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N2

11

Diciembre 2007

Nmero monotemtico dedicado a la

Parlisis Cerebral Infantil

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Boletn del Departamento

INSTITUTO DE
de Docencia e Investigacin del
REHABILITACIN Instituto de Rehabilitacin Psicofsica
PSICOFSICA
rgano de difusin del Dpto. de Docencia e Investigacin

Director
Dr. Ricardo Viotti CONTENIDO
Boletn 2 Nuevo Director del boletn

Director
Dr. Alberto Rodrguez Velez 3 Editorial Dr. Ricardo Viotti

Comit editorial
Dra. Susana Sequeiros
Lic. Mnica Cattneo
4 Principios para tratar los sndromes con parlisis cerebral Dr. Jos B. Cibeira

Dra. Mara Vernica Paget

Dr. Ricardo A Viotti 6 Neuroplasticidad en la recuperacin de la parlisis cerebral Dr. Luis Li Mau, T.O. Graciela
Dra. Irma Regueiro
Csar, Dra. Susana Sequeiros y Dr. Alberto Rodriguez Vlez
Flga. Irma M. Van Aken
Sr. Mauro Donnantuoni Moratto
11 Parlisis Cerebral Dra. Mnica Scherman y Dra. Diana Muzio
Comit cientfico
T.O. Adelaida Heredia
Dra. Myrtha Vitale 14 Tratamiento de la espasticidad en parlisis cerebral Dras. Diana Muzio y Mnica Scherman
A.S. Nlida Duce
Dr. Teresita Ferrari
Lic. Teresa Vaglica 19 Oftalmologa en pacientes con parlisis cerebral Dr. Juan Roque Palioni
Dra. Graciela Amalfi

21
N.D. Gladys Provost
Nios con parlisis cerebral y trastornos visuales Lic. Mnica Cattneo
Dra. Cristina Insa
Dra. Susana Druetta
Dr. Jos Freire
Dr. Alberto Sanguinetti
27 Baja visin (BV) y estimulacin visual (EV) en nios con parlisis cerebral Prof. Mara Delia

Dra. Laura Andrada Speranza y Prof. Muriel Moran

Dr. Mario Sember

29
Dr. Julio Mantilla
La comunicacin en el nio con parlisis cerebral Flga. Crespo Cristina, Flga. Miranda Cristi-
Dra. Silvia Rossi
Dra. M. Amelia Meregalli na, Flga. Saez Amelia y Flga. Santamarina Liliana
Dr. Jos Maldonado Cocco
Lic. M. Rosario Gmez
Dr. Ricardo Yohena 32 Actividades de la vida diaria en nios con Parlisis Cerebral Lic. en T.O. Viviana Michienzi
Lic. Cristina Blanco
Dra. Silvina Ajolfi
Flga. Cristina Miranda
35 Abordaje Kinsico en Parlisis Cerebral Lic. Mara del Rosario Fierro, Lic. Guillermo E. Christel

Dra. Silvia Bartolomeo

O.P. Octavio Ruiz
41 Adaptaciones Blandas T.O. Graciela Petrolini
Lic. Nstor Gimnez
Dra. Carolina Schiappacasse
48 Odontologa en pacientes con parlisis cerebral Dras. Mara Cristina Calvano, Mara Gabriela
Diseo Quintana y Teresita Ferrary
Saint-d
contacto@saint-d.com.ar
53 Reflexiones psicopedaggicas a partir de nuestra experiencia clnica con pacientes que
Tapa padecen Parlisis Cerebral Lic. M. Cristina Blanco, Lic. Liliana Bidegain y Lic. Gabriela Innocenti
Xul Solar, Alejandro
Mensaje, 1923
Acuarela sobre papel montado 61 Rehabilitacin y construccin de la subjetividad Lic. Silvia Bozzo y Lic. Ma. de los ngeles Freire

sobre cartulina - 21,8 x 25,8 cm

Malba - Fundacin Costantini, 63 Intervencin del Servicio Social en pacientes con diagnstico de parlisis cerebral
Buenos Aires
Lic. Nlida Ins Duce

Auspicia
Fundacin Revivir 65 Fundacin Revivir Lic. Blanca Fernndez de Holgado

Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Instituto de Rehabilitacin Psicofsica (IREP). Echeverra 955 (1428),
Capital Federal, Argentina. Tel.: (54-11) 4781-6071 / 74, Fax: (54-11) 4783-0398 - E-mail: docencia_irep@buenosaires.gov.ar
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Nuevo director del Boletn L

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...en esta carrera por el boletn, Luis me dej su posta; yo la tomo y sigo corriendo. Mien- q
tras corro pienso en aquel boletn caserito de tapas de cartn, hecho artesanalmente v
con el mismo rigor cientfico y la misma bsqueda, casi angustiante, de atemorizados por re
publicar. n
Sigo corriendo, pero ya ms tranquilo porque este boletn es una revista, un cuasi journal la
que nos enorgullece a todos los que pertenecemos al IREP. c
Seguir corriendo mientras haya actividad, mientras podemos escribir nuestras experien- p
cias y mientras queramos representar a nuestra institucin. te
A mis compaeros y colegas les pido que no me dejen correr solo... E
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Dr. Alberto Rodrguez Vlez p
Director del Boletn (e
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Editorial
La parlisis cerebral infantil
Dr. Ricardo Viotti
La parlisis cerebral infantil es una entidad diferenciada de
las lesiones cerebrales por afectar un sistema nervioso
inmaduro a travs de una noxa no progresiva.
Se trata de una de las enfermedades ms frecuentes que
producen discapacidad en los nios y es tambin una de
las ms investigadas desde el punto de vista de los abor-
dajes teraputicos.
En general, se tratan siempre las secuelas que se compor-
tan como sintomatologa evolutiva porque acompaan el
desarrollo infantil hasta la completa y definitiva instauracin
de sus engramas neurolgicos por un mecanismo de
apoptosis temprana y de potenciacin e inhibicin de las
sinapsis neuronales. Se habla entonces de secuelas defini-
tivas y condicionan todo el arsenal de la rehabilitacin que
se relaciona no slo con el desarrollo fsico sino funda-
mentalmente con la maduracin cognoscitiva y social.
Estas sucintas definiciones ni siquiera aproximan el esce-
nario real de un chico con esta discapacidad y su entorno,
ya que al producirse en una etapa de desarrollo del cerebro
tiende a interferir en la maduracin del sistema nervioso sin
n- que el paciente tenga experiencias previas de movimiento
e voluntario; de aqu que se habla de habilitacin y no de
or rehabilitacin de las funciones. No obstante y debido a la
neuroplasticidad, reas no lesionadas del cerebro suplirn
al las funciones de las zonas lesionadas y se establecern
conexiones suplementarias de transmisin. Esta neuro-
n- plasticidad del sistema nervioso resolver ms eficazmen-
te las lesiones focales que las generalizadas.
El compromiso clnico es tan variado porque las reas
cerebrales intervienen en prcticamente todas las activida-
des de la vida diaria.
Por lo tanto, habr espasticidad con la afectacin de la
corteza motora o las vas subcorticales, principalmente la
piramidal, dando lugar a la forma clnica ms frecuente de
parlisis cerebral, con su sintomatologa hipertnica
(espasticidad o rigidez).
La forma distnica, cuando hay afectacin del sistema
extrapiramidal (ncleos de la base y sus conexiones: cau-
dado, putamen, plido y subtalmico). Se caracteriza por
alteracin del tono muscular con oscilaciones y cambios
bruscos del mismo, aparicin de movimientos involuntarios
y persistencia de reflejos arcaicos con movimientos de dis-
tintos tipos: corea, atetosis, temblor.
EDITORIAL
La forma atxica por afectacin cerebelosa que presenta
hipotona, incoordinacin del movimiento y trastornos del
equilibrio. Se hallan combinaciones de diversos trastornos
motores y extrapiramidales con distintos tipos de alteracio-
nes del tono y combinaciones de dipleja o hemiplejas
espsticas, sobre todo atetsicos. Las formas mixtas son
muy frecuentes.
Asociados a esta cohorte sintomtica se encuentran otros
aspectos relevantes como el retraso mental (desafortuna-
damente frecuente en los cuadros ms severos desde el
punto de vista motor), los problemas de aprendizaje, el
dficit auditivo, los problemas oftalmolgicos (estrabismo,
ambliopa, nistagmo, errores de refraccin), los trastornos
de la comunicacin, las convulsiones (se observan con fre-
cuencia asociadas a sndromes hemipljicos espsticos) y
los problemas emocionales y de conducta (dficit de aten-
cin con hiperactividad).
Todos estos aspectos relatados a modo de introduccin a
la temtica de este nmero, tienen como objetivo resaltar
el impacto que provoca esta enfermedad en el sistema de
salud, tanto pblico como privado.
Los hospitales de Rehabilitacin y ms aun los centros y
servicios de Rehabilitacin son altamente demandados por
este tipo de pacientes que en general desarrollan su trata-
miento en forma ambulatoria y constituyen una respuesta
imprescindible de la sociedad para mejorar su calidad de
vida y la de sus familias. En el presente nmero se har una
puesta al da de los conocimientos y las prcticas que se
utilizan en este Instituto para el abordaje interdisciplinario
de los pacientes con parlisis cerebral desde la experien-
cia acumulada en ms de cincuenta aos de trabajo.
Si pudiera seleccionarse la estrategia teraputica ms efi-
caz, situacin que no ha podido dilucidarse hasta la fecha,
tendra en cualquier modo que fuere, un formato desde la
multidisciplina y el equipo tratante como fundamento de su
accin.
La confluencia de saberes y tcnicas sobre la teora de la
plasticidad cerebral y el neurodesarrollo ha dado excelen-
tes resultados en el tratamiento de estos nios, lo que jus-
tifica amplia y noblemente el esfuerzo de los profesionales
del IREP, que da a da contribuyen a ese conocimiento.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 3
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Principios para tratar los sndromes
con parlisis cerebral
Dr. Jos B. Cibeira
La concepcin doctrinaria de las funciones biolgicas ha
evolucionado y se ha ido modificando paulatinamente. Desde
el ao 1959 en el, actualmente, Instituto de Rehabilitacin
Psicofsica de Buenos Aires se comienza la atencin siste-
matizada de este tipo de pacientes. Un grupo mdico y de
colaboradores de diferentes especialidades, comienzan a
actuar en forma coordinada en la atencin de este sndrome.
Se atienden las necesidades del enfermo, junto a la familia,
los problemas socioeconmicos con orientacin laboral y
deportiva. Las mltiples variantes que inciden en el trata-
miento requieren en el equipo una gran estructura de comu-
nicacin para realizar una funcin fluida y rpida. Esto se
explica porque la atencin no slo se dirige al enfermo sino a
la familia y su entorno.
El primer trabajo sale a la luz en un libro denominado Parli-
sis Cerebral que es publicado por la cooperadora de la insti-
tucin (ACIR) en 1968, el cual merece el premio Jos M.
Jorge de la Academia Nacional de Medicina. En sus 452
pginas, se expresa el que suscribe y especialistas del insti-
tuto y otros vinculados al equipo. El prlogo lo realiza el pro-
fesor doctor Carlos Ottolenghi que dice: felicitamos al doc-
tor Jos Cibeira y sus colaboradores por haber emprendido y
realizado esta tarea, dado que nuestra literatura mdica se
enriquece con una obra meritoria que ser leda y consultada
con mucho inters por todos los que se preocupen por el
tema, especialmente en Latinoamrica.
En 1991 aparece un nuevo libro de 298 pginas realizado por
el equipo del Instituto. Es editado por El Ateneo y escrito por
los doctores Jos B. Cibeira, Eduardo A. Zancolli y Eduardo
R. Zancolli, denominado Parlisis Cerebral. Clnica y ciruga
del aparato locomotor. Este trabajo incluye el resultado
obtenido en 3656 enfermos que padecen el sndrome en
estudio. Este nuevo libro es diferente, dado que es el resulta-
do del trabajo en equipo de la institucin, y en donde en la
ciruga, se destacan, adems de los autores, dos grandes
profesionales: los doctores Francisco Befaro y Myrtha Vitale.
Por lo breve de esta sntesis no se puede nombrar a todos los
que participaron en la creacin de esa obra.
En la dcada del setenta se observa un cambio en el abor-
daje quirrgico y la fisioterapia. En el primer tipo de trata-
miento se realizan con frecuencia osteotomas para alinear
los segmentos y adems se comienza la ciruga para solu-
cionar problemas en las extremidades superiores. En fisiote-
rapia el mtodo Bobath y otros, comienzan a darle importan-
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cia a las actividades de la vida cotidiana y no al hecho de P
querer abolir la espasticidad o los movimientos involuntarios.
Es que las lesiones nerviosas acaecidas antes de los 5 aos
se habilitan, no se rehabilitan, y es muy difcil que el enfermo
genere nuevos engramas neurolgicos normales cuando la
infraestructura est daada. El sistema nervioso daado,
despus del nacimiento, con el neurotropismo que lo carac-
teriza, contina realizando sinapsis y mejora. Produce ade-
lantos muchas veces no esperados, que no dependen en su
totalidad de la terapia estimuladora, sino de la evolucin de
un sistema nervioso que por su naturaleza mejora la funcin
mantenida por un tratamiento mdico realizado dentro de un
contexto familiar propicio.
Hoy se educa a la familia para que contine el tratamiento en
el hogar, con lo cual se admite que los estmulos fsicos y psi-
colgicos mantienen las estructuras en buenas condiciones,
pero no crean la funcin que se plasma partiendo de la acti-
vidad madurativa y de acuerdo con la intensidad de la lesin
que involucra al sistema nervioso central. Es decir que en
principio, la direccin en el progreso neurolgico la determi-
na el tipo de lesin nerviosa, pero la habilitacin se produce
con una buena estimulacin individual y social. No se puede
afirmar que cuanto mayor es la intensidad del tratamiento
aplicado al enfermo el pronstico es mejor, pero se puede
decir que la habilitacin del enfermo sin tratamiento apropia-
do afecta la vida cotidiana y la conducta. La sobreestimula-
cin irrita al nio enfermo y al normal, por lo tanto se deben
evitar los excesos que, por otra parte repercuten en cada
nio en forma diferente. Siempre se ha dicho que la enferme-
dad de un hijo enferma la familia, y que un ambiente adverso
incrementa el sndrome motor e interfiere con la educacin y
la conducta.
El arte y la ciencia para coordinar un equipo asistencial, se
basa en que cada profesional responda a los familiares con
similares palabras, dado que todo concepto fuera de contex-
to, escuchado por una familia, a veces desesperada, genera
mayor ansiedad y retrasa el tratamiento. Adems los profe-
sionales que componen el equipo, al actuar mediante su acti-
vidad teraputica durante mucho tiempo pueden generar en
la familia demasiada preponderancia, cuando en realidad su
misin es producir desde afuera relaciones de contencin
que involucren al enfermo. Mis felicitaciones al equipo que se
ocupa de esta terapia, dado que se necesita mucha garra
profesional y entusiasmo para una recompensa.
ARTCULO ORIGINAL
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e Preceptos que se propician para el tratamiento

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ARTCULO ORIGINAL
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Neuroplasticidad en la recuperacin de la re
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Dr. Luis Li Mau, T.O. Graciela Csar, Dra. Susana Sequeiros y Dr. in
Alberto Rodriguez Vlez ta
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Introduccin de clulas nerviosas y desde entonces no hay ms divisin e
Konorsky J1 consider a la plasticidad como una de las dos celular, en esos primeros cinco meses hay una gran pro- v
funciones fundamentales del SN, la otra es la excitabilidad. duccin neuronal que excede las necesidades funcionales L
La plasticidad ha sido definida, en sentido amplio, como del SN. En edades tempranas de la vida se establecen los te
todo cambio que presenta el sistema nervioso en respues- circuitos neuronales funcionales y el exceso de neuronas re
ta a la adaptacin del individuo ante estmulos del ambien- que no se integran a dichos circuitos sufren una muerte e
te2. Con este criterio todo aprendizaje da lugar a cambios celular programada (apoptosis)9. Dicha muerte celular ase- n
plsticos. En sentido ms restringido, se entiende por plas- gura el nmero correcto de neuronas que debe tener el m
ticidad a los cambios que se producen en el sistema ner- adulto (15 a 20 mil millones)5,10. c
vioso (SN) luego de una lesin del mismo y que permiten la La muerte neuronal no ocurre en forma desordenada, el b
recuperacin funcional3. nmero de neuronas que sobrevive esta relacionado con la d
Los mecanismos neurales responsables del aprendizaje y complejidad de la funcin desarrollada, es decir, con el m
de procesos adaptativos dan lugar a cambios en la efica- tamao del objetivo (target) sobre el cual proyecta sus axo- E
cia de la funcin sinptica y en el patrn de conexiones nes, si el tamao del target aumenta, entonces el nmero m
sinpticas en los circuitos neurales. de neuronas sobrevivientes tambin aumenta. ju
En situaciones normales, los cambios ocurren ante nuevas Hay competencia entre los axones de diferentes neuronas g
experiencias y son dependientes de la actividad (plastici- para los lugares sinpticos del target, los que pierden mue- a
dad actividad-dependiente)4,5. ren. C
Luego de una lesin del SN se produce reorganizacin de El nmero final de neuronas, por lo tanto, surge de una p
los circuitos neurales respetados (plasticidad inducida por compleja interaccin entre la produccin por las clulas la
la injuria)4 los mecanismos subyacentes incluyen cambios precursoras y el interjuego neuronas/target5. s
funcionales y estructurales neuronales, estos cambios son El exceso neuronal inicial, antes de la muerte programada u
tambin guiados por la actividad4,6,7. es la explicacin al gran potencial de recuperacin que pre- re
Todo cambio plstico no es funcional o adaptativo, existe sentan las lesiones cerebrales en edades muy tempranas. te
tambin plasticidad patolgica o maladaptativa, que gene- Por otro lado han dado sustento terico a los programas de im
ra una mayor dificultad funcional8, como la espasticidad, el intervencin temprana8,11. U
aprendizaje del no-uso, la falta de desarrollo de una funcin La compleja sucesin de eventos que ocurren a temprana le
para favorecer el desarrollo de otra funcin, etc. edad: la migracin que hace que las neuronas arriben al a
Esta revisin tiene por objetivo actualizar los conocimien- lugar correcto, la conexin con las clulas target correctas, d
tos sobre los mecanismos plsticos que ocurren luego de as como recibir la correcta entrada aferente, la competen- lo
una lesin cerebral no progresiva que se produce en eda- cia por los target que permiten la supervivencia de unas y C
des tempranas de la vida, y cmo los mecanismos cere- la muerte de otras y el posterior proceso de maduracin d
brales pueden ser influenciados por los programas de neuronal para adquirir su adecuada morfologa y caracte- s
rehabilitacin. rsticas bioqumicas. Este complicado set de eventos hace L
que el SN del nio sea vulnerable a influencias externas m
Muerte neuronal programada como la malnutricin, carencias psicosociales e influencias 1
El cerebro del feto y del nio no es una miniatura del cere- hormonales9. Anokhin PK ha denominado al perodo entre c
bro del adulto, presenta grandes cambios desde su origen los 6 meses de vida intrauterina y los 2 aos de vida la
hasta alcanzar las caractersticas del adulto, es importante explosin del crecimiento del sistema nervioso12. a
comprender el proceso de desarrollo del sistema nervioso m
para interpretar las manifestaciones clnicas del dao cere- Restauracin de las funciones por reorganizacin ig
bral, los mecanismos de recuperacin y los fundamentos de los sistemas funcionales rr
del tratamiento y la rehabilitacin. Segn Luria AR13, cada funcin depende de la actividad de 2
Al quinto mes de vida intrauterina se completa la migracin una red neuronal o sistema funcional que consta de afe- p

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REVISIN
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rencias, centros de procesamiento subcorticales y cortica-
les y vas eferentes.
Cada sistema funcional tiene una serie de eslabones peri-
fricos como las aferencias y eferencias, y otros centrales,
donde los procesamientos ms elaborados se realizan en
la corteza cerebral. Algunas actividades son simples y
dependen de sistemas simples, por ejemplo un movimien-
to elemental; otras actividades son complejas como hablar,
escribir o utilizar un instrumento, y dependen de sistemas
complejos que requieren la participacin de un grupo de
unidades funcionales13.
La caracterstica ms importante del SN del hombre en
comparacin con los animales es que los sistemas funcio-
nales (motricidad, sensibilidad, visin, etc.) son reemplaza-
dos por sistemas muy mviles y complejos. Durante el
desarrollo del nio, estos sistemas pasan por (o enfrentan..)
intensas reorganizaciones y como resultado de ellas, cada
tarea puede realizarse de diferentes maneras14.
Ya no puede considerarse al SN como un conjunto de
n estancos separados. Motricidad, sensibilidad, lenguaje,
o- visin, audicin, etc. como funciones separadas.
s Las funciones del SN tienen que ver con tareas que permi-
s ten la adaptacin del individuo al medio y cada tarea
s requiere la participacin conjunta de todas sus funciones
e en sistemas funcionales complejos. Al lado de las funcio-
e- nes tradicionalmente consideradas como la prensin, la
el marcha, la deglucin, el lenguaje y las gnosias visoespa-
ciales, otras tareas como reconocer rostros y gestos, escri-
el bir, calcular, vestirse, etc. se van identificando como activi-
a dades especficas del SN humano, que dependen de siste-
el mas funcionales, tambin especficos15-22.
o- El trabajo de Anokhin PK23, ha demostrado que cada siste-
o ma funcional posee un grupo particular de aferencias, que
juntos forman un campo aferente especfico, lo cual ase-
s gura el normal trabajo del sistema funcional. Este campo
e- aferente madura en la temprana ontognesis.
Con la maduracin el nmero de aferencias requeridas
a para el trabajo del sistema decrece gradualmente, ya que
s las seales de pocas aferencias (las ms importantes) son
suficientes; y en el adulto, cuando la funcin ha alcanzado
a un cierto nivel de desarrollo, slo un pequeo grupo de afe-
e- rencias est en uso activo y el resto pasa a un estado laten-
s. te (sinapsis enmascaradas)24, formando una reserva de
e impulsos aferentes para ese particular sistema funcional.
Uno de los mecanismos de plasticidad, luego de una
a lesin, consiste en la puesta en funcionamiento de estas
al aferencias por desenmascaramiento sinptico24, permitien-
s, do establecer rutas alternativas para la remodelacin de
n- los sistemas funcionales.
y Cuando se lesiona un sistema funcional, la actividad
n dependiente de dicho sistema se desestructura y se expre-
e- sa por prdida o alteracin de dicha actividad.
e La reorganizacin de las funciones se realiza por dos
s mecanismos:
s 1- Reorganizacin intrasistema: se produce por reorganiza-
e cin del sistema daado, utilizando su misma red neural,
a las neuronas daadas son sustituidas por otras neuronas
alternativas del mismo sistema. Cuando la paresia de un
miembro impide la prensin de pulpejos, pero el paciente
n igual puede realizar tomas con otros tipos de prensin ocu-
rre una reorganizacin intrasistema.
e 2- Reorganizacin intersistema: se produce siempre que
e- parte o todo un sistema es reemplazado por otro sistema13.
REVISIN
Cuando para apreciar la forma de un objeto, un paciente
con agnosia visual usa el tacto o cuando un paciente con
afasia, para escribir al dictado usa una gua visual (texto)
como facilitador, se estn utilizando reorganizaciones inter-
sistmicas.
La reorganizacin puede ocurrir a nivel subcortical o a nivel
cortical.
Cuando los cambios plsticos ocurren a nivel subcortical
se reorganiza uno de los eslabones del sistema (cambios
segmentarios o nucleares de la organizacin del sistema
funcional), a veces estos cambios pueden ser suficientes
para compensar el sistema.
Cuando el nivel cortical se encuentra indemne, la reorgani-
zacin suele ser intrasistema y suele ocurrir rpida e
inconscientemente requiriendo ocasionalmente una prcti-
ca o reeducacin corta.
Cuando se lesiona la corteza cerebral o cuando la lesin es
subcortical, pero no es suficiente la reorganizacin subcor-
tical, los cambios plsticos deben ser corticales requirien-
do una reeducacin consciente y prolongada13.
Principio de Kennard
En 1942, Kennard MA25, estudiando la reorganizacin corti-
cal en monos, desde la infancia a la madurez, observ que
exista mayor indemnidad en las funciones cuando las
lesiones se producan en edades tempranas.
A este principio de mayor recuperacin cuando la lesin es
ms temprana se denomin Principio de Kennard. Esto
es particularmente cierto para los trastornos del lenguaje y
los trastornos sensoriales elementales8.
Estudios sobre compensacin de funciones luego de lesio-
nes cerebrales en diferentes edades confirmaron el Princi-
pio de Kennard7,26-31. El 90% de infantes que mostraron sig-
nos definitivos de anormalidad neurolgica en el perodo
neonatal, se desarrollaron normalmente32.
Un tercio de nios con una cuadriparesia a la edad de un
ao estaban libres de sntomas motores a los 7 aos33.
Las tcnicas de neuroimagen han demostrado que enor-
mes malformaciones del cortex cerebral, por ejemplo
hidrocefalias, quistes porenceflicos o agenesia cerebelo-
sa pueden ser compatibles con funciones motoras y cog-
nitivas normales34.
Sin embargo la plasticidad tambin es posible en humanos
an durante la adolescencia34 y en la edad adulta35.
Recuperacin con el otro hemisferio
Uno de los mecanismos de plasticidad ms estudiados y al
parecer ms frecuentes despus de la lesin de uno de los
hemisferios cerebrales en edades tempranas, es la com-
pensacin funcional con el otro hemisferio, esto ocurre en
alteraciones del lenguaje as como en los trastornos moto-
res de las hemiplejas.
Recuperacin del lenguaje
Se sabe que los nios de 4 aos de edad tienen muy bien
localizada la representacin del lenguaje, en el hemisferio
izquierdo, prcticamente igual que en el adulto. No obs-
tante, la corteza cerebral involucrada en funciones lings-
ticas tambin es sensible a la experiencia, de forma que los
lugares relacionados con los procesos de lenguaje no son
estables en el tiempo incluso en adultos- y se expanden o
contraen segn la experiencia y las necesidades.
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Inicialmente ocupan reas ms amplias en el crtex perisil- gen de forma ipsilateral al hemicuerpo afectado, de forma le
viano, que van concentrndose conforme se alcanza la que tiene lugar la recuperacin funcional del hemicuerpo rr
competencia en el lenguaje, en base a una mayor comple- afectado, incluida la mano8. rr
jidad y nivel de especializacin, de forma que las reas Carr LJ46 estudi con potenciales evocados motores a 33 d
perifricas que originariamente se relacionaron con el len- nios con Parlisis Cerebral con hemipleja, el 64% pre- E
guaje retienen esta habilidad como capacidad secundaria sentaron evidencias de reorganizacin de la va motora, en iz
latente, capaz de suplir o completar la funcin lingstica quienes el hemisferio no afectado conduca la motricidad le
en caso de lesin del rea primaria8. de ambos lados del cuerpo, hacia el lado afectado a travs d
En los nios con afasia por una lesin unilateral sobre el de una va ipsilateral. Una parte de estos pacientes tenan la
hemisferio dominante se observan grados de recuperacin fuertes movimientos en espejo (sincinesias de imitacin) e
del lenguaje que es poco observado en los adultos36. sugiriendo que los axones de la va corticoespinal del lado
Basser37, en un estudio de 102 nios y adultos con hemi- sano daba ramificaciones anormales a neuronas homlo-
pleja que se inici en la infancia, la ejecucin verbal en gas del pool neuronal en ambos lados de la mdula espi- lu
apariencia no estaba afectada, independientemente del nal. Estos movimientos en espejo dificultan la recuperacin S
lado del dao hemisfrico. Sin embargo estudios posterio- funcional (plasticidad maladaptativa)8,47. re
res realizados en nios hemipljicos revelan secuelas en la En el estudio de Staudt M y col.48 se constat que el tipo de in
funcin lingstica, demostrando que la recuperacin no es reorganizacin corticoespinal dependa de la extensin de fu
completa38-40. la lesin, de manera tal que en pacientes con hemiparesia E
Los resultados de hemisferectomas indican que la funcin congnita con lesiones pequeas no se encontraron pro- u
normalmente llevada a cabo por la corteza de un hemisfe- yecciones anormales a la mano partica, en cambio en d
rio se puede transferir o reaprender con el otro hemisferio, lesiones grandes estas proyecciones estaban presentes. s
siempre y cuando el dao en el hemisferio original ocurra a En adultos hemipljicos por accidente cerebrovascular no N
edad temprana26. se observ recuperacin de la mano partica por una va e
Carson BS41, en una revisin de 52 casos de hemisferecto- ipsilateral. Tanto en paralticos cerebrales hemipljicos46, s
ma, 44% participaban en forma independiente, en sus como en adultos hemipljicos por accidente cerebrovascu- p
estudios o trabajos acordes a sus edades. lar49 la buena recuperacin funcional de la mano partica, d
En el estudio de un adolescente con hipoplasia del hemis- estaba asociada a la recuperacin del comando corticoes- a
ferio izquierdo (anomala del primer trimestre del embarazo) pinal contralateral dependiente del hemisferio lesionado. re
realizado por Stringer y Fennell42, estaban ms indemnes Otro hallazgo interesante observado en la hemipleja tanto za
las funciones que normalmente tienen cierto grado de en adultos como en nios, es el aprendizaje del no-uso50, s
representacin bilateral. una forma de plasticidad no adaptativa, la mano partica e
El lenguaje tiene una representacin bilateral, el hemisferio es tan torpe en las actividades cotidianas, que el paciente m
derecho puede reconocer rdenes y relaciona palabras prefiere el uso del miembro sano, la falta de uso del miem- re
comunes presentadas ante la visin o la audicin, en cam- bro afectado lleva a una alteracin de los fenmenos de e
bio es nulo para la expresin hablada o escrita, aunque excitacin-inhibicin interhemisfrica, con inhibicin del s
conduce la prosodia o musicalidad de las palabras y puede hemisferio lesionado, que consolida el no-uso del miembro s
identificar las entonaciones afectivas de las palabras escu- partico51,52. Este fenmeno es reversible con la aplicacin lo
chadas. de tcnicas de rehabilitacin, por ejemplo la tcnica de res- E
En lo expresivo puede comunicarse por medio de adema- triccin del miembro sano y uso forzado del miembro par- e
nes (sealando) o por expresin emocional (ruborizndose tico, que estn dando buenos resultados en la recupera- n
o agitndose)43,44. Es ms probable que estas actividades cin funcional del miembro afectado53,54. fic
del lenguaje permanezcan indemnes, o an incrementen su n
desarrollo, luego de una lesin del hemisferio izquierdo. Es la plasticidad una propiedad inagotable? L
A pesar de que se han descriptos casos de lesiones seve- la
Recuperacin motora en la forma hemipljca ras con grandes recuperaciones, la capacidad plstica del p
El sistema corticoespinal, crtico para el control de la des- SN tiene sus limitaciones. to
treza de los movimientos de los miembros, sobretodo de la Teuber y Rudel55, dicen que la compensacin de una deter-
mano y el pie, se desarrolla durante los perodos tardo pre- minada funcin despus de un dao cerebral temprano se
natal y temprano postnatal. La maduracin del patrn de realiza con el costo necesario, cuando el lenguaje se e
terminaciones de los tractos axonales en la sustancia gris desarrolla en el hemisferio derecho de un nio con lesin c
medular sigue a la maduracin del crtex motor primario7. del hemisferio izquierdo, se hace a expensas del desarrollo L
Utilizando Estimulacin Magntica Transcraneal (TMS) se de otras funciones, es decir que hay un efecto de satura- s
constat que en neonatos sanos haba respuesta ipsilate- cin. a
ral, de manera que estimulando el cortex motor primario de Smith A26, en lugar de saturacin propone la existencia de d
un hemisferio cerebral se produca respuesta motora en una jerarquizacin del desarrollo, en la cual las funciones h
msculos del mismo lado del cuerpo. Entre los 3 a los 18 del lenguaje tienen prioridad ya que el lenguaje es una E
meses se produca un desarrollo diferencial, en que las res- habilidad ms necesaria en los humanos. d
puestas ipsilaterales se hacen ms pequeas y retarda- Annet39 en su estudio de nios hemipljicos observ que el q
das45. En los adultos no existe la respuesta ipsilateral en 41% de nios con dao hemisfrico izquierdo tenan pro- a
manos. blemas espaciales comparado con el 15% de nios con s
En la mayora de pacientes con forma hemipljica de la dao hemisfrico derecho. zo
parlisis cerebral, aparecen nuevas vas motoras que El hemisferio derecho normalmente conduce las principa- P
arrancan de la corteza motora del hemisferio sano y se diri- les funciones espaciales, sin embargo cuando hay una la

