht ausgelsten Erosionen; ihr Einsatz zur Prophylaxe ist sinn-
onkologiespezifisch (7 Kap. 24). voll. Vom Arzt muss berprft werden, ob nichtsteroidale
Wird der sophagus in eine Radiotherapie mitein- Antiphlogistika und Salizylate ersetzt werden knnen.
bezogen, so ist als Akutreaktion einige Tage nach Thera- Kortikoide sollen nach Mglichkeit ersetzt oder in der
piebeginn mit einer sophagitis zu rechnen. Eine Kombi- Dosis reduziert werden. In der Antiemetikatherapie
nation aus Carboplatin und Paclitaxel plus Radiotherapie muss berlegt werden, ob auf Kortikoide verzichtet werden
verursacht eine besonders schwerwiegende sophagitis. sollte.
Hier ist unter Umstnde eine konsequente Schmerzthera-
pie indiziert.
25.7 Schleimhautvernderungen
Pflegerische Interventionen bei erosiver Gastritis der Bindehaut
Information, Beratung
5 Das Hauptgewicht der pflegerischen Interventio- Einige Medikamente, v. a. hoch dosiertes Cytosin-Arabi-
nen liegt auf der Beratung des Patienten bezg- nosid, aber auch hoch dosiertes Methotrexat und EGFR-
lich Ernhrung und unntige Reizungen der Hemmer, knnen zu einer toxischen Bindehautentzn-
25 Schleimhaut durch Alkohol, Nikotin und Koffein). dung (Konjunktivitis) fhren. Symptome sind:
Pflegende knnen hellhrig werden bei Aussagen 4 Brennen und Jucken der Augen
ber Beschwerden wie: Immer ein bisschen 4 vermehrter Trnenfluss
komisch, trotz der ganzen Antiemetika, Ich habe 4 Rtung der Bindehaut
Magenbrennen, aber es ist nicht so wichtig, ich 4 Schmerzen.
habe dem Arzt nichts gesagt.
> Bei Therapien mit hoch dosiertem Cytosin-Arabinosid
5 Antibiotika und andere, die Magenschleimhaut
muss eine Prophylaxe erfolgen. Die fr den Patien-
reizende Medikamente sollten, falls nicht anders
ten sehr lstige Konjunktivitis kann so in vielen
verordnet, nicht auf leeren Magen eingenommen
Fllen vermieden oder gelindert werden.
werden.
Die Symptome einer Konjunktivitis treten bereits ca.
612 h nach der ersten Verabreichung von hoch dosiertem
Cytosin-Arabinosid auf.
25.6.2 Enteritis/Kolitis 4 Prophylaxe: tagsber steroidhaltige Augentropfen alle
68 h
Eine Enteritis (Dnndarmentzndung) bzw. Kolitis (Dick- 4 bei Trockenheit oder Entzndungen:
darmentzndung) tritt bei Tumorpatienten hufig auf und 5 steroidhaltige Augentropfen alle 4 h
uert sich in zum Teil heftigen Durchfllen, wobei die 5 fr die Nacht steroidhaltige Salbe, bei Schmerzen
Zellen der Dnndarmschleimhaut meist empfindlicher steroidhaltige Tropfen bei Bedarf
reagieren als die Zellen der Dickdarmschleimhaut. 5 khle Kompressen knnten eine subjektive
Ursachen dafr sind: Linderung bewirken.
4 Tumor (Kolonkarzinom)
4 Radiotherapie: Unter Bestrahlung des Darms oder Das Tragen von Kontaktlinsen ist bei Symptomen nicht
anderer Organe im Abdomen oder Becken, insbeson- empfohlen.
dere von Uterus und Ovar, aber auch bei Bestrahlung
der Lendenwirbelsule oder des Beckenskeletts,
knnen 12 Wochen nach Therapiebeginn Tenesmen 25.8 Schleimhautvernderungen
und Durchflle auftreten. Diese Akutreaktion bildet im Urogenitaltrakt
sich nach der Therapie zurck. Nach hohen Dosen
am Darmepithel jedoch knnen Durchflle andauern. 25.8.1 Zystitis
4 Chemotherapie: 5-Fluorouracil bzw. Capecitabin,
Tegafur, Irinotecan kann Diarrh auslsen; ganz Ursachen
besonders Irinotecan kann sehr starke Diarrh Beim Tumorpatienten kann die Zystitis entweder direkt
ber einige Tage andauernd verursachen. Kombi- oder indirekt ausgelst werden. Direkte Ursachen sind:
nationen mit z. B. Oxaliplatin zeigen ebenfalls eine 4 Blasenkarzinom oder andere Tumoren, die in die
hhere Inzidenz (7 Kap. 24). Blase einwachsen (z. B. Rektumkarzinom)
4 Bestimmte Tyrosinkinasehemmer knnen ebenfalls 4 Zytostatika:
Diarrh verursachen. Dies gilt besonders fr Erlotinib, 5 Ifosfamid
Gefitinib, Lapatinib, Sorafenib und Sunitinib. 5 Cyclophosphamid (v. a. wenn hoch dosiert)
4 Immunotherapie, z. B. Pembrolizumab u. a., kann eine (7 Kap. 9)
Kolitis mit oder ohne Durchfall hervorrufen (7 Kap. 9). 5 Blaseninstillation mit BCG gefolgt von einer
rtlichen Entzndung
Die Prophylaxe und Therapie der Diarrh sowie pflegeri- 4 Radiotherapie:
sche Interventionen werden in 7 Kap. 22 behandelt. 5 wenn die Blase ganz oder teilweise in die Bestrah-
Wichtig ist, die Patienten bei Therapiebeginn zu infor- lung miteingeschlossen wird
mieren und zu beraten, damit sie wissen, was zu tun ist, 5 in Abhngigkeit von der Strahlendosis.
falls diese unerwnschte Wirkung eintritt.
25.8 Schleimhautvernderungen im Urogenitaltrakt
481 25
Indirekte Ursache ist die Immunsuppression durch eine
Chemotherapie. Die Infektanflligkeit durch Kontamina- 5 Patienten ermuntern, regelmig Wasser zu
tion mit Bakterien ist besonders gro bei mangelhafter lassen und den Urin nicht zurckzuhalten (v. a.
oder falscher Intimpflege oder bei Kathetereinlagen und nachts).
anderen Manipulationen.
Schmerzlinderung
Symptome, Diagnostik und Frherkennung 5 Schmerzmedikamente und/oder Spasmolytika
Die Symptome der Zystitis sind relativ deutlich: nach Verordnung verabreichen
4 hufiger Harndrang und Lsen von kleinen Mengen, 5 Evtl. Wrmeanwendung bei Spasmen (Heizkissen).
verbunden mit Brennen und Jucken
4 Spasmen Infektbekmpfung und Vermeidung einer Super-
4 Mikro- oder Makrohmaturie infektion
4 Urinverhalt. 5 Anleitung des Patienten zur hygienischen
Intimpflege
Medizinische Interventionen 5 Slipeinlagen und regelmiges Wechseln der
Zur Prophylaxe der Zystitis bei Ifosfamid und hoch dosier- Unterwsche empfehlen
tem Cyclophosphamid muss unbedingt die erforderliche 5 Kathetereinlagen nur wenn unbedingt ntig und
Dosis des Antidots Uromitexan verabreicht werden. Dies nach Rcksprache mit dem Arzt
erfolgt nach einem ganz genauen Zeitplan. Es darf keines-
falls Verzgerungen geben!
Cyclophosphamid und Ifosfamid werden vorwiegend
durch die Niere ausgeschieden. Es ist zu vermeiden, dass 25.8.2 Vaginitis/Vulvitis
diese Substanzen in hoher Konzentration in die Niere
gelangen oder mit der Blasenschleimhaut in Kontakt blei- Die Vaginitis bzw. Vulvitis kann als Folge einer akuten
ben und dadurch zu Nieren- und Blasenschden fhren. entzndlichen Reaktion (therapiebedingt) oder als Folge
Besonders bei hohen Dosen werden die Konzentration der einer zustzlichen Superinfektion auftreten.
Zytostatika in den Nierentubuli und ihre Konzentration Die pflegerischen Aufgaben konzentrieren sich auf
und Verweildauer in der Blase reduziert. Bei dieser gestei- 3 wesentliche Punkte:
gerten Flssigkeitszufuhr wird der Kreislauf erheblich 4 Prophylaxe der akuten Entzndung
belastet, worauf v. a. bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu 4 Vermeidung einer Verbreitung, wenn es zu einer
achten ist. Infektion gekommen ist
Zur Schmerzlinderung bei Zystitis knnen Analgetika 4 angepasste Schmerzbekmpfung und Linderung der
oder Spasmolytika verordnet werden. Bei nachgewiesener Entzndungsreaktion.
Infektion werden Antibiotika verabreicht.
Symptome nach Blaseninstillation mit BCG sollten Ursachen
aber innerhalb von 48 h abklingen. Akute entzndliche Reaktionen der Schleimhaut der
Vagina und der Vulva sind zu beobachten:
4 bei perkutaner oder intrakavitrer Bestrahlung der
Pflegerische Interventionen bei Zystitis Vagina/Vulva (in Abhngigkeit von der Dosis)
Wirksame Prophylaxe 4 nach bestimmten hoch dosierten Chemotherapien,
5 Bei Therapie mit Ifosphamid und hoch dosiertem z. B. mit Methotrexat oder Fluorouracil
Cyclophosphamid absolut genaue zeitliche Ver- 4 nach Langzeittherapie mit Aromatasehemmern kann
abreichung des Antidots Uromitexan. Schon eine eine atrophische Vaginitis auftreten.
vergessene oder versptete Dosis kann Komplika-
tionen hervorrufen! Infektionen der Vaginalschleimhaut knnen bei Tumor-
patientinnen immer vorkommen, hervorgerufen bei
Gewhrleistung einer ausreichenden Flssigkeits- schlechtem Allgemeinzustand durch Immunsuppression
zufuhr zur Vermeidung der Konzentration von Reiz- oder Granulozytopenie. Oftmals handelt es sich dabei um
stoffen in der Blase: vorbestehende virale Infektionen (Herpes) oder Pilzin-
5 Patienten zum Trinken motivieren fektionen, die wieder neu aufflammen.
5 evtl. intravense Flssigkeitszufuhr
Symptome und Diagnostik einzuhaltende Abstinenz zu informieren. Ist er ebenfalls

Eine Vulvitis wird infolge der dembildung (Labien- infiziert, ist eine gleichzeitige Behandlung angezeigt.
schwellung) meist schnell von der Patientin bemerkt. Die
typischen Symptome einer Vaginitis wie Ausfluss, Juckreiz, Akute Entzndungsreaktion nach Radiotherapie
Brennen und Schmerzen sollen unverzglich nher abge- Im Vordergrund steht eine adquate Schmerztherapie
klrt werden. durch lokale Applikation von Lidocain bzw. Xylocain
25 viscosum 2%, evtl. ergnzt durch systemisch wirksame
Medizinische Interventionen Schmerzmitteln. Zur Linderung der Entzndungsreaktion
Infektise Vaginitis knnen Kamillosan-Splungen und -Sitzbder angewandt
Die Infektionen knnen bakteriell, viral (Herpes simplex) werden. Sulfonamid- und strogenhaltige Cremes oder
oder durch Pilzbefall verursacht werden. Ovula (Wiederaufbau der natrlichen Schleimhaut) kom-
Die Behandlung setzt sich, je nach Infektionserreger men ebenso zum Einsatz.
und Ausma, aus lokal angewendeten und z. T. zustzlich
systemisch wirksamen Medikamenten zusammen. Die Sptfolgen nach Vaginitis bei intrauterinen/
Patientin sollte bis zur Abheilung keinen Geschlechts- intravaginalen Einlagen (Afterloading)
verkehr haben. Wichtig ist, auch den Partner ber die Die Sptfolgen sind ausfhrlich in 7 Kap. 8 beschrieben.
Pflegerische Interventionen bei Vulvitis/Vaginitis

Information und Beratung zur Prophylaxe 5 Duschen, jedoch keine Sitzbder (Verschleppung der
5 Anleitung zur sorgfltigen Intimpflege mit Bakterien); genaue Instruktion der Patientin.
ph-neutralen Mitteln oder Kamillosan, mindestens 5 Nach jedem Toilettengang Reinigung mit Feucht-
2-mal tglich: Wegwerftcher verwenden. Keine tchern; bei der Reinigung nur tupfen, nicht wischen,
Intimsprays verwenden! Mglichst keine Tampons um Anus und Harnleiter nicht zu kontaminieren.
verwenden. 5 Vor allem bei Vulvitis vorsichtiger Gebrauch von
5 Die Patientin soll entweder Baumwollslips tragen Toilettenpapier nach dem Wasserlassen, nur splen/
oder Slipeinlagen benutzen, Wsche aus syntheti- duschen und kalt trocken fhnen (wird als angenehm
schen Geweben ist i. Allg. nicht atmungsaktiv. empfunden).
5 Keine einschneidende Kleidung wie enge Jeans oder 5 Bei vermehrtem Ausfluss sollten Perineum, Klitoris,
zu kleine Slips tragen. Harnrhrenausgang und Anus mglichst trocken
bleiben. Saugfhige Slipeinlagen ver wenden; Slipein-
Interventionen bei einer Entzndung lagen nach jedem Toilettengang wechseln.
5 Grundregel: In feuchtem Milieu keine fetthaltigen, 5 lokale Applikation von Lidocain nach Verordnung.
sondern nur wasserlsliche Mittel verwenden. 5 wenn ntig, konsequente systemische Schmerz-
prophylaxe.
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bereich nach Chemotherapie und Bestrahlung der Kopf-Hals-
Region)
NCI- CTCAE : www.evs.nci.nih.gov
www.thecochranelibrary.com
Krebsinformationsdienst: Informationen fr Patienten
https://www.krebsinformationsdienst.de/leben/mundtrockenheit/
mundtrockenheit-index.php
https://www.krebsinformationsdienst.de/leben/haare-haut-zaehne/
hautprobleme.php
https://www.krebsinformationsdienst.de/leben/haare-haut-zaehne/
mund-und-zahnpflege.php
485 26
Knochenmarksuppression:
Granulozytopenie,
Thrombozytopenie, Anmie
H. Link
26.1 Einleitung 486
26.2 Physiologie der Blutbildung 486

26.2.1 Erythropoese 486
26.2.2 Myelopoese 486
26.2.3 Lymphopoese 488
26.2.4 Thrombopoese 488
26.3 Ursachen der Knochenmarksuppression

bei Tumorpatienten 489
26.3.1 Maligne, nicht vom Knochenmark ausgehende Erkrankungen 489
26.3.2 Primre Erkrankungen des blutbildenden Gewebes 489
26.3.3 Chemo- und/oder Strahlentherapie 489
26.4 Leukopenie 490

26.4.1 Symptome und Komplikationen 491
26.4.2 Medizinische Interventionen bei Neutropenie
und Immunsuppression 492
26.4.3 Pflegerische Interventionen bei Neutropenie 495
26.5 Thrombozytopenie 496

26.5.2 Pflegerische Interventionen bei Thrombozytopenie 498
26.6 Anmie 500

26.6.1 Ursachen 500
26.6.2 Symptome und Komplikationen 501
26.6.4 Pflegerische Interventionen bei Anmie 503
Literatur 504
Autoren der vorherigen Fassung: H. Ludwig, H. Zchling

486 Kapitel 26 Knochenmarksuppression: Granulozytopenie, Thrombozytopenie, Anmie
26.1 Einleitung reifung von Erythroblasten in rote Blutkrperchen sind

neben Vitamin B12 verschiedene andere Stoffe, u.a. Eisen
Bei Krebserkrankungen oder als Folge antitumoraler und Folsure, notwendig.
Therapien kann die Produktion von Blutzellen im
> Erythrozyten berleben in der Regel 100120 Tage,
Knochenmark vermindert und deren Funktionen be-
sodass pro Tag ungefhr 1% der gesamten Erythro-
eintrchtigt sein. Diese Strungen werden unter dem
zytenmasse umgesetzt, also sowohl abgebaut als
Begriff Knochenmarksuppression zusammengefasst
auch neu produziert wird.
(Suppression = Unterdrckung, Hemmung). Je nach
26 Situation knnen einzelne oder auch alle Zellreihen be- Die wichtigsten Aufgaben der Erythrozyten sind:
troffen sein, mit der Folge von Leukozytopenie, Granulo- 4 Transport von Sauerstoff (O2) von der Lunge zu den
zytopenie (Neutropenie), Thrombozytopenie und An- Organen und Geweben
mie. In den meisten Fllen ist eine Knochenmarksuppres- 4 Abtransport von Kohlendioxid (CO2) aus den
sion die Folge der antitumoralen Therapie und oft eine peripheren Geweben zur Lunge.
die zeitgerechte Fortfhrung der Therapie limitierende
Nebenwirkung. Als Vehikel fr den Gastransport dient Hmoglobin, das
98% des Proteingehalts von Erythrozyten ausmacht.
26.2 Physiologie der Blutbildung

26.2.2 Myelopoese
Reife Blutzellen haben eine begrenzte, von Zellreihe zu
Zellreihe unterschiedliche Lebensdauer und mssen daher In einem weiteren Sinn steht der Begriff Myelopoese fr
zur Aufrechterhaltung physiologischer Prozesse stndig die Bildung von Knochenmark und von allen Blutzellen,
nachproduziert werden (. Tab. 26.1). Die Blutbildung die daraus hervorgehen. Im engeren Sinn aber bezeichnet
(Hmatopoese) erfolgt im Knochenmark, dessen Zellen Myelopoese die Bildung von myeloischen Leukozyten:
eine hohe Zellteilungsrate aufweisen und in verschiedenen neutrophile, eosinophile und basophile Granulozyten und
Skelettregionen angesiedelt sind. Makroskopisch fllt die Monozyten.
Bildung der rot gefrbten Erythrozyten auf, sodass auch
der Begriff rotes Mark verwendet wird. Definitionen
Die Zellen des peripheren Blutes entstehen aus ge- Leukozyten berbegriff fr alle weien Blut-
meinsamen Vorluferzellen, den Stammzellen des Blutes krperchen (griech. leukos: wei).
(7Kap. 10.1.1). Diese Zellpopulation besitzt pluripotente Granulozyten Eine Untergruppe der Leukozyten. Sie
Eigenschaften, d. h. sie kann sich sowohl selbst erneuern sind mikroskopisch charakterisiert durch kleine
als auch unter Einwirkung verschiedener Wachstums- Granula (Krnchen) im Zellplasma. Die Granula
faktoren ber mehrere Entwicklungsstufen in verschiede- knnen im Labor angefrbt werden je nach Farbe
ne Zelllinien (Erythro-, Myelo- bzw. Granuolopese, der Granula unterscheidet man:
Thrombo- und Lymphopoese) ausreifen (. Abb. 26.1). 5 neutrophile Granulozyten (Granula brunlich
Manche Wachstumsfaktoren der Blutbildung stimu- angefrbt), Neutrophile
lieren die Vermehrung und Ausreifung von Stamm- 5 basophile Granulozyten (blau angefrbte
zellensowie von Zellen der einzelnen Zellreihen (7 oben). Granula), Basophile
Einige dieser Wachstumsfaktoren wie der Granulocyte- 5 eosinophile Granulozyten (rot angefrbte
colony stimulating factor (G-CSF) und Erythropoetin Granula), Eosinophile.
stehen fr den therapeutischen Einsatz zur Verfgung.
Diese Botenstoffe gehren zur Gruppe der Zytokine Die neutrophilen Granuloyten werden auch abge-
(7 Kap. 1.6.1). krzt als Neutrophile bezeichnet. Sie bilden die Mehr-
zahl der Leukozyten. Sie werden wiederum unterteilt
in die ausgereiften Formen, erkennbar an gelappten
26.2.1 Erythropoese (segmentierten) Kernen (Segmentkernige) und die
weniger ausgereiften Formen mit einem stab- oder
Die Bildung der Erythrozyten (Erythropoese; . Abb. 26.1) bandfrmigen Kern (Stabkernige).
wird hauptschlich ber die Sauerstoffkonzentration im Monozyten Vorlufer der u. a. in den Geweben lokali-
Blut gesteuert: Sie beeinflusst die Produktion des Wachs- sierten Makrophagen (Fresszellen) sowie bestimmter
tumsfaktors Erythropoetin in der Niere. Erythropoetin Immunzellen.
regt die Erythropoese im Knochenmark an. Zur Aus-
26.2 Physiologie der Blutbildung
487 26
. Abb. 26.1 Blutbildung und ihre Beeinflussung durch Wachstumsfaktoren (vereinfacht). SCF Stammzellfaktor, IL-3 Interleukin-3, GM-CSF
Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor, G-CSF Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor, Epo Erythropoetin, TPO
Thrombopoetin, M-CSF Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor, RBC red blood cell/Erythrozyt, B-Zelle B-Lymphozyt, T-Zelle T-Lympho-
zyt, n neutrophiler Granulozyt, e eosinophiler Granulozyt, b basophiler Granulozyt
Granulozyten haben mit 12 h eine relativ kurze Lebens- Lymphozyten durch Prsentation von Tumorantigenen
dauer im peripheren Blut. (7 Kap. 1.6.1).
Die Monozyten sind die Vorluferzellen von Makro-
phagen und sog. dendritischen (antigenprsentierenden) > Die wichtigste Aufgabe von Granulozyten und Mono-
Zellen. Sie wandern nach ihrer Ausreifung ins Gewebe aus zyten liegt in der Abwehr von bakteriellen Infek-
und leben dort mehrere Wochen bis Monate weiter. Mono- tionen, wobei neutrophilen Granulozyten die grte
zyten zerstren krperfremde Strukturen durch Phagozy- Bedeutung bei der intrazellulren Aufnahme der
tose und aktivieren als dendritische Zellen bestimmte Infektionserreger und deren Abttung zukommt.
. Tab. 26.1 Leukozytenfunktionen
Zelltyp Funktion
Granulozyten neutrophile Granulozyten Lokomotion (Wanderung an den Entzndungsort)

Phagozytose und intrazellulre Abttung von Infektionserregern (Bakterien)
basophile Granulozyten Freisetzung von Entzndungsmediatoren (Histamin, Leukotriene) und Heparin
eosinophile Granulozyten Phagozytose und intrazellulre Abttung von bestimmten Infektionserregern

26 (z. B. Parasiten)
Freisetzung von Mediatoren der allergischen Reaktion
Monozyten zirkulierende Monozyten Phagozytose von Bakterien und Pilzen

Abttung von Tumorzellen
Produktion von Lymphokinen
Antigenprsentation
Gewebsmonozyten Phagozytose und intrazellulre Abttung von Infektionserregern

(Makrophagen und Histiozyten) Antigenprsentation
Lymphozyten B-Lymphozyten Antikrperproduktion (als ausgereifte Plasmazellen)
T-Lymphozyten zytotoxische Aktivitt gegenber Viren, Fremdgewebe und Tumorzellen und

Modulatorfunktion (Helfer- und Suppressorzellaktivitt)
Die Bildung von Granulozyten und Monozyten (. Abb. 26.2.4 Thrombopoese

26.1) wird von verschiedenen Regulationsmoleklen, sog.
Zytokinen, gesteuert (7 Kap. 1.6.1). Ein Beispiel sind Thrombozyten, auch als Blutplttchen bezeichnet, entste-
Wachstumsfaktoren wie koloniestimulierende Faktoren hen im Knochenmark aus Megakaryozyten. Die Bildung
(CSF), die die Neubildung und Ausreifung von Granulo- von Megakaryozyten und die Freisetzung von Thrombo-
zyten anregen. Die Produktion von Zytokinen wird durch zyten werden durch Thrombopoetin und bestimmte an-
Infektionen und Entzndungen stark gesteigert, in der dere Serumfaktoren (IL-11 u. a.) reguliert (. Abb. 26.1).
Folge auch die Myelopoese. Thrombozyten berleben nach Freisetzung ins peri-
phere Blut 812 Tage. Ein Drittel der zirkulierenden
Thrombozyten wird in der Milz gespeichert, ein Teil davon
26.2.3 Lymphopoese kann bei akutem Bedarf rasch zur Verfgung gestellt
werden. Der Abbau von Blutplttchen erfolgt im retikulo-
Auch die Lymphozytenproduktion (. Abb. 26.1) wird endothelialen System (RES), d. h. in Milz, Leber und
durch verschiedene Zytokine beeinflusst. Die ersten Vor- den Zellen des RES im Knochenmark. Nach Milzent-
stufen reifer Lymphozyten entwickeln sich aus morpholo- fernung kann postoperativ ein vorbergehender ber-
gisch noch nicht unterscheidbaren Stammzellen, die aber schieender Thrombozytenanstieg auftreten. Dieser
bereits auf eine Weiterentwicklung zu Zellen der lympha- fhrt in der Regel nicht zu thromboembolischen Kompli-
tischen Reihe festgelegt sind. Sie stammen von den pluri- kationen und normalisiert sich gewhnlich innerhalb we-
potenten Stammzellen des Knochenmarks ab. Die weitere niger Wochen. Ursache fr den Anstieg ist der pltzliche
Vermehrung und Ausreifung erfolgt in verschiedenen Wegfall von Thrombozytenspeicherung und -abbau in der
lymphatischen Geweben, wie Lymphknoten, Milz und Milz.
Thymus. Lymphozyten sind, wie die Monozyten, Zellen
> Die wichtigsten Aufgaben der Thrombozyten um-
des Immunsystems mit wichtigen Aufgaben in der krper-
fassen die Aufrechterhaltung der Integritt der
eigenen Abwehr (7 Kap. 1.6.1).
Gefwnde und die Einleitung der Blutgerinnung.
Die wichtigsten Funktionen von Lymphozyten, Granu-
lozyten und Monozyten zusammengefasst unter
dem Begriff Leukozyten (weie Blutkrperchen) sind in
. Tab. 26.1 aufgefhrt.
26.3 Ursachen der Knochenmarksuppression bei Tumorpatienten
489 26
26.3 Ursachen der Knochenmark-
. Tab. 26.2 Normalwerte fr Zellen des peripheren Blutes
suppression bei Tumorpatienten bei Erwachsenen
Im Rahmen maligner Erkrankungen ist die Knochen- Normalwert (95%-Bereich)a

markfunktion hufig eingeschrnkt und dadurch das peri-
phere Blutbild verndert. Eine bersicht ber Normal- absolut relativ
(Konzentration) (prozentual)
werte fr die verschiedenen Blutzellen im peripheren Blut
gibt . Tab. 26.2. Fr eine Vernderung dieser Werte sind Erythrozyten
bei Tumorerkrankungen verschiedene Mechanismen ver-
Mnner 4,55,5 106/l
antwortlich.
Frauen 3,84,8 106/l
Hmoglobin (Hb):
26.3.1 Maligne, nicht vom Knochenmark Mnner 13,017,0 g/dl
ausgehende Erkrankungen
Frauen 12,015,0 g/dl
Eine Reihe maligner, nicht vom Knochenmark ausgehen- Hmatokrit (HKT):

der Erkrankungen kann die Blutbildung des Knochen- Mnner 4050%
marks verdrngen und/oder unterdrcken. So infiltrieren
Frauen 3646%
gelegentlich Karzinome, wie z. B. Mamma-, Prostata- oder
Lungenkarzinome, aber auch maligne Lymphome grere Leukozyten (Lz) 4.00010.000/l
Knochenmarkareale und verdrngen dadurch das blut- Thrombozyten 150.000400.000/l
bildende Gewebe.
Retikulozyten 50.000100.000/l
Neben diesen rein mechanischen Ursachen sind bisher
nur teilweise identifizierte, die Blutbildung hemmende Differenzialblutbild:
Faktoren von grerer Bedeutung. So ist bei vielen fort- Granulozyten
geschrittenen Tumoren trotz fehlender Knochenmarkin- Neutrophile insge- 2.0007.000/l 4080% der
filtration die Hmatopoese mehr oder weniger stark samt Leukozyten
unterdrckt. Die Erythropoese kann z. B. durch Zytokine
Segmentkernige 5462%
(Botenstoffe) des Immunsystems unterdrckt werden, die
als Reaktion des Immunsystems auf die bsartige Erkran- Stabkernige 35%
kung ausgeschttet werden (7 Abschn. 26.6.1). Durch Eosinophile 20500/l 13%
erfolgreiche Behandlung der zugrunde liegenden malig- Basophile 20100/l 01%
nen Erkrankung normalisiert sich die Knochenmarkfunk-
Monozyten 2001.000/l 210%
tion oft.
Lymphozyten 1.0003.000/l 2040%
a Bereich, innerhalb dessen 95% der Werte gesunder

26.3.2 Primre Erkrankungen
Personen liegen.
des blutbildenden Gewebes
Maligne Erkrankungen des blutbildenden Gewebes

(Leukmien, myelodysplastisches Syndrom und multiples 26.3.3 Chemo- und/oder Strahlentherapie
Myelom) knnen die normale Hmatopoese durch bisher
nur ungengend bekannte Hemmmechanismen unter- Zytostatika und Strahlentherapie knnen zu vorber-
drcken, aber auch direkt mechanisch verdrngen und gehenden, aber auch zu chronischen Schden der Blut-
somit eine Knochenmarkinsuffizienz hervorrufen. Bei bildung fhren:
myeloproliferativen Neoplasien (MPN, z. B. Polycytha- 4 Die Auswirkungen zytostatischer Therapien auf die
emia vera, idiopathische Myelofibrose und essenzielle Myelopoese sind in der Regel dosisbegrenzend.
Thrombozythmie) kann es zu einem bindegewebigen 4 Klinisch bedeutsame Thrombopenien treten meist
Umbau der Knochenmarkrume kommen, sodass der nur bei vorbehandelten Patienten oder bei Patienten
Blutbildung der Raum entzogen wird. mit tumorbedingter Suppression der Hmatopoese
auf.
4 Eine zytostatisch bedingte Verminderung der Eryth-
ropoese wird in Abhngigkeit von der eingesetzten
Therapie und der zugrunde liegenden Erkrankung in

. Tab. 26.3 Prozentualer Anteil des gesamten blutbilden-
unterschiedlicher Hufigkeit beobachtet. den Knochenmarks, der je nach Lage und Umfang des
4 Die im Rahmen zytostatischer Therapien zu beobach- Bestrahlungsfeldes betroffen ist
tende Abnahme der weien Blutkrperchen (Leuko-
penie; 7 Abschn. 26.4) trgt zu erhhter Infektionsan- Ort der Bestrahlung Betroffenes Knochen-
flligkeit bei. mark [%]
Ganzkrperbestrahlung 100
Die verschiedenen Zytostatika haben ein stark unter-
26 schiedliches myelotoxisches (knochenmarkschdigendes) Gesamtlymphknotenbestrahlung 6070
Potenzial, wobei die Toxizitt insgesamt vor allem die Mantelfeld 2050
Leukozyten betrifft. Der Tiefpunkt der Leukozytenwerte Paraaortale Region 2025
(Nadir) wird in der Regel zwischen Tag 8 und Tag 20 er-
Becken 1535
reicht. Fast alle Zytostatika verursachen kurzdauernde
Leukopenien. Lunge und Mediastinum 2025
4 Ausgeprgt ist die Leukopenie etwa bei Nitrosoharn- Abdomen 2025
stoffen (z. B. Carmustin, Lomustin), Docetaxel,
ZNS 1525
Doxorubicin, Melphalan, Topotecan und Fludarabin.
4 Spter einsetzend und von lngerer Dauer ist sie ins- Kraniospinal 6075
besondere bei Nitrosoharnstoffen und Mitomycin C. Brustwand und Lymphwege 1520
4 Nur geringe Leukopenie verursachen dagegen
Bleomycin, liposomales Doxorubicin, Carbo- und
Oxaliplatin, Capecitabin oder Vincristin. kommt es dort zu einer weitgehenden Verminderung des
4 Zu starken Thrombopenien fhrt besonders die blutbildenden Gewebes und bei entsprechender Dosis
Therapie mit Carboplatin. zu einer kompletten Aplasie. Das Knochenmarkstroma
4 Ein deutlicher Abfall der Erythrozyten mit der Folge reagiert nicht selten mit einer verstrkten Bindegewebs-
von Anmie kommt etwa bei Behandlung mit Cispla- neubildung, die bis zu einer weitgehenden Fibrosierung
tin, Cyclophosphamid, Docetaxel oder Fludarabin vor. des Markraums fhren kann (. Tab. 26.3).
4 Zytostatikakombinationen, die zu strkeren Leuko-
penien fhren, sind in . Tab. 26.4 gelistet.
4 Bei Hochdosistherapie mit nachfolgender Stammzell- 26.4 Leukopenie
transplantation kommt es etwa 5 Tage nach Chemo-
therapie zu einer mehrere Tage (37) whrenden Leukopenien bei Tumorpatienten sind in der Regel Folgen
Neutropenie (<100/l) und meist lnger dauernder der Chemo- und Strahlentherapie oder durch die Tumor-
Thrombopenie und Anmie (Beispiele fr in Hoch- erkrankung selbst bedingt. Oft kommen mehrere Ursachen
dosiskonzepten eingesetzte Zytostatika 7Kap. 10). zusammen. In seltenen Fllen knnen auch andere Mecha-
4 Monoklonale Antikrper wie Rituximab, die an nismen, z. B. allergische oder toxische Reaktionen auf be-
bestimmte Membranantigene (CD20) von B-Lym- stimmte Medikamente, zu Leukopenien fhren. Es knnen
phozyten binden, knnen zu einer Verminderung alle Leukozyten oder nur bestimmte Unterformen mehr
der B-Lymphozyten fhren, whrend andere mono- oder weniger stark verringert sein. In diesem Zusammen-
klonale Antikrper wie Cetuximab, Bevacizumab, hang ist das Verstndnis der folgenden Begriffe wichtig:
Panitumumab keinen wesentlichen Einfluss auf die
Blutbildung haben. Definitionen
4 Bei den Tyrosinkinasehemmern wie Imatinib, Leukopenie Verminderung der weien Blutkrper-
Nilotinib Gefitinib oder Erlotinib knnen mildere chen (Leukozyten) insgesamt, zu denen Granulo-
Zytopenien beobachtet werden. zyten, Lymphozyten und Monozyten zhlen, auf
4 Immunmodulatorische Substanzen wie Thalidomid, weniger als 4.000/l.
Lenalidomid oder Pomalidomid sind unterschildlich Lymphopenie Verminderung der Lymphozyten auf
stark myelosuppressiv (knochenmarkunterdrckend), <1.000/l absolut.
sodass im Behandlungsverlauf entsprechende Kont- Granulozytopenie Verminderung der Granulozyten
rollen ntig sind. auf unter 1.500/l. Von Bedeutung ist hier haupt-
schlich die Verminderung der neutrophilen Granulo-
Wenn bei einer Radiotherapie das Bestrahlungsfeld zyten.
Krperregionen einschliet, in denen Blutbildung erfolgt,
26.4 Leukopenie
491 26
bereich des Magen-Darm-Trakts liegen kann. Dennoch
Neutropenie Weil die Neutrophilen den weitaus kann sich eine solche Situation ohne sofortige Antibiotika-
grten Anteil der Granulozyten ausmachen, ist bei therapie zu einer lebensbedrohlichen Komplikation (z. B.
einer Verminderung der Granulozyten immer auch Sepsis) entwickeln.
die Anzahl der Neutrophilen verringert. Man spricht
bei Verminderung von Granulozyten deshalb meist Definitionen
von Neutropenie. Dieser Begriff wird im Weiteren an- Fieber bei Neutropenie
stelle von Granulozytopenie verwendet. Fieber einmalig (oral gemessen) ohne erkennbare Ur-
Agranulozytose Vlliges Fehlen von Granulozyten sache von 38,3 C oder 38,0 C fr mindestens eine
im peripheren Blut. Stunde anhaltend oder 2-mal innerhalb von 12 Stun-
Aplasie Phase der vlligen Unterdrckung der Blut- den auftretend.
bildung im Knochenmark, z. B. als Folge intensiver
Chemotherapie. Klinisch gesicherte Infektion
Als klinisch gesicherte Infektion gilt Fieber in Verbin-
dung mit einem diagnostisch eindeutigen lokalisier-
> Eine Neutropenie oder Lymphopenie wird nicht ten Befund, z. B. einer Pneumonie oder einer Haut-
durch die relative Anzahl dieser Zellen (prozentua- Bindegewebe-Infektion, auch wenn ein Erreger nicht
ler Anteil an den Gesamtleukozyten), sondern durch nachgewiesen werden kann. Allerdings ist zu beach-
ihre absolute Anzahl pro l Blut bestimmt. ten, dass bei Patienten, die mit hohen Dosen von
Kortikosteroiden oder von nichtsteroidalen Entzn-
Beispiel dungshemmern behandelt werden, auch schwere
Ein Patient hat folgende Blutwerte: Infekte afebril verlaufen knnen.
4 2.000 Leukozyten/l, davon
4 30% neutrophile Granulozyten
4 70% Lymphozyten. Bei Neutropenie stehen Infektionen mit Bakterien und
Pilzen im Vordergrund, da die Funktion der Neutrophilen
Die relative Lymphoztose von 70% ist auffallend, aber
v.a. in der unspezifischen Abwehr dieser Erreger liegt.
bedeutungslos: Die Lymphozytenkonzentration im Blut
(70% von 2.000 Leukozyten/l=1.400/l) liegt im Norm- > Das Infektionsrisiko steigt merklich bei Neutrophilen
bereich. Klinisch wichtig ist dagegen die Neutropenie: Der <1.000/l an und nimmt bei einer weiteren Reduk-
Patient hat nur 600 Neutrophile/l (30% von 2.000 Leuko- tion auf <500/l noch einmal sprunghaft zu.
zyten/l) und damit eine schwere Neutropenie.
Fr die Auswirkungen einer Neutropenie wie auch fr
Die standardisierte Klassifikation der Toxizitten von die erforderlichen medizinischen und pflegerischen Inter-
Chemotherapien (CTCAE: Common Terminology Criteria ventionen ist aber nicht nur die absolute Zellzahl, son-
for Adverse Events, 7 Kap. 6) gilt auch fr die Einteilung dern auch die Dauer der Neutropenie, die Grunder-
der Neutropenie: krankung und der Allgemeinzustand des Patienten von
4 Grad1: <1500 Neutrophile/l Bedeutung.
4 Grad 2: <1500 -1000 Neutrophile/l
> Eine kurz dauernde Neutropenie verluft auch bei
4 Grad 3: <1000 500 Neutrophile/l
starker Ausprgung in der Regel asymptomatisch
4 Grad 4 <500 Neutrophile/l.
und ist zunchst kein Grund zur Beunruhigung oder
zu einschrnkenden Manahmen.
26.4.1 Symptome und Komplikationen Bei anhaltender ausgeprgter Neutropenie kommt es

hufig zu Infektionen, wobei in 5080% der Flle der
Mdigkeit, Schwche und Schweiausbrche sind hufige Gastrointestinaltrakt und die Haut des Patienten die Infek-
klinische Symptome whrend neutropenischer Krank- tionsquellen darstellen. Ein Teil der Erreger gehrt zur
heitsphasen. Das grte Risiko besteht aber in Infektionen, physiologischen Darmflora und ist nur fakultativ patho-
die durch die Abwehrschwchung begnstigt werden. gen, nmlich bei geschwchter Abwehrlage; ein weiterer
Teil stammt von einer unphysiologischen Besiedelung von
Infektionen Haut und Schleimhuten. In zweiter Linie handelt es sich
Fieber in der Neutropenie muss immer als erstes Infek- um sogenannte Kreuzinfektionen, die vor allem durch die
tionszeichen gewertet werden. Oft gelingt es aber nicht, Hnde des Pflege- und rztlichen Personals von einem
eine Infektionsquelle zu finden, da diese im Schleimhaut- Patienten auf den anderen bertragen werden.
Wichtigste Quellen solcher Infektionen sind somit:

4 Patient (endogene Keimflora) (hufigste Ursache)
4 Personal (rzte und Pflegende)
4 Besucher.
Infektionen werden durch die Zerstrung der natrlichen

Haut- und Schleimhautbarrieren, zum Teil durch invasive
Prozeduren und zum Teil durch therapiebedingte
26 Schdigungen von Haut und Schleimhuten, begnstigt
(. Abb. 26.2).
Neben der aktuellen Leukozytenzahl und der Dauer
der Neutropenie spielen weitere Faktoren eine wichtige
Rolle fr das Infektionsrisiko, z. B.:
. Abb. 26.2 Risikofaktoren fr Infektionen bei neutropenischen
4 Allgemeinzustand, Alter und Ernhrungsstatus
Patienten
4 Begleitkrankheiten
4 Grunderkrankung: erhhtes Risiko bei Leukmie,
Lymphom und soliden Tumoren mit ausgedehnter
Knochenmarkinfiltration 26.4.2 Medizinische Interventionen bei
4 erhhtes Risiko bei gleichzeitig bestehender Lympho- Neutropenie und Immunsuppression
zytopenie und/oder Antikrpermangel.
Infektionsprophylaxe
Diagnostische Aspekte Das Risiko der Infektion hngt von Dauer und Ausma der
Die klinischen Symptome von Infektionen bei neutropeni- Neutropenie ab. Die spezifische Situation des Patienten
schen Patienten variieren in Abhngigkeit von der Art der (7 Abschn. 26.4.1) muss ebenfalls bercksichtigt werden.
Infektionserreger, den betroffenen Organen und Geweben
> Bei einer Neutropeniedauer von bis zu 5 Tagen
sowie der Abwehrlage. Neben Mdigkeit und Abgeschla-
ohne andere potenzierende Faktoren besteht nur
genheit kommt es bei den meisten Patienten zu Fieber, oft
ein gering erhhtes Risiko.
als einziges Anzeichen einer beginnenden Infektion, das
Patienten mit einer Neutropenie von 610 Tagen
immer ernst genommen werden muss. Die Therapie muss
gelten als gefhrdet: Das Risiko fr eine Infektion
parallel zur Diagnostik sofort einsetzen; ein verzgerter
liegt bei 30% fr Patienten mit Neutrophilen
Therapiebeginn kann fatal sein, weil sich Infektionen bei
<1000/l und bei 50%, wenn die Neutrophilenzahl
Neutropenie extrem rasch ausbreiten knnen. Die Tempe-
<100/l betrgt.
ratur der Patienten muss mindestens 2x tglich oral oder
Patienten mit einer Neutropeniedauer ber 10 Tage
im Gehrgang gemessen werden.
sind Hochrisikopatienten; das Risiko bakterieller
Die in solchen Situationen obligaten Blutkulturen
Infektionen betrgt hier 70%, auerdem besteht ein
erbringen nur bei ca. 50% der Flle den Erregernachweis.
signifikant erhhtes Risiko fr invasive Pilzinfek-
> Bei schwer neutropenischen Patienten (<500 Granu- tionen (z. B. Candida spp., Aspergillus spp.).
lozyten/l) verluft die Entzndung hufig atypisch, Es besteht kein Grund, ambulante Patienten mit
da aufgrund der fehlenden Granulozyten wenig einer asymptomatischen Neutropenie nur aufgrund
oder kein Eiter produziert wird. der Neutropenie zu hospitalisieren. Allerdings soll-
ten Patienten wissen, dass sie bei Fieber (38,0C
Folgende untypische Symptome knnen ebenfalls Zeichen
oder mehr) sofort antibiotisch behandelt werden
eine Infektion sein:
mssen (s.u.).
4 Verwirrtheit
4 leichtes Erythem oder lymphangitische Streifen
4 Pleuritis, Dyspnoe oder Husten bei normalem Hygienemanahmen
Rntgen-Thorax Die Hygienemanahmen variieren zum Teil von Therapie-
4 Schmerzen ohne klinischen Befund (z. B. Venen- zentrum zu Therapiezentrum und bercksichtigen hufig
Katheter-[VK-]Eintritt, Perirektum oder Abdomen) lokale Besonderheiten, wie das spezifische Keimspektrum
4 minimales Erythem oder serse Flssigkeit an des Krankenhauses bzw. seiner Patienten und die rum-
VK-Eintritt, OP-Wunde, Drainage lichen Gegebenheiten.
4 unerklrter Anstieg oder Abfall von Thrombozyten-
oder Leukozytenwerten.
26.4 Leukopenie
493 26
> Die konsequente Beachtung der Hygienemanah- Weitere sinnvolle Manahmen zur Infektionsprophylaxe:
men durch Krankenhauspersonal und Besucher ist 4 Einschrnkung invasiver Prozeduren (Injektionen,
von grter Bedeutung, denn nosokomiale (im Blasenkatheter, vense Verweilkatheter).
Krankenhaus erworbene) Infektionen sind fr die 4 prophylaktische Verabreichung von Antibiotika,
Patienten besonders gefhrlich! Die Manahmen Antimykotika und Virostatika bei Therapien, die mit
orientieren sich auch am Infektionsrisiko und am hohem Infektionsrisiko vergesellschaftet sind
Ausma der Immunsuppression des einzelnen (allogene Transplantation, Hochdosistherapie etc.).
Patienten. 4 prophylaktische Verabreichung von G-CSF bei Thera-
pien, die mit einer hohen Rate an febrilen Neutro-
Zur Prophylaxe besonders zur Reduktion von Neuin- penien einhergehen (7 unten).
fektionen sind zahlreiche Manahmen einzuhalten. In 4 Gabe von Immunoglobulinen bei Patienten mit aus-
Deutschland hat das Robert Koch-Institut entsprechende geprgtem Mangel an Gammaglobulinen und gehuf-
Empfehlungen zur klassischen Prophylaxe bei stationren ten bakteriellen Infektionen.
Patienten formuliert (Kommission fr Krankenhaus- 4 ggf. spezielle Unterbringung des Patienten (Einzel-
hygiene und Infektionsprvention beim Robert Koch- zimmer, Umkehrisolation entsprechend klinik-
Institut, 2010). internen Vorgaben).
> Wichtigste Manahme ist die konsequente Hnde-
Einzelzimmer Durch Unterbringung im Einzelzimmer mit
desinfektion nach jedem (jedem!) Patientenkontakt.
eigenem Sanitrbereich wird das Risiko einer Infektion
Die Vorschriften bezglich des Tragens spezieller Schutz- durch Keime von anderen Patienten vermindert. Patienten
kleidung bei der Betreuung neutropener Patienten (Schr- mit schwerer oder sehr schwerer Immunsuppression (z. B.
zen, Hauben, Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz) sollten bei Stammzelltransplantation) werden whrend der
sich nach den Kriterien des Robert Koch-Instituts richten. stationren Therapie in Einzelzimmern mit eigenem
4 Wo immunsupprimierte Patienten behandelt werden, Sanitrbereich und mit gefilterter Luft (Filterklasse H13)
mssen in ausreichender Zahl und patientennah behandelt.
Spender mit geeigneten Mitteln zur Hndedesinfektion
verfgbar sein. Umkehrisolation Schutz stark abwehrgeschwchter Patien-
4 Geeignete Schutzkleidung (Schrzen, Kittel) soll aus- ten vor Infektionserregern, die durch Personal oder Ange-
schlielich patientenbezogen getragen werden. hrige bertragen werden knnen (im Gegensatz zur
4 Fr Personal oder Besucher ist beim Betreten der Isolierung von infektisen Patienten zum Schutz des
Station Hndedesinfektion ausreichend. Personals: Umkehr). Die Umkehrisolation kann auf
4 Wo stark infektionsgefhrdete Patienten behandelt allgemeinen, aber auch auf speziellen Isolierstationen
werden, sollte das unmittelbar in die Versorgung im Einzelzimmer erfolgen. Wichtigste Manahme ist
involvierte medizinische Personal sachgerecht aufbe- auch hier die Hndedesinfektion von Betreuern und
reitete Bereichskleidung tragen. Besuchern.
4 Bei protektiv isolierten Hochrisikopatienten werden Die Bedeutung isolierender Manahmen hat sich aller-
keimarme patientenbezogene Schutzkittel empfohlen. dings relativiert. Grund ist die Erkenntnis, dass die meisten
4 Fr den Nutzen eines Mund-Nase-Schutzes gibt es Infektionen von Keimen ausgehen, mit denen die Patien-
(auer zur Prvention von Trpfcheninfektionen in ten bereits besiedelt waren und die aufgrund der Immun-
beide Richtungen) keine Evidenz. schwche und der geschdigten Schleimhautbarrieren
4 Der Nutzen von FFP2-Atemschutzmasken mit Aus- leichter in die Zirkulation oder die Gewebe eindringen
atemventil bei Hochrisikopatienten zum Schutz vor knnen.
Aspergillus (auerhalb der Station oder im freien
Klinikgelnde) ist nicht belegt. Stimulation der Granulopoese mit myeloischen
4 Mitarbeiter, die selbst an einer potenziell infektisen Wachstumsfaktoren (G-CSF)
akuten Erkrankung leiden (z. B. Fieber, Atemwegs- Durch prophylaktische Verabreichung des Granulozyten-
infektion mit Flieschnupfen oder hufigem Husten, wachstumsfaktors G-CSF (7 Abschn. 26.2) lsst sich die
Infektion der Haut, insbesondere im Bereich der Phase der Neutropenie verkrzen und das Infektionsrisiko
Hnde, unklares Exanthem, Diarrh) oder bekann- sowie der Antibiotikaverbrauch reduzieren.
termaen mit Methicillin-resistentem Staphylococcus Bei jeder Chemotherapie sollte das Risiko fr febrile
aureus (MRSA) besiedelt sind, drfen nicht in der Neutropenie und sonstige Infektionen bekannt sein und
Pflege von Patienten mit Immunschwche eingesetzt die Prophylaxe entsprechend geplant werden. Beispiele
werden. von Therapieprotokollen mit hohem (>20%) und mittle-
. Tab. 26.4 Risiko fr febrile Neutropenie bei verschiedenen Chemotherapieregimen (Dosisangaben sofern hilfreich zur Beurteilung
des Protokolls)
Indikation Regime
Hohes Risiko Mittleres Risiko
Kleinzelliges Cisplatin 100mg/m2/Etoposid 100mg/m2 Carboplatin AUC 6 / Etoposid 140/m2

Lungenkarzinom Topotecan 1,5mg/m2 CAV (Cyclophosphamid 750 mg/m2 /Doxorubicin
26 40mg/m2 / Vincristin 2 mg)
CEV (Carboplatin AUC5 /Etoposid 125159 mg/m2 /
Vincristin 2 mg)
Nichtkleinzelliges fortgeschrittene Erkrankung: Cisplatin 100 mg/m2/ fortgeschrittene Erkrankung: Paclitaxel 215 mg/m2 /
Lungenkarzinom Vinorelbin 30 mg/m2 Carboplatin AUC7,5
Adjuvant: Cisplatin 100 mg/m2 / Vinorelbin 25 mg/m2
Mammakarzinom TAC (Docetaxel/Docorubicin/Cyclophosphamid) 5-FU/Epirubicin/Cyclophosphamid (FEC)

adjuvant AC D (Doxorubicin/Cyclophosphamid Doce- Docetaxel 75 mg/m2 / Cyclophosphamid 600 mg/m2
taxel) (verantwortlich: Docetaxel)
alle dosisdichten Therapien
Mammakarzinom Docetaxel 100 mg/m2/Trastuzumab Docetaxel 75 mg/m2 / Carboplatin AUC6 / Trastuzumab

palliativ Docetaxel 100 mg/m2 / Bevacizumab
Doxorubicin 60 mg/m2 / Cyclophosphamid 600 mg/m2
Hodenkarzinom PEI (Cisplatin/Etoposid/Ifosfamid) PEB (Platin/Etoposid/Bleomycin)
Hodgkin BEACOPP eskaliert (Cyclophosphamid/

Lymphom Etoposid(phosphat)/Adriamycin/Procarbazin/
Vincristin/Bleomycin/Prednison)
Diffus grozellige Rituximab/Cyclophosphamid/ Doxorubicin/ Rituximab/Cyclophosphamid/ Doxorubicin/ Vincristin/

NHL Vincristin/ Prednison (R-CHOP-14, alle 2 Wochen) Prednison (R-CHOP-21, alle 3 Wochen)
R-DHAP (Dexamethason/Cytosin-Arabinosid/
Cisplatin/ Rituximab)
R-ICE (Rituximab/Ifosfamid/Carboplatin/Etoposid)
rem (1020%) Risiko fr febrile Neutropenie sind in Substitution von Immunglobulinen

. Tab. 26.4 aufgefhrt. Bei einer manifesten bakteriellen Infektion bei Patienten
Auch bei niedrigem Risiko soll bei jedem Zyklus die mit Antikrpermangel (v.a. bei multiplem Myelom, chro-
G-CSF-Indikation geprft werden. Wenn eine Verschie- nisch lymphatischer Leukmie und einigen malignen Lym-
bung der Chemotherapie wegen Neutropenie erforderlich phomen) und mit anamnestisch mindestens drei schweren
scheint, ist eine G-CSF-Prophylaxe ebenfalls gerechtfertigt, bakteriellen Infektionen des Respirations-, Verdauungs-
um die Chemotherapie wie vorgesehen und mit der oder Urogenitaltrakts oder einer Sepsis pro Jahr ist der Ein-
geplanten Dosis durchfhren zu knnen. Eine Dosisredu- satz von intravensen Immunglobulinprparaten indiziert.
zierung oder Therapieverschiebung gefhrdet den
Behandlungserfolg und verringert damit auch die ber- Infektionsprophylaxe mit Antibiotika
lebenschancen des Patienten. und Antimykotika
Zielt die Behandlung eher auf eine Besserung der Eine antibiotische/antimykotische Prophylaxe wird nur
Krankheitssymptome oder der Lebensqualitt, ist es sinn- bei der Hochrisikogruppe empfohlen. Bei Leukmie-
voll, ein Chemotherapieprotokoll mit einem geringeren patienten oder nach Stammzelltransplantation hat sich die
Risiko fr eine febrile Neutropenie in Erwgung zu ziehen. orale Pilzprophylaxe bewhrt.
Der therapeutische Einsatz von G-CSF ist nur bei Lungenentzndungen durch den Erreger Pneumocys-
schwerer Infektion gerechtfertigt. Wenn prophylaktisch tis jiroveci (PC) treten bei strkerer und lnger anhaltender
bereits ein G-CSF mit Langzeitwirkung (pegyliertes Filgra- Immunsuppression auf. Eine Prophylaxe mit Cotrimoxa-
stim) gegeben wurde, ist eine erneute G-CSF-Gabe nicht zol forte ist deshalb z. B. erforderlich bei akuter lympha-
erforderlich, weil dieser Wirkstoff bis zur Regeneration der tischer Leukmie sowie Therapie mit Purin-Analoga (z. B.
Granulozyten im Krper wirksam ist. Cladribin) und Temozolomid.
26.4 Leukopenie
495 26
Infektionsbehandlung simplex, Herpes Zoster oder Varicella Zoster virus-
4 Bei neutropenen Patienten wird bei entsprechender hemmende Medikamente, ggf. systemisch.
Klinik zunchst von einer bakteriellen Infektion aus- 4 Lokale bakterielle Infektionen mit oder ohne Eiter-
gegangen. erreger entwickeln sich bei schwer neutropenischen
4 Bei ersten klinischen Verdachtszeichen umgehende Patienten bevorzugt im Bereich von Kathetereintritt-
Einleitung einer hoch dosierten parenteralen Antibio- stellen sowie um den Analring mit Abszessbildung
tikatherapie, noch vor Vorliegen der Kulturresultate oder phlegmons. Sie sind meist erst nach Wiederan-
und der Resistenzbestimmung. stieg der Granulozytenzahlen beherrschbar. Bei Anal-
4 Bei niedrigem Risiko und unter definierten Voraus- abszessen sind ggf. lokale Manahmen wie Inzision
setzungen ist eine ambulante Therapie mit oralen und Drainage erforderlich.
Antibiotika mglich.
4 Kommt es ca. 3 Tage nach Einleitung einer antibioti-
schen Therapie nicht zu einer Besserung der fieber- 26.4.3 Pflegerische Interventionen
haften Infektion, so empfiehlt sich ein Wechsel des bei Neutropenie
Therapieregimes mit Erweiterung des therapeuti-
schen Spektrums, ggf. auch auf Pilzinfektionen (Anti- > Da Infektionen bei Tumorpatienten zu den hufigs-
mykotika) oder, insbesondere bei allogen knochen- ten Morbiditts- bzw. Mortalittsursachen zhlen,
marktransplantierten Patienten, CMV-Infektion kommt deren Vorbeugung sowohl im Krankenhaus
(Virostatika). als auch bei ambulanter Therapie besondere Bedeu-
4 Bei Pilzinfektionen werden je nach Art und Schwere tung zu. Die Indikation fr prventive Manahmen
des Krankheitsbildes Antimykotika lokal oder syste- muss anhand der Risikofaktoren individuell gestellt
misch eingesetzt, bei viralen Infektionen mit Herpes werden (7 Pflegerische Interventionen).
Pflegerische Interventionen zur allgemeinen Infektionsprophylaxe

5 Die wichtigste Intervention ist eine grndliche Hand- Manahmen im Krankenhaus bei langandauernder
hygiene von Patienten und Angehrigen. Neutropenie
5 Minimierung des Infektionsrisikos durch gezielte 5 Strikte Hndedesinfektion (Personal, Besucher) bei
Patientenschulung zur persnlichen Hygiene, z. B. allen Patienten.
nach dem Toilettengang korrekt Hnde waschen 5 Desinfektion der medizinischen Gerte (Stethoskope
unter Verwendung von alkoholischer Handdesinfek- etc.)
tionslsung. 5 Tgliche Oberflchenreinigung (Wischdesinfektion).
5 Anwendung der blichen Manahmen zur Wahrung 5 Zimmer mit eigener sanitrer Anlage, tglich Bett-
einer optimalen Asepsis, insbesondere aseptisches wschewechsel.
Arbeiten im Umgang mit vensen Zugngen und 5 Sorgfltige tgliche Ganzkrperwaschung, Kontrolle
Verweilkathetern. der Haut/Schleimhaut (Mund und Analbereich),
5 Vermeidung von unntigen invasiven Prozeduren, danach frische Kleidung.
z. B. Injektionen, Blasenkatheter. 5 berprfung von Personal und Besuchern auf Infek-
5 Vermeidung von Schleimhautverletzungen (keine tionsanzeichen, insbesondere Virusinfektionen
Zpfchen, Klysmen, Einlufe oder rektale Unter- (Grippe, Halsentzndungen).
suchung). 5 Blumen und Pflanzen im Zimmer:
5 Alle Anzeichen einer Entzndung bzw. Vernderun- Topfpflanzen stellen wegen der in der Erde ent-
gen einer bestehenden Infektion sind sofort dem haltenen Erreger (Pilze, Bakterien) fr abwehrge-
betreuenden Arzt zu melden (Sepsisgefahr) (s. o.). schwchte Patienten ein groes Risiko dar und
5 Information des Patienten sowie seiner Angehrigen sollten vermieden werden
mit Fokus auf Prvention: wie man Infektionen bei Schnittblumen: tglicher Wasserwechsel!
vermeidet, wie man Infektionen beobachtet und
dokumentiert, wann man medizinische Hilfe Hautpflege bei Venenverweilkatheter
braucht. 5 Pflege der Einstichstelle und Verbandwechsel alle
5 Bei ambulanter Behandlung: telefonische Kontakt- 48 h, bei Folienverband mindestens alle 7 Tage. Bei
mglichkeit auch am Wochenende sicherstellen. Durchfeuchtung, z. B. durch Wundexsudat oder
Wasser, sollen die Verbnde allerdings sofort ge- Mundschleimhautentzndung (7 Kap. 25 Schleim-
wechselt werden, da sonst die Haut aufweicht und hautvernderungen).
dadurch die Infektionsgefahr erhht wird. 5 Bei Schleimhautvernderungen weiche Zahnbrste
5 Vermeidung gewaltsamer Durchsplung von ver- verwenden.
stopften Kanlen und Kathetern, da die Thromben
hufig bakteriell (Staphylokokken) kontaminiert sind. Intimpflege
5 Sorgfltige perineale Hygiene nach jedem Stuhlgang.
26 Mundpflege 5 Falls Katheterisierung unvermeidbar, sorgfltige
5 berprfung der Zahnhygiene und des Zahnstatus. berprfung und Pflege des Katheters, Urinkontrolle.
5 Tgliche Mundschleimhautkontrolle, v. a. bei hoch- 5 Beachtung von Beschwerden im Bereich der Perineal-
dosierten Therapien. region, insbesondere von Schmerzen, Juckreiz, Rtung
5 Vermeidung von Sekundrinfektionen, z. B. bei be- und Druckempfindlichkeit und sofortige Benachrichti-
stehender strahlen- oder chemotherapieinduzierter gung der betreuenden rzte ( Abszessbildung?).
> Bei ambulanten Patienten ist eine asymptomatische 26.5.1 Medizinische Interventionen
Neutropenie allein kein Grund zur Krankenhausauf-
nahme die Infektionsgefahr ist dort grer als in Zur Behandlung der tumor- bzw. therapiebedingten
der huslichen Umgebung. Die Patienten mssen Thrombopenie ist die Transfusion von Thrombozytenkon-
jedoch instruiert werden, dass sie bei Fieber umge- zentraten angezeigt. Mit Romiplostim und Eltrombopag
hend (auch nachts und am Wochenende) mit einem stehen zwar zwei Substanzen zur Verfgung, die den
Arzt Kontakt aufnehmen, um ggf. sofort untersucht Thrombopoetinrezeptor auf Megakaryozyten aktivieren
zu werden und eine Antibiotikatherapie zu erhalten. und dadurch zur vermehrten Thrombozytenbildung
fhren, sie sind aber fr den Einsatz bei chemotherapiein-
duzierter Thrombopenie bisher nicht zugelassen.
26.5 Thrombozytopenie
> Selbstverstndlich mssen Medikamente, die die
Plttchenaggregation hemmen, z. B. Azetylsalizyl-
Chemotherapien sind die hufigste Ursache von Throm-
sure (ASS) oder nichtsteroidale entzndungs-
bozytopenien bei Tumorpatienten. Aber auch bestimmte
hemmende Substanzen sowie niedermolekulare
Erkrankungen, z. B. Leukmien oder Lymphome, knnen
Heparine, bei Blutungsgefahr abgesetzt werden.
zu schweren Thrombozytopenien fhren. Darber hinaus
Auch bei leichten Thrombozytopenien sollte auf
knnen verschiedene Ursachen, die nicht mit der Behand-
diese Prparate verzichtet werden. Ausgeprgte
lung bzw. dem Tumorgeschehen zusammenhngen, ein
Strungen der plasmatischen Gerinnung sollten
thrombopenisches Zustandsbild herbeifhren, z. B. die
generell korrigiert werden.
idiopathische Thrombozytopenie (ITP).
Bei Frauen, bei denen eine Regelblutung zu erwarten ist,
> Das Risiko spontaner Blutungen steigt mit abneh-
sollte diese mit Lynestrenol (Orgametril) unterdrckt
mender Thrombozytenzahl und bei Thrombozyten-
werden. Dazu sollten bereits 5 Tage vor dem erwarteten
werten <10.000/l betrchtlich an. Allerdings korre-
Beginn der Blutung tglich 10 mg Lynestrenol eingenom-
liert das Auftreten von Blutungskomplikationen nur
men werden. Die Behandlung kann so lange fortgesetzt
grob mit dem Abfall der Thrombozytenzahl.
werden, wie das Ausbleiben der Blutung erwnscht ist. Zur
Einzelne Patienten mit chronischen Knochenmarkerkran- sicheren Kontrazeption und zur Blutungsprophylaxe fr
kungen, z. B. Myelofibrose, knnen mit niedrigen Throm- den Zeitraum der Chemotherapie werden monophasische
bozytenwerten oft jahrelang symptomfrei leben. Antibabypillen mit Ethinylestradiol 0,03 mg und Dienogest
Blutungen im Rahmen von Thrombopenien manifes- 2,0 mg empfohlen, z. B. Valette (gute Blutungskontrolle).
tieren sich gehuft in folgenden Bereichen: Die Einnahme soll ohne Pause erfolgen, um neben der
4 Nasen- und Mundschleimhute Kontrazeption auch eine Abbruchblutung fr den Zeit-
4 Magen-Darm-Trakt (Melaena) raum der Therapie auszuschlieen (sog. Langzyklus).
4 Haut (petechial und/oder purpuraartig) Auch GnRH-Analoga wie Leuprorelin werden empfohlen.
4 Zentralnervensystem (ZNS)
4 Augenhintergrund.
497 26
Thrombozytentransfusion In beiden TK-Prparaten ist nur eine geringe Menge
Indikation von Erythrozyten (<3 x 109) vorhanden. Die Leukozyten
Bei Patienten mit chemotherapiebedingter Thrombozyto- werden whrend der Produktion der Konzentrate durch
penie wird die Verabreichung von Thrombozytenkonzen- unterschiedliche Methoden entfernt oder zerstrt, die Zahl
traten empfohlen, wenn die Blutplttchen auf <10.000/l der Restleukozyten liegt unterhalb von 1 Million (106)
abfallen. Bei klinisch stabilen Patienten kann auch erst bei pro TK. Diese sogenannte Leukozytendepletion (von
Thrombozytenwerten um 5.000/l substituiert werden. lateinisch deplere: entleeren) verringert das Risiko der
Umgekehrt verschiebt sich diese Grenze nach oben bertragung von Viren (v.a. Zytomegalie-Virus, CMV;
(<20.000/l), falls der Patient unter einer klinisch relevan- 7 Abschn. 26.6.3), verzgert die Sensibilisierung gegen
ten Fieberepisode leidet oder andere Blutungsrisiken vor- HLA-Antigen (7 unten) und reduziert die Hufigkeit von
liegen. Bei hheren Thrombozytenwerten sollten nur bei febrilen Transfusionsreaktionen.
bereits manifesten Blutungskomplikationen oder prophy-
laktisch vor geplanten chirurgischen Eingriffen Thrombo- Bestrahlung von Thrombozytenkonzentraten
zytenkonzentrate transfundiert werden. Durch Bestrahlung der Konzentrate mit 30 Gy werden
verbliebene teilungsfhige Lymphozyten inaktiviert, so-
> Die Indikation zur Thrombozytentransfusion muss
dass sie beim immundefizienten Empfnger keine poten-
individuell gestellt werden.
ziell tdliche Graft-versus-Host-Reaktion (7 Kap. 10.2.4)
verursachen knnen. In der Schweiz sind alle Thrombo-
Verschiedene Verfahren zytenprparate durch UV-Bestrahlung nach Zugabe eines
Es gibt zwei Mglichkeiten der Gewinnung von Throm- Psoralens auch pathogen-inaktiviert; dadurch werden
bozyten zur Substitution: auch die Lymphozyten im Konzentrat zerstrt, sodass
4 Thrombozytenkonzentrat aus Apherese eine Bestrahlung dieser Konzentrate nicht mehr not-
4 Thrombozytenkonzentrat aus Vollblut. wendig ist.
Thrombozytenkonzentrate (TK) aus Apheresen Sogenann- Wirksamkeitsprfung

te Blutzellseparatoren erlauben es, vom Blutspender nur Zur Beurteilung der Wirksamkeit von Thrombozyten-
die gewnschte Blutkomponente, z. B. Plasma oder transfusionen sollen die Thrombozytenzahlen im Blut
Thrombozyten, zu gewinnen (von griech. aphairesis: idealerweise 1 h und 24 h nach erfolgter Transfusion
wegnehmen). Die anderen Blutbestandteile, z. B. Erythro- bestimmt werden.
zyten, werden dem Blutspender zurckbertragen. Das 4 Ist 1 h nach Verabreichung der Thrombozyten kein
Apherese-Thrombozytenkonzentrat eines Einzelspenders Anstieg zu verzeichnen, so ist von einer Sensibilisie-
enthlt in der Regel 200400 u 109 (109 = 1 Milliarde) rung des Empfngers und sofortigem Abbau der
Thrombozyten in etwa 200300 ml Plasma. Dies gengt, transfundierten Blutplttchen auszugehen (7 unten:
um bei einem thrombopenischen Patienten die Thrombo- Vertrglichkeit und Probleme der Thrombozyten-
zyten um 20.000/l anzuheben und eine unmittelbare transfusion). Besteht bereits eine HLA-Sensibilisie-
Blutungsgefahr abzuwenden. rung, kann mit Thrombozyten von HLA-typisierten
Apherese-Thromboyztenkonzentrate haben den Vor- und -kompatiblen Einzelspendern, evtl. Verwandten
teil, dass sie von einem einzigen Spender stammen. Bei des Patienten, oft ein Thrombozytenersatz doch noch
immunisierten Patienten ist eine spezifische, gezielte Spen- gelingen.
derauswahl mglich. 4 Fallen die Thrombozyten nach initialem Anstieg
innerhalb von 24 h ab, so weist dies auf einen gestei-
Thrombozytenkonzentrate aus mehreren Vollblutkonser- gerten Verbrauch von Blutplttchen hin, z. B. im
ven (Pool-TK) Nach Zentrifugation jeder einzelnen Voll- Rahmen einer Sepsis oder einer disseminierten intra-
blutkonserve wird die thrombozytenreiche Schicht, die vaskulren Gerinnung.
sich zwischen Erythrozyten (unten) und Plasma (oben)
bildet (der Buffy Coat) abgetrennt. Fr eine zur Trans- Eine gebruchliche Mazahl fr den Erfolg der Trans-
fusion ausreichende Zahl von Thrombozyten muss der fusion ist das Corrected Count Increment (CCI), das
Buffy Coat von 46 Spendern in einem Sammelbeutel sich aus Thrombozytenanstieg pro l, Krperoberflche
zusammengefhrt (gepoolt) werden. Das Pool-TK enthlt und transfundierter Thrombozytenzahl errechnet.
in Abhngigkeit von der Anzahl gepoolter Einheiten Das CCI sollte nach 1 h mindestens 7.500 betragen, nach
240360 x 109 Thrombozyten in 200350 ml Plasma oder 2024 h mindestens 4.500. Die Bestimmung des CCI ist
einer Plasmaersatzlsung. Das entspricht etwa 2/3 der insbesondere bei gegen Thrombozyten sensibilisierten
Thrombozyten einer Frischblutkonserve. Patienten relevant (7 unten).
Vertrglichkeit und Probleme der Thrombozyten- zu einer Antikrperbildung gegen HLA-Antigene kom-
transfusion men. Derartige Antikrper knnen bei neuerlicher Verab-
Blutgruppen-Unvertrglichkeit Die heute hergestellten reichung von Thrombozyten zu deren raschem Abbau fh-
Thrombozytenkonzentrate sind erythrozytenarm. Auf ren, wodurch der Nutzen der Thrombozytentransfusion
Thrombozyten sind die Blutgruppenmerkmale A und B verloren geht. In diesen Fllen mssen HLA-kompatible
nur schwach nachweisbar. Somit kann im Prinzip auf Blut- Thrombozyten von Einzelspendern verabreicht werden.
gruppenidentitt zwischen Spender und Empfnger ver- Aufgrund der enormen Variabilitt des HLA-Systems
zichtet werden. Aber: Thrombozytenkonzentrate knnen ist es allerdings schwer, passende Fremdspender zu finden.
26 bis zu 350 ml Plasma enthalten. Damit knnen relativ gro- Gnstig erweist sich in diesem Fall das Zurckgreifen auf
e Mengen an Isoagglutininen (Antikrper gegen Blut- einen Dauerspender oder einen kleinen Spenderpool. Be-
gruppen-Antigene) bertragen werden. Das Risiko einer sonders geeignet sind bei chronischem Bedarf Spender aus
klinisch relevanten hmolytischen Transfusionsreaktion der Familie des Patienten, die HLA-identisch oder weitge-
bei blutgruppeninkompatibler Thrombozytentransfusion hend HLA-vertrglich sind (allerdings nicht, wenn eine
ist allerdings gering (ca. 1:9000). Im Rhesus-System muss allogene Stammzelltransplatation mit einem Familien-
mit der Mglichkeit einer Sensibilisierung gerechnet wer- spender geplant ist). Die Spende erfolgt in diesen Fllen
den. Dies ist besonders bei Rhesus-negativen Frauen im wegen der greren Ausbeute durch Zellseparation
gebrfhigen Alter zu beachten, die durch Transfusion von (7 Thrombozytapherese).
Konzentraten, die Rhesus-positive Erythrozyten enthalten,
Rhesus-Antikrper ausbilden knnten.
Es wird deshalb eine AB0-identische Thrombozyten- 26.5.2 Pflegerische Interventionen
transfusion empfohlen. Bei Rh-negativen Patienten sollten bei Thrombozytopenie
nach Mglichkeit Thrombozyten von Rh-negativen Spen-
dern gegeben werden. Thrombozytopenien mit Werten < 20.000/l knnen fr
den Patienten schwerwiegende Konsequenzen haben. Weil
Sensibilisierung gegen HLA-Antigene Thrombozyten tra- viele Patienten auch mit sehr niedrigen Thrombozyten-
gen an ihrer Oberflche Histokompatibilittsantigene werten ambulant betreut werden, sind die Informationen
(HLA-Antigene 7 Kap. 10.2.1). Vor allem bei wiederholter und Interventionen entsprechend den Lebensumstnden
Verabreichung von Thrombozytenkonzentraten kann es und Lebensgewohnheiten des Patienten anzupassen.
Pflegerische Interventionen bei schweren Thrombozytopenien

Allgemeine Beratung und Information des Patienten 5 Nase nur vorsichtig schnuzen, um das Platzen von
zur Prvention von Blutungen Gefen zu verhindern.
5 Patienten und Angehrige ber das Risiko einer 5 Weiche Zahnbrste verwenden.
Blutung informieren; anleiten, wie sie das Risiko ver- 5 Bei Juckreiz nicht kratzen (7 Kap. 24).
ringern knnen; und erklren, wie sie sich bei einer 5 Speziell bei ambulanter Betreuung: Fr den Fall von
Blutung verhalten sollen. Blutungen telefonische Verbindung zum Arzt auch
5 Patienten befragen, ob sie in letzter Zeit antiaggrega- an Wochenenden sicherstellen.
torisch wirkende Medikamente (wie Azetylsalizyl-
sure und andere nichtsteroidale antiinflammatori- Prvention von Blutungen:
sche Substanzen) eingenommen oder niedermoleku- 5 Zur Vermeidung von mechanischen Verletzungen
lare Heparine erhalten haben und darauf hinweisen, Patientenzimmer bzw. Aufenthaltsraum umgestalten:
dass diese Prparate kontraindiziert sind. Achtung bei engen Durchgngen, Mbelstcke ggf.
5 Manahmen treffen, um Strzen vorzubeugen: Situa- umstellen oder deutlich markieren, vorstehende
tion in der huslichen Umgebung abklren. Vor dem Ecken abpolstern.
Aufstehen: Kreislauf stabilisieren (aufsetzen!). 5 Vermeidung von Traumata und Punktionen, insbe-
5 Auf durchblutungsfrdernde Manahmen verzich- sondere intramuskulre und subkutane Injektionen.
ten, wie z. B. Massagen, Rubbelbrsten etc. Reduktion der Zahl der Venenpunktionen, Anlegen
5 Keine Nassrasuren, sondern Verwendung von elektri- eines Druckverbands.
schen Rasierapparaten. 5 Keine Zpfchen, Einlufe, Klysmen oder rektale
5 Vorsicht beim Schneiden und Feilen von Ngeln ev. Untersuchung.
professionelle Fupflege. 5 Keine rektale Temperaturmessung.
499 26
5 Bei Blutdruckmessung Verwendung der geringsten 5 Ditempfehlungen: keine besonders harten oder
notwendigen Drcke. grobkrnige Nahrungsmittel bzw. zu heien Speisen
und Getrnke.
Beobachtung von Blutungszeichen: 5 Eincremen der Lippen, um deren Austrocknen zu
5 Haut:Petechien, Hmatome, Ekchymosen und vermeiden.
Purpura 5 Unterweisung beim Zhneputzen: Weiche Zahnbrs-
5 Harnwege: Blutbeimengung im Urin? ten oder dick gepolsterte Wattetrger oder Schaum-
5 Magen-Darm-Trakt: Blutbeimengung im Stuhl stoffzahnbrste verwenden; sanfte Reinigung mit
(teerartig) oder in Erbrochenem (kaffeesatzartig) Mundduschen; Mundsplungen; keine Verwendung
5 Gynkologisch: Hypermenorrh von Zahnseide bei Zahnfleischblutungen; wenn
nicht, darf Zahnseide, bei korrekter Anwendung
Lokale Interventionen benutzt werden.
Hauteinblutungen 5 Zahnprothesen (auch Teilprothesen) kontrollieren:
5 Bei groen Hmatomen Auflegen von Eisbeuteln. Reibungen? (7 Kap. 25).
5 Bei Hautabschrfungen ggf. lokal Thromboplastin-
prparate auftragen. Bei Blutung:
5 In speziellen Fllen ggf. lokal Vasopressin nach 5 Untersuchung der Schleimhute auf Blutungsquel-
Verordnung injizieren. len. Nach Verordnung Applikation von gerinnungs-
5 Versorgung von blutenden Wunden mit Druck- hemmenden Substanzen, imprgnierten Gelantine-
verbnden. schwmmen oder topische Applikation von Throm-
bin; evtl. Wiederholung dieser Manahmen.
Nasenbluten
Prvention: Blutungen im Magen-Darm-Trakt
5 Vorsichtige Nasenreinigung mit befeuchteten Prvention:
Wattestbchen (Wasser, NaCl 0,9%) 5 Vermeidung von Obstipation durch entsprechende
5 Anfeuchtung der Luft, falls keine Neutropenie Ditempfehlungen; Verabreichung von Laxanzien
besteht. nach Verordnung.
5 Regelmig Nasensalbe applizieren, um die Nasen-
schleimhaut feucht zu halten. Bei Blutung:
5 Nach Verordnung systemische und/oder topische
Bei Blutung: Applikation von Vasopressin sowie von Protonen-
5 Blutdruck im Kopfbereich senken: bei liegenden pumpeninhibitoren bei Verdacht auf Ulzera.
Patienten Rckenlehne aufrichten, Beine tief lagern.
5 Kalte Kompresse oder Eiskrawatte auf den Nacken Blutungen im zentralen Nervensystem (ZNS)
legen, um die reflektorische Kontraktion der Schleim- Prvention:
hautgefe zu erreichen. 5 Medikamentse Unterdrckung von Erbrechen und
5 Nasenflgel der blutenden Seite fest mit dem Finger Husten, um intrakranielle Druckerhhungen zu ver-
an die Nasenscheidewand pressen. Bei anhaltender meiden.
Blutung Tamponade der Nase mit Mullstreifen, die 5 Vermeidung von Obstipation.
mit adstringierendem Mittel getrnkt sind, Tabo- 5 Vermeidung von Luftanhalten und Pressen, z. B. beim
tamp-Streifen oder (durch den Arzt) mittels eines Stuhlgang, beim Aufrichten im Bett u. a.
speziellen Tampons (Bellock-Tamponade) durch den
Mund in den Nasen-Rachen-Raum). Blutungen im Urogenitaltrakt
Prvention:
Blutungen im Mundbereich 5 Katheterisierung bzw. Vaginalduschen mglichst
Prvention: vermeiden; sonst kleinlumigen Katheter und groe
5 Empfehlung einer zahnrztlichen Untersuchung und Mengen eines Lubrikationsgels verwenden.
Behandlung vor Therapiebeginn, falls erforderlich.
Pflegerische Interventionen bei Thrombozytentransfusionen

5 Thrombozytenprparate bei Raumtemperatur lagern 5 Bei Anzeichen einer Transfusionsreaktion: Transfusion
(keinesfalls im Khlschrank!). abbrechen! Bei Bedarf Schockbehandlung einleiten,
5 Tropfgeschwindigkeit: i. Allg. wird eine mglichst Arzt alarmieren.
kurze Infusionsdauer (ca. 1520 min pro Beutel) 5 Bei allen Zwischenfllen exakte Dokumentation sowie
angestrebt. Einsendung des Thrombozytenprparats, Begleitfor-
5 berwachung der Transfusion nach hausinternen mular, Transfusionsbericht und 10 ml Empfngerblut
26 Regeln. an die Transfusionszentrale zur Klrung der Ursache.
5 Auf Symptome einer Transfusionsreaktion achten: 5 Zur Vermeidung oder Verringerung von Transfusions-
Schttelfrost, Fieber, Unruhe, Beklemmungsgefhl, reaktionen bei bekannter berempfindlichkeitsreak-
evtl. Atemnot, Kopf-, belkeit, Erbrechen, Urtikaria, tion des Empfngers vor Transfusionsbeginn vom Arzt
Hautrtung, Temperaturanstieg, Blutdruckabfall, verordnete Antihistaminika und/oder Kortikosteroide
evtl. Schockzeichen. verabreichen.
26.6 Anmie Hervorzuheben ist hier das Zytokin Interleukin-6, das

die Produktion des Proteins Hepcidin in der Leber stimu-
26.6.1 Ursachen liert. Hepcidin wiederum hemmt die Aufnahme von Eisen
(auch aus Eisentabletten) aus dem Duodenum und die
In der berwiegenden Mehrzahl der Flle sind tumor- Eisenfreisetzung aus den Speichern des retikuloendotheli-
bedingte Faktoren fr die Ausbildung einer Anmie ver- alen Systems (RES). Dadurch steht fr die Erythropoese zu
antwortlich. Die eigentliche Tumoranmie ist ein paraneo- wenig Eisen zur Verfgung, sodass ein funktioneller Eisen-
plastisches Symptom (7 Kap. 1.7.2), d. h.t sie entsteht durch mangel und Anmie resultieren (. Abb. 26.3).
die Wirkung von Zytokinen, die als Reaktion des Immun- Daneben knnen auch einige Zytostatika, z. B. Cispla-
systems auf die bsartige Erkrankung ausgeschttet tin, durch Hemmung der Erytropoese und der Bildung
werden und die Erythropoese unterdrcken. von Erythropoetin schwere Anmien verursachen. Auer-
2
Funktioneller
Aktiviertes 1 Eisenmangel
Immunsystem IL-6
Zytokine
Tumorzellen 3
1 TNF-, IfN-, IL-1, Verminderte

IL-6, IL-10 Eisenresorption
Fe2+
Inhibition
EPO- Inhibition der

Produktion Erythropoese
Verminderte
Eisenmobilisierung
Hemmung, reduzierte
Stimulation der Erythropoese
hypoproliferative Anmie
. Abb. 26.3 Tumorinduzierte Anmie: Zytokine hemmen die Bildung von Erythrozyten. 1. Hemmung der Erythropoetinproduktion in der
Niere, 2. Interleukin-6 stimuliert die Hepcidinbildung in der Leber, 3. Hepcidin hemmt die Eisenaufnahme aus dem Duodenum und die
Freisetzung von Speichereisen aus dem retikuloendothelialen System (RES) von Knochenmark und Leber. Erythropoetin- und funktioneller
Eisenmangel resultieren in einer Verringerung der Erythropoese im Knochenmark (nach Link)
26.6 Anmie
501 26
dem knnen gastrointestinale Blutungen, Infektionen, > Ein niedriger Hb-Wert allein ohne klinische Symptome
Vitamin-B12-, Folsure- oder Eisenmangel zu Anmien ist keine Indikation fr Transfusionen oder die Ver-
fhren. abreichung von ESA.
> Der Begriff Tumoranmie wird fr die zytokin- Erythropoesestimulierende Agenzien (ESA)
verursachte Anmie verwendet. Das in der Niere gebildete Hormon Erythropoetin frdert
die Proliferation, Differenzierung und Ausreifung von
Vorluferzellen der Erythrozyten und hemmt deren Zell-
26.6.2 Symptome und Komplikationen untergang (Apoptose). Dadurch werden Bildung und
berlebenszeit von Erythrozyten gesteigert. Als Medika-
Die klinische Symptomatik hngt vom Ausma der Anmie mente stehen zur Verfgung:
und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Auch die 4 Epoetin: ein gentechnisch hergestelltes Erythropoetin
Geschwindigkeit der Anmieentwicklung spielt eine (rekombinantes humanes Erythropoetin, r-HuEPO)
bedeutende Rolle: Steht dem Organismus gengend Zeit 4 Darbepoetin: ebenfalls ein gentechnisch hergestelltes
zur Anpassung an die vernderten Blutverhltnisse zur Erythropoetin. Zustzliche Zuckergruppen am Mole-
Verfgung, so werden die Symptome geringer ausfallen als kl verlngern gegenber Epoetin die Wirkungs-
bei pltzlichem Blutverlust. dauer.
Zu den charakteristischen Symptomen einer Anmie
zhlen: Ziel einer Behandlung mit ESA ist die Besserung anmie-
4 Blsse bedingter Symptome und die Vermeidung von Trans-
4 Leistungsabfall fusionen. Die Erfolgsrate schwankt in Abhngigkeit von
4 Mdigkeit der zugrunde liegenden Tumorerkrankung, dem Tumor-
4 Atemnot stadium und komplizierenden Begleiterkrankungen wie
4 Kopfschmerzen Infektionen sowie dem Allgemeinzustand des Patienten.
4 Schwindel Mehrere Studien haben eine erhhte Sterblichkeit der
4 Tachykardie und Herzklopfen, insbesondere bei mit ESA behandelten Patienten bei Verwendung auerhalb
Belastung, z. B. Treppensteigen. der eigentlichen Zulassung aufgezeigt. ESA erhhen das
Risiko thromboembolischer Komplikationen und be-
schleunigen mglicherweise das Wachstum einiger Tumo-
26.6.3 Medizinische Interventionen ren. Nach aktuellen Richtlinien sind ESA bei Tumorpa-
tienten nur bei erheblicher und symptomatischer Anmie
Fhrt die Anmie zu klinischen Symptomen, so muss (Hb-Wert unter 10g/dl) bei gleichzeitiger Chemotherapie
behandelt werden. indiziert. Ein maximaler Hmoglobinwert von 12 g/dl soll
nicht berschritten werden.
> Die exakte Abklrung der Ursachen einer Anmie
bei Tumorpatienten ist Voraussetzung fr die opti- Bluttransfusionen
male Therapiewahl.
Muss eine Anmie rasch korrigiert werden, empfiehlt sich
Die Behandlung richtet sich nach den identifizierten Ursa- die Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten. Auch
chen, wobei ein Vitamin- oder Eisenmangel ausgeglichen fr diese Therapiemanahme ergibt sich die Indikation
und eventuelle Blutungen je nach Quelle und Ursache erst bei Vorliegen klinischer Symptome bzw. bei aus-
adquat behandelt werden sollten. Wenn ein funktioneller geprgter Anmie (Hb < 78 g/dl), denn Transfusionen
oder absoluter Eisenmangel vorliegt, ist wegen der knnen gravierende unerwnschte Wirkungen haben
Hepcidinwirkung die orale Eisenzufuhr wirkungslos, und die Mortalitt erhhen. Entsprechend empfehlen
daher muss die Eisensubstitution intravens erfolgen. aktuelle Leitlinien bei chronischer Anmie so wenig wie
Fr die symptomatische Behandlung einer schweren mglich zu transfundieren. Eine liberale Transfusionsstra-
Anmie (Hmoglobin < 78 g/dl) bestehen bei Tumor- tegie bei Hb-Werten ber 8 g/dl bietet keinen berlebens-
patienten zwei Mglichkeiten: vorteil.
4 Bluttransfusionen (Erythrozytenkonzentrate)
4 erythropoesestimulierende Agenzien (ESA), auch als Erythrozytenkonzentrate Fr Bluttransfusionen werden
ESF (erythropoesestimulierende Faktoren) bezeich- heute nur noch Erythrozytenkonzentrate (EK) eingesetzt.
net, z. B. Erythropoetin. Sie werden aus dem bei der Blutspende gewonnenen Voll-
blut hergestellt: Durch Zentrifugation und nachfolgende
Abtrennung des Plasmas wird der Plasmaanteil auf 20%
reduziert. Die Leukozyten werden whrend der Her- Immunologisch bedingte Sofortreaktionen Eine Fehl-
stellung durch verschiedene Techniken (meist durch Filt- transfusion bei Verabreichung von AB0-unvertrglichem
rierung) zum grten Teil entfernt (Leukozytendepletion, Blut fhrt innerhalb weniger Minuten zur intravasalen
7 Abschn. 26.5.1). Zur Stabilisierung werden verschiedene Hmolyse mit typischen Symptomen, wie Angstgefhl,
Stabilisatorlsungen zugegeben, sodass die Erythrozyten- Lumbalschmerzen, Unruhe, Tachypnoe, Tachykardie und
konzentrate je nach Stabilisatorlsung 3542 Tage gelagert belkeit. In Abhngigkeit von der individuellen Reaktion
werden knnen (Lagertemperatur 26C). und der Menge der transfundierten Erythrozyten knnen
schwere Schockzustnde und Nierenfunktionseinschrn-
> Die Lebensdauer von mit Erythrozytenkonzentraten
26 zugefhrten Erythrozyten liegt mit ca. 3040 Tagen
kungen bis zum vlligen Aussetzen der Nierenfunktionen
auftreten.
deutlich unter der 120 Tage betragenden Lebens-
Bei Patienten mit autoimmunhmolytischer Anmie
dauer krpereigener Erythrozyten.
oder Klteagglutininerkrankung kann selbst die Zufuhr von
Auch leukozytendepletierte Erythrozenkonzentrate ent- blutgruppenvertrglichem Blut zu einer betrchtlichen
halten einige Lymphozyten. Bei immunsupprimierten Verstrkung der bereits bestehenden Hmolyse fhren.
Patienten werden die Konzentrate deshalb vor der Trans- Diesen Patienten sollten daher nur unumgnglich ntige
fusion mit 30 Gy bestrahlt, wodurch eine Graft-versus- Bluttransfusionen verabreicht werden, wobei die Bildung
Host-Reaktion verhindert wird (7 Kap. 10.2.4.). Plasma- von Antikrpern durch immunsuppressive Manahmen
prparate mssen nicht bestrahlt werden. verhindert werden muss. Bei Patienten mit Klteagglutinin-
erkrankung mssen die Konzentrate auf 37C vorgewrmt
Probleme und Komplikationen bei Transfusion werden.
von Erythrozytenkonzentraten
Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten knnen Immunologisch bedingte verzgerte Transfusionsreak-
Transfusionsreaktionen nach sich ziehen, die immunolo- tionen In bestimmten Fllen knnen Transfusionsreak-
gisch oder nichtimmunologisch bedingt sind (7 ber- tionen auch verzgert auftreten. Diese Komplikation
sicht). findet sich hufig als Folge eines sog. anamnestischen
Anstiegs von Antikrpern gegen Antigene des Rhesus-
systems, die durch eine frhere Transfusion oder Schwan-
Immunologisch bedingte Transfusionsreaktionen gerschaft induziert wurden. Bei diesen Patienten verluft
5 hmolytische Transfusionsreaktionen (Antikrper die Transfusion zunchst unauffllig, die transfundierten
gegen Erythrozytenantigene) Erythrozyten werden jedoch nach 710 Tagen (wenn die
5 Reaktionen gegen HLA-Antigene auf Leukozyten Antikrperbildung verstrkt in Gang kommt) rasch vom
oder Blutplttchen retikuloendothelialen System abgebaut.
5 Reaktionen gegen Leukozyten- oder Plttchen- Eine Sensibilisierung gegen HLA-, Leukozyten- und
antigene Plttchenantigene sowie gegen Immunglobulin A kann bei
5 Reaktionen gegen Immunglobulin (IgA) neuerlichem Kontakt mit diesen Antigenen im Rahmen
5 sehr selten, aber schwerwiegend: akute Lungen- von Transfusionen zu unterschiedlich ausgeprgten Reak-
insuffizienz (TRALI: Transfusion-related acute lung tionen fhren. In der Regel bewirken Antikrper gegen
injury) Leukozyten- und Plttchenantigene gering bis mig aus-
5 andere, bislang nicht exakt definierte ber- geprgte Transfusionsreaktionen, whrend Patienten mit
empfindlichkeitsreaktionen Antikrpern gegen IgA bei Verabreichung von Serum-
5 Graft-versus-host-Reaktionen. bzw. Immunglobulintransfusionen schwere Schockzustn-
de entwickeln knnen.
Nichtimmunologisch bedingte Transfusionsreak- Die seltene, hauptschlich durch irregulre leukozytre
tionen Antikrper im Spenderblut verursachte transfusionsassozi-
5 hufig: Kreislaufberladung (TACO: transfusion ierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI) tritt typischerweise
associated circulatory overload) innerhalb von 6 Stunden nach Transfusion auf und uert
5 Infektion (Hepatitis B, Hepatitis C, Zytomegalie- sich in akuter Atemnot beziehungsweise Hypoxmie sowie
virus, HIV, Prionen etc.) neu auftretenden beidseitigen Infiltraten in der Thorax-
5 Citrattoxizitt, Pyrogene rntgenaufnahme (Beachte: Viel hufiger als diese
5 Eisenberladung. immunologisch bedingte Lungeninsuffizienz ist die durch
Volumenbelastung verursachte, 7 unten).
26.6 Anmie
503 26
Kreislauf-berladung Patienten mit Nieren- oder Herz- Sonstige Reaktionen Bei Massivtransfusionen knnen
insuffizienz knnen selbst nach mengenmig geringen Komplikationen wie Citrattoxizitt (Citrat ist den Konzen-
Bluttransfusionen ein akutes Herz-Kreislauf-Versagen, traten als Stabilisator zugesetzt), Hypokalimie oder Ver-
meist in Form eines Lungendems entwickeln (englisch dnnungskoagulopathie auftreten. Auerdem knnen
abgekrzt TACO: transfusion associated circulatory over- durch Blutkomponenten Pyrogene bertragen werden.
load). Bei chronischem Transfusionsbedarf, in der Onkologie
v. a. bei myelodysplastischen Syndromen, besteht langfristig
> Die durch das transfundierte Volumen bedingte
das Problem der Eisenberladung. Mit jeder Transfusion
Kreislauf-berladung ist die hufigste vermeidbare,
werden dem Krper 200250 mg Eisen zugefhrt die
schwerwiegende Transfusionsreaktion.
100-fache Menge des normalerweise pro Tag auf-
genommenen Eisens. Das berschssige Eisen kann nicht
Infektionsrisiko durch Transfusionen Infektionserreger ausgeschieden werden und lagert sich dann sofern es nicht
wie Hepatitis-, Zytomegalie (CMV), HIV und andere durch Blutungen wieder verloren geht in Organen ab, die
Viren knnen durch Transfusionen bertragen werden. dadurch geschdigt werden, v. a. die Leber, das Herz und
Das Zytomegalievirus (CMV) verbleibt nach einer frhe- endokrine Organe. Diese Gefahr besteht ab der Transfusion
ren Infektion lebenslang im Organismus; CMV-Infek- von etwa 2040 Einheiten. Mit speziellen Medikamenten,
tionen knnen deshalb durch Leukozyten bertragen wer- die Eisen binden (Chelatbildner: Deferasirox), kann das
den. Alle Blutprodukte sind heute leukozytendepletiert, Eisen wieder aus dem Krper entfernt werden.
d. h. praktisch leukozytenfrei und bieten somit eine hohe
Sicherheit. Trotzdem wurden vereinzelt CMV-bertra-
gungen nach Transfusion leukozytendepletierter Blutkom- 26.6.4 Pflegerische Interventionen
ponenten beschreiben. bei Anmie
> Immunsupprimierte Patienten oder Tumorpatien-
Bei Patienten mit schweren Anmien beobachten Pflegen-
ten, bei denen eine Knochenmarktransplantation
de nicht selten Erschpfung, Mdigkeit, Schwchegefhl,
vorgesehen ist, sollten deshalb, wenn sie CMV-Anti-
Abgeschlagenheit, Kurzatmigkeit, Schwindel und Kreis-
krper-negativ sind, nur Blutkonserven von CMV-
laufschwche als indirekte Zeichen fr einen Abfall
negativen Spendern erhalten.
der roten oder weien Blutkrperchen, seltener der Blut-
plttchen.
Pflegerische Interventionen bei Anmie

Allgemein ninerkrankungen, hier mssen die Konzentrate auf
5 Erfassung von Zeichen, Symptomen und Risiken. 37 C vorgewrmt werden (dafr mssen spezielle
5 Bei ambulanten Patienten spezielle Instruktion Gerte wie elektrische Blutwrmer verwendet wer-
bezglich Mobilisation, Schwindel und Atemnot und den), ebenso bei massiven Transfusionen (>3 Einhei-
Mdigkeit. ten in rascher Folge).
5 Animieren des Patienten, seine tglichen Aktivitten 5 Kontrolle der Vitalparameter vor und whrend der
mglichst wahrzunehmen. Transfusion nach klinikinternen Vorschriften.
5 Achten auf Ernhrung und Flssigkeitshaushalt. 5 Besondere Beachtung von Frhzeichen einer Kreis-
laufberladung: Reizhusten, Orthopnoe, Dyspnoe!
Pflegeinteventionen bei Transfusion von Erythrozyten-
konzentraten Pflegeinterventionen bei Unvertrglichkeitsreaktionen
5 Vor der Transfusion Information des Patienten ber 5 Beachten und Erfassen von Symptomen immunolo-
das Risiko von Unvertrglichkeitsreaktionen, auf die gischer Reaktionen wie Schttelfrost, (Fieber), Un-
Wichtigkeit sofortiger Meldung von Symptomen hin- ruhe, Beklemmungsgefhl, evtl. Atemnot, belkeit,
weisen. Erbrechen, Kopf-, Gelenk- und Gliederschmerzen,
5 Vor einer Transfusion muss die korrekte Zuordnung Hautrtung, Urtikaria (Quaddeln), Tachykardie, Blut-
von Blutprodukt und Empfnger nach klinikinternen druckabfall und Oligurie.
Vorschriften erfolgen. 5 Sofortmanahmen bei Unvertrglichkeitsreaktionen:
5 Aufwrmung der Blutkonserven ist in der Regel nicht Abbruch der Transfusion! Alarmierung des Arztes
erforderlich. Ausnahme: Patienten mit Klteaggluti- und wenn erforderlich Schockbehandlung!
5 Sonstige Interventionen: Bei ambulanter Betreuung 5 Zur Klrung bei allen Zwischenfllen Blutkonserve,
dem Patienten prophylaktisch Medikamente fr den Transfusionsbesteck, Begleitformular, Transfusions-
Fall einer Unvertrglichkeitsreaktion verordnen bericht und 10 ml Empfngerblut an die Transfu-
lassen (Antihistaminika, Kalziumprparate und sionszentrale weiterleiten.
Glukokortikoide). 5 Genaue Dokumentation durchfhren.
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505 27
Vernderungen des Krperbildes

S. Zettl
27.1 Einleitung 506
27.2 Begriffsbestimmung 506
27.3 Entwicklung des Krperbildes 506
27.4 Krperbild und Kultur 506
27.5 Unzufriedenheit mit dem eigenen Aussehen 507
27.6 Krperbild und Krebserkrankung 507
27.7 Dysmorphophobie 509

27.8.1 Erfassung des Krperbildes 509
27.8.3 Einbeziehung des Partners 510
Literatur 511

506 Kapitel 27 Vernderungen des Krperbildes
27.1 Einleitung 27.2 Begriffsbestimmung
Anders als zuvor. Der Begriff Krperbild im englischen Sprachraum

Die operative Behandlung einer Krebserkrankung fhrt in body image wird in der Fachliteratur in einer sehr
vielen Fllen zu einschneidenden Vernderungen des heterogenen Weise zur Beschreibung einer Vielzahl von
Krperbildes, z. B. durch die Amputation einer Brust oder leibbezogenen Phnomenen benutzt. Er umfasst folgende
die Anlage eines Stomas. Doch kann das Krperbild wirk- Aspekte:
lich von Bedeutung sein in einer Situation, in der die 4 Wahrnehmung und Wissen ber den eigenen Krper
Betroffenen von der Bewltigung ihrer Krebserkrankung 4 Phantasien, Gedanken, Gefhle, Einstellungen,
und der damit assoziierten ngste beansprucht sind? Viele Bewertungen, Bedeutungszuschreibungen zum
27 wrden diese Frage sicher verneinen, und fr die Mehrzahl eigenen Krper.
ist diese Einschtzung fr den Zeitraum der Ersterkran-
kung und ihrer stationren Therapie auch zutreffend. Aber Diese Aspekte sind vornehmlich persnlichkeitspsycholo-
nach der Rckkehr in den Alltag rckt der eigene Krper gisch bedingt und unterliegen in hohem Ma soziodemo-
wieder zunehmend in das Blickfeld des Bewusstseins, wie grafischen Einflssen (Sozial- und Bildungsstatus). Fr
es das folgende Fallbeispiel zeigt: den Aspekt der Einstellungen und Bewertungen sind
weiterhin der jeweilige kulturelle Kontext mit den spezifi-
Beispiel schen krperbezogenen sozialen Umgangsformen sowie
Bei der 37-jhrigen Patientin wird ein Weichteiltumor im den gesellschaftlichen Wert- und Normvorstellungen (z. B.
Bereich des Beckens operativ entfernt sowie eine intra- dem vorherrschenden Schnheitsideal) bedeutsam.
operative Radiotherapie durchgefhrt. Durch die Tumor-
exzision mit groem Sicherheitsabstand kommt es zu einer
Nervenschdigung und in der Folge zu einer Spitzfu- 27.3 Entwicklung des Krperbildes
stellung mit Steppergang durch Lhmung der Dorsalexten-
soren von Fu und Zehen. Die Patientin muss dadurch das > Das Bild des eigenen Krpers kann nicht als eine
Knie beim Laufen abnorm hochheben, um das Schleifen der natrliche anatomische Gegebenheit angesehen
Zehen auf dem Boden zu verhindern. Eine Peronusschiene werden, sondern als ein Phnomen, das sich aus der
erleichtert ihr zwar das Laufen, sie fhlt sich jedoch trotz- Geschichte des jeweiligen Menschen entwickelt und
dem stark eingeschrnkt. sich lebenslang immer wieder verndert.
In der Folge zieht sich die Patientin immer strker zurck,
weil sie sich von ihrer Umwelt beobachtet fhlt: Egal, Der Krper und die frhe Beziehung zu ihm stellen dabei
wohin ich gehe, ich habe das Gefhl, dass mich alle an- ein zentrales Fundament der spteren Gesamtpersnlich-
starren. Das ertrage ich einfach nicht. Sie habe sich in den keit dar. Dazu schrieb Sigmund Freud bereits 1923: Das
letzten Monaten seit der Operation immer mehr aus der Ich ist vor allem ein krperliches (es) ist in letzter Ins-
ffentlichkeit zurckgezogen und sei am liebsten zu Hause: tanz von den krperlichen Empfindungen abgeleitet, vor
Da sieht mich wenigstens keiner! Ihr Mann gehe sehr ver- allem von denen, die von der Oberflche des Krpers
stndnisvoll mit ihr um und versuche auch nicht, ihr ihre herrhren (Freud 1923).
Schamgefhle auszureden. Er habe aber jetzt auf ein ge- Die Befunde der neueren Suglingsforschung bestti-
meinsames Gesprch mit ihrem Arzt gedrngt, weil er den gen diese Annahmen und sehen das sich entwickelnde
Eindruck habe, dass seine Frau berhaupt nicht mehr das Krper-Selbst als Summe der (noch diffusen) Empfin-
Haus verlasse und zunehmend depressiv werde. dungen von der Krperoberflche und aus dem Krper-
inneren, die sich in der weiteren Entwicklung zu einem
Die klinische Erfahrung zeigt, dass krankheits- und/oder bewussten und unbewussten Bild des eigenen Krpers
therapiebedingte Krperbildvernderungen nicht von organisieren. Berhrung, Berhrt-Werden und Empfin-
allein zur Normalitt werden und sich die Betroffenen dungen, die der Krper von seinen Muskeln, Sehnen und
auch nicht regelmig daran gewhnen. In vielen Fllen Gelenken empfngt (propriorezeptive Wahrnehmung),
kommt es zu einer langfristigen Vernderung und Ein- bilden die Grundlage des spteren Krperbildes.
schrnkung der Lebensqualitt und subjektiven Befind-
lichkeit.
27.4 Krperbild und Kultur
Krperbild und Krpererleben werden in starkem Ma

kulturell und zeithistorisch geprgt. In anderen Gesell-
27.6 Krperbild und Krebserkrankung
507 27
schaften herrschen z. T. deutlich andere Vorstellungen vor Die Unzufriedenheit mit dem eigenen Krper kann
als in unserer westlichen Kultur. psychische Folgen zeigen (7 bersicht).
In den westlichen Industrielndern ist dabei in den
letzten Jahren eine zunehmende Instrumentalisierung des
Mgliche psychische Folgen der Unzufriedenheit
Krpers zu beobachten. Exzessiv betriebenes Body-
mit dem eigenen Krper
Building, obsessive Essgewohnheiten oder Formen der
5 negatives Krperbild
Krpervernderung wie Ttowierungen oder Piercing
5 negative Selbstbeschreibung/Selbstbewertung
dienen dazu, den Krper zum Zweck des Selbst-Ausdrucks
5 Schamerleben
zu benutzen, sich gegenber anderen abzugrenzen, zu
5 geringes Selbstbewusstsein
schockieren oder exhibitionistisch zur Schau zu stellen. In
5 soziale ngste
der Spagesellschaft wird der eigene Krper dadurch zu
5 sozialer Rckzug
einem fun factor, den man beliebig formen kann.
5 Depressionen
Dabei stehen die Menschen unserer Kultur unter einem
5 Essstrungen
gnadenlosen Schnheitsdiktat, das von Mnnern wie
Frauen einen jugendlichen, straffen und attraktiven Krper
einfordert. Aktuell gibt es z. B. vermehrt Anfragen junger
Mdchen, die sich ihre kleinen Schamlippen (Labia minora) 27.6 Krperbild und Krebserkrankung
operativ verkleinern lassen mchten. Die ffentlichen Be-
kenntnisse von namhaften Filmschauspielern und anderen Die Zufriedenheit mit dem eigenen Krper und die damit
Personen des ffentlichen Lebens machen die plastisch- verbundene Selbstakzeptanz stehen fr die meisten
sthetische Chirurgie mit ihren Behandlungsangeboten Menschen im Zusammenhang mit krperlicher Gesund-
wie der Fettabsaugung zunehmend gesellschaftsfhig. heit bzw. Unversehrtheit. Eine Krebserkrankung und
deren Behandlung knnen sich in unterschiedlicher Weise
strend auf das Krpererleben auswirken. Die durch sie
27.5 Unzufriedenheit mit dem eigenen verursachten Einschrnkungen bedeuten oft eine erheb-
Aussehen liche Einbue an Lebensqualitt, Selbstwertgefhl und
Zufriedenheit in der Partnerbeziehung. Gleichzeitig
Unzufriedenheit mit dem eigenen Aussehen kann sich in machen es jedoch Peinlichkeits- und Schamgefhle den
Schamerleben uern und langfristig zu einem geringen Betroffenen wie auch den Betreuenden oft schwer, dieses
Selbstwertgefhl sowie damit einhergehenden ngsten Thema offen anzusprechen, wie es das folgende 7 Beispiel
und sozialem Rckzug fhren. So vermeidet vielleicht ein einer Patientin mit Mammakarzinom illustriert:
adipser Junge gemeinsame Aktivitten wie einen
Schwimmbad- oder Saunabesuch, weil er sich wegen sei- Beispiel
nes Aussehens schmt und Hnseleien befrchtet. Ich wurde mit der abschlieenden Bemerkung nach Hause
Schamgefhle wirken dabei berfallartig und blockie- entlassen, dass ich mit dem Ergebnis der brusterhaltenden
ren Denkprozesse. Die Scham wirkt wie ein Schock, der die Operation sehr zufrieden sein knne, da der Tumor voll-
hheren Funktionen der Hirnrinde zum Erliegen bringt. stndig entfernt worden sei und man keine befallenen
Die rechte Gehirnhlfte zustndig fr nonverbale, emoti- Lymphknoten gefunden habe. Darber war ich auch sehr
onale Aktivitten ist aktiviert. Der Betroffene befindet sich glcklich, aber durch die Operationsnarbe und die Vernde-
in einem Zustand existenzieller Angst; unter der Angst wer- rungen der Haut durch die Strahlentherapie hatte sich mein
den andere, primitivere neuronale Systeme (insbesondere Aussehen verndert. Ich konnte mich nur mit berwindung
das autonome Nervensystem) aktiviert, whrend gleichzei- im Spiegel betrachten und vermied es, mich in Anwesenheit
tig hhere psychische Funktionen wie die Vernunft oder meines Mannes auszuziehen. Und obwohl mein Mann sehr
Mglichkeiten der Regulation von Gefhlen nur begrenzt liebevoll mit mir umging, konnte ich seine Zrtlichkeiten
verfgbar sind. Das Nervensystem ist darauf programmiert, nicht mehr ertragen und schreckte jedes Mal davor zurck,
der Angstquelle zu entkommen, und entwickelt den Impuls, wenn er mich in den Arm nehmen wollte. Gleichzeitig hatte
sich zu verstecken, buchstblich vom Erdboden zu ver- ich deswegen Schuldgefhle, konnte aber darber mit ihm
schwinden, oder anzugreifen und sich zu verteidigen. nicht reden. Ich habe mich auch davor gescheut, meinen
Schamgefhle sind deshalb uerst qulend und Frauenarzt darauf anzusprechen, ob meine Reaktionen
schmerzhaft und knnen nicht einfach durch Bemerkun- normal sind und was ich dagegen tun knnte meine
gen wie Sie brauchen sich nicht zu schmen ausgelscht Hemmungen waren viel zu gro. Er fragte aber auch nie
werden. Sie gehen in der Regel nicht weg, nur weil uns je- danach; vielleicht ist er davon ausgegangen, dass alles in
mand sagt, dass wir nicht so fhlen sollten, wie wir fhlen. Ordnung ist, wenn ich von mir aus nichts sage.
Vernderungen des Krperbildes knnen durch unter- Mammakarzinom Die Brust wird von der Mehrzahl der
schiedliche Faktoren verursacht werden (7 bersicht). Frauen als Symbol ihrer Weiblichkeit, der eigenen Identitt
und erotischen Potenz sowie als eine Quelle krperlicher
Lustempfindungen erlebt. Die meisten von Brustkrebs
Mgliche Ursachen fr Vernderungen betroffenen Frauen fhlen sich daher sowohl durch die
des Krperbildes (Beispiele) Erkrankung als auch durch den bevorstehenden Eingriff
5 Unmittelbare Vernderungen durch operative bedroht. Es sind nicht nur die Blicke der Mnner auf
Eingriffe meinen Busen er ist auch fr mich selbst ein Symbol
Tracheostomie meiner Weiblichkeit und meiner krperlichen Attraktivi-
Stomaanlage tt, uert dazu eine 42-jhrige Frau.
27 Mastektomie Die mglichen Auswirkungen einer Operation auf das
Vulvektomie Krperbild stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit
Extremittenamputation der erforderlichen Radikalitt des Eingriffs. Negative
Defekte nach Tumoroperationen im Mund- Auswirkungen auf das Krperbild sind auch im Langzeit-
Kiefer-Gesichtsbereich verlauf deutlich ausgeprgter nach einer Mastektomie als
5 Verzgert eintretende Vernderungen nach nach einem brusterhaltenden Eingriff. Die operative
operativen Eingriffen Behandlung von Brustkrebs (inkl. Rekonstruktion) wird in
berschieende Narbenbildung (Keloid) 7 Kap. 30 ausfhrlich dargestellt.
Lymphdem, z. B. nach Mastektomie Obwohl heute etwa 70% der operativen Eingriffe
5 Akute und dauerhafte Vernderungen nach brusterhaltend durchgefhrt werden knnen, ist bei
Strahlentherapie: einigen Patientinnen noch immer eine Ablatio erforderlich.
Hautvernderungen (Strahlendermatitis) mit In einer retrospektiven Studie (Al-Ghazal et al. 2000)
Verfrbungen und Verhrtungen des Gewebes. waren das Ausma an postoperativer Unzufriedenheit
5 Vernderungen durch medikamentse Behand- und die Hufigkeit von sexuellen Beeintrchtigungen bei
lungen den Patientinnen mit Mastektomie hher als nach einem
Haarverlust durch Chemotherapie brusterhaltenden Eingriff.
Entwicklung einer akneartigen Follikulitis Berhrungen im Bereich der Operationsnarbe werden
durch Tyrosinkinasehemmer oder mono- unabhngig von der Art des durchgefhrten Eingriffs von
klonale Antikrper vielen Frauen als unlustvoll erlebt. Manche Frauen, die
Ausbildung eines Cushing-Syndroms durch die befrchten, der Anblick ihrer Operationsnarbe knne sich
Gabe von Kortikosteroiden negativ auf das Lustempfinden ihres Partners auswirken,
Gewichtszunahme durch eine Hormon- vermeiden beim Koitus die Frau-oben-Stellung, da in
therapie. dieser Position am deutlichsten sichtbar wird, dass die
5 Vernderungen durch tumorbedingte Kachexie Brust fehlt. Einige ziehen sich in ihrer Partnerschaft auf
5 Vernderungen durch Funktionseinschrnkungen: Dauer sexuell zurck.
Bewegungseinschrnkung durch ein Arm- Die Qualitt der Beziehung scheint hier von groer
oder Beinlymphdem Bedeutung. Einer Studie (Bukovic et al. 2005) zufolge
empfanden die meisten Patientinnen die Einstellung ihres
Partners als gleichbleibend (39%) oder sogar besser (32%)
> Der objektive Befund, d. h. das Ausma der Krper- nach der Behandlung und beschrieben ihn als sehr unter-
bildvernderung, und das subjektive Empfinden sttzend und zrtlich. Je mehr gegenseitiges Vertrauen
knnen vollkommen auseinanderklaffen. und Zuneigung vorherrschen, desto besser gelingt
offenbar die Anpassung an die krankheitsbedingten Ver-
Whrend eine Patientin beispielsweise mit den Folgen nderungen.
einer Mastektomie sehr gut umgehen kann, leidet eine Die Mehrzahl der Betroffenen versucht, den Defekt
andere unter den kaum auffallenden Narben einer bruster- ber eine operative Rekonstruktion oder das Tragen exter-
haltenden Therapie. Bisher gibt es keine Hinweise, die ner Brustprothesen zu beheben. Die Frauen zeigen nach
bereits im Vorfeld erkennen lassen wrden, ob sich ein operativer Rekonstruktion eine grere Zufriedenheit mit
Patient durch die auf ihn zukommenden Krperbildver- ihrer Sexualitt als vor dem Eingriff bei gleichbleibender
nderungen in besonderer Weise beeintrchtigt fhlen oder zunehmender Hufigkeit sexueller Aktivitten. Der
wird. Eine Krperbildstrung wird in der Taxonomie der Prozentsatz der zufriedenen und sehr zufriedenen Frauen
NANDA-Pflegediagnosen (Gordon 2013) unter der Kenn- betrug in einer Studie (Reaby und Hort 1991) nach der
ziffer 7.1.1. aufgefhrt. Rekonstruktion 87%, bei Ausgleich durch eine externe
509 27
Prothese 77%. Ob eine Rekonstruktion sofort oder erst einer psychotherapeutischen Behandlung gespro-
spter erfolgen sollte, ist bisher unklar. Einige Studien chen werden auch wenn das von dem Betroffenen
belegen die Vorteile eines frhzeitigen Vorgehens im Sinne zunchst vielleicht als Krnkung aufgefasst wird
eines geringeren Ausmaes an Angst, Depression und und er mit Unverstndnis reagiert.
Krperbildstrungen.

27.7 Dysmorphophobie
27.8.1 Erfassung des Krperbildes
> Von den Patienten, die lernen mssen, ihren durch
die Krebserkrankung und deren Behandlung ver- Im deutschsprachigen Raum existieren mehrere Frage-
nderten Krper zu akzeptieren, ist eine andere bgen zur Erfassung der Einstellung zum eigenen Krper:
Gruppe zu unterscheiden, die sich immer wieder bei 4 Frankfurter Krperkonzeptskalen (FKKS) von
rzten oder in Kliniken mit der Bitte um einen Deusinger
kosmetischen Eingriff vorstellt. 4 Fragebogen zur Beurteilung des eigenen Krpers
(FBeK) von Strau und Richter-Appelt
Diese Menschen leiden an einem neurotisch bedingten, 4 Fragebogen zum Krperbild (FKB-20) von Clement
nicht existenten oder minimalen Makel (z. B. einer als zu und Lwe.
gro empfundenen Nase), wobei dies in vielen Fllen auch
> Der routinemige Einsatz dieser Fragebgen ist
ihr Sozial- und Arbeitsleben beeinflusst und z. B. zu einem
im Klinikalltag kaum zu realisieren. Entscheidender
Rckzug aus den sozialen Kontakten fhrt. Ein Patient
sind die Sensibilisierung fr dieses Thema und die
uert dazu: Ich schme mich einfach viel zu sehr, um so
aufmerksame Beobachtung des Patienten im Um-
in die ffentlichkeit zu gehen. Ich bin am liebsten nur
gang mit seinem vernderten Krper, z. B. beim
abends unterwegs, weil ich in der Dunkelheit nicht so
ersten Verbandwechsel, und das einfhlsame An-
deutlich gesehen werden kann. In der Normalbevlke-
sprechen mglicher Gefhle.
rung tritt die Dysmorphophobie mit einer Hufigkeit von
2% auf, in schnheitschirurgischen Praxen und Kliniken In der Regel kommt es nach einer Phase der Trauer zu einer
sind etwa 715% der Hilfesuchenden davon betroffen. Sie schrittweisen Anpassung an das vernderte Aussehen.
weisen eine stndige Sorge um die angenommene Entstel- Entscheidend ist dabei, welche Bedeutung der verlorene
lung oder Missbildung auf und weigern sich hartnckig, Krperteil oder die beeintrchtigte Funktion fr die
die medizinische Feststellung zu akzeptieren, dass keine betroffene Person zuvor hatte. Dieser Verlust sollte von den
ausreichende krperliche Ursache fr ihr seelisches Leiden Pflegenden auch ausdrcklich anerkannt und nicht baga-
vorliegt. Die durch den sozialen Rckzug bewirkte Isola- tellisiert werden.
tion fhrt hufig zu einer depressiven Stimmungslage;
etwa die Hlfte aller Betroffenen hat zeitweise suizidale
Gedanken. 27.8.2 Information und Beratung
Ein weiteres typisches Zeichen der Dysmorphophobie
ist, dass die Beschwerden mehrere Krperregionen nach- Fragen von Patienten nach Mglichkeiten des Umgangs
einander betreffen, sodass nach erfolgreicher operativer mit einem vernderten Krperbild werden in vielen Fllen
Korrektur eine nchste gewnscht wird und der Patient gut gemeint, aber hilflos kommentiert. So antwortet eine
bereits nach kurzer Zeit wieder die alten, ihn qulenden Pflegende auf die Frage einer Patientin, wie sie denn selbst
Symptome aufweist. Da es sich um eine neurotisch benach der Entlassung dazu beitragen knne, ihren durch die
dingte Strung handelt, knnen die Betroffenen mit den Operation vernderten Krper besser annehmen zu
von Pflegenden oder rzten vorgebrachten Argumenten knnen: Leben Sie so weiter wie bisher, und Sie werden
fast nie von ihren berzeugungen abgebracht werden. sehen, dass Sie sich an Ihr verndertes Aussehen gewhnen
Auffallend ist die Diskrepanz zwischen dem objektiven werden. Wichtig ist nur, dass Sie die Nachsorgetermine
Befund (z. B. unauffllige Narbe) und der subjektiven Be- einhalten.
findlichkeit des Betroffenen (z. B. hoher Leidensdruck).
> Leider bestehen bisher keine etablierten und durch
> Falls ein Tumorpatient die geschilderten Merkmale die Pflegeforschung wissenschaftlich berprften
aufweist, sollte nach Mglichkeit ein psychosoma- Konzepte zur Hilfestellung bei Krperbildstrungen,
tischer oder psychiatrischer Konsiliardienst hinzu- die aus somatischen Erkrankungen und deren
gezogen und/oder mit ihm ber die Mglichkeit Behandlung resultieren.
Bisher verffentlichte Einzelfalldarstellungen enthalten 4 Empfehlung eines Selbstsicherheitstrainings, um

eher unspezifische Empfehlungen, z. B.: durch das gesteigerte Selbstwerterleben das Ertragen
4 Zunchst die Empfindungen des Patienten annehmen, der krperlichen Einschrnkung zu erleichtern
ansprechen, sie ihm nicht auszureden versuchen, (Ich habe zwar eine Behinderung, aber ich bin trotz-
nicht zu trsten (z. B. Es ist vollkommen normal, dem etwas wert und muss mich nicht meiner selbst
dass Sie im Moment das Gefhl haben, dass Sie sich schmen!).
daran nie gewhnen werden). 4 Angebot von Workshops zur Stil- und Farbberatung,
4 Dem Patienten die Mglichkeit geben und ihn dazu Hinweise auf spezielle Kleidung fr brustamputierte
ermutigen, seinen Gefhlen von Trauer ber den Frauen oder Stomatrger sowie spezielle Schmink-
Verlust seines bisherigen Krperbildes Ausdruck zu techniken (Camouflage).
27 verleihen und ihn nicht vorschnell zu einer Anpas-
> Das Gesprch mit dem Patienten ist oft bereits
sung zu zwingen.
Therapie. In manchen Fllen ist es die erste Aus-
4 Benennung von Empfindungen, die der Patient
sprache ber diese Probleme berhaupt und er-
vielleicht selbst (noch) nicht ansprechen kann (z. B.
mglicht in der Folge eine gemeinsame Aussprache
Ich knnte mir vorstellen, dass Sie denken: wenn ich
mit dem Partner.
vorher geahnt htte, wie das aussieht, htte ich mich
lieber nicht operieren lassen!). Die Pflegenden handeln hier im Sinne eines learning by
4 Dem Patienten in der therapeutischen Beziehung das doing, d. h. als Vermittler fr die Mglichkeiten eines
Gefhl vermitteln, dass er trotz seiner Behinderung offenen Gesprchs auch ber solche angst- und scham-
oder Einschrnkung als Mensch akzeptiert wird. besetzten Themen.
4 Ein wichtiger Schritt besteht darin, sich kritisch mit
dem gesellschaftlichen Ideal von makelloser Schn-
heit und Perfektion auseinanderzusetzen. 27.8.3 Einbeziehung des Partners
4 Den Patienten trotzdem auf ablehnende Reaktionen
der Auenwelt vorbereiten und dazu Bewltigungs- Der Partner stellt die wichtigste Quelle der emotionalen
mechanismen vermitteln, z. B. dass in manchen Situa- Untersttzung des Patienten dar. Auf die Frage: Wer oder
tionen Humor dazu beitragen kann, eine soziale was hat Ihnen am meisten geholfen, die Folgen der Opera-
Situation ertrglicher zu gestalten. Dabei ist insbeson- tion besser zu bewltigen? nannten in einer Untersuchung
dere auf die Interaktionen des Patienten mit seinen ber 80% den Ehe- oder Lebenspartner. Auf die Krankheit
Bezugspersonen zu achten. Verzerrungen des Krper- reagieren Paare oft mit verstrktem Zusammenhalt, Bezie-
bildes knnen von diesen unbewusst und unbeab- hungen werden enger und intensiver erlebt. Der Partner
sichtigt verstrkt werden. Ein mglicher sekundrer sollte deshalb wenn beide damit einverstanden sind
Krankheitsgewinn (z. B. Schonung) kann die Anpas- mglichst frhzeitig mit in die Gesprche einbezogen
sung an das vernderte Krperbild erschweren. werden, z. B. im Rahmen der Anleitung zum Wechsel der
4 Systematische Anwendung von Entspannungsver- Stomaversorgung oder den ersten Verbandswechseln nach
fahren anregen, z. B. autogenes Training, Progressive der Mastektomie. Der Schwerpunkt sollte dabei in der
Muskelrelaxation, Atementspannung. Errterung von Mglichkeiten der gemeinsamen Krank-
4 Vermittlung des Kontakts zu Selbsthilfegruppen: Fr heitsbewltigung liegen. Es geht dabei darum, geschtzte
einen Teil der Patienten kann dies hilfreich sein, um Rume zu schaffen, d. h. liebevolle, solidarische und wert-
das Gefhl der Isolierung (Ich bin der Einzige mit schtzende Beziehungen zu frdern, in denen sich der
einer solchen Behinderung!) aufzuheben. Patient zeigen kann, wie er ist, ohne die Angst, beschmt
4 Die Empfehlung krpertherapeutischer Verfahren zu werden.
nach der Entlassung aus der Klinik, z. B. der konzent-
> Eine wechselseitige Schonhaltung um den
rativen Bewegungstherapie (KBT) oder der Tanz-
jeweiligen Partner nicht noch zustzlich zu belasten
therapie. Sie werden z. B. in Rehabilitationskliniken
ist bei Paaren hufig zu beobachten. Daher stellt die
oder psychosomatischen Fachkliniken angeboten und
Ermutigung zu einer mglichst offenen Kommuni-
fhren u. a. dazu, das hufig auf das erkrankte Organ
kation eine wichtige Hilfestellung dar.
reduzierte Krpererleben wieder auf den ganzen
Krper auszudehnen und bewusst zu machen
(Mein Krper ist nicht nur die amputierte Brust!).
Literatur
511 27
Literatur
Zitierte Literatur
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Marks S (2007) Scham die tabuisierte Emotion. Patmos, Dsseldorf
513 28
Sexualitt und Fertilitt

S. Zettl, T. Kroner
28.1 Einleitung und Definition 514
28.2 Die Bedeutung der Sexualitt 514

28.2.1 Subjektives Erleben 514
28.2.2 Auswirkungen gesellschaftlicher Normen und Wertvorstellungen auf
das sexuelle Erleben und Verhalten 514
28.3 Ursachen sexueller Strungen bei Tumorpatienten 515
28.4 Therapiespezifische Probleme 516

28.4.1 Chirurgische Therapie 516
28.4.2 Strahlentherapie 516
28.4.3 Therapie mit klassischen Zytostatika 518
28.4.4 Therapien mit monoklonalen Antikrpern und andere
gezielte Therapien 519
28.4.5 Hormontherapie 519
28.4.6 Geschlechtsverkehr unter medikamentser Tumortherapie 519
28.5 Mglichkeiten zur Erhaltung

der Fertilitt nach Tumortherapien 520
28.5.1 Spermakonservierung 520
28.5.2 Mglichkeiten bei der Frau 520
28.6 Tumor und Schwangerschaft 521

28.6.1 Tumorerkrankung whrend der Schwangerschaft 521
28.6.2 Schwangerschaft nach vorhergehender Tumorerkrankung 523

28.7.1 Mglichkeiten der Pflegenden, Sexualitt anzusprechen 523
Literatur 525

514 Kapitel 28 Sexualitt und Fertilitt
28.1 Einleitung und Definition Dauer einer Partnerschaft die Bedeutung der Sexualitt in
den Hintergrund tritt und andere Aspekte an Bedeutung
Eine Krebserkrankung und die Behandlung knnen sich gewinnen. Die gemeinsam geteilte Zrtlichkeit wird
auf die Sexualitt und die Fertilitt (Fruchtbarkeit) des von vielen lteren Paaren als wichtiger eingeschtzt als
Patienten auswirken. Strungen des sexuellen Erlebens der mglichst hufige Vollzug des Beischlafs auch
und Verhaltens bedeuten oft eine erhebliche Einbue wenn es natrlich eine groe Spannbreite ganz unter-
an Lebensqualitt, Selbstwertgefhl und Zufriedenheit in schiedlicher individueller Erfahrungen gibt. Untersuchun-
der Partnerbeziehung. Sterilitt (Unfruchtbarkeit) kann gen belegen jedoch auch, dass die meisten Menschen ihre
jngere Patienten schwer belasten. Krperlichkeit und Sexualitt bis ins hohe Alter hinein als
Das Thema Sexualitt und insbesondere sexuelles einen wichtigen Teil der eigenen Person ansehen, auch
Versagen sind in unserer Gesellschaft tabuisiert und mit wenn sie schon lange nicht mehr aktiv mit einem Partner
Schamgefhlen verknpft. Obwohl der nackte menschli- geteilt wird.
che Krper z. B. in der Werbung zur Schau gestellt wird Die unterschiedliche Bedeutung und das individuelle
28 und sexuelle Handlungen mehr oder weniger offen in Zeit- Erleben der eigenen Sexualitt sind auch dafr verantwort-
schriften, im Kino oder im Fernsehen zu sehen sind, zeigt lich, dass Patienten in ganz verschiedener Weise auf krank-
sich trotzdem vielfach eine deutliche Zurckhaltung, ber heitsbedingte Einschrnkungen ihrer Sexualitt reagieren.
das eigene sexuelle Erleben und Verhalten zu sprechen. Es Whrend beispielsweise eine Frau unter ihrer sexuellen
ist daher nicht erstaunlich, dass auch Pflegende von sich Beeintrchtigung in hohem Ma leidet, erlebt sie eine
aus die Sexualitt gegenber ihren Patienten selten anspre- andere eher mit Gleichgltigkeit oder sogar mit Erleichte-
chen. Wir pflegen oft asexuell. Die einzig diesbezgliche rung: Endlich habe ich einen Grund, um mich den
Handlung ist, ein Handtuch ber den Intimbereich Wnschen und Anforderungen meines Partners entziehen
zu legen, wenn wir die Ganzkrperwsche vornehmen zu knnen (uerung einer 54-jhrigen Patientin mit
(Blmel 1990). Die Kehrseite: Fragt man Menschen Mammakarzinom). Die eigenen lebensgeschichtlichen
danach, welche Erwartungen sie im Falle einer Erkrankung Erfahrungen spielen dabei eine wichtige Rolle: Frauen,
an ihre Pflegenden htten, wrde es die Mehrzahl be- die in jngeren Jahren Freude an sexueller Aktivitt
gren, wenn sie von den Pflegenden auf mgliche Aus- fanden, versuchen in einer solchen Situation eher, neue
wirkungen der Erkrankung und Therapie auf die Sexualitt Formen von Zrtlichkeit und Krperkontakt zu ent-
aktiv angesprochen wrden. wickeln. Andere, die ihr Leben lang unter sexuellen
Schuldgefhlen (Sexualitt ist etwas Schmutziges), sexu-
Definition ellen Forderungen oder Gewalterfahrungen gelitten haben,
Sexualitt Die Sexualitt stellt eine allgemeine und sind eher froh, dass sie das Kapitel Sexualitt fr sich
grundlegende uerung des Lebens dar. Sie ist ein abschlieen knnen.
wesentlicher Bestandteil der Gesamtpersnlichkeit,
dem ein vielschichtiger Komplex biologischer, psy-
chologischer und soziologischer Faktoren zugrunde 28.2.2 Auswirkungen gesellschaftlicher
liegt. Sie beinhaltet 3 Grundfunktionen: Normen und Wertvorstellungen auf
5 Fortpflanzung das sexuelle Erleben und Verhalten
5 Beziehung und Kommunikation
5 Lustgewinn. Neben den individuellen Erfahrungen prgt die Kultur mit
ihren Normen und Regeln das sexuelle Erleben und Ver-
Zwischen diesen Funktionen besteht eine hohe halten.
Unabhngigkeit, d. h. sie werden individuell sehr ver- In den letzten 30 Jahren hat in der ffentlichkeit eine
schieden gewnscht, gelebt und gestaltet. deutliche Liberalisierung im Umgang mit dem Thema
Sexualitt stattgefunden. Sexuelle Fragen werden heute of-
fener besprochen und sind weniger mit Schuldgefhlen
verbunden als frher. Es wird zunehmend akzeptiert, dass
28.2 Die Bedeutung der Sexualitt auch ltere Menschen einen Anspruch auf eine befriedi-
gende Sexualitt haben, und auch krankheitsbedingte Ein-
28.2.1 Subjektives Erleben schrnkungen des sexuellen Erlebens werden nicht mehr
als selbstverstndlich hingenommen.
Fr viele Menschen ndert sich die Bedeutung der Sexua- Die gesellschaftlichen Einflsse wirken jedoch nicht
litt in verschiedenen Lebensabschnitten und Phasen einer nur befreiend auf den Einzelnen. In Deutschland ist bei-
Partnerschaft. Befragungen zeigen, dass mit zunehmender spielsweise gerade bei Mnnern eine deutliche Prgung
28.3 Ursachen sexueller Strungen bei Tumorpatienten
515 28
der Sexualitt durch das Leistungs- und Anspruchsdenken
zu beobachten: Alles soll mglich sein, also sollen auch 5 Nebenwirkungen von Medikamenten, z. B. Aus-
im sexuellen Bereich Spitzenleistungen erbracht werden. wirkungen von Eingriffen in die Hormonregula-
Und nirgendwo wirken Normvorstellungen so hinter- tion im Rahmen der Antistrogentherapie
hltig wie im Bereich der Intimitt: Hufig wird nicht 5 krebs- oder behandlungsbedingte Infertilitt,
danach gefragt, wie oft eine Frau und ein Mann das z. B. nach Hysterektomie.
Bedrfnis empfinden, miteinander zrtlich zu sein,
sondern das Zusammensein wird pltzlich dadurch
bestimmt, wie oft ein Durchschnittspaar pro Woche mit- Ebenso bedeutsam sind seelische und psychosoziale
einander verkehrt. Faktoren, die mit der Erkrankung und ihren Folgen in
Zustzlich erscheint die eigene Sexualitt oft klein, enger Wechselwirkung stehen und die Sexualitt beein-
grau und unbefriedigend neben der perfekten Sexualitt, flussen.
die in Fernsehen, Kino und Magazinen gezeigt wird. Dazu
die uerung eines Patienten: In der ffentlichkeit wirst
Beispiele fr psychosoziale Ursachen von
du immer mit dem Bild konfrontiert, dass man als Mann
sexuellen Strungen
potent zu sein hat. Als ich nach meiner Operation keine
5 Konfrontation mit der Diagnose Krebs und deren
Erektion mehr bekommen konnte, ist fr mich eine Welt
Auswirkungen auf das Selbsterleben und Selbst-
zusammengebrochen. Ich habe mir nur mhsam ein neues
wertgefhl
Bild von Mnnlichkeit aufbauen knnen dass ich ein
5 Beeintrchtigung des Empfindens der eigenen
richtiger Mann bin, auch wenn ich nicht mehr in der
Attraktivitt, z. B. durch Gefhle von Scham oder
gewohnten Form mit einer Frau schlafen kann.
Ekel nach Stomaanlage
Dass Sexualitt viel mehr bedeutet als nur den Vollzug
5 krankheits- und therapiebedingte depressive
des Geschlechtsverkehrs, wird dabei vollkommen ber-
Verstimmungen
sehen.
5 Fehlvorstellungen und Wissensdefizite ber die
Sexualitt
5 sexuelle Versagensngste
28.3 Ursachen sexueller Strungen
5 falsche Erwartungen, z. B. dass der Partner keinen
bei Tumorpatienten
sexuellen Verkehr mehr wnscht
5 durch die Erkrankung krisenhaft ausgelste zuvor
Einschrnkungen der sexuellen Funktionen, des sexuel-
latente Partnerschaftskonflikte.
len Erlebens und Verhaltens knnen als Begleit- und/oder
Folgeerscheinung vieler Krebserkrankungen auftreten; je
nach Krankheitsbild und den therapeutisch notwen- In vielen Fllen kommt es zu einer Wechselwirkung
dig werdenden Manahmen tragen krperliche und/oder zwischen krperlichen und seelischen Faktoren. Um eine
seelische Ursachen zur Entstehung bei (7 bersichten). bestehende Symptomatik richtig einschtzen zu knnen,
bedarf es deshalb sowohl einer organmedizinisch als auch
einer psychosomatisch orientierten Abklrung. Ein Ver-
Beispiele fr krperliche Ursachen von sexuellen stndnis fr die jeweiligen Hintergrnde und Ursachen
Strungen einer sexuellen Strung ist fr eine angemessene Beratung
5 allgemeine Verschlechterung des krperlichen und therapeutische Hilfestellung unumgnglich. Dabei
Befindens durch die Krebserkrankung und deren spielen auch lebensgeschichtlich erworbene und kulturelle
Behandlung, z. B. Fatigue Faktoren eine bedeutsame Rolle, die den Patienten in
5 krebs- oder behandlungsbedingte unmittelbare seiner Sexualitt geprgt haben (. Tab. 28.1).
anatomische Schdigung von Sexualorganen, Krebserkrankungen und ihre Behandlung knnen
z. B. durch eine radikale Vulvektomie jedoch nicht nur zu Einschrnkungen des sexuellen
5 Wundschmerzen nach operativen Eingriffen Erlebens und Verhaltens fhren. Sexualitt kann auch im
5 Schmerzen beim Geschlechtsverkehr durch Dienste der Verdrngung von Todesangst benutzt werden.
operationsbedingte Lagevernderungen innerer Bei einer Reihe von Patienten fhrt deshalb die Konfron-
Organe oder Verwachsungen tation mit ihrer Krebserkrankung zu einer gesteigerten bis
5 krebs- oder behandlungsbedingte Vernderun- zwanghaften sexuellen Aktivitt, um dadurch den krank-
gen sexueller Funktionen, z. B. mangelnde Lubri- heitsbezogenen ngsten zu entkommen.
kation nach Radiatio
. Tab. 28.1 Strfaktoren der Sexualitt
Strfaktoren Beispiel
Psychologische Faktoren Verminderung des Selbstwertgefhls

dominierendes Krankheitsbewusstsein
reaktive Depression
vermeintliche Ansteckungsgefahr
Manifestwerden latenter Beziehungsstrungen
Tumorbedingte Ursachen unspezifische Einflsse (Reduktion des Allgemeinbefindens)

Tumorbefall reproduktiver Organe
Tumorbefall des ZNS (Hirntumor, Querschnitt)
Tumorbefall endokriner Organe
Strungen durch uere Vernderungen, Geruchsbildung etc.
28 Therapiebedingte Chirurgie Rekonvaleszenz nach Operationen
Strungen funktionelle Strungen nach Eingriffen an Genitalorganen oder Nervensystem
Infektionen und Wundschmerz
Stomaanlage
Radiotherapie Reduktion des Allgemeinbefindens (bei grovolumigen Bestrahlungen)

Hautreaktionen
radiogene Kolpitis
Sterilitt (Bestrahlungen am Becken)
Chemotherapie Verminderung der sexuellen Appetenza durch belkeit und andere Nebenwirkungen
Hemmung der Spermatogenese und Verminderung der Testosteronproduktion/
Ausbleiben der Menstruation
Teratogenitt und Mutagenitt
Hormontherapie Verminderung der sexuellen Appetenz

Erektionsstrungen
Infertilitt bzw. Sterilitt
a In der Sexualmedizin wird heute an Stelle von Libido der Begriff der sexuellen Appetenz verwendet.
28.4 Therapiespezifische Probleme Kontraindikation fr ein normales Sexualleben whrend

einer Strahlentherapie.
28.4.1 Chirurgische Therapie
Belastung der Keimdrsen beim Mann
Sieht man von den Beeintrchtigungen ab, die jeder gre- Beim Mann besteht nur selten die Indikation zu einer di-
re Eingriff mit sich bringt (z. B. Wundschmerz, Rekonva- rekten Bestrahlung der Hoden. Zu beachten ist hingegen
leszenz), so sind Strungen der Sexualfunktion berall die Streustrahlung bei Feldern, die in Hodennhe liegen.
dort zu erwarten, wo die Genitalorgane in Mitleidenschaft Die durchschnittlichen Streustrahldosen bei hodennahen
gezogen oder Nerven und Gefe unterbrochen wurden, Bestrahlungen liegen zwischen 0,5 und 4 Gy. Sie knnen
die die normale Funktion gewhrleisten (. Tab. 28.2). aber durch Verwendung einer massiven Hodenkapsel
(Gonadenkapsel) aus Blei deutlich herabgesetzt werden.
Betroffen sind besonders Patienten mit Radiotherapien im
28.4.2 Strahlentherapie Bereich von Becken, Leisten oder Oberschenkel.
Aufgrund der hohen Strahlenempfindlichkeit der
Die Vertrglichkeit einer Strahlenbehandlung hngt von Keimzellen fhren diese Dosen in der Regel zu einer rever-
vielen Faktoren ab. Es ist naheliegend, dass whrend der siblen Hemmung der Spermatogenese, in Einzelfllen auch
Phase einer strkeren Reduktion des Allgemeinbefindens zu einer jahrelangen Azoospermie (= vollstndiges Fehlen
oder bei belkeit und Brechreiz das Interesse an sexueller von vitalen Spermien im Ejakulat) und damit zu einer
Aktivitt vermindert ist. Dies gilt wie fr jede andere reversiblen oder irreversiblen Sterilitt. Mglichkeiten
Krankheit. Bei guter Vertrglichkeit steht einem normalen zur Erhaltung der Fertilitt werden in 7 Abschn. 28.6
Leben nichts im Wege, jedenfalls besteht keine allgemeine diskutiert.
28.4 Therapiespezifische Probleme
517 28
. Tab. 28.2 Strungen von Sexualfunktionen als Folgen chirurgischer Eingriffe
Eingriff Folgen Therapeutische Mglichkeiten
Radikale Prostatektomie Erektionsstrungen durch Schdigung von Sildafenil (z. B. Viagra) oder intrakavernse Injektionen
Nerven (in 5080% der Flle)
Orchidektomie
- einseitig keine
- beidseitig Infertilitt evtl. Spermakonservierung

Hypogonadismus Androgen-Substitution
Ovarektomie
- einseitig keine
- beidseitig Infertilitt
vorzeitige Menopause, strogenmangel strogensubstitution
Belastung bei der Frau

