Arch Pediatr Urug 2013; 84(2): 143-145
Comentario sobre:
Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico
del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas
Organizacin Mundial de la Salud
http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/3PedPainGLs_coverspanish.pdf
El dolor en los nios es un problema de salud pblica
de gran importancia en casi todo el mundo. Aunque exis-
ten conocimientos y medios para aliviarlo, es frecuente
que el dolor de los nios no se reconozca, se ignore o in-
cluso se niegue.
En el ao 2012, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) elabor y difundi las presentes directrices, que
sustituyen a las anteriormente propuestas (1). En ellas se
formulan varias recomendaciones clnicas para la eva-
luacin del dolor en nios y para su tratamiento, pero en
particular presentan un nuevo enfoque farmacolgico
bifsico. Tambin sealan los cambios de polticas ne-
cesarios y las reas de investigacin prioritarias en el
futuro.
La Asociacin internacional para el estudio del dolor
lo define como: una experiencia sensorial y emocional
desagradable que se relaciona con dao tisular real o
potencial, o que se describe en trminos de ese dao.
Con respecto al dolor en nio aade que: La incapaci-
dad de comunicarse verbalmente no niega la posibili-
dad de que alguien est sufriendo dolor y necesite un
tratamiento analgsico apropiado. El dolor es siempre
subjetivo.
El tratamiento ptimo del dolor comienza con su
evaluacin precisa y exhaustiva, que le permite al profe-
sional de la salud tratarlo y evitar sufrimientos innecesa-
rios. Dicha evaluacin debe reiterarse a intervalos regu-
lares porque la enfermedad y los factores que influyen
en ella pueden cambiar a lo largo del tiempo. Las evalua-
ciones peridicas permiten determinar la eficacia de las
estrategias teraputicas. En el proceso de evaluacin del
dolor deben participar el nio, sus padres o cuidadores, y
los profesionales de la salud.
La evaluacin inicial del nio con dolor, adems de
una anamnesis detallada y una exploracin fsica ex-
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haustiva, requiere la identificacin de la o las posibles
causas y la medicin de la intensidad con un instrumento
apropiado para la edad y el desarrollo cognitivo del nio.
No hay ningn instrumento de medicin de la intensi-
dad del dolor que sea adecuado para todas las edades o
todos los tipos de dolor. En nios mayores de 3 aos es
posible utilizar escalas de autoevaluacin como: escala
de caras, escala visual analgica, escala de puntuacin
numrica entre otras. En nios menores de 3 aos o con
alteraciones cognitivas es necesario evaluar las
variables fisiolgicas y cuantificar otros signos conduc-
tuales.
El tratamiento ptimo del dolor puede necesitar un
enfoque integral consistente en la combinacin de anal-
gsicos no opioides, analgsicos opioides, adyuvantes y
estrategias no farmacolgicas. El enfoque integral es
posible incluso en entornos de escasos recursos.
Principios del tratamiento farmacolgico
del dolor
El uso correcto de los analgsicos aliviar el dolor en la
mayora de los nios con dolor persistente debido a en-
fermedades mdicas, y se basa en los siguientes concep-
tos fundamentales:
n Uso de una estrategia bifsica. Se recomienda uti-
lizar el tratamiento analgsico en dos fases, depen-
diendo de la intensidad del dolor. A diferencia de las
recomendaciones anteriores de escalera de tres pel-
daos, en la presente gua se propone evaluar al nio
y clasificar el dolor en 2 fases:
1. Primera fase, dolor leve: paracetamol e ibuprofe-
no (solo mayores de 3 meses).
2. Segunda fase, dolor moderado a severo: la morfi-
na es el frmaco de eleccin, aunque se deben te-
ner en cuenta y a disposicin otros opioides po-
tentes para garantizar la existencia de alternati-
Archivos de Pediatra del Uruguay 2013; 84(2)
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Tabla 1. Analgsicos no opioides para alivio de dolor en neonatos, lactantes y nios

Frmaco Neonatos Lactantes Lactantes 3-12 meses y nios Dosis mxima diaria
(0-29 das) 30 das -3 meses de 1-12 aos

Paracetamol 5-10 mg/kg cada 6-8 horas 10 mg/kg cada 4-6 horas 10-15 mg/kg cada 4-6 horas * Neonatos, lactantes y nios:
4 dosis diarias

Ibuprofeno 5 -10 mg/kg cada 6 -8 horas Nios: 40 mg/kg/da

* mximo 1 gramo por dosis

Tabla 2. Dosis de inicio de morfina para neonatos Tabla 3. Dosis de inicio de morfina para lactantes
vrgenes de opioides vrgenes de opioides (1 mes1 ao)

Va de administracin Dosis Va de administracin Dosis

Inyeccin i/v * 0,025-0,05 mg/kg cada 6 horas Oral (liberacin inmediata) 0,080,2 mg/kg cada 4 horas
Inyeccin s/c
Inyeccin i/v * 16 meses: 0,1 mg/kg cada 6
Infusin i/v Dosis inicial * 0,025-0,05 Inyeccin s/c horas
mg/kg 6-12 meses: 0,1 mg/kg cada 4
Seguir con: 0,0050,01 horas
mg/kg/hora
Infusin i/v 1-6 meses: dosis inicial i/v:
0,1 mg/kg cada 6 o 4 horas
0,05 mg/kg, seguir con:
0,010,03 mg/kg/hora,
* administracin lenta de morfina durante al menos 5 minutos
6-12 meses: dosis inicial i/v:
i/v: intravenosa; s/c: subcutnea
0,1-0,2 mg/kg, seguir con:
0,02-0,03 mg/kg/ hora

