RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIN Y EL

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN NIOS.

SERVICIO DE PEDIATRA. DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL. HOSPITAL NACIONAL PRF. A. POSADAS

(HNAP). Ao 2003.

El alivio del dolor es uno de los deberes fundamentales de los mdicos y de los
dems profesionales de la salud. La historia de la medicina no es sino una serie de
esfuerzos por atenuarlo. El mdico y humanista Albert Schweitzer defini el dolor como
una experiencia terrible, peor incluso que la propia muerte
Hasta hace pocos aos el dolor que se produca en el paciente de edad peditrica no se
trataba adecuadamente por diferentes razones. Entre otras a destacar:
1. Faltaba un plan general de accin que se encargara de estos aspectos.
2. La presunta inmadurez que tendra el SNC del neonato haca pensar que la
percepcin del dolor era menor y por tanto no requera una atencin importante.
3. Se pensaba que el nio, en general, olvidaba el dolor y por lo tanto no se planteaba
.como un problema.
4. Al no ser verbalizado no se poda medir, por tanto era minimizado.
5. El tratamiento con analgsicos poda resultar peligroso por lo cul se crea
conveniente no administrarlos.

DEFINICIN:

El dolor es Una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia con

una lesin actual o potencial de los tejidos o que se describe en funcin de dicha
lesin. El dolor es siempre subjetivo y supone una experiencia emocional.
ASOCIACIN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR. (IASP 1979)

El dolor es una experiencia multifactorial donde intervienen aspectos fsicos,

psicolgicos, sociales, econmicos y culturales de un nio inserto en una familia.
Abordar a un nio con dolor implica un enfoque interdisciplinario para contemplar
cada uno de los aspectos intervinientes.
Es necesario diferenciar el dolor como sensacin determinado por estructuras
neurofisiolgicas definidas, del dolor como sufrimiento que incluye la sensacin
dolorosa y las reacciones evocadas por dicha sensacin (pnico, miedo, ansiedad) que
dependen del estado afectivo, las experiencias previas y el nivel de desarrollo, entre
otros. El dolor que experimentan los individuos no se relaciona de manera lineal con el
volumen del dao hstico sino con una combinacin del estimulo nociceptivo que se
genera a partir de ese dao junto a otros factores que podran aumentar o disminuir el
umbral. En los nios podemos identificar tres componentes: subjetivo, conductual y
fisiolgico.

1
 TIPOS DE DOLOR SEGN SU CRONOLOGA

Dolor agudo: producido por la activacin de nociceptores secundarios al dao tisular.

Se acompaa de signos claros como taquicardia, taquipnea, sudoracin, ansiedad, llanto
persistente. Es de corta duracin, tiene principio y fin. Tiene un sentido positivo porque
advierte de una lesin o enfermedad. Ej: Otitis, fracturas seas, cefaleas.

Dolor crnico: generado por una injuria, pero perpetuado por otras razones como el
estrs, factores ambientales y emocionales. Se extiende en el tiempo sin saber cuando
va a terminar llevando a una problemtica multifactorial. Es una situacin ms que un
evento, que se expande hasta ocupar la atencin total del paciente quien se aisla del
mundo que lo rodea y al no tener las manifestaciones del dolor agudo, en ocasiones se
asume que el nio no tiene dolor.

Ante un nio con dolor interesa:

1. Conocer su etiologa.
2. Determinar los mecanismos involucrados.
3. Valorar su intensidad.
4. Proponer una estrategia teraputica (medidas farmacolgicas y no farmacolgicas).
5. Monitorear las opciones instituidas.

CAUSAS DE DOLOR

Conocer la etiologa del dolor es el primer paso para una correcta evaluacin.
Las causas posibles pueden ser:
- enfermedad de base ( cncer).
- tratamientos y/o procedimientos diagnsticos y/o teraputicos.
- enfermedades concurrentes que puedan provocando dolor (OMA).

MECANISMOS DEL DOLOR

La llegada de un estmulo doloroso al SNC se asocia al dolor, aunque en ocasiones el

cerebro genera dolor an en ausencia de estmulo.

Se postula la existencia en el SNC de una representacin de la imagen corporal o

NEUROMATRIX ( Melzack 1992) donde se modulan actividades corticales (afectivas
y cognitivas) junto a aferencias somatosensoriales, viscerales, nociceptivas,
autonmicas, inmunolgicas y endocrinas generando la percepcin del dolor.
La Neuromatrix es una red neuronal que recibe impulsos y genera una neurosignature
o imprinting nico para cada persona.
Existiran tres vas involucradas: la primera es sensitiva y pasa del Tlamo a la Corteza
somato-sensorial, la segunda desde la Formacin Reticular al Sistema Lmbico y en la
tercera esta involucrado el Lbulo Parietal donde se genera la percepcin del self.