. Tab. 28.3 Erholung der Spermatogenese nach Bestrah-
lung der Hoden Eine Bestrahlung der Ovarien fhrt abhngig von
Strahlendosis und Alter bei der Bestrahlung zu einem
Strahlendosis Zeit von Beginn der Radiotherapie vorbergehenden oder dauerhaften Eierstockversagen
bis zur Erholunga (Ovarialinsuffizienz) mit Sterilitt und Amenorrhoe. Eine
dauernde und vollstndige Ovarialinsuffizienz ist in der
<1Gy 918 Monate
Regel zu erwarten (Sklar 2005):
23Gy 30Monate 4 nach Bestrahlung der Ovarien im Kindesalter bei
4Gy 5Jahre; evtl. irreversible Azoospermie einer Dosis von 1020 Gy
Andere Dosisbereiche verlssliche Daten fehlen
4 nach Bestrahlung der Ovarien im Alter von ber
(12Gy, 34Gy) 40 Jahren bereits ab einer Dosis von 6 Gy.
a Erholung wird definiert als das Wiedererreichen der indi- Schon bei weitaus geringeren Dosen ist allerdings mit einer
viduellen Spermakonzentration vor der Bestrahlung.
partiellen Ovarialinsuffizienz, d.h. mit einem vorzeitigen
Nach Jeruss und Woodruff (2009)
Eintritt der Menopause zu rechnen. Die damit verbunde-
nen Fragen werden unter 7 Abschn. 28.4.3 besprochen. Auf
die Probleme der Bestrahlung bei bestehender Schwanger-
> Die Patienten sind ber diese mgliche Neben- schaft wird in 7 Abschn. 28.6.1 eingegangen.
wirkung aufzuklren. Wegen der Risiken aufgrund Eine Bestrahlung der Gebrmutter bei Kindern und
chromosomaler Vernderungen wird darber jungen Frauen fhrt bei einer spteren Schwangerschaft zu
hinaus von einer Schwangerschaft der Partnerin bis einem erhhten Risiko eines Aborts oder einer Frhgeburt.
etwa 2 Jahre nach einer gonadennahen Bestrahlung
abgeraten. Mutagene und teratogene Wirkungen
Theoretisch sind durch eine Radiotherapie auch Muta-
. Tab. 28.3 zeigt die Dauer bis zur Erholung der Spermato- tionen am genetischen Material der Keimzellen mglich
genese nach einer Bestrahlung der Hodenregion. (mutagene Wirkung). Dies wrde bedeuten, dass Kinder,
Die Dosis, ab der beim Mann mit einer irreversiblen die nach Abschluss einer Radiotherapie (bei Vater oder
Azoospermie gerechnet werden muss, ist nicht genau Mutter) gezeugt wurden, ein erhhtes Risiko von geneti-
bekannt. Es wird angenommen, dass Dosen von 46 Gy zu schen Defekten, Missbildungen oder Erkrankungen auf-
einer oft irreversiblen Strung der Spermatogenese ber weisen. Dies ist aber nicht der Fall. Bei Bestrahlungen
einen Zeitraum von bis zu 5 Jahren fhren. Individuell sind whrend einer Schwangerschaft besteht aber ein hohes
groe Abweichungen mglich. Risiko von teratogenen Wirkungen (Missbildungen). Eine
Bestrahlung whrend der Schwangerschaft wird deshalb
nach Mglichkeit vermieden (7 Abschn. 28.6).
. Tab. 28.4 Einfluss von Zytostatika auf die Spermatogenese . Tab. 28.5 Risiko einer bleibenden Amenorrh nach
Zytostatikatherapie
Therapieschema Azoo- und Erholungsrate
Oligospermie Risiko* Therapie
(Hufigkeit)
Hoch (>80%) Hochdosischemotherapie (Cyclophos-
BEACOPP (6 Zyklen) 100% Maximal 10% phamid, Busulfan, Melphalan) mit
Stammzellersatz; mit oder ohne Ganz-
ABVD (6 Zyklen) 3040% 70100% nach
krperbestrahlung
18Monaten
BEACOPP esc (8 Zyklen) bei Frauen
BEP (4Zyklen) 7090% >50% nach 2Jahren;
>40 Jahren
80% nach 5Jahren
CMF, CEF, CAF (6 Zyklen) bei Frauen
Abkrzungen: BEACOPP Bleomycin, Etoposid, Adriamycin, >40Jahre
28 Cyclophosphamid, Oncovin, Procarbazin, Prednisolon (bei
Morbus Hodgkin); ABVD Adriamycin, Bleomycin, Velbe, DTIC
Mittel (2080%) AC (4 Zyklen) bei Frauen >40Jahre
(bei Morbus Hodgkin); BEP Bleomycin, Etoposid, Platinol (bei AC (4 Zyklen) -T bei Frauen <40Jahre
Hodentumoren).
[Nach: Bokemeyer et al. (2006); Howell und Shalet (2005)] FOLFOX 4
Niedrig (<20%) BEACOPP esc (8 Zyklen) bei Frauen

< 30 Jahren
28.4.3 Therapie mit klassischen Zytostatika ABVD
CHOP (46 Zyklen)

Folgen fr die Fertilitt und die Produktion
Behandlung der akuten myeloischen
von Geschlechtshormonen
Leukmie mit Anthrazyklin und Cytarabin
Eine Therapie mit Zytostatika kann zu vorbergehender
CMF, CEF, CAF (6 Zyklen) bei Frauen
oder dauernder Infertilitt, bei der Frau auch zu Amenor-
<30Jahre
rh fhren. Von der Problematik sind v. a. junge Mnner
und Frauen mit Morbus Hodgkin, junge Mnner mit AC (4 Zyklen) bei Frauen <40Jahre
fortgeschrittenem Hodentumor sowie junge Frauen mit Sehr niedrig Vincristin, Methotrexat, Fluorouracil
Mammakarzinom betroffen. oder ohne Risiko
Das Risiko der Schdigung ist dabei neben individu-
* Fr Mdchen und Frauen, die vor dem 21. Lebensjahr behan-
ellen Faktoren abhngig von delt werden, ist ein geringeres Risiko anzunehmen.
4 dem Alter bei der Therapie: bei jngeren Patienten ist Abkrzungen: ABVD: Doxorubicin/Bleomycin/Vinblastin/
das Risiko geringer Dacarbazin. AC: Doxorubicin/Cyclophosphamid. AC-T: Doxoru-
4 der Art des Zytostatikums: alkyierende Substanzen bicin/Cyclophosphamid gefolgt von Taxan (Docetsxel oder
Paclitaxel. BEACOPP esc: Bleomycin, Etoposid, Adriamycin,
(7 Tab. 9.2) bergen ein besonders hohes Schdigungs-
Cyclophosphamid, Oncovin, Procarbazin, Prednisolon CHOP:
potenzial Cyclophosphamid/Doxorubicin/Vincristin/Prednison. CAF:
4 der Gesamtdosis des Zytostatikums. Cyclophosphamid/Doxorubicin/Fluorouracil. CEF: Cyclophos-
phamid/Epirubicin/Fluorouracil. CMF: Cyclophosphamid/
Mnner Bei Mnnern kann eine Chemotherapie neben der Methotrexat/Fluorouracil. FOLFOX4: Folinsure, Fluorouracil,
Oxaliplatin.
Spermatogenese auch die Leydig-Zellen des Hodens und
[Nach: Behringer et al. (2012), Lee et al (2006), Kort (2014)]
damit die Produktion des mnnlichen Geschlechtshormons
Testosteron beeintrchtigen. Whrend die Spermatogenese
sich oft erholt, ist die Testosteron-Produktion meist irrever-
sibel geschdigt. Dies manifestiert sich meist erst viele Jahre Sterilittsraten gerechnet werden. . Tab. 28.5 zeigt die
nach Abschluss der Chemotherapie mit einem vorzeitigen Hufigkeit einer Amenorrh nach Anwendung einiger
Nachlassen der sexuellen Appetenz und der Potenz sowie gebruchlicher Therapien.
der Entwicklung einer Osteoporose. Bei Nachweis der Auch die Hufigkeit der Amenorrh ist alters- und
verminderten Testosteronproduktion ist in der Regel eine dosisabhngig. Dauert eine Chemotherapie viele Monate
Hormonersatztherapie angezeigt. . Tab. 28.4 zeigt die und ist sie mit einer Strahlentherapie kombiniert worden,
Hufigkeit einer Azoo- und Oligospermie. so ist die Amenorrh hufiger und nachhaltiger. Je mehr
sich eine Frau der natrlichen Menopause nhert (Alter
Frauen Analog dazu muss bei Frauen bei bestimmten >40 Jahre), desto eher bewirkt die Chemotherapie ein
Chemotherapien mit unterschiedlichen Amenorrh- und vorzeitiges und irreversibles Eintreten in die Menopause.
28.4 Therapiespezifische Probleme
519 28
Neben der Sterilitt ist dies auch mit Symptomen und 28.4.5 Hormontherapie
Folgen des strogenmangels verbunden, wie einem erhh-
ten Risiko fr kardiovaskulre Ereignisse und Osteoporose. Alle hormonellen Therapien (7 Kap. 9.5) knnen auch die
Eine Substitutionsbehandlung mit strogenen ist dann Sexualitt beeinflussen.
in der Regel (auer bei Frauen mit hormonabhngigen
Tumoren) angezeigt. Hormontherapien beim Mann Sie umfassen die Gabe von
GnRH-Analogen bzw. Orchiektomie sowie den Einsatz
> Das Wiederauftreten von Monatsblutungen nach
von Antiandrogenen und evtl. strogenen. Diese Behand-
einer Chemotherapie bedeutet nicht unbedingt
lungen reduzieren die krpereigene Androgenproduktion
auch die Wiederherstellung der Fertilitt.
auf ein Minimum bzw. blockieren die Androgenwirkung;
Umgekehrt ist auch bei jungen Frauen mit Amenorrhoe sie werden beim Prostatakarzinom eingesetzt. Dadurch
nach Chemo- oder Radiotherapie eine Schwangerschaft werden sowohl sexuelle Appetenz und Potenz als auch die
mglich. Fertilitt hufig stark herabgesetzt, nicht aber in jedem Fall
zum Erlschen gebracht. Auer bei der Orchiektomie sind
> Die Fertilitt kann sich v. a. bei sehr jungen Patien-
die Vernderungen reversibel.
ten unter Umstnden rasch erholen. Falls kein
Kinderwunsch besteht, mssen deshalb auch bei
Hormontherapien bei der Frau Diese Therapien werden
Azoospermie bzw. Amenorrh Verhtungsma-
beim Mammakarzinom in Form der Therapie mit
nahmen (7 Abschn. 28.4.6) getroffen werden.
GnRH-Analogen oder Ovarektomie, Antistrogenen (z. B.
Tamoxifen) oder Aromatasehemmern eingesetzt. Unter
Mutagene und teratogene Wirkungen diesen Behandlungen kann Fluor oder vaginale Trocken-
Auch Zytostatika knnen theoretisch genetische Muta- heit mit der mglichen Folge einer Dyspareunie auftreten.
tionen der Keimzellen verursachen (mutagene Wirkung).
Kinder, die nach Abschluss einer Chemotherapie (bei Vater Teratogene Wirkungen Eine Behandlung mit Antistro-
oder Mutter) gezeugt wurden, htten dann ein erhhtes genen oder Aromatasehemmern whrend der Schwanger-
Risiko fr genetische Defekte, Missbildungen oder Erkran- schaft kann zu schweren Missbildungen fhren und ist
kungen. Dies ist aber nicht der Fall (7 Abschn. 28.6.2). Das kontraindiziert (7 Abschn. 28.6.1).
Problem teratogener Wirkungen (Missbildungen) bei
Chemotherapien whrend einer Schwangerschaft wird
unter 7 Abschn. 28.6.1 diskutiert. 28.4.6 Geschlechtsverkehr unter
medikamentser Tumortherapie
28.4.4 Therapien mit monoklonalen Hufig besteht auch unter Chemotherapie das Bedrfnis
Antikrpern und andere gezielte nach intimem Kontakt mit dem Partner. Dabei stellen
Therapien sich den Patientinnen und Patienten und ihren Partnern
wichtige Fragen:
Fr diese neueren Medikamente liegen bislang wenige 4 Besteht ein Gesundheitsrisiko fr ein unter Chemo-
Daten zu mglichen Auswirkungen auf die Fertilitt oder therapie gezeugtes oder empfangenes Kind?
zu terato- oder mutagenen Eigenschaften vor. Gesichert 4 Besteht fr den gesunden Partner eine Gefahr durch
scheint zurzeit: die Ausscheidung von Zytostatika im Ejakulat respek-
4 In Bezug auf die Fertilitt besteht ein erhhtes Risiko: tive den Scheidensekreten?
5 der vorzeitigen Menopause bei Behandlung mit 4 Wie lange bestehen diese Risiken?
Bevacizumab,
5 der verminderten Potenz und Fruchtbarkeit bei Risiken fr das Kind Zytostatika knnen das Erbgut des
Mnnern unter Behandlung mit Crizotinib (durch Spermas (weniger der Eizelle) verndern und zu Muta-
Hemmung der Testosteron-Synthese). tionen im Erbgut des Kindes oder zu Missbildungen
4 Teratogene Wirkungen bei Behandlung whrend einer fhren. Solche Schden an der Ei- oder Samenzelle sind
Schwangerschaft: Schdigungen des Embryos bei theoretisch mglich, doch gibt es dazu keine klinischen
Behandlung whrend der Schwangerschaft sind Daten. Gesichert ist aber die Gefhrdung des Embryos,
dokumentiert: 7 Abschn. 28.6.1 wenn die Mutter in der frhesten Entwicklungsphase (dem
ersten Trimenon) der Schwangerschaft mit einer Chemo-
therapie (Zytostatika, monoklonale Antikrper, Kinase-
Hemmer) oder einer Hormontherapie (z. B. Antistro-
genen) behandelt wird (7 Abschn. 28.6.1). Besonders hoch Chemotherapie in kurativer Absicht erhalten, d. h. bei jun-
ist diese Gefahr bei Behandlung der Mutter mit einem gen Mnnern und Frauen mit Morbus Hodgkin und
Imid, z. B. Lenalidomid oder Pomalidomid (7 Kap. 9.4.2). anderen malignen Lymphomen, bei jungen Mnnern mit
bsartigen Hodentumoren und bei jungen Frauen mit
> Eine Schwangerschaft ist deshalb whrend einer
frhen Stadien eines Mammakarzinoms.
medikamentsen Tumortherapie der Mutter unbe-
dingt zu verhten. > Fr Mnner und fr Frauen bestehen Mglichkeiten,
die Fertilitt zu erhalten. Die entsprechenden Ma-
Eine Hufung von Missbildungen bei Kindern, die von
nahmen mssen vor Beginn der Chemo- oder Radio-
Mnnern whrend einer Chemotherapie gezeugt wurden,
therapie mit den Patienten besprochen und einge-
konnte bisher nicht nachgewiesen werden.
leitet werden (7 unten).
> Sicherheitshalber werden empfngnisverhtende
Manahmen auch empfohlen, wenn der Mann unter
28 Chemotherapie steht.
28.5.1 Spermakonservierung
Zur Verhtung stehen die gleichen Methoden wie bei
Gesunden zur Verfgung. Bei Patientinnen mit hormon- Falls beim Mann eine intensive Zytostatikatherapie oder
abhngigem Mammakarzinom ist allerdings zu beachten, eine Bestrahlung in unmittelbarer Nachbarschaft der
dass strogenhaltige Ovulationshemmer (Pille) und Gonaden geplant ist, besteht die Mglichkeit, vor der
hormonabgebende Spiralen kontraindiziert sind. Auch zu Behandlung Sperma durch Einfrieren konservieren zu
der Frage wie lange die Empfngnisverhtung nach lassen (Kryokonservierung) und so die Fertilitt zu er-
Abschluss der Tumortherapie weitergefhrt werden soll, halten.
liegen keine wissenschaftlich begrndeten Daten vor. Die Voraussetzung ist eine mit kurativer Absicht behandel-
ESMO (European Society of Medical Oncology) empfiehlt, bare Krebserkrankung bei jungen Patienten (z. B. Morbus
die Empfngnisverhtung whrend 36 Monaten nach der Hodgkin, maligne Hodentumoren) und ein mglichst
letzten Medikamentengabe weiterzufhren (Peccatori normales Spermiogramm. Aus noch nicht vollstndig
2013). geklrten Grnden haben Patienten mit einem malignen
Hodentumor nur in 2550% der Flle eine normale
Risiko fr den Partner Bei Mnnern unter Chemotherapie Spermienzahl. Zhlt man noch die Patienten mit einer
knnen im Sperma Zytostatika in geringen Konzentra- pathologischen Spermaqualitt dazu, bleibt hchstens ein
tionen nachgewiesen werden. Dies knnte bei Resorp- Viertel der Patienten, bei denen eine Kryokonservierung
tion dieser Zytostatika durch die Schleimhaut theoretisch im Hinblick auf eine sptere Insemination erfolgver-
ein Risiko fr den gesunden Partner bedeuten (7 Kap.15). sprechend und somit sinnvoll ist.
Die amerikanische Krebsgesellschaft empfiehlt deshalb Eine verminderte Spermienzahl wird auch bei Patien-
Mnnern unter Chemotherapie die Anwendung von ten mit Hodgkin-Lymphom gefunden, insbesondere bei
Kondomen whrend der Dauer der Chemotherapie und Fieber in der Anamnese. Bei Patienten mit Hodgkin-
zwei Wochen darber hinaus. Lymphom oder Hodentumoren scheint zustzlich eine
erhhte Verletzlichkeit der Spermien durch den Einfrier-
und Auftauprozess zu bestehen, sodass die Chance einer
28.5 Mglichkeiten zur Erhaltung erfolgreichen Insemination fr diese Patienten insgesamt
der Fertilitt nach Tumortherapien eher gering ist. Diese Probleme knnen durch den Einsatz
der ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) zum
Wie oben beschrieben, knnen Tumortherapien die Teil gelst werden. Deshalb sollte bei jungen Patienten mit
Keimdrsen bei Frauen und Mnnern schdigen und einem heilbaren Tumor und Kinderwunsch die Mglich-
dadurch zu vorbergehender oder dauernder Sterilitt keit einer Spermakonservierung angesprochen sowie
(Unfruchtbarkeit) fhren. Dies gilt sowohl fr Radio- deren Umstnde und Chancen erlutert werden. Ent-
therapien (7 Abschn. 28.4.2) wie fr bestimmte Chemo- sprechende Institutsadressen sind an dermatologischen
therapien (7 Abschn. 28.4.3). Fr junge Patienten, die ihre oder urologischen Abteilungen zu erfragen.
Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben wie
auch fr ihre Partner , bedeutet die Aussicht, keine Kin-
der mehr bekommen zu knnen, oft eine schwere Be- 28.5.2 Mglichkeiten bei der Frau
lastung.
Das Problem stellt sich v. a. bei Patienten mit potenziell Bei Frauen stehen verschiedene Methoden zur Erhaltung
heilbaren Tumoren, die eine intensive Radio- und/oder der Fertilitt zur Verfgung:
28.6 Tumor und Schwangerschaft
521 28
Kryoprservation von befruchteten Eizellen um so eine Schwangerschaft zu ermglichen. Die Methode
Fr Frauen in stabiler Partnerschaft ist die Kryoprserva- ist ideal fr jngere Frauen bis etwa 35 Jahre und auch fr
tion von befruchteten Eizellen (fertilisierten Oozyten) die Mdchen im Kindesalter geeignet.
am ehesten erfolgversprechende Methode: Wie bei der Vor allem bei Leukmien besteht jedoch ein gewisses
knstlichen Befruchtung (In-vitro-Fertilisation; IVF) Risiko, dass auch Tumorzellen kryokonserviert und spter
wird die Reifung von Eizellen in den Ovarien durch transplantiert werden.
Gabe verschiedener Hormone whrend ca. 2 Wochen Zur Technik: Das Eierstockgewebe (etwa die Hlfte
stimuliert. Kurz vor dem Eisprung werden die Follikel eines Ovars) wird vor der geplanten Chemo- oder Radio-
meist in Narkose durch einen transvaginalen Eingriff therapie laparoskopisch in Vollnarkose entnommen. Eine
unter Ultraschallkontrolle punktiert und so die Eizellen kleine Probe wird histologisch untersucht, um Tumor-
gewonnen. Im Durchschnitt knnen so 1015 Oozyten zellen nach Mglichkeit auszuschlieen. Die Retransplan-
gewonnen werden, die Anzahl nimmt nach dem 35. Lebens- tation erfolgt ebenfalls laparoskopisch in die Beckenwand
jahr allerdings deutlich ab. Die Eizellen werden im Labor oder in/auf das Ovar. Wenige Monate nach der Transplan-
mit den Spermien des Partners zusammengebracht und tation kommt es zur Ausreifung von Eizellen. Eine Schwan-
befruchtet. Die befruchteten Eizellen werden in einem sehr gerschaft kann dann auf natrlichem Weg oder durch
frhen Stadium (noch vor der Verschmelzung des vter- knstliche Befruchtung erreicht werden (Fertiprotekt
lichen mit dem mtterlichen Zellkern) in flssigem Stick- 2016).
stoff tiefgefroren (kryokonserviert) und knnen spter
noch nach Jahren in den Uterus bertragen werden. Etwa Unterdrckung der Ovarialfunktion
2040% der so bertragenen Embryonen werden ausge- durch GnRH-Agonisten
tragen und lebend geboren. Es gibt keine Hinweise, dass GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon-Agonisten)
die Kryokonservierung zu Missbildungen oder Entwick- sind Medikamente, die die Ausschttung der Hypophysen-
lungsdefiziten fhrt. hormone LH und FSH verhindern. LH (Luteinisierendes
Dieses Vorgehen ist auch bei gesunden Frauen mit Hormon) und FSH (Follikelstimulierendes Hormon) sind
krperlicher und psychischer Belastung verbunden. Dies ntig fr die Eizellreifung und die Hormonproduktion in
gilt umso mehr fr Frauen, bei denen ein maligner Tumor den Eierstcken. Durch die Ausschaltung dieser Hormone
diagnostiziert wurde und eine eingreifende Chemo- werden die Eierstcke reversibel stillgelegt. Dies ver-
therapie geplant ist. Die fr die IVF bentigte Zeit bzw. der mindert ihre Empfindlichkeit gegenber einer Chemo-
damit verbundene Aufschub der Chemotherapie bedeutet therapie. GnRHa werden in der Regel als 1- oder 3-Monats-
oft eine zustzliche psychische Belastung. Bei Frauen mit Depot subkutan gespritzt. Die Behandlung muss whrend
einem hormonabhngigen Mammakarzinom besteht zu- der ganzen Dauer der Chemotherapie weitergefhrt werden.
dem theoretisch die Gefahr, dass das Tumorwachstum Sie reduziert zwar das Risiko einer permanenten Erlschens
durch die zur Follikelstimulation ntige Hormontherapie der Eierstockfunktion nach der Chemotherapie, die Erhal-
beschleunigt wird. tung der Fertilitt kann aber nicht garantiert werden.
Kryoprservation von Oozyten Verlagerung (Transposition) der Eierstcke

Frauen ohne Partner, d. h. ohne Samenspender, knnen Vor einer Bestrahlung des kleinen Beckens knnen ein
unbefruchtete Eizellen kryokonservieren lassen. Diese oder beide Eierstcke unter Umstnden durch einen
Eizellen werden auf die gleiche Weise gewonnen und laparoskopischen Eingriff aus dem Strahlenfeld verlegt
konserviert wie oben beschrieben. Werden die unfertili- werden. Die Strahlenbelastung der Ovarien wird dadurch
sierten Oozyten bei Kinderwunsch aufgetaut, erfolgt die erheblich vermindert.
Fertilisierung durch eine intrazytoplasmatische Spermien-
injektion (ICSI).
28.6 Tumor und Schwangerschaft
Kryoprservation und Transplantation
von Eierstockgewebe 28.6.1 Tumorerkrankung whrend
Bei dieser noch jungen Methode wird vor einer Chemo- der Schwangerschaft
oder Strahlentherapie Eierstockgewebe operativ ent-
nommen, kryokonserviert (eingefroren) und spter der Bsartige Tumoren whrend einer Schwangerschaft sind
Patientin wieder eingesetzt. Das so transplantierte Ovarial- relativ selten (ca. 3 auf 10.000 Schwangerschaften). Sie sind
gewebe ist allerdings meist nur einige wenige Jahre aktiv. aber fr die Patientin, ihre Angehrigen und auch fr die
Die Transplantation dient deshalb in erster Linie der zeit- betreuenden rzte und Pflegenden besonders belastend:
lich begrenzten Wiederaufnahme einer Eiblschenbildung, Whrend die Mutter durch den Tumor bedroht ist, besteht
fr das Kind die Gefahr einer Schdigung durch die

. Tab. 28.6 Tumorbehandlung in der Schwangerschaft
notwendige Therapie. Die Risiken fr Mutter und Kind (2.und 3. Trimenon): Medikamente und Kombinationen
sind gegeneinander abzuwgen und mit der Patientin und (Auswahl)
ihrem Partner zu diskutieren:
4 Kann mit der Therapie der Mutter zugewartet werden relativ sicher kontraindiziert
bis zur Geburt des Kindes?
AC, FAC, FEC hormonell wirksame Substanzen:
4 Wie gro ist das Risiko fr das Kind, falls eine Tamoxifen, GnRH-Analoge u.a.m.
Therapie whrend der Schwangerschaft durchgefhrt
ABVD, CHOP Trastuzumab (Herceptin) und
werden muss?
andere Anti-HER2-Antikrper
4 Muss unter Umstnden die Schwangerschaft abge-
brochen werden? Carboplatin, Cisplatin Bevacizumab
Cytarabin Daunorubicin, Idarubicin

Whrend der Schwangerschaft diagnostizierte Tumoren
28 haben entgegen frheren Ansichten keine generell
Paclitaxel, Docetaxel Antimetaboliten: Methotrexat,
Pemtrexed u.a.m.
ungnstige Prognose. Allerdings werden v. a. Mamma-
Imatinib Etoposid, Gemcitabin
karzinome whrend der Schwangerschaft oft erst spt, d. h.
in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert, da die tumor- Nach Peccatori (2013)
bedingten Vernderungen in der Brust als Schwanger-
schaftsfolgen fehlgedeutet werden.
Diagnostik Die Abklrung eines Tumors whrend der 4 Eine Behandlung mit klassischen Zytostatika kann ab
Schwangerschaft folgt im Prinzip den allgemeinen onkolo- dem 2. Trimenon durchgefhrt werden. Sie ist bei
gischen Regeln: Anzustreben ist eine Biopsie zur histologi- akuten Leukmien, gewissen malignen Lymphomen,
schen Sicherung der Diagnose und eine Stadienabklrung frhen Stadien von Brustkrebs und anderen Tumoren
zur Festlegung des therapeutischen Vorgehens. Dabei ist potenziell kurativ und deshalb auch bei Schwangeren
eine Strahlenbelastung des Uterus bzw. des Kindes zu ver- mit diesen Tumoren in der Regel indiziert. Mgliche
meiden. Auswirkungen auf das Kind sind dabei abhngig vom
Ein Thoraxrntgenbild und Ultraschalluntersuchun- Stadium der Schwangerschaft und von den eingesetz-
gen des Abdomens sind immer mglich. Auch Mammo- ten Medikamenten:
grafien, Schdel-CT und MRI (whrend des 1. Schwanger- 5 Whrend des 1.Trimenons der Schwangerschaft
schaftstrimenons ohne Gadoliniumkontrastmittel) sollten wegen der Gefahr von Fehlbildungen keine
knnen durchgefhrt werden. Rntgenuntersuchungen Zytostatikatherapien durchgefhrt werden. Bei
des Abdomens (inkl. CT) und Szintigrafien sollten dage- einer absoluten Indikation wird in der Regel ein
gen nur bei sehr dringender Indikation veranlasst werden. Schwangerschaftsabbruch empfohlen.
5 Im 2. und 3.Trimenon ist die Behandlung mit
Therapie Mgliche Auswirkungen auf die Schwanger- bestimmten Medikamenten (. Tab. 28.6) mglich.
schaft sind zu bercksichtigen. Es besteht ein erhhtes Risiko fr eine Frhgeburt,
aber kein erhhtes Risiko fr Fehlbildungen.
Chirurgie Bei operablen Tumoren wird versucht, den 5 Auch bei Behandlung mit monoklonalen Anti-
Tumor zu entfernen, ohne die Schwangerschaft zu ge- krpern und anderen gezielten Therapien ist auf-
fhrden. grund des Wirkungsmechanismus dieser Substan-
zen (z. B. Hemmung von Wachstumsfaktoren) eine
Radiotherapie Eine Bestrahlung whrend der Schwanger- Schdigung des Embryos mglich. So ist die
schaft ist nur selten absolut indiziert. Eine direkte Strahlen- Behandlung mit Imatinib (Glivec) im 1. Trimenon
exposition der Gebrmutter ist in allen Stadien der mit einem hohen Risiko von Missbildungen oder
Schwangerschaft zu vermeiden. Falls ohne Gefhrdung der Abort verbunden.
Mutter mglich, wird man die Therapie im Allgemeinen
aufschieben und erst nach der Geburt einleiten. Eine europische Gruppe untersuchte Kinder, deren Mtter whrend
der Schwangerschaft eine Chemotherapie erhielten (Amant 2015):
Medikamentse Tumortherapien 93 Frauen erhielten total 391 Zyklen Chemotherapie (v.a. FAC, ABVD,
R-CHOP, Paclitaxel/Cis-Platin). Sie gebaren 96 Kinder (3 Zwillingspaare),
4 Eine Behandlung mit Hormonen und anderen hormo- davon 61% frhzeitig, d.h. vor der 37. Schwangerschaftswoche (ver-
nell aktiven Substanzen (z. B. einem Antistrogen) ist glichen mit 78% Frhgeburten in der Normalbevlkerung). 25%
whrend der ganzen Schwangerschaft kontraindiziert. der Kinder hatten ein vermindertes Geburtsgewicht (SGA, small for
523 28
gestational age). Es fand sich keine Hufung von Fehlbildungen und Therapien und u. U. schlechter Prognose. Mchte
im Vergleich mit Frhgeburten von Frauen ohne Tumordiagnose und knnte der gesunde Partner dann auch allein die
war kein Unterschied in Herzfunktion und kognitiver Entwicklung
Betreuung des Kindes bzw. der Kinder bernehmen?
festzustellen.
Bei der Diskussion dieser Fragen spielt natrlich die
Beurteilung der Prognose eine wichtige Rolle. Bei
hohem Rezidivrisiko (z. B. nach Operation eines fort-
28.6.2 Schwangerschaft nach vorher- geschrittenen Kolonkarzinoms) wird man eher von
gehender Tumorerkrankung einer Schwangerschaft abraten und eine konsequente
Antikonzeption empfehlen. Schwieriger ist zu raten,
Ist ein Tumorleiden bereits in kurativer Absicht behandelt wenn ein mittleres Rezidivrisiko ber viele Jahre
und mit groer Wahrscheinlichkeit geheilt worden, so be- bestehen bleibt, z. B. nach Behandlung eines lokali-
stehen in der Regel keine Bedenken gegen eine sptere sierten Mammakarzinoms mit Lymphknotenmetasta-
Schwangerschaft. Bei Kinderwunsch stellen sich aber fr sen. Allen Beteiligten muss aber immer bewusst sein,
die ehemaligen Patienten und ihre Partner viele Fragen: dass eine individuelle Prognose nie mit Sicherheit
4 Ist die Fertilitt (Fruchtbarkeit) durch die frhere gestellt werden kann.
Tumortherapie eingeschrnkt? Ist eine Schwangerschaft 4 Besteht fr das Kind ein erhhtes Risiko fr eine Tumor-
berhaupt mglich? erkrankung?
Chemo- und Radiotherapien knnen Ovarien und Nein: Nach erfolgreichem Abschluss einer Tumor-
Hoden schdigen und dadurch zu einer vorberge- behandlung ist eine bertragung des Tumors auf das
henden oder definitiven Unfruchtbarkeit fhren. Bei Kind nicht mglich. Auch bei den vererbten, famili-
Frauen kann die Chance, schwanger zu werden, abge- ren Krebskrankheiten wird nicht der Tumor selbst
schtzt werden durch die kombinierte Bestimmung bertragen, sondern lediglich die Disposition zur
des hypophysren follikelstimulierenden Hormons Entstehung des Tumors (7 Kap. 1.4.1).
(FSH), des Anti-Mller-Hormons (AMH), das im 4 Ist das Kind durch teratogene oder mutagene Wirkun-
Ovar gebildet wird, und der Anzahl der sonografisch gen der durchgemachten Tumortherapie gefhrdet?
darstellbaren Primordialfollikel (Eiblschen) in den Theoretisch besteht ein Risiko, dass Ei- oder Samen-
Ovarien. Bei Mnnern wird ein Spermiogramm zellen auch durch bereits lnger zurckliegende
durchgefhrt. Tumortherapien geschdigt sind. Es konnte aber
4 Besteht ein erhhtes Risiko fr Komplikationen gezeigt werden, dass fr Kinder von frher mit
whrend der Schwangerschaft oder unter der Geburt? Chemo- oder Radiotherapie behandelten Mnnern
Nach Bestrahlung des Abdomens oder des kleinen und Frauen kein erhhtes Risiko von Geburts-
Beckens ist das Risiko fr einen Abort, eine Frh- defekten besteht (Stensheim 2013).
geburt oder ein vermindertes Geburtsgewicht erhht.
Auch kommt es vermehrt zu Blutungen unter der
Geburt. Frher durchgefhrte Chemotherapien 28.7 Pflegerische Interventionen
scheinen diese Risiken nicht zu erhhen.
4 Erhht die Schwangerschaft das Risiko eines Rckfalls 28.7.1 Mglichkeiten der Pflegenden,
der Tumorerkrankung? Sexualitt anzusprechen
Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Schwanger-
schaft ein manifestes oder latentes Tumorleiden Sexuelle Strungen werden bisher in unseren Kranken-
negativ beeinflusst. Auch bei Frauen mit lokalisiertem husern eher mit Stillschweigen behandelt, obwohl diese
Brustkrebs, die >10 Monate nach Behandlungsab- fr die Betroffenen eine erhebliche Beeintrchtigung ihrer
schluss schwanger wurden, konnte kein ungnstiger Lebensqualitt bedeuten knnen. Der englische Psycho-
Einfluss der Schwangerschaft auf die Prognose nach- analytiker Michael Balint uerte im Zusammenhang mit
gewiesen werden. Trotzdem sind das Risiko eines der Arzt-Patient-Beziehung (Balint 2001):
Rckfalls und seine Konsequenzen der wichtigste
Diskussionspunkt, wenn bei jungen Patienten nach Nirgends sind die Schwierigkeiten, denen sich ein
Arzt gegenbersieht, so gro wie auf sexuellem
einer Tumortherapie Kinderwunsch besteht. Die
Gebiet. Sobald er mit irgendeinem damit in Beziehung
Frage, ob eine Schwangerschaft erlaubt sei, ist dabei
stehenden Problem zu tun hat, kann er nicht umhin,
nicht in erster Linie aus medizinischer Sicht zu beant-
seine eigenen Ansichten und berzeugungen darber
worten. Entscheidend ist vielmehr die Einstellung der
zu enthllen.
Partner gegenber einem unabhngig von der
Schwangerschaft mglichen Rckfall mit erneuten
Was hier gesagt wurde, gilt in gleicher Weise fr Pflegende. gesprochen selten geschieht. Offene Fragen wie Hat sich
Voraussetzung fr ein offenes Gesprch ber Sexualitt ist, durch ihre Erkrankung etwas in ihrer Partnerschaft und
eine von eigenen (Vor-) Urteilen freie Atmosphre zu Sexualitt verndert? lassen ebenso eine Abwehr zu
schaffen, damit die Betroffenen unbelastet ihre eigenen (Patient/in: Nein, da ist alles normal!) wie auch ein
sexuellen Erfahrungen, Wnsche oder Konflikte offen- schrittweises Sich-Einlassen auf das Thema (Patient/in:
legen knnen. Bei einem Gesprch ber das Thema Ja, aber es fllt mir schwer, darber zu sprechen).
Sexualitt mit Patienten aus anderen Kulturkreisen ist
darauf zu achten, dass in deren Herkunftsland vielleicht
ganz andere Normen und Wertvorstellungen ber Sexua- 28.7.2 Information und Beratung
litt vorherrschen.
Die Rahmenbedingungen einer Klinik haben natrlich > Bei sexuellen Problemen bedarf es nicht immer
nicht unerhebliche Auswirkungen auf Verlauf und Inhalte viele Stunden umfassende Gesprche. Nicht selten hat
des Gesprchs. In einem 3-Bett-Zimmer ist es beispiels- schon ein kurzes Gesprch eine hilfreiche Wirkung.
28 weise kaum mglich, mit einem Kranken ber vertrauliche
Themen wie Paarbeziehung und Sexualitt zu sprechen. Dies wird beispielsweise durch Folgendes erreicht:
Immer krzer werdende Verweilzeiten in den Kliniken 4 Der Patient erlebt, dass er ber sein sexuelles Problem
lassen dazu kaum noch ein Vertrauensverhltnis zwischen sprechen kann. Diese Vorbildfunktion ermglicht
Behandelnden und Patienten entstehen. es in der Folge vielleicht auch, dass er zu Hause mit
seinem Partner darber sprechen kann.
> Vertrauen ist fr die meisten Menschen eine un-
4 ngste oder Befrchtungen knnen geklrt und
umgngliche Voraussetzung, um ber die eigene
konkrete Hilfestellungen gegeben werden (z. B.: Wie
Sexualitt sprechen zu knnen.
vermeide ich Schamgefhle, wenn mich mein Partner
Der hufige Personalwechsel und das damit verbundene unbekleidet sieht?).
immer wieder neue Sich-Einstellen auf einen fremden 4 Der Patient wird dazu ermutigt, sein sexuelles Ver-
Menschen und das Erzhlen-Mssen der eigenen Kranken- halten zu verndern (z. B. Vernderung der Beischlaf-
geschichte werden von den Patienten als besonders belas- position, um Schmerzen beim sexuellen Verkehr zu
tend erlebt. vermeiden).
Auf die Frage, ob grundstzlich eher eine Frau, d. h. 4 Der Patient wird auf mgliche verunsichernde oder
eine Pflegende, mit Patientinnen und in gleicher Weise ein ablehnende Reaktionen vorbereitet, und es werden
Pfleger mit Patienten ber das Thema Sexualitt sprechen ihm dazu Bewltigungsmechanismen vermittelt (z. B.:
sollte, gibt es keine eindeutige Antwort. Die Qualitt des Wie erffne ich einem neuen Partner, dass ich einen
Verstehens eines sexuellen Problems ist nicht primr knstlichen Darmausgang habe?).
geschlechtsgebunden: Eine Frau hat nicht selbstverstnd-
> Das Gesprch am Krankenbett ist oft bereits
lich den besseren Zugang zu einer Frau, nur weil sie selbst
Therapie. In manchen Fllen ist es die erste Aus-
eine Frau ist und umgekehrt gilt das auch fr Mnner.
sprache berhaupt ber ein sexuelles Problem und
Sind Pflegende durch Vorurteile oder eine gehemmte,
ermglicht in der Folge eine erste gemeinsame
ngstliche Haltung gegenber ihrer eigenen Sexualitt
Aussprache mit dem Partner. Pflegende dienen hier
blockiert, wird sich dies natrlich auch auf das Gesprch
im Sinne eines learning by doing als Vermittler fr
mit den Patienten strend auswirken. Es kann fr einen
die verbale Kommunikation ber Sexualitt.
Patienten sogar hilfreich sein, die Erfahrung zu machen,
dass man mit einem Angehrigen des anderen Geschlechts In gleicher Weise lassen sich in einem Gesprch konkrete
ber ein sexuelles Problem sprechen kann und Verstndnis Hilfestellungen geben; dazu einige Beispiele:
und Akzeptanz dafr findet. In manchen Fllen hilft es,
Patienten unmittelbar darauf anzusprechen: Vielleicht ist Beispiel
es Ihnen ungewohnt, mit einem Mann/einer Frau ber 4 Die Benutzung von Vaginaldilatatoren durch Patientin-
dieses Thema so offen zu sprechen. Dies erffnet dem nen whrend und nach einer Bestrahlung des Beckens,
Gegenber den Freiraum, auch ber seine diesbezglichen um eine Stenosierung der Vagina zu verhindern.
ngste oder Schamgefhle zu sprechen. 4 Die Benutzung von mit Bepanthensalbe getrnkten
In Gesprchen mit Pflegenden werden immer wieder Tampons, um eine Strahlenvaginitis zu vermindern.
Hemmungen deutlich, sexuelle Themen anzusprechen, 4 Hinweise auf die Mglichkeit der Verwendung eines
Befrchtungen, den Kranken damit vielleicht zu nahe zu Gleitgels, um die durch eine Strahlentherapie oder
treten und ablehnende Reaktionen zu provozieren. Der antihormonelle Therapie verursachte Trockenheit der
Alltag zeigt, dass dies bei taktvollem Vorgehen jedoch aus- Scheide zu beseitigen.
Literatur
525 28
4 Informationen zu Fragen der Empfngnisverhtung Peccatori FA et a. (2013). Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical
whrend und nach einer Krebsbehandlung. Practice Guidelines. Ann Onc 24,Suppl 6: 160
4 Aufklrung ber die Notwendigkeit einer frhzeitig Sklar Ch (2005) Damage to Fertility by Cancer and Its Treatments.
J Natl Cancer Inst Monographs 34: 25
einsetzenden Behandlung der nach einer radikalen
Stensheim H et al. (2013) Birth outcomes among offspring of adult
Prostatektomie auftretenden Erektionsstrung mit cancer survivors. Int J Cancer 133: 2696
Sildenafil oder bei Nichtansprechen mit der Schwell-
krperautoinjektionstherapie (SKAT), um einer irrever- Weiterfhrende Literatur
siblen Schdigung der Schwellkrper vorzubeugen. Beier KM und Loewit KK (2011) Praxisleitfaden Sexualmedizin: Von der
Theorie zur Therapie. Springer, Berlin und Heidelberg
4 Hilfestellungen beim Umgang mit dem vernderten
von Wolff M (2016) Perspektive Fertilitt: Indikation und Durchfhrung
Krperbild, z. B. durch Einbeziehung des Partners fertilittsprotektiver Manahmen bei onkologischen und
beim Verbandswechsel oder der Stomaversorgung. nicht-onkologischen Erkrankungen. Verlag Schmidt & Klaunig,
4 Hinweis auf die Mglichkeit der in dazu geeigneten Kiel (Gratis-Download: www.fertiprotekt.de/fachbuch)
Fllen mglichen Irrigationstechnik, um dadurch fr Zettl S, Hartlapp J (2008) Krebs und Sexualitt, 3. Aufl. Weingrtner,
Berlin
mehrere Stunden auf die Beutelversorgung des Stomas
verzichten zu knnen. Broschren und Internetadressen
4 Hinweise auf schriftliche Informationen. Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ); Krebsinformationsdienst:
www.krebsinformationsdienst.de/leben/kinderwunsch/kinder-
> Man lernt am meisten von den Betroffenen, indem wunsch-index.php (Informationen zu Fertilitt nach Tumor-
man immer wieder danach fragt, was ihnen bei der therapien)
Bewltigung eines sexuellen Problems oder auf Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V.: http://www.frauenselbsthilfe.de/
dem Weg zu einer wieder befriedigenden Sexualitt upload/publikationen/broschueren/2015-01-FSH_KrebsSexualitt-
final.pdf (ausfhrliche, gute Informationsbroschre Krebs und
geholfen hat.
Sexualitt)
Werden Probleme deutlich, zu deren Lsung mehr als nur Hollister Incorporated: www.hollister.com/germany/resource/
ein Gesprch notwendig erscheint, soll man den Patienten education_item.asp?id=1&educationid=5 (Informationsbroschre
Liebe und Sexualitt nach dem Stoma Ein Ratgeber fr
auf spezifische Beratungsangebote hinweisen. So bietet Frauen)
ProFamilia in allen greren Stdten der Bundesrepublik Krebsliga Schweiz: http://assets.krebsliga.ch/downloads/1029.pdf
eine Sexualberatung an. Ebenso knnen die psychosozia- (Informationsbroschre Mnnliche Sexualitt bei Krebs)
len Beratungsstellen der Deutschen Krebsgesellschaft Krebsliga Schweiz: http://assets.krebsliga.ch/downloads/1030.pdf
sowie niedergelassene Psychoonkologen (Adressen ber (Informationsbroschre Weibliche Sexualitt bei Krebs)
www.dapo-ev.de) Hilfestellungen anbieten.
Literatur
Zitierte Quellen
Balint M (2001) Der Arzt, sein Patient und die Krankheit, 10. Aufl.
Klett-Cotta, Stuttgart
Behringer K et al. (2012) Gonadal function and fertility in survivors
after Hodgkin Lymphoma treatment. J Clin Oncol 31: 231
Bokemeyer C et al. (2006) Gonadale Toxizitt und Infertilitt. In:
Schmoll HJ et al. (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie,
4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 1953
Fertiprotekt (2015) Indikation und Durchfhrung fertilittsprotektiver
Manahmen bei onkologischen und nicht-onkologischen Erkran-
kungen (Download: www.fertiprotekt.de/fachbuch)
Howell SJ, Shalet SM (2005) Spermatogenesis after cancer treatment:
damage and recovery. JNCI Monogr 34:12
Jeruss JS, Woodruff TK (2009) Preservation of Fertility in Patients with
Cancer. N Engl J Med 360: 902
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Clin 64: 118
Lee SJ et al. (2006) American Society of Clinical Oncology Recommen-
dations on Fertility Preservation in Cancer Patients. J Clin Oncol
24: 2917
527 29
Tumoren im Kopf-Hals-Bereich
29.1 Einleitung 528
29.2 Behandlung 528

29.2.1 Tracheotomie 528
29.2.2 Laryngektomie 529
29.3 Pflege bei Tracheostoma 529

29.3.1 Properative Phase 529
29.3.2 Postoperative Phase 530
29.3.3 Probleme mit Atmung und Riechen 530
29.3.4 Wrme- und Feuchtigkeitsaustausch 530
29.3.5 Aspiration 531
29.3.6 Schluckstrungen 531
29.3.7 Spezielle Anforderungen bei definitivem Tracheostoma 532
29.4 Strukturiertes Anleitungsprogramm fr Patienten

mit Laryngektomie 532
29.5 Stimmrehabilitation nach Laryngektomie 534

29.5.1 Tracheo-sophageal-Ventil 534
29.5.2 sophagusstimme 534
29.5.3 Elektronische Sprechhilfe 535
29.6 Ausgewhlte Pflegeprobleme und -interventionen

bei Radio-/Chemotherapie und Operation 535
29.7 Notfallsituationen 535

29.7.1 Verlegung der Atemwege 535
29.7.2 Blutung 535
29.8 Nachsorge und Rehabilitation 535
Literatur 538

528 Kapitel 29 Tumoren im Kopf-Hals-Bereich
29.1 Einleitung stoma. Dabei ist der Luftrhreneingang vllig unge-

schtzt und erfordert spezielle Pflege.
Unter den Kopf-Hals-Tumoren machen Mundhhlen- 4 in Notfallsituationen (Herausrutschen oder Verlegen
(Zunge und Mundboden), Rachen- (Rachenmandeln, der Kanle) angepasst reagieren knnen. Der Patien-
Zungengrund und Hypopharynx) und Kehlkopfkarzinome tenplatz muss mit folgenden Gerten ausgestattet sein:
je etwa ein Drittel der Erkrankungen aus. Tumoren der Sauerstoffspender, Absauggert, Kilian-Spekulum zum
Nase, Nasennebenhhlen und der groen Speicheldrsen Offenhalten des Tracheostomas, Ersatzkanle oder
sind wesentlich seltener. Risikofaktoren fr Kopf-Hals- Tubus mit Cuff. Daheim sollte der Patient ein Absaug-
Karzinome sind einerseits die Noxen Nikotin und Alkohol, gert besitzen und selbstndig bedienen knnen.
neuerdings aber auch eine Infektion der Gaumen- und 4 sicherstellen, dass Patienten verstehen, welche Aus-
Zungengrundtonsille mit Hochrisiko humanen Papilloma- wirkungen die Therapie auf ihr weiteres Leben hat
viren (HPV). Die Prognose der durch Nikotin und Alkohol und welche Mglichkeiten sie selbst haben werden,
verursachten Kopf-Hals-Karzinome hat sich in den letzten um selbstverantwortlich leben zu knnen. Dazu
20 Jahren trotz Optimierung der einzelnen Therapiemoda- gehrt z. B. das angeleitete ben mit den Hilfsmitteln
litten kaum verbessert. Rund die Hlfte der Patienten hat im Krankenhaus, die daheim benutzt werden mssen.
29 zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits Halslymph- 4 sich bewusst sein, dass die Pflege dieser Patienten
knotenmetastasen, deren Vorliegen ber die Prognose hohe Anforderungen an Zeit und Kommunikations-
entscheidet. Nur 3040 % der Patienten mit lokal fortge- fhigkeiten stellt (McGrory 2011).
schrittenen Karzinomen berleben die folgenden 5 Jahre.
Patienten mit einem durch HPV induzierten Karzinom
sind in der Regel jnger, haben weniger Komorbiditten 29.2 Behandlung
und insgesamt eine signifikant bessere Prognose.
Bei progredienter Tumorerkrankung wird mit unter- Grundstzlich stehen zur Behandlung von Kopf-Hals-
schiedlichen palliativen und spezifischen Supportivma- Karzinomen zwei gleichwertige, aber auch bezglich der
nahmen versucht, die Beschwerden der Patienten zu lin- damit verbundenen Nebenwirkungen sehr unterschiedliche
dern. Von besonderer Bedeutung ist das Anleiten und Therapieformen zur Verfgung: Die Operation mit kom-
Beraten im Umgang mit bleibenden Beeintrchtigungen pletter chirurgischer Tumorentfernung sowie die primre
und psychosozialen Folgen. Patienten knnen dadurch Radio-/Chemotherapie. Die Therapieentscheidung sollte
trotz Einschrnkungen unabhngig von fremder Hilfe zu fr jeden Patienten individuell in einem interdisziplinren
Hause leben. Dabei mssen der Patient und seine Ange- Team getroffen werden. Sie orientiert sich hauptschlich an
hrigen lernen, mit z. T. erheblichen Funktionsstrungen der Tumorlokalisation und am Tumorstadium, zudem wer-
zu leben und mit einem vernderten Krperbild umzuge- den die zu erwartenden, auch langfristigen Nebenwirkungen
hen. Die beste Versorgung von Patienten mit Kopf-Hals- fr den einzelnen Patienten sowie seine Komorbiditten
Tumoren umfasst deshalb nicht nur die medizinische mitbercksichtigt (7 Kap. 7, 8 und 9).
Behandlung des Tumors und der akuten Auswirkungen
von Operation, Chemo- und Radiotherapie, sondern in 29.2.1 Tracheotomie
hohem Mae auch das Anleiten und Beraten im Umgang
mit bleibenden Beeintrchtigungen (z. B. einem Tracheo- Die Tracheotomie ist die operative Anlage eines Tracheos-
stoma, das hufig abgesaugt werden muss) und psychoso- tomas. Es kann passager (vorbergehend) oder definitiv
zialen Folgen. Die Patienten bentigen fachspezifische angelegt werden (. Abb. 29.1).
Pflege, die auch mit strukturierten Anleitungsprogram-
men arbeitet, multiprofessionelle Betreuung durch Fach-
spezialisten und die Mglichkeit, bei Akutereignissen auf
ein funktionierendes Team im Krankenhaus zurckgreifen
zu knnen.
Pflegende im Krankenhaus mssen neben anderem
4 wissen, dass sich die Stimme, das Atmen und das
Schlucken bei allen Interventionen so verndern, dass
der Patient stndige Betreuung bentigt.
4 wissen, dass der Laryngektomierte nach erfolgter
Wundheilung normal schlucken kann. Er kann sich
nie mehr verschlucken. Die Atmung erfolgt aber nicht . Abb. 29.1 Mglichkeiten der Anlage eines Stomas mit und
mehr via Nase und Mund, sondern ber das Tracheo- ohne Kanle
29.3 Pflege bei Tracheostoma
529 29
a b c
. Abb. 29.2 ac Sagittaler Schnitt durch Kopf und Hals. a Normale Verhltnisse: Kreuzung von Luft- und Speisewegen im Bereich des
Kehlkopfs. b Zustand nach totaler Laryngektomie: Vollstndige Trennung von Luft- und Speisewegen. c Ersatzstimmbildung nach totaler
Laryngektomie durch Umleitung der Ausatmungsluft mit Hilfe eines Tracheo-sophageal-Ventils. (G: Gaumen, K: Kehldeckel, KK: Kehlkopf,
L: Luftrhre, N: Nasenhaupthhle, S: Speiserhre, T: Tracheostoma, TV: Tracheo-sophageal-Ventil, Z: Zunge)
Temporres/vorbergehendes Tracheostoma 29.2.2 Laryngektomie

Ein passageres Tracheostoma kann sowohl dilatativ als
auch chirurgisch angelegt werden. Whrend bei der dilata- Bei der Laryngektomie wird die Verbindung von Luft-
tiven Technik, oft auf der Intensivstation durchgefhrt, und Speiserhre aufgehoben. Das Ende der Luftrhre wird
ber einen kleinen Hautschnitt der Kanal in die Luftrhre in die Haut eingenht (definitives Tracheostoma),
schrittweise aufgedehnt wird, wird beim chirurgischen whrend die Speiserhre in ihrer normalen Lage verbleibt
Vorgehen ber einen Hautschnitt ein Fenster in der Vor- (. Abb. 29.2b).
derwand der Trachea angelegt (Tracheotomie). Bei beiden Die Folgen der totalen Laryngektomie (Entfernung des
Verfahren wird eine Plastikkanle eingelegt, ber die der gesamten Kehlkopfs) sind vielfltig. Am aufflligsten ist
Patienten atmet. Grnde fr eine passagere Tracheotomie der Verlust der Stimme, nicht der Sprache, wie flsch-
sind eine akute Verlegung der oberen Atemwege durch licherweise oft gesagt wird.
einen groen, die Atemwege verlegenden Tumor sowie
eine entzndliche Schwellung der Weichteile pr-, peri-
oder postoperativ. Mit der perioperativen Tracheotomie 29.3 Pflege bei Tracheostoma
kann ein verlngerter Intensivstationsaufenthalt ver-
mieden werden. Der Patient wird nicht erst verzgert Die Pflege von Patienten mit einem Tracheostoma erfor-
nach 23 Tagen extubiert, sondern kann unmittelbar post- dert neben der allgemeinen pr- und postoperativen Pflege
operativ bei guter und sicherer Atmung ber das Tracheo- fundierte Kenntnisse und Erfahrungen mit den vernder-
stoma mobilisiert werden. Das Tracheostoma besteht nur ten Kommunikationsmglichkeiten des Patienten und der
vorbergehend und kann oft bereits nach wenigen Tagen spezifischen Pflege des Tracheostomas und der Kanle.
nach Abschwellen der Weichteile wieder verschlossen Die Anleitung des Patienten zur Wiedererlangung der
werden. Selbststndigkeit ist ein langfristiges zentrales Ziel der
Pflege.
Definitives Tracheostoma
Ein definitives Tracheostoma wird bei Patienten mit fort-
geschrittenen Karzinomen mit Verlegung der Atemwege in 29.3.1 Properative Phase
einer palliativen Situation angelegt. Bei diesen Patienten ist
die Sicherung des Atemwegs ber das Tracheostoma In der properativen Phase kann durch das frhzeitige
mittels gut gepflegter und nicht dislozierbarer Kanle Bekanntmachen mit unbekannten Utensilien, z. B. Kan-
entscheidend, da der Patient ansonsten ber eine akute len oder Absauggerten, informiert und Angst abgebaut
schwere Dyspnoe klagt oder die Atemwege vollstndig ver- werden. Darber hinaus knnen Techniken der Ersatz-
legt sind. kommunikation besprochen werden (Schreiben, Zeichen,
Einsatz von Tablets). Properativ ist auf die ersten Tage
nach der Operation hinzuweisen, in der vielfltige Pro- dort den spontanen Speiseabfluss behindert und
bleme auftreten knnen und der Patient stark in seiner somit zum berlaufen in den Kehlkopf fhrt.
Selbstpflege eingeschrnkt ist. Bei Laryngektomie 7 Ab- Der Cuff sollte postoperativ sobald wie mglich ent-
schn. 29.4. blockt werden, um eine narbige Vernderung der
Trachealwand durch Scheuerbewegungen zu ver-
meiden.
29.3.2 Postoperative Phase 4 Schutz der Umgebung vor ausgehustetem Sekret (Ab-
decken des Stomas mit einem Gazetuch oder Filter-
In den ersten 34 Tagen nach der Operation stabilisiert system).
sich die Situation zumeist, und der Patient gewinnt Sicher- 4 Bei lngerfristiger Liegedauer einer Trachealkanle
heit mit sich und seinen vernderten Fhigkeiten. Auch in frhzeitiges Anlernen des Patienten zum selbststndi-
dieser Phase ist von den Pflegenden eine besonders aktive gen Absaugen und zum Umgang bei Verlegung des
Haltung gefordert, in der Hoffnung vermittelt, Mut Kanlenlumens durch Sekret.
gemacht und in der das Therapieziel vertreten wird. 4 Die Dekanlierung bzw. der erste Kanlenwechsel
Pflegende sind skillful companions, die den bergang wird immer zu zweit und durch geschultes Personal
29 von der geschtzten Umgebung des Krankenhauses zurck vorgenommen.
ins normale Leben begleiten und untersttzen. 4 Kunststoffkanlen sollten whrend des Kranken-
Fast alle Eingriffe zur Entfernung von Kopf-Hals- hauses 14-tgig gewechselt werden.
Tumoren fhren durch bakteriell kontaminiertes Gewebe.
Trotz perioperativer antibiotischer Infektprophylaxe ist bei
etwa 10% der Patienten mit einer Wundinfektion zu rech- 29.3.3 Probleme mit Atmung und Riechen
nen. Erste Anzeichen einer Infektion mssen frhzeitig
erkannt werden. Bei unkompliziertem Verlauf gengen in Tracheotomie oder Laryngektomie hat Folgen fr die
der Regel einfache Analgetika zur Beherrschung der Atmung und das Riechen:
Schmerzen. ber mehrere Tage persistierende starke 4 Fehlen von Anfeuchten, Erwrmen und Filtern der
Schmerzen sind fast immer Zeichen einer beginnenden Einatemluft. Patienten haben einen hheren Flssig-
Komplikation (Wundinfektion, Fistelbildung, Einblutung; keitsverlust durch die Stomaatmung, vermehrte
7 unten) und sollten nicht durch Gabe strkerer Analgetika Sekretbildung und dadurch strkeren Hustenreiz. Mit
maskiert werden. Die Situation muss individuell beurteilt verschiedenen Filtersystemen wird versucht, diesen
werden. Mangel zu reduzieren (z. B. knstliche Nase bei
Die postoperative Pflege tracheotomierter Patienten Tracheotomierten oder Pflasterfiltersysteme bei
verlangt (siehe Mitchell 2012): Laryngektomierten).
4 Tracheales Absaugen so oft wie ntig, sowenig wie 4 Intrathorakale Drucksteigerung, wie sie zum Husten
mglich. Fixe Absaugintervalle sind wegen der oder beim Einsatz der Bauchpresse ntig ist, ist nicht
Schleimhautverletzungsgefahr nicht empfehlenswert. mehr in gleichem Ausma mglich. Der Hustensto
Deshalb sollte die Sogstrke 34 mWs nicht ber- ist dadurch schwcher und weniger akzentuiert und
steigen und ein grolumiger Absaugkatheter ver- das Heben schwerer Lasten wird erschwert.
wendet werden (14 Charr). 4 Fehlender oder eingeschrnkter Geruchsinn (Alarm-
4 Orales Absaugen nach Mundhhlenoperation nach funktion, Geruchserinnerungen, Mitbestimmen des
Bedarf und Absprache mit dem Operateur. Geschmacks), da Geruchsmolekle nicht an den
4 2 tgliche Cuffdruckmessung, zustzlich bei Fieber- Riechepithelien vorbeistrmen. Der Patient muss das
entwicklung des Patienten. Der Cuffdruck sollte so hfliche Ghnen lernen, durch das Luft von der
hoch sein, dass nicht aspiriert wird, aber auch keine Mundhhle ber den Rachen in den Nasenraum
Druckulzerationen an der Trachealschleimhaut gefchert wird und ein qualitativ reduziertes Riechen
entstehen. Durch Fieber erwrmt sich die Luft im ermglicht.
Cuff und dehnt sich aus. Der Cuffdruck betrgt
idealerweise 1525 cm H2O.
4 Mindestens 1 tgliche Pflege des Tracheostomas mit 29.3.4 Wrme- und Feuchtigkeitsaustausch
einem schleimhautvertrglichen Desinfektionsmittel.
4 Aspirationskontrolle. Der Schluckakt wird durch die Um die Probleme der fehlenden Anfeuchtung der Eina-
Operation oder die liegende, geblockte Kanle be- temluft zu reduzieren, wurden Wrme- und Feuchtigkeits-
eintrchtigt. Die Blockung (Cuff) schtzt nicht vor austauscher, sog. HME (heat and moisture exchanger;
Aspiration, da der Ballon auf die Speiserhre drckt, . Abb. 29.3) entwickelt.
29.3 Pflege bei Tracheostoma
531 29
. Abb. 29.3 Grundprinzip von Wrme- und Feuchtigkeitsaustauscher (HME). (Abb. von Fa. Atos Medical AB, mit frdl. Genehmigung)
29.3.5 Aspiration
Alle Patienten mit liegender Tracheotomiekanle aspirieren

geringgradig.
> Eine Trachealkanle, auch mit Cuff, schtzt nie vor
Aspiration!
Fehlt der Atemluftfluss durch den Larynx, nimmt dessen

Sensibilitt auch fr Flssigkeiten rasch ab, stille Aspira-
tionen sind die Regel. Nach Dekanlierung und Abschluss
der Wundheilung hrt die Aspiration ohne weitere Ma-
nahmen auf. Bei Strung der pharyngealen Motorik oder
Sensibilitt sowie nach Eingriffen am Kehlkopf selbst kann
. Abb. 29.4 HME auf Pflaster. (Abb. von Fa. Atos Medical AB, mit Aspiration dagegen zum qulenden Problem werden.
frdl. Genehmigung)
Die meisten Patienten aspirieren beim Trinken weit
mehr als beim Essen, was bei der Planung der Dit zu
bercksichtigen ist. An vielen Zentren knnen heute auch
Der Effekt der HME ist folgender: Whrend der Aus- Logopden hinzugezogen werden, die sich speziell mit
atmung wird Wrme und Feuchtigkeit durch die Konden- Schluckstrungen befassen.
sation des Wasserdampfs im Filter gespeichert. Bei der
Inspiration werden diese Wrme und Feuchtigkeit wieder
an die Einatemluft abgegeben. Zudem werden (Staub-) 29.3.6 Schluckstrungen
Partikel aus der Atemluft gefiltert und der Atemwiderstand
teilweise wiederhergestellt. Es kommt zu einer Reduktion Schlucken ist ein uerst komplexer Vorgang. Eine
von pulmonalen Problemen. Leider lsen sich die Pflaster Schluckstrung (Dysphagie) kann eine neurologische
bei verschiedenen Halsanatomien und stark schwitzen- Ursache, z. B. Schlaganfall, oder eben eine funktionelle
den oder hustenden Patienten teilweise frhzeitig ab. Ursache, z. B. Tumor im Halsbereich, operative Eingriffe
Selten kommt es zu Hautirritationen durch den Klebstoff in Mundhhle und Rachen/Kehlkopf oder auch eine
(. Abb. 29.4). Langzeitbeatmung, haben.
Eine Schluckstrung ist fr den betroffenen Patienten Pflegende begleiten den Patienten whrend seines
bedrohlich, da die erschwerte Nahrungsaufnahme zu mehrmonatigen Krankheitsprozesses. Sie mssen ihn oft
Flssigkeitsmangel und Mangelernhrung fhrt oder als zum Durchhalten und Lernen motivieren, damit er die
Folge chronischer Aspiration eine Pneumonie auftreten Therapieziele erreichen kann. Hierbei ist es notwendig, das
kann. Ma zwischen Nhe und Distanz zum Patienten und sei-
Es ist von entscheidender Bedeutung, Patienten mit nen Angehrigen immer wieder neu zu reflektieren und
einem Risikoprofil fr eine mgliche Schluckstrung frh- anzupassen. Dies sollte im Dialog mit den Betroffenen wie
zeitig zu erfassen und eine detaillierte, oft logopdische, im Pflegeteam geschehen. Damit wird die Pflege zur tgli-
Abklrung in die Wege zu leiten. chen Herausforderung, gleich, ob der Patient ambulant,
Zu den Risiken fr eine funktionelle Schluckstrung stationr oder in der Nachsorge pflegerisch betreut wird.
gehren u. a.: Ausfhrlichere Informationen dazu 7 Abschn. 29.4.
4 alle Tumore im Kopf/Hals-Bereich
4 Zustand nach orofazialen oder zervikalen Operationen
4 Zustand nach Operationen im sophagus, im Thorax 29.4 Strukturiertes Anleitungsprogramm
und/oder Abdomen fr Patienten mit Laryngektomie
29 4 Langzeitintubation
4 Trachealkanlen Um mit komplexen Krankheitszustnden wie den Ver-
4 kachektische Patienten nderungen nach Laryngektomie leben zu lernen und den
4 mangelernhrte Patienten (Gewichtsverlust >10% des Alltag trotz der diversen Einschrnkungen zu meistern, ist
Krpergewichts in 6 Monaten). eine fundierte Anleitung und Beratung unerlsslich.
Hierbei knnen strukturierte Anleitungsprogramme
Selbstverstndlich gelten Schuckstrungsrisiken auch fr helfen, die am besten von Pflegenden ausgefhrt werden,
eine Vielzahl weiterer, nicht onkologischer sowie fr viele die ber die notwendigen praktischen und konzeptionel-
neurologische Patienten. len Kompetenzen im Umgang mit dem individuellen
Es ist von groer Bedeutung, dass das Betreuungsteam Patienten verfgen. Sie sind neben der Planung der Pflege
aus Arzt und Pflegenden solche Risikopatienten erfasst. dafr verantwortlich, dass Betroffene einen kompetenten
Zur Beurteilung, ob eine weiterfhrende klinische Schluck- Umgang mit den Folgen der Erkrankung und Therapien
untersuchung (durch die Logopdie) erforderlich ist, lernen knnen. Das Programm besteht aus 3 Phasen
empfehlen wir ein standardisiertes Dysphagie-Screening (. Abb. 29.5):
(Perry, 2001). Ziel dieses Screenings ist es, rasch und auf 1. properative Phase
einfache Weise gefhrdete Patienten zu identifizieren. Fllt 2. postoperative Phase
das Screening unauffllig aus, wird die Kost gem der 3. Entlassungsphase.
gesundheitlichen Problemstellung des Patienten ange-
passt. Bei pathologischem Befund sollte rasch eine fach- Properative Phase
spezifische Abklrung und Therapie erfolgen, die auch Die properative Phase beinhaltet alle Informationen und
eine Anpassung der Kostform oder, bei ausgeprgter Beratungen, die vor der Laryngektomie durchgefhrt
Schluckstrung, die Einlage einer Ernhrungssonde zur werden mssen. Neben dem Kontakt mit Arzt und Logo-
Folge hat. pden sind folgende pflegerische Ttigkeiten wichtig:
4 Strukturiertes Assessment, um den individuellen
Pflege-, Lern- und Wissensbedarf, die Lernbereit-
29.3.7 Spezielle Anforderungen schaft und den individuellen Lernstil bzw. Lerntyp
bei definitivem Tracheostoma des Patienten zu ermitteln. So kann das Programm an
die individuelle Situation und den spezifischen Bedarf
Die Pflege von Patienten mit einem definitiven Tracheos- der Betroffenen angepasst werden.
toma stellt sowohl pr- und unmittelbar postoperativ wie 4 Ausfhrliches Informationsgesprch mit dem Patienten
auch im lngeren Verlauf der Erkrankung eine besondere und seinen Angehrigen. Dabei werden neben
Herausforderung dar und erfordert spezielles Fachwissens individuellen Fragen des Patienten insbesondere die
und Erfahrung. Neben den einschneidenden Beeintrchti- Atmung durch ein Tracheostoma, die meist vor-
gungen bei Aktivitten des tglichen Lebens haben Patien- bergehende postoperative Ernhrung mit einer
ten mit Kopf-Hals-Tumoren oft eine vorbestehende Sucht- Ernhrungssonde und das Verhalten bei Schmerzen
problematik (Nikotin, Alkohol), kardiopulmonale Pro- besprochen. Ausfhrlich wird auf den Stimmverlust
bleme und sind psychosozial belastet. Sie mssen nun eingegangen. Mit dem Patienten werden Abmachun-
lernen, mit einer vllig neuen Situation umzugehen. gen zur Kommunikation gerade nach der Operation
29.4 Strukturiertes Anleitungsprogramm fr Patienten mit Laryngektomie
533 29
. Abb. 29.5 Inhalt und Ablauf des pflegebezogenen strukturierten Anleitungsprogramms fr laryngektomierte Patienten
getroffen. Je nach Lerntyp des Patienten werden das Krankenhaus mit einer Kanle verlassen mssen,
ergnzend zum Gesprch Modelle, Skizzen, Gerte lernen sie auch die Kanlenpflege. Sie lernen die
und/oder Materialien wie Tracheostomapflaster, richtige Handhabung des Duschschutzes, damit sie
Kanlen, Magensonden etc. vorgestellt und erlutert. die Krperpflege komplikationslos und ohne Angst,
4 Organisation eines Kontakts mit einem Mitglied der dass Wasser ins Tracheostoma eindringt, durchfhren
regionalen Vereinigung der Kehlkopfoperierten. Das knnen; ferner lernen sie die richtige Handhabung
Kennenlernen von Direktbetroffenen, die gelernt und Pflege einer Ernhrungssonde, falls sie ber den
haben, im alltglichen Leben mit den Auswirkungen Krankenhausaufenthalt hinaus auf Sondennahrung
der Erkrankung und der Therapien umzugehen, und angewiesen sind. Enge Angehrige werden wann
wieder ein normales, selbstbestimmtes Leben zu fh- immer mglich in die Schulungen einbezogen,
ren, macht Mut und strkt das Vertrauen, es selber damit sie die verschiedenen Pflegetechniken ebenso
auch zu schaffen. korrekt erlernen knnen.
4 Ergnzend werden in einem weiteren ausfhrlichen
Postoperative Phase Informationsgesprch mgliche Komplikationen wie
Diese Phase beinhaltet: z. B. Atemnot bei belegtem Tracheostoma oder
4 Kurze Schulungssequenzen. Dem Patienten wird Blutungen aus dem Tracheostoma angesprochen.
Hintergrundwissen und das korrekte Durchfhren Mit den Betroffenen wird besprochen, was sie in
z. B. des trachealen Absaugens vermittelt, mit dem solchen Fllen tun mssen. Dies gibt allen Beteiligten
Ziel, dass er dieses beim Verlassen des Krankenhauses die Sicherheit, dass sie auch in Notsituationen oder
selbststndig durchfhren kann. Sollte sich zeigen, bei pltzlich auftretenden Komplikationen in der
dass dies nicht mglich ist, wird schon whrend des huslichen Umgebung richtig zu handeln wissen.
stationren Aufenthalts innerhalb der Familie oder
mit der krankenhausexternen Pflege nach anderen Nicht alles knnen die Patienten nach den intensiven
Lsungen gesucht. Die Betroffenen lernen im Verlauf Gesprchen und Schulungen behalten. So wird das Ge-
des Krankenhausaufenthalts die Techniken des Ab- sagte mit Patientenbroschren (7 Internetadressen) und
saugens, Inhalierens und Befeuchtens des Tracheosto- eigens dafr entwickelten Merkblttern, Adresslisten und
mas inklusive Bedienung der entsprechenden Gerte. Checklisten untermauert.
4 Ebenso lernen die Patienten die korrekte Tracheos-
tomapflege. Wenn sie zu den wenigen gehren, die
Entlassungsphase
Damit die Betroffenen das Krankenhaus mit einem siche-
ren Gefhl verlassen knnen, wird vor der Entlassung oder
dem Wechsel in eine andere Institution alles Besprochene
und Gelernte nochmals durchgecheckt. Die Pflegenden
4 prfen, ob der Patient das selbstndige Absaugen inkl.
Gebrauch der Gerte beherrscht,
4 kontrollieren, ob der Patient wei, wo er alle bentig-
ten Materialien beziehen kann und ob er schon eine
gengend groe Anzahl davon zu Hause hat,
4 klren individuelle Fragen und Probleme.
29.5 Stimmrehabilitation
nach Laryngektomie . Abb. 29.6 Provox-Stimmprothese (Fa. Atos, mit freundl. Geneh-
29 migung)
Unmittelbar nach der Operation bis zum Erlernen der
Ersatzstimme sind Laryngektomierte darauf angewiesen,
sich ohne Stimme verstndlich zu machen. Folgende ein- 29.5.1 Tracheo-sophageal-Ventil
fache Manahmen helfen dabei:
4 Der Patient soll Fragen und Anliegen stichwortartig Das Tracheo-sophageal-Ventil ist ein kleines Einwegven-
aufschreiben. til aus Silikon, das unmittelbar unterhalb des Tracheosto-
4 Fragen an den Patienten sollen immer so gestellt mas in eine chirurgisch gesetzte Verbindung zwischen
werden, dass sie mit ja oder nein beantwortet werden Hinterwand der Luft- und Vorderwand der Speiserhre
knnen. eingesetzt wird. Ein bertritt von Speichel und Speise in
4 Patienten sollten nicht Pseudoflstern, da dies die Luftrhre wird durch das Ventil verhindert. Die Stimm-
den Druck im frisch operierten Gebiet erhht und bildung erfolgt durch Verschluss des Tracheostomas mit
zu Wundheilungsstrungen fhren kann. Bis zum einem Finger oder mit einem aufgeklebten Sprechventil
Erlernen der Ersatzstimme gilt Sprechverbot. und gleichzeitigem Ausatmen. Durch den entstehenden
Druck ffnet sich das Ventil, und die Luft gelangt in die
Erst nach vollstndiger Wundheilung (nach ca. 1014 Ta- Speiserhre, wo der Ton fr die Sprache gebildet wird. Im
gen) kann mit der Stimmrehabilitation begonnen werden. Vergleich zur sophagusstimme ist diese Stimme in der
Dieser Aufgabe kommt eine zentrale Bedeutung bei Regel lauter, der Redefluss meist deutlich besser. Das heute
der Rehabilitation des Laryngektomierten zu. Lernt ein im deutschsprachigen Raum am hufigsten eingesetzte
Kehlkopfloser nicht, wieder mndlich zu kommunizieren, Modell ist die Provox-Stimmprothese (. Abb. 29.6).
isoliert er sich sozial (Danker et al. 2010). Der Wechsel ist bei den heute blichen Prothesen fast
Grundstzlich geht es bei der Stimmrehabilitation immer ambulant mglich. In jedem Fall mssen die Pa-
darum, im Bereich des Rachens oder der Mundhhle einen tienten angehalten und instruiert werden, die Prothesen
Ton zu erzeugen, der dann in blicher Weise im Mund zu regelmig zu reinigen.
verschiedenen Lauten geformt (artikuliert) werden kann.
Im Wesentlichen gibt es 3 Mglichkeiten der Ersatz-
stimmbildung: 29.5.2 sophagusstimme
1. Tracheo-sophageal-Ventil
2. sophagusstimme Bei der sog. sophagusstimme wird Luft in die Speiserh-
3. elektronische Sprechhilfe. re geschluckt oder gepresst und dann kontrolliert ausgesto-
en. Dabei werden Schleimhautfalten in Schwingung ver-
Welcher Ersatzstimme der Vorzug zu geben ist, muss im setzt und ein Ton erzeugt, der meist etwas tiefer und rauer
Einzelfall entschieden werden. Idealerweise sollte ein ist als der normale Sprechton (Bauchredner). Rund die
Patient zwei Techniken beherrschen. Hlfte der Patienten kann damit rechnen, eine fr den All-
tag ausreichende sophagusstimme zu erwerben.
29.8 Nachsorge und Rehabilitation
535 29
29.5.3 Elektronische Sprechhilfe
Die elektronische Sprechhilfe (. Abb. 29.7) sieht aus wie ein

Mikrofon, ist tatschlich jedoch ein batteriebetriebener Vi-
brator, der von auen auf die Halsweichteile gedrckt wird
und so die Luftsule im Rachen in Schwingung versetzt.
29.6 Ausgewhlte Pflegeprobleme

und -interventionen bei Radio-/
Chemotherapie und Operation
Abhngig von Intensitt und Art der Radio- und Chemo-

therapie oder Umfang der Operation einerseits und indi-
viduellem Ansprechen des Patienten anderseits zeigen sich
Nebenwirkungen und bleibende Folgen in unterschied- . Abb. 29.7 Elektronische Sprechhilfe
licher Ausprgung (z. B. Baehring 2012). Diese knnen nur
in der akuten Phase auftreten, sich aber auch chronifi- auftreten, bei denen der Patient schnell verstirbt (7 Kap. 3).
zieren (>3 Monate). Das behandelnde Team sollte darauf Eine rechtzeitige Absprache mit dem Patienten und seinen
vorbereitet sein und dies bei jeder Konsultation bedenken. Angehrigen sowie entsprechende klare rztliche Verord-
Im Folgenden wird auf einzelne typische Beschwerde- nungen sollten helfen, auf solche schwierige Situationen
bilder bei Kopf-Hals-Tumoren besonders eingegangen gefasst und berlegt zu reagieren. Dabei ist es entschei-
(. Tab. 29.1). Allgemeine Probleme wie Schmerzen werden dend, dem Patienten alle auftretenden Fragen ausfhrlich
nicht besprochen (Baehring und McCorkle 2012). und ehrlich zu beantworten. Die Basis einer intensiven
Betreuung und eines entsprechend stabilen Vertrauensver-
hltnisses zwischen Patient und Betreuenden ermglicht
29.7 Notfallsituationen es den Patienten und ihren Angehrigen, mit dieser
schwierigen Situation besser umzugehen.
29.7.1 Verlegung der Atemwege
Die grte Angst vieler Patienten mit fortgeschrittenen 29.8 Nachsorge und Rehabilitation
Kopf-Hals-Tumoren ist die Angst zu ersticken. Tatschlich
besteht aber auer bei Patienten mit laryngealen oder tiefen Eine regelmige Nachsorge und eine spezifische Rehabi-
pharyngealen Karzinomen kaum eine ernste Gefahr der litation sind bei den vielfltigen Problemen der Patienten
akuten, vollstndigen Atemwegsverlegung (7 Kap. 18). von zentraler Bedeutung. Das Ziel ist, Komplikationen und
erneute Krankenhausaufnahmen zu vermeiden und
prventiv vorzusorgen sowie die soziale und berufliche
29.7.2 Blutung Integration zu untersttzen. Ein gutes Netz verschiedener
Spezialisten (Ernhrungsberatung, Physio- und Logo-
Blutungen aus ulzerierten Karzinomen im Kopf-Hals- therapie, ambulante Pflegedienste, Sozialarbeiter) ist von
Bereich ngstigen den Patienten und seine Angehrigen, entscheidender Wichtigkeit.
da sie im Gegensatz zu innerlichen Blutungen gut sichtbar Wichtig ist die Beachtung der langzeit-gesundheitsbezo-
sind. Patienten mit rezidivierenden Blutungen drngen oft genen Lebensqualitt (Funk, 2012), um Patienten nicht nur
auf eine Krankenhausaufnahme. ein krebsfreies, sondern auch ein symptomrmeres Leben
Bei leichten Blutungen helfen einfache Manahmen zu ermglichen: das Auftreten von Schmerzen, Ernhrungs-
wie Druck, Eisauflage oder Vertzung. Bleibt der Kreislauf einschrnkungen durch z. B. Schluckprobleme, Angst vor
trotz Blutung stabil, ist eine Bluttransfusion zu diskutieren, einem Rezidiv sind hufige Probleme und auch noch Jahre
wenn der Patient dadurch soweit gestrkt werden kann, nach der Behandlung evident. Auch sollte die Lebensfh-
dass er das Bett oder sogar das Krankenhaus wieder ver- rung (Alkohol- und Nikotinkonsum) angesprochen wer-
lassen kann. den. Das Monitorisieren der individuellen Lebensqualitt ist
Sehr selten kann es durch das Einwachsen des Tumors ein wichtiger Punkt der Tumornachsorge. Sie erfolgt struk-
in die Gefwnde zur Ruptur von Blutgefen kommen. turiert und Patienten werden ber Jahre regelmig durch
Es knnen unstillbare arterielle oder vense Blutungen ein konstantes vertrautes Team begleitet.
. Tab. 29.1 Typische Beschwerdebilder und Pflegeprobleme
Problem akut oder nichtmedikamentse Interventionen

chronisch
Artikulationsstrungen a/c logopdische Therapie

sind v. a. nach Operationen an den Lippen, an der Zunge
sowie bei Verletzung der motorischen Zungennerven bei
ausgedehnten Halsoperationen sowie bei Entzndungen
zu erwarten
Aspiration a 7 Abschn. 29.3.5
Atmungsbehinderung durch Tracheostoma a Einsatz knstlicher Nasen-/HME-Filtersysteme

ggf. Luftbefeuchter
strukturierte Trachealpflege
Bewegungseinschrnkungen durch Narben oder a/c Narben: Physiotherapie, Narbenmassage oder Dehnung
Nervenausfall Nervenausfall: Kompensationsmuskulatur mit Physio-
29 therapie trainieren (z. B. Accessoriusparese nach Neck
Dissection)
Fatigue c 7 Kap. 19
Geschmacksstrungen (Dysgeusie) a/c individuelles Herausfinden, was gut oder akzeptabel

Im Rahmen der Mukositis bei Radio-/Chemotherapie schmeckt auch an optische und Geruchs-Nahrungs-Reize
werden die Geschmackspapillen der Zunge z. T. irreve- denken
sibel zerstrt, knnen sich aber auch in den ersten 34 Gewichtsverlust von >10 kg KG vermeiden (Nahrungs-
Monaten nach Behandlungsende wieder erholen. Hufig supplemente und Ernhrungsberatung 7 Kap. 20)
bleibt aber eine Reststrung des Geschmacksempfin-
dens bestehen. Die Wahrnehmung von bitter und sauer
wird strker unterdrckt als die von s
Geruchsminderungen (Hyposmie), da kein nasaler a/c gustatorisches Riechen ber hfliches Ghnen erlernen
Luftfluss bei Tracheotomierten von extern und frdern
Heiserkeit bis Stimmlosigkeit (Aphonie) a/c ggf. akzeptieren der Situation (zeitlich begrenzte
Eingriffe am Kehlkopf, insbesondere den Stimmlippen, Stimmruhe) oder Stimmtherapie
knnen zu Stimmstrungen fhren individuell untersttzende Hilfsmittel fr den Patienten
erkennen (Telefonverstrker, schriftliche Kommunikation
mittels E-Mail, sms etc.)
Krustenbildung am Tracheostoma, bedingt durch lokal a mind. einmal tgl. Reinigung mit NaCl 0,9%, ggf. Desinfek-
eingedicktes Wundsekret, Bronchialsekret, ggf. aspi- tion und schleimhautvertrgliche Fettsalben
rierten Speichel (seltener)
Karies aufgrund der radiotherapiebedingten Xerostomie c Kariesprophylaktische, intensive Mundpflege nach Anga-
und des direkt strahlenbedingten Zahnschadens ben des Zahnarztes mit fluoridhaltigen Zahnpflegepro-
dukten (knnen aber die Xerostomie verstrken)
regelmige Zahnarztkontrollen alle 612 Monate
Lymphdem; kann bei allen Therapien auftreten, hufig c Gesprch: da das dem meist erst Wochen nach Abschluss
im Gesicht sowie submental-submandibulr, oft erst der Behandlung auftritt (zum Zeitpunkt der manifesten
Wochen bis Monate nach Therapieende Weichteilvernarbung), befrchten die Patienten, es handle
sich um eine erneute Tumormanifestation
Lymphdrainage bei ausgeprgtem und strendem Lymph-
dem
Hochlagerung des betroffenen Krperteils, Lymphdrainage,
evtl. mit Kompressionsverband am Kopf whrend der
Nacht
Malnutrition 7 Kap. 20
Bei KHT zeigen bereits 30% der Patienten in den Wochen
vor Diagnosestellung 5% Gewichtsverlust (. Tab. 29.2)
29.8 Nachsorge und Rehabilitation
537 29

chronisch
Die klinischen Zeichen der strahlenindizierten Mukositis a Mundpflege (7 Kap. 25)

treten meist 1017 Tage nach Beginn der Radiotherapie
auf und erreichen das Maximum gegen Ende der
Bestrahlung. Die Ausprgung variiert von Patient zu
Patient. Abhngig vom Schweregrad dauert es bis zur
Besserung 14 Wochen und bis zur kompletten Abhei-
lung bis zu 8 Wochen
Narbenbildung und Fibrose sind Sptfolgen der c gezielt Funktionsstrungen wie eine eingeschrnkte
Behandlung. Sie knnen zu Funktionsbeeintrchtigung Mundffnung physiotherapeutisch behandeln (z. B. mit
der Muskulatur, Innervationsstrungen, eingeschrnkter Therabyte)
Mundffnung, Stenosen und Strungen der Motilitt von
Pharynx, Larynx oder sophagus fhren
Nasale Regurgitation/velopharyngeale Insuffizienz a Logopdie

Das Austreten von Speisen durch die Nase ist meist Folge Schluckbungen, vernderte Kopfhaltung beim Schlucken
eines inkompletten velopharyngealen Verschlusses Kostanpassung und ggf. Magensonde
ggf. Anpassung einer Gaumenprothese, chirurgische
Gaumenrekonstruktion
Nekrose der Muskel-/Hautlappen nach mikrovasku- a engmaschige Lappenkontrollen in den ersten postopera-
lrem Gewebetransfer z. B. bei Gaumen- oder Zungen- tiven Tagen
rekonstruktionen
Offenes Nseln (Rhinophonia aperta) kann bei chirur- a logopdische Therapie

gischer Entfernung von Teilen des weichen Gaumens
entstehen und uert sich durch Vernderung der Stimme
Peristomale Dermatitis a Hautkontrolle und Hautschutz z. B. mit Cavilon-Sticks

Die Haut wird durch das Sekret aufgeweicht, es kommt (Wirkstoff Dimethicon)
zum oberflchlichen Wundinfekt
Schluckstrungen (Dysphagie) a/c 7 Abschn. 29.3.6
Sensibilittsstrungen, je nach Ursache: c

stren den Schluckakt, da der Nahrungsbolus in den 7 Abschn. 29.3.6
gefhllosen Mundpartien verloren geht und nicht selten
vom Patienten mit dem Finger wieder in den funktio-
nellen Teil der Mundhhle zurckbefrdert werden muss
Als Folge einer Lymphknotenausrumung am Hals (Neck Physiotherapie, ggf. mit Heimtrainingsprogramm
Dissection) bleibt oft ein Teil der Haut an der betroffenen
Halsseite auf Dauer gefhllos. Dies verhindert nicht das Analgesie, hufig langfristig, Narbenschmerzen: oft auch
Auftreten von chronischen Narbenschmerzen, die durch Infiltration mit Lokalansthetika oder Neurolyse hilfreich
die konsekutive berbelastung und Fehlhaltung noch
verstrkt werden knnen. Eine Verbesserung tritt hufig
nach 812 Monaten ein.
Speichelfisteln a Ausschluss eines Wundinfekts

Folge einer Insuffizienz der Schleimhautnaht des Pha- Geduld (Patient, Angehrige und Pflege)
rynx, heilen meist erst nach Wochen spontan ab. Oft Schutz vor Hautmazerationen durch Verbnde
treten sie zusammen mit einer Wundinfektion auf Stomabeutel zum Auffangen des Speichels lassen sich
wegen der Anatomie und der gereizten Wundumgebung
nur selten einsetzen
VAC-Verbnde sind kontraindiziert, da sie die Fistel offen
halten und Druck auf das Wundgebiet ausben
bei Progredienz chirurgischer Defektverschluss ntig
Strahlendermatitis a/c Einschtzung der Haut und ihrer Schden anhand WHO-
Patienten werden mit Strahlendosen zwischen 40 und 74 Skala (Grad 03) oder RTOG-Skala. Danach Pflegeinterven-
Grey bestrahlt, dies fhrt zu akuten Hautirritationen tionen z.T. mehrmals tglich mit Dexpanthenol, Ialugen-
salbe, Lavasept oder Ringerlsung (7 Kap. 24)

chronisch
Wundinfekte und Exulzerationen a/c Monitoring der Wunde auf Entzndungszeichen

Infekte bestehen trotz AB-Therapie bedingt durch den Analgesie, Geruchsbekmpfung (kurzzeitige antibiotische
OP-Ort (Pharynx/Mundhhle) in 10% der Flle Therapie der Superinfektion der Wunde), intensive Beglei-
Viele der Tumore im KHT-Bereich exulzerieren im Sptsta- tung und Betreuung, ggf. durch verschiedene Fachper-
dium: Schmerzen, penetrant-faulige Gerche sowie z. T. sonen
groteske Entstellungen (begleitend durch Lymphdem,
Exsudat oder Blutungen)
Xerostomie c regelmige Flssigkeitseinnahme (ggf. kleine Spray-

Bei der RT sind meist betrchtliche Anteile der Speichel- flaschen)
drsen eingeschlossen. Dies fhrt zu einer deutlichen befeuchtende Mundgels zur Nacht (halten lnger auf der
Reduktion der Speichelproduktion (hufig >50%) und zu Schleimhaut)
einer Vernderung des Zusammensetzung des Speichels. Anpassung der Nahrung (besonderes Augenmerk gilt dem
29 Der Verlust des Speichels beginnt bei ca. 10 Gy. Ab 30 Gy Kochen und Essen daheim)
werden die Speicheldrsen irreparabel zerstrt, was zu gute und regelmige Mundhygiene mit Kariesprophylaxe
einer persistierenden Xerostomie fhrt regelmige Zahnarztbesuche (7 Kap. 25)
Zher Schleim bedingt durch die radiotherapiebe- a/c keine Evidenz

dingten Sekretvernderungen (s. Xerostomie), hufig im Versuch mit hufigem Mundsplen mit NaCl 0,9%, vom
Bereich des Oro-/Hypopharynx. Patienten erleben dies Zahnarzt verordnete Kaugummi, ggf. Acetylcystein
als sehr strend und sind beeintrchtigt im Schlucken
und bei der Atmung, speziell nachts
Literatur
. Tab. 29.2 Faktoren, die mit signifikantem Gewichtsverlust
einhergehen und Sondenernhrung erfordern
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www.kehlkopfoperiert-bv.de Deutsche Krebshilfe e. V.: www.
krebshilfe.de (Broschre: Rachen und Kehlkopfkrebs)
I.R.L. Institut fr Rehabilitation Laryngektomierter GmbH: www.
irl-institut.de (Broschren: Wegweiser fr Kehlkopflose, Angst,
Aggression Verarbeitung mit der Stimme der Seele)
Kehlkopfoperierte Schweiz: www.kehlkopfoperierte.ch (Information
zum Thema Kehlkopfkrebs)
Krebsliga Schweiz: www.krebsliga.ch (Broschre: Leben ohne
Kehlkopf)
Krebshilfe sterreich: www.krebshilfe.at (Information zum Thema
Kehlkopfkrebs
541 30
Operative Eingriffe an der Brust

30.1 Einleitung 542
30.2 Allgemeine Aspekte der Pflege bei Brustoperationen 542
30.3 Eingriffe an der Brust: brusterhaltende Operationen

und Mastektomie 542
30.4 Eingriffe an den axillren Lymphknoten 543

30.4.1 Sentinel-Lymphknotenbiopsie 543
30.4.2 Axillre Lymphknotenentfernung 544
30.5 Pflegerische Interventionen nach brusterhaltenden

Operationen und Mastektomie 544
30.5.1 Erster Verbandwechsel 544
30.5.2 Erstprothetische Versorgung 545
30.5.3 Definitive brustprothetische Versorgung 546
30.5.4 Postoperative Probleme und Komplikationen 547
30.6 Operative Rekonstruktion 548

30.6.1 Indikationen 548
30.6.2 Zeitpunkt 549
30.6.3 Operationsverfahren 549
30.7 Pflegerische Interventionen bei

operativer Rekonstruktion 551
Literatur 552

542 Kapitel 30 Operative Eingriffe an der Brust
30.1 Einleitung 30.3 Eingriffe an der Brust: brusterhaltende

Operationen und Mastektomie
Bei der operativen Behandlung von Brustkrebs stehen
heute brusterhaltende Operationen im Vordergrund. Muss Bei der operativen Therapie des Mammakarzinoms wird
der gesamte Brustdrsenkrper entfernt werden, stehen in erster Linie zwischen der brusterhaltenden Therapie
verschiedene rekonstruktive Verfahren zur Verfgung. (BET), der modifiziert radikalen Mastektomie (MRM)
Die Vielfalt an Behandlungsmglichkeiten verstrkt den und der sich immer mehr etablierenden hautsparenden
Bedarf an Information und Untersttzung durch ein Mastektomie (Skin sparing Mastectomy, SSM) unter-
multiprofessionelles Behandlungsteam. Dieses Kapitel schieden.
beschreibt die operativen Behandlungsmglichkeiten bei 4 brusterhaltende Therapie:
Brustkrebs und die damit verbundenen pflegerischen Auf- Bei der brusterhaltenden Therapie wird der Tumor
gaben. Eine bersicht ber die medizinischen Aspekte des mit einem Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe
Mammakarzinoms findet sich in 7 Kap. 41.1. entfernt. Dazu wird bei kleineren Tumoren eine
Segmentresektion durchgefhrt, bei fortgeschrittenen
bzw. multifokalen Tumoren eine Quadrantenresek-
30.2 Allgemeine Aspekte der Pflege tion. International wird auch oft von der Lumpek-
bei Brustoperationen tomie gesprochen, bei der lediglich der Tumor mit
Sicherheitsabstand ohne Bercksichtigung des anato-
30 Hufig ist die Operation der Mamma nur der erste Schritt mischen Segments entfernt wird. Die brusterhaltende
in einem lngeren Therapieprozess. Die Patientin und ihre Therapie muss in der Regel durch eine Strahlen-
Angehrigen setzen sich erst kurze Zeit mit der Diagnose therapie ergnzt werden.
auseinander und erleben dabei vielfltige Belastungen. Die 4 modifiziert radikale Mastektomie:
properative Phase ist hufig geprgt von Angst. Die Bei diesem Eingriff wird die gesamte Brustdrse mit
Betroffenen mssen ein Krankheitsverstndnis entwickeln Brustwarze und angrenzender Haut sowie die Faszie
und Therapieentscheidungen treffen. In der postopera- des M. pectoralis major entfernt. Ggf. kann gleich-
tiven Phase treten neben der Angst auch depressive und zeitig ein Wiederaufbau der Brust erfolgen.
Krperbildstrungen (7 Kap. 27) gehuft auf. Eine syste- 4 Eine Variante der Mastektomie ist die hautsparende
matische Befragung aller Patientinnen im Hinblick auf (skin sparing) Mastektomie, bei der die Haut bis nahe
psychosoziale Belastungen gilt deshalb heute als Standard, in den Warzenhof (Areola) heran erhalten bleibt und
z. B. mittels Distress Thermometer oder Erfragen der uner- das Volumen zwischen Hautmantel und Muskulatur
fllten Untersttzungsbedrfnisse (Carlson 2012), sodass nach Entfernung des Drsengewebes mit unter-
anschlieend gezielte Interventionen angeboten werden schiedlichen Methoden, z. B. einem Implantat oder
knnen. Auch in Zentren, in denen noch kein solches durch Eigengewebe, aufgefllt wird. Der Nippel-
Screening durchgefhrt wird, sollten Pflegende auf die Areola-Komplex kann dabei erhalten bleiben oder
genannten Probleme eingehen und entsprechende Ma- nicht. Dieses Verfahren wird hufig bei ausgedehn-
nahmen planen. tem duktalen Carcinoma in situ oder bei der prophy-
In den letzten Jahren wurden zunehmend spezialisier- laktischen Mastektomie bei Hochrisikopatientinnen
te Brustzentren eingerichtet, um eine optimale interdiszi- eingesetzt.
plinre Versorgung von Brustkrebspatientinnen sicher-
zustellen und ihren Bedrfnissen noch besser gerecht Bei der Wahl der operativen Therapie sind bestimmte
zu werden. Fester Bestandteil solcher Zentren sind heute Voraussetzungen hinsichtlich des Primrtumors, aber
auch Breast Care Nurses (BCN) (Eicher 2012). Oft werden auch die Vorstellungen der Patientin entscheidend. Gege-
pr- und postoperative pflegerische Aufgaben von diesen benenfalls kann durch eine primr-systemische (neoadju-
spezialisierten Pflegenden bernommen. Die BCN verfgt vante) Therapie, meistens eine Chemotherapie, versucht
fr diese Aufgaben ber spezielles Wissen und Zeitres- werden, den Tumor zu verkleinern und so eine bessere
sourcen. Operabilitt zu erreichen. Beim inflammatorischen
Mammakarzinom oder dem primr inoperablen Tumor
steht die Chemotherapie grundstzlich vor der operativen
Therapie.
In der Regel wird eine einzeitige Operation nach vorhe-
riger Diagnosesicherung durch Stanzbiopsie angestrebt.
Die bereits properativ einsetzende interdisziplinre
Zusammenarbeit zwischen allen beteiligten Fachdiszipli-
30.4 Eingriffe an den axillren Lymphknoten
543 30
nen wie Senologie, Radiologie, plastisch-rekonstruktive Wie bei Amputationen von Gliedmaen knnen nach
Chirurgie, Pathologie, Onkologie und Pflege ist Voraus- Mastektomie Sensationen wie Kribbeln im Bereich
setzung fr die Erarbeitung eines Therapiekonzepts und bereits entfernter Areale auftreten, insbesondere den
die Beratung der Patientin. Brustwarzen.
Ist bei sehr voluminsen Brsten eine brusterhaltende
Therapie geplant, kann der Patientin eine Reduktions-
plastik der gesunden Seite zur Angleichung vorgeschlagen 30.4 Eingriffe an den axillren
werden, um kosmetisch und ggf. auch statisch ungnstige Lymphknoten
Asymmetrien auszugleichen. Ist eine Mastektomie not-
wendig, muss die Patientin vor dem Eingriff ber Mglich- Der wichtigste Prognosefaktor bei Brustkrebs ist der
keiten und Grenzen der prothetischen Versorgung und der Tumorbefall der axillren Lymphknoten. Die Entnahme
Rekonstruktion informiert werden. Weiter ist es sinnvoll, von Lymphknoten hat daher primr einen diagnostischen
die Patientin darber zu informieren, dass bei positiven Wert. Sind die Lymphknoten allerdings befallen, dann
Schnittrndern (mikroskopischer Nachweis von Tumor- dient Entfernung auch der lokalen Tumorkontrolle.
zellen) eventuell eine Nachresektion erforderlich wird. So Umstritten ist, ob eine Bestrahlung befallener Lymph-
kann sich die Patientin darauf einstellen, dass unter Um- knoten der Operation gleichwertig ist. Der operative Ein-
stnden eine zweite Operation erfolgen muss. griff an der Brust wird deshalb meist mit einem Eingriff an
Voraussetzung fr die brusterhaltenden Therapie: den axillren Lymphknoten kombiniert, wobei heute
Tumorausdehnung, die eine brusterhaltende Therapie zumeist eine Wchterlymphknotenbiopsie (engl. sentinel
berhaupt ermglicht. Hierbei spielt die individuelle lymph node biopsy; SLNB) erfolgt. Nur bei Nachweis
Brustgre eine Rolle, es kann also nicht eine bestimmte eines Befalls wird eine ausgedehntere axillre Lymph-
Tumorgre als Grenzwert formuliert werden. knotenentfernung (engl. axillary lymph node dissection;
Grnde, die eine modifiziert radikale Mastektomie ALND) durchgefhrt.
erfordern:
4 zweifelhaftes kosmetisches Resultat nach bruster-
haltender Therapie bei Missverhltnis zwischen 30.4.1 Sentinel-Lymphknotenbiopsie
Tumorgre bzw. Tumorlage und Gesamtbrust
4 Vorliegen eines T4-Tumors, d. h. Befall von Haut Die SLNB ist wesentlich schonender als die axillre Lymph-
und/oder Brustwand (wobei auch hier eine Brust- knotenentfernung (ALND), da dabei der Lymphknoten-
erhaltung u. U. mglich ist) status bereits durch Entnahme von einem oder einigen
4 inflammatorisches Mammakarzinom wenigen Wchterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten,
4 multizentrisches Karzinom, d. h. mehrere Karzinom- SN) bestimmt werden kann. Sind die Wchterlymph-
herde in unterschiedlichen Quadranten der Brust, knoten nicht befallen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass
ebenso quadrantenberschreitendes Wachstum, auch weitere Lymphknoten befallenen sind, sehr gering.
von Carcinoma-in-situ-Anteilen
4 Ablehnung oder Kontraindikation fr eine postopera- Definition
tive Bestrahlung Sentinel- (Wchter-) Lymphknoten Lymphknoten,
4 Inbrustrezidiv nach brusterhaltender Therapie und die im direkten Abflussgebiet des Tumors liegen und
anschlieender Bestrahlung. Allerdings kann auch bei einer Metastasierung als erstes befallen werden.
hier in manchen Fllen eine erneute Brusterhaltung
mit anschlieender interstitieller Brachytherapie
(7 Kap. 8.4.2) angeboten werden. . Abb. 30.1 zeigt das Vorgehen bei der Sentinel-Lymph-
4 Wunsch der Patientin. knotenbiopsie: Zur Markierung der Wchterlymphkno-
ten wird properativ radioaktives Technetium bzw. ein
Die Mastektomie bedeutet einen Eingriff in das krper- blauer Farbstoff oder beides in die erkrankte Brust inji-
liche Erscheinungsbild und wird oft als entstellend wahr- ziert. Weitere Verfahren, z. B. die Injektion von Magnet-
genommen. In den letzten Jahren entscheiden sich Frauen partikeln, setzen sich zunehmend wegen ihrer Praktikabi-
trotzdem hufiger fr eine Mastektomie. Dabei spielt so- litt durch. Intraoperativ werden der oder die Wchter-
wohl die Furcht vor einem Rckfall eine Rolle wie auch das lymphknoten mit einem Strahlendetektor, anhand der
Wissen um die besseren Mglichkeiten der operativen Blaufrbung oder mit einem elektromagnetischen Detek-
Rekonstruktion. Zudem wird beim immer fter diagnosti- tor aufgesucht.
zierten familiren Brustkrebs oft eine prophylaktische
Mastektomie durchgefhrt.
30
. Abb. 30.1 Sentinel-Lymphknotenbiopsie. 1 Tumor. 2 Injektion
von radioaktiver Substanz und blauem Farbstoff in der Nhe des
Tumors (vor der Operation). 3 Whrend der Operation signalisiert
ein Strahlendetektor die vom Wchterlymphknoten (im roten Kreis)
aufgenommene Radioaktivitt und erlaubt es, ihn zu lokalisieren.
(nach Ostertag und Jonat 2003)
30.4.2 Axillre Lymphknotenentfernung
Die axillren Lymphknoten werden anatomisch 3 Ebenen

(Levels) zugeordnet (. Abb. 30.2):
4 Level I: laterokaudal des M. pectoralis minor . Abb. 30.2 Die axillren Lymphknotengruppen I, II und III.
4 Level II: dorsal des M. pectoralis minor Die roten Linien markieren die Lage des kleinen Brustmuskels
4 Level III: mediokranial des M. pectoralis minor. (M. pectoralis minor). (Aus: Siewert JR [2006] Chirurgie, 8. Aufl.
Springer Berlin Heidelberg New York)
Standard ist die Entfernung von wenigstens 12 Lymphkno-
ten aus Level I und II. Wenn Lymphknoten aus Level III
mitentfernt werden mssen, z. B. bei deutlich vergrerten zur Untersttzung dazu einladen kann. Patientin und
Lymphknoten in Level II, steigt das Risiko fr postopera- Vertrauensperson mssen auf die Situation vorbereitet
tive Komplikationen, v. a. ein Lymphdem des Arms, werden.
deutlich an.
> Die Durchfhrung des ersten Verbandwechsels
muss in ruhiger Atmosphre durch wenige Fach-
personen erfolgen. Die Visite ist dafr nicht geeignet.
nach brusterhaltenden Operationen
und Mastektomie
Pflegerische Interventionen beim ersten
30.5.1 Erster Verbandwechsel Verbandwechsel
Beurteilung:
Der erste Verbandwechsel dient der Wundkontrolle und 5 Narbe und Narbenumgebung
-pflege. Fr die Patientin ist es der erste Kontakt mit der 5 Haut
krperlichen Vernderung (7 Kap. 27). Deshalb wird der 5 Konsistenz der Brust inklusive mglicher Hma-
erste Verbandwechsel zusammen mit der Patientin so tome oder Serombildungen.
geplant, dass diese gegebenenfalls eine Vertrauensperson
30.5 Pflegerische Interventionen nach brusterhaltenden Operationen und Mastektomie
545 30
Information
5 zum postoperativen Umgang mit der Narbe: Ab
wann darf geduscht werden? Welche Infektions-
zeichen sind zu beachten? Was ist ein Serom und
wie muss darauf reagiert werden? Wie sollte ein
Hmatom gepflegt werden?
Beratung
5 Mglichkeit, die Narbe in einem Spiegel zu
betrachten
5 Bei komplikationslosem Verlauf: Aufforderung an a
die Patientin, die operierte Brust zu berhren
5 Bei brusterhaltender Therapie ist zu erlutern,
dass sich die endgltige Form erst nach einigen
Wochen bis Monaten (da die Bestrahlung das
Gewebe noch zustzlich verndert) einstellen
wird.
5 Bei intraoperativ gelegter Wunddrainage sollte
erklrt werden, warum die Drainage notwendig
ist und wann sie entfernt werden kann.
uert eine betroffene Frau Unbehagen beim Betrachten b

der Brust oder will sie die Brust nicht betrachten, werden
. Abb. 30.3 Messen des Unterbrustumfangs und des berbrust-
diese Gefhle und Wnsche respektiert. Gleichzeitig kann maes: a Unterbrustumfang, b berbrustma
auf die Bedeutung der Wahrnehmung des eigenen Krpers
eingegangen werden. Vielen Patientinnen hilft es, von Be-
wltigungsstrategien anderer Patientinnen zu erfahren. Es Messen der BH-Gre
wirkt entlastend zu hren, dass sich andere Frauen mit der Die BH-Gre wird durch den Krperumfang direkt
Zeit an ihre neue Brust gewhnen, dass auch sie anfangs unterhalb der Brust (Unterbrustumfang) und den Krper-
aber auch durch die Operationswunde belastet waren. Auf umfang auf Hhe der Brustspitze (berbrustma) festge-
Wunsch kann auch der Kontakt zu einer betroffenen Frau legt. Dabei muss das berbrustma mit getragenem BH
und/oder zu einer Selbsthilfegruppe vermittelt werden. und gesenkten Armen gemessen werden (. Abb. 30.3). Der
Es bietet sich an, einen weiteren Termin zur gemeinsa- Unterbrustumfang in cm ergibt das BH-Brustma. ber-
men Betrachtung der Brust bzw. deren Wunde zu verein- brustma minus Unterbrustumfang in cm (in Hhe der
baren. Dieser sollte mglichst vor der Entlassung aus dem Brustspitzen um den gesamten Krper gemessen) ergibt
Krankenhaus stattfinden. die Cup-Gre (. Tab. 30.1).
Bei einseitig abladierten Frauen wird das berbrust-
ma halb gemessen. Dabei wird das Maband von der
30.5.2 Erstprothetische Versorgung Rckenmitte (Verschluss des BHs) ber die vorhandene
Brust zur Brustmitte (sternal) gefhrt. (. Abb. 30.4).
Die Erstversorgung hat das Ziel, mglichst rasch eine Dieser Messwert wird dann mit 2 multipliziert.
optische Symmetrie der Brste herzustellen und damit
die Krperbildanpassung der Patientin zu untersttzen. Beispiel
Eine zufriedenstellende Symmetrie wird aber nicht immer 56 cm 2=112 cm = Cupgre C.
erreicht und bedarf einer umfassenden Beratung.
Eine gut sitzende Prothese kann nur mit einem optimal Bei Frauen nach beidseitiger Ablatio wird das Unterbrust-
sitzenden Bstenhalter (BH) erreicht werden. Hufig lohnt ma gemessen. Die Cupgre kann von den betroffenen
sich ein properatives Nachmessen der BH-Gre, da Frauen selbst bestimmt werden.
viele Frauen falsche BH-Gren tragen. Die passenden
BHs und Erstversorgungsprothesen knnen damit zeitnah
organisiert werden.
. Tab. 30.1 Bestimmung des BH-Brustmaes und des

BH-Cups aus Unterbrustumfang und berbrustma
Unterbrust- BH-Brust- berbrustma minus BH-

umfang ma Unterbrustumfang Cup
6367 cm 65 1012 cm AA
6872 cm 70 1214 cm A
7377 cm 75 1416 cm B
7882 cm 80 1618 cm C
8387 cm 85 1820 cm D
8892 cm 90 2022 cm E
9397 cm 95 2224 cm F
. Abb. 30.4 Messen des berbrustmaes nach einseitiger Mastek-
98102 cm 100 2426 cm G tomie
103107 cm 105 2628 cm H
30 108112 cm 110
Einigen Frauen ist es unangenehm, eine Erstprothese
zu tragen, weshalb sie darauf verzichten. Andere Frauen
whlen bei guter Wundheilung direkt eine Silikonprothese
Anpassen der Erstprothese und verzichten auf eine Prothese aus Watte. Es ist wichtig,
Sobald die Drainagen entfernt sind und ein kurzfristiges die Bedrfnisse der Patientin zu erfragen und zu berck-
Tragen des Bstenhalters mglich ist, kann noch whrend sichtigen.
des Krankenhausaufenthalts die Erstprothesenberatung Zwischen der Erstprothese und der erhaltenen Brust
erfolgen. Dabei kann die Patientin den geschtzten Raum besteht ein deutlicher Gewichtsunterschied, weshalb fr
nutzen, um sich mit ihrer Krperbildvernderung ausein- die Erstprothese eine maximale Tragezeit von 4 Wochen,
anderzusetzen. in Abhngigkeit von der Narbenheilung, empfohlen wird.
Erstversorgungsmodelle sind besonders weich und
> Wird die Gewichtsasymmetrie vor allem bei mittel-
leicht, um das Wundgebiet und die Narbe zu schonen.
groen und groen Brsten dauerhaft nicht korri-
Gleichzeitig lsst sich die Erstversorgung an die Schwel-
giert, sei es durch Tragen einer definitiven Prothese
lung der Brust anpassen, da bei bestimmten Modellen je
oder durch operativen Aufbau der mastektomierten
nach gewnschtem Volumen Watte zugegeben oder ent-
bzw. durch Reduktion der gesunden Seite, wird eine
nommen oder eine andere Gre gewhlt werden kann.
Fehlhaltung gefrdert. Verspannungen der Schulter-,
> Ziel der Erstprothesenberatung ist, dass die Patien- Nacken- und Rckenmuskulatur knnen die Folge
tin zufrieden mit ihrem Erscheinungsbild aus dem sein.
Krankenhaus entlassen wird.
Kostenbernahme
Probleme mit Erstprothesen In Deutschland und sterreich bernehmen die Kranken-
Das Gewicht der Erstprothesen entspricht nicht der kassen die Kosten fr die Erstversorgungsprothese. In der
Gegenseite, daher verrutschen sie leicht. Dies kann verhin- Schweiz werden die Erstversorgungsprothesen den Patien-
dert werden, indem die Prothese mit wenigen Haftstichen tinnen direkt belastet oder sind Teil der Fallpauschale
oder kleinen Druckknpfen am Bstenhalter befestigt whrend der Hospitalisation.
wird oder indem die Frau ein Bodystocking trgt.
Ein weiteres Problem ist die Asymmetrie, die dadurch
zustande kommt, dass die erhaltene Brust natrlich 30.5.3 Definitive brustprothetische
hngt. Man empfiehlt insbesondere Patientinnen mit Versorgung
groer Brust, den BH-Trger der mastektomierten Seite
sehr locker einzustellen und den Trger der Gegenseite so Bei der Auswahl der definitiven Brustprothese sind ver-
straff wie mglich zu tragen. Auch das Tragen der Erst- schiedene Aspekte zu bercksichtigen:
versorgung in einem Spezial-BH fr mastektomierte 4 Art, Beschaffenheit und Lokalisation der Operations-
Frauen kann sinnvoll sein. narbe
30.5 Pflegerische Interventionen nach brusterhaltenden Operationen und Mastektomie
547 30
thesenberatung mittlerweile durch eine Breast Care Nurse
oder durch Fachangestellte verschiedener Sanittsge-
schfte angeboten. In der Regel findet sie in spezialisierten
Fachgeschften statt. Patientinnen sind bei der Wahl eines
solchen Fachgeschfts auf Untersttzung angewiesen,
weshalb entsprechende Beratung und Empfehlungen
bereits vor der Entlassung aus der stationren Behandlung
erfolgen sollten.
Zur Anpassung einer definitiven Prothese sollte eine
Auswahl vorzugsweise enger T-Shirts mitgenommen
werden, damit der symmetrische Sitz der Prothese bei meh-
reren Kleidungsstcken beurteilt werden kann. Fr viele
. Abb. 30.5 Verschiedene Modelle von definitiven Brustprothesen
Frauen ist es hilfreich, wenn eine vertraute Person (Partner,
und von Erstprothesen Freundin) sie begleitet: Diese kann beurteilen, ob die Brust-
prothese aus jeder Perspektive natrlich wirkt und eine gute
Symmetrie hergestellt werden kann (. Abb. 30.6).
4 Gre, Form, Gewicht (angepasst an die gesunde
Brust) Pflege der Prothese
4 Schwingungsverhalten und Rutschsicherheit Erstversorgungsprothesen lassen sich nach dem Entfernen
4 Hautvertrglichkeit des Fllmaterials waschen. Die mit Silikon gefllten und
4 evtl. andere Gesundheitsprobleme, z. B. ein Lymph- mit Polyurethan ummantelten definitiven Prothesen sind
dem. tglich mit neutraler Flssigseife zu waschen und mit
einem Handtuch zu trocknen. Prothesen vertragen bei-
Die meisten modernen definitiven Brustprothesen beste- spielsweise Chlorwasser (Hallenbad), Salzwasser, Schwei,
hen aus Silikon, das bezglich Tragekomfort, Hygiene und Kosmetika und sind auch gegen Wrme und Klte unemp-
Pflege am besten geeignet ist. Aufgrund ihres Gewichts findlich. Einzig durch spitze Gegenstnde knnen sie
und ihrer Konsistenz verhlt sich die Silikonprothese bei dauerhaft beschdigt werden.
Bewegung und Berhrung der natrlichen Brust am hn-
lichsten. Zur definitiven brustprothetischen Versorgung Kostenbernahme
zhlen neben den diversen Prothesenmodellen Spezial- In Deutschland und sterreich werden die Kosten fr die
BHs und -Badebekleidung. definitive brustprothetische Versorgung von den Kranken-
Heutzutage werden diverse Modelle fr definitive kassen voll bernommen. In Deutschland hat eine
Brustprothesen angeboten. Neben Haft- und Leichtpro- brustoperierte Frau alle 2 Jahre Anspruch auf eine neue
thesen gibt es auch spezielle Prothesen fr Frauen, die (Teil-) Prothese, 2 jhrlich Anspruch auf einen Spezial-
whrend der Wechseljahre zum Schwitzen neigen. Es gibt BH und alle 3 Jahre Anspruch auf eine Spezialbade-
Prothesen fr empfindliche Haut und fr Frauen mit mode. Bei den Spezial-BHs und -bademoden (nur in
Lymphdem sowie Prothesen in unterschiedlichen Haut- Deutschland) beteiligen sich die Krankenkassen mit einer
farben (. Abb. 30.5). Darber hinaus sind selbstklebende Zuzahlung, die je nach Bundesland und Krankenkasse
knstliche Mamillen erhltlich. Frauen nach BET benti- variiert.
gen gelegentlich eine Ausgleichsschale, wenn die verblie- In der Schweiz werden die Kosten fr (Teil-) Prothesen
bene Brust kleiner oder in der Form verndert ist. und Zubehr bis zum Alter von 64 Jahren von der Invali-
Die Brustprothese wird gelegentlich als zu warm oder denversicherung (IV) vergtet. Bei Frauen im Rentenalter
zu schwer empfunden, limitiert die Kleiderwahl und ver- bernimmt die Krankenversicherung mehrheitlich die
rutscht evtl. bei Bewegung und Sport. Kosten. Keine finanziellen Zuschsse bestehen fr Bade-
Eine qualitativ hochwertige definitive prothetische mode.
Versorgung zeichnet sich aus durch:
4 Passgenauigkeit
4 natrliches Empfinden 30.5.4 Postoperative Probleme
4 optimales Gewicht und Komplikationen
4 positives Erscheinungsbild beim Tragen.
Komplikationen nach brusterhaltender Therapie sind eher
Dies wird oft erst durch das Probieren verschiedener selten. Dazu gehren Wundinfektionen, Hmatombildung
Modelle erreicht. In manchen Brustzentren wird die Pro- oder die Entstehung kleinerer Serome.
Nach brusterhaltender Therapie ist auf folgende

Aspekte zu achten:
4 Bei groflchigen Operationswunden kommt es
hufiger zu einem postoperativen Wundserom.
4 Nach Entfernen der Drainage auftretende Wund-
serome sollten punktiert werden.
4 Postoperative Infektionen knnen durch Gabe von
Antibiotika vermindert werden.
4 Wundinfektionen und Serome mssen dem zustndi-
gen Arzt gemeldet werden.
4 Hmatome knnen nach Rcksprache mit dem Arzt
a mit einem Cold-Pack gekhlt oder mit gekhlter
Heparinsalbe behandelt werden.
4 Postoperative Probleme nach Axilladissektion
(ALND) sind hufig. Die Hufigkeit des Auftretens
hngt vom Ausma des Eingriffs ab.
Zu den postoperativen Problemen gehren:

30 4 Schultersteife
4 Arm- und/oder Rumpfquadrantenlymphdem
4 Taubheitsgefhl und/oder Dyssthesien im Opera-
tionsgebiet
4 vorbergehende Einschrnkung der Beweglichkeit
b der Arme
4 Geigenseitenphnomen (strangfrmige Verdickung
in der Axilla oder Ellenbeuge durch thrombosierte
Gefsse oder Faszien)
4 Serome und Hmatome der Axilla.
Das Lymphdem ist dabei die folgenschwerste Komplika-

tion, die auch Jahre nach dem Eingriff auftreten kann. Es
wird im Detail in 7 Kap. 24.8 diskutiert.
> Zur Vermeidung einer langfristigen Einschrnkung
der Armbeweglichkeit sowie bei einem Geigen-
c seitenphnomen sollte unmittelbar nach einer
axillren Lymphknotenentfernung eine Physio-
therapie eingeleitet werden.
Durch Schmerzen und ein Spannungsgefhl im Narben-

bereich nehmen Patientinnen bevorzugt eine Schon-
haltung ein. Bei intensiver Physiotherapie verschwindet
die Einschrnkung der Armbeweglichkeit bereits nach
wenigen Wochen vollstndig (Chan 2010).
30.6 Operative Rekonstruktion

d
30.6.1 Indikationen
. Abb. 30.6 Anprobe einer Haftprothese. a Vorbereiten der
Prothese. b Anpassen der Prothese. c Anlegen des Bstenhalters. Die Entscheidung fr oder gegen eine Rekonstruktion der
d Natrliches Bild auch mit enganliegendem, weit ausgeschnit-
entfernten Brust muss im Kontext der Behandlung und der
tenem Oberteil
Prognose sowie der individuellen Lebensumstnde und
Vorstellungen der Patientin geplant und mit ihr diskutiert
30.6 Operative Rekonstruktion
549 30
werden. Die Patientin muss dabei wissen, dass die rekon- ten hochkohsive Gele und knnen auch nach Ruptur, aus-
struierte Brust keineswegs eine gefhlte Brust ist, sondern gelst durch ein schweres Trauma, nicht auslaufen. Sie sind
lediglich die Kontur wiederhergestellt wird. nicht nur in unterschiedlichen Gren, sondern v. a. in un-
terschiedlichen anatomischen Passformen verfgbar.
Wird der Wiederaufbau als Sofortrekonstruktion nach
30.6.2 Zeitpunkt vollstndiger Entfernung der Brust und der angrenzenden
Haut durchgefhrt, so erfolgt die Einlage einer Kunststoff-
Es wird zwischen der primren Rekonstruktion oder auch expanderprothese unter den Brustmuskel (subpektoral).
Sofortrekonstruktion und der sekundren Rekonstruktion Die subpektorale Einlage bietet den Vorteil, dass das
unterschieden. Letztere wird nach wenigstens 6 Monaten Implantat besser durch einen Weichteilmantel kaschiert
oder besser einem Intervall von einigen Jahren durchge- wird und dass eine bessere Nachsorge durchgefhrt
fhrt, wenn die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs geringer werden kann. Die Expanderprothese wird nach Abschluss
ist. Bei geplanter Sekundrrekonstruktion knnen aber der Wundheilung schrittweise ber ein transkutan
bereits bei der Erstoperation Manahmen zur Optimie- anstechbares Ventil nach Wunsch der Patientin und
rung einer Zweitoperation getroffen werden. unter Bercksichtigung der Form und Gre der anderen
Der Zeitpunkt der Rekonstruktion richtet sich nach Brust mit physiologischer Kochsalzlsung aufgefllt
den Bedrfnissen der Patientin und den Erfordernissen (. Abb. 30.7).
der onkologischen Therapie. Hierbei spielt die Notwendig- Durch kontinuierliche Dehnung der vorhandenen
keit einer postoperativen Bestrahlung eine entscheidende Haut ber 34 Monate gelingt die Bildung eines neuen
Rolle. Bei Rekonstruktionen mit Eigengewebe besteht im Hautmantels. In dieser Zeit kann die Patientin zustzlich
Fall der Bestrahlung das Risiko der Rckbildung des Ge- eine Erstversorgungsprothese tragen. Das Volumen des
webes, bei Implantaten das einer Kapselfibrose. Zudem Expanders bersteigt in der Regel das Volumen des geplan-
wird durch Implantate die Genauigkeit der Bestrahlung ten Implantats, d. h. dass zunchst eine berdehnung des
beeinflusst. Aus psychologischen Grnden kann es sinn- Hautmantels erfolgt, sodass sich bei Einlage des endglti-
voll sein, eine Rekonstruktion erst zu einem spteren Zeit- gen, kleineren Implantats eine physiologische leichte Ptose
punkt anzustreben. einstellt. Diese vorbergehende Asymmetrie ist der Patien-
tin vorher zu erklren und sollte bei der Pflege bercksich-
tigt werden.
30.6.3 Operationsverfahren
> Derzeit gibt es keinen wissenschaftlichen Hinweis
fr die Existenz einer Silikonallergie, Silikonvergif-
Es wird zwischen der autologen (Eigengewebe) und der
tung oder Silikonerkrankung.
heterologen (Implantate) Rekonstruktion unterschieden;
auch kombinierte Verfahren existieren. Die Wahl des Ver- Der Krper reagiert auf jedes Implantat mit einer Fremd-
fahrens hngt von den Bedrfnissen und den anatomi- krperreaktion, was jedoch nicht gleichzusetzen ist mit
schen und physiologischen Gegebenheiten der Patientin einer Immunerkrankung. Kein Zweifel besteht aber daran,
ab, aber auch von der Erfahrung des Operateurs. Beide dass Silikonprothesen gelegentlich zu einer lokalen Fibrose
Verfahren haben Vor- und Nachteile. Die heterologe des umliegenden Gewebes mit Bildung einer Kapsel um
Rekonstruktion ist meist einfacher, weniger belastend und die Prothese fhren knnen. Diese Kapselfibrose uert
mit weniger Narben verbunden. Allerdings kann sich nach sich u. U. mit lokalen Schmerzen, Hauteinziehungen und
einigen Jahren eine Kapselfibrose ausbilden und eine einer Gewebeverhrtung. Sie lsst die Brust hart und
weitere Operation erforderlich machen (7 unten). Zudem unnatrlich wirken. Die lokale Fibrose kann durch eine
unterliegt die Brust einem Alterungsprozess, was bedeutet, manuelle oder operative Kapselsprengung korrigiert
dass die nicht erkrankte Seite im Laufe der Jahre zuneh- werden.
mend hngt, whrend das Implantat seine Form behlt. Um dem Implantat in der Einheilungsphase einen
Dadurch geht die Symmetrie verloren. besseren Halt zu geben und zudem einen geringen Weich-
teilmantel zu gewinnen, etablieren sich zunehmend Kolla-
Heterologe Brustrekonstruktion (Implantate) gen- oder Titan-Netze, die zwischen dem Implantat und
Silikonimplantate wurden in den letzten Jahren deutlich der Haut am Unterrand des Pektoralismuskels eingenht
weiterentwickelt und erfahren eine zunehmend breitere werden. Insbesondere bei der Skin-sparing-Mastektomie
Anwendung. Galt vor wenigen Jahren die Rekonstruktion hat sich dieses Verfahren durchgesetzt; es verringert zudem
mit Eigengewebe als Goldstandard, so hat sich in vielen das Risiko einer Kapselfibrose (. Abb. 30.8).
groen Zentren die heterologe Rekonstruktion als Standard-
verfahren durchgesetzt. Moderne Silikonimplantate enthal-
30 a b
. Abb. 30.7 Heterologe Rekonstruktion mit subpektoraler Einlage eines Implantates. a Expander, der durch die Haut aufgefllt werden
kann und den Weichteilmantel dehnt. b Das endgltige Implantat, im oberen Anteil durch Muskel gedeckt und im unteren Anteil direkt unter
der Haut. (Aus: Cordeiro 2008, mit frdl. Genehmigung)
Kombiniert heterologe-autologe
Brustrekonstruktion
Besteht ein ausreichender Hautmantel nach Skin-sparing-
(hautsparender) Mastektomie, kann bei der Erstoperation
bereits das endgltige Implantat eingesetzt werden. Es
sollte aus oben genannten Grnden bevorzugt subpektoral
eingelegt werden. Um einen Weichgewebemantel zwi-
schen Haut und Implantat in den unteren Abschnitten des
Implantates zu gewinnen, kann dies in Kombination mit
einem Schwenklappen aus dem groen Rckenmuskel
(M. latissimus dorsi) erfolgen. Dies fhrt zu kosmetisch
besseren Ergebnissen, es sind dabei aber auch die Hebe-
defekte durch Verlust des Muskels und die Narbenbildung
am Rcken zu bercksichtigen. Darunter versteht man die
Vernderungen, die im Bereich der Entnahmestellen des
Eigengewebes entstehen.
. Abb. 30.8 Heterologe Rekonstruktion: Ein Kollagennetz deckt Autologe Brustrekonstruktion

den unteren Pol des Implantats zum Pektoralisrand ab, sodass dieses Zur Rekonstruktion der Brust mit Eigengewebe existieren
stabiler positioniert wird und ein Weichteilmantel zwischen Haut zahlreiche Verfahren. Das angewendete Verfahren richtet
und Implantat geschaffen wird
sich insbesondere nach den Erfahrungen des Operateurs
und den Voraussetzungen bei der Patientin. Nikotinabusus
und Diabetes mellitus gelten als relative Kontraindika-
> Das Risiko der therapiebedrftigen Kapselfibrose ist tionen fr eine autologe Rekonstruktionen, zudem darf
bei den neuen Prothesen mit rauer, sog. texturierter die Patientin nicht zu schlank sein, da sonst kaum ber-
Oberflche deutlich geringer geworden und betrgt schssiges Gewebe vorhanden ist. Es soll hier nur auf die
etwa 5%. Grundprinzipien und die wichtigsten Techniken eingegan-
gen werden.
30.7 Pflegerische Interventionen bei operativer Rekonstruktion
551 30
. Abb. 30.9 Freier Lappen aus dem geraden Bauchmuskel. Die Gefe werden im Unterbauch abgesetzt und im Mastektomieareal neu mit
mikrochirurgischer Technik angeschlossen (aus: Cordeiro 2008, mit frdl. Genehmigung)
Im Wesentlichen wird zwischen freien Lappen- und Seite entfernt, auf die rekonstruierte Seite transplantiert
Schwenklappentechniken unterschieden. und im Anschluss durch Ttowierung eine Areola nachge-
bildet (Nipple-Sharing). Auch Haut anderer Krperareale
Freie Lappentechniken Bei diesen Techniken wird Gewe- mit dunkler Pigmentierung sind zur Transplantation
be aus einer Krperregion entnommen, die zufhrenden geeignet, z. B. Schamlippen oder die Haut der Ober-
Gefe werden sorgfltig prpariert und abgesetzt und schenkelinnenseiten.
dann im Implantationsgebiet unter dem Operationsmikro-
skop reanastomosiert. Dieses Verfahren ist operativ sehr
aufwendig und birgt das Risiko der vollstndigen Lappen- 30.7 Pflegerische Interventionen
nekrose. Der Vorteil besteht in einer deutlichen Reduktion bei operativer Rekonstruktion
der Hebedefekte. . Abb. 30.9 zeigt schematisch eine
Rekonstruktion mit einem freien Lappen aus dem geraden Im Anschluss an ein erstes Beratungsgesprch mit dem
Bauchmuskel (M. rectus abdominis). Operateur kann ein pflegerisches Beratungsgesprch zur
Entscheidungsfindung sinnvoll sein. Im Internet stehen
Schwenklappentechniken Bei den Schwenklappentechni- zahlreiche Informationen zu Verfgung, teilweise mit um-
ken werden die zufhrenden Gefe der Entnahmeregion fassendem Bildmaterial. Zu empfehlen sind diese nur,
nicht abgesetzt, sondern zusammen mit dem Muskel wenn sie die Kriterien fr Gesundheitsinformationen im
vollstndig mobilisiert und in den Brustbereich verlagert. Internet erfllen (siehe z. B. www.healthonnet.org). Zu-
Dies ist weniger aufwendig als die Technik des freien dem knnen Kontakte zu Patientinnen vermittelt werden,
Lappens, und das Risiko der vollstndigen Lappennekrose die eine solche Operation gehabt haben.
ist deutlich geringer, es resultieren aber ausgeprgtere Grundstzlich sind die pflegerischen Standards der
Hebedefekte. postoperativen Pflege (ausreichende Analgesie, Antie-
mese, kontrollierte Nahrungsaufnahme, angepasste Mobi-
Rekonstruktion des Nippel-Areola- lisation) einzuhalten. Weiter gelten die Manahmen
Komplexes zur Untersttzung der Adaptation an ein verndertes
Nachdem sich die endgltige Brustform eingestellt hat ist Krperbild (geplante, gezielte Durchfhrung des ersten
die Rekonstruktion des Nippel-Areola-Komplexes mg- Verbandwechsels und gezielte Informationen) auch bei
lich. Hufig wird ein Teil der Brustwarze der gesunden Rekonstruktionen (7 Pflegerische Interventionen).
Pflegerische Intervention nach Brustrekonstruktion

Rekonstruktion der Brust mit Implantaten: 5 Bei Lappenentnahme am Rcken: Einschrnkung der
5 Unmittelbar postoperativ wird die Wunde durch Schulteraktivitt fr 1014 Tage. Nach Entfernen der
Gazekompressen abgedeckt, die durch TEN (Netz- Drainagen vom Rcken Beginn mit Physiotherapie
schlauch) in situ gehalten werden. der Schulter.
5 Normalerweise kann die Patientin am Abend nach
der Operation mit Hilfe der Pflegenden mobilisiert Rekonstruktion von Warzenhof und Brustwarze:
werden. 5 Nach 10 Tagen erster Verbandwechsel.
5 Auf die Frdermenge der Drainagen ist in den ersten 5 Bis 4 Wochen postoperativ krperliche Schonung,
12 h postoperativ stndlich zu achten. kein Nikotin.
5 Sptestens nach 72 h erfolgt der erste Verband- 5 Nach 4 Wochen postoperativ soll die Patientin den
wechsel; Ersatz des TEN durch speziellen Bstenhal- Bstenhalter nur am Tag tragen.
ter, damit das Implantat am Ort fixiert ist. 5 Operationswunden in dieser Zeit nicht nass werden
5 Bis 4 Wochen postoperativ stndiges Tragen (Tag und lassen, darauf achten, dass die Patientin ihre Brust
Nacht) des Bstenhalters. auch nicht von auen komprimiert oder komprimie-
5 Nach 4 Wochen postoperativ wird die operierte Brust ren lsst.
wieder in die normale Krperpflege eingebunden. 5 Die Patientin soll das Schlafen auf dem Bauch ver-
30 5 Die Patientin trgt den BH nur am Tag. meiden.
5 Nach einer Schonzeit von weiteren 4 Wochen kann
Rekonstruktion der Brust mit Eigengewebe: die rekonstruierte Brust in die normale Krperpflege
5 berwachung der Durchblutung des frei transplan- einbezogen werden.
tierten Gewebes ber mehrere Tage zunchst stnd- 5 Nach Abschluss der Wundheilung erhlt die Patientin
lich und spter zweistndlich. ein Rezept fr Madecassol 1% Creme, Contractubex
5 Kontrolle der Rekapillarisierung durch Doppler- compositum Gel oder Creme de Jouvence. Mit dieser
Ultraschall, vergleichende Temperaturmessung und Creme knnen die Narben whrend mindestens
visuelle Beurteilung. eines Jahres tglich vorsichtig eingerieben werden,
5 Bei abdomineller Lappenentnahme: Verordnung um eventuelle nicht voraussehbare Keloidbildungen
eines Bauchgurts fr 68 Wochen, Heben von zu verhindern.
Gewichten >5 kg sollte vermieden werden.
Literatur Weiterfhrende Literatur

Eicher M, Marquard S (2008) Brustkrebs. Lehrbuch fr Breast Care
Zitierte Quellen Nurses, Pflegende und weitere Gesundheitsberufe. Huber, Bern
Carlson LE, Waller A, Mitchell AJ (2012) Screening for distress and Eicher M et al. (2014) Konzept Breast Care Nurse Stufe 1, Verband der
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Cordeiro P (2008) Breast reconstruction after surgery for breast cancer. Internetadressen und Broschren
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Eicher M et al. (2012) Training breast care nurses throughout Europe: anderem durch die nationalen Krebshilfeorganisationen erstellt,
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Cancer 48: 1257 Broschren knnen bei diesen Organisationen bestellt oder im
Internet direkt ausgedruckt werden.
Literatur
553 30
Deutschland
Deutsche Krebshilfe: Brustkrebs: www.krebshilfe.de/fileadmin/Inhalte/
Downloads/PDFs/Blaue_Ratgeber/002-0044_brustkrebs.pdf
5 Die blauen Ratgeber: Brustkrebs. Antworten. Hilfen. Perspek-
tiven
Frauenselbsthilfe nach Krebs: www.frauenselbsthilfe.de/medien/
broschueren-orientierungshilfen.html
5 Brustamputation wie geht es weiter?
5 Krebs und Lymphdem
5 Soziale Informationen
Breastnurse.de: www.breastnurse.de
sterreich
sterreichische Krebshilfe: www.krebshilfe.net/services/broschueren/
broschueren-bestellen
5 Brustkrebs
Schweiz
Krebsliga Schweiz: www.krebsliga.ch/de/leben_mit_krebs/info-
material/broschuren2
5 Brustkrebs
5 Eine neue Brust?
5 Brustprothesen, die richtige Wahl
Breastcare Nurses: www.breastcarenurse.ch

555 31
Stomaversorgung und Beratung

S. Summa, G. Hofmann, K.E. Matzel, A. Fleischmann
31.1 Ostomien des Darms 556

31.1.1 Indikationen 556
31.1.2 Stomalokalisation und Stomaformen 556
31.2 Harnableitende Stomata Urostomien 557
31.3 Stomatherapie 558

31.3.1 Psychosoziale Untersttzung und Beratung 558
31.3.2 Pr- und postoperative Stomatherapie 558
31.3.3 Postoperative Pflege 559
31.3.4 Versorgungswechsel 560
31.3.5 Urostomieversorgung 562
31.3.6 Versorgungssysteme und Intervalle 562
31.3.7 Wechselintervalle 563
31.4 Ernhrung 564
31.5 Medikamente 564
31.6 Entlassung aus der Klinik und Nachversorgung 564
31.7 Irrigation 565
31.8 Abfhrmanahmen am Stoma 565
31.9 Rckverlegung des Stomas 565
31.10 Komplikationen an der Haut 565

31.10.1 Hautirritation 565
31.10.2 Waschfrauenhaut 566
31.10.3 Pseudoepitheliale Hyperplasie 566
31.10.4 Mykosen 566
31.10.5 Allergien 566
31.10.6 Peristomale Varikosis 566
31.11 Weitere Komplikationen 567
31.12 Tumore und Metastasen 569
Literatur 569