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a lesin del hemisferio izquierdo, la transferencia del desa-
o rrollo del lenguaje al hemisferio derecho dificulta el desa-
rrollo de las funciones espaciales, algunos autores consi-
3 deran a esta deficiencia como plasticidad maladaptativa8.
e- En el caso del adolescente con hipoplasia del hemisferio
n izquierdo descripto por Stringer y Fennell42, el desarrollo del
d lenguaje fue muy importante y se realiz a en el hemisferio
s derecho, sin embargo estuvo afectada la identificacin de
n las entonaciones afectivas del lenguaje, que normalmente
n) es una funcin del hemisferio derecho.
o su temtica, probablemente para demostrar los beneficios
o- Favorece la rehabilitacin los cambios plsticos
i- luego de una lesin del SN?
n Se ha mencionado la importancia de la actividad para favo-
recer los cambios plsticos del SN cuando ha sufrido una
e injuria, esta actividad debe estar dirigida a restaurar las
e funciones alteradas (plasticidad actividad-dependiente).
a Estudios experimentales en animales, a los que se provoca
o- una lesin cerebral y luego son tratados con un programa
n de entrenamiento dirigido, logran la reorganizacin de los
sistemas funcionales. Un ejemplo de ello es el estudio de
o Nudo JR y col56 en monos con infartos experimentales en
a el cortex somatosensitivo o motor, que daban lugar a pare-
6
, sia de un miembro superior. Luego de varias semanas se
u- pudo constatar, por medio de microelectrodos implanta-
a, dos, la reorganizacin del mapa cortical. Un grupo de estos
s- animales no hizo entrenamiento dirigido y la superficie de
representacin de los movimientos de la mano en la corte-
o za cerebral disminuy con expansin del rea que repre-
0
, senta los movimientos proximales del miembro. En cambio,
a en el grupo de animales que fue entrenado en el uso del
e miembro afectado la superficie de la corteza cerebral que
m- representa los movimientos de la mano se expandi a
e expensas de la representacin proximal del brazo. Esto
el significa que los mapas corticales son diferentes en los que
o siguen un programa de rehabilitacin que aquellos que no
n lo hacen.
s- En el hombre los estudios con tomografa computada con
- emisin de positrones o con resonancia magntica funcio-
a- nal, realizados mientras los sujetos realizan tareas espec-
ficas, demuestran la remodelacin de los sistemas funcio-
nales despus de lesiones del SN57,58.
La demostracin de los cambios plsticos producidos por
e- la rehabilitacin estn creando slidas bases tericas que
el permitirn el desarrollo de la rehabilitacin con fundamen-
tos cientficos.59
r-
e Ha demostrado ya la rehabilitacin su eficacia
e en la recuperacin funcional de nios con lesin
n cerebral?
o Las revisiones sobre trabajos de investigacin realizadas
a- sobre eficacia de las diferentes tcnicas de rehabilitacin
aplicadas a nios con lesin cerebral, concluyen que
e dichas tcnicas an no han demostrado su eficacia; o si la
s han demostrado, la magnitud del efecto es pequeo.60-66
a El hecho de que las tcnicas de rehabilitacin no han
demostrado su eficacia en forma rotunda, no quiere decir
el que no sean eficaces, lo que sucede es que an no hay
o- avances suficientes en la investigacin en este tpico, pero
n se hace necesario que los rehabilitadores hagan un esfuer-
zo para demostrar la eficacia de sus intervenciones.
a- Por otro lado, deben aclararse determinados conceptos de
a la Medicina Basada en Evidencia (MBE), sobretodo en lo
REVISIN
que respecta a los diseos de investigacin. La MBE hace
hincapi en que la demostracin de la eficacia de las inter-
venciones en medicina, deben sustentarse en estudios
controlados, ciegos y randomizados (ensayos clnicos).
El ensayo clnico es el estndar de oro para establecer la
eficacia de frmacos, pero son sumamente difciles y
muchas veces impracticables en el campo de la rehabilita-
cin sobretodo por la dificultad en utilizar un placebo ade-
cuado67,68. Se debe desarrollar el campo especfico de la
investigacin en rehabilitacin, con abordajes adecuados a
de sus intervenciones, los mtodos cualitativos, sean de
mayor utilidad69. Tambin deben considerarse diseos
alternativos al ensayo clnico como los estudios cuasi-
experimentales69.
Toda mejora observada en rehabilitacin es
debida a la rehabilitacin?
Todo tratamiento, adems de su efecto especfico produce
un efecto placebo. Un efecto placebo es una sugestin
teraputica que induce al paciente sentirse mejor sin justi-
ficacin obvia, cunto ms importante es la expectativa de
mejora mayor es el efecto placebo. En una amplia revisin
sobre efecto placebo realizada por Bucher H70 sobre 15
estudios que incluye ms de 1000 pacientes se pudo
demostrar que un 35% de pacientes que reciben algn tipo
de medicacin presentan efecto placebo.
En rehabilitacin se ha comprobado la presencia del efec-
to charm71 (efecto encanto o fascinacin), mejora pro-
ducida por el hecho de sentirse tratado en un ambiente tan
especial como es el de rehabilitacin y la alta expectativa
de recuperacin por parte del paciente y sus familiares;
independientemente de s la tcnica de reeducacin sea o
no la adecuada. En el diseo de los estudios sobre eficacia
de intervenciones de rehabilitacin se debe tener en cuen-
ta este factor de confusin.
Otro efecto a considerar en el contexto de la rehabilitacin
es el efecto Pigmalion34,72,73 (Pigmalin fue un escultor grie-
go que hizo la estatua de una mujer, le gust tanto su obra
que termin casndose con ella), inicialmente observado
en el campo de la educacin, y que consiste en rendimien-
tos mejores o peores en relacin a la mayor o menor cre-
encia del reeducador sobre los beneficios de su tcnica.
Los efectos placebo, charm y Pigmalion producen mejor-
as apreciables en los pacientes, que hacen al arte de la
medicina, pero en los trabajos de investigacin para
demostrar la eficacia de tratamientos, estos efectos pue-
den devenir en factores de confusin, y por lo tanto deben
ser controlados para valorar el verdadero efecto de los tra-
tamientos.
Conclusin
Los avances en la investigacin sobre los mecanismos de
recuperacin funcional despus de la lesin cerebral infan-
til, son alentadores, no slo nos muestran que la mejora es
posible, sino que podemos acceder al conocimiento de los
cambios plsticos subyacentes, y estos conocimientos nos
estn dando bases cientficas para la elaboracin de ade-
cuados programas de rehabilitacin.
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k,
Parlisis Cerebral
e
h

8-

er
Dra. Mnica Scherman y Dra. Diana Muzio

Consideraciones Generales En un reporte en el que se us las definiciones estndares

La Parlisis Cerebral (PC) consiste en un grupo heterogneo
de sndromes clnicos, no progresivos, que se caracterizan
por una disfuncin motora y postural, acompaados frecuen-
temente por: epilepsia, alteracin del lenguaje, de la audicin,
de la visin, de la inteligencia y de la conducta.
Estas condiciones son debidas a anormalidades del desarro-
llo cerebral, resultantes de un defecto o de una lesin cere-
g bral permanente, producidas antes, durante o despus del
nacimiento, las cuales se manifiestan con distinto rango de
severidad.
Dentro de esta definicin de PC o DMOC (Disfuncin motora
de origen cerebral) se incluyen diversas patologas de etiolo-
ga clnica heterognea pero que se refieren a una lesin que
s
tiene puntos en comn:
n
Cerebral: se excluyen las lesiones del sistema nervioso
perifrico
No progresiva: se excluyen las enfermedades degenerativas
Persistentes, no invariable: el cuadro clnico evoluciona
segn la interaccin de patrones motores propios de la
lesin, y por procesos madurativos del sistema nervioso que
pondrn en ejecucin nuevas reas y funciones (plasticidad).1
Definiciones:
La Parlisis Cerebral fue definida en los seminarios de
Berln de 1966 y confirmada en Edimburgo en 1969 como:
desorden permanente y no progresivo de la postura y
del movimiento, debido a una disfuncin del cerebro
antes de completarse su crecimiento y su desarrollo.
e incluy a 6000 nios con PC nacidos entre 1980 a1990,
en 13 poblaciones definidas de Europa, la frecuencia fue de
2.08/1000 nacidos vivos.3
En una revisin epidemiolgica norteamericana, la PC afec-
ta entre 1.2 a 2.5 cada 1000 nacidos vivos, siendo la formas
moderada a severa las de mayor prevalencia, 1.23 por cada
1000 nios de 3 aos, esperndose cada ao 5000 casos
nuevos en la poblacin norteamericana.4
Etiopatogenia
La etiologa es multifactorial.5 Los factores prenatales, la
asfixia perinatal y la prematurez son las causas ms comu-
nes.
La etiologa multifactorial fue ilustrada en una serie de 213
chicos diagnosticados con PC en Australia.6 En ste traba-
jo las patologas asociadas a PC, como hipoxia intraparto
aguda, fue identificada en el 98% de los casos y algunos
nios tuvieron ms de una patologa asociada
Etiopatogenia de PC
Las causas se clasifican de acuerdo a la etapa en que a
ocurrido el dao.

En abril 2005 el Comit Ejecutivo para la Definicin y Cla-

sificacin de la Parlisis Cerebral2 define: La Parlisis Cere-
bral describe a un grupo de desordenes del desarrollo de la
postura y del movimiento, que causa limitacin de la activi-
dad, que se atribuye a disturbios no progresivos que ocurren
en el desarrollo del cerebro fetal o infantil. Dichos desorde-
nes motores de la Parlisis Cerebral, estn a menudo acom-
paados de disturbios de la sensibilidad, cognitivos, comu-
nicacin, percepcin y/o conducta, y/o convulsiones.

Prevalencia:
La prevalencia de la PC es incierta debido a la falta de
informacin consistente en el seguimiento de una pobla-
cin completa.

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Factores de riesgo asociados con PC7-9 Clasificacin Topogrfica

Factores Maternos Segn la afectacin de la zona corporal comprometida, las ta
Dos o ms muertes fetales previas presentaciones ms frecuentes son:
Hipertiroidismo/ Hipotiroidismo
Epilepsia durante la gestacin Monopleja: compromiso de una extremidad (la afeccin
Gestacin de gemelos pura de un solo miembro no es frecuente).
Retardo en el crecimiento fetal Hemipleja: compromiso de un hemicuerpo.
Hemorragia en el 3 trimestre del embarazo Dipleja: mayor compromiso extremidades inferiores res-
Corionitis pecto de extremidades superiores.
Desprendimiento prematuro de placenta Cuadripleja (total body): compromiso de los cuatro
miembros. la
Factores fetales p
Presentacin fetal anormal c
Malformaciones fetales
Bradicardia fetal
Convulsiones neonatales P
E
Parmetros Clnicos de Sufrimiento Fetal e
La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano v
de Ginecologa y Obstetricia publicaron en 1992 un listado de m
parmetros clnicos que deben estar presentes en forma con- P
junta para considerar que el feto a sufrido un grado de com- E
promiso capaz de producir secuelas neurolgicas: R
Acidosis metablica o mixta en sangre de cordn (PH = E
o < 7.00). R
Puntuacin de Apgar menor de 3 a los 5. P
Sntomas neurolgicos presentes en el periodo neonatal Foto 1. Cuadripleja
C
inmediato (convulsiones, hipotona, coma). m
Evidencia neonatal de disfuncin multisistmica. P
(F
Signos precoces de desviacin del desarrollo P
persistencia de reacciones primitivas con o sin alteracin
del tono muscular en los primeros meses de vida T
falta de reacciones esenciales para el control ceflico, de O
tronco, rolado y/o reacciones equilibratorias
falta de correspondencia en el desarrollo y adquisicin s
de las actividades motrices integradas (control ceflico, de
tronco, sedestacin, rolado, gateo, bipedestacin y mar-
cha) con respecto a la edad cronolgica.
Empobrecimiento de la actividad neuromotriz o hiperac-
tividad neuromotriz. O

No solo los nios con PC muestran estas alteraciones, Foto 2. Hemipleja Foto 3. Dipleja
tambin pueden aparecer en forma transitoria en otros c
nios con trastornos de la maduracin.
Clasificacin Funcional
Clasificacin Est en relacin con las habilidades o destrezas desarrolla-
La PC puede clasificarse describiendo el dficit motor das en las actividades de la vida diaria.
segn sus aspectos etiolgicos, topogrficos, caractersti-
cas del tono muscular y por su capacidad funcional. Clase I : sin limitacin
Clase II: leve a moderada limitacin
Clasificacin segn la alteracin del Tono Muscular Clase III: moderada a severa limitacin
Clase IV: no hay actividad funcional

Trastornos asociados B
1-
La PC a menudo est acompaada de otros desrdenes
2-
de la funcin cerebral, las cuales pueden interferir con las 47
AVD y la calidad de vida de los pacientes. 3-
of
Alteraciones ms frecuentes E
20
Retraso mental (ms frecuente en nios con cuadripleja 4-
espstica) 5-
Trastornos de aprendizaje ce

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Patologas oftalmolgicas (estrabismo, ambliopa, nis- Modalidad de atencin

s tagmus, vicios de refraccin)
Patologa auditiva
Trastornos de la comunicacin
n Sndromes convulsivos
Deficiencias del desarrollo pondo-estatural
Trastornos de la deglucin
s- Reflujo gastroesofgico
Trastornos emocionales y del comportamiento
o Secuelas msculo-esquelticas progresivas por disba-
lance muscular, ocasionado por los trastornos del tono y
posturas viciosas fijas (luxaciones, subluxaciones, cifoes-
coliosis)
Incontinencia esfinteriana
Pruebas y Escalas de evaluacin utilizadas
En las ltimas dos dcadas han surgido varios mtodos
estandarizados que permiten realizar una medicin objeti-
va, y establecer una lnea de base antes iniciar un trata-
miento y registrar la respuesta al mismo.
Para espasticidad: Ashworth Modificado, Tardieu Scale,
Escala de frecuencia de espasmos de Penn.
ROM: medicin goniomtrica de los arcos articulares.
Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical
Research Council).
Para compromiso motor grueso: Gross Motor Function
a
Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS) o Siste-
ma de Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa.5
Para tipo de deambulacin: Escala de Movilidad Funcional
(FMS).6
Para independencia funcional Wee-FIM.
Tratamiento
Objetivos Generales del tratamiento
Brindar tratamiento intensivo y prolongado acorde a los
sndromes motores y a los trastornos asociados
Optimizar y mantener los logros obtenidos
Tratar y controlar a los nios de alto riesgo
Desarrollar un programa teraputico para cada paciente
En el Instituto de Rehabilitacin Psicofsica, nuestra moda-
lidad de atencin es el ingreso del paciente a travs de un
consultorio externo, donde se confecciona la historia clni-
ca y la evaluacin inicial del paciente, se determinan las
interconsultas necesarias para cada caso as como los
controles radiogrficos u otros estudios complementarios
necesarios.
La planificacin del tratamiento se efecta con los profe-
sionales que integran la Clnica de Admisin, conformada
por el mdico fisiatra y representantes de kinesiologa,
terapia ocupacional, psicopedagoga, fonoaudiologa, psi-
cologa y asistente social, determinando objetivos especfi-
cos y la frecuencia del tratamiento.
El seguimiento se realiza a travs de los consultorios exter-
nos de PC y en los casos que lo requieran en Clnicas mul-
tidisciplinarias.
Para los pacientes con dficit visual contamos con una Cl-
nica integrada por un equipo multidisciplinario entrenado
para este tipo de dficit y el apoyo de Estimuladoras visua-
les de la Escuela Especial N 35 DE8.
Conclusin
La calidad de vida del paciente con PC va a depender en
gran medida del grado de recuperacin funcional y la
adaptacin del sujeto a una vida social, escolar o profesio-
nal lo ms adecuada posible a su discapacidad.
El tratamiento del paciente con PC implica un enfoque inte-
gral que contemple el dao motor, el compromiso: senso-
rial, intelectual, comunicacional, comisial y educacional.
Dichas discapacidades repercutirn permanentemente
sobre la vida del individuo desde la lactancia a la adultez,
por lo tanto se impone el tratar rpido intensamente y por
largo tiempo. El esfuerzo lo realiza el paciente, la familia y
el equipo tratante (mdicos fisiatras, kinesilogos, terapis-
tas ocupacionales, fonoaudilogos, psiclogos, psicope-
dagogos, asistentes sociales, ortesistas, odontlogos, y
aquellas especialidades mdicas que se requieran en cada
caso en particular).

Objetivos especficos
Maximizar la movilidad independiente.
a Prevenir o disminuir deformidades que son consecuen-
cias del disbalance muscular.
Maximizar la independencia funcional en AVD.
Proveer seguridad con ayudas tcnicas.
a- Asistir, informar y entrenar al ncleo familiar.

Bibliografa 2003; 349:1765 1993;123:230-237. 82:1-7.

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V
Tratamiento de la espasticidad A
n

en parlisis cerebral c
u
s
c
u

P
c


m

m

Dras. Diana Muzio y Mnica Scherman f

La parlisis cerebral (PC) es la causa ms comn de espas- ran un aumento de la resistencia muscular que retroali- m
ticidad en nios1. La espasticidad es una manifestacin de menta el sistema del reflejo hiperactivo.5
la alteracin del tono muscular, que ms frecuentemente se el acortamiento de la longitud del msculo, como conse-
encuentra en la PC (85%)2. cuencia de la disminucin del nmero de sarcmeros en P
En nuestra casustica, sobre 427 pacientes recibidos por 1 serie a lo largo de las miofibrillas, generando la disminucin c
vez en el consultorio de PC en el IREP (Instituto de Reha- del arco de movimiento de la articulacin.6 m
bilitacin Psicofsica), desde enero de 2002 a diciembre la
2006, 330 presentaron espasticidad (77,2%). Por otro lado el msculo antagonista del msculo acortado
La caracterstica incapacitante de este trastorno del tono se debilita y se alarga. Es por ello difcil la aplicacin de d
muscular lleva frecuentemente a establecer un tratamiento mtodos tradicionales para medir la fuerza muscular, dado a
del mismo. que las anormalidades del tono enmascaran la habilidad
del paciente para generar fuerza. d
La espasticidad ha sido considerada como un desorden En los nios, estos fenmenos de desequilibrio muscular c
del control motor caracterizado por la hiperexcitabilidad del sumado a posturas viciosas fijas (provocados por el sn-
reflejo de estiramiento tnico, dependiente de la velocidad, drome espstico), al actuar sobre los cartlagos de creci- c
y que se produce como consecuencia de un anormal pro- miento, pueden generar subluxaciones y luxaciones articu- d
cesamiento intraespinal de las aferencias sensitivas y/o lares, as como deformidades espinales. tr
alteracin de su regulacin de los centros inhibitorios
supramedulares.3 El incremento del tono muscular perturba a su vez el desa- P
Desde las descripciones clsicas como la de J. Little rrollo de los engramas motores y aumenta el gasto energ- e
(1853), se han determinado formas de estructuracin de la tico ante una mnima actividad motora. Por ejemplo: si se c
postura global o segmentaria que en conjunto determinan compara la marcha de aquellos pacientes con espasticidad
patrones motores tpicos. Dichos patrones espsticos que logran deambular, con sus pares sanos, sta se carac- 0
variarn de acuerdo a la severidad de la lesin, como tam- teriza por el acortamiento del largo del paso, la disminucin 1
bin al estado general del paciente, es decir, la excitabili- del rango de movimiento de cadera y rodilla, el mayor 2
dad y la intensidad de la estimulacin a que est sujeto en gasto energtico y la disminucin de la velocidad de la 3
cada momento4. En los nios la actividad refleja tnica misma 3
hace que la evolucin de dichos patrones sea predecible. Por otro lado, la espasticidad, adems de afectar el apara- d
Patrones sinrgicos en flexin o en extensin se pueden to locomotor y sus funciones, puede comprometer otras 4
encontrar en uno o dos o los cuatro miembros, dependien- como la fonacin, la deglucin, la respiracin, el funciona- re
do de la topografa y extensin de la lesin. miento digestivo, urinario y favorecer la aparicin de lce- 4
Las caractersticas evolutivas del sndrome espstico res- ras por decbito debidas a las posturas anmalas. ra
pecto al aparato locomotor provocan alteracin de la pos- 4
tura global, de los segmentos corporales y del tronco, que Conceptos te
en muchos casos tienden a estructurarse en forma viciosa. En el nio con PC espstica es importante reconocer el 5
Tanto la espasticidad como los espasmos se oponen al carcter cambiante de la disfuncin motora de acuerdo
estiramiento, manteniendo a los msculos acortados, lo con el crecimiento y la maduracin. P
cual lleva a la contractura muscular. sta frecuentemente F
se observa a nivel de los msculos flexores de miembros La espasticidad altera el equilibrio y coordinacin entre o
superiores, y al de los msculos, psoas, abductores, msculos agonistas y antagonistas a nivel articular. P
isquiosurales y plantiflexores de pie en miembros inferio- F
res. El aumento sostenido del tono mantiene al msculo P
Las causas de produccin de la contractura muscular son: acortado, con prdidas de sarcmeros, alterando la rela- H
la prdida de las propiedades viscoelsticas, que gene- cin crecimiento muscular/seo. c

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Valoracin de la espasticidad:
Antes de establecer un tratamiento para la espasticidad es
necesario identificar la intensidad de la misma y su influen-
cia en el desempeo funcional del paciente. Para esto se
utilizan indicadores cuantitativos y cualitativos, los cuales
son tiles para establecer el tipo de intervencin teraputi-
ca y analizar sus resultados. En nuestro caso, las escalas
utilizadas son:
Para evaluar el tono muscular: se utiliza la Escala Modifi-
cada de Ashworth7-8
0 Ningn aumento de tono
1 Aumento discreto de tono con resistencia mnima al
movimiento pasivo
1+ Aumento discreto del tono con resistencia en todo el
movimiento pasivo
2 Aumento marcado del tono con movimiento pasivo
fcil
3 Aumento marcado del tono con dificultad para el movi-
i- miento pasivo
4 Rigidez espstica severa en flexin o en extensin
e-
n Para evaluar la amplitud del movimiento pasivo: la medi-
n cin goniomtrica de la amplitud de los arcos de movi-
miento y la escala de la longitud muscular dinmica, Esca-
la de Tardieu9,10
o R1: ngulo medido con gonimetro al estiramiento rpi-
e do de un msculo durante todo el rango de movimiento
o articular
d R2: ngulo medido con gonimetro al estiramiento lento
de un msculo durante todo el rango de movimiento arti-
ar cular
n- Cuanto mayor es la diferencia de R1 y R2, mayor es el
i- componente dinmico de la espasticidad; una pequea
u- diferencia significa que estamos ante la presencia de con-
tractura muscular
a- Para evaluar la fuerza muscular (en aquellos casos en que
- el paciente comprenda la consigna): escala de fuerza mus-
e cular MRC (Medical Research Council) modificada11:
d
c- 0 (ausente) parlisis total
n 1 (mnima) contraccin muscular visible sin movimiento
or 2 (escasa) movimiento sin gravedad
a 3 movimiento parcial slo contra la gravedad
3+ ( regular+) movimiento completo slo contra la grave-
a- dad
s 4- (buena-) movimiento completo contra la gravedad y
a- resistencia mnima
e- 4 (buena) movimiento contra gravedad y resistencia mode-
rada
4+ (buena+) movimiento completo contra gravedad y fuer-
te resistencia
el 5 (normal) movimiento completo contra resistencia total
o Las medicaciones orales que se prescriben comnmente
Para evaluar el compromiso motor grueso: Gross Motor
Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)
e o Sistema de Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa13
Para evaluar el tipo de deambulacin: Escala de Movilidad
Funcional (FMS)14
o Para evaluar la independencia funcional: Wee-FIM
a- Hay otras escalas, las cuales no son de uso frecuente en el
consultorio de PC, como de frecuencia de espasmos y glo-
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bal de dolor con la expresin facial afectiva representada
en dibujos.
En el caso de evaluar la deambulacin, se utiliza la obser-
vacin y videos (hay autores que utilizan el laboratorio de
marcha pero en nuestro caso no contamos con este recur-
so).
Tratamiento de la Espasticidad
La Parlisis Cerebral, como fue expresado con anteriori-
dad, es un desorden neurolgico no progresivo que pre-
senta mltiples impedimentos tales como espasticidad,
debilidad y dficit del control motor. Los tratamientos
mdicos convencionales de la espasticidad, de la contrac-
tura y del disbalance muscular incluyen terapia fsica, orte-
sis, medicacin oral, bloqueos, estimulacin elctrica y
ciruga, siendo posible dividirlos en tratamientos quirrgi-
cos y no quirrgicos.
As como la terapia fsica es la base del tratamiento de la
espasticidad, el resto de las intervenciones se inician de
acuerdo a lo evaluado en cada caso en particular, siendo
fundamental establecer los objetivos a los cuales quere-
mos arribar con cada intervencin.
No obstante es vlido aclarar que los tratamientos dis-
ponibles para la Espasticidad no se excluyen mutuamen-
te, sino que se pueden combinar de acuerdo a las nece-
sidades del paciente15. Adems, no toda espasticidad
necesita tratamiento
Tratamientos quirrgicos y no quirrgicos
Es frecuente encontrar en la literatura, de acuerdo a la dis-
tribucin de la espasticidad, ya sea generalizada, regional
o focal, diversos algoritmos de tratamiento a seguir. Uno de
estos es el creado por el Royal College of Physicians en el
Reino Unido como lo muestra la figura que sigue.
Tratamientos No Quirrgicos
Tratamiento Farmacolgico Oral
para el tratamiento de la espasticidad son: el Baclofen y el
Diazepam, las cuales son medianamente eficaces en
espasticidad moderada y severa. Su uso ms frecuente es
en espasticidad leve.16
La posologa debe ser progresiva. Para modificar la dosis
se debe evaluar:
a- si hay disminucin objetiva de la espasticidad,
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E
E
m
la
v
S
L
a
te
b
c
p
c
c

b- si se observan efectos secundarios indeseables,
c- si hay beneficio con las dosis mximas administradas en
forma individual o en combinacin.
En el cuadro 2 se describen las caractersticas especficas
de estas drogas.
La Tizanidina es tambin una droga de uso frecuente en
espasticidad, pero no es una droga de primera eleccin
en nios y su dosis no se ha definido.
Bloqueos neuroqumicos
Los tratamientos para espasticidad localizada estn repre-
sentados por las neurolisis qumicas, que producen una
relajacin muscular selectiva de dos o ms grupos muscu-
lares inyectados, pudiendo ser usados como modalidad
medicamentosa nica o en conjunto con otras tcnicas
teraputicas. Hay muchas drogas disponibles para estas
intervenciones. Las ms usadas son la toxina botulnica
tipo A y el fenol; ambos tienen efectos transitorios.
Toxina Botulnica A
La toxina Botulnica A ha sido utilizada por ms de 10 aos
en nios con parlisis cerebral y espasticidad focal,
habiendo evidencia suficiente sobre la efectividad del tra-
tamiento en trabajos clnicos randomizados.
La inyeccin con toxina botulnica A provoca una quimio-
T
R
denervacin del msculo inyectado, por inhibicin de la L
liberacin de acetilcolina y bloqueo de la trasmisin neuro- la
muscular, siendo su efecto transitorio. La dosis utilizada es y
entre 10 a 20 U/kg. En nuestra experiencia la utilizamos en u
pacientes cuadripljicos, dipljicos y hemipljicos con los p
siguientes objetivos: mejorar una funcin motora, aumentar h
el movimiento articular pasivo y activo, prevenir o mejorar c
una contractura muscular y deformidades articulares, pre- re
venir la subluxacin o luxacin de cadera, disminuir el dolor (r
en la movilidad activa y pasiva, facilitar la terapia fsica, c
favorecer la aplicacin de ortesis y frulas, evitar o pospo- L
ner un procedimiento quirrgico para un momento ms L
oportuno en relacin con el desarrollo pondoestatural, dis- p
minuir la demanda de energa y por lo tanto la fatiga, facili-
tar la higiene, mejorar la apariencia esttica y por ltimo C
mejorar la calidad de vida del paciente y sus familiares. ri
Fenol
Es un alcohol derivado del benceno, que en concentracin
superior al 3% provoca axonotmesis qumica, desnaturali-
zando la mielina con preservacin del axn e interrumpien-
do la conduccin nerviosa. Su efecto es transitorio. Fre-
cuentemente se utiliza en el bloqueo de nervios motores m
como el obturador y el msculocutneo (dada la posibili-
dad de provocar disestesias, 10 a 30% de los casos, cuan- e
do se aplica en nervios mixtos); dosis 3 a 7 ml de solucin
acuosa al 5%17. El procedimiento de aplicacin requiere n
necesariamente de electroestimulacin para localizar el
nervio o el punto motor. Dicha aplicacin habitualmente es
dolorosa, por lo cual en nios se requiere el uso de anes-
tesia general. Por dicho motivo no es una droga utilizada en
nuestra prctica. E
c
El cuadro siguiente compara ambas drogas. L
Toxina botulnica / Fenol d
x

B
1-
ch
pa
pa
(S
2-
E
an
D

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Estimulacin Elctrica Funcional No obstante la mayora de los pacientes con rizotoma,

Esta tcnica es utilizada para estimular la contraccin de
msculos pljicos o particos, con el objetivo de disminuir
la espasticidad, mejorar la fuerza muscular y estimular las
vas aferentes (propiocepcin).18
Su indicacin es en espasticidad leve a moderada.
Los objetivos son:
a- mejorar logros funcionales, siendo ms eficaz en pacien-
tes en periodo de premarcha o marcha;
b- tratamiento coadyuvante en pacientes postquirrgicos
con alargamientos tendinosos, para fortalecer msculos
particos y evitar recidivas;
c- posterior a la aplicacin de toxina botulnica, para poten-
ciar sus efectos.19
Tratamiento quirrgico
Rizotoma posterior selectiva (RPS)20
a La espasticidad es bsicamente el resultado de un disba-
o- lance en la modulacin de la informacin de entrada (input)
s y de salida (output). El objetivo de la rizotoma es producir
n un cambio en los distintos niveles jerrquicos donde se
s procesa la informacin para obtener una reduccin de la
ar hipertona muscular, actuando tanto sobre el aferente mus-
ar cular (reflejo monosinptico) como en la informacin de los
e- receptores ubicados en la piel, tendones y articulaciones
or (reflejos polisinpticos), que dependen del sistema propio-
a, ceptivo en la gnesis y regulacin del tono muscular.
o- La finalidad de la rizotoma es modificar el input sensorial.
s La tcnica se basa en la seccin quirrgica de las races
s- posteriores sensitivas, desde L2 a S2 respetando L3 y L4.
i-
o Criterios de seleccin de pacientes para Rizotoma Poste-
rior Selectiva.22
espasticidad pura (no atetosis, distona o rigidez),
limitacin de una funcin por espasticidad,
n ausencia de debilidad,
i- presencia de control motor selectivo,
n- algn grado de locomocin,
e- adecuado equilibrio de tronco y respuesta de endereza-
s miento,
i- dipleja espstica (prematuro),
n- edad 3 a 8 aos,
n mnimas contracturas articulares o deformidad de colum-
e na,
el buen nivel cognitivo,
s buen soporte del entorno familiar,
s- buena motivacin del paciente y entorno.
n El tratamiento es multifactorial.
Estos criterios son predictores de buenos resultados para
cualquier programa de tratamiento, no slo para RPS.
Las complicaciones que pueden ocurrir incluyen deformi-
dades ortopdicas progresivas: escoliosis, lordosis, sublu-
xacin de cadera y deformidad progresiva del pie.
requieren cirugas ortopdicas multinivel para tratar con-
tracturas y problemas de alineacin sea23
En nuestra experiencia hemos observado el beneficio de
esta tcnica en dos grupos de pacientes:
a- cuadripljicos: en los que la rizotoma mejor la postura
y la calidad de vida del paciente y su familia,
b- dipljicos acorde al criterio de seleccin antes mencio-
nado: en los que observamos mejora funcional de la mar-
cha.
Baclofen Intratecal24
La indicacin para utilizar este recurso es para pacientes
con espasticidad severa asociada o no a dolor, y que no
responde a otros medios teraputicos. Est contraindicada
en infeccin localizada o local, en la falta de respuesta o
efectos indeseables en la prueba de infusin, en nios
pequeos por edad menores de 3 aos o por tamao cor-
poral.
La complicacin ms comn es la sedacin continua, que
lleva a reducir la dosis diaria. Se han descrito: mareos,
visin borrosa, disartria y aumento de frecuencia o apari-
cin de convulsiones. Superado el cuadro no se han repor-
tado efectos permanentes.
A pesar de ser un procedimiento teraputico neuroquirrgi-
co fcil, exige un monitoreo permanente con personal
entrenado.
Hasta la fecha no tenemos pacientes con PC con bomba
implantada.
Tratamiento Ortopdico
La ciruga ortopdica ocupa un lugar importante en el tra-
tamiento de la espasticidad, obteniendo su resultado ms
beneficioso cuando se utiliza en el contexto del tratamien-
to multidisciplinario.
Los objetivos de la misma son: aliviar dolor, mejorar postu-
ra, facilitar cuidados en AVD, aumentar la capacidad fun-
cional y mejorar el patrn de marcha a travs de la correc-
cin de los vicios de alineacin esqueltica y del disbalan-
ce muscular.
En nuestra experiencia un gran nmero de pacientes ha
sido beneficiado por este tipo de intervencin, tanto en lo
postural como en lo funcional.
Conclusin
En el tratamiento de la espasticidad debe recordarse:
No existe una cura definitiva de la lesin.
Debe estar incluido dentro de un programa de rehabilita-
cin multidisciplinario.
El tiempo de tratamiento debe estar basado en la evolu-
cin funcional.25

