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Es posible la experiencia sin relacin con el medio?

Experiencias de transmisin a otros profesionales


de la salud.
Lic. Cynthia Chantrill
Relato de una experiencia. Un alta del Hospital Nacional Moyano, mi primer caso clnico.
Lic. Cynthia Chantrill

Pacientes con trastornos lmite de la personalidad


Autores: Kohut, Winnicott, Green, Zukerfeld, Hugo y Silvia Bleichmar.
Freud: recordar, repetir y elaborar
Winnicott: terror al derrumbe.
Lo vincular, una de las claves para pensar la Teora del Apego.
Seccin: Psicologa / Pgina 36-37
Publicacin: Jueves 9 de octubre de 2008
Autor: Carlos Martnez
Profesor de Suicidologa en la carrera de Psicologa de la Universidad de Palermo.
EL DISCURSO SUICIDA
Voy a dar por supuesta la de un "discurso suicida", en los trminos del estudio exploratorio desarrollado en mi
lntroduccin a la suicidologa. Teora, investigacin e intervenciones (Lugar Editorial). All se intenta averiguar si
existe algn tipo de estructura lingstica singular que avale la pertinencia de tal ttulo, apelando a la aplicacin
de modelos matemticos. Una de las provisorias conclusiones del mencionado estudio es la masividad de la
comunicacin suicida, directamente proporcional a su nivel de conflictividad y a la proximidad afectiva de los
destinatarios del mensaje.

Primera conclusin, aunque obvia: para saber lo que verdaderamente le pasa a un suicida o qu comunica
cuando dice, hay que estar cerca afectivamente. Algunos lo han definido y sistematizado en el constructo
"empatia". Es slo eso? Por ahora se podra afirmar: no hay comprensin del evento suicida si no nos
adentramos en los meandros de su mundo afectivo, en el nimus, en la psique.

Dicha tarea no es posible sin una estrategia, sin una direccin preestablecida-aunque flexible, no blanda-; no se
puede dimensionar la magnitud del sufrimiento humano sin verificar algn modelo de valoracin y/o clculo.
Eric Laurent y Francoise Leguile, hablando del trabajo en urgencias, manifiestan: "A estos seres hay que
calcularlos". En otros trminos, se trata de la herramienta que denominamos anlisis de la implicacin. El anlisis
de implicacin posibilita que, a travs de la disociacin instrumental, se produzca en terapeuta y paciente un
constructo cognitivo singular y situacional que ayude a posicionarse a uno y otro frente al problema en curso y a
los problemas en el futuro, a la manera de un indicador simblico, un ordenador.

Este planteo transversaliza toda la sistematizacin sobre intervencin en crisis que desarrollan Caplan (Principios
de psiquiatra preventiva, Paids, 1966) y Slaikeu (Intervencin en crisis. Manual para prctica e investigacin,
Mxico, ed. El Manual Moderno, 1996). Tambin est presente en la obra de Estruch y Cards (Los suicidios,
Barcelona, ed. Herder, 1982), cuando, en los dos primeros captulos dan cuenta de las diferentes teoras sobre
los suicidios y se preguntan: si el suicidio es un problema (etimolgicamente, lo que est por delante), para
quin lo es?

Esta operacin permite dar cuenta de lo que se incluye en la intervencin y conocer y justificar lo que se deja por
fuera, aunque sea transitoriamente. El anlisis de implicacin posibilita que la intervencin, aunque se nutra de
firmeza, no se vuelva amenazante; otorga direccin y gradualidad en la tarea para disipar la masividad del
discurso; genera un espacio comunicacional para el posicionamiento de la honestidad intelectual del profesional
que cumple la funcin de ordenar y apaciguar la impulsividad, aunque el dolor y el enojo sigan drenando.

Hasta aqu se ha hablado de suicidio, de la atencin del discurso suicida, pero no mencionamos la enfermedad ni
la muerte. Ser verdaderamente el suicidio, el discurso suicida, un producto referido a la muerte?

Si escuchamos a Borges cuando dice que "la vida es muerte que viene viniendo", se puede inferir que la vida es
una dispersin de componentes mortales y mortferos diseminados a lo largo de nuestros das por vivir, cuya
resolucin hace a la esencia de nuestra existencia. De eso est confeccionada nuestra naturaleza contingente.
El planteo pulsional freudiano de Eros y Tnatos
Del "ser-para-la-muerte" de los existencialistas.
Desde la filosofa, Ciorn (En las cimas de la desesperacin, Barcelona, ed. Tus-quets, 1991) proclama que lo
importante en el suicidio lo constituye el hecho no poder vivir ms -as- debido al desencadenamiento de una
terrible tragedia interior.