556 Kapitel 31 Stomaversorgung und Beratung
Stoma
Stoma (Mehrzahl: Stomata) und Ostomie bedeuten
ffnung. Beide Begriffe knnen synonym benutzt
werden. Gemeint ist die knstlich geschaffene Ver-
bindung zwischen einem Hohlorgan und der Krper-
oberflche.
Die lateinische Bezeichnung Anus praeter naturalis
fr Darmstomata sollte heute nicht mehr gebraucht
werden. Der international verwendete neutrale
Begriff Stoma oder auch Ostomie erlaubt durch ent-
sprechend beschreibende Vorstze eine genauere
Bezeichnung der Stomalage, z. B. Ileostoma Stoma
des Ileums, Kolostoma Stoma des Kolons.
31.1 Ostomien des Darms
31.1.1 Indikationen
31
Ziel der Stomaanlage ist die Ausleitung des Darminhalts.
. Abb. 31.1 Endstndige Kolostomie (mit frdl. Genehmigung
Sie kann bei jedem operativen Eingriff an Dnndarm, Fa. Hollister Incorporated)
Kolon und Rektum erforderlich werden. Die Stomaanlage
ist in den meisten Fllen Teil eines mehrschrittigen opera-
tiven Behandlungskonzepts. Sie kann aber auch einzige 4 vorbergehende Stilllegung von Darmabschnitten
und definitive Behandlungsmanahme sein. bei entzndlichen Darmerkrankungen (z. B. Colitis
Indikationen fr die Anlage eines Stomas bei Tumor- ulcerosa, Morbus Crohn, Divertikulitis).
patienten oder bei entzndlichen Darmerkrankungen,
knnen sein:
4 Entlastung des Darms bei akutem Verschluss 31.1.2 Stomalokalisation und Stomaformen
4 Ausleitung des Darms bei intraabdominellen
septischen Komplikationen Ein Stoma oder Enterostoma (allgemeine Bezeichnung fr
4 Inkontinenz: permanenter funktioneller Defekt des Darmstoma) wird wie folgt unterschieden:
anorektalen Kontinenzorgans infolge der Behandlung
(z. B. nach Strahlentherapie bei Rektum- oder Anal- Lokalisation
karzinom) Da gelegentlich beachtliche Abstnde zwischen Bauch-
4 Verlust des natrlichen Ausgangs nach resezierender raum und Hautniveau bei der Anlage von Stomata ber-
Operation (Rektumamputation). wunden werden mssen, eignen sich alle gut beweglichen
Darmabschnitte zur Stomaanlage: Ileum, Colon transver-
Die Stomaanlage kann bei bestimmten Erkrankungen und sum (Querkolon), Colon descendens und Sigma. Davon
operativen Eingriffen im Sinne einer vorbergehenden abhngig ist die Benennung:
Ausschaltung erkrankter oder operativ behandelter Darm- 4 Ileostomie: im Ileum platziertes Stoma (meist termi-
abschnitte hilfreich sein, ist aber in diesen Situationen nales Ileum)
nicht immer zwingend notwendig: 4 Kolostomie: im Dickdarm lokalisiertes Stoma (Trans-
4 Schonung neugeschaffener, technisch aufwendiger versostomie, Descendostomie, Sigmoidostomie)
oder stranflliger Darmneuverbindungen im (. Abb. 31.1).
Rahmen resezierender Eingriffe oder Enddarmrekon-
struktionen (z. B. Pouch-Anlage bei Kolektomie mit Form
Proktomukosektomie) Unterschieden werden endstndige von doppellufigen
4 palliative Behandlung inkurabler, mit wiederholten Stomaanlagen.
Subileus- oder Ileuszustnden einhergehender Endstndige Stomata (eine ffnung = ein Lumen) wer-
Erkrankungen (meist metastasierender Malignome) den in der Regel angelegt, wenn es sich um ein definitives
31.2 Harnableitende Stomata Urostomien
557 31
muss die Anlage des Stomas ca. 1 cm ber Haut-
niveau erfolgen um eine Versorgbarkeit zu gewhr-
leisten.
Information: Steg und Nahtmaterial am Stoma mssen

nach rztlicher Anordnung entfernt werden.
Stomaplatzierung und Anlage

Fr eine optimale Selbstversorgung ist die knftige Lage
des Stomas von entscheidender Bedeutung. Da intraopera-
tiv am liegenden, relaxierten und berstreckten Patienten
die Hautfalten und Fettpolster nicht zuverlssig beurteilbar
sind, muss die richtige Stomaplatzierung vorher am ste-
henden, sitzenden und sich bewegenden Patienten festge-
. Abb. 31.2 Doppellufige Ileostomie mit Steg legt werden.
Die Anlage eines Stomas erfolgt immer auerhalb des
Operationszugangs ber eine eigene, einzelne Inzision.
Stoma handelt und eine Rckverlagerung nicht geplant
oder mglich ist, hierbei wird der Darm komplett durch-
trennt und der orale Darmschenkel in der Bauchdecke 31.2 Harnableitende Stomata
fixiert. Der nachfolgende Darm wird ruhiggestellt oder Urostomien
entfernt, z. B. Descendostomie bei abdominoperinealer
Rektumresektion aufgrund eines Karzinoms, Ileostoma Indikationen fr die die Anlage von Urostomien sind das
bei totaler Proktokolektomie aufgrund einer entznd- Blasenkarzinom, Tumore im kleinen Becken mit Beteili-
lichen Darmerkrankung. Eine Ausnahme stellt die Anlage gung des Harntrakts und schwerwiegende Verletzungen
einer sog. Hartmann-Situation dar, bei der der distale im der unteren Harnwege sowie angeborene Missbildungen.
Krper befindliche Dickdarm-/Enddarmanteil blind Man unterscheidet zwischen sog. kontinenten und
verschlossen und somit ruhiggestellt ist. Dies geschieht in nassen Urostomien. In diesem Kapitel wird nur auf die
der Absicht eines spteren Wiederanschlusses der beiden Stomata eingegangen, die eine dauerhafte Beutelversor-
verbliebenen Darmanteile. gung erfordern.
Ein doppellufiges Stoma wird in der Regel angelegt, 4 Ureterhautfistel: ein- oder beidseits; hierbei werden
wenn eine Rckverlegung geplant ist oder eine schnelle ein oder beide Ureteren zur Bauchdecke ausgeleitet.
Entlastung des Darms (zur Stuhlausleitung), z. B. in pallia- Bedingt durch die Gre der Ureteren sind diese An-
tiven Situationen, ntig ist. Eine Darmschlinge wird durch lagen sehr klein und in Hautniveau gelegen.
die Bauchdecke gezogen und fixiert. Die Darmvorderwand 4 Conduit: Ein Darmstck wird aus der normalen
wird erffnet, die Hinterwand bleibt bestehen und kann Darmpassage ausgeschaltet, die Blutzufuhr wird dabei
durch einen Steg untersttzt werden. Der nachfolgende erhalten. Ein Ende des Darms wird verschlossen und
Darm ist dabei ruhiggestellt zwei ffnungen sind zu das andere Ende als Stoma prominent in die Bauch-
sehen (. Abb. 31.2). decke ausgeleitet. Die Ureteren werden in dieses
Jedes Stoma sollte prominent angelegt werden. Darmstck antirefluxiv eingenht. Heutzutage wird
4 Bei dnnflssigem Stuhl (Dnndarmstuhlsekret) diese Stomaanlage wenn mglich bevorzugt, da die
wird das endstndige Ileostoma und der stuhlzu- Versorgung durch die Prominenz des Stomas ver-
fhrende Schenkel eines doppellufigen Ileostomas einfacht wird. Meist handelt es sich um ein Ileum-
prominent (hervorstehend ber Hautniveau), der Conduit (. Abb. 31.3).
abfhrende (funktionell ausgeschaltete) Schenkel 4 Seltener wird das Kolon zur Conduitanlage ver-
plan (auf Hautniveau) angelegt. Die Prominenz des wendet.
Stomas (23 cm) erleichtert die Versorgung und
ermglicht es, Hautreizungen durch den aggres- In urologische Stomaanlagen werden hufig postoperativ
siven,an Verdauungsenzymen reichen Stuhl zu ver- Harnleiterhautschienen eingelegt, um den Urinfluss
meiden. sicherzustellen. Diese Schienen werden vom Urologen
4 Dickdarmstomata frdern dickflssigen oder geform- gewechselt oder entfernt.
ten Stuhl. Die Zusammensetzung des Stuhls ist
weniger aggressiv fr die peristomale Haut. Trotzdem
fhig zu sein. Ein normaler Alltag ist fr viele Betroffene

nicht mehr vorstellbar. Auch Lebenspartner und Ange-
hrige des Patienten haben ngste. Sein Einverstndnis
vorausgesetzt, knnen sie schon in der Klinik an die neue
Lebenssituation ihres Angehrigen herangefhrt werden.
Patienten reagieren unterschiedlich auf ihr Stoma und
das vernderte Krperbild. Nicht selten reagiert der Patient
auf den Versorgungswechsel mit Ekel, Ablehnung, Angst
oder Desinteresse bis hin zu depressiven Verstimmungen
und Aggression. Deshalb muss jeder Patient behutsam und
schrittweise individuell an seine Selbstversorgung durch
kompetentes Fachpersonal herangefhrt werden. Die
Zusammenarbeit mit Psychoonkologen bereits in dieser
Phase und darber hinaus, z. B. in der Reha oder im hus-
lichen Bereich, kann sehr hilfreich sein. Auf Wunsch des
Patienten knnen auch bereits rehabilitierte Stomatrger
dem Patienten von ihren Erfahrungen und dem Leben
mit dem Stoma berichten. Hierbei ist besonders die ILCO
mit ihrem geschulten Besucherdienst eine groe Hilfe.
Darber hinaus gibt es im Internet verschiedene Foren
31 zum Thema Stoma, z. B. die Stomawelt und DCCV. Auch
alle Stomaartikelhersteller stellen kostenfreie Informa-
. Abb. 31.3 Ileum-Conduit (mit frdl. Genehmigung Fa. Hollister
Incorporated) tionsbroschren zur Verfgung.
31.3 Stomatherapie 31.3.2 Pr- und postoperative

Stomatherapie
Stomatherapie gliedert sich in 3 groe Bereiche
4 properative Information und Beratung Properatives Gesprch und Stoma-
4 postoperative Pflege, Beratung und Schulung in der markierung
Selbstversorgung whrend des Klinikaufenthalts mit Das properative Gesprch zwischen Patient und Stoma-
berleitung und Entlassungsmanagement therapeut soll zur Klrung der Fragen des Betroffenen und
4 dauerhafte Nachbetreuung und Beratung im hus- seiner Angehrigen beitragen. Darber hinaus kann es
lichen Bereich. eine emotionale Untersttzung sein und eine Vertrauens-
basis schaffen. Der Inhalt des Gesprchs richtet sich nach
In allen Bereichen knnen Angehrige auf Wunsch des den individuellen Bedrfnissen des Patienten. Auf Wunsch
Patienten mit einbezogen werden. knnen z. B. auch Versorgungsmaterialien gezeigt und
Eine Qualifizierung fr diesen differenzierten und erklrt werden. Im Anschluss an das Gesprch erfolgt die
umfangreichen Pflegebereich ist durch eine spezielle Fach- Stomamarkierung. Diese muss zwingend vor der geplanten
weiterbildung zum Stomatherapeuten bzw. Pflegeexperten Operation vorgenommen werden.
Stoma notwendig. In der Klinik schult und untersttzt der Durch die Stomamarkierung wird die fr den Betroffe-
Pflegeexperte das multiprofessionelle Team in der Pflege nen bestmgliche Stomalokalisation festgelegt. Sie
der Stomatrger und bietet Hilfestellung beim Auftreten 4 optimiert die sptere Selbstversorgung,
von Komplikationen. 4 ermglicht eine gute und sichere Haftung der Stoma-
materialien,
4 beugt somit Komplikationen im Versorgungsbereich
31.3.1 Psychosoziale Untersttzung vor und
und Beratung 4 verhindert Mehrkosten durch erhhten Material-
verbrauch.
Die Anlage eines Stomas ist fr den Patienten eine er-
hebliche psychische Belastung. Zu der Angst vor der Die Stomamarkierung obliegt dem Chirurgen, kann
Erkrankung und der Operation kommt die Sorge, spter jedoch an Stomatherapeuten oder geschultes Pflegeperso-
mit einem Stoma ausgegrenzt und nicht mehr gesellschafts- nal delegiert werden.
31.3 Stomatherapie
559 31
. Abb. 31.4 Anzeichnen der Ileostomie im Sitzen (mit frdl. . Abb. 31.5 dem
Genehmigung Fa. Hollister Incorporated)
Die Markierung wird im Sitzen, Liegen, Stehen und in

Bewegung kontrolliert und gegebenenfalls angepasst.
Dabei sind kncherne Strukturen, Narben, Leiste und
Genitalien sowie Bauchfalten zu beachten. Der Patient
muss die Stomamarkierung sehen knnen, daher muss er
bei der Markierung aktiv mitarbeiten. Zuletzt wird die
gewhlte Position mit einem wasser- und wischfesten Stift
markiert (. Abb. 31.4).
Versorgung im Operationssaal
Jedes frisch angelegte Stoma sollte bereits im Operations-
saal mit einem sterilen Post-OP-System versorgt werden.
Der zuschneidbare Hautschutz muss exakt auf die indivi-
duelle Stomagre angepasst werden. Der Ausschnitt darf
. Abb. 31.6 Nekrose
weder zu gro sein noch darf die Stomaschleimhaut einge-
engt werden. Eine mgliche postoperative Schwellung
muss dabei mit einkalkuliert werden. Der Beutel muss > Darmschleimhaut ist weder schmerz- noch tempe-
transparent und entleerbar sein. Er wird seitlich am liegen- raturempfindlich. Daher sollten niemals Eis, Eis-
den Patienten angebracht, um die Entleerung des Beutels beutel oder Khlpacks direkt auf die Schleimhaut
im Bett zu erleichtern. aufgelegt werden. Dies kann zu Erfrierungen fhren.
Praxistipp
31.3.3 Postoperative Pflege
Ein sogenannter Fensterbeutel ermglicht einen
In den ersten Post-OP-Tagen ist eine regelmige Kon- leichteren Zugang zum Stoma. Dadurch knnen die
trolle der Stomaschleimhaut und der Ausscheidung Kompressen ohne groen Aufwand gewechselt
wichtig. Durch die Manipulation am Darm und die Ein- werden.
naht in die Bauchdecke kommt es hufig zu einer Der Ausschnitt der Haftflche darf das Stoma keines-
dembildung am Stoma. Dies ist in den ersten 47 Tagen falls einengen.
normal. Das dem zeigt sich durch glatte, pralle, glasige
Schleimhaut und sollte sich kontinuierlich zurckbilden.
Bei stark ausgeprgten demen kann zur Untersttzung Die Farbe der Stomaschleimhaut gibt Aufschluss ber die
des Abschwellens eine feuchte Kompresse direkt auf die Durchblutung! Normale gesunde Schleimhaut zeigt sich
Schleimhaut aufgelegt werden (. Abb. 31.5). rosig und feucht glnzend. Bei Durchblutungsstrungen
verfrbt sich die Schleimhaut dunkelrotviolett bis grau-
schwarz. Nekrosen knnen punktuell auftreten oder das
ganze Stoma betreffen (. Abb. 31.6).
> Sofortige Information des Arztes. Der Arzt ent-

scheidet ber das weitere Vorgehen. Immer sind
engmaschige Kontrollen der Schleimhaut erfor-
derlich.
Praxistipp
In der frhen Post-OP-Phase keine konvexen Versor-

gungssysteme verwenden! Diese ben Druck auf das
stomaumgebende Gewebe aus. In der Einheilungs-
phase kann dies zu Wundheilungsstrungen fhren.
Die Wundheilung am Haut-Schleimhaut-bergang kann

bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten, z. B. nach
Vorbestrahlungen, bei Langzeit-Kortisoneinnahme und
bei Diabetikern, verzgert sein. Es kann zum Ausriss
einzelner oder mehrerer Fden kommen. Die dadurch
entstandene Lcke ist als Wunde zu betrachten und wird . Abb. 31.7 links: High-Output-Beutel, rechts: Fensterbeutel
nach Rcksprache mit dem behandelnden Chirurgen nach

den Richtlinien der modernen Wundbehandlung versorgt!
31 neuen Krpersituation darstellt. Besonders in dieser Phase
Praxistipp reagieren Patienten sehr sensibel auf das Verhalten des
Pflegepersonals. Ruhige Handlungen und Kompetenz
Hydrofaser eignet sich zum Auffllen des Wundgrun-
geben dem Patienten Sicherheit. Daher sollte speziell die-
des besonders gut. Darber kann die normale plane
ser erste Versorgungswechsel in ungestrter Atmosphre
Stomaversorgung aufgebracht werden.
(Schutz der Intimsphre) von einer fachkompetenten
Pflegekraft oder einem Stomatherapeuten durchgefhrt
Bei allen Darmstomaanlagen ist auf die Ausscheidung hin- werden.
sichtlich Konsistenz, Menge, Farbe und Beimengungen zu Alle fr den Wechsel notwendigen Materialien sollten
achten. Besonders bei Ileostomien ist eine Flssigkeits- bereit liegen. Der Patient wird ber die geplanten Ma-
bilanzierung zu empfehlen, da es zu hohen Ausschei- nahmen informiert und soweit mglich bereits in diese mit
dungsmengen > 1,5 l/Tag kommen kann. Dieser hohe einbezogen.
Flssigkeitsverlust muss, um einer Schdigung der Niere
vorzubeugen, nach rztlicher Anordnung ausgeglichen Durchfhrung
und gegebenenfalls durch Medikamente reguliert werden 4 Vorsichtiges Ablsen der Haftflche der alten Ver-
(z. B. Apfelpektingranulat, Loperamid oder Tinctura opii, sorgung. Eine Hand fasst den Hautschutz- mit der
Gallensurebinder). anderen Hand wird die Haut vorsichtig von der Haft-
flche gelst.
Praxistipp
Praxistipp
High-Output-Beutel (1- oder 2-teilig) erleichtern die
Stomaversorgung, da sie ber ein Ablassventil mit Bei stark haftendem Hautschutz kann ein spezieller
einem Drainagebeutel kombiniert werden knnen Hautschutzlser verwendet werden. Dieser muss
dadurch entfllt das hufige Entleeren des Stoma- jedoch wieder sorgfltig abgewaschen werden, damit
beutels (. Abb. 31.7). die neue Versorgung gut haften kann.
4 Inspektion der abgelsten Haftflche im Hinblick auf

Unterwanderung und Auflsung des Hautschutzes.
31.3.4 Versorgungswechsel 4 Die stomaumgebende Haut sorgfltig mit weichen
Vlieskompressen, Wasser und evtl. PH- neutraler
Der erste Versorgungswechsel hat eine besondere Bedeu- Seife zum Stoma hin reinigen.
tung in der Rehabilitation eines Stomatrgers, da er gleich-
zeitig auch die erste Begegnung des Patienten mit seiner
31.3 Stomatherapie
561 31
Praxistipp
Spezielle Reinigungslotionen der Stomaartikel-

hersteller stehen zur Verfgung, sind aber nicht
zwingend erforderlich.
4 Haut mit weichen Kompressen sorgfltig trocken

tupfen.
4 Gegebenenfalls nachgewachsene Haare mit einem
Einmalrasierer schonend entfernen.
Praxistipp
Bei der Rasur das Stoma zum Schutz mit einer

Kompresse abdecken! Wegen einer mglichen aller-
gischen Reaktion niemals Enthaarungscreme ver-
wenden.
4 Stomagre und -form ermitteln.
Praxistipp
. Abb. 31.8 Stomagre: richtig falsch (mit frdl. Genehmigung
Fa. Hollister Incorporated)
5 Bei runden Stomaanlagen knnen vorgefertigte
Schablonen benutzt werden.
5 Bei ovalen oder unregelmigen Stomaanlagen
eine Folie auflegen auf der Folie die Stomagre Praxistipp
mit einem Folienstift nachzeichnen, diese Form
Der Stomatrger sollte seine Hand fr ca. 5 Minuten
ausschneiden und auf die Rckseite der Haftplatte
auf die frisch aufgebrachte Versorgung legen durch
bertragen.
die Wrme haftet die Versorgung schneller.
5 Schubleeren der Stomaartikelhersteller ver-
wenden.
Gesunde, intakte Haut im Stomabereich ist die Grundlage
Die Ermittlung der Stomagre sollte regelmig
fr eine dauerhafte, komplikationslose Versorgung.
erfolgen, da das Stoma in den ersten Monaten
Deshalb muss jede Stomaanlage und die umgebende Haut
schrumpft. Wird der Hautschutz nicht angepasst, fhrt
von Anfang an optimal gepflegt und versorgt werden.
dies zu Hautirritationen. Auch im weiteren Verlauf
Zeitnah werden der Versorgungswechsel und die
muss die Stomagre immer kontrolliert werden.
Beobachtungen an Stoma und stomaumgebender Haut
Gewichtszu- und -abnahmen oder eine Hernien-
sowie Versorgungsmaterialien, Ausscheidungsmenge und
bildung knnen die Stomagre beeinflussen.
-konsistenz dokumentiert.
4 Hautschutz auf Stomagre zuschneiden. Ungeeignete Pflegeprodukte

Folgende Produkte drfen nicht verwendet werden:
> 5 Der Hautschutz muss so zugeschnitten werden,
4 Desinfektionsmittel, Benzin oder Alkohol sie
dass er die Haut vollstndig bedeckt und somit
zerstren den Sureschutzmantel der Haut.
vor der Ausscheidung schtzt! Die empfindliche
4 Pflegeschume, Reinigungsschaum und Feuchttcher,
Stomaschleimhaut darf jedoch nicht eingeengt
lhaltige Cremes und Salben sie vermindern die
werden (. Abb. 31.8).
Haftung des Hautschutzmaterials.
5 Nach dem Abziehen der jeweiligen Schutzfolien
4 Waschlappen und Schwmme sind Nistpltze fr
die Versorgung auf der trockenen Haut auf-
Bakterien.
bringen.
4 Raues Toilettenpapier, Zellstoff, Watte und Taschen-
tcher fusseln und hinterlassen Rckstnde auf der
Haut.
Einbezug des Patienten

Der Patient wird von Anfang an in die Stomaversorgung mit
einbezogen und schrittweise an diese herangefhrt. Erste
Schritte knnen z. B. sein, dass der Patient sobald er auf-
stehen kann in der Entleerung seines Beutels angeleitet
wird. Dies sollte sich an der huslichen Situation des
Patienten orientieren (Bad, Toilette, keine klinischen Hilfs-
mittel wie Nierenschalen Stomabecken etc. verwenden).
Ist der Patient in der Lage die Versorgung selbst zu
bernehmen, muss das fr ihn individuell geeignete
Versorgungssystem gefunden werden. Hierbei ist auf die
Konsistenz der Ausscheidung und die anatomische Lage
des Stomas zu achten sowie auf Form und Prominenz des
Stomas. Geistige und krperliche Fhigkeiten und nicht
zuletzt die persnlichen Wnsche des Betroffenen mssen
beachtet werden. Die Versorgung sollte so einfach wie . Abb. 31.9 von links nach rechts: Ausstreifbeutel, geschlossener
Beutel, Urostomiebeutel mit Abflussadapter
mglich sein und sich nach den momentanen Fhigkeiten
des Patienten richten.
Nahezu alle sind mit einem integrierten Aktivkohlefilter
ausgestattet. Dieser gibt Darmgase geruchsfrei nach auen
31 31.3.5 Urostomieversorgung ab und verhindert ein Aufblhen des Beutels (. Abb. 31.9).
Fr die Versorgung von Urostomien drfen aus hygie- Praxistipp

nischen Grnden nur Beutel mit eingeschweiter Rck-
Der Aktivkohlefilter ist maximal 824 Stunden funk-
laufsperre und Abflussventil verwendet werden. Die
tionsfhig. Auch deshalb ist ein tglicher Beutel-
Hautreinigung im Stomabereich erfolgt hier immer kreis-
wechsel notwendig!
frmig vom Stoma weg nach auen (aseptische Wischrich-
tung), ansonsten gelten die gleichen Vorgehensweisen und
Richtlinien wie bei Kolo- und Ileostomie. Beutel-Sonderformen:
4 High-Output-Beutel mit integriertem Stpsel zur
Dauerableitung mit einem Drainagesystem
31.3.6 Versorgungssysteme und Intervalle 4 Fensterbeutel mit direktem Zugang zum Stoma
4 Minibeutel und Stomakappen wenn wenig oder
Stomaversorgungsmaterialien zhlen zu den zum Ver- keine Ausscheidung erwartet wird.
brauch bestimmten Hilfsmitteln und werden vom Arzt
rezeptiert. Grundstzlich unterscheidet wird zwischen ein- Haftflchen
und zweiteiligen Versorgungssystemen unterschieden. Bei Die Form und Art der Haftflche der ein- und zweiteiligen
Einteilern ist der Hautschutz unlsbar mit der Beutelfolie Systeme richtet sich nach der anatomischen Lage und
verbunden. Beim Zweiteiler kann der Beutel auf einer der Form des Stomas. Von den Herstellern werden ver-
Hautschutzplatte mittels Rastring oder Klebekupplung schiedene Hautschutzformen und -gren angeboten. Es
angebracht werden. gibt Haftflchen mit komplettem Hautschutz oder mit
zustzlichem Haftrand. Sie werden ausschneidbar, model-
Beutel lierbar oder vorgestanzt angeboten.
Die Konsistenz der Ausscheidung entscheidet ber die
Beutelart. Plane oder konvexe Hautschutzmaterialien
4 Flssige bis breiige Konsistenz erfordert Ausstreif- Die Prominenz des Stomas sowie die Beschaffenheit der
beutel = Ileostomiebeutel. Bauchdecke entscheiden darber, ob plane = glatte oder
4 Pastig bis feste Ausscheidung kann mit geschlossenen konvexe = gewlbte Hautschutzmaterialien verwendet
Beuteln = Kolostomiebeutel versorgt werden. werden. Bei ein- und zweiteiligen Produkten findet man
4 Urinausscheidung erfordert Urostomiebeutel Konvexitt in unterschiedlicher Ausprgung.
Indikationen fr Konvexitt sind retrahierte Stomata,
Alle Beutel sind jeweils transparent oder blickdicht in ver- Stomaanlagen auf Hautniveau, in sehr weichen Bauch-
schiedenen Gren und Folienmaterialien erhltlich. decken oder in Falten und Narben oder wenn eine plane
31.3 Stomatherapie
563 31
Versorgung keine sichere Abdichtung gewhrleistet
(. Abb. 31.10).
Bei den konvexen Materialien unterscheidet man:
4 vorgefertigte feste Konvexitt aus Kunststoff
4 Curvexe Systeme (gewlbte Platten ohne Plastikein-
satz)
4 Konvexitt durch Kombination des Hautschutzes mit
Hautschutzringen, -pasten und streifen.
Praxistipp
Versorgungsprodukte mit vorgefertigter harter

Konvexitt sind fr den Einsatz in der frhen Post-OP
Phase nicht empfohlen, da sie Druck auf die Stoma-
. Abb. 31.10 links planer, rechts konvexer Hautschutz
umgebung ausben. Ebenso ist erhhte Vorsicht bei
parastomalen Hernien, Prolaps und systemischen
Chemo- und Kortisontherapien geboten.
Weitere Hautschutzmaterialien
In der modernen Stomaversorgung knnen bei Bedarf zur
Feinabdichtung rund ums Stoma Hautschutzmaterialien
in Form von Stomapasten (alkoholhaltig oder -frei),
Ringen (plan oder konvex), Streifen oder Puder eingesetzt
werden (. Abb. 31.11).
Grtel Bei vielen Beutelsystemen ist eine zustzliche Grtel-

befestigung mglich. Diese speziellen Grtel untersttzen . Abb. 31.11 Hautschutzzubehr
die Haftung der Versorgung und vermitteln Sicherheit, v.a.
in der Anfangsphase und speziell bei adipsen Patienten.
4 Ileostomie- und Urostomieversorgung
Stomawsche Verschiedene Anbieter stellen Stoma- 4 bei 2teiligem Versorgungssystem Hautschutzplatte
wsche in verschiedenen Farben, Formen und Materialien alle 23 Tage wechseln/Beutel tglich
her. Diese Wsche muss vom Patienten selbst finanziert 4 bei einteiligem Beutelsystem tglich wechseln.
werden, trgt jedoch erfahrungsgem zu einer verbesser-
ten Stomaakzeptanz bei. Die Patienten fhlen sich gut und Kolostomieversorgung mit geschlossenem Beutel
diskret angezogen. Adressen dazu finden sich im Internet 4 bei 2-teiligem Versorgungssystem: Hautschutzplatte
unter dem Stichwort Stomawsche. alle 24 Tage wechseln/geschlossene Beutel 13 tg-
lich
4 bei Einteilern: 13 tglich wechseln.
31.3.7 Wechselintervalle
Komplikationen am Stoma knnen verkrzte Wechselin-
Die Haftflchen der Hautschutzmaterialien bestehen tervalle erforderlich machen.
vorwiegend aus Gelatine, Pektinen und Zellulose. Diese
Materialien sind hygroskopisch, d. h. sie knnen in einem Praxistipp
bestimmten Rahmen Feuchtigkeit binden. Wird die Auf-
nahmekapazitt berschritten, lst sich der Hautschutz Ein Wechsel muss auch immer dann stattfinden, wenn
auf, Leckagen knnen entstehen. Dies geschieht immer die Versorgung undicht ist oder der Patient ein Jucken
vom Stoma her nach auen, deshalb mssen die Ver- oder Brennen unter der Haftflche angibt. Der Ver-
sorgungsintervalle besonders bei Ileostomien und Urosto- such eine undichte Versorgung zustzlich mit Pflaster
mien eingehalten werden. oder Folienmaterial erneut zu fixieren ist sinnlos und
Versorgungsintervalle bei intakten Hautverhltnissen bedingt einen lngeren Kontakt der Ausscheidung
nach Richtlinien der FgSKW (Fachgesellschaft Stoma, mit der Haut! Hieraus resultieren Hautirritationen!
Kontinenz und Wunde):
Sobald der Patient in der Lage ist aufzustehen, wird der Praxistipp
Versorgungswechsel vom Bett ins Bad verlegt! So frh wie
mglich sollte das fr den Betroffenen individuell an- Chemo- und Strahlentherapie sowie Medikamente
gepasste Versorgungssystem gefunden werden. Dabei knnen sowohl stopfend wirken als auch Diarrhoen
knnen persnliche Wnsche des Betroffenen mit berck- verursachen. Die Trinkmenge, die Ernhrung und die
sichtigt werden. Er kann zwischen ein- und zweiteiligen Stomaversorgung mssen immer angepasst werden.
Systemen sowie ber die Ausstattung der Beutel mit ent- Oftmals ist eine medikamentse Behandlung oder
scheiden. So hat der Patient gengend Zeit, die Selbstver- Infusionstherapie notwendig.
sorgung zu ben. Ist der Patient nicht in der Lage die
Selbstversorgung zu bernehmen, knnen Angehrige
angeleitet werden.
31.5 Medikamente
31.4 Ernhrung Besonders bei Ileostomietrgern ist darauf zu achten, dass

bei oraler Medikation eine ausreichende Resorption ge-
Es gibt keine allgemeingltige Stomadit. Grunderkran- whrleistet ist. Retardprodukte oder die Antibabypille wer-
kungen und Nahrungsmittelunvertrglichkeiten des Pa- den oftmals nur teilweise oder gar nicht resorbiert und
tienten mssen jedoch immer beachtet werden. Die Er- sind somit nicht wirksam. Bei Fragen sollte ein Pharmako-
nhrung muss immer individuell an den einzelnen Patien- loge hinzugezogen werden. Medikamente in Zpfchen-
ten angepasst werden. Nach dem postoperativen Kostauf- form sollten nicht ber das Stoma verabreicht werden.
31 bau knnen zuhause Nahrungsmittel sukzessive in den
Speiseplan aufgenommen werden. Zu Beginn empfiehlt
sich das Fhren eines Ernhrungstagebuchs, um eventuelle 31.6 Entlassung aus der Klinik
Auswirkungen der Nahrungsmittel oder Getrnke auf die und Nachversorgung
Ausscheidung und das Wohlbefinden herauszufinden.
Hilfreiche Tipps knnen bei Ernhrungsberatern einge- Ebenso wichtig wie das Gesprch vor der Operation ist das
holt werden. Infobroschren der verschiedenen Stoma- Entlassungsgesprch zwischen Pflegefachkraft, Patient
artikelhersteller und der Selbsthilfegruppen bieten ent- und Angehrigen. Hier wird nochmals auf die speziellen
sprechende Informationen. Fragen hinsichtlich Leben mit dem Stoma eingegangen,
4 Bei Kolostomietrgern wirken sich erfahrungsgem z. B. Versorgung, Sexualitt, Umgang mit Mitmenschen,
blhende, stopfende oder abfhrende Nahrungsmittel Beutelwechsel unterwegs, Reisen, Sport etc.
nach der Operation genauso aus wie zuvor. Speziell fr Stomatrger ist ein Entlassmanagement
4 Ileostomietrger mssen darauf hingewiesen werden, von groer Bedeutung. Frhzeitig sollte feststehen, ob der
dass speziell in der Anpassungsphase der tgliche Patient in den huslichen Bereich, in eine Rehamanahme
Flssigkeitsverlust durch eine erhhte Trinkmenge oder in eine Pflegeeinrichtung entlassen wird. Hierbei ist
ausgeglichen werden muss. Isotone Trinklsungen die frhzeitige interdisziplinre Zusammenarbeit mit dem
eignen sich durch ihren hohen Elektrolytgehalt Sozialdienst unerlsslich.
besonders. Eine Urinausscheidung von mindestens Auf Wunsch des Patienten sollte bei Entlassung oder
einem Liter in 24 Stunden sollte erreicht werden. Des Verlegung eine berleitung an einen Nachversorger, der
Weiteren sollte auf stark faserhaltige und schwer auf Stomaversorgung spezialisiert ist, erfolgen. Dies stellt
verdauliche Speisen, z. B. Spargel, Orangen, Nsse, eine nahtlose Weiterversorgung im huslichen Bereich
Artischocken etc., entweder ganz verzichtet oder sicher. Der Nachversorger setzt die Arbeit des Stomathera-
diese nur kleingeschnitten, priert und in geringen peuten im huslichen Bereich fort und kann speziell auf
Mengen verzehrt werden. Bei Nichtbeachtung kann Probleme im Alltag eingehen. Gerade in der ersten Zeit
es zu Bauchschmerzen bis hin zur Ausbildung einer nach der Entlassung entstehen viele Fragen hinsichtlich
Stomablockade kommen. der Wiedereingliederung in Familie, Beruf und Gesell-
4 Urostomietrger sollten zur Infektionsprophylaxe und schaft! Nachversorger knnen in dieser neuen Lebens-
zur Vorbeugung einer Kristallbildung im Harntrakt situation die Lebensqualitt mageblich durch individuelle
immer ausreichend trinken (Mastab: Urin-Aus- Beratung verbessern helfen. Sie liefern die bentigten
scheidung 1 l in 24 h). Materialien und sind auch in der Folgezeit der erste
Ansprechpartner bei etwaigen auftretenden Problemen.
31.10 Komplikationen an der Haut
565 31
31.7 Irrigation kommt es hufig zu Entzndungen oder Hautreizungen
durch vermehrte und aggressive Stuhlausscheidung. Die
Nach rztlicher Indikationsstellung haben Patienten mit Haut im Analbereich kann effektiv mit zinkhaltigen bzw.
Sigmoido- oder Descendostomie und einer normaler hautschtzenden Cremes versorgt werden.
Darmfunktion prinzipiell die Mglichkeit, die Stuhlentlee- Zustzlich sollte eine weiche trockene Vorlage einge-
rung mittels Irrigation selbst zu steuern: Durch Instillation legt werden, um zu vermeiden, dass Haut auf Haut liegt.
von krperwarmem Leitungswasser, ohne jegliche Zustze,
wird eine erhhte Darmfllung bewirkt. Dies bedingt eine
Dehnung der Darmwand mit reaktiver Massenperistaltik 31.10 Komplikationen an der Haut
und Entleerung des Kolons. Dadurch werden ausschei-
dungsfreie Zeiten von bis zu 2448 Stunden erreicht und Die hufigsten Hautprobleme entstehen durch unzu-
die Gasbildung im Darm deutlich reduziert. reichende oder fehlerhafte Anpassung der Stomaver-
Dies bedeutet fr den Stomatrger eine deutliche Ver- sorgung oder zu lange Tragezeiten. Dadurch kommt es zum
besserung seiner Lebensqualitt, da die Ausscheidungszeit dauernden Kontakt der Haut mit der Ausscheidung.
selbst bestimmt wird und die Stomaversorgung minimiert Aggressive Substanzen verursachen so eine Gewebereizung
werden kann. und Zerstrung des Hautmilieus. Die hufigsten Haut-
probleme sind im Folgenden stichpunktartig dargestellt.
> Die Irrigation sollte nicht ohne Anleitung und
Schulung durch einen Stomatherapeuten erfolgen.
Unter laufender Chemo- oder Strahlentherapie
31.10.1 Hautirritation
kann es zu Entzndungen der Darmschleimhaut
und daraus resultierenden Diarrhoen kommen,
Erscheinungsbild und Symptome: Hautrtung mit intak-
daher ist die Irrigation whrend dieser Zeit nicht
ter Haut bis hin zu nssenden, teils blutiger Hautablsun-
empfohlen.
gen; schmerzhaft, brennend.
Ursache: Stndiger Kontakt der Haut mit der Aus-
scheidung durch Unterwanderung oder Auflsung der
31.8 Abfhrmanahmen am Stoma Haftflche; bei ungnstiger Stomaanlage oder unzu-
reichender Abdichtung, unzureichender Reinigung und
Bei Kolostomien ist eine orale Abfhrmanahme nach Pflege der stomaumgebenden Haut.
rztlicher Anordnung mglich; soll ber das Stoma Therapie: Korrekte Anpassung der Versorgung; Haut-
abgefhrt werden, kann ein Klysma ber einen flexiblen schutz darf direkt auf wunder Haut aufgebracht werden
Katheter in das Stoma verabreicht werden. Bei Ileostomien (frdert die Wundheilung); bei nssendem Hautschaden
sind normalerweise keine abfhrenden Manahmen not- Verwendung von Stomapuder, Verbesserung der Abdich-
wendig. Eine eventuell auftretende Stomablockade muss tung mittels alkoholfreier Pasten, Ringen etc., Korrekte
vom Arzt behandelt werden. und sorgfltige Hautpflege, korrekte Wechselintervalle, bei
Stomaanlagen in oder unter Hautniveau evtl. Konvexitt
(. Abb. 31.12).
31.9 Rckverlegung des Stomas
> Bei entzndeter Haut alkoholfreie Abdichtungs-
materialien verwenden!
Sowohl bei doppellufigen als auch bei endstndigen Sto-
maanlagen ist eine Rckverlegung grundstzlich dann
mglich, wenn der intakte Schliemuskel und ausreichend
Darm zum Wiederanschluss vorhanden sind. Ob eine
Rckverlegung geplant oder sinnvoll ist, sollten Patient und
Pflegekrfte mit dem Operateur absprechen. In der Zeit
zwischen erster Operation und Stomarckverlegung sollte
nach Rcksprache mit dem Arzt der momentan funktions-
lose Schliemuskel durch Kneifbungen trainiert werden.
Oftmals ist ein gezieltes Beckenboden- bzw. Sphinkter-
training ntig. Hierzu ist es wichtig, dass der Patient von
speziell geschulten Physiotherapeuten angeleitet wird.
Nach der Rckverlegung ist von Anfang an besonderes
Augenmerk auf die Haut der Analregion zu legen. Dort . Abb. 31.12 Nssende Hautirritation
31.10.2 Waschfrauenhaut fltige Stomahygiene mit Einmalprodukten, einteilige

Stomaversorgung mit komplettem Hautschutz, da tgliche
Erscheinungsbild: Wei-graue, faltige, aufgequollenen Behandlung erforderlich.
Hautareale parastomal.
> Keine antimykotischen Salben oder Cremes ver-
Ursache: Stndige Hautfeuchtigkeit bei zu groem
wenden, da sie die Haftung der Stomaversorgung
Hautschutzausschnitt, undichter Stomaversorgung, starker
vermindern!
Schweibildung und zu langem Belassen der Stomavers-
orgung fhrt zum Aufquellen der Haut.
Therapie: Exakte Anpassung der Versorgung; Paste,
Hautschutzringe, Streifen zur besseren Abdichtung 31.10.5 Allergien
benutzen; Versorgungsintervalle einhalten; evtl. konvexe
Versorgung verwenden. Im Bereich der Stomaumgebung knnen Allergien auftre-
ten. Der Betroffene reagiert auf eine oder mehrere Subs-
tanzen mit einer entzndlichen Reaktion. Dieses Problem
31.10.3 Pseudoepitheliale Hyperplasie kann auch nach Jahren auftreten, wobei eine entzndete
oder gereizte Haut die Entstehung einer Allergie begns-
Wird Waschfrauenhaut im Anfangsstadium nicht behan- tigt. Hufig lsst sich an der Form erkennen worauf
delt, kann sich ein verhrteter Randwall um das Stoma legen die Haut reagiert; eine scharfbegrenzte Rtung tritt da auf,
und zu Versorgungsproblemen und Stenosen fhren. Evtl. wo sie mit dem Allergen Kontakt hat. Auch Jucken oder
muss diese Hyperplasie chirurgisch abgetragen werden. Brennen knnen Symptome sein. Grundstzlich kann die
31 Haut auf alle Materialien reagieren. Gegebenenfalls sollte
Praxistipp beim Dermatologen eine Allergietestung erfolgen. Nach
Ermittlung des potenziellen Allergens darf dieses nicht
Prinzipiell ist eine Versorgung, die Druck auf die Haut-
mehr direkt auf der Haut angewendet werden.
vernderung ausbt, anzustreben, da sich die Vern-
derungen unter Druck schneller zurckbilden.
31.10.6 Peristomale Varikosis
Bei auftretenden Komplikationen der Haut sollte immer
ein erfahrener Stomatherapeut hinzugezogen werden. Durch die Ausleitung des Darms durch die Haut wird eine
Gefverbindung vom Pfortadersystem zur unteren Hohl-
vene geschaffen. Bei Patienten mit einer portalen Hyperten-
31.10.4 Mykosen sion bewirkt dieser Hochdruck im vensen Netzwerk der
Mesenterialvenen die Ausbildung von Kanlen zu den
Hufig treten Pilzinfektionen im Bereich von Stoma- Venen der Bauchdecke. Diese Varizen knnen zu leichten,
anlagen auf. Meist handelt es sich hierbei um Candida- teilweise aber auch zu massiven Blutungen fhren. Prdis-
Infektionen. Begnstigende Faktoren sind die feuchte poniert sind Patienten mit Pfortaderhochduck bei maligner
Wrme unter der Versorgung, evtl. eine schlechte Abwehr- Grunderkrankung und Lebermetastasen sowie Patienten
lage des Patienten durch Chemotherapie, Antibiose, mit sonstigen Lebererkrankungen (. Abb. 31.13).
Bestrahlung oder Kortisongabe, die pH-Wert-Verschie-
bungen der Haut durch ungeeignete Reinigungs- und
Pflegemittel oder bei Diabetes mellitus.
Erscheinungsbild und Symptome: Einzelne kleine
rote Papeln und Pusteln, rote Papeln mit wei gelblichen
Spitzen, satellitenfrmige Streuung, wei schuppige Haut-
vernderungen, Brennen, Jucken oder Schmerzen unter
der Haftflche, bei generalisiertem Befall gelbliche ver-
schiebbare Belge auf der Schleimhaut mglich.
Therapie: Abklrung des Erregers durch Abstrich;
nach mikrobiologischem Befund Anwendung von antimy-
kotischen, wssrigen Lsungen nach rztlicher Anord-
nung, Abklrung ob der Magen-Darm-Trakt mitbehandelt
werden muss. Exakte Anpassung der Versorgung keine
mikroporse Klebeflche oder Pflaster benutzen, sorg- . Abb. 31.13 Ausgeprgte Varicosis peristomal
31.11 Weitere Komplikationen
567 31
Erscheinungsbild: Blaurote Hautverfrbung mit deut- > Zur Blutstillung bei leichteren Blutungen eine feuchte
licher Gefzeichnung peristomal. Kompresse aufdrcken. Umstechung, Elektrokoagula-
tion oder operative Blutstillung durch den Arzt
> Kleinste Verletzungen oder Manipulationen am
knnen bei starken Blutungen erforderlich werden.
Stoma knnen zu leichten bis starken Blutungen
fhren.
Versorgung: Verwendung von Pflasterlser zum schonen- 31.11 Weitere Komplikationen

den Ablsen des Hautschutzes, Verwendung von weichem
und anschmiegsamem Hautschutzmaterial, keine harte, Folgende Stoma-Komplikationen knnen auftreten; die
starre Versorgung, Anleitung des Patienten zum vorsichti- Therapie wird immer vom Arzt festgelegt (. Tab. 31.1):
gen und schonenden Versorgungswechsel.
. Tab. 31.1 Stoma-Komplikationen
Erscheinungsbild Ursachen Therapie
Hernie (. Abb. 31.14)

Vorwlbung zu frhe und zu starke Belastung der konservativ: Tragen einer vorgefertigten oder mageschneiderten
der peri- oder Bauchdecke (Heben ber 10 kg) Stomabandage (=Mieder)
parastomalen Erhhung des intraabdominellen Drucks, operativ:
Bauchdecke z. B. starke Gewichtzunahme, Tumor- Verschluss der Bruchpforte und Netzeinlage mit Erhalt des
rezidive, COPD (Husten) Stomas
Verlegung des Stomas auf die andere Krperseite
Probleme: Tipp:
Stuhlentleerungsstrungen bis zum Ileus, Die Stomabandage kann eine Hernie weder heilen, noch ver-
Gefahr der Einklemmung, Schmerzen, hindern, sie kann lediglich die Bauchdecke untersttzen. Ver-
kosmetisches Problem, Versorgung sorgungsmaterial darf keinen Druck auf das Stoma ausben.
bzw. Selbstversorgung erschwert oder
unmglich
Prolaps (. Abb. 31.15)
Darm stlpt sich Steigerung des intraabdominellen Drucks konservativ: nach Reposition Tragen einer Stomaorthese nach
durch das Stoma durch Gewichtszunahme, Starkem Husten Ma mit Stomakappe
oder Tumorwachstum operativ: wenn das Stoma sich nicht reponieren lsst oder bei
Inkarzeration bzw. Nekrosebildung
Probleme: Tipp:
Versorgungsprobleme, Gefahr der Inkarze- Reposition ist rztliche Ttigkeit! Ein Prolaps lsst sich normaler-
ration mit Nekrosenbildung, leicht vulne- weise im Liegen bei entspannter Bauchmuskulatur reponieren,
rable Schleimhaut mit Neigung zu Blu- tritt jedoch bei Anstieg des intraabdominellen Drucks (husten,
tung, Pseudopolypenbildung und Ulzera- aufsetzen) wieder auf. Der Prolaps darf keinesfalls durch die Ver-
tionen, erhebliche kosmetische Probleme sorgung eingeengt werden.
Stenose (. Abb. 31.16)
Engstellung des zu enge Haut-oder Faszieninzision, Wund- konservativ: durch Stuhlregulierung und Optimierung der Versor-
Stomas heilungsstrungen, chronische Hautent- gung
zndung Rezidiverkrankung, Bestrahlung operativ: bei Stuhlentleerungsstrungen/Subileussymptomatik
Probleme: Tipp:
Bauchschmerzen, Entleerungsstrungen Keine Bougierung des Stomas vornehmen, da dies zu Mikrol-
bis Ileus sionen an der Schleimhaut fhren kann. Diese wiederum heilen
narbig ab und fhren zu einer Zunahme der Engstellung
Retraktion (. Abb. 31.17)
Das Stoma liegt Ausleitung des Stomas unter Zugspan- konservativ: durch Anpassen der Versorgung operativ: durch
in einem Krater nung, Starke Gewichtszunahme nach OP Stomaneuanlage bei Unversorgbarkeit des Stomas
Probleme: Tipp: Verwendung konvexer Versorgungssysteme evtl. mit Grtel

Versorgung erschwert, Trichter neigt zu
Hautentzndungen, Stenosebildung
31
. Abb. 31.14 Hernie (mit frdl. Genehmigung Fa. Hollister Incorpo- . Abb. 31.15 Prolaps (mit frdl. Genehmigung Fa. Hollister Incorpo-
rated) rated)
. Abb. 31.17 Retraktion mit Hautirritation
. Abb. 31.16 Stenose (mit frdl. Genehmigung Fa. Hollister Incorpo-

rated)
Literatur
569 31
Selbsthilfevereinigungen
DCCV e. V. (Deutsche Crohn und Colitis Vereinigung), Paracelsusstr. 15,
D-51375 Leverkusen, www.dccv.org
Deutsche ILCO e. V. (Ileostomie-Colostomie-Urostomie Vereinigung),
Thomas-Mann-Str. 40, 53111 Bonn, www.ilco.de
ILCO e. V. sterreich: www.ilco.at
ILCO e. V. Schweiz: www.ilco.ch
www.stoma-welt.de
Berufsverbnde Stomatherapeuten
FgSKW e.V. Fachgesellschaft Stoma Kontinenz und Wunde,
www.fgskw.org
Schweizerische Vereinigung der StomatherapeutInnen:
www.svs-ass.ch
Verband sterreichischer Stomatherapeut/innen: www.kontinenz-
stoma.at
. Abb. 31.18 Tumor am Stoma
31.12 Tumore und Metastasen
Bei allen Stomaanlagen knnen neue Tumore oder Metas-

tasen entstehen. Daher sollte jede Gewebevernderung an
Schleimhaut oder stomaumgebender Haut dem Chirurgen
zur Abklrung gezeigt werden.
Literatur
Boelker T, Webelhuth W (2003) Durch dick und dnn, 2. Aufl.

Schmcker, Menden
Colwell JC, Goldber MT, Carmell JE (2004) Fecal and Urinary Diversions
Management Principles, Mosby St.Louis, Missouri
Deutsche ILCO e. V. (2006/2007) Colostomie-Ileostomie Ein Leitfaden;
Stomatrger und Ernhrung
Esch M (2005) Stomatherapie Beratung Anleitung Pflege, Kohl-
hammer, Stuttgart
Feil-Peter H (2001) Stomapflege, 7. Aufl. Schltersche Verlagsbuch-
handlung, Hannover
Gruber G, Droste W (2009) Sektorenbergreifender Leitfaden Stoma-
therapie, 2. berarbeitete Ausgabe Schltersche Verlagsbuch-
handlung, Hannover
Lyon C, Smith A (2009) 2nd Edition, Abdominal stomas and their skin
disorders Informa Healthcare Colchester Essex
Stoll-Salzer E, Wiesinger G (2005) Stomatherapie. Thieme, Stuttgart
3. Entwurf einer Handlungsempfehlung der FgSKW e.V. zum Einsatz
konvex geformter Produkte zur Stomaversorgung
Leitlinie der Fachgesellschaft FgSKW e.V. zur Stomaversorgung 2011
Leitlinien Programm Onkologie, S3- Leitlinie Colorektales Karzinom,
Juni 2013
WCET. WCET International Ostomy Guideline. Zulkowski K, Ayello EA &
Stelton S (Eds.). Perth, Australia: WCET, 2014
571 32
Notflle in der Onkologie

C. Renner , A. Beylich
32.1 Einfhrung 572
32.2 Notflle durch Obstruktion und Infiltration 572

32.2.1 Hirndruck 572
32.2.2 Rckenmarkkompression und Querschnittslhmung 574
32.2.3 Obere Einflussstauung 577
32.2.4 Intestinale Obstruktion (Darmverschluss) 579
32.2.5 Ruptur der A. carotis 580
32.3 Stoffwechsel- und Elektrolytentgleisungen 582

32.3.1 Hyperkalzmie 582
32.3.2 Tumorlysesyndrom 587
32.3.3 Syndrom der inadquaten ADH-Sekretion (SIADH) 589
32.4 Strungen der Blutgerinnung 591

32.4.1 Physiologie und Pathophysiologie der Blutgerinnung 591
32.4.2 Thrombosen 592
32.4.3 Disseminierte intravaskulre Gerinnung (DIG, engl. DIC) 592
Literatur 594
berarbeitung des Beitrags von H. Ludwig und H. Zchling (5. Auflage).

572 Kapitel 32 Notflle in der Onkologie
32.1 Einfhrung
. Tab. 32.1 Prozentuale Hufigkeit der Primrtumorlokalisa-
tionen bei Patienten mit Hirnmetastasen
Notflle in der Onkologie stellen hufig eine groe Heraus-
forderung fr den Patienten, das medizinische Personal, Primrtumor Hufigkeit [%]
aber auch die Angehrigen dar. Eine Notfallsituation erfor-
dert in der Regel ein zgiges Handeln und sollte immer der Brustkrebs 15
aktuellen Situation des Patienten sowie der Prognose der Lungenkrebs 48

Grunderkrankung angepasst sein. Der Patient ist in den Melanom 9
meisten Fllen bereits durch die Tumorerkrankung oder
Kolonkarzinom 5
auch die Behandlung geschwcht und wird daher noch
strker durch die Komplikationen eines Notfalls getroffen. Unbekannter Primrtumor 11
Durch aufmerksame Beobachtung knnen Pflegekrfte Sonstige 12
den Arzt frh auf die Zeichen einer beginnenden Kompli-
kation wie Blutung, Sepsis/Fieber oder auch Kompression Berger DP, Engelhardt R, Mertelsmann (eds) (2006) Das Rote
hinweisen. Dies kann fr das weitere Schicksal des Patien- Buch: Hmatologie und Internistische Onkologie, 3. Aufl.
Ecomed, Landsberg
ten von entscheidender Bedeutung sein, da nur durch eine
rasch einsetzende Behandlung eine permanente Organ-
schdigung abzuwenden ist. Stoffwechsel- und Elektrolyt-
entgleisungen knnen durch ein onkologisches Grund- frequenz sind meist normal. Auch weitergehende
leiden, aber auch therapeutische Interventionen hervor- neurologische Vernderungen knnen fehlen, die
gerufen werden und lebensbedrohliche Komplikationen Motorik kann unbeeinflusst bleiben. Die Anfangs-
verursachen. Tumorpatienten haben zudem ein erhhtes symptome sind also hnlich wie bei einer schweren
32 Risiko fr Blutgerinnungsstrungen, die schwerwiegende Migrne. Whrend aber die Kopfschmerzen bei der
Komplikationen nach sich ziehen knnen. In diesen Situa- Migrne i. Allg. wellenfrmig und krampfartig auf-
tionen hngt fr den Patienten viel vom Wissen, der getreten, bestehen die Beschwerden bei erhhtem
schulten Beobachtungsgabe und dem raschen, kompeten- Hirndruck meistens kontinuierlich.
ten und zielgerichteten Handeln der Pflegenden ab. Zudem 4 Mit zunehmendem Druck, gelegentlich auch ohne
sind prventive Manahmen von groer Bedeutung und Vorboten, kommt es zu Bewusstseinseintrbungen,
beinhalten Beratungen bzw. Schulungen fr Patienten, ggf. Nackensteifheit und u. U. auch zu Krmpfen (ver-
unter Einbeziehung der Angehrigen. gleichbar epileptischen Zustnden), Sehstrungen,
verminderter Schmerzempfindung und -reaktion,
maximaler Pupillenverengung oder nachlassender
32.2 Notflle durch Obstruktion Lichtreaktion.
und Infiltration 4 Bei weiter fortschreitendem Druck tritt Bewusstlosig-
keit mit Streckhaltung der Extremitten, Pupillener-
32.2.1 Hirndruck weiterungen, Sistieren von Schmerzreflexen bzw.
Atemstrungen ein. Zuletzt brechen Atem- und
Ursachen Kreislauffunktionen zusammen.
Jede Raumforderung im zentralen Nervensystem (ZNS)
kann aufgrund des verdrngenden Wachstums zu einem Beurteilung und diagnostische Mglichkeiten
Anstieg des Hirndrucks fhren. Die hufigsten Ursachen Jede Hirndrucksteigerung ist lebensbedrohlich und kann
fr eine Erhhung des intrazerebralen Drucks sind Meta- ber einen komatsen Zustand mit variabler Zeitdauer
stasen epithelialer Tumoren. Die Hufigkeit zerebraler Me- (Stunden bis Tage) zum Tod fhren. Unspezifische Symp-
tastasen nimmt aufgrund der steigenden Lebenserwartung tome (7 oben) gehen in der Regel dem komatsen Zu-
und verbesserten Systemtherapien insbesondere bei Brust- standsbild lange voraus, werden aber hufig vom Patienten
und Lungentumoren in den letzten Jahren zu. dem Arzt nicht rechtzeitig mitgeteilt. Hier sind insbeson-
dere die Pflegenden aufgerufen, Patienten wachsam zu
Symptome begleiten, um ggf. dem Arzt gezielt Hinweise auf hirn-
Die allgemeine Drucksteigerung im Gehirn fhrt in druckverdchtige Vernderungen zu geben. Bei kurativ
der Regel in 3 Schritten zu den folgenden Symptomen bzw. langfristig palliativ behandelbarer Grunderkrankung
(. Tab. 32.1): mit guter Lebensqualitt hat eine gezielte und rationale
4 Zunchst treten Kopfschmerzen mit belkeit und Diagnostik mglichst schnell einzusetzen, um greren
evtl. auch Erbrechen auf. Blutdruck und Atem- Schaden zu vermeiden.
32.2 Notflle durch Obstruktion und Infiltration
573 32
> Eine fortlaufende berwachung des Patienten ist Deshalb empfiehlt es sich, 48 mg Dexamethason oral
notwendig, um das Ausma der Hirndrucksteige- alle 6 h als Erhaltungsdosis zu verordnen, bis die Kausal-
rung bzw. Hirnstammfunktionsstrung sowie die therapie Wirkung zeigt. Parallel dazu kann in der Regel
Dynamik erkennen zu knnen. Hierzu gehrt auch eine allmhliche Dosisreduktion erfolgen.
die laufende Dokumentation des Patientenbefin- Angesichts der Notfallsituation sind die fr Steroide
dens, der Bewusstseinslage, der Mobilitt und blichen Kontraindikationen zu relativieren. Ziel sollte es
Reaktion auf Reize, des Verhaltens der Pupillen und aber immer sein, die Einnahmedauer so kurz wie mglich
Augenbewegungen, der Atmung sowie Temperatur- zu halten, sodass eine wirksame Kausaltherapie mglichst
bzw. Blutdruck- und Pulsvernderungen. schnell einsetzen muss. Nur selten muss eine diuretische
Therapie anstelle einer Steroidtherapie durchgefhrt
Medizinische Interventionen werden.
Je nach Diagnose und Therapieziel sind medizinische Die Kausaltherapie orientiert sich an der Lokalisation
Interventionen differenziert und situationsgerecht ein- der Raumforderung und der Grunderkrankung. Lokal
zusetzen. So wird mglicherweise bei Patienten mit multi- wirksame radiotherapeutische Interventionen, Chemo-
plen Hirnmetastasen eines ausgiebig vorbehandelten soli- therapie oder operative Interventionen werden bei pri-
den Tumors anders vorgegangen werden als bei Patienten mren Hirntumoren und auch bei solitren Hirnmetasta-
mit einem solitren zerebralen Herd bei unbekanntem sen vorrangig eingesetzt.
oder noch nicht behandeltem Primrtumor.
Unabhngig von evtl. notwendigen und gewissenhaft Pflegerische Interventionen
zu planenden lokalen Therapiemanahmen (Operation, Die Pflege von Patienten mit Hirndrucksymptomatik ver-
Strahlentherapie) steht als Notfalltherapie evtl. schon par- langt groe Fachkompetenz und Erfahrung, da die Symp-
allel zu weiteren diagnostischen Manahmen die parente- tome sehr vielfltig und anfangs auch unspezifisch sein
rale Verabreichung eines Kortikosteroids (Nebennieren- knnen. Bereits ein vermehrtes Ghnen oder ein Singultus
rindenhormon) an erster Stelle (z. B. Dexamethason, knnen frhe Hinweise auf einen erhhten Hirndruck sein.
Decadron-Phosphat, Millicorten-Dexamethason i.v.), um Die Situation erfordert von den Pflegenden eine gezielte
ein um den tumorsen Herd liegendes dem und damit Beobachtung sowie eine sorgfltige berwachung des Pa-
den intrakraniellen Druck zu mindern. Der Wirkungs- tienten, eine fortlaufende Beurteilung der Situation und
mechanismus von Dexamethason beim Hirndem ist eine genaue Dokumentation des Gesamtzustands, damit
weitgehend unbekannt, ein Ansprechen jedoch bei etwa eine schnell angepasste und damit sichere Pflege gewhr-
70% aller Patienten zu beobachten. leistet ist. Bei zunehmender Immobilitt sind prophylak-
Der Erfolg setzt in der Regel innerhalb von 1020 min tische Manahmen anzuwenden. Die Pflege sollte sich am
ein, selten spter. Die Anfangsdosis von 4 mg kann aus- Krankheitsstadium und Therapieziel des Patienten orien-
reichen, um fr 68 h alle Symptome zu beseitigen. Gele- tieren. So besitzt in der Palliativpflege z. B. die Linderung
gentlich sind aber hhere Dosen notwendig (1040 mg). von Symptomen, wie Schmerz, belkeit und Erbrechen,
Eine wiederholte Applikation kann alle 68 h erfolgen. hchste Prioritt (7 Pflegerische Interventionen).
Pflegerische Intervention bei Hirndruck

Allgemein 5 Bequeme Lagerung des Patienten, 1530 Kopfteil-
5 Engmaschige berwachung und Dokumentation erhhung (achsengerechte Stellung des Kopfes und
der Vitalfunktionen (Puls, Blutdruck, Atmung, keine Lagerung unter Krperniveau, damit der Rck-
Temperatur), der Bewusstseinslage, der Flssigkeits- fluss des Blutes und der Lymphe gewhrleistet ist).
bilanz, der Mobilitt, der Pupillenreaktion, der 5 Den Patienten langsam bewegen, um Hirndruck-
Augenbewegungen und der Gesamtsituation. Ver- schwankungen zu vermeiden.
nderungen mssen umgehend dem Arzt mitgeteilt 5 Bei Bewusstseinsstrungen Ruhe und Sicherheit
werden. durch hufige Anwesenheit vermitteln.
5 Gesprche mit den Angehrigen zum besseren Ver-
stndnis der Situation. Bei Kopfschmerzen
5 Angehrige in die Pflege einbeziehen, z. B. beim 5 Schmerzeinschtzung und Schmerzbehandlung
Lagern. lt. rztlicher Anordnung inkl. Applikation von
5 Eine ruhige, entspannte Atmosphre schaffen (ggf. Adjuvantien sowie Anwendung nichtmedikamen-
Einzelzimmer, Abdunkeln des Zimmers). tser Methoden (7 Kap. 16)
Bei belkeit und Erbrechen 5 Vorsicht mit Wrme- und Klteanwendungen, da es

5 Die jeweilige Ursache bercksichtigen und aufgrund von Sensibilittsstrungen zu Erfrierungen
primr Steroide und 5-HT3 Antagonisten ver- oder Verbrennungen kommen kann.
abreichen (s. Pflege bei belkeit und Erbrechen, 5 Bei erhhter Krampfneigung angeordnete Notfall-
7 Kap. 21). medikamente und einen Gummikeil in Reichweite
stellen sowie Schutz des Patienten vor Verletzungen
Bei neurologischen Vernderungen (Lhmungen, (z. B. gepolsterte Bettgitter).
Krampfanfllen, Nackensteifigkeit, Gleichgewichts- 5 Ruhe und Sicherheit durch fortlaufende Information
strungen, Sehstrungen, Bewusstseinsstrungen) und hufige Anwesenheit vermitteln.
5 Intensive Patientenbeobachtung und -befragung zu 5 Wenn mglich, Angehrige in die Pflege einbe-
Sehfhigkeit, Doppelbildern, Gesichtsfeldeinschrn- ziehen.
kung Vernderungen sind sofort dem Arzt mitzu- 5 Psychoonkologen, Seelsorger, Sitzwachen bei Bedarf
teilen. frhzeitig einbeziehen.
32.2.2 Rckenmarkkompression 4 zervikal (1015%)

und Querschnittslhmung 4 multiple Lokalisationen (3550%).
Ursachen Verschiedene Mechanismen knnen zur Kompression des

Metastasen oder primre Tumoren im Bereich der Rckenmarks fhren (. Abb. 32.1):
Wirbelsule und der Rckenmarkhute sind hufig 4 Tumorgewebe kann aus einem Wirbelkrper heraus-
32 Ursachen fr eine Kompression des Rckenmarks bzw. der wachsen und den Wirbelkanal einengen oder konti-
austretenden Nervenwurzeln. Diese Kompression fhrt zu nuierlich in den Rckenmarkkanal hineinwachsen.
einer Querschnittslhmung, die meistens symmetrisch ist. 4 Seltener sind Tumore bzw. Metastasen der
Je nach Lage der Lsion kann aber auch eine Seitenbetonung Rckenmarkhute (Meningen) Ursache fr eine
auftreten. Rckenmarkkompression.
Die typischen Lokalisationen fr tumorbedingte 4 Gelegentlich kann Tumorgewebe auch aus vor der
Kompressionen im Rckenmarkbereich sind: Wirbelsule (durch die Foraminaintervertebralia)
4 thorakal (6070%) gelegenen Lymphknoten in den Rckenmarkkanal
4 lumbosakral (2030%) vorwachsen (z. B. bei malignen Lymphomen).
a b c d
. Abb. 32.1 ad Rckenmarkkompression durch: a Sinterungsfraktur mit Einengung des Wirbelkanals durch Knochenfragment, b Tumor
innerhalb der Dura, z. B. ausgehend von den Meningen oder den Nervenscheiden, (intraduraler Tumor), c Tumor innerhalb des Spinalkanals
vom Rckenmark ausgehend (intramedullrer Tumor), d Tumor, der sich zwischen den Wirbelkrper oder in die Foramina intervertebrale
ausdehnt, sodass der Epiduralraum eingeengt wird, z. B. bei Lymphknotenmetastasen (extravertebraler Tumor). (Nach Yarbro et al. 1999)
575 32
Hufig zu Querschnittslsionen fhrende Tumoren sind:
4 Bronchialkarzinome (2025%)
4 Mammakarzinome (1820%)
4 Prostatakarzinome (2025%)
4 Plasmozytome (multiples Myelom) (ca. 10%)
4 maligne Lymphome (510%).
Durch Skelettmetastasen bedingte Wirbelfrakturen

(. Abb. 32.2) verursachen nur selten eine Querschnitts-
lsion. Die pathologischen Wirbelfrakturen haben (wie
Wirbelfrakturen bei Osteoporose) eine Hhenminderung
des Wirbelkrpers und damit eine Abnahme der Kr-
perlnge des Patienten zur Folge. Zu einer wesentlichen
Einengung des Rckenmarkkanals durch Frakturfragmente
kommt es dann, wenn die Fraktur zu einer deutlichen
Abknickung der Wirbelsulenachse fhrt. Wenn bei einem
Tumorpatienten mit einer Querschnittslhmung eine pa-
thologische Wirbelfraktur gefunden wird, liegt neben der
Fraktur meist auch eine Kompression des Rckenmarks
durch aus dem Wirbelkrper herauswachsendes Tumor-
gewebe vor.
Symptome
Die Einklemmung des Rckenmarks kann zu symme-
trischen, aber auch zu seitenbetonten Symptomen in Form
von Schmerzen, Gefhlsstrungen oder sogar Lhmungen
fhren.
> Schmerzen sind bei 90% der Betroffenen Leitsymp- . Abb. 32.2 Typisches MRT-Bild bei Wirbelkrperfraktur (A) und
tom und knnen den objektiven Befunden lange tumorbedingter Einengung des Epiduralraums (B). (Abb. vom
vorausgehen. Institut fr Diagnostische Radiologie, UniversittsSpital Zrich, mit
frdl. Genehmigung)
Nach Tagen bis Monaten treten meist Parsthesien, d. h.
Empfindungsstrungen wie Kribbeln, aber auch Taub-
heitsempfindungen und Brennen, hinzu. Frhzeitig wer- > Frhvernderungen bzw. Zeichen einer beginnen-
den Strungen beim Wasserlassen bzw. beim Stuhlgang den Rckenmarkkompression sind bei gezielter und
angegeben, die bei fortschreitender Rckenmarkkom- schneller Therapie meist reversibel. Eine komplette
pression zu einer kompletten Inkontinenz fhren knnen. Querschnittslhmung hingegen ist nach wenigen
Stunden irreversibel. Deshalb mssen eine rasche
Beurteilung und diagnostische Mglichkeiten Diagnostik und Therapie, d. h. auch notfallmig zu
Eine schnelle diagnostische Entscheidung bei ersten Symp- jeder Tages- und Nachtzeit, erfolgen.
tomen ist wichtig. Eine exakte Lokalisationsdiagnostik er-
folgt zunchst durch eine neurologische Untersuchung. Medizinische Interventionen
Ergnzend hierzu wird dann je nach Lokalisation und Die Ziele in der Behandlung von Rckenmarkkompression
Symptomatik eine Computertomografie oder MRT- sind die Erholung und Aufrechterhaltung der normalen
Untersuchung erfolgen, um das Ausma der Tumormani- neurologischen Funktionen, die lokale Tumorkontrolle,
festation bzw. Nervenkompression zu erfassen. Auch intra- Stabilisierung der Wirbelsule und Schmerztherapie. Die
spinal wachsende Tumoren, die keinerlei Skelettvern- Wahl der Behandlung hngt von der klinischen Prsenta-
derungen verursachen, knnen so diagnostiziert werden. tion, Verfgbarkeit einer histologischen Diagnose, Pro-
Eine Lumbalpunktion oder Myelografie (Injektion von gression des klinischen Verlaufs, Lokalisation der spinalen
Rntgenkontrastmittel in den Spinalkanal) ist heute zu- Beteiligung, Stabilitt der Wirbelsule und den bisherigen
meist berflssig. Behandlungen ab.
Chirurgie
Nach Diagnosesicherung ist in der Regel eine notfallmi- 5 Schmerzlinderung
ge Intervention erforderlich. An erster Stelle steht falls 5 Stabilisierung des Knochens durch Anregung der
mglich und aufgrund der Tumorhistologie indiziert die Ossifikation.
Operation. Eine schnelle Entlastung des komprimierten
Rckenmarks wird durch eine Laminektomie (Entfernung
von einem oder mehreren Wirbelbgen) erreicht. Da aber Medikamentse Behandlung
durch diese Manahme die Ursache nicht beeinflusst und Die Indikation fr eine Chemotherapie besteht nur fr
zudem die Stabilitt der Wirbelsule geschwcht wird, ist entsprechend empfindliche Tumoren. Die Chemotherapie
eine stabilisierende Operation bzw. Intervention vorrangig ist bei Anzeichen einer beginnenden Querschnittslhmung
in Erwgung zu ziehen. Hierzu gibt es verschiedene opera- in der Regel nicht ausreichend wirksam und somit nur we-
tive bzw. interventionelle Manahmen; dazu gehren die nigen Situationen vorbehalten (z. B. bei malignen Lym-
Vertebro- und Kyphoplastie (Einspritzen von Zement in phomen). Hingegen kann eine hochdosierte Kortisongabe
den Wirbelkrper nach ggf. vorgngiger Aufdehnung des (hnlich wie bei der Hirndrucksteigerung) zielfhrend
Wirbelkrpers mittels Ballonsonden) oder die offene, sein, wenn auch die Wirksamkeit deutlich geringer ist
stabilisierende Operation, ggf. in Kombination mit einer als bei der intrakraniellen Hirndrucksteigerung. Es gelten
Tumor- bzw. Metastasenresektion. Auch bei der Operation die bereits dargestellten Regeln der Kortisontherapie
kann ein Knochenaufbau mit Zement erfolgen. Ein Fixa- (7 Abschn. 32.2.1), die eine weitergehende Lokaltherapie
teur interne eine mechanische Stabilisierung durch im bzw. Behandlung der Grunderkrankung nicht ausschlieen.
Wundbereich liegende Metallstbe, die an benachbarten Die intrathekale Zytostatikaapplikation ist bei einer
Wirbelkrpern verankert sind gibt grere Stabilitt, Querschnittslsion nicht sinnvoll. Nur bei einer diffusen
setzt aber voraus, dass benachbarte Wirbelkrper krank- Beteiligung der Hirnhute (Meningeosis), z. B. bei einer
32 heitsfrei sind oder nur geringe Lsionen aufweisen. Die Leukmie oder einem malignen Lymphom, wird sie
Mobilitt in der Wirbelsule ist nach diesem operativen ergnzend zu einer lokalen Manahme erforderlich sein.
Eingriff eingeschrnkt. Jedoch ist eine Meningeosis in der Regel nicht auslsende
Ursache einer Querschnittslsion.
Voraussetzungen fr die Indikation zum opera- Pflegerische Interventionen
tiven Eingriff bei Rckenmarkkompression
Die genaue Beobachtung und Frherkennung motorischer,
5 guter Allgemeinzustand
sensorischer oder autonomer Strungen ist eine zentrale
5 Operabilitt des Patienten
Aufgabe in der Pflege von Patienten mit akuter Rcken-
5 solitre Metastase
markskompression. Symptome wie Blasenstrungen,
5 benachbarte Wirbelkrper sollten intakt sein
Taubheitsgefhl in den Beinen (Reithosenansthesie) oder
5 ggf. Histologie des Tumors unbekannt
Lhmungserscheinungen sind sofort dem Arzt zu melden.
5 Wirbelsulenabschnitt bereits bestrahlt
Je nach Ausma der Lhmungserscheinungen, der Im-
5 Tumor wahrscheinlich nicht strahlensensibel.
mobilitt und dem Krankheitsstadium werden bedarfs-
orientiert pflegerische Inter ventionen und Prophylaxen
durchgefhrt sowie rztliche Verordnungen umgesetzt.
Radiotherapie Whrend hochdosierter Kortisongabe ist auf Zeichen
Falls eine strahlensensible Erkrankung (z. B. Lymphom) einer Hyperglykmie (z. B. hufiges Wasser lassen, starkes
vorliegt, ist die Radiotherapie hufig Therapie der ersten Durstgefhl) zu achten. Bei instabilen Wirbelfrakturen ist
Wahl. Zudem ist bei inkompletter Tumorresektion hufig Bettruhe einzuhalten. Um weiteren Schdigungen vorzu-
eine Nachbestrahlung indiziert. Inoperable Patienten beugen, sollte eine Umlagerung z. B. mit einem Roll-
sollten primr lokal begrenzt mit einer Strahlendosis von brett erfolgen. Patienten mit akut oder progredient fort-
1030 Gy behandelt werden. schreitender Querschnittslhmung sind meist stark psy-
chisch belastet und haben einen hohen Gesprchsbedarf
Indikationen fr Bestrahlung
5 Patient nicht operabel
5 Tumor wahrscheinlich sehr strahlenempfindlich
5 Tumor durch Operation nicht oder nur unvoll-
stndig entfernt
577 32
Pflegerische Interventionen 5 gemeinsame Gesprche mit dem Arzt zu realisti-

beiRckenmarkkompression und scher, ehrlicher Darstellung und Erklrung des
Querschnittslhmung zeitlichen Verlaufs
Bei Schmerzen 5 ggf. Psychologen bzw. Sozialarbeiter einbeziehen.
5 Schmerzeinschtzung und -behandlung lt.
rztlicher Anordnung inkl. Applikation von
Adjuvantien
5 schmerzlindernde Lagerung 32.2.3 Obere Einflussstauung
Bei Querschnittslhmung Ursachen

5 Patientenbeobachtung hinsichtlich sensorischer Tumoren oder Metastasen im oberen Mediastinum bzw.
Vernderungen wie Kribbeln, Brennen, Miss- im Bereich der oberen Thoraxappertur knnen eine obere
empfindungen Einflussstauung (SVCS) verursachen. Folgende Tumoren
5 Verlaufsdokumentation: Vitalzeichen, Arm- und sind hufig Ursache dafr:
Beinmotorik, Blasen- und Darmttigkeit und des 4 Bronchialkarzinome
Allgemeinzustands 4 maligne Lymphome
5 Anwendung des Stufenplans zum Darmmanage- 4 Thymome bzw. Thymuskarzinome
ment und zur Kompensation des Harnverhalts 4 metastasierte Mammakarzinome durch Lymph-
(Katheter-Drainage) knotenmetastasen oder Einwachsen in die obere
5 Vorsicht bei Klte- und Wrmeanwendungen, Hohlvene.
Gefahr von Erfrierungen oder Verbrennungen
aufgrund von Sensibilittsstrungen Die tumorsen Vernderungen komprimieren die obere
5 Vermeidung von Druck- oder Drehbewegungen, Hohlvene (V. cava superior) und behindern dadurch den
Patienten en-bloc drehen Rckfluss im vensen und lymphatischen System, sodass
5 Einbeziehen der Physiotherapie (aktive und ein Rckstau der Flssigkeit im Kopf-Hals-Bereich und in
passive Bewegungsbungen) den Armen resultiert (. Abb. 32.3).
Die hufigste nichtmaligne Ursache eines SVCS bei
Bei ngsten, psychischer Belastung des Patienten Krebspatienten ist eine Thrombose durch zentralvense
und seiner Bezugspersonen Zugnge (z. B. ZVK oder Port-Systeme).
5 aktives Zuhren, ngste verbalisieren, fortlau-
fende Information ber die Entwicklung, Ruhe Symptome
und Sicherheit vermitteln Subjektiv wird ber Kopfdruck, Husten, Heiserkeit,
Thoraxschmerzen und vereinzelt Stridor geklagt. Hufig
. Abb. 32.3 Obere Einflussstauung durch Kompression der oberen Hohlvene

sind gestaute Halsvenen erkennbar. Bei weiterem Rckstau komplette (kurzstreckige) Tumorkompression der gre-
kommt gelegentlich eine Schwellung des Gesichts und der ren vensen Gefe (z. B. V. cava superior, V. brachioce-
Hals- sowie Armregionen hinzu. Wegen des vensen phalica oder V. subclavia) kann mittels interventioneller
Rckstaus verfrbt sich das Gesicht blaurot. Eine Dyspnoe Stentimplantation behoben werden.
wird oft infolge des gleichzeitig bestehenden Drucks auf
die Atemwege beobachtet. Pflegerische Interventionen
Beurteilung und diagnostische Manahmen > Ziel der Pflege ist es, durch Erkennen von Frh-
symptomen eine rechtzeitige Therapie zu ermg-
Auch wenn die klinische Symptomatik fr eine obere
lichen, um lebensbedrohliche Komplikationen zu
Einflussstauung spricht, muss eine exakte Dokumentation
vermeiden sowie die Atemnot zu lindern.
des Ausmaes des Tumors mittels Bildgebung (in der Regel
Computertomografie) erfolgen, da nur hierdurch eine Zur Erfassung von Frhsymptomen sollten Risikopatienten
optimale Therapieplanung mglich ist. engmaschig hinsichtlich ihrer Atemsituation, Hautfarbe
Ist eine bsartige Grunderkrankung bereits bekannt, und Mimik (Zeichen von Angst/Stress) sowie weiterer
wird die Therapie sich hieran orientieren. Bei unbekanntem Vitalparameter berwacht werden. Eine Blutdruck-
Primrtumor wird eine rasche histologische Abklrung messung ist nicht an den oberen Extremitten, sondern am
angestrebt. Je nach vorliegenden Befunden wird dabei eine Oberschenkel vorzunehmen. Patienten und Angehrige
Thorakotomie, Mediastinoskopie oder Bronchoskopie, sind oftmals durch sicht- und sprbare Symptome wie
gelegentlich auch eine Lymphknotenbiopsie eingesetzt. violett oder blau verfrbte Lippen, Ngel oder Fingerspitzen
Manchmal muss aber auch ohne Diagnosesicherung eine und Atemnot verunsichert und empfinden Angst. Aus-
empirische Therapie zum Schutz des Patienten eingeleitet reichende Zeit fr Informationsgesprche, z. B. zu den Ur-
werden. sachen und Mglichkeiten der Linderung, sollte deshalb
32 Die Prognose der oberen Einflussstauung ist bei eingeplant werden (7 Pflegerische Interventionen).
unbehandelten Patienten ernst und hngt vornehmlich
von der Empfindlichkeit des Tumors gegenber der
Pflegerische Interventionen bei oberer Einfluss-
eingesetzten Therapiemodalitt ab. Diese sollte in der
stauung
Regel mglichst zgig eingeleitet werden.
Bei Atemnot (Dyspnoe, Tachypnoe) (7 Kap. 18)
Medizinische Interventionen 5 Vermittlung von Ruhe und Sicherheit, ggf. mit
Hilfe der Angehrigen
Als Notfalltherapie der 1. Wahl gilt auch hier die hochdo-
5 je nach Bedarf Frischluft- oder Sauerstoffzufuhr
sierte Kortisontherapie, die relativ schnell zum Abklingen
(je nach Empfinden des Patienten ber Sonde
der Symptome fhren kann. Durch eine Kortisontherapie
oder Maske)
kann oft auch ein Zeitraum von mehreren Tagen bis zur
5 atmungsentlastende Kopfteilhochlagerung,
Einleitung einer zielgerichteten Tumortherapie berbrckt
untere Extremitten nicht hoch lagern
werden. Eine Behandlung mit Diuretika kann ergnzend
5 Applikation von rztlich verordneten Medikamen-
hilfreich sein. Es gilt jedoch zu bedenken, dass es sich um
ten (z. B. Diuretika, Heparin oder Kortison); unter
eine mechanisch bedingte Wassereinlagerung handelt, die
hochdosiertem Kortison auf Symptome einer
durch Diuretika in der Regel kaum beeinflusst werden
Hyperglykmie achten
kann.
5 Mundpflege bei trockener Schleimhaut.
Im Mittelpunkt steht die gezielte Therapie der Grund-
erkrankung. Dabei kann sowohl eine Strahlentherapie wie
Bei demen der oberen Extremitten
auch bei chemotherapiesensiblen Tumoren eine Zyto-
5 periphere Blutentnahme vermeiden
statikatherapie eingesetzt werden; diese Behandlungen
5 lockere Kleidung tragen sowie Fingerringe, Uhren
knnen neben der laufenden Kortisontherapie durchge-
und Armbnder ablegen
fhrtwerden. Begleitende medizinische Manahmen wie
5 Pflege der gespannten Haut mit Wasser-in-l-
Sauerstoffzufuhr sollten erwogen werden. Abhngig vom
Emulsion zur Vorbeugung von Verletzungen bzw.
Ausma ist eine Antikoagulation indiziert, damit ein Fort-
Sekundrinfektionen.
schreiten der Thrombosierung verhindert und die bereits
bestehende Thrombose aufgelst wird. Operative Ma-
nahmen mit prothrombogenem Effekt (z. B. Port-Implan-
tation) sollten vermieden und ggf. eine Port-Explantation
erwogen werden, falls dieses System als urschlich
fr die Entstehung der Thrombose angesehen wird. Eine
579 32
. Abb. 32.4 Dnn- und Dickdarmileus bei metastasierendem Ovarialkarzinom mit Darmdilatation (weier Pfeil) und Flssigkeitsspiegel
(schwarzer Pfeil)
32.2.4 Intestinale Obstruktion Symptome

(Darmverschluss) Die intestinale Obstruktion kann akut mit kolikartigen
Schmerzen beginnen und zu belkeit, Erbrechen sowie
Dieser Abschnitt beschftigt sich ausschlielich mit der Obstipation fhren. Meist setzt jedoch die Obstruktion
mechanischen Obstruktion. Der paralytische Ileus wird in langsam ein und nimmt ber Wochen oder auch Monate
7 Kap. 22 abgehandelt. an Intensitt zu. Gehuft kommen dann auch Episoden mit
teilweisem oder auch komplettem Verschluss und relativ
Ursachen akuter Symptomatik hinzu.
Ein mechanischer Darmverschluss mit kompletter oder Bei einer langsam einsetzenden Obstruktion finden
auch inkompletter Unterbrechung der Passage ist bei sich oft andere Symptome als bei einem akuten Verschluss:
malignen Erkrankungen eine schwerwiegende Kom- Im Vordergrund stehen belkeit und Erbrechen, Koliken
plikation. Folgende Tumoren sind hufig Ursache dafr: und andere tumorbedingte Schmerzen. Der Stuhlgang
4 Ovarialkarzinome (Darmverschluss bei ca. 25% aller kann lange normal bleiben, Diarrhen sind hufiger als
Patientinnen mit Ovarialkarzinom) Obstipation.
4 Dickdarmkarzinome
4 Zervixkarzinome Beurteilung und diagnostische Mglichkeiten
4 Blasenkarzinome Die Diagnose ist bisweilen in der Anfangsphase schwer zu
4 maligne Lymphome. stellen, insbesondere, wenn die Symptome nur mild und
uncharakteristisch sind. Mit fortschreitendem Prozess
Whrend bei Ovarial- und Darmtumoren meist der Tumor wird die Diagnosestellung einfacher und die Symptome
oder seine Metastasen zur Obstruktion fhren, knnen typischer. Allerdings verschlechtern sich Behandlungs-
bei Zervix- und Blasentumoren auch vorausgegangene mglichkeiten und Prognose.
Strahlentherapien mit nachfolgenden Fibrosen urschlich Bei der Untersuchung sind der Tumor oder mehrere
sein. Eine benigne Adhsion oder ein Zweittumor sind Knoten im Abdomen hufig tastbar. Eine Rntgenunter-
eher selten. suchung des Abdomens zeigt zwar zuverlssig, dass eine
Oft hat die maligne intestinale Obstruktion mehrere Obstruktion vorliegt, erlaubt aber hufig keine Zuordnung
auslsende Ursachen, z. B. Tumorokklusion oder Strang- zu anatomischen Strukturen. Mittels Kontrastmittelgabe
bildung bei gleichzeitigem Einsatz von Medikamenten, die kann gewhnlich zwischen Obstruktion durch Metasta-
die Darmmotilitt herabsetzen. sen, radiogenen Schden und Adhsionen unterschieden
werden. Eine langsame Passage von Bariumbrei deutet
z. B. auf eine Motilittsstrung hin, wie sie oft bei Ovarial- guten Linderung der Symptome zu verordnen. Die orale
karzinomen besteht. Applikation ist zur Schmerztherapie normalerweise gut
Heutzutage wird vermehrt eine Computertomografie wirksam, ist bei intestinaler Obstruktion wegen der fast
mit oralem Kontrastmittel anstelle des herkmmlichen obligaten belkeit mit Erbrechen aber selten mglich. Die
Bariumbreischlucks durchgefhrt. Ein Kolonkontrastein- parenterale bzw. transdermale Applikation stellt daher eine
lauf oder eine Koloskopie kann bei Verschlssen des Dick- sinnvolle Alternative dar, insbesondere wenn eine Thera-
darms hilfreich sein. Allerdings sollten solche Unter- pie ber einen lngeren Zeitraum notwendig ist.
suchungen nur erfolgen, wenn chirurgische Konsequen- Bei mangelnder peroraler Flssigkeitsaufnahme stellt
zen sinnvoll erscheinen (. Abb. 32.4). sich die Frage nach einer subkutanen Hydratation.
Die Prognose der chronischen Obstruktion ist ungns-
Medizinische Interventionen tig. Trotzdem gibt es immer wieder Patienten, die ber
Bei jedem Tumorpatienten mit einer intestinalen Obstruk- einen Zeitraum von vielen Monaten eine derartige
tion sind zunchst die Mglichkeiten einer operativen Behandlung und Pflege bentigen. Die Patienten sollten
Intervention zu klren, auch wenn nur noch palliative essen und trinken, was sie wnschen, mglichst aber nur
Therapiechancen bestehen sollten, denn manche Patienten in kleinen Portionen ber den Tag verteilt. Eine knstliche
erleben auch nach einer palliativ intendierten Operation Ernhrung wird nicht empfohlen.
eine Verbesserung ihrer Lebensqualitt. Fr eine Opera-
tion kommen v. a. Patienten in gutem Allgemeinzustand Pflegerische Interventionen
mit mglicherweise solitren oder nur wenig beweglichen Ziel der Pflege ist es, durch gezielte Beobachtungen und
Tumoren infrage. Bei ausgedehntem Tumorbefall wird in pflegerische Interventionen bestehende Symptome, z. B.
der Regel von einer Operation abgesehen. Schmerzen (7 Kap. 16), belkeit und Erbrechen (7 Kap. 21),
Ist eine Operation nicht durchfhrbar, ermglichen Diarrhoe und Obstipation (7 Kap. 22), zu lindern und
32 palliative Behandlungen eine Linderung. Eine palliative lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden (7 Pflege-
medikamentse Tumortherapie hngt vom Ausma und rische Interventionen).
der Prognose der Krebserkrankung sowie vom Allgemein-
zustand des Patienten und seinen Wnschen ab. Die Ein-
lage eines Stents kann je nach Lokalisation der Obstruktion Pflegerische Interventionen bei Darmverschluss
eine Palliation bewirken. Allgemein
Die parenterale Ernhrung kommt nur als vorber- 5 Hilfestellung bei eingeschrnkten Selbstpflege-
gehende Manahme bei operablen Patienten mit Mangel- ttigkeiten
ernhrung infrage (7 Kap. 20). Eine nasogastrale Sonde 5 individuelle Wunschkost, kleine Portionen und
kann kurzfristig eine merkliche Entlastung des Magen- selbstbestimmte Essenszeiten; ggf. subkutane
Darm-Trakts bewirken, stellt aber keine befriedigende Hydratation
Langzeitlsung dar. In der Regel sind diese Manahmen 5 bei Bedarf zur Entlastung des Magen-Darm-Trakts
nur bei Patienten mit Chance auf operative Problemlsung Anlegen einer Magensonde.
als vorbereitende Manahme sinnvoll. Zur lngerfristigen
Entlastung des Magen-Darm-Trakts wird die PEG-Sonde
gegenber der nasogastralen Sonde bevorzugt.
Rein symptomatische medikamentse Behandlungen 32.2.5 Ruptur der A. carotis
bei Koliken und anderen tumorbedingten Schmerzen,
belkeit und Erbrechen sowie Diarrh mssen sorgfltig Ursachen
aufeinander abgestimmt werden, sowohl bezglich der Eine Ruptur der A. carotis, der groen Halsschlagader,
Dosis als auch des Zeitplans und der Applikationsart. Auch fhrt zu einer akuten, lebensbedrohlichen Blutung. Sie
die Kombination verschiedener Substanzen bei unter- kann bei Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen in zwei
schiedlichen Symptomen muss im Einzelfall berdacht Situationen auftreten:
werden. So knnen z. B. Antiemetika wie Metoclopramid 4 Ruptur der Gefwand als Folge einer Arrosion durch
ber eine Steigerung der Peristaltik die Koliksymptome einen progredienten Tumor, meist bei ausbehandelten
verstrken. Auch Prokinetika und stimulierende Laxanzien Patienten in einem terminalen Krankheitsstadium
sind deshalb bei Kolikschmerzen oder vollstndiger 4 Ruptur als Folge einer therapiebedingten Gef-
Obstruktion abzusetzen. schdigung.
Oft wird die Gabe von Morphin und einem Spasmoly-
tikum als hilfreich und lindernd empfunden. Der Arzt Die therapiebedingte Ruptur kann kurz nach einer erfolg-
sollte sich nicht scheuen, diese Medikamente bis zu einer reichen Lokalbehandlung (Operation, evtl. in Kombina-
581 32
tion mit Bestrahlung) auftreten, also auch bei tumorfreien fhrenden Karotisligatur ist als sinnvolle Manahme ein-
Patienten mit guter Prognose. Es handelt sich um eine zustufen. Wird ein derartiger Eingriff als mglich und
postoperative Komplikation, meist 35 Wochen nach dem sinnvoll erachtet, sind entsprechende Vorbereitungen zu
Eingriff. Risikofaktoren sind v. a. eine vorausgegangene treffen, um im Notfall den Patienten optimal versorgen zu
Bestrahlung, schlechter Ernhrungszustand, Begleiter- knnen (Bestimmung der Blutgruppe, Bereitstellung von
krankungen wie Diabetes mellitus oder Arteriosklerose Blutkonserven und von Instrumenten zur notfallmigen
und Operationsfolgen wie Wundinfekte, Hautlappen- Versorgung einer akut einsetzenden Ruptur).
nekrosen und Pharynxfisteln.
Symptome Bei einer Arrosion der Karotis durch einen progredienten
Bei der Arrosion der A. carotis infolge eines progredienten Tumor sind therapeutische Ansatzpunkte uerst begrenzt,
Tumors kommt es nicht selten zunchst nur zu kleineren da ja in der Regel zuvor alle blichen gezielten antineoplas-
Blutungen, bevor eine akut einsetzende, massive arterielle tischen Manahmen wie Operation, Strahlentherapie und
Blutung in der Regel tdlich verluft. Subjektiv fhlen oder u. U. auch Chemotherapie ausgeschpft sind. Angesichts
sehen viele Patienten vorher ihren Tumor wachsen, was des terminalen Tumorstadiums erscheint es fraglich, ob
verstndlicherweise Gefhle von Angst und Hilflosigkeit man sich bei einer drohenden Ruptur zu einer aktiven ope-
verursacht und unterhlt. Auch Schmerzen, Gefhls- rativen Intervention entschlieen soll oder ob man nicht
strungen und Missempfindungen knnen je nach Tumor- besser bei angemessener Sedierung dem Ereignis seinen
lokalisation einer Blutung vorausgehen. Lauf lsst. Diese Entscheidung sollte frhzeitig, zusammen
Einer postoperativen Karotisruptur geht oft eine mehr mit dem Patienten und den Angehrigen, getroffen und
oder weniger ausgedehnte Haut- oder Lappennekrose mit dokumentiert werden.
meist bakteriell bedingten entzndlichen Vernderungen Bei der Gefahr einer postoperativen Karotisruptur ist
voraus. die HNO-rztliche Fachbetreuung notwendig. Dem erfah-
renen HNO-Arzt bleibt es vorbehalten, ber Chancen
Beurteilung und diagnostische Mglichkeiten und Grenzen einer sinnvollen operativen Intervention zu
Die Arrosion durch einen progredienten Tumor ist das befinden.
Ereignis einer terminalen Erkrankung, die Prognose also
> Die Entscheidung ber therapeutische Interven-
uerst ungnstig. Der Einsatz aller diagnostischen Ma-
tionen kann nur in Absprache zwischen allen
nahmen sollte sich hieran orientieren. Ohnehin ist die
Beteiligten getroffen werden, d. h. zwischen dem
aufmerksame Beobachtung des Lokalbefundes die dia-
Patienten, seinen Angehrigen, den betreuenden
gnostische Methode mit der grten praktischen Rele-
rzten und den Pflegenden.
vanz,sodass sich weitergehende technische Untersuchun-
gen wie Angiografien, Computertomografien usw. in der
Regel erbrigen. Pflegerische Interventionen
Die Ruptur als postoperative Komplikation ist prognos- Die Ruptur der A. carotis stellt eine akute lebensbedroh-
tisch und somit auch therapeutisch gnstiger einzustufen. liche Situation dar. Vor dem Hintergrund einer meist
Trotzdem gelten fr den diagnostischen Aufwand die oben schlechten Prognose steht eine Symptomlinderung im
genannten Einschrnkungen. Lediglich eine selektive Vordergrund pflegerischen Handels. Bei kleineren Blutun-
kontralaterale Karotisdiagnostik zur Beurteilung der ver- gen liegt der Fokus auf prventiven Manahmen (7 Pflege-
bliebenen Hirndurchblutung bei einer u. U. durchzu- rische Interventionen).
Pflegerische Interventionen bei Ruptur der A. carotis

Interventionen bei drohender Ruptur der A. carotis 5 Hautpflege im Wundumfeld und Anlegen lockerer
5 engmaschige Vitalzeichenkontrolle und Beurteilung Kleidung
der Wundverhltnisse 5 erhhte Vorsicht bei der Reinigung und dem Wechsel
5 bei Bedarf Applikation von Sedativa nach rztlicher der Trachealkanle
Anordnung 5 Vermeidung einer Druckerhhung in der A. carotis
5 nach Bedarf atraumatischer Verbandswechsel (z. B. z. B. durch Husten, Erbrechen, Obstipation sowie
Anfeuchten angetrockneter Verbnde) ggf. durch die Applikation von Antitussiva,
5 nichtokklusive Verbnde mit nichtklebenden Verband- Antiemetika oder Laxanzien nach rztlicher Ver-
stoffen unter Frderung eines feuchten Wundmilieus ordnung
5 angepasste Flssigkeitszufuhr, evtl. enterale (Magen- 5 Applikation von Sedativa, Analgetika, Infusionen und
sonde) oder parenterale Ernhrung bei Schluckbe- Sauerstoff nach rztlicher Verordnung
schwerden 5 freie Atemwege gewhrleisten, z. B. durch das Absau-
5 im Gesprch zwischen dem Patienten, seinen Ange- gen der Mundhhle mit einem weichem Katheter
hrigen, dem Arzt und den Pflegenden Entscheidun- 5 emotionale Untersttzung des Patienten und seiner
gen hinsichtlich des Vorgehens im Falle einer massi- Angehrigen.
ven Blutung treffen und die Entscheidung dokumen-
tieren. Interventionen bei massiver Blutung aus der A. carotis
5 ggf. Seelsorger oder Psychologen informieren. und Entscheidung fr ein palliatives Vorgehen
5 Applikation sedierender Medikamente und ggf.
Interventionen bei massiver Blutung aus der A. carotis Sauerstoff lt. rztlicher Anordnung
und Entscheidung fr ein operatives Vorgehen 5 Aufnahme des Blutes mit dunkel gefrbten Tchern
5 nach dem Anlegen von Schutzkleidung mit saug- (z. B. OP-Tcher), um das Blutungsausma zu ver-
fhigen Kompressen und dunkel gefrbten Tchern bergen
digitalen Druck auf die Wunde ausben, bis andere 5 emotionale Untersttzung des Patienten und seiner
blutstillende Interventionen eingeleitet sind Angehrigen im Sterbeprozess.
32.3 Stoffwechsel- und

Elektrolytentgleisungen
32
32.3.1 Hyperkalzmie
Ursachen und Pathophysiologie

Definition
Unter Hyperkalzmie versteht man die Erhhung
des Serumkalziumspiegels auf ber 2,7 mmol/l
(= 11 mg/100 ml; Normbereich: 2,32,7 mmol/l =
9,511 mg/100 ml).
Kalzium spielt eine wesentliche Rolle bei der Signalber-

tragung in Krperzellen und reguliert insbesondere die
Reizleitung in Herzmuskelfasern und Nervenzellen. Daher
kann eine Hyperkalzmie lebensbedrohliche Zustnde
verursachen.
Hyperkalzmie kann eine Komplikation von Krebs-
erkrankungen, insbesondere bei Befall des Skeletts sein
(. Abb. 32.5). Besonders gefhrdet sind Patienten mit:
4 multiplem Myelom (Plasmozytom)
4 metastasiertem Plattenepithelkarzinom der Lunge
(bei Lungenkarzinomen anderer histologischer
Typen, z. B. kleinzelligem Bronchialkarzinom oder
Adenokarzinom, sind Hyperkalzmien seltener)
4 metastasiertem Mammakarzinom
4 metastasiertem Nierenzellkarzinom
4 metastasiertem Prostatakarzinom
4 malignen Lymphomen
4 bestimmten lymphatischen Leukmien des Erwach-
senen (T-Zell-Leukmien). . Abb. 32.5 Rntgenologische Darstellung einer osteolytischen
Metastase im Femur
32.3 Stoffwechsel- und Elektrolytentgleisungen
583 32
. Tab. 32.2 Ursachen fr gesteigerten Knochenabbau bei Tumorpatienten
Faktoren Krankheitsgruppen
Osteoklasten aktivierende Faktoren (OAF), Interleukin-1, Inter- multiples Myelom (Plasmozytom), maligne Lymphome, adulte
feron, Lymphotoxin, Tumornekrosefaktor (TNF), Verschiebung lymphatische Leukmie vom T-Zell-Typ
des Verhltnisses von Osteoprotegerin (OPG) zu Rank-Ligand
(RANKL) zugunsten von RANKL
Prostaglandine, insbesondere Prostaglandin E2, direkte Resorp- solide Tumoren mit Knochenmarkmetastasen (kleinzelliges
tion durch Tumorzellen und andere Faktoren Lungen-, Mamma-, Zervixkarzinom)
Parathormon-related peptide (PTHrP) solide Tumoren ohne Knochenmarkmetastasen (Plattenepithel-

karzinom der Lunge, Nieren-, Pankreas-, Ovarialkarzinom)
1,25-Dihydroxy-Vitamin-D-Bildung (von pathologischen Sarkoidose, Maligne Lymphome

lymphatischen Zellen vermehrt produziert)
Der Anstieg des Serumkalziums kann langsam ber meh- verwandten Peptids (PTHrP) plausibel zu erklren. PTHrP
rere Wochen, aber auch innerhalb weniger Stunden bis kann von bestimmten Tumorzellen (Plattenepithel-,
Tage erfolgen und unabhngig von der Ausbildungsge- Lungen-, Nieren-, Pankreas- und Ovarialkarzinome) pro-
schwindigkeit zu einem kritischen Zustandsbild fhren. duziert werden und unterscheidet sich in seiner Struktur
Der Entwicklung tumorassoziierter Hyperkalzmien nur unwesentlich vom eigentlichen Parathormon, das von
liegen abhngig von der onkologischen Grunderkrankung den Epithelkrperchen (Nebenschilddrse) produziert
unterschiedliche Mechanismen zugrunde (. Tab. 32.2). wird und in die Regulation des Kalziumstoffwechsels
Am hufigsten ist ein Tumorbefall des Skelettsystems die eingreift (. Abb. 32.7 und . Abb. 32.8). Auch durch Immo-
Ursache. bilisierung kann es zu gesteigertem Knochenabbau mit
Die folgenden Zellen sind fr Knochenbildung geringgradiger Erhhung des Serumkalziumspiegels
und -resorption (Knochenabbau) verantwortlich bzw. im kommen. Eine schwere hyperkalzmische Krise ist aller-
Knochengerst vorhanden: dings dadurch nicht zu erwarten.
4 Osteoblasten: Knochenbildende Zellen, die Kollagen
produzieren und ausscheiden; ihre Aktivitt wird Klinische Symptome und Komplikationen
durch Kalzitonin stimuliert und von Parathormon Wie eingangs erwhnt, kann sich die tumorassoziierte
und Vitamin D gehemmt. Hyperkalzmie unterschiedlich schnell ausbilden. Bei
4 Osteoklasten: Mehrkernige Zellen, die den Knochen langsamer Erhhung des Serumkalziums werden nicht
abbauen; ihre Bildung und Aktivitt wird durch selten psychische Vernderungen beobachtet. Zustzlich
Parathormon und Vitamin D stimuliert und durch klagen die Patienten ber vermehrten Durst, da die er-
Kalzitonin gehemmt. hhteUrinmenge einen betrchtlichen Flssigkeitsverlust
4 Osteozyten: Ruhende Zellen des Knochengersts, die bedeutet. Ein weiterer Anstieg der Kalziumwerte kann
von kalzifizierter Knochensubstanz umgeben sind. weitere Symptome (. Tab. 32.3) bis hin zu einer hyper-
kalzmischen Krise auslsen, die hufig mit einer Ver-
Beim multiplen Myelom und bei malignen Lymphomen strkung der neuropsychologischen Vernderungen, z. B.
werden verschiedene Zytokine und insbesondere ein Verwirrtheit oder Somnolenz bis zum komatsen
Ungleichgewicht zwischen dem Knochenschutzfaktor Zustandsbild, einhergeht.
Osteoprotegerin und dem Rank-Liganden (RANKL), der
Osteoklasten (knochenabbauende Zellen) aktiviert, fr Medizinische Interventionen
den verstrkten Knochenabbau verantwortlich gemacht. Die Behandlung der Hyperkalzmie (. Tab. 32.4) zielt auf:
Solide Tumoren mit Skelettmetastasierung fhren 4 Korrektur des Flssigkeitsdefizits
ebenfalls durch Freisetzung verschiedener Zytokine (z. B. 4 Verstrkung der Diurese und damit der renalen
TGF-, Interleukin-1 und -6, Interferon-, Prostaglan- Kalziumausscheidung
dine) zum Knochenabbau. In bestimmten Fllen sind 4 Verminderung der ossren Kalziumfreisetzung (z. B.
Tumorzellen selbst zur Knochenresorption befhigt Bisphosphonate bei erhaltener Nierenfunktion)
(. Abb. 32.6). 4 ggf. Verminderung der enteralen Kalziumaufnahme.
Hyperkalzmie bei Tumorpatienten ohne Skelettmeta-
stasierung ist seit dem Nachweis eines dem Parathormon
32
. Abb. 32.6 Mechanismus der tumorzellinduzierten Osteolyse. Die Tumorzelle kann Faktoren freisetzen, die auf Osteoblasten und Stroma-
zellen des Knochenmarks einwirken. Diese Zellen produzieren daraufhin vermehrt den RANK-Liganden (RANKL), der mit dem entsprechenden
Rezeptor (RANK) auf der Oberflche der Vorluferzelle der Osteoklasten (Ok) interagiert, und weniger mit dem Gegenspieler und Knochen-
schutzfaktor Osteoprotegerin (OPG), das wie RANK aufgebaut ist und RANKL neutralisiert. Die RANKL/RANK-Wechselwirkung fhrt in
Gegenwart von makrophagenkoloniestimulierendem Faktor (M-CSF), der an seinen Rezeptor c-fms auf Osteoklastenvorlufern bindet, zur
vermehrten Bildung aktiver Osteoklasten. In der Folge kommt es zur gesteigerten Knochenresorption durch Osteoklasten. Tumorzellen
produzieren manchmal selbst lslichen RANK-Liganden (sRANKL), der ebenfalls an RANK auf Osteoklasten bindet. Tumorzellen knnen
auerdem eiweispaltende Enzyme (Proteasen) absondern, die ihnen das Eindringen ins nichtmineralisierte Knochengewebe erleichtern
Hinsichtlich der Therapie der Grundkrankheit sind zu reichung von Bisphosphonaten. Diese Substanzen hem-
beachten: men die Osteoklastenaktivitt und damit die Knochen-
4 Flssigkeitsbilanz resorption mit Kalziumfreisetzung. Aufgrund der hheren
4 kardiale Funktion Wirksamkeit werden heute die stickstoffhaltigen Bisphos-
4 Kaliumspiegel phonate der neueren Generation bevorzugt (Ibandronat,
4 Sure-Basen-Haushalt. Pamidronat, Zoledronat). Sie fhren bei 7090% der
Patienten innerhalb von 24 h zu einer signifikanten
Bei lteren Patienten mit eingeschrnkter Leistungsfhig- Senkung des Kalziumspiegels. Angaben zur Dosierung
keit muss im Rahmen der Hydratation eine sorgfltige finden sich in . Tab. 32.4. Die Dauer der Behandlung hngt
Flssigkeitsbilanzierung vorgenommen werden, um eine vom Ansprechen sowie vom verwendeten Bisphosphonat
berwsserung und in weiterer Folge eine kardiale ab. In der Regel kann man von einer Stabilisierung des
Dekompensation zu vermeiden. Die Verabreichung von Kalziumspiegels fr etwa 24 Wochen ausgehen.
sog. Schleifendiuretika wie Furosemid (z. B. Lasix) steigert Bisphosphonate sind insgesamt gut vertrglich und
die Diurese und die Kalziumausscheidung. werden vornehmlich i. v. unter Bercksichtigung der
Nierenfunktion eingesetzt. Eine adquate Hydrierung vor
Medikamentse Behandlung der Therapie und berwachung des Kreatininwerts sind
Bisphosphonate Die zweite wesentliche Manahme erforderlich. Da Bisphosphonate (speziell in hherer
neben der Flssigkeitszufuhr besteht in der i. v.-Verab- Dosierung) auch zu Knochenmineralisationsstrungen
585 32
. Tab. 32.3 Klinische Symptome der Hyperkalzmie nach

betroffenem Organsystem
Organsystem Symptome
Psyche, ZNS Mdigkeit, Depression, Verwirrtheit,

Persnlichkeitsvernderung, Somnolenz,
Koma
Gastrointesti- Anorexie, belkeit, Erbrechen, Bauch-

naltrakt schmerzen, Obstipation, Ileus, Hypotonie
der glatten Muskulatur
Niere Polyurie, Azotmie, Nephrolithiasis, Poly-

dipsie, Nierenversagen
Herz Verkrzung der QT-Zeit, Rhythmus-

strungen (Brady- und Tachyarrhythmien);
bei extremer Hyperkalzmie: Bradykardie,
Vorhofflimmern, Kammerextrasystolen,
AV-Blockierungen
Muskulatur verminderter Muskeltonus, Schwche
Stoffwechsel metabolische Alkalose, Dehydratation

(Gewichtsverlust)
. Abb. 32.7 Einfluss des Parathormons auf den Kalziumspiegel im

Serum (Ca++: Kalzium)
. Abb. 32.8 Ursachen der Knochenresorption bei Tumorerkrankungen. a Plattenepithelkarzinom der Lunge. Knochenresorption durch
paraneoplastische Bildung von PTHrP (Parathormon-related peptide) durch den Tumor. b Osteolytische Metastasen mit lokaler Knochen-
resorption
. Tab. 32.4 Medizinische Interventionen bei Hyperkalzmie
Behandlungsmanahmen Arzneistoffe Prparate Dosierungen
Flssigkeitszufuhr 30004000 ml/Tag
Bisphosphonate Ibandronat Bondronat 24(6) mg als i. v. Infusion (Einmaldosis)
Pamidronat D/CH/A: Aredia, Pamidronat 15 mg/Tag i. v. bzw.6090 mg i. v. Ein-

maldosis
Zoledronat D/CH/A: Zometa 4 mg i. v. Einmaldosis
Kalzitonin D: z. B. Calsynar, Karil 100 i. E./Tag

CH: z. B. Calcitonin, Miacalcin
A: z. B. Calcitonin, Sanabo
Fakultativ: Kortikosteroide Prednisolon D: z. B. Decortin H, Solu-Decortin 2080 mg/Tag

CH: z. B. Ultracorten H, Solu-Dacortin
A: z. B. Solu-Dacortin
Fakultativ: Diuretika Furosemid, D/CH/A: z. B. Lasix 2080 mg/Tag

Etacrynsure
D: z. B. Hydromedin 50150 mg/Tag
CH/A: z. B. Edecrin
RANK-L Blocker (nicht Denosumab XGEVA 120 mg sc

zugelassen!)
32
fhren knnen, wird je nach Indikation die begleitende Kalzitonin Kalzitonin fhrt ber eine Hemmung der
Gabe von Kalzium und Vitamin D empfohlen. Osteoklastenaktivitt und gesteigerte Kalziumaus-
Die Therapie wird in der Regel in monatlichen Abstn- scheidung ber die Niere zu einer raschen Senkung des
den wiederholt. Bei langfristiger i.v.-Therapie kann sich in Kalziumspiegels und eignet sich somit zur Behandlung
seltenen Fllen eine Knochennekrose (Osteonekrose) des ausgeprgter akuter hyperkalzmischer Zustandsbilder.
Kiefers entwickeln, hufiger am Unterkiefer als am Ober-
kiefer. Die Ursache ist bislang nicht vollstndig geklrt und Glukokortikosteroide Kortikosteroide werden v. a. bei
die Behandlung schwierig, weshalb der Vorbeugung malignen Lymphomen und dem multiplen Myelom
besondere Bedeutung zukommt: (Plasmozytom) eingesetzt. Neben einer Anti-Vitamin-D-
4 Zahnrztliche Kontrolle und notwendige Sanierun- Wirkung, die u. a. zur Reduzierung der Kalziumresorption
gen mglichst vor Behandlungsbeginn durchfhren. aus dem Darm fhrt, hemmen sie die Produktion verschie-
4 Whrend der Therapie sorgfltige Mund- und Zahn- dener osteoklastenstimulierender Zytokine. Auerdem
hygiene sowie mglichst Vermeidung invasiver lsst sich gerade bei malignen Lymphomen der hufig zu
kieferchirurgischer Eingriffe, nach Mglichkeit keine beobachtende antineoplastische Effekt dieser Substanzen
Zahnextraktionen. therapeutisch nutzen.
4 Fr die Behandlung bisher nicht zugelassen ist ein
RANKL-spezifischer Antikrper (Denosumab), der Pflegerische Interventionen
in ersten klinischen Studien auch eine Senkung des Da eine Hyperkalzmie mit zunchst hufig unspezifi-
Kalziumspiegels im Blut bei Patienten mit tumor- schen Symptomen zu lebensbedrohlichen Komplikationen
bedingter Hyperkalzimie zeigen konnte. Der Einsatz fhren kann, kommt der Pflege eine besondere Bedeutung
des Antikrpers kann unabhngig von der Nieren- zu (7 Pflegerische Interventionen). Beim Auftreten der in
funktion erfolgen, leider findet sich aber bei lngerer . Tab. 32.2 aufgefhrten Symptome sollten Pflegende
Applikation ein hnliches Risiko an Osteonekrosen differenzialdiagnostisch an eine mgliche Hyperkalzmie
des Unterkiefers. denken und den Arzt frhzeitig informieren.
587 32
Vor dem Hintergrund eines mglichen schleichenden 32.3.2 Tumorlysesyndrom
Verlaufs mssen Patienten mit hohem Risiko fr das Auf-
treten einer tumorassoziierten Hyperkalzmie und deren Ursachen und Pathophysiologie
Angehrige ber Symptome, vorbeugende Manahmen, > Bei rasch fortschreitenden Krebserkrankungen kann
z. B. eine ausreichende Flssigkeitsaufnahme oder krper- spontan oder als Folge der Therapie (Chemo- oder
liche Aktivitt, und Behandlungsmglichkeiten informiert auch Strahlentherapie) ein massiver Tumorzellzer-
werden. fall auftreten. Dies kann zu schweren metabolischen
Entgleisungen und Strungen des Elektrolythaus-
Pflegerische Interventionen bei Patienten mit halts fhren und insgesamt eine bedrohliche Situa-
lebensbedrohlicher Hyperkalzmie tion darstellen.
5 Erhhte orale oder intravense Flssigkeitszufuhr
Das Risiko fr die Entwicklung eines Tumorlysesyndroms
und Verabreichung von Diuretika zur Forcierung
wird bestimmt durch die Tumorbiologie, die Behandlung
der Kalziumausscheidung nach rztlicher Verord-
und bestehende Begleiterkrankungen. Besonders gefhr-
nung unter engmaschiger Bilanzierung.
det sind Patienten mit aggressiven Lymphomen bzw. aku-
5 Monitoring zum Erkennen einer berwsserung
ten lymphatischen Leukmien, hoher Tumorzellmasse
oder kardialer Probleme wie Herzrhythmusstrun-
sowie hoch wirksamen Therapien mit raschem und massi-
gen oder kardiale Dekompensation (Hustenreiz,
vem Tumorzellzerfall. Eine vorbestehende Nierenfunkti-
deme, Atemnot) Information an den Arzt.
onsstrung erhht zustzlich das Risiko und ist zugleich
5 Verabreichung von kalziumsenkenden Substan-
ein eigenstndiger Risikofaktor.
zen (Bisphosphonate etc.) und weiteren Medika-
Am hufigsten tritt ein Tumorlysesyndrom in den ers-
menten (z. B. Kalium bei diuretikabedingtem
ten Tagen nach intensiver Chemotherapie bei Zerstrung
Verlust) lt. rztlicher Anordnung.
groer Tumorzellmassen auf. Dies fhrt zu einer massiven
5 Erfassung von Bewusstseinsstrungen oder
Freisetzung intrazellulrer Proteine und Nukleinsuren.
Persnlichkeitsvernderungen sowie vermehrtem
Dadurch wird der Purinstoffwechsel berlastet und der
Durstgefhl und Anzeichen einer Exsikkose
Harnsurespiegel steigt rasch an (Hyperurikmie). Ein
Information an den Arzt.
konsekutiv entstehendes Nierenversagen verursacht nicht
5 Ggf. Pflege unter Akutdialyse zur Elektrolytnorma-
selten einen weiteren exzessiven Anstieg der Harnsure-
lisierung.
konzentration. Harnsure ist nur bedingt serumlslich
Interventionen bei Magen-Darm-Strungen und fllt bereits bei geringer Konzentrationserhhung aus.
5 Pflege bei belkeit und Erbrechen (7 Kap. 21) Dadurch entstehen Harnsureniederschlge im Bereich
5 Pflege bei Diarrh und Obstipation (7 Kap. 22) der Nierentubuli mit Nierenfunktionseinschrnkung bis
hin zur Anurie (. Abb. 32.9)
. Abb. 32.9 Pathogenese des Tumorlysesyndroms. (Ritter 2009)

Durch den bermigen Zellzerfall werden auch groe Neben diesen untersttzenden Manahmen muss beson-
Mengen an Kalium und Phosphat in die Blutbahn frei- deres Augenmerk auf eine sorgfltige Planung der Tumor-
gesetzt. Eine Hyperkalimie betrifft in erster Linie das therapie gelegt werden. Diese muss bei gefhrdeten Patien-
Reizleitungssystem des Herzens und kann Rhythmus- ten mit einem chemotherapiesensiblen Tumor mit einer
strungen bis zum Herzstillstand auslsen. Auerdem tritt niedriger dosierten Vorbehandlung eingeleitet werden, um
eine generelle Schwche der Muskulatur auf, die im Ex- einen zu raschen Tumorzerfall zu vermeiden. Besteht bei
tremfall zu einer Lhmung fhren kann. Patienten mit derart hochsensiblen Tumoren aus bestimm-
Auch die spontane Entwicklung eines Tumorlyse- ten klinischen Grnden (z. B. Einflussstauung) die Not-
syndroms ist mglich: Bestimmte Lymphome, Leukmien wendigkeit, unverzglich eine aggressive Tumortherapie
und das kleinzellige Bronchialkarzinom knnen in Einzel- einzuleiten, so muss die Ausbildung eines akuten Tumor-
fllen derart schnell wachsen, dass das Tumorwachstum lysesyndroms in Betracht gezogen werden. In diesen Fllen
der Entwicklung des fr die Versorgung notwendigen sind die oben angefhrten Manahmen unverzglich
Gefsystems voraneilt. Als Folge der Mangelversorgung einzuleiten. Die in manchen Zentren bliche Harnalkali-
kommt es zum ausgedehnten nekrotischen Tumorzell- sierung (z. B. mit Natriumbikarbonat, Ziel-pH-Wert von
zerfall mit den beschriebenen Folgen. etwa 77,5) zur Vermeidung einer Harnsureausfllung
wird zunehmend kritisch hinterfragt, da das Risiko fr
Klinische Symptome und Komplikationen ein Ausfallen von Kalzium-Phosphat-Przipitaten bzw.
Die klinische Symptomatik wird durch die schnelle Frei- einer Natriumbikarbonat-induzierten Hypernatrimie
setzung intrazellulrer Substanzen und der damit verbun- besteht und die Effektivitt nicht durch prospektive
denen Hyperurikmie, Hyperkalimie, Hyperphosphatmie Studien gesichert ist.
und Hypokalzmie geprgt. Diese Vernderungen knnen
zu rasch auftretender Niereninsuffizienz mit Oligo- und Pflegerische Interventionen
32 Anurie fhren und darber hinaus schwere tachykarde Das Tumorlysesyndrom stellt eine lebensbedrohliche
Herzrhythmusstrungen hervorrufen. Auerdem leiden Komplikation dar. Davon betroffene Patienten bedrfen
die Patienten unter belkeit und abdominellen Schmerzen einer intensiven Pflege (7 Pflegerische Interventionen).
und werden lethargisch. Bedingt durch die Hypokalzmie Patienten mit Risikofaktoren bentigen Anleitung zur
knnen schwere tetanische Muskelkrmpfe auftreten. Durchfhrung einer konsequenten Prophylaxe, wie eine
erhhte Flssigkeitsaufnahme und die konsequente Ein-
Medizinische Interventionen nahme von verordneten Medikamenten, z. B. Diuretika.
Bei bezglich eines Tumorlysesyndroms besonders gefhr-
deten Patienten sollten bereits prophylaktisch Manahmen
getroffen werden. So empfiehlt sich: Pflegerische Interventionen bei Tumorlyse-
4 ausreichende Flssigkeitszufuhr von etwa syndrom
30004000 ml/24 h 5 mehrmals tglich Kontrolle der Vitalfunktionen
4 Diuretikagabe vom Typ Furosemid zur Aufrechter- und Flssigkeitsbilanzierung (inkl. Gewichts-
haltung einer ausreichenden Diurese und zur kontrolle)
Elimination von Kalium 5 Erfassen mglicher neurologischer und zentral-
4 sorgfltige berwachung der Flssigkeitsbilanz zur nervser Vernderungen, z. B. Vigilanzstrungen,
Vermeidung einer berwsserung Desorientiertheit, Krampfneigung oder Muskel-
4 Verabreichung von Allopurinol parenteral in einer krmpfe; Information an den Arzt
Dosis von 300600 mg/24 h zur Prvention einer 5 Applikation verordneter Medikamente und
Hyperurikmie. Mit Rasburicase (Fasturtec) steht ein Infusionslsungen
noch wirksameres Medikament zur Prophylaxe und 5 Kontrolle der Haut, u.a. auf allergiebedingte
Therapie der akuten Hyperurikmie zur Verfgung, Ausschlge (z. B. auf Allopurinol; Information des
das zu einer raschen Elimination der Harnsure aus Patienten darber bei Entlassung) oder deme
dem Serum fhrt. 5 Pflege bei belkeit und Erbrechen (7 Kap. 21)
4 Eine Hmodialyse bzw. Hmofiltration wird nur bei 5 Pflege bei Diarrh (7 Kap. 22)
konservativ nicht zu beherrschenden Elektrolytver- 5 ggf. Pflege unter Akutdialyse bei kardiopulmo-
nderungen und gleichzeitig bestehender Nieren- naler Instabilitt.
insuffizienz in Erwgung gezogen.
589 32
pophyse) fhig sind und sich damit der physiologischen
Regulation entziehen. Auerdem knnen einige Zytosta-
tika die ADH-Sekretion stimulieren. Auch Stress z. B.
durch Schmerzen, Verletzungen und Operationen fhrt
zu einer gesteigerten ADH-Sekretion und damit zu einer
Flssigkeitsretention (7 bersicht).
Ektope ADH-Produktion und inadquate

ADH-Sekretion bei Tumorerkrankungen
Tumoren, die zur ektopen ADH-Produktion fhren
knnen
5 kleinzelliges Bronchialkarzinom und Platten-
epithelkarzinom der Lunge (bis zu 10%)
5 Prostatakarzinom
5 Nebennierenrindenkarzinom
5 Karzinoide
5 Pankreaskarzinom
5 Dnndarmkarzinom
5 Harnblasenkarzinom
5 Endometriumkarzinom
5 maligne Lymphome
. Abb. 32.10 Regulation des Wasserhaushalts durch antidiure- 5 Hodgkin-Lymphom
tisches Hormon (ADH) 5 Thymom.
Zytostatika, die zur inadquaten ADH-Sekretion

32.3.3 Syndrom der inadquaten
fhren knnen
ADH-Sekretion (SIADH)
5 Cyclophosphamid
Ursachen und Pathophysiologie 5 Vincristin
5 Vinblastin
Tumorerkrankungen stellen die hufigste Ursache fr das
5 Cisplatin (selten)
Syndrom der inadquaten Sekretion des antidiuretischen
5 Imatinib (sehr selten bei hochdosierter Therapie)
Hormons (ADH, sog. Schwarz-Bartter-Syndrom) dar. Bei
5 Melphalan (in sog. Hochdosistherapien).
diesen Patienten ist die ADH-Sekretion in Relation zur Se-
rumosmolaritt inadquat erhht. Dadurch wird der Harn
Begleiterkrankungen, die zur inadquaten
nicht verdnnt, sodass es zu einer Flssigkeitsretention mit
ADH-Sekretion fhren knnen
Vermehrung des extrazellulren Flssigkeitsvolumens bei
5 Lungenerkrankungen (Pneumonien, Abszesse)
Abnahme der Serumosmolaritt kommt. deme treten
5 Stress
typischerweise nicht auf.
5 Operationen.
ADH wird im Zusammenspiel von Hypothalamus und
Hypophyse gebildet und aus dem Hypophysenhinterlap-
Andere Medikamente, die zur inadquaten
pen freigesetzt. Es spielt eine zentrale Rolle im Flssigkeits-
ADH-Sekretion fhren knnen
haushalt des Krpers (. Abb. 32.10). ADH fhrt in der
5 Barbiturate
Niere zu einer Erhhung der Wasserrckresorption und zu
5 trizyklische Antidepressiva
einer strkeren Konzentrierung des Harns. Stimuliert wird
5 Diuretika.
die ADH-Ausschttung, wenn sog. Barorezeptoren in den
Herzvorhfen einen Blutdruckabfall oder die Osmorezep-
toren im Hypothalamus einen Anstieg der Serumosmola-
ritt registrieren. Das Kommando heit dann: Intravas- Klinische Symptome und Komplikationen
kulres Volumen erhhen bzw. Blut verdnnen und Harn Symptome und Laborbefunde bei Patienten mit inadqua-
konzentrieren. ter ADH-Sekretion zeigt die 7 bersicht.
Bei Krebspatienten kann es zum Syndrom der inad-
quaten ADH-Sekretion kommen, da verschiedene Tumo-
ren zur ektopen Produktion von ADH (auerhalb der Hy-
letztendlich die effiziente Tumortherapie die Behand-

Symptome und Laborbefunde bei inadquater lungsdauer.
ADH-Sekretion
Klinische Symptome Pflegerische Interventionen
5 Gewichtszunahme Die Pflegenden knnen dazu beitragen, die Frhsymp-
5 Schwche tome dieser Strung zu erkennen. Zu achten ist insbeson-
5 Lethargie dere auf:
5 neurologische Symptome mit Verwirrtheit und in 4 verminderte Harnausscheidung und Gewichtszu-
Extremfllen Bewusstseinstrbung bis zum Koma nahme
5 deme und Bluthochdruck (selten), da das intra- 4 Konzentrations- und Merkschwche
vaskulre Volumen in der Regel reduziert ist 4 Persnlichkeitsvernderung
5 Anorexie, belkeit und Erbrechen (selten). 4 Vernderung der Bewusstseinslage, Lethargie,
Schwche.
Laborbefunde
5 Hyponatrimie (<130 mmol/l; normal: Da die genannten Symptome relativ unspezifisch sind,
135155 mmol/l) wird ein Initialstadium des Syndroms der inadquaten
5 Hypoosmolaritt (<270 mOsmol/l; normal: ADH-Sekretion in der Regel bersehen, und die beobach-
280295 mOsmol/l) teten Beschwerden werden flschlicherweise als Aus-
5 niedrige Serumspiegel von Kreatinin, Harnstoff, wirkungen der Tumorerkrankungen interpretiert.
Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Harnsure und
> Bei gesicherter Diagnose ist das Hauptaugenmerk
Albumin
der Pflege auf den Flssigkeitshaushalt zu legen
5 Erhhung der Harnosmolaritt (Natriumkonzent-
32 ration meist >20 mmol/l).
Pflegerische Interventionen bei SIADH

Medizinische Interventionen Information des Patienten und seiner Angehrigen
Die Therapie der Wahl bei Tumorpatienten mit ektoper 5 Frhsymptome und Hinweis auf die Bedeutung
Produktion von ADH ist die Behandlung des Tumorgesche- der rechtzeitigen medizinischen Konsultation
hens. Ist dies nicht mglich oder ist das Syndrom der inad- erlutern.
quaten ADH-Sekretion auf zytostatische Therapiema- 5 Aufklrung ber die Bedeutung der Flssigkeits-
nahmen oder andere Begleiterkrankungen zurckzufh- restriktion und Information ber eine regel-
ren, empfehlen sich in erster Linie folgende medizinische mige Mundpflege bei einer dann mglichen
Therapiemanahmen: Mundtrockenheit.
4 Einschrnkung der Flssigkeitszufuhr 5 Information des Patienten, welche Medikamente
4 Zufuhr von hypertoner Saline (35%iges NaCl) und kontraindiziert sind (7 bersicht).
zustzliche Verabreichung von Diuretika, z. B.
Furosemid Zur Kontrolle der Flssigkeitsbilanz
4 Lithiumkarbonat. 5 Flssigkeitsrestriktion laut Verordnung und
Flssigkeitsbilanzierung (inkl. tglicher Gewichts-
Falls Medikamente als Ursache infrage kommen, sollten kontrolle und Dokumentation)
diese mglichst rasch abgesetzt bzw. ersetzt werden. Durch 5 Motivation des Patienten zur Kooperation und zur
die hypertone Saline und die zustzliche Verabreichung Mitentscheidung ber Zeitpunkt der Flssigkeits-
von Furosemid kann die Symptomatik in der Regel inner- zufuhr und Art der Getrnke
halb von 2472 Stunden gebessert werden. Allerdings ist 5 Verabreichung von Diuretika und hypertoner
nach medikamentser Korrektur die Einhaltung einer Saline laut Verordnung
Flssigkeitsrestriktion notwendig. Das Antibiotikum 5 berwachung der Herz-Kreislauf-Funktionen.
Dimethylchlorotetrazyklin vermindert die Empfindlich-
keit der Niere gegenber ADH, whrend Lithiumkarbonat Zur Kontrolle des Elektrolythaushalts
die antidiuretische Wirkung von ADH reduziert. Die 5 Erfassung und berwachung der Symptome von
Dauer der Therapie richtet sich nach der Ursache und den Hyponatrimie bzw. Hypokalimie (Lethargie, Reiz-
Symptomen. Milde Formen knnen mit Diuretika-Gabe zustnde, Krmpfe) und sofortige Mitteilung even-
und Einschrnkung der Flssigkeitszufuhr auch ambulant tueller Vernderungen an den behandelnden Arzt!
behandelt werden. Bei tumorbedingtem SIADH bestimmt
32.4 Strungen der Blutgerinnung
591 32
. Abb. 32.11 Vereinfachtes Schema der Blutgerinnung
4 Die Thrombokinase aktiviert in Anwesenheit von

Zur Erhebung des neurologischen Status KalziumionenProthrombin zu Thrombin.
5 Erfassung und Dokumentation der Bewusstseins- 4 Thrombin verwandelt Fibrinogen in Fibrin.
lage (Lethargie, Verwirrtheit, Mdigkeit, Reizbar-
keit, Anflle, Koma) Fibrin ist im Plasma nicht lslich und fllt daher als ge-
5 Adquate Betreuung von verwirrten und koma- formtes Eiwei aus. Es entsteht ein unregelmiges Ma-
tsen Patienten. schenwerk aus Fibrinfden, in dem die zellulren, aber
auch die plasmatischen Blutbestandteile aufgefangen wer-
den.
Durch die Einwirkung weiterer Gerinnungsfaktoren
32.4 Strungen der Blutgerinnung (Faktor XIII) entstehen Quervernetzungen, die das Ge-
rinnsel stabilisieren. Zustzlich ziehen sich die Fibrin-
32.4.1 Physiologie und Pathophysiologie fdenzusammen und pressen Serum aus. Dieser Vorgang
der Blutgerinnung soll bei der Gefverletzung die Gefwnde verschlieen
und dadurch den Reparatur- und Heilungsprozess be-
An der Blutgerinnung sind insgesamt 13 Faktoren betei- schleunigen.
ligt, die in der Reihenfolge ihrer Entdeckung von I bis XIII Das Fibrinolysesystem wirkt als Gegenspieler des Ge-
durchnummeriert sind. Die Mehrzahl der Faktoren wird in rinnungssystems und baut darber hinaus Endprodukte
der Leber z. T. unter dem Einfluss von Vitamin K gebil- der Gerinnung ab. Analog zur Prothrombinaktivierung
det, was die Mglichkeit der Gerinnungshemmung mittels steht im Fibrinolysesystem die Umwandlung von Plasmi-
Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine) erklrt. Vereinfacht nogen zu Plasmin im Mittelpunkt. Diese Umwandlung er-
lsst sich die Blutgerinnung als stufenweiser Reaktions- folgt ber Gewebs- und Blutaktivatoren. Plasmin lysiert
prozess mit drei wesentlichen Phasen darstellen Fibrin und spaltet Fibrinogen und andere Plasmaproteine.
(. Abb. 32.11): Dadurch entstehen Abbau- und Spaltprodukte, die ihrer-
4 Bildung von Thromboplastin (Thrombokinase) ent- seits zum Teil die Fibrinbildung hemmen und dadurch ge-
weder ber den endogenen (Blutthrombokinase) rinnungshemmend wirken (. Abb. 32.12).
oder ber den exogenen (Gewebsthrombokinase) Gerinnungs- und Fibrinolysesystem stehen somit in
Weg. Daran sind verschiedene Gerinnungsfaktoren einer fein balancierten Wechselwirkung, wodurch sie den
und Kalzium beteiligt. normalen Blutfluss ermglichen. Strungen knnen so-
besonders im Bereich der Extremitten, ein erstes Ver-

dachtszeichen fr das Vorliegen einer Tumorerkrankung
dar.
Darber hinaus knnen tumorbedingte Gefkom-
pressionen die Strmungsverhltnisse derart beeintrch-
tigen, dass es zur lokalen Gerinnselbildung kommt. Weiter
konnte gezeigt werden, dass Behandlungen mit Zytosta-
tika, immunmodulatorischen Substanzen wie Thalidomid
und Revlimid, insbesondere in Kombination mit Dexame-
thason, sowie Hormonbehandlungen mit einer erhhten
thromboembolischen Komplikationsrate einhergehen.
. Abb. 32.12 Fibrinolysesystem Schlielich knnen andere Ursachen wie Infektionen und
Entzndungen, ein reduzierter Allgemeinzustand, man-
gelnde Mobilitt sowie Bettruhe zur erhhten Thrombose-
wohl eines als auch beide Systeme gleichzeitig betreffen gefhrdung beitragen.
und finden sich bei Tumorpatienten weit hufiger als bei Auch knnen vens implantierte Systeme mit Zugang
Gesunden. zu zentralen Gefen (Port- oder auch sog. PICC-Systeme)
mit einem erhhten Thromboserisiko einhergehen. Dieses
betrgt 4,8% bei thorakal eingesetzten Port-A-Cath-
32.4.2 Thrombosen Systemen und 11,4% bei ber die Armvene eingesetzten
PICC-Systemen.
Patienten mit onkologischen Erkrankungen unterliegen
32 einem erhhten Risiko fr thromboembolische Komplika- Behandlung Die Behandlung entspricht dem blichen
tionen (7 bersicht). Vorgehen bei Vorliegen einer Thrombose. Zustzlich sollte
aber auch die rasche Einleitung der Tumortherapie disku-
tiert werden, um insbesondere bei tumorbedingter Gef-
Ursachen der Hyperkoagulabilitt bei Tumor-
kompression oder auch paraneoplastischen Thrombosen
patienten
den Tumor als auslsende Ursache anzugehen. Bei Port-
Tumorbedingt:
oder PICC-bedingten Thrombosen sollte die Explantation
5 Produktion gerinnungsaktivierender Faktoren
des jeweiligen Systems angestrebt werden.
durch den Tumor
5 Kompression bzw. Infiltration von Gefen durch
Thromboseprophylaxe Bei bettlgerigen Patienten, insbe-
Tumorgewebe
sondere bei denjenigen, die eine Chemotherapie erhalten,
sollte eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen
Therapiebedingt:
Heparinen durchgefhrt werden. Dieses Vorgehen ist
5 Hormontherapie
besonders bei erhhtem Thromboserisiko (z. B. Thalido-
5 Chirurgie bzw. Operation
mid plus Dexamethason oder Lenalidomid plus Dexame-
5 Chemotherapie (Zytostatika)
thason) zu empfehlen.
5 Infektion, Entzndung
5 implantierte Portsysteme, PICC-Katheter (peripher > Thromboseprophylaxe sowie die medizinische
eingesetzte zentrale Katheter) Behandlung und Pflege bei Thrombose erfolgen
nach den blichen Richtlinien.
Sonstige Ursachen:
5 Dehydratation
5 Hypotension
32.4.3 Disseminierte intravaskulre
5 Immobilisierung der Patienten.
Gerinnung (DIG, engl. DIC)
Thrombosen sind hufiger bei soliden Tumoren, in Pathophysiologie

Abhngigkeit von Art und Lokalisation. Die Inzidenz Bei der disseminierten intravaskulren Gerinnung (DIG,
schwankt zwischen 7% und knapp 30%. Sie knnen auch engl. DIC = disseminatedintravascularcoagulation)
als paraneoplastische Vernderungen, d. h. durch den kommt es initial zu einer vermehrten intravaskulren
Tumor bedingte Strung der Gerinnung auftreten. In spe- Gerinnung und Thrombenbildung in kleinen Gefen und
ziellen Fllen stellen thrombophlebitische Vernderungen, Kapillaren, die konsekutiv zu einem steigenden Verbrauch
32.4 Strungen der Blutgerinnung
593 32
von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren, insbeson- Die thrombotischen Komplikationen knnen den Blu-
dere von Faktor V, VII und Prothrombin, fhrt. In der tungskomplikationen zeitlich vorausgehen oder gleich-
Folge entwickeln sich eine Thrombopenie und eine Ver- zeitig mit diesen auftreten. Insgesamt leidet der grere
lngerung der Plasmathrombinzeit (PTZ) sowie der parti- Teil der Patienten unter Hmorrhagien, insbesondere
ellen Thromboplastinzeit (PTT). Des Weiteren kommt es Haut- und Schleimhautblutungen, Blutungen im Bereich
zu einer sekundren Aktivierung der Fibrinolyse mit der Eintrittsstellen von Kathetern oder Punktionsnadeln
vermehrter Bildung von Fibrinogenspaltprodukten, die sowie Blutungen im Gastrointestinal- und/oder Harntrakt.
ebenso wie der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Die thrombotischen Komplikationen laufen etwas hufiger
Blutplttchen die Blutungsbereitschaft erhhen. Typi- subklinisch ab und betreffen v. a. die kleinen Gefe der
sche Vernderungen von Laborparametern bei DIG zeigt Akren, in denen sich begnstigt durch Vasospasmen
die folgende 7 bersicht. Mikrothromben ablagern. Gelegentlich finden sich eine
periphere Akrozyanose und selten gangrnse Vernde-
rungen im Bereich der Akren. Schlielich knnen die fr
Laborbefunde bei DIG
eine chronische DIG charakteristischen Laborvernderun-
Erhht bzw. verlngert
gen auftreten, ohne dass sich eine entsprechende klinische
5 Prothrombinzeit (PZ)
Symptomatik zeigt.
5 partielle Thromboplastinzeit (PTT)
5 Fibrinabbauprodukte (fibrin degradation Diagnose
products; FDP).
Die Diagnose erfolgt anhand folgender Befunde:
4 Nachweis von Fibrinogenspaltprodukten
Erniedrigt
4 Verminderung von Fibrinogen
5 Fibrinogen
4 Vorliegen fragmentierter Erythrozyten.
5 Thrombozyten
5 Antithrombin III
Infolge des Verbrauchs an Gerinnungsfaktoren kommt es
5 Hmoglobin
zu einer Verlngerung der Prothrombinzeit (PT), partiel-
5 Hmatokrit
len Thromboplastinzeit (PTT), Thrombinzeit und v. a. zur
5 Faktor II, V, VII, VIII, X, XI, XII.
diagnostisch wichtigen Absenkung des Fibrinogenspie-
gels. Auch die Thrombozytenzahl ist bei DIG oft ver-
Trotz dieser Vorstellungen sind die Pathomechanismen mindert.
der DIG bis heute noch nicht vollstndig aufgeklrt. Bei
> Anders als bei einer Knochenmarkschdigung ist
Malignomen werden in die Zirkulation freigesetzte
die Leukozytenzahl bei DIG nicht vermindert.
Gewebsfaktoren als pathogenetisch angesehen.
Symptome und Komplikationen Medizinische Interventionen

Die klinische Symptomatik der DIG zeigt eine groe Bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen ist die akute
Variationsbreite. Manchmal verluft der Krankheits- DIG ein lebensbedrohliches und oft terminales Ereignis.
prozess akut und dramatisch, aber chronische und subklini- Die erfolgreiche Behandlung einer DIG bei Tumorpatien-
sche Verlaufsformen berwiegen. Eine akute DIG tritt ten erfordert eine Therapie der Grunderkrankung. Dies
hufig bei einer akuten promyelozytren Leukmie auf. bedeutet in erster Linie eine wirksame Bekmpfung von
Auerdem sind Patienten mit soliden metastasierten Sepsis bzw. Tumorprogression. Neben diesen Manahmen
Tumoren (Lunge, Prostata, Pankreas, GI-Trakt) fr eine kommt der Kontrolle der Gerinnungsstrung groe
DIG prdisponiert. Auch bei Infektionen, Sepsis oder Bedeutung zu.
Blutungen kann eine chronische DIG in die akute, lebens- Stehen Blutungskomplikationen im Vordergrund, soll-
bedrohliche Form bergehen. Oft wird ein DIG-Syndrom ten die verbrauchten Gerinnungsfaktoren und Blutkom-
erst bei Auftreten von Blutungen entdeckt. ponenten substituiert werden. Bei Thrombopenien emp-
fiehlt sich die Verabreichung von Thrombozytenkonzent-
> Meist stehen Blutungskomplikationen im Vorder- raten. Stehen jedoch thromboembolische Komplikationen
grund, die durch den Verbrauch von Gerinnungs- mit Mikrothrombenbildung im Vordergrund, empfiehlt
faktoren und Blutplttchen sowie durch den sich die intravense Heparinisierung. Widersprchlich
gerinnungshemmenden Effekt der in der initialen wird gegenwrtig der Einsatz von Heparin bei blutenden
thrombotischen Phase entstehenden Fibrinogen- Patienten diskutiert.
spaltprodukte verursacht werden.
Patienten mit einem erhhten Risiko fr eine DIG benti- 5 Patientenbeobachtung bezglich des Auftretens
gen besonders im ambulanten Setting Informationen zum einer Akrozyanose, da diese auf schwere Durch-
frhzeitigen Erkennen von Blutungen und mikrovaskul- blutungsstrungen durch Thrombosierungen
ren Thrombosen sowie zu Erstmanahmen. Hierfr sind schlieen lsst.
ggf. gezielte Schulungen anzubieten. Auf folgende erkenn- 5 Bei progressiver DIG mit Hypoxie und Azidose auf-
bare Symptome sollten Patienten, deren Angehrige und grund von Hmorrhagie Verabreichung von Sauer-
Pflegende achten: stoff.
4 Petechien bis hin zu ausgedehnten Hmatomen 5 Bei Sehstrungen Untersttzung bei Aktivitten
4 Blutungen, z. B. aus Wunden, Drainage, Einstich- des tglichen Lebens
stellen oder der Mund- bzw. Nasenschleimhaut
4 Bewusstseinsvernderungen, Krampfanflle
4 verminderte Harnausscheidung
4 Gelbfrbungen von z. B. Haut oder Skleren (Gelb- Literatur
sucht)
4 Atembeschwerden (z. B. bei pulmonalen Hmor- Kapitel 32.132.2
rhagien) Baechler T et al. (2012) Der Ileus ein Findling in der modernen
Medizin? Gastroenterologe 7: 93101
4 Magen-Darm-Probleme (z. B. kolikartige Schmerzen)
Bergwelt-Baildon M et al. (2013) Hmatologische und onkologische
4 Hautvernderungen (besonders an den Akren). Notflle. Med Klin Intensivmed Notfmed 108: 184190
Layk G et al. (2014) Die Querschnittslhmung Intensivmedizinische
Die Pflege von Patienten mit einer DIG basiert auf einer Aspekte. In: Ansthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 49:
sorgfltigen berwachung und umfassenden pflegeri- 506512
32 schen Betreuung, die in vielen Punkten identisch mit Lorenzl S (2014) Hirndruck und epileptische Anflle. In: Onkologe 20:
261266
denen bei Patienten mit Thrombopenie ist; fr detaillierte
Yahalom J (2008) Oncologic emergencies. In: Devita VT, Hellman S,
Angaben sei deshalb auf 7 Kap. 26 verwiesen (7 Pflegeri- Rosenberg SA (eds) Cancer: Principles and practice of oncology,
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Thrombozyten- oder Erythrozytenkonzentraten Deutsches Netzwerk fr Qualittsentwicklung in der Pflege (Hrsg.)
sowie whrend der Heparinisierung. (2014): http://www.dnqp.de/fileadmin/groups/607/AktKo-
5 Bei Blutungen sind neben der systemischen AuszugInet.pdf [Stand: 23.101.4]. (Expertenstandard Frderung
der Harnkontinenz in der Pflege)
Therapie (7 oben) auch lokale Manahmen wie
Deutsche Gesellschaft fr Palliativmedizin, Sektion Pflege (2014):
die orale Verabreichung von Vasopressin, Throm- http://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/Leitlinie_
boplastin und Eiswasser nach Verordnung vorzu- Atemnot_end.pdf [Stand 23.10.2014] (Pflegeleitlinien)
nehmen.
5 Anlegen eines Druckverbands auf blutende Kapitel 32.3
Bergwelt-Baildon M et al. (2013) Hmatologische und onkologische
Wunden.
Notflle. Med Klin Intensivmed Notfmed 108: 184190
5 Befragung des Patienten bzgl. der Einnahme Fitch MI, Maxwell C (2008) Bisphosphonate therapy for metastatic
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597 V
Teil V
Psychoonkologie
Kapitel 33 Kommunikation in der Onkologie 599
Kapitel 34 Psychoonkologie 613