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ARTCULO ORIGINAL
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Oftalmologa en pacientes
con parlisis cerebral
m,
Dr. Juan Roque Palioni
Los pacientes con parlisis cerebral pueden presentar, a
nivel oftalmolgico, alteraciones sensoriales y motoras
ocasionadas por su patologa neurolgica y alteraciones
sensoriales secundarias a su proceso motor ocular.
Las alteraciones primitivamente motoras determinan pato-
loga sensorial funcional en la va ptica y la patologa sen-
sorial de la va ptica determina, a su vez, alteraciones
motoras secundarias. Ambas, la sensorial y la motora,
estn ntimamente relacionadas y la patologa de una de
ellas repercute en la otra.
La funcin visual requiere para su desarrollo que las vas
pticas y la corteza se encuentren indemnes y que ambos
globos oculares, anatmica e histolgicamente, estn bien
constituidos y sus ejes anteroposteriores sean paralelos.
Lo primero que aparece en el desarrollo visual es la fijacin
que comienza en el momento del nacimiento y est bien
establecida a los seis meses es la capacidad de enfocar
con la mcula simultneamente a un mismo objeto-. Lo pri-
mero que comienza a fijarse es la luz que desencadena el
proceso de maduracin visual que recin concluye total-
mente a los siete aos de edad.
Junto a la fijacin se va desarrollando la agudeza visual que
alcanza su mximo de los cinco a siete aos de edad.
La proyeccin espacial, que es la capacidad de fijar obje-
tos perifricamente respecto al punto de fijacin, se desa-
rrolla concomitantemente con la fijacin. Cualquier altera-
cin que afecte al desarrollo visual determinar la deten-
cin de la maduracin visual y un deterioro de lo logrado
hasta ese momento.
Cuanto ms precozmente aparezca la noxa que ocasiona
la detencin del desarrollo, tanto ms marcada ser la defi-
ciencia visual.
Cuando los ojos no estn orientados, paralelamente se
desarrolla, en caso de que las vas pticas se encuentren
permeables, un mecanismo fisiopatolgico de colabora-
cin entre ambos ojos. En casos de estrabismo, muy fre-
cuentes en los nios con parlisis cerebral, el ojo domi-
nante, o que se encuentra orientado adecuadamente,
desarrollar todos los componentes de la funcin visual
(fijacin, agudeza visual, proyeccin espacial, etc.) en
forma normal.
El ojo desviado presentar un punto de la retina perifrica,
estimulado al mismo tiempo que la mcula, y que apren-
der a proyectar el estmulo en la misma direccin que sta
ARTCULO ORIGINAL
(esto es lo que se conoce como proyeccin retinal anma-
la o falsa mcula). Como histolgicamente este punto de la
retina perifrica no tiene la constitucin de la mcula nor-
mal, su agudeza visual ser muy pobre. Al mismo tiempo,
la mcula del ojo desviado, al proyectar en una direccin
distinta a la del ojo fijador, desarrolla un escotoma de inhi-
bicin para evitar la diplopa. Todo esto en el caso de que
el ojo desviado sea siempre el mismo (estrabismo mono-
cular).
Si el estrabismo es alterno, la situacin es menos grave. El
ojo fijador presentar las funciones normales y el ojo des-
viado las funciones alteradas. Esto se invierte al invertirse
la fijacin.
En el caso del estrabismo monocular no se desarrollan las
funciones normales y si no se trata precozmente, la amblio-
pa es irreversible.
Las alteraciones sensoriales que presentan los pacientes
con parlisis cerebral pueden asentar a nivel ocular, a nivel
de las vas pticas o de la corteza cerebral.
Las causas oculares son variadas: malformaciones cong-
nitas, glaucoma congnito, catarata congnita, etc. Tam-
bin pueden observarse, en algunos casos de parlisis
cerebral, fibroplasia retrolental, que es una afeccin que se
caracteriza por la existencia de un proceso proliferativo
fibrovascular a partir de neovasos retinianos, ocasionados
por atmsferas con alto porcentaje de oxgeno en nios
nacidos prematuramente, sometidos a carpa de respira-
cin.
Las causas neurolgicas pueden determinar: ceguera, tar-
do desarrollo de los componentes de la funcin visual con
compromiso de la agudeza visual, de la fijacin, de la pro-
yeccin espacial y de la funcin binocular por estrabismo.
El desarrollo de la funcin visual puede comenzar en estos
nios tardamente y desarrollarse ms lentamente pudien-
do detenerse en cualquier etapa de su maduracin.
Ante un nio con parlisis cerebral debemos tratar de valo-
rar: si existe fijacin, aunque sea breve, del estmulo lumi-
noso de ambos ojos en conjunto y de cada uno de ellos por
separado; si hay seguimiento del estmulo por breve que
sea; y si hay paralelismo entre ambos ojos en la posicin
primaria de la mirada y en las distintas posiciones secun-
darias, para detectar posibles parlisis o paresias de algu-
no de los msculos oculares.
A continuacin se le debe efectuar fondo de ojo para valo-
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rar la posible existencia de anomalas retinianas, opacida-

des de medios transparentes y esencialmente el estado de
su papila ptica.
N
La papila ptica puede ser de bordes netos o esfumados
(secuela de edema a su nivel), su color puede ser rosado y
(normal) o plido blanco nacarado (atrofia ptica).
Una papila ptica de aspecto normal no descarta patologa
a nivel de la va ptica, porque toda lesin retrogeniculada
no producir alteracin en su aspecto.
Entre los estudios que se le puede pedir a estos nios,
estn el electrorretinograma y los potenciales evocados
visuales, que nos informarn si existe alguna patologa reti-
niana evidente oftalmoscpicamente o no, que influir en el
desarrollo visual (por ejemplo, retinopata pigmentosa) y
esencialmente si la va ptica est permeable o no a la
accin del estmulo. En caso positivo es mucho ms pro-
bable que el nio desarrolle funcin visual.
En cuanto al tratamiento, el nio debe ser vigilado durante
toda su evolucin hasta los ocho o diez aos. Se indicar
estimulacin visual precoz para favorecer la maduracin de In
la funcin visual, controlando la posicin de los globos F
oculares, la existencia de ametropas importantes, el desa- C
rrollo de patologa sensorial secundaria o malposicin de e
los globos oculares (fijacin excntrica, falsa mcula, e
ambliopas, etc.) n
El estrabismo que suelen presentar estos nios puede ser la
tratado con oclusin, que podr ser alterna o dominante en p
uno de los ojos de acuerdo a su estadio. m
Esta oclusin busca un desarrollo sensorial normal en cada h
uno de los ojos, corrigiendo posteriormente con ciruga el s
estrabismo en caso de persistencia. m
No obstante, algunos oftalmlogos, ante estrabismos de ti
gran amplitud, optan por corregir quirrgicamente de E
manera precoz el estrabismo para favorecer un mejor p
desarrollo sensorial posterior. rr
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ARTCULO ORIGINAL
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Nios con parlisis cerebral
y trastornos visuales
Lic. Mnica Cattneo
Introduccin
Fundamentos fisiopatolgicos
Cuando se encara el problema de los trastornos visuales
en nios con Parlisis Cerebral se debe reconocer que
estamos ante un problema complejo que incluye alteracio-
nes oftalmolgicas y de las reas cerebrales vinculadas a
la visin, es decir de la visin cortical1,8. En estos nios se
pueden encontrar desde trastornos de refraccin, malfor-
maciones oculares, cataratas y otros trastornos oculares
hasta alteraciones de los nervios pticos y trastornos gn-
sicos visuales. Es posible que el nio no vea o tenga dis-
minucin visual por problemas oftalmolgicos, o no sinte-
tice o no interprete la informacin visual.
El proceso madurativo visual debe ser asumido como un
proceso de interaccin entre distintos sistemas en desa-
rrollo. El lenguaje, la motricidad, el pensamiento, la afecti-
vidad y los otros sentidos se desarrollan simultneamente
con la visin, favorecindose unos con otros. Cuando se
alteran los otros sistemas, como ocurre en la Parlisis
Cerebral, la maduracin visual tambin se ve perjudicada.
Por ejemplo, si el nio no puede girar la cabeza, o no
puede localizar fuentes de sonido, tendr dificultades para
el desarrollo de la bsqueda visual, ya que la simultaneidad
de la informacin es importante para esta construccin2.
De la misma manera, si el problema visual es parte de su
secuela o compromiso, el resto de las funciones se ver
afectado. As por ejemplo, aunque el nio pueda moverse,
para tomar algo o desplazarse, tendr falta de seguridad.
Esto lo puede llevar a una conducta ms pasiva.
En algunos casos, la ausencia de seales externas -que
permitan la comprensin del sentido de las acciones reali-
zadas por otros- limita la respuesta a su propia esfera. As
da lugar a una autoestimulacin, mediante acciones de
chuparse, tocarse, morderse, balancearse, prolongando
as la satisfaccin con lo realizado. Esta situacin debe ser
diferenciada de una perseveracin, de origen neurolgico,
psicolgico, o por retardo madurativo.
La comunicacin no podr alimentarse con gestos del
interlocutor, ya que no puede verlos. De este modo, dado
que las acciones realizadas por otras personas no pueden
ser confirmadas con la exploracin visual, se limita el enri-
quecimiento de estas experiencias y su consolidacin en
sucesivos aprendizajes.
De todos modos, a pesar de todas las dificultades arriba
ARTCULO ORIGINAL
mencionadas, el desarrollo mental es posible con los recur-
sos con los que cuenta el paciente. Con esto queremos
decir que el desarrollo es algo global y no depende sola-
mente de un recurso en particular.4,5 El nio, a pesar de no
ver, puede acceder a experiencias que le permitan su evo-
lucin a niveles que inicialmente no se pueden predecir con
seguridad.
El pensamiento
Los nios con alteracin visual difieren en la forma de
acceder a la construccin del pensamiento. Esto se pone
de manifiesto en las distintas etapas.
Piaget6 describe espacios perceptivos inicialmente indepen-
dientes. De tal manera que lo gustativo, tctil, olfativo, audi-
tivo y propioceptivo de un objeto deben ser integrados pro-
gresivamente con la experiencia. Estas distintas percepcio-
nes hacen que el nio, en etapa temprana, considere ante un
objeto que las distintas informaciones proceden de objetos
diferentes. Asimismo las diversas experiencias afectivas de
agrado o desagrado ante las distintas informaciones senso-
riales de los objetos tambin pueden ser disociadas; as por
ejemplo, lo tctil puede agradar y lo olfativo no; ciertos olo-
res pueden no gustar aunque las texturas y objetos sean de
su inters. Estas sensaciones pueden reforzar la idea de que
son dos objetos diferentes, dificultando an ms la identidad
de un objeto como nico, debido a las diferentes resonan-
cias afectivas que despiertan sus sensaciones 4,5,6.
La visin contribuye francamente a desarrollar el proceso
de sntesis en la identidad o unicidad de los objetos2,10.
Los nios con visin tambin tienen dificultades para iden-
tificar los objetos como nicos, debido a las transforma-
ciones producidas por las distintas ubicaciones espaciales,
puntos de vista y la observacin parcial de alguna de sus
partes. Estas dificultades se van resolviendo con sucesivas
experiencias en las cuales la vista acta como elemento
sintetizador para la identidad de los objetos al apreciar sus
constancias esenciales.4,5,9
Los nios sin visin, en este proceso, parecen recorrer un
camino ms dificultoso. Por ejemplo, dejan de reconocer a
una persona que est afectada de una disfona transitoria,
o desconocen un alimento, porque la madre se lo presenta
de forma no habitual; por ejemplo cortado, pelado o coci-
do. Estas distintas apariencias los transforman en objetos
desconocidos.
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Es posible que recorran un camino diferente en su desa- Lo que se observa en una sesin de evaluacin es una apre- n
rrollo, o que demoren ms tiempo. Ello en s mismo no ciacin parcial de lo que puede hacer el nio. Es probable E
implica un retraso mental, propio de otra problemtica. En que tenga ms recursos que no manifest en esa sesin, e
principio, no les es posible expresar sus razonamientos, o pero s podra hacerlo en otra, o en un control posterior, sin in
comprender las propuestas, por las mismas vas que las de que pueda saberse con certeza cundo los construy. N
una poblacin que puede ver. Se prescindir as, por ejem- En general el nio no tiene conciencia de sus dificultades p
plo, de conductas grficas, pero no se descartar la estruc- visuales; por ejemplo, no se da cuenta si es de da o de m
turacin espacial; no ser posible la identificacin de im- noche, no sabe si est solo o acompaado. Puede ser que m
genes, pero s el reconocimiento de objetos mediante su tampoco los familiares o examinadores sean conscientes A
percepcin tctil, no solamente manual, sino tambin con de cul es la percepcin real del nio, dando lugar a esca- ra
pies, labios, etc. en lugar de las manos, cuando stas no sa o excesiva interpretacin de lo que el nio percibe, se ra
son funcionales. propone o realiza. D
Percibirn a su manera las cosas -situacin difcil de inter- h
Evaluacin psicopedaggica pretar desde afuera-, por lo que la familia solo podr com- p
Cuando se realiza una observacin con fines de evaluacin, prenderlo si establece un cdigo de comunicacin que le ti
no es fcil que el observador se ponga en el lugar del otro, permita interpretar sus conductas. Por ejemplo saber que a
en especial si ambas vivencias son muy diferentes, como en no le gusta algo no solo por los gestos de displacer que p
este caso, un mundo visual (del observador) y otro no visual realizan los nios videntes, sino porque interrumpe lo que d
(del paciente). Las construcciones cognitivas conducen por estaba haciendo o se interesa por algo diferente.6 e
caminos dismiles a resultados equivalentes para manejarse El aporte de los estimuladores visuales es valioso, y se to
en esta realidad que es la misma para todos. tomarn en cuenta sus modalidades evaluativas as como e
El mundo es el mismo, tanto para los que ven como para sus sugerencias3. Pero ante la complejidad para apreciar L
los no videntes y disminuidos visuales.11 las dificultades del nio, resulta esclarecedor el enfoque y h
El observador (padres, terapeutas) rene los datos de su las percepciones de todos los miembros del equipo de n
percepcin. Esta no es necesariamente idntica a la que rehabilitacin. e
tiene el nio en ese momento, ya que contar con una Necesitamos todos estos puntos de vista especficos y m
posibilidad de integracin que ste no tiene. Esto slo complementarios. El aporte de cada profesional tiene su E
podr dar otra informacin, como si se tratara de un cua- especificidad, aunque a veces a los padres les parezca una s
dro perceptivo diferente. Ante la dificultad de ser objeti- reiteracin cuando los distintos observadores hacen o ven to
vos en la observacin, hay que manejarse con hiptesis jugar al nio con un mismo objeto. Unos se interesaran en E
prudentes acerca de lo que les sucede a estos nios. Tam- la posicin que adopta; otros si lo disfruta o lo rechaza; in
bin ser importante saber manejarse con supuestos posi- otros prestan atencin a la forma de comunicarse con el q
bles y no absolutos; pero aunque nos manejemos con objeto y el observador, las expresiones verbales y no ver- p
supuestos, es importante considerarlos para poder elabo- bales; otros observarn sus intenciones y el planeamiento v
rar propuestas de trabajo. As por ejemplo, si no tenemos de sus acciones, su funcionalidad, as como la adecuacin tr
la certeza de cunto ve, o qu entendi, no por ello dejare- en su accionar a las caractersticas del objeto, etc.3
mos de ofrecerle un acercamiento al estmulo, confiando Ser necesario incluir desde el inicio a los padres, herma- T
en que esa experiencia pueda ser capitalizada. nos, el grupo familiar conviviente, porque ellos compartirn C
Es necesario comprender que esta falta de certeza en la afectivamente los aprendizajes, porque lo conocen, porque C
evaluacin es real, y debe ser aceptada tanto por los pueden proponer ajustes a las propuestas de los terapeu- c
padres como por el equipo profesional, y que los supues- tas o formular nuevas y porque ellos prolongarn las activi- v
tos deben ser permanentemente monitoreados en el curso dades en el hogar. Muchas veces nos muestran con su v
del tratamiento, a fin de ajustar todo el tiempo diagnsticos intervencin recursos del propio paciente, modos de acer- lo
y estrategias. Si esta incertidumbre no se tolera, se hace camiento, que podemos compartir o rectificar. a
complicado trabajar con los familiares y compaeros del Se busca evaluar sus recursos para aprender, conocer, A
equipo hacia objetivos claros, sin que perturbe la idea de pensar, tocar, desplazarse y comunicar sus ideas, a pesar d
que no existen bases firmes, o de que se est improvisan- de la dificultad motora y sensorial. e
do sin fundamento.3 En la evaluacin psicopedaggica, se intenta ver de qu se to
Para conocer los recursos cognitivos del paciente ser da cuenta el paciente, qu le interesa o qu busca con cier- E
necesario ofrecerle distintas vas para expresar su pensa- ta continuidad, a pesar de sus dificultades neurolgicas. e
miento. El nio ir construyendo sus esquemas a travs de Por sus conductas de bsqueda, nos informar acerca de c
distintas experiencias, siguiendo un proceso similar al de su explicacin sobre lo que sucede a su alrededor, o cul v
aquellos que cuentan con visin. As por ejemplo, aunque es su inters. Ser til realizar un intervalo en el cual aque- v
no vea el juguete que le acercamos, podr intentar identifi- llo que aparentemente llam su atencin, no est presente e
carlo al percibir su aroma; al tocarlo podr estimar su tama- de la misma manera. As podremos evaluar si registra o no o
o y textura; y al moverlo escuchar su sonido. De esta la diferencia, si intenta reestablecerla, si protesta utilizando p
manera, tendr datos diferentes que lo llevarn a elaborar cualquier recurso, o permanece indiferente y pasivo. Inten- To
y reelaborar su estimacin. taremos comparar para ver si distingue su propia intencin ti
Por otro lado, el organismo genera compensaciones, y as o iniciativa, de factores externos a ello. Por ejemplo Arace- d
sus propias vas de comprender y transitar el mundo, de li sonre ante el sonido que proviene de pulsar las teclas de u
manera tal que puede seguir caminos dismiles a los nios un pianito; si lo corro hacia un costado, mueve su mano c
con visin, pero vlidos para asegurar la continuidad del hacia los costados hasta que lo encuentra y nuevamente m
desarrollo.4,5 expresa su agrado. Repite esto y hasta parece esperar que p

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e- nuevamente le cambien el objeto placentero de lugar.6
e En otras situaciones, por el contrario, la pausa motiv
n, enojo, protesta o desinters (no es obligatorio para un nio
n interesarse por todo lo que le ofrecemos!)
No siempre nos es posible apreciar una situacin nueva
s para l, o si le era conocida. Empezamos a observar su
e mundo y sus reglas. Puede ser excepcional presenciar el
e momento en que algo llama su atencin por primera vez.
s A veces los nios insisten en ciertas acciones, a fin de acla-
a- rar determinadas experiencias. Esto no debe ser conside-
e rado como una estereotipia o repeticin sin objetivo.
De este modo, el observador debe alternar lo conocido,
r- habitual, familiar y a veces previsible, rutinario o estereoti-
m- pado, con aquello que, precisamente por ser inesperado,
e tiene que ser anticipado por l. As, anuncia lo que vendr,
e aunque an no conozca las posibilidades del nio de com-
e prender el contenido de lo que dice, pero tal vez s, el tono
e de voz. Un mismo mensaje verbal puede tener distinto
efecto si lo emitimos en voz baja y susurrante, o a los gri-
e tos, como un canto, con una pausa que genere suspenso,
o etc.
ar La complejidad de las respuestas en nios tan lesionados
y hace difcil poder llegar a una conclusin nica. Por eso es
e necesario apreciar la riqueza del trabajo en equipo, aunque
en algn momento el protagonismo de un profesional sea
y mayor que el de otro.3
u En otras situaciones, hasta ser factible que intervenga uno
a solo, mientras el resto observa, o est asesorando y aten-
n to a cundo deba comenzar a participar ms activamente.
n Es controvertido cundo varias transferencias deben estar
a; indicadas o no. Segn el paciente, podran resultar enri-
el quecedoras en forma especfica y complementaria, o
r- podran disociar por su multiplicidad. Esto mismo se obser-
o va si se suman propuestas similares o contradictorias, den-
n tro del mismo equipo o en forma paralela.
a- TRATAMIENTO
n Consideraciones generales
e Consideraremos el tratamiento psicopedaggico en nios
u- con parlisis cerebral y perturbaciones de la visin o con
i- visin aparentemente nula. No se trata de una estimulacin
u visual especfica, como la que realizan los estimuladores en
r- los disminuidos visuales sin otros trastornos, aunque
aspectos de estas estimulaciones se necesitarn sin duda.
r, A pesar de sus trastornos, ellos deben tener la posibilidad
ar de desarrollar la capacidad de aprendizaje y construir cada
etapa con la mayor armona posible en sus distintos aspec-
e tos.
r- Es preciso tener en cuenta que estos nios estn incluidos
en el mundo real, esencialmente visual, en parte empobre-
e cido por sus limitaciones motoras y visuales, aunque a
l veces su mundo puede ser tan rico como el nuestro, o tal
e- vez ms, gracias al mejor desarrollo de otras sensaciones,
e en general dadas en un clima de afecto e integracin. No
o obstante, el mundo suele estar integrado por cosas que no
o pertenecen slo a los que ven o a los que no lo hacen.11
n- Todo aquello que no puede verse, igualmente sigue exis-
n tiendo, del mismo modo que nosotros no podemos dejar
e- de ver aunque cerremos los ojos. Existiran dos mundos,
e uno tal como lo vemos nosotros, y otro el de estos nios
o con otras percepciones; pero es el mismo. No debiera lla-
e marnos la atencin la ausencia de cuadros en una escuela
e para nios con deficiencia visual, ya que sus alumnos no
ARTCULO ORIGINAL
los veran. Tampoco que el director de un conjunto musical
de intrpretes ciegos use una varita con sonidos para mar-
car un ritmo. Tampoco debe sorprender a los terapeutas de
trastornos motores, acostumbrados a tratar con una pobla-
cin que no puede moverse, que estos nios puedan des-
plazarse y correr. Por otro lado, debemos comprender que
a medida que algunos acceden a un mayor aumento de
sus lentes, y por lo tanto de sus posibilidades de visin, tie-
nen y quieren mayores posibilidades de desplazamiento.
(por ejemplo, Matas descubre las escaleras del instituto y
quiere usarlas; Mara Jos, en cambio, sonre y disfruta al
intentar desplazarse contenida en el interior de un espacio
cerrado en el patio andaluz de la institucin). Es necesario
en todos los casos, adaptarse a sus posibilidades e intere-
ses.
Tambin es frecuente y poco feliz que se usen expresiones
del lenguaje corriente, pero que no forman parte de las que
el nio empleara espontneamente, como vamos a ver...,
qu grande, qu lindo verde, dado que no pueden ver
ni apreciar magnitudes visuales ni colores. A veces usar los
trminos adecuados no es fcil, pero de ser posible permi-
tira integrar los dos mundos en un lenguaje comn a
ambos.
La evaluacin en s misma es teraputica, y es difcil preci-
sar en qu momento comenz el tratamiento. As sucede
con las preguntas que los padres nos formulan a los tera-
peutas en las entrevistas y que actan en ellos como dis-
parador de otras reflexiones. Nos ven hacer, estar con su
hijo, y nos ofrecemos como modelo, as como desde su
lugar nos ensean y permiten conocerlo. Esto no es exclu-
sivamente vlido para esta poblacin, aunque en cada una
ser diferente.
A veces los controles de evolucin nos sirven para deter-
minar los momentos en los que es preciso intervenir. Otras
veces, no es necesario un trabajo semanal, haciendo ms
de lo mismo, o lo que sea preciso en ese momento. La
sesin puede ser una forma de estar con el nio y orientar
a sus padres. Ellos estn todo el da con su hijo y lo cono-
cen desde que naci. Nosotros recin llegamos a su vida,
aunque con un conocimiento diferente. En estos casos no
se busca que los padres se conviertan en profesionales. No
son roles intercambiables, y ambos son irreemplazables. El
nio no podra prescindir de ninguno de ellos, menos an
de sus padres. Son complementarios, si desde la orienta-
cin as se lo busca. Se le dar un significado distinto a lo
que hacen espontneamente, y si es pertinente, se amplia-
r y ajustar esta perspectiva. Otras veces se acuerdan
sesiones de tratamiento con frecuencias programadas, con
objetivos concretos y evaluables.
Rol de la familia
En los encuentros con los familiares, el profesional se ofre-
ce representando formas posibles de estar con el nio.
Sera como alguien que piensa en voz alta, y acerca hip-
tesis. Ellos se sentirn invitados a intervenir, a probar, o tal
vez a entender ms a sus hijos. En general, los padres y los
hermanos son muy buenos observadores. La mirada de los
dems devuelve elementos constitutivos a la persona,
completa o reelabora la imagen de s mismo. Alguien es
como cree ser, pero tambin como los dems lo ven. Esta
imagen especular tambin es vlida para quienes no pue-
den ver, pero perciben su entorno, la gente y a s mismos
con diferentes recursos. Una vez ms pensamos en lo que
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permite construir progresivamente una diferenciacin, por Todo esto est referido solamente a uno de los sentidos. E
ejemplo, entre el paciente y su familia. Entre otras cosas, la Pero tambin habr matices referidos a los otros, que pue- m
orientacin en el tratamiento apuntar a identificar por la den compensar la falta de visin. Las compensaciones por to
causa de algo (ejemplo, el sonido de una radio) la intencin otros sentidos deben desarrollarse ofrecindole estimula- ta
de alguien (que la enciende o apaga) y ser distinto si la ciones adecuadas. Sin realizar una excesiva estimulacin, q
idea o las ganas son del nio o externas a l. se buscar diferencias de respuesta, teniendo en cuenta s
de dnde provienen las mismas (su fuente u origen). Si es c
Objetivos y planes un dato audible, el sonido ser tan importante como los c
Cuando se le ofrece algo, no ser slo porque el nio lo intervalos de silencio. La interrupcin o pausa da oportuni- q
pide o sabemos que le agrada. En general, el profesional dad al nio para reclamar la continuidad del sonido, o tra- c
debe tener un motivo para darle un determinado objeto; tar de imitarlo con su propia voz o repetirlo con el movi- im
busca observar algo. Quienes estn presentes en ese miento del objeto que provoc ese ruido. En cualquiera de a
momento, tienen derecho y necesidad de saberlo. A su esos casos, pondr de manifiesto sus esquemas y recur- te
vez, ser una oportunidad ms de explicitar la marcha del sos para comprender, adaptarse o comunicarse. Asimis-
proceso de rehabilitacin. mo, en estas conductas, estar reconociendo lo que le L
Deber tenerse en cuenta que los propsitos o las metas resulta placentero o familiar, as como la causa que lo pro- c
alcanzadas sern indicadoras del paso siguiente. Una voca, an a pesar de no poder verlo claramente (por ejem- L
vez alcanzado ste, se podr pensar en cmo seguir, y no plo, el efecto de un pulsador para activar un tren de jugue- to
antes, ya que la evolucin es algo variable, individual y rela- te, la tecla de un piano y la voz de su madre antes que otros c
cionado con mltiples factores. Esto es vlido tanto para sonidos). Esto implica por ejemplo una localizacin a travs y
las expectativas de los profesionales, como para las ansie- del tacto. As notar distintas texturas, temperaturas, e m
dades familiares, con las diferencias de cada caso. Cuan- incluso sabores porque no slo se explora con las manos. g
do los padres de nios con Parlisis Cerebral y trastornos A veces usan los pies solamente y no las manos. Por ejem- c
visuales preguntan si su nio podr ir a Salamanca, uno plo, Milagros descubre y explora una pelota de 15 cm. de lo
responde que primero pensemos en el jardn de infantes, si dimetro empleando sus pies, ms funcionales que sus To
bien su nio progresar al tener distintas alternativas en miembros superiores. Es de destacar, en algunos nios, el ra
diferentes momentos de su vida. rol de los pies en el reconocimiento o bsqueda. Tal vez en p
Cada paso ser la condicin previa para dar otro, por eso estos pacientes, sus dedos no sean lo ms funcional o sen- a
es necesario analizar bien lo alcanzado antes de avanzar. sible. Su boca, labios y lengua podrn explorar, recorrer y S
As puede verse cada logro con sentido en s mismo y conocer algo. La frase de los padres: a la boca NO sera te
como parte de un proceso al que estar ligado y ser el ori- como taparnos los ojos cuando queremos ver algo o como o
gen de otras transformaciones. De todos modos, esto no pedirle a un vidente que conozca algo sin mirarlo. o
supone una secuencia lineal, sino una simultaneidad de Mientras no puedan verlo, irn construyendo aspectos par- c
adquisiciones que el nio descubrir de a poco. ciales de un objeto, imgenes que a lo largo del tiempo irn
Es importante que los padres se acostumbren a observar sintetizando (clasificar y diferenciar temperaturas, sabores, D
las conductas del nio y por qu se producen; por ejemplo, texturas de alimentos, remedios y materiales). E
si el nio se despierta por una iniciativa de los adultos o A veces otras partes del cuerpo participan en la explora- p
porque el nio concluy su reposo o por otro motivo. cin, como los pies que permiten acceder a juguetes ms la
alejados (tocar o mover un auto o una pelota) o con las que im
Formas de estimulacin y exploracin pueden tener una respuesta voluntaria. En otros pacientes, r
En las distintas modalidades de tratamiento, veremos las una pelota o auto que dejamos deslizar por su cuerpo les p
reacciones del nio ante la luz (natural o artificial). Esto es da informacin. Es importante informarle de qu se trata lo p
as, tanto cuando incide en forma directa (sobre la cara del que hacemos. La vida no podra ser una sorpresa perma- u
nio y sobre los objetos), como cuando es reflejada, de nente, no siempre predecible o agradable. Podra aprove- e
manera indirecta, sobre ellos. charse alguno de los movimientos (involuntarios o no) para u
En aquellos nios que perciben la luz, este estmulo puede ayudarle a repetir y entender su efecto (ejemplo, mvil con d
utilizarse como experiencias emocionales y de aprendizaje; ruedas que baja por su panza, pulsera con cascabeles en ti
por ejemplo, si se utilizaran materiales de diferente trans- su mueca o tobillo que suena al sacudirla; un animal de rr
parencia que hagan de filtro (gasas, tules, vidrios, etc.) para goma blanda con efecto sonoro que chifla bajo su cuerpo, tr
modificar la intensidad u opacar, o buscando si hay res- sentado o acostado, etc.) c
puestas variadas al ocultar total o parcialmente algo atrac- El olfato tambin da informacin, por ejemplo olores o per- n
tivo (la luz); o al reflejarse en un espejo. Puede seguir estos fumes conocidos de sus padres, su almohada, su juguete. lo
estmulos con la vista o con la cabeza, en forma horizontal El reconocimiento de la comida u otro aroma familiar ser d
o vertical. Esto ser ms sencillo que en forma oblicua supletorio de aquello que no pueden ver o entender. v
(resultante de las anteriores) o circular (cambio constante El sonido ms significativo ser la voz humana, en especial S
de direccin). la de alguien conocido, querido por el nio, que debe ser c
Tanto en la exploracin visual de la luz o de los objetos, se utilizado para trasmitir significados no slo por el conteni- fin
dar valor a las distancias en que se registran estos movi- do de las palabras sino tambin por la entonacin, la inten-
mientos (tanto por observaciones del oftalmlogo como de sidad y las inflexiones. Los sonidos descontextualizados c
los estimuladores visuales) as como a la rapidez o lentitud son slo un bombardeo de estmulos sin sentido para el ta
de acomodacin a los mismos. Tambin se tendrn en nio (palmotear sin que esto sea un aplauso; emitir un soni- a
cuenta los contrastes entre los colores (blanco/negro; ama- do vocal que no tienen una intencin de comunicacin o p
rillo/ negro), las distintas reacciones al brillo, etc. relacin con hechos comprensibles10. h