2
En la modulacin del dolor intervienen sistemas excitatorios (mediados por la sustancia
P, neuroquinina A, pptido relacionado a calcitonina, NMDA, glutamina) y sistemas
inhibitorios (mediados por: somatostatina, colecistoquinina, galanina, adenosina, alfa 2
agonistas y pptidos opioides: endorfinas, encefalinas y dinorfinas) ubicados en reas
relacionadas a las vas de transmisin del dolor que poseen diferentes rangos de afinidad
por receptores opioides y que actan en la modulacin del dolor. Tambin la serotonina,
el GABA y la noradrenalina actan en las vas descendentes inhibiendo los estmulos
dolorosos

Se describen basicamente dos mecanismos:

1. Nociceptivo: Esta mediado por nociceptores extensamente distribuidos en piel,

hueso, msculo, tejido conectivo, vasos y vsceras. Son influenciados por cambios
inflamatorios a nivel local (mediados por prostaglandinas, bradiquininas, el pptido relacionado a
calcitonina y la sustancia P) que activan las vas ascendentes espino-talmicas. Se describe
como agudo, sordo o pulsante. Se caracteriza por responder a opioides.

2. Neuroptico: resulta de la disfuncin o lesin del Sistema Nervioso Perifrico o

Central que puede asociarse a hiperactividad del Sistema Nervioso Simptico.
Esta mediado por receptores NMDA. Se describe como quemante, que pica, electricidad
o relampagueo, punzante. Se caracteriza por presentar resistencia a opioides y responde
a analgsicos secundarios. Puede presentar un dficit sensitivo asociado.

NOCICEPTIVO NEUROPATICO

FUNCIONAL ORGANICO COMPRESIN DESTRUCCIN

SOMATICO VISCERAL SOMATICO VISCERAL PERIFRICO CENTRAL POR SNA

Cefalea clicos traumatismo cncer deaferenciacin compresin medular causalgia

SOMATICO VISCERAL

Neuropata infiltracin nerviosa

EVALUACIN DEL DOLOR

La evaluacin del dolor facilita el diagnstico, el seguimiento de la enfermedad y

capacita al profesional para aliviar el sufrimiento innecesario.

Siempre es necesario contextualizar!!!

Considerar:
1. Comienzo y patrn temporal cundo comenz el dolor? con qu frecuencia?
2. Localizacin dnde se sita el dolor? existe ms de un sitio?

3
3. Descripcin a qu se parece?
4. Intensidad Debe elegirse una escala adecuada a las caractersticas de cada paciente
5. Factores que lo agravan o lo disminuyen qu cosas lo empeoran? cules lo
mejoran?
6. Tratamientos previos qu tipo de tratamiento analgsico ha realizado?
7. Efecto cmo afecta el dolor su vida cotidiana?

Regla PQRST
Que lo palia o lo provoca?
Quality (como es)
Radiacin
Severidad (intensidad)
Temporalidad

Siempre es posible evaluar el dolor. Los nios pueden experimentar dolor aunque no
sean capaces de expresarlo con palabras. Los nios de corta edad, en estado crtico o
con discapacidad cognitiva, slo exteriorizan su malestar a travs de su comportamiento
que es lo que podemos observar. Los nios mayores pueden negar que exista, por miedo
a un tratamiento agresivo. Dado el carcter subjetivo del dolor, la medicin es a veces
arbitraria y en muchos casos dificultosa. La valoracin del dolor implica un concepto
muy amplio que incluye considerar las reacciones conductuales y emocionales, los
factores ambientales, sociales y la autoevaluacin por el paciente y su familia .
La medicin del dolor requiere de una cuantificacin y para lograrlo se han
desarrollado distintas escalas. Se identifican 3 componentes del dolor (conductual,
cognitivo y fisiolgico) de acuerdo a los cuales pueden ser agrupados los sistemas de
medicin. (ver anexo 2).

1- Escalas de autoevaluacin: Son las ms confiables para la evaluacin de nios

mayores de 3 aos. Expresan lo que el nio dice que le duele.

-Fichas de pcker ( ms de 4-5 aos)

-Escala facial del dolor ( ms de 5 aos)
-Oucher scale ( 3-12 aos)
-Escala anloga visual (EAV para mayores de 7 aos)
-Escala anloga numrica (EAN para mayores de 7 aos)
-Termmetros del dolor ( mayores de 5 aos)
-Escala de los colores de Eland (mayores de 6 aos)

2- Escalas conductuales: Se basan en la observacin de las reacciones del nio frente al

dolor, se usan especialmente en menores de 3 aos. Se valoran expresiones faciales,
vocales y movimientos corporales.

-CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Ontario)

-Protocolo de dolor en RN
-Protocolo en lactantes ( hasta 1 ao). Valoracin pre y pos- quirrgica.
-Escala de observacin de la conducta del Instituto Gustave Roussy- modificada por el Equipo de
Cuidados Paliativos del Hosp. Nac. Prof. Juan P. Garrahan (menores de 6 aos).
.

4
 3- Escalas fisiolgicas: Evalan la variacin de distintos parmetros fisiolgicos ante
un estimulo doloroso ( FC, FR, Tax, SaO2, TA) En combinacin con escalas de
autoevaluacin son eficaces para valorar el dolor de una forma rpida.

Emplear una escala de dolor que sea sencilla y apropiada tanto para el nivel de
desarrollo del nio como de su contexto cultural nos permitir:
Poner en marcha un tratamiento.
Evaluar la respuesta individual al tratamiento instituido y eventualmente
modificarlo.
Calmar el dolor como parte de los objetivos de Calidad de la Asistencia y su
medicin nos ser til para saber si se alcanzan o no estos criterios.

TRATAMIENTO

El tratamiento del dolor tiene tres objetivos principales:

1- Alivio del dolor para que duerma.
2- Alivio del dolor en reposo
3- Alivio del dolor en movimiento

En general se logra dar alivio completo pero en un 10% de los casos es necesario
emplear tcnicas ms sofisticadas o invasivas.

Medidas no farmacolgicas:
La terapia no farmacolgica debe formar parte integral del tratamiento del dolor en el
nio y complementar el tratamiento medicamentoso, pero nunca debe sustituirlo.
El tratamiento no farmacolgico alivia el dolor mediante dos mecanismos:
- directo: aumentando la actividad de las vas inhibitorias del dolor.
- indirecto: modifican los factores que modulan el umbral del dolor.

Se clasifican en dos categoras:

1. Medidas fisicas: modifican los sistemas sensoriales.

El tacto
Debe ser adecuado a las necesidades del nio. Algunas formas de tacto son: acunar,
acariciar, tomar en los brazos, dar masajes.

Aplicacin de calor
Produce vasodilatacin aumentando la permeabilidad capilar de la zona dolorida. Es til
en dolores localizados, posturales o contracturas musculares.

Aplicacin del fro

Produce vasoconstriccin seguida de vasodilatacin, provocando un enlentecimiento de
la conduccin de los impulsos al Sistema Nervioso y relajacin muscular, debido a un
enlentecimiento de los impulsos motores. Es til en sitios de reaccin inflamatoria y
crecimiento tumoral. En el lactante no se debe utilizar ni calor ni fro, por el riesgo de
producir lesiones.

Estimulacin elctrica transcutnea:

5
Se efecta con un aparato que produce estimulacin elctrica a travs de electrodos
colocados sobre la piel. Posiblemente acta sobre las fibras nerviosas de gran dimetro,
por estimulacin cutnea, amortiguando la transmisin del dolor a nivel raqudeo.
Los nios la experimentan como una sensacin de hormigueo o cosquilleo.

2.- Medidas psicolgicas

De apoyo:
Sostienen y capacitan al nio y su familia, tienen como objetivo una adecuada
asistencia psicosocial, basndose en las necesidades de los mismos.
Contemplan la participacin de los padres en cuanto a toma de decisiones y ayuda
emocional al nio.
Los padres necesitan un ambiente receptivo, instrucciones sobre la mejor manera de
ayudar a su hijo e informacin, que debe ser individualizada y adaptada a las
necesidades y cultura de cada familia.
Consideran el juego como esencial en la vida de todos los nios, incluso del ms
enfermo. El juego permite al nio comprender el mundo, relajarse y olvidar sus
angustias. Todos los nios deben tener tiempo y espacio para jugar.

Cognitivas:
Influyen en el pensamiento e imaginacin del nio y reducen el dolor modificando el
foco de atencin. Ej. escuchar una historia; Atender a un evento interesante como
cantar. Otras medidas cognitivas son la hipnosis y la visualizacin de imgenes
placenteras.

Conductuales: Tienden a modificar conductas.

Respiracin profunda: ayuda al nio a disminuir el dolor y adquirir autocontrol. Se le
pide al nio que espire y eche afuera la tensin. o cosas malas con el aire que exhala.
Relajacin: consiste en tensar y relajar sucesivamente distintos grupos de msculos en
posicin de decbito. Reduce la ansiedad.