599 33
Kommunikation in der Onkologie

33.1 Einfhrung 600
33.2 Rolle der Pflegenden in der Kommunikation

mit Krebspatienten 600
33.3 Patientenbedrfnisse 601
33.4 Rahmenbedingungen und Strukturierung

eines Gesprchs 602
33.5 Patientenzentrierte Kommunikation 602

33.5.1 Tragfhige und vertrauensvolle Beziehungen aufbauen 603
33.5.2 Informationen gewinnen und vermitteln
Informationsaustausch 603
33.5.3 Entscheidungen treffen partizipative Entscheidungsfindung 607
33.5.4 Emotionen wahrnehmen und ansprechen 608
33.5.5 Mit Ungewissheit umgehen 609
33.5.6 Selbstbestimmung und Eigenaktivitt frdern 610
33.6 Kommunikation mit Angehrigen 610
33.7 Informationssuche und Informationswege 611
Literatur 611

600 Kapitel 33 Kommunikation in der Onkologie
33.1 Einfhrung ambulanten Bereich entstehen viele Begegnungsmglich-

keiten, die kommunikativ genutzt werden knnen; seien
Die Kommunikation mit an Krebs erkrankten Menschen dies gezielte, geplante Gesprche (z. B. Anamnese-, Ver-
und ihren Angehrigen stellt hohe Anforderungen an die laufsgesprch, Beratungs- und Informationsgesprch)
Betreuenden. Die existenzielle Bedrohung prgt den oder spontan entstehende Gesprchssituationen.
Kontakt mit Betroffenen, eigene Abwehrmechanismen Das Gesprch mit Patienten und Angehrigen ist stets
und Hilflosigkeit mssen erkannt und berwunden von der aktuellen Krankheitssituation geprgt, von den
werden. Ungengende Kommunikation wirkt sich nach- Bewltigungsformen, der Qualitt der Beziehung sowie von
teilig auf die Qualitt der Behandlung und Versorgung von den Fhigkeiten und Fertigkeiten der Pflegefachperson.
Patienten aus: Es entstehen Missverstndnisse, die zu Ent- Der Gesprchsanlass, die Zielsetzung des Gesprchs und
tuschung und Vertrauensverlust bis hin zu Beziehungs- uere Gegebenheiten, sowohl der Arbeitskontext als auch
oder Behandlungsabbrchen fhren. Andererseits kann kulturelle und gesellschaftliche Normen und Werte, beein-
durch patientenzentrierte Kommunikation, die gezielt flussen ein Gesprch. So verluft jede Situation individuell
auch die Patientensicht erfasst, berprft werden, welche verschieden und muss dem Gesamtkontext angepasst sein.
Bedeutung die Erkrankung hat und wie vermittelte Infor- Heutige Pflegemodelle frdern die Mglichkeit einer
mationen aufgenommen wurden. prozessorientierten Begleitung von Betroffenen und Ange-
Autonomie und Selbstbestimmung und damit auch hrigen. Dadurch wirken Pflegende dem Erleben von
eine strkere Eigenverantwortung von Patienten sind zu Machtlosigkeit seitens der Patienten entgegen und tragen
bercksichtigen. Die Individualitt sowohl des Patienten zur Entwicklung von Hoffnung bei. Patienten, die sich gut
als auch der Fachperson prgen die stets einzigartige Inter- informiert und betreut fhlen, erlangen eher wieder ein
aktion. Deshalb ist es notwendig, das eigene Handeln und Gefhl der Kontrolle und Selbstwirksamkeit und werden
die Haltung stndig zu reflektieren und aus den Erfahrun- dadurch befhigt, ihre Krankheitssituation zu gestalten.
gen zu lernen. Um professionell zu kommunizieren, brau- Die Rolle der Pflege umfasst:
chen Pflegende Wissen, Fertigkeiten und Motivation. 4 Beziehungsaufbau, Sammeln von Informationen zur
Person und Situation
33 4 Ressource zu sein bezglich Informationsvermittlung,
33.2 Rolle der Pflegenden in der zu ermutigen bei Unklarheiten nachzufragen,
Kommunikation mit Krebspatienten komplexe Inhalte verstndlich zu erklren
4 zu untersttzen bei der psychischen und sozialen
Die Aufklrung ber Tumordiagnose, Therapieerfolg, Verarbeitung der Erkrankung
Rezidiv, neu aufgetretene Metastasen oder Prognose ist 4 zu befhigen, Entscheidungen mitzubestimmen
rechtlich eindeutig geregelt: Sie ist Aufgabe des behandeln- 4 verlssliche Begleitperson im Krankheits- und
den Arztes und kann nicht an nichtrztliche Personen dele- Behandlungsprozess zu sein.
giert werden. Diese Regelung von Verantwortlichkeit dient
vorrangig dem Schutz der Patienten: Es soll gewhrleistet Herausfordernd fr Pflegende ist es, wenn sie in spontanen
werden, dass entsprechende Information von Personen mit Gesprchen indirekt mit komplexen Fragen konfrontiert
ausreichenden medizinischen Kenntnissen vermittelt werden (z. B. Entscheidungsfindung, Sexualitt, Prognose,
werden. Auch wenn die Aufklrung und die unmittelbare Sterben, Tod). Da die Pflegenden bezglich dieser Themen
Mitteilung von schlechten Nachrichten weiterhin rzten einen teilweisen, nicht primren Informationsauftrag ha-
vorbehalten sind, nehmen Pflegende (wie auch andere in ben, mssen sie fhig sein, dies zu erkennen, die Thematik
der Betreuung von Krebspatienten eingebundene Berufs- aufzunehmen (explizite Erlaubnis oder normalisierende
gruppen) wichtige kommunikative Aufgaben wahr. uerung), das dahinterstehende Bedrfnis sachlich und
Im multiprofessionellen Kontext ist die Absprache von emotional zu klren und soweit wie mglich zu informie-
Schwerpunkten und Schnittstellen in der Kommunikation ren oder weitere Dienste einzuschalten (Triagefunktion).
wichtig. Informationen, die im Gesprch gewonnen oder
vermittelt wurden, sollten zwingend fr alle in der Ver- Er (der Arzt) hat mir gesagt, ich kann mich zwischen
sorgung Beteiligten zugnglich sein, sodass Mehrfachin- zwei verschiedenen Mglichkeiten entscheiden ...
formation und Missverstndnisse durch ein transparentes aber ich kann doch nicht einfach nichts tun ...
Informationsverhalten vermieden werden. (Patient hat sich fr eine palliative Therapie ent-
Pflegende haben heute eine hohe kommunikative schieden, htte auch zuwarten knnen.)
Kompetenz, ein hohes Bewusstsein fr die Wichtigkeit des Pflege: Sie berlegen, ob Sie richtig entschieden
Beziehungsaufbaus und fr die Durchfhrung von profes- haben ...? (explizite Erlaubnis, weiter ber das Thema
sionellen Gesprchen. Sowohl im stationren als auch im zu erzhlen durch Nachfragen)
33.3 Patientenbedrfnisse
601 33
Pflege: Aus Erfahrung wei ich, dass eine Ent- 4 Sie kennen aus der Erfahrung mit vielen Patienten
scheidung in so einer Situation nicht einfach ist ... Krankheitsverlufe und
(Normalisierung durch Erfahrungswissen, Ausdruck 4 wissen aus Fachliteratur und Leitlinien um
von Empathie) Mgen Sie mehr dazu erzhlen? Mglichkeiten und Erfolge der medizinischen
(Einladung, die Patientensicht zu schildern) Behandlung.
Pflege: Ich habe den Eindruck, Sie haben die Infor-
mation des Arztes richtig verstanden...? (Spiegelung Demgegenber erleben Patienten nicht selten einen Sturz
des sachlichen Inhalts, Besttigung abwarten) Unklar aus der normalen Wirklichkeit (Gerdes 1984). Patienten,
ist Ihnen jedoch .... diesbezglich kann ich Sie nicht die erstmals oder erneut mit einer Krebserkrankung
informieren. Wre ein erneutes Gesprch mit dem konfrontiert sind, erleben dies zunchst als pltzlichen
Arzt fr Sie hilfreich? (Untersttzungsbedarf klren) Einbruch von etwas gnzlich Fremdartigen, Bedroh-
lichem, das das bisherige Leben und auch die Perspektive
Zu groe Zurckhaltung, Wissensdefizite, Hemmungen auf die Zukunft radikal infrage stellt. Angesichts der
oder zu hohe Ansprche erschweren manchmal den existenziellen Bedrohung erfahren sie eine tief greifende
Pflegenden den Einstieg in solche Gesprche. Patienten Verunsicherung, Machtlosigkeit und einen Verlust von
und Angehrige erwarten jedoch in erster Linie, dass sie Kontrolle, der alle Lebensbereiche betrifft. Oftmals ver-
gehrt werden und sich jemand verlsslich um weitere wenden Patienten Bilder von einer Naturgewalt, etwa
Untersttzung bemht. Sie sind sich mehrheitlich durch- einem Tsunami, der sie den Boden unter den Fssen ver-
aus der Grenzen des pflegerischen Informationsauftrags lieren lsst. In einem hoch technisierten Medizinbetrieb,
bewusst und hinter der scheinbar sachlichen Frage ver- zwischen vielen hufig wechselnden Behandlern und
birgt sich oft das Bedrfnis, Sorgen oder Befrchtungen Teams fhlen Patienten sich fremd und nicht selten ver-
mitzuteilen und Anteilnahme zu erfahren. loren. Sie sind angewiesen auf die Sicherheit medizinischer
Immer wieder befinden sich Pflegende im Spannungs- Experten und deren Bereitschaft, krankheits- und behand-
feld von theoretisch bekannten Interventionsmglich- lungs-relevante Informationen gut verstndlich zu ver-
keiten und den praktischen Grenzen der Umsetzung. Es ist mitteln.
entscheidend, ob sie den Schwerpunkt ihrer Arbeit, z. B. im Umfassende Informationen zur Situation sind fr
Bereich der Behandlungspflege, bei der Informations- Patienten die Voraussetzung, um die Erkrankung zu ver-
sammlung oder -vermittlung sehen, oder ob sie sich ganz- stehen, Vernderungen zu begreifen und zu bewltigen.
heitlich und gleichwertig auch fr die subjektive Wahrneh- Verlssliche Fachpersonen, die kontinuierlich als Beglei-
mung und die Erfahrungen von Patienten und Ange- tende im Behandlungsprozess zur Verfgung stehen, hel-
hrigen zustndig fhlen. Es stellt sich die Frage, wie es fen, Abhngigkeit vom Medizinsystem zu ertragen und
Pflegenden gelingt, in den oft eingeschrnkten Gegeben- Ungewissheit und Unvorhersehbarkeit der Erkrankung,
heiten des jeweiligen Settings individuelle, ganzheitliche, auch bei einer gnstigen Prognose, ins Leben zu integrie-
prozessorientierte Gesprche als prioritr zu erkennen und ren. Patienten wollen wissen und verstehen und sie wol-
anzubieten. len wahrgenommen (gehrt), erkannt und verstanden
werden (Thorne et al. 2005).
Dies bedeutet, dass Fachpersonen sich neben der sach-
33.3 Patientenbedrfnisse lichen Ebene auch fr Bedrfnisse, das ganzheitliche
Befinden, die subjektive Bedeutung der Erkrankung
Kommunikation bedeutet im Wortsinn, eine gemeinsame und fr ihre vielfltigen Auswirkungen auf das tgliche
(lat. communis) Wirklichkeit zu teilen. Wenn sich Profes- Leben der Patienten interessieren sollten. Sie mssen sich
sionelle der subjektiven Wirklichkeit eines Patienten anzu- darber bewusst sein, dass der Aufbau einer professio-
nhern versuchen, gilt es zunchst anzuerkennen, dass nellen Beziehung zu Erkrankten und Angehrigen von
Patient und Betreuende nicht dieselbe Wirklichkeit teilen. Bedeutung ist.
Professionelle Pflegende oder rzte betrachten Besondere Bedrfnisse bestehen bei Patienten aus
Krankheiten aus einer rationalen Position professioneller fremden Kulturen und mit mangelnden Kenntnissen der
Selbstverstndlichkeit und relativer Sicherheit: deutschen Sprache. Sie sind darauf angewiesen, dass
4 Sie sind im alltglichen Umgang vertraut mit den Fachpersonen kulturell geprgte Informationsbedrfnisse
Ablufen der medizinischen Diagnostik und Behand- klren und kompetente bersetzungshilfen gewhrleisten.
lung und Ziel ist, Handlungsablufe so zu gestalten, dass Miss-
4 knnen aufgrund ihrer fachlichen Kenntnisse die verstndnisse erkannt oder vermieden werden und dass
Bedeutung von Krankheit, Symptomen und Therapie- gemeinsam eine Problemlsung erarbeitet wird, die von
folgen einordnen. allen Beteiligten mitgetragen wird und kulturelle oder
religise Unterschiede bercksichtigt sind (z. B. bezglich Das setzt voraus, dass sich die Pflegenden:
Nicht-Informationswunsch oder Nicht-Thematisieren von 4 im Vorfeld das Ziel und wichtige Gesprchsthemen,
Sterben und Tod). Transkulturelle Kommunikation kann wie auch eigene Erwartungen vergegenwrtigen
an dieser Stelle nicht ausfhrlich behandelt werden, Litera- 4 zu Beginn mit dem Patienten ber dessen Anliegen
turhinweise befinden sich am Kapitelende. verstndigen und mit ihm gemeinsam einen Auftrag
definieren
4 verschiedene Etappen und thematische bergnge
33.4 Rahmenbedingungen und benennen, z. B. zwischen Informationen zu Neben-
Strukturierung eines Gesprchs wirkungen der Chemotherapie und einer Entschei-
dungsfindung
Gesprche im pflegerischen Alltag sind neben den Ziel- 4 bemhen, dem Patienten zum Ende des Gesprchs
setzungen, dem Gesprchsanlass und den Patientenbe- eine kurze Zusammenfassung, mit einer Perspektive
drfnissen auch von Rahmenbedingungen geprgt. Ob ein auf das weitere Vorgehen zu geben: Wie geht es weiter?
Gesprch geplant am Patientenbett stattfindet oder spon-
tan notwendig ist und vielleicht unter Hektik und Zeitnot Eine derartige Strukturierung, nach Art einer Landkarte,
in der Ambulanz durchgefhrt wird, hat Auswirkungen, gibt besonders ngstlichen oder verunsicherten Patienten
die bercksichtigt werden sollten. Gerade unter Zeitdruck Sicherheit und Orientierung, trgt zu Verstndnis und
ist es sinnvoll, wenn die Pflegefachperson zu Beginn deut- Klarheit bei und wirkt Eskalationen, z. B. mit Vorwrfen
lich sagt, wie viel Zeit zur Verfgung steht. So knnen sich oder Anklagen, entgegen.
beide Seiten darauf einstellen und der Patient fhlt sich
nicht durch einen abrupten Gesprchsabschluss unter-
brochen. Bereits ein strungsfreies zehnmintiges 33.5 Patientenzentrierte Kommunikation
Gesprch kann als wohltuend, entlastend und als aus-
reichend erfahren werden. Patientenzentrierte Kommunikation hat kurz gefasst
Gnstig, wenn auch nicht immer mglich sind: zum Ziel, Patienten entsprechend ihren persnlichen
33 4 ein mglichst strungsfreier Raum, ohne Telefon Bedrfnissen, Fhigkeiten und Werten bei der selbst-
4 die passende Abstimmung von rumlicher Nhe und bestimmten Gestaltung ihrer Lebenssituation zu unterstt-
Distanz zum Patienten zen und dadurch Leiden in krperlicher, psychischer,
4 Kontakt mglichst auf Augenhhe, zugewandte sozialer und spiritueller Hinsicht bestmglich zu ver-
Krperhaltung und Blickkontakt. ringern.
Unter zahlreichen Definitionen und Konzeptualisie-
In der Regel entscheidet der Patient, wer am Gesprch teil- rungen von patientenzentrierter Kommunikation bietet
nimmt: Soll es unter vier Augen stattfinden oder sollen das 6-Funktionen-Modell von Epstein und Street (2007)
weitere Personen teilnehmen? Manchmal ist es sinnvoll, den Vorteil, dass es in den zentralen Funktionen speziell
mit einem Patienten zunchst alleine zu sprechen, etwa fr Patienten mit einer Krebserkrankung ausgerichtet ist
wenn er es bei einem wortgewaltigen Ehepartner schwer und sich gut zur Orientierung und praktischen Umsetzung
hat, zu Wort zu kommen. Nicht selten beschnigen Patien- eignet.
ten in Gegenwart von Familienangehrigen ihr Befinden Diese Funktionen sind
oder ihre Beschwerden oder sie vermeiden es, ihre Sorgen 4 eine tragfhige vertrauensvolle Beziehungen
mitzuteilen. Daher kann ein Einzelgesprch ratsam sein. In aufbauen,
jedem Fall sollte dies mit dem Einverstndnis des Patienten 4 Informationen gewinnen und vermitteln,
erfolgen und ohne die Angehrigen zu brskieren; 4 Entscheidungen treffen,
man kann z. B. die Ehefrau mit einem Hinweis auf eine 4 Emotionen anerkennen und angemessen aufnehmen,
pflegerische Manahme bitten, drauen zu warten. 4 mit Ungewissheit umgehen,
Grundstzlich kennzeichnet und erleichtert eine Struk- 4 Selbstbestimmung und eigene Aktivitten frdern.
turierung jedes Gesprch wobei es um Orientierung
und Kontrolle ber den Gesprchsverlauf, nicht ber den Sie sind nicht streng voneinander getrennt und berlappen
Patienten, geht. Die bewusste Gestaltung erleichtert es sich teilweise. Nicht in jedem Kontakt ist jede Funktion
Pflegenden, die eigene Agenda im Auge zu behalten; gefragt. Prioritten und Bedarfslagen verndern sich je
gleichzeitig knnen sich Patienten besser auf Inhalte nach Krankheitsverlauf und Verarbeitung.
konzentrieren, wenn diese benannt sind, und diese besser
aufnehmen.
33.5 Patientenzentrierte Kommunikation
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33.5.1 Tragfhige und vertrauensvolle 33.5.2 Informationen gewinnen und
Beziehungen aufbauen vermitteln Informationsaustausch
Wechselseitiges Vertrauen ist die wichtigste Grundlage fr Um Patienten mglichst individuell und gezielt zu unter-
jede zwischenmenschliche Interaktion. Im Kontakt mit sttzen, bentigen Pflegende in einem ersten Schritt wich-
erkrankten Menschen ist es die Aufgabe der Betreuer, den tige Informationen, wie sie z. B. in jeder Pflege-Anamnese
Patienten den Aufbau von Vertrauen in das Behand- erfragt werden: Sie betreffen das krperliche Befinden,
lungsteam zu ermglichen oder zu erleichtern. Vertrauen funktionelle Beeintrchtigungen und Untersttzungsbe-
und Sicherheit verbinden sich fr Patienten mit dem Ein- darf ebenso wie die derzeitige Lebenssituation, die sozialen
druck von fachlicher und menschlicher Kompetenz. Sie Beziehungen und die seelische Verfassung des Patienten.
erwarten jedoch nicht allwissende Experten, sondern ver- Nur so lsst sich ein mglichst umfassendes Bild gewinnen
lssliche. Vertrauen kann gezielt, nicht nur verbal, sondern und abschtzen, worauf bei der Informationsvermittlung
ber die innere Haltung der Pflegefachperson gefrdert zu achten ist.
werden. Nach Rogers (1972) gelten als wichtigste Elemen- Dabei kann man sich an folgenden Leitfragen orientie-
te dieser Haltung: Echtheit und Aufrichtigkeit, Respekt ren:
und Wertschtzung gegenber der Person sowie Empathie. 4 Welche Beschwerden, welche Beeintrchtigungen
4 Echtheit und Aufrichtigkeit meint die bereinstim- sind vorhanden und subjektiv belastend?
mung zwischen dem, was gesagt wird, und der Art, 4 Welche Sorgen in krperlicher, seelischer und
wie es gesagt wird. sozialer Hinsicht bestehen?
4 Respekt gegenber der Person bercksichtigt deren 4 Persnliche Wertvorstellungen, Bedrfnisse?
menschliche Wrde, deren Werte und berzeugun- 4 Wie sieht die derzeitige Lebenssituation aus? Gibt es
gen, auch wenn Menschen aktuell geschwcht, hilfs- Verpflichtungen (z. B. Kinder, pflegebedrftige Ange-
bedrftig, verwirrt oder abweisend sind. Frderlich hrige usw.)
sind Interesse und ungeteilte Aufmerksamkeit. 4 Welcher soziokulturelle Hintergrund liegt vor?
4 Wertschtzung ist nicht gleichbedeutend mit unkriti- Welche Rolle spielt die Familie?
scher bereinstimmung mit den Wertvorstellungen 4 Wie ist der Kenntnisstand zur Erkrankung und der
des Patienten, sondern drckt sich primr darin aus, aktuellen Therapie? (Vorwissen) Welche Informa-
auch einer mir fremden Auffassung mit Interesse zu tionen hat der Patient bereits erhalten? Wie wurden
begegnen. diese aufgefasst?
4 Empathie beschreibt anders als Sympathie, die 4 Welche Vermutungen oder Befrchtungen beschfti-
sich nicht verordnen lsst die Bereitschaft zum gen den Patienten?
Perspektivwechsel, sich also vorbergehend in die 4 Welche Wortwahl, welche Begriffe verwendet er?
Situation von Patienten hineinzuversetzen, sich in 4 Welche Erwartungen und Bedrfnisse bestehen an die
deren Erlebenswelt zu begeben. Dies bedingt, sich Pflege Untersttzung und Information und inwie-
durch Reflexion immer wieder seiner eigenen Ein- weit ist Eigenaktivitt vorhanden und erwnscht?
stellung und Sichtweise gegenber schwerer Krank-
> Es empfiehlt sich, Patienten anfangs mit einer
heit und Leiden, Sterben und Tod klar zu werden und
offenen Frage zur Schilderung ihres Befindens oder
eigene Fhigkeiten und Schwachstellen bewusst
ihrer subjektiven Perspektive einzuladen. Dies
wahrzunehmen.
kostet erfahrungsgem nicht mehr Zeit, sondern
kann sogar Zeit sparen, wenn durch aktives Zuhren
Gelingt es der Pflegefachperson, eine derartig geprgte
wichtige Informationen aufgenommen werden.
Beziehung aufzubauen, so ist die Basis dafr geschaffen,
dass Beschwerden und Bedrfnisse angesprochen werden Offene Fragen, z. B. Wie ist es Ihnen seit der letzten
und die Untersttzung von Patienten (und seinen Ange- Chemotherapie ergangen? Wie war das fr Sie, als Sie die
hrigen) als hilfreich erlebt wird. Diagnose. erfahren haben? vermitteln Interesse und
Selbstverstndlich gibt es Situationen, in denen der erleichtern es Patienten, ihr persnliches Erleben mitzu-
Beziehungsaufbau erschwert ist, sei es durch schwere teilen. Viele Patienten erzhlen spontan und es ist aus-
psychische Auswirkungen der Erkrankung auf den ein- reichend, Aussagen durch aktives Hinhren aufzunehmen
zelnen Menschen oder das ganze System oder durch vor- und mit einzelnen Fragen zu ergnzen (innere Check-
bestehende Persnlichkeitsstrungen (7 Kap. 34) liste). Mit aktivem, d. h. aufmerksamem Zuhren/Hin-
hren erffnet man dem Patienten Raum, sich in seiner
Alltagssprache mit dem mitzuteilen, was ihn gerade be-
schftigt und was er mitzuteilen bereit ist. Dabei soll die
ungeteilte Aufmerksamkeit nicht nur verbalen Informatio- stellte die Frage, die sie wirklich beschftigte, nmlich:
nen gelten, sondern auch verborgenen Botschaften hinter ob sie ihrem in China lebenden Sohn bereits jetzt
scheinbar Nebenschlichem, Hinweisen zwischen den von der Erkrankung erzhlen soll oder erst wenn er,
Zeilen. Ebenso sind nonverbale Signale von Bedeutung, wie geplant, in drei Monaten zu Besuch kommt.
die sich z. B. in Krperhaltung, Gestik und Mimik, in unter- (Schilderung einer Pflegefachfrau)
drckten Gefhlsbewegungen, z. B. einem zitternden Kinn,
oder in pltzlichem Verstummen uern. Aus der Erzh- Wo hilfreich, erwnscht und notwendig, sind schriftliche
lung, dem Narrativ des Patienten sind wichtige Hinweise Informationsmaterialen von groem Wert. Diese sollten
auch auf seine Fhigkeiten und Ressourcen zu entnehmen, jedoch stets als Angebot zur Vertiefung des Gesprchs und
auf die man spter zurckkommen kann (z. B. die Katze auf als Arbeitsmaterial deklariert werden.
dem Bauch, die der Patientin gegen die Angst hilft). Wenn sich die Pflegenden zu wenig an den Anliegen
Andere Patienten brauchen mehr Ermutigung, die sich des Patienten orientieren oder wenn Patienten keinen
z. B. als Einladung Erzhlen Sie weiter oder Woran haben Raum bekommen, um Fragen zu stellen, kann es sein,
Sie das gemerkt...? uern kann. Anschlieend knnen dass wichtige Beobachtungen oder berlegungen der
fehlende konkrete Informationen gezielt erfragt werden. Patienten verloren gehen. Dies kann zu einer vagen Unzu-
Geschlossene Fragen kennzeichnen einen eher krank- friedenheit oder dem Gefhl fhren, unzureichend infor-
heits- oder behandlungszentrierten Modus. Sie sind jedoch miert zu sein.
angemessen, wenn Pflegende sich in kurzer Zeit einen
> Hilfreich sind Pflegende, wenn sie fhig sind, neben
berblick, z. B. ber Beschwerden oder Komplikationen,
der Vermittlung der individuell bentigten Informa-
verschaffen mssen. Besonders dort, wo Patienten Auswir-
tionen, berlegungen von Patienten einzubeziehen.
kungen der Behandlung oder Beschwerden eher bagatelli-
Ebenso, wenn die Auswirkungen der mit der exis-
sieren oder verschweigen, ist ein gezieltes, geschlossenes
tenziellen Bedrohung und der vernderten Lebens-
Nachfragen sinnvoll.
situation verbundene Unsicherheit erfasst wird. Das
Der Wechsel zwischen patienten- und krankheitszent-
heit, dass Pflegende auch in einem Informations-
riertem Modus vervollstndigt das Gesamtbild der Patien-
33 tensituation. Dieser Wechsel sollte aus Grnden der Trans-
gesprch emotionale Aspekte wahrnehmen, anspre-
chen und die bentigte Untersttzung anbieten
parenz angekndigt werden, z. B. durch: Jetzt wrde ich
oder in die Wege leiten mssen.
mir gerne einen berblick verschaffen, welche Nebenwir-
kungen mit den Medikamenten gegen die belkeit/
Schmerzen aufgetreten sind. Ich stelle Ihnen jetzt einige Bedeutsame Informationen und schlechte
Fragen, die ich Sie bitte, knapp zu beantworten. Da Pa- Nachrichten vermitteln
tienten hufig das Wichtigste nicht zu Beginn erzhlen, Im Laufe einer Krebserkrankung werden Patienten und
lohnt es sich, regelmig nachzufragen: Noch etwas? Gibt ihre Angehrigen immer wieder mit schlechten Nachrich-
es weitere Beschwerden? ten konfrontiert. Nicht nur bei der bermittlung der Erst-
Entsprechend den Kompetenzen vermitteln oder ver- diagnose, bei der Mitteilung einer Progredienz oder eines
tiefen Pflegende oft nach der Erstinformation durch die Rezidivs was definierte Aufgabe des Arztes ist handelt
rzte Informationen zum Ablauf und zu Nebenwirkungen es sich um schlechte Nachrichten. Manchmal fhren
der Behandlung und erlutern entsprechende Pflegehin- Pflegende Gesprche, die sie als Informationsgesprche
weise. Sinnvollerweise knpfen sie hier an das Vorwissen betrachten, die in ihrer Bedeutung und den Auswirkungen
der Patienten an, versuchen sich seiner Wortwahl anzu- fr Betroffene oder Angehrige jedoch schlechte Nach-
schlieen oder nehmen von ihm verwendete Begriffe oder richten darstellen.
Bilder auf. Was sind fr einen Patienten schlechte Nachrichten?
Bei der Vermittlung von Informationen ist es wichtig, Die Frage ist nicht so abwegig, denn als Experten schlieen
Inhalte zu begrenzen, dem Patienten einen berblick zu wir zumeist von unserer eigenen Auffassung, was wir fr
ermglichen und vor allem auf aktuelle Fragen und Anlie- schlechte Nachrichten halten, oder was uns schwer fllt zu
gen einzugehen. bermitteln, auf ein hnliches Erleben seitens des Patienten.
Definition
Im Beratungsgesprch vor der ersten Chemo-
therapie uerte die Patientin immer wieder: Ah ja Eine ntzliche Definition beschreibt als schlechte
genau. Mich hat das irritiert und leider erst nach Nachricht jede Information, mit der sich die Perspek-
einer halben Stunde habe ich die Patientin gefragt, tive des Patienten auf seine Zukunft drastisch und
ob sie das schon gehrt htte? Daraufhin erzhlte sie negativ verndert (Buckman 1992).
mir, was sie schon alles wei und gelesen hat, und
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Pflegende knnen also nur begrenzt wissen, was eine weitere Vorgehen im multiprofessionellen Team geklrt
schlechte Nachricht ist, und nur vom Patienten selbst werden.
erfahren, wie eine Nachricht aufgefasst wird und was diese Nach der Mitteilung einer bedeutsamen Nachricht soll-
subjektiv bedeutet. Daher ist es notwendig, die eigene Auf- te immer eine Pause von mindestens 5 Sekunden dem Pa-
fassung zu reflektieren und den Begriff schlechte Nach- tienten Raum fr Fragen und den Ausdruck von Gedanken
richt gegenber dem Patienten nicht als Ankndigung zu und Gefhlen ermglichen. Pausen von etwa 1020 Sekun-
verwenden. den werden von rzten und Pflegenden oft als unertrglich
Wenn ein Patient seit langem unter heftigen unerklr- lang erlebt. Patienten erleben solch ein Schweigen dagegen
ten Schmerzen leidet, kann z. B. eine Krebsdiagnose erst als passend, solange sie sich durch Blickkontakt und zuge-
einmal erleichternd sein, da endlich die Ursache fr seine wandte Haltung des Gesprchspartners im Kontakt wissen.
Beschwerden gefunden wurde. Der Patient verbindet mit Im Augenblick von Schock, in Krisensituationen, sind
der Diagnose auch die Aussicht auf eine Behandlung und die Aufmerksamkeit und das Gedchtnis von Angst und
Besserung seiner Beschwerden. Viele Patienten erleben Anspannung absorbiert. Durch kognitive Einengung
selbst eine schlimme Gewissheit weniger qulend als die kommt nur ein kleiner Teil der Informationen beim Pati-
ngste und Schreckensphantasien in der subjektiv enten an und wird unter dem Einfluss von Schreck, Angst
immer qulend langen Phase der Ungewissheit. oder Erstarrung mglicherweise verzerrt wahrgenommen.
Zu erkennen, dass es sich z. B. bei einem Gesprch ber Gesagt heit nicht angekommen, und angekommen heit
Haarverlust oder bei der Mitteilung ber die Notwendig- noch nicht verstanden.
keit, lnger als geplant im Krankenhaus zu bleiben, oder Besonders nach der bermittlung von schlechten
bei der Verschiebung einer Chemotherapie um eine Woche Nachrichten durch den Arzt unterschtzen Pflegeperso-
um schlechte Nachrichten handelt, ist fr die Wahl der nen aufgrund des eigenen Empfindens von Hilflosigkeit,
kommunikativen Strategien wichtig. wie wertvoll ihr Dasein, ihr Mittragen und ihr Mitgefhl
Die Pflegenden sollten sich bei solch bedeutsamen sind. Oftmals sind Pflegende nach der rztlichen ber-
Informationen bewusst Gedanken machen zum konkreten mittlung von schlechten Nachrichten die zentrale An-
Vorgehen und zum eigenen Auftrag und vorbereitende sprechperson fr die damit verbundenen Emotionen.
berlegungen anstellen, z. B. zu mglichen Reaktionen Durch Prsenz und aktives Zuhren helfen Pflegende, die
oder Empfindungen des Patienten sowie zur Erfassung sei- erhaltene Nachricht zu verarbeiten.
ner Bedrfnisse. Eine derartige Vorbereitung reduziert das
Gefhl der berforderung und Hilflosigkeit, das in diesen Oft liegt es an der Pflege, Patienten nach einer
schwierigen Nachricht emotional zu untersttzen ...
Situationen bei Pflegenden entstehen kann.
ich gehe meistens angespannt ins Zimmer, ich wei
> Auch die beste Gesprchsfhrung macht aus einer nicht, was ich antreffe, ... ich muss dann sehr prsent
schlechten keine gute Nachricht! Behandelnde sind und wach sein ... (Aussage einer Pflegefachfrau)
nicht verantwortlich oder schuld fr das, was sie
In diesen Situationen das Richtige zu sagen, ist nicht
zu bermitteln haben. Sie sind aber verantwortlich
einfach. Es erfordert Mut, nahe an der emotionalen Emp-
dafr wie sie es vermitteln.
findung des Patienten zu bleiben, klar zu unterscheiden
Eine kurze Ankndigung, etwa Sie haben mir erzhlt, was zwischen eigenen Empfindungen (Selbstwahrnehmung)
Sie schon zu den Nebenwirkungen gehrt haben. Es tut mir und denjenigen des Patienten und zu wissen: weniger ist
leid, dass ich dies besttigen und noch ergnzen muss, mehr es geht um Anteilnahme und nicht um die Prsen-
vermittelt dem Patienten, dass sich die Pflegende der un- tation einer mglichst raschen Lsung.
angenehmen Situation bewusst ist und sich bemht, dass
er durch die Ankndigung vorbereitet ist und mglichst > So schwer es fallen mag: Es ntzt vielleicht den Fach-
die Informationen aufnehmen kann. Die Ankndigung ist personen, nicht aber Patienten, wenn schlechte Nach-
wirkungslos, wenn sie als rhetorische Floskel ohne innere richten beschnigt, verharmlost oder durch vorzeitige
Beteiligung verwendet wird. Eine Pause nach der Ankn- Trstungsversuche abgepuffert werden. Ebenso ist es
digung ermglicht dem Patienten mitzuteilen, ob er ber- nicht hilfreich, wenn schlechte Nachrichten mit nach-
haupt bereit ist, mehr dazu zu hren. Unerbetene oder zu geschobenen, vermeintlich positiven Aussagen im
viel Informationen schaden mehr als sie nutzen. Das selben Satz, z. B. mit dem Verweis auf eine gute
betrifft Details zu einer bevorstehenden Behandlung und Lebensqualitt, abgeschwcht werden. Das kommt
deren Nebenwirkungen ebenso wie zu Prognose oder als doppelte Botschaft an, irritiert und verunsichert
verbleibender Lebenszeit. Patienten haben auch ein Recht Patienten zustzlich. Folglich bleibt die Bedeutung
auf Nichtinformation. Dieses gilt es zu respektieren, zu der Mitteilung unklar und vage, was Verdrngungs-
benennen und zu dokumentieren; ebenso muss das oder Relativierungsstrategien frdern kann.
Fr Patienten ist es oftmals einfacher, sich emotional der versucht, wie die Botschaft angekommen ist und wie sie
Pflegeperson gegenber mitzuteilen und Unklarheiten zu verstanden wurde. Es bewhrt sich zu betonen, dass es sich
formulieren. Sie kann die wahrgenommenen Emotionen um komplizierte Zusammenhnge handelt und dass man
empathisch aufnehmen und gegebenenfalls Informationen sich selbst nicht sicher ist, ob man sich hinreichend
besttigen oder bei Bedarf ein erneutes Gesprch mit dem verstndlich ausgedrckt hat (SAMW 2013).
Arzt organisieren. Mit diesem Vorgehen trgt sie wesent- Im Verlauf des Gesprchs ist es wichtig, sich mit dem
lich dazu bei, dass sich Patienten und Angehrige im Pro- Patienten zu verstndigen, wann und ob zum nchsten
zess der Anpassung an eine vernderte Lebenssituation Thema bergegangen werden kann. Das knnen Infor-
untersttzt fhlen. mationen zum Umgang mit Auswirkungen der Therapie
sein oder die Planung der huslichen Versorgung. In
Nach der Operation hat mir abends der Chirurg
seiner Verunsicherung hat der Patient eine solche Orien-
erzhlt, dass mein Tumor nicht vollstndig entfernt
tierung genauso ntig wie die Gewissheit, dass er nicht
werden konnte, das war ganz schlimm fr mich, doch
allein gelassen wird. Zur Perspektive kann auch gehren,
ich hatte Glck mit der Pflegenden ... sie kam ins Zim-
weitere Gesprche, z. B. mit Angehrigen, zu planen
mer, hat mich angeschaut und sofort gesehen, wie es
und Mglichkeiten weiterfhrender Untersttzung zu
mir ging sie hat mich angesprochen und mit mir ge-
besprechen.
klrt,was ich brauche... (Aussage eines Patienten)
> Kein Gesprch, in dem es um bedeutsame Nach-
Von Vorteil ist die Anwesenheit der Pflegeperson beim
richten geht, sollte beendet werden ohne
rztlichen Gesprch. Dadurch knnte sie besser auf Un-
5 Vergewisserung, wie die Nachricht ange-
klarheiten reagieren und an das vermittelte Wissen an-
kommen ist,
knpfen. In gemeinsam gefhrten Aufklrungsgesprchen
5 Perspektive und Aussicht auf die nchsten
sind die unterschiedlichen Perspektiven eine Bereicherung,
Schritte.
die Wahrnehmung ist vielseitiger und Missverstndnisse
knnen leicht erfasst und geklrt werden. Im Anschluss Mit der Vermittlung lebensverndernder Nachrichten
kann das Gesprch gemeinsam reflektiert werden und ein beginnt fr Patienten ein schrittweiser, lang dauernder
33 gegenseitiges Feedback erfolgen. Bisherige Erfahrungen mit Prozess der inneren Auseinandersetzung mit einer ver-
von rzten und Pflegenden gemeinsam gefhrten Aufkl- nderten Wirklichkeit und mit den vielfltigen Konse-
rungsgesprchen werden von den Beteiligten als entlastend quenzen fr das eigene Leben und fr die Angehrigen. Es
und bereichernd bewertet. Doch auch im Nachhinein kn- hilft Patienten, wenn sie eine Vorstellung davon bekom-
nen Pflegende eine wertvolle Untersttzung zur Verarbei- men, dass es wieder anders wird und dass sie mit ihren
tung der schlechten Nachricht leisten. Ressourcen und Fhigkeiten den Anpassungsprozess
Im Kontext von schlechten Nachrichten ist es erschwe- beeinflussen knnen.
rend, wenn Pflegende bereits vor dem Arzt-Patient-
Gesprch davon wissen: Da sie Informationen zur Erkran- Prozedurale und ergnzende Informationen
kung und Prognose nicht vermitteln drfen, kann es zu Sogenannte prozedurale Informationen zielen darauf ab,
Spannungen kommen, die den professionellen Umgang dass Patienten sich auf bevorstehende diagnostische Ma-
mit dem Patienten belasten. nahmen oder auf eine onkologische Behandlung einstellen
und innerlich vorbereiten knnen. Dies setzt voraus, dass
Whrend der Patient auf den Arzt wartete, wusste ich
Patienten Anlass bzw. Ziel der Manahme verstehen und
bereits, dass sich der Verdacht auf eine Leukmie
dass sie sich eine Vorstellung bzw. ein Bild machen knnen,
besttigt hatte. Aus Angst, dass der Patient mich nach
was auf sie zukommt, womit sie zu rechnen haben, was sie
der Diagnose fragen knnte, vermied ich es, ins
wahrnehmen und spren werden und was sie selbst unter-
Zimmer zu gehen... was htte ich denn sagen sollen?
nehmen knnen. Es gilt sorgfltig zu prfen, wie viel Infor-
(Aussage einer Pflegefachfrau)
mationen zum jeweiligen Zeitpunkt gewnscht sind und
Hilfreich ist oft statt einer sachlichen Antwort ein Wechsel aufgenommen werden knnen.
auf die emotionale Ebene, um z. B. in einen Dialog zu kom- Neben sprachlicher Erluterung erleichtern bildliche
men ber die belastende Wartezeit oder die Anspannung Darstellungen oder Modelle von Organen oder Krper-
des Patienten zu spiegeln (7 Abschn. 33.5.4). teilen, ein grafisches Ablaufschema von der Radio- oder
Missverstndnisse durch selektive oder verzerrte Chemotherapie, Videos von Bestrahlungsrumen die
Wahrnehmung sind gerade wenn es um schicksalhafte, Aufnahme der Informationen. Derartige standardisierte
lebensverndernde Nachrichten geht eher der kommu- Informationen sind jedoch erst durch das persnliche und
nikative Normalfall als eine Ausnahme. Deshalb ist es individuelle Gesprch hilfreich und werden dadurch auch
so wichtig, dass man mit dem Patienten herauszufinden eher behalten.
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Realistische und zuverlssige Zeitangaben, etwa zur Etwas tun hilft gegen die Angst, gerade in fortgeschrittenen
Dauer der Behandlung, der Art und Dauer von Beschwer- Krankheitsstadien, und gibt Patienten das Gefhl, nichts
den als Therapiefolge (Haarausfall, Schleimhautlsionen, unversucht zu lassen oder alles getan zu haben. Angst
Geschmacksstrung etc.) oder der Zeit bis zur Erholung, und existenzielle Bedrohung bilden die Grundmelodie bei
bieten Orientierung und frdern die Motivation mitzu- der Entscheidungsfindung, ebenso wie die Hoffnung. Es
wirken. Mit der Aussicht auf zeitliche Begrenzung gelingt lohnt sich, diese Aspekte als unvermeidliche Begleiter
es Patienten besser, unangenehme oder ngstigende gedanklich zu bercksichtigen und mglichst anzu-
Behandlungsphasen durchzustehen und die notwendigen sprechen. Sie werden nahezu immer thematisiert offen
Vorsichtsmanahmen einzuhalten. oder angedeutet und knnen durch aufmerksames
Besonders wichtig ist genaue prozedurale Information Zuhren wahrgenommen werden.
bei jeder Art von Behandlung, die mit Immobilisation, Ein-
engung oder Isolation verbunden ist (z. B. Strahlen-/Brachy-
Partizipative Entscheidungsfindung
therapie, besonders Maskenbestrahlung), da diese Gefhle
In jedem Gesprch, in dem es um weitreichende Ent-
des Ausgeliefert- oder Eingesperrtseins bis hin zu Panik-
scheidungen fr den Patienten geht, mssen vorher
attacken auslsen knnen. Die Information soll dazu fh-
eingehend die Prferenzen des Patienten hier und jetzt
ren, dass sich der Patient sicher fhlen kann und dass er
eruiert und besprochen werden.
sich in stndiger Kontaktmglichkeit mit einer Fachperson
z. B. im Bestrahlungsraum ber Video, Notrufknopf
Gesprch zur partizipativen Entscheidungsfindung
wei. Im Weiteren sollen Nothilfemanahmen, z. B. wie er
(shared decision making) in 5 Schritten:
aufkeimender Panik gegensteuern kann (Atmung, Ablen-
1. Vorbereitung der Fachperson
kung, z. B. mit eigener Musik, hypnotherapeutische Strate-
Reflexion der eigenen Einstellung, Wissen ,
gien), vermittelt werden. Eine solche Vorbereitung auf
Sachverhalt
Bevorstehendes ermglicht es den meisten Patienten, Stra-
berlegungen zur Situation der involvierten
tegien zu entwickeln und ihre Ressourcen zu mobilisieren.
Person
Derart untersttzt, gelingt es ihnen zumeist gut, auch lang-
2. Einstieg ins Gesprch Entscheidung steht an
wierige und belastende Behandlungen durchzustehen.
Kontakt, Ziel, Erwartungen
Wird dies von der Pflege als Leistung anerkannt, wirkt
Konsens bezglich Ausgangssituation
dies erneut motivierend.
3. Hauptteil
Informationsbedarf und Informationsver-
mittlung
33.5.3 Entscheidungen treffen
Wunsch bezglich Beteiligung erfragen,
partizipative Entscheidungsfindung
gleichberechtigte Partner
Prferenzen ermitteln
Ob und in welchem Ausma Krebspatienten an Entschei-
Entscheid aushandeln, Konsens/Lsung finden
dungen, z. B. zum therapeutischen Vorgehen, beteiligt sein
4. Gesprchsabschluss
wollen, variiert individuell und verndert sich im Krank-
Bilanz ziehen, Nchste Schritte planen,
heitsverlauf strker als dies Untersuchungen zu Prferen-
erlutern
zen der Patienten vermuten lassen. Auf keinen Fall sollten
Abmachung fr eine erste Evaluation
Patienten sich zu vermeintlich selbstbestimmter Entschei-
5. Nachbereitung
dungsfindung gezwungen fhlen, das frdert eher das
Reflexion und Dokumentation
Gefhl, im Stich gelassen oder berfordert zu werden. Die
Wichtiges zum Beachten beim nchsten
starke Betonung der Patientenautonomie lsst auer Acht,
Patientenkontakt
dass viele Therapieempfehlungen in der Onkologie auf ge-
ringer Sicherheit ber die Konsequenzen beruhen; so kann
einer Brustkrebspatientin z. B. ber ein statistisch verrin- Pflegende werden oftmals von Patienten im Entschei-
gertes Rezidivrisiko durch eine antihormonelle Therapie dungsprozess angesprochen und nicht selten gefragt: Was
hinaus nicht gesagt werden, ob sie selbst davon profitieren wrden Sie denn an meiner Stelle tun?
wird; sie muss also Verantwortung fr Wissenslcken der Es ist wenig hilfreich, ohne Rckfrage und Klrung von
Medizin bernehmen. Daher ist es wichtig, dass Patienten Patientenbedrfnissen auf diese Frage eine eigene Meinung
anhand ihrer persnlichen Prferenzen ber den Nutzen abzugeben oder darauf zu verweisen, dass diese Frage die
einer Behandlung entscheiden: Welche Ziele verfolgen sie? Kompetenz der Pflege berschreitet. Patienten zeigen mit
Was ist ihnen wichtig? (7 bersicht) Es geht also nicht nur dieser Frage, dass sie auf der Suche nach einem hilfreichen
um rationale, sondern auch um sehr persnliche Motive: Gesprchspartner sind. Sie profitieren, wenn die Pflege-
person berprft, wie viel der Patient bereits verstanden Patienten wird das seelische Befinden meist nur themati-
hat, was er diesbezglich denkt und ob und wenn ja in siert, wenn Fachpersonen dies aktiv erfragen. Diskrete
welchem Ausma er oder sie berhaupt im Entschei- Andeutungen werden leicht berhrt, und weil psychische
dungsprozess involviert sein mchte. Belastung und Leiden bei Weitem nicht immer zutreffend
Auch verschiedene Alternativen in Form eines imagi- erkannt werden, bleiben emotionales Leiden und psychi-
nativen Probehandelns durchzugehen, z. B. Wie wrde sche Strungen von Tumorkranken zu oft unentdeckt und
es sich anfhlen wenn; ist hilfreich. Dadurch werden unbehandelt.
nicht nur kognitive, sondern auch imaginative und emo- Versteckte Andeutungen und nonverbale Hinweise
tionale Kanle einbezogen und Ressourcen mobilisiert. auf Sorgen oder ngste von Patienten brauchen die Auf-
Lsungen ergeben sich dadurch nicht selten scheinbar von merksamkeit und Wahrnehmung von Pflegenden und
ganz von allein. rzten. Mehreren Untersuchungen zufolge erwarten
Entscheidungen in diesen existenziell bedrohlichen Patienten, dass Pflegende oder rzte Sorgen und seelisches
Situationen sind oftmals von Ambivalenz begleitet, da sich Befinden von sich aus ansprechen.
Patienten fr einen Weg entscheiden mssen, ohne genau Aktives Zuhren und offene, behutsame Fragen erleich-
zu wissen, was sie gewinnen und wie sie diesen Weg tern es Patienten, sich ber ihre Gefhle mitzuteilen und
erleben werden. Ambivalenz zu erkennen und zu benen- gleichzeitig klarer darber zu werden. Pflegende sind
nen ist hilfreich. manchmal unsicher, ob der Patient berhaupt ber sein
Pflegende knnen darauf hinweisen, dass sie die seelisches Befinden sprechen mchte oder frchten eine
Ambivalenz aus Erfahrung mit anderen Patienten kennen Lawine auszulsen, ein schmerzhaftes Gefhl zu ver-
und mit einer empathischen uerung ihr Verstndnis strken und fragen daher nicht weiter. Mit einer einfachen
mitteilen. Anschlieend ist es wichtig zu klren, ob Patien- Frage, z. B. Darf ich fragen ... oder Ist es Ihnen recht, dass
ten zustzliche Hilfestellungen fr die Entscheidungs- wir darber reden?, kann Zustimmung oder auch eine
findung bentigen, z. B. weitere Informationen, eine Ablehnung eingeholt werden. Die Gesprchsablehnung zu
unabhngige Zweitmeinung oder ein Gesprch mit einer respektieren, strkt das Autonomieerleben des Patienten.
psychoonkologisch geschulten Fachperson (7 Kap. 34). Nimmt der Patient Blickkontakt auf, beginnt er zu er-
33 zhlen oder auch zu weinen, ist dies ein klares Zeichen,
dass er seine Gefhle mitteilen mchte. Hier braucht es
33.5.4 Emotionen wahrnehmen Raum und ausreichende Pausen bei gleichzeitigem Blick-
und ansprechen kontakt, sodass sich der Patient gehalten wei. Berhrun-
gen sollten reflektiert und nur authentisch verwendet
Krebspatienten tragen ihr Herz im Allgemeinen nicht werden und die Reaktion des Patienten muss aufmerksam
auf der Zunge; meist unausgesprochen sind sie darum wahrgenommen werden. Prsenz, Aufmerksamkeit und
bemht, ihre pflegenden und rztlichen Behandler gerade Dasein sind auch ohne Worte hilfreich.
vor negativen Gefhlen wie Enttuschung, Angst, Trauer, Stimmung oder Gefhle sollten stets fragend, ab-
Verzweiflung, aber auch rger oder Unmut zu verschonen. wartend angesprochen werden z. B. Was macht Ihnen
Patienten spren oft intuitiv, wie viel sie ihren Behandeln- Sorgen? und nicht als Feststellung. So knnen Patienten
den zumuten knnen und registrieren sehr sensibel deren die Vermutung besttigen, konkretisieren, ergnzen, aber
Haltung und nonverbale Botschaften. Hat ein Patient die auch ablehnen z. B. Nein, nicht Sorgen, sondern tierische
Erfahrung gemacht, dass geuerte Sorgen oder Befrch- Angst. Es ist besser, abgeschwchte, alltagssprachliche
tungen auf der sachlichen bzw. Informationsebene beant- und adjektivische Begriffe zu verwenden, wie besorgt,
wortet oder bagatellisiert, also eher blockiert werden, verunsichert, unangenehm oder enttuscht, anstelle
wird er sich anpassen, verstummen oder sich zurck- starker Begriffe wie Angst oder Aggression, da
ziehen. Hilfreich ist, wenn Patienten erleben, dass ihr letztere leicht Widerstand seitens des Patienten auslsen
Gegenber nicht erschrickt oder ausweicht, sondern ihnen oder als beschmend erlebt werden. Entscheidend ist, das
als Person, mit Respekt, Verstndnis und Anteilnahme be- wahrgenommene Gefhl mglichst in der passenden
gegnet. Intensitt anzusprechen, mit eigenen, authentischen
Nach auen hin gefasst, aber innerlich fassungslos, so Begriffen. Auch die Frage nach dem, was momentan am
beschreibt ein Patient sein intuitives Bemhen um Haltung schlimmsten ist, kann Patienten das Reden erleichtern.
gegenber den erlebten Gefhlen. Nicht immer knnen Manchmal ist es ntzlich, Patienten den eigenen Ein-
Stimmungen und Gefhle getrennt und benannt werden. druck zu schildern, z. B. Mir kommt es so vor, dass Sie
Manche mchten ihre Gefhle auch fr sich behalten, gerade sehr um Ihre Fassung bemht sind, sodass der
andere bringen ihr Erleben in eindrcklichen Bildern zum Patient besttigen oder korrigieren kann.
Ausdruck. Bei zurckhaltenden, ruhigen, angepassten
609 33
> Das Chaos im Kopf in eigenen Worten auszu- 33.5.5 Mit Ungewissheit umgehen
drcken und mitzuteilen, hilft dem Patienten bei
der emotionalen Orientierung und beim Erkennen Ungewissheit und Unvorhersagbarkeit des Verlaufs kenn-
der vernderten Wirklichkeit. Dadurch ist es ihm zeichnen Krebserkrankungen. Sie prgen das subjektive
mglich, sich mit dem eigenen Erleben und der Krankheitserleben in hohem Ma und sind mit enormen
Erkrankung sowie den Bedrfnissen und den Res- Anforderungen verbunden, immer wieder eine Balance
sourcen auseinanderzusetzen. zwischen Hoffnung und Angst zu finden und in ihren
Gut gemeinte Aufmunterungen wie Kopf hoch! oder Lebensalltag zu integrieren. Professionelle teilen diese
rascher Trost (Das wird schon wieder) zeigen, dass Ungewissheit, fhlen sich hilflos und versuchen daher teil-
Professionelle wenig Bereitschaft haben, sich mit den weise durch statistische Angaben, Gewissheit und Genau-
Sorgen von verzweifelten Patienten zu befassen. Sie igkeit zu vermitteln. Prognostische Zahlen knnen auf
wirken hufig beschmend und fhren zu Rckzug. Wunsch durch den Arzt mitgeteilt werden, wenn ein
Patient dies explizit wnscht. Hinter der Frage nach der
Pflegende knnen bei aller kommunikativen Kompetenz Prognose verbergen sich jedoch hufig Befrchtungen,
Gefhle nicht verndern. Es ist nicht mglich, jemandem ngste oder Unsicherheit. Durch (Nachsorge-)Unter-
die Angst zu nehmen, aber man kann Gelegenheit suchungen erfahren Betroffene eine relative Sicherheit,
bieten, ngste mitzuteilen. dass Vernderungen frhzeitig erkannt werden und dass
Kommt es im Verlauf eines Gesprchs zu heftigen Emo- sie das ihnen Mgliche aktiv dazu beitragen, z. B. indem sie
tionen in Form von Anklage, Verzweiflung, Vorwrfen vorgesehene Untersuchungstermine einhalten, doch dies
oder Klagen oder zur Wiederholung der immer gleichen ist nur ein Aspekt im Umgang mit Ungewissheit.
Fragen, so weist dies darauf hin, dass eine Fortsetzung auf Pflegende werden oft durch scheinbar sachliche Fragen
der inhaltlichen Ebene durch Emotionen blockiert und von Patienten mit Ungewissheit konfrontiert und mssen
somit unmglich ist. Aufgabe der Pflegenden ist es, solch in diesen Situationen berlegen und klren, welche Be-
eine Entwicklung rasch zu erkennen und klar und ruhig zu drfnisse bestehen knnten. Dementsprechend soll im
benennen (Deeskalation). Hilfreich kann sein, eine Fest- Gesprch darauf eingegangen werden, z. B. durch eine
stellung aus der Meta-Perspektive anzubringen, z. B. Wir Rckfrage Wie meinen Sie das? oder durch ein Aufneh-
sprechen gerade aneinander vorbei.. Bevor ein inhaltliches men der Emotion, die zwischen den Zeilen sprbar ist,
Gesprch fortgesetzt werden kann, sollen wahrgenommene Sie sind verunsichert durch die Ungewissheit ...:
Emotionen ausgedrckt und empathisch aufgenommen Mit der Frage nach der Prognose kann auch das
werden. Anschlieend muss die Bereitschaft zum weiteren Bedrfnis verbunden sein, ber Befrchtungen oder
inhaltlichen Gesprch eingeholt werden z. B. Knnen wir Gedanken zu Sterben und Tod zu sprechen oder ber ganz
nun das konkrete Vorgehen weiter besprechen?. konkrete Sorgen.
Vor allem bei Vorwrfen seitens des Patienten, kann Werde ich die Auszahlung der Rente noch erleben?
eine innere Gereiztheit die Folge sein. Diese gilt es als solche oder hnliche Aussagen mssen durch Rckfrage,
eigenen Stolperstein zu entdecken und nicht als Vorwurf z. B. Welche Gedanken beschftigen sie diesbezglich?,
zur Verteidigung zurckzugeben (Ich habe Ihnen das geklrt werden.
schon mehrmals gesagt). Unsicherheit und Ungewissheit mitteilen zu knnen
Das Umgehen mit Emotionen beinhaltet: und sich dabei verstanden zu fhlen und gezielte Hilfe-
4 Patienten Raum geben, zum Erzhlen einladen, stellungen fr konkrete Sorgen zu erhalten, sind hufige
aufmerksam hinhren Bedrfnisse von Betroffenen.
4 Dasein, im Kontakt bleiben auch ohne Worte Pflegende knnen Patienten auf zweierlei Arten unter-
4 Gefhle und Stimmungen mit alltagssprachlichen sttzen:
Begriffen fragend ansprechen 4 Die Toleranz fr unvermeidbare Ungewissheit bei den
4 Bemhen um Verstehen, Respekt und Empathie Patienten durch Normalisierung frdern, denn sie
4 Anerkennen der Belastung und Bewltigungsbe- haben nichts mit persnlicher Schwche oder ngst-
mhungen lichkeit zu tun.
4 Klrung erleichtern z. B. von Auslsern, Miss- 4 Vermeidbare Ungewissheit bestmglich verringern
verstndnissen, Zusammenhngen durch grtmgliche Transparenz und Erluterung
4 Gemeinsam Ressourcen des Patienten und ggf. zum weiteren Vorgehen und mit krzestmglichen
Lsungen und geeignete Untersttzung anbahnen Wartezeiten.
4 Konfliktpotenzial erkennen und auf Metaebene
benennen, weiterfhrende Dienste einbeziehen
(7 Kap. 34).
33.5.6 Selbstbestimmung und Eigenaktivitt nur unzureichend wahrgenommen und erfahren

frdern nicht im erforderlichen Umfang angemessene Hilfen.
Zusammen mit Patienten, mglichst auch mit Angehri- Andererseits erleben rzte und Pflegende die Kommuni-
gen, muss eruiert werden, welche Bedrfnisse und welcher kation mit Angehrigen hufig als schwierig oder be-
Bedarf an untersttzender Versorgung aktuell bestehen. lastend, besonders wenn sie sich mit fordernden Ange-
Vorhandene Fhigkeiten sollen angemessen bercksichtigt hrigen konfrontiert sehen. Negative Empfindungen,
und genutzt werden, um eine fr Patienten zumutbare z. B. Misstrauen, Vorwrfe oder Anschuldigungen, werden
Balance zwischen bentigter Hilfe, Frderung eigener hufiger von Angehrigen zum Ausdruck gebracht als
Aktivitten und unvermeidlicher Abhngigkeit zu er- von Patienten. Fhlen sich rzte und Pflegende da-
reichen. durch persnlich und ungerecht angegriffen, knnen sie
Im Weiteren werden Informationen bentigt, welche leicht ungeduldig und abwehrend reagieren. Gerade des-
Untersttzung verfgbar ist, an wen sich Patient und Ange- halb ist eine professionelle Haltung im Kontakt mit An-
hrige wenden knnen, wie sie zeitnah bentigte Hilfen gehrigen besonders wichtig. Es bedarf ausreichender
erhalten, oder die unmittelbare Organisation zustzlicher Selbstwahrnehmung, um die eigene emotionale Beteili-
Dienste. Dies betrifft die husliche Versorgung Pflege, gung zu registrieren und den ntigen Abstand (wieder) zu
Haushaltshilfe, Kinderbetreuung, Physiotherapie , eben- gewinnen.
so die Verfgbarkeit hausrztlicher Betreuung und spezia- Angehrigen hilft es, wenn die Behandelnden ihnen
lisierter Experten, auch in Notfllen (Palliative-Care-Fach- mit Respekt und Verstndnis fr ihre persnliche Situation
krfte, Schmerztherapeuten, Spitex in der Schweiz bzw. begegnen. Nicht selten geht es um die Notwendigkeit,
AAPV und SAPV in Deutschland). weitere Untersttzung durch Professionelle und das
Bestenfalls fhrt solche verlsslich versorgende Beglei- soziale Umfeld einzuleiten, um die Belastung der Ange-
tung zu mehr Sicherheit und Zuversicht, dass Patient und hrigen zu verringern. Angehrigen hilft es auch, wenn sie
Angehrige den bevorstehenden Herausforderungen Anregungen erfahren, wie sie Patienten noch besser unter-
gewachsen sind und sie sich nicht im Stich gelassen fhlen sttzen und was sie fr sie tun knnen (7 Pflegerische
33 (7 Kap. 37). Aufgaben).
Wenn es den Pflegenden gelingt, in patientenzentrier-
ten Gesprchen den Patienten und den Angehrigen offen,
Aufgaben der Pflegenden in der Kommunikation
interessiert, echt und berhrbar zu begegnen, im Bewusst-
mit Angehrigen
sein um den gezielten Auftrag, dann kann dies als profes-
5 Vorwrfe oder Anschuldigungen als Ausdruck von
sionelle, heilsame Kommunikation bezeichnet werden.
Belastung verstehen
Professionelles Handeln wird definiert als Bereitschaft, 5 Bemhungen Angehriger anerkennen und
die Patientenbedrfnisse zu erfragen, und genug Wertschtzung signalisieren
Selbsterkenntnis zu besitzen, um diese von den 5 Das Befinden der Angehrigen erfassen und ge-
eigenen Bedrfnissen zu unterscheiden. Zudem meinsam nach Mglichkeiten der Verarbeitung
gehrt die Reflexion der eigenen Arbeit dazu (zit. und Entlastung suchen
nach Friedrichsen 2000). 5 Zustzliche professionelle Untersttzung anbieten
5 Angehrige in ihrer Verbundenheit untersttzen,
Beziehungen strken
33.6 Kommunikation mit Angehrigen
Angehrige, Familie und Freunde von Krebspatienten Schlielich hilft es Patienten und Angehrigen, wenn sie
stehen ebenfalls vor vielfltigen, auch kommunikativen gegen die drohende Sprachlosigkeit dabei untersttzt
Herausforderungen. Whrend sie fr Krebskranke die werden, miteinander zu reden, gerade wenn Traurigkeit,
wichtigste Quelle der Untersttzung bedeuten, sind sie Schmerz und Kummer unaussprechlich scheinen und
selbst durch die lebensbedrohliche Krankheit eines nahe- Patient und Angehrige aus einer wechselseitigen Schon-
stehenden Menschen belastet und bedroht, hufig in einem haltung heraus ungewollt dazu beitragen, dass die Kom-
dem Patienten vergleichbaren, zuweilen sogar hheren munikation ausdnnt.
Ausma (7 Kap. 35.5). Pflegende knnen dazu beitragen, den Dialog im
familiren Umfeld in Gang zu bringen und sprbar zu er-
> In dieser Doppelrolle, zwischen eigener Belastung, leichtern. Bereits das Ansprechen von unterschiedlichem
Anstrengungen zu ihrer Bewltigung und Unter- Erleben und verschiedenen Bedrfnissen in dieser Situa-
sttzung des Patienten, werden Angehrige bisher tion hilft, Spannungen zu berbrcken.
Literatur
611 33
33.7 Informationssuche sein, aktiv nachzufragen. Auch gehrt es zur guten Infor-
und Informationswege mationspraxis, Patienten auf qualittsgesicherte, verlss-
liche Informationsangebote hinzuweisen. Fr Pflegende
Krebspatienten haben bekanntermaen einen hohen kann es eine Chance sein, ihren Auftrag bei der Informa-
Informationsbedarf und -wunsch, und dies keineswegs tion und Aufklrung von Tumorpatienten dahingehend zu
nur in der Phase der Diagnosestellung und whrend der erweitern.
Behandlung. Dieser Bedarf wird zahlreichen Unter- Verschiedene Institutionen und Organisationen haben
suchungen und Befragungen zufolge durch die medizini- Kriterien und Checklisten entwickelt, die helfen knnen,
schen Betreuer nicht ausreichend und nicht im gewnsch- die Verlsslichkeit von Gesundheitsinformationen besser
ten Umfang befriedigt. Zudem sind Patienten kritischer einzuschtzen: z. B. DISCERN (www.discern.de) oder das
geworden: Sie nehmen nicht mehr alles, was sie von rzten rztliche Zentrum fr Qualitt in der Medizin (www.pa-
und medizinischem Fachpersonal hren, ohne weiteres tienten-information.de/wegweiser-fuer-nutzer/infoquali-
und unhinterfragt an. taet). Qualittssiegel fr Internetseiten knnen ebenfalls
Mit der breiten Verfgbarkeit von Gesundheitsinfor- Orientierung geben: z. B. der HONCode der Stiftung
mationen im Allgemeinen und auch Informationen zu Health on the Net (www. www.healthonnet.org) oder das
Krebsthemen in den Medien, in Broschren und Rat- Qualittslogo des Aktionsforums Gesundheitsinforma-
gebern haben Patienten heute die Mglichkeit, sich unab- tionssystem (https://www.afgis.de/qualitaetslogo). Zur
hngig und eigenstndig ergnzende Informationen und Beurteilung von Gesundheitsinformationen und zur Suche
Erklrungen zu suchen und das tun sie ausgiebig. Insbe- nach qualittsgesicherten Angeboten besteht weiterhin
sondere das Internet ist mittlerweile neben rzten als nach Bedarf an Schulung und Training fr rzte, Pflegende und
wie vor am hchsten geschtzte Quelle fr krankheits- Patienten.
bezogene Informationen der am hufigsten genutzte Untersttzung leisten auch Einrichtungen wie der
Zugangsweg. Krebsinformationsdienst (KID) des Deutschen Krebs-
Die aktive Informationssuche kann eine Bewltigungs- forschungszentrums oder das Krebstelefon der Schweizer
strategie sein, die ein gefhltes Stck mehr Autonomie in Krebsliga, die nicht nur aktuelle, fachlich fundierte Infor-
Krankheitssituationen vermittelt und gegen das Gefhl der mationen in verstndlicher Form bieten, sondern auch
Abhngigkeit helfen kann. Zudem hat die ffentliche effektive Orientierungshilfe, indem sie die Qualitt und
Prsenz des Themas Krebs den allgemeinen Wissensstand Verlsslichkeit von Informationen aus unterschiedlichen
angehoben und zur Enttabuisierung beigetragen. Die Quellen kritisch beurteilen und ihre Relevanz im individu-
Schattenseite der Angebotsvielfalt ist, dass Patienten bei ellen Kontext einordnen (Adressen 7 Anhang).
ihrer Suche oft mit verwirrenden oder widersprchlichen
Informationen konfrontiert werden, wobei ihnen die Ein-
schtzung der Wertigkeit und der individuellen Relevanz Literatur
hufig schwerfllt. Gerade im Internet finden sich sachlich
Zitierte Quellen
korrekte, serise Information oft scheinbar gleichrangig Buckman R (1992) How to break bad news. A guide for health care
neben fragwrdigen und werblich gefrbten Berichten professionals. The Johns Hopkins University Press
oder zweifelsfrei unserisen Heilsversprechen. Angesichts Epstein RM, Street RL (2007) Patient-Centered Communication in
der sehr unterschiedlichen, vielfach schlechten Qualitt Cancer Care: Promoting Healing and Reducing Suffering. National
Cancer Institute, NIH Publication No. 07-6225. Bethesda, MD:
besteht das Risiko der Desinformation, Irrefhrung und
http://appliedresearch.cancer.gov/areas/pcc/communication/
schlielich Verunsicherung. Auch wenn Umfragen zufolge pcc_monograph.pdf
groer Wert auf Vertrauenswrdigkeit und Unabhngig- Friedrichsen M et al (2000) Breaking bad news in the transition from
keit des Informationsanbieters gelegt wird, bleibt die curative to palliative cancer care patients view of the doctor
Qualitt der Inhalte fr medizinische Laien oft schwer zu giving the information. Support Care Cancer 8: 472478
beurteilen. Gerdes N (1984) Der Sturz aus der normalen Wirklichkeit und die
Suche nach Sinn. Ein wissenssoziologischer Beitrag zu Fragen der
Hier sind Patienten auf das Wissen von Fachpersonen, Krankheitsverarbeitung bei Krebspatienten. In: Ergebnisbericht
auf verstndnisvolles Eingehen auf ihre Fragen und auf der 2. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft fr
sachliche Orientierungshilfe und Einordnung angewiesen, Psychoonkologie e.V., S. 2856: http://www.dapo-ev.de/filead-
um unntige ngste und Enttuschungen zu vermeiden, min/templates/pdf/gerdes_sturz.pdf (Zugriff 3.6.2015)
ggf. auch vor potenziell schdlichen Manahmen oder vor Rogers C (1972) Die nicht-direktive Beratung (On Counseling and
Psychotherapy, 1942). Kindler Verlag, Mnchen 1972
finanziellen Verlusten zu schtzen. Da Patienten die gefun-
Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW
denen Informationen, auch wenn sie widersprchlich und (Hrsg) (2013) Kommunikation im medizinischen Alltag. Ein Leit-
verunsichernd sein mgen, keineswegs immer mit ihren faden fr die Praxis: http://www.samw.ch/dms/de/Publikationen/
medizinischen Betreuern besprechen, kann es sinnvoll Leitfaden/d_LF_Kommunikation.pdf
Thorne SE et al (2005) Being known: patients perspectives of the

dynamics of human connection in cancer care. Psychooncology
14(10): 88798
Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin (2015) Gute Praxis
Gesundheitsinformation. Berlin 2015. http://www.ebm-netzwerk.
de/gpgi
Hitz F et al. (2013) Predictors of satisfaction with treatment decision,
decision-making preferences, and main treatment goals in
patients with advanced cancer. Support Care Cancer 21(11):
30853093
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Bertelsmann Stiftung, Gtersloh 2005
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Lambertus-Verlag, Freiburg im Breisgau 1998
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Von Bose A, Terpstra J (2012) Muslimische Patienten Pflegen.
Praxisbuch fr Betreuung und Kommunikation. Kap. 2 Modelle
der transkulturellen und kultursensiblen Pflege: Madeleine
Leininger und das Sunrise Modell zur transkulturellen Pflege.
Springer-Verlag
33
613 34
Psychoonkologie
34.1 Einleitung 614
34.2 Entwicklung der Psychoonkologie 614

34.3 Strukturen und Rahmenbedingungen
der psychoonkologischen Versorgung 614
34.4 Psyche und Krebs 615

34.4.1 Einfluss der Psyche auf die Entstehung von Krebserkrankungen 615
34.4.2 Einfluss der Psyche auf den Verlauf einer bestehenden
Krebserkrankung 615
34.4.3 Subjektive Krankheitstheorien 616
34.5 Belastung und Bewltigung 616

34.5.1 Krankheitsphasenspezifische Belastungen 616
34.5.2 Krankheitsverarbeitung 619
34.5.3 Lebensqualitt 620
34.5.4 Angehrige als Betroffene 622
34.5.5 Sterben 622
34.6 Mglichkeiten der Untersttzung 623

34.6.1 Sttzen der Patientenkompetenz und Beziehung 623
34.6.2 Angebote psychoonkologischer Interventionen 624
34.6.3 Psychodiagnostik und Identifizierung von Patienten
mit psychoonkologischem Behandlungsbedarf 625
34.6.4 Indikationen fr zustzliche psychoonkologische
Untersttzung 627
34.6.5 Kontraindikationen fr zustzliche psychoonkologische
Untersttzung 628
34.7 Zusammenarbeit, berschneidungen

und Schnittstellen 628
34.8 Betroffenheit und Bedarf des Personals 629
Literatur 631

614 Kapitel 34 Psychoonkologie
34.1 Einleitung sion bei Krebspatienten verstanden werden. Das von ihr
verfasste Standardwerk vermittelt einen umfassenden
Definition berblick zum gesamten Fachgebiet (Holland et al. 2010).
Betroffenenberichte (z. B. Knef 1975, Zorn 1977,
Die Begriffe Psychoonkologie und psychosoziale
Sontag 1978) fhrten zu einer vertieften Auseinanderset-
Onkologie werden synonym verwendet: Sie stehen
zung mit den psychosozialen Folgen von Krebserkrankun-
fr die Lehre von den Wechselwirkungen zwischen
gen in der ffentlichkeit und in der Fachwelt. Sie trugen
psychischen und sozialen Prozessen einerseits und
damit wesentlich zur Entwicklung der heutigen Standards
Entstehung sowie Verlauf von Tumorerkrankungen
der psychosozialen Onkologie bei.
andererseits. Das Fachgebiet befasst sich zudem mit
Fachpersonen wurden im deutschen Sprachraum
der wissenschaftlich fundierten Begleitung, Beratung
durch das 1981 erstmalig erschienene Buch Einfhrung
und Behandlung von Tumorpatienten und ihren
in die Psychoonkologie fr dieses Gebiet sensibilisiert
Angehrigen aller Lebensalter in allen Krankheits-
(Meerwein et. al. 1998). Meerwein stellte die Arzt-Patient-
phasen. Ziele sind die Untersttzung der Krankheits-
Beziehung in den Mittelpunkt und brachte damit eine
verarbeitung, die Erhaltung der Lebensqualitt, die
Haltung der Psychosomatik zum Ausdruck, die auch fr
Prvention und Behandlung von psychischen Folge-
andere Berufsgruppen in der Gesundheitsversorgung weg-
strungen und die soziale Reintegration (nach
weisend wurde, nmlich Fragen der Beziehung und der
Sellschopp et al. 2002).
Kommunikation besondere Beachtung zu schenken.
Die psychoonkologische Forschung hatte sich frher
Es ist gemeinsame Aufgabe aller an der Behandlung betei- etabliert als die entsprechenden klinischen Dienstleis-
ligten Professionellen, Patienten und ihren Angehrigen tungen. In Deutschland, der Schweiz und sterreich
die jeweils bentigte, wirksame Untersttzung zukommen kamen wesentliche Anste zur Umsetzung der klinischen
zu lassen: Dies soll sie dazu befhigen, die vielfltigen Aus- Implementierung aus der Liaisons- bzw. Konsiliarpsychia-
wirkungen der Krankheitserfahrung mithilfe eigener trie sowie von der Deutschen bzw. sterreichischen
Fhigkeiten und Strken sowie durch Untersttzung aus Krebshilfe und der Krebsliga Schweiz. Interdisziplinre
dem sozialen Umfeld so zu verarbeiten und zu bewltigen, Fachgesellschaften wurden gegrndet, so die Deutsche
dass persnliche Integritt und Wrde, Selbstbestimmung Arbeitsgemeinschaft fr Psychosoziale Onkologie (DAPO)
34 und bedeutsame Beziehungen gewahrt bleiben. Dies die sterreichische Plattform fr Psychoonkologie
kann nur gemeinsam, in enger, respekt- und vertrauens- (GPO) und die Schweizerische Gesellschaft fr Psycho-
voller Zusammenarbeit zwischen Pflegenden, rzten und Onkologie (SGPO).
psychosozialen Fachkrften mit psychoonkologischer
Expertise erreicht werden.
34.3 Strukturen und Rahmenbedingungen
> Psychoonkologie bzw. psychosoziale Onkologie
der psychoonkologischen Versorgung
hat zum Ziel, Menschen mit einer Tumorerkrankung
darin zu untersttzen, nicht nur am, sondern im
In den letzten Jahren wurde die Wichtigkeit einer Einbe-
Leben zu bleiben.
ziehung der psychosozialen Onkologie in onkologische
Psychoonkologie versteht sich damit vor allem als suppor- Behandlungsablufe durch Zertifizierungsanforderungen
tive, ergnzende Disziplin. Psychoonkologische Betreuung fr onkologische Zentren und in Leitlinien festgehalten. In
wird im Rahmen der stationren Akut- und Nachbehand- den Zertifizierungsaudits wird berwacht, ob die psy-
lung, in der ambulanten Behandlung und Nachsorge, choonkologischen Fachkrfte ber entsprechende Ausbil-
whrend der Rehabilitation und in der Terminalphase dungen verfgen und ob die entsprechende personelle
angeboten. Es besteht inzwischen sowohl im stationren Ausstattung in einem angemessenen Verhltnis zur Patien-
wie im ambulanten Bereich ein breit gefchertes psycho- tenzahl steht. Im Jahr 2014 wurden in Deutschland und in
onkologisches Angebot. der Schweiz Leitlinien zu psychoonkologischer Diagnos-
tik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebs-
patienten verffentlicht. Sie geben auf der Basis aktueller
34.2 Entwicklung der Psychoonkologie Evidenz Empfehlungen zur Indikationsstellung psycho-
onkologischer Mitbehandlung, zu konkreten Intervent-
Der Begriff psycho-oncology wurde von der amerikani- ionen und ergnzenden Manahmen, zu patientenzent-
schen Psychiaterin Jimmie Holland eingefhrt. Sie kann als rierter Kommunikation sowie zur Qualittssicherung.
Wegbereiterin der inzwischen selbstverstndlich geworde- Pflegende und rzte sind als Basisversorger in die
nen Mitbeachtung der psychischen und sozialen Dimen- psychosoziale Betreuung stark eingebunden und mssen
34.4 Psyche und Krebs
615 34
neben der fachlichen ber eine hohe soziale und kommu- noch nicht histologisch besttigtem Verdacht auf Brust-
nikative Kompetenz verfgen. Sie sind vielfach die ersten krebs eben diese beschriebenen psychologischen Ver-
Ansprechpartner fr Sorgen und Probleme von Patienten nderungen aufwiesen, wenn sie selbst vermuteten, ihre
und Angehrigen und bernehmen wichtige Aufgaben in Diagnose sei Krebs: Sie bildeten demnach die psychische
der Ermittlung von psychoonkologischem Behandlungs- Reaktion auf die (vermutete) Brustkrebserkrankung ab,
bedarf und der Einleitung entsprechender Betreuung. In nicht ihre Ursache. Methodisch hochwertige Forschungs-
psychoonkologischen Diensten sind psychoonkologisch arbeiten seit ca. 1990 in diesem Gebiet erbrachten sehr
weitergebildete rzte, Psychologen, Sozialarbeiter und uneinheitliche Ergebnisse.
Pflegende ttig.
> Es gibt keine gesicherte Evidenz aus methodisch
Alle Berufsgruppen in der Onkologie und Palliativ-
hochwertigen Studien fr den Einfluss der Psyche
medizin sind angesichts der allgegenwrtigen Konfronta-
auf die Entstehung von Krebs.
tion mit existenziellen Krisen und Leiden sowie mit dem
Erleben der Grenzen des Machbaren persnlich stark Ein indirekter Zusammenhang von Psyche und Krebsent-
beansprucht. Im Sinne einer patientenzentrierten Versor- stehung kann aber beispielsweise wirksam werden, wenn
gung von krebskranken Menschen mssen professionelle bestimmte Persnlichkeitsstrukturen zu einem erhhten
Handlungsfhigkeit und die Mglichkeit heilsamer Risikoverhalten fhren (z. B. anhaltender Substanzmiss-
Beziehungen gesichert oder ggf. wiederhergestellt werden. brauch). Zu den Verbindungen zwischen menschlicher
Psychoonkologische Fachpersonen sind auch in die Psyche und Krper bleiben bislang viele Fragen offen.
Weiterbildung und Selbstsorge von Pflegenden und rzten
eingebunden.
34.4.2 Einfluss der Psyche auf den Verlauf
einer bestehenden Krebserkrankung
34.4 Psyche und Krebs
Ende der 1980er-Jahre erregten Ergebnisse einer Studie des
Die Theorien von einer (Mit)Verursachung von Krebs amerikanischen Psychiaters David Spiegel viel Auf-
durch die Psyche haben eine Geschichte, die bis in die merksamkeit (Spiegel et al. 1989). Spiegel untersuchte die
Antike und noch weiter zurckreicht. In der entsprechen- Auswirkungen von psychosozialen Interventionen bei
den Literatur wird oft auf Hippokrates (um 400 v. Chr.) Brustkrebspatientinnen. Die Untersuchungsgruppe erhielt
oder Galenus (um 180 n. Chr.) verwiesen. Die postulierten whrend eines Jahres wchentliche Gruppentherapie
psychischen Syndrome unterschieden sich jedoch im sowie eine Einfhrung in Imaginations- und Entspan-
Laufe der Jahrhunderte sehr stark voneinander und nungsbungen. Nach 10 Jahren wurde im Vergleich zur
reichen von hoch affektiv geladenen Zustnden ber Kontrollgruppe ohne Intervention ein berlebensvorteil
seelische berlastung bis zu depressiven Persnlichkeits- von 18 Monaten (37 vs. 19) festgestellt, den die Autoren auf
zgen. Systematische Untersuchungen zu dieser Frage die psychosoziale Intervention zurckfhrten.
wurden etwa seit den 1950er-Jahren durchgefhrt. Dabei Kritiker bemngelten allerdings, die Frauen in der
knnen zwei wesentliche Forschungszweige unterschieden Kontrollgruppe seien bereits bei Diagnosestellung schwerer
werden: erkrankt gewesen, die Gruppen somit nicht vergleichbar.
4 Einfluss der Psyche auf die Entstehung von Krebs- Die Untersuchungsergebnisse lsten dennoch zahlreiche
erkrankungen Folgestudien aus, die aber uneinheitliche Resultate lieferten.
4 Einfluss der Psyche auf den Verlauf einer bereits Stephen et. al. (2007) kommen in einer Metaanalyse zum
bestehenden Krebserkrankung. Schluss, dass das Phnomen der Beeinflussung biologi-
scher Prozesse durch die Psyche sehr komplex ist und der-
zeit dafr keine Evidenz besteht.
34.4.1 Einfluss der Psyche auf die
> Es gibt keine Evidenz fr den Einfluss der Psyche auf
Entstehung von Krebserkrankungen
den Verlauf von Krebserkrankungen.
Mit dieser Frage befassten sich zahlreiche Forschungs- Weder die Existenz einer sogenannten Krebspersnlich-
arbeiten. Bei einem Teil der Studien aus dem Zeitraum keit noch der Einfluss traumatischer Lebensereignisse,
zwischen etwa 1960 bis 1990 wurden die psychologischen belastender Lebensumstnde (Stress), Depressivitt
Profile von Krebspatienten mit denen von Gesunden ver- oder mangelnder sozialer Untersttzung konnte besttigt
glichen. Beobachtete Abweichungen bei Patienten wurden werden. Diese Faktoren gehen nicht mit einer nachweisbar
als miturschlich fr die Erkrankung interpretiert. Schwarz erhhten Inzidenz maligner Erkrankungen oder mit einem
(1994) konnte dagegen zeigen, dass bereits Frauen mit ungnstigeren Verlauf einher (Hrny und Schwarz 2010).
Ein Effekt psychoonkologischer/psychosozialer Interven- 34.4.3 Subjektive Krankheitstheorien

tionen auf die berlebenszeit ist bisher nicht belegt.
Die Vorstellung, Krebserkrankungen durch die Psyche Viele Patienten erklren sich die Erkrankung als Folge
zu beeinflussen, stand ursprnglich im Dienste der Patien- ihrer Lebensumstnde oder eigener Defizite (z. B. Ich
ten als eine Mglichkeit, selbst aktiv zu werden und der hatte zu viel Stress und konnte mich nicht gengend
Erkrankung aus eigener Kraft etwas entgegen zu setzen, abgrenzen). Oft fhren diese als subjektive Krankheits-
statt ihr ohnmchtig ausgeliefert zu sein. Dies kam dem theorien bezeichneten Erklrungen dazu, die Prioritten
Bedrfnis nach Kontrollierbarkeit und damit Sicherheit im eigenen Leben neu zu setzen und sind damit wichtig fr
vieler Betroffener entgegen. den Umgang mit der Erkrankung und fr die weitere
Lebensgestaltung.
> Fr Patienten mit einem weniger gnstigen Verlauf
birgt dieses Konzept jedoch die Gefahr, sich selbst > Subjektive Krankheitstheorien sind sehr verbreitet
die Schuld an der Erkrankung zu geben und sich im Umgang mit der Krebserkrankung und knnen
damit zustzlich zu belasten. im Hinblick auf die Zukunftsgestaltung zu einem
wichtigen Element einer psychoonkologischen
Selbst bei Patienten mit gnstigen Verlufen kann die
Begleitung werden.
bernahme von Verantwortung fr den Verlauf der
Erkrankung zu massivem zustzlichem Belastungserleben
fhren, wie im Beispiel der Aussagen einer Patientin nach
Erstdiagnose veranschaulicht: Ich darf doch nicht weinen, 34.5 Belastung und Bewltigung
sondern muss positiv denken und stark sein, damit ich
nicht wieder krank werde. Die Situation der Neudiagnose einer Krebserkrankung
Fr die Betroffenen wie fr Fachpersonen bedeutet der wurde von Gerdes (1985) als unfreiwilliger Sturz aus der
aktuelle Stand des Wissens, dass Trauer ber den Sturz aus normalen Wirklichkeit bezeichnet. Diese Erfahrung wird
der Illusion der Unverletzlichkeit stattfinden darf: von sehr vielen Betroffenen besttigt: Nach einer Krebs-
diagnose ist vieles nicht mehr wie zuvor. Die Krankheit
> Eine psychische Krise fhrt nicht zu einem ungns-
Krebs wird von der Allgemeinbevlkerung im Vergleich
tigeren Krankheitsverlauf.
mit anderen Lebensereignissen als das Gefhrlichste
34 Kein Patient soll sich zum positiven Denken zwingen.
eingestuft, was einem hierzulande passieren kann, bei
Eine depressive Reaktion auf eine Krebsdiagnose oder auf gleichzeitig geringster Schutzmglichkeit. Obwohl die
eine Metastasierung ist zudem nicht zwingend, wie hufig statistische Realitt anders aussieht deutlich mehr
angenommen. Tritt eine depressive Strung auf, ist es im Menschen sterben an Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Hinblick auf die Lebensqualitt wnschenswert, sie in prgt diese gesellschaftlich verbreitete Einstellung den
einen Trauerprozess zu berfhren. hnliches gilt fr eine Umgang der Betroffenen mit der Erkrankung wie auch den
Angststrung, die nach Mglichkeit in eine Realangst oder Umgang des Umfelds mit den Patienten.
Furcht berfhrt wird.
Seitdem nicht lnger ber Krebspatienten, sondern mit
ihnen ber ihre Erfahrungen gesprochen wird, wurde 34.5.1 Krankheitsphasenspezifische
offensichtlich, dass psychische Belastungen und Strungen Belastungen
ganz berwiegend als Folge bzw. als Reaktion auf die
Krebserkrankung und -behandlung zu verstehen sind. Prdiagnostische Phase
Dieses Verstndnis stellt die Grundlage der heutigen Die Bereitschaft, sich Screening- oder Frherkennungs-
Psychoonkologie und der psychischen und sozialen Unter- manahmen zu unterziehen und ohne Verzgerung die
sttzung von Krebskranken dar. Damit ist keinesfalls Diagnostik eines verdchtigen Befundes zu betreiben, ist
auszuschlieen, dass psychosoziale Faktoren doch von je nach Persnlichkeit, sozialer Schicht, Bildungsstand
Bedeutung fr Entstehung und Verlauf von Tumorerkran- und Vorwissen ber medizinische Zusammenhnge indi-
kungen sein knnen. Die mglichen Zusammenhnge viduell sehr unterschiedlich. Nicht wenige Menschen
sind aber offensichtlich zu komplex und zu vielschichtig, neigen dazu, die Symptomwahrnehmung aus unterschied-
als dass sie mit den derzeitigen Forschungsmethoden lichsten Motiven zu unterdrcken oder zu verleugnen.
nachweisbar oder gar fr die psychosoziale Begleitung von Extern verursachte Belastungen knnen in dieser Phase fr
Krebskranken nutzbar wren. Patienten entstehen, wenn die Diagnosestellung verzgert
wird, weil etwa die Bedrohlichkeit der Symptomatik seitens
des Arztes nicht sofort erkannt bzw. adquat abgeklrt
wird.
34.5 Belastung und Bewltigung
617 34
Die medizinischen Mglichkeiten durch die Ent- Fragen stellen. Dieses Verhalten kann vor dem Hinter-
deckung genetischer Risikofaktoren bei bestimmten grund des Diagnoseschocks vorkommen. Es kann der ganz
Krebserkrankungen beinhalten auch die Herausforderung, normale Wunsch nach Informationsbegrenzung oder aber
Entscheidungen ber genetische Testungen zu treffen. auch ein Hinweis auf einen verleugnenden bzw. vermeiden-
Hier knnen persnliche Konflikte entstehen, wenn es um den Umgang sein. Wenn letzteres der Fall ist, stellt sich die
die Abwgung mglicher Konsequenzen des Nachweises Frage, welche Hintergrnde zum Bedrfnis nach Schutz
einer zur Erkrankung disponierenden Genvernderung vor der bedrohlichen Realitt beitragen und was der
geht: etwa die Notwendigkeit kontinuierlicher Kontrollun- Patient braucht, um in seiner Kompetenz aktiviert zu
tersuchungen oder prventive operative Eingriffe. Hier ist werden. Nicht selten werden bei nherem Nachfragen Vor-
enge Kooperation der Patienten und ihrer Familien mit erfahrungen in Zusammenhang mit Krebs thematisiert
Genetikern, Psychoonkologen und dem Behandlungsteam und es besteht hier die Gefahr, Gefhle der Vergangen-
erforderlich (7 Kap. 5.10). heit vorschnell auf die aktuelle Situation zu bertragen
(7 Abschn. 34.4).
Diagnostische Phase Derartige Situationen erfordern viel Fingerspitzen-
Das Belastungserleben bei Patienten und Angehrigen ist gefhl, da der Patient oder gegebenenfalls auch dessen
in dieser Phase der Unsicherheit besonders hoch. Emo- Umfeld mit massiver Ablehnung auf Behandelnde reagieren
tionale Labilitt, Reizbarkeit und Dnnhutigkeit kann, die den errichteten Schutzring durchbrechen wollen.
verbunden mit ausgeprgten Stimmungsschwankungen Dies kann im Extremfall zu Kontaktabbruch und zum Ver-
zwischen Euphorie und Verzweiflung sind Phnomene, die zicht auf adquate Behandlung fhren. Als Besonderheit in
oft zu beobachten sind. Der Schlaf ist hufig gestrt, die diesem Zusammenhang begegnen uns Menschen aus ande-
psychomotorische Anspannung als Ausdruck der Angst ren Kulturen mit teilweise sehr unterschiedlichen Formen
ist hoch. Kognitive Funktionen Aufmerksamkeit, des Umgangs mit Krankheit. Dies muss in der Kommuni-
Gedchtnis, Konzentration knnen beeintrchtigt sein, kation bercksichtigt werden (7 Kap. 33).
die Wahrnehmung selektiv oder verzerrt.
> Dem Behandler steht es nicht zu, verleugnenden
Zunchst liegt ein verdchtiger Befund vor, wobei noch
Umgang eines Patienten durch eine gewaltsame
nicht ganz klar ist, worum es sich genau handelt. Das
uneingewilligte Aufklrung zu durchbrechen. Der
menschliche Bedrfnis nach Sicherheit und Erklrbarkeit
Wunsch, nicht alles zu erfahren, ist ebenso zu
ist in dieser Phase erschttert. Es besteht die Gefahr,
respektieren wie der Wunsch nach umfassender
lckenhafte Gewissheiten durch Phantasien zu ergnzen,
Information.
die aus dem Vorwissen und den Einstellungen zu Krebs
gespeist werden. Oft sind diese Phantasien deutlich belas- Der Patient kann die Verleugnung nur dann lockern,
tender als die Realitt. Mglicherweise trgt dies mit wenn er sprt, dass die Betreuer bereit sind, auch ber
zum Wunsch der meisten Patienten nach umfassender belastende Themen wie Behinderungen, Abhngigkeit
Information bei. Diesem ist im Hinblick auf das Selbst- und Sterben zu sprechen; d. h. der Patient kann im Schutz
bestimmungsrecht schon aus ethischer Sicht Rechnung zu einer vertrauensvollen Beziehung von sich aus auf den
tragen. Zudem setzt die rechtswirksame Einwilligung in Schutz der Verleugnung verzichten.
krebsspezifische Therapieformen eine umfassende Infor- Der Umgang mit aktiven Patienten, die sich mit der
miertheit voraus. Situation auseinandersetzen und durch geuertes Inte-
resse und Fragen in Beziehung treten, ist zunchst ein-
> Wartezeiten knnen als sehr belastend erlebt werden
facher fr die Betreuer. Gleichwohl besteht hier auch die
eine ausreichende Information ber die Dauer der
Gefahr der berinformation. Manchmal verlieren sich
Wartezeit und ergnzende emotionale Unterstt-
diese Patienten derart im Detail, dass sie psychisch stark
zung knnen hilfreich sein.
verunsichert werden, falls nicht alles genau so abluft wie
Eine Information von Angehrigen hinter dem Rcken des geplant. Zum Thema Information und Informationsaus-
Patienten ist grundstzlich abzulehnen: einerseits auf- tausch siehe auch Kap. 33.5.
grund der notwendigen Zustimmung des Patienten zu Ambivalenzen gehren grundstzlich zum Mensch-
medizinischen Eingriffen, aber auch um die Angehrigen sein und lassen bei der gleichen Person abwechselnd oder
nicht zu Geheimnistrgern zu machen und damit deren gar gleichzeitig aktive und vermeidende Umgangsformen
Beziehung zum Patienten zu erschweren. mit der vernderten Lebenssituation erkennen. Ebenso
sind starke Schwankungen zwischen Hoffnung, Zuversicht
Verleugnung und Verzweiflung zu beobachten. Entsprechend werden
Es begegnen uns gelegentlich auch Patienten, die den Ein- Informationen sehr unterschiedlich und teilweise uner-
druck erwecken, wenig wissen zu wollen und die kaum wartet verarbeitet.
Ein Kommunikationsstil, der den Patienten in seiner sich nur langsam und manchmal nur bis zu einem gewis-
Autonomie respektiert und in seinen Steuerungsfhigkei- sen Grad wieder auflsen lsst. Zur Untersttzung dieses
ten untersttzt, ist in allen Fllen unabdingbar. Prozesses ist die Wichtigkeit von Manahmen zur Rehabi-
litation nicht zu unterschtzen.
Phase der Behandlung
In der Behandlungsphase ist das psychische Belastungser- Nachsorge
leben bei den Patienten oft geringer. Es wirkt stabilisierend, In der Zeit der Nachsorge ist der Patient und zum Teil auch
aktiv zu werden und der Erkrankung etwas entgegen zu sein Umfeld herausgefordert, mit den vorhandenen
setzen. Gleichzeitig stehen krperliche Symptome als Folge Defiziten einen Umgang zu finden sei es mit Krperbild-
der Behandlung strker im Fokus der Aufmerksamkeit vernderungen, mit einer allgemeinen Verminderung der
und lassen die Patienten in einen aushaltenden Zustand Leistungsfhigkeit oder aber mit faktischen Vernderun-
wechseln. Die Hoffnung auf Heilung untersttzt die Fhig- gen bzw. Einschrnkungen von Krperfunktionen. Die
keit, manchmal ber lngere Zeit Beeintrchtigungen in Angst vor einem Rckfall schwebt wie ein Damokles-
Kauf zu nehmen und teilweise schwerwiegende Eingriffe schwert ber dem aus der engmaschigen medizinischen
zu tolerieren bzw. damit umgehen zu knnen. Emotional Betreuung Entlassenen. Dem zunehmenden Bewusstsein,
kann wieder eine gewisse Reizbarkeit oder Dnnhutigkeit jetzt fr sich selbst verantwortlich zu sein bzw. abwarten zu
unter Chemotherapie oder bei stark belastenden krper- mssen, ob der eingeschlagene therapeutische Weg sich
lichen Symptomen auftreten. bewhren wird, entspringt eine stndige Alarmbereit-
Fr die Partner kann das Belastungserleben in dieser schaft. Diese kann auch bei frher als harmlos erachteten
Phase hingegen andauern oder gar zunehmen. Es fllt Symptomen Angst auslsen, die sich zu Panik und einer
schwer, im Grunde wenig tun zu knnen, manchmal das sekundren Hypochondrie steigern kann. In diesem Zu-
Leiden des Patienten und die eigene Ohnmacht aushalten sammenhang nehmen die regelmigen Untersuchungs-
zu mssen. Dies kann je nach Beziehungsdynamik zu einer termine einen besonderen und doppelgesichtigen Stellen-
Hinwendung zum Patienten, gelegentlich aber auch zu wert ein: Einerseits beschwren sie die alten, bedrohlichen
einer Abwendung und Konzentration auf die eigenen Gefhle und ngste vor einem Rezidiv herauf, andererseits
Anforderungen fhren. Eine psychoonkologische Beglei- versprechen sie die Aussicht auf Beruhigung, wenn die
tung im Paarsetting kann in dieser Zeit besonders hilfreich Untersuchung ohne Befund bleibt, also kein Rezidiv und
34 sein, indem sie die Partner in der Neuverteilung von Rollen keine Metastasen vorliegen.
und Pflichten, im Ausdruck von Gefhlen, aber auch in der Patienten sind in dieser Phase weiter psychisch an-
Pflege von individuellen und gemeinsamen Ressourcen fllig. Bei neuerlichen, auch nicht mit der Erkrankung in
untersttzt. Zusammenhang stehenden Belastungserlebnissen knnen
sie wieder in eine Krise geraten.
bergang von der Behandlung Auf der anderen Seite messen viele Betroffene an-
zur Rehabilitation gesichts der Erfahrung der Brchigkeit des Lebens ihrer
Der Abschluss der oftmals krftezehrenden Therapie wieder gewonnenen Gesundheit und den zunehmend neu
bedeutet zwar die Erreichung eines Ziels, das whrend erschliebaren Mglichkeiten einen viel hheren Wert bei.
langer Zeit in einer motivierenden und ausrichtenden
> Psychische Strungen, v.a. Depressivitt, Angst-
Weise am Horizont lag, das aber gleichzeitig nun wegfllt.
zustnde und funktionelle Organstrungen, sind
Der Patient erlebt den Verlust der schtzenden Umgebung,
in den ersten 2 Jahren nach der Krebserkrankung
in der gegen die Erkrankung angegangen wird und in der
und der damit verbundenen Therapie gegenber
er sich im besten Fall gut aufgehoben gefhlt hat. So mgen
der Allgemeinbevlkerung deutlich vermehrt.
manche Patienten in diesem Moment nicht immer unmit-
Die Hufigkeit gleicht sich allerdings spter dem
telbar in der Lage sein, Gefhle der Freude zu empfinden.
Bevlkerungsdurchschnitt wieder an.
Mglicherweise bentigen sie einige Zeit, um aus dem aus-
haltenden und damit auch etwas tauben Zustand heraus zu
kommen und sich wieder strker dem Fhlen zuwenden Rckfall
zu knnen. Ein erneutes Auftreten der Erkrankung kann psychisch
Zunehmend konfrontiert die Welt der Gesunden den strker belastend sein als die Erstdiagnose und Behand-
Geheilten mit zahlreichen Forderungen des Alltags. Oft lung: Dies wird mit dem Schwinden der Hoffnung auf
ist mit unvernderten Rollenerwartungen in Familie, Beruf Heilung assoziiert, und frher eingesetzte Strategien der
und sozialem Umfeld ein neues Gleichgewicht zu finden. Ermutigung stehen nicht mehr gleich zur Verfgung.
Die krperliche und manchmal auch seelische Ver- Heute leben viele Patienten auch mit einem Rezidiv lngere
sehrtheit hinterlsst ein Gefhl der Verunsicherung, das Zeit weiter, knnen in einigen Fllen sogar langfristig ge-
619 34
heilt werden. Fr viele Betroffene stellt es aber den ber- 4 genau den rztlichen Rat befolgen
gang zu einer palliativen Situation dar: eine Herausforde- 4 Kmpfergeist
rung, deren Bewltigung nur mit neuen Strategien anzu- 4 Selbstermutigung
gehen ist. 4 Konzentration auf das Hier und Jetzt
Bezglich der medizinischen Therapie rckt der Faktor 4 Unterdrckung von Gefhlen
Lebensqualitt ins Zentrum der Aufmerksamkeit. Da sich 4 Ablenkungsstrategien.
diese subjektiv definiert, wird der Patient deutlich strker
in Therapieentscheidungen einbezogen und ist eingeladen, Bisher konnten keine eindeutigen Zusammenhnge
Stellung zu beziehen und seine Prferenzen deutlich zu zwischen der eingesetzten Verarbeitungsstrategie und der
machen. Auch hier kann es sowohl als Gewinn erlebt Lebensqualitt gemessen werden. Krebspatienten scheinen
werden, zu einer vermehrten Mitsprache eingeladen zu sehr unterschiedliche, teilweise sogar gegenlufige Strate-
sein, wie auch als zustzliche Belastung, wenn dem Patien- gien einzusetzen. Es gibt keine richtigen und falschen
ten mehr Steuerung und damit auch mehr Verantwortlich- Copingstrategien. Durch auferlegte Ansprche an ein
keit fr den Behandlungsprozess bertragen wird. bestimmtes Copingverhalten wrde der Betroffene nur
zustzlich belastet.
Terminalphase
Das Sterben rckt unausweichlich ins Bewusstsein, wenn Beispiel
die therapeutischen Mglichkeiten ausgeschpft sind und Von einer whrend ihres bisherigen Lebens eher pessimis-
die medizinischen Behandlungsmanahmen sich auf tisch denkenden Person zu verlangen: Du musst jetzt
Linderung des Leidens beschrnken. Oft brauchen die positiv denken kann eine berforderung darstellen, indem
Angehrigen in dieser Zeit psychoonkologische Unter- etwas gefordert wird, was dieser Person in ihrem Repertoire
sttzung strker als die Patienten, die manchmal ber den an Verhaltensweisen bzw. Umgangsformen noch nie zur
Abbruch von nur noch belastenden Therapien erleichtert Verfgung stand.
sein knnen (7 Abschn. 34.5.3 und 7 Abschn. 34.5.5).
Auch Abwehr kann manchmal eine sehr dienliche
Copingstrategie sein, obwohl dies in der Copingforschung
34.5.2 Krankheitsverarbeitung lange umstritten war. Abwehr wird verstanden als ein
Bemhen, die Integritt des Ichs zu bewahren. Abwehr
In der Literatur und umgangssprachlich wird der Aus- blendet gewisse Realitten aus oder bewertet sie in einer
druck Krankheitsverarbeitung ganz selbstverstndlich ver- Angst vermindernden, die eigene Handlungsfhigkeit
wendet. Es stellt sich jedoch die Frage, worin Krankheits- erhaltenden Weise um.
verarbeitung tatschlich besteht, was dazu gehrt und ob
> Derjenige Patient ist im Vorteil, der ber eine Viel-
es gelingende und weniger gelingende Strategien gibt. Als
zahl von mglichen Bewltigungsstrategien verfgt
berbegriff fr Bewltigungsverhalten ist der Begriff
(wovon eine auch Abwehr sein kann) und diese
Coping verbreitet.
flexibel und situationsadquat einsetzen kann.
Coping Pflegende sollten den schtzenden Anteil im jewei-
ligen Verhalten erkennen und respektieren.
Definition
Dabei knnen bestimmte Copingstrategien durchaus auch
Unter Coping werden Problemlsungsprozesse
situationsunangepasst eingesetzt werden etwa Abwehr
verstanden, die dazu dienen, erwartete oder bereits
oder Verleugnung , mit der Gefahr der Unterlassung not-
eingetretene Belastungen und Einschrnkungen
wendiger Handlungen und Anpassungsprozesse. Dann ist
kognitiv, emotional und aktiv handelnd auszu-
oft die Einbeziehung eines Psychoonkologen angezeigt,
gleichen und zu meistern.
der gemeinsam mit dem Patienten eine Evaluation vor-
nimmt und gegebenenfalls eine Vernderung erarbeitet.
Die Konfrontation mit einer Krebserkrankung wird von
den meisten Menschen als sehr einschneidendes Lebens- Stress
ereignis erlebt. Je nach Einstellung und individuellen Die Krankheits- und Behandlungssituation kann Stress
Mglichkeiten kann der Umgang mit der Erkrankung aber verursachen. Selye (1976) unterschied zwischen Eustress
sehr unterschiedlich sein. Seitens der Patienten wird und Distress. Unter Distress oder negativem Stress wird ein
Vertrauen in die rzte bei weitem als die wichtigste Zustand der berlastung oder berforderung verstanden.
Copingstrategie genannt (Muthny et al. 1998). Weitere Inwieweit Belastungssituationen im Kontext einer Krebs-
Formen von Bewltigungsverhalten sind: erkrankung zu negativem Stress werden, hngt von indivi-
duellen Bewltigungsmglichkeiten und Erfahrungen aus Beispiel

vergleichbaren Situationen ab, aber auch von den ber- Ein Patient mit Diagnose akute myeloische Leukmie war
haupt wahrgenommenen Bewltigungsmglichkeiten. zur Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzelltransplanta-
Positiven Stress Eustress erfahren Patienten, die da- tion in der Klinik. Er verbrachte fnf Wochen in der Isolation.
ran glauben, die Fhigkeiten und Fertigkeiten zu besitzen, Sein nationales Fuballteam nahm whrend dieser Zeit an
um den Anforderungen gerecht zu werden, und zugleich den Fuball-Europameisterschaften teil. Der Patient war
ber die Mglichkeit verfgen, die freiwerdenden krper- jede Minute vor dem Fernseher und verfolgte alle Spiele
lichen Energien sowie verfgbare Hilfsquellen zu nutzen. seines Teams und alle Interviews und Diskussionen. Er
richtete seine Aufmerksamkeit whrend der ganzen Zeit auf
Abgeben von Verantwortung das Thema Fuball. Eines Tages kam der Arzt in sein Zimmer
Unter extremen krankheitsbedingten Umstnden knnen und teilte ihm mit, dass die fnf Wochen vorbei seien und er
Patienten einen vorbergehender Rckgriff auf kindliche das Isolationszimmer verlassen knne. Der Patient zeigte
Erlebens- und Verhaltensweisen (psychische Regression) sich erstaunt: Was, die Behandlung ist schon vorbei? Er
zeigen. Auf der Intensivstation ist dies oftmals unumgng- hatte den Aufenthalt in der Isolation und die Behandlung
lich und angemessen, denn so ist es mglich, die reale Hilf- als Nebensache wahrgenommen.
losigkeit, Abhngigkeit und krperlichen Beschwerden zu
tolerieren. Erfahrungen mit Krankheit in Familie und sozi- Um in der Lage zu sein, einem unter Belastung stehenden
alem Umfeld, mit Trennungen und Verlusten wie auch kranken Menschen beizustehen, mssen wir
Erfahrungen von Gewalt und Missbrauch knnen reakti- 4 aufmerksam seine Befindlichkeit wahrnehmen,
viert werden, wenn ein Patient hilfloses Ausgeliefertsein er- 4 Informationen einholen
lebt. Hier geht es vorrangig darum, ein ausreichendes Gefhl 5 ber seine subjektive Einschtzung der aktuellen
der Sicherheit herzustellen und gleichzeitig Selbstbestim- Situation,
mung und Kontrolle so weit wie mglich zu frdern. Psy- 5 seine Verhaltensweisen,
choonkologische Interventionen sind hier hufig angezeigt. 5 seine Vorlieben und Ressourcen,
5 seine Mglichkeiten im Umgang mit anderen,
Ressourcen 5 ber sein soziales Netz.
Der Begriff wird besonders seit der zunehmenden Verbrei-
34 tung traumatherapeutischer Grundstze verwendet und
bezieht sich auf die inneren und ueren Potenziale eines 34.5.3 Lebensqualitt
Menschen. Da der Zugriff auf zuvor gepflegte Ressourcen
in einer Krankheitssituation eingeschrnkt sein kann, ist es Definition
wichtig zu erfassen, was frher fr Patienten hilfreich war
Die WHO definiert Lebensqualitt als die subjektive
und ob diese Fhigkeiten und Fertigkeiten in der aktuellen
Wahrnehmung einer Person zu ihrer Stellung im
Situation wieder aufgenommen werden knnten. Wenn
Leben im Verhltnis zur Kultur und den Werte-
sehr wichtige bisherige Ressourcen nicht mehr verfgbar
systemen, in denen sie lebt, in Bezug auf ihre Ziele,
sind, sollte psychoonkologische Untersttzung in Betracht
Erwartungen und Standards.
gezogen werden.
Beispiele fr Ressourcen:
4 Beziehungen zu Menschen, Tieren, Dingen Lebensqualitt als Konstrukt wird bestimmt und beein-
4 krperliches und seelisches Wohlgefhl flusst von persnlichen und kulturellen Werten, von den
4 Sport, Hobbies und Freizeitbeschftigungen Einstellungen, Zielen und Lebenserfahrungen des Indivi-
4 Natur duums. Sie ist einer kontinuierlichen Neubewertung durch
4 Arbeit, die gerne ausgefhrt wird den Einzelnen unterworfen. Zwar hat sich bis heute keine
4 Neugier einheitliche Definition durchgesetzt, doch bilden die fnf
4 Religion bergeordneten Bereiche Krper, Psyche, Soziales, kono-
4 allgemein alles, was jemandem Freude bereitet. mischer Status und Spiritualitt den groben Rahmen,
innerhalb dessen sich die meisten Lebensqualittsmessun-
Resilienz gen bewegen.
Dieser relativ neue Begriff bezeichnet die psychische/see- Im medizinischen Bereich ist die Beurteilung der
lische Widerstandsfhigkeit eines Menschen: die Fhig- Lebensqualitt sehr wichtig, denn ein Therapieerfolg
keit, mit erhhten Belastungen umzugehen, ohne daran bemisst sich nicht nur nach Effektivittsparametern,
Schaden zu nehmen. Die Verfgbarkeit innerer und uerer sondern auch nach dem subjektiven Wohlbefinden des
Ressourcen spielt dabei eine wichtige Rolle. Patienten. Man spricht hier von gesundheitsbezogener
621 34
0 10 20 30 40 50 60 70
. Abb. 34.1 Lebensqualitt (Summenwert nach Fragebogen zur Lebenszufriedenheit, FLZ; hoher Skalenwert = hohe Lebenszufriedenheit)
bei unterschiedlichen Diagnose- bzw. Personengruppen (n=15.984) (gekrzt nach Herschbach und Heussner 2008)
Lebensqualitt, die den subjektiv wahrgenommenen > Im klinischen Kontext kann bereits die Antwort des
Gesundheitszustand des Patienten, sein alltgliches Erle- Patienten auf die Frage Wie geht es Ihnen? auf-
ben, seinen ganz individuellen Umgang mit der Realitt schlussreich sein.
und der Erkrankung beschreibt.
In der Onkologie sind teilweise erhebliche Einschrn- Wie oben beschrieben, kann eine onkologische Erkran-
kungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualitt durch kung einen weitreichenden Einfluss auf das Individuum
die Krebserkrankung und ihre Symptome, durch Thera- und seine Lebensqualitt haben. Damit verbunden sind oft
pienebenwirkungen, psychosoziale Beeintrchtigungen, auch Vernderungen der Einstellung und der im eigenen
Schmerzen und Verlust der Autonomie allgegenwrtig. Fr Leben gesetzten Prioritten, was wiederum die subjektive
das Behandlungsteam ist es deshalb unumgnglich, Aspek- Einschtzung der eigenen Lebensqualitt beeinflussen
te der Lebensqualitt in der Patientenversorgung angemes- kann. Herschbach und Heussner (2008) konnten bei
sen zu bercksichtigen. Das schliet neben krperlichen Krebsbetroffenen im Akutstadium zwar eine deutliche
Beschwerden auch die psychische Verfassung und die Verminderung der Lebensqualitt messen, nach Remis-
emotionale Befindlichkeit ein. sion der Erkrankung wurden jedoch wieder Normwerte
erreicht (. Abb. 34.1). Dies ist beachtenswert, da viele
> Lebensqualitt ist ein vernderlicher Begriff, der sich
Menschen nach Krebs an teilweise erheblichen Folge-
im Zuge einer individuellen Neu- oder Umdefinition
problemen leiden, mit denen sie einen gangbaren Weg
von Werten im Krankheitsverlauf entsprechend den
finden mssen. Offensichtlich gelingt es vielen Patienten,
jeweiligen Umstnden wandeln kann.
allfllig vorhandene Defizite durch Wertschtzung der ver-
Zur Erfassung sind verschiedene Selbsteinschtzungsfrage- bliebenen Fhigkeiten und Mglichkeiten aufzuwiegen.
bogen verfgbar denn Lebensqualitt bestimmt sich Bei einem kurativen Behandlungsansatz werden dem
immer subjektiv. Eines der in Europa v.a. in der klinischen Patienten hufig stark belastende Therapien zugemutet.
Forschung am hufigsten eingesetzten Messinstrumente Hier rechtfertigt das Ziel die Mittel; die allermeisten
ist der EORTC QLQ-C30 Fragebogen (Aaronson et al. Patienten sind mit der Aussicht auf eine Heilung der
1993; http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30). Dieser Erkrankung bereit, auch ber Monate andauernde schwere
wurde speziell fr Tumorpatienten entwickelt und ist in Beeintrchtigungen des Befindens und der Lebensqualitt
allen europischen Sprachen erhltlich. Er beinhaltet zu tolerieren. Die Ausrichtung auf das Ziel der Heilung
30 Fragen zu verschiedenen Dimensionen der Lebensqua- wirkt sich hier fr den Patienten als stark untersttzender
litt und kann durch eine Vielzahl von erkrankungs- und und motivierender Faktor aus.
situationsspezifischen Modulen erweitert werden. Ist die Erkrankung jedoch nicht mehr heilbar, d. h.
Das in Nordamerika verbreitete Selbstbeurteilungsin- handelt es sich um eine palliative Situation, mssen der
strument zur Messung der Lebensqualitt ist der FACT-Fra- Patient und sein behandelnder Arzt gemeinsam abwgen,
gebogen (Functional Assessment of Cancer Therapy; Cella et inwieweit der in Aussicht gestellte Gewinn durch eine
al. 1993; http://www.facit.org/FACITOrg/Questionnaires). Therapie in einem fr ihn vertretbaren Verhltnis steht
Auch dieser Fragebogen wird vorwiegend in der Forschung zur damit verbundenen Belastung. Sptestens hier wird
eingesetzt und verfgt ber verschiedene Zusatzmodule be- deutlich, wie unterschiedlich Lebensqualitt bewertet
zglich der Tumorentitt, der Behandlung und verschiede- werden kann. Es begegnen uns Patienten wie auch Ange-
ner Symptome, wie Anmie, Fatigue und Anorexie. hrige, die darauf drngen, alle medizinischen Mglich-
keiten auszuschpfen, und die damit verbundenen oder bedroht und verweigern die Annahme von Unter-
Aussichten vielleicht berschtzen. Auf der anderen Seite sttzung. Als Ausdruck einer Schonhaltung oder aus
haben Patienten nach einem Rezidiv manchmal die kulturellen Grnden erfragen Angehrige teilweise Infor-
Strapazen der bereits durchgestandenen kurativen mationen hinter dem Rcken des Patienten. Dies ist
Chemotherapie noch in unangenehm lebendiger Erinne- grundstzlich abzulehnen, das Bedrfnis nach Schonung
rung und befrchten, sich erneut einer hnlichen Belas- jedoch wertschtzend anzusprechen und die negativen
tung aussetzen zu mssen. Da bei einer palliativen Chemo- Folgen des Verschweigens aufzuzeigen. Durch Wissens-
therapie der Erhalt der Lebensqualitt viel strker im unterschiede wird eine offene Kommunikation verhindert
Mittelpunkt steht und die Behandlung auch nach diesen und die Beziehung damit erschwert.
Gesichtspunkten gewhlt wird, sind diese Befrchtungen Teilweise kehren Angehrige nach dem ersten Schock
nicht in diesem Ausma begrndet. wieder zur Tagesordnung zurck, versuchen Sicherheit in
gewohnter Routine zu finden und bersehen damit den
> In allen Situationen bedarf es eingehender Ge-
Untersttzungsbedarf des Patienten.
sprchemit den Patienten und ihren Angehrigen,
So wie in den meisten Beziehungen und Partnerschaften
in denen die medizinische Seite genau erklrt wird
gibt es aber auch bei denen von Krebspatienten Uneinigkei-
und gemeinsam mit den Betroffenen im Hinblick
ten, Ambivalenzen, Abhngigkeiten und oftmals einge-
auf deren Gewichtung der unterschiedlichen Aspekte
schrnkte Fhigkeiten, darber in einem Austausch zu sein.
von Lebensqualitt eine Entscheidung zum Vorge-
Andererseits rcken die Partner in dieser Zeit der erhhten
hengetroffen werden kann.
Belastung oft nher zusammen und bemhen sich darum,
die Situation gemeinsam durchzustehen.
Ein Seitenblick der Pflegenden auf Partner und
34.5.4 Angehrige als Betroffene Angehrige fhrt zu einer Erfassung der Gesamtsituation
und bietet die Mglichkeit, Ressourcen und aber auch den
In einer Partnerschaft oder in der Familie werden im Bedarf fr zustzliche Hilfe zu erkennen.
Kontext der Erkrankung Aufgaben und Rollen hufig
> Besonders wenn im Grunde alles ganz gut luft
umverteilt. Je nach Zustand der erkrankten Person knnen
kann manchmal vergessen werden, sich bei Ange-
zudem auch pflegerische Hilfeleistungen ntig werden. In
34 frheren Publikationen wurde oft der hohe Wert dieser
hrigen mit der einfachen Frage: Wie geht es
eigentlich Ihnen mit der ganzen Situation? nach
Untersttzung fr den Patienten betont, ohne die gleich-
deren Befindlichkeit zu erkundigen.
zeitige Mitbetroffenheit des Partners, der Kinder und
weiterer Angehriger ausreichend zu bercksichtigen. In Im klinischen Alltag zeigt sich als oft besonders hilfreich,
mehreren Studien wiesen Partner und insbesondere psychoonkologische Gesprche im Paarsetting durchzu-
Partnerinnen hhere Belastungswerte auf als die Patienten fhren und damit Patient und Partner gleichermaen zu
selbst. Gefhle der Hilflosigkeit und Ohnmacht werden versorgen. Es kann auf die Bedrfnisse von beiden ein-
von vielen Angehrigen geuert. Oft bestehen krper- gegangen werden, und hufig ist es im gemeinsamen
liche Stresssymptome wie Mdigkeit, diffuse Schmerzen Gesprch leichter mglich, Ressourcen zu identifizieren
oder Schlafprobleme. Angehrige sind wie die Patienten und fr beide gewinnbringend zu nutzen.
herausgefordert, Bewltigungsstrategien zu finden und
anzuwenden. Sie haben meist ebenfalls das Bedrfnis, ber
die Erkrankung umfassend informiert zu sein. Gelegent- 34.5.5 Sterben
lich knnen bei den Angehrigen Gefhle aus eigener Vor-
erfahrung mit Krebs oder anderen schweren Erkrankun- Durch die Entwicklung palliativmedizinischer Angebote
gen (z. B. bei Eltern, Geschwistern oder Freunden) im Zuge und Einrichtungen hat sich die Versorgungslage von
der aktuellen Erkrankung eines nahestehenden Menschen Krebspatienten in der letzten Lebensphase deutlich verbes-
reaktiviert werden und zu einer verstrkten emotionalen sert. Auch hier ist die psychoonkologische Mitbetreuung
Destabilisierung beitragen. und Begleitung der Betroffenen zunehmend selbstver-
Eine frsorglich schonende Umgangsweise ist in vielen stndlich geworden. Zwar nimmt in diesen weit fortge-
Partnerschaften verbreitet. Damit wird der Austausch ber schrittenen Krankheitsphasen rztliche und pflegerische
die eigenen Gedanken, Gefhle und Befindlichkeiten Versorgung den unbestritten wichtigsten Platz ein. Doch
jedoch erschwert, was beidseitig zu einem Gefhl der angesichts der sich oft ergebenden Verdichtung der
Isolation und des Nicht-verstanden-Werdens beitragen Themen und Inhalte eines Lebens, der Tendenz, Uner-
kann. Nicht wenige Patienten fhlen sich zudem durch die ledigtes oder Ungelstes nochmals ins Blickfeld zu rcken,
Frsorge ihres Umfeldes in ihrer Autonomie geschwcht ist die Mglichkeit der Beiziehung einer psychoonkologi-
34.6 Mglichkeiten der Untersttzung
623 34
schen Fachperson in vielen Fllen wnschenswert. Wenn 4 starke sonstige krperliche Symptome wie Herz-
im Abschiedsprozess Familiendynamiken aufbrechen, stechen oder Gewichtsverlust
kann es besonders hilfreich sein, einen psychoonkologisch 4 Wut oder Rachegedanken
ausgebildeten Familientherapeuten einzubeziehen. Oft 4 anhaltende Schwierigkeiten, alltgliche Arbeiten und
werden diese Interventionen oder Gesprche gemeinsam Pflichten wahrzunehmen
mit mehreren Familienangehrigen stattfinden, die damit 4 Substanzmissbrauch.
ebenfalls Untersttzung erhalten.
Gleichzeitig verringert sich der Lebensradius des
Patienten in dieser Phase zunehmend. Damit ist auch 34.6 Mglichkeiten der Untersttzung
immer wieder abzuwgen, inwieweit der Einbezug einer
zustzlichen Fachperson in der spezifischen Situation hilf- Wie oben beschrieben, sind onkologische Patienten und
reich ist oder ob dies vom Patienten eher als zustzliche ihre Angehrigen mit zahlreichen, teilweise weitreichen-
Belastung erlebt wird. den Belastungen konfrontiert. Ihrer Fhigkeit, damit um-
zugehen, kommt eine entscheidende Rolle zu. Was den
> Oft stehen die Pflegenden in einer manchmal seit
Einzelnen dabei untersttzt, kann individuell sehr unter-
lngerer Zeit tragenden Beziehung zu den Betrof-
schiedlich sein. Gut gemeinte Ratschlge aus dem sozialen
fenen, sind damit wichtige Ansprechpersonen und
Umfeld werden seitens der Betroffenen oft als nicht hilf-
nehmen sinnvollerweise im Rahmen ihrer persn-
reich erlebt sie knnen gar verunsichert sein, etwa wenn
lichen und fachlichen Kompetenz psychoonkolo-
das Behandlungsteam sich anders uert.
gische Aufgaben wahr. Um die Patienten optimal
bei ihren Bedrfnissen abzuholen, kann ihnen die > Es braucht den unvoreingenommenen Blick auf die
Untersttzung eines Psychoonkologen mit seinem individuelle Situation des Patienten wie auch seiner
spezifischen Fachwissen hilfreich sein. Angehrigen und eine Haltung des grundstzlichen
Anerkennens ihres Leidens, um Gesprche und die
Auch im palliativmedizinischen Bereich werden die
gemeinsame Suche nach Mglichkeiten und Strate-
psychoonkologischen Untersttzungsverfahren stndig
gien des Umgangs zu ermglichen.
weiterentwickelt. So wird etwa die sog. Dignity-Therapie
oder wrdezentrierte Therapie (Chochinov et al. 2005) Angesichts des weiten Feldes der Problemlagen und unter-
mittlerweile an einigen deutschsprachigen Institutionen schiedlicher Neigungen der Patienten ist heutzutage aner-
angeboten: Gemeinsam mit dem Sterbenden wird der kannt, dass vielerlei Untersttzung hilfreich sein kann.
Blick nicht nur auf die Abschiede, den Verlust und die Whrend der eine beispielsweise auf Feldenkrais oder Yoga
Trauer, sondern auch auf die Erfolge und Freuden des schwrt, kann beim Nchsten ein psychologisch begleite-
eigenen Lebens, auf die Wnsche und Hoffnungen fr die tes Paargesprch oder mglicherweise ein kleiner Ausflug
Hinterbleibenden gelenkt. Der Patient und seine Familie zum passenden Zeitpunkt an einen Lieblingsort die geeig-
erfahren damit eine Wiederbelebung und Wrdigung der nete Untersttzung darstellen. Manche Patienten erleben
fr den Patienten wichtigen Lebensinhalte. einen mindestens teilweisen Verbleib im Berufsleben als
hilfreich, whrend dies fr andere eine unzumutbare Be-
Betreuung Hinterbliebener lastung darstellen kann.
Es wird davon ausgegangen, dass Trauern im Menschen Die Identifizierung der in der jeweiligen Situation und
angelegt ist und nicht erlernt werden muss: Trauer braucht Phase der Erkrankung individuell passenden Unterstt-
demnach nicht per se psychotherapeutische Unter- zungsmglichkeiten bleibt ein Prozess der Maanfertigung.
sttzung. Sie kann sehr unterschiedliche Ausprgungen Unsere Fhigkeit, auf die Individualitt der Patienten einzu-
annehmen. Dennoch kann es zu sogenannt komplizier- gehen, danken diese nicht selten mit einer hohen Motiva-
ten Verlufen kommen, in welchen die Zuziehung profes- tion zur Zusammenarbeit mit dem behandelnden Team.
sioneller Hilfe angezeigt und sinnvoll sein kann.
Psychoonkologen stehen den Hinterbliebenen auch
nach dem Tod des Patienten zur Verfgung. Indikations- 34.6.1 Sttzen der Patientenkompetenz
kriterien nach Znoj (2004) fr professionelle Hilfe fr und Beziehung
Angehrige im Trauerprozess sind:
4 starke Schuldgefhle Viele onkologische Behandlungen erfordern die aktive
4 Suizidgedanken mit konkreten Handlungsabsichten Mitarbeit des Patienten. Er muss seinen Krper beobachten
4 extreme Hoffnungslosigkeit und gegebenenfalls reagieren, indem er ein Medikament
4 Anspannung oder Angetriebensein einnimmt oder indem er sich bei bestimmten Symptomen
4 starke Depression (z. B. bei Fieber) aktiv beim Behandlungsteam meldet oder
in die Klinik kommt. Damit werden der Patient und die Es besteht inzwischen sowohl im stationren wie im ambu-
involvierten Angehrigen fr das behandelnde Personal zu lanten Bereich ein breit gefchertes psychoonkologisches
Partnern, auf deren Mitarbeit es angewiesen ist. Damit sie Angebot. Interventionen werden sowohl fr Einzelne, fr
diese Mitarbeit in optimaler Weise leisten knnen, ist eine Paare oder die Familie und im Gruppensetting angeboten.
eingehende Information ber die Behandlungsablufe und Fr alle Formen sind die Wirksamkeit auf verschiedene
alle in Zusammenhang mit der Behandlung wichtigen psychosoziale Zielbereiche und ein gnstiger Einfluss
Faktoren unerlsslich. Oft ist es notwendig und sinnvoll, auf die Lebensqualitt, die psychische Befindlichkeit und
Merkbltter oder schriftliche Notizen ber die bespro- die Verminderung von Therapienebenwirkungen unbe-
chenen Inhalte abzugeben, da die Erinnerung lckenhaft stritten.
sein kann. Gleichzeitig ist das Ansprechen von ngsten,
Sorgen und Belastungen wichtig: Je nach Inhalt knnen
Angebote psychoonkologischer Interventionen:
diese durch entsprechende Aufklrung auch durch die
5 Interventionen fr Betroffene, Angehrige und
Pflegenden gemindert werden. Es kann aber auch ange-
Familien:
zeigt sein, zustzliche Untersttzung in Anspruch zu neh-
Psychoedukation und Gruppentherapie
men. Durch solches Ernstnehmen der Bedrfnisse entsteht
Krisenintervention
eine Beziehung, in der sich Patienten aufgehoben fhlen
psychotherapeutische Intervention fr
und ein Wiedererlangen von Kontrolle und eine Strkung
Einzelne, Paare, Familien
ihres Sicherheitsgefhls erleben.
Kinderpsychoonkologie (fr betroffene und fr
angehrige Kinder)
Grundhaltung seitens der Pflege gegenber dem familienorientierte Beratung bei genetisch
Patienten: bedingten Krebserkrankungen
5 Belastungen, Bedrfnisse, Wnsche und Vorstel- psychoonkologische Begleitung in palliativen
lungen werden ernst genommen. und prterminalen Krankheitsphasen
5 Patienten und Angehrige werden in allen Belan- psychotherapeutische Begleitung Hinter-
gen als kompetente Partner wahrgenommen und bliebener
einbezogen. Entspannungstherapie und kreative Behand-
5 Im Umgang mit den Belastungen wird die Indivi-
34 lungsanstze (Kunst-, Musik- und Tanztherapie)
dualitt respektiert Patienten und Angehrige Sozial- und Rehabilitationsberatung
wissen, was sie im Leben hlt und untersttzt. geleitete und ungeleitete Selbsthilfeangebote
5 Im Team:
Grenzen des pflegerischen Handelns werden erkannt gemeinsame klinische Visite, Rundtisch-
und auf weiterfhrende Hilfe verwiesen. gesprche
Liaison- oder Konsiliardienst
Teambesprechungen und Supervision.
34.6.2 Angebote psychoonkologischer Selbsthilfegruppen

Interventionen
Die Selbsthilfebewegung hat wesentlich dazu beigetragen,
psychosoziale Faktoren bei Krebs berhaupt zur Sprache
Definition und damit ins Bewusstsein zu bringen. Selbsthilfeorgani-
Unter psychoonkologischen Interventionen werden sationen knnen (Mit-)Betroffene durch Erfahrungsaus-
von professionellen Therapeuten angebotene tausch in Gruppen und Informationen untersttzen, zum
nichtpharmakologische Verfahren verstanden, die Abbau von ngsten beitragen und Selbstbestimmung und
psychologische und sozialarbeiterische Methoden, Selbstmanagement frdern. Wie Gruppentherapien bieten
Psychoedukation, Stressbewltigungstraining, sie gegenseitige soziale Untersttzung. Krebsselbsthilfe-
Psychotherapie, Entspannungsverfahren und knst- organisationen sollten dafr ihre aktiven Mitglieder mit
lerische Therapien, allein oder in Kombination, um- Seminaren fr die verantwortungsvolle Aufgabe qualifizie-
fassen. Sie haben zum Ziel, die psychische und soziale ren. In Deutschland fordern die Zertifizierungsbedingun-
Belastung der Patienten zu vermindern und die gen fr Krebszentren die Kooperation mit qualifizierten
Lebensqualitt zu erhhen (Leitlinienprogramm Selbsthilfeorganisationen auf regionaler Ebene und ihre
Onkologie 2014, 032/051OL). Einbeziehung in die psychosoziale Versorgung. Das Ange-
bot des Kontakts mit einer Selbsthilfegruppe sollte den
625 34
Patienten gemacht werden. Dabei ist jedoch zu bercksich- schen Begleiterkrankungen wie Angst oder Depression
tigen ist, dass diese Form der Untersttzung nicht fr alle seitens des behandelnden onkologischen Personals. Dies
Menschen passen muss. Auch kann es als belastend erlebt kann sich negativ auf die Lebensqualitt und auch auf die
werden, wenn Mitglieder von Gruppen, die sich ber lange onkologische Behandlungs-Compliance auswirken. Zwar
Zeitrume regelmig treffen, versterben. Eine besondere hat sich in der Zwischenzeit das Bewusstsein der Betreuer
Form der Selbsthilfe hat sich inzwischen auch im Internet dafr deutlich geschrft. Dennoch besteht ein allgemeiner
in entsprechenden Foren entwickelt. Es bleibt durch die Konsens, dass bei allen Patienten neben der klinischen
Nutzer umsichtig abzuwgen, inwieweit die gewonnene Beurteilung auch durch ein Screening geprft werden
Information auf die eigene Erkrankung bertragen werden sollte, ob psychosozialer Untersttzungsbedarf besteht.
kann und ob die Teilnahme im Forum zu einer Entlastung Dazu steht eine Reihe validierter Instrumente zur Ver-
oder eher zu einer zustzlichen Belastung und Verunsiche- fgung:
rung beitrgt. 4 Selbstbeurteilung durch den Patienten:
5 Distress-Thermometer (DT)
5 Fragebogen zur Belastung von Krebspatienten
34.6.3 Psychodiagnostik und Identifizierung (FBK-23 und FBK-10)
von Patienten mit psychoonkologi- 5 Hospital Anxiety and Depresssion Scale
schem Behandlungsbedarf (HADS-D)
5 Hornheider Screening Instrument (HSI)
Die psychiatrische Komorbiditt ist bei Krebspatienten 4 Fremdbeurteilung durch den Interviewer: Psycho-
gegenber der Allgemeinbevlkerung erhht. Allgemein onkologische Basisdokumentation (PO-BADO, PO_
wird ein Wert zwischen 25 und 30 % angenommen, d. h. BADO KF und PO-BADO Brustkrebs).
bei einem Viertel bis einem Drittel der Patienten finden
> Das Ziel eines solchen Screenings ist es, Patienten
sich entsprechende Symptome oder Syndrome.
mit einem zustzlichen Bedarf an psychosozialer
Komorbiditt Untersttzung oder mit einem Risiko fr eine
psychiatrische Komorbiditt frhzeitig zu erfassen.
Komorbiditt bedeutet das gleichzeitige Vorhandensein
verschiedener Erkrankungen; psychiatrische Komorbidi-
tt bezeichnet das Vorkommen einer psychischen Erkran- Distress-Thermometer
kung wie Depression, Angststrung, Anpassungsstrung In den letzten Jahren hat sich ausgehend von den Zer-
oder Substanzabhngigkeit bei gleichzeitiger krperlicher tifizierungsanforderungen das Distress-Thermometer
Krankheit. (Mehnert et al. 2006) als Selbsteinschtzungsinstrument
Ein Teil der nach Diagnosestellung beobachteten psy- fr Belastungserleben bei onkologischen Patienten etab-
chiatrischen Symptome verschwindet von selbst wieder; liert (.Abb. 34.2).
der die Zeit berdauernde Anteil drfte damit etwas gerin- Es wurde ursprnglich in den USA vom National
ger sein. Viele psychoonkologische Fachpersonen sehen Comprehensive Cancer Network (NCCN) mit besonde-
eine weite Bandbreite psychischer Reaktionen auf die rem Augenmerk darauf entwickelt, den Zeitaufwand fr
Krebserkrankung als normal an und mchten auf eine das Screening mglichst kurz zu halten: Fr das Ausfllen
Pathologisierung verzichten. Untersttzungsbedarf besteht dieses Selbstbeurteilungsfragebogens werden nur 23 Minu-
angesichts des massiven Belastungserlebens selbstver- ten bentigt. Ein Auswertungsverfahren ist nicht ntig, da
stndlich trotzdem. Nach dieser Sichtweise sollten Krebs- sich die Aussage aus dem Fragebogen direkt ablesen lsst.
patienten keine psychiatrische Diagnose bentigen, um Der Patient schtzt seinen individuellen Belastungswert
psychoonkologische Betreuung und Behandlung zu er- auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 (gar nicht
halten. belastet) bis 10 (extrem belastet) ein. Zustzlich kann er
Aus eher psychiatrisch geprgter Sicht wird dagegen seine Belastungsfaktoren aus einer Auswahl unter den
argumentiert, die Kriterien einer psychischen Strung Rubriken praktische Probleme, familire Probleme,
seien international klar festgelegt. Fr die Indikation zur emotionale Probleme, spirituelle/religise Belange und
psychoonkologischen Behandlung solle eine entspre- krperliche Probleme differenzieren. Als Indikation fr
chende Diagnose vorliegen. zustzliche Untersttzung gilt ein Belastungswert auf der
Fr die involvierten Pflegenden ist es wichtig zu wissen, visuellen Analogskala von 5 oder hher.
dass zu hufig psychiatrische Erkrankungen unerkannt Das Distress-Thermometer wird je nach Prozessablauf
und damit inadquat behandelt bleiben. So erhoben innerhalb der jeweiligen Organisation durch die behan-
Sllner et. al. (2001) eine unzureichende Erkennungsrate delnden rzte, durch Pflegende oder durch die psychoso-
von Patienten mit erhhten Belastungswerten oder psychi- zialen Mitarbeiter eingesetzt.
Anleitung:
Extrem belastet
ERSTENS: Bitte kreisen Sie am Thermometer

rechts die Zahl ein (0-10) die am besten
beschreibt, wie belastet Sie sich in der letzten
Woche einschlielich heute gefhlt haben.
Gar nicht belastet
________________________________________________________________________________
ZWEITENS: Bitte geben Sie an, ob Sie in einem der nachfolgenden Bereiche in der letzten Woche
einschlielich heute Probleme hatten. Kreuzen Sie fr jeden Bereich JA oder NEIN an.
JA NEIN JA NEIN
Praktische Probleme Krperliche Probleme
Wohnsituation Schmerzen
Versicherung belkeit
Arbeit/Schule Erschpfung
Befrderung (Transport) Schlaf
Kinderbetreuung Bewegung/Mobilitt
Waschen, Ankleiden
Familire Probleme ueres Erscheinungsbild
Im Umgang mit dem Partner Atmung
34 Im Umgang mit den Kindern Entzndungen im Mundbereich
Essen/Ernhrung
Emotionale Probleme Verdauungsstrungen
Sorgen Verstopfung
ngste Durchfall
Traurigkeit Vernderungen beim Wasser lassen
Depression Fieber
Nervositt Trockene/juckende Haut
Verlust des Interesses an Trockene/verstopfte Nase
alltglichen Aktivitten Kribbeln in Hnden/Fen
Angeschwollen/aufgedunsen fhlen
Spirituelle/religise Belange Gedchtnis/Konzentration
In Bezug auf Gott Sexuelle Probleme
Verlust des Glaubens
Sonstige Probleme: ________________________________________________________________
NCCN 1.2005 Distress Management Guideline. National Comprehensive Cancer Network. Alle Rechte vorbehalten. Deutsche Version: Mehnert, A., Mller, D., Lehmann, C., Koch, U. (2006) Die deutsche Version des NCCN Distress-
Thermometers - Empirische Prfung eines Screening-Instruments zur Erfassung psychosozialer Belastung bei Krebspatienten. Zeitschrift fr Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 54 (3), 213-223.
. Abb. 34.2 Distress-Thermometer. (Aus: Mehnert et al. 2006, mit frdl. Genehmigung)
627 34
> Der Einsatz des Instruments durch Pflegende kann Selbsthilfegruppe, anderes oder auch gar keine
vorteilhaft sein, da ihnen gegenber oft die Schwelle Intervention)
seitens der Patienten, ber belastende Faktoren 4 Weiteres Vorgehen je nach Vereinbarung mit dem
zu sprechen, niedriger ist. Das Instrument kann als Patienten.
Einstieg dienen, in einem Pflegegesprch Belas-
tungsfaktoren und die betroffenen Problemberei-
che zu thematisieren und in der Folge in Absprache 34.6.4 Indikationen fr zustzliche
mit dem Patienten und dem Arzt geeignete Ma- psychoonkologische Untersttzung
nahmen einzuleiten.
Internationalen Studien zufolge uern durchschnittlich
Manahmen je nach Ergebnis: etwa 30% der Krebspatienten psychosoziale Unter-
4 Bei familiren oder emotionalen Problemen ist der sttzungsbedrfnisse. Als grundstzliche Indikationen fr
Beizug des psychoonkologischen Psychotherapeuten eine psychoonkologische Intervention gelten:
angezeigt. 4 Bestehender Patientenwunsch (auch bei moderatem
4 Je nach Prferenz des Patienten kann im Bereich oder geringem Belastungserleben)
spirituell/religiser Belange ein Seelsorger, vielleicht 4 Belastungswerte auf dem Distress-Thermometer ab
aber auch ein psychoonkologischer Psychotherapeut Wert 5, verbunden mit Problemen im Bereich fami-
hinzugezogen werden. lire Probleme, emotionale Probleme, spirituelle/
4 Bei praktischen Problemen ist es oft der Sozialarbei- religise Belange und/oder einer hohen Belastung in
ter, der den Patienten in seinen Sorgen optimal unter- Zusammenhang mit krperlichen Problemen.
sttzen kann.
4 Bei vielen krperlichen Problemen ist es angezeigt, In der alltglichen Praxis wird in vielen Fllen das Behand-
die medizinische Behandlung bzw. die Begleitmedika- lungsteam den Patienten und/oder seine Angehrigen zur
tion zu optimieren. Es kann bei ausgeprgten soma- Inanspruchnahme des psychoonkologischen Dienstes ein-
tischen Beschwerden aber auch angezeigt sein, den laden, motivieren oder den Kontakt anbahnen. Viele dieser
psychoonkologischen Psychotherapeuten miteinzu- Menschen wrden kaum psychologische Dienstleistungen
beziehen: Er kann mit dem Patienten daran arbeiten, in Anspruch nehmen, wre nicht die durch die Krankheit
die subjektiv wahrgenommene Symptomlast zu ver- erhhte Belastung. Damit macht ein erheblicher Teil dieser
ringern. Patienten ihre erste psychologisch/psychotherapeutische
Erfahrung im Leben; sie knnen sich darum oft nicht
Eine bersicht zu Indikationen fr eine psychologische genau vorstellen, wie eine derartige Untersttzung ablau-
Intervention findet sich in 7 Abschn. 34.6.4. fen kann. In einem Erstgesprch wird gemeinsam mit dem
Eine hilfreiche Formulierung bei bergabe des Frage- oder den Betroffenen eine Bestandsaufnahme der aktuel-
bogens an den Patienten knnte sein: Fr uns ist es wichtig len Situation gemacht. Die Patienten formulieren ein oder
zu wissen, wie es Ihnen geht und was Sie vielleicht belastet. mehrere Bedrfnisse, die in der Folge in einen psycholo-
Ich mchte Sie dafr bitten, diesen Bogen auszufllen, es gischen Auftrag bersetzt werden.
dauert nur zwei bis drei Minuten. Die folgende 7 bersicht zeigt die von Patienten am
Vorgehen und Formulierungsvorschlge bei der Rck- hufigsten benannten Untersttzungsbedrfnisse:
nahme des Fragebogens:
4 Fr das Ausfllen bedanken.
4 Nachfragen: Ich sehe Sie haben einen Belastungs- Mgliche Bereiche und Themen psycho(onko)-
wert von X angegeben. Wie kommen Sie mit dieser logischer Untersttzung:
Belastung zurecht? (Frage kann unabhngig vom 5 Umgang mit Angstgefhlen, Depressivitt oder
Wert auf der VAS gestellt werden). Traurigkeit Erschpfung (Fatigue) oder sonstigen
4 Vorgehen je nach Antwort auf obenstehende Frage belastend erlebte krperliche Beschwerden
und Problemliste: 5 Sorgen in Bezug auf Angehrige, Familie, Freunde
5 Es gibt verschiedene Angebote: Was wre am 5 Umgang mit Problemen der Sexualitt und
ehesten hilfreich fr Sie zur Verminderung der Intimitt
Belastung oder als Untersttzung, diese noch 5 Umgang mit Belastung durch ein verndertes
besser auszuhalten? Krperbild (7 Kap. 27)
5 Darf ich Ihnen einen Vorschlag zur weiterfhren- 5 Strkung der Selbstbestimmung im Umgang mit
den Untersttzung machen? (Psychoonkologie, dem medizinischen System
Seelsorge, Pflege, Arzt, Krebsliga, Sozialdienst,
gische Untersttzung in Anspruch, wenn die Dichte der