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s. Estas posibilidades de informacin y reconocimiento per-
e- mitirn la aceptacin o rechazo de personas, lugares, obje-
or tos; y percibir las diferencias de cierto equilibrio entre cons-
a- tantes que permiten prever y entender variaciones a las
n, que el nio se vaya adaptando. Las interrupciones o pau-
a sas son tan importantes como la reiteracin de algo pla-
s centero. Volver a producir el efecto que tal vez l mismo ini-
s ci, con la posibilidad de permitirle tomar contacto con lo
i- que lo provoc, aunque no lo vea, lo invitar a intentar
a- comprenderlo y repetirlo. Por ejemplo, en la lactancia es
i- importante que busque retomar el contacto que perdi
e accidentalmente con el pezn o la tetina; y lo mismo fren-
r- te a un sonido, un juguete, etc.
s-
e Las adquisiciones cognitivas y las actividades
o- cotidianas
m- Las actividades cotidianas sern una oportunidad para
e- todo esto, tal como los momentos de dormir, despertar,
s comer, jugar, baarse, vestirse, etc. Todo es aprovechable
s y diferente de un material didctico o juguetes a pilas, por
e ms que ste sea muy atractivo. Esta integracin ser pro-
s. gresiva. Ni el bombardeo de estmulos ni los abordajes par-
m- ciales sin significado completo, contextual, totalizador, son
e lo adecuado.
s Todo esto incidir en las necesidades del nio y con mayor
el razn cuando no puede confirmar a travs de la visin sus
n primeras apreciaciones. En estas construcciones, la familia
n- ayudar para que l se sienta seguro.
y Si no se le ofrecen novedades y atractivos, el nio puede
a tender a aislarse y autoestimularse en la bsqueda estere-
o otipada de placer, repeticiones de acciones como balanceo
o golpeteo, como las perseveraciones anteriormente men-
r- cionadas.
n les en la construccin de los significados. Pareciera que
s, Desarrollo de la funcin semitica
Estos nios no podrn apoyarse en percepciones visuales
a- para luego evocarlas. Todo el proceso de construccin de
s la funcin semitica7 (imitacin diferida, juego simblico,
e imagen mental, dibujo, lenguaje) tendr tiempos y caracte-
s, rsticas diferentes. Requerir apoyo para que pueda com-
s pensar aquello que no ve, as como se ha explicitado res-
o pecto de las sntesis que le permitirn dar un significado
a- unvoco al mundo que lo rodea.4 y 10. Esto se produce con la
e- evolucin espontnea del nio en un tiempo ms largo y en
a un ambiente familiar sensible a las necesidades para el
n desarrollo del nio. Otras requieren intervenciones terapu-
n ticas que generen condiciones favorables para este desa-
e rrollo y el conocimiento del espacio, as como otras cons-
o, trucciones previas. Muchas veces es vlido preguntarse
cmo fue posible dicha evolucin, a pesar de las limitacio-
r- nes en su movilidad y en su percepcin. Indudablemente,
e. los caminos alternativos, las compensaciones y la plastici-
dad neuronal permitirn muchas explicaciones, aunque tal
vez no siempre todas las respuestas.
al Sus conductas sern errticas, tal vez repitiendo algo
er conocido, placentero, pero no necesariamente con una
i- finalidad o un plan. La simbolizacin requerir una ense-
n- anza, una orientacin, como fue necesario para la evolu-
s cin en los distintos estadios. Muchas veces ser impor-
el tante generar las condiciones para ayudarle a descubrir
i- algo, su causa, su efecto. La sonrisa del nio, o su inters
o por repetir el fenmeno, sern la demostracin de lo que
haya comprendido y le es placentero.
ARTCULO ORIGINAL
As por ejemplo, puede escuchar un ruido producido por
los objetos de la vajilla (como revolver una taza vaca con
la cuchara) reconociendo la situacin, pero lo que escuche
y se le haga tocar le permitir establecer una diferencia con
la escena real de la comida. Una vez ms a travs de su
sonrisa o alguna verbalizacin, expresar cmo interpreta
esto. Al reconocimiento del objeto real, progresivamente se
le incorporarn sustitutos simblicos, con una distancia
cada vez mayor entre el objeto significante y el significado
al que hace referencia (taza vaca, cuchara de plstico, el
ruido de la succin en el vaco, etc). Un material cada vez
menos estructurado o menos idntico a lo que se quiere
representar, indicar un proceso de construccin cognitiva.
De todos modos, los objetos con claros atributos esencia-
les facilitan su identificacin y reconocimiento, por lo que
es conveniente que los primeros aprendizajes se basen en
objetos reales, y siempre que haga falta, volver a los mis-
mos.
La voz de una persona permite que se la reconozca y esta
asociacin implica una evocacin, que el nio manifestar
con una respuesta expresiva, como una sonrisa. Otras
veces demostrar reconocer el ruido del auto del padre o
su nombre, y podr mostrar por ejemplo su alegra.
En el desarrollo de la funcin semitica no podr manejar-
se con un modelo visual para imitar. Los elementos senso-
riales no visuales que percibe de hechos significativos
sern los desencadenantes para la imitacin diferida, cons-
truyendo as una experiencia interiorizada que pueda aso-
ciar o recordar.
En los nios con parlisis cerebral que presentan algn tipo
de visin, o que tuvieron la lesin cerebral despus del
nacimiento y por lo tanto adquirieron experiencias visuales,
cabe preguntarse qu rol juegan esas informaciones visua-
esos restos visuales son importantes, ya que se incorporan
enriqueciendo el conocimiento.
Con respecto a sustitutos simblicos como el dibujo,
podramos pensar que esto no pertenece a su mundo. Sin
embargo, algunos saben que existe a travs de otras per-
sonas, y hablan de ello como de los colores que tampoco
ven, pero que a veces les gusta nombrar como si los pudie-
ran percibir. La experiencia de tocar la comida y reconocer
huellas o rastros que quedaron en la mano, la ropa o el
mantel, podr ser como las marcas dejadas en la tierra, es
decir, una primera experiencia con futuros relieves.
El lenguaje escuchado o emitido har referencia a cosas
que ya han transcurrido o sucedern, si se ha mantenido el
hbito de relacionarlo con los acontecimientos, comentan-
do y anunciando lo que sucede en ese momento.
Cuando se conversa con ellos o delante de ellos, debemos
ser conscientes que no se dan cuenta que quien habla
puede dirigirse a ellos o a otros interlocutores, porque no
ven a quien mira.
El conocimiento se desarrolla por informacin polisensorial
con importante participacin visual.2 Al faltar esta fuente,
las coordinaciones sensoriales deben realizarse con los
otros sentidos, por ejemplo entre tacto y odo o entre tacto
y gusto, dado que las informaciones por una sola va puede
ser engaosa.
La complejidad de la construccin de la funcin simblica
en estos pacientes hace que sea conveniente que los
reemplazos o transformaciones de objetos sean graduales
y no inmediatos. De tal manera, un juguete que se rompi
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no debera ser sustituido rpidamente por uno nuevo sin

una explicacin que haga ms comprensible su cambio;
tambin los cambios de ubicacin pueden desconcertar.
B
En el ambiente familiar del nio debe considerarse que no
es suficiente con la presencia de otros nios o de otras per- e
sonas con problemas visuales. Es necesario que una per-
sona vidente y adulta acompae con sus explicaciones las
experiencias vividas, siendo importante no invadirlo per-
manentemente.
Estos nios tienden a la rigidez y la estereotipia, y el apoyo
en la bsqueda de cierta flexibilidad le permitir ampliar
puntos de vista.

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a
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d
p
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s
Bibliografa Desarrollo del nio en contexto. smbolo en el nio. Fondo de Ed. Ariel S.A. Barcelona l995. v
1- Tallis J. y Soprano A. M. Editorial Paids. Bs As 2004. Cultura Econmica. (3 Edicin) Bs 10.- Fiondella A. M., Acompaando
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2- Lejarraga H. y Visintin, 5- Piaget J. Psicologa de la & Pediatric Ophthalmology Ed. interdisciplinario biopsicosocial. Ed. c
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Baja visin (BV) y estimulacin visual (EV)
en nios con parlisis cerebral
Prof. Mara Delia Speranza y Prof. Muriel Moran
Baja visin
De acuerdo a la OMS se consideran personas con baja
visin a aquellas cuya agudeza visual en el mejor ojo con
correccin, es igual o menor a tres dcimas hasta visin luz
y/o un campo visual menor o igual a 20 , pero que usan o
son potencialmente capaces de usar su visin para la pla-
nificacin o ejecucin de una tarea.
La Escuela N 35 D.E. N 8 pertenece al Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires y atiende a nios con baja visin
en sus tres servicios: Escolaridad primaria especial (para
nios con otras patologas adems de la visual), Integra-
cin (para nios que concurren a escuelas comunes o
especiales y necesitan por su discapacidad visual el apoyo
de una maestra integradora) y servicio de Estimulacin
Visual (que atiende a nios de 0 a 16 aos provenientes de
todo el pas, para su evaluacin, tratamiento y/o deriva-
cin).
Los nios que desde su nacimiento o a temprana edad pre-
sentan patologas visuales necesitan de la intervencin de
un especialista para lograr que se establezcan las funcio-
nes visuales y evitar daos secundarios en su desarrollo.
Cuando la cantidad de informacin visual es insuficiente
para activar las funciones del cerebro del recin nacido,
ste no se percatar de que hay informacin visual presen-
te. Los bebs con visin severamente daada y con demo-
ras en su desarrollo general pueden no tener conciencia de
su visin durante semanas, y hasta meses, en su primer
ao de vida.
Teniendo en cuenta que la visin es un activador efectivo
de las funciones cerebrales, la estimulacin visual planea-
da con cuidado y combinada con estimulacin multimodal
puede hacer que el nio tome conciencia de esta funcin y
la emplee como disparador del desarrollo de la fijacin y el
seguimiento, que son los pre-requisitos de la comunicacin
visual temprana.1
o bio de informacin sobre la funcionalidad visual de los
Qu entendemos por estimulacin visual?
e Es la presentacin de estmulos visuales adecuados para
d. cada nio segn su resto visual y nivel de desarrollo, que le
permiten optimizar el uso de su visin residual a travs de
s
diferentes situaciones de juego.
El objetivo bsico es que el nio confiera un significado a
los estmulos visuales que recibe, de modo que pueda lle-
gar a formar un proceso visual.2
ARTCULO ORIGINAL
Anteriormente se pensaba que la visin de los nios con
patologas visuales se desarrollaba a su mxima capacidad
sin necesidad de entrenamiento. Sabemos ahora que la
visin es una funcin aprendida, y que su calidad puede
mejorarse si se la estimula durante el perodo sensible.3
La necesidad de estimular sistemticamente la visin de un
nio reside en la importancia que sta tiene en relacin al
desarrollo global (aspectos emocional, cognitivo y motriz).
Ya que las funciones visuales se adquieren a travs de la
experiencia e intercambios con el medio, ser funcin de la
estimulacin visual acercar el mundo al nio y proveer la
mayor cantidad de situaciones para la interaccin con l.
Las funciones visuales
Las funciones visuales a las que nos referimos fueron cla-
sificadas por la Dra. Natalie Barraga en:
a- Funciones pticas: fijacin, seguimiento, convergencia,
alternancia.
b- Funciones ptico-perceptivas (se desarrollan simultne-
amente con las funciones pticas): discriminacin, recono-
cimiento, memoria visual, identificacin, coordinacin viso-
motora.
c- Funciones perceptivo-visuales (son las ms complejas;
requieren eficiencia en la identificacin y percepcin de las
relaciones entre lo que se ve): figura-fondo, complementa-
cin visual, relacin parte-todo y asociacin visual.
El desarrollo y refinamiento de las funciones visuales
nunca pueden exceder el nivel de desarrollo perceptivo-
cognitivo del individuo4
El trabajo con los nios pacientes del I.RE.P.
A partir del ao 1997 comenzamos a participar una vez al
mes en las clnicas de nios con problemas visuales del
IREP, coordinadas por la Dra. Diana Muzio (mdica fisiatra).
Nuestra funcin en dichas clnicas consiste en el intercam-
nios tratados y la deteccin de resto visual en los nios
observados en forma rpida durante la clnica y que luego
sern derivados a nuestro Servicio para una evaluacin
ms profunda y para realizar tratamiento en los casos que
as lo requieran.
Una vez evaluado, se elabora un informe con las caracte-
rsticas de la funcionalidad visual del nio para los profe-
sionales que lo atienden en el IREP (el equipo de rehabili-
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tacin, psicopedagogos, psiclogos, terapista ocupacio- una mayor riqueza de estmulos que lo llevar a interesar-
nal, kinesilogos, fonoaudilogos) quienes podrn planear
sus acciones teniendo en cuenta las particularidades de la
se ms por el entorno. Por el contrario, una postura que
puede parecer anormal podra ser consecuencia de la
L
visin de ese nio y adaptar as materiales, colores, ilumi-
nacin, distancias, etc., segn sus necesidades.
necesidad de fijar por una zona especial del ojo. Por ejem-
plo, un nio con nistagmus que bloquea en zona temporal c
La evaluacin consiste en la observacin de las reacciones es posible que adquiera una postura con rotacin ceflica
del nio ante diferentes estmulos visuales. Se evala: hacia un lado.
la agudeza visual, con test de grillas, (o de optotipos, si Una postura puede favorecer o dificultar el uso de la visin,
es mayor de dos aos y puede identificar smbolos y de hemos podido ver en una escuela a una nia de 8 aos con
acuerdo a ello se recomienda un tamao de letra conforta- cuadriparesia espstica, sin control ceflico, en silla de
ble). ruedas, que mantiene casi en forma permanente, la cabe-
Reaccin ante diferentes niveles de contraste. za cada y rotada hacia su derecha, siendo el ojo derecho
Campo visual (con mtodo de embudo, para nios el nico con visin, que queda tapado por el borde de la
mayores de cinco aos). silla.
Visin de los colores (mayor de tres aos). Otro de los aspectos abordados en el tratamiento de esti-
Funciones pticas, ptico-perceptivas y perceptivo- mulacin visual es el de la comunicacin entre el nio y su
visuales. familia, que con frecuencia se ve perturbada por malenten-
didos. Un nio que no fija la mirada en su madre o presen-
Es probable que los nios severamente lesionados no lle- ta una fijacin excntrica (parece mirar hacia otro lado
guen a adquirir las funciones perceptivo-visuales e, inclu- cuando en realidad est mirndola) provoca angustia en D
so, no todas las funciones ptico-perceptivas. Algunos sus padres, que interpretan esta actitud como un rechazo. d
slo podrn mejorar las funciones pticas. El tratamiento Poco a poco van disminuyendo las interacciones con el p
se plantea con objetivos a corto plazo que se van reeva- nio, la comunicacin se va haciendo ms leve y menos d
luando peridicamente para plantear la continuidad del estimulante por esa falta de retroalimentacin, y ste p
mismo. puede quedar aislado. re
El mejoramiento de las funciones pticas, en muchos Por ltimo, en casos de nios con lesiones cerebrales gra- n
casos, favorece la adquisicin de una postura ms ade- ves, suele suceder que se deje de lado la deteccin y el tra- q
cuada. Por ejemplo un nio que toma conciencia de que tamiento de patologas visuales. Un mejoramiento de la n
hay algo visible presente se esfuerza ms en levantar la funcionalidad visual, por mnimo que ste sea, posibilitar p
cabeza, logrando un mejor control ceflico, y a su vez esa al nio una mejor calidad de vida. s
postura lograda permitir un mejor funcionamiento visual y e
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P
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E
n
n
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c

Bibliografa E
1- Barraga, Natalie, Baja visin 3- Hyvrinen, Lea, La visin normal de las habilidades funcionales y 1
(ICEVH) y anormal en los nios (ONCE) perceptivas (ICEVH)
2- Leonhardt, Merce, La visin 4- Barraga, Natalie, El sistema
2
(ONCE) visual total: aspectos de desarrollo 3

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r-
e
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La comunicacin en el nio
m-
al con parlisis cerebral
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n,
n
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o
a
i-
u
n- Flga. Crespo Cristina, Flga. Miranda Cristina, Flga. Saez Amelia y
n- Flga Santamarina Liliana
o
n Dentro de las patologas vistas en el Servicio de Fonoau-
o. diologa, la Parlisis Cerebral (PC) constituye el 30% de la
el poblacin atendida. El trabajo fonoaudiolgico en este tipo
s de pacientes tiene como objetivos: favorecer, establecer y
e potenciar la comunicacin, as como prevenir, reeducar y/o
rehabilitar posibles trastornos y alteraciones en las funcio-
a- nes neurovegetativas, ya que estas constituyen el prerre-
a- quisito bsico para la evolucin de las praxias de los rga-
a nos articulatorios. Los problemas de comunicacin que
presentan los nios con PC pueden afectar tanto la adqui-
sicin como el desarrollo normal del lenguaje, pudiendo
estar alteradas la expresin y la comprensin, y compro-
metida la pragmtica, por lo que podemos encontrar una
amplia gama de trastornos que incluye desde el nio que
puede desarrollar lenguaje verbal con simples trastornos
articulatorios hasta aquel que no logra mecanismos funcio-
nales de comunicacin. Lo importante es lograr que el nio
experimente qu es la comunicacin y qu es el lenguaje,
en cualquiera de sus formas, como medio para favorecer la
representacin de objetos o fenmenos, de facilitar la
comunicacin de deseos, de sentimientos y de necesida-
des, posibilitndole el hecho de influir y participar con el
medio que lo rodea, a travs del intercambio de experien-
cias e informacin.
Para ello debemos estimular sobre todo las intenciones
comunicativas y el empleo funcional y espontneo del len-
guaje, en cualquiera de sus formas (verbal, gestual o alter-
nativo) como medio de comunicacin habitual para com-
prender y ser comprendido.
Es importante destacar que normalmente el hombre utiliza
no solo la palabra para comunicarse, sino que desde que
nace se manifiesta corporalmente ante sus primeras nece-
sidades, y a travs de toda su vida su cuerpo acompaa a
lo verbal en todo lo que es comunicacin. En muchos de
nuestros pacientes el trastorno motor impide adquirir y
desarrollar esa va de comunicacin, por lo que el trata-
miento fonoaudiolgico buscar el logro de mecanismos
verbales o no verbales que le permitan establecer una
comunicacin.
En nuestro quehacer es fundamental lograr:
1) la relacin inicial terapeutapaciente,
2) que nos conozca y conocerlo,
3) ayudarlo a descubrir qu elementos puede utilizar para
ARTCULO ORIGINAL
comunicarse, ya que muchas veces no lo puede hacer por
s solo, y esto lleva a suponer, errneamente, que el
paciente est desorientado y desconectado del medio.
Puede ocurrir, por otro lado, que se espere en vano una
respuesta verbal o riqueza gestual que nunca llegar, por-
que se han perdido los cdigos adecuados, no prestndo-
le atencin a las pequeas y valiosas manifestaciones ges-
tuales, que inicialmente pueden constituir su nica forma
de comunicacin.
Desarrollo del lenguaje en el nio
El lenguaje es el medio de comunicacin de los seres
humanos. Utilizamos signos orales y escritos, sonidos y
gestos que poseen un significado que les hemos atribuido.
La comunicacin posee dos sistemas gramaticales inde-
pendientes (oral y escrito) que tienen como caracterstica la
de transmitir nuestros pensamientos. Dispone de conteni-
do o sea de lo que se habla (semntico), de forma o sea el
aspecto externo de lo que se habla (fontica, fonologa y
organizacin gramatical) y uso: se refiere a la intencin
comunicativa y a cmo se la utiliza para transmitirla (prag-
mtica).
Desde el nacimiento, el nio posee una serie de conductas
que aseguran su supervivencia (llanto, movimientos corpo-
rales, sonrisa) que los adultos interpretan como comunica-
cin. La madre interpreta como intencionales los mensajes
que se suceden como reacciones internas. La comunica-
cin temprana depende casi exclusivamente de la capaci-
dad de interpretacin del adulto. Hay una interaccin
madre-hijo que va incrementndose en el momento de la
alimentacin. En ese momento el nio mira a su madre, y
ella le hablar pausadamente con un mismo ritmo, muchas
veces exagerando la articulacin y hasta por momentos
poniendo nfasis en algunas palabras. Se comunicar con
el nio transformndose en supuestos dilogos entre
ambos, no slo en ese momento sino adems cuando lo
baa, cambia, etc. La mam responder a los gestos, mira-
das, vocalizaciones, movimientos corporales, etc., y luego
callar esperando una nueva respuesta del beb. Este
supuesto dilogo ir llevando al nio al aprendizaje de los
turnos conversacionales, y los principios bsicos de la
comunicacin.
Este es el primer paso para la construccin de un formato
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 29
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especial (Bruner, Jerome, 1984) por el cual al nio se le pre- Caractersticas fonoaudiolgicas en cada uno de 3
senta un modelo de realidades a travs del cual se satisfa- los cuadros 4
cen sus necesidades. As, cuando el nio llora, la madre
interpreta: es porque tiene sueo, porque tiene hambre, Y
porque le duele algo, o es porque quiere que lo alcen, y le h
responde comprendindolo. De esa forma el nio, al perci- a
bir las reacciones de los adultos ante su conducta, como el b
llanto, la sonrisa o sus vocalizaciones, se da cuenta que g
puede controlar las acciones de los otros para satisfacer c
demandas de accin, atencin y afectividad. A medida que d
va creciendo, sus conductas sern diferentes, desde una e
mirada, un gesto, una sonrisa o vocalizaciones, hasta llegar f)
a la palabra hablada y el lenguaje organizado. d
g
Importancia de los trastornos motores en el habla m
de los nios con P.C. h
Sin duda es importante la influencia de los trastornos i)
motores en las caractersticas de la comunicacin obser- j)
vadas en los nios con P.C. k

Por lo tanto encontraremos: D

1) Alteracin motora en la regin orofacial con diferentes
caractersticas segn el cuadro motor: espsticos, disqui-
nticos o atxicos. (ver cuadro 1)
2) Alteracin en el lenguaje y sus prerrequisitos:
a) alimentacin: dificultades en las diferentes etapas
deglutorias para una o ms consistencias;
b) respiracin: generalmente bucal, superficial, incoordi-
nada, rpida;
c) voz: nasalizada, escandida, temblorosa, aspirada,
fluctuaciones en la intensidad.
3) Lenguaje propiamente dicho:
a) problemas motores de expresin que afectan al habla
y a la voz,
b) problemas en la adquisicin del lenguaje.
El fonoaudilogo debe trabajar inicialmente sobre los tras-
tornos de la deglucin, no slo por las complicaciones que
pueden traer a nivel de la nutricin, otolgico o de las afec-
ciones pulmonares, sino sobre todo como prerrequisito
bsico para la evolucin de las praxias de los rganos arti-
culatorios, ya que toda instrumentacin que va a ser til
para la articulacin del habla se encuentra implcita en las
primeras sinergias motrices con finalidad nutritiva. En el
lenguaje oral las acciones motrices son ms finas y rpidas
que en las conductas alimentarias, ya que stas requieren
movimientos ms complejos y en diferentes secuencias.
Cuando logra pronunciar algunas palabras, muchas veces
el control fonorespiratorio es ms difcil, porque exige sin-
cronizaciones sutiles en las que intervienen factores de
velocidad y de duracin, as como la coordinacin de los
efectos soplo-palabra. An cuando el nio haya sabido
encontrar el esquema motor del punto de articulacin y
disponga de bastante aire, puede faltarle el mantenimiento
postural suficiente para pronunciar las consonantes conti-
nuas.
n
d
P
le
Te
d
a
re
Abordaje del nio con P.C.
El fonoaudilogo abordar el tratamiento del paciente
apuntando a:
1- trabajo fonoaudiolgico especfico con el nio,
2- trabajo de orientacin familiar, donde se actuar como
intermediario entre el nio y su familia.
En el primer punto, el objetivo es la enseanza y/o desa-
rrollo de mecanismos verbales que le permitan establecer
una comunicacin, aunque sea elemental, lo ms funcional
posible con el medio que lo rodea. Prcticamente todos los
PC presentan trastornos del lenguaje, encontrando, desde
el que carece totalmente de lenguaje, hasta el que presen-
ta un lenguaje bien organizado, presentando simples tras-
tornos articulatorios. Es importante comenzar lo ms tem-
prano posible la estimulacin, ya que con el paso del tiem-
po se adquieren esquemas y patrones anormales de comu-
nicacin que utilizan en su medio ms cercano y que son
difciles de modificar.
Para conocer al nio, tendremos en cuenta tres aspectos:
1) lo que la familia refiere en cuanto a la evolucin del nio,
2) lo que observamos nosotros del manejo de la madre con
el nio y el cdigo de comunicacin entre ambos,
3) lo que observamos directamente nosotros del nio.

Trabajando directamente con el nio, debemos evaluar, de B

-
acuerdo a sus posibilidades comunicativas:
Le
1) lenguaje verbal, y
2) lenguaje escrito, 24

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e 3) lenguaje gestual, 1) explicar a la familia las dificultades que pueden presen-

4) lenguaje corporal.
Y las reas necesarias para la produccin del lenguaje
hablado:
a) alteraciones de la mmica facial,
b) alteracin del tono muscular y de la actividad postural
general que dificultan la emisin oral,
c) alteraciones de la fluidez del lenguaje y de la prosodia,
d) nasalizacin,
e) alteracin de los reflejos orales,
f) alteraciones de la alimentacin (succin, masticacin,
deglucin y tipo de alimentacin),
g) alteraciones de la articulacin por dificultades en los
movimientos de maxilar, labios y lengua,
h) alteraciones auditivas,
i) dficit cognitivo,
j) alteraciones de la voz,
k) alteraciones en la respiracin.
De esta forma obtendremos los datos necesarios sobre el
nivel lingstico de los nios y sobre el uso y funcionalidad
de su comunicacin.
Pautas a tener en cuenta para la estimulacin del
lenguaje en el nio
Teniendo en cuenta que muchas veces las pocas posibili-
dades de comunicacin de estos nios determinan que el
ambiente no lo estimule adecuadamente, es importante
recordar algunos principios:
tar estos nios para expresar sus necesidades;
2) el tiempo necesario para elaborar sus respuestas que
ser mayor al de los otros nios;
3) tomarse el tiempo para jugar con ellos, atendiendo a
todo lo que expresa, tratando de ponerle significacin a
sus vocalizaciones, gestos, sonrisa, etc.;
4) interactuar con el nio, ya que de esta manera se ir for-
mando el lenguaje. Nos comunicaremos de todas las for-
mas posibles, no solo a travs de sonidos, sino acompa-
ando con gestos, mmica y movimientos corporales;
5) imitar las producciones sonoras;
6) lograr que el nio nos mire cuando le hablamos o juga-
mos con l;
7) tratar de asociar los sonidos que produce ante diferen-
tes situaciones ldicas;
8) estimular no solo la imitacin de sonidos sino de gestos.
Con todos estos elementos debemos trabajar para lograr
desarrollar un tipo de comunicacin lo ms funcional posi-
ble, que muchas veces no ser la palabra hablada.
No debemos olvidar que :
- un parpadeo es comunicacin
- un movimiento de cabeza es comunicacin
- un apretar de manos es comunicacin
- una sonrisa es comunicacin
- un llanto es comunicacin.

a-
er
al
s
e
n-
s-
m-
m-
u-
n

:
o,
n

e Bibliografa
- Narbona J. y Chevrie-Muller C. El
Lenguaje en el nio, Desarrollo normal
y trastornos, pp. 219-237; 241-246;
249-270; Ed. Masson, 2001.
- Busto Barcos M. C. Reeducacin -Cahuzac M. y col. El nio con -Pic Q. L. y Vayer; Educacin
del habla y del lenguaje en el trastornos motores de origen psicomotriz y retraso mental, Ed.
Paraltico Cerebral; Ed. Grfica cerebral, Ed. Panamericana; Cientfico Mdica. Barcelona.
Torroba. Madrid. Buenos Aires, 1985. Espaa.

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Actividades de la vida diaria en nios
con Parlisis Cerebral
Lic. en T.O. Viviana Michienzi
Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) engloban aquellas
que surgen de las necesidades de un da de vida e incluyen
diferentes aspectos como ser: el cuidado propio (alimenta-
cin, vestido e higiene), la movilidad (silla, silla de ruedas;
inodoro; baadera, ducha; marcha; escaleras) y la cogni-
cin (comprensin, expresin, interaccin social, solucin
de problemas, memoria).1,2
El grupo de cuidado propio comprende las actividades bsi-
cas que permiten satisfacer las necesidades primordiales de
independencia y comprende: comida, vestido e higiene.
La Parlisis Cerebral (P.C.) presenta distintos sndromes
segn el tono postural y la distribucin topogrfica. Como
consecuencia de la lesin, los nios pueden tener espasti-
cidad, ataxia, hipotona, distona y presentar cuadriparesia,
diparesia, paraparesia o hemiparesia. Puede estar acom-
paado de dficit sensorial, dispraxias orofaciales o deglu-
torias, trastornos cognitivos o emocionales.3
La independencia en las AVD constituye un objetivo pri-
mordial de la Terapia Ocupacional (T.O.).
Esta independencia es un aspecto de gran importancia, en el
tratamiento del nio con P.C. y el primer paso para conseguir-
la es la evaluacin. Luego se determinan las causas por las
cuales existen dificultades para un mejor desempeo. Siem-
pre se debe reevaluar para hacer el seguimiento y el control de
los posibles cambios que se puedan ir produciendo.
Para determinar el nivel de independencia y las capacida-
des del nio con P.C. se trabaja de acuerdo con los par-
metros normales de edad y desarrollo cognitivo-motor,
donde en general se pueden observar ciertas caractersti-
cas especficas de cada edad y establecer as un perfil evo-
lutivo comn a la mayora de los nios.
Esta intervencin se realiza en tres reas: en el nio, en la
familia y en el ambiente fsico.
En el nio comprenden las acciones de enseanza-apren-
dizaje para la adquisicin de las habilidades necesarias
con las que se lleva a cabo las AVD.
Es imprescindible la colaboracin de los padres para refor-
zar las habilidades conseguidas en la terapia. La continui-
dad de las indicaciones en el hogar es fundamental y para
ello la entrevista a los padres permite recolectar la informa-
cin requerida.
En el ambiente hogareo se interviene confeccionando
adaptaciones y/o modificando el mismo ambiente.4
La evaluacin de T.O. brinda la informacin necesaria para
32 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
E
tu
u
n
C
tr
d
e
re
n
u
P
a
a
c
la
d
p
c
determinar si el nio requiere adaptaciones para realizar las s
tareas diarias. m
Las adaptaciones teraputicas se definen como: El diseo
y la reestructuracin del ambiente fsico para asistir al
desempeo de los cuidados personales, el trabajo y el
juego/esparcimiento. Esto incluye seleccionar, obtener,
adaptar y fabricar equipamiento, instruir al paciente, la
familia y el equipo en la utilizacin apropiada y manteni-
miento del mismo.5
Cuando se disea una adaptacin es imprescindible que el
nio participe en la eleccin ya que su uso depender de
su deseo y aceptacin, y el de su familia.
Las adaptaciones pueden obtenerse a travs de catlogos, en
los comercios. Tambin pueden ser confeccionadas por el tera-
pista, o hacerse modificaciones de elementos de uso comn.
La mayora de los nios con P.C. necesitan cierto nivel de
ayuda en las actividades de alimentacin, vestido e higie-
ne. Algunos siguen siendo totalmente dependientes de sus
padres para el logro de las necesidades bsicas. Otros
adquieren grados variables de independencia en A.V.D.6
Para la ejecucin de las A.V.D. se debe pensar, en primer
lugar, en una postura adecuada y luego, si es necesario,
confeccionar las adaptaciones correspondientes.
Alimentacin
Para la mayora de los nios con P.C. la alimentacin pre-
senta dificultades durante sus primeros aos. Sabemos de
la importancia que tiene la ingestin adecuada de alimen-
tos para el crecimiento y desarrollo fsico, emocional y
social del nio, ya que congrega a todo el grupo familiar.
Un nio con P.C. puede presentar alguna o todas de las
siguientes caractersticas: falta de control de cabeza, de
tronco, falta de equilibrio en sedestacin, dificultad para
mantener la postura sedente, falta de estabilidad en cintu-
ra escapular, inhabilidad para llevar la comida a la boca,
falta de coordinacin, dificultad para la prensin de los
utensilios.4
El control postural adecuado de todo el nio es esencial
para el momento de la comida. Si no se asegura este con- V
trol aumentar su espasticidad o aumentarn sus movi- E
mientos involuntarios. g
Se brinda asesoramiento a la madre que alimenta al nio n
para facilitarle mtodos apropiados y una interaccin social re
positiva durante la actividad. U
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En los bebs y en los nios muy severos, una buena pos- decir consigue ser independiente en algunas tareas y
tura puede ser estar en el regazo de su madre; la ayuda de dependiente en otras.4
un almohadn, cua o asiento para bebs permite posicio- En un nio pequeo es necesario orientar a la madre para
narlos de forma adecuada. la ejecucin de la tarea con relacin a la postura adecuada,
Cuando el nio ha desarrollado control de cabeza y de el tiempo de dedicacin, la necesidad de elementos para
tronco, ya se le puede dar de comer en un asiento: una silla posicionarlo y relajarlo (si es muy severo) y despertar su
de comer, una butaca, una silla para nios con mesa y inters relatando al nio cada paso que se realiza al vestir
escotadura, y acompaado de los implementos que favo- y desvestir. (Fig. 3)
recen el control de su postura y el uso de sus manos. El
nio debe tener la posibilidad de jugar con el alimento y los
utensilios.
Para la autoalimentacin se debe pensar en una postura
adecuada: llevar la comida en el recorrido que va de la mesa
a la boca. Para ello se podrn confeccionar mobiliario espe-
cial, adaptaciones y los utensilios adecuados para favorecer
la funcin: tamao de los cubiertos, mangos y angulaciones
de los mismos; manteles antideslizantes; distintos tipos de
platos; asas, sorbetes, tapas en los vasos; elementos de
colores llamativos (Fig.1 y 2). Los utensilios personalizados
s segn los gustos del nio generan un inters especial, y lo
motivan y estimulan en la prctica de la actividad.7
o
al
el
r, Figura 3. Posicin para el vestido asistido por la mam
a
i-
Conforme a las etapas del desarrollo, un nio inicia el des-
el vestido quitando zapatillas, medias y gorro. Luego las ropas
e del tren superior. Despus, gradualmente, y a medida que los
movimientos de sus manos se hacen ms coordinados,
n empieza a ser capaz de colocrselas. Ms tarde la motricidad
a- fina permite destrezas manuales como subir y bajar cierres,
prender y desprender botones, atar y desatar cordones.
e Para que el nio llegue a ser independiente hay que ense-
e- arle primero qu debe hacer y cmo hacerlo, alentarlo y
s buscar su participacin para que ayude y as guiarlo para
s Figura 1. Utensilios y adaptaciones para alimentacin
que finalmente desarrolle la actividad por s solo. Adems
de la ropa se incluyen las ortesis.
er Segn las caractersticas de cada nio, para que alcance
o, estabilidad, es necesario orientarlo en las posturas ms
adecuadas conforme a las partes del cuerpo a vestir: dec-
bitos, sedestacin, bipedestacin; y en el uso de los ele-
mentos necesarios: piso/cama, esquinero, silla, pared, per-
e- cheros, barrales, espejo. (Fig.4)
e
n-
y

s
e
a
u-
a,
s Figura 2. Utensilios y adaptaciones para alimentacin

al
n- Vestido
i- El vestido y desvestido requiere de actividades motoras
gruesas y finas, reconocimiento del esquema corporal, y
o nociones espaciales (dentrofuera, delante-atrs, derecho-
al revs).
Un nio con P.C. puede tener una evolucin inarmnica, es Figura 3. Posicin para el vestido asistido por la mam

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Para que la ropa sea fcil de vestir se aconseja algunas

caractersticas a tener en cuenta: ser cmoda, confeccio-
nada con telas que se estiren para permitir colocarlas, con
A
abertura de cuello amplia para el paso de la cabeza,
medias tubo, pantalones con cintura elastizada, zapatillas
con abrojo o con cordones elastizados, uso de abrojo en
las prendeduras, argolla en los cierres, etc.7

Higiene
La actividad de higiene comprende: el aseo (lavado y seca-
do de cara y manos, cepillado de dientes), bao, uso de
inodoro y arreglo personal (peinarse, sonarse la nariz).
Requiere de equilibrio y de sostn con sus miembros supe-
riores.
En el nio con P.C., las dificultades en el bao son meno-
res cuando es pequeo, pero stas irn acentundose a
medida que crece. Figura 6: Asientos para baadera
El proceso de entrenamiento de los hbitos de higiene es
gradual. Cuando el nio inicia el control de esfnteres, puede usarse
Los elementos y las adaptaciones a utilizar deben brindar una pelela adaptada para contenerlo y brindarle seguri- E
primordialmente seguridad al nio y a la madre, adems de dad. El inodoro debe tener barrales y se le puede incorpo- ri
favorecer posturas para un mejor desempeo de la activi- rar un reductor de asiento y un bidematic (bidet adapta- to
dad. do al inodoro) (Fig.7)6,7 a
Es importante que la hora del bao sea un momento grati- c
ficante y adecuado para jugar, estimulando as nociones E
corporales, espaciales, tctiles, etc. p
Para el aseo, cuando no se puede usar el lavatorio, puede re
sentarse al nio frente a una palangana con agua y con los m
elementos de higiene a su alcance. Un espejo ayudar para in
el cepillado de dientes y el peinarse. d
Para el bao se pueden usar diferentes asientos: reposera, P
sillita de bao, tabla, baaderita, aro con sopapas. Algunos e
elementos y adaptaciones pueden ser: duchador, baldeci- im
to, barral, alfombra antideslizante, guante con jabn, ra
esponja con alargue, toalln con capucha o abertura para E
la cabeza. (Fig.5 y 6) d
v
p
d
m
Figura 7: Adaptaciones para inodoro
a
tr
Conclusin
El anlisis de los distintos pasos de las A.V.D. permite
conocer los aspectos especficos del comportamiento del
nio con P.C., orientar el tratamiento, implementar las
adaptaciones y hacer el seguimiento.
El registro de los datos en las fichas de evaluacin correspon-
dientes nos permite alcanzar un conocimiento global de estas
actividades y del impacto que tienen en el nio y su familia.
Cada nio es nico, con una familia y un ambiente particu-
lar y es importante tenerlo presente para saber cules son
sus necesidades, qu vamos a ofrecer y cmo trabajare-
mos para poder lograr algn grado de independencia y una
Figura 5: Adaptaciones para baadera mejor calidad de vida.