Tambin les adjudica a los que viven en esta condicin la creencia de que detentan el monopolio del sufrimiento,
certeros de la percepcin de lo absoluto de su tormento.
Para este autor all reside la explicacin de su alienacin, de lo singular de su destruccin y su desagregacin.
Para l s existe en estas personas una predisposicin patolgica hacia la muerte, a la cual terminan resistiendo
sin poder suprimirla. Tambin es pertinente preguntarse si tal disposicin patolgica, en este contexto, alude a
una clasificacin sanitaria o ms bien a una descripcin ontolgica de lo que comn y vagamente designamos
coloquialmente como locura.

Un intento de respuesta y propuesta lo puede constituir el planteo que hace Nasio (El libro del dolor y del amor,
Barcelona, Gedisa, 1998) sobre el dolor, cuando sostiene que atribuir un valor simblico al dolor, que es pura
emocin brutal, hostil y extraa, es el nico gesto teraputico que posibilita que se convierta en soportable
para quien lo padece. En este interjuego coloquial y estratgico, no es forzando una explicacin sobre las
causas como vamos a poder producir tal translaboracin.
El dolor mental no es necesariamente patolgico, manifiesta. El trnsito por las crisis produce dolor; las
separaciones, las exclusiones, las prdidas son pruebas para nuestros recursos vitales que, a la vez que
vulnerabilizan la cotidianidad y sus escenarios, permiten asegurar la fortaleza y la continuidad de la estructura, al
menos por un tiempo. Hasta la prxima crisis, hasta el prximo dolor.
El abandono, la humillacin, la mutilacin, por ejemplo, se significan en dolor, y ese dolor se expresa en un
corpus discursivo. Lo que amamos y sus manifestaciones son los propulsores de la emergencia del dolor.
Es por esto que el posicionamiento teraputico frente al discurso suicida (el ethos de quien interviene) se torna
eficaz en la distancia corta, casi en el cuerpo a cuerpo, casi en la equivalente simblica de la ecuacin Eros-
Tnatos.
Algo de la tica/clnica con este tipo de pacientes marca recurrentemente que, aunque la escena se despliegue
en el marco de una excitacin psicomotriz y revoleando objetos, lo que tiene para decir-el texto- se toma casi
inaudible, hay que arrimarse, introducirse en el discurso para poder escucharlo.
Es como aquellos gritos de las pesadillas que no logran convertirse en palabra y que no dejan de emanar
angustia hasta que nos son interpretados en y por el lenguaje, verbal y/o para-verbal.
En este punto Nasio, un psicoanalista, es muy preciso: otorgar sentido al dolor es entrar en concordancia con l,
tratar de vibrar con l y, en ese estado de resonancia, marcar la presencia disuasoria del tiempo y la palabra
que activamente vayan erosionando ese bloque de dolor.
Por qu llamo "tico" a este posicionamiento? Fundamental y conceptualmente porque no es neutro:
si se sostiene, cura; si no se puede establecer, daa.
Desde ese lugar, cul es la implicacin de un terapeuta, de un operador de salud mental, que ve, que entiende,
pero que siente que por cuestiones personales, contextales o de la otra persona, no puede intervenir? No
tenemos por qu tener que poder con todo. Existen las derivaciones, los sistemas de alta complejidad, la
conformacin de equipos de emergencia.
En este caso, cuando se habla de atencin del discurso suicida se est abarcando toda una gama de operaciones
que implican diversas acciones dentro de la asistencia: evaluacin, prevencin, posvencin, orientacin,
psicoedu-cacin, autopsia psicolgica, investigacin, y toda otra accin que favorezca el drenaje de ese dolor en
el marco ms favorable de elaboracin para la persona, su familia, una institucin o una comunidad.
Una dificultad frecuentemente presente en la instrumentacin de los tratamientos es la identificacin en los
mecanismos de defensa fallidos entre terapeuta y paciente; por ejemplo, en la limitacin de las estrategias de
afrontamiento. Esta variable est recurrentemente presente en la ideacin suicida a la cual el profesional
-posiblemente sobrepasado- aplica la regla del lecho de Procusto: lo que no coincide con el esquema conceptual,
especialidad o marco referencial, se corta, no se considera. Se puede observar aqu uno de los avatares de que lo
que no cura, daa. Por si se necesita una verificacin emprica, es bastante generalizado el conocimiento de que
un intento inadecuadamente atendido suele reincidir en los prximos noventa das (el mismo tiempo que lleva
disminuir un nivel de riesgo suicida alto o moderado medido por ISO 30). Tambin se sabe, autopsia psicolgica
mediante, que muchos suicidas han concurrido a su profesional de cabecera en el ltimo mes antes de
consumar su acto.
En estos casos se da una relacin especular donde el paciente manifiesta su estrechez simblica achicando el
mundo real a la medida de un mundo interno diezmado y fragmentado, creyendo que en esta operacin
produce un efecto de dominacin sobre la realidad. El terapeuta, por su parte, hace una traduccin del
problema del paciente acorde con el alcance de su amplitud epistemolgica, clnica y pro-cedimental, acorde con
su ideologa teraputica. La pregunta necesaria en cada una de estas intervenciones es si esa interlocucin
consiste y deviene verdaderamente en un acto teraputico.
Reiteradas veces se presentan, por ejemplo en el marco de una supervisin, profesionales que reciben
pacientes con este tipo de eventos autodestructivos, que se encuentran desbordados por la situacin
sabindolo o no- debido a creencias, sentimientos o prejuicios, originados en episodios personales o
familiares dolorosos que vuelven intolerable la escucha de este dolor del paciente.
El profesional que se enfrenta a la tarea de aliviar, acotar o revertir el dolor de un paciente, una familia o una
comunidad, producido por la emergencia de una ideacin auto-destructiva, se ver fortalecido y po-sicionado en
su intervencin, cuando haya analizado su capacidad para, la pertinencia de y su implicacin en, dicho acto
teraputico.
Tambin tenemos comprobado que quien intenta suicidarse o padece una persistente ideacin suicida no es
necesariamente quien resulta evaluado con el mayor riesgo suicida en una familia (Martnez, ob. cit.).
Por otra parte la Organizacin Mundial de la Salud (Prevencin del suicidio: Un instrumento para docentes y
dems personal institucional, Ginebra, Departamento de Salud Mental y Toxicomanas, 2001) sugiere que el
abordaje suicidolgico preventivo en instituciones educativas, por ejemplo, se centre tanto en el educando como
en su familia y en el contexto educativo. Indicacin coherente con la importancia que la misma OMS adjudica a
la constitucin y consolidacin de las redes sociales en la enunciacin de los factores protectores.