MEDIDAS FARMACOLGICAS

El uso correcto de los medicamentos analgsicos capaz de aliviar el dolor en la mayora

de los nios, se asienta en estos cuatro conceptos:

Por reloj
Por escalera
Por la va adecuada
Para cada nio

POR RELOJ
Los analgsicos se deben administrar a horas fijas y no pro re nata (PRN) a menos que
los episodios de dolor sean intermitentes o imprevisibles. Bajo un rgimen pro re nata
el nio tiene que experimentar dolor para obtener medicacin.

POR ESCALERA
El dolor se clasifica como leve, moderado o severo y las opciones teraputicas se
indican en consecuencia. El tratamiento por escalera implica el empleo secuencial de
medicamentos en base a el grado de dolor que experimenta el nio.

6
El primer paso para controlar un dolor leve es utilizar un analgsico no opioide. Si el
dolor persiste se debe administrar un opioide dbil para el dolor moderado como la
codena ms un AINE o paracetamol. Si continua se debe pasar a un opioide fuerte
como la morfina, tambin en este caso se debe continuar con el AINE o paracetamol.
Adems se pueden administrar analgsicos secundarios o coadyuvantes con fines
especficos, en cualquier peldao. Cuando se emplea morfina o similar se puede
incrementar la dosis hasta que se alivie el dolor o haya signos de toxicidad, en cuyo
caso se debe sustituir por un medicamento alternativo perteneciente a la misma
categora.. Las dosis recomendadas se dan en el anexo.

Opioides
Fuertes

+/- AINES
+/- Adyuvantes
Opioides
Dbiles

+/- AINES
AINES +/- Adyuvantes

+/- Adyuvantes

POR LA VA ADECUADA
Los medicamentos deben ser administrados a los nios por la va ms sencilla, ms
efectiva y menos dolorosa que generalmente es la va oral.
Si fuera necesario se emplear otras vas como la subcutnea, endovenosa, transdrmica
epidural, rectal.

PARA CADA NIO

Toda indicacin de medicacin debe considerar las particularidades de cada nio. No
existe una dosis nica que sea apropiada para todos. Se debe monitorizar la dosis
efectiva para cada paciente segn los diferentes momentos que cursa en su enfermedad.

ANALGSICOS PRIMARIOS ANALGSICOS SECUNDARIOS

AINES Antidepresivos
Paracetamol Anticonvulsivantes
Opioides Corticoides
Relajantes musculares

AINES
Inhibicin de la cicloxigenasa, y con ello de la sntesis de PG y TX.
Accin: Analgsica, antipirtica, antinflamatoria (excepto paracetamol).

7
 Tienen dosis tope.
Particularmente eficaces en situaciones donde la inflamacin es la que sensibiliza a los
receptores del dolor.
Suelen ser eficaces contra dolor de intensidad leve a moderada.
Existen variaciones notorias en la respuesta de una persona a compuestos diferentes de
la misma familia.
No se recomienda el uso de combinaciones que tengan ms de un AINE, no aporta
beneficios adicionales y la incidencia de efectos colaterales es aditiva.
No ocasionan tolerancia ni adiccin, y su toxicidad es menor que la de los opioides
Son de eleccin: paracetamol, ibuprofeno, naproxeno, diclofenac y ketorolac.
Otros, muy usados pero no recomendados por los efectos adversos que producen son:
AAS: Asociacin con el sndrome de Reye y potente efecto antiagregante plaquetario.
Dipirona: Riesgo de aplasia medular y agranulocitosis

Efectos adversos
Intolerancia en las vas gastrointestinales y lceras.(de menor intensidad para el
paracetamol)
Bloqueo de la agregacin plaquetaria, trombocitopenia.
Reacciones de hipersensibilidad (ms notable con la aspirina)
Inhibicin de la funcin renal mediada por prostaglandinas, disminuye flujo sanguneo
y filtrado glomerular en individuos con ICC, cirrosis, nefropatas crnicas o
hipovolemia en estas circunstancias pueden desencadenar insuficiencia renal

NOTA: El paracetamol, no es til como antiinflamatorio. Presenta buena tolerancia gstrica y no produce
alteraciones hematolgicas. Es un frmaco muy seguro ya que a dosis habituales, la aparicin de efectos adversos es
infrecuente. En dosis txicas puede producir necrosis heptica y nefrotoxicidad.

OPIOIDES
Analgesia primordialmente por interaccin con los receptores
Aumentan el umbral del dolor y modifican la reaccin afectiva a ste.
El alivio del dolor es: selectivo (no afecta otras modalidades de la sensibilidad) y se
produce sin que se pierda el conocimiento.
Es ms eficaz sobre dolor continuo y sordo que sobre el intermitente.
Es eficaz sobre el dolor nociceptivo y ejerce poco efecto sobre el neuroptico.
La dosis correcta es aquella que calma el dolor.
No tiene dosis tope.
La indicacin de morfina se basa en la intensidad del dolor y no en el pronstico de
vida del paciente.
En dosis equianalgsicas la morfina, y la mayor parte de los opioides producen la
misma incidencia y grado de efectos adversos.
Pueden producir tolerancia y cierto grado de dependencia fsica.