Bibliografa:
1- Maltinskis, Enriqueta y Roberti,
Francisco. Recuperacin Funcional.
El Ateneo Editorial. Buenos Aires,
1979.
2- WeeFIM System Clinical Guide:
Version 5.01. Uniform Data System
for Medical Rehabilitation. USA.
Copyright 1998, 2000.
3- Sherman, Mnica y Muzio, Diana.
Rehabilitacin en Parlisis Cerebral.
Movimiento 94.
4- Costa de Souza, Angela y
Ferraretto, Ivan. Paralesia cerebral,
aspectos prcticos. Memmon
edicoes cientificas. Sao Pablo, 1998.
5- American Journal of Occupational
Therapy. Standards of Practice for
Occupational Therapy. Am J
Occupl Ther. Vol 37: 802-14. 1983.
6- Willard y Spackman. Terapia
Ocupacional. Editorial Mdica
L
Panamericana. Madrid, 1998.
7- Finnie, Nancie. Atencin en el m
hogar del nio con Parlisis cerebral. L
1ra reimpresin. Ediciones d
Cientficas La Prensa Mdica a
Mexicana. Mxico, 1983.

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Abordaje Kinsico en Parlisis Cerebral

ra
Lic. Mara del Rosario Fierro y Lic. Guillermo E. Christel
e
i- El nio normal o sin patologa comienza su vida con expe-
o- riencias sensoriales motrices-normales de movimientos inna-
a- tos, las cuales se pueden emplear o cambiar para futuras
actividades funcionales durante un correcto desarrollo motor-
cognitivo-evolutivo.
En cambio, el nio con parlisis cerebral (PC), en quien se ha
producido una injuria del cerebro en desarrollo, tendr un
reclutamiento anormal de la funcin muscular que no le per-
mitir realizar tales experiencias. Dicha injuria puede tener
incidencia en lo visual, auditivo, perceptual y en los procesos
de aprendizaje.
Por lo dicho anteriormente, el nio con PC tendr interferencias
en el curso normal de su desarrollo motorcognitivo-evolutivo,
impactando en la interaccin con el medio ambiente y su explo-
racin (ver, tocar, sentir y experimentar diferentes sensaciones).
Es fundamental tener en mente todos estos factores al consi-
derar a cada nio; necesitamos mirar ms all para poder Estas clasificaciones analizan la patologa desde el punto
visualizar cules son los movimientos esenciales requeridos de vista del tono y desde la distribucin en el cuerpo. Sin
para el futuro, y trabajar para conseguirlos. Cada nio, a pesar embargo, no tienen en cuenta la globalidad de los sistemas
de su severidad o tipo de problema, necesita una variedad de que determinan que un nio pueda alcanzar mayor o menor
movimiento y posicionamiento durante el da y se le ensear cantidad de aptitudes funcionales para su vida diaria.
ro
a cada familia cmo hacerlo de la manera ms efectiva y til, Recientemente, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS
trabajando de manera coordinada con el equipo tratante. - 2000) se ha visto en la necesidad de contemplar al nio
desde su funcionalidad (GMFSC).
e
el
s

n-
as

u-
n
e-
a

La evaluacin precisa y cuidadosa es la base del trata-

miento debido a la ntima relacin existente entre ambos.
al. La informacin ms importante es conocer aquello que
detiene o impide al nio desarrollar una habilidad motora
apropiada para su estadio de aprendizaje.

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Dada la complejidad de estos pacientes, es crucial abor-
dar al nio desde sus primeras etapas de desarrollo
motor, ya que si son derivados tempranamente, no han
incorporado an patrones de movimientos a expensas de
lo anormal. En cambio, con los nios de edad ms avan-
zada, el anlisis es ms complejo dado que deberemos
evaluar y tener en cuenta aspectos tales como tratamien-
tos realizados hasta la fecha, deformidades existentes,
los cuidados posturales, equipamiento del paciente y del
hogar, cirugas previas y resultados de las mismas. Asi-
mismo se debe tomar muy en cuenta el informe socio-
econmico entregado por el Servicio Social de la Institu-
cin, de tal forma que permita disear conductas futuras
(periodicidad de tratamiento, traslado, equipamientos,
cirugas, etc).
Con los datos obtenidos en base a un exhaustivo anlisis
de los aspectos anteriormente mencionados, pautaremos
estrategias y objetivos de tratamiento, teniendo en cuen-
ta las necesidades y capacidades de cada nio. El enfo-
que de tratamiento surgir a travs del desfasaje en rela-
cin a:
Evaluacin Activa
En base a la progresin motora normal, observaremos al
nio en las posiciones de supino, prono, en la progresin
de los cambios de decbito y postura (pasaje de supino a
prono, arrastre, a sentado, a cuadrupedia, a semi-arrodilla-
do, bipedestacin, y por ultimo marcha).
Igualmente cabe aclarar que no siempre el paciente puede
cumplir con esta progresin ya sea por la edad o por la
severidad de la patologa.
36 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Finalizada la evaluacin, que llevar ms de una sesin, d
concluiremos sobre los principales problemas identifican- d
do un correcto objetivo de tratamiento. g
En resumen sabemos que los rasgos esenciales de la dis- s
capacidad motora de la PC estn causados por un control E
postural insuficiente, la retencin de las sinergias totales c
primitivas y la liberacin de patrones anormales de hiperto- d
na, ya sea por espasticidad o por espasmos intermitentes.
P
Tratamiento
Nuestro enfoque de tratamiento est basado en el concep-
to de neurodesarrollo, debido a que el tratamiento que rea-
lizamos involucra un dficit neurolgico donde existe un
trastorno del curso normal del desarrollo. Buscamos de tal
forma la manera con que el nio adquiera las bases y
secuencias del desarrollo motor normal. Sabemos que la
experiencia del movimiento llega a travs de las sensacio-
nes y que el nio con parlisis cerebral padece una altera-
cin sensorio-motora.
El primer objetivo es obtener un cambio del tono postural y
de los patrones anormales hacia patrones lo ms normales
posibles; este tono y posturas anormales pueden ser modi-
ficados por ciertos abordajes, llamados comnmente inhi-
bicin. sta intenta interrumpir los estmulos que conlleva
una actividad tnica exagerada, pero este tipo de manejo
inhibitorio debe ir siempre acompaado de una respuesta
dinmica, ya que individualmente no cumplira ninguna fun-
cin. Nos introducimos de esta manera en el terreno de la
facilitacin, la cual busca obtener un ajuste postural auto-
mtico normal, es decir, una respuesta activa como son las
reacciones de enderezamiento y equilibrio.
Por medio del handling se le otorga la oportunidad o posi-
bilidad de moverse con mayor cantidad de patrones de
movimientos normales, mejorndose as el tono para que
puedan ir adquiriendo experiencias de nuevos patrones
sensorio-motores.
Cmo ayudar a adquirir estas experiencias? Utilizamos
los llamados puntos llaves de control, desde los cuales
se reduce la espasticidad y se facilita simultneamente la
influencia en el tono y la actividad de otras partes del cuer-
po, es decir, reacciones posturales y de movimientos ms
normales, tales como punto-cabeza (con movimientos de
flexin o extensin de la misma influenciamos sobre el
resto del cuerpo), brazos y cintura escapular (a travs de la
rotacin interna o externa, flexin o extensin de hombros,
etc). Mediante facilitaciones de movimiento e inhibiciones
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n, de patrones, el nio adquiere dichas experiencias, retiran-

n- do paulatinamente las manos hasta que el nio pueda lle-
gar a crear sus propias secuencias de movimiento: entrar y
s- salir de diferentes posturas.
ol Ejemplo: de supino a prono, de all a sentado (foto 1), a la
s cuadrupedia (foto 2), al arrodillado (foto 3), al semiarrodilla-
o- do (foto 4), al parado (foto 5) y finalmente a la marcha.
s.
Progresin de tratamiento

p-
a-
n
al
y
a
o-
a- Figura 3. Progresin al arrollado

y
s
i-
i-
a
o
a
n-
a
o-
s

i-
e
e
s

Figura 1. Sentado lateral

Figura 4. Progresin del semi-arrollado a la bipedestacin

s
s
a
r-
s
e
el
a
s,
s Figura 2. Progresin a la cuadrupedia Figura 5. Marcha con control postural

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 37

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vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 38

Es probable que el nio no sea capaz de repetir o adqui- El nio es un ser en constante desarrollo, de aqu la la
rir la experiencia por s mismo; es por eso que a travs del importancia y necesidad de acompaar y asistir este pro- c
constante handling teraputico y el entrenamiento a los ceso evolutivo con un equipo multi e interdisciplinario que c
padres, el nio comienza a modificar e integrar postura y aborde las distintas problemticas y desafos que este E
movimiento. Recordemos que sin control postural auto- constante desarrollo ofrezca, ya sea en la niez, ado- m
mtico y dinmico las destrezas funcionales se manten- lescencia y/o adultez. e
drn limitadas. A
El factor de mayor influencia en la adquisicin de deter- HIDROTERAPIA: Su aplicacin en PC p
minados patrones de movimientos y habilidades es la Al contar el Servicio de Kinesiologa con un tanque de c
Gravedad, con la cual estos nios con disfuncin cerebral Hubbart da la posibilidad de tener a disposicin los bene- m
tienen que estar continuamente luchando para dominarla. ficios de la hidroterapia. C
Es decir que en planos bajos (suelo, colchoneta, silla) No todos los pacientes reciben este abordaje; se contem- m
donde cuentan con mucho apoyo o sostn, suelen tener plan especficamente dos situaciones puntuales: m
mayor dominio de su cuerpo, y cuanto ms avanzan u
sobre la gravedad (posturas ms altas, ltimas etapas de a)Tratamiento post-quirrgico inmediato 1
su desarrollo motor: bipedestacin y marcha), se ven difi- b)PC severo edad avanzada, sin tratamientos previos Ta
cultados debido a que no pueden sostener su control o eficientes. d
postural, observndose tanto en lo esttico como en lo a
dinmico las ms diversas compensaciones posturales,
aumento de tono, desalineacin de ejes de sus miembros F
inferiores, etc. (foto 5) E
En la PC muchas veces hay demasiada actividad anormal d
presente, es decir: tono postural y patrones motores p
anormales que van a interferir y donde va a existir el peli- n
gro muy real de contracturas y deformidades que pueden fi
ocurrir y aumentar con el trascurso del tiempo. c
L
c
c
la
lim
g
lo
D
Tanque de Hubbard
u
d
te
Antes de desarrollar estos puntos es conveniente repasar n
conceptos bsicos de la hidroterapia y de los cuales nos d
valemos para enfocar el tratamiento. El agente teraputi- d
co utilizado es el agua. sta por s misma no tiene pro- v
piedades curativas; cumple finalidades metablicas, d
higinicas, etc. Para que el agua tenga propiedades tera- d
puticas necesita ser portadora de energa que pueden
ser de tres tipos: F
Mecnica E
Trmica a
Qumica H
a
Las dos primeras acciones son aprovechadas en el trata- o
Hay que tener en claro que esta patologa tiene su asien- miento. Respecto de la tercera, es decir, la qumica, al uti- d
to en un SNC inmaduro, pero que la misma no es evoluti- lizarse agua potable para llenar el tanque de Hubbard, y
va. El termino desarrollo tiene un aspecto que no siem- no agua con caractersticas termales, su efecto es casi a
pre se lo tiene presente: si bien la encefalopata no ser nulo. R
evolutiva, los daos o dficit que la misma provoque e
acompaarn al nio en sus distintas etapas. Fuerza Mecnica: to
Es decir, el dficit sensoriomotrizcognitivoemocional El empuje o flotacin es la expresin del principio de ta
ir planteando distintos desafos a resolver. Esta otra Arqumedes, segn el cual todo cuerpo al sumergirse en re
acepcin del trmino desarrollo nos hace ver que el tra- el agua pierde de su peso tanto como pesa el volumen del q
tamiento se iniciar en etapas tempranas pero no ser, en agua desplazada .
lneas generales, de pocos meses o aos, y menos aun O sea que el cuerpo humano, al sumergirse en agua, E
servir un tratamiento estandarizado, rgido, o con series reduce el peso en una dcima parte. A consecuencia de d
de ejercicios. este empuje el cuerpo humano se encuentra liberado de e

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a la presin corporal ordinaria (gravedad). Recordemos en realiz el tratamiento de psicoprofilxis, no siempre es

o- cunto afecta, y la lucha constante del nio en la adquisi- sencillo el inicio de las primeras sesiones. Y he aqu un
e cin de posturas y movimientos contra la gravedad. aporte invalorable de la hidroterapia, ya que el nio no lo
e Esta disminucin del peso corporal hace que los movi- asocia con un tratamiento y no se resiste tanto como al
o- mientos y movilizaciones sean ms fciles de ejecutar en abordaje en el gimnasio.
el agua.
Al realizar un movimiento de un segmento corporal se
ponen en accin un nmero de unidades motoras sufi-
e cientes para vencer el peso correspondiente de ese seg-
e- mento.
Cuando el numero de unidades motoras se encuentra
m- muy disminuido, las posibilidades de movimiento son
menores. El empuje o flotacin, al disminuir el peso en
una dcima parte, permite realizar movimientos hasta con
1/10 unidades motoras.
s Tambin influye sobre los impulsos aferentes que proce-
den de los receptores musculares, contrarrestando la
accin de los msculos antagonistas.

Fuerza Trmica:
En hidroterapia se emplea el agua como medio de con-
duccin de ciertas fuerzas fsicas. En primer lugar, la tem-
peraturacalor. El agua es un medio magnfico para admi- Paciente post-quirrgico
nistrar calor al organismo por poseer un alto calor espec-
fico. Dicha temperatura es de fcil graduacin, observa-
cin y medida. El tratamiento en el tanque de Hubbard lo ve ms como
La principal accin del factor trmico es sobre la circula- un aspecto ldico. El agua, que tendr un rango de tem-
cin, pues el sistema vascular con sus modificaciones peratura entre los 36 y los 38 centgrados (teniendo en
constituye el mecanismo ms importante de termo-regu- cuenta la sensibilidad del nio a la misma) en este caso
lacin. Las reacciones circulatorias pueden ser locales, pasa a ser parte de un juego donde el nio va dejando de
limitadas a la zona de aplicacin, a distancia y generales, lado la natural resistencia al contacto manual, a la movili-
generando cada una de stas una accin sinrgica sobre zacin o a cualquier movimiento activo o asistido. Dicho
los vasos superficiales y profundos. abordaje es corto: no ms de tres o cuatro semanas, tra-
Dado los efectos fisiolgicos del calor se puede obtener bajando luego en gimnasio solamente. La periodicidad es
rd
una accin analgsica, anti-inflamatoria y anti-espasm- de dos veces por semana y siempre despus de realizar
dica. Tambin hay una accin refleja ejercida sobre las el tratamiento de hidroterapia el nio pasa al gimnasio
terminaciones propioceptivas del msculo que condicio- donde contina con las pautas bsicas del tratamiento
ar nan la actividad gamma, respecto de lo cual se ha neuro-ortopdico, el entrenamiento familiar en el manejo
s demostrado que, al elevarse la temperatura del cuerpo, del nio post-quirrgico, cuidados posturales, etc.
i- disminuye la actividad gamma correspondiente a la inner-
o- vacin especial con fibras nerviosas gamma encargadas b)PC severo - edad avanzada, sin tratamientos previos
s, del mantenimiento del tono muscular, lo que condiciona o ineficientes.
a- de modo reflejo la disminucin del tono muscular.
n
Factor Hidrokintico:
El factor hidrokintico se produce cuando se aplica al
agua un factor mecnico de presin. En el tanque de
Hubbard esto se logra gracias a dos hidroturbinas que
absorben agua del tanque y la devuelven con presin,
a- otorgando un estmulo muy intenso, graduable en intensi-
i- dad y ngulo de incidencia.
y
si a) Tratamiento post-quirrgico inmediato
Retomando el abordaje post-quirrgico con hidroterapia,
es necesario sealar que el nio se ve beneficiado con
todo lo antes dicho, pero tambin permite al equipo tra-
e tante paliar una situacin compleja que se da luego de
n retirados el o los yesos que se colocan despus del acto Paciente severo
el quirrgico.

a, El nio se muestra con temor y resistencia a cualquier tipo Este abordaje es menos frecuente pero nos valemos tam-
e de contacto manual por parte del kinesilogo. Si bien bin de los beneficios teraputicos de la hidroterapia. Son
e estamos asistidos en esta situacin por el psiclogo que los casos de los nios con PC severa que prcticamente

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no han tenido tratamiento y llegan a la institucin con

importantes alteraciones posturales, alteraciones de los
ejes osteo-articulares y/o retracciones msculo-tendino-
A
sas. Permanecen prcticamente en posiciones fijas,
importante rigidez y tono alto.
En estos casos la hidroterapia nos posibilita dar el primer
paso del tratamiento para corregir o modificar dicho cua-
dro hasta donde sea posible y donde los objetivos de tra-
tamiento no son de logros de independencia motora sino
de mejora en la calidad de vida.

In
E
d
v
c
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c
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a
re
E
lis
la
za
lo
ja
g
c
te
m
Bibliografa h
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s
motor en distintos tipos de temprana en el nio discapacitado.
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refleja anormal causada por trastornos motores de origen re
lesiones cerebrales. 1973. cerebral. 1985. p
- Bobath, K., Base neurofisiolgica - Belloch, V.,Caball, C., Zaragoza,
para el tratamiento de la parlisis R., Fisioterapia, teora y tcnica.
u
cerebral. 1986. 1970. m

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Adaptaciones blandas
T.O. Graciela Petrolini
Introduccin
En la primera entrevista con el paciente y su familia, cuan-
do evaluamos el manejo del nio en su ambiente, se obser-
van principalmente las conductas ms relacionadas con
cmo el nio se entretiene, cmo fomenta su participacin
en el ambiente familiar, o aprovecha los recursos ldicos,
etc., que las referentes al cuidado de su postura.
Es necesario hacer el sealamiento oportuno, imitando lo
realizado por el familiar y estimularlo a que encuentre la
diferencia. Por ejemplo, en lugar de ponerle una radio en la
cama prendida todo el da, para que le haga compaa, se
sugiere a la mam cantar una cancin acompaada de
gestos, cortando la frase para que el nio pueda anticipar-
se, procurando su participacin.
Es necesario la intervencin y presencia del familiar o cui-
dador, en el proceso de rehabilitacin, para conseguir un
cambio de hbitos y acompaarlos a abandonar las cos-
tumbres que interfieren en el tratamiento.
La posibilidad de que el nio capte los estmulos externos
y los procese adecuadamente para generar una respuesta
motora satisfactoria, depender, entre otras variables, del
control que pueda ejercer sobre sus movimientos.
Cuando realizamos un movimiento, los msculos que favo-
recen la accin (agonistas), se contraen, mientras que
aquellos que producen la accin opuesta (antagonistas), se
relajan para favorecer el movimiento.
Esta actividad armnica, est alterada en el nio con par-
lisis cerebral (PC), ya que no pueden realizar actividades de
la misma manera que otros nios, por ejemplo, para reali-
zar un dibujo, un nio, se sienta en una silla toma un papel,
lo pone sobre la mesa, acerca su caja de pinturitas y dibu-
ja, pero al nio con PC hay que sentarlo para que manten-
ga el equilibrio, y si lo conserva debe estar pendiente de no
caer, interfiriendo con la tarea de dibujar. La mesa tiene que
tener la altura adecuada para favorecer la actividad, ade-
ms sus manos no son fciles de controlar, (casi siempre
hay una ms til), la direccin de la cabeza y la mirada no
siempre se dirigen hacia el papel; si tiene babeo, moja el
dibujo, etc.
En estos nios hay que buscar diferentes formas para favo-
recer los movimientos que se encuentran alterados por
patrones reflejos anormales, los cuales, al querer alcanzar
un objeto, en lugar de extender el codo, lo flexionan, la
mano se abre con dificultad para la prehensin y queda el
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pulgar adentro; cuando quieren incorporarse, generan una
hiper extensin de cabeza, etc.
Tampoco tienen una buena informacin con respecto a la
ubicacin de su cuerpo en el espacio, esta mala informa-
cin es consecuencia, entre otras, de las alteraciones del
movimiento.
Cuando se fuerza el patrn anormal a una correccin, en
lugar de lograr la postura esperada, se refuerza la actitud
patolgica, por ejemplo un nio con persistencia del refle-
jo tnico nucal asimtrico derecho, si se le fuerza a llevar
su cabeza hacia la izquierda, ofrecer mayor resistencia
hacia ese lado. Esta alteracin del tono muscular, le impide
recibir la imagen adecuada de sus movimientos.
Sin embargo si se modifica el movimiento con la mano de
un familiar o terapeuta, en forma lenta y ofreciendo poca
resistencia, los msculos involucrados pueden relajarse.
Si se consigue inducir una informacin diferente, inhibien-
do las posturas patolgicas, y si el tono muscular se modi-
fica en alguna medida, entonces el movimiento ser ms
puro y gratificante; en consecuencia, el paciente intentar
repetirlo.
Con este concepto introducimos el uso de adaptaciones
blandas, que buscan la funcionalidad en el nio, para que
logre la sedestacin en una posicin relajada, que le per-
mita acceder a una mejor informacin a travs de la piel, y
que lo ayude a estar ms conectado con el mundo exter-
no.
Las adaptaciones blandas, al ofrecer una resistencia male-
able, pueden alcanzar este resultado beneficioso.
Estas adaptaciones no son de uso permanente; llevan a
que el paciente pueda experimentar una postura ms
correcta o a realizar una actividad ms satisfactoria, y aun
ms, que recuerde esta informacin cuando ya no las use.
Las adaptaciones blandas estn diseadas teraputica-
mente para pacientes con daos neurolgicos, apuntan a
la modificacin de la postura, a la modificacin del movi-
miento involuntario, y a la relajacin, por medio de elemen-
tos que actan sobre el cuerpo.
Se considera que al ofrecer una resistencia blanda y conti-
nua, al movimiento, existe la posibilidad de que ste sea
ms productivo. No es una mano que se opone, sino que
es un elemento flexible que le ofrece resistencia blanda y
contencin a todo el cuerpo.
Las caractersticas del material, sumadas a un efecto de
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traccin conseguido a travs de tiras de abrojo, intervienen
en el resultado buscado.
Se confeccionan con goma espuma de diferentes densida-
des, segn el objetivo, de mayor densidad en los asientos
donde se necesita una duracin mayor, tambin en las que
van sobre el cuerpo en casos de espasticidad severa.
La tela en la que estn confeccionadas, es plush, por su
textura y temperatura agradable; son materiales especfi-
cos, en esta tela el abrojo se adhiere fcilmente, permitien-
do hacer varias pruebas, hasta satisfacer las necesidades
que la indicacin requiera.
En terapia ocupacional, se trata de lograr la mayor funcin
y otorgar por medio de adaptaciones puntos de apoyo para
optimizar el movimiento y la postura.
Formas de empleo de las adaptaciones blandas
Las adaptaciones blandas no impiden el movimiento, solo
lo lentifican mejorando la coordinacin. Los efectos de las
adaptaciones blandas que van sobre el cuerpo, se produ-
cen mientras se usen y desaparecen poco tiempo despus
de retiradas, dado que producen relajacin en una postura
opuesta a la patolgica.
El mecanismo bsico de accin es la contencin de la arti-
culacin que recubre, procurando una informacin propio-
ceptiva a travs del tacto y de la presin, resistencia al
movimiento no deseado, y asistencia al voluntario.
Las adaptaciones que van sobre el cuerpo, no deben
ponerse siempre, ya que el paciente se acostumbrar y
perder la informacin. Si un estmulo permanece durante
mucho tiempo, solo nos damos cuenta cuando nos falta, la
nica forma de estmulo sin acostumbramiento es el dolor.
Por esta razn es aconsejable el uso de las adaptaciones
con intervalos de no uso, que se mantengan durante el
mismo tiempo. Esta aplicacin hace que el paciente no se
abandone a la facilitacin de la adaptacin, si no que bus-
que poder realizar la funcin sin ella.
Para algunas adaptaciones blandas es necesario hacer un
entrenamiento, por ejemplo, las coderas no son fciles de
aceptar por el paciente; ste debe poder jugar con ellas,
que perciban que no le van a doler, que ser una actividad
gratificante y que experimente la diferencia entre hacerlo
con la adaptacin y sin ella.
Al principio se deben usar slo durante la sesin; ms ade-
lante, el paciente podr llevarlas a su casa. Tambin se
pueden usar durante el dormir.
No deben ajustar; se debe poder pasar un dedo cmoda-
mente entre el cuerpo y la adaptacin. Si el paciente tuvie-
ra alguna reaccin de piel, no se debe poner sola, sino
interponer una prenda de tela delgada.
Es mejor que mantenga el mayor contacto posible con el
cuerpo, para que la informacin propioceptiva tctil sea
ms productiva.
En relacin a determinadas adaptaciones, como los asien-
tos y las llamadas traje, destinadas a pacientes muy
severos, debemos tener mucho cuidado, en querer modifi-
car rpido una postura, principalmente si el paciente lleva
mucho tiempo con la misma, siendo la postura utilizada
para respirar, comer, mirar, etc. Muchas veces, en estos
casos, hay que disear adaptaciones definidas con los
requerimientos del paciente.
Las adaptaciones blandas deben estar fabricadas con
goma espuma, la que no puede ser reemplazada por otro
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material, el cual no dara el mismo resultado. Ya que este
material tiene un efecto rebote que permite una cierta resis-
tencia al movimiento, lo que no sucedera con velln, esto-
pa, algodn, y algunos rellenos sintticos.
Las adaptaciones blandas proveen una sensacin agrada-
ble, ya que no contienen ningn elemento duro. En el caso
que se use otra tela en su confeccin que no sea plush,
nunca debe ser dura, como lona. En la tela blanda se
deben coser las dos partes del abrojo, ya que en el plush
se usa solamente la parte macho del abrojo.
A tener en cuenta:
1. Son calurosas.
2. Se lavan y centrifugan fcilmente.
3. Si la goma espuma disminuye la densidad, hay que
reemplazarla.
4. En el caso de bandas para cintura plvica es aconseja- F
ble tener dos, porque se ponen sobre el paal
5. Deben evitarse los comentarios graciosos descalifi-
cantes: parecs un robot.
Codera R
Es una banda de goma espuma, de aproximadamente 2 E
cm de espesor, suele llevar tres tiras de abrojo de 3 cm. de c
ancho, cada una. d
Se coloca en la articulacin del codo, prolongndola entre S
10 y 15 cm. hacia el brazo y antebrazo. Se enrolla llevando e
el miembro superior hacia la supinacin. s
Objetivo: Estabilizar la articulacin del codo, dndole infor- O
macin propioceptiva. Al ser totalmente blanda, permite in
que el codo se flexione. Como la goma espuma tiene la c
posibilidad de expandirse produce un efecto rebote, asis- P
tiendo a la extensin del codo. za
La mano logra estar ms abierta, a consecuencia de la rela- v
jacin del codo, consiguiendo una mejor prehensin y faci- Ta
litando que el pulgar salga de adentro de la palma. s
Proporciona un espacio, entre la orden y la ejecucin de la
accin, lentificando el movimiento, beneficiando la coordi-
nacin en pacientes con movimientos anormales, en los
cuales tambin aporta un trazo ms suave en la escritura.
Impide que el codo choque con la superficie dura de la
mesa.
En el caso de pacientes con hemiparesia, estabiliza el codo
durante la marcha. (Fotos 1 y 2)
Foto 1. Obsrvese una postura y movimientos anormales en MSD,
sin incluirlo en la actividad
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 vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 43

e Banda para cintura plvica

s- Es una banda que puede medir hasta 1,70 m de largo, por
o- 10 de ancho y 3 o 4 cm de espesor. Con el paciente acos-
tado, se la coloca en forma de ocho, comenzando con el
a- medio de la banda apoyada en el ombligo. Simultnea-
o mente se llevan ambos extremos hacia abajo, envolviendo
, la cara posterior y superior del muslo, prendindose con el
e abrojo por detrs. Al sentarlo se revisa que no le ajuste.
h Objetivo: estabilizar la articulacin de la cadera, dndole
informacin propioceptiva a la flexin, abduccin y rotacin
externa, alineando los MMII. En decbito, durante la noche,
facilita cambiar los paales. En sedestacin, evita que el
paciente se deslice hacia delante. En una marcha asistida
e por andador favorece el desplazamiento. (Fotos 4 y 5)

a- Foto 2. Al colocar la codera, disminuye la postura anormal e integra el

MSD como apoyo, y empieza integrarlo en la actividad.
i- La informacin que le produce en el codo hace que su cuerpo se
organice, con una mayor referencia externa.