Si se eludiera tal amplitud de campo -en el sentido de Kurt Le-win-, se estara reduciendo el planteo del
problema, se estara frente a otro riesgo de especularizacin identificatoria, ya que la intervencin estara
fundada en una concep-tualizacin que excluye la mirada micro y macrosocial del origen y desarrollo de tal
sufrimiento. As como acertadamente se afirma que el suicidio es un evento complejo multideterminado, su
abordaje requiere un posicionamiento epistemolgico interdisciplinario que habilite la multiplicidad creativa de
recursos. Hasta podramos extendernos, sin riesgo de caer en la temeridad, afirmando que la dimensin social
del suicidio no est esencialmente en el escenario de produccin de los eventos, lo cual podra tomarse como
una consecuencia, sino ms bien en la gnesis representacional de ese dolor que transforma en intolerables,
masivas y absolutas las condiciones indispensables para el sostenimiento) de una vida.
Abusos, maltratos, exclusiones, desamor, torturas y olidos son modalidades vinculares icro y macrosociales que
van teendo el entramado de ese dolor inlvidable, y a veces irrecordable, ue cobra cuerpo en las heridas de is
lesiones, cobra palabra en las odulaciones del discurso y maniiesta su potencia destructiva en la sproduccin ad
infinitum de relaiones asentadas en la crueldad y 1 odio. Terapeutizar los conectares e estos sentimientos
requiere una apacidad, pertinencia e implicain adecuadamente analizadas y valuadas en y por el terapeuta,
onducentes al cuidado propio, del laciente y de los contextos vitales le ambos.
La eficacia de las intervenciones loblacionales y las programticas le variado alcance -local, instituional,
municipales y/o provincia esatifica que el modelo debe aricular una multiplicidad de miralas y abordajes para
resolver efi:ientemente la complejidad que lantea la multideterminacin caual del evento autodestructivo. J.
ertolote ("Prevencin del suicidio: en el mundo". Barcelona, World sychiatry (ed. esp., 2004), desde a OMS y la
Asociacin Mundial de 'siquiatra, afirma que no se puede pensar que una intervencin exitosa en un marco
cultural, lo vaya i ser necesariamente en otra; ni siquiera que una intervencin eficaz; en un momento de una
determinada comunidad, tambin lo vaya a ver en otro momento de esa misma brmacin colectiva.