Efectos adversos
Permanentes
Constipacin: Por aumento del tono del msculo liso, disminucin de la actividad
peristltica, mediados de manera primaria por receptores M Y D del intestino.
Debe ser tratada desde el inicio. Se indica adecuada ingesta hdrica, dieta rica en fibras,
laxantes y ablandadores de heces.
Boca seca.

8
Iniciales: (por lo general desaparecen a la semana de iniciado el tratamiento)
Nauseas y vmitos: Por estmulo de zona quimiorreceptora gatillo del vmito. Se debe
usar metoclopramida, domperidona o haloperidol.
Prurito: Se indican antihistamnicos, por ej: difenhidramina.
Globo vesical: Por aumento del tono del urter y del esfnter vesical. Se indican
medios fsicos y antiespasmdicos.
Somnolencia: se trata cuando es muy molesta o no desaparece a la semana de iniciado
el tratamiento con opioides. A dosis bajas, la accin es pobre pero en casos de
intoxicacin puede convertirse en coma profundo. Se indican psicoestimulantes
Ej: metilfenidato o dexanfetaminas.

Raras:
Mioclonias: se indica su tratamiento cuando se produce en horas de vigilia o son muy
molestas. Se usan benzodiazepinas. Ej clonazepan.
_Depresin respiratoria: estimular al nio, recordarle que respire. Suspender la dosis
siguiente del opioide y luego disminuir la prxima dosis en un 50% observando la
respuesta. Si la depresin fue muy severa, evaluar la posibilidad de apoyo ventilatorio
(ARM) y el uso de naloxona (antagonista opioide)

Intoxicacin aguda y sobredosis por opioides

Se puede deber a sobredosis clnica, sobredosis accidental o intentos suicidas.

a.- Signos y sntomas neurolgicos:

Alteraciones del estado de conciencia, como letargia, estupor, coma, de acuerdo
a la dosis recibida.
Alteraciones en la memoria, en la atencin.
Delirios, alucinaciones, hipoactividad psicomotorora.
Hiporreflexia, hipotona muscular.
Convulsiones, especialmente en lactantes y nios.
Pupilas miticas, puntiformes y simtricas (accin excitatoria autonmica sobre
el nervio oculomotor). Si hay hipoxia severa, pueden encontrarse midriticas.
Hipotermia (efecto hipotalmico).

b.- Signos y sntomas respiratorios:

Disminucin de la frecuencia respiratoria. Paro respiratorio (efecto directo sobre
el centro respiratorio, pueden ser 2 a 4 respiraciones por minuto)
Respiracin irregular y peridica de Cheynes- Stokes.
Edema pulmonar no cardiognico, por aumento de la permeabilidad capilar
pulmonar.

c.- Signos y sntomas cardiovasculares:

Presin arterial normal, que puede disminuir progresivamente, conforme
disminuye el intercambio gaseoso.
Bradicardia.

9
 Arritmias (fibrilacin auricular).
Alteraciones del ECG (complejo QRS prolongado, bloqueo de rama, fibrilacin
auricular).
d.- Signos y sntomas generales:
Piel fra y pegajosa.
Eritema facial, cuello y parte superior del cuello (efecto histamnico).
Prurito generalizado.

RECORDAR: Intoxicacin aguda con opioides: miosis, depresin respiratoria y coma.

La muerte se produce generalmente por insuficiencia respiratoria aguda.
Tener mayor precaucin en pacientes con hepatopatas e alteraciones de la funcin renal ya que
presentan mayor biodisponibilidad de stos frmacos y por lo tanto mayor riesgo de intoxicacin
En pacientes con trastornos de la funcin pulmonar, la depresin respiratoria producida por los
opioides tiene mayores implicancias.

Tratamiento de la intoxicacin aguda por opioides: Constituye una verdadera

emergencia mdica. El primer paso constituye en establecer una va area permeable y
ventilar al paciente. El tratamiento especfico es la utilizacin de un antagonista opioide
como la naloxona en una dosis intravenosa (de eleccin) de 0,005 a 0,01 mg/kg. Si no
se observa ningn efecto repetir cada 3 a 5 minutos.