Rodillera
2 Es una banda de goma espuma, de aproximadamente 2
e cm de espesor que suele llevar tres o ms tiras de abrojo,
de 3 cm. de ancho, cada una.
e Se coloca en la articulacin de la rodilla, prolongndola
o entre 15 y 20 cm. hacia el muslo y pierna. Si es necesario
se enrolla, llevando el miembro inferior hacia la abduccin.
r- Objetivo: Estabilizar la articulacin de la rodilla, dndole
e informacin propioceptiva, favorecer la relajacin y, si se
a confeccionan de mayor grosor, facilitan la abduccin.
s- Pueden ser utilizadas tambin en la bipedestacin estabili-
zando la extensin de rodillas y es un paso previo para las
a- valvas rgidas.
i- Tambin se usan para dormir y para evitar que el paciente
se lastime por roce. (Foto 3)
a
i-
s
Foto 4. Obsrvese la postura de los MMII, sin banda plvica
a.
a

D,
ad Foto 3. Las rodilleras, se pueden usar de noche, separan los MMII Foto 5. Postura modificada por la banda de cintura plvica

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Desrotador
Es una banda similar a la anterior, pero que se puede pro-
longar hasta los tobillos y pies. Se coloca igual que la
banda en cintura plvica, y se termina en los pies
Objetivo: Dar informacin propioceptiva a todo lo largo de
los miembros inferiores
Prepara la posicin de sentado, abduciendo sus miembros
inferiores, al incluir los pies beneficia aun ms la postura,
evitando el entrecruzamiento de los MMII. (Foto 6)
Foto 6. Obsrvese como con el desrrotador y el buzo, el nio organiza
su postura, logra bajar sus MMSS.
El buzo
Esta confeccionado con dos tapas, una para adelante y
otra para atrs, la goma espuma es de 2 centmetros de
espesor, puede ser de manga corta o larga. La parte de
adentro puede estar forrada con tela de algodn
Se sugiere que sea colocado por dos personas, para darle
mayor simetra, procediendo de la siguiente manera: acos-
tar al nio sobre una de las partes, dejando hacia fuera la
tela plush; colocar encima la otra tapa, empezando por
los hombros, sin levantarlo.
El cuello del buzo debe ser bajo y escotado ya que no debe
tocar el cuello del nio sobre todo en la parte de la nuca
para no estimular esa zona. Con los abrojos se le va dando
la informacin necesaria, oponindonos a las posturas que
dificultan las actividades.
Objetivo: Dar informacin propioceptiva al tronco y parte
de la cadera segn el largo, modificando la postura refleja
persistente .Imprimir una funcin pareja de sostn en todo
el tronco, que causa un efecto protector al cubrir gran parte
de la superficie de su cuerpo.
Al ser de manga larga ayuda a bajar los miembros superio-
res, buscando el apoyo
Lograr que la mirada y la direccin de la cabeza se ordene
hacia el estmulo presentado en lnea media. (Foto 6)
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Traje (conjunto de Buzo ms Pantaln)
El buzo puede estar confeccionado igual al descripto ante-
riormente o en forma de saco.
El pantaln puede ser largo o corto, debe ser de talle alto,
debe estar cocido en la entrepierna, slo el ngulo, ya que en
el borde interno y externo de las piernas se cierra con abro-
jo. El buzo se coloca de la misma manera que el anterior.
El pantaln se coloca con el paciente acostado y con dos
personas que simultneamente pegan los abrojos, empe-
zando por la cara interna de la pierna y luego por la externa.
Puede ser necesario que cada una de las piernas lleve dis-
tinta informacin.
Objetivo: Dar informacin a toda la superficie del cuerpo,
cubrir los espacios producidos por las deformidades. Se
usa en casos severos. (Fotos 7 y 8)
a
c
E
e
ju
Foto 7. Paciente con rotacin de cadera en oposicin a la rotacin del
tronco. No tiene casi ninguna manifestacin hacia el mundo externo.
Silln salvavidas
Es un asiento cuadrado con un agujero en el medio; es de
goma espuma de mayor densidad, se le agrega un apoya
cabeza en forma de cua. No es necesario que este forra-
do con tela plush, ya que no lleva abrojo. La altura debe
estar de acuerdo a la profundidad del agujero. Debe tener
superficie amplia para que se puedan colocar mviles.
El asiento puede ser colocado en el suelo o sobre la cama,
teniendo la precaucin de que la parte que corresponde a
la espalda y cabeza del paciente este apoyada en la pared.
Objetivo: Dar contencin a pacientes que difcilmente se
mantengan con otro tipo de asiento. Destinado a aquellos
pacientes que presentan grupos extensores fuertes difcil
de posicionarlos y en pacientes con movimientos involun-
tarios.
El asiento lo contiene y le da buena informacin de sostn,
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Puente
e- Es un prisma de gomaespuma, de mayor densidad, que
tiene una abertura en el centro en forma de escotadura .La
o, abertura debe tener de ancho la medida del tronco del
n paciente, y el puente debe tener la altura que le permita al
o- paciente una cuadrupedia cmoda.
Se coloca el puente sobre la colchoneta con la abertura
s hacia arriba, y luego se pone al paciente en posicin prono.
e- Si a la escotadura se le hace un agujero redondo que no
a. llegue hasta el fondo, se puede colocar un paciente con
s- botn gstrico. (Foto 10)

o,
e

Foto 10. El puente debe tener la medida del nio en cuadrupedia.

Foto 8. Al colocarle el equipo de goma espuma mejora la postura,
en sedestacin
aportando relajacin a la postura ya que logra flexionar su
cadera y favorece el uso de los pies.
El nio se puede conectar mejor con su entorno, porque de
esta forma ubica mejor la mirada, se pueden poner los
juguetes en la lnea media. (Foto 9)
el
o.
Silln esquinero
Es un cubo de goma espuma de mayor densidad, al que se
le cala la parte del asiento en forma de esquina. Se debe
tener en cuenta no cortar totalmente ya que debe quedar en
el centro, un prisma que va entre las piernas del paciente.
Se deben tomar las medidas del silln con el nio en posi-
cin de sentado a 90 grados, cadera, rodilla y pie.
Conviene hacerlo ms alto. Si el nio no llega al suelo, ado-
sar un bloque de goma espuma en cada pie para que
acompae el crecimiento del nio. Es necesario que los
pies queden apoyados cuando el nio est sentado, ya que
al sentir el piso aumenta su seguridad.
El respaldo tambin se puede cortar ms alto Es ms fun-
cional fabricarlo con tela plush.

e
a
a-
e
er

a,
a
d.
e
s
cil
n-
Foto 9. Si se desea elevar al paciente, se coloca un almohadn en el Foto 11. Asiento esquinero da contencin lateral y se debe elevar el
n, agujero del asiento. respaldo si al nio deja caer su cabeza hacia atrs.

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Objetivo: Favorecer la estabilidad, en sedestacin. El E

separador facilita la abduccin de los MMII y al ser blan- d
do no ofrece resistencia Si es un nio que tiene gran E
aduccin en sus miembros inferiores es conveniente rela- p
jarlo antes, y esperar que el prisma que va entre las pier-
nas se expanda.
Es necesario que al posicionar pacientes con movimientos
muy bruscos, se coloque el asiento en una esquina de la
pared, y se eleve la altura del respaldo abarcando tambin
cabeza, para mayor seguridad (Foto 11)

Asiento tipo crter (Puf)

Es un asiento amplio en forma de pera, confeccionado con
tela plush, relleno con bolitas de telgopor, que puede
llevar una funda que contenga el relleno y un cierre, afuera
en la parte inferior para poder lavarlo. Se utilizan bandas de
abrojo para diferentes posicionamientos.
El relleno debe estar flojo para permitir hacer un hueco en
el medio, donde se posiciona al paciente de forma que
aprecie los estmulos externos.
Puede sostener a un nio difcil de sentar. La tela con la
que esta confeccionado lo hace antideslizante, y el relle-
no de bolitas de telgopor, sin ningn otro agregado, lo
hace maleable y permite adecuarlo a cualquier postura,
utilizando abrojos que se adhieren a la misma tela.(Foto
12)

Foto 13. Paciente intentando mantener su postura, sin la adaptacion

Foto 12. Asiento en el que se puede posicionar a nios difciles de sentar.

Juguetes con peso

Son Juguetes blandos, tipo peluche, a los cuales se les
cambia el relleno, para que sean mas pesados. El relleno se
tiene que poder deslizar por el interior del mismo.
Acta como estmulo propioceptivo de sostn y se colocan
encima del paciente, el peso le brinda mas seguridad y
ofrece mayor informacin para una mejor postura y/o movi- B
miento (Fotos 13 y 14) 1-
D
de
Adaptadores para el agua B
Son adaptaciones fabricadas, con material de telgopor P
tipo flota flota,con cordn elstico y trabas .No debe 2-
Foto 14. Obsrvese como al agregarle peso con un juguete adaptado, P
dejarse al nio solo puesto que no tienen la funcion de sal- se beneficia la sedestacin, puede separar sus MMII y realizar una
Ja
vavidas, son flotadores posturales. actividad sin miedo a caerse.
3-

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Estn destinados a trabajos teraputicos en el agua, y

diseados de acuerdo a las necesidades del paciente.
En el agua, ofrecen posturas ms seguras, facilitando las
posturas y los movimientos. (Fotos 15 y 16)

Foto 16. Flotador que favorece una postura mas relajante.

Conclusin
El uso de las adaptaciones blandas, se inicia en el ao
1989, y contina en la actualidad, observndose resultados
positivos. Estas adaptaciones son herramientas de trabajo
que ayudan al desempeo profesional del terapista ocupa-
cional, y contribuyen en gran medida al tratamiento de
rehabilitacin y logro de la independencia.
En un principio, estas adaptaciones blandas fueron disea-
das para pacientes con movimientos involuntarios, donde
se obtenan los mejores resultados, luego fueron instru-
mentadas en pacientes con otras caractersticas: espasti-
cidad, rigidez, hipotona.
on No han producido resultado en la inhibicin del temblor
cerebeloso del atxico, prefiriendo en estos casos, el peso.

Foto 15. Flotador con sostn axilar.

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Odontologa en pacientes T
c
a

con parlisis cerebral d

re
p

Dras. Mara Cristina Calvano, Mara Gabriela Quintana y Teresita Ferrary

El paciente con parlisis cerebral (PC) tiene tal diversidad cepillarse o usar adecuadamente el hilo o cinta dental. Las
de problemas que requiere un manejo integral multidiscipli- medidas de higiene oral son muchas veces inadecuadas y
nario y orientado a la familia. El nfasis del manejo odonto- poco frecuentes; agravada por una oclusin traumtica y
lgico consiste en lograr la salud bucal del paciente, esta- una medicacin anticonvulsivante que produce una hiper-
do que ayudar a mejorar la funcin global del mismo, per- plasia gingival.5
mitindole desarrollar estrategias compensatorias y pro- pH salival: Estudios recientes6 observan una disminucin
moviendo su independencia. marcada en el pH salival en valores de 4.3 que se mantie-
Para evitar enfermedades en la cavidad bucal en la mayo- ne por mas de 20 minutos en pacientes medicados con H
ra de los nios con parlisis cerebral es esencial estable- cido valproico, efecto que se traduce en una pobre res- te
cer contacto en forma precoz. Es importante que la deriva- puesta de la capacidad buffer salival y en un aumento de la e
cin del nio para su atencin odontolgica se realice en desmineralizacin dentaria. d
etapas tempranas, la aparicin de patologa buco-dental Maloclusiones: La prevalencia de maloclusiones7 es apro- E
atenta contra la salud sistmica y el tratamiento de rehabi- ximadamente el doble que la de la poblacin en general. s
litacin. No existen manifestaciones intraorales que sean Con frecuencia se observan protrusin de los dientes ante- o
exclusivas de pacientes con parlisis cerebral. Sin embar- rosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, mordida H
go, varias anomalas buco-faciales se presentan con fre- abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser s
cuencia de acuerdo con el cuadro clnico de la parlisis la relacin no armoniosa entre los msculos intraorales y p
cerebral1 por ejemplo: periorales. Los movimientos incontrolados de la mandbu- c
la, labios y lengua se observan con gran frecuencia en los
Espsticos: compresin de segmentos peribucales, atricin pacientes con parlisis cerebral. F
dentaria, sobremordida, empuje lingual, mala posicin den- Bruxismo: Es importante la presencia de bruxismo8, puede D
taria, disfuncin de articulacin temporomandibular (ATM) notarse atricin severa de la denticin temporaria y perma- m
Atetosis: resalte, sobremordida, lengua flccida, trastornos nente, con la consecuente prdida de dimensin vertical d
deglutorios, mala posicin dentaria, disfuncin de ATM. intermaxilar. m
Ataxia: problemas en el control de la mandbula, la lengua Trastornos de la articulacin temporomadibular (ATM): Es h
y en la deglucin, fractura de incisivos superiores, disfun- significativamente ms alta que en otros grupos de la c
cin de ATM. poblacin9. La disfuncin de la ATM en nios con PC se la e
Es comn el hallazgo de problemas gingivo-dento-perio- identifica con el patrn atpico de deglucin, en el que, m
dontales, tales como caries, inflamacin gingival y enfer- para lograr el sellado bucal, es indispensable esta funcin, fr
medad periodontal2, causados por la permanencia del bio- el sujeto se enfrenta a la necesidad de colocar la lengua lo
film debido a una deficiente higiene dental a lo que se agre- entre los incisivos, lo que condiciona mordidas abiertas d
ga una causa traumtica por apretamiento dentario e infla- anteriores10 y adems la tendencia a la respiracin bucal les F
macin gingival por medicacin anticonvulsivante obliga a mantener la boca abierta lo que facilita la extrusin s
Caries: En la informacin con respecto a la incidencia de de los dientes posteriores, impidiendo el cierre anterior. Por c
caries en pacientes con parlisis cerebral, hay estudios3 otro lado, en condiciones normales de desarrollo, la masti- d
que indican un mayor ndice de caries que se relaciona con cacin se adquiere mediante el logro gradual de los movi- za
un alto ndice de placa bacteriana, como as tambin se mientos que la componen y los movimientos de lateralidad d
observa un recuento de streptococos mutans y estafiloco- mandibular aparecen entre la 26 y 31 semanas de vida P
cos4 aumentado y por otro lado la capacidad buffer de la extrauterina,11 por lo que es posible que en la PC el dao al p
saliva disminuida. sistema nervioso central producido antes de ese momento, p
Enfermedad periodontal: Se presenta con frecuencia en desve el desarrollo de los movimientos adaptativos y refle- M
las personas con parlisis cerebral. Hay una correlacin jos precursores de los movimientos laterales de la mand- d
evidente entre la gravedad de la periodontopata y la higie- bula. Estos factores se los relaciona como causales de dis- c
ne del paciente. A menudo el paciente no ser capaz de funcin de la ATM en personas con PC. h

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Trauma: Las personas con parlisis cerebral son ms sus-
ceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes
antero superiores. Esta situacin se relaciona con la ten-
dencia aumentada a las cadas junto con la disminucin del
reflejo extensor que amortiguara las mismas y la frecuente
protrusin de los dientes anteros superiores (foto a)
s Permitir al paciente tener en sus manos el instrumental
y odontolgico. Demostrar el funcionamiento del equipo y
y cada maniobra exploratoria.
r-
Foto A
n boca, se le debe de mostrar la luz, movimientos y ruidos
e-
n Hipoplasia de esmalte: En general la hipoplasia es frecuen-
s- te en nios con parlisis cerebral. Estos defectos en el
a esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronologa
de la lesin cerebral en los que la causa no este definida.
o- Empuje lingual y respiracin bucal: Los nios con parli-
l. sis cerebral tienen ms significativamte estos hbitos que
e- otros grupos.12
a Hipersialia o sialorrea: En estos pacientes la tasa de flujo
er salival13 se encuentra dentro de los parmetros normales, la
y presencia de excesiva cantidad de saliva esta relacionada
u- con las alteraciones deglutorias.
s adaptaciones blandas que fueron realizadas como pro-
Factores de riesgo de salud bucal
e Dieta: Muchos padres experimentan dificultades para ali-
a- mentar a un nio con problemas para succionar o masticar
al debido a situaciones tales como hipotona, disfuncin
muscular o retraso mental. Cada comida puede durar una
s hora o ms. Los alimentos lquidos o blandos y cariogni-
a cos son comunes. Con frecuencia la comida es mantenida
a en la boca largo tiempo antes de tragarla. A los nios bajo
e, medicacin se les recomienda a menudo ingerir lquido con
n, frecuencia, para evitar daos renales. Para hacerlos beber
a lo suficiente, los padres suelen recurrir a bebidas azucara-
s das.
s Funcin muscular: La hipotona y la paresia pueden influir
n sobre la salivacin y producir babeo, problemas de masti-
or cacin, retencin de comida y reduccin de autolimpieza
i- de la cavidad oral. Tambin puede tornarse difcil la limpie-
i- za de los dientes. La hiperfuncin puede dar como resulta-
d do amplio desgaste de los dientes por bruxismo.14
a Problemas con la higiene oral: Pueden ser experimentados
al por los padres de los nios con PC, principalmente en
o, pacientes espsticos y con retraso mental.
e- Medicacin: El uso a largo plazo de medicinas edulcora-
- das pueden representar un riesgo para la salud dental, as
s- como la fenitona produce por lo general cierto grado de
hiperplasia gingival.15
ARTCULO ORIGINAL
Primera visita odontolgica:
La primera entrevista con el paciente con parlisis cerebral,
como con otros pacientes es muy importante. Debe emple-
arse un tiempo adecuado para relacionarse con el pacien-
te y para darle tranquilidad y tener oportunidad de realizar
un buen examen odontolgico. Siempre realizar intercon-
sulta con el equipo interdisciplinario que atiende al pacien-
te.
1) Obtener una historia clnica completa del paciente, de su
estado y antecedentes, incluyendo motivacin y nivel de
independencia.
2) Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su
cuidado, de la importancia de cepillado, hilo dental y dieta.
Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y
una demostracin de higiene oral.
3) El paciente relatar todo lo que le pasa. Se le debe expli-
car la funcin de cada instrumento. Todas las explicaciones
deben ser simples y de acuerdo a su nivel de inteligencia.
4) Posicionar al paciente en el silln dental (ver postura)
antes de que el paciente tenga algn instrumento en su
del tratamiento dental producido por la pieza de mano, el
eyector, jeringa triple, reclinar y levantar lentamente el
silln. Esto ser para prevenir inesperados movimientos
involuntarios. Cuando se valore al paciente, se debe consi-
derar el tipo de parlisis cerebral que presenta y el control
que debe ser necesario para lograr su mejor postura en el
silln odontolgico.
5) Realizar plan de tratamiento y tipo de abordaje a emple-
ar de acuerdo con el cuadro clnico
Manejo de la postura en el silln odontolgico:
En el Servicio de Odontologa utilizamos numerosas
ducto de diferentes talleres interdisciplinarios organiza-
dos y coordinados por la Terapista Ocupacional Graciela
Petrolini a la que agradecemos su valioso aporte, con las
mismas se logro la mayor relajacin del paciente en una
postura mas cmoda, que permite una mejor practica
odontolgica.
Almohadones posicionadores, juguetes con peso para relajar
Silla que posiciona en el silln odontolgico
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C
o
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Juguete de peso para relajar o
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Almohadones posicionadores, juguetes con peso para relajar

Silla que posiciona en el silln odontolgico

Almohadones y tiras posicionadoras

Almohadn posicionador y de contencin afectiva

Traje para mayor relajacin despus de hidroterapia
Carpa de lycra para contencin de movimientos involuntarios
Manejo Conductual
A travs de la tcnica decir-mostrar-hacer, no hay que
hacer cambios en el tono de voz, ni el nivel de lenguaje
para dirigirse a estos nios. Ser reiterativos y lentamente
esperar que acepte la situacin odontolgica, si este resul-
tado no se logra o hay que realizar un tratamiento invasivo,
podemos recurrir a otra tcnica de abordaje mediante la
sedacin consciente que consiste en la administracin de
un frmaco que produce la relajacin requerida para el tra-
tamiento, actividad realizada en conjunto con el neurlogo. C
La anestesia general se usar slo si las otras formas de d
tratamiento se demuestran imposibles para controlar el v
paciente y se requiere de tratamientos prolongados. e

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ARTCULO ORIGINAL
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Consideraciones especiales para el tratamiento
odontolgico
En los pacientes con parlisis cerebral pueden estar altera-
dos o diminuidos los reflejos del vmito, la tos, la mastica-
cin y la deglucin. Si el reflejo del vmito est acentuado
conviene tratar al paciente en una posicin ms erguida,
con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas
y elevadas, si es posible. Se pueden emplear abrebocas,
(foto a) que facilitan la apertura bucal y permiten realizar las
maniobras odontolgicas. Estos pacientes corren mayor
riesgo de aspiracin debido a los problemas deglutorios,
se debe disponer de un aparato de succin eficaz.
Se puede usar goma dique, el paciente debe estar senta-
do, en estos casos no debe estar completamente reclina-
do. Si mantiene todava el reflejo de cierre por estimulacin
ar oral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugar
de hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar lige-
ramente con el dedo ndice el borde anterior de la rama
ascendente mandibular y el tringulo retromolar. Se debe
estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases
del tratamiento odontolgico. Es muy importante que el
trabajo clnico sea eficiente y minimice el tiempo que per-
manece el paciente en el silln dental, para evitar la fatiga
de los msculos involucrados.
as
va
e
e
e
l-
o,
a
e Foto C
a-
o. Cuando el bruxismo desgasta con severidad las piezas
e dentarias, las restauraciones deben ser durables y retenti-
el vas. Las coronas de acero son preferibles a las amalgamas
extensas. Se pueden colocar placas miorrelajantes (foto c)
ARTCULO ORIGINAL
para proteger las superficies dentarias y lograr una mejora
muscular. Se realizan tambin obturaciones con ionme-
ros, resinas o incrustaciones. Para uso de aparatologa fija
o removible debe valorarse al paciente considerando la
alteracin motora y cognitiva, en algunos casos se modifi-
can para resistir los efectos del trauma.
Se realizan tratamientos de Ortopedia interceptiva con el
fin teraputico de corregir los trastornos de oclusin men-
cionados anteriormente, mediante aparatologa removible
funcional16
Un programa preventivo de salud bucal es muy
importante para el paciente con parlisis cere-
bral, los cuatro principales elementos son:
Cepillo dental con adaptaciones de acuerdo con la altera-
cin motora (foto b)
Hilo de seda dental y cepillos interdentarios
Aplicaciones tpicas de flor, uso de clorhexidina
Selladores en puntos y fisuras.
Consejo diettico.
El odontlogo debe percibir las necesidades del paciente,
asumir la responsabilidad de formular un programa preven-
tivo individualizado para el paciente y comunicar adecua-
damente a los padres cmo puede llevarse a cabo. La pre-
vencin de las enfermedades orales, es la forma ms ade-
cuada de asegurar una buena salud bucal.
Foto B
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Conclusin les, dficit cognitivo, trastornos de la conducta, problemas

Los nios con parlisis cerebral, independientemente de su
cuadro clnico, presentan una serie de alteraciones comu-
nes, como tono muscular anormal, alteracin del control
motor selectivo, alteracin en el alineamiento msculo
esqueltico, alteracin del control postural y del equilibrio,
y fuerza muscular inadecuada. Frecuentemente la parlisis
cerebral viene acompaada de otros trastornos asociados
como son: dficit auditivo, disfuncin vestibular, defectos
visuales, dficit perceptivos y sensoriales, dficit somato-
sensoriales, alteraciones del lenguaje, alteraciones buca-
emocionales, problemas respiratorios, problemas circula-
torios y epilepsia. Estos trastornos dificultarn la atencin
R
odontolgica que deber realizarse junto con el equipo de
profesionales que los tratan, teniendo en cuenta las dife- d
rentes estrategias de abordaje, del manejo de la conducta
del paciente, las posturas de relajacin en el silln odonto-
lgico, indicacin de un plan preventivo, trabajo con la
q
familia.
La salud bucal mejora el estado sistmico y colabora para
una mejor rehabilitacin

Bibliografa
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ARTCULO ORIGINAL
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s
a-
n
Reflexiones psicopedaggicas a partir
e
e- de nuestra experiencia clnica con pacientes
a
o-
a
que padecen Parlisis Cerebral
a
Lic. M. Cristina Blanco, Lic. Liliana Bidegain y Lic. Gabriela Innocenti
Las conceptualizaciones que se mencionan en este captulo se
refieren a nuestra experiencia clnica en la atencin de nios y
adolescentes con Parlisis Cerebral (P.C.). La demanda de
atencin en nuestro Servicio constituye alrededor del 47% de
las consultas de nios, y en menor grado de adolescentes.
Nuestro marco terico referencial toma aportes de las teo-
ras psicogentica, del psicoanlisis y de la neuropsicolo-
ga por considerar que todas estas disciplinas contribuyen
a un esclarecimiento dinmico de las posibilidades de
aprendizaje del nio. Esto permite llegar a una compren-
sin integral del estado actual, desde una perspectiva
biopsicosocial.
El diagnstico psicopedaggico tiene por objetivo analizar
la dinmica cognitiva y afectiva que caracteriza el desarro-
llo del aprendizaje de cada paciente, de acuerdo a su his-
toria familiar y escolar, dentro de un contexto sociocultural
determinado.
Previo a la evaluacin psicopedaggica es importante
conocer las informaciones del equipo tratante, el cuadro
fsico que presenta el nio y sus alteraciones (sensoriales,
motoras, lingsticas y otros trastornos neurocognitivos
agregados). Estas estrategias permiten ubicarnos en cada
caso individual y elaborar un diagnstico segn las condi-
ciones de cada paciente.
La evaluacin se inicia con entrevistas a padres o personas
a cargo de cada paciente. Tiene como finalidad conocer-
los, observar el lugar que ocupa el nio en la familia, ver
cmo se posicionan frente a la enfermedad, cules son sus
expectativas y la modalidad de sus vnculos.
Ser importante analizar la evolucin del nio en todos sus
aspectos y cules fueron los modelos de aprendizaje asis-
d
temticos y sistemticos implementados.
En estos encuentros muchas veces se integra al grupo
e familiar completo, en situaciones de juego o entrevistas,
para lograr una mejor comprensin de la dinmica familiar
y la interrelacin de sus miembros. De acuerdo a las hip-
tesis de trabajo que surjan se entrevista al paciente, en
situaciones espontneas y provocadas (estandarizadas o
no) que permitan acceder a la dinmica cognitiva y emo-
cional. A partir de ello se arribar a conclusiones diagns-
y,
ticas y teraputicas que permitan efectuar orientacin a la
familia, a los profesionales tratantes y al docente.
Cabe sealar que el conjunto de estos datos ser analiza-
do sin perder de vista las referencias de normalidad y
ARTCULO ORIGINAL
patologa vlidas para todo nio y las especficas dentro
de la poblacin con P. C.
A los fines didcticos analizaremos el aprendizaje de los
pacientes con P. C. a travs de los sucesivos perodos evo-
lutivos segn los refiere la psicologa gentica. Previo a
esto, conceptualizaremos nuestro enfoque acerca de los
procesos cognitivos, su estimacin, ritmo de desarrollo y
situaciones de diferenciacin diagnstica.
El desarrollo cognitivo en el nio con P.C. puede presentar
semejanzas o discrepancias con respecto a los parmetros
normales, cuya estimacin diagnstica es compleja.
En un paciente en evolucin, se debern tener en cuenta
las caractersticas psicofsicas y sociales que determinarn
el ritmo de desarrollo individual, en una modalidad homo-
gnea o asincrnica (por ejemplo, predominio del lenguaje
sobre la manipulacin de objetos; ms logros en la com-
prensin que en la expresin; etc).
Estos nios revelaran posibilidades de aprendizaje, dado
que sus estructuras estaran abiertas; con diferencias cua-
litativas y cuantitativas irn transitando las mismas etapas
que los nios normales. No obstante, algunos pacientes no
acceden a las ltimas etapas del desarrollo cognitivo. En
estos ltimos casos se trata de una detencin definitiva
que puede observarse en cualquiera de las etapas. De esta
manera las estructuras de pensamiento estaran cerradas,
y las posibilidades de acceso al siguiente nivel de organi-
zacin, agotadas.1
En algunos pacientes las detenciones son transitorias y
reflejan la irregularidad en su ritmo de desarrollo, las mis-
mas pueden atribuirse a causas internas (por ejemplo:
caractersticas emocionales, tiempos de maduracin, cua-
dros orgnicos agregados, etc.) y externas (problemas de
estimulacin familiar y ambiental, intervenciones quirrgi-
cas, etc.).
Con menor frecuencia, determinadas patologas, como
algunos cuadros de hipsarritmias, ocasionan un deterioro
progresivo con la consiguiente involucin madurativa.
Esta caracterizacin permite concluir que en el momento
del diagnstico muchas veces se puede observar un des-
fasaje de distinto grado.
Nuestra postura, en coincidencia con el constructivismo
gentico, es considerar al paciente con posibilidades de
desarrollo cognitivo an en los retrasos severos, y no
determinar el cierre de la evolucin en forma prematura.
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Para adjudicarle al desfasaje de estos pacientes un carc- las diferencias de niveles que se producen dentro de un s
ter definitivo ser necesario un perodo de tratamiento con- mismo perodo al comparar las conductas de la distintas e
siderable. Si no se observan modificaciones evolutivas, a reas. En este ltimo caso, es frecuente observar que el d
partir del mismo, recin se podr hablar de estructuras desarrollo no se cumple en forma homognea sino que las p
cognitivas cerradas. categoras (espacio, objeto, imitacin, etc.) muchas veces E
El perodo sensoriomotor se refiere a las primeras organi- se construyen ms lentamente, siendo necesario evaluar los c
zaciones del desarrollo cognitivo que le permite al nio factores que producen dicha asincrona porque en general b
paulatinamente conocer la realidad que lo rodea, a partir de no obedecen a una sola causa. Las ms frecuentes estn d
relaciones espaciotemporales y causales. asociadas a las limitaciones que impone su problemtica n
Las construcciones que se efectan en esta etapa se apo- fsica, poniendo en evidencia una capacidad de compren- n
yan exclusivamente en percepciones y movimientos que el sin mayor que sus posibilidades manipulativas. Esto se n
nio poco a poco ir coordinando en sus acciones cotidia- traduce en el reconocimiento de un objeto slo mediante tu
nas.2 una sonrisa; en la orientacin de la mirada dirigida a la e
Los nios pequeos con P. C. se encuentran en este per- causa que provoc un efecto; en la anticipacin de una tr
odo de desarrollo mostrando evoluciones normales o len- consecuencia que se producir a travs de movimientos c
tas. Los que tienen lesiones severas pueden no superar globales o cambios del tono muscular de su cuerpo; en las E
este perodo. demandas afectivas para que el adulto realice lo que l no c
En el diagnstico tratamos de investigar las distintas coordi- puede; etc. As por ejemplo, un nio que presenta un cua- p
naciones sensomotoras que se van construyendo en un dro atetsico puede seguir los desplazamientos de un obje- te
intento de comprender y ubicarse en el medio. As por ejem- to o mirar en la direccin al lugar donde desapareci, pero C
plo analizamos las distintas actividades que el nio desarro- probablemente no podr tomarlo. Esto no le quita nivel a su s
lla en forma espontnea o provocada. Se tratar de descu- respuesta sino que permite ver su desarrollo. En otros p
brir: cmo percibe los objetos, cules son las relaciones casos, ante posturas obligadas a partir de la persistencia de d
espaciales que descubre, cmo se acomoda a las distintas reflejos patolgicos ( por ejemplo, reflejo tnico nucal asi- d
experiencias ( cambios, propuestas, modelos). Se ver mtrico) se limita su posibilidad de coordinar el campo e
cmo ordena sus acciones y procedimientos experimentales visual y el tctil. Sin embargo, frente a la cada de un obje- o
para integrarlos en un intercambio continuo con el medio.2 to, no ve dnde est pero ejecuta los movimientos de su c
Este diagnstico se efecta a travs de sesiones de juego mano para orientar su bsqueda, evidencia en esto una O
o situaciones provocadas, incluyendo a la familia. continuidad en la accin (permanencia). p
Se observar en principio si responde afectivamente a los Las limitaciones sensoriales, en algunos casos, compro- s
requerimientos de la persona que lo trae y cmo reacciona metera la construccin de constancias perceptivas por m
ante lo nuevo. Tambin se tomar en cuenta cmo expre- ejemplo, el estrabismo podra alterar la posibilidad de llo
sa sus necesidades afectivas ( reacciones de placer, desa- adaptarse a la profundidad y a la perspectiva; el nistagmus s
grado, contacto fsico, verbalizaciones familiares, etc.). afectara las posibilidades de orientar una bsqueda; el q
En cuanto a los hallazgos, si bien pueden darse situaciones dficit en la agudeza visual, la ubicacin de objetos peque- in
donde la evolucin suceda segn las pautas esperadas os, etc. No obstante, se ver en algunos pacientes com- E
para la poblacin sin patologa fsica, lo ms frecuente en pensaciones por medio de un adecuado desarrollo tctil d
estos nios es observar retrasos y asincronas, derivadas que les posibilite evaluar distancias y producir acercamien- s
de la complejidad del cuadro que presenta. tos con su cuerpo. En otros casos de prdidas auditivas, el in
En retrasos profundos, se pueden encontrar nios con una nio no podr imitar momentneamente silabaciones, pero d
desconexin con la realidad que no reaccionan a los cam- podr hacer imitaciones gestuales con su boca o manos. fs
bios propuestos y a veces ni siquiera a sus necesidades pri- Otras asincronas devienen de sus caractersticas conduc- L
marias. En muchas ocasiones sus padres pautan las activi- tuales (labilidad atencional, hiperkinesia, perseveraciones, p
dades vitales (alimentacin, sueo, higiene), pues no hay etc.). Esto generalmente provoca un funcionamiento inesta- ta
una demanda activa. En estos casos, el desarrollo se ve len- ble donde oscilan entre el xito y el fracaso. As por ejemplo, tu
tificado y el pronstico es limitado en cuanto a sus posibili- el nio es capaz de resolver obstculos, pero no lo logra por v
dades de aprendizaje, por falta del ejercicio funcional. no persistir en la conducta que lo llevara al xito. De todos ra
En otras situaciones las dificultades del nio para actuar en modos estas conductas demoran la construccin de las dis- to
el medio determinan, por ejemplo, alteraciones en la coor- tintas categoras (objeto, espacio, causalidad, tiempo) y alte- E
dinacin de los distintos espacios. Eso atenta contra la con- ran las formas de conocer. A veces se observan conductas a
tinuidad de sus conductas, impidindole actuar sobre los repetitivas (por ejemplo, golpear o tirar un objeto, etc.) sin p
objetos. As por ejemplo, se ver limitado para desarrollar posibilidades de utilizar otras acciones que probablemente e
esquemas ( golpear, sacudir, etc.), repetir lo interesante, podra realizar, como la experimentacin activa.3 d
retomar una actividad voluntaria, observar y compensar un Otras formas de retraso o detencin del desarrollo se ta
cambio (acercar, enderezar, buscar un juguete), coordinar deben a la incidencia de factores emocionales que pueden im
distintos puntos de vista, verificar relaciones causales, agregarse o no a las anteriores. Dichos trastornos general- fu
resolver novedades, relacionar objetos entre s activamente, mente deben ser analizados dentro del marco de las rela- c
orientarse y desplazarse, todo esto va limitando el conoci- ciones familiares. Algunos nios manifiestan conductas in
miento del medio y sus posibilidades de experimentacin. evitativas, rechazando todo tipo de acercamiento a una lis
Una de las caractersticas ms frecuentes es la asincrona actividad o a una relacin, quedndose generalmente con n
en el desarrollo de estos nios. Nos referimos tanto a la falta lo que pueden hacer, sin probar novedades ni desarrollar te
de regularidad en el ritmo ( perodos de evolucin sucedidos distintos procedimientos ante un juguete. C
por perodos de estancamiento o mayor lentitud), como a En otros casos adoptan una modalidad pasiva, colocndo- u