Para reflexionar sobre la pregancia de los mandatos establecilos acerca de los procedimientos leterminados
culturalmente, vanos a tomar el planteo de Baudouin f Blondeau (La tica ante la muerey el derecho a morir,
Barcelona, id. Herder, 1995). Contrariamente il aserto borgeano, ellos describen intentan explicar la disociacin
de a muerte en la sociedad actual a jartir de cuatro factores.
La prdida de alteridad del moir se traduce en una negacin del >roceso y su desarrollo, aislando y jxpropiando
su sentido del mundo le los vivos.
El antagonismo de los valores so;ioculturales de la vida y de la nuerte desintegra un evento crucial de la vida
humana, marginanlo sus concomitantes. La muerte ;s vista como el fracaso de la tecociencia, ubicando al
paciente, su iolor y su contexto en un borde de emiinvisibilidad.

Ladesacralizacin modifica lariualidad, extirpando la idea de coninuidad, aunque es generalizado el


conocimiento de un paso inevitable jara todos. La implicacin que es:e precepto cultural impone al tra)ajo de
duelo, a la vez que patolojiza la tristeza, aisla a quien la pora, institucionalizando y medicaliando un tiempo que
podra ser ;onceptualizado y vivido socialnente, como la sntesis de un eslabonamiento vital que concluye, en a
intimidad de los seres queridos.

La negacin de la muerte orgaiza una particular disposicin escenogrfica de los protagonistas, ionde paciente,
familiares, allegaios y profesionales juegan por lo eneral un rol preestablecido al servicio de una supuesta lucha
por la da, en contra de la implacabilidad ie lo inevitable. Quiz la mascarala ms burda de nuestra cultura al
especto la represente el ocultamiento, cuando no la mentira respecto del diagnstico, dejando entrever las
hilachas de un proceso donde se trata de llenar con poder la ausencia de saber.

Las ambigedades y contradicciones de nuestra cultura respecto del padecimiento y la muerte, adems de dejar
solo a quien atraviesa esa crisis y a su entorno, por lo general obstaculizan las condiciones para afrontarla
dignamente.

Como ya se dijo, estos construc-tos son dinmicos y variables tanto en su dimensin territorial como histrica.
Los mismos autores, adems de vincular la evolucin de estas culturalidades con un concepto de humanidad,
describen tres pasos que connotan el recorrido de la transformacin. Antes de entrar en la citada enumeracin,
es importante destacar que bajo el nombre de eutanasia ellos ubican los actos voluntarios e involuntarios, tanto
como los activos y pasivos, que desembocan en la muerte propia
.
1. De la prohibicin a la tolerancia: de la humanidad expropiada a la humanidad tolerada. Este pasaje est
determinado por la aparicin del cristianismo y el concepto de que la vida es un don de Dios; por lo tanto
atentar contra ese don, en cualquiera de sus formas, constituye un pecado. Entre los siglos XD y XX, aludiendo al
suicidio como un error y un acto inexplicable e irracional por definicin, se lo considera perdonable en tanto
alienacin o aberracin de la mente. All junto con la inimputabilidad se instaura la idea de enfermedad. El que
ejecuta dicho acto est loco, es un enfermo y debe ser tratado como tal, no castigado -al menos jurdicamente-.

2. De la tolerancia a la libertad: de la humanidad perdonada a la humanidad liberada. Con el advenimiento de las


democracias y su con- secuente reduccin de las desigualdades, el sufrimiento deja de ser visto como algo
inherente a la condicin humana, y por lo tanto pierde vigencia aquella idea del cristianismo acerca de la
sublimacin del sufrimiento y su consecuente glorificacin como va de acceso a una vida superior. Se instaura
una diferenciacin ms clara entre lo pblico y lo privado. Si bien el suicidio no deja de ser considerado
jurdicamente un homicidio, queda dentro del mbito de las libertades individuales, excluido del marco de las
sanciones civiles y religiosas. Si bien se mantiene la condicin de ejemplaridad, se considera que el hombre es
libre de poner fin a su sufrimiento, tomando las riendas de su destino. No se legitima mo-ralmente al suicidio, no
se lo incluye como un acto conforme al orden pblico, y se ubica al saber sanitario, con sus procedimientos, en el
lugar que antes ocupaba el precepto moral con sus sanciones.