Tolerancia

Con el uso continuo de opioides, la intensidad de los efectos farmacolgicos y su

eficacia clnica disminuye progresivamente; por lo tanto se debe aumentar la dosis para
obtener el mismo grado o intensidad de efecto. Este fenmeno se conoce como
tolerancia y es caracterstico de este grupo de drogas. Se manifiesta clnicamente a partir
de los 15 a 21 das de iniciarse el tratamiento continuo. Se instala rpidamente si se usan
dosis altas con intervalos interdosis cortos; por lo cual se recomienda la administracin
de la dosis mnima efectiva junto a intervalos interdosis ms prolongados. Cabe recalcar
que existe tolerancia cruzada para los diferentes opiodes. No hay desarrollo de
tolerancia para la miosis, convulsiones y constipacin

Dependencia fsica y sndrome de abstinencia

La dependencia fsica a opiodes se instaura en el paciente luego de 7 a 10 das de recibir

estas drogas en forma continua. El sndrome de abstinencia se puede desencadenar por:
Administracin de un opioide agonista- antagonista (ejemplo: Nalbufina) en un
paciente que recibe en forma aguda o crinica un agonista completo ( ej. Morfina).
Retiro brusco y rpido de cualquier opioide, en pacientes con tratamientos mayores
de 7 a 10 das de duracin.
Administracin de un antagonista opioide (Naloxona) en un paciente que recibe en
forma aguda o crnica un opioide agonista completo.

10
Los signos y sntomas del sndrome de abstinencia, se agrupan en el denominado
Score de Finnegan, que permite determinar cuando existen evidencias de abstinencia
y adems da cuenta de la severidad de la misma.

MANIFESTACIONES CLNICAS PUNTAJE

Sistema Nervioso Central
Patrn de sueo:
< 1 hora 3
< 2 horas 2
< 3 horas 1
Reflejos osteotendinosos:
Hiperactivos 2
Marcadamente hiperactivos (clonus) 3
Temblores:
Leves 1
Moderados a severos (sin estimulacin) 2
Moderados a severos (con estimulacin) 3
Hipertona 2
Llanto:
Excesivo 2
Continuo 3
Convulsiones 5
Sistema Autonmico
Hipertensin (>Pc 95 para la edad) 2
Taquicardia (>Pc 95 para la edad) 1
Inestabilidad trmica 1
Diaforesis 1
Congestun nasal 1
Reticulado 1
Aparato Respiratorio
Taquipnea (>Pc 95 para la edad) 1
Bostezo frecuente 2
Estornudos 1
Aleteo nasal 2
Aparato Digestivo
Pobre alimentacin 2
Regurgitacin 2
Vmitos en proyectil 3
Materia fecal:
Desligada 2
Acuosa 3
Miscelneas
Escoriaciones en piel 1

Un puntaje en el score mayor a 6/8 indica abstinencia significativa y requiere

tratamiento.
Abstinencia leve :0 a 7 puntos.
Abstinencia moderada: 8 a 11 puntos.
Abstinencia severa 12 a 15 puntos.

Este cuadro clnico aparece generalmente luego de 8 a 12 horas de la dosis

administrada, presentando su mayor intensidad entre las 36 y las 72 horas, y desaparece
en forma espontnea entre los 5 y 8 das.

11
Prevencin: Tener en cuenta: dosis utilizada del opioide, el tipo de utilizacin
(continua, intermitente); el tiempo de tratamiento ( mayor de 7 a 10 das) se debe
disminuir la dosis de los opioides en forma lenta y progresiva, esto corresponde a un
descenso del 25 % de la dosis cada 3 das. Si el paciente recibe opioides por un lapso
menor a una semana, se puede retirar el opioide sin descenso de la dosis.

12
ANEXO 1.

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA SEDACIN Y ANALGSIA

DURANTE PROCEDIMIENTOS

A.- Procedimientos indoloros que requieran inmovilizacin del nio, por ejemplo
tcnicas exploratorias tales como RMN o TAC.
De eleccin: Midazolam, benzodiazepina de accin y eliminacin rpida (vida
media < 6 horas). Va endovenosa dosis 0,05 a 0,2 mg/kg 5 minutos previos al
procedimiento. Va oral 0,3 a 0,5 mg/kg , dosis mxima 15 mg 30-45 minutos
antes del procedimiento. Va nasal 0,2 mg/kg .
Una segunda opcin es el Hidrato de cloral, 50-100 mg/kg hasta un mximo de 2
gr. Se puede administrar va oral o rectal . El comienzo de la accin es en 30
minutos y a los 60 min el efecto es mximo, con una duracin de 2 horas.
La anestesia general esta indicada en nios por lo general menores de 12 aos que
no colaboran y deben someterse a estudios prolongados como una RMN.