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n se como espectadores de los fenmenos que se producen
as en el medio; esperan la accin de los padres, quienes
el desarrollan conductas sobreprotectores y tienden a com-
as pletar las acciones y necesidades del nio.
s Es frecuente tambin encontrar as nios inmaduros emo-
s cionalmente, con caractersticas primarias, derivadas pro-
al bablemente de un grupo familiar que no le facilita pautas
n de crecimiento. Hay familias que no pueden introducir
a novedades por temor a frustrarse ellos mismos, mante-
n- niendo al nio en etapas tempranas. En algunas situacio-
e nes, ante la falta de respuesta y escasos recursos intelec-
e tuales del paciente, tiene una actitud abandnica, sin
a expectativas, y desertan a los tratamientos. La situacin
a traumtica es tal que persiste como un fracaso personal,
s cerrando las posibilidades de ser orientados.
as En otros nios se observa una falta de estimulacin an
o cuando cuenta con algunos recursos de desarrollo. Esto se
a- produce por expectativas demasiado altas, que no permi-
e- ten ver la realidad del nio y ayudarlo en su evolucin.
o Como contrapartida, se ven tambin nios programados,
u sobreestimulados, con escasa actividad espontnea: res-
s ponden slo a determinadas propuestas descontextualiza-
e das de su realidad cotidiana, que no pueden ser generaliza-
i- das a otros contextos. En general, esto deriva en un dficit
o en la creatividad, siendo muchas veces los padres, y en
e- otras situaciones los programas teraputicos de rehabilita-
u cin, ms centrados en resultados que en los procesos.
a Otros desfasajes se producen por la inadecuacin de las
propuestas en cuanto al tipo de materiales. Muchos padres
o- seleccionan los elementos ldicos en funcin de una edad
or motora, dando juguetes de beb a nios con un desarro-
e llo cognitivo de etapas avanzadas, pero con escasos recur-
s sos motrices. Por el contrario, otros le ofrecern elementos
el que no pueden comprender o manipular, y sin prever los
e- intereses del nio.
m- En trastornos emocionales ms graves, se observan nios
til desconectados del medio, en una actitud de repliegue
n- sobre s mismo que a veces se confunden con retrasos
el intelectuales profundos, cuando el abordaje debera partir
o de un diagnstico diferencial agregado al de su patologa
fsica, o como secuela de la misma.
c- La atencin psicopedaggica temprana de estos pacientes
s, permite desarrollar no slo una accin teraputica sino
a- tambin preventiva. Es teraputica, en cuanto trata las per-
o, turbaciones del aprendizaje desde el inicio; adems de los
or vnculos familiares, dado que son fundantes de la estructu-
s racin subjetiva de cada paciente. Es preventiva, en cuan-
s- to cuida y promueve aprendizajes saludables.
e- En el desarrollo psicoevolutivo normal, alrededor de los 2
as aos de edad el nio ha logrado la constancia objetal y
n puede representarse y evocar objetos ausentes. Comienza
e el perodo que Piaget denomina objetivo-simblico,
durante el cual se manifiestan cinco funciones fundamen-
e tales: el lenguaje, el juego, el dibujo, la imagen mental y la
n imitacin diferida.4 En el nio con parlisis cerebral, estas
l- funciones pueden o no verse afectadas, tanto en su apari-
a- cin -ms o menos tarda-, como en la posibilidad del
s infante para poder expresarlas. De acuerdo al tipo de par-
a lisis cerebral y de las limitaciones motoras que conlleven, el
n nio tendr la capacidad o no de manifestarse verbalmen-
ar te, manipular juguetes y/o lpices, etc.
Cuando llega a la consulta un nio de esta edad con PC,
o- uno de nuestros objetivos es conocer las posibilidades de
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acceso al pensamiento simblico que pueda tener, ms
all de sus limitaciones motoras. A veces el paciente slo
puede responder con su mirada. Tal es el caso de Celina,
de 2 aos y medio, con una cuadriparesia espstica; reali-
za estimulacin temprana desde los 4 meses de edad y su
familia -particularmente la mam-, la contiene y estimula.
Celina no puede hablar y apenas puede manipular obje-
tos. Necesitamos saber cmo se est desarrollando su
pensamiento: sabemos que no habla, no dibuja, apenas
puede asir los juguetes. Cmo evaluar la funcin semiti-
ca? La mam nos comenta que Celina puede decir s o
no con su mirada y un leve movimiento de su cabeza: si
es s, cierra sus ojos y baja apenas su cabeza; si es no,
la gira apenas hacia un costado, desviando tambin su
mirada. Durante la evaluacin le nombramos a la nia dife-
rentes objetos que estn impresos en una lmina para que
los busque, ya que no puede expresar el signo verbal
correspondiente: Celina los seala con su mirada
correctamente. Le colocamos una mueca en sus brazos y
le pedimos que la haga dormir: Celina apoya su cabeza
contra la mueca, emitiendo balbuceos y apenas mecin-
dose. Cuando una actividad le gusta, sonre y su mirada es
muy vivaz. Cuando algo le disgusta, se pone seria, frunce
el seo y mira hacia otro lado. Es decir que la nia posee
capacidad de representarse los objetos, de evocarlos, de
reconocer el significado de esos significantes, de imitar
conductas, de ejercer otras a modo de juego y de manifes-
tar sus sentimientos. En el caso de esta paciente, podemos
decir que su familia pudo elaborar el impacto que le pro-
dujo tener un hijo diferente al esperado, pudiendo ejercer
las funciones materna y paterna de modo tal que favore-
cieran la constitucin subjetiva de la nia y, por tanto, el
desarrollo de sus potencialidades cognitivas.
Dice Jorge Garbarz: Aunque las limitaciones de su dis-
capacidad inicial pueden ser el obstculo intrnseco para
cumplir alguno o todos los aspectos de sus potencialida-
des de desarrollo, consideramos que hay un aspecto
central y excluyente que orienta nuestro proyecto tera-
putico: que el beb, an cuando sea portador de una
patologa de desarrollo, recorra el camino de su constitu-
cin subjetiva; que en l se realicen las inscripciones fun-
dantes de su filiacin, y que la crianza est dirigida hacia
su progresiva inclusin en el circuito de la cultura a la que
pertenece, al establecimiento del lazo social.5 Contraria-
mente al caso recin relatado, puede ocurrir que, habiendo
una limitacin motora, en mayor o menor medida, el nio
no haya sido estimulado tempranamente desde el seno
familiar, entre algunos motivos, debido a la dificultad de
elaborar la herida narcisista producida en los padres por el
nacimiento de un hijo con una patologa neurolgica. Dice
Esteban Levin: El nio discapacitado presenta, sin
saberlo, la acuciante paradoja de confrontarse fuerte-
mente al hijo esperado e ideal anticipado por sus padres,
cuestionando de este modo su ideal del yo y su propio
narcisismo. La clnica de la discapacidad nos confronta
con ese escenario muchas veces devenido trgico, por la
gran dificultad que se presenta en el armado del lazo con
ese nio que no termina de ocupar la posicin de hijo...6
Es as que, a la enfermedad orgnica de base, se le suman
trastornos cognitivos, de aprendizaje o emocionales que
no tendran por qu ser. Jorge Garbarz habla de sobrea-
gregados para referirse a estos sntomas que no se
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corresponden unvocamente con la patologa de base, sino
que obedecen a una fractura de la funcin materna y pater-
na. Citando a Garbarz: Algunos padres parecen no saber
nada de la crianza cuando antes lo hicieron eficazmente
con otros hijos; otros organizan sus intervenciones alre-
dedor de diversos significantes...Estos remiten a la idea
de sufrimiento, fragilidad y enfermedad del nio.5
Por consiguiente, desde nuestro rol, es necesaria la orien-
tacin a los padres en cuanto a que conozcan las verda-
deras potencialidades y capacidades de sus hijos y pue-
dan estimularlos de la manera ms espontnea posible,
fundamentalmente -en esta etapa-, a travs del juego y las
actividades de la vida cotidiana. Les decimos que mues-
tren y nombren los objetos al nio, que les acerquen el
mundo, ya que ellos no pueden explorarlo ampliamente;
como as tambin que les denominen las partes de su cuer-
po en las actividades de bao o comida; que les relaten
historias y cuentos, para facilitarles as el acceso al pensa-
miento simblico y la construccin de una imagen corporal
ms organizada.
Asimismo, en el transcurso de este perodo, comenzamos
a indagar acerca de las expectativas de la familia en cuan-
to al ingreso a la educacin inicial del nio y as orientarlos
a este respecto. Suele ocurrir que algunos padres conside-
ren que, al presentar una discapacidad motora, la escuela
elegida deber ser de educacin especial, cuando esto no
tiene por qu ser necesariamente as. Si el nio posee un
nivel cognitivo-intelectual acorde a la edad evolutiva,
entonces podr realizar el ingreso a un jardn de infantes
comn, tal vez con la necesidad de una maestra integra-
dora que lo asista para los desplazamientos y actividades
que requieran de otras destrezas motoras, frente a las cua-
les el infante puede presentar mayor o menor limitacin.
Otras veces ocurre que, o bien la dificultad motora es muy
importante (por ejemplo, en una cuadriparesia), o el nivel
cognitivo del nio est muy por debajo de lo esperado para
su edad, y aqu recomendamos el ingreso a una escuela
especial, que contemple las necesidades del nio y sus
caractersticas individuales.
Para continuar con el desarrollo evolutivo al cual se enfren-
ta todo nio que se encuentre en pleno crecimiento, nos
encontramos con el segundo perodo pre-operatorio (4 a
7 aos) de caractersticas intuitivo y pre-lgico. Duran-
te el mismo el nio opera mediante un razonamiento previo
a toda lgica, basado en las apariencias perceptuales,
suplindola as por medio del mecanismo de la intuicin.
Asimismo la tendencia a centrarse en slo algunos aspec-
tos de una determinada situacin dejando de lado otros
tantos, lo lleva a una limitacin del razonamiento ante la
imposibilidad de acceder a una visin de conjunto.
En esta etapa evaluaremos el desarrollo del pensamiento
desde sus dos diferentes estructuras: la infralgica y la
lgica-matemtica. La primera nos orientar no slo con
respecto a la construccin y nocin de espacio y tiempo
que el nio ha alcanzado hasta ese momento, sino tambin
cmo ha sido ese proceso.
La segunda, en cambio, nos dar idea acerca de cmo va
construyendo el mundo que lo rodea, aprovechando la
oportunidad cognitiva que se presenta ante s al vivir ricas
experiencias en las que manipula y se interrelaciona con
objetos y personas. Cuanto ms el nio se abre a la socie-
dad, y por ende cuanto ms utiliza el lenguaje como medio
de expresin, ms va adaptando su punto de vista al medio
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que lo rodea. En primer lugar, ordena y relaciona sus repre- fo
sentaciones acercndose ms a la naturaleza conceptual c
del lenguaje. Por lo que respecta a la comprensin de tiem- P
po y espacio, dichos conceptos, en sentido abstracto, v
estn todava fuera de su total construccin. c
La Parlisis Infantil no tiene por qu suponer una afecta- c
cin a nivel cognitivo; el que no controlen bien sus movi- a
mientos, o no puedan hablar, entre otros tantos aspectos, le
no implica necesariamente que presenten alteraciones en m
el desarrollo intelectual. d
Efectivamente, ciertos nios pueden presentar un rendi- d
miento lo suficientemente adecuado en relacin a su edad, c
pero las dificultades para explorar, manipular el mundo fsi- u
co, as como la falta de control sobre los objetos, los acon- q
tecimientos y personas del entorno, a la hora de conseguir c
resultados, provoca frustracin, y hace que variadas veces d
deban suplir mediante la representacin cognoscitiva o la d
imaginacin lo que su cuerpo no les permite actuar. c
Otros, en cambio, cumplen su sueo de movimiento, apro- b
pindose de los de una mueca (mueca que baila), autos
a pila, etc., hasta llegar a vivenciar como propios los reali-
zados por otra persona.
Asimismo podemos afirmar que el desarrollo de un apren-
dizaje no slo se limita al grado de disponibilidad motriz
con la que cuenta el pequeo, sino que intervienen otros
varios factores de igual importancia. Es decir que en la evo-
lucin de sus estructuras de pensamiento, el lenguaje, el
juego, su capacidad de atencin y concentracin, la exis-
tencia o no de otras afecciones sensoriales, la intervencin
de factores emocionales entre otros, estaran influyendo en
la adquisicin de nuevas y continuas experiencias de
aprendizaje. En las mismas, a su vez, no debe olvidarse, la
participacin fundamental de la familia y del medio socio-
cultural que rodea al nio.
Es as que en nuestra labor clnica nos hemos encontrado
con pequeos que presentan niveles de competencia ade-
cuadas a las etapas del desarrollo que cursan, pero as tam-
bin, otros tantos, manifiestan asincronas (por ejemplo,
pacientes que no pueden acceder a un lenguaje verbal pero
que manifiestan muy buena comprensin de una consigna
verbal como escrita), y/o retrasos cognitivos de distinta
ndole. Estos pueden estar relacionados, entre otras cau- E
sas, a trastornos orgnicos que desde un principio estaran e
marcando ciertas pautas especficas que le confieren al re
cuadro clnico caractersticas que le son propias (sndro- c
mes: espstico, atxico, atetoide, problemas respiratorios, tr
dificultades deglutorias, trastornos convulsivos, etc.). o
En otros, los retrasos responden a situaciones muy pun- e
tuales referentes a experiencias transitorias (por ejemplo, m
largas hospitalizaciones, cirugas, etc.) que una vez supe- a
radas dejan de actuar como interferencias en su continuo P
crecimiento y evolucin afectiva-cognitiva. s
Por otro lado, tambin es importante tener en cuenta el e
ambiente familiar y socio-cultural al cual pertenece ese c
pequeo, en el sentido de haber sido contenido, estimula- d
do y acompaado en su aprender da a da. Asimismo, m
podemos encontrarnos con retardos en el desarrollo cog- p
nitivo por encontrarse ste afectado por la irrupcin de a
diferentes aspectos emocionales que estaran alterando y/ e
o retrasando su normal evolucin. E
En cuanto al lenguaje, se considera importante prestar m
atencin a la existencia o no de compromisos orgnicos e
centrales, as como alteraciones funcionales del sistema n
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e- fonoarticulador, que seran motivo de trastornos tales no slo dentro de un contexto puramente escolar sino en
al como anartrias y disartrias. el uso cotidiano del mismo.
m- Por otro lado, dentro de la adquisicin de la comunicacin As como en lenguaje podemos hablar de cuadros de
o, verbal hallamos nios cuyo desarrollo es normal; otros, en caractersticas dislexcas, en matemticas observamos
cambio, manifiestan una evolucin ms lenta con la apari- discalculias. Estas se refieren a una dificultad para apren-
a- cin de ciertos trastornos como dislalias, ecolalias, logorre- der a realizar operaciones aritmticas, constituyndose en
i- as, disprosodias, etc. Asimismo, durante el desarrollo del un trastorno en la competencia numrica y las habilidades
s, lenguaje infantil pueden presentarse cuadros clnicos que se matemticas7, la cual impide un rendimiento escolar ade-
n manifiestan en general por desviaciones del curso evolutivo cuado, en contraste a una capacidad intelectual normal.
de la comunicacin. Tal sera el caso de las disfasias, enten- Con respecto al rea infralgica, en cambio, cuando la defi-
i- didas stas como un trastorno de lenguaje que tiene como ciencia motora es muy severa, pudindose incluir a la
d, caracterstica esencial el aparecer como consecuencia de misma otras afectaciones mltiples como por ejemplo
i- una lesin del sistema nervioso central en un momento en algn dficit sensorial, o falta de fuerza, espasticidad,
n- que el lenguaje no se ha iniciado an. Las mismas pueden movimientos involuntarios, etc., se nos hace ms que
ir clasificarse en expresivas y/o receptivas, ya sea porque el necesario recurrir y apoyarnos en otros profesionales espe-
s dficit se encuentra en la codificacin y por ende en la pro- cializados. Ellos colaboran en la eleccin y muchas veces
a duccin verbal del pequeo, o en la posibilidad de decodifi- creacin de adaptaciones que mejoren y ayuden al pacien-
car o comprender el lenguaje verbal en ausencia de distur- te a lograr o, al menos, recuperar funcionalidad en las dis-
o- bios importantes en las vas auditivas (fig. 1). tintas actividades (escolares, ldicas, etc.) de la vida diaria.
s Es as que, cuando desde lo fsico, nos encontramos con
i- impedimentos que obstaculizan el experimentar diversas
situaciones de aprendizaje, (por ejemplo, dibujar, sobre papel
n- distintas escenas) buscamos ofrecer otros medios con los
z cuales puedan suplir dichas dificultades. Se les ofrecern as
s materiales diversos, por ejemplo figuras de objetos concretos
o- con imanes (sol-casa-rbol-personas etc.) que puedan ser
el ubicados en pizarras especiales, a partir de las cuales, con el
s- slo deslizamiento de las mismas podrn llegar a armar diver-
n sos escenarios, a partir de una organizacin guestltica (res-
n petando relaciones arriba-abajo, derecha-izquierda, adentro-
e afuera, adelante-atrs, etc.), segn el nivel de construccin
a espacial alcanzado hasta ese momento. Asimismo, en otros
o- casos, se podrn utilizar letras y/o nmeros, de diferentes
materiales, al igual que marcadores y/o lpices de distintos
o tamaos, espesores, etc. Los primeros sern de utilidad ante
e- la imposibilidad de plasmar sobre una hoja los diferentes tra-
m- Figura 1. Nia de 9 aos que presenta una hemiparesia derecha,
zos a los cuales una figura los enfrenta; los segundos para
o, y una disfasia de expresin por un trastorno de migracin facilitarles la toma de los mismos (figs. 2, 3, 4).
o neuronal. En su escritura se observa agramatismos,
caracterstica que tambin se aprecia en el lenguaje oral
a
a
u- En cuanto al lenguaje lecto-escrito, en cambio, es factible
n encontrarnos con trastornos en su construccin desde
al retrasos simples hasta cuadros de sintomatologa dislxi-
o- cas, en donde la afeccin fundamentalmente estara cen-
s, trada en dificultades de aprendizaje en la lectura que no
obedezcan a deficiencias fonoarticulatorias, sensoriales,
n- emocionales, o intelectuales. Con mucha frecuencia la
o, misma se presenta acompaada por trastornos en el
e- aprendizaje de la escritura.
o Por otro lado, tambin, ciertos retrasos lingsticos deben
su origen a interferencias de ndole emocional. Es as que
el esto suele observarse en ciertos pacientes que se manejan
e con conductas aniadas, de modalidad pasiva y de total
a- dependencia hacia su familia o hacia un mayor. De igual
o, manera, en pequeos severamente perturbados (con com-
g- portamientos dispersos, desorganizados) lgicamente la
e adquisicin y desarrollo de la comunicacin verbal como la
y/ escrita se ven notoriamente alteradas.
En cuanto a los contenidos lgicos-matemticos nuestra
ar mirada clnica recaer en observar cmo se ha ido dando
s el proceso de construccin y comprensin de la nocin de Figura 2. Nio de 6 aos que presenta una cuadriparesia distnica a predomi-
a nmero, su aplicacin en diversas situaciones planteadas, nio izquierdo. En su dibujo se observa trazado inestable y leve incoordinacin

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Figura 3. Nio de cuatro aos con Parlisis Cerebral Atxica. Figura 4. El mismo nio, con parlisis cerebral atxica, a los siete aos. Fi
Inicio de Tratamiento - Dibujo desorganizado y con falta de integra- Se encuantra realizando tratamiento psicopedaggico. En su dibujo se fa
cin entre las diferentes partes de la figura (auto-casa) nota el temblor, ya que apoya el lpiz contra la hoja. Sus dibujos se
encuentran organizados, y un manejo espacial acorde a su edad.

Continuando con el tema de las representaciones grficas, Otras veces, pueden representarse a travs de figuras E
una mirada especial debemos dedicarle al dibujo de la figu- humanas acompaadas por elementos auxiliares (tales re
ra humana. Con respecto a esto, cabe agregar que toda como bastones, sillas de ruedas, etc.) que son parte ms p
afectacin en la informacin perceptual-propioceptiva y la que significativa de su propia vida, como si fuesen partes ta
vivencia de un cuerpo diferente y limitado, influyen a la hora integrantes del propio cuerpo. (fig. 7) p
de representar figuras humanas8. stas suelen ser pobres, Con respecto a la nocin de esquema corporal, podemos m
rgidas, estticas, con fallas en la integracin de los distin- encontrarnos con retardos en el reconocimiento de las dis- A
tos miembros corporales, por desorganizacin, omisin y/o tintas partes del cuerpo y por ende en la integracin de p
jerarquizacin de ciertas partes significativas. stas en una unidad. c
Asimismo, la informacin propioceptiva afectada puede n
derivar en asimetras, ausencias de un miembro, otras tan- c
tas particularidades que aluden al compromiso de las afe- s
rencias sensoriales8. c
Por otro lado, tambin, cuando prevalecen sentimientos de la
desvalorizacin hacia sus propios cuerpos, suelen expre- tr
sarlos a partir de figuras grotescas, ridiculizadas, torpes, m
que dejan entrever la fragilidad e incompletud que ellos ti
sienten de s mismos. En otras instancias, al contrario, eli- e
gen personajes idealizados, con caractersticas omnipo- d
tentes (Batman, Jesucristo), en los cuales proyectan el c
ideal que quisieran alcanzar. (figs. 5, 6) e
P
d
p
d
v
N
a
a
E
p
ta
e
U
E
s
q
in
m
Figura 5. Nio de 11 aos, que presenta una paraparesia espstica. Figura 6. Nio de 11 aos que presenta una paraparesia espstica. Se
En la figura humana proyecta, a travs de la representacin de observa un dibujo acorde a su edad. Lo significativo en la figura s
Jesucristo, su vivencia corporal sufriente y dolorosa, llevando humana es la omisin de la parte inferior del cuerpo, denotando en la d
su propia cruz. ausencia de ella, una imagen corporal diferente e incompleta. s

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s. Figura 7. Paciente de once aos con Parapleja Espstica por hidroce-
se falia congnita. Imagen integrada con su realidad fsica. Se dibuja a s
se mismo en su silla de ruedas.
d.
s Esta dificultad se estara dando como consecuencia de un
s retardo gnsico. Debemos recordar que la nocin del pro-
s pio cuerpo se va dando a partir del uso del mismo, por lo
s tanto es fcil comprender la limitacin que estos pequeos
presentan al no poder contar siempre con un cuerpo en
s movimiento.
s- Asimismo, hay nios que no utilizan, o lo hacen en forma
e primitiva y no funcional, los distintos miembros de sus
cuerpos, si bien no presentan un sndrome motor severo,
ni alteraciones de ndole gnsicas o sensoriales. En estos
casos es lcito hablar de retardos prxicos, que en oca-
siones adopta la forma ideatoria (por ejemplo, no saben
cmo utilizar un lpiz, una tijera, etc.); en otros, en cambio,
las alteraciones afectan los aspectos motores e ideomo-
trices (por ejemplo, tener en cuenta la secuencia de movi-
mientos para escribir). A nivel escolar estas alteraciones
tienen su manifestacin clnica a travs de problemas en
el aprendizaje de la lecto-escritura y clculo; en el dominio
de las nociones tmporo-espaciales; en la construccin
con diversos materiales (rompecabezas, cubos, palillos,
etc.)9.
Prosiguiendo con el desarrollo de los recursos cognitivos
del nio, nos es factible observar la gradual transicin a un
pensamiento operatorio, en el sentido de mayor estabili-
dad y movilidad de sus estructuras. El pensamiento se
vuelve verdaderamente lgico.
Nuestra evaluacin tendr en cuenta no slo todos los
aspectos anteriormente analizados, sino cmo stos son
aplicados en contextos pedaggicos y en la vida cotidiana.
En esta etapa nuestra mirada se detendr ms sobre los
procesos de elaboracin, comprensin, deduccin, etc.,
tanto de contenidos lingsticos, matemticos, espaciales,
entre otros tantos.
Un comentario especial merece la eleccin de escolaridad.
Efectivamente, elegir una escuela para un hijo no es tarea
sencilla, puesto que en la misma intervienen varios factores
que no pueden ser dejados de lado. La concurrencia a una
institucin de enseanza especial acarrea a los padres
mucho temor y dudas, puesto que en torno a las mismas
Se
ra se generan muchas fantasas que deben ser trabajadas
la debidamente con profesionales especializados. As es que
a. surgen ideas de contagio, miedo a que no lo atiendan
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bien, entre otras vivencias, quedando, para ellos, an ms
en evidencia la muy temida discapacidad .
Muchos nios, al no presentar discrepancias en sus apren-
dizajes con respecto a otros de igual edad, concurren a
escuelas de enseanza comn. Otros, en cambio, aunque
a nivel cognitivo no presenten dificultad, por sus limitacio-
nes fsicas, necesitarn un ambiente propicio que pueda
responder a las necesidades que estos alumnos presentan.
En estos casos resulta conveniente la concurrencia a
escuelas llamadas de irregulares motores, en donde
desde la institucin edilicia, hasta docentes, auxiliares,
materiales utilizados, se adaptan a las dificultades de cada
uno de sus nios. Tambin tiene en consideracin el nivel
cognitivo de los mismos, puesto que, tericamente, cual-
quier desfasaje a nivel madurativo-intelectual, resulta ser
contemplado.
Las escuelas de recuperacin o nivelacin estn dirigidas,
en cambio, para aquellos nios que presentan retrasos en
la adquisicin de sus aprendizajes, presentando desniveles
con respecto a sus pares. En estas instituciones trabajan
en grupos reducidos y con adecuacin curricular para que
puedan aprovechar los contenidos escolares que se les
ofrecen en pro de llegar a alcanzar el nivel esperado para
sus edades.
Con otros alumnos, en cambio, se recurre a escuelas que
trabajan con programas de integracin, las cuales se defi-
nen articulando las caractersticas personales de su pobla-
cin escolar con la propuesta educativa, a fin de que pue-
dan lograr el mximo de su desarrollo personal y social.
Las escuelas especiales de caractersticas teraputicas
estn dirigidas, en cambio, a aquellos nios que presentan
serios problemas de adaptacin social. Sin embargo,
demasiadas veces, la escasa oferta escolar para este tipo
de alumnos hace que se vuelva necesario recurrir a las lla-
madas escuelas domiciliarias. Estas tambin contemplan
a aquellos nios que por problemas de salud o por parti-
cularidades psicofsicas y/o sociales no pueden cursar una
escolaridad normal. En estos casos, el docente ser el que
se acerque al domicilio del interesado.
No obstante todas estas oportunidades escolares, la reali-
dad de nuestro sistema educativo nos enfrenta a la dura
experiencia de chocarnos con varias instituciones que no
cumplen con las propuestas por ellas ofrecidas, de ah la
necesidad de recorrer y conocer, junto a los padres, la
mayor cantidad de establecimientos posibles hasta encon-
trar el que mejor responda a las necesidades particulares
de nuestros pacientes. Asimismo, cuando al compromiso
motor se le suman otras afecciones de ndole sensorial,
afectivo-cognitiva, etc., la ubicacin de estos nios en un
mbito escolar que los albergue y contenga se nos hace
ms difcil an, porque no siempre llegamos a encontrar
una institucin que contemple todas estas particularida-
des.
Con adolescentes y adultos jvenes nuestra tarea clnica
se orientar a evaluar los recursos con los que cuentan
para el aprendizaje y las posibilidades de generalizarlos a
otras situaciones de la vida cotidiana (mbito educativo,
laboral, recreativo, etc.).
Es de suponer que a estas edades hayan alcanzado un
pensamiento formal, pudiendo as ser capaces de razonar
en forma lgica sobre proposiciones, cosas o propiedades
abstractas sin necesidad de pasar antes por la experiencia
concreta.10
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Sin embargo, al igual que en los anteriores niveles de pen- Todo nacimiento de un hijo produce en los padres una idea
samiento, podemos encontrarnos con pacientes cuyas
estructuras cognitivas estn respondiendo a caractersti-
ilusoria de cmo podra llegar a ser o quisieran que fuese
esa esperada criatura. Mientras sus deseos y expectativas
R
cas intuitivas o concretas, anteriores a todo razonamiento
formal. Estos retrasos pueden evolucionar lentamente
coincidan con el hijo que han tenido, todo pareciera resul-
tar ms fcil y comprensible, pero cuando lo real no se ase- d
hacia niveles superiores o detenerse en alguna etapa sin meja a lo imaginado, es decir, cuando ese hijo nace con
posibilidad de avance alguno. Efectivamente, en estas una patologa orgnica manifiesta, sentimientos de angus-
edades, cuando no se logra evolucin, ni modificacin a tia, desilusin, fracaso, culpa, rechazo, resignacin, etc.,
nivel de pensamiento, es lcito hablar de estructuras cogni- comienzan a surgir, sin tregua ni paz, entre los diferentes
tivas cerradas, sin posibilidad de cambios por ms trata- miembros de la familia. Es as que las actitudes ms
mientos a los cuales se les someta. corrientemente observadas son las de sobreproteccin,
Nuestra mirada, por lo tanto, recaer en la observacin de rechazo, indiferencia; revelando de esta manera la gran
las modalidades de razonamientos con los cuales ellos se dificultad que cada uno posee para aceptar lo diferente.11
manejan. La mayora de las consultas en esta etapa con- Esto no quita que tambin existan familias que logren crear
sisten en orientar acerca de cambios de ciclo educativo un vnculo afectivo y contenedor lo suficientemente ade-
(primaria-secundaria; primariapost primaria, etc.). cuado, que les permita aceptarlo y respetarlo tal como es,
No podramos concluir este trabajo sin reflexionar, aunque con sus posibilidades y limitaciones. Por eso es funda-
sea muy brevemente, sobre el rol fundamental que tiene la mental que nuestro abordaje teraputico se inicie lo ms
familia en el desarrollo biopsicosocial de estos pacientes. temprano posible, para as acompaar, esclarecer y favore-
Cada ncleo familiar, de acuerdo a su historia, enfrenta de cer vnculos positivos con estos pacientes. L
diferente manera el impacto de la discapacidad. la
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P
n
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c
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d
se
d
L
tie
e
Bibliografa 3- Bobath, K. Bases Bs.As., Mio y Dvila Editores, Dvila, Bs.As., 2002,Cap.1, pag.13 la
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Barcelona, 1971 4- Piaget, J. La formacin del otro espejo. Bs.As. Ed. Nueva (Neuropsicologa), Ed.Paids, d
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1970 y Fiondella, Ana Mara, 8- Tallis, Jaime y otros autores en la discapacidad, ed. Lugar s
4- Piaget,J., Nacimiento de la Estimulacin temprana e Trastorno en el desarrollo infantil- Editorial, Bs.As., 2005, cap.1 pag. c
Inteligencia, Ed. Guadalupe. intervencin oportuna. Un enfoque Algunas reflexiones 9, cap. 2 pag. 15 n
Bs.As. 1981. interdisciplinario biopsicosocial, interdisciplinarias. Ed. Mio y
ta