5 Erarbeitung von Strategien bei Einschrnkungen medizinischen Termine etwas nachgelassen hat.
oder Ressourcenverlust (kann auch im Paarsetting Fremdsprachigkeit stellt in jedem Fall eine Erschwer-
stattfinden) nis fr eine psychoonkologische Intervention dar, die
5 Beziehungs- und Begleitungsangebot immer auf die Mglichkeit sprachlicher Verstndigung
5 Probleme im Arbeitsleben, Beeintrchtigungen im angewiesen ist. Manchmal kann aber ein in solcher Situa-
Alltag oder der Selbstndigkeit Untersttzung des tion gefhrtes Gesprch (oft mit hohem Aufwand unter
betreuenden Personals (rzte und Pflegende) bei Zuhilfenahme professioneller bersetzer) gleichsam
hoher psychologischer Belastung (z. B. durch Wunder wirken. Es ist aber gerade auch das Gegenteil
Therapieabbrche und gehufte Sterbebegleitun- mglich: Es wird sehr viel Einsatz geleistet, ohne zu einer
gen, oder allgemein bei erhhtem Belastungs- Verbesserung der Situation wirklich beitragen zu knnen.
erleben). Im interdisziplinren Austausch ist umsichtig abzuwgen,
welchen Patienten ein entsprechendes Angebot gemacht
werden soll.
Das nahende Lebensende ist auf Seiten des Patienten
34.6.5 Kontraindikationen fr zustzliche durch eine zunehmende Verringerung des Aktions- und
psychoonkologische Untersttzung Aufmerksamkeitsradius gekennzeichnet. Es kann zu einer
Belastung werden, neue Menschen kennen lernen zu
Die wichtigste und hufigste Kontraindikation fr psy- mssen. Gemeinsam mit dem Patienten ist zu berlegen,
choonkologische Untersttzung ist die Ablehnung durch ob der Einbezug einer zustzlichen Fachperson wn-
die Betroffenen. Wir haben kein Recht, jemanden zur In- schenswert ist oder ob besser mit dem kleinen bestehen-
anspruchnahme zu zwingen; hier klaffen manchmal der den und vertrauten Kreis weiter gegangen werden soll. Die
expertendefinierte Bedarf, das Patientenbedrfnis und die bernahme der psychoonkologischen Betreuung erfolgt
tatschliche Inanspruchnahme auseinander. Dennoch dann durch die entsprechenden palliativ geschulten
kann die Art, wie ein Gesprch ber psychoonkologische Pflegenden, die sich im optimalen Fall durch Psychoonko-
Untersttzungsmglichkeiten mit dem Patienten gefhrt logen im Rahmen von Intervisions- oder Supervisions-
wird, durchaus einen Unterschied machen. Es ist wichtig, gesprchen ergnzendes Fachwissen holen knnen.
34 darber zu informieren, dass diese Art der Untersttzung Manche Patienten stehen zum Zeitpunkt der Diagnose
ganz selbstverstndlich zu einer onkologischen Behand- einer onkologischen Erkrankung bereits in psychologi-
lung gehrt. Der Betroffene bleibt jedoch in seiner Ableh- scher oder psychiatrischer Behandlung oder haben eine
nung ernst zu nehmen und sollte mit wachem Interesse fr inzwischen beendete Behandlung hinter sich. Auch hier
seine Bedenken oder Befrchtungen abgeholt werden. Je bedarf es gemeinsam mit dem Patienten der Abwgung, ob
nach Hintergrund knnen manchmal entsprechende Hin- die Weiterfhrung der bestehenden bzw. eine Wiederauf-
dernisse ausgerumt werden, und der Betroffene ist ange- nahme der abgeschlossenen Behandlung vor dem Hinter-
sichts der bestehenden Belastung doch zu einem Versuch grund der bereits gefestigten therapeutischen Beziehung
motivierbar. Manchmal ist dies aber auch nicht mglich, am sinnvollsten ist. Es kann sich aber auch zeigen, dass
was im Dienste der Aufrechterhaltung der eigenen Bezie- niedergelassene Kollegen ohne Erfahrung bzw. psycho-
hung zum Patienten akzeptiert werden sollte. onkologisches Fachwissen den Patienten in der neuen
Situation nicht in optimaler Weise untersttzen knnen
> Die Ablehnung des Angebots durch den Patienten
und die bernahme der weiteren Begleitung durch den
kann mit der Antwort Im Moment ist dieses Ange-
hausinternen Psychoonkologen sinnvoller ist.
bot wohl nicht das Richtige fr Sie angenommen
und damit gleichzeitig die Mglichkeit einer zu-
knftigen Vernderbarkeit erffnet werden.
34.7 Zusammenarbeit, berschneidungen
Ein seitens des Behandlungsteams oft unterschtzter Fak- und Schnittstellen
tor ist die bereits bestehende Terminlast durch medizini-
sche Behandlungsmanahmen: Es kann dem Patienten Die Zusammenarbeit im interprofessionellen Team und
manchmal einfach zu viel sein, noch ein psychoonkologi- der Einbezug der psychoonkologischen Fachpersonen
sches Gesprch zustzlich zur Behandlung wahrzuneh- sind je nach Institution unterschiedlich geregelt und
men, vielleicht gar zustzlich dafr anreisen zu mssen. von den vorhandenen Ressourcen abhngig. rzte und
Hier kann es sich um eine durchaus kompetente Weise Pflegende machen als erste Instanz die Patienten auf
handeln, Behandlung und andere Inhalte in einer Balance das ergnzende Angebot aufmerksam und schtzen
zu halten. Oft nehmen diese Patienten die psychoonkolo- das Bedrfnis einer zustzlichen Untersttzung ein. Das
34.8 Betroffenheit und Bedarf des Personals
629 34
Belastungsscreening soll dabei wertvolle Hilfe leisten, sollten entsprechende Kontaktadressen bekannt sein. So
entbindet jedoch nicht davon, mit den Patienten ber knnen z. B. im interdisziplinren Austausch Fragen der
ihre Bedrfnisse zu sprechen. Ruhige, kooperative und Zusammenarbeit geklrt werden. In Intervisionsgespr-
angepasste Patienten teilen oftmals ihre Bedrfnisse und chen knnen Krankheits- und Bewltigungsprozesse und
Belastungen nicht spontan mit, sondern mssen aktiv ihre Auswirkungen auf das Team besser verstanden
angesprochen werden. werden. In Konfliktsituationen oder auch bei Ambivalenz
Gem den deutschen und schweizerischen Leitlinien kann sich die innere Not der Patienten im Team abbilden.
zur psychoonkologischen Beratung bzw. Betreuung (Leit- Daher lohnt es sich, Spannungen im Team frhzeitig anzu-
linienprogramm Onkologie 2014, Schweizerische Gesell- sprechen, gemeinsam zu reflektieren und gegebenenfalls
schaft fr Psychoonkologie 2014) wird ein gestuftes Hilfe von auen beizuziehen, falls der Psychoonkologe
Modell empfohlen, in dem die Basisversorgung folgende bereits in der Betreuung involviert ist. Derart erlebte
Aufgaben hat: Klrungen tragen zur Entlastung aller Beteiligten bei und
4 Information der Patienten ber die Mglichkeiten frdern das Verstndnis fr die Sichtweise und den Aufga-
psychoonkologischer Angebote benbereich der jeweils anderen Professionen. Vorgesetzte
4 psychosoziale Bestandsaufnahme und Identifizierung leisten einen wertvollen Beitrag, wenn die Rahmenbedin-
besonders belasteter Patienten und Angehriger mit- gungen fr den interprofessionellen Austausch gegeben
tels Screeninginstrumenten, Selbstbeschreibung und sind.
klinischer Beobachtung Erfassung biopsychosozial-
spiritueller Bedrfnisse, Angebot der Begleitung
4 bei leichten bis schweren Belastungen oder bei 34.8 Betroffenheit und Bedarf
Wunsch des Patienten Vermittlung an die geeignete des Personals
Fachperson.
Neben den allgemeinen Arbeitsanforderungen (Arbeits-
Sowohl im Bereich der Erfassung wie auch der Beratung bedingungen, Zusammenarbeit und Kooperation mit
berschneiden sich die Aufgaben der Pflege mit denen der anderen Disziplinen) knnen im onkologischen Betreu-
Psychoonkologie. Wenn diese Schnittstellen deklariert, ungsalltag spezifische Aspekte zu einer erhhten Betrof-
thematisiert und geklrt sind, erleichtert dies die Zusam- fenheit und zu einem hohen Belastungsempfinden fhren.
menarbeit. Belastend ist eine Arbeitssituation, wenn Pflegende dies
subjektiv so bewerten und benennen. Selbstverstndlich ist
> Knnen die Pflegenden ihren Auftrag und die
diese subjektive Belastung beeinflusst durch objektive
eigenen Grenzen einschtzen und wissen sie um
uere Faktoren und durch individuelle Bewltigungs-
die zustzlichen Mglichkeiten der psychoonko-
strategien. Betroffenheit, Belastung und Entlastung sollten
logischen Dienstleistung, so kann diese Abgrenzung
daher stets in einem systemischen Kontext betrachtet wer-
auch Patienten gegenber klar kommuniziert
den (. Abb. 34.3). Ist z. B. in einer Betreuungssituation
werden.
zustzlich eine Konfliktsituation innerhalb der Familie
Dies wirkt sich auf die Motivation zur Nutzung psycho- vorhanden, so bedarf es einer guten Zusammenarbeit,
onkologischer Untersttzung positiv aus. Nach einem Hilfestellungen innerhalb der Institution und hilfreicher
Erstkontakt mit dem Psychoonkologen ist es dessen Auf- Bewltigungsstrategien von Seiten der Pflege, um die
gabe und Verantwortung, den weiteren Prozess mit dem Belastung der Situation auszugleichen.
Patienten gemeinsam zu gestalten. Pflegerelevante Infor- Durch den engen Kontakt mit Menschen, die durch die
mationen aus dem psychoonkologischen Gesprch sollten Erkrankung mit einem hohen Ma an Unsicherheit und
in Absprache mit dem Patienten rckgemeldet werden, so psychosozialen Belastungen konfrontiert sind, ist die The-
dass der Patient das Betreuungsteam als Einheit zu seinem matik des Mitleidens von besonderer Bedeutung. Sie ist
ganzheitlichen Wohl erlebt und nicht als konkurrierende unter anderem verbunden mit Gefhlen der Ohnmacht,
Einzelakteure. Jede Profession hat aufgrund des eigenen Enttuschung und Hilflosigkeit und entsteht z. B. durch
Aufgabenbereiches und der fachlichen Ausrichtung eine folgende Aspekte hufig:
eigene Sichtweise auf Situationen. Wird dies als Bereiche- 4 Leiden miterleben und nur teilweise lindern knnen:
rung und als Chance gesehen, so ist das fr die Zusammen- 5 weinende oder still leidende Patienten
arbeit und den Betreuungsprozess von Nutzen. 5 mit unrealistischen Hoffnungen konfrontiert
In herausfordernden Pflegesituationen steht in den sein
meisten Institutionen der psychoonkologische Dienst auch 5 unheilbarkranke Patienten mit Kindern
zur Untersttzung der Basisversorger in der Erfllung 5 lang anhaltende Leidenszeit, unzureichende
ihrer Aufgaben zur Verfgung. Wo dies nicht der Fall ist, Schmerzbehandlung
5 Bewltigung 5 Zusammenarbeit
5 Ressourcen 5 Kommunikation
5 Resilienz 5 Wertschtzung
Ich Wir
Betreuende Team
Auftrag
Rolle Betreuter
5 Institution 5 Bewltigung
Hilfestellungen 5 Familires System
5 Macht 5 Konikte
Ohnmacht
. Abb. 34.3 Be- und entlastende Aspekte der vier Bereiche beeinflussen sich wechselseitig
4 Fragen nach Sinn, Sinnlosigkeit, Grenzen der Fall- und Teamsupervision ermglichen neben der
Medizin/Pflege erkennen: Reflexion von komplexen Situationen auch den emotiona-
5 Verlusterfahrungen len Schmerz zu teilen, den Blick auf Gelingendes zu richten
5 Todesfallhufigkeit, mehrere gleichzeitig oder in und die Einstellung zur Belastung zu verndern. Sie sind
der Abwesenheit daher auch fr emotionsbezogene Bewltigung sinnvoll.
5 an eigene Verlusterfahrungen erinnert werden Interprofessionelle Teamsupervison ist geeignet, um
4 Schwierige ethische Entscheidungen (Therapie- gegenseitig das Verstndnis zu frdern und auch Lcken in
abbruch, Symptombehandlung): der Kooperation oder Unzufriedenheit in der Entschei-
34 5 fehlende Informationen, Entscheidungen nicht dungsfindung zu bearbeiten sowie organisatorische Ab-
nachvollziehen knnen (Sinnfrage) lufe zu verbessern.
5 fehlender Austausch im Team. Nachgewiesen ist zudem, dass interprofessionelle Kom-
munikationstrainings neben der Verbesserung der Kommu-
Aufgrund der existentiellen Bedrohung und des miterleb- nikation mit Patienten und Angehrigen auch das Gefhl
ten Leidens der Patienten besteht die Gefahr, die eigene der eigenen Hilflosigkeit reduzieren und das Verstndnis
Ressourcenpflege zu vernachlssigen, mit der Folge eines fr die Rolle und den Aufgabenbereich der anderen Profes-
erhhten Burnout-Risikos. Andererseits knnen sich die sion frdern. Somit kann prventiv ein entlastender Beitrag
Wertmastbe der Pflegenden durch das Bewusstsein fr geleistet werden.
die Kostbarkeit des Lebens verschieben. Grundstzlich sollten diese Manahmen als freiwilli-
Ist die Kommunikation mit Patienten erschwert oder ges, jedoch von der Institution klar untersttztes Angebot
wird sie von Pflegenden als ineffizient erlebt, so knnen integriert sein. Vor allem in Konfliktsituationen und zur
ebenfalls Stress, Minderung der Arbeitszufriedenheit und gemeinsamen Bewltigung hufiger Verlusterfahrungen
Burnout begnstigt werden. Zudem erschwert es die sind gezielte kurzfristige Hilfestellungen sinnvoll. Beson-
Betreuung der Patienten, was wiederum mit Konflikten ders Pflegende, die neu in der Onkologie ttig sind,
und Herausforderungen verbunden sein kann. eine hohe organisatorische Arbeitsbelastung antreffen
Konsequenterweise setzen Entlastungsmanahmen und einen hohen Anteil an schwerstkranken Patienten
sowohl im organisatorischen Bereich wie auch im indivi- betreuen, sollten bezglich ihrer Belastung aufmerksam
duellen Bewltigungsbereich und auf der Ebene des Teams beachtet werden. Das Maslach Burnout Inventory (MBI)
an. Als Untersttzungsangebote kommen Fort- und ermglicht eine subjektive Einschtzung der Belastung
Weiterbildung, Supervision, Gesprchsgruppen und und die frhzeitige Einleitung von untersttzenden
Frderung von Bewltigungsstrategien infrage. Manahmen. Wenn es im interprofessionellen Team
Fortbildungen erweitern v.a. das Handlungswissen und gelingt, Respekt, Vertrauen und Wertschtzung zum Aus-
ermglichen dadurch das Erkennen der Selbstwirksamkeit druck zu bringen, so wird dies als entlastend erlebt.
und deren Grenzen, leisten also einen Beitrag zur Prob-
lemlsung.
Literatur
631 34
Ich wei um die Komplexitt der Situation. Ich sehe Selye H (1976) Stress in health and disease. Butterworth, Boston
was ich und andere zur Verbesserung beitragen Singer S, Bringmann H, Hauss J, Kortmann RD, Khler U, Krauss O,
knnen und was nicht. Ich orientiere mich, an dem Schwarz R (2007) Hufigkeit psychischer Begleiterkrankungen
und der Wunsch nach psychosozialer Untersttzung bei Tumor-
was uns bereits gelingt, und ich lerne fr ein nchstes
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633 VI
Teil VI
Spezielle Bereiche der
onkologischen Pflege
Kapitel 35 Geriatrische Onkologie 635
U. Wedding
Kapitel 36 Pdiatrische Onkologie 647

Kapitel 37 Husliche Betreuung und Pflege

von Tumorpatienten 655
Kapitel 38 Klinische Krebsforschung 663

635 35
Geriatrische Onkologie
Ulrich Wedding
35.1 Einleitung 636
35.2 Lebenserwartung und demografischer Wandel 636
35.3 Alterungsprozesse 636
35.4 Geriatrisches Screening 637
35.5 Geriatrisches Assessment 638

35.5.1 Komorbiditten 640
35.5.2 Funktioneller Status 640
35.5.3 Kognitive Funktionen 640
35.5.4 Psychischer/seelischer Gesundheitszustand 641
35.5.5 Soziale Situation 641
35.5.6 Ernhrungszustand 641
35.5.7 Mobilitt 641
35.6 Geriatrische Syndrome 641

35.6.1 Delir 641
35.6.2 Polypharmazie 642
35.6.3 Frailty 642
35.6.4 Lebensqualitt 642
35.7 Therapieverfahren 642

35.7.1 Chirurgische Therapie 642
35.7.3 Medikamentse Therapie 643
35.8 Klinische Studien 643
35.9 Spezielle Aspekte der Pflege 643

35.9.1 Kommunikation 644
Literatur 644

636 Kapitel 35 Geriatrische Onkologie
35.1 Einleitung Die nachfolgenden Daten der GLOBOCAN-Erhebung

zeigen, dass die Zahl alter Menschen mit Krebserkrankun-
Die Zahl alter Menschen, und damit die Zahl alter Patienten gen, in diesem Fall 65 Jahre und lter, allein aufgrund des
mit Krebserkrankungen, wird weiter zunehmen. Das mitt- demografischen Wandels weltweit in den kommenden
lere Erkrankungsalter liegt bei etwa 70 Jahren. Da Altern ein zwei Jahrzehnten erheblich zunehmen wird.
heterogener Prozess ist, gilt es die individuellen Defizite und . Tab. 35.2 gibt die Zahl der Menschen, die zuknftig
Ressourcen eines Patienten in einem strukturierten Prozess, neu an Krebs erkranken werden, nach Altersgruppen
dem geriatrischen Assessment, zu erfassen. Ziel ist es, eine wieder. Basis ist das Jahr 2012 und vorausberechnet sind
der individuellen Situation Rechnung tragende Therapie- die Daten fr das Jahr 2035.
planung zu ermglichen. Ein therapeutischer Nihilismus Im Fazit stellt die Versorgung alter Menschen mit
aufgrund des Alters ist nicht gerechtfertigt. Krebserkrankungen nicht die Ausnahme, sondern die
Regel dar.
35.2 Lebenserwartung
und demografischer Wandel 35.3 Alterungsprozesse
Die Lebenserwartung ist in den letzten Jahrzehnten in Altern ist ein sehr vielschichtiger Prozess. Er hat unter-
Deutschland und in den meisten anderen Lndern ange- schiedliche Ursachen, die orientierend in extrinsische und
stiegen und steigt weiter. Aktuelle Zahlen fr Deutschland intrinsische eingeteilt werden knnen. Extrinsische Pro-
sind in . Tab. 35.1 wiedergegeben, sie gelten mit geringen zesse (wie z. B. Rauchen oder UV-Strahlung) fhren zur
Abweichungen auch fr die Schweiz und sterreich. Im Alterung der Organe und des Gesamtorganismus durch
Rahmen klinischer Entscheidungsprozesse ist die soge- Akkumulation von auen kommender Schdigungen auf
nannte ferne Lebenserwartung, die Zahl der durchschnitt- molekularer und zellulrer Ebene. Intrinsische Prozesse
lich verbleibenden Jahre, wenn ein bestimmtes Alter gehen darauf zurck, dass dem Alterungsprozess ein gene-
erreicht worden ist, von Bedeutung. Die Zahlen basieren tisches Programm zugrunde liegt, das in einer Abnahme
auf den aktuellen Sterbetafeln des Statistischen Bundesam- zellulrer Funktionen resultiert, die ebenfalls zur Alterung
tes fr Deutschland, die regelmig aktualisiert werden. der Organe und des Gesamtorganismus fhren. Physiolo-
Meist wird die Zahl der durchschnittlich verbleibenden gische Vernderungen im Alter sind in . Tab. 35.3 wieder-
Jahre unter- und nicht berschtzt, da intuitiv die Lebens- gegeben.
35 erwartung Neugeborener zugrunde gelegt wird. Die Der Vergleich gleich alter Menschen zeigt, dass der
Zahlen fr die Schweiz und sterreich sind vergleichbar. Alterungsprozess sehr heterogen verluft. Das numerische
. Tab. 35.1 Lebenserwartung bzw. verbleibende Lebensjahre nach Erreichen eines bestimmten Alters anhand der Sterbetafel
2010/2012 (www.destatis.de)
Alter Neugeborene 65 70 75 80 85 90 95 100
Frauen 82,8 20,7 16,6 12,6 9,2 6,3 4,2 2,9 2,1
Mnner 77,7 17,5 13,9 10,6 7,7 5,4 3,7 2,6 1,9
. Tab. 35.2 Erwartete Krebsinzidenz im Jahr verglichen mit in Deutschland, sterreich und der Schweiz (nach Ferlay 2013)
Jahr Altersgruppe Deutschland sterreich Schweiz
2012 alle 493.780 41.117 42.046
< 65 Jahre 187.580 16.650 16.849
>= 65 Jahre 306.200 24..447 25.197
2035 alle 604.394 56.266 63.937
< 65 Jahre 161.724 16.767 19.714
>= 65 Jahre 442.670 39.499 44.223

35.4 Geriatrisches Screening
637 35
. Tab. 35.3 Physiologische Vernderungen im Alter
Organ(system) Beispiele
Neurologische Vernderungen Vernderung der motorischen Funktionen

Vernderung der Sinne (Hrvermgen, Tastsinn usw.)
Vernderung des Gedchtnisses
Vernderte oder verminderte Wahrnehmung
Auftreten von Demenz
Auftreten von Delirium
Auftreten von Depressionen
Eingeschrnkte Funktionsfhigkeit Risiko von Organversagen

einzelner Organe
Nieren Abnahme der glomerulren Filtrationsrate

verminderter renaler Blutfluss
Leber verminderte Leberdurchblutung

Proteinsynthaserate nimmt ab
Gastrointestinalsystem gastrische Suresekretion vermindert

Auftreten von GERD (gastroesophageal reflux disease)
Magenentleerungszeit und Motilitt verlangsamt
Abnahme der Gesamtoberflche des intestinalen Epithels
Absorptionsfhigkeit reduziert
verminderter Blutfluss (Splanchnikusgebiet)
Herzmuskel Verdickung der Gefwnde

Verlust von Elastinfasern
zunehmende Fibrose
Senkung des maximalen Minutenvolumens unter Belastung
Lungenfunktion Abnahme des Gasaustauschs

Verlust an Elastizitt (Lunge und Thoraxwand) und an Strke der Atemmuskulatur
Lungenfunktionswerte nehmen ab
Krperzusammensetzung reduziertes Plasmavolumen

Abnahme des Gesamtkrperwassers
nderungen des Verhltnisses von Fett zu Muskelmasse
Blutbildung (Knochenmark) hmatopoetisch aktives Gewebe wird durch Fettmark ersetzt

Abnahme der Zahl der Stammzellen
Immunologische Vernderungen Abnahme der Anzahl und der Funktion von Immunzellen
bzw. chronologische Alter eines Menschen ist daher 35.4 Geriatrisches Screening
keine gute Basis fr medizinische Entscheidungen. Des-
halb wird zwischen dem chronologischen und dem bio- Da viele Assessments zeitaufwendig sind, kann ein zwei-
logischen Alter unterschieden. Das chronologische Alter stufiges Vorgehen sinnvoll sein. In einem kurzen Screening
misst die Lebenszeit mit dem Geburtsdatum als Beginn. werden rasch die Patienten erfasst, die voraussichtlich
Das biologische Alter bezeichnet den Gesundheitszustand keine Aufflligkeiten zeigen werden und bei denen daher
eines Menschen bezogen auf den fiktiven durchschnitt- auf die Durchfhrung eines vollstndigen Assessments
lichen Gesundheitszustand eines chronologisch gleich verzichtet werden kann. Verschiedene Screening-Instru-
Alten. mente mit unterschiedlicher Sensitivitt und Spezifitt
stehen zur Verfgung, die Internationale Gesellschaft fr
> In der geriatrischen Onkologie wie in der Geriatrie
Geriatrische Onkologie (SIOG) empfiehlt den G8-Scree-
generell ist das biologische Alter von wesentlich
ning-Fragebogen (. Tab. 35.4).
grerer Bedeutung als das chronologische Alter.
Eine mgliche Integration des geriatrischen Screenings
Das biologische Alter wird in der Praxis am besten durch in die onkologische Betreuung ist in . Abb. 35.1 darge-
ein geriatrisches Assessment erfasst. stellt.
. Tab. 35.4 G8-Screening-Fragebogen (Bellera et al. 2012)
G8-Questionnaire
Frage Mgliche Antworten Score
A Hat die Nahrungsaufnahme in den letzten 3 Monaten 0: schwere Einschrnkung der Nahrungsaufnahme
aufgrund von Appetitverlust, Verdauungsproblemen, 1: mige Einschrnkung der Nahrungsaufnahme
Kau- oder Schluckproblemen abgenommen? 2: normale Nahrungsaufnahme
B Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten? 0: Gewichtsverlust >3kg

1: unbekannt
2: Gewichtsverlust zwischen 1 und 3 kg
3: kein Gewichtsverlust
C Mobilitt 0: Bett oder Stuhl

1: kann aus Bett/Stuhl aufstehen aber geht nicht raus
2: geht raus
E Neuropsychologische Probleme 0: schwere Demenz oder Depression

1: milde Demenz oder Depression
2: keine psychologischen Probleme
F Body Mass Index (Gewicht in kg Gre in m2) 0: BMI < 19

1: BMI 19 bis 21
2: BMI 21 -< 23
3: BMI 23
H Nimmt > 3 Medikamente ein 0: ja

1: nein
P Verglichen mit Gleichaltrigen: Wie schtzt der Pateinten 0: nicht so gut

seinen Zustand ein? 0,5: wei nicht
1: gleich gut
2: besser
Alter 0: >85
1: 80-85
35 2: <80
Total score (017)
Score: Gesamtsumme der erreichten Punkte; Cut-off: 14 Punkte = aufflliges Screening
35.5 Geriatrisches Assessment Die Durchfhrung eines geriatrischen Assessments ist

gemeinsame Aufgabe des betreuenden Teams. Teile
werden von der Pflege bernommen, z. B. die Erfassung
Definition des funktionellen Status und der Ernhrung, andere
Ein Assessment ist ein Instrument oder eine Vor- von der Physiotherapie, z. B. die Erfassung der Mobilitt,
gehensweise zur Erfassung und Objektivierung eines andere vom Sozialdienst, z. B. die Sozialanamnese und
komplexen Sachverhalts. In der Geriatrie wurde zur Fragen zur sozialen Untersttzung. Die kognitive Testung
strukturierten Erfassung der gesundheitlichen kann durch die Ergotherapie oder falls vorhanden von der
Gesamtsituation eines Patienten das geriatrische Neuropsychologie durchgefhrt werden. rztliche Auf-
Assessment etabliert. Es betrifft verschiedene Bereiche, gabe bleibt meist die Dokumentation der Komorbiditten
auf die im Weiteren eingegangen wird. Diese Bereiche und der Polypharmazie sowie die Erfassung des psychisch/
sind fr alte Menschen relevant. Entsprechende seelischen Gesundheitszustands.
Defizite entgehen aber hufig der blichen Anamnese Ziel des Assessments ist es, folgende Fragen besser ein-
und krperlichen Untersuchung. Basierend auf den schtzen zu knnen:
Ergebnissen des geriatrischen Assessments wird ein 4 Ist der Patient in der Lage, ohne fremde Hilfe in der
strukturierter Behandlungsplan erstellt. huslichen Umgebung zu leben?
4 Auf welche Hilfe ist er ggf. angewiesen?
35.5 Geriatrisches Assessment
639 35
Patienten ber 70 Jahre mit Krebserkrankung
Geriatrisches Screening, z.B. G8-Fragebogen
Screening unaullig, z.B. G8-Score <14 Screening aullig, z.B. G8-Score >14
Ausfhrhrliches Assessment:
funktioneller Status, Komorbiditten, kognitive Funktion, mentaler
gesundheitlicher Status, Fatigue, soziale Situation und Untersttzung,
Ernhrungssituation und Vorliegen geriatrischer Syndrome
Geriatrische Intervention
Reassessment
Assessment aullig in Assessment aullig in

Assessment unaullig einzelnen Items und leicht- mehreren Bereichen und
und mittelgradig schwergradig
Standardtherapie Angepasstes Vorgehen Primr palliative Anstze
. Abb. 35.1 Integration des geriatrischen Assessments in die onkologische Betreuung ber 70-jhriger Patienten mit Krebserkrankung
(Wedding 2015)
4 Ist eine institutionalisierte Pflege erforderlich? zustzliches geriatrisches Assessment (= Patientenassess-

4 Mit welchen Ressourcen ist eine Rehabilitation mit ment) empfohlen, um im Alter gehuft auftretende Ver-
dem Ziel, Selbststndigkeit im Bereich der Aktivitten nderungen der individuellen Ressourcen und Defizite zu
des tglichen Lebens zu erlangen, durchzufhren? erkennen.
Die bertragung des allgemeinen geriatrischen
Spezifisch in der Onkologie stehen folgende Fragen im Assessments auf alte onkologische Patienten konnte
Vordergrund: zeigen, dass
4 Bestimmt die neu diagnostizierte Krebserkrankung 4 die Verwendung eines geriatrischen Assessments zum
die Prognose des Patienten? Erkennen von Vernderungen fhrt, die ohne dieses
4 Wird diese Erkrankung dem Patienten im Verlauf Vorgehen nicht erkannt worden wren,
voraussichtlich Beschwerden verursachen und seine 4 die im geriatrischen Assessment entdeckten Vernde-
Lebensqualitt einschrnken? rungen zu einer nderung der Therapieentscheidun-
4 Ist der Patient therapiefhig, ist er in der Lage, eine gen fhren knnen,
tumorspezifische Therapie ohne eine erhhte, ihn 4 die im geriatrischen Assessment entdeckten Vernde-
gefhrdende Toxizitt zu tolerieren und damit von ihr rungen prognostisch relevant sind fr die Endpunkte
zu profitieren? Therapieabbruch, schwere Toxizitt und berleben
4 Ist die Frherkennung oder die adjuvante Therapie (Wildiers et al. 2014).
einer Krebserkrankung sinnvoll, oder wird die
berlebensprognose von anderen Erkrankungen Erste randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt,
bestimmt? dass durch Integration eines geriatrischen Assessments
und darauf basierenden Interventionen fr Patienten rele-
Parallel zur Erfassung der prognostischen Parameter der vanten Ergebnisse verbessert werden knnen. In einer
Krebserkrankung (= Staging oder Tumorassessment) wird vergleichenden Beobachtungsstudie bei Patienten im Alter
daher bei alten Patienten mit Krebserkrankungen ein ab 70 Jahren, bei denen eine Chemotherapie neu begonnen
35.5.1 Komorbiditten
. Tab. 35.5 Kategorien des geriatrischen Assessments und
Instrumente zu ihrer Erfassung (modifiziert nach Wildiers
et al. 2014) Die Bedeutung der systematischen Erfassung von Komor-
biditten liegt zum einen in der Notwendigkeit der
Kategorie Instrumente zur Erfassung Prognoseabschtzung. Zum anderen dient sie der Ein-
schtzung, ob eine onkologische Therapie ohne erhhte
Komorbiditten Charlson Comorbidity Score (CCI)
Komplikationsrate durchgefhrt werden kann. Eine Reihe
Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)
Hematopoietic cell transplantation von Instrumenten zur systematischen Erfassung steht zur
comorbidity index Verfgung; einige sind in . Tab. 35.5 gelistet.
Funktioneller Aktivitten des tglichen Lebens (ADL) > Die strukturierte Erfassung der Komorbiditten sollte
Status Instrumentelle Aktivitten des tglichen
Bestandteil des Patientenassessments sein. Zudem
Lebens (IADL)
Karnofsky-Performance-Status (KPS)
sollte die Angabe der Komorbiditten Bestandteil der
Eastern-Cooperative-Oncology-Group- Vorstellung des Patienten im Tumorboard sein.
Performance-Status (ECOG-PS)
Kognitive Uhr-Zeichen-Test
Funktion Mini-Mental-Status-Examination (MMSE)
35.5.2 Funktioneller Status
Demenz-Detektionstest (Demtect)
Montreal-Confusion-Assessment (MOCA)
In der Onkologie wird der funktionelle Status eines Patien-
Psychischer/ Geriatric Depression Scale (GDS)
ten traditionell anhand des Karnofsky-Index bestimmt.
seelischer
Gesundheits- Die Bestimmung des WHO- oder des ECOG-Perfor-
zustand mance-Status ist gleichwertig. Zwar korrelieren diese
Skalen mit den in der Geriatrie verwendeten, die Infor-
Soziale Sozialassessment
Situation Fragebogen zur sozialen Untersttzung mationen sind aber nicht identisch. Die in der Geriatrie
(F-Sozu) etablierten funktionellen Skalen Aktivitten des tglichen-
Ernhrungs- Mini-Nutritional-Assessment (MNA)
Lebens (ADL) und instrumentelle Aktivitten des tgli-
situation chen Lebens (IADL) erfassen zur Selbstversorgung der
Patienten relevante Alltagsbereiche. Eine Reihe von Studi-
Mobilitt Tinetti-Test
Timed Up & Go-Test
en konnte zeigen, dass Einschrnkungen in den IADL mit
35 Chair-Raising-Test einer schlechteren berlebensprognose der Patienten
Short-Physical-Performance-Battery (SPPB) assoziiert sind. Einschrnkungen in der Selbstversor-
gungsfhigkeit sind hufig mit einer Einschrnkung der
Lebensqualitt alter Menschen assoziiert.
> Der Erhalt der Selbststndigkeit ist fr alte Menschen
wurde, fhrte eine geriatrische Intervention, z. B. aktivie-
hufig ein wichtiger Zielpunkt im Rahmen von
rende Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, sozialdienst-
Therapieentscheidungen, der allerdings in onkologi-
liche Beratung, Reduktion von Medikamenten etc., zu
schen Studien bisher nicht bercksichtigt wurde.
einer hheren Rate vollstndig durchgefhrter Therapien,
weniger Dosismodifikationen und weniger hhergradigen
Toxizitten.
Das geriatrische Assessment sollte basierend auf den 35.5.3 Kognitive Funktionen
Empfehlungen der Internationalen Gesellschaft fr Geria-
trische Onkologie (SIOG) mit geeigneten Instrumenten Fortgeschrittenes Alter ist der Hauptrisikofaktor fr das
die in . Tab. 35.5 genannten Kategorien (Bereiche) sowie Auftreten kognitiver Einschrnkungen. Leicht- bis mittel-
die geriatrischen Syndrome umfassen. gradige kognitive Einschrnkungen entgehen hufig der
konventionellen Anamneseerhebung. Es sollte daher kon-
> Eine geeignete Therapieplanung fr alte Patienten
sequent auf das Vorliegen kognitiver Einschrnkungen
mit Krebserkrankungen ist ohne Informationen zu
untersucht werden. Hierzu steht eine Reihe von Instru-
diesen Bereichen nicht mglich.
menten zur Verfgung. Das im deutschen Sprachraum
Nachfolgend werden einige Instrumente detaillierter am weitesten verbreitete Instrument ist die Mini-Mental-
beschrieben, die sich im klinischen Alltag zur Erfassung Status-Examination (MMSE).
der verschiedenen Kategorien bewhrt haben. Die Kenntnis der kognitiven Situation ist im Rahmen
der onkologischen Therapie sehr wichtig, um die Fhigkeit
35.6 Geriatrische Syndrome
641 35
zur Einwilligung in die Therapie und die Mglichkeit zur 35.5.7 Mobilitt
Therapieadhrenz im Rahmen der oft komplexen Thera-
pie beurteilen zu knnen. Einschrnkungen der Mobilitt gehen u.a. mit einem
Vorbestehende kognitive Einschrnkungen sind auch erhhten Sturzrisiko einher. Sturzgefhrdete oder gestrzte
ein wesentlicher Risikofaktor fr das Auftreten einer Patienten haben ein erhhten Morbiditts- und Mortali-
akuten Verwirrtheit (Delir) im Rahmen onkologischer ttsrisiko. Vorsicht ist mit Therapien geboten, die senso-
Erkrankungen und therapeutischer Manahmen. rische oder motorische Neurotoxizitt verursachen: Dies
kann das Sturzrisiko weiter erhhen (7 Kap. 17). Zwischen
Mobilitt und dem funktionellen Status gibt es groe
35.5.4 Psychischer/seelischer Gesundheits- berschneidungen. Auch zwischen Mobilitt und redu-
zustand zierter Muskelmasse besteht ein enger Zusammenhang.
Altersassoziiert steigt auch die Hufigkeit depressiver

Erkrankungen. Die Diagnosestellung ist bei gleichzeitigem 35.6 Geriatrische Syndrome
Vorliegen einer somatischen Erkrankung nicht einfach.
Symptome der Depression und der Krebserkrankung kn- Als geriatrische Syndrome werden Symptom- und Befund-
nen identisch sein, z. B. Antriebslosigkeit, Appetitverlust, konstellationen bezeichnet, die im Alter gehuft auftreten,
Libidoverlust, etc. mit einer erhhten Morbiditt und Mortalitt assoziiert
sind und die spezielle Betreuungskonzepte erfordern.
Welche Zustnde zu den geriatrischen Syndromen gezhlt
35.5.5 Soziale Situation werden, wird unterschiedlich gefasst. Genannt werden in
der Literatur Demenz, Delir, Inkontinenz, Osteoporose,
Mit zunehmender altersbedingter Einschrnkung der Vernachlssigung und Missbrauch, allgemeiner Abbau,
Selbstversorgungsfhigkeit steigt die Notwendigkeit sozia- Strze, Polypharmazie und Sarkopenie.
ler Untersttzung. Alte Menschen haben in hherem
> Das Vorliegen geriatrischer Syndrome ist bei alten
Umfang das Bedrfnis, ihr soziales Umfeld in Therapieent-
Patienten mit Krebserkrankungen prognostisch
scheidungen einzubeziehen. Auch ist die soziale Situation,
relevant fr das berleben.
z. B. ob ein Patient alleine oder in einer Ehe bzw. Partner-
schaft lebt, prognostisch relevant fr die berlebenszeit.
Darber hinaus sind die Bedrfnisse der Angehrigen mit
zu bercksichtigen, da oft nur durch ihre Untersttzung 35.6.1 Delir
die Durchfhrung der Therapie und der Verbleib in der
huslichen Umgebung mglich sind (Kotkamp-Mothes et Das Delir ist definiert als eine akute auftretende Strung
al. 2005). von Aufmerksamkeit und kognitiven Leistungen, die sich
in Bewusstseinstrbung, Orientierungsstrung, inko-
hrenter Sprache, optischen Halluzinationen und Wahn
35.5.6 Ernhrungszustand sowie durch gestrte Psychomotorik uern kann. Es tritt
hufig im Zusammenhang mit einem Akutereignis, etwa
Bei alten Patienten ist die Abnahme von Muskelmasse einer Infektion, einer Operation oder einer zerebralen
(Sarkopenie) ein zentraler Punkt, an dem oft eine gesund- Erkrankung, auf und besonders dann, wenn die kognitive
heitliche Verschlechterung und ein erhhtes Morbiditt- Reservekapazitt eingeschrnkt ist. So neigen insbeson-
und Mortalittsrisiko festzumachen sind. Whrend in der dere Patienten mit Demenz oder leichten kognitiven
allgemeinen Onkologie Gewichtsabnahme und Kachexie Einschrnkungen zu einem Delir, aber auch Patienten mit
im Vordergrund stehen, wird im geriatrischen Assessment Hr- und Sehstrungen, Immobilitt, Depressionen und
traditionell die Abnahme der Muskelmasse erfasst. Sie ist Multimorbiditt mit Multimedikation. Liegen solche
prognostisch bedeutsam und Teil des Frailty-Konzepts Prdispositionsfaktoren vor, fhren weitere Auslsefakto-
(s. u.). Der Evaluation der Ernhrungssituation kommt ren, z. B. ein operativer Eingriff mit Intubationsansthesie,
daher eine zentrale Rolle zu. Hufig wird dazu das Mini- ein akuter Infekt oder ein unbedachter Einsatz psychoak-
Nutritional-Assessment (MNA) oder der Nutrition-Risk- tiver oder sedierender Medikamente, zu einem akuten
Score eingesetzt. Ein Teil der Fragen des MNA ist auch in Delir. Ein Delir verschlechtert nicht nur die Prognose
das G8-Screening-Instrument (. Tab. 35.4) eingeflossen. der Patienten erheblich, sondern fhrt auch zu einem
erhhten Versorgungsaufwand whrend des stationren
Aufenthalts.
35.6.2 Polypharmazie kognitiven Bereich sind alle Bereiche des geriatrischen

Assessments mit der Lebensqualitt assoziiert. Eine struk-
Patienten mit Beschwerden und Komorbiditten nehmen turierte Erfassung mit etablierten Fragebogen, z. B. dem
in der Regel viele Medikamente ein, verordnete und Lebensqualittsfragebogen C30 der European Organisa-
nichtverordnete, indizierte und nichtindizierte. Je hher tion for Research and Treatment of Cancer (EORTC), kurz
die Zahl der eingenommenen Medikamente, desto grer dem EORTC-QLQ-C30, hilft, die im Rahmen onkologi-
ist die Gefahr von Interaktionen und potenziell inad- scher Erkrankungen auftretenden Symptome besser zu
quater Medikation (PIM). 80-jhrige Tumorpatienten erfassen und therapeutisch anzugehen sowie erkrankungs-
nehmen im Durchschnitt 9,2 Medikamente ein. Davon und therapiebedingte Einschrnkungen der Lebensqualitt
stellen bis zu 40% eine PIM dar. Die Indikation fr alle frhzeitig festzustellen.
verordneten Medikamente ist deshalb regelmig zu ber-
prfen.
35.7 Therapieverfahren
35.6.3 Frailty Therapeutischer Nihilismus allein aufgrund des Lebens-

alters ist nicht gerechtfertigt. Im Rahmen der Therapie-
Als Frailty (Gebrechlichkeit), wird ein Zustand erhhter entscheidung geht es darum abzuschtzen, ob ein indivi-
Vulnerabilitt bezeichnet. Durch Stressoren, z. B. Erkran- dueller Patient von einer Therapie profitieren wird oder
kungen, therapeutische Belastungen oder Nebenwirkun- eher nicht. Kurzum: Welche Therapie ist fr welchen
gen, besteht ein erhhtes Risiko fr den Verlust der Patienten die richtige?
Homostase und fr das Auftreten ungnstiger Ereignisse Der in . Abb. 35.1 dargestellte Algorithmus dient der
im weiteren Verlauf, z. B. Toxizitten, Delir, Verlust der Strukturierung des Vorgehens basierend auf den Ergebnis-
Mobilitt etc. Frailty basiert auf verschiedenen Modellen sen des Assessments.
(Clegg et al. 2013). Ein Modell ist das Vorliegen eines Die onkologische Versorgung erfolgt in der Regel
Frailty-Phnotyps, der durch folgende Vernderungen interdisziplinr. Der Therapieplan wird in der Regel an
beschrieben wird: einem Tumorbord festgelegt (7 Kap. 6). Die Vorstellung
4 Gewichtsverlust der Patienten im Tumorboard basiert meist auf detaillier-
4 selbst berichtete Erschpfung ten Angaben zur Krebserkrankung, aber hufig auf nur
4 niedriger Energieaufwand wenigen Informationen zum individuellen Patienten wie
35 4 langsamer Gang Komorbiditten, kognitiven Funktionen etc., die gerade
4 schwache Handkraft. bei lteren Patienten fr die individuelle Therapieplanung
von groer Bedeutung sind.
Die bertragung des Frailty-Konzepts auf die onkologi-
sche Betreuung ist sinnvoll, birgt aber auch Gefahren.
Sinnvoll ist die Identifikation von Patienten mit einem 35.7.1 Chirurgische Therapie
erhhten Risiko, krankheits- oder therapiebedingt Ein-
schrnkungen zu erfahren. Aufgrund der Toxizitt der on- Alter per se spielt eine untergeordnete Bedeutung fr das
kologischen Therapie sind ggf. Patienten bereits als Risiko intra- und postoperativer Komplikationen. Der
vulnerabel/frail einzustufen, die es im allgemein geriatri- wichtigste Faktor, der die Hufigkeit von Komplikationen
schen Sinne noch nicht wren. bestimmt, ist die Dringlichkeit der Operation. Bei Not-
falleingriffen treten bei alten Patienten sehr viel hufiger
Komplikationen auf als bei elektiven Eingriffen. Es sollte,
35.6.4 Lebensqualitt wenn die Indikation zur Operation besteht, nicht gewartet
werden, bis ein Notfall eintritt, sondern die Operation bei
Faktoren der Lebensqualitt alter Menschen zu kennen, ist einem gut vorbereiteten Patienten elektiv erfolgen. Ideal ist
wesentlich, um Anstze zur deren Verbesserung oder eine enge Zusammenarbeit zwischen Geriatern und
Erhaltung zu entwickeln und mit den betroffenen Perso- Chirurgen mit dem Ziel, rehabilitative Elemente bereits in
nen therapeutische Ziele festzulegen. die akute Behandlung zu integrieren, ggf. sogar propera-
tiv (= prehabilitation). Dem perioperativen Manage-
> Lebensqualitt ist, wo immer mglich, durch den
ment, der postoperativen Schmerztherapie, der Anti-
Patienten selbst zu bestimmen.
koagulation etc. kommt entscheidende Bedeutung zu. Alte
Bei kognitiv eingeschrnkten Patienten ist eine Beur- Patienten neigen dazu, Schmerzen nicht von sich aus
teilung durch Bezugspersonen sinnvoll. Bis auf den zu berichten, sondern sie als zur Erkrankung und zum
35.9 Spezielle Aspekte der Pflege
643 35
Altwerden dazugehrig zu interpretieren; daher sollten Rekrutierung alter Patienten in klinischen Studien des NCI
Schmerzen regelhaft und aktiv erfragt werden. beigetragen (Hurria et al. 2014).
Mittlerweile wurden Empfehlungen erarbeitet, wie
Studien besser an die Situation alter Patienten angepasst
35.7.2 Radiotherapie werden knnen, damit in Zukunft auch die Therapie alter
Patienten mit Krebserkrankungen auf eine bessere wissen-
Alter ist keine Kontraindikation gegen eine Standard- schaftliche Evidenz gestellt werden kann (Wildiers et al.
strahlentherapie. Die Strahlentherapie ist auch bei lteren 2013). Unter anderem bedarf es spezieller Studien fr alte
Patienten eine gute Therapieoption. Mit neuen Bestrah- Patienten und solche mit Komorbiditten. Auch Register-
lungstechniken lsst sich eine zielgenaue Bestrahlung erhebungen stellen ein wichtiges Instrument dar, um die
durchfhren und das umliegende Gewebe besser schonen. bertragbarkeit von Studien auf die Versorgungsrealitt
Bei groen Strahlenfeldern, z. B. bei abdominellem Bad, zu berprfen.
treten bei alten Menschen gehuft Komplikationen auf, Darber hinaus soll in klinische Studien fr alle
z. B. gastrointestinale Nebenwirkungen, hmatologische Patienten ab dem Alter von 70 Jahren ein minimaler
Toxizitten und Infektionen. gemeinsamer Datensatz integriert werden, der alters-
typische Vernderungen erfasst (Pallis et al. 2011). Hierzu
zhlen der G8-Fragebogen (7 Abschn. 35.4), die Erfassung
35.7.3 Medikamentse Therapie der Instrumentellen Aktivitten des tglichen Lebens
(IADL) und der Komorbiditten mit dem Charlson-Score
Alter ist auch keine Kontraindikation gegen eine medika- sowie der sozialen Situation. Die EORTC hat dies als
mentse Tumortherapie. Basierend auf dem geriatrischen obligatorisch fr alle Patienten ab dem Alter von 70 Jahren
Assessment sollte allerdings die Entscheidung getroffen festgelegt, die in ihre Studien eingeschlossen werden. Vor-
werden, welche Medikamente in welcher Dosierung einzu- teil ist die bessere Erfassung alterstypischer Vernderun-
setzen sind. Wesentlich ist dabei auch das Therapieziel: Bei gen und die Mglichkeit des Vergleichs der Ergebnisse
kurativem Ziel ist mglichst an der Standarddosis festzu- bei in unterschiedlichen Studien eingeschlossenen alten
halten und durch bestmgliche supportive Therapie das Patienten.
Risiko fr Komplikationen zu reduzieren. Bei palliativer Ein weiterer notwendiger Schritt ist die Wahl der fr
Zielsetzung kann eine initiale Dosisreduktion erfolgen und alte Patienten relevanten Endpunkte in klinischen Studien.
im Verlauf die Dosis an die beobachtete Toxizitt angepasst Angesicht eines fortgeschrittenen Alters und damit einer
werden. Die Auswahl der geeigneten Medikamente sollte geringeren verbleibenden Lebenserwartung und eines
sich nach der Effektivitt und der zu erwartenden Toxizitt erhhten Risikos fr therapiebedingte Nebenwirkungen
richten. Eine berschneidung zwischen typischer Organ- gewinnt die Lebensqualitt gegenber der Lebensdauer an
toxizitt und vorbestehender Komorbiditt ist zu ver- Bedeutung. Dem sollte auch in klinischen Studien Rech-
meiden, z. B. Verzicht auf kardiotoxische Substanzen bei nung getragen werden, indem die Endpunkte Lebensdauer
vorbestehender Herzinsuffizienz oder Verzicht auf neuro- und Lebensqualitt gemeinsam erfasst werden (Wildiers
toxische Substanzen bei vorbestehender Polyneuropathie. et al. 2013).
Wesentlich ist die Anpassung der Dosis an physiologi-
sche oder pathologische Einschrnkungen der Organfunk-
tion. In jedem Fall muss die Nierenfunktion mittels 35.9 Spezielle Aspekte der Pflege
Clearance bestimmt werden und kann nicht allein auf-
grund des Serumkreatininwerts beurteilt werden. Eine wesentliche Aufgabe der Pflegenden ist das Erkennen
und Berichten von Symptomen. Alte Patienten interpretie-
ren Symptome hufig als alters- und nicht als erkrankungs-
35.8 Klinische Studien bedingt. Alte Patienten neigen auch dazu, Symptome nicht
von sich aus zu berichten. Daher ist es wichtig, diese struk-
In klinische Studien wurden alte Patienten in der Vergan- turiert und regelmig zu erfragen.
genheit unzureichend eingeschlossen. Nur 31% der Patien- Die Erfassung von Symptomen bei kognitiv einge-
ten in den Studien, aber 61% aller Patienten waren lter schrnkten Patienten stellt eine besondere Herausforde-
als 65 Jahre (Hutchins et al. 1999; Lewis et al. 2003). Das rung dar. Das Delirrisiko ist bei alten Patienten deutlich
veranlasste 1999 das National Cancer Institute (NCI) der erhht (s. o.). Indirekte Symptomerfassung, z. B. Unruhe
USA dazu, Studien mit willkrlichen oberen Alters- als Zeichen von Schmerzen, steht dann im Vordergrund.
angaben in den Ausschlusskriterien nicht mehr zu frdern. Wegen der bekannten altersbedingten physiologischen
Leider hat diese Manahme bisher nicht zu einer besseren Vernderungen (. Tab. 35.3) ist bei Behandlung mit tu-
. Tab. 35.6 Spezielle Aspekte der Pflege alter Menschen
Symptom Inzidenz Intervention/spezielle Aufmerksamkeit
Neu- hufiger schwererer Verlauf Information ber Zeichen einer Infektion

tropenie Kontaktadresse vermitteln
Anzeichen von deliranten Zustnden beachten
Anmie Prvalenz >65 Jahre Berichte ber Anzeichen einer Anmie seitens der Patienten oder Ange-
hrigen beachten (7 Kap. 26)
Mukositis verstrkt bei lteren Patienten; oral besondere Information von Prothesentrgern (Voll- oder Teilprothesen)
(orale Mukositis) und intestinal (Durch- Behandlung gem Standard orale Mukositis (7 Kap. 25)
fall) Flssigkeitseinnahme erfragen bzw. kontrollieren (7 Kap. 20)
Schmerz hohe Prvalenz Ursache bestimmen

spezielle Interventionen (7 Kap. 16)
belkeit/ nicht besonders vermehrt, aber evtl. Anzeichen zunehmenden Dehydratation beachten (verminderte Menge
Erbrechen schwerwiegendere Komplikationen als oder sehr konzentrierter Urin; 7 Kap. 21)
bei jngeren Patienten
Neuro- nicht erhht, kann aber wegen Komor- Anzeichen von Strungen des Gleichgewichtsinns beachten: Sturzgefahr
toxizitt biditten evtl. schwerwiegender sein Aspekte der Sicherheit zu Hause ansprechen
als bei jngeren Patienten Erfassung von bereits vorhanden Neuropathien (7 Kap. 17)
Depression hufiger bei lteren Menschen bei Verdacht: Abklrung durch Arzt (u. a. 7 Kap. 34)
Mod. nach Repetto et al. 2003; Balducci u. Carreca 2003; Green et al. 2004.
Die ausfhrliche Besprechung der oben genannten Pflegeinterventionen ist in den entsprechenden Kapiteln zu finden.
morwirksamen Medikamenten bei lteren Krebspatienten Literatur

das Risiko von Toxizitten erhht. Eine intensivere Beob-
Zitierte Quellen
achtung und Behandlung als bei jngeren Patientengrup-
Balducci L, Carreca I (2003) Supportive care of the older cancer
35 pen ist erforderlich. Die wichtigsten Toxizitten, die beson- patient. Crit Rev Oncol Hematol 48(Suppl):S6570
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35.9.1 Kommunikation Assessment. http://www.dgem.de/ernaehrungsteams/download/
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Aspekte, welche die Kommunikation mit alten Krebspa- Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL,
tienten erschweren knnen, sind die Reduktion des Hrens Jatoi A, Loprinzi C, MacDonald N, Mantovani G, Davis M,
Muscaritoli M, Ottery F, Radbruch L, Ravasco P, Walsh D,
und des Sehens, so dass die Verstndigung schwieriger ist.
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eingeschrnkt sein. Verwirrtheit, Angst, Rckzug sind 12(5): 489495
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zustzlich einschrnken knnen. Es besteht die Gefahr Forman D, Bray F (2013) GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence
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647 36
Pdiatrische Onkologie
36.1 Einleitung 648
36.2 Medizinische Aspekte 648
36.3 Allgemeine pflegerische Aspekte 649
36.4 Nebenwirkungen der Therapie

und Symptommanagement 649
36.5 Betreuung von Kindern und Jugendlichen

mit onkologischer Erkrankung 650
36.5.1 Krankheitsverstndnis von Kindern und Jugendlichen 650
36.5.2 Information 650
36.5.3 Untersttzung bei unangenehmen oder schmerzhaften
Interventionen 651
36.5.4 Jugendliche 651
36.6 Betreuung, Einbeziehen, Information und Anleitung

der Familie 652
36.6.1 Eltern 652
36.6.2 Geschwister 653
Literatur 653

648 Kapitel 36 Pdiatrische Onkologie
36.1 Einleitung Diese Punkte sind im Umgang mit betroffenen Kindern,

Jugendlichen und deren Familien von weitreichender
Erkrankt ein Kind1 an Krebs, bedeutet dies fr die betrof- Bedeutung.
fene Familie eines der denkbar schlimmsten Ereignisse.
Die Fortschritte in der Behandlung von Krebserkrankun-
gen im Kindes- und Jugendalter haben zwar dazu gefhrt, 36.2 Medizinische Aspekte
dass etwa 75% der Kinder geheilt werden knnen, dennoch
ist die Familie mit einer lebensbedrohlichen Krankheit Etwa eines von 500 Kindern erkrankt bis zum Erwachse-
konfrontiert, die zum Tod fhren kann und sicher Spuren nenalter an Krebs. Das heit Kinder erkranken im Ver-
hinterlsst. gleich zu Erwachsenen nur sehr selten an einem Tumor
Die ersten Jahre nach der Diagnose sind geprgt von (ca. 1% aller malignen Erkrankungen betreffen Kinder).
intensiven Behandlungen, wiederholten Klinikaufent- Die Krebsarten unterscheiden sich wesentlich: So treten
halten, hufigen Kontrollen und Untersuchungen in medi- bei Kindern vorwiegend Leukmien, Tumoren des zentra-
zinischen Einrichtungen und damit einer andauernden len Nervensystems und Sarkome auf, whrend Erwachse-
latenten Unsicherheit in Bezug auf den Ausgang der ne eher an Karzinomen erkranken.
Erkrankung. Eine Unsicherheit, die auch nach Abschluss ber die Ursachen kindlicher Krebserkrankungen ist
der Behandlung hufig ber Jahre bestehen bleibt. noch relativ wenig bekannt. Die Behandlung basiert wie
Die physischen und emotionalen Anforderungen an bei Erwachsenen auf den 3 Standbeinen:
alle Familienmitglieder sind hoch, es mssen groe 4 Chemotherapie
Anstrengungen unternommen werden, um den neuen 4 Chirurgie
Erfordernissen gerecht zu werden. Vernderungen in der 4 Radiotherapie.
Familienroutine sind unausweichlich: Das Leben dreht
sich nunmehr um das erkrankte Kind, seine Krankenhaus- Der Chemotherapie kommt aus verschiedenen Grnden
aufenthalte, seine Behandlung und seine gesundheitliche die grte Bedeutung zu:
Verfassung. Die Folgen hat die ganze Familie zu tragen, die 4 Die Biologie der meisten im Kindesalter auftretenden
Lebensbereiche eines jeden Familienmitgliedes sind Tumoren ist mit einer hohen Sensibilitt gegenber
betroffen. Chemotherapeutika verbunden.
4 Kinder vertragen aus ungeklrten Grnden die
Praxistipps Akuttoxizitt von Chemotherapeutika in der Regel
besser als Erwachsene, sodass die Therapieschemata
Bei der Pflege von Kindern mit onkologischer Erkran-
intensiver gestaltet werden knnen. Die Heilungs-
kung sollten also neben dem Patienten immer auch
chancen von Leukmien sind bei Kindern besser als
36 Eltern, Geschwister und andere Bezugspersonen im
bei Jugendlichen, die einer weniger intensiven
Fokus der Betreuung stehen.
Chemotherapie aus Erwachsenenprotokollen zuge-
fhrt werden.
Die Tumorbehandlung sowie die Betreuung und Beglei- 4 Ein weiterer Grund, warum die Chemotherapie
tung der Patienten und ihrer Familien erfordern ein inter- gegenber der Radiotherapie bevorzugt wird, liegt in
disziplinres Behandlungsteam bestehend aus rzten, den unterschiedlichen Sptfolgen der beiden Behand-
Pflegenden, Sozialarbeitern, Psychologen, Lehrern, Kinder- lungsmodalitten. Nach Radiotherapie ist das Risiko
grtnern, Physiotherapeuten, Ernhrungsberatern etc. fr die Entstehung von Zweitumoren um ein Viel-
Dies ist nur an spezialisierten Zentren fr pdiatrische faches grer als nach einer Chemotherapie. Aller-
Onkologie mglich, die ber weitere Einrichtungen, z. B. dings knnen die Sptfolgen nach einer Chemo-
eine Intensivstation und eine Hmodialyse, verfgen. therapie im Kindesalter, v. a. bei sehr jungen Kindern,
Weiterhin ist eine enge Zusammenarbeit mit dem Kinder- ebenfalls gravierend sein. Diese betreffen fast alle
oder Hausarzt, der ambulanten Pflege und evtl. der Schule Organsysteme, v. a. das zentralen Nervensystem in
des Kindes anzustreben. Form von kognitiven Strungen oder motorischen
Funktionsausflle, Hrstrungen, Funktionsstrun-
> Anders als bei Erwachsenen kann Krebs bei Kindern
gen der Hormondrsen, kardiale Erkrankungen
weder durch vorbeugende Manahmen verhindert
wie Kardiomyopathie und nephrologische Komplika-
noch durch Vorsorgeuntersuchungen frhzeitig
tion. Diese knnen sich im psychosozialen Bereich
erkannt werden.
oder hinsichtlich der Lebensqualitt auswirken
1 Mit Kind sind Kinder und Jugendliche jeder Altersstufe bis zum (Grotzer 2005).
Abschluss des Wachstums gemeint.
36.4 Nebenwirkungen der Therapie und Symptommanagement
649 36
Auch in der pdiatrischen Onkologie werden Hochdosis-
therapien mit autologem Stammzellersatz und allogene 5 Untersttzung und Begleitung des Patienten und
Knochenmarktransplantationen durchgefhrt. Neue seiner Familie bei der emotionalen Bewltigung
Therapieformen, v. a. der Einsatz von monoklonalen der Geschehnisse
Antikrpern, werden auer bei der Therapie von Neuro- 5 Anleitung von Patient und Eltern zu Vorsichts-
blastomen in experimentellen Behandlungsanstzen bei manahmen whrend der Therapie (keine rektale
therapieresistenten Tumoren oder anderweitig schwer Temperaturmessung, Vermeiden von Menschen-
behandelbaren Krankheiten eingesetzt. ansammlungen, Umgang mit Kinderkrankheiten
in der Umgebung, Impfungen in der Familie
z. B. Varizellenimpfung bei Geschwisterkindern).
36.3 Allgemeine pflegerische Aspekte
Aufgrund der Aggressivitt und Komplexitt, aber auch

der langen Dauer der Therapien sind Pflege, Betreuung 36.4 Nebenwirkungen der Therapie
und Begleitung der Patienten und ihrer Familien inten- und Symptommanagement
siv und anspruchsvoll. Die Familien verbringen viel
Zeit in der Klinik, zur Tumorbehandlung und wegen Bei Kindern und Jugendlichen treten hnliche Nebenwir-
akuter therapiebedingter Komplikationen, v. a. Infektio- kungen der Tumortherapie auf wie bei Erwachsenen, nur
nen. Den Pflegeprozess dieser Patienten und ihrer Fami- ist die Intensitt der Akuttoxizitt bei Kindern oft geringer
lie zu steuern, stellt hohe Anforderungen (Tomlinson (7 oben). Das Symptommanagement unterscheidet sich
2010). Von den Pflegenden erwarten Eltern und Patienten aber erheblich. Auf einige Besonderheiten sei im Folgen-
nicht nur, dass sie die Therapieplne kennen und um- den hingewiesen:
setzen oder Kenntnisse ber Medikamente, Verabrei-
chungsweise, Wirkung und Nebenwirkung haben. Sie Chemotherapie Fr die sichere Verabreichung wird bei
sollten den Patienten und seine Familie, seine Gewohn- allen Kindern ein zentralvenser Verweilkatheter, in der
und Eigenheiten mglichst gut kennen, auf diese ein- Regel ein Portsystem oder ein tunnelierter Katheter, ein-
gehen, mgliche Probleme vorausschauend angehen, gelegt.
Informationen beschaffen, vermitteln und eng mit dem
interdisziplinren Team vernetzt arbeiten (7 Pflegerische Thrombozytentransfusionen bei Thrombozytopenie Diese
Interventionen). erfolgen bei Suglingen und kleinen Kindern z. T. frher
als bei Erwachsenen (<20.00030.000/l, bei Erwachsenen
hufig erst <5.000/l).
Pflegerische Interventionen bei pdiatrischen
Patienten Infektionen und Fieber Die Behandlung erfolgt bei
Hauptaufgaben der Pflegenden Kindern immer stationr mit intravenser Antibiotikagabe.
5 Durchfhrung von diagnostischen, therapeu-
tischen und rehabilitativen Manahmen Nausea und Emesis Zur Prophylaxe werden bei Kindern
5 berwachen der Nebenwirkungen der Tumor- die gleichen Medikamente wie bei Erwachsenen eingesetzt
behandlung und Durchfhrung von Manahmen (Roila 2010), mit Ausnahme oder Einschrnkung fr
zu deren Linderung Metoclopramid und teilweise Dexamethason: Unter Met-
5 Aufbau einer professionellen Beziehung zum oclopramid entwickeln Kinder hufiger extrapyramidale
Patienten und seiner Familie Strungen, Dexamethason wird z. T. nicht gut vertragen
5 Bereitstellung der fr den Patienten und seine (v. a. psychische Aufflligkeiten, unter denen die Kinder
Familie notwendigen Informationen selbst sehr leiden knnen). Bei Kindern >12 Jahren und
5 Untersttzung und Beratung bei der >40 kg Krpergewicht wurden gute Erfahrungen mit
Bewltigung von Alltagsaktivitten (z. B. Essen, Aprepitant gemacht; eine internationale Multicenterstudie
Krperpflege) zur Dosisfindung bei Kindern wurde durchgefhrt.
5 Untersttzung, Beratung und Anleitung von Antizipatorisches Erbrechen tritt bei Kindern seltener
Patienten und Eltern fr die bernahme von auf, wird aber bei Jugendlichen beobachtet.
pflegerischen Aufgaben zu Hause wie Symptom-
kontrolle und -bewltigung oder Medikamenten- Verndertes Hungergefhl/Gewichtsverlust Der Ernh-
verabreichung, v. a. bei Kleinkindern rung wurde in der Vergangenheit wenig Beachtung
geschenkt. Inzwischen ist bekannt, dass Unterernhrung
bei Kindern mit onkologischen Erkrankungen hufig und

. Tab. 36.1 Altersbedingter Wandel des Krankheitsverstnd-
ihre Erfassung von groer Bedeutung ist; ca. 60% der nisses
Kinder sind davon betroffen.
Alter Krankheitsverstndnis
Schmerz Fr Kinder stehen altersspezifische Instrumente
zur Beurteilung der Schmerzintensitt zur Verfgung, die Vorschulalter irrationale (magische) Erklrungen
konkrete Sachverhalte werden wahrge-
v. a. fr die Fremdeinschtzung von Schmerzen wichtig
nommen
sind: egozentrische Sichtweise
4 Neonatal Infant Pain Score (NIPS) bis 2,5 Jahre
Schulalter Denken an konkret beobachtbare Ereig-
4 Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale nisse gebunden
(CHEOPS) 2,54 Jahre bernahme der Perspektive von anderen
4 Gesichterskala nach Bieri ab 4 Jahren Personen mglich
4 Visuelle Analogskala (VAS) wie bei Erwachsenen fr mehrere Aspekte knnen gleichzeitig
>12-Jhrige. bercksichtigt werden
Jugendalter logisch-abstraktes Denken

Diagnostische Eingriffe (Lumbal-, Knochenmarkpunk- hypothetisches Denken
Erklrung der Krankheit durch multifakto-
tion) werden meistens in Kurznarkose durchgefhrt.
rielle Einflsse mglich
Opioide werden zur Schmerztherapie auch bei sehr kleinen
Kindern eingesetzt (Zernikow 2009).
> Das Behandlungsteam sollte sich bewusst machen,

36.5 Betreuung von Kindern und dass es mit seinen Handlungen diese Erfahrungen
Jugendlichen mit onkologischer entscheidend prgt, und entsprechend sorgfltig
Erkrankung und vorausschauend handeln und kommunizieren.
Kinder mit onkologischer Erkrankung mssen sich einer Kleinkinder haben noch irrationale Vorstellungen darber,
intensiven Therapie unterziehen und groe Einschrn- wie die Welt und auch ihr Krper funktionieren. Sie ent-
kungen in ihren Lebensaktivitten in Kauf nehmen. Viele wickeln von Phantasievorstellungen geprgte Ideen,
der gewohnten Aktivitten wie Schule, Kindergarten, warum sie krank geworden sind. Diese knnen Angst
Spielen mit anderen Kindern, Geschwistern oder Haus- machen und das Kind belasten, beispielsweise die Idee,
tieren, Schwimmen oder Vereinsaktivitten knnen gar dass das Kind als Strafe krank geworden sei, weil es nicht
nicht oder nur noch eingeschrnkt ausgebt werden. Der artig war oder weil eine bse Hexe einen Zauber ausge-
36 Alltag wird pltzlich durch fremdbestimmte Verpflich- sprochen hat. Diese magische Vorstellungskraft kann aber
tungen wie Einnahme von Medikamenten, unangenehme auch genutzt werden, um dem Kind einzelne Aspekt seiner
Prozeduren und eine unbekannte Umgebung, nmlich die Therapie zu erklren (Chemotherapie als Polizei, die die
einer Klinik, dominiert. Es sollte ein Ziel der Pflege sein, Krankheit verfolgt und wegmacht).
gemeinsam mit dem Patienten und seinen Eltern einen Je lter das Kind wird, desto eher ist es in der Lage, das,
Weg zu finden, auf dem sich der Patient unabhngig von was mit ihm geschieht, in einen Zusammenhang mit Erleb-
seinem Alter in diese neue Umgebung einfinden und bei tem oder Gesehenem zu bringen. Es kann verstehen, dass
der Durchfhrung der notwendigen Manahmen koope- seine Symptome in einem Zusammenhang mit der Krank-
rieren kann. heit stehen, z. B. Blsse und Mdigkeit aufgrund der
Chemotherapie, weshalb eine Bluttransfusion ntig ist. Mit
Erreichen und Fortschreiten des Jugendalters entwickelt
36.5.1 Krankheitsverstndnis von Kindern sich ein abstrakt-logisches Krankheitsverstndnis, das
und Jugendlichen dem Erwachsener zu gleichen beginnt.
. Tab. 36.1 zeigt diese Zusammenhnge auf.
Kinder und Jugendliche entwickeln im Laufe ihrer Erkran-
kung ein persnliches Krankheitskonzept, in das sie das,
was mit ihnen und um sie herum geschieht, einzuordnen 36.5.2 Information
versuchen. Die Bildung dieses Denkkonzepts ist abhngig
von Alter und Entwicklungsstand, aber auch von Erfah- Alle Patienten werden angemessen und bedrfnisorien-
rungen, die das Kind bzw. der Jugendliche vor und wh- tiert ber ihre Krankheit und Therapie informiert. Die
rend seiner Erkrankung macht. Information erfolgt alters- und entwicklungsentsprechend
36.5 Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit onkologischer Erkrankung
651 36
und bercksichtigt das Krankheitsverstndnis des Kindes, Praxistipps
sein Vorwissen und seine aktuelle psychische und physi-
sche Befindlichkeit. Die Informationsweitergabe sollte Ist eine schmerzhafte Prozedur erforderlich oder kann
nach Mglichkeit durch die Eltern oder in Absprache mit eine Intervention nur unter Zwang durchgefhrt
den Eltern erfolgen. Diese wissen am besten, welches Vor- werden, soll dies nach Mglichkeit auerhalb des
wissen oder welche Erfahrungen mit Krankheiten oder Patientenzimmers in einem Behandlungsraum und in
Therapien ihr Kind bereits hat (7 Abschn. 36.6). Absprache mit den Eltern erfolgen und der Patient
dabei nach Mglichkeit von einer Bezugsperson
begleitet werden.
36.5.3 Untersttzung bei unangenehmen
oder schmerzhaften Interventionen
Es wird ein Weg gesucht, auf dem der Patient die Prozedur 36.5.4 Jugendliche
mglichst gut mitmachen kann, z. B. indem die Verab-
reichungsform des Medikaments angepasst wird (Sirup Erkranken Jugendliche an Krebs, mssen sie nicht nur die
statt Tablettenform oder Einnahme des Medikaments zu- komplexen Entwicklungsaufgaben der Adoleszenz bewl-
sammen mit einem Nahrungsmittel, das den Geschmack tigen, sondern sehen sich gleichzeitig mit einer lebens-
des Medikamentes bertnt). Wichtig ist die aktive Teil- bedrohlichen Krankheit konfrontiert.
nahme des Kindes an diesem Prozess. Das Unterjubeln Krperlich sprbare und sichtbare Folgen der Behand-
eines Medikaments gelingt vielleicht einige Male, aber lung werden als groe Stressoren wahrgenommen. Dazu
nicht ber viele Monate. Mgliche andere Strategien sind: gehren das Durchleiden schmerzhafter Prozeduren, aber
4 Ablenkung, z. B. durch einen Film, ein Spiel oder v. a. die Vernderungen des Aussehens, die sie von Gleich-
Musik. altrigen unterscheiden und ihnen das Gefhl ich bin ein
4 Gezieltes Erlernen von Verhaltensweisen oder Ent- Auerirdischer vermitteln knnen.
spannungstechniken (z. B. bestimmte Atembungen), Kontrollverlust wird so erlebt, dass die Krankheit das
die in belastenden Situationen (z. B. beim Anstechen Leben kontrolliert, dass es meist keine Wahlmglichkeiten
des Portsystems) angewendet werden knnen. gibt, dass Termine und neue Regeln eingehalten werden
4 Motivation durch ein Belohnungssystem: Der Patient mssen. So drfen etwa wegen der Infektionsgefahr
erhlt jeweils fr die unangenehme Prozedur eine whrend einer Chemotherapie Haustiere wie Hamster und
kleine Anerkennung. Mglichkeiten dazu sind z. B. Meerschweinchen nicht im Kinderzimmer gehalten werden.
bunte Kleber mit passenden Motiven, von denen Auch mssen whrend neutropenischer Phasen Menschen-
dann jeweils einer ausgewhlt und auf ein Plakat ansammlungen gemieden werden; dadurch werden die
aufgeklebt werden darf, oder ein Korb, aus dem ein Patienten in ihren Aktivitten mit Gleichaltrigen einge-
kleines Geschenk ausgesucht werden darf. Eine weite- schrnkt, was oft zu einer Vernderung von bestehenden
re Mglichkeit sind Perlen, die auf eine Kordel aufge- Freundschaften und ersten Partnerschaften fhrt.
zogen werden und so mit fortschreitender Therapie Einerseits sind Jugendliche entwicklungsbedingt
eine hbsche bunte Halskette ergeben (. Abb. 36.1). bestrebt, sich von ihren Eltern zu lsen, andererseits erleben
sie nun aufgrund der Krankheit wieder eine verstrkte Fr-
sorge. Diese Frsorge wird geschtzt, wenn sie sich schlecht
fhlen und umsorgt werden wollen. Andererseits wird es als
anstrengend und als Einschrnkung von Privatsphre und
Eigenstndigkeit empfunden, wenn es ihnen gut geht. Ein
Stressor ist auch die Vorstellung, Gefhle unter Kontrolle
haben zu mssen, weil sie fast schon erwachsen sind und
weil sie den Eltern keine Sorgen bereiten wollen.
Fragen nach dem Sinn beschftigen Jugendliche stark.
Neben Fragen nach dem Warum finden sie aber auch
positive Effekte der Krankheit auf ihr Leben. Die Zukunfts-
frage ist ein wichtiges Thema: die Ungewissheit ber den
Ausgang der Krankheit, aber auch ber die Erfllung
. Abb. 36.1 Motivation durch ein Belohnungssystem: Perlen als
der Lebensplne. Dazu gehren auch Fragen zu Sptfolgen
Belohnung nach unangenehmen Interventionen oder der Einnahme der Therapie, z. B. die mglicherweise eingeschrnkte
von Medikamenten Zeugungsfhigkeit.
Studien zu psychosozialen Auswirkungen zeigen, dass 36.6 Betreuung, Einbeziehen, Information

Krebs in der Adoleszenz nicht zu Anpassungsschwierigkei- und Anleitung der Familie
ten fhren muss, aber doch einen Risikofaktor fr die Ent-
wicklung psychosozialer Schwierigkeiten darstellt. Jugend- 36.6.1 Eltern
liche machen Erfahrungen wie Angst, Depressivitt, aber
auch Aggressivitt, Stimmungsschwankungen, Einsamkeit Die Diagnosemitteilung wird von vielen Eltern als der ein-
und Isolation. Als hilfreich werden genannt: schneidendste Moment im Verlauf der Krankheit beschrie-
4 aktiv sein und Normalitt aufrechterhalten ben. Sie wird oft als niederschmetternd erlebt.
4 anderen Menschen keinen Grund zum Mitleid geben Eltern werden zu diesem Zeitpunkt sowohl als Paar
4 vom Umfeld wie vorher und nur manchmal beson- wie einzeln mit einer uerst bedrohlichen Nachricht
ders behandelt werden konfrontiert. Eltern knnen in dieser Situation ihre Rolle
4 verstndnisvolle Freunde als Beschtzer, Versorger und Vorbild ihrer Kinder gefhr-
4 Kontakt zu Gleichaltrigen det sehen und gleichzeitig die Notwendigkeit verspren,
4 Kontakt zu anderen Jugendlichen mit Krebs- fr die Stabilitt der Familie, die Aufrechterhaltung des
erkrankungen Familienlebens verantwortlich zu sein. Aus dieser Einsicht
4 Untersttzung durch Familienangehrige kann eine groe Energie entstehen, das Kind mit allen
4 Untersttzung durch das Klinikpersonal. mobilisierbaren Krften in der Bewltigung der Krankheit
untersttzen zu wollen. Neben den auf das Kind gerichte-
Befragungen aus dem angelschsischen Raum zeigen, dass ten Aufgaben sehen Eltern ihre Partnerschaft, in der
es Jugendliche bevorzugen wrden, in einer fr Jugend- Untersttzung und Hilfe empfangen und geleistet werden
liche eingerichteten onkologischen Abteilung behandelt zu kann.
werden. Leider gibt es in vielen Zentren keine solchen Die Philosophie, Eltern partnerschaftlich an der Pflege
Stationen. Einige der Anliegen lassen sich aber auch auf des kranken, hospitalisierten Kindes zu beteiligen, ist in
altersgemischten Stationen erfllen. Die Vorteile von der pdiatrischen Pflege anerkannt und wird gezielt umge-
spezialisierten Einrichtungen fr Jugendliche werden in setzt.
der 7 bersicht angefhrt. Eltern sehen ihre Beteiligung an der Pflege ihrer Kinder
als essenziell fr deren emotionales und krperliches Wohl-
befinden. Sie empfinden ihre Anwesenheit als notwendig,
Vorteile von spezialisierten Einrichtungen um mglichst viel Vertrautes in die fremde und teilweise
fr Jugendliche bedrohliche Umgebung zu bringen. Um diese Bereitschaft,
5 Die Patienten erhalten ausreichend Informationen sich an der Pflege ihrer Kinder zu beteiligen, aktiv zu unter-
und Unterlagen ihren Bedrfnissen entsprechend sttzen, sind folgende Manahmen hilfreich:
36 (Sprache, visuelle Gestaltung, Wahl der Medien). 4 Zu Hause erbrachte Pflegemanahmen werden, wenn
5 Sie erhalten insbesondere auch Informationen zu mglich, auch im Krankenhaus bernommen. Das
Themen, die hufig vergessen oder vermieden betrifft alltgliche Verrichtungen, aber auch spezifi-
werden, z. B. Sexualitt. sche pflegerische Verrichtungen, wie Mundpflege,
5 Das Personal kennt sich besser aus mit Jugend- Stomaversorgung etc.
lichen, es versteht nicht nur die Sorgen von 4 Eltern als Experten fr ihr Kind anerkennen, da sie
Krebspatienten, sondern auch die normalen Pro- individuelle Gewohnheiten und Verhaltensweisen
bleme gesunder Jugendlicher der Umgang mit kennen.
ihnen wird natrlicher. 4 Dem Bedrfnis, neue Pflegeaufgaben zu erlernen,
5 Die Umgebungsgestaltung entspricht den Bedrf- aktiv begegnen, sodass diese zu Hause bernommen
nissen Jugendlicher. Es gibt Aufenthaltsrume mit werden knnen.
entsprechender Mblierung und Beschftigungs-
mglichkeiten wie Fernseher, Spielkonsolen, Folgende Faktoren knnen sich erschwerend auf die
Internetzugang etc. Bereitschaft von Eltern auswirken, sich an der Pflege des
5 Rckzugsmglichkeiten sind vorhanden. Kindes zu beteiligten:
5 Es gibt andere Patienten im selben Alter mit hn- 4 Befrchtungen, dem Kind zu schaden bzw. ihm weh
lichen Interessen und Problemen. zu tun.
5 Sprechstunden und Hilfestellungen zu spezifische 4 Informationsdefizit, z. B. zu wenig Information ber
Themen (z. B. Compliance) werden ber Beratungs- die Abteilung und deren Ablufe; dies kann dazu
telefon, Mobiltelefon oder E-Mail angeboten. fhren, dass Eltern Hemmungen haben, das Personal
zu fragen.
Literatur
653 36
4 Unklarheiten darber, was die Aufgabe der Pflegen- Gefhle von Schuld, Eifersucht, Wut und Isolation ent-
den ist, oder mangelnde Absprache, welche Ttigkei- stehen, aber auch Stolz und Zufriedenheit, bei der Bewl-
ten Eltern bernehmen knnen und welche nicht und tigung der Situation mitzuhelfen. Die in der 7 bersicht
in welchen Ttigkeiten eine Anleitung erforderlich ist. dargestellten Manahmen knnen den gesunden Ge-
4 Psychische Belastung nach Diagnosestellung kann schwistern bei der Bewltigung der Situation helfen.
zu dem Wunsch fhren, dass die Pflege in der ersten
Zeit durch das dafr zustndige Fachpersonal ber-
Manahmen, die den gesunden Geschwistern
nommen wird.
helfen knnen
4 Gefhle von Nicht-Verstanden-Werden, Isolation,
5 alters- und entwicklungsgeme Informationen
Erschpfung, eingeschrnkte Beschftigungs- und
und Erklrungen zur Erkrankung
Kontaktmglichkeiten und unbefriedigende Bedin-
5 Versicherung, dass sie keine (Mit-) Schuld an der
gungen fr Schlaf, Erholung, Verpflegung und
Erkrankung ihres Geschwisters haben
Krperhygiene.
5 offene Kommunikation in der Familie
5 Gesprchspartner, die jederzeit zur Verfgung
Eltern wnschen sich:
stehen
4 Information bezglich der Krankheit, Pflege und
5 am Klinikleben teilhaben, z. B. beim Patienten
Behandlung des Kindes
bernachten
4 Empfehlungen fr weitere Informationsmittel, wie
5 aktiv in die Sorge um und in die Pflege des
Bcher, Informationsmaterial, gute Internetseiten etc.
Patienten sowie in Familienaufgaben einbezogen
4 emotionale Untersttzung durch Familie und Freunde,
werden
aber auch durch das Behandlungsteam
5 etwas fr das erkrankte Geschwister tun, z. B. die
4 Untersttzung in praktischen, finanziellen und recht-
Betreuung eines Haustiers bernehmen oder ein
lichen Fragen.
Bild fr das Zimmer im Krankenhaus malen
5 Anerkennung fr ihre Mithilfe und ihre Leistungen.
Ebenfalls hilfreich knnen ein familires Netzwerk und die
Untersttzung durch andere betroffene Eltern sein: einer-
seits fr die Bewltigung von Alltagspflichten wie Betreu-
ung von Geschwisterkindern, andererseits auch durch das
Teilen von ngsten und Austausch von Informationen und Literatur
Problemlsungsstrategien. Zitierte Quellen
Grotzer M, Bergstrsser E (2005) Lebensqualitt von Langzeitber-
lebenden. Sptfolgen, neue Therapiestrategien und interdiszipli-
36.6.2 Geschwister nre Nachsorge. Schweiz Z Onkol 2: 2225
Roila F, Herrstedt J, Aapro M, Gralla RJ et al. (2010) Guideline update
for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy and
Brder und Schwestern krebskranker Kindern erleben radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia
whrend der Erkrankung und Behandlung ihres Geschwis- conference. Ann Oncol 21:v23243
ters eine schwierige Zeit, die eine groe Belastung darstel- Tomlinson D, Kline N (2010) Pediatric Oncology Nursing Advanced
len kann. Die Beziehung unter Geschwistern zhlt zu den Clinical Handbook. Springer, Berlin Heidelberg New York
tiefsten und dauerhaftesten im Leben. Erkrankt ein Kind, Zernikow B (2009) Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und
jungen Erwachsenen. Springer, Berlin Heidelberg New York
verndert sich die Geschwisterbeziehung und die bislang
grtenteils geteilte Lebenswelt. Das kranke Geschwister Weiterfhrende Literatur
verndert sich, sieht anders aus, ist oft abwesend. Die Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer C, Ritter J (Hrsg) (2006) Pdiatrische
gewohnten Ablufe im Familienleben verndern sich Hmatologie und Onkologie. Springer, Berlin Heidelberg New
ebenfalls, ein Elternteil ist meist abwesend, das gesunde York
Niggli F, Bourquin JP (2005) Leukmien im Kindesalter. Aktueller Stand
Kind muss oder darf mehr Aufgaben und Verantwortung
der Diagnostik und Therapie. Schweiz Z Onkol 2: 613
bernehmen. Gleichzeitig erwarten Eltern vielleicht mehr
Kooperation oder haben weniger Verstndnis und Geduld. Bilderbcher fr Kinder
Damit Eltern die Betreuung des kranken Kindes im Kran- Grotzer M, Sommer A (2003) Eugen und der freche Wicht. Bilderbuch
kenhaus mglich ist, sind Geschwister oft in der Obhut von zu Hirntumoren bei Kindern. Edition Moderne, Zrich
Grotzer M, Sommer A (2010) Julie ist wieder da! Bilderbuch zu
Drittpersonen und mssen auf vieles verzichten.
Leukmie bei Kindern. Edition Moderne, Zrich
Die Krankheit fordert von den Geschwistern eine frh- Motzfeldt H (2010) Der Chemo-Kasper: und seine Jagd auf die bsen
zeitige Reife und bernahme von Verantwortung. Neben Krebszellen. Deutsche Kinderkrebsstiftung der Deutschen
der Angst um die Schwester oder den Bruder knnen Leukmie-Forschungshilfe
Schlichting G (2004) Prinzessin Luzie und die Chemo-Ritter. Deutsche

Kinderkrebsstiftung
Van den Heuvel B (2011) Radio-Robby und sein Kampf gegen die
bsen Krebszellen. Deutsche Kinderkrebsstiftung
Bcher fr Eltern
Bode G (2005) Mein Kind hat Krebs. Ein Ratgeber fr Eltern krebs-
kranker Kinder. Deutsche Leukmie-Forschungshilfe
Mack U (2007) Mein Kind hat Krebs. Seelsorge an den Grenzen des
Lebens. Vandenhoeck & Ruprecht, Gttingen
Internetadressen
Kinderkrebshilfe Schweiz: www.kinderkrebshilfe.ch (Informationen
und Untersttzung fr krebskranke Kinder und ihre Familien)
Gesellschaft fr Pdiatrische Onkologie und Hmatologie: www.
kinderkrebsinfo.de (Informationen zu Krebs- und Bluterkrankun-
gen bei Kindern und Jugendlichen)
Kind und Krebs Schweizer Forschungsstiftung: www.kindundkrebs.ch
(Informationen zur Kinderkrebsforschung in der Schweiz)
Vereinigung zur Untersttzung krebskranker Kinder: www.kinder-
krebs.ch (Informationen und Untersttzung fr krebskranke
Kinder und ihre Familien)
Onko-Kids-Online: www.onkokids.de (Plattform fr krebskranke
Kinder und Jugendliche und ihre Familien)
Planet Cancer: www.planetcancer.org (US-amerikanische Plattform
mit Informationen und Austauschmglichkeiten fr Adoleszente
und junge Erwachsene mit Krebs; in englischer Sprache)
Teenage Cancer Trust: www.teenagecancertrust.org (englische
Stiftung mit Informationen und Untersttzungsangeboten fr
Adoleszente und junge Erwachsene mit Krebs; in englischer
Sprache)
36
655 37
Husliche Betreuung
und Pflege von Tumorpatienten
37.1 Einfhrung 656
37.2 Allgemeine Aspekte der huslichen Pflege

von Tumorpatienten 656
37.3 Voraussetzungen fr die husliche Pflege

von Krebspatienten 656
37.4 Was ist bei der Pflege zu Hause anders als

im Krankenhaus? 657
37.4.1 Klinisches Assessment 657
37.4.2 Beschaffung von Material und Medikamenten 658
37.4.3 Selbstmanagement der Patienten und Angehrigen 658
37.4.4 Schnittstellenmanagement 658
37.4.5 Spezielle technische Verrichtungen 658
37.4.6 Krisenprvention mit Patienten und Angehrigen 659
37.4.7 Laufende Koordination der Pflege und Pflegedokumentation 659
37.5 Was leisten die husliche Onkologiepflege

und die ambulante Palliativversorgung? 660
37.5.1 Qualittssicherung 660
37.5.2 Verarbeitung der emotionalen Belastung 661
Literatur 661

656 Kapitel 37 Husliche Betreuung und Pflege von Tumorpatienten
37.1 Einfhrung kritisch. Zu Hause sind die Angehrigen dagegen Betrof-

fene und Fachleute, die meist die Hauptlast der Pflege
Nicht nur die dramatische Zunahme der Krankenhaus- erbringen. Vor allem aber sind zu Hause die Pflegenden
kosten fr die Versicherungen hat in den letzten Jahren lediglich Besucher. Nur langsam setzt sich die Einsicht
dazu gefhrt, der Pflege kranker Menschen zu Hause mehr durch, dass Angehrige nicht Instrumente zur Versorgung
Bedeutung beizumessen. Die husliche Pflege und Betreu- der Patienten sind, sondern ebenso vom Krebs Betroffene
ung gewinnt auch deshalb an Bedeutung, weil sie dem (. Abb. 37.1). So zeigten Lautenschlger et al. in einer
Bedrfnis der Menschen nach Individualitt entgegen Untersuchung von Patienten nach Knochenmarktrans-
kommt. plantation und ihren Angehrigen, dass die Lebensqualitt
Individualitt und Selbstbestimmung prgen stark die der Angehrigen in verschiedenen Bereichen nach einem
Lebensqualitt jedes Menschen. Diese Entwicklungen Jahr schlechter war als die der Patienten.
zeigen sich konkret im Ausbau bereits bestehender regio-
naler Pflegedienste, in der Entstehung neuer, privater
Hauspflegedienste sowie in vermehrt auf Tumorpatienten 37.3 Voraussetzungen fr die husliche
spezialisierte husliche Pflegedienste. Dabei haben sich Pflege von Krebspatienten
die Bereiche Krankenhaus und husliche Pflege fast
unabhngig voneinander entwickelt, sodass heute ein Technisch gesehen ist heute zu Hause medizinisch auer
groes Informationsdefizit ber den jeweils anderen Bestrahlung und Operation alles mglich. So wird in
Bereich besteht. Dies fhrt zu Schnittstellenproblemen manchen Lndern bereits die Pflege von Patienten unmit-
sowohl bei der Krankenhausaufnahme als auch bei der telbar nach Stammzelltransplantation ambulant durchge-
Entlassung. fhrt. Chemotherapien knnten weitgehend zu Hause
Bei Krebs als chronischer Erkrankung verbringen die verabreicht werden. In den meisten Fllen geht es aber bei
Patienten einen groen Teil ihrer Krankheitszeit zu Hause der huslichen Onkologiepflege bzw. der huslichen Pal-
und nicht im Krankenhaus. Deshalb ist es von zentraler liativpflege entweder um Symptomlinderung, etwa bei
Bedeutung, dass Patienten und Angehrige mit den Aus- Schmerzen, Atemnot, Angst etc. oder aber explizit um das
wirkungen von Krankheit, Therapie und Therapieneben- Sterben zu Hause. Hier sind Themen rund um die Vorbe-
wirkungen auch zu Hause zurechtkommen (Selbst- reitung von Patienten und Angehrigen relevant, etwa
management) und dabei professionelle Untersttzung Vorsorgeverfgungen bzw. -vollmachten (Patienten-,
erhalten. Dieses Kapitel mchte v. a. sensibilisieren fr Betreuungs-, Bestattungsverfgung) und gterrechtliche
spezifische Fragestellungen zu Hause sowie die besonde- Regelungen. Aber auch Fragen der Gestaltung des Sterbens
ren Mglichkeiten, die die husliche Pflege bietet. und der Begleitung der Betroffenen sind von groer
Bedeutung.
Was ist demnach die Voraussetzung, damit das Ver-
37.2 Allgemeine Aspekte der huslichen bleiben zu Hause bis zum Tod gelingen kann?
37 Pflege von Tumorpatienten 4 Die Angehrigen sollten fr sich selbst einen Gewinn
bzw. Nutzen in der Pflege des Patienten sehen.
Die meisten Menschen mchten am Lebensende zu Hause 4 Die Patienten sollten mit Angehrigen im gleichen
gepflegt werden. Etwa 70% sterben aber im Krankenhaus Haushalt leben, da ein Sterben zu Hause nur in
und nur 30% zu Hause oder im Pflegeheim. Der wesent- seltenen Fllen auch bei gut ausgebautem Hilfsnetz
liche Unterschied zwischen Krankenhaus und huslicher ohne Angehrige im gleichen Haushalt gelingt.
Pflege besteht darin, dass dem Patienten im Krankenhaus 4 Patienten mssen auf die stndige Verfgbarkeit von
alles abgenommen werden kann, bis hin zur bernahme Hilfe durch eine Rufanlage verzichten knnen.
der lebenswichtigen Funktionen wie Atmung und Aus- 4 Eine offene Kommunikation zwischen Patienten und
scheidung. Zu Hause aber ist das hchste Gebot das Selbst- Angehrigen mit expliziter Klarheit ber das Ziel der
management. Management bedeutet gem Cambridge Pflege zu Hause, z. B. Sterben in den eigenen vier
Advanced Learners Dictionary (2013): (selbst)verant- Wnden, ist unabdingbar.
wortlich organisieren und kontrollieren knnen; denn zu 4 Zentrale Dienste bzw. deren Vertreter mssen rund
Hause untersttzen sowohl Fachpersonal wie Laienhelfer um die Uhr erreichbar sein.
nur zeitweise.
Des Weiteren sind Angehrige im Krankenhaus Wenn diese Rahmenbedingungen nicht gegeben sind, ist
Besucher, die mithelfen, durch Weitergabe von Informa- die husliche Pflege von Krebspatienten kaum befriedi-
tionen oder durch Mitarbeit in der Pflege, oder aber sie gend mglich. Weitere Umstnde, die gegen die Pflege zu
sind sog. Strfaktoren, fragen nach und beobachten Hause sprechen, sind:
37.4 Was ist bei der Pflege zu Hause anders als im Krankenhaus?
657 37
4 Fachwissen und Erfahrung sowie die Verfgbarkeit
von Fachpersonal zu Hause fehlen. Die Schwerpunkte der pflegerischen Ttigkeiten
4 Solange es geht, mache ich es allein! oder Mein zu Hause
Mann will keine fremde Hilfe im Haus! sind Killer- 5 klinisches Assessment (Anamnese und krperliche
argumente fr den rechtzeitigen Aufbau einer Pflege Untersuchung), um die Lage zu erfassen, daraus
zu Hause. eine Beurteilung ableiten zu knnen und an-
schlieend die Pflegeprioritten zu setzen
Zusammenfassend gilt: Krebspatienten und ihre Ange- 5 symptomfokussiertes Assessment, um eine ziel-
hrigen haben in der Pflege zu Haus meist eine lange strebige Symptomlinderung mit den anderen
Krankheits- und Therapieerfahrung und sind kompetent Diensten einzuleiten; am besten mit einem
in der Pflege und im Symptommanagement. Sie brauchen validierten Instrument
eine fachlich kompetente Umgebung, die ihnen hilft, die 5 spezielle pflegerische Verrichtungen
Organisation zu beherrschen und die Kontrolle ber die 5 Krisenprvention von Patienten und Angehri-
Situation zu behalten, vorausgesetzt, es sind soziale und gen, inkl. der Fragen rund um Sterben und Tod bis
kommunikative Bedingungen erfllt. hin zu den Vorsorgeverfgungen (Patientenver-
fgung, Bestattungsverfgung, Vorsorgeauftrag
bzw. Vorsorgevollmacht)
37.4 Was ist bei der Pflege zu Hause anders 5 laufende Koordination der Behandlung und
als im Krankenhaus? Pflege mit allen involvierten Diensten
5 Forschung und Qualittssicherung.
Im Krankenhaus gibt es ein Organigramm, aus dem klar
hervorgeht, wer wem unterstellt und wer wofr zustndig
ist. In der huslichen Pflege ist das Zusammenspiel der ver- In der Schweiz wird bewusst unterschieden zwischen hus-
schiedenen Akteure sehr viel komplizierter, was gerade in licher Onkologiepflege und der huslichen Palliativpflege.
komplexen Situationen wie der Pflege von Krebspatienten In Deutschland findet diese Unterscheidung in der Regel
und ihren Angehrigen oft deutlich zum Tragen kommt. nicht statt. Man spricht hier von allgemeiner (AAPV) und
So mssen bei jedem Patienten die Aufgaben und Verant- spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV).
wortlichkeiten neu definiert werden. Nicht nur verschie- Allerdings gibt es z. B. in Baden-Wrttemberg die sog.
dene Teams, sondern verschiedene Organisationen sind Brckenpflege. Sie wurde speziell fr die Versorgung von
beim Patienten zu Gast und mssen zusammenarbeiten. Tumorpatienten eingerichtet, die in ihre gewohnte hus-
So sind in komplexen Situationen der Hausarzt, der Onko- liche Umgebung zurckkehren mchten.
loge, die Pflegenden, der Apotheker, der Seelsorger und/ Angehrige sind im huslichen Bereich auch fr ihre
oder Psychoonkologe und mglicherweise die husliche Selbstpflege verantwortlich. Obwohl es zahlreiche Entlas-
Onkologiepflege involviert. tungsangebote gibt, hat die Mehrheit der Angehrigen
Dabei haben Patient und Angehrige zwar mehr Wahl- Schwierigkeiten, Untersttzung anzunehmen.
freiheit, wer zu Hause in die Pflege einbezogen ist, aber
auch sehr viel mehr Verantwortung als im Krankenhaus.
Zu Hause sind v. a. die Kommunikationswege zwischen 37.4.1 Klinisches Assessment
den verschiedenen Diensten sehr viel lnger als im Kran-
kenhaus, da alles dezentral organisiert ist. Einen Runden Ein umfassendes Verstndnis fr die Situation des Patien-
Tisch oder eine gemeinsame Visite zu organisieren, ist ten und der Angehrigen setzt das Beherrschen des klini-
fast unmglich. So muss sich jeder Dienst die fr ihn not- schen Assessments voraus. Ansonsten gehen wichtige
wendigen Informationen entsprechend seinem Auftrag Informationen verloren, was sich bei groen Distanzen
selbst beschaffen. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, die und den langen Kommunikationswegen zu Hause rcht.
Aufgaben der Palliativpflege zu definieren. Insbesondere die Erfassung der subjektiven Symptome des
Die Schwerpunkte der pflegerischen Ttigkeiten zu Patienten (Schmerz, Atemnot, Angst, Durst, Mdigkeit
Hause umfassen speziell die in der 7 bersicht genannten etc.) in ihren biopsychosozialen Dimensionen ist Voraus-
Punkte. setzung fr eine rasche Linderung. Gerade der onkologi-
sche Spezialdienst kommt zu Hause in der Regel erst spt
zum Einsatz und muss dann rasch handlungsfhig sein,
soll eine Krankenhausaufnahme vermieden werden. Nur
wenn Symptome systematisch angesprochen werden,
werden sie auch erfasst.
> Das Ziel ist demnach, mglichst frhzeitig die Situa- 37.4.4 Schnittstellenmanagement
tion als Basis einer wirksamen Symptomlinderung
zu erfassen, auch in einer dezentralen Organisation. Dies kann nur mit einem nahtlosen Schnittstellenmanage-
ment Krankenhaus zu Hause erfolgreich gemeistert
werden. Spezielle Anforderungen im Zusammenhang mit
37.4.2 Beschaffung von Material dem bergang von der Klinik in die husliche Pflege sind
und Medikamenten in der 7 bersicht zusammengestellt.
Das Problem der technischen Ausrstung, die sich jeder

bergang vom Krankenhaus in die husliche
Dienst selbst beschaffen muss, ist zu bercksichtigen. Fr
Pflege
eine husliche Pflegeorganisation ist es oft schwierig, wenn
5 Planung der huslichen Pflege: Wenn mglich,
ein onkologischer Patient aus dem Krankenhaus nach
muss die bernahme des Patienten durch die
Hause entlassen wird. Im Krankenhaus sind alle Medika-
husliche Pflege bereits gemeinsam im Kranken-
mente und auch Sauerstoff jederzeit verfgbar. Im hus-
haus geplant werden, sollen Lcken in der Ver-
lichen Milieu besteht ein (beschrnktes) Angebot des
sorgung verhindert werden.
Apothekers oder Sanittshauses zu bestimmten ffnungs-
5 organisatorische Aufgaben: Gewhrleisten der
zeiten.
Erreichbarkeit des Fachpersonals am besten
einer Bezugsperson und nicht eines Dienstes rund
um die Uhr
37.4.3 Selbstmanagement der Patienten
5 technische Vorbereitung:
und Angehrigen
Sicherstellung des speziellen Materials, das der
Patient bentigt, z. B. fr die Versorgung eines
Der Patient wird im Krankenhaus meist mit den ntigen
Stomas
Schmerzmitteln und den oft dazugehrigen Abfhrmitteln
Verfgbarkeit der Rezepte und der Schmerz-
versorgt, er lernt aber nicht, die Schmerztherapie oder den
mittel (Dauermedikation und Reserve) bei
Stuhlgang selbst zu steuern. Er bekommt die Mittel zur
ungewhnlichen Dosierungen bereits Tage vor
rechten Zeit vom Fachpersonal und bei der Entlassung ein
der Entlassung
Bndel Rezepte zur Weiterfhrung der Therapie zu Hause,
5 pflegerische Vorbereitung: ben der not-
statt schon im Krankenhaus die Reservemedikation und
wendigen Fertigkeiten bereits im Krankenhaus,
die Abfhrmittel im Zimmer zu haben und unter Aufsicht
z. B. Stuhlregulierung, Schmerzmittelgebrauch,
zu lernen, damit umzugehen. Auch haben die Angehri-
Stomapflege, Prvention von belkeit, Haut-
gen nicht gelernt, ihre ngste hinsichtlich einer Therapie
pflege, Wundversorgung etc.
mit Opioiden abzubauen. So kommt es zu unntigen Wie-
deraufnahmen ins Krankenhaus.
37 Daraus leiten sich fr das Krankenhaus zwei Aufgaben
> Die Beratung und Anleitung von Krebspatienten
ab:
und ihren Angehrigen in allen pflegerischen
4 Symptomlinderung
Bereichen nimmt in der huslichen Betreuung einen
4 Befhigung von Patient und Angehrigen zum selbst-
groen Stellenwert ein!
stndigen Umgang mit den Auswirkungen von
Krankheit und Therapie auf ihren Alltag. In der Schweiz werden dazu derzeit verschiedene Modelle
getestet: Einsatz von Case-Managerinnen, bergangsweise
Beispielsweise Schmerzen mssen gelindert werden, aber Einsatz von Pflegespezialisten eines Krankenhauses bis hin
der Patient sollte im Krankenhaus auch gelernt haben, zur Schaffung eigener Unternehmen, die ausschlielich die
seine Schmerzdokumentation selbst zu fhren, selbst zu Schnittstelle Krankenhausentlassung managen, um einen
entscheiden, wann die Schmerzreserve fllig ist und welche sicheren bertritt nach Hause zu gewhrleisten. Die Ein-
Abfhrmittel heute fr einen geregelten Stuhlgang ntig fhrung von z. B. Brckenpflege kann diesen bergang
sind. Dies kann und muss dann auch zu Hause geschehen. vereinfachen.
Dort ist dies aber wegen der selteneren Patientenkontakte
der Betreuer weit schwieriger. Die Pflegenden im hus-
lichen Milieu sind zwar gut auf das Management von 37.4.5 Spezielle technische Verrichtungen
chronischen Erkrankungen vorbereitet, die Organisation
aber ist wegen der komplizierten Strukturen oft sehr Die ambulante Palliativpflege bernimmt neben der bera-
anspruchsvoll. tenden Funktion auch spezialisierte technische Aufgaben.
37.4 Was ist bei der Pflege zu Hause anders als im Krankenhaus?
659 37
4 Punktion und Pflege von implantierten Katheter-
systemen bzw. Ports
4 Infusionstherapien mittels tragbaren Pumpen-
systemen oder Infusomaten
4 Bluttransfusionen (je nach rechtlicher Lage)
4 Durchfhrung von Chemotherapien (je nach recht-
licher Lage)
4 spezielle Hautpflege bei Lsionen nach Radiotherapie
4 Verbandwechsel, z. B. bei malignen Wunden
4 tracheales Absaugen
4 Organisation von Sauerstoffgerten oder -konzentra-
toren.
Vor allem die bernahme der speziellen und auch zeitauf-

wndigeren Verrichtungen, wie Punktionen von implan-
tierbaren Systemen, eventuell Bluttransfusionen oder auch
hufige, komplexe Verbandwechsel, durch einen Pflege-
dienst fr Krebspatienten zu Hause ist sehr sinnvoll,
sind doch dies meist Grnde, weshalb der Patient
trotz Heimpflege immer wieder fr einige Stunden in die . Abb. 37.1 Mgliches Betreuungsnetz eines Krebspatienten zu
Hause
Klinik muss oder weshalb eine Pflege zu Hause nicht mehr
mglich ist.
Organisationen und im Rahmen von Weiterbildungen
angeboten werden.
37.4.6 Krisenprvention mit Patienten In Deutschland existiert eine Fachweiterbildung
und Angehrigen Palliative Care, die sich inhaltlich am Curriculum der
Deutschen Gesellschaft fr Palliativmedizin orientiert.
Daneben bernimmt ein spezieller Dienst sehr hufig
Beratungsaufgaben. Hierbei geht es v. a. um Fragen bezg-
lich des Lebensendes, etwa: 37.4.7 Laufende Koordination der Pflege
4 Wie wird meine Krankheit verlaufen? und Pflegedokumentation
4 Mit welchen Komplikationen muss ich am ehesten
rechnen? An der Pflege von Krebspatienten zu Hause, insbesondere
4 Wie knnte mein Sterben ablaufen? Muss ich leiden? von sterbenden Patienten, sind meist mehrere Fachperso-
4 Was kann ich machen, um selbstbestimmt zu bleiben, nen beteiligt (. Abb. 37.1). Damit sich der Patient und die
auch wenn ich mich nicht mehr uern kann? Angehrigen sicher aufgehoben und betreut fhlen, ist
Kontinuitt in der Pflege notwendig. Diese wird nur
Aber auch Fragen der Angehrigen sind zu bercksichtigen: erreicht, wenn ein fortlaufender Informationsaustausch
4 Worauf muss ich achten in der Pflege des Patienten? zwischen den an der Pflege beteiligten Fachpersonen statt-
4 Wie muss ich bei Komplikationen reagieren? findet. Ist dies nicht der Fall, so erlebt der Patient, dass
4 Kann ich Fehler machen? Pflegeverrichtungen jedes Mal anders durchgefhrt wer-
4 Was muss ich tun, wenn mein Angehriger gestorben den oder dass der Hausarzt z. B. nichts von einer neuen
ist? Verordnung von anderen Fachrzten wei.
Solche Situationen fhren meist zu Unsicherheit und
Die Beratung zu diesen Fragen erfordert, dass zu Hause Konfusion und in der Folge oft zu einer eigentlich ver-
Fachpersonen zur Verfgung stehen, die inhaltliche meidbaren Klinikeinweisung.
Kompetenz besitzen, d. h. die Verlufe der Tumorerkran-
kungen etwa abschtzen knnen. Sie mssen aber auch > Es ist deshalb unerlsslich, auch im huslichen Be-
ber ausgewiesene Kommunikationsfhigkeiten verfgen, reich eine genaue Pflegedokumentation zu fhren,
um die individuellen Bedrfnisse von Patienten und deren Kern der individuelle Pflegeplan ist.
Angehrigen befriedigen zu knnen. Solche Fhigkeiten Auch rztliche Verordnungen, sei es vom Hausarzt
knnen in speziellen Kursen oder Kommunikations- oder Onkologen, mssen schriftlich erfolgen, genau
trainings erworben werden, die von verschiedenen wie im Krankenhaus.
Die Koordination der huslichen Pflege kann sehr zeitin- Wichtige Aufgaben des PCT:
tensiv sein und bedeutet manchmal, unzhlige Telefonate 4 Beratungsleistung
fhren zu mssen. Dies zahlt sich aber aus, wenn der 4 Koordination der Versorgung
Patient sich dadurch sicher und kompetent betreut fhlt 4 additiv untersttzende Teilversorgung
und so lange wie mglich (mit)entscheidungsfhig bleibt. 4 vollstndige Versorgung.
Ambulante Hospizdienste oder Hospizhelfer sind ehrenamt-

37.5 Was leisten die husliche liche Mitarbeiter, die ein Seminar absolviert haben und die
Onkologiepflege und die ambulante Betreuung von Sterbenden sowohl im stationren als auch
Palliativversorgung? im ambulanten Bereich untersttzen. Sie bernehmen
weder pflegerische noch hauswirtschaftliche Ttigkeiten,
Um den vielfltigen Bedrfnissen der schwerkranken und sondern konzentrieren sich auf die Begleitung und Bewl-
sterbenden Krebspatienten und ihren Angehrigen ge- tigung. Der Einsatz von Hospizhelfern ist kostenfrei.
recht zu werden, ist die entsprechende Grundausbildung In der Schweiz machen bei den mobilen Palliativdiens-
mit anschlieender mehrjhriger Pflegepraxis absolut not- ten die Tumorerkrankungen meist >80% der Patienten aus.
wendig. Da Tumorpatienten oft bis wenige Wochen vor Ende ihres
Meist sind in der Pflege von Tumorpatienten palliativ- Lebens mobil sind, handelt es sich bei den Nutzern von
onkologische Dienste ttig, auch wenn diese je nach Re- huslicher Onkologiepflege meist um terminal kranke
gion in der Schweiz ganz unterschiedliche Namen wie Krebspatienten in den letzten Tagen und Wochen des
Onkospitex oder Brckendienst fhren. Lebens. Je nach Angebot des Dienstes werden die Qualifi-
In Deutschland kommen verschiedene Mglichkeiten kation des Personals und auch die Ablufe anders als in
der ambulanten Betreuung von Krebspatienten infrage. Zu- anderen mobilen Pflegediensten sein. Da aber die Krank-
nchst besteht die Mglichkeit der Betreuung durch einen heit Krebs und ihre Folgen bis zum Tod vieles bestimmt,
ambulanten Pflegedienst. Diese Form der Palliativversor- muss das Personal solcher Dienste v. a. mit der Krankheit
gung wird auch als allgemeine Palliativpflege bezeichnet. Krebs und ihren Verlufen vertraut sein.
Bei der Brckenpflege handelt es sich um ein Binde- Wegen der Qualifikationen des Personals, der hohen
glied zwischen der stationren und der ambulanten Erreichbarkeit und der guten Ausrstung einerseits und
Versorgung. Sie koordiniert und organisiert bei der Ent- der nur punktuellen, eher kurzen Einsatzdauer ist ein sol-
lassung die notwendigen Akteure, regelt im Vorfeld die cher Dienst vergleichsweise teuer. Aus diesem Grund darf
mgliche Finanzierung, bert und untersttzt den Patien- die Leistung der SAPV nicht mehr erbracht werden, wenn
ten und seine Angehrigen bei der Beschaffung von Hilfs- eine allgemeine Palliativpflege ausreichend ist.
mitteln und vermittelt psychosoziale Betreuungsangebote. Die Versorgung von Tumorpatienten zu Hause kann
Entstanden ist die Brckenpflege zu Beginn der 1990er- somit in verschiedenen Formen erfolgen, z. B. durch einen
Jahre in Baden-Wrttemberg, nachdem sich Ende der unabhngigen Pflegedienst, der beim einzelnen Krebspa-
37 1980er-Jahre Fhrungskrfte aus dem Sozialbereich in tienten eine umfassende Pflege anbietet. Aber auch bei
Grobritannien ber die Mglichkeiten der langjhrigen einem gut ausgebauten regionalen Pflegedienstangebot
Hospizarbeit informiert hatten. So entstand beispielsweise kann ein spezialisierter onkologischer Pflegedienst durch-
1994 das Heidelberger Brckenpflegeteam. aus seinen Platz haben. Er wird sich zwangslufig mehr auf
Auerdem wurde im Rahmen des Pflegeweiterent- die speziellen onkologischen Pflegemanahmen, wie die
wicklungsgesetzes auch die spezialisierte ambulante Pal- Punktionen von implantierbaren Kathetersystemen,
liativversorgung SAPV nach 132d Abs. 2 SGB V defi- Durchfhrung von Schmerztherapien mittels Pumpen-
niert. Dabei handelt es sich um spezialisierte Leistungser- systemen etc., konzentrieren, dafr aber ein greres
bringer, die in einem Palliativ-Care-Team (PCT), beste- Gebiet versorgen knnen.
hend aus qualifizierten rzten und Pflegefachkrften
sowie anderen Berufsgruppen, beispielsweise Psycholo-
gen, Sozialpdagogen oder Sozialarbeitern, fachbergrei- 37.5.1 Qualittssicherung
fend zusammenarbeiten und eine palliativmedizinische
und palliativpflegerische Versorgung gewhrleisten. Die Qualittssicherung muss in der huslichen Onkologie-
Diese interdisziplinren Dienste schlieen mit den pflege und der ambulanten Palliativpflege, wo viele Diens-
Krankenkassen einen Versorgungsvertrag ab und sind fr te und Mitarbeiter engagiert sind, eine groe Bedeutung
den Betroffenen zuzahlungsfrei. Problematisch ist jedoch, haben. Zudem ist die Qualittssicherung im Gesetz genauso
dass onkologische Patienten bislang nicht in ausreichen- fr die Arbeit zu Hause vorgeschrieben wie im Kranken-
dem Ma von der SAPV profitieren. haus. In der Schweiz bemht sich auf nationaler Ebene die
Literatur
661 37
Palliativgesellschaft um eine Zertifizierung von Diensten 37.5.2 Verarbeitung der emotionalen
in der Palliativpflege und -behandlung. Hier zeigt sich aber Belastung
auch die Schwierigkeit im Vergleich von stationren und
ambulanten Diensten. In Deutschland besteht die gesetz- Die Pflege von Tumorpatienten zu Hause ist geprgt durch
liche Verpflichtung zur Implementierung eines Qualitts- eine starke emotionale Beteiligung, bedingt durch die
managementsystems fr alle Leistungserbringer im meist sehr intensive, oft lngere Zeit dauernde Einbezie-
Gesundheitswesen, eine Pflicht zur Zertifizierung gibt es hung in den konkreten Alltag von Patient und Angehri-
jedoch bisher noch nicht. gen. Insbesondere whrend der letzten Zeit eines sterben-
Husliche Onkologiepflege, Brckenpflege und ambu- den Patienten mssen sich die Pflegenden stark mit den
lante Palliativpflege sind auf jeden Fall teurer als konven- Gefhlen der Betroffenen auseinandersetzen und somit
tionelle husliche Pflege, da sie grere Wegzeiten, hher auch mit den ganz persnlichen, eigenen Gefhlen der
qualifiziertes Personal und mehr Schnittstellenarbeit leis- Trauer und des Abschiednehmens. Dies kann einerseits
ten mssen. Dieser Mehraufwand muss nachgewiesen eine hohe persnliche Befriedigung bedeuten, in dem
werden. Auch hier spielt die hohe Qualitt der Pflege- Gefhl, den Betroffenen durch die eigene ehrliche Anteil-
dokumentation eine zentrale Rolle. Die meisten huslichen nahme bedeutend geholfen zu haben, andererseits heit
Onkologiepflegedienste haben zudem ergnzend eigene dies auch, eine starke Belastung ber manchmal lngere
Standards entwickelt, die weniger in der Behandlung als in Zeit auszuhalten. Auch der Abschied nach dem Tod des
den Ablufen, Statistiken, Fakturierung bei ortspezifischen Patienten fllt Pflegenden manchmal nicht leicht, und es ist
Fragen wichtig und sinnvoll sind. Diese werden in der ganz wichtig, dass sie in dieser Situation die Mglichkeit
Schweiz alljhrlich auf den gemeinsamen Treffen disku- haben, sich langsam, ihrem Bedrfnis entsprechend, von
tiert. So haben auch mehrere Kantone in der Schweiz mitt- dieser emotionalen Bindung lsen zu knnen. Manchmal
lerweile die husliche Onkologiepflege auf Gesetzesstufe hilft es, an der Beerdigung teilzunehmen, manchmal sind
festgeschrieben. Eine gut funktionierende Versorgung von noch einige Besuche bei den Angehrigen trstlich,
Tumorpatienten zu Hause kann nur dann bestehen und manchmal ist es eine Karte an die Angehrigen, die hilft,
sinnvoll sein, wenn sie sorgfltig auf die Ansprche der Abstand zu gewinnen, je nach der erlebten Intensitt der
dahinterstehenden Institution und die lokalen Gegeben- Pflegesituation.
heiten abgestimmt wird, natrlich in Abhngigkeit von Wenn mehrere Fachkrfte an der Pflege beteiligt
den jeweiligen rechtlichen Bestimmungen. Dies verlangt waren, ist es sehr hilfreich, miteinander die Erlebnisse aus-
eine genaue Abklrung der persnlichen Mglichkeiten zutauschen. Gesprche unter Kollegen wirken meist ent-
sowie der ueren Rahmenbedingungen. lastend. Ideal ist es, wenn Pflegende die Mglichkeit haben,
Leitlinien tragen zur Qualittssicherung bei und sind an Supervisionen teilzunehmen, wo intensive Pflegesitua-
von verschiedenen Fachgesellschaften und Organisationen tionen in objektivem Rahmen zur Sprache gebracht
zu wichtigen onkologisch-pflegerischen Problemen erar- werden. Auch Balint-Gruppen werden an verschiedenen
beitet worden. In Deutschland hat die Sektion Pflege der Orten angeboten, um den in komplexen Pflegesituationen
Deutschen Gesellschaft fr Palliativmedizin e. V. (DGP) zu entstehenden Druck und Belastung abzubauen.
den wichtigsten onkologischen Problemen pflegerische Auf Mitarbeiterseite ist das Ergebnis einerseits eine ge-
Leitlinien entwickelt, die ebenfalls als qualittssichernde wisse Belastung durch ein hohes punktuelles Engagement,
Manahme dienen. Diese Leitlinien zur Palliativpflege sind das aber durch gute fachliche Einbettung wie etwa bei
auf der Homepage der DGP verffentlicht (7 bersicht). Doppelanstellung (Krankenhaus und huslicher Spezial-
pflegedienst) und die groe Befriedigung, von der Aufnah-
me bis zum Tod eines Tumorpatienten etwas zur Leidens-
Leitlinien der DGP verminderung und zur Orientierung in der Situation bei-
5 Dyspnoe tragen zu knnen, mehr als wett gemacht wird.
5 Ernhrung
5 exulzerierende Wunden
Literatur
5 Lagerung
5 Lymphdem Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K (2002) Improving primary care
5 Mundpflege for patients with chronic illness. JAMA 288 (14): 17761779
5 Obstipation Jermann P, Stoll H (2007) Psychologische Aspekte des Bereitschafts-
dienstes in einer Krankenhausexternen Onkologiepflege. Pallia-
5 Pruritus
tive-ch 01: 2530
5 Situation nach dem Versterben Kim J, Dodd M, West C et al. (2004) The PRO-SELF Pain Control Pro-
5 belkeit, Erbrechen gram improves patients knowledge of cancer pain management.
Oncol Nurs Forum 31, 6
Kern, Mller, Auernbach (1996) Basiscurriculum Palliative Care. In:

Mller M, Kern M, Nauck F, Klaschik E (Hrsg) (1997) Qualifikation
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Krnzle S, Schmid U (2014) Palliative Care: Handbuch fr Pflege und
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Lautenschlger K, Geissler G, Einsle F et al. (2003) Anxiety and depres-
sion in partners of patients after steam cell transplantation.
Psychooncology 12: 8485
Internetadressen
Deutsche Gesellschaft fr Palliativmedizin: http://www.dgpalliativ-
medizin.de/ (u. a. Pflegeleitlinien, Fortbildung in onkologischer
Pflege etc.)
Spitex Schweiz: www.spitexch.ch/
Landesarbeitsgemeinschaft Hospiz Baden-Wrttemberg e. V.: www.
hospiz-bw.de (u. a. Fortbildungen, Adressen, gesetzliche Grund-
lagen)
Deutscher Hospiz- und PalliativVerband e. V. (bisherige BAG Hospiz):
www.hospiz.net (Informationen zur Hospizarbeit)
Palliative.ch: https://www.palliative.ch
37
663 38
Klinische Krebsforschung
38.1 Einfhrung 664
38.2 Begriffserluterungen 664
38.3 Klinische Forschung 664
38.4 Klinische Studien 665

38.4.1 Phase-I-Studien 665
38.4.2 Phase-II-Studien 667
38.4.3 Phase-III-Studien 668
38.4.4 Allgemeines zur Teilnahme an Studien 669
38.5 Ethische Fragen und die Regeln der

Good Clinical Practice (GCP) 669
38.5.1 Ethikkommissionen 669
38.5.2 Aufklrung bei klinischen Studien 670
38.5.3 Dokumentation der Studienresultate 670
38.6 Die Rolle der Pflegenden in der klinischen Forschung 671

38.6.1 Berufsbezeichnung 671
38.6.2 Mgliche Aufgaben 671
Literatur 673

664 Kapitel 38 Klinische Krebsforschung
38.1 Einfhrung Die epidemiologische Krebsforschung untersucht das Auf-

treten und den Verlauf von Krebs in Abhngigkeit von
Vor dem Zeitalter der Aufklrung erfolgte die Verbesse- ueren Umstnden, z. B. Geografie, ethnische Herkunft,
rung des Erreichten durch berlieferung bzw. Weitergabe Gewohnheiten oder Umwelteinflsse (7 Kap. 3). Auf
von Erfahrungen, spter durch systematische wissen- diese Weise knnen Rckschlsse auf Krankheitsursachen
schaftlich basierte Studien, die den Grad der Richtigkeit gezogen werden.
einer Annahme durch Experimente absicherten. Auch Die Grundlagenforschung beschftigt sich mit den
heutzutage steht vielfach eine Idee oder Annahme am Mechanismen der Krebsentstehung, der Biologie der
Anfang einer neuen Entwicklung. Die Art und Weise, wie Krebszelle und den therapeutischen Eingriffsmglichkei-
mit dieser umgegangen wird, d. h. welche Methoden zur ten im Reagenzglas oder im Tierversuch. Sie schafft die
Absicherung der Richtigkeit eingesetzt werden bzw. wie Voraussetzungen fr Erkenntnisse zum Wesen der Krebs-
rational vorgegangen wird, ist fr das Vertrauen in der- erkrankungen und fr wirksame Interventionsmglich-
artige Entwicklungen und damit auch fr deren Erfolg keiten.
entscheidend. Die translationale Forschung ist die Verbindung zwi-
Nachprfbarkeit ist ein Charakteristikum wissen- schen Grundlagenforschung und klinischer Forschung.
schaftlicher Erkenntniserweiterung. Medizin und Pflege Beispielsweise werden Tumorproben von Patienten unter-
haben sich von einer Hinwendung zum Erkrankten auf der sucht, um Behandlungsergebnisse vorherzusagen oder um
Basis von Erfolg und Tradition zu einer sehr wissenschaft- whrend einer medikamentsen Therapie zu berprfen,
lichen Disziplin entwickelt, die jedoch nie exakte Wissen- ob die gewnschten Effekte auf molekularer Ebene erreicht
schaft sein kann oder dies ausschlielich sein soll. werden. Diese Art der Forschung hat dazu gefhrt, dass
Die Ergebnisse klinischer Studien sind die Grundlage bereits bei mehreren Tumoren bestimmte Therapien nur
fr eine Medizin, die somit nicht primr auf Erfahrung dann eingesetzt werden, wenn bestimmte Tumorcharakte-
beruht, sondern auf Evidenz (wissenschaftlichen Belegen) ristika, z. B. definierte molekulare Marker, bei Patienten
basiert. Hier unterscheidet sich die Schulmedizin von nachgewiesen wurden (7 Kap. 5), d. h. eine gezielte
der Alternativmedizin, deren Therapieergebnisse nicht Patientenauswahl erfolgen kann.
im Rahmen methodisch klar definierter klinischer Studien
etabliert wurden und werden.
Fr in der Onkologie ttige Pflegende ist es wichtig, um 38.3 Klinische Forschung
die wesentlichen Prinzipien der klinischen Krebsforschung
zu wissen, denn sie wirken hufig an klinischen Studien Die klinische Krebsforschung hat zum Inhalt, neue Medi-
mit und stellen fr Patienten eine wichtige Informations- kamente oder medizinische Methoden (Strahlentherapie,
quelle dar. Chirurgie) zu darauf prfen, ob diese in klinisch bedeutsa-
Jede Form von Forschung muss zwei Voraussetzungen mem Ausma zu Verbesserungen fr an Krebs Erkrankte
erfllen: Sie muss die bestehenden Lehrmeinungen stndig im Sinne von Verlngerung des berlebens und/oder Ver-
in Frage stellen und sie muss jedem mglichen Ergebnis besserung der Lebensqualitt fhren.
gegenber unvoreingenommen sein. Klinische Studien in der internistischen/medizini-
38 schen Onkologie sind primr auf Verbesserungen von
gegen den Tumor gerichteten Therapien, d. h. der medika-
38.2 Begriffserluterungen mentsen Tumortherapie, ausgerichtet, schlieen aber
auch den supportiven Bereich, d. h. Nebenwirkungen
Ziel der klinischen Forschung im Allgemeinen und der vermeidende und/oder lindernde Manahmen, mit ein.
onkologischen Forschung im Speziellen ist es, Erkenntnis- Da die Therapie von an Krebs Erkrankten vielfach interdis-
se zu gewinnen, die den Krankheitsverlauf oder den Erfolg ziplinr erfolgt, muss sich dies auch in der klinischen
einer Behandlung unter definierten Bedingungen zuver- Studiendurchfhrung widerspiegeln, z. B. in Form von
lssig vorhersagen und bestimmen. Kombinationsstudien, die Medikamente bei gleichzeitiger
Krebsforschung lsst sich in folgende Bereiche unter- Strahlentherapie oder in der besonderen Abfolge von
teilen: medikamentser Therapie und operativen Manahmen
4 epidemiologische Forschung untersuchen.
4 Grundlagenforschung Neben therapeutischen Inhalten hat klinische For-
4 translationale Forschung schung auch Diagnostik und Prvention zum Gegenstand.
4 klinische Forschung. In der Folge wird in erster Linie die medikamentse
Therapie behandelt.
38.4 Klinische Studien
665 38
38.4 Klinische Studien Therapie oder Methode durchfhrbar und vertrglich ist.
Im zweiten Schritt wird das Verfahren bei einer greren,
Die Krebsbehandlung war lange Zeit durch eine One size einheitlichen Gruppe von Patienten eingesetzt, um genau-
fits all-Strategie geprgt, d. h. alle Patienten mit derselben ere Hinweise auf die Wirksamkeit bei bestimmten Krebs-
Tumorentitt und Erkrankungssituation erhielten die glei- erkrankungen zu erhalten und die Erfahrung zu erweitern.
che Therapie. Dies war nicht zuletzt dadurch gerechtfer- Schlielich erfolgt, falls sich das Verfahren bis dahin be-
tigt, dass Malignitt als unkontrolliertes Wachstum und whrt hat, der Vergleich mit den bereits auf diesem Gebiet
gegenregulatorische Hyperaktivitt von Reparaturprozes- etablierten Behandlungen.
sen verstanden wurde. Die pharmakotherapeutische Stra- Speziell fr die Einfhrung neuer Medikamente in der
tegie bestand somit im Einsatz von Substanzen, die mit Onkologie wurde ein systematisches stufenweises Ver-
diesen beiden Prozessen interferierten, wie den klassischen fahren entwickelt:
zytotoxischen Agentien (Zytostatika), die aus Substanz- 4 In der Phase I wird klassischerweise die fr den
klassen wie Antimetaboliten, Alkylantien, Antimitotika Menschen noch vertrgliche Dosis, die maximal ver-
oder den mit DNA-interagierenden Substanzen wie Plati- trgliche Dosis (MTD) ausgehend von der Vorstel-
nen oder Anthrazyklinen bestanden. Die anderen groen lung einer Dosis-Wirkungs-Beziehung definiert.
Substanzgruppen waren und sind Medikamente, die mit Die entsprechenden Studien werden daher auch
Reparaturprozessen interferieren, z. B. Topoisomerase- Dosisfindungsstudien genannt.
hemmer. Nachdem diese Mechanismen bei allen Maligno- 4 In der Phase II wird die gefundene Dosis bei definier-
men eine wesentliche Rolle spielen, war eine Prfung, ob ten Erkrankungen eingesetzt, um Informationen ber
eine neue Substanz dieses effektiver oder von geringeren die Wirksamkeit und Vertrglichkeit zu erhalten.
Nebenwirkungen begleitet bewirken knnte, im Sinne des 4 In der Phase III erfolgt ein Vergleich mit der bisher als
One size fits all-Vorgehens gerechtfertigt. Standard geltenden Therapie, sofern die Phase-II-
Die bisher grte inhaltliche Vernderung im Ver- Prfung erfolgreich, z. B. im Sinne einer aus-
stndnis von Krebserkrankungen erfolgte, als Krebs vor reichend hohen Ansprechrate, abgeschlossen wurde.
allem als ein durch genetische Vernderungen bedingter
Prozess gesehen wurde, im Rahmen dessen insbesondere Dieses schematische Vorgehen galt und gilt fr die Entwick-
Mutationen auftreten. Die Analyse von derartigen Ver- lung von zytotoxischen Substanzen, d. h. klassischen Zyto-
nderungen hat zur Identifizierung von Zielstrukturen statika. Hingegen ist fr die klinische Prfung von auf be-
(sog. Targets) und deren nachgeschalteten pathologischen stimmte Zielstrukturen, sog. Targets, ausgerichteten Thera-
Funktionsketten (sog. Pathways oder Signalwegen) ge- pien entscheidend, dass der erwartete Effekt des Therapeu-
fhrt. Konsequenterweise wurden Therapeutika, die die tikums auch am Tumor nachgewiesen bzw. seine Auswirkung
Modulation, meist Hemmung der hufig beraktiven auf den Tumortrger entsprechend miterfasst wird. Dies hat
Targets zum Ziel haben, entwickelt. Dass die therapeuti- naturgem Auswirkungen auf den Entwicklungs- bzw.
sche Beeinflussung derselben als fr die Wirksamkeit einer Prfprozess derartiger Therapeutika (. Tab. 38.1).
Therapie entscheidend angesehen wurde, musste bei der
Durchfhrung von Studien bercksichtigt werden. Diese
Vorgehensweise hat zur erfolgreichen Entwicklung von 38.4.1 Phase-I-Studien
Substanzen, die mittlerweile in der Standardtherapie ein-
gesetzt werden, gefhrt. Nichtsdestotrotz liegt die indivi- Definition
duelle Vorhersehbarkeit von therapeutischer Wirksamkeit
Phase-I-Studie Bei der klassischen Phase-I-Prfung
bei klassischen Zytostatika in der Monotherapie bestenfalls
ist das wichtigste Ziel die Definition einer Dosis und
bei 50%, d. h. dem Werfen einer Mnze gleich kommend.
eines Therapieschemas (Dosis-Applikations-Plan), das
Das sog. stratifizierende Vorgehen schliet von vornherein
in der weiteren Prfung des Medikaments verwendet
Patienten, die nicht ber das Stratum (Charakteristikum)
und toleriert werden kann (. Tab. 38.1).
verfgen, von einer unwirksamen Prozedur aus und ver-
schont sie damit auch von Nebenwirkungen.
Neue Therapien mssen schrittweise erforscht werden, Voraussetzungen fr den erstmaligen Einsatz von neuen
bis sie schlielich in die klinische Praxis eingefhrt werden Medikamenten beim Menschen sind u. a.:
knnen. Dies gilt fr medikamentse ebenso wie fr ande- 4 Hinweise auf Wirksamkeit gegen maligne Tumoren
re Verfahren. 4 Daten zur Toxizitt des neuen Wirkstoffs
In einem ersten Schritt wird das Verfahren bei einer 4 Daten zur Pharmakologie, insbesondere zur Ver-
definierten (kleinen) Patientenzahl eingesetzt. An dieser teilung im Krper und zu den Ausscheidungswegen
Stelle steht die genaue Beobachtung, ob die zu erforschende des Wirkstoffs aus dem Krper.
. Tab. 38.1 Endpunkte der einzelnen Phasen klinischer Studien
Phase Alte Konzeption Neue Konzeption
I Bestimmung der dosislimitierenden Zielstrukturmodulation

Toxizitt(en) (DLTs) Bestimmung der maximalen Inhibition der relevanten Zielstruktur
Bestimmung der maximal tolerablen Dosis minimale effektive Dosis
(MTD) biologisch effektive Dosis
Bestimmung der empfohlenen Dosis fr DLTs
Phase II-Studien (RP2D) MTD
Pharmakokinetik (PK) RP2D
PK
Identifikation von Surrogat-Endpunkten
II Ansprechen Ansprechen
Zeit bis zur Krankheitsprogression (TTP) Zeit bis zur Krankheitsprogression (TTP)
progressionsfreies berleben (PFS) progressionsfreies berleben (PFS)
Toxizitt Toxizitt
in Verbindung mit Zielstrukturinhibition
(nicht randomisierte Studien) (randomisierte Studien)
III berleben (OS) berleben (OS)

progressionsfreies berleben (PFS) progressionsfreies berleben (PFS)
Lebensqualitt (QoL) Lebensqualitt (QoL)
in Verbindung mit Zielstrukturinhibition
DLT dose-limiting toxicity; MTD maximum tolerated dose; RP2D recommended phase 2 dose; PK pharmacokinetics; TTP time to pro-
gression; PFS progression-free survival; OS overall survival; QoL quality of life
Die erforderlichen Daten stammen aus der prklinischen und ber einen ausreichenden Zeitraum nachbeobachtet
Forschung, d. h. aus der Laborforschung an Tumorzell- wurden, wird die Dosis nach einer im Protokoll festge-
kulturen und Tiermodellen. legten Weise gesteigert und die nchsten drei Patienten
Anders als andere Medikamentengruppen, z. B. Antihy- werden eingeschlossen. Dies wiederholt sich so oft, bis
pertensiva, werden neue zytostatisch/zytotoxische Nebenwirkungen auftreten. In jedem Protokoll ist festge-
antitumoral wirkende Substanzen nicht an gesunden Frei- legt, welche Nebenwirkungen bis zu welcher Strke noch
willigen getestet, zumal Zytostatika/Zytotoxika kanzero- akzeptiert werden bzw. ab welcher Nebenwirkungsintensi-
gen, teratogen und/oder mutagen sind, sondern an tt die Dosis fr die nchsten Patienten vermindert werden
Krebspatienten mit fortgeschrittener Krankheit, fr die muss.
38 keine wirksamen etablierten Therapien zur Verfgung ste- Am Ende der Studie (in der Regel nach Behandlung
hen. An die Auswahl dieser Patienten mssen strenge Ma- von etwa 20 Patienten) wird die Dosis festgelegt, mit der
stbe in Bezug auf Organfunktionen gelegt werden. Die Art das Medikament in der nchsten Phase (Phase II) ein-
der Krebserkrankung spielt allerdings meist keine Rolle; im gesetzt wird. Idealerweise ist es eine Dosis, die nur akzep-
Rahmen einer Phase-I-Studie knnen Patienten mit unter- table, insbesondere den Patienten nicht gefhrdende
schiedlichen Krebserkrankungen behandelt werden. Nebenwirkungen verursacht.
In diesen Studien wird mit einer Dosis begonnen, Da zu Beginn der Prfung eines neuen Wirkstoffs
deren Hhe sich an den Ergebnissen der Tiertoxikologie keine Daten zu Art und Ausma von Nebenwirkungen
orientiert. Das Verabreichungsschema (oral bzw. parente- beim Menschen vorliegen, mssen whrend einer solchen
ral, Bolusinjektion bzw. Dauerinfusion, Behandlungsinter- Studie alle nderungen der Befindlichkeit des Patienten
vall) ergibt sich aus den Kenntnissen zur Pharmakologie sorgfltig dokumentiert werden. Regelmige Blutunter-
und zum Wirkmechanismus des Medikaments, basierend suchungen mssen vorgenommen werden, um ggf. Toxizi-
auf den vorklinischen Untersuchungen. Die Dosierung tten, v. a. auf Knochenmark, Leber und Niere, frhzeitig
und das Schema werden dabei so gewhlt, dass die ersten zu erfassen. Bei besonderen Hinweisen aus den prklini-
Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit keine schwer- schen Studien sind zustzliche spezielle Untersuchungen,
wiegenden Nebenwirkungen erleiden. Nachdem z. B. die z. B. Lungenfunktionsprfung oder Echokardiografie, not-
ersten drei Patienten mit der niedrigsten Dosis behandelt wendig. Wenn unerwnschte Ereignisse beobachtet wer-
38.4 Klinische Studien
667 38
den z. B. eine Verschlechterung der Nierenfunktion , ist tion mit Strahlentherapie, eingesetzt werden soll. Ziel ist
zu klren, ob es sich um Nebenwirkungen der Therapie es, vor der weiteren Entwicklung Hypothesen zur Wirk-
oder Folge eines Fortschreitens der Tumorerkrankung samkeit und Vertrglichkeit zu erhrten.
handelt. Antitumorale Wirksamkeit ist kein primres Ziel der
Das Ziel besteht darin, eine mglichst hohe Dosierung klassischen Phase-I-Prfung. Jedoch steigert der Nachweis
zu erreichen. Das leitet sich von der Theorie ab, dass fr die der Wirksamkeit bereits in dieser Phase die Bereitschaft
meisten Zytostatika eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung zur weiteren Substanzentwicklung. Mittlerweile ist sogar
besteht, d. h. dass grundstzlich bei hherer Dosierung eine erste Targeted Therapy auf der Basis von ausschlie-
eine strkere Wirkung erwartet wird. Bei der klinischen lich Phase-I-Studiendaten registriert worden.
Prfung von Targeted Drugs ist der gleichzeitige Nach-
weis der Target-Modulation als Zeichen, dass das Medika-
ment den aus experimentellen Untersuchungen bekann- 38.4.2 Phase-II-Studien
ten, und daher angestrebten Wirkort erreicht und den
gewnschten Mechanismus ausgelst hat, zu erbringen. Definition
Dabei steht einerseits der maximale targethemmende
Phase-II-Studie Die Phase-II-Prfung neuer Medika-
Effekt oder andererseits die geringste Menge an Medika-
mente hat zwei wichtige Ziele: Sie soll die Wirksam-
ment, die entweder das Target gerade eben, mittelstark
keit bei definierten Tumorerkrankungen abschtzen,
oder maximal moduliert, ohne selbst zu toxisch zu sein, im
und sie soll erweiterte Kenntnisse zur akuten und ver-
Fokus. Der Nachweis erfolgt durch Biopsien von Tumorge-
zgerten, evtl. auch kumulativen Toxizitt liefern. Am
webe vor, unter und nach Therapie. So kann die Abnahme
Ende der Phase-II-Prfung entscheidet sich, ob die
eines Proteinspiegels als Beispiel fr dieses Phnomen he-
klinische Entwicklung eines Medikaments in Richtung
rangezogen werden, wie die Reduktion von pERK oder
Zulassung weitergefhrt wird.
KI67 im Rahmen der Behandlung von Melanomen mit
BRAF V600E Mutationen unter Behandlung mit Vemura-
fenib. Endpunkte einer Phase-II-Studie sind in der Regel die
Pharmakokinetische Untersuchungen sind fester Be- Ansprechrate und/oder das progressionsfreie berleben
standteil vieler Phase-I-Studien. Sie liefern Informationen (progression-free survival; PFS) sowie die Toxizitt. Mit
ber: PFS wird bercksichtigt, dass manche Medikamente das
4 die Verweildauer eines Medikaments und seiner Tumorwachstum fr eine gewisse Zeit hemmen, auch
Abbauprodukte im Krper wenn sie die Tumoren nicht verkleinern.
4 den Zusammenhang zwischen verabreichter Dosis Idealerweise wird in einer Phase-II-Studie die neue
und Abbau oder Ausscheidung eines Wirkstoffs und Therapie bereits mit einer Standardtherapie verglichen
damit mglicherweise Erklrung fr ausreichende (randomisierte Phase-II-Studie). So kann sichergestellt
und/oder fehlende Wirkung des geprften Wirkstoffs. werden, dass die eingeschlossenen Patienten der blichen
Patientenpopulation entsprechen bzw. eine unausge-
Dazu wird zu genau festgelegten Zeitpunkten nach Verab- wogene Auswahl in eine bestimmte Richtung vermieden
reichung des Medikaments Blut entnommen. Die Medika- werden konnte. Die Patientenzahlen sind auch in Phase-II-
mentenkonzentration wird teilweise auch im Gewebe Studien blicherweise klein (ca. 4060, in randomisierten
bestimmt, oder man untersucht Effekte der Medikamente Studien bis 200 Patienten). Deshalb erlauben die Ergebnis-
auf den Tumorstoffwechsel. Ergebnisse solcher Unter- se solcher Studien keinen formalen Vergleich der Thera-
suchungen knnen wichtige Hinweise fr die weitere Ent- pieergebnisse oder der Nebenwirkungsraten mit statisti-
wicklung eines Medikaments geben. scher Sicherheit, was das primre Ziel der Phase-III-Studie
Auch wenn die Definition einer geeigneten Dosis fr die ist. Sie helfen jedoch in der Entscheidung, ob eine meist
weitere Entwicklung einer Substanz das Hauptziel der Pha- sehr aufwendige und teure Phase-III-Studie in Angriff
se-I-Prfung ist, besteht ein weiteres Ziel darin, den Effekt genommen werden soll oder nicht.
der Behandlung auf das Tumorwachstum zu erfassen. Selbst Bei der Testung neuer targeted molecules steht
ein geringer, aber messbarer Effekt kann abgesehen vom wiederum die Erfassung von biologischen Effekten in den
Nutzen fr den Patienten ein wichtiger Hinweis fr die entsprechenden Signalwegen jenseits des modulierten
weitere Entwicklung des Medikaments sein. Target im Vordergrund, d. h. meistens werden nicht die
Phase-Ib-Studien werden im Anschluss an die Phase I ersten Bindungspartner dieser targeted molecules, son-
bei der Tumorentitt durchgefhrt, bei der das zu unter- dern erst Proteine, die von letzteren in weiterer Folge ge-
suchende Medikament oder eine Kombination von Medi- bildet werden, in vernderter Konzentration produziert.
kamenten oder von Therapiemodalitten, z. B. Kombina- Dieser Effekt kann z. B. im Blut gemessen werden.
38.4.3 Phase-III-Studien Behandlungsergebnis beeinflussen knnen. Diese sind als