B.- Procedimientos moderadamente dolorosos como por ejemplo punciones

lumbares, punciones pleurales: Midazolam + anestesia local o Midazolam +
ketamina
Los sedantes y los hipnticos proporcionan alivio de la ansiedad y sedacin, pero
no analgesia, y por lo tanto no deben administrarse slos en estos procedimientos
sino junto a algn tipo de analgsia.
De eleccin: Midazolam, va endovenosa dosis 0,05 a 0,2 mg/kg 5 minutos previos
al procedimiento. Va oral 0,3 a 0,5 mg/kg mxima 15 mg 30-45 minutos antes del
procedimiento.
En caso de no disponer de midazolam, se pude utilizar el Diazepam, con la
desventaja de ser de accin prolongada (vida media >20 horas), va oral 0,01-0,5
mg/kg , y va endovenosa 0,02 mg/kg/dosis.
Como anestsicos locales, se recomienda el uso de parches o cremas tpicas con
EMLA (mezcla eutctica de lidocana al 2.5 % y prilocana al 2.5%) se deben
aplicar una hora antes del procedimiento y su efecto dura como mximo 4 hs. Estn
contraindicado en nios con riesgo de metahemoglobinemia (neonatos y menores de
un mes)
Otra opcin vlida como anestesia local es la aplicacin de lidocana al 1%
(10mg=1ml). Para evitar la sensacin de quemazn que produce su administracin
local, se recomienda tamponar la solucin con 1ml de bicarbonato de sodio 1 molar
(1mEq=1ml) por cada 10 ml de lidocana para aumentar el PH de la solucin.
Evitar mayores dosis de bicarbonato por riesgo de precipitacin. Dosis mxima de
lidocana al 1%: en < 6 meses 5 mg/kg y en > 6 meses 7 mg/kg)
Ketamina, analgsico no opioide con capacidad anestsica, sedante, analgsica y
amnsica, de accin rpida. Dosis: i.v 1mg/kg/dosis. Se recomienda aplicarla
combinada con midazolam para prevenir alucinaciones, y atropina a dosis
mnimas para disminuir las secreciones farngeas, que habitualmente se acumulan
por depresin del reflejo tusgeno.

C.- Procedimientos moderado a severamente dolorosos, como por ejemplo

aspiracin de medula sea, biopsia, etc.
Anestsicos locales + midazolam + morfina
Anestsicos locales

13
 Si se cuenta con acceso venoso establecido midazolam a 0.05 a 0.2 mg/kg con
morfina a 0.1 mg/kg cinco a diez min previos al procedimiento.
Si no se cuenta con un acceso venoso establecido, midazolam va oral 0,3 a 0,5
mg/kg ms morfina va oral 0,3 mg/kg una hora antes del procedimiento.
En ocasiones es necesario llevar a cabo el procedimiento con anestesia general.

IMPORTANTE: Brindar informacin a los padres y al nio acerca del procedimiento a

llevar a cabo. Las medidas no farmacolgicas anteriormente descriptas tambin forman
parte integral del tratamiento del dolor producidos por procedimientos. Estas prcticas,
deben realizarse en salas de tratamiento designadas a tal efecto, y no en la habitacin
del nio, que hasta donde sea posible debe ser un refugio en el que no se produzcan
acontecimientos dolorosos. Se debe asegurar la presencia de personal preparado en el
manejo de la emergencia y material apropiado para la misma.

14
ANEXO 2.

ESCALAS DE AUTOEVALUACIN

Escala de color de Eland:

1.- Se le entregan al nio 8 marcadores o lpices de colores. Los colores sugeridos son: amarillo, naranja,
rojo, verde, violeta , marrn y negro.
2.-Se le pregunta al nio, cual de estos colores es como el peor dolor que halla sentido; cual es casi como
el peor dolor, pero no tan fuerte; cual color es como lo que duele solo un poco y cual es como no tener
ningn dolor.
3.-Se le pide al nio que coloree en la silueta del cuerpo humano los sitios donde le duele, usando los
colores que halla elegido para representar cuanto le duele.

Fichas de Pocker:
1.-Se colocan frente al nio 4 fichas en forma horizontal.
2.-Se le explica que cada una son pedazos de dolor indicando que la mas cercana a su lado izquierdo es
un poco de dolor; la segunda es un poco mas de dolor; la tercera es mas todava y la cuarta es el peor
dolor que pueda llegar a sentir.
3.-Preguntar al nio cuantos pedazos de dolor tiene.
4.- Preguntar mas acerca de ese dolor.

Escalas de caras afectivas:

1.-Se le pide al nio que ubique cual de las caras fotografiadas o dibujadas que representan diversos
grados de dolor, es la que mejor representa como se sienten en relacin a su dolor al momento de la
evaluacin.
Entre estas escalas mencionamos :
1- Escala facial de Mc Grath, consta de 9 caras dibujadas.
2- Oucher de Beyer, se compone de 6 caras fotografiadas.
3- Escala de Bieri compuesta por 7 caras dibujadas.