3. De la libertad al derecho: de la humanidad liberada a la humanidad reivindicatoria. Al derecho de la persona a


escaparle al dolor y al sufrimiento, el saber sanitario le ofrece una lucha constante contra el padecer y la muerte,
intentando disuadirlo y ofrecindole
otras soluciones vlidas. Tan reciente como la proliferacin de cuidados paliativos es el reconocimiento del
principio filosfico de autonoma y su correlato jurdico, el derecho de autodeterminacin; por lo tanto, al
mismo tiempo que el profesional est obligado civilmente a intervenir, el paciente tiene derecho a consentir las
condiciones de tal intervencin.

Los resguardos ticos en estos casos son los mismos que los de cualquier intervencin en salud mental, con la
salvedad de que en este tipo de atencin el profesional est obligado jurdicamente a resguardar la vida de quien
consulta. Esto no requiere torcer la voluntad de quien decidi dar fin a su vida, pero s responsabiliza en el
conocimiento y la instrumentacin de todos aquellos recursos cientficos disponibles, al servicio de la
construccin del bienestar y la dignidad de quien consulta.

El consentimiento informado aparece como un requisito, a la vez moral y legal, a ser cumplimentado con el
objeto de dejar constancia expresa de que tanto uno como otro polo de la relacin profesional emprendern
juntos una accin sobre su psiquismo, de comn acuerdo, esto es, estando el paciente moralmente capacitado
para decidir, sin que medie coaccin, y contando con toda la informacin relevante del caso antes de tomar una
decisin.

Un paciente que es evaluado en su riesgo suicida deber ser informado, en primer lugar, del resultado de dicha
evaluacin.

El profesional debera continuar explicando, en un lenguaje adecuado, comprensible para el paciente, la


severidad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento.
Los pacientes tambin deben ser informados sobre las alternativas teraputicas disponibles, es decir, sobre los
tratamientos que hayan demostrado su eficacia, de acuerdo con el estado del arte.

Se considera legtimo que el paciente pueda ejercer su derecho a optar por el tipo de tratamiento que prefiera,
siempre y cuando conozca los potenciales riesgos y beneficios. El consentimiento informado en psicoterapia
reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autnomo y libre, a decidir sobre su propia vida, pero
existe una excepcin a esta situacin que debe ser tenida en cuenta con sumo cuidado.

En las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad fsica
del paciente o de terceros, tal como lo consagra la legislacin contempornea sobre salud mental, la decisin de
internacin/intervencin recae, en caso de no estar capacitado para tomar decisiones, en la persona que est a
cargo de la tutela de los derechos del paciente, por lo tanto el consentimiento informado deber ser solicitado a
quien tiene la tutela.

Dar informacin a los pacientes, sobre su trastorno y sobre la terapia, aumenta la adhesin al tratamiento,
aumenta la efectividad teraputica y reduce la tasa de abandono. Buscar el consentimiento del paciente
incrementa su participacin, lo hace agente del tratamiento, lo compromete con l, a la vez que hace ms
simtrica la relacin con su terapeuta. La informacin hace que el paciente pueda controlar mejor el desempeo
del profesional que lo trata. Adems, la psicoedu-cacin de los pacientes y de sus familiares y cnyuges ha
demostrado ser sumamente til en el plano sintomatolgico y en el de la relacin.

Cuando no se da informacin al paciente, se favorece un modelo que hace ms probable el abuso de poder.

Organigrama del INTA


Resolucin 35/2011 ESTRUCTURA INTA CENTRAL

Presidente - Vicepresidente
Consejo Directivo
Director Nacional

Unidad de Auditoria Interna


Secretara General del Consejo Directivo
Secretara Legal y Tcnica
Direccin General de Administracin
Gcia. de Asistencia y Apoyo a la Gestin Administrativa
Gcia. de Contabilidad y Gestin Administrativa
Gcia. de Infraestructura y Servicios Gerenciales
Gcia. de Presupuestos y Finanzas
Coordinacin Tcnico Administrativa

Direcciones
Nacionales Asistentes
Coordinaciones
Nacionales
Centros
de investigacin
Centros
Regionales
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Es posible la experiencia sin relacin con el medio? Experiencias de transmisin a otros profesionales
de la salud. Lic. Cynthia Chantrill

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https://www.youtube.com/watch?v=c0eN_ujgifM