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ARTCULO ORIGINAL
 vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 61
a
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Rehabilitacin y construccin
l-
e- de la subjetividad
n
s-
.,
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n,
n
ar
e-
s,
a-
s Lic. Silvia Bozzo y Lic. Ma. de los ngeles Freire
e-
La presencia de parlisis cerebral afecta no slo al sujeto que
la padece, sino tambin a los otros significativos: padres,
familia, profesionales.
El psicoanlisis considera el desarrollo psquico como el resul-
tado de la interaccin entre factores internos y externos. Las
necesidades instintivas activan los mecanismos perceptivos y
motrices; pero no los crean. No obstante, el placer que va
unido al funcionamiento, las satisfacciones e insatisfacciones,
las respuestas del ambiente forman parte de la evolucin fun-
cional.
Existe el peligro de considerar aisladamente las alteraciones
en un rea determinada -motricidad, lenguaje, organizacin
cognoscitiva- sin relacin con la personalidad total. Sin
embargo diferencias en el desarrollo motriz o intelectual, afec-
tan la capacidad del nio para enfrentar dificultades, y conflic-
tos con los instintos o los objetos amorosos influyen sobre el
desarrollo intelectual y motriz.
El desarrollo es normal si se cumplen ciertas condiciones
ideales, diferentes segn las distintas etapas evolutivas.
Para H. Ngera, todo lo que se aparte demasiado de estas
normas, constituye una interferencia. Define una interferencia
en el desarrollo como cualquier cosa que perturba el curso
tpico del mismo (exigencias ambientales desmedidas,
carencia de estimulacin adecuada, hospitalizacin, enferme-
dades prolongadas, intervenciones quirrgicas). Si bien no
todas las interferencias daan automticamente la estructura
de la personalidad, muchas de ellas influyen decididamente, si
se producen en una etapa inicial y si actan durante un pero-
do prolongado.
La parlisis cerebral incide en el desarrollo psicolgico, exis-
tiendo variaciones, de acuerdo a la gravedad del dao fsico,
el momento de su instauracin y la repercusin psicolgica de
3 la discapacidad en la familia.
Freud seal que el yo es primero y principalmente un yo cor-
l
poral. Mahler considera que el sentido de la identidad indivi-
dual y la separacin del objeto, es mediado por las sensa-
ciones corporales. F. Dolt distingue esquema corporal e
o imagen del cuerpo. El esquema corporal especifica al indivi-
duo en cuanto representante de la especie. La imagen del
cuerpo, por el contrario, es propia de cada uno: est ligada al
sujeto y a su historia. La imagen inconsciente de nuestro
cuerpo se construye a partir de la vinculacin con adultos sig-
nificativos que a travs de miradas, caricias y palabras facili-
tan su integracin.
ARTCULO ORIGINAL
M. Knobel considera que la historia vital de un nio comienza
en el momento de la gestacin. En circunstancias normales,
un hijo es deseado y aceptado. Pero pueden darse situacio-
nes diferentes: deseado y no aceptado, aceptado pero no
deseado. En estudios realizados por Knobel y otros investiga-
dores, pudo correlacionarse el rechazo del embarazo con la
aparicin de distocias en el parto.
La prdida de la situacin intrauterina, a travs del denomina-
do trauma del nacimiento, adquiere particular significacin.
Las circunstancias del parto- normal o patolgico- repercuten
en el proceso de adaptacin del recin nacido. Los peligros
sufridos, determinan posteriormente una mayor propensin a
la angustia. Los primeros momentos de vida, el nio descubre
percepciones nuevas (luz, olores, sensaciones tctiles, soni-
dos fuertes) y comienzan los procesos adaptativos a un nuevo
ambiente (circulacin, respiracin, digestin). El recin nacido,
adems, es particularmente sensible a todos los afectos que
le conciernen (alegra o angustia del entorno).
Todos los autores coinciden en sealar el efecto perturbador
de las separaciones tempranas madre-hijo. Muchas veces, las
medidas de asepsia en torno a un recin nacido de riesgo,
impiden el contacto piel a piel necesidad vital para el beb,
y factor esencial en el desarrollo afectivo, cognoscitivo y
social. Bowly seal la necesidad de apego del beb hacia su
madre o una figura sustituta. Winnicott seala el papel estruc-
turante de la madre en el desarrollo de la personalidad.
La relacin alimenticia tiene un valor privilegiado en la manera
de percibir a la madre. La frustracin alimenticia es experi-
mentada con intensa angustia por el nio, incapaz an de ate-
nuar su sufrimiento por una representacin mental de la satis-
faccin. Si puede alimentar bien a su beb, la madre incre-
menta su seguridad en el desempeo del rol materno. La alte-
racin de los mecanismo normales de alimentacin (alimenta-
cin por sonda, perturbacin de la succin-deglucin, malfor-
maciones congnitas bucales o digestivas), incidirn en la pri-
mera relacin madre-hijo.
Progresivamente, la madre descubre formas de comunicarse
con su hijo, fundamentalmente con palabras y gestos, distintas
del contacto corporal inicial (darle de comer, asearlo, acariciar-
lo). Se establece as una etapa diferente, donde la madre
encuentra placer hablndole a su hijo, guiando sus fonemas y
su motricidad. Es importante que la madre permita la comuni-
cacin preverbal (gestual y ldica) y verbal del nio, con otros.
El padre juega un importante rol en el desarrollo evolutivo.
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Muchas veces el nio discapacitado, sobre todo severo, no es de los padres. Si los padres son personas maduras, adems
incorporado a una situacin triangular. La madre proseguir
una gestacin eterna, donde el nio resultar alienado como
de sufrir por si mismos, sufren por su hijo. Pueden reconocer
como propios sus impulsos ambivalentes, responsabilizarse
I
sujeto autnomo, para convertirse en objeto exclusivo de los
cuidados maternos. La persistencia de un cdigo de seales
por ellos y tolerar la culpa. Respetan al hijo como un ser
separado, diferenciado, y experimentan hacia l deseos repa- e
exclusivo entre madre e hijo, puede interferir en la adquisicin ratorios. Cuanto mayor sea la distancia entre la representa-
del lenguaje, an cuando no existan trastornos orgnicos que
lo justifiquen.
cin ideal del hijo y el hijo real, mayor ser el trabajo psquico
que demandar la situacin a la pareja parental. Cuanto ms
d
Un punto importante del proceso de separacin-individuacin sientan los padres al nio como un objeto angustiador, adop-
est dado por la maduracin de la locomocin activa. El placer tarn actitudes de rechazo (confiar a otro su cuidado, adop-
que el nio obtiene en el funcionamiento separado del otro, le tar pautas educativas rgidas) o bien sintindose culpables
permite enfrentarse con la amenaza de perder el objeto (angus- compensarn la no aceptacin con actitudes de sobrepro-
tia de separacin). El compromiso motor aparece entonces teccin (exageracin de los cuidados y muestras de cario,
como un elemento que puede perturbar el logro de la autono- dificultad en la puesta de lmites).
ma, dada la imposibilidad de ejercitar aquellas actividades que En los hermanos pueden surgir sentimientos de aceptacin,
-en circunstancias normales- revelan al nio la separacin fsi- rechazo y culpa, por el cumplimiento de fantasas agresivas.
ca real con respecto a la madre. En nios que adquieren ms Ante la sobreproteccin paterna, el hijo normal se siente frus-
tardamente las posibilidades de desplazamiento autnomo trado y puede idealizar la situacin de enfermedad (imitacin
(marcha independiente, uso de muletas o silla de ruedas) del enfermo). Algunos nios pueden negarse a seguir evolu-
puede observarse la angustia de separacin. Si sta es muy cionando, por la culpa que les produce superar al hermano E
intensa, el nio puede renunciar a su propia autonoma. mayor discapacitado. Los padres que consagran su vida al e
Junto con la instalacin de las posibilidades locomotrices y la hijo discapacitado, intentan hacer participar en esto a los p
afirmacin del nio como sujeto autnomo, se produce nor- hijos normales, desconociendo que no tiene sus mismas d
malmente la puesta de lmites. Es el momento en que el nio motivaciones. Muchas veces, tienen otro hijo, para que g
descubre que todo lo que desea es posible. Esto permitir al acompae al mayor y le sirva de modelo en el logro de deter- U
nio cuidarse a s mismo y a los dems; no podr obtener pla- minadas capacidades. s
cer al precio del displacer del otro. Estos lmites fallan en algu- La posibilidad de elaborar la situacin crtica que genera la a
nos nios. Los padres intentan compensar las frustraciones en discapacidad depende de varios factores interdependientes: c
el rea motriz, facilitando toda otra gratificacin. Muchas veces el momento en que se inserta en la historia familiar, la perso- s
los hermanos reciben la indicacin paterna: dale el gusto por- nalidad de los padres, la posibilidad de elaboracin de situa- S
que es enfermito tolerando conductas invasivas. No se ejerci- ciones conflictivas anteriores, vividas individualmente o en d
ta la autoridad paterna ni se inculca la nocin de realidad. pareja. E
El control de esfnteres indica la internalizacin de la nocin de La rehabilitacin, concebida como un proceso global, implica s
lmites. La continencia esfinteriana puede surgir espontnea- acciones coordinadas de orden mdico, psicolgico, educa- a
mente, porque el nio desea ser como los adultos. Otras tivo y social. Es un largo proceso, que compromete a los pro-
veces debe ser pacientemente enseada. Con frecuencia los fesionales en sus actividades especficas, al paciente y a su to
nios con dficit motor adquieren ms tardamente el control familia. m
de esfnteres. Normalmente el nio se interesa por la materia Los elementos emocionales (angustia, culpa, frustracin, fan-
fecal y la orina en relacin a la bipedestacin y a la marcha. tasas) no corresponden exclusivamente al paciente y a su d
Con la posicin erecta percibe que estos contenidos se des- familia, sino tambin a los integrantes del equipo asistencial. y
prenden de su cuerpo y los carga afectivamente. La limitacin fsica moviliza ansiedades referidas a la posibili- b
Consideramos la discapacidad de uno de los miembros, como dad del propio dao corporal. La imposibilidad de revertir la s
una situacin familiar de crisis accidental, con caractersticas de discapacidad, ataca la omnipotencia depositada en el rol pro- fo
imprevisibilidad y disrrupcin. Cualquiera sea el momento en fesional.
que se produce o se diagnostica, impactar sobre la familia. La discapacidad no afecta al sujeto en su totalidad. Las pos- g
El hijo tiene una significacin para los padres, antes del naci- turas profesionales en que se rotula desde un sndrome,
miento. Ambos padres desarrollarn fantasas respecto al cosifican a la persona, reducida a ser ese dficit. Desde un p
hijo, tendientes a reparar sus propios fracasos. A lo largo del diagnstico suelen enunciar un pronstico y un tratamiento p
desarrollo evolutivo intentarn que el nio cumpla estas preestablecido, rgido, y la utilizacin de tcnicas generaliza- s
expectativas. El nio representa, entonces la imagen ideal de bles a todos los casos que presentan la misma discapacidad. e
los que los padres hubieran deseado ser, considerado como Estas modalidades que se centran exclusivamente en el tra- a
inalcanzable por ellos mismos. El investimiento de libido nar- tamiento del dficit, enfrentan a la persona que lo padece p
cisista es mximo los primeros das de vida. Esta situacin slo con su limitacin. Ir ms all de la sintomatologa supo-
persiste durante toda la infancia. Los padres se gratifican al ne privilegiar las capacidades orgnico-funcionales, y gene- E
verse reflejados en los hijos, como idnticos a s mismos. La rar un espacio desde el cual el sujeto, por caminos propios, s
presencia de un defecto fsico en el hijo, afecta el narcisismo despliegue sus posibilidades. s
la
c
Bibliografa Aires, 2004. Joaqun Mortiz, Mxico, 1972. - Schorn, M. Discapacidad. Una ra
- Dolto, F. La imagen inconciente - Knobel, M. Psiquiatra infantil - Ngera, H. Neurosis infantil. mirada distinta, una escucha
del cuerpo. Ed. Paids, Buenos psicodinmica. Ed. Paids, Problemas del desarrollo. Ed. diferente. Ed. Lugar Editorial,
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perspectiva clnica desde el humana: las vicisitudes de la Discapacidad. Ed. Lugar Editorial, imaginaria de la discapacidad. Ed. P
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s
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Intervencin del Servicio Social
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a- en pacientes con diagnstico
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de parlisis cerebral
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es
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o,

n,
s.
s-
n Lic. Nlida Ins Duce
u-
o El Servicio Social en el marco de la actividad profesional,
al es una actividad esencialmente educativa y de carcter
s promocional a la atencin de situaciones de carencia,
as desorganizacin o desintegracin que presentan personas,
e grupos o comunidades.
r- Una institucin como el Instituto de Rehabilitacin Psicof-
sica, tambin tiene por funcin, intervenir en todas aquellas
a acciones que respondan al objetivo institucional; en este
s: caso favorecer a la prevencin, atencin y rehabilitacin
o- social del paciente.
a- Sabemos que cuando la discapacidad irrumpe en la vida
n de un individuo se producen cambios en su entorno social.
Es en este marco, donde har su intervencin el servicio
a social; a manera de ejemplos citaremos algunas de sus
a- acciones:
o- Dentro del rea salud, lo har en aquellos requerimien-
u tos que el paciente necesite durante su proceso o trata-
miento de rehabilitacin. un abordaje de amplia intervencin y alto soporte social.
n- En el mbito de la Seguridad Social, con la orientacin Los requerimientos de tratamiento de estos pacientes son
u de los beneficios del sistema de Jubilaciones y Pensiones, generalmente mayores que en otras patologas. La indica-
l. ya sea ordinario o especial, a travs del cual el paciente se cin de elementos ortopdicos como valvas, ortesis, silla de
i- beneficia con la cobertura mdico- social, facilitar este ruedas especiales, etc., equipamiento que deber reempla-
a soporte fundamental para quienes deben enfrentar el desa- zarse con la evolucin cronolgica o requerimientos espec-
o- fo de la rehabilitacin. ficos que presente cada caso. Adaptaciones, elementos
Orientar a la familia, acompaando al paciente y su necesarios para mejorar la funcionalidad del paciente en el
s- grupo en esta nueva situacin que deben enfrentar. hogar, o la escuela; relacionados fundamentalmente con la
e, Evaluar la reinsercin o insercin laboral, trabajando la independencia en las actividades de la vida diaria, y ten-
n posibilidad de retorno del paciente a su actividad laboral dientes a mejorar su calidad de vida. Medicacin especfi-
o previa a la discapacidad o en algunos casos, partiendo de ca, en algunos casos de alto costo de tratamiento.
a- sus nuevas habilidades, orientar a su recapacitacin. La El traslado de estos pacientes desde su hogar hacia el
d. existencia de cursos destinados a este fin, y articular al lugar de tratamiento o recreacin, la escuela, sobre todo en
a- acceso a los mismos, ofrecer una nueva herramienta al aquellos que pertenecen a familias de bajos ingresos; que
e paciente para su futura insercin laboral. no poseen vehculos propios y dependen de los servicios
o- de ambulancias, etc., es otro requerimiento bsico.
e- En esta situacin nos ocuparemos de pacientes que pre- Siendo stas, algunas de las situaciones por las cuales
s, sentan diagnstico de Parlisis Cerebral. El trmino Parli- deben atravesar los pacientes, se evalu el perfil social y el
sis cerebral se refiere a varios trastornos del movimiento y comportamiento de continuidad o abandono de tratamien-
la postura que se deben a una anomala no progresiva del to de los pacientes con parlisis cerebral que fueron aten-
cerebro. (Batshaw y Perret, 1986). Es una deficiencia moto- didos en el IREP.
ra esttica, que se origina durante el perodo prenatal, peri- A tal fin se tom una muestra al azar sobre el total de his-
natal, o postnatal, con deficiencias asociadas que pueden torias clnicas, abiertas entre los aos 2003 a 2005 inclusi-
incluir, dficit de visin, audicin, convulsiones, retraso ve, que iniciaban tratamiento en este Instituto con diag-
n mental, problemas en el aprendizaje y conducta. nstico de Parlisis Cerebral. Se analizaron variables como
d. Por la complejidad que esta patologa presenta, se requiere sexo, edad, lugar de residencia, cobertura social, abando-

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Discusin
La distribucin por sexo fue de aproximadamente un 50%
de pacientes de sexo femenino y 50% de sexo masculino,
F
predominando el lugar de residencia de estos pacientes,
en el Gran Bs. As., y siendo la edad promedio de stos de
5 aos. Con referencia a la variable cobertura social la
mayor parte de la poblacin de esta muestra que inici tra-
tamiento careca de la misma (73%), y abandonaron trata-
miento tambin un porcentaje similar (75%), de los cuales
la mayora de esta poblacin de abandono careca de
cobertura social (78%). De los pacientes que continuaron
tratamiento (21%), ms de la mitad de ellos posea cober-
tura social .

Conclusin
De acuerdo a los resultados de esta muestra se observa un
alto porcentaje de abandono de tratamiento, coincidente-
no y continuidad de tratamiento. mente de pacientes que carecen de cobertura social. Este
Dicha investigacin arroj los siguientes resultados: el 52% resultado ameritara el estudio de las causas de abandono
de la poblacin era de sexo femenino, el 48% de sexo del mismo por estos pacientes, a fin de poder determinar H
masculino. La edad promedio fue de 5 aos. qu variables inciden en la no continuidad y/o abandono c
El lugar de residencia de correspondi a 29 % Ciudad de del tratamiento. Si la existencia o ausencia de cobertura p
Bs. As, 67 % Gran Buenos Aires y 4 % al resto de la Pcia. social se encuentra relacionada con esta situacin o si
de Bs. As. tambin otros factores como el grado de complejidad que H
Respecto a la cobertura social, el 27% posea y el 73 % presenta cada uno de los casos; caractersticas del entor- p
carecan de ella. no familiar como: nivel socio-econmicos y cultural, grupo la
Hubo un 75 % de pacientes que abandonaron el trata- familiar integrado o disgregado, (variables no analizadas) la
miento, el 21 % continu y 4 % fue derivado. que convergen tambin dentro de las causas. te
Del 75% de la poblacin que abandon tratamiento: el Nuestra experiencia nos muestra que el tratamiento de los
78% careca de cobertura social mientras que el 22% res- nios con parlisis cerebral requiere del esfuerzo combina- A
tante, posea cobertura social. do de un equipo interdisciplinario de profesionales y m
Del 21% de la poblacin que continu: el 60 % posea padres. Los padres deben recibir apoyo y soporte emocio- e
cobertura social mientras que el 40 % careca de sta. nal y social a fin de lograr la continuidad del tratamiento. n
p
d
Bibliografa 4. Finnie, N., Atencin en el hogar
1. Maltinskis, E. y Roberti, F., 2. Scherman, M. y Muzio, D., 3.Willard y Spackman, Terapia del nio con Parlisis Cerebral, 1ra
Recuperacin Funcional, Rehabilitacin en Parlisis Ocupacional, Editorial Mdica reimpresin, Edic. Cientficas La Ta
El Ateneo Editorial, Buenos Aires. Cerebral, Movimiento 94. Panamericana, Madrid, 1998. Prensa Mdica Mexicana, Mxico, p
1983. v
a
d
h
c
b
p

P
ta
e
Agradecemos a los lectores y anunciantes
por confiar en esta publicacin H
d
y les deseamos un feliz 2008 h
s
Visite nuestro sitio web p

www.fundacionrevivir.org.ar
podr informarse de las actividades de la Fundacin

Echeverra 955 | C1428DQG | Buenos Aires | Argentina

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ARTCULO ORIGINAL
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%
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Fundacin REVIVIR - 1992/2007
s,
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a
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n
r-

n
e-
e Lic. Blanca Fernndez de Holgado
o
ar Hemos nacido y crecido dentro del Instituto de Rehabilita-
o cin Psicofsica, consustanciados desde la gnesis con la
a problemtica de la discapacidad motora.
si
e Hemos elegido a conciencia los objetivos y metas que nos
r- propusimos hace 15 aos. Conocemos desde las entraas
o la razn de ser de la rehabilitacin, el derecho a la salud, a
s) la educacin, al empleo y a vivir en la sociedad que le asis-
te a todo ser humano.
s inclusiva, menos prejuiciosa con respecto a las personas
a- Aqu estamos brindando apoyo al hospital en el manteni-
y miento mnimo de todos los sectores; en la adquisicin de
o- elementos para todos los servicios; en el apoyo a sus tc-
nicos y profesionales con becas, cursos, congresos, etc.,
para mejorar su accin teraputica; en la edicin y difusin
de este Boletn Cientfico que nos enorgullece.
r
Tambin los pacientes que aqu se tratan, sin recursos ni
, proteccin social, reciben gratuitamente, a travs de Revi-
vir, equipamiento ortopdico de alto costo (sillas de ruedas,
almohadones especiales, andadores, ortesis y prtesis
dentales) y toda otra necesidad que se plantee, adems de
haber creado becas de capacitacin en servicio y/o inicia-
cin laboral, con el propsito de prepararlos lo mejor posi-
ble para su insercin en el mundo del trabajo competitivo o
protegido.
Participamos de foros y cursos de capacitacin para volun-
tarios de organizaciones sociales con el objeto de alcanzar
excelencia en nuestro quehacer solidario.
Hemos realizado eventos interesantes para recaudar fon-
dos genuinos. En 2007, el XII Torneo Anual de Golf Revivir
ha sido el ms exitoso, ya convertido en un clsico para los
sponsors que ao tras ao nos acompaan junto a nuestro
padrino, el maestro Roberto De Vicenzo.
Tenemos socios por tarjeta de crdito o efectivo, con apor-
tes mensuales, y los que nos siguen en cada evento a
beneficio de nuestras obras. Nos responden porque conf-
an en nosotros.
Estamos dispuestos a resolver todo aquello que est den-
tro de la ley y de nuestras obligaciones estatutarias.
Sostenemos sueos. Queremos que la sociedad sea ms
discapacitadas. Crear conciencia para que el lugar donde
desarrolla su vida cotidiana, la casa, el edificio pblico, la
villa, la ciudad, la escuela, no tengan barreras arquitectni-
cas ni sociales.
Queremos que los gobernantes atiendan esta parte vulne-
rable de la sociedad con polticas pblicas activas y efi-
cientes para alcanzar un mundo mejor. Es mucho pedir?
No! Todo es posible. Mantenemos la esperanza y hemos
decidido brindar nuestra colaboracin para que as sea.
No estamos solos en este movimiento social; muchos otros
voluntarios se estn reuniendo por causas nobles como la
nuestra.
Hemos abierto nuestro universo a la posibilidad de
extender nuestros cursos de accin fuera del mbito del
IREP, a travs de alianzas con otras ONGs o empresas
privadas. En esta etapa consideramos que debemos
unirnos en proyectos comunes de integracin y en esta
bsqueda nos hallamos.

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 65

FUNDACIN REVIVIR
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Obra de arte de tapa

scar Agustn Alejandro Schultz Solari naci en San Fernando (Buenos Aires), en 1887. Entre 1911 y 1924 recorri Euro-
pa y tom contacto con las vanguardias artsticas, de las que tom diferentes aspectos con los que cre un estilo muy
personal. Fue de los primeros artistas que, en Europa, acogi los movimientos de vanguardia: cubismo, fauvismo, futu-
rismo, expresionismo, surrealismo.
Personaje excntrico e ingenioso, alcanz una gran cultura. Fue lector de todas las materias, interesado en religiones
orientales y en leyendas. El literato argentino Jorge Luis Borges lo defini como Hombre versado en todas las discipli-
nas, curioso de todos los arcanos, padre de escrituras, de lenguajes, de utopas, de mitologas y astrlogo, perfecto en
la indulgente irona y en la generosa amistad, Xul Solar es uno de los acontecimientos ms singulares de nuestra poca.

Alejandro Xul Solar

Mensaje, 1923
Acuarela sobre papel montado sobre cartulina - 21,8 x 25,8 cm

En Mensaje, las formas que se expanden desde el interior

sufren una modificacin en sus cualidades tonales al atra-
vesar la cartulina. El ser areo que ocupa el centro de la
composicin sufre tambin en su cuerpo transformaciones
que parecen ser producto de su propia inmaterialidad. La
imagen en su conjunto est construida a partir de una sn-
tesis en la que slo algunos elementos permiten inferir un
espacio terrestre la escalera, el cielo donde domina una
luna en negativo, las aguas de un ro donde crecen dos flo-
res o un edificio que aparece suspendido: formas geom-
tricas puras que se activan a travs de un delicado y sutil
equilibrio entre forma y color.

-
C
-
m

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o-
y
u-

s
i-
Despedida a la Lic. Kinesiloga Nora Guffanti
n
. Lic. Nstor Gimnez

La edicin de este nmero monotemtico sobre Parlisis Cerebral nos

encuentra a todos los amigos y compaeros de Nora con un dolor

or demasiado profundo y cercano.
a-
a A esta patologa estuvo abocada desde su ingreso mismo a esta institucin,
s
a hace ya 25 aos.
n-
n Tantos pacientes, primero bebs, luego nios y ms tarde, algunos casi
a
o- adultos, asistidos y acompaados por ella en ese largo camino de la
-
til rehabilitacin.

Desde su rol, tom gustosa el desafi que planteaba la patologa y nos hizo

saber, ms de una vez, que amaba lo que haca, porque ella amaba a su

profesin.

Nos dej miles de recuerdos, que aunados apretadamente se expresan en la

dulzura de su persona, con ese sello, casi propio de su sonrisa, casi eterna,

en su bonito rostro.

Nos queda la compaa de su amadsima familia, Rubn, su buen esposo,

y dos hermosos hijos, por dentro y por fuera, Luca y Pepo.

Nosotros, seguimos aqu, con este estar y no estar de ella.

Fe de erratas del volumen 11 N1

- Los autores del artculo El lenguaje en los pacientes con secuela de accidente cerebrovascular (ACV) son las Flgas.
Cristina Miranda, Cristina Crespo, Liliana Santamarina, Amelia Saez y Mara Eugenia Nuez;
- La nica autora del artculo Gimnasia y Actividad fsica para personas con hemipleja es la Prof. Silvana A. Anger-
mair.

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ORTOPDICOS SAN ANDRS

FBRICA DE SILLAS DE RUEDAS y EQUIPAMIENTO HOSPITALARIO

INDUSTRIA ARGENTINA

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Criterios generales para la aceptacin de manuscritos
El Boletn del Dpto. de Docencia e Investigacin se reserva todos los
derechos legales de produccin del contenido. Los manuscritos
aprobados para publicacin se aceptan con el entendimiento que
pudieron haber sido publicados, parcial o totalmente, en otra parte.
A manera de Editorial, se darn a conocer las tendencias actuales y
prioridades del Instituto. Como Artculos podrn presentarse infor-
mes de investigaciones originales, revisiones crticas, revisiones bi-
bliogrficas o comunicaciones de experiencias particulares aplica-
bles en el mbito de la Institucin. Las Entrevistas tendrn como ob-
jetivo divulgar los adelantos tcnicos, tendencias, investigacin y
orientaciones o enfoques novedosos relacionados con la salud p-
blica y disciplinas afines de los distintos servicios que se desarrollan
en la Institucin. Las Instantneas o Noticias sern notas breves so-
bre hallazgos de inters general.
Instrucciones para la presentacin de manuscritos
propuestos para publicacin
El Boletn sigue, en general, las pautas trazadas por el documento
Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a re-
vistas biomdicas, elaborado por el Comit Internacional de Direc-
tores de Revistas Mdicas. Dichas pautas se conocen tambin co-
mo "normas de estilo de Vancouver". En los prrafos que siguen se
ofrecen instrucciones prcticas para elaborar el manuscrito, ilustra-
das con ejemplos representativos. Los autores que no acaten las
normas de presentacin se exponen al rechazo de sus artculos.
Extensin y presentacin mecanogrfica
El manuscrito completo no exceder las 5 pginas tamao carta
(216 x 279 mm). Estas deben ser mecanografiadas con cinta negra
por una sola cara, a doble o triple espacio, de tal manera que cada
pgina no tenga ms de 25 lneas bien espaciadas, con mrgenes
superior e inferior de unos 4 cm. Cada lnea tendr un mximo de 70
caracteres y los mrgenes derecho e izquierdo medirn por lo me-
nos 3 cm. Las pginas se numerarn sucesivamente y el original
vendr acompaado de una fotocopia de buena calidad. Se podrn
aceptar manuscritos elaborados por computadora o procesador de
textos, siempre y cuando cumplan con los requisitos sealados, en
este caso, adems del impreso se solicita enviar el disco con la gra-
bacin del documento. No se aceptarn manuscritos cuya exten-
sin exceda de 5 pginas ni con otro tipo de presentacin (fotoco-
pia, mimeografiado, tamao oficio, a un solo espacio, sin mrgenes).
Los artculos aceptados se sometern a un procesamiento editorial
que puede incluir, en caso necesario, la condensacin del texto y la
supresin o edicin de cuadros, ilustraciones y anexos. La versin
editada se remitir al autor para su aprobacin.
Ttulos y Autores
El ttulo no debe exceder de 15 palabras. Debe describir el conteni-
do de forma especfica, clara, breve y concisa. Hay que evitar las
palabras ambiguas, jergas y abreviaturas. Un buen ttulo permite a
los lectores identificar el tema fcilmente y, adems, ayuda a los
centros de documentacin a catalogar y clasificar el material con
exactitud. Inmediatamente debajo del ttulo se anotarn el nombre y
el apellido de cada autor, su cargo oficial y el nombre de la institu-
cin donde trabaja. En el Boletn no se hace constar los ttulos, dis-
tinciones acadmicas, etc., de los autores. Es preciso proporcionar
la direccin postal del autor principal o del que vaya a encargarse de
responder toda correspondencia relativa al artculo.
Cuerpo del artculo
Los trabajos que exponen investigaciones o estudio por lo general
se dividen en los siguientes apartados correspondiente a los lla-
mados "formato IMRYD": introduccin, materiales y mtodos, re-
sultados y discusin. Los trabajos de actualizacin y revisin bi-
72 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
bliogrfica suelen requerir otros ttulos y subttulos acordes con el
contenido.
Resumen
Cada trabajo incluir un resumen, de unas 100 palabras si es des-
criptivo o de 150 palabras si es estructurado, que indique claramen-
te: a) los propsitos del estudio, b) lugar y fecha de su realizacin, c)
procedimientos bsicos (seleccin de muestras y mtodos de ob-
servacin y anlisis), d) resultados principales (datos especficos y,
si procede, su significacin estadstica) y e) las conclusiones princi-
pales. Se debe hacer hincapi en los aspectos nuevos relevantes.
No se incluir ninguna informacin o conclusin que no aparezca en
el texto. Conviene redactarlo en tono impersonal y no incluir abre-
viaturas, remisiones al texto principal o referencia bibliogrficas. El
resumen permite a los lectores determinar la relevancia del conteni-
do y decidir si les interesa leer el documento en su totalidad.
Cuadros (o tablas)
Los cuadros son conjuntos ordenados y sistemticos de valores
agrupados en renglones y columnas. Se deben usar para presentar
informacin esencial de tipo repetitivo, en trminos de variables, ca-
ractersticas o atributos en una forma fcilmente comprensible para
el lector. Pueden mostrar frecuencias, relaciones, contrastes, varia-
ciones y tendencias mediante la presentacin ordenada de la infor-
macin. Deben poder explicarse por si mismos y complementar no
duplicar el texto. Los cuadros no deben contener demasiada infor-
macin estadstica porque resultan incomprensibles, hacen perder
el inters al lector y pueden llegar a confundirlo.
Cada cuadro se debe presentar en hoja aparte al final del artculo y
estar identificado con un nmero correlativo. Tendr un ttulo breve
y claro de manera que el lector pueda determinar sin dificultad qu
es lo que se tabul; indicar, adems, lugar, fecha y fuente de infor-
macin. El encabezamiento de cada columna debe incluir la unidad
de medida y ser de la mayor brevedad posible; debe indicarse cla-
ramente la base de las medidas relativas (porcentajes, tasas, ndi-
ces) cuando stas se utilizan. Slo deben dejarse en blanco las ca-
sillas correspondientes a datos que no son aplicables; si falta infor-
macin porque no se hicieron observaciones, debern insertarse
puntos suspensivos. No se usarn lneas verticales y slo habr tres
horizontales: una despus del ttulo, otra a continuacin de los en-
cabezamientos de columna y la ltima al final del cuadro, antes de
la nota al pie si las hay.
Abreviaturas y Siglas
Se utilizarn lo menos posible. Es preciso definir cada una de ellas la
primera vez que aparezca en el texto, escribiendo el trmino comple-
to al que se refiere seguido de la sigla o abreviatura entre parntesis,
por ejemplo, Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI).
Referencias bibliogrficas
Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden en que
se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se identifi-
carn mediante nmeros arbicos entre parntesis. Los autores veri-
ficarn las referencias cotejndolas contra los documentos originales.
Si es un artculo de revista incluya todos los nombres de los autores
si son seis o menos, si son ms de seis se agrega "et al." (y col.),
luego de los nombres de los autores ir el nombre del artculo, el
nombre de la revista, ao, volumen y pginas. Si es un libro se in-
cluir nombres de autores, captulo, autor del libro, nombre del libro,
editor y ao.
Referato
Los artculos originales presentados a publicacin, antes de su
aceptacin sern revisados por una comisin de por lo menos dos
miembros, pertenecientes al comit cientfico, al comit editorial u
otros especialistas en el tema que trata el artculo.
NORMAS
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N2

11

Diciembre 2007

Nmero monotemtico dedicado a la

Parlisis Cerebral Infantil