Strgren einzustufen. Dabei kann es sich z. B. um prog-
Definition nostische Faktoren handeln. Durch die Stratifizierung,
d. h. der gleichmigen Verteilung von bekannten prog-
Phase-III-Studie In Phase-III-Studien werden neue
nostischen Faktoren auf die Testgruppen, kann man diese
Therapeutika und/oder Therapieanstze, die die
Variabilitt aufheben oder vermindern, durch Randomi-
Phase I und II als erfolgversprechend passiert haben,
sierung, d. h. zufallsbasierte Zuordnung, fr Ausgeglichen-
bei einer groen Anzahl an Patienten in einer defi-
heit bezglich nicht bekannter prognostischer oder pr-
nierten Krankheitssituation mit der geltenden besten
diktiver Faktoren sorgen. Beide Manahmen schaffen
Standardtherapie verglichen. Wenn fr eine Indika-
Strukturgleichheit in Bezug auf Reduktion der Variabilitt.
tion keine Standardtherapie existiert, kann stattdes-
Behandlungsgleichheit kann z. B. durch Verwendung von
sen auch eine unbehandelte bzw. mit bester Suppor-
Placebos, durch Verblindung oder durch streng definierte
tiv-Therapie behandelte Kontrollgruppe gewhlt
brige Behandlungen, z. B. von Nebenwirkungen, erreicht
werden. Eine Phase-III-Studie kann zwei oder mehrere
werden. Beobachtungsgleichheit wird durch Einsatz der
Behandlungen miteinander vergleichen. Man spricht
gleichen Untersucher, Instruktion der Untersucher, Stan-
von zwei- oder mehrarmigen Studien.
dardisierung der Messverfahren sowie Doppelverblindung
erreicht. All diese Manahmen dienen dazu, einen allfllig
Das Besondere an der Phase-III-Studie ist die Randomisie- mglichen Bias, d. h. einen ungewollten systematischen
rung (random: Zufall), d. h. die zufllige Zuteilung der Fehler, zu vermeiden.
Patienten in eine der vorgesehenen Behandlungsgruppen. Ob eine der geprften Behandlungen der anderen
Dafr gibt es computerisierte Verfahren, die garantieren, berlegen ist, lsst sich am Ende einer Phase-III-Studie
dass ausschlielich der Zufall die Wahl der Therapie feststellen, indem berlebenszeit, symptom- und progres-
bestimmt und weder Patient noch behandelnde rzte sionsfreie berlebenszeit, Ansprechrate und Dauer des
darauf Einfluss nehmen knnen. Die Randomisierung soll Ansprechens, Rate an schweren Nebenwirkungen, ver-
sicherstellen, dass sich die Behandlungsgruppen im schiedene Aspekte der Lebensqualitt oder auch Kosten
Wesentlichen nur durch die unterschiedliche Behandlung erfasst werden.
unterscheiden und nicht durch andere Faktoren, die mg- Fr die Prfung der Targeted Therapies gilt auch in
licherweise das Ergebnis beeinflussen knnten, z. B. ein der Phase III, dass smtliche Endpunkte jeweils unter
besserer oder schlechterer Allgemeinzustand, Alter oder Bercksichtigung des Target-Effekts zu beurteilen sind.
Geschlecht. Wenn die Studien nicht sehr gro sind, kn- Welche dieser Endpunkte fr eine bestimmte Frage als
nen allerdings auch zufllig Ungleichgewichte entstehen. wichtig angesehen werden, muss vor Beginn der Studie im
Um auch dies zu vermeiden, erfolgt meist noch eine Stra- Protokoll festgelegt werden (. Tab. 38.1).
tifizierung nach bekannten Risikofaktoren, z. B. Allge- Die Unterschiede, die am Ende einer Studie zu beob-
meinzustand, Alter, Geschlecht. Diese sorgt dafr, dass achten sind, knnen zufllig oder das Ergebnis der
Patienten mit eben solchen, fr das Behandlungsergebnis Behandlung sein. Um das zu unterscheiden, wurden statis-
bereits als bedeutungsvoll eingestuften Risikofaktoren tische Verfahren entwickelt, die angeben, mit welcher
38 gleichmig auf die Behandlungsarme verteilt werden. Wahrscheinlichkeit die Unterschiede tatschlich auf die
Es gibt Situationen, in denen eine Phase-III-Studie unterschiedliche Behandlung zurckzufhren sind. Diese
doppelblind durchgefhrt wird: Weder Patient noch Prfer Wahrscheinlichkeit wird in der Regel mit dem Buchstaben
wissen, welche der zu vergleichenden Behandlungen der p (engl. probability) bezeichnet. Als guter Hinweis auf
Patient erhlt. Damit soll erreicht werden, dass der Thera- einen tatschlichen, nicht zuflligen Unterschied gilt
pieeffekt unvoreingenommen (engl.: bias) bewertet zumeist ein p-Wert von <0,05. Er entspricht einer Wahr-
wird. In der Onkologie sind jedoch doppelblinde Studien scheinlichkeit von >95%, dass tatschlich ein Unterschied
oft nicht mglich, da die Nebenwirkungen der zu ver- zwischen den geprften Behandlungen besteht. Bei einem
gleichenden Medikamente zu verschieden sind. Bei der p-Wert von <0,01 betrgt die Wahrscheinlichkeit bereits
Beurteilung von supportiven Therapien hingegen kommt >99%.
dem Status doppelblind besondere Bedeutung zu. Schwieriger als einen Unterschied nachzuweisen, ist
Klinische Studien sind variabel. Whrend die antitu- der Nachweis, dass zwei Behandlungen gleichwertig
morale Behandlung im Kontext dieses Kapitels die interes- sind. Dies erfordert zumeist eine Studie mit einer groen
sierende Einflussgre darstellt, sind Ansprechen oder Patientenanzahl.
rezidivfreies berleben oder berleben im Allgemeinen Vor Beginn einer vergleichenden Phase-III-Studie
die Zielgren. Darber hinaus gibt es aber zahlreiche muss festgelegt werden, wie viele Patienten eingeschlossen
weitere Faktoren, die unabhngig von der Therapie das werden sollen. Die erforderliche Patientenzahl kann
38.5 Ethische Fragen und die Regeln der Good Clinical Practice (GCP)
669 38
berechnet werden, wenn definiert ist, welcher Unterschied sondere die Behrden, die fr die Registrierung neuer
zwischen den untersuchten Therapien zumindest erwartet Arzneimittel zustndig sind, achten darauf, dass die vor-
wird. Je grer der erwartete Unterschied ist, desto kleiner gelegten Ergebnisse entsprechend GCP-Regeln erzielt
kann die Zahl der eingeschlossenen Patienten sein. Wenn wurden.
der erwartete Unterschied eher klein ist, braucht man eine Folgende Aspekte werden insbesondere geregelt:
grere Patientenzahl, um diesen Unterschied verlsslich 4 Schutz der Studienteilnehmer
zu zeigen. Bei einem erwarteten groen Unterschied stellt 4 Genehmigung klinischer Versuche durch eine
sich jedoch die Frage, ob die Studie ethisch vertretbar ist, Ethikkommission
da sie einem Teil der Patienten eine erwartetermaen 4 Aufgaben und Verantwortlichkeiten von Sponsor,
schlechtere Behandlung zukommen lsst. Bei einem er- Monitor, Prfarzt und Pflege
warteten kleinen Unterschied muss berlegt werden, ob 4 Aufgaben der staatlichen Behrde.
ein solcher Unterschied berhaupt von Bedeutung ist.
Phase-III-Studien schlieen oft mehrere hundert Pa- Klinische Studien mssen vor Beginn in einem internatio-
tienten ein, Studien zur adjuvanten Therapie, d. h. zur The- nal frei zugnglichen Register erfasst werden. Damit sollen
rapie mit dem Ziel der Rckfallverhinderung bei Freiheit Doppelgleisigkeiten, das Verschweigen negativer Ergeb-
von diagnostizierbaren Metastasen bzw. einer lokalen Tu- nisse und nicht zuletzt auch wissenschaftlicher Betrug
morresterkrankung, oft >1000. Sie knnen somit nicht an verhindert werden.
einem einzelnen Zentrum in einem vernnftigen Zeit-
raum durchgefhrt werden. Daraus ergibt sich die Not-
wendigkeit von Multicenterstudien, d. h. Studien, die an 38.5.1 Ethikkommissionen
verschiedenen Krankenhusern, hufig international, or-
ganisiert sind. Auch soll das Studienziel in mglichst kur- Definition
zer Zeit erreicht werden. Schlielich soll es unabhngig
Ethikkommission sollen sicherstellen, dass klinische
von einem bestimmten Zentrum sein, ob das gewnschte
Forschung die ethischen Mastbe nicht verletzt.
Resultat erreicht wird, und es sollte gewhrleistet sein, dass
ein erreichtes Ergebnis auf die Allgemeinheit unter vorge-
gebenen Kriterien bertragbar ist. Die Mitglieder von Ethikkommissionen mssen ver-
schiedenen, auch nichtmedizinischen Berufen angehren.
Neben rzten sind in diesen Kommissionen in der Regel
38.4.4 Allgemeines zur Teilnahme an Studien auch Pflegende, Pharmazeuten, Theologen, Juristen und
Patientenorganisationen vertreten.
Mittlerweile gilt es als gesichert, dass Patienten, die in Stu- Eingereichte Forschungsvorhaben werden nach fol-
dien behandelt werden, insgesamt mit besseren Ergebnissen genden Kriterien beurteilt:
bis hin zur Verlngerung ihrer berlebenszeit verglichen 4 Ist das Verhltnis von Belastung zu Nutzen fr den
mit Patienten unter Standardtherapie rechnen knnen. Da- Patienten vertretbar?
rber hinaus wirkt sich eine etablierte Studienkultur auch 4 Ist es aufgrund des im Protokoll festgelegten Studien-
auf die Ergebnisse von Patienten, die an entsprechenden plans und den ueren Bedingungen wahrscheinlich,
Einrichtungen betreut werden, positiv aus, selbst wenn dass die Studie wie geplant durchgefhrt werden
diese nicht im Rahmen einer Studie betreut werden. kann?
4 Sind die Verantwortlichen der Studie aufgrund ihrer
Erfahrung und ihrer Kenntnisse in der Lage, eine
38.5 Ethische Fragen und die Regeln der solche Studie durchzufhren?
Good Clinical Practice (GCP) 4 Ist im Protokoll sichergestellt, dass die Studie abge-
brochen wird, wenn unvorhergesehene ungnstige
Damit Forschungsergebnisse international anerkannt Ereignisse auftreten?
werden knnen, ist es notwendig, dass sie nach einheit- 4 Werden das Recht auf Anonymitt und das Selbs-
lichen Regeln gewonnen werden. Deshalb wurden vor eini- tbestimmungsrecht der Patienten ausreichend
gen Jahren die Regeln der Good Clinical Practice (GCP; bercksichtigt?
gute klinische Praxis) aufgestellt. Diese werden inzwi- 4 Werden Patienten vor Eintritt in die Studie umfassend
schen von den meisten Lndern als verbindlich anerkannt und verstndlich schriftlich und mndlich informiert?
und regeln die Durchfhrung aller Studien am Menschen 4 Besteht eine ausreichende Versicherung von Sponsor
(klinische Forschung). Ihre Einhaltung muss dokumentiert und Prfer, um Schden, die im Rahmen eines klini-
sein und wird von staatlichen Behrden berprft. Insbe- schen Versuchs entstanden sind, abzudecken?
Im Verlauf der Studie muss die Ethikkommission ber dass der Zufall bestimmt, welche der infrage kommenden
jedes schwerwiegende Ereignis, z. B. einen Todesfall als Behandlungen sie erhalten werden. In solchen Fllen muss
Folge einer Studienmedikation oder eine hospitalisations- den Patienten verstndlich gemacht werden, dass nach
bedrftige Nebenwirkung, unverzglich informiert wer- dem gegenwrtigen Kenntnisstand keine der Behandlun-
den. Solche Ereignisse knnen eine Revision der Bewilli- gen der anderen berlegen ist. Wenn die Betreuenden
gung der Ethikkommission zur Folge haben. tatschlich der Meinung wren, dass eine der mglichen
Die Ethikkommission muss aber auch gefragt werden, Behandlungen wesentlich besser ist, wre eine Randomi-
wenn bei einem Patienten ausschlielich zu Forschungs- sierung ethisch nicht vertretbar.
zwecken eine Untersuchung, z. B. eine Rntgenaufnahme Bei den meisten Studien werden zu genau definierten
oder eine Blutentnahme, erfolgen soll; bei Letzterer selbst Zeitpunkten Zwischenanalysen durchgefhrt. Wenn sich
dann, wenn dazu keine Venenpunktion erforderlich ist. dabei eine eindeutige berlegenheit fr eine der Behand-
Jede Manahme, die nicht zum Nutzen des individuellen lungen zeigt, wird die Studie vorzeitig abgebrochen.
Patienten erfolgt, ist juristisch gesehen eine Krperver- Die Zustimmung des informierten Patienten ist unver-
letzung und nur nach Aufklrung und Zustimmung zichtbarer Bestandteil jeder verantwortungsbewussten
(informed consent) des Patienten und Zustimmung klinischen Forschung (informed consent).
durch die Ethikkommission gestattet.
38.5.3 Dokumentation der Studienresultate

38.5.2 Aufklrung bei klinischen Studien
Die Auswertung einer Studie erfordert die sorgfltige
Fr Patienten knnen Studien die beste, manchmal einzige Dokumentation aller wichtigen Ereignisse whrend des
Mglichkeit darstellen, eine Therapie auf wissenschaftlicher Verlaufs. Dazu gehren Dosierung und Zeitpunkt der
Basis und unter Einhaltung von ethischen Kriterien zu er- Medikamentengabe, unerwnschte Wirkungen, Resultate
halten, weil es fr ihre Erkrankung keine oder nach vorber- von Labor- und Rntgenuntersuchungen, Beurteilung der
gehendem Ansprechen keine wirksame etablierte Therapie Tumorgre und Beurteilung von Kriterien der Lebens-
mehr gibt. Patienten wissen, dass Studien mit genauen Kon- qualitt.
trollen einhergehen. Das erzeugt bei vielen Sicherheit, an- In der Regel werden diese Daten auf speziellen Studien-
dere wiederum haben Angst vor Unbekanntem und fhlen protokollblttern (engl. case report forms; CRFs) festge-
sich als Versuchsobjekt. Manche Patienten wollen auch fr halten; heutzutage meist elektronisch.
andere Patienten etwas Positives hinterlassen. Eine beson-
dere mentale Herausforderung stellt in diesem Zusammen- Dokumentation der Wirksamkeit von
hang die Randomisierung (7 Abschn. 38.4.2) dar, bei der ein antitumoralen Therapien
Patient akzeptieren knnen muss, dass weder er noch der Um den Einfluss der Behandlung auf die Tumorerkran-
behandelnde Arzt zwischen verschiedenen, zuvor bespro- kung quantitativ zu beurteilen, werden international ver-
chenen Therapiemglichkeiten whlen kann, sondern dass einbarte Kriterien angewendet, am hufigsten die RECIST
ein Computerprogramm auf der Basis eines biomathemati- (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)-Kriterien.
38 schen Algorithmus diese Zuordnung trifft. Fr Leukmien, Myelome und einige andere maligne
Nachdem die Studienverantwortlichen festgestellt Erkrankungen und Therapieformen, z. B. Immuntherapi-
haben, dass ein Patient fr die Behandlung in einer Studie en, werden andere Kriterien herangezogen.
geeignet ist, muss dieser ber Art und Ziele der Studie auf- Auch die Therapienebenwirkungen werden nach inter-
geklrt werden. Der Studienverantwortliche klrt den national gltigen Kriterien dokumentiert. Am hufigsten
Patienten zunchst mndlich auf und bergibt ihm dann werden die Common Terminology Criteria for Adverse
die von der Ethikkommission akzeptierte schriftliche Events (CTCAE) verwendet, deren Version 4.0 im Jahr
Information. 2009 eingefhrt wurde. Die Nebenwirkungen werden
Der Patient sollte Zeit haben, diese Information ohne dabei in verschiedene Qualitten und fnf Schweregrade
zeitlichen Druck zu studieren und mit seinen Angehrigen/ (Grad 15) eingeteilt (7 Kap. 6.5).
Vertrauenspersonen zu besprechen. Er muss aufgeklrt Die mittels z. B. RECIST festgestellte Tumorrckbil-
werden, dass er keine Nachteile erfahren wird, wenn er die dung wird stellvertretend fr antitumorale Wirksamkeit
Studienteilnahme ablehnt, und dass er auch nach seiner herangezogen, stellt aber per se kein eigentliches Ziel dar,
Zustimmung jederzeit seine Entscheidung zurcknehmen es sei denn, dass durch eine Verkleinerung des Tumors
kann. Symptome, z. B. Schmerzen, beseitigt oder zumindest ge-
Besonders schwierig ist die Aufklrung ber randomi- bessert werden. Verlngerung des berlebens wird, falls
sierte Studien. Viele Patienten knnen nicht verstehen, erreichbar, unangefochten als wesentlichstes Ziel einge-
38.6 Die Rolle der Pflegenden in der klinischen Forschung
671 38
stuft. Ein weil viel schwieriger nachzuweisen weiteres fhren, zumal noch weitere Bezeichnungen in Gebrauch
primres Ziel stellt die Verbesserung der Lebensqualitt sind mehrheitlich in englischer Sprache wie Clinical
dar. Bei Erkrankungen, fr die es mittlerweile mehrere Trial Nurse (CTN), (Clinical) Research Nurse, Study
wirksame Therapien gibt, wird bei einem fortgeschrittenen Nurse, Trial Coordinator oder Data Manager. Diese
Stadium hufig das sog. progressionsfreie berleben Bezeichnungen zeigen zwar, dass es sich um Mitarbeitende
(PFS), d. h. die Zeit bis zum nchsten Progress, d. h. Wachs- im Forschungsteam handelt, lassen aber offen, ob es sich
tumsschub eines Tumors bzw. bis zum Ableben des Patien- dabei um eine Pflegeperson handelt. Die Oncology
ten, fr die vergleichende Beurteilung herangezogen. Nursing Society (USA) benutzt hufig in ihren weit ver-
Bei vergleichenden Studien wird in diesem Zusam- breiteten und anerkannten Publikationen den Ausdruck
menhang gerne von statistisch signifikanten und klinisch Clinical Trial Nurse. In diesem Kapitel wird daher im
bedeutungsvollen Unterschieden gesprochen. Das Aus- Folgenden dieser Ausdruck verwendet.
ma der letzteren hngt naturgem von der speziellen
Erkrankungssituation und dem therapeutischen Angebot
ab. Plakativ wird vermutlich niemand eine Verlngerung 38.6.2 Mgliche Aufgaben
der berlebenszeit, die der betroffene Patient von starken
Nebenwirkungen begleitet, ausschlielich in stationrer Eine Clinical Trial Nurse (CTN) ist heute in der Regel an
Betreuung verbringend erreicht, als klinisch relevant ein- greren onkologischen Zentren ttig oder bei Arbeitsge-
stufen, selbst wenn eine solche berlebenszeitverlnge- meinschaften fr klinische Forschung oder bei pharma-
rung statistisch signifikant ausfallen sollte. zeutischen Firmen. Sie arbeitet mit dem verantwortlichen
Arzt (sog. Principal Investigator) oder dem lokal verant-
wortlichen Arzt eng zusammen. Sie bernimmt Mitver-
38.6 Die Rolle der Pflegenden antwortung fr die korrekte Behandlung und Pflege der
in der klinischen Forschung Patienten gem Studienprotokoll, oder sie hilft bei der
Koordination von speziellen Forschungsaktivitten. Je
Klinische Studien wurden in den letzten Jahren immer nach Auftrag kann die CTN eine zentrale Rolle auf
komplexer und die Anzahl der beteiligten Personen immer unterschiedlichen Gebieten bernehmen:
grer. Auch Pflegende sehen sich mit neuen Aufgaben 4 Beurteilung des Studienprotokolls, z. B. im Auftrag
konfrontiert. Dies hat zu einer Subspezialisierung in der von Forschungsgemeinschaften
Pflege gefhrt und damit zur Etablierung der Clinical 4 Vorbereitung der Durchfhrung eines Studien-
Trial Nurse (CTN). protokolls
Mit dieser Subspezialisierung in der onkologischen 4 Rekrutierung und Information der Patienten
Pflege wird die wichtige Rolle der Pflegenden dokumen- 4 Durchfhrung der Studie
tiert, die diese in den vergangenen Jahren bei der Durch- 4 Datenmanagement.
fhrung klinischer Forschungsvorhaben in allen Phasen
von Studien bernommen haben. Einige europische Der Arbeitsort oder der Auftrag innerhalb einer Klinik/
Lnder bieten dazu bereits Fortbildungen oder eine beson- Abteilung bestimmt, welche der oben genannten Rollen
dere Ausbildung an. Wegen der Komplexitt der heutigen die CTN bernimmt.
klinischen Studien, die auch ethische und rechtliche Fragen
aufwerfen kann, ist gefordert, dass Mitglieder eines Studi- Beurteilung und Umsetzung des Studien-
enteams den Nachweis (Zertifikat) erbringen mssen, dass protokolls
sie gem internationalem Standard der guten klinischen Das Protokoll wird auf Vollstndigkeit, Realisierbarkeit in
Prfpraxis (GCP; good clinical practice) befhigt sind, an der Praxis und die Aufgaben des Behandlungsteams ge-
der Durchfhrung von Studien mitzuwirken. prft.
In der Schweiz z. B. hat die Schweizerische Arbeitsgemein-

38.6.1 Berufsbezeichnung schaft fr Klinische Krebsforschung (SAKK) eine Sektion Clini-
cal Trial Nurse. Diese erhlt vom SAKK-Zentrum einen
Fr die in der klinischen Forschung ttigen Pflegenden streng vertraulichen Protokollentwurf zur Stellungnahme.
sind weder die deutschen noch die englischen Berufsbe- Die Pflegenden erhalten klare Auftrge zur berprfung
zeichnungen klar geregelt. Im deutschen Sprachraum trifft bestimmter Pflege-relevanter Kapitel, und es werden Kom-
man auf die Bezeichnung Forschungsschwester/-pfleger mentare eingeholt. Diese Kommentare werden vom fr die
oder Studienschwester/-pfleger. Diese Benennungen Studie verantwortlichen Arzt und vom SAKK-Zentrum in die
knnen zu Unsicherheiten ber den eigentlichen Auftrag endgltige Version des Protokolls aufgenommen.
In Form von Kommentaren knnen ferner aufgenommen dem Wissen ber Zielsetzungen und Ablufe der Studie ist
werden: es der CTN mglich, kompetent Antworten auf Fragen von
4 ein Behandlungsplan, der den zeitlichen Ablauf der Patienten und Angehrigen zu geben. Informationen, die
Studie und die Konsequenzen fr Patienten und der Patient vom Arzt erhalten hat, knnen ergnzt bzw.
Pflege beschreibt wiederholt werden.
4 Information ber speziell bentigtes Material, das Dementsprechend knnen sich folgende Aufgaben
evtl. entsprechende Bestellungen erforderlich macht stellen:
4 Vorgaben fr zustzliche Untersuchungen und fr 4 in Absprache mit dem Arzt Information des Patienten
den Umgang mit Material, z. B. Blutentnahmen, Ver- und seiner Angehrigen betreffend Studienteilnahme
sand von Proben an auswrtige Labors, Lagerung von 4 Einholen der schriftlichen Einverstndniserklrung
Gewebeproben. (in Abhngigkeit von den jeweiligen Landesgesetzen)
4 Untersttzung des Patienten und der Angehrigen bei
Vorbereitung zur Einfhrung eines Studien- der Auseinandersetzung mit ethischen Fragen, z. B.
protokolls Vor- und Nachteilen bei der Behandlung innerhalb
Sobald eine klinische Studie beginnt, sind oft mehrere Mit- einer Studie
arbeiter einer Klinik/Abteilung oder Schwerpunktpraxis 4 Anleitung des Patienten, wie z. B. Medikamente
involviert. Zur Definition der Rolle aller Beteiligten, um eingenommen werden mssen und bei welchen uner-
Protokoll- bzw. Behandlungsfehler zu vermeiden, kann die wnschten Wirkungen der Arzt informiert werden
CTN mitbestimmen, wie die Rolle der einzelnen Beteilig- sollte.
ten zu definieren ist. Je nach Protokoll kann es sich um
folgende Aufgaben handeln: Durchfhrung der Studie
4 Durchlesen der Unterlagen ber die zu prfenden Die Information des Behandlungsteams ber die Ziele und
Medikamente (die Prfsubstanzen), besonders bezg- Ablufe der Studie, die Wirkungen der Medikamente, die
lich Lagerung, Zubereitung, Verabreichung, Entsor- Verabreichung der Prfsubstanz und die Protokolle sind
gung und unerwnschte Wirkungen, so dies nicht zentrale Aufgaben der CTN. rzte und Pflegende, die in
(Studien-)Pharmazeuten vorbehalten ist, die direkte Behandlung und Pflege der Patienten involviert
4 Erstellen eines Verabreichungsschemas/Pflege- sind, sollten insbesondere Sinn der Durchfhrung einer
protokolls (eine Art Zusammenfassung des Master- Studie bei einem bestimmten Patienten kennen und davon
protokolls) fr die brigen Pflegenden, berzeugt sein.
4 Sicherstellen der Information zwischen dem For- Die Durchfhrung von klinischen Studien kann fr die
schungsteam vor Ort und den weiteren beteiligten Pflegenden auf der Bettenstation oder im ambulanten
Behandlungsteams (ambulant und stationr) mittels Bereich zu einem erheblichen Mehraufwand fhren, wie
eines Informationsblattes mit klaren Vorgaben zu z. B. hufigere Laboruntersuchungen, Vitalzeichenkon-
Ablufen, Verantwortlichkeiten, den Behandlungs- trolle, Verabreichung von Medikamenten nach speziellen
und den zu beachtenden Pflegestandards, z. B. bei Schemata.
oraler Mukositis. Folgende Information an die Pflegenden knnen die
38 Rekrutierung von Patienten
korrekte Durchfhrung der Studie erleichtern und ge-
whrleisten:
Zusammen mit den rzten kann die CTN einen Teil der 4 Details der zusammengefassten Pflegedokumentation
Vorarbeiten zur aktiven Rekrutierung von Patienten ber- fr die Studiendokumentation
nehmen. Sie kann: 4 Angaben ber das Bereitstellen von Material, z. B. fr
4 Ein- und Ausschlusskriterien prfen spezielle Blutentnahmen, und von Prfsubstanzen
4 bei der Auswahl geeigneter Patienten mitwirken 4 Details zur Sicherstellung der Ablufe fr Bestellun-
4 Patienten bei der Entscheidungsfindung beraten und gen
untersttzen. 4 Instruktion ber besondere Zubereitung von
Medikamenten
Patienteninformation und Einverstndnis 4 evtl. auch Information zur Verabreichung der
Jeder Patient, der an einer klinischen Studie teilnimmt, Therapie.
muss eine Einverstndniserklrung unterschreiben. Dabei
handelt es sich nicht selten um sehr umfangreiche und an- Andere Inhalte/Aufgaben, welche die CTN den brigen
spruchsvolle Dokumente. Patienten und deren Angehrige Pflegenden im Rahmen von Studien erlutert oder zuteilt:
sind oft berfordert, wenn sie die fr sie relevanten Aspek- 4 Zielsetzungen der Studie, insbesondere bezglich des
te der geplanten Studie erfassen und verstehen sollen. Mit einzelnen Patienten, der gepflegt wird (hier knnen
Literatur
673 38
die Pflegenden das Verstndnis und die Motivation Klinger K et al. (2014) Nursing contributions in community clinical
gegenber der Studie erhhen helfen und Patienten oncology research programs. Semin Oncol Nurs 30: 38
sowie die Angehrigen besser beraten) Cirrincione CT et al. (2014) Methodological considerations in the
design and implementation of clinical trials. Semin Oncol Nurs
4 mgliche Vor- und Zubereitung der Prfsubstanz, 30: 74
Verabreichung, Kontrollen nach Protokoll
4 genaue Dokumentation der verlangten Parameter Internetadressen
und der Reaktionen bzw. des Befindens des Patienten European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC):
4 sofortige Meldungen an den Arzt bei unerwarteten www.eortc.org
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft fr Klinische Krebsforschung
Reaktionen des Patienten auf die Prfsubstanz
(SAKK): www.sakk.ch
4 Erfassen von Fragen und ngsten des Patienten im European Society for Medical Oncology (ESMO): www.esmo.org
Zusammenhang mit der Studie und Weiterleiten an Science-Education/Clinical-Trial Resources/Tips and Tricks:
den Arzt und/oder die CTN. http://oncologypro.esmo.org/Science-Education/Clinical-Trial-
Resources/Tips-and-Tricks
Datenmanagement National Institutes of Health www.clinicaltrials.gov
Common Terminology Criteria of Adverse Events (CTCAE; version
Das genaue Erfassen der vorgesehenen Daten ist mageb- 4.03): http://ctep.cancer.gov/reporting/ctc.html
lich fr die endgltige Auswertung der Studie und, um das
Ziel des Forschungsprojektes zu erreichen. Gute Daten- Patienten-Broschre
qualitt wird nur erreicht, wenn das Forschungsteam und Krebsbehandlung im Rahmen einer klinischen Studie; Informations-
broschre fr Krebskranke und ihre Angehrigen(2011),
das Behandlungsteam intensiv zusammenarbeiten und alle
Bezugsquelle SAKK, Effingerstrasse 40, 3008 Bern
ber die Wichtigkeit der Datenerfassung und -dokumen- http://www.krebsinformationsdienst.de/wegweiser/iblatt/iblatt-
tation informiert und instruiert sind. klinischestudien.pdf
Die Aufgaben von Data Managern sind primr:
4 Organisation und Planung von im Studienprotokoll
vorgesehenen Manahmen
4 berprfen der Dokumentation von Krankheits-
symptomen, unerwnschten Wirkungen Resultaten
von Laborwerten und klinischen Kontrollen, Patien-
tentagebucheintrgen gem Protokollvorgabe
4 Einholen fehlender Resultate
4 bertragen der Information und der Resultate auf
Dokumentationsbgen
4 Einholen von durch Patienten ausgefllten Frage-
bgen zur Lebensqualitt und von Schmerzerfas-
sungsbgen
4 Kontakt mit dem Sponsor, z. B. Studienorganisatio-
nen wie SAKK, EORTC, IBCSG, oder pharmazeuti-
schen Firmen.
Literatur
Mueller M-R (2001) From delegation to specialization: nurses and

clinical trial coordination. Nursing Inquiry 8: 182
Ehrenberger HE, Lillington L (2004) Development of a Measure to
Delineate the Clinical Trial Nursing Role. Oncology Nursing Forum
31: E64
Hait WN (2005) Updated Methods for Reporting Clinical Trials. Clin
Cancer Res 19: 6753
Spilsbury K et al. (2008) The role and potential contribution of clinical
research nurses to clinical trials. J Clin Nurs 17: 549
Oncology Nursing Society (ONS) (2010) Manual for Clinical Trials
Nursing. ONS
Eisenhauer E et al. (2009) New response evaluation criteria in solid
tumors: revised RECIST guidelines (version 1.1.) Eur J Cancer 45:
228
675 VII
Teil VII
Hufige Tumoren:
Symptome, Diagnostik,
Therapie
Kapitel 39 Tumoren der Atemwege und der Pleura 677
Kapitel 40 Tumoren des Verdauungstrakts 689

A. Wicki, T. Kroner
Kapitel 41 Mammakarzinom und gynkologische Tumoren 699

A. Gaisser
Kapitel 42 Urologische Malignome 717

C. Schubert
Kapitel 43 Leukmien und Lymphome 729

Kapitel 44 Seltenere solide Tumoren 749

Kapitel 45 Hufige Tumoren im Kindesalter 763

E. Bergstrsser
677 39
Tumoren der Atemwege

und der Pleura
39.1 Larynxkarzinom (Kehlkopfkarzinom) 678

A. Gaisser
39.1.1 Epidemiologie und Risikofaktoren 678
39.1.2 Symptome 678
39.1.3 Diagnostik 678
39.1.4 Histologie 678
39.1.5 Klassifikation und Stadieneinteilung 678
39.1.6 Therapie 680
39.1.7 Prognose 681
39.1.8 Nachsorge 681
39.2 Bronchialkarzinome 681

M. Pless
39.2.2 Symptome 681
39.2.6 Therapie kleinzelliger Karzinome (SCLC) 683
39.2.7 Therapie nichtkleinzelliger Karzinome (NSCLC) 684
39.2.8 Prognose 685
39.3 Pleuramesotheliom 686

M. Pless
39.3.2 Symptome 686
39.3.6 Therapie 687
39.3.7 Prognose 688

678 Kapitel 39 Tumoren der Atemwege und der Pleura
39.1 Larynxkarzinom (Kehlkopfkarzinom) Untersuchungen

4 Inspektion und Abtastung von Hals- und Zungen-
A. Gaisser grundregion
4 Lupenlaryngoskopie, ggf. Endoskopie der gesamten
39.1.1 Epidemiologie und Risikofaktoren oberen Atemwege und des oberen Verdauungstrakts
(Panendosopie, in Narkose), Biopsie fr die pathohis-
4 Etwa 68 Neuerkrankungen jhrlich pro 100.000 tologische Befundung
Mnner, 12 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen
4 Hufigster maligner Tumor im Kopf-Hals-Bereich Bei gesicherter Diagnose
4 Erkrankungswahrscheinlichkeit steigt mit dem Ziele
Lebensalter 4 Beurteilung der Krankheitsausbreitung
4 Mittleres Erkrankungsalter bei Mnnern und Frauen 4 Erfassung therapierelevanter Faktoren
65 Jahre
4 Bekannte Risikofaktoren: Untersuchungen
5 Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor; Rauch- 4 Ultraschalluntersuchung der Halsweichteile, ggf.
dauer und Ausma des Tabakkonsums sind Punktionszytologie
entscheidend 4 Computertomografie (CT) oder Kernspintomografie
5 Alkoholkonsum, insbesondere in Kombination (MRT) des Halsbereichs
mit Rauchen 4 Evtl. Positronen-Emissionstomografie (PET) zum
5 Risiko durch berufliche Exposition: Einatmen von Lymphknoten-Staging
Stuben oder Aerosolen mit krebsverursachenden 4 Thorax-CT, Abdomensonografie
Stoffen (Asbest, Nickel, polyzyklische aromatische
Kohlenwasserstoffe, Chromsalze, Kohledestillate)
5 Kehlkopfpapillom (HPV-assoziiert, maligne Ent- 39.1.4 Histologie
artung mglich)
5 Prkanzerosen: chronische Laryngitis mit Leuko- 4 berwiegend (9095%) verhornende oder nicht ver-
plakien hornende Plattenepithelkarzinome
5 familire Belastung 4 Schwere Dysplasie und Carcinoma in situ sind Krebs-
4 Mglicherweise risikomindernd: reichlicher Verzehr vorstufen
von Obst und Gemse 4 Das Grading gibt Auskunft darber, wie stark ausge-
reift die Zellen unter dem Mikroskop aussehen:
Unterscheidung der Grade G1 (gut differenziert) bis
39.1.2 Symptome G4 (undifferenziert)
Symptome des unbehandelten Primrtumors

4 Neu auftretende, anhaltende Heiserkeit (frhes 39.1.5 Klassifikation und Stadieneinteilung
Leitsymptom bei Stimmbandtumoren)
4 Knotige Schwellung am Hals (Halslymphknoten) 4 Die Stadieneinteilung erfolgt auf der Grundlage der
4 Fremdkrper-, Klogefhl oder Kratzen im Hals TNM-Klassifikation (7. Aufl., UICC 2010). Sie ist
39 4 Schluckbeschwerden Grundlage der Therapieplanung (. Tab. 39.1)
4 Atemnot 4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-
Klassifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch
die sich bei Bronchialkarzinomen einige nderungen
39.1.3 Diagnostik ergeben. Bis Ende 2017 wird das Staging der Patienten
aber noch nach TNM-7 durchgefhrt, und Therapie-
4 Eine Frherkennungsuntersuchung (Ziel: Ent- entscheide werden auf dieser Grundlage getroffen.
deckung eines noch symptomlosen Tumors in einem 4 Der Kehlkopf wird anatomisch eingeteilt in die
heilbaren Stadium) gibt es nicht Bereiche
5 Supraglottis (ber der Glottis gelegen, Kehlkopf-
Bei Verdacht auf Larynxkarzinom eingang)
Ziel 5 Glottis (stimmbildender Teil des Kehlkopfs;
4 Sicherung oder Ausschluss der Verdachtsdiagnose Stimmritze: Stimmbnder und Stellknorpel)
5 Subglottis (unter der Glottis gelegen)
39.1 Larynxkarzinom (Kehlkopfkarzinom)
679 39
. Tab. 39.1 TNM (7. Auflage 2010), gekrzt
Alle Teile des Kehlkopfs
Tx Primrtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt fr Primrtumor
Tis Carcinoma in situ
Supraglottis
T1 Tumor auf einen Unterbezirk beschrnkt, Stimmband normal beweglich
T2 Tumor wchst mindestens in zwei Unterbezirken oder betrifft auch Glottis oder Bereich auerhalb der Supraglottis, Larynx
beweglich
T3 Tumor auf Larynx begrenzt, Stimmband unbeweglich und/oder Tumorbefall von Postkrikoidbezirk, prepiglottischem
Gewebe oder tiefem Zungengrund
T4 Tumor durchbricht Schildknorpel und/oder wchst in umgebende Gewebe/Strukturen ein
Glottis
T1 Tumor auf Stimmband (Stimmbnder) begrenzt, Stimmbnder normal beweglich
T1a Tumor auf ein Stimmband begrenzt
T1b Tumorbefall beider Stimmbnder
T2 Tumorausbreitung auf Supraglottis oder Subglottis oder Stimmbandbeweglichkeit eingeschrnkt
T3 Tumor auf Larynx begrenzt, Stimmband unbeweglich
T4a Tumor durchbricht Schildknorpel und/oder wchst in umgebende Gewebe/Strukturen ein
T4b Tumor wchst in Gewebe vor der Wirbelsule oder ins Mediastinum vor oder ummauert die A. carotis
Subglottis
T1 Tumor auf Subglottis begrenzt
T2 Tumor breitet sich auf Stimmband (Stimmbnder) aus, normale oder eingeschrnkte Beweglichkeit der Stimmbnder
T3 Tumor auf Larynx begrenzt, Stimmband unbeweglich
T4a Tumor wchst in Krikoid oder Schildknorpel und/oder in umgebende Gewebe/Strukturen ein
T4b Tumor wchst in Gewebe vor der Wirbelsule oder ins Mediastinum vor oder ummauert die A. carotis
Fr alle Lokalisationen
N Regionre Lymphknoten
NX regionre Lymphknoten knnen nicht beurteilt werden

N0 keine regionren Lymphknotenmetastasen
N1 gleichseitige einzelne Lymphknotenmetastase, maximal 3 cm Durchmesser
N2 Lymphknotenmetastase(n) gleichseitig oder auf Gegenseite, 36 cm Durchmesser
N2a Metastase in einem einzelnen gleichseitigen Lymphknoten, maximaler Durchmesser 6 cm
N2b Metastasen in mehreren gleichseitigen Lymphknoten, maximaler Durchmesser 6 cm
N2c Metastase(n) in bilateralen oder gegenseitigen Lymphknoten, maximaler Durchmesser 6 cm
N3 Lymphknotenmetastase(n) mit mehr als 6 cm Durchmesser
M Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen nachweisbar
M1 Fernmetastasen vorhanden
4 Glottistumoren sind mit 6065% am hufigsten, Rezidiv (Salvage-Operation); Folgeprobleme:

gefolgt von supraglottischen Tumoren (3035%) Verlust der natrlichen Stimmbildung, vernderte
Atembedingungen, psychosoziale Belastung -> sorg-
Prognosefaktoren fltige Aufklrung und bereits prtherapeutisch
4 Primrlokalisation (Glottis, Supraglottis oder Subglottis) Planung und Anbahnung der Rehabilitation
4 Lokale Ausdehnung des Tumors 4 Entfernung von lokoregionren Lymphknoten im
4 Lymphknotenbefall Halsbereich (Neck Dissection):
5 bei T1- und T2-Tumoren der Glottis und klinisch
freien Lymphknoten nicht erforderlich
39.1.6 Therapie 5 bei lokal fortgeschrittenen Tumoren Neck Dissec-
tion auch bei N0
bersicht 5 bei klinisch befallenen Lymphknoten immer
4 Bei Resektabilitt operative Entfernung (R0), ggf. 4 Bei Rezidiv nach primrer Strahlentherapie (ggf.
Nachresektion organerhaltende Operation mit TLM mglich)
4 In frhen Stadien (T1, T2) sind hinsichtlich der
lokalen Kontrolle die Ergebnisse nach organ- und Strahlentherapie
funktionserhaltender operativer Resektion gleich- 4 Bei T1/T2-Tumoren mit kurativer Zielsetzung alter-
wertig denen nach externer Strahlentherapie nativ zur Operation mglich. Zielregion: Primr-
4 In lokal fortgeschrittenen Stadien (T3, T4): in tumor und ggf. regionre Lymphknoten
bestimmten Fllen ggf. organerhaltende Operation, 4 Postoperativ bei erhhtem Lokalrezidivrisiko nach
sonst Laryngektomie erforderlich; alternativ primre Operation (z. B. bei Verzicht auf Neck Dissection bei
simultane (oder sequenzielle) Radiochemotherapie T2/T3-Tumoren) und bei lokal fortgeschrittenen
mit Erhalt des Kehlkopfs Tumoren; ggf. in Kombination mit Chemotherapie
4 Laryngektomie v.a. bei T4-Tumoren zu bevorzugen 4 Ggf. als primre Therapie bei lokal fortgeschrittenen
(bessere funktionelle Ergebnisse) Tumoren in Kombination mit Chemotherapie, falls
4 Bei Nichtansprechen auf Chemoradiotherapie: Laryngektomie abgelehnt wird und keine organer-
Laryngektomie (totale Kehlkopfentfernung), in haltende Operation mglich ist
Abhngigkeit von Risikofaktoren ggf. anschlieend 4 Technik: Bevorzugt intensittsmodulierte fraktion-
Strahlentherapie oder Chemoradiotherapie ierte externe Bestrahlung (IMRT) zur Schonung
4 Operative Entfernung der Halslymphknoten (Neck angrenzender Strukturen und zum Erreichen hoher
Dissection, meist modifiziert radikal) je nach Tumor- Dosen in der Zielregion
gre (T-Stadium) und klinischem Befall 4 In fortgeschrittenen Stadien ggf. palliative Bestrah-
4 Rezidiv: Je nach Situation und Vorbehandlung evtl. lung (z. B. zur Verbesserung der Atemfunktion)
erneute organerhaltende Operation oder Laryngek-
tomie, nach Mglichkeit zustzlich Strahlentherapie Chemotherapie
oder Radiochemotherapie 4 Als primre Alternative zur Laryngektomie in
4 Fernmetastasierung: Palliative Lokaltherapie und je nichtmetastasierten lokal fortgeschrittenen Stadien
nach Allgemeinzustand Chemotherapie oder suppor- (III/IV) in Kombination mit Radiotherapie (Radio-
tive Therapie (best supportive care): Symptomkon- chemotherapie, platinhaltig): Kehlkopferhalt primr
39 trolle, angemessene Schmerztherapie mglich in 4060% der Flle, aber funktionelle Lang-
zeitresultate oft schlecht (Schluckstrungen!)
Chirurgie 4 Wichtig: adquate Supportivtherapie (Mukositis,
4 Lokalisation und Ausdehnung des Tumors (T- und Schmerzen), ggf. temporr Tracheostoma und Einlage
N-Stadium) bestimmen Art und Umfang der Opera- einer Magensonde (perkutane endoskopische Gastro-
tion enterostomiesonde, PEG; 7 Kap. 20.9.4)
5 in frhen lokal begrenzten Stadien organ- und 4 Bei Rezidiv nach Ausschpfung lokaler Therapie-
funktionserhaltende Operation (Teilresektionen) mglichkeiten bestmgliche Symptomkontrolle und
5 nach Mglichkeit transorale Lasermikrochirurgie ggf. palliative Chemotherapie: Erstlinientherapie mit
(TLM) mit Sicherheitsabstand) platinhaltiger Kombination plus Cetuximab (EGFR-
4 Laryngektomie und Anlage eines permanenten Antikrper)
Tracheostomas primr bei lokal ausgedehnten 4 Bei Progression abhngig von der Situation und
Tumoren (v. a. T4), bei Tumoren, die nicht auf eine reduziertem Allgemeinzustand Monochemotherapie
primre Chemoradiotherapie ansprechen, oder bei (z. B. Taxan, 5-FU, Methotrexat oder Vinorelbin)
39.2 Bronchialkarzinome
681 39
39.1.7 Prognose 39.2 Bronchialkarzinome
4 Die Prognose ist abhngig von Tumorgre, Lymph- M. Pless

knotenbefall und Tumorlokalisation (am gnstigsten
bei Glottiskarzinomen, am ungnstigsten bei sublot- 39.2.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
tischen Karzinomen)
4 7595% Heilung bei kleinen Tumoren ohne Lymph- 4 Etwa 55 Neuerkrankungen jhrlich pro 100.000
knotenbefall Mnner, Inzidenz sinkt leicht
4 Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren und ausge- 4 Etwa 30 Neuerkrankungen jhrlich pro 100.000
dehntem Lymphknotenbefall dauerhafte Kontrolle Frauen, Inzidenz steigt
schwierig, hufig Fernmetastasierung 4 Das Erkrankungsrisiko nimmt etwa ab dem
4 5-Jahres-berleben (median): 40. Lebensjahr mit dem Alter zu
5 gesamt (alle Stadien) rund 60% 4 Wichtigster Risikofaktor: Zigarettenrauchen (Ursache
5 Stadienabhngig rund 90% (T1) 40% (T4) von 90 % aller Lungenkrebsflle bei Mnnern,
5 bei Lymphknotenbefall insgesamt 35% 6080 % bei Frauen); weitere Risikofaktoren:
5 Asbest, Arsen, Chrom, Nickel, aromatische
Kohlenwasserstoffe, Radon
39.1.8 Nachsorge 5 Passivrauchen
Ziele
4 Vorbeugung sowie Erfassung von Komplikationen 39.2.2 Symptome
aufgrund der Erkrankung oder der Therapie und
deren Behandlung Symptome des unbehandelten Primrtumors
4 Frherfassung von behandelbaren Krankheitsrck- 4 Neu einsetzender oder Verschlimmerung eines
fllen und/oder Zweittumoren (hufig!) chronischen Hustens
4 Rehabilitation/Stimmrehabilitation (7 Kap. 29) 4 Auswurf mit oder ohne Blutbeimengungen
4 Rauchentwhnung dringend angeraten (Weiter- 4 Schmerzen
rauchen verschlechtert die Prognose) 4 Atemnot
4 Psychosoziale Betreuung und Begleitung 4 Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit
4 Bei kleinzelligen Karzinomen: evtl. paraneoplastische
Untersuchungen Syndrome
4 Engmaschige Kontrollen alle 23 Monate im ersten,
> In der Regel keine Frhsymptome oder nur
alle 46 Monate im zweiten Jahr, da in dieser Zeit das
unspezifische. Hufig Diagnoseverschleppung.
Rezidivrisiko am hchsten ist; danach in lngeren
Intervallen (612 Monate)
4 Anamnese (Symptome?), Inspektion und krperliche
39.2.3 Diagnostik
Untersuchung (Hals, Mund, Rachen)
4 Evtl. Sonografie der Halsregion Bei Verdacht auf Bronchialkarzinom
4 Ggf. CT, MRT Ziel
4 Ggf. Schilddrsenfunktionstests (hufig Schild-
4 Sicherung oder Ausschluss der Verdachtsdiagnose
drsenunterfunktion nach Strahlentherapie oder
Teilentfernung der Schilddrse) Untersuchungen
4 Kein allgemein anerkanntes Schema
4 Thorax-Rntgen
4 Bronchoskopie oder EBUS (endobronchialer Ultra-
schall), wenn mglich mit Biopsie und histologischer
Untersuchung
4 Ggf. perkutane Nadelbiopsie
4 Evtl. invasive Methoden, z. B. Thorakoskopie mit
Biopsie
> Es muss gengend Tumorgewebe fr die histo-
logische Untersuchung sowie evtl. zustzliche mole-
kulare Analysen gewonnen werden.
Bei histologisch oder zytologisch gesicherter

. Tab. 39.2 Bronchialkarzinome: Klassifikation nach TNM-7,
Diagnose gekrzt
Ziel
4 Beurteilung der Operabilitt des Tumors T Primrtumor
4 Erfassung der Krankheitsausbreitung im Krper TX Primrtumor kann nicht beurteilt werden
(lokal und metastatisch) Tis Carcinoma in situ
T1 grter Tumordurchmesser 3 cm
Untersuchungen
T1a bis 2 cm
4 Computertomografie des Thorax und des Oberbauchs
T2a 23 cm
4 PET-CT (Lymphknotenbefall im Mediastinum?,
Fernmetastasen?) T2 Tumor hat eines der folgenden Kennzeichen
grter Tumordurchmesser mehr als 3 cm, Haupt-
4 Mediastinalstaging mit EBUS oder Mediastinoskopie
bronchus nicht befallen
4 Skelettszintigrafie bei Verdacht auf Knochenmetasta- Ausbreitung auf Hauptbronchus (2 cm oder mehr
sen (nur wenn PET nicht verfgbar) von Carina entfernt)
4 Ggf. Computertomografie oder MRT des Schdels Tumorbefall der viszeralen Pleura
Atelektase eines Teils der Lunge
T2a grter Tumordurchmesser 35 cm
39.2.4 Histologie T2b grter Tumordurchmesser 57 cm
T3 Tumor grer als 7 cm. Tumor jeder Gre, der in
4 Unterteilung der Karzinome in: eine der folgenden Strukturen eingewachsen ist:
5 kleinzelliges Bronchialkarzinom (1520 %, Brustwand, Zwerchfell, mediastinale Pleura, parieta-
les Perikard und/oder Tumor im Hauptbronchus
Tendenz sinkend) (weniger als 2 cm von Carina). Mehrere Tumoren im
5 nichtkleinzellige Bronchialkarzinome: gleichen Lappen
Plattenepithelkarzinom (3045 %, Tendenz T4 Tumor jeder Gre, der in eine der folgenden Struk-
sinkend) turen eingewachsen ist: Mediastinum, Herz, groe
Adenokarzinom (3545 %, steigend) Gefe, Trachea, sophagus, Wirbelkrper, Carina,
oder mehrere Tumoren in der ipsilateralen Lunge
grozelliges Karzinom (1015 %)
seltene Tumoren (510 %; z. B. adenosquamses N regionre Lymphknoten
Karzinom) NX regionre Lymphknoten knnen nicht beurteilt werden
> Kleinzellige Bronchialkarzinome metastasieren
frher und sprechen besser auf Chemo- und Strah- N1 Metastasen nur ipsilateral: in peribronchialen und/
oder hilren Lymphknoten
lentherapie an als die nichtkleinzelligen Karzinome.
N2 Metastasen nur ipsilateral: in mediastinalen Lymph-
knoten
39.2.5 Klassifikation und Stadieneinteilung N3 Metastasen kontralateral: in mediastinalen und/oder
hilren Lymphknoten; ipsi- oder kontralateral: in
4 Die Krankheitsausbreitung wird nach dem TNM- Skalenus- oder supraklavikulren Lymphknoten
Klassifikationssystem der UICC entsprechend der M Fernmetastasen
Fassung von 2009 (7. Auflage) beschrieben (. Tab. 39.2, M0 keine Fernmetastasen nachweisbar
39 . Tab. 39.3). Sie ist Grundlage der Therapieplanung M1a Lungenbefall kontralateral, Pleuraknoten oder
4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas- maligner Pleura- oder Perikarderguss
sifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch M1b Fernmetastasen
ergeben (7 unten). Bis Ende 2017 wird das Staging
der Patienten aber noch nach TNM-7 durchgefhrt, 5 T4 mit mehreren Tumoren im gleichen Lappen
und Therapieentscheide werden auf dieser Grundlage wird neu zu T3
getroffen. 5 M1 mit mehreren Tumoren in der ipsliateralen
4 Die wichtigsten nderungen gegenber TNM-7 sind: Lunge wird neu zu T4
5 T1 wird neu unterschieden in T1a (> 2cm) und 5 N-Stadien: keine nderung
T1b (> 2cm) 5 T4 mit malignem Pleuraerguss wird neu zu M1A
5 T2 wird neu unterschieden in T2a (<5 cm) und 5 M1 mit Lungenbefall kontralateral wird neu zu M1a
T2b (>5cm) 5 M1 mit Fernmetastasen andere Lokalisationen
5 T2 > 7cm wird neu zu T3 wird neu zu M1b
683 39
4 Limited disease:
. Tab. 39.3 Bronchialkarzinome: Stadiengruppierung nach
TNM-7
5 nur im Stadium I: evtl. Operation gefolgt von
Chemoradiotherapie
TNM 7. Auflage 5 Kombinationschemotherapie und Strahlen-
therapie, simultan (am wirksamsten, allerdings
Okkultes Karzinom TX N0 M0 mehr Toxizitt) oder sequenziell
Stadium 0 Tis N0 M0 5 bei Kontraindikation gegen Thoraxbestrahlung
Stadium IA T1a,b N0 M0
nur Chemotherapie
5 prophylaktische Schdelbestrahlung (reduziertes
Stadium IB T2a N0 M0
Risiko eines ZNS-Rezidivs und bessere Lebens-
Stadium IIA T2b N0 M0 erwartung)
T1a,b N1 M0 5 in der Regel Lebensverlngerung (auf median
1824 Monate), aber nur ein kleiner Teil der Patien-
T2a N1 M0
ten bleibt lngerfristig krankheitsfrei (1520 %)
Stadium IIB T2b N1 M0 4 Extensive disease:
T3 N0 M0 5 nach Mglichkeit platinhaltige Kombinations-
Stadium IIIA T12 N2 M0
chemotherapie ber 46 Zyklen (Monotherapien
zwar weniger toxisch, aber auch weniger wirksam)
T3 N12 M0 5 Stellenwert der prophylaktischen Ganzhirnbe-
T4 N0, N1 M0 strahlung derzeit unklar
Stadium IIIB jedes T N3 M0 5 Strahlentherapie zur Symptomlinderung
5 bei bronchialer Obstruktion lokale Therapien:
T4 N2 M0
Radiotherapie, endobronchiale Brachytherapie,
Stadium IV jedes T jedes N M1 Lasertherapie oder Einlage von Stents
5 medianes berleben 812 Monate bei Kombina-
tionschemotherapie
4 Rezidiv/Progress: Wiederholung der Erstlinien-
Stadieneinteilung kleinzelliger Karzinome Chemotherapie; evtl. Second-line-Therapie
> Fr kleinzellige Bronchialkarzinome ist die
Einteilung in die beiden Stadien limited disease
Chirurgie
und extensive disease gebruchlicher als die 4 Grundstzlich keine Operation, da diese Tumore bei
TNM-Klassifikation Diagnose praktisch immer schon metastiert haben.
Ausnahmen:
4 Limited disease (LD): Tumor ist auf eine Thorax- 5 evtl. bei LD Stadium I mit zustzlicher Chemo-
seite beschrnkt (30 %) radiotherapie
4 Extensive disease (ED): jede Tumorausdehnung 5 evtl. bei schlechtem Ansprechen auf Chemo-
ber die Definition von limited disease hinaus; bei radiotherapie; Grund: vermutlich Mischtumor mit
Fernmetastasen immer Einstufung als ED NSCLC-Anteilen
4 Stadieneinteilung nach TNM wie nichtkleinzellige 5 Operationstechniken 7 nichtkleinzellige Karzinome
Karzinome: IAIIIA immer LD, IIIB berwiegend
LD, IV immer ED Strahlentherapie
4 Limited disease:
5 Falls mglich Strahlentherapie parallel zur Chemo-
39.2.6 Therapie kleinzelliger Karzinome therapie (Chemoradiotherapie), andernfalls nach
(SCLC) Abschluss der Chemotherapie. Bei Chemoradio-
therapie sollte die Bestrahlung frh beginnen, d.h.
bersicht beim 1. oder 2. Chemotherapiezyklus.
4 Ohne Therapie medianes berleben 24 Monate 5 Insbesondere bei Vollremission nach Chemo-
4 Wegen der Tendenz zur frhen Metastasierung ist therapie: prophylaktische Bestrahlung des Schdels
Chemotherapie die wichtigste Therapieform: in der (24 Gy) wegen des hohen Risikos eines Rezidivs im
Regel rasche, bei einem Teil der Patienten (4575 % Gehirn (bis zu 60 %)
bei LD, 2030 % bei ED) vollstndige Tumorrck- 4 Extensive disease: bei gutem Ansprechen auf die
bildung Chemotherapie evtl. Radiotherapie des Primrtumors
4 Palliativ: 4 Nur bei 2030 % der Patienten ist eine potenziell

5 Bei Tumorprogression unter Chemotherapie und kurative Operation mglich
Lokalrezidiv 4 (neo-) adjuvante Chemotherapie bei greren
5 Zur Linderung tumorbedingter Beschwerden (lo- Tumoren (Stadien II - IIIA)
kal oder durch Metastasen): 4 Bei Kontraindikation gegen Operation und N0:
bei Obstruktion: endobronchiale Brachytherapie potenziell kurative stereotaktische Strahlentherapie
oder perkutane Thoraxbestrahlung 4 Bei rtlich fortgeschrittenen Tumoren (T3T4,
bei Hirnmetastasen: Schdelbestrahlung N2N3): kombinierte Chemo- und Strahlentherapie
oder properative (neoadjuvante) Chemoradio-
Chemotherapie therapie mit nachfolgender Operation
4 blicherweise Kombinationstherapie (2 oder 3 Sub- 4 Bei ausgedehntem Primrtumor und/oder Fern-
stanzen) ber 46 Zyklen: z. B. Etoposid/Platin (EP, metastasierung ohne Heilungsaussicht: palliative
derzeitiger Standard), Cyclophosphamid/Doxorubi- Chemo- oder Strahlentherapie
cin/Vincristin (CAV), Ifosfamid/Carboplatin/ 4 Bei Rezidiv oder Progression nach Primrtherapie:
Etoposid (ICE) palliative Chemo- oder Strahlentherapie; Resektion
einzelner Metastasen; bei Obstruktion endobron-
Limited disease chiale Therapie
4 Therapie potenziell kurativ 4 Wegen generell unbefriedigender Ergebnisse Behand-
4 Chemotherapie mglichst in Kombination mit lung bevorzugt im Rahmen von Studien
Strahlentherapie: parallel (wirksamer) oder
sequenziell Chirurgie
4 Bei kombinierter Chemoradiotherapie: 4 bis 6 Zyklen Kurativ
Cisplatin plus Etoposid 4 Alleinige Operation im Stadium I
4 Remissionsraten ber 80 % (komplette Remissionen 4 Operation mit adjuvanter oder neoadjuvanter
etwa 50 % bis zu 75 %) Chemotherapie im Stadium II und IIIA (N2) in Ein-
zelfllen auch im Stadium IIIB mit kontralateralem
Extensive disease Lymphknotenbefal nach neoadjuvanter Chemo-
4 Chemotherapie hnlich wie bei LD radiotherapie
4 Kombinationstherapie wirksamer als Monotherapie 4 Verfahren: Lappenresektion (Lobektomie): hufigster
4 Kaum Wirksamkeitsunterschiede zwischen den Eingriff. Bilobektomie, Pneumonektomie (nur noch
unterschiedlichen Kombinationen selten: hhere Operationsmorbiditt und -mortalitt),
4 Bis zu 80 % Remissionen (etwa 2030 % vollstndig), Segment- oder Keilresektion (mit leicht erhhtem
aber Dauer meist begrenzt Riskio fr Lokalrezidiv). Lymphknoten der Umge-
bung (auch Mediastinum) und ggf. befallene umge-
Rezidiv bende Organe/Organteile werden mitentfernt
4 Bei Rezidiv >3 Monate nach Primrtherapie Wieder-
holung der Erstlinien-Chemotherapie Palliativ
4 Bei primrer Resistenz oder Frhrezidiv evtl. Second- 4 Resektion des Primrtumors zur Vermeidung von
line-Therapie (Erfolge selten und meist nur von Blutungen, Abszessbildung, Schmerzen etc.
39 kurzer Dauer) 4 Resektion einzelner Metastasen
4 Bei Patienten mit DLL3-Expression (ca. 70%)
gute Resultate mit Rovalpituzumab tesirine, einem Strahlentherapie
Antikrper/Chemotherapie-Konjugat Potenziell kurativ
4 Medianes berleben 46 Monate 4 Perkutane Strahlentherapie (mglichst > 60 Gy),
wenn der Tumor zwar rtlich begrenzt, aber eine
Operation nicht mglich ist (schlechter Allgemein-
39.2.7 Therapie nichtkleinzelliger Karzinome zustand, Begleiterkrankungen, keine Einwilligung zur
(NSCLC) Operation). Dank stereotaktischer Bestrahlung hohe
lokale Dosen unter besserer Schonung der gesunden
bersicht Lunge mglich
4 Wirkungsvollste Therapie ist die Operation: Therapie
der Wahl bei lokalisierten, operablen Tumorstadien Neoadjuvant
(v.a. Stadium I und II, auch IIIA) 4 Zur Operationsvorbereitung bei Pancoast-Tumoren
685 39
Adjuvant Palliativ
4 Keine bewiesene Rolle, nur in Studien 4 berwiegend Teilrckbildungen (in 20 bis ber
40 %), median von 46 Monaten Dauer. Palliativer
Additiv Vorteil gegenber bester supportiver Therapie und
4 Nach unvollstndiger oder nicht sicher vollstndiger Lebensverlngerung
operativer Tumorentfernung: perkutane Bestrahlung 4 Zweierkombinationen mit Platin: bei Plattenepithel-
karzinomen Platin mit Gemcitabin oder Taxan
Palliativ (46 Zyklen). Bei Adenokarzinomen Cisplatin mit
4 Bei inoperablem Karzinom (sofern keine Chemo- Pemetrexed (4 Zyklen), anschlieend Erhaltungs-
radiotherapie mglich) therapie mit Pemetrexed.
4 Bei Rezidiv oder Metastasen: zur Linderung tumor- 4 Bei Vorliegen einer Drivermutation (7 Kap. 1.3.2)
bedingter Beschwerden und zur Vermeidung von (EGFR Mutation, EML4-ALK Translokation, ROS1-
Komplikationen Mutation): primre Therapie mit einem entsprechen-
4 In der Regel als perkutane Bestrahlung den Tyrosinkinasehemmer (7 Kap. 9.3.4, Tab. 9.7). Die
4 Endobronchiale Brachytherapie zur Beseitigung einer Ansprechraten liegen bei 60%, die Dauer des An-
Stenose, oft zur Stabilisierung nach einer Laser- sprechens bei ca. 1012 Monaten. Lebensverlnge-
therapie rung und deutliche Verbesserung der Lebensqualitt
4 Stereotaktische Bestrahlung einzelner Hirnmetasta- 4 Die beste Therapie bei Vorliegen einer anderen Driver-
sen mutation (HER2, BRAF, MET) ist bislang unklar
4 Bei Progression bei Tumor mit Drivermutation:
Chemotherapie/medikamentse Therapie erneute Biopsie und ggf. Therapie mit spezifischen,
4 Wirksame Substanzen: Platinsalze (Cisplatin und gegen das Resistenzgen gerichteten Tyrosinkinas-
Carboplatin), Taxane, Vinorelbin, Gemcitabin, hemmern: z. B. Osimertinib bei T90M-Mutation des
Pemetrexed, Tyrosinkinasehemmer gegen EGFR oder EGFR oder Ceritinib bei Crizotinib-resistenter
ALK (7 Tab. 9.7) u.a.m. ALK-Mutation: hohe Ansprechraten und relativ lange
Dauer des Ansprechens zu erwarten
Neoadjuvant (properativ) 4 Bei Progression nach einer platinhaltiger Therapie
4 Im operablen Stadium IIIA ohne Drivermutation und bei gutem Allgemeinzu-
4 Im potenziell operablen Stadium IIIB (kontralaterale stand evtl. Second-line-Immuntherapie mit PD-
Lymphknotenmetastasen) als Chemoradiotherapie 1-Hemmer (Nivolumab, Pembrolizumab). Immuno-
4 Kombinationschemotherapie mit Platin und Taxan, therapien sind in der 2. Linie besser wirksam als
Gemcitabine oder Pemetrexed Docetaxel, mit weniger Nebenwirkungen. Rolle der
PD-L1-Expression auf dem Tumor (Biomarker) bis-
Adjuvant lang unklar
4 Nach kompletter Resektion (R0): Verbesserung der 4 Allenfalls in dritter Linie Chemotherapie (z. B. Mono-
Prognose im Stadium II und IIIA , berlebensvorteil therapie mit Docetaxel)
verglichen mit alleiniger Operation 510% nach 4 Sorgfltige Abwgung von Nutzen und Nebenwirkun-
5 Jahren gen, Bercksichtigung des Patientenwunsches
4 Meistens mit Cisplatin und Vinorelbine
Kurativ 39.2.8 Prognose

4 In Kombination mit einer gleichzeitigen Radio-
therapie im inoperablen Stadium IIIB, Heilungs- 4 Abhngig von Tumorart (SCLC oder NSCLC),
chance 1520%. Toxische Behandlung Tumorstadium und Allgemeinzustand, insgesamt
4 Es gibt keine Standardchemotherapie. Meistens wird ungnstig
ein Platinsalz, hufig kombiniert mit einem anderen 4 SCLC:
Zytostatikum, eingesetzt (Etoposid, Pemetrexed, 5 ohne Therapie medianes berleben 24 Monate,
Paclitaxel, Vinorelbine) mit Therapie 4- bis 5-mal so lang
4 Gemcitabine ist eine starker Radiosensitizer: sollte 5 nur etwa 5 % der Patienten berleben 5 Jahre
nicht gleichzeitig mit Radiotherapie gegeben werden! 5 gnstigste Prognose bei LD mit Vollremission
4 Bisher kein Nutzen von Tyrosinkinasehemmern in durch multimodale Therapie: medianes berleben
kurativen Stadien nachgewiesen! 1624 Monate, 2-Jahres-berleben 4050 %,
Heilung in 1520%
4 NSCLC: verwendet wurde. Seit Beginn der 1990er-Jahre ist die

5 5-Jahres-berleben: Verwendung in Deutschland, sterreich und der
Stadium I nach vollstndiger operativer Ent- Schweiz verboten. Die extrem feinen Asbestfasern
fernung: 7080% knnen als Feinstaub in die Lunge geraten und
Stadium II nach Operation (R0) und adjuvanter werden im Brustfell abgelagert. Dort verursachen sie
Chemotherapie 6070% eine chronische Entzndungsreaktion und schlielich
Stadium IIIA(N2) mit Operation und adjuvanter ein Mesotheliom. Die Latenz von der Exposition bis
oder neoadjuvanter Chemotherapie 3040% zum Auftreten eines Mesothelioms betrgt 30 Jahre.
Stadium IIIB nach Chemoradiotherapie 1520%
> Das Mesotheliom ist eine Berufskrankheit und wird
5 medianes berleben: Stadium IV:
als solche von den entsprechenden Unfallversiche-
mit palliativer Chemotherapie ca. 1215 Monate
rungen anerkannt.
mit supportiver Therapie alleine nur 46 Monate
bei schlechterer Lebensqualitt
bei Vorliegen einer Drivermutation
> 24 Monaten 39.3.2 Symptome
4 Unspezifisch: Atemnot, Schmerzen, Husten,

39.2.9 Nachsorge Gewichtsverlust
Ziele
4 Erfassung von Behandlungskomplikationen und 39.3.3 Diagnostik
deren Linderung
4 Frherfassung von Rezidiven und Zweittumoren Bei Verdacht auf Mesotheliom
(in der Lunge bis zu 10 %): nur sinnvoll wenn eine Ziel
Therapie noch mglich ist 4 Sicherung oder Ausschluss der Verdachtsdiagnose
4 Psychosoziale Betreuung
Untersuchungen
Untersuchungen > Pleurapunktionen sind hufig falsch negativ!
4 Kein allgemein anerkanntes Schema.
4 Thorakoskopische Pleurabiospie
> Kurativ behandelte Patienten mssen aufhren zu
rauchen, sonst ist das Risiko eines Zweitkarzinoms Bei gesicherter Diagnose
erheblich. Ziel
4 Beurteilung der Krankheitsausbreitung
39.3 Pleuramesotheliom Untersuchungen

4 Thorax-Rntgen (zu unspezifisch)
M. Pless 4 CT-Thorax/Oberbauch
4 PET-CT, wenn eine Operation infrage kommt
39 Definition
Mesotheliom Das maligne Pleuramesotheliom ist ein
Tumor der mesothelialen Oberflche der Pleura. 39.3.4 Histologie
Mesotheliome knnen seltener auch am Perikard und
am Peritoneum auftreten. 4 Die rein morphologische Diagnose kann sehr
schwierig sein
4 Es gibt epitheliale, sarkomatoide und biphasische
Mesotheliome
39.3.1 Epidemiologie und Risikofaktoren 4 Histologie prognostisch wichtig: Epitheliale Mesothe-
liome haben eine bessere Prognose als biphasische,
4 Inzidenz etwa 23/100.00 und Jahr, seit 2010 stabil, sarkomatoide die schlechteste
ab 2030 wird mit einem Rckgang gerechnet 4 Eine therapeutische Konsequenz hat die Subtypisie-
4 Der wichtigste Risikofaktor ist Asbest, das u.a. als rung zurzeit nicht
Brandschutz im Gebudebau und fr Bremsbelge
39.3 Pleuramesotheliom
687 39
. Tab. 39.4 Klassifikation des Pleuramesothelioms nach . Tab. 39.5 Stadiengruppierung des Mesothelioms (UICC
TNM-7 2010)
T Primrtumor Stadium Ia T1a N0 M0
TX Primrtumor kann nicht beurteilt werden Stadium Ib T1b N0 M0
T1 Befall ipsilaterale parietale Pleura, mit oder ohne Stadium II T2 N0 M0

fokalen Befall der viszeralen Pleura Stadium III T1, T2 N1 M0
T1a nur ipsilateraler Befall der parietalen Pleura T1, T2 N2 M0
T1b fokaler Befall der ipsilateralen viszeralen Pleura T3 N0, N1, N2 M0
T2 Befall ipsilaterale Pleura mit mindestens einem der Stadium IV T4 jedes N M0

folgenden Merkmale:
jedes T N3 M0
konfluierender viszeraler Tumor (inkl. Pleurafissur)
Invasion des Diaphragmas jedes T jedes N M1
Invasion des Lungenparenchyms
T3 Befall ipsilaterale Pleura mit mindestens einem der

folgenden Merkmale:
Invasion der endothorakalen Faszie 39.3.5 Klassifikation und Stadieneinteilung
Invasion in das mediastinale Fett
solitre Invasion in die Weichteile der Thoraxwand 4 Die Ausbreitung des Tumors wird nach der 7. Auflage
nichttransmuraler Befall des Perikards der TNM-Klassifikation (TNM-7) der UICC erfasst
T4 Befall ipsilaterale Pleura mit mindestens einem der (7 Kap. 2.4): . Tab. 39.4, . Tab. 39.5.
folgenden Merkmale: 4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-
diffuser oder multifokaler Befall der Weichteile der Klassifikation verffentlicht (7 Kap. 2), durch die sich
Thoraxwand
bei einigen Tumoren nderungen ergeben. Bis
Befall der Rippen
Invasion des Peritoneums durch das Zwerchfell
Ende 2017 wird das Staging der Patienten aber noch
Invasion eines mediastinalen Organs nach TNM-7 durchgefhrt, und Therapieentscheide
direkte Ausdehnung in die kontralaterale Pleura werden auf dieser Grundlage getroffen.
Invasion in die Wirbelsule
Befall der inneren Perikardflche oder maligner
Perikarderguss
Invasion in das Myokard oder in den Plexus
39.3.6 Therapie
brachialis
bersicht
4 Der natrliche Verlauf von Mesotheliomen ist sehr
NX regionre Lymphknoten knnen nicht beurteilt variabel
werden 4 Fr die meisten Patienten ist eine palliative Chemo-
N0 keine regionren Lymphknotenmetastasen therapie mit einer Kombination eines Platins mit
Pemetrexed die Behandlung der Wahl
N1 Befall ipsilateraler bronchopulmonaler oder hilrer
Lymphknoten
4 Neue Daten zeigen einen berlebensvorteil bei
gleichzeitiger Gabe von Bevacizumab
N2 Befall subkarinrer Lymphknoten und/oder ipsilate- 4 Es gibt keine Standard-Zweitlinientherapie. Vinorel-
raler Mammaria-interna- oder mediastinaler Lymph-
bine wird am hufigsten eingesetzt
knoten
4 Mesotheliome haben eine hohe Expression von
N3 Befall kontralateraler mediastinaler, Mammaria- PD-L1. Studien mit einer Anti-PD-1-Antikrper-
interna- oder hilrer Lymphknoten und/oder Befall
basierten Immuntherapie zeigen vielversprechende
ipsi- oder kontralateraler supraklavikulrer oder
Skalenuslymphknoten Resultate in der zweiten Linie (7 Kap. 9.4.1)
4 Da das Mesotheliom relativ spt metastasiert, kann in
M Fernmetastasen
frhen Stadien eine multimodale Therapie mit Ope-
M0 keine Fernmetastasen nachweisbar ration durchgefhrt werden. Es ist unklar, ob damit
Heilungen erzielt werden knnen. Die Toxizitt dieser
Therapie ist bei der Therapieentscheidung zu berck-
sichtigen
4 Radiotherapie wirksam zur lokalen Palliation
Chirurgie 4 In der Zweitlininentherapie gibt es keine Standart-

4 Die Rolle der kurativen Chirurgie ist unklar behandlung: Vinorelbine oder Gemcitabine knnen
4 Da eine R0-Resektion aus anatomischen Grnden eingesetzt werden.
unmglich ist, wird die Operation mit einer (neo-)- 4 Neuere, noch frhe Studien zeigen ein vielver-
adjuvanten Chemotherapie kombiniert sprechendes Ansprechen und gutes berleben mit
4 Die extrapulmonale Pleuropneumoektomie ist belas- dem Einsatz von Antikrpern gegen PD-1 (Pembroli-
tend und verbunden mit einer relativ hohen Morbidi- zumab)
tt und Mortalitt. Sie wird deswegen nicht mehr
eingesetzt Wirksame Substanzen
4 Heute wird nach Mglichkeit eine radikale Pleurekto- 4 Cis- und Carboplatin, Pemetrexed, Gemcitabine,
mie/Dekortikation durchgefhrt, dabei bleibt die Vinorelbine, Bevacizumab, Pembrolizumab
Lunge erhalten
4 Die mediane Lebenserwartung mit multimodalen
Strategien betrgt ber 20 Monate (Stadium I/II) 39.3.7 Prognose
4 In der palliativen Situation kann eine Pleurodese oder
ein Pleuraverweilkatheter (PleurX) gegen den rezidi- 4 Medianes berleben:
vierenden Erguss hilfreich sein 5 unbehandelt 412 Monate
5 mit palliativer Chemotherapie 12 Monate
Strahlentherapie 5 bei kurativen Konzepten 1523 Monate
Neoadjuvant (properativ) oder adjuvant
(postoperativ
4 Die Rolle der neoadjuvanten oder adjuvanten Strah- 39.3.8 Nachsorge
lentherapie wurde in mehreren Studien untersucht.
Eine randomisierte Studie zeigte keinen Benefit einer Ziele
adjuvanten Hemithorax-Bestrahlung 4 Erkennen einer Progression, falls eine Zweitlinien-
therapie mglich ist
Palliativ 4 Erkennen eines Rezidivs bei kurativ behandelten
4 Bestrahlung von schmerzhaften Manifestationen Patienten
(Pleura, Rippen).
4 Der Wert einer prophylaktischen Bestrahlung von Untersuchungen
Stichkanlen (Drains/Redons etc,) ist unklar 4 Kein allgemein anerkanntes Nachsorgeschema
4 CT-Thorax/Oberbauch: alle 23 Monate in der pallia-
Medikamentse Therapie tiven Situation, bei kurativ behandelten Patienten alle
Neoadjuvant (properativ) oder adjuvant 3 Monate whrend 2 Jahren, danach nur noch alle
(postoperativ) 6 Monate bis zum 5. Jahr
4 Bei multimodalen, kurativen Konzepten werden 4 Keine Laboruntersuchungen, insbesondere keine
34 Zyklen einer neoadjuvanten Chemotherapie mit Tumormarker
einer Platinverbindung und Pemetrexed (oder
Gemcitabine) durchgefhrt
39 4 Die gleiche Chemotherapie kann auch adjuvant gege-
ben werden, vergleichende Studien gibt es nicht
Palliativ
4 Eine palliative Kombinations-Chemotherapie mit
Cisplatin und Pemetrexed verbessert das Ansprechen
(41% vs. 17%) und das berleben (12 vs. 9 Monate)
gegenber eine Monotherapie mit Cisplatin
4 Cisplatin kann bei Bedarf durch Carboplatin ersetzt
werden: bessere Toleranz, hnliche Wirksamkeit
4 Die zustzlich Gabe von Bevacizumab zu Cisplatin/
Pemetrexed kann das berleben weiter verbessern
4 Es gibt keine Daten zu einer Erhaltungstherapie mit
Pemetrexed alleine
689 40
Tumoren des Verdauungstrakts

A. Wicki, T. Kroner
40.1 sophaguskarzinom 690

40.1.2 Symptome 690
40.1.5 Klassifikation und Stadiengruppierung 690
40.1.6 Therapie 691
40.1.7 Prognose 691
40.2 Magenkarzinom 692

40.2.2 Symptome 692
40.2.6 Therapie 692
40.2.7 Prognose 694
40.3 Pankreaskarzinom 694

40.3.2 Symptome 694
40.3.5 Stadiengruppierung 695
40.3.6 Therapie 695
40.3.7 Prognose 696
40.4 Kolorektale Karzinome 696

40.4.2 Symptome 696
40.4.6 Therapie 697
40.4.7 Prognose 698

690 Kapitel 40 Tumoren des Verdauungstrakts
40.1 sophaguskarzinom
. Tab. 40.1 TNM-7
40.1.1 Epidemiologie und Risikofaktoren T Primrtumor

T0 kein Primrtumor nachweisbar
4 In Westeuropa etwa 45 Neuerkrankungen jhrlich
pro 100.000 Einwohner mit deutlicher Zunahme in Tis Carcinoma in situ/High-grade-Dysplasie
den letzten Jahren T1 Tumor geht nicht ber Submukosa hinaus

4 in einigen Regionen Afrikas und Zentralasiens T2 Tumor infiltriert die Muscularis propria
wesentlich hufiger T3 Tumor durchsetzt die ganze sophaguswand und
4 hufiger im Alter, Altersgipfel bei 60 Jahren infiltriert die Adventitia
4 Mnner dreimal hufiger betroffen als Frauen T4 Tumor breitet sich auerhalb des sophagus aus und
4 Alkohol- und Nikotinabusus sowie Refluxkrankheit infiltriert umliegende Strukturen
sind wichtige Risikofaktoren. T4a Infiltration von Pleura oder/und Perikard, Zwerchfell
oder anliegendem Peritoneum
T4b Infiltrationen von anderen anliegenden Strukturen,
40.1.2 Symptome z. B. Aorta, Wirbelkrper, Trachea
4 Symptome des unbehandelten Primrtumors:
N0 kein Befall regionrer Lymphknoten
5 Schluckstrungen
5 retrosternale Schmerzen N1 Befall von 12 regionren Lymphknoten
5 Gewichtsverlust, Mangelernhrung N2 Befall von 36 regionren Lymphknoten
N3 Befall von >6 regionren Lymphknoten
M Fernmetastasen
40.1.3 Diagnostik
M0 kein Nachweis von Fernmetastasen
4 Bei Verdacht auf sophaguskarzinom ist das Ziel der M1 Nachweis von Fernmetastasen
Abklrungen die Sicherung der Diagnose:
5 Endoskopie mit Biopsie
. Tab. 40.2 Stadiengruppierung
4 Bei gesicherter Diagnose des sophaguskarzinoms ist
das Ziel der Abklrungen die Beurteilung der Stadium IA T1 N0 M0
Operabilitt (allgemein und lokal):
Stadium IB T2 N0 M0
5 Thorax- und Abdomen-CT, evtl. PET/CT
5 Endosonografie des sophagus Stadium IIA T3 N0 M0
5 bei Verdacht auf sophagobronchiale Fistel: Stadium IIB T12 N1 M0

zustzlich Bronchoskopie Stadium IIIA T4a N0 M0
T3 N1 M0
T12 N2 M0
40.1.4 Histologie
Stadium IIIB T3 N2 M0
4 In etwa 60% der Flle handelt es sich um Plattenepi- Stadium IIIC T4a N12 M0
thelkarzinome, bei etwa 40% um Adenokarzinome T4b jedes N M0
40 4 Adenokarzinome treten v. a. im unteren sophagus- jedes T N3 M0
drittel auf, oft als Folge von Refluxkrankheit; Hufig-
Stadium IV jedes T jedes N M1
keit zunehmend
karzinom? sophaguskarzinom?) gibt immer wieder

40.1.5 Klassifikation und Stadien- Anlass zu Diskussionen. TNM-7 legt deshalb fest,
gruppierung dass ein Karzinom, dessen Zentrum innerhalb von
5 cm vom bergang Magensophagus liegt und das
4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach sich in den sophagus erstreckt, als sophaguskarzi-
TNM-7 erfasst (7 Kap. 2.4) (. Tab. 40.1, . Tab. 40.2) nom klassifiziert wird
4 Die anatomische Zuordnung von Karzinomen am 4 Neben dieser anatomischen Stadiengruppierung ist
bergang von Magen und sophagus (Magen- auch eine sog. prognostische Stadiengruppierung in
40.1 sophaguskarzinom
691 40
Gebrauch, die neben den TNM-Kriterien zustzlich 4 Eine alleinige Strahlentherapie kann in palliativer
die Histologie (Adenokarzinom oder Plattenepithel- Absicht bei symptomatischen Metastasen zum Ein-
karzinom), das Grading und die Lokalisation des satz kommen, auch als Brachytherapie (7 Kap. 8.4) bei
Tumors im sophagus bercksichtigt Schluckstrungen
4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-
Klassifikation verffentlicht (7 Kap. 2), durch die sich Chemotherapie
einigen Tumoren einige nderungen ergeben. Bis 4 Bei Therapie in kurativer Absicht wird die propera-
Ende 2017 wird das Staging der Patienten aber noch tive (neoadjuvante) Chemotherapie meistens mit
nach TNM-7 durchgefhrt, und Therapieentscheide einer Radiotherapie kombiniert. In der palliativen
werden auf dieser Grundlage getroffen. Situation hufiger nur Chemotherapie
4 Chemotherapie i.d.R. als Kombination eines Platin-
derivats mit einem Taxan oder mit 5-Fluorouracil.
40.1.6 Therapie 4 Folgende Zytostatika zeigen eine gewisse Aktivitt:
5 5-Fluorouracil, Capecitabine
bersicht 5 Cisplatin, Carboplatin
4 Therapie oft multimodal Planung erfolgt deshalb 5 Irinotecan
interdisziplinr 5 Taxane (Docetaxel, Paclitaxel)
4 Wahl der Therapie abhngig von verschiedenen 5 Mitomycin C
Faktoren: 4 Gebruchliche Kombinationen:
5 Lage des Tumors im sophagus (oberes Drittel 5 Carboplatin /Paclitaxel
mittleres Drittel gastrosophagealer bergang) 5 Cisplatin/5-Fluorouracil
5 TNM-Stadium
5 Histologie (Adenokarzinom Plattenepithel- Kombinierte Chemo- und Strahlentherapie
karzinom) 4 Die Indikation zu einer kombinierten Chemoradio-
5 Allgemeinzustand des Patienten therapie wird in folgenden Situationen geprft:
4 Eine Heilung wird durch eine chirurgische R0-Resek- 5 potenziell kurative Behandlung anstelle der Opera-
tion angestrebt tion (sog. definitive Chemoradiotherapie)
4 Properative (neoadjuvante) Chemotherapie, 5 neoadjuvante kombinierte Behandlung vor Opera-
meistens kombiniert mit Radiotherapie, v. a. in lokal tion lokal fortgeschrittener Karzinome
fortgeschrittenen Fllen indiziert (ab T3 und N+) 5 palliative Behandlung von lokal inoperablen
4 Bei inoperablen und metastasierten Tumoren kann Tumoren
eine palliative Chemo- und/oder Radiotherapie ein- 4 Die kombinierte Chemoradiotherapie ist meist mit er-
gesetzt werden heblicher Toxizitt verbunden Sollte nur bei Patien-
4 Symptomatisch stehen zur Behandlung der Dyspha- ten in gutem Allgemeinzustand durchgefhrt werden
gie auch die endoskopische Laser-Koagulation oder
die Stenteinlage zur Verfgung
40.1.7 Prognose
Chirurgie
4 Bei operablen Tumoren wird eine komplette Tumor- 4 Sehr variabel in Abhngigkeit von Tumorstadium
resektion (R0-Resektion) in kurativer Absicht ange- und Lokalisation
strebt. Zugang je nach Lokalisation und Ausdeh- 4 5-Jahres-berleben zwischen ca. 65% (Stadium IA)
nung des Primrtumors abdominal, abdominotho- und ca. 3% (Stadium IV)
rakal oder transmediastinal. Eine R0-Resektion ist
nur bei etwa einem Drittel aller Patienten mglich
4 Proximale sophaguskarzinome sind schwieriger zu 40.1.8 Nachsorge
operieren als distale. Ggf. anstelle der Chirurgie
definitive Chemoradiotherapie (7 unten) 4 Ziele
5 Frherfassung von operierbaren Rezidiven nach
Strahlentherapie Radikaloperation (selten)
4 Die Strahlentherapie wird heute beim sophagus- 5 ditetische Betreuung
karzinom in der Regel mit einer Chemotherapie 5 Erfassung und Behandlung von Komplikationen
kombiniert (kombinierte Chemoradiotherapie, und unerwnschten Wirkungen der Therapie
7 unten) 5 psychosoziale Betreuung.
4 Untersuchungen Bei gesicherter Diagnose

5 kein allgemein anerkanntes Nachsorgeschema Ziele
5 systematische Suche nach Rezidiven verbessert die 4 Beurteilung der Operabilitt (allgemein und lokal)
Prognose nicht 4 Ausschluss von Fernmetastasen (Bauchfell? Lunge?
Leber?)
40.2 Magenkarzinom Untersuchungen

4 Ultraschall oder Computertomographie des Abdomens
40.2.1 Epidemiologie und Risikofaktoren 4 endoskopische Ultraschalluntersuchung des Magens
(Beurteilung der Magenwand und der Lymphknoten)
4 In Westeuropa ca. 10 Neuerkrankungen jhrlich pro 4 evtl. properative Laparoskopie, evtl. PET/CT
100.000 Einwohner 4 evtl. Tumormarker (CA 72-4, CEA, CA 199) zur
4 Deutliche Abnahme der Erkrankungshufigkeit in Verlaufsbeurteilung
den letzten Jahrzehnten, wahrscheinlich in Zusam-
menhang mit vernderten Ernhrungsgewohnheiten
4 Mnner doppelt so hohes Erkrankungsrisiko im 40.2.4 Histologie
Vergleich zu Frauen
4 Magenkarzinome sind fast ausschlielich Adeno-
Risikofaktoren karzinome
4 Lebensgewohnheiten/Ernhrung: 5 ca. 25% der Adenokarzinome des Magens
5 hoher Salzgehalt in der Nahrung (gepkelte exprimieren Her2
Nahrungsmittel) 5 ca. 40% der Adenokarzinome berexprimieren
5 wenig Obst und Gemse cMet, ca. 5% haben eine c-Met Amplifikation
5 Rauchen 4 Bei ca. 5 % der bsartigen Magentumore handelt es
4 Medizinisch: sich um Sarkome oder um maligne Non-Hodgkin-
5 chronische Gastritis, Refluxkrankheit Lymphome, nicht um Karzinome
5 Infektion der Magenschleimhaut mit Helicobacter 4 Die malignen Lymphome des Magens unterscheiden
pylori sich wesentlich von den Magenkarzinomen
4 Genetische Disposition (familires Magenkarzinom: (7 maligne Lymphome, 7 Kap. 43.5)
Mutation des Zelladhsionsmolekls E-Cadherin
7 Kap. 1.5.3)
40.2.5 Klassifikation und Stadien-
gruppierung
40.2.2 Symptome
4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach
4 Symptome des unbehandelten Primrtumors: TNM-7 erfasst (7 Kap. 2.4) (. Tab. 40.3, . Tab. 40.4).
5 Vllegefhl/Schmerz im Oberbauch, meist 4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas-
abhngig von Nahrungsaufnahme sifikation verffentlicht (TNM-8), durch die sich
5 Inappetenz bei einigen Tumoren nderungen ergeben. Bis Ende
5 Gewichtsabnahme 2017 wird das Staging der Patienten aber noch
nach TNM-7 durchgefhrt, und Therapieentscheide
40 werden auf dieser Grundlage getroffen.
40.2.3 Diagnostik
40.2.6 Therapie
Bei Verdacht auf Magenkarzinom
Ziel bersicht
4 Sicherung oder Ausschluss der Diagnose 4 Definitive Heilung nur durch chirurgische Resektion
mglich
Untersuchungen 4 bei kurativer Absicht: Verbesserung der Heilungs-
4 Gastroskopie mit Biopsie chancen durch pr- und postoperative Kombinations-
chemotherapie (oder postoperative Chemoradio-
therapie)
40.2 Magenkarzinom
693 40
. Tab. 40.3 TNM-7 . Tab. 40.4 Stadiengruppierung
T Primrtumor Stadium IA T1 N0 M0
T1a Tumor infiltriert Lamina propria Stadium IB T2 N0 M0

T1 N1 M0
T1b Tumor infiltriert Submukosa
Stadium IIA T3 N0 M0
T2 Tumor infiltriert Muskularis
T2 N1 M0
T3 Tumor infiltriert Subserosa
T1 N2 M0
T4a Tumor durchbricht Serosa
Stadium IIB T4a N0 M0
T4b Tumor infiltriert benachbarte Strukturen, z. B. Milz, T3 N1 M0
Pankreas, Leber etc.
T2 N2 M0
T1 N3 M0
N0 keine regionren Lymphknotenmetastasen Stadium IIIA T4a N1 M0
N1 Metastasen in 12 regionren Lymphknoten T3 N2 M0
N2 Metastasen in 36 regionren Lymphknoten T2 N3 M0

Stadium IIIB T4b N0, N1 M0
N3a Metastasen in 715 regionren Lymphknoten
T4a N2 M0
N3b Metastasen in 16 und mehr regionren Lymphknoten
T3 N3 M0
M Fernmetastasen
Stadium IIIC T4a N3 M0
M0 keine Fernmetastasen T4b N2, N3 M0
M1 Fernmetastasen Stadium IV jedes T jedes N M1
Chirurgie Strahlentherapie
4 Kurativ 4 Gelegentlich als palliative Manahme bei lokalisier-
5 meist totale Magenresektion (Gastrektomie) mit ten Fernmetastasen indiziert
Entfernung der regionren Lymphknoten
5 Operationstechnik abhngig von Sitz und Gre Chemotherapie
des Primrtumors und Vorliegen von Lymph- 4 Allgemein
knotenmetastasen. Evtl. subtotale Magenresektion 5 gut dokumentierte palliative Wirkung bei gewissen
bei gut differenziertem Karzinom des Antrums Indikationen
und/oder bei alten Patienten 5 gut dokumentierte Wirkung bei properativer
5 Operation mit kurativer Absicht nur bei einer (neoadjuvanter) Anwendung
Minderheit von Patienten mglich, da Tumor bei 5 wirksame Substanzen (Auswahl):
Diagnosestellung meist bereits fortgeschritten 5-Fluorouracil, evtl. kombiniert mit
5 mgliche Folgen der totalen Gastrektomie: Leukovorin
Dumping-Syndrom, Eisen- und Vitamin-B12- Capecitabin
Mangel, andere Mangelerscheinungen wegen Cisplatin, Oxaliplatin
Resorptionsstrungen; Mangel kann parenteral Docetaxel, Paclitaxel
korrigiert werden. Epirubicin
4 Palliativ Irinotecan
5 palliative Entfernung des Primrtumors bei Ramucirumab (allein oder in Kombination mit
Blutung und/oder bei Behinderung der Magen- Taxol)
passage: Trastuzumab (nur bei Her2 positiven Karzi-
evtl. Umgehungsanastomose (Gastroenteros- nomen)
tomie) 5 Anwendung meist als Kombinationschemo-
evtl. endoskopische Einlage einer Endoprothese therapie, z. B.
(bei Kardiakarzinom). ECF (Epirubicin, Cisplatin, Fluorouracil)

ECX (Epirubicin, Cisplatin, Capecitabin) 40.3 Pankreaskarzinom

EOX (Epirubicin, Oxaliplatin, Capecitabin)

TCF (Docetaxel, Cisplatin, Fluorouracil) 40.3.1 Epidemiologie und Risikofaktoren

Paclitaxel, Ramucirumab

Cisplatin, 5-Fluorouracil, Trastuzumab (bei 4 Etwa 1020 Neuerkrankungen jhrlich pro 100 000
Her2 positiven Karzinomen) Einwohner
4 Neoadjuvante (properative) Chemotherapie 4 Mnner etwas hufiger betroffen als Frauen (Ver-
5 properative Chemotherapie verbessert bei ope- hltnis 1,5:1)
rablen Magenkarzinomen die Langzeitprognose 4 Bei Zigarettenrauchern 23 hufiger als bei Nicht-
5 bei lokal fortgeschrittenen, primr inoperablen rauchern
Tumoren ermglicht sie bei etwa 40% der 4 Regelmiger Kaffeekonsum konnte als Risikofaktor
Patienten einen sekundren, evtl. kurativen nicht besttigt werden
chirurgischen Eingriff
4 Adjuvante (postoperative) Chemotherapie: meist in
Kombination mit neoadjuvanter, properativer 40.3.2 Symptome
Chemotherapie.
4 Palliative Chemotherapie 4 In der Regel keine Frhsymptome Tumor deshalb
5 palliative Chemotherapie bei inoperablen Tumoren bei Diagnosestellung oft bereits inoperabel
oder Rezidiven nach Operation oft sinnvoll, v. a. 4 Schmerzen im Ober- und Mittelbauch, oft mit
bei jngeren Patienten Ausstrahlung gegen die Wirbelsule
5 Erst- und Zweitlinientherapien knnen das 4 Appetit- und Gewichtsverlust
Gesamtberleben verlngern. 4 Verschlussikterus durch Kompression des Gallen-
5 Behandlung meist mit Zytostatikakombinationen gangs, vor allem bei Karzinomen des Pankreaskopfs
5 Remissionsraten 2040%, mittlere Remissions- 4 Rckenschmerzen bei Infiltration des Plexus coeliacus
dauer 810 Monate
40.3.3 Diagnostik
40.2.7 Prognose
4 Bei Verdacht auf Pankreaskarzinom ist das Ziel der
4 Abhngig von Tumorstadium bei Operation Diagnostik die Abklrung der Operabilitt und nicht
4 Nach radikaler Operation mit R0-Resektion bei die Sicherung der Diagnose: Operable Tumoren
Patienten ohne Lymphknotenmetastasen: Heilungs- sollen properativ nicht biopsiert werden!
chance ca. 5080 %, mit Lymphknotenmetastasen 4 Operable Tumoren:
ca. 2040% 5 Gastroduodenoskopie, evtl. mit endoskopischer
Ultraschalluntersuchung (EUS)
5 MRT oder CT Abdomen
40.2.8 Nachsorge 5 Thoraxrntgenbild, evtl. CT Thorax
5 evtl. ERCP (endoskopische retrograde Cholangio-
4 Ziele Pankreatographie)
5 Frherfassung von operativ behandelbaren 5 evtl. Laparoskopie
Rezidiven (selten) 4 Bei inoperablen Tumoren ist das Ziel die Sicherung
40 5 ditetische Betreuung der Diagnose vor Chemo- oder Radiotherapie:
5 Erfassung und Behandlung von Therapiekompli- 5 Feinnadelbiopsie (evtl. aus Metastase), gesteuert
kationen, v. a. nach Magenresektion (7 oben) durch Ultraschall, Computertomografie oder
5 psychosoziale Betreuung Laparoskopie (falsch-negative Resultate nicht
4 Untersuchungen: kein allgemein anerkanntes Nach- selten!)
sorgeschema
40.3.4 Histologie
4 In ber 80% der Flle handelt es sich um Adeno-

karzinome
40.3 Pankreaskarzinom
695 40
40.3.5 Stadiengruppierung
. Tab. 40.5 TNM (7. Auflage 2010)
4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach T Primrtumor

TNM-7 erfasst (7 Kap. 2.4) (. Tab. 40.5, . Tab. 40.6).
T1 Tumor auf Pankreas beschrnkt, maximaler Durch-
4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas- messer <2 cm
sifikation verffentlicht (TNM-8), durch die sich
T2 Tumor auf Pankreas beschrnkt, maximaler Durch-
bei einigen Tumoren nderungen ergeben. Bis Ende
messer >2 cm
2017 wird das Staging der Patienten aber noch
nach TNM-7 durchgefhrt, und Therapieentscheide T3 Tumorausdehnung ber das Pankreas hinaus, aber
beschrnkt auf Gallenwege, Duodenum oder
werden auf dieser Grundlage getroffen.
peripankreatisches Bindegewebe. Resektion noch
mglich
T4 erhebliche direkte Ausdehnung auf Magen, Milz,

40.3.6 Therapie Kolon oder umgebende groe Gefe. Resektion
nicht mehr mglich
bersicht
N Regionale Lymphknoten
4 Definitive Heilung nur durch chirurgische R0-Resek-
tion erreichbar N0 regionale Lymphknoten nicht befallen
4 Bereits bei Diagnosestellung ist die Mehrzahl der N1 regionale Lymphknoten befallen
Patienten nicht mehr radikal operabel
N1a Metastasen in einem einzelnen regionalen Lymph-
4 Bei inoperablem Primrtumor sind nur palliative knoten
Manahmen mglich: Stenteinlagen, Chemotherapie,
N1b Metastasen in mehreren regionalen Lymphknoten
Radiotherapie, chirurgische Eingriffe (Umgehungs-
operationen) NX Aussage ber den Befall regionaler Lymphknoten
nicht mglich
Chirurgie M Fernmetastasen
4 Kurativ M0 keine Fernmetastasen
5 Abhngig von Lokalisation und Ausdehnung des
M1 Fernmetastasen nachweisbar
Tumors kommen verschiedene Methoden der
Pankreatektomie zum Einsatz, hufig die
Duodenopankreatektomie nach Whipple
5 eine kurative R0-Resektion ist allerdings nur bei
etwa 515 % aller Patienten mglich
4 Palliativ: Bei Darmverschluss oder Verschluss der Stadium I T12 N0 M0
Gallenwege knnen Umgehungsoperationen (z. B.
Stadium II T3 N0 M0
Gastro-Enterostomie, Choledocho-Enterostomie)
oder Stenteinlagen hilfreich sein. Stadium III T13 N1 M0
Stadium IVA T4 N01 M0

Strahlentherapie
Stadium IVB T14 N01
4 Das Pankreaskarzinom ist wenig strahlenempfindlich
4 Mgliche Indikationen fr eine palliative Bestrahlung
(evtl. in Kombination mit Chemotherapie) sind:
5 tumorbedingte Schmerzen bei Infiltration des 5 Aktivitt zeigen v. a. folgende Substanzen:
Retroperitoneums Gemcitabin
5 isolierte Skelettmetastasen 5-Fluorouracil, Capecitabin
4 Der Nutzen einer postoperativen, adjuvanten Radio- Irinotecan
therapie nach R0-Resektion ist nicht gengend belegt Oxaliplatin
4 Eine postoperative kombinierte Chemoradiotherapie Nab-Paclitaxel
nach R1-Resektion kann u. U. diskutiert werden Erlotinib
5 hufig eingesetzte Kombinationen:
Chemotherapie FOLFIRINOX (Calciumfolinat /5-Fluorouracil /
4 Allgemein Irinotecan /Oxaliplatin)
5 Pankreaskarzinom ist wenig chemotherapieemp- Nab-Paclitaxel /Gemcitabin
findlich. Gemcitabin /Capecitabin.
4 Adjuvante Chemotherapie: Eine adjuvante Behand- 40.4.2 Symptome

lung mit Gemcitabin verlngert das Gesamtberleben
nach R0- oder R1-Resektion. 4 Symptome des unbehandelten Primrtumors:
4 Palliative Chemotherapie 5 Blut- und Schleimbeimengung im Stuhl
5 bei metastasierenden oder lokal fortgeschrittenen 5 nderung der Stuhlgewohnheiten
Tumoren kommt eine palliative Chemotherapie 5 Wechsel von Durchfall und Verstopfung bis zum
infrage Darmverschluss
5 Erstlinienbehandlung mit Gemcitabin als Mono- 5 Anmie
therapie oder einer Kombination (abhngig vom
Allgemeinzustand des Patienten)
5 Remissionsraten um 2030 % 40.4.3 Diagnostik
Frherkennung
40.3.7 Prognose Ziel
4 Entdeckung des noch symptomlosen Tumors in
4 Abhngig von Tumorstadium bei Operation einem heilbaren Stadium (7 Kap. 4.4.4).
4 Nach R0-Resektion Heilungschance ca. 1535%
Untersuchungen
4 Okkultbluttest im Stuhl
40.3.8 Nachsorge 4 Koloskopie
4 Ziele Bei Verdacht auf Dickdarmkrebs

5 Frherfassung von operierbaren Rezidiven nach
Radikaloperation (selten) Ziel
5 ditetische Betreuung, v. a. nach Pankreatektomie 4 Sicherung der Diagnose.
5 Erfassung und Behandlung von Komplikationen
und unerwnschten Wirkungen der Therapie Untersuchungen:
5 psychosoziale Betreuung 4 rektale digitale Untersuchung
4 Untersuchungen: kein allgemein anerkanntes Nach- 4 Endoskopie mit Biopsie: immer Koloskopie
sorgeschema
Bei gesicherter Diagnose
Ziele
40.4 Kolorektale Karzinome 4 Beurteilung der Operabilitt (allgemein und lokal)
4 Ausschluss von Fernmetastasen (bisweilen sekundr,
40.4.1 Epidemiologie und Risikofaktoren da Primrtumor wegen Symptomen (7 oben) oft
entfernt wird)
4 Etwa 50 Neuerkrankungen jhrlich pro 100 000 Ein-
wohner Untersuchungen:
4 Nach Brustkrebs bei Frauen und Lungenkrebs bei 4 CT Thorax/Abdomen
Mnnern zweithufigste Krebserkrankung 4 PET-CT nur bei unklarer Operabilitt
4 Mnner etwas hufiger betroffen als Frauen 4 bei Rektumkarzinom: MRT (mit Rektumspule), evtl.
40 4 Alter wichtigster Risikofaktor: stetige Zunahme des endoluminale Sonographie (Ultraschallsonde im
Erkrankungsrisikos mit dem Lebensalter Rektum)
4 Andere Risikofaktoren: 4 evtl. gynkologische Untersuchung
5 Colitis ulcerosa 4 Tumormarker (CEA) zur Verlaufsbeurteilung
5 bestimmte Formen von Kolonpolypen
5 fleischreiche ballaststoffarme Ernhrung, ber-
gewicht, Mangel an krperlicher Aktivitt, 40.4.4 Histologie
Alkohol
5 familir gehuftes Vorkommen: erbliche Disposi- 4 In etwa 95 % der Flle handelt es sich um Adeno-
tion bei ca. 10% der Patienten mit kolorektalem karzinome
Karzinom (7 Kap. 3.4.1)
40.4 Kolorektale Karzinome
697 40
. Tab. 40.7 TNM-7 . Tab. 40.8 Stadiengruppierung
T Primrtumor Stadium I T12 N0 M0

T1 Tumor infiltriert Submukosa Stadium IIA T3 N0 M0
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria Stadium IIB T4a N0 M0
T3 Tumor hat Muscularis propria, d. h. die eigentliche Stadium IIC T4b N0 M0
Darmwand, durchdrungen und infiltriert das periko-
Stadium IIIA T12 N1/N1c M0
lische oder perirektale Gewebe
T1 N2a M0
T4a Tumor durchwchst das viszerale Peritoneum
Stadium IIIB T3T4a N1/N1c M0
T4b Tumor infiltriert direkt andere Organe oder Strukturen
T2T3 N2a M0
T1T2 N2b M0
NX regionre Lymphknoten knnen nicht beurteilt werden
Stadium IIIC T4a N2a M0
N0 keine regionren Lymphknoten-Metastasen
T3T4a N2b M0
N1 Metastasen in 13 regionalen Lymphknoten
T4b N1N2 M0
N1a Metastasen in 1 regionalen Lymphknoten
Stadium IVA jedes T jedes N M1a
N1b Metastasen in 23 regionalen Lymphknoten
Stadium IVB jedes T jedes N M1b
N1c Tumorablagerungen in der Subserosa, im Mesente-
rium oder in nichtperitonealisiertem perikolischem
oder perirektalem Gewebe ohne Metastasen in regio-
nalen Lymphknoten
N2 Metastasen in 4 oder mehr regionalen Lymphknoten
sttzt durch adjuvante oder neoadjuvante Radio-
und/oder Chemotherapie
N2a Metastasen in 46 regionalen Lymphknoten
4 Bei multiplen Metastasen oder inoperablem Primr-
N2b Metastasen in 7 oder mehr regionalen Lymphknoten
tumor meist nur palliative Manahmen mglich:
M Fernmetastasen chirurgische Eingriffe, Radio- oder Chemotherapie
M0 keine Fernmetastasen 4 Bei Lebermetastasen evtl. weitere palliative Manah-
M1 Fernmetastasen men: SIRT (selektive interne Radiotherapie), TACE
(transarterielle Chemoembolisation) oder RFA
M1a Metastasen beschrnkt auf 1 Organ (z. B. Leber, Lunge)
(Radiofrequenzablation)
M1b Metastasen in mehr als 1 Organ oder auf Peritoneum
Chirurgie
4 Kurativ
40.4.5 Klassifikation und Stadien- 5 Kolonkarzinom:
gruppierung Eingriff abhngig von Lokalisation des Tumors:
weite Resektion des Tumors (Kolonteilresek-
4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach tion), in der Regel mit Anastomose (kein defini-
TNM-7 erfasst (7 Kap. 2.4) (. Tab. 40.7, . Tab. 40.8); tiver knstlicher Darmausgang); Entfernung der
gelegentlich wird noch die Dukes-Klassifikation lokoregionalen Lymphknoten
(Dukes AD) verwendet kann auch laparoskopisch durchgefhrt werden
4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas- 5 Rektumkarzinom:
sifikation verffentlicht (TNM-8), durch die sich Bei den meisten Rektumkarzinomen ist eine
bei einigen Tumoren nderungen ergeben. Bis Ende kontinenzerhaltende Operation mglich:
2017 wird das Staging der Patienten aber noch anteriore Rektumresektion mit Anastomose
nach TNM-7 durchgefhrt, und Therapieentscheide (kein definitiver knstlicher Darmausgang),
werden auf dieser Grundlage getroffen. dazu meistens Anlage einer passageren, sog.
protektiven Stomie bis zum sicheren Funktionie-
ren der Anastomose
40.4.6 Therapie Bei tiefem Sitz des Tumors evtl. Erhaltung des
Schliemuskels unmglich: abdominoperineale
bersicht Rektumresektion mit definitivem Stoma
4 Definitive Heilung bei kolorektalen Karzinomen nur In beiden Fllen wird eine totale mesorektale
durch operative Resektionen erreichbar, evtl. unter- Exzision (TME) durchgefhrt: Resektion des
Rektums mit dem umgebenden Fett- und 4 Adjuvant

Bindegewebe 5 Rektumkarzinom:
Bei kleinen Tumoren (T1, selten auch T2, N0) meist properativer (neoadjuvanter) Einsatz in
gelegentlich transanale Resektion mglich Kombination mit Radiotherapie
5 Metastasenresektion: chirurgische Resektion von bei fortgeschrittenen Stadien evtl. zustzlich
einzelnen Metastasen in Leber oder Lunge sinn- postoperative Chemotherapie
voll: kurative Wirkung bei Lebermetastasen in ca. 5 Kolonkarzinom:
25%, bei Lungenmetastasen in ca. 15% postoperative adjuvante Chemotherapie
4 Palliativ (z. B. FOLFOX oder CAPOX) senkt die Rezidiv-
5 Bei inoperablem Primrtumor oder Lokalrezidiv: hufigkeit und verlngert das berleben
Wiederherstellung der Darmpassage durch: indiziert im Stadium III, u. U. auch IIB/C
Laser- oder Elektrokoagulation Dauer der Therapie in der Regel 6 Monate
Anlegen eines Enterostomas 4 Palliativ
endoskopische Einlage einer Endoprothese 5 palliative Chemotherapie bei Nachweis von inope-
(Stent) rablen Metastasen oft indiziert
5 Remissionsraten 2040%
Strahlentherapie 5 bei ausschlielicher Metastasierung in die Leber
4 (Neo-)Adjuvant evtl. lokoregionale Chemotherapie durch die
5 nur bei Rektumkarzinom: A. hepatica, meist ber ein implantiertes Katheter-
Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (T34 und system (7 Kap. 14.2.2) Etwas bessere lokale
N+) wird in der Regel eine properative (neoad- Remissionsraten als bei i. v.-Chemotherapie, ver-
juvante) Bestrahlung durchgefhrt, meistens bunden allerdings mit hherer Komplikations-
kombiniert mit einer Chemotherapie. rate.
Die properative Radiochemotherapie erlaubt,
v. a. bei fortgeschrittenen tiefsitzenden Tumo-
ren, den operativen Eingriff kontinenzerhaltend 40.4.7 Prognose
auszufhren.
4 Palliativ: Eine palliative Bestrahlung wird v. a. bei 4 Abhngig von Tumorstadium und Differenzierungs-
lokalisierten, inoperablen Rezidiven des Rektum- grad. Heilungschance 2090% bei operablen Tumoren
karzinoms im Bereich des kleinen Beckens durchge- 4 Abhngig von der Radikalitt der Operation und der
fhrt, evtl. als Brachytherapie (7 Kap. 8.4) Erfahrung des Operateurs
Chemotherapie
4 Allgemein 40.4.8 Nachsorge
5 Eine kurative Behandlung allein mit Chemo-
therapie ist nicht mglich. 4 Ziele
5 wirksamste Substanzen: 5 Frherfassung von operativ behandelbaren
5-Fluorouracil mit oder ohne Leucovorin Rezidiven
Capecitabin 5 Frherkennung von kolorektalen Zweittumoren
Irinotecan 5 Erfassung von Behandlungskomplikationen,
Oxaliplatin z. B. nach Rektumresektion
40 TAS-102 5 bei Stomatrgern: Frderung und Untersttzung
Bevacizumab der selbststndigen Pflege
Cetuximab/Panitumumab (nur bei Ras- 5 psychosoziale Betreuung.
Wildtyp) 4 Untersuchungen
Regorafenib 5 kein allgemein anerkanntes Nachsorgeschema
5 gebruchliche Kombinationen: 5 Fr die Erfassung von operablen Metastasen und
FOLFOX (Fluorouracil, Leucovorin, Zweitkarzinomen werden regelmige endosko-
Oxaliplatin) pische Kontrollen und Ultraschalluntersuchungen
FOLFIRI (Fluorouracil, Leucovorin, Irinotecan) empfohlen.
CAPOX (Capecitabin, Oxaliplatin) 5 Als Beispiel knnen die Richtlinien der Schweize-
ggf. Kombination mit Antikrpern (z. B. Folfox rischen Gesellschaft fr Gastroenterologie SGG
plus Bevacizumab oder Folfiri plus Cetuximab) oder die deutsche S3-Leitlinie gelten
699 41
Mammakarzinom
und gynkologische Tumoren
A. Gaisser
41.1 Mammakarzinom 701

41.1.2 Symptome 701
41.1.4 Histologie und Prognosefaktoren 702
41.1.6 Therapie 702
41.1.7 Prognose 705
41.2 Zervix- und Portiokarzinom 705

41.2.2 Symptome 705
41.2.6 Therapie 708
41.2.7 Prognose 709
41.3 Endometriumkarzinom (Korpuskarzinom) 709

41.3.2 Symptome 709
41.3.6 Therapie 711
41.3.7 Prognose 712

41.4 Ovarialkarzinom 712
41.4.2 Symptome 712
41.4.6 Therapie 714
41.4.7 Prognose 715
41.1 Mammakarzinom
701 41
41.1 Mammakarzinom 41.1.2 Symptome
41.1.1 Epidemiologie und Risikofaktoren Symptome des unbehandelten Primrtumors

4 Tastbare Verhrtung oder Knoten
4 In Mitteleuropa etwa 80110 Neuerkrankungen 4 Schmerzen, Druck- oder Spannungsgefhl in der
jhrlich pro 100.000 Frauen Brust
4 Hufigste Krebserkrankung bei Frauen in den 4 Mamillenvernderung (Einziehung, ekzemartig)
meisten Lndern der westlichen Welt 4 Einziehung oder Vorwlbung der Haut, Rtung,
4 Erkrankungswahrscheinlichkeit steigt ab dem Apfelsinenhaut
42. Lebensjahr deutlich 4 Einseitige Sekretion aus der Mamille
4 Mittleres Erkrankungsalter: 65 Jahre 4 Neu auftretende Gren- oder Formdifferenz der
4 Wichtigste Risikofaktoren Brste
5 hheres Lebensalter
5 etwa 510% aller Erkrankungen sind durch ererbte
Genvernderungen bedingt, in der Hlfte der Flle 41.1.3 Diagnostik
durch Mutationen der Hochrisiko-Brustkrebs-
gene BRCA1 und 2 (7 Kap. 1.4.1); in diesen Fllen Frherkennungsuntersuchung
Erkrankungsrisiko 5085%, hufig schon in der Ziel
Prmenopause; weitere Risikogenmutationen 4 Entdeckung des noch symptomlosen Tumors in
werden zunehmend identifiziert einem heilbaren Stadium
5 hohe mammografische Dichte
5 Vorerkrankungen der Brustdrse (atypische Untersuchungen
Hyperplasie, lobulre Neoplasie, duktales In-situ- 4 Mammografie (Screening: Wirksamkeit v. a. bei
Karzinom, kontralaterale Brustkrebserkrankung) Frauen ber 50 Jahre belegt) (7 Kap. 4.3.4)
5 Erkrankung von Mutter und/oder Schwester 4 Tastuntersuchung durch den Arzt und Brustselbst-
(2- bis 3-fach erhhtes Risiko) untersuchung; als alleinige Methode ungeeignet:
4 Weitere Risikofaktoren Tumoren <= 1 cm werden kaum erkannt)
5 Strahlentherapie im Thoraxbereich in den ersten 4 Bei familirem/genetischem Risiko: berwachung ab
30 Lebensjahren dem 25. Lebensjahr bzw. 5 Jahre vor frhestem
5 regelmiger Alkoholkonsum (dosisabhngig); Erkrankungsalter in der Familie (Sonografie, MRT,
indirekter Effekt u.a. durch Beeinflussung des ab 40 Mammografie)
strogenspiegels und der strogenrezeptoren
wird angenommen Bei Verdacht auf Brustkrebs
5 bergewicht nach den Wechseljahren Ziel
5 Hormonersatztherapie mit strogen-Gestagen- 4 Sicherung oder Ausschluss der Verdachtsdiagnose
Kombinationen in den Wechseljahren (Erhhung
des relativen Risikos um 2050%, Rckgang des Untersuchungen
Risikos nach Beendigung der Therapie) 4 Inspektion und Abtastung der Brste sowie der
5 frhe Menarche, Kinderlosigkeit, erste Geburt regionren Lymphknoten (Axilla, supraklavikulr,
nach dem 30. Lebensjahr, Menopause nach dem Hals)
54. Lebensjahr 4 Mammografie(n)Sonografie (primre bei Frauen
5 Rauchen (geringfgig) <40, zustzlich bei hoher mammografischer Dichte)
4 Risikomindernde Faktoren 4 Bei unklaren Befunden evtl. Kernspintomografie
5 regelmige krperliche/sportliche Aktivitt 4 Diagnostische Sicherung: Biopsie (Stanzbiopsie, bei
5 Schwangerschaft (vor dem 30. Lebensjahr), Stillen nichttastbaren Vernderungen stereotaktisch, falls
5 in Studien bei erhhtem Risiko: antihormonelle erforderlich offene Biopsie) und histologische Unter-
Therapie zur Brustkrebsprvention Bei BRCA- suchung auf verschiedene feingewebliche Merkmale
Mutation: beidseitige Ovarektomie (ab 40 Jahren)
oder beidseitige Mastektomie Bei gesicherter Diagnose
4 In der Mehrzahl der Flle ist die Erkrankung nicht Ziel
mit bestimmten Risikofaktoren in Zusammenhang zu 4 Beurteilung der Krankheitsausbreitung (Staging)
bringen (sporadischer Brustkrebs)
702 Kapitel 41 Mammakarzinom und gynkologische Tumoren
Untersuchungen 4 Histologischer Typ und Grading

4 Mammografie auch der Gegenseite 4 Alter
4 Untersuchung der axillren Lymphknoten auf der 4 Einbruch in Lymph- und/oder Blutgefe
betroffenen Seite (in der Regel Wchterlymphknoten- 4 Zellteilungsrate im Tumor
biopsie) 4 In Diskussion: u.a. disseminierte Tumorzellen
4 Nur bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, Lymph- (Knochenmark, Blut), Genexpressionsprofile,
knotenbefall oder Verdacht auf Metastasierung: molekularer Subtyp
5 Thoraxrntgen
5 Ultraschalluntersuchung oder Computertomo-
grafie Oberbauch (v. a. Leber) 41.1.5 Klassifikation und Stadieneinteilung
5 Skelettszintigrafie
5 Tumormarkerbestimmungen (CEA, CA 15-3) 4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach
sind nicht erforderlich dem TNM-System der UICC (7. Auflage 2010) erfasst
(7 Kap. 2.4) (. Tab. 41.1, . Tab. 41.2)
4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas-
41.1.4 Histologie und Prognosefaktoren sifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch
Einteilung (nach WHO 2003, 2012) ergeben. Bis Ende 2017 wird das Staging der Patien-
4 Nichtinvasive Karzinome (1020%, bis 30% im ten aber noch nach TNM-7 durchgefhrt, und Thera-
Mammografie-Screening): pieentscheide werden auf dieser Grundlage getroffen.
5 vor allem intraduktales Carcinoma in situ (DCIS)
5 seltener lobulres Carcinoma in situ (LCIS)
4 Invasive Karzinome: 41.1.6 Therapie
5 invasives Karzinom, kein spezieller Typ (vorher
invasives duktales Karzinom, 6580%) bersicht
5 seltener invasives lobulres Karzinom, tubulres Primrtumor
Karzinom, muzinses Karzinom, Karzinom mit 4 Operative Entfernung: Standard ist brusterhaltende
medullren Eigenschaften u. a. Therapie (BET); Mastektomie nur, wenn BET nicht
mglich oder kontraindiziert ist (7 Kap. 30.2); bei
Hormonrezeptoren Lymphknotenbefall Entfernung gleichseitiger Achsel-
4 Bei etwa 75% der Tumoren sind in den Zellen in un- lymphknoten (Axilladissektion)
terschiedlichem Ausma Rezeptoren fr strogen 4 Ggf. properative (neoadjuvante) medikamentse
(ER) und Progesteron (PgR) nachweisbar Therapie bei groen Tumoren, um BET zu ermg-
4 Je nach weiteren biologischen Merkmalen des Tumors lichen
ist ein mehr oder weniger gutes Ansprechen auf 4 Nach BET Bestrahlung der Restbrust: senkt Lokal-
endokrine Therapie (Hormontherapie) zu erwarten rezidivrisiko deutlich
4 Bei fehlendem Nachweis von Hormonrezeptoren ist 4 Adjuvante medikamentse Therapie gem Tumor-
Hormontherapie unwirksam biologie und Rckfallrisiko: Hormontherapie
(7 Kap. 9.5), Chemotherapie oder beides, ggf. zustz-
HER2-Rezeptoren lich HER2-Blockade
4 Bei 2030% der Patientinnen ist in den Tumorzellen 4 Beim inflammatorischen Karzinom immer pr-
der Rezeptor des humanen epithelialen Wachstums- operative (neoadjuvante) Chemotherapie und
faktorrezeptors (HER2) verstrkt ausgeprgt (ber- Mastektomie
expression) 4 Duktales In-situ-Karzinom (DCIS): brusterhaltende
41 4 Bei deutlicher berexpression (HER2 3+) ist eine Operation, Nachbestrahlung, evtl. Hormontherapie
medikamentse Blockade von HER2 wirksam 4 Lobulres In-situ-Karzinom (LCIS): Tumorentfernung,
regelmige mammografische Kontrollen (erhhtes
Prognosefaktoren Risiko fr invasiven Brustkrebs!)
Etablierte Prognosefaktoren (Krankheits- und Tumor-
merkmale, die Hinweise auf den Krankheitsverlauf geben) Lokalrezidiv
sind: 4 Nach BET in der Regel Mastektomie
4 pTNM-Status (Tumorgre, gleichseitiger Achsel-
lymphknotenstatus, Fernmetastasierung)
41.1 Mammakarzinom
703 41
. Tab. 41.1 pTNM-Klassifikation (7. Auflage 2010), gekrzt . Tab. 41.2 Stadiengruppierung
pT Primrtumor Stadium 0 Tis N0 M0
pTX Primrtumor kann nicht beurteilt werden Stadium IA T1/T1mi N0 M0
pT0 kein Anhalt fr Primrtumor Stadium IB T0, T1mi, T1 N1mi M0
pTis nichtinvasives Karzinom (Carcinoma in situ) Stadium IIA T0, T1/T1mi N1 M0
pT1 grte Ausdehnung des Tumors maximal 2cm T2 N0 M0
pT1mi Mikroinvasion: <1mm im grten Durchmesser Stadium IIB T2 N1 M0
pT2 grte Ausdehnung des Tumors mehr als 2cm, aber T3 N0 M0

nicht mehr als 5cm
Stadium IIIA T0, T1/T1mi, T2 N2 M0
pT3 grte Ausdehnung des Tumors mehr als 5cm
T3 N1, N2 M0
pT4 Tumor jeder Gre mit direkter Ausdehnung auf
Stadium IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Brustwand (nicht Pektoralismuskel) und/oder Haut
oder inflammatorisches Karzinom (T4d) Stadium IIIC jedes T N3 M0
pN Regionre Lymphknoten Stadium IV jedes T jedes N M1
pNX regionre Lymphknoten knnen nicht beurteilt
werden
pN0 keine regionren Lymphknotenmetastasen Chirurgie

pN1 Metastasen in 13 axillren Lymphknoten (pN1a)
Kurativ
oder in Lymphknoten entlang der A. mammaria 4 Entfernung des Tumors in der Brust: Standard ist
interna (nicht klinisch erkennbar) oder beides brusterhaltende Operation (Tumorentfernung mit
pN1mi Mikrometastasen >0,2mm und/oder mehr als Randsaum von gesundem Gewebe), evtl. nach pr-
200Zellen in einem Schnittprparat, aber nicht operativer (neoadjuvanter) medikamentser Therapie
>2mm) zur Tumorverkleinerung
pN2 Metastasen in 49 axillren Lymphknoten (pN2a) 4 Bei klinisch unaufflligen Achsellymphknoten heute
oder in Lymphknoten entlang der A. mammaria meist properativ Wchterlymphknotenbiopsie
interna (klinisch erkennbar) (pN2b) (Sentinel-node-Biopsie) mit Entfernung und Unter-
pN3 Metastasen in 10 und mehr axillren Lymphknoten suchung des ersten Lymphknotens im Abflussgebiet
oder in infraklavikulen Lymphknoten (pN3a); (7 Kap. 30.3.1); nur bei Befall weitergehende Lymph-
Metastasen in >3 axillren Lymphknoten und in knotenentfernung
Lymphknoten entlang der A. mammaria interna
durch Wchterlymphknotenbiopsie nachgewiesen
4 Mastektomie, wenn BET nicht mglich ist
(pN3b); Metastasen in gleichseitigen supraklavikul- (7 Kap. 30.2)
ren Lymphknoten (pN3c) 4 Technik: modifiziert (eingeschrnkt) radikale
M Fernmetastasen
Mastektomie (Entfernung der Brustdrse mit Haut
und Brustwarze sowie der Faszie des Pektoralis-
M0 keine Fernmetastasen nachweisbar
muskels)
Palliativ
4 Ggf. operative Entfernung einzelner Fernmetastasen
Fernmetastasierung (z. B. Leber, Lunge, Gehirn)
4 Palliative Therapie: Hormontherapie, Chemotherapie, 4 Operative Stabilisierung von Skelettmetastasen
Trastuzumab bei positivem HER2-Status, Bisphos-
phonate bei Knochenmetastasen, lokale Manahmen Brustrekonstruktion
(Operation, Strahlentherapie), Schmerztherapie 4 Nach Mastektomie kann die Brust sofort oder spter
4 Bei einzelnen Organmetastasen ggf. lokale Therapie mit unterschiedlichen Techniken (krpereigenes
(Chirurgie, Thermotherapie, Kryotherapie, stereo- Gewebe, Silikonimplantat) aufgebaut werden
taktische Bestrahlung u. a.) (7 Kap. 30.5)
4 Die Behandlung von Brustkrebs beim Mann (<1% aller
Mammakarzinome) entspricht im Wesentlichen der-
jenigen bei der Frau
Strahlentherapie 4 Hormontherapie bei positivem Hormonrezeptorstatus

Kurativ (jegliche Ausprgung):
4 Tumorreste nach Mastektomie: perkutane Bestrah- 5 prmenopausal Tamoxifen, ggf. plus LHRH-
lung der Thoraxwand Agonist
4 Evtl. bei Inoperabilitt durch Begleiterkrankungen 5 postmenopausal Tamoxifen, Tamoxifen und
(ltere Patientinnen) Aromatasehemmstoff sequenziell oder nur Arom-
atasehemmstoff fr zusammen 5 Jahre oder lnger
Adjuvant 4 Chemotherapie gefolgt von Hormontherapie bei positi-
4 Nach BET: fraktionierte perkutane Bestrahlung vem Hormonrezeptorstatus, aber erhhtem Rck-
der erkrankten Brust, evtl. zustzliche Dosis fallrisiko
(Boost) auf das Tumorbett (perkutan oder als 5 46 Zyklen Kombinationschemotherapie
Brachytherapie) 5 Substanzen: v.a. Anthrazykline, Cyclophosphamid,
4 Durchfhrung im Anschluss an eine Chemotherapie, Taxane
bei Hormontherapie parallel 5 Dosisintensivierte oder dosisdichte Chemo-
4 In Studien an ausgewhlten Zentren: Intraoperative therapie bei Patientinnen mit hoher Tumorlast
Strahlentherapie einzeitig (danach keine weitere und deutlich erhhtem Rckfallrisiko
Bestrahlung), Teilbrustbestrahlung 4 Trastuzumab bei HER2-berexpression zustzlich zu
4 Nach Mastektomie bei erhhtem Rckfallrisiko Chemo- und ggf. Hormontherapie (1 Jahr)
(groe Tumoren, Befall von >4 Lymphknoten, un- 4 Chemotherapie allein bei Tumoren, die weder
sichere/unvollstndige Entfernung im Gesunden): Hormonrezeptoren noch HER2 aufweisen (triple-
perkutane Bestrahlung der Brustwand, je nach Situa- negativ)
tion auch lokoregionaler Lymphabflusswege
Palliativ (metastasiertes Karzinom)
Palliativ 4 Dauerhafte Krankheitsfreiheit ist bei Metastasierung
4 Bestrahlung von Skelettmetastasen bei Frakturgefahr nicht erreichbar, aber oft lngerfristige Tumorrck-
und zur Schmerzlinderung bildung
4 Bestrahlung von Hirnmetastasen 4 Vorrangiges Ziel: Vorbeugung und Linderung von
Beschwerden (Lebensqualitt!)
Medikamentse Therapie 4 Individuelle Planung entsprechend Tumorbiologie,
4 Wirksame Konzepte je nach Tumorbiologie und Vorbehandlung, Krankheitssituation und -dynamik
Krankheitssituation: Hormontherapie, Chemothera- (Progressionsgeschwindigkeit), Allgemeinzustand
pie, Anti-HER2-Therapie, Angiogenesehemmung und Prferenz der Patientin
4 Sequenzielles Therapiekonzept (keine feste Abfolge)
Neoadjuvant 4 Zur Verfgung stehen Hormontherapie, Chemo-
4 Generell als Alternative zur postoperativen adjuvan- therapie, Anti-HER2-Therapie entsprechend dem
ten Chemotherapie HER2- Status, Angiogenesehemmung (Bevacizumab),
4 Bei groen, sonst nur durch Mastektomie behandel- Bisphosphonate bei Knochenmetastasen
baren Karzinomen, um BET zu ermglichen 4 Hormontherapie:
4 Immer bei inflammatorischen Karzinomen (danach 5 bei hormonrezeptorpositiven Tumoren, lang-
Mastektomie) samem Progress, geringen Beschwerden
4 Verfahren: 5 in der Prmenopause LHRH-Agonist + Tamoxifen
5 Chemotherapie, ggf. in Kombination mit Anti- oder + Aromatasehemmer
HER2-Therapie 5 in der Postmenopause sequenziell Aromatase-
5 bei lteren Patientinnen mit hormonempfind- hemmstoffe, Tamoxifen, Fulvestrant
41 lichen Tumoren ggf. Hormontherapie 5 Therapie jeweils bis zur Progression
4 Chemotherapie:
Adjuvant 5 bei Versagen der Hormontherapie oder primr bei
4 Therapiewahl nach Tumorbiologie, zu erwartender hormonrezeptornegativen Tumoren, raschem
Wirksamkeit verfgbarer Therapien und Rckfall- Progress, ausgedehntem Organbefall, drohenden
risiko Komplikationen
4 Bedeutsame Faktoren: Hormonrezeptorstatus, HER2- 5 bevorzugt Monotherapien (besser vertrglich!)
Status, Grading, Tumorgre, Zahl befallener Lymph- 5 bei erforderlicher rascher Remission evtl. zunchst
knoten, Gefinvasion Kombinationschemotherapie
41.2 Zervix- und Portiokarzinom
705 41
5 je nach adjuvanter Vortherapie wirksame Sub- 41.2 Zervix- und Portiokarzinom
stanzen: Anthrazykline, Taxane, Capecitabin,
Gemcitabin, Vinorelbin, Alkylanzien, Beva- 41.2.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
cizumab, Eribulin, Everolimus
5 bei Ansprechen meist Behandlung ber 6 Zyklen 4 In Mitteleuropa etwa 1020 Neuerkrankungen
5 weitere Chemotherapielinien bei Progression indi- jhrlich pro 100.000 Frauen
viduell 4 Weltweit hufigstes Genitalkarzinom bei Frauen
4 Bei HER2-berexpression Trastuzumab, Pertuzumab (Carcinoma in situ eingerechnet)
oder Lapatinib (meist in Kombination mit Chemo- 4 Mortalitt seit etwa 30 Jahren rcklufig, aber ver-
therapie oder Hormontherapie) mehrt Diagnose von Frhstadien (CIN: zervikale
4 Bisphosphonate bei Skelettmetastasen intraepitheliale Neoplasien; in Deutschland jhrlich
4 Bei BRCA-Mutation evtl. platinhaltige Chemotherapie bei etwa 80100 pro 100.000 Frauen)
oder PARP-Inhibitor (hemmt ein DNA-Reparaturen- 4 Altersgipfel Frhstadien und Prkanzerosen:
zym): Studien 20.40. Lebensjahr
4 Altersgipfel invasive Karzinome: zwischen 35 und
59 Jahren sowie im hheren Alter
41.1.7 Prognose 4 Urschlich fr die Entwicklung eines Zervix-
karzinoms ist eine anhaltende Infektion mit
4 Abhngig von Tumorgre und Lymphknotenbefall bestimmten Hochrisikotypen der sexuell bertrag-
4 In Frhstadien (im Screening erkannt) berleben fast baren humanen Papillomviren, v. a. Typ 16 und 18
100% (HPV 16 und 18)
4 10-Jahres-berleben insgesamt: >75% 4 Zustzliche Risikofaktoren/Kofaktoren:
5 Stadium I: 85 nahe 100% 5 Rauchen
5 Stadium II: ca. 7085% 5 frher Begin sexueller Aktivitt, viele Sexual-
5 Stadium III: 5070% partner, viele Geburten
5 Stadium IV (primre Fernmetastasierung): 5 Genitalinfektionen mit Herpes simplex,
1015% Chlamydien, Gonokokken)
4 Medianes berleben ab Metastasierung: 22,5 Jahre, 5 orale Kontrazeption (>510 Jahre); Rckgang des
variable Verlufe Risikos nach Absetzen der Pille
4 Lokalrezidiv: 5-Jahres-berleben 5065% 5 Immunsuppression
4 Primrprvention mglich durch Impfung gegen
hauptschlich krebsauslsenden HPV-Typen
41.1.8 Nachsorge (7 Kap. 4.2.5)
Ziele
4 Vorbeugung, Erfassung und Behandlung von 41.2.2 Symptome
krankheits- oder therapiebedingten Komplikationen,
z. B. Armlymphdem 4 Keine Frhsymptome Frherkennung von Vor-
4 Frherfassung von behandelbaren (Lokal)rezidiven stufen prognostisch entscheidend!
4 Frherkennung von (neuen) Zweittumoren (v. a.
gegenseitige Brust) Symptome des bereits manifesten
4 Psychosoziale Betreuung und Begleitung Primrtumors
4 Rehabilitation 4 Nur 20 % der Patientinnen mit manifestem invasivem
Tumor sind symptomfrei
Untersuchungen 4 Symptome sind:
4 Anamnese und krperliche Untersuchung 5 blutiger, belriechender vaginaler Ausfluss
4 Mammografie der gesunden und der erkrankten 5 postkoitale Blutung
Brust 5 atypische, irregulre Genitalblutung, z. B. Blutung
4 Zusatzuntersuchungen entsprechend der klinischen auerhalb der Menstruation
Situation und bei Symptomen
4 Kein allgemein anerkanntes Schema Symptome bei fortgeschrittenen Tumoren
4 Schmerzen (z. B. im Bereich der Lendenwirbelsule-
region oder der Nierenregion)
. Tab. 41.3 Klassifikation von Papanicolaou (Mnchener Nomenklatur III, 2014)
Befundgruppe Bedeutung Vorgehen
Pap 0 nicht beurteilbar, unzureichendes Zellmaterial Abstrichwiederholung (meist innerhalb von 6 Monaten)
Pap I Abstrich unauffllig, normales Zellbild Nicht kontrollbedrftig, Routinevorsorge
Pap II a unaufflliger Abstrich, aber aufflliger Be- Wiederholung der Abstrichuntersuchung
fund in der Vorgeschichte (a=Anamnese)
Pap II p,g,e,xa meist unwesentliche oder nur geringradige bei erstmaligem Auftreten von Pap IIp und IIg Routineabstrich
Zellvernderungen, kein Verdacht auf Krebs- nach 1 Jahr
vorstufe oder Krebs bei wiederholtem Auftreten Kontrollabstrich und HPV-Test, ggf.
(Differential)kolposkopie
bei Pap IIe (Endometriumzellen) kurzfristig weitere Unter-
suchungen
Pap III auffllige Zellvernderungen, nicht eindeutig je nach Verdacht und betroffener Zellart kurzfristig Abstrichkon-
p,g,e,xa zu bestimmen; schwere Dysplasie oder trollen, ggf. HPV-Test, ggf. Differentialkolposkopie, ggf. Biopsie
Karzinom nicht auszuschlieen bei Pap IIIe und IIIx auch intravaginale Sonografie, Hysteros-
kopie, Ausschabung der Gebrmutter und Histologie
Pap IIID1, D2 leichte (D1) bis mige (D2) Zellvernde- Kontrolle je nach Ausprgung nach 3 oder 6 Monaten)
rungen (Dysplasie), kein Krebsverdacht, hohe bei wiederholten IIID-Befund Kolposkopie und ggf. weitere
Rckbildungsneigung Untersuchungen
Pap IV p,ga schwere Dysplasie oder In-situ-Karzinom kaum spontane Rckbildung, sofortige Differentialkolposkopie,
(IVa), Invasion nicht auszuschlieen (IVb) bei Karzinomverdacht Biopsie oder Schlingenkonisation zur
Abklrung
Pap V p,g,e,xa Zervixkarzinom histologischer Abklrung und befundabhngige Behandlung
a p=Plattenepithelzellen, g=Drsenepithelzellen, e=Endometriumzellen, x= anders, nicht zuzuordnen
4 Lymphstauung in den Beinen durch Befall inguinaler 4 Bei Einbeziehung des HPV-Tests in die primre
Lymphknoten Frherkennung ist das Vorgehen auch davon ab-
4 seltener: Miktions- und Defkationsschwierigkeiten hngig, ob Hochrisiko-HPV-Viren nachgewiesen
werden oder nicht
4 Der Wert der regelmigen Abstrichuntersuchung im
41.2.3 Diagnostik Hinblick auf Senkung von Morbiditt und Mortalitt
durch Zervixkarzinome ist gesichert
Frherkennungsuntersuchungen bei
asymptomatischen Patientinnen Diagnostik bei Symptomen und/oder
4 Gynkologische Untersuchung mit Abstrichentnahme makroskopisch verdchtigem Befund
von Portio und Zervikalkanal (ggf. unter kolposkopi- 4 Inspektion von Vagina und Portio durch Spiegelein-
scher Vergrerung) zur zytologischen Untersuchung stellung, Palpation (bimanuelle vaginale und rektova-
4 Evtl. zustzlich HPV-Testung bei Frauen ab 30 Jahren ginale gynkologische Untersuchung)
4 Einteilung der zytologischen Befunde nach der 4 Ergnzt im Einzelfall durch Kolposkopie, Ausscha-
Klassifikation von Papanicolaou in 5 Gruppen: Pap I bung der Zervix und des Uterus bei endozervikalem
bis Pap V (. Tab. 41.3) Prozess, kolposkopisch gezielte Biopsie
41 4 Weiteres Vorgehen (Abstrichkontrollen, weitere Tests,
Biopsie) nach zytologischem Befund (. Tab. 41.3) Ausbreitungsdiagnostik nach histologischem
4 Bei histologisch schwerer Dysplasie (CIN III; CIN = Nachweis eines invasiven Karzinoms (Staging)
zervikale intraepitheliale Neoplasie) wird der ver- Ziel
nderte Bezirk entfernt: elektrische Schlinge oder 4 Erfassung von lokaler, regionaler und ggf. systemi-
Konisation mit Laser oder Messer (Ausschneidung scher Tumorausbreitung zur situationsgerechten
eines Gewebekegels aus Gebrmuttermund und -hals) Therapieplanung, Beurteilung der Operabilitt
4 Testung auf Hochrisiko-HPV-Viren bei wiederholt
aufflligem oder unklarem Pap-Befund
41.2 Zervix- und Portiokarzinom
707 41
. Tab. 41.4 Klassifikation nach TNM (7. Auflage) und FIGO
TNM FIGO-Stadium
Tis 0 Carcinoma in situ
T1 I Tumor begrenzt auf Cervix uteri (eventuelle Ausdehnung auf Corpus gilt nicht als Ausdehnung
ber Zervix hinaus)
T1a IA prklinisches invasives Karzinom, ausschlielich mikroskopisch diagnostiziert
T1b IB makroskopisch erkennbares invasives Karzinom, begrenzt auf Zervix
T2 II Tumorausdehnung jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht ins untere
Drittel der Vagina
T2a IIA kein Befall der Parametrien. T2a1 Tumorausdehnung bis 4 cm, T2a2 Tumorausdehnung > 4 cm
T2b IIB Parametrien befallen
T3 III Tumorausdehnung bis zur Beckenwand und/oder ins untere Drittel der Vagina und/oder
tumorbedingt Hydronephrose oder stumme Niere
T3a IIIA Befall des unteren Drittels der Vagina, Beckenwand frei
T3b IIIB Ausdehnung bis zur Beckenwand und/oder Hydronephrose oder stumme Niere
T4 IVA Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase oder Rektum und/oder berschreitet die Grenzen des
kleinen Beckens
N1 Befall regionrer Lymphknotena
M1 IVB Fernmetastasen vorhanden
a Lymphknoten im Bereich der Zervix, des Parametriums, den an den Beckenarterien, vor und seitlich des Steibeins.
Klinische und bildgebende Untersuchungen 41.2.4 Histologie