Infusin s/c 1-3 meses: 0,01 mg/kg/ hora

vas a la morfina en caso de que esta produzca
efectos colaterales intolerables.
n Administracin a intervalos regulares. Se debe
administrar la analgesia por reloj, es decir a inter-
valos regulares previamente indicados y no segn
necesidad. Bajo un rgimen segn necesidad el
nio tiene que experimentar dolor para poder obte-
ner medicacin, puede tener miedo que su dolor no
sea controlable y con eso asustarse ms, lo que au-
menta el dolor. Adems, las dosis de opioides reque-
ridas para prevenir la reaparicin del dolor son ms
bajas que las necesarias para tratar el dolor episdi-
co. Por tanto, el nio debe recibir analgsicos a
intervalos regulares, con dosis adicionales de
rescate para el dolor intermitente.
n Uso de la va de administracin apropiada (en lo
posible oral). Los analgsicos deben ser adminis-
trados a los nios por la va ms sencilla, ms efecti-
va y menos dolorosa. Segn la OMS, la va oral es la
recomendada para la administracin de los opioides.
Los nios con enfermedades pasibles de cuidados
paliativos muchas veces cuentan con sonda naso-
gstrica o gastrostoma que constituyen una alterna-
tiva a la va oral. Cuando la va oral o enteral no est
3-12 meses: 0,02 mg/kg/ hora
* administracin lenta de morfina durante al menos 5 minutos
i/v: intravenosa; s/c: subcutnea
disponible, la eleccin de vas de administracin al-
ternativas debe basarse en el juicio clnico, la dispo-
nibilidad, la viabilidad y las preferencias del pacien-
te. La va subcutnea (SC), sea en infusin continua
o en bolos intermitentes administrados a travs de
un catter permanente, se utiliza mucho y podra ser
una alternativa valiosa.
n Individualizacin del tratamiento para cada ni-
o. Toda medicacin se debe dosificar segn las
circunstancias de cada nio; no hay una dosis nica
que sea apropiada para todos. Lo deseable es esta-
blecer una dosis que evite que el nio sienta dolor
antes de la administracin de la siguiente dosis. Para
esto es esencial mantener una vigilancia constante
sobre el dolor del nio y ajustar la dosis de analgsi-
co segn sea necesario para controlarlo. La dosis de
opioide efectiva para aliviar a un nio vara mucho
de unos nios a otros, y tambin para el mismo nio

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 Mercedes Bernad 145

Tabla 4. Dosis de inicio de morfina para nios vrgenes de opioides (1-12 aos)

Va de administracin Dosis

Oral (liberacin inmediata) 1-2 aos: 0,2-0,4 mg/kg cada 4 horas

2-12 aos: 0,2-0,5 mg/kg cada 4 horas (mximo 5 mg)

Oral (liberacin retardada) 0,2-0,8 mg/kg cada 12 horas

Inyeccin i/v* 1-2 aos: 0,1 mg/kg cada 4 horas

Inyeccin s/c 2-12 aos: 0,1-0,2 mg/kg cada 4 horas (mximo 2,5 mg)

Infusin i/v Dosis inicial i/v: 0,1-0,2 mg/kg*, seguir con: 0,2-0,3 mg/kg/hora

Infusin s/c 0,02 mg/kg/hora

i/v: intravenosa; s/c: subcutnea

* administracin lenta de morfina durante al menos 5 minutos

en distintos momentos, y por lo tanto se debe basar
en el grado de dolor de cada nio en particular.
Las tablas 1, 2, 3 y 4 describen los frmacos analg-
sicos y las dosis recomendadas por la OMS.
An en la actualidad, con los conocimientos cientfi-
cos existentes, muchas personas con enfermedades agu-
das y crnicas, de todas las edades sufren dolor. En los
nios, existen mltiples mitos y creencias errneas res-
pecto a su capacidad de percibir dolor. Esto, se suma a
las dificultades reales para evaluar la localizacin e in-
tensidad del dolor en los menores de 3 aos o en aquellos
que tienen dficit cognitivo. La presente gua ofrece un
detallado resumen de las caractersticas de los distintos
tipos de dolor as como algoritmos para su evaluacin y
tratamiento.
Respecto al tratamiento, esta nueva gua, propone
una modalidad en dos fases, que suprime el uso de opioi-
des dbiles (codena y tramadol) para el dolor modera-
do, iniciando ms precozmente el uso de morfina. El tra-
madol es hasta la fecha un frmaco muy utilizado en
nuestro medio para dolor moderado. A la luz de la pre-
sente gua, si ste se utiliza, se debera al menos estar
muy atento a su resultado clnico mediante frecuentes re
evaluaciones del dolor del nio. Si no se obtiene
mejora, se debe rpidamente comenzar el uso de morfi-
na.
El dolor es un sntoma frecuente en los nios, y reci-
bir tratamiento apropiado un derecho de los mismos.
Todos los profesionales que asisten nios deben es-
tar capacitados para:
n identificar al nio con dolor;
n evaluar las causas y la intensidad del mismo;
n establecer las primeras medidas de tratamiento far-
macolgico y no farmacolgico.
La presente gua constituye un aporte valioso para la
capacitacin bsica de los equipos de salud respecto al
abordaje del dolor en nios.
Referencias bibliogrficas
1. Organizacin Mundial de la Salud. Alivio del dolor y trata-
miento paliativo en nios con cncer. Ginebra, 1999.
http://whqlibdoc.who.int/publications/9243545124.pdf
(Consultado el 31/10/2010).

Dra. Mercedes Bernad

Prof. Agda. de Pediatra
Facultad de Medicina
Coordinadora de la Unidad de Cuidados paliativos Peditricos del CHPR

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