15
Escalas Numricas y espaciales:
Solo miden la intensidad del dolor. Se presentan a modo de regla o una linea con diferentes valores
numricos
Se recomiendan lneas de 10 cm.
La escala anloga visual (EAV) es una lnea de 10 cm. Que lleva escrito en un extremo no dolory en el
otro dolor mximo
La escala numrica es una lnea con valores numricos del 0 a 10 que se corresponde con no dolor y dolor
mximo.

Escala Numrica de la Intensidad del Dolor

Ningn Dolor Dolor

Insoportable

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala Visual Anloga de la Intensidad del Dolor

Ningn Dolor Dolor

Insoportable

ESCALAS CONDUCTUALES

Escala CHEOPS
Se aboca a grandes rasgos del comportamiento que evalan el dolor postoperatorio, puntuando el llanto
las expresiones faciales, las quejas verbales la posicin y el movimiento del torso y si el nio se toca o
seala la herida.
Mide adecuadamente cambios situacionales en le dolor agudo pero no es sensible a dolor crnico.

Escala de observacin de la conducta del Instituto Gustave Roussy modificada por el Equipo de
Cuidados Paliativos del Hosp. Nac. Prof. Juan P. Garrahan

Signos Directos
1- Posicin antlgica en reposo
2- Proteccin espontnea de zonas dolorosas
3- Actitud antlgica en el movimiento
4- Reaccin a la movilizacin pasiva
5- Reaccin al examen de zonas dolorosas
Expresin Voluntaria
6- Quejas somticas
7- Localizacin de zonas dolorosas
Atona Psicomotriz
8- Falta de expresividad
9- Desinters por el mundo exterior
10-Lentitud y escasez de movimientos
Cada item corresponde a un punto, menos de 6 puntos: dolor leve; de 6 a 9 puntos: dolor moderado; 9
ms puntos: dolor severo.

16
Protocolo de dolor del recin nacido:

Signos de estrs o desorganizacin: SI NO

1.- Llanto
2.- Expresiones faciales diversas
3.- Movimientos oculares
4.- Transtornos de la termoregulacin
5.- Sueo menor de una hora
6.- Movimientos de flexin o extensin de dedos u otros
7.- Hipertona
8.- Presin arterial alta o baja
9.- Altos requerimientos de oxgeno
10.- Cambios de color en piel
11.- Sudoracin palmar u otros
12.- Taquicardia
13.- Apneas
14.- Excitabilidad, respuesta al ambiente
TOTAL
Signos de dolor
1.- Hiperglucemia
2.- Hipertensin
3.- Taquicardia y arritmias
4.- Cada de la pO2 o aumento del requerimiento de O2
TOTAL
Cuando el puntaje da ms de 7 puntos, se considera dolor severo.

Protocolo de dolor en lactantes (hasta un ao y medio)

SI NO
1.- Llanto
2.- Expresin facial:
ojos apretados
ceo fruncido
raz nasal amplia
surco nasogeniano marcado
boca entre abierta y tensa
temblor en la barbilla

3.- Agitacin:
calmo o dormido 0
leve 1
histrico 2
4.- Evaluacin verbal:
dormido o sin dolor 0
leve (no puede localizar) 1
moderado (puede localizar) 2

Puntaje de 7 o > equivale a dolor severo

17
BIBLIOGRAFA

Berde, C. N. Engl J Med, vol. 347, No. 14. Octubre 3, 2002.

Fernndez Tejeiro Alvarez, A., Mesa Redonda: Dolor en Pediatra, Dolor oncolgico, Boletn de la
Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len.

Germ, R. Cuidados paliativos, mdulo 1, PRONAP, 1996.

Goodman and Gilman, Las bases farmacolgicas de la teraputica, Vol. 1

Melzack R. Pain: past, present and future. Canadian Journal of Experimental psychology 1993, (47:4,
615-629).

Morton, NS. Acute pediatric pain management. WB Saunders 1998.

OMS, Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cncer infantil, Hong Kong, 1999.

Palos, G. Programa para especialistas en cncer M. D Anderson Cancer Center, Herramientas para
enfermeras y tcnicas tiles en el cuidado paliativo.

Polaner, David M., MD, Sedation-Analgesia in the Pediatric Intensive Care Unit, Pediatric Critical care,
Pediatric Clinics of North America, Vol. 48, N 3, June 2001.

Scheshter; n. Dolor agudo en nios Clnicas Peditricas de Norteamrica, vol4, 1989.

Tobas, Joseph D., MD, Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and
analgesia of children in the pediatric intensive care unit, Crit Care Med 2000 Vol. 28 N 6.

Torres de Mendez, V. Tratamiento del dolor en pediatra, mdulo 3, PRONAP 2000.

18