4 Wesentlich: bimanuelle gynkologische Untersuchung
(vaginal und rektal), ggf. in Narkose, und Spekulu- 4 Etwa 80% Plattenepithelkarzinome unterschiedlicher
muntersuchung zur Erfassung der lokalen Tumor- Differenzierung (G1G4)
ausbreitung, ggf. weitere Biopsien 4 1520% Adenokarzinome oder adenosquamse
4 Transvaginale Sonografie, Sonografie der Nieren Karzinome
4 Ab Stadium FIGO IB2 (7 Abschn. 41.2.5, . Tab. 41.4) 4 Andere histologische Formen sehr selten
MRT des Beckens, ggf. alternativ CT 4 Entwicklung des Zervixkarzinoms ber Zellvernde-
4 Thorax-CT rungen steigenden Schweregrades (CIN). Der Begriff
4 Zystoskopie und Rektoskopie zum Ausschluss eines CIN entspricht den zytologischen Befunden Pap
Tumoreinbruchs in Blase oder Rektum nur in Aus- IIID2 bis Pap IV:
nahmefllen bei fortgeschrittener Erkrankung 5 CIN I: geringgradige Dysplasie (rckbildungsfhig)
4 PET/CT hat keinen Stellenwert in der Primr- 5 CIN II: mittelgradige Dysplasie (rckbildungs-
diagnostik fhig)
4 Labor: Blutbild, Leber- und Nierenfunktion; Tumor- 5 CIN III: hochgradige Dysplasie, Carcinoma in situ
markerbestimmung nicht routinemig
Operatives Staging 41.2.5 Klassifikation und Stadieneinteilung

4 Empfohlen ab FGO-Stadium IA1 (. Tab. 41.4)
4 Ziel: Erfassung der Tumorausbreitung in Becken- und 4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach
Bauchraum und des Lymphknotenstatus; laparosko- dem TNM-System der UICC (7. Auflage 2010) erfasst
pisch oder offen chirurgisch (7 Kap. 2.4).
4 Ggf. alternativ gezielte Stanz- oder Feinnadelbiopsien 4 Sie und stimmt mit der (klinischen) FIGO-Einteilung
aus verdchtigen Bereichen unter Bildgebungskon- fr gynkologische Tumoren weitgehend berein
trolle (. Tab. 41.4)
4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas- ektozervikaler Lsion auch Laser-Vaporisation (Ver-
sifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch dampfung) und Zervixausschabung
die sich bei Bronchialkarzinomen einige nderungen 4 CIN III: Entfernung mit Elektroschlinge oder Koni-
ergeben. Bis Ende 2017 wird das Staging der Patien- sation
ten aber noch nach TNM-7 durchgefhrt, und Thera-
pieentscheide werden auf dieser Grundlage getroffen. Invasive Karzinome
4 Falls kein operatives Staging erfolgt ist, muss die Ein- FIGO-Stadium I
schtzung des Stadiums postoperativ aufgrund des 4 Frhinvasive Karzinome (Stadium IA): Bei bestehen-
Befunds und der histologischen Aufarbeitung hufig dem Kinderwunsch evtl. alleinige Konisation mit
revidiert werden Zervixausschabung oder teilweise oder vollstndige
4 Lokal begrenztes Karzinom: Tumor begrenzt auf (radikale) operative Entfernung der Zervix (Trachel-
Zervix und Vagina, max. 1 Risikofaktor, kein Lymph- ektomie), letztere mit Lymphknotenentfernung; sonst
knotenbefall radikale Hysterektomie (Entfernung der Gebrmutter,
4 Lokal fortgeschrittenes Karzinom: Tumor erfasst Para- von Teilen des Halteapparats und der Scheide) als
metrien, > 1 Risikofaktor, Lymphknotenbefall offene oder laparoskopische Operation
4 Stadium IB: Radikale Hysterektomie, Entfernung der
Prognosefaktoren Parametrien, ggf. auch der Adnexe und bei nach-
4 Tumorstadium gewiesenem Befall Lymphknotenentfernung im
4 Nachweis von Lymphnotenmetastasen Becken und an der Aorta; in ausgewhlten Fllen bei
4 Tumorbefall der Resektionsrnder Kinderwunsch evtl. radikale Trachelektomie. Bei
4 Tumorgre inkompletter Tumorentfernung und Nachweis von
4 histologische Risikofaktoren Risikofaktoren ggf. postoperative kombinierte Radio-
4 Einbruch in Venen, Lymphgefe oder Nerven- chemotherapie
scheiden, tiefe Stromainvasion, hohes Grading, neuro- 4 Bei Unmglichkeit oder Ablehnung der Operation:
endokriner Tumortyp Radiochemotherapie
FIGO-Stadium II
41.2.6 Therapie 4 Stadium IIA: radikale Hysterektomie, bei Risiko-
faktoren ggf. anschlieende Radiochemotherapie
bersicht 4 Stadium IIB: bevorzugt primre kombinierte Radio-
4 Interdisziplinre Therapieplanung chemotherapie; kein Vorteil durch Operation
4 Operation bei lokalisierten Tumoren (bis Stadium
IIA) und hhergradigen CIN FIGO-Stadium III
4 Primre Radiochemotherapie mit Cisplatin ab 4 Operatives Staging oder Biopsien
Stadium IB2 oder IIB (nach operativem Staging) 4 Goldstandard: primre kombinierte Radiochemo-
4 Therapiewahl im Stadium IV individuell je nach therapie (bei erkennbarem Befall vorher Lymph-
Situation knotenentfernung)
4 Bei Lokalrezidiv und Metastasierung: Je nach Situation
und Vorbehandlung operative Therapie, FIGO-Stadium IV
Radio(chemo)therapie, palliative Chemotherapie 4 Stadium IVA: nur bei Beschrnkung des Tumors auf
4 Wirksame Regimes/Substanzen: das kleine Becken und gutem Allgemeinzustand evtl.
5 Cisplatin (bevorzugt), ggf. mit Paclitaxel grorumige Operation (Exenteration), sonst Radio-
5 Carboplatin chemotherapie
5 Second-line-Therapie: Topotecan, Ifosfamid, 4 Stadium IVB (Fernmetastasen): individuelles sympto-
41 Anthrazykline, Mitomycin, Gemcitabin, Angio- morientiertes Vorgehen, palliative zytostatische
genesehemmer (Bevacizumab) Therapie, Bevacizumab
Dysplasien, Prkanzerosen (CIN) Rezidiv/Metastasierung

4 CIN I: In der Regel keine Therapie, zytologische 4 Lokalrezidiv ohne Fernmetastasen: Behandlung je nach
Kontrollen Lokalisation und Vortherapie, nach Mglichkeit er-
4 CIN II: Zytologische und kolposkopische Kontrolle, neute Operation (ggf. auch potenziell kurative Exen-
bei Fortbestehen ber 1 Jahr Resektion mit Elektro- teration), Radiochemotherapie oder alleinige Strah-
schlinge (Loop-Exzision) oder Konisation, bei lentherapie, ansonsten palliative Chemotherapie
41.3 Endometriumkarzinom (Korpuskarzinom)
709 41
4 Bei Fernmetastasierung und Beschwerden: 41.3 Endometriumkarzinom
5 in der Regel palliative Chemotherapie (v. a. (Korpuskarzinom)
Cisplatin, ggf. Kombination mit Topotecan oder
Paclitaxel plus/minus Bevacizumab) 41.3.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
5 in geeigneten Fllen lokale Therapie (Metastasen-
entfernung, Strahlentherapie, Radiofrequenz- 4 Etwa 1518 Neuerkrankungen jhrlich pro 100.000
ablation) Frauen
4 Symptomatische Therapie (Schmerzen, Lymphdem, 4 Vor der Menopause selten, Anstieg der Erkrankungs-
Schleimhautatrophie, Harnwegsobstruktion, Blut- rate ab 50 Jahren, Erkrankungsgipfel 70.80. Lebens-
ungen, Ausfluss, Ileus etc.) jahr
4 Zwei Hauptformen: strogenabhngige Typ I-
Tumoren (ca. 80%) und nicht strogenabhngige Typ
41.2.7 Prognose II-Tumoren (ca. 15%)
4 Rund 80% der Tumoren kommen im auf den Uterus
4 Abhngig von FIGO-Stadium, Lymphgef-/Lymph- begrenzten Stadium I zur Diagnose
knotenbefall, Grading und Histologie (Adenokarzi- 4 Bekannte Risikofaktoren fr strogenabhngige
nome ungnstiger) Tumoren (Typ I):
4 Hchstes Rezidivrisiko in den ersten 3 Jahren nach 5 atypische Endometriumhyperplasie ist eine poten-
Primrtherapie (75% aller Rezidive in diesem Zeit- zielle Prkanzerose (Risiko ca. 25%)
raum) 5 bergewicht (3- bis 4-faches Risiko bei BMI >30)
4 Relatives 5-Jahres-berleben: und Bewegungsmangel
5 alle Stadien (invasiv): rund 70% 5 gesteigerter strogeneinfluss (Hormonersatz-
5 Vorstufen und Stadium IA: nahe 100% therapie nur mit strogen, Kinderlosigkeit, frhe
5 Stadium I: ca. 7590% Menarche langdauernde Einnahme von Tamoxifen)
5 Stadium II: ca. 65% 5 Diabetes mellitus Typ 2
5 Stadium III: ca. 3540% 5 genetische Faktoren: HNPCC-Syndrom (Lynch-
5 Stadium IV: ca. 1525% Syndrom Typ II); Lebenszeitrisiko fr Endometri-
umkarzinom 3060%
4 Risikomindernd wirkt kombinierte orale Kontra-
41.2.8 Nachsorge zeption, krperliche Aktivitt
4 Risikofaktoren fr Typ-II-Karzinome: Alter und
Ziele Bestrahlung im Uterusbereich
4 )rherfassung behandelbarer lokoregionrer Rezidi-
ve
4 Erfassung und Behandlung von Therapiefolgen und 41.3.2 Symptome
Komplikationen, berwachung von Organfunktionen
(besonders der Niere und der ableitenden Harnwege) 4 Kardinalsymptome:
4 Rehabilitation 5 postmenopausale Blutung
5 irregulre uterine Blutungen vor der Menopause
Vorgehen 5 Blutungsstrungen meist relativ frh im Krank-
4 Kein allgemein anerkanntes Nachsorgeschema heitsverlauf!
4 In erster Linie gynkologische Untersuchung (vaginal
und rektal), ggf. Sonografie
4 Weitere Untersuchungen und Bildgebung bei Ver- 41.3.3 Diagnostik
dacht auf Rezidiv und bei Auftreten von Symptomen
4 Beratung und Untersttzung zu Auswirkungen von Frherkennung
Erkrankung und Therapie, Sexualberatung, ggf. psy- 4 Keine geeignete Untersuchung verfgbar
choonkologische Untersttzung 4 Zytologischer Abstrichbefund nicht aussagekrftig in
Bezug auf Endometrium
4 Generelles Screening nicht empfohlen
4 Risikogruppen: Nutzen eines Screenings mit transva-
ginaler Sonografie zur Bestimmung der Endometrium-
dicke und Endometriumbiopsie bisher nicht belegt
. Tab. 41.5 Klassifikation nach TNM (7. Auflage) und FIGO
TNM FIGO-Stadium
T1 I Tumor auf Corpus uteri begrenzt

IA Tumor begrenzt auf Endometrium oder durchdringt weniger als die Hlfte des Myometriums
IB Tumor durchdringt die Hlfte des Myometriums
T2 II Tumor infiltriert das Stroma der Zervix, jedoch keine Ausbreitung jenseits des Uterus
T3 III lokale und/oder regionre Ausbreitung im kleinen Becken
und/oder N1
IIIA Befall von Serosa und/oder Adnexen (direkt oder Metastasen)
IIIB Befall von Vagina oder Parametrium (direkt oder Metastasen)
IIIC1/C2 Befall von Becken- und/oder paraaortalen Lymphknoten
T4 IVA Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase und/oder Rektum
M1 IVB Fernmetastasen (auer in Vagina, Beckenserosa oder Adnexen: T3) einschlielich Metastasen in
Leistenlymphknoten und anderen intraabdominalen Lymphknoten (auer paraaortal und/oder
im Becken: wird als N1 klassifiziert)
Bei Verdacht auf Endometriumkarzinom 5 Labor: Blutbild, Nieren- und Leberwerte

Ziel 5 im Einzelfall ntzlich: Zystoskopie, Rektoskopie
4 Sicherung oder Ausschluss der Diagnose 4 Bei Inoperabilitt Kernspintomografie fr die
Bestrahlungsplanung
Untersuchungen
4 Diagnosesicherung immer histologisch!
4 Jede postmenopausale Blutung soll histologisch 41.3.4 Histologie
abgeklrt werden (empfohlen auch fr atypische
Blutungen in der Perimenopause) 4 Prkanzerose: Endometriumhyperplasie mit Atypien
4 Gynkologische Untersuchung: Blutungsquelle? (ca. 25% Entartungsrisiko)
Ausdehnung des Prozesses? 4 Endometroides Karzinom (Typ I, berwiegend stro-
4 Transvaginale Sonografie zur Messung der Endo- genabhngig); Adenokarzinome unterschiedlicher
metriumdicke Differenzierung (G1G3 je nach soliden Anteilen);
4 Ggf. Hysteroskopie (auer bei klinisch eindeutigem 80% der Endometriumkarzinome; Vorstufe (Prkan-
Befund) zerose) ist die endometriale Hyperplasie (typisch oder
4 Fraktionierte Krettage (Abrasio), getrennt fr Zervix atypisch)
und Uteruskrper; hohe diagnostische Sicherheit 4 Nichtendometroides Karzinom (Typ II, nicht stro-
genabhngig); Prototyp ist das serse Karzinome
Bei gesicherter Diagnose 4 Mischform: klarzellige Karzinome
Ziele
4 Beurteilung von Tumorausbreitung und Operabilitt
4 Nachweis bzw. Ausschluss von Fernmetastasen 41.3.5 Klassifikation und Stadieneinteilung
Untersuchungen 4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach
4 Das operative Staging ist entscheidend und unersetz- dem TNM-System der UICC (7. Auflage 2010)
41 lich fr Therapieplanung und Prognoseabschtzung beschrieben (7 Kap. 2.4). Sie stimmt mit der FIGO-
4 Properative Untersuchungen: Klassifikation fr gynkologische Tumoren berein
5 gynkologische und krperliche Untersuchung (. Tab. 41.5)
(u.a. Lymphknotenstationen supraklavikulr) 4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas-
5 Thoraxrntgen sifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch
5 Sonografie des Abdomens zur Bestimmung der die sich bei Bronchialkarzinomen einige nderungen
Ausdehnung ber das Becken hinaus: Leber, ergeben. Bis Ende 2017 wird das Staging der Patien-
Nieren (Harnstauung?) ten aber noch nach TNM-7 durchgefhrt, und Thera-
5 ggf. MRT mit Kontrastmittel pieentscheide werden auf dieser Grundlage getroffen.
41.3 Endometriumkarzinom (Korpuskarzinom)
711 41
4 Mageblich ist die pathologische (postoperative) Hyperplasie mit Atypien
Klassifikation 4 Prmenopausal bei abgeschlossener Familienplanung
4 Das definitive Staging erfolgt im Rahmen der chirur- und postmenopausal: Hysterektomie und Entfernung
gischen Therapie der Adnexe (Ovarien und Eileiter)
4 Bei noch bestehendem Kinderwunsch ggf. unter
Prognosefaktoren/ungnstige Risikofaktoren regelmiger Kontrolle zunchst konservativ
4 Tumortyp (sers, klarzellig)
4 Grading (G3) Endometroides Karzinom
4 Lymphgefinvasion Stadium I
4 Invasionstiefe in das Myometrium (>50%) und 4 Hysterektomie mit Entfernung beider Adnexe; nur
Tumordurchmesser (>2cm) bei erhhtem Risiko zustzlich Lymphknotenent-
4 Lymphknotenbefall fernung im Becken und paraaortal
4 Adjuvante Nachbestrahlung (intravaginale Brachy-
therapie +/- externe Bestrahlung) bei ungnstigen
41.3.6 Therapie Prognosefaktoren (senkt Lokalrezidivrisiko)
4 Nur bei erhhtem Risiko sequentiell zur Bestrahlung
bersicht Chemotherapie (platinhaltig)
Endometriumhyperplasie
4 Onkologische Therapie bei Vorliegen von Atypien, Stadium II
sonst konservativ (zyklische Gestagentherapie, 4 Operation wie Stadium I und Lymphknotenent-
Gestagen lokal) fernung (Becken und pareaaortal)
4 Postoperative Strahlentherapie (Brachytherapie +/-
Karzinome externe Bestrahlung) gefolgt von Chemotherapie
4 7580% der invasiven Tumoren sind bei Diagnosestel-
lung im Stadium I (unterschiedliche Risikogruppen) Stadium III
4 Bei der berwiegenden Mehrzahl der Patientinnen ist 4 Mglichst weitgehende Operation und Tumorreduk-
der Tumor operabel tion (je nach Ausdehnung und Performance-Status)
4 Beste Heilungschance durch Hysterektomie und Ent- 4 Adjuvante Strahlentherapie (extern und/oder
fernung der Adnexe (Eierstcke und Eileiter) Brachytherapie)
4 Pelvine und paraaortale Lymphadenektomie bei 4 Adjuvante Chemotherapie
hherem Risiko und generell im Stadium II 4 In der Regel kombinierter Einsatz der Modalitten je
4 Laparotomie und laparoskopische Techniken ver- nach individueller Situation
mutlich gleichwertig
4 Mglichst weitgehende operative Tumorentfernung Stadium IV
auch in operablen fortgeschrittenen Stadien 4 Mglichst weitgehende operative Tumorreduktion,
4 Postoperative Strahlentherapie (Brachytherapie oder/ um nach Mglichkeit Tumorfreiheit zu erreichen; ggf.
und externe Bestrahlung) bei erhhtem/hohem auch Entfernung von Blase und/oder Enddarm
Lokalrezidivrisiko und hherem Tumorstadium (Exenteration) und Lymphknoten
4 Stadien- und risikoabhngig adjuvante Chemo- 4 Postoperativ Strahlentherapie und/oder Chemo-
therapie sequentiell zur Bestrahlung (wirksam sind therapie
Platinderivate, Anthrazykline und Taxane, allein oder 4 Bei primrer Fernmetastasierung (Stadium IVB) je
in Kombination) nach Situation palliative Operation zur Tumorreduk-
4 Bei Inoperabilitt primre Strahlentherapie tion, Strahlentherapie und/oder Chemotherapie
4 Bei lokoregionrem Rezidiv je nach Lokalisation und
Mglichkeit Strahlentherapie, Operation oder Serse und klarzellige Karzinome
Chemotherapie, ggf. kombiniert 4 Mglichst weitgehende Operation fr komplette
4 Bei fortgeschrittener Erkrankung und Metastasierung Beurteilung der Tumorausdehnung
palliative systemische Hormontherapie, (v.a. Gestage- 4 Entfernung von Uterus und Adnexen, Lymphknoten
ne) bei endometroiden Tumoren, sonst Chemotherapie im Becken und paraaortal, Teilen des groen Netzes
4 Bei serser und klarzelliger Histologie weitergehende und Blinddarm, peritoneale Biopsien
Operation fr komplettes Staging (hheres Risiko) 4 Generell adjuvante Strahlentherapie gefolgt von
adjuvante Radio- und Chemotherapie (platinbasiert), Chemotherapie (v.a. Platin/Paclitaxel)
in fortgeschrittenen Stadien Chemotherapie
Rezidiv/Metastasierung 4 Mammografie jhrlich (erhhtes Brustkrebsrisiko!)

4 7090% der Rezidive innerhalb der ersten 23 Jahre 4 Beratung zu Auswirkungen von Erkrankung und
nach Primrtherapie (50% regional, 50% Fernmetas- Therapie, Sexualberatung, ggf. psychoonkologische
tasierung) Untersttzung
4 Bei lokoregionrem Rezidiv je nach Lokalisation 4 Bei ausgeprgten klimakterischen Beschwerden ggf.
Strahlentherapie (Vaginalrezidiv) oder Operation +/ Gestagene zur Symptomkontrolle
Chemotherapie
4 Fernmetastasierung:
5 bei endometroiden Tumoren: Hormontherapie mit 41.4 Ovarialkarzinom
Gestagenen (Ansprechen rund 25%), sonst pallia-
tive Chemotherapie (wirksam: Platinderivate, An- 41.4.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
thrazykline, Taxane, Monotherapie oder Kombina-
tion, Ansprechen >60%); Lebensqualitt beachten! 4 In Europa ca. 1215 Neuerkrankungen jhrlich pro
5 bei sersen und klarzelligen Tumoren: platinbasierte 100.000 Frauen
Chemotherapie (Regime wie Ovarialkarzinom, 4 Erkrankungswahrscheinlichkeit steigt kontinuierlich
7 Abschn. 41.4) mit dem Alter
4 Hufigkeitsgipfel im 8. Lebensjahrzehnt, medianes
Erkrankungsalter 70 Jahre
41.3.7 Prognose 4 Borderline-Tumoren: mittleres Erkrankungsalter
3040 Jahre
4 Abhngig von Tumortyp, Grading, Tumorstadium, 4 Die Ursachen der Krankheitsentstehung sind noch
Lymphgefinvasion, Invasionstiefe und Lymph- weitgehend unbekannt
knotenbefall 4 Gesicherte Risikofaktoren:
4 Relatives 5-Jahres-berleben gesamt: endometroide 5 zunehmendes Alter
Tumoren >80%, andere Histologien rund 5060% 5 genetische Disposition: ca. 10% der Ovarial-
4 Relatives 5-Jahres-berleben nach Stadien (endo- karzinome (in erster Linie Mutationen von
metroide Karzinom): BRCA1, auch BRCA2, HNPCC-Syndrom); bei
5 Stadium I: ca. 8590% BRCA-Mutation Lebenszeitrisiko bis 60%
5 Stadium II: ca. 7080% 5 hormonelle Einflsse (Kinderlosigkeit, Unfrucht-
5 Stadium III: ca. 50% barkeit, langjhrige Hormonersatztherapie in der
5 Stadium IV: ca. 20% Menopause)
5 bergewicht
41.3.8 Nachsorge
Risikomindernde Faktoren
Ziele 4 Hormonelle Kontrazeption (auch bei erblicher
4 Frherfassung (kurativ behandelbarer) Lokalrezidive Disposition): Je lnger, desto hherer Schutz
4 Frherfassung von Zweittumoren der Brust und des 4 Viele Geburten und lngere Stillzeiten
Kolorektums (deutlich erhhtes Risiko bei Endo- 4 Sterilisation (Tubenligatur)
metriumkarzinom) 4 Beidseitige Ovarektomie bei BRCA-Mutation nach
4 Erfassung und Behandlung von Therapiefolgen und abgeschlossener Familienplanung (Risikominderung
Komplikationen (genitale Atrophie, Lymphdem, bis zu 80 %)
radiogene Reaktionen an Blase und Darm, Folgen des
Hormonausfalls)
41 41.4.2 Symptome
Vorgehen
4 Kein allgemein anerkanntes Nachsorgeschema 4 Keine Frhsymptome, deshalb meist erst spt entdeckt
4 Risikoadaptierte Kontrolluntersuchungen (>70% aller (Ausbreitung in Becken- oder Bauchraum in zwei
Rezidive innerhalb von 23 Jahren nach Primr- Drittel bis drei Viertel der Flle bei Diagnosestellung)
therapie): Anamnese, krperliche und gynkologi- 4 Keine typischen Symptome, oft unklare Bauchbe-
sche Untersuchung und ggf. vaginaler Ultraschall alle schwerden, leichte belkeit, Vernderungen des Stuhl-
34 Monate, ab dem 3. Jahr halbjhrlich gangs, Vllegefhl, Blhungen, verstrkter Harndrang)
4 Weitere Untersuchungen nur bei entsprechender 4 Starke Zunahme des Bauchumfangs ohne Gewichts-
Indikation/Symptomatik zunahme (Aszites!)
41.4 Ovarialkarzinom
713 41
. Tab. 41.6 Klinische Klassifikation nach TNM (7. Auflage) und FIGO
TNM FIGO-Stadium
T1 I Tumor begrenzt auf Ovarien
T1a IA ein Ovar betroffen, Kapsel intakt, keine Tumorzellen auf der Ovaroberflche und in Aszites/
Peritonealsplung
T1b IB beide Ovarien betroffen, Kapsel intakt, keine Tumorzellen auf der Ovaroberflche und in
Aszites/Peritonealsplung
T1c IC Tumor auf eines oder beide Ovarien begrenzt mit Kapseldurchbruch, Tumor an der
Ovaroberflche oder Tumorzellen in Aszites/Peritonealsplung
T2 II eines oder beide Ovarien betroffen, Tumorausbreitung im Becken und/oder Implantate
T2a IIA Befall von Uterus und/oder Eileiter; keine Tumorzellen in Aszites/Peritonealsplung
T2b IIB Ausbreitung auf andere Beckengewebe; keine Tumorzellen in Aszites/Peritonealsplung
T2c IIC Ausbreitung im Becken (wie 2a oder 2b) und Tumorzellen in Aszites/Peritonealsplung
T3 III eines oder beide Ovarien betroffen mit nachgewiesenen Peritonealmetastasen jenseits des
und/oder Beckens und/oder mit regionalen Lymphknotenmetastasen (inkl. Leistenlymphknoten)
N1
T3a IIIA mikroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens
T3b IIIB makroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens (<=2 cm)
T3c/ IIIC Peritonealmetastasen jenseits des Beckens mit grter Ausdehnung >2 cm
N1 und/oder regionale Lymphknotenmetastasena (N1)
M1 IV Fernmetastasen (auer am Peritoneum)
a Lymphknoten an den Beckenarterien, paraaortal, in der Leiste und seitlich des Steibeins.
41.4.3 Diagnostik 4 Nur bei Bedarf ergnzend ggf. CT, MRT oder PET/
CT von Becken/Bauchraum (Frage extraovarielle
Frherkennung Ausdehnung)
4 Keine effektive Frherkennungsuntersuchung ver- 4 Ggf. Thoraxrntgen, evtl. zustzlich CT (bei
fgbar, kein generelles Screening unklarem Rntgenbefund): Lungenmetastasen?
4 Auch in Risikogruppen (Familienanamnese!) ist 4 Labor: Differenzialblutbild, Leber- und Nierenwerte,
Screening mit transvaginalem Ultraschall und Tumormarkerbestimmung (CA 125; falls erhht,
CA 125-Bestimmung nach der Datenlage nicht Bestimmung in der Verlaufskontrolle nach
effektiv Therapie)
4 Bei Aszites evtl. Punktion zur Entlastung, dann
Bei Verdacht auf bsartigen Ovarialtumor zytologische Untersuchung (Cave: Diagnostische
Ziele Punktion eines zystischen Eierstocktumors wegen
4 Ausschluss nichtgynkologischer Erkrankungen Gefahr der Tumorzellverschleppung)
4 Weitere Hinweise zur Einschtzung (gutartig/bs- 4 Keine klinische oder apparative diagnostische Unter-
artig) des Tumors suchung kann die Operabilitt verlsslich einschtzen
4 Beurteilung der Tumorausbreitung im Bauchraum und das sorgfltige operative Staging ersetzen
sowie der Operabilitt
4 Erfassung von mglichen Fernmetastasen
41.4.4 Histologie
Untersuchungen
4 Bimanuelle gynkologische Tastuntersuchung (rektal 4 Epitheliale Ovarialtumoren (bis zu 90%) Karzinome:
und vaginal) sers (Mehrheit), muzins, endometroid, selten
4 Transvaginaler, ggf. abdominaler Ultraschall (wich- klarzellig, undifferenziert, gemischt oder nicht klassi-
tigste Untersuchung, hohe Sensitivitt und Spezifitt) fizierbar
4 Rund 10% niedrigmaligne Borderline-Tumoren der 4 Immer postoperative Chemotherapie (auer bei ganz
unterschiedlichen Formen geringem Risiko und kompletter Resektion)
4 Bsartige Keimstrangstromatumoren (58%) 4 Palliatives Therapieziel bei greren postoperativen
4 Bsartige Keimzelltumoren (<5%) Tumorresten und bei Metastasen auerhalb des
4 Andere sehr seltene Formen Bauchraums
4 Metastasen von Primrtumoren auerhalb des Ovars 4 Rezidiv: palliative Therapie je nach Situation und Ln-
(610%!) ge des rezidivfreien Intervalls (erneute Operation, Che-
4 Unterschieden werden nach tumorbiologischen und motherapie, Strahlentherapie zur Symptomlinderung)
molekularbiologischen Kriterien niedriggradige
Typ I-Karzinome (langsam wachsend, wenig aggres- Borderline-Tumoren (niedriges malignes
siv, Entwicklung oft aus Vorlufervernderungen) Potenzial)
und hochgradige Typ II-Karzinome (aggressiv, schnell 4 Operation
wachsend, hohe Metastasierungsneigung, hufig in- 4 Nach vollstndiger Tumorentfernung keine post-
aktivierende BCRA1/2-Mutationen) operative Chemotherapie (kontrovers im FIGO-
Stadium III und bei invasiven Implantaten)
4 Rezidiv: Versuch erneuter vollstndiger Resektion,
41.4.5 Klassifikation und Stadieneinteilung evtl. Chemotherapie bei kurzem rezidivfreiem
Intervall
4 Die definitive Stadienzuordnung erfolgt auf der
Grundlage des Operationsbefunds und der pathologi- Chirurgie
schen Untersuchung Epitheliale Ovarialkarzinome
4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach 4 Goldstandard ist die primre laparotomische Opera-
dem TNM-System der UICC (7. Auflage 2010) erfasst tion mit dem Ziel maximaler Tumorreduktion
(7 Kap. 2.4). (R0-Resektion, kein sichtbarer Resttumor, Tumorrest
4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas- < 1 cm = komplette oder optimale Resektion):
sifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch prognoseentscheidend
die sich bei Bronchialkarzinomen einige nderungen 4 Entfernung beider Ovarien, des Uterus und des
ergeben. Bis Ende 2017 wird das Staging der Patien- groen Netzes, ggf. auch des Bliddarms, Biopsien
ten aber noch nach TNM-7 durchgefhrt, und Thera- vom Peritoneum, Splzytologie des Bauchraums
pieentscheide werden auf dieser Grundlage getroffen. (Peritoneallavage), multiple Peritonealbiopsien
4 Die Stadieneinteilung nach TNM und FIGO-Klassifi- 4 Im Stadium IA ist evtl. Fertilittserhalt mit Entfer-
kation stimmen berein und sind Basis der Therapie- nung nur des betroffenen Ovars mglich; evtl.
planung (. Tab. 41.6) Komplettierung der Operation nach Abschluss der
4 Histologisches Grading: G1G3 (gut, mig und Familienplanung
schlecht differenziert) 4 Systematische Lymphknotenentfernung im Becken
und paraaortal im Stadium I und IIA, in den anderen
Prognosefaktoren/Risikofaktoren Stadien Vorteil nicht gesichert
4 Tumorstadium 4 Auch bei ausgedehnten Tumoren maximale Tumor-
4 Postoperativer Tumorrest reduktion, ggf. ausgedehnte Operation (Darm, Milz,
4 Alter und Allgemeinzustand Pankreas, Leber, Zwerchfell etc.)
4 Histologischer Typ 4 Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren evtl. Intervall-
4 GradingLeitliniengerechte Therapie operation nach vorgeschalteter (neoadjuvanter)
4 Bei Borderlinetumoren sind FIGO-Stadium und post- Chemotherapie (kein Standard)
operativer Tumorrest die wichtigsten Prognosefaktoren 4 Makroskopische Tumorfreiheit in bis zu 80% erreich-
41 bar ( Erfahrung des Operateurs prognostisch bedeut-
sam!)
41.4.6 Therapie
Borderline-Tumoren
bersicht 4 Entsprechendes chirurgisches Vorgehen (Fertilitts-
Epitheliale Ovarialkarzinome erhalt bei Kinderwunsch im Stadium I vertretbar;
4 Nur 25 % bei Diagnosestellung noch lokalisiert Komplettierung der Operation nach Abschluss der
4 Mglichst vollstndige operative Tumorentfernung Familienplanung besonders bei ungnstigen Pro-
entscheidend fr Therapieerfolg gnosefaktoren zu diskutieren)
41.4 Ovarialkarzinom
715 41
4 Laparoskopische Operation mglich Paclitaxel, evtl. Kombination mit Bevacizumab);
4 Lymphknotenentfernung im Becken und paraaortal geringe Ansprechraten
bei unaufflligen Lymphknoten nicht indiziert, allen-
falls in fortgeschritteneren Stadien Strahlentherapie
4 Obwohl das Ovarialkarzinom grundstzlich strahlen-
Rezidiv sensibel ist, hat die Bestrahlung in der Primrtherapie
4 Evtl. erneute Operation, v. a. wenn komplette Resek- wegen des im Vergleich zur Chemotherapie ungnsti-
tion mglich scheint und bei lngerem krankheits- geren Risikoprofils keine Bedeutung
freiem Intervall, gutem Allgemeinzustand und Aszites 4 Palliative externe Bestrahlung zur Symptomlinde-
<500 ml rung: lokoregionre Metastasen, Hirnmetastasen,
Lymphknotenmetastasen, Schmerzen
Chemotherapie/medikamentse Therapie
Postoperativ/adjuvant
4 Chemotherapie ist die zweite Sule der Therapie und 41.4.7 Prognose
kommt zustzlich zur Operation zum Einsatz: ver-
bessert rezidivfreies und Gesamtberleben 4 Prognose abhngig von Stadium, Tumorrest nach
4 Je kleiner der postoperative Tumorrest, desto besser der Operation, besonders im Stadium I/II auch vom
die Wirksamkeit (vollstndige Remission, potenziell Grading
Heilung) 4 5-Jahres-berleben gesamt etwa 4042%
4 Nur bei Borderline-Tumoren und im gesicherten 4 Relatives 5-Jahres-berleben stadienabhngig:
Stadium IA G1 keine adjuvante Therapie 5 Stadium I: ca. 90%
4 In frhen Stadien evtl. Carboplatin-Monotherapie 5 Stadium II: ca. 60-70%Stadium III: ca. 3050%
4 Standard: Carboplatin-Paclitaxel-Kombination, 6 Zyk- 5 Stadium IV: ca. 15%
len (Carboplatin ist besser vertrglich als Cisplatin) 4 Borderline-Tumoren: deutlich bessere Prognose:
4 Weitere wirksame Substanzen: Docetaxel, liposomales 5 5-Jahres-berleben Stadium I nahe 100%
Doxorubicin (10 Jahre kaum weniger)
4 Evtl. intraperitoneale Chemotherapie 5 Stadium II/III 8590%
4 Evtl. Bevacizumab in Kombination mit Chemo- 5 ungnstiger bei Implantaten im Bauchraum
therapie (ab Stadium IIB) 5 Rezidive sehr selten, aber auch noch spt mglich
4 Evtl. intraperitoneale Antikrpertherapie (anti-
EpCam) bei malignem Aszites
4 Erhaltungschemotherapie: Kein Vorteil belegt 41.4.8 Nachsorge
4 In Erprobung: Antikrpertherapien, Signaltrans-
duktionsinhibitoren, PARP-Inhibitoren, weitere Ziele
Angiogeneseinhibitoren) 4 Vorbeugung, Erfassung und Behandlung von krank-
4 Hormonersatztherapie bei menopausalen Beschwer- heits- und therapiebedingten Komplikationen
den mglich (Lebensqualitt!) 4 Erkennung eines Rckfalls
4 Erhaltung/Verbesserung der Lebensqualitt
Rezidivtherapie
4 Platinsensibel (>6 Monate nach Primrtherapie, Untersuchungen
primres Ansprechen auf Platin): 4 Kein allgemein anerkanntes Nachsorgeschema
5 erneute platinhaltige Kombinationschemotherapie 4 Anamnese, gynkologische Untersuchung, trans-
(mit Paclitaxel, Gemcitabin oder liposomalem vaginale Sonografie (individuelle und risikoange-
Doxorubicin, Bevacizumab) passt, in den ersten 5 Jahren z. B. alle 3 bis 6 Monate)
5 falls eine BRCA-Mutation vorliegt, bei gutem 4 Kein Vorteil fr laborchemische (Tumormarker
Ansprechen auf die Chemotherapie evtl. CA 125) und apparative Diagnostik bei symptom-
anschlieend Erhaltungstherapie mit Olaparib freien Patientinnen belegt
(PARP-Inhibitor) 4 Weitere Diagnostik bei klinischem Verdacht auf
4 Platinresistent (<6 Monate nach Primrtherapie oder Rezidiv und bei Symptomen
primr kein Ansprechen auf Platin): 4 Auch bei Borderline-Tumoren langfristige Nachsorge
5 Erhalt der Lebensqualitt im Vordergrund! (spte Rezidive mglich)
5 palliative (Mono)Chemotherapie ohne Platin (z. B.
liposomales Doxorubicin, Topotecan, Gemcitabin,
717 42
Urologische Malignome
C. Schubert
42.1 Prostatakarzinom 718

42.1.2 Symptome 718
42.1.6 Therapie 719
42.1.7 Prognose 720
42.2 Harnblasenkarzinom 720

42.2.2 Symptome 720
42.2.6 Therapie 721
42.2.7 Prognose 722
42.3 Nierenzellkarzinom 722

42.3.2 Symptome 723
42.3.6 Therapie 723
42.3.7 Prognose 724
42.4 Hodentumoren 724

42.4.2 Symptome 724
42.4.5 Therapie 725
42.4.6 Prognose 726

718 Kapitel 42 Urologische Malignome
42.1 Prostatakarzinom Bei gesicherter Diagnose

Ziel
42.1.1 Epidemiologie und Risikofaktoren 4 Festlegung des Tumorstadiums (T, N, M) und des
Gradings (G) als Grundlage fr die Therapieent-
4 In Europa insgesamt jhrlich rund 100 Neuerkran- scheidung
kungen pro 100.000 Mnner (groe Spannbreite der
Inzidenz) Untersuchungen
4 In Deutschland bei 50- bis 54-jhrigen Mnnern 4 MRT des Beckens (fr T- und N-Stadium)
65 Neuerkrankungen; bei 70- bis 74-Jhrigen 4 Transrektale Ultraschalluntersuchung oder MRT
750 Neuerkrankungen jhrlich pro 100.000 Mnner (fr T-Stadium)
4 Hufigste Krebserkrankung und dritthufigste Krebs- 4 Skelettszintigrafie (fr M-Stadium: Knochen-
todesursache bei Mnnern metastasen?)
4 Das Prostatakarzinom ist ein Alterskrebs Vor 4 evtl. intravense Urografie
dem 50. Lebensjahr selten
4 Der wichtigste Risikofaktor ist das Alter
4 Erbliche Veranlagung: Mnner deren Vater oder 42.1.4 Histologie
Bruder an einem Prostatakarzinom erkrankt sind,
haben ein 2- bis 3-fach erhhtes Erkrankungsrisiko 4 ber 95% der Tumoren sind Adenokarzinome
4 Es werden 5 Differenzierungsgrade/Wachstums-
muster nach Gleason unterschieden: Gleason-Muster 1
42.1.2 Symptome (gut differenziert) bis Gleason-Muster 5 (sehr wenig
differenziert); die Muster 24 liegen dazwischen
Symptome durch Primrtumor 4 Zur Einstufung der Aggressivitt des Tumors dient
4 In frhen Stadien keine Symptome der Gleason-Score: Die Ziffern der beiden in den
4 Evtl. obstruktive Miktionssymptome, wie bei der Proben am hufigsten vertretenen Gleason-Muster
gutartigen Prostatahyperplasie werden addiert (Ergebnis minimal 1+1=2, maximal
4 Makrohmaturie 5+5=10); dabei steht in der Summenformel das
4 Niereninsuffizienz durch Harnstauung bei doppel- hufigste Gleason-Muster an erster Stelle, was die
seitiger Harnleiterinfiltration (fortgeschrittener Bewertung beeinflusst (z. B. 3+4 oder 4+3)
Tumor)
Symptome durch Metastasen 42.1.5 Klassifikation und Stadieneinteilung

4 Kreuzschmerzen bzw. Ischiasbeschwerden bei Wir-
belsulenmetastasen, rheumatische Beschwerden 4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach
4 Druckschmerzhaftigkeit bei sonstigen Skelett- dem TNM-System der UICC beschrieben (7 Kap. 2.4)
metastasen (. Tab. 42.1)
4 Beinschwellung durch gestrten Lymphabfluss oder 4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas-
durch eine Beinvenenthrombose bei Lymphknoten- sifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch
metastasen die sich bei Bronchialkarzinomen einige nderungen
ergeben. Bis Ende 2017 wird das Staging der Patien-
42.1.3 Diagnostik pieentscheide werden auf dieser Grundlage getroffen.
4 Stadieneinteilung:
Frherkennungsuntersuchungen 5 T12 N0 M0: lokal begrenztes Prostatakarzinom
4 Rektalpalpation: harte, derbe Knoten oder ganze 5 T34 N0 M0: lokal fortgeschrittenes Prostatakarzi-
Drse derb-hart verndert statt prall-elastisch nom
42 4 Labor: prostataspezifisches Antigen (PSA) im Serum 5 N13 und/oder M1: fortgeschrittenes bzw. meta-
4 Der Nutzen sowohl der Tastuntersuchung wie auch stasiertes Prostatakarzinom
der regelmigen PSA-Testung ist umstritten 4 Risikoeinteilung:
5 Low risk (PSA<=10 und Gleason 6 und cT<=2a)
Sicherung bzw. Ausschluss der Diagnose 5 Intermediate risk (PSA > 10-20 oder Gleason 7
4 Transrektale ultraschallgesteuerte 12-fach-Nadel- oder cT2b)
biopsie (ggf. MRT-fusioniert) 5 High risk (PSA > 20 oder Gl >=8 oder cT2c)
42.1 Prostatakarzinom
719 42
4 Bei berschreiten der Organgrenzen bzw. bei Vor-
. Tab. 42.1 TNM (7. Auflage 2009)
liegen einer Metastasierung besteht lediglich eine
T Primrtumor palliative Behandlungsmglichkeit:
5 lokale Resektion
TX Primrtumor kann nicht beurteilt werden
5 systemisch: Ausschaltung der Testosteronwirkung
T0 kein Anhalt fr einen Primrtumor (operativ oder medikaments) oder Chemotherapie
T1 klinisch nicht erkennbarer Tumor (= inzidentelles 5 alternativ bei Beschwerdefreiheit und begrenzter
Karzinom) Lebenserwartung ggf. auch Abwarten und Beo-
T1a Tumor zuflliger histologischer Befund in 5% oder bachten (watchful waiting): keine Behandlung
weniger des resezierten Gewebes bis zum Auftreten von Symptomen
T1b Tumor zuflliger histologischer Befund in mehr als 5%
des resezierten Gewebes
Chirurgische Manahmen
Kurativ
T1c Tumor durch Stanzbiopsie diagnostiziert
4 Vollstndige Entfernung der Prostata samt Prostata-
T2 Tumor begrenzt auf die Prostata kapsel und Samenblasen mit Reanastomosierung
T2a Tumor < Hlfte eines Lappens zwischen Blasenhals und hinterer Harnrhre: radikale
chirurgische Prostatektomie offen (suprapubisch oder
T2b Tumor > Hlfte eines Lappens
perineal), laparoskopisch oder roboteruntersttzt
T2c Tumor befllt beide Lappen
T3 Tumorausbreitung ber die Prostatakapsel Palliativ

T3a extrakapsulre Ausbreitung (uni- oder bilateral) 4 Lokal: palliative transurethrale Elektroresektion
(TUR-P) zur Behebung von Harnabflussstrungen
T3b Tumor infiltriert Samenblase(n)
durch lokale Obstruktion
T4 Tumor ist fixiert oder infiltriert Nachbarstrukturen, 4 Systemisch: subkapsulre Orchiektomie (zur Ent-
die bei T3 nicht aufgefhrt sind (Blasenhals, Becken- fernung des testosteronproduzierenden Gewebes)
boden, Rektum, Beckenwand, Levator)
N Regionre Lymphknoten Strahlentherapie

NX regionre Lymphknoten nicht beurteilbar
Kurativ
4 Strahlentherapie als Alternative zur chirurgischen
Behandlung (extern oder als Brachytherapie mittels
N1 regionale Lymphknotenmetastasen Seeds-Implantation in die Prostata)
M Fernmetastasen (in berwiegender Mehrzahl
Skelettmetastasen) Palliativ
M0 keine Fernmetastasen nachgewiesen 4 Bestrahlung schmerzhafter Knochenmetastasen
Experimentelle lokale Therapien
M1a nichtregionre Lymphknoten 4 Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU),
M1b Knochen Kryotherapie (Kltetherapie) oder fokale Laserabla-
M1c andere Lokalisationen
tion (FLA) zur gezielten Tumorzerstrung; lokale
Hyperthermie
Medikamentse Behandlung
42.1.6 Therapie 4 Zur Verfgung stehen in erster Linie antihormonelle
Therapien und Chemotherapie
bersicht
4 Eine kurative Therapiemglichkeit mit Aussicht auf Kurativ
definitive Heilung besteht bei den lokalen Tumor- 4 Evtl. zeitlich begrenzte ergnzende (adjuvante)
stadien T13, G13, N0, M0 Hormonentzugstherapie (zustzlich zu Bestrahlung
4 Optionen sind die operative Entfernung von Prostata oder Operation bei erhhtem Rckfallrisiko)
und Samenblasen sowie die Strahlentherapie oder
aktives Beobachten (active surveillance) bis zu Palliativ
einem eventuellen Krankheitsprogress und der Ent- 4 Bei nicht mehr kurativ behandelbarem Prostata-
scheidung zur kurativen Therapie karzinom (statt subkapsulrer Orchiektomie)
4 Eingesetzt werden LH-RH-Agonisten (Buserelin, 42.2 Harnblasenkarzinom

Goserelin, Leuprorelin u.a.) und Antiandrogene
(Bicalutamid, Flutamid, neu: Enzalutamid) 42.2.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
4 Neu: Abirateronacetat (hemmt die Testosteron-
produktion auch auerhalb der Hoden); Einsatz nach 4 Jhrlich etwa 25 Neuerkrankungen pro 100.000 Ein-
Versagen der blichen Hormonentzugstherapie oder wohner
einer Chemotherapie 4 Etwa 3% aller bsartigen Tumoren
4 Nach Versagen antihormoneller Manahmen 4 Mnner erkranken rund 3-4mal mal hufiger als
(Kastrationsresistenz) Chemotherapie: Docetaxel Frauen
oder Cabazitaxel zeigen Wirksamkeit und knnen bei 4 Stetige Zunahme mit dem Alter, 75% der Erkrankun-
Patienten in gutem Allgemeinzustand mit palliativer gen nach dem 65. Lebensjahr
Indikation eingesetzt werden
4 Neu/in Erprobung: Impfbehandlung (Immuntherapie) Risikofaktoren
mit dendritischen Zellen (Achtung: Zulassung von 4 Rauchen
Sipuleucel T in Europa durch die EMA widerrufen) 4 Industrietoxine (v. a. aromatische Amine)
4 Medikamente (phenacetinhaltige Schmerzmittel,
Therapie bei Knochenmetastasen Cyclophosphamid, Ifosfamid)
4 Hemmung der Osteoklasten mit Bisphosphonaten 4 Chronische Entzndungen der Blasenschleimhaut (in
oder mit dem Antikrper Denosumab, um Knochen- Afrika z. B. bei Bilharziose)
brche zu vermeiden und Schmerzen zu reduzieren
4 Radionuklidtherapie mit Radium 223 (Alpharadin)
kann metastasenbedingte Schmerzen lindern, 42.2.2 Symptome
Komplikationen wie Knochenbrche verhindern
und auch lebensverlngernd wirken 4 Schmerzlose Makrohmaturie
4 selten dysurische Beschwerden
4 Subjektive Beschwerden knnen bis zu weit fortge-
42.1.7 Prognose schrittenen Tumorstadien fehlen
4 Stadienabhngig
4 Nach kurativer Behandlung bei lokal begrenzter 42.2.3 Diagnostik
Erkrankung: 10-Jahres-berlebensrate ber 80%
4 Bei lokal fortgeschrittener Erkrankung groe Spann- 4 Keine Frherkennungsuntersuchungen empfohlen
breite: 10-Jahres-berleben 3575%
4 Bei palliativer Behandlung: 5-Jahres-berleben je Bei Verdacht auf Blasenkrebs
nach Art und Ausma der Metastasierung und 4 Zystoskopie (Blasenspiegelung) mit Biopsie aus
Allgemeinzustand 1040% verdchtigen Bezirken: entscheidende Untersuchung
in der Diagnostik von Blasentumoren
4 Zytologische Untersuchung des Urins (Tumorzellen
42.1.8 Nachsorge im Urin)
4 Ultraschall der Blase und der Nieren
4 Keine allgemein akzeptierten, evidenzbasierten 4 ggf. i. v.-Urografie zur Darstellung der ableitenden
Empfehlungen Harnwege (Stauung der Nieren, Nierenfunktion)
Ziele Sicherung bzw. Ausschluss der Diagnose

4 Frherfassung von behandelbaren Rezidiven nach 4 Transurethrale Elektroresektion bzw. Resektionsbiop-
kurativer Behandlung sie aus dem Blasentumor (therapeutische TUR-B)
42 4 Erfassung von Behandlungskomplikationen
4 Wichtige Verlaufsparameter: prostataspezifisches Bei gesicherter Diagnose
Antigen (PSA) im Blut und digitale Rektalunter- Ziel
suchung (v.a. unter Hormonentzugstherapie) 4 Festlegung des Tumorstadiums fr die Therapieent-
4 Bildgebende Verfahren bei Symptomen und scheidung: lokale Ausbreitung, bei muskelinvasiven
Beschwerden, nicht zur Verlaufskontrolle Tumoren Sicherung oder Ausschluss von Fernmetas-
tasen
42.2 Harnblasenkarzinom
721 42
Untersuchungen
. Tab. 42.2 TNM (7. Auflage 2009)
4 Abdomen-CT oder -MRT: Ausdehnung des Tumors
in sowie insbesondere auerhalb der Blase und Ein- T Primrtumor
wachsen in die Nachbarorgane und Darstellung von
Tis Carinoma in situ
Lymphknotenmetastasen
4 Thorax-CT bei muskelinvasivem Tumor (Lungen- Ta nichtinvasiver papillrer Tumor
metastasen?) T1 Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe
4 CT-Urografie zur Darstellung der oberen ableitenden
T2 Tumor infilriert Muskulatur
Harnwege
T2a oberflchlich
T2b tief
42.2.4 Histologie
T3 Tumor infiltriert perivesikales Fettgewebe
4 In ber 95% vom bergangsepithel (Urothel) der T3a mikroskopisch

Blase ausgehend T3b makroskopisch
4 Nach der WHO-Klassifikation von 1973 werden drei
T4 Tumor infiltriert Prostata, Uterus, Vagina, Beckenwand,
Differenzierungsgrade G1-G3 unterschieden
Bauchwand
4 Ein neues Gradingsystem (WHO 2004) unterscheidet
nur noch low-grade- und high grade-Tumoren unter T4a Tumor infiltriert Prostata, Uterus oder Vagina
Bercksichtigung zustzlicher biologischer Tumor- T4b Tumor infiltriert Beckenwand oder Bauchwand
eigenschaften
N Lymphknoten
4 Derzeit sollen beide Grading-Systeme verwendet
werden, da die meisten Studiendaten und Therapie- N regionre Lymphknoten
empfehlungen auf dem alten System basieren NX regionre Lymphknoten knnen nicht beurteilt
werden

42.2.5 Klassifikation und Stadieneinteilung
N1 Metastase in solitrem Lymphknoten, 2 cm oder
weniger in grter Ausdehnung
4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach
dem TNM-System der UICC beschrieben (7 Kap. 2.4) N2 Metastase(n) in solitren Lymphknoten, mehr als
(. Tab. 42.2) 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in grter Aus-
dehnung, oder in multiplen Lymphknoten, keine mehr
4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas- als 5 cm in grter Ausdehnung
sifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch
die sich bei Bronchialkarzinomen einige nderungen N3 Metastase in einem Lymphknoten mehr als 5 cm in
grter Ausdehnung
ten aber noch nach TNM-7 durchgefhrt, und Thera- M Fernmetastasen
pieentscheide werden auf dieser Grundlage getroffen. M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetasten ohne weitere Differenzierung
42.2.6 Therapie
bersicht 4 Bei metastasierten Tumoren palliative systemische
4 In erster Linie kommen chirurgische Manahmen Chemotherapie
zur Anwendung, die sich nach der Infiltrationstiefe
des Tumors in die Blasenwand richten (Tumorresek- Chirurgie
tion oder Blasenentfernung) 4 Bei lokalisierten oberflchlichen Blasentumoren
4 Die Strahlentherapie hat z. Z. in den meisten Fllen transurethrale Elektroresektion(=TUR-B); gleich-
adjuvanten bzw. palliativen Charakter; ggf. auch Ein- zeitig diagnostisch und kurativ
satz statt Operation bei schlechtem Allgemeinzustand 4 Bei die Blasenwand infiltrierenden Tumoren diagnos-
oder Ablehnung des Eingriffs tische TUR-B zur histologischen Verifizierung des
4 Eine Chemotherapie wird zunehmend neoadjuvant Karzinoms
eingesetzt bei in die Muskelschicht einwachsenden, 4 Bei muskelinvasiven Tumoren in der Regel voll-
aber noch auf die Blase beschrnkten Tumoren stndige Blasenentfernung (Zystektomie) und Ent-
fernung regionaler Lymphknoten mit kurativer 42.2.7 Prognose

Zielsetzung; bis Stadium T2 evtl. alternativ Blasen-
teilentfernung 4 Oberflchlicher, nicht aggressiver Blasentumor
4 Nach Zystektomie Anlage einer dauerhaften neuer (G1G2):
Harnableitung 5 rckfallfreies 5-Jahres-berleben ber 90%
5 Ersatzblase: Bildung einer sog. Neoblase aus 5 Rezidivhufigkeit 4060%
einem ausgeschalteten Dnndarmstck, Einpflan- 4 Oberflchlicher, aggressiver Blasentumor (G3):
zen der Harnleiter und Verbindung mit der Harn- 5 rckfallfreies 5-Jahres-berleben 6075%
rhre 5 Rezidivrate ber 70%
5 Einleiten der Harnleiter in den Dickdarm 4 Kurative operierter mulskelinvasiver Tumor: rckfall-
(Ureterosigmoidostomie) freies 5-Jahres-berleben 65%
5 Direkte Ausleitung der beiden Harnleiter durch 4 Fortgeschrittener bzw. metastasierender Blasentumor:
die Bauchhaut (Harnleiter-Haut-Fistel, Uretero- 5-Jahres-berlebensrate unter 20%
kutaneostomie)
5 Einleitung der beiden Harnleiter in ein ausge-
schaltetes Dnndarmstck und von dort durch 42.2.8 Nachsorge
die Bauchwand (Ileumconduit): inkontinentes
Urostoma Ziele
5 Formen eines katheterisierbaren, aus Darmteilen 4 Nach lokaler Therapie: Frherfassung behandelbarer
gebildeten Reservoirs (Pouch) zur Katheterisie- Rezidive
rung: trockenes Stoma 4 Nach Zystektomie
5 Erfassung von Behandlungskomplikationen
Radiotherapie 5 Erfassung von Metastasen
4 Gelegentliche Anwendung der Strahlentherapie mit
kurativem Ziel als primre Behandlung, falls eine Untersuchungen
Operation nicht mglich ist (Prognose unsicher) 4 Nach lokaler Therapie: regelmige Blasenspiegelun-
4 Als palliative Manahme bei nicht operablem Blasen- gen bei nicht muskelinvasiven Tumoren
karzinom, bei Rezidiven oder symptomatisch bei 4 Nach Zystektomie: kein allgemein anerkanntes
Knochenmetastasen Schema fr die Nachsorge
Chemotherapie
4 Neoadjuvant: Vorbehandlung bei zunchst lokal nicht 42.3 Nierenzellkarzinom
operablen Blasenkarzinom bei spter vorgesehener
operativer Blasenentfernung 42.3.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
4 Adjuvant nach Blasenentfernung (bei lokal fortge-
schrittenen Tumoren) 4 Bsartige Nierentumore machen ungefhr 23% aller
4 Palliativ bei fortgeschrittenem/metastasiertem Tumor Tumoren aus
oder bei Rezidiv nach Operation 4 Jhrlich erkranken etwa 12 von 100.000 Personen
4 Medikamente: 4 Die Hufigkeitsverteilung zwischen Mnnern und
5 Kombination von Cisplatin und Gemcitabin Frauen betrgt ca. 3:2, eine Seitenbevorzugung
(Standard) zwischen links und rechts ist nicht bekannt
5 Taxane, Vinca-Alkaloide 4 Der Altersgipfel zwischen dem 60. und dem
70. Lebensjahr
Rezidivprophylaxe 4 Die wichtigsten bekannten Risikofaktoren sind
4 Zur Vorbeugung der beim oberflchlichen Blasen- Rauchen, ausgeprgtes bergewicht und Bluthoch-
karzinom hufig auftretenden Rezidive wird eine sog. druck
42 Instillationsprophylaxe durchgefhrt: 4 Genetische Ursachen: selten familire Belastung
5 mit Zytostatika: Instillation von Mitomycin C oder (23%); meist im Rahmen von sog. Krebssyndromen
Epirubicin die Harnblase (v.a. von-Hippel-Lindau-Syndrom mit Zystennieren)
5 BCG-Prophylaxe: Instillation eines abgeschwchten
Tuberkelbazillus zur lokalen Immunstimulation
42.3 Nierenzellkarzinom
723 42
42.3.2 Symptome
. Tab. 42.3 . Tab. 42.3 TNM (7. Auflage 2009)
Symptome durch Primrtumor
T Primrtumor
4 berwiegend asymptomatisch (in ber der Hlfte der
T1 Tumor 7 cm, begrenzt auf die Niere
Flle zufllige Diagnose bei Untersuchungen aus an-
deren Grnden) T2 Tumor >7 cm, begrenzt auf die Niere
4 Klassische Trias (bei 1015% der Patienten): blutiger T3a Tumor infiltriert die perirenale Fettkapsel oder
Urin (Hmaturie), Flankenschmerzen und tastbarer Nebenniere, Gerota-Faszie intakt
Tumor (Sptsymptome!) T3b Tumorausdehnung in die Nierenvenen oder in die
4 In 30 % der Flle paraneoplastische Symptome (u. a. V. cava infradiaphragmal
Hypertonie, Gewichtsverlust, Fieber, Anmie, Hyper- T3c Tumorausdehnung in die V. cava supradiaphragmal
kalzmie, Leberfunktionsstrungen)
T4 Tumor durchbricht die Gerota-Faszie
Symptome durch Metastasen N Lymphknoten
4 In 2030% der Flle liegen bei Diagnose bereits N regionre Lymphknoten

Metastasen vor NX regionre Lymphknoten knnen nicht beurteilt
4 Mgliche Symptome: werden
5 Schmerzen und Spontanfrakturen bei Knochen- N0 keine regionren Lymphknotenmetastasen
metastasen
N1 Metastase in einem regionren Lymphknoten
5 Atemnot oder Brustschmerzen bei Lungen-
N2 Metastase in zwei oder mehreren regionren Lymph-
metastasen
knoten
5 Lymphknotenvergrerung und dadurch verur-
sachte Schmerzen M Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
42.3.3 Diagnostik G Malignittsgrad (Grading)
G1 hoch differenziert
4 Immer hufiger als Zufallsbefund im Rahmen einer
Ultraschalluntersuchung oder CT des Abdomens bei G2 mig differenziert
anderer Fragestellung G3 wenig differenziert
4 Bei Verdacht auf Nierenzellkarzinom: G4 anaplastisch
5 Tumormarker stehen nicht zur Verfgung
5 CT oder MRT des Abdomens (mit Kontrastmittel)
5 Biopsie (Stanzbiopsie perkutan)
bei in der Bildgebung unklaren Befunden 42.3.5 Klassifikation und Stadieneinteilung
falls eine Operation nicht mglich oder eine an-
dere Behandlung geplant ist 4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach
zunehmend auch zur Untersuchung des Tumor- dem TNM-System der UICC beschrieben (7 Kap. 2.4)
erbguts auf Mutationen (zur Therapieplanung) (. Tab. 43.3)
4 Thoraxrntgen: Lungenmetastasen? 4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas-
4 Skelettszintigrafie und weitere bildgebende Unter- sifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch
suchungen nur bei Symptomen die sich bei Bronchialkarzinomen einige nderungen
42.3.4 Histologie pieentscheide werden auf dieser Grundlage getroffen.
4 90% der Nierentumoren sind Adenokarzinome

4 Von diesen sind 8090% klarzellige Karzinome 42.3.6 Therapie
bersicht
4 Die Therapie beim Nierenkarzinom ist grundstzlich
operativ: vollstndige Entfernung des Tumors mit
kurativer Zielsetzung
4 Nach Mglichkeit nierenerhaltende Operation 42.3.7 Prognose

(Nierenteilresektion, Teilnephrektomie), sonst Ent-
fernung der ganzen tumortragenden Niere (radikale 4 Abhngig v.a. von der Gre und Ausdehnung des
Nephrektomie) mit kurativer Zielsetzung Nierentumors bei der Erstdiagnose und weiteren
4 Bei kleinen Tumoren ggf. zunchst Beobachtung Risikofaktoren
(aktive berwachung); ggf. minimal-invasive 4 5-Jahres-berlebenszeit
Behandlung mit lokal zerstrenden Verfahren 5 fr alle Stadien: 50%
4 Bei Metastasierung medikamentse Therapie 5 bei lokal begrenztem Tumor (Stadium T12, N0,
M0): 70100%
Chirurgische Manahmen 5 bei lokal fortgeschrittenem Tumor (T3, N02,
4 Tumorentfernung (offen, laparoskopisch, roboteras- M0): 2060%
sistiert): nach Mglichkeit nierenerhaltende Opera- 5 bei metastasierendem Nierentumor (T34, N3,
tion (Nierenteilresektion, Teilnephrektomie) M1): 1015% (seit Einfhrung der zielgerichteten
4 Bei fortgeschrittenen Tumoren vollstndige Entfer- Therapien deutlich angestiegen)
nung der tumortragenden Niere sowie der umgeben-
den Fettkapsel
4 Der Nutzen der zustzlichen Entfernung der region- 42.3.8 Nachsorge
ren Lymphknoten, ob mit oder ohne metastatischen
Ziel
Befall, ist umstritten
4 Ggf. palliative Nephrektomie und Metastasenchirur- 4 Frherfassung von behandelbaren Rezidiven nach
gie zur Verringerung der Tumorlast und zur Ver- kurativer Behandlung
meidung von Komplikationen (z. B. Blutungen) 4 Kein allgemein akzeptiertes Nachsorgeschema
4 Bei inoperablem Primrtumor evtl. als palliative
Untersuchungen
Manahme Chemoembolisation, z. B. mit Alkohol.
4 Zur Erkennung von lokalen Rezidiven oder Metasta-
Bei den meisten Patienten entwickelt sich danach vor-
sen: jhrlich CT oder MRT von Thorax und Abdomen
bergehend ein Postinfarktsyndrom mit Schmerzen
4 Bei niedrigem Risiko: abwechselnd Ultraschall
und Fieber
(Abdomen, Nieren, Nierenbett) und CT oder MRT
4 Bei kleinen Tumoren (v.a. in der Nierenrinde) und
bei hohem Operationsrisiko ggf. minimal-invasive
lokal zerstrende Verfahren: Kryotherapie (Tumor- 42.4 Hodentumoren
zerstrung durch Klte), hochfokussiertem Ultra-
schall (HIFU) oder Radiofrequenztherapie 42.4.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
Radiotherapie 4 Zirka 310 Neuerkrankungen pro 100.000 Mnner
4 Strahlentherapie ist bei bsartigen Nierentumoren pro Jahr
nicht wirksam 4 1% aller maligner Tumoren des Mannes
4 Ggf. palliative Strahlentherapie bei metatasenbeding- 4 In der Altersgruppe zwischen 20 und 45 Jahren ist der
ten Beschwerden Hodentumor die hufigste Krebserkrankung und in
dieser Gruppe fr 1015% aller Krebstodesflle ver-
Medikamentse Therapie antwortlich,
4 Bei metastasierter Erkrankung wird eine systemische 4 Hodentumoren treten v.a. zwischen dem 20. und
medikamentse Therapie eingesetzt (kurativ/adjuvant 40. Lebensjahr auf
kein Stellenwert) 4 Risikofaktoren: unvollstndiger Deszensus des
4 Wirksam sind v.a. zielgerichtete Therapien: Tyrosin- Hodens, d.h. Lage des Hodens auerhalb des Skro-
kinase-Inhibitoren (Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib, tums sowie familire Belastung
Axitinib), mTOR-Inhibitoren (Temserolimus,
42 Everolimus) und der VEGF-Inhibitor Bevacizumab
4 Neue gezielte Immuntherapien (z. B. sog. Immun- 42.4.2 Symptome
Checkpoint-Inhibitoren und Vakzinetherapien) sind
in der Erprobung Symptome durch Primrtumor
4 Schmerzlose Vergrerung des Hodens (cave:
Schmerzen schlieen einen Tumor nicht aus!)
4 Verhrtung des Hodens
42.4 Hodentumoren
725 42
. Tab. 42.4 Stadieneinteilung nach anatomischer Ausbreitung
Stadium Tumorausbreitung
Stadium I Primrtumor, keine Lymphknotenmetastasen
Stadium II Primrtumor plus retroperitoneale Lymphknotenmetastasen
Stadium IIa Lymphknotenmetastasen kleiner als 2 cm und weniger als 5 Lymphknoten
Stadium IIb solitre oder multiple Lymphknotenmetastasen, 25 cm
Stadium IIc Lymphknotenmetastasen ber 5 cm gro, fixiert
Stadium III Primrtumor plus Lymphknotenmetastasen unterhalb und oberhalb des Zwerchfells (retroperitoneal und im Medias-
tinum) sowie allenfalls zustzliche Organmetastasen (Lunge, Leber, Skelett)
Symptome durch Metastasen Histologie

4 Diffuse Abdominal- und Rckenschmerzen (bei 4 Die wichtigste Gruppe der bsartigen Hodentumoren
groen Lymphknotenmetastasen) stellen die von den germinalen Zellen (Keimzellen)
4 Atemnot, Hmoptoe (Blutspucken) bei Lungenmetas- des Hodens ausgehenden Tumore dar: Sie umfassen
tasen 9095% der Hodentumoren
4 Einteilung der Keimzelltumoren des Hodens nach
Pugh (Dixon und Moore):
42.4.3 Diagnostik 5 Seminome
5 Nichtseminomatse Hodentumoren (Embryonal-
Bei Verdacht auf Hodentumor karzinom, Chorionkarzinom, Dottersacktumor,
4 Palpation des Hodens: knotige Vernderung und/ Mischformen)
oder Vergrerung des Hodens
4 Ultraschall des Hodens: wechselndes, inhomogenes
Reflexmuster des Hodengewebes 42.4.4 Klassifikation und Stadieneinteilung
4 Labor: Bestimmung der Tumormarker Alphafetopro-
tein (AFP) und -humanes Choriongondadotropin 4 Auch Hodentumoren sind nach dem TNM-System
(-HCG) sowie der Laktatdehydrogenase (LDH). der UICC klassifiziert und werden entsprechend der
Beim reinen Seminom ist AFP niemals erhht Ausbreitung 3 Stadien zugeordnet (. Tab. 42.4); auch
die Tumormarker im Serum werden bercksichtigt
Sicherung bzw. Ausschluss der Diagnose (. Tab. 42.5)
4 Bei begrndetem Verdacht operative Freilegung des 4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas-
Hodens und bei Besttigung Entfernung des Hodens sifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch
(Semikastration) die sich bei Bronchialkarzinomen einige nderungen
Bei gesicherter Diagnose ten aber noch nach TNM-7 durchgefhrt, und Thera-
Ziel pieentscheide werden auf dieser Grundlage getroffen.
4 Festlegung des Tumorstadiums als Grundlage fr die 4 Bei Metastasierung erfolgt entsprechend der
Therapieentscheidung Metastasenlokalisation eine prognostische Klassi-
fizierung nach IGCCCG (International Germ Cell
Untersuchungen Cancer Collaboration Group)
4 Computertomografie des Abdomens und des Thorax
zur Erkennung retroperitonealer und mediastinaler
Lymphknotenmetastasen sowie zur Erkennung von 42.4.5 Therapie
Lungenmetastasen
4 Kontrolle der Tumormarker 4 Grundstzlich in allen Stadien, auch bei Vorliegen von
4 Skelettszintigrafie und CT oder MRT des Schdels bei Metastasen, Behandlung mit kurativer Zielsetzung
Verdacht auf Metastasen 4 An erster Stelle steht immer die Behandlung des
Primrtumors, d. h. die operative Entfernung des
. Tab. 42.5 Stadieneinteilung nach Tumormarkern im Serum (Bestimmung nach Orchiektomie)
SX Marker nicht bestimmt
S0 Marker im Normalbereich
S1S3 mindestens einer der Serum-Tumormarker erhht
LDH -hCG [mlU/ml] AFP [ng/ml]
S1 <1,5xN* und <5000 und <1000
S2 1,510xN* oder 500050.000 oder 100010.000
S3 >10xN* oder >50.000 oder >10.000
* Oberer Normwert
tumorbefallenen Hodens (Orchiektomie, Semi- 4 Seminom:

kastration) 5 Chemotherapie mit 34 Zyklen BEP oder andere
4 Bei Metastasierung: Zytostatikakombinationen (z. B. PEI: Cisplatin,
5 Seminome: gutes Ansprechen auf Radiotherapie Etoposid, Ifosfamid)
und Chemotherapie 5 Beobachten von Resttumoren
5 Nichtseminome: praktisch resistent auf Strahlen- 4 Nicht-Seminom:
therapie, allgemein gutes bis sehr gutes Ansprechen 5 Chemotherapie mit 3-4 Zyklen BEP
auf Chemotherapie 5 nach Chemotherapie zurckbleibende Resttumoren
werden ggf. operativ entfernt
Stadium I (kein Nachweis von Metastasen) 5 bei Rezidiv nach Standardchemotherapie evtl.
4 Im Anschluss an die Semikastration: Chemotherapie mit Gemcitabin/Paclitaxel
5 Seminom: Abwarten und Kontrollieren (Surveil- 5 Hochdosistherapie mit autologem Stammzellersatz
lance). Alternativen: adjuvante Chemotherapie nur im Rahmen von Studien
(1 Zyklus Carboplatin) oder adjuvante Strahlen-
behandlung des Retroperitoneums
5 nichtseminomatse Hodentumoren: Adjuvante 42.4.6 Prognose
Chemotherapie mit 2 Zyklen einer platinhaltigen
Medikamentenkombination, beispielsweise BEP 4 Abhngig von Tumorausbreitung und Tumormarker-
(Bleomycin, Etoposid und Cisplatin); Alternative status (S-Stadium, . Tab. 42.5)
in ausgewhlten Fllen: Abwarten und Kontrol- 4 Gute Prognose (berlebensrate 95%)
lieren (surveillance) 5 Nichtseminom: Testis/primr retroperitonealer
Tumor und S1, keine nichtpulmonalen viszeralen
Stadium IIa und b Metastasen und S1
4 Seminom: Bestrahlung oder Chemotherapie mit 5 Seminom: Jede Primrlokalisation, S1S3, keine
34 Zyklen BEP nichtpulmonalen viszeralen Metastasen
4 Nicht-Seminome: 4 Intermedire Prognose (berlebensrate 80%)
5 im Anschluss an die Semikastration: Chemo- 5 Nichtseminom: Testis/primr retroperitonealer
therapie mit 3 Zyklen BEP Tumor und S2, keine nichtpulmonalen viszeralen
5 weiteres therapeutisches Vorgehen je nach Mar- Metastasen und S2
kerverlauf sowie Rckgang der Metastasen im CT 5 Seminom: Jede Primrlokalisation, S1S3, nicht-
5 operative Entfernung von Resttumoren (Lymph- pulmonale viszerale Metastasen
42 knotenmetastasen) nach Abschluss der Chemo- 4 Schlechte Prognose (berlebensrate 55%): Nichtsemi-
therapie nom: Primr mediastinaler Keimzelltumor oder S3,
nichtpulmonale viszerale Metastasen
Stadium IIc und III
4 In diesen Stadien ist das therapeutische Vorgehen
im Anschluss an die Semikastration nicht standar-
disiert
42.4 Hodentumoren
727 42
42.4.7 Nachsorge
Ziele
4 Mglichst frhzeitiges Erkennen eines Tumorrezidivs
(am hufigsten in den ersten zwei Jahren) bzw. einer
Tumorprogression
4 Frhzeitiges Erkennen eines Hodentumors auf der
Gegenseite (im verbliebenen Hoden ist die Wahr-
scheinlichkeit eines Tumors etwa 3-fach gegenber
der Normalpopulation erhht); die Patienten werden
zur Selbstpalpation des Resthodens angewiesen
4 Hodentumorsptrezidive nach dem 5. Jahr der Nach-
sorge sind selten
Untersuchungen
4 Palpation des gegenseitigen Hodens
4 Thoraxrntgen (Lungenmetastasen)
4 Tumormarker im Blut
4 Ultraschall des Resthodens sowie des Abdomens
4 Computertomogramm oder MRT des Abdomens
(retroperitoneale Lymphknotenmetastasen)
Intervalle
4 Kein allgemein akzeptiertes Nachsorgeschema
4 Orientierung zum Vorgehen:
5 1. und 2. Jahr nach Therapie: 3- bis 4-monatlich
5 3. bis 5. Jahr nach Therapie: 6- 12-monatlich
5 nach dem 5. Jahr: jhrlich
729 43
Leukmien und Lymphome

43.1 Akute myeloische Leukmie (AML) 731

43.1.2 Symptome 731
43.1.4 Klassifikation 731
43.1.5 Therapie 732
43.1.6 Prognose 733
43.2 Chronische myeloische Leukmie (CML) 733

43.2.2 Verlauf und Symptome 733
43.2.4 Therapie 734
43.2.5 Prognose 735
43.3 Chronische lymphatische Leukmie (CLL) 735

43.3.2 Symptome 736
43.3.4 Stadieneinteilung 736
43.3.5 Therapie 736
43.3.6 Prognose 736

43.4 Hodgkin-Lymphom 737
A. Gaisser
43.4.2 Symptome 737
43.4.6 Therapie 738
43.4.7 Prognose 740
43.5 Non-Hodgkin-Lymphome 740

A. Gaisser
43.5.2 Symptome 740
43.5.5 Therapie 742
43.5.6 Prognose 744
43.6 Multiples Myelom (Plasmozytom) 745

A. Gaisser
43.6.2 Symptome 745
43.6.6 Therapie 747
43.6.7 Prognose 748
43.1 Akute myeloische Leukmie (AML)
731 43
43.1 Akute myeloische Leukmie (AML) Strungen der Blutgerinnung (typisch bei Pro-
myelozytenleukmien)
T. Kroner, U. Schanz 4 Anscheinend akuter Beginn der Symptome, bei ca.
der Hlfte der Patienten lassen sich Symptome aber
43.1.1 Epidemiologie und Risikofaktoren ber 3 und mehr Monate zurckverfolgen
4 Rund 3 Neuerkrankungen jhrlich pro 100.000 Ein-

wohner 43.1.3 Diagnostik
4 Mnner und Frauen etwa gleich hufig betroffen
4 Alter ist der wichtigste Risikofaktor: 4 Die mikroskopisch sichtbare Tumorzelle der akuten
5 Unter 30 Jahre: 1 Neuerkrankung jhrlich/100.000 myeloischen Leukmie ist der sog. Blast: eine atypische,
Einwohner unreife Vorluferzelle der weien Blutkrperchen
5 ber 75 Jahre: 14 Neuerkrankungen jhr- 4 Eine AML wird diagnostiziert, wenn im Knochen-
lich/100.000 Einwohner mark mehr als 20% der Zellen als Blasten klassifiziert
4 Zytostatika: bestimmte Zytostatika, v. a. alkylierende werden
Substanzen (z. B. Melphalan und Cyclophosphamid) 4 Blutbild:
und Topoisomerase-II-Hemmer (z. B. Etoposid, 5 Die Leukozytenzahl kann zum Zeitpunkt der
Anthrazykline), erhhen das Risiko, nach Jahren an Diagnose erhht, normal oder vermindert sein
einer akuten Leukmie zu erkranken (bei etwa 40% der Patienten bei Diagnose normale
4 Ionisierende Strahlen: Risiko der Leukmieent- oder verminderte Leukozytenzahl)
wicklung abhngig von Dosis und Volumen des 5 Meist jedoch nicht immer lassen sich Blasten
bestrahlten Knochenmarks. Nach therapeutischer auch im Blut nachweisen
Bestrahlung nur sehr gering erhhtes Risiko 4 Knochenmark:
4 Zigarettenraucher haben gegenber Nichtrauchern 5 Zur Sicherung der Diagnose und genauen Klassifi-
ein verdoppeltes Leukmieerkrankungsrisiko kation der Leukmie (7 unten) zytologische und
4 Genetische Faktoren: Krankheiten mit Chromoso- histologische Untersuchungen, Chromosomen-
menanomalien sind mit erhhtem Leukmierisiko analysen (Zytogenetik und FISH), Suche nach
verbunden. Trisomie 21 (Down-Syndrom): 20-fach Genmutationen (Molekularbiologie) und Bestim-
erhhtes Leukmierisiko mung von Oberflchenantigenen (Immunphno-
4 Vorbestehende Knochenmarkerkrankung: Entwick- typisierung)
lung einer akuten myeloischen Leukmie aus anderen 5 Zur Beurteilung des Verlaufs sind bei Patienten
Knochenmarkkrankheiten, z. B. aus chronischer unter Chemotherapie in der Regel wiederholte
myeloischer Leukmie oder aus myelodysplastischem Knochenmarkuntersuchungen ntig
Syndrom (MDS)
43.1.4 Klassifikation
43.1.2 Symptome
4 Die Klassifikation und damit die Risikoeinteilung
4 Die Symptome der unbehandelten akuten Leukmie erfolgt anhand von Morphologie, Immunphnotypi-
sind hauptschlich auf die gestrte Entwicklung der sierung, Zytogenetik, Immunphnotypisierung
normalen Blutzellen zurckzufhren: (CD-Antigene) und Molekularbiologie
5 Anmie: Mdigkeit, Blsse, Dyspnoe, Tachykardie 4 Gebruchlich ist heute hauptschlich die Klassifika-
5 Neutropenie (Verminderung normaler Granulo- tion der WHO 2008 (. Tab. 43.1). Sie bercksichtigt:
zyten): erhhte Anflligkeit fr lokale (Abszesse, 5 Morphologie
Stomatitis) und systemische Infekte (Pneumonie, 5 zytogenetische und molekularbiologische
Sepsis etc.) Vernderungen
5 Thrombopenie: Blutungen (Haut, Schleimhute, 5 Vorliegen dysplastischer Vernderungen (MDS:
Netzhaut, selten Hirn) myelodysplastisches Syndrom)
5 weitere Symptome: 5 Anamnese bezglich frherer Chemotherapien
Zahnfleischwucherungen (bei monozytren wegen anderer Tumore (therapieassoziierte AML)
Leukmien) 4 Als sekundre AML wird eine AML bezeichnet, die
Leukmische Infiltrate in anderen Organen aus einer vorbestehenden Knochenmarkerkrankung
(Haut, Hirnhute) entstanden ist
732 Kapitel 43 Leukmien und Lymphome
. Tab. 43.1 WHO-Klassifikation der akuten myeloischen Leukmien (AML) (vereinfacht)
Akute myeloische Leukmie mit ty- AML mit t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1

pischen zytogenetischen Anomalien AML mit t(15;17)(q22;q12); PML/RARA (Promyelozytenleukmie)
AML mit inv(16)(p13.1;q22) oder t(16;16)(p13.1;q22); CBFB/MYH11)
andere
Akute myeloische Leukmie mit myelo- nach vorausgehendem myelodysplastischen Syndrom

dysplasieassoziierten Vernderungen mit myelodysplasieassoziierten zytogenetischen Vernderungen
mit Mehrlinien-Dysplasie
Akute myeloische Leukmie, therapieas- nach Therapie mit Alkylantien
soziiert nach Therapie mit Topoisomerase-II-Inhibitoren
andere
Akute myeloische Leukmie, anderwei- AML ohne Reifung
tig nicht klassifizierbar AML mit minimaler Reifung
AML mit Reifung
AML myelomonozytr
AML monoblastr oder monozytr
akute Erythroleukmie
akute Megakaryoblastenleukmie
akute Basophilenleukmie
akute Panmyelose mit Myelofibrose
Myeloides Sarkom
43.1.5 Therapie Ablauf der Chemotherapie

Induktionstherapie
bersicht 4 Von lat. inductio (hineinfhren): Therapiephase bis
Ziel der Behandlung zum Erreichen der Remission
4 Heilung durch Erreichen einer dauerhaften komplet- 4 Meist Kombination von 2 oder mehr Zytostatika
ten Remission, d. h. Zerstrung aller leukmischen whrend 37 Tagen
Zellen durch intensive Chemotherapie. 4 Wiederholung nach ca. 34 Wochen, sobald Knochen-
markaplasie und Komplikationen berwunden
Probleme dieses Therapieansatzes 4 Remission meist nach 12 Zyklen der Induktions-
4 Whrend Chemotherapie Hemmung des noch therapie erreicht
vorhandenen gesunden Knochenmarks: Phase der 4 Wirksame Zytostatika:
Knochenmarkaplasie mit zahlreichen Problemen 5 Daunorubicin, Idarubicin, Mitoxantron und
durch Infekte, Thrombopenie etc.: groe Bedeutung andere Anthrazykline
der supportiven (untersttzenden) Behandlung, 5 Cytosin-Arabinosid
z. B. mit Antibiotika sowie Blut- und Thrombozyten- 5 Etoposid
transfusionen 5 m-Amsacrin
4 Hohes Rezidivrisiko: Eine komplette Remission wird
zwar bei 7080% der Patienten erreicht, ohne Zusatz- Konsolidationstherapie
behandlung kommt es aber bei bis zu 75% dieser 4 Von lat. consolidare (befestigen, sichern): Weiterfh-
Patienten zu einem Rckfall. Versuche, das Rezidiv- rende Therapie nach Erreichen der Remission mit der
risiko zu reduzieren, durch: Absicht, noch vorhandene, aber nicht nachweisbare
5 Anschlussbehandlungen mit hoch dosierten Zyto- Restleukmiezellen zu zerstren
statika (Konsolidierung, 7 unten) 4 Die Art der Konsolidierung ist abhngig von indivi-
5 allogene Knochenmark- oder Blutstammzelltrans- duellen Risikofaktoren (Chromosomenanomalien,
plantation: bertragung von Knochenmark- oder Alter und Allgemeinzustand)
43 peripheren Blutstammzellen eines gesunden 4 Meist 14 zustzliche Chemotherapiezyklen, oft mit
Spenders (7 unten) Zytostatika, die in der Induktion nicht eingesetzt
4 Bei lteren Patienten ist eine intensive Chemotherapie wurden
wegen der hohen Komplikationsrate oft nicht mg- 4 Evtl. allogene Blutstammzelltransplantation
lich (7 Kap. 10.2), auch in Form einer Transplantation mit
43.2 Chronische myeloische Leukmie (CML)
733 43
reduzierter Konditionierung. Dabei werden im- 43.1.7 Nachsorge
munologische Mechanismen wirksam, die zur Zer-
strung der Leukmiezellen fhren knnen (sog. Ziele
Transplantat-gegen-Leukmie-Reaktion) 4 Erfassung von Behandlungskomplikationen und
4 Evtl. Einsatz von Zytostatika in sehr hoher Dosierung deren Behandlung
mit anschlieender Rcktransfusion von zuvor ent- 4 Frherfassung von Rezidiven: nur sinnvoll, wenn eine
nommenen autologen Stammzellen aus dem Blut Therapie noch mglich ist
(7 Kap. 10.3); der Wert dieser Behandlungsmethode 4 Psychosoziale Betreuung
ist nicht definitiv gesichert
4 Eine Langzeiterhaltungstherapie wird bei akuten Nachuntersuchungen
myeloischen Leukmien in der Regel nicht durch- 4 Regelmige Blutbildkontrollen
gefhrt 4 Knochenmarkkontrollen auerhalb von Studien nur
bei Verdacht auf behandelbares Rezidiv
Supportive Behandlung
4 Von lat. supportare (untersttzen): Whrend der
Knochenmarkaplasie (in Induktions- und Konsolida- 43.2 Chronische myeloische Leukmie
tionsphase) ist eine intensive supportive Behandlung (CML)
ntig und von grter Bedeutung fr den Therapie-
erfolg T. Kroner, U. Schanz
4 Antibiotische Behandlung von Infekten
4 Ersatz von Blutzellen: Erythrozyten- und Thrombo- 43.2.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
zytensubstitution (7 Kap. 26)
4 Vorbeugende Behandlung von Haut- und Schleim- 4 Rund 1 Neuerkrankung jhrlich pro 100.000 Ein-
hautdefekten (7 Kap. 24 und 7 Kap. 25) wohner
4 Evtl. Stimulation des Knochenmarks durch sog. 4 Hufigkeit stark zunehmend ab dem 50. Lebensjahr,
koloniestimulierende Faktoren (7 Kap. 26) aber auch selten bei Kindern vorkommend
4 Gehuft nach Strahlenexposition
Andere Behandlungsanstze
4 Bei der akuten promyelozytren Leukmie (AML
t(15;17)) knnen durch Retinoide (Abkmmlinge des 43.2.2 Verlauf und Symptome
Vitamins A, z. B. Tretinoin: Vesanoid) oder Arsen
(Arsentrioxid) Remissionen erzielt werden (7 Kap. 9), Chronische Phase (CP)
sie werden in Kombination mit Zytostatika eingesetzt 4 Dauer: unbehandelt im Mittel 3 Jahre
4 Wenig Symptome: Mdigkeit, Gewichtsverlust, Milz-
vergrerung, evtl. Thrombosen/Blutungen, Gicht-
43.1.6 Prognose anflle
4 Mittleres berleben ohne Behandlung: wenige Akzelerierte Phase (AP)

Monate nach Diagnosestellung 4 Entwickelt sich bei ca. 15% der Patienten aus chroni-
4 Nach intensiver Induktions- und Konsolidierungs- scher Phase
therapie (mit und ohne allogene Blutstammzelltrans- 4 Dauer unbehandelt 312 Monate
plantation): 3070% Langzeitberlebende abhngig 4 Verschlechterung der Blutwerte (z. B. Absinken der
von zahlreichen krankheits- und patientenspezifi- Thrombozytenzahl), vermehrt Allgemeinsymptome
schen Faktoren, z. B. (z. B. Fieber)
5 zytogenetischen oder molekularbiologischen 4 bergang in Blastenkrise
Vernderungen
5 Verfgbarkeit eines Spenders fr die allogene Akute Phase (Blastenkrise, BC)
Blutstammzelltransplantation 4 Entwickelt sich bei ca. 85% der Patienten aus chroni-
5 Allgemeinzustand und Alter scher oder bei ca. 15% aus akzelerierter Phase
4 Meist als akute myeloische Leukmie (AML), seltener
als akute lymphatische Leukmie auftretend
4 Symptome: Mdigkeit, Gewichtsverlust, Fieber,
Panzytopenie (Infekte, Blutungen)
43.2.3 Diagnostik Allogene Stammzelltransplantation

(Knochenmarktransplantation)
4 Blutbild, meist auch Knochenmarkuntersuchung 4 Die allogene Stammzelltransplantation (7 Kap. 10.2)
4 Zytogenetische Untersuchungen zum Nachweis des ist eine potenziell kurative Therapie fr die CML
Philadelphia-Chromosoms (verndertes Chromo- 4 Problematisch:
som 22; 7 Kap. 1.3.2) und anderer chromosomaler 5 Mangel an geeigneten Spendern
Strungen in leukmischen Zellen aus Blut oder 5 v. a. das hohe Risiko von schweren Komplika-
Knochenmark tionen, auch mit tdlichem Ausgang
4 Molekularbiologische Untersuchungen (PCR) zum 4 Die allogene Stammzelltransplantation wird in der
Nachweis des bcr-abl-Fusionsgens (7 Kap. 5.8.3) Regel nur noch bei Versagen der TKI eingesetzt
Behandlung der chronischen Phase

43.2.4 Therapie 4 Tyrosinkinasehemmer sind fr die meisten Patienten
Behandlung der Wahl
bersicht
4 Es wird damit eine vollstndige molekulare Remis-
4 Es stehen prinzipiell verschiedene therapeutische
sion (7 unten) der Krankheit angestrebt
Mglichkeiten zur Verfgung:
4 Bei einer Unterbrechung der TKI-Behandlung tritt
5 medikamentse Langzeitkontrolle (ohne Heilung)
hufig rasch ein Rezidiv auf. Im Unterschied zu den
mit Tyrosinkinasehemmern (engl. tyrosin-
konventionellen Chemotherapien wird die Behand-
kinase-inhibitors, abgekrzt TKI), z. B. Imatinib,
lung mit TKI deshalb als Dauerbehandlung durch-
Dasatinib, Nilotinib
gefhrt
5 palliative Therapie mit anderen tumorwirksamen
4 Es werden die im Folgenden genannten Remissions-
Medikamenten, z. B. Hydroxyharnstoff (Litalir),
stufen unterschieden
Cytosin-Arabinosid (Cytosar), Busulfan (Myleran),
Alpha-Interferon nur noch in Ausnahmefllen Hmatologische Remission (HR)
5 potenziell kurative, aber mit hohem Risiko ver-
4 Komplette hmatologische Remission: Vollstndige
bundene Behandlung mit allogener Stammzell-
Normalisierung des Blutbildes und der Milzgre.
transplantation (7 Kap. 10.2): nur bei Therapiever-
sagen der TKI. Zytogenetische Remission (CyR)
Tyrosinkinasehemmer (TKI) 4 Reduktion der Philadelphia-Chromosom-positiven
4 Mit Imatinib, Dasatinib, Nilotinib und anderen TKI (Ph+) Zellen im Knochenmark
(7 Kap. 9.3.4) kann die CML in chronischer Phase 4 Complete CyR: komplette zytogenetische Remis-
ber viele Jahre, wahrscheinlich sogar lebenslang, mit sion: keine Philadelphia-Chromosom-positive Zellen
wenig unerwnschten Wirkungen unter Kontrolle nachweisbar
gehalten werden. TKI gelten deshalb heute als 4 Major CyR: partielle zytogenetische Remission:
Behandlung der 1. Wahl fr diese Patienten Philadelphia-Chromosom noch in 035% der Zellen
4 Eine Stammzelltransplantation wird falls berhaupt nachweisbar
in der Regel erst bei Versagen der TKI durchgefhrt 4 Minimal CyR: minimale zytogenetische Remis-
4 Diesem Versagen bzw. einer Resistenz gegen TKI liegt sion: Philadelphia-Chromosom noch in 3695% der
meistens das Auftreten von zustzlichen Mutationen Zellen nachweisbar
des bcr-abl-Gens zugrunde
Molekulare Remission (MoR)
Andere Medikamente 4 Reduktion der vom BCR-ABL-Gen transkribierten
4 Neben den TKI zeigen auch andere Medikamente mRNA (7 Kap. 1.3.1), Bestimmung im Blut mittels
(7 oben) Wirksamkeit bei CML, es kommt jedoch PCR (7 Kap. 5.8.3)
wesentlich frher als bei den TKI und fast immer zur 4 Complete MoR: komplette molekulare Remission:
Entwicklung von Resistenzen. Einsatz dieser Medika- bcr-abl-mRNA nicht mehr nachweisbar
mente deshalb in der chronischen Phase nur noch in 4 Major MoR: major (engl. bedeutende) molekulare
43 klinischen Studien und speziellen Fllen, z. B. zur Remission: Reduktion der bcr-abl-mRNA auf weniger
raschen Reduktion des Tumorvolumens als 1/1000 des Ausgangswertes (um mehr als
4 Bei Patienten, fr die eine Stammzelltransplantation 3 Zehnerpotenzen)
nicht in Frage kommt, werden diese Medikamente
u. U. bei Resistenz auf TKI eingesetzt
43.3 Chronische lymphatische Leukmie (CLL)
735 43
Ziele der Behandlung Akzelerierte Phase
4 Erreichen von mindestens 4 Ohne allogene Stammzelltransplantation betrgt nach
5 BCR-ABL 10% und oder Ph+ 35% innerhalb Behandlung mit Imatinib (in erhhter Dosierung)
von 3 Monaten oder anderen TKI das mittlere berleben ca. 3 Jahre
5 BCR-ABL < 1% und oder Ph+ 0% innerhalb von 4 Die Prognose nach potenziell kurativer allogener
6 Monaten Stammzelltransplantation im Fall einer Rckfh-
5 BCR-ABL 0,1% innerhalb von 12 Monaten rung in eine chronischen Phase ist von zahlreichen
4 Werden diese Ziele nicht erreicht oder bei Ver- Faktoren abhngig wie Qualitt der durch TKI
schlechterung der Werte im weiteren Verlauf beste- erreichten Remission, Kompatibilitt des Spenders,
hen folgende Mglichkeiten: Alter etc.
5 Steigerung der TKI-Dosierung
5 Wechsel auf einen anderen TKI Blastenkrise
5 allogene Blutstammzelltransplantation 4 Ohne allogene Stammzelltransplantation betrgt
nach Behandlung mit Imatinib (in erhhter Dosie-
Behandlung der akzelerierten Phase rung) oder anderen TKI das mittlere berleben
4 Ziel der Behandlung ist die Rckfhrung zu einem 312 Monate.
optimalen Ansprechen (BCR-ABL 0,1%).
4 Es bestehen folgende Mglichkeiten:
5 TKI in erhhter Dosierung 43.2.6 Nachsorge
5 Wechsel auf einen anderen TKI, z. B. Dasatinib
oder Nilotinib; evtl. in Kombination mit anderen Ziele
tumorwirksamen Medikamenten Chronische Phase
5 allogene Blutstammzelltransplantation, in der 4 Kontrolle des Remissionsstatus
Regel nach Vorbehandlung mit TKI 4 Kontrolle der erwnschten und unerwnschten
Therapiewirkungen
Behandlung der Blastenkrise
4 Ziel der Behandlung ist die Rckfhrung zu einem Akzelerierte Phase und Blastenkrise
optimalen Ansprechen (BCR-ABL 0,1%). 4 Situationsentsprechend
4 Es bestehen folgende Mglichkeiten:
5 Induktionstherapie wie bei akuter Leukmie Untersuchungen
5 Wechsel auf einen anderen TKI Chronische Phase
5 allogene Stammzelltherapie, in der Regel nur nach 4 Entsprechend dem Remissionsstatus: Kontrollen von
Rckfhrung in die chronische oder akzelerierte Blutbild, evtl. Knochenmark (zytogenetische Remis-
Phase oder besser sion), PCR aus Blut (molekulare Remission)
Akzelerierte Phase und Blastenkrise

43.2.5 Prognose 4 Situationsentsprechend
Chronische Phase
4 Fr die Behandlung mit Imatinib und den neueren 43.3 Chronische lymphatische Leukmie
TKI liegen inzwischen Resultate aufgrund lngerer (CLL)
Beobachtungszeiten vor; die Prognose fr Patienten
mit CML hat sich danach gegenber frheren Thera- T. Kroner, U. Schanz
pien dramatisch verbessert
4 Unter Behandlung mit Imatinib sind nach 8 Jahren: 43.3.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
5 93% der Patienten noch am Leben
5 94% der Patienten, die innerhalb von 12 Monaten 4 Jhrlich 3 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner
nach Behandlungsbeginn eine komplette zytoge- 4 Hufiger bei Mnnern als bei Frauen
netische Remission erreichen, noch in Remission 4 Hufiger im hheren Lebensalter, 90% der Patienten
5 nur 3% an den Folgen der CML gestorben lter als 50 Jahre
43.3.2 Symptome
. Tab. 43.2 Stadieneinteilung nach Binet
4 Oft Zufallsbefund bei symptomfreien Patienten Stadium A Hmoglobin >100 g/l

4 Lymphknotenschwellungen Thrombozytenzahl normal
4 Anmie, Thrombopenie weniger als 3 vergrerte Lymphknotenregi-
4 Immunschwche: Infekte (hufigste Todesursache!) onen
Stadium B Hmoglobin >100 g/l

Thrombozytenzahl normal
43.3.3 Diagnostik 3 oder mehr vergrerte Lymphknotenregi-
onen
4 Blutbild, Immunphnotypisierung aus dem periphe- Stadium C Hmoglobin <100 g/l oder Thrombozytenzahl
<100 G/l unabhngig von Anzahl vergrerter
ren Blut (Flowzytometrie 7 Kap. 5.8.2)
Lymphknoten
4 Knochenmarkuntersuchung einschlielich zytogene-
tischen Untersuchungen vor Beginn jeder Therapie
. Tab. 43.3 Stadieneinteilung nach Rai

43.3.4 Stadieneinteilung
Stadium 0 Lymphozytose (Lymphozyten im Blut >5000/l)
4 Es sind zwei verschiedene Stadieneinteilungen ge- Stadium I Lymphozytose und Lymphadenopathie (ver-
bruchlich: die Einteilung nach Binet (. Tab. 43.2) grerte Lymphknoten)
und die Einteilung nach Rai (. Tab. 43.3). Stadium II Lymphozytose und Vergrerung von Milz
und/oder Leber (mit oder ohne Lymphadeno-
pathie)
43.3.5 Therapie Stadium III Lymphozytose und Anmie (Hb <110 g/l) (mit
oder ohne Lymphadenopathie, Vergrerung
bersicht von Milz und/oder Leber)
4 Keine definitive Heilung mglich Stadium IV Lymphozytose und Thrombozytopenie (Throm-
4 Die frhzeitige Einleitung einer Therapie fhrt nicht bozyten <100 G/l) (mit oder ohne Anmie,
zu einer Verbesserung des berlebens: Behandlungs- Lymphadenopathie, Vergrerung von Milz
und/oder Leber)
beginn deshalb erst beim Auftreten von Symptomen
4 Bei asymptomatischen Patienten ist oft ber viele
Jahre keine Therapie ntig
4 Wichtig ist aufgrund der krankheitsbedingten 4 Bei rezidivierenden schweren Infekten evtl. Infekt-
Immunschwche das frhzeitige Erkennen und die prophylaxe durch Substitution von Immunglobulinen
intensive Behandlung von Infekten 4 Evtl. Radiotherapie bei groen Lymphomen oder
groer Milz
Medikamentse Therapie 4 Hochdosis-Chemotherapien mit autologem Stamm-
4 Gute palliative Wirkung zellersatz sowie allogene Stammzelltransplantationen
4 Wirksame Substanzen: sind als experimentell zu betrachten
5 Purinanaloge: Fludarabin, 2-CDA u. a.
5 Alkylanzien: Cyclophosphamid, Chlorambucil,
Bendamustin u. a. 43.3.6 Prognose
5 monoklonale Antikrper: Rituximab, Ofatumum-
ab, Alemtuzumab u. a. 4 Mittleres berleben:
5 neue Substanzen, z. B. Ibrutinib 5 Binet-Stadium A: mittleres berleben ber
5 gebruchliche Kombinationen: 10 Jahre!
FCR: Fludarabin, Cyclophosphamid, Rituximab 5 Binet-Stadium B: mittleres berleben ca. 5 Jahre
FR: Fludarabin, Rituximab 5 Binet-Stadium C: mittleres berleben ca. 2 Jahre
43 BR: Bendamustin, Rituximab 4 Neben dem Stadium bestimmen u. a. auch zyto-
genetische Vernderungen, z. B. chromosomale
Andere Therapiemanahmen Deletionen, die Prognose.
4 Intensive Behandlung von Infekten (Pneumonie,
Herpes zoster)
43.4 Hodgkin-Lymphom
737 43
43.3.7 Nachsorge 4 Allgemeinsymptome (B-Symptome, . Tab. 43.4)
5 unerklrter Gewichtsverlust von >10% in
Ziele 6 Monaten
4 Erfassung von krankheits- und therapiebedingten 5 lnger anhaltendes, intermittierendes unerklrtes
Komplikationen Fieber >38C
4 Bestimmung des optimalen Zeitpunkts fr die Ein- 5 Nachtschwei (Wechsel des Schlafanzugs)
leitung einer Therapie
4 Psychosoziale Betreuung Befalls- und Ausbreitungsmuster
4 In 6080% der Flle Beginn mit zervikalen und
Untersuchung supraklavikulren Lymphknotenvergrerungen,
4 Kein allgemein anerkanntes Nachsorgeschema gefolgt von mediastinaler und inguinaler Manifesta-
tion
4 In ca. 1/3 der Flle Beginn im Mediastinum am
43.4 Hodgkin-Lymphom Lungenhilus mgliches Symptom Reizhusten
4 Meist regelhaftes Ausbreitungsmuster, zuerst auf
A. Gaisser weitere Lymphknotenregionen, dann hmatogen auf
Milz, Leber und andere Organe
43.4.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
4 Jhrlich etwa 23 Neuerkrankungen pro 100.000 Ein- 43.4.3 Diagnostik

wohner
4 Mnner etwas hufiger betroffen als Frauen Bei Verdacht auf Hodgkin-Lymphom
4 Zwei Altersgipfel: 3. und 7./8. Lebensjahrzehnt 4 Entnahme eines betroffenen Lymphknotens zur histo-
4 Kann in jedem Lebensalter auftreten logischen und immunzytologischen Untersuchung
4 Mittleres Erkrankungsalter 30-35 Jahre und Diagnosesicherung
4 1015% aller malignen Lymphome
4 Ursachen/Risikofaktoren sind bisher nur teilweise Staging nach gesicherter Diagnose
geklrt; diskutiert werden: Ziel
5 Besonderheiten des Immunsystems 4 Exakte Erfassung der Erkrankungsausbreitung
5 virale Genese (v. a. Epstein-Barr-Virus, Hepatitis- (Staging) und der Risikosituation fr angepasste
B-Virus) Therapieplanung
5 familire Disposition (geringfgig erhhtes Risiko;
noch keine eindeutig risikosteigernden Gene iden- Vorgehen
tifiziert) 4 Anamnese (B-Symptome?) und krperliche Unter-
5 langjhrige Rauchanamnese (bis 2-faches Risiko) suchung (tastbare Lymphknoten? Vergrerung von
5 weitere Lebensstil- und Umweltfaktoren sind nicht Leber oder Milz?)
bekannt 4 Laboruntersuchungen: Blutbild und Differenzialblut-
bild, Blutsenkung, Leberenzyme, LDH, alkalische
Phosphatase, Harnsure, Kreatinin
43.4.2 Symptome 4 Bildgebende Verfahren:
5 Thoraxrntgen
4 berwiegend unspezifisch 5 CT von Halsregion, Thorax und Abdomen mit
5 schmerzlose Lymphknotenschwellungen Kontrastmittel
(hufigstes Symptom) 5 Skelettszintigraphie (bei Verdacht auf Skelettbefall)
5 Schmerzen: durch Druck vergrerter Lymph- 5 Knochenmarkbiopsie (Zytologie, Histologie);
knoten auf Organe oder Nerven (z. B. Bauch- verzichtbar, falls PET/CT durchgefhrt wurde
schmerzen, Rckenschmerzen) (sehr guter Nachweis mglich)
5 selten: Alkoholschmerz im Bereich der befallenen 4 Prtherapeutisch:
Lymphknoten 5 EKG, Echokardiografie
5 evtl. Juckreiz am gesamten Krper (nicht charakte- 5 Lungenfunktion
ristisch) 5 Schilddrsenfunktion
5 Mdigkeit, Leistungsabfall 5 Fertilittsuntersuchungen; ggf. Kryokonservierung
5 Infektanflligkeit von Sperma bei Kinderwunsch, bei Frauen evtl.
. Tab. 43.4 Ann-Arbor-Klassifikation (1989), modifiziert
Stadium I Befall einer einzigen Lymphknotenregion (I,N) bzw. ein lokalisierter Herd auerhalb des lymphatischen Systems
(extranodal) (I,E)
Stadium II Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen Seite des Zwerchfells (II,N) oder lokalisierter extra-
nodaler Befall und Befall einer oder mehrerer Lymphknotenregionen auf der gleichen Seite des Zwerchfells (II,E)
Stadium III Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen bzw. extralymphatischer Befall auf beiden Seiten des Zwerchfells
(III,N oder III,E)
Stadium IV disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organea mit oder ohne Befall von lymphatischem Gewebe
Zusatzbezeichnungen
Zusatz A keine Allgemeinsymptome
Zusatz B eines oder mehrere Allgemein-/Begleitsymptome vorhanden: Nicht erklrbares Fieber >38C oder Nachtschwei oder
Gewichtsverlust >10% des Krpergewichts innerhalb von 6 Monaten
Zusatz S Milzbefall
a Zum lymphatischen Gewebe gehren Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer-Rachenring, Appendix.
medikamentser Ovarschutz, Entnahme und Ein- Prognoserelevante Risikofaktoren

frieren von Ovargewebe oder einzelnen Eizellen 4 Befall von 3 und mehr Lymphknotenarealen
4 Groer Mediastinaltumor (>1/3 des Thoraxquer-
durchmessers im Rntgen)
43.4.4 Histologie 4 Extralymphatischer Befall nodale Ausbreitung
(E-Stadien)
4 Das Hodgkin-Lymphom ist ein B-Zell-Lymphom 4 Hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
(Ursprung in den Lymphknotenkeimzentren)
4 Klassisches Hodgkin-Lymphom (95%) Therapierelevante Stadieneinteilung
5 histologisches Erkennungszeichen: Hodgkin- und 4 Frhe Stadien: IA/IB und IIA/IIB ohne Risikofaktoren
Reed-Sternberg-Zellen (H-RS), meist Expression 4 Intermedire Stadien: I und II, A und B, mit Risiko-
der Antigene CD30 und CD15; H-RS entsprechen faktoren (>=3 Lymphknotenareale, hohe BSG)
einem Zusammenschluss der eigentlichen Tumor- 4 Fortgeschrittene Stadien: Stadium IIB mit Risikofakto-
zellen ren (groer Mediastinaltumor, extralymphatischer
5 4 histologische Subtypen: Befall) sowie Stadien III und IV, A und B
nodulr-sklerosierender Typ (hufigste Form)
Mischtyp
lymphozytenreicher Typ 43.4.6 Therapie
lymphozytenarmer Typ (seltenste Form, <1%)
4 Nodulres lymphozytenprdominantes Hodgkin- bersicht
Lymphom (NLPHL, 5%) 4 Die Therapie erfolgt in allen Stadien mit kurativer
5 keine Reed-Sternberg-Riesenzellen Zielsetzung, bevorzugt im Rahmen von klinischen
5 Tumorzellen sind die sog. lymphozytischen und Studien, und sollte gleich nach Stadienfestlegung
histiozytischen Zellen (L&H-Zellen), meist mit beginnen
Expression der B-Zell-Antigene CD20 und 4 Das Vorgehen orientiert sich an Stadium und Risiko-
CD79a faktoren (7 oben)
5 nie positiv fr Epstein-Barr-Virus (EBV) 4 Standard in der Primrtherapie ist heute in allen
Stadien eine Kombinationschemotherapie gefolgt von
43 Bestrahlung
43.4.5 Klassifikation und Stadieneinteilung 4 Restaging nach Abschluss der Chemotherapie und
nochmals nach der Strahlentherapie
4 Die Stadieneinteilung erfolgt nach der modifizierten 4 Bei Rezidiv: Vorgehen je nach primrem Stadium,
Ann-Arbor-Klassifikation (. Tab. 43.3). Vortherapie und Alter; meist erneute Chemotherapie
43.4 Hodgkin-Lymphom
739 43
und nach Mglichkeit autologe Stammzelltransplan- Fortgeschrittene Stadien
tation; bei weiteren Rezidiven individuelle Behand- 4 6 Zyklen BEACOPP eskaliert (toxischer, aber wirk-
lung, ggf. Einschluss in eine Studie mit experimen- samer als ABVD)Bestrahlung von Resttumoren von
teller Therapie mehr als 2,5 cm (nach PET-Befund) mit 30 Gy
Chemotherapie/medikamentse Therapie ltere Patienten (>60 Jahre)

4 Hodgkin-Lymphome sind sehr chemotherapiesen- 4 Wegen der hheren Toxizitt Verzicht auf BEACOPP
sibel und stadienadaptiert 2, 4 bzw. 6-8 Zyklen ABVD
4 Behandlungsstandard ist eine Kombinationschemo- 4 Strahlentherapie wie bei jngeren Patienten, in fort-
therapie, je nach Stadium und Risiko 2, 4 oder 6 bzw. geschrittenen Stadien nach PET-Befund auf Rest-
8 Zyklen tumoren >2,5 cm
4 Gebruchlichste Zytostatikakombinationen:
5 ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Rezidiv
Dacarbazin) 4 Frhe Rezidive (innerhalb von 312 Monaten nach
5 BEACOPP (Bleomycin, Etoposid, Doxorubicin Primrtherapie) haben eine ungnstigere Prognose
COPP) oder BEACOPP eskaliert (dosisinten- als solche die nach einem Jahr und spter auftreten
siviert, alle 3 Wochen) in intermediren und fort- 4 Behandlung des Frhrezidivs:
geschrittenen Stadien 5 nach Mglichkeit Reinduktion und Stammzell-
4 Bei Rezidiv in der Regel Reinduktion mit anderem mobilisierung, Hochdosischemotherapie und
Schema (v.a. DHAP: Dexamethason, Ara-C, Platin) autologe Stammzelltransplantation
gefolgt von Hochdosischemotherapie (meist BEAM- 4 Behandlung des Sptrezidivs:
Schema: BCNU, Etoposid, Ara-C, Melphalan) und 5 nach Primrtherapie eines frhen Stadiums
autologer Stammzelltransplantation 6 Zyklen BEACOPP eskaliert und Bestrahlung
von Resttumoren >1,5 cm oder Reinduktion mit
Strahlentherapie 2 Zyklen DHAP und autologe Stammzelltrans-
4 Im Anschluss an die Chemotherapie fraktionierte plantation
Bestrahlung der betroffenen Lymphknotenregionen 5 nach Primrtherapie eines intermediren oder
(Involved Field, IF) mit 20 oder 30 Gy fortgeschrittenen Stadiums 2 Zyklen DHAP und
4 Alleinige Strahlentherapie nur noch bei Kontraindi- autologe Stammzelltransplantation
kationen gegen Chemotherapie und bei lokalisierten 4 Bei Patienten ber 65 Jahre individuelles Therapie-
Stadien (IA) des nodulren lymphozytenprdominan- konzept: Brentuximab Vedotin (Konjugat aus
ten Hodgkin-Lymphoms CD30-Antikrper und einem zellteilungshemmenden
Wirkstoff) oder Chemotherapie oder Bestrahlung,
Stadienadaptierte Behandlung evtl. Einschluss in Studie mit experimenteller
Frhe Stadien Therapie
4 2 Zyklen ABVD gefolgt von Bestrahlung der beteilig- 4 Bei lokalisiertem Rezidiv auerhalb des primren
ten Lymphknotenregionen (Involved Field, IF) mit Bestrahlungsfelds ohne B-Symptome evtl. alleinige
20 Gy; in Studien: Verzicht auf Strahlentherapie bei Strahlentherapie
negativer PET nach Chemotherapie 4 Bei erneutem Rezidiv nach Stammzelltransplantation
4 Alleinige Strahlentherapie erbringt schlechtere Ergeb- verschiedene Strategien mglich: evtl. Brentuximab
nisse Vedotin, bei Sptrezidiv evtl. weitere autologe
Stamzelltransplantation, bei jungen Patienten evtl.
Intermedire Stadien allogene Stammzelltransplantation; in Studien:
4 2 Zyklen BEACOPP eskaliert und 2 Zyklen ABVD Immuntherapien, u.a. Nivolumab, immunmodolato-
gefolgt von Bestrahlung der beteiligten Lymph- rische Substanzen
knotenregionen (30 Gy)
4 Alternativ bei Kontraindikation von BEACOPP Primr progrediente Erkrankung
4 Zyklen ABVD 4 Ungnstige Prognose
4 In Studien: Verkleinerung der Bestrahlungsfelder 4 Optimales Vorgehen offen, ggf. Hochdosistherapie
(gezielt nur betroffene Lymphknoten) und autologe oder allogene Stammzelltransplan-
tation, bei Versagen experimentelle Therapie
Nodulres lymphozytenprdominantes 43.5 Non-Hodgkin-Lymphome

Hodgkin-Lymphom (NLPHL)
4 Im lokalisierten Stadium IA ist alleinige IF-Bestrah- A. Gaisser
lung mit 30 Gy ausreichend Definition
4 In den brigen Stadien Behandlung wie beim klassi-
Alle bsartigen Lymphome, die kein Hodgkin-
schen Hodgkin-Lymphom
Lymphom sind: sehr groe Gruppe hinsichtlich
4 Bei Rezidiv Behandlung ebenfalls wie beim klassi-
Morphologie, Molekulargenetik und Verlauf unter-
schen Hodgkin-Lymphom, ggf. wegen CD20-Expres-
schiedlicher Krankheitsbilder, die von unterschied-
sion auch CD20-Antikrper (z. B. Rituximab)
lichen reifen oder unreifen B-Zellen (berwiegend)
oder T-Zellen ausgehe
43.4.7 Prognose
4 Insgesamt gute Prognose, Heilung in allen Stadien 43.5.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
mglich
4 Alle Stadien: 5-Jahres-berleben 8090% 4 Jhrlich etwa 1015 Neuerkrankungen pro 100.000
4 Gnstige Prognosefaktoren: jngeres Alter, frhe Einwohner
Stadien, fehlende B-Symptome 4 Vielzahl von Lymphomformen mit unterschiedlichen
4 Die Prognose wird auch durch mgliche Sptfolgen biologischen Eigenschaften, Verlauf und Prognose
der Behandlung bestimmt (Zweittumoren, toxizitts- 4 Altersgipfel im 8. und 9. Lebensjahrzehnt, aber unter-
bedingte Schden an Herz und Lunge) schiedliche Altersverteilung bei den verschiedenen
Lymphomformen
4 Mittleres Erkrankungsalter um 70 Jahre
43.4.8 Nachsorge 4 Inzidenz zunehmend
4 Als mgliche Ursachen/Risikofaktoren werden disku-
Ziele tiert (mit unterschiedlicher Evidenz und Bedeutung
4 Erfassung von Rezidiven (treten berwiegend in den fr die einzelnen Lymphomformen):
ersten 5 Jahren nach Primrtherapie auf) 5 Schwchung des Immunsystems (z. B. bei HIV-
4 Erfassung von therapiebedingten Sptschden (Herz, Infektion oder immunsuppressiver Therapie)
Lunge, Schilddrse, periphere Nerven, Fertilitts- 5 Virusinfektionen; z. B. Epstein-Barr-Virus
verlust, Fatigue) (Burkitt-Lymphom), Hepatitis-C-Virus
4 Erkennung von Zweittumoren: kumulative Inzidenz 5 chronische Infektion mit Helicobacter pylori
bis zu 20%, in den ersten Jahren besonders Leukmien (MALT-Lymphom des Magens)
und myelodysplastisches Syndrom, spter Non- 5 Autoimmunerkrankungen mit chronischer
Hodgkin-Lymphome und solide Tumoren, besonders Entzndung
Lungenkrebs und Brustkrebs (nach Bestrahlung im 5 ionisierende Strahlen
Brustbereich) 5 Exposition gegenber Schwermetallen, Insekti-
ziden, Herbiziden, Pilzvernichtungsmitteln und
Untersuchungen einigen organischen Lsungsmitteln
4 Wegen des Rezidivrisikos besonders in den ersten 5 Rauchen (Assoziation mit hochaggressiven
Jahren nach Primrtherapie in dieser Phase engma- Lymphomformen)
schigere Kontrollen, danach in lngeren Abstnden 5 bestimmte angeborene Genvarianten (begnsti-
4 Anamnese (B-Symptome, Herz- und Lungenfunk- gend, nicht auslsend)
tion; Fettstoffwechselstrungen), krperliche Unter- 5 Zytostatika (Non-Hodgkin-Lymphome mglich
suchung, Labor (7 oben), Schilddrsenfunktion als Zweittumoren nach Chemotherapie, insbeson-
4 Bei nicht kompletter Remission einmaliges CT nach dere bei Hodgkin-Lymphom)
3 Monaten
4 Weitere apparative Untersuchungen abhngig vom
43 klinischen Befund und Risikofaktoren 43.5.2 Symptome
4 Nachsorgeuntersuchungen ber 10 Jahre hinaus
(Zweittumorrisiko!) 4 Keine spezifischen und oft gering ausgeprgte
4 Beratung zur Teilnahme an angebotenen Krebsfrh- Symptome
erkennungsprogrammen 4 Schmerzlose Lymphknotenvergrerungen
43.5 Non-Hodgkin-Lymphome
741 43
4 Evtl. Schmerzen oder andere Symptome durch 2-Mikroglobulin, Serumeiwei (Elektrophorese)-
Druck von vergrerten Lymphknoten auf innere Virusserologie (HIV, Hepatitis B und C, EBV)
Organe (z. B. Bauchschmerzen, Atembeschwerden, 4 Evtl. Lumbalpunktion
Husten) 4 Evtl. HNO-rztliche Untersuchung, evtl. Gastroskopie
4 Mdigkeit 4 Vor Therapiebeginn: Funktion von Nieren und Leber,
4 Appetitlosigkeit Herzfunktion (EKG, Echokardiografie)
4 Bei Knochenmarkbefall evtl. Anmie, Blutungs-
neigung, Knochenschmerzen oder vermehrte Infekt- Histologie und klinische Charakteristika
anflligkeit 4 Ausgehend von Zellen des lymphatischen Systems
4 Allgemeinsymptome: Fieber, Nachtschwei, (Lymphknoten, Milz, Mandeln, Thymus sowie lym-
Gewichtsverlust (B-Symptome) phatische Gewebe im Rachenbereich und im Gastro-
4 Im Unterschied zum Hodgkin-Lymphom: intestinaltrakt)
5 hufiger Beschwerden durch Manifestationen 4 Rund 60% primr nodale, 40% primr extranodale
auerhalb von Lymphknoten (extranodal): Mund- Manifestation (hier am hufigsten Gastrointestinal-
Rachen-Raum, Magen-Darm-Trakt trakt, auch Haut oder Zentralnervensystem)
5 hufigerer primrer Befall mehrerer Lymph- 4 Im Unterschied zum Hodgkin-Lymphom:
knotenregionen 5 hufig multizentrische Entstehung mit vielfach
5 primrer Hautbefall mglich (ekzem- oder rascher Ausbreitung (nicht regelhaft von Region
tumorartig) zu Region wie bei Hodgkin-Lymphom)
5 hufiger primr extranodale Manifestation, etwa
im Gastrointestinaltrakt, in der Haut und anderen
43.5.3 Diagnostik Organen bzw. Geweben
4 Etwa 90% B-Zell-Lymphome
Im Wesentlichen wie beim Hodgkin-Lymphom 4 Unterscheidung zahlreicher Unterformen, die sich
(7 Abschn.43.4). daraus ergeben, dass in den Lymphknoten eine Viel-
zahl unterschiedlicher Lymphozyten nachweisbar
Bei Verdacht auf Non-Hodgkin-Lymphome sind, die alle entarten knnen: Charakterisierung
(NHL) durch Immunphnotypisierung (Lymphozytenanti-
4 Diagnosesicherung durch histologische Unter- gene etc.), zytogenetische und molekulargenetische
suchung eines oder mehrerer befallener Lymph- Merkmale
knoten oder von Gewebeproben aus befallenen 4 Am hufigsten sind das diffus grozelliges B-Zell-
extranodalen Geweben/Organen Lymphom (ca. 30%), das follikulre Lymphome
4 Immunhistochemische, ggf. zytogenetische/moleku- (ca. 25%) und die chronisch lymphatische Leukmie,
largenetische Untersuchung zur genauen Klassifika- die heute zu den niedrig malignen Non-Hodgkin-
tion des Lymphoms Lymphomen gezhlt wird (20%; 7 Abschn. 43.3)
4 Alternativ ggf. Diagnosesicherung an Lymphomzellen 4 Nach ihrem natrlichen (unbehandelten) Verlauf und
im peripheren Blut und im Knochenmark dem Ansprechen auf Behandlung lassen sich langsam
progrediente (indolente), aggressive und sehr aggres-
Bei gesicherter Diagnose sive Lymphome unterscheiden
Ziel 4 Indolente Lymphome schreiten langsam fort, knnen
Erfassung der Krankheitsausbreitung (Stadieneinteilung, aber nur in den seltenen frhen Stadien definitiv
Staging) fr die Behandlungsplanung. geheilt werden
5 Beispiele: chronische lymphatische Leukmie
Vorgehen (CLL), follikulres Lymphom, Multiples Myelom/
4 Knochenmarkpunktion Morbus Waldenstrm (s. 44.6), MALT-Lym-
4 Bildgebende Verfahren: Zum Einsatz kommen je phome, einige kutane T-Zell-Lymphome
nach Situation und Fragestellung Sonographie 4 Aggressive Lymphome sprechen in der Regel gut auf
(Abdomen und Halsregion), Thorax-Rntgen, eine Therapie an und knnen oft geheilt werden
Kontrastmittel-CT von Hals, Thorax und Abdomen, 5 Beispiele: diffus grozelliges B-Zell-Lymphom
MRT und PET/CT, Skelettszintigraphie bei Verdacht (DLBCL), Burkitt-Lymphom
auf Knochenbeteiligung
4 Labor: Blutsenkung, Differenzialblutbild und Zell-
zhlung, Gerinnung, Leber- und Nierenwerte, LDH,

. Tab. 43.5 Einteilung der Non-Hodgkin-Lymphomen der
B- und der T-Zell-Reihe nach der WHO-Klassifikation (4. Auf-
4 Die aktuelle WHO-Klassifikation (letzte Modifikation lage 2008): berblick der hufigsten Lymphomformen
2008) teilt die NHL nach ihren Ursprungszellen der
B-Zell-Reihe (rund 85%) und der T-Zell-Reihe (15%), B-Zell-Ursprung T-Zell-/NK-Zell-Ursprung
nach ihrem Reifegrad (Vorluferzellen oder periphere
Vorluferzell-Lymphome
Zellen) und ihrer spezifischen Histologie ein.
. Tab. 43.5 listet die hufigsten Lymphomformen B-lymphoblastisches T-Zell-Vorlufer lympho-
4 Die Stadieneinteilung erfolgt nach der modifizierten Lymphom blastisches Lymphom
Ann-Arbor-Klassifikation wie fr das Hodgkin-Lym- Reifzellige Lymphome

phom (. Tab. 43.4)
B-Zell chronische lympha- aggressive NK-ZellLeukmie
tische Leukmie Mycosis fungoides/Sezary-
Prognosefaktoren
Mantelzell-Lymphom Syndrom
4 Verlauf und Rckfallrisiko sind v.a. durch den spezifi- follikulres Lymphom peripheres T-Zell-Lymphom
schen Lymphomtyp, das Ausbreitungsstadium bei Extranodales Marginalzonen- anaplastisches grozelliges
Diagnose und das Ansprechen auf die Behandlung lymphom (MALT-Lymphom) Lymphom
bestimmt Plasmozytom/Plasmazell-
4 Alter und Allgemeinzustand spielen ebenfalls eine Myelom (7 Abschn. 43.6)
Rolle diffuses grozelliges B-Zell-
4 Ungnstige prognostische Faktoren sind u.a. hheres Lymphom
Alter, LDH-Erhhung, fortgeschrittenes Stadium und Burkitt-Lymphom
hohe Tumorlast, ggf. auch Hb<12 g/dl
4 Prognostische Indizes erlauben Aussagen zum Risiko
und zur Prognose:
5 Internationaler Prognostischer Index fr folliku- 43.5.5 Therapie
lre Lymphome (FLIPI)
ungnstige Faktoren: Alter >60, Stadium III/IV, bersicht
Hb <12 g/dl, LDH erhht, >4 befallene Lymph- 4 Die Behandlung richtet sich nach Krankheitsaus-
knoten breitung (Stadium), Zelltyp mit spezifischen Merk-
niedriges Risiko: 01 Faktoren, 5-Jahres-ber- malen, Aggressivitt, Symptomatik, Alter und
leben ca. 90% Allgemeinzustand des Patienten und ist entsprechend
intermedires Risiko: 2 Faktoren, 5-Jahres- unterschiedlich
berleben ca. 75% 4 Indolente Lymphome sind nur in frhen Stadien
hohes Risiko: 3 Faktoren, 5-Jahres-berleben potenziell kurativ behandelbar, die meisten aggressive
ca. 50% Formen in allen Stadien
5 Internationaler Prognostischer Index (IPI) fr 4 Zur Verfgung stehen Radiotherapie, Chemotherapie,
aggressive Lymphome Antikrpertherapie gegen CD20-Antigen (v. a.
ungnstige Faktoren: Alter >60, Stadium III/IV, Rituximab), bei Rezidiv Radioimmuntherapie mit
LDH erhht, schlechter Allgemeinzustand Anti-CD20-Antikrper gekoppelt an ein Radionuklid
(Karnofsky-Status <80%, Performancestatus >1); 4 Operative Entfernung kleiner lokalisierter Lymphome
ein zustzlicher Risikofaktor ist bulky disease nur in ausgewhlten Fllen und bei MALT-Lymphom,
(groe Lymphome ber 7,5 cm) meist gefolgt von Strahlen- oder Chemotherapie
je mehr ungnstige Faktoren, desto ungnstiger 4 Bei Rezidiv oder Progression je nach Situation und
die Prognose Vorbehandlung v.a. erneute (Immun-)Chemothera-
02 (niedriges und niedrig-intermedires pie, Hochdosistherapie und autologe Stammzelltrans-
Risiko): 5-Jahres-berleben ca. 7050%% plantation; ggf. Behandlung in Studien
>=3 (hoch-intermedires und hohes Risiko):
5-Jahres-berleben ca. 4525% Indolente NHL
43 4 Etwa 50% der NHL zeigen indolente Verlaufsformen
4 Am hufigsten ist das follikulre Lymphom
43.5 Non-Hodgkin-Lymphome
743 43
Therapieziel 4 Falls bergang in aggressive Form: Vorgehen wie bei
4 In lokalisierten Stadien (1520% der Flle) kurativer primr aggressiven NHL
Ansatz 4 Neue Therapien/Studien mit neuen zielgerichteten
4 In fortgeschrittenen Stadien berwiegend palliativ: Substanzen und Immuntherapien: u.a. Bortezomib,
Krankheits- und Symptomkontrolle, Lebensverlnge- Temsirolimus (mTOR-Inhibitor), weitere CD20-Anti-
rung krper, Lenalidomid, Immun-Checkpoint-Inhibito-
ren; meist in Kombination mit Chemotherapie
Primrtherapie
4 In den frhen lokalisierten Stadien I und II ohne Aggressive NHL
Symptome evtl. zunchst abwartendes Beobachten 4 ber 80% B-Zell-Lymphome
(watchful waiting) 4 Hufigste Form: diffuses grozelliges B-Zell-Lym-
4 Bei geringer Tumorlast primre alleinige Strahlenthe- phom
rapie (v.a. involved field): potenziell kurativ bei
Fehlen von Risikofaktoren, sonst zustzlich zu Therapieziele
Chemo- oder Chemo-Immuntherapie mit Rituximab 4 In allen Stadien primr kurative Zielsetzung: insge-
(vorzugsweise) samt 4050% langfristige Heilung
4 Im Stadium II mit hoher Tumorlast und in Stadien III 4 Therapieplanung entsprechend der IPI-Einstufung:
und IV ohne Beschwerden zunchst abwartendes niedriges, niedrig-intermedires, hoch-intermedires
Beobachten ohne Nachteil mglich und hohes Risiko (7 Abschn. 43.5.4)
4 Bei Symptomen und Beschwerden Chemotherapie
in Kombination mit Rituximab (z. B. R-CHOP oder Primrtherapie
R-Bendamustin): aktueller Standard 4 Standard ist in allen Stadien Chemotherapie mit
4 Je nach Ansprechen ggf. Konsolidierungs-/Erhal- Rituximab-CHOP (R-CHOP, 68 Zyklen)
tungstherapie (z. B. mit Rituximab oder Radioim- 4 Bei Patienten mit Risiko fr einen ZNS-Befall
muntherapie) (>1 Extranodalbefall, LDH erhht) evtl. Prophylaxe
4 Bei lteren Patienten und reduziertem Allgemein- mit Methotrexat intrathekal
zustand, ggf. Monotherapie (z. B. Rituximab, Radio- 4 Hochaggressive lymphoblastische NHL werden in der
immuntherapie, Trophosphamid) Regel wie akute lymphatische Leukmien behandelt
4 Wirksame Substanzen: v.a. Rituximab, Prednison, 4 Evtl. zustzlich Strahlentherapie bei unvollstndiger
Cyclophosphamid, Vincristin, Anthrazykline, Remission oder Progression unter Therapie
Fludarabin, Bendamustin 4 In Studien: Konsolidierung mit Radioimmuntherapie
4 Gebruchliche Regime: Rituximab plus 4 Bei Patienten ber 60 Jahre nach Mglichkeit eben-
5 CHOP (Cylophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, falls R-CHOP in voller Dosierung, ber 80 evtl.
Prednison) Rituximab/Bendamustin
5 Bendamustin 4 In Studien: Hochdosistherapie und Stammzelltrans-
5 MCP (Mitoxantron, Cyclophosphamid, plantation, neue Wirkstoffe/Medikamente
Prednison)
5 CVP (Cyclophosphamid, Vincristin, Prednison) Rezidiv/Progression
5 FM (Fludarabin, Mitoxantron) 4 Je nach Risikokonstellation 2540% nach initialer
4 Die heute bliche kombinierte Behandlung mit Komplettremission
Chemotherapie und Rituximab (Immunchemothera- 4 90% der Rezidive treten innerhalb der ersten 2 Jahre
pie) fhrt zu hheren Ansprechraten und signifikant nach Primrtherapie auf
verlngertem berleben gegenber Chemotherapie 4 Diagnosesicherung durch erneute Histologie
allein (CD20-Expression)
4 Prognose entsprechend IPI, Dauer der vorausgegan-
Rezidiv/Progression genen Remission und Ansprechen auf die Rezidiv-
4 Falls wieder indolentes Lymphom: therapie
5 Standard: Erneute Immunchemotherapie, an- 4 Keine Standardtherapie definiert
schlieend Erhaltungstherapie mit Rituximab oder 4 Nach Mglichkeit Tumorreduktion durch erneute
Radioimmuntherapie mit Anti-CD20-Antikrper Chemotherapie (ggf. plus Rituximab), Hochdosis-
gekoppelt an Radionuklid Chemotherapie und Stammzelltransplantation; im
5 bei Patienten <65 Jahre ggf. zur Konsolidierung 1. Rezidiv erwiesener berlebensvorteil: bis 50% lang
Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation anhaltende Remissionen
4 In Studien bei jngeren Patienten: allogene Stamm- Indolente Lymphome

zelltransplantation, verschiedene Immuntherapien 4 Abhngig von Stadium und Histologie, Spontan-
(Antikrper etc.), Lenalidomid verlauf hufig langsam ber viele Jahre
4 Bei lteren Patienten mit Kontraindikationen gegen 4 Remissionen durch Therapie hufig, aber wegen
Hochdosistherapie konventionelle Zweitlinienchemo- Rezidivneigung selten Dauerheilung
therapie (berwiegend palliativ): Kombinationsthera- 4 Frhstadien durch Radiotherapie evtl. heilbar:
pie (Schemata wie Induktion vor Hochdosistherapie) 5-Jahres-berleben bis 90%
oder Monotherapie (besser vertrglich!), ggf. 4 Fortgeschrittenere Stadien: 5-Jahres-berleben
Rituximab zustzlich oder als Monotherapie etwa 50%
4 In Studien: verschiedene neue Substanzen, Radio-
immuntherapie, Immuntherapien Aggressive Lymphome
4 Progrediente/refraktre Erkrankung: 4 Unbehandelt rasche Krankheitsprogression
5 evtl. Palliative Strahlentherapie bei lokaler 4 Durch kombinierte Immunchemotherapie auch in
Symptomatik fortgeschrittenen Stadien heilbar
5 evtl. palliative Monochemotherapie 4 5-Jahres-berleben insgesamt: 4050%
4 Bei Fehlen von Risikofaktoren (7 Abschn. 43.5.4) und
Lymphome des Gastrointestinaltrakts Vollremission durch Therapie: 5-Jahres-berleben
4 Hufigste extranodale Lymphome bis >80%
4 Vor allem MALT (mucosa associated lymphoid 4 Bei hohem Risiko 5-Jahres-berleben ca. 25%
tissue): mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe,
B-Zell-Lymphom, sog. Marginalzellen-Lymphom mit
Ausgang von lymphatischen Zellen in der Randzone 43.5.7 Nachsorge
von Lymphozyten
4 Etwa 5080% Primrlokalisation im Magen, viel Indolente Lymphome
seltener in Dnndarm und Dickdarm Ziele
4 Infektion mit dem Keim Helicobacter pylori spielt 4 Beobachtung des Krankheitsverlaufs und Beurteilung
beim Magenlymphom eine urschliche Rolle der Behandlungsbedrftigkeit
4 Ausbreitung auf andere Organe selten, insgesamt 4 Erkennen von Komplikationen als Folge der Therapie
gnstige Prognose und von tumorunabhngigen Begleiterkrankungen
4 Aggressive MALT-Lymphome werden heute den (meist ltere Patienten!)
diffus grozelligen Lymphomen zugerechnet: ent- 4 Erkennen von Zweitneoplasien nach vorausgegange-
sprechende Therapie ner Chemotherapie und/oder Bestrahlung
4 MALT-Lymphome des Magens:
5 In frhen Stadien kann medikamentse Helico- Untersuchungen
bacter-pylori-Eradikation zur kompletten Remis- 4 Risiko- und situationsadaptierte Kontrollunter-
sion fhren (ca. 70%) suchungen: hauptschlich krperliche Untersuchung,
5 Bei ausbleibendem Erfolg der Eradikation und Differentialblutbild, LDH, Leber- und Nierenfunk-
Helicobacter-negativen MALT: In frhen Stadien tion); bildgebende Untersuchungen: Kontrolle initial
perkutane Bestrahlung, bei fortgeschrittener sym- befallener Regionen
ptomatischer Erkrankung palliative Chemotherapie, 4 Weitere Diagnostik je nach Befund und Situation
Antikrpertherapie oder Immun-Chemotherapie;
bei lteren Patienten auch Monotherapien Aggressive Lymphome
5 in Studien: u.a. Lenalidomid, Bortezomib Ziele
4 Erkennen von behandelbaren Rezidiven
4 Erkennen von therapiebedingten Komplikationen
43.5.6 Prognose (aggressive Chemotherapien!)
4 Erkennen von Zweitneoplasien nach vorausgegange-
4 Abhngig von Lymphomtyp, Lebensalter, Stadium ner Chemotherapie und/oder Bestrahlung
43 und Fehlen oder Vorhandensein von B-Symptomen
4 Gnstiger bei jngeren Patienten, niedrigen Ann- Untersuchungen
Arbor-Stadien und fehlender B-Symptomatik 4 Standardisiertes Nachsorgeprogramm nur bei Patien-
4 berleben nach Risikoscore (7 Abschn. 43.5.4) ten in Vollremission, sonst individuell und risiko-
4 5-Jahres-berleben insgesamt (alle Formen) ca. 65% adaptiert
43.6 Multiples Myelom (Plasmozytom)
745 43
4 In den ersten 3 Jahren alle 3 Monate (>90% aller 4 Mdigkeit, Abgeschlagenheit (durch Anmie)
Rezidive in dieser Zeit), im Jahr 4 und 5 alle 6 Monate, 4 Infektanflligkeit (durch Antikrpermangel und
danach jhrlich Granulozytopenie)
4 Anamnese (B-Symptome? Unklare Beschwerden?), 4 Gewichtsverlust
Routinelabor, Thoraxrntgen, Sonografie Abdomen 4 Groe Urinmengen, schumender Urin, pltzlich ver-
ringerte Urinproduktion : Hinweise auf Eiweiaus-
scheidung im Urin bzw. Strung der Nierenfunktion)
43.6 Multiples Myelom (Plasmozytom) 4 Laborbefunde (bei orientierender Diagnostik):
5 Proteinurie
A. Gaisser 5 Nierenfunktionsstrungen bis zur Niereninsuffizi-
enz (durch Ausscheidung von Bence-Jones-Prote-
Definition in: Leichtketten von pathologischen Immunoglo-
Multiples Myelom (Plasmozytom) Das multiple bulinen)
Myelom ist eine Erkrankung von ausgereiften, 5 stark beschleunigte Blutsenkung
differenzierten Plasmazellen (antikrperbildende 5 Anmie, Leukopenie, Thrombozytopenie
B-Lymphozyten) im Knochenmark, ausgehend von 5 Hyperkalzmie (durch Freisetzung von Kalzium
einer einzelnen Zelle (monoklonal). Es zhlt zu den aus den Knochen; 7 Kap. 33.1)
malignen Lymphomen. Die Tumorzellen bilden
Paraproteine (antikrperhnliche Proteine) und
verschiedene Zytokine, die das pathologische 43.6.3 Diagnostik
Geschehen mit Beeintrchtigung der Blutbildung
und des Knochenstoffwechsels frdern. Frherkennung
4 Frherkennung nur durch spezifische Untersuchun-
gen mglich, kein Screening
4 Vorstadien (MGUS) werden manchmal zufllig ent-
43.6.1 Epidemiologie und Risikofaktoren deckt; in ca. 10% der Flle innerhalb von 10 Jahren
bergang in ein multiples Myelom
4 Jhrlich etwa 48 Neuerkrankungen pro 100.000 Ein-
wohner Bei Verdacht auf multiples Myelom
4 Mnner etwas hufiger betroffen Ziel
4 Unter 45 Jahren sehr selten Diagnosesicherung und Stadieneinteilung (Staging)
4 Altersgipfel im 8. und 9. Lebensjahrzehnt
4 Die Ursachen sind weitgehend unklar Laboruntersuchungen
4 Als Vorstufe gilt eine monoklonale Gammopathie 4 Blutbild, Differenzialblutbild
unklarer Signifikanz (MGUS): monoklonale kom- 4 Gerinnungsparameter
plette oder inkomplette nicht funktionale 4 Nierenfunktionsparameter (Kreatinin, GFR,
Immunglobuline(Paraproteine) im Serum ohne klini- Harnstoff)
sche Symptomatik; Progressionsrisiko unterschiedlich 4 Elektrolyte im Serum (Hyperkalzmie!)
4 Familire Hufung wird beobachtet (genetische 4 Gesamteiwei und Albumin im Urin
Ursachen unklar) 4 Eiweielektrophorese im Serum: Nachweis von
4 In Diskussion (fraglich): ionisierende Strahlung monoklonalem pathologischem Protein (Paraprotein)
(2030 Jahre zurck), Exposition gegenber Pesti- und Bestimmung des M-Gradienten (pathologischer
ziden und Produkten der Petrochemie, Adipositas, Peak durch Paraproteine)
chronische Infektionen 4 Quantitative Bestimmung von Immunglobulinen und
freien Leichtketten
4 2-Mikroglobulin, LDH, C-reaktives Protein (CRP),
43.6.2 Symptome GPT
4 Urinuntersuchung (Proteinurie, Bence-Jones-
4 Meist schleichender, symptomarmer Beginn, oft Protein), Immunfixations-Elektrophorese
Zufallsdiagnose
4 Hufigste Symptome: rheumatische Beschwerden, Zytologische/histologische Sicherung
Knochenschmerzen und Spontanfrakturen (durch 4 Knochenmarkzytologie und -histologie (Punktion
Osteolysen) oder Biopsie)
. Tab. 43.6 Stadieneinteilung nach Durie und Salmon
Stadium Anteil der Patienten Kriterien
I IA 0,5% geringe Myelom- Alle folgenden Kriterien erfllt:

