FUNDACIN EDUCACIONAL

COLEGIO HISPANO AMERICANO

PADRES ESCOLAPIOS
PAUTA ANAMNESIS
I.- Identificacin
Nombre completo:..
Fecha de nacimiento: Edad:
Curso al que postula...
Nombre del Padre: . Nombre de la Madre: ..
Quin responde la anamnesis?...

II.- Datos sobre Embarazo, Parto y Periodo de Recin Nacido:

- Embarazo
- Numero de embarazo (incluyendo prdidas o abortos) ..
- Duracin del embarazo .
- Fue un embarazo planificado? Deseado? Cmo recibi la noticia del embarazo? (indagar padre y
madre)

- Estado de nimo de la madre durante el embarazo

Estado de nimo del padre durante el periodo de embarazo de la madre:

...
- Hubo sntomas de prdida? (Si los hubo, indagar causas y mes de embarazo).

- La madre. Tuvo alguna enfermedad durante el embarazo? (Indicar cules y en qu mes de embarazo)
- La madre:
- Asisti a todos los controles mdicos peridicos? ......................................................................
- Tom medicamentos durante el embarazo? ..............................................................................
- Exposicin a Rayos X? ...............................................................................................................
- Alimentacin adecuada? ............................................................................................................
- Requiri compaa la madre?........

Otros:

..
- Parto:
- Tipo de parto:
- Parto normal............Frceps..........Cesrea programadaCesrea de urgencia..
- Rompimiento prematuro de membranas (ms de 6 horas).
- Duracin del parto.......................................................................................................................................
- Hubo dificultad en el parto?....
- Cordn en circular...
- Placenta previa....
- El Apgar al nacer fue..
- Otros:.
Periodo recin nacido:
- Peso gramos; Estatura.cm
- IncubadoraHorasDas......
- Asfixia.
- Crisis convulsivasFototerapia por ictericia
- Lactancia materna (estado de nimo y duracin).
- Problemas de alimentacin
- Problema del Sueo.Cules?..
- Muy irritable..Con Qu?....................................................................
- Cuadros respiratorios obstructivos...
- Otros..

Ill. Desarrollo Temprano

- Dijo sus primeras palabras a los .............. meses Sus primeras frases a los ......... meses
- Caminar Autnomo a los ......... meses
- Control esfnter vesical diurno a los ........ meses Control nocturno a los .......... meses
- Control esfnter anal diurno a los .......... meses Control nocturno a los .......... meses
-Torpeza motora gruesa Dificultad motriz fina..
-Es muy sensible al contacto de su piel con ciertas telas, texturas o materiales ...
Cules?.....
-Dificultad al subir o bajar de escaleras o lugares altos....
-Teme las alturas, evita trepar o lo hace con mucha inseguridad...
-Le cuesta orientarse o se pierde fcilmente, en lugares desconocidos
-Dificultad en expresin o articulacin....
-Personas ms significativas emocionalmente en primeros 5 aos de vida
...................................................................................
IV. Antecedentes de salud del nio/a : (por favor, especifique edad y duracin)
- Enfermedades ........................................................................................................................
- Hospitalizaciones ........................................................................................................................................
- intervenciones Quirrgicas..........................................................................................................................
- Golpes con prdida de conocimiento...........................................................................................................
- Convulsiones................................... Tratamiento........................................................................................
- Accidentes y secuelas que hayan quedado................................................................................................
- ha estado en tratamiento:

Psicolgico.. Tiempo....... Fono audiolgico Tiempo

Psicopedaggico Tiempo. Psiquitrico Tiempo .
Neurolgico. Tiempo.

- Toma o ha tomado medicamentos (motivo y edad).. Cules?.

- Otros problemas de salud...Cuales..
- EI nio ha tenido experiencias que lo hayan afectado fuertemente?
Cules?....
- Marque la alternativa que describe mejor al ni@
InquietoTranquilo.Sociable.EsquivoCarioso.Agresivo.Sumiso.
Triste.Comunicativo. Desobediente..TmidoDominante.Alegre..
Retrado.Obediente. Autnomo Nervioso.Llorn.Sensible...
Peleador..Observador.Fantasioso. Otros

Tipo de unin de la pareja:

Grado de avenencia conyugal........................................................................................................................
Separaciones (seale fecha y duracin).........................................................................................................
Qu otras personas viven en el hogar? ......................................................................................................
Antecedentes de salud familiar (seale parentesco)
Neurosis..
Esquizofrenia....
Trastorno bipolar...
Conducta Suicida...
Epilepsia..
Alcoholismo....
Drogadiccin...
Trastorno del desarrollo....
Trastorno del aprendizaje.....
Trastornos de atencin concentracin...
Enfermedades crnicas.
Otros (por ej. cncer)....

Le agradecemos esta informacin; ser muy til para ayudar a su hijo, ser reservada
confidencialmente.