IB 7,5% zellmasse Hmoglobin >10 g/dl
Serumkalzium normal
normale Knochenstruktur oder maximal 1 solitrer Herd
geringe Paraproteinkonzentration im Serum (IgG <50 g/l, IgA <30 g/l)
geringe Bence-Jones-Proteinausscheidung im Urin (<4 g/24 h)
II IIA 22% mittlere Myelom- Befunde, die weder Stadium I noch Stadium III entsprechen
IIB 4% zellmasse
III IIIA 49% hohe Myelomzell- Eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfllt:
IIIB 17% masse Hmoglobin <8,5 g/dl
Serumkalzium erhht (>12 mg/dl)
fortgeschrittene Skelettdestruktion, multiple Knochenlsionen im
Rntgenbild
hohe Paraproteinkonzentration im Serum
(IgG >70 g/l, IgA >50 g/l)
Bence-Jones-Protein im Urin >12 g/24 h
Anhand der Nierenfunktion zustzliche Klassifikation pro Stadium:
A normale Nierenfunktion: Kreatinin <2 mg/dl (<176 mmol/l)
B eingeschrnkte Nierenfunktion: Kreatinin >2 mg/dl (>176 mmol/l)
5 Anteil und Verteilungsmuster der Plasmazellen,

. Tab. 43.7 Internationales Staging-System ISS (nach Greipp
Beurteilung der Blutbildung et al. 2005)
5 molekulargenetische und zytogenetische Unter-
suchung zur Differenzierung prognostischer Stadium Anteil der Parameter
Gruppen; mehrere prognostisch relevante Patienten
Chromosomenvernderungen sind beschrieben
I 28% Serum-2-Mikroglobulin 3,5 mg/l
und Serumalbumin 3,5 g/dl
Apparativ
II 33% weder Stadium I noch Stadium III
4 Low-dose-Ganzkrper-CT (Nachweis von Osteolysen) 2-Mikroglobulin <3,5 mg/l, aber
4 Evtl. MRT (nicht routinemig) Serumalbumin <3,5 g/dl oder
2-Mikroglobulin 3,55,5 mg/l
(unabhngig vom Serumalbumin)
43.6.4 Histologie III 39% Serum-2-Mikroglobulin >5,5 mg/l
4 Entartete Plasmazellen (Endstufe der Differenzierung

von B-Lymphozyten), die pathologische Immunglo- 4 Das Internationale Staging-System (ISS; . Tab. 43.7)
buline (Paraproteine) produzieren ist eine Weiterentwicklung des Internationalen Pro-
4 Nachweis spezifischer Chromosomenvernderungen gnostischen Index (IPI) und erlaubt eine Einscht-
gibt Hinweise auf die Prognose erlaubt Charakterisie- zung der Prognose
rung der Prognose 5 Es basiert auf den Biomarkern 2-Mikroglobulin
und Albumin im Serum
5 Es differenziert 3 Stadien, die sich prognostisch
43.6.5 Klassifikation und Stadieneinteilung deutlich unterscheiden (7 Abschn. 43.6.7)
43 4 WHO-Klassifikation der malignen Lymphome: reife Prognosefaktoren

B-Zell-Neoplasie 4 Allgemeinzustand, biologisches Alter und Komorbi-
4 Gebruchlich ist seit langem die Stadieneinteilung ditten
nach Durie und Salmon (1975; . Tab. 43.6): Abscht- 4 Proliferationsrate der Myelomzellen
zung der vorhandenen Tumormasse; 3 Stadien 4 Serum-LDH
43.6 Multiples Myelom (Plasmozytom)
747 43
4 Extramedullre Erkrankung oder Ausschwemmung Alter <65-70 Jahre, guter Allgemeinzustand
von Myelomzellen ins Blut und gute Nierenfunktion
4 Organschden 4 Nach Mglichkeit Hochdosistherapie und autologe
4 Nachweis und Art von zytogenetischen/chromoso- Stammzelltransplantation (SZT); ggf. auch noch bei
malen Abnormitten: Prognostisch ungnstig sind Patienten ber 70 Jahre
insbesondere 13q-Deletion (Verlust des langen Arms 4 Induktionschemotherapie mit Anthrazklin oder
von Chromosom 13), sowie 4;14-, 14;16- und Cyclophosphamid, Dexamethason und unter Ein-
14;20-Translokation sowie 17p-Deletion (Verlust des schluss von Bortezomib, Thalidomid oder Lenalido-
kurzen Arms von Chromosom 17): Relevanz fr mid (maximal 6 Zyklen)
Therapieplanung 4 Nach Stammzellmobilisierung mit GCSF und Stamm-
4 Paraproteine vom Leichtkettentyp (Nierenschdi- zellensammlung Hochdosis-Chemotherapie (meist
gung!) mit Melphalan; ggf. Dosisanpassung bei lteren
Patienten) gefolgt von autologer Stammzelltransplan-
tation (SZT)
43.6.6 Therapie 4 Verbesserung der Ergebnisse durch Doppelhoch-
dosistherapie/SZT (Tandem) nicht gesichert
bersicht 4 Bei jngeren Patienten mit hohem Risiko (zytogeneti-
4 In asymptomatischen Frhstadien (MGUS) und auch sche Vernderungen) und vorhandenem Spender
im Stadium I meist unter Beobachtung abwartend: evtl. Hochdosis-Chemotherapie und autologe SZT
Therapie erst bei Progression und Symptomen gefolgt von nicht myeloablativer Chemotherapie und
4 Indikationsstellung zur Behandlung anhand der allogener SZT (in Studien)
CRAB-Kriterien (ein Kriterium ist ausreichend):
Hyperkalzmie (C), Niereninsuffizienz (R), Anmie Hheres Alter, schlechter Allgemeinzustand
(A), Knochenbeteiligung (B); auerdem Schmerzen, und Begleiterkrankungen
B-Symptomatik oder andere Komplikationen 4 Konventionell dosierte Chemotherapie: Melphalan in
4 Ziel: Erreichen der bestmglichen Remission, Symp- Kombination mit Dexamethason und meist Thali-
tomkontrolle und Besserung der myelombedingten domid, Bortezomib oder Lenalidomid (bis zum
Vernderungen/Komplikationen Erreichen der bestmglichen Remission)
4 Einziger potenziell kurativer Ansatz ist allogene 4 Evtl. sptere Transplantation (falls in Betracht gezo-
Stammzelltransplantation (evtl. bei jngeren Patien- gen: Ersttherapie ohne Melphalan!)
ten, in Studien) 4 Evtl. Erhaltungstherapie (Bortezomib, Lenalidomid,
4 blicher Standard: bei ausreichendem Allgemein- Thalidomid); noch nicht gesichert, keine generelle
zustand Hochdosistherapie mit autologer Stammzell- Empfehlung
transplantation (nicht kurativ, anhaltende Krank- 4 Bisphosphonate bei Osteolysen
heitsfreiheit nur in Ausnahmefllen erreichbar)
4 Falls Stammzelltransplantation nicht mglich ist: Rezidiv/Progression
konventionell dosierte Therapie 4 Behandlung sollte vorzugsweise im Rahmen von
4 Alleinige Bestrahlung nur bei (seltenen) solitren Studien erfolgen
Plasmozytomherden: potenziell kurativ 4 Je nach Situation und Vorbehandlung werden
4 Palliative Radiotherapie bei schmerzhaften oder verschiedene Kombinationen von Bortezombib,
frakturgefhrlichen Skelettherden Carfilzomib, Lenalidomid oder Pomalidomid mit
4 Bisphosphonate bei Osteolysen, ggf. operative Stabili- Dexamethason und/oder Doxorubicin oder Benda-
sierung mustin als Monotherapie eingesetzt
4 Progression, Rezidiv und refraktre Erkrankung: 4 Evtl. erneute autologe oder (bei jngeren Patienten)
erneute Kombinationstherapie allogene Transplantation
4 Wichtig: Adquate, situationsangepasste supportive 4 In Studien auch verschiedene neue Substanzen
Therapie (Bisphosphonate, Antiphlogistika, Schmerz- (weitere Proteasomhemmer, Antikrper gegen Ober-
therapie, Behandlung von Anmie, Substitution von flchenantigene, Immuntherapien)
Immunglobulinen)
Vorgehen bei Primrtherapie

Behandlung orientiert sich v. a. an Alter, Allgemeinzustand
und Begleiterkrankungen.
43.6.7 Prognose
4 Abhngig von Tumorzellmasse, ISS-Stadium

(. Tab. 43.7), Progressionsgeschwindigkeit, zytogene-
tischen Vernderungen, Alter, Allgemeinzustand und
Primrtherapie, groe Schwankungsbreite (Monate
bis viele Jahre)
4 Mediane berlebenszeit ab Therapiebedrftigkeit mit
konventioneller Therapie 3 Jahre, nach Hochdosis-
chemotherapie ber 56 Jahre (groe Schwankungs-
breite)
5 ISS I: medianes berleben ca. 60 Monate
5 ISS II: medianes berleben ca. 45 Monate
5 ISS III: medianes berleben ca. 30 Monate
43.6.8 Nachsorge
Ziele
4 berwachung der Krankheitsaktivitt
4 Erfassung krankheits- und therapiebedingter Kompli-
kationen
Untersuchungen
4 Inhalte und Abstnde je nach Erkrankungssituation
und Vorbehandlung
4 Blutbildkontrollen, Serumkalziumberwachung,
Urinkontrollen
4 ggf. Knochenmarkuntersuchung
4 ggf. Rntgenkontrollen
4 ggf. Paraproteinbestimmung in Serum und/oder Urin
4 berwachung der Nierenfunktion
43
749 44
Seltenere solide Tumoren

44.1 Weichteilsarkome 751

B. Fuchs, T. Kroner
44.1.2 Symptome 751
44.1.4 Histologie und Klassifikation 751
44.1.5 Stadieneinteilung und Grading 751
44.1.6 Therapie 752
44.1.7 Prognose 752
44.2 Primre Hirntumoren 753

S. Hofer
44.2.2 Symptome 753
44.2.4 Histologie und Grading 753
44.2.5 Therapie 754
44.2.6 Prognose 755
44.3 Malignes Melanom 756

A. Gaisser
44.3.2 Symptome 756
44.3.6 Therapie 758
44.3.7 Prognose 759

44.4 CUP-Syndrom (Metastasen
bei unbekanntem Primrtumor) 759
A. Gaisser
44.4.1 Bezeichnung und Synonym 759
44.4.2 Epidemiologie 759
44.4.3 Symptome 760
44.4.7 Therapie 761
44.4.8 Prognose 761
44.1 Weichteilsarkome
751 44
44.1 Weichteilsarkome
. Tab. 44.1 Einteilung der Sarkome nach Ursprungsgewebe
(Auswahl) (WHO 2013)
B. Fuchs, T. Kroner
Bsartige Tumoren des Fettgewebes Liposarkom
Definition
Bsartige Tumoren der Skelett- Rhabdomyosarkom
Weichteilsarkome Bei den Weichteilsarkomen muskulatur
handelt es sich um eine Gruppe von seltenen, sehr
Bsartige Tumoren der glatten Leiomyosarkom
unterschiedlichen bsartigen Tumoren der Weichteil-
Muskulatur
gewebe (z. B. Muskeln, Fett, Bindegewebe, Nerven).
Sie sind in den Weichteilen der Extremitten, von Bsartige fibroblastische Tumoren Fibrosarkom
Stamm, Retroperitoneum oder der Kopf-Hals-Region Bsartige Tumoren der Blut- und Kaposi-Sarkom,
lokalisiert. Lymphgefe Angiosarkom
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) gehren Bsartige, undifferenzierte Weich- pleomorphes
histologisch ebenfalls zu den Sarkomen. Sie unter- teiltumoren unklarer Histogenese Sarkom
scheiden sich klinisch aber in vielen Punkten von den
brigen Weichteilsarkomen; sie werden deshalb in
diesem Kapitel nicht behandelt.
4 Achtung: Bei Sarkomen besteht ein hohes Risiko, dass
bei Punktion des Tumors Zellen in den Stichkanal
verschleppt werden. Dadurch knnen sog. Implanta-
44.1.1 Epidemiologie und Risikofaktoren tionsmetastasen entstehen. Es gilt deshalb:
5 Feinnadelpunktion bei Verdacht auf Weichteil-
4 Etwa 23 Neuerkrankungen jhrlich pro 100.000 Ein- sarkom vermeiden!
wohner 5 Biopsie sorgfltig planen: Stichkanal bzw. Schnitt-
4 Bei Erwachsenen nur etwa 1% aller bsartigen weg muss bei der spteren Operation vollstndig
Erkrankungen, bei Kindern hufiger (etwa 15%). entfernt werden!
Erkrankungsgipfel bei Heranwachsenden und
zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr Bei gesicherter Diagnose
4 Risikofaktoren sind: Ziel
5 genetische Faktoren, z. B. bei Neurofibromatose 4 Beurteilung der Krankheitsausbreitung
5 frhere Radiotherapie
5 chemische Karzinogene (z. B. Vinylchlorid, Arsen, Untersuchungen
Dioxin, Asbest) 4 Thorax-CT, evtl. weitere bildgebende Untersuchungen
5 Herpes-Virus (HHV8) fr Kaposi-Sarkom
5 chronischer Lymphstau
44.1.4 Histologie und Klassifikation
44.1.2 Symptome 4 Neue Einteilung (Klassifikation) der WHO (2013), sie

orientiert sich an den wahrscheinlichen Ursprungs-
4 Schmerzlose, rtlich begrenzte Schwellung zellen und -geweben (. Tab. 44.1)
4 Beschwerden durch verdrngendes Wachstum 4 Es werden mehr als 100 Subtypen beschrieben. Am
hufigsten sind Lipo-, pleomorphe und Leiomyo-
sarkome.
44.1.3 Diagnostik
Bei Verdacht auf Weichteilsarkom 44.1.5 Stadieneinteilung und Grading

Ziel
4 Sicherung oder Ausschluss der Verdachtsdiagnose 4 Die anatomische Ausbreitung des Tumors wird nach
TNM erfasst (7 Kap. 2.4)
Untersuchungen 4 Einige Tumortypen werden anhand von histologi-
4 In den meisten Fllen: Kernspintomografie (MRT) schen Kriterien (Differenzierung des Tumorgewebes,
4 Biopsie: in der Regel als Stanz- oder Inzisionsbiopsie Anzahl von Mitosen und Nekrosen) bezglich ihrer
(erst nach erfolgter lokaler Bildgebung!) Bsartigkeit eingeteilt (Grading): G1, G2, und G3. Je
752 Kapitel 44 Seltenere solide Tumoren
hher das Grading (d. h. je undifferenzierter der Neoadjuvant /Adjuvant

Tumor), desto grer das Risiko der Metastasierung. 4 Die neoadjuvante (properative) oder adjuvante
Nicht allen Tumortypen wird ein Grading zuge- (postoperative) Strahlentherapie erlaubt eine Resek-
wiesen. tion mit geringerem Sicherheitsabstand ohne erhh-
tes Risiko eines Lokalrezidivs
44.1.6 Therapie Neoadjuvant

4 Vorteil: geringere Strahlendosis, geringeres Strahlen-
bersicht volumen, somit weniger Nebenwirkungen
4 Die Therapie ist abhngig von Tumorlokalisation, 4 Nachteil: potenziell greres Risiko von postoperativen
Tumorgre sowie Grading des Tumors und wird Wundheilungsstrung
individuell geplant.
Adjuvant
4 Die Planung sollte interdisziplinr in einer speziali-
sierten Klinik/Abteilung erfolgen. 4 Vorteil: geringeres Risiko von postoperativen Wund-
4 lokalisierte, operable Tumoren: heilungsstrungen
5 Therapie in kurativer Absicht 4 Nachteil: hhere Strahlendosis, greres Strahlen-
5 in der Regel Kombination von properativer (ev. volumen, somit vermehrte Nebenwirkungen wie
postoperativer) Strahlentherapie und kompletter Indurationen der Weichteile, Gelenksteifigkeit,
chirurgischer Entfernung (weite Exzision) Hyperpigmentation
5 evtl. zustzlich Chemotherapie bei groen, Palliativ
schlecht differenzierten Tumoren
4 Bei inoperablem Primrtumor oder Metastasen
5 bei bestimmten kleinen Tumoren ohne Kontakt zu
neurovaskulrem Bndel: evtl. alleinige Operation Medikamentse Therapie
4 lokalisierte, inoperable Tumoren: Neoadjuvant (properativ)
5 Bestrahlung und/oder Chemotherapie
4 Mono- oder Kombinations-Chemotherapie, evtl.
5 bei Tumorrckbildung: Operation
kombiniert mit Radiotherapie, in einzelnen Zentren
4 Tumoren mit Fernmetastasen: je nach Situation, ein-
regionale Chemotherapie oder isolierte (hyper-
zeln oder in Kombination: evtl. Strahlentherapie, evtl.
therme) Extremittenperfusion
Operation, evtl. Chemotherapie
4 Lokalrezidiv: erneute Operation, wenn mglich in Adjuvant (postoperativ)
Kombination mit Strahlentherapie 4 Option bei hohem Rezidivrisiko (groe Tumoren mit
schlechter Differenzierung)
Chirurgie
Kurativ Palliativ
4 Die Operationen sind in der Regel technisch an- 4 Langfristige Tumorfreiheit (selten) erreichbar, wenn
spruchsvoll. Das Zusammenspiel zwischen Tumor- die Chemotherapie zu einer Vollremission fhrt (in
orthopden und rekonstrukivem Chirurgen ist ent- 510%)
scheidend.
4 Standard-Eingriff ist die weite Exzision: Entfernung Wirksame Substanzen
des gesamten Tumors mit Sicherheitsabstand, in 4 Doxorubicin
Kombination mit Bestrahlung. 4 Ifosfamid (zusammen mit Mesna)
4 Amputation der betroffenen Extremitt nur in Aus- 4 Trabectedin
nahmefllen 4 Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabine, Dacarbazin
4 wiederherstellende Eingriffe: Defektdeckung, in der (DTIC)
Regel bei Erstoperation 4 Kombinationstherapie, z. B. MAID-Schema (Doxoru-
4 Metastasen, insbesondere Lungenmetastasen, knnen bicin, Ifosfamid, Mesna, DTIC)
u.U. mit kurativer Absicht operativ entfernt werden.
Strahlentherapie 44.1.7 Prognose

Kurativ
4 Alleinige Strahlentherapie in kurativer Absicht nur in 4 Prognose gnstiger bei Tumorgre <5 cm,
44 Ausnahmefllen Lokalisation an einer Extremitt, niedrigem Grading,
epifaszialer Lokalisation
44.2 Primre Hirntumoren
753 44
4 5-Jahres-berleben entsprechend dem 4 Hirndrucksymptome sind unspezifisch und in ihrer
UICC-Stadium: Intensitt wechselhaft:
5 Stadium I: 8090% 5 Kopfschmerzen
5 Stadium II: 6070% 5 Nausea, Erbrechen (morgens)
5 Stadium III: 2050% 5 Verlangsamung, Wesens- und Persnlichkeitsver-
5 Stadium IV: 1020% nderungen
5 Urininkontinenz, Singultus, Ghnen
5 Atemlhmung durch Einklemmen des Hirn-
44.1.8 Nachsorge stamms bei zunehmendem Hirndruck
4 Die Tumorinfiltration kann zu fokalen Ausfllen
Ziele fhren, z. B.:
4 Frherfassung von behandelbaren Rezidiven 5 motorische Lhmungen, Sensibilittsstrungen
4 Erfassung und Behandlung therapie- oder krank- 5 Gesichtsfeldausfall, Strungen der Augenmotilitt
heitsbedingter Komplikationen 5 Koordinationsstrungen, Schwindel, Aphasien
4 psychosoziale Betreuung und Begleitung 5 akustische oder optische Halluzinationen
5 fokale oder generalisierte epileptische Anflle
Untersuchungen
4 Individuell angepasst
44.2.3 Diagnostik
44.2 Primre Hirntumoren Ziele

4 Nachweis einer Raumforderung
S. Hofer 4 Abgrenzung von primren Hirntumoren zu Metasta-
sen, Abszessen oder anderen nichtmalignen Ursachen
44.2.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
Untersuchungen
4 Inzidenz von primren intrakraniellen Tumoren 4 Computertomografie (CT) oder prziser Magnet-
jhrlich etwa 16,5 pro 100.000 Einwohner resonanztomografie (MRT) des Gehirns
4 Hufung bei Kleinkindern im 1.4. Lebensjahr 4 Bei Hirntumoren, die zur Metastasierung im
(Medulloblastom 7 unten), zustzliche Hufung Liquorraum neigen, z. B. Medulloblastome und
zwischen dem 65. und 80. Lebensjahr Ependymome: auch spinale MRT und Liquorunter-
4 Unter den primren Hirntumoren finden sich: suchung
5 36% Gliome 4 CT-gesteuerte stereotaktische Biopsie oder konven-
5 32% Meningeome tionell chirurgische Resektion der Lsion zur Histolo-
5 8% Hypophysenadenome giegewinnung
5 9% Schwannome 4 Suche nach Primrtumoren auerhalb des Gehirns
5 4% primre ZNS-Lymphome nur bei multiplen, auf Metastasen oder Lymphom
4 Risikofaktoren: verdchtigen Lsionen im Gehirn
5 erhhtes Risiko fr primre Lymphome des ZNS 4 EEG
bei HIV-Infektion und nach Transplantation 4 evtl. Gesichtsfelduntersuchung
5 einziger besttigter Risikofaktor fr Gliome:
Exposition mit ionisierenden Strahlen
5 Umweltbelastungen (z. B. Vinylchlorid, Pestizide, 44.2.4 Histologie und Grading
Herbizide, Elektro-Smog, Mobiltelefone)
wurden als Risikofaktoren diskutiert, aber bisher 4 Primre Hirntumoren entstehen aus im ZNS ansssi-
nicht besttigt. gen Zelltypen histopathologische Einteilung ent-
sprechend der Ursprungszelle.
4 Jeder Tumortyp wird anhand von histologischen
44.2.2 Symptome Kriterien wie Zelldichte, Zellatypien, Zellteilungsrate
und der Umgebungsreaktion bezglich seiner
4 Symptome entstehen einerseits als Folge des zuneh- Bsartigkeit klassifiziert (Grading nach WHO;
menden Drucks im Gehirn, andererseits durch direkte . Tab. 44.2).
Tumorinfiltration.
Keimzelltumoren
. Tab. 44.2 Grading nach WHO (die Definitionen beziehen
sich auf Gliome)
4 Je nach Entitt bis WHO-Grad IV
4 Insgesamt selten, v. a. bei Jugendlichen
Grad I benigne Tumoren 4 Unterschieden werden im Gehirn:
gut abgegrenzt 5 Germinome
geringe Proliferationsrate 5 embryonale Karzinome
prinzipiell durch Resektion heilbar
5 Dottersacktumoren
Grad II niedrig maligne Tumoren 5 Choriokarzinome
infiltrativ wachsend 5 Teratome
zu Rezidiven neigend
5 Teratome mit maligner Transformation
Transformation in Grad III oder IV mglich
5 gemischte Keimzelltumoren
Grad III maligne Tumoren
hohe Proliferationsrate
Transformation in Grad IV mglich
44.2.5 Therapie
Grad IV hoch maligne Tumoren
bei den Gliomen auch als Glioblastom bezeichnet bersicht
4 Je nach Alter, Allgemeinzustand, Tumortyp und
Lokalisation bewegt sich das Spektrum der Therapie
Wichtigste histologische Typen von rein symptomatischer Behandlung bis zu
Gliome multimodaler Therapie bestehend aus Chirurgie,
4 Entwickeln sich aus den Sttzzellen (Gliazellen) des Bestrahlung, Chemo- und Antikrpertherapie
Gehirns 4 Alle Therapiekonzepte sollten in einem interdiszipli-
4 Untergruppen mit unterschiedlicher Prognose: nren Tumor-Board diskutiert werden
5 Astrozytome: WHO-Grad IIII
5 reine Oligodendrogliome: WHO-Grad II und III Chirurgie
5 Oligoastrozytome: WHO-Grad II und III 4 Eine Operation dient einerseits der histopathologi-
5 Glioblastom: WHO-Grad IV (bsartigste Variante schen Diagnose, hufig zustzlich der Druckent-
eines Astrozytoms) lastung im Gehirn und im gnstigsten Fall der
4 Der kombinierte Verlust von genetischem Material makroskopisch maximalen Tumorentfernung
auf Chromosom 1p und 19q (LOH 1p19q) ist bei 4 Eine alleinige Operation bei WHO-Grad-I-Gliomen
Oligodendrogliomen hufig und wird fr kann kurativ sein, bei allen brigen WHO-Graden ist
diagnostische Zwecke routinemig bestimmt. die Chirurgie Teil eines multimodalen therapeuti-
schen Konzepts
Meningeome 4 Bei ungnstig gelegenen Tumoren bleibt die
4 Gehen von den Hirnhuten aus Chirurgie oft ungengend oder ist gar unmglich
4 WHO-Grad I hufig, WHO-Grad II und III selten 4 Bei Lymphomen und Germinomen im ZNS dient die
Chirurgie einzig der Histologiegewinnung
Primre ZNS-Lymphome
4 Gehen hufig von B-Lymphozyten aus Radiotherapie
4 WHO-Grad IV 4 Die Radiotherapie kann als Ganzhirnbestrahlung
4 Abkrzung: PCNSL (fr engl. primary central (bei Hirnmetastasen und ZNS Lymphomen), als
nervous system lymphoma) Teilhirnbestrahlung (bei Gliomen) und/oder
4 Insgesamt selten, etwas hufiger bei Immunsuppres- zustzlich lokalisiert erfolgen. Die Indikation zur
sion (HIV-Infekt und nach Transplantationen) Ganzhirnbestrahlung wird zunehmend zurck-
haltend gestellt
Medulloblastome 4 Eine stereotaktische (fokussierte) Bestrahlung wird
4 WHO-Grad IV eingesetzt, wenn das zu bestrahlende Volumen eine
4 Gehren zu den embryonalen Tumoren gewisse Gre nicht berschreitet (v.a. bei Hirn-
4 Bei Erwachsenen sehr selten metastasen)
4 Hufigste Hirntumoren bei Kleinkindern, Kindern 4 Hohe Einzeldosen knnen nach einer Latenzzeit zu
und Jugendlichen (7 Kap. 45.3) Hirnleistungsdefiziten fhren, weshalb sie bei jnge-
44 ren Patienten und bei Tumoren mit besserer Prognose
vermieden werden
44.2 Primre Hirntumoren
755 44
4 Bei gewissen Tumoren (z. B. bei Medulloblastomen, Symptomatische Therapie
7 unten) gehrt eine spinale Ganzachsenbestrahlung 4 Die symptomatische Therapie umfasst:
(Bestrahlung von Rckenmark und Rckenmark- 5 Steroide, z. B. Dexamethason, Startdosis
huten) zum initialen Therapiekonzept 1216 mg/Tag, zur Verminderung des peri-
tumoralen dems
Chemotherapie 5 antiepileptische Therapie oder Prophylaxe
4 Die meisten primren Hirntumoren sind wenig (Achtung: Interaktionen einiger Antiepileptika mit
chemotherapieempfindlich (Ausnahme: primre anderen Medikamenten)
ZNS-Lymphome, Keimzelltumoren, Medullo- 5 Schmerztherapie, inklusive Opioide
blastome) 5 Antiemetika
4 Zudem erschwert die als biologisch sinnvoller Schutz 5 Antidepressiva und psychoonkologische Betreu-
bestehende intakte Blut-Hirn-Schranke den Durch- ung der Patienten und ihrer Angehrigen
tritt vieler Chemotherapeutika, am Ort des Tumors 5 Physio-, Ergo- und Logopdie zur Erhaltung der
ist die Blut-Hirn-Schranke allerdings mindestens teil- Selbststndigkeit
weise zerstrt 4 Eine ausschlielich symptomatische Therapie kann
4 Die alkylierende Substanz Temozolomid (Temodal) die Lebensqualitt vorbergehend verbessern und ist
in Kombination mit einer postoperativen Radio- in manchen Situationen einer spezifischen Therapie
therapie verbessert die Prognose bei Glioblastomen vorzuziehen
(WHO-Grad IV) und gilt als Standardtherapie bei
Patienten bis zu einem Alter von 70 Jahren. Bei
lteren Patienten kann eine alleinige postoperative 44.2.6 Prognose
Radiotherapie erfolgen oder eine alleinige postopera-
tive Therapie mit Temozolomid, letztere, wenn ein 4 Die Prognose ist uerst variabel und reicht von
methylierter MGMT-Gen Status vorliegt Heilung (durch chirurgische Resektion bei gnstig
4 WHO-Grad-III-Gliome werden mit alleiniger Radio- gelegenen Meningeomen) bis zu innerhalb von
therapie, alleiniger Chemotherapie oder im Rahmen Wochen oder Monaten tdlicher Tumorprogression
von Studien kombiniert behandelt trotz multimodaler Therapie bei ungnstig gelegenen
4 Oligodendrogliome und Tumoren mit einem Verlust und therapierefraktren Glioblastomen.
von genetischem Material auf den Chromosomen- 4 Glioblastome: mittlere berlebenszeit: 1218 Monate
armen 1p und 19q sollten immer mit einer Chemo- nach Diagnosestellung
therapie behandelt werden (mit oder ohne Radio- 4 Astrozytome und Oligodendrogliome WHO-
therapie) Grad III: mittleres berleben 23 Jahre nach
4 Meningeome sprechen nicht auf Chemotherapie an Diagnosestellung
4 Folgende Zytostatika werden eingesetzt: 4 WHO-Grad-II-Gliome:
5 Temozolomid (Temodal) als Monotherapie oder 5 abhngig von prognostischen Faktoren (Alter,
kombiniert mit Bestrahlung genetische Konstellation), neigen trotz langsamem
5 heute wegen Toxizitt seltener eingesetzt: Kombi- Wachstum zum Rezidiv und zur malignen Trans-
nationstherapie mit Procarbazin, Vincristin und formation
Lomustin (Ceenu) als sog. PCV-Regime 5 Patienten berleben in der Regel >5 Jahre
5 Nitrosoharnstoffe, z. B. Lomustin (Ceenu) 4 Medulloblastome bei Kindern: Heilungschancen mit
5 Angiogenesehemmung, z. B. Bevacizumab 5-Jahres-berleben von 3070%
(Avastin) 4 Primre ZNS-Lymphome: mittleres berleben
5 hochdosiertes Methotrexat in Kombination mit 3060 Monate
weiteren Zytostatika bei primren ZNS-Lym-
phomen
5 cisplatinhaltige Kombinationschemotherapien mit 44.2.7 Nachsorge
oder ohne Radiotherapie bei embryonalen ZNS-
Tumoren Ziele
4 Erfassung von Rezidiven in noch operablem oder
Experimentelle Therapieformen behandelbarem Stadium
4 Vakzinetherapien bei Gliomen 4 Erfassung und Behandlung von Komplikationen und
Langzeitfolgen der Erkrankung und der Therapie,
z. B. Hirnleistungsdefizite
4 Bei kurativ behandelten Tumoren sind nach 44.3.3 Diagnostik

multimodaler Therapie die Hypophysenhormone in
jhrlichen Abstnden laborchemisch zu kontrollieren. Frherkennung
Ziel
4 Diagnose des Melanoms in einem noch heilbaren
44.3 Malignes Melanom
Stadium
A. Gaisser Durchfhrung
44.3.1 Epidemiologie und Risikofaktoren 4 Gezielte Anamnese und sorgfltige Inspektion der
gesamten Haut einschlielich der Kopfhaut, von
4 Bsartigste Form von Hautkrebs, Ausgang von Hautfalten und sichtbaren Schleimhuten (Melanome
melaninbildenden Zellen (Melanozyten) knnen an allen Bereichen der Haut auftreten!)
4 In Mitteleuropa erkranken pro Jahr etwa 20 von 4 Anleitung zur Selbstbeobachtung
100.000 Menschen an einem Melanom 4 Fr die Beurteilung von Pigmentflecken gibt die
4 Zum Vergleich: Die Inzidenz der anderen hufigen ABCDE-Regel Hinweise:
Hauttumoren (semimaligne Basaliome und maligne 5 A: Asymmetrie: unregelmige Form?
Spinaliome) ist rund 7- bis 8-mal hher 5 B: Begrenzung: unscharf?
4 Deutliche Zunahme in den letzten 30 Jahren, Mortali- 5 C: Color: uneinheitliche Frbung?
tt dagegen rcklufig durch frhere Diagnose 5 D: Durchmesser: grer als 3-5 mm?
4 Mittleres Erkrankungsalter bei Mnnern um das 5 E: Elevation: >1 mm Erhabenheit ber das Haut-
65. Lebensjahr, bei Frauen etwas frher niveau?
4 Urschlich ist ein Zusammenwirken von exogenen 4 Zustzlich:
(UV-Strahlung!) und endogenen Risikofaktoren 5 F: Farbvernderung?
anzunehmen 5 G: Grenzunahme?
4 Entwicklung in ber der Hlfte der Flle auf unver- 5 H: Hmorrhagien (Blutungen)?
nderter Haut 5 J Juckreiz?
4 Exogene Risikofaktoren 4 Je mehr dieser Kriterien vorhanden sind, desto wahr-
5 intensive, intermittierende oder regelmige scheinlicher liegt ein Melanom vor, AC besonders
UV-Exposition (Sonne oder Solarium) bedeutsam
5 Sonnenbrnde, insbesondere in der Kindheit
Untersuchungen bei Verdacht auf ein
5 immunsuppressive Medikamente
malignes Melanom
4 Endogene Risikofaktoren
5 Labilitt (Anflligkeit, Instabilitt) des Genoms 4 Auflichtmikroskopie (Epilumineszenzmikroskopie)
der Melanozyten mit 10- bis 50-facher Vergrerung: Beurteilung des
5 zahlreiche Nvuszellnvi (Pigmentflecken) Pigmentmusters
5 heller Hauttyp (Typ I und II) 4 Bei unklaren klinischen Befunden evtl. hochauflsen-
5 Melanomerkrankung in der eigenen Vorgeschichte der Ultraschall: relativ genaue Aussage zur Tumor-
und bei Verwandten 1. Grades (etwa 10% familire dicke mglich (Operationsplanung)
Disposition) 4 Sicherheit gibt die histologische Untersuchung:
5 Albinismus (keine Melaninbildung!) Sofern mglich, Exzision der ganzen verdchtigen
5 sonstige Vorlufervernderungen (z. B. groe Hautvernderung mit etwa 2 mm Sicherheitsabstand
angeborene Nvi, erworbene atypische Nvi, (Inzisionsbiopsie nur in Ausnahmefllen) und patho-
Lentigo maligna) logische Beurteilung: Melanomtyp, Tumordicke
in mm, Eindringtiefe, Schnittrnder (R0?), Ulzera-
tion, Mitoserate pro mm2, Areale mit spontaner
44.3.2 Symptome Tumorrckbildung, Einbruch in Lymph-, Blutgefe
und Nervenscheiden, Mikrosatelliten
4 berwiegend dunkle Hautvernderung, oft unregel-
mig begrenzt und uneinheitlich gefrbt, die an Gr- Untersuchungen fr Stadieneinteilung und
e zunimmt und/oder ihre Form oder Frbung vern- Erfassung der Ausbreitung
dert (aber auch unpigmentierte Formen mglich) 4 Bestimmung von Tumordicke (maximaler vertikaler
44 4 Evtl. Nssen, Bluten oder Jucken (hochgradig Durchmesser in mm; nach Breslow) und Eindring-
melanomverdchtig!) tiefe (Level) nach Clarke
44.3 Malignes Melanom
757 44
4 Ausbreitungsdiagnostik (empfohlen ab 1 mm Tumor-
. Tab. 44.3 pTNM (7. Auflage 2010)
dicke):
5 Lymphknotensonografie des Lymphabflussgebiets pT Primrtumor
5 Wchterlymphknotenbiopsie (Sentinel-node-
pTis Melanoma in situ (Clark-Level I): atypische Melano-
Biopsie) ab Tumordicke von 1 mm und bei zytenhyperplasie, schwere Melanozytendysplasie,
erhhtem Risiko keine Tumorinvasion
5 ab Stadium IIc/III Ganzkrper-PET/CT, alternativ pT1 Tumor nicht dicker als 1 mm
MRT oder CT a: ohne Ulzeration und Mitoserate <1/mm2
5 ab Stadium IIIB Testung auf Mutationen von BRAF b: Ulzeration oder Mitosen 1/mm2
und ggf. c-KIT (relevant fr Therapieplanung) pT2 Tumor dicke >1 mm und 2 mm
5 spezifisches Labor: LDH, Serumprotein S-100 a: ohne Ulzeration
(Tumormarker) b: Mit Ulzeration
T3 Tumordicke >2 mm und 4 mm
a: ohne Ulzeration
b: mit Ulzeration
44.3.4 Histologie
T4 Tumordicke >4 mm
a: ohne Ulzeration
4 Melanozyten mit typischen Zeichen der Malignitt b: mit Ulzeration
(Kernvernderungen/Mehrkernigkeit, Formvielfalt,
pN Regionre Lymphknoten
hufige Mitosen)
4 Unterschieden werden 4 Haupttypen des Melanoms: pN0 kein Lymphknotenbefall
5 superfiziell spreitendes Melanom (SSM, etwa pN1 1 regionrer Lymphknoten befallen

60%): horizontales Wachstum a: mikroskopisch (nach Sentinel-Lymphknotenbiopsie,
auch immunhistochemisch nachgewiesene einzelne
5 nodulres Melanom (NMM, etwa 20%): vertikales Tumorzellen)
Wachstum b: makroskopisch (erkennbar, pathologisch besttigt)
5 Lentigo-maligna-Melanom (LMM, etwa 10%): pN2 2 oder 3 regionre Lymphknoten befallen
hufig Gesicht, Kopfhaut (chronisch lichtexpo- a: mikroskopisch
nierte Partien) b: makroskopisch
5 akrolentiginses Melanom (ALM, etwa 5%): c: Satellit(en)* oder In-transit-Metastase(n)** ohne
Lymphknotenbefall
v. a. Handteller, Fusohlen, Ngel
4 Seltenere Formen: Schleimhautmelanom, Melanom pN3 4 oder mehr regionre Lymphknoten befallen oder
verbackene Lymphknoten oder In-transit-Metastase(n)
auf kongenitalem Nvus, desmoplastisches Melanom
und regionre Lymphknotenmetastasen
und amelanotisches Melanom
M Fernmetastasen
M1 a: Fernmetastasen in Haut, Unterhaut oder nicht regio-
nren Lymphknoten
b: Lungenmetastase(n)
c: alle anderen viszeralen Fernmetastasen ohne
4 Die Klassifikation erfolgt nach der TNM-Klassifika- erhhte LDH oder jede Fernmetastasierung mit
tion (7. Auflage 2010) erhhter LDH
4 Im Januar 2017 wurde die 8. Auflage der TNM-Klas-
* Tumornester oder -knoten (makroskopisch oder mikro-
sifikation (TNM-8) verffentlicht (7 Kap. 2), durch skopisch) innerhalb eines Abstands von 2 cm vom Primr-
die sich bei Bronchialkarzinomen einige nderungen tumor.
ergeben. Bis Ende 2017 wird das Staging der Patien- ** Metastasen der Haut oder Subkutis, mehr als 2 cm vom
ten aber noch nach TNM-7 durchgefhrt, und Thera- Primrtumor entfernt, aber nicht jenseits der regionren
Lymphknoten.
pieentscheide werden auf dieser Grundlage getroffen.
4 Die pT-Klassifikation (p: pathologisch, postoperativ; LDH=Laktatdehydrogenase.
. Tab. 44.3) des Primrtumors bercksichtigt

folgende Kriterien: 5 Tumormitoserate pro mm2: Wird herangezogen
5 Tumordicke nach Breslow: Gemessen wird die fr die Klassifikation von T1-Tumoren: <1 oder
vertikale Tumordicke mittels eines geeichten 1/mm2; ersetzt den Clark-Level
Mikroskops; die Messung erfolgt in mm von <0,75 5 Fehlen oder Vorhandensein von Satelliten- oder
bis >4 mm In-transit-Metastasen (7 unten)
5 Vorhandensein oder Fehlen einer histologisch 4 In . Tab. 44.4 ist die Stadiengruppierung nach patho-
erkennbaren Ulzeration logischer TNM-Klassifikation wiedergegeben
4 Bei Metastasierung ggf. Operation einzelner Fern-

metastasen (Ziel R0), evtl. Strahlentherapie, palliative
Stadium T N M
Systemtherapie (BRAF-Hemmer, Immuntherapie
oder Chemotherapie, ggf. sequentiell)
0 Tis N0 M0
Chirurgie
IA T1a N0 M0
4 Vorrangige und einzige kurative Therapie!
IB T1b, T2a N0 M0
4 Vollstndige Entfernung des Primrtumors und auch
IIA T2b, T3a N0 M0 etwaiger Satelliten- bzw. In-transit-Metastasen
IIB T3b, T4a N0 M0 4 Der Primrtumor wird, abhngig von der Tumor-
dicke, mit einem Sicherheitsabstand von 0,5cm
IIC T4b N0 M0
(In-situ-Karzinom) bis maximal 2cm (bei Tumordicke
IIIA T1a4a N1a, N2a, 2c M0 >2mm) ausgeschnitten; meist in Lokalansthesie
IIIB T1b4b N1a, N2a M0 mglich
T1a4a N1b, N2b, c M0
4 Bei klinisch freien Lymphknoten ab 1mm Tumor-
dicke Sentinel-node-Biopsie (Wchterlymphknoten-
IIIC T1b4b N1b, N2b M0
biopsie), bei ungnstigen Prognosefaktoren auch bei
jedes T N3 M0 dnneren Melanomen
IV jedes T jedes N M1a-c 4 Bei klinisch oder durch Sentinel-node-Biopsie
nachgewiesenem Lymphknotenbefall radikale bzw.
modifiziert radikale Lymphadenektomie
4 Hautmetastasen und solitre Organmetastasen
Wesentliche prognostische Faktoren (Gehirn, Lunge, Weichteile) werden operiert, wenn
4 Stadium I und II: Tumordicke nach Breslow R0-Resektion mglich ist
(wichtigster Prognosefaktor), Mitoserate pro mm2 4 Bei Rezidiv je nach Situation erneute Resektion, evtl.
(je hher, desto ungnstiger), Ulzeration Strahlentherapie mit Hyperthermie (in Studien)
4 Stadium III: Ausma des Lymphknotenbefalls (auch
einzelne Tumorzellen), Ulzeration des Primrtumors Strahlentherapie
ja oder nein, Dicke des Primrtumors 4 Bei Inoperabilitt oder ergnzend bei R1-Resektion
4 Stadium IV (Fernmetastasierung): Metastasenlokalisa- bzw. ausgedehnten In-transit-Metastasen (evtl.
tion, Laktatdehydrogenase (LDH) Kombination mit regionaler Hyerthermie)
4 Ggf. stereotaktische Bestrahlung solitrer Hirnmetas-
tasen
44.3.6 Therapie 4 Palliativ v.a. bei Metastasen in Skelett, Haut, Lymph-
knoten und Gehirn (2030Gy)
bersicht
4 Frherkennung bietet die beste Heilungschance! Medikamentse Therapie
4 Kurativ ist die vollstndige chirurgische Entfernung 4 Adjuvant:
des Tumors mit einem an der Tumordicke und dem 5 evtl. adjuvante Systemtherapie mit Interferon
T-Stadium orientierten Sicherheitsabstand (0,52cm) alpha ab Stadium IIA und bei Lymphknotenbefall
4 Vorgehen heute meist zweizeitig: Exzisionsbiopsie (erhhtes Metastasierungsrisiko); Abwgung von
zur Diagnosesicherung, dann ggf. innerhalb von erwartbarem Nutzen und Lebensqualittsein-
46 Wochen Nachresektion mit grerem Sicher- schrnkung durch Nebenwirkungen
heitsabstand; ggf. Entfernung von Satellitenmetasta- 5 optimale Therapiedauer noch nicht gesichert,
sen in der Haut, falls R0-Resektion mglich ist und aktuell empfohlen 18 Monate
keine Fernmetastasen vorliegen 5 eingesetzt wird meist ein niedrigdosiertes Schema;
4 Evtl. Lymphknotenentfernung entsprechend dem alternativ ist eine kurzdauernde Hochdosisschema
Befund der Sentinel-node-Biopsie mit oder ohne Erhaltungstherapie mglich
4 Ggf. adjuvante Strahlentherapie (strkere Nebenwirkungen!)
4 Ggf. adjuvante medikamentse Systemtherapie mit 5 in Erprobung: pegyliertes Interferon alpha,
Interferon alpha ab Stadium IIA Immuntherapie mit Ipilumumab oder Vemu-
44 4 Bei Rezidiv je nach Situation erneute Resektion, evtl. rafenib
Strahlentherapie mit Hyperthermie (in Studien) 4 Bei Metastasierung:
44.4 CUP-Syndrom (Metastasen bei unbekanntem Primrtumor)
759 44
5 seit Einfhrung neuer zielgerichteter und Immun- 4 Frhzeitige Erkennung von Zweitmelanomen
therapien deutlich verbesserte Ergebnisse: hhere (8% innerhalb von 2 Jahren nach Erstdiagnose)
Ansprechraten und Verlngerung von progres-
sionsfreiem und Gesamtberleben gegenber Untersuchungen
Chemotherapie 4 Art und Intervalle der Nachuntersuchungen je nach
5 Zur Verfgung stehen BRAF-Hemmer bei nach- Stadium und Rckfallrisiko (kein allgemein aner-
gewiesener BRAF-Mutation (Vemurafenib, kanntes Schema)
Dabrafenib), MEK-Hemmer (Trametinib), 4 In den ersten 35 Jahren intensiver, da 9 von
Immuncheckpoint-Inhibitoren (Antikrper gegen 10 Rezidiven in diesem Zeitraum auftreten
CTLA-4, PD-1- und PD-L1: Ipilumumab, Nivo- 4 Nachsorge ber 10 Jahre empfohlen (danach kaum
lumab, Pembrolizumab) und onkolytische Viren noch Rckflle)
intratumoral (T-VEC) 4 Anamnese, krperliche Untersuchung (gesamte Haut
5 in Studien: weitere zielgerichtete und Immunthera- und Lymphknoten)
pien, Kombinationen 4 lokoregionre Lymphknotensonografie
5 Mglich ist weiterhin auch Chemotherapie: v.a. 4 weitere apparative Untersuchungen v.a. bei
Dacarbazin (DTIC), Fotemustin, Temozolomid, Symptomen und Verdacht auf Rezidiv/Metastasie-
Vindesin und Platin rung
Ansprechrate bei Monotherapie maximal 25% 4 Labor: Alleinig geeignet ist das Serumprotein S100
Kombinationstherapien zeigen hhere Ansprech- 4 Instruktion des Patienten: Selbstbeobachtung (Haut
raten (bis 45%), sind aber nebenwirkungsreicher und Lymphknoten), intensive Sonnenbestrahlung
und ohne Vorteil bezglich berlebenszeit vermeiden
5 bei auf eine Extremitt beschrnkter ausgedehnter
Hautmetastasierung evtl. isolierte hypertherme
Extremittenperfusion mit Melphalan (hohe 44.4 CUP-Syndrom (Metastasen
Remissionsraten, aber kein nachgewiesener ber- bei unbekanntem Primrtumor)
lebensvorteil)
A. Gaisser
44.3.7 Prognose Definition

CUP-Syndrom Histologisch oder zytologisch gesi-
4 Die Heilungswahrscheinlichkeit wird von der Voll- cherte Metastase(n) eines diagnostisch nicht nach-
stndigkeit der Tumorentfernung und vom Stadium weisbaren soliden Primrtumors.
bei Diagnosestellung bestimmt.
4 Wichtigstes prognostisches Kriterium ist die
Tumordicke.
4 10-Jahres-berleben nach Tumordicke: 44.4.1 Bezeichnung und Synonym
5 bis 1 mm: >90%
5 12 mm: 80% 4 CUP: von engl. cancer of unknown primary =
5 24mm: 6065% Karzinom mit unbekanntem Primrtumor
5 >4mm: 50% 4 Synonym TUO: von engl. tumor of unknown origin
4 Fernmetastasierung: 2-Jahres-berleben je nach
Metastasenlokalisation und LDH 2045%
4 Da die Diagnose eines Melanoms heute meist in 44.4.2 Epidemiologie
frhen Stadien erfolgt, sind die Heilungsergebnisse
insgesamt wesentlich besser geworden 4 35% aller Krebserkrankungen, in onkologischen
Zentren hherer Anteil
4 Jhrliche Inzidenz ca. 510/100.000
44.3.8 Nachsorge 4 Altersgipfel 6. und 7. Lebensjahrzehnt
4 Ursachen und Entstehungsmechanismen sind weitge-
Ziele hend unklar, Risikofaktoren sind nicht bekannt
4 Erfassung therapiebedingter Komplikationen 4 Vielfalt mglicher Manifestationsformen
4 Frhzeitige Erkennung von Rezidiven (am hufigsten 4 Nur in 1020% der Flle Entdeckung des Primr-
in den ersten 3 Jahren) tumors vor dem Tod, auch in Autopsiestudien nur
5080%; hufigste identifizierte Primrtumoren in 4 Im Vordergrund steht die immunhistochemische

Lunge und Pankreas (je ca. 25%), seltener in Leber Diagnostik, die Hinweise auf Art und Ursprung der
und Gallenwegen, Nieren und Nebennieren, Dick- malignen Zellen geben kann: Histologie gegenber
darm, Genitalsystem und Magen (je etwa 68%) Zytologie zu bevorzugen
4 Bildgebende Verfahren und Endoskopie: Untersuchung
Biologische Besonderheiten v.a. der Organe, die aufgrund der Metastasenlokalisa-
4 Spezielles Wachstumsverhalten: Metastasen wachsen tion und der immunhistochemischen Befunde als
schneller als der Primrtumor Ursprungsort infrage kommen
4 Atypische Metastasierungswege und -orte, die
den Rckschluss auf den Sitz des Primrtumors Histologische/zytologische/immun-
erschweren histologische Untersuchungen
4 In 80% der Flle bei Diagnosestellung bereits dissemi-
4 Immunhistochemische Untersuchung auf Marker/
nierte Metastasierung
Antigene, die einen Rckschluss auf den Primr-
4 Besonderes Spektrum von wahrscheinlichen Primr-
tumor bzw. das Ursprungsgewebe erlauben (Hormon-
tumoren (7 oben)
rezeptoren, Zytokeratine, tumor- bzw. organsystemas-
4 Hufigste Metastasierungsorte: Lymphknoten, Leber,
soziierte Biomarker/Antigene, ausgewhlte klassische
Lunge, Skelett
Tumormarker u.a.): wegweisend fr die weitere
Diagnostik und fr die Therapie!
4 In Evaluation: Genexpressionssprofile und moleku-
44.4.3 Symptome largenetische Marker fr Bestimmung des mglichen
Primrtumors und gezieltere Therapie
4 Keine spezifischen Symptome
4 Abhngig von Lokalisation der Metastasen und der
Ausbreitung der Erkrankung: Weiterfhrende Diagnostik
4 Evtl. allgemeine Krankheitszeichen 4 Orientiert an Metastasenlokalisation und Histologie
4 Evtl. paraneoplastische Syndrome 4 Sinnvoll v.a. bei regional begrenzter Erkrankung:
potenziell kurative Therapie!
4 Je nach Verdacht ggf. endoskopische Untersuchungen
44.4.4 Diagnostik (Magen, Darm, Bronchien), MRT, PET oder PET-CT,
Skelettszintigrafie
Ziele
4 Unterscheidung von lokalisierten und disseminierten
Krankheitsbildern 44.4.5 Histologie
4 Identifizierung oder Eingrenzung des mglichen
Ursprungsgewebes, ggf. des Primrtumors 4 Am hufigsten gut bis mig differenzierte Adeno-
4 Erfassung von Erkrankungen, die mit Systemtherapie karzinome: ca. 6070% (Primrtumorlokalisation
potenziell heilbar sind: Keimzelltumoren und maligne u. a. Magen-Darm-Trakt, Pankreas, Leber- und
Lymphome Gallenwege, Mamma, Prostata)
4 Erfassung von hormonsensiblen Erkrankungen: 4 Weiterhin in absteigender Folge:
Mammakarzinom, Prostatakarzinom 5 schlecht differenzierte und undifferenzierte
4 Identifizierung der geeigneten systemischen Behand- Adenokarzinome (ca. 20 %)
lung 5 Plattenepithelkarzinome (1520 %)
5 kleinzellige/neuroendokrine Karzinome (24 %)
Vorgehen 5 andere 13 %
4 Persnliche und Familienanamnese (frhere diagnos-
tische/therapeutische Eingriffe, Risikofaktoren,
Symptome wie Husten, nderungen der Ess- und 44.4.6 Klassifikation und Stadieneinteilung
Stuhlgewohnheiten, Blutungen etc., Leitsymptome
wahrscheinlicher Primrtumoren, in der Familie auf- 4 TNM-Klassifikation ohne Nachweis des Primr-
getretene Tumoren) tumors nicht mglich
4 Krperliche Untersuchung, Blutbild, biochemische 4 Ggf. Klassifikation entsprechend den Befunden der
44 Blutparameter, Okkultbluttest, CT von Thorax, histologischen/immunhistochemischen/zytologi-
Bauchraum und Becken, bei Frauen Mammografie schen Untersuchungen
44.4 CUP-Syndrom (Metastasen bei unbekanntem Primrtumor)
761 44
4 1520%der Patienten sind einer Subgruppe mit 4 Kombinationstherapie oder Monotherapie orientiert
potenziell heilbaren und chemotherapieempfindlichen an Alter, Begleiterkrankungen, Allgemeinzustand
Erkrankungen zuzuordnen: und Therapiewunsch
5 lokal begrenzte, resezierbare Erkrankung 4 Bei Adenokarzinomen und undifferenzierten Karzi-
5 zervikale Lymphknotenmetastasen eines Platten- nomen:
epithel- oder undifferenzierten Karzinoms 5 v.a. Platin-Taxan-basierte Chemotherapie, alterna-
5 axillre Lymphknotenmetastasen bei Frauen tiv Gemcitabin/Irinotecan oder Gemcitabin/Platin
5 Peritonealkarzinose durch ein Adenokarzinom bei (Toxiztt!)
Frauen 5 evtl. Erlotinib, Bevacizumab; weitere zielgerichtete
5 extragonadale Keimzelltumoren Therapien in Studien
5 neuroendokrine Tumoren 5 bei schlechtem Allgemeinzustand ggf. Mono-
5 Adenokarzinom vom Typ Kolonkarzinom (nach therapie (z. B. Gemcitabin)
ICH oder molekularem Profil) 5 Perspektive: Orientierung der Behandlung am
5 hormonempfindliche Karzinome molekularen/genetischen Profil des Tumors: ggf.
4 Die brigen 8085% haben eine ungnstigere genauere Zuordnung zu einem Ursprungsgewebe
Prognose: dissemierte Metastasen, keine Zugehrig- und Identifizierung von Ansatzpunkten fr ziel-
keit zu den definierten Subgruppen gerichtete Therapien aufgrund des Genexpres-
sionsprofils
4 Bei Plattenepithelkarzinomen ohne Hinweis auf das
44.4.7 Therapie Ursprungsgewebe:
5 kombinierte Radiochemotherapie
bersicht (z. B. Cisplatin/5-FU)
4 Die Behandlung orientiert sich an der Zuordnung zu 5 bei schlechtem Allgemeinzustand ggf. lokale
einer definierten Gruppe und der prognostischen Ein- Bestrahlung, evtl. auch Carboplatin/Paclitaxel
stufung, an der Metastasenlokalisation, an den histo- wchentlich
logischen und immunhistologischen Merkmalen, am 5 bei Skelettmetastasen Schmerzbehandlung (ggf.
Allgemeinzustand und am Patientenwunsch auch Bestrahlung) und Bisphosphonate oder
4 Bei den CUP-Typen mit gnstigerer Prognose erfolgt Denusomab
die Therapie wie bei bekanntem entsprechendem
Primrtumor im metastasierten Stadium
4 Bei der Mehrzahl der Patienten mit primr ungnsti- 44.4.8 Prognose
ger Prognose palliative platinhaltige Chemotherapie
unter dem Aspekt der bestmglichen Vertrglichkeit 4 Von prognostischer Bedeutung sind besonders die
und des Erhalts der Lebensqualitt Zahl und Ausbreitung der Metastasen, die Zuord-
4 Bei Nachweis des Primrtumors erfolgt die krank- nung zu bestimmten Subgruppen, das Alter des
heitsspezifische und stadiengerechte Behandlung, Patienten und der Allgemeinzustand
ggf. mit lokaler radikaler Therapie 4 In der prognostisch primr ungnstigen (grten)
Gruppe
Lokalisierte Krankheitsbilder 5 medianes berleben 610 Monate
4 Bei lokal begrenzter bzw. solitrer Metastasierung 5 1-Jahres-berleben 2540%
radikale lokale Therapie mit kurativem Ziel 5 5-Jahres-berleben bei 515%
4 Je nach Lokalisation und Histologie der Metastasen 5 gnstiger in definierten Subgruppen (s. oben)
evtl. zustzliche Chemotherapie, Bestrahlung oder
Radiochemotherapie
4 Bei Inoperabilitt primre Bestrahlung, Radiochemo- 44.4.9 Nachsorge
therapie oder palliative Chemotherapie wie bei dis-
semierter Erkrankung 4 Keine spezifischen Nachsorgeempfehlungen aufgrund
der vielfltigen Erscheinungsformen
Primr disseminierte Manifestation 4 Wiederholung der Diagnostik im Hinblick auf den
4 Primr systemische Therapie, ggf. Radiochemothera- Ursprungstumor nicht sinnvoll
pie, ausgerichtet nach den mglichen Primrtumoren 4 Kontrolluntersuchungen zur Rezidiverfassung bei pro-
(Histologie!) und hier nach dem chemotherapiesensi- gnostisch gnstiger Situation und kurativer Zielsetzung
belsten mglichen Ausgangstumor 4 Bei palliativer Therapie symptomorientiert
763 45
Hufige Tumoren im Kindesalter

E. Bergstrsser
45.1 Akute lymphatische Leukmie (ALL) 764

45.1.2 Symptome 764
45.1.4 Therapie 764
45.1.5 Prognose 764
45.2 Neuroblastom 765

45.2.2 Symptome 765
45.2.6 Therapie 766
45.2.7 Prognose 766
45.3 Medulloblastom 766

45.3.2 Symptome 766
45.3.6 Therapie 767
45.3.7 Prognose 767

764 Kapitel 45 Hufige Tumoren im Kindesalter
45.1 Akute lymphatische Leukmie (ALL) 45.1.4 Therapie

45
45.1.1 Epidemiologie und Risikofaktoren Die Therapie erfolgt in kurativer Absicht im Rahmen von
kooperativen Studien (AIEOP-BFM).
4 Hufigste Tumorerkrankung im Kindesalter (ca. 35%)
4 Jhrlich 3,3 Erkrankungen pro 100.000 Kinder unter Chemotherapie
15 Jahre 4 Wichtigster Therapiebestandteil in der Leukmie-
4 Hufigkeitsgipfel 2.5. Lebensjahr behandlung
4 Jungen 1,2 hufiger betroffen als Mdchen, im 4 Gegliedert in: Induktionstherapie, Konsolidierung,
Suglingsalter ist das Geschlechtsverhltnis umge- Reintensivierung und Erhaltungstherapie
kehrt 4 Dauer total 2 Jahre
4 Vielfach erhhtes Erkrankungsrisiko bei Down- 4 Das Ansprechen auf Prednison in der Induktions-
Syndrom und anderen kongenitalen Erkrankungen therapie ist ein frher Indikator fr das Ansprechen
wie Fanconi-Anmie oder erhhter Chromosomen- auf die gesamte Therapie (Definition des guten
brchigkeit Ansprechens auf Prednison: Reduktion der Blasten
im peripheren Blut an Tag 8 der Induktionstherapie
[<1 G/l])
45.1.2 Symptome
Strahlentherapie
4 Rasch einsetzend ber wenige Tage bis einige 4 Bis vor kurzem fester Bestandteil der Therapie zur
Wochen, hufig unspezifisch: Prophylaxe von Rezidiven im ZNS
5 Fieber oder subfebrile Temperaturen 4 Heute zunehmend ersetzt durch intrathekale Chemo-
5 Blutungen therapie (Begrndung: Ein Groteil der Sptfolgen
5 Lymphknotenschwellung nach Behandlung einer Leukmie im Kindesalter
5 Knochenschmerzen wird auf die Strahlentherapie zurckgefhrt)
Hmatopoetische Stammzelltransplantation
45.1.3 Diagnostik 4 Therapieoption fr einen kleinen Anteil von Pa-
tienten mit besonders ungnstiger Prognose, d. h.
4 Die Diagnostik sollte rasch und unter Bercksichti- ungengendem Ansprechen auf die Chemotherapie
gung der individuellen Gegebenheiten z. B. schwere oder ungnstigen molekulargenetischen Befunden
Anmie, Thrombozytopenie, Hyperleukozytose und (z. B.bcr-abl)
damit ggf. vitaler Gefhrdung in einem pdiatri-
schen Zentrum fr onkologische Erkrankungen
erfolgen: 45.1.5 Prognose
5 Differenzialblutbild
5 Knochenmarkpunktion 4 Insgesamt gut mit ereignisfreiem berleben von ca.
5 Lumbalpunktion 80%
4 Neben der Morphologie spielen die Immunphno-
typisierung sowie die Zyto- und Molekulargenetik
(7 Kap. 5) eine zentrale Rolle. Dies ist Voraussetzung 45.1.6 Nachsorge
fr eine adquate Therapie und eine im Verlauf nach
bestimmten Faktoren (z. B. minimale Resterkran- Ziele
kung, MRD) individualisierte Therapieanpassung 4 Frherkennung von Rezidiven
4 Schmerzhafte Interventionen wie Knochenmark- 4 Frherkennung von Sptfolgen
punktion und Lumbalpunktion werden beim Kind in 5 nach Schdelbestrahlung neuropsychologische
Narkose durchgefhrt Defizite, Endokrinopathien und bergewicht
4 Neben der Diagnostik vor Ort erfolgt bei allen kind- 5 Osteoporose
lichen Tumorerkrankungen zustzlich eine Beurtei- 5 Zweittumoren
lung der histologischen und zytologischen Befunde 5 psychosoziale Folgen (auch im familiren Kontext)
an einem Referenzzentrum
45.2 Neuroblastom
765 45
45.2 Neuroblastom
. Tab. 45.1 International Neuroblastoma Staging System
INSS
45.2.1 Epidemiologie
Stadium 1 lokalisierter Tumor mit makroskopisch kom-
4 Hufigster extrakranieller solider Tumor im Kindes- pletter Entfernung ohne Lymphknotenbefall
alter (ca. 10% aller Tumorerkrankungen im Kindes- (tumoradhrente Lymphknoten drfen
befallen sein)
alter)
4 Jhrlich ca. 1,1 Erkrankungen pro 100.000 Kinder Stadium 2A lokalisierter Tumor mit makroskopisch inkom-
unter 15 Jahre pletter Entfernung ohne Lymphknotenbefall
4 Hufigkeitsgipfel im 2. Lebensjahr Stadium 2B lokalisierter Tumor mit oder ohne makros-
4 Jungen 1,3 hufiger betroffen als Mdchen kopisch komplette Tumorentfernung mit
4 tiologie weitgehend unbekannt Lymphknotenbefall ipsilateral
Stadium 3 nicht resektabler Tumor mit berschreiten der

Mittellinie mit oder ohne Lymphknotenbefall
oder unilateral lokalisierter Tumor mit kontra-
45.2.2 Symptome
lateralem Lymphknotenbefall oder Mittel-
linientumor mit bilateraler Ausdehnung durch
4 Abhngig von Lokalisation des Primrtumors und Infiltration (nicht resektabel) oder durch
der Metastasen: Lymphknotenbefall
5 Primrtumor hufig in den Nebennieren oder im Stadium 4 Tumordissemination mit Metastasen in
Bereich des Grenzstrangs (miteinander verbun- Lymphknoten, Knochenmark, Knochen, Leber,
dene Ganglien des sympathischen Nervensystems Haut oder andere Organe, ausgenommen
im Bereich der ganzen Wirbelsule) Stadium 4s
5 bei Diagnosestellung liegen bei 50% der Patienten Stadium 4s lokalisierter Primrtumor bei Suglingen im
Metastasen vor 1. Lebensjahr mit Dissemination in Haut, Leber
4 Typische Symptome: und/oder Knochenmark
5 Querschnittsymptomatik (bei Primrtumor im
Grenzstrang, der durch Neuroforamina gegen das
Rckenmark vorwchst) Tumorbiopsie und Knochenmarkdiagnostik
5 Brillenhmatom, ein- oder beidseitig (bei Metas- 4 Stanzbiopsie oder offene Tumorbiopsie
tasen in der Orbita) 4 ausreichende Materialgewinnung ist fr Risiko-
5 30% Allgemeinsymptome wie Schmerzen, Fieber, abschtzung und Therapiewahl essenziell
Gewichtsverlust 4 Knochenmarkpunktion und -stanze von 24 Stellen
5 20% aller Neuroblastome werden ohne wesentliche zur zytologischen und immunologischen Bestim-
Symptome zufllig diagnostiziert mung von Tumorzellen im Knochenmark.
45.2.3 Diagnostik 45.2.4 Histologie
Labordiagnostik 4 Klassisches Beispiel fr einen embryonalen Tumor:

4 Katecholamin-Abbauprodukte: Neuroblastomzellen Das Neuroblastom entsteht aus embryonalen Zellen
produzieren Katecholamine, deren Abbauprodukte (Neuroblasten, Zellen des sympathischen Nerven-
Vanillinmandelsure (VMS) und Homovanillinsure systems) im Nebennierenmark oder im sog. Grenz-
(HVS) im Urin nachgewiesen werden knnen strang
4 Groe Variabilitt mit verschiedenen Differenzie-
Bildgebende Verfahren rungsgraden: undifferenziertes Neuroblastom, Gang-
4 Sonografie, Magnetresonanztomografie (MRI) und lioneuroblastom bis differenziertes Ganglioneurom
123Meta-Jodbenzylguanidin- (MIBG-) Szintigrafie
4 bei MIBG-negativen Neuroblastomen und Verdacht

auf Skelettmetastasen evtl. Technetium- (99Tc-) 45.2.5 Stadieneinteilung
Szintigrafie.
4 Die Stadieneinteilung erfolgt nach dem International
Neuroblastoma Staging System INSS (. Tab. 45.1)
766 Kapitel 45 Hufige Tumoren im Kindesalter
Prognostische Faktoren 45.2.8 Nachsorge

45 4 Neben dem Tumorstadium werden weitere Faktoren
zur Risikostratifizierung beigezogen. Ziele
4 Prognostisch gnstig sind: 4 Frherkennung von Rezidiven
5 lokalisierte Tumoren (Stadien 1 und 2) 4 Frherkennung von Sptfolgen
5 Stadium 4s (!) bei Suglingen 5 Kardiomyopathie (nach Anthrazyklinen)
5 Alter <1 Jahr 5 Schwerhrigkeit (nach Cisplatin)
4 Prognostisch ungnstig sind: 5 Nierenschden (Tubulopathie) (nach alkylie-
5 Alter >1 Jahr renden Substanzen)
5 Stadium 4 5 Zweittumoren
5 Amplifikation des Gens MYCN (7 Kap. 1.3.2 und 5 Ssychosoziale Folgen (auch im familiren Kontext)
1.3.3)
45.3 Medulloblastom
45.2.6 Therapie
45.3.1 Epidemiologie
4 Die Therapie erfolgt risikoadaptiert im Rahmen von
kooperativen Studien 4 Hirntumoren sind die hufigsten soliden Tumoren im
4 3 Therapiegruppen in Abhngigkeit von prognosti- Kindesalter (ca. 20% aller Tumorerkrankungen im
schen Faktoren: Beobachtungs-, Standardrisiko- und Kindesalter).
Hochrisikogruppe 4 Medulloblastom hufigster maligner Hirntumor im
4 Beobachtungsgruppe: Kindesalter
5 Vor allem Suglinge mit Stadium 4s werden je 4 jhrlich ca. 2,5 Erkrankungen pro 100.000 Kinder
nach Befundkonstellation nur beobachtet unter 15 Jahre
5 Sie zeigen hufig eine spontane Tumorrckbildung 4 Hufigkeitsgipfel 2.10. Lebensjahr
(Spontanremission) 4 Jungen 1,5 hufiger betroffen als Mdchen
4 Standardrisiko: Chemotherapie und Operation
4 Hochrisiko: Kombinationen aus Chemotherapie,
Operation, Hochdosis-Chemotherapie mit autologem
45.3.2 Symptome
Stammzellersatz, Bestrahlung und Erhaltungstherapie
4 Hirndruckzeichen: Kopfschmerzen, belkeit und
mit 13-cis-Retinolsure, Interleukinen (Interleukin 2)
morgendliches Nchternerbrechen, Wesensvernde-
sowie Antikrper-Therapie (Gangliosid-GD2 Anti-
rung, neu auftretendes Schielen, bei Suglingen
krper)
abnormes Kopfwachstum
4 Stauungspapillen beweisend fr intrakranielle Druck-
erhhung
45.2.7 Prognose
4 Ataxie v. a. bei jungen Kindern
4 Sehr unterschiedlich, abhngig von Risikofaktoren:
5 Kinder <1 Jahr und Kinder mit lokalisierten 45.3.3 Diagnostik
Tumoren (Stadium 1 oder 2): ereignisfreies ber-
leben in 80100% 4 MRT des Schdels bei Verdacht auf zerebrale Raum-
5 Suglinge mit Stadium 4s: gute Prognose mit forderung
ca. 80% berleben 4 Liquordiagnostik intraoperativ und postoperativ
5 Kinder >1 Jahr mit disseminierten Tumoren 4 MRT des Spinalkanals
(Stadium 4) und ungnstigen biologischen 4 Bei Verdacht auf Metastasierung ausgedehntes Staging
Faktoren (v. a. MYCN-Amplifikation) haben auch
mit maximaler Therapie eine sehr ungnstige
Prognose (3040% berleben) 45.3.4 Histologie
4 Rezidive nach Ersterkrankung mit prognostisch
ungnstigen Faktoren sind meist nur palliativ zu 4 Das Medulloblastom gehrt wie die primitiv neuroek-
behandeln todermalen Tumoren (PNET) zu den embryonalen
Tumoren
4 Es geht vom Kleinhirn aus
45.3 Medulloblastom
767 45
45.3.5 Stadieneinteilung
. Tab. 45.2 Modifizierte Klassifikation nach Chang
4 Die Stadieneinteilung erfolgt nach der modifizierten T Primrtumor

Klassifikation nach Chang (. Tab. 45.2)
T1 Tumordurchmesser <3 cm und begrenzt auf Klein-
hirnwurm, Dach des IV. Ventrikels oder Kleinhirnhemi-
Prognostische Faktoren sphre
4 Ungnstiger Einfluss manifester Metastasen
T2 Tumordurchmesser 3 cm, dringt in Nachbarstruktur
4 Andere gesicherte Risikofaktoren: ein oder fllt IV. Ventrikel aus
5 Resttumor postoperativ, v. a. bei ungengendem
T3a Tumor dringt in 2 Nachbarstrukturen ein oder fllt
Ansprechen auf Chemotherapie
IV. Ventrikel vollstndig aus
5 Alter <3 Jahre (in Bezug auf Aggressivitt des
Tumors und Ausma therapiebedingter Langzeit- T3b Tumor fllt IV. Ventrikel vollstndig aus und infiltriert
den Hirnstamm/Boden des IV. Ventrikels
folgen)
5 histologischer Subtyp T4 Ausdehnung jenseits des Aqudukts bis ins Mittelhirn
5 molekulargenetische Faktoren, z. B. Chromo- oder III. Ventrikel bis zum oberen Halsmark
somendefekte M Metastasen
M0 kein Anhalt fr Metastasen
45.3.6 Therapie M1 mikroskopischer Tumorzellnachweis im Liquor
M2 makroskopische Metastasen im zerebellren, zerebra-

4 Die Therapie erfolgt im Rahmen von kooperativen len Subarachnoidalraum und/oder supratentoriellen
Studien risikoadaptiert Ventrikel
M3 makroskopische Metastasen im spinalen Subarachno-

Chirurgie idalraum
4 Primre Operation von grter Bedeutung M4 Metastasen auerhalb des Zentralnervensystems
4 Ziel: vollstndige Tumorentfernung, wo mglich
ohne bleibende schwere neurologische Defizite
4 Etwa 20% entwickeln postoperativ ein sog. Fossa-
posterior-Syndrom mit passagerem zerebellrem 45.3.7 Prognose
Mutismus (Rckbildung innerhalb von Wochen/
Monaten) Die Patienten sind vorbergehend 4 Abhngig von Tumorausdehnung, Therapiean-
unfhig zu willkrlichen Lautuerungen (reflek- sprechen, Alter und biologischen Faktoren liegt die
torische/emotionale uerungen ausgenommen) berlebensrate bei insgesamt ca. 60%
Strahlentherapie
4 Kinder >4 Jahre: prophylaktische Bestrahlung des 45.3.8 Nachsorge
gesamten Liquorraums, d. h. Gehirn und Rcken-
mark, da Mikrometastasierung ber Liquorwege Ziele
hufig 4 Frherkennung von Rezidiven
4 Kinder <4 Jahre mit Resttumor oder Metastasierung 4 Frherkennung von Sptfolgen, die nach einer erfolg-
erhalten evtl. verzgert eine Strahlentherapie mit reichen Behandlung bei 40100% der Patienten zu
reduzierter Dosis erwarten sind:
5 Wachstums- und endokrine Dysfunktion
Chemotherapie 5 kognitive Defizite
4 Kinder <4 Jahre erhalten postoperativ eine adjuvante 5 Schwerhrigkeit (nach Cisplatin)
Chemotherapie und keine Strahlentherapie 5 eingeschrnkte Lebensqualitt
4 Kinder >4 Jahre erhalten nach der Strahlentherapie 5 psychosoziale Folgen (auch im familiren
eine adjuvante Chemotherapie Kontext).
4 Bei metastasiertem Medulloblastom: evtl. Hochdosis-
Chemotherapie mit autologem Stammzellersatz
769
Anhang
Tumorwirksame Medikamente 770
Wichtige Internetadressen 786
Stichwortverzeichnis 789

DOI 10.1007/978-3-662-53955-2, Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017
770 Anhang
Tumorwirksame Medikamente
Die folgende Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollstndigkeit, da die Zahl zugelassener Substanzen stndig zunimmt.
Alphabetisch nach Substanznamen
Substanzname Handelsnamen (Auswahl) Abkrzung Abkrzung in

Substanz Therapieschemata
Abirateron Zytiga
Actinomycin D (7 Dactinomycin)
Afatinib Giotrif
Aflibercept Zaltrap
Aldesleukin (Interleukin-2) Proleukin, Proleukin S IL-2
Alectinib Alecensa
All-trans-Retinsure (Tretinoin) Vesanod ATRA
Amsacrin Amsidyl m-AMSA
Anagrelid Xagrid, Thromboreductin
Anastrozol Arimidex, Anastrazol, Anablock, Nastrin,

Anastrolan u.v.m
Arsentrioxid Trisenox
Asparaginase (L-Asparaginase) Asparaginase medac, L-ASP

Spectrila, Erwinase
Atezolizumab Tecentriq
Axitinib Inlyta
Azacitidin Vidaza
BCNU (7 Carmustin)
Bendamustin Ribomustin, Levact, Bendamustin, Lynetoril
Bevacizumab Avastin
Bicalutamid Casodex, Androcal, Androbloc Bicalutamid,

u.v.m.
Bleomycin Bleomycin, Bleomedac, BLM, BLEO B
Blinotumomab Blincyto
Bortezomib Velcade, Bortezomib VEL VEL, V
Bosutinib Bosulif
Brentuximab Vedotin Adcetris
Buserelin Suprefact, Profact/-nasal
Busulfan Myleran BUS,BSF

(Busilvex nur fr i.v.)
771

Cabazitaxel Jevtana
Cabozantinib Cometriq , Cabometyx
Calciumfolinat (Citrovorumfaktor, Calciumfolinat, Leukovorin, Leucovorin- LV, CF, FA FOL, LV, FA

Folinsure, Leukovorin) Calcium, Rescuvolin, Calciumlevofolinat
u. v. m.
Capecitabin Xeloda. Capecitabin, Ecansy u.v.m. XEL
Carboplatin Paraplatin, Carboplatin, Axicarb, Haemato- CDDCP, CBDCA, CARBO

carb u. v. m. CARBO
Carfilzomib Kyprolis
Carmustin (BCNU) Carmubris BCNU B

(Gliadel nur als Implantat)
Catumaxomab Removab
CCNU (7 Lomustin)
Ceritinib Zykadia
Cetuximab Erbitux
Chlorambucil Leukeran CLB, CHL L
Cisplatin Cisplatin, Cis-gry u. v. m. DDP, CDDP, CisDDP, P, C

Cis-Pt
Cladribin Leustatin, Litak 2-CDA, 2-CdA
Clodronsure Bonefos, Ostac, Lodronat
Cobimetinib Cotellic
Crizotinib Xalkori
Cyclophosphamid Endoxan, Cyclophosphamid CTX, CPM, CYT C
Cyproteron Androcur(Depot), Cyproteronacetat-Gry
Cytarabin (Cytosin-Arabinosid) Cytarabin, Alexan, Cytosar Solution, u. v. m. Ara-C A, AC
Cytarabin liposomal DepoCyte

(liposomales Cytarabin)
Dabrafenib Taflinar
Dacarbazin Dacarbazin, Detimedac, Dacin, Dacarbazine DTIC, DIC D
Dactinomycin (Actinomycin-D) Lyovac-Cosmegen Act-D, ACTD, DACT
Daratumumab Darzalex
Darbepoetin alfa Aranesp
Dasatinib Sprycel
Daunorubicin Daunoblastin Dauno, DNR
Decitabin Dacogen DAC
Degarelix Firmagon
Denosumab Prolia, XGEVA
Dexrazoxan Savene, Cardioxane,Cyrdanax
Docetaxel Taxotere, Docetaxel,Onkotaxel, Bendadocel, Doc D, T

u.v.m. DTX
772 Anhang

Doxorubicin Adriblastin, Doxorubicin, Doxorubicin ADM, DX, ADR A, H

hydrochlorid, Adrimedac, Axidoxo u. v. m.
Doxorubicin, liposomal (liposomales Caelyx, Myocet

Doxorubicin)
4-Epi-Doxorubicin (7 Epirubicin)
Eltombopag Revolade
Elotuzumab Empliciti
Enzalutamid Xtandi
Epirubicin (4-Epi-Doxorubicin) Farmorubicin, Epirubicin, Riboepi u.v.m. 4EA, epi-DX, EPR E, EPI
Epoetin (7 Erythropoetin)
Eribulin Halaven
Erlotinib Tarceva
Erythropoetin (Epoetin) Eprex, Recormon, Erypo, NeoRecornom, EPO

Binocrit, Abseamed,Epo Theta Teva u.v.m.
Estramustin Estracyt, Estramustin Multosin EMP
Etoposid Vepesid, Etoposid, Riboposid, Eto-Gry. VP-16 E, V

Etomedac u.v.m. ETO
Etoposidphosphat Etopophos ETO, EP E, V
Everolimus Afinitor, Votubia
Exemestan Aromasin, Exemastan, Exestan, Ribostan
Filgrastim Neupogen, Filgrastim, Nivestim, Zarzio, G-CSF

FIlgrastin-Teva u.v.m.
Fludarabin Fludara, Fludarabin, NeoFlubin, Bendarubin, Flu F

Fludarabinphosphat
5-Fluorouracil Fluorouracil, 5-FU, Ribofluor u .v. m. 5-FU F
5-Fluorouracil (topisch) Efudix
Flutamid Flutamid,
Fulvestrant Faslodex, Fulvestrant
Gefitinib Iressa
Gemcitabin Gemzar, Gemcitabin, u.v.m. Gem G, GEM
Goserelin Zoladex ZOL
Hydroxycarbamid (7 Hydroxurea)
Hydroxyurea (Hydroxycarbamid) Litalir, Syrea, Hydroxyurea, Siklos, HU

Hydroxycarbamid
Ibandronsure Bondronat, Ibandronsure, Ribobandron
Ibritumomab tiuxetan Zevalin IDEC Y 2BS
Ibrutinib Imbruvica
Idelalisib Zydelig
Idarubicin Zavedos IDA, IDR

773

Ifosfamid Holoxan Ifo, IFX Ifos I
Imatinib Glivec, Imatinib, Glivec GIST STI 571
Imiquimod Aldara 5% Crme
Interferon alfa 2a Roferon-A IFN, IFN-
Interferon alfa 2b Intron A IFN, IFN-
Interleukin-2 (7 Aldesleukin)
Ipilimumab Yervoy
Irinotecan Campto, Irinotecan, Axinotecan, Riborino, CPT-11 I, IRI

Irinaliquid u.v.m.
Irinotecan liposomal Onyvide
Ixabepilon Ixempra
Ixazomib Ninlaro
L-Asparaginase (7 Asparaginase)
Lantriotide Somatuline Depot Somatuline Autogel,

Somatuline retard
Lapatinib Tyverb
Lenalidomid Revlimid Rev
Lenograstim Granocyte G-CSF
Lenvatinib Lenvima, Kisplyx
Lipegfilgrastim Lonquex
Letrozol Femara, Letrozol, Letroblock, Letrofam
Leuprorelin Eligard, , Trenantone, Leuprorelin, Lutrate

(Depot) u.v.m.
Liposomales Cytarabin
(7 Cytarabin liposomal)
Liposomales Doxorubicin
(7 Doxorubicin liposomal)
Liposomales Irinotecan
(7 Irinotecan liposomal)
Lomustin Cecenu, Lomustin u. v. m. CCNU C
Medroxyprogesteron Farlutal, Depo-Clinovir, Depo-Provera, MPA

Depocon u. v. m.
Megestrolacetat Megestat, MA, MGA
Melphalan Alkeran L-PAM, Mel M
Mercaptopurin Puri-Nethol, Mercaptopurin, Xalpurine, 6-MP

Medipurin, Xalpurine
Mereletinib (7Osimertinib)
Mesna Uromitexan
Methotrexat Methotrexat, Ebetrexate, Lantarel, Metoject, MTX, M M

Metex, Methex Methrexx.
Mifamurtid Mepact
774 Anhang

Mitomycin Mitomycin, Mitem, Mito-extra u.v.m. Mi, MMC Mi
Mitotan Lysodren o, pDDD
Mitoxantron Novantron, Mitoxantron, Onkotrone, MZT, MX, MXR M, N

Ebaxantron u.v.m.
nab-Paclitaxel (7 Paclitaxel-Albumin)
Necitumumab Portrazza
Nelarabin Atriance
Nilotinib Tasigna
Nintedanib Vargatef
Nivolumab Opdivo, Nivolumab BMS
Obinotuzumab Gazyvaro
Octreotid Sandostatin/Sandostatin LAR, Octreotid,

Siroctid
Ofatumomab Arzerra
Olaparib Lynparza
Olaratumab Lartruvo
Osimertinib Tagrisso
Oxaliplatin Eloxatin, Oxaliplatin, Medoxa OX, OXA, LOHP OX
Paclitaxel Taxol, Paclitaxel, Ebetaxel Riborax, Bendatax TAX T

u. v. m.
Paclitaxel-Albumin Abraxane
Palbociclib Ibrance
Palifermin Kepivance KGF
Pamidronsure Aredia, Pamidronat, Pamifos, Ribodronat,

Axidronat u.v.m.
Panitumumab Vectibix
Panibinostat Farydak
Pazopanib Votrient
Pegaspargase Oncaspar
Pembrolizumab Keytruda
Pegfilgrastim Neulasta
Pemetrexed Alimta, Pemetrexed, Amtiris, Ciambra,

Armisarte
Pertuzumab Perjeta
Pixantron Pixuvri
Plerixafor Mozobil
Pomalidomid Imnovid
Ponatinib Iclusig
Pralatrexat Folotyn
Procarbazin Natulan PCB, PCZ P

775

Raltitrexed Tomudex
Ramucirumab Cyramza
Regorafenib Stivarga
Ribociclib Kisqali
Rituximab MabThera, MabThera subkutan, MabThera Ritux R

SC, Truxima
Romiplostin Nplate
Ruxolitinib Jakavi
Siltuximab Sylvant
Sonidegib Odomza
Sorafenib Nexavar
Sunitinib Sutent
Talimogen Laherparepvec Imlygic T-VEC
Tamoxifen Nolvadex, Tamec, Tamoxifen, Ebefen u. v. m. TAM T
TAS-102 (7 Trifluridin/ Tipiracil)
Tegafur/Gimeracil/Oteracil Teysuno
Temozolomid Temodal, Temozolomid, Temomedac, TMZ
Temsirolimus Torisel
Thalidomid Thalidomid Celgene Thal
Thioguanin (Tioguanin) Thioguanin, Lanvis 6-TG
Thiotepa Tepadina TSPA, TESPA
Topotecan Hycamtin, Topotecan, TPT
Toremifen Fareston
Trabectedin Yondelis
Trametinib Mekinist
Trastuzumab Herceptin, Herceptin subkutan, Herceptin SC HER HER
Trastuzumab Emtansin Kadcyla T-DM 1
Treosulfan Ovastat TREO
Tretinoin (7 All-trans-Retinsure)
Trifluridin / Tipiracil Lonsurf
Triptorelin Decapeptyl Retard, Decapeptyl N,

Decapeptyl Depot , Pamorelin LA
Trofosfamid Ixoten
Vandetinib Caprelsa
Vemurafenib Zelboraf
Venetoclax Venclyxto
Vinblastin Velbe, Vinblastinsulfat u. v. m VLB, V V, Ve

776 Anhang

Vincristin Vincristin, Oncovin, Oncovin Liquid, VCR O, V

Vincristinsulfat, Vincristine u. v. m
Vindesin Eldisine VDS V, Vi
Vinflunin Javlor
Vinorelbin Navelbine, Navirel, Vinorelbin, Bendarelbin VNR, VNB, VRL
Vismodegib Erivedge
Zoledronsure Zometa, Zoledronsure, Zoledronat,

Steozol, Zerland, Ribometa
Alphabetisch nach Handelsnamen
Handelsname Substanzname Abkrzung Abkrzung in

Abraxane Paclitaxel-Albumin
Abseamed Erythropoetin (Epoetin) EPO
Adcetris Brentuximab Vedotin
Adriblastin Doxorubicin ADM, DX A, H
Adrimedac Doxorubicin ADM, DX A, H
Afinitor Everolimus
Aldara Imiquimod
Alecensa Alectinib
Alexan Cytarabin (Cytosin-Arabinosid) Ara-C A, AC
Alimta Permetrexed
Alkeran Melphalan L-PAM, Mel M
Ametycine Mitomycin Mi, MMC Mi
Amsidyl Amsacrin (m-AMSA) m-AMSA
Amtiris Pemetrexed
Anablock Anastrozol
Anastrasol Anastrozol
Anastrolan Anastrozol
Androbloc Bicalutamid
Androcal Bicalutamid
Androcur (Depot) Cyproteronacetat
Aranesp Darbepoetin
Aredia Pamidronsure
Arimidex Anastrozol
Armisate Pemetrexed
Aromasin Exemestan
777

Arzerra Ofatumomab
Asparaginase medac Asparaginase L-ASP
Atriance Nelarabin
Avastin Bevacizumab
Axicarb Carboplatin
Axidronat Pamidronsure
Axinotecan Irinotecan CPT-11 I , IRI
BCNU (7 Carmustin)
Benarelbin Vinorelbin
Bendadocel Docetaxel DOC, DTX D, T
Bendamustin Bendamustin
Bendarubin Fludarabin
Bendatax Paclitaxel Tax T
Bicalutamid Bicalutamid
Binocrit Erythropoetin (Epoetin) EPO
Bleomedac Bleomycin BLM, BLEO B
Bleomycin Bleomycin BLM, BLEO B
Blincyto Blinotumomab
Bondronat Ibandronsure
Bonefos Clodronsure
Bortezomib Bortezomib VEL VEL, V
Bosulif Bosutinib
Busilvex (7 Busulfan)
Cabometyx Cabozantinib
Caelyx Doxorubicin (liposomal)
Calciumfolinat Calciumfolinat CV, CF, LV LV, FA
Calciumvolinat Calciumfolinat
Campto Irinotecan CPT-11 I, IRI
Capecitabin Capecitabin
Caprelsa Vandetinib
Carboplatin Carboplatin CDDCP, CBDCA, CARBO

CARBO
Cardioxane Dexrazoxan
Carmubris Carmustin BCNU B
Casodex Bicalutamid
Cecenu Lomustin CCNU C
Ciambra Pemetrexed
Cis-gry Cisplatin DDP, CDDP P, C

778 Anhang

Cisplatin Cisplatin DDP, CDDP P, C
Cometriq Cabozantinib
Cosmegen Actinomycin-D (7 Dactinomycin) Act-D, ACTD, DACT A
Cotellic Cobimetinib
Cyclophosphamid Cyclophosphamid
Cyproteronacetat-Gry Cyproteron
Cyramza Ramucirumab
Cyrdanax Dexrazoxan
Cytarabin Cytarabin Ara-C A, AC
Cytosar-Solution Cytarabin Ara-C A, AC
Dacarbazin Dacarbazin DTIC, DIC D
Dacarbazine Dacarbazin DTIC, DIC D
Dacin Dacarbazin DTIC, DIC D
Dacogen Decitabin DAC
Darzalex Daratumumab
Daunoblastin Daunorubicin Dauno, DNR
Decapeptyl N Triporelin
Decapeptyl Retard Triporelin
Decapeptyl Depot Triporelin
Depo-Clinovir Medroxyprogesteron MPA
Depocon Medroxyprogesteron MPA
DepoCyte Cytarabin, liposomal (liposomales Cytarabin)
Depo-Provera Medroxyprogesteron MPA
Detimedac Dacarbazin DTIC, DIC D
Docetaxel Docetaxel Doc D, T
Doxorubicin Doxorubicin ADM, DX A, H
Ebaxantron Mitoxantron MZT, MX, MXR M, N
Ebefen Tamoxifen TAM T
Ebetaxel Paclitaxel TAX T
Ebetrexate Methotrexat MTX, M M
Ecansy Capecitabin
Efudix 5-Fluorouracil (topisch) 5-FU F
Eldisine Vindesin VDS V, Vi
Eligard Leuprorelin
Eloxatin Oxaliplatin OX OX
Empliciti Elotuzumab
Endoxan Cyclophosphamid CTX (CPM)CYT C
Epirubicin Epirubicin 4EA, epi DX E, EPI

779

Epo Theta Teva Erythropoetin EPO
Eprex Erythropoetin EPO
Erbitux Cetuximab
Erivedge Vismodegib
Erwinase Asparaginase L-ASP
Erypo Erythropoetin EPO
Estracyt Estramustin EMP
Estramustin Estramustin
Eto-GRY Etoposid E,V
Eto-medac Etoposid E,V
Etopophos Etopophosphosphat E, V
Etoposid Etoposid E, V
Exemestan Exemestan
Exestan Exemestan
Fareston Torimefen
Farlutal Medroxyprogesteron MPA
Farmorubicin Epirubicin 4EA, epi DX E, EPI
Farydak Panobinostat
Faslodex Fulvestrant
Femara Letrozol
Filgrastim Filgrastim G-CSF
Filgrastim Teva Filgrastim
Firmagon Degarelix
Fludara Fludarabin Flu F
Fludarabin Fludarabin Flu F
Fludarabinphosphat Fludarabin Flu F
Fluorouracil
Folotyn Pralatrexat
Fulvestrant Fulvestrant
Gazyvaro Obinotzuzmab
Gemcitabin Gemcitabin Gem G, GEM
Gemzar Gemcitabin Gem G
Giotrif Afatanib
Glivec Imatinib STI 571
Glivec GIST Imatinib STI 571
Goserelin Goserelin
Granocyte Lenograstim G-CSF

780 Anhang

Halaven Eribulin
Hematocarb Carboplatin CDDCP, CBDCA, CARBO

CARBO
Herceptin Trastuzumab HER-2 HER
Herceptin SC Trastuzumab HER-2 HER
Herceptin subkutan Trastuzumab HER-2 HER
Holoxan Ifosfamid Ifo, IFX I
Hycamtin Topotecan
Hxdroxyurea Hydroxyurea HU
Hydroxycarbamid Hydroxyurea HU
Ibandronsure Ibandronsure
Ibrance Palbociclib
Iclusig Ponatinib
Imatinib Imatinib
Imbruvica Ibrutinib
Imlygic Talimogen Laherparepvec T-VEC
Imnovid Pomalidomid
Inlyta Axitinib
Intron A Interferon- (2b) INF, IFN-a
Iressa Gefitinib
Irinotecan Irinotecan
Irinotecan Liquid Irinotecan
Ixempra Ixabepilon
Ixoten Trofosfamid
Jakavi Ruxolitinib
Javlor Vinflunin
Jevtana Cabazitaxel
Kadcyla Trastuzumab Emtansin T- DM1
Kepivance Palifermin KGF
Keytruda Pembrolizumab
Kisplyx Lenvatinib
Kisqali Ribociclib
Kyprolis Carfilzomib
Lantarel Methotrexat MTX, M
Lanvis Thioguanin 6-TG
Lartruvo Olaratumab
Lastet Etoposid VP 16 E,V

781

Lenvima Lenvatinib
Letroblock Letrozol
Letrofam Letrozol
Letrozol Letrozol
Leucovorin Calciumfolinat CV, CF, LV LV,FA
Leukeran Chlorambucil CLB (CAB) L
Leukovorin -Calcium Calciumfolinat CV, CF, LV LV, FA
Leuprorelin Leuprorelin
Leustatin Cladribin 2-CDA
Levact Bendamustin
Litak Cladribin 2-CDA
Litalir Hydroxyurea HU
Lodronat Clodronsure
Lomustin Lomustin CCNU C
Lonquex Lipegfilgrastim
Lonsurf TAS-102
Lucrin (Depot) Leuprorelin
Lutrate (Depot) Leuprorelin
Lynetoril Bendamustin
Lynparza Olaparib
Lyovac-Cosmegen Dactinomycin Act-D, ACTD, DACT
Lysodren Mitotan o,pDDD
MabThera, MabThera SC, Rituximab Ritux R

MabThera subkutan
Medipurin Mercaptopurin 6-MP
Medoxa Oxaliplatin OX OX
Megestat Megestrolacetat
Mekinist Trametinib
Mepact Mifamurtidum
Mercaptopurin Mercaptopurin 6-MP
Metex Methotrexat MTX, M M
Methex Methotrexat MTX, M M
Methotrexat Methotrexat MTX, M M
Methrexx Methotrexat MTX, M M
Metoject Methotrexat MTX, M M
Mitem Mitomycin Mi, MMC Mi
Mito-extra Mitomycin Mi, MMC Mi
Mitomycin Mitomycin Mi, MMC Mi

782 Anhang

Mitoxantron Mitoxantron MZT, MX, MXR M, N
Mozobil Plerixafor
Multosin Estramustin EMP
Myleran Busulfan BUS (BSF)
Myocet Doxorubicin liposomal
Nastrin Anastrozol
Natulan Procarbazin PCB,PCZ P
Navelbine Vinorelbin VNR, VNB, VRL
Navirel Vinorelbin VNR, VNB, VRL
NeoFlubin Fludarabin Flu F
NeoRecormon Erythropoetin EPO
Neulasta Pegfilgrastim
Neupogen Filgrastim G-CSF
Nexavar Sorafenib
Ninlaro Ixazomib
Nivestim Filgrastim G-CSF
Nivolumab BMS Nivolumab Nivo
Nolvadex Tamoxifen TAM T
Novantron Mitoxantron MZT, MX, MXR M, N
Nplate Romiplostim
Octreotid Octreotid
Odomzo Sonidegib
Oncaspar Pegaspargase PEG-rHu GSF
Oncovin Vincristin VCR O, V
Oncovin Liquid Vincristin VCR O, V
Onkotaxel Docetaxel Doc D, T
Onkotrone Mitoxantron MZT, MX, MXR M, N
Ostac Clodronsure
Ovastat Treosulfan TREO
Oxaliplatin Oxaliplatin OX OX
Paclitaxel Paclitaxel TAX T
Pamidro Pamidronsure
Pamidronat Pamidronsure
Pamitor Pamidronsure
Pamorelin Triptorelin
Paraplatin Carboplatin CDDCP, CBDCA, CARBO

CARBO
Perjeta Pertuzumab
783

Pixuvri Pixantron
Portrazza Necitumumab
Profact Buserelin
Proleukin Aldesleukin (Interleukin-2) IL-2
Prolia Denosumab
Puri-Nethol Mercaptopurin 6-MP
Purinethol Mercaptopurin 6-MP
Recormon Erythropoetin EPO
Removab Catumaxomab
Rescuvolin Calciumfolinat LV, CF, FA FOL, LV, FA
Revlimid Lenalidomid
Revolade Eltrombopag
Riboepi Epirubicin 4EA, epi DX E, EPI
Ribofluor 5-Fluorouracil 5-FU F
Ribomustin Bendamustin
Riboposid Etoposid VP-16 E, V
Ribostan Exemestan
Roferon-A Interferon- (2a) INF, IFN-a
Sandostatin Octreotid
Sandostatin LAR Octreotid
Savene Dexrazoxan
Siroctid Octreotid
Sodiofolin Calciumfolinat LV, CF, FA FOL, LV, FA
Somatulin Depot Lanreotide
Sprycel Dasatinib
Stivarga Regorafenib
Suprefact Buserelin
Sutent Sunitinib
Sylvant Siltuximab
Syrea Hydroxyurea H, HU
Tafinlar Dabrafinib
Tagrisso Palbociclib
Tamec Tamoxifen TAM T
Tamoxifen Tamoxifen TAM T
Tarceva Erlotinib
Tasigna Nilotinib
Taxol Paclitaxel TAX T

784 Anhang

Taxotere Docetaxel Doc D, T
Tecentriq Atezolizumab
Temodal Temozolomid
Temomedac Temozolomid
TEMOZO-cell Temozolomid
Temozolomid Temozolomid
Tepadina Thiotepa TSPA
Tevagrastim Filgrastim G-CSF
Teysuno Tegafur/Gimeracin/Oteracil
Thalidomid Celgene Thalidomid Thal
Thioguanin Thioguanin 6-TG
Thromboreductin Anagrelid
Tomudex Raltitrexed
Topotecan Topotecan TPT
Torisel Temsirolimus
Trenantone Leuprorelin
Trisenox Arsentrioxid
Tyverb Lapatinib
Uromitexan Mesna
Vectibix Panitumumab
Velbe Vinblastin VLB, V V, Ve
Velcade Bortezomib VEL V, Vel
Venclyxto Venetoclax
Vepesid Etoposid VP-16 E, V
Vesanod All-trans-Retinsure ATRA
Vidaza Azacitadin
Vinblastin Vinblastin VLB, V V, Ve
Vinblastinsulfat Vinblastin VLB, V V, Ve
Vincristin Vincristin VCR O, V
Vincristinsulfat Vincristin VCR O,V
Vinorelbin Vinorelbin VNR,VNB, VRL
Votrient Pazopanib
Xagrid Anagrelid
Xalkori Crizotinib
Xalpurine Mecaptopurin 6-MP
Xeloda Capecitabin XEL XEL
XGEVA Denosumab
Xtandi Enzalutamid
785

Yervoy Ipilimumab
Yondelis Trabectedin
Zacidate Zolandronsure
Zaltrap Aflibercept
Zarzio Filgrastim G-CSF
Zavedos Idarubicin IDA IDR
Zelboraf Vemurafenib
Zevalin Ibritumomab tiuxetan IDEC Y 2BS
Zoladex Goserelin ZOL
Zolandronat Zolandronsure
Zolandronsure Zolandronsure
Zometa Zoledronsure
Zydelic Idelalisib
Zykadia Ceritinib
Zytiga Abirateron
786 Anhang
Wichtige Internetadressen
Weitere Internetadressen finden sich am Ende der entsprechenden Kapitel unter den Literaturangaben.
Fachgesellschaften und Verbnde Schweiz

der Onkologiepflege
Onkologiepflege Schweiz (OPS)
International http://www.onkologiepflege.ch
Die Onkologiepflege Schweiz (OPS) ist ein unabhngiger,
European Oncology Nursing Society (EONS) selbstndiger Fachverband fr Pflegefachpersonen sowie
http://www.cancernurse.eu Angehrige weiterer Berufsgruppen. OPS vermittelt Pfle-
Die European Oncology Nursing Society (EONS) ist die genden Kongresse, Fortbildungen, Fachmaterial und Pra-
europische Dachorganisation der Onkologiepflege. Auf xisempfehlungen zu verschiedenen Themen.
der Website finden sich die aktuellen Informationen ber
die Organisation selbst sowie ber Aktivitten der CARE-
Gruppen (Communication, Advocacy, Research und Edu- sterreich
cation), Lehr- und Lernmaterial wie target und Praxis-
empfehlungen, Informationen ber Kongresse, Subven- Arbeitsgemeinschaft hmatologischer und onko-
tionen fr Forschungsprojekte, Besuche in Kliniken ande- logischer Pflegepersonen (AHOP)
rer Onkologie-Zentren, Zugang zu verschiedenen gratis http://www.ahop.at
Learning-Kurse u.v.m. Die Arbeitsgemeinschaft hmatologischer und onkologi-
scher Pflegepersonen in sterreich (AHOP) bietet zahl-
Oncology Nursing Society (ONS) reiche Aktivitten und aktuelle Informationen an, die das
http://www.ons.org hmatologische und onkologische Pflegepersonal bei ihrer
Die Oncology Nursing Society (ONS) ist ein Berufsver- tglichen Arbeit untersttzen.
band, der sich fr die Frderung der Exzellenz in der
Onkologiepflege und die entsprechende Entwicklung der
Krebsbehandlung einsetzt. ONS entwickelt evidenzbasierte Information, Beratung und Selbsthilfe
Bildungsprogramme, Informationen zu Behandlungen
und frdert die Patientenversorgung. Auf der Internetseite Deutschland
finden sich fr Bildungsmaterial, Hinweise Fachzeitschrif-
ten und Bchern fr Pflegende. Krebsinformationsdienst KID
http://www.krebsinformationsdienst.de
Der Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsfor-
Deutschland schungszentrums bietet fr die allgemeine ffentlichkeit
und fr Fachkreise kostenfrei individuelle Informationen
Konferenz onkologischer Kranken- und Kinder- per Telefon und E-Mail. Die Webseite umfasst umfangrei-
krankenpflege (KOK) che Informationen zu Sachthemen und Ansprechpartnern
http://www.kok-krebsgesellschaft.de fr Versorgung, Untersttzung und Selbsthilfe (Adressen
Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Links), strukturiert und gezielt durchsuchbar.
(DKG), Interessenvertretung onkologisch Pflegender in Adressen und Angebote von psychosozialen Bera-
Deutschland. Die Webseite bietet u. a. Veranstaltungshin- tungsstellen und niedergelassenen Therapeuten mit aner-
weise, Informationen zu Weiterbildungssttten und Ar- kannter psychoonkologischer Weiterbildung sind aus fol-
beitsgruppen in der KOK, Literaturhinweise und ausge- gender Datenbanken abrufbar:
whlte Fachartikel, Handlungsempfehlungen zu verschie- https://www.krebsinformationsdienst.de/leben/
denen klinisch-pflegerischen Fragestellungen sowie Zu- krankheitsverarbeitung/index.php
gang zu verschiedenen Online-Fortbildungen.
787
Wichtige Internetadressen
Deutsche Krebsgesellschaft e. V. pie, Arzneimittelbewertungen, Pflegediagnosen und Pfle-

http://www.krebsgesellschaft.de geleitlinien, Patienteninformationen.
Die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG) als die grte
onkologische Fachgesellschaft in Deutschland bietet auf Haus der Krebsselbsthilfe
ihren Internetseiten Informationen zu Krebsthemen so- www.hksh-bonn.de
wohl fr Fachleute als auch fr Patienten. Die 16 Landes- Zentrale Adresse fr die groen deutschen Selbsthilfever-
krebsgesellschaften betreiben zahlreiche Krebsberatungs- bnde: Arbeitskreis der Pankreatektomierten e.V., BRCA-
stellen. Netzwerk e.V., Bundesverband der Kehlkopfoperierten
e.V., Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V., Bun-
Deutsche Krebshilfe e. V. desverband Schilddrsenkrebs - Ohne Schilddrse leben
http://www.krebshilfe.de e.V., Deutsche Hirntumorhilfe e.V., Deutsche ILCO e.V.
Die Deutsche Krebshilfe (DKH) frdert mit Spendenmit- Selbsthilfe bei Darmkrebs und Stoma, Deutsche Leuk-
teln Projekte in Krebsforschung, Prvention und Versor- mie- & Lymphom-Hilfe e.V., Frauenselbsthilfe nach Krebs
gung. Auf der Webseite sind Broschren und Ratgeber zu Bundesverband e.V., Selbsthilfe-Bund Blasenkrebs e.V.
zahlreichen Themen abrufbar. Gemeinsam mit der Deut-
schen Krebsgesellschaft betreibt die DKH das Infonetz
Krebs (www.infonetz-krebs.de) mit kostenfreiem telefo- Schweiz und Lichtenstein
nischem Informations- und Beratungsangebot.
Krebsliga Schweiz
Unabhngige Patientenberatung Deutschland http://www.krebsliga.ch
(UPD) Die Krebsliga Schweiz (KLS) ist der nationale Dachver-
http://www.patientenberatung.de band und vereint die 19 kantonalen und regionalen Ligen.
Vom GKV-Spitzenverband mit Beitrag des PKV-Verbands KLS offeriert Beratungen, Informationen und Unterstt-
finanziertes Informationsangebot nach 65b SGB V rund zung fr Patienten und Bezugspersonen. Man findet On-
um medizinische, soziale und rechtliche Fragen: telefoni- line Broschren fr Patienten und Fachpersonen, Krebs-
sche, persnliche und Online-Beratung und Informatio- telefondienst, Forschungsberichte u.v.m.
nen auf der Webseite (kein Schwerpunkt Krebs). Beratung Information zur Selbsthilfeorganisationen von Krebs-
auch auf Trkisch, Russisch und Arabisch. betroffenen, z.B. Verband Kehlkopfoperierte Schweiz, ilco-
Schweiz, Kinderkrebshilfe Schweiz, Schweizer Verein fr
Psychosoziale Krebsberatungsstellen Frauen nach Brustkrebs, Pankreaserkrankungen SSP, Stif-
https://www.krebsinformationsdienst.de/leben/ tung zur Frderung der Knochenmarktransplantation,
krankheitsverarbeitung/index.php Myeloma Kontaktgruppe Schweiz (MKgS), sind hier er-
Datenbank mit regelmig berprften Adressen von Be- hltlich.
ratungsstellen unterschiedlicher Trger mit Angaben zum
Angebot und Umkreissuchfunktion. Krebs-Hilfe Liechtenstein
http://www.krebshilfe.li
Ambulante psychoonkologische Psychotherapie Die Krebshilfe Liechtenstein ist ein gemeinntziger Verein
http:// www.krebsinformation.de/wegweiser/adressen/ und Mitglied der Krebsliga Schweiz. Das Online- und
wpo.php sonstige Angebote hneln denen der KLS.
Datenbank mit regelmig berprften Adressen von nie-
dergelassenen Therapeuten mit anerkannter psychoonko-
logischer Weiterbildung mit Angaben zum Angebot und sterreich
Suchfunktion.
sterreichischer Krebshilfe-Dachverband
Leitlinienprogramm Onkologie http://www.krebshilfe.net
http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/ Die sterreichische Krebshilfe ist der Dachverband der
Evidenzbasierte (S3) rztliche Leitlinien und Patientenver- eigenstndigen Landesvereine mit den ihnen angeschlos-
sionen, Erstellungsmethoden. senen regionalen Beratungsstellen. Diese vermitteln Infor-
mationen an die Bevlkerung ber Manahmen zur Ver-
Onkopedia meidung und Frherkennung von Krebserkrankungen,
https://www.onkopedia.com professionelle Hilfe und Beratung fr Erkrankte und An-
Informationspool der Deutschen Gesellschaft fr Hmato- gehrige, Frderung der Krebsforschung.
logie und Onkologie: Leitlinien zu Diagnostik und Thera-
788 Anhang
Internationale Krebsorganisationen
European CanCer Organisation (ECCO)
http://www.ecco-org.eu/
Informationen zu allen Aktivitten und Veranstaltungen
sind online abrufbar.
International Union Against Cancer (UICC)

http://www.uicc.org
Ziel der (UICC) ist es, die globale Belastung durch Krebs
zu verringern, mehr Gerechtigkeit bei der Verfgbarkeit
von Ressourcen zu frdern und die Krebsbekmpfung
in die Weltgesundheits- und Entwicklungsagenda zu inte-
grieren.
Multinational Association Supportive Care

Cancer (MASCC)
www.mascc.org
Der Multinational Association of Supportive Care in Can-
cer (MASCC) ist eine internationale multidisziplinre Or-
ganisation, die Forschung und Fortbildungen in allen As-
pekten der Supportive Care fr Krebsbetroffene und ihren
Angehrigen frdert. Publikationen und Bildungsmaterial
fr das ganze multidisziplinres Team sowie Patientenin-
formationen stehen Online zur Verfgung.
National Cancer Institute (NCI)

http://www.cancer.gov
Das National Cancer Institute (NCI) ist die Hauptagentur
der U.S. Regierung fr Krebsforschung und -ausbildung.
Das NCI koordiniert das Nationale Krebsforschungspro-
gramm sowie diverse Ausbildungen. Das NCI fhrt durch
und untersttzt die Verbreitung von Informationen und
Programmen mit Bezug auf Ursachen, Diagnose, Prventi-
on und Behandlung von Krebs, die Rehabilitation von
Krebskranken und die fortlaufende Versorgung von Patien-
ten und Angehrigen.
Die Webseite bietet eine Flle von Informationen ber
Krebs, u.a. zu Tumorarten, Behandlungen und Nebenwir-
kungen sowie eine Suchfunktion zu klinischen Studien.
789 AD
Stichwortverzeichnis
A Antirheumatika 286
Apherese 181
Bestrahlung
akzelerierte 118
Chemorezeptoren-Triggerzone
372
Abirateron 159 Aplasie 491 stereotaktische 118 Chemotherapie 337
Abstrichuntersuchung 63 Apoptose 6 Bestrahlungsplanung 124 Fatigue 337
Abwehr, humorale 24 Aprepitant 379 Bewegungsschmerz 305 intraperitoneale 249
A. carotis 580 quivalenztabelle 295 Bindehautentzndung 480 Kinder 649, 650
Ruptur 580, 581 Arbeitsschutzrecht 261 Bioethik 204 Chirurgie 104
Adenokarzinome 30 Aromatasehemmer, Chemo- Biomarker 84 Chlorhexidin 473
Adenom-Karzinom-Sequenz prvention 58 Biopsie 79, 80, 104 Chromosomen 8
17 Aromatherapie 193 Risiken 79 Chronische lymphatische
Aflatoxine 46 Arzneimittelrecht 260 Bisphosphonate 302, 584 Leukmie 735
AFP 83 Asbest 48, 57 Blutgerinnung 591 Chronische myeloische
Agranulozytose 491 Aspirin, Chemoprvention 58 Bluttransfusionen 501 Leukmie 733
Akathisie 378 Assessment, geriatrisches 638 Blutuntersuchung 80 Cisplatin 314
Aktivitt, krperliche 57 Ataxie 317, 320 Blutzellen 180 Neurotoxizitt 314
Schutzwirkung 57 Atemdepression 298 B-Lymphozyten 24 Clinical Trial Nurse 671
Akupunktur 194 Atemnot 323, 324 Bortezomib 141, 315 CLL 7 Chronische lymphatische-
Akute lymphatische Leukmie Benzodiazepine 327 Polyneuropathie 315 Leukmie 735
764 Diagnostik 326 Botenstoffe 7 Clodronat 586
Akute myeloische Leukmie Erfassung 328 Brachytherapie 116, 119, 121 CML 7 Chronische myeloische
731 Opiode 326 BRAF 150 Leukmie 733
Alkoholkonsum 46, 56 Physiotherapie 327, 330 BRCA 16, 90 Codein 289
ALL 7 Akute lymphatische Sauerstoff 327 BRCA 1 44, 58, 90 Computertomografie 74
Leukmie 764 schwerste 330 chirurgische Prvention 58 Coping 619
Allodynie 299 Therapie 326 BRCA 2 44, 58, 90 Corrected Count Increment
Allopurinol 588 Ursachen 325 chirurgische Prvention 58 497
-Fetoprotein 7 AFP 83 Atezolizumab 153 Breast Care Nurses 542 CR 7 Komplette Remission 99
ALND 7 axillre Lymph- Aufflammphnomen 442 Brechzentrum 372 Crosstalk 8
knotenentfernung 543 Aufklrung, Randomisierung Brentuximab-Vedotin 149 CTC 100
Alopezie 404, 407 670 Breu-Krebskur total 193 CTCAE 100
chronologischer Verlauf 406 axillre Lymphknoten- Bronchialkarzinom 681 CTLA-4 152, 153
Hypothermie 410 entfernung 543 Brckenpflege 660 CUP-Syndrom 759
Kopfbedeckungen 408 Azoospermie 517 Brustkrebs 7 auch Mamma- Cushing-Syndrom 26
Strahlentherapie 407 karzinom 65, 542, 701 CYP17 159
Zytostatika 405 Frherkennung 65 Cytarabin, Enzephalopathie
Alter
biologisches 637
B operative Behandlung 542
Brustprothese 546
315
Cytosin-Arabinosid, Konjunk-
chronologisches 637 Ballaststoffe 46, 346 definitive 547 tivitis 480
Altern 636 Ballonpumpe 252 Erstprothesen 546
Alterungsprozess 636 Basen 8 Brustrekonstruktion 549, 550
Amenorrh 518
AML 7 Akute myeloische
Bcl-2 16
Behandlung
autologe 550
heterologe 549
D
Leukmie 731 adjuvante 96 Buprenorphin 290 Daratumumab 145
Amplifikation 13, 87, 147 Definition 96 Bstenhalter 545 Darmkrebs, Frherkennung 66
Anmie 500 kurative 95 Butterflykanlen 216 Darmverschluss 579
Anamneseerhebung 73 Definition 95 Data Manager 671, 673
Aneuploidie 17 neoadjuvante 97 Deacetylierung 141
Angiogenese 21
Ann-Arbor-Stadieneinteilung
Definition 97
palliative 97
C Deafferenzierungsschmerz 276
Debulking 106
34 Definition 97 CA 15-3 83 Deletion 13
Anthroposophische Medizin supportive 98 CA 19-9 83 Delir 641
194 symptomatische 98 CA 125 83 Depression 641
Antibiotika 392 Definition 98 Candidiasis 475 Dexrazoxane 232
Antidepressiva 302 Behandlungserfolg, Carfilzomib 141 Diagnostik 71, 72
Antiemetika 378, 380, 381 Beurteilung 99 CAR-T-Zell-Therapie 163 genetische 90
Antikrper-Wirkstoff-Konjugate Behandlungsteam 102 CEA 83 hmatologische 81
148 Belastungen, psychische 618 Checkpoint-Hemmer 145, 152 molekulargenetische 87
Antistrogene, Chemo- Bence-Jones-Protein 81 chemo-brain 314 nuklearmedizinisch 76
prvention 58 Benzodiazepine 379, 380 Chemoprvention 58 Diarrh 390, 393
790 Anhang
DIC 592 Ernhrungstherapie 351 Gammastrahlen 113 Histologie 79

DIG 7 Disseminierte intra- Erstprothese 546 Gastritis 479 Histone 140
vaskulre Gerinnung 592 Erythropoese 486 G-CSF 493 HIV-Infektion 25
Disseminierte intravaskulre Erythropoetin 501 Gebrmutterhalskrebs, Frh- HLA-Antigene 181
Gerinnung 592 Erythrozyten 486 erkennung 63 HLA-Identitt 181
Distress 619 Erythrozytenkonzentrate 501 Gen 8, 9, 12, 13 HME 530
Distress-Thermometer 625 Ethikkommission 669 Aufbau 12 HNPCC 7 Hereditres nicht
DMSO 232 Eustress 619 Bezeichnung 8 polypses Kolonkarzinom
DNA 8 Exanthem 430 Genom 9, 12 44
DNA-Chips 87 Expanderprothese 549 Genregulation 11 Hochvolttherapie 117
DNA-Mikroarray 87 Extravasation 227 Gerson-Dit 193 Hodentumoren 724
DNS 8 Exzisionsbiopsie 79 Geschlechtsverkehr, unter Hodgkin-Lymphom 737
DNS 7 DNA 8 Therapie 519 Homopathie 195
Dopamin 373 Geschwister 653 Hormonrezeptoren, Nachweis
Dopaminrezeptorenblocker
378
F Gliome 31
Glukokortikoide 380
86
Hormontherapie, Sexualitt
Dosimetrie 129 familire adenomatse Polypose Glukokortikosteroide 586 519
Dosis-Wirkungs-Beziehung 44, 58 Hyperkalzmie 586 Hrverlust 320
667 chirurgische Prvention 58 GnRH-Antagonisten 158 HPV 59
Driver-Mutationen 13 FAP 7 Familire adenomatse Grading 7 Malignittsgrad 32 HPV-Viren 49
Drogensucht 308 Polypose 44, 90 Graft-versus-host-Reaktion Huber-Nadel 242
Durchbruchschmerz 294 Fas 25 183, 184 humanes Choriongonadotropin
Definition 276 Fatigue 333, 337, 339 Granulozyten 486 7 HCG 83
Durchflusszytometrie 86 Behandlung urschlicher Granulozytopenie 490 Hypsthesie 313
Dysfunktion, kognitive 314, und verstrkender Faktoren Gray 114 Hyperalgesie 299
321 339 Grundlagenforschung 664 Hyperfraktionierung 118
Dysmorphophobie 509 Einflussfaktoren 335 GVHR 7 Graft-versus-host- Hyperkalzmie 26, 582, 586
Dyspareunie 519 Erfassungsinstrumente 338 Reaktion 183 Bisphosphonate 584
Dyspnoe 7 Atemnot 324 kognitiv 339 Hyperpigmentierung 439
Sport 340 Hyperthermie 119
Strategien im Umgang 341
H Hypertrichose 412
E Ursachen 335
Fentanyl 289 Haarausfall 7 Alopezie 403
Hyperurikmie 587
Hypofraktionierung 117
Einflussstauung, obere 577 Fertilitt 520 Haarfarbe 411
Einschrnkungen, kognitive Fibrin 591 Haarfollikel 404
640
Einverstndniserklrung 672
Fibrinogen 591
Fibrinolyse 591
Haarpflege 407
Haarvernderungen 411
I
klinische Studie 672 FIGO-Stadieneinteilung 34 Hmatopoese 486 ICD-System 36
Eiweie 10 FISH 7 Fluoreszenz-in-situ- Hand-Fu-Hautreaktion 439 Ileus 579
Eiweisynthese 10 Hybridisierung 87 Hand-Fu-Syndrom 437 Immunabwehr 25
Elektronen 114 Fleisch 46 Harnblasenkarzinom 720 Immunhistochemie 86
Elektrophorese 81 Flowzytometrie 86 Hartstrahltherapie 117 Immunitt, zellvermittelte 24
Eltern 652 Fluor 519 husliche Pflege 655 Immunsystem 23, 24, 25
Eltrombopag 496 Fluoreszenz-in-situ-Hybridisie- Haut 415 Immuntherapien, experimen-
Endometriumkarzinom 709 rung 87 Hautinfiltrationen 416 telle 163
Endorphine 275 Forschung blutende 422 Impfung 59
Energiebedarf 346 klinische 664 nichtulzerierende 419 Implantate 549
Enhancer 12 translationale 664 ulzerierende 419 Infektionen, Krebsrisiko 49
Entdifferenzierung 4 Forschungsschwester 671 Haut-Nagel-Vernderungen, Infektionsprophylaxe 492
Enteropathie 128 Frailty 642 Erfassung 431 Infiltration 21
Entscheidungsfindung, Fraktionierung 117 HCG 83 Informationen, prozedurale
partizipative 607 Frisur 408 HDAC-Hemmer 140 606
Enzalutamid 159 Frherkennung 59, 60 Hepatits-B-Virus, Impfung 59 Informationsaustausch 603
Enzephalopathie 313, 321 Pseudonutzen 60 Hepcidin 500 Infusionsreaktionen, akute
Epidemiologie 38 Herddosis 114 223
Erbrechen 371 Hereditres nicht polypses Instabilitt, genetische 15
antizipatorisches 376
Ernhrung 45, 55, 345
G Kolonkarzinom 44
Herpes Zoster 456
Invasion 21
In-vitro-Fertilisation 521
am Lebensende 369 G0-Phase 5 HIPEC 176 Inzidenz 38
parenterale 362 G1-Phase 5 Hirndruck 572 Inzidenz- und Mortalittsraten
Prventionspotenzial 55 G2-Phase 5 Hirnmetastasen 572 altersstandardisierte 39
Risikofaktor 45 Gabapentin 302 Hirndem, Dexamethason 573 Ipilimumab 153
Ernhrungs-Assessment 351 Gamma-knife 118 Hirntumore 753 IVF 521
791 DO
J Korpuskarzinom 709
Kortikosteroid 302, 573
Mangelernhrung, Ursachen
348
N
5-Jahres-berlebensrate 40 Hirnmetastasen 573 Massage 307 Nabelschnurblut, Stammzellen
JAK1/2 150 Kortison 7 auch Kortikosteroid Mastektomie 542 182
Juckreiz 428 576, 578 Verbandwechsel 544 Nachladeverfahren 120
Jugendliche 651 Einflussstauung 578 Matrixmetalloproteinase 21 Nachsorge 101
Querschnittslhmung 576 Mediastinoskopie 78 Nahrungsfasern 346
Krankheitstheorien, subjektive Medikamente, karzinogene 50 Naloxon 290
K 616
Krankheitsverarbeitung 619
Medikamenten-Interaktionen
168
NC 7 no change 99
Nekrose 6
Klteapplikation 307 K-ras 16 Medizin Neoplasie 4
Kltedyssthesien 315, 319 Krebserkrankungen, familire personalisierte 141 Neuralgien, postherpetische
Kalzitonin 586 18, 44 stratifizierte 141 307
KAM Krebsforschung, klinische Medulloblastom 766 Neuroblastom 765
Interaktionen 198 663 Megaelektronenvolt 114 Neurokinin-1 373, 379
Nebenwirkungen 198 Krebspersnlichkeit 41 MEK 150 Neurotoxizitt 311, 312
Kanlen 216 Krebsregister 38 Melanom, malignes 756 radiotherapiebedingt 315
Kapselfibrose 550 Krebstest 81 Mesotheliom 686 Symptome 312
Karnofsky-Index 640 Kryokonservierung 520 Metastasen 105 Neurotransmitter 274
Karotisruptur 7 auch A. carotis Kryoprservation 521 bei unbekanntem Primr- Neutropenie 7 auch Leuko-
581 Kryotherapie 470 tumor 759 penie 490, 491
karzinoembryonales Antigen Khlhaube 410 Rezidivchirurgie 106 Neutrophile 486
7 CEA 83 Metastasierung 4, 22 Nicht-Opioide 284, 285
Karzinome, Definition 30 hmatogene 22 nichtsteroidale Antiphlogistika
Katheter, epidurale 250
Kehlkopfkarzinom 528, 678
L lymphatische 22
Metastasierungsmuster 22
286
Nierenzellkarzinom 722
Keimbahnmutationen 12 Laminektomie 576 Mikroarrays 87 Nivolumab 153
Kepivance 470 Laparoskopie 78 Mikrometastasen 22 no change 99
Kernkraftwerke 55 Laryngektomie 529, 532 Mikrosatelliten 17 Non-Hodgkin-Lymphome 740
Ketamin 302 Larynxkarzinom 678 minimale Resterkrankung 88 Nozizeptoren 273
Kinasehemmer 149 Latexhandschuhe 263 Missbildungen 260 NSAID 7 nichtsteroidale Anti-
Kinder 648, 650 Lebensmittelzustze 55 Mitose 7 M-Phase 5, 9 phlogistika 286
Krankheitsverstndnis 650 Lebensqualitt 98, 620 MMP 7 Matrixmetallproteinase NSAR 7 nichtsteroidale Anti-
Klassifikation 30 Erfassung 621 21 phlogistika 286
Knochenmarksuppression Lebensstil 42 Mobilitt 641
485 Leukmien, Definition 31 Morphin 288, 289
Knochenmarktransplantation
180
Leukopenie 490
Leukozyten 486
Morphintropfen 294
Mortalitt 38
O
Knochennekrose, aseptische Lidocain-Gel 475 M-Phase 5 Obstipation 397
128 Linearbeschleuniger 117 MRD 7 minimale Resterkran- Okkultbluttest 66
Koanalgetika 302 Liste, Substanznamen 770 kung 88 Oligospermie 518
Kolorektale Karzinome 696 Lokalrezidive 105 MRI 7 Magnetresonanztomo- Ommaya-Reservoir 251
Koloskopie 66 Rezidivchirurgie 106 grafie 75 Onkogene 14, 16
Kommunikation 600 Luftverschmutzung 55 MR 7 Magnetresonanztomo- Onkospitex 660
6-Funktionen-Modell 602 Lungenfibrose 128 grafie 75 Opiat 287
Gesprchsstrukturierung Lymphknotenentfernung, MRT 7 Magnetresonanztomo- Opiatrezeptoren 275
602 axillre 544 grafie 75 Opioid 284, 287, 288, 290, 293,
Patientenbedrfnisse 601 Lymphome, Definition 31 mTOR 150 298, 299
patientenzentriert 602 Lymphopenie 490 Mukositis, orale 462 Agonisten 288
Rahmenbedingungen 602 multiples Myelom 745 Antagonisten 288
schlechte Nachrichten 604 Multizenterstudien 669 Applikationen 292
transkulturelle 602
Komorbiditt, psychiatrische
M Mundpflege 471
Mundtrockenheit 477
Dauerinfusionen 292
Obstipation 297
625 Magenkarzinom 692 Muskelverspannung 307 orale Verabreichung 288
Komplette Remission 99 Magnetresonanztomografie Mutationen, Definition 12 Pflaster 291
Kompressionstrmpfe 450 75 Myc 16 physische Abhngigkeit 300
Konditionierung 182 Malignittsgrad 32 Myelopathie 127, 128 Retardform 288, 294
Konjunktivitis 480 Mammakarzinom 7 auch Brust- Myelopoese 486, 488 Rotation 295
Kontamination 259, 266 krebs 65, 508, 701 Myokardiopathie 128 Rckenmarknahe 292
Kopf-Hals-Karzinome 580 familires 44 Myoklonien 299 schwaches 287, 293
Ruptur der A. carotis 580 Vernderungen des Krper- Sedation 298
Kopf-Hals-Tumoren 528 bildes 508 starkes 287, 293
Krperbild 505, 506 Mammografie 65 Sucht 300
792 Anhang
Opioid Philadelphia-Chromosom 14, intensittsmodulierte 118 Schutzmantel 263

transdermale Verabreichung 87 interstitielle 120 Schutzmanahmen 257, 259
290 Phlebitis, chemische 225 intrakavitre 120 Schwangerschaft 260, 262,
belkeit 297 Photonenstrahlung 113 Radon 47, 57 521, 522
Opioidtoxizitt 299 Photosensibilisierung 440 Randomisierung 668 Beschftigungsverbot 261
orale Tumortherapie 7 auch Placebo-Effekt 197 Ras 16 Chemotherapie 522
orale Verabreichung 236 Plattenepithelkarzinome 31 Rasburicase 588 Schwarz-Bartter-Syndrom 589
Orchiektomie 158 Pleuramesotheliom 686 Rauchen 45, 169 Schwenklappen 550
Organtransplantation 25 Pleurodese 327 RB 16 Screening 7 Frherkennung
sophaguskarzinom 690 Pneumonitis 127 RECIST-Kriterien 99, 670 59
sophagusstimme 534 Polymerasekettenreaktion 87 Regulation, epigenetische 12 geriatrisches 637
Osteolyse 584 Polyneuropathie 313 Rehabilitation 101 SD 7 stable disease 99
Osteonekrose 586 Polypharmazie 642 Resilienz 620 Seed, Applikation 120
Ostomie 556 Pomalidomid 153 Ressourcen 620 Selbsthilfegruppen 624
Ototoxizitt 314 Port-Systeme 241, 242 Rezeptor 7 Selen 193, 199
Ovarialkarzinom 712 Positronen-Emissions-Tomo- Rezeptorantagonisten 379 Sentinel-Lymphknoten 543
Oxaliplatin, Neurotoxizitt 315 grafie 77 Rezeptor-Tyrosinkinasen 7 Serotonin 373
Oxycodon 289 Potenz 519 Rezidivdiagnostik 89 Serotoninrezeptorantagonisten
Prvalenz 39 Risiko 379
Prvention 54 absolutes 41 Sexualitt 513
P Przisionsmedizin 141
Prinzipien, ethische 204
relatives 41
Risikofaktoren 7 auch Krebs-
Definition 514
SIADH 26
p53 6, 15, 16 Progredienz 100 risiko 41, 54 Sicherheitswerkbank 262
pack years 45 progressive disease 100 Definition 41 Signalbermittlung 7
pdiatrische Onkologie 647 Proliferationsindex 20 Prvention 54 Signalweg 7 Signalber-
Palbociclib 150 Promoter 12 R-Klassifikation 34 mittlung 7
Palifermin 470 Prostatakarzinom 718 Romiplostim 496 Silikonimplantate 549
Palliativ-Care-Team 660 Prostatakrebs, Frherkennung Rntgen, Strahlenbelastung 74 Simulator 125
Pamidronat 586 66 Rntgenstrahlen 113 Single-Photon-Emissions-
Pankreasinsuffizienz 396 prostataspezifisches Antigen, Rntgenuntersuchungen 74 Computertomografie 76
Pankreaskarzinom 694 Frherkennung 66 Rotations-Therapie, volumen- Skelettszintigrafie 76
Panobinostat 140 Protein 7 Eiwei 10 intensittsmodulierte 118 SLNB 7 Sentinel-Lymphknoten-
Papanicolaou 63 Prothrombin 591 Rckenmarkkompression 574 biopsie 543
Papillomaviren 7 HPV-Viren Proto-Onkogene 15 Sofortrekonstruktion 549
49, 50, 59 PR 7 Partielle Remission 99 Sonnenlicht 47
Impfung 59
Paracetamol 285
Prfarzneimittel 260
Pruritus 454
S Sonografie 75
Soorstomatitis 475
Parsthesie 313, 318 PSA 7 auch prostataspezifisches SAKK 671 SPECT 7 Single-Photon-Emis-
Parathormon 583 Antigen 66, 83 Sarkome, Definition 31 sions-Computertomografie
Paravasat 227 Psyche und Krebs 615 Schamgefhle 507 76
Partielle Remission 99 Psychodiagnostik 625 Schichtarbeit 48 Spermakonservierung 517,
Passenger-Mutationen 13 Psychoonkologie 614, 624 Schlaflosigkeit 336 520
Passivrauchen 45 Screening 625 Schlafmittel 339 Spermatogenese 517
Patientenkontrollierte Schmerz- Strukturen 614 Schlaf-Wach-Rhythmus 336, spezialisierte ambulante Pallia-
therapie 292 Psychostimulanzien 339 342 tivversorgung 660
PCA 292 Pumpen 252 Schleimhautvernderungen S-Phase 5
PCR 7 Polymeraseketten- Punktmutation 13 461 Spill-Kit 267
reaktion 87, 89 p-Wert 668 Schmerz 271, 273, 279, 283, Spurenelemente, Chemo-
PCT 7 Palliativ-Care-Team 299, 650 prvention 58
660 Behandlungsziel 283 Stabilisierung 99
PD 7 progressive disease 100
PD-1 153
Q Erfassung 279
Kinder 650
stable disease 99
Stadiengruppierung 34
PD-L1 152, 153 Querschnittslhmung 574 neuropathischer 276 Staging 32
Pembrolizumab 153 nozizeptiver 276 Staging-Laparoskopie 104
Perikarditis 128 opioidresistente 299 Stammzellen 180, 181, 486
Peristaltikpumpe 253
Percken 408
R somatischer 276
viszeraler 276
Stammzellersatz 7 auch Stamm-
zelltransplantation 180
Pethidin 290 R0 99 Schmerzbehandlung 284 Stammzelltransplantation
PET 7 Positronen-Emissions- Radiofrequenzablation 107 Schmerzkrankheit, chronische 180, 181, 185
Tomografie 77 Radionuklidtherapie 116 273 allogene 181, 184
Phase-I-Studie 665 Radiotherapie 120, 336 Schmerzrezeptoren 273 autologe 185
Phase-II-Studie 667 Fatigue 336 Schmerztagebuch 281 mit reduzierter Konditionie-
Phase-III-Studie 668 Hautvernderungen 423 Schmerztypen 275 rung 184
793 OZ
Stent 327 Therapie bergewicht 46, 56 Zellproliferation 4

Sterben 622 brusterhaltende 542 berlebensrate Zellteilungsrate 20
Sterbende, Schmerztherapie multimodale 94 absolute 39 Zellzyklus 5
309 zielgerichtete 430 relative 39 Zervix- und Portiokarzinom
Sterileinheiten 186 Thorakoskopie 78 Umkehrisolation 493 705
Sterilitt 516, 519, 520 Thrombin 591 Umwelteinflsse 42 Zigarettenkonsum 7 Rauchen
Stimmrehabilitation 534 Thrombopoese 488 Umweltschadstoffe 48 55
Stoma 556 Thrombopoetin 488 unerwnschte Wirkungen, Zoledronat 586
Darm 556 Thrombosen 592 Beurteilung 100 Zykline 6
doppellufig 557 Thrombozyten 488 Ungewissheit 609 Zystitis 480
endstndig 556 Thrombozytenkonzentrate Uromitexan 481 Zytokine 24
Ernhrung 564 497 Urostomien 557 Zytologie 79
harnableitend 557 Thrombozytentransfusion Versorgung 562 Zytostatika 228, 264, 464
Hautprobleme 565 497 UV-Strahlen 57 Amenorrh 518
Hautschutzmaterialien 563 Thrombozytopenie 496 UV-Strahlung 47 gewebereizend 231
Irrigation 565 Tinnitus 314, 320, 321 gewebeschdigend 228
postoperative Pflege 559 T-Lymphozyten 24 Infertilitt 518
Rckverlegung 565
Versorgungswechsel 560
TNM-System 32
Toremifen 159
V klassische 136
Schleimhauttoxizitt 464
Wechselintervalle 563 Trachealkanle 530 Vaginitis 481 Schutzmanahmen 264
Stomamarkierung 558 Tracheostoma 529 vaskulrer endothelialer Wachs- Spermatogenese 518
Stomatherapie, psychosoziale Tracheotomie 528 tumsfaktor 21
Untersttzung 558 TRALI 502 VEGF 7 vaskulrer endothelialer
Stomatitis 462 Tramadol 290 Wachstumsfaktor 21
Strahlenbelastung 47 Transfektion 163 Vemurafenib 150
Strahlenempfindlichkeit 116 Transfusionsreaktionen 502 Venenverweilkatheter 216
Strahlenreaktion 126 Transkription 11 Verbandwechsel 418
Strahlenschutz 129 Transkriptionsfaktoren 12 Verfahren, bildgebende 73
Strahlentherapie 7 auch Radio- Translation 11 Verleugnung 617
therapie 111, 113, 118, 123, Translokation 13 Vincaalkaloide, Neurotoxizitt
375, 516 Trichomegalie 411 314
Diarrh 394 Tumor, Definition 4 Vitamine, Chemoprvention
intensittsmodulierte 118 Tumorangiogenese 7 Angio- 58
Nebenwirkungen 126 genese 21 Vulvitis 481
Simulator 125 Tumorantigene 25
Sptfolgen 127 Tumorboard 101
Spermatogenese 516
Sterilitt 517
Tumorklassifikation, histo-
logisch 30
W
Stratifizierung 668 Tumorkonferenzen 101 Wachstumsfaktoren, myeloische
Studien 643, 665 Tumorlysesyndrom 587 493
Study Nurse 671 Tumormarker 81 Wchterlymphknoten 543
Substanzname, alphabetische Tumornachsorge, Diagnostik Wrmeapplikation 307
Liste 770 89 Weichteilsarkome 751
Supervision 661 Tumorsuppressorgene 15 WHO-Stufenplan 292
Suppressorgene 7 Tumor- Tumortherapie 94 Wimpern 409
suppressorgene 14, 16 Indikationen 94 Wirbelfrakturen 575
Survivorship 101 interdisziplinre 101 Wirkungen
Symptome, paraneoplastische intravense 213, 215, 216 Klassifikationssystem 100
26 Ziele 94 unerwnschte 100
Syndrom der inadquaten ADH- Tumorwachstum 20
Sekretion (SIADH) 589 Tyrosin-Kinase 7
Szintigrafie 76 Tyrosinkinasen 150
X
Xerosis 435
T U Xerostomie 477
Tabakrauch 45 belkeit 371, 372

TACO 502
Taxane, Polyneuropathie 315
antizipatorische 376, 381
belkeit und Erbrechen 372
Z
T-DM1 149 Patientenedukation 383 Zahnkaries 128
Teilremission 99 Schweregrade 374 Zelldifferenzierung 4
Telekobaltgerte 117 berdiagnose 60, 65 Zellen, antigenprsentierende
Teletherapie 116, 117 berexpression 147 (APC) 24

Onkologische Krankenpflege

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Anita Margulies Thomas Kroner

Andrea Gaisser Irne Bachmann-Mettler

Mit 194 Abbildungen

Dr. med. Thomas Kroner Irne Bachmann-Mettler

ISBN 978-3-662-53954-5 978-3-662-53955-2 (eBook)

Gedruckt auf surefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

Springer ist Teil von Springer Nature

Das Buch Onkologische Krankenpflege liegt hier

Vorwort zur 6. Auflage

Teil I Grundlagen der Onkologie

1 Entstehung und Biologie bsartiger Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung maligner Tumoren . . . . . . . . . . . 37

4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Teil II Diagnostik und Therapie maligner Tumoren

6 Prinzipien der Tumorbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

9 Medikamentse Tumortherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

10 Knochenmark- und periphere Blutstammzelltransplantation und andere Methoden

11 Komplementr- und Alternativmedizin bei Krebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

12 Ethische Aspekte in der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Teil III Praktische Aspekte der medikamentsen Tumortherapie

13 Verabreichung von parenteralen und oralen Tumortherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

14 Implantierbare Port-Systeme und Pumpen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

15 Schutzmanahmen beim Umgang mit Zytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Teil IV Hufige klinische und pflegerische Probleme

21 belkeit und Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

22 Diarrh und Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

23 Haarausfall und Haarvernderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

24 Haut- und Nagelvernderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

26 Knochenmarksuppression: Granulozytopenie, Thrombozytopenie, Anmie . . . . . . . 485

27 Vernderungen des Krperbildes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

28 Sexualitt und Fertilitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

29 Tumoren im Kopf-Hals-Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527

30 Operative Eingriffe an der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541

31 Stomaversorgung und Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

32 Notflle in der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571

33 Kommunikation in der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

Teil VI Spezielle Bereiche der onkologischen Pflege

35 Geriatrische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635

36 Pdiatrische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647

37 Husliche Betreuung und Pflege von Tumorpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655

38 Klinische Krebsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663

Teil VII Hufige Tumoren: Symptome, Diagnostik, Therapie

39 Tumoren der Atemwege und der Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677

40 Tumoren des Verdauungstrakts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689

41 Mammakarzinom und gynkologische Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699

42 Urologische Malignome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717

43 Leukmien und Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729

44 Seltenere solide Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749

45 Hufige Tumoren im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763

Bachmann-Mettler, Irne, Buser, Katharina, Dr. med.

Beretta, Kurt, Dr. med. Dchler, Katharina, BSc, Pflegewissenschafterin,

Blum, David, Dr. med., PhD Fischer, Claude, Dr. med.

Matzel, Klaus, Prof. Dr. med. Schnider, Annelies, Dr. med.

Mller, Andreas, Dr. med. Schubert, Charlotte, Dr. med.

Oechsle, Karin, PD Dr. med. Stange, Annika, Dr. med.

Winkler, Julia, Gesundheits- und

Zettl, Stefan, Dipl. Psych. Dipl. Biol.

Zimmermann, Markus, Prof. Dr. theol.

Kapitel 2 Einteilung und Klassifikation maligner Tumoren 29

Kapitel 3 Epidemiologie: Risikofaktoren und die Entstehung

Kapitel 4 Prvention und Frherkennung maligner Tumoren 53

Entstehung und Biologie

1.1 Einleitung und wichtigste Definitionen 4